missionærstilling billede sut pikgratis amatør porno porno patterescort sex dk bbw teenfrække nøgne piger porno og sex filmamanda doll sexysecret50 porno porno blonde http://bitgrab.biz/mulat-escort-sexfilm-med-gamle-damer dame sex kvinde sutter pik slik min fisse porno best porno med dansk tale søger stor pik moden kvinde søger danske amatør billeder frække thaipiger gratis sex på nettet danish porn casting bdsm sex videos bondage porno dansk porn tube sex med ældre mænd bdsm mature dejlige nøgne piger fisse dansk piger der sutter pik tube nam thai massage escort nørrebro danish webcam sex spor\nsm slave thai pige 1 2 3 4 5 6 7 teen se dildo stol sexpiger porno modne kvindervojens dream slikke fissenøgne kvinder over 0 se min fissestore nøgne patter slikke røvbryster strapon sexmassage guide københavn porno med danske pigerliderlig sex dansk porno sitegammel dansk pornofilm kendte danskere pornoafrikansk porno gianna michaelstyk pik blowjob søgesdanske patter dorthe damsgaardthai kusse denise pornoslikke røv sex med gamle damergratis sex movies gangbang pornonuru massage danmark danske piger sexkendte danske skuespillere nøgne små babsertaylor rain moden lesbiskdmi søborg bedste thai massage århusårskort til ålborg zoo escort pige randers | lesbisk pornofilm free gangbanglingeri porno sex og erotikbabe sex store patter filmdansk sex casting store pattter dkmobil prono porno dildosex mellem kvinder teen seporno kina noveller smanal video fisse og sexpige porn jasmin sex camgratis sexdate dansk pornografifrække nøgne damer hård pornhård dansk porno moden kvindermassage escort københavn latex sissyfilm med porno dansk dominagamle damer dansk sextapebilleder porno sex legtøjselvsiddende nylonstrømper patter pornodanish porno tube bondage video freedanske kendte porno piger slikker fisseluder horsens gratis film sex ] frække tegneserier for voksne fri video sex\nyen wellness massage i kalundborg http://bitgrab.biz/sex-og-patter-porno-og-sex-film escort sex dk bdsm legetøj kolding stjernepiger fisse med sperm hd porno free hot dansk porno porno i sex sprøjte ogasme barberet kusse gratis porno spil store fede damer massage piger aalborg søger pik lårlange støvler læder fri sex film porno med dværge polske kvinder søger danske mænd star massage århus gratis store patter gfe porno 3 kant se gratis pornofilm solarie nørrebro aldi struer aben sex intim massage slagelse dagens gratis pornofilm nøgne sorte kvinder et godt blowjob free pornofilms gratis lange pornofilm dansk sex gratis gratis prono prno sex bordel i jylland bdsm anal\ndansk amatør sex billeder flot fissefrække teens danske kvinder porno http://bitgrab.biz/frække-film-gratis-sperm-fisse porno sm dansk sex video pornos gratis amatør pornofilm www free sex megafrench onani på stranden liderlig kusse pornofilm med ældre damer svenske porno moden sex film piger i bad porno model ældre liderlige kvinder moden kvinder sex dagens gratis film barberet fisse sex vdio stort pikhoved massage frederiksværk fremmed fisse porno sex dansk pik kusse porno fisse latina sex gratis se x gratis frække film online porno stor sort dildo thai massage farum bdsm sexlegetøj piger får pik\nfetish porno gratis dansk sex video. fræk dansk porno sex i skoven\nmødre porno falsk fisse nøgne skolepiger siam massage holstebro\nporno med kendte stor buttplug. sex med par www porn dk.\nbillig fisse moden amatør sex. behåret pik russisk fisse.\ngratis sex billeder sperm i røven. escort odense danish dogging.\ndansk film med porno. stram fisse sex store kvinder\nfri sex film danske amatør billeder fisting sex gamle nøgne damer www escort dk gift kvinde søger elsker porno gratis dansk dejlig sex sex bideo teen hard anal en stiv pik nye pornofilm sex butik odense ældre kvinder sex lesbisk sex danske porno piger gratis porno video film sex gratis århus piger dansk amatør sex teenager bryster porno mature hd kæmpe dildo porno tysk kvinde søger mand fyr fyr fyn milf boobs sæd i fissen free pornofilms gratis srx cassiopeiastars dk privat fisse sex for voksne dildo anal våd porno modne damer gratis erotisk massage århus sex med damer piger der vil kneppe to mænd og en kvinde fed fisse online porno\nkatsuni sygeplejerske sex. fransk kys odense sex\nnina siambabe skolepige uniformporno sex dk eskort pigefree soft porno bedste pornofilmsex og pornofilm frække danske damergratis ponno pono dkstore dildoer gratis pornofilm onlinenaturlige patter lærerinde sexthai massage københavn anmeldelser escort thistedgratis prono film pige til trekantgratis bøsse sex escort herningmennesker der knalder sexy babesamatør luder milf escortnøgne damer sex hamster fri pornoneger fisse stor pik til konensvensk porno film hot anal pornmodne danske damer fisse dkgratis telefon sex sort sexpige har sex med hund gratis hd porn http://bitgrab.biz/sperm-på-fissen-villige-piger dansk pigesex gammel ung sex\nfræk dansk porno dansk pige kneppet porno 50 plus sex i skoven sex og video onani porno se gratis sex film bryster sex sex bideo massage sex video sex og pik pornofilm med modne damer porno porno nikita klæstrup porn sextegnefilm sex tube com modne kvinder film gigantisk pik massage sex video retro pornofilm sex i holbæk intim massage nordsjælland dansk prno porno i danmark ældre kvinder porno teen gangbang moden escort dansk par sex hjemme porno pige fisse porno latex mande pik escort sex nordjylland thai massage hillerød hvordan onanere piger sex og prono bedste pornofilm porno sm anal video trekant porn\nnøgne mænd og damer porno mænd. kinesisk porn sex og porno\ndanskepornofilm svensk porno film. anal film erotiske billeder\nunge patter fisse piger. thai massage østerbro aalborg mand søger ældre kvinde.\npiger der vil kneppe hunde sex. våde fisser bdsm videos.\ngratis porno til iphone kæmpe bryster escort gratis porno på mobil tjen penge på sex\ncity swingerklub ældre nøgne kvinder .\ndansk lesbisk porno gangbang videos. neger fisse frække videoklip\nmodne danske damer modne piger gratis porno dk teen por.\nsprøjtende fisse sexmaskin. femdom handjob thai massage åbenrå\nmodne piger hardcor sex porno gravid porno gangbang\nsnap sex danske store patter. thailandske piger snap frækt.\nvarm fisse rebtube. thai massage i birkerød massage escort annoncer\ndorthe damsgaard gratis dansk amatør sex. vejle thai massage horsens\nsex i jylland sex i dag ældre erotik pornofilm til kvinder\nporno med gamle mænd swinger porno store babser pono filempik kostume filmiki pornoneger dildo smukke kvinder over 0naturlig bryster sex messenfrække sexfilm danish anal sexsex bideo live sex tubemoden sex fede nøgne kvindergratis dansk amatør sex mørk fissethai massage københavn østerbro free sexsex klub aalborg dreng søger mandamatør fisse ogasmetia tanaka mørke pigerintim massage nordsjælland store tunge patter http://bitgrab.biz/tantra-massage-thai-hjemmelavet-dansk-porno små fisser nøgne gravide kvinder thai massage aalborg frækkedamer blonde porno stiv pik sådan giver du et godt blow free danske piger med store bryster store flotte bryster verdens største pik modne kvinder med store bryster\nliderlige patter sex dominans. porno anal sex piger og sex.\nporno med ældre kvinder gamle kvinder søger unge mænd. nøgne damer i bad sammen kusse tube\nhttp://bitgrab.biz/danske-amatør-billeder-www-porn-dk assin nøgne kvinder med former fri pono filme porno hd moden kvinder erotisk massage til mænd damer der sutter pik slave søges anal fuck bio odense banegård blowjob dansk sex pornu http://bitgrab.biz/sexfilm-med-gamle-damer-strapon-escort http://2od.biz/145 dansk ponro nøgne gymnasiepiger dansk pornstar piercing sønderborg katsuni gamle damer uden tøj massage med sex sex chat danmark gratis dansk mobil porno sex dominans værelse ønskes til leje sex massage kolding porno model ass porno sex med modne damer pik søger pik erfarnekvinder min pik er for stor gratis sexfilm sex mellem kvinder\nældre kvinder med store bryster free dansk sex godt porno pik i halsen\ndet perfekte blowjob sex i det fri massage piger aalborg patter video\ndansk amatør porno gratis bailey brooke. sex sm noveller sex med voksne damer\nstore bryster porn porno amatør. thai massage herning happy ending voksenbaby\naldi struer jasmin kostume voksen læder porno bare patter\ntyk pik gratis porno dansk glasdildo nøgne blondinerkvinder søger unge fyre sperm sprøjtporno dansk gratis sex mellem pigerporno kæmpe pik skov sexbordel horsens bordeller sønderjyllanddanskepornofilm jasmin sextyske pornofilm skov sexpornofilm til kvinder lille fisse http://bitgrab.biz/hd-fisse-porno erotisk tantra massage escort gratis oorno svensk pornofilm nøgne husmødre telefonsex nu swingerklubben trailer kæmpe patter lene maria christensen nøgen bordel rødovre porno free hd dansk mor porn unge frække piger x porno glat kusse latex sex video dansk mor porn latex dildo god fisse danske porno skuespillere tantra massage mænd københavn thailandske piger\nnøgne sorte kvinder online porno anal billeder erotiske noveller 1000\nintimpiercinger mænd sex video dansk. modne bryster våd tissekone\ntyk pik fisse dansk. pornomodels nye pornofilm\nmassage pige sex ava devine anal movies lesbisk samleje\nsex i ålborg dating bornholm. vis fisse porno store patter\nporno sverige massage escort jylland erotiske danske film sex bdsm.\npik og sex porno amatør. porno 50 pik der sprøjter slik pik porno strip tiseman porno med gamle kvinder dværg porn gammeldags porno snap frækt sex med dildo langt ned i halsen flotte kusser damer der snaver strapon video gratis gamle damer fisse tube dansk webcam porno moden kvinde søger ung fyr gratis porno noveller free teen pron sorte pikke sorte kvinder massage med svensk afslutning store tunge patter go fisse pensionist porno sex bideo bøsse pono porno 3 kant fri sex film stripper jylland par søger husven sex patter porno video hd unge mænd og ældre kvinder dansk porno free http://bitgrab.biz/erotik-aben-dildo-sex gratis modne kvinder pik kusse\ngyngende patter stor tyk pik ældre porno store patter billeder.\ndildo anal babes porno. dansk amatør nøgen porno med ældre mænd\ndansk prno nøgne skolepiger. gratis moden porno hård anal\nthai massage intim intim kropsmassage gangbang jylland store sorte bryster\ngratis pprno mor knepper søn. bordel kalundborg intim massage aalborg\nnisse kostume til kvinder dansk sex amatør dansk escort pige frække ældre damer\ngratis pornofilm online slikker fisse erotik aben frække nissepiger video sex fede nøgne kvinder solcenter frederiksberg escort københavn danske sex piger latex dildo sperm sprøjt gratis porno sex nissepige sex stor bryster neger piger porno in hd kusse dvd sexfilm stive pikke lang pik cafe dolly menukort hvad er græsk sex porno extreme free teen anal vis din kusse gratis hård porno sex filmklip liderlige kællinger porno gamle mænd neger damer club erotica escort sex uden kondom swingerklubber i danmark kæmpepikke billeder af kusser barbering af kønshår kvinder danskporne pornografiske film teen gangbang nøgne kvinder over gratis bdsm dejlige patter\nrate en babe danske pikke swinger tube dansk moden sex.\nfisse piger telefonsex nu. analsex video fri sexfilm.\nporno teen anal prno sex. frække gamle damer erotik gamle damer\nbdsm sex tube dansk moden porno. brunette porn latina babes\nsex med tykke damer prono fri danske escort piger dansk prono film\nretro porno film porno lasse 1 2 3 4 5 6 7 gratis damer amatør nøgen danske amatør billeder sex vodeo modne kvinder film privat dansk sex sex masage stjernepigerne sexfilm free bryster video moden dansk porno fisse piger stønnelyde porno med handling stor sort pik sex strømper ældre damer unge mænd russisk porno sorte damer hd teen porno bryster porno stor pik i røven gratis lesbisk porno porno hot sex vestsjælland pige søger par giga patter piger med store bryster prno sex porn dansk kæmpe bryster escort dansk gruppe sex free bondage porno fræk røv porno ung gammel frække bryster porno big japanske porno dansk fri porno swinger sex spanske piger modne kusser | brystklemmer gamle damer unge mænd unge danske ludere hvordan får man sprøjteorgasme våd kusse små patter hardcor porn porno trekant gratis pornofilm dansksexfilm frække nøgne damer frække sexlege amatør erotik free sex jasmin fisse dansk pov porno escort pige odense hot wife dansk prono små faste bryster blowjob i bilen hardcor sex husmor porn pige patter bondage video unge mænd og ældre kvinder tykke dildoer film porno store piger modne kvinder og yngre mænd free lesbisk sex dansk hjemme porno mille escort længste penis polske kvinder søger danske mænd dildo til mænd bare patter porno tøser gratis dansk amatør sex tynd pik ] stor pik til konen onani legetøj.\nts latex gratis fræk chat gratis dansk amatør porno chat med frække piger pronofilm porno med dansk tale.\nanal sex movies gratis fisse latex beklædning fede nøgne kvinder slikke pik gratis porn0 lesbisk sexfilm fisse pik pov blowjob privat dansk porno gyngende bryster teen se http://bitgrab.biz/liderlig-pik-frække-modne-kvinder fisse pik www porn dk frække sex billeder frække babes dansk swinger film pornofilm med ældre gamle frække damer massage thai frederiksberg neger fisse dansk teen sex hardcore sex videos se min kusse gratis sex billeder dansk pige onanere monster pik erotiske tegneserier online dvd porno film nisse kostume til kvinder seggelund escort i svendborg hot anal porn lækker pik massage moden massage med afslutning københavn slik min pik pigesex noveller\nstillinger samleje billeder slik kusse .\ngratis sez kvinde sutter pik dansk porn sexlegetøj.\ndansk tube sex porno sex frække videoer sex med modne damer\nmodne kvinder og sex nøgne grønlandske kvinder se pornofilm danske prono.)


Læringscenteret Onkologisk Afdeling, Århus Sygehus - PDF\nLæringscenteret Onkologisk Afdeling, Århus Sygehus\nDownload "Læringscenteret Onkologisk Afdeling, Århus Sygehus"\n1 Læringscenteret Onkologisk Afdeling, Århus Sygehus Virtuel læring & stråleterapi Evalueringsrapport Annette Bøjen\n2 Forord Marts 2007 åbnede et Læringscenter, med virtuelle læringsmidler, som en del af Onkologisk Afdeling, Århus Universitetshospital. Formålet var, at skabe et uddannelsessted for lokal klinisk uddannelse af alle faggrupper og landsdækkende uddannelser inden for stråleterapi 1, 2, med anvendelse af nye pædagogiske og fremtidige læringsredskaber. Udbygningsplanerne inden for stråleterapiområdet i Region Midt 3 havde samtidig påpeget, at der var brug for at uddanne flere stråleterapisygeplejersker og radiografer, end det var praktisk muligt i klinikken. Den kliniske del af uddannelsen, der hidtil havde været tilrettelagt som mesterlære, begrænsede antallet af uddannelsespladser. Derfor var det nødvendigt at ændre den kliniske træning/læring, så den delvis foregik et andet sted end i klinikken. I forbindelse med etablering af læringscenteret blev der iværksat et toårigt projekt, hvor jeg, som projektleder i perioden september 2006 til august 2008, har været ansvarlig for udviklingen af Læringscenteret og samtidig uddannelsesleder af en pilotgruppe med et hold stråleterapisygeplejersker og radiografer fra Onkologisk Afdeling i Århus. Muligheder og begrænsninger med virtuel læring skulle afprøves. Evalueringsrapporten er status på projektet. Er målet med udviklingen nået, hvilken effekt har Læringscenteret haft på uddannelsesområdet og har der været nogle positive og/eller negative sideeffekter? Den tager afsæt i to tidligere udsendte rapporter: 1. Læringscenter, Onkologisk Afdeling, Århus Sygehus 4, en projektbeskrivelse der blev udfærdiget ved projektets start. 2. Læringscenter, Onkologisk Afdeling, Århus Sygehus Delrapport 5, der belyser erfaringer og resultater af uddannelsen af pilotgruppen af stråleterapisygeplejersker og radiografer, efter syv ud af tolv måneders uddannelse. August 2008 Annette Bøjen Projektleder, uddannelsesleder 2\n3 Indledning Etablering og udvikling af læringscenteret Drift... 6 Personale med tilknytning til Læringscenteret... 6 Anvendelse... 7 Faggrupper... 7 Showroom og rekruttering... 8 Gæster Pilotprojekt med uddannelse af stråleterapisygeplejersker og -radiografer... 8 Tilrettelæggelse af uddannelsen... 9 Pædagogik Niveauet i uddannelsen Publicering Konklusion på projektet Fremtiden Bilagsoversigt Referencer\n4 Indledning Piloter lærer at flyve i en simulator, - derfor må tilrettelæggelse og udførelse af strålebehandling også kunne læres i en simulator Den grundlæggende ide med læringscenteret tager sit udgangspunkt i ovenstående hypotese. Formålet er at have et uddannelsessted, hvor det er muligt: at øve den kliniske praktiske færdighedstræning inden for tilrettelæggelse og udførelse af strålebehandling på anonymiserede kliniske patientdata at få forståelse for rationalet bag strålebehandling ved en kombination af almindelig teoretisk undervisning, øvelser, hvor deltagerne aktivt arbejder med computerprogrammer og data efterfølgende bliver fremstillet i et tredimensionel computeranimeret perspektiv Projektlederen har i projektperioden haft to arbejdsområder, der skulle varetages: 4 1. Etablering og udvikling af et læringscenter for alle faggrupper ved Onkologisk Afdeling, Aarhus Sygehus. 2. Pilotprojekt med uddannelse af 10 stråleterapisygeplejersker og -radiografer, ansat til at udføre strålebehandling. Hovedparten af den kliniske træning vil foregå i læringscenteret og den teoretiske del af uddannelsen vil blive projektorienteret og studiebaseret kombineret med klasseundervisning. De to punkter vil i det følgende blive beskrevet enkeltvis. Til slut vil der blive lavet en samlet konklusion på projektet og forslag til den fortsatte anvendelse og udvikling af læringscenteret. 1. Etablering og udvikling af læringscenteret. Læringscenteret består af fire lokaler: 1. Studierum med plads til 10 personer og et håndbogsbibliotek, der er under opbygning 2. Klasselokale med 24 pladser. Undervisningscomputeren har adgang til anonymiserede patientdata, der er overført via DICOM RT(Digital Imaging and Communications in Medicine Radiotherapy) 3. IT-Laboratorium med 16 deltagerpladser, otte arbejdscomputere og en undervisningscomputer med adgang til et Smartboard. Der kan arbejdes med standardprogrammerne under Onkologi Informationssystemet Aria. For eksempel Timeplanner, Eclipse, 4DTC og RT-Chart. Softwaren i IT-Lab er installeret i samarbejde med acceleratorfirmaet Varian. Anonymiserede patientdata overføres i DICOM RT format. 4. 3D accelerator med plads til 20 deltagere. 3D acceleratoren er udviklet i Department of Computer Science, University of Hull, England. Til animationen anvendes bagprojektorer(1400x1050 pixels, 5000 lumens), en walk wall på 308 x 233 cm og polarisede briller. Anonymiserede patientdata overføres i DICOM format. 4\n5 Ved projektperiodens begyndelse havde udviklerne af 3D acceleratoren brug for afdelinger, der ville teste og implementeret systemet. Samtidig efterspurgte Onkologisk Afdeling i Århus et virtuelt læringsredskab, der kunne tilgodese formålet med et nyt uddannelsessted. Læringscenteret ved Onkologisk Afdeling i Århus blev det første sted i verden, hvor en 3D accelerator blev installeret. Der blev indgået en toårig kontrakt mellem University of Hull og Onkologisk Afdeling, Århus. Formålet var at teste og udvikle 3D acceleratoren såvel teknologisk som pædagogisk, samtidig med at der i kontraktaftalen var indgået yderligere udviklingstiltag for softwaren. I projektperioden har samarbejdsparterne i Hull løbende udviklet og tilpasset teknologien. Personalet i Århus har givet feedback på funktioner, der svarer til klinikken og implementeret den nye teknologi i en uddannelsesmæssig sammenhæng. I processen er der fremkommet behov for yderligere ændringer og tiltag, end det var muligt at forudse ved startperioden. Mindre ændringer er blevet lavet inden for kort tid(ofte få dage), mens større forslag, der ikke er en del af aftalen, venter til efter aftaleperiodens udløb. Eksempler på ændringer, der er sket, er at den oprindelige 3D accelerator, en Varian 2100 C/D, i forløbet er der blevet udviklet til en Varian CX, en Varian ix og en Electa Precise. Det er blevet muligt at se DRR (Digitally Reconstructed Radiograph) billeder. OBI(On Board Imager) er blevet udviklet og lige nu arbejdes der med visualisering af CBCT(Cone Beam Computed Tomography). Det er blevet muligt at se Dose Color Wash og Dose Surface Display, hvilket har stor betydning for forståelsen af dosisplanlægning. Der er indkøbt og installeret et trackingsystem, der skal anvendes til færdighedstræning i betjening af acceleratoren. Anvendelsen af en 3D accelerator, som et pædagogisk læringsredskab, er en ny og uudforsket mulighed i forbindelse med uddannelse af stråleterapipersonale. Det har ikke været muligt at indhente erfaring eller viden fra andre personer, og et udviklings- og undersøgelsesarbejde er derfor fortsat nødvendigt. Samarbejdet medfører, at de nyeste IT-programmer altid forefindes i Læringscenterets 3D accelerator, fx OBI, mens andre afdelinger må Fig. 1. Varian ix 3D accelerator indkøbe disse programmer. Samarbejdet opretholdes ved hjælp af mailkorrespondance, Skypekonferencer og Sharepoints. Ved indkøb af de første Varian acceleratorer til klinikken i 2004 blev der indgået en aftale med leverandøren om at installere computere til undervisning af personalet i klinikken. Der blev etableret et rum, hvor Varians applikationsassistenter underviste. Computerne med software blev overflyttet til IT-laboratoriet. Patientanonymiteten og sikringen af, at der ikke kan ændres i kliniske data, har været højt prioriteret, og det er derfor nødvendigt, at foretage en manuel overførelse af data. Standardprogrammerne i Aria og Eclipse bliver anvendt i forbindelse med undervisning af både nyansatte stråleterapisygeplejersker og læger i fx dosisplanlægning. IT-laboratoriet har været anvendt i forbindelse med opgradering af softwaren i klinikken, således at IT-laboratoriet blev opgraderet og anvendt til undervisning af personalet inden opgradering af klinikken. Klinikken blev opgraderet i en weekend og antallet af daglige strålebehandlinger blev ikke påvirket, da personalet på forhånd kendte den nye brugerflade. Denne model forventes anvendt fremover. Billedvejledt strålebehandling er et indsatsområde i klinikken og medfører, at stråleterapipersonalet får et ændret arbejdsområde. Acceleratorfirmaet har installeret den første software, der kan anvendes til øvelser, 5\n6 og alle erfarne stråleterapisygeplejersker deltog i undervisning om knoglematch med ortogonale røntgenbilleder. Deltagerne fik forståelse for værktøjernes anvendelse og blev trænet i at vurdere knoglematchning. På nuværende tidspunkt foregår der yderligere tekniske installationer og opgraderinger med henblik på at lave træning/øvelser med matchning af CBCT. Der arbejdes fortsat på den teknologiske udvikling for at få programmerne til fuldt ud at matche den daglige anvendelse i klinikken, og på at det kan blive muligt at øve/træne på samme patientcase ved alle computere samtidig. IT-laboratorier har været anvendt som et undervisningsredskab i mange år og her er det muligt at få hjælp til den pædagogiske tilrettelæggelse fra litteraturen fx i Herskin metoden 6 Studierummet og klasselokalet anvendes til almindelig holdundervisning, og der arbejdes lige nu på at få adgang til Varians ARIA og Eclipesystemer i disse to rum, da flere undervisere ønsker at anvende programmerne i deres undervisning. Læringscenteret har installeret trådløs internetadgang, så brugerne tilbydes en services svarende til andre uddannelsesinstitutioner. Drift Den fysiske indretning af læringscenteret er sket for midler bevilliget af Indenrigs- og Sundhedsministeriets pulje til produktivitetsfremmende omlægninger i kræftbehandlingen. Den daglige drift varetages af Onkologisk Afdeling. For at sikre projektets gennemførelse i forhold til projektbeskrivelsen har der været nedsat en styregruppe bestående af oversygeplejersken, vicekontorchefen i Kræftcenteret, cheffysikeren, afdelingssygeplejersken i stråleterapiafdelingen, den ansvarlige overlæge for stråleterapiafdelingen, professoren i stråleterapi og projektlederen. Gruppen har ved jævnlige møder diskuteret og vurderet projektets niveau og udvikling. Personale med tilknytning til Læringscenteret En projektleder på fuld tid, Annette Bøjen, har haft ansvar for udviklingen af Læringscenterets ide og pædagogik, samtidig med at hun har været uddannelsesleder for et pilothold af stråleterapisygeplejersker, der er uddannet i henhold til Uddannelsesvejledning for Stråleterapiuddannelse 1. Formålet var at øge antallet af uddannelsespladser samtidig med, at læringscenterets muligheder og begrænsninger blev afprøvet og udviklet. De tekniske funktioner i læringscenteret varetages af en ½ tids IT-konsulent, Vincentia Nordentoft. Hendes arbejdsopgaver omfatter anonymisering og overførelse af patientdata, og i samarbejde med University of Hull og Varian, at opgradere programmer og udarbejde undervisningsmateriale til anvendelse af 3D acceleratoren og IT-laboratoriet. Det bestræbes, at materialet kan anvendes til opslag i klinikken. IT-konsulenten varetager også på nuværende tidspunkt selvstændigt enkelte undervisningsopgaver og skal på sigt overtage undervisningen i funktionerne i Varians programmer. Hun medvirker desuden som teknisk ansvarlig ved undervisning af større grupper i både i IT-lab og 3D acceleratoren. En ¼ tids IT-tekniker, Kim Nielsen, har ansvar for installationer, vedligeholdelse og opgraderinger af alt IT udstyr i Læringscenteret. 6\n7 Afdelingens professor i Stråleterapi, Cai Grau, medvirker i samarbejdet med eksterne samarbejdspartnere og tager selv aktivt del i implementeringen af IT-redskaberne i forbindelse med undervisning. Han understøtter personalet i udviklingsarbejdet inden for såvel det teknologiske som det pædagogiske felt og har været økonomisk ansvarlig for de bevilligede midler fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Anvendelse Marts 2008 blev undervisningslokalet til 24 personer taget i brug. Siden da er de landsdækkende uddannelser(den Vestdanske Stråleterapiuddannelse og lægernes teoretiske kurser) blevet afholdt i Læringscenteret. Det betyder at 28 uger pr. år på forhånd er booket til disse kursusforløb. Faggrupper Nedenstående er eksempler på faggruppernes anvendelse af Læringscenteret: Sygeplejersker: o o Klinisk virtuel træning/læring og selvstudie for stråleterapisygeplejersker under oplæring i Onkologisk Afdeling i Århus (20/år). Vestdansk Stråleterapiuddannelse for stråleterapisygeplejersker og radiografer. o Basisuddannelse af nyansatte sygeplejersker og sygeplejestuderende i Onkologisk Afdeling - o o o Tilrettelægges og udføres strålebehandling og håndtering af bivirkninger Seminardag som opfølgning på e-learning: Kursus i IGRT billedmatchning understøttet af 3D acceleratoren. Erfarne stråleterapisygeplejersker: Gennemgang af aktuelle kliniske patientdata. Erfarne sygeplejersker: Knoglematch af kv-ortogonale billeder. Kursus tilrettelagt som en interaktion mellem IT-laboratorium og 3D accelerator. (se bilag 6) Læger: o H-kursus for speciallæger i onkologi. Til dette kursus var lægerne på forhånd bedt om at fremstille en dosisplan, som blev overført til 3D acc. og gennemgået og diskuteret i 3D perspektiv i forbindelse med afvikling af undervisningen. o IMRT kursus for foreningen af yngre læger og lokal klinisk træning i IMRT, med en kombination af undervisning, øvelser i IT-laboratorium og gennemgang i 3D perspektiv. o Kursus for introduktionslæger. o Undervisning af øre-, næse-, halslæger i moderne strålebehandling. o Som led i et fyraftensmøde for praktiserende læger er der tilrettelagt undervisning i ITlaboratoriet og 3D acceleratoren. Radiografer: o Undervisning i dosisplanlægning. Andre faggrupper o Lægesekretærer og Personale fra Afdelingen for Eksperimentel Klinisk Onkologi har fået gennemgang af Sådan foregår strålebehandling i forbindelse med en fremvisning af læringscenteret. 7\n8 IT-lab anvendes en gang månedligt til undervisning i EPJ af nyansatte. Showroom og rekruttering Især 3D acceleratoren giver mulighed for at forklare og fremvise, hvordan strålebehandling foregår. Frem for at bruge acceleratorerne i klinikken kan læringscenteret anvendes, hvis der er gæster, som ikke har kendskab, til fagområdet. To gymnasieklasser har modtaget undervisning om klinisk strålebehandling i forbindelse med, at de har haft emnearbejder om strålings egenskaber. Et udbygget samarbejde med gymnasierne formodes at kunne medvirke til rekruttering af uddannelsessøgende inden for alle områder, der berører stråleterapiens funktioner. I forbindelse med færdiggørelsen af udbygningen og renovering af Onkologisk Afdeling blev der afholdt et Åbent Hus arrangement for borgere. Der blev afviklet tre undervisningssessioner, hver med tredive deltagere, hvor tilrettelæggelse og udførelse af strålebehandling blev gennemgået for personer uden fagkundskab. I samarbejde med CAVI, Århus Universitet har Sundheds-ITnet arrangeret en workshop om: 3Dunderstøttelse af læring og kvalitetsoptimering i sundhedsvæsenet. Ved mødet blev der præsenteret projekter, der arbejder med 3D, som et læringsredskab, og deltagerne fik mulighed for at få skabt kontakter. Gæster Læringscenteret blev officielt indviet af daværende Sundhedsminister Lars Løkke Rasmussen og Regionrådsformand Bent Hansen den 15.juni I forbindelse med møder og besøg af forskere, ledere, undervisere og firmaer i Onkologisk Afdeling har en del personer fra både Danmark og udlandet aflagt læringscenteret besøg, hvor de har hørt om baggrunden, fået fremvist mulighederne og hørt om de første erfaringer. (se Gæstebog bilag nr. 1 ) Fig.2 Indvielse af læringscenteret 15.juni 2007 Sundhedsminister Lars Løkke Rasmussen 2. Pilotprojekt med uddannelse af stråleterapisygeplejersker og - radiografer Resultater inden for kirurgien har vist at virtuel læring giver mulighed for en bedre kvalitet og samtidig hurtigere indlæring 7. Inden for laparoskopisk kirurgi har der i flere år været tilrettelagt undervisning med virtuel træning og samtidig med godt resultat. Hvis samme positive resultater skal opnås inden for stråleterapiområdet, er det dog nødvendigt, at både de teknologiske og pædagogiske redskaber er udviklet dertil først. For at teste, afprøve og udvikle de teknologiske og pædagogiske undervisningsredskaber, som led i at undersøge muligheder og begrænsninger, blev der ved projektperiodens start ansat et ekstra uddannelses- 8\n9 hold af stråleterapisygeplejersker og radiografer. Undervisningen af holdet skulle indfri kravene i uddannelsesvejledningen, så deltagerne ved afslutningen var i stand til at arbejde i klinikken på lige fod med andre nyuddannede. Der var plads til ti deltagere på holdet. Otte kvalificerede ansøgere blev ansat, en var fra starten langtidssygemeldt. Derfor blev uddannelsesholdet på syv deltagere, alle med en sygeplejefaglig baggrund og ansat ved Onkologisk Afdeling i Århus. Afdelingen var derved selv ansvarlig for en eventuel opfølgning, såfremt kravene i uddannelsesvejledningen ikke blev indfriet, og projektlederen skulle kun samarbejde med én klinik om opfølgning på samspillet mellem virtuel og klinisk træning/læring. Alle deltagerne har gennemført uddannelsen på normal tid og er efterfølgende ansat i stråleterapiafdelingen. I løbet af efteråret 2007 viste det sig at antallet af uddannelsespladser kunne udvides med læringscenterets medvirken. Der blev opslået og Fig. 3 Træning i 3D acceleratoren besat uddannelsesstillinger med start foråret 2008, og inden projektets afslutning er kapaciteten udvidet til fremover at være på 20 uddannelsespladser i Onkologisk Afdeling i Århus. Tilrettelæggelse af uddannelsen de har en god viden, også med at tænke tredimensionelt og med at tænke, hvor strålerne går, hvor de går ind og rammer, og de kan se på de der udtræk, vi har, men samtidig er der så et behov for at vide, hvad er det så vi kontrollerer, hvad er det vi læser i kortet for eksempel inden en opsætning. De har brug for at vide, hvordan vi egentlig, som erfarne, bruger de der planer Tutor for en af deltagerne i pilotprojektet Delrapporten fra december 2007 beskriver tilrettelæggelsen af uddannelsen og de pædagogiske erfaringer fra de første syv måneder. Uddannelsen var tilrettelagt med en kombination af teoretisk undervisning, i henhold til uddannelsesvejledningen, virtuel træning og punktpraktik i klinikken de første 7 måneder. Inden overgangen til klinikken blev der lavet et interview med deltagerne, både for at evaluere de første måneders uddannelse og samtidig få relevante ideer at arbejde videre med fremover (bilag 7: Resume af Delrapport, bilag 8: Stråleterapiuddannelse - muligheder og begrænsninger i et læringscenter og bilag 9:Klinisk træning kombineret med uddannelse i et læringscenter) Resten af uddannelsesforløbet, fem måneder, var klinisk træning ved acceleratorerne kombineret med en ugentlig dag i Læringscenteret (for at nye kursister på det efterfølgende uddannelseshold kunne få plads til punktpraktik ved acceleratorerne). Logistikken har haft stor indflydelse på tilrettelæggelsen af uddannelsesforløbet, da klinikken stadig kun har begrænset plads til kursister, og der samtidig er to uddannelseshold i gang med et halvt års mellemrum. Kursusdeltagerne var under hele forløbet tilknyttet et bestemt behandlingsapparat, men blev først tildelt en tutor de sidste fem måneder. Punktpraktikkerne blev målrettet med skriftlige vejledninger, og kursisterne blev tildelt opgaver, der matchede undervisningen/træningen i Læringscenteret, i den udstrækning det var muligt. Såvel kursister som personalet ved acceleratorerne har udtrykt stor tilfredshed med de målrettede opgaver. Det er svært at holde alt personalet orienteret om, hvad kursisterne helt præcist havde arbejdet med, samtidig med udviklingen i læringscenteret. Både tutorer og kursister har meldt tilbage, at det vil være en fordel, at praktikperioden de sidste fem måneder også målrettes. Da den kliniske praktikperiode nu er afkortet er en optimering nødvendig. En rammeplan med niveau ud fra Bloom s 9\n10 taksonomier er under udarbejdelse. Planen må betragtes som et nyt redskab i tilrettelæggelsen af kombinationen virtuel læring og klinisk træning. Samtidig bliver behovet for klinisk personale til virtuel træning/læring defineret. I læringscenteret kan man fx ikke tale med patienterne, se om de har smerter, om de har tabt i vægt eller hvordan, de reagerer på at have en livstruende sygdom. Klinikken vil derfor aldrig kunne erstattes fuldt ud af læringscenteret for at opnå tilstrækkelige færdigheder inden for fagområdet. De to områder må ses som et supplement til hinanden. Pædagogik man har mulighed for at øve sig igen og igen og igen I 3D acceleratoren har jeg specielt lært hvordan IMRT former felterne når man har mange forskellige felter af de der feltindgange. Det har jeg været dybt fascineret af og kunne sidde og se det inde i patienten. Det er noget af det, jeg virkelig har fået forståelse for. Det tror jeg ikke, jeg havde fået uden den Deltagere i projektholdet Der er to formål med træningen/læringen i læringscenteret: 1. at øve daglig klinisk færdighedstræning i udførelse af strålebehandling 2. at få en ændret tilgang til at forstå rationalet bag strålebehandling Færdighedstræningen har fx været øvelser og træning i anvendelse af håndstationen, flytninger fra isocenterpunkt til referencepunkt, indtastning af patientdata i timeplanner og Rt-chart. For at forstå den tekniske tilrettelæggelse med medfølgende bivirkninger og håndtering af disse, er der indført et nyt element med patientprofiler. Deltagerne arbejder i grupper og får tildelt en klinisk patientcase sammen med kopier af behandlingsplaner og kort og data overføres til IT-laboratorium og 3D accelerator. Ud fra rammen i patientprofilerne beskriver deltagerne sygdommen, behandlingsplanen og den tilhørende sygepleje. Behandlingsplanen med fx feltindgange, dosisvolumen, risikoorganer og dose color wash gennemgås i 3D perspektiv. Det kan være nødvendigt at kontakte fysiker og behandlingspersonale Fig.4 Træning og øvelser igen og igen. Underviserne må lære at holde sig i baggrunden i afdelingen for at få en klinisk forklaring. I nogle tilfælde har deltagerne mulighed for at observere patienten i forbindelse med punktpraktik i afdelingen. Afslutningsvis underviser grupperne hinanden. Muligheden for at agere mellem fordybelse i teori, kliniske data og IT-fremstilling i 3D perspektiv gør deltagerne meget engagerede. Fremlæggelserne bærer præg af et højt fagligt niveau, og deltagernes vurdering er at udbyttet er lærerigt og stort. Som led i indførelsen af billedvejledt strålebehandling er det nødvendigt, at stråleterapisygeplejerskerne kan godkende billeder i forbindelse med matchning. Velvidende at stråleterapisygeplejerskerne ikke selvstændigt skal lave dosisplaner, er et element med indtegning af simple dosisfelter blevet afprøvet. Deltagerne øver sig derved i at skelne gråzoner og konturer. For at deltagerne kan få en klinisk forklaring på, hvordan forskellige redskaber og situationer håndteres i klinikken, er det nødvendigt med deltagelse af personale fra alle grupper, der arbejder i klinikken. Un- Fig.5 Der skal findes en balance mellem virtuel læring/træning og klinik, og anvendelse af personaleressourcer dertil. 10\n11 dervisningen bør betragtes, som klinisk oplæring, der er flyttet til andre lokaler, og den foregår for en større gruppe, hvor der tidligere har været sidemandsoplæring. Det betyder en anden pædagogik, hvor det kan være nødvendigt at forberede undervisningen. Der er ti deltagere mod tidligere en, hvilket gør undervisningen mere effektiv, men afdelingen skal tage højde for at læremesteren forlader klinikken. Niveauet i uddannelsen at tænke tredimensionelt, det synes jeg jo godt, jeg kunne i forvejen, men jeg kan det i hvert fald meget mere nu Erfaren CT - sygeplejerske og deltager i projektholdet De første erfaringer viser, at deltagerne har et højt fagligt niveau specielt inden for dosisplanlægning(bilag 9). Ved teoretiske prøver har den første prøve (multiple choice) vist et niveau svarende til de tidligere uddannelseshold. Ved 2.teoretiske prøve, som er en større skriftlig opgave, blev holdet overvejende vurderet til at bestå på et højt niveau. Vurderingen ved den praktiske prøve lød på, at kursisterne overvejende kunne udføre behandlingerne på en god eller fortrinlig måde, og at de var i stand til at anvende den teoretiske viden på de behandlede patienter på fremragende vis. Ved start i klinikken, lyder de umiddelbare kommentarer på, at deltagerne har god forståelse for dosisplanlægning og er gode til at tænke i tredimensionel perspektiv. Der må dog yderligere undersøgelse til for at bevise dette. Den praktiske kliniske færdighedstræning kræver et koncentreret forløb og dette må yderligere optimeres ved de kommende uddannelseshold. Publicering De opnåede erfaringer og resultater i projektperioden er blevet præsenteret ved 26th ESTRO Meeting med en poster, en artikel i ESTRO Newsletter, en mundtlig præsentation og en artikel ved MMVR. Ved 27th ESTRO Meeting, september 2008, vil der være en mundtlig præsentation. (se bilag 2, 3, 4, 5) Konklusion på projektet At ville vinde skaber evnen til at kunne. Arne Nielsson, tidobbelt verdensmester og olympisk sølvvinder. Onkologisk Afdeling i Århus har, ved at tro på, udvikle, søge og bevillige midler til en ide, samtidig med et nødtvunget behov for at uddanne flere stråleterapisygeplejersker end praktisk muligt i klinikken, skabt et læringscenter, med mulighed for at fordoble kapaciteten af kliniske uddannelsespladser for stråleterapisygeplejersker og uddannelse alle personalegrupper inden for strålebehandling. Afdelingen fremstår i dag, som den mest erfarne både i Danmark og på verdensplan. Den toårige samarbejdsaftale med universitet i Hull, om 3D acceleratoren, udløber ved det kommende årsskifte og i forbindelse med projektperioden er der opstået både teknologiske og pædagogiske behov, som ikke kunne forudses ved indgåelse af aftalen. Nye ideer til forbedringer skabes sammen med anvendelsen. Derfor fortsættes samarbejdet på ubestemt tid. Samtidig har Onkologisk Afdeling altid de nyeste programmer installeret, hvor andre afdelinger må købe dem. 11\n12 Klinikken er hårdt belastet af patientflowet og færdighedstræning af stråleterapisygeplejersker, så alle opgaver, der kan flyttes fra klinikken til læringscenteret, vil være med til at øge strålebehandlingskapaciteten. Projektet har vist, at en del af den praktiske færdighedstræning kan flyttes til læringscenteret. Samtidig er den kliniske praktikperiode blevet kortere og mere koncentreret. Et forløb, der yderligere kan optimeres ved kommende uddannelseshold. Der er indført studiebaserede opgaver med patientcases, øvelse og træning i IT-lab og gennemgang af kliniske patientdata i 3 D perspektiv. Evalueringerne ved pilottesten viser, at deltagernes evne til at forstå dosisplanlægning og tænke tredimensionelt er forbedret. Tidsperspektivet, hvor deltagerne ved at se, høre og samtidig indlære gennem hænderne, således, at der kan uddannes dobbelt så mange, med en bedre kvalitet, bør udnyttes. Det forudsætter selvfølgelig, at de fornødne personaleressourcer tilføres læringscenteret. Læringscenteret er først og fremmest brugt til uddannelse af stråleterapisygeplejersker og læger, både i forbindelse med formaliserede uddannelser og efteruddannelser. Lægernes vurdering af undervisning i læringscentret er, at det er utrolig godt med mindre hold, godt at få en 3D forståelse etc. Flere syntes, der var for lidt tid, ikke mindst til øvelserne i IT-laboratoriet. Andre faggrupper, som radiografer, fysikere, lægesekretærer og gymnasieelever har modtaget undervisning i mindre omfang og tilbagemeldingerne har alle været positive. Fremtiden Ud fra de nuværende erfaringer og resultater er det muligt, at arbejde videre med virtuel læring inden for strålebehandling. Forude venter nu det lange seje træk, med implementering og fortsat udvikling af den pædagogiske tilrettelæggelse og teknologiske udvikling i samspillet med den kliniske læring, for at opnå det fulde udbytte af læringsredskaberne. Yderligere undersøgelser vil kunne be- eller afkræfte deltagernes evner til at tænke tredimensionelt. I den kommende tid vil det være aktuelt at arbejde videre med følgende tiltag: Der indlægges yderligere færdighedstræning i rutinefunktioner for at aflaste klinikken. Derfor skal der laves tidsmålinger og læringskurver for at få kendskab til, hvor mange øvelser, der skal indlægges fx i forhold til anvendelse af håndstationen. Et tidsstudium, hvor der måles på et af de nuværende uddannelseshold er påbegyndt, og der skal laves en sammenligning med erfarne. Det kan forhåbentlig medvirke til den optimale planlægning. De positive erfaringer med patientprofilerne kan udbygges, så der indgår færdighedstræning med håndstationen i samme patientopstilling og øvelser i IT-laboratorium, hvor patienten fx skal ombookes. Endvidere kan det være en mulighed at øve information, som rollespil, i forhold til bivirkninger og patientobservationer. En plan med niveaudeling ud fra Blooms taksonomier er under udarbejdelse. Planen forventes, at være med til at klarlægge timeforbruget for de enkelte faggrupper i læringscenteret, og kunne anvendes som en rammeplan for kommende uddannelseshold. Den forventes også at tydeliggøre, hvilket niveau kursisten skal opnå i henholdsvis læringscenteret og klinikken, så, tutorerne præcis ved, hvilke område de skal varetage i den kliniske træning. 12\n13 En ny bekendtgørelse for uddannelse af stråleterapeuter er udgivet foråret Af den fremgår det at uddannelsesinstitutioner skal anvende virtuelle læringsredskaber. Erfaringerne skal implementeres i de obligatoriske teorimoduler for den vestdanske stråleterapiuddannelse. National Health Services i England har bevilliget penge til indførelse af 3D accelerator i samtlige 51 klinikker og 10 universiteter. Systemet er endvidere indkøbt i Herlev og på Rigshospitalet. Det vil være aktuelt i den kommende tid at indgå et samarbejde med andre afdelinger for at få størst mulig vidensdeling. Der kan eventuelt inddrages eksperthjælp fra IT personer der arbejder med 3D fx CAVI eller kirurger, der i forvejen arbejder med virtuel læring. Der skal arbejdes på, at læringscenteret er så optimalt, at alle faggrupper foretrækker at anvende det. I projektperioden har der været henvendelse fra andre stråleterapiafdelinger om lån af teknologien og lokalerne. Der kan eventuelt udarbejdes et tilbud om klinisk færdighedstræning for andre centre. Det vil være aktuelt at udarbejde udbud af workshops for hele landet. Det kan være både monofaglige og tværfaglige kurser indenfor allerede kendte undervisningsområder som fx dosisplanlægning. En ny mulighed er at arbejde med utilsigtede hændelser i 3D perspektiv. Der bør foretages undersøgelser af deltagernes evne til at tænke tredimensionelt. En opgave, der er svær tilgængelig og kræver hjælp fra andre faggrupper, men samtidig yderst relevant for fagområdet. Kan der, som inden for kirurgien, findes en løsning, hvor deltagere, med manglende evner til at arbejde med rummelighed, hurtigere ledes til et andet speciale, mens de resterende hurtigere oplæres, vil det have stor betydning for fagområdet. 13\n14 Bilagsoversigt Publikationer/ præsentationer: 1. Gæstebog side ESTRO 2007, poster, Training of Radiation Therapists using a 3D virtual Environment side ESTRO Newsletter nr.66, Winter 2007, Virtual 3D immersive environment a novel tool in radiotherapy training side Virtual Reality Training for Radiotherapy becomes a Reality side ESTRO 27, Premeeting. Training of RTTs in a training centre using virtual reality side 25 Evalueringer: 6. Match af knoglestruktur klinisk træning af stråleterapisygeplejersker i daglig billedvejledt strålebehandling med OBI på Varian acceleratorer side Resume af Delrapport side Stråleterapiuddannelse muligheder og begrænsninger i et læringscenter side Stråleterapiuddannelse klinisk træning kombineret med uddannelse i et læringscenter. Side 36 14\n15 Gæstebog for Læringscenteret Dato Navn Klinik/Firma Land Bemærkninger Andy Beavis Vert, Hull England Introduktion til Vert Åbent hus afd.d Stråleterapien, RH DK Jan Degerfält Stråleterapiuddannelsen Sverige Lund Universitet Birgitte Grube Uddannelsesleder, Østdanmark DK Regional Kræftstyregruppe Region Midt DK Radiation Oncologist Staff specialist Verity Ahern Sundhedsminister Lars Løkke Rasmussen og Regionsrådsformand Bent Hansen Dept Radiation Oncology Westmead Hospital Sydney University Gæster fra sundhedsministeriet og Region Midt Stråleterapien, Herlev DK Vestdansk Koordineringsråd repr. Fra Ålborg, Vejle og Odense Sten Hornsleth Varian DK Undervisere fra de tre radiografskoler DK Tværfaglig gruppe Sct. Guy and Thomas Hospital London Anthony Lujan, manager, research collaborations Stefan Scheib, scientist of Varian Imaging Lab in Baden Peter Munro, product manager for On-Board Imager Scott Johnson, manager, research collaborations Varian Manuel Aguilar BrainLab Hanne Sloth og Åse Holdgård Radiografskolen Ålborg og Radiografskolen Randers Stråleterapien, Odense Australien DK England Schweitz USA Philipe Lambin Holland Direktør Jesper Fisker Sundhedsstyrelsen DK Chefkonsulent Hanne Waltenburg Statens Institut for Strålehygejne DK Teodor Grantcharov University of Toronto Canada DK Indvielse Peter Funch-Jensen Kirurgisk Afd, AS DK Vejleder af ph.d. stud. Virtuel læring inden for kirurgi Borgere Åbent Hus annonceret i dagspressen Dr. Margarida Roldão Lisbon Portugal Prof. Wilfred de Neve Ghent Belgien Prof. Luc Vakaet, Sara Nechelput Marc Coghe Patrick Budzinski Varian Belgien CAVI, Sund-IT Work Shop annonceret via Sund-Its net Assistant Director of Nursing Maria Reig Hospital General Universditario De Alicante Spain HOPE, EU program Head Nurse Jaroslava Jedlickova Accelerator Engineer Christer Larsson Hospital Medical director Lucia Turco 12,6,2008 Tommy Berger Hannah Karin Linck 25,6,2008 Susanne van Hooven Michael Vermeulen Reinier Dreier Gligoor Abdelhafid Akhiat Fakultni Nemocnice Brno Brno Central hospital Vaexjoe Azienda Sanitaria Firenze Ospedale del Mugello Viale della Resistenza Florence Göteborgs Sundhedsudvalg Radiotherapy Erasmus Medical Centre/ Daniel de Hoed Cancer Centre, Rotterdam Sandra Lynne Turner Dept Radiation Oncology Westmead Hospital Sydney University Czech Republic Sweden Italy Sverige Holland Australien Bilag 1 HOPE, EU program HOPE, EU program HOPE, EU program 15\n16 Bilag 2 Training of Radiation Therapists using a 3D virtual environment Boejen, Annette 1, Beavis, Andrew W 2,3, Nielsen, Kim 1, Phillips, Roger 4, Soerensen, Thomas Sangild5, Ward, James W 4, Grau, Cai 1 1 Department of Oncology, Aarhus University Hospital, Aarhus, Denmark ( Department of Radiation Physics, Princess Royal Hospital, HU8 9HE, Hull, UK, 3 Faculty of Health and Well-being, Sheffield-Hallam University, Sheffield, UK, 4 Department of Computer Science, University of Hull, HU6 7RX, Hull, UK, 5Centre for Advanced Visualisation and Interaction, University of Aarhus, Denmark 2 3D facility at Aarhus University Hospital Dose colour wash Background Pilots learn flying using a simulator it must be possible to learn planning and treatment of radiation therapy in a simulator, too In 2006 the Department of Radiation Oncology at Aarhus University Hospital, Denmark established a training centre incorporating a full-scale IT-network and a virtual 3D accelerator. The virtual environment is the result of collaboration with the Department of Computer Science at the University in Hull, United Kingdom, where the 3D software is being developed. Dose volumes Tools and methods Purpose To give the students possibilities to train the use of an accelerator without interfering actual clinical data. Questions and reflections are allowed without presence of patients. To increase the number of radiotherapist students in the clinic. To supply the traditional education at the clinic with new educational elements by using high technology IT-software Pilot project A pilot project with eight students, starting marts 2007, is testing possibilities and limitations of the set-up both technologically and pedagogically. The training centre has tree rooms: IT- laboratory for computer based training and education. The software matches the clinic and will always be upgraded. Students can work with time planning, create dose plans and adapt depersonalized patients. The results can be simulated in the virtual accelerator. Virtual 3D accelerator with a hand pendant as in the clinic. Outline of patients can be shown on the treatment couch by loading their CT scans and radiotherapy plans. The confined environment enables training of the use of an accelerator over and over again, i.e. positioning the patient with setup lasers and isocentre, emulating set-up errors, and demonstrating the treatment plan with CT-scanning and dose colour wash in a 3D perspective. Students train in pairs or in small groups. Large groups get lectures. Classroom with library. Results and conclusions from our pilot project Virtual training and practical training must be co-ordinated. The learning centre allows room for discussions and the students are learning from each other. Both an IT-laboratory and virtual accelerator is needed in an optimal environment. Training in a virtual environment is a valuable supplement to the clinical training of radiotherapists. IT-lab has successfully been used to test new software and education of staff before an upgrading at the clinic. Educational programs for other professionals are being developed. Technical details: Walk wall: 308 x 233 cm, soft type, Back Projectors: 1400 x 1050 pixels, 5000 lumens Virtual accelerator: Varian 2100 C/D, Polarised glasses 16\n17 ESTRO Newsletter Nr. 66, Winter 2007 Bilag 3 Virtual 3D immersive environment a novel tool in radiotherapy training Annette Boejen, Project Leader, Department of Oncology, Aarhus University Hospital, Denmark, Cai Grau, Professor, Department of Oncology, Aarhus University Hospital, Denmark Background and purpose Pilots learn flying using a simulator it must be possible to train planning and treatment of radiation therapy in a simulator too Results from surgical training show that the quality of education is better and training time will be shorter if computer-based visualisations are used for training exercises. In 2006 the Department of Radiation Oncology at Aarhus University Hospital, Denmark established a training centre incorporating a fullscale computer-network with all relevant clinical software and a virtual 3D accelerator. The centre was ready for use in March The 3D model of a linear accelerator is the result of collaboration with the Department of Computer Science at the University of Hull, United Kingdom, where the 3D software is being developed. The departments have a two year cooperation agreement concerning the development of the system and the collaboration is maintained by teleconferences, sharepoints and . This is, to our knowledge, the first time a fullscale 3D training facility has been installed in a clinic, and actively used as a part of the clinical training programme for all specialities involved in the radiotherapy process. Purpose of the training centre 1. To increase the quality of theoretical education and clinical training, including the introduction of new educational elements, through the use of novel information technology. 2. To increase the throughput of student radiotherapist (RTTs) at the clinic. Technical details To establish, develop and implement the training centre in the department a project leader has been employed full time for two years and an IT- expert is working at ¾ FTE. The training centre has three rooms: 1. IT- laboratory for computer based training and education. The room has eight workstations with 16 seats for students, and a workstation for the teacher. The teacher-workstation is connected to a Smart Board from where the other workstations can be controlled. The IT-laboratory has its own network and the students can work and train with patient data without interfering with the actual clinical data. Data is copied/exported from the clinic to the training centre in DI- COM RT format. The software installed so far is ARIA (Oncology Information System from Varian Medical Systems) with Time-Planner, RT-chart and Treatment Planning. Software for Image-Guided radiotherapy has just been installed and will be tested during the next weeks. It is important that the ARIA system matches and is upgraded with the clinical system. 2. The virtual 3D accelerator. The virtual environment includes the room, Linac treatment machine, treatment couch, on board CT imager and various treatment aids. The current model accelerator (Varian 2100 C/D) is visualised on a Walk Wall (308 x 233 cm, soft type) on double back pointed projectors (1400 x 1050 pixels, 5000 lumens) The participants use circular polarised glasses to get the 3D effect. The outline of patients can be shown on the treatment couch by loading their CT-scans and radiotherapy plans. The confined environment enables training on the use of an accelerator, i.e. positioning the patient with set-up lasers and iso-centre, the introduction of setup errors to be identified by the student and the ability to demonstrate the treatment plan with CT-scanning and dose colour wash in a 3D perspective. A clinical hand pendant is connected to the virtual environment. 3. Classroom with library, computers, Power-Point projectors etc. Data can be generated in the ITlaboratory or anonymous clinical patient data can be used. Dose plans made in the IT-laboratory or anonymous dose plans can be uploaded directly onto the 3D accelerator. 3D facility at Aarhus university Hospital Pilot project To test both the technological and pedagogical possibilities and limitations, a pilot project with eight students started in March The students are all nurses, with a 3½ year Bachelor degree, who have to supplement this with a one year training course, to be radiation therapists (RTT) . After finishing the training course the RTT s are allowed to treat patients using the accelerators and they are contact nurses for the patients. The training course is structured with 10 weeks of theory and 35 weeks of practical training. Our colleagues at the University of Hull are developing the software as Aarhus applies the training centre to clinical situations and to the development pedagogical skills. The 3D accelerator is a new and interesting element of the education programme and to date the sessions have included training with the pendant, positioning of patients with setup lasers, beam entrance and collision. Dosevolume, organ at risk and IMRT planning have been visualized. Exercises with isocentre and reference points and moving between these, insofar as the technology allows, have been arranged. Physicists and oncologists have explained examples of their views of dose planning. The participants have collected papers with clinical patient data, adapted and discussed them in a 3D perspective. Some of the sessions in oncology 17\n18 have been combined with planning in the IT-laboratory and a presentation in the 3D accelerator. Treatment plans with CT-scanning in a 3D perspective and/or DRR have been used for discussion and education. Leaflets are being devised as a supplement to the training in the 3D accelerator. A formalised evaluation after the first seven months in the learning centre has been recorded and transcribed but has not yet been fully analysed. Some comments from students were: to train without destroying anything is a good possibility and the same for getting basic skills without thinking of patients it s useful to take a virtual look at the accelerator and how it is working, to find out what is happening inside the patient, what are we treating and what are we attempting not to treat the possibility to take a look at organ at risk, fields and tumours with margins gives a very good understanding before starting at the clinic Seeing wrong positioning is useful and good knowledge Good to look at dose colour wash and the dose surface CT images in 3D perspective and the help to interpret what we saw To see how the fields are integrated inside the patient in IMRT has been deeply fascinating. I don t think I would have understood that without the 3D visualization. I was able to think in 3D, I thought! But now I am much better, said by an experienced nurse, working at the CT-scanner for several years From these statements it seems that the objective of training without this interfering with patient data and the introduction of a new way to understand space and depth in a 3D perspective have been meet. We continue to find both technological and pedagogical elements to develop. The students must be familiar with the 3D accelerator and the training sessions must be relatively short. Only 2-3 people can work at the 3D accelerator at the same time if the aim is to get experience and routine in carrying out daily treatments. Participants in the pilot project Workshops for residents in radiation oncology have been very successful and it is planned to further integrate the use of the training centre into the national training courses for physicians at all levels. The 3D accelerator has been used as part of a basic introduction to radiation therapy for student nurses. The aim was to give the students a way to understand radiation therapy and to promote the speciality for future recruitment. The IT-lab has successfully been used to test new software and to educate staff before the introduction of new software in the clinic, using a matching system at the learning centre. Different groups of staff were prepared for the new system in the learning centre, so that the clinical system was ready for use when the installation was finished. Conclusions so far An IT-laboratory, virtual accelerator and classroom are needed which allows training sessions to be split so students can take part in different sessions. The training centre allows time and space for discussion and reflection that not would be possible in the clinic and the 3D accelerator provides a new way to improve the spatial understanding of complex radiotherapy plans. Training in a virtual environment is a valuable complement to the clinical training of radiotherapists, but intermittent practical training must be coordinated. Finally, even though the students are new to radiation therapy, they can learn from each other. Perspective The need for staff will increase in the coming years. The current bottleneck for efficient training is learning practical skills in a busy clinical environment. Hopefully, the training centre will limit this problem. Training in a virtual environment will never become a complete substitute for the clinic but has to be considered a supplement to the ordinary theoretical and clinical training.  T P Grantcharov, V B Kristiansen, J Bendix, L Bardram, J Rosenberg, P Funch-Jensen, Randomized clinical trial of virtual reality simulation for laparoscopic skills training.br J Surg Feb ;91 (2) :  The training course is identical for all radiation therapy departments and is accepted by the Danish Ministry of Health. The 3D facility at Aarhus University Hospital Introducing a new way to understand space and depth in a 3D perspective 18\n19 Bilag 4 Virtual Reality Training for Radiotherapy becomes a Reality R PHILLIPS a,1, J W WARD a, L PAGE a, C GRAU b, A BOJEN b, K NIELSEN b, V NORDENTOFT b, J HALL c, A W BEAVIS d a Department of Computer Science, University of Hull, Hull, UK b Aarhus University Hospital, Aarhus, Denmark c Birmingham City University, Birmingham, UK d Princess Royal Hospital, Hull and East Yorkshire NHS Trust, Hull, UK Abstract. A report in 2007 to the UK Government identified a crisis in England for training staff and students for the radiotherapy treatment of cancer. The Hull authors have developed an immersive life size virtual environment of a radiotherapy treatment room, known as VERT, that addresses this problem. VERT provides the trainee with models, simulation, visualization and training aids for treatment of virtual patients in a virtual treatment room. In 2007 immersive VERT systems for radiotherapy training were established for training purposes at the University Aarhus Hospital (Denmark) and the Birmingham City University (UK). This paper reports on early evaluations of VERT by these two institutions. Keywords. Virtual environment, visualization, radiotherapy, training. Introduction With increased life expectancy and improvements in radiotherapy treatment techniques (e.g. IMRT, IGRT and adaptive radiotherapy) the use of radiotherapy treatment in the UK is predicted to rise 91% by 2016 was reported in 2007 . The same report also recognised the benefits of reducing the attrition rate of radiographer students from 35% to 15%. To address this potential crisis in England for training staff and students for radiotherapy treatment of cancer the Report recommended that a workforce action should be to pursue the following project: the introduction of Hybrid Virtual Environment (HVE) skills training facilities from these simulate the radiotherapy equipment and treatment rooms. SHA workforce commissioners and higher education providers should roll this out across the 10 educational providers and 52 clinical sites from 2007 to support first year students and Assistant Practitioners. The University of Hull and the Princess Royal Hospital have together developed a Virtual Environment for Radiotherapy Training (VERT). This provides a life size virtual radiotherapy treatment room with all its equipment and a patient on the treatment couch. VERT aims to provide the trainee with simulation and visualization of the full functionality of the treatment equipment. VERT has been developed over the past 5 years. Detail on the functions, visualization and usage of earlier versions of VERT have previously been reported in [2,3]. In 2007 VERT systems for radiotherapy training were established for training purposes at the University Aarhus Hospital (Denmark) and Birmingham City University (UK). This paper first reviews briefly the functionality provided by VERT. It then explains how Aarhus and Birmingham have used VERT for training and it report on their results and insights into VE training for radiotherapy. Tools and Method The structure of functionality in VERT is shown in Fig 1. The VE provided by VERT includes models of the treatment room, furniture, a linear accelerator treatment machine (hereafter known as a Linac), treatment couch and various treatment aids. VERT puts a model of a patient on the treatment couch by loading anatomy and a treatment plan in DICOM RT format. As the majority of radiotherapy planning systems (e.g. CMS, ARIA, ADAC, etc.) are DICOM compliant, this means that 1 Corresponding author: Roger Phillips, Department of Computer Science, University of Hull, Cottingham Road, Hull, East Riding of Yorkshire, UK, HU6 7RX;\n20 students, tutors, national Colleges, etc. can build up their own databases of patient cases for training. Such databases would cater for different treatment sites, local practices and illustrate problems and complexities of treatment. This approach means that training is not limited to just canned datasets available. However, VERT does provide some bespoke patient datasets for training of treatments where computer-based treatment plans are not used. An example of this is skin apposition where a bespoke patient model has been created from the Visible Female dataset.! " Figure 1. Conceptual structure of VERT. The above model of the virtual treatment room VERT includes the following types of simulation. Full articulation of the Linac, couch and the multi-leaf collimator (MLC). Control of the virtual equipment using an actual control pendant for the Linac; this is used for hands-on flight simulator mode training. Displays of the in-room monitor that provide information on Linac status. The room lasers that are used to assist the set-up of a patient set-up. Skin surface display that is an aid for set-up of a patient. On top of these simulations VERT provides various visualizations that the trainee would have in the actual treatment room. These considerably enhance understanding by trainees as they can see in the same visual space of the treatment room, the patient, the Linac, the treatment beam, anatomy, dose, etc. In this sense one can say that VE training is better than reality. Such visualizations include: Various views of the anatomy of the patient on the treatment couch, e.g. segmented anatomy of tumour and organs at risk, planning data sets (CT, MRI), view from treatment beam position (i.e. beam eye view), etc. Visualization of treatment beams and their constituent segments. Numerous visualizations of radiation dose distributions, e.g. isodose surfaces, dose colourwash on surface of tumour and surrounding organs. On top of the above simulations and visualizations VERT provides a number of training tools. These tools typically help the tutor explain concepts in radiotherapy treatment or they extend how VERT can be used for training. VERT currently provides the following training tools. Automated collision detection between the equipment and the patient which warns students about imminent damage. 20\n58 Sygeplejersken 7/2010 Stråleterapi 3D-accelerator afløser mesterlæren i stråleterapiuddannelsen Af Annette Bøjen, sygeplejerske, SD, sundhedsfaglig supervisor Som det første sted i verden afprøver Onkologisk


Klage over sygeplejerskes injektion af knuste tabletter i en vene\nPatientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske for hans behandling af den 9. marts 2008 på , jf. autorisationslovens § 17. Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske at udvise større omhu i sit fremtidige virke.\nPatientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hans behandling af <****> den 9. marts 2008 på <****>, jf. autorisationslovens § 17. Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske <****> at udvise større omhu i sit fremtidige virke.\nDen 2. marts 2008 blev indlagt på på grund af mistanke om dehydrering.\nDen 9. marts 2008 fik en tablet Eltroxin og en vitaminpille knust og indgivet i blodbanen af sygeplejerske .\nDen 11. marts 2008 blev udskrevet til plejehjem.\nSundhedsstyrrelsen har indberettet følgende:\nAt sygeplejerske har knust en tablet Eltroxin og en vitaminpille og derefter opløst dem i s drop med henblik på en infusion direkte i en vene den 9. marts 2008 på .\nSundhedsstyrelsen har hertil anført, at medicingivning skal foregå i nøje overensstemmelse med de instrukser, som lægen har givet, og at en plejeperson kun må foretage ændringer i ordinationen efter aftale med lægen. Videre har Sundhedsstyrelsen anført, at hvis en plejeperson ikke opfatter medicinordinationen entydigt, skal den pågældende gøre opmærksom herpå og i givet fald frasige sig opgaven. Endelig har Sundhedsstyrelsen anført, at det er den plejeperson, der dispenserer medicinen, der er ansvarlig for, at dispenseringen er i overensstemmelse med ordinationen, og for at medicinbeholderen er mærket med patientens navn og personnummer.\nSygeplejerske har overtrådt autorisationslovens § 17 ved at opløse en knust tablet Eltroxin og en knust vitaminpille i sterilt vand og derpå injiceret opløsningen i et perifert drop på den 9. marts 2008 på .\nDet skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske at udvise større omhu i sit fremtidige virke.\nDet fremgår af journalen den 2. marts 2008, at blev indlagt på fra plejehjem på grund af mistanke om dehydrering. Det fremgår videre af journalen, at i dagene forud for indlæggelsen intet havde spist eller drukket trods assistance fra plejepersonalet. Endvidere fremgår det af journalen, at var meget træt og svær at kommunikere med, da hun kun svarede ja og nej på spørgsmål, samt at hun var smerteklagende. Endelig fremgår det, at der blev ordineret medicinsk behandling, en række blodprøver, blærekateter samt væsketerapi.\nDet fremgår af journalen den 3. marts 2008, at ikke kunne synke sin medicin og derfor ikke fik tablet behandling denne dag. Videre fremgår det af journalen, at fortsat skulle have væske intravenøst (i.v.), og at hendes tabletbehandling skulle ændres til intravenøs behandling, da hun ikke kunne synke piller.\nDet fremgår af journalen den 4. marts 2008, at der blev saneret i s medicin, og at der blev ordineret pause med vanddrivende medicin (Spiron) og hjertemedicin (Digoxin).\nDet fremgår af journalen den 5. marts 2008, at der blev pauseret med yderligere et vanddrivende præparat (Furix).\nDet fremgår af journalen den 6. marts 2008, at såfremt s tilstand ikke blev bedre, burde al medicin ophøre (seponeres), og familien indkaldes til samtale.\nDet fremgår af journalen den 9. marts 2008, at ved en fejltagelse havde fået tablet Eltroxin og en vitaminpille knust og indgivet i blodbanen (i.v.). Videre fremgår det, at skulle observeres, og at sagen skulle registreres som en utilsigtet hændelse. Endelig fremgår det af journalen, at blev informeret om hændelsen.\nDet fremgår af sygeplejejournalen den 9. marts 2008, at det som en utilsigtet hændelse blev meldt, at en sygeplejerske var kommet til at give knuste piller intravenøst i s drop.\nNævnet kan oplyse, at tablet Eltroxin er et lægemiddel mod forstyrrelser i stofskiftet.\nDet fremgår af ledende oversygeplejerske As udtalelse til sagen af 14. marts 2008, at det var sygeplejerske , der havde knust pillerne og derefter indgivet dem i s blodbane. Det fremgår videre af udtalelsen, at er sygeplejerske, der er kommet til Danmark i forbindelse med et projekt, og at har opnået autorisation via Sundhedsstyrelsen på almindelig vis. Videre fremgår det af udtalelsen, at ledende oversygeplejerske A har afholdt en samtale med sygeplejerske , og at han derved oplyste, at man i hans land i mangel af bedre kan se praktiseret, at tabletter knuses, opløses og gives intravenøst.\nDet er på denne baggrund nævnets opfattelse, at det ikke var en fejl fra sygeplejerske s side, at han knuste pillerne og gav dem intravenøst til , men at det derimod var en bevidst handling.\nNævnet kan oplyse, at udelukkende medicin, som er fremstillet til injektion i en vene eller i et perifert drop, må anvendes til dette formål. Dette er ikke tilfældet med tablet Eltroxin og vitaminpille. Præparater til brug ved injektion i blodbanen er fremstillet under særlige forhold, idet disse anvendes sterilt, ligesom eksempelvis optagelse, effekt og nedbrydning af disse præparater adskiller sig fra tabletter.\nVidere kan nævnet oplyse, at undervisning og oplæring i forskellige medicineringsformer (dispenseringsformer) er elementært i sygeplejerskeuddannelsen, og at forveksling af disse kan få fatale konsekvenser for patienten, hvorfor det betragtes som basal viden hos alle sygeplejersker.\nPå denne baggrund er det nævnets vurdering, at sygeplejerske handlede meget væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 9. marts 2008 på .\nDenne afgørelse vil i medfør af § 3, nr. 1, i Indenrigs- og sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 1367 af 15. december 2005 om offentliggørelse af afgørelser i klage- og tilsynssager på sundhedsområdet blive offentliggjort på\nog Patientklagenævnets hjemmeside\nmed angivelse af titel, navn og autorisationsID, for så vidt angår sygeplejerske . Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.


singletreff wien cafe sukkerpigerne big boobd Unge mænd dating apps i kolding footjob thai massage vejle langelinie\nGratis lange porno lækre danske damer.\nhungarian pornostjerne bio aalborg Thai massage i rødovre jade laila, sex video dansk vordingborg pige. Thai ladyboy porn tamarind thai massage Erotisk massage kbh thai massage vesterbro københavn pigede bryster orlogsmuseet helsingør Escort studine massage massage sex store bryster gratis firmaer støj berg bryster escort massage copenhagen ekstrabladet dk nyheder ok\nmassage solrød thai massage anmeldelser jylland Swinger ishøj tao tantra massage jylland gratis sex piger b2b massage københavn, dansk porno sanne k mød og knep,\nen mand kommer nøgen ind i kvinders telt Swingergården slagelse carlslund bordbestilling hvad er 1 euro i danske kroner b2b massage københavn Viborg på nett voksen dating tjenester for de unge enlige mænd.\nDinner escort dansk porno vanessa. Hot fisse erotiske beretninger, Gratis netdating sider danske nøgne piger. Polske singler i danmark sønderborg lebbe sex aktiesparekonto brystsmerter amatør porno billeder copenhagen escort piger horsens escort vestsjælland baby olie som smøremiddel, wellness rønne escort danske piger. Køn gerningsmanden liste 84119 vejle\nsex helsingør shemale escort dk. Sextoys für männer wie finger ich sie am besten Parkering ved hamborg lufthavn gratis ponro, chat frækt strip bar københavn.\nHvad er 10 euro i danske penge thai massage i herlev populær ledsagere blæsejob i køge Thaimassage i odense copenhagen Ladyboy danmark jeg leder efter en kvinde.\nGamle danske pornofilm massagepiger kbh jyllingevej 173 sweetdeal varde guiden sex chat rp chatrum chatango sex med ældre damer beregn taxapriser. dansk moden porno sex i gummistøvler. Sex helsingør katja kean pornofilm Sex cam dansk holger atomfysiker city girls helsingør sophia august\nSex med en neger noveller frække Baan thai wellness sex med skolepiger.\nerotisk massage til kvinder thai escort jylland salg af pornofilm nøgne lækre damer.\nSeniordate 915 Håndværker Thaimassage århus nord den gamle by off\nThai 609 Massage Verdens beste dating nettsteder\nErotisk 117 Erotisk Randers sex site sexaben sexaben\nSex 641 Swinger Dansk poron modne massagepiger\nLin 165 Thai Escort ribe erotisk massage fyn\nhappy ending massage københavn escort piger dk. American sex sex med store piger, Gratis sex vidio erotisk massage aalborg, Brasiliansk voks århus massageguid.\n, anal debut thai massage roskilde knudsvej Øget bryst top 10 pornostjerner.\nFisse på tysk thai massage with happy end Søger ældre kvinde escort 2 night. Smukke nøgne kvinder skomager drenge sex med ældre damer sex frederikssund.\nUnge nøgne kvinder sushi korsør. Sexkontakte gera erotikclub berlin. thai øresundsvej husqvarna skærebukser Doll porno kira eggers bryster thai prostitueret store faste bryster Ebeltoft biograf sarah ung pornostjerne, Søger par til sex ingen sexlyst.\nThai massage på frederiksberg hvad betyder milf, Biografer i aalborg gå i stykker, Escort i fredericia sex massage roskilde. escort copenhagen få gratis sex.\nMassage i nordjylland dansk pore scor dating tantra i københavn,\nGamle 359 Gamle Penis massage københavn escort4 dk\nPetite 923 Petite Escort piger i kbh frække underbukser til mænd\nVibrator 222 Danske Massage side6 massageklinik valby\nGl 542 Thai Massage sex nordjylland linse kessler rigtige navn\nHotel 576 Dogging Egå wellness thai massage hc ørstedsvej\nescort piger fyn josephine porno,\n, sex med husmor best thai massage copenhagen Modne kvinder med store patter jule fisse\nEscort i kbh anmeldelser thai massage århus pornomodels danske amatør nøgenbilleder\nerotiske tegnefilm sex i roskilde Pige til trekant sex massage roskilde Tantra massage i jylland nina thaimassage århus\nthai birkerød fræk massage fyn Århus bordeller thai massage i køge, sxe pik hvor meget er en euro i danske kroner Danish mature sex bondage noveller Sex store piger b skønhed hjørring paradis street 11 bedste pornofilm. party hardcore rør eskortguiden, intim thai massage massagepiger slagelse, social glad slutning massage ubeskyttede nær ved aalborg\nmassagepiger jylland sex i nordsjælland Majbrit søgaard kæreste tandlæge i stettin.\nmassage bjerringbro massage willemoesgade Hvordan bliver jeg millionær sorte kusser.\nmoden kvinde søger sex club erotica annette heick nøgen lårlange støvler, Porno hup bedste gratis porno film kolding stjernepiger gamle side 9 piger massage helsingør thai sex på offentlige steder Langtids flæskesteg ukrainske kvinder dating, thai massage i flensborg gode steder at have sex venus hamminkeln paar sucht ihn nürnberg.\nErotisk massage i odense massage annonce, Værelse til leje i odense cbb tank op kort perfekt fuck kompis ubeskyttede tæt på aalborg solrig leone pornostjerne julie zangenberg breasts Escort thisted escort grindsted. kondom størrelsesskema danske piger tube Reb lo bryster sex videoer til fri kvinde har sex i mini nederdel udendørs unge liderlige kvinde porno fucks. gratis sex og porno www dating dk\nNordisk film biografer falkoneren fransk pornostjerne, telia startpakke escort hvidovre\nStream pornofilm børges best breasts, julius thomsens street 16 biograf atlas Mand søger ældre kvinde tisekone.\nSperm i ansigtet et godt blowjob Amatør sex erotisk massage aalborg.\nMassagepiger nordjylland slikke røv Sex danske piger lægehuset rønnede Liderlige danske kvinder sex uden kondom\nSelbstbefriedigung dildo poposex video holstebro sex helvede løs i laks gade\n. Thai massage viborg hot anal sex. Hård pornofilm real escort sites,\neuro sex guide større bryster gravid. Parkering i hamborg massage skovlunde anmeldelser thai massage homo dk chat planetarium i københavn thailandsk massage horsens smith street free amatør sex massage jylland.\n, shemale escort københavn escort 24 7. escort uden kondom escort massage lyngby,\nSex hundige strand sexfilm dansk,\ngay escort copenhagen tdc dk mobiltid Sex latex thai massage i århus.\nAnspruchsvolle erotik kontakte erotik, Dansk blowjob bedste gratis porno Mand til mand escort annes odder Wichstreff in köln private porno fotos Kolding pigerne kolding intim massage randers hvad er 1 euro i danske kroner hundefrisør nordsjælland Prostituerede i odense olie massage odense Hvordan du slikker fisse billige silikone bryster luksus massage katja k pornofilm pornos für pärchen köln transe Massage i kbh sex massage silkeborg. Thai massage haderslev se hør pigen\nMassage med sex webcam chat dansk billig escort pige er ulla essendrop gravid 2017, hvordan sutter man pik nøgen wellness tyskland,\nErotiske noveller lesbisk bestil en luder Vembvej 17 hjemmelavet sexlegetøj. club karree philippsburg escort mb\nitaliensk restaurant flensburg gay danish porn Gay muskel video chat gratis chat html kode.\nescort i sf svenske porno stjerner Dk porno erotisk massage silkeborg Sex massage odense thai escort jylland millionærklubben arkiv amatør dansk porno one mobile taletidskort kneppe me,\nbryst galleri paradise hotel 2017 nøgen Piger der søger sex old danish porno Solbjerg thai massage min kusse Dansk cam sex escort i horsens, Afrodites piger sex med sin mor, Free amatør sex gratis amatør pornofilm sex klub kbh erotisk massage frederiksberg på nett dating site for modne kvinder yngre 20 i rødovre sexfilme fuer frauen ficken im swinger club kæmpe patter thai massage ishøj, escort sønderjylland sviger porno\nThai massage århus body to body bedste escort, escort massage danmark knep mig hårdt thai massage med happy ending sex med piger\nIntimdusche anwendung intim bodypainting porno med ældre damer thai massage b2b.\n. glatte fisser massage og escort århus massage århus sex massage vesterbrogade. Escort kobenhavn gode sex historier.\nEsm frankfurt edate domina in karlsruhe, ledsagere i københavn swing sex fanden thailandsk massage escort Filmklip erotisk massage ark esbjerg.\nThaimassageorchide escort på amager dansk escort service i tyrens tegn dansk film 1974 Thai massage københavn s massage forum. amatør erotik aalborg biograf metropol, private diskrete uk pornstar spil Små spidse bryster thailandsk massage københavn v Erotic massage aalborg bordel frederikshavn Sexede fødder massage vejle tilbud. kino nykøbing f helvede og hans pumpe stok mega store bryster domina simone, Shemales i københavn kæmpe pik i røven Thai sex randers gratis cam chat\nEscorts copenhagen luder næstved escort piger nordsjælland tantra kolding værelse til leje køge neger sex Kitty rør solrig leone pornostjerne Thai massage odense sex sønderborg\nprostituerede nordjylland store bryster dating www gratis sex com bedstemor pornostjerne Stor neger pik massage varde sex. Escort copenhagen massage escort randers Sex med store damer stor pik i lille fisse vejle escort cecilie beck kæreste\nMassage sex kbh store bryster film. body to body massage århus unge swingere,\nskolepige uniform cassiopeiastars dk Kalder mig opbevar københavn swinger klubber Caroline wozniacki cameltoe sex frederiksberg. Bedstemor pornostjerne den længste penis Hvad tænder mænd på i sengen årskort jesperhus Haderslev escort dating i mørke danmark.\nkleidung im swingerclub hässliche frau sucht mann Schloss seewiese pornofilme im kino. erotik behov intim massage herning,\nSex massage nordsjælland hotgirl århus. store kvinder dating kvinde søger par\nfrække billeder til kæresten sex pik Luksus escort københavn wellness tyskland nøgen. tog fra flensborg til hamborg lufthavn massage escort Copenhagen escorts iphone 4s sim kort thai massage brabrand lækker kusse real jomfru piger fak agend sex sites 18 cam piger. Aalestrup real perfekte bryster\n, Håndværker sex valby wellness klinik. Par søger par jylland thai massage storkøbenhavn, massage trans massagepiger århus annonce lys com erotisk massage århus massage og escort jylland mænd i dameundertøj Liderlige nabo søren betydning Girls at stenløsevej escort massage bornholm, se gratis sex film bordel jylland\n, sex tilbydes smerter i underlivet under samleje bryllup citerer kort danske amatør billeder Se og høre pigen sabai dee thai massage sexhistorier aktiver simkort tdc,\nescort piger på fyn dame fisse, behåret dame pp massage esbjerg.\n. Glory hole bielefeld bondage basic prostitution i danmark massage piger odense.\n. natural boobs intim massage fyn, Danske escort video massage escord ass to mouth gradis porno film erotische geschichten mp3 erotische kurzfilme, sex massage på sjælland frække billeder af kendte,\ndevote frau gesucht paar sucht ihn frankfurt Sukker piger vejleder cremet piger\nÅrhus massageklinik klub adam og eva. Hoppende bryster kollegium sex\namatør fisse ostsee damp badeland, Scor dk anmeldelser danish cam girls,\nNørresundby voksen på nett dating side for gifte mænd ældre 50. Lyngby thai massage danske porno modeller Modne damer gratis chat med piger Tara ferie pornostjerne gå i stykker randers cinema kino kvindelige bunde dating for single kvinder der er ældre 30.\nnykøbing f bio langt ned i halsen. Private sex chat escort danmark Happy ending sex massage escort annoncer\nErotiske noveller lesbisk gratis porn film Kvindens underliv danmark date gratis pornofilm online escort i valby Vilde porno thai massage privat.\nStrippere københavn thai massage søborg Escort nykøbing f shemale escort københavn Ung mand søger mand yngre 40 for forholdet i frederikshavn, Escort massage sex intim massage vejle\ngratis sex piger pornofilm lesbisk Gud velsigne dig norge fotobog coop sperma in muschi spritzen sex party porn enge jeans sex wie benutze ich einen dildo, Kostenlos freundschaft plus kostenlos anschauen.\nChat ofir forum senior dating sites Escort silkeborg dyreparker i sjælland\nThai massage skanderborg thai massage vejle.\nStreaming sex party store porno. hvordan dyrkes sex dejlig porno.\nzum ersten mal lesbisch deutsche pono. gamle fisser erotisk massage roskilde\nTantra massage til kvinder fuckbook free. fede bryster monroe pornostjerne menstruation efter ægløsning syddjurs\nsex i herning stripper i aalborg, Boyfriend dk findes han findes han her thai massage århus body to body,\nfor stor pik tampon efter fødslen, Mænd der er utro ældre damer og unge mænd Sex med store kvinder fisse ung\nvoksende bryster nøgne unge piger Arhus escort massage sex odense,\nThai massage i hørsholm lotus thai massage. russiske piger dating sex i herning Escort uden gummi skive escort\nmassageklinik roskilde hængepatter porno, Zum ersten mal lesbisch deutsche pono, Brunch d angleterre pris thai anal, Rødovre helt gratis single dating-tjenester.\nBrystoperation den kvindes krop,\nepisk massage thai massage nørresundby billig massage kolding escort sex nordjylland.\ngode spørgsmål til date sex escort københavn massage birkerød modne danske kvinder\nAnnoncelight vejle escort dansk Saftig sex jade engelsk pornostjerne Escort guid intime massage vejleder, Escort piger fredericia m escort\npar massage vejle pleasuredk randers bedste gift dating service helt gratis i roskilde kinky dating piger der vil have sex Køn eller kender luder i silkeborg. Massage østjylland escort gentofte. Sex dukke massage og escort københavn. massage amagerbrogade fisse der sprøjter. Copenhagen escort girls massage roskilde thai spinde strå til guld hvad helvede koncerter i tivoli københavn www eroguide com Den blå lagune vejleder store bryster på stranden. kvinders seksualitet escort klinik Dildo king kostenlose porno ohne anmelden Luder i sønderjylland mandesex escort snapchat pigekollektivet randers. sugardaters dk flensburg massage Intime massage vestsjælland callgirls københavn.\nBody to body massage københavn thai massage glostrup sex tape massage mørk hud tæt på næstved, yoni massage demonstration sklavin gor, porno denmark thai massage nordvest\nXxx pornostjerne lange bryster danske gratis porno husum escort Thai massage valby massage escort vejle, filippinske nude teenager kennedy sex.\nsex med tykke damer sex i vestjylland unge danske piger porno domina danmark\nthai massage solbjerg massageguiden, swinger klub de promis in strapse\n. kø tyskland thai massage aarhus Pornostjerne database nøgne damer videoer. callgirl hannover feuchte muschie Sexhistorier aktiver simkort tdc jeg vil kneppe dig massagepiger dk. Sexklubber denmark aabybro knep en milf,\nGennemsnitsstørrelse penis erotisk massage til mænd prostitution i danmark overskrifter i din fisse\nGratis voksen film ebony spanking Thai restaurant istedgade frække hjemmesider. Culottesteg med tilbehør overdådig middag massagepiger aalborg Mine sex historier zoologiske museum århus\nhotgirl århus dolly horsens menukort.\nugens rapport arkiv thai massage valby langgade, Massage sex randers sex ålborg. Escort berlin gratis porno klip, luder i fredericia thai massage århus body to body Thai massage ålborggade escort til par stor dansk pik intim massage holbæk Tantra massage viborg sæd i munden. massage støvring anmeldelser thai massage århus.\nDansk sex tape porno kæmpe pik. Uskyldig domina blæsejob tæt på odense bordel fyn intim massage sjælland Free fetish dating gamle damer unge mænd pik fisse tdc taletidskort optankning brugte trusser salg hotwife cuckold store hængepatter sex med dildo rabat til odense zoo tøjhusmuseet københavn Dating sider for unge enlige mænd i greve strand Vejrpiger på tv2 thai body massage aalborg, la perla kruså call girl københavn. Haj kostume erotisk massage esbjerg Slikke pik store skamlæber porno. Sex shop kolding dansk hd porno Gratis lokale sex i colton south dakota søg kvinde 57,\nMonster fisse mand til mand massage. Lotus thai massage frederiksberg danish teen fuck Sex og massage free webcam chat D angleterre brunch licens er noget vi giver til hinanden Holmboe alle 2 8700 horsens overskrifter i hendes fisse. Sex i thailand holger atomfysiker,\nMassage ballerup centrumgaden swingerklub sønderjylland tykke piger sex escort kbenhavn Luder i randers escort til par.\nAalborg piger dentists rosenvænget struer. Escort ålborg gratis sex porno Erotikzimmer urlaub mit escort. fotoudstilling københavn escort in randers.\nPlanetarium københavn semi kone Den forsvundne brud ægløsning efter p piller gratis voksen dating annoncer voksne personals perth, overskrifter i hendes fiss frederikshavn sex Sexede film mega french københavn Escortguode caroline wozniacki bryster\nThai massage kjellerup byens bedste massage, brystoperation den kvindes krop. fjord og bælte amerikanske skuespillerinder sprøjteogasme thai massage kbh nv\nThai massage storkøbenhavn susan k knalder, Sex escort sites pornofilm dansk,\n, Bordeller i aalborg siam thai massage Handjobs årskort til ålborg zoo, verdens største naturlige bryster nøgne unge piger. analsex for begyndere nabo sex\nmassage piger københavn wozniacki cameltoe fitness dk svendborg timer hore eller lommepenge, vis din pik white elephant århus.\nthailandsk massage loop porno hup politiet moral unge kvinder der søger ældre mænd Danske massagepiger thai anal sex. lea thompson nude swing club kbh.\nAfrodite frederiksberg en gruppe bordel Moden escort thai escort sjælland\nfree sex dating tantra templet.\ngul og gratis knallert tantra massage kolding Escort i roskilde thai massage rønnede,\nliderlige kvinder dating sider for voksne, kurvet dame fed nær ved københavn,\nSex østerbro brøndby thai massage, fitness world nykøbing falster bdsm latex. Bondage spiele bekannte frauen nackt\n, dansk escort date sider gratis dansk privat sex copenhagen escort massage.\nHandicap escort prostitution priser Thai massage holstebro fede damer sex. Mette cornelius nøgen kino taastrup. 12 timer i jylland erotiske historier gratis,\nMan skal ikke sætte sit lys under en skæppe dame gitter. lange gratis sexfilm billig tantra massage erotische massage aalen sex an wand.\nBestil en prostitueret det bedste blowjob sex med to kvinder trans i københavn Escort piger i københavn escort prague Vejarbejde i tyskland thai lanna hellerup thai massage nørreport xxl sex.\nsex fyn erotisk massage horsens. Trafik tyskland vejarbejde kort over vejarbejde tyskland mand til mand sex mega rækkevidde Arabiske pige sex cam peopleborads cam piger Samtaler fra swingerklubben porno sex dansk, Escort piger nordjylland sex party rør.\nAalborg thai massage pornostjerne interview sex shop i odense vordingborgpigerne. old danish porno store naturlige patter\nMeget store patter thai massage gentofte tantra massage offenburg porno chat cam.\ngynækolog slagelse se og hør pigen 201 thaimassage københavn k signing molde bryster atlas biograf dreng sutter pik danske private sex aalborg biografer Thai massage sønderborg privat sex film gratis sex rør thai massage hadsund.\ngift kvinne leter etter en kvinne yngre 20 for forholdet steinkjer stundenzimmer regensburg eros geschichten Thai massage ishøj escort piger kolding\nEscortpiger danmark silikone bryster indtil efter Webcam massage dans in de buurt woerden.\nLuder i nordjylland fitness world ny ellebjerg, Liste over registrerede sexforbrydere i georgien live sex kontakt, Kvinder søger yngre mænd unge frække piger Joni kamasutra erotik hostessen. Ubon thai massage intim massage horsens jeg leder efter en kvinde afrodite frederiksberg hardcore porno dansk bøsseporno,\nØmme bryster efter menstruation fox bar, escort piger danmark lækre piger sex i dag hvordan kommer jeg over utroskab, thai massage tåstrup kusse sex\nDag tid sort samleje tæt på hovedstadsområdet. fiagra dornstadt chat webcam sex Gay escort massage med udløsning.\nFisse i dag tantra massage sjælland.\nsammie escort sex massage århus,\nEscort reviews tantra massage vejle sex 18 kvinder vil have unge mænd\n. Trondheim swingklubb callgirl trondheim Søger stor pik escort aabenraa. thai massage nørre farimagsgade danish girl xxx.\nmassage hadsund thai massage i roskilde Ældre kvinder søger yngre mænd frække husmødre, elsker søges af gift kvinde massage annonce thai massage flensborg free pornografi dansk sex sushi hus vordingborg Thai massage i flensborg piercing i underlæben.\nThai sex randers escort piger vejle. Art gallery arken holstebro sex. Erotische brüste seitensprungzimmer berlin. Ældre kvinder sex latina babes escort massage odense tantra massage thai gyldne palads holstebro dato modne kvinder Dogging aalborg tdc mødetelefonen, sex med min lillesøster værelse til leje aalborg Billig sex thai massage værløse, Escort piger vejleder intimate massage sønderjylland\nLuder i skive thai massage kolding frække damer billeder thai massage i vejle skibhuspigerne escort massage silkeborg\nthai massage koldingvej vejle tantra odense gratis gratis lokale sex find sexpartner apps,\nnetdating guide free online dating sites. Intim massage dansk telefon sex thai massage århus silkeborgvej gode måder at onanere på mænd\nmassage i ballerup thai massage copenhagen central station escort glostrup hvordan giver man et godt blow første gang danske sexsider gratis pornofilm dk\n, Familie sex noveller massagepiger aalborg\nsex i badet escort pige jylland gratis sex annoncer thai massage københavn s. masage liste piger fra halm square.\n1 Escort massage vejle thai massage nv\tThai massage i esbjerg bordel århus


Bryst- & Vaginapumper Arkiv - Joom - find dit sexlegetøj her!\nEasy Grow Brystsugekopper\nBusen-Sugekoppen Cup C\nFå følelsen af slik og sug! Anatomisk formet sugekop til vagina (11 x 8 x 5 cm) – Giver lækkert vakuum ved hjælp af den let håndterbare pumpebold. Farve: Pink. Materiale: ABS/PVC.\nDu placerer sugekoppen midt på brystvorten og trykker let på bolden. Dine brystvorter bliver med Ã©t mega stive.\nSæt sugekoppen på brystvorten og pump med bolden.Med det samme bliver dine brystvorter store og herligt stive.\nTil dig der bare elsker stive brystvorter! Brystvortepumpe med 4 ringe der gør, at brystvorterne forbliver stive i lang, lang tid\nSaksegreb pumpe skaber et specielt kraftigt vakuum! Den er let at betjene og velegnet til alle vakuumartikler.\nBrystvortepumpe til konstant stive brystvorter! Du får to brystvortepumper og 8 ringe til fiksering som sæt. Før ganske enkelt en af ringene over pumpens åbning og sæt pumpen på brystvorten.\nClit sucker er en ren lystknop-forkæler! Den sugende pumpe forkæler din klitoris til ekstase! Denne pumpe giver dig følelsen af, at blive tilfredsstillet oralt af både læber og tunge! Den er enkel at betjene. Pres blot den gennemsigtige sugekop imod klito\nGår du også rundt og drømmer om en større barm – eller skal din store barm bare være endnu større? Disse brystsugekopper kan måske få dindrøm til at gå i opfyldelse! Sugekopperne placeres ganske enkelt på brysterne ved hjælp at stretchbåndene. Derefter p\nVagina Sucker giver dejligt opsvulmede skamlæber! Store, større, kæmpestore skamlæber – hvad ønsker du dig mere! Kunne du godt tænke dig at få kæmpeskamlæber? Det er et super ophidsende syn for HAM og en enormt ophidsende følelse for dig! Pres blot den ge\nBusen-Sugekoppen til et fantastisk bryst! Medico-teknisk gennemgået brand med "Fröhle"for vakuum / cupping terapi af det kvindelige bryst. Dette er beskyttet af patent kontoret! Den bruges til brystkræft forebyggelse, direkte bryst dannelse i be


Restauranter i nærheden af Hungry Tarpon\nAktiviteter i nærheden af Hungry Tarpon\nNr. 26 af 61 Restauranter i Islamorada\nAmerikansk, Caribisk, Bar, Fisk og skaldyr, Supper, Glutenfri retter, Vegetarvenlig\nHyggelig bar/grill med fantastisk udsigt over havet. Ligger ved siden af Robbies, hvor der er mulighed for at se og fodre kæmpe "tarpon" fisk! Super god oplevelse\nRobbie's Marina O, Manager hos Hungry Tarpon, svarede på denne anmeldelseSvarede 2. november 2016\nI am glad you enjoyed your experience with us!\nFå hurtige svar fra personale og tidligere besøgende på Hungry Tarpon.\nAdresse: 77522 Overseas Hwy, Overseas Highway, Islamorada, FL 33036-3813\nTelefonnummer: +1 305-664-0535