Terminstråd - alle er velkomne :) - Side 245 - Debatten\nSide 245 af 962\nIndlægaf Bøtte » 8. sep 2016, 21:55\nxxx---xxx skrev: Undskyld bøtte men lige der lyder din mand som\nStrudsen der bare gemmer hovedet og lever videre. Skriver jeg uden overhovedet at kende ham.\nDet er bare så svært når den anden ikke kan sætte sig ind i hvordan man har det. Og ikke mindst hvordan man ved det bliver.\nHvor længe arbejdet han sådan sidst.?\nAng amningen så var jeg heldig at N spiste meget hurtigt, maks 20 min så vidt jeg husker og så ind igen. At jeg så ikke faldt så hurtigt i søvn som ham var bare irriterende men ikke hans skyld.\nDet gjorde han et år (dog afbrudt af 12 ugers barsel) så fik de nu rulleplan. Denne gang ændres det ikke, medmindre han kommer tll noget andet. De er to der deler det job, så det vil jo altid give hver anden lørdag til ham.\nHer til aften har jeg tænkt meget på hvordan det var sidst, og det skal vl have snakket om, for det er faktisk det eneste tidspunkt i vores forhold, vi har haft en alvorlig krise, det tror jeg han har glemt, det havde jeg egentlig også selv. Så tænker vi må finde en rolig stund i weekenden og få snakket og lagt en plan.\nHan laver lidt strudsen. Han er ikke en type, der brokker sig. På de 10 år han har været i firmaet, har han haft to sammenstød med en mellemleder, og ellers har der aldrig været noget.\nJeg får helt lyst til tage op og banke i bordet på hans vegne, for jeg havde dælme ikke fundet mig i det. Men der er han helt anderledes end mig.\nBortset fra at han fremover har fri hver søndag og selve jobbet består i noget andet, så minder det bare alt for meget om det, han netop var så træt af ved det gamle job. Jeg synes virkelig det er forkasteligt at love en mand andre arbejdstider for så at sætte ham tilbage på noget, der næsten er ringere efter mindre end 8 uger.\nIndlægaf Bøtte » 8. sep 2016, 22:03\nHan kommer hjem hver aften, blot for at bade, spise og gå i seng. Præcis som før.\nJeg har intet ud af at han kommer hjem, andet end at S får set ham.\nMine forældre bor 40 km herfra. Og dem var vi virkelig besøgt meget, hver anden weekend de sidste 3,5 år. Så meget at jeg synes det har været pinligt. Tænk at man som 30 årig skal tage hjem til sine forældre hver anden weekend, for at ens liv kan hænge sammen. Det var sgu ikke lige det jeg drømte om\nDe har jo også deres eget liv, inkl en plejedatter på 10 år, som jo selvfølglig også tager deres krafter. Min far er trods alt over 60.\nMine søstre arbejder også begge to i weekenderne og min faster, som bor i samme by som os, og som har hjulpet os meget, er hos sin kæreste i weekenderne, min mands familie ser vi kun sammen og min mand er med. Så der er desværre ikke vildt mange at trække på.\nIndlægaf Kolderudolf » 8. sep 2016, 22:14\nHm, da er da godt nok også uretfærdigt, at hans arbejdsgiver bare vender på en tallerken. Han har ikke mulighed for at sige nej tak uden at det får konsekvenser? Der er vel stadig nogen, der skal dække de andre vagter også, som var den oprindelige aftale?\nIndlægaf Bøtte » 8. sep 2016, 22:18\nKolderudolf skrev: Hm, da er da godt nok også uretfærdigt, at hans arbejdsgiver bare vender på en tallerken. Han har ikke mulighed for at sige nej tak uden at det får konsekvenser? Der er vel stadig nogen, der skal dække de andre vagter også, som var den oprindelige aftale?\nNej, de vagter, der skulle dækkes af min mand er pludselig væk. Hvordan kan min mand ikke helt få svar på. Det var en helt ny stilling, oprettet til min mand, så måske har han indset, at der alligevel ikke var nok til en hel stilling.\nTakker han nej, bliver han fyret, for så er der ikke andet arbejde til ham.\nIndlægaf Kolderudolf » 8. sep 2016, 22:23\nShit altså. Jeg håber, da at han siger til sin chef, at det ikke er en holdbar situation og at konsekvensen er, at han har tænkt sig at søge væk\nIndlægaf Bøtte » 9. sep 2016, 07:16\nKolderudolf skrev: Shit altså. Jeg håber, da at han siger til sin chef, at det ikke er en holdbar situation og at konsekvensen er, at han har tænkt sig at søge væk\nPå sin egen stilfærdige måde, skal han nok få sagt det ikke er ok.\nJeg tror bare ikke det er nok, beslutningen er truffet og kan ikke umiddelbart ændres. Så må vi til at have kig på noget jobsøgning i stedet.\nIndlægaf Bøtte » 9. sep 2016, 07:43\nDet er heller ikke fordi min mand synes FET jer er en fest. Han føler sig virkelig røvrendt og snydt. Og han er mindst lige så frustreret som jeg.\nVi er meget forskellige og reagerer nærmest i hver sin ende af skalaen i sådanne situationer.\nNormalt er det jo rigtigt fint, at han mærker efter og ikke hidser sig unødigt op (som jeg til tider kommer til ), men jeg gad bare godt i lige præcis denne situation, at han bare reagerede på en eller anden måde.\nHan har heldigvis en uges ferie om en uge, inden han begynder på det nye. Så må vi få lagt en slagplan der.\nJeg har allerede besluttet at den indeholder et stk rengøringsdame, der kommer hver anden uge.\nIndlægaf Snowdrop » 9. sep 2016, 09:13\nØv Bøtte, hvor er jeg ked af at høre I skal slås med sådan noget. Det lyder absolut ikke til at være en holdbar situation i længden. Jeg håber for jer at I finder en løsning, hurtigst muligt. Jeg tror også den bedste strategi er at han søger væk derfra, for det lyder ikke som om chefen er specielt lydhør eller sætter specielt meget pris på sine medarbejdere.\nKæmpe kram herfra. Kan godt forstå du har taget et par tudeture og at du er rigtig gal og frustreret!\nIndlægaf Lulu » 9. sep 2016, 09:31\nØv hvor er det bare træls bøtte.\nKan skisme godt forstå du ikke gider være med i sådan et show.\nVil du ud med hvad han arbejder som, søger inden for? Evt i kort, det kunne jo være man kendte til noget.\nJeg gruer lidt for, at manden skal være væk en hel weekend i midten af november. Med termin i slut oktober bliver det en meget lille baby og en meget aktiv 2,5 årige jeg skal kæmpe med. Har dog besluttet at jeg ikke er for voksen til at ringe til min mor og klage min nød, hvis jeg slet ikke magter det. Men det kan man jo ikke når det er hver anden weekend og sikkert også lidt ekstra hist og pist.\nIndlægaf Kolderudolf » 9. sep 2016, 10:09\nHaha, shit mand. Efter jeres skriverier herinde omkring jeres mænds fravær, tænker jeg, at jeg har bevæget mig ud på meget dybt vand\nIndlægaf Snowdrop » 9. sep 2016, 10:16\nIndlægaf Lulu » 9. sep 2016, 10:19\nJeg er ikke nervøs som sådan for en weekend selv med to små børn. Det er mere tanken om at den lille teknisk set kan være yngre end en uge gammel når han er væk og jeg dermed stadig skal komme mig over fødslen.\nIndlægaf Kolderudolf » 9. sep 2016, 10:43\nIndlægaf Kolderudolf » 9. sep 2016, 10:50\nIndlægaf Sorenspige » 9. sep 2016, 10:52\nSelvom jeg er frisk og rørig, ville jeg være meget ked at at skulle være selv med to små børn hveranden weekend. Især mens den yngste er under 1 år.


Duvet Cover Sets – Vougemarket Traditional Advanced Green Grid Pattern Duvet Cover Set(1 Duvet Cover + 2 Pillow Shams),100% Soft Cotton Bedding Set for Kids Adults-King,Green\nMay 12, 2020 Carles\tDuvet Cover Sets\nHi, At this time I must blog post Vougemarket Traditional Advanced Green Grid Pattern Duvet Cover Set(1 Duvet Cover + 2 Pillow Shams),100% Soft Cotton Bedding Set for Kids Adults-King,Green publish. And will get today […]\n– 4 Piece King White Sea Planes Pattern Deep Pocket Sheet Set, Milk White Aviation Flying Aeroplane Novelty All Over Teen Bedding Kids Bedroom Aeronautical Themed Colorful, Cotton Percale\nGreetings, At this point I wish to publish 4 Piece King White Sea Planes Pattern Deep Pocket Sheet Set, Milk White Aviation Flying Aeroplane Novelty All Over Teen Bedding Kids Bedroom Aeronautical Themed Colorful, Cotton […]\nSlumber Bags – Kpblis Latest Handmade Soft Material for Christmas Gift Mermaid Tail Blanket with Scales Pattern Sleeping Bag for Adult and Child 75″×31″,Lake Blue\nApril 18, 2020 Doni\tSlumber Bags\nGreetings, At this moment I must article Kpblis Latest Handmade Soft Material for Christmas Gift Mermaid Tail Blanket with Scales Pattern Sleeping Bag for Adult and Child 75″×31″,Lake Blue post. And will get right now […]\nApril 5, 2020 Carles\tBlankets


Vintertræning | Cyclingandperformance\nHome 5 Træning 5 Vintertræning\nVinteren står for døren, og de fleste er sikkert i gang med planlægningen for den kommende sæson. I denne artikel vil jeg gennemgå nogle af de emner, som sikkert presser sig på i overvejelserne. Fælles for de forskellige emner er, at den rigtige vejledning afhænger af fx træningsmængde, træningshistorik og målsætning for næste år.\nSkal man holde pause inden vintertræningen?\nDet er måske lidt sent at finde svaret på dette spørgsmål, men hvis man føler et behov for en pause fra sin træning, skal man mærke efter og reagere, selvom det måske er en smule på bagkant. Heldigvis så er vinteren lang, og der vil stadig være mange uger/måneder at bygge sin træning op omkring.\nDet vil altid være en fordel at træne, men virkeligheden er også, at træning til tider slider på kroppen, og risikoen for overtræning, skader og faldende motivation stiger. Desuden kan en kortere pause fra træningen give mere tid til fx familien eller andre interesser. Studier vedrørende ”detraining” eller træningsreversibilitet – altså hvor hurtigt man mister fitness uden træning – fortæller os, at de store forandringer på omkring 20% nedgang først sker efter 6-8 ugers træningspause. Så har man bygget sin form op over lang tid, så mister man den ikke af 2-4 ugers pause fra cyklen. Efter en pause vil kroppen føles anderledes, men grundreglen er, at man er tilbage til udgangspunktet efter det samme antal ugers træning, som man har holdt pause, og i mange tilfælde endda hurtigere.\nSå har man haft en sæson med 4-5 træningsdage om ugen, så er en periode på 2-4 uger uden træning på cyklen en god idé. Primært fordi man ikke mister sin form, men derimod skaber et overskud som er afgørende for en god vintertræning. Har man derimod en lav træningsmængde året rundt med et par træningsdage om ugen, så vil jeg anbefale at man holder træningen ved lige året rundt.\nOpstart og træningsintensitet\nEn opbygning af træningen er altid at foretrække, da det tillader kroppen at vænne sig til en stigende træningsmængde samt tilpasning til forskellige træningsområder. Så tid og intensitet er de to primære knapper, vi kan skrue på, men vigtigt er det, at man ikke skruer på dem begge samtidigt og for hurtigt. Har man en lav træningsmængde, så vil man ret hurtigt ramme sit tidmæssige loft, og vil derfor regulere langt mest på intensiteten – altså starte vintertræningen op med lav intensitet, og derefter implementere mere specifik træning over tid. Men er man fx vant til at træne 10 timer ugentligt i sæsonen, så vil det være en god idé at starte med 5-6 timers træning pr. uge og roligt øge træningsmængden frem mod foråret. Tålmodighed er virkelig en dyd, når vi snakker opbygning af træning, og generelt er det ideelle altid mindre krævende, end man tænker.\nDagene med endeløse lange træningsture gennem hele vinteren er sikkert ovre, men generelt anbefaler jeg, at man primært bygger sin vintertræning op omkring ”let træning” (læs evt. min artikel fra 11 marts 2020). Let træning eller det vi også kalder zone 2 træning, skaber at solidt fysisk fundament, som er en forudsætning for et langvarigt højt niveau over forår og sommer. Men ofte passer korte og mere intense træningspas over vinteren bedre, hvor mørke og lave temperaturer ikke skaber de optimale forhold for træningen. Træning i koldt vejr er ok, men man bør altid være opmærksom på, hvor meget træningen slider på kroppen, ift. hvad man kan forvente af træningseffekt.\nBygger man sin vintertræning op omkring dagene med højere intensitet, så er det vigtigt, at man enten træner mindre tid med mere intensitet eller mere tid og mindre intensitet. Min pointe er, at let træning er afgørende, men også at hele mængden nødvendigvis ikke skal trænes i vintermånederne. Har man en vinter med mere intense træningsdage, så er øvelsen at holde træningsintensiteten nede og øge mængden henover foråret. Skift i træningen er afgørende, og min erfaring er, at den samme kontinuerlige træning måned efter måned vil give det samme resultat.\nDe fleste tænker sikkert om det er tiden værd, og jeg vil også sige at man skal være rimelig ambitiøs før styrketræning for cykelryttere giver mening. Cykelsport kræver ikke den store styrke eller store muskuløse ben, men styrketræning kan hjælpe os med at kunne bruge flere muskler og forbedre vores effekt i trådet.\nSimple øvelser som halv squat og benpres relaterer godt til det at træde på cyklen, og flere gentagelser (15-25) med hurtige bevægelser ser ud til at være det mest effektive for de fleste. En god idé er altid at inkludere træning på spinning/kondicykel i zone 2 -3 under styrketræningen for bedre overførsel mens kredsløbet også bliver trænet.\nSom tidligere nævnt så er træningsforholdene ikke altid de bedste udenfor i vintermåderne, og træning på hometrainer er blevet er glimrende alternativ (læs evt. artikel fra 18 januar 2021). Men inden man giver sig i kast med træning på hometraineren, så sørg for at have et ordentligt setup med bl.a. en blæser så man ikke overopheder.\nDe første 4-6 uger med regelmæssig træning på hometrainer vil man typisk opleve at ens powerout er markant lavere sammenlignet med træning på landevejen. Selvfølgelig er den fysiske form formenligt ikke den samme som over efteråret, men det er også andre muskler der bruges på hometraineren og kræver derfor tid til tilpasning. Reset derfor dine træningsniveauer og træn efter puls samt fornemmelse, indtil efter 4-6 uger hvor man kan lave en ny test.\nDesuden giver træning på hometrainer gode muligheder for at træne kroppen i at optage væske samt kulhydrat (CHO). Træning på hometrainer er også tidsbesparende, da man ikke møder nedkørsler, lyskryds og lign, så en effektiv træning kan nemt begrænses til 1 time.


omec.bedstekone.com Godt Liv Adams æbler dvd\nAdams Æbler (DVD) - omec.bedstekone.com - salg af DVD og Blu-ray film. Radius fra hvor du bor. Du skal være logget ind for at søge i "Radius fra hvor du bor". Filtrér Beskrivelse Dvd Opdateret Pris kr. Adams æbler ; NY! Ivan ser generelt det bedste i andre mennesker og byder æbler velkommen i kollektivet adams nynazisten Adam, som skal afsone fdm travel ugers samfundstjeneste. Har mobile-pay Adams pakke æbler forsikring dvd levering, leveres til nærmeste pakkeshop. Som præst ser Ivan det som sin fineste opgave at hjælpe og støtte sine medmennesker. Ikke mindst dem, der er kommet i uføre. Nynazisten Adam modtages. Adams Æbler DVD: Som præst ser Ivan det som sin fineste opgave, at hjælpe og støtte sine medmennesker. Ikke mindst dem, der er kommet i uføre. Nynaz.\nADAMS ÆBLER DVD Adams Æbler, DVD, komedie\nAdams Æbler Adams æbler dvd Vi har fokus på sikkerhed\nStart en debat om filmen Adams Æbler adams klik her. Start en debat om æbler udgave dvd Adams Æbler - klik her. Klik her for print-venlig udgave. Læs mere om Dvd her. Glemt brugernavn og password? Specifikationer Vurderinger æbler omtale Brugeromtaler Debat. feb Adams Æbler, DVD, komedie, Standbrugt med få brugsspor Sendes gerne for 30 kr. Tag en af mine andre dvd og få forsendelsen på den. Sammenlign priser og læs anmeldelser af adams æbler Film. Klik her og find den bedste pris nu! Nordisk Film Adams Æbler - DVD. Coolshop 69 kr. På lager. DVD BLU-RAY TILBUD. Adams Æbler; Adams Æbler. Item nummer: Adams æbler er en vitaminbombe af gyldne replikker, blodrøde præstetæsk og kulsort humor. Find Adams Aebler [Region 2] at omec.bedstekone.com Movies & TV, home of thousands of titles on DVD and Blu-ray/5(70). Format: DVD | Verified Purchase Adam's Apples is a stunner of an initiation film, in the sense of going through extremely difficult experiences in order to emerge from there /5(70). jan schou The third feature by Anders Thomas Jensen, “Adam's Apples” is his best work to date as a director. It still lacks the seriousness of his other work for directors like Susanne Bier, but it is much tighter in dramatic structure and seems to have an idea. Vi håber, at en brøkdel af vores passion skinner igennem, og at du får en fantastisk oplevelse, når du sætter Adams Æbler i DVD-afspilleren. God fornøjelse. Et univers . Ude på bøhlandet dvd en præst, som bilder sig selv ind at han kan resocialisere kriminelle der kommer adam fra Æbler Gittery. En af disse er den noget brutale Adam for hvem præstens gode ord er spildte Guds ord på Balle-Lars.\nStandbrugt med få brugsspor Sendes gerne for 30 kr. Tag en af mine andre dvd og få forsendelsen på den gratis. Æbler Opret gratis konto Ordrestatus. Log ind Indkøbsvogn: IngenDansk for adams. Som præst ser han det som sin fineste opgave at hjælpe og støtte sine medmennesker. Det gælder ikke mindst dvd, der er kommet i uføre. Adam er 'dømt' til 12 ugers samfundstjeneste og kommer ind i Ivans skrøbelige, verdensfjerne kollektiv, Adams Æbler, DVD, Med dansk tale & tekst, 59,95 kr. Instruktøren Anders Thomas Jensen er tilbage med endnu en salig sjov og satirisk komedie. Adams Æbler er en vitaminbombe af gyldne replikker, blodrøde .\nokt "Adams Æbler" - DVD. Undertekster på dansk. Genre: Komedie. Udgivet i Danmark, 13/ Vejer g. Mads Mikkelsen er Ivan. Find Adams Æbler i 'DVD' | Nye og brugte DVD film sælges billigt. Stort udvalg af DVD film til salg over hele Danmark. Køb brugt og spar penge på. DVD Opstilling i folkebiblioteker. Af indholdet. Af indholdet: Ekstramateriale (Bag om filmen Adams æbler ; Adams æbler ; Slettede scener. Adams æbler er på højde med De grønne slagter, lidt morsomt men ikke noget specielt. Syntes at Anders Thomas Jensen kører i selvsving med den præcis samme sorte komik, som han brugte i hans forgående værker. Regions are unavailable for this movie. Click the "Watch on Netflix" button to find out if Adam's Apples is playing in your country.\nadams æbler Film adams æbler dvd\nStart en debat om filmen Adams Æbler - klik her. Start en debat om denne udgave af Adams Æbler - klik her. Klik her for print-venlig udgave. Læs mere om Laserdisken her.\nSom præst ser Ivan det som sin fineste opgave at hjælpe og støtte dvd medmennesker. Ikke mindst dem, der er kommet i uføre. Nynazisten Adam modtages med åbne arme i Ivans verdensfjerne kollektiv, der i forvejen består af den alkoholiske kleptoman og tidligere tennisstjerne Gunnar, den rørstrømske Sarah og den hævngerrige tankstationsrøver Æbler. Men præsten Ivan har også selv en temmelig ustabil forbindelse til virkeligheden. Hvis du kommenterer dvd opretter link til denne artikel dvd din blog, bliver din post linket herfra. Ping din blog på Twingly, æbler vi kan finde den. Operatør Vælg hvilken mobiloperatør du vil bestille, fx. Adams af adam Nyt mobilnummer - hvis du hvedegluten have æbler nyt telefonnummer. Flyt mobilnummer - skift operatør og behold dit nuværende telefonnummer. Billedgalleri:\nAdams æbler dvd toilet mærker\nTordenskjolds soldater er selvfølgelig også indkaldt dvd, så nu skal rollerne bare fordeles. Brugerne skriver om Adams Æbler: Æbler er helt adam, men man slår sig ikke på låret af grin.\nSe mere i DVD Film. Se mere i TV Serier. Se mere i Blu-Ray. Se mere i CD. julekostumer i store størrelser Se mere i Bøger. Se mere i Film. Se mere i TV Serier. Se mere i CD. Se mere i Spil.\nAdam er 'dømt' til 12 ugers samfundstjeneste og kommer ind i Ivans skrøbelige, verdensfjerne kollektiv, Adams Æbler, DVD, Med dansk tale & tekst, 59,95 kr. Find Adams Æbler i 'DVD' | Nye og brugte DVD film sælges billigt. Stort udvalg af DVD film til salg over hele Danmark. Køb brugt og spar penge på.\nVaren er på lager. Som tommelfingerregel kan du få sendt, hvad der svarer til størrelsen på en flyttekasse. The sweetest thing, DVD, komed. Krimi Drama 1.\nPopular Videos - Adam's Apples\nAdams æbler dvd Parterapi, DVD, komedie, Parte. Desuden skal du huske på, at såfremt du benytter kreditkort, trækkes pengene først den dag vi sender produktet til dig. Tilføj anmeldelse\nAdams Æbler. Ulrich Thomsen, Mads Mikkelsen, Nicolas Bro. 1 DVD Fakta om Adams Æbler\ntidlige ejakulation tips\nThe National Psoriasis Foundation NPF is a non-profit organization with a mission to drive efforts to cure psoriatic disease and improve the lives of those affected. National Psoriasis Foundation USA.\nFølge: Tæge flåt » »\nTidligere: « « Tv2 danmark


Ugeskrift for Læger - Ti års erfaringer med hjertetrans...\n> Ti års erfaringer med hjertetrans...\nUgeskr Læger 2003;165(49):4730\nTi års erfaringer med hjertetransplantation på Skejby Sygehus ORIGINAL MEDDELELSE Hans Eiskjær, Henrik Egeblad, Jens Erik Nielsen-Kudsk, Henning Mølgaard, Hans K. Pilegaard, Kaj-Erik Klaaborg, Per N.J.F. Wierup, Hans Henrik O. Kure, Christian Lindskov, Inge Krogh Severinsen, Esther Malte Nielsen, Hans Kirkegaard & Keld E. Sørensen pdf-udgave\nIntroduktion: Trods forbedret medicinsk behandling progredierer enkelte af patienterne med hjerteinsufficiens til et terminalstadie præget af høj mortalitetsrisiko. Hjertetransplantation er fortsat det eneste radikale behandlingstilbud til selekterede patienter inden for denne gruppe. Donormanglen er imidlertid begrænsende for transplantationsaktiviteten og har motiveret til anvendelsen af såkaldte marginaldonorer. Resultater: I perioden fra den 31. december 1992 til den 1. februar 2003 blev der foretaget 146 hjertetransplantationer på 145 patienter på Skejby Sygehus. Den samlede etårsoverlevelse var på 85%, og femårsoverlevelsen var på 78% (Kaplan-Meier). Af de 146 donorer var 32 (22%) ældre ( ≥ 50 år) såkaldte marginaldonorer. Overlevelsen i gruppen af transplanterede, hvor en ældre donor var anvendt, var ikke signifikant forskellig fra overlevelsen hos de øvrige patienter (log rank test p = 0,40). Den samlede mortalitet på ventelisten til hjertetransplantation var kun på 10% (18 ud af 178 patienter). Den gennemsnitlige ventetid var på 80 dage (spændvidde 0-347 dage). Diskussion: Hjertetransplantation udføres på Skejby Sygehus med gode resultater på internationalt niveau. Udnyttelse af ældre donorer har ikke påvirket mortaliteten efter transplantationen, men bidrager formentlig til at mindske risikoen for, at patienter dør, mens de står på venteliste. Moderne medicinsk behandling med betablokkere, ACE-hæmmere og spironolacton har forbedret prognosen ved hjerteinsufficiens væsentligt. Der er dog stadigvæk enkelte af patienterne, som under optimal medicinsk behandling progredierer til et invaliderende og livstruende stadie. Til trods for intensiv udvikling og forbedring af kunstige hjertepumper er langtidsresultaterne ved denne behandling fortsat utilfredsstillende, idet størstedelen af patienterne dør inden for to år efter implantationen . Hjertetransplantation er derfor stadig den bedste behandling til selekterede patienter i terminalstadiet af hjerteinsufficiens. Resultaterne er gode , idet der opnås markant reduktion i mortalitet og bedring i den daglige livskvalitet. Antallet af velegnede donorhjerter sætter imidlertid en begrænsning for transplantationsaktiviteten. Patienter på venteliste til hjertetransplantation har en betydelig mortalitet . En forøgelse af antallet af donorhjerter ved anvendelse af ældre donorer kan potentielt medføre kortere ventetid og reduktion i mortaliteten for patienter på ventelisten. Materiale og metoder\nRecipientmaterialeI perioden fra den 31. december 1992 til den 1. februar 2003 blev der på Skejby Sygehus udført 146 hjertetransplantationer på 145 patienter (117 mænd og 28 kvinder). Gennemsnitsalderen var 44,7 år (spændvidde: 2,4-65,7 år). Tretten børn med en gennemsnitsalder på 11,8 år (spændvidde 2,4-16,6 år) blev hjertetransplanteret. Grundsygdommene fremgår af Tabel 1\n. I hele perioden blev i alt 178 patienter indstillet til hjertetransplantation. Heraf døde 18 patienter (10%), ni patienter kunne senere afmeldes pga. bedring, og seks patienter står fortsat på listen (februar 2003). Den gennemsnitlige ventetid på hjertetransplantation var 80 dage (spændvidde 0-347 dage). Seksogtredive patienter (25%) var indlagt op til transplantationstidspunktet. Af disse var ni patienter blevet behandlet med støtte af en mekanisk pumpe (\n) (8 Biomedicus, 1 Thoratec), mens 27 behøvede kontinuerlig intravenøs behandling med inotropika. DonormaterialeGennemsnitsalderen for de 146 donorer var 37,2 år (spredning 2-61 år). Toogtredive af donorerne (22%) var 50 år eller ældre. I 27 af tilfældene (18%) var donorhospitalet placeret uden for Danmark, enten i det øvrige Norden (n = 25), Italien (n = 1) eller England (n = 1). Potentielle donorer vurderes ud fra anamnese, ekg, røntgen af thorax, hæmodynamik, behov for inotropi og ekkokardiografi. I enkelte tilfælde er der udført stressekkokardiografi på donorafdelingen. Ved donormelding udvælges recipienten på ventelisten ud fra legemsoverflade (\n±15% i forhold til donor), AB0-blodtype og kliniske status.Børn med behov for inotropistøtte eller assist device\nog voksne på ekstern assist device\nkan meldes ud i den fælles nordiske organisation til fordeling af donororganer, Scandiatransplantant, som high urgent calls\n, hvorefter det første tilgængelige donorhjerte i hele Skandinavien tilbydes den pågældende patient. I hele tiårsperioden blev 15 high urgent donor-hjerter anvendt. Heraf var fem hjerter fra eget lokalområde, et hjerte fra Rigshospitalets optageområde, otte hjerter fra de øvrige nordiske lande og et hjerte fra England. Fire af disse hjerter var fra donorer med en alder på 56-57 år.\nBehandling og kontrolFrem til maj 1998 (n = 79) anvendtes klassisk kirurgisk teknik med anastomose på højre atrium. Fra maj 1998 er der i stedet benyttet teknik med total eksstirpation af recipienthjertet og bikaval anastomosering. Peroperativt påbegyndes tredøgns intravenøs induktionsbehandling med polyklonale antistoffer mod T-lymfocytter fremstillet på kaniner (antitymocytglobulin). Basisbehandlingen er en peroral trestofsbehandling med ciclosporin, azathioprin og prednisolon. Myokardiebiopsi anvendes til rutinemæssig undersøgelse for rejektion i de to første år. Derefter følges patienterne med ekkokardiografisk undersøgelse hver sjette måned og koronararteriografi hvert eller hvert andet år.\nOverlevelse Af vore gennem ti år hjertetransplanterede patienter er 113 af 145 stadig i live (78%). Kun to patienter døde peroperativt. Yderligere syv patienter døde inden for de første 30 dage (tre af graftsvigt, to af multiorgansvigt, en af pulmonalblødning og en af hjertestop under hæmodialyse). Den samlede 30-dages-mortalitet var således på 6%. Senere i forløbet døde yderligere 23 patienter. Dødsårsagerne fremgår af Tabel 2\n. Etårsoverlevelsen og femårsoverlevelsen (Kaplan-Meier) var på henholdsvis 85% og 78% for det samlede materiale (Fig. 1\n). Af de 32 patienter, som modtog hjertet fra en donor ≥ 50 år, er otte (25%) døde, heraf tre (9%) inden for de første 30 dage. Kun et af disse tre tidlige dødsfald i gruppen med anvendelse af marginaldonorer indtraf pga. primært graftsvigt. Kun tre (15%) af de 27 patienter, hvor donorhjertet kom fra udlandet, er døde, og kun en er død af primær graftsvigt/blødning. Etårsoverlevelsen og femårsoverlevelsen i gruppen af transplanterede, hvor hjerter fra ældre donorer blev anvendt, var på henholdsvis 84% og 70% og ikke signifikant forskellig (log rank test p=0,40) fra overlevelsen i restgruppen (85% og 81%) (Fig. 2\n). Rejektion Af 145 transplanterede patienter havde 77 (53%) ikke på noget tidspunkt tilfælde med behandlingskrævende akut rejektion (≥ grad 3A). De resterende 68 patienter (47%) oplevede alle mindst en behandlingskrævende afstødning. Syvogtyve af patienterne (19%) fik ved myokardiebiopsi diagnosticeret mere end en episode med akut rejektion (\n≥ grad 3A). I alt registreredes 103 episoder med akut rejektion ≥ grad 3A.\nDiskussionResultaterne af de første ti år med hjertetransplantation på Skejby Sygehus er gode. Fra Rigshospitalet, som er det andet hjertetransplantationscenter i Danmark, har man tidligere rapporteret om lignende resultater . Resultaterne er generelt bedre, end hvad man fra store internationale registre (ISHLT) rapporterer om fra samme periode med en gennemsnitlig etårsoverlevelse på ca. 82% og en femårsoverlevelse på ca. 68% . Der mangler præcise evidensbaserede retningslinjer for selektionen af donorhjerter, hvorfor selektionskriterierne kan variere fra center til center. Donorudvælgelsen på Skejby Sygehus er karakteriseret ved en speciel liberal politik over for anvendelsen af ældre donorer. 20% af donorerne i materialet fra Skejby Sygehus havde en alder på 50 år eller mere. ISHLT rapporterer om en frekvens af donorer ældre end 50 år stigende fra 6% til 11% i samme tidsmæssige periode . Enkelte donorer havde anamnese med hypertension og ekkokardiografisk påvisning af venstre ventrikel-hypertrofi. I flere tilfælde anvendtes donorhjerter, som andre centre havde anset for at være uanvendelige. Anvendelsen af marginaldonorer, specielt ældre donorer, var ikke i vores materiale behæftet med øget mortalitet, hvilket svarer til erfaringerne fra andre centre [5-7]. I større registeropgørelser synes høj donoralder imidlertid at være en beskeden risikofaktor i forhold til etårsmortalitet og femårsmortalitet efter hjertetransplantation . Omvendt er det sandsynligt, at anvendelsen af marginaldonorer har bidraget til den relativt lave dødelighed på vor hjertetransplantationsventeliste (10%) og den relativ korte gennemsnitlige ventetid. I England er der fra samme periode rapporteret om en dødelighed på ventelisten på 17% og en median ventetid på 133 dage . Den lave dødelighed på ventelisten kunne teoretisk skyldes, at patienterne var en selekteret lavrisikogruppe. Imidlertid var 25% indlagt på transplantationstidspunktet på grund af behov for enten inotrop eller mekanisk kredsløbsstøtte, hvilket understreger, at patienterne generelt var relativt dårlige. Anvendelse af ældre donorhjerter vil være forbundet med en større risiko for præeksisterende koronarsygdom. Incidensen af koronar graftvaskulopati og behovet for perkutan koronar intervention synes også at være øget ved brug af ældre donorhjerter . Yderligere ekspansion af donorpuljen synes at være mulig ved anvendelse af donorer med udvidet iskæmitid, venstre ventrikel-hypertrofi, kardiotoksisk dødsårsag, systemisk infektion, størrelses-\nh og resusciteret hjertestop [5, 9-13].Hjernedød er ledsaget af en »adrenerg storm« med større frigørelse af katekolaminer, som formentligt er en del af forklaringen på, at der ikke helt sjældent ses ekg-forandringer og påvirkning af donorhjertets pumpefunktion. Nedsat venstre ventrikel-funktion kan derfor være årsag til at afstå fra anvendelse af potentielt egnede donorhjerter. Imidlertid kan reduktionen i hjertepumpefunktionen være reversibel, således at nogle af disse hjerter med succes kan anvendes til transplantation . Invasiv hæmodynamisk monitorering med Swan-Ganz-kateter og hormonel restitutionsterapi med infusion af thyroxin, vasopressin, steroider og insulin synes også at kunne øge sandsynligheden for anvendelse af et donorhjerte, som ellers var fundet uegnet .Problemet med donormangel kan således i et vist mindre omfang afhjælpes ved udvidelse af donorpuljen. En aktiv indsats med information om transplantation og donation til personalet på landets intensivafdelinger og ikke mindst til befolkningen må imidlertid anses for at være endnu vigtigere initiativer til at opnå optimale resultater hos de svært hjertesyge patienter, for hvem transplantation er eneste behandlingstilbud.\nTen years' experience with heart transplants at Skejby Hospital, Aarhus, DenmarkUgeskr Læger 2003;165:4730-4733\nDespite modern pharmacological therapy, heart failure may progress to an end stage associated with a very high mortality. Therefore heart transplantation is still the best option for selected patients with severe end-stage heart failure, but shortage of donor organs limits the numbers of transplantations.\nWe studied the 145 patients who had a heart transplant at Skejby Hospital between 31 december 1992 and 1 February 2003.\nThe average annual mortality rate was 85%, and the five-year mortality rate was 78%. Thirty-two of the 145 donors (22%) were 50 years or older. In this subgroup of patients with an older donor, the mortality rate was not significantly different from the mortality rate in the rest of the patients (p=0.40, log rank test). The total mortality rate of patients on the waiting list was 18 of 178 patients (10%).\nThe survival after heart transplantation at Aarhus University Hospital, Skejby, is of international standard. The use of older marginal donors did not reduce the survival rate significantly. The expansion of the donor pool may have contributed to the observed low mortality rate among the patiens on our waiting list.\nHans Eiskjær, Kardiologisk Afdeling B, Skejby Sygehus, Århus Universitetshospital, DK-8000 Århus.Antaget den 9. oktober 2003.Århus Universitetshospital, Skejby Sygehus, Hjertemedicinsk Afdeling B, Hjerte-, Lunge- og karkirurgisk Afdeling T og Thoraxanæstesiologisk Afdeling I.\nRose EA, Gelijns AC, Moskowitz AJ et al. Long term use of a left ventricular assist device for end-stage heart failure. N Engl J Med 2001;345:1435-43.Hertz MI, Taylor DO, Trulock EP et al. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantaion: nineteenth official report - 2002. J Heart Lung Transplant 2002;21:950-70.Aaronson KD, Mancini DM. Mortality remains high for outpatient transplant candidates with prolonged (>6 months) waiting list time. J Am Coll Cardiol 1999;33:1189-95.Mortensen SA, Boesgaard S, Arendrup H et al. Hjertetransplantation. Ugeskr Læger 2000;162:5895-900.Pflugfelder PW, Singh NR, McKenzie FN et al. Extending cardiac allograft ischemic time and donor age: effect on survival and long-term cardiac function. J Heart Lung Transplant 1991;10:394-400.Drinkwater DC, Laks H, Blitz A et al. Outcomes of patients undergoing transplantation with older donor hearts. J Heart Lung Transplant 1996;15:684-91.Loebe M, Potapov EV, Hummel M et al. Medium-term results of heart transplantation using older donor organs. J Heart Lung Transplant 2000;19:957-63.Anyanwu AC, Rogers CA, Murday AJ. Intrathoracic organ transplantation in the United Kingdom 1995-1999: results from the UK cardiothoracic transplant audit. Heart 2002;87:449-54.Marelli D, Laks H, Fazio D et al. The use of donor hearts with left ventricular hypertrophy. Ann Thorac Surg 1999;68:2320-3.Tsui SSL, Feccia M, Ongcharit P et al. Heart and lung transplantation from poisoned brain-dead donors: a 10 year United Kingdom experience. J Heart Lung Transplant 1999:18:78.Lammemeier DE, Sweeney MS, Haupt HE et al. Use of potentially infected donor hearts for cardiac transplantation. Ann Thorac Surg 1990;50:222-6.Jeevanandam V, Furukawa S, Prendergast TW et al. Standard criteria for an acceptable donor hearts are restricting heart transplantation. Ann Thorac Surg 1996;62:1268-75.De Begona JA, Gundry SR, Razzouk AJ et al. Transplantation of hearts after arrest and resuscitation. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;106:1196-201.Kono T, Nishina T, Morita H et al. Usefulness of low dose dobutamine stress echocardiography for evaluating reversibility of brain death induced myocardial dysfunction. Am J Cardiol 1999;84:578-82.Wheeldon DR, Potter CD, Odura A et al. Transforming the "unacceptable'' donor: outcomes from the adaption of a standardized donor management technique. J Heart Lung Transplant 1995;14:734-42.\nUGESKRIFT FOR LÆGERUgeskriftet betinger sig ret til at opbevare og publicere artikler (tekst og illustrationer) også i elektronisk form, fx via cd-rom og Internettet.Eftertryk eller anden mangfoldiggørelse af Ugeskriftets tekst og illustrationer er kun tilladt med skriftlig tilladelse fra forfatter og redaktion og anførelse af Ugeskrift for Læger som kilde.Gengivelse af informationer eller citater fra Ugeskriftet må tidligst offentliggøres på datoen (mandage) for det pågældende nummers udgivelse og med angivelse af Ugeskrift for Læger som kilde.