8th PAH포럼 - 폐동맥 고혈압 치료 전략 논의:후생신보\n8th PAH포럼 - 폐동맥 고혈압 치료 전략 논의\nDATE 2016.07.09(SAT) VENUE CONRAD Seoul, Park Ballroom\n후생신보 ㅣ 기사입력 2016/11/30 [16:07]\n▲ 좌장 이상도 교수(울산의대), 손대원 교수(서울의대), 좌로부터 © 후생신보\n1. ECS/ERS가이드라인 및 GRIPHON연구를 통해 살펴본 폐동맥고혈압 치료 전략\nProf. N Galie (University of Bologna, Italia)\n2. 초기 또는 연속적 병용 요법에 의한 PAH 치료 전략\nProf. Marius Hoeper (Hannover Medical School, Germany)\n3. PAH 환자에 대한 종합적 지원의 필요성\n정해억 교수(가톨릭의대), 박재형 교수(충남의대), 김성호 교수(세종병원), 장항제 교수(인제의대)\n▲ 좌장 노정일 교수(서울의대), 이신석 교수(전남의대), 좌로부터 © 후생신보\n1. 폐고혈압 환자의 우심실에 대한 고찰\nProf. Maurice Beghetti (University Hospital of Geneva, Switzerland)\n2. PAH-CTD에 대한 최근 연구 동향\nProf. Christopher Denton (Royal Free Hospital, UK)\n3. PAH에 대한 최근의 일본 연구 동향\nProf. Masaharu Kataoka (Keio University, Japan)\n이은봉 교수(서울의대), 이재승 교수(울산의대), 장성아 교수(성균관의대), 최재영 교수(연세의대)\nECS/ERS 가이드라인 및 GRIPHON 연구를 통해 살펴본 폐동맥 고혈압 치료 전략\n▲ 연자 Prof. N Galie (University of Bologna, Italia) © 후생신보\n■ 폐 고혈압의 정의와 분류\n폐 고혈압 (PH; pulmonary hypertension)은 심장으로부터 폐로 혈액을 공급하는 폐동맥의 혈압이 높아지는 것으로 mPAP (mean pulmonary artery pressure, 평균 폐동맥압)이 25 mmHg 이상일 때 PH로 진단된다. 전모세혈관성 PH(pre-capillary PH)은 mPAP이 25 mmHg 이상이지만 PAWP(pulmonary artery wedge pressure, 폐동맥쐐기혈압)는 15 mmHg 이하인 경우이며, 후모세혈관성 PH(post-capillary PH)은 mPAP이 25 mmHg 이상, PAWP이 15 mmHg 이상인 경우이다.\n후모세혈관성 PH은 이완기 혈압차 (diastolic pressure gradient, DPG)가 7 mmHg 미만이고 PVR (pulmonary vascular resistance, 폐혈관 저항)이 3 WU 이하인 고립성 후모세혈관성 PH(isolated post-capillary PH, Ipc-PH)과 이완기 혈압차가 7 mmHg 이상이고 PVR이 3 WU 이상인 복합성 전후모세혈관성 PH (combined post-capillary and pre-capillary pulmonary hypertension, Cpc-PH)으로 분류된다. 후모세혈관성 PH은 좌측 심장 질환에 의한 PH(그룹 2)과 원인이 불분명하거나 다양한 기전에 의해 나타나는 PH(그룹 5)에서 주로 관찰된다.\n폐동맥 고혈압(PAH; pulmonary artery hypertension)을 진단할 때나 만성 혈전 색전성 PH이 의심될 때 우심장 카테터 삽입술(RHC; right heart catheterization)을 실시할 수 있다.\nRHC는 최소한의 절개로 우측 내경정맥 등의 정맥으로 카테터를 삽입하여 폐동맥의 밀폐압 (occlusion pressure)을 측정할 수 있다. WHO의 PH 임상적 분류체계에 따르면 그룹 1은 특발성, 유전성, 약물 유래, 또는 결합 조직 (connective tissue) 질환, HIV (human immunodeficiency virus, 인간 면역결핍 바이러스) 감염, 간문맥 고혈압, 선천성 심장 질환, 주혈흡충증(schistosomiasis), 만성 용혈성 빈혈과 관련이 있는 PAH을 포함한다. 그룹 1에는 폐정맥 폐쇄증 (pulmonary veno-occlusive disease)이 포함되어 있으며, 이는 매우 진단하기 어렵고 CT 촬영으로 예측할 수 있다. 폐정맥 폐쇄증 역시 특발성, 유전적, 약물 유래 또는 결합 조직 질환이나 HIV 감염과 관련이 있다. 신생아의 지속성 PH도 그룹 1에 포함된다.\n그룹 2는 가장 흔한 PAH의 유형으로, 좌측 심장 질환으로 인해 발생한다. 이는 좌심실의 수축 및 이완 기능 저하, 판막 질환, 또는 선천적 요인과 관련이 있다. 그룹 3은 폐 질환에 의한 PH로, 소아에게서 발견되는 폐질환을 포함하는 모든 유형의 폐질환과 관련이 있다. 그룹 4는 만성 혈전 색전성 PH과 폐동맥 폐쇄를 포함한다. 이 중 만성 혈전 색전성 PH이 가장 흔하게 나타나며, 이 외에도 폐동맥의 혈관육종, 기타 혈관내 종양, 동맥염, 선천성 폐동맥 협착 등이 있다. 마지막으로 그룹 5는 원인 불명의 PH로, 혈액학적 질환, 전신 질환, 대사 질환이나 기타 질환과 관련이 있다. 이처럼 60가지 이상의 PH 유형이 있으므로 효과적인 치료를 위해서는 정확한 진단이 매우 중요하다.\nPH의 유형에 따라 예후도 달라진다. 991명의 환자를 대상으로 만성 혈전 색전성 PH, 특발성 PH, 유전성 PH, 약물 유래 PH, 좌측 심장 질환 유래 PH, 폐질환 유래 PH 환자의 생존율을 측정한 결과, 만성 혈전 색전성 PH 환자의 생존율이 가장 높았으며, 이는 수술 및 약물 치료가 가능하기 때문으로 예상된다. 예전에는 심각한 질환으로 간주되던 특발성, 유전성, 또는 약물 유래 PH 환자의 생존율이 현재는 중간 정도이다. 좌측 심장 질환 유래 PH 환자의 생존율은 낮은 편이며 폐질환 유래 PH은 가장 심각한 유형의 질환이다. 좌측 심장 질환 유래 PH과 폐 질환 유래 PH은 전체 PH의 각 80%와 10%를 차지하며 그룹 1에 속하는 PAH과 그룹 4에 속하는 만성 혈전 색전성 PH과 폐동맥 폐쇄, 그룹 5의 PH은 각각 전체 PH의 5% 미만을 차지한다.\n■ PH의 진단 방법\nPH의 진단 알고리즘은 증상, 징후, 환자의 이력을 바탕으로 질병을 의심하는 것으로부터 시작한다. PH이 의심되면 심초음파로 PH의 가능성을 평가한다. 이 검사에서는 삼첨판 역류 (tricuspid regurgitation) 속도와 심실, 폐동맥, 하대정맥과 우심방과 관련된 증상을 종합적으로 판단하여 PH 가능성을 고, 중, 저로 분류한다. 만약 PH 가능성이 낮으면 다른 질환의 가능성을 고려하거나 추적검사 한다. PH 가능성이 높거나 중간 정도일 경우, 증상, 징후, 위험인자, ECG, PFT+DLCO, 흉부 방사선 촬영, HRCT, 동맥혈가스 검사 등을 통하여 좌측 심장 질환이나 폐질환을 확인한다. 이 환자들 중 심각한 PH이나 우심방 기능 저하의 징후가 없는 경우에는 좌측 심장 질환이나 폐질환을 치료한다. 하지만 심각한 PH이나 우심방 기능 저하의 징후가 있는 경우에는 PH 전문 병원으로 이송되어 보다 전문적인 치료를 받도록 한다. 좌측 심장 질환이나 폐질환이 확인되지 않은 환자의 경우 V/Q 스캔을 통해 만성 혈전 색전성 PH의 가능성을 확인 후 PH 전문 병원으로 이송한다.\nV/Q 스캔을 통해 만성 혈전 색전성 PH가 확인되면 적절한 치료를 하며, 만약 V/Q 스캔 결과가 정상이지만 여전히 PAH이 의심될 경우 RHC로 압력을 측정한다. 이를 통해 PAH의 가능성이 확인되면 특별 검사를 통해 결합조직 질환, 약물유래, HIV, 선천성 심장 질환, 문맥, 주혈흡충증과의 관련성이나 특발성 또는 유전성 폐정맥 폐쇄성, 폐모세혈관종 등을 구분할 수 있다.\nPH 분류 체계의 그룹 1에 속하는 PAH은 백만 명 중 50명 정도의 환자에서 진단된다. PAH은 특발성, 유전성, 약물 유래, 또는 결합 조직 질환, HIV 감염, 간문맥 고혈압, 선천성 심장 질환, 주혈흡충병 등과 관련이 있으며 이 환자들은 모두 혈관 질환을 동반하고 있고 RHC 결과가 유사하며 좌심방 크기의 감소가 관찰된다.\n■ 주요 PAH 치료 약물의 임상 연구와 그에 따른 약물요법\n지난 15년간 PAH 치료제로 3가지 기전에 속하는 10개의 약물이 개발되었다. 현재까지 PAH 환자를 대상으로 진행된 무작위 대조 연구는 총 39건이며, 이러한 시험들은 단독 요법, 병용 또는 연속적 병용 요법, 초기 병용 요법에 대하여 연구하였다. 메타 분석 결과, PAH 단독 요법은 환자 사망률을 44% 감소시켰다.\n이 시험에는 3가지 기전의 약물인 prostacyclin 유도체, endothelin 수용체 길항제 (이하, ERA제제), phosphodiesterase type 5 저해제 (이하, PDE5i)가 포함되었으며, 사망률 감소 효과로 보아 이러한 약물은 매우 효과적인 것으로 보인다. 연속 병용 요법은 단독요법의 효과가 충분치 않을 때 고려한다. SERAPHIN 연구에서 sildenafil을 복용한 환자들에게 추가적으로 macitentan 을 투여한 결과, 위약군에 비하여 이환율(morbidity)과 치사율이 감소하였다.\nGRIPHON 연구에서는 ERA 또는 PDE5 저해제를 복용하였거나 두 가지 약물을 모두 복용한 환자에게 경구 prostacyclin인 selexipag을 추가 투여한 결과, 이환율(morbidity)과 치사율이 40% 감소하여 selexipag 연속 병용 투여의 유효성을 입증하였다. 초기 병용요법은 두 가지 약물을 처음부터 함께 투여하는 방법이며, PDE5 저해제와 ERA가 가장 많이 투여된다. AMBITION 연구에서는 ambrisentan과 tadalafil을 병용 투여하였을 경우 한가지 약물만 투여한 경우보다 사망, 입원, 질병 진행, 충분하지 못한 임상 반응 등과 같은 치료 실패율이 50% 감소하였다.\nIPAH(idiopathic PAH), 그룹 2 또는 3에 속하는 PH, 연령이나 성별 등에 의해 분류되는 모든 세부 그룹에서도 초기 병용 요법의 유효성이 확인되었으며 특히 증상이 적거나 연령이 낮고 걷는 거리가 많을수록 유효성이 증가하였다. ambrisentan+tadalafil, bosentan+sildenafil, macitentan+sildenafil 초기 병용요법의 유효성은 큰 차이가 없었고 이는 초기 병용요법에 어떤 약물을 투여하는가 보다는 초기 병용요법 자체가 더 중요하다는 것을 의미한다.\n또한 bosentan+sildenafil+epoprostenol 3제 병용요법을 어느 정도 진행된 PH 환자에게 투여한 결과, 여러 가지 위험 인자가 감소하여 초기 3제 병용 요법의 유효성이 입증되었다. 연속 병용 요법은 기존의 치료 이력이 있는 환자들의 장/단기 치료의 유효성을 개선시켰으며, 초기 병용 요법은 신규 PAH 환자에서 장기간 치료 유효성을 개선시키고, 단독 요법보다 유효성이 우월하다는 것이 입증 되었다. 이러한 임상 결과들은 치료 알고리즘에 적용시킬 수 있다. 치료 이력이 없는 환자들은 전문 협력병원으로 이송하여 PAH로 확진 해야 한다<그림 1>.\n특발성, 유전성 또는 약물 유래 PAH 환자에게는 급성 약물반응검사를 실시하며, 약 10%의 환자에서 약물 반응성이 확인된다. 이 환자들에게는 CCB를 투여한다. 약물반응성이 확인되지 않는 나머지 환자는 1년 치사율에 대한 위험성을 기준으로 저, 중, 고위험군으로 구분한다. PAH의 위험성은 증상, 운동 능력, 우심방 기능 등을 기준으로 저, 중, 고위험군으로 나누기도 한다.\n만약 운동능력은 저위험군에 해당되지만 우심방기능은 중위험군에 해당될 경우 이 환자는 중위험군으로 분류한다. 즉, 여러 가지 평가 지표들 중에서 가장 위험성이 높은 지표를 기준으로 환자를 분류한다. Prostacyclin 정맥투여는 가장 신속한 치료 방법이므로 고위험군으로 분류되면 prostacyclin 정맥투여로 초기 병용요법을 진행한다. 저 또는 중위험군의 환자는 초기 경구 병용요법과 초기 단독요법을 진행할 수 있다. 하지만 이것은 각 병용요법과 이 병용요법에 포함되는 각 약물의 단독요법과의 비교 연구에 대한 결과가 없어서 초기 단독요법을 가이드라인에 포함을 시킬 수 밖에 없었지만, 가능하면 단독요법 보다는 초기 경구 병용요법을 권장한다. 가이드라인에는 각각의 단독요법, 초기 병용요법, 연속 병용요법에 대해 기술하고 있지만 이를 각 약물별로 1:1로 비교하지는 않았다. 초기 치료 후에는 치료 반응율을 확인하고 초기 치료에 대한 유효성이 확인되지 않을 경우에는 2~3가지의 연속 병용요법을 수행하거나 폐 이식을 고려해볼 수 있다.\nbosentan+sildenafil 투여군에 epoprostenol이나 treprostinil을 추가 투여하였더니 6MWD (6 min walking distance, 6분 보행 거리)와 혈류역학적 지표가 개선되었다. 하지만 3가지 약물을 연속 병용 투여하였음에도 불구하고 3년 생존율은 51% 정도였다. 특히, WHO FC (functional class, 기능적 분류체계) III환자의 3년 생존율은 25% 정도로 매우 낮았으므로 3가지 약물을 연속 병용 투여하는 동안에는 폐 이식도 함께 고려해야 한다. 폐 이식을 받은 환자의 경우, 생존율은 현저히 증가하였다.\nGRIPHON 연구는 현재까지 PAH 환자를 대상으로 진행된 연구 중 가장 큰 규모의 무작위 대조 연구이며, 이 연구에는 약물 투여 경험이 없는 환자 또는 기존에 ERA나 PDE5 저해제 또는 두 약물 모두 투여 경험이 있는 환자도 참여하였다. selexipag 200mg을 1일 2회부터 증량하여 최대 1,600 mg까지 투여하였다. 일차 평가 지표는 사망, PAH의 악화, prostanoid 주사제의 투여 개시, 입원 또는 질병진행이 관찰된 시점이나 치료 종료 시점까지의 사망률이었다. WHO FC II/III 환자는 6MWD가 15% 이상 감소하였으며 WHO FC가 악화되어 FC가 III/IV로 분류된 환자는 6MWD가 15% 이상 감소하였고 추가적인 PAH 치료가 필요한 경우는 질병이 진행된 것으로 판단하였다. 연구 결과, selexipag 병용 투여군에서 생존율이 증가하였으며, 환자의 내약성에 따라 조절된 최종 용량과는 관련없이 약물의 유효성은 유사하였다.\n좌측 심장 질환으로 인한 PH의 경우에는, 좌측 심장 질환의 치료가 중요하다. 그러나 PAH 치료제로 허가 받은 약물들은 좌측 심장 질환으로 인한 PH에 대하여 유효성이 입증되지 않았다. 폐 질환으로 인한 PH의 경우에도 장기간 산소 치료 등으로 폐질환을 치료하는 것이 중요하며 PAH 치료제를 폐 질환으로 인한 PH 치료에 투여하는 것은 권장되지 않는다. 만성 혈전 색전성 PH은 폐색 부위에 따라 3가지로 구분된다.\n근위 폐동맥 (proximal pulmonary artery) 폐색은 폐동맥 내막제거술을 실시하며 원이 폐동맥 (distal pulmonary artery) 폐색은 풍선 확장술을 실시할 수 있다. 만성 혈전 색전성 PH으로 확진 되면 평생 동안 항혈액응고제를 투여하고 수술 가능성을 평가한다. 수술이 가능하고 위험성 대비 유효성이 높은 경우에는 폐동맥 내막 제거술을 수행하며, 수술은 가능하지만 위험 대비 효과가 크지 않거나 수술이 불가능할 경우에는 표적 치료를 하거나 풍선 폐혈관 확장술 (BPA)을 실시한다. 그럼에도 불구하고 심각한 PH이 지속될 경우 폐 이식을 고려한다.\n우심장 카테터 삽입술은 PAH을 확진 하기 위해 권장되며 우심장 카테터 삽입술을 할 때 약물 반응성 검사를 하면 CCB를 투여할 수 있는 특발성, 유전성, 약물 유래 PAH 환자를 감별할 수 있다. 치료를 시작하기 전 PAH의 중증도를 평가하는 것이 중요하며 PAH 환자는 피임을 하는 것이 좋다. 또한 전문 협력기관에 의뢰하여 전문가들이 종합적인 치료 전략을 세우는 것이 좋다. 치료 이력이 없는 저 또는 중등도 위험군 PAH 환자들은 초기에 단독 또는 경구용 약물의 병용 투여를 권장하며, 치료 이력이 있는 환자에게는 연속 병용 요법을 권장한다.\n고위험군의 PAH 환자는 prostacyclin 유도체의 정맥주사를 포함하는 초기 병용 요법이 적절하며 PAH에 허가 받은 약물을 좌측 심장 질환이나 폐 질환으로 인한 PH 치료에 투여하는 것은 바람직하지 않다. 만성 혈전 색전성 PH 환자는 여러 전문가들이 논의하여 치료 전략을 세우고 수술 가능성을 평가해야 하며, 수술이 가능할 경우에는 초저체온 순환정지 상태에서의 폐 혈관 내막 제거술을 권장한다. ▣\n초기 또는 연속 병용 요법에 의한 PAH 치료 전략\n▲ 연자 Prof. Marius Hoeper (Hannover Medical School, Germany) © 후생신보\nPAH의 치료방법은 단독 요법, 연속 병용 요법, 초기 병용 요법 등 다양하지만 이러한 치료의 시기를 결정하는 것은 무엇보다 중요하다. 현재 PAH 치료제로 허가 받은 약물은 10가지가 있으며 이 약물을 적절히 선택하면 효과적으로 치료할 수 있다. PAH 치료의 목적은 환자의 상태가 악화되는 것을 예방하고 장기간 치료 효과를 개선시키는 것이다.\n■ 연속 병용 요법\nSERAPHIN 연구에서는 일차 평가 지표로 사망, 심방 중격 절개술(atrial septostomy), 폐 이식, prostanoid의 정맥/피하 투여, 6MWD의 15% 감소 또는 PAH 증상의 악화 또는 새로운 PAH 치료제의 투여가 필요한 경우 등과 같이 질병이 진행될 때까지의 소요 시간을 측정하였다. 모든 평가 지표는 맹검 상태에서 판단하였다.\n이 연구에 참여한 환자의 상당수가 젊은 여성이었으며, 연구 시작 당시 평균 PVR이 1,000 dyne·sec/cm5 이상이었다. 50% 이상의 환자가 WHO FC I/II에 해당하였으며 이는 이미 상당수의 환자들이 PDE5 저해제와 같은 PAH 치료제를 복용하고 있었기 때문이다. Macitentan을 연속 병용 투여한 군에서 사고 발생이 없는 환자의 비율이 증가하였으며 3년 위험 감소율은 45%로 통계적으로 유의한 수준이었다.\n또한 치료 이력이 없는 환자 중 macitentan을 연속 병용 투여한 군에서의 3년 위험 감소율은 55%였고 치료 이력이 있는 환자 중 macitentan을 연속 병용 투여한 군에서의 3년 위험 감소율은 33%였다. 위약군의 경우 PED5 저해제인 sildenafil을 지속적으로 복용하고 있었음에도 불구하고 50%의 환자는 3년 이내에 질병이 악화되었으며, 이는 PDE5 저해제로는 환자 상태를 안정적으로 유지하기 힘들다는 것을 의미한다.\nWHO FC III/IV의 환자 중 macitentan을 추가적으로 복용한 환자의 위험 감소율은 51%, FC I/II 환자 중 macitentan을 추가적으로 복용한 환자의 위험 감소율은 42%였다. 또한 macitentan 추가 투여군에서의 사망률이 23% 감소하였지만 통계적으로는 유의하지 않았다.\n이 연구의 일차 평가 지표는 질병 악화이기 때문에 질병 악화가 나타나게 되면 다른 종류의 치료를 받게 되므로 macitentan 추가 투여에 의한 사망률의 차이를 정확히 측정하기가 어려웠을 것으로 예상된다. 따라서 23%의 사망률 감소는 통계적으로 유의하지는 않지만 충분히 임상적으로 의미 있는 결과라고 생각된다. macitentan 추가 투여에 의한 간의 이상반응이나 부종은 증가하지 않았으며 빈혈은 다소 증가하였으나 그 빈도는 낮았다.\nSERAPHIN 연구를 통해서 macitentan은 안전하고 효과적인 PAH 치료제이며, WHO FC II의 위험성이 낮은 환자라도 PDE5i의 단독요법만 실시하는 것은 적절하지 않다는 것을 알 수 있다. 이러한 환자들에게 macitentan을 추가 투여하면 치료 효과를 높일 수 있으므로 저 위험군 환자도 초기에 병용 요법을 고려하는 것이 권고된다.\n■ 초기 병용요법\nAMBITION 연구에 포함된 대부분의 환자들은 치료 이력이 없는 신규 환자였으며 ambrisentan과 tadalafil 병용 투여군 및 각 약물의 단독 투여군으로 분류하여 연구를 진행하였다. Tadalafil의 용량은 20 mg으로 시작하였고 4주 후 유효 용량인 40 mg을 투여하였으며 ambrisentan의 용량은 5 mg으로 시작하여 점차 증가하여 8주 후에는 유효 용량인 10 mg을 투여하였다.\n이 연구의 일차 평가 지표에는 사망, PAH 악화로 인한 입원, 질병 진행까지 소요되는 시간뿐만 아니라 6MWD 감소나 WHO FC II/IV의 상태가 6개월 이상 지속되는 등의 불충분한 임상 반응의 장기간의 관찰도 포함하였다. ambrisentan과 tadalafil을 병용 투여한 군에서의 위험 감소율은 단독 투여군보다 52% 감소하였다. 병용 투여군에서 말초 부종, 두통, 비충혈과 같은 이상반응이 약간 증가하였지만 이러한 이상반응으로 인해 약물 복용을 중단한 환자 비율은 병용 투여군과 단독 투여군에서 유사하였다. 따라서 병용 투여에 의해 나타나는 이상 반응은 미미하고 심각하지 않은 수준인 것으로 판단된다.\n■ 증례 소개\n- 증례 1\n32세 여성으로 동반질환이 없고 IPAH로 진단을 받았으며 WHO FC III에 해당하였다. 6MWD 280 m, NT-proBNP 2664 ng/L, RA 10 mmHg, mPAP 58 mmHg, PAWP 10 mmHg, Cl 2,3 l/min/m2, PVR 844 dyn, SvO2 67%로 중등도 위험군에 포함되는 환자였다. ECS/ERS 가이드라인의 알고리즘에 따라, 이 환자는 초기에 단독요법이나 경구 병용요법을 실시할 수 있다. 단독요법을 실시할 경우, CCB나 ERA, PDE5 저해제 등과 같이 다양한 약물을 투여할 수 있으며, 병용요법을 실시할 경우 ambrisentan+tadalafil을 투여하거나 다른 ERA와 PDE5 저해제의 투여를 고려할 수 있다. 하지만 단독 요법보다는 병용 요법이 권고된다. 최근 프랑스에서 발표된 연구 결과에 따르면, 다양한 조합의 ERA와 PDE5 저해제를 투여한 결과 유효성이 유사하였다. 따라서, 어떠한 약물을 선택하든 병용 요법을 실시하는 것이 치료의 결과를 개선시킨다고 할 수 있겠다.\n- 증례 2\n72세 여성으로 고혈압, 당뇨병, 비만이 있었으며 IPAH 및 WHO FC III에 해당하였다. 6MWD는 260 m였고 NT-proBNP 3028 ng/l, RA 12 mmHg, mPAP 42 mmHg, PAWP 12 mmHg, Cl 2,6 l/min/m2, PVR 480 dyn, SvO2 69%였다. 이 환자는 좌심실 이완 기능 저하가 의심되었지만 혈류역학적 지표들을 보면 전모세혈관성 PH로 의심되어 정확한 진단이 어려웠다. 대부분의 의료진은 이 환자에게 PAH 치료제의 투여를 제안하였다. 결국 이 환자는 비전형적 IPAH로으로 진단되었다. 특발성 PAH 환자는 전형적 IPAH군과 비전형적 특발성 PAH군으로 분류할 수 있다<그림 1>.\n좌심실 이완기능 저하로 인한 PH 환자 중 일부는 질병이 점차 악화되어 전형적 IPAH로진행될 수 있으며, 이 중간 단계를 비전형적 PAH군으로 분류한다. 좌심실 이완기능 저하로 인한 PH에서 전형적 특발성 PH으로 진행될수록 혈액동태학적 결과는 악화된다.\n좌심실 이완기능 저하로 인한 PH 환자는 이상반응의 위험성이 높아 PAH 치료제의 투여를 고려하지 않지만 비전형적 특발성 PH 환자는 치료의 유효성을 고려하여 PAH 치료제를 투여할 수 있다. 하지만 이 환자에게는 병용 요법 대신 단독 요법을 선택하였다.\n- 증례 3\n28세 여성으로 동반질환이 없고 IPAH로 진단을 받았으며 WHO FC IV에 해당하였고 걸을 수 없을 정도로 심각한 상태였다. NT-proBNP 5214 ng/l, RA 16 mmHg, mPAP 62 mmHg, PAWP 6 mmHg, Cl 1,8 l/min/m2, PVR 1400 dyn, SvO2 58%로 혈류역학적 지표도 매우 심각하였다.\n이 환자는 고위험군으로 평가되었다. ECS/ERS 가이드라인에 따라 이 환자는 prostacyclin의 정맥투여를 포함하는 3가지 약물의 병용요법을 실시하였다. Epoprostenol (정맥 투여)+bosentan+sildenafil의 유효성을 확인하고자 실시한 연구에는 FC III 환자 8명, IV환자 11명이 포함되었으며, 이들의 혈류역학적 지표는 매우 좋지 않았다.\n대략 3년 동안의 치료 결과에서 Cl은 1.66 l/min/m2에서 3.64 l/min/m2로 현저히 증가하였고 PVR은 1718 d.s.cm-5에서 492 d.s.cm-5로 감소하였으며 mPAP는 65.8 mmHg에서 44.4 mmHg로 감소하여 세 가지 약물의 병용 요법이 매우 효과적임을 입증하였다. 또한 6MWD는 200m 정도에서 500m 정도로 증가하였으며 치료후에는 FC III/IV 환자들의 대부분이 FC I/II에 포함되었다.\n치료 이력이 있는 환자의 경우에는 두 가지 혹은 세 가지의 약물을 연속적으로 병용 투여한다. 이 환자들에게는 sildenafil 에 macitentan을 추가 투여하거나, bosentan에 riociguat을 추가 투여 하는 등의 다양한 치료 요법을 선택할 수 있었다. 병용 투여와 단독 투여의 유효성을 비교한 연구들을 메타 분석한 결과, 단독 투여군 대비 병용 투여군에서 임상적 악화에 대한 위험성이 35% 감소하였으며 이는 통계적으로 유의한 결과였다. 또한 병용투여군에서 6MWD가 20m 증가하였으며 단독 투여군과 비교하여 병용 투여군의 PAH 사망률은 0.77로 병용투여군이 단독투여군에 비하여 생존율을 증가시킨다는 것을 알 수 있었다.\nPAH환자의 약물병용요법은 증상을 개선시키고 질병 진행의 위험을 감소시킬 수 있다. 단독 투여는 전형적인 PAH환자에게 더 이상 적절한 치료 방법이 아니다. 따라서, PAH 환자의 효과적인 치료를 위해서는 약물을 초기부터 병용 투여하거나 조기에 약물을 연속적 병용 투여하는 것을 권장한다. ▣\n■ Q(좌장 이상도) : ‘부적절한 치료 반응’의 정의를 6개월 이상 FC III에 포함되어 있는 것으로 정의하였다. 그렇다면 FC II에 포함된 환자들이 치료를 받으면서 6개월 이상 FC II에 포함되어 있을 경우 치료 반응이 적절하다고 판단하는가?\n■ A : FC II의 환자들이 치료를 받으면서 계속해서 FC II에 포함되어 있는 경우에는 치료 반응이 적절하다고 판단되지는 않는다. 연구에 포함되었던 환자들은 대부분 몇 달 혹은 몇 년 전에 PAH으로 진단을 받았기 때문에 치료 기간이 길지 않았다. FC II에 포함된 환자들은 안전해 보이지만 실제로 혈류역학적 지표들을 보면 FC III 환자들과 유사하기 때문에 이 환자들에게도 병용요법이 필요하다. PAH은 진행성 만성 질환이기 때문에 최대한 여러 가지 작용 요소들을 조절하여 질병의 진행을 조절하는 것이 중요하다.\n■ Q(좌장 손대원) : 단독요법 환자군의 3년 무사고 비율이 50%였고 이를 바탕으로 병용 요법을 권장하였다. 하지만 단독요법의 경우에도 3년 무사고 비율이 50%로 꽤 높은 편으로 판단된다.\n■ A : 이 연구에서는 3년 동안만 관찰을 하였지만 실제로 그래프를 살펴보면 무사고 비율이 점차 감소하는 양상이고 시간이 지날수록 무사고 비율은 점차 감소할 것이다. 따라서, 병용 요법을 하는 것이 중요하다. ▣\nPAH 환자에 대한 종합적 지원의 필요성\n▲ 연자 장혁재 교수(연세의대) © 후생신보\n지난 10년 동안 PAH 치료 성적은 향상된 것으로 보고되어 있다. 실제로 이미 치료를 받고 있는 PAH 환자의 치료성적은 개선되었지만 처음 진단을 받은 환자까지 포함하면 3년 생존율이 50% 정도이다. 우리나라는 작년부터 병용 요법에 대한 보험 급여가 인정되었지만 여전히 소수의 환자들만 병용 요법을 받고 있으며, 결국 우리나라 PAH 환자의 생존율 증가는 여전히 제한적이다.\n■ PAH 환자의 감정적 어려움\nPAH 환자의 치료 시, 생존 여부뿐만 아니라, 환자의 사회적 임무 수행 능력, 감정적/사회적 역할을 수행할 수 있는지에 대한 다면 평가 결과를 보면, 정상인에 비해 사회적/감정적 역할 등이 현저히 저하되어 있다. 환자들은 PAH에 대한 질병 정보, 선택 가능한 치료 방법, 향후 질병이 어떻게 진행될 수 있는지 등에 대해 알고 싶어한다. 따라서 전문의, 간호사 등 다양한 전문가의 도움이 있어야 이러한 환자들의 욕구를 충족시켜줄 수 있다.\n하지만 우리나라에서는 환자들의 욕구를 충족시켜 줄 만한 의료 협력센터가 부족한 상황이고 따라서 질병에 대한 부정확한 정보들을 맹신하여 질병의 적절한 치료시기를 놓치는 경우가 있다. 환자들이 심장 비대 소견이나 숨이 찬 증상으로 인하여 의료협력기관에 방문할 때 PAH에 대한 정보를 잘 모르는 경우가 대부분이며, 심지어 환자가 입원하여 PAH로 확진된 이후에도 대부분의 환자들은 PAH에 대해 정확히 이해하지 못하는 경우가 많다. 특히 환자들이 가장 알고 싶어하는 정보들, 예를 들어 앞으로 얼마나 더 생존할 수 있는지, 치료가 가능한 지 등 충분한 정보를 주지 않는 경우가 많다. 이에 대한 환자의 생각을 들어보자.\n“그 병 자체가 어떻게 보면 희귀하고 난치성이다, 그런 말을 인터넷에서 솔직히 제가 찾아봤어요. 그런 걸 찾아본 이상 심적으로 마음이 강해질 수는 없잖아요. 제일 걱정되는 건 가족, 죄책감, 미안함과 같은 감정이 떠올랐구요. 제 나이가 서른 중반인데 몇 년 못산다는 말들이 인터넷에 나오니까 매일을 눈물로 지새웠죠. 그런데 누구도 친구든 가족이든 얘기를 하면 대답을 해줄 수 있는 사람이 없어요. 그 병에 대해서 겉으로는 멀쩡하지만 나는 너무 힘들고 숨도 안 쉬어지고 누구랑 얘기하고 싶고 그 분한테 무슨 말도 듣고 싶고 그런데도 아무도 나에게 얘기해 줄 수 없다는 것이 너무 외롭더라고요. 내가 가족들에게 병을 알리고 나를 이해시켜야만 내가 편해지고 그런 가족들도 저를 보면서 평생 살아가야 한다는 것이 너무 미안했습니다”\n실제 전체 PAH 환자의 1/3 정도가 좌절감과 자존감 저하 및 자신을 이해해 주지 못한다고 느끼고 있으며, 환자의 보호자들도 이 병이 치료될 수 없다는 것을 알고 있기 때문에 미래에 대한 불안감, 생업을 돌보지 못하고 환자를 돌보아야 한다는 것에 대한 스트레스를 20~60%가 경험하고 있다. 환자는 PAH을 진단받고 우울증이 생기기도 하지만 우울증으로 인해 치료의 효과가 악화될 수 있다는 것도 알려져 있다. 즉, 약물 처방만으로는 환자의 질환의 진행을 억제시키거나 삶의 질을 향상 시킬 수 없다는 것을 알 수 있다.\n여러 연구에서 전체 PAH 환자의 15~35%가 주요 우울증 (major depression)의 카테고리에 포함이 되며, 이 중 60% 정도의 환자가 이를 치료하기 위해 정신과 약물을 복용하고 있다. 하지만 우리나라는 여전히 정신과에서 치료를 받는 것에 대한 거부감을 가지고 있다.\nPAH은 만성 질환이다. 현재는 이 질환을 치료하기 위해 어떠한 근거를 바탕으로 환자를 치료해야 하고 어떠한 의료진과 협력을 해야 하는 지에 대한 의사 결정과 관련된 부분만 중요시 되어 있는 반면, 환자를 잘 치료하기 위해 커뮤니티를 어떻게 만들어서 환자나 환자 보호자들을 조직화 할 지에 대한 관심은 매우 적다. 환자의 감정적 지원이나 사회적 도움은 1차적으로 가족으로부터 받고 2차적으로 환자 연합으로부터 받는다. 우리나라의 청장년층 사람들은 질병 치료에 대한 동기부여가 되어 있어 인터넷 정보를 검색하면서 환자 단체 등의 도움을 적극적으로 요청하는 반면, 중년 이상의 환자들은 사회적 도움을 요청하거나 스스로 문제를 해결하기 보다는 가족들에게 기대거나 사회적으로 소외되는 경우가 많다.\n해외에서는 1990년 PH 연합이 설립되었으며 현재 회원수는 1만6,000명 정도이다. 또한 다양한 후원 그룹을 모색하거나 기금 모금을 통한 연구비 지원, 로비 활동을 통한 PAH 지원 캠페인을 수행하고 있으며, 환자 간의 정보 교류나 상호 의지하는 행사를 통하여 삶의 질을 높이기 위하여 노력하고 있다. 우리나라에서는 2005년부터 환자들이 자발적으로 인터넷 카페를 만들어서 서로 유대관계를 형성, 유지하고자 노력하고 있지만 이 카페는 단순히 질의응답을 해주는 기초적인 수준으로만 운영되고 있어 이에 대한 개선이 필요하다. 그래서 2008년에는 국민안전처 산하 사단법인을 만들어서 환자 간의 유대 관계 형성 및 유지 뿐만 아니라 PH 안내서를 발간하고, 미국의 환자들이 만드는 소식지인 Pathlight를 번역하여 환자들이 느끼는 어려움, 이를 통해 희망을 얻은 사례 등을 적극적으로 소개하며 연구 지원 등의 활동을 하고 있다. 하지만 여전히 환자들의 자발적인 노력에 대한 부분이 부족하다. 또한 환자들에게 단순히 약물만 처방하는 것이 아니라, 그 외의 다른 부분에 지원의 노력이 필요하다.\n■ PAH 환자의 경제적 어려움\n환자들의 경제적 부담 역시 문제가 될 수 있다. 현재 단독 요법은 보험 급여가 인정되어 환자 부담은 연간 100~500만원 정도이다. 하지만 3가지 약물을 병용 투여하게 되면 환자 부담 비용이 기하급수적으로 증가한다. 가계 소득 대비 10% 이상을 의료비에 지출할 경우 이를 재난적 의료비라고 하며 2013년에 우리나라 전체 가정의 20% 정도에서 재난적 의료비가 발생하고 있고 이 중 상당수가 PAH 환자이다.\nPAH 진단 5년째인 한 환자는 생소한 질병뿐만 아니라 엄청난 약제비에 놀라지 않을 수 없었고, 그나마 진료비 산정 특례 제도의 도움으로 약제비의 10%만 부담할 수 있었다. 이후 파란나비 제도의 혜택으로 의료비 지원을 더 받을 수 있게 되었다.\n건강보험제도 이외에도 공적 지원을 받을 기회가 많지만 많은 환자들이 이러한 정보에 대해 잘 알지 못하고 있다. 파란나비라는 프로그램에서 상담한 사례 중 500명의 결과를 정리한 결과, 상담 전에는 환자의 25%가 건강보험의 지원만 받고 있었지만 상담 후에는 75%가 의료비 지원, 차상위 계층 지원, 의료급여 등과 같은 공적 제도의 도움을 받아 약물 비용을 환자 본인이 전혀 부담하지 않았다. 하지만 의사들도 이에 대한 정보가 없어 환자에게 의료비 지원에 대한 정보를 충분히 제공해주지 못하고 있다.\n■ PAH 환자의 사회적 어려움\nPAH 환자들은 일부 사회로 복귀하여 일을 해야 하는 경우도 있다. 하지만 PAH은 겉으로 보기에는 문제가 없어 보이기 때문에 환자들이 사회적으로 받는 고통이 크다. 이에 대한 환자의 의견을 들어보면 다음과 같다.\nPAH 치료를 위해서는 월 1회 휴가를 이용해야 하지만 회사에서 쉽게 용인되지 않기도 하며, 질병으 로 인한 신체적 제한이 회사 생활에도 영향을 미친다는 의견이 많다. 우리 나라에서 1990년대에 제정된 장애인 고용촉진 및 직업재활법에는 근로자가 장애인이라는 이유로 채용, 승진, 전보 및 교육 훈련 등 인사관리상 차별을 받아서는 안되며 공공기관은 3%를 장애인으로 채용하여야 한다는 규정이 있다. 하지만 이러한 법은 현장에서 잘 지켜지고 있지 않다. 실제 PAH 환자들이 느끼는 가장 큰 어려움은 PAH이 보이는 질환이 아니기 때문에 환자가 사회적으로 질환에 대해 인정 받고 도움을 받기 어렵다는 점이다. 특히, 사회적으로 질병에 대한 이해도가 떨어지기 때문에 사회적으로 외면을 받기도 한다.\n외국에서는 PAH에 대한 사회적 공감대가 우리나라보다 잘 형성되어 있어 환자가 사회에 복귀하는데 큰 도움이 되고 있다. 사회적으로 질병에 대한 이해도를 높이는 것은 PAH 환자뿐만 아니라 전체 장애인 환자들에 대한 편견을 해소하기 위해 중요할 것이다.\n■ PAH 환자의 임신\nPAH 환자는 여성이 남성보다 4배정도 많고 대부분 가임기 여성이다. 임신 기간 동안 에스트로겐과 프로게스테론의 농도가 꾸준히 상승하게 되는데, 이 점이 PAH 악화와 상관 관계가 있는지에 대해서는 아직 논란이 많다. 하지만 임신은 심혈관계에 영향을 미치며 임신 중 전체 혈액양은 최대 2배정도 증가하고 RBC, 심박출량, 심박동수도 증가한다. 이미 PAH 환자에게 이러한 변화는 감당하기 힘들 수 있으며 출산 시의 갑작스런 예비 하중의 증가, 심박출량 증가, 이뇨량 증가, 혈관 저항 증가등과 같은 변화로 인해 출산 전/후 1개월 동안의 사망률이 가장 높다. 78%의 임신 관련 사망이 출산 후 1개월 이내에 발생하며 초산이나 전신마취를 할 경우 그 위험은 더욱 증가한다.\n2002~2016년 사이 출산을 경험한 PAH 환자 128 건을 조사한 결과, 환자의 절반 정도가 특발성 PAH 환자였다. 이 중 120명은 임신 후 PAH을 진단받았고 8명은 PAH을 알고도 임신을 한 사례였다. 총 87%는 자연분만을 하였고 나머지는 제왕절개를 하였다. 연구 결과, 산모나 아기가 단 1명도 사망하지 않았다. 물론, 이 결과를 통해 PAH 환자의 임신이 안전하다고 결론지을 수는 없지만 PAH 환자도 안전하게 출산할 수 있음을 알 수 있다.\n이 연구에 참여한 환자 중 3명은 sildenafil 단독 투여, 15명은 PDE5 저해제와 treprostinil 병용 투여, 52명은 prostacyclin 정맥투여와 PED5 저해제 투여, 58명은 prostacyclin 정맥투여를 하여, 대부분의 환자들이 prostacyclin 정맥 투여를 받았다. 임신 기간 중 심부 정맥 혈전증 (deep vein thrombosis, DVT)이 생기는 경우가 많기 때문에 태아에게 위험이 없는 항응고제를 투여하고 산소 포화도가 떨어지는 경우는 산소 공급을 통하여 산소 공급을 유지하며 산화질소나 CCB 등과 같은 치료를 병행하기도 한다.\n임신 1기나 2기에는 가능하면 약물 투여 없이 관찰하기만 하며 임신 3기부터는 환자가 증상이 생기면 적극적으로 치료하는 것이 원칙이고 출산 전후에는 prostacyclin과 이뇨제의 적극적인 투여를 권장한다. 특히 출산 72시간 이내에 5~6L 정도 소변을 배출하는 것이 권고된다. Prostanoid 정맥 투여는 임신 1/2기에는 가능하면 투여하지 않고 임신 3기와 출산 후 투여하며 필요하다면 Iloprost를 투여할 수 있다. ERA는 가능하면 투여하지 않으며 sildenafil은 임신 3기에 증상이 있으면 가장 먼저 투여할 수 있는 약물이다<그림 1>.\nProstanoid 투여 시에는 자궁 수축을 일으켜 조산을 유발할 수 있다. 우리나라에서는 임신 시 epoprostenol은 금기이고 treprostinil은 투여할 수 있다. 동물 모델에서 treprostinil은 태아에 대한 위험성은 없었으나 안전성이 충분히 입증되지는 않았으므로 임신 중 주의가 필요하다. 출산 시 가능하면 경막외 마취를 권장하고 발사바 조작법이나 자궁수축제는 가능한 단기간 투여하며 출산 직후에는 적극적으로 이뇨제를 투여한다. 그렇지만 PAH 환자는 가능하면 임신과 출산을 피하는 것이 좋다.\n6년 동안 PAH을 치료받다가 임신을 결정하고 성공적으로 출산을 한 여성의 사례를 살펴보자.\n이 환자는 결혼 4년 차에 간절히 임신을 원하였고 고민 끝에 임신에 성공했으나 매우 위태로운 상태로 임신이 유지되었다. 환자는 성공적으로 출산을 하였지만 출산 1년 후 사망하였다. 이 환자는 출산 후 폐동맥이 늘어났으며, 결국 출산에 의한 장기 후유증을 고려해야 함을 알 수 있다. 또한 이 환자는 사망 전 증상이 생겼을 때 다른 두 병원을 방문하였지만 그 병원에서 환자의 이력에 대한 정보가 없어 적절한 조치를 취하지 못하여 사망하였다. 따라서 희귀질환에 대한 전달체계를 개선할 필요가 있다. 이를 위해 라이프태그라는 스마트 폰 기반의 환자 병원 정보 연동시스템을 구축하고 있으며 이는 예상치 못한 응급상황 발생시 119 신고와 이송 중 처치, 의료기관 대처에 필요한 정보를 제공하는 서비스이다.\nPAH의 치료 목적은 단순히 사망률만 낮추는 것이 아니라 환자가 원하는 삶의 질을 누릴 수 있도록 하는 것이다. 실제로 노래를 하고 싶어하였던 FC III 환자를 적절히 치료하여 FCII로 개선시켜 노래를 할 수 있었던 사례도 있었다. 환자들을 잘 치료하고 꿈을 포기하지 않도록 해주면 환자들이 정상적인 삶을 살 수 있도록 도와줄 수 있을 것이다. ▣\n■ Q(좌장 손대원) : 임신한 여성 사례의 경우, 환자에게 임신을 해도 된다고 하였는가?\n■ A: 환자에게 임신을 허락하지는 않았다. 이 환자는 자기의 상태를 정확히 인지하고 있었지만 몰래 임신을 한 후 내원하였다. 유산을 거부하였기 때문에 임신을 유지하였던 환자이다.\n■ 의견(장성아) : 4년간 8명의 환자가 임신을 하였었고 현재까지 생존하고 있다. 환자들이 임신을 하게 될 경우 적절히 치료를 받는 것이 중요하지만 실제로는 의사들의 유산 권유를 회피하다가 적절한 치료 시기를 놓치는 경우가 많다. 따라서, 환자에게 무조건 임신이 안 된다고 하기보다는 임신 시의 위험성을 충분히 설명할 필요가 있다. 우리나라 환자들은 체구가 작아 출산 후 소변 5L를 배출하면 탈수가 우려되므로 3L만 배출하도록 하고 있다.\n■ Q(장성아) : FC II의 남성 환자가 결혼을 해도 되는지 문의하였다. 여자 친구가 질병에 대해 잘 이해하고 있었기 때문에 결혼을 하라고 하였다. 이럴 경우 어떻게 하겠는가?\n■ A: 환자와 보호자들에게 PAH의 위험성에 대해 충분히 설명할 필요가 있다.\n▲ panel 정해억 교수(가톨릭의대), 박재형 교수(충남의대), 김성호 교수(세종병원), 장항제 교수(인제의대), 좌로부터 © 후생신보\n■ Q(정해억) : ECS/ERS 가이드라인에서는 PAH 그룹 3 환자에게 prostacyclin 흡입제인 Iloprost를 1차 치료제로 투여할 것을 권장한다. 하지만 실제 환자에게 Iloprost를 투여한 결과, 크게 효과적이지 않고 내약성도 좋지 않아 지속적인 약물 투여가 어려웠다. 가이드라인에서 이 약물에 대한 내용을 변경하는 것에 대해 어떻게 생각하는가?\n■ A(Galie) : 저도 이 약물을 최근 3~4년간 처방하지 않았다. 경험 상 이 약물은 특히 병용 요법으로 투여할 때 효과가 없다.\n■ Q(박재형) : 우심실 이완 기능 저하는 PAH 환자의 예후에 큰 영향을 미친다. 이전 가이드라인에서는 우심실 기능 저하의 지표로 TAPSE를 포함하였지만 이번 가이드라인에서는 TAPSE 대신 우심실 크기를 평가 지표로 선정하였다. 우심실 이완기능 저하에 의한 환자의 예후를 예측하기 위해 어떠한 지표가 가장 정확하다고 생각하는가?\n■ A(Galie) : TAPSE는 유용한 예후 예측 인자가 아니며 오히려 예후 예측 인자로서 6MWD의 유용성이 더 크다. 새로운 가이드라인에는 우심실의 크기와 심낭 삼출의 유무를 포함시켰다. 이들은 연속적으로 생존율과 연관이 있었다.\n■ Q(박재형) : 초기 병용 요법이 중증 PAH 환자에게 좋은 치료 요법이라고 하였다. 한국에서는 beraprost를 많이 사용하는데 이를 endothelin 수용체 길항제나 PDE5 저해제와 병용하는 것에 대해 어떻게 생각하는가?\n■ A(Hoeper) : Beraprost가 Iloprost보다 유효성이 높지는 않다. Beraprost 단독 투여의 유효성은 입증되지 않았다. 반면, endothelin 수용체 길항제나 PDE5 저해제와 각각 병용 투여하거나 이 두 약물 모두와 병용 투여하였을 경우 치료 결과가 개선되었다. Prostacyclin 수용체 작용제인 selexipag와의 병용 투여 시에도 치료 결과가 개선되었다. 따라서 endothelin 수용체 길항제나 PDE5 저해제, selexipag를 병용 투여할 수 있을 것으로 생각한다.\n■ Q(박재형) : PAH 진단을 내린 후 환자가 자살한 사례가 있다. 이러한 환자들에게 정신과 치료 이외에 다른 지원 방법이 있는가? 우리나라는 PAH의 우울증을 평가할 수 있는 체계적인 시스템이 없는데, PAH의 환자들에게 적합한 평가 시스템을 구축하실 생각이 있는가?\n■ A(장혁재) : PAH 환자의 우울증은 큰 문제이고 약물 복용 순응도가 떨어지는 환자일수록 예후가 좋지 않은 경우가 많아서 이러한 환자를 더욱 적극적으로 치료할 필요가 있다. PAH의 우울증을 평가할 수 있는 체계적인 시스템이 필요하며 관련 전문가들의 도움을 받아 시도해 볼 수 있다.\n■ Q(장혁재) : Macitentan이 출시될 준비가 되었지만 우리나라에서 보험 급여가 인정되는 적응증은 그룹 1의 PAH이며, 이 중 치료 경험이 없는 선천성 심장질환(unrepaired congenital heart disease)은 제외된다. 즉, 특발성, 결합조직, 치료된 선천성 심장 질환만 보험 급여가 인정된다. 미치료 선천성 심장질환 환자에게 macitentan을 투여하는 것에 대해 어떻게 생각하는가?\n■ A(Galie) : Macitentan의 미치료 선천성 심장 질환에 대한 유효성을 확인하기 위한 임상 시험을 200명 이상의 환자를 대상으로 진행할 계획이기 때문에 곧 그 결과를 알 수 있을 것이다. 개인적으로 macitentan은 미치료 선천성 심장질환에 대한 유효성이 있을 것이라 예상한다.\n■ A(Galie) : PAH 환자의 임신으로 인한 사망률은 10~15% 정도이다. 임신 후 FC는 보통 1단계 악화되기 때문에 더욱 적극적인 치료가 필요하다. 또한 출산한 여성의 5~10년 생존율을 관찰하는 것도 중요하다. 환자와 가족들에게 임신 전후에 과학적인 근거를 바탕으로 위험성을 충분히 설명할 필요가 있다. 환자가 이러한 위험성에도 불구하고 임신을 결정하였다면 환자의 임신과 출산을 적극적으로 도와주어야 한다.\n■ Q(김성호) : 소아 PAH 환자의 병용 요법 안전성 자료가 충분하지 않아 한국 정부에서는 소아의 병용 요법에 대해 보험 급여를 인정하지 않고 있어 부모의 경제적 부담이 크다. 18세 미만의 소아를 대상으로 국제 다기관 임상 연구가 외국에서 진행 예정이며, 이 연구에서 안전성에 대한 자료를 확보할 경우 소아에 대한 보험 급여가 인정될 것으로 기대한다.\n■ A : 이미 PAH 치료를 위한 약물들의 소아에 대한 안전성 자료들은 많다. Bosentan의 소아 투여 안전성 자료도 보고가 되었다. 특히 sildenafil은 유럽에서 유일하게 소아에게 투여할 수 있으며 보험 급여도 인정된다. 미국에서는 sildenafil의 소아 투여에 대한 우려가 있었으나 현재는 소아 투여도 가능하다. 미국의 발표 자료에 따르면 80% 의 소아 PAH 환자는 sildenafil을 복용하고 있으며 50%정도의 소아 PAH 환자에서 병용 요법을 실시하고 있고 그 유효성은 성인에서의 유효성과 유사하다. 현재 진행 예정인 연구는 macitentan을 소에게 투여하는 것이며 이 연구는 3년정도 지속될 것이기 때문에 macitentan의 소아 투여는 3~5년 후 가능해질 것이다.\n■ Q : 혈전 색전성 PH의 경우 승인된 약물도 별로 없고 병용요법에 대한 근거도 많지 않다. 혈전 색전성 PH 환자에게 병용요법을 실시하는 것에 대해 어떻게 생각하는가?\n■ A : 현재 만성 혈전 색전성 PH의 치료에 유일하게 riociguat이 허가되어 있다. 현재는 만성 혈전 색전성 PH 치료를 위해 풍선 폐혈관 확장술을 실시하며 이는 확실히 효과가 있다. 현재까지의 약물들은 단지 운동능력이나 혈액동태학적, 증상을 개선시킬 뿐이고 만성 혈전 색전성 PH의 유효성 연장이 입증된 약물은 없다. 따라서, 지속적으로 폐동맥 내막제거술을 실시할 환자를 선별해야 한다.\n■ Q : PAH 환자에게 피임을 어떻게 권장하고 있는가?\n■ A(장혁재) : 루프를 사용하도록 권장하지만 루프를 사용하는 환자는 많지 않다. 그리고 아직은 경구용 피임약이나 남성이 피임을 하는 경우가 많다.\n■ A(장성아) : 기혼 여성의 경우 이미 피임을 하고 있는 상태에서 진단되는 경우가 많다. 여러 가지 피임 방법 중 루프가 가장 안전하다고 환자에게 설명하지만 환자들은 루프를 선호하지 않는다.\n■ A(Galie) : 우리는 물리적 피임과 프로게스테론 경구 복용 피임을 함께 할 것을 권장한다. 에스트로겐은 선호하지 않는다. Bosentan은 약물 상호작용으로 인해 에스트로겐 또는 프로게스테론의 효과를 저하시킨다. 환자에게 프로게스테론을 1년 동안 지속적으로 방출하는 약물을 피하에 이식하도록 권장한다. 이것이 경구 프로게스테론보다 더 효과적이다.\n■ Q (손대원) : Selexipag의 임상 연구 결과를 살펴보면, 연구에 참여한 환자들을 인종으로 구분하여 결과를 살펴보면 유럽환자들에게는 효과가 있었으나 아시아인에게는 효과가 있지 않았다. 이 약물을 한국에서 처방하겠는가?\n■ A (장성아) : Selexipag을 한국에서 실제 환자에게 투여하고 있다. 경구 투여 가능 약물 중 신규 endothelin 수용체 길항제를 사용하는 것보다는 기존의 endothelin 수용체 길항제에 prostacyclin 효능약을 추가하는 것이 더 좋다고 생각한다. ▣\n폐고혈압 환자의 우심실에 대한 고찰\n▲ 연자 Prof. Maurice Beghetti (University Hospital of Geneva, Switzerland) © 후생신보\n먼저, 폐고혈압(pulmonary hypertension; PH)의 원인이 폐혈관 압력의 증가뿐인가를 생각해보자. 실은 그렇지 않다. 폐와 심장으로 혈액이 유입되는 부위가 다르기 때문에 PH의 원인은 다양하다. 예를 들어, 후모세혈관(post-capillary) PH는 폐 혈관 저항(PVR; pulmonary vascular resistance)이 증가되어 있고, 호흡기 질환과 전모세혈관 질환(pre-capillary problem)이 동반된 경우가 많다. 또한 PH를 이해하는 데 있어서 폐동맥에 혈액을 공급하는 우심실(right ventricle)의 역할이 매우 중요하며, 우심실과 좌심실은 일부 근육 섬유와 중격(septum)을 공유할 정도로 매우 밀접하게 연관되어 있음을 간과해서는 안 된다. PVR이 증가하면 우심실은 점차적으로 확장되며(dilated), 결국 우심실 부전(right ventricle failure)로 진행된다(Eur Heart J, 2010).\n■ 좌심실과 우심실\n그렇다면, 우심실과 좌심실은 어떤 상관 관계를 갖고 있는지 살펴보자. 우심실과 좌심실은 유전학적 및 발생학(embryology)적으로 각기 다르다. 우심실과 좌심실은 발생학적으로 다른 기원을 갖고 있으며, 우심실은 SHF(second heart field)에서 좌심실은 FHF(first heart field)에서 기원한다(Cell, 2006). 따라서 좌심실과 우심실이 PH에 미치는 영향에도 분명 차이가 있다. 우심실과 좌심실은 형태학(morphology)적으로도 차이가 있다. 물론 우심실과 좌심실은 일부 근육 섬유와 중격을 공유하고 있기는 하지만, 우심실은 초승달 모양이고 좌심실은 타원형으로 모양과 형태가 다르다(Heart, 2006). 이러한 형태학적 차이는 두 심실의 기능과 혈액을 펌핑하는 방식에도 차이를 유발하며, 이에 대해서는 추후 더 자세히 설명하도록 하겠다.\n아울러, 좌심실과 우심실의 수축력에도 큰 차이가 있으며, 우심실의 수축은 전신으로부터의 혈액 유입과 폐로의 혈액 분출이 연동성(peristaltic)을 띄는 특징이 있다. 각 종 별 심실과 심방의 형태를 발생학적으로 비교해 보면, 어류는 심실이 하나뿐이다. 그러다가 진화를 거치면서 우심실이 발생하는데, 양서류, 파충류, 조류는 작은 우심실을 갖추고 있고 완벽한 형태의 우심실과 좌심실은 포유류에서 완성된다. 흥미로운 점은 심장 기형을 갖고 태어난 일부 신생아의 심장이 조류의 심장과 매우 흡사하다는 점이다. 따라서 태아의 심장이 발달하는 과정은 어류에서 양서류, 파충류, 조류를 거치는 진화의 과정과 흡사함을 추측해 볼 수 있다.\n심실이 하나뿐인 환자(Fontan single ventricle)와 폐 동맥 고혈압(PAH; pulmonary arterial hypertension) 환자의 심장 기능을 비교해 보자. PAH 환자는 심실 2개를 갖추고 있지만 우심실의 기능이 현저히 저하되어 있고, 이는 곧 좌심실의 기능도 저하시킨다. 그렇다면, 기능을 하지 못하는 우심실을 갖고 있는 것보다 차라리 심실이 하나뿐인 것이 더 나을 것인가? 이와 같은 선천성 심장 기형에 대해서도 추후 자세히 살펴보도록 하겠다. 우심실은 좌심실에 비해서 심실 벽이 얇고 초승달 모양이나, 좌심실은 원형에 가깝고 벽이 두껍다. 또한 우심실의 기능을 평가할 때 우심실이 비동시성 연동 수축(asynchronous peristaltic contraction)을 한다는 점도 매우 중요한 요소이다.\n■ PAH는 우심실에 어떤 영향을 미치는가?\nPAH 환자의 우심실을 가장 힘들게 하는 요인은 압력 과부하(pressure overload)이다. 압력 과부하 외에도 염증이나 산화 스트레스, 섬유화, 모세 혈관 소실(capillary loss) 등이 우심실 부전을 유발할 수 있으며, 이와 같은 요인들은 우심실 세포의 미토콘드리아에도 영향을 미쳐 우심실 세포 기능을 저하시킨다. PAH는 우심실에 병태생리학적으로 어떤 영향을 미치는지 정리해 보자. PAH로 인해 우심실 벽의 압력이 증가하고 이로 인해 생물 에너지학적(bioenergetics) 변화가 유발되어 FFA(free fatty acid)가 증가하고 심근의 에너지 대사가 비정상적으로 변한다.\n또한 신경호르몬 및 면역학적 활성화(neurohormonal & immunological activation)가 유발되어 심근의 재형성(myocardial remodelling)이 진행된다. 심근의 재형성으로 인해 가장 먼저 나타나는 변화는 심근의 비대(hypertrophy)이며, 이 단계에서 우심실의 수축력(contractility)은 증가한다. 다음 단계는 2가지로 나누어 볼 수 있다.\n먼저, 우심실이 이와 같은 변화에 적응하는 재형성(adaptive remodelling)이다. 이렇게 되면 우심실 심근은 비대해져 있지만 심박출량(cardiac output)과 박출 계수(ejecton fraction)은 유지된다. 반면, 부적응 재형성(maladaptive remodelling)이 진행되면 우심실의 확장과 우심실 부전이 나타나므로 심박출량은 감소하며, 부정맥과 허혈이 유발될 수 있다. <그림 1>\n그러나 임상적으로 우심실 부전으로 인한 증상은 거의 없으며, 실질적으로 나타나는 증상은 말초 부종(peripheral edema), 심낭 삼출(pericardial effusion), 간비장 비대(hepatoslenomegaly), 복수(ascites) 등이다. 이와 같은 증상은 WHO FC(functional class) IV에 해당하는 말기 PAH 환자에서 나타나는 증상들이다. 특히, 심낭 삼출이 있는 환자의 예후는 좋지 않은데, 심낭 삼출이 있다는 것은 명백한 우심실 부전이 있음을 의미하기 때문이다. 우심실 부전을 시사하는 바이오마커(biomarker)로는 젖산 증가(increased lactate level) 및 BNP와 NT-proBNP가 유용하다. troponin I 또는 troponin T도 활용되지만 troponin은 울혈성 심부전 환자나 간 부전 환자에서도 증가할 수 있음을 참고해야 한다.\nPAH에 대한 대부분의 임상 연구에서 치료 결과를 평가하기 위해 우심실 기능을 측정한다. 이는 곧 우심실 기능이 PAH 치료에서 매우 중요한 위치에 있음을 의미한다. 과거에는 주로 환자의 증상이나 WHO FC를 평가하였고, 혈류역학적으로는 심박출 지수(cardiac index), 평균 RAP(right atrial pressure), mPAP(mean pulmonary artery pressure)가 있다.\n단, PAP는 치료 결과를 예측하는 인자로는 활용하기 좋지 않으며, 심박출 지수와 RAP가 우심실 기능을 더 잘 반영하는 지표이다. 심초음파 검사로는 TAPSE(tricuspid annular plane systolic excursion)을 평가하는데, 개인적으로 바이오마커 보다는 예측 인자로서의 유용성은 떨어진다고 생각한다. 우심실 부전을 진단할 수 있는 단 하나의 지표만 존재한다면 매우 편리할 것이다. 그러나 실제로는 그와 같은 단 하나의 정확한 지표는 존재하지 않으며, 다양한 지표를 종합적으로 고려하여 진단해야 한다.\n■ 우심실 기능을 어떻게 평가하고 예측할 것인가?\n다음은 우심실 기능을 어떻게 평가하고 우심실 부전을 예측할 수 있는지 살펴보겠다. 먼저, 우심실이 PH에 적응하도록 하는 인자는 무엇인지 생각해 보자. PH가 발병한 후 진행되는 속도가 매우 중요하다. 즉, 폐 동맥 압력이 천천히 증가하면 우심실은 어느 정도 이와 같은 변화에 적응할 수 있는 시간을 갖게 된다. 그러나 폐 동맥 압력이 빠르게 증가하면 우심실은 이에 적응하지 못하고 우심실 부전으로 진행하게 된다. 이는 동물 실험으로 확인할 수 있다. 시험 동물의 폐 동맥을 강하게 봉쇄하면 동물은 사망하지만, 약하게 서서히 봉쇄하면 우심실은 이에 적응하기 때문에 동물은 살아남는다. 또 한가지 중요한 요인은 심근 비대(hypertrophy)이다. 심근 비대에는 유전적 요인이 관여하지만 이에 대해서는 아직 충분히 밝혀진 바가 없다. 아울러, 신경내분비계의 활성화(neuroendocrine activation)도 영향을 미치는 요인이다.\n우심실 기능은 어떻게 평가할 수 있을까? 이를 위해서 심장 촬영(imaging), 심초음파 등을 이용한 혈류역학적 평가, 바이오마커, 심장 조직 검사(myocardial biopsy) 등을 활용할 수 있다. 하나씩 구체적으로 살펴보겠다. CT를 이용해 심장을 촬영하면 심장의 형태(morphologic imaging)만 파악할 수 있다. 그러나 최근 많이 이용되는 CMR(cardiac magnetic resonance)은 심장의 전체 부피와 기능을 보여주므로 심 박출량과 우심실 기능을 평가할 수 있으며, 더 나아가 우심실 심근의 섬유화 등 심근의 상태를 구체적으로 파악할 수 있다. 따라서 CMR은 우심실을 평가하는데 매우 유용한 영상 검사이다. 심초음파와 PET 촬영도 시도할 수 있으나, PET는 환자가 방사선에 노출되어야 하므로 반복적으로 평가하기 어렵고 검사 비용도 비싸다는 단점이 있다.\n혈류역학적 지표도 중요하다. 특히, 소아 환자일수록 진단 당시 혈류역학적 지표는 예후를 예측하는 것에 의미가 있으며, 혈류역학적 지표를 반복적으로 측정함으로써 우심실 기능이 어떻게 변화하는지 모니터링할 수 있다. 또한 RAP는 우심실 부전과 밀접한 상관 관계가 있으므로 RAP를 측정하여 우심실 기능을 유추해 볼 수 있으며 심박출 지수도 유용한 혈류역학적 지표이다. 최근에는 PA compliance도 활용되고 있는데, PA compliance는 폐동맥의 팽창성(distensibility)을 반영하여 예후를 예측하는 데 참고할 수 있다. 아울러, 운동 시 혈류역학적 변화를 평가하는 것도 도움이 된다.\n- 심 초음파(echocardiography)\n심 초음파는 검사가 용이하고 반복적으로 측정하기도 편하기 때문에 널리 쓰이고 있다. 그러나 몇 가지 한계를 갖고 있다. 심 초음파를 통해 알 수 있는 박출 계수는 정확하게 말하면 좌심실의 기능을 반영하는 지표이다. RV FAC(RV fractional area change)도 알 수 있으나, 정확한 RV FAC을 파악하기 위해서는 매우 선명한 사진을 얻어야 하지만 실제로는 매우 어렵다. 또한 사진을 통해 RV FAC를 계산하기도 까다롭기 때문에 그 과정에서 오류를 범할 가능성도 크다.\n최근에는 TAPSE와 EI(eccentricity index)의 상관 관계에 대한 연구와 그에 대한 반박도 많다. 심 초음파에서 심낭 삼출이 확인되면 우심실 부전이 이미 말기에 있음을 짐작할 수 있다. RV:LV ration와 EI는 수축기와 이완기에 측정하는데, 이들이 중요한 이유는 우심실의 후부하(after load)와 밀접하게 연관되어 있기 때문이다. 우심실 후부하가 감소하면 우심실의 크기가 감소하며, 측정하기가 쉬워서 소아 환자에서 특히 유용한 지표로 활용할 수 있다.\n최근에는 심 초음파를 통해 파악할 수 있는 다양한 지표가 개발되고 있으나, 이러한 모든 지표들이 실제 임상에서 활용될 것이라 생각하지는 않는다. 유용한 지표는 의사가 간단하고 쉽게 측정할 수 있고, 예후를 예측하는 데에도 도움이 되어야 하기 때문이다. 심초음파로 간단하게 측정할 수 있는 것부터 복잡한 것까지 차례로 정리해 보자. 심낭 삼출, 우심실 벽 두께, 삼첨판 역류 속도(tricuspid regurgitation peak velocity), TAPSE 등은 비교적 간단히 측정할 수 있다.\n더 복잡한 지표로는 우심실 면적 비의 변화(RV fractional area change)가 있고 소아 환자에서는 Doppler imaging를 이용한 S’(systolic) velocity 측정이 매우 유용하다. 반면, 심근 장축의 과도한 긴장(longitudinal strain)이나 DTI(Doppler tissue imaging)은 매우 복잡하여 실제 임상에서 활용하는 데 한계가 있다. 이 모든 지표를 모두 정확하게 측정하기는 어렵고 많은 시간이 소요된다는 것을 유념해야 한다.\n- 심장 MRI\n심장 MRI 촬영에는 40~50분 정도의 시간이 필요하고 결과를 판독하는데 1시간 반 정도 소요될 수 있으며, 검사 비용이 비싸고 촬영을 위한 전문가가 필요하다는 단점이 있다. 그럼에도 불구하고 심장 MRI 촬영을 통해 심근의 비대, 육주 형성(trabeculation), 우심실 질량(RV mass), 우심방의 확장과 폐 동맥의 확장도 확인할 수 있다. 이와 같은 심장의 형태학적 변화뿐만 아니라 우심실의 수축력, IVS(interventricular septum; 심실 간 중격)의 반대되는 움직임이나 폐 동맥의 혈류 속도 등 기능적인 평가도 할 수 있다. 아울러, 최근에는 심장 MRI로 각 혈관의 혈류량과 심 박출량을 평가하고 있는데, 이것은 매우 흥미롭다.\nMRI로 정확하게 측정할 수 있는 중요한 지표 중 하나는 우심실의 1회 박출량(stroke volume)이며, 이는 중요한 예측 인자로 활용할 수 있다. 실제 심장 MRI 촬영 영상을 보면, 움직이는 심장을 각기 다른 각도에서 동시에 관찰할 수 있으며 이를 종합하여 우심실이 혈액을 분출할 때 중격이 어떻게 움직이는지 등 심장이 뛰는 상태를 직접 확인할 수 있다. 2007년 Eur Heart J에 발표된 네덜란드 연구팀의 논문에 따르면, MRI로 측정한 1회 박출량, 우심실 박출 계수(RV ejection fraction), 우심실 질량은 폐 고혈압 환자의 중요한 예측 인자로 밝혀졌다. 심장 MRI는 심 초음파에 비해 반복적으로 시행하기 어려운 검사라는 단점이 있지만 폐 고혈압 환자의 우심실 형태와 기능을 평가하는 데 매우 유용한 검사임은 분명하다.\n심장의 PET scan을 통해 심실의 생물학적 활동성이 어떻게 변하고 있는지 볼 수 있다. PET 촬영을 위한 FDG에 대한 심근의 반응을 통해 우심실의 미토콘드리아 기능을 파악할 수 있다. 예를 들어, 치료 전의 PET 촬영 결과와 3개월 후의 촬영 결과를 비교하면 우심실의 포도당 이용 패턴이 달라진다. 즉, 심실 기능이 회복되면 생물학적 기능을 의미하는 세포의 활동성이 달라지는 것이다. 아직까지는 실제 임상에서 심근에 대한 PET 촬영을 보편적으로 활용하기는 어렵지만, 치료에 따른 우심실 기능이 어떻게 변화하고 있는지, 우심실이 치료에 어느 정도 적응하고 있는지를 확인할 수 있다는 장점이 있으므로 앞으로는 점차 많이 활용될 것으로 생각된다.\n■ 우심실 기능 개선 전략\n환자 사례를 간단히 살펴보겠다. 25세 남성 환자와 24세 여성 환자인데, 둘 다 상당히 진행된 PAH 환자이고 mPAP는 각각 56mmHg, 53mmHg로 비슷하다. 그러나 우심실 기능은 완전히 다르다. 24세 여성 환자는 우심실 부전 상태로써 크게 확장되어 있는 상태이다. 반면, 25세 남성 환자의 우심실은 벽 두께가 두꺼워졌지만 비교적 기능이 보존되어 있다. 이와 같은 차이로 인해 두 환자의 mPAP는 큰 차이가 없지만 1회 박출량은 각각 90mL, 30mL로 큰 차이가 있고, 1회 박출량은 환자의 운동 능력을 결정하므로 6분 보행거리(6MWD; 6 minutes walking distance) 역시 각각 550m, 300m로 많은 차이를 보였다. 따라서 mPAP가 PAH 환자의 상태를 대변하는 중요한 지표가 아님을 알 수 있다. 폐와 심장은 서로 손이 맞는 한 쌍이 되어야 한다. 적절한 치료를 통해 폐 동맥 저항을 낮추고 PH를 호전시키기 어렵다면 반드시 우심실 기능을 개선시키기 위한 치료를 해야 한다.\n아이젠멩거 증후군(Eisenmenger syndrome)은 우심실에 대해 논할 때 매우 흥미로운 주제이다. 태아기 때 태아는 모두 PH를 갖고 있으며, 폐 혈관은 완전히 수축되어 있어 혈액이 유입되지 않는다. 따라서 태아의 우심실은 비대해져 있고 전신 혈압도 증가하게 만들지만 태아기 때는 전혀 문제가 되지 않는다. 그러나 출생 후에는 문제가 달라진다. 출생 후 여전히 거대한 삼첨판 단락(large post tricuspid shunt)를 갖고 있고 이로 인해 심실 중격이 손상되어 있다면 심각한 문제가 된다. 정상아는 출생 후에는 폐 동맥 압력이 감소하면서 우심실벽도 얇아지지만, 폐 동맥 압력이 감소하지 않는다면 우심실은 비대한 상태로 남게 된다. 이와 같은 심장의 세포 수준에서는 어떤 차이가 있는지 살펴보았는데, 여전히 태아 세포(fetal cell)가 존재하여 심실의 비대를 부추기고 있었다.\n아이젠멩거 증후군 환자의 연령에 따른 심실 상태를 보고한 연구에 따르면, 이 환자는 태아기부터 우심실이 비대하였고 출생 후에는 단락(shunt)이 있었으며 이로 인해 우심실 비대가 계속 유지되었다. 77세에는 결국 아이젠멩거 증후군으로 진행되었지만 우심실은 여전히 정상적으로 기능하고 있었는데, 이는 우심실이 증가된 폐 동맥 압력에 장기간에 걸쳐 적응하였기 때문이다. 실제로 이 환자의 좌심실과 우심실 질량비는 정상인과 달리 출생 직후부터 평생 동안 큰 차이가 없었다. 아이젠멩거 증후군 환자에서 우심실 부전이 발생하기까지는 상당히 오랜 기간이 소요되며, 이런 이유로 아이젠멩거 증후군 환자는 특발성(idiopathic) PH 환자보다 비교적 평균 수명이 긴 편이다.\n한편, 단락의 위치도 매우 중요한 요인이다. 간단하게 삼첨판후단락(post-tricuspid shunt)은 심실 중격 결손으로, 삼첨판전단락(pre-tricuspid shunt)는 심방 중격 결손이라 할 수 있다. 단락의 위치가 다른 두 환자의 생존율을 비교해 보면, 삼첨판후단락을 가진 환자 즉, 심실 중격이 있는 환자의 생존율이 유의하게 높다(Int J Cardiol, 2015). 이는 곧 우심실의 압력을 줄임으로써 심장의 기능을 보존할 수 있음을 의미한다.\n그렇다면, 소아 PH 환자의 단락을 개방하는 것은 어떤 의미가 있을까? 심방 중격 절개술(atrial septostomy)은 성인 PH 환자에게 많이 시행되며, 중격 절개술을 통해 심실의 이완기 압력을 낮출 수 있다. 대동맥폐동맥 단락(aortopulmonary shunt; Pott’s shunt) 수술은 심실의 수축기 압력을 낮출 수 있다. 따라서 이 두 가지 수술 후 수 개월이 지나면 심실은 점차 정상 기능을 거의 회복하게 된다. 심방 중격 절개술은 일종의 완화(palliative) 요법이라 할 수 있고 Pott’s 수술 결과는 더욱 우수한 편이다. 소아 환자에서 Pott’s 수술 경과에 대한 연구를 보면, 수술 후 시간이 지나면서 심장 기능이 점차 개선되었고 prostacyclin IV 용량을 줄이거나 아예 투여하지 않아도 되는 수준까지 호전되었다.\n우심실 압력을 낮출 수 있는 치료를 통해 환자의 예후를 개선시킬 수 있음은 분명하다. 우심실 부전 환자에서 나타나는 주요 변화를 정리해 보자. 우선, 심근의 해당 작용(glycolysis)과 지방산 대사가 달라지고 산화 스트레스는 증가하며 신경호르몬의 변화를 비롯한 다양한 변화가 나타나게 된다. 아울러, 최근에는 미토콘드리아 기능이 우심실 기능에 미치는 영향에 대한 연구가 활발하며, 더 나아가 microRNA, DNA 손상도 주목 받고 있다. 또한 심장의 PET scan을 통해 우심실이 PH에 어떻게 적응해가는지 알 수 있으며, 이를 통해 치료 전략도 수립할 수 있기 때문에 유용할 것이다.\n■ 우심실 기능 회복을 위한 치료\n우심실이 정상적으로 기능하기 위해서는 충분한 모세혈관(capillary)이 있어야 하고 미토콘드리아는 충분한 에너지를 생성할 수 있어야 하며, 수축력이 보존되어야 한다. 우심실 부전 상태에서는 이 모든 것이 반대이다. 그렇다면 어떻게 치료해야 할까? 먼저, 심근의 에너지 소비를 줄여서 수축력이 유지되도록 해야 한다. 심근 수축력을 증가시키는 약물은 심근의 에너지 소비를 오히려 증가시키므로 우심실 부전 환자에게는 좋지 않다. 심근의 섬유화를 개선시키기는 어렵지만 심장의 관류(perfusion)를 개선시켜 모세혈관 기능을 회복시킬 수 있다. 우측 심장 즉, 우심방과 우심실은 좌심실 및 좌심방과 관상동맥에 의해 혈액을 공급받는 방법이 다르다. 좌측 심장은 이완기에 혈액을 공급받지만 우측 심장은 반대로 수축기에 혈액을 공급받는다. 따라서 우측 심장의 압력이 너무 높을 때에는 전체적인 관류가 저하되므로 이에 대한 치료가 필요하다.\nPAH의 단계적 치료 전략을 정리하면 다음과 같다. 가장 먼저 해야 할 일은 환자의 중증도를 판단하는 것이며, 우심실 기능을 악화시키는 요인은 없는지 확인하는 것이다. 또한 체액의 양을 조절하여 심장의 부담을 덜어주고, 급성 환자는 관상동맥 관류(coronary perfusion)를 유지하는 것이 가장 중요하므로 일반적으로 전신 혈압은 높이는 것이 좋다. 필요에 따라서는 levosimendan, PDE5(phosphodiesterase 5) 저해제 등의 약물을 투여하는 것도 고려할 수 있다.\n좌심실 부전 환자는 전신 혈압을 낮추는 것이 중요한 것처럼, 우심실 부전 환자는 폐 혈관 압력과 PVR을 줄여야 우심실 후부하를 줄일 수 있다. PH 환자에서 우심실 부전이 발생하는 기전을 정리하면, 심근 세포의 스트레스로 인한 심근 세포의 비대와 세포 외 기질(extra-cellular matrix)이 변화하고 수축력이 감소하면서 심실의 확장과 부전으로 진행하게 된다. 이와 같은 일련의 과정에 신경호르몬과 염증 반응, 활성 산소, 세포 사멸(apoptosis) 등이 밀접하게 관여한다. 따라서 염증 반응과 세포 사멸을 억제하는 ERA(endothelin receptor antagonist)제제와 PDE5 저해제, PG’s(prostaglandins)이 효과적이며, 이 약물은 PVR도 감소시킨다.\n반면, β-blocker의 유효성에 대해서는 여전히 논란이다. β-blocker는 좌측 심장에 도움이 된다는 것은 분명하지만 우측 심장에도 도움이 되는지는 확실하지 않다. 그러나 어떤 β-blocker를 어느 정도 용량으로 투여하느냐에 따라 달라질 수 있다. 마우스에 대한 동물 실험에서 적절한 β-blocker를 선택하여 적정 용량으로 투여하면 우측 심장에도 도움이 되는 것을 확인하였다. 그러나 아직까지 β-blocker는 PAH에 대한 유효성이 충분히 입증되지 않았음을 유념할 필요가 있다. <그림 2>\n■ 결론 및 고찰\n우심실 기능과 PAH에 대한 많은 연구가 진행되었으나, 여전히 알고 있지 못한 점이 많다. 연속적인 우심실 평가(serial assessment of RV)가 유용한지, 우심실 부전의 정확한 표현형(accurate phenotypic assessment) 및 병리생물학적(pathobiology) 이해, 우심실에 영향을 미치는 유전적 요인은 무엇이 있는지, 우심실의 심근세포를 보호하기 위한 전략은 무엇인지, 신경호르몬은 정확히 어떤 역할을 하는지 아직 명확하지 않다. 또 한가지 중요한 점은 우심실 기능이 어떻게 회복되는지 밝히는 것이다. Pott’s 수술, 내막 절제술(endarterectomy), 폐 이식 후 우심실 기능은 저절로 회복되는데, 이것이 당연한 것인지 파악하기 위해 적절한 동물 실험이나 우심실 조직 검사, MRI 또는 PET scan을 이용한 연속 촬영 결과 등을 활용할 수 있을 것이다. ▣\nPAH-CTD에 대한 최근 연구 동향\n▲ 연자 Prof. Christopher Denton (Royal Free Hospital, UK) © 후생신보\n전신 경화증(systemic sclerosis)을 비롯한 다양한 결합 조직 질환(CTD; connective tissue disease) 환자의 PH의 진단 방법, 최신 연구 결과를 토대로 한 치료 전략, 앞으로 해결해야 할 도전 과제는 무엇인지 정리해 보겠다.\n많은 CTD 환자들이 호흡 곤란(dyspnea)을 경험하는데, 그 원인은 심장-호흡기계 또는 근골격계의 기능 저하(cardio-respiratory deconditioning), 위장관 출혈로 인한 빈혈, 장막염(serositis)에 의한 심낭 삼출, 전신 경화증 환자의 심각한 전신 혈압 상승, 간질성 폐 질환(interstitial lung disease), PH 및 다양한 심인성 원인 등이다. 특히, PH 환자는 어떤 유형에 속하는지 상관 없이 대부분 CTD를 동반하고 있다. 즉, PH분류에서 Group I인 PAH, Group II인 심장 질환 동반, Group III인 폐 질환 동반, Group IV인 혈전-색전성 PH 모두 CTD를 동반하고 있을 가능성이 크다. 오늘은 PH를 동반한 CTD환자 중에서도 전신 경화증 환자가 가장 많고 치료도 어려우므로 이를 중심으로 살펴보도록 하겠다.\n■ 전신 경화증 환자의 PH\nPH로 진단하기 위한 혈류역학적 기준은 mPAP 25mmHg 이상, PAWP(pulmonary arterial wedge pressure) 15mmH 이하, PVR 3 Wood Units 이상이며, 이를 확인하기 위해서는 우심장 카테터 삽입술(RHC; right heart catheterization)이 필요하다.\n전신 경화증 환자의 PH는 3가지 유형으로 나눌 수 있다. 먼저, Group I은 혈관성으로 전-모세혈관(pre-capillary) PAH에 해당한다. Group III은 간질성(interstitial)으로 흉벽의 이상(chest wall problem)과 근육 약화(muscle weakness), 저산소증(hypoxia) 등이 동반되며, Group II은 Group I과 Group III이 혼재하며, 후모세혈관(post-capillary) PAH에 해당한다. 실제로는 대부분의 환자들이 3가지 유형 중 정확히 하나로 분류되기 보다는 한가지 이상의 유형에 해당하는 경우가 많으므로, 치료를 위해서는 가장 두드러지는 특징이 무엇인지를 파악해야 한다.\n전신 경화증 환자에서 PH의 발병률은 높은데, 전신 경화증 환자 400명을 대상으로 10년에 걸쳐 PH 발병률을 추적 조사한 연구 결과가 2014년 Arthritis Rheumatol에 발표되었다. 전신 경화증 환자는 진단 후 폐혈관 합병증(pulmonary vascular complication)이 발생하기까지 약 2~3년이 소요되는 것으로 조사되었다. 이는 전신 경화증으로 인해 폐 혈관 저항이 서서히 증가하고, 그 결과로 폐 혈관의 변화가 유발되기까지 걸리는 시간이라고 생각할 수 있겠다.\n이후로는 매년 1~2%의 전신 경화증 환자에서 폐 혈관 저항이 충분히 증가하여 PH까지 진행되었다. 이 비율은 매우 높은 편이므로, 전신 경화증 환자의 PH를 적극적으로 모니터링 해야 한다. 또한 PH를 동반한 전신 경화증 환자의 약 2/3는 유의한 전모세혈관 PAH로 진행되었으며, 피험자 중 PAWP가 증가된 환자(Group II) 및 유의한 폐 섬유화(lung fibrosis)가 진행된 환자(Group III)를 배제하면, lcSSc(limited cutaneous systemic sclerosis) 환자의 PAH 유병률이 dcSSc(diffuse cutaneous systemic sclerosis) 환자보다 다소 높았다.\n■ 전신 경화증 환자의 정확한 PH 진단\n환자가 호소하는 증상과 심초음파 검사 및 폐 기능 검사를 토대로 한 고식적인 비침습적 검사는 PAH를 진단하는 데 한계가 있다. 폐 기능 검사에 따른 DLco(carbon monoxide diffusion in the lung)과 RHC에 의한 mPAP의 상관 관계를 보면, DLco가 55% 이상이더라도 mPAP는 25mmHg 이상인 환자가 많았다.\n또한 심초음파에서 측정한 삼첨판 기울기(tricuspid gradient) 3m/s 이상 즉, RVSP(right ventricular systolic pressure)가 40mmHg 이상인 환자 중에서도 mPAP가 25mmHg 이상인 환자가 많았다. 이는 폐 기능 검사의 DLco 기준과 심초음파 검사의 삼첨판 기울기 기준만으로 PAH를 정확하게 진단하는 데 한계가 있음을 의미한다(Arthritis Rheum, 2011). 따라서 보다 정확한 진단을 위해 RHC를 비롯한 침습적 검사가 권고된다. 전신 경화증 환자에서 PAH 진단을 위한 RHC의 유용성을 평가한 DETECT 연구(Ann Rheuma Dis, 2014)를 살펴보자.\nDETECT 연구는 CTD 환자 500명을 대상으로 비침습적 진단방법과 RHC의 PAH 진단률을 전향적으로 비교하였다. 피험자들은 아직 PH로 진단받지 않았으며, CTD 유병기간이 3년 이상이고 DLco 60% 미만으로 저하된 상태였다. 피험자들에게 심초음파, 심전도 검사, 폐 기능 검사, 6MWD, 혈액 검사, 문진을 포함한 비침습적 검사를 실시하고 침습적 검사인 RHC를 시행하여, 비침습적 검사에서 얻은 결과 값을 어떻게 조합하면 PAH를 보다 정확하게 진단할 수 있는지 분석하였다. 즉, 검사 결과를 토대로 PH가 없는 환자와 PAH로 진단된 환자에서 통계적으로 유의한 차이를 보인 진단 지표를 분석하였다.\n피험자의 1/3은 RHC에서 PAH로 진단되었으므로 PAH 환자와 PH가 없는 환자의 결과를 통계 처리할 수 있었다. 비침습적 검사에서 얻을 수 있는 결과 값 중 PAH를 의미 있게 예측할 수 있는 총 8가지가 확인되었으며, 이는 다음과 같다. step 1) FVC(%)/DLco(%), 모세혈관 확장증(telangiectasias), ACA(anticentromere antibody) positive, NT-proBNP(pg/mL), urate(mg/100mL), 심전도 상에서 오른쪽 축의 일탈(right axis deviation on ECG), step 2) 우심방 면적(cm2), 삼첨판 역류 속도(TR velocity). 이와 같은 지표를 개발함으로써 심초음파나 심전도 검사를 시행하기 어려운 류마티스 내과에서도 PAH 가능성이 높은 전신 경화증 환자를 선별하고 PAH를 조기 진단하는 데 활용할 수 있다. 따라서, step 1) 지표의 이상이 있는 경우 심초음파 검사를 시행하여 step 2) 지표를 확인하고, step 2) 지표도 이상이 있을 경우에는 RHC를 고려하는 단계적 접근을 할 수 있다. 이러한 접근법은 현재 온라인 상에서 이용하거나 스마트폰에 다운받아 환자 진료에 활용할 수도 있다. 단, 주의할 점은 DETECT 연구의 피험자는 모두 CTD 환자였고 유병 기간이 3년 이상이었으며, DLco가 저하된 상태였으므로 이에 해당하지 않는 환자에게는 이 기준을 확대 적용하는 데 신중해야 한다.\n한편, 전신 경화증 환자의 mPAP는 PAH 발병을 예측할 수 있는 중요한 지표가 된다. 2013년 Arthritis Reum에 발표된 연구에서는 mPAP가 20mmHg 미만인 환자와 21~24mmHg로 경계선 상에 있는 환자들의 PAH 발병률과 생존율을 장기간에 걸쳐 조사하였다. 연구 결과, mPAP가 경계선으로 증가된 환자들은 mPAP가 정상인 환자에 비해 PAH 발병 위험이 3.7배(p=0.001) 유의하게 높았으며, 생존율도 유의하게 낮았다(p=0.001) <그림 1>. 따라서 전신 경화증 환자의 PAH를 적절한 시기에 정확하게 진단하는 것은 매우 중요하다.\n■ PAH-CTD 치료 약물과 주요 임상 연구\n치료 약물은 작용 기전에 따라 다음과 같은 3가지가 있다; ERA(endothelin receptor antagonist), NO pathway agonist, prostacyclin analogue. 각각의 약물은 독립적으로 작용하므로 병용 요법도 충분히 가능하다. 이에 대한 임상 연구가 활발하므로 추후 자세히 살펴보도록 하겠다.\n비교적 초기에 개발된 PAH 약물들은 6MWD를 주요 평가 지표로 하여 12~16주 간의 단기 임상 연구를 근거로 하고 있다. Bosentan 역시 BREATHE-1 연구(Arthritis Rheum, 2003, Ann Rheum Dis, 2006)의 sub-analysis에서 전신 경화증을 동반한 PAH 환자에게 단독 투여 시 6MWD를 위약 대비 유의하게 개선시키는 유효성을 입증하였다. 이 연구에서 bosentan은 6MWD의 절대값을 뚜렷하게 개선시키지는 못하였으나 위약 투여군은 16주라는 짧은 기간에도 불구하고 6MWD가 bosentan 투여군에 비해 크게 감소하였다. 따라서 bosentan은 전신 경화증 환자의 PAH를 의미 있게 개선시킨다기 보다는 더 이상 악화되지 않도록 안정화시키는 효과가 더 크다고 할 수 있겠다.\n이와 같은 효과는 bosentan 이외의 다른 ERA도 마찬가지였다. 다만, sub-analysis 결과, 전체 피험자에 대한 6MWD 개선 효과보다 전신 경화증 환자에 대한 6MWD 개선 효과가 다소 낮은 경향을 보였다. 이후에는 보다 장기적인 연구 결과가 발표되었다. TRUST 연구(Ann Rheum Dis, 2007)는 PAH-CTD 환자만을 대상으로 bosentan을 3년 간 투여할 때 장기적인 유효성을 전향적으로 평가하였다. 피험자들은 WHO FC lll에 해당하는 PAH-CTD 환자로서, 전신 경화증 환자가 대부분이었고 환자들의 생존율과 삶의 질을 주요 평가 지표로 하였다. 연구 결과, 피험자들은 상당히 중증 PAH 환자였음에도 1년 생존율은 92%, 2년 생존율은 82%로 우수하였다.\n최근 발표된 PAH-CTD 환자에 대한 대규모 장기 임상 연구로는 SERAPHIN 연구, PATENT-1 연구, AMBITION 연구, GRIPHON 연구가 있다. 이 연구들은 기존의 연구에 비해 보다 실제 임상과 가까운 ‘질병이 악화되기까지의 시간’, ‘치료에 실패하기까지의 시간’을 주요 평가 지표로 삼았고, 약 30% 안팎의 PAH-CTD 환자를 포함하고 있었으므로 PAH-CTD 환자에 대한 유효성도 평가할 수 있었다.\nSERAPHIN 연구는 macitentan 또는 위약 투여 시 첫 번째 이환 또는 사망이 발생하기까지의 시간을 평가하였는데, 이는 총 사망률, 폐 이식, 심방 중격 절개술 또는 PAH의 악화를 모두 포함하는 composite endpoint였다. 특히, 이와 같은 composite endpoint는 맹검 상태에서 평가되었다는 점이 중요하다. SERAPHIN 연구의 1차 평가 지표 분석 결과, macitentan은 PAH-CTD 환자의 이환율 또는 사망률을 위약 대비 45% 유의하게 감소시켰다(p<0.001).\n이 연구에는 PAH-CTD 환자가 31% 포함되어 있었고 연구 참여 당시 PDE5 저해제를 투여 중인 환자가 64% 였음에도 위약 대비 유의한 효과를 보여주었다는 데 의미가 있겠다(NEJM, 2013). GRIPHON 연구는 1,000명 이상의 피험자를 대상으로 한 대규모 임상 연구이고, 이 중 CTD를 동반한 피험자는 29%였으므로 300명 이상의 PAH-CTD 환자가 포함되었다고 볼 수 있다. 연구 참여 당시 ERA를 투여 중인 환자가 15%, PDE5 저해제는 32%, ERA/PDE5 저해제는 33%였으나, selexipag 투여로 이환율 또는 사망률은 위약 대비 유의하게 40% 감소하였다(p<0.001)(NEJM, 2015). AMBITION 연구는 SERAPHIN 연구 및 GRIPHON 연구와 평가 지표가 약간 다르다.\n이 연구는 이환율 또는 사망률이 아니라 임상적으로 치료 실패하기까지의 시간을 1차 평가 지표로 삼았다. PAH-CTD 환자는 37% 정도 포함되어 있었으며, ambrisentan/tadalafil 병용 요법은 단독 요법에 비해 1차 평가 지표를 유의하게 개선시키는 효과를 보여주었다(p<0.001)(NEJM, 2015). 이 3가지 연구에 참여한 전체 피험자와 PAH-CTD 환자에 대한 유효성을 결과를 종합하면 다음 그림과 같다<그림 2>.\nSERAPHIN 연구, GRIPHON 연구, AMBITION 연구 모두 전체 피험자뿐만 아니라 PAH-CTD 환자에서도 우수한 유효성을 입증하였다. 특히, GRIPHON 연구에는 ERA/PDE5 저해제/selexipag 3제 요법을 투여한 환자 군이 포함되어 있었고 AMBITION 연구는 CTD 중에서도 치료가 어려운 전신 경화증 환자에 대한 유효성을 입증했다는 점, 단순히 운동 능력(6MWD)만 평가했던 과거의 연구와 달리 이환율 및 사망률 등의 장기적인 평가 지표를 평가했다는 점은 주목할 만 하다.\n최근 개발된 새로운 기전의 PAH 약물인 riociguat에 대해서도 살펴보자. 이 약물은 수용성 guanylate cyclase agonist로써, NO pathway를 활성화시킨다. PATENT-1 연구(Ann Rheum Dis, 2016)는 PAH-CTD 환자에게 riociguat 또는 위약을 12주 간 투여할 때 6MWD의 변화를 평가하였다. 이전의 다른 임상 연구와 마찬가지로, 이 연구도 12주 후 riociguat 투여군의 6MWD가 유의하게 증가하지는 않았다. 다만, 위약 투여군의 6MWD가 크게 감소하였기 때문에 양 군의 6MWD는 12주 후 분명한 차이를 보이고 있다. 아울러, 이 연구의 연장 연구인 PATENT-2 연구는 2년 간 진행되었는데, 피험자들의 생존율이 93%에 달할 정도로 매우 우수하였다. 참고로, TRUST 연구에서는 6MWD 개선 효과로 생존율 향상을 예측하기 어려웠지만, riociguat은 PATENT-2 연구를 통해 6MWD 개선 효과가 생존율 향상으로 이어질 수 있음을 보여주었다는 데 의미가 있겠다.\n■ 2015 ESC/ERS 가이드라인\nPAH-CTD의 진단과 치료에 대한 2015 ESC/ERS 가이드라인을 살펴보겠다. 주요 권고 사항을 먼저 보면, PAH-CTD 환자는 IPAH(idiopathic PAH) 환자와 동일한 치료 전략이 권고된다(권고 수준 l, 근거 수준 C). 증상이 없더라도 매년 심초음파 검사를 하여 PAH 발병을 스크리닝하고(권고 수준 l, 근거 수준 C), PAH가 의심되는 환자에게는 모두 RHC를 하도록 권고하였다(권고 수준 l, 근거 수준 C). 또한 항응고제(anticoagulation)는 일부 연구에서 PAH-CTD 환자의 생존율을 저하시키는 것으로 나타났으므로, 매우 신중하게 투여해야 한다(권고 수준 llb, 근거 수준 C).\n2015 ESC/ERS에서 제시한 치료 알고리즘도 살펴보자. PAH로 진단된 환자는 급성 약물 반응 검사(acute vasoreactivity test)를 실시하여 약물에 대한 반응이 있는 경우에만 CCB를 투여하도록 되어 있다. 그러나 CCB는 PAH-CTD 치료제로서 장기적인 유효성이 충분히 입증되지 않았기 때문에 최근에는 거의 투여하지 않고 있다. 따라서 초기 단독 요법이나 병용 요법 또는 연속적 단독 요법 등을 고려한다.\n■ PAH-CTD 환자의 장기 생존율\nPAH-CTD 환자의 장기적인 생존율 향상 효과를 입증하는 연구 자료는 아직도 충분치 않다. 최근 event-driven PH 연구에서 IPAH 환자와 PAH-CTD 환자의 장기적인 생존율을 분석한 sub-analysis 결과가 발표되었다. 이 연구는 총 601명의 환자를 대상으로 하였고 이 중 80%가 전신 경화증 환자였고 WHO FC lll 또는 IV에 해당하는 중증 환자였다.\n목표 지향적 병용 요법(goal-directed combination therapy)을 투여한 PAH-CTD 환자와 prostanoid 및 경구 단독 요법을 실시한 환자의 장기 생존율을 비교 분석하였다. 목표 지향적 병용 요법을 받은 환자들은 1차 치료 시도 후 반응이 없을 경우 3개월 이내에 신속하게 2차 치료제를 투여하였고 RHC로 치료 반응을 확인하는 등 매우 적극적인 치료를 하였다.\n분석 결과, 목표 지향적 병용 요법군의 장기 생존율이 그렇지 않은 환자군에 비해 유의하게 개선됨을 알 수 있었다(p=0.027). PAH-CTD 중에서도 전신 경화증을 동반한 PAH 환자(PAH-SSc; PAH- systemic sclerosis) 환자의 치료가 까다롭고 생존율도 낮은데, 아시아 지역에는 전신 경화증 환자보다 루푸스(lupus) 환자가 더 많은 편이다. 전신 경화증을 동반한 PAH 환자와 SLE(systemic lupus erythematosus) 또는 MCTD(mixed CTD)를 동반한 PAH 환자의 양상은 조금 차이가 있다.\n2013년 Arthritis Rheum에 발표된 연구에서는 전신 경화증, SLE, MCTD를 동반한 PAH 환자의 장기적인 생존율을 비교하였는데, CTD 중에서도 전신 경화증을 동반한 PAH 환자의 생존율이 MCTD 또는 SLE 동반 환자보다 유의하게 낮았다(p<0.001). 진단 당시 각 환자들의 혈류역학적 특징을 보면 전신 경화증 환자의 mPAP가 SLE 또는 MCTD 환자보다 낮고 6MWD 역시 낮은 편이었다.\n또 한가지 중요한 점은 면역 억제제에 반응을 보이는 CTD 환자의 장기 생존율은 그렇지 않은 환자보다 훨씬 높다는 점이다. 전신 경화증 환자에게는 면역 억제 요법(immunosuppressive therapy)을 많이 투여하지는 않지만, SLE나 MCTD 환자에게는 PAH 치료제와 더불어 면역 억제 요법을 병행하여 이에 반응을 보이는 경우에는 10년 이상 장기 생존율이 훨씬 우수하였다(CHEST, 2006). 한편, 일부 전신 경화증 환자는 질병이 진행하면서 폐 섬유증(lung fibrosis)도 함께 진행되는데, 이 경우 장기 생존율이 크게 감소한다.\n전신 경화증 환자 700여 명의 장기 생존율을 평가한 연구(Arthritis Rheumatol, 2014)에 따르면, 폐 섬유증과 PAH가 전혀 없는 환자의 생존율과 비교할 때 시간이 지나면서 폐 섬유증이 동반된 환자, PAH가 동반된 환자 순으로 생존율이 감소하였고, 폐 섬유증과 PAH가 모두 진행된 환자의 생존율은 현저히 낮았다(p<0.001). 따라서 전신 경화증 환자를 치료하면서 PAH나 폐 섬유증이 진행되고 있지 않은지 면밀하게 관찰해야 한다.\nCTD 환자의 호흡 곤란을 일으키는 주요 원인 중 하나는 PVOD이다. 이에 대한 환자 사례를 하나 보여드리겠다. 이 환자는 mPAP 37mmHg, PAWP 8mmHg의 전형적인 전모세혈관 PAH였다. 치료를 위해 PDE5 저해제를 투여하였으나 반응이 충분치 않았고, 이에 ERA를 추가 투여하였다. 그러나 이후 CT 소견은 더 악화되었고 호흡 곤란도 심해졌다. 3차 치료제로 prostanoid IV를 투여하였지만 환자는 심각한 폐 부종이 발생하는 등 상태가 급속히 악화되었다.\n이와 같은 PVOD 환자는 혈관병증(vasculopathy)이 심하므로 일반적인 PAH 치료 전략으로 잘 치료되지 않으며 매우 적극적인 혈관 확장 요법이 필요하다. 최근 제가 발표를 앞두고 있는 연구 내용을 간략히 보여드리겠다. 이 연구는 전신 경화증을 동반한 PAH 환자의 RHC 중 혈관 벽을 직접 촬영하는 OCT(optical coherence tomography)를 이용하였다. OCT를 이용하여 IMTA(intima media thickness area) 및 폐 동맥의 가지 혈관(pulmonary artery side branch)를 측정하였다.\n흥미롭게도 IMTA가 증가할수록 mPAP도 증가하는 의미 있는 비례 관계가 확인되었고, 폐동맥 가지 혈관이 많을수록 PAH 치료 반응이 우수하다는 것을 밝힐 수 있었다. 또한 V:Q scan 결과 정상임에도 불구하고 동맥 벽의 혈전증(thrombosis)이 확인된 환자가 19%였다. 따라서 항응고제는 일반적으로 전신 경화증 환자에게 잘 투여하지는 않지만 일부 환자들에게는 필요하다는 것을 알 수 있다.\nPAH-CTD 중에서도 전신 경화증을 동반한 PAH 환자의 진단 방법과 치료 전략에 대해 최근의 연구 결과를 중심으로 살펴보았다. PH의 발병 기전이 다양하고 치료에 영향을 미치는 요인이 많으며, CTD가 장기 생존율을 저하시킬 수 있으므로 PAH-CTD 환자의 치료는 여전히 많은 어려움을 안고 있다. 이와 같은 점이 앞으로 우리가 해결해야 할 과제가 될 것이며, PAH의 다양한 원인 중 어떤 것을 치료하여 환자의 예후를 개선시킬 수 있을지 끊임 없이 고민해야 할 것이다. ▣\nPAH에 대한 최근의 일본 연구 동향\n▲ 연자 Prof. Masaharu Kataoka (Keio University, Japan) © 후생신보\n일본인과 한국인의 인종적 특징이 유사하므로 오늘 제가 말씀드릴 내용이 한국 환자들에게 많은 도움이 되리라 생각한다.\n일본의 PAH 또는 CTEPH(chronic thrombo-embolic pulmonary hypertension) 환자 수는 1999년부터 2014년 사이에 빠르게 증가하고 있는데, 그 이유는 새로운 PAH 치료 약물이 꾸준히 개발되었고 catherter-based therapy(BPA/PTPA)로 인해 환자들의 생존율이 크게 향상되었기 때문이다. 1980~1990년 사이의 일본인 PAH 환자의 5년 생존율은 42%에 불과하였는데, 당시에는 지지 요법(supportive care)만 가능하였다(Intern Med, 1999). 그러나 1990년 대 epoprostenol 정맥 주사제를 시작으로 경구 PGI2인 beraprost가 개발되었고, 2004년 bosentan을 필두로 현재까지 sildenafil, tadalafil, ambrisentan, riociguat, treprostinil, macitentan이 개발되었다.\n이와 같이 다양한 약물이 개발됨에 따라 선행 병용 요법(upfront combination therapy)이 가능하게 되었다. 2015년 일본 호흡기 학회(Japanese Respiratory Society) 자료에 따르면, PAH 환자의 5년 간 무사고 생존율(event-free survival)이 92%로 개선되었다.\n■ Macitentan의 유효성에 대한 일본의 임상 연구 자료\nMacitentan 투여 후 혈류역학적 변화를 평가한 소규모 임상 연구 자료를 살펴보자. Macitentan은 일본에서 2015년 시판 허가를 받았으므로 아직 대규모 임상 연구 자료는 없다. IPAH 환자 9명에게 약 3개월 간 macitentan을 투여하고 mPAP와 PVR을 평가하였는데, mPAP와 PVR 모두 크게 개선되었고, 특히 PVR 개선 효과는 통계적으로 유의한 수준이었다(p<0.01). 참고로, 이 연구의 피험자들은 연구 참여 당시 beraprost나 PDE5 저해제를 이미 복용 중이었음에도 macitentan 추가 투여 후 이와 같은 효과를 얻을 수 있었다는 점에 의미가 있겠다.\nERA제제(bosentan 또는 ambrisentan)를 macitentan으로 변경할 때 혈류역학적 변화를 평가한 연구도 있다. 이 연구도 beraprost 또는 PDE5 저해제 투여 중인 IPAH 환자 8명을 대상으로 하였고, 약 3~4개월 정도 macitentan으로 교체 투여한 후 mPAP(p=0.06) 및 PVR(p=0.05)이 개선되는 효과를 확인할 수 있었다. 최근에는 PAH 발병에 유전적 특성이 영향을 미친다는 연구 결과가 발표되었다. 2000년 Nat Genet에 발표된 연구에서 BMPR2 변이가 PAH 발병에 매우 중요한 역할을 하는 것으로 밝혀졌다.\n실제로, IPAH 환자의 BMPR2 변이율은 10~40%인데 비해 가족형 PAH(familial PAH; FPAH) 환자의 BMPR2 변이율은 50~70%로 훨씬 높았다. BMPR2 변이를 확인할 수 있는 방법은 ‘direct sequence’와 ‘MLPA(multiplex ligation-dependent probe amplification)’이 있다.\nDirect sequence는 점 돌연변이(point mutation)를 파악할 수 있고 MLPA는 exonic deletion을 확인할 수 있으므로 BMPR2를 정확하게 확인하기 위해서는 2가지 방법이 모두 필요하다. 일본인 PAH 환자의 BMPR2 변이를 조사한 결과, IPAH 환자의 30%, FPAH 환자의 83%가 BMPR2 변이를 갖고 있었으며, 그 비율은 유럽이나 미국과 크게 다르지 않았다(Genet Med, 2013). 2000년 대 초반까지 BMPR2 변이 환자와 변이가 없는 PAH 환자의 생존율과 치료 반응은 뚜렷한 차이가 없었다.\n그러나 2000년 대 중반부터 다수의 PAH 치료제가 개발되고 PAH 환자의 생존율이 크게 증가하면서 BMPR2 변이가 환자의 생존율에 어떤 영향을 미치는지 평가해 보았다. 2000년부터 2015년까지, 2005년 이후 지난 10년 간 IPAH 환자와 FPAH 환자의 생존율을 비교한 결과, 유의한 차이가 없었다. 그러나 실제 임상에서 경험한 바에 따르면, BMPR2 변이 환자는 PGI2 투여 시 변이가 없는 환자에 비해 치료 효과가 더 크다.\n실제 사례를 하나 보여드리겠다. 27세 여성 환자로, BMPR2 유전자의 5’UTR-Exon 1에 커다란 결손이 있었다. 이 환자에게는 5세 딸아이가 있었는데, 이 아이도 BMPR2 변이가 있었지만 아직 PAH가 발병한 상태는 아니었다. 이 환자는 지난 해 DOE(dyspnea on exercise)가 발생하였고 빠르게 악화되었다.\n제가 근무하는 병원에 의뢰되었을 당시 WHO FC IV로 악화된 상태였고 매우 심한 우심실 부전 상태였다. 일본은 1999년 epoprostenol infusion이 시판 승인되었는데, epoprostenol infusion은 카테터를 통해 epoprostenol을 일정한 속도로 약물을 주입시켜야 한다.\n이 환자는 진단 당시 mPAP가 68mmHg이었고 PVR은 20.8 WU으로 우심실 기능이 매우 심각하게 저하된 상태여서 2개월 간 epoprostenol infusion을 투여하 였다. 그 결과, mPAP는 58mmHg, PVR은 11.7 WU으로 크게 개선되었고 6개월 후에는 mPAP가 26mmHg, PVR이 2.9 WU으로 거의 정상 수준으로 회복되었다. 따라서 적어도 일본인 BMPR2 변이 PAH 환자에서는 PGI2가 뛰어난 치료 효과를 발휘하므로, BMPR2 변이 유무에 따른 PGI2의 효과 차이가 있는지 평가하기 위한 추가 연구를 진행하기로 하였다. 2016년 AJRCCM에 발표된 연구를 보면 2000년~2015년까지는 BMPR2 변이 유무에 따른 생존율의 차이가 없었다. 그러나 PGI2 infusion이 도입된 후 2005년 이후로는 BMPR2 변이 환자의 생존율이 BMPR2 변이가 없는 환자보다 유의하게 우수하였다(p<0.05). <그림 1>\n최근 지난 십 년 간 PAH 치료제는 급속히 발전하였고 일본은 초기 병행 요법이 표준 요법으로 자리 잡았다. 이로 인해 일본의 PAH 환자 5년 생존율은 90% 이상으로 향상되었다. 새로운 PAH 치료제인 macitentan은 소규모 임상 연구에서 ERA 제제를 투여 중인 환자에게 교체 투여해도 효과적임을 보여 주었다. 특히, 최근 연구에 따르면, BMPR2 변이가 있는 환자는 변이가 없는 환자에 비해 PGI2에 해당 치료 반응이 유의하게 우수하였다. 앞으로 이러한 유전적 특징에 따른 치료 반응의 차이를 입증하기 위한 전 세계적인 대규모 임상 연구가 진행될 수 있기를 희망한다. ▣\n▲ panel 이은봉 교수(서울의대), 이재승 교수(울산의대), 장성아 교수(성균관의대), 최재영 교수(연세의대), 좌로부터 © 후생신보\n■ 최재영 : Beghetti 교수님께 질문 드리고 싶다. 폐동맥 탄성(pulmonary artery compliance)이 임상적으로 어떤 의미를 갖는지 궁금하다. 일부 환자들은 폐동맥이 확장(dilated pulmonary artery)되어 있고, 이는 폐동맥 압력이 전달되는 과정에서 일종의 buffer 역할을 하는 것 같다. 이와 같이 폐동맥이 확장되어 있는 점은 치료에 있어서 이점이 되는가 아니면 오히려 치료에 방해가 되는가?\n■ Beghetti : 아이젠멩거 증후군 또는 IPAH 환자 중 일부는 폐동맥이 확장되어 있는데, 이 경우 관상동맥질환이 유발되거나 기관지 수축을 유발하는 등 심각한 합병증이 발생할 수 있기 때문에 확장된 폐동맥은 좋지 않다고 본다. PAH 환자의 폐동맥 탄성이나 맥압(pulse pressure)이 환자의 예후에 어떤 영향을 미치는 가에 대해서는 아직 충분한 연구 자료가 없지만, 흥미로운 주제가 될 수 있을 것 같다.\n■ 이은봉 : 전신 경화증 환자에서 간질성 폐렴이 종종 발생하는데, 한국에는 특히 광범위 전신 경화증(diffuse subcutaneous systemic sclerosis) 환자가 많고, PAH 환자의 거의 대부분에서 간질성 폐렴이 동반된다. PAH-CTD 환자 중 어떤 특징을 가진 환자에서 간질성 폐렴이 쉽게 발병하며, 언제 어느 시점에서 PAH 치료를 시작하는 것이 좋을지 궁금하다.\n■ Denton : 광범위 피부 경화증(diffuse scleroderma) 환자의 최소 절반 이상이 폐 섬유증(lung fibrosis)을 동반하며, 폐 섬유증으로 인해 PAH가 발병할 것이다. 말씀 드렸다시피 폐 섬유증과 PAH를 모두 갖고 있는 환자의 장기 생존율은 매우 낮다. CT scan 결과, PAH 환자 중 폐 섬유증을 동반하고 있는 환자는 20% 이상이며 이러한 환자는 폐 섬유증을 치료하면 PAH도 호전된다. 이는 PAH 환자 중 폐 섬유증이 없는 환자도 20% 가량 존재함을 의미한다. PAH 치료 후 운동 시 산소 포화도가 오히려 감소하는 환자도 있으므로 환자 개개인의 특성에 맞는 치료 전략을 수립하고 모니터링 하는 것이 중요하다.\n■ 장성아 : 지속성 beraprost는 일본에서만 시판되고 있다. Kataoka 교수님은 지속성 beraprost를 많이 쓰시는지, 그렇다면 그 효과는 어떻게 평가하시는지 궁금하다.\n■ Kataoka : 일본에서는 거의 대부분의 PAH 환자에게 경구 beraprost를 비롯한 prostaglandin 제제를 투여한다. 그러나 그 효과는 epoprostenol IV 보다는 약한 편이다. 일본에서는 3가지 유형의 경구 제제 즉, beraprost, PDE5 저해제, ERA제제의 효과를 비교한 연구가 진행되었다. 이 연구에서는 3 가지 약물 투여 3~4개월 후 mPAP가 40mmHg 미만으로 조절되지 않으면 PGI2 IV로 교체 투여하였다.\n■ 장성아 : 일본에는 속효성 beraprost와 지속성 beraprost가 모두 시판 중이다. 교수님은 어떤 제제를 더 선호하는가?\n■ Kataoka : 일본에서는 주로 지속성 beraprost가 쓰이고 있다.\n■ 장성아 : 한국에는 속효성 beraprost만 시판 중인데, 이 제제는 그리 효과적이지 않아서 거의 쓰이지 않고 있다.\n■ 이재승 : PAH 치료제로서 β-blocker의 유효성에 대해서는 여전히 논란이 되고 있다. 이에 대한Beghetti 교수님의 의견을 말씀해 주시면 좋겠다.\n■ Beghetti : 제 의견은 PAH 환자에게 β-blocker를 투여하지 말라는 것이다. 이는 매우 분명하다. 최근 발표된 독일 논문에 따르면, bisoprolol은 PAH 환자의 심박수와 심장 기능에 영향을 미치지 않거나 나쁜 영향을 미치는 것으로 분석되었다.\n■ 이신석 : PAH-CTD 환자의 BMPR2 변이에 대한 연구 자료도 있는지 궁금하다. Kataoka 교수님은 IPAH 환자의 BMPR2 변이에 대해서 연구를 하셨는데, 대상 환자 중 PAH-CTD 환자는 어느 정도 포함되어 있는지?\n■ Kataoka : PAH-CTD 환자를 대상으로 BMPR2 변이를 조사하였는데, 그 중에는 BMPR2 변이 환자가 없었다. 일본은 MCTD 환자의 90%, SLE 환자의 50%가 PAH를 동반하고 있다. 또한 Denton 교수님께서 말씀하신 바와 같이 전신 경화증 환자의 표현형(phenotype)은 PVOD 환자와 매우 유사하며, 치료도 까다로운 편이다.\n■ Denton : 피부 경화증 환자에서는 BMPR2 변이가 확인되지 않는다. 그러나 지난 해 발표된 연구 자료를 보면 전신 경화증 환자의 폐에는 BMPR2 단백질이 현저하게 감소되어 있다. 그 원인을 밝히기 위한 동물 실험 결과, 피부 경화증 환자의 TGF-β signaling 상향 조절(up-regulation)에 의해 BMPR2 단백질 수용체 파괴가 촉진되며 그로 인해 BMPR2 signaling이 감소하게 된다. 따라서 PAH-CTD 환자는 BMPR2 변이 검사에 대한 감수성이 낮은 것일 수 있다.\n■ Kataoka : BMPR2 변이 유무 자체도 중요하지만 BMPR2 단백질 농도도 매우 중요한 변수이므로, 이에 대한 확인도 필요하다.\n■ 이재승 : Ambrisentan은 IPF(idiopathic pulmonary fibrosis)로 인한 PH를 악화시킬 수 있다는 우려가 제기되어 관련 임상 연구가 조기 종료된 바 있다. Ambrisentan이 PAH를 동반한 전신 경화증 환자에게는 어떤 영향을 미칠 것이라 생각하시는지?\n■ Denton : ARTEMIS 연구에서 ambrisentan은 IPF 환자의 사망률을 증가시키는 것으로 나타나 이 연구는 조기 종료되었다. 심각한 폐 섬유증이나 피부 경화증 환자에게 혈관 확장 요법(vaso-dilating therapy) 시에는 매우 신중해야 하는데, 왜냐하면 V/Q(ventilation-perfusion) mismatch로 인해 불포화도(desturation)가 증가할 수 있기 때문이다. 그러나 다행스럽게도 대부분의 ERA는 전신 경화증 환자의 폐 섬유증을 호전시킨다. 일례로 bosentan은 폐 섬유증이 20% 이상 진행된 환자 200명을 대상으로 한 BUILD-2 연구에서 사망률을 증가시키지 않았다. 따라서 ERA가 IPF 환자와 전신 경화증 환자에 미치는 영향에는 차이가 있는 것으로 보인다.\n■ 최재영 : 경구 prostacyclin인 beraprost는 전 세계에서 일본과 한국, 인도네시아에서만 시판 중이고, 유럽에서 진행된 임상 연구에서는 유효성 입증에 실패하였다. 일본에서는 경구 beraprost 투여 후 mPAP가 충분히 조절되지 않을 때는 용량을 늘린다고 하셨는데, 이 약의 작용 기전을 고려할 때 장기적으로 투여하면 약물에 대한 반응이 저하되는 내성(tolerance)이 발생할 가능성이 크다. 실제 임상에서 투여해보신 경험을 말씀해 주셨으면 좋겠다.\n■ Kataoka : 사실 beraprost는 PAH 환자의 6MWD 개선 효과가 입증되어 있고, 혈류역학적 개선 효과는 ERA나 PDE5 저해제보다 적다. 개인적으로 저는 PAH 환자에게 환자 순응도와 이상반응을 고려하여 PDE5 저해제 또는 ERA제제로 치료를 시작하고, 필요에 따라 beraprost를 병용한다.\n■ 최재영 : 일본은 한국에 비해 폐 혈관 확장제(pulmonary vasodilator)에 대한 보험 급여 범위가 상당히 넓다. 일본에서는 beraprost를 포함한 1차 병용 요법이 보편적이므로 beraprost가 PAH 환자의 장기 생존율에 미치는 영향에 대한 자료가 있을 것으로 추측되는데, 관련 연구 자료가 있는가?\n■ Kataoka : Beraprost를 포함한 1차 병용 요법의 효과는 ERA제제/PDE5 저해제 병용 요법보다 더 우수한 편이다. 그러나 경구 beraprost에 충분한 치료 반응을 보이지 않는 환자도 약 30% 정도 되며, 이 환자들에게는 PGI2를 IV로 투여한다.\n■ 이은봉 : 한국은 심초음파 검사에 대한 보험 급여가 인정되어, 환자 부담이 약 2만원 정도로 적다. 이러한 상황에서도 PAH 진단을 위한 별도의 프로그램(detect program)이 필요하다고 보는가?\n■ Denton : 제가 말씀 드린 DETECT program은 심초음파 검사가 보편화되어 있지 않고 환자 부담도 큰 상황을 가정하여 2단계로 제시된 것이다. 따라서 심초음파 검사가 보편화되어 있다면 굳이 2단계 접근을 하지 않아도 된다. 최근에는 여러 가이드라인에서 PAH 진단 시 심초음파 검사 결과와 폐기능 검사, 환자가 호소하는 증상 등을 종합하도록 하고 있으므로 각 나라의 상황에 맞게 접근하기 쉬운 진단 방법을 선택하면 될 것이며, DETECT program도 여전히 유용한 진단 도구라 할 수 있겠다.\n■ 이신석 : RHC에서 경계성(borderline) PH로 진단된 환자에게는 ERA제제를 비롯한 약물 요법을 시작하는가?\n■ Denton : 경계성 PH 환자들의 1/3은 3~5년 이내에 PAH로 진행되는 매우 고위험군이므로 치료가 필요할 수 있으나, 이에 대한 근거 자료는 충분치 않다. 참고로, 영국에서는 경계성 PH 환자에게 ERA제제 등의 약물을 투여할 경우 보험 급여가 인정되지 않는다. 현실적으로는 약물 요법을 하지 않고 연 1회 등 규칙적으로 RHC를 실시하여 환자 상태를 모니터링 한다. 이와 같은 환자를 선별하여 PH 치료 약물을 투여하는 것이 도움이 되는지 확인하기 위한 임상 연구를 진행하는 것도 흥미로울 것이다. 예를 들어, 현재 PAH가 없는 전신 경화증 환자를 선별하여 sildenafil 또는 bosentan 등의 약물을 투여하면서 PAH를 예방할 수 있는지 전향적으로 조사하는 것이다.\n■ 노정일 : 우심실 기능을 언제 평가해야 하는가· RV coupling 또는 decoupling을 주기적으로 평가하는가?\n■ Beghetti : 그렇지 않다. 그 방법은 임상 연구에서 주로 활용하며 실제 임상에서 환자들에게 적용하기에는 너무 복잡하다. 아마 이를 환자들에게 직접 적용하는 의료 기관은 없을 것 같다. ▣


KF Features > 나라별 닮은꼴 음식: 이열치열! 한 여름 건강 보양식\n나라별 닮은꼴 음식: 이열치열! 한 여름 건강 보양식\n전 세계 어느 나라에서나 닭고기를 즐겨 먹지만, 한국인들만큼 닭에게 미안한 감정을 가져야 할 사람들은 없는 것 같습니다. 지난 6월과 7월에도 월드컵 특수로 인해 수많은 닭들이 세상과 안녕을 고했지요. 그나마 한국 대표팀이 조기 탈락해 몇 십만 마리는 생명을 연장하게 됐다는 소식도 들립니다. 하지만 사실 치킨-맥주 조합이 탄생하기 훨씬 전부터 많은 닭들이 한국 땅에서 운명을 달리했습니다.\n옛날옛적부터 닭고기 요리는 최고의 보양식이었습니다. 조선시대에는 백숙이, 20세기 이후로는 삼계탕이 한국인에게 여름을 버텨낼 수 있는 힘을 주었습니다. 삼계탕을 특별히 좋아하지 않는 사람도 일년에 한두 번은 몸보신을 위해 이 음식을 찾곤 합니다. 중장년층이 선호하는 음식이라는 느낌이 있지만, 사실 그렇게 세대나 유행을 타는 메뉴는 아닙니다. 삼계탕은 닭 한 마리에 인삼, 대추, 마늘 등등 갖가지 채소와 약재, 찹쌀을 넣어 푹 삶아 요리하는데요. 피로 회복과 기력 증진, 노화 방지에 효과가 있다고 알려져 있습니다.\n한국처럼 몸보신으로 닭고기를 먹는 나라가 또 있을까요? 의외로 미식천국 프랑스가 그러합니다. 거위 간을 이용한 푸아그라나 달팽이로 요리한 에스카르고 등이 고급 보양식으로 꼽히지만, 와인을 양념으로 하는 닭고기 스테이크 ‘꼬꼬뱅’도 즐겨먹습니다. 이름부터 닭고기 요리라고 써있네요. 이 음식은 닭고기와 여러 가지 채소를 와인으로 조린 것인데요. 여름보다는 겨울에 좀 더 자주 먹는다는 점이 우리와는 다릅니다.\n이와 비슷한 듯 다른 음식으로 이집트의 비둘기 요리 ‘하맘’이 있습니다. 하맘은 몸보신을 위해 먹기도 하지만 주로 특별한 날 귀한 손님과 함께 식사할 때 먹습니다. 삼계탕처럼 비둘기 안에 쌀밥을 넣어 통째로 굽는 바비큐입니다. 한 마리로는 양이 적어 두 마리씩 먹기도 합니다. 페루의 전통 음식인 ‘꾸이’도 고급 보양식으로 유명합니다. 기니피그로 불리는 뚱뚱한 쥐를 마늘, 소금으로 양념해 구운 뒤 감자나 옥수수를 곁들입니다. 값이 비싸 페루에서도 어쩌다 한 번 먹는 귀한 음식입니다. 그런데 우리 몸만 생각해 이 음식 저 음식 만들어 먹다 보니 정작 동물 친구들의 몸은 온데간데 없어지는 것 같아 마음이 아픕니다. 다들 올 여름엔 보양식 딱 한 그릇씩만 먹는 걸로 하시죠.\n#삼계탕 #꼬꼬뱅 #하맘 #꾸이


혜초가 본 인도와 중앙아시아 - 스콜라(학지사,교보문고)\n혜초가 본 인도와 중앙아시아\n저자명 : 정병삼\n간행물 정보 : 동국사학 제49권 , 37~68쪽, 전체 32쪽\n혜초는 8세기 전반에 인도와 중앙아시아 일대를 순력한 후 『往五天竺國傳』을 남겼다. 현존하는 필사본은 앞뒤가 떨어져 나간 일부분의 짧은 분량으로서 草稿일 가능성이 많지만 현존본만으로도 『왕오천축국전』의 8세기의 유일한 주요 순례기이고 海路로 가서 陸路로 돌아온 유일한 기록이라는 등의 중요한 의미를 갖는다. 현존 『왕오천축국전』에는 인도 지역보다 중앙아시아에...\n혜초는 8세기 전반에 인도와 중앙아시아 일대를 순력한 후 『往五天竺國傳』을 남겼다. 현존하는 필사본은 앞뒤가 떨어져 나간 일부분의 짧은 분량으로서 草稿일 가능성이 많지만 현존본만으로도 『왕오천축국전』의 8세기의 유일한 주요 순례기이고 海路로 가서 陸路로 돌아온 유일한 기록이라는 등의 중요한 의미를 갖는다. 현존 『왕오천축국전』에는 인도 지역보다 중앙아시아에 대한 서술이 상대적으로 많은 분량을 차지한다. 이는 혜초가 佛蹟 순례를 위한 인도 여행 못지않게 중앙아시아 지역에 대한 관심이 컸음을 의미한다. 이 시기 중앙아시아는 아랍의 지배가 굳어지는 격변을 겪던 시기였고, 혜초는 아랍 주도 시기의 정치적 질서의 변화를 작은 분량이지만 생생하게 담아냈다. 이는 『대당서역기』나 『불국기』등과 비교할 때 두드러진 특징이다.\n인도 지역의 서술에서 『왕오천축국전』은 오천축에 대한 서술이 이곳저곳에 나뉘어 있고, 불교 유적에 대한 기술도 정연하지 않는 등 아직 구조화되지 않은 모습을 보인다. 아랍의 지배력이 확대되는 격변기의 중앙아시아를 순력한 혜초가 남긴 아랍과 페르시아와 비잔틴제국, 소그드 제국과 투르크 등 중앙아시아 일대의 광범위한 나라들에 대한 탐방과 인상적인 傳聞 기록은 동서문화 교류의 관점에서 중요한 의미를 갖는다. 특히 『왕오천축국전』에는 다른 순례기에서 볼 수 없는 詩가 5편 실려 있다. 혜초는 주관적 편견을 제거하고 여행지의 사실을 객관적으로 기술하는 산문 부분에 중점을 두면서도, 순례 중 만났던 여러 난관을 헤쳐 나가 순례의 誓願을 완성하고자 하는 생생한 감정을 시에 진솔하게 담아 구도자의 정서를 표현함으로써 전편에 걸쳐 견실한 짜임새를 갖추게 되었다.\nⅡ. 혜초의 인도와 중앙아시아 기행\nⅢ. 『왕오천축국전』의 인도 서술\nⅣ. 『왕오천축국전』의 중앙아시아 서술\n혜초(Hyecho) , 왕오천축국전(WangOcheonchukgukJeon) , 인도(India) , 중앙아시아(Central Asia) , 동서문화교류(cultural exchange between the East and the West)\nㆍ古代 東아시아인들의 國外旅行記 撰述\nㆍ혜초가 본 인도와 중앙아시아\nㆍ플라노 드 카르피니의 『몽골인의 역사』에 보이는 몽골사 인식\nㆍ맨드빌의 『여행기』와 동양\nㆍ브뤼기에르 주교의 여행 기록에 나타난 샴과 중국\nㆍ서양문헌에 나타난 한국\nㆍ統一新羅와 日本의 戶等 算定 비교 연구\nㆍ新羅 中代 王權과 密敎\nㆍ19세기 건봉사 만일회와 불교사적 의미\nㆍ조선보육협회 활동과 유아교육론 심화\nㆍ‘突闕 碑文’에 보이는 yada?(徒步者)\nㆍ동아시아 전통 콩풀에 관한 문헌연구\nㆍ나폴레옹 전쟁과 에스파냐 ‘궤양’\nㆍ高麗史의 佛敎關係資料 8\n1혜초가 본 인도와 중앙아시아\n2『往五天竺國傳』에 대한 비교문학적 연구\n3혜초의 천축순례 과정과 목적\n정병삼.(2010). 혜초가 본 인도와 중앙아시아. 동국사학, 49(): 37-68\n정병삼."혜초가 본 인도와 중앙아시아." 동국사학, (2010): 37-68


rumi's happy day ♩\n오늘 나는 ♪\t(18)\n미니멀 라이프 (5)\n기승전 다이어트 (3)\n뚝딱뚝딱 요리\t(95)\n뷰티 n 패션 (3)\n생활 n 건강 (2)\n한그릇요리 훈제오리 맛있게 먹는법 볶음밥 해봤어요 더보기\n밑반찬 백종원 깍두기 맛있게 담는법 진작 만들어 먹을껄! 더보기\n밑반찬 멸치볶음 맛있게 만드는법 아몬드를 넣어봤더니! 더보기\n한그릇요리 백종원 떡볶이 레시피 언제먹어도 맛있다:)\n밑반찬 차갑고 칼칼하게 먹는 매콤 어묵볶음 만들기\n한그릇요리 잔치국수 맛있게 만드는법\n재료손질 브로콜리 데치기 손질법 자세히 알아보아용\n재료손질 포도 씻는 방법 이렇게 깨끗이 씻어먹자 포도 씻는 방법 전 이렇게 씻어 먹어요! 오랜만에 시장에 갔더니 달콤한 포도향이 솔솔 풍겨오지 머에요? 생각해보니 올 여름들어 포도를 한번도 안먹었더라고요. 철 지나기 전에 한번 먹어봐야 겠다 싶어 오천언어치 사왔어요 그리고 먹기 전에 깨끗하게 씻어야겠지요 송이송이 씻어주는게 여간 귀찮고 까다로운게 아님! 포도 씻는 방법 손이 살짝 가지만 이렇게 씻어놓으면 냉장보관 했다가 먹기 참 편하니 씻어도보록 합니..\n한그릇요리 훈제오리 맛있게 먹는법 볶음밥 해봤어요 훈제오리 맛있게 먹는법 볶음밥을 해볼까? 마트에서 세일할 때 사온 훈제오리 요리하기. 냉장고에 계속 방치하다가 유통기한 임박인 관계로 살포시 꺼내줬어요 그냥 구워서 쌈에 싸먹을까? 매콤한 양념소스에 볶아서 양배추,부추,넣고 볶아 먹을까? 고민하다가, 쌈싸먹을 채소들이 없기에 패스하고 훈제오리 볶음밥을 만들어 보았습니다. 재료라곤 집에 있는 자투리 채소들 양파,애호박,감자,대파,를 이용했어요. 훈제오리 맛..\n한그릇요리 김치볶음밥 맛있게 만드는법 요로케하니 맛있엉 집에서 가장 만만하게 해 먹을수 있는 김치볶음밥 맛있게 만드는법 :) 오늘은 냉장고속의 야채와 신김치 계란과 스팸을 이용해 김치볶음밥을 만들어봤어요 . 야채는 냉자고속의 야채들을 이용해주면 좋아요 모든 재료들은 잘게 썰어줍니다. 대파는 파기름을 내야하기때문에 넉넉하게 썰어주세요. 신김치는 가위로 잘라주는게 편해요~! 한입 크기로 송송 잘라주세요 . 설거지 거리를 줄이기 위해 먼저 계란후라이부터 만들어..\n밑반찬 백종원 깍두기 맛있게 담는법 진작 만들어 먹을껄! 백종원 깍두기맛있게담는법 이렇게 쉽고 간단한데 맛있다니 진작 만들어 먹을껄 그랬어~! 요즘 시장에 가니 무가 참 싸더라고요 집에 김치도 없고 .. 아삭한 깍두기가 먹고 싶어 무와 열무를 사다가 백종원 깍두기를 만들어보았습니다 생각보다 어렵지 않고 맛도 꽤 좋아서 저처럼 김장의 김자도 모르는 초보자들이 만들기 딱 좋더라고요 무 3.6kg 기준으로 열무는 10단을 사용했어요 담그고 보니 열무는 더 넣어줘도 될것같아..\n디저트,빵 에어프라이어 군고구마 만드는 법 진짜루되네?! 안녕하세요 루미요꼬입니당~! 오늘은 정말 긴가민가 했던 에어프라이어 군고구마 만들기에 도전해봤어요! 다른분들 이야기를 들으니 사먹는거랑 똑같이 된다고 하던데 에이 설마..ㄹ ㅏ고 생각했던 나에게 너 왜그러니 왜 사람말을 믿질 못하니 이 말을 해주고 싶군요.. 노릿하게 잘 익은 군고구마를 보니 아직도 달콤한 냄새가 코를 자극하는것같네요 ㅎㅎ 에어프라이어 군고구마 만드는 법! 우선 잘 씻어줍니다. 흙이 많이..\n밑반찬 멸치볶음 맛있게 만드는법 아몬드를 넣어봤더니! 국민 밑반찬 멸치볶음 남녀노소 누구나 다 좋아하지요~! 오랜만에 집에서 아몬드를 넣고 만들어 봤더니 세상에!! 엄청 고소하고 맛있음요!! 멸치볶음 맛있게 만드는법 시작해볼까유~! 재료 준비 멸치2컵, 아몬드( 호두나 해바라기씨 등을 넣어도 좋음) 간장 1, 맛술2 , 물엿2, 설탕 반큰술, 참기름,통깨 우선. 냉동실에 있던 멸치들을 꺼내줍니다 수분기가 쫌 있는상황! 후라이팬에 살짝 볶아 수분기를 쫙 날려줍니다 멸치..\n한그릇요리 울트라초간단요리 : 토끼정 스보로토끼밥 만들기 안녕하세요 루미요꼬입니다 요리는.. 한번 손놓기 시작하면 끝이 없는것같아요 한동안 귀차니즘에 빠져있다가 요즘 들어서 칼과 도마를 꺼내들어 양파라도 썰고 있습니다.. ㅎㅎ 며칠전 배는 고픈데 재료가 없어 뭐 해먹지? 고민하던 때가 있었어요 눈에 보이는건 계란 김치 김.. 그리고 스팸!! 응? 그럼 토끼정 스보로토끼밥을 만들어볼까? 싶어 바로 실행에 옮겼어요 울트라초간단요리 바로 gogo! 깡통에 든 스팸 적당한 두..\n한그릇요리 냉장고 탈탈 털어 후다닥~ 백종원 카레 만들기 백종원 카레 만들기 냉장고 음식 재료 소진용으로 딱 좋아 안녕하세요 루미요꼬입니다. 냉장고 속 자투리 재료를 활용하여 초간단한 백종원 카레 만들기를 해보았어요 냉장고 속 처치 곤란한 감자, 당근, 양파 그리고 싱크대 속 굴러다니는 스팸만 있으면 근사한 한끼를 해 먹을수 있는 레시피에요 언제 사놓았는지 모를 당근와 양파 큰거 1개 그리고 감자 3알을 사용했어요 고기를 넣으면 맛이 더 좋겠지만 집에 고기는 없어..\n깨알정보 오포 더샵 센트럴포레 아파트 자세히 알아보자 오포 더샵 센트럴포레 아파트 경기도 광주 에서 가장 핫한 곳- 자세히 알아봅니다 고산,태전의 중심, 경기도 광주시 고산 일원에 오포 더샵 센트럴포레가 8월 16일 오픈합니다. 미니 신도시의 성장으로 경기도 광주 내 신흥 주거지로 수요자들의 관심을 한 몸에 받고 있는데요, 팍팍 파헤쳐 보도록 하겠습니다. 오포 더샵 센트럴포레가 들어설 곳은 기존 아파트 단지를 포함하여 약 2만여 세대가 밀집된, 미니 신도시로 성장하..\n깨알정보 슬로시티 충남 예산 여행 가볼까 슬로시티 충남 예산 여행 가볼깡~! 안녕하세요! 이제 겨울도 가는 듯 날씨가 많이 따뜻해졌습니다. 미세먼지는 여전히 심하지만 기분전환을 위해서는 여행만한 게 없죠. 오늘은 충남 예산의 숨어있는 관광지와 예산 10경 대표관광지를 소개해드리려고 해요 첫째로 소개드릴 곳은 10경 중 제 1경 수덕사 입니다. 산과 바다가 조화를 이루고 낮은 구릉과 평탄한 들녘이 서로 이어지며 계곡이 골마다 흘러내리는 이곳은 옛부터 소..\n미니멀 라이프 미니멀라이프 집정리 천천히 하고 있어요 미니멀라이프 집정리 매일매일 조금씩 ♪ 2016년 9월12일.. 경주 지진을 겪은 뒤, 미니멀라이프를 지향하게 되었어요 그 후, 생각없이 정말 많이 버렸는데, 내가 버린 쓰레기는 우리집에서만 비워졌을뿐 지구 어딘가에 존재하여 미세 플라스틱이 되고 미세먼지가 될수도 있겠고.. 이런 생각을하니 하나뿐인 지구에 미안하더라고요 그래서 요즘은 비울물건들은 드림하거나, 팔거나,화장품같은건 끝까지 쓰거나.. 무분별하게 버려..\n바깥음식들 이마트 초밥 : 프리미엄 모둠초밥 연어가 너무나 먹고 싶었던 1인.. 빕스까지 가기엔 무리가 있고 연어를 시켜 먹자니 오래 기다려야하고 차선책으로 이마트 초밥을 먹기로 함 이마트 프리미엄 모두모밥에는 연어도 있고, 생새우도 있고 문어도 있긔. 그렇지만 19,480 이라는 쵸큼 부담스러운 가격이었으나 50% 할인된게 있길래 냉큼 겟겟! 근데 무슨 캬드로 결제함 또 반값에 살수있다고했는데 이거 하나 사게 먹고자 신용카들 발급받을순 없긔. 이마트 초밥..\n포도 씻는 방법 이렇게 깨끗이 씻어먹자\n오포 더샵 센트럴포레 아파트 자세히 알아보자\n훈제오리 맛있게 먹는법 볶음밥 해봤어요\n슬로시티 충남 예산 여행 가볼까\nTotal : 2,221,683 Today : 36 Yesterday : 514\nrumi's happy day ♩ 구독하기


[입체취재-한일 양국 ‘동병상련’ 연구] 남이 하면 불륜, 내가 하면 로맨스? - 중앙일보\n[입체취재-한일 양국 ‘동병상련’ 연구] 남이 하면 불륜, 내가 하면 로맨스?\n[중앙일보] 입력 2016.05.07 00:01 수정 2016.05.07 19:01\n일본 정치인, 명사들의 잇단 불륜사건으로 떠들썩… 한국은 배우자 간통 상대 민사소송과 신상 폭로가 새로운 트렌드로\n새삼스런 일은 아니지만 한일 양국은 불륜과 이에 따르는 각종 스캔이 늘 심각한 사회문제로 부각된다.\n올해 정초부터 일본을 강타한 유행어는 ‘ゲス不倫(게스후린=비열 불륜)’이었다. 그 발단은 인기 여배우 겸 가수 벳키의 불륜 스캔들이다. 영국인 아버지와 일본인 어머니 사이에서 태어난 벳키(31)는 화려한 외모와는 달리, 성실함과 솔직 담백한 성격으로 남성뿐 아니라 젊은 여성들에게도 압도적인 지지를 받고 있는 인기 스타다.\n비열불륜과 혼외연애, 응징과 보복 판친다\n그런데 지난 1월 주간지 <슈칸분슌(週刊文春)>은 그녀와 유부남 가수의 불륜 의혹을 특종 보도하면서 이혼서류를 ‘졸업논문’이라고 칭하며 이혼을 재촉하는 그녀와 상대 남성의 라인(네이버의 인스턴트 메시지)의 대화내용을 공개했다. 벳키는 기자회견을 통해 “친구 사이다. 두 번 다시 만나지 않겠다”라고 스캔들 진화에 나섰지만, 직후 <슈칸분슌>은 후속 보도를 통해 기자회견 전날 두 사람이 라인에서 나눴던 적나라한 대화내용을 새롭게 공개하면서 반격에 나섰다. “친구라고 밀어붙이자”, “오히려 당당하게 사귈 수 있게 되었어, 분슌 고마워!” 등의 내용이다. 사람들을 기만하고 세상을 우습게 보는 듯한 대화 내용이 대중의 노여움을 사면서 결국 벳키는 10개의 광고계약이 전부 취소된 것은 물론, 소속사로부터 연예계 활동 전면중지 처분을 받고 현재 근신 중이다. 벳키의 상대남이 게스기와미노 오토메(ゲス極みの乙女: 비천하기 그지없는 소녀)라는 4인조 혼성그룹의 리더인 까닭에 매스컴 등이 벳키의 불륜을 ‘게스후린(ゲス不倫=비열 불륜)’이라고 야유하면서 이 말이 대대적으로 유행하기 시작했다. 그리고 며칠 후, 이번에는 나가타쵸의 게스후린이 아베 내각을 뒤흔들었다.\nl ‘게스후린(ゲス不倫=비열 불륜)’ 대대적 유행\n지난 3월 베스트셀러 <오체불만족(五體不滿足)>의 저자인 오토다케 히로타다의 충격적인 불륜 사실을 보도한 일본의 주간지 <슈칸분슌>.\n미야자키 겐스케(35)는 188㎝의 장신에 부드러운 마스크로 여성 유권자들에게 인기가 많은 2선의 자민당 중원 의원이다. “헤이트 스피치를 법으로 규제하는 것에 반대한다”, “고노 담화와 무라야마 담화 수정을 검토해야 한다”는 등의 강경 우익적인 발언으로 아베 총리가 이끄는 자민당의 젊은 매파를 대표하는 유망주이기도 했다. 지난해 12월 23일 국회의사당 옆에 위치한 히에 신사에서 거행된 미야자키 의원과 같은 자민당 소속 가네코 메구미(37) 중의원 의원과의 결혼식에는 아베 총리와 스가 관방장관, 이부기 중의원 의장을 비롯한 정계 중진이 대거 참석하며 매스컴의 이목을 집중시켰다. 미야자키 의원은 이 자리에서 “현재 임신 중인 아내가 출산하는 내년 2월 일본 남성의 육아 실천을 촉진하기 위해서 육아 휴직을 하겠다”며 국회 회기 중 1개월간의 육아휴직을 선언했다.\n아베 정권은 기혼남성을 대상으로 한 육아휴직 지원을 주요 정책으로 선전하고 있지만 많은 일본 남성은 직장의 눈치를 보느라 휴직을 신청하지 않고 있는 상황이었다. 이에 미야자키 의원은 국회의원 최초로 남성 육아 휴직을 신청하여 출생률 감소로 고민하는 일본 사회 전체가 육아에 관심을 가지도록 하려고 한 것이다. 이 발언으로 미야자키 의원은 일약 화제의 중심인물이 되었고, 아베 총리를 필두로 많은 의원으로부터 지지를 받았다. 마야자키 의원은 기회를 놓치지 않고 ‘자영업자 등 육아휴직이 곤란한 경우를 위한 법률정비 공부회’ 등을 만들며 이를 자신의 대표적인 정치소신으로 만드는 작업을 계속했다.\n1월에 접어들자 고령 출산인 가네코 의원은 격렬한 진통으로 인해 1월 14일부터 병원에 긴급 입원, 2월 5일에 무사히 남아를 출산했다. 드디어 미야자키 의원이 국회의원 최초로 남성 육아휴직을 취득하게 된 것이다. 그런데 바로 그때, 2월 10일에 발간된 <슈칸분슌>은 충격적인 기사를 게재했다. 가네코 의원이 긴급 입원 중이던 1월 30일에서 31일에 걸쳐 미야자키 의원이 탤런트 출신 여성과 1박 2일의 교토 불륜 여행을 다녀왔다는 것이었다. 기사에는 두 사람의 불륜장면을 촬영한 사진까지 개재되었다.\n이 보도로 일본 열도가 분노로 들끓으며 자민당 본부와 총리관저에까지 항의전화가 빗발쳤다. 결국 2월 12일 미아쟈키 의원은 국회에서 기자회견을 열어 대국민 사과와 의원직 사퇴의 뜻을 밝혔으며, 아베 총리까지 직접 나서서 “자민당 총재로서 죄송하다”며 고개를 숙여야만 했다. 의원직을 사퇴한 미야자키는 부인과 아들과 떨어져 모처에서 칩거에 들어갔지만 그 후로도 매스컴에서는 학창시절부터 유명했던 그의 여성편력을 끈질기게 보도하고 있다. 초등학교 동창이 등장해서 그가 초등학교 고학년 때 여학생의 팬티 속에 손을 집어넣었다는 등 변태적 행각의 에피소드를 폭로하기도 했다.\nl 리버럴한 입장이었던 사회분위기 반전\n최근 불륜 스캔들로 물의를 빚은 선천성 사지절단 장애인 오토다케 히로타다. 일본 사회는 유명인의 불륜에 대해서는 가혹한 메스를 들이댄다.\n설상가상으로 3월에는 올해 7월 참의원 선거에서 자민당 공천이 확실시되던 오토다케 히로타다(39)의 불륜스캔들이 다시 한 번 자민당을 궁지로 몰아넣었다. 발행부수가 500만 부를 넘는 밀리언셀러로 한국에서도 번역 출판된 <오체불만족>의 저자인 오토다케는 태어날 때부터 팔다리가 없는 ‘선천성 사지절단증’이라는 중증장애를 극복하고 작가, 강사, 사회사업가로서 정력적인 활동을 벌이고 있는 인간승리를 대표하는 인물이다.\n헌법 개정과 국방군 창설을 아베정권의 목표로 삼고 있는 자민당은 그를 주목했다. 이번 참의원 선거에서 헌법 개정에 비판적인 국민들, 특히 여성표의 이탈을 방지하기 위하여 약자를 대변하는 그를 비례대표로 공천한다는 전략을 세웠다. 복지문제 등으로 관심을 돌려 선거쟁점을 희석시키고자 한 것이다. 그런데 그가 부인 이외의 5명의 여성과 불륜을 저질렀다는 스캔들이 주간지에 의해서 폭로되었다.\n오토다케는 발 빠르게 자신의 블로그를 통해 사실을 전면 시인하며 본인은 물론, 아내의 사과문까지 게재했다. 그러나 “아내로서 일말의 책임감을 느낀다. 남편은 물론 저 역시 깊이 반성하고 있다”고 하는 아내의 불필요한 사과문이 오히려 여성 유권자들의 반발을 사게 되면서 자민당은 깊은 고민이 빠졌다. ‘자민당=불륜정당’의 이미지가 고착되면 목표로 했던 여성 유권자의 표는 더욱 어려워질 것이라는 판단 아래 결국 오토다케의 공천은 취소 쪽으로 가닥을 잡았다.\n“일본사회는 전통적으로 불륜에 대해 너그러운 분위기가 있지만, 상대가 유명인이나 정치가라면 반응이 달라진다” <슈칸겐다이((週刊現代)>의 한 기자는 이들의 불륜이 국민들로부터 강한 비난에 직면한 이유를 다음과 같이 설명한다. “이번 불륜 스캔들을 앞장서서 비난한 것이 주부를 대상으로 한 와이드 정보 프로그램들이다. 마약과 더불어 유명인사의 단골 스캔들인 불륜은 시청률을 올릴 수 있는 절호의 기회이기 때문이다. TV가 반복적으로 자극적인 정보를 쏟아내면서 사회 분위기가 이들을 단죄해야 한다는 방향으로 흘러간 것이다. 더구나 매스컴들이 불륜에 ‘게스이(ゲスい=저속하다, 비열하다)’라는 단어를 덧붙임으로써 ‘불륜은 역시 비열하고 사람의 도리가 아니다’는 점이 강하게 부각되어 불륜에 대해서 다소 리버럴한 입장이었던 사회 분위기가 반전되고 있다.”\n기자의 지적처럼 일본 사회가 불륜에 대해 비교적 너그럽다는 것은 각종 조사결과에서도 알 수 있다. 미국의 퓨(Pew) 리서치 센터가 2013년에 실시한 ‘세계 40개국의 불륜허용도 조사’ 결과를 보면, 일본은 미국이나 영국보다도 불륜 허용도가 높은 나라로 나타났다. 불륜 허용도가 가장 높은 나라는 프랑스로, 응답자의 약 47%만이 “불륜을 용서받지 못할 행위”로 생각하고 있다. 그 뒤를 이어서 독일과 인도, 이탈리아, 스페인 등이 5위 안에 들었으며, 일본은 10위로 중국(16위), 영국(17위), 한국(25위), 미국(26위) 등보다 불륜에 대해 관대하다.(자료 Pew Global Attitudes Project의 ‘2013 spring survey’)\nl 혼외연애의 성공비결은 알리바이 공작?\n일본 사회에서는 주부들을 중심으로 불륜을 지칭하는 ‘혼외 연애’란 말이 유행한다.\n올해 2월에 ‘매치알람’이라는 인터넷 연애정보업체가 1465명의 20~30대 독신남녀를 대상으로 실시한 앙케이트에서도 남성의 39.9%, 여성의 36.2%가 “좋아한다면 (불륜이라도) 어쩔 수 없다”는 입장을 보였다. 더욱 놀라운 것은 2014년 일본 주부층을 사로잡았던 드라마 <메꽃(晝顔)-평일 오후 3시의 연인들>의 방송국 홈페이지에서 실시한 앙케이트 조사결과다. 드라마 시청자들을 대상으로 한 이 조사에서는 무려 67%가 “배우자의 불륜을 용서할 수 있다”고 대답했으며, 70%가 “불륜경험이 있다”고 대답했다. 비슷한 시기에 치러진 주부 대상 잡지인 <후징코론(婦人公論)>의 독자 앙케이트에서도 “바람을 핀 경험이 있다”는 주부가 65.5%이며, 이들 중 70% 이상이 “바람을 피운 것에 대한 죄책감을 느끼지 않는다”고 대답했다. 반면 바람을 핀 경험이 있는 남성의 80%는 죄책감을 느낀다고 대답, 정반대의 반응을 보였다. 편집장인 미키 테츠오 씨는 “아내 측은 대부분 죄의식이 없었다. 아내들의 입장에서 보면 남편의 바람기는 더럽지만, 자신의 경우는 어쩔 수 없는 ‘순애’이며 비극의 여주인공이 된 듯한 감각이 있는 것 같다”고 분석했다.\n얼마 전까지만 해도 불륜하면 기혼남성과 미혼여성의 경우가 대부분이었으나 최근 일본에서는 기혼자들끼리의 불륜이 압도적으로 늘어나고 있다. 이에 주부들을 중심으로 불륜을 지칭하는 ‘혼외연애’라고 하는 신조어가 유행한다. 논픽션 작가인 가메야마 사나에에 따르면 혼외연애란, 어감이 좋지 않은 ‘더블불륜(W不倫=기혼남과 기혼녀의 불륜)’을 대체하기 위해 매스컴이 만들어낸 신조어다.\n혼외연애의 당사자들은 자신이 ‘불륜’이 아니라 배우자 이외의 상대와 ‘사랑’에 빠졌다고 생각한다고 한다. 남녀 문제를 전문분야로 삼고 있는 가메야마는 15년간 자신이 취재한 내용을 정리한 저서 <혼외연애>에서 일본 주부들의 적나라한 혼외연애 실태를 밝혔다.\n우선 혼외연애에 빠지는 연령층은 40대 전반이 가장 많다고 한다. 자녀들이 어느 정도 성장해서 손이 덜 가게 되면서 사회생활을 시작하는 등 집 밖에서의 활동이 늘어나는 나이다. 신체적으로는 폐경기 전조증상이 나타나면서 노화에 대한 두려움과 여성으로서의 자신의 존재에 대한 불안감을 많이 느끼는 시기이기도 하다. 만남의 기회와 장소로는 직장(상사 혹은 동료), 문화센터, SNS, 동창회, 같은 동네 등이 많다고 한다. 특히 같은 동네처럼 가까운 곳에서 시작된 만남은 등잔 밑이 어둡다는 말이 있듯이 오히려 발각되기 어렵다. 언제든지 쉽게 만날 수 있다는 점 때문에 감정을 키워나가기에 유리하다고 한다.\n혼외연애에 빠진 주부들은 알리바이 공작을 위해 친구나 친정엄마, 여동생 등 적어도 한 명에게는 모든 것을 솔직히 고백해놓는다고 한다. 여러 명의 동네 친구가 ‘연애상조회’를 만들어 서로 알리바이를 만들어주고 혼외연애에서 발생하는 트러블 등에 공동으로 대응하는 케이스도 있다. 더구나 여성은 남성에 비해 용의주도한 거짓말이 능숙하기 때문에 남편들이 눈치 채는 것이 쉽지 않다. 평소 아내에 대한 무관심과 ‘내 아내는 당연히 아니다’라고 하는 근거 없는 자신감 역시 아내의 불륜을 눈치 채지 못하게 한다고 한다. 앞서 언급한 미키 편집장은 그 현실을 이렇게 설명했다.\n“배우자가 바람을 피운 적이 있는가라는 질문에 ‘그렇다’고 대답한 아내가 46.3%인데 비해 남편은 겨우 5.5%만이 ‘그렇다’고 대답했다. 거의 대부분의 남편이 아내의 바람을 눈치 채지 못하고 있는 것이다. 남편의 바람은 금방 탄로나지만 아내의 바람은 필사적으로 숨기기 때문에 눈치 채기 쉽지 않다. ‘사실 우리 아이는 남편의 아이가 아니다’라는 독자 투고는 옛날부터 존재했지만, 요즘엔 섹스리스 부부도 많고, 더욱이 여성이 자신의 욕망에 대해 긍정적인 경향이 강해지면서 이전보다도 남편 이외의 남성과 섹스 하는 주부가 늘어나고 있다. 부부 사이가 좋은데도 바람을 피우는 아내도 적지 않다.”\nl 배우자의 불륜상대에게 민사소송한다\n지난해 2월 간통죄 폐지 의견을 낸 헌법재판소 대심판정. 간통죄 폐지 이후 상간녀나 상간남에 대한 민사상의 위자료 청구소송이 많이 늘어나는 추세다.\n한국 사회로 눈을 돌려보자. 지난해 2월 26일 헌법재판소는 간통을 저지른 당사자들에게 2년 이하의 징역을 선고하는 형법 241조에 대해 “성적 자기결정권 및 사생활의 비밀과 자유를 제한한다”는 이유로 위헌판결을 내렸다. 1953년 대한민국 형법 제정 후 62년간 존속됐던 ‘간통죄’가 폐지된 순간이다. 당시 간통죄 폐지에 대한 국민정서는 반대 의견이 훨씬 우세했으며 간통죄가 폐지되면 불륜이 성행하고 이혼이 늘어날 것이라는 우려의 목소리가 높았다. 그로부터 1년 우리 사회는 불륜에 어떻게 대처하고 있을까?\n우선 당초의 우려와는 달리 간통죄 폐지로 이혼소송이 늘어나는 일은 없었다. 대법원에 따르면 2015년에 접수된 이혼 소송은 3만 9372건으로 2014년 4만 1050건보다 오히려 약 4%가 줄었다. 한 법조 관계자는 “예전엔 간통죄로 인한 형사 처벌이 가능했지만 이제는 민사상 책임만 물을 수 있다. 더구나 정신적인 상처에 비해 위자료 액수가 비현실적으로 낮고 자녀에 대한 친권·양육권을 보장받을 수 있는 것도 아니어서 배우자에 대한 이혼소송이 줄어든 것이 아닌가 생각된다”고 추정했다. 김앤서 부부법률사무소의 김병조 변호사는 “이혼은 소송보다는 협의나 합의로 가는 경향이 있는 반면, 상간녀(간통 상대녀)나 상간남(간통 상대남)에 대한 민사상의 위자료 청구소송이 많이 늘어났다. 간통죄가 폐지되면서 상간자들이 반성은커녕 오히려 뻔뻔하게 나오는 경우가 많아졌기 때문에 (불륜) 피해자들은 배우자보다 상간 상대가 더 밉다고 하더라”고 설명했다.\n강남 고속버스터미널 근처에 위치한 S 나이트클럽은 30~40대 전용의 성인나이트클럽이다. 테이블 당 기본요금이 20만~30만원으로 룸살롱보다 저렴하고 ‘즉석만남’의 메카로 소문이 자자해서 특히 중년 남성들에게 인기가 많은 곳이다. 매일 밤 수백 명의 남녀가 새로운 만남을 꿈꾸며 이곳을 찾는다. 대기업 부장인 A씨(52)는 이곳에서 31세의 대학 강사 B씨와 즉석만남을 가진 후 당일 밤부터 연애(?)를 시작했다. 두세 달에 한 번씩은 신상 백이며 구두를 안겨줘야 하고 가끔 용돈도 쥐어줘야 하지만 젊고 섹스에 적극적인 그녀 덕분에 자신 역시 청춘으로 돌아간 듯한 희열까지 느꼈다.\n그러나 사귄 지 반년쯤 접어들자 B씨가 아내와의 이혼을 요구해오기 시작했다. 카카오톡으로 두 사람의 적나라한 사진을 보내오는 등 A씨를 압박해왔다. A씨는 당황했다. 가정을 깨는 일은 전혀 생각하지 않고 있었기 때문이다. 점점 집요하게 이혼을 재촉하는 B씨가 두려워진 A씨는 조심스럽게 이별 이야기를 꺼냈고 분노한 그녀는 A씨의 아내를 찾아가 두 사람의 관계를 폭로했다. 그런데 A씨의 아내는 A씨와의 이혼소송 대신 B씨를 상대로 정신적 손해배상을 청구하는 소송에 들어갔다.\nl 명예훼손 휘말리면 불륜 피해자가 가해자로 전락\n여자들도 대담해졌다. 남편의 바람기에 눈물짓던 아내는 어디론가 사라지고, 이젠 맞바람에 선수치기 바람까지 일삼는다. 2003년 개봉돼 화제가 됐던 영화 <바람난 가족>의 한 장면.\n대법원 판례 검색에서 확인되는 불륜 상대방에 대한 위자료 청구소송은 간통죄 폐지 이전에는 매월 10건 미만이었지만, 2015년 봄부터 점차로 늘어나 11월부터는 매달 30~40건이나 된다. 자녀문제와 경제적인 문제 등 다양한 이유로 이혼 소송을 꺼리는 불륜 피해자들이 배우자가 아닌 불륜 상대를 상대로 정신적 위자료 청구소송을 제기하는 경우가 늘어난 것이다. 배우자의 불륜 상대에게 민사적으로 위자료 손해배상을 청구할 경우 1000만원~ 3000만원까지 위자료로 인정하고 있다. 그럼에도 실제 법원이 인정한 위자로 액수는 1000만∼1500만원 선이다. 간통죄 폐지 이전에는 상당한 합의금을 받을 수 있었던 것에 비하면 만족할 만한 보상이라고 할 수 없을 것이다.\n최근에는 불륜 상대방의 신상을 털어 인터넷이나 SNS 등에 공개해 망신을 주는 방법으로 복수를 꾀하려는 불륜 피해자들도 늘고 있다. 지난 3월 한 증권사의 사내불륜이 해당 기업을 발칵 뒤집어놓은 사건이 발생했다. 같은 회사 과장과 여직원이 불륜관계인 것을 확인한 여직원의 남편이 아내의 휴대폰에 등록된 모든 연락처에 불륜 사실을 문자로 알리고 두 사람의 불륜증거인 카카오톡 내용을 함께 전송한 것이다. 그는 또 직장 게시판을 통해 “불륜으로 인해 청렴결백한 직장 이미지에 막대한 지장을 초래할 수 있으니 처벌을 부탁한다”며 자신의 아내와 상간남의 해고를 주장했다. 현재 당사자들은 사직서를 제출했으나 그들의 신상과 대화내용은 아직도 인터넷을 통해 퍼져나가고 있다.\n얼마 전에도 모 대기업 직원의 아내가 사원들이 공유하는 단체 카톡방에 남편과 동료 여사원의 불륜을 고발하면서 상대여성에 대한 신상을 공개해서 외부까지 퍼져 나간 사건이 있었다. 그러나 이런 공개적인 복수는 자칫 명예훼손에 휘말려 오히려 불륜 피해자가 가해자로 전락할 수 있다. 실제로 2014년 8월 서울중앙지법은 남편과 회사 동료와의 불륜관계를 사내에 폭로한 여성에게 명예훼손 유죄판결을 내려 벌금 200만원을 선고한 판례도 존재한다.\n김병조 변호사는 “명예훼손행위와 더불어 배우자의 비밀번호를 취득해서 동의 없이 핸드폰의 잠금장치를 풀어서 메일이나 SNS 등을 열어보고 증거를 확보하려 하는 것 역시 형법상 ‘비밀침해죄’로 처벌을 받을 수 있으니 주의해야 한다”고 조언한다. 형법상 비밀침해죄는 3년 이하의 징역이나 500만원 이하의 벌금형에 처해질 수 있다는 것이다. 김 변호사는 “당사자 간의 대화나 문자 등은 증거로 인정될 수 있으니 불륜이 의심되는 경우는 착실하게 이런 증거들을 확보해 두는 것이 중요하다”고 덧붙였다.\n전문가들은 간통죄 폐지 이후 불륜 피해자들을 보다 적극적으로 보호할 수 있는 장치가 마련되어야 한다고 지적했다. 특히 미국이나 유럽 등에 비해 가정파탄으로 인한 정신적 고통에 대한 대가가 지나치게 가볍게 평가되고 있다고 입을 모았다. 해인법률사무소의 배금자 대표변호사는 “당초 헌법재판소에서 간통죄를 폐지할 때 형사처벌이 없어져도 간통행위는 이혼소송에서 위자료를 산정하거나 양육권 친권자 결정에 반영할 수 있다고 했지만, 실제로는 위자료가 올라가지 않았고 양육권이나 친권자 결정에서 간통행위는 전혀 반영되지 않고 있다”고 지적했다. 결론적으로 판사들이 매기는 위자료 수준이 일반적으로 너무 낮기 때문에 피해자에게는 보상적인 효과도 없고 가해자는 오히려 웃는 결과를 초래한다는 것이다. 배 변호사는 “적어도 가정을 깬 유책 배우자에 대한 위자료는 징벌적 배상제도를 법제화해서 강제하지 않고는 위자료 금액이 올라갈 것 같지 않다”고 지적했다. 김병조 변호사 역시 “현재 서울지방법원에서는 최고 5000만원까지 위자료를 받을 수 있지만 이는 배우자와 상간자의 연대보상이다. 불륜으로 인해 큰 상처를 받은 입장에서는 부족하다고 할 수 있는 액수”라며 “보상액수가 적어도 1억원까지 올라가야 할 것이다”고 밝혔다.\n<서울신문>이 2015년 9월 전국의 기혼남녀 2000명을 대상으로 실시한 여론조사에 따르면 기혼남성의 39.9%, 기혼여성의 10.8%가 외도경험이 있다고 대답했다. 신문이 종합한 외도 경험이 있는 남녀의 특징을 살펴보면 남성의 경우는 50대, 월급 700만원 이상, 직업은 관리경영직, 자녀는 3명 이상이 가장 많았다. 여성의 경우는 40대와 50대, 월급은 100만원 이상~300만원 이하, 서비스 혹은 판매직에 종사하며 자녀는 2명이 가장 많았다. 외도 상대를 만난 곳은 나이트클럽과 인터넷 사이트가 가장 많았으며 배우자와의 사이가 원만하지 못한 경우가 절대적으로 높았다. 한편 간통죄 폐지에 대한 의견으로는 기혼 남성의 38.8%, 기혼 여성의 57.8%가 간통죄 부활을 주장했다.(서울신문 2015년 9월 14일 기사)\nl 빈말이라도 좋으니 상대의 외모 칭찬해야\n정신과 병원과 법원에서 오랫동안 부부 문제를 상담해온 곽소현 경기대학교 교수는 중년층에서 외도가 많이 발생하는 것에 대해 다음과 같이 설명한다.\n“중년 여성들은 자녀들이 부모로부터 심리적으로 독립하면서 엄마에서 여성으로 다시 돌아오지만 남편이 더 이상 자신을 여성으로 대해주지 않는 듯한 공허함과 외로움을 느낀다. 일에 몰두하던 남성들도 중년이 되면서 직장과 가정에서 정서적인 연대가 약화되는 듯한 두려움을 많이 느끼게 된다. 이러한 중년의 공허함을 메우기 위해 배우자가 아닌 다른 상대에게 정신적, 육체적으로 의지하는 경우가 발생한다.”\n저서 <사랑의 기원>에서 현대인의 사랑과 결혼, 불륜에 대해 심리적인 분석을 꾀했던 곽 교수는 불륜의 위기를 극복하기 위해 기혼자들의 책임의식을 강조했다. 그는 “불륜에 빠지기 않기 위해서는 사랑은 과거, 현재, 미래에 있어서 다른 형태로 변화되며 신혼의 사랑과 중년의 사랑, 노년의 사랑은 다르다는 점을 받아 들어야 한다”고 말했다. 곽 교수는 또한 “불륜이 두 사람의 관계를 다시 생각해보고 재정립할 수 있는 계기가 될 수도 있다”고 진단한다. 아내는 누나의 심정으로 남편의 마음을 보듬어주고 남편은 아내의 노력과 희생에 대한 감사와 아내의 여성성을 칭찬할 필요가 있다는 것이다. “아름답다거나 사랑스럽다 등의 말을 싫어하는 여성은 없다. 빈말이라도 아내의 외모를 자주 칭찬해주는 것이 좋다”는 지혜를 그는 제안한다.\n- 김경철 일본 고단샤(講談社) 서울통신원(뉴스 잡지 부문)


스페인 – SK이노베이션 전문 보도채널 SKinno News\n유럽 최대 규모의 *윤활기유 공장을 대한민국 기업이 세운다면 얼마나 뿌듯할까요? 상상만 해도 가슴이 벅차는 데요. 실제로 SK이노베이션의 자회사인 SK루브리컨츠와 스페인 최대 정유사인 렙솔(Repsol)이 함께 이뤄냈답니다^^ 스페인 현지에 유럽 최대 규모의 윤활기유 공장을 세우고, ‘유럽 인사이더(Insider)’ 경영을 시작하게 된 SK루브리컨츠! 그 자랑스러운 소식을 지금 바로 소개합니다~ *윤활기유란? 엔진오일과 같은 윤활유의 원료를 말합니다. 윤활기유에 첨가제 등을 추가하면 ...\n#ilboc #SK루브리컨츠 #스페인 #스페인 SK루브리컨츠 #스페인 윤활기유 공장


최근년간 우리 신변에서, “가장 아름다운 녀교원 장려리”, “가장 아름다운 운전수 오빈”, “가장 아름다운 경위전사 고철성”과 같은 우수한 전형인물들이 용솟음쳐 나와 뜨거운 화제가 되고있다. 이들이 오늘날 사회의 주목을 받게 되는것은 그들이 도덕성의 기본을 지켜오면서 숭고한 사상품성을 보여주었기때문이라고 생각된다.\n장려리교원의 마음속에는 학생의 안전을 지켜야 한다는 기본직책이 우선이였고 운전수 오빈에게는 승객의 안전이 첫번째 의무였다. 그리고 경위전사 고철성도 시민들의 안전을 보호하는것을 자신의 기본사명으로 간주하였다. 맡은바 업무에 온 힘을 다하려는 그들의 이런 직업정신과 도덕적추구는 세인들이 본받을만한 귀감으로 된다.\n경제가 쾌속발전하고 사회가 부단히 변화하면서 우리의 인생관, 가치관도 시련을 이겨내야 하는 새로운 과제에 직면하게 되였다. 이런 시대적요구에 부응하여 한패 또 한패의 도덕모범들이 용솟음쳐나와 도덕관념의 주류를 이루고있다는것은 우리 국민들의 건강한 정신면모를 단적으로 보여주는 훌륭한 사례이다.\n이런 새 시대의 모범들이 용솟음쳐나오며 사람들을 감동주고 격려하고있는데 그들의 몸에서 사람들은 평범한 사람의 평범하지 않은 경지를 보았고 그들의 그림자속에서 자신의 그림자를 찾게 되고 자기행위규범의 본보기도 찾게 되였다.\n“가장 아름다운 어머니” 오국평씨는 이런 말을 하였다. “저를 영웅이라 부르지 말아주십시오. 저도 여러분과 마찬가지로 평범한 사람입니다. 누구나 좋은 일을 한두가지씩 하고 조금씩 진보한다면 우리 사회도 그만큼 더 진보할수 있다고 봅니다.” 얼마나 소박하면서도 의미깊은 말인가?! 이런 모범들은 자기들의 실제행동으로 누구나 사랑의 마음 , 선량한 마음을 가지고 행동한다면 그도 “가장 아름다운 사람”이 될수 있다는것을 보여주었다.\n도덕자질은 한 민족의 민족정신의 중요한 내용이라고 할수 있다. 도덕수준은 사회문명정도의 중요한 표징이 되고 높은 도덕의식은 공민들을 하나로 뭉치게 하고 단결분투하도록 격려하는 중요한 원천이 된다. 나라의 종합국력을 키우자면 도덕건설을 떠날수 없다. 시장경제를 발전시키고 국제화경쟁에 나서려고 해도 도덕건설을 홀시해서는 안된다. 그리고 개혁개방과 사회안정 유지에서도 도덕건설은 중요한 고리가 되고있다. 이런 의미에서 본보기들의 힘은 무궁무진하다. 우리가 전 사회적으로 이런 “가장 아름다운 사람”들을 널리 선전하고 누구나 “가장 아름다운 사람”이 되기 위해 노력분투하도록 인도하는것은 국민의 전체적도덕자질을 제고하기 위한것이다.\n긍정적인 변화발전이 있으면 부정적인 요소도 산생하기 마련이다. 개혁개방이 심화되면서 사회발전이 매우 빠른 속도를 보이고있지만 물질적인 부의 축적에 반해 정신적인 면에서 홀시되고있고 망각돼가고있는 부분들이 일부 존재하는것도 사실이다. 사회공중도덕의식의 실추가 그 일례이다. 우리 주변을 둘러봐도 눈에 거슬리고 가슴을 아프게하는 실례들이 심심찮게 눈에 띄우고있다.\n일전에 연길시 인민공원의 시설들이 미개한 사람들의 행위로 몸살을 앓고있다는 보도기사를 보았다. 인민공원은 수많은 시민들이 즐겨찾는 신체단련과 오락휴식장소이다. 인민공원에 위치한 장백산인구문화원은 지난해 연길시 인구및계획생육국에서 6백만원을 들여 건설한것인데 문화원에는 장백산인구문화풍정을 보여주는 28개의 한백옥 조각상이 세워져있다. 그런데 지금 일부 문명치 못한 시민들에 의해 락서장이 되고있다. 조각상뿐만아니라 주변의 담벽 기둥과 문에까지 사랑선언 같은 락서를 서슴치않고있다. 락서로 조각상들이 원래의 모습을 찾아볼수 없을 정도다. 참으로 가슴아픈 일이다.\n이와 같은 실례는 도덕건설의 사회적분위기를 마련함에 있어서 도덕규범에 관한 구체적세칙 같은것을 내와 시민들의 행위를 규범하는것이 매우 중요하다는것을 시사한다. 그리고 이런 문명행위규범을 여러 경로를 통해 시민들에게 널리 알리고 자각적으로 준수하도록 제도적으로 규제하는것이 절실하다. 감독기제를 강화하여 시민들의 공공행위를 감독하는것도 홀시할수 없다. 활동내용을 혁신하여 공중장소, 고층건물 등에 전자형광판과 같은 선전매개물을 설치해 경상적으로 도덕성관련 공익캠페인을 진행할수 있다.\n모두가 “가장 아름다운 사람”들을 본보기로 공중도덕건설을 장기적으로 목적성 있게 펼쳐간다면 우리 사회는 한결 살맛나고 조화롭고 화기애애한 락원으로 거듭나게 될것이다.


Cittanuova, 이스트 햄프턴 - 레스토랑 리뷰 - 트립어드바이저\n모든 이스트 햄프턴 음식점 Cittanuova 근처 음식점\n이스트 햄프턴의 모든 관광명소 Cittanuova 근처 관광명소\nCittanuova, 이스트 햄프턴\n미국 뉴욕주 롱아일랜드 햄프턴 이스트 햄프턴 이스트 햄프턴 음식점 Cittanuova\n8위(49곳의 이스트 햄프턴 소재 음식점 중) ₩₩ - ₩₩₩\n이탈리아 요리, 바 29 Newtown Ln, East Hampton, NY 11937-2465+1 631-324-6300웹사이트\n추가 보기 일반지도위성지도 지도 업데이트가 중지되었습니다. 확대하여 업데이트된 정보 보기 확대 재설정 지도 업데이트 중… 지도로 돌아가기 개요 3.5 186건의 리뷰아주좋음24%좋음38%보통22%별로9%최악7%휴일일 - 목11:30 - 10:30금 - 토11:30 - 11:30온종일 요리 이탈리아 요리, 바 가격 ₩₩ - ₩₩₩평점 서비스음식가격분위기위치 29 Newtown Ln, East Hampton, NY 11937-2465전체 세부 정보 이 리스팅 정보 개선하기이 음식점은 야외 테이블이 있나요?네 아니오 모름 이 음식점은 술을 제공하나요?네 아니오 모름 이 음식점에는 좌석이 딸린 테이블이 있나요?네 아니오 모름 이 음식점은휠체어 이용이 가능한가요?네 아니오 모름 이 음식점은 다양한 주류를 제공하나요?네 아니오 모름 이 음식점에는 TV가 있나요?네 아니오 모름 이 음식점은 테이크아웃을 할 수 있나요?네 아니오 모름 이 음식점에는 웨이터와 웨이트리스가 있나요?네 아니오 모름 이 음식점에서 채식주의자가 맛있는 식사를 할 수 있나요?네 아니오 모름 이 음식점에서 글루텐에 민감한 사람들이 맛있는 식사를 할 수 있나요?네 아니오 모름 도움을 주셔서 감사합니다! 사이트를 나가기 전에 다른 경험을 공유해주세요. 리뷰 쓰기20마일리지 리뷰 (186)여행자 평가 아주좋음20좋음26보통17별로2최악3여행자 유형가족커플나홀로 여행비지니스친구기간 3~5월6~8월9~11월12~2월언어 모든언어 한국어 (68)영어 (180)이탈리아어 (5)기타 언어 언어 한국어 (68)영어 (180)이탈리아어 (5)독일어 (1)여행자 의견 보기: 68건의 리뷰 중 1-10\n번역: Asia Online Language Studio 다음은 영어로 작성된 리뷰의 자동 번역입니다 자동 번역이 무엇인가요? 보다 다양한 여행자들의 의견을 참고하실 수 있도록, 이 리뷰는 한국어로 자동 번역되었습니다. 번역의 퀄리티가 완벽하지 않을 수 있으나, 여러분의 여행 계획에 조금이나마 참고가 될 수 있기를 바랍니다. 자동 번역을 보시겠습니까? 네아니오Dina H11118리뷰 게시 날짜: 4일 전 모바일 엉덩이, 신선한 & 좋은 위치이 번역을 어떻게 생각하시나요?수정 사항을 제출해주셔서 감사합니다. 회원님의 제안 사항을 검토 중입니다. 평가하기 좋음 보통 나쁨 번역 수정하기 참여해주셔서 감사합니다.\n번역: Asia Online Language Studio 다음은 영어로 작성된 리뷰의 자동 번역입니다 자동 번역이 무엇인가요? 보다 다양한 여행자들의 의견을 참고하실 수 있도록, 이 리뷰는 한국어로 자동 번역되었습니다. 번역의 퀄리티가 완벽하지 않을 수 있으나, 여러분의 여행 계획에 조금이나마 참고가 될 수 있기를 바랍니다. 자동 번역을 보시겠습니까? 네아니오jantonio산티아고, 칠레7829리뷰 게시 날짜: 1주일 전 모바일 위대한 이탈리아!이 번역을 어떻게 생각하시나요?수정 사항을 제출해주셔서 감사합니다. 회원님의 제안 사항을 검토 중입니다. 평가하기 좋음 보통 나쁨 번역 수정하기 참여해주셔서 감사합니다.\n번역: Asia Online Language Studio 다음은 영어로 작성된 리뷰의 자동 번역입니다 자동 번역이 무엇인가요? 보다 다양한 여행자들의 의견을 참고하실 수 있도록, 이 리뷰는 한국어로 자동 번역되었습니다. 번역의 퀄리티가 완벽하지 않을 수 있으나, 여러분의 여행 계획에 조금이나마 참고가 될 수 있기를 바랍니다. 자동 번역을 보시겠습니까? 네아니오barclaydaisy7116롱아일랜드, 뉴욕주121리뷰 게시 날짜: 4주 전 아름다운 야외 좌석 에 이스트 햄프턴이 번역을 어떻게 생각하시나요?수정 사항을 제출해주셔서 감사합니다. 회원님의 제안 사항을 검토 중입니다. 평가하기 좋음 보통 나쁨 번역 수정하기 참여해주셔서 감사합니다.\n번역: Asia Online Language Studio 다음은 영어로 작성된 리뷰의 자동 번역입니다 자동 번역이 무엇인가요? 보다 다양한 여행자들의 의견을 참고하실 수 있도록, 이 리뷰는 한국어로 자동 번역되었습니다. 번역의 퀄리티가 완벽하지 않을 수 있으나, 여러분의 여행 계획에 조금이나마 참고가 될 수 있기를 바랍니다. 자동 번역을 보시겠습니까? 네아니오Zachary9913Florence1344리뷰 게시 날짜: 2017/05/30 모바일 좋은 음식, 좋은 야외 좌석이 번역을 어떻게 생각하시나요?수정 사항을 제출해주셔서 감사합니다. 회원님의 제안 사항을 검토 중입니다. 평가하기 좋음 보통 나쁨 번역 수정하기 참여해주셔서 감사합니다.\n번역: Asia Online Language Studio 다음은 영어로 작성된 리뷰의 자동 번역입니다 자동 번역이 무엇인가요? 보다 다양한 여행자들의 의견을 참고하실 수 있도록, 이 리뷰는 한국어로 자동 번역되었습니다. 번역의 퀄리티가 완벽하지 않을 수 있으나, 여러분의 여행 계획에 조금이나마 참고가 될 수 있기를 바랍니다. 자동 번역을 보시겠습니까? 네아니오mdmprez마이애미, 플로리다473리뷰 게시 날짜: 2016/10/22 친구들과 함께 캐주얼 점심이 번역을 어떻게 생각하시나요?수정 사항을 제출해주셔서 감사합니다. 회원님의 제안 사항을 검토 중입니다. 평가하기 좋음 보통 나쁨 번역 수정하기 참여해주셔서 감사합니다.\n번역: Asia Online Language Studio 다음은 영어로 작성된 리뷰의 자동 번역입니다 자동 번역이 무엇인가요? 보다 다양한 여행자들의 의견을 참고하실 수 있도록, 이 리뷰는 한국어로 자동 번역되었습니다. 번역의 퀄리티가 완벽하지 않을 수 있으나, 여러분의 여행 계획에 조금이나마 참고가 될 수 있기를 바랍니다. 자동 번역을 보시겠습니까? 네아니오livybrooks이스트 햄프턴, 뉴욕주3517리뷰 게시 날짜: 2016/10/12 Buonaapetitto!이 번역을 어떻게 생각하시나요?수정 사항을 제출해주셔서 감사합니다. 회원님의 제안 사항을 검토 중입니다. 평가하기 좋음 보통 나쁨 번역 수정하기 참여해주셔서 감사합니다.\n번역: Asia Online Language Studio 다음은 영어로 작성된 리뷰의 자동 번역입니다 자동 번역이 무엇인가요? 보다 다양한 여행자들의 의견을 참고하실 수 있도록, 이 리뷰는 한국어로 자동 번역되었습니다. 번역의 퀄리티가 완벽하지 않을 수 있으나, 여러분의 여행 계획에 조금이나마 참고가 될 수 있기를 바랍니다. 자동 번역을 보시겠습니까? 네아니오LongIslandMabelLong Island349126리뷰 게시 날짜: 2016/10/06 사랑스러운 점심 식사 cittanuova더 보기이 번역을 어떻게 생각하시나요?수정 사항을 제출해주셔서 감사합니다. 회원님의 제안 사항을 검토 중입니다. 평가하기 좋음 보통 나쁨 번역 수정하기 참여해주셔서 감사합니다.\n번역: Asia Online Language Studio 다음은 영어로 작성된 리뷰의 자동 번역입니다 자동 번역이 무엇인가요? 보다 다양한 여행자들의 의견을 참고하실 수 있도록, 이 리뷰는 한국어로 자동 번역되었습니다. 번역의 퀄리티가 완벽하지 않을 수 있으나, 여러분의 여행 계획에 조금이나마 참고가 될 수 있기를 바랍니다. 자동 번역을 보시겠습니까? 네아니오OliR30런던, 영국31리뷰 게시 날짜: 2016/09/24 모바일 더 좋은 저녁 식사를 할 수 있...이 번역을 어떻게 생각하시나요?수정 사항을 제출해주셔서 감사합니다. 회원님의 제안 사항을 검토 중입니다. 평가하기 좋음 보통 나쁨 번역 수정하기 참여해주셔서 감사합니다.\n번역: Asia Online Language Studio 다음은 영어로 작성된 리뷰의 자동 번역입니다 자동 번역이 무엇인가요? 보다 다양한 여행자들의 의견을 참고하실 수 있도록, 이 리뷰는 한국어로 자동 번역되었습니다. 번역의 퀄리티가 완벽하지 않을 수 있으나, 여러분의 여행 계획에 조금이나마 참고가 될 수 있기를 바랍니다. 자동 번역을 보시겠습니까? 네아니오solei15리마, 페루168145리뷰 게시 날짜: 2016/09/06 점심 식사하기 좋은 장소더 보기이 번역을 어떻게 생각하시나요?수정 사항을 제출해주셔서 감사합니다. 회원님의 제안 사항을 검토 중입니다. 평가하기 좋음 보통 나쁨 번역 수정하기 참여해주셔서 감사합니다.\n번역: Asia Online Language Studio 다음은 영어로 작성된 리뷰의 자동 번역입니다 자동 번역이 무엇인가요? 보다 다양한 여행자들의 의견을 참고하실 수 있도록, 이 리뷰는 한국어로 자동 번역되었습니다. 번역의 퀄리티가 완벽하지 않을 수 있으나, 여러분의 여행 계획에 조금이나마 참고가 될 수 있기를 바랍니다. 자동 번역을 보시겠습니까? 네아니오jackygleasonboston7리뷰 게시 날짜: 2016/09/05 모바일 점심 식사하기 좋은 곳더 보기이 번역을 어떻게 생각하시나요?수정 사항을 제출해주셔서 감사합니다. 회원님의 제안 사항을 검토 중입니다. 평가하기 좋음 보통 나쁨 번역 수정하기 참여해주셔서 감사합니다.\n이전다음1234567리스트 업데이트 중... 인근 주변 음식점1770 House Restaurant227건의 리뷰 0.67km 떨어짐 Rowdy Hall201건의 리뷰 0.12km 떨어짐 Nick & Toni's255건의 리뷰 0.81km 떨어짐 East Hampton Grill232건의 리뷰 0.69km 떨어짐 주변 관광명소Guild Hall21건의 리뷰 0.76km 떨어짐 Home Sweet Home Museum8건의 리뷰 0.91km 떨어짐 Osborn-Jackson House5건의 리뷰 0.37km 떨어짐 Bookhampton8건의 리뷰 0.08km 떨어짐 Q & ACittanuova 직원 및 이전 방문객에게서 빠른 답변을 구하세요.참고: 질문은 Q & A 페이지에 공개적으로 게시됩니다.승인: 게시물 가이드라인전송하기\n테이크아웃, 야외석, 좌석, 웨이터, 노상 주차, 텔레비전, 휠체어 이용 가능, 주류 판매, 다양한 주류를 제공, 와인 및 맥주, 아메리칸 익스프레스, 마스터카드, 비자카드, 주차 가능, 무료 와이파이\n29 Newtown Ln, East Hampton, NY 11937-2465 위치:


2011 기아 쏘렌토 전 Awd V6 | buffalorunwinery.com\n기아 쏘렌토 - 나무위키.\n2020-03-26 · 기아 4세대 쏘렌토 2.2 디젤의 급가속 영상입니다. 마지막으로 시승했던 더 마스터 쏘렌토 r2.2 4wd와 비교 시 가속이 많이 빨라졌고, 특히 고속에서. 2020-05-05 · 기아자동차 쏘렌토 페이지에 오신것을 환영합니다. 연비좋은 디젤 suv 자동차 기아 쏘렌토의 다양한 정보를 제공합니다. 기아자동차 북미 법인에서는 3세대 쏘렌토um f/l awd로 오프로드를 하는 영상을 찍었다. 미국에서 가장 험난한 산악 오프로드 장소중 하나인 미국 서부 유타주 동부에 위치한 모압에서 진행하였다. 2020-05-05 · 기아자동차 쏘렌토 갤러리 페이지에 오신것을 환영합니다. 다양한 기아 쏘렌토 사진을 제공 합니다. 연비좋은 디젤 suv 자동차 기아 쏘렌토의 다양한 정보를 확인 하세요.\n2020-04-17 · 기아 쏘렌토 차종: 스포츠 유틸리티 자동차: 제조사: 기아자동차: 별칭: 기아 쏘렌토 r대한민국기아 쏘렌토 l중화인민공화국 생산년도: 2002년~현재. 2011-09-22 · 즉 기아에서 차를 만들었다고 다 스포티지 R이 아니고 쏘렌토R도있고 프라이드도 있죠. dynamax는 새로 개발된 4WD 시스템의 네임명일 뿐이지요. 제가 보기엔 국내에서 Awd라고 칭하지 않고 4WD라고 하는 이유가 있습니다. [MMK 시승] KIA SORENTO SX-L AWD 스타일을 중시하는 젊은 아빠들을 위한 SUV 다운타운 LA 인디고 호텔 로비 앞에 기아 쏘렌토가 서있다. 그런데 쏘렌토의 모습이 어딘지 조금 달라진 것 같다. 눈매는 3 LED 라이트를 박아 넣고 더욱 날카롭게 느껴지고 램프 아래로 오렌지색 주간등이 켜있다. 프런트 범.\n기아자동차 K2 자세한 사진 동풍열달기아 K2 - 东风悦达起亚 K2 1 2011.08.23: 기아자동차 쏘울 페이스리프트 사진 북미형 2012년 모델 - Kia Soul 2012 0 2011.05.06: 기아자동차 쏘렌토 SX 북미형 - Kia Sorento SX 0 2010.04.13: 기아자동차 포르테 5도어 사진 - Kia Forte 5door 0. 2017 기아 쏘렌토 는 경쟁사의 5 인승 승용차와 7 인승 중형 크로스 오버 SUV를 모두 뒤돌아 1 회의 입장으로 2 개의 시장을 커버하려합니다. 5 인승 착석 시트가 장착 된 Sorento L, LX 및 EX 모델 은 포드 에지 Ford Edge 및 현대 산타페 스포츠 Hyundai Santa Fe Sport 와 같은 차량에서 볼거리를 정교하게 설정 합니다.\n다음 편 정체성을 완성하다, 제네시스 3세대 g80 3.5 v6 awd 시승기. 4,112 읽음 시리즈 번호 400. 현재 편 시대를 읽는 감각, 기아 4세대 쏘렌토 d2.2 4wd 시승기. 14,806 읽음 시리즈 번호 399. 이전 편 제네시스 gv80 3.0 디젤 awd 시승기. 2009년 4월 2일에 출시되었으다. r 엔진을 사용하는 첫 차종이고, 기존의 프레임 차체에서 현대 싼타페2세대와 플랫폼을 공유하는 모노코크 차체로 변경되었다. 2.2ℓ r vgt 디젤 엔진, 2.4ℓ 세타 Ⅱ mpi 가솔린 엔진, 2.7ℓ 뮤 lpi 엔진이 장착되었고, 2009년 6월부터는 2.0ℓ r vgt 디젤 엔진도 추가되었다.\n쏘렌토를 만나보기 전 쏘렌토의 역사에 대해 간략하게 살펴보고 갈까요? 쏘렌토는 2002년 출시되었습니다. 여러모로 역사적인 SUV 였던 스포티지가 단종된 후 현대자동차와 한 지붕 아래 처음 살기 시작하면서 태어난 기아자동차의 SUV 입니다. 2020-04-17 · 기아 스팅어kia. 전·후 중량 균등 배분 및 저중심 설계, 낮은 뒷좌석 위치를 통한 실내 거주 공간 확보 등을 실현하였다. 전륜 맥퍼슨 스트럿 식. v6 3.3ℓ 람다 Ⅱ gdi 트윈 터보 awd i4 2.0ℓ 세타 Ⅱ gdi 터보 i4 2.0ℓ 세타 Ⅱ gdi. 기아 4세대 쏘렌토, 논란 속 출시 그리고 탁월한 상품성. 다양한 편의기능은 오랜 역사의 쏘렌토지만 전 세대를 아우르는 장점을 가지고 있었다. 아! 옛날이여. 캐딜락 xt6 3.6 v6 awd. 쏘렌토MQ4 2.2 디젤 AWD 6인승 시승기, Kia Sorento D2.2 AWD 차박으로 8시간 숙면, 넓고 편했다. 한 발 늦은 기아 ‘쏘렌토 2019′ 차박혜연시승기 Kia Sorento 2.2D.\n더K9 2019년 월 129~143만원 36회 할부 판매 · 인도금 ₩1,064만원 · 18,060Km 중고차매매 ☏ 1566-5337 · 중고차 현금 판매 가격 상담 전액 현금 구입 안내, 할부 구매 시 저금리 상담 중고 매매 시세 ※ 더K9. 기술을 넘어 감성으로 Dignity & Intelligence, THE K9 2018 ~ ‘기술을 넘어 감성으로Technology to Emotion’라는 중점 개발 방향 아래 기아자동차 전사적 역량을 총집결하여 프리미엄한 가치의 정수를 담은 플래그십 세단 THE K9. 2020-04-18 · 전 하드코어 드라이버는 아니지만 제 연식이 오래되서1975년식에 운전경력 16년. 시보레 카마로 v6 rs 15:. [감상기] 2010년형 기아 쏘렌토r 2.2 tlx최고급형, 6단.\n2018-04-30 · 정말로 보내주기 싫었던 시승차였던 k9 3.3t awd 시승기를 마칩니다 시승차를 지원해주신 기아자동차 관악지점 관계자 여러분께 감사의 인사를 올립니다!! 기아차 구매 및 상담 그리고 시승은 기아자동차 관악 지점을 추천합니다!! 기아자동차 관악지점: 02-887-0101. 차량정보 차종 쏘렌토 4WD TLX 고급형 판매가격 720만원 절충여부 차량보시고. 연식 2004년 2월 기어 오토 색상 은색투톤 주행거리 17만km 연료 경유. 2011 기아 쏘렌토 r 디젤 2.2 4wd tlx 프리미엄. 할부 50만원 24개월 35만원 36개월 차종 suv 배기량 2,199cc 차량번호 43누4430 연식 2011년 05.\n올뉴쏘렌토 2016년 월 44~49만원 36회 할부 판매 · 인도금 ₩360만원 · 59,184Km 중고차매매 ☏ 1566-5337 · 중고차 현금 판매 가격 상담 전액 현금 구입 안내, 할부 구매 시. 2019-10-26 · 우선 2019년 9월에 기아자동차는 모하비 더 마스터라는 모델을 선보였는데, 지난 2008년에 최초 출시되었고 이후 2011년에 v6 3.0l 디젤 엔진과 8단 변속기가 적용되었던 플랫폼을 계속 사용하면서 내 외관의 디자인을 완전히. 2011년 6월에 260마력 s2 v6 3.0리터 커먼레일 디젤 엔진. 프레임 타입의 특성상 차체가 무거워 연비가 떨어지는 편인데 구연비 기준 v6 3.0 디젤 awd 복합 10.2km. 기아의 프레임 suv가 모하비만 남았다는 것을 감안할 때 몇 년 안에 기아 쏘렌토를 대신해서.


DynamoDB의 보조 인덱스 사용에 대한 일반 지침 - Amazon DynamoDB\nAWSaws-documentationAmazon DynamoDB개발자 안내서\n인덱스 효율성프로젝션페치 방지항목 모음 제한\nDynamoDB의 보조 인덱스 사용에 대한 일반 지침\nAmazon DynamoDB는 두 종류의 보조 인덱스를 지원합니다.\n글로벌 보조 인덱스 - 기본 테이블의 파티션 키 및 정렬 키와 다른 파티션 키와 정렬 키가 있는 인덱스입니다. 모든 파티션에서 인덱스의 쿼리가 기본 테이블의 모든 데이터에 적용될 수 있으므로 글로벌 보조 인덱스는 글로벌하게 간주됩니다. 글로벌 보조 인덱스에는 크기 제한이 없고, 테이블과 다른 읽기 및 쓰기 작업에 대한 프로비저닝된 처리량 설정 값을 가지고 있습니다.\n로컬 보조 인덱스 - 기본 테이블과 동일한 파티션 키가 있지만, 정렬 키가 다른 인덱스입니다. 로컬 보조 인덱스는 로컬 보조 인덱스의 모든 파티션이 동일한 파티션 키 값을 갖는 기본 테이블 파티션으로 한정된다는 의미에서 "로컬"이라고 합니다. 따라서 특정 파티션 키 값에 대해 인덱스된 항목의 총 크기가 10GB를 초과할 수 없습니다. 또한 로컬 보조 인덱스는 인덱싱한 테이블과 쓰기 및 읽기 작업에 대해 프로비저닝된 처리량 설정을 공유합니다.\nDynamoDB의 각 테이블은 최대 20개의 글로벌 보조 인덱스(기본 할당량)와 5개의 로컬 보조 인덱스를 가질 수 있습니다.\n글로벌 보조 인덱스와 로컬 보조 인덱스의 차이에 대한 자세한 내용은 보조 인덱스를 사용하여 데이터 액세스 향상를 참조하세요.\n일반적으로 로컬 보조 인덱스보다 글로벌 보조 인덱스를 사용해야 합니다. 단 쿼리 결과에 높은 일관성이 필요한 경우는 예외입니다. 로컬 보조 인덱스는 높은 일관성을 제공할 수 있지만, 글로벌 보조 인덱스는 이것이 불가능합니다(글로벌 보조 인덱스 쿼리는 최종 일관성만 지원).\n다음은 DynamoDB에 인덱스를 생성할 때 유의해야 할 몇 가지 일반 원칙과 설계 패턴입니다.\n인덱스를 효율적으로 사용\n신중하게 프로젝션 선택\n페치 방지를 위한 잦은 쿼리의 최적화\n로컬 보조 인덱스를 생성할 때 항목 모음의 크기 제한을 유의\n인덱스의 수를 최소한으로 유지합니다. 자주 쿼리하지 않는 속성에서는 보조 인덱스를 생성하지 않습니다. 거의 사용하지 않는 인덱스는 애플리케이션 성능 향상에 도움을 주지 못하며, 스토리지 및 I/O 비용을 높입니다.\n보조 인덱스는 스토리지 및 프로비저닝된 처리량을 이용하므로 인덱스를 가능한 한 작은 크기로 유지해야 합니다. 또한 인덱스 크기가 작을수록 전체 테이블에서 쿼리하는 데 비해 성능면에서 훨씬 큰 이점이 있습니다. 일반적으로 쿼리에서 속성의 작은 하위 집합만 반환하고 해당 속성의 총 크기가 전체 항목보다 훨씬 작은 경우, 정기적으로 요청할 속성만 프로젝션하세요.\n테이블에서 쓰기 작업이 읽기에 비해 많을 것으로 예상되는 경우, 다음 모범 사례를 적용합니다.\n적은 수의 속성을 프로젝션하여 인덱스에 쓸 항목 크기를 최소화하도록 고려하세요. 그러나 프로젝션된 속성의 크기가 단일 쓰기 용량 유닛(1KB)보다 큰 경우에만 적용됩니다. 예를 들어 인덱스 항목 크기가 200바이트인 경우, DynamoDB가 항목 크기를 1KB로 반올림합니다. 즉, 인덱스 항목이 작으면 추가 비용 없이 더 많은 속성을 프로젝션할 수 있습니다.\n쿼리에 거의 필요하지 않은 프로젝센된 속성을 피합니다. 인덱스에 프로젝션된 속성을 업데이트할 때마다 인덱스 업데이트에 추가 비용이 발생합니다. Query에서 프로젝션하지 않은 속성을 검색하는 경우 프로비저닝된 처리량 비용이 증가하지만, 쿼리 비용이 자주 인덱스를 업데이트하는 비용보다 훨씬 더 낮습니다.\n쿼리에서 전체 테이블 항목을 반환하지만 다른 정렬 키로 테이블을 정렬하는 경우에만 ALL을 지정하세요. 모든 속성을 프로젝션하면 테이블 페치가 필요 없지만, 저장과 쓰기 작업 비용이 두 배 증가합니다.\n다음 섹션에서 설명하겠지만, 페치를 최소한으로 유지하는 동시에 인덱스를 가능한 작게 유지해야 합니다.\n가장 적은 지연 시간으로 가장 빠른 쿼리를 가져오려면 해당 쿼리가 반환할 것으로 예상되는 모든 속성을 프로젝션하세요. 특히 프로젝션되지 않은 속성에 대해 로컬 보조 인덱스를 쿼리하면, DynamoDB가 자동으로 테이블에서 이런 속성을 가져오는데, 이 경우 테이블에서 전체 항목을 읽어야 합니다. 이렇게 하면 지연 시간과 추가적인 I/O 작업 발생을 피할 수 없습니다.\n종종 '간헐적' 쿼리가 '필수' 쿼리로 변한다는 점을 유의합시오. 간헐적으로만 쿼리할 것으로 예상하기 때문에 프로젝션을 하지 않는 속성이 있다면, 상황이 바뀔지 여부, 속성을 프로젝션하지 않은 것을 후회하게 될지 여부를 고려해야 합니다.\n테이블 가져오기에 대한 자세한 내용은 로컬 보조 인덱스에서 프로비저닝된 처리량 고려 사항 단원을 참조하세요.\n항목 모음은 파티션 키가 동일한 테이블과 로컬 보조 인덱스의 모든 항목입니다. 항목 모음은 10GB를 초과할 수 없으므로 특정 파티션 키 값에 대한 공간이 부족할 수 있습니다.\n테이블 항목을 추가하거나 업데이트하는 경우 DynamoDB는 영향을 받는 모든 로컬 보조 인덱스도 업데이트합니다. 인덱싱된 속성이 테이블에 정의되면 로컬 보조 인덱스 또한 늘어납니다.\n로컬 보조 인덱스를 생성할 때, 여기에 기록할 데이터의 양과 동일한 파티션 키 값을 갖게 될 데이터 항목의 수를 고려하세요. 특정 파티션 키 값에 대한 테이블과 인덱스 항목의 합이 10GB를 초과할 것으로 예상되면 인덱스를 생성하지 않아야 하는지를 고려하세요.\n로컬 보조 인덱스를 반드시 생성해야 한다면 항목 모음 크기 제한을 예상하여 초과되기 전에 조치를 취해야 합니다. 제한값 내에서 작업 및 교정 작업에 대한 전략은 항목 컬렉션 크기 제한의 내용을 참조하세요.


베스트 닥터에 대한 뒷이야기 - 코메디닷컴\n베스트 닥터에 대한 뒷이야기\n두 달 만에 월요일에 찾아뵙습니다. 10월 첫 주부터 ‘베스트 닥터’ 메일이 찾아와서 ‘이건 또 뭐지?’하신 분들이 있을 겁니다. KorMedi가 연재하고 있으며, 중앙일보 일요판인 중앙SUNDAY와 국내 양대 포털사이트인 Naver, Daum에도 연재되고 있는 시리즈를 보내드린 것이지요.\n‘베스트 닥터’는 2000년 봄 동아일보 지면을 통해서 첫 선을 보였습니다. 일반적으로 알려졌던 ‘명의’와 차별화하기 위해 이 이름을 썼습니다. 당시에는 의사 정보가 많지 않아서 TV나 신문에 나오는 의사들이 곧 훌륭한 의사였습니다. 그러나 홍보 마케팅을 적극적으로 하는 의사는 대체로 과잉진료를 하는 경향이 있습니다. 반면 정말 실력이 뛰어난 의사는 언론에 안 알려졌으므로 환자의 생명과 건강을 위해 베스트 닥터 연재가 시급했지요.\n저는 전국의 의대 교수들에게 “선생님이 전공으로 삼고 있는 질병에서 선생님 가족이 아프면 어느 의사에게 보낼지, 최근 2~3년의 진료성과와 연구결과 등을 참조해서 추천해달라”고 부탁했습니다. 대부분의 의사들이 자기 병원 의사부터 먼저 추천하는 경향이 있어서 별도의 가중치 점수에 따라 집계해서 매주 최고의 의사 인터뷰와 함께 순위를 발표했습니다.\n일부 의사들은 ‘의사들 줄 세우기’라고 반발했습니다. 당시 대한의사협회는 저를 고발하기 위해 몇 차례 회의를 개최했고, 한 학회는 기사 게재를 중단해달라는 공문을 보내기도 했습니다. 그러나 독자들로부터 감사의 편지가 밀려왔지요. 훌륭한 의사를 알게 돼 가족이 살았다, 우리 주치의가 이렇게 훌륭한 분인 줄 몰랐다…. 베스트 닥터들의 이야기를 읽으면 우리나라 대학병원의 교수들이 얼마나 열심히 일하고, 환자들을 위해 얼마나 고민하는지 느끼게 될 겁니다.\n베스트 닥터를 선정하다보니까 대가들의 공통점을 발견할 수가 있었습니다. 일인자들은 대체로 가족과의 오순도순한 시간을 포기하고 환자의 생명과 의학발달에 매달린, 지독한 일벌레였습니다. 그 덕분에 탁월함이 있었습니다. 또 베스트 닥터는 문사철(文史哲)의 소양이 있어 전공분야 외에도 박식해서 말이 통하는 사람들이었습니다.\n그러나 동료 의사들의 평가가 다일 수는 없겠지요? 코메디닷컴에서는 환자들의 경험치도 반영하기로 했습니다. 그래서 전문가들의 평가점수에다가 환자들의 평가점수가 더해진 베스트 닥터 리스트가 발표되고 있는 것이지요. 전문가들이 추천하지 않은 의사들 중에서 일반인이 추천을 하면 평가단의 심의를 거쳐서 반영하는 체계가 완성됐고요.\n베스트 닥터 시리즈는 여러분과 가족에게 병이 생겼을 때 좋은 의사를 찾는 나침반이 될 겁니다. 베스트 닥터는 1명으로 그칠 수가 없습니다. 환자마다 궁합이 맞는 베스트 닥터가 다를 겁니다. 베스트 닥터가 너무나 많아서 우열을 가릴 수 없을 수도 있을 겁니다. 좋은 의사들이 더 많이 생기는 도화선이 되기를 바라며, 앞으로는 매주 월요일 건강편지에서 여러분을 찾아갑니다.\n☞베스트 닥터 전체 리스트 보러가기\n갑상선 수술 분야 강남세브란스병원 박정수 교수\n갑상선질환 수술 분야의 베스트 닥터는 놀랍게도 5년 전 정년퇴직한 의사가 선정됐습니다.\n연세의료원 128년 역사상 정년퇴직과 동시에 재임용됐던 ‘전설의 칼잡이’ 박정수 교수(70)가 주인공입니다.\n박 교수는 초등학교 졸업 무렵 가세가 기울어 온가족이 시골로 내려갔지만 부산에 홀로 남아 친구를 가르치고, 입주과외를 해서 명문 경남고를 거쳐 연세대 의대에 입학한 입지전적 인물입니다. 국내에서는 스승이 없는 갑상선 분야에서 혼자 공부하고 외국의 스승을 쫓아다녀 세계적 대가가 됐지요.\n무려 2만 명이 박 교수 덕분에 소중한 생명을 지켰습니다. 고희를 넘긴 나이지만 온라인 환자카페에서 칼럼을 기고하고 음악을 올리느라 밤을 잊기도 하는, ‘영원한 젊은이’입니다….\n추운 겨울에 어울리는 냉랭한 음악 하나! 비발디의 사계 중 겨울을 마리 사무엘슨이 연주합니다. 1929년 오늘은 미국의 재즈 음악가 쳇 베이커가 태어난 날이죠. ‘My Funny Valentine’과 ‘Time After Time’이 이어집니다.\n♫ 사계 중 겨울 [마리 사무엘슨] [듣기]\n♫ My Funny Valentine [쳇 베이커] [듣기]\n♫ Time After Time [쳇 베이커] [듣기]


화순 운주사 거북 바위 교차문 칠층 석탑 - 디지털화순문화대전\n화순 운주사 거북 바위 교차문 칠층 석탑\n거북 바위 교차문 칠층 석탑\n2005년 7월 13일 - 화순 운주사 거북 바위 교차문 칠층 석탑 전라남도 유형 문화재 제279호로 지정\n화순 운주사 거북 바위 교차문 칠층 석탑 - 전라남도 화순군 도암면 용강리 산 8\n전라남도 유형 문화재 제279호\n화순 운주사 거북 바위 교차문 칠층 석탑은 옥개석의 하면에는 옥개 받침이 6단의 각형 받침으로 표현되었고 모서리에서 중심을 향해 마치 목조 건축의 추녀목과 같은 두툼한 단이 양각되었다. 이러한 예는 한국 석탑에서 발견된 적이 없는 특이한 사례로 고려 시대에 건립된 것으로 보인다.\n전라남도 화순군 도암면 용강리에 위치하고 있다.\n지대석이나 기단부 등의 별다른 시설 없이 경사진 암반을 파내어 탑신을 세웠다. 현재 7층 옥개석까지 보존 상태가 좋은 편이다. 기단부는 4매의 판석으로 ‘H’자형으로 조립하였으며 네 면에는 좌우 귀퉁이에 우주가 모각되고 면석 부분에 면석의 안쪽으로 문선대와 같은 보조 우주가 하나씩 얕게 표현하였다. 이러한 보조 우주의 표현은 고려 시대에 건립된 석탑에서 간혹 보인다. 또한 1층의 탑신이 길쭉하여 1층 옥개석을 기단 갑석으로 오해하기도 하나 층급 받침이나 지붕골 같은 지붕 형식이 뚜렷한 경우는 옥개석으로 보아야 할 것이다. 특히 7층탑을 이루려면 당연히 기단 갑석이 아니라 1층 옥개석이 되어야 한다. 이와 같은 사례는 운주사 탑에서 흔히 보이는 경우이다.\n옥개석의 하면에는 옥개 받침이 6단의 각형 받침으로 표현되었고 모서리에서 중심을 향해 마치 목조 건축의 추녀목과 같은 두툼한[폭 9㎝, 높이 3㎝] 단이 양각되었다. 이러한 예는 한국 석탑에서 발견된 적이 없는 특이한 사례이다. 옥개석의 상면은 경사가 완만하고 평박하며 네 귀퉁이에는 합각머리가 두툼하다.\n탑신부는 탑신과 옥개석을 1석씩으로 조성하였는데 초층과 2층의 탑신만은 4매석이다. 특히 2층 옥개석은 상면의 낙수면부를 별도의 판석으로 조성하여 올려놓았으며 그 최상부에 1단을 만들어 탑신 괴임석을 두었다. 탑신석에는 우주의 모각이 없고 ‘×’형의 교차문을 양각하였으며 옥개석 아랫면 모서리의 단과 함께 일관성을 보여주는 문양의 표현이 주목된다. 또한 각층 옥개석에는 하면에 받침이 초층과 2층에는 5단, 4층 이상은 모두 4단씩을 표현되었다. 7층 옥개석 상면에는 1단의 괴임석만 두었을 뿐 아무런 부재도 없다.\n화순 운주사 거북 바위 교차문 칠층 석탑은 2층 이상의 탑신석에서 보이는 ‘×’형의 교차문이 양각된 점이 돋보인다, 아울러 한국 석탑에서 발견된 적이 없는 특이한 사례인 옥개석 하면의 네 귀퉁이에 추녀 모양의 두툼한 돌기의 표현이 주목된다. 옥개석 낙수면이 평박하고 우동이나 추녀는 뚜렷하며 모서리의 들림도 분명하여 비교적 세련된 조형을 보인다. 더욱이 석불군 ‘바’군의 뒤쪽에 거북 바위 오층 석탑[무문양의 신라 전형 탑 형식]과 함께 자리하여 1금당 쌍탑의 기능도 고려한 듯하다는 견해도 있다.\n암반 위에 자리하고 있어 구조체의 수평적인 이탈이 없다. 상륜부가 보이지 않으나 대체적으로 보존 상태가 양호하다. 2005년 7월 13일에 전라남도 유형 문화재 제279호로 지정되었다.\n거대한 암반 위에 자리한 7층 석탑으로 나름대로 조형미가 있는 탑이다. 기단부가 없고 탑신에 교차문이 있으며 추녀 부분이 돌출되어 있어 우리나라 석탑에서는 보기 드문 아주 특이한 예이다. 전체적인 모습은 옥개석은 신라 형식에 가깝고 탑신은 고준하다.


구체적으로 원화 환율의 상승요인과 하락요인을 기준으로 요인들을 분석해 볼 수 있고, 상승요인과 하락요인 상관없이 다양한 요인을 분석해 볼 수 있다. K-POP, K-FOOD, K- BEAUTY 등 세계적으로 크게 인기를 얻으며 마진콜 거래 우리나라의 가치와 인식이 높아지고 있습니다. 다양한 분야의 콘텐츠와 인적 자원을 활용하여 K-컬쳐 콘텐츠을 구성하여 세계 각국에서 우리나라 위상을 높여줄 수 있는 새로운 가치 창출의 기회를 탐색해 봅시다. 550억 달러의 IMF 구제금융으로 위기는 넘겼지만, 고통은 시작이었습니다.\n인도네시아 외환 거래의 합법성은 최근 몇 년 동안 여러 법률이 최소한 개인 외환 거래를 반대했기 때문에 계속해서 의문을 제기했습니다. 그러나 현재 (2021.년 봄) 인도네시아의 외환 시장에 대한 접근은 모든 거래자에게 합법적입니다. 그러나이 거래를 제공하기로 한 브로커의 결정은 문화적 및 종교적 요인의 영향을받습니다. 또한 루피아 환율을 통제 할뿐만 아니라 외환 브로커를 엄격하게 규제하고 모니터링하는 중앙 은행 (인도네시아 은행)의 요구 사항도 있습니다. 이는 많은 규칙과 조건을 준수해야하며 중요한 제한 사항도 있습니다. 따라서 소수의 외환 브로커 만이 인도네시아에 기반을두고 있으며 인도네시아 인은 일부 다른 국가의 외환 브로커에 액세스 할 수 있습니다. 바이너리 옵션 브로커 정부 당국이 작업을 모니터링하고있는 기업은 거래에있어 더욱 진정성있는 마진콜 거래 경향이 있습니다. 규제를받는 브로커가 투명하고 특정 규범을 준수해야하기 때문입니다.\nㅎㅎㅎㅎ 증여로 아들 명의로 주식을 사주세요. 이자율을 표현하는 방법은 통화의 상대적인 거래 우선 순위와 관련된 협약입니다. "직접 견적"은 마진콜 거래 기본 통화의 한 단위에 대해 받게 될 다른 통화의 수량을 나타냅니다. 유로화는 다른 모든 통화에 대해 직접 인용합니다. 미국 달러는 유로를 제외한 모든 다른 통화에 대해 직접 인용합니다.\n한국시간 오전 7시 까지 미결제약정을 보유(roll-over)하면 오버나잇(overnight) 이자를 수령 또는 지급하게 됩니다. 유사해외통화선물 거래에서는 실물인수도가 없는 대신 이러한 롤오버 비용(rollover costs)마진콜 거래 을 주고 받습니다. (※ 서머타임 적용 시 오전 6시).


동녕 (리반)의 국기 - 제이위키\n동녕 (리반)의 국기\n청방기(중국어: 靑方旗, 언어 오류(qp): ㄙㄟㄏㄚㄑㄧ (세 이 하 키))\n성람기(중국어: 星藍旗, 언어 오류(qp): ㄒㄧㄥㄌㄢㄑㄧ (싱 란 키))\n동녕의 국기(언어 오류(qp): 東寧ㄝ國旗 (ㄉㄨㄥㄋㄧㄥㄝㄎㄛㄑㄧ) 둥닝에 코키)는 1947년 8월 10일 임시내각 제2차 전체 회의에서 상정된 「동녕 국기제정에 관한 건」에 따라 공식 제정하여 성조기를 폐지하고 새롭게 지정한 국기이다. 별칭으로 '청방기'(靑方旗) 혹은 '성람기'(星藍旗)라고 부른다.\n월회이대실록(月懷異代實錄, 1487)에 따르면 948년, 경종(景宗)이 화려한 푸른색 비단을 이용해 조정의 상징으로 세운다고 했던 기록을 통해 10세기 경부터 '푸른색 깃발'을 사용한 것으로 추정되고 있다. 당대 귀족과 왕실은 각기의 독특한 문양을 넣어 권위를 과시하였는데 이를 '금어기'(언어 오류(qp): 錦御旗 ㄐㄧㄣㄛㄋㄑㄧ / 진온키)라고 불렀다. 이런 금어기는 주로 사치품이나 은사품을 포장하는데 사용되었다. 허나 화비집(和備集, 1233), 천수휘고(天授彙考, 1673) 등에서 성읍 시대(城邑時代)에 이와 비슷한 깃발을 사용했다는 기록들이 나오면서 그 기원이 매우 불투명해졌다.\n이 문서는 2020년 3월 28일 (토) 12:16에 마지막으로 편집되었습니다.


임영숙展 / LIMYOUNGSUK / 林英淑 / painting 2016_0430 ▶ 2016_0519 / 월요일 휴관\n● 위 이미지를 클릭하면 네오룩 아카이브 Vol.20150814d | 임영숙展으로 갑니다.\n임영숙의 밥-팍팍한 삶을 위로하다 ● 잘 짜인 구성 아래 놓인 인식력 높은 형상, 수수하나 사색을 가능케 하는 스토리, 각자의 의미를 지닌 채 청명함을 입은 형형색색의 꽃까지. 임영숙 작가의 그림에 등장하는 이 모든 사물은 작가의 의도를 품은 조타로 적절하다. 여기에 화면 한가운데 다소곳이 자리를 잡은 밥의 이미지는 세상을 바라보는 작가의 시선을 엿보게 하고, 단아한 사발(굽이 높은 고족접시처럼 보이는)은 현실이라는 텃밭을 훔쳐보게 한다. 이는 흡사 세상 다양한 이야기를 심연(心淵)으로 거둬 올려 쓴 일기와 같다. 그러나 가시적인 것과는 별개로 꿈과 현실이 뒤섞인 공상적 여운이야말로 임영숙의 그림을 더욱 흥미롭게 하는 장치이다. 왜냐하면, 그것은 외적인 세계로 사유를 확장하는 길을 트는 데다, 그림의 토대가 되는 민화는 나와 우리, 전통과 현대를 가로지르는 조형언어를 읽도록 만들기 때문이다. 하지만 무엇보다 눈에 띄는 지점은 의인화를 거친 그의 밥이 우리에게 무엇을 말하고자 하는지에 있다. 가만 보면 밥은 언제나 옹기종기 모여 소곤소곤 속삭인다. 비좁은 공간에 똬리를 틀었으니 사분거리기도 하겠건만, 무슨 이야기를 하는지 화사함이 만발한다. 궁금하여 살짝 귀를 들이대면 자연에 순응한 삶을 논하고 있음을 알게 된다. 살며시 눈을 맞추면 미감을 읊는 대화를 엿들을 수도 있다. 알콩달콩 밥의 대화는 그렇게 그의 그림 안에서 아기자기 사이좋게 온종일 이어진다.\n다른 측면에서 보자면 임영숙의 그림은 애초 미(美)라는 수식어를 한 그림이 본질적으로 제 역할에 충실해야만 함을 단적으로 보여주기도 한다. 누구나 다가설 수 있는 소재를 통해 친근함을 유도하고, 밝고 정겹지만 서로 다른 삶을 살아가는 이들을 투영함으로써 팍팍한 삶을 위로한다는 목적의식이 명료한 것이 그 예이다. 결과적으로 임영숙 작가에게 밥과 그릇은 인간 삶의 여정을 함축하는 하나의 상징으로 자리한다. 외적으론 아픈 이들에게 희망을 전달하는 언어이면서 슬픈 사람들에게 아름다움을 심어주는 정원이고, 내적으론 자신만의 미적가치를 실현하기 위한 조형언어이기도 하다. 한편으론 순수한 미감을 바탕으로 전통적인 것과 현대적인 것의 조화를 잃지 않으려 늘 새로운 아름다움을 연구하고 시도해온 작가의 궤적과도 갈음된다. 20여 년동안 줄기차게 밥만 그려온 작가 임영숙의 그림에서 느낄 수 있는 인상은 이처럼 생(生)의 정겨움과 따뜻함으로 가득한 사랑의 풍요로움이다. 옥신각신 혹은 투박하고 거칠게 살아가야만 하는 현실은 그의 그림만큼 아름답지 않으나 그럼에도 희망을 잃지 않는 평범한 사람들의 쉼 없·는 화제를 담아내고 있다는 것도 눈여겨봐야 할 대목이다. (중략) (INSIDE YTN, 2016.1 2월호, 30-31쪽에서 재인용) ■ 홍경한\nVol.20160430e | 임영숙展 / LIMYOUNGSUK / 林英淑 / painting


폭스바겐 논란, 국내 제품 해당 가능성 낮다?\n입력 2015-10-05 13:02 수정 2015-10-05 14:19\n-논란 많은 질소산화물 저감장치 국내 제품에는 없어\n폭스바겐 배출가스 조작 파문과 관련, 국내 수입차 업계가 폭스바겐코리아가 판매한 제품의 문제 가능성이 낮을 것이란 전망을 조심스럽게 내놓고 있다. 문제의 소프트웨어가 심어져 있어도 유로5 기준 제품에는 작동 대상으로 알려진 질소산화물 2차 저감장치가 아예 없어서다. 또한 현재 해당 차종의 배출가스 검사를 진행하는 환경부 산하 국립환경연구원 교통환경연구소도 북미에서 문제가 된 것으로 알려진 질소산화물 저감장치가 국내 수입된 폭스바겐 및 아우디 유로5 기준 적용 제품에는 없다는 점을 확인했다. 이에 따라 환경부도 이미 판매된 12만대의 유로5 제품은 제조사가 법적 책임에서 비교적 벗어나 있는 배출가스재순환장치(EGR) 작동 여부에 초점을 맞추되 올해 9월부터 적용된 6,000여대의 유로6 기준 제품은 질소산화물 2차 저감장치(LNT)에 연관된 소프트웨어 조작 여부에 집중한다는 방침이다.\n5일 폭스바겐코리아와 전문가 등에 따르면 이번 조작 파문에 직접 연관된 EA189 디젤 엔진의 불법 소프트웨어가 국내에 판매된 골프, 제타, 더 비틀, 티구안 CC, 파사트 등에는 해당되지 않았을 가능성이 조심스럽게 제기되고 있다. 현재 외신 등에서 문제를 제기한 불법 소프트웨어가 작동시켜야 할 질소산화물 2차 저감장치(LNT)가 아예 없어서다.\n폭스바겐 6세대 골프\n▲한국 판매 유로5 제품은 LNT 없어\n논란은 한국에 수입된 유로5 제품에도 북미 수출용과 동일한 엔진이 탑재됐다는 점이다. 이에 따라 조작 의혹이 불거졌고, 환경부는 즉각 확인에 나섰다.\n하지만 유로 5단계에 맞춰 생산된 유럽산 골프와 제타 등이 2차 저감장치인 LNT를 달고 북미에 수출될 때 한국의 디젤 배출 기준은 유럽과 같은 ㎞당 0.18g 이하가 적용됐다. 이 경우 배출가스재순환(EGR) 장치만으로 기준을 충족할 수 있었다는 게 폭스바겐코리아의 설명이다. 이와 관련, 폭스바겐코리아 관계자는 "국내에 판매된 제품 중 LNT가 장착된 것은 올해 9월부터 시작된 유로 6단계 기준 충족을 위해 도입된 5,643대가 전부"라고 설명했다.\n디젤 엔진 배출가스 시스템(출처 Bosch 홈페이지)\n이런 이유로 환경부는 우선 아우디와 폭스바겐의 유로5 기준 제품의 EGR 작동 여부를 조사한다는 방침이다. 실제 도로에서 에어컨을 켰을 때 등의 조건을 넣은 뒤 저감장치의 작동 유무를 확인하겠다는 것. 하지만 이 경우 운행 중 질소산화물이 많이 배출돼도 법적인 책임을 지우기란 불가능하다. 교통환경연구소 관계자는 "실제 도로를 운행할 때 저온과 고온, 에어컨 조건에서 EGR 작동이 멈추도록 제조사가 설계했어도 현재는 규정이 없어 법리적으로 불법으로 볼 수는 없다"고 말했다.\n그러나 논점은 해당 소프트웨어가 유로5 기준 제품에도 심어졌을 경우다. 소프트웨어가 작동할 2차 저감장치가 없어도 프로그램은 얼마든지 동일하게 심어질 수 있어서다. 이에 대해 익명을 요구한 업계 관계자는 "문제의 소프트웨어가 적용됐어도 작동될 장치가 없었기에 문제가 없는 것으로 보고 있다"며 "한국이 유럽과 달리 유로6 배출 기준 적용이 1년 늦게 시작돼 LNT도 올해 하반기부터 달린 것"이라고 덧붙였다. 결과적으로 작동 대상이 없는 소프트웨어가 심어졌을 경우 이를 '임의조작'으로 볼 수 있느냐가 관건이다. 이와 관련, 회사측은 "소프트웨어의 역할과 영향 범위 등 자세한 내용을 본사에 확인 중"이라고 언급했다.\n한편, 환경부가 이미 판매가 중단된 유로5 제품의 EGR에 주목하는 이유는 과거 국산차 사 사례에서 비롯됐다. 지난 2011년 환경부는 국내에 판매되는 국산 경유승용차 중 일부를 대상으로 저온, 고온, 에어컨 가동 등의 조건을 넣어 실제 도로운행 시험을 했다. 그 결과 ㎞당 0.18g보다 적게는 3배, 많게는 18배가 많은 질소산화물이 검출됐다.\n폭스바겐 6세대 제타\n이유는 간단했다. 완성차회사들이 제작 때부터 에어컨이 켜지면 배출가스순환장치(EGR)가 꺼지도록 설계했기 때문이다. EGR이 작동할 때 출력과 연비가 떨어지는 데다 에어컨이 켜지면 출력이 추가로 저하돼 운전자 체감 성능과 효율이 문제될 수 있었기 때문이다. 이에 따라 환경부는 제조사와 협의를 거쳐 에어컨 가동 때는 배출허용 기준의 1.5배 이내, 저온(영하 7도) 및 고온(섭씨 35도)에선 2배 이내가 되도록 제작사 스스로 개선토록 했다.\n동시에 환경부는 앞서 권고한 조건이 반영된 실제 도로시험 배출 규제를 2017년부터 적용키로 했다. 이를 위해 유럽연합과 이동식 배출가스측정장비(PEMS)를 도입하고, 공동 기준을 마련하기로 논의해 오고 있다. 당시 문제를 알고 있었음에도 즉각 제도 개선에 나서지 못한 이유는 디젤 배출기준을 유럽에 맞춰왔기 때문이다. 유럽이 해당 조건을 적용하지 않는 상황에서 한국이 앞서가면 FTA 협정 위반에 해당된다는 게 환경부의 설명이다.\n현재 한국과 EU는 디젤차의 질소산화물을 줄이기 위해 2000년 이후 배출기준을 6배 이상 강화해왔다. 하지만 실제 주행조건에서 질소산화물 배출량이 인증조건 대비 최대 9.6배에 달한다는 점도 주목하고 있다. 제 아무리 기준을 강화해도 도로 주행 시 배출량 저감은 40%에 그쳤고, 유로 6단계 엔진 또한 농도는 많이 개선됐지만 여전히 실제 운행 때는 인증기준을 1.25-2.8배 초과한다는 게 환경부의 주장이다.\n이번 논란으로 환경부는 최근 폭스바겐 뿐 아니라 국산과 수입 등 다양한 경유차의 질소산화물 배출량을 조사한다는 방침이다. 가격은 비싸지만 저감율이 좋은 선택적환원촉매장치(SCR)가 장착된 것보다 폭스바겐처럼 희박질소촉매장치(LNT) 방식의 저감장치가 적용된 제품이 집중 조사 대상이다. 현재 국내에서 판매되는 유로6 디젤 승용차 중 배기량 2,000㏄ 미만은 대부분 LNT 방식이 적용돼 있다. 하지만 제조사마다 자체 판단에 따라 SCR 또는 LNT 등을 차종별로 달리 적용하고 있다.\n▶ 포르쉐, 카이맨 블랙 에디션 출시\n▶ 현대차, 2015 프레지던츠컵에 의전차 전달\n▶ 아우디, 조작 여부 확인 가능한 웹사이트 개설\n쌍용차, 인도 IIMB 경영대학원생 평택...


C-S4CAM-2108높은통과율인기덤프문제 & C-S4CAM-2108시험대비최신버전덤프샘플 - C-S4CAM-2108시험대비공부하기 - Mecatronica\nC-S4CAM-2108덤프를 구매하시고 공부하시면 밝은 미래를 예약한것과 같습니다, 가장 최신 시험에 대비하여 제작된 SAP C-S4CAM-2108 시험대비 최신버전 덤프샘플 C-S4CAM-2108 시험대비 최신버전 덤프샘플 덤프는 응시자분들의 시험준비에 대한 모든 로망을 만족해드립니다, SAP C-S4CAM-2108 덤프외에 다른 인증시험덤프에 관심이 있으신 분은 온라인 서비스를 클릭하여 문의해주세요, SAP C-S4CAM-2108 높은 통과율 인기 덤프문제 이렇게 착한 가격에 이정도 품질의 덤프자료는 찾기 힘들것입니다, Mecatronica의 SAP인증 C-S4CAM-2108덤프를 구매하여 공부한지 일주일만에 바로 시험을 보았는데 고득점으로 시험을 패스했습니다.이는Mecatronica의 SAP인증 C-S4CAM-2108덤프를 구매한 분이 전해온 희소식입니다, SAP C-S4CAM-2108 덤프결제에 관하여 불안정하게 생각되신다면 paypal에 대해 알아보시면 믿음이 생길것입니다.\n다르윈은 별일 아니라는 듯 어깨를 으쓱했다, 하도 끈질기게 부탁을 하고, C-S4CAM-2108마스크 쓰고 기자회견장에 서서 자기가 써준 원고만 읽어주면 돈도 주겠다고 하고, 그래서 아마 잠깐 잘못된 생각을 한 것 같습니다, 이거 뭐야.\n한울 담당자 교체될 거야, 내가 부르기가 힘들잖아, 그렇다고 진짜 가겠다는 뜻은 아닌 것 같았다. SY0-601시험대비 공부하기아범, 배우 아줌마나 잘 지켜요, 새침한 표정으로 준희는 손가락 끝으로 그의 가슴을 쿡, 찔렀다, 이윽고 효우의 목소리가 들리자, 강산은 그제야 정신을 차린 듯 오월의 손을 놓아주었다.아!\n휴, 아무 일 없었구나, 그리 생각할 거다, 승후에게 손을 잡힌 채 걷고 있C-S4CAM-2108퍼펙트 덤프 샘플문제 다운는 제 모습이 너무나 자연스러워서 신기할 정도였다, 천천히 고개를 가로저은 그녀가 말을 이었다, 그 순간 오직 시간과 마음만이 있었다, 언니랑 새별이는요?\n묵호는 그 일을 좌시하지 않았다, 얼굴에 닿은 혜리의 손이 굉장히 간지럽게 느껴졌다, 진짜C-S4CAM-2108최신버전 덤프공부문제인생은 권선징악으로만 삶과 죽음이 구분되지 않는다, 유나를 본 여자의 입에선 예상치 못한 호칭이 튀어나왔다, 말은 그리 내뱉고 있었지만 금호의 말투에는 진심이 전혀 느껴지지 않았다.\n다들 내가 무섭나봐, 아무것도 해내지 못했으니 행복할 권리도, 자격도 없다, C-S4CAM-2108높은 통과율 인기 덤프문제무림맹과 관련된 일이기도 하고 실력 또한 허투루 볼 수 없을 정도로 범상치 않은 자다, 어떻게 해야 기분이 가장 나쁜지도, 그러다 입도 맞추겠다?\n이론들을 정리한다는 마음으로 보시는 것이 좋습니다, 하지만 그것도 잠시, C-S4CAM-2108높은 통과율 인기 덤프문제고결을 힐끔거리는 여자들의 시선에 재연은 제 위치를 다시 실감했다, 죽는 건 안 무서워요, 처참하게 차여서 트라우마 있었는데, 하긴 했는 했는데.\nC-S4CAM-2108 높은 통과율 인기 덤프문제 100% 합격 보장 가능한 최신덤프\n정문 앞 고깃집요, 서둘러 일어서 나왔다, 동성을 좋아한다던데요, 그는 또 자세C-S4CAM-2108자격증공부한 내용을 생략했다, 학생들이 우우 소리를 내며 여학생을 현관으로 내몰았다, 너무 깊이 넣으면 영혼을 찌르고 정화시킬까 봐 걱정되었기에 그의 행동은 조심스러웠다.\n예쁘다는 말보다 더 좋았다, 수혁은 집 안으로 들어가는 채연의 뒷모습을 물끄러미C-S4CAM-2108시험유효덤프보다가 손으로 뒷목을 쓸었다, 드린 거 두고 가셨지 않습니까, 이제 겨우 멋대로 나대던 감정이 차분해져 갈피를 잡았는데 이렇게 순서 없이 막 나갈 순 없었다.\n케이크의 마에스트로요, 두 가지 소식이 있는데, 좋은 날이 드디어 끝나가려는 모양이DVA-C01시험대비 최신버전 덤프샘플었다, 홍황은 쓴 물이 울컥 올랐지만, 꾹 삼키며 자신을 올려다보는 신부의 뺨을 쓸었다, 조그만 게 갑자기 눈알을 까뒤집고 성질을 부리니, 왜 그런지 뒷골이 써늘해진다.\n이건 뭐지?천무진은 당황스러웠다, 기사에게 행선지를 말하니 차는 미끄러지듯이 부드럽C-S4CAM-2108높은 통과율 인기 덤프문제게 출발했다, 당자윤의 예상대로 그를 굳이 살려 주는 건 확실한 이유가 있어서였으니까, 이채연 씨 되십니까?모르는 남자 목소리에 대답하는 채연의 목소리에 힘이 없었다.\n애써 태연한 척 무심하게 시선을 내린 순간 눈빛이 얽혀버렸다, 상념에 잠겨C-S4CAM-2108퍼펙트 덤프 최신 샘플있던 천무진은 이내 자리에서 일어나 방을 빠져 나왔다, 우진이 손끝으로 눈물을 닦아 준 다음, 말했다.무사히 돌아올 것이다, 뉴스가 온통 실장님 뉴스에요.\n아마 그러지 않을까요, 저러느니 차라리 만나는 게 낫지 않을까 싶을 만큼.선주 마음이 좋C-S4CAM-2108높은 통과율 인기 덤프문제으면 되는 거지, 뭐, 그래서 지금 애인을 시켜서 그걸 수습을 한 게 잘 했다고 하는 겁니까, 사랑은 쟁취하는 거야, 그놈들은 날이 어두워지면 지들 소굴로 들어가니까 그때 가라.\n그래서 지금 우리와 만나는 거였다, 지금 당장 생각나는 게 이것뿐이지, 예전 일까C-S4CAM-2108최고덤프데모지 들춰내면 정말 끝도 없었을 거다, 출퇴근은 물론이고 카페에서 종일 뭉개는 건 기본, 남자 화장실까지 쫓아와, 담영은 그런 언의 속삭임에 더더욱 가슴 깊이 새겼다.\n결혼이 다가 아닌데도 어린 것한테 결혼을 강요했지, 그러니까 이젠C-S4CAM-2108시험대비 최신버전 문제도와주세요, 그러던 와중 다이애나의 고개가 멈추었고, 무언가를 생각하던 것처럼 가만히 있다가 아예 몸을 돌려 뒤쪽을 바라보았다.\nC-S4CAM-2108 높은 통과율 인기 덤프문제 시험공부는 적중율 높은 덤프로 !