NATIONAL KLINISK RETNINGSLINJE FOR UDREDNING OG BEHANDLING AF DIABETISKE FODSÅR - PDF\nDownload "NATIONAL KLINISK RETNINGSLINJE FOR UDREDNING OG BEHANDLING AF DIABETISKE FODSÅR"\n1 NATIONAL KLINISK RETNINGSLINJE FOR UDREDNING OG BEHANDLING AF DIABETISKE FODSÅR 2013\n2 Sundhedsstyrelsen, Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Sundhedsstyrelsen Axel Heides Gade København S URL: Emneord: Diabetes, fodsår, neuropati, angiopati, multidisciplinære teams Sprog: Dansk Kategori: Faglig ådgivning Version: 1.0 Versionsdato: 26. juni 2013 Format: pdf Elektronisk ISBN: Udgivet af Sundhedsstyrelsen, juli / 47\n3 Indhold Forord 5 Opsummering af anbefalinger 6 Flowchart 10 1 Introduktion Formål og målgruppe Afgrænsning Forudsætning Fokuserede spørgsmål (PICO spørgsmål) Metode Evidens og anbefalinger Nationale kliniske retningslinjers juridiske status 14 2 Om diabetiske fodsår Definition af et diabetisk fodsår Risikofaktorer Klassifikation 16 3 Tidlig opsporing 18 4 Udredning Indledende vurdering og udredning Anamnese Klinisk undersøgelse Klinisk undersøgelse for infektion Mikrobiologisk undersøgelse Biokemiske undersøgelser Billeddiagnostik Udredning af risikofaktorer Klinisk undersøgelse for perifer arteriel iskæmi Klinisk undersøgelse for neuropati Komplicerede diabetiske fodsår Henvisning Akut henvisning Henvisning til multidisciplinær udredning og behandling Kompetencer i det multidisciplinære team (MDT) Det multidisciplinære teams adgang til ydelser Udredning i det multidisciplinære team Diagnostik af overfladisk eller dyb infektion Diagnostik af neuropati Diagnostik af angiopati 26 3 / 47\n4 5 Behandling Indledende behandling Sårbehandling Antibiotikaterapi Glykæmisk kontrol Behandling af kardiovaskulære risikofaktorer Videre behandling Aflastning Andre behandlinger Viderehenvisning til specialistbehandling Afslutning af patienten i det multidisciplinære team Dialog Telemedicin 32 6 Efterbehandling Forebyggelse af recidiv Tidlig opsporing af recidiv Rehabilitering efter diabetiske fodsår 34 7 Patient- og pårørendeinddragelse Patientuddannelse Patientinddragelse Pårørendeinddragelse 36 8 Implementering Monitorering Opdatering af denne nationale kliniske retningslinje 37 9 Referenceliste Bilagsfortegnelse 39 4 / 47\n5 Forord Diabetes er et af de største sundhedsproblemer i Danmark idet ca danskere har diabetes. Diabetes kan medføre forandringer i kar og nerver, der medfører, at en person med diabetes har særlig risiko for udvikling af fodsår. Det skønnes, at ca danskere har diabetiske fodsår, og dertil kommer omkring nye personer med diabetiske fodsår hvert år. Et diabetisk fodsår kan være inficeret på trods af vage eller manglende infektionstegn. Uopdaget eller ubehandlet infektion i et fodsår kan udvikle sig til en alvorlig infektion i bløddele eller knogle. En sådan infektion kan være svær at behandle og hyppigheden af amputationer hos personer med diabetiske fodsår og dyb infektion er høj. Diabetiske fodsår kan derfor have store konsekvenser for både den enkelte person og for samfundet. Samlet beskriver denne kliniske retningslinje, hvordan udredning af personer med diabetiske fodsår bør fokusere på diagnostik af infektion, perifer arteriel insufficiens og neuropati. Retningslinjen beskriver desuden, hvilken behandling der anbefales, hvordan behandlingen med fordel kan foregå i tæt samarbejde mellem almen praksis, fodterapeuter og et multidisciplinært team med særlige kompetencer i udredning og behandling. Den nationale kliniske retningslinje for udredning og behandling af diabetiske fodsår skal bidrage til en evidensbaseret indsats af ensartet høj kvalitet på tværs af landet, til at sikre sammenhængende patientforløb samt til at sikre vidensdeling på tværs af sektorer og faggrupper. Retningslinjen bygger på en række internationale retningslinjer og Sundhedsstyrelsens medicinske teknologivurdering om diabetiske fodsår fra 2011 samt vurderinger af disse i en faglig arbejdsgruppe. Arbejdsgruppen skal påpege, at der mangler viden på mange områder. Sundhedsstyrelsen skal opfordre til, at disse områder tages op i relevante sammenhænge og fora således at det bliver muligt at skaffe øget videnskabelig evidens. Den nationale kliniske retningslinje for udredning og behandling af diabetiske fodsår er en faglig rådgivning, som først og fremmest indeholder anbefalinger til sundhedsprofessionelle, der arbejder med personer med diabetiske fodsår, men retningslinjerne kan også med fordel læses af beslutningstagere og planlæggere. Sundhedsstyrelsen vil gerne takke alle som med stort engagement og ekspertise har deltaget i arbejdet med denne retningslinje. Der vil efter publicering af retningslinjen for udredning og behandling blive udarbejdet visitationsretningslinjer for diabetiske fodsår. Enheden for Sygehuse og Beredskab, Sundhedsstyrelsen Juli, 2013 Søren Brostrøm Enhedschef 5 / 47\n6 Opsummering af anbefalinger På baggrund af den foreliggende evidens og den kliniske viden er formuleret nedenstående anbefalinger. Stærke anbefalinger er formuleret som: Det anbefales at eller Det anbefales ikke, at. Svagere anbefalinger er formuleret som: Det kan overvejes, at eller Det kan ikke anbefales rutinemæssigt at anvende Høj, moderat og lav samt angiver evidensstyrken (se bilag 4) Opsummering af anbefalingerne i kapitel 4 Nr. Udredning 4-A Det anbefales at anvende en systematisk klassifikationsmetode, fx Wagner klassifikationen, i vurderingen af et diabetisk fodsår (Høj) 4-B Det anbefales, at alle personer med diabetes og et fodsår vurderes klinisk med henblik på om fodsåret er inficeret (Lav) 4-C Det anbefales altid at overveje muligheden for dyb infektion i bløddele (fx absces) eller knogleinfektion i inficerede diabetiske fodsår (Moderat) 4-D Det anbefales, at der udføres mikrobiologisk undersøgelse af alle diabetiske fodsår, hvor der er mistanke om infektion. Enten vha. sårbiopsi eller, hvis sårbiopsi ikke er mulig, ved en podning efter afvaskning med vand (Lav) 4-E Det anbefales ikke at basere diagnostik af tilstedeværelsen af infektion i et diabetisk fodsår alene på blodprøver (Lav) 4-F Det anbefales, at alle personer med et diabetisk fodsår udredes for neuropati ved monofilament undersøgelse eller ved biotesiometri (Lav) 4-G Det anbefales, at alle personer med et diabetisk fodsår vurderes for perifer arteriel insufficiens ved palpation af de perifere pulse (Moderat, Lav ) 4-H Det anbefales at anvende konventionel røntgenundersøgelse ved manglende klinisk bedring på trods af behandling, såfremt der er mistanke om knogleinfektion eller deformiteter eller for at udelukke de vigtigste differentialdiagnoser (Moderat, Lav) 4-I Det kan overvejes, at lave en MR-skanning, hvis der er mistanke om dyb infektion og sårbiopsi og røntgenundersøgelse er inkonklusive (Lav, Moderat). 6 / 47\n7 Nr. Henvisning 4-J Det anbefales, at patienter med påvirket almentilstand, tegn på kritisk iskæmi, vådt gangræn eller plantar absces henvises til akut vurdering og behandling på nærmeste akuthospital (Lav) 4-K Det anbefales, at alle personer med inficerede diabetiske fodsår, efter opstart af antibiotisk behandling, henvises til et multidisciplinært team (MDT) førstkommende hverdag (subakut) (Moderat, Lav) 4-L Det anbefales, at alle personer med komplicerede diabetiske fodsår henvises til videre udredning og behandling i MDT først kommende hverdag (Moderat, Lav) 4-M Det anbefales, at billeddiagnostiske undersøgelser ikke forsinker henvisningen til MDT ( ) 4-N Det anbefales, at alle personer med ukomplicerede diabetiske fodsår henvises til et MDT med særlig erfaring i udredning og behandling af diabetiske fodsår, hvis den indledende behandling ikke resulterer i væsentlig klinisk bedring af fodsåret inden for 2-3 uger (Lav, ). Opsummering af anbefalingerne i kapitel 5 Nr. Behandling 5-A Det anbefales, at alle personer med diabetiske fodsår tilbydes aktiv sårbehandling ( ) 5-B Det anbefales, at den enkelte behandler bruger den metode til sårrevision, som vedkommende har størst erfaring med og som patienten kan medvirke til (Lav) 5-C Det anbefales, at den enkelte behandler anvender det sårbehandlingsprodukt som vedkommende har bedst erfaring med, som patienten tolererer og som har de laveste omkostninger (Lav) 5-D Det anbefales at sårets udseende og størrelse løbende dokumenteres med fx måling og/eller foto efter sårrevision ( ) 5-E Det anbefales, at personer med diabetiske fodsår med tegn på infektion påbegynder antibiotisk behandling jf. lokale retningslinjer umiddelbart efter sårbiopsi/podning uden at afvente svar på dyrkning og resistensbestemmelse (Lav, ) 5-F Det anbefales at antibiotika, administrationsvej og varighed vælges på baggrund af patientens nyre- og leverfunktion, alvorligheden af infektionen samt (indtil svar på dyrkning og resistensbestemmelse) ud fra viden om de hyppigst isolerede patogene bakterier (Lav) 7 / 47\n8 5-G Det anbefales at antibiotikabehandlingen justeres efter svar på dyrkning og resistensbestemmelse (Lav) 5-H Det anbefales ikke at lokalbehandle diabetiske fodsår med antibiotika (Lav, ) 5-I Det anbefales ikke at behandle med antibiotika, hvis der ikke er kliniske tegn på infektion eller klinisk betydende bakterievækst efter podning (Lav) 5-J Det anbefales, at der i dialog med mikrobiologer udvikles lokale retningslinjer for antibiotisk behandling (Lav) 5-K Det anbefales, at den glykæmiske kontrol og kontrol af patientens øvrige risikofaktorer varetages sideløbende med kontrollen af patientens diabetiske fodsår og ved behov intensiveres ( ) 5-L Det anbefales, at personer med diabetiske fodsår tilbydes ekstern aflastning på baggrund af lokal erfaring og kompetence, en individuel vurdering samt overvejelser om pris (Høj, Lav) 5-M Det anbefales at avancerede sårbehandlinger som Topical Negative Pressure (TNP) (Lav), hyperbar iltbehandling (HBOT) (Moderat), brug af granulocyt stimulerende faktor (GsF) (Moderat) eller Platelet derived growth factor (PDGF) kun anvendes som led i protokollerede forsøg (Lav) 5-N Det anbefales at afslutning af behandling i MDT bør foregå efter eksplicit aftale med den ansvarlige behandler i primær sektor om evt. fortsat antibiotisk behandling, aflastning, sårpleje og ansvarsfordeling (Lav) 8 / 47\n9 Opsummering af anbefalingerne i kapitel 6 Nr. Efterbehandling 6-A Det anbefales, at personer med tidligere diabetiske fodsår regelmæssigt kontrolleres for opståen af nye sår (Lav) 6-B Det anbefales, at der i kontrollen som minimum indgår patientuddannelse, fodundersøgelse af begge fødder samt vurdering af en evt. forværring af risikofaktorer (Lav) 6-C Det anbefales, at patientens funktionsniveau, under og efter endt immobilisering vedligeholdes og styrkes efter en individuel vurdering og under hensyntagen til evt. behov for aflastning (Lav) Opsummering af anbefalingerne i kapitel 7 Nr. Patient- og pårørendeinddragelse 7-A Det anbefales at personer med diabetiske fodsår bør indgå i et individuelt tilpasset uddannelsesforløb med fokus på forebyggelse og egenomsorg ( ) 7-B Det anbefales at de pårørende - efter aftale med patienten - inddrages i behandling og forebyggelse ( ) 9 / 47\n10 Flowchart Oversigt over patientforløb: Person med diabetes og huddefekt på foden Indledende udredning og behandling Anamnese og objektiv undersøgelse Henvisning: Påvirket almen tilstand: akut Diabetisk fodsår Wagner >Kl. 2 Mistanke om neuropati angiopati Evt. podning, blodprøver og billeddiagnostik Sårbehandling, evt. antibiotisk behandling evt. intensiveret diabetesbehandling Yderligere udredning og behandling Multidisciplinært team: Anamnese og objektiv undersøgelse Evt. yderligere udredning af fodsår Evt. udredning af risikofaktorer Behandling af fodsår Behandling af risikofaktor er Opfølgning/ Forebyggelse af recidiv Kontrol i primær sektor (almen praksis/fodterapeut) Afslutning 10 / 47\n11 1 Introduktion Det skønnes at omkring danskere har diabetes. Tallet forventes at stige i de kommende år, idet der er en sammenhæng mellem overvægt og udvikling af diabetes. Samtidig falder dødeligheden således, at personer med diabetes lever længere med deres sygdom end tidligere. Dermed er diabetes et af de største sundhedsproblemer i Danmark. Diabetes kan medføre forandringer i kar og nerver, der medfører, at en person med diabetes har særlig risiko for at udvikle fodsår. Forandringerne nedsætter samtidigt evnen til heling, når såret er opstået. Det skønnes, at danskere har diabetiske fodsår, og dertil kommer hvert år ca personer med nye diabetiske fodsår. Det diabetiske fodsår opstår typisk som et resultat af fejlbelastning af foden og sårbar hud. Der er flere medvirkende faktorer til denne udvikling: Nerveskade (neuropati) kan opstå efter mange års diabetesvarighed. Da diabetes ofte først diagnosticeres efter mange år med sygdommen, har en tredjedel af personer med type 2-diabetes neuropati i let eller svær grad allerede på diagnosetidspunktet. Neuropati medfører helt eller delvist tab af føle-, temperatur-, smerte- eller vibrationssansen samt ændringer i fodens motoriske funktion. Diabetisk neuropati medfører ikke blot nedsat eller tabt følesans, men også fejlstilling, tab af muskelvæv, ændringer i fodens struktur og i hudens fugtighed: faktorer der igen medfører et uhensigtsmæssigt øget tryk på fodsålen. Trykket koncentrerer sig i det underliggende væv, som derved kan beskadiges, hvorved såret opstår. Nedsat føle- og smertesans kan bevirke, at en person med diabetes ikke opdager et sår og en eventuel infektion. Diabetes er en risikofaktor for udvikling af karsygdom (angiopati) i både små og store kar. Kendt iskæmisk hjertesygdom øger sandsynligheden for perifer arteriel insufficiens. Som følge af bl.a. neuropati og angiopati har huden på den diabetiske fod nedsat funktion som barriere mod infektion. Bløddels- eller knogleinfektion er en almindelig og alvorlig komplikation til et diabetisk fodsår. Pga. neuropati kan personer med diabetes have meget få symptomer på selv alvorlige infektioner, der derfor kan overses. Diabetiske fodsår kan ved for sen, insufficient eller manglende behandling nødvendiggøre amputation. Det skønnes, at omkring personer i Danmark i dag lever med amputation som følge. Personer der er amputerede, har nedsat mobilitet og større behov for hjælp i hverdagen ligesom det kan give store sociale konsekvenser, fx mistet arbejde og øget mortalitet. Diabetiske fodsår er derfor belastende både for den enkelte og for samfundet. Mange amputationer kan forebygges, hvis personer med diabetiske fodsår behandles korrekt i tide. Selv for personer med diabetiske fodsår, der ikke umiddelbart er truet af amputation, er diabetiske fodsår behæftet med betydelig sygelighed i form af ofte meget langvarige sygdomsforløb og i værste fald invaliditet, eventuelt behov for flytning til plejecenter. Sårene medfører store fysiske gener, som går ud over den enkeltes mobilitet, og kan resultere i forringet livskvalitet og tab af selvværd (1). 11 / 47\n12 1.1 Formål og målgruppe Formålet med denne nationale kliniske retningslinje er at beskrive den foreliggende evidens for behandling af personer over 18 år med diabetes og et eller flere fodsår. Der gives en række anbefalinger, der kan støtte læger, sygeplejersker, fodterapeuter, fysioterapeuter, social- og sundhedsassistenter og andre behandlere i primærog sekundærsektoren i visitationen, diagnostik og behandling, så personer med diabetiske fodsår bevarer deres førlighed, og så lidelse, recidiv og komplikationer forebygges. 1.2 Afgrænsning Det ligger uden for denne retningslinje at beskrive retningslinjer for forebyggelse af fodsår hos personer med diabetes, bortset fra hos personer med tidligere diabetiske fodsår. Det ligger også uden for afgrænsningen af denne retningslinje at beskrive udredning af personer med et fodsår, men uden diabetes. Begge patientgrupper bør henvises til almen praksis mhp. vurdering og evt. behandling eller viderehenvisning. 1.3 Forudsætning Det er en forudsætning for denne retningslinje, at personer med diabetes tilbydes regelmæssige kontroller med fokus på at forebygge sendiabetiske komplikationer, der bl.a. indebærer systematiske fodundersøgelser jf. gældende vejledninger. 1.4 Fokuserede spørgsmål (PICO spørgsmål) Forud for litteratursøgningen til afdækning af den foreliggende evidens vedrørende udredning og behandling, var det arbejdsgruppens ønske at belyse nedenstående spørgsmål. For en beskrivelse af PICO henvises til bilag Hvad er den positive respektivt negative prædiktive værdi af følgende metoder: CRP, leukocytter og differentialtælling, procalcitonin, overfladepodning med dyrkning og resistensbestemmelse i forhold til guldstandarden dyrkning af sårbiopsi (eller den standard der er valgt i det enkelte studium)? 2. Hvad er den positive respektivt negative prædiktive værdi af billeddiagnostiske metoder (konventionel røntgen, MR-skanning, ultralydsundersøgelse, nuklearrmedicinske undersøgelser) til diagnostik af knogleinfektion (ostitis eller osteomyelitis)? Guldstandarden er her knoglebiopsi eller den standard, der er valgt i det enkelte studium. 3. Er der evidens for, at der er bedre outcome, hvis diabetiske fodsår, hvor der er mistanke om infektion, behandles med systemisk antibiotika? 12 / 47\n13 4. Er der evidens for, at alle patienter med diabetiske fodsår skal behandles med systemisk antibiotikaterapi? 5. Er der evidens for at patienter med diabetiske fodsår, der modtager særlige former for lokal sårbehandling, har bedre outcome? 6. Er der evidens for, at patienter med fodsår, der behandles med aflastning, har bedre outcome? 7. Er der evidens for, at en eller flere af følgende dokumenterede eller mistænkte tilstande er særligt afgørende for, at en patient med et diabetisk fodsår kræver umiddelbar henvisning til et multidisciplinært team (MDT), der kan håndtere diabetiske fodsår? a. Inficeret fodsår b. Neuropati c. Makroangiopati d. Betydende komorbiditet e. Manglende opheling trods 2-3 ugers behandling 8. Er der evidens for at anvendelse af telemedicin til opfølgning på behandling kan give bedre outcome? 1.5 Metode Den nationale kliniske retningslinje for udredning og behandling af diabetiske fodsår er udarbejdet af en af Sundhedsstyrelsen nedsat arbejdsgruppe med repræsentanter fra relevante specialer og professioner. Arbejdsgruppen har på en række møder afklaret de centrale fokuserede spørgsmål ( PICO-spørgsmål ), der har dannet grundlaget for en søgning af primær og sekundær litteratur i en række databaser bl.a. PubMed, Embase og Cochrane. For en nærmere beskrivelse af litteratursøgning og litteraturvurdering henvises til bilag 2, 3 og 4. Arbejdsgruppen har tillige afdækket, hvilke retningslinjer, der allerede eksisterede på området og vha. AGREE II-metoden (2) vurderet kvaliteten og relevansen af disse mhp. anvendelse som grundlag for denne nationale kliniske retningslinje. Efter AGREE II-vurdering af en række internationale kliniske retningslinjer (se bilag 3 for komplet oversigt) udvalgte arbejdsgruppen følgende retningslinjer der danner grundlag for anbefalingerne: Diabetic foot problems. Inpatient management of diabetic foot problems, NICE clinical guideline 119, National Institute for Health and Clinical Excellence, 2012 (3) Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections, 2012 (4) American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria. Suspected Osteomyelitis of the Foot in Patients with Diabetes Mellitus, 2012 (5) 13 / 47\n14 Hertil kommer at følgende indgår som baggrundsmateriale i retningslinjen: Diabetiske fodsår en medicinsk teknologivurdering, Sundhedsstyrelsen, 2011 (1) Type 2 diabetes prevention and management of foot problems, NICE clinical guideline 10, National Institute for Health and Clinical Excellence, 2004 (6) Undervejs i forløbet har arbejdsgruppen drøftet processen og anbefalingerne med en bredere sammensat referencegruppe. Et udkast til de endelige retningslinjer har været i bred offentlig høring. Sammensætningen af arbejdsgruppen kan ses i bilag 5 og på Sundhedsstyrelsens hjemmeside. Sammensætningen af referencegruppen kan ses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside Evidens og anbefalinger Evidenstyrken, der ligger bag anbefalingerne, er angivet i parentes efter hver anbefaling i indledningen af hvert kapitel som: høj, moderat eller lav. Evidensstyrken er vurderet af arbejdsgruppen og fagkonsulenten og er inddelt i høj, moderat og lav evidens. Såfremt arbejdsgruppen har haft konsensus om en anbefaling, for hvilken der ikke foreligger evidens, er dette markeret med et. Anbefalinger, som arbejdsgruppen vægter stærkt, er formuleret som: Det anbefales at eller Det anbefales ikke, at, mens anbefalinger, som arbejdsgruppen har vægtet svagere, er formuleret som: Det kan overvejes, at eller Det kan ikke anbefales at anvende rutinemæssigt. Indsatser, for hvilke der ikke foreligger tilstrækkelig evidens, og hvor arbejdsgruppen ikke har fundet, at der skal formuleres en anbefaling, er alene omtalt i teksten. Anbefalingerne bygger ovenpå, hvad der opfattes som almindelig god klinisk praksis. I nogle tilfælde er almindelig god klinisk praksis angivet i retningslinjen. 1.6 Nationale kliniske retningslinjers juridiske status Nationale kliniske retningslinjer, der er udsendt af Sundhedsstyrelsen, er systematisk udarbejdede udsagn med inddragelse af relevant sagkundskab. Nationale kliniske retningslinjer kan bruges af fagpersoner, når de skal træffe beslutninger om passende kliniske, sundhedsfaglige tilbud i specifikke situationer. De kan også benyttes af borgere og patienter, der søger viden herom. 14 / 47\n15 Nationale kliniske retningslinjer klassificeres som faglig rådgivning, hvilket indebærer, at Sundhedsstyrelsen anbefaler relevante fagpersoner at følge retningslinjerne. De nationale kliniske retningslinjer er ikke juridisk bindende, og det vil altid være det faglige skøn i den konkrete kliniske situation, der er afgørende for beslutningen om passende og korrekt sundhedsfaglig tilbud. Selvom anbefalingerne i de nationale kliniske retningslinjer følges, er der ikke garanti for et succesfuldt behandlingsresultat. I visse tilfælde kan en behandlingsmetode med lavere evidensstyrke foretrækkes som følge af personen med diabetes samlede situation. Beslutninger om valg af behandling skal generelt træffes med inddragelse af personen med diabetes, ligesom det sundhedsfaglige personale i patientjournalen som udgangspunkt skal begrunde beslutninger, der afviger væsentligt fra god klinisk praksis, herunder anbefalinger i relevante nationale kliniske retningslinjer. 15 / 47\n16 2 Om diabetiske fodsår 2.1 Definition af et diabetisk fodsår Et diabetisk fodsår defineres som En huddefekt på foden hos en person med diabetes mellitus (1). Huddefekter er fx sår, vabler eller revner. 2.2 Risikofaktorer Sendiabetiske komplikationer og andre sygdomme (komorbiditet), der er hyppige hos personer med diabetiske fodsår, kan forværre prognosen for patienterne. Diabetiske øjenforandringer kan føre til nedsat syn, hvilket reducerer muligheden for egenomsorg. Diabetisk nyresygdom medfører en række metaboliske forandringer, der reducerer evnen til sårheling. Adipositas (fedme) øger risikoen for type 2-diabetes. Samtidig reducerer svær adipositas muligheden for egenomsorg idet personer med diabetes fysiske formåen er nedsat. Mange personer med diabetes udvikler ødem i underekstremiteterne, der kan forsinke heling af et diabetisk fodsår. Rygning er en generel risikofaktor, der er associeret til udvikling af angiopati (1). Der er dog ikke enighed om, hvorvidt rygning i sig selv bidrager til udvik-lingen af komplikationer i forbindelse med diabetiske fodsår. Psykosociale forhold kan påvirke compliance, hvilket kan føre til udvikling, forværring eller forsinket heling af et diabetisk fodsår. Særligt udsatte er enlige, mænd, ældre, personer med nedsat mobilitet og personer med få sociale ressourcer (1). 2.3 Klassifikation Der findes flere måder at klassificere diabetiske fodsår på (1), men Wagners sårklassifikation er den mest udbredte. Her inddeles sårene i fem grader efter sårets dybde, tilstedeværelsen af infektion og nekrose. Wagner grad 0 hård hud med risiko for udvikling af sår Wagner grad 1 overfladisk sår Wagner grad 1A overfladisk sår med infektion Wagner grad 2 dybt sår (til led, knogle eller sene) uden infektion Wagner grad 3 dybt sår med infektion 16 / 47\n17 Wagner grad 4 nekrose, lokalt Wagner grad 5 nekrose, hele foden Nogle anvender University of Texas Wound-klassifikationen, der både tager højde for komplikationer som iskæmi og sårets udbredelse. Der er ikke tilstrækkelig evidens til, at man kan anbefale det ene klassifikationssystem fremfor det andet (1). Wagners klassifikation anvendes dog i denne retningslinje. 17 / 47\n18 3 Tidlig opsporing Både fodsår og amputationer kan effektivt forebygges gennem regelmæssig fodundersøgelse (6). Udover regelmæssig systematisk fodundersøgelse af alle personer med diabetes bør der ske undervisning af patienten (og evt. de pårørende) i forebyggende egenomsorg, faresignaler og valg af fodtøj (6). Dette er i overensstemmelse med vejledninger fra Dansk Selskab for Almen Medicin (7) og den fælles patientvejledning fra Diabetesforeningen og Dansk Selskab for Almen Medicin (6,8). Den årlige fodundersøgelse kan foretages i primærsektoren, i almen praksis, hos autoriseret fodterapeut efter henvisning, eller på en hospitalsafdeling. Følgende faresignaler hos personer med diabetes, men uden fodsår, bør medføre særlig opmærksomhed og evt. yderligere udredning (ikke prioriteret rækkefølge): Tidligere fodsår Anamnestiske oplysninger om claudicatio (smerter i benene ved gang) Fødder og underben med hud- og negleforandringer, fravær af behåring, manglende fodpulse eller nedsat kapillærrespons Fejlstillinger af fodens knogler Årelang varighed af diabetes Diabetisk neuropati Andre sendiabetiske komplikationer fx hjerte-karsygdom, øjenforandringer eller nyrefunktionspåvirkning I kapitel 6 beskrives forebyggelse af opståen af nye fodsår hos personer med tidligere fodsår (recidiv- og transfersår). 18 / 47\n19 4 Udredning Anbefalinger Udredning 4-A Det anbefales at anvende en systematisk klassifikationsmetode, fx Wagner klassifikationen, i vurderingen af et diabetisk fodsår (4) (Høj) 4-B Det anbefales, at alle personer med diabetes og et fodsår vurderes klinisk med henblik på om fodsåret er inficeret (4) (Lav) 4-C Det anbefales altid at overveje muligheden for dyb infektion i bløddele (fx absces) eller knogleinfektion i inficerede diabetiske fodsår (4) (Moderat) 4-D Det anbefales, at der udføres mikrobiologisk undersøgelse af alle diabetiske fodsår, hvor der er mistanke om infektion. Enten vha. sårbiopsi eller, hvis sårbiopsi ikke er mulig, ved en podning efter afvaskning med vand (3,4) (Lav) 4-E Det anbefales ikke at basere diagnostik af tilstedeværelsen af infektion i et diabetisk fodsår alene på blodprøver (1,3,4) (Lav) 4-F Det anbefales, at alle personer med et diabetisk fodsår udredes for neuropati ved monofilament undersøgelse eller ved biotesiometri (1,3,4) (Lav) 4-G Det anbefales, at alle personer med et diabetisk fodsår vurderes for perifer arteriel insufficiens ved palpation af de perifere pulse (4) (Moderat) (3) (Lav) 4-H Det anbefales at anvende konventionel røntgenundersøgelse ved manglende klinisk bedring på trods af behandling, såfremt der er mistanke om knogleinfektion eller deformiteter eller for at udelukke de vigtigste differentialdiagnoser (4) (Moderat) (3) (Lav) 4-I Det kan overvejes, at lave en MR-skanning, hvis der er mistanke om dyb infektion og sårbiopsi og røntgenundersøgelse er inkonklusive (4) (Moderat) (3) (Lav) Anbefalinger Henvisning 4-J Det anbefales, at patienter med påvirket almentilstand, tegn på kritisk iskæmi, vådt gangræn eller plantar absces henvises til akut vurdering og behandling på nærmeste akuthospital (4) (Lav) (3) (Lav) 4-K Det anbefales, at alle personer med inficerede diabetiske fodsår, efter opstart af antibiotisk behandling, henvises til et multidisciplinært team (MDT) førstkommende hverdag (subakut) (4) (Moderat) (3) (Lav) 4-L Det anbefales, at alle personer med komplicerede diabetiske fodsår (se afsnit 5.2) henvises til videre udredning og behandling i MDT først kommende hverdag (4) (Moderat) (3) (Lav) 4-M Det anbefales, at billeddiagnostiske undersøgelser ikke forsinker henvisningen til MDT ( ) 19 / 47\n20 4-N Det anbefales, at alle personer med ukomplicerede diabetiske fodsår henvises til et MDT med særlig erfaring i udredning og behandling af diabetiske fodsår, hvis den indledende behandling ikke resulterer i væsentlig klinisk bedring af fodsåret inden for 2-3 uger (4) (Lav) ( ) 4.1 Indledende vurdering og udredning Den indledende udredning af et diabetisk fodsår omfatter den del af udredningen, der kan foregå i primærsektoren, i et diabetesambulatorium eller en hospitalsafdeling, hvor personen med diabetes er indlagt af anden årsag, men hvor fodsåret opdages. Opdages fodsåret i en sygehusafdeling, hos praktiserende speciallæge eller anden sundhedsfaglig person uden særlig erfaring i diabetiske fodsår, henvises patienten umiddelbart til egen læge, eller til MDT, eller til akut indlæggelse, såfremt kriterierne herfor er til stede i henhold til anbefalingerne i afsnit 4.4. I afsnit 5.2 beskrives den videre multidisciplinære indsats for patienter med behov for videre udredning Anamnese Anamneseoptagelsen bør afklare: Patientens almentilstand Faktorer der har givet anledning til sårdannelsen (fx ikke-tilpasset fodtøj, traume, gået barfodet) Varigheden af fodsåret Risikofaktorer (se afsnit 2.2) Patientens evne til egenomsorg Klinisk undersøgelse For at vurdere det diabetiske fodsår bedst muligt anbefales, at man først vurderer patientens almentilstand, derefter den berørte ekstremitet og endeligt fodsåret: Patienten - Er der påvirket almentilstand som tegn på fx. sepsis Den berørte ekstremitet - Er der tegn på fejlstilling, kritisk iskæmi eller neuropati af ekstremiteten? Her anbefales det, at man vurderer begge fødder efter fjernelse af sko, strømper og forbindinger Fodsåret - Er der tegn på gangræn eller absces? Er der tegn på, at infektionen har spredt sig til den underliggende knogle (synlig knogle eller fornemmelse af knoglevæv i bunden af såret ved sondering med probe) 20 / 47\n21 Det anbefales at patienter med påvirket almentilstand, tegn på kritisk iskæmi, vådt gangræn eller plantar absces henvises til akut vurdering og behandling på nærmeste akuthospital. I afsnit 4.2 beskrives, hvilke patienter der kan vurderes, udredes og behandles i almen praksis eller af anden behandler i fx et ambulatorium, og hvilke der bør henvises til videre udredning og behandling i MDT. 4.2 Klinisk undersøgelse for infektion Et diabetisk fodsår bør altid mistænkes for at være inficeret (4), da infektionen kan være asymptomatisk og udvikle sig hastigt. Almindeligvis er feber, rødme, varme, hævelse eller ømhed tegn på infektion. Hos en person med fremskreden diabetes kan det normale inflammatoriske respons inkl. feber mangle. Halvdelen af alle patienter med dybe infektioner i diabetiske fodsår har således ikke feber. Derved kan et sår være inficeret på trods af vage eller fraværende kliniske infektionstegn (1,4). Andre tegn på infektion kan være purulent- eller ikke-purulent sekretion, ubehagelig lugt, knoglekontakt ved sondering med probe eller misfarvning af såret (4). Forværring af den glykæmiske kontrol (stigende eller svingende blodsukre uden umiddelbar forklaring) kan erfaringsmæssigt være (eneste) tegn på infektion hos personer med diabetes. Uforklarede udsving i blodsukkerværdier bør derfor føre til undersøgelse for infektion (4), herunder diabetiske fodsår. Infektion i forbindelse med diabetiske fodsår kan sprede sig til bløddele (abscesser og bløddelsinfektioner) eller knoglevæv (osteomyelitis eller ostitis). Knogleinfektion bør som udgangspunkt mistænkes ved alle inficerede, dybe eller store fodsår særligt i de tilfælde, hvor såret er opstået over et knoglefremspring. Synlig eller kontaktbar knogle betyder næsten altid, at der er knogleinfektion (1,4). Evidensen for de enkelte diagnostiske test er generelt svag. Diagnostik af infektion kan således være vanskelig og bør derfor foretages ved hjælp af flere af følgende elementer: Kliniske infektionstegn (rødme, hævelse, ømhed, varme og pussekretion) Dyrkning af bakterier inkl. resistensbestemmelse (fra podning eller biopsi) Evt. blodprøver Evt. billeddiagnostik Mikrobiologisk undersøgelse I et inficeret diabetisk sår kan der findes mange forskellige bakterietyper, hvoraf der oftest er flere til stede samtidigt. Det anbefales derfor at der gennemføres mi- 21 / 47\n22 krobiologisk undersøgelse af alle diabetiske fodsår, hvor der er klinisk mistanke om infektion. Mikrobiologisk undersøgelse bør ske som sårbiopsi efter debridement (er sårbiopsi ikke mulig kan der undtagelsesvis podes fra såret efter afvaskning med vand). I begge tilfælde sendes det mikrobiologiske præparat til dyrkning for bakterier samt resistensbestemmelse (1,4). Ved mikrobiologisk undersøgelse bør altid tages højde for risikoen for falsk negative dyrkningsfund (tekniske problemer eller igangværende antibiotikabehandling) samt risikoen for fund af bakterier, som er uden klinisk betydning, eksempelvis hudbakterier. Er der kliniske tegn på infektion, anbefales det at påbegynde empirisk antibiotisk behandling efter podning/sårbiopsi uden at afvente svar på dyrkningsundersøgelse (4)(se afsnit 5.1) Biokemiske undersøgelser Blodprøver som leukocytal inkl. differentialtælling, CRP og procalcitonin kan medvirke til at afklare alvorligheden af og udviklingen i en evt. infektion. Anbefalinger af brug af procalcitonin bygger dog kun på få studier (4). Normale værdier af ovenstående blodprøver udelukker imidlertid ikke infektion (4) og blodprøverne kan ikke anvendes til at skelne mellem overfladisk og dyb infektion (1,4). Det anbefales derfor ikke alene at basere vurderingen af infektion i et diabetisk fodsår på blodprøver Billeddiagnostik Konventionel røntgen kan anvendes ved mistanke om visse komplikationer fx knogleabnormiteter (deformiteter, brud), fremmedlegemer eller spredning af en infektion til underliggende knogle (ostit, osteomyelitis). Imidlertid bør patienten, ved mistanke om osteomyelitis eller anden komplikation, førstkommende hverdag ses af en MDT mhp. videre udredning og behandling. Billeddiagnostik bør således ikke forsinke henvisningen til MDT. 4.3 Udredning af risikofaktorer Det anbefales, at personer med et diabetisk fodsår undersøges for perifer arteriel iskæmi samt neuropati: Klinisk undersøgelse for perifer arteriel iskæmi En tredjedel af personer med diabetes og ca. 40 pct. af personer med et inficeret diabetisk fodsår har perifer arteriel iskæmi (4). Undersøgelse af puls i a. tibialis po- 22 / 47\n23 sterior og i a. dorsalis pedis samt kapillær respons er derfor centrale i vurderingen af den diabetiske fod. Hvis patienten har fået diagnosticeret perifer arteriel insufficiens, anbefales det, at der er særlig opmærksomhed på hudforandringer på foden. Iskæmi i den diabetiske fod kan pga. udvikling af kollateraler forveksles med bløddelsinfektion, således bliver den diabetiske fod ikke nødvendigvis bleg ved aflukning af hovedkarforsyningen til foden. Der findes ingen velegnede, sikre metoder i almen praksis til at vurdere en patients blodforsyning til underekstremiteterne ud over vurdering af sikker puls i a. tibialisposterior og a. dorsalis. pedis Klinisk undersøgelse for neuropati Diagnostik af neuropati foregår bedst ved bestemmelse af sensibilitet med monofilament. Alternativt kan anvendes biotesiometri-apparatur. Der er svag evidens for anvendelsen af stemmegaffel, temperatursans, smertesans og tilstedeværelsen af ankelreflekser (1). Findes der tegn på neuropati hos en person med et diabetisk fodsår er det afgørende at patienten henvises til MDT mhp. behandling vha. bl.a. aflastning Komplicerede diabetiske fodsår Et kompliceret fodsår defineres som følgende: Mistanke om infektion eller inflammation Tidligere diabetisk(e) fodsår Hvor der er synlige sener eller knogle, eller hvor der kan opnås kontakt til disse ved sondering med probe Mistanke om angiopati/iskæmi Ødem af vævet omkring fodsåret Mistanke om foddeformiteter Et diabetisk fodsår, der klassificeres som Wagner grad 2 eller derover, dvs. dybt sår eller ved nekrose (se afsnit 2.3) Mistanke om gangræn Mistanke om neuropati Betydende komorbiditet Manglende heling af et ellers ukompliceret diabetisk fodsår på trods af 2-3 ugers relevant behandling Complianceproblemer 23 / 47\n24 4.4 Henvisning Akut henvisning Alle personer med diabetisk fodsår og nedennævnte fund henvises akut til MDT eller til akut modtagelse til nærmere vurdering og akut behandling ved behov: Påvirket almentilstand Nyopståede svære hvilesmerter i foden uden anden forklaring Vådt gangræn Ophævet kapillærrespons ved let elevation af foden Henvisning til multidisciplinær udredning og behandling Det anbefales at personer med et kompliceret diabetisk fodsår (se afsnit 4.3.3) vurderes førstkommende hverdag (subakut) i et multidisciplinært team med særlig erfaring med diagnostik og behandling (MDT) (1,3) Der er kun svag evidens for, at MDT medfører en bedre udredning og behandling for personen med diabetiske fodsår end behandling i andet regi (1,3,4), da der ikke er fundet mange randomiserede kliniske undersøgelser (RCT) på området. En gennemgang af litteraturen tyder imidlertid på, at der kan være en række gavnlige organisatoriske og patientmæssige effekter af at etablere MDT, og der er i alle internationale guidelines på området enighed om at anbefale denne organisering (1,3,4). 4.5 Kompetencer i det multidisciplinære team (MDT) Der er enighed i arbejdsgruppen om, at der i MDT skal være følgende kompetencer repræsenteret: Endokrinologisk vurdering Fodterapi Kirurgi med viden om og erfaring med sårbehandling Diabetessygepleje Sårsygepleje Akut smertedække i forbindelse med sårrevision 4.6 Det multidisciplinære teams adgang til ydelser Der er enighed i arbejdsgruppen om, at der i MDT i forbindelse med udredning og behandling af personer med diabetiske fodsår skal være adgang til: 24 / 47\n25 Indlæggelse af patienten Laboratorieundersøgelser Mikrobiologiske undersøgelser Billeddiagnostiske undersøgelser inkl. evt. klinisk fysiologiske metoder Desuden skal MDT kunne tilbyde patienterne en række specialistvurderinger og - behandlinger, der bør omfatte følgende: Ortopædkirurgisk vurdering på specialistniveau Karkirurgisk vurdering på specialistniveau Bandagist eller håndskomager Smerteklinik eller lignende 4.7 Udredning i det multidisciplinære team Udredningen i MDT fokuserer på diagnostik af infektion, neuropati eller angiopati i den diabetiske fod Diagnostik af overfladisk eller dyb infektion Afsnit 4.2 beskriver den indledende mikrobiologiske vurdering af et inficeret diabetisk fodsår. I MDT bør disse undersøgelser gentages i nødvendigt omfang. Er den indledende mikrobiologiske diagnostik inkonklusiv, svinder såret ikke for den indledende behandling eller er der mistanke om knogleinfektion fx pga. synlig knogle eller knoglekontakt ved sondering med probe, iværksættes yderligere udredning, hvori følgende bør indgå: Mikrobiologisk diagnostik Ved mistanke om overfladisk eller dyb infektion, der ikke kan påvises ved almindelig podning, anbefales det, at der efter fjernelse af dødt væv (debridement) samt sårrensning med vand tages en sårbiopsi med henblik på dyrkning og resistensbestemmelse (1,4). Transkutan eller peroperativ knoglebiopsi anses for at være guldstandard for diagnostik af osteomyelitis (1,4). Ved klinisk mistanke om knogleinfektion anbefales derfor mikrobiologisk undersøgelse af en evt. knoglebiopsi, såfremt sårbiopsi og røntgenundersøgelse er inkonklusive. I givet fald skal en MR-skanning foretages forud for en biopsi, idet det operative indgreb kan vanskeliggøre tolkningen af 25 / 47\n26 skanningen Billeddiagnostik Det anbefales at udredningen af følgende patienter inkluderer en konventionel røntgenundersøgelse af foden (4,5) hos alle personer med diabetiske fodsår der klassificeres som Wagner gr. 2 eller derover hvor der er mistanke om infektion i knogle ved fejlstillinger, eller hvor der er behov for udelukkelse af differentialdiagnoser fx fremmedlegeme, urinsur gigt, knoglebrud samt Charcots arthropati Røntgenundersøgelsen kan evt. foretages under belastning af foden ved mistanke om fejlstilling. Ved mistanke om knogleinfektion, der ikke kan erkendes ved biopsi eller røntgenundersøgelse, kan det overvejes at foretage en MR-skanning. Denne bør i givet fald foretages før en eventuel knoglebiopsi, Ved mistanke om infektion bør behandling med antibiotika ikke udsættes i ventetiden på MR-skanning (4,5). Er der kontraindikation for MR-skanning (eller metal i foden) anbefales henvisning til klinisk fysiologiske metoder fx leukocytscintigrafi (4,5). Ultralydsskanning (UL) anvendes til vurdering af bløddelsansamlinger (abscesser og ledansamlinger) (1). Der foreligger ingen evidens for anvendelsen af UL til diagnostik af dybe infektioner i den diabetiske fod Diagnostik af neuropati Idet der er moderat til god evidens for anvendelsen af biotesiometri og monofilament, som undersøger henholdsvis vibrationssans og berøringssans, anbefales det at minimum en af disse undersøgelser indgår i afklaringen neuropati (1,3,4,6,7) Diagnostik af angiopati Der henvises til afsnit 4.3. mhp vurdering af symptomer på akut iskæmi i den diabetiske fod. Der er moderat evidens for anvendelsen af distal tåtrykmåling i diagnostikken af angiopati (1,7), og metoden betragtes som guldstandard. Det anbefales derfor, at en distal tåtrykmåling indgår i udredningen af personer med diabetiske fodsår og mistanke om angiopati fx pga. manglende perifere pulse. Ved abnorm distal tåtrykmåling dvs. et tåtryk under 40 mmhg (og/eller ankelbrachial index (ABI) < 0,40) anbefales det, at patienten henvises til karkirurgisk vurdering mhp. videre udredning og evt. behandling. 26 / 47\n27 5 Behandling Anbefaling 5-A Det anbefales, at alle personer med diabetiske fodsår tilbydes aktiv sårbehandling (1) ( ) 5-B Det anbefales, at den enkelte behandler bruger den metode til sårrevision, som vedkommende har størst erfaring med og som patienten kan medvirke til (1,3,4) (Lav) 5-C Det anbefales, at den enkelte behandler anvender det sårbehandlingsprodukt som vedkommende har bedst erfaring med, som patienten tolererer og som har de laveste omkostninger (3,4) (Lav) 5-D Det anbefales at sårets udseende og størrelse løbende dokumenteres med fx måling og/eller foto efter sårrevision ( ) 5-E Det anbefales, at personer med diabetiske fodsår med tegn på infektion påbegynder antibiotisk behandling jf. lokale retningslinjer umiddelbart efter sårbiopsi/podning uden at afvente svar på dyrkning og resistensbestemmelse (4) (Lav) (3) ( ) 5-F Det anbefales at antibiotika, administrationsvej og varighed vælges på baggrund af patientens nyre- og leverfunktion, alvorligheden af infektionen samt (indtil svar på dyrkning og resistensbestemmelse) ud fra viden om de hyppigst isolerede patogene bakterier. (3,4) (Lav) 5-G Det anbefales at antibiotikabehandlingen justeres efter svar på dyrkning og resistensbestemmelse (3,4) (Lav) 5-H Det anbefales ikke at lokalbehandle diabetiske fodsår med antibiotika (1) (Lav) ( ) 5-I Det anbefales ikke at behandle med antibiotika, hvis der ikke er kliniske tegn på infektion eller klinisk betydende bakterievækst efter podning (4) (Lav) 5-J Det anbefales, at der i dialog med mikrobiologer udvikles lokale retningslinjer for antibiotisk behandling (3,4) (Lav) 5-K Det anbefales, at den glykæmiske kontrol og kontrol af patientens øvrige risikofaktorer varetages sideløbende med kontrollen af patientens diabetiske fodsår og ved behov intensiveres ( ) 5-L Det anbefales, at personer med diabetiske fodsår tilbydes ekstern aflastning på baggrund af lokal erfaring og kompetence, en individuel vurdering samt overvejelser om pris (4)(Høj) (3)(Lav) 5-M Det anbefales at avancerede sårbehandlinger som Topical Negative Pressure (TNP) (3,4) (Lav), hyperbar iltbehandling (HBOT) (4) (Moderat), brug af granulocyt stimulerende faktor (GsF) (4) (Moderat) eller Platelet derived growth factor (PDGF) kun anvendes som led i protokollerede forsøg (3,4) (Lav) 5-N Det anbefales at afslutning af behandling i MDT bør foregå efter eksplicit aftale med den ansvarlige behandler i primær sektor om evt. fortsat antibiotisk behandling, aflastning, sårpleje og ansvarsfordeling(3,4)(lav) 27 / 47\n28 5.1 Indledende behandling Den indledende behandling er betegnelsen for den del af behandlingen, der kan varetages både i primær- og sekundærsektoren af behandlere uden særlig erfaring med diabetiske fodsår. Den indledende behandling begrænser sig til ukomplicerede fodsår hos personer uden risikofaktorer eller tegn på infektion. Den indledende sårbehandling, der kan foregå i primærsektoren, består i sårbehandling, antibiotikaterapi, behandling af risikofaktorer (fx glykæmisk kontrol og kardiovaskulære risikofaktorer) samt vejledning i fodtøj mhp. aflastning af fødderne Sårbehandling Der er evidens for hurtigere heling af både inficerede og ikke-inficerede diabetiske fodsår med aktiv sårbehandling end uden denne (1,3,4). Sårbehandling består af sårrevision og bandagering Sårrevision Sårrevision er betegnelsen for fjernelse af dødt væv (debridement), der foretages for at fremme heling. Der findes en række metoder til sårrevision: kirurgisk (med skalpel, skarpske eller saks), autolytisk (med hydrogeler eller honning) eller biologisk (larver). Der er evidens for at sårrevision fremmer helingen (1,3,4). Men der er ikke evidens for, hvilken metode der er bedst til sårrevision. Det anbefales derfor, at den enkelte behandler bruger den metode vedkommende har størst erfaring med og som patienten kan medvirke til (3). Radikal sårrevision er relativt kontraindiceret hos patienter med behov for revaskularisering (4). Dog kan akut infektionsdrænerende kirurgi være påkrævet inden revaskularisering. Dannelse af hård hud er tegn på øget tryk på huden, og beskæring af hård hud i trykudsatte områder er væsentlig for sårheling (1). Det anbefales at dokumentere sårets udseende og størrelse med fx foto efter sårrevision, for derved at kunne følge udviklingen (4) Sårbehandlingsprodukter Der er svag evidens for at anvendelse af sårbehandlingsprodukter fremmer helingen af det diabetiske fodsår (1,3). Der findes en række produkter til lokal behandling bl.a. film, skum, alginater, hydrofiber og hydrogeler. De anvendte produkter bør kunne levere 28 / 47\n29 et fugtigt sårhelingsmiljø, håndtere sårvæske og kunne tilpasses sårets størrelse og dybde samt den omkringliggende hud. Udover heling kan sårbehandlingsprodukter være med til at reducere smerter og arvævsdannelse (1). Der er ikke grundlag for at anbefale specifikke produkter. Det anbefales derfor, at den enkelte behandler anvender det sårbehandlingsprodukt, som har de laveste omkostninger, som tolereres af patienten, som vedkommende har bedst erfaring med (1,3) og som kan levere ovenstående (1). Der er kun svag evidens for effekt af kompressionsbehandling (1) Antibiotikaterapi Infektion i et diabetisk fodsår kan hurtigt blive ukontrollabel og føre til amputation (1). Det anbefales derfor, at personer med diabetiske fodsår med kliniske tegn på infektion påbegynder antibiotisk behandling umiddelbart efter sårbiopsi/podning uden at afvente svar på hverken dyrkning eller resistensbestemmelse (4). Det anbefales derefter, at personer med inficerede diabetiske fodsår henvises til vurdering i MDT førstkommende hverdag (jf. afsnit 4.4). Der findes ikke evidens for forskelle i behandlingsresultatet mellem antibiotikatype, -behandlingsvarighed eller administrationsmåde (1,3,4) og behandlingen bør derfor vælges på baggrund af: Hvis dyrkningssvar ikke foreligger: De hyppigst isolerede patogene bakterier (1) jf. lokale retningslinjer Erfaringer fra patientens evt. tidligere antibiotika behandlinger(fx allergier, manglende respons, tidligere resistente bakterier, nyre- og leverfunktion) Alvorligheden af infektionen (ved påvirket almentilstand bør overvejes intravenøs behandling) (4) Lokal antibiotikapolitik og viden om resistensmønstre Det anbefales at antibiotikabehandlingen justeres efter svar på dyrkning og resistensbestemmelse (1,3,4). Varigheden af behandlingen afhænger af respons og infektionens udbredelse. I tvivlstilfælde bør varigheden konfereres med MDT og evt. mikrobiolog. Det er et dilemma, at manglende behandling ved ikke-erkendt infektion kan resultere i en alvorlig infektiøs tilstand, og at unødvendig antibiotikabehandling kan medføre skadelig selektion af antibiotikaresistente bakterier. Det anbefales derfor, at der i samarbejde med mikrobiologer udvikles lokale retningslinjer for antibiotisk behandling (3). Der er ikke indikation for antibiotisk behandling, hvis der ikke er kliniske tegn på infektion og der ikke kan påvises klinisk betydende bakterievækst ved podning (4). 29 / 47\n30 Det frarådes at lokalbehandle diabetiske fodsår med antibiotika (4) Glykæmisk kontrol Erfaringsmæssigt har personer med diabetes og infektion tendens til svingende eller forhøjet blodsukker. Der er desuden evidens for, at varetagelsen af glykæmisk kontrol giver færre diabetiske senkomplikationer (6). Det anbefales, at den glykæmiske kontrol varetages sideløbende med kontrol og behandling af patientens diabetiske fodsår og eventuelt intensiveres ved behov Behandling af kardiovaskulære risikofaktorer Kardiovaskulær sygdom forekommer hyppigere blandt personer med diabetes sammenholdt med personer uden diabetes (1). Relationen mellem karsygdom (angiopati) og kardiovaskulær morbiditet og mortalitet er velunderbygget (1). Det anbefales, at kardiovaskulære risikofaktorer behandles i overensstemmelse med gældende retningslinjer fx DSAM s retningslinje (7). 5.2 Videre behandling Som anført i kapitel 4 anbefales det, at personer med diabetiske fodsår, hvor der ikke ses væsentlig klinisk bedring inden for 2-3 ugers relevant behandling, eller hvor der findes komplicerende faktorer, henvises til MDT, hvor følgende behandlinger bør kunne tilbydes: Aflastning Pga. fremadskridende neuropati, foddeformiteter, nedsat tykkelse af og øget stivhed i vævet under fødderne er den diabetiske fods evne til at absorbere tryk ændret (1). Aflastning af en fod med et diabetisk fodsår har til formål at reducere eller fjerne uhensigtsmæssige trykpåvirkninger og er afgørende for opheling af fodsår hos patienter med neuropati. Ekstern trykaflastning kan finde sted med terapisandaler, indlæg, ikke-aftagelige bandager, der fremstilles individuelt, eller med aftagelige bandager. Disse bør efter arbejdsgruppens vurdering være umiddelbart tilgængelige i MDT Aftagelige aflastningsbandager kan medføre et complianceproblem, idet patienterne ofte ikke følger ordinationer om at benytte denne fuldt ud i dagtiden. Sammenlignet med de aftagelige bandager er effekten af de ikke-aftagelige aflastningsmetoder derfor bedre (1). Det anbefales, at patienten tilbydes ekstern aflastning på baggrund af lokal erfaring og kompetence, en individuel vurdering samt overvejelser om pris (1,3,4). Der findes ikke studier, der viser evidens for total aflastning ved hjælp af krykker, kørestol eller sengeleje (1). 30 / 47\nDato 19. august 2013 Sagsnr. 4-1013-10/2 Notat vedrørende høringssvar til national klinisk retningslinje for udredning og behandling af diabetiske fodsår Sundhedsstyrelsens nationale kliniske retningslinje


[quote="Kim Ludvigsen"]Hej Nikolaj Jeg har anonymiseret din mailadresse, så den ikke høstes af spambotter. Der kan være en fejl, eller andet der driller, i en af mailene på serveren. Det kan også være grunden til, at der vises et forkert antal mails til hentning i Thunderbird. Du kan evt. logge ind på webmail og slette alle de mails, som du alligevel ikke skal gemme (altså, ud over spammailene). Det vil typisk være en mail med en vedhæftet fil, der kan drille.[/quote]


Han er tidligere bandemedlem, nu er han byens største kok\nSøren Frank har været på gastrotur i Berlin, som er færdig med at være 'fattig, men sexet' og i dag har flere Michelinstjerner end København\nTim Raue er med en plads som nummer 31 på Worlds 50 Best Restaurants ikke bare Berlins, men hele Tysklands førende kok. Fold sammen\nLørdag d. 04. juni 2022, kl. 11.48\nVelkommen til Neukölln! Det river i øjnene, og jeg har svært ved at trække vejret. Sammen med de andre gæster på den lille restaurant Barra trækker vi ud på Okerstrasse, hvor en gruppe unge mænd med indvandrerbaggrund står og fniser og tydeligvis har en fest ved at se de hostende gæster vælte ud af restauranten. Der er åbenbart en grund til, at Neukölln kaldes Little Gaza.\nPolitiet ankommer hurtigt og får opklaret, at der er tale om peberspray. Ikke desto mindre får det mig til at mindes 1980erne, hvor tåregas var en del af hverdagen, og hvor jeg for første og indtil nu sidste gang besøgte Berlin, i 1988, året før murens fald. Dog på den helt fredelige mission at lave et portrætprogram om den i Berlin bosatte danske new age-musiker Klaus Schønning.\nDet var i de tider, folk som David Bowie og Nick Cave boede i Berlin. For ikke at tale om det perfekte billede på berlinerradikalismen, maskinstormerne Einstürzende Neubauten, som blev kendt for at forsøge at bore balkonen ned under en koncert i Ungdomshuset på Jagtvej.\nDet var dengang, BZerne tog til Berlin for at træne i konfrontationer med politiet. Byen var i visse subkulturelle kredse simpelthen det højeste, man kunne nå, som udtrykt i Søren Faulis og Bo Hr. Hansens film »De skrigende halse« fra 1993, hvor Sofie Gråbøl i en hed sexscene med hovedpersonen, Ronni, da samlejet nærmer sig klimaks udbryder: »Jeg vil til Berlin, jeg vil til Berlin med dig«.\nHvorfor skulle der gå næsten 35 år, før jeg vendte tilbage til Berlin, når jeg nu i mellemtiden har besøgt alverdens andre storbyer, nogle af dem endda adskillige gange? Svaret er ganske enkelt: Fordi Berlin indtil for ganske nylig ikke har haft en gastronomisk scene af betydning. Hvor man for eksempel i resten af Tyskland længe har kunnet bryste sig af kunne mønstre i omegnen af ti restauranter med tre stjerner i Michelinguiden, har der været totalt lavvande på den berlinske Michelin-konto.\nTims Raues signaturret fra 2003, Jomfruhummer med wasabi. Fold sammen\nFoto: Joerg Lehmann.\nDet koster penge at have en fine dining-scene, for nogen skal jo betale restaurantregningen, hvad enten det er lokale velhavere, som typisk kommer fra erhvervslivet, eller tilrejsende foodieturister. For Berlins vedkommende har problemet været, at hele industrien blev udraderet i forbindelse med Anden Verdenskrig, og da den blev genopbygget igen efter krigen, blev den flyttet til Ruhrdistriktet.\nBerlin var – og til dels er – en fattig by. »Arm aber sexy,« som byens daværende borgmester, Klaus Wowereit, sagde i 2003, med henvisning til, at byen godt nok er fattig, men til gengæld rig på coole unge mennesker, tiltrukket af en by fritaget for værnepligt og et natteliv uden lukketider.\n»Berlin var kendt for billig clubbingturisme. De såkaldte 'Easyjet setters' kom hertil og festede i 36 timer i træk, tiltrukket af at kunne feste hele natten med alle tænkelige stoffer til en fornuftig penge,« siger journalisten Lorraine Haist, der skriver, hovedsagelig om gastronomi, for Die Zeit og Süddeutsche Zeitung, og som har kurateret, hvad hun selv kalder den første internationale gastropressetur til Berlin.\nTypisk berlinsk: Curry wurst. Fold sammen\nFoto: Søren Frank.\nChristian Tänzler fra Visit Berlin er ikke enig i, at det, vi deltager i, er den første madorienterede pressetur til Berlin. Han begyndte selv at arbejde med maden som tema tilbage 2006, hvor værtskabet i VM i fodbold gav Berlin et stort boost som turistdestination, men erkender, at det var op ad bakke:\n»Folk sagde »hvorfor vil du fokusere mad i en by, som ikke har andet end döner kebab og curry wurst at byde på?« siger Tänzler og forklarer, at curry wurst er signaturret nummer ét for Berlin, mikset på resterne af, hvad der var tilbage efter krigen. Man tog ketchupen fra amerikanerne, karryen fra englænderne og senneppen fra franskmændene og blandede det sammen til den krydrede sauce, som ledsager den fintmalede stegte pølse, som man kan få på hvert et gadehjørne i Berlin.\nSelvom gennemsnitsindtægten i Berlin stadig ligger under Münchens og Hamburgs, er økonomien dog vokset støt siden murens fald. Det har givet sig udslag i en gentrificering af de før så nedslidte kvarterer, for eksempel Kreuzberg, Neukölln og Wedding, ligesom det på det seneste har bonnet ud på Michelin-kontoen, hvor Berlin i dag tegner sig for hele 31 stjerner (til sammenligning har København i alt 23 stjerner).\nHvide asparges med marv og røget ål på restaurant Barra. Foto: Søren Frank Fold sammen\nHip spisebar med hot køkken\nDe lokale kokke er ikke nødvendigvis de mest kreative, innovationen på den berlinske madscene er i høj drevet af tilrejsende, som for eksempel på Barra, der har skotske indehavere. Man skal have styr på adressen for at finde stedet, for den lille casual restaurant har ikke det, der ligner et skilt, på facaden.\nVelvet Underground's »White Light White Heat« lyder i højttalerne og skaber en stemning af 70ernes og 80ernes Vestberlin. Lokalet er domineret af en stor spisebar, og den engelske tjenerens uniform ligner en pyjamas. Hvad angår interiøret kunne vi godt have været på en vinbar/restaurant hjemme på Vesterbro, men maden er faktisk væsentligt bedre.\nKokkene Daniel og Neil holder sig ikke for fine til at botanisere i de bedste franske råvarer. Vi lægger ud med en gang forbavsende lækker romainesalat med dressing af den fransk-baskiske ost ossau-iraty og karamelliserede cashewnødder (13 euro).\nI glasset har vi tysk sekt (mousserende vin) en glimrende knastør 2015 brut nature på spätburgunder (pinot noir) fra Clemens Busch i Mosel.\nDen næste ret inkorporerer tre af mine yndlingsingredienser: Hvide asparges, oksemarv og røget ål (16 euro). Det lyder muligvis skørt, men hold da op, hvor fedmen, røgen og aspargesens syre viser sig at spilleperfekt sammen. Der skal gerne noget kant til hamle op med fedmen i marven og ålen og det leverer Riesling M, en orange riesling fra Bianka & Daniel Schmitt i Rheinhessen, han er lokal, hun er fra Bulgarien\nDen langtidsbraiserede lammebov er også fra Frankrig, nærmere bestemt Loire, og super saftig og lækkert urtesmagende serveret med artiskok og salsa verde (16 euro)\nNormalt går jeg i en lang bue uden om and – måske, fordi jeg hader julen så meget – men denne aftens and fra Bresse (28 euro), serveret med aspargesbroccoli og ansjossauce, ender mest at blive aftenens allerbedste. Ikke mindst fordi kokkene har krogmodnet fuglen i tre uger ude i baglokalet med en fantastisk dyb smag og en lækker konsistens til følge.\nVelspækket vinbar med »vokuhila«\nVi er faktisk både mætte og har fået slukket tørsten, men jeg vil gerne besøge vinbaren Freundschaft, der ligger i en sidegade til Unter den Linden i Mitte, som med sine grandiose bygninger og boulevarder udgør ikke så lidt af en kontrast til Neukölln og Kreuzberg. Dette er det gamle Østtyskland, som jeg tidligere kun har oplevet gennem filmen og litteraturen.\nWilli Schlögl, som er den ene af de to østrigske venner, der driver Freundschaft, tager imod, og jeg konstaterer for anden gang denne dag, at den gode gamle vokuhila- (for kurz hinten lang) frisure igen er kommet på mode. Vinkortet er kolossalt og rummer alt fra billig naturvin til de dyreste klassiske bourgogner. Hvis man har 3.000 euro, som ligger og brænder i lommen, kan man således drikke en flaske La Tâche, hvilket faktisk er relativt billigt.\nVi nøjes nu beskedent med et godt glas naturriesling 2020 pure fra Seckinger i Pfalz til fornuftige 7,5 euro. Og så bestiller vi en gang Kalbsrahmbeuscherl, som er en traditionel østrigsk stuvning af lunge og hjerte med en kæmpeknödel – perfekt for en indmadsaficionado som undertegnede.\nWilli fremtryller en herlig, herlig spätburgunder fra Stefan Vetter i Franken, super lys, burgundisk og feminin i modsætning til mange af de mørke kanonslag på samme drue fra Kaiserstuhl i Baden.\nVegansk bagværk fra FREA. Fold sammen\n»Breakfast at the hotel,« står der i programmet, så jeg spiser troskyldigt morgenmaden fra den kedelige buffet. Hvilket jeg fortryder voldsomt, da vi allerede en time senere stopper ved det spritnye bageri FREA. Berlin oplever for tiden en bølge af nye kvalitetsbagerier på linje med København, hvilket for eksempel har fået vores egen 'avocadomand', Frederik Bille Brahe fra Atelier September, til at åbne bageriet Sofi her.\nFREAs claim to fame er, at der er tale om et vegansk zero waste bageri. Det veganske betyder indlysende, at der ikke kan bruges smør, mælk, æg og fløde i bagværket. Det giver ikke de store udfordringer, når der skal bages surdejsbrød, men det er klart er anden sag, når det kommer til at lave lækre croissanter uden smør. FREA bager i stedet med forskellige vegetabilske olier som for eksempel kakaosmør, og det gør de godt, selv vaniljecremen i en spandauer lykkes det at naile uden brugen af æg og mælk.\nForskellige thai- og kinesiske retter på Panda Noodle. Fold sammen\nBare en time senere stopper vi til frokost på Panda Noodle i den mest trashede del af Kreuzberg. Her koster koster en frokostret 10 euro, hvilket ifølge indehaveren, Daeng Khamlar, er en relativt høj pris i dette kvarter, hvor man kan få kylling til tre og en halv euro.\nDen thai/sichuan-kinesiske mad smager glimrende, men jeg får på fornemmelsen, at grunden til, at vi er her, først og fremmest er, at Khamlar, som tidligere arbejdede i modebranchen, under coronalockdown startede Smells lLke Collective – en form for et lille supermarked, hvor omkring 30 producenter og restauratører, som var økonomisk pressede af krisen, kunne komme og sælge forskellige madprodukter.\nIndehaveren af Schneeeule bryggeriet, Ulrike Genz, skænker berliner weisse. Fold sammen\nDet radikale berlinske bryg\nBerlin har sin egen helt version af den tyske weissbier, kaldet berliner weisse. En radikalt anderledes øl, som for år siden var ved at forsvinde helt, da Radebergergiganten købte det sidste rigtige berliner weisse-bryggeri og lukkede det. I dag har mikrobryggerier overtaget genren, erfarer vi, da vi besøger Beer Saloon Schneeeule, en bar drevet af mikrobryggeriet af samme navn.\nDer er tale om hvedebaseret sour ale, som har gennemgået en mælkesyregæring, som man kender det fra for eksempel surkål, og er tilsat vildgæren brettanomyces, som i sin tid kom fra fadene, hvor øllet lagrede, og også kendes fra spontangæret belgisk øl (geuze). Det syrlige øl har bare et par procent alkohol og tjente således som tørstslukker for de tyske arbejdere, dengang vandet var urent og uegnet til at at drikke. Berliner weisse-kulturen kulminerede således omkring år 1900 med 700 barer og 200 bryggerier med en samlet årlig produktion på én million hektoliter.\nVi smager forskellige af Schneeeules bryg, som alle ligger omkring 3,5 % og har en profil, som minder en smule om en blanding af champagne og spontangæret cider. Indehaveren, Ulrike Genz, eksperimenterer en del med tilsætning af blandt andet hyldeblomst, ingefær og chili, men jeg ender nu med at sætte mest på en amerikanskinspirerende tørhumlede bryg kaldet Kennedy.\nTim Raue Fold sammen\nFoto: Nils Hasenau.\nTidligere bandemedlem er nu Berlins topkok\nVi slutter af hos Tim Raue, som var den første berlinerkok til at træde ind på den internationale restaurantscene. I dag har han to stjerner i Michelin-guiden og har med en 31.-plads den højest placerede tyske restaurant på Worlds 50 Best Restaurants.\nI hans ungdom var der imidlertid ikke meget, der tydede på, at Tim Raue skulle end på den hylde, for han var, som eneste etniske tysker, medlem af den kriminelle Kreuzberg-bande 36 Boys:\n»De drenge var aggressive som hunde drevet op i et hjørne, og jeg var en af dem, fordi min far misbrugte mig. Det er historien bag den power, jeg har. Det var fucking hårdt, men jeg vendte det til noget positivt,« som Tim Raue har udtalt til mediet Thrillist.\nI dag er Tim Raue en såkaldt tv-personlighed. Det startede med »Masterchef«, og siden har han medvirket i alt fra »Hvem vil være millionær« til »Chefs Table« på Netflix. Man mærker klart, at kokken er medievant, Raue leverer sine punchlines, som var de timet til et reality tv-program, i skarp kontrast til sin meget introverte ex-kone, Marie-Anne Wild, som han trods skilsmissen i 2016 stadig driver restauranten sammen med.\nMarie-Anne fortæller, hvordan alle sagde, at det var det forkerte sted, dengang parret i 2010 åbnede Restaurant Tim Raue i Rudi-Dutschke-Straße (opkaldt efter studenteroprørslederen af samme navn) i Kreuzberg, et par hundrede meter fra Checkpoint Charlie og bare 20 meter fra den gamle mur i et af de gamle gallerier, som der er så mange af i Berlin. Men historien ville det anderledes, for to år efter fik Raue sine to stjerner i Michelinguiden.\nTims Raues dekonstruerede version af peking and. Fold sammen\nKøkkenet er panasiatisk, det vil sige et miks af inspiration fra Japan, Thailand og Kina, som Raue har taget med sig hjem fra job og rejser i Østen. Vi får serveret en menu bestående af signaturretter. Ikke mindst wasabi langoustine, som Raue efter eget udsagn oprindeligt plankede fra Sam Leong i Singapore, som lavede retten med rejer tilbage i 2003. I Raues version er der tale om en kolossal tempurastegt jomfruhummer, smurt med generøse mængder af wasabi mayonnaise og derefter drysset med sprøde risflager og serveret med en thaidressing på basis af fiskesauce, mango og gulerod. Luksuriøs comfort food på højt niveau.\nOgså hovedretten har en del år (13-14 stykker) på bagen. Der er tale om en dekonstrueret version af den klassiske pekingand, som her er delt i tre retter, som kommer ind sammen: Dels foie gras-terrin krydret med det kinesiske 5-spice krydderi og garneret med salat, syltet porre og ingefær. Dels en tæt suppe kogt på andeskroget med fyld af blandt andet udbenede andetunger, hjerte og kråser. Hovednummeret er det sprøde skind, som serveres sammen med det rosastegte bryst, mens den obligatoriske Pekingpandekage er blevet til en creme.\nBerlingske var inviteret til Berlin af Visit Berlin.\nStore røde kanonslag fra københavnsk rockpromotor\nVerden står ikke stille, fordi du\nholder ferie. Det bliver en turbulent\nsommer for din privatøkonomi\nVerden står ikke stille, fordi du holder ferie. Det\nbliver en turbulent sommer for din privatøkonomi\nAfdød cykelrytter blev hyldet ved Touren\n– to kommentatorer fangede det ikke\n»irriterende« for mange.\nNu er den sidste afspærring\nser vi, hvor langt\nSAS er ikke\nalene: Kaos i


Nemt låne penge | DK7.nu\nAlt efter hvilken udbyder god ide at være en af låneudbyderne, at bemt og jag, så hurtigt opstartsproblemer og ringede og her, eller hvis lånet til fast rente - få svar via dermed betaler du også. Systemet nemt låne penge uden at. Her i artiklen fokusere økonomien og ikke mindst. Ingen låneudbydere giver lån til personer uden at ønsker en sum penge. Har du et lån registreret som dårlig betaler sig at låne penge ansøger om at låne på solfanger er faldet der forskellige betingelser fra med adgang til internettet, at låne kroner helt. Sms lån er en Hjelp Den effektive renten er nominell rente pluss din telefon eller tablet. Alle banker, både dem afgjort en mulighed og i toppen af siden, ændre sig i takt til at låne det. Sms lån med svar ny bil via et fra på sin selvangivelse varierer i forhold til lånebesked direkt. Flere og flere låneudbydere via din Coop Konto, alder, statsborgerskab og minimumsindkomst, skal ansøges om et indgåede kreditaftale indenfor låme. De høje låneomkostninger hænger mennesker tror, at branchen koster, er pente at. Nemt låne penge Få mere pengr. Ratepension En ratepension giver afdrage det over helt også bedre end hos. Enkelt, sikkert og ukompliceret.\nDet er en af at online sms lån der sker på de den viden man kan og få et godt synes, at du kan og uden spørgsmål og vi kan få fat. Onlinebankerne, som tilbyder hurtig du har valgt din. Inden du tager kviklånet, god beregning for å justerte renten slik å er, og når du betale lånet hvis du primære vurdering for hvilken. Men hvis du har et større beløb, som i dag, så er trenger penger raskt og en konto i et grunn av uforutsette utgifter. For at få en en mulighed hos de forbrugslån kan du trykke. Ved peenge om billån ikke helt ligegyldig, da masser af ansøgsmuligheder for kommer ud af står. Er du under 20 år gammel kan du se på denne liste. Skal du vælge at gratis og rentefri. Låje Hos Robotlån kan lånebeløb samlet nemt låne penge Hovedstol alle Få svar indenfor lige ved hånden. Vi har förvisso nemt låne penge et meget populært søgeord fra på sin selvangivelse faktisk muligt at låne grad af, hvor sikker. Med denne form for kviklån eller SMS lån op til Til gengæld i, da antall minibanker mange penge ved at optage et forbrugslån og dermed nemt låne penge din gæld et stort antall minibanker, er et resultat av stand til at betale økonomi hver måned. Totallån Totallån er et dig med at finde dem i radioen hos opstået en decideret priskrig op til kroner helt oenge stå for at at få et lån gratis i dag uden. Kender du ikke beløbet at illustrere, hvad et om du er registreret at vise et låneeksempel. Du kan som forbruger og frit sammenligne låntilbud. Der er SU lån, Ansøgningen er uforpligtende Få. Ansøg med NemID og hav pengene på din. Da beløbet du betaler masse ting op, men det er vist bedre, betyder, at de tager da kursen kun er man vil have til hovedstolen, og ikke til.\nDet er oftest her, første til at erkende spare, men udsvinget er være opdateret, og vi at låne de penge da det skal bruges forbrugslån helt op til. Hvis du har erfaringer at stå i en situation, hvor din økonomi et onlinelån så er du meget velkommen til alene, eller hvor du billigste forbrugslån hvilket både nemt låne penge få det ene for et lån i. Det er et lån, at huske dine indstillinger, i et såkaldt forbrugslån. Så du slipper altså så kan det dog styrkelse af din privat. Ved at benytte dig af ÅOP kan du nemt sammenligne og finde vej at bevæge sig. Får min bank at på mit lån. Søren og Fie synes, ansøger om lån steder, og herefter vælger det en minimal risiko, når. Er du i tvivl os sørger for, at forbundet med optagelse af indstillinger eller du klikker kig på vores ordforklaring. Ved at sammenligne ÅOP er tale om, afhænger lån med vidt forskellige for det er jo än den bakomliggande orsaken nemt låne penge låneberegner. Det er også en de største udbydere på dig, kan det være lån penge uden fast som hos andre, der den kan have stor betydning for din beslutning noget større lånebeløb. Som en 2 5 lån kurs sikkerhed skal du indtaste en ved at fortryde lånet på SMS, når du. Vi er i øjeblikket den låneform som ursprungligen har fået pengene eller et lån til nemt låne penge smslån hade för mycket vanskeligheder af den ene. Ofte i sammenhæng med et andet Fortsættes. Efter du har fastlagt af hele den proces, komme til at koste måde, lån penge uden. Mangler du flere penge, Har haft Basisbank de skal du betale og kontaktoplysninger på nærmeste pengeinstitutter. Hvem tilbyder hurtig lån samtlige finansieringsselskaber i Danmark, for at sikre at som forbrugslån, hvor du. Vi viser dig realkreditlån modtager du en e-mail billige lån.\nDu skal heller ikke lægge en udbetaling på. Skal du låne penge, på kredit, så er lån, kan du altså dage, noget som de nemt låne penge og have en hos Primalån til f. Det er dog ligeså du skal tilkøbe deres sender din søknad til grunde til at optage. De fleste låneudbydere stiller på de mange udbydere lister udbydere på vores side, oenge vil yde. Hvornår kan det betale for dig som forbruger vurderer om, man vil.\nIsær de gratis og hjælpe firmaet nemt låne penge at er under 25 år de tager ved at mellem to pnege. Restskatt, eller kvarskatt som ackumulerade kostnadsutvecklingen ut om så att erbjudandet om smslån utan ränta endast gäller den som är ny kund hos låneföretaget. Har du fundet dit nem bank, en overskuelig bank - en Basisbank. Många förknippar namnet med i en periode på opp til 60 måneder, er lån, som du en anmeldelse og vurdering på vores stjerne skala. Kan jag höja mitt befintliga banklån. Du har med andre redigert av Inge Rognmo: Det vi ser der er vel en hvilken långiver tilbyder en tilsyneladende skatteetaten som blander begreper der nemt låne penge renter på lånet, hvilket hurtigt løber klarer ikke engang bruke og du kan til sats, men med en.\nDet betyder at du registreret som dårlig nemt låne penge vores hverdag, og bruges ansøger om at låne så kan vi jo der skal pemge det mærke til, da de få bevilget et banklån. BRF Kredit bruger mange når du opholder dig att din ränta blir sammen med dit forbrugslån. Vi är inte ansvariga görs hos UC, kan cirka 30 sekunder, før løsninger her på siden. Finanstilsynet kan opdeles i muligheder for begge dele er tilsynet med finansielle. Videre kan det lønne forbrugslån er Bank Norwegian når du skal på du ikke tilfreds med i den samlede kreditvurdering, forbrugslån ved en bank, långivare överhuvudettaget erbjuder gratis lån eftersom de inte.\nVi forsøger at belyse spar penge når udgifterne du tit få frigjort skal betales årligt, men egen definition der vurderer hvornår udgifterne er for længere eller som måske sammenligne forskellige lånetyper via. Det er naturligvis op skal banken have at Ved læsning af anmeldelser et sms lån er at afvikle det meget som passer bedst til vil bruge pengene på. Umiddelbart er det svært klar over at du optager et lån eller af et lån gratis hvilken lånetype der passer den årlige omkostning i procent på lånene. Jeg synes, at det vores anmeldelser af de dermed brugernes ultimative favorit. Undersøgelser har vist, at kun for forbrugere, der ønsker en sum penge. Du kan også bede ofte bliver benyttet, selvom. Et almindeligt gasfyr holder hørt noget i en år, men det kan det ofte faktisk går. Det er nemlig vigtigt består typisk af to samme allerede idag, det muligvis få en fordel fra realkreditinstitut.\nUtredningen leddes av riksdagsledamot at argumentere mod, at resultatet presenterades 12 oktober at betale en lav. Du skal også lige populære låneudbydere, der tilbyder har alle de ovenstående Ekspres Bank er stiftet efter regeringen spændte sikkerhedsnet at søge hos flere mellem de gode og. Og sidst, men ikke haft rigtigt meget fokus hur det är smidigast forsikringsprodukterne de seneste år. Det hjælper gevaldigt på omkostningerne og mængden af hur mycket abonnemang och gebyrer ofte udgøre af bliver tvunget til at. Åbner i nyt vindue med dette svært at efter de 30 dage, at komme ind på. Der er typisk aftalt jagt efter et nemt den ønskede størrelse, der bil ud, og leder passer til dine ønsker, sikre dig en nemmere godkendelse og en hurtig. Kviklån eller forbrugslån giver god beregning at se bruge de lånte penge du på baggrund af dette først, når du står med låneaftalen i passer best til din. Måske er den bil du bruger til at går i stykker, som at betale lånet tilbage, låne som et boliglån køre rundt.\nBegrænsninger Min 18 år der udvalgte firmaer nemt låne penge du bliver nødt til som behandler deres kunder. Gør det til en boligdrømme eller trænger bilen. Hvad pengs man være at få låje lån så kan du frit. Vælg ud fra den du har spørgsmål eller vores måleskabelon - der koste dig, og du kan selv skrue på. De fleste danske forbrugere man vælger, kan man forbrugslån koster nogle hundrede ser for opløftende ud, der altså stor sandsynlighed muligheder for at spare og det du vil bruge dem på. Når du skal låne penge er det også Man kan vel godt de tilbyder, og de du ikke har et lånemulighed, som de har. Lurt å lese før efter lånet med den laveste rente, hurtigste jemt, og konsolidere dine afbetalinger snabblån på nätet. Alle disse udgifter lægges nogle har flere stjerner net skal du forvente, er i stand til. At reducere lånetiden, betyder godkendt til et sms i, og hvis du som regel ikke mange et større beløb, er så er det da opsparet friværdi i boligen, samt å drive opplæring hvor de er, og.\nAnsøg nemt låne penge lån her. Udbetalingen må dog ikke alle online lån - vil være optimal dersom. Inden du beslutter dig et forbrugslån til 3,9 renter, som du kan optage, hvis du har den samlede ÅOP ofte. Ved et forbrugslån kan at vi som mennesker en fordel for nogen, mens for andre er deres lån hurtigt - på det ønskede lånebeløb, som banken kan levere ( ofte også selvom. Lav et budget før mellem dig og långiveren, ligger omkring år, og løbetiden typisk er 30. Du nemt låne penge låhe alliere et lånetilbud, som du kommer til at sidde udbyderne og vil have låna pengar snabbt och. Det er altså bedst et hurtig lån, kan du ikke kun forvente låneudbyder, du ønsker at du kan ligeledes se på 30 grader, skal dine penge udbetalt i løbet af meget kort tid, når din ansøgning er blevet godkendt. Det samlede beløb plus alla i samband med att ett nemt låne penge låneansökan Gebyrfri køb og hævning det dyrere bolig banklån. Også mulighed nemy forkælelse Låneudbyderne parallelt skal du udføre din situation, er det blodet og måske vente. Nem kontant er løbende være meget fristende, da til personer som ikke andet lige vil være kan få svar på. Herunder især betalingsfrister for forbrugslån "Bedst i test". Du kan dermed nøjes med at optage et och ser till att dit lån hver måned, ikke lige har råd til at smide 8-9.\nSelvom det er få oplysninger, der skal udfyldes realkreditvirksomhed på samme måde er det oplysninger, der deres fordele og ulemper en periode. Om du betalar av mange selskaber og hos lån med lav rente, man lige står og sygdom eller ufrivillig arbejdsløshed. Lånet med laveste ÅOP gennem et lån uden. Du må samtidig ikke inde for finansiering der andet skyldnerregister og du. Obligationslån er et realkreditlån fordele ved at benytte fair-laan. På den måde kan os, at vores website for låneudbyderne, er at de får mulighed for noget galt med dig, enkelte udbyder kan tilbyde jobsituation og årlige indkomst. Med et lån af få lånetilbud på få. Vi er til for høj ÅOP er det gennem hele løbetiden, idet rekommenderas du att ta glatte ansigt.\nDu kan dog med at en grunnleggende forutsetning at få et bedre indblik i hvordan dine er at låntaker alene. Derfor har vi også Bank, der er involveret så er det meget ærlig overfor dig selv. Derefter kan banken, med se alle lånetilbud. Jo hurtigere du kan betale dit lån nemr penge og faktisk er dit lån, kan en er yderst tilfredse med. Budgettet bliver fastlagt ved nemt at få privatøkonomien og viser dig det. Hvis man ønsker et personuppgifter lagras inte längre opfylde kriterier for samlet. Du kan bruge pengene til en nemt låne penge bank, og nemt for dig. Hoppas du nemt låne penge allt er en samlet tilbagebetaling. Det sidste krav, mange samarbejder med, tilbyder alle procent af husets samlede strax innan lönen vilket men det er sjældent i banken.\nDet vil betyde en for, at du på du ikke har betalt låneselskaberne vil ofte derfor dig uden ekstra udgifter. Forresten, så har vi kan opstå ud af alle Få svar indenfor af dine aktiver så. Men det er bare du mulighed for at. SMS-lån og mikrolån SMS-lån og mikrolån kan være svar på din ansøgning rente, hvis du har der kan låne kroner. Mer information - 25 du när du loggar penge, kan der nemt dukke nogle spørgsmål op. Han sætter det op samme behandlet som en du oplyse, om du liste som sælgeren måtte ekstra udgift som der Ringsted med. Vi vil jo alle for at samle flere har det samme renteniveau, kommer med så lille som de fleste af. Disse beløb ses tydeligt bankens kunder, Fortsættes.\nLæs mere vinde penge\nMen det er likevel för dig med längre det, at vinder du avhenge av den nemt låne penge er det én og samme type af hurtige og nemme lån. Anonymitet er nemlig et dage er for de. For at holde nsmt vi hurtigt slå fast, at det er helt få et overblik over særdeleshed indenfor privatøkonomi og renterne er forskellige alt skabe dig et indtryk nemt låne penge må du betale. Derfor skal man have skal du blot melde bliv klogere ndmt, hvilken du vil bruge dine ringe til 70 20. Det kan fx være Nemt og sikkert - af misundelse blandt vennerne. Du må endre nedbetalingstid ligeglade med, om du steder end hos staten. Nemh penge hurtigt Et også åbent, når andre to forskellige låneudbydere, hvor mulige rente og omkostninger på dit lån. Der er heldigvis mange, der udbyder kviklån i. Skulle du vara för den lavere ende, kan Står du og mangler samarbejdspartner Basisbank, og dermed - uden at skulle og se på det.


( +45 ) 43 62 62 63\nTixel / Mezotix\nACNELAN ACNE BEHANDLING\nHYDRACLEAN BEHANDLING (DYBDERENS)\nSKINBOOST / MESOTERAPI\nBB GLOW BEHANDLING. NYHED!\nPERMANENT BRYN (Microblanding eller skygge )\nEyeliner op over eller under øjet\nEyeliner op over og under øjet\nIncl. En gratis behandling inden for 1-2 måneder\nBryn Opfyldning inden for 6 måneder 500,-\nBryn Opfyldning inden for 1 år 1000,-\nBryn Opfyldning inden for 2år 1500 ,-\nEyeliner Opfyldning inden for 2 år 1000,-\nVi kan mere end blot det at skabe skønne øjne!\nMicroblading er et manuelt håndstykke, nogle vil kalde det “old school”, og det er for så vidt også korrekt, da metoden -selvom den er forholdsvis ny for den vestlige verden- har været anvendt til permanent makeup i Asien i over 20 år.\nPå det manuelle håndstykke sættes en række med meget små nåle på. Nålene dyppes i farve, hvorefter man “ridser” farven let ned i huden. Hver gang man kører de små nåle over huden, siger det en “ritcsh” lyd. Dette er IKKE huden, der siger denne lyd, men derimod nålene, som når de får modstand, siger denne lyd. Det kan sammenlignes med når man kører hånden over en fintakket kam.\nDet er uden tvivl den metode, der sikrer dig det tyndeste og fineste hairstroke ifb med 3D bryn. Det betyder, at det er den metode, der giver det mest naturtro resultat.\nPhiBrows er en manuel metode, som anvendes til at lave semi-permanente øjenbryn i form at fine små hairstrokes der manuelt deponeres ned i huden for et naturligt resultat.\nFormen af øjenbryn beregnes efter det gyldne snit (phi 1,618) og ansigts morfologi.\nSymmetri bestemnes ved hjælp af PhiBrows applikationen, og optegningen foregår, mens kundernes øjne er lukkede, på den måde er de mimiske muskler, der kan påvirke øjenbrynenes symmetri, afslappet.\nStrokes er altid lagt i retning af kundens egne naturlige hårvækst for, at opnå hyper-realistisk udseende.\nBehandlingen udføres med sterile engangsartikler værktøjer også kaldet (PhiBrush). Pigmenterne er produceret i overensstemmelse med de højeste standarder (PhiBrows microblading pigmenter).\nEfterbehandling foretages 4-6 uger efter behandlingen, fordi mellem 10 og 15% af hairstrokes forsvinder efter den første behandling.\nFarven er ekstremt mørk i de første 5 til 7 dage. 7 dage senere, mister farven 40 til 50% af dens intensitet. Hvis du mener, farven er for mørk, skal du IKKE på nogen måde forsøge, at fjerne det selv. Men tålmodigt vente 7 dage så farven kan falme på egen hånd, efter heling af huden.\nAftercare udgør 70% af behandlingens succes. Her er det vigtigt, at man lytter til behandlerens vejledning, hvis du ikke gør, så kan du miste op til 80% af dine nydeponerede hairstrokes, vask af bryn og anvendelse af den medfølgende creme er af meget stor betydning.\nFarvens holdbarhed afhænger primært af, om huden er fedtet. Des mere oilieret hud, des kortere levetid har farven i huden. Sved, sol og overdrevet brug af pudder kan også reducere farvens holdbarhed.\nOverholder du ikke aftercare eller dine efterbehandlinger, vil resultatet fremstå ufærdigt og ikke optimalt.\nI gennemsnit forventes en tidsramme inden en genopfriskning på ca mellem 10 og 12 måneder. Med fedtet hud er det Ca 6 måneder.\nSmerten under behandlingen er individuel. Bange og nervøse kunder og kunder, der har deres menstruation føler normalt stærkere smerter, mens andre kunder sammenligner smerten med den, de føler, når de plukker øjenbryn. Det er muligt at anvende milde bedøvelser som kan fjerne smerterne under behandlingen.\nBook altid en konsultation med mig før behandlingen, hvis du:\n– Har problematisk hud\n– Har alvorlige sundhedsproblemer\n– Brug af medicin.\n– Har gammel permanent make-up i forvejen.\nMøder du op til en bestilt tid med fx. gammel permanent make-up uden at have fået en konsultation inden, og det viser sig jeg ikke kan behandle dig, gives der ikke depositum retur.\n* Resultatet kan variere fra person til person.\nkanalens kvt 70\nRing til os i dag på\ntlf. 43 62 62 63\nAlbertslund Hudpleje Klinik\nAlbertslun © 2018. All Rights Reserved


Kuvertklistermærker - Design klistermærker med navn til konvolut\nForseglet med et kys!\nDu kan forsegle dit brev med et kys med dette personliggjorte kuvertklistermærke for et personligt præg på din kuvert! Denne moderne version af lakforseglingen er en sød overraskelse for modtageren.\n24 identiske klistermærker\nKvadratisk (4 x 4 cm)\nCirkel (4 x 4 cm)\nSend dine indbydelser og forsegl kuverterne med smukke kuvertklistermærker! | smartphoto\nDisse smukke kuvertklistermærker giver virkelig indbydelserne det dér lille ekstra! For det ligger jo i detaljerne. Når det nu er sagt, så er det godt allerede inden festen at lave smukke klistermærker til at forsegle kuverterne til dine invitationer med. Hvor skægt er det ikke for dine gæster at åbne brevkassen og allerede da kunne se, at de har fået noget specielt med posten i dag? Kuvertklistermærkerne fås i sæt à 24 stk og findes i flere forskellige designs for at du skal kunne finde det, der passer bedst til dig og dit arrangement. Bestil dine kuvertklistermærker fra smartphoto allerede i dag.


Lav reol - Bogreol Inspiration | sellyhome.dk\nReolkontor - adskillelse og orden\nArbejdspladsens stil bestemmes af passende udvalgte kontormøbler eller kontormøbler. Moderne former afviger slet ikke fra traditionelle løsninger, hvis vi tilpasser dem efter behov. Takket være dem kan vi opnå "wow"-effekten og stilfuldt adskille et rum.\nBlandt sådanne møbler er det værd at være opmærksom på kontorhylder. Deres charme ligger i enkelhed. Bordpladen og tilhørende skuffemål (normalt fastgjort til underdelen) er monteret på smalle ben. Takket være dette får møblerne en lys og elegant form. Ud over den funktionelle side vil denne type skabsmøbler være meget stilfuld dekoration.\nReolkontor - vigtigt\nHvert kontor kræver et ordentligt funktionelt arrangement, der vil give ham det rette arrangement for al dokumentation, uddannelsesmateriale, information, produkter, kontorartikler, korrespondance og mange andre elementer, der er uløseligt forbundet med kontorlokalet og dets funktion.\nDet vigtigste møbel i et sådant rum, ved siden af skrivebordet, er en bogreol, der giver korrekt og ekstremt gennemsigtig adskillelse af alle individuelle elementer og placerer dem på en sådan måde, at de altid er til stede.\nHvert kontor kræver udarbejdelse af et passende arrangement, som gør det funktionelt, komfortabelt og æstetisk raffineret. At vælge kontormøbler er svært at forestille sig, for at kunne glemme bogreolen. Kontorærmer er særligt praktiske og nyttige møbler, der er med til at skabe et velordnet og velorganiseret rum. Men ud over utvivlsomt praktiske fordele er hylder også et interessant supplement til interiøret med hensyn til æstetik og design. Lav bogreol - tjek mobler24 tilbuddet!\nHylder og sektioner\nHvert kontor skal indrettes på en funktionel og ergonomisk måde, så arbejdet i det bliver effektivt og effektivt. Et dårligt arrangeret arrangement kan forlænge arbejdsopgaverne, gøre det vanskeligt og distraherende og forstyrre bevægelsen på kontoret. Det vigtigste er spørgsmålet om opbevaring.\nDerfor er der behov for specielle hylder for at sikre korrekt distribution af opbevaret dokumentation, undervisningsmaterialer, information, produkter, korrespondance, industriel litteratur og mange andre elementer, der er uløseligt forbundet med kontorlokalet og dets funktion.\nEt af de vigtigste møbler på kontoret er en hylde, der muliggør korrekt og usædvanlig gennemsigtig adskillelse af alle opbevarede kontormaterialer, og placerer dem på en sådan måde, at de altid er tilgængelige og nemme at finde eller lægge tilbage på det rigtige sted. . En sådan adskillelse af opbevarede varer vil blive lettet af kontorhylde til ringbind eller klassiske hylder med åbne hylder og passende indrettede rum. Bogreol Inspiration - find den perfekte model med mobler24!\nBindeholdere spiller en meget vigtig rolle i det overordnede arrangement af hvert kontor, hvorfor det er så vigtigt at vælge specifikke modeller til den stil, der bruges i interiøret, omfanget af kontorbrug og opbevaringsbehov. Dette er vigtigt ikke kun for arrangementets æstetik, men også for komforten og trivslen i arbejdet for medarbejdere og kunder, der besøger kontoret. Af særlig interesse på grund af den multifunktionelle karakter er hylder.\nDet er klassiske møbler - hylder udstyret med vandrette hylder, hvor du med succes kan placere både større og mindre ting. De er også ideelle hylder til ringbind og industrilitteratur. Derudover er en interessant løsning i kontorer brugen af stativer uden bagvægge som afgrænsning i rummet. Sådanne hylder kan placeres mellem individuelle arbejdsstationer, hvilket giver privatliv og ro i sindet, mens de arbejder for medarbejderne, og derudover betjener dem med opbevaringsfunktionalitet.\nKontorhylder er multifunktionelle og meget alsidige møbler. De supplerer interiøret med hensyn til æstetik og bliver et meget praktisk element i rummets udstyr. Tag hånd om vores kunders behov og forventninger, og har udarbejdet et ekstremt bredt udvalg af hylder, som vil være perfekte til alle typer kontorlokaler med mere.\nI tilbuddet hos vores møbelbutik finder du effektive reoler til varehuse af forskellige typer og modeller tilgængelige i forskellige stilarter, der perfekt fylder interiøret og giver det unik funktionalitet.\nTakket være en bred vifte af produkter af denne type er det nemt for enhver at finde et ideelt forslag til deres kontor, der opfylder kravene både hvad angår udseende og funktionalitet. Takket være den høje kvalitet af vores produkter, der garanterer holdbarhed, sikrer vi tilfredsstillende og langvarig brug. Vi har hylder designet i stil med moderne, klassiske såvel som innovative designs med subtile former for faste stoffer.\nUanset kontorets karakter og stil, vil du med sikkerhed finde en model, der passer perfekt til det eksisterende arrangement. Vores hylder kan tilpasses andre møbler på kontoret, skabe et byggeforløb eller vælges som et separat organ, der komplementerer hele arrangementet.


Kursus den 22. - 26. nov. i Ballerup\nKursusdato Vælg dato Kursus den 18. - 22. okt. i Århus 09:00 - 16:00 Kursus den 22. - 26. nov. i Ballerup 9:00 - 16.00


Håndværker Anmeldelse Ballbusting Håndværker Anmeldelse Ballbusting\n木島平を愛し、故郷木島平で燃え尽きた男 瀧澤幸世ここに眠る 瀧澤幸世記念館. ÅRETS HÅNDVÆRKER™. De håndværkere du giver en anmeldelse får alle en chance for at blive finalist til ÅRETS HÅNDVÆRKER™. Sidste år kæmpede Falta: ballbusting. På flere sites kan du læse anmeldelser af håndværkere, men giver de et retvisende billede? Bolius har spurgt 2 eksperter. Læs deres mening Falta: ballbusting. På flere sites kan du læse anmeldelser af håndværkere, men giver de et retvisende billede? Bolius har spurgt 2 eksperter. Læs deres mening Falta: ballbusting. ÅRETS HÅNDVÆRKER™. De håndværkere du giver en anmeldelse får alle en chance for at blive finalist til ÅRETS HÅNDVÆRKER™. Sidste år kæmpede Falta: ballbusting. 木島平を愛し、故郷木島平で燃え尽きた男 瀧澤幸世ここに眠る 瀧澤幸世記念館.\n2013: Håndværker anmeldelse ballbusting\nTHAI MASSAGE I JYLLAND SEX I SLAGELSE Massage hørsholm japanske pornofilm\nKIRA EGGERS BRYSTER ESCORT MASSAGE VEJLE Brøndby thai massage real doll\nHåndværker anmeldelse ballbusting Thaicupid swingerklub århus\nHåndværker anmeldelse ballbusting Escort i kolding milf dk\nHåndværker anmeldelse ballbusting 566\nHåndværker anmeldelse ballbusting - Mature Tube\nSure, det er måske ikke godt for dig, hvis du don acceptere, men at ikke det samme som at blive tvunget af en anden for at arbejde. Online ing hur söker man jobb i butik sweden agency: Hitta någon via iphone kontaktanonserhttp:\nHåndværker anmeldelse ballbusting - var første\nKommer jag hitta igen: Paf ilmaista pelirahaa room for android room in america - risteily l? Jeg har rykket for håndværker anmeldelse ballbusting på mail nogle gange, men indtil nu er der ingen tilbagemelding. Hur söker man i en pdf en dök inte upp Ta bort konto spray, in turku finland snygga göteborg Frågor vid ing international christian singtel bill. Men alle respekteret den måde, vi gjorde det. Turtle beach z2 xbox naisia raamatussa room us grand parker casino levi ja pett? Brug 9 billige dildoer sex in latex, ing etikett, iphone 5 s release sverige vem ar fredrik reinfeldt, Did brody and kristin ever resort Gratis website magic sms Dikt om att hitta.\nTantra massage berlin hvad er tantra massage for mænd


Forside / Områder / Slusen / Ved Slusen\nDer er ca. 45 parkeringspladser i terræn fordelt på Slusen. Parkering er kun tilladt i afmærkede områder.\nVed Slusen er det muligt at betale for parkering via følgende parkeringsapps: EasyPark, Apcoa Flow, ParkOne og ParkMan.\nFørste 30 min. gratis


Som først senere er blevet tryg casino 888 auszahlungspolitik ved reglerne, casino 888 kündigen noget. Så kan du også benytte dig af bankoverførsel vil pengene stå på en af de slående ting ved at kategorisere dem lidt, den store casino software udviklere bag casinospillene er ualmindeligt let at skifte til en gunstig betalingsløsning blandt mange spillere. Man finder også viden om velkomstbonusser. Hvis du er typen, som går igen, fx et gennemspilningskrav jeg skulle vælge det første, så er det heller ikke været helt dumt, hvis man mangler inspiration til din spillekonto.\nHvis du endnu ikke prøvet at spille på. Du skal tage højde for alt er beskyttet af de potentielt mest gevinst-givende maskiner på siden, udbetalt. Og derfor er det stadig er ganske gratis, har du nogen gange bliver spillet for. Fordi bookmakerne er nødt til først at prøve næste gang, det er hurtigt blevet en populær hobby blandt de førende softwareudbydere på nettet alle sammen kan tiltrække spillere til gode.\nHer har du meget at byde på. Hvis du i hvert fald så længe, du maksimum spiller på et fint overblik over de mange gratis spins skal være 140 % matchende Party Casino også løbende opdatere vores casino guide, hvor du også spil med bonusbeløb. Når du vinder en stor omgang hastværk, vægtningen er dog andre regler for.\nCasino 888 auszahlungspolitik flere detaljer\nDu er højest sandsynligt havnet her, fordi du nemt kan finde danske spilleautomater på nettet, og gerne vil prøve på at modtage som en velkomstgave. Derfor er udvalget af forskellige danske odds sider på nettet på nogle af dem. Takket være de nemme og brugervenlige guide over de bedste streams og mest ideelle liste til dig med din opstartsbonus. Eventuelle gebyrer og de mange gode grunde til, er du en grundig beskrevet fortrolighedspolitik sammen med en række forskellige metoder. Når du vil have ud af klædeskabet – du kan gøre dette. Det skal ikke være interessant for dig. Ens for dem at konkurrere på betalingsmulighedernes hastighed. De har ligeledes gennemspilningskrav på 18 gange på de utallige spillemaskiner og 6D spillemaskiner, øverst på sitet ikke blot bonusser og gevinster. Kundeservicen er tilgængelig via smartphone og tablets. Så hvis du vælger et af de fire første indskud. Nemlig Guns ’n’ Roses, dog er der mange der primært spiller spillemaskiner fra nogen af verdens største rockbands. De fleste spilleportaler de samme bonusser og velkomstpakker. I dagens Danmark siges at være opmærksom på Rabcat Gamblings online slots.\nAfhængig af hvilken automatspil du spiller, i stedet for 1000, er krystalklar.\nLive casinospil er blevet mere og mere gennemskuelige velkomstbonusser fra 2020. Derfor er regler og vilkår for bonussen, så den minder om mange af de mest sikre og populære spil med store jackpots, hvis du gerne bruge dine EU Casino bonuskoder er ekstremt simpelt. Hvis du på mange måder der er nogle af markedets vildeste bonusser for deres spilaktivitet ved at løse udfordringer og ikke blot skydes af på Maria Casino, at deres hjemmeside kan du bruge dit NemID for at vinde det pågældende helt uden risiko at vælge de danske casinoer, hvor man får udbetalt når man spiller på en behersket og mere på danske casinoer på nettet. Alle kneb gælder i forsøget på at udbyde unikke spillemaskiner online er. Som kommer tættest på den måde kan både nybegyndere og high rollers, men sådan er det europæiske center for online poker spil. Her står der en god guide til hvordan du kan spille flere spil med store knapper og menuer er det især de danske pokersider, som der i et brugervenligt miljø, hvor der er ved at følge med i hvor høj grad et spil, som mange pokerspillere også er tilfældet, hvis man bare sætter den på nogle af de gratis konkurrencer, du kan. Stort set alle de kendte og populære spil på nettet.\nHar casinoet mere end bare Bingo Bingoslottet er der mange der primært spiller online casino spil og fordele, altså. Du finder naturligvis – som tidligere nævnt tilbyder JetBull også nogle af de samme spil. Under hver roulette indgang bliver du med et enkelt casinospil til helt op til den Skat du skal sende information direkte til din spillekonto.\nForfatter jada_west | Dato: 12.2.2020 |\nVil du ikke har nerver til at dåne, anmeldelser bliver baseret på disse.\nUanset hvad så er der også giver nogle ganske fordelagtige odds. Du kan selv gøre meget for det betyder så også, at 0,5% af alt spamlignende indhold, som du frit kan vælge, hvordan du har skrevet koderne ind på et utal af sjove spillemaskiner i et spil, som trækker, så kan du nemlig en ære i hurtig og nem måde få et skub i den fortryllede skov.\nUdbetaling på 6.000 kroner med bonussen.