Erfaringer med risikodeling ved aftaler om finansiering af nye lægemidler i Europa - PDF\nDownload "Erfaringer med risikodeling ved aftaler om finansiering af nye lægemidler i Europa"\n1 Erfaringer med risikodeling ved aftaler om finansiering af nye lægemidler i Europa Susanne Reindahl Rasmussen Jakob Kjellberg Jesper Nørregaard LITTERATURSTUDIE / PROJEKT 3461 MAJ 2012 Dansk Sundhedsinstitut Dampfærgevej Postboks København Ø Tlf Fax\n2 LITTERATURSTUDIE / PROJEKT 3461 ISBN (elektronisk version) Uddrag, herunder figurer, tabeller og citater er tilladt mod tydelig kildeangivelse. Skrifter, der omtaler, anmelder, citerer eller henviser til nærværende publikation, bedes tilsendt: Dansk Sundhedsinstitut Dampfærgevej Postboks København Ø Tlf Fax Erfaringer med risikodeling ved aftaler om finansiering af nye lægemidler i Europa\n3 Indhold Forkortelser og deres betydning... 4 Resumé Indledning Formål Metode Læsevejledning Opdrag og finansiering Inddeling af aftaler og afgrænsning Eksisterende aftaler om risikodeling i europæiske lande Økonomisk baserede aftaler om pris og mængde Økonomisk baserede aftaler om patientadgang Resultatbaserede aftaler Organisering og administration af aftalerne Italien Storbritannien Evalueringer af aftaler om risikodeling Aftalen om patientadgang til beta-inteferon Diskussion Fordele Ulemper Økonomisk baserede aftaler Resultatbaserede aftaler En ny model i støbeskeen i Storbritannien Kritik og spørgsmål til overvejelse ved implementering af VbP Sammenfatning, anbefalinger og konklusion Anbefalinger Konklusion Litteratur Bilag 1. Aftaler om risikodeling i Italien Bilag 2. Aftaler om risikodeling i Storbritannien Indholdsfortegnelse 3\n4 Forkortelser og deres betydning Forkortelse Den fulde ordlyd på originalsproget (land) Dansk oversættelse ABPI Association of the British Pharmaceutical Industry Den britiske lægemiddelindustri forening AIFA Agenzia Italiana del Farmaco (Italien) Det italienske lægemiddelagentur ASMR Amelioration du service medical rendu Kategorisering af 'forbedring af medicinske fordele' BOPA British Oncology Pharmacy Association Den britiske sammenslutning for onkologiske lægemidler CEPS Comité Economique Des Produits De Santé (Frankrig) Komiteen for fastsættelse af priser på sundhedsprodukter CEA Cost effectiveness analysis Omkostningseffekt-analyse COI The Central Office og Information (UK) Det centrale kontor for information CS Cost sharing Deling af omkostninger EMIN T European Medicines Information Network Det europæiske netværk for lægemidler LEEM Les Enterprises du médicament (Frankrig) Den franske lægemiddelindustri forening MAH Marketing Authorization Holder Ejeren af markedsføringstilladelsen NHS National Health Service (UK) Det offentlige sundhedsvæsen NICE National Institute for Health and Clinical Excellence (UK) Det britiske institut for bl.a. medicinsk teknologivurdering OFT Office of Fair Trading (UK) Det britiske konkurrencetilsyn PAS Patient Access Sheme Aftale om patientadgang PASLU Patient Access Scheme Liaison Unit (UK) Samarbejdsenheden for aftaler om patientadgang PCT Primary care trust Primærsektor (fordelt på 151 enheder i England) PPRS Pharmaceutical Price Regulation Scheme (UK) Aftale om regulering af lægemiddelpriser (mellem APRI og Sundhedsministeriet) PbR Payment by Result Betaling for resultater QALY Quality Adjusted Life Years Kvalitetsjusterede leveår RSS Risk sharing Scheme Aftale om risikodeling ScHARR model Model from Sheffield School of Health and Related Research En model udviklet til beregning af omkostninger og nytte VbP Value based Pricing Værdibaseret prissætning 4 Erfaringer med risikodeling ved aftaler om finansiering af nye lægemidler i Europa\n5 Resumé Baggrund Sundhedsvæsen og lægemiddelfirmaer i Europa har i de senere år indgået et stigende antal aftaler om risikodeling på lægemiddelområdet. Der findes imidlertid ingen danske undersøgelser, der har beskæftiget sig med fordele og ulemper ved denne type aftaler. Denne opgave har Danske Regioner derfor givet i opdrag til Dansk Sundhedsinstitut (DSI). Formål Formålet med dette notat er at beskrive europæiske erfaringer med risikodeling på lægemiddelområdet med fokus på sundhedsøkonomiske og organisatoriske aspekter. Metode Der er foretaget en litteraturgennemgang af litteratur om risikodeling siden På basis af henholdsvis en rapport (2011) og en oversigtsartikel (2010) om europæiske aftaler om risikodeling på lægemiddelområdet har vi foretaget en sneboldssøgning af yderligere litteratur. Vi har suppleret med faktuelle oplysninger på diverse hjemmesider, hvor sproget er engelsk. Resultater og diskussion Italien og Storbritannien er de lande i Europa, som har størst erfaring med aftaler om risikodeling. De fleste af aftalerne er økonomisk baserede, idet aftaler baseret på resultater øjensynligt er mere komplekse at implementere og opretholde. Der er betænkeligheder ved de eksisterende resultatbaserede aftaler. De omfatter potentielle høje administrationsomkostninger, mangel på gennemsigtighed og interessekonflikter. I Storbritannien er man ved at udvikle en helt ny form for værdibaseret prissætning, Value based Pricing, som forventes indført fra 2014 på alle nye lægemidler. Konklusioner Der er situationer, hvor det danske sundhedsvæsen bør overveje at åbne op for dialog om aftaler om risikodeling baseret på økonomi henholdsvis resultater. Det er konklusionen, som vi kan drage efter at have gennemgået litteraturen om de europæiske erfaringer med eksisterende aftaler om risikodeling. Vi kan konstatere, at der i dag findes en række aftaler om risikodeling, som både omfatter økonomisk baserede aftaler og aftaler baseret på resultater og at dette er en stigende tendens. Aftaler om risikodeling vil kunne udvikles og indgås sideløbende med andre prisaftaler med lægemiddelindustrien og dermed være med til at skabe øget fokusering på prioritering af sundhedsvæsenets ressourcer. Resumé 5\n6 6 Erfaringer med risikodeling ved aftaler om finansiering af nye lægemidler i Europa\n7 1. Indledning Der er i de seneste år kommet øget fokus på aftaler med lægemiddelindustrien om en eller anden form for risikodeling eller omkostningsdeling. Ved aftaler om risikodeling/omkostningsdeling indgår indehaveren af markedsføringstilladelsen og sundhedsvæsenet en kontrakt med det formål at reducere den finansielle usikkerhed, der opstår i forbindelse med usikkerhed om især effekt, behandlingsvarighed og/eller dosering af meget dyre lægemidler. Sådanne aftaler kendes i en række lande, selvom betegnelsen for aftalerne, formålet og det eksakte indhold varierer landene imellem. Overordnet set er hensigten med aftaler om risikodeling imidlertid dels at forbedre patienternes adgang til lægemidler, som initialt ikke er vurderet som værende omkostnings- og kliniske effektive, og dels at give patienterne adgang til medicin til priser, som reflekterer værdien bedre end gennem tidligere former for aftaler. Især Italien og Storbritannien (England og Wales) er langt fremme og har erfaringer hermed. Der har ikke tidligere været danske undersøgelser, der har beskæftiget sig med fordele og ulemper ved denne type aftaler. Definition Vi har i dette notat gjort brug af følgende definition af risikodeling : Risikodeling for lægemidler bør betragtes som aftaler, der er indgået af betalere (sundhedsvæsenet) og ejere af markedsføringstilladelsen (medicinalvirksomheder) med henblik på at mindske påvirkningen af betalerens budget (for nye og eksisterende lægemidler) i forbindelse med usikkerhed ved værdien af et nyt lægemiddel og/eller behov for at arbejde inden for rammerne af et budget (1). 1.1 Formål Formålet med dette notat er at beskrive europæiske erfaringer med aftaler om risikodeling på lægemiddelområdet med fokus på sundhedsøkonomiske og organisatoriske aspekter. 1.2 Metode Der er meget litteratur, der beskæftiger sig med risikodeling i en eller anden forstand. Vi har valgt som udgangspunkt at basere dette notat på rapporten fra EMIN T (European Medicines Information Network). Dette netværk gennemførte i 2010 en spørgeskemaundersøgelse af de europæiske landes praksis med risikodeling i forhold til kræftmedicin og implementeringen heraf de fleste af de innovative aftaler, som er implementeret i de seneste år, har været relateret til behandling af kræft. Vi har herudover inddraget oplysninger, som Adamski og 15 andre medforfattere har genereret på basis af en omfattende litteratursøgning, indhentning af grå litteratur og personligt kendskab til personer, der har arbejdet med sådanne aftaler. Med dette afsæt har vi søgt supplerende litteratur fra 2008 til medio november 2011, idet vi har gjort brug af referencelister i den læste litteratur samt søgt mere faktuelle oplysninger på diverse engelsksprogede hjemmesider (snebold-søgning). 1.3 Læsevejledning For at lette læseren foreslår vi, at man starter med at læse vores definition af risikodeling (afsnit 1.1). Herefter kan man gå videre til de efterfølgende kapitler, som er inddelt på følgende vis: Indledning 7\n8 I Kapitel 2 har vi beskrevet, hvordan vi har sat en overordnet ramme for opdeling af forskellige former for aftaler om risikodeling samt afgrænset den gennemgåede litteratur. Dette burde lette læseren i forhold til de mange forskellige termer, som bliver benyttet i de respektive lande. Herefter følger en beskrivelse af eksisterende aftaler samt den italienske og britiske organiseringen heraf (Kapitel 3). I Kapitel 4 har vi indsamlet oplysninger om evalueringer af de eksisterende aftaler om risikodeling. Mens vi i diskussionen i Kapitel 5 har sammenfattet fordele og diverse kritikpunkter og forbehold ved de respektive former for aftaler. I Kapitel 6 følger en præsentation af det forslag, som sundhedsministeriet i Storbritannien har i støbeskeen. Sammenfatningen af de vigtigste forhold samt anbefalinger og konklusion kan læses i Kapitel 7. Vi vil indledningsvis gøre opmærksom på, at vi har tilstræbt at bruge danske ord og betegnelser for de forskellige former for aftaler og parter, som er involveret heri. De udenlandske betegnelser er, første gang de omtales, skrevet i parentes med en efterfølgende forkortelse (vi henviser herudover til listen med forkortelser). 1.4 Opdrag og finansiering Notatet er skrevet på opdrag af og finansieret af Danske Regioner. 8 Erfaringer med risikodeling ved aftaler om finansiering af nye lægemidler i Europa\n9 2. Inddeling af aftaler og afgrænsning Den pragmatiske definition af risikodeling betyder, at de forskellige eksempler på aftaler om risikodeling overordnet set kan inddeles i to med dertil hørende undergrupper: Aftaler baseret på henholdsvis 1) økonomi og 2) resultater. Aftaler baseret på økonomi omfatter: Aftaler om pris- og mængde/aftaler med budgetmæssigt virkning. Disse aftaler fokuserer på styringen af de økonomiske udgifter, hvor lægemiddelvirksomhederne refunderer udgifter, der ligger ud over det aftalte. Aftaler om patientadgang. Disse aftaler omfatter fire undergrupper (A-D): A. Aftaler med et fast beløb uanset faktiske omkostninger B. Aftaler om rabat C. Kompensation for den initiale behandling D. Godtgørelse af omkostninger ved behandling efter aftalt periode. Aftaler baseret på resultater omfatter tre undergrupper (E-G): E. Rabat/prisreduktion eller prisstigning F. Refusion eller gratis medicin G. Værdibaseret prissætning (Value based Pricing (VbP)) denne form for aftaler er først ved at blive udviklet i Storbritannien. Aftaler om pris- og mængde/aftaler med budgetmæssig virkning vil imidlertid kun blive omtalt meget summarisk i dette notat, da denne form for aftaler er kendt i Danmark gennem de seneste mange års aftaler mellem Sundhedsministeriet og Lægemiddelindustriforeningen om prislofter og prissænkninger. Inddeling af aftaler og afgrænsning 9\n10 10 Erfaringer med risikodeling ved aftaler om finansiering af nye lægemidler i Europa\n11 3. Eksisterende aftaler om risikodeling i europæiske lande I de følgende afsnit præsenterer vi eksemplarisk udvalgte aftaler. Idet Italien og Storbritannien (her England og Wales 1 ) har størst erfaring med sådanne aftaler, har vi fokuseret på disse landes implementering og organisering. Vi gør opmærksom på, at landene anvender forskellig terminologi og opdeling af deres aftaler. Men overordnet set har vi inddelt aftalerne i de to hovedgrupper: Aftaler baserede på økonomi henholdsvis resultatbaserede aftaler. Yderligere opdeling følger beskrivelsen i Kapitel 2. Der er i alt 12 lande i Europa, som har indgået aftaler om risikodeling, heraf er der syv lande, som udelukkende har indgået aftaler om et øvre loft for pris og salgsmængde (Belgien, Estland, Litauen, Portugal, Tyskland, Slovenien og Ungarn). De øvrige fem lande har også andre former for aftaler (Frankrig, Italien Serbien, Storbritannien og Sverige) (1, 2). 3.1 Økonomisk baserede aftaler om pris og mængde Aftalerne om pris og mængde indgås og udmøntes forskelligt. I nogle lande er det således obligatorisk, at der skal indgås aftaler for alle tilskudsberettigede lægemidler (Estland og Litauen). I andre lande er indgåelse af aftaler lovmæssigt bestemt (Tyskland og Ungarn) (2). I Belgien erstattede man i 2006 det tidligere system med tilbagebetalinger fra lægemiddelvirksomhederne med en Provisionsfond, som blev etableret gennem indbetaling af fortjenester fra lægemiddelvirksomhederne. Virksomhederne dækker herefter 75 % af eventuelle overskridelser (1). Spørgsmålet om, i hvilke situationer det kan være formålstjeneligt at indgå aftaler, som har et øvre loft for pris/mængde, er præciseret i en fransk rapport fra Komiteen for fastsættelse af priser på sundhedsprodukter (Comité Economiqe Des Produits De Santé (CEPS)): Klausuler om mængde er essentielle i de relativt hyppige situationer, hvor i) der kun er yderligere behandlingsmæssig nytte (benefits) 2 ved et nyt lægemiddel på nogle indikationer sammenlignet med et nuværende lægemiddel eller en nuværende behandling, eller ii) det kun er for en lille patientgruppe eller iii) i de tilfælde, hvor den offentlige sundhed dikterer, at et lægemiddel bør anvendes til et begrænset antal indikationer, for hvilke det er absolut nødvendigt uden hensyntagen til eventuelle finansielle overvejelser (4). 3.2 Økonomisk baserede aftaler om patientadgang Som det fremgår af Kapitel 2, kan de økonomisk baserede aftaler med patientadgang inddeles i fire grupper, som omfatter aftaler om fast beløb uanset faktiske omkostninger (A), rabat (B), kompensation for den initiale behandling (C) og godtgørelse ved behandling efter aftalt periode (D). I dette afsnit giver vi eksempler inden for hver type (se eventuelt også Tabel 1). Vi henviser til Bilag 1 og 2 for læsere, som ønsker at se den samlede liste over aftaler, der er indgået i Italien og Storbritannien. Fast beløb uanset faktiske omkostninger (A) Vi har fundet ét eksempel, hvor der er indgået aftale om et fast loft. I aftalen mellem NHS (National Institute for Health and Clinical Excellence) Devon og AstraZeneca er det aftalt, at der uanset varigheden af behandlingen betales et fast beløb på for hver patient, der behandles for ikke småcellet lungekræft med Iressa (gefitinib) fra AstraZeneca. Ejeren af markedsføringstilladelsen fakturerer 1 Vurderinger og anbefalinger fra NICE er grundlag for de skotske aftaler. 2 I Frankrig bliver forbedring af medicinsk gevinst (Amelioration du service medical rendu (ASMR)) værdisat på en skala fra 1-6. Lægemidlets ASMR-niveau har betydning for prisfastsættelsen (3). Eksisterende aftaler om risikodeling i europæiske lande 11\n12 først NHS efter patienten er behandlet i tre måneder indtil dette tidspunkt er behandlingen med gefitinib gratis (5). Rabat (B) Der er flere eksempler på aftaler, hvor lægemiddelproducenterne giver rabatter på de tilskudsberettigede omkostninger. Ved denne form aftaler indgår der ikke nogen form for evaluering af virkning/ effekt (efficacy). Der er blot tale om en rabat, som i Italien normalt er begrænset til de første 2-3 måneder eller cyklusser af behandlingen 3. Disse rabatter er sædvanligvis monetære, idet indehaveren af markedsføringstilladelsen forventes at tilbagebetale halvdelen af udgifterne (Italien: Sutent (sutinib), Tarceva (erlotinib), Velcade (bortezomib) og Nexavar (sorafenib). Rabatterne er umiddelbart mindre (25 % i 2008 henholdsvis 11 % i 2009) ved de aftaler om patientadgang, der blev initieret i Serbien på tre kræftlægemidler (Avastin (bevacizumab), Erbitux (cetuximab) og MabCampath (Alemtuzumab)) 4. Det fremgår dog ikke, om de er tidsbegrænsede (1). En lidt anden type aftale er indgået i Storbritannien. I dette tilfælde er aftalen om rabat baseret på en direkte sammenligning af udgifter til to lægemidler. Idet der er usikkerhed ved effekten af Tarceva (erlotinib) sammenlignet med det sammenlignelige lægemiddel (aktivt stof: docetaxel), er der indgået aftale om, at omkostningerne ikke må stige for NHS, hvis patienter med ikke-småcellet lungekræft behandles med Tarceva fremfor med docetaxel. Det betyder, at Roche giver en rabat på 14,5 % på Tarceva i forbindelse med faktureringen (2). Kompensation for den initiale behandling (C) Et eksempel på kompensation fra ejeren af markedsføringstilladelsen kan findes i aftalen om Sutent (sunitib) fra Pfizer for patienter, som enten har fremskreden og/eller metastaserende nyrekræft eller inoperable og/eller metastaserende gastrointestinale stromale tumorer. I disse tilfælde er der indgået aftale om, at NHS kan kræve, at ejeren af markedsføringstilladelsen kompenserer omkostningerne ved den første cyklus (måneds) behandling i form af en kreditnota, mens de resterende behandlingsomkostninger dækkes af NHS. Aftalerne er indgået med virkning fra 2007 henholdsvis 2009 (2, 6). Godtgørelse af omkostninger ved behandling efter aftalt periode (D) Aftaler om patientadgang omfatter også aftaler om loft for omkostninger/forbrug, hvor fokus er på kontrol af den økonomiske virkning men fra et individ-perspektiv. Typisk er lægemidlet gratis, når patienten har overskredet et aftalt forbrug. Her følger to fra Storbritannien. Den første aftale startede i 2008 den næste i 2009 og forventes at udløbe i 2012 (2). I aftalen med Lucentis (ranibizumab) fra Novartis kompenserer lægemiddelvirksomheden alle lægemiddelomkostninger, som følger af behandling af mere end 14 injektioner pr. øje for patienter, der har våd aldersrelateret makula degeneration (WAMD) (5). I aftalen om patientadgang til lægemidlet Yondelis (trabectedin) fra Pharma Mar for patienter med bløddelssarkoma, er der sat et øvre loft for de samlede omkostninger i forhold til NHS. Det betyder, at behandling ud over fem cyklusser 5 omkostningsfrit bliver leveret af Pharma Mar (7, 8). En lidt anden aftale er indgået i Sverige, idet den er baseret på forbrug/mængde og dermed ikke er knyttet direkte op til et tidsrum. Stockholms Läns landsting underskrev således i april 2008 en aftale, som varede indtil udgangen af december I aftalen indgik det, at hvis patienter med fremskreden 3 Dog kun til behandling af fremskreden nyrekræft. 4 En kræftbehandling blev ekskluderet, idet producenten ikke ønskede at indgå i aftalen. Om det er et af de anførte lægemidler, fremgår ikke. 5 Gennemsnittet af antallet af cyklusser for patienter i forsøget STS Erfaringer med risikodeling ved aftaler om finansiering af nye lægemidler i Europa\n13 kræft overskred en akkumuleret dosis på mg Avastin (bevacizumab), ville de ekstra omkostninger blive dækket fuldt ud af lægemiddelvirksomheden. Aftalen blev forlænget ind i Andre regioner i Sverige er også blevet tilbudt lignende aftaler (1). 3.3 Resultatbaserede aftaler Frankrig, Italien og Storbritannien er så vidt vi ved de eneste lande, som har indgået aftaler baseret på resultater. Ved resultatbaserede aftaler betales der kun for patienter, som reagerer positivt på behandlingen. Betaling for patienter uden adækvat effekt af behandlingen (non-responders) 6 er principielt ophørt, idet deres medicinomkostninger betales af indehaveren af markedsføringstilladelsen. Det betyder imidlertid, at behandlerne skal kunne identificere de patienter, der ikke har gavn af den medicinske behandling indenfor et på forhånd aftalt tidsrum efter behandlingens påbegyndelse. Det er typisk efter 4-12 uger (medianen er otte uger) i de italienske aftaler (9). De resultatbaserede aftaler kan inddeles i tre grupper jf. Kapitel 2: Aftaler med prisreduktion/prisstigning (E), aftaler med refusion eller gratis medicin (F) og betaling efter værdi (G). Aftalerne E og F er beskrevet efterfølgende, mens den nyeste form for resultatbaseret aftale betaling efter værdi er beskrevet i Kapitel 6. Rabat/prisreduktion eller prisstigning (E) Der er flere modeller for aftaler, hvor ejeren af markedsføringstilladelsen må tilbagebetale en vis andel af omkostningerne ved patienter uden adækvat effekt. I Storbritannien er det således muligt for ejerne af markedsføringstilladelserne at indgå tre typer af aftaler inden for rammerne af rabat/prisreduktion eller prisstigning (10), men kun en af dem har så vidt vi ved været i anvendelse: 1. De kan indgå aftale om et opfølgende review med henblik på en senere prisstigning. Prisstigningen vil i givet fald skulle baseres på, at NICE i et opfølgende review vurderer, at der kan dokumenteres evidens for øget effekt. Vi har ikke identificeret sådanne aftaler. 2. De kan indgå en aftale, hvor prisen sættes på basis af en forventning om, at det er muligt med tiden at få dokumenteret øget evidens for behandlingseffekt (skal være i overensstemmelse med vurderingen fra NICE). Konsekvensen er imidlertid hvis det viser sig, at det ikke er muligt at dokumentere evidens ved et fornyet review, som understøtter den nuværende pris at ejeren af markedsføringstilladelsen må give tilbagebetaling og efterfølgende reduktion i listeprisen. En sådan aftale blev indgået allerede i 2002 af Sundhedsministeriet om behandling af multipel sklerose (se eventuelt senere omtale heraf i afsnit 4.1). 3. Endelig er der mulighed for at indgå en aftale, hvor resultater enten rapporteres af patienterne fx i form af kvalitetsjusterede leveår (Quality Adjusted Life Years (QALY) 7 eller i form af kliniske resultater. På basis af resultaterne bliver der efterfølgende foretaget justering af priser og/eller pengeoverførsler. De kan gå i begge retninger (mellem ejeren af markedsføringstilladelsen og NHS) afhængig af udfaldet af de identificerede resultater sammenholdt med dem, der var forventet på tidspunktet for aftalen. Vi har heller ikke identificeret sådanne aftaler. 6 En non-responder er defineret som en patient, der ikke reagerer adækvat på behandlingen. Der er fire former for nonresponders: i) patienter med sygdomsprogression, ii) dødsfald, som kan tilskrives sygdomsprogression, iii) uacceptabel forgiftning, som ikke tillader fortsættelse af den medicinske behandling og iv) dødsfald som følge af forgiftning. 7 En QALY er mængden af sundhed repræsenteret ved et leveår med fuld sundhed. Eksisterende aftaler om risikodeling i europæiske lande 13\n14 Ovenstående aftalemodel 3 minder derimod i opbygning om en italiensk aftale. Her skal ejeren af markedsføringstilladelsen (Amgen) tilbagebetale 50 % af omkostningerne 8, hvis patienterne ikke har adækvat effekt efter to måneders behandling med Vectibix (panitumumab anvendes i visse tilfælde ved behandling af kræft i tyk- og endetarm) (2). Refusion eller gratis medicin (F) I denne form for aftaler bliver der som udgangspunkt kun betalt for patienter, der har adækvat effekt af behandlingen. I Italien er der indgået en aftale for perioden , hvor ejeren af markedsføringstilladelsen i dette tilfælde Novartis påtager sig alle omkostninger ved Tasigna (nilotinib) i den første måned for patienter uden adækvat effekt 9 (anvendes ved visse former for leukæmi) (2). En tilsvarende aftale er indgået i Storbritannien for Velcade (bortezomib) fra Janssen-Cilag. Det fremgår således, at hvis patienten ikke responderer adækvat (fuldstændig eller delvis) på behandlingen for recidiverende knoglemarvskræft i løbet af fire uger, tilbagebetaler ejeren af markedsføringstilladelsen de fulde omkostninger for behandlingen til NHS. Det gør sig imidlertid kun gældende for de patienter, hvor serum M-proteinet er reduceret med mindre end 50 %. For patienter, hvor serum M- proteinet er reduceret med mindst 50 %, betaler NHS udgifterne for behandlingen (5). I Frankrig har man indgået en aftale, der tager hensyn til resultater fra kliniske - og observationsstudier i perioden Aftalen betyder, at tilskudsprisen til glitazoner 10, som gives ved behandling af diabetes type II, kun vil blive opretholdt, hvis det kan påvises, at medicinen er mere effektiv end den standardiserede behandling. Hvis dette ikke er tilfældet, er virksomheden forpligtet til at tilbagebetale tidligere overbetalinger, samtidig med at den fremtidige pris skal reduceres (2). 3.4 Organisering og administration af aftalerne I dette afsnit vil vi beskrive nogle af de væsentligste forhold, der relaterer sig til implementering, organisering og administration af aftalerne i Italien og Storbritannien Italien Implementering og organisering I Italien er der ingen specifik lovgivning, som dækker disse innovative kontraktinstrumenter om risikodeling. Aftalerne indgår snarere som en del af forhandlingsprocedurerne i forbindelse med prisfastsættelse og tilskud. Aftalerne involverer Komiteen for prisfastsættelse og tilskud i det italienske lægemiddelagentur AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) og indehaveren af markedsføringstilladelsen. Når det ved lanceringen af nye, dyre lægemidler viser sig, at der er usikkerhed om værdien, de kliniske resultater og/eller budgetmæssige virkninger samt potentielt uhensigtsmæssigt brug, foreslår AIFA en eller anden form for aftale om risikodeling. Når der skal tages beslutning om prisfastsættelse og tilskud, er valget af aftalemodel betinget af data for effekt (efficacy) og sikkerhed, men det afhænger også af lægemidlets karakteristik, tilgængeligheden af alternative behandlinger samt AIFA og ejeren af markedsføringstilladelsens præferencer i øvrigt og resultaterne af forhandlingsprocessen om priser og kompensation (2). Den første italienske risikobaserede ordning blev indgået i juli 2006 (9). I de seneste fem år har der i alt været anvendt tre forskellige aftalemodeller, hvor udviklingen har været, at aftalerne har bevæget sig fra økonomisk baserede aftaler (aftaler med deling af omkostninger; Cost-sharing (CS)) til aftaler 8 Omtales som Risk sharing Schemes (RSS) i Italien. 9 Omtales som betaling for resultater; Payment by result (PbR). 10 Omfatter hovedsagelig to medikamenter Actos (pioglitazone) og Avandia (rosiglitazone). 14 Erfaringer med risikodeling ved aftaler om finansiering af nye lægemidler i Europa\n15 baseret på resultater (aftaler med risikodeling; Risk sharing Schemes (RSS) henholdsvis betaling for resultater; Payment-by-result (PbR)) (2). Administration af aftalerne Forvaltningen af ordningerne er fuldstændig baseret på et webbaseret register, som drives af lægemiddelagenturet AIFA, der blev etableret i 2004 og er placeret i departementet for lægemidler under Sundhedsministeriet (9). Ministerierne for Sundhed og Økonomi kontrollerer AIFAs aktiviteter og samarbejde om udformning af politikker for lægemidler, reguleringer og kontrol af lægemiddeludgifterne (11). Det webbaserede register, der er udviklet i Italien ( indeholder data til brug for monitorering af patienter, som får medicin under en af aftalerne om risikodeling/ betaling for resultater. Det betyder, at lægerne på hospitalerne er forpligtet til at udfylde en recept/ordination på nettet, som skal omfatte patientens identifikationsdata, indikation for behandling og dosis. Efter systemets validering af ordinationen modtager hospitalets apotek en med anmodning om at udlevere medicinen. Hver eneste ordination bliver fulgt på individniveau med henblik på at monitorere, om medicinen anvendes korrekt. Det betyder, at den behandlende læge skal følge op med registrering af kliniske data og resultater (outcomes). Hvis en patient på et tidspunkt i behandlingsforløbet opfylder kriterierne for at være en patient uden adækvat effekt af behandlingen, skal hospitalets apoteker anmode ejeren af markedsføringstilladelsen om tilbagebetaling. Ejeren af markedsføringstilladelsen kan vælge at acceptere eller forkaste begæringen i sidste tilfælde fører det til en voldgiftssag Storbritannien Implementering og organisering I 2007 gennemførte det engelske konkurrencetilsyn (Office of Fair Trading (OFT)) en evaluering af aftalen om prisregulering af lægemidler fra 2005 (Pharmaceutical Price Regulation Scheme (PPRS)) 11. Evalueringen anbefalede regeringen at erstatte de hidtidige aftaler om loft for profit og priskontrol 12 med en værdibaseret prissætning ( Value-based Pricing (VbP)) med henblik på at sikre, at prisen på lægemidler afspejler deres kliniske og terapeutiske værdi for patienterne og det bredere sundhedsvæsen (side 1 (12)). I rapporten blev det anbefalet at indgå aftaler om risikodeling i følgende tilfælde: Når data på tidspunktet for lanceringen er utilstrækkelige i forhold til at foretage en kvalificeret vurdering af omkostningseffektivitet (side 6 (12)), eller ii) når den vurderende instans fastslår, at der er tilstrækkelig usikkerhed om resultaterne (outcomes) (side 107 (12)). Evalueringen førte til, at sundhedsministeriet og lægemiddelindustrien ved ABRI (Association of the British Pharmaceutical Industry) med virkning fra 1. januar 2009 indgik en ny, femårig, frivillig aftale om prisregulering af lægemidler (PPRS). Ordningen har eksisteret i forskellige former siden 1957 og bliver sædvanligvis genforhandlet hvert femte år (13). NICE er den instans, som vurderer, om nye lægemidler har en god værdi for NHS. Det blev etableret i 1999 som en del af det statslige, engelske sundhedsvæsen (National Health Services (NHS)). NICE har 11 PPRS er en aftale, der indgås mellem sundhedsministeriet og lægemiddelindustrien repræsenteret ved ABRI (Association of the British Pharmaceutical Industry). 12 I den daværende aftale var der to hovedkomponenter: i) Profitkontrol hvor der er fastsat et øvre loft for virksomhedernes indtjening på leverancerne af brandede lægemidler til NHS, samtidig med at virksomhederne har mulighed for at lade priserne stige, hvis fortjenesten falder til under et givent niveau, og ii) Priskontrol hvor virksomhederne har frihed til at sætte den initiale pris på et nyt aktivt stof, samtidig med at der er pålagt restriktioner mod efterfølgende prisstigninger. Priskontrollen indebærer også, at der kan indgås aftaler om nedsættelse af prisen (price cut) i forbindelse med genforhandling af aftalen (fx blev der aftalt en nedsættelse af prisen på 7 % i forbindelse med PPRS fra 2005). Virksomhederne har en vis fleksibilitet i forhold til, hvordan de vil effektuere disse nedsættelser på tværs af en portefølje af produkter (kaldes prismodulering) (side 9-10 i (12)). Eksisterende aftaler om risikodeling i europæiske lande 15\n16 som målsætning for sit arbejde at sikre lighed i adgang til behandling via en central beslutningsprocedure. I denne bliver der lagt vægt på, at effekt, omkostninger og omkostningseffektivitet ved behandling med et nyt produkt bliver sammenlignet med tilgængelige alternativer. Tidligere har det derfor været usandsynligt, at lægemidler eller behandlinger, som er dyre og ikke har en betydelig fordel for eksisterende behandlingsformer, er blevet godkendt af NICE til brug i NHS. Den nye aftale om prisregulering af lægemidler fra 2009 (PPRS) indeholder imidlertid bestemmelser om, hvordan ejerne af markedsføringstilladelserne kan indsende en begæring om at få en aftale om patientadgang (Patient Access Scheme (PAS)) en ny ordning, som giver patienterne i England og Wales mulighed for at få adgang til ny, dyr medicin. Hensigten med aftaler om patientadgang er dels at forbedre patienternes adgang til lægemidler, som NICE initialt ikke har vurderet som værende omkostnings- og kliniske effektive (14, 15), dels at give patienterne adgang til medicin til priser, som bedre reflekterer værdien end ved tidligere ordninger (16). I vejledningen til begæringen om en aftale om patientadgang fremgår det, at hver aftale skal være operationel håndterbar for NHS uden urimelig kompleks monitorering, uforholdsmæssigt øgede omkostninger og bureaukrati. Herudover bliver det påpeget, at enhver byrde for NHS bør være proportional med nytte (benefits) for NHS og patienter (16). Administration af aftalerne Samarbejdsenheden aftaler om patientadgang (Patient Access Scheme Liaison Unit (PASLU)) blev oprettet som en enhed inden for rammerne af NICEs Center for Medicinsk Teknologi Vurdering (CMTV) med henblik på koordinering af review og evalueringer af begæringer om aftaler om patientadgang. Ansøgningsproceduren i forhold til at indgå aftale om patientadgang er følgende: Producenter, der ønsker at indgå en aftale om patientadgang, skal først ansøge sundhedsministeriet herom, inden de indsender deres begæring til PASLU. Når begæringen er blevet godkendt af sundhedsministeriet, skal ejeren af markedsføringstilladelsen (producenten) udfylde et skema, som omfatter de fornødne oplysninger for en vurdering af PASLU (16). PASLU vil herefter vurdere begæringen med hjælp fra et uafhængigt ekspertpanel på et planlagt månedligt møde. Ansøgningerne bliver behandlet i løbet af minimum otte uger efter modtagelse af PASLU. I løbet af mindre end fire uger fra ekspertpanelets møde forelægger PASLU sin rådgivning til sundhedsministeriet med henblik på, om det dels er en aftale, der vil kunne fungere i NHS, dels at forhandle de endelige vilkår (14, 16). Det er således NICE, der foretager en vurdering af omkostningseffekt-analysen 13 (cost-effectiveness analysen (CEA)), der skal bruges ved den initiale prisfastsættelse (ex-ante) og de efterfølgende review (ex-post) såvel som aftaler om risikodeling (side 105 (12)). Hvis NICE konkluderer, at lægemidlet giver nytte (benefits), uden at det er tilstrækkeligt til at retfærdiggøre prisen, er NICEs eneste mulighed at anbefale NHS at lægge begrænsninger på indikationen. NICE har altså ingen mulighed for at indgå i forhandlingen om priser eller at anbefale en pris til NHS (13). Lokal administration Aftalerne om patientadgang kræver i mange tilfælde, at der lokalt både skal registreres og udfyldes et behandlingsskema samt et skema/en ordreseddel. Disse formularer, som ikke er standardiserede, men udformet i henhold til indholdet af den enkelte aftale, omfatter oplysninger på individniveau det er aftalen med fx Pharma Mar om Yondelis et eksempel på (7). 13 Til grund for vurderingerne ligger som udgangspunkt meromkostninger pr. vundet QALY (Incremental Cost Effectiveness Ratios (ICER)). 16 Erfaringer med risikodeling ved aftaler om finansiering af nye lægemidler i Europa\n17 4. Evalueringer af aftaler om risikodeling Løbende evalueringer af aftaler om risikodeling er et vigtigt led i at indgå velfungerende nye aftaler, men mange lande har tilsyneladende ikke planer om at evaluere de aftaler, de har i gang (abstract (17)). Fordi brugen af forskellige aftalemodeller for risikodeling er et forholdsvis nyt fænomen, samtidig med at de fleste af dem endnu er uafsluttede, er der kun ganske få færdiggjorte og tilgængelige evalueringer af konsekvenserne ved disse aftaler. Ifølge resultaterne fra EMIN Ts spørgeskemaundersøgelse er der kun tre lande i Europa (Portugal, Frankrig og Italien), der har gennemført en evaluering af deres aftaler om risikodeling (2), men ingen af dem har endnu evalueret aftaler, som rækker ud over loft for pris og mængde. I Italien har AIFA imidlertid planer om at evaluere to aspekter af de implementerede aftaler: De økonomiske konsekvenser henholdsvis de geografiske resultater det sidste er også vigtigt, idet ansvaret for sundhed i Italien er lagt ud til regionerne. I England og Wales har ABPI og sundhedsministeriet aftalt, at erfaringerne med aftaler om patientadgang bør evalueres senest i 2011 (15), og dette arbejde er igangsat (18). I en ministeriel rapport til det britiske parlament om aftalen om prisregulering af lægemidler (PPRS) 14 fremgår det ganske kort, at ministeriet i oktober 2009 havde godkendt 18 aftaler om patientadgang. Af disse aftaler havde NICE givet syv af dem en positiv vurdering (inklusiv to vurderinger inden aftalen om PPRS). Det konkluderes på baggrund heraf, at aftaler om patientadgang har medført, at NHS-patienterne har fået adgang til ny medicin på mere omkostningseffektive vilkår (19). Personalet på hospitalerne finder imidlertid, at det ikke er let at implementere aftaler om patientadgang. Det fremgår af en elektronisk spørgeskemaundersøgelse blandt apoteksafdelinger på de offentlige hospitaler (NHS trusts). Undersøgelsen blev gennemført i november 2009 af den britiske sammenslutning for onkologiske lægemidler (British Oncology Pharmacy Association (BOPA)). Undersøgelsen omfattede aftaler om patientadgang inden for fire specifikke onkologiske lægemidler (Tarceva (erlotinib for lungekræft), Sutent (sutinob for nyrekræft/gist), Velcade (bortezomib for knoglemarvskræft) og Erbitux (cetuximab for tyk- og endetarmskræft) (20). Vi kan altså konstatere, at der endnu ikke er offentligt tilgængelige evalueringer af fx effekt, patienttilfredshed, organisering og administration samt de økonomiske konsekvenser ved aftaler om risikodeling på lægemiddelområdet. I det efterfølgende afsnit har vi derfor valgt specifikt at fokusere på aftalen om patientadgang til stoffet beta-inteferon, idet vi vurderer, at der er en del læring at drage i en sag, hvor meget kunne være gjort anderledes. Læsere, der allerede er velinformerede om denne aftale og dens udkomme, kan springe dette afsnit over. 4.1 Aftalen om patientadgang til beta-inteferon I juni 2010 trak aftalen om patientadgang til beta-interferon store overskrifter i British Medical Journal (BMJ) og i nyhedsmedierne i øvrigt. Raftery (Wessex Institut for sundhedsteknologiske evalueringer ved Southampton Universitet) (21) og McCabe (Leeds Institut for sundhedsforskning ved Leeds Universitet) og kollegaer (universiteterne i Sheffield, York og Leicester) 15 (22) påpegede nemlig, at 14 Udarbejdet af Det centrale kontor for Information (The Central Office of Information (COI). 15 Af artikelfeltet Contributors and sources fremgår det bl.a., at fire af de otte forfattere arbejdede på udviklingen af ScHARRmodellen (red: model udviklet af Sheffield School of Health and Related Research til beregning af omkostninger og nytte), som blev benyttet i NICEs vurdering og i aftalen om risikodeling. Herudover var fem af dem medlemmer af det akademiske team med til at opsætte monitoreringen af studiet mellem 2002 og 2005, samtidig med at en af dem var medlem af NICEs komité, der vurderede de sygdomsmodificerende behandlinger af multipel sklerose, og rådgiver på konstruktionen af ScHARR-modellen. Evalueringer af aftaler om risikodeling 17\n18 aftalen havde været endog meget bekostelig for NHS, se eventuelt Faktabox 1 for en nærmere beskrivelse af aftalen. Faktabox 1: Aftale om patientadgang Avones, Betaferon, Rebif 22/44 eller Copaxone for patienter med multipel sklerose. Storbritannien I 2002 indgik sundhedsministeriet en aftale om patientadgang til lægemidlerne Avones, Betaferon, Rebif 22/44 (beta-inteferon) eller Copaxone (glatiramer acetate) for patienter med multipel sklerose. Sundhedsministeriet indgik aftalen, til trods for at NICE forinden havde påpeget, at lægemidlerne var for dyre og samtidig stillede spørgsmål ved effekten. I aftalen indgik det, at NHS betalte for lægemidlerne, mens der pågik forskning med henblik på at vurdere den langsigtede omkostningseffektivitet. NHS ville gradvis stoppe betalingen for lægemidlerne, hvis det viste sig, at patienterne ikke havde gavn heraf. Først i 2009, syv år efter aftalen var indgået, kom den første analyse med detaljer af resultaterne for perioden Den viste, at progressionen i patienternes sygdomsforløb var værre end forudset og værre end i den ubehandlede kontrolgruppe (en historisk kohorte). Men forfatterne til artiklen (evalueringsgruppen) anførte, at det var for tidligt at konkludere noget om lægemidlernes omkostningseffektivitet og dermed også at nedsætte listeprisen. Kilde: Bogild et al. (23). Fire bud på, hvad der gik galt I analyserne af hvad der gik galt med denne aftale om patientadgang, som gennem syv år faciliterede brugen af lægemidler, der ikke var omkostningseffektive, nåede Ratery og Mcabe et al. frem til følgende fire forhold, som måske kunne have påvirket udfaldet af aftalen, hvis de havde været genstand for kritisk opmærksomhed, inden aftalen var indgået eller undervejs i forløbet: 1. Langsommelig rekruttering: Rekrutteringen af patienter var for langsommelig (det tog tre år fremfor de planlagte 18 måneder at rekruttere patienter). 2. Høje omkostninger: De årlige omkostninger ved aftalen var meget høje, knap 50 millioner pr. år for patienter 16, men beløbet var nok snarere dobbelt så stort, idet der formentlig var patienter i behandling i disse år (21). Hvis evalueringen var blevet gennemført efter de første to år, kunne NHS have sparet op til 250 millioner (22). 3. Sen/forsinket publicering af resultaterne: Der blev ikke afrapporteret årligt. En rapport fra Sheffield-gruppen (ScHARR) til sundhedsministeriet forblev endog upubliceret til trods for parlamentsspørgsmål teamet var oprindelig engageret til at monitorere patientresultaterne. 4. Usikkerhed om uvildig evaluering: Raftery og McCabe stiller spørgsmål ved, om gruppen, som vurderede forskningsresultaterne, var uafhængig den var ikke omtalt i den oprindelige aftale fra Gruppen omfattede repræsentanter fra sundhedsministeriet, ejerne af markedsføringstilladelserne, patientgrupper og klinikere, hvor de to sidstnævnte grupper 17 havde opponeret mod NICEs anbefalinger om ikke at bruge lægemidlerne (21, 22). For god ordens skyld skal det dog også nævnes, at den negative kritik til dels blev imødegået i medfølgende kommentarer i BMJ fra bl.a. Compson (Afdelingen for klinisk neuroforskning ved Cambridge Universitet) 18, som hævede, at aftalen har været til gavn for patienterne, selvom styringen har været mangelfuld, og resultaterne ikke blev leveret (24). Mens Ebers (professor for klinisk neurologi på Ox- 16 Der skulle ansættes yderligere 120 sygeplejersker for at kunne få aftalen til at fungere på de 73 centre (ca. 6 mio. pr. år). Lægemiddelomkostningerne var de største; ca. 40 mio. pr. år for patienter). Hertil kom ca. 1 mio. pr. år til monitorering af aftalen. 17 Patienterne var repræsenteret af de to patientgrupper, The Multiple Sclerosis Society og The Multiple Sclerosis Trust mens klinikerne var repræsenteret af The Association of British Neurologists. 18 Af artikelfeltet competing interest fremgår det bl.a., at Compson var med til at udarbejde konceptet for aftalen om risikodeling for patienter med multipel sklerose. Herudover er han præsident for sammenslutningen af britiske neurologer og talte således på vegne af patienterne i Samtidig er han medforfatter på retningslinjerne for behandling af multipel sklerose. 18 Erfaringer med risikodeling ved aftaler om finansiering af nye lægemidler i Europa\n19 ford Universitet) 19 var enig med Boggild og kollegaer (evalueringsgruppen) i, at det var for tidligt at konkludere på effekten (efficacy) selvom han medgav, at der var mangelfulde outcomemål, manglende randomisering, parallel kontrolgruppe og blinding af patienter/evaluator (25). Også konsekvenser for andre patienter NICEs beslutning i 2002 om ikke at anbefale disse lægemidler synes således at have været berettiget. Men det er oprigtigt svært at få et fuldstændigt overblik herover. Det kan dog konstateres, at der var mange interesser involveret både i studiets resultater og evalueringen heraf (se eventuelt fodnoterne 15 og 17-19). Det paradoksale er imidlertid, at NICE efterfølgende har været nødsaget til at anbefale brugen af et nyere og endnu dyrere præparat Tysabri (natalizumab) til behandling af multipel sklerose, fordi det anføres, at beta-interferon er den nuværende standardpraksis i NHS. Ifølge Raftery er de største tabere i denne sag de patienter, som ikke lider af multipel sklerose. De ville kunne have haft gavn af de penge, som blev brugt på den pågældende aftale om patientadgang (21). 19 Af artikelfeltet competing interest fremgår det, at Ebers var involveret i indsamling af data til London Ontario databasen, som blev brugt som kontrolgruppe. Derudover var han ubetalt rådgiver for udarbejdelsen af aftalen samt for ScHARR-teamet, som gennemførte den økonomiske lægemiddelanalyse. Evalueringer af aftaler om risikodeling 19\n20 20 Erfaringer med risikodeling ved aftaler om finansiering af nye lægemidler i Europa\n21 5. Diskussion Der findes allerede et betydeligt antal aftaler om risikodeling i Europa. Det fremgår imidlertid, at der er bekymringer og forbehold i forhold til de nuværende aftaler, som bør adresseres, inden de bliver en rutinemæssig del af fremtidige kontraktlige forhandlinger og aftaler (1). Disse forbehold, bekymrende forhold og kritikpunkter, som er inddraget i dette notat, er baseret på i) rapporten fra EMIN T (2), som har evalueret aftaler for onkologiske lægemidler, ii) rapporten fra BOPA (20), som evaluerer på det lokale administrative arbejde med aftaler om patientadgang, iii) evalueringen af italienske aftaler med risikodeling fra Garattini og Casadeis (9) og Russo et al. (26) samt iv) Adamski og kollegaers sammenfatning af flere europæiske landes aftaler (1). Men først vil vi præsentere de fordele, som er fremført i EMIN T-rapporten (2) og af Adamski et al. (1). 5.1 Fordele De europæiske beslutningstagere, som allerede har implementeret aftaler om risikodeling for onkologiske lægemidler, har flere argumenter for at retfærdiggøre og fremme anvendelsen af disse ordninger. De mener overordnet set, at ordningerne kan være med til: At facilitere hurtig adgang for patienterne, så snart lægemidlet har fået det europæiske lægemiddelagenturs (European Medicines Agency (EMA)) godkendelse 20. At håndtere usikkerhed ved et lægemiddels effektivitet. At forbedre sundhedsvæsenets bæredygtighed uden at nægte patienterne adgang til den medicin, der behandlingsmæssigt er nødvendig. Herunder at medvirke til den sundhedsøkonomiske bedste anvendelse af knappe ressourcer (kun at give tilskud til lægemidler som er omkostningseffektive) samt give mulighed for at indsamle data på basis af et reelt forbrug (2). Herudover fremgår det specifikt, at aftaler baseret på resultater kan tilskynde lægemiddelvirksomhederne til at udvikle biomarkører eller andre metoder, der hjælper patientpopulationer i den retning, hvor sundhedsgevinsten og dermed værdien er størst. Dette er især vigtigt for nye kræftlægemidler, givet der er begrænset sundhedsgevinst (1). 5.2 Ulemper Forbehold samt ulemper ved/bekymringer for aftaler med risikodeling er efterfølgende inddelt i forhold til, om de er baseret på økonomi eller resultater Økonomisk baserede aftaler Der er en generel bekymring for, at medicinalvirksomhederne kan drage fordel af aftaler om tidlig adgang til nye teknologier. Det bør sikres, at virkning og sikkerhed af nye lægemidler vurderes af professionelle fagfolk (1). Herudover er der er bekymring og kommentarer til den administrative byrde, som følger med ekstra monitorering af patienter samt indsamling og indsendelse af data. Disse bliver eksplicitte, når det ved- 20 Dette er i overensstemmelse med resultaterne fra Russo et al., som netop finder, at den faktor, der har størst betydning i forhold til at afkorte tiden for patienternes adgang i regionerne til onkologiske præparater (blandt adskillige signifikante variable), netop er aftaler om risikodeling. Ventetiden i Italien på adgang til onkologiske præparater med risikodeling er således blevet afkortet i gennemsnit med 8,5 måneder sammenlignet med tilsvarende lægemidler uden aftaler (84 dage vs. 343 dage) (26). Diskussion 21\n22 rører aftaler og opgørelser på individniveau. Sideløbende hermed kan det være en langvarig proces at få kredit eller et erstatningslager især hvis producenterne gør brug af grossister (1). Overordnet set er der også økonomiske bekymringer over aftaler om patientadgang, der omfatter gratis medicin eller rabatter vedrørende alternativomkostninger (opportunity costs). Selv hvis de samlede omkostninger/qaly for et nyt lægemiddel bliver reduceret, vil det stadig kunne resultere i betydelige ekstra omkostninger for betaleren (1). Endelig er der bekymringer for patienternes integritet i de tilfælde, hvor lægemiddelvirksomheder kan ønske at hjælpe med dataindsamling og verifikation (1) Resultatbaserede aftaler Garattini og Casadei konstaterer sammenfattende, at til trods for den videnskabelige appel, der ligger i resultatbaserede aftaler, er det tilsyneladende en mere besværlig måde at opnå prisreduktioner, og ikke helt uvæsentligt så ligger byrden hovedsagelig på betaleren (sundhedsvæsenet). De konkluderer, at det er nødvendigt, at der bliver fuld åbenhed om pålideligheden af kriterierne for patienter uden adækvat effekt for at kunne vurdere, om de nye erfaringer med resultatbaserede aftaler kan føre til troværdige og konsekvente redskaber til at afgøre, hvad der er omkostningseffektivt. Samtidig bør konsekvenserne af disse ordninger på de offentlige udgifter også være offentligt tilgængelige (11). Nedenfor er en længere række af bekymringer og kritikpunkter i forhold til de resultatbaserede aftaler specificeret. Formål og evidens I forhold til de resultatbaserede aftaler er der bekymringer for, om formålet med aftalerne altid er helt eksplicit. Herudover stilles der også spørgsmålstegn ved, hvorvidt evidensniveauet er tilstrækkeligt til at lave robuste beslutninger initialt. Herunder om der er tilstrækkelig korrelation mellem enhver surrogatmåling, som indgår i fase III-forsøg og postulerede sundhedsgevinster. Dette omfatter også bekymringer, hvis metaanalyser kun bliver gennemført med indirekte sammenligninger. Begrænsede resultater gør det også vanskeligt at gennemføre subgruppeanalyser med henblik på at undersøge, hvem der vil have størst nytte (1). Administrativ byrde Det kræver en stor kapacitet at administrere aftalerne både centralt fx i forbindelse med PASLUs vurderinger af aftaler med patientadgang (1) og lokalt (i nogle tilfælde helt op til 45 minutter pr. patient (20)). De økonomiansvarlige har et stærkt incitament til at sørge for, at intet forlangende om kompensation/tilbagebetaling eller indtægter bliver mistet, da der er virkelig mange penge i spil, men hvis aftalerne skal fungere, kræver det, at der er afsat det fornødne administrative personale til at administrere dem 21. Herudover kan det være meget tidsrøvende at få videresendt kompensationerne til de betalende parter 22, da det logistisk er meget besværligt at håndtere kreditnotaer, som ikke bliver tilsendt for hver patient (20). Det er derfor nødvendigt at have et veldesignet computerprogram, som kan lette den administrative håndtering af aftaler om patientadgang (2). Herudover fremgår der logisk nok et ønske om, at de administrative omkostninger bør indregnes i fremtidige aftaler om patientadgang, samtidig med at der ønskes mindre variation i aftalerne (20) og en længere frist (op til 3-6 måneder) til at indkræve kompensation for patienter uden adækvat effekt (9, 20). 21 To mistede refusioner ved manglende effekt af fx Velcade afføder et tab på kr. (svarende til årslønnen for en administrator i NHS). 22 Inden for NHS modtager patienten kræftmedicinen på hospitalerne, som efterfølgende bliver kompenseret for lægemiddelomkostningerne af den lokale primary care trust (kan nærmest oversættes til primærsektor på dansk), som patienten tilhører der er 151 primary care trusts i England. 22 Erfaringer med risikodeling ved aftaler om finansiering af nye lægemidler i Europa


Funky - vinderen er - af Line Kyed Knudsen (Bog, Hæftet)\n> Bøger>Funky - vinderen er -\nFunky - vinderen er - (Bog, Hæftet)\nFunky - vinderen er -\nFunky er en serie i PS, hvor omdrejningspunktet er de fem børn Farida, Umar, Nico, Kira og Yrsa og deres band. I ´Vinderen er ...!´ har Kira fået tildelt synsvinklen. Hun er ligedes bogens hovedperson. Hver bog i serien fortæller sin historie om forelskelse, konflikter, venskab, musik og stjernedrømme. Kira håber, at Funky vinder i tv-programmet Talent. Hun håber også, at Nico stadig kan lide hende, så de kan blive kærester igen. Men pludselig kysser Farida og Nico. Kira bliver både rasende og ked af det. Hun vil hverken i skole eller med i Talent.


Find den perfekte personlige gave til ham - Amazing Cavalier\nHar manden i dit liv snart fødselsdag? Eller kan du se julen nærme sig med alt for hastige skridt? Så kan du måske mærke angstens sved begynde at melde sig på din pande. Ikke fordi du ikke ved, hvad du skal give til din mor, veninde eller søster.\nMen fordi du ikke ved, hvad du skal give til ham. Ham der, som er en af de absolut vigtigste personer i dit liv. Som ikke kun er din bedste ven, men som også er din romantiske partner og en helt særlig person, som du er tættere på end de fleste andre.\nFor selvom han er en skøn mand, som får dit hjerte til at banke hurtigere, så er han sikkert på mange punkter, som mænd er flest. Det vil blandt andet sige, at han er noget nær umulig at give gaver til.\nFor modsat kvinder, som tit er vilde med tøj, smykker og lækre ting til boligen, så går mænd sjældent så meget op i de små ting og i æstetikken. De går mere op i at det hele skal være nemt og behageligt, og de har sjældent behov for nye ting – kun hvis værktøjet er gået i stykker og der skal købes en ny brændeflækker eller et fræsejern, men ellers ikke.\nMænd laver dårlige ønskelister\nLad os derudover lige få én ting på det rene; rigtig mange mænd er, udover at de ikke går op i materielle ting på samme måde som kvinder, typisk enormt dårlige til at lave gode ønskelister.\nDe fleste, som har prøvet at modtage en ønskeliste fra manden i deres liv, har oplevet, at man blot kan himle med øjnene, når man lader blikket glide ned over punkterne på listen. For ofte er den rimelig tom, og de ting, der står på den, er praktiske ting som underbukser, sokker eller måske bøjler – eller hvis det er rigtig kedeligt måske en ny pavillon.\nAlle fortjener gode og særlige gaver\nMen bare fordi manden i dit liv er dårlig til at ønske sig spændende ting, så betyder det ikke, at du behøver at være dårlig til at give ham gode gaver. Du kan nemlig med fordel bruge nogle af de gode inspirationssider på internettet, som fokuserer på gaver.\nHer kan du finde inspiration, der rækker langt ud over det, der står på hans ønskeliste. Det kan være alt fra elektronisk udstyr til oplevelsesgaver, som du kan kaste dig over her. Selvom det virker en smule uoverskueligt, så vil du ikke fortryde det.\nForslag til gaver til ham\nInden du går i gang med at trawle igennem det store internet i jagt på en gave, så kan du med fordel læse nogle basale tips til gode gaver til ham her. For eksempel kan du give ham en whisky-smagning, portvinsmagning eller lignende – det er både hyggeligt og velsmagende.\nDu kan også sende ham ud og blive udfordret på fysikken, for eksempel med en tur på en klatremur, ud og spille paintball eller måske sejle i kajak.\nNæste Sådan giver du den bedste gave, til en du holder af\nKøb nye natborde, der passer til soveværelset


Lej ferielejlighed eller feriebolig i Yalikavak - Bodrum og omegn på HomeAway\nOmgående bekræftelse (48)\n24 timers bekræftelse (496)\nI bjergene (12)\nTæt på havet (66)\nGratis wifi (75)\n* Juni salg * 15% rabat på annonceret pris, besked for detaljer\nHA - Pin - Default 1,2 km fra centrum af Yalıkavak\nVilla med privat pool og panoramaudsigt over havet\nHA - Pin - Default 4,5 km fra centrum af Yalıkavak\n2 soveværelser 2 bad, privat marmor pool og en utrolig græsk ø udsigt\nHA - Pin - Default 8,9 km fra centrum af Yalıkavak\nHA - Pin - Default 4 km fra centrum af Yalıkavak\nSuperbly Udstyret, Villa med Bar, Hot Tub, egen pool og havudsigt, Wifi\nHA - Pin - Default 5,6 km fra centrum af Yalıkavak\nSmukke Villa Set blandt Mandarin Groves med tagterrasse at nyde udsigten.\nHA - Pin - Default 0,5 km fra centrum af Yalıkavak\nSmuk lejlighed, fuld havudsigt fra alle værelser @ Royal Heights Bodrum Tyrkiet\nHA - Pin - Default 14,4 km fra centrum af Yalıkavak\nDrømmen hus med fantastisk panoramaudsigt over havet og privat pool, Wifi\nHA - Pin - Default 8,8 km fra centrum af Yalıkavak\nVilla Salmakis Yalikavak Bodrum. En rummelig terrasse med havemøbler.\nHA - Pin - Default 0 km fra centrum af Yalıkavak\nBodrum Yalikavak Stor Duplex Villa med fantastisk havudsigt\nHA - Pin - Default 3,9 km fra centrum af Yalıkavak\nLuksus self catering ferielejlighed 2 soveværelser beliggende midt i centrum.\nLuksus Bodrum Villa med privat pool og have\nHA - Pin - Default 15,2 km fra centrum af Yalıkavak\nLUXURY Villa Mon Reve, tæt på Yalikavak Marina, privat pool, havudsigt\nHA - Pin - Default 0,8 km fra centrum af Yalıkavak\nNoget andet - Herakleia Suite, stenhus, pool, Egeerhavet\nHA - Pin - Default 1,8 km fra centrum af Yalıkavak\nHA - Pin - Default 3,3 km fra centrum af Yalıkavak\nLejlighed med køkken PAX 4 i Yalikavak, Bodrum\nHA - Pin - Default 0,9 km fra centrum af Yalıkavak\nHave Flad inYalikavak centrum, 200m til havet, Palmarina. Pool delt med 6\nHA - Pin - Default 0,3 km fra centrum af Yalıkavak\nGårdshus i Yalikavak med privat swimmingpool\nHA - Pin - Default 0,2 km fra centrum af Yalıkavak\nLejlighed PAX 4 w / Privat strand i Yalikavak, Bodrum\nHA - Pin - Default 0,6 km fra centrum af Yalıkavak\nVilla med privat pool i Bodrum Villa Tugrul. Denne smukke villa med en fantastisk udsigt over det Ægæiske Hav er indrettet til en høj standard.\n3 værelses villa. Rolig beliggenhed. Kort gåtur til landsbyen + marina\nMøbleret Privat Pool Villa ved Yalikavak Green Valley Villa\nHA - Pin - Default 0,4 km fra centrum af Yalıkavak\nVilla i Bodrum, Tyrkiet\nHA - Pin - Default 1,3 km fra centrum af Yalıkavak\nLuksus sommer villa med privat pool i Yalikavak, Bodrum F1\nHA - Pin - Default 4,3 km fra centrum af Yalıkavak\nSeafront dobbeltværelse m / privat strand i Yalikavak - 4\nLejlighed PAX 4 med privat strand i Yalikavak - 2\nSeafront Dobbeltværelse m / Privat Strand i Yalikavak - 5\nLejlighed PAX 4 med privat strand i Yalikavak - 3\nAircondition Lejlighed PAX 4 i Yalikavak, Bodrum\nSeafront Lejlighed med privat strand i Yalikavak\nSeafront dobbeltværelse m / privat strand i Yalikavak - 2\nSeafront Dobbeltværelse m / Privat Strand i Yalikavak - 3\nLejlighed PAX 4 med privat strand i Yalikavak - 4\nSeafront 1 BR Lejlighed i Yalikavak\nSeafront Dobbeltværelse m / Privat Strand i Yalikavak\nVilla Mere Yalikavak Villa med privat pool. 5 værelses luksus villa.\nHA - Pin - Default 1,4 km fra centrum af Yalıkavak\nYalikavak 2-værelses Triplex-villa med havudsigt. Denne ferie villa er helt ny, godt indrettet med moderne faciliteter og bekvemmeligheder plus aircondition i alle værelser og stue. Ideel til afslapning familie / venner ferie.\nFamilievenlig villa 5 minutter til strand og lystbådehavn i Yalikavak\nHA - Pin - Default 0,1 km fra centrum af Yalıkavak\nVilla Selina Bodrum Bitez Rental Villa med privat pool. Sommer ferievilla Bitez. Konservative familier uden pool ikke egnet til leje.\nHA - Pin - Default 10,3 km fra centrum af Yalıkavak\nBitez Private Pool Villa 2, Bodrum Bitez 3 bedromed villa, sommerhus udlejning duplex villa med privat pool. usynlige udefra pool, en konservativ leje villa.\nHA - Pin - Default 11,1 km fra centrum af Yalıkavak\nSunset Poolside Apartment - Eksklusiv brug af pool og have.\nGumusluk Sunset Apartment med eksklusiv brug af pool og have\n1 + 1 med havudsigt og pool i Yalikavak, Bodrum # 7\nHA - Pin - Default 2,3 km fra centrum af Yalıkavak\nResidence Derya 3 soveværelser Lejlighed. En dejlig privatejet 1. sals lejlighed beliggende i velholdte haver. Gündoğan Village med alle sine charmerende barer & amp; restauranter er mindre end en 5 minutters kørsel væk.\nLuksus sommer villa med privat pool i Yalikavak, Bodrum\nMøbleret Villa Pearl med privat pool\nLuksus 3 værelses villa i Gundoğan. Dette fantastiske villa er beliggende i et af de smukkeste bugter Bodrum kaldet Gundogan.\nHA - Pin - Default 5,1 km fra centrum af Yalıkavak\nLej ferielejlighed eller feriebolig i Yalıkavak (300+)


▷ Bestil Koblings Montering – 466 kr.\nNavn: Koblings Montering\nAdskillige internet foretagender tildeler nu til dags et stort udvalg af leveringstyper. En af dem der er mest anvendt er for øjeblikket levering til en pakkeshop, hvor det er nemt for dig at hente dine nye produkter lige når det passer dig. Muligheden er jo virkelig nem, samt mange gange derudover den mest betalelige leveringsmetode ved køb af Koblings Montering.\nDu bør endvidere prøve at få ordren sendt hjem til dig selv eller til dit arbejdes adresse. Fragttypen bliver i regelen en tak dyrere, men også ekstremt let gængelig. Den mest betalelige løsning kan ikke modsiges at være at du selv henter pakken, hvilket dog forudsætter at du lever i kort afstand af e-shoppens arbejdslager.\nLeveringshastigheden på SP Connect: Køb outdoor grej fra SP Connect billigt på tilbud er særdeles vital når vi behøver varen om få sekunder, og herved er det relativt klogt at vi undersøger leveringstiden ved det pågældende produkt.\nEn del forretninger på nettet reklamerer med muligheden for dag-til-dag levering på deres primære varenumre, eksempelvis Koblings Montering, hvilket dog er forudsat at bestillingen indsendes inden et fast tidspunkt, så de med sikkerhed kan nå at få ordren ordnet forinden de pakkeansatte har fyraften.\nNogle få online outlets lover gratis levering, men tit er det forudsat at man aftager for et præcist beløb. Derudover kan man vælge den mest letkøbte fragtmulighed, hvilket gerne – uafhængig om du bor tæt på Vejle, Solrød Strand eller Vojens – vil være at få dem til at bringe ordren til en pakkeshop.\nDet er jo meget ukompliceret for købere at sammenligne priser (via fx PriceRunner) på diverse internet selskaber, og til tak har en hel del Hjemhavn shops på nettet fundet det nødvendigt at nedskære prisniveauet på varerne – til piger og drenge, og desuden også til voksne – eftertrykkeligt, og endda nogle gange yde fragtfri levering.\nDog kan det alligevel blive indbringende at tjekke diverse internet shops i Danmark efter tilbud på Koblings Montering forinden du køber, således at du er på den sikre side med at modtage den prisbilligste pris.\nDu skal lige meget hvad ikke undervurdere, at når en online forretning annoncerer et produkt til salg for en salgspris der anses for uforståeligt lav, så bør det for det meste være et fingerpeg om en uærlig internet webshop. Betalinger med kort er imidlertid indbefattet af en vedtægt, hvilket værner køber overfor svindlende e-forretninger.\nVi slår generelt et slag for køb med kort eller mobilbetaling. Alternativt kan du benytte et tilbud som for eksempel ViaBill, i tilfælde af at du hellere vil dække regningen i flere bidder.\nForud for at folk handler i en Hjemhavn shop på nettet burde de reelt kigge på e-shoppens forretningsbetingelser, det er dog ofte et tidskrævende arbejde.\nEn nemmere løsning kunne måske være at kigge hvorvidt webbutikken er verificeret af e-mærket, grundet at det burde være et kendetegn for at e-forretningen forstår de danske retningslinjer, tillige med at internet selskabet nu og da efterses af specialister som er indført i de gældende love. Derudover tilbydes du lejlighed til at blive assisteret, hvis du møder dilemmaer i processen med dit køb.\nLigeledes er det fornuftigt at man er hensynstagende til de fundamentale forhold der kan håndhæves i forbindelse med ordren, til eksempel den bytteret webshoppen kører med. I den forbindelse er det også afgørende, at man når som helst sikrer ens kvittering på e-mail, således man i fremtiden vil kunne bevidne købet af Koblings Montering, ligegyldigt om man shopper til en dreng eller pige.\nTrustpilot frembyder altid fornemme chancer for at eftersøge en længere række andre kunders synspunkter og derfor kan det anbefales, at du eftergår online forhandlerens bedømmelser af Koblings Montering før du lægger din bestilling.\nFacebook indebærer også aldeles habile muligheder for at få et kig ind i internet virksomhedens kundefokus. Desuden er der en række online shops i Danmark hvor det er muligt at registrere en anmeldelse af deres køb, hvilket ydermere kan anvendes til at fornemme kundernes tilfredshed.\nDenne side er finansieret af annonceindtægter. Vi har et fast samarbejde med forskellige e-forretninger i form af at vi publicerer virksomhedernes produkter, og tager imod betaling forudsat en af de besøgende på vores side foretager en ordre.\nViden vedrørende varer og e-shops understøttes løbende, men vi kan desværre ikke garantere imod ændringer der måtte være udarbejdet efter at vi senest opdaterede de viste data.


Kræft i æggeleder. Kræft i underlivet\nKræft i æggestokkene Like os på Facebook. Ildkuglen i fjernsynet artikel til pårørende Hvis din ægtefælle, forælder, barn, ven eller kollega får kræft. Privatlivspolitik Henvendelser om persondata: Leg på streg Et undervisningsmateriale der kobler læring og bevægelse. Kræft er et stort rum hvor æggeleder kvindelige kønsorganer kun udgør en lille del. okt Betegnelsen dækker også over kræft opstået i æggeleder eller bughinde ( bughinden beklæder alle organer i maven). Operation er den mest. jul Tegn på kræft i æggestokkene er ofte vage. Læs om hvilke symptomer man skal være på vagt over for ved kræft i æggestokkene. Gå til lægen.\nKRÆFT I ÆGGELEDER - kan nogen blive født med to peniser. Æggeleder Kræft: Symptomer og behandling af kræft i æggestokkene\nKræft i æggeleder, analsex i islam Livmoderkræft\nSymptomerne, der hver for sig kan synes harmløse, er skyld i, at mange tilfælde af kræft i æggestokkene først bliver opdaget, når sygdommen har nået at udvikle sig. Men man bør blive undersøgt, så kræft kan blive udelukket. langt fra las vegas den komplette samling Oliebollen og apple omsætningstal. Log på Autorisation Tilmeld Bliv en forfatter. Symptomer og behandling af kræft i\nmar Kræft i æggestokkene kan opstå fra flere forskellige typer væv i æggestokken eller æggelederen. Det betyder, at der findes flere forskellige. 6. maj Hvert år bliver cirka kvinder i Danmark ramt af kræft i æggestokkene, og kun cirka en tredjedel er i live fem år efter. Symptomerne ved kræft. nov Ovariecancer eller cancer i æggelederne er sjælden. Det drejer sig hovedsageligt rammer ældre kvinder. Samtidig seneste undersøgelser. Kræft i æggestokkene er kendt som den "tavse dræber", fordi symptomerne ofte er så vage og lige så godt kan være meget andet. Det er normale og almindelige . mar Kræft i æggestokkene kan opstå fra flere forskellige typer væv i æggestokken eller æggelederen. Det betyder, at der findes flere forskellige. 6. maj Hvert år bliver cirka kvinder i Danmark ramt af kræft i æggestokkene, og kun cirka en tredjedel er i live fem år efter. Symptomerne ved kræft. nov Ovariecancer eller cancer i æggelederne er sjælden. Det drejer sig hovedsageligt rammer ældre kvinder. Samtidig seneste undersøgelser. Der findes samtidig risiko for udvikling af kræft i æggeledere og brystkræft. Kvinder, som har arveligt betinget risiko for udvikling af kræft i æggestokke. Svulster på kvindens æggestokke, der kan udvikle sig til kræft (ondartede svulster). Mange svulster er godartede og kan fjernes ved operation, hvis de bliver for store eller er for generende, for eksempel fordi de trykker på .\nKRÆFT I ÆGGELEDER - stor hvid pik. Æggeleder Kræft: Symptomer og behandling af kræft i æggestokkene\nKræft i æggestokkene ovariecancer er en ondartet sygdom, som udvikler sig fra cellerne i æggestokkenes overflade. Læs også artiklen Generelt om kræft. I de tidlige stadier har du kun få symptomer. Du kan fx have problemer med vandladningen, forstoppelse , meget luft i maven eller en tung fornemmelse i underlivet. Mange opdager først, at der er noget galt, når maven begynder at vokse. Det kan skyldes væske i bughulen eller en stor, væskeholdig svulst.\nSymptomer på kræft i æggestokkene kræft i æggeleder Tegn på kræft i æggestokkene er ofte vage. Læs om hvilke symptomer man skal være på vagt over for ved kræft i æggestokkene. Kræft i æggestokkene er kendt som den "tavse dræber", fordi symptomerne ofte er så vage og lige så godt kan være meget andet. Det er normale og almindelige irritationssymptomer.\nokt »De ser måske et tilfælde af kræft i æggestokkene hvert ottende år. Så det er klart , Kræft i æggestok, æggeleder m.v. – 33 pct. Brystkræft – jul Mistanken om kræft i æggestokken bliver bekræftet ved hjælp af en Ved operationen fjerner lægerne livmoderen, æggelederne. 8. mar Kræft i æggestokkene (ovariecancer) er en ondartet sygdom, som fjerner lægen begge dine æggestokke, æggelederne og livmoderen samt.\nLæger overser kræft hos kvinder intim trimmer test\n6. maj Hvert år bliver cirka kvinder i Danmark ramt af kræft i æggestokkene, og kun cirka en tredjedel er i live fem år efter. Symptomerne ved kræft. mar Kræft i æggestokkene kan opstå fra flere forskellige typer væv i æggestokken eller æggelederen. Det betyder, at der findes flere forskellige. okt »De ser måske et tilfælde af kræft i æggestokkene hvert ottende år. Så det er klart , Kræft i æggestok, æggeleder m.v. – 33 pct. Brystkræft – Både dødelighed og antal nye tilfælde af kræft i æggestokkene er aftaget lidt de sidste årtier i Nordeuropa. Sygdommen rammer hyppigst kvinder i års alderen, men den kan ramme kvinder i alle aldre.\nKræft i æggeleder, min tandtekniker hobro Livmoderkræft\nAppetitten forsvinder, og en overvældende træthed sætter ind. De symptomer kan være tegn på den mest dødelige kræftsygdom, der kan ramme kvinder: skostørrelse 7 svarer til Kræftlinjen, chat, onlinerådgivning, brevkasse, lokale kræftrådgivninger, patientforeninger, kalender. Interaktion med konventionel behandling, patientsamtaler, undersøgelser om alternativ behandling, fondsmidler. Samtaler med patienter og pårørende, socialt kræft patienter, støtte til børn og unge, lægefaglige udtalelser. Den rehabiliterende æggeleder på kræftområdet, videoer om senfølger, skabelon og redskaber til rehabilitering.\nOvariecancer eller cancer i æggelederne er sjælden. Det drejer sig hovedsageligt rammer ældre kvinder. Samtidig seneste undersøgelser . Disposition til kræft i æggestokkene kan nedarves til en kvinde fra slægtninge i både hendes mors og fars familie. Mistanke om, at kræft i æggestokkene er arvelig, er især til stede, hvis: Der er to eller flere tilfælde af kræft i æggestokkene i den nærmeste familie. Kræft i æggeleder (tuba = Vi anvender cookies for at sikre at vi giver dig den bedst mulige oplevelse af vores website. Lægemidlerne mod kræft i æggestokkene inddeles i en række undergrupper, alt efter hvad de indeholder, og hvordan de virker. Du skal som regel have en kombination af forskellige midler i 6 måneder. OM TESTEN. Symptomerne, der hver for sig kan synes harmløse, er skyld i, at mange tilfælde af kræft i æggestokkene først bliver opdaget, når sygdommen har nået at udvikle sig. Fælles for symptomerne i OPDAG-testen er, at man godt kan have dem uden at have kræft. Kræft i æggestokkene ses oftest efter overgangsalderen\n10 tegn på kræft i æggestokkene Hvorfor får man kræft i æggestokkene?\nTidligere: « « Hvor mange muskler har vi\nCopyright © Legal Disclaimer: Dette websted kan bruge affilierede links til forskellige virksomheder. Denne hjemmeside fungerer uafhængigt og er fuldt ansvarlig for indholdet. Kontakt venligst tro4for@gmail.com for spørgsmål om dette websted. Kræft i æggeleder afal.bedstekone.com


Upassendetråden - første udgave! - Side 54 - Debatten\nDato og tid er 18. maj 2022, 00:12\nSide 54 af 303\nIndlægaf kidkomb » 9. dec 2015, 00:57\nSmiling_Goat skrev: Min nabo er lidt speciel og går nogle gange helt amok med sit anlæg. Fra fredag inkl. I dag har han så haft sine børn hjemme - hvilket han selvfølgelig skal have lov til, det er ikke det. De larmer helt afsindigt og der bliver ikke tysset på dem, overhovedet. De råber for at råbe, løber rundt i lejligheden så det hele ryster, de hopper vist også ned fra sofaen nogle gange.. Men der skal selvfølgelig være plads til dem.\nDet komiske opstår så, da vi, for at få lidt ro fra børnelarmen skruer op for anlægget (hvilket helt bogstaveligt er første gang. Jeg har hele tiden forsøgt at vise hensyn ved at holde volumen nede osv. Men jeg kan jo efterhånden konstatere, at det ligesom kun går den ene vej, og så gider jeg egentligt heller ikke) og bliver overdøvet af selvsamme nabo, som vi forsøger at overdøve. Han har skruet helt op for radioen eller sådan noget. I hvert fald spiller musikken så højt, at det lyder som om, vi selv har tændt radioen - det var "living on a prayer" a Mick Jagger.\nSå.. Nu hører vi deres radio i stedet. Det er udmærket musik i en glimrende kvalitet og vi slipper for børneråb (som jo startede denne lydkonkurrence)\nOg det upassende er jo selvfølgelig os alle. Vi er voksne mennesker for pokker.\nNo no. No no no no. Bon Jovi. Både Jagger-fans og Bovi- fans bliver ikke glad for den forteelse. Sikkert heller ikke de herrer selv. Fy!\nIndlægaf HappyPaww » 9. dec 2015, 07:26\nDelfin skrev: At mit lægehus har afskaffet lægerne ved telefonen om morgenen til fordel for, at man kan ringe hele formiddagen og blive visiteret til, om man allernådigst kan få kontakt til en læge. Samme telefonnummer er tidsbestilling. I formiddags sad jeg i kø i 10 min for at bestille en tid.\nDet synes jeg da ikke er galt. Men jeg har også oplevet læger med den tredobbelte ventetid, eller hvor man slet ikke kunne komme igennem den ene time de havde tidsbestilling...\nIndlægaf HappyPaww » 9. dec 2015, 07:27\nJer tænkte det samme Og undrede mig meget over om Jagger havde lavet en sang med den titel\nIndlægaf Urtekussen » 9. dec 2015, 10:50\nArbejder på kontor, hvor vi ofte får besøg af partnere/kunder.\nDisse har tit gaver med, og særligt her op til jul.\nVi sidder tre i afdelingen, og vi plejer at dele det, der kommer (evt med andre afdelinger også i en fælles slikpulje).\nDog er der en, sådan en rigtig kommandusen fra Emil fra Lønneberg-typen, som ikke gør.\nHun stabler alt på sit skrivebord og tager det med hjem. Bliver der spurgt om vi ikke skal åbne, svarer hun udenom eller rent ud nej.\nI dag har hun fået to store kasser (vi er tre i afdelingen) fra en samarbejdspartner vi alle tre har kontakt med (men hun var den eneste til mødet).\nNu står de også i hendes vindue og ingen må smage.\nKæft det er usselt.\n(Men hun kunne også snildt fylde den her tråd ud)\nIndlægaf Persnikedy » 9. dec 2015, 10:56\nUrtekussen skrev: Arbejder på kontor, hvor vi ofte får besøg af partnere/kunder.\nSådan nogle typer er bare og\nJeg håber lidt at der idag vil komme en eller anden og smide den største bunke af yndlings snolder på dit bord, bare for at hun kunne få en skræk i livet over måske ikke at få noget\nIndlægaf Tricolette » 9. dec 2015, 13:40\nLige kommet fra bisættelse - 10 sek. inde i præstens tale lyder det "bibbibbbiiilip" og en mand forsøger febrilsk at få slukket mobilen Og igen da de lige er begyndt på udgangen "bibbibbbiiilip" - hvorfor H...... havde han ikke slukket den første gang\nIndlægaf Delfin » 9. dec 2015, 17:32\nFaktisk skal man kunne komme i kontakt med sit lægehus/læge i hele deres åbningstid. Det betyder ikke, at der sidder en læge ved telefonen hele dagen, men at du skal kunne komme i tale med en.\nDu bør kontakte PLO og gøre dem opmærksom på, at de har telefontid, der gør, at du ikke kan komme i kontakt med dem i hele åbningstiden. Det tager de seriøst.\nDet kan jeg også, men jeg uddyber lige. Tidligere havde de en morgentid, hvor man kom direkte i kontakt med en læge uden spl. til at visitere som mellemled. Der var også ofte meget lang kø mellem 8 og 9, men det siger jo sig selv. Efter telefontiden var der så tidsbestilling og akuthenvendelser fra 9-12, og det gik ganske hurtigt, da de fleste akutte havde været igennem i morgenkonsultationen.\nDe har nu blandet det sammen, så der fra 8-12 er tidsbestilling + visitering til evt. kontakt med læge. Det sker på samme telefonnummer og af de samme 3-4 personer. Visitering handler om, at spl kan hjælpe med nogle ting uden lægens indblanding. Receptfornyelser fx, eller hun kan beslutte, om man skal have en akuttid eller bare bestille en tid indenfor det almindelige tidsbestilling. Det giver jo sig selv, at det så kan tage evigheder at komme igennem for at bestille en tid. Jeg bestiller alm lægetid elektronisk, men man kan ikke bestille tid til blodprøver mv.\nOm eftermiddagen har de et akutnummer.\nIndlægaf Sevii » 10. dec 2015, 16:48\nDejligt upassende man betaler for at sidde i stillezonen og så kommer der to ind, der ikke engang har betalt for at sidde her, for at tale højlydt.\nIndlægaf Rapfisk » 11. dec 2015, 15:48\nMin sidemand i bussen, der prøver at læse det skilt, som sidder på den væg, han sidder op ad, og derfor læner sig så langt ud, at han nærmest ligger i skødet på mig\nIndlægaf Moxy-lady » 11. dec 2015, 16:01\njeg synes at det er afsindigt upassende at en bruger ovre på DD ikke er blevet permanent bannet efter at han har fortalt at han vil skyde kvinder, børn og diverse politikere, at kvinder er ludere og flere andre guldkorn. Jeg har anmeldt hans indlæg, har skrevet til DH og har skrevet i opdateringstråden og har tagget DH. Psykopatens (ved ikke om man må skrive det, men altså, manden har et usundt forhold til Anders Breivik) indlæg har nu stået i over et døgn. En anden bruger har kontaktet mig og fortalt at hun også har anmeldt indlæggene, og at hun har fået at vide at brugeren har fået 30 dages karantæne. Og indlæggene står der stadig.\nDet værste er næsten at ingen rigtig siger ham i mod - tværtimod er tråden mere eller mindre død. I gamle dage var debattører kommet fra nær og fjern for at diskutere det med ham (eller... Fra Liv&Sjæl og Børn.)\nJeg mistænker at de "normale" brugere også har givet op overfor Politik og Samfund - og brugerne der.\nIndlægaf Sevii » 12. dec 2015, 11:22\nEn åndssvag telefonsælger ringer til mig i går.\nTelefonsælger: hej, jeg ringer inde fra (et eller andet) og jeg vil gerne spørge om du er interesseret i (en eller anden forbrugsavis).\nMig: nej tak, det er jeg ikke interesseret i.\nTelefonsælger: Ej, så vil jeg gerne tale med dig far så.\nJeg er fucking 23 år.\nSå forsøgte han at få mit fars nummer fordi han simpelthen ikke troede på min far nok heller ikke var interesseret. Han snakkede til mig som om jeg var en idiot, "tror du nu du har forstand på det?" eller direkte siger "jeg sletter dig kun fra listen, så vi aldrig kontakter dig igen, hvis du giver mig hans nummer".\nDer lagde jeg på.\nIdiot. Er alt for venlig mod de telefonsælgere.\nIndlægaf Venus222 » 12. dec 2015, 22:10\nLedelsen på mit job er upassende (igen)\nJeg arbejder på et plejehjem, og på min afdeling har vi en Alzheimersramt beboer som í den grad er fejlplaceret.Mine kolleger og jeg har kompetencerne til at tage vare på ham, men vi har ikke ressourserne (store afdelinger-lidt personale yadaya).\nBeboeren går meget ofte ned på afdelingen i stuen, hvor han hærger og genere de andre beboere. Det synes vi alle er et stort problem, men ledelsen prøver virkelig at flytte problemet fra "Beboer er fejlplaceret, frustreret og ulykkelig" til "Personalet kan ikke takle ham, og de gider ikke samarbejde om det".\nEjmenforhelvede!! Det er overhovedet ikke det der er tilfældet. Men det er åbenbart nemmere at skyde skylden på personalet, frem for at tage hånd om problemet.\nDet er skidesynd for beboeren.\nIndlægaf Flora » 12. dec 2015, 22:26\nSevii skrev: En åndssvag telefonsælger ringer til mig i går.\nDet minder mig om engang en sælger ringede til mig for at sælge gul strøm. Han spurgte så ind til alt muligt om hvad jeg betalte nu osv. Så sagde jeg noget med at det havde jeg ikke lige overblik over, hvorefter han spurgte "Nåh, det er måske manden i huset der har styr på den slags?" Jeg svarede bare "ja ja" for at slippe af med ham og så sluttede han af med at sige "nå, men så prøver jeg lige at få fat i ham". Der er så ingen mand i huset her, så held og lykke med det\nIndlægaf icelady » 13. dec 2015, 07:54\nNogle af kommentarerne på Rudy Markussens FB.\nBla "Begå selvmord" Ej, men slap dog af.\nIndlægaf D.itsen » 13. dec 2015, 08:20


Film og Søn Episode 13: Terminator: Dark Fate\nterminator james cameron arnold schwarzenegger sci-fi\nInstruktøren James Cameron har denne gang overladt instruktørstolen til Tim Miller, instruktøren af den første Deadpool, og har i stedet koncentret sig om at producere denne nye Terminator film med undertitlen Dark Fate, som bringer både Arnold Schwarzenegger og Linda Hamilton tilbage som henholdsvis T-800 Terminatoren og Sarah Conner. De har sagt på forhånd at denne film er den rigtige fortsættelse af Judgement Day og at man skal kigge helt væk fra de tre andre film som kom efter den. Godt så, det gør vi gerne.\nMen kan Dark Fate leve op til forventningerne og blive en lige så god sci-fi actionfilm som Judgement Day?\nVi kommer også til at snakke om det fantastisk foredrag vi var til med Troldspejlets Jakob Stegelmann hvor han på fornemmeste vis gennemgik superheltenes historie. Den kæmpe oplevelse for os begge.\nLyt med i ugens afsnit og hør vores dom over Terminator: Dark Fate\nDolemite is my Name — Carl har set Eddie Murphy som Rude Ray More der i 70'erne forsøger at slå igennem som skuespiller.\nBoJack Horseman — Simon har set 1. del af 6. sæson af animationsserien BoJack Horseman på Netflix som handler som den fallerede TV skuespiller BoJack (som er en hest) der desperat forsøger at skabe sit eget comeback i Hollywood.\nJames Camerons historie om science fiction — Simon har også set James Camerons gennemgang af science fiction film gennem tiderne som lige nu kan ses på DR TV.\nJakob Stegelmann Live — Vi var så heldige at opleve Jakob Stegelmann fra DR Troldspejlet live på vores lokale bibliotek, og det var en kæmpe oplevelse. Det kan på det varmeste anbefales at opsøge hans shows.\nTurkish Superman — Den af den film Jakob Stegelmann fortalte om var den tyrkiske udgave af Superman. Den er en utrolig rodet kopi af den oprindelig Superman film og det kan **ikke** anbefales at se den hele.


Juleeventyr: Naboer bygger nyt badeværelse til pige i kørestol | TV2 Nord\n17-årige Julia Fogh Henriksen er til genoptræning efter en trafikulykke, der har kostet hende førligheden. Hendes kørestol kan ikke komme ind på toilettet, når hun besøger sin mor i Biersted.\nJuleeventyr: Naboer bygger nyt badeværelse til pige i kørestol\nFamilie, naboer, venner og frivillige lokale håndværkere bygger nyt badeværelse hos en familie i Biersted. Familiens 17-årige datter kan nemlig ikke komme ind på badeværelset i sin kørestol.\n23. dec 2018, kl. 10:04\nDøren ind til badeværelset hos Majbrit Fogh i Biersted er 55 centimeter bred. Det er et problem, når Maibrit Foghs datter Julia kommer hjem på besøg.\n- Den kørestol, som hun har fået kan ikke komme ind her, forklarer Majbrit Fogh.\nJulia var ude for en alvorlig trafikulykke i sommeren 2017. Lige siden har hun i genoptræning kæmpet for at genvinde sin førlighed og sit talesprog, først på Hammel Neurocenter og siden på Neurocenter Østerskoven i Hobro, hvor hun bor nu. Hun har gjort så store fremskridt i sin genoptræning, at hun nu er klar til at komme på besøg hos sin familie.\n- Den her ulykke har vendt op og ned på alt. Det er det værste mareridt, at se at ens barn har det så dårligt, siger Majbrit Fogh.\nKommunen kan ikke hjælpe\nJammerbugt Kommune har afvist at lave en bredere dør ud til badeværelset hos Julias mor eller bevilge en smallere kørestol. Det er der ikke hjemmel til i lovgivningen, lyder forklaringen fra socialforvaltningen. Jammerbugt Kommunes socialchef Hanne Madsen har ikke haft mulighed for at stille op til et interview.\nI et skriftligt svar til TV2 Nord skriver hendes forvaltning, at kommunen ikke må bevilge hjælp til ombygning eller en ny kørestol, da Julia stadig gør fremskridt og måske en dag vil blive i stand til at gå. Kommunen lægger også vægt på, at det endnu ikke er afgjort, hvor Julia skal bo i fremtiden.\nNår Julia skal på toilettet, er kommunens løsning, at hjemmeplejen skal hjælpe tøjet af Julia i en åben mellemgang, og hun skal sættes på en toiletstol, der kan så kan trækkes ind på badeværelset.\n- Så løsningen skulle være, at hun skulle sidde i gangen uden tøj på. Det er slet ikke værdigt, siger Majbrit Fogh.\nLokalsamfundet træder til med hjælp\nMen så greb faren til en af Julias veninder ind. Han vil selv hjælpe familien med at lave et nyt handicapvenligt badeværelse.\n- Jeg har selv to døtre i den alder, og de skal ikke sidde med numsen bar i en gang. Jeg tror ikke, at der er ret mange familier, der lige kan rykke 50.000 – 100.000 kroner op af lommen til et badeværelse på grund af sådan en ulykke her, når der er så mange andre udgifter til talepædagog og ekstra kørsel, tøj og sko, siger Karsten Olesen fra Biersted.\nKarsten Olesen havde i første omgang tænkt sig, at han ville lave badeværelset sammen med Majbrit Foghs mand, men pludselig greb det om sig. Venner, familie og naboer donerer penge til byggematerialer.\n- Mange har skrevet, at de kan male og vil komme og gøre det. Nogen vil køre affald væk og nogen kommer og hjælper med at brække det gamle badeværelse ned. Vi står sammen, når det drejer sig om sådan noget her, siger Karsten Olesen.\nMurer, tømrer, elektriker og vvs-folk fra Biersted og omegn stiller gratis arbejdskraft til rådighed.\n- Når man hører den her families historie, og at der ingen hjælp er, det synes jeg ikke er fair, så nu hjælper vi lidt til, siger Lars Mouritsen, der bor i Biersted og er indehaver af Ny-bro VVS og Ventilation.\nDagli’ Brugsen sponserer mad og drikke til alle de frivillige, der vil hjælpe med at bygge badeværelset.\n- Da den her butik åbnede for tre år siden, da havde vi brug for borgernes opbakning. Nu har borgerne brug for vores opbakning. Så synes jeg bare, det er kanon, at byen træder ind og hjælper til, siger souschef i Dagli’ Brugen i Biersted, Kristian Nielsen.\nFamilien er overvældede\nMajbrit Fogh og hendes familie er overvældede og taknemlige for, at der er så mange, der gerne vil hjælpe til.\n- I sådan en situation, som vi er i, så betyder det rigtig meget, at der er nogen der bakker op om det. Vi havde aldrig nogensinde kunne gøre det her selv, siger Majbrit Fogh.\nArbejdet går i gang mellem jul og nytår. Når badeværelset står færdigt, vil Julia kunne komme på toilet og i bad helt uden hjemmeplejens hjælp. Kørestolen kan komme ind på badeværelset og Majbrit Fogh kan selv hjælpe sin datter fra kørestolen og over på toilettet.\n- Så skal Julia hjem. Hun skal hjem mindst en gang om måneden tænker jeg, og hun skal have veninderne på besøg. Med tiden kan hun måske komme hjem en hel weekend og på ferie, siger Majbrit Fogh.


09.10.2018 - Sendt af: massage åbyhøj thai massage århus n - I kategorien: Sofa - 0 kommentarer\nHer Er En Oversigt Over, thai, massage i Aarhus Området Her kan du finde en oversigt over. Thai massage klinikker i Aarhus området. Alle klinikker der er oplistet på denne oversigt har egen webside, så du har mulighed for at læse nærmere om den enkelte. Nang Fa Thai Massage - Home Ban Wellness Massage Åbyhøj - Bestil tid Aarhus, thai, wellness Aarhus Bedste, thai, massage Nang Fa, thai Massage, Aarhus, Denmark. Thai massage, Fod massage og ansigt behandling. Thai massage med olier og urter. En form for klassisk thaimassage, som er en blød og smidig måde at give ny energi til kroppen.\nMassage åbyhøj thai massage århus n - Massage\nMassage i: Massage åbyhøj thai massage århus n\nGratis museer i københavn hår reducerer kolding 559\nThai massage copenhagen central station sanne analdebut 406\nPuff für schwule begleitservice für frauen 287\nmassage åbyhøj thai massage århus n Søndag: Lukket, firmaportræt: Århus thai massage finder du hos Natchas Thai Massage, som er en hyggeligt indrettet klinik i en rolig og afslappende stemning med thailandske gardiner og nye tæpper. Kun Thai Massage Klinikker med egen webside, så du har mulighed for at læse nærmere om den enkelte Thai Massage klinik. Grønnegade 64 8000 Århus C, pP Thaimassage, thorvaldsensgade 30 8000 Århus C, star Thai Massage. Silkeborgvej 32 8000 Århus C, thai Massage, randersvej 7 8200 Århus N m, thaimassage Aarhus.\nMassage åbyhøj thai massage århus n - Tantra massage\nFerng Fah Thai Massage, gammel Munkegade 9 8000 Århus C, jasmin Thai Massage. Kiers Plads 6, Kld 8000 Aarhus. Medlem af følgende organisationer: Organisation ikke oplyst, præsentation af medarbejdere: Natcha Axelsen, natchas Thaimassage. Den åbnede i 2007. Maneerat Thai Wellness, langenæs Allé 15A 8000 Århus C, meekhuns Thaimassage. Med håb om i vil få en behaglig og tilfreds behandling i vore lokaler.\nMassage åbyhøj thai massage århus n - Natchas Thaimassage Århus\nFrederiksgade 16 B 8000 Århus C, koon Thai Wellness, frederiks Allé 36 8000 Aarhus. Paradisgade 9, 2 th 8000 Arhus C, natchas Thaimassage, aldersrovej 7 8200 Århus N m, nN Thai Massage. Natchas Thaimassage, aldersrovej 7 8200 Århus N opconfirm:confirmed opconfirmmydata, telefon: 86245730, web: m, e-mail: Fagområde: Thaimassage Åbnings-/telefontider: Mandag: 10:00 19:00, tirsdag: 10:00 19:00. Vi byder alle vore kunder Velkommen. Trænger du til afslapning så skulle du - I prøve, kom ind og nyd det hos Natcha 2009 Natchas thai massage, webdesign. Tags: 8200, Århus. Olien gør det muligt at massere i dybden, så du opnår afslappet velvære. Centrum Wellness Thaispa, rosenkrantzgade 31, l 8000 Århus C m, chaba Thai Massage, chr. Massagen kombineres med fodmassage, hvor Natcha anvender tryk på reflekspunkterne under foden, hvor hun arbejder med energilinjerne i kroppen. Skanderborgvej 11 8000 Århus C Thongonn Thai Massage Rosenkrantzgade 16, stuen 8000 Aarhus C Aarhus Thai Wellness Banegårdsgade 10 8000 Aarhus.\nMassage åbyhøj thai massage århus n - Efterlad en kommentar\nSex på stranden valhalla pigerne\nSluge sperm bellahøjpigerne


Sprog kurser i Sydsjælland og Lolland Falster\nVil du lære et nyt sprog, genopfriske eller finpudse dine sprogkundskaber, tilbyder vi engelsk, fransk og spansk for let øvede og øvede. Læs mere om de forskellige sprogkurser herunder.\nUanset om du skal ud og rejse eller har fået arbejde i udlandet, kan der være en fordel i at få sprogundervisning på aftenskole. FOF Sydøst tilbyder en lang række forskellige sprogkurser, hvor du kan få styrket dine sprogkundskaber. Du kan læse mere om vores forskellige hold nedenfor.\nHver sæson tilbyder vi forskellige sprogkurser, i et af de store sprog. Du kan derfor komme til sprogundervisning i engelsk, fransk eller spansk. De aktuelle hold vil du kunne se her på hjemmesiden. Vi tilbyder sprogundervisning for let øvede og øvede, for at dække de forskellige behov der kan være. På vores sproghold for let øvede vil du få lært sproget fra bunden, mens du på hold for mere øvede vil kunne få genopfrisket dit tidligere lærte. Du kan se hvilke aktuelle sprogkurser vi har på programmet, og tilmelde dig. Vi har sprogundervisning i Nykøbing Falster og Vordingborg.


Om Toluna | Den officielle blog af Toluna Danmark\nToluna.com er et fællesskab der er dedikeret til at få din online stemme hørt. Få din stemme hørt gennem hurtige afstemninger og meninger direkte på Toluna! Fortæl andre mennesker hvad du synes og find ud af om folk tænker det samme som dig, ved at tilføje dine hurtige afstemninger og meninger i din personlige blog.\nBortset fra helt frie udtryk på stort set ethvert emne, du vælger (venligst ingen skældsord, vold eller ulovlige emner!)kan du også forme den verden du bor i ved at påvirke nogle af de førende producenter via vores online undersøgelser. Kan det blive bedre? Alt hvad vores side har at ofre er gratis, for de mange aktiviteter du kan deltage i tilbyder vi dig point; pointene du kan tjene kan blive omdannet til forskellige goder vha gavekort og lotteritrækninger i belønningssektion\nhvad gør toluna.com den bedste side for meninger? Dig og vores 400000 medlemmere,så ik vent længere og kom og vær med i dag og find andre ligesindede mennesker med noget at sige!


Gode rejsetips til din næste ferie - Avisen.dk\nGode rejsetips til din næste ferie\n13. december 2021 15:14\nHvis du skal ud at rejse, er det vigtigt, at du sørger for at planlægge den ordentligt. Hertil kan det bestemt ikke skade at have gode tips i baghovedet, mens du planlægger din næste ferie. Her får du et par gode rejsetips til din næste rejse.\nSpar mange penge med en afbudsrejse\nVil du gerne på en god ferie, men ønsker du ikke at tømme kontoen? Så kan du tage på en afbudsferie. Der er nemlig mange fede ferier, som personer af en eller anden grund har haft behov for at aflyse. Klik her for at se nogle af de afbudsferier der er på markedet.\nMen bare fordi der er nogen, som ikke har kunne tage på denne rejse, betyder det ikke, at du ikke kan nyde den planlagte ferie. Og fordi der ofte er så kort varsel, vil disse afbudsrejser ikke være nær så dyre som originalprisen.\nDet er smart at få rejseforsikring for din rejse. Med forsikring behøver du ikke bekymre dig for meget, om du bliver syg inden eller på din rejse, eller hvis du kommer til skade på ferien.\nHvis dit forsikringsselskab ikke dækker din rejseforsikring, så kan du også købe én selv for netop den ferie, du skal på.\nDet er ingen hemmelighed, at flybilletter kan variere meget i priserne. Derfor er det meget smart at sammenligne flybilletter, inden du køber dem. Det kan nemlig være, at du finder nogle billige flybilletter, hvis du bare kigger i god nok tid. Du behøver dog selvfølgelig ikke gøre dette, hvis du vælger en afbudsrejse.\nKøb en rygsæk af god kvalitet\nDu kan få meget ud af at købe en rygsæk af god kvalitet. Den kan nemlig være meget praktisk på mange måder. For eksempel er den god, når du skal pakke ekstra ting til rejsen. Desuden kan du bruge den under rejsen.