Levercirrhose : årsager, symptomer, diagnose, behandling | Kompetent om sundhed på iLive\nLevercirrhose er en kronisk polyetiologisk diffus progressiv leversygdom, der er kendetegnet ved et signifikant fald i antallet af fungerende hepatocytter, stigende fibrose, omstrukturering af parenchys normale struktur og vaskulærsystem i leveren, udseende af regenereringsknuder og udvikling af efterfølgende leverinsufficiens og portalhypertension.\nDødelighed fra cirrose er i forskellige lande fra 14 til 30 tilfælde pr. 100 000 indbyggere.\nI forbindelse med irreversibiliteten af cirrose ved vurderingen af forekomsten blandt befolkningen er hovedkriteriet ikke så mange sygelighedsindikatorer som dødelighed. I landene i Vesteuropa og USA varierer frekvensen ifølge obduktioner mellem 3-9%.\nLevercirrhose er en progressiv fibrose, der fører til diffus disorganisering af den normale struktur af leveren, karakteriseret ved dannelsen af regenerative knuder omgivet af tæt fibrøst væv. Symptomer opstår ofte ikke i mange år og er ofte ikke-specifikke (tab af appetit, op til anoreksi, træthed og tab af kropsvægt). Symptomer i terminalfasen inkluderer portalhypertension, ascites og leversvigt. Diagnose kræver ofte en leverbiopsi. Behandling er generelt symptomatisk.\nLevercirrhose er en af de største dødsårsager verden over. Årsagerne til denne sygdom er de samme som med fibrose. I de industrialiserede lande skyldes hovedparten af tilfælde af kronisk alkoholmisbrug eller kronisk viral hepatitis. I mange dele af Asien og Afrika udvikles levercirrhose på baggrund af kronisk infektiøs hepatitis B. Diagnose af denne sygdom ved ukendt ætiologi bliver mindre og hyppigere, da mange årsager til dets udvikling er blevet opdaget (for eksempel kronisk hepatitis C, steatohepatitis).\nFibrose er ikke synonymt med cirrose. F.eks. Lider medfødt leverfibrose ikke af udviklingen af cirrose; sidstnævnte forekommer heller ikke i zone 3 fibrose ved hjerteinsufficiens, i zone 1 fibrose karakteristisk for obstruktion af galdeveje samt i interlobulær fibrose observeret i granulomatøse læsioner i leveren.\nDannelsen af knuder uden fibrose, som observeres under delvis nodal transformation af leveren, er heller ikke cirrhose.\nIfølge obduktionskriterier er levercirrhose en irreversibel diffus proces karakteriseret ved en udtalt fibrose reaktion, omstrukturering af leverens normale arkitektonik, nodal transformation og intrahepatiske vaskulære anastomoser.\nViral hepatitis er årsagen til viral cirrose i 10-23,5% af tilfældene. Ifølge E. M. Tareevs figurative udtryk spiller viral hepatitis den samme rolle i udviklingen af levercirrhose, da rheumatisme spiller i udviklingen af hjertefejl.\nSlutresultatet i skrumpelever dåseende , kronisk hepatitis B, kronisk hepatitis C, kronisk hepatitis D, og sandsynligvis kronisk hepatitis G. I 30% af tilfældene (og ifølge nogle - 50% ) kronisk aktiv viral hepatitis udvikler sig til cirrose. Blandt kroniske bærere af HBsAg er levercirrhose dannet i 10% af tilfældene og ifølge morfologiske studier af biopsiprøver i 20-60% af tilfældene. Kronisk hepatitis B transformeres til cirrose i 2,3% af tilfældene.\nLevercirrose udvikler sig hos 20-25% af patienterne med kronisk hepatitis C og ved histologisk kontrol af biopsiprover i 50%.\nDen mest cirrotiske er HCV genotype 1b. HCV cirrhosis forbliver kompenseret i mange år og er ikke anerkendt.\nHovedtræk ved kronisk hepatitis D er dens høje cirrose. Levercirrhose udvikler sig hos 13-14% af patienterne med kronisk hepatitis D i øvrigt på et tidligere tidspunkt end med anden viral hepatitis, nogle gange i kun få måneder.\nDer er et synspunkt om, at cirrose af viral etiologi er præget af hurtigere hastigheder og dermed en kortere levetid. I viral cirrose, så tidligt som 5 år efter diagnosen, er dødeligheden 70%, og i tilfælde af alkoholisk cirrose (underlagt fuldstændig ophør af alkoholindtagelse), 30%.\nAutoimmun hepatitis er karakteriseret ved et alvorligt kursus, dens overgangshyppighed i levercirrhose er højere, og prognosen er meget mere alvorlig end i viral hepatitis.\nKronisk alkoholforgiftning er årsagen til cirrose i 50% af tilfældene. Sygdommen udvikler sig sædvanligvis 10-15 år efter alkoholmisbrug. Ifølge Thaler udvikler cirrhose hos mænd med 60 gram alkohol, der forbruges dagligt, og 20 gram hos kvinder i en bestemt periode.\nGenetisk forårsaget metaboliske sygdomme\nMangel på α1-antitrypsin\nA1-antitrypsin er et glycoprotein syntetiseret i leveren. Det hæmmer trypsin, elastase, collagenase, chymotrypsin, plasmin. 24 alleler af a1-antitrypsin-genet, arvet af codominant, er blevet isoleret. Levercirrhose findes hos mere end halvdelen af patienterne med den homozygote form. a1-antitrypsinmangel. I blodet af patienter reduceres koncentrationen af a1-antitrypsin og a2-globulin, mens der i leveren er forekomster af a1-antitrypsin, og der dannes antistoffer mod det. Det antages, at a1-antitrypsinaflejringer skyldes tidligere hepatocytnekrose. En mangel på a1-antitrypsin i blodet og dets aflejring i hepatocytter forårsager overfølsomhed i leveren til de skadelige virkninger af alkohol og andre hepatotrope toksiner, forstyrrer syntesen og transporten af proteiner. Oftest udvikler a1-antitrypsinmangel primær biliær cirrose.\nMedfødt mangel på galactose-1-phosphat-uridyltransferase fører til udviklingen af galactosemi. Samtidig skabes tidlig barndomscirrose. Mekanismen for udvikling af denne cirrhose er ukendt.\nSygdomme i glykogenakkumulering\nMedfødt mangel på enzymet amylo-1,6-glycosidase fører til udviklingen af sygdomme ved glykogenakkumulering og levercirrhose.\nHemokromatose og hepatocerebral dystrofi (Wilson-Konovalov sygdom)\nDisse sygdomme er genetisk bestemt og fører til udvikling af levercirrhose.\nKemiske giftige stoffer og stoffer\nLevercirrhose kan danne indflydelse af følgende toksiske stoffer:\nindustrielle giftstoffer (carbontetrachlorid, dimethylnitrosamin, chloroform, benzen, nitro og aminoforbindelser osv.);\nsalte af tungmetaller (kronisk kviksølvforgiftning mv);\nsvampegift (phalloidin, phalloin, beta-amanitin) forårsager massiv levernekrose, efterfulgt af dannelse af cirrose;\naflatoksiner (fundet i overvintrede korn, majs, ris).\nDerudover kan nogle medicinske stoffer med langvarig brug forårsage udvikling af levercirrhose:\npræparater indeholdende arsen\nsteroid anabolske stoffer og androgener.\nAndrogener, anabolske steroider, store beroligende midler kan forårsage galde cirrhose. Resten af de ovennævnte stoffer kan føre til udvikling af postnekrotisk cirrose som følge af akut lægemiddelinduceret hepatitis med subassiv eller lillefokal nekrose.\nObstruktion af den ekstrahepatiske og intrahepatiske galdeveje\nIntrahepatisk galdeobstruktion af autoimmun genese fører til udvikling af primær galde cirrhose. Sekundær biliær cirrhose udvikles som følge af forlænget forringet galde strømning ved store intrahepatiske og ekstrahepatiske galdegange (cholelithiasis, inflammatoriske og ardannelse sygdomme i fordøjelsesorganerne, faldende galdevejene; tumor hepatopancreatoduodenal zone; medfødte misdannelser i ekstrahepatisk galdevejene, cystisk udvidelse s intrahepatiske galde koder - Caroli sygdom ). Den mest gunstige baggrund for udviklingen af cirrose er ufuldstændig obstruktion af galdekanalen. Cirrose udvikler sig i 3-18 måneder. Efter overtrædelse af åbenhed.\nForlænget venøs stasis i leveren\nLangvarig venetisk trængsel i leveren bidrager til udviklingen af levercirrhose. Venøs overbelastning skyldes oftest hjerteinsufficiens (især ved tricuspidinsufficiens), mindre almindeligt ved konstrictiv perikarditis og levervejsendoflebit (Budd-Chiari-sygdom).\nDen kombinerede virkning af etiologiske faktorer\nCa. 50% af levercirrhose udvikles under påvirkning af flere etiologiske faktorer. Aktiv viral hepatitis B og alkoholmisbrug, kongestivt hjertesvigt og kronisk alkoholisme kombineres oftest. Andre kombinationer af etiologiske faktorer er mulige.\nOsler-Rendu sygdom (arvelig hæmoragisk telangiectasia) - sjælden årsag skrumpelever, der betragtes som en specifik manifestation af sygdommen udvikler sig, sandsynligvis på grund af iboende underlegenhed vaskulære system af leveren og i forbindelse med udviklingen af arteriovenøse aneurisme.\nLevercirros i ukendt ætiologi (kryptogen) udvikler sig i 12-40% af tilfældene. Kryptogen cirrose omfatter primær biliær cirrose i leveren, cirrose hos børn i alderen 6 måneder. Op til 5 år i Indien og andre.\nÅrsagen til cirrose kan være andre faktorer:\nInfektion. Malaria plasmodia forårsager ikke cirrose. Cirrose i malaria synes at skyldes underernæring eller viral hepatitis.\nSyfilier kan kun forårsage cirrose hos nyfødte.\nI schistosomiasis forårsager parasitæg vækst i fibervæv i portalområderne. I nogle lande kan den egentlige årsag til cirrose i kombination med schistosomiasis være en anden sygdom, såsom viral hepatitis C.\nGranulomatoz. Fokalgranulomer, såsom brucellose, tuberkulose og sarkoidose, løstes med udviklingen af fibrose, men der er ingen regenereringsknuder.\nKryptogen cirrose er et kollektivt begreb og refererer til cirrhose af uklar ætiologi. Dens frekvens varierer fra land til land; i Det Forenede Kongerige udgør kryptogisk cirrhose 5-10% af alle levercirrhose - og i lande med en højere forekomst af alkoholisme, f.eks. I Frankrig eller i industriområder i USA, er frekvensen endnu lavere. En diagnose af kryptisk cirrhose vil blive foretaget sjældnere, da specifikke diagnostiske tests vokser. Udvikling af metoder identificere HBsAg og antistoffer mod hepatitis C-virus fik lov til at etablere at mange tilfælde af cirrose, der tidligere blev betragtet som kryptogene, skyldes viral hepatitis. Påvisning af antistoffer mod mitokondrier og glatte muskler samt en mere grundig analyse af histologiske ændringer i leveren gør det muligt at tildele en del af kryptogen cirrhose til autoimmun kronisk hepatitis og PBC. Hos nogle patienter kan kryptisk cirrose af leveren skyldes alkoholisme, som de nægter eller som de har glemt i årenes løb. Men hos nogle patienter skal cirrose betragtes som kryptogen.\nDer er individuelle forskelle i progressionen af fibrose med transformation til cirrose, det morfologiske billede af cirrose, på trods af den samme skadelige faktor. Årsagerne til disse forskelle er ukendte.\nSom reaktion på skade inducerer vækstregulatorer hepatocellulær hyperplasi (udvikling af regenerative knuder) og arteriel vækst (angiogenese). Cytokiner og hepatiske vækstfaktorer (for eksempel epithelvækstfaktor, hepatocytvækstfaktor, transformerende vækstfaktor alfa, tumornekrosefaktor) skelnes fra vækstregulatorer. Insulin-, glukagon- og intrahepatisk blodgennemstrømning er også afgørende for dannelsen af knuder.\nAngiogenese fører til dannelsen af nye skibe inden for det fibrøse væv omkring knuderne; Disse intervaskulære "broer" forbinder skibene i leverarterien og portalvenen med de hepatiske venler, der genopretter intrahepatisk blodgennemstrømning. Disse vaskulære forbindelser giver venøs udstrømning af et relativt lavt volumen med forhøjet tryk, som ikke er i stand til at modtage et så stort volumen blod, hvorved trykket i portalvenen øges. Sådanne ændringer i blodgennemstrømningen i knuderne sammen med kompression af de hepatiske venoler og regenerative knuder bidrager til udviklingen af portalhypertension.\nLevercirrhose kan forårsage ret til venstre intrapulmonary shunting og nedsat ventilation / perfusion og følgelig hypoxi. Progressivt tab af leverfunktion fører til leversvigt og ascites. Hepatocellulært carcinom komplicerer ofte cirrhose, især cirrose, hvilket er en følge af kronisk viral hepatitis B og C, hæmokromatose, alkoholisk leversygdom, a1-antitrypsinmangel og glycogenose.\nI denne sygdom opstår regenerering af knuder og fibrose samtidigt. Helt uformede leverknudepunkter, knuder uden fibrose (nodulær regenerativ hyperplasi) og medfødt fibrose (dvs. Udbredt fibrose uden regenerative knuder) er ikke sand cirrhose. Sygdommen kan være mikronodulær eller makronodulær. Den mikronodulære version er kendetegnet ved ensartede små knuder (<3 mm i diameter) og tykke, regelmæssigt formede tufts af bindevæv. Som regel er der ingen lobular struktur i knudepunkterne; terminale (centrale) hepatiske venuler og portal-triader er uorganiserede. Over tid udvikler den makronodulære variant ofte, hvor knuderne har en anden størrelse (fra 3 mm til 5 cm i diameter) og indeholder en ret normal lobular struktur af portal-triader og centrale venules. Brede fibrøse bunker af forskellig tykkelse omgiver store knudepunkter. Ødelæggelsen af leverens normale arkitektonik indebærer en koncentration af portal-triader inden for fibrebåndene. Blandet version (ufuldstændig mellemcirrhose i leveren) kombinerer elementer af mikronodulære og makronodulære varianter.\nPatogenesen af levercirrhose bestemmes af etiologiske egenskaber såvel som mekanismen for selvforløgende cirrhose, som er fælles for alle former for denne sygdom.\nViral cirrose udvikler sig på grund af persistensen af en viral infektion og den resulterende immuno-inflammatoriske proces, den cytopatiske (hepatotoksiske) virkning af hepatitis D-virus og hepatitis C-virus, udvikling af autoimmune reaktioner.\nVed udviklingen af autoimmun cirrose er hovedrollen spillet af autoimmune reaktioner, hvilket forårsager en udpræget immune-inflammatorisk proces med nekrose af leverenvæv.\nI patogenesen af alkoholisk cirrhose linjeafstandsværdi erhverve hepatocyt skade alkohol og dets metaboliske produkt af acetaldehyd, udvikling af den autoimmune inflammatoriske proces (i respons aflejring i alkoholisk lever hyalin), stimulering af fibrose i leveren under indflydelse af alkohol.\nI hjerte-oprindelse (stagnerende) cirrose er signifikant fald i minutvolumen, retrograd venøs stasis, nedsat blod perfusionstryk ind i leveren, hepatocytter hypoxi udvikling, som fører til atrofi og nekrose af hepatocytter, især i den centrale del af de hepatiske lobules.\nI alle tilfælde af levercirrhose er den centrale mekanisme i patogenese mekanismen for selvforlængelse af cirrose og stimulering af dannelsen af bindevæv.\nMekanismen for selvprogression af levercirrhose er som følger. Udgangsfaktoren i cirrhose morfogenese er døden af hepatisk parenchyma. I postnekrotisk levercirrhose forekommer massiv eller submassiv nekrose af parenchymen. På stedet for de tabte hepatocytter sænker reticulinkernen, dannes et organisk ar. Fartøjer i portalkanalen nærmer sig den centrale ven. Betingelser er skabt til passage af blod fra leverarterien og portalvenen i den centrale vene, der omgår sinusoiderne, der ligger tæt på intakte leverområder. Under normale forhold donerer portalvenen og leverarterien gennem terminalpladen deres blod til sinusoiderne, der ligger mellem bjælkerne af hepatocytterne i lobuleen, og derefter strømmer blodet fra sinusoiderne til den centrale (leveren) venen.\nBlodstrømmen, der omgår sinusoiderne i de intakte områder i leveren, fører til deres iskæmisering og derefter nekrose. Med nekrose udskilles stoffer, der stimulerer leverregenerering, udvikling af regenereringsknuder, der presser blodkarrene og bidrager til en yderligere forstyrrelse af blodgennemstrømningen i leveren.\nNedbrydningsprodukterne af hepatocytter stimulerer det inflammatoriske respons, inflammatoriske infiltrater dannes, som spredes fra portalfeltene til de centrale dele af lobulaerne og bidrager til udviklingen af postsynusoidblokken.\nDen inflammatoriske proces i levercirrhose er karakteriseret ved intens fibrose. Bindevævs-septa dannes. De indeholder vaskulære anastomoser, forbinder de centrale vener og portalkanaler, lobule er fragmenteret i pseudosegmenter. Forholdet mellem portalskibene og den centrale ven er ændret i pseudosegmenterne, centralvenen findes ikke i midten af pseudosegmentet, og der er ingen portaltriader omkring periferien. Pseudosegmenter er omgivet af bindevævssepta, der indeholder kar, der forbinder de centrale vener med grenene i levervejen (intrahepatiske porto-kavale shunts). Blodet trænger straks ind i systemet i leverenveen, der omgår parenchymparenchymen og forårsager iskæmi og nekrose. Dette lettes også ved mekanisk kompression af de venøse blodkar i leveren af bindevæv.\nRegeneration noder har deres egen nyligt dannede portalkanal, der udvikles anastomoser mellem portalvenen og leverarterien og levervejen.\nVed patogenesen af alle typer levercirrhose, aktivering af lipidperoxidation, er dannelsen af frie radikaler og peroxider, der beskadiger hepatocytter og bidrager til deres nekrose, også af stor betydning.\nI de seneste år har der været rapporter om keshons rolle i patogenesen af levercirrhose. Keyloner er vævsspecifikke, men ikke-specifikke mitotiske inhibitorer, der styrer vævsvækst ved at undertrykke celledeling. De findes i cellerne i alle væv. Keyloner er peptider eller glycopeptider, deres handling udføres i overensstemmelse med princippet om negativ feedback. Der er to typer chalons:\nden første type af chaloner forhindrer overgangen af celler, der forbereder sig til opdeling fra G-fasen i cellecyklussen til S-fasen;\nAndet type chaloner blokerer overgangen af celler fra G2-fasen til mitose.\nVidenskabelig forskning har fastslået, at et ekstrakt af leveren af patienter med aktiv levercirrhose ikke kun har en hæmmende virkning, men forårsager endda betydelig stimulering af den mitotiske aktivitet af hepatocytter i den regenererende lever. Dette tyder på, at Keilons bidrager til udviklingen af regenerering noder i levercirrhose.\nNekrose forårsager visse ændringer i leveren; de vigtigste af dem er sammenbruddet af hepatiske lobuler, diffus dannelse af fibrøs septa og udseendet af regenereringsknuder. Uanset ætiosets etiologi er det histologiske billede i leveren af leveren altid det samme. Nekrose selv ved obduktion kan ikke længere opdages.\nEfter nekrose af hepatocytter udvikler fibrose. Så efter portal hepatitis i port 1 vises portoportal fibrous septa. Udtømning af nekrose i zone 3 fører til udvikling af port-central fibrose. Efter focal nekrose udvikler fokal (fokal) fibrose. Inden for celledød dannes regenereringsknuder, som forstyrrer leverens normale arkitektonik og fører til udvikling af cirrose.\nPå periferien af regenereringsknuderne i regionen i den centrale septiske septa bevares sinusoider. Blodforsyningen fra portalvenen af det fungerende levervæv, især den centrale del af knuderne (zone 3), forstyrres, hvilket kan bidrage til fremgangen af cirrose, selv efter at årsagen er elimineret. En patologisk kollagenmatrix dannes i Disse rummet, der forhindrer den normale metabolisme mellem blodet af sinusoider og hepatocytter.\nFibroblaster vises omkring de døde hepatocytter og proliferative kanaler. Fibrosis (kollagenisering) er stadig reversibel i første omgang, men efter dannelse i zone 1 og i de segmenter af celler, som ikke indeholder celler, bliver det irreversibel. Lokalisering af fibrøs septa afhænger af årsagen til cirrose. For eksempel forårsager jernaflejring ved hemokromatose fibros af portalzonen, og i alkoholisme råder fibrose i zone 3.\nNormalt indeholder leverenes bindevævsmatrix type collagen, laminin, heparansulfat, proteoglycan og fibronectin. De er alle placeret i kælderen membranen. Skader på leveren medfører en stigning i den ekstracellulære matrix, som indeholder kollagentyperne I og III, der danner fibriller, såvel som proteoglycaner, fibronectin, hyaluronsyre og andre matrixglycokonjugater.\nDannelsen af et fibrært ar er resultatet af udbredelsen af processerne for dannelse af den ekstracellulære matrix over dens ødelæggelse. Disse er komplekse og multikomponentprocesser.\nSandsynligvis vil i fremtiden en bedre forståelse for dem gøre det muligt at udvikle nye behandlingsmetoder. Fibrose i de tidlige udviklingsstadier er en reversibel proces; levercirrhose, som er kendetegnet ved tværbindinger mellem kollagenfibre og regenereringsknuder, er irreversibel.\nDen hepatiske stellatcelle (også kaldet en lipocyt, en fedtopbevaringscelle, en Ito-celle, en pericyte) er en vigtig deltager i fibrogenese. Det er placeret i Disse rummet mellem endotelcellerne og overfladen af hepatocytterne mod sinusoidet. Lignende perivaskulære celler findes i nyrerne og andre væv. I hvile i leverenes stellatceller er fedtdråber indeholdende vitamin A ; de indeholder de vigtigste reserver af kroppens retinoider. Celler udtrykker desmin, et filamentdannende protein fundet i muskelvæv.\nSkader på leveren aktiverer stellatceller. De spredes og øges, fedt dråber indeholdende retinoider forsvinder fra dem, det grove endoplasmatiske retikulum stiger, et specifikt glat muskelprotein a-actin fremkommer. Antallet af receptorer til cytokiner, der stimulerer proliferation og fibrogenese, øges. I øjeblikket er aktiveringsfaktorerne af stellatceller dårligt forstået. Måske er en vis betydning at omdanne vækstfaktor-beta (TGF-beta), udskilt af Kupffer's celler. Desuden kan aktiveringsfaktorerne af stellatceller også udskilles af hepatocytter, blodplader og lymfocytter.\nCytokiner, der virker på aktiverede celler, kan forårsage proliferation (fx trombocytvækstfaktor) og stimulere fibrogenese (for eksempel TGF-beta). En række andre vækstfaktorer og cytokiner virker også på stellatceller, herunder fibroblastvækstfaktor, interleukin-1 (IL-1), epidermal vækstfaktor (EGF) og tumornekrosefaktor a (TNF-alpha). Nogle af dem udskilles af Kupffer-celler, såvel som af stellatceller selv, der giver autokrin regulering. Derudover påvirkes stellatceller af acetaldehyd, som dannes under alkoholomsætningen og lipidperoxidationsprodukter, der dannes som følge af den skadelige virkning af alkohol eller overskydende jern. Sproliferation af stellatceller stimulerer trombin. Skader på den ekstracellulære matrix ved hjælp af stellatceller bidrager til deres aktivering.\nAktiverede stellatceller (myofibroblaster) erhverver træk karakteriseret ved glatte muskelceller og er i stand til at sammentrækning. De syntetiserer endothelin-1, hvilket kan forårsage reduktion. Disse celler kan således også deltage i reguleringen af blodgennemstrømningen.\nEn anden førende faktor i dannelsen af fibrøst væv er nedbrydning af matrixproteiner. Det leveres af et antal enzymer kaldet metalloproteinaser. Der er 3 hovedgrupper af disse enzymer: collagenase, gelatinase og stromelysiner. Kollagenaser ødelægger interstitialkollagen (type I, II og III), gelatinaser - kollagen af kællemembranerne (type IV) og gelatine. Stromelysiner kan ødelægge mange andre proteiner, herunder proteoglycaner, laminin, gelatiner og fibronectin. Syntesen af disse enzymer forekommer hovedsageligt i Kupffer-celler og i aktiverede stellatceller. Aktiviteten af metalloproteinaser undertrykkes af vævsinhibitorer af metalloproteinaser (TIMP). Aktiverede stellatceller udskiller TIMP-1 og spiller derfor en vigtig rolle ikke kun i syntesen af fibrøst væv, men også i ødelæggelsen af matrixen. Det er blevet konstateret, at indholdet af TIMP i blodet er stigende i alkoholisk leversygdom ved cirrotiske og cirrhotiske stadier.\nEfter leverskader er tidlige ændringer i matricen i Disse-rummet af afgørende betydning for aflejringen af collagen typerne I, III og V, som udgør fibrillerne og fibronectin. Sinusoider forvandles til kapillærer ("kapillær"), endothelium fenestra forsvinder, hvilket forstyrrer metabolismen mellem hepatocytter og blod. Forsøget viste, at stenosis af sinusoider øger vaskulær resistens i leveren og forårsager portalhypertension. Fremdriften af fibrose forstyrrer leverens arkitektonik og forårsager udviklingen af cirrose og portalhypertension.\nCytokiner og vækstfaktorer i leveren\nUdover at deltage i fibrogenese udfører cytokiner mange andre funktioner. Disse proteiner virker som hormoner, koordinerer celledifferentiering og opretholder eller genopretter normal homeostase. De giver ikke kun intrahepatiske intercellulære interaktioner, men også forbindelsen af leveren med andre organer. Cytokiner er involveret i reguleringen af metaboliseringen af aminosyrer, proteiner, kulhydrater, lipider og mineraler. De interagerer med sådanne klassiske hormoner som glucocorticoider. Da mange cytokiner ud over de specifikke proinflammatoriske virkninger virker som vækstfaktorer, forsøger at adskille cytokiner, og vækstfaktorer synes at være noget kunstige.\nProinflammatoriske cytokiner, såsom TNF-a, IL-1 og IL-6, dannes i leveren, hovedsageligt i Kupffer's celler. Derudover inaktiveres blodcytokiner i leveren, hvilket svækker deres systemiske virkning. Måske er en overtrædelse af denne inaktivering i cirrhose årsagen til nogle af de observerede immunforstyrrelser.\nCytokiner dannes med deltagelse af monocytter og makrofager aktiveret af endotoxin udskilt i tarmen. Endotoksæmi i cirrose er forårsaget af en forøgelse af tarmvægens permeabilitet og undertrykkelsen af aktiviteten af Kupffer's celler, som ved at absorbere endotoxin neutralisere og fjerne den. Dette fører til produktion af et overskud af monokiner.\nCytokiner forårsager nogle systemiske manifestationer af cirrose, såsom feber og anoreksi. TNF-a, IL-1 og interferon og forbedrer syntese af fedtsyrer, som følge heraf udvikler fedtsinfiltrering af leveren.\nCytokiner hæmmer leverregenerering. Under indflydelse af IL-6, IL-1 og TNF-a, begynder syntesen af proteiner fra den akutte fase, herunder C-reaktivt protein, A-amyloid, haptoglobin, faktor B-komplement og alfa1-antitrypsin, i leveren.\nEn usædvanlig høj evne til at regenerere er kendt selv efter væsentlig skade, for eksempel i viral hepatitis eller som følge af dets resektion. Regenerering begynder med interaktionen mellem vækstfaktorer med specifikke cellemembranreceptorer.\nHepatocytvækstfaktor er den mest kraftfulde stimulator af DNA-syntese ved modne hepatocytter, som initierer regenerering af leveren efter skade. Det kan imidlertid syntetiseres ikke kun af leverens celler (inklusive stellatceller), men også af cellerne i andre væv samt tumorceller. Dens syntese reguleres af mange faktorer, herunder IL-1a, IL-1beta, TGF-beta, glucocorticoider. Under indflydelse af TGF er væksten af andre typer af celler, såsom melanocytter og hæmatopoietiske celler, også forbedret.\nEpidermal vækstfaktor (EGF) dannes i hepatocytter under regenerering. På membranen af hepatocytter er et stort antal EGF-receptorer; derudover er receptorer til stede i hepatocytkernen. Den mest aktive EGF absorberes i zone 1, hvor regenerering er særlig intens.\nOmdannelse af vækstfaktor a. (TGF-alfa) har en kædedel, der er 30-40% af dets molekylets længde, som er homolog med EGF og kan binde til EGF-receptorer, der stimulerer reproduktionen af hepatocytter.\nTransformering af vækstfaktor beta1 (TGF-beta1) er sandsynligvis den vigtigste inhibitor af hepatocytproliferation; under leverregenerering frigives den i store mængder af ikke-parenkymale celler. I eksperimentet på cellekulturer udøvede TGF-beta1 både stimulerende og hæmmende virkninger, som var afhængige af cellernes natur og betingelserne for deres dyrkning.\nOptagelsen af aminosyrer ved dyrkning af hepatocytter under indflydelse af EGF forøges og nedsættes under påvirkning af TGF-beta.\nVirkningen af alle vækstfaktorer og cytokiner er kun realiseret i interaktion med hinanden; Mekanismen for denne interaktion er kompleks, mængden af information om den vokser hurtigt.\nMetabolismen af bindevæv involverer specifikke proteiner og metaboliske produkter, hvis indhold kan bestemmes, når de kommer ind i plasmaet. Desværre afspejler de her opnåede data aktiviteten af fibrogenese i kroppen som helhed og ikke i leveren.\nUnder syntese af type III-kollagenfibriller fra procollagenmolekylet frigives det aminoterminale peptid af type III-procollagen (P-III-P). Dens indhold i serum har ingen diagnostisk værdi, men tillader overvågning af leverfibrogenese, især hos patienter med alkoholisme. Ved kroniske leversygdomme, primær biliær cirrose (PBC) og hæmokromatose kan et forøget niveau af P-III-P afspejle inflammation og nekrose snarere end fibrose. Niveauet af dette peptid er forhøjet hos børn, gravide og patienter med nyreinsufficiens.\nAndre stoffer er blevet undersøgt: type IV procollagen propeptid, laminin, undulin, hyaluronsyre, TIMP-1 og integrin-beta 1. Generelt er disse faktorer mere videnskabelig og har ingen klinisk betydning. Ved diagnosticering af leverfibrose og cirrose kan serologiske test ikke erstatte leverbiopsi.\nPatogenese af portalhypertension\nPortal hypertension er det vigtigste syndrom af levercirrhose og har en kompleks genese.\nFølgende hovedmekanismer er vigtige i udviklingen af portalhypertension:\npostsinusoidblod af blodgennemstrømning i leveren (kompression af portalens grene ved knudepunkter for regenerering af hepatocytter eller vækst af fibrøst væv);\nTilstedeværelsen af arteriovenøse anastomoser i intralobulært bindevævsseptat (overførsel af hepatisk arterielt tryk til portalvenen);\nportal infiltration og fibrose;\nøget blodgennemstrømning til leveren.\nDe første tre af disse faktorer fører til en stigning i intra-sinusformet tryk, bidrager til udviklingen af ascites og leversvigt.\nDe sidste to mekanismer for portalhypertension er ansvarlige for stigningen i presinusoidalt tryk og udviklingen af ekstrahepatiske manifestationer af portalhypertension.\nSom et resultat af portalhypertension udvikler de vigtigste kliniske manifestationer af levercirrhose - portokavalanastomoser, ascites og splenomegali.\nEn signifikant konsekvens af udviklingen af porto-kavale anastomoser og bypass-kirurgi omgå leverparenchyma er dens delvis funktionelle invaliderende. Til gengæld bidrager dette til udviklingen af bakteriæmi (resultatet af afbrydelsen af leverets reticulohistiociærsystem, tarmdysbiose og nedsat funktion), endotoxæmi; utilstrækkelig inaktivering af aldosteron, østrogen, histamin; Indgående reduktion i leveren hepatotrope stoffer ( insulin, glkzhagona ) og nedsat hepatocyt funktion.\nDen mest seriøse og prognostisk ugunstige konsekvens af porto-kaval-shunting er eksogen (porto-kaval) koma.\nPatogenese af hepatocellulær svigt\nSammen med portalhypertension er hepatocellulær insufficienssyndrom den vigtigste manifestation af levercirrhose og er forårsaget af følgende årsager:\nden fortsatte virkning af den primære patogene (etiologiske) faktor og autoimmune processer;\nhæmodynamiske forstyrrelser i leveren (fjernelse af blod fra leveren via porto-kavale anastomoser, intrahepatisk skakning af blodet og reduktion af blodtilførslen til leveren parenchyma, svækkelse af intrageneral mikrocirkulation).\nPå grund af virkningen af de ovennævnte faktorer falder mængden af fungerende hepatocytter, og deres funktionelle aktivitet fører til udviklingen af hepatocellulær insufficiens, hvoraf den mest alvorlige manifestation er hepatisk koma.\nCirrose kan være asymptomatisk i mange år. Ofte er de første symptomer på levercirrhose ukarakteristiske (generel svaghed, anoreksi, utilpashed og tab af kropsvægt). Leveren er normalt palpabel og komprimeret, med en stump kant, men nogle gange lille og dens palpation er vanskelig. Noder er normalt ikke palpated.\nUnderernæring, sammen med anoreksi og udtømt diæt, forårsager utilstrækkelig udskillelse af gald malabsorption af fedtstoffer og fedtopløselige vitaminer. Typisk observeres enzymatisk pankreatisk insufficiens hos patienter med cirrose som følge af alkoholisk leversygdom, hvilket bidrager til malabsorption.\nHvis kolestase er til stede (for eksempel i tilfælde af primær galde cirrhose), kan gulsot, kløende hud og xanthelasma forekomme. Portalhypertension er kompliceret ved gastrointestinal blødning fra spiserøret i spiserør og mave, gastropati eller hæmorrhoide åreknuder; splenomegali og hypersplenisme; portosystemisk encephalopati og ascites. I sygdommens terminale fase kan leversvigt udvikle sig, hvilket fører til koagulopati, muligvis hepateralsyndrom og udvikling af gulsot og hepatisk encefalopati.\nAndre kliniske symptomer kan indikere kronisk leversygdom eller kronisk alkoholmisbrug, men de er ikke karakteristiske for levercirrhose: muskulær hypotrofi, palmar erythema, forstørrelse af parotidkirtlen, hvide negle, dupuytrenkontrakt, edderkopper (normalt <10), gynækomasti, axillært hårtab, testikelatrofi og perifer neuropati.\nKløe i huden (kløende hud)\nSymptomer på levercirrhose: fra den indledende til den sidste fase\nDen internationale klassifikation af kroniske diffuse leversygdomme (World Association for Studie af i leveren, Acapulco, 1974; WHO, 1978) skelner mellem følgende morfologiske former for levercirrhose: mikronodulær, makronodulær, blandet (makro-mikronodulær) og ufuldstændig septal.\nHovedkriteriet for adskillelse af cirrose er størrelsen af knuderne.\nI mikronodulær cirrose er leveroverfladen repræsenteret af små knuder, ca. 1-3 mm i diameter, med regelmæssigt mellemrum og næsten samme størrelse, adskilt af et tyndt (ca. 2 mm bredt) almindeligt netværk af arvæv. Mikroskopisk kendetegnet ved tilstedeværelsen af tynd, omtrent samme bredde af bindevævsseptaen, dissekerer leverkæben i separate pseudosegmenter, der er omtrent lige store i forhold til pseudosegmenterne, som hovedregel ikke indeholdt portalkanaler og leverveje.\nLever med mikronodulær cirrhose øges ikke dramatisk eller har normal størrelse. Denne form for cirrose er mest karakteristisk for kronisk alkoholisme, gallekanalobstruktion, hæmokromatose og forlænget venøs stasis i leveren.\nMed makronodulær cirrhosis er leveren normalt stærkt deformeret. Dens overflade er repræsenteret af uregelmæssigt lokaliserede knudepunkter af forskellig størrelse (væsentligt mere end 3 mm, nogle gange op til 5 cm i diameter), som adskilles af uregelmæssige, forskellige bredder af bindevæv. Mikroskopisk er makronodulær cirrose af leveren karakteriseret ved pseudosegmenter af forskellige størrelser; uregelmæssigt netværk af bindevæv i form af ledninger af forskellig bredde, der ofte indeholder tre eller mere tæt adskilte portal-triader og centrale vener.\nBlandet makro-mikronodulær cirrose i leveren kombinerer træk ved mikro- og makronodulær cirrhose og er i de fleste tilfælde et mellemstadium af overgangen af mikronodulær cirrose til makronodulær.\nNormalt, når det er blandet, er antallet af små og store knuder næsten det samme.\nUfuldstændig septalcirrhose er karakteriseret ved tilstedeværelsen af bindevævssepta, dissekerer parenchymen og slutter ofte blindt, uden at forbinde portalfeltet med den centrale ven. Der er en regenerering, men det bliver ikke nodulært, men diffust. Histologisk manifesteres dette i form af dobbelt-række hepatiske plader og pseudodulær proliferation af hepatocytter ("dannelse af rosetter").\nDerudover er monolobulære, multilobulære og monomultilobulære former for levercirrhose mikroskopisk isoleret.\nMikronodulær cirrhose er typisk monolobulær (mikronodulære knuder består af en del af en lobule); Makronodulære multilobulære (falske lobuler indbefatter resterne af mange lobula); makromikonodulær monomultilobulær (antallet af mono- og multilobulære lobes er omtrent det samme).\nEnsartet klassifikation af cirrhosis eksisterer ikke. De fleste eksperter anser det for hensigtsmæssigt at klassificere cirrose afhængigt af etiologien, de morfologiske karakteristika, stadium af portalhypoxi og hepatocellulær insufficiens, aktivitet i den inflammatoriske proces, kursusmuligheder.\nLevercirrhose er diagnosticeret, når der opdages flere steder i det i kombination med fibrose. Dette kan gøres ved direkte billeddannelse, såsom laparotomi eller laparoskopi. Det er imidlertid upraktisk at udføre laparotomi specifikt til diagnose af cirrose, fordi selv med kompenseret leverfunktion kan det være årsagen til udvikling af leversvigt.\nMed laparoskopi på leverens overflade kan synlige knuder, der kan udsættes for målrettet biopsi.\nNår scintigrafi afslørede et fald i absorptionen af radioaktive lægemidler, dens ujævne fordeling og absorption ved milten og knoglemarven. Noder er ikke gengivet.\nNår ultralyd (ultralyd lever) symptomer på skrumpelever er uensartet tæthed og lever vævsområder med forøget ekkogenicitet. Haleafsnittet er forøget. Før forekomsten af ascites giver ultralydsdata imidlertid ikke mulighed for diagnose af cirrose. Regenereringssteder kan ligne områder af fokale leverskade. At udelukke deres ondartede natur, dynamisk observation eller bestemmelse af niveauet af og a-fetoprotein nødvendigt.\nDiagnose af cirrose og dens komplikationer ved hjælp af computertomografi (CT) er økonomisk levedygtig. CT-scanning af bukhulrummet giver mulighed for at estimere leverens størrelse og for at afsløre ujævnheden af dens overflade forårsaget af knuder. På datastyrede tomogrammer er det umuligt at skelne regenerationsnoderne fra resten af levervævet. CT-scan afslører fedtsinfiltration, en forøgelse i tætheden af leverenvæv forårsaget af jernaflejring og læsioner. Efter intravenøs administration af kontrastmidlet visualiseres portalen og levervejerne samt sikkerhedsskibe og en forstørret milt - pålidelige tegn på portalhypertension. Identifikationen af store sikkerhedsskibe, der sædvanligvis befinder sig omkring milten eller spiserøret, tjener som yderligere information til de kliniske tegn på kronisk portosystemisk encephalopati. Detektering af ascites er mulig. I nærvær af en galdeblære eller i de fælles galdekanalsten på computertomogrammer kan du se deres skygger. CT-scanning er en effektiv metode til overvågning af cirrose. Under CT-kontrol kan du udføre målrettet leverbiopsi med minimal risiko.\nDiagnostisering af cirrose fra en biopsi kan være vanskelig. Farvning på reticulin og kollagen gør det muligt at afsløre foden af fibervævet rundt om knuderne.\nDiagnostisk betydning fravær af portagaldegange, nedsat vaskulær mønster, identificere hepatiske arterie grene ikke ledsaget af grene af portåren, tilstedeværelsen af knaster med fibrotisk septa og størrelsesheterogenitet hepatocyt udseende i forskellige områder, fortykkelse hepatiske bjælker.\nLeversvigt manifesteret gulsot, ascites, encephalopati, et lavt niveau af serumalbumin, mangel på prothrombin, hvilket ikke er muligt at ordne aftale mangel vitamin k.\nPortalhypertension diagnosticeres på basis af splebagel og spiserør i spiserøret samt øget tryk i portalvenen, som kan påvises ved moderne forskningsmetoder.\nDynamisk observation af det kliniske og histologiske billede samt biokemiske indikatorer for leverfunktion gør det muligt at vurdere cirroseforløbet, som kan være progressivt, regressivt eller stabilt.\nEksempler på formuleringen af diagnosen cirrhosis\nDiagnosen af hver patient bør formuleres med en indikation af etiologien, morfologiske forandringer og leverfunktion. Følgende er eksempler på detaljerede kliniske diagnoser.\nKrupnouzlovoy progressiv cirrose i udfaldet af hepatitis B med hepatocellulær insufficiens og portalhypertension.\nLille node regresserer alkoholisk cirrhose med hepatocellulær insufficiens og minimal tegn på portalhypertension.\nBlandet lille og stor knudeprogressiv cirrose som følge af strenge af galdevejen med mild hepatocellulær insufficiens og portalhypertension.\nLaboratorie- og instrumentdata for levercirrhose\nKomplet blodtal : anæmi (normalt med dekompenseret levercirrhose) med udvikling af hypersplenismens syndrom - pancytopeni; i perioden med forværring af cirrose - leukocytose (et skift af leukocytformlen til venstre er mulig), en stigning i ESR.\nAlmindelig urinalyse: I sygdommens aktive fase såvel som i udviklingen af hepato-nyresyndromet, proteinuri, cylindruri, mikrohematuri.\nBiokemisk analyse af blod: ændringer er mere udtalt i de aktive faser og dekompenseret cirrose og udvikling af hepatocellulært mangel. Hyperbilirubinæmi observeret med stigende både konjugerede og ukonjugerede fraktioner af bilirubin ; hypoalbuminæmi, hyper alfa2 og y-globulinæmi; høj thymol og lav sublim prøver; gipoprotrombinemii; reduktion af urea, kolesterol ; høje aktivitet af alaninaminotransferase, gamma-glutamyltransferase og orgel leverenzymer, fructose-1-phosphat aldolase, arginase, nukleotidase, ornitinkarbamoiltransferazy;; Øgede blodniveauer af haptoglobin fibrin sialinsyrer seromucoid - når biokemiske manifestationer af betændelse udtrykte aktiv levercirrhose øget indhold af prokollagen-III-peptid - en forløber for collagen, hvilket indikerer, at ekspressionen af dannelsen af bindevæv i leveren (normale indhold af aminoterminale prokollagen-III-peptid varierer fra 5 til 12 ng / ml).\nImmunologisk undersøgelse af blodet: et fald i antallet og aktiviteten af T-lymfocyt-suppressorer, en stigning i niveauet af immunoglobuliner, overfølsomheden af T-lymfocytter til et specifikt hepatisk lipoprotein. Disse ændringer er mere udtalt i den aktive fase af cirrose.\nLeverets ultralyd: I de tidlige stadier af cirrose er hepatomegali fundet, leverparenchymen er homogen, nogle gange hyperechogen. Efterhånden som sygdommen skrider frem med mikronodulær cirrhose i leveren, fremkommer en homogen stigning i parenchys ekkogenitet. I tilfælde af makronodulær cirrose er leveren parenchyma heterogen, regeneration noder med forøget densitet, normalt mindre end 2 cm i diameter, detekteres, og leverkonturerne kan være unormale på grund af regenereringsknuder. A.I. Shatikhin og I.V. Makolkin (1983) foreslår ekkoswitching op til 1 cm i diameter, der betegnes som lille brændvidde og mere end 1 cm - som storfokal akustisk inhomogenitet. I dette tilfælde svarer ofte lille fokal neodorodnost at mikronodulær cirrhosis, macrofocal - makronodulyarnomu cirrose og tilstedeværelsen af begge størrelser af heterogenitet - et blandet makromikro Nodularia skrumpelever. Efterhånden som fibrose udvikler sig, falder størrelsen af den rigtige, og den venstre og caudate lobes i leveren øges. I slutstadiet cirrhose lever kan reduceres betydeligt i størrelse. En forstørret milt og manifestationer af portalhypertension detekteres også.\nLaparoskopi. Makronodulær cirrhose har følgende karakteristiske mønster - store (mere end 3 mm i diameter) knudepunkter med rund eller uregelmæssig form bestemmes; dybt cicatricial bindevæv grå-hvid tilbagetrækning mellem knuder; de nyligt dannede knuder er lyse rødt, og de tidligere dannede knuder er brunlige i farve. Mikronodulær cirrose er præget af en lille deformation af leveren. Leveren har en lys rød eller grå-pink farve, knudepunkter fastlægges ikke mere end 0,3 cm i diameter. I nogle tilfælde er regenereringsknuder ikke synlige, der er kun en fortykkelse af leverkapslen.\nNålbiopsi i leveren. For mikronodulær cirrose er tynd lige bred bindevævs-septa almindeligt, dissekerer hepatiske lobe i individuelle pseudosegmenter, der er omtrent lige store. Pseudodolves indeholder kun lejlighedsvis portalkanaler og leverveje. Hver lobule eller de fleste af dem er involveret i processen. Regenereringsknuder overstiger ikke 3 mm. Makronodulær cirrhose er kendetegnet ved pseudosegmenter af forskellig størrelse, et uregelmæssigt netværk af bindevæv i form af ledninger af forskellig bredde, som ofte indeholder tætte portal-triader og centrale vener. Blandet makromiconodulær cirrhose kombinerer funktionerne i mikro- og makronodulær cirrose.\nFor ufuldstændig septalcirrhose er følgende manifestationer karakteristiske:\nbindevævs septa, dissekere parenchymen (ofte slutter blindt, uden at forbinde portalfeltet med den centrale ven);\nregenerative knuder er ikke synlige;\nregenerering erhverver et diffust karakter og manifesterer sig i form af dobbelt-rad hepatiske plader og pseudodulær proliferation af hepatocytter.\nRadioisotop scanning afslører hepatomegali, diffus karakter af ændringer i leveren, splenomegali. Når radioisotop hepatografi afslørede et fald i leverenes udskillelseshæmmende funktion.\nVed viral cirrose i serummarkørerne af hepatitis B, C, D detekteres.\nFegds og fluoroskopi af spiserøret og maven afslører spiserør i mavesækken og mave, kronisk gastritis og hos en række patienter - et mavesår eller 12 duodenalsår.\nKliniske og morfologiske forhold\nMagtens natur. Med cirrhosis reduceres fedtreserver og muskelmasse ofte, især hos folk, der lider af alkoholisme og hos patienter, der tilhører gruppe C ifølge Child. Muskelatrofi skyldes et fald i proteinsyntese i musklerne, der er forbundet med nedsat proteinomsætning i kroppen som helhed. Som sygdommen skrider frem, øges kroppens energiforbrug i en hvilestilstand. Dette mønster fortsætter selv efter levertransplantation, hvis patienten er dårligt næret.\nHos patienter med levercirrhose kan smag og lugt være nedsat. Manglende opmærksomhed fra patienter (især dem, der lider af alkoholisme) til mundhulenes tilstand og hygiejnen medfører hyppig skade på tænderne og parodontalet, selvom levercirrhose ikke prædisponerer sådanne sygdomme.\nØjne symptomer. Hos patienter med levercirrhose, sammenlignet med befolkningen som helhed, ses tilbagekaldelse af øjenlågene og øjenlågets øjenlåg mere ofte.\nDer er ingen tegn på skjoldbruskkirtel sygdom. Niveauet af fri thyroxin i serum er normalt.\nEn stigning i parotid spytkirtler og Dupuytren's kontraktur kan også forekomme med alkoholisk cirrose.\nSymptomet på "drumsticks" og hypertrofisk osteoarthropati kan komplicere cirrose, især galde. De kan være forårsaget af blodplader, der nemt passerer gennem lunge arteriovenøse shunts i periferien og tilstopper kapillærerne, hvorved blodpladens vækstfaktor frigives.\nMuskelkramper i cirrose udvikler sig betydeligt oftere end hos mennesker med en sund lever. Deres frekvens korrelerer med tilstedeværelsen af ascites, lavt gennemsnitligt arterielt tryk og plasma renin aktivitet. Muskelkramper behandles ofte med succes af administration af quininsulfat. Forøgelser i effektiv cirkulerende blodvolumen kan opnås ved ugentlig transfusion af humant albumin.\nSteatorrhea findes ofte selv i mangel af pancreatitis eller alkoholisme. Dets årsag kan være et fald i udskillelsen af galdesyrer i leveren.\nSplenomegali og dilatation af de venøse collateraler på den forreste abdominalvæg indikerer normalt forekomsten af portalhypertension.\nAbdominal væggen med ascites udvikler sig hyppigt. De bør ikke behandles radikalt, hvis de ikke er livstruende, eller hvis ascites ikke er tilstrækkeligt kompenseret.\nGastrointestinale symptomer. Endoskopisk undersøgelse afslører åreknuder. I en undersøgelse foretaget af 324 patienter med levercirrhose, havde 11% mavesår. HBsAg-bærere udvikler sår oftere. I 70% af tilfældene var de asymptomatiske. Ulcer udviklede oftere i tolvfingertarmen end i maven, helbredes langsommere og gentog oftere end hos patienter, der ikke lider af cirrose.\nDysbakterier i tyndtarmen med alkoholisk cirrose udvikler sig i 30% af tilfældene, oftere hvis de er til stede, end i mangel af ascites (37% vs. 5%).\nPrimær levercancer er en almindelig komplikation af alle former for cirrose, med undtagelse af galde og kardiogen. Det antages, at metastaser af tumorer til leveren sjældent observeres, da udviklingen af ekstrahepatiske lokaliseringer sjældent udvikler sig ved cirrose. Ved sammenligning af hyppigheden af metastaserede levertumorer hos patienter med og uden levercirrhose viste det sig imidlertid, at tilstedeværelsen af cirrose ikke påvirker den.\nGaldesten. Med ultralyd udført hos patienter med kroniske leversygdomme, blev der fundet gallesten (normalt pigmenteret) hos 18,59% af mændene og 31,2% af kvinderne, hvilket er 4-5 gange oftere end i befolkningen. Tilstedeværelsen af sten påvirker ikke overlevelsen. Et lavt forhold mellem galdesyrer og ukonjugeret bilirubin og et meget højt niveau af monokonjugeret bilirubin i galde prædisponerer udviklingen af pigmentsten. I tilfælde af ukompliceret gallesygdom bør man afstå fra kirurgisk behandling, da operationsrisikoen er meget høj.\nKronisk tilbagevendende pankreatitis og forkalkning af bugspytkirtlen findes ofte i alkoholisk leversygdom.\nNederlaget for det kardiovaskulære system. Hos patienter med levercirrhose udvikler aterosklerose i kranspulsårene og aorta mindre hyppigt end hos den generelle befolkning. Ved obduktion af patienter med cirrhosis forekommer myokardieinfarkt næsten 4 gange mindre hyppigt end hos personer uden cirrose. Med levercirrhose, hjerteudgang, hjertefrekvens og total perifer vaskulær resistens og blodtryk øges. Ved test med træning når de maksimale værdier af hjertefrekvens og hjerteudgang ikke de forventede værdier, er tegn på autonomt nervesystems dysfunktion noteret. På grund af den reducerede vaskulære tone er reaktionen fra kredsløbssystemet og nyrerne til en stigning i cirkulerende blodvolumen ikke tilstrækkeligt udtalt. Dette skyldes dels et fald i følsomheden over for catecholaminer og øget syntese i kvælstofoxidens vaskulære væg. Hos patienter med levercirrhose, der tilhører gruppe C ifølge Child, er indholdet af nitrogenoxid i udåndet luft 2 gange højere end hos raske mennesker.\nNyreskade. I alle former for levercirrhose er blodcirkulationen i nyrerne svækket. Især forringes blodtilførslen til det kortikale lag, hvilket bidrager til udviklingen af hepatorenalsyndromet. Hypotension og chok observeret i den terminale fase af cirrose. Forårsage akut nyresvigt.\nI glomeruli er der en fortykkelse af mesangium og i mindre grad væggene i kapillærerne (cirrhotic glomerulosclerosis}. I mesangium er IgA-aflejring ofte detekteret, især under alkoholisme. Disse forandringer forekommer sædvanligvis for sent, men kan undertiden ledsages af et proliferativ respons og kliniske manifestationer af glomerulær insufficiens. Mod kronisk hepatitis Med udvikling af kryoglobulinæmi og membranoproliferativ glomerulonefritis.\nInfektiøse komplikationer. I levercirrhose reduceres fagocytisk aktivitet af cellerne i reticuloendothelialsystemet, hvilket til dels skyldes portosystemisk blodangang. Som følge heraf udvikler bakterielle infektioner (som regel forårsaget af intestinal mikroflora) ofte. Disse komplikationer observeres årligt hos 4,5% af patienterne med levercirrhose.\nI den terminale stadie af cirrhosis observeres ofte septikæmi; Det bør udelukkes i alle tilfælde af feber og forringelse af patienterne. Septikæmi fejler ofte ikke at diagnosticere rettidigt. Vi må ikke glemme muligheden for spontan bakteriel peritonitis. Niveauet af IL-6 i plasma (mere end 200 pg / ml) kan fungere som en følsom indikator for infektion ved indlæggelse af patienter med dekompenseret cirrose.\nIncidensen af tuberkulose hos patienter med levercirrhose er faldet, men tuberkuløs peritonitis opstår stadig og er ofte uigenkendt. Det blev også bemærket, at luftvejsinfektioner hos patienter med levercirrhose begyndte at strømme lettere.\nMetabolisme af stoffer. En leverbiopsi afslører et fald i stofomsætningen på grund af et fald i antallet af fungerende hepatocytter. Den metaboliske aktivitet af de resterende hepatocytter reduceres ikke.\nHistokompatibilitets antigener (HLA)\nHLA-B8 antigenet påvises hos 60% af patienterne med kronisk hepatitis, der ikke har HBsAg. Normalt er det kvinder under 40 år, hvor kortikosteroidbehandling tillader at opnå remission. Når serologisk forskning afslørede uspecifikke antistoffer og høje niveauer af y-globuliner. I HBsAg-positiv kronisk hepatitis detekteres HLA-B8-antigenet med en frekvenskarakteristik af den generelle population. Oftere hos patienter med HBsAg-negativ kronisk hepatitis findes DL3 II-klassen antigenet af HLA-systemet.\nVed alkoholisk leversygdom er der forskelle i hyppigheden af påvisning af HLA antigener afhængigt af regionen.\nForbindelsen af idiopatisk hæmokromatose med antigener A3, B7 og B14 i HLA-systemet er blevet etableret. Tilstedeværelsen af en genetisk forbindelse med antigenerne A og B HLA giver dig mulighed for at identificere en høj risiko for sygdom hos patientens brødre og søstre.\nData om forholdet mellem primær biliær cirrose og antigener klasse II i HLA-systemet er modstridende.\nKroniske leversygdomme ledsages af en stigning i serumniveauerne af globuliner, især y-globuliner. Elektroforese afslører normalt den polyklonale karakter af hyper-y-globulinæmi, selv om det i sjældne tilfælde kan være monoklonalt. Forøgelsen i niveauet af y-globuliner skyldes dels forøgelsen af niveauet af vævs autoantistoffer, for eksempel til glatte muskler. Den væsentligste årsag er en overtrædelse af rensningen af intestinale antigener berørt af leveren. Serum cirrhosis øger niveauet af antistoffer mod antigener produceret i mave-tarmkanalen, især til Escherichia coli antigener. Disse antigener omgår leveren, passerer gennem portosystemiske anastomoser eller gennem intrahepatic shunts, der danner omkring knudepunkterne i leveren. At komme ind i det systemiske kredsløb stimulerer de produktionen af antistoffer, især i milten. Tilsvarende kan systemisk endotoxæmi udvikles. Derudover kan IgA og deres komplekser med antigenet komme ind i kredsløbet. Ved kroniske leversygdomme nedsættes aktiviteten af T-suppressorer, som undertrykker B-lymfocytter, hvilket bidrager til en stigning i produktionen af antistoffer.\nDiagnostisk værdi af punkteringsbiopsi i leveren\nPunkturbiopsi kan spille en nøglerolle i etableringen af cirrhoseets ætiologi og bestemme dens aktivitet. Hvis der er kontraindikationer for biopsi (for eksempel ascites eller en koagulationsforstyrrelse), skal den udføres gennem jugularvenen. For at vurdere sygdommens fremgang er det ønskeligt at gennemføre en biopsi over tid.\nFor at opnå tilstrækkeligt store levervævsprøver og for at undgå skade på andre organer (især galdeblæren) i tilfælde af levercirrhose, vises en målrettet biopsi med en akut nål under visuel kontrol under ultralyd eller CT-scanning.\nPunktering biopsi bagt\nHaptoglobin i serum\nT-lymfocytter-suppressorer (CD8) i blodet\nGenerelt er behandlingen af cirrhose symptomatisk og består af udelukkelse af skadelige stoffer, terapeutisk ernæring (herunder yderligere vitaminer) og behandling af de vigtigste manifestationer og komplikationer. Alkohol- og hepatotoksiske lægemidler bør undgås. Doser af lægemidler, der metaboliseres i leveren, bør reduceres.\nPatienter med spiserør i spiserøret og maven behøver passende behandling for at forhindre blødning. Et positivt resultat af behandlingen kan efterfølgende nedsætte udviklingen af leverfibrose. Levertransplantation skal udføres i det terminale stadium af leversvigt i de respektive kandidater.\nNogle syge mennesker fortsætter med at misbruge alkohol. Læger bør være forberedt på udvikling af tilbagetrækningssyndrom under indlæggelse.\nKompenseret levercirrhose kræver dynamisk overvågning for rettidig påvisning af hepatocellulær insufficiens. Behandling af levercirrhose er kun effektiv, hvis du opretholder en afbalanceret kost og afholder dig fra alkohol.\nHvis patienten ikke er opbrugt, er det nok at tage 1 g protein pr. 1 kg kropsvægt. Methionin eller forskellige hepatoprotektorer behøver ikke ordineres. Afslaget på smør og andre fedtstoffer, æg, kaffe og chokolade har ingen terapeutisk værdi.\nMed en stabil cirrhoseforløb er det ikke nødvendigt at anbefale tilskud af forgrenede aminosyrer. Ved svær dystrofi er en almindelig kost nyttig til at supplere med hyppige ekstraordinære indtag af små portioner af mad. Fuld enteral ernæring i 3 uger ledsages af en stigning i niveauet af albumin og en forbedring i det prognostiske indeks bestemt i henhold til børns kriterier system.\nMed udviklingen af hepatocellulær insufficiens, ledsaget af ødem og ascites, er der vist begrænsning af natriumindtagelse med mad og udnævnelse af diuretika; Når encephalopati er vedhæftet, bør proteinindtag begrænses, og lactulose eller lactitol bør indgives.\nVed portalhypertension kan speciel terapi være påkrævet.\nForberedelser til forebyggelse af leverfibrose\nEt af målene ved behandlingen af cirrose er blokering af syntesen af kollagen.\nProcollagensekretion kræver mikrotubulumpolymerisation. Lægemidler, der adskiller mikrotubulinkomplekser, såsom colchicin, kan blokere denne proces. Det har vist sig at tage colchicin i en dosis på 1 mg / dag 5 dage om ugen fører til en stigning i overlevelse. I dette studie havde patienter, der blev behandlet med colchicin, imidlertid oprindeligt et højere serumalbuminniveau end i kontrolgruppen; Desuden var patienterne ikke tilstrækkeligt engagerede i behandling, kontrol over mange af dem var tabt på lang sigt. Undersøgelsen er ikke tilstrækkeligt afgørende til at anbefale langvarig brug af colchicin for cirrose. Lægemidlet er imidlertid relativt sikkert, dets eneste bivirkning er diarré.\nCorticosteroider, sammen med antiinflammatoriske virkninger inhiberer propylhydroxylase. De hæmmer syntesen af collagen, men hæmmer også procollagenase. De anvendes til autoimmun kronisk hepatitis.\nEn række lægemidler er blevet foreslået til behandling af leverfibrose, såsom y-interferon og andre propylhydroxylaseinhibitorer, såsom HOE 077. Kliniske undersøgelser af deres effektivitet er ikke blevet udført.\nUdseendet af lægemidler, der aktiverer ekstracellulære proteaser og tilvejebringer kollagennedbrydning forventes. I fremtiden er det muligt at udvikle en ny behandling af levercirrhose - genterapi, som giver dig mulighed for direkte at blokere syntesen af bindevævsproteiner.\nMed levercirrhose ledsages enhver operation af en høj risiko for komplikationer og død. Den operative dødelighed i tilfælde af cirrose, der ikke ledsages af blødning, er 30%, og hos 30% af de overlevende patienter udvikler komplikationer. I grupper af patienter A, B og C ifølge Child er den operationelle dødelighed henholdsvis 10, 31 og 76%. Særlig ugunstig prognose efter operation på galdevejen, til mavesår og efter resektion af tyktarmen. Negative prognostiske faktorer lave niveauer af serumalbumin, opportunistiske infektioner og en stigning i protrombintid.\nHvis en patient er planlagt til levertransplantation, skal han ikke udføre operationer på den øvre mave-tarmkanalen, da transplantationen efter dem er vanskeligere at udføre.\nSuccesfulde segmentale resektioner for lille carcinomer, der dannes i leveren under cirrose.\nLevertransplantation: procedure, prognose\nCirrose har ofte en uforudsigelig prognose. Det afhænger af en række faktorer, såsom ætiologi, sværhedsgrad af læsionen, tilstedeværelsen af komplikationer, comorbiditeter, kroppens tilstand og effektiviteten af behandlingen.\nPatienter, der fortsætter med at forbruge alkohol, selv i små mængder, har en meget ugunstig prognose. For at vurdere sygdommens sværhedsgrad, kirurgiske risici og generel prognose baseret på kliniske og laboratoriedata anvendes Childe-Turkotta-Pugh klassificering.\nDet menes generelt, at cirrose er irreversibel, men, som vist ved observationer af patienter med hæmokromatose og Wilsons sygdom, i behandlingen af fibrose kan forsvinde, således at begrebet irreversibel skrumpelever ikke bevist.\nLevercirrhose udvikler sig ikke altid, behandlingen kan stoppe sin videre udvikling.\nUdviklingen af levertransplantationsmetoder har øget kravene til forudsigelse af cirroseforløb: For at sende en patient til en operation i tide er det nødvendigt at vide så meget som muligt den nøjagtige prognose.\nBørns prædiktive kriterier system (gruppe A, B og C) tager højde for tilstedeværelsen af gulsot, ascites, encephalopati, serumalbuminniveau og ernæringskvalitet. Det giver dig mulighed for at lave en temmelig præcis kortsigtet prognose. I det modificerede Child-Pugh prognostiske system tager de i stedet for kvaliteten af ernæring hensyn til niveauet af prothrombin og graden af manifestation af de angivne tegn i punkter. Baseret på det samlede antal point tildeles patienter til en af grupperne: A, B eller C, men litteraturdataene er tvetydige, da bedømmelsen af tegn i punkter er vilkårlig.\nDet prognostiske indeks beregnes ud fra Cox proportional risiko regressionsmodellen. En ugunstig prognose er indikeret ved en stigning i protrombintiden, signifikante ascites, gastrointestinal blødning, fremskreden alder, daglig indtagelse af store mængder alkohol, høje niveauer af bilirubin og høj alkalisk phosphataseaktivitet, lave niveauer af albumin og dårlig ernæring.\nI en stor undersøgelse foretaget i det sydlige Italien var hyppigheden af dekompensation hos patienter med levercirrhose 10% om året. Den første manifestation af dekompensation var sædvanligvis ascites. Med cirrhose dekompensation var patientens 6-årige overlevelsesrate 21%. Væsentlige tegn på øget risiko for død var ældre alder, hankøn, encefalopati, blødning esophagusvaricer, forlænget protrombintid, carrier af HBsAg og selvfølgelig hepatocellulært carcinom.\nEfter den første episode af spontan bakteriel peritonitis er overlevelsen hos patienter med levercirrhose i løbet af året 30-45%. Undersøgelsen af indikatorer for leverfunktion giver normalt ikke yderligere prognostiske oplysninger i sammenligning med børns kriterier, selvom det har vist sig, at åndedrættesten med aminopyrin er vigtig for patienter med alkoholcirrhose i leveren, der tilhører Child A og B prognostiske grupper.\nDen forudsigende værdi af individuelle faktorer:\nEtiologi af cirrose. Med alkoholisk cirrhose giver fuldstændig afholdenhed fra alkoholforbruget en bedre prognose end ved kryptisk cirrose.\nHvis årsagen til dekompensation var blødning, infektion eller alkoholbrug, er prognosen bedre end ved spontan dekompensation, fordi virkningen af den provokerende faktor kan elimineres.\nEffektiviteten af behandlingen. Hvis der ikke er nogen forbedring efter 1 måned fra starten af behandlingen under ambulante forhold, er prognosen dårlig.\nGulsot, især vedholdende, er et ugunstigt prognostisk tegn.\nNeurologiske komplikationer. Betydningen af disse komplikationer afhænger af deres udseende. Således indikerer neurologiske lidelser, som har udviklet sig mod baggrunden for progressiv hepatocellulær insufficiens, en dårlig prognose, mens forstyrrelser, som udvikler sig langsomt og er forbundet med portosystemisk rystning, let korrigeres ved restriktion af proteiner i fødevarer.\nAscitter forværrer prognosen, især hvis behandlingen kræver store doser af diuretika.\nLeverens størrelse. Jo større leverens størrelse er, desto bedre er prognosen, da dette bevarer et større antal fungerende celler.\nBlødning fra esophageal åreknuder. Sammen med evalueringen af funktionen af hepatocytter er det nødvendigt at bestemme sværhedsgraden af portalhypertension. Hvis funktionen af hepatocytterne bevares, vil patienten være i stand til at tolerere tilfredsstillende blødning; hvis funktionen er nedsat, er udviklingen af en dødelig hepatisk koma mulig.\nBiokemiske indikatorer. På serumalbumin i serum under 2,5 g%, prognosen er dårlig. Hyponatremi under 120 mmol / l, hvis den ikke er forbundet med diuretisk indtagelse, indikerer også en dårlig prognose. Transaminaseaktivitet og serumglobulinniveauer har ingen prognostisk værdi.\nVedvarende hypoprothrombinæmi, ledsaget af spontan dannelse af hæmatomer og blå mærker, er et dårligt prognostisk tegn.\nVedvarende hypotension (systolisk blodtryk under 100 mm Hg) er et dårligt prognostisk tegn.\nHistologiske ændringer i leveren. Biopsi giver dig mulighed for at vurdere sværhedsgraden af nekrose og inflammatorisk infiltration. I tilfælde af fedtsinfiltrering af leveren er behandlingen normalt effektiv.


Pensionatet Pensión Lemus\nHortaleza, 7 1º Izquierda, Madrid Centrum, 28004 Madrid, Spanien\n*8.4* Puerta del Sol: kun 6 minutter væk! (478 m til fods)\n*9.5* Chueca Metrostation: kun 5 minutter væk! (344 m til fods)\nCallao: kun 6 minutter væk! (451 m til fods)\nSol metrostation: kun 6 minutter væk! (486 m til fods)\nGran Via Metrostation: kun 4 minutter væk! (312 m til fods)\n*8.6* Gran Via: kun 3 minutter væk! (237 m til fods)\nRigtig fint sted for få penge, du får hvad du betaler for. Et privat værelse midt i byen. Rent og fint. Bad og toilet på gangen men aldrig for travlt.\nCentral position, near Gran Via, in the city center\nEverything was horrible from cleanliness to staff attitude.\nVery good location at the centre of Madrid.\nEn af vores bestsellere i Madrid Lemus har en ideel beliggenhed i det centrale Madrid, kun 50 m fra metrostationen Gran Via. Værelserne på dette prisvenlige pensionat omfatter tv, værdiboks og gratis trådløs internetadgang.\nPensionatet ligger omkring 500 m fra Puerta del Sol og Plaza Mayor. Museerne Prado, Reina Sofia og Thyssen kan nås på under 20 minutter til fods. Der er også mange restauranter og livlige barer i det nærliggende kvarter Chueca.\nLemus tilbyder enkle, funktionelle værelser med centralvarme og masser af naturligt lys. Nogle af værelserne har aircondition og eget badeværelse, mens andre har fælles badeværelser.\nPensión Lemus har budt gæster fra Booking.com velkommen siden d. 2. sep. 2010.\nDette overnatningssted ligger i hjertet af Madrid og har fået en fantastisk vurdering for beliggenheden på 8,6 point\nGemt på 641\nHvornår ønsker du indkvartering på Pensión Lemus?\nDen seneste reservation på dette hotel er foretaget d. 27. sep. kl. 15.24 fra Frankrig.\n93 pensionater der minder om Pensión Lemus er netop blevet booket\n6 grunde til at vælge Pensión Lemus\n1528 overnatningssteder i Madrid\n893 uafhængige anmeldelser\nFaciliteter på Pensión Lemus\nHostal Helena 2 har fået 9,2 for beliggenheden\nHostal Tijcal II har fået en karakter på 7,3\nSe de 30 bedste B&Bs og kroer i Madrid baseret på 234.661 verificerede anmeldelser af B&Bs og kroer på Booking.com.\nPå rejse med venner (434)\nRinge: 3 – 5 (224)\nSådan kommer du til Pensión Lemus fra Madrid-Barajas Lufthavn\nGæster der har set på Pensión Lemus har også set på:\nDette moderne vandrerhjem ligger lige ved Madrids berømte Gran Via, 250 m fra Puerta del Sol. Der er værelser med eget badeværelse, morgenbuffet og og gratis WiFi på fællesområderne. 6 personer kigger her lige nu.\nLa Posada de Huertas ligger 10 minutters gang fra Puerta del Sol og byder på en døgnåben reception samt sovesale med aircondition. 9 personer kigger her lige nu.\nHostal Rayuela byder på en central beliggenhed ved siden af Madris Fuencarral-marked og 300 m fra metrostationenerne Gran Via og Chueca. Der tilbydes et område med gratis trådløs internetadgang. 4 personer kigger her lige nu.\nHostal Helena 2 ligger på Madrids berømte Gran Vía og byder på udsigt over Plaza Callao. Ejendommen ligger også lige ved metrostationen Callao. 3 personer kigger her lige nu.\nNyeste anmeldelser af Pensión Lemus\n눇Rigtig fint sted for få penge, du får hvad du betaler for. Et privat værelse midt i byen. Rent og fint. Bad og toilet på gangen men aldrig for travlt.


Feriebolig Le Grand Large | Lej nemt feriebolig eller ferielejlighed i Le Grand Large\nKr. 2293 - 5158 / uge\nCanet Plage:Lille lejlighedshus "Pleine Mer", på 7 etager. I bymidten fra Canet, 20 m fra havet, 20 m fra stranden, krydse vejen.I huset:Eleva\nKr. 3505 - 7181 / uge\nCanet Plage:Residens "Le Chalet", på 7 etager, tilbygget. I bydelen Canet Sud, centrale beliggenhed, 20 m fra havet, 20 m fra stranden, krydse vejen. Indkøbsforretning, fødevare\nKr. 1683 - 3737 / uge


Microsoft Xbox Series X vs Sony PlayStation 5: Hvad er forskellen?\nHome > Sammenlign spil konsoller > Microsoft Xbox Series X vs Sony PlayStation 5\nHvorfor er Microsoft Xbox Series X bedre end Sony PlayStation 5?\n1.72 TFLOPS højere floating-point ydeevne\n112GB/s højere hukommelses båndbredde\nHvorfor er Sony PlayStation 5 bedre end Microsoft Xbox Series X?\n405MHz hurtigere GPU clockhastighed\nHar adaptive udløsere\n2.29x større I/O produktion (raw)


Kommunernes it-arkitekturnetværk i 2020\nTilmelding til møderne i 2020 er nu åben, og nedenfor kan du se, hvordan du tilmelder dig netværket. I Kommunernes it-arkitekturnetværk arbejder vi i 2020 videre med it-arkitektur i praksis og udveksler konkrete erfaringer. Netværket udforsker relevante emner og cases, og du har som medlem i netværket rig mulighed for at præge dagsordenen.\n2020 bliver endnu et spændende år i Kommunernes it-arkitekturnetværk. Kom og indhent ny inspiration, når it-arkitekter fra kommunerne drøfter centrale temaer. Programmet fastlægges i tæt samspil med deltagerne. Den videre udvikling og operationalisering af den fælleskommunale rammearkitektur bliver naturligvis et gennemgående tema på møderne.\nMedlemskab af netværket indebærer mulighed for at deltage med op til tre deltagere pr. kommune. Netværksmøderne er heldagsmøder, og vi afholder 3 netværksmøder og én netværkskonference. Læs mere om kommunernes it-arkitekturnetværk her.\nMålet er, at vi i netværket deler erfaringer om hvordan arbejdet gribes an lokalt, set ud fra en it-arkitekturvinkel. KL orienterer om sidste nyt, som fast indslag, og it-arkitekter fra KOMBIT deltager, når det er relevant for dagsordenen. Formålet med møderne er samtidig at knytte kommunernes, KOMBITs og KLs it-arkitekter tættere sammen. Kernen i netværket er dialog og sparring med hinanden om presserende udfordringer, erfaringer og muligheder.\nUdnyt potentialet med bedre arkitekturstyring\nNår vi samarbejder og deler viden, kommer vi længere sammen end hver for sig, og møderne understøtter, at vi samtænker lokale og fælleskommunale initiativer. Netværksmøderne er siden starten i 2016 blevet et fast mødested, og de er kendetegnet ved et højt fagligt niveau, og har sin styrke i aktiv deltagelse fra de dygtige og engagerede medlemmer.\nCases og oplæg fra kommunerne vil også i 2020 være afsæt for drøftelser og udveksling af erfaringer. Såvel erfarne, som nybegyndere på området er velkomne, og kan have nytte af at deltage i netværket og styrke deres faglige og kollegiale fællesskab.\nI 2019 var 54 kommuner repræsenteret ved 123 deltagere i netværket, og emnerne har blandt andet kredset om, hvordan vi i kommunerne implementerer Grunddata, lanceringen af AULA, og betydningen for kommunernes system- og arkitekturlandskab. Vi har også drøftet sikkerhed og hvordan kommunerne skal forholde sig til NSIS, som er en 'National Standard for Identiteters Sikringsniveauer’ (forkortet NSIS) med oplæg fra både kommuner, KL og KOMBIT.\nForuden de nævnte emner har netværket været præget af øvrige spændende oplæg, cases og diskussioner.


Pakistanske sex chat fiji-chat gratis\nLoggede mig på fyr/fyr og blev meget overrasket da der straks var 4-5 fyrer som ville mødes og alle gerne ville kneppe eller give et blowjob.\nHan er tilbage ved min pik og spiller den hård af hans pik er igen på plads mellem min lår.\nOg så loggede jeg på et par dage senere og aftalte et møde på et offentligt toilet, på vej derhen var min puls helt oppe og køre, jeg åbnede døren og gik ind.\n2018 VG, personvernerklæring og informasjonskapsler (cookies).Jeg tøver lidt, men vil egentlig gerne og siger ja, han trækker sig ud af min røv og tager kondomet af og trykker mig let ned i knæ.Prosím počkejte, až se video načte do stránky.Jeg leger lidt med den meget stive pik og tager forsigtigt den i munden.Muffi 10146 58, lis fra Wordfeud sailor, skole hjælp i firmaet med bonus del.2.62 Første gang med en mand Anony 9420 63 En tur i skoven Direktør 8047 64 Chatten der blev til et møde Tas 5823 65 Det muslimske bryllup Denungedanskeliderli Fitness Chick Ambrusius 9156 67 I sekretærens have Cerup Et møde med min nye nabo Anonym.Jeg spille pik imens jeg legede lidt med mit røvhul jeg sprøjtede som aldrig før og jeg var blevet interesseret i mandsex!Sólo potetované blondýnky v bílých podvazcích okoření orgasmický výstřik!Ung/gammel - Erfaringen uskyldigheden - erfarne/unge - Lysten begæret overtager - Milf - sexdebut - Sex oplæring.Han spørger om ikke jeg vil prøve at sutte en pik til udløsning.Jeg kan mærke hans pik bliver stivere og han er ved at komme.Modelka z erotického chatu BongaCams předvádí masturbaci s umělým pomocníkem, kterým si poškádlí svou vyholenou kundičku.Han kommer ind og låser døren.\nVi havde aftale at mødes sådan og så skulle jeg havde suttet min pik af og han ville sluge alt.Gode sexhistorier, danske pornofilm, information, aldersforskel, ungdom blandes med erfaringen.Han har glidecreme på fingrene.Je možné, že se video v některých případech nenačte.Jeg blev hængende lidt og loggede af med et ordentlig jern på!Han flytter sig lidt væk fra mig og jeg skal lige til at sige hvor skal du hen da han presser en finger op i mig, jeg kan mærke at den er god fedtet.Muffi 12047 55, fra teenager til kvinde fræk, elskerinden ved siden af fræk, skole hjælp i firmaet med bonus del.3.Hopp til hovedinnhold, rabattkoder, vG har ikke ansvar for innhold på eksterne nettsider som det lenkes til.A B, c D, e F, g H, i K, l M,.Nefunkční videa po nějaké době mažeme také.Det hele startede da min daværende kæreste college sex videoer ekte ingen skuespiller ikke ville lade mig have sex med hende og jeg søgte lidt oprejsning på nettet og i november loggede jeg på en chat og prøvede de forskellige rum.\n90 Kneppede min datters bedste veninde på sofaen del.3 fisselover Dansepigen red devil 6184 92 Luder afpresning del.2 Miker Straffen fra den ældre erfarne fyr del.2 Jane Straffen fra den erfarne ældre fyr del.1 Jane Jomfru fisselover Hendes unge frække datter hellio Fru Jensen, opgang.\nHan drejer mit hoved og giver mig et tungekys samtidig med han igen begynder at lave kneppebevægelser hans pik rammer mit røvhul og med det samme glider det indenfor, han står stille og leger nu kun med min pik imens hans pik er kommet lige.\nJeg kunne høre at der var en i forvejen.\nJeg sutter det bedste jeg har lært og synes ikke engang at det er ulækkert, han begynder at lave blide kneppebevægelser i munden på mig og pludselig sprøjter han mig i munden.\nHans pik glider nu ud og ind i et stadigt stigende tempo.\nLori bazzil naken cam jente\nEkte mor i lov sex historier\nGratis live chat support system\nSex rommet hotell


Weekendtesten: Highland Park Dark Origins - Gastromand.dk\nGastromand.dk | 3. juli 2020\nWeekendtesten: Highland Park Dark Origins\nDen 21. september 2014\nSidste år havde jeg fornøjelsen af at komme en tur til Orkney og besøge destilleriet Higland Park. Jeg må sige, at det var lidt af en drengedrøm at komme til “klipperne” og besøge hvad der for mig, er noget af det ypperste inden for whiskyverdenen. Highland Park har begået et nyt værk, som de kalder Dark Origins.\nDa jeg først hørte navnet væltede associationerne frem i hovedet på mig – “den mørke oprindelse”, “middelalderen” og “Valhalla” – deres seneste release. Da jeg så forsiden af kassen tænkte jeg “Assassins Creed” og da jeg læste historien bagpå, som jeg kun lige vil gengive en lille del af, havde markedsføringsmaskinen overmandet mig.\nDark Origins i passende omgivelser…\nJeg må sige, at historien i hvert fald under alle omstændigheder er på plads. Fortællingen går på at Magnus “Mansie” Eunson om natten i al hemmelighed har været en “dark distiller”, hvor jeg gætter på, det skal forstås som en smugler, da det netop var hvad han var. Highland Park opføres I 1798 på netop de øer, som efter sigende havde tilhørt en kendt whiskysmugler. Smugleren Magnus Eunson var præst om dagen og smugler om natten, og kunne derfor passe sit moonelight-geschæft i al hemmelighed. Hvem ville finde på at mistænke en af Guds mænd? Men denne eliksir skulle så forene alle som smager den, lidt blasfemisk må man sige – jeg smiler ved mig selv imens jeg skriver det her, det er altså meget fed underholdning.\nDe helt hardcore whiskydrikkere vil nok fastholde, at det er noget fis og ballade og at man bare skal producere kvalitet og holde sig til den rene fortælling, nemlig destilleriets oprindelig historie – men jeg synes altså det er spændende. Men lad os da smage på skidtet i stedet, det er jo i bund og grund det, som det hele handler om!\n“…in the DEAD of NIGHT, handcrafted the best elixir in the world…”\nFuldstændig sortmateret flaske med sølvskrift leveret i sort paphylster, hvor vores destiller Magnus “Mansie” Eunson formentlig sidder på forsiden med en hætte på. Jeg synes virkelig det hele virker gennemarbejdet. Da jeg første gang hiver flasken op udbryder jeg da også “Nej hvor blæret” – for det er den. Da den ryger i glasset er jeg overrasket over farven og kigger lige lagringen igennem en ekstra gang. Den har fået dobbelt op på sherryfade (sådan da), hvilket har givet den en meget mørk farve og sødmefuld smag. Det er 80 % førstegangsfyldte sherryfade og 20 % førstegangsfyldte europæiske fade. Jeg hænger mig ikke så meget i detaljerne her, men kan godt se, at det ville være for meget at forklare på bagsiden af flasken.\nSmagsindtryk og nuancer\nDet er en flot ravgul farve, duften vælter ud af flasken når du åbner den – søde, krydrede noter – banan, nødder, karamel, æble. Meget velafbalanceret smag, som først lige giver dig en lille slag i hovedet, som du skal igennem, det minder mig lige om første gang jeg smagte deres 25 års – men kun lidt! Herefter kommer den blide og sødmefulde whisky, som smager af chokolade og vanilje. Den holder diskrete 46,8 % alkohol, men det bemærker du ikke, da procenterne er blidt maskeret bag dens sødmefulde og dybe karakter. Til sidst kommer der en lang varm fornemmelse i hals og mund, som slutter af med den kendte blide røg smag, som kun Highland Park laver den.\nEkstra meget fad har givet denne farve og ikke mindst sødme og dybde…\nDet er nok ikke nogen overraskelse, at jeg er begejstret for Highland Park og denne er ingen undtagelse. Generelt er jeg mest til deres lidt mere modne udgaver, nogle af jer har måske læst min test af deres 25 års, som pt. stiger voldsomt i pris. Den har ganske vist ikke mange år på bagen, lige umiddelbart ved jeg faktisk ikke helt hvor mange, et godt bud er nok 10-12 år, da de sammenligner den med denne. Den er dog labled som “NAS – No Age Statement” så det bliver nok aldrig afsløret. Ikke desto mindre er det en fremragende whisky. Jeg har smagt meget efterhånden og kan finde mange andre udgaver til 400-500 kr. hvor jeg et eller andet sted ikke føler value for money – med en tilbudspris på omkring 500-530 kr., så bliver du ikke snydt. Hvis man virkelig skal være kritisk her, og det vil nogle af jer nok forvente her, så er smag og duft lidt ensporet og bærer meget præg af sødme, men for dem af jer som kan lide den slags og helt vil slippe for associationer til jeres tid som barn omkring et lejerbål, så er den spot on! Vi ender på 6 stjerner her, historie, duft, smag og ikke mindst prisen har bare den helt rigtige Gastromand-faktor – cheers.\nPris: 500-600 kr.\nDu kan læse mere om Highland Park her.\nDark Origins Highland Park Whisky\nInfografik: Lær vinsmagningens 5 S’er\n2 fyre og en røvfuld god Karma\nWeekendtesten: Highland Park 25 års 9. marts 2013 | Gastromand\nUgens Cocktailfrækkert: Sulei the Man 24. november 2018 | thecocktail.blog\nHjemmelavet Whisky Sauce – the one and only... 22. november 2014 | Gastromand\nOld School vs. New School: Macallan møder Munkens Alchemist... 30. september 2016 | Gastromand\nJeg er ikke den store Wiskey drikker, men highland park rammer en smag jeg kan lide. SVEIN er pt min favorit og helt sikkert en flaske der skal generhverves når den er tom :-)\nHej Thomas – Highland Park er også mangfoldig og rammer bredt – som vi som oftest siger det om vin, så er det nok en crowd pleaser, og det er absolut positivt… Svein har jeg kun nydt en enkelt gang – den har så vidt jeg husker ikke været så mange år på markedet vel?\nMmmh, det er nok noget for herren i huset ;)\nSurprise him! Vi mænd synes nemlig vildt godt om den slags – også selv om, at vi ikke vil indrømme det :-) Det er også en fin dram…\n6 Stjerner må være ud af ti mulige?\nEn ok whisky men så heller ikke mere end det.\n“Vi ender på 6 stjerner her, historie, duft, smag og ikke mindst prisen har bare den helt rigtige Gastromand-faktor – cheers.” :-) Nej Franz den er god nok, jeg vælger ikke at sammenligne den med fx en stor årgangsudgave, men som jeg skriver så får du altså meget for pengene her, bl.a. derfor topkarakter…\nPerfekt til grillmaden: Langtidsbagte tomater


Mand død efter graveulykke: Niece efterlyser venlige sjæle, der kan afslutte arbejdet | TV2 Fyn\nMand død efter graveulykke: Niece efterlyser venlige sjæle, der kan afslutte arbejdet\nManden blev begravet under en dynge jord og trods meldinger om, at han var stabil, klarede han den ikke. Nu efterlyser niecen hjælp til den efterladte familie.\nUlykken skete på Windelsvej i Odense om eftermiddagen den 11. juni.\n22. jun 2020, kl. 09:54\nEn 47-årig mand, der i sidste uge blev levende begravet under en bunke jord i Odense, er nu afgået ved døden. Han efterlader sig en kone og tre børn.\nDet fortæller hans niece Mia Hansen på Facebook, skriver Ugeavisen Odense.\n- Min onkel var ude for en alvorlig ulykke, hvor han blev begravet under noget jord i sin have, og efter en uges kamp klarede han det desværre ikke, lyder det i opslaget.\nOpdagede begravet mand:\nGravede løs med blodige hænder og ramte lige pludselig et ben\nUlykken skete i forbindelse med, at den 47-årige var ved at grave ud til en terrasse, og derfor havde han lavet et større hul i haven. I opslaget efterlyser niecen hjælp til at gøre arbejdet færdigt.\nSøger venlige sjæle\nIfølge Mia Hansen var onklen ved at "lave en opsamling med nogle drænrør i et hul under terrassen", da jorden skred og begravede ham.\nquote Nu spørger jeg ud til Odense/Fyn, om der er nogle venlige sjæle, som kunne tænke sig at gøre en god gerning for en dejlig familie, som min onkel desværre forlod alt for tidligt\nMia Hansen, niece til afdød\nTrods naboernes forsøg på at grave ham fri, var han uden ilt i omkring ti minutter, før redningfolk kom til og fik ham fri. Første melding derefter lød ellers på, at onklen var stabil, men alligevel klarede han den ikke.\n- Så nu spørger jeg ud til Odense/Fyn, om der er nogle venlige sjæle, som kunne tænke sig at gøre en god gerning for en dejlig familie, som min onkel desværre forlod alt for tidligt, skriver hun.\nDet drejer sig om arbejdet nede i jorden, som hverken Mia Hansen eller den efterladte familie selv kan ordne. Venner af familien har allerede tilbudt at komme og lukke hullet og lægge fliser efterfølgende, fortæller Mia Hansen.\nMere end 1000 delinger\nUnder 24 timer efter niecen har lagt opslaget op, har over 1000 delt, mens mere end 100 har kommenteret. Blandt kondolencerne er der nogen, der tilbyder at færdiggøre onklens arbejde, mens der også er kommet en idé om en indsamling til håndværkere på banen.\nMia Hansen opfordrer folk til at skrive en privatbesked, hvis de har mulighed for at hjælpe familien.\nFyns Politi har bekræftet overfor TV 2/Fyn, at manden døde på OUH 19. juni.


Odds og optakt til OL 2020 herrehåndbold - Gruppe B (OL herrehåndbold 2020)\nGruppe B består af Danmark, Sverige, Portugal, Japan, Egypten og Bahrain.\nDanmark er forsvarende olympiske mestre i herrehåndbold, og de er havnet i den klart nemmeste pulje af de i alt to grupper i OL-turneringen. Den anden gruppe består af store håndboldnationer som Frankrig, Spanien, Norge og Tyskland.\nFire hold går videre fra gruppen, og det er svært at se Japan og Bahrain spille med om de avancementsgivende placeringer i gruppen.\nHåndbold OL 2020 - odds på Gruppe B\nHerunder finder du de bedste odds på Gruppe B ved herrehåndboldturneringen ved OL i Tokyo. Fire hold går videre fra gruppen, så Danmark er nærmest sikre på en kvartfinaleplads.\nHvem vinder Gruppe B ved OL i herrehåndbold?\nOBS: Odds er fra mandag den 19. juli klokken 16.36.\nOdds på vinderen af Gruppe B hos LeoVegas\nNikolaj Jacobsens håndboldlandshold var det første hold ud over værtsnationen Japan, der kvalificerede sig til OL i Tokyo. Håndboldherrerne kvalificerede sig via VM-triumfen i 2019.\nDanmark er bookmakernes største favoritter til at vinde håndboldturneringen hos herrerne ved OL, og de er også regerende olympiske mestre og regerende verdensmestre.\nDen danske landstræner har da også ambitioner om at få medaljer med hjem fra OL.\n- Vi skal gå efter at komme så langt som muligt. Vi er forsvarende verdensmestre, så vi skal gå efter at vinde det hele. Men det er der mange andre dygtige hold, der også gerne vil, fortæller Nikolaj Jacobsen.\nDanmark indleder OL-turneringen dagen efter åbningsceremonien, og det gør de i en kamp mod værtsnationen Japan klokken 14.30 dansk tid. Du kan se alle Danmarks kampe på DR1, men du skal stå op om natten ved nogle af kampene, hvis du skal se dem direkte. Fx spilles Danmarks kamp mod Bahrain klokken 02.00 om natten dansk tid. Det er dog den eneste gruppekamp for Danmark, der spilles om natten.\n14 mand er udtaget til OL-truppen, og du kan se truppen herunder. Derudover er to mand udtaget som reserver, og det er Emil Jakobsen og Simon Hald.\nVores svenske naboer er også blandt favoritterne til at vinde det hele, og de er Danmarks største konkurrent i gruppen. De to nationer mødtes i en testkamp inden OL, og her sejrede Danmark knebent med 31-30.\nDe to nabolande mødtes også i VM-finalen i januar, hvor Danmark også vandt en tæt kamp med 26-24.\nSverige har aldrig vundet OL-guld i håndbold, på trods af at de har været i finalen hele fire gange tidligere. Det er lidt af en forbandelse for den store håndboldnation, der dominerede herrehåndbolden i 90'erne og starten af 00'erne.\nSvenskerne var i OL-finalen i 1992, 1996, 2000 og 2012. Det største finalenederlag var en margin på to mål, hvilket fortæller noget om, hvor tæt på Sverige har været på OL-guldet.\nVed OL i Rio var Sverige også i Gruppe B, og dengang lykkedes det dem ikke at gå videre fra gruppen. Hvis ikke de formår at gå videre fra Gruppe B ved dette OL, kan det i den grad betegnes som en stor skuffelse.\nSverige og Danmark mødes i den sidste gruppekamp den 1. august klokken 14.30 dansk tid. Sverige åbner OL-turneringen mod Bahrain, hvilket er en must-win-kamp for de svenske håndboldherrer.\nLandstræner Glenn Solberg har udtaget de 14 spillere, der skal til OL for Sverige. Du kan se truppen nedenfor.\nTobias Thulin, Anton Lindskog og Jonathan Edvardsson er de svenske reservespillere i Tokyo.\nDet er første gang nogensinde, at de portugisiske håndboldherrer er med ved de olympiske lege.\nPortugal kvalificerede sig til OL i marts måned, hvor de resterende deltagende hold skulle findes. Her sluttede de på fire point i deres gruppe ligesom Frankrig og Kroatien. Det rakte til en andenplads i gruppen, og lidt overraskende er Kroatien altså ikke med ved OL, selvom de ellers slog Portugal i kvalifikationsgruppen med 25-24. Portugal imponerede dog i sidste kamp, hvor de slog Frankrig med 29-28, og dermed tog de andenpladsen i gruppen, fordi de sluttede med en bedre målscore end Kroatien. Det er første gang siden 2000, at de kroatiske håndboldherrer ikke er med ved OL.\nPortugal er ikke ligefrem en stor håndboldnation, men siden landstræner Paulo Pereira fik jobbet i 2016, er der sket en del med det portugisiske håndboldlandshold. Med ham som chef blev Portugal en flot nummer seks ved EM i 2020, hvilket er deres bedste resultat nogensinde. IHF har talt med Pereira forud for de olympiske lege, og her fortæller Pereira, at udviklingen for holdet har været stor, men at det ikke kun har noget med håndbold at gøre.\n- Udviklingen har været stor, men her handler det ikke kun om håndbold. Det handler om at tænke og arbejde som et hold. Fra mit synspunkt er det psykologiske aspekt det vigtigste ved dette spil, fortæller Pereira.\nDe drømmer stort på det portugisiske landshold, og målsætningen kan udefra set måske virke en kende for optimistisk.\n- For at få succes skal du sætte dig skøre mål. Kald det skørt, men jeg vil have en medalje ved de olympiske lege. For dig lyder det måske skørt. Det er det sandsynligvis, men du kan ikke komme videre, hvis ikke du er ambitiøs. Derfor er mit mål at tage derover og vinde en medalje. Vi skal spille mod de bedste af de bedste, men hvorfor ikke, siger Pereira ifølge IHF.\nDen egyptiske stjerne Ahmed Elahmar annoncerede i april, at han stopper på det egyptiske landshold efter OL i Tokyo, og den 37-årige anfører er en nøglefigur på det egyptiske hold og har været det i mange år.\nEgypten er et stærkt håndboldhold, og det fik Danmark også at føle ved VM i januar, hvor de to hold var ude i et fuldstændig vanvittigt møde i VM-kvartfinalen. Danmark sejrede med 39-38 efter straffekast, og TV 2's brugere rangerede derefter kampen som det mest dramatiske opgør nogensinde med de danske håndboldherrer.\nVed OL kan Egypten få revanche mod Danmark, og de bør være stærke nok til at gå videre fra gruppen, også selvom de eventuelt taber til Danmark. De to hold mødes den 26. juli, men du skal tidligt op for at se kampen direkte. De mødes nemlig allerede klokken 07.15 dansk tid.\nKun en gang siden 1992 har Egyptens håndboldherrer misset et OL, og det var i 2012 i London. Ved seneste OL i Rio røg de ud i den indledende fase og endte som nummer fem i gruppen med tre point.\nEgypten kvalificerede sig til OL ved de afrikanske mesterskaber i 2020, hvor de vandt turneringen, og det gav en OL-billet. Egypten åbner OL-turneringen den 24. juli, hvor de møder Portugal i første kamp.\nVærtsnationen er ikke kendt for at være en stor håndboldnation, og de har da heller ikke været med ved OL siden 1988.\nDe var med ved VM i januar, og her gjorde de det faktisk hæderligt. Det lykkedes Japan at gå videre til mellemrunden med tre point, og i gruppen vandt de over Angola og fik flot uafgjort mod Kroatien. I mellemrunden vandt de mod Bahrain, men tabte til Argentina og Danmark og sluttede på en 18.-plads i turneringen. Deres bedste placering nogensinde ved et VM er en 10.-plads fra 1970.\nJapans islandske træner Dagur Sigurdsson ved godt, at det bliver en svær gruppe for dem. Det siger han ifølge IHF:\n- Det bliver en meget hård gruppe for os. Begge gruppe er ekstremt vanskelige, da disse mere eller mindre er top-12-nationer i verden.\nQuelle: https://www.handball-world.news/en/news-2-1-26-133127.htmlHiroki Motoki\nAdam Yuki Baig\nRennosuke Tokuda er indkaldt som reservespiller til turneringen hos japanerne.\nLigesom Portugal deltager Bahrain også for første gang nogensinde i håndboldturneringen ved OL.\nPå Bahrains trænerbænk finder vi også en islænding, som det også er tilfældet hos Japan. Aron Kristjánsson, der i sin aktive karriere var en profil i den danske håndboldliga, er tilbage som landstræner for Bahrain.\nDet var i sin tid Kristjánsson, der kvalificerede Bahrain til OL ved at vinde den asiatiske kvalifikationsturnering til OL tilbage i 2019. Bahrain og Kristjánsson skiltes dog i 2020, og det var landsmanden Halldór Jóhann Sigfússon, der stod i spidsen for Bahrain ved VM i januar.\nI marts kom den tidligere Skjern-profil tilbage som landstræner, og han ser frem til OL med Bahrain.\n- Vores gruppe er spændende. Det er en hård gruppe, men vi ser frem til denne udfordring, og vi vil gøre alt for at vinde nogle kampe, fortæller Kristjánsson ifølge IHF.\nVed VM i januar røg Bahrain ud efter mellemrunden. De hentede en enkelt sejr ved VM, og den kom mod Congo i gruppespillet. De var i øvrigt også i gruppe med Danmark ved VM, og her sejrede de danske håndboldherrer uden problemer med 34-20.\nQuelle: https://www.handball-world.news/en/news-2-1-26-133127.htmlHasan Al-Samahiji\nAli Abdulla Eid\nMohamed Habib Naser\nHoldene i Gruppe B (OL herrehåndbold 2020)\nOdds og optakt til OL 2020 herrehåndbold menu


2020: Et år der går over i historiebøgerne | TV2 Nord\n2020: Et år der går over i historiebøgerne\n2020 er et historisk år, som vi alle sent vil glemme. Gennem to programmer ser vi tilbage på året der gik, året hvor den største krise siden anden verdenskrig ramte os.\n30. dec 2020, kl. 05:05\n2020 bliver et år, der går i historiebøgerne. Om årtier vil vi nok stadig huske året, hvor coronaen kom. Det år, hvor vi blev ramt af den værste globale krise siden Anden Verdenskrig.\nCoronaens indtog i Nordjylland vil præge tilbageblikket i programmerne "Året der gik", men vi skal også se tilbage på andre fortællinger og de historier, der måske er forsvundet en smule i coronaens tåger.\nEn særdeles våd vinter\nI starten af året fik Nordjylland enorme mængder vand, og mange steder stod markerne under vand.\n-\tDet er fascinerende og spændende, men det er ikke sikkert, at jordejerne synes, det er helt så spændende, men for os andre er det en flot oplevelse, sagde Bjarne Jensen fra Overlade dengang til TV2 Nord.\nDet var også i starten af 2020, at regionsrådet i Region Nordjylland besluttede, at lægevagterne i Brovst, Skagen og Farsø skulle lukkes efter aftale med PLO. Det skabte stor debat blandt borgerne i de berørte områder.\n-\tVi har en lægevagt, som fordrer, at vi er væsentligt flere læger, end vi er. Vi mangler mindst 70, forklarede Annemette Alstrup, formand for PLO Nordjylland dengang.\nUnderskriftsindsamlinger gik i gang, og det endte i demonstration foran regionshuset i Aalborg. Lige lidt hjalp det. 1. marts lukkede de tre lægevagter.\nAlternative måder at feste og fejre på\nInden længe ramte coronaen, og det betød aflyste arrangementer. 11. marts blev landet så lukket ned. og også grænserne blev lukket, men ikke så godt, at Bjørn Clemensen fra Aalborg ikke kunne spadsere lige over grænsen ved Padborg.\nFællessang, drive-in-gudstjenester, anderledes fejringer af mærkedage – alt sammen blev hverdag allerede i foråret.\nSe programmerne ”Året der gik” allerede nu HER eller herunder.