Vejl. 10128 af 30/6 2006\nSundhedsstyrelsens vejledning nr. 10128 af 30/6 2006 ændret ved:\nvejledning nr. 9700 af 6/8 2018.\n1 -4 (Ophævet)\n6. Odontologisk landsdels- og videnscenter\n7. Tilskud til kræftpatienter og til patienter med Sjögrens Syndrom\n9. Administration og ikrafttræden (Reglerne om den kommunale tandpleje er erstattet af vejl. nr. 9700 af 6/8 2018))\nBilag A – 10. Principielle faglige udmeldinger\nBilag B – 11. Anden tandpleje\nBilag C – 12. Sjældne sygdomme / handicap\nBilag D – 13. Københavner-/ EU kriterier\nI medfør af § 30 i Indenrigs- og Sundhedsministeriets bekend tgø relse nr. 285 af 4. april 2006 om tandpleje fastsætter Sundhedsstyrelsen herved retningslinier for omfanget af og kravene til den kommunale og regionale tandpleje\nIndenrigs- og Sundhedsministeriet har med bekendtgørelse nr. 285 af 14. april 2006 om tandpleje 1) i medfør af Sundhedsloven 2) på en række områder fastlagt regler om omfanget af og kravene til den kommunale og regionale tandpleje. Den efterfølgende vejledning skal i fortsættelse heraf betragtes som en række tandlægefaglige og administrative bidrag vedrørende udførelsen af de aktiviteter, der er omfattet af loven.\nMålsætning for tandplejen\nMed sundhedslovens ikrafttræden er den målsætning, som tidligere var formuleret i tandplejelovens § 1 ophævet og erstattet af sundhedslovens § 1, hvor følgende målsætning er formuleret: ”Sundhedsvæsenet har til formål at fremme befolkningens sundhed samt at forebygge og behandle sygdom, lidelse og funktionsbegrænsning for den enkelte”.\nEfter Sundhedsstyrelsen opfattelse er den tidligere generelle og brede målsætning for hele tandplejen samtidig gældende, idet den kan betragtes som en delformulering under sundhedslovenes overordnede målsætning: ”Tandplejens mål er, at befolkningen ved en god hjemmetandpleje og et sammenhængende tilbud om forebyggelse og behandling kan udvikle hensigtsmæssige tandplejevaner samt sunde tænder, mund og kæber og bevare disse i funktionsdygtig stand gennem hele livet”.\nDer er i denne målsætning lagt vægt på flere aspekter: Et adfærdsmæssigt aspekt (god hjemmetandpleje, hensigtsmæssige tandplejevaner), et sundhedsresultat (sunde tænder, mund og kæber ... i funktionsdygtig stand), et tidsaspekt (udvikle ... og bevare ... gennem hele livet) og et systemaspekt (sammenhængende tilbud om forebyggelse og behandling). Målsætningen omfatter således ikke en enkelt aldersgruppe isoleret, men hele befolkningen i et livsforløb, og kan betragtes som en ideel formulering. For at leve op til en sådan målsætning påhviler der såvel tandplejen, offentlige myndigheder, som enkeltpersoner et betydeligt ansvar.\nFor børne- og ungdomsgruppen har den kommunale tandpleje gennem en lang årrække udviklet og etableret arbejdsrutiner og midler til at fastholde og forbedre en positiv tandsundhedsudvikling.\nSiden den pligtmæssige omsorgstandpleje blev indført i 1994, har kommunerne også inden for dette område udviklet og etableret en række nye arbejdsrutiner. Tandplejen har, med udgangspunkt i kendte faglige muligheder og gennem samarbejde med andre dele af det kommunale social- og sundhedsvæsen, i vidt omfang vist sig i stand til at udvikle hensigtsmæssige programmer og rutiner også for denne målgruppe, der som helhed er præget af relativt stor uensartethed i tandsundhedstilstand, tandplejetraditioner og tandplejebehov.\nMed indførelsen af den amtskommunale tandpleje i 2001 er der herudover sket en forbedring i tandplejetilbudet for flere store patientgrupper. Det drejer sig om de sindslidende og udviklingshæmmede persongrupper, om børn og unge med odontologiske lidelser, der ubehandlede medfører varig funktionsnedsættelse, om kræftpatienter, der har modtaget strålebehandling eller kemoterapi, samt om patienter med Sjögrens Syndrom. Herudover er der med lovændringen i 2001 indført højt specialiseret odontologisk rådgivning, udredning og behandling af patienter med sjældne sygdomme og handicap, hos hvem den tilgrundliggende tilstand giver anledning til specielle problemer i tænder, mund eller kæber samt højt specialiseret rådgivning eller behandling af børn med odontologiske lidelser, der ubehandlede medfører varig funktionsnedsættelse.\nDet er i Danmark et grundlæggende princip, at sundhedsydelser bør gives på det organisatorisk laveste, fagligt forsvarlige og hensigtsmæssige niveau, ligesom der bør tages hensyn til lige adgang til kvalificerede sundhedsydelser.\nSundhedsloven fastsætter eksplicitte krav til sundhedsvæsenet med henblik på at sikre respekt for det enkelte menneske, dets integritet og selvbestemmelse, at opfylde behovet for let og lige adgang til sundhedsvæsenet, behandling af høj kvalitet, sammenhæng mellem ydelserne, valgfrihed, let adgang til information samt et gennemsigtigt sundhedsvæsen med kort ventetid på behandling.\nMed sundhedsloven sker der en omlægning af forpligtelsen til at varetage tandpleje for gruppen af sindslidende og udviklingshæmmede personer, idet kommunerne fremover skal varetage denne opgave.\nDet skal i denne forbindelse præciseres, at det er den generelle, fagligt dokumenterede opfattelse, at kvaliteten i diagnostik og behandling øges med stigende erfaring.\nDer vil derfor fremover være mulighed for, at kommunerne kan anmode regionerne om at varetage tandplejeopgaver i relation til den nye personkreds for kommunen.\nPersoner, der har bopæl her i landet, dvs. personer, der er tilmeldt til Folkeregisteret, har ret til lovens ydelser.\nRegionsrådet skal tilbyde børn og unge under 18 år med odontologiske lidelser, der ubehandlede medfører varig funktionsnedsættelse et specialiseret tandplejetilbud. Til disse børn og unge skal regionsrådet tilbyde vederlagsfri specialbehandling efter det fyldte 18. år, indtil fysisk modenhed muliggør, at den pågældende behandling kan færdiggøres. Det er således sigtet, at børn og unge med behov for odontologisk specialbehandling får et ensartet og sammenhængende behandlingstilbud i et niveaudelt system.\nDet specialiserede tandplejetilbud i regionstandplejen skal gives i overensstemmelse med de i bilag 1 til bekendtgørelsen angivne regler for ortodontivisitation og ortodontiindikationer.\nDet regionale specialtilbud skal tilrettelægges i samarbejde med børne- og ungdomstandplejen, der har ansvaret for den almindelige forebyggende og behandlende tandpleje til børn og unge under 18 år.\nMålgruppen for regionstandplejen er hovedsagelig børn og unge med manglende anlæg af tænder (agenesi), mineraliseringsforstyrrelser eller andre tanddannelsesforstyrrelser eller odontologiske lidelser, hvor manglende behandling vil medføre varig funktionsnedsættelse. Væsentlighedskriteriet er her af betydning for afgrænsning af personkredsen, idet det ved vurdering af den enkelte patient må bedømmes, om manglende behandling vil resultere i varig funktionsnedsættelse.\nSkønsmæssigt antages ca. 1.200 børn og unge pr. alderskohorte at have behov for et regionstandplejetilbud i form af visitation, behandlingsplanlægning og behandling.\nDet har ikke med loven været hensigten, at regionstandplejen skulle give et behandlingstilbud til patienter med kariesfølger eller med andre odontologiske problemer, der med rette ville kunne siges at kunne være forebygget ved en varig indsats fra patientens side. Det specialiserede tandplejetilbud i regionstandplejen er heller ikke rettet imod patienter, hvis aktuelle behandlingsbehov direkte kan relateres til eller er en følge af tidligere udført eller udeladt behandling, eller hvis odontologiske problemer med rette kunne have været forebygget.\n5.1.1 Patienter, der er udmeldt af børne- og ungdomstandplejen\nRegionstandplejen skal tilrettelægges i samarbejde med børne- og ungdomstandplejen. Såfremt barnet / den unge er udmeldt af børne- og ungdomstandplejen, er det ikke muligt at tilrettelægge et tilbud i henhold hertil. Forudsætningerne for at modtage regionstandpleje er således ikke til stede.\n5.1.2 Patienter, der tidligere har fravalgt tandreguleringsbehandling\nTilbud om tandreguleringsbehandling fremsættes af børne- og ungdomstandplejen på det for behandlingens forløb gunstigste tidspunkt. Afslår forældremyndighedens indehaver behandling på dette tidspunkt, kan der ikke senere rejses krav om gennemførelse af en behandling, som i mellemtiden kan have udviklet sig til en mere ressourcekrævende opgave.\nAfgørelsen af, om et ønske fra forældre eller barn om at iværksætte en ortodontisk behandling på et senere tidspunkt (inden det fyldte 18. år) alligevel vil kunne efterkommes, ligger hos kommunen. Derimod kan kommunen ikke træffe en sådan beslutning på regionens vegne.\nSom udgangspunkt bør børne- og ungdomstandplejen derfor ikke til regionstandplejen anmelde patienter, som har fravalgt tandreguleringsbehandling, og over for hvem kommunen har givet udtryk for ikke at ville imødekomme et senere ønske om iværksættelse af behandling.\nBørne- og ungdomstandplejen skal samarbejde med regionsrådet vedrørende regionstandplejen. Når patienten har fravalgt tandreguleringsbehandling er det ikke muligt at tilrettelægge et særligt, teambaseret tilbud i henhold hertil, hvorfor forudsætningen for at give barnet / den unge et særligt tandplejetilbud i regionstandplejen ikke er til stede.\nSåfremt kommunen imidlertid selv ville imødekomme iværksættelse af behandling, og såfremt en sådan behandling ville inddrage regionstandplejen, bør anmeldelse til denne udelukkende finde sted, efter at børne- og ungdomstandplejen har benyttet det konsultative tilbud, der ligger i regionstandplejen, og dermed har haft lejlighed til at drøfte det aktuelle tilfælde med regionstandplejen og modtaget dennes accept af en henvisning.\nSåfremt børne- og ungdomstandplejen alligevel henviser for behandling i regionstandplejen, uden at have haft denne forudgående konsultation, bør regionstandplejen ikke gå ind i en nærmere udredning af de aktuelle forhold, men bør henholde sig til de forpligtelser, herunder vedrørende samarbejde og information, der påhviler børne- og ungdomstandplejen.\n5.1.3 Visitation i regionstandplejen\nFor så vidt angår spørgsmålet, om agenesipatienter under 18 år blot skal registreres af regionsrådet, eller om der samtidig med registreringen skal foretages en vurdering, således at det allerede her er muligt at give tilsagn eller afslag skal dette vurderes i relation til to forhold:\nDels påhviler det børne- og ungdomstandplejen at foretage tidlig identifikation af patienter med odontologiske lidelser, der ubehandlede medfører varig funktionsnedsættelse og af andre tilstande, der er så komplicerede, at behandlingsplanlægning og / eller behandling kræver et samarbejde mellem forskellige kompetencer. Den tidlige identifikation, behandlingsplanlægningen samt det eventuelle behandlingstilsagn er af stor betydning for såvel barnet / den unge som for tandplejen. Det påhviler derfor børne- og ungdomstandplejen rettidigt at foretage de fornødne henvisninger.\nDels beror en bedømmelse af, om der hos den enkelte patient er tale om en odontologisk tilstand, der ubehandlet medfører varig funktionsnedsættelse, på et tandlægefagligt skøn sammenholdt med kriterier, fastsat af koordinationsudvalg og relevante samarbejdsudvalg.\nDa det med regionstandplejen har været hensigten at sikre barnet / den unge et sammenhængende behandlingstilbud, er det således Sundhedsstyrelsens opfattelse, at regionsrådet – ved modtagelse af henvisning til regionstandpleje – bør underkaste henvisningen en individuel, tandlægefaglig vurdering, og ikke blot registrere, at henvisning har fundet sted. Herved dannes der baggrund for - igennem en langsigtet behandlingsplanlægning – at tage højde for patientens specielle behandlingsbehov.\n5.2 Organisation af tandplejetilbudet\nBehandlingsmæssigt vil der ofte være behov for krævende behandlingsplaner og komplicerede behandlinger, og det teambaserede behandlingstilbud er derfor et væsentligt og bærende element i regionstandplejen.\nFor patienter, hvis endelige behandling (f.eks. med implantater, støbte kroner) først kan færdiggøres efter børne- og ungdomstandplejens ophør / når patienten er udvokset (i 20-25 års alderen), udføres den endelige behandling i regionstandplejen i henhold til den behandlingsplan, der blev lagt der i forbindelse med indvisitering af patienten fra den kommunale tandpleje til et regionstandplejetilbud.\nDer kan ikke indgås aftale med en sygehusafdeling om at varetage regionstandplejeopgaven inden for sundhedslovens rammer om sygehusbehandling. Det forhold, at mange amter har organiseret regionstandplejen i relation til tand-, mund- og kæbekirurgiske sygehusafdelinger, er således ikke ensbetydende med, at der er tale om en sygehusopgave. Der er derimod tale om et specialiseret tandplejetilbud, som regionen er forpligtet til at stille til rådighed i medfør af sundhedslovens § 162.\n5.2.1 Krav til regionstandplejens personale\nFor den i forbindelse med regionstandplejen relevante patientgruppe er det vigtigt, at der lægges en langsigtet behandlingsplan. Der er i denne forbindelse og i forbindelse med behandlingerne ofte behov for specialviden på et niveau, som ikke er tilstede i børne- og ungdomstandplejen eller i praksistandplejen. Der skal således ske en inddragelse af - og et tæt samarbejde mellem – flere odontologiske discipliner (pædodonti, ortodonti, protetik, kirurgi), hvilket danner grundlag for det teambaserede behandlingstilbud, som er et væsentligt og bærende element i regionstandplejen.\nMed regionstandplejen er der således tale om et specielt tandplejetilbud, der kræver specielle forudsætninger for opgavevaretagelsen. Det påhviler regionsrådet at sikre, at der er kvalificeret personale til at varetage denne teambaserede regionstandplejefunktion, og det er ikke i strid med tandlægeloven at tandlægen skal dokumentere kompetence, når det drejer sig om specialopgaver. Dette kan bl.a. gøres ved at stille konkrete krav om systematisk deltagelse i efteruddannelsesaktiviteter samt dokumenteret erfaring i behandling af et nærmere fastsat antal komplicerede patienttilfælde inden for fagområderne (kirurgi, ortodonti, protetik og pædodonti) for de personer, der skal indgå i regionstandplejens tværfaglige teams.\n5.2.1.1 Ikke-specialist behandling\nI de tilfælde, hvor der for patienter over 18 år er tale om ukomplicerede behandlinger, der ikke kræver specialistbehandling, kan regionsrådet lade behandlingerne udføre andetsteds, f.eks. hos praktiserende tandlæge eller i børne- og ungdomstandplejen. Sådanne ikke-komplicerede behandlingsopgaver kan eventuelt lægges hos et begrænset antal behandlere for dermed at opnå en større volumen og erfaring hos de enkelte tandlæger til fremme af kvaliteten.\nDet skal imidlertid indskærpes, at beslutning om at lade behandlingen udføre andetsteds skal baseres på en individuel, odontologisk vurdering foretaget af regionstandplejen. Det skal endvidere præciseres, at intentionen med regionstandpleje (oprindeligt amtsspecialtandplejen) var at give et teambaseret tandplejetilbud, og at ordningen blev indført med henblik på et kvalitetsløft. Det teambaserede tilbud skal således betragtes som standarden for regionstandplejen.\nReglerne for omfanget af og kravene til regionstandplejen er i øvrigt de samme, hvad enten tandplejen ydes i offentlig eller privat tandlægepraksis.\n5.2.2 Tandlægefaglig dokumentation for henvisning\nDet er rimeligt, at regionstandplejen stiller som krav ved modtagelse af henvisninger, at det fremgår, at den henvisende tandlæge på baggrund af en konkret vurdering har skønnet, at patientens odontologiske lidelse ubehandlet vil medføre varig funktionsnedsættelse.\nTandlægen bør derfor kunne dokumentere, hvorpå hun / han støtter sit skøn. Hvorledes denne dokumentation forelægges, må bero på et individuelt, tandlægefagligt skøn. Det er imidlertid Sundhedsstyrelsens opfattelse, at en forudsætning for, at en tandlæge kan foretage fornøden diagnostik er, at tandlægen undersøger patienten, herunder foretager eventuel røntgenundersøgelse mv., eksempelvis vurdering af studiemodeller. Den undersøgelse og diagnostik, der udføres blandt andet på grundlag af røntgenbillederne, er en del af det tandplejetilbud, der i det konkrete tilfælde gives i børne- og ungdomstandplejen. På baggrund af den udførte undersøgelse og diagnostik kan tandlægen efterstående vurdere, om patienten bør henvises i henhold til reglerne om regionstandpleje.\nRegionstandplejen har ansvaret for, at der for den enkelte henviste patient udføres undersøgelse, behandlingsplan og behandling af den tilstand, for hvilken der er henvist.\nDerimod har regionstandplejen ikke det overordnede ansvar for den henviste patient, men udelukkende for varetagelse af det særlige tilbud, for hvilket patienten er indvisiteret.\nVed det enkelte patientforløb bør ansvarsfordelingen mellem de forskellige instanser derfor gøres klar, således at der ikke opstår situationer, hvor ansvarsforholdet for patienten ikke entydigt kan placeres.\n5.3 Tandplejens indhold\nFor det enkelte individ kan manglende tænder / tandanlæg, mineraliseringsforstyrrelser eller andre generelle tanddannelsesforstyrrelser eller odontologiske lidelser være et stort problem, og ikke sjældent kan problemet være ensbetydende med funktionsforstyrrelse / -nedsættelse eller direkte funktionshæmning, som kan have et omfang, der udgør et egentligt handicap. Det gælder især, hvis lidelsen omfatter mange tænder, eller hvis den omfatter tænder i fortandsregionen specielt i overkæben.\nFor den enkelte er de med disse tilstande forbundne problemer af såvel funktionel som psykosocial karakter. Terapeutisk vil der ofte være behov for kompliceret behandlingsplanlægning og / eller behandling, der kræver inddragelse af ekspertise fra flere odontologiske fagdiscipliner, ligesom der er behov for såvel koordination, kontinuitet og helhedssyn.\nMed henblik på at sikre den fysiske, psykiske og sociale trivsel for den enkelte, skal regionstandplejen derfor, i samarbejde med børne- og ungdomstandplejen, give et teambaseret konsultativt og behandlingsmæssigt tilbud til de børn og unge, der på grund af manglende anlæg af tænder (agenesi), mineraliseringsforstyrrelser eller andre generelle tanddannelsesforstyrrelser eller odontologiske lidelser risikerer varig funktionsnedsæt telse.\nPrincipielt ligger kosmetisk tandbehandling ikke ligger inden for rammerne af offentlig tandpleje.\n5.3.1 Konsultativ virksomhed\nRegionstandplejen skal give et konsultativt tilbud for patienter henvist fra børne- og ungdomstandplejen. Som led i den konsultative funktion skal den regionale tandpleje efter behov kunne medvirke til behandlingsplanlægning i samarbejde med børne- og ungdomstandplejen. Dette gælder i forbindelse med patienter, hvis behandling udelukkende udføres i børne- og ungdomstandplejen, men hvor børne- og ungdomstandplejen, på grund af mere komplekse, tandlægefaglige forhold, kan have behov for konsultation på (og samarbejde med) et mere specialiseret tandlægefagligt ni veau.\nRegionstandplejen har herudover en forpligtelse til at udøve vejledning i de tilfælde, hvor der fra børne- og ungdomstandplejens side hersker usikkerhed om, hvorvidt en patient bør henvises eller ej.\n5.3.2 Undersøgelse og behandlingsplan\nOmfanget af og kompleksiteten i patientens behandlingsbehov afgør, om behandlingsplanlægning og behandling skal udføres i regionstandplejen, eller om der er behov for behandling i et højtspecialiseret, multidisciplinært behandlerteam. Det skal hermed præciseres, at det ikke er hensigten, at regionstandplejen skal tilbyde højt specialiseret behandling.\n5.3.2.1 Regionstandplejens opgaver\nFor patienter henvist fra børne- og ungdomstandplejen foretages undersøgelse og behandlingsplanlægning af det odontologiske team i regionstandplejen. For de patienter, der har et relativt overskueligt behandlingsbehov, men alligevel har brug for et sammenhængende behandlingstilbud, vil eventuelt behandling med fordel kunne udføres i regionstandplejens tværfaglige team.\n5.3.2.2 Identifikation af patienter med ekstrem vækstbetinget kæbeanomali\nPatienter med svære tilfælde af ekstrem vækstbetinget kæbeanomali, for hvem der er behov for kombineret ortodontisk og kirurgisk behandling, behandles som udgangspunkt i lands- og landsdelsfunktion på tand-, mund- og kæbekirurgiske afdelinger, og dermed ikke i regionstandplejen eller på odontologisk landsdels- og vi denscenter.\n5.3.2.3 Identifikation af patienter til odontologisk landsdels- og videnscenter\nDet påhviler regionstandplejen at foretage identifikation af henviste patienter med specielt vanskelige og komplicerede tilstande, der ikke kan behandles på tilstrækkeligt specialiseret niveau i regionstandplejen, således at de kan viderehenvises til ét af de to odontologiske landsdels- og videnscentre ved henholdsvis Rigshospitalet eller Århus Universitetshospital. (jf. Kapitel 6). Se endvidere Bilag A.\nDet skal præciseres, at en patient fra regionstandplejen med behov for kompleks behandling ikke skal indvisiteres til behandling i sygehusregi (behandling inden for sundhedslovens regler om sygehusbehandling), med mindre patientens tilstand er omfattet af de tilbud, der eksplicit fremgår af specialeplanlægningen (f.eks. ortodontisk-kirurgisk behandling hos patienter med ekstrem vækstbetinget kæbeanomali), og som udelukkende kan varetages i sygehusregi (se Bilag B).\nDerimod skal patienten med det komplekse behandlingsbehov henvises til landsdels- og videnscentret i de tilfælde, hvor regionstandplejen ikke kan varetage behandlingen. Skønsmæssigt antages denne patientgruppe at udgøre ca. 30 patienter pr. alderskohorte. Det drejer sig f.eks. om de mest vanskelige agenesitilfælde, dvs. patienter med omfattende mangel på tænder og med anodon ti.\nEn stor del af de patienter, der bliver henvist til regionstandplejen på grund af forskellige odontologiske lidelser vil være patienter, hvis hovedproblem er agenesi af permanente tænder. Hos disse patienter må pladslukning som biologisk hovedprincip betragtes som den bedste behandling. Herudover regnes autotransplantation i visse tilfælde som en hensigtsmæssig behandlingsmetode ved agenesi af permanente tænder, når den forudgås af en omhyggelig individuel planlægning, herunder udvælgelse af patient og kirurg (jf. Bilag A).\nImidlertid er pladslukning og autotransplantation som behandlingsmetode ikke altid mulig, ikke mindst når der er tale om multiple agenesier og / eller uhensigtsmæssigt placerede tilstedeværende tænder. De helt væsentlige behandlingsmæssige problemer ligger derfor hos den gruppe af agenesipatienter, hvor det ikke er muligt at gennemføre behandlingen ved hjælp af pladslukning, og hvor der følgelig dels er en tandlægefaglig indikation, dels et subjektivt behov for tanderstatning, der kan etableres på forskellige måder. På denne patientgruppe vil implantatunderstøttede erstatninger normalt være at foretrække. I den konkrete situation bør andre behandlingsmuligheder dog også indgå i vurderingen med baggrund i det forventede behandlingsresultat, prognosen og omfanget af den samlede behandling.\nMed henblik på at opnå det bedst mulige behandlingsresultat må der lægges vægt på et velfungerende og smidigt samarbejde mellem regionstandplejen og børne- og ungdomstandplejen.\nSom hovedprincip skal den behandling, der kan udføres i børne- og ungdomstandplejens regi, udføres der. Således bør den interceptive tandreguleringsbehandling udføres og afsluttes af den specialtandlæge, der er tilknyttet kommunens ortodontiske service. Det skal her erindres, at børne- og ungdomstandplejen fremsætter tilbud om ortodontisk behandling, herunder pladslukning som led i agenesibehandling, på det for behandlingens forløb gunstigste tidspunkt. Afslår forældremyndighedens indehaver behandling på dette tidspunkt, kan der ikke senere rejses krav om gennemførelse af behandling, der kan have udviklet sig til en mere ressourcekrævende opgave, f.eks. indsættelse af implantater.\nDe behandlinger eller dele af behandlinger, der er særligt vanskelige, og som kræver et nært samarbejde mellem de forskellige dele af regionstandplejens odontologiske team (pædodonti, ortodonti, protetik, kirurgi), udføres i (og betales af) regionsrådet, også inden patientens fyldte 18. år.\nDet bør indgå i behandlingsovervejelserne, ikke mindst, når der er tale om implantatbehandlinger, at det må vurderes, om der er tale om et individ i vækst. Hvis implantater indsættes for tidligt i forhold til vækstafslutning vil det medføre, at implantatet kommer i infraposition, hvilket foruden æstetiske problemer, også vil medføre svækkelse af nabotændernes parodontier. Som udgangspunkt skal implantaterne derfor indsættes, når væksten er afsluttet.\nSom hovedprincip skal behandlingen ikke indledes, før den er grundigt gennemdiskuteret og aftalt med patienten og / eller forældrene. Behandlinger hos børn og unge skal baseres på veldokumenterede metoder hos voksne, inden de appliceres på børn.\nBehandlingen bør følges op med hyppige kontrolbesøg. Herved har behandlerteamet mulighed for hurtigt at gribe ind med behandling og dermed undgå tab af knogle, hvis der f.eks. opstår betændelse ved implantatet. Tandplejere kan med fordel inddrages i denne kliniske efterkontrol og eventuelle behandling.\nRegionstandpleje er at regne som et samlet tilbud, for hvilket der ikke er hjemlet adgang til at patienten selv kan supplere med egenbetaling.\nDet er udelukkende det særlige tandplejetilbud, jf. sundhedslovens § 162, der skal gives i regionstandplejen, idet der i regionstandplejen må forventes at være en specialviden og – kompetence til stede på et niveau, der sædvanligvis ikke er til stede i børne- og ungdomstandplejen eller i privat tandlægepraksis.\nDerimod må personer over 18 år, der modtager vederlagsfri specialbehandling i regionstandplejen, søge almindelig forebyggende og behandlende tandpleje hos praktiserende tandlæger efter reglerne i sundhedslovens § 65.\n5.3.3.1 Tidligere udført ortodontisk behandling og retention\nEn række patienter får i børne- og ungdomstandplejen udført pladsskabende ortodontisk behandling med henblik på senere indsættelse af implantat. Ved denne behandling må der som hovedprincip skaffes den fornødne plads til implantatet, således at der efterstående kun er behov for minimal eller ingen korrektion af i regionstandplejen, inden implantatindsættelse kan finde sted. Sundhedsstyrelsen lægger til grund, at når børne- og ungdomstandplejen i sin behandling har sigtet imod senere implantatindsættelse, har man samtidig gjort sig klart, hvor stor en pladsskabelse, der er påkrævet for implantatindsættelse, såvel apikalt som cervikalt.\nUndertiden vil patienten imidlertid præsentere en tilstand, hvor der ikke er tilstrækkelig plads til implantatindsættelse. I sådanne situationer må regionstandplejen lægge følgende forhold til grund for en faglig vurdering af behandlingsforpligtelse mv.:\nSåfremt regionstandplejen konstaterer, at den utilstrækkelige plads til implantatindsættelse er begrundet i patientens misligholdelse af et oprindeligt tilfredsstillende behandlingsresultat fra børne- og ungdomstandplejen, må den fornødne pladsskabende behandling efter Sundhedsstyrelsens opfattelse finansieres af patienten selv. Det lægges i den forbindelse til grund, at børne- og ungdomstandplejen har levet op til sin forpligtelse til at give den fornødne information om den endelige behandling samt om vigtigheden af, at den indsatte retention blev bevaret.\nHar patienten derimod ikke misligholdt et oprindeligt behandlingsresultat fra børne- og ungdomstandplejen, kan patienten ikke pålægges nogen betalingsforpligtelse. Er der således behov for en egentlig tandreguleringsbehandling fordi børne- og ungdomstandplejen ikke har udført relevant og tilstrækkelig tandreguleringsbehandling, og foreligger der ikke en aftale mellem børne- og ungdomstandplejen og regionstandplejen om, at behandlingen ud fra en særlig faglig begrundelse skal udføres i regionstandplejen, er tandreguleringsbehandlingen i sådanne tilfælde ikke et anliggende for regionstandplejen. Sundhedsstyrelsen skal i den forbindelse erindre om, at kommunens forpligtelse over for børn og unge ophører, når den pågældende fylder 18 år. Påbegyndelse af tandreguleringsbehandling efter det fyldte 18. år er således ikke en del af børne- og ungdomstandplejens tilbud. Sigtet med indførelse af regionstandplejen har været, at børn og unge med behov for odontologisk specialbehandling får et ensartet og sammenhængende behandlingstilbud i et niveaudelt system. Regionstandplejen og børne- og ungdomstandplejen må således sammen vurdere, om tandreguleringsbehandlingen i børne- og ungdomstandplejen har levet op til de krav, man må forvente af en sådan behandling.\nEndelig er der de situationer, hvor der er et behov for ortodontisk korrektion, der ud fra en faglig begrundelse (ekstraordinært) ikke har kunnet udføres i børne- og ungdomstandplejen. Foreligger der en aftale mellem børne- og ungdomstandplejen og regionstandplejen om, at behandlingen skal udskydes til efter det 18. år, udføres behandlingen i regionstandplejen.\nSundhedsstyrelsen skal atter præcisere, at et velfungerende samarbejde mellem børne- og ungdomstandplejen og regionstandplejen vil være en forudsætning for at løse eventuelle tvivlsspørgsmål i relation til behandlingsregi og ansvarsplacering.\nI de tilfælde, hvor der ved den ortodontiske behandling i børne- og ungdomstandplejen har været sigtet imod at skaffe plads til et implantat, vil den ortodontiske behandling typisk afsluttes med en semi-/ permanent retention, eksempelvis en ætsbro. Ved mangelfuld eller manglende retention vil sandsynligheden for, at der sker en reduktion eller kompromittering af den opnåede plads til implantatindsættelse, være meget stor. Dette vil være ensbetydende med det uheldige forhold, at det efterstående kan blive nødvendigt at genoptage en ortodontisk behandling, inden implantatindsættelse kan finde sted. En sådan situation vil under alle omstændigheder være meget uhensigtsmæssig for patienten, ligesom den må antages at belaste regionstandplejen ud over den dimensionering denne er tiltænkt. Sundhedsstyrelsen finder det således yderst relevant, at de af børne- og ungdomstandplejen indsatte retentioner hos patienter, der efterstående skal have behandling i regionstandplejen, bevares intakte, indtil endelig behandling kan foretages.\nRetentioner, der indsættes af børne- og ungdomstandplejen som afslutning på en ortodontisk behandling, og hvor patienten efterfølgende, når fysisk modenhed hos den pågældende muliggør, at behandling kan færdiggøres i regionstandplejen, er efter Sundhedsstyrelsens opfattelse at betragte som et led i den vederlagsfrie specialbehandling, regionsrådet skal tilbyde den unge.\n5.3.4 Færdiggørelse af behandling\nDet påhviler regionsrådet at færdiggøre påbegyndte behandlinger. I tilfælde af flytning påhviler det den nye region at videreføre tilbudet og færdiggøre den pågældende behandling.\nSom hovedprincip skal behandlingsplanen følges. Er der imidlertid tale om en eventuel uenighed om behandlingsplanen mellem regionstandplejen i fraflytningsregionen og regionstandplejen i tilflytningsregionen, bør en sådan uenighed kunne løses på fagligt grundlag.\nTilflytningsregionen løser behandlingsopgaven inden for sine egne organisatoriske rammer. Efter Sundhedsstyrelsens opfattelse kan patienten ikke stille krav om anden leverandør af ydelsen, end den regionen sædvanligvis stiller til rådighed.\nEn forudsætning for at tilflytningsregionen kan leve op til færdiggørelsesforpligtelsen, og at sammenhængen i behandlingstilbudet kan sikres, er, at den nye behandlingsansvarlige instans modtager oplysning om tidligere og igangværende behandling. Dette vil normalt forudsætte samtykke enten fra patienten selv eller fra forældremyndighedens indehaver, fra pårørende eller fra en værge, jf. 9.3.\nKvalitetssikring og vidensopsamling bør finde sted, således at det igennem systematisk dokumentation til stadighed er muligt at dokumentere resultater og videreudvikle behandlingsmetoder. Specielt hvad angår implantatbehandlinger, skal behandlingen dokumenteres igennem en langsigtet opfølgning med indrapportering af behandlingsresultater. En konkret, klinisk vurdering af behandlingsresultatet efter implantatbehandlinger er at betragte som en etisk nødvendighed, ikke mindst fordi implantater, der anvendes til behandling af unge, skal sidde i mange år.\nKvaliteten i diagnostik og behandling i regionstandplejen bør sikres igennem samarbejde med de odontologiske landsdels- og videnscentre (jf. Kapitel 6).\nRegionsrådet skal tilbyde højt specialiseret rådgivning og / eller behandling til børn og unge med odontologiske lidelser, der ubehandlede medfører varig funktionsnedsættelse, og for hvem tilbudet i regionstandplejen ikke er tilstrækkeligt specialiseret. Skønsmæssigt udgør denne gruppe ca. 30 personer pr. år.\nRegionsrådet skal derudover tilbyde højt specialiseret odontologisk rådgivning, udredning og behandling af patienter med sjældne sygdomme og handicap, hos hvem den tilgrundliggende tilstand giver anledning til specielle problemer i tænder, mund og kæber. Der sigtes her til personer, der omfattes af begrebet ”sjældne sygdomme og handicap”, defineret som en tilstand med en forekomst på mindre end 1:10.000, dvs. en absolut forekomst på mindre end ca. 500 i Danmark, jf. Bilag C. Herforuden skal den pågældende person have vidtgående odontologiske problemer f.eks. i form af tanddannelses-, mineralisations- eller eruptionsforstyrrelser, malokklusioner, øget risiko for karies, parodontale lidelser eller slimhindelidelser. Grænsen mellem en tilgrundliggende kronisk sygdomstilstand i tænderne og et alment tandbehandlingsbehov fastlægges individuelt ud fra tandlægefaglige kriterier, og den tandlægefaglige vurdering baseres blandt andet på, om der med overvejende sandsynlighed kan fastlægges en årsagssammenhæng mellem det præsenterede tandbehandlingsbehov og den tilgrundliggende lidelse, eller om tandbehandlingsbehovet må anses for at være af samme karakter og omfang som hos patienter, der ikke har den pågældende lidelse.\nSkønsmæssigt skønnes den samlede gruppe af patienter med sjældne sygdomme og handicap, hos hvem den tilgrundliggende tilstand giver anledning til specielle problemer i tænder, mund og kæber at udgøre ca. 5.000 personer, hvoraf hovedparten dog kun har behov for rådgivning, behandlingsplan mv. (jf. 6.3.3).\nDet specialiserede tandplejetilbud i landsdels- og videnscentrene er ikke rettet imod patienter, hvis aktuelle behandlingsbehov direkte kan relateres til eller er en følge af tidligere udført eller udeladt behandling, eller hvis odontologiske problemer med rette kunne have været forebygget.\n6.2 Organisation af tilbudet\nDe odontologiske landsdels- og videnscentre er placeret på Rigshospitalet og Århus Universitetshospital. Centerteamet bør være et multidisciplinært team med højt kvalificerede repræsentanter fra de relevante fagdiscipliner (ortodonti, kirurgi, protetik og pædodonti).\nHenvisning af børn og unge med behov for højtspecialiseret behandling til de odontologiske landsdels- og videnscentre bør forudgås af udredning i regionstandplejen.\nHenvisning af personer med sjældne sygdomme og handicap til den odontologiske landsdels- og videnscenterfunktion kan ske uden forudgående udredning i regionstandplejen. Det er således for denne patientgruppes vedkommende hensigten, at også børne- og ungdomstandplejen og de praktiserende tandlæger kan henvise patienter med sjældne sygdomme og handicap til centret med henblik på rådgivning, udredning og / eller behandling. Indvisitering til behandling beror på den faglige vurdering foretaget i de odontologiske landsdels- og videnscentre. Med denne direkte visitationsadgang må børne- og ungdomstandplejen og de praktiserende tandlæger tydeliggøre i henvisningen, at patienten har et klart og utvetydigt behov for udredning, behandling eller lignende på den højt specialiserede funktion. Fremgår dette ikke tydeligt bør landsdels- og videnscentrene umiddelbart returnere henvisningen.\nBopælsregionen betaler en omkostningsbestemt takst for konsultative ydelser og behandling af de patienter, der henvises til de odontologiske landsdels- og videnscentre ved Rigshospitalet og Århus Universitetshospital.\nDet odontologiske landsdels- og videnscenter har ansvaret for, at der for den enkelte henviste patient udføres undersøgelse, behandlingsplan og eventuel behandling af den tilstand, for hvilken der er henvist.\nDerimod har det odontologiske landsdels- og videnscenter ikke det overordnede ansvar for den henviste patient, men udelukkende for varetagelse af det særlige tilbud, for hvilket patienten er indvisiteret.\nDe odontologiske landsdels- og videnscentre varetager løsningen af opgaven i tæt samarbejde med de to tandlægeskoler for på den måde bedst at sikre anvendelse af den samlede ekspertise, der er til rådighed i landet. Derudover bør der til centerteamet tilknyttes relevant ekspertise fra pædiatri og andre lægelige specialer.\nFor børn og unge med læbeganespalte, med ekstrem vækstbetinget kæbeanomali eller med vækstbetinget afvigelse i tand- og kæbestilling i forbindelse med juvenil rheumatoid arthritis har behandlingen i en årrække været defineret som en landsdelsfunktion, jf. Bilag B. Denne landsdelsfunktion er ikke berørt af de odontologiske landsdels- og videnscentre. Det forhold, at de odontologiske landsdels- og videnscentre er placeret på Rigshospitalet og Århus Universitetshospital, er således ikke ensbetydende med, at der er tale om en sygehusopgave, der skal løses efter reglerne i sundhedslovens Afsnit VI om sygehusydelser. Der er derimod tale om et særligt specialiseret tandplejetilbud, som regionsrådene er forpligtede til at stille til rådighed i medfør af sundhedslovens Afsnit XI om øvrige ydelser og tilskud. Sygehusvæsenets regler finder således ikke anvendelse i forhold til den odontologiske landsdels- og videnscenterfunktion.\nOm end den behandling, der ligger i de odontologiske landsdels- og videnscentre ikke er af samme type som de behandlinger, der ligger inden for den tand-, mund- og kæbekirurgiske landsdelsfunktion, er det hensigtsmæssigt, at der etableres et udstrakt samarbejde imellem de odontologiske landsdels- og videnscentre og de centre inden for sygehusvæsenet, der varetager den kirurgiske behandling af patienter med svære kraniofaciale misdannelser.\nDesuden bør der etableres samarbejde med de klinikker og centre for sjældne handicap og sygdomme, som er etableret på Rigshospitalet og Århus Universitetshospital.\n6.3 Landsdels- og videnscenterfunktionens indhold\nNår en behandlingsplan / behandling er så vanskelig, at tilbudet i regionstandplejen ikke er tilstrækkelig specialiseret til at varetage opgaven, eller når en tilstand / et handicap er så sjældent, at tandplejeopgaven ikke kan løses i det øvrige tandplejesystem, vil patienten have behov for et højt specialiseret tilbud på et landsdels- og videnscenter.\nPrincipielt ligger kosmetisk tandbehandling ikke ligger inden for rammerne af offentlig tandpleje. (se endvidere 1.3.3.4).\n6.3.1 Konsultativ virksomhed\nDe odontologiske landsdels- og videnscentre skal give et konsultativt tilbud over for den kommunale tandpleje og regionstandplejen ved behandlingsplanlægning for patienter med behov for meget kompliceret behandling.\nDe odontologiske landsdels- og videnscentre skal derudover yde konsultativ virksomhed over for den kommunale og regionale tandpleje samt praktiserende tandlæger ved odontologisk udredning, diagnostik og behandlingsplanlægning for patienter med sjældne sygdomme og handicap, hos hvem der er vidtgående odontologiske problemer.\nSom led i den konsultative virksomhed skal de odontologiske landsdels- og videnscentre udvikle informationsmateriale til patienter og pårørende til patienter med sjældne sygdomme eller handicap kombineret med vidtgående odontologiske proble mer.\nDe odontologiske landsdels- og videnscentre foretager undersøgelse, diagnostik og behandlingsplanlægning i et multidisciplinært, højtspecialiseret team for henviste patienter med sjældne sygdomme og handicap kombineret med vidtgående, odontologiske problemer og for patienter med behov for højtspecialiseret, multidisciplinær be handling.\nDe odontologiske landsdels- og videnscentre tilbyder udelukkende behandling, når den henviste patient har behov for højtspecialiseret, multidisciplinær behandling. Derimod udfører landsdels- og videnscentret ikke mindre komplicerede eller ukomplicerede behandlinger (eller dele af behandlinger), der kan udføres andetsteds.\nDe typer behandlinger, der helt eller delvis kan indvisiteres til behandling i de odontologiske landsdels- og videnscentre er af forskellig karakter. Nedenfor nævnes nogle eksempler på behandlinger, der i de fleste tilfælde vil være omfattede af den odontologiske landsdels- og videnscenterfunktion.\nDet odontologiske landsdels- og videnscenter vil eksempelvis skulle varetage behandlingen af agenesipatienter med 13 agenesier eller mere (på landsplan ca. 20 patienter pr. år). Hos disse patienter ses hyppigt afvigende kæbevækst og dermed kompleks og specielt vanskeliggjort behandling.\nDerudover vil de odontologiske landsdels- og videnscentre skulle varetage behandling af enkelte patienter med færre, men stærkt uheldigt placerede agenesier (f.eks. i overkæbens frontregion) - på landsplan ca. 10 patienter pr. år.\nOgså patienter med andre, komplicerede typer tanddannelsesforstyrrelser som f.eks. amelogenesis imperfecta, dentinogenesis imperfecta, odontogenesis imperfecta og odontodysplasi, kan, såfremt behandlingen ikke kan varetages i regionstandplejen, tilbydes behandling i det odontologiske landsdels- og videnscenter. Der er her tale om ganske få patienter (færre end 10 pr. år).\nEndelig vil de odontologiske landsdels- og videnscentre kunne udføre odontologisk behandling, eller dele heraf, for patienter med sjældne sygdomme og handicap kombineret med vidtgående odontologiske problemer. Det er dog skønnet, at der for disse patienter kun i meget sjældne tilfælde vil være et egentligt behov for behandling på dette niveau, idet langt de fleste patienter med fordel vil kunne modtage behandling i det øvrige tandplejesystem i samarbejde med det odontologiske landsdels- og videnscen ter.\nDet er en generel opfattelse, at kvaliteten i diagnostik og behandling øges med stigende erfaring. Ved at samle de faglige og økonomiske ressourcer vedrørende visse sygdomstilstande kan man sikre den erfaringsopsamling, der er nødvendig for at fastholde og udvikle ekspertise på internationalt sammenligneligt niveau. De odontologiske landsdels- og videnscentre må således udvikle og fastholde en høj grad af ekspertise, og skal - som led i denne proces - systematisk indsamle erfaringer, viden og epidemiologiske data, eventuelt i et nordisk og / eller internationalt samarbejde. Der bør derudover foretages kvalitetssikring igennem dokumentation af behandlingsresultater.\nFor de to odontologiske landsdels- og videnscentre etableres en fælles referencegruppe med repræsentanter fra det multidisciplinære team, tandlægeskolerne, relevant medicinsk ekspertise, relevante patientforeninger samt Sundhedsstyrelsen, med henblik på drøftelser af landsdels- og videnscentrenes funktioner og faglige prioriteringer.\nDe odontologiske landsdels- og videnscentre bør derudover medvirke til oprettelse af videndatabase, udvikling af nye behandlingstilbud, udarbejdelse af behandlingsprotokoller (referenceprogrammer) og kommunikation af indhøstede erfaringer.\nMed henblik på sikring af kvalitet i diagnostik og behandling bør regionstandplejen i et vist omfang medinddrages og medvirke i de omtalte processer. Et sådant samarbejde mellem de to niveauer kan bl.a. komme på tale i de tilfælde, hvor en patient, der primært behandlingsmæssigt hører hjemme på det højt specialiserede niveau, i visse perioder af sin behandling kan følges i regionstandplejen, under forudsætning af, at der foreligger en aftale herom (sattelitaftale).\nHos de odontologiske landsdels- og videnscentre ligger derudover en forpligtelse til, i samarbejdet med regionstandplejen, at sikre en spredning af opgaver, der er blevet almindeligt kendte og ukomplicerede.\nSamarbejde mellem de forskellige niveauer, og dermed større kvalitet i diagnostik og behandling, kan også styrkes på andre måder, f.eks. igennem fælles behandlingsplaner, vandrejournaler, konferencer m.m.\nDerudover vil centrene have til opgave at varetage såvel forsknings- og udviklingsopgaver som uddannelsesopgaver på området, ligesom der vil være en forpligtelse til at foretage vurdering af nye og særlige ydelser før eventuel spredning (MTV-vurdering).\nDet skal præciseres, at de opgaver, som er tillagt landsdels- og videnscentrene, kun kan udføres af centrene, når de får tilført det relevante patientunderlag, blandt andet fra regionstandplejen, der således har en forpligtelse til at henvise de relevante patienter. Kun derigennem kan det kvalitetsløft i tandplejen finde sted, som oprindeligt var intentionen med ændringen af tandplejeloven.\nRegionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til kræftpatienter, der efter strålebehandling i hoved- eller halsregionen eller på grund af kemoterapi har betydelige dokumenterede tandproblemer. Herudover yder regionsrådet et særligt tilskud til tandpleje til personer, der kan dokumentere betydelige tandproblemer som følge af Sjögrens Syndrom\n7.1 Strålebehandlede patienter\nMålgruppen for tilskudsordningen er patienter, der på grund af strålebehandling af kræftsygdomme på hoved og hals har betydelige tandproblemer.\nSkønsmæssigt antages denne gruppe at udgøre ca. 250 nye patienter pr. år, hvortil kommer ca. 1.000 patienter, der ved tandplejelovens ikrafttræden i 2001 levede efter strålebehandling af hoved og / eller hals, og som forventes at ville tage imod et sær ligt tilbud.\n7.1.1 Specielle odontologiske problemer hos målgruppen\nVed strålebehandling for kræft på hoved og hals opstår akutte bivirkninger i form af hudpåvirkninger, sår i munden, svamp, belægninger, mundsmerter og mundtørhed. Kroniske gener efter strålebehandlingen omfatter mundtørhed, røde og sarte slimhinder, øget kariesaktivitet m.v. Mundtørheden kan vise sig ved en tør pergamentagtig mundslimhinde, hvori mundspejlet hænger fast ved almindelig undersøgelse. Tungen taber sit papilmønster og fremtræder eventuelt glat og med indtørrede belægninger. Slimhinden er sart med tendens til sårdannelse, og gabeevnen er ofte nedsat. Kronisk mundtørhed samt påvirkning af tænderne medfører ud over øget kariesaktivitet karies på atypiske steder (cervikalt, incisalt og langs fyldninger), og tænderne bliver skøre, knækker let, hvorfor fyld ninger tabes hyppigt.\n7.1.2 Tandplejens indhold\nDet odontologiske behandlingsbehov som følge af strålebehandlingen omfatter behandlingskrævende tilstande, som er tilkommet efter saneringen og som kan relateres til strålebehandlingen. Behandling af tandsættet udføres således svarende til det dokumenterede behov (tandfyldninger, rodbehandlinger, kroner, proteser m.v.)\nHertil kommer et odontologisk behov for forebyggende tiltag, som næsten altid er påkrævet i forbindelse med strålebehandling. Den konserverende behandling bør således suppleres af forebyggende behandling (afpudsning, tandrensning, kontrol, instruktion m.v.) f.eks. hver 3. måned, afhængig af behov.\nBåde i forbindelse med udarbejdelse af behandlingsforslag og med eventuel godkendelse af behandlingstilbudet bør der anlægges en helhedsvurdering for så vidt angår patientens samlede odontologiske status og prognose for tandsættet. Vedrørende behandlingsplan henvises i øvrigt til 1.3.3.1.\n7.1.3 Ordningens omfang\nForudsætningen for, at en patient omfattes af den særlige tilskudsordning, er, at det kan dokumenteres, at det odontologiske behandlingsbehov har karakter af at være betydelige tandproblemer, og at disse skal kunne relateres til strålebehandlingen.\nPatienter, der skal have strålebehandling på hoved / hals som led i kræftbehandling bør undersøges på en hospitalsafdeling for tand-, mund- og kæbekirurgi med henblik på sanering af tandsættet før strålebehandlingen.\nDen odontologiske status lige før strålebehandlingen dokumenteres via hospitalsjournalerne / røntgenbilleder fra disse afdelinger samt erklæring fra egen tandlæge.\nMild strålebehandling i hoved- og halsregionen for andre lidelser end kræft, f.eks. for hudsygdomme, vil ikke berettige til til skud.\n7.1.4 Tilskud og egenbetaling\nDer ydes økonomisk støtte til behandlingskrævende tilstande, der er opstået efter strålebehandling, og som kan relateres til denne. Støtten ydes i form af forebyggende behandling og behandlende tandpleje i øvrigt, herunder tandproteser.\nPatientens egenbetaling til tandpleje hos praktiserende tandlæge kan maksimalt udgøre 1.480 kr. årligt (grundbeløb pr. 1. januar 2006) (en regulering af de 1.300 kr., der oprindeligt blev fastsat som led i lovforslaget vedrørende den amtskommunale tandplejes økonomiske konsekvenser). Egenbetalingen reguleres én gang årligt den 1. januar på grundlag af satsreguleringsprocenten 14).\nTilskudsordningen er uafhængig af patientens indkomst- og formueforhold. Modtager patienten helbredstillæg efter lov om social pension til betaling af egne udgifter til tandpleje, afholder patienten sin egenbetaling og modtager evt. helbredstillæg i forhold hertil. Tilskud fra Sygeforsikringen Danmark fraregnes ikke ved opgørelsen af patientbetalingen.\nNår patienten kan dokumentere en egenbetaling inden for 12 måneder – regnet fra bevillingsansøgningen – der overstiger 1.480 kr., betaler regionsrådet den fremtidige patientandel for tandplejeydelser omfattet af regionsrådets tilskudsbevilling. Med henblik på denne dokumentation skal patienten derfor gemme sine tandlægeregninger.\nPatienter, der godkendes til ordningen, modtager en særlig tilskudsbevilling fra regionsrådet, hvoraf de nærmere vilkår for støtten vil fremgå. Regionsrådet kan fastsætte, hvilke ydelser der er omfattede af regionsrådets forhåndsgodkendelse. Regionsrådet vil således normalt, i forbindelse med at patienten har fået sin tilskudsbevilling, have taget stilling til, hvilke behandlinger, tandlægen kan iværksætte uden forhåndsgodkendelse fra regionsrådet, og dette vil normalt fremgå af patientens tilskudsbevilling.\nBehandlinger, der ikke er omfattet af forhåndsgodkendelse, kan ikke påbegyndes, før regionsrådet har godkendt behandlingsforslaget samt det af tandlægen afgivne behandlingstilbud. I de tilfælde, hvor patientens tilskudsbevilling ikke indeholder bestemmelser om forhåndsgodkendelse, må særligt kostbare behandlinger ikke påbegyndes, før regionsrådet har godkendt behandlingsforslaget samt det afgivne behandlingstilbud.\nUdgifter til behandling, der ikke er omfattet af tilskudsbevillingen, betales af patienten. Ønsker patienten en dyrere behandling end den, der kan bevilges støtte til, kan patienten få refunderet et beløb fra regionsrådet svarende til prisen på den behandling, som regionsrådet har godkendt støtte til.\nPatienten søger regionsrådet om at komme med i ordningen. Ansøgningen vedlægges lægelig dokumentation for sygdom / behandling samt erklæring fra egen tandlæge vedlagt journaloptegnelser, der kan dokumentere, at der er opstået særlige problemer efter strålebehandlingen. Tandlægen bør vejlede patienten om, hvor man skal henvende sig, og eventuelt være patienten behjælpelig med kontakten til regionsrådet.\nMålgruppen for tilskudsordningen er patienter, der på grund af kemoterapi for en kræftsygdom, uanset lokalisation af sygdommen, har betydelige tandproblemer.\nUd af den samlede gruppe patienter, der årligt modtager kemoterapi som led i behandling af en kræftsygdom, vil kun en ganske lille gruppe kunne antages at få betydelige tandproblemer som følge af kemoterapien. Skønsmæssigt antages ca. 250 nye patienter årligt således at have behov for et særligt tilbud, enten i en genoprettelsesfase eller af mere vedvarende karakter. Hertil kommer et antal patienter, der ved tandplejelovens ikrafttræden i 2001 levede efter kemoterapi af en kræftlidelse og som følge af behandlingen vil have et særligt tandplejebehov, der opfylder betingelserne for en tilskudsbevilling. Ca. 1.300 af disse patienter forventes at ville tage imod et sær ligt tilbud.\n7.2.1 Specielle odontologiske problemer hos målgruppen\nVed kemoterapi i forbindelse med kræft kan der opstå akutte, såvel som mere kroniske bivirkninger i munden. Disse forhold er dog i regelen er mindre udtalte og varierende efter behandlingstype, ligesom omfanget af bivirkninger er mindre veldokumenterede, end når det drejer sig om strålebe handling.\n7.2.2 Tandplejens indhold\nDet odontologiske behandlingsbehov som følge af kemoterapi omfatter behandlingskrævende tilstande, som er tilkommet efter behandlingen, og som kan relateres til kemoterapien. Behandling af tandsættet udføres således svarende til det dokumenterede behov (tandfyldninger, rodbehandlinger, kroner, proteser m.v.)\nHertil kommer et odontologisk behov for forebyggende tiltag, som næsten altid er påkrævet i forbindelse med kemoterapi. Den konserverende behandling bør derfor suppleres af forebyggende behandling (afpudsning, tandrensning, kontrol, instruktion m.v.) f.eks. hver 3. måned, afhængig af behov.\n7.2.3 Ordningens omfang\nForudsætningen for, at en patient omfattes af den særlige tilskudsordning, er, at det kan dokumenteres, at det præsenterede odontologiske behandlingsbehov har karakter af at være betydelige tandproblemer, og at disse skal kunne relateres til kemoterapien.\nPatienter, der skal have kemoterapi, bør anbefales at blive undersøgt hos tandlæge før eller snarest efter kemoterapien. Dokumentation af odontologisk behandlingsbehov efter kemoterapi dokumenteres via journaloptegnelser samt erklæring fra egen tandlæge, suppleret med udskrivningsbrev eller skriftlig bekræftelse fra den behandlende in stans.\n7.2.4 Tilskud og egenbetaling\nDer ydes økonomisk støtte til behandlingskrævende tilstande, der er opstået efter kemoterapi, og som kan relateres til denne. Støtten ydes i form af forebyggende behandling og behandlende tandpleje i øvrigt, herunder tandproteser. Den særlige støtte ydes kun, så længe der som følge af kemoterapien er behov for en særlig indsats.\nNår patienten kan dokumentere en egenbetaling inden for 12 måneder – regnet fra bevillingsansøgningen – der overstiger 1.480 kr., betaler amtskommunen den fremtidige patientandel for tandplejeydelser omfattet af regionsrådets tilskudsbevilling. Med henblik på denne dokumentation skal patienten derfor gemme sine tandlægeregninger.\nPatienter, der godkendes til ordningen, modtager en særlig tilskudsbevilling fra regionsrådet, hvoraf de nærmere vilkår for støtten vil fremgå. Regionsrådet kan fastsætte, hvilke ydelser der er omfattede af regionsrådets forhåndsgodkendelse. Regionsrådet vil således normalt, i forbindelse med at patienten har fået sin tilskudsbevilling, have taget stilling til, hvilke behandlinger tandlægen kan iværksætte uden forhåndsgodkendelse fra regionsrådet, og dette vil normalt fremgå af patientens tilskudsbevilling.\nPatienten søger regionsrådet om at komme med i ordningen. Ansøgningen vedlægges lægelig dokumentation for sygdom / behandling samt erklæring fra egen tandlæge vedlagt journaloptegnelser, der kan dokumentere, at der er opstået særlige problemer efter kemoterapi. Tandlægen bør vejlede patienten om, hvor man skal henvende sig, og eventuelt være patienten behjælpelig med kontakten til regionsrådet.\nMålgruppen for tilskudsordningen er patienter med diagnosen Sjögrens Syndrom 21) efter ”Københavnerkriterierne” eller ”EU-kriterierne” (se Bilag D), der som følge heraf har betydelige tandproblemer.\nPå baggrund af erfaringer fra Sverige skønnes det, at ca. 850 patienter med Sjögrens Syndrom vil falde ind under ordningen og tage imod et særligt tandpleje tilbud.\nVed Sjögrens Syndrom er spytkirtler og tårekirtler påvirkede, hvorfor patienterne er tørre i mund og øjne. Sygdommen er kronisk. Mundgener i forbindelse med Sjögrens Syndrom kan omfatte hævelse af spytkirtlerne, mundtørhed, svamp, tynde sarte slimhinder, og øget kariesaktivitet, m.v. Mundtørheden kan vise sig ved en tør pergamentagtig mundslimhinde, hvori mundspejlet hænger fast ved alm. undersøgelse. Tungen taber sit papilmønster og fremtræder evt. glat og med indtørrede belægninger. Kronisk mundtørhed medfører ud over øget kariesaktivitet, karies på atypiske steder (cervikalt, incisalt, langs fyldnin ger).\nBehandling af tandsættet udføres svarende til det dokumenterede behov (tandfyldninger, rodbehandlinger, kroner, proteser m.v.)\nHertil kommer et odontologisk behov for forebyggende tiltag, som næsten altid er påkrævet i forbindelse med Sjögrens Syndrom. Den konserverende behandling bør derfor suppleres af forebyggende behandling (afpudsning, tandrensning, kontrol, instruktion m.v.) f.eks. hver 3. måned, afhængig af be hov.\nForudsætningen for, at en patient omfattes af den særlige tilskudsordning er, at det kan dokumenteres, at det præsenterede odontologiske behandlingsbehov har karakter af at være betydelige tandproblemer, og at disse skal kunne relateres til det tilgrundliggende Sjögrens Syndrom.\nDet odontologiske behandlingsbehov skal dokumenteres af journaloptegnelser samt erklæring fra egen tandlæge, suppleret med udskrivningsbrev, journalkopi eller skriftlig bekræftelse af diagnosen fra den undersøgende instans.\nDer ydes økonomisk støtte til behandlingskrævende tilstande, der skyldes Sjögrens Syndrom. Støtten ydes i form af forebyggende behandling og behandlende tandpleje i øvrigt, herunder tandproteser.\nPatientens egenbetaling til tandpleje hos praktiserende tandlæge kan maksimalt udgøre 1.480 kr. årligt (grundbeløb pr. 1. januar 2006) (en regulering af de 1.300 kr., der oprindeligt blev fastsat som led i lovforslaget vedrørende den amtskommunale tandplejes økonomiske konsekvenser). Egenbetalingen reguleres én gang årligt den 1. januar på grundlag af satsreguleringsprocenten.\nPatienten søger regionsrådet om at komme med i ordningen. Ansøgningen vedlægges lægelig dokumentation for sygdom samt erklæring fra egen tandlæge vedlagt journaloptegnelser, der kan dokumentere, at der er opstået særlige problemer i forbindelse med patientens tilgrundliggende Sjögren Syndrom. Tandlægen bør vejlede patienten om, hvor man skal henvende sig, og eventuelt være patienten behjælpelig med kontakten til regionsrådet.\nDer er ikke i sundhedsloven fastsat særlige regler vedrørende befordringsgodtgørelse i relation til tandpleje. Kommunen beslutter, i hvilket omfang man ønsker at dække befordringsudgifterne i forbindelse med gennemførelse af børne- og ungdomstandplejen. De fastsatte regler herom bør meddeles de af tandplejen omfattede børn / forældre. Det skal påpeges, at der skal tages vidtgående hensyn til børnenes trafiksikkerhed.\nFor personer, der har ophold i kommunale eller regionale boformer efter serviceloven eller i kommunale eller regionale almene ældreboliger efter lov om almene boliger m.v., der enten er etableret af kommunen eller af regionen efter aftale med regionen, kan transporten være en del af behandlingstilbudet.\nPersoner, som ikke kan få dækket transportudgifter efter de i dag gældende regler, vil ud fra økonomiske kriterier have mulighed for hjælp til betaling efter social- og pensionslo vene.\n9.2 Planlægning og indberetning\nI henhold til sundhedslovens § 195 påhviler det regionsråd, kommunalbestyrelser, praktiserende sundhedspersoner og de private personer eller institutioner, der driver sygehuse m.v., at give oplysning om virksomheden til de centrale sundhedsmyndigheder m.fl. efter nærmere af indenrigs- og sundhedsministeren fastsatte regler.\nFor tandplejen er sådanne regler fastsat i bekendtgørelsens § 31, hvoraf det fremgår, at Sundhedsstyrelsen kan fastsætte regler om kommunernes og regionernes indberetning om sundhedsforhold og ressourceforbrug i den kommunale og regionale tandpleje. Indberetningerne skal danne grundlag for den til stadighed nødvendige planlægning og evaluering af den kommunale og regionale tandplejes omfang og organisation. Regler for indberetning udsendes særskilt. 23)\nI henhold til sundhedslovens § 206 udarbejder r egionsrådet en samlet plan for tilrettelæggelsen af regionens virksomhed på sundhedsområdet. Forud for regionsrådets behandling af forslag til sundhedsplan skal regionsrådet indhente Sundhedsstyrelsens rådgivning. Regionsrådet skal ændre sundhedsplanen forud for gennemførelse af væsentlige ændringer i regionens sundhedsvæsen, der ikke er forudsat i planen. Regionsrådet indsender planen og senere ændringer heri til Sundhedsstyrelsen.\nHerudover vil Sundhedsstyrelsen vurdere tandplejens udvikling på basis af informationer indsamlet gennem den årlige sociale ressourcetælling.\n9.3 Videregivelse af journaler\nNår en patient flytter til en anden kommune / region, eller overgår til behandling i andet regi, bør sammenhængen i behandlingstilbudet sikres ved, at den nye behandlingsansvarlige instans modtager oplysning om tidligere og igangværende behandling. Dette vil normalt forudsætte samtykke enten fra patienten selv eller fra forældremyndighedens indehaver, fra pårørende eller fra en værge.\nDe rettigheder, der skal tilgodeses over for patienten i denne forbindelse, fremgår af sundhedslovens afsnit III om patienters retsstilling. I henhold til sundhedslovens § 277, stk.. 12. forbliver regler, der er fastsat i medfør af den med sundhedsloven ophævede lov om patienters retsstilling, 24) i kraft, indtil de ophæves eller afløses af regler fastsat i medfør af sundhedsloven. Relevante regler er udsendt af Sundhedsstyrelsen i bekendtgørelse 25) og vejledning 26) og af Sundhedsministeriet i vejledning. 27) Reglerne kan findes på internetadressen: www.retsinfo.dk.\n9.4 Patientens selvbestemmelse / informeret samtykke\nPatienterne bestemmer selv, om de vil behandles, og hvilken behandling blandt de foreslåede de vil vælge. Derfor skal de altid informeres om, hvilke muligheder der er for behandling, herunder information om risici og komplikationer m.v.\nMange undersøgelser og behandlinger inden for tandplejen vil imidlertid i vid udstrækning ligge inden for de ønsker og forventninger, som patienterne har, allerede når de møder til tandbehandling. Derfor kan samtykket i mange tilfælde tilkendegives stiltiende. Dette kræver dog, at der er tale om en mindre behandling af klar rutinemæssig karakter (undersøgelse, almindelig tandrensning, lokalbedøvelse, enkeltfyldning og lignende).\nNår det drejer sig om mere omfattende behandlinger (i børne- og ungdomstandplejen f.eks. tandreguleringsbehandling, ekstraktioner af permanente tænder og af primære tænder i tilfælde af agenesi mv.), om valg mellem forskellige behandlingsmuligheder, om risici og komplikationer ved behandlingen og lignende forhold, skal der gives information og indhentes udtrykkeligt samtykke. Et mundtligt samtykke vil i langt de fleste tilfælde være tilstrækkeligt, men det skal altid journalføres.\nDet er tandlægens / tandplejerens / den kliniske tandteknikers ansvar konkret at vurdere, hvornår den givne information er fyldestgørende, og er der den mindste tvivl om, at patienten har tilstrækkelig viden om en behandling og dens konsekvenser, skal patienten have yderligere oplysninger.\nFor børn og unge under 15 år er det forældremyndighedens indehaver, der skal informeres og give samtykke til behandlingen. Såfremt det drejer sig om unge, der er fyldt 15 år, kan informeret samtykke gives af den unge selv, men forældremyndighedens indehaver skal tillige have information.\nDer henvises i øvrigt til sundhedslovens regler om information og samtykke for børn og unge og for patienter, især i omsorgstandplejen og specialtandplejen, der varigt mangler evnen til at give informeret sam tykke 2) 25) 26) 27).\nEfter sundhedslovens § 233 kan indenrigs- og sundhedsministeren efter ansøgning fra et regionsråd eller en kommunalbestyrelse godkende, at der iværksættes forsøg, der indebærer fravigelse af sundhedslovens bestemmelser. Forsøg skal have til formål at fremme omstilling i sundhedsvæsenet, herunder med nye organisations- og behandlingsformer, ændrede tilskud eller ændrede honoreringssystemer m.v. Ved godkendelse af forsøg skal der lægges afgørende vægt på hensynet til borgernes retssikkerhed og velfærd.\nTandplejen bør både lokalt og generelt til stadighed kunne udvikle sig i takt med nye krav og ny viden, som fremkommer på baggrund af udviklingen i samfundet, ændringer i sygdomsmønster og behandlingsmuligheder og i befolkningens tandsundhedsmæssige adfærd. Dette bør forudgås af en forsøgsvirksomhed, hvor nye eller ændrede organisationsformer og funktioner / opgaver afprøves.\nKonkrete forslag til forsøgsordninger, der nærmere beskriver forsøgets tilrettelæggelse og gennemførelse, evaluering m.v., kan forelægges for indenrigs- og sundhedsministeren med henblik på godkendelse i henhold til § 233 i sundhedsloven.\nForslaget må indeholde en beskrevet plan for forsøgets tilrettelæggelse og gennemførelse, herunder kriterier for vurdering af forsøgsvirksomheden og dennes resultater. Nødvendig ekspertbistand kan eventuelt inddrages i planlægningen og evalueringen. Endelig må protokollen indeholde planer for rap portering.\nSundhedsloven indeholder ikke særlige regler vedrørende klageadgang på tandplejeområdet, og der er intet særligt klageorgan, hvortil personer, der er uenige i afgørelser truffet efter loven, kan klage. Ydelser givet i henhold til sundhedsloven på tandplejeområdet betragtes som en del af sundhedsvæsenets tilbud, og klageadgangen kan dermed paralleliseres hermed.\nFaglige klager vedrørende den virksomhed, der udøves af personer inden for sundhedsvæsenet, kan indbringes for Sundhedsvæsenets Patientklagenævn. Faglig virksomhed er i denne sammenhæng ensbetydende med, at den faglige virksomhed skal være relateret til egentlig patientbehandling eller undersøgelse.\nDe foranstående retningslinier træder i kraft 1. januar 2007 og afløser følgende tidligere udsendte bestemmelser:\nSundhedsstyrelsens retningslinier af 29. marts 2001 for omfanget af og kravene til den kommunale og amtskommunale tandpleje.\nSundhedsstyrelsens vejledning nr. 9278 af 10. maj 2004 om ændring af retningslinier af 29. marts 2001 for omfanget af og kravene til den kommunale og amtskommunale tandpleje (Børne- og ungdomstandpleje).\nSom biologisk hovedprincip betragtes pladslukning ved agenesi af permanente tænder som den bedste behandling. Herudover regnes autotransplantation i visse tilfælde som en hensigtsmæssig behandlingsmetode ved agenesi af permanente tænder, når den forudgås af en omhyggelig individuel planlægning, herunder udvælgelse af patient og kirurg.\n10.1.1 Agenesi af én eller få tænder\nVed agenesi af få (højst 3) tænder uden andre afvigelser foreligger der ikke videnskabelig dokumentation, der kan underbygge, at der skulle være en forøget risiko for udvikling af bidfunktionelle lidelser ved udeladelse af erstatning af disse. Mindre okklusionsforstyrrelser, herunder mangel af få permanente tænder som følge af agenesi, kan således ikke i sig selv gøres ansvarlig for funktionsforstyrrelser i mastikationssystemet i form af eksempelvis kæbeledsknæk, låsninger af kæbeled og muskulær hovedpine. 28)\nHenvisning af patienter til regionstandpleje med henblik på erstatning i relation til agenesi af få tænder, bør således ikke finde sted alene med begrundelsen ”risiko for udvikling af bidfunktionelle lidelser” eller med diagnosen agenesi per se, når der ikke samtidig foreligger andre afvigelser eller funktionsforstyrrelser. Det påhviler børne- og ungdomstandplejen at foretage en sådan vurdering.\n10.1.1.1 Agenesi af 5+5 vs. agenesi af 5-5\nAgenesi af 5+5 udløser stort set aldrig udløser funktionelle problemer. Dog skal det tilses, at spontan lukning ikke medfører funktionsforstyrrelser pga. kipning og rotation af 6+6.\nTilbage står spørgsmålet, om der ved manglende erstatning af manglende 5+5 er risiko for psykosocial belastning, jf. de kriterier, der anlægges i henhold til de ortodontiske visitationskriterier i børne- og ungdomstandplejen. I henhold til disse bindende kriterier er det præciseret, at risiko for psykosocial belastning indebærer, at personens udseende afviger i en sådan grad, at det må anses for invaliderende. Der er her tale om variationer, der ligger langt ud over den normale variation.\nSundhedsstyrelsen har tidligere meddelt 29) , at et mellemrum svarende til en lille kindtandsbredde i regio 5+5 ikke henhører under denne definition. Implantatbehandling regio 5+5, hvor der ikke i øvrigt er andre afvigelser, er således efter Sundhedsstyrelsens opfattelse at betragte som kosmetisk behandling, der som udgangspunkt ikke skal tilbydes hverken i børne- og ungdomstandplejen eller i regionstandplejen.\nAgenesi af 5-5 kan i visse tilfælde udløse funktionelle problemer. Det er her afgørende at vurdere, om der er tale om en okklusion, hvor der ved tab af de primære tænder er risiko for at nabotænderne vil kippe ind i mellemrummet med risiko for, at patienten udvikler et større horisontalt og vertikal overbid. Vurdering af okklusionens stabilitet er her væsentlig for beslutningen om behandling, herunder beslutning om indsættelse af erstatning eller lukning. Sundhedsstyrelsen skal henlede opmærksomheden på, at pladslukning som biologisk hovedprincip må betragtes den bedste behandling.\nDer må derfor ved agenesi af 5-5 foretages en samlet individuel risikovurdering baseret på patientens aktuelle status, herunder andre afvigelser i tandsystemet samt afvigelser i okklusion, pladsforhold og oral funktion samt faktorer som patientens alder, kariessituation, parodontal status mv.\n10.1.2 Agenesi – andre tilfælde\nVed agenesi af 13 tænder eller flere, skal det odontologiske landsdels- og videnscenter varetage behandlingen, idet der hos disse patienter hyppigt ses afvigende kæbevækst og dermed kompleks og specielt vanskeliggjort behandling.\nDerudover skal det odontologiske landsdels- og videnscenter varetage behandlingen af enkelte patienter med færre, men stærkt uheldigt placerede agenesier.\n10.1.3 Agenesi ved ekstrem vækstbetinget kæbeanomali\nPatienter med ekstrem vækstbetinget kæbeanomali behandles som udgangspunkt i lands- og landsdelsfunktion på tand-, mund- og kæbekirurgiske afdelinger i henhold til sygehuslovgivningens regler. For patienter, der i regionen er visiteret som lidende af en ekstrem vækstbetinget kæbeanomali, betragtes behandlingen af de tilstande, der er en direkte følge af den vækstbetingede kæbeanomali (dvs. den kirurgiske behandling, den tilhørende tandreguleringsbehandling samt den eventuelle protetiske og bidfunktionelle efterbehandling) som en sygehusopgave fra det øjeblik, patienten er indvisiteret til behandling i regionen.\nEr der derimod – som der hyppigst er tale om - et agenesibetinget protetisk behandlingsbehov, der ikke har relation til den vækstbetingede kæbeanomali, vil denne behandling for patienter over 18 år henhøre under regionstandplejen i de tilfælde, hvor manglende behandling vil medføre varig funktionsnedsættelse.\nAfgørelse af, hvorvidt det ene eller det andet gør sig gældende, må baseres på en konkret, individuel tandlægefaglig vurdering.\n10.2 Ulykkesbetingede tandskader og tandtab\nSundhedsstyrelsen har tidligere udtalt sig om ulykkesbetingede tandskader og tandtab 33). Det skal i den forbindelse præciseres, at det ikke er intentionen med sundhedslovens tilbud at fremskynde tidspunktet for f.eks. ekstraktion og efterfølgende implantatindsættelse på bekostning af den tandlægefagligt mest forsvarlige løsning.\nSundhedsstyrelsen har endvidere præciseret nødvendigheden af en skelnen mellem ulykkesbetingede tandskader og ulykkesbetingede tandtab, samt ligeledes en skelnen imellem patienter under 18 år og patienter over 18 år.\n10.2.1 Ulykkesbetingede tandskader\nVed ulykkesbetinget tandskade forstås følgerne af en akut, voldelig påvirkning af en tand og dennes omgivende væv.\nBehandling af ulykkesbetingede tandskader, der opstår inden det 18. år, finder sted i børne- og ungdomstandplejen.\nI de tilfælde, hvor et barn/en ung, omfattet af børne- og ungdomstandplejen, har behov for specialiseret behandlingsplanlægning på grund af mere komplekse forhold som led i en ulykkesbetinget tandskade, skal henvisning herfor kunne finde sted til regionstandplejen med henblik på konsultation og eventuelt samarbejde om behandlingsplanlægningen med det mere specialiserede tandlægefaglige niveau i regionstandplejen.\nPatienter, som har fået en tandskade inden det 18. år (uden at der er tale om et ulykkesbetinget tandtab opstået inden det 18. år) er imidlertid ikke – ved eventuelle senfølger ud over det 18. år - omfattet at et behandlingstilbud i regionstandplejen efter det fyldte 18. år. Tilbudet i regionstandplejen er således ikke at betragte som en ulykkesforsikringsordning, til hvilken man kan indgive en skadesanmeldelse og herunder tage forbehold for eventuelle senskader. Henvisning skal derfor ikke finde sted af sådanne patienter til regionstandplejen for behandling efter det 18. år.\nDe samme patienter henhører heller ikke under reglerne i bekendtgørelsens § 17 (støtte til tandproteser i tilfælde af funktionelt ødelæggende eller vansirende følger af ulykkesbetingede skader på tænder, mund og kæber). Det er her præciseret, jf. Kapitel 4, at da der ved tildeling af støtte til tandprotese er tale om støtte til restituering efter en ulykkesbetinget skade, må der lægges vægt på en umiddelbar tidsmæssig sammenhæng mellem ulykken og det som følge deraf opståede behandlingsbehov.\nOvenstående forhold bør foranledige børne- og ungdomstandplejen til at rådgive om hensigtsmæssigheden i, at forældrene tegner en tandskadeforsikring for deres børn.\n10.2.2 Ulykkesbetingede tandtab\nVed ulykkesbetinget tandtab forstås tab af en tand som følge af en ulykkesbetinget skade på tænder/kæber.\nTandtabet kan ske i umiddelbar tilslutning til den ulykkesbetingede skade, eller det kan ske senere. Ulykkesbetingede tandtab i det permanente tandsæt kan således primært relateres til eksartikulations- (avulsion-)skader, hvor replantation ikke udføres, eller hvor replantation udføres, men der opstår så store komplikationer med indhelingen, at tanden mistes. Herudover kan ulykkesbetinget tandtab relateres til ikke-behandlelige senfølger efter displaceringer, krone-rod frakturer eller cervikale rodfrakturer.\nSundhedsstyrelsen skal henlede opmærksomheden på, at der med denne definition udelukkende er tale om en faglig afgrænsning af personkredsen, og dermed hverken en udvidelse eller indskrænkning af den af amtstandplejeudvalget oprindeligt definerede personkreds, der skal kunne modtage behandling i regionstandplejen på grund af ulykkesbetinget tandtab inden det 18. år, og hvor behandling af disse patienter har været en del af lovens økonomiske forudsætninger.\nUlykkesbetingede tandtab inden det 18. år udgør talmæssigt en meget begrænset gruppe. Med en årlig incidens på eksartikulation på 0,02 % - 0,03 % forekommer der således i Danmark hos 6-18 årige ca. 150 tilfælde årligt, hvoraf mellem 1/3 og 1/ 4 ikke udløser noget senere behandlingsbehov, idet de viser optimal heling. Hertil kommer de ganske enkelte tilfælde, hvor andre traumetyper efterfølges af progressiv resorption, der vil føre til tandtab.\n10.3 Autotransplantation og replantation ved agenesi og tandtab\nSundhedsstyrelsen har tidligere udtalt sig om replantation og autotransplantation 33).\nAutotransplantation er en (elektiv) behandlingstype, der udføres som led i behandling af et ulykkesbetinget tandtab eller af agenesi.\nReplantation er en (akut) behandlingstype, der udføres som led i behandling af et akut ulykkesbetinget tandtab (eksartikulation).\nIngen tandbehandlingsalternativer, der kendes i dag, og om hvilke man anvender betegnelsen ”permanent erstatning”, har en 100 % langtidsoverlevelse.\nAutotransplantation af præmolarer til incisivregionen kan under de rette forudsætninger udføres efter ulykkesbetinget tandtab eller som led i behandling af agenesi. Denne behandling, der må betragtes som en elektiv behandling, kan typisk udføres i ca. 12 års alderen.\nAutotransplantation af præmolarer til incisivregionen hos børn og unge bør udelukkende udføres i situationer, hvor der forinden er planlagt ekstraktion af præmolarer af andre årsager.\n10-års overlevelsesraten for transplanterede præmolarer i præmolar- og molarregionen er over 90 %, og er identisk med overlevelsesraten for implantater. Autotransplanterede præmolarer i præmolar- og molarregionen viser således en overlevelsesrate, der er fuldt på højde med andre endelige behandlingsløsninger, hvorfor autotransplantation her må betragtes som en endelig behandling, på samme måde som eksempelvis en konventionel bro eller et implantat.\nVedrørende overlevelse af autotransplantater i incisivregionen foreligger der kun et par enkelte rapporter baseret på ret få tilfælde, der kan sammenligne helingsresultatet i denne region med alternativ behandling såsom en Marylandbro, ortodontisk lukning eller implantatbehandling.\nAutotransplantation af tænder (præmolarer) til incisivregionen er en relativ ny procedure, og metoden er under udvikling. Fra behandlerside er det imidlertid erfaringen, at autotransplantater i incisivregionen har en overlevelse, der ikke kommer på højde med overlevelsen af autotransplantater, der indsættes i præmolar- og molarregionen, idet der synes at være flere komplikationer ved transplantationer til incisivregionen. Årsagen hertil er ikke afklaret, men muligvis kan det tilskrives det forhold, at tænder i incisivregionen let traumatiseres. Da pulpae i transplanterede tænder bliver kanalobliterede, vil de relativt set have en begrænset modstandskraft ved et nyt traume. Hertil kommer, at transplantationen finder sted i et meget knoglekompromitteret område, og endeligt, at de transplanterede præmolarer skal restaureres i omfattende grad med henblik på et tilfredsstillende resultat i incisivregionen.\nAutotransplantation som behandlingsmetode er meget teknikfølsom, og den må derfor generelt altid forudgås af en omhyggelig individuel planlægning. Det er Sundhedsstyrelsens opfattelse, at autotransplantation hos børn / unge til såvel incisivregionen som til præmolar- og molarregionen udelukkende bør udføres af en kirurg, der har tilstrækkelig erfaring med denne behandlingstype, og som er specielt trænet deri.\nReplantation kan under de rette forudsætninger udføres efter avulsion / eksartikulation af en permanent tand, typisk i incisivregionen. Denne behandling, der må betragtes som en akut behandling, udføres undertiden af patienten selv eller dennes forældre, eller finder sted på kommunal klinik, hos praktiserende tandlæge eller på skadestue.\nBehandling af eksartikulerede tænder er evidensbaseret gennem mange års kliniske studier og det kan antages, at af udslåede og replanterede tænder vil ca. 1/4 hele ind med normal rodhinde, og ca. 2/3 vil hele ind med ankylose.\nUlemperne ved såvel replantation som autotransplantation er, at en vis procentdel af de replanterede eller autotransplanterede tænder ankyloserer, således at der ikke - eller kun i begrænset omfang - opnås knogletilvækst endsige et permanent behandlingsresultat.\nBørn og unge er individer med kæbeknogle i vækst. Ankylose af en tand i en kæbe i vækst er en potentielt skadelig / patologisk tilstand, der skal elimineres eller observeres.\nSom hovedregel bør en ankyloseret tand i en kæbe i vækst elimineres, når det resterende vertikale vækstpotentiale i kæberne er mere end ca. 2 mm. dvs. for de fleste før 16-års alderen. Baggrunden herfor er, at om end en ankyloseret tand i en kæbe i vækst almindeligvis vil bevare den horisontale kæbedimension (og dermed ikke kompromittere den), vil tanden kunne kompromittere den vertikale dimension. Imidlertid kan det i sådanne situationer for tænder i incisivregionen overvejes at foretage dekoronering i stedet for helt at eliminere tanden. Herved kan den horisontale dimension af processus alveolaris bevares, samtidig med at der kan ske en vertikal øgning hos personer behandlet før og under den pubertale vækst. En dekoronering vil bevirke etablering af periost over den dekoronerede rod, og væksten af processus alveolaris bringes i harmoni med den øvrige processus alveolaris’ vækst.\nLigeledes som hovedregel bør en ankyloseret tand i en kæbe i vækst almindeligvis observeres efter 16-års alderen, hvor det vertikale vækstpotentiale for de fleste er mindre end 2 mm.\nEn ankyloseret tand i en udvokset kæbe anses for at være en velfungerende, midlertidig tanderstatning, der er knoglebevarende, indtil endelig tanderstatning kan fremstilles.\n10.3.3 Provisorisk vs. endelig behandling\nPå grundlag af overstående er Sundhedsstyrelsens konklusion indtil videre, at replantation af eksartikulerede tænder og autotransplantation af præmolarer til incisivregionen kan medføre permanent indheling af den replanterede / autotransplanterede tand. Replantation har dog en meget usikker prognose. Om end prognosen for autotransplantation er bedre, vil såvel replantation som autotransplantation af præmolarer til incisivregionen i hovedparten af tilfældene medføre tab af tanden. Replantation af eksartikulerede tænder og autotransplantation af præmolarer til incisivregionen må på denne baggrund indtil videre betragtes som en provisorisk behandling, på samme måde som tilfældet sædvanligvis er for en enkelttandsprotese eller en Marylandbro.\nDerimod betragtes autotransplantation af præmolarer til præmolar- og molarområdet som en endelig behandlingsløsning.\n10.3.4 Cost benefit overvejelser\nPå baggrund af de ovenfor refererede behandlingsresultater kan det diskuteres, hvorvidt replantation af eksartikulerede tænder / autotransplantation af præmolarer til incisivregionen er et hensigtsmæssigt behandlingsvalg for børn og unge, der oplever et ulykkesbetinget tandtab, eller som har agenesi af en / flere tænder i incisivregionen.\nUlykkesbetinget tandtab hos børn og unge, hos hvem kæbevæksten ikke er afsluttet, vil som oftest resultere i, at kæbeknoglen i den region, hvorfra tanden er mistet, ikke udvikles hverken horisontalt eller vertikalt. Også i agenesiområder vil kæbevæksten være nedsat. Dette er ensbetydende med, at en eventuel senere implantatindsættelse oftest må forudgås af en knogletransplantation, som i de fleste tilfælde ikke kan udføres samtidig med implantatindsættelsen, og som derfor kræver en ekstra operation.\nFordelene ved autotransplantation og replantation er, at der kan opnås en vækst af alveolarprocessen, og at der derudover eksisterer en reel mulighed for en vellykket indheling. B ehandlingerne, der kan udføres i en tidlig alder, er dermed alle andre overlegen med hensyn til knogletilvækst og et eventuelt permanent resultat.\nDer er for nærværende ikke data, der hverken be- eller afkræfter, hvorvidt der skulle være forskel på prognosen af autotransplantater alt efter om baggrunden for autotransplantationen er agenesi eller ulykkesbetinget tandtab, men erfaringsmæssigt synes der ikke umiddelbart at være forskel i prognosen.\nSamlet set findes det derfor hensigtsmæssigt at anvende såvel replantation af eksartikulerede tænder som autotransplantation af præmolarer til incisivregionen, til trods for at begge behandlingstyper betragtes som provisoriske, idet de samlede fordele vurderes til at opveje de samlede ulemper.\n10.3.5 Behandlingstilbud ved tandtab opstået inden det 18. år\nSåfremt en tand, der har været udsat for en ulykkesbetinget skade eller en replanteret incisiv eller en præmolar autotransplanteret til incisivregionen (hvad enten dette er begrundet i et ulykkesbetinget tandtab eller i agenesi af en incisiv) er mistet inden det 18. år (ikke længere befinder sig in situ), eller inden det 18. år præsenterer en tilstand, der er ensbetydende med, at tanden mistes senest på det tidspunkt, hvor en permanent erstatning (implantat) tidligst ville kunne indsættes, dvs. i 20-25 års alderen, betragtes tilstanden som et endeligt tandtab opstået inden det 18. år.\nTandbehandlingsbehov opstået som følge af et endeligt tandtab inden det 18. år er omfattet af tilbudet i børne- og ungdomstandplejen, når barnet / den unge er under 18 år. Børne- og ungdomstandplejen s forpligtelser ophører imidlertid, når den unge fylder 18 år. Bekendtgørelsen præciserer dog, at det påhviler kommunen at færdiggøre påbegyndte behandlinger, herunder traumebehandling. Færdiggørelse af behandling ud over det 18. år er aktuel, når patienten er midt i et konkret behandlingsforløb, der antages at kunne afsluttes umiddelbart efter det generelle tandplejetilbuds ophør. I praksis skal dette forstås således, at den endelige behandling skal være påbegyndt og kunne afsluttes inden for ca. et år efter det kommunale tandplejetilbuds ophør .\nKan det inden afslutningen af børne- og ungdomstandplejen konstateres, at der er tale om et endeligt tandtab, jf. definitionen ovenfor, og er det ikke muligt for børne- og ungdomstandplejen forinden at foretage ortodontisk pladslukning, er det indtil videre Sundhedsstyrelsens opfattelse, at patientens endelige behandling er omfattet af regionstandplejens tilbud om behandling efter det 18. år, såfremt manglende behandling vil medføre varig funktionsnedsættelse.\nSundhedsstyrelsen skal præcisere, at det ligger implicit i den ovenfor nævnte definition, at den endelige behandling skal udføres på det tidspunkt, hvor den permanente erstatning (implantat) tidligst vil kunne indsættes, dvs. i 20-25 års alderen.\nEt hensigtsmæssigt behandlingsforløb for patienter med endeligt tandtab opstået inden det 18. år kan kun løftes i et samarbejde mellem regionstandplejen og børne- og ungdomstandplejen. Bekendtgørelsens præciserer da også, at det regionale tandplejetilbud skal tilrettelægges i samarbejde med børne- og ungdomstandplejen, der har ansvaret for den almindelige forebyggende og behandlende tandpleje til børn og unge under 18 år.\n10.3.5.1 Børne- og ungdomstandplejens forpligtelser\nSundhedsstyrelsen skal påpege, at der er stillet skærpet krav til børne- og ungdomstandplejen om faglig stillingtagen til patienters odontologiske lidelse.\nNår replantation har fundet sted hos et barn / en ung skal børne- og ungdomstandplejen i god tid inden afslutning af det kommunale tandplejetilbud foretage en faglig vurdering af, om tanden kan betragtes som mistet / endeligt tabt, jf. definitionen ovenfor. Baggrunden herfor er som nævnt tidligere, at patienter skal kunne modtage behandling i regionstandplejen, såfremt den afsluttende behandling som følge af et endeligt tandtab, der har fundet sted mens barnet /den unge har været omfattet af børne- og ungdomstandplejen, først kan udføres efter det 18. år.\nFor så vidt angår autotransplantater i incisivregionen skal børne- og ungdomstandplejen – ligeledes i god tid inden patienten fylder 18 år - sikre, at der foretages en afsluttende vurdering af, om der er opnået et endeligt resultat, eller om tanden må betragtes som mistet, jf. definitionen. Dette vil danne grundlag for den videre behandlingsplanlægning.\nDen endelige behandling skal udføres i regionstandplejen i henhold til den behandlingsplan, der blev lagt der i forbindelse med indvisitering af patienten fra børne- og ungdomstandplejen til et regionstandplejetilbud. Det vil derfor være hensigtsmæssigt tidligt at inddrage regionstandplejen i behandlingsforløbet, således at der kan lægges en langsigtet behandlingsplan for den enkelte patient.\nBørne- og ungdomstandplejen bør i denne forbindelse ikke give patienten tilsagn om behandling i regionstandplejen, uden at der forinden har fundet en konference sted med regionstandplejen herom. Dette vil endvidere medvirke til at hindre senere uoverensstemmelser om behandlingens afslutning.\n10.3.5.2 Regionstandplejens forpligtelser\nDen endelige behandling af såvel endeligt tandtab, der har fundet sted inden det 18. år, som agenesi, er opgaver, der er henlagt til regionstandplejen (behandling af odontologiske lidelser, der ubehandlede medfører varig funktionsnedsættelse).\nAutotransplanterede tænder i præmolar- og molarregionen, der mistes som følge af ankylose, er ikke omfattet af tilbudet i regionstandplejen. Derimod regnes replantation og autotransplantation af tænder til incisivregionen indtil videre som provisoriske behandlinger. Derfor er det Sundhedsstyrelsens opfattelse, at endeligt tab, jf. definitionen, af den replanterede eller autotransplanterede tand inden patienten udskrives af børne- og ungdomstandplejen, er ensbetydende med, at regionstandplejen efterstående skal tilbyde behandling, såfremt der ikke er muligt for børne- og ungdomstandplejen forinden at foretage ortodontisk pladslukning, og såfremt manglende behandling vil medføre varig funktionsnedsættelse.\nGrundet det store teknikfølsomhed ved autotransplantationsbehandling, er det endvidere Sundhedsstyrelsen opfattelse, at autotransplantationer hos børn og unge bør udføres i regionstandplejens regi af kirurger, der har den fornødne erfaring med metoden. Sundhedsstyrelsen finder således, at autotransplantation må henregnes under de behandlinger, der er beskrevet i formuleringen: De behandlinger eller dele af behandlinger, der er særligt vanskelige, og som kræver et nært samarbejde mellem de forskellige dele af regionstandplejens odontologiske team (pædodonti, ortodonti, protetik, kirurgi), udføres i (og betales af) amtet, også inden patientens fyldte 18. år.\nSundhedsstyrelsen skal henlede opmærksomheden på, at det af bekendtgørelsen fremgår, at regionen kan indgå aftale med praktiserende tandlæger eller børne- og ungdomstandplejen om varetagelse af opgaver, der kan løses af denne. Som det fremgår af retningslinierne kan regionen således lade behandlinger, der ikke kræver specialistbehandling, udføre andetsteds, f.eks. hos praktiserende tandlæge eller i børne- og ungdomstandplejen. Beslutning herom skal imidlertid baseres på en individuel odontologisk vurdering foretaget af regionstandplejen.\nBekendtgørelsen præciserer endvidere, at reglerne for omfanget af og kravene til regionstandplejen er de samme, hvad enten tandplejen ydes i offentlig eller privat tandlægepraksis.\n10.4 Ektopiske tænder\nSundhedsstyrelsen har tidligere udtalt sig i spørgsmålet om ektopiske tænder. 30)\nEktopi (afvigende tandplacering og/eller frembrudsbane) af især hjørnetænder udgør et klinisk problem og kan under visse omstændigheder medføre tab af nabotænder. Resorption og eventuelt tab af nabotænder samt dermed forbundne vanskelige og kostbare behandlinger vil dog i de fleste tilfælde kunne hindres ved tidlig interceptiv behandling. Eksempelvis vil ektopisk eruption af hjørnetanden i overkæben ofte korrigeres spontant ved ekstraktion af den primære hjørnetand og / eller første primære molar. Tidlig diagnostik og interceptiv behandling er således væsentlige faktorer for en god prognose.\nBørne- og ungdomstandplejen er forpligtet til at være agtpågivende omkring lejring og frembrud af hjørnetænderne allerede fra 9-års alderen med henblik på tidlig diagnostik og interceptiv behandling i relation til ektopi af disse. Herved bør børne- og ungdomstandplejen i langt de fleste tilfælde kunne hindre, at der opstår resorption af nabotænder i et sådant omfang, at disse mistes, eller den ektopiske tand retineres permanent.\nI ganske få tilfælde vil der – på trods af tidlig diagnostik og interceptiv behandling – alligevel opstå enten resorption af nabotænder, således at disse mistes, eller permanent retention af den ektopiske tand. I sådanne tilfælde må børne- og ungdomstandplejen foretage rettidig vurdering, herunder vurdering af, om pladslukning vil være relevant. Om nødvendigt inddrages regionstandplejen i behandlingsplanlægning. Såfremt pladslukning ikke er mulig, og det vurderes, at tilstanden ubehandlet vil medføre varig funktionsnedsættelse, bør regionstandplejen i disse meget sjældne tilfælde kunne give patienten et tilbud om behandling.\nSåfremt børne- og ungdomstandplejen overvejer at foretage kirurgisk fjernelse af ektopiske tænder og ikke er af den opfattelse, at en efterfølgende pladslukning vil kunne komme på tale, er tandplejen således forpligtet til rettidigt at foretage fornøden henvisning til regionstandplejen med henblik på, at denne inddrages i behandlingsplanlægningen. En sådan konsultation vil danne baggrund for den fornødne information om behandlingsmulighederne og opnåelse af samtykke til behandlingen.\nVurderingen af, om behandlingen kan indvisiteres i regionstandplejen, beror på en konkret, individuel visitation i regionstandplejen.\nSåfremt børne- og ungdomstandplejen overvejer at foretage kirurgisk fjernelse af misdannede tænder og ikke er af den opfattelse, at en efterfølgende pladslukning vil kunne komme på tale, er tandplejen i tilfælde af varig funktionsnedsættelse forpligtet til rettidigt at foretage fornøden henvisning til regionstandplejen med henblik på at inddrage denne i behandlingsplanlægningen. En sådan konsultation vil danne baggrund for den fornødne information om behandlingsmulighederne og opnåelse af samtykke til behandlingen.\n10.5.1 Amelogenesis / Dentinogenesis / Odontogenesis Imperfecta\nDentale mineraliseringsforstyrrelser omfatter en lang række forstyrrelser i de hårde tandvævs struktur, som klinisk giver sig et meget varierende udtryk. Nogle af forandringerne er lokaliseret til bestemte tænder i tandsættet, medens andre afficerer hele tandsættet; nogle afficerer kun det primære tandsæt, andre kun det permanente tandsæt og atter andre begge tandsæt. Ætiologien kan være lokal eller systemisk, genetisk eller erhvervet, men ofte er ætiologien ukendt.\nAmelogenesis Imperfecta (AI) og Dentinogenesis Imperfecta (DI) indtager en særstilling blandt de dentale mineraliseringsforstyrrelser, idet de begge er genetisk betingede. Begge tilstande medfører en række problemer for patienterne i form af stærk følsomhed af tænderne, stærkt slid med deraf følgende kompromitteret bidhøjde og oro-facial funktion samt invaliderende afvigelser i tændernes udseende med deraf følgende risiko for psykosocial belastning. Disse problemer kommer til udtryk allerede i børneårene, og belaster således patienterne stort set fra frembruddet af den første tand. 31)\nUd over AI og DI kan der i meget sjældne tilfælde ses ekstreme mineraliseringsforstyrrelser af ukendt ætiologi, hvor både emalje, dentin og formodentlig også cement er angrebet, og hvor de hårde tandvæv er så dårligt mineraliserede, at der udvikler sig apikal parodontitis meget kort tid efter tændernes frembrud (Odontogenesis Imperfecta (OI) / odontodysplasi).\nDet eksakte tal for forekomsten af (AI) i er ikke kendt, men det skønnes, at der hos mindst 15 børn pr. år diagnosticeres AI, og at ca. 2/3 af disse vil være alvorligt handicappede af deres tanddannelsesforstyrrelse. Forekomsten af DI skønnes at være ca. 5 individer pr. år.\nBehandlingsbehovet varierer betydeligt, fra intet behandlingsbehov, over simpel lokal behandling til omfattende og ofte livslang restaurerende behandling af stort set alle tænder i dentitionen. Behandling af disse patienter var en del af tandplejelovens økonomiske forudsætninger, jf. amtstandplejeudvalgets rapport 32) . Sundhedsstyrelsen har tidligere udtalt 33) , at kun hos patienter med AI / DI som er visiteret højt specialiseret behandling i landsdels- og videnscentret vil det komme på tale at tilbyde behandling af skader opstået efter det 18. år. På given foranledning og på grundlag af supplerende oplysninger 31), har Sundhedsstyrelsen imidlertid revideret ovennævnte udmelding, jf. nedenstående.\nTilbudet i regionstandplejen og de odontologiske landsdels- og videnscentre omfatter patienter med AI og DI samt de få patienter, der lider af OI. Svære tilfælde af AI, DI og OI henvises til de odontologiske landsdels- og videnscentre.\n10.5.1.2 Definition – svære tilfælde\nAmelogenesis Imperfecta : Ved svære tilfælde af AI forstås de tilfælde, hvor patienterne ud over mineraliseringsforstyrrelsen lider af ét eller flere af nedenstående komplicerende forhold:\nEkstremt åbent bid\nGenerelle eruptionsproblemer med behov for gentagne denuderinger af tænder\nSvære afvigelser i kronemorfologi eller svære misfarvninger med tydelig psykosocial belastning\nUdtalt risiko for posteruptivt breakdown af kronerne\nUdtalt følsomhed af tænderne med daglige smertefulde episoder.\nDentinogenesis Imperfecta : For patienter med DI gælder det, at alle patienter med denne lidelse må betegnes som svære tilfælde.\nOdontogenesis Imperfecta : For patienter med OI betragtes svære tilfælde som:\nOI kombineret med DI\nOI kombineret med dentindysplasi med generel pulpaobliteration\nEnkelte tilfælde af helt ekstreme mineraliseringsforstyrrelser af typen OI.\nBehandlingstilbuddet til patienter med mineraliseringsforstyrrelser bør tilrettelægges under hensyntagen til tre overordnede forhold:\nTilstandene er sjældne, og det er derfor nødvendigt at centralisere udredning, diagnostik, behandling og opfølgning på regionalt niveau, henholdsvis i de odontologiske landsdels- og videnscentre, fordi der her findes den fornødne tværfaglige ekspertise indenfor endodonti, pædodonti, ortodonti, kirurgi og protetik til på fagligt forsvarlig vis at udvikle og gennemføre et langsigtet behandlingsforløb\nBehandlingsbehovet manifesterer sig tidligt i børneårene, og persisterer langt op i voksenalderen\nOmfattende restaurativ behandling bør udskydes så længe som muligt, således at patienterne når en modenhed, hvor potentielle risici ved omfattende præparation af tænder reduceres mest muligt.\nPatienterne skal initialt identificeres i børne- og ungdomstandplejen, hvorfra de skal henvises til endelig diagnostik og eventuel indvisitation i regionstandplejen eller det odontologiske landsdels- og videnscenter. Her udarbejdes den første langsigtede behandlingsplan.\nDen initiale (temporære) behandling udføres, mens patienterne er omfattet af børne- og ungdomstandplejen. Behandlinger, der kan udføres i børne- og ungdomstandplejen, udføres der under anvisninger fra regionstandplejens tværfaglige team / landsdels- og videnscentrets multidisciplinære team.\nFormålet med den initiale (temporære) behandling er at udbedre de æstetiske gener, samt sikre okklusionsudviklingen. Behandlingen består i tilpasning af præformerede stålkroner, fremstilling af temporære kroner i plast / metalkapper, udbedring af særligt skæmmende misfarvninger ved blegning eller fremstilling af facader mv. Behandlingen forudsætter effektiv smertekontrol og ofte også anvendelse af forskellige former for sedering. Endvidere holdes okklusionsforholdene under observation, og det sikres, at bidhøjden bevares. Okklusionsudviklingen konfereres med barnets / den unges sædvanlige specialtandlæge i ortodonti.\nDen endelige behandling af patienter med mineraliseringsforstyrrelser bør udskydes så længe som muligt, idet risikoen for såvel komplikationer som overbehandling herved reduceres. Sundhedsstyrelsen skal i denne forbindelse præcisere, at det ikke er intentionen med sundhedslovens tilbud at fremskynde tidspunktet for endelig behandling med f.eks. støbte kroner på bekostning af den tandlægefagligt mest forsvarlige løsning. Det er således Sundhedsstyrelsens opfattelse, at hos patienter med mineraliseringsforstyrrelser, indvisiteret til behandling i regionstandplejen / landsdels- og videnscentret , bør tidspunktet for behandling med støbte kroner afhænge af en tandlægefaglig vurdering. Behandlingen udføres i henhold til formuleringen i Sundhedsstyrelsens retningslinier: ” den endelige behandling udføres i regionstandplejen i henhold til den behandlingsplan, der blev lagt der i forbindelse med indvisitering af patienten fra børne- og ungdomstandplejen til et regionstandplejetilbud”\nSundhedsstyrelsen skal her henlede opmærksomheden på, at behandling med støbte kroner er at betragte som en permanent protetisk erstatning, og at omlavning af permanente protetiske erstatninger ikke er omfattet af regionstandplejens eller landsdels- og videnscentrenes behandlingstilbud.\nSundhedsstyrelsen skal endvidere gøre opmærksom på, at det er den faglige vurdering foretaget i de odontologiske landsdels- og videnscentre, der lægges til grund for indvisitering af patienten til højt specialiseret behandling. Har patienten således behov for højt specialiseret behandling, kan denne udføres i landsdels- og videnscentret. Derimod skal landsdels- og videnscentret ikke udføre mindre komplicerede eller ukomplicerede behandlinger (eller dele af behandlinger), der kan udføres andetsteds.\n10.5.2 Udtalte idiopatiske resorptioner / ankyloser m.v.\nVed idiopatisk resorption forstås en tilstand, hvor en tands hårde væv nedbrydes uden påviselig årsag. Såfremt en sådan resorption finder sted i tandroden, vil der kunne opstå en ankylose, altså en sammenvoksning mellem tanden og den omgivende knogle. Forekomsten af udtalte idiopatiske resorptioner / ankyloser er meget sjælden. Årligt anslås der at være 1 – 2 tilfælde. Disse få tilfælde er omfattet af tilbudet i regionstandplejen.\n10.5.3 Dental fluorose\nDer finder ingen pålidelige tal fra Danmark vedrørende hyppigheden af dental fluorose, hvorved forstås tilfælde med svær misfarvning og nedbrydning af emaljen i det permanente tandsæt. Det skønnes, at der på landsplan er tale om et beskedent antal tilfælde om året, hovedsagligt børn og unge, som er flyttet til Danmark fra områder med højt fluorindhold i drikkevandet. Disse få, alvorlige tilfælde er omfattet af tilbudet i regionstandplejen.\n10.5.4 Stråleinducerede udviklingsforstyrrelser\nI de tilfælde, hvor et barn / en ung, der er omfattet af børne- og ungdomstandplejen, har behov for specialiseret behandlingsplanlægning og evt. behandling som følge af stråleinducerede udviklingsforstyrrelser pga. tidligere behandling af kræftsygdom, skal henvisning herfor kunne finde sted til regionstandplejen.\nSåfremt der yderligere er behov for højt specialiseret behandling, skal regionstandplejen kunne viderehenvise til det odontologiske landsdels- og videnscenter.\nDe pågældende patienter kan derimod ikke henvises til det odontologisk landsdels- og videnscenter direkte fra børne- og ungdomstandplejen eller privat praksis, uden forudgående udredning i regionstandplejen, idet de sjældne sygdomme og tilstande, der i henhold til bilaget i Sundhedsstyrelsens retningslinier kan henvises direkte til de odontologiske landsdels- og videnscentre i det store hele er medfødte tilstande eller tilstande, der antagelig skyldes en medfødt disposition, hvorimod følger af nødvendig lægelig / tandlægelig behandling ikke er omfattet af de pågældende regler.\nPatienter, der efter en fejlslagen rodbehandling af f.eks. en fortand med invaginationsmisdannelse mister denne, er ikke berettiget til behandling i regionstandplejen, idet der ikke i henhold til sundhedsloven ydes et specialiseret tandplejetilbud i regionstandplejen til patienter, hvis aktuelle behandlingsbehov direkte kan relateres til eller er en følge af tidligere udført behandling.\nImidlertid kan der i sjældne tilfælde være situationer, hvor der - til trods for tidlig diagnostik og korrekt behandling – ikke kan opnås et tilfredsstillende behandlingsresultat, og tanden derfor mistes. I sådanne tilfælde må børne- og ungdomstandplejen foretage rettidig vurdering, herunder vurdering af, om pladslukning vil være relevant. Såfremt pladslukning ikke er mulig, og det vurderes, at tilstanden ubehandlet vil medføre varig funktionsnedsættelse, bør regionstandplejen i disse sjældne tilfælde kunne give patienten et tilbud om behandling. Børne- og ungdomstandplejen er her forpligtet til rettidigt at foretage fornøden henvisning til regionstandplejen med henblik på, at denne inddrages i behandlingsplanlægningen. En sådan konsultation vil danne baggrund for den fornødne information om behandlingsmulighederne og opnåelse af samtykke til behandlingen.\n10.6 Juvenil parodontitis\nDet eventuelle tandbehandlingsbehov hos patienter med juvenil parodontitis indgik ikke i tandplejelovens økonomiske grundlag, hvorfor patienterne på det foreliggende grundlag ikke er omfattede af tilbudet i regionstandplejen.\n10.7 Funktionsforstyrrelser i kæbeleddet\nBehandlingskrævende funktionsforstyrrelser i kæbeleddet forekommer hos 5-10 % af befolkningen, og størstedelen af de voksne patienter med kæbeledslidelser behandles hos praktiserende tandlæger. Der ydes ikke offentligt tilskud til hverken bidskinnebehandling, protetisk eller ortodontisk behandling.\nSygehusenes tand-, mund- og kæbekirurgiske afdelinger udfører på basisniveau kirurgisk behandling af funktionsforstyrrelser og patologiske tilstande i kæbeled. På lands- og landsdelsniveau foretages kirurgisk behandling af svære tilfælde af kæbeledslidelser, f.eks. kæbeledsankyloser og – rekonstruktioner.\nPatienter med behandlingskrævende funktionsforstyrrelser i kæbeleddet er ikke omfattet af tilbudet i regionstandplejen.\nSåfremt en indledende behandling med bidskinne er indiceret og nødvendig for den endelige behandlingsplanlægning i regionstandplejen, vil en sådan behandling dog være en del af den samlede behandling, patienten skal tilbydes i regionstandplejens regi. Imidlertid skal - som hovedprincip - den behandling, der kan udføres i børne- og ungdomstandplejen, udføres der. Kan bidskinnebehandlingen således udføres i børne- og ungdomstandplejen, skal dette finde sted.\n10.8 Protetisk behandling\nBehandling med enhver form for støbt krone er efter Sundhedsstyrelsens opfattelse at betragte som en endelig protetisk erstatning.\nPatienter, som tidligere har modtaget protetisk behandling for offentlige midler, f.eks. i børne- og ungdomstandplejen, og hvor den protetiske behandling trænger til reparation / udskiftning, har ikke ret til at modtage hjælp til reparation eller udskiftning af tidligere bevilget protetisk behandling.\n10.9 Behandling i relation til fysisk modenhed\nImplantater må ikke indsættes for tidligt i forhold til vækstafslutningen. Det er overvejelserne i den tandlægefaglige præmis vedrørende den nederste (biologisk betingede) aldersgrænse for implantatindsættelse, som stort set altid ligger efter børne- og ungdomstandplejens ophør, der har affødt formuleringer som ”fysisk modenhed muliggør, at den pågældende behandling kan færdiggøres” (lovens formulering), ”patienten er udvokset (i 20-25 års alderen)” (bekendtgørelsens formulering), ” når væksten er afsluttet” og ”når patienten er udvokset (i 20-25 års alderen)” (retningsliniernes formulering).\nDet har derimod ikke været intentionen med regionstandplejetilbudet at fremskynde tidspunktet for implantatindsættelse på bekostning af den tandlægefagligt mest forsvarlige løsning.\nDet er således Sundhedsstyrelsens opfattelse, at såfremt en patient indvisiteres til behandling i regionstandplejen, bør tidspunktet for implantatindsættelse afhænge af en tandlægefaglig vurdering. Behandlingen, der er mulig fra det tidspunkt, hvor patienten er udvokset (i 20-25 års alderen) og dermed har opnået fysisk modenhed, udføres i henhold til formuleringen i Sundhedsstyrelsens retningslinier: ” den endelige behandling udføres i regionstandplejen i henhold til den behandlingsplan, der blev lagt der i forbindelse med indvisitering af patienten fra børne- og ungdomstandplejen til et regionstandplejetilbud”. Opmærksomheden skal imidlertid henledes på de specielle forhold, der tidligere er beskrevet vedrørende (ulykkesbetingede) tandtab opstået inden det 18 år.\nSåfremt patienten – efter at have modtaget den fornødne information - beslutter at fravælge regionstandplejens tilbud, vil regionsrådet ikke senere være forpligtet til at fremsætte tilbud om behandling. Hvorvidt regionsrådet alligevel ønsker at imødekomme patientens ønsker om at modtage behandling på et senere tidspunkt, bør efter Sundhedsstyrelsen opfattelse bero på beslutning herom i det i henhold til bekendtgørelsen nedsatte koordinationsudvalg.\n28) Københavns Tandlægeskolens skrivelse af 10. juni 2002 til Sundhedsstyrelsen. Udarbejdet af professor Sven Kreiborg og lektor Merete Bakke.\n29) Sundhedsstyrelsens skrivelse af 23. juni 2005 til Århus Kommunale Tandpleje. Journalnr. 0-202-05-22/1.\n30) Sundhedsstyrelsens skrivelse af 17. januar 2003 til Gladsaxe Kommune. Journalnr. 0-202-05-22/1.\n31) Notat af 17. januar 2006 om behandling af børn og unge med mineraliseringsforstyrrelser. Udarbejdet af professor Sven Poulsen (Aarhus Universitet) i samarbejde med centerleder Jette Daugaard-Jensen (Rigshospitalet), centerleder Hans Gjørup( Århus Sygehus), lektor Dorte Haubek (Aarhus Universitet), afdelingstandlæge Gro Haukali (Aarhus Universitet), afdelingstandlæge Betty Holm (Københavns Universitet), professor Flemming Isidor, (Århus Universitet) og afdelingstandlæge Peter Nørlinger (Aarhus Universitet).\n32) Behandling af patienter med odontologiske lidelser, der ubehandlede medfører varig funktionsnedsættelse. Sundhedsstyrelsen, Amtstandplejeudvalget 1999.\n33) Tandpleje i henhold til lov om tandpleje. Sundhedsstyrelsen 16. august 2005.\nI dette bilag gøres rede for tandplejeordninger, der ikke er reguleret af bekendtgørelse om tandpleje, men baserer sig på anden regelfastsættelse eller på principielle udmeldinger fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet eller Sundhedsstyrelsen.\n11.1 Hospitalsodontologi (tand-, mund- og kæbekirurgi)\nSundhedsstyrelsen har i sin specialeplanlægning gjort nærmere rede for arbejdsområdet for de tand-, mund- og kæbekirurgiske afdelinger inden for sygehusvæsenet.\nIfølge cirkulære om specialtandlæger i ortodonti og hospitalsodontologi 34) omfatter arbejdsområdet:\n1) diagnostik af anomalier, læsioner og sygdomme i tænder, mund og kæber\n2) behandlinger af frakturer i kæbeskelettet samt følgetilstande heraf\n3) behandlinger af traumatiske skader på tænder og disses støtteapparat samt på mundhulens bløddele\n4) behandlinger af benigne lidelser i relation til tænder, mund og kæber inkl. kæbeled\n5) præprotetisk kirurgi med nødvendig transplantation og implantation\n6) kirurgisk korrektion af medfødte og erhvervede kæbeanomalier og malokklusioner\n7) medvirken i det læge- og tandlægelige samarbejde omkring behandling af maligne lidelser i mund og kæber.\nSpecialet udfører endvidere tandbehandling og dento-alveolære kirurgiske indgreb, hvor dette mest hensigtsmæssigt foregår i sygehusregi.\nI henhold til specialeplanlægningen er der sygehusafdelinger på såvel basisniveau som lands- og landsdelsniveau.\nI henhold til specialevejledningen tillægges de tand-, mund- og kæbekirurgiske afdelinger følgende opgaver:\nBehandlingen af traumatisk betingede skader på tænder og kæber udgør en væsentlig del af arbejdsområdet på basisniveau. Specialet varetager behandling af mandibel- og maksilfrakturer. Mere udbredte ansigtsskader behandles på basisniveau i samarbejde med andre specialer eksempelvis oto-rhino-laryngologi, ortopædkirurgi og anæstesiologi.\nPå basisniveau udføres diagnostik og behandling af benigne sygdomme og anomalier i kæber, mundslimhinde og tænder. Diagnostik og behandling af præmaligne mundslimhindelidelser er en del af disse funktioner. I øvrigt er præprotetisk kirurgi og diagnostik og behandling af funktionsforstyrrelser i kæbeled og muskler en vigtig del af arbejdsområdet.\n11.1.2 Lands- og landsdelsniveau\nPå landsdelsniveau indgår specialet i teamfunktion med en række lægelige specialer bl.a. neurokirurgi, plastikkirurgi og oto-rhino-laryngologi.\nBehandlingen af maligne sygdomme i mund- og kæberegionerne foregår på landsdelsniveau ved de onkologiske centre. Tand-, mund- og kæbekirurgisk afdeling indgår i visse faser af behandlingen.\nLandsdelsafdelingerne er tillagt følgende lands- og landsdelsfunktioner:\n1) Sekundær korrektion af læbe-ganespalter – svære tilfælde (Den ossøse lukning af processus alveolaris området og ganen (knogletransplantation)) (Rigshospitalet og Århus Universitetshospital)\n2) Osteomyelitis og osteoradionekrose i kæberne (Osteomyelitis og osteoradionekrose i kæberne , som kræver hyperbar iltbehandling ( i samarbejde med anæstesi) som behandling eller forud for knoglerekonstruktion (Rigshospitalet og Århus Universitetshospital)\n3) Odontologisk behandling af hæmofilipatienter (Odontologisk behandling af hæmofilipatienter , i samarbejde med hæmofilicentrene (Rigshospitalet og Århus Kommunehospital)\n4) Vækstbetingede afvigelser i tand- og kæbestilling i forbindelse med kronisk juvenil arthritis (Vækstbetingede afvigelser i tand- og kæbestilling i forbindelse med kronisk juvenil arthritis, i samarbejde med pædiatri og Tandlægeskolerne i henholdsvis København og Århus (Rigshospitalet og Århus Universitetshospital)\n5) Svære tilfælde af kæbeledslidelser (Svære tilfælde af kæbeledslidelser, f.eks. kæbeledsankyloser og kæbeledsrekonstruktioner (Rigshospitalet og Aalborg Sygehus)\n6) Svære tilfælde af rekonstruktiv kæbekirurgi (Svære tilfælde af rekonstruktiv kæbekirurgi, bl.a. hvor behandlingen inkluderer mikrovaskulære lapper: typisk større ossøse rekonstruktioner blandt andet efter cancerbehandling, osteoradionekrose eller kæbeostemyelitis (Rigshospitalet og Århus Universitetshospital)\n7) Kombineret ortodontisk-kirurgisk behandling af svære tilfælde af ekstrem vækstbetinget kæbe-anomali (Kombineret ortodontisk-kirurgisk behandling af svære tilfælde af ekstrem vækstbetinget kæbe-anomali, f.eks. svære asymmetrier, herunder hemifacial mikrosomi og komplicerede bimaksillære behandlinger (Rigshospitalet, Amtssygehuset i Glostrup, Odense Universitetshospital, Århus Universitetshospital og Aalborg Sygehus)\n8) Andet (Ud over de ovenfor nævnte diagnoser og tilstande bør visse andre alvorlige tilstande også henvises til lands- og landsdelssygehuse, f.eks. ved mangelfuld diagnose, særlig vanskelig behandling eller ekstremt sjældne tilstande, selvom der ikke foreligger særlige behandlingstilbud).\n11.1.3 Kraniofaciale misdannelser\nUndersøgelse og behandling af denne patientgruppe udføres på Rigshospitalet og Århus Universitetshospital. 35) Funktionen er en teamfunktion omfattende neurokiurgi, plastikkirurgi, hospitalsodontologi (tand-mund- og kæbekirurgi), pædiatri, oto-rhino-laryngologi samt ortodonti.\n11.1.4 Generel tandbehandling af hospitalsindlagte patienter\nSundhedsstyrelsen har udtalt sig om ansvaret for generel tandbehandling af hospitalsindlagte patienter 36) 37) 38) .\nDe tand-, mund og kæbekirurgiske afdelinger på sygehusene udfører de hospitalsodontologiske opgaver, der er beskrevet i specialevejledningen. Det vil sige diagnostik og behandling af medfødte og erhvervede anomalier, traumatisk betingede læsioner, infektioner og benigne sygdomstilstande i tand-, mund- og kæberegionen. Endvidere medvirker specialet i et samarbejde om behandling af maligne sygdomme i mund- og kæberegionen.\nOm end afdelingerne ikke sædvanligvis udfører almindelig tandbehandling af hospitalsindlagte patienter, fremgår det ligeledes af specialevejledningen, at specialet endvidere udfører tandbehandling og dento-alveolære kirurgiske indgreb, hvor dette mest hensigtsmæssigt foregår i sygehusregi.\nDette er efter Sundhedsstyrelsens opfattelse ensbetydende med, at der på de tand-, mund og kæbekirurgiske afdelinger må være personale til rådighed, der kan varetage tandbehandlingsopgaver for indlagte patienter.\nPligten til at tilse indlagte patienter er en del af den almindelige plejeforpligtelse, idet mundpleje er en del af den grundlæggende, basale sygepleje og indgår i grunduddannelserne for alle plejegrupper. Udførelse af mundpleje er dermed en af de opgaver, som plejepersonalet skal varetage i relation til den indlagte patient. I relation til den enkelte patient har plejepersonalet således det faglige ansvar for at sikre, at den fornødne mundpleje udføres.\nHelt generelt er ændringer i mundhulens mikroflora samt nedsat spytsekretion risikofaktorer for udvikling af sygdomme i tænder (karies), tændernes støtteapparat (parodontose) og mundslimhinde (f.eks. svampeinfektioner). Ændringer i mundhulens mikroflora finder typisk sted ved mangelfuld eller manglende mundpleje / mundhygiejne. Megen medicin inducerer i sig selv mundtørhed. Desuden vil bevidstløse og meget svækkede patienter hverken spise eller drikke normalt, hvorved spytsekretionen yderligere aftager.\nJo længere tid risikofaktorerne er til stede, og jo mere udtalte de er, desto større er – alt andet lige – sandsynligheden for udvikling af sygdom. Visse specielle patientgrupper har qua deres sygdom / indlæggelsesårsag ofte behov for mere omfattende mundplejeforanstaltninger under deres indlæggelse og generelle behandling. Det drejer sig hovedsageligt om intensive eller ikke-selvhjulpne patienter på eksempelvis brandsårsafdelinger, børneafdelinger, onkologiske afdelinger, respirationsafdelinger samt patienter på kæbekirurgiske afdelinger, patienter med udtalt mundtørhed og patienter med visse hæmatologiske og immunologiske lidelser. For disse patienter bør mundpleje prioriteres højt, idet risikoen for at udvikle såvel smertevoldende tilstande som permanente skader i tænder og mund er udtalt.\nSundhedsstyrelsen går ud fra, at sygehusene i deres plejeprocedurer er bevidste om de specielle forhold, der gør sig gældende også for sådanne specielle patientgrupper, når det drejer sig om pleje af munden.\nHelt generelt ligger ansvaret for plejen, herunder mundpleje, hos den lokale ledelse. Denne kan således udarbejde retningslinier for at sikre kvaliteten af blandt andet mundplejen. Hvorvidt eller i hvilket omfang, dette finder sted, er således op til den lokale ledelse.\nI nogle tilfælde vil patienten selv kunne give udtryk for et behov for tandbehandling, men for en lang række patienter, eksempelvis meget syge og/eller demente patienter, vil erkendelse af et behandlingsbehov ofte bero på observationer foretaget af pårørende, plejepersonale ol.\nNår et behandlingsbehov er erkendt, bør der foretages en vurdering af, om en eventuel tandbehandling er ubetinget nødvendig under patientens indlæggelse på sygehuset, eller om den kan vente. En sådan vurdering må efter Sundhedsstyrelsens opfattelse foretages af tandlægeligt personale fra sygehusets tand-, mund og kæbekirurgiske afdeling.\nSåfremt tandlægelig behandling under indlæggelsen er ubetinget nødvendig, må det efterfølgende vurderes, om den nødvendige tandbehandling mest hensigtsmæssigt foregår i sygehusregi. En sådan afgørelse må efter Sundhedsstyrelsens opfattelse foretages af sygehusets lægelige personale, idet beslutningen må bero på en vurdering af patientens almene tilstand, herunder om det er muligt og forsvarligt at transportere patienten til behandling - og om behandling kan gennemføres - uden for sygehusets regi.\nSåfremt det vurderes, at patientens nødvendige tandbehandling mest hensigtsmæssigt foregår i sygehusregi, påhviler det efter Sundhedsstyrelsens opfattelse sygehusets tand-, mund og kæbekirurgiske afdeling at foretage behandlingen.\nSåfremt det derimod vurderes, at patienten kan modtage behandling uden for sygehuset, må behandling udføres enten i det almindelige tandplejesystem (børne- og ungdomstandpleje / almen tandlægepraksis) eller i omsorgstandplejen / specialtandplejen, såfremt patienten tilhører målgruppen herfor eller allerede er indvisiteret til disse tandplejesystemer. Behandlingsansvaret påhviler i sådanne tilfælde den praktiserende tandlæge eller den behandlende tandlæge i den relevante tandplejeordning.\nSpecialevejledningens formulering om at specialet udfører tandbehandling og dento-alveolære kirurgiske indgreb, hvor dette mest hensigtsmæssigt foregår i sygehusregi, har efter Sundhedsstyrelsens opfattelse yderligere en implikation: I de givetvis meget sjældne tilfælde, hvor en patient i tandlægepraksis har behov for behandling i generel anæstesi, men hvor ambulant generel anæstesi er umuliggjort på grund af f.eks. somatiske problemer, bør sådanne patienter efter Sundhedsstyrelsens opfattelse kunne henvises via egen læge til de tand-, mund og kæbekirurgiske afdelinger på sygehusene med henblik på nødvendig tandbehandling.\nSundhedsstyrelsen skal afslutningsvis præcisere, at der i ingen af de netop beskrevne tilfælde, hvor sygehusets tand-, mund og kæbekirurgiske afdeling efter Sundhedsstyrelsens opfattelse bør foretage behandling, er tale om at pålægge afdelingerne nye opgaver. De nævnte opgaver var allerede formuleret i specialevejledningen fra 1996, og er videreført i den gældende vejledning fra 2001.\n11.2 Tandprotetisk rekonstruktion\n11.2.1 Patienter, der har fået udført odontologisk fokussanering inden hjerteklapkirurgi\nSundhedsstyrelsen har tidligere udtalt sig i spørgsmålet om protetisk rekonstruktion efter fokussanering, der udføres inden hjerteklapoperation 39) 40) 41)\nOmhyggelig behandling af patientens tandsæt (herunder eventuel fjernelse af tænder) med henblik på undgå infektioner fra tandfoci (fokussanering), er aktuel, hvis den pågældende patient skal modtage transplantation og i forbindelse hermed immunosuppressiv behandling, som anvendes ved alle former for transplantationer, eller hvis patienten skal have foretaget indoperation af fremmedlegemer som f.eks. hjerteklapper.\nNår tandbehandling for de ovennævnte patienter, herunder den efterfølgende protesebehandling, indgår som led i den behandling, der i øvrigt gives patienten på sygehuset, og dermed er et nødvendigt led i patientens samlede behandling, vil der være tale om en udgift, der afholdes af sygehuset og ikke af patienten selv. Udgifter til patientens løbende, konserverende tandbehandling regnes derimod ikke som en sygehusudgift.\n11.2.2 Patienter, der har fået udført odontologisk fokussanering inden strålebehandling på grund af kræft i hoved- og halsregionen eller på grund af alvorlige hæmatologiske lidelser\nSundhedsstyrelsen har udtalt sig i spørgsmålet om tandprotetisk rekonstruktion af patienter, der har fået udført odontologisk fokussanering inden strålebehandling på grund af kræft i hoved- og halsregionen eller på grund af alvorlige hæmatologiske lidelser. 42)\nI finanslovsaftale for 2005 blev der afsat 10 mio. kr. årligt fra 2005 til dækning af udgifter forbundet med rekonstruktion af tandsættet hos patienter med kræft i hoved- og halsregionen og patienter med alvorlige hæmatologiske lidelser, der har fået foretaget odontologisk fokussanering.\nFinanslovsaftalen betød, at tandprotetisk rekonstruktion efter odontologisk fokussanering for de nævnte kræftpatienter fra 1. januar 2005 betragtes som en sygehusopgave. Herved sidestilles de omhandlede kræftpatienter med patienter, der modtager organtransplantation eller indoperation af fremmedlegemer.\nI overensstemmelse med sygehuslovens regler er det op til sygehusmyndighederne selv at beslutte, om sygehuset selv vil varetage opgaven, eller om den protetiske rekonstruktion ønskes udlagt til varetagelse andetsteds, f.eks. hos praktiserende tandlæger eller på tandlægeskolerne.\nI lighed med hvad der gør sig gældende på en del af sundhedslovens område, bør der foretages en odontologisk vurdering af, om fokussaneringen ud fra et væsentlighedskriterium medfører et protetisk behandlingsbehov, der ubehandlet vil resultere i varig funktionsnedsættelse. Der bør således i forbindelse med behandlingsplan anlægges en helhedsvurdering, for så vidt angår patientens samlede odontologiske status, før fokussanering blev iværksat, herunder tandsættets vedligeholdelsesgrad, samt prognosen for resttandsættet.\nAf hensyn til en smidig og ensartet administration af ordningen er det hensigtsmæssigt, at denne vurdering foretages af sygehusets afdeling for tand-, mund- og kæbekirurgi, hvor kræftpatienterne i forvejen undersøges med henblik på vurdering af behovet for sanering af tandsættet, inden stråle- og / eller kemobehandlingen kan iværksættes.\nE n hensigtsmæssig løsning for langt hovedparten af de betandede patienter er at tilbyde patienten en delprotese. Imidlertid øger delproteser kariesmodtageligheden, hvorfor denne behandlingsløsning næppe er hensigtsmæssig i alle tilfælde. Ud fra en individuel vurdering kan det således være nødvendigt i meget få tilfælde at give behandling med fast protetik, som prismæssigt vil være dyrere.\nOrdningen er trådt i kraft med virkning for patienter, som har fået foretaget fokussaneringen fra og med den 1. januar 2005.\n11.2.3 Patienter, der har fået foretaget kæberesektion\nIndenrigs- og Sundhedsministeriet har tidligere udtalt sig om tandprotetisk rekonstruktion af patienter, der har fået foretaget resektion af kæbe inklusive tænder som følge af tumor eller større cyste. 43)\nMed ændringen af lov om tandpleje, der trådte i kraft den 1. april 2001 44) , fik tandbehandling, der før 1. april blev ydet med hjemmel i servicelovens § 97, hjemmel i tandplejeloven.\nI forbindelse med overflytning af servicelovens § 97 til tandplejeloven overså man imidlertid den patientgruppe, der har fået foretaget resektion af kæbe inklusive tænder som følge af tumor eller større cyste. Disse patienter kan efterfølgende – som direkte følge af resektionen - have behov for tand- og kæbeprotetisk rekonstruktion.\nDen tandprotetiske rekonstruktion blev tidligere i nogle tilfælde udført som led i den vederlagsfri sygehusbehandling, mens der i andre tilfælde blev bevilget støtte efter servicelovens § 97.\nDen omhandlede patientgruppe var ikke omfattet af tandplejelovens regelsæt. I forbindelse med DUT-forhandlingerne i juni måned 2001 blev det imidlertid aftalt, at den omhandlede patientgruppe har ret til vederlagsfri tandprotetisk rekonstruktion herunder implantater på sygehus. Den samlede behandlingsindsats og dermed betalingsforpligtelsen i forhold til den omhandlede patientgruppe blev således blevet gjort til en sygehusopgave.\nOm sygehuset selv vil varetage opgaven, eller om den protetiske rekonstruktion evt. ønskes udlagt til varetagelse andetsteds. f.eks. på tandlægeskolerne, er op til sygehusmyndighederne selv at beslutte i overensstemmelse med sygehuslovens regler.\n11.3 Behandling af patienter med læbe-ganespalte\nSundhedsstyrelsen har tidligere udarbejdet en redegørelse for organisationen af læbeganespaltebehandlingen i Danmark 45) .\n11.3.1 Underretningspligt vedrørende børn med læbe- ganespalte\nI henhold til Sundhedsstyrelsens vejledning om jordemødres virksomhedsområde mv., 46) 8.3, påhviler det jordemoderen snarest muligt at foretage indberetning, såfremt et barn fødes med læbespalte og/eller ganespalte. Det anføres, at der øst for Storebælt foretages anmeldelse til Tale- og Høreinstituttet, Rygaards Allé 45, 2900 Hellerup, og vest for Storebælt til Taleinstituttets Ganespalte afdeling, Peder Sabroes Gade 4, 8000 Århus.\n11.3.2 Behandlingsstrategier for patienter med læbe- ganespalte\nI behandlingen af patienter med læbe- ganespalte indgår en række forskellige elementer. Der er således tale om såvel kirurgisk behandling som ortodontisk og protetisk behandling, ligesom patienterne grundet deres særlige otologiske og foniatriske problemer oftest har behov for blandt andet talepædagogisk behandling.\nFor den kirurgiske behandlings vedkommende er der tale om primære behandlinger, der retter sig imod lukning af spalter, samt sekundære kirurgiske korrektioner på næse, læbe mv. Hertil kommer oralkirurgiske indgreb, der omfatter f.eks. fjernelse af ektopiske tænder og tandanlæg, samt knogletransplantationer og osteotomier ved ekstremt afvigende kæberelationer, som ikke kan korrigeres ved ortodontisk behandling alene.\nDen ortodontiske behandling er som regel tidskrævende, idet afvigelserne ofte er vækstrelaterede, således at flere behandlingsperioder er nødvendige i løbet af opvæksten.\nDen protetiske behandling omfatter behandling med obturerende proteser samt aftagelige og faste proteser.\n11.3.3 Almen tandpleje for patienter med læbe- ganespalte – organisation og finansiering\nAlmindelig konserverende tandpleje for patienter med læbe- ganespalte udføres i børne- og ungdomstandplejen eller almen tandlægepraksis.\n11.3.4 Behandlingstilbudets omfang, bl.a. adgangen til revision af allerede udført behandling\nI henhold til oplysninger fra taleinstitutterne tilbydes personer, der fødes med læbe-ganespalte, adgang til livslang revision af den protetiske (spalterelaterede) behandling. Herudover har Sundhedsstyrelsen ikke fundet oplysninger, der beskriver tilbudets omfang. Det er således Sundhedsstyrelsens vurdering, at den livslange adgang til revision af tidligere udført behandling, som tilbydes patienterne, ikke hviler på et egentligt lovgrundlag, men på gældende praksis.\n11.3.5 Behandling på sygehus af patienter med læbe- ganespalte - organisation og finansiering\nI begyndelsen af 1900 tallet blev kirurgisk behandling af læbe- ganespalte foretaget flere steder i landet med vekslende kvalitet og ikke ubetydelig operativ dødelighed. Mange læbe-ganespalte patienter blev derfor behandlet med protetisk behandling. 47)\nCentraliseringen af læbe- ganespaltekirurgien (kirurgisk lukning af læbe- og / eller ganespalter) begyndte at finde sted omkring 1917. I en årrække blev operationerne foretaget på Dronning Louises Børnehospital, men i 1931 blev den kirurgiske behandling af børn med læbe- ganespalte overført til Diakonissestiftelsens børneafdeling. I tilslutning til socialreformen i 1933 blev den landsdækkende centralisering på Diakonissestiftelsen muliggjort som en særlig sygehusfunktion under særforsorgslovgivningen.\nI 1978 foreslog Sundhedsstyrelsen en overflytning af den kirurgiske behandling af patienter med læbe- ganespalte til Rigshospitalet, idet man mente, det ville være mere hensigtsmæssigt at have denne landsfunktion på Rigshospitalet i stedet for på et lille hospital som Diakonissestiftelsens. Samtidig ville det give mulighed for en central styring af behandlingen, når særforsorgen blev udlagt til amtskommunerne. Med udlægningen af særforsorgen ville der nemlig være risiko for, at der kunne ske en utilsigtet spredning af læbe- ganespaltekirurgien. Dette ville være ensbetydende med, at den ekspertise, der var opbygget på Diakonissestiftelsens hospital, kunne gå tabt. For at sikre, at dette ikke skulle finde sted, fik indenrigsministeriet finansudvalgets tilslutning til at indgå overenskomst med Diakonissestiftelsens bestyrelse om, at staten skulle opretholde finansiering af den kirurgiske sygehusbehandling af læbe- ganespalte på Diakonissestiftelsens hospital. Denne finansiering blev givet som tilskud i henhold til sygehusloven, og overenskomsten skulle oprindeligt løbe længst til 1984.\nI 1981 afgav et udvalg under Sundhedsstyrelsen en delt indstilling på spørgsmålet om, hvorvidt den kirurgiske behandling af patienter med læbe- ganespalte skulle fortsætte som en centraliseret behandling eller om der skulle ske en deling af behandlingen til to behandlingscentre.\nI 1984 blev den kirurgiske læbe- ganespaltebehandling overført fra Diakonissestiftelsen til Rigshospitalet, og den centraliserede behandling blev dermed videreført. I dag er den primære og sekundære kirurgiske behandling af læbe- ganespalte hos patienter under 18 år fastlagt som plastikkirurgisk landsfunktion – i samarbejde med andre specialer, herunder det tand-, mund- og kæbekirurgiske - ved Rigshospitalet. For patienter over 18 år er sekundær behandling af læbe- ganespalte derimod en landsdelsfunktion inden for det tand-, mund- og kæbekirurgiske speciale på Rigshospitalet og Århus Universitetshospital. Disse behandlinger finansieres i henhold til sundhedslovens regler om sygehusbehandling.\nI forbindelse med overflytningen af den kirurgiske læbe- ganespaltebehandling til Rigshospitalet i 1984 blev der ligeledes overført statslige midler til Rigshospitalet med henblik på at løse opgaven. Ved finansloven 1985 blev det besluttet at lade det statslige tilskud til den kirurgiske sygehusbehandling af patienter med læbe- ganespalte indgå i bevillingen til Rigshospitalet. Dette fulgte den generelle udvikling inden for den statslige økonomistyring, hvor øremærkede tilskud blev afløst af mål- og rammestyring. I henhold til oplysninger fra Sundhedsministeriet indgik tilskuddet i 1997 som en uspecificeret del af statens bevilling til Hovedstadens Sygehusfællesskab, herunder til Rigshospitalet 48) . Hovedstadens Sygehusfællesskab er til gengæld forpligtet til at varetage behandlingen af patienter med læbe- ganespalte.\nSå vidt Sundhedsstyrelsen er orienteret, er denne ordning ikke siden hen ændret, hvilket er ensbetydende med, at den primære og sekundære kirurgiske behandling af børn og unge under 18 år er omkostningsfri for regionen.\n11.3.6 Behandling på taleinstitutterne af patienter med læbe- ganespalte – organisation og finansiering\n11.3.6.1 Indtil 1. januar 2007\nSærforsorgen (åndssvageforsorgen og den øvrige særforsorg) blev udlagt til amtskommunerne i 1980. I den forbindelse blev også statens forpligtelse til at sørge for, at personer med fysiske eller psykiske handicap kunne få undervisning og specialpædagogisk bistand, der tager sigte på at afhjælpe eller begrænse virkningerne af disse handicap (kompenserende specialundervisning), henlagt til amtskommunerne samt Københavns og Frederiksberg kommuner.\nTaleinstitutterne tilbyder undersøgelse, undervisning, rådgivning og vejledning samt behandling til personer med læbe- ganespalte. Behandlingen af børn født med læbe-ganespalte er et tværfagligt samarbejde imellem talepædagoger, tandlæger, sundhedsplejersker, læger og psykolog. Der er indrettet tandklinikker ved taleinstitutterne i Hellerup og Århus, hvor de ortodontiske og protetiske behandlinger er centraliseret.\nI henhold til oplysninger fra taleinstitutterne, tilbydes personer, der fødes med læbe-ganespalte, en livslang behandling af deres medfødte misdannelse.\nDet fremgår af skrivelse fra 1980 fra Socialstyrelsen 49) , at Socialstyrelsen ved beregning af bloktilskud forudsatte, at behandling på Taleinstituttets læbe- ganespalteafdeling er en undervisningsforanstaltning. Denne udmelding havde direkte implikationer for betalingsforpligtelsen. For børn og unge angav Socialstyrelsen ved sin udmelding, at udgifterne skulle følge folkeskolelovens § 40, stk. 2. Dette ville være ensbetydende med, at amtskommunen skulle afholde udgifterne bortset fra det såkaldte forhøjede normaludgiftsbeløb, som blev afholdt af kommunen.\nAmtsrådsforeningen 50) anførte imidlertid over for Socialstyrelsen, at denne ordning ikke var hensigtsmæssig, og foreslog, at taleinstitutternes læbe- ganespalteafdelinger blev finansieret som rene amtskommunale foranstaltninger. Derfor foreslog Amtsrådsforeningen, at udgifterne blev betragtet som institutionsundervisning i henhold til folkeskolelovens § 21, stk. 2 om institutionsundervisning, og at udgiften blev afholdt som en ren amtskommunal udgift. Socialstyrelsen oversendte denne skrivelse til Undervisningsministeriet.\nMed skrivelse fra Undervisningsministeriet 51) blev der på denne baggrund udtalt, at virksomheden finansieres som sygehusundervisning, og at den sker efter folkeskolelovens § 21, stk. 2, jf. § 40, stk.3. Finansieringen blev således en ren amtskommunal udgift.\nIndtil 1. januar 2007 er der ikke – så vidt Sundhedsstyrelsen er orienteret - efterstående foretaget ændringer i denne organisering og finansiering. For børn og unge er udgiften til behandling på Taleinstituttets læbe- ganespalteafdeling efter det oplyste afholdt i medfør af folkeskoleloven.\nUdgiften for voksne for behandling på Taleinstituttets læbe- ganespalteafdeling har så vidt Sundhedsstyrelsen er orienteret ligeledes været regnet som en undervisningsforanstaltning, der i dette tilfælde er afholdt i medfør af § 4 i lov om specialundervisning for voksne, 52) 53) .\n11.3.6.2 Efter 1. januar 2007\nForankringen efter kommunalreformens ikrafttræden 1. januar 2007 af de to Læbe-ganespalte Centre har affødt en del overvejelser.\nIndenrigs- og sundhedsministeren har ved besvarelse af spørgsmål fra Folketingets Sundhedsudvalg 54) oplyst, at Undervisningsministeriet i 2005 55) henledte Indenrigs- og Sundhedsministeriets opmærksomhed på, at placeringen af den nu selvstændige institution Læbe-Ganespalte Centret i Københavns Amtskommune var usikker efter kommunalreformens ikrafttræden 1. januar 2007. Ifølge Undervisningsministeriet ville Læbe-Ganespalte Centret i Århus – som en del af Taleinstituttet i Århus Amtskommune – som udgangspunkt blive placeret i Region Midtjylland i henhold til lov om ændring af lov om folkeskolen mv. 56) , der udmønter kommunalreformen for så vidt angår specialundervisningsområdet. Da Læbe-Ganespalte Centret i Københavns Amtskommune ikke er oprettet i medfør af konkret lovgivning, men i henhold til kommunalfuldmagten, ville det ikke kunne henføres til lov om ændring af lov om folkeskolen mv., men ville blive placeret kommunalt efter 1. januar 2007, såfremt centret forblev selvstændigt. På baggrund af centrets opgaver tilkendegav Amtsrådsforeningen og Københavns Amt imidlertid over for Undervisningsministeriet, at centret burde placeres i Region Hovedstaden. I forlængelse heraf tilkendegav Indenrigs- og Sundhedsministeriet over for Undervisningsministeriet 57) , at Læbe-Ganespalte Centret i Københavns Amtskommune kunne placeres regionalt efter Sundhedsloven. Det ville således kunne falde ind under regionsrådets ansvar for sygehusydelser og drives efter lovens § 74, stk. 2, idet der er tale om specialiseret behandling, der har sammenhæng med det tilbud, disse patienter får i sygehusvæsenet. Københavns Amts Økonomiudvalg 58) har efterstående truffet beslutning om at lade Læbe-Ganespalte Centret forankre regionalt og blive drevet efter Sundhedslovens § 74, stk. 2.\nImidlertid er dette ensbetydende med, at Læbe-Ganespalte Centret i Københavns Amtskommune og Læbe-Ganespalte Centret under Taleinstituttet i Århus Amtskommune efter 1. januar 2007 – om end begge centre er regionalt forankrede – vil komme til at fungere under hver sin lovgivning. I øst vil lovgrundlaget således være sundhedsloven mens det i vest vil være lov om ændring af lov om folkeskolen mv.\nIndenrigs- og sundhedsministeren over for Folketingets Sundhedsudvalg 59) tilkendegivet, at det vil være bedst, at begge læbe-ganespaltecentre forankres i sundhedsloven, da de yder et specialiseret og komplekst behandlingstilbud, der har sammenhæng med det tilbud, disse patienter i øvrigt får i sygehusvæsenet. Såfremt centrene forankres efter hver sin lovgivning fra 1. januar 2007, vil der være risiko for, at tilbudet til børn født med læbeganespalte fremover bliver forskelligt i Øst- og Vestdanmark, hvilket ikke vil være hensigtsmæssigt i betragtning af, at der er tale om et specialiseret tilbud til en relativt lille patientgruppe. Indenrigs- og sundhedsministeren har på denne baggrund givet tilsagn om, at spørgsmålet om forankring af Læbe-Ganespalte Centret i Vestdanmark efter sundhedsloven tages op med de relevante myndigheder.\n11.4 Orofacial regulationsterapi\nOrofacial regulationsterapi a.m. Castillo Morales (herefter omtalt som OR) er et tværfagligt behandlingskoncept, der - ud over fysioterapi med stimulation og træning af den orofaciale motorik - indbefatter neuromotorisk kropsterapi, orofacial regulationsterapi og brug af ganeplader/stimulationsapparatur. Det tværfaglige behandlingskoncept involverer flere sundhedsfaglige personalegrupper (ergoterapeuter, fysioterapeuter, logopæder og tandlæger).\nDe tilstande, som OR retter sig imod, er dårlig motorisk funktion af især læber, kinder og tunge, som typisk ses hos patienter med cerebral parese, Down syndrom og andre tilstande med muskulær hypotoni eller anden neuromuskulær affektion.\nDen dårlige orofaciale motorik er således en orofacial manifestation af en generel lidelse, på samme måde som en række andre generelle medicinske lidelser giver sig udtryk i det orofaciale område.\nDet kan ikke afvises, at OR kan have en effekt, men den kliniske evidens for metodens effekt er ikke særlig høj.\nTandlægen har speciel indsigt i den orofaciale muskulaturs anatomi og funktion. Om end mundmotorisk træning regnes for en opgave, der sædvanligvis udøves af logopæder og / eller fysio- / ergoterapeuter, er diagnostik og behandling af anomalier i munden en opgave, der ligger inden for det tandlægelige virksomhedsområde. Det er således Sundhedsstyrelsens opfattelse, at denne del af den behandling, der udføres ved OR, falder ind under tandlægens virksomhedsområde Tandlægens kan således medvirke til vurdering af den orofaciale anatomi og funktion samt til at fremstille ganeplader / stimulationsapparatur, når det ifølge behandlingskonceptet er påkrævet som et supplement til manuel stimulation.\nEn tandlæge skal i udøvelse af sin profession varetage opgaver, der ligger inden for det tandlægelige virksomhedsområde, jf. tandlægelovens 60) § 10. Udgangspunktet for afgrænsningen af tandlægens virksomhedsudøvelse er herefter tandlægens ansvarsfølelse med hensyn til hans/hendes viden og kunnen. Udfører en tandlæge således en delkomponent af den mundmotoriske træning ved eksempelvis at fremstille ganeplader til stimulation af tunge- og læbemuskulatur, står tandlægen til ansvar i relation til tandlægelovens regler. Tandlægen vil således kunne ifalde ansvar, hvis der ikke er diagnosticeret og behandlet omhyggeligt og samvittighedsfuldt under hensyn til, hvad der er gældende faglig korrekt behandling inden for det pågældende område, og under hensyntagen til det tandlægelige virksomhedsområde. Dette gør sig også gældende, når tandlægen indgår i et tværfagligt team.\nD et er velkendt, at børn med (lang- (varige)) fysiske handikap har særlige behandlings- og træningsbehov, fordi der sker en stadig udvikling af færdigheder, som stiller krav om en tværfaglig, koordineret og ofte højt specialiseret indsats. Efter Sundhedsstyrelsens opfattelse bør der derfor lægges vægt på, at barnet og forældrene efter henvisning fra læge gives et helhedsorienteret optrænings- og behandlingstilbud i regionalt eller kommunalt regi, således at den terapeutiske indsats opleves som et velplanlagt og sammenhængende forløb.\nMultihandikappede børn, som har tilknytning til et bo- eller dagtilbud, skal tilbydes fysioterapi inden for tilbuddets rammer som et integreret led i andre undervisnings- og psykosociale tilbud.\nMed Sundhedsstyrelsens retningslinier for vederlagsfri fysioterapi 1) 61) kan fysisk handikappede personer desuden under visse veldefinerede forudsætninger modtage behandling i privat praksis. Tilbud om vederlagsfri fysioterapi i privat praksis efter ordningens forudsætninger erstatter ikke amtskommunale / kommunale tilbud. Man kan altså ikke modtage behandling både i amtskommunalt / kommunalt regi og efter ordningen om vederlagsfri fysioterapi.\nOR er efter Sundhedsstyrelsens opfattelse et tværfagligt behandlingskoncept, der, såfremt der er indikation herfor, kan indgå som led i den generelle tværfaglige indsats for det handikappede barn. Efter Sundhedsstyrelsens vurdering placeres eventuel mundmotorisk træning, herunder fremstilling af en ganeplade som led i fysio- / ergoterapibehandling, derfor naturligt inden for dette samlede regi, hvor det helhedsorienterede træningstilbud er centralt.\nDet er Sundhedsstyrelsens opfattelse, at tandlæger – med selvstændigt ansvar i relation til tandlægeloven - kan indgå i det tværfaglige team af behandlere omkring den enkelte patient, såfremt det i henhold til det ovenfor nævnte helhedsorienterede behandlingstilbud skønnes hensigtsmæssigt at tilbyde patienten OR med eksempelvis fremstilling af stimulationsplade med henblik på at stimulere muskel- / nervefunktionen i og omkring mundhulen.\nDerimod finder Sundhedsstyrelsen ikke, at der er tale om en tandplejemæssig behandlingsmetode, der indgår hverken som delelement eller som selvstændigt behandlingstilbud i de tandplejetilbud, der gives i henhold til tandplejebekendtgørelsen.\n34) Sundhedsstyrelsens cirkulære nr. 203 af 9. december 1991 om uddannelse til specialtandlæge i ortodonti og hospitalsodontologi.\n35) Sjældne handicap. Den fremtidige tilrettelæggelse af indsatsen i sygehusvæsenet. Retningslinier. Sundhedsstyrelsen 2001.\n36) Sundhedsstyrelsens skrivelse af 24. maj 2004 til Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Journalnr. 0-299/1/1.\n37) Sundhedsstyrelsens skrivelse af 2. juni 2004 til Amtstandlægekollegiet. Journalnr. 0-202-05-22/1.\n38) Sundhedsstyrelsens skrivelse af 4. februar 2005 til Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Journalnr. 0-299/1/1.\n39) Sundhedsstyrelsens skrivelse af 10. maj 1983 til Indenrigsministeriet.\n40) Sundhedsstyrelsens skrivelse af 27. juni 1989 til Rigshospitalet.\n41) Sundhedsstyrelsens skrivelse af 21. maj 2001. Journalnr. 225-1-2000.\n42) Sundhedsstyrelsens skrivelse af 20. maj 2005 til de amtslige sundhedsforvaltninger, samtlige sygehusledelser mv. Journalnr. 0-299/1/1.\n43) Indenrigs- og Sundhedsministeriets skrivelse af 6. december 2001 til samtlige amtsråd, Direktionen for Hovedstadens Sygehusfællesskab samt Københavns og Frederiksberg Kommuner. Journalnr. 3.kt.j.nr. 2001-1700-39.\n44) Lov nr. 1315 af 20. december 2000.\n45) Sundhedsstyrelsens skrivelse af 14. marts 2005 til Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Journalnr. 0-203-02-242/1.\n46) Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 151 af 8. august 2001 om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt m.v.\n47) Læbe- ganespalte. Organisation af undersøgelse og behandling. Redegørelse afgivet af et udvalg under Sundhedsstyrelsens planlægnings- og visitationsudvalg. Sundhedsstyrelsen 1981.\n48) Skrivelse af 20. juni 1997 fra Sundhedsminister Birte Weiss til Landsforeningen Læbe- Ganespalte. Sundhedsministeriet, 2. kt., Journalnr. 96-2211-12.\n49) Skrivelse af 21. august 1980 fra Socialstyrelsen til Århus Amtskommune. Journalnr. 6-41-0-20-79.\n50) Skrivelse af 10. marts 1981 fra Amtsrådsforeningen til Socialstyrelsen. Journalnr. 3-01-856/78.\n51) Skrivelse af 18. januar 1983 fra Undervisningsministeriet til Amtsrådsforeningen.\n52) Lovbekendtgørelse nr. 658 af 3. juli 2000 af lov om specialundervisning for voksne.\n53) Bekendtgørelse nr. 838 af 11. november 1997 om specialundervisning for voksne og læsekurser for voksne m.v.\n54) Indenrigs- og sundhedsministerens besvarelse af 9. november 2005 af spørgsmål nr. 234 (Alm. del) fra Folketingets Sundhedsudvalg.\n55) Undervisningsministeriets skrivelse af 8. juni 2005 til Indenrigs- og Sundhedsministeriet.\n56) Lov nr. 592 af 24. juni 2005 om ændring af lov om folkeskolen mv., § 2, nr. 3.\n57) Indenrigs- og Sundhedsministeriets skrivelse af 16. juni 2005 til Undervisningsministeriet.\n58) Københavns Amts Økonomiudvalg. Beslutning af 28. september 2005.\n59) Indenrigs- og sundhedsministerens besvarelse af 11. april 2006 af spørgsmål nr. 257 (Alm. del) fra Folketingets\n60) Lov nr. 276 af 26. maj 1976 om tandlæger.\n61) Fysisk handikappede personers adgang til vederlagsfri fysioterapi. Sundhedsstyrelsen. Retningslinier revideret 2005.\n12. Sjældne sygdomme / handicap\nNedenfor gives en liste over de sjældne sygdomme og handicap, der antages at udgøre langt størstedelen af de tilstande, der i kombination med vidtgående odontologiske problemer kan henvises til de odontologiske landsdels- og videnscentre med henblik på undersøgelse, diagnostik, behandlingsplanlægning og eventuel behandling. Ud over disse kan der være andre meget sjældne sygdomme og handicap (f.eks. 1/100.000 eller endnu sjældnere), der ikke er nævnt, og hvor patienten har vidtgående, odontologiske problemer. I de tilfælde, hvor det er patientens tilgrundliggende tilstand, der giver anledning til de specielle problemer i tænder, mund og kæber, kan sådanne patienter ligeledes omfattes af tilbudet i de odontologiske landsdels- og videnscentre.\nCerebral parese med spastisitet, bruxisme og tonusvekselsyndrom\nChondrodysplasier (Achondroplasi o.a.)\nDøvblinde-fødte (ofte som en del af et syndrom)\nHypofosfatasi og lignende forstyrrelser af calcium-fosfor metabolisme\nMucopolysakkaridoser (Hunter, Hurler, Sanfilippo, Morquio)\nProgressive muskelsygdomme (Duchenne, spinal muskelatrofi o.a.)\n13. Københavner-/ EU kriterier\nPrimært Sjögrens syndrom er til stede når både nr. 1 og nr. 2 er opfyldt. Sekundært Sjögrens syndrom er til stede når nr. 3 og nr. 1 og/eller nr. 2 er opfyldt.\n1) Keratoconjunctivitis sicca (KCS): mindst to af følgende tre forandringer:\na) Schirmer-1: < eller = 5 mm/5 min. hvert øje\nb) Break-up time: < 10 sek. hvert øje\nc) Rose-bengal score: > eller = 4 hvert øje\n2) Xerostomi/hyposalivation: mindst to af følgende tre forandringer:\na) Ustimuleret sialometri:<1,5 ml/15 min. (stimuleret sialometri: < 3,5 ml/5 min.)\nb) Læbespytkirtelbiopsi: > 1 focus/4 mm2\nc) Spytkirtelscintigrafi abnorm\n3) Anden bindevævssygdom: (Reumatoid artrit, systemisk lupus erythematosus, sklerodermi, blandet bindevævssygdom (Mixed connective tissue disease, MCTD), polymyositis, andre)\nPrimært Sjögrens syndrom er til stede når mindst fire af nedennævnte seks kriterier er opfyldt uden anden bindevævssygdom. Sekundært Sjögrens syndrom er til stede når fire af seks kriterier er opfyldt plus forekomst af anden bindevævssygdom.\n1) Subjektivt tørt øje\n2) Subjektivt tør mund\n3) Keratoconjunctivitis sicca: mindst én af følgende to forandringer:\na) Schirmer test: < eller = 5 mm/ 5 min. hvert øje\nb) Rose Bengal score: > eller = 4 hvert øje\n4) Xerostomi/hyposalivation: mindst én af følgende tre forandringer:\na) Ustimuleret sialometri: < eller = 1,5 ml/15 min.\nb) Spytkirtelscintigrafi: abnorm\nc) Spytkirtelsialografi: abnorm\n5) Spytkirtelhistologi (læbebiopsi): > eller = 1 focus/4mm2\n6) Autoantistoffer: mindst ét af følgende fire:\na) SS-A/Ro eller\n1) Bekendtgørelse nr. 285 af 4. april 2006 om tandpleje.\n2) Sundhedsloven, Lov nr. 546 af 24. juni 2005.\n3) Budget- og regnskabssystem for kommuner og amtskommuner. Indenrigs- og Sundhedsministeriet. www.im.dk/guleMappe/maingul.asp. \n4) Sund hele livet – de nationale mål og strategier for folkesundheden 2002-2010. Regeringen. September 2002.\n5) Terminologi. Forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed. Sundhedsstyrelsen 2005.\n6) Sammenfatning af nævnets praksis vedrørende tandlæger i perioden fra 1998-2005. Sundhedsvæsenets Patientklagenævn 2005. Sag 6, klage over manglende indikation for tandregulering (2003) (0339012A).\n7) Vejledning vedrørende specialeplanlægning og lands- og landsdelsfunktioner i sygehusvæsenet. Sundhedsstyrelsen 2001.\n8) Retningslinier for tandbehandling af børn og unge i generel anæstesi. Dansk Pædodontisk Selskab 2006.\n9) Rekommandationer for anæstesi i anæstesiologisk speciallægepraksis. Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin (DASAIM) 25. juni 2002 (http://www.dasaim.dk/menu-03/pdf-03-01-005.pdf ).\n10) Sundhedsstyrelsens vejledning af 22. november 1999 om indberetning af tandsundhedsforhold på børne- og ungdomstandplejeområdet.\n11) Tandplejens struktur og organisation. Sundhedsstyrelsen 2004.\n12) Lov nr. 573 af 24. juni 2005 om social service.\n13) Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 149 af 24. juli 1990 om tilrettelæggelse af den anæstesiologiske betjening på mindre sygehuse.\n14) Cirkulæreskrivelse nr. 95 af 7. november 2005 om regulering for 2006 af egenbetalingen i omsorgstandplejen og amtstandplejen efter lov om tandpleje m.v. (Til samtlige kommunalbestyrelser, amtsråd m.fl.).\n15) Tidligere Sygesikringens Forhandlingsudvalg. Efter 1. januar 2007 Regionernes Lønnings- og Takstnævn.\n16) Bekendtgørelse af lov nr. 626 af 30. juni 2003 om almene boliger samt støttede private andelsboliger m.v.\n17) Bekendtgørelse nr. 393 af 26. maj 2005 af lov om folkeskolen.\n18) Lovbekendtgørelse nr. 883 af 18. august 2004 om planlægning med senere ændringer.\n19) Udgifter efter lov om social service, lov om aktiv socialpolitik, lov om aktiv beskæftigelsesindsats, lov om individuel boligstøtte, § 52, stk. 1, i lov om social pension og § 50, stk. 1, i lov om højeste, mellemste, forhøjet almindelig og almindelig førtidspension.\n20) Efter reglerne i lov om retssikkerhed og administration.\n21) Schiødt M. Sjögrens Syndrom og tandplejeloven. Tandlægebladet 2002: 9; 700-2.\n22) Lov nr. 574 af 24. juni 2005 om ændring af lov om retssikkerhed og administration på det sociale område og andre love og om ophævelse af lov om udlægning af åndssvageforsorgen og den øvrige særforsorg m.v. og lov om gennemførelse af visse tjenestemandsretlige og pensionsmæssige forhold m.v. i forbindelse med gennemførelse af lov nr. 333 af 19. juni 1974 om social bistand (Konsekvensrettelser på det sociale område som følge af kommunalreformen i lov om retssikkerhed og administration på det sociale område, jf. lovbekendtgørelse nr. 72 af 6. februar 2004, som ændret bl.a. ved § 1 i lov nr. 1380 af 20. december 2004 og § 2 i lov nr. 1442 af 22. december 2004 og senest ved § 5 i lov nr. 304 af 2. maj 2005).\n23) Indtil videre er udsendt: Indberetning på børne- og ungdomstandplejeområdet. Sundhedsstyrelsen 1999.\n24) Lov nr. 482 af 1. juli 1998 om patienters retsstilling.\n25) Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 665 af 14. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger m.v.\n26) Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger m.v.\n27) Sundhedsministeriets vejledning nr. 155 af 14. september 1998 om aktindsigt m.v. i helbredsoplysninger.\nKapitel 1-4, Kapitel 8 samt retningslinjer og bestemmelser om kommunal tandpleje i Kapitel 9 ophævet ved vejl. nr. 9700 af 6/8 2018.