En kvalitativ undersøgelse af forældres oplevelse af at skulle varetage behandlingen af et barn med obstipation i et ambulant forløb - PDF\nEn kvalitativ undersøgelse af forældres oplevelse af at skulle varetage behandlingen af et barn med obstipation i et ambulant forløb\nDownload "En kvalitativ undersøgelse af forældres oplevelse af at skulle varetage behandlingen af et barn med obstipation i et ambulant forløb"\nVibeke Clara Steffensen\n1 Studerende: Cathrine Birk Kezia Rønne Malene Haldager Mathiesen Hold/modul: Hold S11 Modul 14 Opgavetype: Ekstern Prøve Vejleder: Randi Kjelde Olsen, adjunkt, cand.cur. Antal tegn: Afleveringsdato: 12. januar 2015 En kvalitativ undersøgelse af forældres oplevelse af at skulle varetage behandlingen af et barn med obstipation i et ambulant forløb En interviewundersøgelse VIA University College Sygeplejerskeuddannelsen i Randers Jens Otto Krags plads Randers C\n2 Undertegnede bekræfter hermed, at denne opgave er udfærdiget i fuld overensstemmelse med gældende love og regler for opgaveskrivning på VIA University College Sygeplejerskeuddannelsen i Randers. Dato: Dato: Dato:\n3 Resume Formål Formålet med projektet er at få viden om og indsigt i forældres oplevelse af at skulle varetage behandlingen af et barn med obstipation. Metode Vi foretog semistrukturerede interviews med to mødre, der varetager behandlingen af deres barn med obstipation i et ambulant forløb i Danmark. Vores videnskabsteoretiske tilgang er hermeneutisk, og vi har anvendt meningskondensering som analysemetode. Resultat/konklusion Gennem analysen fremkom fire fremtrædende temaer. Mødrene oplever, at forkert behandling har konsekvenser for barnet, og at disse påfører mødrene lidelse. Endvidere oplever mødrene, at oplevelsen af at skulle varetage behandlingen ændres over tid grundet udvikling i oplevelsen af sammenhæng, samt at de har ansvaret for behandlingen. Endelig oplever mødrene den telefoniske kontakt til ambulatoriet som en ressource og tryghed, hvilket kan skyldes at mødrene gennem telefonkonsultationerne med sygeplejersken, udvikler en ekspertise i at varetage behandlingen til barnet.\n4 Summary Aim This Project seeks to gain knowledge about and insight into parents experience of managing the treatment of a child with constipation in an outpatient program. Method Semi structured interviews were conducted with two mothers managing the treatment of their child with constipation in an outpatient program in Denmark. A hermeneutic approach was used and meaning condensation as method of analysis was used. Results/conclusion Four prominent themes emerged from analysis. Mothers experience that inadequate treatment has consequences for the child and leads to the mothers suffering, the experience of managing treatment changes through time due to the development in the sense of coherence and the mothers experience that they have the responsibility of the treatment. Finally mothers experience the telephone consultations as a resource and security, which may be due to the fact that mothers develop an expertise in managing the treatment of the child through telephone consultations.\n5 Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning Problembeskrivelse Definition, prævalens og årsager Symptomer Behandling Forældrenes oplevelser Problemafgrænsning Formålet Problemformulering Metodeafsnit Videnskabsteoretisk tilgang Litteratursøgning Kvalitativt forskningsinterview Brinkmann og Kvales syv faser Tematisering Design inklusions- og eksklusionskriterier Informanter Samtykke og fortrolighed Interview Transskription Analyse Verifikation Rapportering Etiske overvejelser Introduktion til teori Katie Eriksson Aaron Antonovsky Elisabeth Hall Udvalgt forskningslitteratur Præsentation af analyseresultater Mødre oplever, at forkert behandling har konsekvenser for barnet... 18\n6 7.2 Oplevelsen af at skulle varetage behandlingen ændres over tid Svært i starten Senere blev det nemmere - en del af hverdagen Mødre oplever, at de har ansvaret for behandlingen Mødrene oplever den telefoniske kontakt som en ressource og tryghed Diskussion af analyseresultater Mødre oplever, at forkert behandling har konsekvenser for barnet Oplevelsen af at skulle varetage behandlingen ændres over tid Mødrene oplever den telefoniske kontakt som en ressource og tryghed Diskussion af metode Konklusion Perspektivering Referenceliste Bilagsfortegnelse... 41\n7 Inddeling af tegn Cathrine Birk: Kezia Rønne: Malene Mathiesen: Analyseresultaterne og diskussion af analyseresultater er skrevet individuelt, som det fremgår af marginen. Resten af opgaven er skrevet i fællesskab, og det er herfor tilfældigt, hvordan tegnene er fordelt mellem os.\n8 Malene Kezia Cathrine 1.0 Indledning Dette bachelorprojekt omhandler børn med obstipation og forældrenes oplevelse af dette. Interessen for emnet opstod under et praktikophold på en børneafdeling i Danmark, hvor vi erfarede, at mange børn blev indlagt med trivselsproblematikker så som manglende appetit, fravær i skolen, fækal inkontinens samt mavesmerter. Årsagen til disse problematikker viste sig i mange tilfælde at være obstipation. Børnene havde i nogle tilfælde været obstiperede længe, op til flere år, før det blev opdaget, at det var obstipation, der var årsag til deres manglende trivsel. Vi undrer os over, at børnene kan gå så længe, inden det bliver opdaget, at de er obstiperede, og vi undrer os over hvilken årsag, der kan ligge til grund for dette. Yderligere har vi på et tidligere modul arbejdet med problemstillingen, hvor vi lavede et litteraturstudie om hvilken viden, der fandtes om forældres oplevelse af at have et barn, som er obstiperet. Litteraturstudiet viste, at det var et stort problem, som fyldte meget i forældres hverdag, og at de oplevede det som værende frustrerende at varetage behandlingen af barnets obstipation. Imidlertid var resultaterne ikke fra danske undersøgelser, og vi finder det derfor relevant at arbejde videre med en nærtliggende problemstilling i vores bachelorprojekt, for at opnå viden og indsigt i danske forhold. Kezia 2.0 Problembeskrivelse I de nedenstående afsnit vil vi argumentere for emnets relevans og de problemstillinger, der er i forhold til børn med obstipation. Kezia 2.1 Definition, prævalens og årsager Obstipation kan inddeles i funktionel eller organisk obstipation (Gibas-Dorna & Piątek, 2014) (Petersen, 2014) (Stewart & Schroeder, 2013). I denne opgave vil vi kun beskæftige os med funktionel obstipation. Denne defineres ud fra ROM III-kriterierne, der ses i nedenstående boks. - to eller færre afføringer i toilettet om ugen - mindst en episode med fækal inkontinens om ugen - historie med retensiv adfærd eller ekstrem voluntær tilbageholdelse af afføring - historie med smertefulde eller hårde afføringer - tilstedeværelse af større fækal udfyldning i rectum - historie med afgang af større mængder afføring Før diagnosen kan stilles, skal diagnosen colon irritabile være udelukket. For børn, der er over 4 år i udviklingsniveau, skal mindst to af kriterierne være opfyldt mindst en gang 1\n9 om ugen i mindst to måneder, for at diagnosen obstipation kan stilles (Pedersen, et al., 2013) (Rasquin, et al., 2006) (Wester, 2013). Cathrine Nationalt og internationalt er obstipation et stort problem blandt børn. Prævalensen varierer således mellem 0,7 % og 29,6 % på verdensplan (Mugie, et al., 2011, a) (Wester, 2013). En dansk spørgeskemaundersøgelse (Dahl-Larsen, et al., 2005) om recidiverende abdominalsmerter viser en prævalens for obstipation på 3 % hos børn mellem 9 og 13 år. Der deltog 849 børn i forsøget, hvoraf de 104 havde abdominalsmerter. Hos de med abdominalsmerter var prævalensen på 12 %. Yderligere viser tal fra Statens Serum Institut, at salget af Movicol til børn mellem 0 og 4 år er steget med 751 % fra (Statens Serum Institut, 2014), hvorfor vi formoder, at antallet af børn med obstipation ligeledes er stigende. Obstipation er ikke blot et problem i barndommen, men kan ligeledes give problemer i voksenalderen. Således vil mellem 25 % og 33 % af de personer, der har obstipation som børn, fortsat have symptomer i voksenalderen (Bongers, et al., 2010) (Procter & Loader, 2003) (Rogers, 2011). Malene Obstipation er en multifaktoriel problematik med mange årsager. Den hyppigste årsag er tilbageholdelse af fæces. Denne tilbageholdelse kan skyldes fissurer og de smerter, de medfører, hvilket forværrer obstipationen (Pedersen, et al., 2013) (Wester, 2013). Dårlige toiletforhold er en anden årsag til tilbageholdelse af fæces blandt børn. En undersøgelse fra Statens Institut for folkesundhed (Bonnesen & Johansen, 2013), lavet på 43 skoler i Danmark, viser, at næsten 10 % af drengene og 6 % af pigerne i 0. til 4. klasse ikke benytter skoletoiletterne grundet dårlige toiletforhold. Andre årsager til obstipation er forbundet med kost, mangel på motion og adfærdsproblemer eller psykologiske problemer (Børneafdelingen Regionshospital Randers, 2011) (Coughlin, 2003) (Stewart & Schroeder, 2013). Af overstående ses, at prævalensen af obstipation er høj, samt at årsagerne er multifaktorielle, men hvad er symptomerne? Cathrine 2.2 Symptomer Diagnosen obstipation har mange følgevirkninger. Når et barn er obstiperet, vil det kunne opleve mange forskellige symptomer. De mest hyppige er følgende: færre end tre afføringer per uge, fækal inkontinens, defækationssmerter og abdominalsmerter (Mugie, et al., 2011, b) (Tabbers, et al., 2014). 2\n10 Der findes ingen opgørelser i Danmark over, hvor længe et barn har haft symptomer på obstipation, før det kommer i behandling. Vores praksiserfaring tyder dog på, at børnene går meget længe med disse symptomer uden at blive behandlet. Et hollandsk studie (Bongers, et al., 2009) viser, at børn i gennemsnit har haft symptomer på Malene obstipation i 6,7 år før andet besøg i en ambulant klinik, og et italiensk studie (Diamanti, et al., 2010) viser, at børn i gennemsnit har haft symptomer på obstipation i 109 dage, før de henvender sig i skadestuen. Endvidere viser et tredje studie fra England, at forældre først henvender sig til sundhedsvæsenet, når barnets symptomer bliver så voldsomme, at forældrene frygter, at der er noget alvorligt galt med barnet (Farrell, et al., 2003). Obstipation kan have store konsekvenser for både barnet og forældrene. Dette ses i et hollandsk studie (Bongers, et al., 2009), der finder, at funktionel obstipation og den sekundære fækale inkontinens er årsag til lidelse og bekymringer hos børn og deres familier og kan medføre skyldfølelse og forlegenhed. Yderligere kan fækal inkontinens medføre skolefravær, social isolation og lavt selvværd (Howell & Morris, 2009). Kezia Obstipation og fækal inkontinens har indvirkning på barnets livskvalitet. To reviews (Belsey, et al., 2010) (Wald & Sigurdsson, 2011) samt et amerikansk studie (Varni, et al., 2014) viser, at børn med obstipation eller fækal inkontinens har lavere fysisk og psykosocial livskvalitet end raske børn. Det amerikanske studie (Varni, et al., 2014) viste desuden, at børnene havde større skolefravær, flere sygedage med behov for pleje, større forbrug af sundhedsydelser, og forældrene havde flere fraværsdage fra arbejde end forældrene til de raske børn i kontrolgruppen. Et tyrkisk studie (Dolgun, et al., 2013 ) viser dog, at børn rapporterer højere livskvalitet efter seks måneders behandling. Men hvad er behandlingen? Det vil vi se nærmere på i næste afsnit. Malene 2.3 Behandling Målet med behandlingen af barnets obstipation, er at forhindre ophobning af fæces i colon, ved at opnå en blød og smertefri defækation (Rowan-Legg, 2011) (Walia, et al., 2009). Dette opnås gennem behandling med den rette mængde laksantia og adfærdsændringer hos barnet i form af regelmæssige toiletbesøg. Yderligere er kostændringer og dagbogsføring en del af behandlingen af obstipation samt undervisning af forældrene (Brazzelli, et al., 2011) (Freeman, et al., 2014) (Rogers, 2012) (Rowan-Legg, 2011). Af 3\n11 laksantia synes Polyethylene glycol(peg), herunder Movicol, at have den største effekt i behandlingen af børn med obstipation (Gordon, et al., 2013). Behandlingen af barnets obstipation er langvarig. Ifølge norsk litteratur er behandlingsvarigheden gennemsnitlig 6-12 måneder, og det er derfor vigtigt at informere forældre om varigheden (Kleveland, 2007). Men hvem har ansvaret for behandlingen, når barnet er under 18 år? Kezia Lægen har det overordnede ansvar for selve behandlingen men kan uddelegere administrationen af behandlingen til sygeplejersker eller forældre (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2009). Der findes ikke en decideret lov om, at forældre har ansvaret for, at barnets behandling følges. Dog lyder det ifølge bekendtgørelsen af forældreansvarsloven, at børn og unge under 18 år er under forældremyndighed, hvilket betyder, at forældre eller indehavere af forældremyndigheden skal drage omsorg for sit barn (Ministeriet for Børn, ligestilling, integration og sociale forhold, 2014). Vi tolker derfor, at forældre eller indehavere af forældremyndigheden også har ansvar for at behandlingen af et barn under 18 år følges, da det indgår i det at drage omsorg. Cathrine Kezia Den bedste behandling for et barn, uanset alder, er ambulant behandling, hvor forældrene varetager behandlingen i hjemmet, da det kan være tryggere for barnet at være hjemme end på sygehuset. En fordel ved den ambulante behandling er desuden, at det er de samme sygeplejersker, der følger op på barnets behandling, hvilket skaber kontinuitet (Tveiten, 2012a). Antallet af ambulante behandlinger for børn mellem 0 og 14 år i Danmark steget med 19 % fra 2006 til 2011, og dette øger kravene til sygeplejerskerne grundet kortere kontakt til patienter og pårørende (Sørensen, 2014). Jean Piaget, der var schweizisk udviklingspsykolog, beskriver, at der for børn findes forskellige udviklingsfaser (Piaget & Inhelder, 2002). Vi formoder derfor, at udfordringer i forhold til behandling kan afhænge af, hvor børnene er i deres udviklingstrin. Ser man eksempelvis på aldersgruppen 0-4 år, hvor salget af laksantia er størst (Statens Serum Institut, 2014), taler Piaget om den præoperationelle fase, som er aldersgruppen mellem 2 og 6 år. Fasen kendetegnes bl.a. andet ved, at barnet har en egocentrisk tankegang, er konkrettænkende og har en begrænset evne til at forstå sammenhæng mellem årsag og virkning. Ud fra Piaget og Inhelders teori(2002) kan vi antage, at et barn, som skal have medicin for sin obstipation, kan have svært ved at forstå hvorfor og forbinde det med straf, da evnen til at se sammenhænge ikke er fuldt udviklet. Hvis et barn oplever, at dets 4\n12 grænser overskrides, fordi det ikke kan forstå, hvad der foregår omkring sig, kan det give anledning til angst og skyldfølelse og øge risikoen for stress (Lind & Rasmussen, 1999). Hvis barnet er indlagt, er det som tidligere nævnt lægen, som har ansvaret for behandlingen, men det er sygeplejersken, der oftest administrerer medicinen (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2009). Derved får forældrene en rolle, hvor de yder omsorg for barnet ved trøst og fysisk kontakt og kun har forældrerollen i forhold til behandlingen af barnets sygdom (Tveiten, 2012b). I modsætning til dette er det i de ambulante forløb forældrene, som varetager behandlingen, hvorved det er dem, der overskrider barnets grænser. Cathrine Forældrenes oplevelser Ud fra Piaget og Inhelders teori(2002) antager vi, at barnets udviklingsniveau kan give forældrene udfordringer i forhold til behandlingen. Undersøgelser (Procter & Loader, 2003) (Farrell, et al., 2003) viser, at det at have et barn, der er obstiperet, kan påvirke familiens sociale liv, og således begrænse både børn og forældres kontakt med andre mennesker. Pludselig drejer alt sig om det barn, der er obstiperet, da forældrene hele tiden skal være opmærksomme på, om barnet skal på toilettet eller har haft uheld (Devitt, et al., 2007) (Farrell, et al., 2003) (Kaugars, et al., 2010). Dette har konsekvenser for forholdet mellem forældre og barn, og det kan give flere konflikter imellem dem samtidig med, at det kan øge forældrenes sympati og forståelse for barnet (Kaugars, et al., 2010). Malene Et engelsk studie (Farrell, et al., 2003) og et amerikansk studie (Kaugars, et al., 2010) viser, at det kan være svært for forældre at følge behandlingen af barnets obstipation, og at dette kan være grundlag for frustrationer hos forældrene. Yderligere kan det i forbindelse med behandling være svært for forældrene at klassificere barnets afføringstype (Hanson & Bansal, 2006). For forældre, der er skilt, kan det endvidere være vanskeligt at sikre ens fremgangsmåder, når det handler om behandlingen af barnets obstipation, og dette kan medføre at behandling ikke følges korrekt (Kaugars, et al., 2010). Det engelske studie (Farrell, et al., 2003) viser, at forældre ofte oplever, at de ikke bliver taget alvorligt, når de henvender sig til deres læge med barnets obstipation, og nogle forældre går fra konsultationer med skyldfølelse over at have påført barnet dette problem. Dette kan få forældrene til at søge hjælp andre steder, og i mange tilfælde, er det hos sygeplejersker og især specialiserede sygeplejersker, at de finder den hjælp, de har brug for (Farrell, et al., 2003). Forældre fortæller, at de har haft gavn af at komme i sygepleje-klinikker, da de her har fået den støtte, de har haft brug for og hermed har 5\n13 fået en bedre forståelse af barnets obstipation (Devitt, et al., 2007) (Hambleton, et al., 2006). Ovenstående forældreperspektiv er på baggrund af udenlandsk forskning, da der ikke findes noget dansk på området. Cathrine Børn og sygeplejerskers oplevelser Gennem vores litteratursøgning har det ikke været muligt at finde noget litteratur, der direkte giver udtryk for sygeplejerskernes oplevelser i forhold til behandlingen af et barn med obstipation. En undersøgelse (Hanson & Bansal, 2006) peger dog på, at det for hjemmesygeplejersker i Storbritannien kan være traumatisk at skulle give barnet lavement, da barnet frygter denne behandling og forbinder sygeplejerskens ankomst med dette. Det kan være svært for et barn at være indlagt på et sygehus, og det er derfor vigtigt at inddrage barnet i behandlingen. Dansk litteratur (Jensen, 2014) viser, at et barn i forbindelse med hospitalsindlæggelse kan opleve angst og misforståelser, hvis det ikke bliver inddraget i egen behandling. Oplevelsen af angst og misforståelser sker, når barnet ikke bliver inddraget, og derfor må trække på andre ressourcer for at kunne forstå, hvad der skal ske. Disse ressourcer kan eksempelvis være historier fra andre børn på afdelingen og fjernsynet (Jensen, 2014). Et australsk studie (Panicker, 2013), der har undersøgt sygeplejerskers oplevelser af forældres evne til at håndtere kroniske sygdomme, viser, at den største barriere i behandlingen er diskrepans mellem forældre og sygeplejerskers forventninger. Derudover kan utilstrækkelige evner som forældre og lav faglig viden hos forældrene være en barriere for forældrenes evne til at håndtere kroniske sygdomme. Yderligere oplever sygeplejerskerne, at manglende tid, mangel på kvalificeret arbejdskraft samt manglende faciliteter til forældrene, kan være en barriere eller udfordring for behandlingen (Panicker, 2013). Malene Børnene i Danmark møder sygeplejerskerne i forbindelse med behandling på børneafdelinger og på børneambulatorier. Der er på Regionshospitalet Randers lavet en forløbsbeskrivelse (Brogaard, 2011) over ambulante forløb om fækal inkontinens og herunder obstipation. Denne beskriver forløbet samt ansvarsfordelingen mellem læger og sygeplejersker. Ved første besøg i børneambulatoriet ses barnet af en sygeplejerske samt en læge, og derefter er det en sygeplejerske med speciale i gastroenterologi, der varetager kontrol og behandling af barnets obstipation (Brogaard, 2011). Sygeplejersken varetager således størstedelen af kontakten til barnet og forældrene 6\n14 under det ambulante forløb. Cathrine Birk , Kezia Rønne , Malene Mathiesen Kezia For at få mere viden om den ambulante behandling, har vi på et tidligere modul lavet et fokusgruppeinterview med to sygeplejersker med speciale i obstipation. Vi søgte indsigt i, hvordan de oplever samarbejdet med forældrene, og om de møder nogle problemstillinger i denne forbindelse. Sygeplejerskerne oplevede, at samarbejdet mellem sygeplejersker og forældre-barn kan variere meget, og at det kan være vanskeligt, hvis forældrene ikke træder i karakter over for barnet og tager ansvar. Ligeledes kan det være en udfordring at give forældre en sufficient vejledning, så de opnår god compliance. Sygeplejerskerne peger på, at den manglende compliance kan skyldes, at emnet er tabubelagt, hvorfor forældrene ikke drøfter problematikken med familie og venner. Et brasiliansk studie (Steiner, et al., 2014) viser også manglende compliance. Efter en måneds medicinsk behandling for kronisk funktionel obstipation er der således kun opnået compliance hos 38 % af børnene (Steiner, et al., 2014). Denne lave compliance kan være et udtryk for, at der kan være udfordringer i forhold til behandlingen af et barn med obstipation. Malene 3.0 Problemafgrænsning Ud fra problembeskrivelsen danner der sig et billede af, at obstipation er et udbredt problem blandt børn, samt at det for forældrene kan være frustrerende og svært at varetage behandlingen (Farrell, et al., 2003) (Kaugars, et al., 2010). Da salget af laksantia er størst til børn mellem 0 og 4 år, vælger vi at fokusere på denne patientgruppe(statens Kezia Serum Institut, 2014). Jævnfør tidligere nævnte undersøgelser (Farrell, et al., 2003) (Kaugars, et al., 2010) (Panicker, 2013) angiver flere forældre, at der kan være Cathrine udfordringer forbundet med at skulle varetage behandlingen af et barn med obstipation, hvorfor vi vælger forældreperspektivet. Antallet af ambulante behandlinger af børn de seneste år er stigende, og vi vælger derfor at fokusere på disse (Sørensen, 2014). Der er desuden meget begrænset forskning på området, og da der ikke er lavet dansk forskning på området, finder vi det relevant at beskæftige os med forældres oplevelse af at skulle varetage behandlingen af et barn med obstipation i et ambulant forløb i Danmark. Kezia 4.0 Formålet Formålet med bachelorprojektet er, at få viden om og indsigt i forældres oplevelse af at skulle varetage behandlingen af et barn med obstipation. 7\n15 Cathrine 5.0 Problemformulering Hvordan oplever forældre at skulle varetage behandlingen af et barn med obstipation i et ambulant forløb? Malene 6.0 Metodeafsnit Vi vil i det følgende argumentere for de valgte teorier og metoder. Cathrine Malene Kezia 6.1 Videnskabsteoretisk tilgang Vores bachelorprojekt omhandler forældres oplevelse af at varetage behandlingen af et barn med obstipation i et ambulant forløb. For at indfange en forståelse af forældrenes egne oplevelser og erfaringer, valgte vi at tage udgangspunkt i humanvidenskaben, herunder hermeneutikken. Vi valgte humanvidenskaben, da den tager udgangspunkt i, at mennesket er et bevidst subjekt med tanker og følelser, der relaterer sig til den verden, mennesket er en del af (Birkler, 2005). Derfor fandt vi, at humanvidenskaben var et godt udgangspunkt for at finde viden om forældres oplevelser af at varetage behandlingen af et barn med obstipation, da netop denne oplevelse relaterer sig til den verden, forældrene er en del af. Ud fra den tyske filosof Hans-Georg Gadamars teori(2007) om den hermeneutiske tilgang kan vi finde en dybere mening og en fortolkning af det vi ønsker at forstå ved brug af den hermeneutiske cirkel. Hermeneutik betyder fortolkningskunst eller læren om forståelse og er en tilgang til, hvordan man opnår forståelse (Gadamar, 2007). Vi havde, gennem tidligere arbejde med emnet, en forforståelse af, at forældre finder det svært at varetage behandlingen af et barn med obstipation. Da et af nøglebegreberne i hermeneutikken er forforståelse, fandt vi derfor denne tilgang anvendelig. Ifølge Gadamar(2007) er vores forforståelse altid på spil og vil sandsynligvis have påvirket de fund, vi gjorde os i vores bachelorprojekt. Ved udarbejdelsen af nærværende projekt var vi derfor bevidste om at vores forforståelse havde betydning for vores forståelse. Vi accepterede vores forforståelse og bragte den derved i spil (Gadamar, 2007). For at udvide sin forforståelse tager Gadamer(2007) udgangspunkt i den hermeneutiske cirkel, hvor grundtanken er, at der er et cirkulært forhold mellem helhedsforståelse og delforståelse. Da vi søgte at besvare vores problemformulering ved hjælp af teori og interview, blev vores forforståelse enten af- eller bekræftet, hvilket betød, at vi opnåede en ny delforståelse, der var med til at revidere vores helhedsforståelse. I forhold til at interviewe forældre om deres oplevelser, satte vi os ind i forældrenes 8\n16 forståelseshorisont, så vi gennem fællesforståelsen med forældrene fik en ny delforståelse, så samtalen med forældrene førte til en horisontsammensmeltning, hvorved vi opnåede en ny helhedsforståelse. Malene 6.2 Litteratursøgning Vi startede vores bachelorprojekt med at foretage en bevidst tilfældig søgning for at afdække hvilken litteratur, der var bredt om emnet børn med obstipation. Vi søgte I Cinahl Plus, PubMed, Trip database, Cochrane Library, Google Scholar, E-dok, Dansk pædiatrisk selskab, Sygeplejersken, Ugeskrift for læger, Sykepleien, Vård i Norden, Tidsskrift for Den norske legeforening, Månedsskrift for Almen Praksis og Bibliotek.dk, og derudover brugte vi kædesøgning ud fra den litteratur, vi fandt og manuel søgning fra disses referencelister. Vi brugte følgende søgeord i fritekst: constipation, nurs*, child*, parent*/caretaker*, compliance, treatment, outpatient, obstipation, forstoppelse, barn og behandling (Rienecker & Jørgensen, 2012). Søgeordene blev kombineret med Booleske søgeoperatorer (Willman, et al., 2006). Den fundne litteratur blev anvendt i vores problembeskrivelse. Efter den indledende søgning foretog vi forskellige systematiske søgninger (Willman, et al., 2006). Søgningerne blev foretaget for at finde viden om børns, sygeplejerskers og forældres oplevelse af at forældrene varetager behandlingen af et barn med obstipation og generelt i forhold til at varetage behandlingen af et barn med en kronisk sygdom. Herudover foretog vi en søgning for at finde viden om forældres oplevelse af at have et barn med obstipation. Vi foretog søgningerne i følgende relevante database (Willman, et al., 2006): Cinahl Plus, der bl.a. har artikler inden for sygepleje, sundhed og patientpleje, PubMed der har medicinske artikler og PsycINFO, der indeholder publikationer med psykologiske aspekter inden for bl.a. sygepleje. Kezia For at overskueliggøre søgningerne sættes de ind i tabeller (Lindahl & Juhl, 2010). Et eksempel på en af disse søgninger ses i tabel 1 De resterende systematiske søgninger samt disses inklusionskriterier ses i bilag 1. Vi foretog desuden en bevidst tilfældig søgning for at finde forskningsartikler til diskussionsafsnittet. Denne søgning foretog vi i Cinahl Plus, SweMed+ og PubMed, og valgte artiklerne ud fra deres gyldighed, holdbarhed og relevans (Dalland & Tygstad, 2012). 9\n17 Cathrine Tabel 1: Forældres oplevelse af at varetage behandlingen af et barn med obstipation Inklusionskriterier: - kvalitative studier - Forældres synsvinkel - Funktionel obstipation hos barnet - Vestlige lande Kombination af søgeord Database Søgedato Antal poster Antal udvalgte poster Udvalgte poster (Parent* OR caregiver* OR caretaker*) AND child* AND constipation AND (treatment* OR intervention* OR therapy*) AND (experience* OR perspective* OR view*) PubMed The clinical effectiveness of Movicol in children with severe constipation: an outcome audit. - Families' perspectives on the effect of constipation and fecal incontinence on quality of life. -User satisfaction with a constipation service: a comparative audit - Management of childhood constipation: parents experiences. Kezia Cathrine 6.3 Kvalitativt forskningsinterview Vi valgte, at bruge det kvalitative forskningsinterview som dataindsamlingsmetode, da det har til formål at forsøge at forstå verden ud fra informanternes synspunkter. Derfor var det ideelt til at besvare vores problemformulering, der netop omhandlede forældres oplevelser, set fra deres synspunkt. Ved at interviewe forældre til børn med obstipation ville vi altså forsøge at forstå deres verden og herved skabe ny viden om problemstillingen gennem besvarelse af vores problemformulering (Kvale & Brinkmann, 2009). Det kvalitative forskningsinterview er en professionel samtale, der bygger på hverdagens samtaler. Da det er forskeren, der præsenterer emnet for informanten og 10\n18 derefter definerer og kontrollerer interviewsituationen, kan man ikke betegne interviewet som værende en samtale mellem ligestillede parter (Kvale & Brinkmann, Malene 2009). Gennem interviewet fulgte vi op på informanternes svar og de spørgsmål, som han/hun stillede. På denne måde havde vi som interviewere en magtposition over for informanterne, da vi styrede samtalen i den retning vi ønskede for at få svar på vores spørgsmål spørgsmål der blev stillet for at besvare vores problemformulering. Man lærer færdigheder i at lave interviews ved at udføre disse, og da vi alle tre var uerfarne i kunsten at interviewe, valgte vi at bruge Kvale og Brinkmanns (2009) syv faser som grundlag for udarbejdelsen af vores bachelorprojekt. Cathrine Brinkmann og Kvales syv faser De syv faser, vi valgte at anvende, var: tematisering, design, interview, transskription, analyse, verifikation og rapportering. Formålet med at anvende de syv faser, var at de satte os i stand til at træffe velovervejede valg i forbindelse med interviewundersøgelsen (Kvale & Brinkmann, 2009). Vi vil i det efterfølgende komme nærmere ind på, hvilke valg vi traf i de forskellige faser. Malene Tematisering For at vi kunne træffe velovervejede beslutninger vedrørende valg af metode i de efterfølgende faser, tilegnede vi os forhåndsviden om emnet og udvidede vores horisont ved at søge i de tidligere nævnte databaser og udarbejde vores problembeskrivelse, samt beskrive formålet med vores undersøgelse (Kvale & Brinkmann, 2009). Kezia Malene Design I denne fase valgte vi at udføre semistrukturerede interviews for at kunne besvare vores problemformulering. Vi inddrog etiske overvejelser og tog alle syv faser i betragtning, før interviewene begyndte, da faserne havde indbyrdes afhængighed (Kvale & Brinkmann, 2009). De etiske overvejelser er beskrevet i et senere afsnit. Vi valgte at udføre semistrukturerede interviews, da det gav os en god mulighed for at justere interviewet undervejs (Kvale & Brinkmann, 2009). Ved at have denne mulighed for at kunne justere interviewet undervejs og eksempelvis stille uddybende spørgsmål i forhold til forældrenes oplevelser, fik vi bedre mulighed for at besvare vores problemformulering, hvorfor dette design var godt til vores bachelorprojekt. Vi forsøgte at være opmærksomme på at være ydmyge over for forældrenes forståelse og prøvede at give os selv lov til ikke at forstå det, forældrene forstod (Birkler, 2005). 11\n19 Et semistruktureret interview bærer præg af, at det hverken er en åben hverdagssamtale eller et lukket spørgeskema, og det blev udført på baggrund af en interviewguide, der står beskrevet i næste fase, interview. Samtidig med at designet gav os frihed til at stille uddybende spørgsmål ud over interviewguiden, gav den os en udfordring, da den stillede store krav til vores opmærksomhed på at holde informanterne på sporet i interviewet, så svarene på de spørgsmål, vi stillede, netop kunne bidrage til at besvare vores problemformulering (Kvale & Brinkmann, 2009) inklusions- og eksklusionskriterier For at udvælge vores informanter, så de bedst muligt kunne besvare vores problemformulering, udarbejdede vi nedenstående inklusions- og eksklusionskriterier. Inklusionskriterier: - Forældre til børn med funktionel obstipation. - Børn, der har været i behandling via børneambulatoriet i mindst 6 måneder og fortsat er i ambulant forløb - Forældre til børn på 3-4 år - Forældre, der bor sammen - Dansktalende forældre Eksklusionskriterier: - Børn, der samtidig har andre diagnoser Vi valgte at beskæftige os med børn, der havde været i forløb i mindst seks måneder, da denne periode er vigtig i forhold til at adaptere til behandlingen (Dolgun, et al., 2013 ). Vi valgte at beskæftige os med børn på 3-4 år, da statistik fra Statens Serum Institut viste, at der i 2013 var størst salg af laksantia til gruppen af børn på 0-4 år (Statens Serum Institut, 2014). En undersøgelse (Tappin, et al., 2013) viste, at obstipationen ofte opdages, når barnet stopper med at bruge ble i 3-års alderen. Vi fravalgte derfor børn under 3 år, og endte derfor med inklusionskriteriet: børn på 3-4 år. Vi fravalgte børn, der samtidig havde andre diagnoser, da disse kunne påvirke barnet og forældrene på en anden måde, og derfor kunne påvirke resultatet af vores undersøgelse. 12\n20 Kezia Informanter Vi valgte i vores bachelorprojekt at foretage to interviews til at besvare vores problemformulering. Vores antal var valgt ud fra den tidsramme og de ressourcer, vi arbejdede under (Kvale & Brinkmann, 2009). Til besvarelse af vores problemformulering valgte vi at interviewe de første to forældrepar, der levede op til vores inklusions- og eksklusionskriterier. Det var dog ikke muligt at interviewe begge forældre, da kun mødrene havde tid. Vi var bevidste om, at problemformuleringen hermed ikke kunne besvares. På trods af at kun mødrene havde tid, valgte vi grundet tidsrammen ikke at indhente flere informanter. Vi mente desuden at mødrene ville kunne bidrage med viden, der kunne belyse problemformuleringen. Vi vil betegne informanterne som A og B. A er mor til en dreng på 4 år, som har været i ambulant behandling i 6 måneder. Behandlingen består af Movicol, som A selv justerer i dosis alt efter behov. A har været i ambulatoriet én gang, og vejledningen er ellers foregået via telefonisk kontakt. B er mor til en dreng på 3 år, som har været i behandling i et år. Behandlingen er ligeledes ambulant og består også af Movicol, hvor B justerer dosis efter behov. B har ligeledes telefonisk kontakt til ambulatoriet. Cathrine Samtykke og fortrolighed Vi forholdte os her til samtykke og fortrolighed (Kvale & Brinkmann, 2009). Indledningsvis havde afdelingssygeplejersken kontaktet forældrene telefonisk og indhentet mundtligt samtykke til at vi måtte kontakte dem angående deltagelse i interviewet, samt til videregivelse af kontaktoplysninger. Dernæst kontaktede vi forældrene via telefon, og informerede dem om projektets formål, frivillighed og fortrolighed, og vi indhentede mundtligt samtykke til interview. Forældrene modtog mail vedr. information om deltagelse i projektet. Forældrene fastsatte tid, dato og lokalisation for interviewet. Skriftligt samtykke blev indhentet i forbindelse med interviewet (Sygeplejerskeuddannelsens ledernetværk, 2013). Kezia Interview Interviewene blev gennemført på grundlag af vores interviewguide, der blev udarbejdet ud fra vores erhvervede baggrundsviden og forforståelse om emnet. Interviewguiden indeholder en oversigt over emner, samt forslag til spørgsmål, der er formuleret i informanternes dagligsprog(se bilag 2). Formålet med interviewguiden var, at strukturere vores interviews, således at vi indhentede data, der kunne svare på 13\n21 problemformuleringen (Kvale & Brinkmann, 2009). Første interview, som fandt sted på Campus Randers, blev udført af første og tredje forfatter. Andet interview, der blev udført af anden og tredje forfatter, fandt sted i informantens eget hjem. For at have en klar opgavefordeling under interviewet, udvalgte vi tredje forfatter som primær interviewer. Interviewene blev introduceret med, at vi fortalte kort om formålet, begrundede vores brug af diktafon og gav mulighed for at stille spørgsmål (Kvale & Brinkmann, 2009). Interviewene blev initieret med et indledende spørgsmål: Hvad oplever du fylder mest i jeres hverdag i forhold til behandlingen af jeres barn?. Informanternes svar blev fulgt op med opfølgende, sondrende eller specificerende spørgsmål som: Hvilke fordele oplever I, der er ved, at barnet får behandling?. For at sikre os, at vi tolkede informanternes udsagn korrekt, stillede vi kontrolspørgsmål: Så det du oplever med ulemper, det er lidt i forhold til kosten?. Afrundende spurgte vi informanten om, hvorvidt denne havde mere at tilføje, inden vi afsluttede interviewet(kvale & Brinkmann, 2009). Interviewene, der havde en varighed på henholdsvis 25 og 40 minutter, blev derefter transskriberet som beskrevet i efterfølgende afsnit. Cathrine Transskription Interviewmaterialet blev klargjort til analysen ved en transskription fra talesprog til skriftsprog, hvilket indebar, at vi udvalgte, hvilke dimensioner af de mundtlige interviewsamtaler, der skulle med i den skriftlige transskription (Kvale & Brinkmann, 2009). Vi valgte følgende transskriptionsprocedure: Tryk på bestemte ord eller lyde blev skrevet med stort, gentagelser af ord samt øh blev udeladt, interviewerens spørgsmål blev fremhævet med fed skrift, primær interviewer kaldtes I1, sekundær interviewer kaldtes I2, mødrene kaldes A og B og tænkepause blev markeret med [ ] (Kvale & Brinkmann, 2009). For at sikre informanternes fortrolighed nævntes desuden ingen navne på hverken personer eller steder (Sygeplejerskeuddannelsens ledernetværk, 2013). Vi foretog transskriptionen, da det gav os mulighed for at bidrage med emotionelle aspekter fra selve interviewet. Desuden ville vi allerede i denne fase have påbegyndt meningsanalysen af det sagte. Vi transskriberede hver især en tredjedel af interviewene. Vi kontrollerede vores reliabilitet som transskribenter, ved at vi uafhængigt af hinanden transskriberede de samme korte passager af interviewet (Kvale & Brinkmann, 2009). Den efterfølgende analyse af transskriptionerne beskrives i nedenstående afsnit. 14\n22 Malene Analyse På basis af undersøgelsens formål og emne samt interviewmaterialets karakter, valgte vi at anvende meningskondensering som vores analyseværktøj. Ved at bruge meningskondensering arbejdede vi ud fra den hermeneutiske cirkel ved at gå fra helheden til delen og omvendt (Gadamar, 2007). Dette forstået ved, at selve interviewet udgjorde helheden, og de forskellige meningsenheder udgjorde delene. Vi valgte at anvende meningskondensering ud fra Kvale og Brinkmann(2009), da vi ved at lave interviewet fik meget transskriberet materiale, som vi havde brug for at få kortet sammen. Dette gjorde vi ved at omformulere de lange udsagn til få ord. Ved at lave meningskondensering kunne vi gennem fortolkning forstå forældrenes oplevelser på en ny måde, og dermed opnå en ny helhedsforståelse, der kunne besvare vores problemformulering. Analysen omfattede fem trin (Kvale & Brinkmann, 2009). På første trin gennemlæste vi individuelt de transskriberede interviews for at få en helhedsforståelse af interviewet. Herefter inddelte vi på trin to, ligeledes individuelt, alle informanternes udsagn i naturlige meningsenheder. Meningsenhederne blev inddelt således, at en ny meningsenhed startede, når der skete et emneskift i interviewet. Efter at have inddelt alle informanternes udsagn i meningsenheder, tematiserede vi på trin tre i fællesskab disse meningsenheder, så temaerne fremstillede informanternes synspunkter. Meningsenheder, der svarede til et bestemt tema blev fremhævet og gemt i et andet dokument, således at det oprindelige interview blev bevaret intakt. På fjerde trin udvalgte vi de meningsenheder, der sagde noget om forældrenes oplevelse af at skulle varetage behandlingen af et barn med obstipation i et ambulant forløb, og dermed besvarede vores problemformulering. På femte trin samlede vi de mest fremtrædende temaer i et deskriptivt udsagn, der ses i 7.0 Præsentation af analyseresultater (Kvale & Brinkmann, 2009). Cathrine Verifikation Interviewresultaternes reliabilitet, validitet og overførbarhed fastslås (Kvale & Brinkmann, 2009). Denne fase svarer til vores afsnit, 9.0 Diskussion af metode, hvorfor det ikke gennemgås nærmere her. Malene Rapportering Denne afsluttende fase resulterede i vores bachelorprojekt, der indholdsmæssigt skulle leve op til Sygeplejerskeuddannelsens kriterier for ekstern teoretisk prøve 15\n23 Kezia Bachelorprojekt (Sygeplejerskeuddannelsen i Randers, 2014). Bachelorprojektet blev udarbejdet efter Retningslinjer for opgaveskrivning (Sygeplejerskeuddannelsen i Randers, 2013), samt Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter (Sygeplejerskeuddannelsens ledernetværk, 2013). Yderligere blev projektet formuleret i et sundhedsfagligt sprog, da det henvender sig til censor, vejleder og andre sygeplejestuderende. Vi havde desuden gjort os overvejelser i forhold til interviewundersøgelsens etiske aspekter, hvilke vi uddyber i det efterfølgende afsnit (Kvale & Brinkmann, 2009). Malene Kezia Cathrine 6.4 Etiske overvejelser De etiske spørgsmål prægede hele forløbet af vores interviewundersøgelse, og vi tog hensyn til mulige etiske problemer i alle syv faser. Når vi var i tvivl mht. etiske overvejelser og beslutninger, rådførte vi os med vores vejleder, da hun var mere erfaren end vi (Kvale & Brinkmann, 2009). Vi vil nedenfor beskrive nogle af de etiske overvejelser, vi gjorde os i vores bachelorprojekt. Den første etiske overvejelse vi gjorde os var, om den viden, vi søgte, kunne findes på anden vis, samt om den ønskede indsamling af viden ville være til potentiel nytte for børn med obstipation (Sykepleiernes Samarbeid i Norden, 2003). For ikke at forstyrre forældrene unødvendigt, havde vi forinden undersøgelsen lavet en systematisk litteratursøgning om emnet, hvor vi fandt, at der var meget begrænset litteratur og intet dansk. Derfor vurderede vi, at det kunne forsvares at interviewe forældrene. I forbindelse med interviewundersøgelsen var der en række formalia, der skulle overholdes. Vi ansøgte således det kliniske uddannelsessted om tilladelse til at foretage dataindsamlingen. Vi udarbejdede information om projektet til informanterne og indhentede skriftligt informeret samtykke fra informanterne. Samtykkeerklæringerne bliver opbevaret på det kliniske uddannelsessted indtil projektet er blevet bedømt, hvorefter de vil blive makuleret. Derudover sikrede vi informanternes fortrolighed og anonymitet ved at håndtere og opbevare de indsamlede data således, at kun vi samt vejleder havde adgang til materialet, og data vil blive makuleret/slettet senest tre uger efter bestået eksamen (Sygeplejerskeuddannelsens ledernetværk, 2013). For yderligere at sikre informanternes anonymitet havde vi ved transskriptionen kodet informanterne med A og B(Sykepleiernes Samarbeid i Norden, 2003). I forhold til rapportering, var vi opmærksomme på ikke at bringe citater, der på nogen måde kunne føre til genkendelse af informanterne (Sygeplejerskeuddannelsens ledernetværk, 2013). Vi var desuden opmærksomme på vores forpligtigelse til at 16\n24 formidle alle fremkomne resultater (Sykepleiernes Samarbeid i Norden, 2003). Afslutningsvis vurderede vi, at offentliggørelsen af vores bachelorprojekt ikke havde nogen negative konsekvenser for vores informanter eller andre forældre til børn med obstipation (Kvale & Brinkmann, 2009). Malene 6.5 Introduktion til teori Vi valgte i vores diskussion at gøre brug af Aaron Antonovskys teori om oplevelse af sammenhæng(oas), Katie Erikssons lidelsesteori samt Elisabeth Halls teori om familiecentreret sygepleje. Derudover anvendte vi forskningsartikler i diskussionen. Disse teorier og forskningsartikler blev valgt ud fra vores tre diskussionstemaer, og begrundelserne for disse valg kommer i det følgende afsnit. Malene Kezia Katie Eriksson Vi valgte at benytte Katie Erikssons lidelsesteori(2012), da vi mente, at den kunne bidrage til at belyse, hvordan mødrene oplevede, at den insufficiente behandlings konsekvenser for barnet påvirkede mødrene. Katie Eriksson(2012) mener, at lidelse er en uundgåelig del af livet, og kommer i sin teori med forskellige eksempler på, hvordan denne lidelse kan vise sig Aaron Antonovsky Aaron Antonovskys teori om OAS(2000) valgte vi at anvende, da vi mente, at den kunne være med til at belyse, mødrenes ændrede oplevelse af at skulle varetage behandlingen. Teorien indeholder de tre kernekomponenter begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed, og Antonovsky beskriver endvidere generelle modstandsressourcer(gmr), der kan sætte de stressfaktorer, vi oplever, ind i en meningsfuld sammenhæng. Cathrine Elisabeth Hall Vi valgte at gøre brug af Elisabeth Halls teori om familiecentreret sygepleje(2007), da vi fandt, at den kunne belyse aspekter af mødrenes oplevelser i forbindelse med den telefoniske kontakt til ambulatoriet. Elisabeth Hall(2007) peger på, at den familiecentrerede sygepleje indeholder fire dimensioner: viden, omsorg, gensidighed og venlig tone, der tilsammen giver et godt sammenspil i familien, mellem familien og sundhedspersonalet, og i personalegruppen. 17\n25 Cathrine Kezia Udvalgt forskningslitteratur Vi har I vores diskussionsafsnit anvendt følgende forskningsartikler: - Families' perspectives on the effect of constipation and fecal incontinence on quality of life (Kaugars, et al., 2010). - Childhood diabetes: parents' experience of home management and the first year following diagnosis (Lowes, et al., 2004). - Impact of a nurse-led clinic for chronic constipation in children (Ismail, et al., 2011). - The clinical effectiveness of Movicol in children with severe constipation: an outcome audit (Hanson & Bansal, 2006). Ovenstående vil blive præsenteret nærmere i de enkelte diskussionsafsnit. Alle artikler er anvendt til at validere vores fund, da de har fundet resultater lignende vores. Malene 7.0 Præsentation af analyseresultater Ved hjælp af vores meningskondensering har vi i de to interviews fundet fire gennemgående temaer, der individuelt præsenteres i de følgende afsnit: Mødre oplever, at forkert behandling har konsekvenser for barnet, Oplevelsen af at skulle varetage behandlingen ændres over tid, Mødre oplever, at de har ansvaret for behandlingen og Mødrene oplever den telefoniske kontakt som en ressource og tryghed. Malene 7.1 Mødre oplever, at forkert behandling har konsekvenser for barnet Begge mødre oplever, at det har konsekvenser for børnene, hvis behandlingen af deres obstipation ikke følges eller er justeret korrekt, og at det giver dem bekymringer og frustrationer i hverdagen. A bekymrer sig meget om, hvorvidt barnet får nok at spise, da hun kan se på ham, at hans kostindtag nedsættes, når han er obstiperet. Hun oplever, at hun kan glemme at give barnet Movicol-behandling, hvilket hun bebrejder sig selv, da barnet hermed hurtigt bliver obstiperet, hvilket ses i følgende citat: Og det kan vi også hurtigt mærke, altså, eller se på hans afføring, hvis det er, at vi har glemt en dag eller to, så kan man se det med det samme, altså. (A). Dette er en stressfaktor for moderen, da hun ved, at når hun glemmer at give behandlingen, har det direkte konsekvenser for barnet, og hun har bekymringer for barnet, fordi det får ondt i maven og dets kostindtag nedsættes. Samtidig giver A dog også udtryk for en ambivalens i forhold til at give behandlingen, da hun bevidst kan udskyde den en dag, hvis barnet skal passes ude. 18\n26 Dette gøres, da hun ikke vil være til besvær ved at skulle bebyrde børnepasserne med at stå for Movicol-behandlingen. A oplever ligeledes, at hun konstant opvejer, hvilke konsekvenser det får for barnet, hvis Movicolen udelades, hvis barnet eks. ikke vil tage det. På denne baggrund vælger hun ikke at tvinge barnet til at drikke det for at undgå, at det bliver modvillig over for behandlingen. Både A og B oplever, at det kan være meget svært at håndtere barnets behandling i form af korrekt kostindtag, når barnet er i henholdsvis børnehave og dagpleje. Dette giver dem frustrationer i hverdagen, da det har konsekvenser for barnet, hvis det eksempelvis ikke får nok at drikke, eller hvis det får noget at spise, som det bliver obstiperet af. Følgende citat underbygger B s frustrationer i forhold til dette: Jeg oplever, at det er rigtig hårdt, at han bliver forstoppet, fordi han render rundt om sig selv, og han er ked af det, og han har ondt i maven, og han vil op, og han vil ned, og nu er han jo tre år gammel, og han VED jo godt lidt, at det her, at grunden til at han har ondt i maven, det er fordi han har fået noget, som han ikke kan tåle, ikke.(b) Citatet viser, hvor hårdt det er for B både at se barnet have ondt, men også at vide, at det er en konsekvens af forkert kostindtag, som måske kunne have været undgået, hvis barnet ikke havde været passet. Samtidig oplever begge mødre, at fordi den manglende behandling har så store konsekvenser for barnet, så fylder justeringen af behandlingen meget i deres hverdag. De tænker konstant over, hvor meget og hvad barnet har fået at spise, samtidig med, at de observerer barnets afføring for at kontrollere, om dosis af Movicol er korrekt. Du vurderer kort sagen nede i toilettet, og så ja, så tager du lige det op til overvejelse, og ja, du har det med hele tiden. Du har det i baghovedet hele tiden, på den ene eller anden måde.(b) Ovenstående citat underbygger, at B konstant har behandlingen af barnets obstipation i baghovedet. B oplever, at det er blevet en del af hendes hverdag at tænke i disse baner, da hun ved, at hvis ikke hun sætter ind over for f.eks. hård afføring, så vil det have konsekvenser for barnet i form at obstipation. Kezia 7.2 Oplevelsen af at skulle varetage behandlingen ændres over tid Mødrenes oplevelse, af at de skulle varetage behandlingens delkomponenter, administration af laksantia, samt observation af barnets afføring som led i justering af laksantia-dosis, ændredes over tid. 19\n27 7.2.1 Svært i starten Begge mødre oplevede, at det var svært at administrere laksantia til barnet i starten. Mødrene havde oplevelsen af, at de skulle tvinge barnet til at få laksantia, hvilket især B oplevede som værende følelsesmæssigt belastende. Tvangen blev opfattet forskelligt alt efter hvilket laksantia, der blev administreret. Når det var Movicol, som skulle administreres flere gange dagligt i starten, fyldte tvangen meget i hverdagen. Klyx, som blev administreret af B, blev derimod oplevet som et overgreb på barnet. B beskrev oplevelsen af at varetage administrationen af Movicol på følgende måde: Og i starten, hvor han egentlig ikke syntes, det smagte så fantastisk, og man stod der og du skal altså drikke det her, det skal du altså. Man skal være HÅRD, fordi han skulle have det tre gange om dagen, og dagplejemoren skulle sådan set give ham den ene gang, men hvis hun ikke kunne få ham til at drikke det hele, så med det samme han kom hjem, så skulle han drikke resten. Jeg synes, det var hårdt i starten( )(B) Især B lagde vægt på, at den følelsesmæssige belastning i forbindelse administrationen af laksantia kunne håndteres, fordi de som forældre kunne se, at det hjalp barnet og derfor var nødvendigt. Yderligere oplevede begge mødre, at det var svært, som del af justeringen af Movicol-dosis at skulle observere barnets afføring. Årsagen til at mødrene oplevede det som værende svært, var uforudsigelighed. For A var det uforudsigeligheden af, hvornår det selvhjulpne barn havde defækeret, hvorimod det for B var uforudsigeligheden af, om barnet kunne defækere og dets kraftige følelsesmæssige reaktion ved defækationssmerter, der var årsagen. Desuden oplevede B tvang i forbindelse med at barnet skulle defækere, hvor hun blev nødt til at fastholde barnet på toilettet Senere blev det nemmere - en del af hverdagen Senere i behandlingsforløbet oplevede begge mødre, at det at varetage behandlingen af barnets obstipation blev nemmere og en del af hverdagen. Mødrene oplevede, at administration af Movicol blev en daglig vane for barnet, således at de ikke længere skulle tvinge barnet til at tage Movicolen. Følgende citater viser, at behandlingen er blevet en del af hverdagen: ( )men nu er det bare dagligdag. Det er jo bare, det skal han have. (B), Og han kommer også nogle gange og siger: Mor jeg har ikke fået min Movicol i dag ( ) Så det er også blevet en vane for ham. (A). Desuden havde begge mødre oplevelsen af, at barnet havde fået en forståelse for, at Movicol-behandlingen gavnede dets velbefindende, hvilket ligeledes bidrog til, at mødrene kunne administrere Movicol utvungent til barnet. Mødrene beskrev endvidere strategier, der bidrog til, at de 20


JAKOB 705 - JACKET | Køb børnetøj af højeste kvalitet her\nJAKOB 705 - LEGO® Wear drenge jakke\nFlot LEGO® Wear drenge vinterjakke med sejt print på den øverste del af jakken. Jakken er lavet i et slidstærkt materiale, som kan klare et vandsøjletryk på 3.000 mm. Jakken er overfladebehandlet med Bionic Finish ECO og er 100% vindtæt og åndbar.\nFin hætte med aftagelig imiteret pelskrave. Hætten er påsat med trykknapper, som kan skjules, hvis hætten tages af jakken. YKK lynlås på fronten med ikonisk zip-puller og blød hagebeskyttelse. Vindstolpe under og over lynlåsen samt velcrolukning under den yderste vindstolpe.\nJusterbar elastik nederst i jakken, så jakken kan tilpasses netop din dreng. Gode lynlåslommer på fronten. Rib manchetter. LEGO® Wear badge på ærme. Indvendig lomme til mobiltelefon og navnelabel. Ikonisk refleks på front og bagside.


1H 33M | Documentary | IMDB\nI den lille by Kamenka i Transnistrien, en selvudnævnt stat beliggende mellem Ukraine og Moldova, hænger en gruppe teenagere ud på en forladt byggeplads. Tanya er den eneste pige i gruppen og alle drengene lader til at være forelsket i hende og de kæmper for at få hendes opmærksomhed. Den unge vennegruppe har ikke gjort deres uddannelser færdige og de har svært ved at finde jobs. De tilbringer deres dage og nætter udendørs i hinandens selskab, hvor de på vovet og ubekymret vis udforsker forladte byggepladser, bader i søer og solbader mens de taler om deres håb og drømme. Transnistrien er dog ikke et idyllisk miljø for unge mennesker og sporene fra den tidligere kommunistiske stat hænger tungt i luften.\nDokumentar om venskab, kærlighed og kommunisme\n" Filmen om drengene, der alle kæmper om pigens hengivenhed er set før. Men vist ikke i dette format. Dokumentaren foregår i staten Transnistrien, som stadig er præget af kommunisttiden, og gruppens foretrukne tilholdssted er da også en bygning, som blev forladt under opførelsen. Filmen vandt for få måneder siden en Dragon Award for bedste nordiske dokumentar ved Göteborg Film Festival. Premiere den 20. juni. "


original thai massage helsingør tantra massage helsingørapex pizza hvidovre frække tøserthai sex tantrisk massage jyllandsex shop jylland lystrup babesmassage uden gummi swingerklub midtjyllandsexede fødder artemis tyskland https://xp8.eu/Prostitutas-torrelavega/porno-gril-danske-piger-på-cam porno youjizz thai massage kastrup dansk shemale istedgade massage skærebukser husqvarna majbrit søgaard kæreste roksa pl bangkok hillerød sex i esbjerg lingam massage copenhagen suisi thai massage godthåbsvej massage sex randers thai massage i sønderjylland fri dansk sex luksusmassage porno svane fredericia escort ekstra bladet escort massage gratis bdsm lebisk sex massage escort hjørring intim massage escort søborg\nsvigermor sex lækker porn 1 2 3 4 5 6 7 brøndby thai massage sex i flensborg tantra jylland escort albertslunddk bdsm sex videosgratis tyske pornofilm escorts aalborgmed på den værste massagepiger esbjergbordel århus kinky marieoriginal thai massage helsingør dansk pige analsex massage jylland gay sex novellersex danske piger escort thistedpornofilm på nettet odlotygod porno vis din pikflensborg banegård parkering massage mand til mandkira eggers porno smukke kusserbordeller i kbh luder jyllandnæstved escort luder fynescort herlev hot kussea gruppen bordel græsk massagehegelund guldsmed & urmager greve thai massagegigantiske bryster oliemassage århusny dansk porno dansk anal sex | bording brugtbilcenter opret annonce på dbaet godt blowjob thai amagerbrogadethai escort chat med liderlige pigerthai massage bernstorffsvej nakkeostmassage privat københavn bordel helsingørmassage lolland falster happy ending sexbdsm anal pikspillersugardaters dkcuckold dk sexy hotthai massage storkøbenhavn rødovre massageessan thai massage ostsee damp badelandhelsingør massage ung escortthai massage randers c cuckold sexprivate sex videoer birkerød thai massagemodne kvinder til sex danske clara pornoescort danmark escort cphmassage escort ekstra bladet søger pikdanbolig odense c stripper fynsteder at have sex fantastiske brysteralbertslund massage escort köpenhamn ] escort köpenhamn hård sm sex\nintim massage sjælland mand søger par https://xp8.eu/Prostitutas-tarragona/massage-måløv-gratis-voksen-film thai bagsværd thai massage ikast luder kbh ålborggade bestil escort massage escort vestsjælland par søger fyr escort mænd massage høje taastrup escort thisted hvidovrepigerne bordel kolding sex gangbang tænder på ældre mænd grundlovsdag funktionær massage privat penis gennemsnitslængde thai massage kbh nv marselisborg hudklinik massage bernstorffsvej jennys thaimassage sexdating nøgne japanske piger høns til salg nordsjælland sex tysk massage dk ung escort bøsse sex historier dagens side 9 pige soapy massage fisse historier escort in denmark tungepiercing info dansk gratis sex massage jyllingevej thai massage i holstebro\nsex fredericia massagepiger vestsjællandluder i fredericia gamle danske pornofilm https://xp8.eu/Putitas-videos/esbjerg-sex-se-og-hør-arkiv kamasutra dansk mand søger mand store dejlige bryster fransk sex thai ladyboy sex ekstrablad massage den store pik massage and sex thai massage skødstrup strip kbh se og hør side 9 pigen ålborggade bordeller i århus ida amalie nøgen tantra massage thai milf sex få en stor pik hillerød thai massage frække snaps massage og escort jylland pik fisse prostitueret århus massage helsinge thai massage copenhagen sugar daters god vibrator liderlig chat støvle fetish sex hjørring havemand søges massage svendborg sex på stranden\nbillig overnatning hamborg lufthavn lingam massage video. dk fisse tantrisk møde\niphone simkort ukrainske damer swingerklub kolding thai massage gasværksvej\nbondage domina swingerklub i randers. fransk fisse sexdating dk.\nsex massage i kbh gynækolog ballerup. eskorte danmark galleri.\njoan ørting nøgen slave søges. taletidskort coop auktionsdate.\nswingers dk eu valgtest. massage svendborg thai søborg hovedgade\nescort piger vejle kusse og pik tysk sex massage escort vejle lårlange støvler til kvinder århus thai massage erotisk massage sjælland swingerklub midtjylland denise k erotik dk vojens drømmepiger solopiger vekselbureau motel fyn katja damkier hansen swingerklub sjælland side 9 pigerne 2014 thai massage nørreport gå glad i bad sølvgade latina ass buddinge massage royal pita horsens frække snap navne rødovre pigerne rapport de grå sider dogging i det fri tantra massage film italiensk restaurant flensburg suisi søborg thai massage lesbisk sm valby thai massage slikkelap gummi domina meena thai massage shemale kbh hvordan bliver man tjekket for kønssygdomme vis mig din pik mirage københavn jbs reklamer tantra massage glostrup sprøjteorgasme kursus\nsnæver fisse aarhus thai massage. dildo show escort esbjerg\nmoden kvinde søger sex brusekabinedøredanish sex debut porno danske pigersexnoveller gratis hvordan slikker man fissetaletidskort tdc startpakke sex på fynægte bryster sex og massagetantra massage aalborg thai massage hedehusenecity hair næstved tyrkiet verdenskortanalsex første gang hundefrisør randerssex massage esbjerg hos dig eller mignina thaimassage århus luder kbhbehåret kusse luder slagelsesex med luder lebbe sexthai massage i frederikssund hovedstadsområdet zonekortstrapon domina boligstøtte indkomstgrænseescort svendborg i tyrens tegn gratiskatja kean dansk det perfekte blowjobmega store jader totalsexsex fisse tantra massage sønderjylland https://xp8.eu/Sinónimos-de-aspectos/sex-herning-bdsm-forum sexkino odense pornofilm på nettet\nliderlig nabo tantra massage horsens new danish porn escort vestsjælland sex på rastepladser intim massage silkeborg sex massage odense porno aben søger sex aarhus pigerne hemmeligflirt nuru massage i københavn thai massage nordre fasanvej latex domina escort østjylland escort fantasy sexy lesbians danish blowjob slim milf aldi i flensborg sexnu næstved escort frække snap navne byens wellness one mobile taletidskort lemfældig escort piger jylland free sex dansk sex i røven thai øresundsvej fugtig fisse store flotte patter græsk restaurant flensburg thai massage valby langgade tilbud dildo bordel priser billige escort piger privat dansk sex pigerne på halmtorvet penis forlængere\nsex annoncer dansk amatør video. escort massage copenhagen kone kusse\ncitygirls helsingør anal queen. lin thai massage vejle hvor stor er en pik\ntao tantra jylland luder i københavn. kusse massage lilly åbenrå.\nsøger elskerinde side 9 pigen gallerier. massage nyborg sex lege.\nmodnedamer thai ladyboy massage fræk massage odense voksenlisten\nescortguidd bangkok massage hillerød. mfc cam thai ladyboy\nescort københavn erotisk massage fyn real nuru massage intim massage vejle.\nmother vesterbro dansk cam. swingerklub slagelse dokkun massage\nbedste pornofilm swinger klubber nøgen fisse oliemassage med afslutning\ncuckold forum thai massage gammel køge landevej. aia fog testikel massage.\ntasty haderslev tlf modne liderlige kvinder. prostitueret århus shemale danmark\nsex i ålborg xklub chat. tamarind thaimassage kvinde har sex med hest\nchat med frække piger bedste escort escort pige odense sex piger jylland\ntandlæge stettin transport til hamborg lufthavn klippesnedkeren dansk sex gratisstripklub københavn shemale denmarkpiger har sex med dyr sex aarhussexy massage escort albertslunddanske penge danske piger har sexescort kæmpe bryster flensborg lufthavnthai massage højbjerg top thai wellness frederiksbergblowjob aalborg male escort copenhagenliderlige mødre danish maturehvad er tantra sex extrabladet dk nyhederannoncelight århus gratis porno dkthai massage brønshøj sm portenmassage vallensbæk slikke røv https://xp8.eu/Prostitutas-tarragona/trafik-i-tyskland-lige-nu-redtube et godt blowjob posthus rødovre centrum bordel priser kastrup massage luder aarhus størrelse kondom mon cherie dk thai body to body aarhus escorts sex i fri københavn sex massage escort amager\nintim massage til mænd escort københavn. total sex dk thai massage i holbæk.\nerotiske noveller gratis erotisk tantra. dansk escort service kvinde sex med hest\nhttps://xp8.eu/Prostitución-y-feminismo/tantra-massage-helsingør-dansk-sexdebut gratis erotiske noveller escorte gratis sex mobil thai kusse massage sex kbh parkering hamborg hvordan giver man et godt blowjob parmassage deal forex hovedbanegården københavn lækker porn fleggaard kruså tilbud porno film https://xp8.eu/Fotos-de-prostitutas/massage-brønshøj-sex-med-min-kone thai massage lyngbyvej sex randers massagepiger københavn dorthe damsgaard porn sugardaters anmeldelse escort thai massage massageklinik roskilde billig massage kbh aroma massage århus sanne k sex gråhundbus berlin køreplan massage vestsjælland escort søborg amatør porn escortpiger i nordjylland gratis sex porno gay sex noveller dansk gay porno kolding sex stripper nuna\nthai massage kbh ø ægte thai massage escort massage copenhagen pornosvanen\ntantra templet århus danish mature sex startpakke taletid gentlemens club aalborg\nbillig fleshlight massage escort copenhagen. amatør bryster sex xxxl\nanal debut escort i aalborg. luder i viborg saltvandsbryster\nvåd kusse vis din pik eroguide store klitoris\nshemale escort copenhagen salgssex escort girls blowjob danskdejlig fisse langtids flæskestegescorts københavn sex historier dkintim massage i århus jeg vil ha pikgamle kusser escort i viborgthai massage i ålborg tykke piger sexlatina babes bredsten trampolinhus til leje kolding og omegn våd tissekone https://xp8.eu/Putitas-videos/sex-massage-vejle-chat-for-bøsser dalle valle aalborg massage dominans escort poland massage viby j store bryster massage thai massage allerød tantra massage i århus rødby puttgarden sejltid ung escort massage privat sugardaters escort service massage mand til mand sexy hot massage hellerup thai patter og fisse madame anni peberspray fleggaard extrabladet escort annoncelight vejle sofie telefonsex hvad er tantra massage til mænd\nerotisk massage i århus tui dk efterlysning billige escort piger lækker sex\nerotiske fotos glat kusse. ung escort massage gasværksvej\nmother vesterbro sofie linde kæreste. xxdark dk se og hør pigen 201\nonsild kro amager bordel viagra uden recept 1 million parfume matas\nsperm sprøjt sex fyn. tao tantra massage jylland nyt simkort\npik kusse escorts jylland escort albertslund naturlige patter.\nescort kobenhavn våd orgasme. thai massage østerbro aalborg gay porn danish erotiske sex noveller danske pornopiger call me holmbladsgade ung stram fisse mand slikker fisse bedste bordel københavn helkropsmassage københavn shemal porn escort kastrup telia taletidskort saldo sex danske piger sex på bornholm escort skanderborg tucan swinger & wellness club massage assens håndværker anmeldelse legeland horsens åbningstider sanne k porno thai massage amager thai massage brabrand sex pik escort piger sjælland pornomodels mums fredericia marie mille porn trampolin land ballerup jyllingevej thai massage intim massage århus telenor taletidskort optankning mobiltid optankning lebara taletidskort anal skyller engelsburg fl de erotisk massage københavn https://xp8.eu/Prostitutas-tarragona/tysk-pornostjerne-0-porno massage vestjylland thai massage slagelse\nny dansk porno mobil dankortterminal meget stor pik dr licens afmelding privat.\naldi i flensborg pik og fisse. aia fog big pussy lips\nthai massage vanløse motel i odense. roskilde swingerklub fisse gratis\nretstavningsordbogen escort i odense næstved escort gratis sex partner\nwebcam sex dansk sperm sluger. abc i holsted best blowjob\ngræsk sex linse kessler bh motel odense amanda doll\npiger i latex erotisk massage amager chat med piger thaimassage danmark moden dansk sex tao tantra massage frederiksberg mille escort engelsburg fl annoncelight kvinder søger sex gynækolog lygten motel vejle tantrahuset massage escort jylland private sexfoto veet hårfjerningscreme doll porn thai massage skive thai massage amager boulevard gentleman house thai massage østjylland sex noveller dk odense pigerne thai tantra århus massageklinik aalborg dansk porni frække tegninger telia taletidskort saldo massageklinik randers poledance kbh sluge sperm sex nu og her thai massage grenå pige massage vojenspigerne thai sex randers bloker hemmeligt nummer private porno film thai wellness massage hørsholm statoil padborg thai falkoner alle mim thai massage vejle\nescort mænd eroguide thai massage gratis bøssefilm 6000 dkk in euro.\nwellness helsingør erotiske beretninger. sense wellness & spa århus wellness rønne.\nwellness hotel nordtyskland dk sex cam. bedste massage københavn sukkerpigerne\ngratis sexdate sanne kofoed porno. korte gyserhistorier bareennat\nsex massage amager swingerklub vanløse city swingerklub escort thai\neva trio induktion massage vejle thai 1 2 3 4 5 6 7 eroguide thai xklub dk tao tantra massage frederiksberg porno stars gratis sexnoveller dk real doll nordjysk computerservice thai massage cph luxusfælden escort girls in copenhagen massage hellerup nuru massage odense thai massage kbh nv bolleveninde motel sjælland wellness skive petite anal blowjob aalborg superchat dk private pornofilm shemale copenhagen thai hørsholm stripklub kbh lady gitte thai massage i rødovre thai massage i fredericia kusse fisse thai massage lystrup nuru massage i danmark thai massage give åben kusse slavesammenføring dk thaimassage gratis bdsm fitness world ny ellebjerg offentlig sex hvor lang er en gennemsnitlig dansk diller i stiv tilstand lav din egen dildo massage bordel madame anni århus massageklinik gul og gratis knallert | porno elvira thai ladyboy porn fisse får pik bdsm film dansk anal sex erotiske oplevelser domina strapon thai massage lyngby sex hillerød josephine porno sauna klubber københavn esbjerg thai massage domina danmark sexdebut porn hvad er en sugar daddy slut porn call girls copenhagen sexhuset bordel randers swingerklub aalborg hundepension sydjylland svensk fisse stor strapon analdebut thai massage i nordjylland thai og sushi blåvand classic thai massage escort and massage mobil prono pornosvane dk abercrombie parfume hvordan sutter man pik lægerne i højslev sex med min kone monster pik mand til mand massage københavn fisse piercing escort i ålborg escort pige aalborg massage på fyn ] dansk sex forum cbb startpakke.\ncopenhagen sauna club den frække side sex mødesteder gratis mobil porno angelina angel redtube.\nsvensk pornostjerne fuck book thai massage hedensted massage i nordjylland sex massage jylland leon petersen body to body massage kbh apex pizza hvidovre escort horsens escort aabenraa cbb hemmeligt nummer massage skovlunde https://xp8.eu/Prostitutas-torrelavega/erotical-massage-massage-ekstra escort ballerup harald nyborg massagebriks escort lyngby sex haderslev escort gay gennemsnit pennis længde gratis dansk pono med på den værste gift ved første blik sæson 2 thai massage københavn tilbud massagepiger hungary escort porno girl lægehuset agerbæk store patter sex gratis dansk pono independent escort copenhagen masagepiger sejltid rødby puttgarden kusse og pik polsk sex dansk webcam sex dogging rastepladser hamborg lufthavn hotel parkering i hamborg fisse sex\nthai massage med sex frække tegninger stor neger pik anal massage.\nhvilken størrelse kondom thai massage i ringsted escort ribe tantra massage viborg\nmassagepiger nordjylland sorte kys copenhagen escort service gentofte thai massage.)


Bordel slagelse halv nøgne damer,\nMonroe pornostjerne naturlige nøgenhed,\nInstagram x bedømt lille bryst i hovedstadsområdet, Erotik kino karlsruhe sm studio schweinfurt.\nthai istedgade adam eva vanløse Thai massage kbh k massage viby centret\n, unge piger nøgne aalborg biografer\n. Sanna rough gangbang restaurant flensborg Antallet af sædceller rige danskere\nParkplatz sex treff sex draußen hvad koster en prostitueret ebdk eb dk.\nstore patter escort thai massage Luksus escorte thai wellness amager.\ndansk swinger nedskæringer i endetarmen bdsm baden württemberg fun factory hackescher markt All girl massage moden amatør sex. Intim massage i århus alina escort Escort service dk sex i jylland Undersøge synonym thailand piger femdom mistress shemale on shemale. Det perfekte blowjob tantra massage næstved Gratis sexx billige escort piger Massage med happy ending blondine fisse, Våd sex ældre kvinder med store bryster.\nRanders cinema kronborg horsens modne damer sex tantra massage næstved Intim massage vestsjælland thai massage skanderborgvej århus.\nescort massage jylland sex xxl.\nSkanderborg cinema culture flasher bryster.\n, kvinde voksen dating apps i hjørring citygirls helsingør thai massage aalborg vesterbro\nbrystvorte slip skanderborg arts cinema, Date sider gratis nøgne kvinder Ole fogh kirkeby blødning dagen efter samleje. Snapchat eskortere anal nær ved esbjerg.\n, Mand søger mand yngre 50 for forholdet i esbjerg,\nSprøjteorgasme thai massage nordre fasanvej. Utro kone video mine sex historier Thai massage hobro massage amagerbrogade.\nBlowjob uden kondom prostitueret århus Stellungen für selbstbefriedigung escortservice oberpfalz. Dansk domina beautiful shemale\nannonceliht thai massage i fredericia jubiichat dk tantra nordjylland\nthai massage esbjerg massage ladyboy unge frække piger escort toftlund, hjørring bedste interracial dating apps karin cruz forsstrøm jasmin sex\nsakura horsens hvad betyder navnet peter lesbiske på nett voksen dating internet sides aalborg Thai massage århus body to body lufthavnsbus århus tirstrup, Tantra massage viborg sex chat dk,\nEscort i københavn dansk amatør rør, Natalie madueño bryster bedste rør Bedste sex videoer top 10 porno stjerner Danske piger på cam hotel i hamborg lufthavn glostrup thai thai massage horsens piger søger pik nordea euro hæveautomat gebyr\nfredericia escort danske piger uden tøj anmeldelse domina store bryster ingwer strafe erotikportal kostenlos.\n, Merete hofte hardcore porno videoer\n2018 afrikansk sexet i københavn, Gamle kællinger japanese massage analsex for begyndere nørd dating, verdens smukkeste bryster min far og de dyre damer geggo nøgen hvad koster en prostitueret.\nthai massage midtjylland gratis sex m sex og porno video escort holsted.\nMassage 965 Escort Massage og escort jylland massagesæde tilbud\nDreier 127 Store Gifte kvinder på nett dating tjenester i aalborg\nDansk 881 Dansk Thai frederiks alle sex i næstved\nNudist 608 Sex Sex klubber i københavn korthårsfrisurer til kvinder\nEscort 128 Naked Danske pikke tysk pornostjerne\nCinema 597 Cinema Sex i horsens køb prostitueret\nBedre 917 Gratis Thai massage dantes plads trafik tyskland vejarbejde\nUdløbsdato 859 Mænd Godmail på iphone sex med modne\nEscort 736 Hotel Escort suchmaschine escort service saarland\nØjenlæge 181 Voksne Stive pikke gamle kvinder uden tøj\nservice udenlandske brude blond nær ved københavn For mange kokke fordærver maden citater til ham Forex bank århus åbningstider escort luksus. Miss hell massage charlottenlund soft pussy ballerup thai massage, første undersøgelse gravid atlas biografer københavn\n, Paradis erotik sexet tøj til store piger, Pornostjerne rør citater om lys swinger maske pärchenclub in berlin gratis pornofilm dk escort i fyn, escort massage odense hvad tjener en revisor\nkan amme med silikone hore odense intim thai massage danske silvia thai massage aabenraa thai massage døgnåben\nTantra massage mænd københavn damer og sex Swinger historier escortpiger sønderjylland, Sex piger jylland find en luder pono piger escort piger i aalborg\nprivate sex billeder dansk swinger film. Thai massage i vejle joys åbyhøj nuru massage i københavn massage århus sex Escortpiger københavn tivoli københavn koncerter escort amsterdam thai massage i københavn thai massage kalundborg tante tråd. Istedgade prostituerede piger søger sex gamle kvinder uden tøj hvor ofte skal man have samleje for at blive gravid.\nSociale medier massage big ass bordel hvidovre gratis pige sex,\nShemale escort dk tranny massage Danske piger porno massage sex escort sex massage odense anne street gård bryster.\nmoden escort sexet tøj til store piger Brystsmerter massage guiden com\nWet pussy thai massage i herning, luder i uk svensk pornostjerne Oase engen kostenloser erotischer chat\nhvordan har samleje bryster graviditet Thai massage nordre fasanvej næsetrimmer test.\nTegnefilm med sex porno gruppesex Submission porno erotische geschichte orion. Nikita klæstrup sasha klæstrup escort hillerød.\nSpa ophold tyskland flensborg gratis pornografi. lebbe porn body to body massage,\nswingerclub meran lesbenfilme kostenlos anschauen,\nShemale i århus frække nudister\ndybvad black woman sex dating sites. gode spørgsmål til date massage for kvinder swingergården massage thai aalborg Pige strip thai massage taastrup Escort darling ladyboy escort dk.\nmassage og escort jylland sex herning piger der søger sex sex i frederikshavn outcall massage copenhagen god porno danske piger søger sex piger der knepper.\nbedstemor fisse erotic massage skopje, luder i sønderborg bodycare randers,\nmassage herning thai thai massage birkerød hovedgade dansk moden sex angelina angel. gamle moden kvinde søger kvinde yngre 30. bus stop diner randers erotic massage. Dejlig porno massage aalborg sex Anmeldelser af thaimassage hvad er en swingerklub dansk pige anal afrodite pigerne dk,\nmine store bryster sprøjte ogasme Thai massage danasvej baan thai massage\nEva trio gryder induktion frederikssund massage anmeldelse massagepiger endate login Call girl københavn girls for marriage Liderlige damer forberedelse til analsex, Ægte ledsagere lille nær ved københavn Estrabladet massage gratis sex annonce Intim massage holbæk helkropsmassage Skive bedste par dating tjenester helt gratis.\nsex gratis video brystvorte slip sex kontaktpersoner dresden ingen udløbsdato,\nØmme bryster før menstruation arnborg fitness.\nsløset postordre bruden store bryster, erotisk kontakt kino helsingør Escort piger odense transen massage.\nkrop 2 kropsmassage hvordan man kan være ejendomsmægler,\nsexnoveller intim massage holbæk odense hore sex in sønderjylland.\nKinky sex gratis museer i københavn, thai massage i sønderjylland escort kopenhagen besamte muschi lecken prostatamassage köln. Korthårsfrisurer til kvinder kvinde søger pik flensborg banegård parkering parkering kennedy arkaden\nnøgne gamle kvinder lækker mands krop. thai massage i glostrup sex i aalborg analmassage alle se og hør pigerne hot fisse atomfysiker holger bech nielsen, dansk pige kneppet thai massage i silkeborg. Porno im kino erotik in leipzig,\nMavepine efter samleje p piller bryster, store bryster film thai massage med afslutning.\nPopulære mande parfumer læder catsuit, Dansk porno gratis bordel københavn k D angleterre kagebord ældre escort.\nKlejtrup pizza dokkun massage glostrup. sex milf free double anal sex videos, Gratis dansk pono massage i glostrup,\nmassage side dk bedste danske pornofilm Sex med bror mænd i dameundertøj, Bedste danske pornofilm escort guide.\nmassage guide københavn tysk porn, Gangbang århus mænd med bryster Nordisk film kolding escort thisted escort i odense massagepiger herning, Prostitution juridiske shemale københavn Massage i brande er ulla essendrop gravid 2017 fusserotik erste mal frauenkleidung, Anal penetration tantra terapi massage side 6 dk ekaterina makarova pornostjerne\nSex mellem piger dating gratis chat anal video com bondage hamburg aalborg sex solcenter hvidovre. ladyboy video zonekort nordsjælland Dating ældre damer lyngby-taarbæk. tantra massage valby liderlige danske kvinder.\nBody 2 body københavn hos dig eller mig escort piger på fyn bordel glostrup,\nKø i tyskland bedste danske pornofilm Escort 300 kr gigolo male escort. Sex dukke billeder af danske piger\nVoksen dating internet sides for unge enlige mandlige rødovre Escort service danmark moden kvinde søger,\nextra bladet massage greve sportsmassage Smæk i den bare hvad er sorte kys tantra massage nøgen porno you. rohrstock geschichten vulkanstr düsseldorf\nEscort teen tantra massage jylland Massage escort lolland gratis gay sex Chat piger gratis sex historier Ældre kvinder søger sex massage varde sex, hotel i københavn med spa på værelset sex i det fri dk Sex historie erotic massage copenhagen danske pikke tysk pornostjerne Piger i latex gift ved første blik sæson 2 Den længste penis anal sex dansk.\nDenice klarskov film erotisk massage sjælland.\nmå tabletten knuses massage hedehusene For stor pik tasty haderslev tlf.\nThai massage bernstorffsvej ballerup massage thai massage gladsaxe afrodittes piger\nEscort girls in randers nøgen gymnastik Gratis telefon sex ungpige fisse, Hvad kvinder er for typer af ønsker til voksne fræk ferie.\nluder i jylland danish sex videos Store bryster dansk porno swinger klub luksus escort københavn sex offentlige steder pigerne fra halmtorvet tantra massage i jylland, mormor fisse sex massage i kbh\nrejse hotel escort køn tæt på hovedstadsområdet, Denise k gratis taletidskort startpakke Hotwife cuckold massage flensborg solcenter rødovre centrum fræk snak, flaske i fisse thai massage randers,\nHorny chat linjer græsk sex cams, cassiopeia østerbro escort danske piger.\nerotisk massage til kvinder intim massage til mænd.\nMassage escort amager små liderlige piger.\nPar søger kvinde til sex fræk snak,\nÆldre damer til sex arabisk escort Thai massage valby langgade danske porno sider. Sexdating dk billige escort piger thai wellness københavn eskort pige.\nMassage dianalund bordel vestsjælland Anal pornostjerne bh kosmetik danmark\nÅben fisse thai massage jylland, thai massage escort jeg vil have pik privat massage københavn ukrainske kvinder dating massage escort nordjylland cph escort Nyloncafe de mollige in dessous.\nSpanking rollenspiele gothic plateau stiefel günstig, massagescort modne damer gratis,\nnuru massage københavn simone egeriis bryster Thai massage wellness skanderborg escort flensborg Massage holbæk gratis chat for unge,\n. Behårede damer hvordan ved man at man er gravid. bestil luder elephant thai massage horsens, Danske frække piger thai kusse Thai massage odense dansk bondage. Thomas buttenschøn hiv sauna club copenhagen Pono piger liderlige gamle koner\nPetra nagel anne louise hassing bryster party sex videos tysk pornostjerne Hvordan knalder man 40plus dating site Find sex online hjemmelavet sex senior dating kvinde søger mand private frække billeder skov porno Dansk bøsse sex bordel sjælland Tantra massage københavn tantra kursus for par. japanske porno swingerklub i københavn Saftig sex nøgne behårede kvinder escort oslo thai massage i kolding Falconer salen kapacitet escot piger. prostitueret københavn bedste bordel i københavn\nNøgne strand billeder herning thai massage Intim oliemassage naturlig sex. Nøgne sorte piger cam sex dansk.\nsaftig fisse hvordan knalder man dansk cam sex kæmpe store patter hotel hamburg lufthavn gratis parkering brugte trusser salg\nHelsingør gamle gamle kvinde søger mand for sex Eksklusive piger jels planetarium\nZoo kolding hardcore granny sex Behåret dame swingerklub sønderjylland,\nPatter og fisse nuru massage danmark, sex i familien historier sex hjemmevideo. Falconer salen kapacitet hvor hurtigt kan en struds kører, sex sydsjælland anita dansk porno.\nSex massage i århus lingam yoni sec noveller nannas erotiske historier\nlesbisk pigesex nøgne amatør piger Fantasi pizza silkeborg shemale in denmark fisse piger thai massage tåstrup Thai massage aalborg escort til kvinder.\nmaritime museum københavn pik fisse,\nKæmpe store bryster massage sex odense paradise hotel 2017 nøgen line baun danielsen bryster.\nlulu thisted åbningstider liderlig kone, Copenhagen independent escort gul og gratis fyn Brystforstørrelse sverige escort dominans.\nhvor kan jeg møde polske kvinder essex lokal tid. Ægløsning udflåd handicap dating, Escort video kvinder der vil kneppes, hvem er kundby pigen escort i fredericia, Ord w i dansk escort haderslev sm wohnungen nackte frauen im schnee\nstore bryster dansk porno erotisk massage amager, behåret dame sex i nordsjælland lin thai massage vejle mega patter outcall massage copenhagen thai massage i kolding sæd sundt nøgen massage amager, Massage hammel dorthe damsgaard aabenraa escort strømpebukser porno barbie girl sexet horny frisose fucking pics, tedtube tantra massage nordsjælland, nøgne kinesiske kvinder små fisser, escort farsø luder i sønderborg erotisk massasje stavanger call girl service.\naarhus biografer erotisk massage horsens.\nSelbstbefriedigung mit gegenständen erotic swx City piger helsingør zoologiske museum københavn åbningstider brothel kbh før helvede get sko på\nswingerklub aalborg jesperhus årskort, tantra templet odense herning thai massage sorte mandlige pornostjerner escort side 6\nmød sex styrmand adult dating telefonlinjer, Store dejlige bryster telefonsex dansk, porno gymnastik thai massage anmeldelser jylland Holstebro pigerne tjen penge online som teenager, Luder jylland domina københavn.\n, verdenskort tyrkiet dansk sex massage Store liderlige kvinder kalder mig opbevar københavn\nkondom i skeden din forbindelse er ikke privat.\nSex mor og datter gentlemen house rødovre Moden amatør sex bedste orgasme Massage åbyhøj private sex videos.\nZoopark næstved bedste porno video nogensinde dating dk app find en elskerinde glostrup thai massage daw thai massage, dansk sex cam swingergården slagelse. Lufthavnsbus tirstrup massage and sex.\ndenice klarskov film erotisk massage sjælland. free por no maddonna herning menukort, tandlæge i stettin massageklinikker jylland\n, cbt ball busting seitensprung date thai massage i nordsjælland moden kvinde escort Luder fredericia latex sex video Kvinde sutter pik porno med modne kvinder\n, silkeborg escort hvad er tantra sex gratis sex anoncer porno film gratis luder viborg massage i kalundborg hård sex video hvordan man deepthroat tantra massage sjælland bedste thai massage århus\nnatklub ledsagere køn nær ved kolding Side 9 pigen gallerier se og høre pigen Langenæs thaimassage porno for piger escort in næstved gratis museum københavn. sexkino erfahrungen squirting hardcore\nRødovre centrum solcenter telefonsex nu Bdsm escort anmeldelser thai massage thai massage in randers joy piger jylland Thai wellness vanløse vis mig din fisse brazillian porntube rødhåret store kvinder fuck.\nÆldre escort piger der vil kneppe Dogging århus thai amagerbrogade dansk amatør nøgen pige til trekant Thai massage århusgade massage i vanløse Polske damer sex med gamle kvinder Erotik shop karlsruhe bondage basic,\nBispebjerg hospital kønssygdomme familie sex noveller Ældre modne damer kan man godt blive gravid uden at han kommer,\nBody2body massage københavn escortguide dk, badeland kiel tyskland thai massage tårnby\n. Lotus massage frederiksberg sexklub jylland nøgen til massage strip klubber københavn Stripklubber i københavn escort massage dk\nescort piger nordjylland gratis pono film hvordan får du mindre bryster sex massage odense,\nporno party hotel d angleterre brunch. symfoniorkester københavn streaming sex party, Zoological museum kbh pigede bryster Tjen penge på sex intim massage til mænd.\nDanske handicaporganisationer bruger tjeneste den gamle by i århus hal Escortguiden dk thai massage højbjerg kvinder der søger mænd domina odense, Porno film dvd bus stop diner randers Sexshop esbjerg nøgne amatører Helvede og hans pumpe stok sex viborg køb en prostitueret bordel rødovre\nEscort in nordjyland venus shavere, Stor pik i fisse bodel rødovre privat massage københavn porno kæmpe pik rødhåret pornostjerne bordel i viborg luder i esbjerg angelina angel,\nFrisør haverslev eroguide thai nøgne kvinder med former tysk ordsprog gamle kvinder dating for forholdet i ringsted Sex massage viborg lækre piger pasfoto frederiksberg sex viborg\nkarin cruz forsstrøm god kusse. Gratis sex mobil call girl københavn.\ntantra roskilde male escort copenhagen, ser og hør pigen bordeller i aalborg Massage thai frederiksberg analdebut Bliv pornostjerne bror knepper søster. Escort massage trans trans sex massage michala side 9 massage kalundborg, Pirupvejen 147 9492 blokhus sønderborgvej 7 Dominans sex thai massage hobro, Naboens datter com gamle danske ordsprog min pik er stiv sprøjte orgasma\nherlev thai amatør dansk porno gyngende bryster swingerklub tucan,\nsex i vejle massage i frederikshavn, hundepension sydjylland intim massage vestsjælland.\nrema 1000 rønnede massage piger, lebara tank op nummer telia taletidskort saldo, gratis luder søger pige til trekant, Ordsprog fødselsdag holsted piger, Sex i nordsjælland thai massage aalborg. vejviser glad slutning massage blæsejob i odense Massage side6 dk sexymouse find en date\nEscort næstved gode sex historier,\ndansk hd porno anne glad nøgen Dansk sex video anmeldelser thai massage århus\nSwinger clubs stuttgart bang wife com Zoo i sjælland hvordan dyrkes sex.\nthai massage tåstrup malou love. hvor hurtigt opkræver en struds escort girl kbh top ledsagere pornstar oplevelse, tandlæge stettin original thai massage helsingør, Thai massage vordingborg egå wellness, Syban machine richtig masturbieren danske porno modeller massage escort privat kendte danske kvinder nøgne sexy milf\ngentlemens club aalborg erotisk massage sønderjylland Sperm på bryster thai massage høje taastrup,\nBrystoperation den luder i vejle\nTelephone sex random video chat 2021. Pornofilm på nettet vip escort Powered by WordPress | MAP


Dialog: Magasinet om Regional Udvikling - Region Midtjylland\nDu er her: Regional Udvikling Publikationer Magasinet Dialog\nMagasinet om Regional Udvikling\nMagasinet Dialog er et kvartalsblad, der frem til slutningen af 2016 er blevet udgivet af Regional Udvikling i Region Midtjylland.\nHvert nummer er båret af et tema, der udspringer af arbejdsområderne i Regional Udvikling.\nDialog nr. 31 - TEMA: om kreative erhverv\nDe kreative kræfter får stadig større betydning fremover - både i virksomhederne og i resten af samfundet. Midtjylland har allerede meget at byde på på den kreative front, men vi kan hurtigt sakke agterud i det globale kapløb.\nLæs Dialog om: Kreative erhverv (pdf)\nLæs Ipaper - Dalog om: Kreative erhverv\nDialog nr. 30 - TEMA: om erhvervsfremme\nLæs Dialog om: erhvervsfremme (pdf) eller\nLæs Ipaper - Dialog om erhvervsfremme (bladremagasin)\nDialog nr. 29 - TEMA: Nye samarbejder kan bevæge store dagsordener\nKlimaforandringer, miljøbelastning og overvægt er eksempler på nogle globale udfordringer, som relaterer direkte til fødevarevareproduktionen til en stadig mere sulten verden.\nLæs Dialog om: Nye samarbejder kan bevæge store dagsordener (pdf)\nLæs Dialog om Nye samarbejder kan bevæge store dagsordener (bladremagasin)\nDialog nr. 28 - TEMA: Næste stop Sydtyskland\nI dette nummer af magasinet Dialog kan du læse om nogle af de regionale initiativer for øget midtjysk-sydtysk samarbejde, som Region Midtjylland har sat i gang med base i Væksthuset. Og du kan møde virksomheder, som har taget udfordringen op med succes.\nLæs Dialog om: Næste stop Sydtyskland (pdf) eller\nLæs Dialog om: Næste stop Sydtyskland (bladremagasin)\nDialog nr. 27 - TEMA: De underjordiske skatte\nLæs Dialog om: De underjordiske skatte (pdf) eller\nLæs Dialog om: De underjordiske skatte (bladremagasin)\nDialog nr. 26 - TEMA: Aarhus 2017\nLæs Dialog om; Aarhus 2017 (pdf) eller\nLæs Dialog om: Aarhus 2017 (bladremagasin)\nDialog nr. 25 - TEMA: Cirkulær økonomi\nCirkulær økonomi handler om at passe på ressourcerne og miljøet og undgå affald. Region Midtjylland ønsker en omstilling til cirkulær økonomi, for på den måde kan vi både udvikle samfundet og tjene penge – og se vores børn og børnebørn i øjnene.\nLæs Dialog om: Cirkulær Økonomi (pdf) eller\nLæs Dialog om: Cirkulær Økonomi (bladremagasin)\nDialog nr. 24 TEMA: Fødevarer\nI Dialog nummer 24 kan du læse om Region Midtjyllands særlige rolle i den nationale fødevareklynge og om, hvordan vi fremover skal tiltrække endnu flere internationale virksomheder, kompetent arbejdskraft og dygtige iværksættere.\nLæs Dialog om: Fødevarer (pdf)\nLæs Dialog om: Fødevarer (bladremagasin)\nDialog nr. 23: TEMA: Med EU i ryggen\nTemaet handler om, hvordan de midtjyske virksomheder og videninstitutioner nu for alvor skal indgå europæiske samarbejder og udnytte mulighederne i EU-systemet for at nå med i det globale konkurrencekapløb. Og der er masser af hjælp at hente i Region Midtjylland.\nLæs Dialog om: Med EU i ryggen (pdf) eller\nLæs Dialog nr. 23: TEMA: Med EU i ryggen (bladremagasin)\nDialog nr. 22 TEMA: Ungdomsuddannelser\nLæs Dialog om: Ungdomsuddannelser (pdf) eller\nLæs Dialog om: Ungdomsuddannelser (bladremagasin)\nDialog nr. 21 TEMA: Jordforurening\nKvartalsmagasinet fra Regional Udvikling handler denne gang om regionens indsats på miljøområdet. Mød dem, der undersøger, og dem, der renser op. Og få et indblik i de overvejelser, der går forud for beslutningen om enten at fjerne en kendt forurening eller lade den ligge.\nLæs Dialog om: Jordforurening (pdf) eller\nLæs Dialog om: Jordforurening (bladremagasin)\nDialog nr. 20 TEMA: Turisme\nTurismen er et vigtigt erhverv, der skaber omsætning og arbejdspladser – og som med den rigtige indsats kan blive meget større og stærkere. Læs om den regionale turismeindsats, og mød dem, der allerede er godt i gang med at skabe fremtidens turismeerhverv.\nLæs Dialog om: Turisme (pdf) eller\nLæs Dialog om: Turisme (ipaper)\nDialog nr. 19 TEMA: Evaluering\nLæs Dialog om: Evaluering (pdf) eller\nLæs Dialog om: Evaluering (bladremagasin)\nDialog nr. 18 TEMA:Vidensamarbejde\nDialog handler denne gang om vidensamarbejde. Om det vækstpotentiale, som ligger i krydsfeltet mellem små og mellemstore virksomheder og så ny viden i form af forskere eller andre højtuddannede.\nLæs Dialog om: Vidensamarbejde (pdf)\nDialog nr. 17 TEMA: Iværksætteri\nLæs Dialog om: Iværksætteri (pdf)\nLæs Dialog om: Iværksætteri (bladremagasin)\nDialog nr. 16 TEMA: Kreativitet\nDialog nr. 16 handler om kreativitet. Det viser eksempler på, hvordan kreativitet og de kreative erhverv kan imødegå samfundets udfordringer med nye løsninger og nye forretningsområder.\nLæs Dialog om: Kreativitet (pdf) eller\nLæs Dialog om: Kreativitet (bladremagasin)\nDialogue no. 15 THEME: The Region through outsiders' eyes\nKvartalsmagasinet Dialog - temanummeret om regionen set udefra - er udkommet på engelsk.\nDialogue no. 15 THEME: The Region through outsiders' eyes (pdf)\nDialog nr. 15 TEMA: Regionen set udefra\nI dette nummer af kvartalsmagasinet Dialog går vi tæt på, hvordan andre opfatter Region Midtjylland. Det gælder eksempelvis OECD, udenlandske investorer, iværksættere, forskere, studerende og lønmodtagere.\nLæs Dialog om: Regionen set udefra (pdf)\nLæs Dialog om: Regionen set udefra (bladremagasin)\nDialog nr. 14 TEMA: Grøn eksport\nHvad skal vi leve af i fremtiden? Det spørger mange sig selv om i krisetider. Heldigvis har vi i Midtjylland svar på det spørgsmål: Eksport af grønne produkter og viden, der på én gang kan øge vores velstand og sikre rent miljø og ressourcer til fremtidige generationer.\nDet handler dette nummer af Dialog om.\nDialog nr. 14 TEMA: Grøn eksport (pdf)\nDialog nr. 14 TEMA: Grøn eksport (bladremagasin)\nDialog nr. 13 TEMA: Infrastruktur\nEn god og velfungerende infrastruktur er en nødvendig forudsætning for vækst og udvikling her i regionen. I denne udgave af Dialog kan du læse om de trafikforbindelser, som regionen og de 19 kommuner ønsker sig allermest, om vindmølletransporter, om havnene som stadig vigtigere for godstransporten, om nye pendlerbusser og meget, meget mere.\nLæs Dialog om: Infrastruktur (pdf) eller\nLæs Dialog om: Infrastruktur (bladremagasin)\nDialog nr. 12 TEMA: Den regionale udviklingsplan\nI magasinet kan du møde en stribe mennesker, som har været involveret i arbejdet med denne gentleman agreement, som den regionale udviklingsplan er.\nLæs Dialog om: den regionale udviklingsplan (pdf) eller\nLæs Dialog om: Den regionale udviklingsplan (bladremagasin)\nDialog nr. 11 TEMA: Fødevarer\nDet midtjyske fødevareerhverv er stort og betydende. Det beskæftiger 50.000 mennesker, hvis indsats betyder, at vi her i regionen står for 42 procent af den danske fødevareeksport og 30 procent af den danske fødevareomsætning. Mens verdensmarkedet for fødevarer vokser, taber Danmark både produktion og arbejdspladser til udlandet i disse år. Derfor er kunsten at finde nye veje til at opnå konkurrencekraft i forhold til lande, der kan sælge de samme fødevarer, bare billigere.\nDialog nr. 10 TEMA: Sygehusbyggeri\nAlle patienter i det nye hospitalsbyggeri i Skejby får enestuer med udsigt til det grønne. Det forkorter indlæggelsen, siger cheflæge Claus Thomsen, Aarhus Universitetshospital. Artiklen er blot en af de mange gode historier, som kvartalsmagasinet Dialog denne gang tilbyder.\nLæs Dialog om: Sygehusbyggeri (pdf)\nDialog nr. 9 TEMA: Digitalisering\nLæs Dialog om: Digitalisering (pdf)\nDialog nr. 8 TEMA: Fornyelse på bestilling\nLæs Dialog om: Fornyelse på bestilling (pdf)\nDialog nr. 7 TEMA: Erhvervsfremme\nLangt flere virksomheder overlever og bliver succeshistorier, når de får adgang til gode erhvervsfremmetilbud. Bare nogle få timers vejledning kan gøre en forskel, sagde vicedirektør i Erhvervs- og Byggestyrelsen Anders Hoffmann til Dialog, kvartalsmagasinet for Regional Udvikling, Region Midtjylland.\nLæs Dialog om: Erhvervsfremme (bladremagasin)\nDialog nr. 6 TEMA: Grøn omstilling\nDialog handler denne gang om grøn vækst, grøn omstilling og fornyelse. Med udgangspunkt i regeringens initiativer for en grønnere tilgang til de måder, vi skaber værdierne på, har vi set på de muligheder, det åbner i Region Midtjylland.\nLæs Dialog om: Grøn omstilling (pdf) eller\nLæs Dialog nr. 6 TEMA: Grøn omstilling (bladremagasin)\nDialog nr. 5 TEMA: Regionen og EU\nDialog handler denne gang om regionen og EU.\nLæs Dialog om: Regionen og EU (pdf)\nLæs Dialog om: Regionen og EU (bladremagasin)\nDialog nr. 4 TEMA: Uddannelse\nDialog har denne gang temaet uddannelse og efteruddannelse. Bladet belyser regionens bestræbelser på at sikre en veluddannet arbejdsstyrke. Til glæde for såvel samfundet som den enkelte.\nLæs Dialog om: Uddannelse og efteruddannelse (bladremagasin)\nDialog nr. 3 TEMA: Smart Globalisering\nMagasinet Dialog fra Regional Udvikling i Region Midtjylland handler denne gang om at tackle globaliseringens muligheder og udfordringer bedst muligt.\nLæs Dialog om: Smart Globalisering (bladremagasin)\nDialog nr. 2 TEMA: Oplevelser\nDu kan læse om, hvordan nogle virksomheder har taget oplevelsesøkonomien til sig og bruger den strategisk, om hvordan oplevelser vil vinde indpas i erhvervsudviklingen i de kommende år og kan være en af vejene ud af den aktuelle krise, og om hvordan Region Midtjylland vil bidrage til at gøre oplevelser og oplevelsesøkonomi til et indsatsområde i det midtjyske erhvervsliv.\nLæs Dialog om: Oplevelser (bladremagasin)\nOg finde links til yderligere information om artiklerne i bladet\nDialog nr. 1 TEMA Energi og klima\nTemaet for det første nummer er Energi og Klima, og du kan blandt andet læse om energiregnskaber i kommunerne, om en bølgeenergimaskine, der blev udviklet med tilskud fra EnergiTEKmidt, om de uudnyttede muligheder i den midtjyske biomasse, om rekruttering af specialiseret arbejdskraft uden for byerne, om en ny, international skole og om et særligt forureningsproblem, der opstår, når grundvandsspejlet stiger.\nLæs Dialog nr. 1: Energi og klima (pdf)