LabForum Nagroda im. prof. Jana Sznajda - PDF\nLabForum Nagroda im. prof. Jana Sznajda\nDownload "LabForum Nagroda im. prof. Jana Sznajda"\n1 Nr 27 ISSN nak ad: 1000 egz. LabForum Nagroda im. prof. Jana Sznajda\n2 LabForum czerwiec 2006 Nagroda prof. Jana Sznajda za rok 2005 Szanowni Paƒstwo, Z wielkà przyjemnoêcià informuj, e decyzjà Kapitu y nagrody im. prof. Jana Sznajda Za wybitne osiàgni cia w dziedzinie diagnostyki laboratoryjnej laureatkà za rok 2005 zosta a dr hab. n med. Miros awa Pietruczuk. W imieniu ca ej firmy Roche Diagnostics Polska oraz w asnym sk adam serdeczne gratulacje i ycz Pani doktor wielu osiàgni ç naukowych i licznych sukcesów na polu zawodowym i prywatnym. Wi cej informacji nt. dorobku dr Miros awy Pietruczuk znajdà Paƒstwo wewnàtrz tego numeru. Bie àcy numer LabForum jest bardzo urozmaicony. Polecam lektur artyku u prof. Piechoty nt. diagnostyki chorób sercowo-naczyniowych. Jestem przekonany, e w codziennej pracy w laboratorium przydatne oka à si tak e zakresy referencyjne w badaniach hemostazy u dzieci. Zamieszczamy te artyku nt. nadciênienia t tniczego oraz informacje o alternatywnych sposobach podawania insuliny. Chcia abym równie poinformowaç, e firma Roche Diagnostics wprowadzi a ju na rynek zapowiadany wczeêniej system cobas Specjalna konferencja poêwi cona temu wydarzeniu odby a si na poczàtku czerwca w Warszawie. Tegoroczne Mi dzynarodowe Forum IVD poêwi cone tematyce refundacji w diagnostyce in vitro w UE oraz zintegrowanym sieciom opieki zdrowotnej odb dzie si pod koniec czerwca w Budapeszcie. Relacje z obu spotkaƒ znajdà Paƒstwo w nast pnym numerze. Wzorem lat ubieg ych pragn przekazaç Paƒstwu yczenia w zwiàzku ze zbli ajàcym si okresem urlopowym; du o s oƒca, dobrej pogody i udanego wypoczynku. Spis treêci: Z powa aniem, Nagroda prof. Jana Sznajda za rok Rola oznaczeƒ cholesterolu frakcji LDL oraz apolipoproteiny B 3 6 Transfekcje komórek eukariotycznych FuGENE HD NadciÊnienie zabija powoli ale skutecznie! cz. I Andrzej Banaszkiewicz wraz z zespo em Roche Diagnostics Zakresy referencyjne dla badania uk adu krzepni cia u dzieci Nagroda Specjalna im. prof. Jana Sznajda dla dr Miros awy Pietruczuk Ciàg y podskórny wlew insuliny w leczeniu cukrzycy typu Nasz adres: Roche Diagnostics Polska Sp. z o.o. ul. Wybrze e Gdyƒskie 6B Warszawa centrala: tel. 0-22/ , 56 faks 0-22/ serwis: tel. 0-22/ faks 0-22/ obs uga klienta: tel. 0-22/ faks 0-22/ internet: 2\n3 czerwiec 2006 LabForum Rola oznaczeƒ cholesterolu frakcji LDL oraz apolipoproteiny B Wies aw Piechota Zak ad Diagnostyki Laboratoryjnej, Wiktor Piechota Klinika Chorób Wewn trznych i Kardiologii, Wojskowy Instytut Medyczny, Warszawa Cholesterol frakcji LDL (LDL-C) Zmiany mia d ycowe inicjowane sà przez uszkodzenie Êródb onka naczyniowego 1 wskutek dzia ania szeregu czynników, spoêród których na czo o wybijajà si lipoproteiny (w tym zmodyfikowane). Hipercholesterolemia, bez wzgl du na jej przyczyny, jest najlepiej poznanym i najwa niejszym biochemicznym czynnikiem ryzyka choroby wieƒcowej. 2 Wi kszoêç cholesterolu surowicy krwi (Êrednio 70%) zawarta jest w aterogennej frakcji lipoprotein o ma ej g stoêci (Low Density Lipoprotein LDL). St enie cholesterolu tej frakcji (LDL-C) jest wyraêniej zwiàzane z cz stoêcià wyst powania choroby wieƒcowej w populacji ni cholesterolu ca kowitego. Odnosi si to równie do nasilenia zmian mia d ycowych w t tnicach wieƒcowych. Frakcja LDL, o g stoêci 1,019 1,063 g/ml (ultrawirowanie), powstaje wskutek katabolizmu lipoprotein o bardzo ma ej g stoêci (VLDL) wytwarzanych w wàtrobie. Produktem poêrednim tej reakcji jest frakcja IDL (lipoprotein o g stoêci po- Êredniej) o krótkim okresie pó trwania, wyst pujàca w niedu ym st eniu. Ponad po ow wagowego sk adu LDL stanowi cholesterol (zestryfikowany i wolny) a 20% bia ko (praktycznie wy àcznie apolipoproteina B), reszta to fosfolipidy i niedu a iloêç triglicerydów. ZawartoÊç lipidów, w tym cholesterolu, w LDL nie jest sta a i mogà wyst powaç znaczne ró nice, zw aszcza mi dzyosobnicze. HeterogennoÊç LDL dotyczy równie wielkoêci czàstek, która mo e zmieniaç si w szerokim przedziale, ale mo na wyró niç dwa zasadnicze typy LDL: ma e, g ste czàstki o zmniejszonej zawartoêci lipidów, w tym cholesterolu (fenotyp B) i du e czàstki o relatywnie wi kszej zawartoêci lipidów (fenotyp A). 3 LDL ulega katabolizmowi z udzia em receptorów LDL rozpoznajàcych apob zlokalizowanych g ównie w wàtrobie. Cz Êç LDL ulega potranslacyjnej modyfikacji polegajàcej na utlenieniu, glikacji, glikooksydacji z nast powym usuwaniem zmodyfikowanych LDL przez makrofagi, co prowadzi do powstania komórek piankowatych wczesnych zmian mia d ycowych. Ze wzgl du na aterogennoêç LDL dok adne oznaczanie cholesterolu tej frakcji odgrywa wa nà rol w ocenie ryzyka choroby wieƒcowej, a tak e skutecznoêci leczenia hipercholesterolemii w prewencji pierwotnej i wtórnej tej choroby. Do niedawna oznaczano cholesterol LDL metodà poêrednià wykorzystujàc relacje mi dzy zawartoêcià lipidów w innych frakcjach i oznaczajàc ca kowite st enie cholesterolu i triglicerydów oraz cholesterol frakcji lipoprotein o wysokiej g stoêci (HDL). St enie cholesterolu LDL wylicza si z dobrze znanego wzoru Friedewalda: 4 LDL-C (mg/dl) = Cholesterol ca kowity HDL-C triglicerydy/5 lub: LDL-C (mmol/l) = Cholesterol ca kowity HDL-C triglicerydy/2,17 Do oznaczenia cholesterolu frakcji LDL nale y zatem oznaczyç cholesterol ca kowity, triglicerydy i cholesterol HDL (z wykorzystaniem metod wytràcajàcych inne lipoproteiny lub metodà bezpoêrednià). Udzia cholesterolu VLDL w ca ej puli cholesterolu okreêla si przez podzielenie triglicerydów ca kowitych przez 5 poniewa Êredni stosunek triglicerydów do cholesterolu w VLDL wynosi 5 do 1. Po odj ciu tak wyliczonego cholesterolu i odj ciu cholesterolu HDL uzyskujemy ostatecznie oszacowanie cholesterolu LDL (LDL-C). Tak wyliczony LDL-C zawiera równie cholesterol frakcji IDL oraz cholesterol zwiàzany z Lp(a). U wi kszoêci pacjentów st enie frakcji IDL oraz lipoproteiny (a) jest niedu e, czy wr cz znikome, i dlatego oszacowanie cholesterolu LDL na podstawie wzoru Friedewalda by o (i w du ej mierze jest nadal) powszechnie stosowane i sta o si podstawà stratyfikacji ryzyka oraz zaleceƒ terapeutycznych. Jednak e ta tradycyjna metoda nie jest pozbawiona w niektórych przypadkach istotnych wad. Po pierwsze metoda ta daje wiarygodne wyniki, gdy pacjent jest na czczo (minimum 8 12 godzin), ma st enie triglicerydów poni ej 400 mg/dl i gdy nie wyst puje u niego hiperlipoproteinemia typu III (zwi kszone st enie IDL). Nawet ju st enia triglicerydów od 250 do 400 mg/dl powodujà b dne oszacowanie LDL-C u 14% osób, co prowadzi do b dnej klasyfikacji pacjentów wg zaleceƒ NCEP 5. Nadmierna hipertriglicerydemia i obecnoêç nawet niedu ych iloêci chylomikronów obni a wartoêç wyliczanego LDL-C. Sà to od dawna znane ograniczenia tej metody szacowania LDL-C. Niedawno pojawi o si tak e doniesienie, i w przypadku bardzo niskiego st enia triglicerydów przy zwi kszonym st eniu cholesterolu ca kowitego wyliczanie LDL- -C powoduje zawy anie wyników. 6 Ponadto wp yw cholesterolu zawartego w Lp(a), zwi kszonej u oko o 15 20% ludzi rasy kaukaskiej, jest tak e iloêciowo niebagatelny, gdy mo e zawy aç wyniki wyliczania LDL-C o 20 i wi cej procent. 7 W takich przypadkach mo e zmieniaç si kwalifikacja osób do leczenia (wg zaleceƒ ATPIII 8 ) a w dodatku póêniejsze monitorowanie leczenia statynami wykazuje ni szà od oczekiwanej skutecznoêç, gdy ich wp yw na Lp(a) jest ograniczony, a praktycznie go nie ma. Z powy szych wzgl dów podj to próby opracowania bezpoêredniego oznacza- 3\n4 LabForum czerwiec 2006 nia LDL-C, które pozwoli yby na jego pomiar bez oznaczania triglicerydów, nie by- yby oparte o za o enia dotyczàce sk adu czàstek lipoprotein o bardzo niskiej g sto- Êci (VLDL) i nie by yby tak zale ne od obecnoêci cholesterolu frakcji IDL, ani Lp(a). Dà enie to wynik o jeszcze z innego, ogólniejszego powodu braku dobrej precyzji oznaczania LDL-C spowodowanej tym, i oznaczenie ka dej sk adowej wzoru Friedewalda jest obcià one pewnà nieprecyzyjnoêcià tj. nieprecyzyjnoêcià oznaczeƒ cholesterolu ca kowitego, triglicerydów i cholesterolu HDL. Dopuszczalne b dy przy oznaczaniu cholesterolu ca kowitego powinny wynosiç dla nieprecyzyjnoêci wyra onej wspó czynnikiem zmiennoêci (CV) 3%, dla b du systematycznego 3% oraz ca kowitego < 8,9%, przy oznaczaniu cholesterolu HDL odpowiednio 4%, 5% i 13%, a dla cholesterolu LDL 4%, 4% i 12%. B àd ca kowity dla triglicerydów powinien byç 15% przy nieprecyzyjnoêci 5,0%. 9 Z danych tych mo na wysnuç wniosek, e nie atwo jest zredukowaç b àd ca kowity LDL-C do poni ej 12%. W ostatnich latach b àd w wyliczaniu LDL-C ze wzoru Friedewalda zmniejszy si w laboratoriach wykorzystujàcych bezpoêrednie metody oznaczania cholesterolu HDL, gdy odznaczajà si one wi kszà precyzjà ni metody stràceniowe. Klasycznà metodà referencyjnà rozdzielania frakcji lipoprotein, w tym LDL, jest metoda ultrawirowania. Nie jest ona jednak stosowana rutynowo ze wzgl du na znacznà pracoch onnoêç i du y koszt aparatury. Innymi sposobami izolowania LDL sà metody sekwestracji lub blokowania polegajàce na wykorzystaniu przeciwcia lub innych zwiàzków do wytràcania lub blokowania innych lipoprotein zawierajàcych cholesterol i nie dopuszczania ich do dalszych reakcji enzymatycznych. JakoÊç tych metod zale y od efektywnoêci zastosowanych zwiàzków do blokowania niechcianych frakcji. Do blokowania reaktywnoêci chylomikronów, VLDL i HDL stosuje si m.in. zwiàzki w glowodanowe. Ich dodanie jest poprzedzane przez wybiórcze rozpuszczenie czàstek LDL za pomocà niejonowego detergentu. W ten sposób tylko cholesterol LDL jest ekspo- nowany na dzia ania esterazy cholesterolowej i oksydazy cholesterolowej sprz one z reakcjà barwnà (z chromogenem).* Wspó czesne metody sà homogenne (jednorodne) tj. hamowane (blokowane) frakcje pozostajà w roztworze i nie ma potrzeby ich oddzielania np. przez wirowanie. Metody jednorodne sà atwe do zautomatyzowania i dlatego oferowane sà przez du e firmy dzia ajàce na rynku medycyny laboratoryjnej (m.in. Roche Diagnostics). Metody bezpoêrednie spe niajà dobrze kryteria NECP. 10 Metody bezpoêrednie okreêlania LDL- -C opracowane przez renomowane firmy wykazujà wi kszà zgodnoêç z metodà ultrawirowania (tzw. beta-quantification) ni metoda szacowania za pomocà wzoru Friedewalda. 11 Dlatego generalnie zaleca si oznaczanie cholesterolu LDL metodami bezpoêrednimi zamiast jego wyliczania. Dosadnie wyra a to tytu artyku u Aufenangera i Zawty: Cholesterol LDL: Nie zgaduj. Dokonaj pomiaru. Krytyczna ocena wzoru Friedewalda opublikowany ju w 1999 roku. 12 Okada i wsp. proponujà zaniechanie oznaczania cholesterolu ca kowitego na rzecz oznaczania LDL-C metodà bezpoêrednià 13. Wydaje si to logiczne, gdy zalecenia dotyczàce leczenia hipercholesterolemii odnoszà si do LDL- -C oraz liczby innych czynników ryzyka. Dla przypomnienia zamieszczamy tabel z ocenà st eƒ LDL-C wg ATPIII 8 Tabela 1. Ocena st eƒ cholesterolu LDL (mg/dl) U osób z rozpoznanà chorobà wieƒcowà i wieloma czynnikami ryzyka, a szczególnie cukrzycà, uzasadnionà opcjà jest obni anie LDL-C < 70 mg/dl. 14 Oznaczanie tylko cholesterolu LDL metodà bezpoêrednià jest dok adnym i na ogó wystarczajàcym sposobem monitorowania skutecznoêci leczenia hipercholesterolemii. W przypadku stosowania farmakologicznej terapii skojarzonej nakierowanej na oddzia ywanie tak e na inne sk adniki (frakcje) lipidowe dodatkowe oznaczanie triglicerydów i cholesterolu HDL jest oczywiêcie nadal potrzebne. Niewàtpliwym wskazaniem do oznaczania LDL-C metodà bezpoêrednià jest hipertriglicerydemia ze st eniem triglicerydów (TG) powy ej 400 mg/dl. 15 Uwa- a si, e poni ej tej granicy pope niany jest b àd ca kowity rz du 7 10%, co jest jeszcze do przyj cia z klinicznego punktu widzenia. W niektórych laboratoriach przyjmuje si dla TG ni szy próg (300 mg/dl) wskazujàcy na koniecznoêç stosowania bezpoêredniej metody oznaczania LDL-C. Sam Friedewald uzna, i podany przez niego wzór stosuje si do st enia TG 200 mg/dl. Metoda bezpoêrednia jest jedynà jakà mo emy zastosowaç do oznaczenia LDL-C, gdy pacjent nie jest na czczo i próbka jest lipemiczna. St enie TG do 1200 mg/dl nie uniemo liwia oznaczenia LDL-C metodà bezpoêrednià. < 100 optymalne zbli one do optymalnego/powy ej optymalnego granicznie podwy szone wysokie 190 bardzo wysokie * Jeszcze inny rodzaj metod tzw. eliminacyjnych polega na wykorzystaniu swoistych buforów i substancji powierzchniowo czynnych (surfaktantów) do preferencyjnej ekspozycji niechcianych lipoprotein zawierajàcych cholesterol na dzia anie esterazy cholesterolowej i oksydazy cholesterolowej w reakcjach bez wytwarzania barwnych produktów. W ten sposób eliminowany jest ze Êrodowiska reakcji cholesterol, który nie by celem pomiaru. Nast pnie dodawane zostajà specyficzne bufory eksponujàce cholesterol we frakcji LDL na dzia anie wy ej wymienionych enzymów w ostatecznej reakcji z wywo aniem barwy (tzn. sprz onej z chromogenem), która po pomiarze kolorymetrycznym daje wynik cholesterolu LDL. Metoda bezpoêrednia mo e byç tak e bardziej wskazana ni nie zalecane stosowanie wzoru Friedewalda w przypadku hiperlipidemii typu III. Jednak e metodà z wyboru szacowania LDL-C w tym zaburzeniu lipidowym jest ultrawirowanie. Metody bezpoêrednie nadajà si szczególnie do diagnostyki i monitorowania leczenia hipercholesterolemii u pacjentów z hipertriglicerydemià, nawet niewielkiego stopnia. 16 Stàd bezpoêrednie oznaczanie 4\n5 czerwiec 2006 LabForum LDL-C wydaje si szczególnie przydatne tak e we wtórnych zaburzeniach lipidowych jako konsekwencji cukrzycy, niewydolnoêci nerek, chorób wàtroby i in. Wynika to z podwy szonej cz stoêci wyst powania hipertriglicerydemii w tych chorobach. Metoda bezpoêrednia wydaje si najlepsza dla pacjentów z cukrzycà typu 2., gdy u ponad po owy cukrzyków okreêlanie LDL-C ze wzoru Friedewalda daje b àd powy ej 10% w stosunku do metody ultrawirowania. 17 Zani anie st enia LDL-C wg wzoru Friedewalda u pacjentów z cukrzycà zdaje si wynikaç g ównie ze zwi kszonej cz stoêci wyst powania hipertriglicerydemii, nawet ju w przedziale mg/dl. 18 To samo zapewne odnosi si w du ej mierze do zespo- u metabolicznego, w którym hipertriglicerydemia jest jednà z cech definiujàcych i który wyst puje w Polsce z cz stoêcià ponad 20%. WÊród pacjentów leczonych hemodializami ponad 20% ma hipertriglicerydemi > 400 mg/dl, co wyklucza stosowanie wzoru Friedewalda. 19 Zastosowanie tego wzoru wzgl dem pacjentów z chorobami wàtroby daje niedoszacowanie LDL-C od 14 16%. 20 Niekiedy w laboratoriach oznaczajàcych ca y rutynowy profil lipidowy i wykorzystujàcymi bezpoêrednià metod oznaczania LDL-C stwierdza si rozbie noêci mi dzy LDL-C wyliczonym a faktycznie zmierzonym i powstaje pytanie, który wynik jest bardziej wiarygodny. College of American Pathologists wskazuje, i ewentualne rozbie noêci nie majà konsekwencji klinicznych jeêli obie wartoêci sà < 100 mg/dl lub > 190 mg/dl, gdy post powanie kliniczne jest wówczas jednakowe 21. Wi kszà natomiast wiarygodnoêç nale y przypisaç wynikowi oznaczenia bezpo- Êredniego jeêli st enie triglicerydów przekracza o 400 mg/dl. W przypadku dalszych wàtpliwoêci nale y wszystkie analizy powtórzyç zwracajàc uwag na precyzj i dok adnoêç oznaczania sk adników lipidowych wchodzàcych do wzoru Friedewalda. Nale y tak e zwaracaç uwag, aby przy monitorowaniu leczenia stosowaç t samà metod oznaczania LDL-C. Apolipoproteina B (apob) Nawet najdok adniejsze bezpoêrednie oznaczanie cholesterolu LDL nie odzwierciedla jednak w pe ni aterogennego potencja u tej lipoproteiny, a w aêciwie lipoprotein. Wià e si on bowiem nie tylko z zawartoêcià cholesterolu w tej frakcji, ale tak e z wielkoêcià czàstek LDL. Z punktu widzenia mechanizmów patogenezy mia d ycy istotniejsza wydaje si liczba czàstek LDL znajdujàca si w krà eniu ni zawartoêç w nich cholesterolu. Na ogó te dwa parametry sà ze sobà wyraênie skorelowane, chocia korelacja nie jest a tak wysoka jak nale a oby oczekiwaç. Wynika to z faktu, e zawartoêç cholesterolu w LDL nie jest, sta a a zatem nie odzwierciedla najlepiej liczby czàstek LDL. Znacznie lepsza pod tym wzgl dem jest apolipoproteina B (apob, apob-100), której czàsteczka wyst puje w ka dej czàstce LDL, zatem mo na powiedzieç, stechiometryczne odzwierciedla ich liczb. 22 Prawie ca a iloêç apob surowicy ( 90%) zawarta jest w LDL, czyli praktycznie odzwierciedla apob LDL. Ró nica w zawartoêci cholesterolu w du ych czàstkach LDL w porównaniu z ma ymi, o wi kszej g stoêci wyra ona stosunkiem cholesterolu do apob si ga nawet 25%. Chocia realnie mamy do czynienia z ca ym spektrum wielkoêci czàstek LDL w najwi kszym uproszczeniu mo emy je podzieliç na du e, bogate w cholesterol LDL i ma e g ste LDL o relatywnie ma- ej zawartoêci cholesterolu. Wzrost liczby ma ych, g stych LDL wyst puje u osób ze wzmo onà sekrecjà bogatej w triglicerydy frakcji VLDL i zdaje si byç najcz stszym zaburzeniem lipidowym u pacjentów z przedwczesnà chorobà wieƒcowà, zespo em opornoêci na insulin lub cukrzycà. Wyst powanie podwy szonych st eƒ apob z towarzyszàcà hipertriglicerydemià jest tak e cechà rodzinnej z o onej hiperlipidemii, najcz stszej w populacji dyslipidemii rodzinnej, która tak e zwiàzana jest z przedwczesnà chorobà wieƒcowà. 25 Bez oznaczenia apob pe na diagnostyka tego zaburzenia nie jest mo liwa. Hipertriglicerydemia prowadzi, poprzez doêç z o ony mechanizm, do powstania najpierw wzbogaconych w triglicerydy LDL, które sà preferowanym przez lipaz wàtrobowà substratem, a po jej dzia aniu zamieniajà si w ma e g ste LDL o obni onym stosunku cholesterol/apob. 26 Ma e g ste LDL atwiej ni du e czàstki penetrujà do Êciany t tnicy. Ponadto majà one wi kszà podatnoêç na oksydacj 27 co zwi ksza ich zdolnoêç do uszkadzania Êródb onka i wywo ywania reakcji zapalnej. 28 Ma e, g ste LDL sà dominujàcà podklasà u osób z hipertriglicerydemià, ale tylko cz Êç tych pacjentów ma podwy szone apob. Ci w aênie pacjenci majà podwy szone ryzyko choroby wieƒcowej. 29 Zatem oznaczanie apob mog oby byç wskazane u osób z hipertriglicerydemià, aby sprawdziç czy jest zwiàzana ona z podwy szonym ryzykiem choroby wieƒcowej. ApoB okaza a si lepszym czynnikiem prognostycznym incydentów sercowych i progresji choroby wieƒcowej w szeregu prospektywnych badaniach epidemiologicznych. 30, 31, 32 Zaznacza o si to szczególnie wyraênie u osób z cholesterolem LDL do 50 percentyla. Jest to istotne, gdy oko- o 50% zawa ów serca wyst puje u osób ze st eniami LDL-C do 130 mg/dl. U szeregu osób hiperapobetalipoproteinemia (termin po raz pierwszy u yty przez Snidermana w 1980 r. 33 ) jest bardziej zaznaczona ni hipercholesterolemia. St enie apob jest tak e bardziej skorelowane z nasileniem zmian mia d ycowych w t tnicach wieƒcowych ni st enie LDL-C. 34 Apolipoproteina B mo e wykazywaç równie przewag nad LDL-C w ocenie skutecznoêci leczenia lekami hipolipemizujàcymi, g ównie statynami. Statyny obni ajà st - enie cholesterolu LDL i apob, ale nie jednakowo. W rodzinnej z o onej hiperlipidemii cholesterol LDL obni any by przez atrowastatyn o15% mocniej ni apob. 35 Ró nica by a jeszcze wi ksza w badaniu CARDS z udzia em chorych na cukrzyc, u których cholesterol LDL zredukowano o 40%, podczas gdy apob obni y o si tylko o 23%. 36 To, i apob jest wartoêciowym markerem skutecznoêci leczenia udowodni Brown i wsp. 37 wykazujàc, e regresja zmian mia d ycowych w t tnicach wieƒcowych w toku intensywnego leczenia farmakologicznego jest najbardziej skorelowana z obni eniem poziomu apob, nast pnie cholesterolu LDL i cholesterolu ca kowitego oraz wzrostem cholesterolu HDL i apolipoproteiny A-I. Zjawisko to jest tym bardziej znamienne, e podobnie jak w innych badaniach, obni enie cholesterolu LDL by o wi ksze (45%) ni obni e- 5\n6 LabForum czerwiec 2006 nie apob (35%). Wskazuje to na mo liwoêç wi kszej miarodajnoêci pomiarów apob jako miernika realnej efektywnoêci silnie dzia ajàcych leków hipolipemizujàcych, w tym oczywiêcie statyn. Skoro, jak si zasadnie przypuszcza, liczba czàstek LDL jest wa niejsza dla rozwoju mia d ycy ni zawartoêç cholesterolu tej frakcji, to apob powinna byç lepszà miarà pozosta ego (resztkowego) ryzyka u pacjentów leczonych lekami hipolipemizujàcymi. Potwierdzeniem tej tezy sà du e badania interwencyjne, takie jak np. 4S, 38 LIPID 39 i inne. Nale y jeszcze raz podkreêliç, i w przypadku wyst powania ma ych, g stych LDL, zubo onych w estry cholesterolu, nawet najbardziej dok adne pomiary cholesterolu LDL zani ajà o oko o 10 25% rzeczywistà iloêç LDL we krwi. 40 Pomiary apob sà wówczas bardziej miarodajne. Tak przekonujàca wartoêç apob w ocenie ryzyka mia d ycy i w monitorowaniu leczenia mog a byç wykazana dzi ki istnieniu dok adnych i precyzyjnych metod oznaczania tego bia kowego sk adnika LDL. Do najcz Êciej stosowanych rutynowo nale à turbidymetryczne metody immunochemiczne z przeciwcia ami przeciw apob 41 (cz sto bez rozró niania apob-100 i apob-48). Sà one w wi kszoêci zautomatyzowane. NieprecyzyjnoÊç metod wyra ona wspó czynnikem zmiennoêci nie przekracza oko o 5% (badania mi dzylaboratoryjne). Metody oznaczeƒ apolipoproteiny B sà wystandaryzowane w oparciu o mi dzynarodowe standardy aprobowane przez Mi dzynarodowà Federacj Chemii Klinicznej (IFCC) i WHO. Dodatkowà korzyêcià pomiarów apob jest brak wymagania, aby pacjent by na czczo. 42 Niedawno Sniderman zaproponowa dwa punkty odci cia dla apob do interpretacji ryzyka choroby wieƒcowej: 100 i 120 mg/dl, co odpowiada oby w przybli- eniu punktom odci cia dla cholesterolu LDL wynoszàcym 130 i 160 mg/dl, które w przybli eniu przypadajà na 50-ty i 75-ty percentyl. Zasugerowano zatem, aby wartoêci apob powy ej 75-tego percentyla oznacza y wysokie ryzyko a wartoêci powy ej 50-tego percentyla ryzyko umiarkowane. 43 Ostatnio zaproponowano docelowe st enia apob < 90 mg/dl w przypadku leczenia pacjentów wysokiego ryzyka 44, a w Êwietle najêwie szych badaƒ klinicznych postuluje si jeszcze ni szà wartoêç apob < 80 mg/dl w tej grupie pacjentów. 22 Podsumowanie danych (opracowanie w asne) z piêmiennictwa na temat orientacyjnej interpretacji st enia apolipoproteiny B umieszczono w tabeli 2. Tabela 2. Ocena st eƒ apolipoproteiny B (mg/dl) > 120 wysokie umiarkowanie podwy szone optymalne < niskie k adne i precyzyjne pomiary. BezpoÊrednie pomiary LDL-C sà przydatne zarówno w diagnostyce hipercholesterolemii, jak i monitorowaniu terapii. Oznaczanie cholesterolu LDL metodà bezpoêrednià mo e wyeliminowaç potrzeb oznaczania cholesterolu ca kowitego. Jednak e nawet najlepsze metody bezpoêrednie nie zawsze dok adnie iloêciowo oceniajà frakcj LDL, gdy st enie chole- Podsumowanie Dotychczasowa biochemiczna ocena ryzyka chorób sercowo-naczyniowych o pod o u mia d ycowym nie by a wystarczajàca i wymaga a dalszych usprawnieƒ. Sprawà o kluczowym znaczeniu sta- o si doskonalenie pomiarów najbardziej aterogennej frakcji lipidowej lipoprotein o niskiej g stoêci (LDL). Klasyczne podejêcie do jej okreêlania poprzez kalkulacj zawartego w niej cholesterolu na podstawie pomiarów cholesterolu ca kowitego, cholesterolu HDL i triglicerydów powoduje w wielu przypadkach, a szczególnie przy hipertriglicerydemii, niedoszacowanie tej frakcji przekraczajàce cz sto nawet 20%. Niebagatelne b dy w tak okre- Êlanym cholesterolu LDL wynikajà tak e z nieprecyzyjnoêci oznaczania ka dego z trzech sk adników wzoru Friedewalda oraz z b dów przedlaboratoryjnych, a g ównie ze z ego przygotowania pacjenta do badania (badany cz sto nie jest na czczo). Du e b dy tak uzyskiwanych wyników LDL-C pozostajà w sprzecznoêci z doêç precyzyjnie okreêlonymi przedzia- ami jego st eƒ stratyfikujàcymi ryzyko wieƒcowe i, co wa niejsze, stanowiàcymi podstaw do podejmowania leczenia trwajàcego najcz Êciej ca e ycie. Niedoszacowanie LDL-C mo e prowadziç do zaniechania leczenia ca kiem znaczàcego odsetka chorych. Zastosowanie bezpo- Êrednich, jednorodnych metod oznaczania st enia cholesterolu LDL usuwa wi kszoêç niedogodnoêci i zapewnia dosterolu w tej frakcji jest zmienne w doêç istotnym zakresie. St enie frakcji LDL rozpatrywane jako liczba czàstek LDL w okreêlonej obj toêci lepiej oddaje jedyny praktycznie bia kowy jej sk adnik apolipoproteina B. Wa nego znaczenia nabiera jej pomiar w przypadku dominacji u chorych ma ych, g stych, ubogich w cholesterol czàstek LDL. Liczne badania wskazujà, i bardziej liczba tych czàstek ni ich zawartoêç cholesterolu odgrywa rol w patogenezie mia d ycy. Ponadto sà one bardziej aterogenne ni du e czàstki LDL. Ma e, g ste LDL wyst pujà u chorych na cukrzyc, z zespo em metabolicznym i z hipertriglicerydemià. Jest to wi c zjawisko cz ste w populacji. U chorych takich st enie cholesterolu LDL jest nieznacznie zwi kszone lub w tzw. normie. Pomiary st enia apolipoproteiny B, które w takich stanach mo e byç zwi kszone, stanowià zatem cenne uzupe nienie oceny aterogennoêci frakcji LDL. ApoB wykazuje du à wartoêç prognostycznà w stosunku do incydentów sercowych, jest skorelowana z nasileniem zmian mia d ycowych i nadaje si do monitorowania skuteczno- Êci leczenia hipolipemizujàcego. Pomiar st enia cholesterolu LDL metodà bezpoêrednià oraz apolipoproteiny B metodà immunochemicznà daje znacznie pe niejszy obraz aterogennoêci tej frakcji, którego znaczenie dla diagnostyki, profilaktyki i leczenia chorób sercowo-naczyniowych trudno przeceniç. PiÊmiennictwo dost pne w redakcji. 6\n7 czerwiec 2006 LabForum Transfekcje komórek eukariotycznych FuGENE HD Autonomicznie powielajàce si czàsteczki DNA (kwas deoksyrybonukleinowy) nazywane wektorami, umo liwiajà wprowadzanie i namno enie fragmentów DNA w komórkach. Uzyskane w ten sposób rekombinowane DNA mo e ulegaç replikacji niezale nie lub zale nie od genomu gospodarza. Jako wektory do klonowania wykorzystywane sà mi dzy innymi plazmidy, kosmidy, sztuczne chromosomy bakterii lub dro d y, wektory bakteriofagowe i wirusowe. Wektory posiadajà gen selekcyjny, który umo liwia identyfikacj komórek zawierajàcych wprowadzone DNA. Dwa g ówne êród a DNA wykorzystywane w klonowaniu to DNA genomowe lub mrna, przepisane na sekwencj DNA w procesie odwrotnej transkrypcji (cdna). Znanych jest kilka sposobów wprowadzania DNA, RNA (kwas rybonukleinowy) czy oligonukleotydów do komórek eukariotycznych (transfekcja). Pierwszy z nich to elektroporacja, czyli poddawanie komórek krótkotrwa emu dzia aniu pràdu o wysokim napi ciu, co prowadzi do czasowego powstawania otworów w b onie komórkowej. Ponadto czàsteczki mo na bezpoêrednio podawaç do komórek podczas mikroiniekcji lub bombardowania mikroczàsteczkami z ota lub wolframu pokrytymi DNA. Stosowane sà równie metody z u yciem fosforanu wapnia, innych kationów dwuwartoêciowych, polikationów, liposomów, retrowirusów czy metody kationowo-liposomowe (lipofekcja). Na stronie -science.com znajduje si baza danych Transfection Database, gdzie w bardzo krótkim czasie mo na odnaleêç odpowiednie informacje i dane bibliograficzne u atwiajàce wybór metody transfekcji dla okreêlonego typu komórek. Zgromadzone w bazie informacje dotyczà komórek z hodowli pierwotnych oraz ustalonych linii komórkowych, a tak e ró nego typu wprowadzanego materia u (wektory, RNA, nukleotydy, peptydy). Jednym z proponowanych przez firm Roche produktów do transfekcji jest FuGENE 6. Jest to wielosk adnikowy odczynnik tworzàcy kompleksy z DNA, które sà wprowadzane do komórek zwierz cych. Stosowanie FuGENE 6 umo liwia uzyskanie wysokiej wydajnoêci transfekcji zarówno stabilnej, jak i przejêciowej. FuGENE 6 jest nietoksyczny dla komórek, dzi ki czemu mo e byç obecny w Êrodowisku hodowlanym, a ponadto mo e byç stosowany w Êrodowiskach zawierajàcych surowic. FuGENE 6 mo e byç u ywany do transfekcji komórek rosnàcych w zawiesinie oraz komórek adherentnych. Natomiast odczynnik FuGENE HD ma dodatkowo zastosowanie w transfekcji komórek owadzich. FuGENE HD ma skuteczne dzia anie w szerokim spektrum typów komórek. Stosowanie FuGENE HD jest proste i nie wymaga zmian Êrodowiska hodowlanego. Podobnie FuGENE 6 mo e byç stosowany w obecnoêci surowicy w po ywce hodowlanej. Wysoka wydajnoêç transfekcji komórek owadzich wektorami ekspresyjnymi przy u yciu FuGENE HD oraz wysoki poziom ekspresji bia ek w tym systemie jest alternatywà dla czasoch onnych transfekowane komórki % metod z zastosowaniem bakulowirusa. FuGENE HD pozwala na uzyskanie zrekombinowanych produktów bia kowych w ciàgu dwóch do pi ciu dni. WydajnoÊç transfekcji przy u yciu FuGENE HD oraz ekspresji rekombinowanych bia ek w tym uk adzie by a badana na ludzkiej linii komórkowej HEK-293 EBNA oraz linii komórek owadzich High Five. Komórki HEK-293 EBNA transfekowano wektorem gwiz GFP i badano ekspresj bia ka GFP (green fluorescent protein). Komórki wysiano na 24 h przed eksperymentem w 12-do kowych szalkach, w zag szczeniu 1 x 10 6 na do ek, w 2 ml po ywki pozbawionej surowicy. Kompleksy transfekcyjne FuGENE HD (µl): plazmid (µg) przygotowano w pi ciu rozcieƒczeniach (7:2, 6:2, 5:2, 4:2, 3:2). Mieszanin plazmidu zawieszonego w 100 µl Opti-MEM o zmniejszonej zawartoêci surowicy i FuGENE HD inkubowano 15 minut w temperaturze pokojowej. Nast pnie zawiesin dodawano kroplami do komórek. Procent komórek wykazujàcych ekspresj GFP by badany po 28 i 72 h (guana PCA-96 AFP System). Po 72 h komórki by y zbierane i wirowane. Osad ko- 7:2 6:2 5:2 4:2 3:2 nietransfekowane Rycina 1. WydajnoÊç transfekcji komórek HEK-293 EBNA plazmidem DNA z GFP po 28 h. Zastosowane proporcje FuGENE HD (µl) i plazmidu (µg): 7:2, 6:2, 5:2, 4:2, 3:2. 7\n8 LabForum czerwiec 2006 mórkowy zawieszono w buforze redukujàcym z SDS (dodecylosiarczan sodu) i gotowano 5 min. Nast pnie przeprowadzono rozdzia elektroforetyczny bia ek (SDS-PAGE), a ele zabarwiono roztworem b kitu Coomassiego. Poziom ekspresji bia ka GFP badano densytometrycznie i porównywano ze standardem BSA (albumina wo owa). Natomiast komórki owadzie High Five transfekowano przy u yciu FuGENE HD wektorem ekspresyjnym kodujàcym ludzkie kinazy MKK6 oraz Akt1 znakowane 6 resztami histydyny. Komórki owadzie High Five hodowano na szalkach 6-do kowych, w zag szczeniu 4 x 10 5 na do ek, w 2 ml po ywki. Po wysianiu komórki hodowano przez noc, a nast pnie zmieniono po ywk, aby pobudziç je do wzrostu. Kompleksy transfekcyjne formowano przez zmieszanie dwu porcji 1 µg plazmidu DNA plb/his dla Akt1 oraz dwu porcji 1 µg plazmidu DNA plb/his dla MKK6, ka da w 160 µl sterylnej wody. Do probówek z plazmidem dodawano 5 µl lub 3 µl FuGENE HD, mieszano i inkubowano 10 min. Otrzymane rozcieƒczenia kompleksów transfekcyjnych 5:1 i 3:1 dodawano kroplami do komórek High Five, mieszano, po czym komórki wstawiano do inkubatora. 72 h po transfekcji komórki odklejano, poddawano lizie w buforze do próbek z SDS i rozdzielano elektroforetycznie (SDS-PAGE). Nast pnie wykonano Western blot, z zastosowaniem przeciwcia a skierowanego przeciwko resztom histydyny, aby wykryç poszukiwane bia ka. Przeprowadzono równie eksperyment w du ej obj toêci (2 L), w którym komórki High Five transfekowano plazmidem dla kinazy Akt1. W doêwiadczeniu tym wykorzystano rozcieƒczenie 5:1. Po 72 h od transfekcji komórki zebrano przez wirowanie, a nast pnie poddano lizie w TBS zawierajàcym 1% TX100 i rozbiciu pod wp ywem ultradêwi ków. Lizaty wirowano przy pr dkoêci obrotów na minut przez 30 min. Supernatant nanoszono na kolumn z Ni 2+ NTA (kwas nitrylotrioctowy), p ukanà TBS z 10 mm imidazolem. Bia ka eluowano gradientem imidazolu mm w TBS i wykrywano ich obecnoêç po Akt 1 proporcje 3:1 5:1 3:1 5:1 Rycina 2. Ekspresja kinaz AKT1 i MKK6 w komórkach owadzich High Five. Western blot wykonano przy u yciu przeciwcia skierowanych przeciwko histydynie. Komórki transfekowano stosujàc ró ne proporcje FuGENE HD (µl) i plazmidu (µg): 3:1 oraz 5:1. rozdziale elektroforetycznym (SDS- -PAGE). W przeprowadzonych doêwiadczeniach uzyskano bardzo wysokà wydajnoêç transfekcji komórek HEK-293 EBNA, stosujàc ró ne proporcje FuGENE HD i DNA plazmidu. Przy rozcieƒczeniu 7:2 (µl FuGENE HD Transfection Reagent: µg DNA plazmidu gwiz GFP) uzyskano ponad 90% skutecznoêç transfekcji (Rycina 1.). WydajnoÊç transfekcji korelowa a z iloêcià syntetyzowanego bia ka. Komórki transfekowane mieszaninà o stosunku 7:2 syntetyzujà bia ko GFP na poziomie 12 µg/ml. Optymalizacja stosunku FuGENE HD do plazmidowego DNA podczas formowania kompleksów transfekcyjnych znaczàco podnosi poziom syntezy bia ek. Podobnie dla wszystkich testowanych st eƒ FuGENE HD uzyskano syntez ludzkich kinaz Akt1 i MKK6 w owadzich komórkach High Five (Rycina 2.). Najlepszà efektywnoêç transfekcji uzyskano dla st enia 5:1 i stosowano je do transfekcji komórek High Five w hodowli na du à skal (2 L). Trzy dni po transfekcji z homogenatów komórkowych wyizolowano bia ko na kolumnie z Ni 2+ NTA (z o e wià e reszty histydyny). Z tak prowadzonej hodowli uzyskano ponad 10 mg bia ka Akt1. W przeprowadzonych doêwiadczeniach wykazano, e zastosowanie FuGENE HD pozwala na uzyskanie syntezy bia ka w komórkach owadzich na poziomie podobnym do uzyskiwanego przy zastosowaniu metody wykorzystujàcej bakulowirusa, ale w zdecydowanie krótszym czasie. Zastosowanie FuGENE HD do transfekcji dwu eukariotycznych linii komórkowych najcz Êciej u ywanych do produkcji bia ek, pozwoli o na otrzymanie wysokiej wydajnoêci transfekcji. Testowanie niewielkiego panelu proporcji FuGENE HD do plazmidowego DNA podczas tworzenia kompleksów transfekcyjnych, pozwala na atwà optymalizacj syntezy bia ka. PiÊmiennictwo: MKK6 FuGENE HD Transfection Reagent Provides High Levels of Protein Expression in the Human Cell Line HEK-293 EBNA and in High Five Insect Cells, Linda Jacobsen, Susan Calvin, Drew Breite, and Weijia Ou 8\n9 czerwiec 2006 LabForum NadciÊnienie zabija powoli ale skutecznie! cz. I Zalecenia Polskiego Towarzystwa NadciÊnienia T tniczego NadciÊnienie t tnicze jest niezale nym czynnikiem ryzyka chorób uk adu sercowo-naczyniowego i jego wykrywanie, skuteczna kontrola oraz leczenie powik aƒ sk adajà si na jedno z najbardziej kosztownych i najwa niejszych zadaƒ wspó czesnej medycyny. Mimo ogromnych nak adów, coraz wi kszej ÊwiadomoÊci i wiedzy lekarzy, a tak e chorych, wykrywalnoêç nadciênienia jest nadal niedostateczna, a jego leczenie ma o skuteczne. Dane z badania NATPOL III PLUS wskazujà, e rozpowszechnienie nadciênienia t tniczego wêród populacji doros ych Polaków w 2002 roku wynosi o 29%, natomiast u 30% badanych stwierdzono wysokie prawid owe ciênienie t tnicze, u 21% ciênienie prawid owe, a tylko u 20% optymalne (Rycina 1.). WykrywalnoÊç nadci- Ênienia t tniczego w Polsce w 2002 roku wynosi a 67%, a jego prawid owa kontrola wêród wszystkich chorych zaledwie 12,5%. Konsekwencjami niedostatecznej kontroli nadciênienia t tniczego sà: wysoka zachorowalnoêç na chorob niedokrwiennà serca, niewydolnoêç serca i nerek oraz udar mózgu i nag e zgony. Ma to istotne nast pstwa dla populacji i poszczególnych chorych oraz ich rodzin, gdy zwi ksza zarówno koszty leczenia, jak i odsetek inwalidztwa, co pogarsza w znacznej mierze jakoêç ycia i sytuacj ekonomicznà chorego oraz jego rodziny. Skutki dla populacji to przede wszystkim wzrost przedwczesnej umieralnoêci. Nale- y przy tym pami taç, e zale noêç ryzyka powik aƒ narzàdowych od podwy szonego ciênienia t tniczego (z ang. BP, blood pressure) ma charakter ciàg y, poczàwszy ju od jego niskich wartoêci, uznawanych przez klinicystów za prawid owe. Choroby uk adu krà enia pozostajà g ównà przyczynà zgonów w Polsce u progu XXI wieku (Tabela I). Podsumowujàc, nale y stwierdziç, e cz stoêç nadciênienia t tniczego w polskiej populacji, mimo obserwowanych tendencji spadko- 21% 30% 20% 29% Rycina 1. Rozpowszechnienie nadciênienia t tniczego w Polsce w roku 2002 wych, nadal jest du a, a skutecznoêç jego leczenia, mimo widocznej poprawy, nadal niedostateczna. Zwraca uwag fakt, e w ostatnich latach wyraênie zmniejsza si wiedza na temat w asnego ciênienia w populacji polskiej (z 71% w 1994 r. do 59% w 2002 r.), a zjawisko to jest szczególnie widoczne wêród mieszkaƒców wsi i ma- ych miast. Nale y równoczeênie podkre- Êliç, e u osób z nadciênieniem t tniczym Optymalne Prawid owe Wysokie prawid owe NadciÊnienie cz sto wspó istniejà inne czynniki zagro- enia, które zwi kszajà ogólne ryzyko (Tabela II). Definicja i klasyfikacja nadciênienia t tniczego NadciÊnienie t tnicze powinno si rozpoznaç, jeêli wartoêci BP w trakcie 2 wizyt (Êrednia z co najmniej 2 pomiarów w trakcie jednej wizyty) sà wy sze lub Tabela I. Przyczyny zgonów w Polsce w latach 1996 i 2000 (wg danych GUS) Przyczyny zgonów Ogó em M czyêni Kobiety Choroby uk adu krà enia (%) Nowotwory (%) Inne (%) Tabela II. Rozpowszechnienie czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych u osób z nadciênieniem t tniczym w Polsce w roku 2002 na podstawie badania NATPOL PLUS Odsetek chorych (%) Cholesterol ca kowity > 200 mg/dl 67 Cholesterol frakcji LDL > 115 mg/dl 72 Cholesterol frakcji HDL < 40 mg/dl 14,5 Triglicerydy > 150 mg/dl 42 Cukrzyca 14 Wskaênik masy cia a > 25 kg/m 2 78,5 Palenie tytoniu 27 9\n10 LabForum czerwiec 2006 równe 140 mm Hg dla ciênienia skurczowego (z ang. SBP, systolic blood pressure) lub 90 mm Hg dla ciênienia rozkurczowego (z ang. DBP, diastolic blood pressure). Za optymalne nale y uznaç wartoêci ci- Ênienia poni ej 120/80 mm Hg. Rozbie noêci w nazewnictwie dotyczà wartoêci BP znajdujàcych si w przedziale /80 89 mm Hg. Siódmy Raport JNC (rzàdowy komitet amerykaƒski przygotowujàcy od 1977 roku wytyczne post powania w nadciênieniu) definiuje je jako stan przednadciênieniowy (prehypertension). Sugeruje to nie tylko nast pstwo czasowe, ale te przyczynowo-skutkowe Tabela III. Klasyfikacja ciênienia t tniczego [mm Hg]* (stan przednadciênieniowy mo e prowadziç do nadciênienia t tniczego). Bioràc pod uwag brak danych oceniajàcych wyniki interwencji w tej grupie osób, a równoczeênie uznajàc wyniki obserwacji epidemiologicznych wskazujàcych na liniowy wzrost ryzyka wraz ze wzrostem ci- Ênienia t tniczego, obecne stanowisko PT- NT stosuje klasyfikacj BP zaproponowanà przez Europejskie Towarzystwa Nadci- Ênienia T tniczego i Kardiologiczne (ESH/ESC), czyli uznaje za optymalne ci- Ênienie t tnicze poni ej 120/80 mm Hg, za wartoêci prawid owe /80 84 mm Hg, a za wysokie prawid owe zakres CiÊnienie skurczowe CiÊnienie rozkurczowe Kategoria < 120 < 80 CiÊnienie optymalne CiÊnienie prawid owe CiÊnienie wysokie prawid owe NadciÊnienie stopieƒ 1 agodne NadciÊnienie stopieƒ 2 umiarkowane NadciÊnienie stopieƒ 3 ci kie 140 < 90 NadciÊnienie izolowane skurczowe * Dotyczy osób nieprzyjmujàcych leków przeciwnadciênieniowych; w przypadku gdy wartoêci SBP i DBP nale à do ró nych kategorii, nale y przyjàç kategori wy szà /85 89 mm Hg. Szczegó owà klasyfikacj przedstawia Tabela III. Ocena ryzyka Ocen ryzyka wystàpienia epizodu sercowo-naczyniowego w ciàgu najbli szych 10 lat przeprowadza si, zestawiajàc wartoêci ciênienia t tniczego, obecnoêç innych ni nadciênienie czynników ryzyka, wyst powanie powik aƒ narzàdowych i chorób wspó istniejàcych, które przedstawiono w Tabelach IV i V. Interpretacja poziomu ryzyka (w stosunku do przeci tnego, czyli osób bez nadciênienia i czynników ryzyka zwi kszone: nieznacznie, umiarkowanie, znacznie lub bardzo znacznie) wed ug modelu Framingham oznacza, e 10-letnie, ca kowite ryzyko wystàpienia chorób uk adu sercowo-naczyniowego wynosi odpowiednio: < 15%, 15 20%, 20 30% i > 30%. Natomiast wed ug europejskiej skali SCORE 10-letnie, ca kowite ryzyko chorób uk adu sercowo-naczyniowego zakoƒczonych zgonem wynosi przy poszczególnych poziomach ryzyka odpowiednio: < 4%, 4 5%, 5 8% i > 8%. Oszacowanie poziomu globalnego ryzyka jest podstawowà wytycznà rozpocz cia i intensywnoêci post powania terapeutycznego. Tabela IV. Czynniki ryzyka, powik ania narzàdowe i choroby wspó istniejàce wp ywajàce na stratyfikacj ryzyka Czynniki ryzyka Wiek (M > 55 r., K > 65 r.) Palenie tytoniu Zaburzenia lipidowe* Przedwczesne powik ania sercowo-naczyniowe w rodzinie (M < 55 r., K < 65 r.) Oty oêç brzuszna (obwód pasa M > 102 cm, K > 88 cm) Bia ko C-reaktywne > 1 mg/dl Powik ania narzàdowechoroby wspó istniejàce LVH (kryterium Soko ow-lyons > 38 mm, Cornell > 2400 mm x ms) LVMI (M = 125, K = 110 g/m 2 ) USG t tnicy szyjnej: zgrubienie kompleksu intima-media t tnicy szyjnej 0,9 mm lub obecnoêç blaszki mia d ycowej Nieznaczne podwy szenie st enia kreatyniny M: µmol/l, 1,3 1,5 mg/dl; K: µmol/l, 1,2 1,4 mg/dl Mikroalbuminuria mg na dob lub stosunek albumina/kreatynina (M 22 mg/g, K 31 mg/g) Cukrzyca Choroba naczyniowa mózgu (udar, TIA) Choroba serca (zawa, choroba wieƒcowa, stan po plastyce naczyƒ wieƒcowych lub CABG, niewydolnoêç serca) NiewydolnoÊç nerek NadciÊnienie stopieƒ 2 umiarkowane Choroba naczyƒ obwodowych Zaawansowana retinopatia (wysi ki, wybroczyny, obrz k tarczy n. II) *Zaburzenia lipidowe: cholesterol ca kowity 5,0 mmol/l (190 mg/dl); LDL, low-density lipoprotein, lipoproteiny o ma ej g stoêci > 3,0 mmol/l (115 mg/dl); HDL, high-density lipoprotein, lipoproteinyo du ej g stoêci: M < 1 mmol/l (40 mg/dl), K < 1,2 mmol/l (46 mg/dl); triglicerydy > 1,7 mmol/l (150 mg/dl);lvh, left ventricular hypertension, przerost lewej komory; LVMI, left ventricular mass index, wskaênik masy lewej komory; TIA, transient ischemic attack, przejêciowe niedokrwienie mózgu; CABG, coronary artery by-pass grafting, pomostowanie aortalno-wieƒcowe 10\n11 Badanie podmiotowe W wywiadzie nale y zwróciç uwag na wiek chorego, czas trwania nadciênienia t tniczego, dotychczasowe wartoêci ci- Ênienia, stosowane leki przeciwnadciênieniowe (dawki, skutecznoêç, objawy niepo- àdane). Istotne jest wykluczenie obecno- Êci objawów mogàcych sk aniaç do podejrzenia nadciênienia objawowego (tzn. wtórnego). Wywiad chorobowy powinien zawieraç informacje dotyczàce obecnoêci objawów choroby niedokrwiennej serca, chorób naczyniowych mózgu, chorób naczyƒ obwodowych, cukrzycy, chorób neczerwiec 2006 LabForum Tabela V. Stratyfikacja globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego dla oceny rokowania Grupy Prawid owe Wysokie Prawid owe Stopieƒ 1 (nadciênienie t tnicze agodne) Stopieƒ 2 Stopieƒ 3 (nadciênienie (nadciênienie t tnicze t tnicze umiarkowane) ci kie) I Bez czynników ryzyka Przeci tne Przeci tne Nieznacznie Umiarkowanie Znacznie sercowo-naczyniowego podwy szone podwy szone podwy szone II 1 lub 2 czynniki ryzyka Nieznacznie Nieznacznie Umiarkowanie Umiarkowanie Bardzo znacznie sercowo-naczyniowego podwy szone podwy szone podwy szone podwy szone podwy szone III 3 lub wi cej czynników Umiarkowanie Znacznie Znacznie Znacznie Bardzo znacznie ryzyka sercowo-naczyniowego podwy szone podwy szone podwy szone podwy szone podwy szone lub powik ania narzàdowe, lub cukrzyca IV Choroby wspó istniejàce Znacznie Bardzo znacznie Bardzo znacznie Bardzo znacznie Bardzo znacznie podwy szone podwy szone podwy szone podwy szone podwy szone Badanie chorego z nadciênieniem t tniczym Ocena kliniczna chorych, u których stwierdzono nadciênienie t tnicze, powinna dotyczyç trzech zagadnieƒ: okreêlenia przyczyny podwy szonego ciênienia (nadciênienie pierwotne czy nadciênienie wtórne); wykrycia ewentualnych powik aƒ narzàdowych i innych chorób uk adu sercowo-naczyniowego, a tak e stopnia ich zaawansowania; wykrycia innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Dane do takiej oceny powinny pochodziç z dok adnie zebranego wywiadu, badania przedmiotowego, badaƒ laboratoryjnych i innych badaƒ diagnostycznych (zale nie od potrzeby). Domowe pomiary ciênienia Pomiar ciênienia w warunkach domowych zmniejsza mo liwoêç wystàpienia reakcji bia ego fartucha, cz stej podczas pomiaru w gabinecie lekarskim, i wykazuje du à zgodnoêç z wynikami obserwowanymi w automatycznym monitorowaniu ciênienia (z ang. ABPM, ambulatory blood pressure monitoring). WartoÊci BP rejestrowane w domu lepiej korelujà z ryzykiem serrek oraz leczenia tych schorzeƒ. Wa na jest ocena wyst powania wymienionych chorób w rodzinie pacjenta. Konieczne jest uzyskanie danych dotyczàcych sfery p ciowej (przebieg cià, przyjmowanie doustnych Êrodków antykoncepcyjnych, stosowanie hormonalnej terapii zast pczej, zaburzenia miesiàczkowania, u m czyzn zaburzenia potencji). Wywiad powinien zawieraç informacje na temat stylu ycia pacjenta, sposobu jego od ywiania si (spo ycie t uszczów nasyconych i soli), na ogów (palenie tytoniu, picie alkoholu, za ywanie narkotyków), aktywnoêci fizycznej, stosowania innych leków. Badanie przedmiotowe Standardowy pomiar ciênienia t tniczego zasady Pomiar BP powinien si odbywaç w cichym pomieszczeniu, pacjent w pozycji le àcej i/lub siedzàcej powinien wcze- Êniej przez 5 10-minut odpoczywaç; ci- Ênienie nale y zmierzyç co najmniej dwa razy w odst pach 2 minut (wynik = Êrednia arytmetyczna). Nale y u ywaç sfigmomanometru rt ciowego lub aparatu innego typu (dok adnoêç tych aparatów musi byç jednak udokumentowana i okresowo kontrolowana). Mankiet powinien mieç poduszk gumowà o szerokoêci cm i d ugoêci 35 cm, jednak u osób oty ych, a tak e u dzieci, powinno si stosowaç mankiety o odpowiednich dla nich wymiarach. Rami, na którym dokonuje si pomiaru, powinno si znajdowaç na wysoko- Êci serca, bez wzgl du na pozycj cia a. Za ciênienie skurczowe przyjmuje si pojawienie si tonów, a za rozkurczowe znikni cie tonów (odpowiednio faza I i V Korotkowa). Podczas pierwszej wizyty pomiar powinno si wykonaç na obu ramionach, a w trakcie nast pnych wizyt na koƒczynie, na której stwierdzono wy sze ci- Ênienie. Pomiaru t tna powinno si dokonaç po drugim pomiarze ciênienia. U osób w starszym wieku, po udarze mózgu, chorych na cukrzyc oraz inne choroby mogàce wywo ywaç hipotoni ortostatycznà nale y dokonywaç pomiaru tak e w 1 i 5 minucie od przyj cia pozycji stojàcej. 11\n12 LabForum czerwiec 2006 cowo-naczyniowym ni obserwowane w gabinecie lekarskim. Za wartoêci nieprawid owe w pomiarach domowych przyjmuje si Êrednià z kilku pomiarów równà lub przekraczajàcà 135/85 mm Hg. To stosunkowo atwe do wykonania przez pacjenta badanie mo e przyczyniç si do poprawy wspó pracy i efektywnoêci leczenia nadciênienia przez zaanga owanie chorego w proces terapeutyczny. Warunkiem jest dok adne zapoznanie pacjenta z technikà pomiaru. TrudnoÊç mo e stanowiç fakt, e jedynie nieliczne aparaty spoêród dost pnych w Polsce spe niajà kryteria jakoêci. Zalecenia dla pacjenta dotyczàce pomiaru ciênienia w domu: Pomiar ciênienia nale y przeprowadziç po 5-minutowym odpoczynku, z mankietem za o onym na ramieniu (na poziomie serca), na którym stwierdzono wy sze wartoêci ciênienia. Optymalna liczba pomiarów dla celów diagnostycznych 2 pomiary rano i 2 wieczorem, przez co najmniej 3 dni robocze (wyników z 1 dnia nie uwzgl dnia si w rozpoznawaniu nadciênienia). Liczb pomiarów powinno si rozpatrywaç równie indywidualnie, uwzgl dniajàc stopieƒ nadciênienia, stan pacjenta. Pacjent powinien zapisywaç pomiary w dzienniczku samokontroli. Mo na równie wykorzystywaç wydruki z aparatów wyposa onych w drukark. Do samodzielnego, domowego pomiaru ciênienia t tniczego zaleca si u ywanie w pe ni zautomatyzowanych aparatów spe niajàcych ustalone kryteria dok adnoêci, z mankietem zak adanym na rami. Automatyczne monitorowanie ciênienia t tniczego Ca odobowe monitorowanie ciênienia wykazuje przewag nad pomiarami tradycyjnymi w zakresie zarówno rozpoznawania nadciênienia t tniczego, jak i przewidywania przysz ych epizodów sercowo- -naczyniowych. Mimo niewàtpliwej przydatnoêci klinicznej, ABPM ma równie pewne ograniczenia, mi dzy innymi wysoki koszt badania i nie do koƒca okreêlonà powtarzalnoêç wyników (choç wi kszà ni w pomiarach tradycyjnych). W rezultacie stosowanie ABPM powinno byç ograniczone do nast pujàcych sytuacji klinicznych: podejrzenie reakcji bia ego fartucha; nadciênienie oporne na leczenie; ocena objawów sugerujàcych hipotoni ; ocena nocnego spadku ciênienia lub podejrzewany wzrost ciênienia w nocy; okreêlenie wskazaƒ do leczenia przeciwnadciênieniowego; pacjenci w podesz ym wieku; chorzy na cukrzyc typu 1.; nadciênienie w cià y; dysfunkcja uk adu autonomicznego. W celu uzyskania wiarygodnych wyników konieczne jest korzystanie z aparatów spe niajàcych kryteria jakoêci pomiarów oraz prawid owe za o enie aparatu. Uwagi techniczne za o enie rejestratora: minutowy odpoczynek w komfortowych warunkach; pomiar ciênienia na obu ramionach: a) jeêli ró nica < 10 mm Hg (SBP) za- o enie mankietu na r k niedominujàcà, b) jeêli ró nica > 10 mm Hg za o enie mankietu na r k o wy szym ciênieniu; dobranie odpowiedniego mankietu; wyznaczenie odst pu mi dzy pomiarami (preferowane 15 min w dzieƒ i 30 min w nocy, maksymalnie 30 min w dzieƒ i 60 min w nocy); wydanie pacjentowi dzienniczka aktywnoêci yciowej (oraz udost pnienie kontaktowego numeru telefonu). Podzia u na dzieƒ i noc dokonuje si arbitralnie, okreêlajàc godziny dzienne i nocne (zazwyczaj od 6.00 do i od do 6.00), albo opierajàc si na dzienniczku aktywnoêci yciowej prowadzonym przez pacjenta podczas rejestracji BP. W ciàgu ostatnich lat obserwuje si sk onnoêç do obni ania granicy rozpoznania nadciênienia wed ug pomiarów ABPM. Obecnie zalecane wartoêci ciênienia w ABPM to wartoêci Êrednie BP poni- ej: 125/80 mm Hg dla ca ej doby, 135/85 mm Hg w ciàgu dnia i 120/70 mm Hg w czasie snu. Badanie przedmiotowe U ka dego pacjenta nale y przeprowadziç pe ne badanie przedmiotowe, ze szczególnym zwróceniem uwagi na nast pujàce elementy: pomiar wzrostu i masy cia a oraz obwodu talii; szyja ocena t tnic szyjnych (obecnoêç szmeru naczyniowego), stanu wype nienia y oraz badanie tarczycy; serce charakter i lokalizacja uderzenia koniuszkowego, rytm serca, szmery oraz obecnoêç III i IV tonu; p uca obecnoêç trzeszczeƒ, rz eƒ oraz objawów bronchospastycznych; jama brzuszna obecnoêç szmerów naczyniowych, nieprawid owych t tnieƒ aorty oraz guzów w rzucie nerek; koƒczyny dolne ocena t tna i ewentualnych szmerów nad t tnicami udowymi oraz obrz ków; ocena stanu neurologicznego. Badania podstawowe i dodatkowe u chorych z nadciênieniem t tniczym U wszystkich pacjentów z nadciênieniem nale y wykonaç nast pujàce badania: hematokryt, hemoglobina, st enie sodu, potasu, glukozy (na czczo), kreatyniny, kwasu moczowego, lipidogram (cholesterol ca kowity, frakcji HDL, frakcji LDL, triglicerydy), badanie moczu, elektrokardiogram. Badania dodatkowe zalecane Badanie dna oka, RTG klatki piersiowej, echokardiogram, USG nerek i t tnic szyjnych mikroalbuminuria, st enie wapnia, st enie bia ka C-reaktywnego, test doustnego obcià enia glukozà (OGTT, oral glucose tolerance test). Badania zalecane powinno si wykonaç u chorych, u których potencjalnie pozytywny wynik mo e zmieniç zasady post powania lub istniejà inne wskazania (np. w przypadku obcià enia glukozà, jeêli glikemia na czczo wynosi 6,0 7,0 mmol/l [ mg/dl]). Obecnie nie ma wskazaƒ do rutynowego wykonywania u chorych z nadciênieniem t tniczym badaƒ genetycznych, oceny dysfunkcji Êródb onka lub sztywnoêci du ych t tnic bàdê innych badaƒ laboratoryjnych. cd. w nast pnym numerze 12\n13 czerwiec 2006 LabForum Zakresy referencyjne dla badania uk adu krzepni cia u dzieci Jak wiadomo wyniki badaƒ koagulologicznych zale à w du ym stopniu od stosowanych odczynników oraz od rodzaju koagulometru. Prawid owa interpretacja wyników badaƒ pacjentów wymaga opracowania zale nych od wieku zakresów referencyjnych przy u yciu tego samego odczynnika i tego samego co w przypadku próbek badanych aparatu. Opublikowane wyniki badaƒ pokazujà, e istniejà znaczàce ró nice pomi dzy wartoêciami zakresów norm wykonanych na ró nych odczynnikach i koagulometrach. Poni sza tabela przedstawia zakresy norm opracowane w Królewskim Szpitalu Pediatrycznym w Melbourne, w Australii, na podstawie wyników badaƒ wykonanych z próbek krwi pobieranych na 3,2% cytrynian (prof. Paul Monagle), analizowanych przy u yciu aparatu STA Compact i opisanych w tabeli odczynników. Dla ka dego testu/odczynnika pierwszy wiersz pokazuje Êrednià i zakresy norm dla 95% populacji natomiast drugi wiersz liczb próbek i proporcje obu p ci w ka dej z badanych grup. Odczynnik WIEK Diagnostica Stago Dzieƒ 1 Dzieƒ 3 1 miesiàc 1 rok 1 5 lat 6 10 lat lat DoroÊli PT (sek./inr) STA Neoplastine 15,6 (14,4 16,4) 14,9 (13,5 16,4) 13,1 (11,5 15,3) 13,3 (12,1 14,5) 13,4 (11,7 15,1) 13,8 (12,7 16,1) 13,0 (11,5 14,5) CL Plus N=21 (10F/11M) N=25 (13F/12M) N=35 (8F/27M) N=43 (23F/20M) N=53 (22F/31M) N=23 (7F/16M) N=51 INR 1,26 (1,15 1,35) 1,20 (1,05 1,35) 1,00 (0,86 1,22) 1,03 (0,92 1,14) 1,04 (0,87 1,20) 1,08 (0,97 1,30) 1,00 (0,80 1,20) N=21 (10F/11M) N=25 (13F/12M) N=35 (8F/27M) N=43 (23F/20M) N=53 (22F/31M) N=23 (7F/16M) N=51 (43F/8M) APTT (sek.) STA-PTT-A 38,7 (34,3 44,8) 36,3 (29,5 42,2) 39,3 (35,1 46,3) 37,7 (33,6 43,8) 37,3 (31,8 43,7) 39,5 (33,9 46,1) 33,2 (28,6 38,2) N=21 (10F/11M) N=25 (13F/12M) N=33 (3F/30M) N=56 (26F/30M) N=71 (27F/44M) N=54 (12F/42M) N=42 STA APTT brak danych brak danych 34,4 (31,1 36,6) 32,3 (29,8 35,0) 32,9 (30,8 34,8) 34,1 (29,4 40,4) 29,1 (25,7 31,5) Kaolin N=20 (3F/17M) N=22 (11F/11M) N=22 (12F/10M) N=39 (8F/31M) N=40 FIBRYNOGEN (g/i) STA-Fibrinogen 5 2,80 (1,92 3,74) 3,30 (2,83 4,01) 2,42 (0,82 3,83) 2,82 (1,62 4,01) 3,04 (1,99 4,09) 3,15 (2,12 4,33) 3,1 (1,9 4,3) N=22 (10F/12M) N=21 (10F/11M) N=34 (7F/27M) N=43 (23F/20M) N=52 (22F/30M) N=21 (7F/14M) N=55 (47F/8M) CZYNNIKI KRZEPNI CIA (%) STA-Deficient II 54 (41 69) 62 (50 73) 90 (62 103) 89 (70 109) 89 (67 110) 90 (61 107) 110 (78 138) N=23 (13F/10M) N=22 (11F/11M) N=22 (7F/15M) N=67 (26F/41M) N=64 (23F/41M) N=23 (6F/17M) N=44 STA-Deficient V 81 (64 103) 122 (92 154) 113 (94 141) 97 (67 127) 99 (56 141) 89 (67 141) 118 (78 152) N=22 (13F/9M) N=22 (11F/11M) N=20 (6F/14M) N=67 (26F/41M) N=64 (23F/41M) N=20 (5F/15M) N=44 STA-Deficient VII 70 (52 88) 86 (67 107) 128 (83 160) 111 (72 150) 113 (70 156) 118 (69 200) 129 (61 199) N=22 (12 F/10M) N=22 (11F/11M) N=20 (6F/14M) N=66 (25F/41M) N=64 (23F/41M) N=22 (6F/16M) N=44 STA-Deficient VIII 182 ( ) 159 (83 274) 94 (54 145) 110 (36 185) 117 (52 182) 120 (59 200) 160 (52 290) N=20 (9F/11M) N=25 (12F/13M) N=21 (6F/15M) N=45 (26F/19M) N=52 (20F/32M) N=24 (6F/18M) N=44 STA-Deficient IX 48 (35 56) 72 (44 97) 71 (43 121) 85 (44 127) 96 (48 145) 111 (64 216) 130 (59 254) N=24 (11F/13M) N=23 (11F/12M) N=21 (5F/16M) N=44 (25F/19M) N=51 (19F/32M) N=25 (6F/19M) N=44 STA-Deficient X 55 (46 67) 60 (46 75) 95 (77 122) 98 (72 125) 97 (68 125) 91(53 122) 124 (96 171) N=22 (12 F/10M) N=22 (11F/11M) N=21 (6F/15M) N=66 (25F/41M) N=49 (20F/29M) N=24 (7F/17M) N=44 STA-Deficient XI 30 (7 41) 57 (24 79) 89 (62 125) 113 (65 162) 113 (65 162) 111 (65 139) 112 (67 196) N=20 (10F/10M) N=22 (11F/11M) N=22 (6F/16M) N=41 (24F/17M) N=50 (18F/32M) N=24 (5F/19M) N=44 STA-Deficient XII 58 (43 80) 53 (13 97) 79 (20 135) 85 (36 135) 81 (26 137) 75 (14 117) 115 (35 207) N20 (9F/11M) N=21 (11F/10M) N=11 (7F/14M) N=39 (20F/19M) N=45 (17F/28M) N=22 (7F/15M) N=44 INHIBITORY KRZEPNI CIA (%) Antytrombina 76 (58 90) 74 (60 89) 109 (72 134) 116 ( ) 114 (95 134) 111 (96 126) 96 (66 124) STA-Stachrom AT III N=21 (9F/12M) N=22 (10F/12M) N=41 (8F/33M) N=49 (26F/23M) N=59 (25F/34M) N=26 (8F/18M) N=43 Bia ko C met. chromogenna 36 (24 44) 4 (28 54) 71 (31 112) 96 (65 127) 100 (71 129) 94 (66 118) 104 (74 164) STA-Stachrom Protein C N=22 (9F/13M) N=21 (10F/11M) N=25 (5F/20M) N=42 (21F/21M) N=53 (21F/32M) N=25 (8F/17M) N=42 Bia ko C met. krzepni ciowa 32 (24 40) 33 (24 51) 77 (28 124) 94 (50 134) 94 (64 125) 88 (59 112) 103 (54 166) STA-Staclot Protein C N=20 (9F/11M) N=22 (11F/11M) N=24 (4F/20M) N=39 (16F/23M) N=50 (17F/33M) N=20 (6F/14M) N=44 Bia ko S met. krzepni ciowa 36 (28 47) 49 (33 67) 102 (29 162) 101 (67 136) 109 (64 154) 103 (65 140) 75 (54 103) STA-Staclot Protein S N=22 (13F/9M) N=24 (11F/13M) N=41 (8F/33M) N=49 (26F/23M) N=59 (25F/34M) N=27 (9F/18M) N=44 D-DIMERY (mg/ml) STA-Liatest D-Di 1,47 (0,41 2,47) 1,34 (0,58 2,74) 0,22 (0,11 0,42) 0,25 (0,09 0,53) 0,26 (0,10 0,56) 0,27 (0,16 0,39) 0,18 (0,05 0,42) N=20 (10F/10M) N=23 (12F/11M) N=20 (7F/13M) N=40 (19F/21M) N=39 (12F/27M) N=21 (6F/15M) N=32 (19F/13M) M=p eç m ska F=p eç eƒska 13\n14 LabForum czerwiec 2006 Wybitne osiàgni cia w dziedzinie diagnostyki laboratoryjnej w 2005 roku Nagroda Specjalna im. prof. dr. Jana Sznajda dla dr Miros awy Pietruczuk Dr hab. n med. Miros awa Pietruczuk w 1983 roku ukoƒczy a z wyró nieniem studia na Wydziale Farmaceutycznym z Oddzia em Analityki Medycznej Akademii Medycznej w Bia ymstoku i podj a prac jako asystent w Zak adzie Chemii Ogólnej AMB, a nast pnie w Instytutcie Diagnostyki Laboratoryjnej AMB. W 1987 roku uzyska a I stopieƒ specjalizacji, a trzy lata póêniej tytu specjalisty z diagnostyki laboratoryjnej. W 1992 roku awansowa a na stanowisko adiunkta Zak adu Diagnostyki Hematologicznej AMB, w którym pracuje do dziê. Jest cz onkiem Zarzàdu Bia ostockiego Oddzia u Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów, cz onkiem Polskiego Towarzystwa Diagnostyki Laboratoryjnej oraz Polskiego Towarzystwa Cytometrii. Dzia alnoêç naukowa dr hab. n med. Miros awy Pietruczuk dotyczy nast pujàcych kierunków badaƒ: oceny stanu czynnoêciowego limfocytów u osób przewlekle nadu ywajàcych alkoholu, oceny immunofenotypu limfocytów u noworodków eutroficznych i hipotroficznych, badaƒ czynników regulujàcych apoptoz komórek nowotworowych. W 1991 roku uzyska a stopieƒ doktora nauk medycznych w zakresie biologii medycznej na Wydziale Lekarskim Akademii Medycznej w Bia ymstoku. W latach odby a szereg szkoleƒ z zakresu technik cytochemicznych, cytoenzymatycznych i cytofluorymetrycznych. W 1994 roku ukoƒczy a The Third Central European Summer School of Immunology w Koszycach na S owacji. W 2005 r. uzyska a tytu dr. hab. n. med. w zakresie biologii medycznej na Wydziale Lekarskim AMB. Dorobek naukowy dr hab. n med. Miros awy Pietruczuk obejmuje 90 publikacji (42 prace oryginalne i 48 komunikatów zjazdowych), opublikowanych w czasopismach naukowych i materia ach zjazdowych. 23 oryginalnych prac zosta o wydrukowanych w czasopismach indeksowanych w bazie Medline, a 7 w Current Contents. àczna punktacja KBN wynosi 201 punktów, zaê sumaryczny Impact Factor jest równy 7, komunikatów zjazdowych przedstawiono na 13 kongresach mi dzynarodowych oraz 35 zjazdach krajowych. Za prac naukowà otrzyma a w 1994 roku nagrod zespo owà I-go stopnia Jego Magnificencji Rektora AMB oraz nagrody zespo owe II stopnia Jego Magnificencji Rektora AMB w 1995 i 2004 roku. Od poczàtku swojej pracy zawodowej dr hab. n med. Miros awa Pietruczuk uczestniczy w prowadzeniu wyk adów i çwiczeƒ z Laboratoryjnej diagnostyki hematologicznej na Wydziale Lekarskim oraz z Hematologii laboratoryjnej w Oddziale Medycyny Laboratoryjnej. Od czterech lat jest opiekunem studentów IV roku kierunku analityka medyczna. Jest promotorem 11 prac magisterskich. Od 2004 roku dr hab. n med. Miros awa Pietruczuk jest opiekunem Studenckiego Ko a Naukowego Diagnostów Laboratoryjnych przy Zak adzie Diagnostyki Hematologicznej AMB. Prowadzi wyk ady i çwiczenia na dwóch ogólnopolskich kursach doskonalàcych z zakresu: Wybrane zagadnienia z diagnostyki hematologicznej niedokrwistoêci oraz Wybrane zagadnienia z diagnostyki chorób rozrostowych i niedoborów immunologicznych. Pod jej kierunkiem 21 osób uzyska o I specjalizacji z zakresu analityki klinicznej, a 6 osób uzyska o tytu specjalisty diagnosty laboratoryjnego. Jako ekspert techniczny PCA i kandydat na auditora wiodàcego PCA prowadzi szkolenia dotyczàce procedur akredyta- cyjnych i wdra ania systemu zarzàdzania jakoêcià w medycznych laboratoriach diagnostycznych, zlecane przez Krajowà Izb Diagnostów Laboratoryjnych. Od 1985 roku pe ni funkcj kierownika Pracowni Cytologii ZDH AMB, w której prowadzi diagnostyk niedokrwistoêci i chorób rozrostowych uk adu krwiotwórczego. W 1994 roku wprowadzi a cytometri przep ywowà do rutynowej diagnostyki hematologicznej w SPSK AMB. Jest cz onkiem Polskiej Grupy Bia aczkowej (PALG) do spraw immunofenotypizacii bia aczek. Dr hab. n med. Miros awa Pietruczuk pe ni na rzecz Êrodowiska diagnostów laboratyryjnych liczne funkcje organizatorsko-spo eczne, m.in.: Od 2003 roku v-ce prezesa Krajowej Izby Diagnostów Laboratoryjnych i przewodniczàcej Zespo u Wizytatorów Medycznych Laboratoriów Diagnostycznych W 2004 i 2005 roku zosta a powo ana przez Ministra Zdrowia na cz onka Zespo u Ekspertów do opracowania programu specjalizacji w zakresie laboratoryjnej diagnostyki medycznej oraz cz onka Zespo u Ekspertów ds. opiniowania podmiotów ubiegajàcych si o mo liwoêç prowadzenia sta y kierunkowych okreêlonych programem specjalizacji. W 2004 roku uzyska a status eksperta technicznego laboratorium badawczego, eksperta technicznego jednostki certyfikujàcej wyroby, eksperta technicznego jednostki certyfikujàcej systemy Seria norm ISO 9000 oraz eksperta technicznego jednostki kontrolujàcej Polskiego Centrum Akredytacji, a tak e status kandydata na auditora wiodàcego laboratorium badawczego i kandydata na auditora technicznego laboratorium badawczego. 14\n15 czerwiec 2006 LabForum Ciàg y podskórny wlew insuliny w leczeniu cukrzycy typu 1. Ciàg y podskórny wlew insuliny jest alternatywnà formà podawania insuliny. Leczenie metodà klasycznà, opartà na wielokrotnych wstrzykni ciach wcià jest skazane na niepowodzenia, uwarunkowane istniejàcymi ró nicami mi dzy wydzielaniem i st eniem insuliny endogennej, a farmakokinetykà i farmakodynamikà stosowanych preparatów tego leku. Przede wszystkim dochodzi do hiperinsulinizmu obwodowego i niedoboru insuliny w krà- eniu wrotnym. Dodatkowo czynniki zewn trzne, takie jak gruboêç tkanki podskórnej, g bokoêç iniekcji, miejsce wstrzykni cia, czy temperatura cia a wp ywajà na czas i szczyt dzia ania podawanych podskórnie insulin. Jednà z przyczyn z ej kontroli metabolicznej jest niech ç pacjentów do zastrzyków, l k przed ig à lub niski próg bólowy. Wstrzykiwanie insuliny egzogennej zwiàzane jest równie z wysokim ryzykiem ci kich hipoglikemii. Szukajàc wcià nowych rozwiàzaƒ, wprowadzono do praktyki klinicznej nowe czàsteczki analogi insuliny (Lispro, Aspart, Glargin, Apidra, Detemir). Poszukuje si równie alternatywnych dróg podania leku, np. drogi oddechowe i przewód pokarmowy, czy ciàg y podskórny wlew insuliny. Historia leczenia pompami infuzyjnymi si ga przesz o 25 lat. W metodzie tej zastrzyki z insuliny zastàpione sà ciàg ym wlewem, podczas którego jest ona podawana przez pomp. Pompa insulinowa jest urzàdzeniem wa àcym ok. 100 gram, sk adajàcym si z silnika, programatora, zbiornika z insulinà i drenu. Zbiornik z insulinà àczony jest z drenem, którego koniec wprowadzany jest do tkanki podskórnej. Koƒcówki drenu sà wykonane z teflonu lub z metalu, majà ró nà d ugoêç, tak aby indywidualnie dopasowaç je do potrzeb pacjenta. Dawkowaniem insuliny zajmuje si elektroniczny programator, ustawiany przez pacjenta do ka dego posi ku, lub automatycznie w ciàg ym wlewie, niezale nie od posi ków. Pompa zawiera funkcje zwiàza- ne z dawkowaniem insuliny, takie jak: bolus, baza, zatrzymanie i uruchomienie pompy, nape nianie drenu, oraz funkcje pomocnicze, s u àce do ustawiania dodatkowych parametrów. Bolus oznacza jednorazowà dawk podawanà w sposób programowany i uwalniany do posi ku, oraz jako korekt przy hiperglikemii. Baza oznacza ciàg y wlew insuliny, podczas którego insulina jest uwalniana w równych odst pach, wed ug indywidualnie wprowadzonego programu. Baza imituje podstawowe wydzielanie insuliny, a bolus pierwszà i drugà faz wyrzutu insuliny przez komórki ß. W leczeniu metodà ciàg ego podskórnego wlewu stosuje si tylko jeden rodzaj insuliny i z wyboru sà to preparaty insulin monomerycznych analogowych (Lispro i Aspart). Je eli zachodzi koniecznoêç u ycia insuliny ludzkiej krótkodzia ajàcej, musi byç ona buforowana, w innym przypadku odk ada si na Êciankach drenu, przyczyniajàc si od jego niedro noêci. Podczas wielu badaƒ przeprowadzonych w ostatnich latach wykazano, e insulina Lispro w porównaniu do insuliny ludzkiej jest efektywniejsza w kontroli glikemii poposi kowej i wartoêci HbA1c, oraz w zmniejszeniu cz stoêci epizodów hipoglikemii. Podobnie insulina Aspart, która w wielu krajach rejestrowana jest do Pompa insulinowa Accu-Chek Spirit stosowania w terapii z zastosowaniem pompy infuzyjnej. Najcz Êciej terapi przy u yciu pompy insulinowej stosuje si u pacjentów leczonych intensywnà insulinoterapià, w której zasady dawkowania insuliny posi kowej i podstawowej sa podobne, jak przy ciàg ym podskórnym wlewie. Pacjenci leczeni konwencjonalnie wymagajà dodatkowego szkolenia w zakresie zasad terapii. Zmiana metody leczenia mo e byç przeprowadzona w warunkach szpitalnych lub ambulatoryjnych, zale nie od doêwiadczenia oêrodka diabetologicznego i stopnia wspó pracy pacjenta z oêrodkiem. Powszechnie leczenie ciàg à infuzjà wprowadzane jest u pacjentów z co najmniej rocznym sta em choroby, jednak wiele klinik diabetologicznych rozpoczyna leczenie z u yciem pompy w pierwszych tygodniach po rozpoznaniu cukrzycy. Pompy oferowane przez Roche Diagnostics charakteryzujà si bardzo du à precyzjà: insulina jest podawana co 3 minuty, co naêladuje fizjologi wydzielania insuliny przez zdrowà trzustk. Dost pne modele to: H-TRONplus, Accu-Chek D- -TRONplus i Accu-Chek Spirit. PiÊmiennictwo: Cukrzyca typu 1. pod redakcjà prof. Ewy Otto-Buczkowskiej. 15\n16 CoaguChek XS Samokontrola wskaênika INR jest prosta Wybierz w asnà drog JesteÊ w trakcie d ugookresowego leczenia doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi? Mamy dla Ciebie dobrà wiadomoêç! Dzi ki CoaguChek XS przyjaznemu i bezpiecznemu analizatorowi samokontrola wskaênika INR jest bardzo prosta. Ten wysokiej jakoêci aparat, nie wi kszy ni d oƒ, precyzyjnie oznacza wskaênik INR w ciàgu minuty. Cz sta samokontrola wskaênika INR pomaga utrzymaç w aêciwy zakres terapeutyczny i uniknàç ryzyka powik aƒ. Poczucie bezpieczeƒstwa i niezale noêç! Po prosu ciesz si yciem! Spytaj lekarza specjalist lub przedstawiciela Roche Diagnostics, w jaki sposób mo na nabyç system CoaguChek XS. Wi cej informacji na stronach internetowych (adresy poni ej). COAGUCHEK and BECAUSE IT S MY LIFE sà znakami towarowymi nale àcymi do Roche. Roche Diagnostics Polska Sp. z o.o., Warszawa Wybrze e Gdyƒskie 6 B, tel. (0-22)


[W10 Mobile][TH2][ABANDONED] dla telefonów. Instalacja i dyskusja ogólna. - Strona 805\nStrona 805 z 1389 Pierwszy ... 3057057557958018028038048058068078088098158559051305 ... Ostatni\nPokaż wyniki od 8,041 do 8,050 z 13883\n09-12-2015, 07:28 #8041\nPytanie do tych co maja 930 i trzyma im dobrze bateria prosba żeby napisali jaki maja numer wersji oprogramowania ukladowego\nNo ja niestety do nich nie należę L930 wczoraj o 21 odłączona od ładowarki i położona na parapet dziś o 8 rano zostało 25% baterii w tle prawie wszystko wyłączone. 10 walnięta na czysty 8.1 przywracałem też ustawienia fabryczne po wrzuceniu 10. Dzień wcześniej miałem włączony tryb samolotowy na noc i było dużo lepiej .\n09-12-2015, 07:53 #8042\nZainstalowałem WIN 10 na testowej L930 (najpierw dostała kablem czysty soft, potem aktualizację do WIN 10), bo nie chciałem ryzykować konfiguracji od nowa swojego prywatnego telefonu Co zauważyłem po instalacji: rzeczywiście system działa o wiele szybciej i o wiele sprawniej niż poprzednie wersje. Generalnie wszystkie aplikacje i funkcje, z których korzystam uruchamiały się i nie sprawiały problemu swoim działaniem. Bateria wytrzymała blisko dobę ale przez ten czas telefon użytkowany był dosyć intensywnie a w nocy pobierał sobie i instalował aktualizacje (było ich blisko 40). Z błędów, jakie zauważyłem - problem z uruchomieniem filmów na YT w przeglądarce w wersji dla komputerów - pokazuje filmik, nawet go bufforuje do końca i tyle, na podglądzie filmiku kręci się kółeczko i na tym koniec. Po dłuższym oczekiwaniu odpali filmik raz na kilka razy. Druga sprawa - bawiem się ustawieniami - wielkością czcionki i o ile ta w "Ułatwieniach dostępu" bez problemu róbi się większa i mniejsza, to po zsunięciu do minimum rozmiaru tekstu w Ustawienia - System - Ekran nie mam już możliwości ściągnięcia górnej belki. Nie pomaga restart urządzenia, ustawienie ponownie rozmiaru teksty na max. Tyle zaobserwowałem po tych kilku godzinach spędzonych z WIN 10. W każdym razie, podstawowe funkcje - telefon, SMSy, poczta, FB, przeglądarka, aparat, mapy - działają bezproblemowo i jeśli ktoś jeszcze zastanawia się czy instalować, myślę, że może spokojnie próbować, bo warto\nOstatnio edytowane przez cougar ; 09-12-2015 o 07:55\n09-12-2015, 08:14 #8043\nJa od 36 godzin mam zainstalowany win 10 i z funkcji z których korzystam wszystko działka bez zarzutu, bo nie z wyjątkiem kalkulatora ☺ Bateria tez nie sprawia kłopotów, po 35 godzinach pod ładowania, przy normalnym użytkowaniu mam 46%. Win 10 wrzuciłem na 8.1, po instalacji zrobiłem hard reset.\n09-12-2015, 08:23 #8044\n09-12-2015, 08:40 #8045\nZastanawiam się kiedy wprowadzą redukcje czerwonych oczu bo na Nokia Camera było, teraz wszyscy jak diabły wyglądają\n09-12-2015, 09:49 #8046\n09-12-2015, 10:13 #8047\n09-12-2015, 10:34 #8048\nMS rozpoczął proces aktualizacji pomijając operatorów dla modeli 950 i 550 (dostają build 10586.29), można już mówić że mamy oficjalną wersję?\n09-12-2015, 11:09 #8049\npozostało czekać, aż resztę lumii zaczną aktualizować. Ja się nie mogę doczekać, aktualizacji swojej Lumiii 640 Dual sim do W10 Mobile.\n09-12-2015, 11:23 #8050


Strona 2 - Stomatologiczny - starsze lista poradników - http://stomatologiczny.agroturystykakaszuby.pisz.pl/\nStrona 2 - Stomatologiczny - starsze lista poradników\nprotetyka jastrzębie Jednak niestety nie do końca wiadomoDziś praktycznie każdy korzysta z pomocy dentysty. Jednak niestety nie do końca wiadomo, gdzie można trafić na dobrego stomatologa. Najlepiej udać się do takiego, który jest z polecenia.\nDodane: 00:08 13. 03. 2021\nDodane: 00:09 03. 03. 2021\nWybielanie zębów cieszyn Kolejnym etapem nauka praktycznej części zawoduDbałość o zęby i jamę ustną to bardzo ważne działania. Pominięcie regularnej higieny ust może doprowadzić do wielu nieprzyjemnych powikłań zdrowotnych,\nDodane: 00:28 22. 02. 2021\nWybielanie cieszyn Czy każdy może przeprowadzić leczenie kanałowe?Leczenie kanałowe jest wynikiem dłuższych zaniedbań i unikania wizyt u dentysty. Ten skomplikowany proces polega na wydobyciu miazgi zęba, likwidacji stanu za\ngabinet dentysty cieszyn Prawidłowe szczotkowanie jamy ustnej używanie płynuGabinet stomatologiczny jest miejscem, w którym przeprowadza się czasem bolesne zabiegi. Choć w obecnych czasach to stwierdzenie trąci myszką, pozostały fobie, które każą nam uni\nstomatologia estetyczna jastrzębie Są to ceramiczne płytki które sąGabinety stomatologiczne oferują szereg zabiegów z dziedziny protetyki. Jest to specjalny dział stomatologii zajmujący się przywracaniem zgryzu do jego pierwotnej formy. Najczęściej protetyka j\ndentysta cieszyn Jest to dział stomatologii który zajmujeJak trudno nam sobie wyobrazić dawne czasy, gdy bolał ząb, a nie było dentystów. Kto miał pomóc człowiekowi, który zwijał się z bólu? A niemalże każdy z nas wie, jak potrafi boleć ząb. Lecz dziś na\nWybielanie cieszyn EndodoncjaEndodoncja jest to dział stomatologii zachowawczej, który zajmuję się rozpoznawaniem i leczeniem chorób miazgi zęba oraz rozpoznawaniem i leczeniem chorób około zębowych. Leczenie to jest nazywan\nporadnia dentystyczna jastrzębie Klasyfikacja specjalności stomatologicznych Stomatologia, będąca obszerną dziedziną medycyny, dzieli się na poszczególne specjalności, w ramach których wykonuje się określone zabiegi i działania. W ramach stomatologii można wy\nDodane: 00:09 15. 11. 2020\nDodane: 01:21 05. 11. 2020\nEndodoncja Gliwice Jak sprawdzić gabinet dentystyczny?Marzysz o tym, by wreszcie natrafić na świetny gabinet dentystyczny, w którym poczujesz się niczym w prawdziwym spa i będziesz mógł z przyjemnością zacząć dbać o sw\nTekst o stomatologii - poradnik pacjentaLeczyć zęby szybciej?5 Największych Mitów O Tym Jak znaleźć dentystę w CieszynieStomatolog zabrzeLeczenie zębów - temat rzekaKilka faktów i i formacji o dentystachWizyta u dentysty - kilka poradZrobić licówki w Ustroniu? Tak!Stomatologia, a protetyka11 sposóbów na to jak Leczyć zębyDla pacjentów - przygotuj sie do wizyty u dentystyWpis o mikroskopowej endodoncji i nie tylkoPoradnik pacjenta - dobry stomatolog ZabrzeKilka faktów o stomatologii i implantachJak Mieć piękne zęby - nowości w 2020Co warto wiedzieć o koronach protetycznych?Gabinety dentystów - zaglądamy do środkaWykańcza Cię Już Szukanie Rozwiązań Aby wybielić zęby?Kilka porad dla zdrowych zębówSzukam 5 Osób, Którym Przekażę Rozwiązanie Jak leczyć zębyLiczne usługi dentystyczne- co i jak z dentystami?Idziemy do stomatologa - co warto wiedziećBoisz się wizyty u stomatologa? Nie ma powodów do obawA Co Jeśli Mógłbyś znaleźć dobrego dentyste w Zabrzu Już Za 9 Dni?Ogólnie o stomatologii - coś o implantachCzy są zmiany w prawie jak zrobić implanty?Czy są zmiany jak znaleźć dobrego stomatologa?Jak wybrać dobrego stomatologa? Poradnik dla pacjentów z ZabrzaPerłowy uśmiechStomatolog - co warto wiedzieć przed wizytą


10 Najlepszych Specjalistów Od Dachów w Żarach, 2021\nNajlepsi Specjaliści od Dachów w Żarach, 2021\nZBU "NATHAN" Arkadiusz Łukasik\nNadal potrzebujesz dobrej firmy od przebudów dachu? Wykorzystaj doświadczenie Jarek Bryjak. Wybierz ich numer jeszcze dzisiaj - naprawdę warto.\nDołącz do naszych Dekarzy i Cieśli w Żarach\nDziałasz na rynku jako Dekarz i Cieśla i szukasz nowych Klientów z Żar lub okolic? Załóż konto i realizuj potrzeby zainteresowanych Klientów z Oferteo!\nPowiązane strony: Dachy, Zlecę budowę dachu Żary\nZ chwilą, gdy będziesz szukać najlepszej usługi dekarskiej w dobrej cenie to firma An-dach Zakład Murarsko-Dekarski Blacharstwo Budowlane Jechna Andżelika jest dla Ciebie idealna. Mają odpowiednie kwalifikacje do sprostania Twoim oczekiwaniom z dziedziny przebudów dachu. Jeszcze dzisiaj zadzwoń do nich, aby uzyskać więcej informacji.\nFirma Styś-Dachy Jerzy Styś\nCzas i jakość wykonania zlecenia zasługuje na wielki plus. Polecam Firmę Styś-Dachy ze względu na profesjonalne podejście do każdego tematu związanego z zamówieniem.\nZ chwilą, gdy będziesz szukać perfekcyjnej usługi dekarskiej w dobrej cenie to Buudmar są dla Ciebie idealni. Mają odpowiednie kwalifikacje do sprostania Twoim oczekiwaniom z zakresu konstrukcji dachu. Żeby uzyskać wycenę skontaktuj się - naprawdę warto.\nPoprzez dbałość o jakość usługi ciesielskiej GRAS-POL FIRMA OGÓLNOBUDOWLANA GRACJAN POLAK wyróżnia się w swoim rejonie. Markę oddają opinie szczęśliwych odbiorców. Ustal pasujący termin bez zbędnej zwłoki!\nPoprzez dbałość o jakość usługi dekarskiej PM DACH prześciga konkurentów. Sławę oddają polecenia szczęśliwych odbiorców. Określ czego potrzebujesz i poznaj dopasowaną ofertę spełniającą Twoje oczekiwania.\nPorównanie cen i kosztów dachów w Żarach\nSzukasz cen, cenników, kosztów lub kosztorysu dachów? A może interesuje Cię najtańsza oferta na dachy w Żarach? Złóż zapytanie, a firmy z Żar same prześlą wyceny.\nInne pobliskie usługi: Malowanie proszkowe Żary Wyburzenia Żary Tynki maszynowe Żary\nBez oporów zleć zadanie doskonałego wykonania dachu specjalistom z firmy DachyMarek. Ich praca jest ceniona przez Klientów z Żar i sąsiednich miast. Dopasowaną ofertę możesz otrzymać jeszcze dzisiaj, więc nie trać czasu.\nTen cieśla realizuje się od wczesnej młodości i jest specjalistą przygotowanym do współpracy - POLAK DACHY to doskonały fachowiec dla Ciebie. Określ na czym Ci zależy i otrzymaj dopasowaną ofertę spełniającą Twoje oczekiwania.\nJeśli poszukujesz współpracy to eksperci z Zieliński Dachy Paweł Zieliński są dla Ciebie idealni. Gorąco zachęcamy do zapoznania się z ofertą - to Ci się opłaci.\nZleć zadanie budowania dachu ekspertom firmy DACHY POKRYCIA USŁUGI z miejscowości Żary. Zdobędą Cię swoim zaangażowaniem i rzetelnością. W okolicy Żar są jednymi z najlepszych. Aby uzyskać szczegółową wycenę skontaktuj się jeszcze dziś - możesz tylko zyskać.\nZakład Dekarsko Budowlany Robert Łastowski\nStarasz się odnaleźć wartego uwagi profesjonalistę z zakresu wyjątkowego budowania dachu z Twojego rejonu, dzięki któremu szybko zrealizujesz swoje cele? Firma Zakład Dekarsko Budowlany Robert Łastowski jest Twoim rozwiązaniem. Nie trać czasu - zadzwoń do nich, aby otrzymać ofertę.\nJeśli interesują Cię opinie na temat dachów, szukasz porad lub ofert skontaktuj się ze specjalistami z Żar. Otrzymasz fachową pomoc oraz oferty na realizację budowy dachu. Już teraz wyślij zapytanie do profesjonalistów z Oferteo i poznaj najlepsze rozwiązania.\nDekarstwo Jan Urszulak\nTwój Dach Bieda Radosław\nNa wypadek jeśli w dalszym ciągu potrzebujesz dobrej firmy od przebudów dachu to trafiłeś w dobre miejsce - Twój Dach Bieda Radosław jest do Twoich usług. Żary i okolice - tutaj Klienci cenią ich najbardziej. Jeszcze dzisiaj zadzwoń do nich, aby uzyskać więcej szczegółów.\nZleć zadanie wykonania dachu fachowcom firmy Alpodach z miejscowości Żary. Przekonają Cię swoimi kompetencjami i rzetelnością. W okolicy Żar nie mają sobie równych. Przedstawią Ci dopasowaną propozycję - skontaktuj się i sprawdź, nie pożałujesz.\nZrealizowanie przebudów dachu będzie przyjemnością jeśli zatrudnisz tych specjalistów. Zakład Dekarski ma profesjonalne podejście do każdego zlecenia, które zachwyci nawet wyjątkowo wymagających. Chwyć za telefon i skontaktuj się, a otrzymasz wycenę, która Cię zaskoczy - na plus.\nW przypadku, gdy potrzebujesz pierwszorzędnej usługi dekarskiej w dobrej cenie to ta firma jest dla Ciebie idealna. Mają odpowiednie kwalifikacje do realizacji Twoich wymagań z zakresu dachów. Skontaktuj się z nimi od razu, aby otrzymać ofertę.\nPoszukujesz wykonawcy oferującego usługi dekarskie? Ci cieśle są wyjątkowi w Żarach. Jeszcze dzisiaj umów się z nimi na rozmowę, aby uzyskać szczegółową wycenę.\nFirma Zakład Ogólnobudowlany oferuje swoje usługi uwzględniając najnowsze rozwiązania i trendy. Koncentruje się na Klientach z rejonu Żar i z sąsiednich miast. Żeby poznać wycenę skontaktuj się dziś - warto.\nPotrzebujesz dobrej firmy od konstrukcji dachu? Trafiłeś w dobre miejsce - Adrian Sykała jest do Twoich usług. Zapraszamy do kontaktu - to Ci się opłaci.\nFach-Bud S.C. Andrzej Langier, Gustaw Głodowicz\nJeżeli szukasz dobrej współpracy to specjaliści z Fach-Bud SC Andrzej Langier Gustaw Głodowicz są dla Ciebie idealni. Realizują oczekiwania nawet najbardziej wymagających Klientów, dlatego są świetnym wyborem.\n"Bar-Bud" Piotr Baryła\nSprawdź tych specjalistów jeśli poszukujesz odpowiednich ludzi do pierwszorzędnego wykonania dachu na terenie Żar. Zdecyduj się szybko - skontaktuj się i otrzymaj niezobowiązującą wycenę, która spełni Twoje wymagania.\nDobra cena i rzetelna realizacja powierzonych prac to główne zalety firmy KOVAL, której specjalnością jest budowa dachu. Zapytaj o wycenę już teraz i zobacz co firma może zaoferować.\nZakład Usługowo Handlowy Dach Bud Bogdan Czubiński\nŁoś Mariusz Dek Tech\nNie możesz znaleźć specjalisty świadczącego usługi dekarskie? Ci cieśle są wyjątkowi w Żarach. Jeśli chcesz uzyskać dopasowaną ofertę skontaktuj się jeszcze dziś - możesz tylko zyskać.\nZakład Ogólnobudowlany Błantosz Błaszczyk Krzysztof\nDzięki precyzji wykonania usługi dekarskiej Zakład Ogólnobudowlany Błantosz Błaszczyk Krzysztof wybija się w branży. Renomę tworzą referencje zachwyconych zleceniodawców. Realizują wymagania najbardziej wymagających Klientów, dlatego są świetnym wyborem.\nUsługi Budowlane i Remontowe Us Bud Żagań Sławomir Turek\nPoszukujesz profesjonalistów od konstrukcji dachu? Powierz tę kwestię specjalistom z Usługi Budowlane i Remontowe Us Bud Żagań Sławomir Turek. Umów odpowiedni dla Ciebie termin i na własne oczy przekonaj się, że warto!\nRyszard Gronuś Izolatorstwo Budowlanie\nPowierz usługę wykonania dachu ekspertom z miejscowości Żary. Przekonają Cię swoimi kompetencjami i doświadczeniem. Na terenie Żar nie mają sobie równych. Umów się na konkretny termin już teraz!\nDaniel Cybulski usługi dekarskie\nRozpoczęliśmy działalność w 2015 roku. Nasza specjalność to dachy od a do z, na terenie Lubuskie wielkopolskie.\nWiele długich lat pracownicy firmy Budownictwo Ogólne JAREK Jarosław Irski wykonują usługi z zakresu wykonania dachu, dzięki temu są gotowi obsłużyć każdego Klienta szukającego specjalistycznych umiejętności tych fachowców. Zaledwie chwila dzieli Cię od uzyskania atrakcyjnej propozycji - zadzwoń!\nZakład usług budowlano- dekarskich\nPikuła Mariusz Alliance\nDzięki przykładaniu dużej wagi do realizacji usługi ciesielskiej Pikuła Mariusz Alliance przewyższa konkurentów. Renomę oddają polecenia zadowolonych odbiorców. Zarezerwuj termin od razu!\nBardzo rzetelna firma, wszystko zrobione na czas, pełen profesjonalizm, konkretnie, szybko, porządnie. Jestem bardzo zadowolony. Nie mam żadnych wątpliwości, ze jest to firma godna polecenia! Polecam.\nJarosław Wyderka PHU Dach Wyderka\nWykonanie konstrukcji dachu będzie banalnie łatwe jeśli zatrudnisz tych ekspertów. Jarosław Wyderka PHU Dach Wyderka ma doświadczenie w branży, które ustatysfakcjonuje nawet wyjątkowo wymagających. Określ na czym Ci zależy i poznaj dopasowaną ofertę spełniającą Twoje wymagania.\nUwierz ekspertom w dziedzinie konstrukcji dachu i zatrudnij DACH-EXTREME Marcin Załużny. Perfekcja z jaką wykonują powierzone im zadania, zachwyci najbardziej wymagających. Zachęcamy do zadawania pytań - nie będziesz żałować.\nZleć prace dotyczące wykonania dachu profesjonalistom z miejscowości Żary. Zdobędą Cię swoimi kompetencjami i fachowością. W okolicy Żar są jednymi z najlepszych. Napisz w krótkim formularzu czego potrzebujesz i poznaj dobrą ofertę spełniającą Twoje wymagania.\nFirma VOLKANO-BUD oferuje swoje usługi w bardzo przystępnej cenie. Skupia się na Klientach z Żar i okolic. Zapytaj o ofertę dopasowaną do Twoich potrzeb i sprawdź co firma może Ci zaproponować.\nDragon Piotr Romanowski\nSzukasz solidnego specjalisty wykonującego usługi ciesielskie? Ten cieśla jest liderem w mieście Żary. Jeszcze dziś skontaktuj się z nimi, aby uzyskać więcej szczegółów.\nNówka Dachy Rafał Nowicki\nPrzygotowanie dachów będzie przyjemnością jeśli zatrudnisz tych fachowców. Nówka Dachy Rafał Nowicki ma doświadczenie w branży, które zachwyci najbardziej wymagających. Spełniają wymagania nawet najbardziej wymagających Klientów.\nUsługowy Zakład Blacharsko Dekarski Marian Oleksiński\nStarasz się odnaleźć sprawdzonego specjalistę z zakresu rewelacyjnego budowania dachu z Twojego rejonu do realizacji zaplanowanych działań? Firma Usługowy Zakład Blacharsko Dekarski Marian Oleksiński jest do Twojej dyspozycji. Wyczerpującą ofertę otrzymasz po kontakcie, dlatego nie zwlekaj.\nRanking Dekarzy i Cieśli obejmuje również takie miejscowości jak: Żary, Lubsko, Jasień, Łęknica, Trzebiel, Brody, Olbrachtów, Tuplice, Lipinki Łużyckie, Przewóz, Grabik, Kadłubia, Górzyn, Marszów, Bieniów, Lubanice, Lubomyśl, Złotnik, Siodło, Drożków. więcej...\nDachy Gorzów Wielkopolski\nDachy Nowa Sól\nDachy Krosno Odrzańskie\nDachy Strzelce Krajeńskie\nTytuł otrzymują Specjaliści cieszący się uznaniem wśród Klientów w swojej branży i regionie. Jesteś jednym z Najlepszych? Pochwal się Klientom dodając ten link na swojej stronie internetowej: https://www.oferteo.pl/dachy/zary#Najlepsi


Kapucyni – Lublin – Strona 125 – Strona braci Kapucynów na Krakowskim Przedmieściu w Lublinie\n1. Jutro przypada uroczystość NMP Częstochowskiej. Msze św. w naszym kościele będą sprawowane jak w zwykły dzień tj. o godz. 6:00 , 6:30, 8:00, 9:00 , 15:30 i o godz. 19:00.\n2. We wtorek wspomnienie św. Moniki , w środę — wspomnienie św. Augustyna biskupa i doktora Kościoła w czwartek — wspomnienie męczeństwa św. Jana Chrzciciela\n3. Są jeszcze wolne miejsca na pielgrzymkę samolotową organizowaną przez nasz klasztor do Fatimy do Portugalii w dniach od 11 do 18 października tego roku. Program z informacjami można otrzymać w zakrystii naszego Kościoła lub na stronie internetowej naszego klasztoru Lublin-Kapucyni Krakowskie Przedmieście 42.\n4. Zapraszamy do nabycia prasy katolickiej. Można Ją otrzymać w zakrystii Kościoła.\n6. Do odczytania jest jeszcze Zaproszenie Metropolity Lubelskiego na uroczystości Maryjne\nadmin •25 sierpnia 2019Bez kategorii\nW tym tygodniu Kościół wspomina: – we wtorek św. Bernarda, opata i doktora Kościoła. – w środę św. Piusa X papieża – w czwartek Wspomnienie Najświętszej Maryi Panny i Królowej – w sobotę Święto św. Bartłomieja Apostoła\nW piątek 23 sierpnia Msza św. za wstawiennictwem św. O. Pio zostanie odprawiona o godzinie 19.00. Intencje na tą Msze św. można składać w zakrystii.\nZapraszamy ludzi młodych na spotkanie „GOLGOTA MLODYCH„, które odbędzie się w dniach 22 — 26 sierpnia w Serpelicach nad Bugiem. Zainteresowanych odsyłamy do strony internetowej Golgoty Młodych.\nSanktuarium Matki Bożej Kębelskiej w Wąwolnicy zaprasza na Uroczystości 41 rocznicy Koronacji Figury Matki Bożej. Uroczystości odbędą się w sobotę 31 sierpnia i w niedzielę 1 września.\nPolecamy prasę katolicką wyłożoną w zakrystii. W tygodniku Niedziela wywiad z kard. Robertem Sarah: Kościół stanął w ogniu. Natomiast w tygodniku Gość Niedzielny ciekawy artykuł: Chwała za progiem.\nNiech nadchodzący tydzień obfituje w obecność Boga w Waszym życiu, abyście mieli odwagę wybierać Jego słowo. Polecamy Was wszystkich, także gości przebywających na urlopach, wstawiennictwu Niepokalanego Serca Maryi Królowej nieba i ziemi.\nadmin •18 sierpnia 2019Ogłoszenia duszpasterskie 2019


manhattan recipe, manhattan college, film, manhattan, instalacjęchłodzenie, pozwala, świetlówek, manhattan wiadomości, klimatyzacja, przerwania systemowe, oświetlenia łazienkowe sufitowe, komputer, kryzysu sigonella, wilgoć, blogosfera, kryzysu cesarstwa rzymskiego, manhattan medical greenpoint, kryzysu sueskiego i jego skutki, papież, kryzysu sueskiego,\nKilka lat temu usługi wideokonferencyjne nie były tak popularne jak obecnie. Kamery internetowe i wideokonferencje pozwoliły na nagrywanie różnych konferencji na miejscu, w pokoju, w którym czekaliśmy na wyniki. Najczęściej przedstawiciele mediów mieli bardzo ograniczony budżet na jakość sesji nagraniowej. Wielu z nich nie było stać na nowy aparat lub sprzęt dla profesjonalnego fotografa.\nObecnie wideokonferencje nie są już popularne tylko wśród studentów.\nTą dziedziną interesuje się również wielu młodych ludzi, którzy planują pierwszą profesjonalną sesję fotograficzną. Takie osoby nie radzą sobie z nieśmiałością przed kamerą, która często pozostawia właściwego człowieka bez chwili na zaplanowanie własnej sesji. Fotografowanie młodych ludzi nie jest zbyt skomplikowane, dlatego trzeba zadbać o pierwszą, podstawową sesję w aparacie, na którym nie będzie łatwo. Będzie działać szczególnie dobrze w przypadku osób starszych, które nie mówią w drugim języku.\nZanim zaczniesz rozwijać dobrą technikę, osoba musi najpierw nauczyć się strzelać telefonem. Kamera, na której nagrywasz, musi być obsługiwana ostrożnie. Trzymanie uchwytu nieruchomo podczas filmowania może później spowodować problemy. Najlepszą opcją dla amatora jest monopod. Tego typu rozwiązanie może być bardzo dobre dla kogoś, kto wciąż uczy się obsługi aparatu.\nTagi: wielu, musi, fotograficzną, młodych, pierwszą, ludzi, drukarkę fotograficzną, szkoła fotograficzną, sesję fotograficzną,