Rock, Blues i Motocykle – na zlocie w Łagowie około 8 tysięcy maszyn! [WIDEO, ZDJĘCIA] | Gazeta Lubuska\nRock, Blues i…\nRock, Blues i Motocykle – na zlocie w Łagowie około 8 tysięcy maszyn! [WIDEO, ZDJĘCIA]\nAlicja Kucharska 9 lipca 2016, 17:24\nTrwa XXI edycja festiwalu „Rock, Blues & Motocykle”, jedna z najważniejszych imprez w kalendarzu miłośników dwóch kółek! Zapach spalin, ryk silników, tysiące motocyklistów z całej Europy – Łagów niewątpliwie jest w tych dniach najgłośniejszą miejscowością w Polsce!\nNa zlot przybyło ponad 8 tysięcy motocyklistów, ale jak podkreślają organizatorzy kolejni nadal zmierzają w kierunku Łagowa. Jednym z tradycyjnych i najważniejszych punktów sobotniego popołudnia była parada motocykli. – Śmiało można powiedzieć, że wzięło w niej udział ponad 1000 motocykli – powiedział nam Piotr Łozowiski z 96 MC Poland. Parada wyruszyła punktualnie o godzinie 14.00. Pojazdy biorące w niej udział były przeróżne: choppery, kawasaki, suzuki, quady. Przy trasie zaroiło się od obserwatorów, którzy nie kryli swojego zachwytu i komentowali wygląd każdego dwukołowca.\nDużo więcej zdjęć ze zlotu znajdziesz tutaj: **Tysiące motocykli na zlocie w Łagowie (WIDEO, ZDJĘCIA)**\nMarek i Mirosława z Poznania w skali 1-10 oceniają festiwal na mocną siódemkę. – Jesteśmy tutaj po raz pierwszy, bo tak naprawdę zaczynamy swoją przygodę z motocyklami. Pod względem organizacyjnym jest bardzo dobrze – mówią. Z Poznania, w samotną podróż do Łagowa, swoim Suzuki GM 250, wybrała się także Ewelina Lisak. – Zlot jest znany w innych regionach Polski. Zachęcano mnie do tego festiwalu podczas innych zlotów - podkreśliła. Już trzeci raz na zlocie pojawiła się paczka motocyklistów z różnych części województwa: Krzychu, Małgorzata, Piotr i Marek. – To klimatyczny festiwal, organizacyjnie bardzo dobrze, ale za mało uwagi poświęca się sprawom porządkowym. Brakuje koszy na śmieci czy toi-toyów – mówili. Po raz 11 na łagowski festiwal przyjechał Rumun. – To jeden z lepszych zlotów. Jest muzyka, są konkursy, loterie. Jest moc, jest klimat. Mam nadzieję, że nagroda główna, tj. Kawasaki, trafi właśnie do mnie – żartuje i dodaje, że pasją do motocykli zaraził go ojciec. – Motocykle to moje życie. Na zlotach spotykam ludzi, którzy czują to co ja – dodaje.\nTylko raz w roku Łagów staje się stolicą motocyklistów. Zadowoleni są turyści, którzy akurat w tym terminie spędzają urlop w miasteczku. – To niesamowita atrakcja, zwłaszcza dla wnuków. Być może i oni kiedyś zostaną motocyklistami. Cieszymy się, że akurat w tym czasie przybyliśmy tu całą rodziną – mówią Hanna i Mieczysław Sirant z Żagania, dodając, że sama parada to niezwykłe widowisko, dla którego warto przyjechać do Łagowa.\nDo Łagowa zjeżdżają się pasjonaci z całej Polski: Poznania, Szczecina, Wrocławia czy Łodzi. Nie brakuje też Niemców czy Austriaków. Z roku na rok festiwal przyciąga do Łagowa coraz więcej motocyklistów.


Tarta z malinami i mascarpone, czyli jak witać nowy mikser w rodzinie – trufle i inne nieszczęścia\nbasia\tin ciasto kruche, desery, maliny, mascarpone, owoce, ser, tarty\t June 30, 2011 April 3, 2016 361 Words\n8 thoughts on “Tarta z malinami i mascarpone, czyli jak witać nowy mikser w rodzinie”\npoświadczam całym sercem i językiem!\nTarta pewnikiem przepyszna. A z wodą różaną różnie bywa, czasem trafia się gorzka i pewnie dlatego niektórzy podchodzą do niej nieufnie…\nwspaniala tarta… az slinka cieknie na sam widok:)\nAle cudowna w smaku na pewno 🙂\n@just-great-food: hmm.. nie wiedziałam tego o wodzie różanej, najwidoczniej miałam szczęście początkującego z moją pierwszą buteleczką 🙂 Ale dzisiaj być może zrobię też podejście do wersji z ekstraktem cytrynowym, też powinno być ciekawie 🙂\nKitchen Aid, póki co, to marzenie. A taką tartę oj zjadłoby się, oj zjadło.\nBARDZO ISTOTNA KWESTIA (o której zapomniała podająca przepis) mascarpone łaczymy najpierw z cukrem, osobno ubijamy śmietankę a dopiero potem całość powoli łączymy. W przeciwnym razie uzyskamy masło zanurzone w słodkiej serwatce.\nzawsze zajadam mascarpone truskawkami, ale teraz czas na malinki 😉


• Zobacz wątek - Blokada kontynentalna\nTeraz jest 24 sty 2019, o 07:45\nCzy wprowadzenie blokady kontynetalnej było słuszne?\nTak. 27% [ 3 ]\nNie 73% [ 8 ]\nTytuł: Blokada kontynentalna\nNapisane: 22 mar 2013, o 00:42\nPozwoliłem sobie założyć ten temat tutaj, bo wprowadzenie blokady kontynentalnej było niewątpliwie działaniem politycznym.\nWiadomo, jaki był cel blokady, w kogo wymierzony, jak realizowany. Ale problem, czy była to decyzja słuszna? Czy już nie kryzys z 1811r. powinien skłonić Cesarza do porozumienia się z Anglią? Czy były w ogóle jakiekolwiek szanse, by przemysł francuski na dłuższą metę wygrał z angielskim? Choć w "kraju sklepikarzy" dyrektorzy firm popełniali samobójstwa, to czy we Francji wielu fabrykantów nie ogłaszało upadłości?\nCzy gdyby do 1815r. panowała blokada, jak wyglądałaby gospodarka Francji, a jak Anglii?\nPytanie to pozostawiam otwarte, bo mi samemu ciężko jest na nie odpowiedzieć.\nTytuł: Re: Blokada kontynentalna\nNapisane: 23 mar 2013, o 18:31\nMówiąc o blokadzie nie można zapomnieć, iż to właśnie blokada spowodowała szereg posunięć militarnych Cesarza z wojną hiszpańską i kampanią rosyjską na czele. A analizując samą blokadę można wskazać, iż była ona całkowicie nieskuteczna z jednego powodu - produkty brytyjskie znalazły nowe rynki zbytu, szczególnie w Ameryce Łacińskiej. Blokada miałaby jakikolwiek sens jeśli wyglądałaby jak angielska blokada portów francuskich (która była jedną z bezpośrednich przyczyn ustanowienia systemu kontynentalnego) co jak wiadomo było niemożliwe do realizacji.\nNapisane: 25 mar 2013, o 17:15\nMówiąc o stosunku Anglii do Napoleona trzeba pamiętać o jednej rzeczy. Lata 1784-1830 to okres rządów w tym kraju torysów (w późniejszym czasie przekształcili się oni w partię konserwatywną). To oni byli nieugiętymi zwolennikami prowadzenia wojny z Francją, w odróżnieniu od pozostających w tym czasie w opozycji do nich wigów (późniejszej partii liberalnej). Był tylko jeden moment, kiedy Anglia starała się zawrzeć pokój z Francją- był to rok 1806, kiedy torysi dzielili się władzą z wigami. Stanowisko ministra spraw zagranicznych piastował wtedy wig Karol Fox. Ale jego śmierć 13 września 1806 roku zmieniła wszystko, bo tylko on w rządzie brytyjskim naprawdę chciał pokoju.\nCo do blokady kontynentalnej. Nie rozumiem, dlaczego Napoleon zamiast wpadać na ten niezbyt mądry pomysł nie stworzył potężnej floty wojennej i nie dokonał inwazji na Anglię. Pod Trafalgarem flota francuska została zniszczona to prawda. W 1806 roku najpierw były bezowocne rokowania pokojowe, potem wojna z Prusami i Rosją, zatem nie był to czas na inwazję. Ale dlaczego po Tylży, zamiast wkraczać do Hiszpanii i Portugalii Napoleon nie poświęcił całego dostępnego wtedy czasu i środków finansowych na odbudowę floty? Pod Trafalgarem Anglicy ponieśli wielką stratę- stracili Nelsona.\nNapisane: 26 mar 2013, o 21:06\nAlbionowi zdolnych i doświadczonych oficerów nie brakowało. Francji brakowało nie tylko zdolnych oficerów ale przede wszystkim szeregowych marynarzy, bo owszem dało się odbudować flotę liniową, a nawet ją obsadzić, ale flota ta gniła w portach bez możliwości szkolenia i zgrania w praktyce. Samą wojną krążowniczą Anglii nie dało się pokonać.\nNapisane: 6 wrz 2013, o 13:34\nDołączył(a): 6 wrz 2013, o 13:31\nczasie w opozycji do nich wigów (późniejszej partii liberalnej). Był tylko jeden moment, kiedy Anglia starała się zawrzeć pokój z Francją- był to rok 1806


Paczki Polska - Anglia, jak zorganizować odpowiednio wysyłkę? - pimpmipad.pl\nNa pewno wiele osób zastanawia się, w jaki sposób prowadzi się biznes w sieci, który oparty jest na sprzedaży wysyłkowej. Ogarnięcie wszystkich zamówień na pewno nie jest łatwe, a jeszcze później trzeba je nadać. Bardzo często zdarzają się również paczki Polska Anglia, ponieważ w tym kraju wielu Polaków jest na imigracji, a zamówienia robią w Polsce, bo jest tak wygodniej.\nCzy broker kurierski to odpowiednie rozwiązanie?\nJeśli chodzi o firmy to na pewno większość z nich korzysta albo z brokerów kurierskich albo podpisana jest umowa z konkretnym przewoźnikiem, aby były niższe ceny. Trzeba o to zadbać, ponieważ cena dostępna za wysyłkę również wpływa na ilość klientów. Warto negocjować ceny u przewoźników, aby klient za wysyłkę zapłacił jak najmniej,\nPaczki Polska Anglia – tanio, szybko i bezpiecznie\nZagraniczne przesyłki muszą zostać odpowiednio zabezpieczone, ale również dobrze, gdyby posiadały ubezpieczenie. Taka paczka ma do przebycia wiele kilometrów i może dojechać do celu w bardzo różnym stanie. Ale bez obaw, ponieważ np. paczki Polska Anglia można wysłać tanio, szybko i bezpiecznie. Wystarczy wejść na stronę brokera kurierskiego, złożyć zamówienie, opłacić i przekazać paczkę kurierowi, który po nią przyjdzie.\nW dzisiejszych czasach sprzedaż wysyłkowa daje dużo więcej możliwości, z których trzeba korzystać, jeśli chce się zapewnić swojemu klientowi najwyżej jakości usługi. Firmy przewozowe również o tym wiedzą, dlatego ceny są coraz bardziej atrakcyjne.\nPrevious ArticleBotoks i kwas hialuronowy – poznaj ich działanieNext ArticleDonica tarasowa i inne dodatki, które uprzyjemnią odpoczynek na tarasie


Minister infrastruktury: Via Carpatia będzie zrealizowana do końca 2025 roku\nOpublikowano: sobota, 13/06/2020 - 17:56\n- Ta droga staje się rzeczywistością. Wpisaliśmy do programu Prawa i Sprawiedliwości, że Via Carpatia powstanie do 2025 r. Mamy pewność już dzisiaj, że na przełomie 2025/2026, do końca 2025 r. ta droga będzie wreszcie służyła wszystkim - powiedział Adamczyk dziś na konferencji prasowej w miejscowości Niemce pod Lublinem.\nAdamczyk przypomniał, że pomysłodawcą budowy tej trasy był prezydent Lech Kaczyński, a od wielu lat zabiegali o nią m.in. samorządowcy z terenu Lubelszczyzny i parlamentarzyści. Dodał, że droga ta wpisuje się też w inicjatywę Trójmorza, której autorem jest prezydent RP Andrzej Duda. - Via Carpatia będzie takim silnikiem rozwoju. Tak widzą ją państwa Trójmorza – zaznaczył minister.\nGeneralna Dyrekcja Dróg Krajowych i Autostrad ma wkrótce ogłosić przetarg na budowę 23 km przyszłej drogi ekspresowej S19 od Lublina do Lubartowa (woj. lubelskie), będącej fragmentem trasy Via Carpatia.\nTrasa S19 przebiega też przez województwo podlaskie - z Siemiatycz, przez Bielsk Podlaski, Białystok do Sokółki i Kuźnicy.\nCZYTAJ TEŻ: S19 po starodrożu. GDDKiA złożyła wniosek o wydanie decyzji środowiskowej [WIDEO, FOTO]\nTags: Via Carpatia,,\tPAP


Od zwoju do e-booka | Przegląd konferencji\n„Od zwoju do e-booka – kulturotwórcza rola tekstów religijnych” to konferencja, na której omówione zostaną różne gatunki wypowiedzi, które można nazwać tekstem, choć niejednokrotnie nie będą ograniczały się jedynie do słów. Wspólnym elementem dla wszystkich tematów będzie sfera sacrum. Analizie poddane zostaną nie tylko teksty liturgiczne i kanoniczne, ale także popularne przekształcenia, adaptacje i apokryfy.\nKonferencja będzie ciekawa przede wszystkim dla antropologów, etnologów, historyków, kulturoznawców, religioznawców, literaturoznawców oraz dla osób podejmujących w swych badaniach wskazaną problematykę lub zainteresowanych funkcjonowaniem i kulturotwórczym oddziaływaniem szeroko rozumianych tekstów łączonych z różnymi religiami.\nKulturowe oddziaływanie kanonicznych tekstów judaizmu, chrześcijaństwa, islamu w kontekstach pozasakralnych.\nFunkcjonowanie apokryfów i tekstów niekanonicznych w kulturach.\nKsięgi religijne, modlitewniki, druki ulotne jako dziedzictwo materialne i duchowe.\nPrzekształcenia tradycyjnych narracji religijnych w kulturach ludowych.\nPraktyki i wierzenia związane z księgami i innymi tekstami religijnymi.\nPopkulturowe trawestacje tekstów religijnych.\nTeksty religijne w Internecie.\nOrganizatorzy zachęcają do zgłaszania referatów. Czas na to jest do 20 września 2018 roku.\nUdział w konferencji jest płatny: 350 zł.\nKonferencja odbędzie się w dniach 15.10-16.10.2018 w Polskiej Akademii Umiejętności.\nInstytut Studiów Międzykulturowych Uniwersytetu Jagiellońskiego,\nKomisja Etnograficzna Polskiej Akademii Umiejętności\nTags: konferencja dla antropologów, konferencja dla etnologów, konferencja dla historyków, konferencja dla kulturoznawców, konferencja dla literaturoznawców, konferencja dla religioznawców, konferencja dla teologów, konferencja naukowa, konferencja teologiczna, pisma religijne, religia w kulturze, teologia, wydarzenia teologiczne


Bez wątpienia każdy z nas ma co jakiś czas ochotę, by przeżyć prawdziwą przygodę i aby poczuć więcej adrenaliny. Nasze życie jest na co dzień raczej spokojne, ułożone, bez większych wrażeń. Ale warto przynajmniej co jakiś czas coś odmienić, nie stresować się. Dotyczy to zwłaszcza mężczyzn, którzy mają przecież w naturze wpisaną potrzebę wykazania się, współzawodnictwa, czy także walki.\nJeżeli chcemy zrobić fajne zdjęcie powinniśmy trochę się postarać. Nie jest prosto zrobić fotkę jakimś telefonem. Chociaż w dzisiejszych czasach może się zdawać, że wszyscy mogą być fotografami, to nie do końca tak jest.\nHydrografika jest to nadzwyczaj fascynująca oraz niezwykle nowatorska metoda, za pomocą jakiej realne jest nanoszenie rozmaitych wzorów na zagmatwane powierzchnie. W trakcie pełnego procesu hydrografiki wykorzystuje się takie sprawy, jak folie do hydrografiki (aktualnie odszukasz bardzo wiele rozlicznych ciekawych i niesłychanie pomysłowych wzorów), woda o temperaturze mniej więcej 30 stopni Celsjusza, oprócz tego potrzebne będą również aktywatory do hydrografiki i zmywarka.\nDuży wybór różnych rodzajów noży takich jak noże taktyczne jaki ma do zaoferowania rynek w kraju zauważono nawet w różnych krajach. Sporo przyjeżdżających zaopatruje się w Polsce w noże taktyczne oraz noże ratunkowe nie tylko ze względu na niewygórowaną cenę.\nSpędzanie naszego wolnego czasu na różnorodnych rozrywkach niewątpliwie jest często wybieraną przez nas formą aktywności. Lubimy po niesłychanie długim okresie naszej pracy móc przyjemnie odpocząć. Na pewno z reguły zamierzamy się lenić i leżeć na kanapie przed telewizorem, niemniej jednak nie jest to niebywale owocna forma rozrywki.\nCzas dziecięctwa to niezmiernie dobry i wspaniały czas, gdy chodzi o los każdego człowieka. Jest to także okres nader poważny w formowaniu naszej osobowości i ma ogromnie spory wpływ na to, jakimi stajemy się po wielu latach. Dlatego tak bardzo znaczące jest, aby posiadając swoje dziecko umożliwić mu jak najwięcej tego wszystkiego, co w tych najwcześniejszych latach najprościej w świecie pragnie.\nMorze Bałtyckie jest cudowne. Chociaż mnóstwo osób twierdzi inaczej, rodzime plaże są pełne. Krajanie licznie udają się w wakacje na północ kraju. Gdańsk, Gdynia, Sopot, Kołobrzeg, Rewal a może Świnoujście? Jaką z miejscowości wybrać? Czym się kierować przy podejmowaniu decyzji?


Największe europejskie organizacje rolnicze za neutralnością klimatyczną Unii Europejskiej do 2050 roku - Wiadomości Rolnicze Polska\nStrona główna Informacje Największe europejskie organizacje rolnicze za neutralnością klimatyczną Unii Europejskiej do 2050 roku\nNajwiększe europejskie organizacje rolnicze za neutralnością klimatyczną Unii Europejskiej do 2050 roku\n21 kwietnia zostało zawarte wstępne porozumienie krajów członkowskich Unii Europejskiej w sprawie europejskiego prawa klimatycznego. Jako jeden z kluczowych elementów europejskiego zielonego ładu europejskie prawo o klimacie zawiera zobowiązanie UE do osiągnięcia neutralności klimatycznej do 2050 r. oraz cel pośredni, jakim jest ograniczenie emisji gazów cieplarnianych netto o co najmniej 55 proc. do 2030 r. w porównaniu z poziomem emisji z 1990.\nW ocenie Copa – Cogeca (największych europejskich organizacji rolniczych) jest to krok w dobrym kierunku, ponieważ europejskie prawo klimatyczne jest kluczowym aktem prawnym, który określi ścieżkę europejskiego rolnictwa w nadchodzących dziesięcioleciach.\nEuropejscy rolnicy i spółdzielnie rolnicze wspierają cel umowy dotyczący redukcji netto gazów cieplarnianych.\n– Uważamy, że inicjatywa rolnictwa węglowego jest kluczowym elementem usuwania dwutlenku węgla poprzez rynkowe systemy kredytowania. Skutki zmian klimatycznych coraz bardziej odbijają się na sektorze rolnym i środkach utrzymania rolnictwa, dlatego szczególnie pożądany jest silny nacisk na przystosowanie się do zmiany klimatu – mówi Jean Baptiste Boucher, dyrektor Biura Prasowego Copa – Cogeca.\nOprócz rolnictwa, leśnictwo będzie odgrywać główną rolę w łagodzeniu zmiany klimatu i przystosowaniu się do niej. Rola aktywnie zarządzanych lasów jest kluczowa w zastępowaniu materiałów kopalnych i energii w składowaniu dwutlenku węgla z pozyskanych produktów drzewnych.\nW ocenie Copa – Cogeca promowanie wykorzystania lasów głównie jako pochłaniaczy dwutlenku węgla nie jest odpowiednim środkiem walki ze zmianami klimatycznymi, ale raczej strategią wysokiego ryzyka. Dlatego ważne jest, aby wziąć pod uwagę cały cykl leśny i liczne usługi ekologiczne i społeczno-gospodarcze, które zapewniają lasy.\n– Wstępne porozumienie stanowi obiecujący grunt dla uczciwej współpracy międzysektorowej, w której wszystkie sektory i metody produkcji muszą mieć swój wkład. Rolnicy i spółdzielnie rolnicze deklarują gotowość do wniesienia wkładu, zapewniając jednocześnie bezpieczeństwo żywnościowe zgodnie z art. 2.1 lit. b) porozumienia paryskiego – podsumowuje Boucher.


Jakie są cechy dobrego kierownika? - mcps-efs.pl\nRedakcja mcps-efs.pl Opublikowane w 8 marca 2021\nZ całą pewnością można stwierdzić, że każdy człowiek pragnie mieć kierownika, który będzie w odpowiedni sposób przygotowany do pełnienia tej roli. Wiele osób pragnących podjąć pracę na tym stanowisku zastanawia się, jakie są najlepsze cechy dobrego kierownika. Warto się tego dowiedzieć oraz je poznać.\nKażdy dobry kierownik powinien być przede wszystkim samodzielny, ponieważ jest to bardzo istotna cecha w tym przypadku. Kierownik sam musi podejmować najważniejsze decyzje, które są związane z prowadzonymi przez niego działaniami, a także decydować odnośnie swoich pracowników. Oprócz tego w przypadku wielu kierowników bardzo duże znaczenie ma także taka cecha charakteru, jak samodyscyplina. Dlatego osoba pragnąca podjąć zatrudnienie na tym stanowisku powinna się zastanowić nad tym, czy są przez nią posiadane wymienione cechy, ponieważ jest to kluczowa kwestia w bardzo wielu branżach.\nWśród różnych cech, które powinien posiadać dobry kierownik można również wymienić asertywność. Asertywność jest bardzo ważną cechą w dość wielu zawodach, dlatego na pewno będzie atutem nie tylko w przypadku wykonywania zawodów związanych z kierowaniem pracą innych osób. Asertywny kierownik powinien mieć swoje zdanie oraz jego zmiana nie powinna być taka prosta. Zmiana zdania w przypadku asertywnej osoby powinna być poparta celnymi wnioskami, dlatego warto o tym pamiętać.\nKażdy dobry kierownik powinien mieć również odpowiednie umiejętności związane z motywowaniem innych osób do pracy. Dzięki temu na pewno praca jego zespołu będzie przebiegała w pełni skuteczny sposób oraz będzie bardzo efektywna. Dobry kierownik powinien pozytywnie motywować wszystkich swoich pracowników, ponieważ tego rodzaju motywacja zazwyczaj sprawdza się najlepiej w wielu przypadkach. Niestety mobbing w pracy oraz inne nieprzyjemne działania nie są dobrym sposobem na motywowanie żadnych pracowników.\nWśród najważniejszych cech każdego kierownika z całą pewnością można również wymienić empatię, która jest bardzo istotna. To właśnie dzięki empatii możliwe jest rozumienie potrzeb swoich pracowników oraz wychodzenie im na przeciw. Ma to szczególne zastosowanie w przypadku, gdy pracownicy zwracają się z pewnymi problemami do swojego kierownika. W dużej mierze to właśnie od niego zależny jest sposób rozwiązywania problemów w danym przedsiębiorstwie, dlatego warto zwrócić na ten aspekt swoją szczególną uwagę. Każdy dobry kierownik powinien również posiadać umiejętność łagodzenia konfliktów, które istnieją w jego zespole.\nPoprzedni wpisMetody ustalania cen przez firmy\nNastępny wpisWygoda korzystanie z Profilu Zaufanego


Strona główna Aktualności 21.03.2014 10:03\nMicrosoft, tak jak zapowiadał wcześniej, zademonstrował podczas Game Developers Conference, czym też dokładniej będzie DirectX 12. Kolejna wersja bibliotek idzie torem Mantle AMD, zgodnie z nazwą oferując twórcom gier wreszcie bezpośredni dostęp do sprzętu, a tym samym spodziewać mamy się niezwykłego skoku wydajności także na starszych sprzętach. Firma wspomina o zredukowaniu obłożenia procesora nawet o 50% w pewnych przypadkach, co daje do myślenia. API wyjdzie też poza komputery.\nGrafika przedstawia redukcję użycia CPU z DX12\nTrafi ponadto na Xboksa One i urządzenia przenośne z Windows oraz Windows Phone. Podkreśla się przede wszystkim sprawniejsze działanie Direct3D 12, które przy okazji wprowadza szereg nowych algorytmów czy technik graficznych. Redmond zapowiada kompatybilność z obecnymi w domach graczy komputerami na poziomie 80%. Niestety nie podaje docelowego systemu Windows dla DX12, stąd według mnie należy nastawić się na przesiadkę przynajmniej na najnowszą dostępną pod koniec 2015 roku 8. Wtedy pojawić się mają pierwsze gry korzystające z dobrodziejstw nowoczesnej biblioteki.\nPrzerzucanie projektów między PC oraz Xboksem One ma być dziecinnie proste, co pokazywano na przykładzie demka komputerowego przygotowanego na bazie konsolowej Forzy Motorsport 5. Jego zrobienie to było podobno raptem 4 miesiące pracy. Co ciekawe, tytuł demonstrowano na zestawach wyposażonych w karty firmy NVIDIA. Sprzętowy gigant podkreśla, że nikt nie ściąga pomysłów od konkurencji, bo współpracę z Microsoftem w temacie opracowywania DX12 rozpoczęto ponad 4 lata temu, z czego ostatni rok to już prace wdrażające wcześniej przedyskutowane pomysły. Prezentacje przeprowadzano z użyciem Geforce GTX Titan Black, ale jeżeli ktoś ma kartę obsługującą DirectX 11 ten nie ma się podobno co zbytnio martwić. NVIDIA zapewnia, że wszystkie takie modele dostaną wsparcie dla nowej technologii.\nMicrosoft utrzymuje, że to nie jest żaden chwyt marketingowy, a faktycznie od dawna brało się pod uwagę to, iż według użytkowników komputerów DirectX ograniczał deweloperów, zamiast pomagać im rozwinąć skrzydła. Gdyby kogoś interesowały bardziej techniczne aspekty sprawy, firma zaprasza do śledzenia jej bloga. Nie wiadomo jak dokładnie na DX12 skorzysta Xbox One, bo to wciąż odległy temat. Podobnie sytuacja ma się z urządzeniami przenośnymi (przypomnę o wsparciu Qualcomma czy Intela, także z technologiami w wydaniu kieszonkowym). Kolejne ważne informacje powinny pojawić się przy okazji konferencji /build na początku kwietnia.\nZastanawiające, że AMD zdecydowało się rozwijać swoje Mantle, podczas gdy musiało wiedzieć już co nieco o DirectX 12, które zresztą także wspiera. Oferuje wydajniejsze rozwiązanie, stworzone z myślą o własnych technologiach, czy wyszło przed szereg, aby na szybko pozyskać nowych fanów swych produktów? Do upowszechnienia się DX12 jeszcze niemal dwa lata, sporo może (przynajmniej marketingowo) jeszcze więc ugrać...


Udar mózgu jest powszechnym, poważnym schorzeniem, którego częstość występowania - PDF\nDownload "Udar mózgu jest powszechnym, poważnym schorzeniem, którego częstość występowania"\n1 Zalecenia dotyczące diagnostyki obrazowej w ostrym udarze niedokrwiennym mózgu: stanowisko naukowe American Heart Association Richard E. Latchaw, MD, przewodniczący, Mark J. Alberts, MD, FAHA, Michael H. Lev, MD, FAHA, John J. Connors, MD, Robert E. Harbaugh, MD, FAHA, Randall T. Higashida, MD, FAHA, Robert Hobson, MD, FAHA, Chelsea S. Kidwell, MD, FAHA, Walter J. Koroshetz, MD, Vincent Mathews, MD, Pablo Villablanca, MD, Steven Warach, MD, PhD, Beverly Walters, MD, w imieniu the American Heart Association Council on Cardiovascular Radiology and Intervention, Stroke Council oraz the Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease Stroke 2009, 40: Neurologia po Dyplomie 2010; 5 (3): Udar mózgu jest powszechnym, poważnym schorzeniem, którego częstość występowania w Stanach Zjednoczonych wynosi ok na rok. Na całym świecie jest on główną przyczyną śmiertelności i niepełnosprawności. Dziesięć lat temu do leczenia ostrego udaru niedokrwiennego zarejestrowano rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu (rtpa). Wytyczne dotyczące jego stosowania uwzględniają podanie leku w ciągu 3 godzin od zachorowania, poprzedzone wykonaniem badania tomografii komputerowej głowy (CT) w celu wykluczenia krwawienia, które jest przeciwwskazaniem do leczenia rtpa. Chociaż randomizowane badania kontrolowane przeprowadzone w Europie i Ameryce Północnej wykazały skuteczność tego leczenia, było ono również związane z 6,4% ryzykiem wystąpienia krwotoku śródczaszkowego, 1,2 lub, jak wykazano w kolejnych badaniach, nawet większym, jeśli nie przestrzegano ściśle protokołu leczenia. 3 Celem tych badań kontrolowanych była ocena końcowego wyniku leczenia pacjentów. Nie próbowano określić miejsca ani nawet obecności okluzji naczynia, stopnia uszkodzenia mózgu czy wielkości obszaru narażonego na dalsze uszkodzenie, który mógłby być ocalony. Ponad dekadę później postęp w leczeniu ostrego udaru niedokrwiennego mózgu był niewielki, 4,5 poszerzono jednak cele leczenia tej choroby. Po pierwsze, istnieje potrzeba rozszerzenia okna terapeutycznego z 3 do 6 godzin. Nawet przy obecnej sprawnej komunikacji i transporcie niewielu pacjentów otrzymuje leczenie w ciągu 3 godzin od zachorowania. 6 Po drugie, istnieje potrzeba poprawy skuteczności leczenia. Nawet przed przeprowadzeniem randomizowanych badań kontrolowanych dowiedziono, że rtpa podany dożylnie działa lepiej w małych naczyniach obwodowych niż w dużych naczyniach podstawy czaszki. 7 Po trzecie, konieczne jest zmniejszenie częstości powikłań, zwłaszcza u pacjentów leczonych w późniejszym okresie niedokrwienia. American Heart Association dokłada wszelkich starań, by uniknąć rzeczywistych lub potencjalnych konfliktów interesów, które mogą wynikać z osobistych, zawodowych lub finansowych zależności autorów tych zaleceń. Wszyscy autorzy zostali zobligowani do wypełnienia i przedłożenia specjalnego kwestionariusza, zestawiającego wszelkie relacje, które mogłyby zostać uznane za rzeczywiste lub potencjalne źródła konfliktów interesów. Powyższe zalecenia zostały zaakceptowane przez naukowy komitet doradczy i komitet koordynujący American Heart Association 1 czerwca 2009 roku i są dostępne na stronie internetowej: w zakładce topic list lub chronological list (No. LS-2098). Recenzji stanowisk naukowych AHA dokonuje AHA National Center. Inne stanowiska i zalecenia AHA są dostępne na stronie: Tom 5 Nr Neurologia po Dyplomie 11\n2 Jak osiągnąć te cele? Po pierwsze, następuje rozwój nowych metod terapeutycznych. Skuteczność nowych leków trombolitycznych podawanych dożylnie może być większa niż rtpa, przy mniejszej liczbie powikłań. 8 Dotętnicze leczenie trombolityczne nie jest nową techniką, 9 ale żaden środek nie został jak dotąd zaaprobowany do podawania drogą dotętniczą w leczeniu ostrego udaru mózgu. Wiele urządzeń zostało zarejestrowanych 10 lub jest poddawanych ocenie pod kątem wykorzystania ich do mechanicznej wewnątrztętniczej trombektomii. Istnieje nadzieja, że urządzenia te będą częściowo lub całkowicie usuwały skrzeplinę zamykającą światło naczynia bez konieczności stosowania leków zwiększających ryzyko krwawienia. Takie podejście (leczenie dotętnicze zamiast podawania leków drogą dożylną) wymaga wykonywania naczyniowych badań obrazowych podczas wstępnej diagnostyki radiologicznej pacjenta. Po drugie, poza prostym badaniem tomografii komputerowej, przy kwalifikowaniu pacjenta do odpowiedniej metody leczenia mogą być użyte nowoczesne techniki obrazowania. 4,5 W celu rozszerzenia okna terapeutycznego, poprawy skuteczności leczenia i ograniczenia powikłań diagnostyka obrazowa powinna oceniać 4 istotne kwestie: 1) wykrywanie krwotoku, 2) wykrywanie skrzepliny wewnątrznaczyniowej, która może być usunięta za pomocą leczenia trombolitycznego lub trombektomii, 3) ocenę obecności i wielkości rdzenia niedokrwienia lub nieodwracalnie uszkodzonej tkanki, i 4) ocenę tkanki o zmniejszonej perfuzji narażonej na objęcie zawałem, jeżeli nie zostanie przywrócony właściwy przepływ krwi. 11,13 Obecnie dostępne są liczne metody obrazowania pozwalające na ocenę tych 4 parametrów. Należą do nich między innymi nowe i udoskonalone techniki rezonansu magnetycznego (MR) i tomografii komputerowej. Rozwój tych metod był w ciągu ostatniej dekady bardzo dynamiczny. Badanie rezonansu magnetycznego metodą zależną od dyfuzji (diffusion-weighted imaging, DWI) jest najbardziej czułą i swoistą techniką obrazującą ostry zawał mózgu w ciągu kilku minut od jego wystąpienia 14 i może być połączona z oceną perfuzji (MR perfusion, MRP) w celu odróżnienia objętego hipoperfuzją obszaru tkanki, którego niedokrwienie jest odwracalne, od obszaru martwicy Badanie angiograficzne wykonane techniką rezonansu magnetycznego (MR angiography, MRA) pozwala uwidocznić zamknięcie naczynia, zaś badanie w sekwencji echa gradientowego (gradient-recalled echo, GRE) pozwala wykluczyć krwawienie śródmózgowe. 18 Sekwencja FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery) jest obecnie rutynowo stosowaną techniką rezonansu magnetycznego i najlepszą metodą obrazowana nieprawidłowego gromadzenia płynu. Badanie z zastosowaniem tych poszczególnych sekwencji może być wykonane w ciągu 10 minut. 19 Dzięki wykorzystaniu aparatów wielorzędowych jednofazowe badanie tomografii komputerowej (nonenhanced computed tomography, NECT) może być wykonane w ciągu sekund, pozwalając na ocenę obecności krwotoku i innych uszkodzeń mózgu. Angiografia tomografii komputerowej (CT angiography, CTA) obejmująca naczynia od aorty do górnej części głowy może być wykonana w ciągu niecałej minuty, a pierwotne obrazy CTA (source image CTA, CTA-SI) mogą dostarczyć danych ilościowych dotyczących mózgowej objętości krwi (cerebral blood volume, CBV), co w porównaniu do jednofazowego badania CT pozwala na wykrycie rdzenia zawału i udoskonalenie obrazowania tkanki zagrożonej zawałem Ilościowe (dynamiczne) badanie perfuzyjne CT (CT perfusion, CTP) może być ukierunkowane na ocenę zagrożonej tkanki podczas jednej sesji obrazowania i odróżnienie ogniska zawału od obszaru tkanki, której niedokrwienie jest prawdopodobnie odwracalne. 23 Obrazowanie w jednym punkcie czasowym dostarcza jedynie części potrzebnych informacji, w tym dotyczących ewolucji perfuzji i żywotności tkanki. Jednak decyzja odnośnie do leczenia pacjenta z ostrym udarem niedokrwiennym mózgu za pomocą różnych środków farmakologicznych i urządzeń mechanicznych wymaga szybkiego uzyskania istotnych informacji. Lekarze nie mają możliwości zdobycia wielu danych w określonym czasie. Dlatego należy ocenić najnowsze metody obrazowania pod kątem ich przydatności we wstępnej selekcji pacjentów. Która z tych wielu technik powinna być stosowana przez zespół medyczny, obejmujący radiologów i klinicystów? Należy rozważyć wiele czynników, takich jak rozpoznanie różnicowe, dostępność i wykonalność metody, czas wykonania badania, doświadczenie wymagane do jego przeprowadzenia i interpretacji, koszt, możliwość monitorowania pacjenta i jego komfort. Ostatnie sympozjum z udziałem radiologów i klinicystów wielu podspecjalności neurologicznych zakończyło się konsensusem dotyczącym algorytmu postępowania związanego z zastosowaniem różnych technik obrazowania. 24 Celem tej grupy badawczej będzie określenie dokładności różnych metod, ich przydatności w kwalifikacji pacjentów do leczenia i roli w ocenie rokowania i wyniku leczenia. Jednak grupa ta nie podjęła się szczegółowego przeglądu piśmiennictwa dotyczącego dostępnych metod. Dlatego należy dokonać przeglądu piśmiennictwa w celu określenia obecnej roli różnych technik obrazowania oraz zabiegów pod kątem tego, co oferują względem potrzeb związanych z koniecznością zastosowania właściwego postępowania medycznego. Ta analiza obrazowa powinna obejmować 3 aspekty: obrazowanie tkanki mózgowej, naczyń mózgowych i perfuzji w celu oceny żywotności tkanki. Przegląd został ograniczony do piśmiennictwa w języku angielskim i obejmuje wszystkie istotne artykuły, ale głównie koncentruje się na doniesieniach opublikowanych w latach oraz kilku nowszych. Wartość każdego artykułu została oceniona z uwzględnieniem poziomu dowodów (tab. 1). Na podstawie tej analizy zaproponowano wytyczne i rekomendacje, przy czym klasa (siła) zaleceń została opracowana na podstawie klasyfikacji poziomów dowodów (tab. 2). Definicje poziomu dowodów i klas zaleceń odpowiadają klasyfikacji praktycznych wytycznych American Heart Association. W przypadku, gdy poziom dowodów jest mały i nie można ustalić pewnych wytycznych i zaleceń, omawiane są tendencje i sugestie dotyczące dalszych badań. 12 Neurologia po Dyplomie Tom 5 Nr\n3 Obrazowanie mózgu Tomografia komputerowa i obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego pozwalają na ocenę odpowiednio gęstości i intensywności tkanki mózgowej i struktur anatomicznych. Trzy główne zadania tych metod obrazowania w ocenie stanu tkanki mózgowej u pacjenta z ostrym udarem niedokrwiennym mózgu są takie same i obejmują: wykluczenie krwawienia, wykrycie ogniska niedokrwienia i wykluczenie stanów, które mogą naśladować ostry udar niedokrwienny. Czułość każdej z tych metod w ocenie wielkości obszaru odwracalnego niedokrwienia w przeciwieństwie do obszaru martwicy zależy od zastosowania technik perfuzyjnych, co zostanie omówione poniżej. Możliwości każdej z technik obrazowania w zakresie trzech wyżej wymienionych zadań zwiększały się sukcesywnie w ostatniej dekadzie, co czyni ich porównawczą ocenę trudną. Doskonałość technologii wielorzędowej umożliwiła uzyskiwanie w badaniu tomografii komputerowej głowy przekrojów o grubości poniżej milimetra w ciągu kilku sekund i lepsze różnicowanie tkanek (rozkład kontrastu). W przypadku rezonansu magnetycznego znacznemu skróceniu uległ czas uzyskiwania obrazu i jego rekonstrukcji, poprawiła się jego jakość oraz znacznie zwiększyła różnorodność stosowanych sekwencji pulsowych. Przykładem tego ostatniego jest rozwój techniki zależnej od dyfuzji (DWI) stosowanej w celu wykrywania niedokrwionej tkanki w ciągu minut od wystąpienia udaru, udoskonalenie sekwencji FLAIR, pozwalającej na wykrycie subtelnych śródmiąższowych i podpajęczynówkowych zbiorników płynu znacznie dokładniej niż inne techniki, a także łączne zastosowanie sekwencji echa gradientowego (podatność magnetyczna) w wykrywaniu ostrego krwotoku miąższowego i zakrzepu. WYKLUCZENIE KRWAWIENIA KRWOTOK ŚRÓDMÓZGOWY Zwykle przyjmuje się, że tomografia komputerowa jest złotym standardem w wykrywaniu krwotoku śródmózgowego. Właściwe nie ma badań dostarczających dowodów o poziomie A, wykorzystujących prawdziwy złoty standard, jakim jest natychmiastowe leczenie operacyjne lub autopsja, w celu określenia czułości i swoistości badania CT w wykrywaniu ostrego krwotoku śródmózgowego. Na podstawie wyników kilku badań dostarczających dowodów o poziomie C oraz doświadczenia praktycznego większość radiologów i klinicystów przez długi czas uznawała dużą dokładność tomografii komputerowej we wczesnym wykrywaniu obecności krwi w tkance śródmiąższowej. 25,26 W dwóch prospektywnych randomizowanych badaniach o poziomie dowodów A badanie CT było wykorzystywane w ocenie skuteczności leczenia udaru niedokrwiennego mózgu za pomocą tkankowego aktywatora plazminogenu (tissue plasminogen activator, tpa) podawanego dożylnie w ciągu 3 godzin od wystąpienia udaru. W badaniach tych wykluczenie krwotoku środczaszkowego było elementem koniecznym do podania środka TABELA 1. DEFINICJE POZIOMU DOWODÓW A B C Dane uzyskane z licznych randomizowanych badań klinicznych lub metaanaliz Dane uzyskane z pojedynczego randomizowanego badania lub badań nierandomizowanych Opinia oparta jedynie na konsensusie ekspertów, opisach przypadków lub standardowym postępowaniu TABELA 2. KLASYFIKACJA ZALECEŃ Klasa I Klasa II Klasa IIa Zalecenia poparte dowodami i/lub zgodną opinią ekspertów potwierdzającą, że dana metoda lecznicza jest korzystna, przydatna i skuteczna Zalecenia oparte na sprzecznych dowodach i/lub rozbieżności opinii na temat przydatności/skuteczności zabiegu lub metody leczniczej Waga dowodu/opinia ekspertów popiera stosowanie procedury lub metody leczniczej Klasa IIb Przydatność/skuteczność jest słabo poparta dowodami lub opinią ekspertów Klasa III Zalecenia niepoparte dowodami i/lub ogólna opinia o nieprzydatności lub braku skuteczności procedury lub metody leczniczej, a w niektórych przypadkach nawet o jej szkodliwości trombolitycznego. 1,2 Nie oceniano jednak dokładności tomografii komputerowej, a badacze biorący udział w tych badaniach przyjmowali jej dużą czułość w wykrywaniu krwawienia. Obrazowanie krwotoku śródmózgowego w badaniu rezonansu magnetycznego zależy zarówno od czasu, jaki upłynął od wystąpienia krwawienia, jak również od zastosowanej sekwencji. 18,27-33 Obrazowanie podatności magnetycznej oparte jest na zdolności wykrywania niewielkiej ilości deoksyhemoglobiny oraz innych złogów zawierających żelazo lub wapń w obrazach MR T2 zależnych. W ciągu ostatnich kilku lat wielu autorów opisało przypadki wykrycia krwotoku mózgowego za pomocą rezonansu techniką echa gradientowego. 34 W 2004 roku przeprowadzono badanie z udziałem 200 pacjentów z objawami udaru trwającymi 6 godzin, u których przed CT wykonywano badanie techniką GRE. Chociaż złotym standardem była zgodna opinia czterech zaślepionych radiologów, którzy wykazali, że badania metodą rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej były równorzędne w wykrywaniu ostrego krwawienia (zgodność 96%). U czterech pacjentów badanie MR wykazało transformację krwotoczną ogniska niedokrwienia, która nie była widoczna w badaniu CT. U innych 49 osób cechy przewlekłego krwawienia (mikrokrwotoki) uwidoczniono w badaniu MR, ale nie w CT. Z obserwacji tych wyciągnięto wniosek, że badanie rezonansu magnetycznego w sekwen- Tom 5 Nr Neurologia po Dyplomie 13\n4 cji GRE wydaje się co najmniej tak dokładną metodą w wykrywaniu ostrego krwawienia śródmózgowego jak tomografia komputerowa. 18 Czy obecność drobnych ognisk krwotocznych widocznych w MR, ale niewidocznych w obrazach CT jest przeciwwskazaniem do podania leku trombolitycznego? Aktualne dowody (poziom B) sugerują, że chociaż obecność starych ognisk krwotocznych może być czynnikiem predykcyjnym powtórnego uszkodzenia i udaru zakończonego zgonem, nie stwierdzono istotnego statystycznie wzrostu ryzyka wystąpienia objawowego krwotoku śródmózgowego u chorych z niewielką liczbą ognisk mikrokrwawienia (<5) widocznych w badaniu MR, u których zastosowano dożylne leczenie trombolityczne. 35 U pacjentów z licznymi ogniskami mikrokrwawienia (>5) ryzyko to nie zostało określone. KRWOTOK PODPAJĘCZYNÓWKOWY Chociaż w większości przypadków objawy kliniczne krwotoku podpajęczynówkowego (subarachnoid hemorrhage, SAH) są inne od objawów zarówno ostrego krwotoku śródmózgowego, jak i udaru niedokrwiennego, przy rozważaniu leczenia trombolitycznego istotne jest wykluczenie SAH oraz określenie jego ewentualnej przyczyny (np. pękniętego tętniaka). Liczne badania porównujące skuteczność tomografii komputerowej i badania płynu mózgowo-rdzeniowego wykazały dużą czułość badania CT w wykrywaniu krwawienia podpajęczynówkowego Dowiedziona skuteczność tomografii komputerowej w wykrywaniu małej ilości krwi w przestrzeni podpajęczynówkowej doprowadziła do założenia, iż metoda ta charakteryzuje się dużą czułością w wykrywaniu każdego typu ostrego krwotoku śródczaszkowego. Badanie rezonansu magnetycznego w sekwencji FLAIR, w której sygnał płynu mózgowo-rdzeniowego jest stłumiony, umożliwia wykrywanie niewielkiej ilości hiperintensywnego płynu krwi lub wysięku zapalnego w przestrzeni podpajęczynówkowej. Badania o poziomie dowodów C wykazały skuteczność techniki FLAIR w wykrywaniu krwotoku podpajęczynówkowego, potwierdzonego wykonanym następnie badaniem tomografii komputerowej i badaniem płynu mózgowo-rdzeniowego. 40 Nie przeprowadzono jednak na ten temat prospektywnych randomizowanych badań. Ponadto turbulencje przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego w okolicy przedmostowej i innych zbiornikach podstawy są przyczyną wzmożenia sygnału obrazu, co może sugerować obecność krwi lub wysięku w przestrzeni podpajęczynówkowej, dając fałszywie dodatni wynik badania MR w sekwencji FLAIR. ROZPOZNAWANIE NIEDOKRWIENIA MÓZGU I WYKLUCZENIE STANÓW NAŚLADUJĄCYCH UDAR NIEDOKRWIENNY Podwójne znaczenie wykrycia obszaru niedokrwienia tkanki mózgowej, potwierdzającego rozpoznanie oraz wykluczenia stanu naśladującego udar niedokrwienny, takiego jak guz czy krwiak podtwardówkowy, w dużym stopniu zależy od rozdzielczości kontrastowej techniki obrazowania. Chociaż obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego znacznie przewyższa pod tym względem jednofazowe badanie tomografii komputerowej, w rozpoznawaniu ostrego udaru tradycyjnie stosowana jest ta ostatnia metoda ze względu na czas badania i dostępność aparatów CT. ZMIANY WIDOCZNE W NECT Istotnym wczesnym objawem niedokrwienia mózgu stwierdzanym w badaniu CT w pierwszych kilku godzinach po wystąpieniu udaru jest zatarcie zróżnicowania między istotą szarą a białą, spowodowane zwiększeniem względnej zawartości wody w niedokrwionych obszarach mózgu Objaw ten obejmuje utratę zróżnicowania w obrębie jąder podstawy oraz zatarcie różnicy densyjności kory mózgowej i podkorowej istoty białej w obrębie wyspy i zakrętów. Następczy obrzęk zakrętów mózgu powoduje zatarcie bruzd mózgu, co może prowadzić do ucisku na układ komorowy. Im wcześniej objawy te są widoczne, tym większe jest niedokrwienie. Jednak umiejętność wykrywania przez badaczy tych objawów w jednofazowym badaniu CT jest różna i zależy od rozmiaru ogniska zawałowego, czasu od zachorowania do wykonania badania oraz samej metodologii próby klinicznej. W przypadkach, gdy badanie zostało wykonane w ciągu 3 godzin od wystąpienia udaru, wykrywalność wynosi 67% Na podstawie analizy post hoc wyników badania przeprowadzonego przez National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-pa Stroke Study, Patel i wsp. 49 wykazali, że czułość wykrywania tych wczesnych oznak zawału mózgu wynosi 31%. Wskaźnik ten rósł do 82% w przypadku badań wykonanych w ciągu 6 godzin od zachorowania, czyli poza oknem terapeutycznym dożylnego leczenia trombolitycznego z użyciem rtpa. 50 Czułość ta może być większa przy użyciu systemu punktowego, takiego jak Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS), 51,52 jak również przy zastosowaniu lepszego okienkowania i poziomowania w celu odróżnienia tkanki zdrowej od nieprawidłowej. 53 Znaczenie tych wczesnych objawów w badaniu CT było dyskutowane. W badaniu European Cooperative Acute Stroke Studies (ECASS) wykazano, że u pacjentów z dużym ogniskiem zawałowym i wczesnymi zmianami obrzękowymi częściej dochodziło do krwotoku, a wynik leczenia rtpa był niekorzystny, dlatego uznano za istotne rozpoznawanie tych wczesnych zmian. 43,50 Natomiast w badaniu National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-pa Stroke Study Patel i wsp. 49 wykazali, że obecność rozległych wczesnych zmian zawałowych w badaniu CT była związana ze stopniem ciężkości udaru, ale nie z niekorzystnym wynikiem leczenia rtpa. Badacze wywnioskowali, że uwidocznienie wczesnych objawów udaru w badaniu CT nie powinno dyskwalifikować pacjentów z leczenia trombolitycznego w ciągu 3 godzin od zachorowania. 49 Z kolei Schellinger i wsp. 54 podważyli wnioski Patela i wsp., 49 argumentując, że badacze nie oceniali, czy wyniki leczenia były lepsze u pacjentów, którzy z powodu wczesnych rozległych oznak udaru nie otrzymali rtpa, a także podkreślając fakt, że zmiany te stwierdzane są zwykle u chorych 3-6 godzin od wystąpienia objawów. Dlatego wśród 14 Neurologia po Dyplomie Tom 5 Nr\n5 kryteriów radiologicznych CT w badaniu Schellingera i wsp., wykluczających leczenie trombolityczne za pomocą rtpa w czasie 0-3 godzin, jest stwierdzenie w CT krwotoku lub wyraźnego ogniska niedokrwienia przekraczającego 1 / 3 obszaru unaczynienia tętnicy środkowej mózgu (middle cerebral artery, MCA). 54 Innym istotnym wczesnym objawem udaru niedokrwiennego widocznym w badaniu tomografii komputerowej jest wzmożenie densyjności w obrębie niedrożnych naczyń, odpowiadające zmianom zakrzepowym. W przypadku MCA obraz taki nazywany jest objawem hiperdensyjnej tętnicy środkowej mózgu i jest on obserwowany w 1 / 3 do 1 / 2 przypadków potwierdzonej angiograficznie zakrzepicy naczyń. 55,56 Objaw jest wskaźnikiem obecności zmian zakrzepowych, ale jego brak ich nie wyklucza. Podjęto próby określenia składu materiału zakrzepowego za pomocą tomografii komputerowej, co w przypadku stwierdzenia twardej, białej skrzepliny mogłoby pomóc w podejmowaniu decyzji dotyczącej dotętniczego podania rtpa lub trombektomii. 57 Niestety densyjność małej, zamykającej naczynie skrzepliny może być zaburzona na skutek obecności złogów wapnia, sąsiadującego płynu mózgowo-rdzeniowego, tłuszczowego materiału miażdżycowego i innych tkanek, co sprawia, że dokładna ocena jej składu jest trudna. ZMIANY W MR Skuteczność rezonansu magnetycznego w wykrywaniu zmian niedokrwiennych mózgu zależy od zastosowanych technik sekwencyjnych, których użycie rozwinęło się w ostatnim czasie. Najważniejszą z nich jest obrazowanie zależne od dyfuzji (DWI), które opiera się na wykazaniu ograniczonej dyfuzji związanej z przemieszczeniem się wody z przestrzeni pozakomórkowej do niedokrwionych komórek i ich obrzękiem oraz zwężeniem przestrzeni pozakomórkowych. Mapy izotropowe DWI uwidoczniają nieprawidłowy obszar niedokrwienia. Ponieważ sekwencja dyfuzyjna oparta jest na obrazach T2 zależnych, obecność zmian patologicznych widocznych w sekwencji T2, takich jak obrzęk naczyniopochodny, może prowadzić do niewłaściwej interpretacji obrazu. Dlatego korelacja z mapą współczynnika dyfuzji (apparent diffusion coefficient map, ADC), w której obszary ograniczonej dyfuzji widoczne są jako ogniska hipointensywne, znacznie poprawia swoistość metody. Alternatywnie, oszacowana wartość izotropowej dyfuzji każdego piksela na mapie DWI może być podzielona przez wartość każdego piksela w obrazach T2 w celu uzyskania wykładniczego obrazu, w którym eliminuje się wpływ innych zmian widocznych w T2, co również zwiększa swoistość obrazowania obszarów rzeczywistego ograniczenia dyfuzji. Badania o poziomie dowodów A i B wykazały, że obrazowanie techniką zależną od dyfuzji jest istotnie lepszą metodą niż badanie w sekwencji FLAIR i T2 zależnej oraz znacznie lepszą niż tomografia komputerowa w wykrywaniu ogniska niedokrwiennego w ciągu 6 godzin od wystąpienia udaru W badaniu wykorzystującym jako złoty standard ostateczne rozpoznanie kliniczne i obrazowe Gonzales i wsp. 62 wykazali bardzo dużą czułość i swoistość techniki DWI w rozpoznawaniu ostrego udaru niedokrwiennego. W badaniach Barbera i wsp. 63 czułość ta wynosiła 100% w porównaniu do 75% czułości tomografii komputerowej wykonanej w ciągu 6 godzin od zachorowania. Ze względu na opóźnienie czasowe pomiędzy badaniami CT i MR w tym projekcie Fiebach i wsp. 14 przeprowadzili randomizowane badanie porównawcze DWI i CT wykonanych w ciągu 6 godzin od wystąpienia objawów choroby, w którym czułość i swoistość techniki dyfuzyjnej wynosiła odpowiednio 91 i 95% vs 61 i 65% w CT. Technika DWI okazała się najbardziej czułą i swoistą metodą obrazowania w ostrym udarze niedokrwiennym mózgu, dużo lepszą niż NECT czy inne sekwencje rezonansu magnetycznego. Ponadto zastosowanie dodatkowych sekwencji MR umożliwia wykrywanie innych zmian, które mogą naśladować ostry udar niedokrwienny. Kilka doniesień opisuje ujemne wyniki badań DWI w przypadkach zmniejszenia przepływu mózgowego powodującego zawał mózgu 64,65 oraz odwracalnych, częściowych lub całkowitych zmian nieprawidłowych w DWI z przywróceniem przepływu. 66 Technika dyfuzyjna nie jest zatem prostym markerem nieodwracalnego zawału mózgu, ale złożonym zjawiskiem, które wymaga dalszych badań. Ponadto w innych stanach chorobowych może dochodzić do ograniczenia dyfuzji wody, np. w zakażeniach (np. ropnie, ciężka infekcja wirusowa) i innych stanach zapalnych (np. agresywny proces demielinizacyjny), a także w niektórych guzach zbudowanych z komórek o małej zawartości cytoplazmy (np. chłoniak, oponiak) lub o złożonej budowie wewnętrznej (torbiel naskórkowa, przerzuty niektórych nowotworów). Objaw skrzepliny w świetle tętnicy środkowej mózgu można uwidocznić w rezonansie magnetycznym oraz tomografii komputerowej. Bezpośrednie porównanie obu tych metod u pacjentów z zamknięciem proksymalnego odcinka tętnicy wykazało, że objaw ten był widoczny w badaniu CT u 54% pacjentów oraz u 82% chorych poddanych badaniu MR w sekwencji GRE. 56 Sheikh i wsp. 67 opublikowali ostatnio dane wskazujące na większą skuteczność angiografii tomografii komputerowej niż sekwencji GRE rezonansu magnetycznego w wykrywaniu zakrzepicy proksymalnego odcinka tętnicy, ale mniejszą w ocenie obecności skrzepliny w odcinkach dystalnych. Hiperintensywny obraz zakrzepicy wewnątrznaczyniowej można również uwidocznić w sekwencji FLAIR. Wykazano ostatnio, że czułość metody GRE MR w wykrywaniu zakrzepicy jest obecnie mniejsza niż sekwencji FLAIR, ale przewyższa czułość jednofazowej tomografii komputerowej. 68 Inne, bardziej subtelne radiologiczne objawy świeżego udaru mózgu obejmują utratę stłumienia sygnału związanego z szybkim przepływem krwi w świetle dużych tętnic podstawy czaszki w obrazach T2 zależnych z jednoczesnym wzmocnieniem kontrastowym obwodowych naczyń korowych spowodowanym zastojem krwi. 69 Podobnie jak w CT, charakterystyka skrzepliny w MR jest trudna ze względu na jej mały rozmiar i względne wartości pomiarów intensywności tkanki w badaniu MR. 70 Tom 5 Nr Neurologia po Dyplomie 15\n6 ZMIANY W CTA-SI Pierwotne obrazy mózgu (CTA-SI) uzyskane w czasie badania angiografii tomografii komputerowej, które odzwierciedlają objętość krwi, umożliwiają wykrywanie ogniska hipoperfuzji skuteczniej niż NECT. Lev i wsp. 20 wykazali ścisłą zależność między wielkością zawału widocznego w CTA-SI a obrazem uwidocznionym w kolejnych badaniach tomografii komputerowej. W badaniu tym wykazano również, że pacjenci z rozległym ogniskiem zawałowym (>100 ml, równoznacznym z obejmującym ponad 1 / 3 obszaru unaczynienia MCA) charakteryzowali się znacznie gorszym rokowaniem po dotętniczej rekanalizacji niż ci, u których stwierdzono obecność małych ognisk niedokrwiennych w CTA-SI. W jednym z badań przeprowadzonym z zastosowaniem ślepej próby, porównującym skuteczność badania CTA/CTA-SI z NECT uzupełnioną danymi z wywiadu chorobowego u 40 pacjentów, wykazano znaczną przewagę CTA/CTA-SI w lokalizacji zarówno ogniska zawałowego, jak i niedrożnych naczyń. 71 Bezpośrednie porównanie angiografii CT oraz techniki DWI wykazało bardzo podobną czułość obu tych metod w wykrywaniu ognisk udarowych, przy czym DWI okazało się lepszym sposobem uwidoczniania niewielkich ognisk oraz tych zlokalizowanych w pniu mózgu i tylnym dole czaszki. 72,73 Łączny poziom dowodów dotyczących skuteczności CTA-SI oceniono na B. Analogicznie jak w przypadku angiografii CT, wyniki badań o poziomie dowodów B (opisanych bardziej szczegółowo gdzie indziej) wykazały ostatnio znaczną poprawę czułości dynamicznego, ilościowego badania perfuzyjnego CT (CTP) w rozpoznawaniu udaru niedokrwiennego mózgu z 46 do 58% w przypadku jednofazowej tomografii komputerowej oraz z 79 do 90% w przypadku CTP. 74 CZAS UZYSKIWANIA OBRAZÓW W POSZCZEGÓLNYCH METODACH DIAGNOSTYCZNYCH Czas uzyskiwania obrazu w NECT w aparatach wielorzędowych wynosi 1-2 minuty. Uzupełnienie jednofazowej tomografii komputerowej badaniem CTA/CTA-SI oraz dynamicznym badaniem CTP wydłuża całkowity czas procedury diagnostycznej z 2 do 10 minut. 74 Jednym z głównych argumentów przeciwko rutynowemu wykonywaniu MR u pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym mózgu jest czas konieczny do przeprowadzenia badania w licznych sekwencjach impulsowych. Schellinger i wsp. 19 jako pierwsi wykazali, że procedura diagnostyczna obejmująca sekwencje DWI, FLAIR, GRE, MRP i MRA może być wykonana w ciągu 10 minut, co czyni ją konkurencyjną dla badania CT, zwłaszcza wykonywanym łącznie z opcją angiograficzną w celu zrównania pola diagnostycznego badania rezonansu magnetycznego. Dotąd nie przeprowadzono randomizowanych badań bezpośrednio porównujących wartość tych technik i czas potrzebny do ich wykonania. Ponieważ całkowity czas obrazowania obejmuje również czas umieszczenia pacjenta na stole diagnostycznym, ułożenia chorego, wprowadzenia danych i założenia wkłucia dożylnego, w dwóch badaniach jednym z zastosowaniem tomografii komputerowej i drugim z wykorzystaniem rezonansu magnetycznego uwzględniono wszystkie te czynniki u pacjentów z udarem mózgu, którzy przybywali na badanie z założonym już dostępem żylnym. Głównym problemem związanym z wykonywaniem badania MR jako techniki obrazowania służącej do kwalifikacji pacjentów do właściwego leczenia jest dostęp do aparatu, co w istocie jest miarą zdolności instytucji do zapewnienia tego środka w warunkach ostrego dyżuru. Gdy badanie MR/MRA będzie niezbędne do rozpoznania i selekcji pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym mózgu oraz w sytuacji rozwoju wiarygodnych metod leczenia, konieczne będzie zapewnienie właściwego dostępu do odpowiedniej aparatury diagnostycznej. PODSUMOWANIE 1. Należy pamiętać, że zgodnie z wymaganiami FDA przed dożylnym podaniem tpa nie jest konieczne wykonywanie jednofazowego badania tomografii komputerowej, a jedynie wykluczenie krwotoku śródmózgowego na podstawie jakiegokolwiek badania w ciągu 45 minut koniecznych do jego wykonania i interpretacji. W związku z tym uzasadnione jest także wykonywanie badania rezonansu magnetycznego lub badań tomografii komputerowej z użyciem środka kontrastowego (CTA, CTA-SI), ale czas ich trwania nie może opóźniać podania leku w 3-godzinnym oknie czasowym (poziom dowodu A). 2. Badanie MR charakteryzuje się co najmniej taką samą skutecznością jak tomografia komputerowa w rozpoznawaniu krwotoku śródmózgowego u pacjentów w ostrej fazie udaru, oba zaś cechują się pod tym względem bardzo dużą czułością i swoistością (poziom dowodu B). MR przewyższa CT w rozpoznawaniu podostrych i przewlekłych krwotoków oraz transformacji krwotocznej udaru niedokrwiennego (poziom dowodu B). 3. Badanie MR w sekwencji gradient-echo umożliwia skuteczniej niż CT wykrycie mikrokrwawień (świeżych i przewlekłych), wskazujących na rozpoznanie angiopatii amyloidowej, zmian związanych z nadciśnieniem tętniczym, malformacji małych naczyń i innych chorób naczyniowych (poziom dowodu B). Stwierdzenie niewielkiej liczby mikrokrwotoków (<5) nie jest przeciwwskazaniem do dożylnego leczenia trombolitycznego (poziom dowodu B). 4. DWI znacznie przewyższa NECT i inne rutynowe sekwencje rezonansu magnetycznego w wykrywaniu ostrego niedokrwienia i charakteryzuje się bardzo dużą czułością i swoistością (poziom dowodu A). 5. CTA-SI wydaje się równie skuteczne jak technika DWI w wykrywaniu ostrego udaru niedokrwiennego, z wyjątkiem małych ognisk i zmian zlokalizowanych w tylnym dole czaszki (poziom dowodu B). 6. NECT jest doskonałą metodą wykrywania krwotoku podpajęczynówkowego (poziom dowodu A). Mimo że sekwencja FLAIR jest pod tym względem również skuteczna (pozom dowodu C), brak randomizowanych badań uniemożliwia obecnie bezpośrednie porównanie obu metod. 7. Zarówno sekwencja GRE, jak i FLAIR przewyższają czułością NECT w wykrywaniu zakrzepu naczyniowego u pacjentów z ostrym udarem mózgu (poziom dowodu B). 16 Neurologia po Dyplomie Tom 5 Nr\n7 8. Dożylne podanie tkankowego aktywatora plazminogenu (TPA) w ciągu 3 godzin od wystąpienia objawów udaru jest zaakceptowanym przez FDA postępowaniem leczniczym. Ze względu na większą dostępność tomografii komputerowej w porównaniu z rezonansem magnetycznym jednofazowe badanie CT jest metodą obrazowania zwykle stosowaną w celu wykluczenia krwotoku śródmózgowego. Lepszym rozwiązaniem byłoby jednak stosowanie bardziej czułej i swoistej metody obrazowania zmian krwotocznych i niedokrwiennych, jaką jest technika MR, o ile badanie to nie opóźni leczenia trombolitycznego. Podobnie lepszym rozwiązaniem byłoby wykonywanie obrazowych badań naczyniowych, takich jak angiografia tomografii komputerowej (CTA) i angiografia rezonansu magnetycznego (MRA), o ile nie opóźniłoby to podania tpa, a także pod warunkiem dyspozycyjności wyszkolonego personelu, umiejącego wykorzystać wynik badania w kwalifikacji pacjentów do leczenie dotętniczego (patrz rozdział Obrazowanie naczyń mózgowych, poziom dowodu B). ZALECENIA 1. U pacjentów, u których objawy udaru wystąpiły przed upływem 3 godzin koniecznie jest, przed dożylnym podaniem tpa, wykonanie jednofazowego badania CT lub badania rezonansu magnetycznego w celu wykluczenia krwotoku śródmózgowego (bezwzględne przeciwwskazanie), a także w celu ewentualnego uwidocznienia ogniska niedokrwienia hipodensyjnego w CT lub hiperintensywnego w MR. Obecność wyraźnego ogniska hipodensyjnego w badaniu CT, zwłaszcza obejmującego ponad 1 / 3 obszaru unaczynienia tętnicy środkowej mózgu, jest silnym przeciwwskazaniem do leczenia trombolitycznego. Obecność wczesnych objawów zawału w badaniu CT, niezależnie od wielkości ogniska niedokrwienia, nie jest przeciwwskazaniem do tego leczenia (klasa zaleceń I, poziom dowodu A). 2. U pacjentów, u których objawy udaru wystąpiły przed upływem 3 godzin, wykrywalność zmian niedokrwiennych za pomocą NECT nie jest optymalna, a dokładniejsze rozpoznanie jest możliwe przy zastosowaniu techniki dyfuzyjnej MR (MR-DWI) lub angiografii CT (CTA-SI), co zostało wyszczególnione poniżej, o ile wykonanie tych badań nie opóźni leczenia trombolitycznego: a. W wykrywaniu ostrych zmian niedokrwiennych mózgu technika MR-DWI przewyższa dokładnością NECT i inne sekwencje rezonansu magnetycznego. Sekwencje MR stosowane łącznie z techniką dyfuzyjną DWI są bardziej skuteczne niż badanie CT w wykluczaniu niektórych stanów chorobowych naśladujących ostry udar niedokrwienny, dlatego mogą być stosowane, o ile nie opóźni to leczenia trombolitycznego (klasa zaleceń IIa, poziom dowodu B). b. W wykrywaniu dużych zmian niedokrwiennych badanie CTA-SI przewyższa jednofazowe badanie CT i może być równie użyteczne jak technika DWI, dlatego jego wykonywanie jest uzasadnione mimo mniejszej skuteczności w obrazowaniu małych ognisk lub zmian zlokalizowanych w tylnym dole czaszki (klasa zaleceń IIa, poziom dowodu B). c. Wykonywanie naczyniowych badań obrazowych jest prawdopodobnie wskazane podczas wstępnej diagnostyki pacjentów z ostrym udarem mózgu, nawet w ciągu 3 godzin od wystąpienia choroby, w celu dalszego rozpoznania udaru, o ile nie opóźni to dożylnego podania tpa i pod warunkiem dyspozycyjności wyszkolonego personelu (patrz rozdział Obrazowanie naczyń mózgowych, klasa zaleceń IIa, poziom dowodu B). 3. W przypadku pacjentów, u których czas od wystąpienia objawów udaru przekracza 3 godziny, należy wykonać badanie MR-DWI lub CTA-SI w połączeniu z obrazowaniem naczyń i badaniem perfuzyjnym, zwłaszcza jeśli rozważa się przeprowadzenie zabiegu mechanicznej trombektomii lub leczenia trombolitycznego drogą dotętniczą (klasa zaleceń I, poziom dowodu A). 4. Mimo że badanie MR w sekwencji echa gradientowego może być przydatne we wstępnej diagnostyce udaru, uwidocznienie w obrazach MR mikrokrwotoków przy braku zmian krwotocznych w NECT nie jest przeciwskazaniem do dożylnego podania tpa w ciągu 3 godzin od wystąpienia objawów udaru, jeżeli liczba tych ognisk jest niewielka (klasa zaleceń IIa, poziom dowodu B). Ryzyko wystąpienia powikłań leczenia trombolitycznego u pacjentów z licznymi ogniskami mikrokrwotocznymi (>5) jest niepewne (klasa zaleceń IIb, poziom dowodu B). 5. a. W wykrywaniu krwotoku podpajęczynówkowego zalecanym badaniem obrazowym jest tomografia komputerowa (klasa I, poziom dowodu A). b. W przypadku stosowania MR sekwencja FLAIR również może być wykorzystana, chociaż należy liczyć się z pewnymi artefaktami utrudniającymi ocenę okolicy podstawy czaszki (klasa IIa, poziom dowodu B). 6. MR w sekwencji GRE i FLAIR może być użyteczne jako alternatywa dla tomografii komputerowej w wykrywaniu zakrzepu wewnątrznaczyniowego bez stosowania naczyniowych badań obrazowych (klasa zaleceń IIa, poziom dowodu B). Obrazowanie naczyń mózgowych Tom 5 Nr Neurologia po Dyplomie Ważnym aspektem postępowania w przypadku pacjentów z udarem, przemijającymi zaburzeniami krążenia mózgowego (transient ischemic attack, TIA) lub z podejrzeniem choroby naczyń mózgowych jest wykonanie badań obrazowych naczyń zewnątrz- i wewnątrzczaszkowych. Większość udarów lub epizodów TIA jest spowodowana chorobą co najmniej jednego z tych naczyń. W przypadku pacjentów z ostrym udarem metody obrazowania naczyń mózgowych znacznie ułatwiają zlokalizowanie miejsca okluzji. 71 Ponieważ skuteczność dożylnego leczenia trombolitycznego wydaje się być większa w przypadku dystalnej lokalizacji zakrzepu, 7 awprzypadku niedrożności proksymalnych odcinków dużych naczyń lepszą od leczenia drogą dożylną może być tromboliza dotętnicza i mechaniczna trombektomia, lokalizacja miejsca zamknięcia tętnicy może być kluczowa w określeniu właściwej metody terapeutycznej. Istotne jest również jak najszybsze ustalenie me 17\n8 TABELA 3. KRYTERIA STOSOWANE W KLASYFIKACJI STOPNIA ZWĘŻENIA ICA NA POSTAWIE PRĘDKOŚCI PRZEPŁYWU KRWI OCENIONEJ W BADANIU DOPPLEROWSKIM Prędkość przepływu, cm/s Zwężenie ICA, % PSV PSV PSV >130, EDV PSV >130, EDV > EVD prędkość końcoworozkurczowa (end-diastolic velocity). Z: Sumner DS. Use of color-flow imaging technique in carotid artery disease. Surg Clin North Am. 1990; 70: Za zgodą Elsevier. Copyright Elsevier, chanizmu niedokrwienia, co umożliwiłoby zapobieganie kolejnym incydentom udarowym. W przypadku chorych z przewlekłą chorobą naczyniową mózgu zlokalizowanie uszkodzonych naczyń jest zasadniczym elementem postępowania, które może następnie obejmować wykonanie endarterektomii (carotid endarterectomy, CEA) lub angioplastyki i stentowania. W przebiegu ostrego udaru niedokrwiennego mózgu zabiegi te są wykonywane sporadycznie. Obecnie szeroko dostępne są różne techniki obrazowania, charakteryzujące się względnym bezpieczeństwem i rzetelnością, a każda z nich ma zalety i ograniczenia. Biorąc pod uwagę znaczenie naczyniowych badań obrazowych, właściwe jest rozważenie wykonania każdej z nich, nawet jeśli niektóre są stosowane częściej w przypadku przewlekłej choroby naczyń mózgowych. W niniejszym opracowaniu dokonano przeglądu aspektów technicznych i danych klinicznych dotyczących każdej metody obrazowania naczyń, przy uwzględnieniu faktu, że w każdym przypadku radiolodzy i klinicyści wykorzystują swoją wiedzę kliniczną w celu zapewnienia pacjentom najlepszej opieki medycznej. BADANIE ULTRASONOGRAFICZNE TĘTNIC SZYJNYCH WPROWADZENIE I METODY W licznych pracach opisano charakterystykę i zastosowanie technik ultrasonograficznych. Badanie dopplerowskie metodą fali pulsacyjnej umożliwia identyfikację znacznego zwężenia światła naczynia na podstawie zwiększenia prędkości przepływu krwi w miejscu stenozy. W projekcji B-mode wykorzystuje się głowice liniowe (7 do 12 MHz) o wysokiej rozdzielczości pozwalające na ocenę cech morfologicznych ściany tętnicy. Metoda duplex stanowi połączenie zintegrowanej analizy spektralnej badania dopplerowskiego z użyciem fali pulsacyjnej oraz badania w projekcji B-mode. 75 Obraz w projekcji B-mode dostarcza danych morfologicznych oraz stanowi matrycę dla dokładnego pomiaru prędkości za pomocą dopplera fali pulsacyjnej. 76 Badanie metodą kolor doppler oparte na kierunku przepływu polega na nałożeniu wzoru przepływu krwi kodowanego kolorem na matrycę uzyskaną w projekcji B-mode. Z kolei technika power doppler opiera się na kodowaniu kolorem przepływu krwi w zależności od amplitudy sygnału dopplerowskiego. 77,78 Te ostatnie metody pozwalają na bardziej czułą ocenę przepływu krwi, co umożliwia skuteczniejsze wykrywanie krytycznego zwężenia naczynia, jego krętego przebiegu i innych nieprawidłowości morfologicznych ściany tętnic. 79,80 OCENA ILOŚCIOWA ZWĘŻENIA TĘTNIC SZYJNYCH Klasyczna angiografia mózgowa (cyfrowa angiografia subtrakcyjna [digital subtraction angiography, DSA]) jest standardowym badaniem, z którym często porównuje się wszystkie nieinwazyjne metody oceny zwężenia światła tętnic szyjnych. Chociaż proponowano kilka metod angiograficznej oceny ilościowej stenozy, Committee on Standards for Noninvasive Vascular Testing of the Joint Council of the Vascular Societies zaleca określanie procentowej redukcji średnicy światła naczynia względem dystalnego odcinka niezajętej tętnicy szyjnej wewnętrznej (internal carotid artery, ICA). 81 Parametry oceniane w badaniu dopplerowskim, korelujące ze zwężeniem tętnicy stwierdzonym w badaniu angiograficznym, obejmują szczytową prędkość skurczową (peak systolic velocity, PSV) i prędkość końcoworozkurczową, jak również wskaźniki PSV obliczone dla tętnicy szyjnej wewnętrznej i tętnicy szyjnej wspólnej. 82 Wykorzystując charakterystyczne krzywe do porównania czułości, swoistości, a także dodatniej i ujemnej wartości predykcyjnej kryteriów oceny stopnia stenozy istotnego dla postępowania klinicznego, Faught i wsp. 83 wywnioskowali, że połączenie wartości wskaźnika PSV >130 cm/s i prędkości końcoworozkurczowej >100 cm/s odpowiada zwężeniu światła naczynia rzędu 70 do 99% (tab. 3). Stosując podobne podejście, Moneta i wsp. 84 wysunęli wniosek, że stosunek PSV dla ICA do PSV dla tętnicy szyjnej wspólnej >4,0 odpowiada zwężeniu światła naczynia pomiędzy 70 a 99%. Z kolei Carpenter i wsp. 85 zaproponowali trzeci zestaw kryteriów rozpoznania tego samego stopnia zwężenia, wskazując, że największą dokładność w rozpoznawaniu stenozy zapewnia połączenie wartości PSV >210 cm/s, prędkości końcoworozkurczowej >70 cm/s, stosunku ICA PSV do PSV dla tętnicy szyjnej wspólnej >3,0 oraz stosunku prędkości końcoworozkurczowej w ICA do prędkości końcoworozkurczowej w tętnicy szyjnej wspólnej >3,3. W ostatnich doniesieniach wykazano, że na wyniki badania dopplerowskiego i kryteria diagnostyczne wpływa kilka czynników, takich jak rodzaj aparatu, charakterystyka pracowni i umiejętności osoby wykonującej badanie Ponadto udowodniono, że obecność innych czynników, takich jak zwężenie przeciwstronnej tętnicy, wiązało się ze wzrostem objętości przepływu krwi w tętnicy szyjnej i przeszacowaniem stopnia stenozy. 89,90 Dlatego zaleca się, aby każda pracownia opracowała własne kryteria ultrasonograficzne istotnego klinicznie zwężenia światła tętnicy. 91,92 Jednym ze sposobów określenia wiarygodności jest nadawanie pracowniom naczyniowym certyfikatu przez niezależny zespół audytujący, jak np. Intersocietal Commission for Accreditation of Vascular Laboratories Essentials and Standards for Accreditation in Noninvasive Vascular Testing. Badania porównujące dokładność wyników 18 Neurologia po Dyplomie Tom 5 Nr\n9 badań ultrasonograficznych w poszczególnych pracowniach wykazały przewagę placówek akredytowanych nad nieakredytowanymi. 93 OCENA ULTRASONOGRAFICZNA MORFOLOGII ŚCIANY TĘTNIC Niektóre zmiany miażdżycowe mogą być związane z większą częstością występowania mózgowych incydentów zakrzepowo-zatorowych. Analiza histologiczna blaszek miażdżycowych wykazała, że powstają one z elementów tłuszczowych (typ I), po czym dochodzi do formowania się blaszki zorganizowanej (typ IV), a następnie blaszki złożonej (typ VI). 94,95 Miejscowe zmiany dotyczące składników i architektury blaszki, takie jak krwawienie, rozbudowa rdzenia tłuszczowego, jego przemieszczenie się w stronę światła naczynia oraz ścieńczenie powłoki włóknistej, mogą predysponować do jej pęknięcia i wystąpienia neurologicznych powikłań miażdżycowo-zatorowych Obecność tego rodzaju blaszek miażdżycowych, niepowodujących objawów klinicznych, w ścianie tętnicy szyjnej może zwiększać ryzyko wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu w mechanizmie zakrzepowo-zatorowym lub TIA Reilly i wsp. 105 jako pierwsi zauważyli, że obraz blaszki miażdżycowej tętnicy szyjnej, uzyskany w projekcji B-mode, może być związany ze składem zmiany. Badacze ci określali echogeniczność blaszki w sposób jakościowy jako stopień jasności akustycznej. Następnie Goes i wsp. 106 stwierdzili, że echogeniczność ta jest większa w przypadku zmian o dużej zawartości tkanki włóknistej lub wapnia. Według Gray-Weale a i wsp. 107 występowanie objawów neurologicznych związane jest głównie z obecnością blaszek hipoechogenicznych. W celu obiektywnego pomiaru intensywności pikseli (jasność) obrazów uzyskanych w projekcji B-mode el-barghouty i wsp. 108 przeprowadzili, stosując cyfrową obróbkę obrazu, ilościową ocenę skali szarości całej blaszki miażdżycowej (mediana skali szarości). Mała mediana może wiązać się z częstszym występowaniem objawów neurologicznych W celu dokładnej oceny miejscowych różnic składu i architektury blaszek miażdżycowych zaproponowano stosowanie protokołu segmentacji obrazów cyfrowych. 112 Dalszy rozwój tych technik analizy obrazu może pozwolić na identyfikację tkankowych cech charakterystycznych dla niestabilnej blaszki, której obecność wiąże się z dużym ryzykiem wystąpienia incydentów niedokrwienia mózgu. DOKŁADNOŚĆ ULTRASONOGRAFICZNEGO BADANIA TĘTNIC SZYJNYCH I ENDARTEREKTOMIA Trwa debata na temat optymalnych technik obrazowania służących do określenia stopnia stenozy tętnicy szyjnej. W tym celu coraz częściej stosowane są takie metody, jak angiografia rezonansu magnetycznego i angiografia tomografii komputerowej. Techniki te zostały szczegółowo omówione poniżej. W jednym z badań wykazano dużą zgodność między CTA, MRA z podaniem środka kontrastowego (contrast- -enhanced MRA, CE-MRA) a badaniem ultrasonograficznym wśród pacjentów z bezobjawowym zwężeniem tętnicy szyjnej. 113 W innym badaniu porównującym dokładność badania ultrasonograficznego i klasycznej angiografii wykazano, że czułość tego pierwszego w wykrywaniu dużego stopnia zwężenia tętnicy szyjnej wynosi 87,5%, a swoistość 76%. 114 Przy takim samym porównaniu czułość badania USG w wykrywaniu zmian kwalifikujących się do leczenia chirurgicznego wynosiła tylko 65%, a swoistość 95%. 115 W innych doniesieniach czułość metody w ocenie zmian powodujących ponad 70% zwężenie światła naczynia wynosiła odpowiednio 83-86%, a swoistość 87-99% Na podstawie jednej metaanalizy stwierdzono, że w większości doniesień czułość metody ultrasonograficznej wynosiła >80%, zaś swoistość >90%. 118 Inne badania porównujące dokładność badania ultrasonograficznego i MRA z klasyczną angiografią w ocenie pacjentów potencjalnie kwalifikowanych do zabiegu endarterektomii wykazały, że w przypadku stosowania wyłącznie badania USG częstość wyników fałszywie ujemnych wynosiła 28%, podczas gdy połączenie tej metody z badaniem CE-MRA zmniejszało ten wskaźnik do 17% Jednak nawet wskaźnik rzędu 15% oznacza, że prawie 1 na 6 pacjentów może zostać poddanych niepotrzebnemu zabiegowi operacyjnemu lub nie zostać do niego zakwalifikowanych mimo istnienia wskazań. Podsumowując, chociaż badanie ultrasonograficzne/dopplerowskie tętnic szyjnych jest metodą bezpieczną i niedrogą, jej czułość i swoistość wydaje się być mniejsza niż innych technik (łączny poziom dowodów A). Ponadto badanie to obrazuje jedynie niewielkie odcinki tętnic szyjnych i kręgowych na ich przebiegu szyjnym. Chociaż poziom dowodów A wskazuje na jego przydatność jako narzędzia przesiewowego, badania o poziomie dowodów B sugerują, że nie powinno być ono stosowane jako jedyna metoda ostatecznego rozpoznania choroby tętnic szyjnych lub kręgowych (klasa zaleceń I, patrz niżej). PRZEZCZASZKOWA ULTRASONOGRAFIA DOPPLEROWSKA W przezczaszkowej ultrasonografii dopplerowskiej (transcranial Doppler, TCD), w celu oceny naczyń mózgowych, stosuje się zwykle przez kilka okien kostnych na powierzchni czaszki, fale o częstotliwości od 2 do 4 MHz. Technika umożliwia ocenę prędkości i kierunku przepływu w naczyniach wewnątrzczaszkowych, niedrożności, obecności zmian zatorowych i reaktywności naczyń. Do najlepiej ocenianych tą metodą naczyń należą tętnice podstawy mózgu (MCA, tętnica przednia mózgu, syfon tętnicy szyjnej wewnętrznej, tętnica kręgowa i podstawna) oraz tętnica oczna. Głównym zastosowaniem badania TCD jest wykrywanie i ilościowa ocena zwężenia lub niedrożności naczyń wewnątrzczaszkowych, przepływu w krążeniu obocznym, obecności zmian zatorowych i skurczu naczyniowego (zwłaszcza u pacjentów po przebytym krwotoku podpajęczynówkowym). 121,122 Metoda ta jest też przydatna w monitorowaniu pacjentów z niedokrwistością sierpowatokrwinkową, którzy mogliby odnieść korzyść z terapii transfuzyjnej. 123,124 Czułość i swoistość badania TCD w wykrywaniu zwężenia tętnic wewnątrzczaszkowych przedniego kręgu unaczynienia wynosi odpowiednio od 70-90% i od 90-95% Wartości te są nieznacznie mniejsze w przypadku badania tętnic tylne- Tom 5 Nr Neurologia po Dyplomie 19\n10 TABELA 4. DOKŁADNOŚĆ DIAGNOSTYCZNA PRZEZCZASZKOWEJ ULTRASONOGRAFII DOPPLEROWSKIEJ W RÓŻNYCH CHOROBACH NACZYNIOWO-MÓZGOWYCH Wskazanie Czułość, % Swoistość, % Metoda porównawcza Zwężenie/niedrożność tętnicy wewnątrzczaszkowej Przedni krąg unaczynienia DSA Tylny krąg unaczynienia DSA Skurcz naczyniowy po przebytym SAH MCA DSA ACA DSA Tylny krąg unaczynienia DSA ACA tętnica przednia mózgu. Na podstawie: Nederkoorn PJ, Mali WP, Eikelboom BC, et al. Preoperative diagnosis of carotid artery stenosis: accuracy of noninvasive testing. Stroke. 2002; 33: Za zgodą Lippincott Williams & Wilkins. Copyright 2002, American Hart Association. TABELA 5. CZUŁOŚĆ I SWOISTOŚĆ ANGIOGRAFII MR Z UŻYCIEM ŚRODKA KONTRASTOWEGO W PORÓWNANIU Z ANGIOGRAFIĄ KLASYCZNĄ (DSA) U PACJENTÓW ZE ZWĘŻENIEM WEWNĄTRZCZASZKOWEGO ODCINKA TĘTNICY SZYJNEJ WEWNĘTRZNEJ Pozycja piśmiennnictwa Metoda porównawcza Czułość, % Swoistość, % Wartość progowa zwężenia Komentarz 148 DSA Nieokreślona PCC=0, DSA 94?? 70% 150 DSA Istotna chirurgicznie SCC=0, DSA Stopień stenozy κ=0, DSA Konieczność wykonania CEA κ=0, DSA % 153 DSA+U/S % 154 DSA Istotna chirurgicznie Metaanaliza PCC współczynnik korelacji Pearsona, SCC współczynnik korelacji Spearmana, U/S badanie ultrasonograficzne go kręgu unaczynienia (tab. 4). W badaniach oceniających te parametry metodą, do której porównywano skuteczność przezczaszkowej ultrasonografii dopplerowskiej była angiografia mózgowa. Skuteczność techniki TCD w wykrywaniu okluzji tętnicy środkowej mózgu była taka sama (tab. 5). Natomiast jej skuteczność w wykrywaniu zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej, kręgowej lub podstawnej była nieco mniejsza, przy czym czułość metody w tym zakresie wynosiła 55-80%, a swoistość do 95%. 125,130,131 Wartości te mogą być lepsze przy zastosowaniu materiału kontrastowego, takiego jak sól fizjologiczna z pęcherzykami powietrza Liczne stany, takie jak obecność zwężenia tętnicy szyjnej, sztucznej zastawki serca, migotanie przedsionków, przetrwały otwór owalny, obecność blaszek miażdżycowych łuku aorty i przeszczepu omijającego sercowo-płucnego, są związane z występowaniem sygnałów mikrozatorów w krążeniu mózgowym. Badanie TCD umożliwia w tych przypadkach wykrywanie takich sygnałów, wskazując na względne ryzyko związane z występowaniem stanów predysponujących do ich powstawania. Typowym znaleziskiem jest w tym przypadku obecność przemijającego sygnału o wysokiej intensywności, spowodowanego różnicami odbić sygnału pomiędzy płynącą krwią a materiałem zatorowym Wyniki niektórych badań wykazały zależność pomiędzy obecnością zwiększonej liczby sygnałów mikrozatorów lub przemijających sygnałów o wysokiej intensywności podczas zabiegu endarterektomii a występowaniem u pacjentów nowych zmian niedokrwiennych mózgu w okresie pooperacyjnym Skurcz naczyniowy jest częstym i śmiertelnym powikłaniem krwotoku podpajęczynówkowego. Badanie TCD jest przydatną, nieinwazyjną techniką umożliwiającą seryjną ocenę rozwoju skurczu naczynia u tych chorych. 142,143 Prędkości przepływu krwi >200 cm/s, podwyższone wskaźniki Lindegaarda i gwałtowny wzrost prędkości przepływu stanowią czynniki predykcyjne związane z dużym prawdopodobieństwem wystąpienia tego powikłania. 143,144 Czułość i swoistość metody TCD w rozpoznawaniu skurczu naczyniowego jest różna i zależy od rodzaju badanego naczynia. Największa wykrywalność dotyczy tętnicy środkowej mózgu, przy czym czułość metody w tym przypadku wynosi blisko 90%, a swoistość %. Dokładność przezczaszkowej ultrasonografii dopplerowskiej w rozpoznawaniu skurczu w obrębie naczyń tylnego kręgu jest mniej wiarygodna (tab. 4). 125,145,146 Badanie TCD było wykorzystywane do monitorowania odpowiedzi naczyń mózgowych na leczenie trombolityczne, jak również jako metoda zwiększająca jej skuteczność 20 Neurologia po Dyplomie Tom 5 Nr


Sprzedaż hurtowa choinek - Jodła kaukaska - Katalog stron Falco reklama firmy w moderowanym katalogu\nSzczegóły strony jodlakaukaska.pl:\nTytuł: Sprzedaż hurtowa choinek - Jodła kaukaska\nSłowa kluczowe: jodła, hurt, handel, kaukaska, uprawa\nGras aranżacje ogrodów »\nPoszukują Państwo profesjonalnej pomocy przy projektowaniu i zakładaniu ogrodu lub innych obszarów zielonych? Firma Gras z Nowej Chełmży chętnie pomoże w zaprojektowaniu pięknego i oryginalnego ogrodu, przystosowanego do indywidualnych życzeń klienta oraz ustalonego wcześniej budżetu. Nowo powstałe ogrody możemy także wyposażyć w elementy małej architektury, w tym altanki, wiaty, płoty, pergole, kamienne grille. Zajmiemy się też profesjonalną pielęgnacją już istniejących ogrodów, obejmującą m. in. formowanie drzew czy krzaków, nawożenie roślin, utrzymanie czystości na obszarach zielonych. Pełen wykaz świadczonych przez nas usług znajdziecie Państwo na stronie internetowej.


Nowy krąg w zbożu zlokalizowany w hrabstwie Wiltshire | innemedium.pl\nautor: admin ( śr., 2012-07-18 08:42 )\nKrąg z Yatesbury z 17 lipca 2012\nSezon kręgów w zbożu w pełni. Co kilka dni znajdowane są nowe piktogramy. Ostatni taki przypadek miał miejsce wczoraj w miejscowości Yatesbury.\nNa lokalnym polu pojawił się piękny wzór przedstawiający regularny sześciokąt i wpisany weń został majestatyczny kwiat. Widać wyraźnie, że kwiat wydaje się być otoczony okręgiem. Czy ten konkretny piktogram może być kolejnym przekazem do naszej cywilizacji? Gdyby spróbować sobie wyobrazić sposoby komunikowania się z nami, jakie mogliby próbować obrać obcy byłyby to właśnie symbole.\nSami zrobiliśmy to samo i wysłaliśmy symbole w postaci przekazu od naszej cywilizacji, jaki szybuje w sondach kosmicznych Voyager i Pionier.\nW przypadku kręgów jak ten powstaje pytanie, czy to możliwe, że kilkoro ludzi z deską i sznurkiem bez odpowiedniej koordynacji z powietrza jest w stanie coś takiego ugnieść na polu? Czy da się zrobić to wyłącznie z pozycjonowaniem GPS, które jak wiemy ma wprowadzony celowo błąd rzędu kilku do kilkunastu metrów? Kręgi w Wiltshire mogą być atrakcją turystyczna, ale mogą również nieść za sobą jakiś przekaz.\nSelect ratingGive Nowy krąg w zbożu zlokalizowany w hrabstwie Wiltshire 1/5Give Nowy krąg w zbożu zlokalizowany w hrabstwie Wiltshire 2/5Give Nowy krąg w zbożu zlokalizowany w hrabstwie Wiltshire 3/5Give Nowy krąg w zbożu zlokalizowany w hrabstwie Wiltshire 4/5Give Nowy krąg w zbożu zlokalizowany w hrabstwie Wiltshire 5/5\nNo zobaczymy czy faktycznie\nautor: BIG-Z ( czw., 2012-07-19 13:33 )\nNo zobaczymy czy faktycznie coś sie zmieni na lepsze .\n----------------vivere militare est------------------\nTo zapowiedź fali\nautor: Andrzej1 (niezweryfikowany) ( śr., 2012-07-18 18:55 )\nTo zapowiedź fali oczyszczania przez którą ziemia wkrótce przejdzie, nie można się przed tym schronić.\nfale podnoszące wibracje\nautor: konrad ( czw., 2012-07-19 18:52 )\nfale podnoszące wibracje dochodzą coraz Mocniej , kulminacja nastapi 21 Grudnia puzniej będzie stopniowo opadać ale nie szybko bo to Będzie trwało o wiele dłuzej ...........................................................\nProszę zobaczyć tą wielką\nautor: Homo sapiens ( śr., 2012-07-18 16:53 )\nProszę zobaczyć tą wielką dziurę na marsie ! Mars jest zagadką dla naukowców ! http://apod.nasa.gov/apod/ap120718.html\nTen niby ,,kwiatek " ma 12\nautor: Roobaczkowa (niezweryfikowany) ( śr., 2012-07-18 16:39 )\nTen niby ,,kwiatek " ma 12 promieni więc może symbolizować rok. Trop potwierdza wpisanie promieni w koło - Słońce. Rok to przecież jeden obrót Ziemi wokół Słońca. Taki sześciokąt to symbol żywiołu powietrza. Powietrze jest między innymi symbolem ,,dążenia do wolności" (swobodny oddech). Może więc jest to symboliczne przedstawienie, że w jakiś sposób w tym roku wyzwolimy się od czegoś. ,,ROK WOLNOŚCI"12-ście symbolizuje też w astrologii ryby (koniec starego i początek nowego roku kalendarzowego). Może to być wskazanie miejsca w czasie- przełom roku. Albo jakiś symbol dotyczacy przejścia z ery ryb do kolejnej ery.\nA ja mam zapytanie... kto\nautor: Wenez ( śr., 2012-07-18 10:51 )\nA ja mam zapytanie... kto robi takie piękne sweet focie?:D policja? telewizja? czy sami twórcy?\npewnie część kręgów jest\nautor: Lela ( śr., 2012-07-18 10:41 )\npewnie część kręgów jest sfałszowana. jednak deska i GPS nie rozwiązuje zagadki kręgów sprzed setek lat. są obrazy, przekazy i literatura z XVII w. mówiąca o tajemniczych labiryntach w zbożu wygniecionych z zadziwiającą precyzją. kto też robił kregi w czasie wojny? partyzanci mieli raczej co innego do roboty niż deptać całą noc wzorki w polu...\nO tym wszystkim sceptycy\nautor: Karamba (niezweryfikowany) ( czw., 2012-07-19 09:42 )\nO tym wszystkim sceptycy bardzo lubią nie myśleć, kiedy rzucają swoje oczywiste tłumaczenia w klimacie "deseczka i sznureczek".Osobiście bardzo jestem ciekaw, czy w ogóle ludzie takie cudo jak chociażby to na zdjęciu potrafiliby zrobić. Niektórzy tu próbują wmawiać innym, że to dziecinnie łatwe (skoro kilku żartownisiów w jedną noc bez wzbudzania niczyjej uwagi daje sobie rade), ale dowodów na to brak. Czy ktoś ma odwagę nakręcić amatorski dokument i samemu wykołować w polu taki krąg? Czy któryś z tych fanatycznych sceptyków ma dość odwagi, by wziąć sprawę w swoje ręce i raz na zawsze udowodnić, że to fake i zrobić taki zaawansowany krąg w zborzu samemu?Niezależnie od tego, czyja to robota, jest to cholernie dobra robota. Śmiało można uznać te wszystkie kręgi za artystyczne dzieła. Autor tych cudów jest w mojej ocenie wybitnym artystą który gdyby się ujawnił, mógłby stać się sławny na całym świecie. Dlaczego więc nikt się nie ujawnia? Dlaczego takie cuda przypisuje się jakimś żartownisiom, którzy celowo dla śmiechu tworzą tak skomplikowane i piękne wzory? Jeśli to naprawdę sprawka ludzi, to brak w tym wszystkim moim zdaniem logiki. Patrząc na to ile jest tych kręgów na świecie i od jak dawna są obserwowane trudno jest mi uwierzyć, że nikt do tej pory nie przyznał się do zrobienia czegoś takiego i nie udowodnił, że to sprawka ludzi. Czyli mamy dwa wielkie spiski: jeden, że to dzieło UFO czego nikt nie umie udowodnić, oraz drugi, że to dzieło ludzi, czego też nikt nie potrafi udowodnić...\nwtorek, Czerwiec 5, 2012 - 20:31\nNowe kręgi w zbożu zdają się wskazywać datę w sierpniu tego roku


myszkowato: Mollie potrafi styczeń- luty 2014r.\nAutor: Marta Myszkusia o 13:39\nJaglana 17 stycznia 2014 15:42\ntakie małe wtrącenie: kolejny numer papierowy ukaże się 16 lutego :)\nMarta Myszkusia 17 stycznia 2014 21:15\nW empiku jest dostawa przekazana na czwartek 6-go a od 10 ma się znaleźć na półkach.. No nic poczekamy zobaczymy:)\nharmonogram dostaw na stronie:\nEdyta Godzic 17 stycznia 2014 16:35\nDzięki za info. i za możliwość przejrzenia gazetki. Jest całkiem, całkiem. Ale na prenumeratę chyba bym się nie zdecydowała. Pozostanę przy przypadkowym nabyciu. Powinna być w Empiku.\nMarta Myszkusia 17 stycznia 2014 21:02\nJest w empiku i niektórych 'lepsiejszych' salonikach prasowych :)\nchaga 17 stycznia 2014 16:41\nMiałam obejrzeć w Empiku, ale jak stanęłam na promocjach to wyleciało mi z głowy :) Dobrze, że pojawiają się wydania w polskiej wersji, choć ten numer rzeczywiście nie powala.\nKwadracik czerwień i róż? czyżby jednak ta Barbie w czerwonym samochodzie???? :)))\nMarta Myszkusia 17 stycznia 2014 20:56\nNie..... nie.... inna bajeczka :)\nrealizacjamarzen 17 stycznia 2014 18:28\nCena rzeczywiście przyzwoita:) Ciekawa jestem cóż to będzie w czerwieni i różu:D\nMarta Myszkusia 17 stycznia 2014 20:58\nWięcej czerwieni i mała różowa plama... hi hi hi\nAneta 17 stycznia 2014 20:35\nPrzeglądałam to wydanie w empiku, ale nic mnie w nim nie zainteresowało. Może kolejny numer będzie ciekawszy.\nMarta Myszkusia 17 stycznia 2014 20:57\nNo właśnie...nie powala ten numer :)\nMałgorzata Zoltek 18 stycznia 2014 13:12\nTeż oglądałam ale rozczarował mnie pierwszy numer.\nMarta Myszkusia 18 stycznia 2014 22:31\n:) No właśnie, ale jak ma to być dwumiesięcznik i do tego oparty na angielskich czy brytyjskich miesięcznikach- to niestety, nie będzie ok, my przecież jesteśmy bardziej pracowitymi i bardziej rządnymi pomysłów dziewczynami :) Inaczej nie kupowałybyśmy tych wszystkich drogich gazetek cross stitch...crazy collection itp... Mam prenumeratę, więc będę śledzić poczynania gazetki- oczywiście są i takie dziewczyny, którym bardzo przypadł do gustu magazyn...Niektóre nawet już poczyniły pewne rzeczy- jak laleczka szydełkowa :))) Ja nie władam biegle szydełkiem..ale może kiedyś meduzę spróbuję wydziergać :)\nAnna Pietrzak 7 lutego 2014 09:42\nKupiłam, z wypiekami otwieram, przeglądam kolejne strony i... jedno wielkie rozczarowanie. Liczyłam na cos lepszego za 12 zł. Polecam wszystkim do poczytania bloga green canoe tam umieszczana jest gazetka w werski elektornicznej. Gazetka świetna. Wiele ciekawych pomysłów nie tylko rękodzielniczych. Pozdrawiam\nMarta Myszkusia 8 lutego 2014 01:26\nDużo osób się zawiodło, ale numer drugi jest nieco lepszy- teraz czekam na specjalne wydanie mollie filcaki- wiosna... też zapowiada się ciekawie!


MIFKA SZAFA: czerwca 2013\nBiała koszulka H&M - z drugiej ręki Allegro, gruszka namalowana przez mamę\nHaremki H&M - z drugiej ręki Allegro (dla dziewczynki, wyprułam różowy haft motylka)\nBiała koszulka F&F - Tesco, gruszka namalowana przez mamę\nLeginsy z łódeczkami Mothercare - sklep\nAutor: Evelio o 13:00 12 komentarzy:\nEtykiety: buty, DIY, spodnie, t-shirt\nINSPIRACJA - STYLIZACJA (2)\nJeansowo Wąsowa Stylizacja to nasza druga propozycja konkursowa (KONKURS). Pomału rozkręcam się w malowankach na t-shirtach. Polecam! Nie dość, że modnie można ubrać dziecko, to przy okazji oszczędnie.\n1. La petit mag\nT-shirt z wąsami - koszulka Mark&Spencer (z drugiej ręki Allegro całe 10 zł z dostawą), wąsy mama\nJeansy Slim Zara - prezent\nTrampy H&M - sklep (Lato 2012)\nAutor: Evelio o 03:12 4 komentarze:\nEtykiety: buty, DIY, koszula, spodnie, t-shirt\nJJ wizualnie coraz bardziej przypomina Krisa. Gdy zawiesza się w przestrzeni myśli, wzrok ma iście tatusiowy. Ostatnio dostrzegłam u niego kopię stóp męża. Identyczne palce, kształt w makro skali.\nZupełnie przypadkowo znowu trafił nam się zestaw od stóp do głów H&M: koszula (z drugiej ręki Allegro), bokserka (wyprzedaż), bermudy, trampy (lato 2012)\nAutor: Evelio o 02:39 Brak komentarzy:\nEtykiety: bokserka, buty, koszula, spodnie\nW życiu JJ rozpoczął się nowy etap. Z dnia na dzień zagościła u nas moda na motoryzację. Olewał do tej pory resoraki, ciężarówki i autobusy. Domostrada została zadeptana przez rodziców, małe stópki i kota. Teraz z ust nie schodzi mu "wrum wrum" i jedzie nam chłopiec na koniec świata.\nKoszulka F&F - Tesco (wąsy namalowane przez mamę)\nBermudy H&M - prezent\nKapelusz Lindex - z drugiej ręki Allegro (urzekło mnie w nim to, że każda część ma inny odcień zieleni)\nSandałki H&M - sklep (wyprzedaż)\nAutor: Evelio o 02:34 3 komentarze:\nEtykiety: bokserka, buty, DIY, spodnie\nPewna Mama dwóch ślicznych chłopców skutecznie inspiruje mnie każdego dnia. W sumie nie ma wpisu, który by nie pobudził mnie do modowego działania. Skutecznie dręczy moje lenistwo i pomysłami zmusza do zestawiania, dobierania, kupowania. Banałom mówi NIE, każe szukać, tworzyć i przerabiać. Dziękuję!\nSweterek H&M - z drugiej ręki Allegro\nKoszulka w paski Endo - sklep on-line\nSpodnie H&M - sklep\nTrampy H&M - Allegro\nArafatka - Allegro\nCzapa i przypinki - Allegro\nAutor: Evelio o 02:07 1 komentarz:\nEtykiety: bluzka, buty, dodatki, sweter\nKoszulka z kotem - TU\nCzapa - Allegro TU\nPrzypinki - Allegro TU\nSzaliczek - Allegro\nAutor: Evelio o 13:50 6 komentarzy:\nEtykiety: buty, dodatki, spodnie, t-shirt


RideAlong miękki wkład jasnoszary / pomarańczowy, Thule 109,00 zł\nMożliwość nadania osobistego charakteru Thule RideAlong dzięki dwukolorowej wymiennej wyściółce\nRideAlong miękki wkład ciemnoszary/fiolet, Thule 109,00 zł\nBagażnik do przewożenia ładunku do pojedynczego wózka, Thule 319,00 zł\nDodaj wygodne miejsce na bagaż do wózka dziecięcego Thule.\n12x FA Vitarade Magnesium Energy Shot – 100ml 32,40 zł\nZESTAW AŻ 12 SHOTÓW! Jeżeli cierpisz na częste skurcze, masz problem z drżeniem mięśni to czas najwyższy sięgnąć po ten produkt. Dzięki wygodnej firmie shota uzupełnisz swoje niedoboru magnezu oraz niedoboru wszędzie gdzie tylko zapragniesz! W suplemencie zastosowano najlepsze możliwe formy minerałów.\n2x Extensor Izolat 97 - 1kg + shaker BODYPAK GRATIS 219,98 zł\nElitarny izolat białek serwatki w świetnej cenie i dodatkowo shaker! Nie możesz zmarnować okazji tak opłacalnego zakupu! Najwyższej klasy produkty – w zestawie zawsze taniej.\n2x Megabol Gainer 737 - 3kg + shaker Bodypak 104,50 zł\nW skład zestawu wchodzi aż 6kg Gainiera marki Megabol oraz shaker Bodypak. Dzięki niemu będziesz w stanie przygotować swoją muskulaturę w każdym momencie a wygodny shaker umożliwi Ci szybkie przygotowanie porcji Twojej odżywki!\n3x FA Nutrition Xtreme Mass Effect - 1kg + FA Nutrition So good! Protein Drink - 30g + FA Nutrition WOW Protein Bar - 60g 84,00 zł\nZestaw 3x Mass Effect + So good! Protein Drink + Wow Protein Bar.\n3x FitMax Mass Active - 1kg + Scitec Shaker 700ml – 1 szt. 99,40 zł\nMasz problem z przybraniem na wadze, a może potrzebujesz uzupełnić braki w diecie? Jeżeli tak, ten zestaw jest dla Ciebie – wysokiej jakości gainer i sheker, dzięki któremu szybko przygotujesz porcję swojej ulubionej odżywki!\n4+ Hydro Beef - 2kg 82,00 zł\nHydrolizat białka wołowego w najlepszym wydaniu! Bardzo wysoka zawartość anabolicznych protein przy minimalnej ilości tłuszczu i węglowodanów. Idealne białko podczas pracy nad definicja mięśni ale także podczas odchudzania! Oryginalny smak i dobra rozpuszczalność!\n4+ Hydro Beef - 2kg - czekolada 239,00 zł\n4+ Hydro Beef - 2kg - czekolada kawa 239,00 zł


Deprecated: Methods with the same name as their class will not be constructors in a future version of PHP; UBM_Widget has a deprecated constructor in /var/www/vhosts/4/120060/webspace/httpdocs/zdroweprzedszkole.pl/wp-content/plugins/useful-banner-manager/includes/widgets.php on line 2 Deprecated: Methods with the same name as their class will not be constructors in a future version of PHP; UBM_Rotation_Widget has a deprecated constructor in /var/www/vhosts/4/120060/webspace/httpdocs/zdroweprzedszkole.pl/wp-content/plugins/useful-banner-manager/includes/widgets.php on line 110 Warning: session_start(): Cannot send session cookie - headers already sent by (output started at /var/www/vhosts/4/120060/webspace/httpdocs/zdroweprzedszkole.pl/wp-content/plugins/useful-banner-manager/includes/widgets.php:2) in /var/www/vhosts/4/120060/webspace/httpdocs/zdroweprzedszkole.pl/wp-content/plugins/page-builder/class/PB.Session.class.php on line 19 Warning: session_start(): Cannot send session cache limiter - headers already sent (output started at /var/www/vhosts/4/120060/webspace/httpdocs/zdroweprzedszkole.pl/wp-content/plugins/useful-banner-manager/includes/widgets.php:2) in /var/www/vhosts/4/120060/webspace/httpdocs/zdroweprzedszkole.pl/wp-content/plugins/page-builder/class/PB.Session.class.php on line 19 Ekologiczne kosmetyki dla dzieci marki Sonett i Eco Cosmetics - Zdrowe Przedszkole\nEkologiczne kosmetyki dla dzieci marki Sonett i Eco Cosmetics\nDziś przyjrzymy się trzem produktom, które oferuje firma Pro-Eco – polski dystrybutor ekologicznych kosmetyków, żywności i środków czystości.\nSzampon/żel pod prysznic marki Eco Cosmetics\nKosmetyk zawiera wyłącznie składniki pochodzenia naturalnego, a wszystkie ekstrakty pochodzą z certyfikowanych upraw ekologicznych.\nCoco-Glucoside – kokoglukozyd – delikatna substancja myjąca otrzymywana z oleju kokosowego.\nSodium Cocoyl Glutamate & Disodium Cocoyl Glutamate – kwas L-glutaminowy – delikatna substancja myjąca otrzymywana z kwasu glutaminowego i kokosowych kwasów tłuszczowych.\nHippophae Rhamnoides Leaf Extract *- ekstrakt z kwiatu rokitnika – łagodzi podrażnienia, działa nawilżająco.\nPunica Granatum Extract* – ekstrakt z owocu granatu*- odżywia i nawilża, posiada właściwości przeciwzapalne.\nSorbitol – cukier oparty na mączce kukurydzianej – substancja nawilżająca, zmiękcza i wygładza skórę i włosy.\nGlycerin – gliceryna – substancja nawilżająca. Ma zdolność przenikania przez warstwę rogową naskórka, dzięki czemu ułatwia przenikanie innych substancji w głąb skóry.\nXanthan Gum – guma ksantanowa – naturalny zagęstnik, zwiększa lepkość preparatu.\nLecithin – lecytyna – naturalny emulgator otrzymywany z oleju sojowego umożliwiający powstanie emulsji.\nBetaine – betaina (substancja otrzymywana z buraka cukrowego). Silnie nawilża, działa antystatycznie – zapobiega elektryzowaniu się włosów.\nLactic Acid – kwas mlekowy -nawilża, zmiękcza warstwę rogową.\nParfum – zapach na bazie olejków eterycznych, które jak deklaruje producent, nie zawierają alergizujących substancji.\nKosmetyk ma dość rzadką konsystencje i przepływa przez palce. Zapach jest słabo wyczuwalny, raczej mydlany. Po nałożeniu na włosy lub skórę pieni się słabo (dla rodziców przyzwyczajonych do mocno pieniących się środków myjących ta cecha może wywoływać odczucie, iż produkt jest mało wydajny lub mniej skuteczny, co nie jest prawdą). Ładnie nawilża, nie podrażnia i nie szczypie w oczy. Włosy po myciu nieznacznie trudniej rozczesać, jednak gdy wyschną są bardzo miłe w dotyku.\nwszystkie składniki są pochodzenie naturalnego\nzawiera wyłącznie łagodne substancje myjące\nekologiczne ekstrakty z rokitnika i owocu granatu wysoko w składzie\nwłosy po myciu trochę trudniej rozczesać\nNagietkowe mydło w piance marki Sonett\nProdukt posiada certyfikaty ekologiczne: EcoGarantie i EcoControl. Producent dedykuje je do mycia delikatnej skóry dziecka.\nMydło ma konsystencję wodnisto-żelową. Aby powstała pianka należy użyć opakowania 200 ml, które posiada dozownik. Do kupienia są również opakowania uzupełniające o pojemności 1 litra.\nPotassium Olivate* – sól potasowa kwasów tłuszczowych pochodzących z oliwy z oliwek – łagodny i bezpieczny składnik myjący.\nPotassium Cocoate* – mydło sodowe na bazie oleju kokosowego – łagodny składnik myjący.\nAlkylpolyglucoside – cukrowy środek powierzchniowo-czynny – łagodny składnik myjący.\nAlcohol – etanol (spirytus roślinny) – konserwant.\nGlycerin* – gliceryna – substancja nawilżająca.\nCitrate – cytrynian – zwiększa trwałość kosmetyku oraz jego stabilność. Regulator pH.\nCalendula officinalis extract * – esencja z nagietka – posiada właściwości przeciwzapalne, bakteriobójcze.\nCymbopogon flexuosus oil* – olejek z trawy cytrynowej\nCitrus sinensis oil*- olejek eteryczny ze słodkiej pomarańczy\nLitsea cubeba oil* – olejek eteryczny uzyskany z krzewu Litsea Cubeba\nAbies alba*- olejek eteryczny z jodły pospolitej\nLavandula hybrida oil*– olejek eteryczny z lawendy\nCananga odorata flower oil – eteryczny olejek ylang ylang\nMydełko znajduje się w 200 ml buteleczce z praktyczną pompką. Po wyciśnięciu, przybiera postać lekkiej, aksamitnej pianki. W nucie zapachowej dominują cytrusy. Aromat pozostaje na skórze i daje przyjemne uczucie świeżości. Zastosowane detergenty sprawiają, że mydło skutecznie domywa zabrudzenia, ale jest łagodne dla skóry i nie podrażnia jej. Pomimo zawartości alkoholu (dość wysoko w składzie), mydło ładnie nawilża dłonie i pozostawia je przyjemne w dotyku.\nbrak agresywnych detergentów w składzie\nbardzo przyjemny orzeźwiający, cytrusowy zapach\nkonsystencja pianki, ktora jest atrakcyjna dla dzieci\npiankowa konsystencja dostępna tylko przy zakupie produktu dozownikiem (200 ml)\nnagietkowa esencja bardzo nisko w składzie\nBio bańki mydlane Sonett\nButeleczka zawiera 45 ml płynu (w sprzedaży są również opakowania uzupełniające o pojemności 1 L). Do tworzenia baniek służy nakrętka z trzema pierścieniami o różnych rozmiarach. Płyn zawiera wyłącznie surowce pochodzenia naturalnego oraz z upraw ekologicznych – w tym wypadku są to gliceryna i alkohol.\nGlycerine* – gliceryna roślinna z kontrolowanych upraw ekologicznych\nAlcohol* – alkohol roślinny z upraw ekologicznych\nAlkylpolyglucoside- cukrowy środek powierzchniowo czynny\nXanthan gum – zagęszczacz roślinny\nShellac – odmiana żywicy naturalnej, pozyskiwanej z wydzieliny owadów, polimer\nPierwsze, co zwraca uwagę po odkręceniu butelki to zapach – niezbyt przyjemny, alkoholowy. Wypuszczane bańki są przeźroczyste, ale gdy pada na nie światło pięknie mienią się kolorami tęczy. Płyn jest wydajny, praktyczny w użyciu, a bańki długo utrzymują się w powietrzu. Ogólnie produkt jakością niczym nie ustępuje, ani nie przewyższa konwencjonalnym baniek – te wydmuchiwane z buteleczki Sonett są po prostu bardziej EKO.\nmocno alkoholowy zapach\npłyn odrobinę plami materiał\nEncyklopedia, w: http://www.kosmopedia.org/encyklopedia/ [dostęp: 18.01.2017]\nIngredient Index, w: https://www.truthinaging.com/ingredients [dostęp 19.01.2017]\nKosmetyki-bioaktywne składniki, red. G. Schroeder, Cursiva 2012.\nPopular Ingredients: Alkyl Polyglucosides (APGs), w: http://knowledge.ulprospector.com/198/pcc-alkyl-polyglucosides/ [dostęp 19.01.2017]\nSkładniki kosmetyków naturalnych, w:http://www.zdrowekosmetyki.com.pl/files/SkladnikiKosmetykowNaturalnych.pdf [dostęp 19.01.2017]\nSłownik skladników, w: https://kosmeter.pl/slownik-skladnikow.html [dostęp 18.01.2017]\nWykaz i powszechne nazewnictwo składników stosowanych w produktach kosmetycznych, w: http://eur-lex.europa.eu/legal-content/PL/TXT/PDF/?uri=CELEX:32006D0257&qid=1398545834184&from=PL [dostęp 19.01.2017]\nKalambury dla najmłodszych – recenzja gry My First ActivityInfekcja bakteryjna czy wirusowa-jak prawidłowo odróżnić aby pomóc naszemu Malcowi