Sklerodermia - vormid, sümptomid (laigud), foto, ravi ja ravimid - Vitamiinid\nSklerodermia või naha kõvenemine\nMeie tänase artikli teema on skleroderma. See kuulub suurte sidekoe haiguste hulka ja seetõttu nimetatakse seda süsteemseks. Tavaliselt on see haigus või, kui arstid ütlevad, nnatoloogiline kategooria või isegi lihtsam, reumatoloogia õpikutes „haigused“, haiguste, näiteks süsteemse erütematoosse luupuse, dermatomüosiidi või reumatoidartriidi kõrval. Neid ühendab süstemaatiline lüüasaamine. Enne kui räägime sellest, mis see on - sklerodermia ja kuidas seda ravida, peate ütlema mõned sõnad süsteemsete haiguste kohta.\nKui avate mingeid sisemiste haiguste õpikuid, siis te ei leia ühtegi ülalmainitud patoloogiat ja ainult võib-olla mitmetasandilises juhendis vastate sektsioonile "reumaatilised haigused". Fakt on see, et sisehaigused uurivad teatud siseorganite haigusi. Ja reumaatilised haigused mõjutavad eelkõige sidekude - sidemeid, kõõluseid, liigeseid ja lõpuks lahtisi koosseise, milles laevad asuvad.\nKõik need on eri tüüpi sidekuded, mis loomulikult leidub peamiselt lihas-skeleti süsteemi liigestes - liigestes, kuid mis leidub ka siseorganite "skeletis" ja ka nahas.\nKogu see keha moodustatud sidekoe kogum moodustab “süsteemi”. See ei saa täpsustada konkreetset organit, sest kogu keha kannatab. Sklerodermia viitab just sellistele haigustele.\nSeda peaks ravima reumatoloog või selliste haiguste spetsialist. Kuid see ei tähenda, et siseorganid jääksid kõrvale: paljudes süsteemsetes haigustes kaasatakse varem või hiljem patoloogilisse protsessi. Kuidas moodsad teadused sklerodermiat defineerivad?\nScleroderma - mis see on?\nsklerodermia naha foto\nMis see on? Süsteemne sklerodermia on sidekoe ja naha hajumine, mis mõjutab ka veresoonte (peamiselt kapillaare), lihas-skeleti (liigeste) ja mõnede siseorganite kannatusi. Kui see juhtub, siis iseloomulik nahakahjustus, mis tekib:\nKapillaarse mikrotsirkulatsiooni rikkumine;\nPõletikuline autoimmuunne kaskaad (suunatud oma koele);\nSage või üldine fibroos.\nsklerodermia fotopildid ja armid nahal\nSelle haiguse korral tekib üsna helge kliinik, mistõttu SJS (või süsteemne sklerodermia) ei ole mitte ainult autoimmuunhaiguse iseloomulik näide, vaid juhib ka kogu sklerodermia patoloogia rühma. See hõlmab ka selliseid haigusi nagu:\nnaha fokaalne või piiratud sklerodermia kahjustus;\ndifuusne eosinofiilne allergiline fastsiit;\nmultifokaalne või multitsentriline fibroos;\nmõned pseudoskleroodermilised (sklerodermilised sarnased sündroomid).\nVastavalt ICD-10-le kodeeritakse sklerodermiat kui M-34, süsteemse skleroosi rühma, sidekoe osa.\nKui tihti toimub see huvitav lüüasaamine ja mis põhjustab selle tekkimist?\nSklerodermia haigus on üsna tavaline ja selle kasvumäär on väga erinev: erinevates piirkondades 4 kuni 20 juhtu miljoni elaniku kohta aastas.\nSee tähendab, et ühe miljoni elanikuga linnas registreeritakse igal aastal uusi juhtumeid ja esinemissagedus on umbes 25 inimest 100 tuhande elaniku kohta. See tähendab, et samas linnas on samas diagnoosis umbes 250 inimest (eeldades suurepärane diagnoos).\nPõhimõtteliselt esineb maksimaalne esinemissagedus tööealises vanuses: 30 kuni 50 aastat. Seni ei ole haiguse põhjused teada. On perekondlikke juhtumeid, haigus on seotud histokompatibilisuse antigeense süsteemiga. Arutatakse viiruste rolli haiguse arengus, selle ilmnemist keskkonnasõbralikes ja tööstuspiirkondades (räni aerosoolid, tööstuslikud tolmud).\nTõestatud on pestitsiidide, nafta destilleerimise ja mõnede ravimite (näiteks bleomütsiin) mõju SJS-i alguses.\nKui me räägime haiguse patogeneesist või arengust, on see väga keeruline ja pole täielikult arusaadav. See on ilmselt kõige raskem, mitmetasandiline ja põletik, kus osalevad paljud allergia ja immuunsuse üksused. Mõjutatakse laevu, nende seinte paksenemist, tromboosi teket.\nSelle peamiseks tulemuseks on kroonilise kroonilise isheemia esinemine, mis põhjustab kiudude ja kollageen-sidekoe valgu suurenenud sünteesi liiga suurtes kogustes. Millises vormis see registreeritakse ja milliseid SJSi sümptomeid patsientidel esineb?\nSklerodermia täiskasvanutel ja lastel\nKuna haiguse pilt on väga mitmekesine, on samuti palju sklerodermia vorme. Reumatoloogid eristavad järgmist tüüpi haigusi täiskasvanutel ja lastel:\nDifuusne sklerodermia (mõjutab kogu sidekoe).\nAasta jooksul on mõjutatud käte, jalgade, näo, torso nahk ja areneb kapillaarse vereringe puudulikkus (Raynaud'i sündroom). Varajane mõjutab siseorganeid (kopsud, neerud, süda).\nPiiratud skleroderma avaldub sageli pikaajalise, „üksiku” Raynaudi sündroomi all ja nahka mõjutab tavaliselt nägu, jalad ja käed ning keha on vaba. Siseorganite patoloogiast - hiljem tekib seedetrakti (näiteks söögitoru) lüüasaamine, ilmneb pulmonaalne hüpertensioon.\nRisti kuju Samal ajal kombineeritakse SJS-i sümptomid teiste süsteemsete kahjustuste tunnustega, näiteks reumatoidartriidiga;\nSisemiste organite lüüasaamine. See on vistseraalne või ebatüüpiline vorm. Nahaprobleeme ei ole. Esineb Raynaudi sündroom ja progressiivne organikahjustus (südame fibroos, sklerodermia neeru sümptomite ilmnemine);\nJuveniilne sklerodermia. Tegelikult on see sklerodermia lastel. Ilmub enne 16-aastaseks saamist, nahk on sageli mõjutatud, nagu ka fookuskaugusel. Kuna algus on varane, on võimalik arendada erinevaid kontraktsioone, mis viivad puude tekkeni, ning sellest tulenevad kõrvalekalded käte ja jalgade arengus.\nUurijad tuvastavad ka erilise hajutatud tüüpi indutseeritud skleroderma, mis tekkis pärast kokkupuudet keskkonnateguritega, samuti preskleroderma, mis ei ole midagi muud kui isoleeritud, eraldiseisev Raynaudi sündroom, millel on halvenenud kapillaaride verevool ja immuunpõletik.\nNimetus "skleroderma" tõlgitakse "tiheda" (või "kõva") nahana. Sageli algab haigus tihedast turse nahast, selle kõvenemisest ja hüperpigmentatsioonipaikade ilmumisest. Tekib artriit või liigeste kahjustus, kehakaal väheneb, ilmneb palavik. Hajutatud vormis osalevad siseorganid varakult.\nNaha kahjustused selles haiguses on kõige iseloomulikumad ja nad andsid kogu haiguse nime. Nahale ilmuvad sümptomid muudavad isegi patsientide välimust. Järjekindlalt, näiteks näol, esineb tihe turse, ravimine (kõvastumine), koe atroofia, sklerodermia laigud.\nNägu sarnaneb maskiga, mida iseloomustavad suu ümbritsevad kortsud. Naha pinget tekib, kiilaspäisus on võimalik. Nahal on ämblikud.\nSclerodactyly nähtus on iseloomulik - käte nahk paisub ja muutub tihedamaks, liikumiste hulk väheneb, kontraktsioonid ilmuvad. Tihedate sõrmede paistetuse tõttu muutuvad nad sarnasteks vorstideks. Selline maskeeriv vaade patsiendi näole “vorstikujuliste” sõrmedega võimaldab sageli teha esialgse õige diagnoosi.\nMõnikord on SSD lineaarne vorm, kus on näha mõnevõrra sarnaseid sabade armid.\nVaskulaarsed kahjustused on väga sagedased, eriti mikrotsirkulatsiooni halvenemise korral. Varased vaskulaarsed kriisid tekivad, kui sõrmed ja varbad muutuvad tuimaks ja kahvatuks, eriti külmades ilmastikutingimustes ja agitatsioonis. Põletiku progresseerumine kapillaarides ja raske isheemia põhjustavad haavandite ja armide teket sõrmede otstes, nagu "roti hammustus", mõnikord koos gangreeni tekkega.\nTrofilised haavandid esinevad ka keha erinevates osades, näiteks liigeste kohal, pahkluudel ja isegi kõrgel.\nSisemiste organite lüüasaamisest\nSJS-is mõjutavad ka luud ja liigesed ning tekib terminaalsete phalangide (osteolüüs) hävimine. Seedetrakti organite kaasamine: söögitoru (söögitoru põletik) korral ilmneb püsiv kõrvetised, "kõht" rinnaku taga, gastroösofageaalne refluks, st mao mahla tagasijooks söögitorusse.\nSurmade esimene põhjus SJS-is on progresseeruv kopsukahjustus. Kui SJS arendab fibroosset alveoliiti. Tema kohta on eraldi artikkel, mis on hästi kirjeldatud sidekoe kahjustust. Samuti esineb pulmonaalne hüpertensioon, tekib parem vatsakese südamepuudulikkus, äge pulmonaalne süda.\nSageli on surma põhjuseks kopsu tromboos või kopsuemboolia, sest immuunpõletik põhjustab intravaskulaarse difuusse tromboosi.\nSüütuse tagajärjel tekib väljendunud müokardi fibroos. See põhjustab kontraktiilset funktsiooni, südamepuudulikkust ja südamerütmihäireid. Tekivad mitmesugused perikardiit ja endokardiit, südameinfarkti, sealhulgas korduvate südamelihase infarkti tekkimise risk on kõrge.\nNeerukahjustuse korral mõjutavad nad 20% juhtudest ja võivad tekkida nii varjatud (latentne) kui ka patsiendi surma tõttu neerupuudulikkuse kiire progresseerumise ja normaalse vererõhu taustal.\nVastavalt ülaltoodud lokaliseerimisnimekirjale on haiguse kulgemisel kolm etappi:\nSklerodermia esimeses etapis ei ole teada, kas protsess on üldistatud või jääb piiratuks. Seega, kui pole rohkem kui 3 lokaliseerimist, siis 1. etapp on määratud;\nSklerodermia 2. etapis saame rääkida süsteemsest kahjustusest;\n3. etappi iseloomustab siseorganite kaasamine, mis põhjustab mistahes ebaõnnestumise märke (südame-, kopsu-, neeru-).\nScleroderma ravi täiskasvanutel ja lastel, ravimid\nSklerodermia ravi on tõsine probleem, mis sarnaneb tohutu sõlme pimedas ruumis, kust saab kümneid vihjeid välja. Ravimeid, meetodeid või ravimeetodeid ei ole veel radikaalselt ravitud. Põhjused on samuti ebaselged, seetõttu on olemas ainult patogeneetiline ravi ja sümptomaatiline ravi.\nEsimene ülesanne on aeglustada vaskulaarseid häireid, tromboosi ja isheemiat, seejärel aeglustada võimaluse korral fibroosi ja kahjustada siseorganeid. Nende protsesside aeglustamisel mängib olulist rolli mitte ravimeetodid:\nkoormuse vähendamine (nii füüsiline kui ka psühhoemotoorne);\nkõrvaldada vibratsiooni ja külma mõju, päikese käes viibimise aeg;\nvähendab veresoonte traumaatilisi tegureid: peate suitsetamisest loobuma, lõpetama kohvi kasutamise ja ravimid, mis kitsendavad veresoone (näiteks langeb ninasse).\nRaviravi eesmärk on leevendada Raynaudi sündroomi ja taastada mikrotsirkulatsioon.\nMäärake AKE inhibiitorid, kaltsiumikanali blokaatorid ("Nifedipine"). Need vahendid takistavad vasospasmi. Raynaud 'sündroomi tekkimisel kasutatakse Vazaprostani, mis on näidustatud haavandite ja nekroosi jaoks. Sellel võib olla ka süsteemne toime.\nKasutati ka vazadilotatoorseid, trombotsüütide vastaseid aineid ("Kurantil", "Trental"). Patsiente soovitatakse kasutada hepariini, fraeksipariini ja teiste madala molekulmassiga fraktsioonide abil.\nKa mitmesuguste sklerodermia kasutamisel:\nMSPVA-de standardne kasutamine (artriidi valu vähendamiseks ja palaviku leevendamiseks);\nGlükokortikosteroidide hormoonid difuusse nahakahjustusega. Seega ei toimu fokaalse sklerodermia ravi hormoonidega;\nTsütostaatikumid (tsüklofosfamiid), metotreksaat. Seda kasutatakse alveoliidi varases arengus koos D-penitsilamiiniga. Seda töötlemist kirjeldatakse fibroosset alveoliiti käsitlevas artiklis;\nTüvirakkude siirdamine. See võib anda tohutu mõju, kuid see nõuab doonori keerulist valikut ja suuri raskusi;\nAntifibroosne ravi (D - penitsilamiin, "Kuprenil"). Selle toime on seotud kollageeni sünteesi pärssimisega.\nKaugelearenenud juhtudel kasutatakse ka kirurgilisi ravimeetodeid. Loomulikult ei ravi nad sklerodermiat, vaid aitavad taastada liikumisulatust kontraktsioonide juuresolekul, pidevalt lagunedes söögitoru kaudu toidu läbipääsu, koos neerupuudulikkuse tekkega - mõnikord on viiteid neerusiirdamiseks.\nKirurgilise sekkumise abiga amputeeritakse ka sõrmed gangreeni tekkimise ajal ja sümpatektoomia viiakse läbi vasospasmi progressiooni vältimiseks.\nDifuusse vormi ja haiguse kiire progresseerumise korral kasutatakse ekstrakorporaalseid detoksifitseerimismeetodeid, nagu näiteks plaseferees. Selle ülesanne on puhastada tsirkuleerivate immuunkomplekside ja antikehade verd, mis võivad kaasa aidata protsessi üldistamisele.\nSklerodermia on tõsine haigus. Maailmas on rohkem kui 10 uuringut, milles osales üle 2000 patsiendi. Viie aasta elulemus oli keskmiselt 68%. Sel juhul, kui hajutatud vorm hakkas kiiresti arenema, eriti üle 45-aastase vanuse, langeb see arv 33% -ni.\nTeisisõnu, ainult üks kolmest patsiendist võib elada 5 aastat ja kui haigus areneb juba krooniliste kopsuhaiguste, neerukahjustuste, aneemia taustal, on elulemus kõigist raviviisidest hoolimata veelgi väiksem.\nStatistika kohaselt esineb haigus umbes 20 inimesel 1 miljoni inimese kohta aastas. Samal ajal diagnoositakse piiratud vormis naistel ja noorukitel. Sklerodermiaga naiste ja meeste ligikaudne suhe on 6: 1.\nSklerodermia on sidekoe autoimmuunne haigus, millel on iseloomulik naha-, veresoonte-, lihas-skeleti- ja siseorganite (kopsud, süda, seedetrakt, neerud) kahjustus, mis põhineb mikrotsirkulatsioonihäiretel, põletikul ja generaliseerunud fibroosil.\nSeni pole teadlaste arvamust sklerodermia põhjuse kohta üksmeelne, seetõttu on asjakohasem rääkida uuritud provotseerivatest teguritest. Nende hulka kuuluvad:\ngeneetiline eelsoodumus ja tuvastatud geneetilised muutused;\nviirusinfektsioon, eriti tsütomegaloviirus;\nkvartsist ja söest tolm;\nkokkupuude orgaaniliste lahustitega;\nvinüülkloriidi polümeerne materjal;\nmõned tugevad tsütostaatikumid, mida kasutatakse kasvaja kemoteraapias.\nSklerodermiaga patsientide verekompositsiooni uuring näitas VIII hüübimisfaktori suurt hulka, ensüüme (granzym-A), mis võivad kahjustada veresoonte seina sisemist vooderit.\nSõltuvalt patoloogilise protsessi levimusest eristatakse selle haiguse järgmisi vorme:\nhajus (levinud nahakahjustused, siseorganite patoloogia varane areng);\nskleroderma ilma sklerodermiata (Raynaud 'nähtus; nahal ei ole hülgeid; on sisemiste organite kahjustumise tunnuseid);\npiiratud või piiratud (pikema aja jooksul on säilinud ainult Raynaudi sündroom, millele lisatakse käte, jalgade ja näo piirkonda nahakahjustused, millele järgneb siseorganid);\nristvormid (süsteemse sklerodermia ja teiste sidekoe haiguste kombinatsioonide kombinatsioon);\nprescleroderma (eraldatud Raynaud'i sündroom ja süsteemse sklerodermia suhtes iseloomulikud kapillaarimuutused);\njuveniilne sklerodermia (debüüt 16-aastases vanuses, fokaalse sklerodermia tüüpi nahakahjustused, kontraktsioonide teke, siseorganite kahjustused ei avaldu kliiniliselt, vaid tuvastatakse ainult uuringu ajal).\nVäärib märkimist, et iga nimetatud haiguse vormi iseloomustab täiendavalt teatud muutused veresoontes, mida avastatakse kapillaroskoopia abil, samuti mõned vereanalüüsi tunnused. Kuna see artikkel on mõeldud paljude lugejate jaoks, oleme otsustanud mitte selliseid konkreetseid andmeid koormata.\nScleroderma ühised sümptomid\nSümptomaatika erineb sõltuvalt sklerodermia vormist. Mõned sümptomid võivad käituda eraldi haigustena ja isegi reageerida kohalikule ravile. Siiski on kõikidel vormidel mitmeid sklerodermia ilminguid:\nRaynaud'i sündroom - jäsemete lüüasaamine külmale ilmale või stressile reageerimisel. Väikesed anumad muutuvad ülitundlikuks närvisüsteemi temperatuuri ja impulsside suhtes, nii et sõrmed või isegi peopesad muutuvad vasospasmi taustal tuimaks (veresoonte läbimõõdu vähenemine). Kroonilise kursi taustal muutub käte ja jalgade värvus, võib esineda jäsemete valu, kihelus ja sügelus.\nNaha muutmine. Kõige tavalisemad jäsemete ja näo kahjustused. Nahk on liiga venitatud, seetõttu on olemas iseloomulik läike. Phanganges ja sõrmede vahel on paistetus. Pintslite ja huulte ümber toimub naha ja turse muutus. Liikumine võib muutuda valulikuks ja raskeks.\nGERD - gastroösofageaalne reflukshaigus, mis on seotud söögitoru seinte düsfunktsiooniga ja paksenemisega ning selle lihaste sulgurlihase katkestamisega. Seinte suurenemine happelisuse ja röhitsuse suurenemise tõttu. Häiritakse mao peristaltikat, seetõttu muutub toidu seedimine raskeks. On probleeme mikroelementide ja vitamiinide imendumisega seedetrakti seinte kaudu. GERD-i tõttu võivad ilmneda avitaminoos ja väikesed hormonaalsed häired.\nMis skleroderma näeb välja: foto\nPärast terapeut külastamist läheb patsient reumatoloogi, kes hindab sümptomeid ja otsustab, kuidas haigust ravida. Välishindamine viiakse läbi, kui seda hinnatakse:\nMuutused jäsemete naha ja karpaal-fangangeli liigeses;\nPatoloogia näpunäited sõrmedel;\nIseloomulikud muutused keha ja näo nahas.\nLaboratoorsed testid võimaldavad tuvastada organismi peamisi häireid - struktuurseid, metaboolseid, funktsionaalseid:\nvere biokeemia - kõrge uurea tase, kreatiniin näitab neerupuudulikkust, kõrge bilirubiin näitab sapiteede kahjustamist;\nKliiniline vereanalüüs näitab aneemiat, trombotsütopeeniat (trombotsüütide arvu vähenemist), haiguse ebasoodsa kulgemisega - suurenenud ESR;\nvereanalüüs CXCL4 ja NT-proBNP taseme määramiseks - bioloogiliselt aktiivsed ained, mille produktsiooni suurenemine näitab kopsufibroosi ja pulmonaalset hüpertensiooni;\nuriinianalüüs - tuvastatud valk ja punased verelibled näitavad funktsionaalset neerupuudulikkust;\nautoimmuunsete haiguste tuvastamiseks läbiviidud testid autoantikehade (reumatoidfaktor) kohta;\nC-reaktiivse valgu analüüs näitab kehas põletiku ägeda staadiumi.\nSamuti viiakse patsient läbi:\nEKG, et avastada ebanormaalset südamefunktsiooni\nSiseorganite ultraheli nende struktuuri ja funktsioonide hindamiseks;\ntranstoorse echograafia, et määrata rõhk kopsuarteris;\nküünepõhja kapillaarkoopia perifeersete kapillaaride seisundi uurimiseks;\nkopsu elulise mahu mõõtmine, et teha kindlaks organite kaasamise ulatus sklerootilisse protsessi;\nnaha ja kopsude histoloogiline uuring (biopsia) sklerootiliste kudede muutuste avastamiseks.\nLisaks laboratoorsetele testidele kasutatakse radioloogilisi meetodeid: kompuutertomograafiat ja radiograafiat, mis on vajalikud osteomüeliidi, kopsufibroosi, naha alla moodustunud kaltsifitseerimiskeskuste avastamiseks.\nScleroderma mõjutab peaaegu kõiki inimorganeid ja süsteeme. Seetõttu peetakse haigust ravitavaks.\nEsialgu kannab nahk sklerodermiat. Selle põhjal ja diagnoosida see haigus. Standardne pilt on pea ja käte turse ja punetus. Lisaks häiritakse nendes piirkondades sageli vereringet, on keedetud, küünte kuju muutub ja juuksed kukuvad välja. Näo omadused muutuvad, ilmuvad kortsud. Nahk kaotab oma omadused. See juhtub, et haigus ei kata mitte ainult pea ja käsi, vaid ka teisi kehaosi. Sellisel juhul nimetatakse haigust difuusiliseks sklerodermiks, kuid kui see mõjutab ainult teatud kehaosi, on see piiratud sklerodermia.\nSee juhtub, et haigus mõjutab lihasüsteemi. Sellest lihaskiu deformeerub, mõned fragmendid surevad maha, lihaskoe maht väheneb ja sidemed muutuvad seevastu suuremaks. Kui haigus põhjustab inimese luustikule tüsistusi, deformeeruvad kõikide jäsemete sõrmed. See on ka üks sklerodermia tunnuseid.\nUmbes 50% sklerodermiaga patsientidest kannatavad ka seedetrakti organite all. Kui teostatakse nende organite ultraheliuuring ja tuvastatakse nende muutused, on see ka sklerodermia märk. Lisaks kannatavad peaaegu kaks kolmandikku patsientidest südame- ja kopsuprobleemidest.\nKuidas ravida sklerodermiat sõltub haiguse vormist, patoloogilise protsessi ulatusest ja elundite ja süsteemide kahjustuste sügavusest. Peamised ravimeetodid hõlmavad järgmisi ravimeid:\nAntifibroossed veresoonte ravimid, mis on suunatud veresoonte spasmide ennetamisele. Kaltsiumikanali blokaatoreid peetakse vaskulaarse laienemise kõige tõhusamaks vahendiks. Nende hulka kuuluvad: dihüdropüridiinid (amlodipiin, nifedipiin, nikardipiin), fenüülalküülamiinid (gallopamiil, verapamiil) ja piperasiini derivaadid (flunarisiin, tsinnarisiin).\nTromboosivastased ained, mis takistavad tromboosi. Sellised ravimid nagu atsetüülsalitsüülhape, tiklopidiin, dipüridamool suurendavad vasodilataatorite tõhusust.\nAntifibroid ravi. Scleroderma arstidele määratakse patsiendile sageli penitsilamiin, mis pärsib kollageeni moodustumist. Seega esineb sidekoe liigse moodustumise blokeerimine.\nDiklofenaki, ketoprofeeni, ibuprofeeni, nimesuliidi põletikuvastane ravi standardannustes kõrvaldab luu- ja lihaskonna vaevused.\nSümptomaatiline ravi, mille eesmärk on haiguse üksikute sümptomite kõrvaldamine. Seega, madalama söögitoru põletiku korral soovitavad arstid kinni pidada murdosa söötmise reeglitest ja võtta prokineetika kursuse meklozini, domperidooni või ondansetrooni vormis. Peensoole kahjustused nõuavad antibakteriaalsete ainete (amoksitsilliini, erütromütsiini ja metronidasooli) kasutamist. Kopsufibroosi ilmingud peatatakse prednisooni väikeste annustega.\nSklerodermia piiratud vormide ravi on individuaalne. Selle ravi eesmärk on peatada naha skleroseeruva põletiku progresseerumine.\nSklerodermiaga patsiendid on näidatud:\nelektroforees ensüümi, imenduvate, põletikuvastaste ravimitega;\nfototeraapia - PUVA-ravi (ultraviolettravi).\nHea mõju on süsinikdioksiidil ja vesiniksulfiidivannil. Akupunktuuri (nõelravi) sessioonid on ette nähtud haiguse süsteemse vormiga patsientidele.\nSklerodermiat ei kohaldata haiguste suhtes, mis nõuavad spetsiifilist dieeti. Kuid õige toitumine võib vähendada ebamugavust ja leevendada patsiendi üldist seisundit.\nKui soovitatakse sklerodermiat järgida järgmisi toitumispõhimõtteid:\nkui söögitoru on kahjustatud, tuleks vältida tahkeid toite;\nvaja tarbida piisavalt kaloreid;\ntuleb vältida suuri C-vitamiini annuseid (üle 1000 mg päevas), kuna see stimuleerib sidekoe teket;\nsoole lüüasaamisega on vaja süüa toitu, mis on rikas taimsete kiudude poolest;\ntuleks tarbida palju vitamiine ja mineraalaineid, kuna sageli on nende imendumine soolestikus halvenenud;\nneerukahjustusega on soovitatav vähendada toidust pärineva soola ja vee kogust.\nSklerodermias on prognoos endiselt kõige ebasoodsam sidekoe süsteemsete haiguste seas ja sõltub suuresti haiguse vormist ja kulgemisest. 11 uuringu tulemuste kohaselt on sklerodermiaga patsientide 5-aastane elulemus 34–73% ja keskmiselt 68%.\nEbasoodsa prognoosi tegurid on:\nhaiguse alguse vanus on üle 45;\naneemia, kõrge ESR, uriiniproteiini eritumine haiguse alguses;\nkopsufibroos, pulmonaalne hüpertensioon, arütmia ja neerukahjustus haiguse esimese kolme aasta jooksul.\nKõik sklerodermiaga patsiendid on jälgitavad. Arstlik läbivaatus viiakse läbi iga 3-6 kuu järel sõltuvalt haiguse kulgemisest, siseorganite kahjustuste esinemisest ja raskusest. Samal ajal viiakse läbi üldised ja biokeemilised vere- ja uriinianalüüsid. Soovitatav on hingamisteede ja ehhokardiograafia uuring.\nVarfariini kasutavatel patsientidel tuleb jälgida protrombiini indeksit ja rahvusvahelist normaliseeritud suhet ning tsüklofosfamiidravi ajal tuleb üldisi vere- ja uriinianalüüse uurida üks kord 1-3 kuu jooksul.\nTermin "skleroderma" on moodustatud kreeka sõnast Skleros (kõva, kõva) ja derma (nahk) ning seda kasutatakse haiguse kirjeldamiseks, millele järgneb naha progresseeruv kõvenemine. Haigus oli teada Hippokratesele, kes pidas seda nahapaksemaks.\nEsimene üsna täielik patoloogia kirjeldus tehti 1752. aastal ja mõistet „skleroderma” rakendati 1836. aastal. 1945. aastal tutvustas Robert Goetz sklerodermia kontseptsiooni süsteemseks haiguseks ja hakkas kasutama väljendit „progresseeruv süsteemne skleroos”, et rõhutada kogu organismi kahjustust ja selle progressiivset iseloomu.\nMis on sklerodermia\nSee on teadmata päritoluga süsteemne autoimmuunhaigus, mida iseloomustab kollageeni ja teiste suurte sidekoe molekulide liigne akumulatsioon nahas ja siseorganites, väljendunud muutused mikrotsirkulatsioonis ja arvukates humoraalsetes ja rakulistes immunoloogilistes häiretes. Kuigi haigus ei ole pärilik, on geneetilisel eelsoodumusel oma arengus teatud väärtus.\nSüsteemne skleroderma on progresseeruv heterogeensed haigused, mis esinevad erinevates vormides - alates piiratud nahakahjustustest kuni difuusse nahakleroosini ja siseorganite kaasamiseni. Esineb ja haiguse kulgemine. Haiguse progresseerumine põhjustab pöördumatud muutused siseorganites, mis põhjustab elutähtsate funktsioonide rikkumist ja viib lõpuks patsiendi surmani.\njuveniilne skleroderma (avaldub 16-aastaselt).\nSamuti on olemas ristvorm, milles sklerodermiat kombineeritakse süsteemse erütematoosse luupuse, reumatoidartriidi ja muu sidekoe patoloogiaga. 1-2% sklerodermiaga patsientidest ei mõjuta nahk.\nVenemaal on tavaline eristada haiguse progresseerumise kiirust ja ravi etappi.\nOn sagedamini täheldatud põlvedel ja põlvedel, kuid nägu ja kael võivad olla kaasatud. Siseorganeid ei mõjuta. Haigusel on healoomuline loom, mis hõlmab ainult nahka. Selle seisundi sünonüüm on lineaarne skleroderma.\nNaha skleroosi tüübi kirjeldamiseks kasutatakse juba aegunud terminit „ristsündroom” (CREST) - kombinatsioon mitmest järgmisest omadusest:\nRaynaudi nähtus (perifeerse vaskulaarse haiguse);\nsclerodactyly (sõrme vahetamine);\ntelangiectasia (väike veresoonte dilatatsioon).\nCrest'i sündroom scleroderma puhul, kuigi sellega kaasnevad mõningad muutused muudes elundites, on haiguse healoomuline vorm.\nNäha on naha paksenemine pagasiruumi ja jäsemete kohal, põlvede ja põlvede kohal, samuti näo kaasamine. Harvadel juhtudel on muutumatu nahaga sisemiste organite sklerodermia tüüpilised kahjustused.\nHaiguse süsteemsus on kõige selgem nahas, kuid on seotud ka seedetrakti, hingamisteede, neerude, südame-veresoonkonna, endokriinsete, lihas-skeleti ja urinogenitaalsüsteemidega.\nLisateavet süsteemse sklerodermia kohta saate lingil klõpsates.\nSklerodermia täpne põhjus ei ole teada. Haigus ei ole pärilik, kuid sellele on olemas geneetiline eelsoodumus. See tendents kujuneb haiguseks selliste provotseerivate tegurite mõjul, nagu:\nlahustid (vinüülkloriid, süsiniktetrakloriid, trikloroetüleen, epoksüvaigud, benseen);\nkiirgus või kiiritusravi;\nhüpotermia ja vibratsioon.\nSageli ilmnevad esimesed haiguse tunnused pärast tugevat emotsionaalset šokki.\nTsütomegaloviirust, herpesviirust, parvoviirust peeti provotseerivateks aineteks, kuid veenvaid tõendeid nende rolli kohta haiguse arengus ei saadud.\nPatoloogia on levinud kogu maailmas, kuid selle sagedus on erinevates riikides erinev. Niisiis on negroid rassil inimesed haiguse arengule vastuvõtlikumad.\nEsinemissagedus on kuni 12 juhtu miljoni elaniku kohta aastas ja levimus on umbes 250 juhtu. Viimase poole sajandi jooksul on esinemissagedus pidevalt kasvamas. Selle maksimaalne esinemissagedus on 30-50-aastased, kuigi on olemas juhtumeid lapsepõlves ja vanemas eas. Naised kannatavad sklerodermia all 4-9 korda sagedamini kui mehed, kuid selle mehhanismi ei mõisteta täielikult.\nHaigus mõjutab nahka ja paljusid siseorganeid. Sklerodermia sümptomid on tingitud kolmest patoloogilisest protsessist:\nsidekoe proliferatsioon väikeste arterite seintes;\nkollageeni ja teiste suurte molekulide liigne ladestumine nahale ja siseorganitele;\nPole veel selge, milline neist protsessidest on ülimalt tähtis.\nTundmatu põhjuse mõjul on geneetiliste muutuste taustal katkenud rakkude seestpoolt, endoteelirakkudest vooderite töö. See viib põletikku ja edasist kahju põhjustavate ainete tootmise suurenemiseni samaaegselt kaitsetegurite sünteesi pärssimisega. Põletikku põhjustavad ained meelitavad kahjustuste keskmesse põletikulisi rakke ja küpsete sidekoe rakkude prekursoreid. Nad tungivad ümbritsevatesse kudedesse ja jäävad sinna, tekitades põletikulisi ja kahjustavaid aineid. Selle tulemusena algab kudede fibroosi (tihendamise) protsess.\nVastuseks koekahjustustele algab arvukate autoantikehade tootmine, rakkude ja humoraalse immuunsuse töö väheneb.\nÜks juhtivaid kliinilisi tunnuseid on Raynaud'i sündroom, seda täheldatakse peaaegu kõigil patsientidel. Sündroom ilmneb väikeste arterite äkilise spasmina, mille tekitab stress või külm. See võib olla ühe- või kahepoolne ning sellega kaasneb käte tuimus ja valu. Tulevikus tekivad haavandid kudede toitumishäirete tõttu käeulatuses, kui nad paranevad, tekivad väikesed armid, mis võivad taas haavanduda.\nRaynaud'i sündroomi korral on patsiendil kolm sümptomit:\nsuurenenud käte tundlikkus külma suhtes;\nsõrmede naha värvuse muutus külmas;\nSinised või valgendavad sõrmed.\nNeed nähud võivad ilmneda kaua enne teiste sklerodermia sümptomite teket. Järk-järgult ühinevad teised rikkumised.\nPaljudel patsientidel on nahk kahjustatud, kusjuures erinevad etapid asenduvad. Esialgu pundub käte nahk, patsient vaevalt surub kätt rusikasse. Järk-järgult pakseneb, pakseneb, muutub värvi, nahk areneb.\nKaltsium koguneb lihastesse ja naha alla, mis avaneb haavandite tekkeks. “Vaskulaarsed tärnid” on nähtavad - teleangiectasia, mis asub kätel, rinnal, näol. Näo muutused: nina otsa teritab, kortsud moodustuvad ümbrise ümber suu ümber ja näoilmed kaovad järk-järgult. Lõpuks esineb sõrmede viimaste phalangide resorptsioon, millega kaasneb nende hõrenemine, deformatsioon, lühendamine. Väikesed sidemed ja liigesed kannatavad, ilmuvad sõrmede paindekontaktid ("külmutatakse" need painutatud asendis).\nNäo sklerodermia ja näoilme iseloomulikud muutused\nSklerodermia puhul on liigeste ja lihaste kahjustused üsna iseloomulikud. Liigadel on püsiv valu, mõnikord nende põletik koos märgatava ödeemiga, mis sarnaneb reumatoidartriidile. Järk-järgult muutuvad kõõlused ja ümbritsevad liigesed tihedamaks.\nDifuusse sklerodermia ilmingud\nLihaskahjustus (müopaatia) avaldub nõrkuses. Harvem, lihasvalu, kreatiinfosfokinaasi kontsentratsiooni järsk tõus veres, muutused elektromüogrammis. Järk-järgult kaotavad lihased liikuvuse ja atroofia.\nEnamikul patsientidest väheneb söögitoru lihastoonus, mis väljendub kõrvetises, neelamisraskustes. Sageli on maos sisalduva mao sisu söögitorusse tagasijooksuga, kuna söögitoru ülemineku kohas mao sisse on langenud ringikujuline lihas (sfinkter). Haavandid tekivad söögitoru limaskestal happelise maomahla toimel. Järk-järgult omandab söögitoru limaskesta mao epiteeli tunnused ("Barretti söögitoru") on vähktõve seisund, mis võib muutuda söögitoru pahaloomuliseks kasvajaks.\nSoole rikkumisega kaasneb kõhukinnisus või kõhulahtisus, häiritakse toitainete imendumist. Võib tekkida väljaheiteinkontinents.\nKaheksast patsiendist 10-st kopsud on mõjutatud. Tekib kopsukoe fibroos ja rõhk kopsuarteri süsteemis. Neerukahjustusega esineb äge või krooniline neerupuudulikkus. Mõnikord esineb ägeda nefropaatia, mis on põhjustatud neerude veresoonte muutustest, mis põhjustab 50% suremust.\nKas hingetoru kannab sklerodermiat? Jah, see on võimalik, kui patsiendil on Sjogreni sündroom - kuivad limaskestad. Lisaks hingetorule mõjutab see silmi, suu, tupe.\nMuutused südame töös avalduvad rütmihäirete, vähenenud kontraktiilsuse, isheemia tõttu. Võib esineda asümptomaatiline fibroos, mis on diagnoositud ainult vastavalt elektro- ja ehhokardiograafiale.\nEnamikus patsientidest määratakse veres üks ülalmainitud autoantikehadest. Aja jooksul nende antikehade välimus ei muutu. See on tõenäoliselt tingitud erinevatest geneetilistest häiretest teatud patsientidel. Autoantikehasid saab avastada isegi enne sümptomite teket, mis on diagnoosimisel oluline.\nSklerodermia ja rasedus on enamikul juhtudel kokkusobivad. Tavaliselt tekib kontseptsioon ilma raskusteta, raseduse esimesel poolel läheb tavapäraselt. Tiinuse teisel poolel suureneb tüsistuste risk:\nLisaks võib raseduse ajal ilmneda või süveneda naha ja lihaste valu, vaskulaarsed häired, naha turse ja hüperpigmentatsioon. Üldiselt ei ole piisavalt uuritud raseduse ja haiguse vastastikust mõju, kuid enamikul juhtudel ei ole rasestumine vastunäidustatud.\nAmeerika Reumatoloogia Kolledži ja Euroopa Reumatoloogia Liiga ühiskomitee avaldasid 2013. aastal läbivaadatud klassifitseerimise kriteeriumid. Varasemaid kriteeriume kasutatakse siiski diagnoosi kvaliteedi parandamiseks.\nSklerodermia diagnoosimise kriteeriumid täiskasvanutel:\nÜldine skoor määratakse kindlaks, lisades iga kategooria maksimaalse arvu punkte. Kui skoor on 9 või rohkem, klassifitseeritakse haigus määratletud sklerodermiks.\nNende kriteeriumide tundlikkus ja spetsiifilisus ületavad 90%.\nVenemaal kasutatakse traditsiooniliselt N. G. Guseva diagnostilisi kriteeriume. Nende hulka kuuluvad põhi- ja lisafunktsioonid.\nRaynaudi sündroom, haavandid ja armid käeulatuses;\nliigeste, lihaste, kontraktsioonide kahjustused;\nküünte fanixide hävitamine;\nkaltsfikatsioon (kudede kaltsineerumise fookused);\nsklerootilised muutused südames;\nSklerodermia diagnoosimine varases staadiumis põhineb Raynaudi sündroomi ja käte turse määratlemisel. Iga selline patsient peab läbima vereanalüüsi, et määrata tuumavastane faktor. Kui test on positiivne, tuleb patsient pöörduda spetsialisti poole.\nMilline arst ravib sklerodermiat?\nKui te kahtlustate seda haigust, võtke ühendust kogenud reumatoloogiga.\nDiagnoosi teine etapp hõlmab kapillaroskoopilisi ja sklerodermilisi teste: autoantikehade määratlust. Kui diagnoos on kinnitatud, viiakse läbi südame, kopsude, söögitoru uurimine. Hinnatakse maksa ja neerude tööd (võimaliku sapi tsirroosiga, bilirubiin ja astma on suurenenud, neerupuudulikkuse korral suureneb kreatiniin ja vere uurea).\nSklerodermia avastamiseks ei kohaldata skriinimist (populatsiooni massiline sõelumine).\nRaynaud'i nähtuse riski minimeerimiseks on vaja õpetada patsiendile mitte kuumeneda ja vältida hüpotermiat, et soodustada suitsetamisest loobumist, sealhulgas passiivset. Patsient peaks vältima nahavigastusi, eriti sõrmedel, ja külma pikaajalist toimet neile.\nKas on võimalik külastada sklerodermiat?\nNii hüpotermia kui ka ülekuumenemine võivad selle haigusega patsienti kahjustada. Soovitatav on piirata vanni külastamist, välistada kuumad vannid.\nScleroderma dieet peaks olema koostise ja kalorisisaldusega täielik. Toit on paremini imendunud poolvedelikus või räbalas, väikestes kogustes. Kohvi kasutamisest keeldumiseks on vaja vältida teravaid, soolaseid ja muid ärritavaid tooteid.\nKuidas ravida seda haigust ravimitega?\nendoteliini retseptori blokaatorid;\nimmunosupressandid (D-penitsilamiin, metotreksaat, kortikosteroidid, tsüklofosfamiid);\nLisaks süsteemsetele toimeainetele kasutatakse ka glükokortikoidide, indometatsiini, Solcoseryli, hepariini, Troxevasini salve. Nad soodustavad Raynaud'i sündroomi ilminguid.\nSelle haiguse ravi võib teostada ainult kvalifitseeritud tehnik. Need ravimid võivad aeglustada haiguse progresseerumist, kuid eneseravim on vastuvõetamatu. Antimonium krudum, Argentum nitricum, Arsenicum album, Berberis, Brionium, Calcium fluoricum, Kaustikum, Qing, Phosporus, väävel ja mõned teised. Arvatakse, et homöopaatiliste ravimite saamise peamine näidustus on pindmine sklerodermia.\nRasketel juhtudel kaalutakse hemodialüüsi ja neerude ja kopsude siirdamise võimalust, sest ravimid ei too enam soovitud efekti.\nOn selge, et sklerodermia raviks mõeldud rahvahooldusvahenditel võib olla ainult sümptomaatiline toime ja neid saab kasutada ainult pärast arstiga konsulteerimist. Niisiis on olemas viiteid, mis aitavad neid taimi:\nadaptogeenid (lemongrass, Rhodiola rosea, ženšenn);\nsuukaudseks manustamiseks mõeldud maitsetaimede küpsised - võililljuured, horsetail, raudrohi, jahubanaan, kummel, piparmünt, koirohi ja teised;\nväljapoole - salvrätikuga, salvoonil põhinev salv.\nTraditsioonilised ravimeetodid ei tohiks asendada reumatoloogi täielikku uurimist ja ravi. Pidage meeles, et süsteemne sklerodermia on surmav haigus, mille abil võidelda kõige kaasaegsemate meetoditega.\nSklerodermiat ei ole võimalik ravida, kuid elukvaliteedi parandamiseks on vaja selliseid patsiente pidevalt taastada: füsioteraapia ja massaaž, füsioteraapia, haridusprogrammid, sanatooriumi-ravi (peamiselt terapeutiline muda ja vannid).\nSüsteemse sklerodermia puhul on viieaastane elulemus 80% ja piiratud nahakahjustuste korral umbes 90%.\nPrognooside süvenevad tegurid:\nnaha sümptomite kiire progresseerumine;\nmärkimisväärne naha kaasamine;\nkopsude, neerude, südame kahjustused.\nrandmelihase luu osteonekroos.\nKui palju inimesi elab sklerodermiga?\nSoodsate suundumuste korral läheneb eeldatav eluiga normaalsele tasemele. Kuid umbes 1 inimesest 8-st sureb 5 aasta jooksul pärast diagnoosi kinnitamist. Süsteemne sklerodermia kaasneb kõigi süsteemsete haiguste kõrgeim suremus. Võimalikud surmapõhjused:\nLokaliseeritud skleroderma ICD-10 L94.0\nScleroderma - määratlus:\nLokaalne sklerodermia on sidekoe krooniline haigus, mida iseloomustab kohaliku põletiku (erüteem, turse) fookuste ilmumine keha erinevates osades, millele järgneb skleroosi ja / või naha ja selle aluseks olevate kudede atroofia teke.\nSklerodermia etioloogia ja epidemioloogia\nLokaalse sklerodermia etioloogia ei ole teada. Haiguse patogeneesis on peamine roll autoimmuunhaigused, kollageeni ja teiste sidekoe komponentide suurenenud süntees ja ladestumine nahas ja nahaaluskoes, mikrotsirkulatsioonihäired.\nLokaalse sklerodermia esinemissagedus on 2,7 juhtu 100 000 elaniku kohta, levimus on 2 juhtu 1000 elaniku kohta. Vene Föderatsioonis oli sklerodermia esinemissagedus 2014. aastal 3,9 juhtu 100 000 elaniku kohta.\nHaigus esineb mis tahes rassi liikmetel, sagedamini naistel kui meestel (2,6: 1).\nKõige sagedamini eristatakse järgmisi lokaliseeritud sklerodermia vorme.\nLineaarne sklerodermia View Record\nskleroderma tüüp "tabas kardi"\nmuud sklerodermia kliinilised vormid\nÜldistatud (multifokaalne) sklerodermia\nParry-Rombergi progressiivne näohemroofia\nMõnel patsiendil võivad samaaegselt esineda haiguse mitmesugused vormid.\nPatsiendid võivad kurnata naha sügelusest, valulikkusest, kihelusest ja tihedusest, liigeste liikumise piiramisest, kahjustatud piirkondade ruumala muutustest ja deformatsioonist.\nTavaline on eristada sklerodermia fookuste kolme etappi: erüteem / ödeem, skleroos (induratsioon) ja naha atroofia. Siiski ei täheldata seda patsienti kõigil patsientidel. Tüüpilistel juhtudel algab haigus roosade, roosakas-lilla-, lividny- või hüperpigmenteeritud laigude ilmumisega naha peal ja / või riba- kujuline, mõnikord tursejoonega. Skleroosi staadiumis laigud moodustuvad elevandiluuvärvi naha keskpunktid sileda pinnaga ja iseloomuliku vahaga. Kahjustuste perifeerias on sageli täheldatud lillakujulise või roosakas-lillakasvärvi põletikulist korolla, mis on protsessi aktiivsuse näitaja. Katkestuste kohtades on nahk halvasti volditud, higistamine on vähenenud või puudub, rasvane näärmete funktsioon ja juuste kasv on halvenenud. Aja jooksul võib naha pingutamine väheneda. Sklerodermia fookuste atroofia staadiumis areneb naha atroofia, ilmuvad telangiektasiad, püsiv hüper- või hüpopigmentatsioon.\nSklerodermia sügavate fookuste tekkimisel võib patoloogilisse protsessi kaasata lisaks nahale ka järgmised kuded: nahaaluskoe, sidekoe, lihased ja luud.\nTahvlite sklerodermiat iseloomustab erüteemi ja / või ümardatud nahakinnitusega pea, torso või jäsemete tüüpiline kliiniline pilt.\nNodulaarset (keloid-tüüpi) sklerodermiat iseloomustab üksikute või mitmete sõlmede või sõlmede moodustumine nahal, mis sarnanevad keloidi armidele. Haigused tekivad reeglina patsientidel, kellel ei ole kalduvust areneda keloidide tekkeks; nende välimus ei ole seotud varasema traumaga. Sklerodermia fookuses olev nahk on lihavärviline või pigmenteerunud; kõige sagedasem lokaliseerimine on kael, torso, ülemine jäsemed.\nNäriline (keloidne) sklerodermia\nLineaarse sklerodermia korral esineb nahal lineaarse vormi erüteemi ja / või skleroosi fookused, mis tavaliselt paiknevad ühel pool kehast või piki neurovaskulaarset kimbu. Haigus tekib sageli pea või jäsemete korral.\nLineaarne sklerodermia näol ja peanahal näeb tavaliselt välja nagu skleritud naha tihe juhe, kus ei ole juuste kasvu (“mõõga” vormi). Aja jooksul tasandab fookuse pind, moodustades naha, lihaste ja luukoe atroofia põhjustatud tagasitõmbumise.\nÜldistatud sklerodermias esineb mitmete naha erüteemi ja / või kõvastumise fookuseid, mis hõivavad mitmeid kehapiirkondi ja sageli ühinevad ulatuslike kahjustustega.\nSügav sklerodermiat iseloomustab naha pingutamise ja nahaaluse koe sügavate fookuste ilmumine. Naha kahjustused on kergelt pigmendunud või muutmata.\nPansklerootiline puude skleroderma on haiguse kõige raskem vorm, mis mõjutab kõiki nahakihi ja selle aluseks olevaid kudesid kuni luudeni, sageli tekivad liigeste kontraktsioonid jäsemete deformatsiooni ja pikaajaliste haavanditega. Sellist sklerodermia vormi täheldatakse tavaliselt lastel, see progresseerub kiiresti, on resistentne ravile ja on sageli surmaga lõppenud.\nPanskleroos Scleroderma blokeerimine\nBulloos scleroderma iseloomustab läbipaistvate villide ilmumine sklerodermia fookustesse, millega kaasnevad sageli verejooksud.\nIdiopaatiline atrofoderma Pasini-Pierini on paljude ekspertide arvates kohaliku sklerodermia pealiskaudne variant. Kliiniliselt avaldub see pikaajalise, kergelt kukkumise, täpilise, pruuni või hall-pruuni värvi, violetse-lilla varjundiga, kus nahk ei kõvenenud. Foci on kõige sagedamini pagasiruumi ja ülemise jäseme juures.\nParry-Rombergi näo progresseeruvat hemioofiat peetakse haiguse üheks kõige tõsisemaks ja ravile vastupidavaks vormiks, kus areneb poole näo progresseeruv depressioon ja deformatsioon, mis hõlmab patoloogilises protsessis naha, nahaaluse koe, lihaste ja luude luud. Neid sümptomeid võib kombineerida teiste lokaliseeritud sklerodermia ilmingutega, samuti kaasneda silmakahjustused ja mitmesugused neuroloogilised häired, sealhulgas epilepsia.\nParry-Rombergi nägu hemiatrofia\nTsumbushi skleroatroofse sambliku (sünonüümid: valge täpphaigus, tilk scleroderma) puhul on kahjustusi esindatud pärlvalged laigud, papulid või naastud, millel on läikiv pind, mis mõnikord liidetakse fookustesse, millel on kirjatud kontuurid ja selged piirid. Eruptuuride ümber võib täheldada roosa või punase lilla värvi erüteemilist korolla. Haavandite nahk on sageli atrofeeritud, kergesti kogunenud "kortsunud koepaberi" tüüpi.\nskleroatroofne samblik Tsumbusha\nSüsteemse sklerodermia ja teiste sidekoe haiguste välistamiseks on vaja konsulteerida reumatoloogiga.\nKonsulteerimine on vajalik seotud haiguste ja ravi vastunäidustuste kindlakstegemiseks:\nterapeut (on vajalik füsioteraapia määramisel);\nendokrinoloog (nõutav on füsioteraapia nimetamine);\ngünekoloog (on vajalik füsioteraapia määramisel);\noftalmoloog (on vajalik füsioteraapia nimetamine);\nPaindlikkuse kontraktsioonide, skeleti deformatsioonide ja kosmeetiliste defektide juures on kirurgilise korrigeerimise üle otsustamiseks vaja konsulteerida kirurgiga.\nPatoloogilise protsessi aktiivsuse selgitamiseks, haiguse tüsistuste väljaselgitamiseks, süsteemse sklerodermia ja teiste sidekoe haiguste välistamiseks, samuti ravi vastunäidustused, on vajalikud järgmised uuringud.\nnaha histoloogiline uurimine (kahtlastel juhtudel);\ntuumorivastase teguri määramine siirdatud HEp-2 rakuliini kaudse immunofluorestsentsmeetodi abil (difuusse sidekoe haiguste välistamiseks);\nimmunoglobuliinide IgA, IgM, IgG, reumatoidfaktori sisalduse uurimine seerumis;\nuurida türeoglobuliini ja kilpnäärme peroksidaasi vastaste antikehade seerumitaset (võimaluse korral teiste antikehade sisalduse uurimine: mao parietaalse raku antikehad jne);\nvereproov antinukleaarsete antikehade jaoks;\ntopoisomeraasi I (anti-Scl 70) ja anti-tsentromeersete antikehade antikehade vereanalüüs (süsteemse sklerodermia välistamiseks);\nAbdominaalsete organite, neerude, kilpnäärme ultraheli;\nrindkere röntgenograafia, skeleti deformatsiooni piirkonnad, kolju;\nLokaalne skleroderma tuleks eristada haigusi nagu keloidsete ja hüpertrofeerunud armid, armid alopeetsia, skleroderma ja teiste sidekoe haigus, hajusa eosinofiilne fastsiit Shulman, skeredema Buschke, lipodermatoskleroosi, skleromiksedema, lipoidi nekrobioos, tselluliit.\nHarvem lokaliseeritud skleroderma diferentseeruvad Puukborrelioosi, sklerodermopodobnoy vormid krooniline reaktsioon "transplantaat peremehe", kiirgus fibroos, sklerodermopodobnoy vormid basaalrakuliseks nahavähk sündroom "kõva" naha, nefrogeensest süsteemse fibroosi, hiline naha porfüüria, sarkoidoos, amüloidoosi Werneri sündroomi, fenüülketonuuria sidekoe nevus, POEMSi sündroom, indutseeritud sklerodermiaga sarnased haigused, mis on põhjustatud ravimite ja toidulisandite kasutamisest (bleomütsiin, t itamina K, L-trüptofaan), kasutades silikooni proteeside kontaktis kemikaalid (hlorvinilom, orgaanilisi lahusteid), ja teised.\nvähendada patoloogilise protsessi aktiivsust;\nvähendada nahakahjustuste piirkonda ja haiguse kliiniliste sümptomite raskust;\nRavi tuleb valida iga patsiendi jaoks eraldi, sõltuvalt haiguse vormist, staadiumist ja raskusastmest, samuti kahjustuste lokaliseerimisest.\nPatsientidel, kellel on naastude, generaliseerunud ja lineaarse sklerodermiaga patsiendid, samuti Pasini-Pierini atrofoderma ja madalama kahjustuse tõttu nahale ja selle aluseks olevatele kudedele, soovitatakse läbi viia ravikuuri (koos penitsilliini, hüaluronidaasi, vazo-aktiivsusega ja seejärel 15 PUVA-ravi).\nOn näidatud, et patsiendid, kellel on aktiivne, kiiresti progresseeruv haiguse kulg ja rasked põletikulised sündmused (peamiselt lineaarsete või hulgiskleroodermaalsete fookuste juuresolekul), sisaldavad süsteemset glükokortikosteroidi ravimit keerulises ravis.\nPatsientidel, kellel on raske lokaliseeritud sklerodermia vormid, mis tekivad naha ja selle aluseks olevate kudede sügava kahjustusega (lineaarne, generaliseerunud, pankrease skleroderma, Parry-Rombergi näo progresseeruv hematoloogia), ravitakse metotreksaadi monoteraapiat või kombinatsioonis glükokortikosteroididega.\nErosiivsete ja haavandiliste defektide ja naha pindmise atroofia juuresolekul on näidatud koe regeneratsiooni stimulaatorite kasutamine ning kuivas nahas niisutavate ja pehmendavate väliste ainete kasutamine.\nMõnikord võib tekkida naha skleroosi spontaanne regressioon või kahjustuste täielik lahenemine.\nScleroderma üldised vormid\nMetotreksaat - lokaliseeritud skleroderma rasketes vormides (lineaarne, generaliseerunud, pansklerootiline skleroderma, Parry-Rombergi näo progresseeruv hememia) on efektiivne metotreksaadi kasutamine monoteraapias või kombinatsioonis glükokortikosteroidide süsteemse toimega.\nAvaldatud andmete kohaselt on järgmised ravirežiimid metotreksaadiga efektiivsed:\nMetotreksaat: täiskasvanutele - 15-25 mg lastele - 0,3-1 mg kehakaalu kilogrammi kohta\nmetotreksaat: täiskasvanutele - 15-25 mg, lastele - 0,3-1 mg kehakaalu kilogrammi kohta (maksimaalne annus 25 mg) + metüülprednisoloon: täiskasvanutele - 1000 mg päevas, lastele - 30 mg / kg kehakaalu kohta päevas (maksimaalne annus ööpäevas) 500-1000 mg)\nmetotreksaat: täiskasvanutele - 15-25 mg, lastele - 0,3-1 mg kehakaalu kg kohta (maksimaalne annus 25 mg) + prednisoon 0,5-1 mg kehakaalu kilogrammi kohta päevas (maksimaalne annus 60 mg).\nGlükokortikosteroidide suukaudsel manustamisel võib olla positiivne toime aktiivse, kiiresti areneva lokaliseerunud sklerodermia kulgemisega, kuid pärast ravimite eemaldamist on retsidiivide sagedus kõrge.\nPrednisoloon 0,3-1 mg kehakaalu kg kohta\nMõningatel juhtudel soovitatakse glükokortikosteroidide kasutamist otse sklerodermia keskmesse.\nbetametasoon 0,2 ml / cm 2 (kuid mitte üle 1 ml)\nAvaldatud andmete kohaselt võib hüaluronidaasi kasutamine põhjustada sklerodermias naha kõvastumise vähenemist:\nHüaluronidaasi võib süstida ka kahjustustesse ultrafonoforeesi või elektroforeesi abil.\nHüaluronidaasi fonoforees 64 UE hüaluronidaas lahustatakse 1 ml 1% novokaiini lahuses, kantakse kahjustustele pipetiga ja hõõrutakse, seejärel kaetakse kontaktainega (vedel parafiin, taimeõli või geel) ja kõlab läbi võnkumissagedusega 880 kHz, intensiivsus 0,5-1 kHz, intensiivsus 0,5-1 kHz. 2 W / cm 2, väljalülitusaeg 3–10 minutit põllul labiilse meetodiga pidevas režiimis.\nHüaluronidaasi 64 UE lidaasi elektroforees lahustatakse 30 ml destilleeritud vees, lisatakse 4-6 tilka 0,1 N, et hapestada pH väärtuseni 5,2. vesinikkloriidhappe lahus, süstitud sklerodermiasse, mille voolutugevus ei ületa 0,05 mA / cm 2, kokkupuuteaeg 12-20 minutit.\nUltrafonoforeesi või hüaluronidaasi elektroforeesi protseduurid viiakse läbi iga päev või igal teisel päeval, kursusele on ette nähtud 8-12 protseduuri. 2-3 kursust on võimalik läbi viia 3-4-kuulise intervalliga.\nMitmed uuringud on näidanud positiivset toimet lokaliseeritud skleroderma penitsilamiiniga patsientide ravis [15-17]. Siiski on tõendeid selle kohta, et selle ravimi kasutamisel ei paranenud naha protsess.\nArvestades kõrvaltoimete suhteliselt suurt arvu ja toksiliste mõjude võimalust isegi väikeste annustega ravimisel, määratakse penitsillamiin viimastel aastatel harvemini, peamiselt juhtudel, kui teiste terapeutiliste ainete mõju puudub.\nKliinilises praktikas kasutatakse penitsilliini lokaliseeritud sklerodermia raviks mitu aastakümmet, kuigi selle kasutamise efektiivsuse kohta on vähe väljaandeid [19, 20].\nbensüülpenitsilliini naatriumisool 300000-500000 RÜ 3-4 korda päevas või 1 miljon RÜ 2 korda päevas intramuskulaarselt\nOn tõendeid selle kohta, et vasoaktiivsete ravimite lokaliseeritud sklerodermiaga patsientidel on kasutamisel keeruline kasutada:\npentoksifülliin 100-200 mg\nksantiinool nikotinaat 75-150 mg\nKsantinooli nikotinaat, süst 15% (300 mg)\nRavi vasoaktiivsete ravimitega on soovitatav korrata kursusi 3-4-kuulise intervalliga, ainult 2-3 kursust aastas.\nPiiratud lokaliseerunud sklerodermia vormide ravis on glükokortikosteroidide ravimite välisel kasutamisel teatav toime:\n- mometasoonfuroaat, kreem, salv\n- Alclometasooni dipropionaat, kreem, salv\n- metüülprednisoloonatseponaat, kreem, salv\n- betametasoon, kreem, salv\n- klobetasoolpropionaat, kreem, salv\nPaiksete glükokortikosteroidpreparaatide määramisel rakenduste puhul on ravi kestus 4-12 nädalat, kui seda kasutatakse oklusioonina, 2-3 nädalat.\nPaiksed kaltsineuriini inhibiitorid.\nRandomiseeritud, platseebokontrollitud uuringus näitas 0,1% takroliimuse salvi kasutamise efektiivsust lokaliseeritud sklerodermias.\nDimetüülsulfoksiidi ravi võib mõnel juhul põhjustada erüteemi ja nahakindluse vähenemist sklerodermia fookustes.\ndimetüülsulfoksiid: ravim lahustatakse vees, mida kasutatakse 25-75% vesilahuse kujul. Dimetüülsulfoksiidi teraapiat korratakse 1-2-kuuliste intervallidega.\ndeprotereeritud hemoderivat vasikate verest, 5% salvi\nvasikate verest deproteineeritud hemolüsaat, 5% salvi\nUltraviolettravi pikaajalise lainepikkuse vahemikus (UVA-1 ravi, lainepikkus 340-400 nm)\nUVA-1 teraapia on üks efektiivseid meetodeid naastude, generaliseerunud ja lineaarsete sklerodermiate, samuti ekstrateriaalsete skleroatroofsete samblike raviks, kui nahk ja selle aluseks olevad kuded kahjustuvad.\nUVA-1 kiiritus valgusega algab annusega 5–20 J / cm 2, järgnevaid ühekordseid annuseid suurendatakse 5–15 J / cm 2 maksimaalse ühekordse annuseni 20–60 J / cm2. Režiimiga läbiviidud protseduurid 3-5 korda nädalas, kursus on 20-60 protseduuri.\nPUVA-ravi nii suukaudse kui ka välispidise fotosensibilisaatori kasutamisega võib oluliselt parandada sklerodermia fookuste nahahaigust patsientidel, kellel esineb ebaühtlane, lineaarne ja generaliseerunud haigus, samuti ekstragenitaalne skleroatroofne samblik.\nPUVA-ravi suukaudse fotosensibilisaatoriga\nAmmi suur puuvilja furokumariin 0,8 mg kehakaalu kilogrammi kohta suukaudselt 2 tundi enne kiiritamist pika-lainega ultraviolettvalgusega (lainepikkus 320-400 nm)\nmetokseen 0,6 mg kehakaalu kilogrammi kohta suu kaudu üks kord 1,5-2 tundi enne kiiritamist pika laine ultraviolettvalgusega (lainepikkus 320-400 nm).\nKiiritus algab doosiga 0,25-0,5 J / cm2, järgnevad ühekordsed annused suurendavad iga 2-3 seansi järel 0,25-0,5 J / cm2 maksimaalse annuseni 3-6 J / cm2. Protseduurid viiakse läbi 2-4 korda nädalas, ravikuur on 20-60 protseduuri.\nPUVA-ravi koos fotosensibiliseerija välise kasutamisega\nIsopimpinelliini / Bergapteni / ksantotoksiini 0,3% alkoholilahust võetakse väljapoole ühe kahjustuse korral 15-30 minutit enne pika laine ultraviolettvalgusega kiiritamist (lainepikkus 320-400 nm).\nKiiritus algab doosiga 0,1-0,3 J / cm 2, järgnevaid üksikannuseid suurendatakse iga 2-3 seansi järel 0,1-0,2 J / cm 2 maksimaalse väärtusega 3,5-5 J / cm 2. Protseduurid viiakse läbi 2-4 korda nädalas, kursus on 20-60 protseduuri.\nUVA-1 ja PUVA-ravi viiakse läbi nii monoteraapiana kui ka koos ravimitega.\nLokaalse sklerodermia piiratud vormide ravis võib ultraheliravi kasutamine vähendada haiguse kliiniliste sümptomite intensiivsust.\nKahjustuste helisemine toimub võnkesagedusega 880 kHz, intensiivsusega 0,05-0,8 W / cm2, 5-10 minuti pikkune säritus põllul labiilse tehnikaga pidevas või impulssrežiimis. Kursus on 10-15 päeva.\nOn võimalik läbi viia korduvaid ultraheliravi kursusi 3-4-kuulise intervalliga.\nOn teada, et vähese intensiivsusega laserteraapia võib parandada nahal mikrotasandi vereringet. Mõned uuringud on näidanud madala intensiivsusega laserteraapia efektiivsust piiratud lokaliseeritud sklerodermia vormide kompleksses ravis.\nravi punase vahemikuga laserkiirgusega (lainepikkus 0,63-0,65 μm) viiakse läbi vahemaa-stabiilse meetodi järgi, defokuseeritud tala võimsustihedusega 3-5 mW / cm 2 ja väljalülitusaeg 5-8 minutit põllul. Menetluse käigus kiiritatakse mitte rohkem kui 4–5 välja, mille kogukestus ei ületa 30 minutit.\ninfrapuna-laserkiirgusega (lainepikkus 0,89 mikronit) teraapia viiakse läbi kaugjuhtimisega või kontakti, stabiilse või labiilse meetodiga, pidevas või impulss-režiimis (80-150 Hz). Kokkupuuted tehakse väljadel: pidevrežiimis ei ole kiirgusvõimsus üle 15 mW, kokkupuude ühe väljaga on 2-5 minutit, protseduuri kestus ei ületa 30 minutit. Impulssrežiimis on kiirgusvõimsus 5-7 W / impulss, säriaeg on 1–3 minutit põllul, kogu kokkupuuteaeg ei ületa 10 minutit. Protseduuri ajal kiiritatakse mitte rohkem kui 4-6 välja.\nLaserravi kestus on 10-15 päeva. Korduvad kursused viiakse läbi 3-4 kuu intervalliga.\nTerapeutiline võimlemine ja sklerodermia massaaž:\nTerapeutilist võimlemist ja massaaži soovitatakse patsientidele, kellel on lineaarne sklerodermia, piirates liigeste liikumist ja moodustades kontraktsioone.\nSklerodermia kirurgiline ravi:\nKirurgiline ravi viiakse läbi mõnel juhul paindumise kontraktsioonide või kosmeetiliste defektide juures (lokaliseerunud sklerodermiga "kardinaalse streigi" tüübil, progresseeruv Parry-Romberg hemiatrofia). Kirurgilised sekkumised viiakse läbi haiguse mitteaktiivses etapis (sklerodermia aktiivsuse tunnuste puudumisel mitu aastat).\nRasedate ravi sklerodermiga:\nRasedate ravi toimub rangelt põhjendatud näidustuste alusel, võttes arvesse kasu ja võimaliku riski suhet emale ja lootele.\nPUVA-ravi läbiviimine raseduse ja imetamise ajal on vastunäidustatud.\nSklerodermiaga laste ravi:\nLaste lokaliseerunud sklerodermia, mis algas lapsepõlvest, võtab mitme aasta jooksul sageli kaua aega: 30% patsientidest säilib haiguse aktiivsus pärast vanuse saabumist. Enam kui 20% patsientidest, kellel on lokaliseeritud juveniilne sklerodermia, võib esineda mitmesuguseid mitte-nahakaudseid sümptomeid (liigesed, neuroloogilised, vaskulaarsed, oftalmilised, hingamisteed jne).\nJuveniilse sklerodermia korral on oht, et tekivad mitmed komplikatsioonid, mis põhjustavad patsientide puude: jäsemete pikkuse ja pikkuse vähenemine, kontraktsioonide teke, näo deformatsioonid. Sellega seoses tuleb laste lokaliseeritud sklerodermia ravi alustada võimalikult varakult, tehes aktiivsemat ravi. Seega soovitatakse haiguse raskete vormidega patsientidel määrata metotreksaat monoteraapiana või kombinatsioonis süsteemsete toimetega glükokortikosteroidravimitega. Selline ravi võimaldab haiguse pikaajalist remissiooni (2 aastat või rohkem) 74% patsientidest.\nUVA-1 ravi on ette nähtud lastele ainult raskete haigusvormide korral (lineaarne, generaliseerunud, pansklerootiline) juhtudel, kui teiste terapeutiliste ainete kasutamine ei mõjuta.\nPUVA-ravi kasutamine lastel on vastunäidustatud.\nsklerodermia kulgemise vähenemine;\nuute ja suurenevate olemasolevate kahjustuste tekkimise vältimine (haiguse progresseerumise peatamine);\nhaiguse sümptomite regressioon või vähenemine;\nkahjustatud piirkonna vähendamine;\nRavimite kasutamise mõju puudumisel on soovitatav ravimite väljakirjutamine teistelt farmakoloogilistelt rühmadelt.\nRaviravi mõju puudumisel on soovitatav UVA-1-ravi või PUVA-ravi kasutada.\nPatsientidel soovitatakse vältida naha trauma, hüpotermiat ja ülekuumenemist, stressiolukordi.\nMis puudu - vastused mängu kõikidele tasanditele\nMe rääkisime juba Itaalia ja Prantsuse köögi parimast retseptist, ja nüüd on aeg rääkida mu lemmikköökidest - vene keelest. Vene köögi maitse, mida me kõik teame lapsepõlvest, ja nagu tihti juhtub sellega, mis on lähedane ja tuttav, me mõnikord me oma teeneid vähendame.


Veres esineb prolaktiin mitmel erineval kujul:\nBioaktiivne monomeer molekulmassiga 23kDa (little) 60-90% kogu prolaktiinist\nProlaktiin molekulmassiga 40-60kDa (big) 15-30% kogu prolaktiinist\nProlaktiin molekulmassiga >100kDa (big-big) 0-10% kogu prolaktiinist\nMakroprolaktiin on suure molekulmassiga (big-big) prolaktiini ja anti-PRL IgG (autoantikeha) kompleks. See kompleks on bioloogiliselt inaktiivne, kuid põhjustab prolaktiini valekõrgeid väärtusi.\nMakroprolaktiini sisaldavate proovide hulk on ligikaudu 8-20%. Makroprolaktiini fraktsiooni hulga määramiseks kasutatakse proovi sadestamist polüetüleenglükooliga (PEG).\nKõik prolaktiini tulemused, mis on >700 mlU/L, peab makroprolaktineemia suhtes üle kontrollima enne patsiendile edasiste uuringute ja ravi määramist.\nAnalüüsimeetod: PEG sadestamine ja kemoluminestsentsmeetod\nMakrofraktsiooni hulk >60% (prolaktiini väärtus peale PEG-ga sadestamist <40% algsest väärtusest) – proovimaterjalis on makroprolaktiini molekulid\nMakrofraktsiooni hulk <40% (prolaktiini väärtus peale PEG-ga sadestamist >60% algsest väärtusest) – proovimaterjalis ei ole makroprolaktiini\nMakrofraktsiooni hulk 40 – 60% – makroprolaktiini olemasolu on kahtlane\nKui prolaktiini väärtus peale sadestamist ületab ülemise referentsväärtuse piiri, võib patsiendil üheaegselt olla nii makroprolaktineemia kui tõeline hüperprolaktineemia. Kuna proovi PEG-ga töötlemisel sadestub välja ka osa monomeersest prolaktiinist, võivad ülemise referentsväärtuse lähedal olevad prolaktiini väärtused samuti viidata hüperprolaktineemiale.


Strateegiline värbamine versus palavikuline | Performia Eesti\n[mkb-tip]— Mul on kiiresti vaja kahte uut töötajat: dispetšerit ja tootmismeistrit.\n— Kui kiiresti?\n— No tõtt-öelda eile.\nTööandja ja personalispetsialisti vestlusest[/mkb-tip]\nEi ole saladus, et Eestis valitseb totaalne spetsialistide põud. Kui vajate kiiresti töötajat, alustate teie või personalispetsialist palavikulisi otsinguid. Aeg läheb, aga vajalikku inimest justkui poleks olemaski. Kas pole tuttav olukord? Siit on ainult üks väljapääs: palgata kiiruga esimesed ettejuhtuvad inimesed ja täita nendega vabad kohad. Sellist värbamist võib nimetada palavikuliseks.\nJust seetõttu ei olegi eelpool kirjeldatud värbamine väärtusliku töötaja saamise kõige parem moodus. Ärge jätke värbamist viimaseks hetkeks, vaid planeerige parimate spetsialistide otsinguid ja oma firmasse meelitamist strateegiliselt.\nStrateegiline värbamine eeldab pikaajalise perspektiivi nägemist. See tähendab, et te ei sea endale eesmärgiks värvata kõik vajalikud spetsialistid kohe, vaid töötate välja parimate töötajate oma meeskonda meelitamise mitme aasta plaani. Alustuseks küsige iseendalt, miks peaksid parimad spetsialistid oma uueks töökohaks valima teie firma, ja vastake sellele küsimusele ausalt.\nTuleb hoolikalt läbi mõelda ja täpselt sõnastada just teie firmas töötamise eelised. Kui te tegelikult ei tea, mille poolest te konkurentidest paremad olete, on aeg hakata mõtlema töötingimuste ja kollektiivisiseste suhete parandamisele. Sellega olete astunud esimese sammu uute töötajate värbamise teel. Mõelge tõsiselt koolitus- ja kutseoskuste tõstmise keskuse loomise peale oma firmas. Kui see tegutsema hakkab, on üks mure murtud. Ma saan aru, et sellele võib kuluda palju aega, kuid öeldakse ju nii: kes teeb, see jõuab.\nJärgmise sammuna tuleb luua kodulehekülg, mis on tervikuna pühendatud tööle ja karjäärivõimalustele teie firmas, ning promoda seda internetis ja sotsiaalvõrgustikes. Sellel leheküljel võivad olla tööpakkumised, töötajate arvamusvideod, firmaürituste fotod ja mitmesugused muud peibutised. Kui olete kodulehekülje loonud, tuleb hakata tõsiselt tegelema selle promomisega, et see saaks populaarseks ja tihti külastatavaks. Mõte on selles, et vajalik spetsialist satuks internetiavarustes surfates aeg-ajalt teie lehele. Kui tal peaksid tekkima tööl lahkhelid, teab ta, et on olemas firma, kus teda avasüli vastu võetakse.\nMe ei väida, et häid kandidaate hakkab pudenema kui küllusesarvest. Tuleb hoolt kanda selle eest, et teie firma uksed oleksid alati avatud spetsialistidele, kes aeg-ajalt töökohavahetusele mõtlevad. Te peate olema õigel ajal õiges kohas, et jõuda nad oma firmasse meelitada. Küllap teie juba neile rakendust leiate!\nTe võite proovida, aga võite jätta kõik nii, nagu on. Valik on teie. Kuid siis saate ikka ja jälle šoki, kui mõni oluline töötaja Austraaliasse sõita otsustab, ja uue töötaja palavikulised otsingud lisavad teile nii mõnegi halli juuksekarva. Kui ma kohtumisel küsin, mida te arvate personali värbamisest, võpatate silme ees virvendavate piltide reast. Ärgem süüdistagem meie riiki ja haridussüsteemi. Tehkem ise midagi ära! Me saame ka sellega aidata!


Majaosade üür: Ööbiku 4, Kristiine linnaosa, Tallinn - 7808162 - City24.Ee\nÖöbiku tn 4, Kristiine linnaosa\nCity24 ID: 7808162\nMajaosade üürÖöbiku tn 4, Kristiine linnaosa\n57 m², 3 tuba | Majaosade üür\nArmas puumaja on unistuste koduks kõigile, kes hindavad hubast ja privaatset elamist.\nSee 3-toaline üürikodu Kristiine aedlinnalikus roheluses ja on justkui vaikuse ja looduse oaas keset suurlinnamelu.\nKõik mööbel, tehnika ja kodutekstiilid, mis on piltidel, jäävad korterisse sisse. Küttepuid saab hoida kuuris ja soojemal perioodil hommikukohvi juua päikeselises sisehoovis. Võimalik nautida saunamõnusid ja grillida hoovis. Jalgratast saab turvaliselt hoida avaras esikus. Üürisummale lisandub elekter ja vesi vastavalt tarbimisele ning prügivedu.\nSuurepärane asukoht. Hea ligipääsetavus ühiskondliku transpordiga (Ööbiku peatus). Väikese jalutuskäigu kaugusel on hästivarustatud toidupoed (Maxima ja Selver). Läheduses asub mitu spordiklubi. Audentese spordikeskus koos kvaliteetse ujulaga. Mõnusa männimetsa all lookleb 2,3km pikkune Järve terviserada kus saab joosta ja rattaga sõita suvisel ajal ning talveperioodil suusatada.\nLepingu sõlmimisel tasutakse kuuüür, deposiit ja büroovahendus, mis on võrdväärsed üürisummaga. Omaniku soovil ei sõlmita lepingut suitsetavate või lemmikloomi omavate klientidega.\nHelistage, küsige lisa ja läheme koos vaatama. See võib olla sobiv kodu just Teile!\nkinnine hoov, mööbel, Lemmikloomad lubatud\nTelefon 1: 56264623\nLiivaoja 14-8, Tallinn\n380 EUR Tulika tn 50, Kristiine linnaosa, Tallinn\n395 EUR Kirsi tn 8, Kristiine linnaosa, Tallinn\n395 EUR Spordi tn 16, Kristiine linnaosa, Tallinn\n400 EUR Kirsi tn 6 - 24, Kristiine linnaosa, Tallinn\n330 EUR Madara tn 9, Kristiine linnaosa, Tallinn


Erilisel kuupäeval sõlmitakse Viljandi maavalitsuses üheksa abielu – Külauudised\nErilisel kuupäeval sõlmitakse Viljandi maavalitsuses üheksa abielu\nÜheksa paari on avaldanud soovi sõlmida oma abielu maagilisel kuupäeval, 12. detsembril 2012 Viljandi maavalitsuses; populaarseks abiellumise päevaks on ka 20. ja 21. detsember.\n“Kolmapäev ei ole meil tavapäraselt abielude sõlmimise päev, aga oleme püüdnud abiellujatele vastu tulla ning oma töö vastavalt sellele ümber korraldanud,” sõnas Viljandi maavalitsuse rahvastiku toimingute talituse juhataja Sirje Tamm. Tema sõnul algab esimene abielu registreerimine sel päeval kell 8.30 ning viimane kell 16.30.\nSirje Tamm lisas, et suuri pulmi nende hulgas ei ole ning mitme registreerimise puhul on abiellujad kahekesi. “Need on inimesed, kes on ilmselt kaua abiellumist planeerinud ning soovivad nüüd selleks kasutada maagilist kuupäeva,” selgitas ta.\nPraeguse seisuga langevad täpselt pooled 18-st detsembrikuus maavalitsuses kirja pandud abielu sõlmimisest 12. detsembrile.\nSirje Tamme sõnul on üheks abielude suure arvu põhjuseks sel päeval kindlasti asjaolu, et tegemist on viimase sedalaadi võimalusega käesoleval sajandil. Ta meenutas, et palju oli Viljandimaal abiellujaid ka maagilisel kuupäeval 7.7.7., kui maavalitsuses ja vaimulike poolt sõlmiti maakonnas kokku 20 abielu.\nSamas tõi Sirje Tamm välja, et 12.12.12. pole abiellujate poolt vaadates ainus maagiline kuupäev detsembris. “Nii näiteks on meil kirjas kolm abilelu sõlmimist ka 20. detsembril ja kaks 21. detsembril.”\nViljandimaal omab abielu sõlmimise õigust ka kuus vaimulikku. Abielu sõlmimise sooviga saab lisaks pöörduda notarite poole.\nKäesoleva aasta 11 kuuga on Viljandimaal kokku sõlmitud 152 abielu, neist Viljandi maavalitsuses 117 ja Viljandimaal tegutsevate vaimulike juures 15. Notarite poolt on maakonnas 2012. aasta 11 kuuga sõlmitud 20 abielu.\n2011. aastal sõlmiti Viljandimaal kokku 150 abielu.\nPostitatud 11/12/2012 11/12/2012 Autor Tuuli HiiesaluRubriigid ViljandimaaSildid abiellumised\nEelmine Eelmine postitus: Lase rong läbi! Sind oodatakse jõuluks koju!\nJärgmised Järgmine postitus: Laadal käidud!


Kõikidele juuksetüüpidele (101)\nVärvitud juustele (104)\nKahjustatud juustele (94)\nLokkis juustele (27)\nÕhukestele juustele (74)\nHõrenevatele juustele (42)\nRasusele peanahale (26)\nTundlikule peanahale (19)\nKõikidele juustetüüpidele (83)\nVärvitud juustele (90)\nBlondeeritud juustele (43)\nKahjustatud juustele (89)\nÕhukestele juustele (67)\nNõrkadele juustele (40)\nTundlikule peanahale (3)\nKõikidele juuksetüüpidele (38)\nÕhukestele juustele (31)\nNõrkadele juustele (19)\nJuuksemaskid ja taastavad vahendid (274)\nKõikidele juuksetüüpidele (43)\nLokkis juustele (6)\nÕhukestele juustele (23)\nNõrkadele juustele (22)\nHõrenevatele juustele (18)\nTundlikule peanahale (7)\nJuukseõlid-ja seerumid (150)\nVärvitud juustele (22)\nJuuksevärvid kodukasutajale (71)\nToonivad maskid (26)\nJuuksevahad ja savid (44)\nSoengupastad ja pumatid (40)\nSiluvad seerumid (19)\nProfessionaalseks kasutamiseks (298)\nProfessionaalne süvahooldus (21)\nTehnilised tooted (17)\nHambapasta ja hammaste valgendamine (57)\nPuhastuspiimad-ja geelid (84)\n24h kreemid (147)\nSeerumid ja kontsentraadid (115)\nSpetsiifiline hooldus (53)\nProfessionaalseks kasutamiseks (48)\nRasedate kosmeetika (15)\nVanni- ja dušivahendid (70)\nMaskid ja mähised (36)\nProfessionaalseks kasutamiseks (21)\nKäte desinfitseerijad (18)\nPäevitusjärgsed tooted (26)\nBB KREEMID (16)\nMetallist instrumendid (27)\nVärvikärud ja alused (1)\nKüüntele ja kandadele (502)\nUV ja LED lambid, pirnid (35)\nUV-LED lambid (4)\nLed Lambid (13)\nKüüneviilid ja poleerid (119)\nNail art tarvikud (66)\nMuud tarvikud (51)\nÜhekordsed tooted, isikukaitsevahendid (144)\nKaitsekindad ja sussid (28)\nNäokaitsemaskid, respiraatorid, kaitseprillid (16)\nJalavanni kilekotid (5)\nPumbad pudelitele (10)\nNäole ja kehale (88)\nSegamisalused ja spaatlid (15)\nMuud meigitarvikud (22)\nPuhastus ja desinfektsioon (99)\nNaha antiseptika (31)\nJuuksemaskid ja taastavad vahendid (5)\nRaseerimisjärgne hooldus (17)\nAerograaf, Airbrush seadmed, osad, puhastusvahendid ja hooldusvahendid (17)\nLapsele ja noorele (75)\nItalwax Pandhy´s PlantaNatur Austria Sukar\nlehekülje kohta 12 24 36 48 All\nVaikimisi: Nimi: A - Z Nimi: Z - A Hind: odavam - kallim Hind: kallim - odavam Hinne: parem - halvem Hinne: halvem - parem Mudel A-Z Mudel Z -A\nPlantaNATUR STANDARD - 45,60 EUR PlantaNATUR SOFT - 45,60 EUR PlantaNATUR VARIO - 45,60 EUR\nPLANTAnatur suhkru depileerimise vaha, suhkru pasta 850g\nPLANTAnatur suhkru depileerimise vaha, suhkrupasta 850g suhkruvaha PLANTAnatur suhkru depileerimise vaha, suhkru pasta 850g Pasta keskmise tihedusega kõikida karvakeste (pikkade ja lühikeste) käsitsi depileerimiseks. Suhkrupasta ei traumeeri ega ärrita nahka, eemaldab vaid surnud naharakud ja kõik karvakesed. PLANTAnatur Suhkruvaha depilatsioon - Tulemuseks siidine ja sile nahk pikaks perioodiks. Suhkruvahaga on karvade eemaldamine oluliselt vähem valulik võrreldes tavalise vahaga, kuna suhkru pasta haakub ainult karvade mitte naha külge. Ainulaadne, unikaalne ja parim depilatsioonisüsteem - PLANTAnatur suhkrupastaga, parim lahendus vabanemaks soovimatutest karvakestest kehal ja näol. Eemaldab ka väga lühikesed ja sissekasvanud karvad! Pasta on 100% naturaalne - sisaldab ainult vett ja suhkrut, ei sisalda keelimisi lisandeid, sidrunimahla ega muid happeid. Ei vaja soojendamist! Kasutamine: Kasuta enne depileerimist võimalusel talki (puuderda depileeritav pind õrnalt üle). Määri käte või lateks kinnaste abil suhkruvaha nahale suunaga vastu karva! Silu sõrmedega mitu korda korralikult suhkruvaha karvadele ja naha külge. Tõmba vaha kiire liigutusega maha karva kasvu suunas. Vahaanuma väline läbimõõt: 9,8cm. Ärrituse ja allergiavaba toode! Ideaalne tundlikule nahale. Toimib 3-4 nädalat Toodet ei ole testitud loomade peal. Hulgi- ja jaemüük: PRO kosmeetika OÜ\nSuhkrudepilatsiooni geel-vaha, Pandhy's Sweet&Easy Depilatory Sugar Gel, 6x100ml.\nPandhy's Sweet&Easy Depilatory Sugar Gel, 6x100ml. Pasta on samasugune nagu kõik suhkruvahad, kuid sisaldab rohkem vett kui tavapäraselt, seega on vedelam. Pakendis kaasas ka vahapadrunite otsikud, mille abil on kerge vedelat suhkruvaha laotada laiali soovitud naha piirkonnale. Samuti on pakendis 3 rull Flex Epil venivast materjalist depileerimisrulli mõõtudega: 4x70x1500mm Sobib kõikida karvakeste (pikkade ja lühikeste) depileerimiseks.Suhkrupasta ei traumeeri ega ärrita nahka, eemaldab vaid surnud naharakud ja kõik karvakesed. PANDHYs Suhkruvaha depilatsioon - Tulemuseks siidine ja sile nahk pikaks perioodiks. Suhkruvahaga on karvade eemaldamine oluliselt vähem valulik võrreldes tavalise vahaga, kuna suhkru pasta haakub ainult karvade mitte naha külge. Ainulaadne, unikaalne ja parim depilatsioonisüsteem - Pandhy`s suhkrupastaga, parim lahendus vabanemaks soovimatutest karvakestest kehal ja näol. Eemaldab ka väga lühikesed ja sissekasvanud karvad! Pasta on 100% naturaalne - sisaldab ainult vett ja suhkrut, ei sisalda keelimisi lisandeid, sidrunimahla ega muid happeid. See patenteeritud suhkrupasta on auhinnatud ka 2006 a. Pariisis. Kasutamine: Soojenda suhkruvaha padrun mikrouunis 60sec. või vaha soojendajas 40-45C. Kanna koos aplikaatorotsaga vaha nahale suunaga VASTUKARVA, samas hoides padrunit püstiasendis ja teise käega nahka pingul. Väga õhuke kiht suhkrugeeli on piisav kogus edukaks depileerimiseks. Lõika sobiv pikkus FLEX EPIL depileerimisriide rullist. Pressi see vahatatud pinnale. Tõmba riie maha hoides siideriba paraleelselt naha pinnaga. Tõmmata ei ole vaja tugevasti, riie on spetsiaalsest materjalist, mis teeb ise töö ära teie eest. Ühe ribaga saate eemaldada 8-10 korda. Protsessi lõpus on nahk puhas ja vajab vaid niisutamist. Kantakse karvadele vastukarva ja tõmmatakse maha karva kasvu suunas, vastupidiselt tavapärase vahaga töödates. Suhkrupasta on eemaldatav kergesti riietelt, kätelt\nNormal - 69,00 EUR Mediterrranean - 69,00 EUR Ultra Soft - 69,00 EUR\nSuhkrudepilatsiooni pastad, Pandhy's Sugar Paste\nSuhkrudepilatsiooni pastad, Pandhy's Sugar Paste Naturaalne antibakteriaalne suhkrupasta kõikidele nahatüüpidele. Sobib kõikida karvakeste (pikkade ja lühikeste) depileerimiseks.Suhkrupasta ei traumeeri ega ärrita nahka, eemaldab vaid surnud naharakud ja kõik karvakesed. Sisaldab vett, glükoosi ja fruktoosi. Suhkruvahaga on karvade eemaldamine oluliselt vähem valulik võrreldes tavalise vahaga, kuna suhkru pasta haakub ainult karvade mitte naha külge. Ainulaadne, unikaalne ja parim depilatsioonisüsteem - Pandhy`s suhkrupastaga, parim lahendus vabanemaks soovimatutest karvakestest kehal ja näol. Eemaldab ka väga lühikesed ja sissekasvanud karvad! Pasta on 100% naturaalne - sisaldab ainult vett ja suhkrut, ei sisalda keelimisi lisandeid, sidrunimahla ega muid happeid. See patenteeritud suhkrupasta on auhinnatud ka 2006 a. Pariisis. Väga õhuke kiht suhkrugeeli on piisav kogus edukaks depileerimiseks. Protsessi lõpus on nahk puhas ja vajab vaid niisutamist. Ärrituse ja allergiavaba toode! Toimib 3-4 nädalat. Suhkrupasta Normal Mõeldud keskmise tihedusega erineva pikkusega karvakeste käsitsi depileerimiseks. Toode ei sisalda sidrunimahla ega muid happelisi koostisosi. Pasta ei traumeeri nahka, eemaldab ainult surnud naharakud ja ka kõige väiksemad karvakesed. Ei kutsu esile allergiat ja ärritust. Tulemus püsib puhas 3-4 nädalat. Pandhy´s tooteid ei ole katsetatud loomade peal ja nad ei tekita allergilist reaktsiooni Suhkrupasta Mediterranean (kasutamiseks soojas keskonnas nt. suvel soojas kliimas, eelkõige bikiini ja kaenlaaluste piirkonnad) Suurema tihedusega ja mõeldud erineva pikkusega karvakeste käsitsi depileerimiseks. Toode sobib kasutamiseks eelkõige väga soojades ruumides või meistrile, kellel on väga soojad käed. Sobib depilatsiooniks kehapindadele, mis on eriti soojad nagu kaenlaalused ja bikiinipiirkond. Pasta ei traumeeri nahka, eemaldab ainult surnud na...harakud ja karvakesed. Tulemus püsib puhas 3-4 nädal\n600g - 15,68 EUR 1000g - 17,58 EUR\nSukar Sugaring Hand Paste Hard, Suhkrudepilatsiooni pasta (tugev), käsimeetod\nSukar Sugaring Hand Paste Hard, Suhkrudepilatsiooni pasta (tugev), käsimeetod Suhkrudepilatsiooni pasta (tugev) Naturaalne, veeslahustuv suhkrupasta, mida kasutavad (käsitehnikas) kogenud ja koolitatud spetsialistid. Tugeva konsistentsiga. Sobib kõikidele kehapiirkondadele. Kasutatakse sooja ilmaga, suvisel perioodil, kui käed on kuumad, kliendi nahk on kuum, kui on vaja Strip-Pastat tugevdada. Kasutatakse kõige lühemate karvade eemaldamiseks, on kõige tugevam pasta! Kasutamine: Kanna pasta eelnevalt karestatud ( talgiga ) nahale karvakasvu suunas, pinguta nahka, eemalda käsimeetodil vastukarva.\nSukar Strip Sugar, Suhkrudepilatsiooni pasta, kasutamiseks paberiga\nSukar Strip Sugar, Suhkrudepilatsiooni pasta, kasutamiseks paberiga Suhkrudepilatsiooni pasta Unikaalne sugarimeetod profesionaalseks karvaeemalduseks depilatsioonipaberitega. See naturaalne soe depilatsioonipasta on veeslahustuv, ei jäta ebameeldivaid jääke nahale ja on tunduvalt valutum kui muud vahendid, kuna kleepub vaid karva, mitte naha külge. Kasutatakse spaatlitehnikas ning sobib kõikidele kehapiirkondadele (sääred, reied, kaenlaalused, käed, nägu jne). Kasutamine: Kanna pasta eelnevalt karestatud ( talgiga ) nahale karvakasvu suunas, pinguta nahka, eemalda paberiga vastukarva.\n600g - 16,53 EUR 1000g - 17,58 EUR\nSukar Sugaring Hand Paste Regular, Suhkrudepilatsiooni pasta keskmise tugevusega\nSukar Sugaring Hand Paste Regular, Suhkrudepilatsiooni pasta keskmise tugevusega Suhkrudepilatsiooni pasta keskmise tugevusega Naturaalne, veeslahustuv suhkrupasta, mida kasutavad (käsitehnikas) kogenud ja koolitatud spetsialistid. Keskmise tugevusega pasta on hea tugevamate karvade eemaldamiseks.Sobib kasutamiseks nii käsimeetodiga kui ka spaatliga. Suhkrupasta on valutum kui teised vahendid, kuna kleepub vaid karva mitte naha külge. Kasutamine: Kanna pasta eelnevalt karestatud ( talgiga ) nahale karvakasvu suunas, pinguta nahka, eemalda käsimeetodil või paberiga vastukarva.\nItalwax Suhkrudepilatsiooni Pasta, SOFT\nItalwax Suhkrudepilatsiooni Pasta, SOFT Pehme konsistentsiga pasta. Sobib hästi kasutamiseks suurtel aladel(jalad, käed) Pehme konsistentsiga pasta. Sobib hästi kasutamiseks külmadel perioodidel või jahedates ruumides, suurtel aladel (jalad, käed). Seda suhkruvaha on soovitatav kasutada spaatli ja kanga (paberiribade) eemaldus tehnikaga, kogenumad kosmeetikud saavad kasutada ka käsimeetodil. Italwax suhkruvaha on uus, täielikult hüpoallergeeniline. Ei sisalda sidrunihapet, mis on peamine allergiliste reaktsioonide tekitaja. Pastal on unikaalne koostis, mis on väga plastiline ja pehme, samal ajal ei sula ega valgu laiali ja see tagab mugava depileerimisprotsessi. Karvaeemaldus on vähem valulik ja karvasibulat vähem traumeeriv, kui kannad suhkruvaha nahale vastukarva ning eemaldad karvad tõmmates karvakasvu suunas. Sedasi eemalduvad ka lühemad karvad alates ca 0,2 mm. Samas võid erinevatel kehapiirkondadel suunda vahetada. Oluline on, et leiad enda jaoks sobivaima viisi. Depilatsiooni järgselt tasuks 24 tunni jooksul vältida trenni, sauna ning lõhnaainetega seepe ja dušigeele. Päikesest peaksid pigmedilaikude ennetamiseks hoiduma 48 tundi peale depilatsiooni.\n600 g - 11,31 EUR 1200 g - 18,90 EUR\nItalwax Suhkrudepilatsiooni Pasta, STRONG\nItalwax Suhkrudepilatsiooni Pasta, STRONG Keskmise konsistentsiga pasta. Sobib hästi kasutamiseks soojadel perioodidel, kui käed on kuumad, kliendi nahk on kuum, suurtel aladel (jalad, käed), eriti sobilik kasutamiseks niiske naha piirkondades. Italwax suhkruvaha on uus, täielikult hüpoallergeeniline. Ei sisalda sidrunihapet, mis on peamine allergiliste reaktsioonide tekitaja. Pastal on unikaalne koostis, mis on väga plastiline ja pehme, samal ajal ei sula ega valgu laiali ja see tagab mugava depileerimisprotsessi. Suhkruvaha sobib muuhulgas väga hästi bikiinipiirkonna karvade eemaldamiseks ja seda ka väga tundliku ja kergest ärrituva naha puhul. Karvaeemaldus on vähem valulik ja karvasibulat vähem traumeeriv, kui kannad suhkruvaha nahale vastukarva ning eemaldad karvad tõmmates karvakasvu suunas. Sedasi eemalduvad ka lühemad karvad alates ca 0,2 mm. Samas võid erinevatel kehapiirkondadel suunda vahetada. Oluline on, et leiad enda jaoks sobivaima viisi. Depilatsiooni järgselt tasuks 24 tunni jooksul vältida trenni, sauna ning lõhnaainetega seepe ja dušigeele. Päikesest peaksid pigmedilaikude ennetamiseks hoiduma 48 tundi peale depilatsiooni.\nItalwax Suhkrudepilatsiooni Pasta, Extra Strong\nItalwax Suhkrudepilatsiooni Pasta, Extra Strong Tugeva konsistentsiga pasta. Sobib kasutamiseks sooja ilmaga, suvisel perioodil, kui käed on kuumad, kliendi nahk on kuum. Eriti sobilik kasutamiseks kõrgema temperatuuriga naha piirkondades. Italwax suhkruvaha on uus, täielikult hüpoallergeeniline. Ei sisalda sidrunihapet, mis on peamine allergiliste reaktsioonide tekitaja. Pastal on unikaalne koostis, mis on väga plastiline ja pehme, samal ajal ei sula ega valgu laiali ja see tagab mugava depileerimisprotsessi. Suhkruvaha sobib muuhulgas väga hästi bikiinipiirkonna karvade eemaldamiseks ja seda ka väga tundliku ja kergest ärrituva naha puhul. Karvaeemaldus on vähem valulik ja karvasibulat vähem traumeeriv, kui kannad suhkruvaha nahale vastukarva ning eemaldad karvad tõmmates karvakasvu suunas. Sedasi eemalduvad ka lühemad karvad alates ca 0,2 mm. Samas võid erinevatel kehapiirkondadel suunda vahetada. Oluline on, et leiad enda jaoks sobivaima viisi. Depilatsiooni järgselt tasuks 24 tunni jooksul vältida trenni, sauna ning lõhnaainetega seepe ja dušigeele. Päikesest peaksid pigmedilaikude ennetamiseks hoiduma 48 tundi peale depilatsiooni.\nItalwax Suhkrudepilatsiooni Pasta, ULTRA SOFT\nItalwax Suhkrudepilatsiooni Pasta, ULTRA SOFT Pehme konsistentsiga pasta. Sobib hästi kasutamiseks külmadel perioodidel või jahedates ruumides, suurtel aladel (jalad, käed), eriti sobilik kasutamiseks kuiva nahaga klientidel. Seda suhkruvaha on soovitatav kasutada spaatli ja kanga (paberiribade) eemaldus tehnikaga. ItalWax Sugar paste Ultra Soft võib kasutada eelneva soojendamiseta. Italwax suhkruvaha on uus, täielikult hüpoallergeeniline. Traditsioonilises koostises on kasutatud vaid suhkurt ja maisitärklist. Ei sisalda sidrunihapet, mis on peamine allergiliste reaktsioonide tekitaja. Pastal on unikaalne koostis, mis tagab mugava depileerimisprotsessi. Karvaeemaldus on vähem valulik ja karvasibulat vähem traumeeriv, kui kannad suhkruvaha nahale vastukarva ning eemaldad karvad tõmmates karvakasvu suunas. Sedasi eemalduvad ka lühemad karvad alates ca 0,2 mm. Samas võid erinevatel kehapiirkondadel suunda vahetada. Oluline on, et leiad enda jaoks sobivaima viisi. Depilatsiooni järgselt tasuks 24 tunni jooksul vältida trenni, sauna ning lõhnaainetega seepe ja dušigeele. Päikesest peaksid pigmedilaikude ennetamiseks hoiduma 48 tundi peale depilatsiooni.\nSuhkrudepilatsiooni geel-vaha, Pandhy's Sweet &Easy Depilatory Sugar Gel kasutamiseks Flex Epil Strips ribadega\nSuhkrudepilatsiooni geel-vaha, Pandhy's Sweet&Easy Depilatory Sugar Gel kasutamiseks Flex Epil Strips ribadega Naturaalne suhkrupasta. Pasta on samasugune nagu kõik suhkruvahad, kuid sisaldab rohkem vett kui tavapäraselt, seega on vedelam. Sobib kõikida karvakeste (pikkade ja lühikeste) depileerimiseks.Suhkrupasta ei traumeeri ega ärrita nahka, eemaldab vaid surnud naharakud ja kõik karvakesed. Sisaldab vett, glükoosi ja fruktoosi. Tegemist on vedelama koostisega mis sobib töötamiseks külmemates ruumides või väga kogenud tehnikutele. Sobib kasutamiseks koos FlexEpil Strip ribadega. Suhkruvahaga on karvade eemaldamine oluliselt vähem valulik võrreldes tavalise vahaga, kuna suhkru pasta haakub ainult karvade mitte naha külge. Ainulaadne, unikaalne ja parim depilatsioonisüsteem - Pandhy`s suhkrupastaga, parim lahendus vabanemaks soovimatutest karvakestest kehal ja näol. Eemaldab ka väga lühikesed ja sissekasvanud karvad! Pasta on 100% naturaalne - sisaldab ainult vett ja suhkrut, ei sisalda keelimisi lisandeid, sidrunimahla ega muid happeid. See patenteeritud suhkrupasta on auhinnatud ka 2006 a. Pariisis. Kasutamine koos Flex Epil Strips ribadega: Soojenda suhkruvaha, (võib segada Pandhys Mediterranean suhkruvahaga 30-60% ulatuses, et saavutada sobiv konsistents kasutamaks ilma Flex Epil Strips ribadeta). Väga õhuke kiht suhkrugeeli on piisav kogus edukaks depileerimiseks. Lõika sobiv pikkus FLEX EPIL depileerimisriide rullist. Pressi see vahatatud pinnale. Tõmba riie maha karva kasvu suunas hoides siideriba paraleelselt naha pinnaga. Tõmmata ei ole vaja tugevasti, riie on spetsiaalsest materjalist, mis teeb ise töö ära teie eest. Ühe ribaga saate eemaldada 8-10 korda. Protsessi lõpus on nahk puhas ja vajab vaid niisutamist. Ärrituse ja allergiavaba toode! Toimib 3-4 nädalat\n100% naturaalne veeslahustuv suhkrupasta koduseks kasutamiseks, Sukar komplekt\n100% naturaalne veeslahustuv suhkrupasta koduseks kasutamiseks, Sukar komplekt Sukar komplekt - see on mõeldud eelkõige kliendile koduseks kasutamiseks, protseduuride vahel. Sobib ka siis, kui klient käib tihti pikematel reisidel, et tal oleks hea ja mugav pakend endaga kaasa võtta. Samas võib toodet soovitada neile, kes tahavad depilatsiooniga ise hakkama saada. Komplektis on viis korduvkasutatavat kangariba, kaks puuspaatlit, ning 300g Strip-Sukar. Jätkub kuni 2-4 korraks. Sobib kõikidele nahatüüpidele, ka õrnale nahale. Tulemus püsib 4-8 nädalat. Võib soojendada ka mikrolaine ahjus. Komplekt sisaldab: 300gr pastat, 2 spaatlit, 5 korduvkasutatavat kangariba depileerimiseks.


Tants aurukatla ümber ehk USA võlalimiidi probleemid\n27.07.2011Autor: Kristjan Lepik\nAmeerika Ühendriigid on kerkinud viimastel nädalatel maailma majandusuudiste esikülgedele. Põhjuseks see, et vabariiklased ja demokraadid ei ole suutnud kokkuleppele saada USA võlalimiidi tõstmise osas. Mis saab edasi?\n1. USA tulud ja kulud\nUSA planeeritud tulud augustis: 172 mlrd dollaritUSA planeeritud kulud augustis: 306 mlrd dollarit\nOot .. kulud on ju pea 2x suuremad kui tulud? Jah. On see augusti eripära? Ei. Kogu aasta dünaamika paistab selline. Käesolevaks aastaks on kulud planeeritud 62% suuremad kui tulud. See tähendab, et iga dollari kohta mille USA riik kulutab, on ta 40 senti sunnitud laenama. USA eelarve defitsiit on 2011. aastal tõenäoliselt üle 10% piiri SKP-st. Jooksev eelarve on USA puhul pea sama kole kui Kreekal ja kiireid paranemise märke ei ole näha. Selleks, et mõista tekkinud olukorda, vaatame veidi tagamaid.\n2. Probleemide tagamaad Praeguse situatsiooni oluline "süüdlane" on 2008. aasta kriis. Majandus jahtus väga kiiresti, USA (ja paljud teised lääneriigid) sekkusid väga agressiivselt riigi kulutuste tõstmisega. Graafikul 1 on toodud USA riigi tulud ja kulud - sealt näha riigi kulutuste oluline tõus ning tulude langus, kuna majanduse jahtumine langetas pea kõikide riikide kulusid. Nii et kui Eesti 2009. aastal riigi kulutusi oluliselt kärpis, et eelarve tasakaalu saada, siis USA käitus täpselt vastupidiselt. Mis on lubatud Jupiterile, ei ole lubatud härjale. Ja nagu graafikult näha, on eelarve tasakaalust liikunud väga kaugele.\nGraafik 1. USA riigieelarve tulud (revenues) ja kulud (spending). Allikas: scottgrannis.blogspot.com\nRiigi selline sekkumine on toonud ka majanduse tempoka taastumise, USA jätkuvalt maailma kõige suurem majandus ja seega toetanud tugevalt ka globaalset taastumist. Enamus maailmast jälgib vaid SKP kasvunumbrit ja ei vaata, mis numbrite taga on. Näiteks kui viimaste aastate Eesti kasv on tulnud orgaaniliselt, siis USAs peamiselt stiimulite tulemusena, kunstlik kasv.\n3. USA eelarve\nGraafikul 2 on toodud USA riigi tulude ja kulude suhe SKP-sse. Näeme, et tulud on langenud ajaloolisesse põhja ning kulud tõusnud tippu. Seega suhtena majanduse suurusesse ei ole viimase 40 aasta jooksul riigi tulud olnud kunagi nii väiksed ja kulud nii suured. Täiesti märkimisväärne on siin see, et kui isegi Lääne-Euroopa on võlakriisi tõttu asunud kulusid kärpima, siis USA ei ole seda praktiliselt üldse teinud. Põhjus selles, et majandus on habras ning kärpimine jahutaks majandust. Seega USA üritab eelarvet tasakaalu saada kasvuga, lootes et riigi tulud sellega kasvavad. Kuid vaadates kuidas USAs eelarvestatakse 2012-2014 perioodiks üle 10% tulude kasvu aasta kohta, ollakse tulude ootusega mu meelest selgelt liiga optimistlikud.\nGraafik 2. USA riigieelarve tulud (revenues) ja kulud (spending) suhtena SKP-sse. Allikas: scottgrannis.blogspot.com\nOlukorda raskendab see, et kuna elanikkond pidevalt vananeb ja sotsiaalkulud kasvavad (ka töötuse kõrge määra tõttu), siis riigi kulud pidevalt kerkivad.\n4. USA riigivõlg\nKuid tasuta lõunaid ei ole, eelarve suur miinus on majandust lühiajaliselt toetanud, kuid suurendab pidevalt ka riigivõlga. USA riigivõlg kokku on juba 95% SKP-st (allikas IMF), seega suurem näiteks kui Hispaanial. Graafikul 3 on toodud USA riigivõla ajalooline muutus, sellises tempos nagu praegu, on USA riigivõlg kasvanud vaid sõdade ajal. Riigivõlg juba üle 14 triljoni dollari, ehk aitab selle numbriga suhtestuda see näitaja, et see tähendab iga töötava inimese kohta ligikaudu miljon Eesti krooni (jah, mõned mõtted ikka veel vanas heas kroonis).\nGraafik 3. USA riigivõlg SKP suhtes protsendina\nNüüd veidi detailsemalt (hoiatus! - kui sügavam finantsnüanssides kaevamine ei huvita, võib lõigu vahele jätta) - mõned allikad näitavad USA riigivõla suuruseks 95%, teised 65% (suurusjärkudes). Vahe on terminoloogias - net public debt (graafikul punane joon) kajastab vaid erasektorilt võetud võlgu, gross public debt (graafikul must joon) sisaldab ka valitsuse erinevate osapoolte kohustusi (intragovernmental debt). Ma kasutan pigem gross public debt'i ehk koguvõlgnevust, sest enamasti ka need kohustused, mis tuleb tasuda. Kuid erinevate riikide võrdlemisel peaks kindlasti sarnaseid suhtarve võrdlema. Näiteks Jaapani puhul on koguvõlgnevus ca. 204% SKP-st ja net debt 112%, suures enamuses kasutatakse esimest numbrit.\n5. Võlalimiidi probleem\nTeema miks see kõik praegu üles kerkinud on see, et USAs on seadusandluse järgi Kongressi poolt kinnitatud võlalimiit, millest valitsus ei tohi laenamisega üle minna. See võlalimiit saab augustis täis, vajalik on võlalimiidi tõstmine või eelarve tasakaalu saamine, kuid see viimane ei ole realistlik. Oluline muutus Kongressis toimus eelmisel sügisel, kui vahevalimiste tulemusena läks Kongressis kaalukauss taas mõnevõrra rohkem vabariiklaste poole. Demokraatliku presidendi Obama jaoks tähendas see otsuste raskemat kinnitamist Kongressis. Kirjutasin siis sellest pikemalt. Nüüd oleme jõudnud olukorda, kus 2. augustist hakkab USA riigil finantsidest puudu tulema, kui võlalimiiti ei tõsteta ja uusi võlakirju ei saa emiteerida. See ei tähenda veel päevapealt USA defaulti (ehk maksejõuetust), kuid augusti esimese pooles peaks igal juhul võlalimiit tõstetud saama, et vältida suuremaid probleeme.\nMiks seni tõstetud ei ole? Erimeelsused vabariiklaste ja demokraatide vahel suured. Üks oluline põhjus on siin 2012.a. presidendivalimised. Vabariiklased sooviks tõsta võlalimiiti vaid triljoni dollari jagu, et see võlalimiidi vaidlus uuesti 2012. aastal ette võtta. See oleks just enne presidendivalimisi ning kindlasti halvendaks Obama võimalusi uuesti valituks saada. Kuid Obama on sellise lahenduse seni oma jutuga välistanud, vajalik pikaajalisem lahendus.\nViimastel päevadel on seda poliitilist lehmakauplemist üsna ebameeldiv vaadata, käib avalik üksteise süüdistamine. Obama süüdistab vabariiklasi, et nad blokeerivad ta soovi võlalimiiti tõsta. Vabariiklased süüdistavad Obamat, et ta on eelarve suhtes vastutustundetu ja ei kärbi kulutusi. Kusjuures, aastal 2006, kui Obama oli veel senaator Kongressis, ütles ta võlalimiidi vaidluse ajal Bushi suunas: "Fakt, et me arutame täna Ameerika võlalimiidi tõstmist, näitab riigijuhtimise ebaõnnestumist". Ja kahtlemata see ebaõnnestumine praegu ka Obama suhtes, sest Kongressi patiseis oli talle teada, jättis probleemi liiga viimasele hetkele.\n6. Mis saab võlalimiidist?\nMa arvan, et võlalimiiti siiski tõstetakse lähemal ajal ja USA defaulti võlakirjadega ei lähe. Kuid kahju on juba tehtud. Esiteks see, et aega on nii vähe jäänud ja seetõttu tõenäoliselt tuleb lahendus lühiajaline, mida edaspidi korrigeeritakse. See suurendab oluliselt riski, et antakse sellega reitinguagentuuridele võimalus USA riigireitingu langetamiseks. USA seni viimase 70.a. jooksul nautinud pidevalt maksimaalset AAA reitingut, ma arvan, et tõenäosus väga suur, et lähema 6 kuu jooksul sellest ilma jäädakse. Teiseks, olen imestanud mõnda aega, et USA hapule riigifinantsile maailmas nõnda vähe tähelepanu pööratakse. USA on nautinud kuninga staatust, arvatakse et nii suurel riigil on riskid väiksemad, reservvaluuta staatust toetab samuti ning ka keskpanga rahatrükk (ostetakse ju riigivõlakirju). Lisaks on ka tähelepanu Euroopa võlakriisil. Seni ei ole keegi veel karjunud piisavalt kõvasti: "Kuningas on alasti!". Kuid numbrid on numbrid, riigifinantside mõttes ei ole USA pilt parem kui näiteks Hispaania oma. Selles valguses ongi üsna rumal, et USA endale nüüd ise oma probleemidele võlalimiidi teemaga tähelepanu tõmbab. USA 10.a. riigivõlakirja intress on praegu 3%, see on väga madal tase ning peaksin üsna tõenäoliseks selle kerkimist. Sellele saab panustada USAst ostes indeksaktsiat TBF. Sel juhul peaks küll kannatust olema, intresside tõusu realiseerumiseks võib minna ka aasta-kaks.\n7. Järelmõjud maailmale\nTuleb arvestada, et see võlalimiidi teema ei ole peamine probleem, selleks on ikkagi liiga suur eelarve defitsiit ja kiiresti kasvav riigivõlg. Mõnevõrra üllatav on olnud, et finantsturud sedavõrd rahulikult seni suhtunud USA lohakasse riigifinantsi, kuid eks risk on selle muutumiseks. Ega vist USA ise mõistust pähe ei võta ja kärpima ei hakka, seda peavad tõenäoliselt turud sundima. Nagu ka Kreeka näide - hoogsalt hakati liigutama siis, kui riigivõlakirjade intressid hakkasid kerkima ning finantseerimine läks kallimaks. Üsna arvestavav risk on, et ka USA puhul sarnane dünaamika toimub (küll mitte nii suure intressitõusuga kui Kreekal). Kuid USA finantseering võlakirjadega on üsna lühiajaline (keskmine periood 4 aastat) ning seega on nad üsna tundlikud intressimäära muutustele. Seega USA majanduse jaoks tähendab see seda, et riik peab siiski liikuma eelarve tasakaalu suunas ja selleks suuresti kaks võimalust - tulude tõstmine (enamasti maksutõus) või kulude kärpimine. Mõlemad oleks majandust pidurdava efektiga. Seega finantsturgude ja majanduse mõttes on oluline see, millal tekib rohkem USA valitsusel sundlust eelarve tasakaalu saada. Praegu nõuavad vabariiklased seda, et võlalimiidi tõstmisega koos tuleb kinnitada ka kärpekava, kuid see ei ole väga suure mõjuga - räägitakse küll ca. 2 triljoni dollari ulatuses kärpimisest, kuid see on 10 aasta peale ning nö "back-loaded" ehk suurem osa kärpeid perioodi lõpu poole, seega lähiaastate eelarvetesse väga suurt mõju ei too. Kuid ka USA elanike poolt on üha rohkem näha arusaamist, et nii suure eelarve miinusega nad jätkata ei saa.\nVaata ka:Foorum: USA riigivõlakirjad - järgmine mull lõhkemas?USA 10.a. võlakirjade intressi graafik aastast 1962\n27.07.2011 18:30\tVeel 1 hea graafik\n28.07.2011 00:56\tMomentum, hea graafik - üsna loogiline, et nii suurelt miinuses eelarved (loe: lohakas riigifinants) tekitavad tuge kullale ning riikide tegevus ongi üks peamiseid põhjuseid, mis kulla hinna tõusu viimastel aastatel toonud. Kuid riigid muutuks mõistlikumaks oma finantsidega, oleks see ka kullale negatiivne.\n28.07.2011 00:59\tRiigivõla taseme kohta ka üks interaktiivne graafik - maailma suuremate riikide riigivõla muutus aastatel 1992-2011.\n28.07.2011 11:53\tÜks nüanss veel info mõttes juurde - kui räägitakse praegu USA riigieelarve kärpimisest, siis see on väga suhteline. Nimelt on eelarvesse prognoositud sisse lähiaastateks ca. 5,5% kasv kuludele ning kui "kärpimisest" juttu, siis tähendab see, et kulusid mitte ei vähendata, vaid vähendatakse kulude kasvutempo näiteks 4% juurde. Seegi "kärpimine" on parem kui mitte midagi, kuid see ei aita USA riigieelarvet tasakaaluni viia.\n28.07.2011 19:56\tVeel üks\n28.07.2011 20:44\tUSA võlg on kasvanud viimastel aastatel tempoga 0,5-1,7 triljonit$ aastas. Samas USA kulutab sõjaväe peale 0,88 triljonit$ aastas. Seda on 43% kogu maailma militaarkulutustest ja 6 korda rohkem kui suuruselt järgmise ehk Hiina kulud. http://www.globalissues.org/article/75/world-military-spending Nii, et kui numbritest edasi kulutuste sisusse minna, siis võiks säästmist alustada näiteks 75% sõjaväe kulude lõikamisega. See lahendaks märkimisväärse osa sisulisest võlakriisist ilma majanduskasvule suurt tagasilööki toomata.\n28.07.2011 22:33\tMridala - see on tõesti üks võimalus, seda ühe variandina toodud ka Kongressis välja. Kuid seda kindlasti päris nii suures ulatuses ei saa teha.\nJa siin on mõned tahud mida peab arvestama:\n1) Globaalse majanduse ebakindlus on tekitanud ebakindlust ka riikidevahelistes suhetes, vaata kasvõi Lähis-Ida ning tõenäosus, et need pinged pigem kasvamas.\n2) USA maailma politseiniku rolli täitnud ning koos sellega ka saanud majanduslikku võimu, kui väga suures osas militaarkulutusi kärpida, siis kaoks neil see mõju ära ning lõhuks ka tehtud töö sõjalise kontrolli saavutamisega.\n3) Osa militaarkulutuste kärpest oleks ka sõjaväelaste koondamine (mida sõdade lõpetamine Iraagis ja Aftanistaanis tooks nagunii), suurendaks tööpuudust ja oleks ka sisenõudluse suhtes negatiivne.\n4) Teine osa oleks ettevõtted, kes militaarteenuseid/tooteid müüvad USA sõjaväele, need enamuses USAst ning samuti selline kärpimine nõrgendaks majandust.\nSeega kokkuvõttes võimalus kärpida kindlasti seal olemas, kuid selle ka negatiivsed mõjud majandusele. Kuid ilmselt kärpida kergem kui sotsiaalkulutusi, ravi suhtes küsitlused näitavad, et rahvas seal kärpeid ei taha ja seega poliitikud sinna ilmselt ei trügi.\n28.07.2011 23:03\tÜks väga hea visuaal - vaadake võrdlusena miljoni ja miljardiga - kui suur hulk on triljon dollarit ja kui suur hulk dollareid visuaalina moodustab USA kogu riigivõla, võrreldes vabadussambaga.\n03.08.2011 16:00\tNiisugune küsimus, et kui olen ostetud mingi intressiga 10-aastase võlakirja, ega siis seda intressi minu jaoks ühepoolselt ei muudeta?\n05.08.2011 00:02\tMSM, kui võlakirjal määratud jooksvad intressimaksed, siis seda muuta ei saa ühepoolselt. Küll aga on võlakirjad sõltuvalt üldisest intressitasemest, kui sa plaanid enne võlakirja lõpptähtaega need turule tagasi müüa. Näiteks kui täna ostad 10.a. võlakirja, mille intressimäär on 2,5% ja aasta pärast tahad seda maha müüa, kui intressid on tõusnud 4% peale, siis kaotad sa müügi pealt siiski raha.


Riik astub samme HIV-epideemia peatamiseks - Tervis\nRiik astub samme HIV-epideemia peatamiseks\n4. aprill 2017, 17:32\nSotsiaalministeeriumi ja tervise arengu instituudi koostöös valmiva riikliku HIV tegevuskavaga aastani 2025 plaanib riik astuda jõulisi samme HIV-epideemia peatamiseks.\nKui praegu lisandub uusi nakatunuid igal aastal üle 200, siis 2025. aastaks soovib sotsiaalministeerium vähendada uute juhtude arvu üle kahe korra, teatas sotsiaalministeerium.\n«Uute nakatumiste arv tuleb viia alla saha juhu aastas – see on ambitsioonikas, aga teostatav eesmärk,» rääkis tervise- ja tööminister Jevgeni Ossinovski tänasel sotsiaalkomisjoni istungil. Tema sõnul on HIV levikut võimalik peatada eelkõige tänu uutele ravimitele, mis aitavad viiruse kehas niivürd alla suruda, et sellega teiste nakatamise võimalus on väga väike.\n«Eelkõige on vaja riigis võtta ühine vastutus, et HIV leviku peatamisele aitaks lisaks tervishoiusektorile jõudsalt kaasa ka näiteks Eesti haridussüsteem. Iga ära hoitud nakatumine, aga ka nakatunu varajane avastamine ja ravile saamine on võit,» rääkis minister.\nTänavu suveks valmivas HIV tegevuskavas on plaanis viis tegevussuunda: ennetus ning teadlikkuse tõstmine, varajane avastamine ja ravile suunamine, kahjude vähendamise teenused, HIVi ja AIDSi diagnoosiga inimeste ravi ja toetavad teenused. Ossinovski sõnul on näiteks kavas muudatus, millega haigekassa hakkab maksma HIV-kiirtestide eest. Samuti on tervisedendajatel ja ministeeriumil plaanis suurendada tervishoiu- ja sotsiaaltöötajate teadmisi HIVist ning laiendada ravi- ja kahjude vähendamise teenuste kättesaadavust.\nHIV-vastases tegevustes lähtub sotsiaalministeerium ÜRO ning maailma terviseorganisatsiooni seatud niinimetatud 90-90-90 eesmärkidest: 90 protsenti HIVi nakatunutest on teadlikud oma nakkusest, 90 protsenti HIVi diagnoosiga inimestest saab ravi ja 90 protsendil ravi saajatest on viiruskoormus alla määratava taseme.\nRiiklik HIV tegevuskava aastateks 2017–2025 on plaanis esitada valitsusele tänavu juuniks.\nUute HIV-nakatunute arv vähenes Eestis 2001.–2016. aastal 1474 juhult 230 juhuni, kuid uute juhtude arvu poolest on Eesti Euroopa Liidus jätkuvalt esimeste seas.


Lipu Selts – Eesti Kultuuriseltside Ühendus\nPosts published in “Lipu Selts”\n4.juunil, lipupäeval heisati Toompeal Eesti Lipu Seltsi ja isamaaliste ühenduste osavõtul pidulikult meie sinimustvalge lipp. Eesti Lipu Seltsi ja Riigikogu juhatuse poolt kingiti sinimustvalged pidulikud kandelipud Johan Laidoneri Seltsile ja Tallinna Reaalkoolile. (veel …)\nEesti Lipu Selts külastas olümpiamängude eel Eesti Olümpiakomiteed ja andis üle traditsioonilise kingituse – komplekti erinevas suuruses Eesti lippe Eesti olümpiadelegatsioonile.\nEesti Lipu Seltsi esimehe Jüri Trei sõnul on Eesti olümpiadelegatsioonile Eesti lipu kinkimine pikaajaline traditsioon, millega Eesti olümpiakoondisele olümpiaks kõike kõige paremat soovitakse. “Olümpiamängud on spordi- ja kultuurisündmus, kus Eesti riigi väärikas ja esinduslik osalemine on oluline.\nLoodan, et kingitud lipud aitavad sportlastel meeles hoida, et ka kaugel PyeongChangis olles elab nende pingutustele kaasa terve Eesti.”