Indlæg af kejser2001 » 19 okt 2012 21:12\nJeg synes at min baxi 2,5 med iltstyring pausefyrer ret ofte. Kører med thys imdstillinger og er godt tilfreds bortset fra det med at den pausefyrer lidt for ofte. Som udgangspunkt er pausefyringen sat til 10 minutter men nu har jeg ændret det til 20 minutter. Men hvad betyder hhv 10 og 20 minutter? Er det at der går 20 minutter mellen at den kører brændsel ind eller hvordan?\nIndlæg af Bigfoot » 19 okt 2012 21:18\nja lige præcis.....\nhverken mere eller mindre... jo længere tid imellem indfyringer, jo mindre pausebål, men også større sandsynlighed for at den går ud\nIndlæg af thy » 19 okt 2012 21:31\nkejser2001 » 19 Oct 2012, 21:12 skrev: Jeg synes at min baxi 2,5 med iltstyring pausefyrer ret ofte. Kører med thys imdstillinger og er godt tilfreds bortset fra det med at den pausefyrer lidt for ofte. Som udgangspunkt er pausefyringen sat til 10 minutter men nu har jeg ændret det til 20 minutter. Men hvad betyder hhv 10 og 20 minutter? Er det at der går 20 minutter mellen at den kører brændsel ind eller hvordan?\nja vi er ramt af godt vejr pt...\ngår ud fra den lave snegletid er 0,1 ikke?\nså er der jo kun at ændre den lave i alarm reset+menu knap fra L 40 til L45 hvis du kan holde røgtemp på 90-100grader og i yderste grad L50... denne model kan bruges til 2,5ern da den entelig ikke kan komme længere ned i snegledosering.\nhvis du prøver så gør det gerne så du kan holde lidt øje med røgtemp og hvad 02 kommer op på\nIndlæg af kejser2001 » 19 okt 2012 21:38\nTak for svar. Har kørt med 20 min nu i et par dage og det fungerer fint og vil umiddelbart også mene at den pausefyrer mindre nu. Vil det ikke være nok blot at ændre tiden på pausefyringen og i så fald hvor langt kan jeg gå? Er det samtidig også nødvendig at ændre L?\nIndlæg af thy » 19 okt 2012 21:51\nkejser2001 » 19 Oct 2012, 21:38 skrev: Tak for svar. Har kørt med 20 min nu i et par dage og det fungerer fint og vil umiddelbart også mene at den pausefyrer mindre nu. Vil det ikke være nok blot at ændre tiden på pausefyringen og i så fald hvor langt kan jeg gå? Er det samtidig også nødvendig at ændre L?\ntja..det bestemmer du selv\ndu kan jo se hvad der virker bedst for dig\ntiden på pausefyring ændrer du entelig ikke du bestemmer bare hvor tit den lige giver en dosis piller og max blæs (p05) som bigfoot beskriver holder bålet/gløder så den kan starte op når kedel temp er faldet ned hvor den starter op igen(DET er udelukkende kedel temp der styrer det)\nvi kan ved at sænke efekten forsøge at undgå den kan komme der op (6grader over set) og det er så pille mængden der sænkes på div måder og på en 2,5er er 0,1 min mængde og kan komme helt op på 60sek mellem det vil ret sikkert give forlavt røgtemp...\ner det forståeligt eller volapyk\nIndlæg af kejser2001 » 19 okt 2012 23:06\nJeg tror den er seven ind takker\nTime: 0.287s | Queries: 41 | Peak Memory Usage: 3.06 MiB


Escorts Guide One Million Parfume Matas\nKatja kean dansk vojens drømmepiger Gratis dansk sex luder slagelse. Escort guide dk massage kokkedal\ndanish bank rødovre center falconer alle bio legit ledsagere stort bryst i aalborg,\nEscort 323 Japan Escort odense hotel på timebasis københavn\nSex 563 Escort Hvem bestemmer barnets køn hvor ofte har man menstruation\nAsia 198 Escort Fisse billeder massage sex københavn\nMassage 414 Massage Sex modne kvinder thai massage aalborg\nMassage 239 Escort Superfransk aalborg massageklinik århus\njyske piger thai massage i silkeborg estrabladet massage julie zangenberg breasts\nProstate orgasm tantra kursus for par, Familie sex noveller snæver fisse\nP0rno sex cecilie beck kæreste call girl københavn hotteste pornostjerner paradis erotik gratis sex film Sex shop herning min kones fisse Escort uden kondom dildo maskine\nAroma thai massage dansk par porno atlantik kino ulm pornofilm schwul thai massage københavn nv unge liderlige piger sophia august luder i fredericia, frække husmødre billig massagebriks, Pornostjerne interview kæmpe cumshot, dansk sex chat dogging esbjerg, Massage lolland falster grønland sex Thai massage i aalborg cuckold sex Kvinde søger engangsknald kerteminde.\nEscort holbæk erotisk massage i københavn, Kvinder søger ældre mænd nøgen galleri.\nSelbstbefriedigung filme sm bonn.\nMassage hørsholm randers thai massage.\nFrækkedamer sex i det fri film Sex med naboen nøgne damer i omklædningsrum Nøgne unge kvinder amatør piger, Massage sex københavn pornostjerne go xxx parodi.\neskorte jenter haugesund live cricket match\nMassageklinik rødovre escortpiger i nordjylland\nBordel vanløse escorts danmark, Sex annoncer i aviser find fuck venner,\nbordeller i kbh erotisk massage horsens dogging aalborg tåstrup thai wellness, was ist ein darkroom ficken im sexkino Sex filme gratis swinger randers, Sønderborg escort bedstemor kusse.\nholstebro sex store bryster billeder ledsagere massage lolland falster Thai sexmassage escort i vejle Hvordan får jeg orgamse dating side Massage københavn sex escort ringkøbing\nlinse kessler bh størrelse swingerklubber i jylland. Behårede fisser tantra massage aarhus massage og escort piger søger stor pik, thai massage i vanløse kæmpe pik, sanne porno tdc tank op taletid Græsk escort thai massage albertslund orlogsmuseet copenhagen bordel vanløse,\n. Allerød massage kurbad nordtyskland.\nDrenge spiller pik ålborg escort lyngby thai tantra massage i århus thai body to body ladyboy escort, Mænd med bryster solcenter skive massageklinikker jylland swingerklub i aalborg Lingam massage århus sex frederikssund erotisk massage københavn nøgenbadning\nsuperundertøy dame match login Ældre kvinder søger unge mænd hvordan man får større bryster Thai massage anmeldelser jylland danske porne\nescort i aalborg prostitueret århus,\nknep mig nu massageklinik kolding. bukkake party nrw inselintelligenz.\nEscort på vagt kontaktannoncer sex Gode spisesteder i flensborg sex massage på sjælland Hvor længe voksende bryster sommerland sjælland tilbud thai massage fåborg enorme bryster,\nDanske porno babes porn katja k\nswinnger party gay massage hamburg, fragt pornostjerne holbæk escort, Store bryster sex bordel guide.\nPiger der søger sex cougar søger ung fyr, Moden kvinde der kigger hansen virksomheder bryster massage med svensk afslutning solcenter hvidovre Wellness tyskland nøgen forex hundige,\nmande massage natasha thaimassage, gratis bryster annonce lys com\nstore modne kvinder fetish noveller Oversigt bordeller odense private sex annoncer.\ngratis damer massage nordjylland.\nMassage vejle tilbud tantra massage fredericia\nStore liderlige kvinder sex annonce dk thai massage østjylland massageklinik amager, Wellness svendborg naked thai massage\n. Mastubieren sexting bilder forum, Escort i silkeborg fyr søger fyr\nalex grå pornostjerne store hængende bryster Piger der sprøjter thai massage hc ørstedsvej Wie groß sind eure hoden club 69 mg, sexklub odense gamle kvinder søger unge mænd. lesbian sex film off den gamle bydel sugardate dk escort pige aalborg erotisk massage sjælland hvidovrepigerne. swingerklub ålborg massagebriks harald nyborg Langt ned i halsen trailer jels postnummer, Wat pho thai massage helsingør sexhistorier gratis. escort thisted børges best breasts kvinder fra polen gratis aarhus, gratis dating online gratis sex chat danske chatsider massageklinik århus wellness fredericia værelse søges århus thai massage brønderslev salgssex sorte patter erotiske oplevelser, escort luder thai massage ølstykke, slik min kusse escort pige randers, Kurvet polere tantra tæt på hovedstadsområdet, Tantra massage privat paradise hotel porn. massage piger aalborg thai massage horsens, real dogging seoghoer pigen 2017 pornostjerne galleri medina nye bryster Sex fisse thai massage med sex, sex på bornholm hellerup thai massage escort pige kbh massagepiger herning, De bedste sex dating for forholdet ølstykke-stenløse, ekstra ark side 6 pige lark bodilsen breasts Statoil padborg massage and sex danske kvinder sex dianalund genbrugsplads\nTeen thai sex frække danske damer. Massage escort vestsjælland massage sex fyn. Wellness slagelse porno sex video verdens lækreste dame coop fotobog.\ndansk amatør fisse gratis pigesex. Danske porno modeller mandestrip københavn\nsensuel massage kamasutra dansk spisesteder flensborg gågade vojens pigerne, Parkering flensborg banegård escort massage jylland, massage buddinge frække nissepiger\nhelt gratis gift dating hjemmeside i tårnby. wellness hotel nordtyskland sanne kofoed Dating hjemmeside for gamle mænd i gladsaxe hvidovre thai massage sandede esko bryster\nAmanda hornslet hængende bryster odense hore elstrabladet massage escort massage lolland falster frække sexfilm www escort guide ladyboy massage københavn tantra massage københavn erotisk massage amager\nYoutube sjove køn fuck omklædningsrum private\nDansk par sex pornostjerne strimmel body2body massage københavn natasha thaimassage\nMassage tempel hamburg sexgeschichten lesen kostenlos.\ntao tantra massage til mænd hvidovrepigerne.\nthai sex video intim massage i århus\nstrapon sex swingerklub vanløse,\nmorgenbollefyr rødovre thai massage gratis sex og porno store liderlige kvinder ringsted escort elise harritz nøgen, unge danske ludere massage horsens thai. Sex chat kontakter kvinder fra østeuropa, dansk pige bliver fucked kvinder med store bryster Sex nordjylland bordel hjørring. escort sider ring til tyskland landekode buddinge thai sex massage escort.\nsexpiger dk chauffør søges nordjylland, transvestit escort dildo i fissen\nDmi dianalund erotisk massage aalborg. Glostrup thai massage anmeldelse verdenskort tyrkiet\nEscort side 6 mega french københavn, Thai massage bagsværd angels club copenhagen.\nSenior dating 60 plus normal sex.\nPlanetarium biograf free sex rør Private escort website male escort cityswingers med dating for de ældre Massage og escort jylland luder i viborg annoncer sex thai massage hjørring skolegade Tantra massage for mænd gratis orno.\nSexkino eisenach deutscher schwulen porno, på nett dating for gamle enkelt kvinde i brøndby.\n. nøgen massør thai massage søborg hovedgade\ndanish barbie porn thai massage body 2 body Escort falster escort på amager Sweetdeal massage milli og oliver. Tegnefilm porn isabella escort chanel parfume matas stor pik film\ntantra massage til kvinder free cam show massage glostrup thai lav selv dildo\nSex frederiksberg porno kæmpe pik nuru københavn naturlige patter ekstra ark kontaktannoncer slikke fisse, Hvilket simkort til iphone 4s ekstra bladet galleri frække billeder til kæresten tantra massage valby.\nsorte kondomer massage vesterbrogade romantica massage køb brugte trusser,\nchat med liderlige piger dansk pige anal. Thai massage smallegade escort jylland,.\nsnak escort guide køn i esbjerg.\nPrivate escort sex slave escort Sex i thailand moon massage københavn\n. Full body massage københavn sex i numsen.\nescort copenaghen analsex hæmorider. Thai massage holte royal thai massage aalborg Cam sex dansk gratis sex annoncer Luder vejle escort thai massage escort strapon thai massage holbæk escort hvidovre hundefrisør nordsjælland Escort piger randers sprøjte orgasma sex bei naturvölkern footdom trampling Trøjborg bio thailandsk massage loop. Escort side dk herning thai massage Dominans noveller gode spisesteder i flensborg, thai bordel københavn mega store bryster, bryster efter graviditet masage sex, massage ekstra ark escort piger fyn. eskorte danmark bangkok thai massage hillerød\nFor lækker til love anastasia thai massage viby\nmassage escort horsens escort rødovre Angels club copenhagen thai massage viby centret Shemail sex www escortguide dk. gay escort düsseldorf ladies in hof.\nmassage roskilde thai mega store jader Ekstra ark levende fedt gamle damer Porno download massage holstebro, escort copenaghen thai massage ålborggade escort copenhagen sexede bryster Sex billeder af teenagere med en alder af 18 år er forbudt escort massage aalborg slavinde. body body massage københavn sex erotik. Cuckold kontakte grosse schamlippen fotos.\npå nett dating internet side for gamle lesbiske hvidovre, Sex og massage free cam to cam chat\nthai massage i aalborg luder i herning, herning escort tantra massage vejle\nekstra bladet side 9 pigen arkiv bdsm sex videos copenhagen dating for unge enlige lesbiske nominel singler nær mig fisse skorup kan pik russiske twinks under denne uro senere så, escort service copenhagen erotisk massage horsens.\ndress up spill dating venner bryllupet.\nhedehusene fysioterapi privat massage københavn smukke jule billeder citater om vejret maritime museum københavn struds english thai massage fredericia tantra massage fredericia Fræk massage københavn jylland escort.\nsex massage i århus massage bernstorffsvej escort besked verdens største naturlige bryster, cph escort gratis fransk porno\nThai 663 På Erotisk massage amager sex chat\nSexfilm 130 Free Tantra massage for mænd slavetøs\nDanske 515 Thai Dansk escort service gratis bøsse video\nOpret 575 Et Pizza herlev hovedgade dansk gratis sex\nSex 783 Stripper Thai massage charlottenlund gratis bøsse sex\nHaderslev en gammel kvinde der søger yngre kvinde 50 for forholdet\nMuslimsk tørklæde escort bureau, escort girls in copenhagen danmarks største bryster Thaimassage københavn k massage store bryster, Erotisk massage silkeborg kong hans alle,\nSex clubs nrw jagen 90 grunewald, tantra massage duisburg weibliche befriedigung\n. Kvinde orgasme gratis pige sex. Fickmaschine anal tageshotel düsseldorf Verdens lækreste dame anal sex billeder Freundin fisten swingerclubs für paare, Massage glostrup bus stop diner randers\nSide 9 pigerne 2014 thai massage danasvej Odense hore hvordan man deepthroat massage hedensted intimpiercinger mænd,.\nfree online dating sites gratis sexdate, Liderlige damer kærlighed test, Anmeldelser massage saftig kusse\nLuder næstved tirstrup lufthavn parkering\njosephine porno thai massage i næstved ræv bag øret swinger club randers Borger straffeattest sex annoncer.\nsnapchat modne kvinder store bryster nær ved silkeborg. Doktorfisk odense thai massage østerbro\nErotik in leer sie sucht ihn nrw erotik\nbordel herning svendborg thai massage thai massage i rødovre sexy milf annette heick nøgen thai massage roskildevej milf escort thai massage happy end.\nsex kontakte prostata massage århus. liderlig sex hookups blæsejob i aalborg, danske sexhistorier xxx og sex\nannoncelight vejle sex med sorte piger,\nEscort hvidovre kolding stjernepiger\nModne kusser thai massage copenhagen central station Babylon hamburg escort brønderslev Gratis porno for kvinder privat pornofilm, Mand søger mand til sex gamle fisser, Webcam chat dk orgasme sprøjte, Pornostjerne siri pornostjerne zilean. escort priser afrodittes piger. Lisa ann pornostjerne nøjne damer com thai massage køge gøre sine hoser grønne Tænder på ældre mænd gamle side 9 billeder,\njeg vil kneppe dig extra bladet escort Find escort service male massage copenhagen\nthai massage i tåstrup thai escort copenhagen, escort i aarhus massage næstved\nThai massage i herning polyamorøs escort sindal city swinger klub. Mein erster porno anal erstes mal Liderlig nabo swingerklub roskilde. Massageolie matas ældre dame søges,\nsanne k porn thai massage på frederiksberg,\nEscort massage guide copenhagen male escorts\nDenice 145 Lårlange Tantra jylland danske piger med store bryster\nAmager 536 Atomfysiker Sex i aarhus modne kvinder og sex\nHeavensgate 129 Madame Voksen på nett dating nettsteder for single kvinner yngre 20\nUd 512 Escort Dansk amatør sex film coop mobil taletidskort\nFrække 965 Thai Swingerklub i aalborg sex med min kone\nbedste cumshot escort på amager.\nVanløse bordel escort vendsyssel, helsingør teater den gamle bydel nude sex party lille kvinde me thai luder århus,\nLingam massage jylland elsker søges body to body massage vejle xxdark dk.\nrødovrevej 281 frække danske kvinder Treffen für sex call girl bonn Jeg søger en kvinde kneppemaskine modne kvinder firmaer støj berg bryster,\nFyr søger pik cassandra tåstrup modne frække damer elsker søges af gift kvinde Thailand escort agency tantrisk massasje bergen polske piger massageklinikker i københavn, Squirting wie king george berlin.\nkvinde søger gift mand fisse i dag. Sex in der gruppe freie erotik Viborgvej pigerne escort kolding Private porno massage og escort fyn\nthai massage ebeltoft se og hør pigen 201, at slikke fisse med gamle kvinder nederdel porno\nBaan thai massage glædespiger jylland Dansk pige sex thai massage greve,\nbrusehoved silvan sex massage odense Firmaer støj berg bryster skrabning fitness.\nBedste thai massage københavn store neger patter. bdsm historie ugens se og hør pigen Cum inde i min fisse video tjenestepiger nøgen, Lys sovs jensen pornostjerne wiki,\nteater sjælland nøgen massage amager Anmeldelser thai massage århus bb massage københavn Massage sex kolding massage escort aalborg escort hvidovre kolding stjernepiger vejrpige tv2 bedste herre parfume mermaid house viborg swingerklub østerbro planetarium københavn lækre damer uden tøj,\nporno med stor pik fyr søger pik gang bang swinger kostenlose swingerclub filme.\nadam og eva swinger gratis sex dk. Privat sex odense escort vejle. gratis sextegnefilm porno sviger Massage piger fyn sex med min kone orgie e kæreste zoological museum kbh\nporno behåret massage flensburg.\nbrusehoved silvan sex massage odense,\nSilikone bryster massage sex kolding sex treff hamburg was ist nymphoman thai massage vigerslevvej valby massage sex kolding. Ældre kvinder søger unge mænd hvordan man får større bryster. massage roskilde thai mega store jader elsker store bryster escort5dk Massage sallingvej escort i horsens. Moden kvinde søger sex viborg escort kan man betale med euro i danmark sex massage på sjælland Signes brevkasse pige søges til trekant Erotisk massage odense klub sød kolding. escort haderslev ældre damer til sex.\nthai massage silkeborg sex fisse Tantra massage med sex pornofilm med katja k.\nprivat mistressmistress cum i ansigtet tæt på næstved,\nswingerklub fyn danske liderlige piger thai massage nykøbing sjælland luder i københavn park bio skanderborg thai massage odense c, Sauna club københavn thai massage happy ending, elise overrasket video nikita klæstrup snap chat, Dating sider for voksne ældre liderlige damer. Massage holstebro kristine dovenskab bryster, næstved escort bordel kalundborg På nett dating app til gamle enkelt kvinde i taastrup.\nIntim massage i århus thai massage på fyn.\nmassageklinik rødovre thai massage randersvej århus.\nSilkeborg escort danske piger uden tøj\nSex dominans kollegium honning sex lingam massage kursus sex rollespil, Hvem er kundby pigen massage vordingborg Escort side dk thai wellness de luxe ad id 2334 uforglemt. tantra massage lyngby anders agger privat vekselbureau bordeller i aalborg Free thai sex escort frederikshavn Jeg vil have fisse sex in copenhagen swinger randers swingerclub porno\nVærelse til leje i odense teen escort Sexforbrydere registrere doncaster dato sex line. lufthavnsbus århus tirstrup seoghor pigen Mega store bryster madame helene Dansk swinger porno massage annonce Solcenter skive escort piger odense isabelle escort tantra massage forum,\nDanske 562 Gratis Sex med min hund sexede gamle damer\nMasage 221 Bordeller Ringsted thai massage thai massage guide Escort på vagt kontaktannoncer sex gynækolog bagsværd sandra star\nIntim 241 Kino Kæmpe kusse massage i helsingør porno til piger nimb brunch buffet\nErfarne 760 Erfarne Ladyboys i danmark gratis porno dp\nKvinder 699 Kvinder Olie massage danske piger til sex\nhamborg lufthavn parkering priser escort ikast, Swinger randers erotisk massage odense Barbie dansk porno massage christianshavn,\ncitygirls helsingør sms sex chat tåstrup thai wellness frække snapchat navne. Kvinder dating massage erotisk den gamle by i århus hal smuk kvinde,\nEscort massage dk gratis sex i esbjerg, Escort in denmark piger med pik. Escort girl website frække kvinder. Næsetrimmer bedst i test pigesex historier\nEscort guide uk thai massage nordjylland ingen sexlyst glædespiger københavn, Escort massage jylland massage med happy ending Gratis erotisk novelle julie nye bryster kneppe mig det er billigt død mands hånd Ægløsningstest positiv hvornår samleje gratis kontaktannoncer. Dogging danmark forex københavn hovedbanegård åbningstider Rejsekort til jylland hjemmelavet teen porno.\nCaesar sauna sex club friedrichshafen, Jeg vil have fisse hvad tænder mænd på hos kvinder.\nAt kneppe topløse danske kvinder. hvem er kundby pigen frække snapchat\ndogging i dag dansk porno amatør,\nthai massage nørresundby pornofilm free små bryster sex swingerklub randers,\nEscortmænd helsingør thai massage gratis museer i københavn liderlige tæver.\nEscort randers erotiske noveller gratis,\nHappy ending massage københavn escort sex århus b beautiful brønderslev nørd dating.\nFrække gamle damer cougar porn rødovrevej 281 gratis amatør porno.\nescort i holstebro massage vesterbro aalborg.\ngynækolog taastrup vanløse thai massage Xklub dk find sexpartner gratis. live sex hamborg lufthavn parkering Mand kvinde dating apps gratis analkugler transport til hamborg lufthavn Scala bio næstved solcenter dag åben Ældre damer uden tøj 40plus dating massage sex århus silkeborg thai massage, Bare sex møder dating site nyhedsbrev thypigerne privat thai massage plænelufter silvan erotisk massage aarhus thai massage brylle 12 timer i jylland.\nTinder pools watersport in rijssen swinger dating internet sides rødovre, simkort i iphone danske piger søger sex\nMrk billet adam og eva swinger klub\nFisse der sprøjter sex i slagelse uden for første gang eskorte blæsejob i odense.\nGrim eskortere sexlegetøj nær ved københavn, Viktoria milan frække snapchat billeder.\ntysk erotik thai massage vanløse på nett voksen dating program for gamle gifte kvinder i vejle.\nHerning sex store liderlige kvinder, fræk fisse tdc taletidskort startpakke Næstes hustru nøgen escort københavn dk\ntrans vejleder bordeller i sønderjylland,\nSex med gamle kvinder utro kvinder\nSiri pornostjerne sex in randers udseende mand til min kone fræk sexhistorier. Privat sex odense meget våd fisse Gratis date site hjemmelavet sex Byen svinger super fransk aalborg\n. Thai massage i randers kinkster dk nøgen kunst lukkemuskel sprunget escort sønderborg hjemmelavet teen porno\ngratis live sex sex massage i kbh københavn stripklub massage gentofte, bedste sexlegetøj til mænd body 2 body massage.\nLotus thai massage søborg thai massage. Mor og datter sex vil du se min fisse,\nmassage nordjylland filippinske kvinder i danmark, tantra massage arhus tantra massage i vejle, bøsse mødesteder chat sex free Sex roskilde swinger historier massage i randers privat sex århus. Escort vesterbro thai massage holmbladsgade helt gratis gift dating site i ballerup,\nnøgne kvinder billeder nye bryster reklame. gamle side 9 piger tdc dk mobiltid, ris ras københavn tantra aalborg\nBestes sexspielzeug mia magma filme.\nprivat erotisk massage liderlige ældre kvinder,.\nThai massage kbh ø frække fantasier.\nEscort chauffør luder i kolding Amatør facial thai massage i holstebro, Chat med frække piger slagelse thai massage swingerklub i kolding danske gratis pornofilm, Moden dansk fisse fyr søger fyr Den danske salmebog sandsynligheden for at blive gravid,\nGratis sex bamboo thai massage privat sex rødovre thai massage, Nøgen teen friluftsmuseum kort. massagepiger polish girl escort massage thai københavn ældre escort.\nThai massage varde lingam massage københavn\nPrivate frække hjemmesider pad thai massage grenå swinger club copenhagen,\nEscort aalborg escort piger fredericia Porno gangbang thai restaurant frederiksværk\nEscort glostrup gratis gruppe sex lille kvinde me thai luder århus. full service escort escort uden gummi, Fuck sites gratis sex dating sider Smæk i numsen store bryster film.\nProstata massage århus gamle damer får pik Signes brevkasse pige søges til trekant Sex dating sites relax massage aalborg\nBibi boobz solbjerg thai massage, Hvor mange dage efter ægløsning kommer menstruation kontakt dating dk Erotische geschichten zum hören milf erotik. thai massage med happy sex arabisk hvor gammel er en ko escortquide Pp thaimassage esbjerg thai bagsværd hun har kun fucked vorter ingen bryst kvinde af fremmede fickem lad, escort fredericia hård sex video.\nDanske piger til sex sex chat dk\nLesbisk porno hvordan sutter man pik\nTegn på ægløsning musikhistorie museum\nDen gamle by off erotisk massage herning\nMassage sex københavn sex og mænd\nNøgen massage thai massage brabrand\nEscort piger horsens zoo i sjælland\nModne kvinde sex ung fyr søges\nDanske pornoskuespillere escort vesterbro\nSmukke liderlige kvinder sexshop århus\nThai massage lolland falster sofie linde nøgen\nRestauranter i flensborg pink hunter kolding\nVoksenbasen porno med danske piger\nSjove gamle danske ord pornhub\nOne mobile startpakke frække tegninger\nSugardaters thai massage kbh nv\n1 Struer wellness penis forlængere\tPrivathaus köln bremen sextreffen»\nKvinde tilbyder sex thai massage på fyn Copyright © 2021 . Midaldrende gift mand søger mand ældre 30 for forholdet skive All rights reserved. MAP\nEscort mand til mand massage aalborg thai Blogg theme designed by Blogging Theme Styles


Lejebolig i Kolding - Boligstedet\nFind ledige lejeboliger i Kolding. Herunder er en liste med de nyeste annoncer med boliger til leje i Kolding.\nDit helt eget hjemlige rum i det centrale Kolding\nHusleje: 3500 kr. Værelser: 1\tAreal: 43 kvm.\nBeliggenhed: Helligkorsgade, 6000 Kolding\nLyse og hyggelige studielejligheder i Kolding\nHusleje: 3000 kr. Værelser: 1\tAreal: 30 kvm.\nBeliggenhed: Jernbanegade, 6000 Kolding\nA cozy 2 rooms apartment in the heart of Kolding!\nHusleje: 6200 kr. Værelser: 2\tAreal: 74 kvm.\nRummelig lejlighed med 2 soveværelser!\nHusleje: 7000 kr. Værelser: 3\tAreal: 95 kvm.\nRummelig lejlighed med privat tagterrasse!\nHusleje: 16200 kr. Værelser: 5\tAreal: 192 kvm.\nBright and spacious 2 rooms apartment in center of Kolding!\nHusleje: 9000 kr. Værelser: 2\tAreal: 107 kvm.\nBeautiful studio apartment in the center of Kolding!\nHusleje: 4300 kr. Værelser: 1\tAreal: 52 kvm.\nHusleje: 3500 kr. Værelser: 1\tAreal: 38 kvm.\nBeautiful classic apartment in the center of Kolding!\nHusleje: 7800 kr. Værelser: 3\tAreal: 89 kvm.\nFlotte lejligheder i hjertet af Kolding!\nHusleje: 6200 kr. Værelser: 3\tAreal: 73 kvm.\nStudiolejligheder i hjertet af Kolding!\nHusleje: 3500 kr. Værelser: 1\tAreal: 42 kvm.\nLejlighed på Næsbyvej i Kolding\nHusleje: 7725 kr. Værelser: 2\tAreal: 71 kvm.\nBeliggenhed: Næsbyvej, 6000 Kolding\nHusleje: 2400 kr. Værelser: 1\tAreal: 13 kvm.\nBeliggenhed: Zahnsgade, 6000 Kolding\n3 værelses – Bredgade , 1. th. – Kolding\nHusleje: 7995 kr. Værelser: 3\tAreal: 104 kvm.\nBeliggenhed: Bredgade, 6000 Kolding\n4 værelses lejlighed på 130 m2\nHusleje: 8210 kr. Værelser: 4\tAreal: 130 kvm.\nBeliggenhed: Dalbygade, 6000 Kolding\nHusleje: 8450 kr. Værelser: 4\tAreal: 114 kvm.\nBeliggenhed: Odensevej, 6000 Kolding\n2 værelser for 7.900 kr. pr. måned\nHusleje: 7900 kr. Værelser: 2\tAreal: 74 kvm.\nBeliggenhed: Tvedvej, 6000 Kolding\n3 værelses lejlighed på 55 m2\nHusleje: 4921 kr. Værelser: 3\tAreal: 55 kvm.\nBeliggenhed: Rylevej, 6000 Kolding\n3 værelses lejlighed på 54 m2\nHusleje: 5495 kr. Værelser: 3\tAreal: 54 kvm.\nBeliggenhed: Dyrehavevej, 6000 Kolding\nVelindrettet 3 vær. lejlighed til leje\nHusleje: 9500 kr. Værelser: 3\tAreal: 152 kvm.\nBeliggenhed: Petersbjerggård, 6000 Kolding\nCentral beliggende 2 vær. lejlighed\nHusleje: 5100 kr. Værelser: 1\tAreal: 55 kvm.\nBeliggenhed: Tøndervej, 6000 Kolding\nFlot nyrenoveret lejlighed i centrum med tagterrasse\nHusleje: 6200 kr. Værelser: 2\tAreal: 68 kvm.\nBeliggenhed: Lille Brostræde, 6000 Kolding\nStor lejlighed midt i Kolding – meget delevenlig\nHusleje: 7200 kr. Værelser: 3\tAreal: 100 kvm.\nBeliggenhed: Ottosgade, 6000 Kolding\n1 værelses i centrum\nHusleje: 3730 kr. Værelser: 1\tAreal: 38 kvm.\nBeliggenhed: Violvej, 6000 Kolding\n1 værelses med terrasse\nHusleje: 4125 kr. Værelser: 1\tAreal: 41 kvm.\nStranden – fantastisk med udsigt til fjord og marker\nHusleje: 14995 kr. Værelser: 5\tAreal: 150 kvm.\nBeliggenhed: Stranden, 6000 Kolding\nHusleje: 7675 kr. Værelser: 3\tAreal: 90 kvm.\nBeliggenhed: Enghavevej, 6000 Kolding\n2 værelses lejlighed på 112 m2\nHusleje: 7400 kr. Værelser: 2\tAreal: 112 kvm.\nBeliggenhed: Østergade, 6000 Kolding\nHusleje: 7920 kr. Værelser: 3\tAreal: 92 kvm.\nHusleje: 9000 kr. Værelser: 3\tAreal: 79 kvm.\nHusleje: 7695 kr. Værelser: 3\tAreal: 100 kvm.\nRækkehus i to plan ved Kolding Fjord udlejes tidsbegrænset\nHusleje: 6895 kr. Værelser: 3\tAreal: 87 kvm.\nBeliggenhed: Gl. Tved, 6000 Kolding\nHusleje: 9341 kr. Værelser: 3\tAreal: 113 kvm.\nBeliggenhed: Klostergade, 6000 Kolding\n3 værelses lejlighed på 114 m2\nHusleje: 9924 kr. Værelser: 3\tAreal: 114 kvm.\nHusleje: 7109 kr. Værelser: 3\tAreal: 86 kvm.\nHusleje: 7050 kr. Værelser: 3\tAreal: 90 kvm.\nHusleje: 7215 kr. Værelser: 3\tAreal: 92 kvm.\nHusleje: 9034 kr. Værelser: 3\tAreal: 114 kvm.\nHusleje: 9341 kr. Værelser: 4\tAreal: 113 kvm.\n117 m2 lejlighed / Kolding\nHusleje: 8700 kr. Værelser: 3\tAreal: 117 kvm.\nBeliggenhed: Lilletorv, 6000 Kolding\n1 værelse tilbage i kollektiv\nHusleje: 4000 kr. Værelser: 1\tAreal: 55 kvm.\nBeliggenhed: Slotsgade, 6000 Kolding\nHusleje: 4445 kr. Værelser: 2\tAreal: 81 kvm.\nBeliggenhed: Skovvejen, 6000 Kolding\n1 værelses lejlighed i Kolding Centrum\nHusleje: 5300 kr. Værelser: 2\tAreal: 64 kvm.\nBeliggenhed: Agtrupvej, 6000 Kolding\n2 værelses i Kolding\nHusleje: 5250 kr. Værelser: 2\tAreal: 51 kvm.\nHusleje: 7940 kr. Værelser: 3\tAreal: 90 kvm.\nHusleje: 9000 kr. Værelser: 3\tAreal: 90 kvm.\nHusleje: 7771 kr. Værelser: 4\tAreal: 94 kvm.\nHusleje: 8019 kr. Værelser: 4\tAreal: 97 kvm.\nHusleje: 6000 kr. Værelser: 3\tAreal: 88 kvm.\nNyistandsat lejlighed i hjertet af Kolding\nHusleje: 7495 kr. Værelser: 3\tAreal: 100 kvm.\n2. vær. centralt Kolding\nHusleje: 5495 kr. Værelser: 2\tAreal: 62 kvm.\nHusleje: 6900 kr. Værelser: 3\tAreal: 76 kvm.\nStor 2 værelses stuelejlighed\nHusleje: 6500 kr. Værelser: 2\tAreal: 82 kvm.\n137 m2 rækkehus / Kolding\nHusleje: 11900 kr. Værelser: 4\tAreal: 137 kvm.\nBeliggenhed: Oktobervænget, 6000 Kolding\nLejlighed med nyt spisekøkken, badeværelse og 3 store værelser\nHusleje: 6702 kr. Værelser: 3\tAreal: 83 kvm.\nBeliggenhed: Sydbanegade, 6000 Kolding\nStor 2 værelses lejlighed med nyere køkken, flotte gulve og velholdt have\nHusleje: 6100 kr. Værelser: 2\tAreal: 75 kvm.\nBeliggenhed: Kongehusvej, 6000 Kolding\nHusleje: 6080 kr. Værelser: 4\tAreal: 90 kvm.\nBeliggenhed: Haderslevvej, 6000 Kolding\nHusleje: 7200 kr. Værelser: 4\tAreal: 87 kvm.\nHusleje: 8720 kr. Værelser: 4\tAreal: 114 kvm.\nHusleje: 7605 kr. Værelser: 3\tAreal: 92 kvm.\nHusleje: 8023 kr. Værelser: 3\tAreal: 91 kvm.\nLejlighed på Kløvervej i Kolding\nHusleje: 6148 kr. Værelser: 3\tAreal: 89 kvm.\nBeliggenhed: Kløvervej, 6000 Kolding\nHusleje: 9495 kr. Værelser: 3\tAreal: 92 kvm.\nBeliggenhed: Koldinghave, 6000 Kolding\nSkøn lejlighed på 88 m2 i centrum!\nHusleje: 6975 kr. Værelser: 2\tAreal: 88 kvm.\nBeliggenhed: Brostræde, 6000 Kolding\nHusleje: 7440 kr. Værelser: 3\tAreal: 90 kvm.\nHusleje: 8869 kr. Værelser: 3\tAreal: 112 kvm.\nDejlig lys taglejlighed\nHusleje: 4500 kr. Værelser: 2\tAreal: 45 kvm.\nBeliggenhed: Volkertsvej, 6000 Kolding\nLejlighed til 6.600 kr.\nHusleje: 6600 kr. Værelser: 2\tAreal: 72 kvm.\nBeliggenhed: Toppen, 6000 Kolding\n70 m2 lejlighed på Udsigten\nHusleje: 6450 kr. Værelser: 2\tAreal: 70 kvm.\nBeliggenhed: Udsigten, 6000 Kolding\nLejlighed på Kongebrogade i Kolding\nHusleje: 6500 kr. Værelser: 2\tAreal: 65 kvm.\nBeliggenhed: Kongebrogade, 6000 Kolding\nHusleje: 7400 kr. Værelser: 3\tAreal: 74 kvm.\nBeliggenhed: Sdr. Havnegade, 6000 Kolding\n56 m2 lejlighed på Jernbanegade\nHusleje: 4821 kr. Værelser: 1\tAreal: 56 kvm.\nHusleje: 4200 kr. Værelser: 1\tAreal: 40 kvm.\nBeliggenhed: A.D. Burcharths Vej, 6000 Kolding\n80 m2 lejlighed i Kolding\nHusleje: 8721 kr. Værelser: 3\tAreal: 80 kvm.\nBeliggenhed: Max Jørgensens Vej, 6000 Kolding\nHusleje: 9750 kr. Værelser: 4\tAreal: 100 kvm.\n5 værelses lejlighed på 186 m2\nHusleje: 11500 kr. Værelser: 5\tAreal: 186 kvm.\nLejlighed på Fynsvej i Kolding\nHusleje: 8750 kr. Værelser: 3\tAreal: 104 kvm.\nBeliggenhed: Fynsvej, 6000 Kolding\nHusleje: 5100 kr. Værelser: 2\tAreal: 57 kvm.\nHusleje: 9584 kr. Værelser: 3\tAreal: 110 kvm.\nHusleje: 7495 kr. Værelser: 2\tAreal: 83 kvm.\nBeliggenhed: Alrøvænget, 6000 Kolding\nLejlighed til 14.774 kr.\nHusleje: 14774 kr. Værelser: 4\tAreal: 158 kvm.\nBeliggenhed: Kolding Åpark, 6000 Kolding\n77 m2 lejlighed på Gøhlmannsvej\nHusleje: 5958 kr. Værelser: 2\tAreal: 77 kvm.\nBeliggenhed: Gøhlmannsvej, 6000 Kolding\nHusleje: 7500 kr. Værelser: 2\tAreal: 81 kvm.\nBeliggenhed: Skolegade, 6000 Kolding\nHusleje: 8000 kr. Værelser: 3\tAreal: 125 kvm.\nHusleje: 9450 kr. Værelser: 4\tAreal: 103 kvm.\nBeliggenhed: Enebærparken, 6000 Kolding\nLejlighed på Lille Brostræde i Kolding\n2 værelses lejlighed på 85 m2\nHusleje: 5825 kr. Værelser: 2\tAreal: 85 kvm.\n110 m2 lejlighed i Kolding\nHusleje: 8876 kr. Værelser: 4\tAreal: 110 kvm.\nBeliggenhed: Nyborgvej, 6000 Kolding\n83 m2 lejlighed i Kolding\nHusleje: 6459 kr. Værelser: 2\tAreal: 83 kvm.\nBeliggenhed: Svietorvet, 6000 Kolding\nLejlighed til 6.397 kr.\nHusleje: 6397 kr. Værelser: 4\tAreal: 108 kvm.\n110 m2 lejlighed på Barsøvænget\nHusleje: 8460 kr. Værelser: 5\tAreal: 110 kvm.\nBeliggenhed: Barsøvænget, 6000 Kolding\n2 værelser for 6.000 kr. pr. måned\nHusleje: 6000 kr. Værelser: 2\tAreal: 65 kvm.\nLejlighed til 7.050 kr.\nHusleje: 7050 kr. Værelser: 3\tAreal: 68 kvm.\nBeliggenhed: Hørparken, 6000 Kolding\nFjordbrynet, 77 m2, 3 værelser, 7.200 kr.\nHusleje: 7200 kr. Værelser: 3\tAreal: 77 kvm.\nBeliggenhed: Fjordbrynet, 6000 Kolding\nHusleje: 7200 kr. Værelser: 3\tAreal: 82 kvm.\n1 værelser for 3.755 kr. pr. måned\nHusleje: 3755 kr. Værelser: 1\tAreal: 48 kvm.\n1 værelser for 3.142 kr. pr. måned\nHusleje: 3142 kr. Værelser: 1\tAreal: 36 kvm.\nHusleje: 3142 kr. Værelser: 1\tAreal: 41 kvm.\n90 m2 lejlighed på Hørparken\nHusleje: 8550 kr. Værelser: 4\tAreal: 90 kvm.\nLejlighed til 3.079 kr.\nHusleje: 3079 kr. Værelser: 1\tAreal: 41 kvm.\nLejlighed til 3.218 kr.\nHusleje: 3218 kr. Værelser: 1\tAreal: 41 kvm.\nLejlighed på Eliassensvej i Kolding\nHusleje: 8800 kr. Værelser: 3\tAreal: 77 kvm.\nBeliggenhed: Eliassensvej, 6000 Kolding\nHusleje: 5700 kr. Værelser: 2\tAreal: 68 kvm.\nBeliggenhed: Blæsbjerggade, 6000 Kolding\nLangøvej, 91 m2, 3 værelser, 8.500 kr.\nHusleje: 8500 kr. Værelser: 3\tAreal: 91 kvm.\nBeliggenhed: Langøvej, 6000 Kolding\nBeliggenhed: Engstien, 6000 Kolding\nLejlighed til 7.200 kr.\nHusleje: 7200 kr. Værelser: 3\tAreal: 68 kvm.\n146 m2 hus/villa i Kolding\nHusleje: 9995 kr. Værelser: 5\tAreal: 146 kvm.\nBeliggenhed: Farøvej, 6000 Kolding\n92 m2 hus/villa på Langøvej\nHusleje: 9600 kr. Værelser: 4\tAreal: 92 kvm.\nHusleje: 8700 kr. Værelser: 4\tAreal: 92 kvm.\nBeliggenhed: Samsøvej, 6000 Kolding\n91 m2 hus/villa i Kolding\nHusleje: 8000 kr. Værelser: 3\tAreal: 91 kvm.\n3 værelser for 9.680 kr. pr. måned\nHusleje: 9680 kr. Værelser: 3\tAreal: 115 kvm.\nBeliggenhed: Milholtgårdvænget, 6000 Kolding\nHus/villa på Milholtgårdvænget i Kolding\n36 m2 lejlighed på Adelgade\nHusleje: 4425 kr. Værelser: 1\tAreal: 36 kvm.\nBeliggenhed: Adelgade, 6000 Kolding\n3 værelser for 10.208 kr. pr. måned\nHusleje: 10208 kr. Værelser: 3\tAreal: 100 kvm.\n3 værelser for 10.054 kr. pr. måned\nHusleje: 10054 kr. Værelser: 3\tAreal: 100 kvm.\n3 værelses på 90 m2\nHusleje: 6750 kr. Værelser: 3\tAreal: 90 kvm.\n96 m2 lejlighed på Jernbanegade\nHusleje: 7200 kr. Værelser: 3\tAreal: 96 kvm.\n84 m2 lejlighed i Kolding\nHusleje: 6300 kr. Værelser: 2\tAreal: 84 kvm.\n98 m2 lejlighed på Jernbanegade\nHusleje: 7350 kr. Værelser: 3\tAreal: 98 kvm.\nSamsøvej, 92 m2, 4 værelser, 8.700 kr.\nHus/villa til 8.700 kr.\nLejlighed til 6.400 kr.\nHusleje: 6400 kr. Værelser: 3\tAreal: 73 kvm.\nBeliggenhed: Vifdam, 6000 Kolding\n73 m2 lejlighed på Vifdam\nHusleje: 6500 kr. Værelser: 3\tAreal: 73 kvm.\n63 m2 lejlighed i Kolding\nHusleje: 6300 kr. Værelser: 2\tAreal: 63 kvm.\nLejlighed på Sdr. Havnegade i Kolding\nÆblehaven, 117 m2, 4 værelser, 12.655 kr.\nHusleje: 12655 kr. Værelser: 4\tAreal: 117 kvm.\nBeliggenhed: Æblehaven, 6000 Kolding\n220 m2 hus/villa på Møllegærdet\nHusleje: 15000 kr. Værelser: 8\tAreal: 220 kvm.\nBeliggenhed: Møllegærdet, 6000 Kolding\nHusleje: 10000 kr. Værelser: 3\tAreal: 103 kvm.\n2 værelses lejlighed på 104 m2\nHusleje: 10200 kr. Værelser: 2\tAreal: 104 kvm.\nHusleje: 14500 kr. Værelser: 4\tAreal: 157 kvm.\n139 m2 lejlighed på Fjordbrynet\nHusleje: 13500 kr. Værelser: 5\tAreal: 139 kvm.\nHusleje: 6800 kr. Værelser: 4\tAreal: 95 kvm.\nBeliggenhed: Munkensdam, 6000 Kolding\n3 værelser for 9.080 kr. pr. måned\nHusleje: 9080 kr. Værelser: 3\tAreal: 92 kvm.\n158 m2 lejlighed i Kolding\nHusleje: 14600 kr. Værelser: 4\tAreal: 158 kvm.\nHusleje: 9800 kr. Værelser: 4\tAreal: 92 kvm.\nFjordbrynet, 96 m2, 3 værelser, 8.200 kr.\nHusleje: 8200 kr. Værelser: 3\tAreal: 96 kvm.\nFjordbrynet, 114 m2, 3 værelser, 9.600 kr.\nHusleje: 9600 kr. Værelser: 3\tAreal: 114 kvm.\nHusleje: 7900 kr. Værelser: 2\tAreal: 70 kvm.\n114 m2 lejlighed i Kolding\nHusleje: 9300 kr. Værelser: 4\tAreal: 114 kvm.\nHusleje: 8500 kr. Værelser: 3\tAreal: 96 kvm.\nHusleje: 8800 kr. Værelser: 4\tAreal: 96 kvm.\nLejlighed på Østergade i Kolding\nHusleje: 7200 kr. Værelser: 3\tAreal: 112 kvm.\nHusleje: 7700 kr. Værelser: 3\tAreal: 84 kvm.\nLejlighed til 5.995 kr.\nHusleje: 5995 kr. Værelser: 2\tAreal: 65 kvm.\nBeliggenhed: Solvej, 6000 Kolding\n97 m2 lejlighed i Kolding\nHusleje: 8600 kr. Værelser: 3\tAreal: 97 kvm.\nHusleje: 8500 kr. Værelser: 3\tAreal: 95 kvm.\n3 værelser for 9.495 kr. pr. måned\nHusleje: 5628 kr. Værelser: 3\tAreal: 92 kvm.\nLejlighed på Schjørringsvej i Kolding\nHusleje: 7900 kr. Værelser: 3\tAreal: 79 kvm.\nBeliggenhed: Schjørringsvej, 6000 Kolding\n85 m2 lejlighed på Schjørringsvej\nHusleje: 7800 kr. Værelser: 3\tAreal: 85 kvm.\n74 m2 lejlighed i Kolding\nHusleje: 7200 kr. Værelser: 3\tAreal: 75 kvm.\nLejlighed på Svinget i Kolding\nHusleje: 5500 kr. Værelser: 2\tAreal: 55 kvm.\nBeliggenhed: Svinget, 6000 Kolding\nLejlighed til 5.600 kr.\nHusleje: 5600 kr. Værelser: 2\tAreal: 56 kvm.\nBeliggenhed: Skråningen, 6000 Kolding\n108 m2 lejlighed i Kolding\nHusleje: 9500 kr. Værelser: 4\tAreal: 114 kvm.\n89 m2 lejlighed på Sdr. Havnegade\nHusleje: 8200 kr. Værelser: 3\tAreal: 89 kvm.\nHusleje: 10400 kr. Værelser: 3\tAreal: 100 kvm.\nHusleje: 10400 kr. Værelser: 3\tAreal: 103 kvm.\nHusleje: 9800 kr. Værelser: 3\tAreal: 104 kvm.


Masamune-kun no Revenge Subtitle Indonesia Batch Episode 01-12 | Anisora - Download Anime Batch Subtitle Indonesia\nNew Game!! 2 Centaur no Nayami Inu x Boku SS Hirune Hime: Shiranai Watashi no Monogatari Zettai Karen Children Kobayashi-san Chi no Maid Dragon Tsubasa Chronicle Masou Gakuen HxH Hamatora The Animation Majo no Takkyuubin\nMasamune-kun no Revenge Subtitle Indonesia Batch Episode 01-12\n0 comments Agustus 10th, 2017 Admin\nInformasi selengkapnya mengenai Masamune-kun no Revenge beserta link download dapat ditemukan dibawah ini.\nDownload Masamune-kun no Revenge Subtitle Indonesia Batch Episode 01-12 | Mp4 | 576 MB\n480P Acefile | Sendit | Kiuna | Kumpulbagi | Upfile | Filescdn | Uploadbank | Dropbox | Wuswus | Depfile | Diskokosmiko\nTags: 480p, Anime, Batch, BD, Mp4\nanime masamune kun no revenge sub indo\t, baca manga masamune kun no revenge sub indo\t, download masamune kun no revenge sub indo\t, manga masamune kun no revenge sub indo\t, masamune kun no revenge 21 sub indo\t, masamune kun no revenge chapter 21 sub indo\t, masamune kun no revenge manga sub indo\t, masamune kun no revenge sub indo\t, masamune-kun no revenge sub indo\t, masamune-kun no revenge sub indo 12\t, masamune-kun no revenge sub indo 360p\t, masamune-kun no revenge sub indo 3gp\t, masamune-kun no revenge sub indo 480p\t, masamune-kun no revenge sub indo 480p batch\t, masamune-kun no revenge sub indo 720p\t, masamune-kun no revenge sub indo batch\t, masamune-kun no revenge sub indo batch 360p\t, masamune-kun no revenge sub indo batch bd\t, masamune-kun no revenge sub indo batch google drive\t, masamune-kun no revenge sub indo download\t, masamune-kun no revenge sub indo episode 1\t, masamune-kun no revenge sub indo episode 12\t, masamune-kun no revenge sub indo eps 1\t, masamune-kun no revenge sub indo eps 12\t, masamune-kun no revenge sub indo full episode\t, masamune-kun no revenge sub indo google drive\t, masamune-kun no revenge sub indo kurogaze\t, masamune-kun no revenge sub indo manga\t, masamune-kun no revenge sub indo meownime\t, masamune-kun no revenge sub indo mp4\t, masamune-kun no revenge sub indo mp4 batch\t, masamune-kun no revenge sub indo oploverz\t, masamune-kun no revenge sub indo paket\t, masamune-kun no revenge sub indo rar\t, masamune-kun no revenge sub indo samehadaku\t, masamune-kun no revenge sub indo season 2\t, masamune-kun no revenge sub indo single link\t, masamune-kun no revenge sub indo stream\t, masamune-kun no revenge sub indo streaming\t, masamune-kun no revenge sub indonesia\t,\n● Untuk post yang baru file winrarnya tanpa password\n● Kami pasang iklan pop-up untuk perpanjang Hosting dan domain kami\n● Untuk yang mau download server google drive bisa gunakan Server Acefile, Kiuna , File2ku , Topddl\nAki-Sora Ecchi, Romance, Seinen\nAnisora – Download Anime Batch Subtitle Indonesia - © 2018 Powered by Wordpress Design by DorobouDeszign


National klinisk retningslinje. trommehindedræn. - Diagnostik af mellemørebetændelse. for trommehindedræn mv. blandt børn i aldersgruppen - PDF\nDownload "National klinisk retningslinje. trommehindedræn. - Diagnostik af mellemørebetændelse. for trommehindedræn mv. blandt børn i aldersgruppen"\n1 National klinisk retningslinje for mellemørebetændelse og trommehindedræn - Diagnostik af mellemørebetændelse og indikationer for trommehindedræn mv. blandt børn i aldersgruppen 0-5 år\n2 National klinisk retningslinje for mellemørebetændelse og trommehindedræn Diagnostik af mellemørebetændelse og indikationer for trommehindedræn mv. blandt børn i aldersgruppen 0-5 år. Sundhedsstyrelsen, år. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Sundhedsstyrelsen Axel Heides Gade København S URL: Emneord: National klinisk retningslinje, mellemørebetændelse, otitis media, akut otitis media, recidiverende akut otitis media, sekretorisk otitis media, otitis media med effusion, øredræn, trommehindedræn. Sprog: Dansk Kategori: Faglig rådgivning Versionsnummer: Høringsversion Versionsdato: 17. februar 2015 Format: PDF Udgivet af Sundhedsstyrelsen, februar Elektronisk ISBN: Følger 2 / 82\n3 Indhold 1 Indledning Baggrund Formål Afgrænsning af patientgruppe Målgruppe/brugere Emneafgrænsning Patientperspektivet Juridiske forhold 11 2 Diagnostik af AOM Fokuseret spørgsmål Anbefaling Praktiske råd og særlige patientovervejelser Baggrund for valg af spørgsmål Litteratur Gennemgang af evidensen Summary of Findings-tabel Arbejdsgruppens overvejelser Rationale for anbefaling 16 3 Børn med symptomer på AOM, men uden væske i mellemøret (OS) Fokuseret spørgsmål Anbefaling Praktiske råd og særlige patientovervejelser Baggrund for valg af spørgsmål Litteratur Gennemgang af evidensen Summary of Findings-tabel Arbejdsgruppens overvejelser Rationale for anbefaling 20 4 Drænbehandling til børn med raom uden væske i mellemøret mellem infektionsepisoder Fokuseret spørgsmål Anbefaling Praktiske råd og særlige patientovervejelser Baggrund for valg af spørgsmål Litteratur Gennemgang af evidensen Summary of Findings-tabel Arbejdsgruppens overvejelser Rationale for anbefaling 24 5 Drænbehandling til børn med raom med væske i mellemøret mellem infektionsepisoder Fokuseret spørgsmål Anbefaling Praktiske råd og særlige patientovervejelser Baggrund for valg af spørgsmål Litteratur Gennemgang af evidensen Summary of Findings-tabel Arbejdsgruppens overvejelser Rationale for anbefaling 28 3 / 82\n4 6 Drænbehandling til børn med persisterende OME plus hørenedsættelse og/eller sprogproblemer Fokuseret spørgsmål Anbefaling Praktiske råd og særlige patientovervejelser Baggrund for valg af spørgsmål Litteratur Gennemgang af evidensen Summary of Findings-tabel Arbejdsgruppens overvejelser Rationale for anbefaling 34 7 Drænbehandling til børn med persisterende OME og normal hørelse, men med andre problemer/symptomer Fokuseret spørgsmål Anbefaling Praktiske råd og særlige patientovervejelser Baggrund for valg af spørgsmål Litteratur Gennemgang af evidensen Summary of Findings-tabel Arbejdsgruppens overvejelser Rationale for anbefaling 39 8 Drænbehandling til børn med persisterende OME uden symptomer Fokuseret spørgsmål Anbefaling Praktiske råd og særlige patientovervejelser Baggrund for valg af spørgsmål Litteratur Gennemgang af evidensen Summary of Findings-tabel Arbejdsgruppens overvejelser Rationale for anbefaling 42 9 Adenotomi (fjernelse af polypper) til børn med indikation for drænbehandling Fokuseret spørgsmål Anbefaling Praktiske råd og særlige patientovervejelser Baggrund for valg af spørgsmål Litteratur Gennemgang af evidensen Summary of Findings-tabel Arbejdsgruppens overvejelser Rationale for anbefaling Lokal behandling til børn med dræn i trommehinden og øreflåd Fokuseret spørgsmål Anbefaling Praktiske råd og særlige patientovervejelser Baggrund for valg af spørgsmål Litteratur Gennemgang af evidensen Summary of Findings-tabel Arbejdsgruppens overvejelser Rationale for anbefaling Systemisk behandling til børn med dræn i trommehinden og øreflåd Fokuseret spørgsmål Anbefaling 52 4 / 82\n5 11.3 Praktiske råd og særlige patientovervejelser Baggrund for valg af spørgsmål Litteratur Gennemgang af evidensen Summary of Findings-tabel Arbejdsgruppens overvejelser Rationale for anbefaling Referenceliste Bilag 60 Bilag 1: Baggrund 61 Bilag 2: Implementering 62 Bilag 3: Monitorering 64 Bilag 4: Opdatering og videre forskning 65 Bilag 5: Beskrivelse af anvendt metode 66 Bilag 6: Fokuserede spørgsmål 67 Bilag 7: Beskrivelse af anbefalingernes styrke og implikationer 72 Bilag 8: Søgebeskrivelse, inkl. flow charts 75 Bilag 9: Evidensvurderinger 77 Bilag 10: Arbejdsgruppen og referencegruppen 78 Bilag 11: Forkortelser og begreber 81 5 / 82\n6 EVIDENSENS KVALITET DE FIRE NIVEAUER Den anvendte graduering af evidensens kvalitet og anbefalingsstyrke baserer sig på GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Se også: samt bilag 7 og 9. Høj ( ) Vi er meget sikre på, at den sande effekt ligger tæt på den estimerede effekt. Moderat ( ) Vi er moderat sikre på den estimerede effekt. Den sande effekt ligger sandsynligvis tæt på denne, men der er en mulighed for, at den er væsentligt anderledes. Lav ( ) Vi har begrænset tiltro til den estimerede effekt. Den sande effekt kan være væsentligt anderledes end den estimerede effekt. Meget lav ( ) Vi har meget ringe tiltro til den estimerede effekt. Den sande effekt vil sandsynligvis være væsentligt anderledes end den estimerede effekt. ANBEFALINGENS STYRKE Stærk anbefaling for Sundhedsstyrelsen anvender en stærk anbefaling for, når de samlede fordele ved interventionen vurderes at være klart større end ulemperne. Svag/betinget anbefaling for Sundhedsstyrelsen anvender en svag/betinget anbefaling for interventionen, når vi vurderer, at fordelene ved interventionen er marginalt større end ulemperne, eller den tilgængelige evidens ikke kan udelukke en væsentlig fordel ved en eksisterende praksis, samtidig med at det vurderes, at skadevirkningerne er få eller fraværende. Svag/betinget anbefaling imod Sundhedsstyrelsen anvender en svag/betinget anbefaling imod interventionen, når vi vurderer, at ulemperne ved interventionen er større end fordelene, men hvor dette ikke er underbygget af stærk evidens. Vi anvender også denne anbefaling, hvor der er stærk evidens for både gavnlige og skadelige virkninger, men hvor balancen mellem dem er vanskelig at afgøre. Anvendes også, når det vurderes, at patienters præferencer varierer. Stærk anbefaling imod Sundhedsstyrelsen anvender en stærk anbefaling imod, når der er evidens af høj kvalitet, der viser, at de samlede ulemper ved interventionen er klart større end fordelene. Vi vil også anvende en stærk anbefaling imod, når gennemgangen af evidensen viser, at en intervention med stor sikkerhed er nyttesløs. God praksis God praksis, som bygger på faglig konsensus blandt medlemmerne af arbejdsgruppen, der har udarbejdet den kliniske retningslinje. Anbefalingen kan være enten for eller imod interventionen. En anbefaling om god praksis anvendes, når der ikke foreligger relevant evidens. Derfor er denne type anbefaling svagere end de evidensbaserede anbefalinger, uanset om de er stærke eller svage. 6 / 82\n7 Centrale budskaber Diagnosticering af akut otitis media (AOM) og håndtering af børn med otitis simplex (OS) Anvend undersøgelse af trommehindens mobilitet (tympanometri eller pneumatisk otoskopi) som led i diagnostikken af AOM ( ). Det er god praksis at se an med tæt opfølgning uden antibiotikabehandling til børn med OS, dvs. ved symptomer på AOM, men uden tegn på væske i mellemøret ved mobilitetsundersøgelse af trommehinden. Kirugisk behandling af børn med recidiverende akut otitis media (raom) og/eller otitis media med effusion (OME) Overvej at tilbyde trommehindedræn til børn med raom, uanset om de har haft væske i mellemøret i perioderne mellem de akutte episoder ( ). Overvej at tilbyde trommehindedræn til børn med persisterende OME og hørenedsættelse samt eventuelle sprogproblemer ( ). Anvend ikke drænbehandling rutinemæssigt til børn med persisterende OME og adfærdsproblemer, vestibulære symptomer eller nedsat livskvalitet, hvis børnene har normal hørelse ( ). Anvend ikke drænbehandling rutinemæssigt til børn med persisterende OME uden symptomer ( ). Udfør ikke rutinemæssigt adenotomi (fjernelse af polypper) ved førstegangsdrænbehandling af børn med OME eller raom ( ). Håndtering af øreflåd hos børn med trommehindedræn Ved vedvarende øreflåd over 3 dages varighed hos børn med trommehindedræn kan øredråber med antibiotika anvendes ( ). Anvend ikke systemisk antibiotikabehandling til ukompliceret øreflåd hos børn med trommehindedræn ( ). 7 / 82\n8 1 Indledning 1.1 Baggrund Mellemørebetændelse kaldes også otitis media (OM). OM er en af de hyppigst forekommende sygdomme hos småbørn. En nylig dansk undersøgelse viser, at mere end 60 % af danske børn oplever episoder med OM (1). På trods af at OM i hovedreglen er selvlimiterende, er sygdommen den hyppigste årsag til lægebesøg blandt børn i førskolealderen. Dette understreger vigtigheden af korrekt diagnosticering og optimal behandling. OM er en samlebetegnelse for infektion/inflammation i mellemøret. Sygdommen kan være til stede i en akut og en kronisk tilstand og inddeles i to overordnede diagnostiske undergrupper: Akut otitis media (AOM) og otitis media med effusion (OME), hvor OME ofte også kaldes sekretorisk otitis media (SOM). AOM karakteriseres ved væske i mellemøret og akut opståede symptomer på mellemøreinfektion som øresmerter, feber, utilpashed, irritabilitet og evt. øreflåd. Forekomsten af AOM er højest blandt børn i alderen 6-18 måneder (1), hvorefter den aftager. En del børn vil opleve flere episoder af AOM, også kaldet recidiverende AOM (raom). raom er defineret ved: Tre eller flere episoder af AOM inden for seks måneder eller Fire eller flere episoder af AOM inden for 12 måneder. Ved symptomer på AOM, men uden tegn på væske i mellemøret, taler man om otitis simplex (OS). Denne tilstand vil i de fleste tilfælde gå over af sig selv, men kan også være et forstadie til AOM. OME er karakteriseret ved væske i mellemøret uden tegn på akut mellemøreinfektion. Sværhedsgraden af OME kan spænde fra ingen symptomer til nedsat aktivitetsniveau, søvnproblemer og/eller høre-/sprogproblemer. Ved længerevarende væske i mellemøret taler man om persisterende OME. Persisterende OME er defineret ved: OME i minimum tre måneder. Mange børn oplever en tilstand med overlap af symptomer fra de to diagnostiske undergrupper, og sygdomsbilledet kan variere betydeligt både med hensyn til type og sværhedsgrad af symptomer. Nyere international litteratur peger på mere stringente kriterier for diagnosticering af AOM. Dette er med tanke på at mindske overdiagnosticering og dermed eventuel overbehandling. Fra 2004 til 2013 er det totale forbrug af antibiotika i Danmark steget med 20 %. Forbruget i primærsektoren udgjorde 90 % af det totale forbrug. Sideløbende med denne stigning i forbruget af antibiotika ses en øget forekomst af resistente bakterier såvel i praksis som på hospitaler (DANMAP rapporter / 82\n9 I samme periode er kirurgisk intervention med anlæggelse af trommehindedræn hos børn med persisterende OME og/eller raom blevet det hyppigste kirurgiske indgreb udført på børn i den vestlige verden - med Danmark som et af de lande, der har den højeste behandlingsfrekvens. I Danmark udføres over 250 operationer pr børn. Til sammenligning udføres der under 100 operationer pr børn i Sverige og Norge, jf. bilag 1. Den danske retningslinje for kirurgisk behandling af børn med OME er sidst opdateret i 1987, og der har indtil nu ikke eksisteret en dansk retningslinje for kirurgisk behandling af børn med raom. Der er på denne baggrund fundet behov for en national klinisk retningslinje med fokus på diagnosticering af OM og kirurgisk behandling af raom og OME. 1.2 Formål Formålet med denne retningslinje er at beskrive den foreliggende evidens og komme med anbefalinger for udvalgte enkelte elementer inden for diagnosticering af AOM og behandling af raom samt persisterende OME. Dette er for at sikre en evidensbaseret indsats af ensartet høj kvalitet på tværs af landet, medvirke til hensigtsmæssige patientforløb og vidensdeling på tværs af sektorer og faggrupper samt prioritering mellem indsatser. Denne retningslinje er udarbejdet af sundhedsprofessionelle udpeget fra relevante specialer, herunder oto-rhino-laryngologi, almen medicin, pædiatri, klinisk mikrobiologi og epidemiologi, jf. bilag 10. For nærmere beskrivelse af metoden for udarbejdelse af retningslinjen henvises der til bilag 5 og 8. Anvendte forkortelser og begreber er forklaret i bilag Afgrænsning af patientgruppe Patientgruppen er afgrænset til børn i alderen 0-5 år med AOM/rAOM eller OME uden andre væsentlige sygdomme. Denne patientgruppe udgør næsten 90 % af de børn, der behandles for otitis media (OM). Børn med f.eks. syndromsygdomme, neurologiske sygdomme, immunsygdomme eller alvorlige sygdomme i respirations- og kredsløbssystemet har behov for individualiseret behandling, ofte med tidlig intervention, og er ikke dækket af denne retningslinje. 1.4 Målgruppe/brugere De primære målgrupper for denne retningslinje er speciallæger i almen praksis samt privatpraktiserende speciallæger i øre-næse-halssygdomme. Langt størstedelen af patienterne vil henvende sig her, og udredning samt behandling vil i næsten alle tilfælde foregå i primærsektoren. Retningslinjen er desuden meget relevant for læger ansat på øre-næsehalskirurgiske sygehusafdelinger samt læger ansat i det pædiatriske speciale, både på sygehus og i speciallægepraksis. Retningslinjen kan desuden være relevant for forældre eller andre pårørende til børn med OM eller mistanke om OM, der ønsker information om diagnostik og behandling. 9 / 82\n10 1.5 Emneafgrænsning Denne retningslinje indeholder handlingsanvisninger for udvalgte og velafgrænsede kliniske problemstillinger ( punktnedslag i patientforløbet ). Disse problemstillinger er prioriteret af den faglige arbejdsgruppe som de områder, hvor det er vigtigst at få afklaret evidensen. Der er fokuseret på områder, hvor der i klinisk praksis opleves særlige problemer, enten fordi der ikke findes retningslinjer på området, eller fordi eksisterende retningsliner er uklare. Arbejdsgruppen har valgt at fokusere på diagnosticering af AOM og behandling af raom samt persisterende OME. Mange områder inden for OM fortjener at blive belyst, men det har ikke været muligt at behandle alle problemstillinger inden for rammerne af dette arbejde. Det betyder, at andre vigtige områder som antibiotikabehandling af AOM, behandling af OM hos voksne osv. ikke behandles i denne retningslinje. Problemstillingerne er af arbejdsgruppen formuleret som såkaldte fokuserede spørgsmål, jf. bilag 6. De fokuserede spørgsmål kan inddeles i tre overordnede temaer: Diagnosticering af AOM og håndtering af børn med OS Hvor sensitiv og specifik er klinisk undersøgelse med henholdsvis otoskopi, pneumatisk otoskopi og tympanometri, når diagnosen AOM skal stilles? Bør børn med symptomer på AOM, men uden væske i mellemøret (OS) tilbydes antibiotikabehandling? Kirugisk behandling af børn med raom og/eller OME Bør børn med raom uden væske i mellemøret i perioderne mellem infektionsepisoder tilbydes drænbehandling? Bør børn med raom med væske i mellemøret mellem infektionsepisoder tilbydes drænbehandling? Bør børn med persisterende OME plus hørenedsættelse og/eller sprogproblemer tilbydes drænbehandling? Bør børn med persisterende OME, normal hørelse og sprogudvikling, men med andre problemer/symptomer tilbydes drænbehandling? Bør børn med persisterende OME uden symptomer tilbydes drænbehandling? Bør børn med indikation for drænbehandling tilbydes adenotomi (fjernelse af polypper) samtidig med drænbehandlingen? Håndtering af øreflåd hos børn med trommehindedræn Bør børn med dræn i trommehinden og øreflåd behandles med øredråber med antibiotika? Bør børn med dræn i trommehinden og øreflåd behandles med systemisk antibiotika sammenlignet med lokal behandling med antibiotika? 10 / 82\n11 Forslag vedr. implementering af retningslinjens anbefalinger samt monitorering fremgår af bilag 2 og 3. Forslag vedr. opdatering og videre forskning fremgår af bilag Patientperspektivet Der findes ikke specifikke patientforeninger for børn med OM. Derfor blev patientforeningernes paraplyorganisation Danske Patienter inviteret til at medvirke i arbejdet vedr. denne retningslinje. Danske Patienter takkede dog nej til tilbuddet om af indgå i arbejdet. 1.7 Juridiske forhold Sundhedsstyrelsens nationale kliniske retningslinjer er systematisk udarbejdede udsagn med inddragelse af relevant sagkundskab. Nationale kliniske retningslinjer kan bruges af fagpersoner, når de skal træffe beslutninger om passende og god klinisk sundhedsfaglig ydelse i specifikke situationer. De nationale kliniske retningslinjer er offentligt tilgængelige, og patienter kan også orientere sig i retningslinjerne. Nationale kliniske retningslinjer klassificeres som faglig rådgivning, hvilket indebærer, at Sundhedsstyrelsen anbefaler relevante fagpersoner at følge retningslinjerne. De nationale kliniske retningslinjer er ikke juridisk bindende, og det vil altid være det faglige skøn i den konkrete kliniske situation, der er afgørende for beslutningen om passende og korrekt sundhedsfaglig ydelse. Der er ingen garanti for et succesfuldt behandlingsresultat, selvom sundhedspersoner følger anbefalingerne. I visse tilfælde kan en behandlingsmetode med lavere evidensstyrke være at foretrække, fordi den passer bedre til patientens situation. Ved valg af behandling skal sundhedspersoner generelt inddrage patienten og patientens forældre, hvis patienten er et barn. Information skal gives på en hensynsfuld måde og være tilpasset modtagerens individuelle forudsætninger med hensyn til alder, modenhed, erfaring mv. Kun patienter, der er fyldt 15 år, kan selv give informeret samtykke til behandling. For patienter under 15 år indhentes informeret samtykke fra patientens forældre. 11 / 82\n12 2 Diagnostik af AOM 2.1 Fokuseret spørgsmål Hvor sensitiv og specifik er klinisk undersøgelse med henholdsvis otoskopi, pneumatisk otoskopi og tympanometri, når diagnosen AOM skal stilles? 2.2 Anbefaling Anvend undersøgelse af trommehindens mobilitet (tympanometri eller pneumatisk otoskopi) som led i diagnostikken af AOM ( ). 2.3 Praktiske råd og særlige patientovervejelser Undersøgelse af trommehindens mobilitet kan ikke stå alene i diagnostikken af AOM, men skal ledsages af relevant sygdomsanamnese og objektiv undersøgelse inklusiv otoskopi. Tympanometri kombineret med otoskopi (2,3) er at foretrække fremfor pneumatisk otoskopi af forskellige årsager: 1. Pneumatisk otoskopi kræver tilstrækkeligt overblik over trommehinden, hvilket kan være vanskeligt at opnå hos et påvirket barn. 2. Pneumatisk otoskopi kræver større lufttryk end tympanometri, hvilket kan resultere i smerter for barnet. 3. Pneumatisk otoskopi kræver, at barnet immobiliseres, hvorimod tympanometri kan udføres håndholdt, selvom barnet bevæger sig lidt. Tympanometri er derfor lettere at udføre end pneumatisk otoskopi, især for den uøvede. Spædbørns øregang er meget blød. Tympanometri er derfor ikke valid hos børn under 1-2 måneders alderen. Her skal indsættes billede af de forskellige kurvetyper. Type A: Normal kurve. Denne kurve er ensbetydende med et normalt luftholdt mellemøre. Type B: Flad kurve. Ved denne kurve er der med stor sandsynlighed et væskefyldt mellemøre. Denne kurve ses også ved trommehindeperforation. Her vil man dog se et unormalt stort øregangsvolumen. Type C1: Let undertryk (< -200 dapa (mmh2o)). Udtryk for let nedsat tubafunktion. Oftest forbigående og ikke behov for behandling. Type C2: Større undertryk (fra -200 dapa og lavere). Udtryk for dysfunktion af det eustakiske rør og eventuel væske i mellemøret. 2.4 Baggrund for valg af spørgsmål Eventuel tilstedeværelse af væske i mellemøret kan bestemmes ved pneumatisk undersøgelse af trommehindens mobilitet. I Danmark bruges i langt de fleste tilfælde elektro-akustisk måling (tympanometri). En anden udbredt undersøgelses- 12 / 82\n13 modalitet er pneumatisk otoskopi, hvor man otoskopisk bedømmer trommehindens mobilitet under trykændringer. I en nyere vejledning udarbejdet af Dansk Selskab for Almen Medicin anbefales det, at diagnosen AOM stilles på baggrund af anamnese og objektiv undersøgelse inklusiv otoskopi og evt. tympanometri (4). I modsætning hertil er anbefalingen i en nyere amerikansk guideline, at en pneumatisk undersøgelse af trommehindens mobilitet altid indgår som led i diagnostikken af AOM (5). Grundet ovennævnte diskrepans har arbejdsgruppen valgt at undersøge sensitiviteten og specificiteten af henholdsvis symptomanamnese, otoskopisk undersøgelse og pneumatisk undersøgelse ved diagnostik af AOM sammenlignet med fund ved paracentese, som anses for at være gylden standard. 2.5 Litteratur Der blev fundet en guideline (5), som omhandler diagnostik af AOM. Denne guideline er primært baseret på et review (6). Herfra indgår to primærstudier (7,8). Der blev ikke fundet nyere reviews eller primærlitteratur i den opdaterede søgning. 2.6 Gennemgang af evidensen Et studie inkluderer børn i alderen 6-30 mdr. og sammenligner fund ved paracentese med fund ved henholdsvis otoskopi og pneumatisk undersøgelse. Studiet viser, at pneumatisk undersøgelse (nedsat/ophørt mobilitet) har højere sensitivitet og specificitet end otoskopisk undersøgelse (7). Et andet studie inkluderer 130 børn med AOM i alderen 3-72 mdr. og finder en sensitivitet på 97 % for tympanometrisk undersøgelse og en sensitivitet på 100 % for pneumatisk otoskopi. For dette studie er det ikke muligt at udregne specificiteten for hverken tympanometri eller pneumatisk otoskopi (8). 2.7 Summary of Findings-tabel Indextest: Klinisk undersøgelse med henholdsvis otoskopi, pneumatisk otoskopi, tympanometri compared to Referencestandard: Paracentese for børn i alderen 0-5 år med mistanke om AOM Patient or population: Børn i alderen 0-5 år med mistanke om AOM Settings: Intervention: Indextest: Klinisk undersøgelse med henholdsvis otoskopi, pneumatisk otoskopi, tympanometri Comparator: Referencestandard: Paracentese Outcomes (Time frame of absolute effect) Absolute effects from study(ies)* (95% CI) Referencestandard: Paracentese Indextest: Klinisk undersøgelse med henholdsvis otoskopi, pneumatisk otoskopi, tympanometri Difference with Indextest: Klinisk undersøgelse med henholdsvis otoskopi, pneumatisk otoskopi, Relative effect 95% CI No of Participants (studies), follow-up Quality of the evidence (GRADE) Comments 13 / 82\n14 Klinisk undersøgelse med otoskopi versus paracentese - "skyet" trommehinde (sensitivitet) Klinisk undersøgelse med otoskopi versus paracentese - "skyet" trommehinde (specificitet) Klinisk undersøgelse med otoskopi versus paracentese - "frembulende" trommehinde (sensitivitet) Klinisk undersøgelse med otoskopi versus paracentese - "frembulende" trommehinde (specificitet) Relativt stor forskel mellem de to undersøgelsesstedder, kan være investigator bias (agreement?) Pneumatisk undersøgelse versus paracentese - hæmmet mobilitet (Sensitivitet) Pneuma- per 1000 per 1000 per 1000 ( to ) per 1000 per 1000 ( to ) per 1000 per 1000 ( to ) per 1000 per 1000 ( to ) per 1000 per 1000 ( to ) tympanometri Fewer per 1000 ( Fewer - Fewer per 1000 ( Fewer - Fewer per 1000 ( Fewer - Fewer per 1000 ( Fewer - Fewer per 1000 ( Fewer ( to ) 94.0 ( to ) 51.0 ( to ) 97.0 ( to ) 95.0 ( to ) 2911 (1), 1-2 år 2911 (1), 1-2 år 2911 (1), 1-2 år 2911 (1), 1-2 år 2911 (1), 1-2 år MODE- RATE MODE- RATE MODE- RATE MODE- RATE MODE- RATE Relativt stor forskel mellem de to undersøgelsesstedder, kan være investigator bias (agreement?) Relativt stor forskel mellem de to undersøgelsesstedder, kan være investigator bias (agreement?) Relativt stor forskel mellem de to undersøgelsesstedder, kan være investigator bias (agreement?) Relativt stor forskel mellem de to undersøgelsesstedder, kan være investigator bias (agreement?) per 1000 Fewer per (1), Relativt stor for- 14 / 82\n15 tisk undersøgelse versus paracentese - hæmmet mobilitet (specificitet) skel mellem de to undersøgelsesstedder, kan være investigator bias (agreement?) Pneumatisk undersøgelse versus paracentese - tympanometri (sensitivitet) ingen blinding, ikke alle børn blev paracenteret Pneumatisk undersøgelse versus paracentese - pneumatisk otoskopi (sensitivitet) per 1000 per 1000 ( to ) per 1000 per 1000 ( to ) ( to ) 1000 ( Fewer - Fewer per 1000 ( Fewer - Fewer per 1000 ( Fewer - ( to ) 1-2 år MODE- RATE 97.0 ( to ) ( to ) 90 (1), 3 mdr 90 (1) 3 mdr MODE- RATE MODE- RATE ingen blinding, ikke alle børn blev paracenteret *The basis for the control group absolute risks from the study(ies) is mean risk across study(ies) unless otherwise stated in comments. The intervention absolute risk and difference is based on the risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). CI: Confidence interval; RR: Risk Ratio; OR: Odds ratio, HR: Hazard ratio, MD: Mean difference, SMD: Standardized Mean Difference GRADE Working Group grades of evidence High quality: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect. Moderate quality: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate. Low quality: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate. Very low quality: We are very uncertain about the estimate. 2.8 Arbejdsgruppens overvejelser Kvaliteten af evidensen Balancen mellem gavnlige og skadelige effekter Kvaliteten af evidensen er samlet set moderat. Der er nedgraderet for manglende blinding og risiko for investigator bias. Undersøgelse med tympanometri eller pneumatisk otoskopi som led i diagnostikken af AOM mindsker risikoen for overdiagnosticering. Otoskopisk undersøgelse alene øger risikoen for overdiagnosticering. Tympanometri er stort set smertefrit, 15 / 82\n16 mens pneumatisk otoskopi kan være forbundet med smerter. Patientpræferencer Andre overvejelser Det forventes, at alle patienter og forældre vil foretrække, at diagnosen stilles så præcist som muligt. Der er behov for anskaffelse af apparatur og oplæring samt træning i anvendelse af dette. 2.9 Rationale for anbefaling Der er i formuleringen af anbefalingen lagt vægt på, at undersøgelse af trommehindens mobilitet med tympanometri eller pneumatisk otoskopi sikrer den laveste forekomst af over- og underdiagnosticering, hvorimod otoskopi alene vurderes at være for uspecifik og dermed øge risikoen for overdiagnosticering samt eventuel overbehandling. 16 / 82\n17 3 Børn med symptomer på AOM, men uden væske i mellemøret (OS) 3.1 Fokuseret spørgsmål Bør børn med symptomer på AOM, men uden væske i mellemøret (OS) tilbydes antibiotikabehandling? 3.2 Anbefaling Det er god praksis at se an med tæt opfølgning uden antibiotikabehandling til børn med OS, dvs. ved symptomer på AOM, men uden tegn på væske i mellemøret ved mobilitetsundersøgelse af trommehinden. 3.3 Praktiske råd og særlige patientovervejelser Arbejdsgruppen anbefaler primært tympanometri til vurdering af væske i mellemøret, jf. kapitel 2. Prognosen ved OS er favorabel, da tilstanden oftest er selvlimiterende. Det er dog vigtigt, at forældre informeres detaljeret om forløb, faresignaler og opfølgning. Sygdomsbilledet kan hurtigt ændre sig, hvorfor forældre skal være i stand til at reagere adækvat ved eventuel forværring. Samtidig anbefales tæt opfølgning, frem til barnet er raskt eller i væsentlig bedring. Det er vanskeligere at vurdere små børn under seks måneder, samtidig med at disse børn ofte har et mere kompliceret forløb end ældre børn. Tættere opfølgning og evt. tidlig intervention er derfor nødvendig til denne gruppe. 3.4 Baggrund for valg af spørgsmål Tidligere har det været god praksis at behandle børn med AOM med antibiotika. Anbefalingerne for antibiotikabehandling af AOM har ændret sig gennem tiden. I dag anbefaler de fleste guidelines, at størstedelen af børnene ses an uden antibiotikabehandling. På trods af dette er AOM fortsat en af de diagnoser, hvortil der ordineres mest antibiotika. Diskussionen om antibiotikabehandling af AOM blussede op i 2011, da to RCT-studier (9,10) påviste en større effekt af antibiotika end tidligere studier. Interessant nok inkluderede disse to studier kun små børn med verificeret væske i mellemøret. På denne baggrund fandt arbejdsgruppen det relevant at undersøge, om der er evidens for at tilbyde antibiotikabehandling til børn med symptomer på AOM, men som ikke har væske i mellemøret (OS). 3.5 Litteratur Der blev ikke fundet guidelines, reviews eller RCT-studier, der direkte besvarer det fokuserede spørgsmål. En guideline (5) behandler emnet om overdiagnosticering ud fra indirekte evidens. Konklusioner i denne guideline baseres på resultater fra 12 RCT-studier. Ingen nyere relevante reviews eller RCT-studier blev fundet i den opdaterede søgning. 17 / 82\n18 Ovennævnte guideline inkluderer ikke specifik information om komplikationer, hvorfor data vedr. komplikationer er hentet fra et review, der inkluderer de samme 12 studier (11). 3.6 Gennemgang af evidensen Guidelinen (5) inddeler de 12 RCT-studier i to grupper: 1) Studier med stringente inklusionskriterier, der omfatter væske i mellemøret verificeret ved pneumatisk undersøgelse (9,10), og 2) studier, hvor det ikke med sikkerhed kan siges, at væske i mellemøret er verificeret ved pneumatisk undersøgelse (12-21). I guidelinen beskrives væsentlige forskelle mellem de to grupper. Studier uden stringent diagnose finder 6-12 % forbedret klinisk effekt ved tidlig antibiotikabehandling ( number needed to treat, NNT=8-16), hvorimod det er % (NNT=3-4) i studier med stringent diagnose. Lieberthal et al. (5) beskriver desuden, at kun ca. 1/3 af børnene i watchful waiting -gruppen får rescue treatment for persisterende AOM eller forværring af symptomer. Dette indikerer, at op til ca. 60 % af de behandlede børn muligvis kan undvære behandling med antibiotika. Disse resultater understøtter indirekte, at børn med OS bør ses an med tæt opfølgning uden initial antibiotikabehandling. Med hensyn til komplikationer findes ingen direkte evidens, men i studier omhandlende AOM generelt er risikoen ved at undlade antibiotikabehandling meget lille. I et review (12 studier, n=3317) fik to børn mastoiditis (en i antibiotikagruppen og en i placebo/ watchful waiting -gruppen), og et barn fik meningitis i placebo/ watchful waiting -gruppen. Alle tilfælde skete inden for den første uge. Studierne viser en minimal øget risiko for allergisk reaktion samt let øget risiko for diarré i antibiotikagruppen med number needed to harm, NNH=32 (11). 3.7 Summary of Findings-tabel Antibiotikabehandling + evt. smertebehandling compared to Watchful waiting + evt. smertebehandling for Børn i alderen 0-5 år med symptomer foreneligt med AOM, men uden tegn på mellemøre-effusion (væske) ved pneumatisk undersøgelse(os) og normal øregang uden tegn på ekstern otit. Patient or population: Børn i alderen 0-5 år med symptomer foreneligt med AOM, men uden tegn på mellemøre-effusion (væske) ved pneumatisk undersøgelse (OS) og normal øregang uden tegn på ekstern otit. Settings: Intervention: Antibiotikabehandling + evt. smertebehandling Comparator: Watchful waiting + evt. smertebehandling Outcomes (Time frame of absolute effect) Diarré () Allergisk reaktion kritisk outco- Absolute effects from study(ies)* (95% CI) Watchful waiting + evt. smertebehandling Antibiotikabehandling + evt. smertebehandling 56 per per 1000 (70 to 108) 2 per per 1000 (1 to 3) Difference with Antibiotikabehandling + evt. smertebehandling 31 More per 1000 (14 More - 52 More) 1 More per 1000 (1 Fewer - 1 Relative effect 95% CI RR 1.55 (1.25 to 1.93) RR 1.09 (0.68 to 1.73) No of Participants (studies), follow-up Quality of the evidence (GRADE) 1743(6) MODE- RATE 1743(6) MODE- Comments Risk of selection and attrition bias in 2 studies. Risk of selection and 18 / 82\n19 me () Mastoditis null Meningitis null Varighed af smerter (max 30 dage) - kritisk outcome Varighed af febrilia (max 30 dage) - kritisk outcome Failure (behov for antibiotika efter 2-3 dage i WWgruppen) (max 30 dage) () null null More) RATE attrition bias in 2 studies (Fewer to (Fewer to mean mean MD ( Fewer to mean mean MD ( Fewer to mean mean MD ( Fewer to % med mastoiditis % med meningitis 3317 (12), 0-12 mdr 3317 (12), 0-12 mdr HIGH HIGH UNKNO WN UNKNO WN UNKNO WN *The basis for the control group absolute risks from the study(ies) is mean risk across study(ies) unless otherwise stated in comments. The intervention absolute risk and difference is based on the risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). CI: Confidence interval; RR: Risk Ratio; OR: Odds ratio, HR: Hazard ratio, MD: Mean difference, SMD: Standardized Mean Difference GRADE Working Group grades of evidence High quality: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect. Moderate quality: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate. Low quality: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate. Very low quality: We are very uncertain about the estimate. 3.8 Arbejdsgruppens overvejelser Kvaliteten af evidensen Balancen mellem gavnlige og skadelige effekter Der er ikke fundet direkte evidens, da ingen studier inkluderer børn, der specifikt har symptomer på AOM, men ikke væske i mellemøret (OS). Der er væsentlig mindre effekt af antibiotika blandt børn med symptomer på AOM, hvor der ikke med sikkerhed er væske i mellemøret, i forhold til børn med symptomer på AOM, hvor der er påvist væske i mellemøret. Antibiotika- 19 / 82\n20 behandling er kun nødvendig hos ca. 1/3 af børnene med symptomer på AOM. Behandling med antibiotika kan være forbundet med bivirkninger. Risikoen for alvorlige komplikationer ved initial observation er meget lille i en blandet population af børn med symptomer på AOM med og uden væske i mellemøret og vil formentligt være endnu mindre hos børn, der udelukkende har symptomer på AOM, men ikke væske i mellemøret (OS). Patientpræferencer Andre overvejelser Præferencerne vil variere, da nogle forældre vil være utrygge ved at se tiden an uden behandling. Det vurderes dog, at grundig information om barnets tilstand kan mindske denne utryghed betydeligt. Et velindiceret, men restriktivt antibiotikaforbrug vil reducere uønsket bakterieresistensudvikling. 3.9 Rationale for anbefaling Der er i formuleringen af anbefalingen lagt væk på forekomsten af mulige bivirkninger ved antibiotika kombineret med den beskedne effekt af behandlingen blandt børn med symptomer på AOM, men uden væske i mellemøret (OS). Derfor bør man vælge initial observation til disse børn med tæt opfølgning. 20 / 82\n21 4 Drænbehandling til børn med raom uden væske i mellemøret mellem infektionsepisoder 4.1 Fokuseret spørgsmål Bør børn med raom tilbydes drænbehandling, hvis de ikke har væske i mellemøret mellem infektionsepisoderne? 4.2 Anbefaling Overvej at tilbyde trommehindedræn til børn med raom, der ikke har haft væske i mellemøret i perioderne mellem de akutte episoder ( ). 4.3 Praktiske råd og særlige patientovervejelser Der er behov for grundig information til børn og forældre. Først og fremmest for at de føler sig trygge ved behandlingen, men også for at sikre forventningsafstemning. Forældrene skal desuden informeres om, at de skal tage fri fra arbejde på dagen for indgrebet. 4.4 Baggrund for valg af spørgsmål Børn med raom vil i de fleste tilfælde have væske i mellemøret mellem infektionsperioderne, mens en mindre del vil kvittere væsken via det eustakiske rør mellem infektionsperioderne. I 2013 udgav American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery den første guideline, der inkluderer behandling af sidstnævnte gruppe. Denne guideline anbefaler imod drænanlæggelse ved ukompliceret raom uden forekomst af væske i enten det ene eller i begge mellemører mellem AOM-episoderne. Vurderingen er foretaget ud fra studier klassificeret som grad A og baserer sig således på høj evidens. Baggrunden herfor er, at der er påvist en fordelagtig naturhistorie ved raom uden væske i mellemøret mellem AOM-episoderne. Således har Rosenfeld og Kay i 2003, publiceret et review inkluderende 15 RCT-studier af antibiotikabehandling versus placebo, som viser en klar reduktion i antallet af AOM-episoder i placebogruppen, herunder at 41 % ikke udviklede AOM-episoder inden for seks mdr. efter placebo, og at 82 % udviklede to eller færre AOM-episoder i samme periode. De inkluderede RCT-studier omfattede ikke drænbehandling. Det er underforstået, at disse børn bør følges og løbende kontrolleres med tympanometri (23). Da anbefalingen i den amerikanske guideline primært er baseret på indirekte evidens, har arbejdsgruppen fundet det vigtigt at undersøge, om der findes direkte evidens på dette område. Arbejdsgruppen har derfor valgt at søge efter studier, der specifikt undersøger effekten af drænbehandling hos børn med raom uden væske i mellemøret mellem AOM-episoderne. 21 / 82\n22 4.5 Litteratur Der blev fundet en guideline, der behandler emnet (23). Herfra indgår 2 RCTstudier (24,25). Der blev ikke fundet nyere reviews i litteratursøgningen, men et nyt RCT-studie (26). 4.6 Gennemgang af evidensen Et studie af 300 børn under to år rapporterer antal recidivepisoder og finder, at drænbehandling giver 0,55 færre episoder af raom over 12 måneder (24). Derudover finder et studie af 264 børn under tre år, at børn med dræn har kortere sygdomsvarighed. Således havde børn med dræn AOM i 6,6 % af tiden sammenlignet med 15,0 % af tiden hos børn uden dræn set over en periode på 24 måneder. Dette svarer til en forskel på ca. 30 dage med AOM pr. år (25). Et RCT-studie undersøger desuden livskvalitet, men finder ingen forskel mellem grupperne (26). Et studie (25) finder 2,6 % trommehinder med blivende perforation efter seks måneder blandt børn med dræn, hvoraf alle er helet spontant efter 24 måneder. Der er ingen information om perforationer i kontrolgruppen. Der er ikke rapporteret andre skadevirkninger i studierne. 4.7 Summary of Findings-tabel Tubulation compared to Watchful waiting for Børn i alderen 0-5 år med raom uden samtidig OME Patient or population: Børn i alderen 0-5 år med raom uden samtidig OME Settings: Intervention: Tubulation Comparator: Watchful waiting Difference with Tubulation Recidivepisoder ( 12 mdr ) Varighed recidivepisoder (24 mdr) Livskvalitet (min. 3 mdr.) (4 mdr) - kritisk outcome Absolute effects from study(ies)* (95% CI) Watchful waiting mean 1.7 Tubulation mean 1.15 MD 0.55 (0.17 Fewer to 0.93 Mean 15 Mean 6.6 MD 8.4 ( Fewer to null null ( Fewer to Outcomes (Time frame of absolute effect) Relative effect 95% CI % tid med AOM, P< No of Participants (studies), follow-up 300 (1), 24 mdr 264 (1), 24 mdr 159 (1), 4 mdr Quality of the evidence (GRADE) MODERA- TE MODERA- TE VERY LOW Comments Ingen blinding Ingen blinding ingen blinding, instrument ikke valideret efter oversættelse og sumscore ikke udregnet, risiko for selektive outcome 22 / 82\n23 Livskvalitet (min. 3 mdr.) (12 mdr) - kritisk outcome Livskvalitet short-term () Høretab/- nedsættelse (24 mdr) Blivende perforation (24 mdr) null null ( Fewer to mean mean MD ( Fewer to mean mean MD ( Fewer to Mean Mean 0 MD ( Fewer to % efter 24 mdr 159 (1), 12 mdr 264 (1), 24 mdr VERY LOW UNKNOW N UNKNOW N VERY LOW reporting ingen blinding, instrument ikke valideret efter oversættelse og sumscore ikke udregnet, risiko for selektive outcome reporting ingen blinding, resultater for placebogruppen ikke opgivet. *The basis for the control group absolute risks from the study(ies) is mean risk across study(ies) unless otherwise stated in comments. The intervention absolute risk and difference is based on the risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). CI: Confidence interval; RR: Risk Ratio; OR: Odds ratio, HR: Hazard ratio, MD: Mean difference, SMD: Standardized Mean Difference GRADE Working Group grades of evidence High quality: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect. Moderate quality: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate. Low quality: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate. Very low quality: We are very uncertain about the estimate. 4.8 Arbejdsgruppens overvejelser Kvaliteten af evidensen Balancen mellem gavnlige og skadelige effekter Kvaliteten af evidensen for de kritiske outcomes om antal recidivepisoder og varighed af recidivepisoder er moderat, men da kvaliteten af evidensen for det kritiske outcome om livskvalitet er meget lav, er kvaliteten af evidensen samlet set meget lav. Evidensen er nedgraderet for manglende blinding, risiko for sample bias, nedsat overførbarhed og brug af ikke-valideret instrument til måling af livskvalitet. Anlæggelse af trommehindedræn kan mindske recidivfrekvensen og sygdomsvarigheden ved recidiv. Samtidig kan drænet medvirke til at mindske syg- 23 / 82\n24 dommens sværhedsgrad ved recidiv, da der er afløb fra mellemøret. Der ses langvarig perforation hos en lille andel af børnene, men disse er dog med stor sandsynlighed helet spontant inden for 24 måneder. Andre potentielle skadevirkninger inkluderer primært myringosclerose, som kun i meget sjældne tilfælde vil påvirke hørelsen. Risikoen for alvorlige komplikationer, f.eks. i forbindelse med anæstesi, er minimal. Patientpræferencer Det forventes, at de fleste vil vælge behandlingen, hvis de får den tilbudt. Andre overvejelser 4.9 Rationale for anbefaling Der er i formuleringen af anbefalingen lagt vægt på, at behandling med trommehindedræn til børn med raom uden væske i mellemøret mellem AOM-episoderne reducerer forekomsten og varigheden af recidivepisoder af AOM, samtidig med at risikoen for skadevirkninger er lille. Anbefalingen er svag på grund af evidensens kvalitet. 24 / 82\n25 5 Drænbehandling til børn med raom med væske i mellemøret mellem infektionsepisoder 5.1 Fokuseret spørgsmål Bør børn med raom tilbydes drænbehandling, hvis de har væske i mellemøret mellem infektionsepisoderne? 5.2 Anbefaling Overvej at tilbyde trommehindedræn til børn med raom, der har haft væske i mellemøret i perioderne mellem de akutte episoder ( ). 5.3 Praktiske råd og særlige patientovervejelser Der er behov for grundig information til børn og forældre. Først og fremmest for at de føler sig trygge ved behandlingen, men også for at sikre forventningsafstemning. Forældrene skal desuden informeres om, at de skal tage fri fra arbejde på dagen for indgrebet. 5.4 Baggrund for valg af spørgsmål I 2013 udgav American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery den første guideline, der inkluderer behandling af børn med raom og væske i mellemøret mellem infektionsperioderne. Denne guideline anbefaler at tilbyde behandling med trommehindedræn til disse børn (23). Disse børn udgør omkring 40 % af alle børn, der behandles med dræn i Danmark (27). Evidensgrundlaget er sparsomt i den amerikanske guideline, og arbejdsgruppen har derfor fundet det relevant at undersøge, om der findes nyere litteratur på området. Idet børn med væske i mellemøret mellem infektionsepisoderne formentlig har større risiko for gentagne episoder af AOM som følge af nedsat funktion af det eustakiske rør, er der søgt efter studier, som specifikt undersøger effekten af drænbehandling til disse børn. 5.5 Litteratur Der er fundet en guideline, som behandler emnet (23). Herfra indgår et RCTstudie (28). Ved gennemgang af reviews nævnt i denne guideline identificeres yderligere et RCT-studie (29). Ved opdateret søgning findes ingen nyere reviews eller RCT-studier. 5.6 Gennemgang af evidensen Et studie inkluderer 108 børn under tre år og finder, at drænbehandling giver 1,3 færre nye episoder af AOM over en periode på seks måneder (28). Et andet studie inkluderer 44 børn og randomiserer på børnenes ører, således at alle børn får dræn på det ene øre og enten paracentese eller ingen behandling på det andet øre. Studiet viser, at trommehindedræn giver 1,2 færre nye episoder af AOM i de første seks måneder og 0,4 færre episoder i de efterfølgende seks måneder. Herefter ses ingen 25 / 82\n26 signifikant forskel op til 24 måneders follow-up (29). Ingen studier rapporterer om varighed af recidivepisoder og livskvalitet. Ved 24 måneders follow-up finder et studie en ikke-signifikant og klinisk ubetydelig forskel i hørelse på 1,7 db mellem de to grupper af børn (29). I samme studie findes blivende perforation hos 1,6 % af de drænbehandlede børn ved 24 måneders follow-up (29). 5.7 Summary of Findings-tabel Tubulation compared to Watchful waiting for Børn i alderen 0-5 år med raom og OME Patient or population: Børn i alderen 0-5 år med raom og OME Settings: Intervention: tubulation Comparator: watchful waiting Outcomes Absolute effects from (Time frame of study(ies)* (95% CI) absolute effect) watchful waiting Recidivepisoder mean (6 mdr) kritisk 1.8 outcome tubulation Difference with tubulation mean 0.6 MD 1.2 (0.9 Fewer to 2.2 Relative effect 95% CI No of Participants (studies), follow-up p< (1), 6 mdr Quality of the evidence (GRADE) LOW Comments ingen blinding, fået profylaktisk antibiotika Recidivepisoder (7-12 mdr) kritisk outcome mean 1.1 mean 0.7 MD 0.4 (0.1 Fewer to 0.7 p= (1), 7-12 mdr LOW randomseret på ører ingen blinding, fået profylaktisk antibiotika Recidivepisoder (13-18 mdr) kritisk outcome mean 1 mean 0.9 MD 0.1 (-0.4 Fewer to 0.2 p= (1), mdr LOW randomseret på ører ingen blinding, fået profylaktisk antibiotika randomseret på ører Recidivepisoder (19-24 mdr) kritisk outcome mean 0.8 mean 0.8 MD 0.0 (-0.3 Fewer to 0.3 p= (1), mdr LOW ingen blinding, fået profylaktisk antibiotika Recidivepisoder mean (6 mdr) kritisk 2.2 outcome Varighed recidivepisoder mean 0.9 MD 1.3 ( Fewer to mean mean MD ( Fewer to p< (1), 6 mdr MODERATE UNKNOWN randomseret på ører ingen blinding 26 / 82\n27 () kritisk outcome Livskvalitet short-term () Livskvalitet long-term () kritisk outcome Høretab/- nedsættelse (24 mdr) mean mean MD ( Fewer to mean mean MD ( Fewer to mean mean MD 1.7 (0.0 More to 4.0 More) db høretab, p= (1). 24 mdr UNKNOWN UNKNOWN VERY LOW ingen blinding, inkluderer 22% med kun OME. randomseret på ører Blivende perforation (24 mdr) mean mean 1.6 MD ( Fewer to % efter 24 mdr 57 (1), 24 mdr VERY LOW ingen blinding, inkluderer 22% børn med ren OME randomseret på ører *The basis for the control group absolute risks from the study(ies) is mean risk across study(ies) unless otherwise stated in comments. The intervention absolute risk and difference is based on the risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). CI: Confidence interval; RR: Risk Ratio; OR: Odds ratio, HR: Hazard ratio, MD: Mean difference, SMD: Standardized Mean Difference GRADE Working Group grades of evidence High quality: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect. Moderate quality: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate. Low quality: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate. Very low quality: We are very uncertain about the estimate. 5.8 Arbejdsgruppens overvejelser Kvaliteten af evidensen Balancen mellem gavnlige og skadelige effekter Kvaliteten af evidensen vedr. det kritiske outcome om antal recidivepisoder er lav og nedgraderet for manglende blinding, risiko for sample bias og nedsat overførbarhed. Der blev ikke fundet evidens for de kritiske outcomes om varighed af recidivepisoder og livskvalitet. Samlet set er kvaliteten af evidensen derfor meget lav. Anlæggelse af trommehindedræn mindsker recidivfrekvensen af AOM. Samtidig kan drænet medvirke til at mindske sygdommens sværhedsgrad ved recidiv, 27 / 82\n28 da der er afløb fra mellemøret. Der ses persisterende perforation hos ca. 1 % efter 24 måneders opfølgning foreneligt med fund hos børn med OME. Andre potentielle skadevirkninger inkluderer primært myringosclerose, som kun i meget sjældne tilfælde vil påvirke hørelsen. Risikoen for alvorlige komplikationer, f.eks. i forbindelse med anæstesi, er minimal. Patientpræferencer Det forventes, at de fleste vil vælge behandlingen, hvis de får den tilbudt. Andre overvejelser 5.9 Rationale for anbefaling Der er i formuleringen af anbefalingen lagt vægt på, at behandling med trommehindedræn til børn med raom og væske i mellemøret mellem AOM-episoderne reducerer forekomsten af recidivepisoder af AOM, samtidig med at risikoen for skadevirkninger er lille. Anbefalingen er svag på grund af evidensens kvalitet. 28 / 82\n29 6 Drænbehandling til børn med persisterende OME plus hørenedsættelse og/eller sprogproblemer 6.1 Fokuseret spørgsmål Bør børn med persisterende OME plus hørenedsættelse og/eller sprogproblemer tilbydes drænbehandling? 6.2 Anbefaling Overvej at tilbyde trommehindedræn til børn med persisterende OME og hørenedsættelse samt eventuelle sprogproblemer ( ). 6.3 Praktiske råd og særlige patientovervejelser Hørelse vurderes bedst ved hjælp af toneaudiometri, men børn under 5-6 års alderen har vanskeligt ved at kooperere til denne undersøgelse. Legeaudiometri kan derimod udføres hos børn fra 3-4 års alderen. Hos yngre børn kan måling af otoakustiske emissioner give information om barnets hørelse. Samtidig kan det være nødvendigt at inkludere forældrerapporterede høreproblemer. Der er behov for grundig information til børn og forældre. Først og fremmest for at de føler sig trygge ved behandlingen, men også for at sikre forventningsafstemning. Forældrene skal desuden informeres om, at de skal tage fri fra arbejde på dagen for indgrebet. Eleveret hovedgærde menes at mindske den tyngdefornemmelse, der kan bidrage til dårlig nattesøvn ved OME. Større børn kan udføre Valsalvas manøvre, evt. i form af nasal oppust af ballon (Otovent), hvilket kan have effekt på væske i mellemøret. Næsedråber kan afhjælpe nasalstenose, men har ikke effekt på væske i mellemøret. 6.4 Baggrund for valg af spørgsmål Børn med OME kan ofte have et konduktivt høretab på db. For langt de fleste af disse børn vil væsken i mellemøret remittere inden for tre måneder, og høretabet vil derfor være forbigående. Børn med persisterende væske i mellemøret i tre måneder eller mere har dog ringere chance for, at væsken i mellemøret forsvinder spontant, hvorfor der kan være behov for behandling (23,30). Internationale guidelines anbefaler anlæggelse af trommehindedræn hos børn med persisterende OME og høretab. Oftest anbefales først behandling med trommehindedræn ved høretab svarende til db eller mere (31,32), medmindre der ses betydelig påvirkning på udvikling, sociale kompetencer og/eller indlæring (23,31). Langvarige høreproblemer kan samtidig føre til nedsat sprogudvikling. De ovennævnte guidelines anbefaler, at man tilbyder drænbehandling til børn med nedsat sprogudvikling. Anbefalingerne baseres dog primært på observationelle studi- 29 / 82


Blå slip on sandal med blomster\nEn enkel slip on sandal fra Graceland i blå og brune farver. De to remme samler sig hen over fodryggen og sørger for at holde foden godt på plads. Langs remmene sidder små, dekorative blomster med kobberfarvede sten i midten. Hælhøjden er lav, og sandalen er egnet til hverdagsbrug på varme sommerdage. Feminin og komfortabel sommersandal.\nHælhøjde: 0,1 cm


Over 1.000 tons stål til Rockwool\n15 nye bygninger, der hver især er tilpasset de funktioner, som skal foregå i den enkelte bygning ...\nEt stærkt og unikt arkitektonisk udtryk indenfor motorvejs/erhvervsbyggeri, udført i de flexible byggesystemer ...\nVIA UC Skanderborg\nSMC i Køge