Eelmine 1 57 107 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 template Järgmine\nEks see maksab neile kätte ka nüüd, kohtunikud saavad niipalju puid nende Levadia mängude pärast, et kujutan ette kuidas varsti hakkavad seal pink lendama ja platsilt ka. See on lihtsalt inimloomus kui sa igaltpoolt kuuled kuidas eelistad ühte klubi ja mängijad on räpased siis kohaned. Muidugi krdi kaua on see kohanemine praegu aega võtmas...\nkui see teema saaks rahu antud olukordades, kus on ilmselgelt kahtlased otsused oleks see justkui nousolek ja tunnistamine, et see ongi normaalsus mis viimasel ajal on toimunud ja selle tunnistamine on juba eos nii vale mis vale. ma isiklikult olen alati arvanud, et mange saab voita ka sita kohtunikuga kui sa oled piisavalt kvaliteetne sats, aga siin juba tegelt mindud juba ule normaalsuse piiri jep. asju juhtub ja ilmselt juhtub ka tulevikus, kull aga mind ajaks narvi kull, kui ma oleks ka ise premium liiga mangija. ma arvan, et ma ei tee liiga, kui vaidan, et levadia mangijaid kui treeneritepink on top number uks rapaste votete tegijaid meie liigas, see pidev rauskamine pingil, mangijate pidev tootlemine platsil, kus mangitakse pidevalt ohvrit, kui neile liiga tehakse aga vastupidiseid olukordi ei tunnistada uldse.\nlevadia on uks koige rapasem sats, nii valjakul kui ka pingil ja see on ilmselt umberlukkamatu fakt, mida tunnistavad nii pl mangijaid, fannid kui ja treenerid, raakimata nendest koige tahtsamatest kus otsused on toesti olnud juba tosiselt kahtlased nende poolt. samas kehtib ka loogika, ole nii rapane kui tahad ja nii kaua kui sa tiitli saad ja sulle lubatakse seda. levadia leer voiks nuud pikemalt aega vait olla ja hoida madalamat profiili.\nmuidugi saaks luua ka uhe hupoteetilise naite, kui uhele klubile on loodud juba eos head tingimused eduks, siis nuud tuleb ka natukene levadiale midagi kinkida. loodusseadus voi nii.\nEsiteks ei ole ma Levadia toetaja vaid hoian pöialt ikkagi ühele väiksemale meeskonnale, kes kahjuks praegu enam kõrgliigas ei mängi.\nKui vaadata senist hooaega, siis tuleb tunnistada, et kõneainet tekitavaid momente on olnud omajagu. Paraku tuleb tunnistada, et pea kõigis mängudes mitte ainult Levadia osalusel.\nMis mind aga rohkem häirib on see, et siin Eesti jalgpallis on loodud foon, nagu igasugune apelleerimine platsil/pingil, kohtunikega vaidlemine, pingilt püsti hüppamine jne on täiesti kriminaalne, räpane ja jumal teab mis veel.\nSamas vaatades euroopa tippliigasi näeme sellist käitumist sisuliselt iga voor/mäng.\nKus juba enne kohtuniku vilet läheb peatreener neljanda kohtuniku poole sellise näoga nagu oleks kohe kallale minemas.\nKus kaardi nõudmiseks hüppab pingilt püsti pool staffi ja ka osa varumehi.\nKus platsil mingi vea järel ümbritseb kohtunikku terve vastasmeeskond nii, et isegi väravavaht jookseb teisest väljaku otsast kohale.\nKus peale mängu peatreener mainib ära nende vastu minevad otsused, viisakalt või vähem viisakalt.\nKus peale mängu peatreener ütleb nende vastu läinud otsuste kohta, et ei ole seda olukorda hästi näinud(vastupidiseid olukordi ei tunnista).\nJa kindlasti on neid erinevaid käitumismustreid veel.\nMind huvitabki nagu küsimusena, et miks see kõik Eestis nii vastuvõetamatu on? Kas sellest, et meie staadionid on sisuliselt vaikuses ja iga pingilt tulev heli võimendub selle pärast nii palju?\nVõi üritataksegi meil luua kultuuri, kus pingil olev peatreener ütleb vaikselt põue "kurat küll, viga oli" ja siis läheb vabandab ka selle eest neljanda kohtuniku juures(natuke võimendatuna)?\nSiin foorumis on ju palju tarku inimesi, seletage palun, et mis meie jalgpallis niivõrd siis teistmoodi on.\ntegelikult saab selle olukorra votta luhemalt kokku - levadia seisukoht, et neid austata versus nende kasuks langetatud otsused ei ole tasakaalus.\nnagu ma ennist mainisin, siis otsuseid on olnud igasuguseid ja tuleb ka edaspidi, olgu nad vaarad voi oiged, aga selle najal kui palju levadiale on kingitud ikkagist on natukene kummastav kuulata juttu mingist austusest.\nUitmõte (pole päris minu originaal), aga miks ei võiks kutsuda iga vooru n-ö ühele kesksele mängule kohtunike brigaadi mõnest meie naaberriigist va. Peipsi tagusest Mordorist?\nSee osade jaoks kindlasti ei toimiks, sest selle telliks EJL ja EJL = ...\nNeid, kes kunagi lõpuni rahul ei ole, on alati. Midagi pole teha ja see on ka tegelikult täiesti okei. Küll aga ei ole minu arvates okei jätta proovimata erinevaid variante probleemi lahendamiseks. Probleemi, mida kõik näevad ja saavad aru, et see elevant on keset tuba. N-ö külalsiskohtunikud välisriikidest võiks olla täiesti tehtav.\nÜle pika aja noustun Järvelaga. Kohtunikud tassivad kolmandat mängu järjest Levadiat. Samuti pean tunnistama, et Savici juhitud Levadia muutub yha naljakamaks yrituseks, kus ollake valmis võidu nimel igapäevaselt oma väärikusest loobuma.\nJärvela ja Kink ühte tuppa kinni panna.\nJep, minu teada on seda aastaid tagasi proovitud, kui mingil voorul olid vist isegi kõik mängud ala Läti või Leedu vilemeeste poolt tehtud. Karikafinaal oleks muidugi ideaalne koht, kus seda oleks võinud kasutada. Muidugi risk on see, et vile muutub kohalikega võrreldes korralikult ja siis mängitakse vähe teistsugust jalgpalli ja siis jälle kellelgi häda\nSee "teise stiili" teema, kas see oleks probleem? Pigem tuleks kasuks eriti kui meistriliigat peetakse EJL poolt n-ö koondise terve hooaja vältavaks treeninglaagriks.\nEhk on keegi Läti / Leedu / Soome kõrgliigas toimuvaga rohkem kuris. Kuidas seal üldine vilemeeste tase on?\nSavic on pisut nagu Mourinho oma parimatel päevadel Interis ja Realis. Sõnakas, provokatiivne ning suhtumisega "we against the world". Ka Mou võitles(ja võitleb endiselt) kohtunikega, liiduga, konkurentidega ja jumal teab kellega veel. Mourinho oli selgelt antikangelane loos, kus protagonist oli Barcelona ning Pep Guardiola juhitud putsades inglikoor.\nSelles jalgpallinovellis võite ise järeldused teha, kes on kes. Trahve ja keelde jagub sellistele karakteritele nii meil, seal, kui mujalgi.\nMis mind üldse ei üllata on see, et see kõik inimesed kahte lehte lööb. Lõi kusjuures ka Hispaanias! Mina kaldun nende hulka, kes ässitaja ei ole aga verd tahaks näha ehk see kõik on mulle äärmiselt mokka mööda. Mis puutub kohtunikesse, kes väidetavalt end Levadia pinki nähes täis teevad - mehed, teil on väga vale amet valitud. Tere tulemast päris (jalgpalli)maailma!\nÜks tähelepanek veel. Hispaania jalgpallimeedias on väljaanded kust objektiivsust oodata on pehmelt öeldes hullumeelne. On pro-Madrid meedia ja on pro-Barca väljaanded. Meie jalgpallibasseinis on asjad alati võrratult tilluksemad, ka meedia kohapealt.. Soccerneti pro-Floraks nimetada oleks selge liialdus aga autorite-ajakirjanike, vähemalt ühe, seas on mingisugune välja joonistuv muster selgelt olemas, kas pole?\nVaatasin Aston Villa ja Burnley mängu, lihtsalt ajaviiteks, pole fänn. Uskumatult kehv ja ühepoolne vile, sh VAR. Seda vaadates ütleks, et teeme Eesti kohtunikele liiga.\nKaks esimest lõiku - süda.\n3. lõigust ei saanud hästi aru, aga väga ei koti ka. Sest siin kasperid ja oj-d on ju tegelt aivari palgal. Seega siin ei ole mitte kunagi mitte miillestki isegi arutada ju?\nMa ei saa täpselt aru, et miks eeldatakse või nõutakse, et EESTIS, euroopa ühes kõige pisemas ja kehvemas tippliigas peaks olema MAAILMA PARIMAD kohtunikud, kes ei eksi iial!? Mille põhjal sellised nõudmised?\nMeie Top kohtunikud ei ole kohe kindlasti kuidagi kehvad selle liiga jaoks. Pigem on kohtunikud oma taseme poolest rohkem proffid, kui pooled satsid selles liigas.\nMa saan aru, et emotsionaalselt ebastabiilsed peatreenerid ja ajakirjanik on teil pääd sassi ajanud nende räuskamistega, aga come on, mõelge oma peaga natukene.\nMillistes muudes oma eluvaldkondades sa sellise suhtumisega oled?\nKui inimene ei tea isegi nii elementaarseid asju, siis mida ta teeb Premmi klubi eesotsas? Reaalselt, keegi kinkige härrale reeglite raamat!


Uuring: nooremad õpilased on kooliga rohkem rahul\n– 05/09/2018Rubriik: Maakond\nTÕNU ERINI sõnul tema jaoks tulemustes midagi üllatavat ei olnud.\nKuressaare Vanalinna Kooli kohta näitas raport, et kooliga rahulolu on kõige kõrgem 4. klassides – 4,4 palli viiest, seega kõrgem ka Eesti keskmisest, 3,9 pallist). 8. klasside tulemus oli aga 2,6 ning alla Eesti keskmise (3,1).\n“Ilmselt on siin oluline aspekt selles, et koolirõõmu pole veel esimeses kooliastmes ära jõutud rikkuda ja koostöö õpetajatega on heal tasemel,” ütles Vanalinna kooli direkor Tõnu Erin. “8. klassides on erinevate ainete õpetajaid rohkem, nõudmised erinevad ja seetõttu ka keerulisem koolieluga toime tulla.”\nPõhjusena on paljud õpilased märkinud kurnava koolipäeva ja rohked kodutööd. “Siit ka koolirõõmu kadumine,” lausus Erin.\nVäike kool, vähem stressi\nKooli maine on hea 4. klasside õpilaste (4,7, Eesti keskmine 4,5), õpetajate (4,6 ja 4,3) ja lastevanemate arvates (võrdselt 4,2). Kaheksandike arvates on see 3,0 (3,5).\n“Kooli mainet mõjutavad õpikeskkond – ruumid, õppevahendid, digi – ning omavahelised suhted,” selgitas Erin. “Ilmselt on vanemad õpilased kriitilisemad õpikeskkonna suhtes ja ka omavahelised suhted eri tasanditel on mõnevõrra keerulisemad.”\nTagasiside näitas, et neljandikele meeldivad õpetajad, klassikaaslased, koolitoit ja vahetunnid. Samas leiti, et tunnid on liiga pikad ning lärmi ja kiusamist võiks olla vähem.\n8. klassi õpilaste meelest on koolis head õpetajad ja sõbrad, samas võiks olla parem koolitoit ja vähem kontrolltöid ning ka koridorid võiksid avaramad olla.\n“Head meelt valmistab kooli maine küllaltki kõrge tase,” rääkis ta. “Kiusamise suhteliselt madal tase valmistab ühelt poolt rõõmu, aga kuna seda ikkagi esineb, siis väga rahul olla ka ei saa. Kindlasti oli teada, et ruumide olukord ja õppevahendite mitte just suur arvukus ei paku rahulolu ja oleme nende teemadega jõudumööda tegelenud. Digivahendite osakaal on suurenenud, kuid ei rahulda veel kooli vajadusi.”\nÕpetajate meelest on neil head võimalused enesetäiendamiseks ning professionaalsed kolleegid. Samas on normkoormus nende hinnangul liiga suur ning digivahendeid võiks olla rohkem. Lapsevanemate arvates on positiivne see, et kool on väike ja stressi seega vähem, õpetajad asjatundlikud ja inimlikud. Samas leiti, et õppekavad on liiga mahukad ja koduseid töid liiga palju.\nMuhu põhikool sai rahuloluküsitluses viiepallisüsteemis hindeks “neli”. Neljanda klassi õpilasi oli küsitluse päeval kohal liiga vähe – kõigest neli – ning seetõttu nemad arvajateks ei kvalifitseerunud, tõdes kooli direktor Andres Anton.\n“Kuna kaheksas klass on meil suhteliselt väike, siis mõnda väga uut või kohest kursimuutust nõudvat seika me ei täheldanud,” rääkis Anton. “Nagu ikka, on lapsed kõige rohkem rahul sööklaga ja kõige vähem digivahenditega – neid võiks alati rohkem olla.” Antoni sõnul näitas küsitlus, et õpilastele valmistavad rõõmu projektipäevad ja samas meelehärmi ranged õpetajad. “Koolipäevad tunduvad vahepeal pikad ja kui juhtud puuduma, siis tundub, et on palju koduseid töid,” lausus Anton. “Üldiselt on meie õpilased oma kooliga rahul ja soovitavad seda teistelegi.”\nRahul on Antoni sõnul ka õpetajad ja lapsevanemad.\n“Meil on nii neljanda kui ka kaheksanda klassi, nii õpetajate kui ka lapsevanemate tagasiside valdavalt positiivne,” kinnitas Lümanda põhikooli direktor Liia Raun. “Kui vaadata erinevate valdkondade tulemust – ligi 4,5 punkti viiest –, arvan, et meil läheb päris hästi.”\nRauna sõnul näitas 38 lehekülje pikkune tagasiside, et Lümanda kooli tulemused, mis näitavad laste rahulolu ja seotust kooliga, on kõrgemad kui Eestis keskmiselt. Samuti hindavad õpilased suhteliselt kõrgelt kooli mainet.\n4. klassi õpilased hindasid rahulolu oma kooliga keskmiselt 4,3 punkti, kooliga seotust aga 4,5 punkti vääriliseks. Õpikeskkond sai aga hindeks 4,7.\n8. klass hindas kooliga rahulolu 3,8 punktiga, seotust oma kooliga aga 4,5 punktiga. Õpikeskkond sai neilt hindeks 3,7.\nKoolipere hea suhtlus\n“Õpetajate rahulolu on igas aspektis suhteliselt kõrge,” märkis Raun. “Eks meil ole hea kollektiiv ka.”\nKüsitlusele vastanud tõstsid esile väikeste klasside eelist, mis võimaldab õppetöös individuaalset lähenemist. Ka hinnati üsna kõrgelt koolipere häid omavahelisi suhteid. Mõned küsitluses osalenud avaldasid siiski arvamust, et kas kõiki erivajadustega õpilasi peaks ikka õpetama tavaklassis.\n“Ilmselt on samad probleemid kõigis koolides,” nentis direktor Raun.\nKüsitlusele vastanud 31 lapsevanema tagasiside järgi oli tulemus, mis näitas laste rahulolu kooliga, 4,3 punkti. “Lastevanemate suhted klassijuhatajaga, info levik – kõik on saanud päris ilusad hinded,” tõdes Liia Raun.\nTänavu veebruaris-märtsis toimunud küsitlus hõlmas üldhariduskoolide 4., 8. ja 11. klassi õpilasi. Lisaks küsitleti õpetajaid ning 1.–9. klassi lapsevanemaid.\nElektroonilise küsitluse eesmärk oli mitmekesistada õppe kvaliteedi kohta saadavat tagasisidet ning luua võimalused õpilaste heaolu ja toimetuleku süstemaatiliseks jälgimiseks.\nKüsitlusest selgus, et kõige kõrgemaid rahuloluhinnanguid andsid 4. klassi õpilased, põhikooli lõpuks õpilaste hinnangud langevad ning gümnaasiumis rahulolu kooliga jällegi kasvab.\n(Vaadatud 911 korda, sh täna 1)\nLisatud: 05.09.2018 / 10:23\nKui meie linnapilti jälgida, siis lapsed ei suuda isegi teed ületades silmi telefonilt tõsta. Teadlaste sõnul on tänaval käies ninapidi nutitelefonis olemine lapsele palju suuremaks ohuks, kui täiskasvanule, sest nende tähelepanuvõime on täiskasvanute omast suures osas erinev.\nUuringud näitavad, et kui alla 14 aastased lapsed meid ja meie tahtmisi alati tähele ei pane, siis võib olla põhjuseks see, et lapsed ei märka asju, mis on nende fookuspunktist väljas. Laps ei pane lihtsalt tähele muud, kui seda, mis teda parasjagu huvitab.\nJa seda teavad lapsevanemad ka ilma teadlaste uuringutetagi. Laps, kes on justkui televiisori ette naelutaud, on sealses pildis nii kinni, et ei kuule ega näe, mis ümberringi toimub. Laps, kes loeb raamatut, et pane tõesti tähele, et sa palud tal lilli kasta.\nVanematel tasub kursis olla uuringuga, mis avaldati Frontiers of Human Neuroscience’is, sest lapse turvalisuse huvides on oluline teada, et et isegi pisikesed asjad, nagu näiteks kampsunist hargnev niit või reklaam bussiküljel võivad olla piisavad, et lapsi “pimestada” möödaminevate autode ja teiste ohtude eest, mis liikluses liigeldes ette tulevad.\nSeetõttu tasuks ka oma lastega rääkida näiteks sellest, et nad tiheda liiklusega tänavatel kõndides ninapidi nutitelefonides poleks. Ka kõrvaklappidest muusika kuulamine hajutab laste tähelepanu.\nProfessor Nilli Lavie UCL Institute of Cognitive Neuroscience’ist, kes viis uurimust läbi, tegi järelduse, et lastel on palju vähem perifeerset teadlikkust (ehk nad ei taju, mis toimub nende ümber) ja seetõttu tulebki lapsevanematel oma lapse turvalisusele rohkem tähelepanu pöörata.\nNäiteks, laps kes üritab ülekäigurada ületades omal samal ajal dressika lukku kinni panna, ei pruugi ta märgata end ümbritsevat liiklust, samas täiskasvanul poleks sellega mingit probleemi. Oskus panna tähele asju, mis jäävad väljaspoole inimese fookuspunkti, areneb aja jooksul. Seega, mida nooremad on lapsed, seda suurem on risk, et ta ei näe ega kuule enda ümber toimuvat.\nProfessor Nilli Lavie: „Samadel põhjustel on raske saada lapse tähelepanu, kes tegeleb millegi muuga, alati ei pruugi laps sind tahtlikult ignoreerida. Kui laps ei reageeri selle peale, et sa käsid videomängu mängimise lõpetada, või selle peale, et sa hoiatad neid võimaliku ohu eest, siis võib asi olla selles, et lapse aju lihtsalt ei registeerunud su käsklust.“\nEt testida perifeerset tähelepanu erinevate vanusegruppide vahel, tuli üle 200 külastaja Londonisse, Sciense Museum’isse, et võtta osa erinevatest Live Science programmidest.\nNeil paluti hinnata, milline ristidest on pikim seitsmes erinevas ülesandes. Seitsmendas vilkus musta ruudu äärejoon ja osalejatelt küsiti, kas nad märkasid seda või mitte. Ülesande raskusastet kohandati äärejoone pikkust muutes, mida väiksem muutus seda keerulisem ülesanne.\nTäiskasvanud panid muutusi ruudus järjepidevalt tähele (üle 90%), seda nii kergetes kui rasketes ülesannetes. See-eest laste testide tulemused olid palju halvemad. Noorematel lastel oli märgataval väiksem tähelepanuvõime: vähem kui 10% 7-10 aastastest märkasid vilkuvaid ruute keeruliste ülesannete ajal, ainult pooled testis osalenutest lastest nägid vilkuvaid ruute kerge ülesande ajal. Täiskasvanutel polnud kahe erineva raskusastme vahel suurt vahet, sest mõlemad ülesanded olid sarnased, näidates, et noored lapsed on eriti altid. nö “tahtmatule pimedusele”.\nLisatud: 05.09.2018 / 18:50\nMillal ilmus eesti keelde parasiitsõna “osas”?\nLisatud: 05.09.2018 / 12:58\nkus siis suurkoolide tulemused on\nSYG ja KG\nEi kannata avaldada kahjuks.\nLisatud: 06.09.2018 / 09:49\nArtiklis on kirjutatud,et küsitlus tehti 4., 8. ja 11. klassis. Saaremaal on tunduvalt rohkem koole, kus on 4. klass, aga intervjuu on tehtud kolme kooli direktoriga. Ülejäänud direktorid siin ei ole saanud kommenteerida.\n“Pea”spetsialist, jäta oma “teadmine” endale.\nLisatud: 05.09.2018 / 13:07\nnende “heade õpitulemuste” nimel röövitakse\nnõudmised on meeletud, noored lihtsalt väsivad\nainult räägitakse, et tuleks muuta õppeprogramme,\naga keegi ei viitsi süvitsi sellega tegeleda\nLisatud: 05.09.2018 / 13:52\nKui noor on praktiliselt 24/7 oma nutiseadmes (jah, tõepoolest ka öösel saadetakse üksteisele sõnumeid), siis on igasugused lisaülesanded liiast. Paljas fakt, et tuleb koolis käia, tundub hirmraske kohustusena. Ja vanem, rumaluke, arvab, et laps muudkui õpib ja õpib ja kool annab meeletult kodutöid, nii et laps õpib isegi öösel. Kui põhikoolik peaks telefoni kodutööde ajaks käest ära andma, oleks tal maksimaalselt tunni ajaga kõik õpitud (ka suulised ülesanded üle loetud). Ja kui öösel seisaks telefon näiteks vanemate toas laadimas, poleks hommikune ärkamine samuti nii võimatult raske.\nNutisõltlus ON tõsine probleem, aga me ei tunnista seda. Soovime koolist viimasegi inimliku suhtluse likvideerida ja asendada IT-vahenditega.\nLisatud: 05.09.2018 / 14:43\nPõhjust, miks nooremad lapsed on kooliga rohkem rahul kui vanemad lapsed, tulebki otsida esmalt nende vanusest. Puberteedi ajal on täiesti tavaline, et kõik siin maailmas on nõme ning miski ei paku huvi. Teisalt kasvab kriitikameel (eriti teiste suhtes, aga ka enese suhtes) selles vanuses tohutu hooga. Need ongi puberteedieas tavapärased arengud, millest tuleb läbi minna. “Koolirõõm” ei määra siinkohal midagi. Ja mis sai see “koolirõõm” üldse on? Kas täiskasvanutel on ka “töörõõm” kui termin olemas? Me oleme teinud koolis käimisest laste jaoks mingi tohutu draama. Mõtleme välja igasuguseid termineid – “koolirõõm”, “koolikiusamine”, “õhinapõhine õpe” jne jne jne. Juba lasteaias kasvatame lapsi kooli vaimus ja hirmus, et laps ikka koolis hakkama saaks. Mulle tundub, et kui me võtaksime koolis käimist kui normaalset elu osa (nagu täiskasvanutel on tööl käimine, selle ümber ju keegi sellist lamenti ei löö), siis kulgeks kogu asi ka laste jaoks valutumalt. See, muidugi, ei tähenda, et nt kiusamisele peaks läbi sõrmede vaatama. Kuid kiusamine on kiusamine igal pool – tööl, tänaval, kodus ja koolis. Mispärast on vaja anda koolis toimuvale kiusamisele omaette nimetus “koolikiusamine”? Kas see toimub siis kuidagi teisiti, kui tänaval? See lihtsalt loob taaskord lapsele mulje, et kool on midagi niivõrd erilist, mille standardid on nii kõrged, et nendeni igaüks ei küündigi ning milles tuleb iga hinna eest ellu jääda – ning nii ongi meil lapsed kooli suhtes liialt pinges. See ei ole ju normaalne!\nTõesta, et sa pole robot − = 5\nKuidas edeneb Kuressaare keskväljaku uuestisünd? (16)\nSündis ajaloo suurim meediamaja Saaremaal (FOTOD) (7)\nPäikesest pimestatud juht sõitis sebral jalakäijale otsa (19)


Aabrami hobulausujad: Soone talu päevaraamat 366\nSoone talu päevaraamat 366\n19. juuli 2013\nIgas päevas on rosin – vastab tõele.\nKõiki päevi ei õnnestu kaheks magades kaheks asjalikuks päevaks poolitada – saad kaks sõlmes päeva. Aga lõunauinaku ajal võidki oma rosina kätte saada.\nEhkki alustasin täna kella viiest tööd, polnud ma üheksaks õieti midagi kirjutanud – täiesti kummaline – mida ma siis tegin??? Sõitsime rattateenindusse, kaasas esimene ratas, vaja oleks olnud ka tagumist, panin lapsed Galeriisse sööma ja sõitsin tagumise osa järele. Kui Mini laua värvimise pintsli ja ajalehtede-ajakirjadega naasime, oli värava taga lisaks akadeemikule ja tema lastele ka naabrimees. Naabrimees aitas Aleksandril ratta kokku panna – aga nüüd pole tal pidurit! Tegin Indi laua tühjaks, naabrimees tassis välja, poisid lihvisid ja värvisid, mina sorteerisin mänguasju, et Koolile ruumi teha – ja naabrimees jutustas. Lutitasin ja kühveldasin, keetsin ja nõelusin sokke (!) – ja pärast üsna pikka päevapooleksmagamiseund sain Aare teate, et ta ootab kaheksast raudteejaamas. Mis siis muud kui lõigatud puud – lõhkuda ja kuuritada ka ju vaja.\nEhkki üks loodav tekst Naistele on mõnus, teine, Käteka kolmanda kolmas fail, lihtne ja ladus, on kõik kinni kiilunud, kleepub ja sumiseb, tuul lennutab kõike ja vastikustunne madalate ja segaste energiate vastu tõmbab neid aina ligi. Päiksekiir ses pusas oli Vackermanni kõne – kutsus homme õhtul Inglistesse hobuvankriteatrisse. Muidugi lähme.\nPäeva rosin aga oli unenägu. Olin herr-meiereiga suurel reisilaeval. Korraga nägin ühes dekikohvikus oma ema mitmete mu tuttavate naistega lobisemas. Sõbralik ja asjalik. Eemal lauas oli Richard mõrsjaga. Kutsusin ta vanaemaga rääkima – aga temal tuli üks telefonikõne teise järel. Minule koputas seni, kuni poega vanaema juurde peletasin, õlale herr-meierei – korraga meeter viiskümmend pikk ja mongoliidne. Nuttis, nii et piima voolas mööda lõuga kraevahele, et ta käitus ju minuga nii kenasti, miks ma siis talle valetasin, et olen Tanja. Pühkisin tema molukese puhtaks ja viisin ta käe kõrval laeva põhjas tagaosas oleva puidust ja sehve üldmagala koikule. Seal oli sadu afrosid, kes kõik tõstsid pead, nii et silmad välkusid, sest mul olid kõpskontsad, mis klõbisesid iidsel puidul. Kui uuesti välja läksin, olid kõik kadunud. Ei emmet ega naisi, Riksu ega mõrsjat – ainult Indira kõlgutas toolil jalgu ja küsis, mis õhtusöögiks on. Keegi täiesti võõras naine tuli vöörist küllusliku puuviljavaagnaga, andsin talle selle eest majavõtme – kui mandrile jõuab, astugu lahkesti sisse, mina seda võtit enam ei vaja. Me sõitsime ühe ja sama laevaga teine teises suunas… Rosin!\nHea, et ma mäletan juba Liu aegadest neid kleepuva ja sumiseva takerdumise päevi. Ei midagi uut.\nTeine rosin oli veel – eufoorias Namaste Bonita Garcia, kes jooksis kergendatud joovastusega mööda koplit, saba sirgelt taevas, peatunud punktliigutused – mis lausa nõudsid kaamerat – ja õnnelikõnnelikõnnelik pilk. See vaimustunud jooks vallandus ühe telefonikõne ajal. Lutitasin tallesid, kui varsa broneerinu helistas ja teatas, et… aga vot ma ei paljunda seda paska. Ainult minuga saab juhtuda, et ostan meie oma varsa 200 euro eest õnnelikku tulevikku. Aga see-eest ei pea ma nüüd teda vaadates kurvastama, et ta hakkab erinevates tallides seisma, ilma et tal õieti peremeest oleks. Tuletasin end meelde mitmetele isikutele, kellelt finantsi on tulemas – ja kui ülekanne sellele toredale inimesele tehtud, kes… aga vot ma ei paljunda seda paska – on järjekordne side trilobiitide tasandiga katkestatud. Kõigel on hind…\nJa siinkohal tsiteerigem Thea Kristalit:\nInimesed arvavad, et probleemid on nagu paratamatus, aga … ime on see, et … INIMENE LOOB oma probleeme mõtlemisega. Kui õppida mitte mõtlema asjadele, mis vaeva ja valu tekitavad, siis lakkavad hädad olemast ja jäävad üksnes need asjad, mis rõõmu teevad. Tähelepanu tuleb ja saab suunata sinna, kus rõõmu on oodata. Mõte ongi tähenduste looja ja teda ei tohi lubada ilma kontrollimata mõttekäikudele:)\nHomme tuleb väga ilus ja hea päev. Teatriga ja puha. Tulevad ülekanded ja armsad kohtumised – ja mitte ühtki intriigi ega mahhinatsiooni, väljapressimist ega inetust. Tuleb vihma ja tuult, puhtust ja rahu. Kindlasti. Aitäh.


November 2017 – niisamablog\nMuuseumid ja piletid\nÕng ja kala\nMõned sotsiaalteemaga haakuvad kuvatõmmised\nNovember 5, 2017 August 23, 2018 niisamablogÜhiskond, Eesti, Süsteem, TervisekindlustusLeave a comment\nEile ilmus Delfis (tulevast Tallinna abilinnapead?) Züleyxa Izmailovat naeruvääristav nupp “Värske abilinnapea Izmailova probleemid: ei saa töötukassasse minna, sest president ootab,” alapealkirjaks “Töötukassa otsigu keegi, kes mu tegevuse eest mulle palka maksaks!”. Oli välja kaevatud mõne aja tagune FB postitus, kus Izmailova kirjutas oma kogemustest Töötukassaga. Et on raske saada sealt nõu endale sobiva koha osas. Suhtumine, et võtku tööotsija mingi suvaline koht, olgu liinitööline või ökopoe müüja või ükskõik mis, peaasi, et mitte töötu. Kahepalgeline suhtumine, kui mõelda, et maailm liigub üha suurema automatiseerimise poole ja räägitakse, kui oluline on kasutada inimeste potentsiaali. Ja siis surutakse potentsiaalikad, õppimisvõimelised, energilised inimesed lihttöödele, mis sellele inimesele midagi ei paku. Lihttööde vastu pole mul midagi, vastupidi, need on ühiskonna toimimise koha pealt väga olulised ja peaksid olema paremini tasustatud ja neisse ei tohi suhtuda halvustavalt. Mõtlen lihtsalt, et noor, tegus, võimekas inimene saaks õiges kohas palju rohkem korda saata kui vales kohas (parema ühiskonna ja iseenese õnne, mitte pelgalt majanduskasvu seisukohalt). Ja Izmailova sugusele inimesele koha pealt oleks liinitöö või poemüüja amet tema võimete raiskamine.\nAga mitte sellest ei tahtnud ma selles postituses rääkida. Järjekordselt kipitab mul meelel tervisekindlustuse teema. Izmailova lõpetas oma FB postituse hashtagidega: #põhisissetulek #töötukassa #tervisekindlustus #keskkonnaaktivist #kodanikupalk. Tervisekindlustus on hashtagide hulgas täitsa olemas. Ja Defi nupukeses figureerib ka lause: “Izmailova selgitas seejärel, et tema peamiseks huviks on tervisekindlustuse saamine.” Ehk et ongi nii, et Eesti jäik ja karm tervisekindlustuse süsteem sunnib inimesi endale sobiva, enda võimetele ja huvidele vastava töökoha asemel võtma vastu mingigi töökoht, et oleks olemas tervisekindlustus (või siis igakuiselt maksma või õppima). Lihtsalt #tervisekindlustus asemel oleks võinud olla #universaalne_tervisekindlustus. Kõigile residentidele nende tööhõivestaatusest olenemata kehtiv tervisekindlustus. Olemas nii Rootsis kui Saksamaal. Jah-jah, vaimukõrv kuuleb juba umbusklikke vastuargumente. Haigekassal on isegi vähe raha, suureneks mustalt töötamine ja niisama looderdamine, töötajate kohapealt pole õiglane, et nemad peavad kõigi ravi kinni maksma, järjekorrad on isegi pikad. Aga majandusest mööda vaadates oleks universaalne tervisekindlustus inimlik. Lihtsalt inimlik. Näitaks, et kõigist ühiskonna liikmetest hoolitakse ja kõiki hoitakse. Et inimesel on lisaks majanduslikule mõõtmele veel mingi teine mõõde. Suureneks inimeste turvatunne, suureneks vabadus valida endale sobivaid töökohti, mitte lihtsalt midagi sellist, mis haigekassa kindlustaks. Ja kui palju on tervisekindlustuseta loomeinimesi, kes ühiskonda panustavad, aga iga kuu 100+ euri maksta ei jaksa? Tunnen mitut. Muretsevad, et mis saab, kui vaja arsti poole pöörduda.\nSeptembris ei jõudnud siia kirjutada, aga lugesin kaht intervjuud, kus Ossinovski teema tõstatas. Kudos talle! Esimest korda nägin, et eesti meedias universaalne tervisekindlustus üles võeti. Imeline edusamm, ma ütleks. Et varem täiesti vaka all olnud teema on kusagil mingite inimeste peades täiesti olemas. Et kusagil tõenäoliselt asja üle arutatakse. Kui päris debatiks läheks, ennustan kõva vastupanu. Sest ühiskonnas on palju konservatiivsust. Ja igaüks enda eest mentaliteeti. Ja rahalugemist. Ja “puuke” ei sallita. Võibolla olen ülekohtune? Kindlasti on palju ka neid, kel on eri põhjustel olnud tervisekindlustuseta perioode ja kes seda ebakindlust mäletavad ja näevad universaalsuse positiivseid pooli. Et ühiskond hoolib kõigist oma liikmetest. Ka töötutest ja oma kohta veel otsivatest inimestest ja inimestel, kellel ei ole elus vedanud. Et kõigile on tagatud minimaalne turvavõrk. Ja tervisekindlustus on turvalisuse oluline osa.


Välismaal kasutatava mobiilse interneti maht on hüppeliselt kasvanud - Reisijuht\nVälismaal kasutatava mobiilse interneti maht on hüppeliselt kasvanud\nStatistika kinnitab, et välisreisil viibivad Eesti ärikliendid kasutavad võõras keskkonnas toimetamiseks üha aktiivsemalt mobiilset internetti. Aasta varasemaga võrreldes kasvasid mullu kasutatud mahud Euroopa Liidu piires 35% ning väljaspool Euroopa Liitu koguni 150%.\nVõrreldes tavapärase päevaga Eestis, kulub välisriigis viibides mobiilset internetti keskmiselt kaks korda rohkem. Kodus saavad asjad aetud kontori wifi-võrgus, välismaal on ainuüksi navigeerimist ja uudisteportaalide kasutamist märksa enam.\nStatistika kohaselt kasutab Euroopa Liidus reisiv äriklient keskmiselt 1,3-1,6 GB mobiilset internetti, väljaspool Euroopa Liitu on vastav näitaja kõigest 0,17 GB. Kui varem lülitasid nii mõnedki inimesed välisreisile minnes oma seadmes mobiilse andmeside suurte arvete kartuses välja, siis nüüd on see muutunud. Vanast ajast külge jäänud harjumus tuleb kaasa veel vaid kaugematesse paikadesse reisides. Ka selleks ei ole enam põhjust. Pigem tuleks jälgida, milliseid tegevusi mobiiliga tehakse. Kui vaadata tihti mahukaid videoportaale, uuendada mobiili rakendusi või automaatselt dokumente pilve laadida, on võimalik päeva või paariga ära kasutada isegi mitu gigabaiti andmemahtu, mis võib minna päris kulukaks. E-kirju vaadates ja saates ning sotsiaalmeediat kasutades on tulemus hoopis tagasihoidlikum ja puudub vajadus internetti sisse- ja välja lülitada. Inimesed on sellest ka aina rohkem teadlikumad ning julgevad ka pidevalt võrgus olla.\nKulub marjaks ära! 25 riigis käinud reisihuviline paljastab, mida ta alati enne reisi teeb (10) 13.03.2019\nLisaks teadlikkuse kasvule on mahtude suurenemise taga ka rahvusvaheliselt alanenud andmeside hinnad ning teenusepakkujate mõistliku mahuga internetipaketid, mis ei sunni enam telefonis tehtavat tüütut sisse-välja lülitamise mängu mängima. Usutavasti kasvavad lähiaastatel andmemahud senisest veelgi kiiremini. Sellele arvamusele annab alust ka asjaolu, et keskmiselt kasutatakse äriklientide poolt praegu mobiilset internetti valitud paketi kogumahust vaid kolmandiku ulatuses.\nKasvunumbrid põhinevad Telia andmetel.


Just ajal välja ilmuda? Eksid, ikka Iroonia-aroonia asi kisub hulluks kätte vist\n:D Mul pole rohkem Kes oskab just õigel ajal välja ilmuda? Eksid, ikka eksid :D Mul pole rohkem midagi öelda, asi kisub hulluks kätte vist varsti. Või siis mitte. Miks just täna hommikul?! Iroonia-aroonia Kes oskab just õigel ajal välja ilmuda? Eksid, ikka eksid :D Mul pole rohkem midagi öelda, asi kisub hulluks kätte vist varsti. Või siis mitte. Miks just täna hommikul?!\nIroonia-aroonia Absolutely Flawless kolmapäeval, 11. jaan. 2006., kell 09:45:21 Kes oskab just "õigel ajal" välja ilmuda? Eksid, ikka eksid :D Mul pole rohkem midagi öelda, asi kisub hulluks kätte vist varsti. Või siis mitte. Miks just täna hommikul?! Just ajal välja ilmuda? Eksid, ikka Iroonia-aroonia asi kisub hulluks kätte vist Kirjatükki on kommenteeritud (10) korda — loe lähemalt Samast žanrist Absolutely Flawless: Palun ei, Palun ära muutu selliseks mökuks ja abivajavaks kutsikakeseks. Mulle ei m.. (2)  Kristo: Harjutused hantlitega, Järjest rohkem koguvad populaarsust lühikesed ning kiired treeningud. Kun..  Eelmine Järgmine Absolutely Flawless: Palun ei, Palun ära muutu selliseks mökuks ja abivajavaks kutsikakeseks. Mulle ei m.. (2)  Absolutely Flawless: Hüvasti, Ma kolin välja ehk ei kirjuta siia enam, sest te hakkasite liiga suurt huv.. (5)  Samalt autorilt\nAbsolutely Flawless kolmapäeval, 11. jaan. 2006., kell 09:45:21\nKes oskab just "õigel ajal" välja ilmuda? Eksid, ikka eksid :D\nMul pole rohkem midagi öelda, asi kisub hulluks kätte vist varsti. Või siis mitte.\nMiks just täna hommikul?! Just ajal välja ilmuda? Eksid, ikka Iroonia-aroonia asi kisub hulluks kätte vist\nKirjatükki on kommenteeritud (10) korda — loe lähemalt\nAbsolutely Flawless: Palun ei, Palun ära muutu selliseks mökuks ja abivajavaks kutsikakeseks. Mulle ei m.. (2) \nKolmapäev, 20. jaan. 2021., kell 22:14 - parim aeg päevast


Ülikooli kliinikum võõrustab Eesti esimesi artroskoopia live-kirurgia päevi - Tartu Postimees\nÜlikooli kliinikum võõrustab Eesti esimesi artroskoopia live-kirurgia päevi\n31. oktoober 2019, 15:35\nTäna ja homme toimub Tartus artroskoopilistele põlveliigese lõikustele pühendatud praktiline konverents, mille eesmärk on kaasata osalejad operatsioonide läbiviimisesse reaalajas ülekande kaudu.\nTartu ülikooli kliinikumi ning Eesti artroskoopia ja sporditraumatoloogia seltsi poolt korraldatavatele reaalajas üle kantavatele operatsioonidele tulevad oma kogemusi jagama ortopeedia tippspetsialistid Skandinaaviast ja Baltikumist.\nKahe päeva jooksul on osalejatel võimalik A. Linkbergi auditooriumis näha kuut erinevat põlveliigese artroskoopilist lõikust ülekande vahendusel otse operatsioonitoast, mis lisaks maailmatasemel töövõtete nägemisele võimaldab küsimuste korral sekkuda ja anda ka tagasisidet vahetult operatsiooni ajal.\nDoktor Leho Rips kliinikumi sporditraumatoloogia keskusest peab konverentsi suurimaks väärtuseks ja live-kirurgia võluks reaalaja mõõdet.\n«Eestis ei ole varem olnud võimalik konverentsi külalisena osaleda reaalajas tagasiside võimalusega operatsioonidel. Enamasti näidatakse konverentsidel kirurgide ja ortopeedide parimaid sooritusi, ent tegelikud olukorrad toovad sageli ette ootamatusi ning kiireid otsuseid nõudvaid olukordi. Tartu artroskoopia päevadel näitavad kuus tippspetsialisti enda erinevaid operatsioonitehnikaid põlveliigese vigastuste ravis,» selgitas doktor Rips.\nKõik kuus operatsiooni tehakse ühistöös külaliskolleegidega erinevate põlveliigese probleemide ravi eesmärgil – põlvekedra luksatsioonide, meniski rebendite ning eesmise ristatissideme taastamiseks. Eestit ja Tartu ülikooli kliinikumi esindab doktor Madis Rahu sporditraumatoloogiakeskusest. Külaliskirurgideks on rahvusvaheliselt tunnustatud kolleegid: professor J-T. Kartus ja professor M. Forssblad Rootsist, professor R. Gudas Leedust, doktor P. Sillanpää ja doktor F. Weitz Soomest.\nTartu ülikooli kliinikumi ravijuhi Andres Kotsari hinnangul on Eestis artroskoopiliste operatsioonidega ja sporditraumatoloogiaga tegelevatel kolleegidel on suurepärane võimalus täiendada oma teadmisi rahvusvaheliselt tunnustatud ekspertide osalusel.\n«Konverentsi põhirõhk on oma ala tippspetsialistide poolt modereeritud näidisoperatsioonidel, mis käsitlevad põlvevigastuste ravi. Koostöö ja teadmiste jagamine on kahtlemata antud valdkonna üks peamisi alustalasid. Kliinikumi sporditraumatoloogia keskus kui atroskoopia live-kirurgia päevade läbiviimise ühe peamise eestvedajana õigustab kindlasti Eesti sporditraumatoloogia kompetentsikeskuse staatust,» kommenteeris doktor Kotsar.\nUSA luure: Venemaa üritab aidata Trumpi tagasi valida (15) Loe artiklit


Sajad ettevõtted jäid MTAle vahele - Raamatupidaja\nAutor: Piret Reiljan • 25. mai 2015\nSajad ettevõtted jäid MTAle vahele\nMTA kontrolliosakonna juhi asetäitja Kaido Lemendik\nÄripäev avalikustas 8. mai lehe kaaneloos börsifirmale Tallink fototeenust osutanud ettevõtjate punutud ümbrikupalkade maksmise skeemi, mida uurib ka maksuamet. Seoses selle probleemlooga palusime maksuameti hinnangut ümbrikupalkade probleemile laiemalt.\n"Asja üks pool on ebaaus konkurents maksmata jäetavate maksude näol, aga reeglina saavad enim kannatada töötajad, kes ümbrikupalga saamisega nõustuvad," nentis Lemendik. Töötajatele tehtavate reaalsete väljamaksete tuvastamine on üha enam ka maksuhalduri fookuses, kinnitas ta. Eelmisel aastal viidi läbi 674 sellist kontrolli, millest lõpetati tulemusega 424 ja määrati juurde makse või tehti deklaratsioonide parandusi 2,7 miljoni euro ulatuses.\nSkeem "tööjõu rentimine"\nLemendiku sõnul on maksuamet lisaks tavapärastele ümbrikupalga juhtumitele tuvastanud skeeme, kus maksud deklareeritakse kolmanda isiku poolt ning väidetakse, et tegu tööjõu rendiga, kuid deklareeritud makse ei tasuta. Mitmeid selliseid näiteid on toonud esile ka novembrist ettevõtjate poolt täidetav nn 1000-euroste arvete deklareerimine.\nLemendik kirjeldas, et skeem näeb välja selline, et töötajad asuvad tööle ettevõttesse A. Tööandja registreerib nad aga hoopis ettevõttesse B, mille olemasolust töötajatel aimugi ei ole. Paberil näitavad ettevõtted, et B rendib tööjõudu A-le, tööjõumaksud B deklareerib, kuid jätab koos käibemaksuga tasumata. Lisaks arvestab A sisendkäibemaksu tööjõurendi arvelt maha. Puhverettevõttena tegutsev B pakub sellist teenust sealjuures kümnetele näiliselt korrektsetele ettevõtetele.\n"Kontrollide tulemusel oleme tõstnud nii töötajad kui ka kogu maksukohustuse ettevõttesse A ning keelanud sisendkäibemaksu mahaarvamise tööjõurendi arvelt," ütles Lemendik. Ta lisas, et seega ei maksa arvata, et selliste skeemidega reaalsed kasusaajad puhtalt pääsevad – piisavate tõendite olemasolul nõuab maksuhaldur neilt kahju välja. Lemendiku sõnul on maksuhalduril parasjagu käsil ka ühe suuremahulise skeemi lahtiharutamine. Selle skeemi taga olevatel isikutel on kokku maksuvõlgasid 12,1 miljonit eurot. Tõenäoliselt on tegu sama skeemiga, mida harutas hiljuti ka Äripäev.\nProbleem osalise ümbrikupalgaga\nÜmbrikupalkade probleemi on Lemendiku sõnul oluliselt leevendanud töötamise registri kasutuselevõtt, mille tulemusel on töötasu deklareeritud suurele hulgale töötajatele, kes varem maksuameti andmetel üldse töötasu ei saanud. Kolm kuud pärast töötamise registreerimisega alustamist oli selliseid isikuid umbes 9000 ning siin ei ole tegemist alla 21-aastaste või värskete koolilõpetajatega, keda võiks lugeda esmakordselt tööjõuturule sisenejateks. Töötamise register aitab tõsta ka töötaja teadlikkust sõlmitud töösuhte ametlikkuse kohta – e-maksuametis on töövõtjal näha, kas tööandja on registreeringu teinud.\nKuigi töötamise register tõi deklaratsioonidele töötajaid, kes varasemalt võisid töötasu saada täies mahus illegaalselt, on jätkuv probleem osalise ümbrikupalga (st osa palka legaalselt ja osa illegaalselt) maksmine. Senine statistika näitab Lemendiku sõnul, et lisandunud töötajate keskmine palk jääb oluliselt alla kogu tegevusala keskmisele palgale. Näiteks ehituses on keskmine palk 938 eurot, lisandunud töötajate keskmine sissetulek jääb aga 682 euro juurde. Jaekaubanduses on see vahe 200 eurot ning hulgikaubanduses tervelt 400 eurot.\n"Kõik osapooled, kellele me töötamise registriga lisandunud töötajate väljamaksete statistikat näitame, saavad aru, et selliste palkadega tegelikult tööjõudu ei värvata," nentis Lemendik. Seni, kuni tööandjad või töötajad seda avalikult ei tunnista, jäävadki ametlikud palgatasemed paraku sinna, kus nad on, lisas ta. "See teeb aga liiga neile, kes pingutavad, et ausalt äri ajada. Lisaks riigile on siin mõtteainet ka tarbijatele, tehingupartneritele jt, et kas nad tahavad sellist tegevust toetada," rääkis Lemendik.


TEAMGROUP TF3D416G3200HC16CDC01 Team Gro - Smartech.ee\nMaht 16 GB: 2 8 GB\nKiirus 3200 MHz (PC4-25600)\nOmadused Alumiiniumist soojalaotur, Inteli äärmuslikud mäluprofiilid (XMP 2.0), asümmeetriline soojusvaheti, Force Flow RGB valgusefekt, 120 ° nurga all olev valgusala, ASUS Aura Sync tugi, T-FORCE Blitz juhttoe, pakkimata\nLatentsusajastused CL16 (16-18-18-38)\nPinge 1,35 V\nTEAMGROUP T-FORCE mängude seeria andis taas välja helendava mälumooduli - DELTA RGB. Soojusvaheti tähis R tähistab revolutsiooni ja seisab ka kompromissitu loomega loomekontseptsiooni eest. Soojajaotur on ehitatud kergemast, õhemast ja kvaliteetsest metallmaterjalist. Värvilised valgusmuutused muudavad esikülje õõnsuse "R" veelgi stereoskoopilisemaks ja kajavad ülilainurgaga valguspiirkonda. Erakordne revolutsioon annab mängijatele uue kogemuse, mida pole kunagi varem nähtud. DELTA RGB kasutab täisvärvilist, pimestavat RGB LED-valgustit, millel on jõu liikumise efekt. Nagu Jedi, kes hoiab käes valgussabarat, võivad mängijad olla mängumaailmas võitmatud. T-FORCE LOGO on nagu sõdalase märk, mis seisab paigal muutuvas valguses. Täiskaader, ülaservas olev 120 ° ülilainurkne valgusala kiirgab värvilist eredat valgust. Valguse värv muutub sujuvalt, et pakkuda mängijatele enneolematut visuaalset pidu, olenemata sellest, kas on päev või öö. Üheosaline geomeetriline joone disain muudab soojuse leviku lihtsaks, kuid energiliseks ning kubistlik stiil uues kunstiliikumises on ka esitletud, mis on tehnoloogia ja esteetika täiuslik kombinatsioon. Reljeefsed jooned pinnal suurendavad mitte ainult soojuse hajumise pindala ja suurendavad tõhusalt ka mälumooduli jahutust, nii et operatsiooni kvaliteeti saab peenelt stabiliseerida.\nTäiskaader 120 ° ülilainurkvalgustus\nSisseehitatud Force Flow RGB valgusefekt\nAsümmeetrilise minimalistliku disainiga alumiiniumisulamist soojusseade\nToetab T-FORCE BLITZ juhtimist\nToetab ASUS Aura Sync tarkvara sünkroonimist\nUusim JEDEC RC 2.0 PCB\nEnergiasääst 1,2 V-1,4 V ülimadal tööpinge\nToetab XMP2.0 ühe klõpsuga kiirendustehnoloogiat\nQVL on heaks kiidetud kõigi peamiste emaplaatide tootjate poolt\nKohal - Tähesaju tee 11 KINGSTON 16GB 3200MHz DDR4 CL16 DIMM HyperX FURY RGB HX432C16FB3A/16 € 80.00\nKINGSTON KCP432SS6 / 8 KCP432SS6/8 € 58.50\nCoreParts 4GB Memory Module 1600MHz DDR3 MAJOR MMG2436/4GB € 36.00\nKingston 4 GB, DDR3, 1600 MHz, Notebook, Registered No, ECC No KVR16LS11/4 € 35.50


20 karmi elutõde, mida kõik peaksid oma kahekümnendates õppima | Rahaasjad\n1. Elu on juba pihta hakanud. Pole mingit poolaega ega prooviversiooni elust. Iga sinu otsus loeb.\n2. Sinu online sõbrad on võlts-sõbrad. Kahjuks jah. Enamik neist ei hooli sinust ega tõtta sulle vajadusel appi.\n3. Kui sa armud, siis ole valmis südamevaluks. See on karm ja valus.\n4. Õppimine ei lõppenud kooli lõpupeoga. Teadmised on otsustava tähtsusega. Kui sa pole nõus jääma teistest maha, siis jätka õppimist.\n5. Pereliikmed on kõige tähtsamad inimesed sinu elus. Nemad on ainsad, kes sinust hoolivad. Kohtle neid hästi ja väärtusta neid.\n6. Sinu nõrkused ei loe. Õpi seda aktsepteerima. Ainult sinu tugevused loevad. Muuda neid paremaks.\n7. Kõik, mis on väärt tegemist, võtab aastaid. Ära eelda liiga kiiresti oma eesmärke saavutada. See võtab ilmselt kauem aega, kui sa arvasid.\n8. Kõik arenemise võimalused on väljaspool sinu mugavustsooni. Omanda harjumus sellest väljuda. Leia oma ebamugavustsoon. Sisene sellesse.\n9. Katkistes suhetes pole mõtet olla. Ära raiska oma aega asjadele, mida pole enam võimalik parandada. Lase neil minna ja liigu edasi.\n10. Maailm on täis ebaõiglust. Sa koged oma elu jooksul ilmselt paljugi ebaõiglasi asju. Ole valmis!\n11. Õnn tuleb nende juurde, kes selleks vaeva näevad. Head asjad ei tule nende juurde, kes ootavad. Püsivus ja raske töö on ainsad tingimused õnnele.\n12. Pole olemas ideaalset hetke alustamiseks. Kui sa tahad midagi teha, siis alusta kohe. Ära oota paremat hetke. See ei tule kunagi.\n13. Sa ei saa olla igal pool ja omada kõike. Õpi tegema õigeid valikuid ja pühendu nendele asjadele, mis on kõige tähtsamad.\n14. Igat inimest sinu elus tuleb väärtustada. Ära võta inimesi iseenesestmõistetavatena.\n15. Kogemused ja emotsioonid on sinu parimad investeeringud. Traditsioonilised edu näitajad – uhked autod ja majad – ei ole enam olulised. Emotsioonid, mälestused, kogemused, teadmised.\n16. ‘Hiljem’ tähendab tihti ‘mitte kunagi’. Ära lükka asju edasi. Ela praegu!\n17. Edu võrdub sihikindlusega. Ära anna alla. Jää pühendunuks oma unistustele. Nende jahtimine on keeruline, kuid siiski vaeva väärt.\n18. Regulaarne trenn on vajalik. Hoolitse oma tervise ja keha eest. Treeni regulaarselt ja püsi heas vormis.\n19. Sinu ebaõnnestumised ei loe. Ainult võidud loevad. Seega ära karda läbi kukkuda.\n20. Mitte keegi ei aita sind. Sa pead ennast ise aitama.\nIlmus algselt Quoras Max Lukominskyi vastusena


PARIISI LÕBUSAD NAISED | Pegasus\nRaamatu peategelasteks on kaks keskikka jõudnud naist, kunagised ülikoolikaaslased Veronika ja Klara, kes pärast pikki aastaid taas kohtuvad. Kumbagi neist ei ole elu hellitanud – Veronikal on küll prestiižne ja kõlava nimega ametikoht, kuid kesine eraelu; Klaral seitsmeaastane poeg Jorma, kes ei tea oma isa nimegi.\nKohe esimesel kohtumisel hakkab sõbrannade vaimusilmas jumet võtma esialgu pöörasena tunduv idee rajada vanaduspäeviks oma kodu (ehk siis villa „Pariisi Lõbusad Naised“) Pariisi külakesse Virumaal. Ühise eesmärgi nimel tegutsema asudes seisavad hakkajad naised aga silmitsi erinevate probleemidega, mille lahendamise käigus muutuvad mitmed väärtushinnangud, sõlmitakse uusi suhteid ja klaaritakse vanu.\nRaamat, mis tekitab osades lugejates heldimapanevat nostalgiat ja aitab teistel ehk paremini mõista toonast elulaadi, on kaasahaarav laiale lugejaskonnale, kehtestamata piiranguid soo, vanuse või hariduse suhtes.


ZIPION 30MG - 30mg 28TK | Ravimid | Üle 2400 ravimi tutvustuse - Kliinik.ee Teemalehed\n55 320 nõuannet Allergoloogia (275)\nRavimid ZIPION 30MG Toimeained: pioglitasoon\nRavimi tugevus: 30mg 28TK\n1. Mis ravim on ZIPION 30MG ja milleks seda kasutatakse\nZipion on suhkurtõvevastane ravim, mida kasutatakse II tüüpi (insuliinsõltumatu) suhkurtõve raviks, kui metformiin ei sobi või ei toimi enam tõhusalt. See suhkurtõve vorm avaldub tavaliselt täiskasvanueas. Zipion aitab reguleerida veresuhkru taset II tüüpi suhkurtõve puhul, aidates organismil paremini ära kasutada toodetavat insuliini. 3 kuni 6 kuud pärast Zipion’i kasutama hakkamist kontrollib teie arst, kas see toimib. Zipion’i võib kasutada iseseisvalt patsientidel, kes ei saa metformiini kasutada ja juhtudel, kus dieedi ja füüsilise koormusega ei suudeta enam veresuhkru taset kontrolli all hoida või lisada teistele ravimitele (nagu metformiin, sulfonüüluurea või insuliin), mis ei suuda enam piisavalt kontrollida veresuhkru taset. 2. Mida on vaja teada enne ZIPION 30MG võtmist\nÄrge võtke Zipion'i: - kui olete toimeaine või selle ravimi mis tahes koostisosade (loetletud lõigus 6) suhtes allergiline. - kui teil esineb või on olnud südamepuudulikkus. - kui teil esineb maksahaigus. - kui teil on olnud diabeetiline ketoatsidoos (diabeedi tüsistus, mis põhjustab kiiret kehakaalu langust, iiveldust või oksendamist). - kui teil on või on kunagi olnud põievähk. - kui teie uriinis on verd, mida teie arst ei ole kontrollinud. Hoiatused ja ettevaatusabinõud Mõnedel pikaajalise II tüüpi diabeediga ja südamehaigusega või eelnevalt esinenud insuldiga patsientidel, keda raviti Zipion'iga ja insuliiniga, tekkis südamepuudulikkus. Palun informeerige oma arsti nii kiiresti kui võimalik, kui teil ilmnevad südamepuudulikkuse sümptomid, nagu ebatavaline õhupuudus või kehakaalu kiire suurenemine või lokaliseeritud turse (ödeem). Enne ravimi kasutamist öelge oma arstile: - kui teil esineb vedelikupeetus (vedeliku retentsioon) või südamepuudulikkus, eriti kui olete üle 75-\naastane. - kui te võtate põletikuvastaseid ravimeid, mis võivad põhjustada vedeliku peetust ja turseid. - kui teil on spetsiaalset tüüpi diabeetiline silmahaigus, makulaarne ödeem (silma tagaosa turse). - kui teil on munasarjatsüst (polütsüstiliste munasarjade sündroom). Kui te võtate Zipioni’i, võib teil esineda ovulatsioon, mis suurendab rasestumise võimalust. Kui see kehtib teie kohta, kasutage sobivat rasestumisvastast vahendit, et vältida soovimatut rasestumist. - kui teil esineb maksa- või südamehäireid. Enne Zipion’i võtmise alustamist võetakse teilt vereproov, et kontrollida teie maksafunktsiooni. Seda uuringut võidakse teatud ajavahemike järel korrata. Kui te võtate Zipion’i koos teiste diabeediravimitega, on tõenäolisem, et teie veresuhkru tase võib langeda alla normaalse taseme (hüpoglükeemia). Teil võib samuti tekkida vere punaliblede hulga vähenemine (aneemia). Luumurrud Luumurdude arvu tõusu täheldati pioglitasooni võtvatel patsientidel, peamiselt naistel. Teie arst arvestab sellega teie diabeedi ravi ajal. Lapsed ja noorukid Ei ole soovitav kasutada alla 18-aasta vanustel lastel ja noorukitel. Muud ravimid ja Zipion Teatage oma arstile või apteekrile, kui te võtate või olete hiljuti võtnud või kavatsete võtta mis tahes muid ravimeid. Reeglina te võite jätkata teiste ravimite kasutamist samal ajal, kui kasutate Zipion’i. Siiski võivad teatud ravimid tõenäolisemalt mõjutada suhkru taset teie veres: - gemfibrosiil (kasutatakse kolesterooli alandamiseks), - rifampitsiin (kasutatakse tuberkuloosi ja teiste infektsioonide raviks). Informeerige oma arsti või apteekrit, kui te kasutate mõnda neist. Teie veresuhkrut kontrollitakse ning teie Zipion’i annust võidakse muuta. Zipion koos toidu ja joogiga Te võite tablette võtta söögiga või ilma söögita. Tabletid tuleb sisse võtta klaasitäie veega. Rasedus ja imetamine Kui te olete rase, imetate või arvate end olevat rase või kavatsete rasestuda, pidage enne selle ravimi kasutamist nõu oma arsti või apteekriga. Teie arst soovitab teil ravi selle ravimiga lõpetada. Autojuhtimine ja masinatega töötamine Pioglitasoon ei mõjuta teie autojuhtimise või masinate käsitsemise võimet, kuid olge ettevaatlik, kui teil esineb nägemishäire. Zipion sisaldab laktoosmonohüdraati Kui arst on teile öelnud, et te ei talu teatud suhkruid, peate te enne ravimi kasutamist konsulteerima arstiga. 3. Kuidas ZIPION 30MG võtta\nVõtke seda ravimit alati täpselt nii, nagu arst on teile selgitanud. Kui te ei ole milleski kindel, pidage nõu oma arsti või apteekriga. Võtke 1 tablett üks kord ööpäevas. Vajadusel võib arst teile määrata teise annuse. Kui teile tundub, et Zipioni’i toime on liiga tugev või liiga nõrk, rääkige sellest oma arstile. Zipion’i võib võtta koos toiduga või ilma. Kui Zipion’i võtta koos teiste suhkurtõve ravimitega (nagu insuliin, kloorpropamiid, glibenklamiid, gliklasiid, tolbutamiid), ütleb teie arst, kui te vajate väiksemaid annuseid. Ravi ajal Zipion’iga palub teie arst perioodiliselt anda vereanalüüsi. See on vajalik selleks, et kontrollida, kas teie maks töötab normaalselt. Juhul, kui te järgite suhkruhaigetele mõeldud dieeti, siis tuleb seda jätkata ka Zipion’i võtmise ajal. Teie kehakaalu tuleb regulaarselt kontrollida. Kui teie kehakaal suureneb, informeerige oma arsti. Kui te võtate Zipion’i rohkem kui ette nähtud Informeerige oma arsti või apteekrit koheselt, kui olete kogemata võtnud liiga palju tablette või kui laps või keegi teine on võtnud teie ravimit. Teie veresuhkru tase võib langeda alla normi ja seda saab tõsta süües suhkrut. Soovitav on kanda kaasas suhkrutükke, komme, küpsiseid või suhkrut sisaldavat mahla. Kui te unustate Zipion’i võtta Püüdke Zipion’i võtta iga päev nii nagu määratud. Kui üks annus jääb võtmata, jätkake tavapäraselt. Ärge võtke kahekordset annust, kui ravim jäi eelmisel korral võtmata. Kui te lõpetate Zipion’i võtmise Zipion’i'tuleb võtta iga päev, et see korralikult toimiks. Kui te lõpetate Zipion’i võtmise, võib teie vere suhkrusisaldus suureneda. Enne ravi lõpetamist pidage nõu oma arstiga. Kui teil on lisaküsimusi selle ravimi kasutamise kohta, pidage nõu oma arsti või apteekriga. 4. Võimalikud kõrvaltoimed Nagu kõik ravimid, võib ka see ravim põhjustada kõrvaltoimeid, kuigi kõigil neid ei teki. Eelkõige on patsientidel esinenud järgmisi tõsiseid kõrvaltoimeid: - Sageli (võib esineda kuni 1 inimesel 10-st) on Zipion'iga samal ajal insuliini kasutanud patsientidel esinenud südamepuudulikkust. Sümptomiteks on ebatavaline õhupuudus või kiire kehakaalu tõus või lokaliseeritud paistetus (turse). Kui teil esineb ükski nendest sümptomitest, eriti, kui te olete üle 65 aasta vanune, võtke viivitamata arstiga ühendust. - Zipion’i kasutanud patsientidel on aeg-ajalt (võib esineda kuni 1 inimesel 100-st) esinenud põievähki. Nähud ja sümptomid on veri uriinis, valulikkus urineerimisel või äkiline vajadus urineerida. Kui teil esineb mõni neist, rääkige oma arstiga niipea kui võimalik. - Zipion’i koos insuliiniga kasutanud patsientidel on väga sageli (võib esineda kuni 1 inimesel 10-st) esinenud ka paikselt piirdunud paistetust (turse). Kui teil esineb sellist kõrvaltoimet, võtke võimalikult kiiresti oma arstiga ühendust. - Zipion’i kasutavad naised on sageli (võib esineda kuni 1 inimesel 10-st) teatanud luumurdudest. Kui teil esineb sellist kõrvaltoimet, võtke võimalikult kiiresti oma arstiga ühendust. - Zipion’i kasutavad patsiendid on teatanud ka hägusast nägemisest paistetuse (või vedeliku) tõttu silma tagaosas (esinemissagedust ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel). Kui teil esineb see sümptom esimest korda, siis rääkige sellest võimalikult kiiresti oma arstile. Samuti rääkige võimalikult kiiresti oma arstile, kui teil juba esineb hägune nägemine ja see sümptom halveneb. - Pioglitasooni kasutavatel patsientidel on teatatud allergilistest reaktsioonidest (esinemissagedust ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel). Kui teil tekivad tõsised allergilised reaktsioonid, sh kublad ja näo, huulte, keele või kõriturse, mis võib põhjustada hingamis- või neelamisraskusi, lõpetage selle ravimi võtmine ja pidage arstiga nõu niipea kui võimalik. Mõned Zipion’i võtnud patsiendid on kogenud järgmisi kõrvaltoimeid: Sageli esinevad kõrvaltoimed (võivad esineda kuni 1 inimesel 10-st) - hingamisteede põletikud; - nägemishäire; - kehakaalu tõus; - tuimus. Aeg-ajalt esinevad kõrvaltoimed (võivad esineda kuni 1 inimesel 100-st) -\npõskkoopapõletik (sinusiit); -\nunetus (insomnia). Teadmata sagedusega esinevad kõrvaltoimed (esinemissagedust ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel) -\nmaksaensüümide aktiivsuse tõus; -\nallergilised reaktsioonid. Muud kõrvaltoimed, mis on esinenud patsientidel, kes on võtnud Zipion’i koos mõne teise diabeediravimiga: Väga sageli esinevad kõrvaltoimed (võivad esineda rohkem kui ühel inimesel 10-st) -\nveresuhkru sisalduse langus (hüpoglükeemia). Sageli esinevad kõrvaltoimed (võivad esineda kuni 1 inimesel 10-st) -\nvere punaliblede arvu vähene langus; -\nkõhupuhitus. Aeg-ajalt esinevad kõrvaltoimed (võivad esineda kuni 1 inimesel 100-st) -\nsuhkru esinemine uriinis, valgu esinemine uriinis; -\npöörlemise tunne (vertiigo); -\nsöögiisu suurenemine; -\nensüümide aktiivsuse tõus. Kõrvaltoimetest teavitamine Kui teil tekib ükskõik milline kõrvaltoime, pidage nõu oma arsti või apteekriega. Kõrvaltoime võib olla ka selline, mida selles infolehes ei ole nimetatud. Kõrvaltoimetest võite ka ise teavitada www.ravimiamet.ee kaudu. Teavitades aitate saada rohkem infot ravimi ohutusest. 5. Kuidas ZIPION 30MG säilitada\nHoidke seda ravimit laste eest varjatud ja kättesaamatus kohas. Ärge kasutage seda ravimit pärast kõlblikkusaega, mis on märgitud karbile pärast "Kõlblik kuni". Kõlblikkusaeg viitab selle kuu viimasele päevale. Hoida temperatuuril kuni 25°C. Hoida originaalpakendis, niiskuse eest kaitstult. Ärge visake ravimeid kanalisatsiooni ega olmejäätmete hulka. Küsige oma apteekrilt, kuidas visata ära ravimeid, mida te enam ei kasuta. Need meetmed aitavad kaitsta keskkonda. 6. Pakendi sisu ja muu teave\nMida Zipion sisaldab -\nToimeaine on pioglitasoon. Iga 15 mg tablett sisaldab 15 mg pioglitasooni (vesinikkloriidina). Iga 30 mg tablett sisaldab 30 mg pioglitasooni (vesinikkloriidina). Iga 45 mg tablett sisaldab 45 mg pioglitasooni (vesinikkloriidina). -\nTeised koostisosad on laktoosmonohüdraat, naatriumkroskarmelloos, hüdroksüpropüültselluloos, väheasendatud hüdroksüpropüültselluloos, magneesiumstearaat. Kuidas Zipion välja näeb ja pakendi sisu Zipion 15 mg tabletid: ümmargused, kaksikkumerad, valged tabletid. Zipion 30 mg tabletid: ümmargused, lamedad, valged tabletid, märgistusega „30“ ühel küljel. Zipion 45 mg tabletid: ümmargused, lamedad, valged tabletid, märgistusega „45“ ühel küljel. OPA/Al/PVC//Al blistrid, pakendis 14, 28, 30, 50, 56, 60, 84, 90, 98, 100, 112, 120 või 196 tabletti. Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil. Müügiloa hoidja ja tootja ZENTIVA, k.s., U kabelovny 130, 102 37 Prague 10 Dolní Měcholupy Tšehhi Vabariik Lisaküsimuste tekkimisel selle ravimi kohta pöörduge palun müügiloa hoidja kohaliku esindaja poole: sanofi-aventis Estonia OÜ Pärnu mnt 139E/2, Tallinn 11317 Eesti Tel. +372 6 27 34 88 Faks. +372 6 27 34 81 Infoleht on viimati uuendatud veebruaris 2015 Ravimi omaduste kokkuvõte Ravimi omaduste kokkuvõtte PDF 1. Ravimpreparaadi nimetus\nZipion 15 mg, tabletid Zipion 30 mg, tabletid Zipion 45 mg, tabletid 2. Kvalitatiivne ja kvantitatiivne koostis 15 mg: Iga tablett sisaldab 16,54 mg pioglitasoonvesinikkloriidi, mis vastab 15 mg pioglitasoonile. 30 mg: Iga tablett sisaldab 33,07 mg pioglitasoonvesinikkloriidi, mis vastab 30 mg pioglitasoonile. 45 mg: Iga tablett sisaldab 49,61 mg pioglitasoonvesinikkloriidi, mis vastab 45 mg pioglitasoonile. INN. Pioglitazonum Teadaolevat toimet omavad abiained: Zipion 15 mg tablett sisaldab 37,76 mg laktoosmonohüdraati. Zipion 30 mg tablett sisaldab 75,53 mg laktoosmonohüdraati. Zipion 45 mg tablett sisaldab 113,29 mg laktoosmonohüdraati. Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1. 3. Ravimvorm Tablett. Zipion 15 mg tabletid: ümmargused, kaksikkumerad, valged tabletid, diameetriga 5,13 mm. Zipion 30 mg tabletid: ümmargused, lamedad, valged tabletid, märgistusega „30“ ühel küljel ja diameetriga 7,05 mm. Zipion 45 mg tabletid: ümmargused, lamedad, valged tabletid, märgistusega „45“ ühel küljel ja diameetriga 8,05 mm. 4. Kliinilised andmed\n4.1. Näidustused Pioglitasoon on näidustatud teise või kolmanda rea ravimina II tüüpi diabeedi raviks vastavalt allkirjeldatule: Monoteraapiana - täiskasvanud patsientidel (eelkõige ülekaalulistel patsientidel), kellel dieedi ja füüsilise koormusega ei ole saavutatud piisavat kontrolli vere glükoosisisalduse üle ning kellele metformiin ei sobi vastunäidustuste või talumatuse tõttu. Kahekomponentse suukaudse ravina kombinatsioonis - metformiiniga täiskasvanud patsientidel (eelkõige ülekaalulistel patsientidel), kellel vere glükoosisisalduse kontroll on ebapiisav, vaatamata maksimaalselt talutavatele suukaudsetele metformiini annustele; - sulfonüüluureaga ainult neil täiskasvanud patsientidel, kellel ilmneb metformiini talumatus või kellele metformiin on vastunäidustatud ja kellel vere glükoosisisalduse kontroll on ebapiisav, vaatamata maksimaalselt talutavatele suukaudsetele sulfonüüluurea annustele. Kolmekomponentse suukaudse ravina kombinatsioonis - metformiini ja sulfonüüluureaga täiskasvanud patsientidel (eelkõige ülekaalulistel patsientidel), kellel vere glükoosisisalduse kontroll on ebapiisav, vaatamata kahekomponentsele suukaudsele ravile. -\npioglitasoon on näidustatud ka kombinatsioonis insuliiniga ebapiisava vere glükoosisisalduse kontrolliga II tüüpi diabeediga täiskasvanud patsientidele, kellele metformiin ei ole sobilik vastunäidustuse või talumatuse tõttu (vt lõik 4.4). 3...6 kuud pärast pioglitasoonravi alustamist tuleb patsiente adekvaatse ravivastuse suhtes kontrollida (nt HbA1c vähenemine). Ravivastust mittesaavutanud patsientidel tuleb pioglitasoon ära jätta. Pikaajalise ravi potentsiaalseid riske arvestades peavad ravi määranud arstid järgnevate tavapäraste visiitide käigus saama kinnitust, et pioglitasoonist saadud kasu püsib (vt lõik 4.4). 4.2. Annustamine ja manustamisviis Pioglitasooni ravi algannus on 15 mg või 30 mg üks kord ööpäevas. Algannust võib järk-järgult suurendada kuni annuseni 45 mg ööpäevas. Kombinatsioonis insuliiniga, võib insuliini annustamist pioglitasooni ravi alustamisel jätkata. Kui patsiendid teatavad hüpoglükeemiast, tuleb insuliini annust vähendada. Patsientide erigrupid Eakad Annuse korrigeerimine eakatel ei ole vajalik (vt lõik 5.2). Arstid peaksid ravi alustama väikseimast võimalikust annusest ja suurendama annust järk-järgult, eriti, kui pioglitasooni kasutatakse koos insuliiniga (vt. lõik 4.4 Vedeliku retentsioon ja südamepuudulikkus). Neerukahjustus Annuse korrigeerimine neerukahjustusega patsientidel ei ole vajalik (kreatiniini kliirens >4 ml/min) (vt lõik 5.2). Puuduvad andmed dialüüsi vajavate patsientide kohta, mistõttu neil tuleb pioglitasooni kasutamist vältida. Maksakahjustus Pioglitasooni ei tohi kasutada maksakahjustusega patsientidel (vt lõigud 4.3 ja 4.4). Lapsed Pioglitasooni ohutus ja efektiivsus lastel ja noorukitel vanuses alla 18 aasta ei ole tõestatud. Andmed puuduvad. Manustamisviis Pioglitasooni tablette manustatakse üks kord ööpäevas suu kaudu, koos söögiga või ilma. Tabletid tuleb neelata alla koos klaasitäie veega. 4.3. Vastunäidustused Pioglitasoon on vastunäidustatud patsientidele, kellel esineb: - ülitundlikkus toimeaine või lõigus 6.1 loetletud mistahes abiaine suhtes. - südamepuudulikkus või anamneesis südamepuudulikkus (NYHA I kuni IV klass). - maksakahjustus. - diabeetiline ketoatsidoos. - olemasolev põievähk või anamneesis põievähk. - uurimata makroskoopiline hematuuria. 4.4. Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel Vedeliku retentsioon ja südamepuudulikkus Pioglitasoon võib põhjustada vedeliku retentsiooni, mis võib esile kutsuda või süvendada südamepuudulikkust. Vähemalt ühe südame paispuudulikkuse riskifaktoriga (nt eelnev müokardi infarkt või sümptomaatiline koronaartõbi või eakad) patsientide ravimisel peaksid arstid patsientidel ravi alustama väikseimast võimalikust annusest ning annust tuleks järk-järgult suurendada. Patsientidel tuleb jälgida südamepuudulikkuse sümptomeid, kehakaalu tõusu või tursete teket, eriti neil, kel esineb kardiaalse reservi vähenemine. Pioglitasooni kasutamisel koos insuliiniga või kui pioglitasooni kasutati südamepuudulikkuse anamneesiga patsientidel, on turuletulekujärgselt teatatud südamepuudulikkuse juhtudest. Patsiente tuleb jälgida südamepuudulikkuse, kehakaalu tõusu ja tursete suhtes, kui pioglitasooni kasutatakse kombinatsioonis insuliiniga. Kuna insuliin ja pioglitasoon on mõlemad seotud vedeliku retentsiooniga, siis nende üheaegne manustamine võib suurendada tursete tekkeohtu. Pioglitasooni ja mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid, sealhulgas selektiivseid COX-2 inhibiitoreid samaaegselt kasutanud patsientidel teavitati turuletuleku järgselt ka perifeersete tursete ja südamepuudulikkuse juhtudest. Pioglitasooni kasutamine tuleb katkestada, kui esineb kardiaalse seisundi halvenemine. II tüüpi diabeediga ja eelneva makrovaskulaarse haigusega üle 75 aastaste patsientide seas viidi läbi pioglitasooni kardiovaskulaarseid kaugtulemusi hindav uuring. Pioglitasoon või platseebo lisati kuni 3,5 aastaks antidiabeetilisele ja kardiovaskulaarsele ravile. Selles uuringus suurenes südamepuudulikkuse teadete arv, siiski ei viinud see suremuse tõusule. Eakad patsiendid Kombinatsiooni kasutamist koos insuliiniga tuleb ettevaatusega kaaluda seoses suurenenud ohuga tõsisele südamepuudulikkusele. Arvestades vanusest tulenevaid riske (eriti põievähk, luumurrud ja südamepuudulikkus), tuleb eakatel patsientidel hoolikalt kaaluda riski ja kasu suhet nii enne ravi kui ka ravi ajal. Põievähk Pioglitasooni kontrollitud kliiniliste uuringute metaanalüüs näitas pioglitasooni grupis põievähi suuremat esinemissagedust (19 juhtu 12506-st patsiendist, 0,15%) võrreldes kontrollgruppidega (7 juhtu 10212-st patsiendist, 0,07%), HR=2,64 (95% CI 1,11...6,31, P=0,029). Pärast põievähi diagnoosimist ja uuringuravimit selleks hetkeks alla aasta saanud patsientide uuringust välja arvamist, oli juhte pioglitasooni grupis 7 (0,06%) ja kontrollgruppides 2 (0,02%). Olemasolevad epidemioloogilised andmed näitavad samuti pioglitasooniga ravitavatel diabeetikutel vähest põievähi riski suurenemist, eriti juhul, kui ravi on pikaajaline ja suurtes kumulatiivsetes annustes. Ka pärast lühiajalist ravi ei saa võimalikku riski välistada. Põievähi riskifaktoreid tuleb hinnata enne pioglitasooniga ravi alustamist (riskid on vanus, suitsetamine anamneesis, kokkupuude töökeskkonna ainetega või kemoterapeutikumidega, nt tsüklofosfamiid või kiiritusravi vaagnapiirkonnas). Iga makroskoopilise hematuuria juht tuleks enne pioglitasooniga ravi alustamist läbi vaadata. Patsiente tuleb teavitada, et nad viivitamatult võtaksid ühendust oma arstiga, kui ravi ajal tekib makroskoopiline hematuuria või teised sümptomid, nagu düsuuria või urineerimispakitsus. Maksafunktsiooni jälgimine Turuletulekujärgselt on harva teatatud maksarakkude funktsioonihäiretest (vt lõik 4.8). Seetõttu on soovitatav pioglitasoonravi saavatel patsientidel periooditi kontrollida maksaensüüme. Maksaensüüme tuleb määrata kõikidel patsientidel enne pioglitasoonravi määramist. Pioglitasoonravi ei tohi alustada neil patsientidel, kellel maksaensüümi väärtused on tõusnud (ALT > 2,5 korda üle normi) või esineb mõni muu maksahaigusele viitav tunnus. Määratud pioglitasoonravi korral oleks soovitatav perioodiliselt kontrollida maksaensüüme, olenevalt kliinilisest vajadusest. Kui pioglitasoonravi ajal tõusevad ALT väärtused 3 korda üle normväärtuse, tuleb maksaensüümi väärtusi uuesti kontrollida nii ruttu kui võimalik. Kui ALT väärtused püsivad > 3 korda üle normväärtuse, tuleb ravi lõpetada. Kui patsiendil tekivad maksafunktsiooni häirele viitavad sümptomid, nagu iiveldus, oksendamine, kõhuvalu, väsimus, isutus ja/või tume uriin, tuleb kontrollida maksaensüüme. Kliiniline otsus pioglitasooniga ravi jätkamise osas tuleb teha laboratoorsetele näitajatele toetudes. Ikteruse esinemisel tuleb ravimpreparaadi kasutamine lõpetada. Kehakaalu tõus Kliinilistes uuringutes esines pioglitasoonravi korral annusega seotud kehakaalu tõus, mis võib olla põhjustatud rasva akumulatsioonist ja mõnedel juhtudel seotud vedeliku retentsiooniga. Mõnedel juhtudel võib kehakaalu tõus olla südamepuudulikkuse sümptomiks, mistõttu tuleb kehakaalu tähelepanelikult jälgida. Diabeedi ravi osaks on ka toitumise jälgimine. Patsiendid peaksid täpselt jälgima dieedi kaloraaži. Hematoloogia Ravi ajal pioglitasooniga täheldati hemoglobiinisisalduse vähest langust (4% suhteline vähenemine) ja hematokriti langust (4,1% suhteline vähenemine), mis on kooskõlas hemodilutsiooniga. Võrdlevates kontrolluuringutes pioglitasooniga esinesid sarnased muutused metformiiniga (hemoglobiini 3...4% ja hematokriti 3,6...4,1% suhteline langus) ja vähemal määral sulfonüüluureaga ja insuliiniga (hemoglobiini 1...2% ja hematokriti 1...3,2% suhteline langus) ravitud patsientidel. Hüpoglükeemia Suurenenud insuliinitundlikkuse tagajärjel on kahekordse või kolmekordse suukaudse ravi jooksul sulfonüüluureatega või kahekordse ravi jooksul insuliiniga pioglitasooni saavatel patsientidel oht annusest tingitud hüpoglükeemia tekkimisele ja vajalikuks võib osutuda sulfonüüluurea või insuliini annuse vähendamine. Silma kahjustused Turuletulekujärgselt on tiasolidiindioonide, sh pioglitasooni, kasutamisel teatatud diabeetilise makulaarse ödeemi esmakordsest tekkest või süvenemisest koos nägemisteravuse vähenemisega. Paljud nendest patsientidest teatasid samaaegselt perifeersest ödeemist. Pole selge, kas pioglitasooni ja makulaarse ödeemi vahel on otsest seost, kuid ravimit väljakirjutanud arstid peaksid olema valvsad makulaarse ödeemi tekkimise võimaluse suhtes, kui patsient teatab nägemisteravuse häiretest; tuleks kaaluda suunamist silmaarsti konsultatsioonile. Teised Üle 8100 pioglitasooniga ravitud ja 7400 võrdlusravimiga ravitud patsiendiga läbiviidud randomiseeritud, kontrollitud, topeltpimedad, kuni 3,5 aastat kestnud kliinilised uuringud näitasid naistel suurenenud luumurdude esinemissageduse riski ühises luumurru kõrvaltoimete analüüsis. Luumurde esines 2,6% pioglitasooni saanud naistel, võrreldes 1,7% võrdlusravimit saanud naistega. Pioglitasooniga ravitud meestel (1,3%) luumurdude esinemissageduse suurenemist võrreldes võrdlusravimiga (1,5%) ei täheldatud. Luumurdude kalkuleeritud esinemissagedus oli 1,9 murdu 100 patsiendiaasta kohta pioglitasooniga ravitud naistel ja 1,1 juhtu 100 patsiendiaasta kohta võrdlusravimiga ravitud naistel. Seega on selles pioglitasooni andmekogumis luumurdude risk naistel kõrgem 0,8 murru võrra 100 patsiendiaasta kohta. 3,5 aastat kestnud kardiovaskulaarse riski hindamise PRO-aktiivses uuringus esines 44/870 juhtu (5,1%; 1,0 murdu 100 patsiendiaasta kohta) pioglitasooniga ravitud naistel, võrreldes 23/905 juhtu (2,5%; 0,5 murdu 100 patsiendiaasta kohta) võrdlusravimiga ravitud naistel. Pioglitasooniga ravitud meestel (1,7%) võrreldes võrdlusravimiga (2,1%) luumurdude esinemissageduse suurenemist ei täheldatud. Mõned epidemioloogilised uuringud näitasid luumurdude riski sarnast suurenemist nii meestel kui naistel. Pioglitasooniga ravitavatel patsientidel tuleks pikaajalise ravi korral arvesse võtta murdude esinemise riski. Insuliini toime suurendamise tagajärjel võib pioglitasoonravi põhjustada polütsüstilise munasarja sündroomiga patsientidel ovulatsiooni. Nendel patsientidel esineb rasestumise oht. Patsiendid peaksid olema teadlikud võimalikust rasestumisest ning kui patsient soovib rasestuda või kui rasestumine on toimunud, tuleb ravi lõpetada (vt lõik 4.6). Pioglitasooni tuleks ettevaatusega kasutada samaaegsel manustamisel tsütokroomi P450 2C8 inhibiitoritega (nt gemfibrosiil) või indutseerijatega (nt rifampitsiin). Vere glükoosisisaldust tuleks hoolikalt jälgida. Arvesse tuleks võtta pioglitasooni annuse kohandamist soovitatud annustamise piirides või muutusi diabeedi ravis (vt lõik 4.5). Zipion sisaldab laktoosmonohüdraati. Seetõttu ei tohi neid kasutada patsiendid, kellel on harvaesinev pärilik galaktoosi talumatus, laktaasipuudulikkus või glükoosi-galaktoosi malabsorptsioon. 4.5. Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed Koostoimete uuringud on näidanud, et pioglitasoon ei mõjuta oluliselt digoksiini, varfariini, fenprokumooni ja metformiini farmakokineetikat ega farmakodünaamikat. Pioglitasooni koosmanustamine sulfonüüluureaga ei mõjuta sulfonüüluurea farmakokineetikat. Inimuuringud ei näita tsütokroom P450 peamiste alatüüpide 1A, 2C8/9 ega 3A4 induktsiooni. In vitro uuringud ei ole näidanud tsütokroom P450 ühegi alatüübi inhibitsiooni. Seega ei ole oodata mingeid koostoimeid nende ensüümide poolt metaboliseeritavate ainetega, nt suukaudsete kontratseptiivide, tsüklosporiini, kaltsiumikanali blokaatorite ja HMG-CoA reduktaasi inhibiitoritega. On teada, et pioglitasooni ja gemfibrosiili (tsütokroom P450 2C8 inhibiitor) samaaegsel manustamisel suureneb pioglitasooni kontsentratsioonikõveraalune pindala (AUC) kolmekordselt. Võivad lisanduda annusest sõltuvad kõrvaltoimed, mistõttu võib gemfibrosiili samaaegsel manustamisel osutuda vajalikuks pioglitasooni annuse vähendamine. Vere glükoosisisaldust tuleks täpselt jälgida (vt lõik 4.4). On teada, et pioglitasooni samaaegsel manustamisel rifampitsiiniga (tsütokroom P450 2C8 indutseerija) väheneb pioglitasooni AUC 54% võrra. Rifampitsiini samaaegsel manustamisel võib osutuda vajalikuks pioglitasooni annuse suurendamine. Vere glükoosisisaldust tuleks täpselt jälgida (vt lõik 4.4). 4.6. Fertiilsus, rasedus ja imetamine Rasedus Puuduvad piisavad andmed, et otsustada pioglitasooni ohutuse üle raseduse ajal. Pioglitasooniga läbiviidud loomuuringutes ilmnes loote kasvu pidurdumine. See tulenes pioglitasooni omadusest vähendada raseduse ajal esinevat hüperinsulineemiat ja suurenenud insuliiniresistentsust emal, vähendades seeläbi metaboolsete substraatide kasutamist loote kasvuks. Selle mehhanismi tähtsus inimesel ei ole selge ning pioglitasooni ei tohi raseduse ajal kasutada. Imetamine Lakteerivate rottide piimast on leitud pioglitasooni. Ei ole teada, kas pioglitasoon imendub inimese rinnapiima. Seetõttu ei tohi pioglitasooni määrata imetavatele naistele. Fertiilsus Loomkatsete fertiilsuse uuringutes ei esinenud mõju paaritumisele, viljastumisele ega fertiilsuse indeksile. 4.7. Toime reaktsioonikiirusele Pioglitasoonil ei ole või on ebaoluline toime autojuhtimise ja masinate käsitsemise võimele. Siiski peaks nägemishäiretega patsiendid olema autojuhtimisel või masinate käsitsemisel ettevaatlikud. 4.8. Kõrvaltoimed Kõrvaltoimete tabelkokkuvõte Allpool on loetletud (MedDRA poolt soovitatud termineid kasutades) organsüsteemi klasside ja absoluutse esinemissageduse järgi kõrvaltoimed, mida on registreeritud topeltpimedates uuringutes pioglitasooni saavatel patsientidel sagedamini kui platseebo korral (>0,5%) ja sagedamini kui üksikjuhtudel. Esinemissagedused on määratletud järgnevalt: väga sage (≥ 1/10); sage (≥ 1/100 kuni < 1/10); aeg-ajalt (>1/1000 kuni <1/100); harv (>1/10 000 kuni <1/1000); väga harv (<1/10 000); teadmata (ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel). Igas organsüsteemi klassis on kõrvaltoimed esitatud tõsiduse vähenemise järjekorras. Kõrvaltoime Pioglitasooni kõrvaltoimete esinemissagedus ravirežiimi järgi Kombineeritult Mono-\nkoos koos koos koos teraapia metformiiniga sulfonüül-\nmetformiini insuliiniga uureaga ja sulfonüül-uureaga Infektsioonid ja infestatsioonid Ülemiste hingamisteede sage sage sage sage sage infektsioonid Bronhiit sage Sinusiit aeg-ajalt aeg-ajalt aeg-ajalt aeg-ajalt aeg-ajalt Vere ja lümfisüsteemi häired Aneemia sage Immuunsüsteemi häired Ülitundlikkus ja teadmata teadmata teadmata teadmata teadmata allergilised reaktsioonid1 Ainevahetus- ja toitumishäired Hüpoglükeemia aeg-ajalt väga sage sage Söögiisu suurenemine aeg-ajalt Närvisüsteemi häired Hüpesteesia sage sage sage sage sage Peavalu sage aeg-ajalt Pearinglus sage Unetus aeg-ajalt aeg-ajalt aeg-ajalt aeg-ajalt aeg-ajalt Silma kahjustused Nägemishäired2 sage sage aeg-ajalt Makulaarne ödeem3 teadmata teadmata teadmata teadmata teadmata Kõrva ja labürindi kahjustused Vertiigo aeg-ajalt Südame häired Südamepuudulikkus4 sage Hea-, pahaloomulised ja täpsustamata kasvajad (sealhulgas tsüstid ja polüübid Põievähk aeg-ajalt aeg-ajalt aeg-ajalt aeg-ajalt aeg-ajalt Respiratoorsed, rindkere ja mediastiinumi häired Düspnoe sage Kõrvaltoime Pioglitasooni kõrvaltoimete esinemissagedus ravirežiimi järgi Kombineeritult Mono-\nmetformiini insuliiniga uureaga ja sulfonüül-uureaga Seedetrakti häired Puhitus aeg-ajalt sage Naha ja nahaaluskoe kahjustused Higistamine aeg-ajalt Lihas-skeleti ja sidekoe kahjustused Luumurrud5 sage sage sage sage sage Artralgia sage sage sage Seljavalu sage Neerude ja kuseteede häired Hematuuria sage Glükosuuria aeg-ajalt Proteinuuria aeg-ajalt Reproduktiivse süsteemi ja rinnanäärme häired Erektsioonihäired sage Üldised häired ja manustamiskoha reaktsioonid Tursed väga sage Väsimus aeg-ajalt Uuringud Kehakaalu suurenemine6 sage sage sage sage sage Vere kreatiinfosfokinaasi sage tõus Laktaatdehüdrogenaasi aeg-ajalt aktiivsuse tõus Alaniinaminotransferaasi teadmata teadmata teadmata teadmata teadmata aktiivsuse tõus7 Valitud kõrvaltoimete kirjeldus 1 Pioglitasooniga ravitud patsientidel on turuletuleku järgsest kogemusest teatatud ülitundlikkusreaktsioonidest. Nende reaktsioonide hulka kuuluvad anafülaksia, angioödeem ja urtikaaria. 2 Nägemishäired esinevad peamiselt ravi varajases staadiumis ning need on seotud vere glükoosisisalduse muutustega, mis tingivad läätse elastsuse ja refraktsiooniindeksi ajutisi muutusi, nagu on täheldatud ka teiste hüpoglükeemilise toimega ravimite korral. 3 Kontrollitud kliinilistes uuringutes täheldati turseid 6…9% patsientidest, keda raviti pioglitasooniga ühe aasta jooksul. Tursete esinemissagedus, võrreldes kontrollgrupiga (sulfonüüluurea, metformiin), oli 2…5%. Tavaliselt täheldati kergeid kuni mõõdukaid turseid, mis ei vajanud ravi lõpetamist. 4 Kontrollitud kliinilistes uuringutes täheldatud südamepuudulikkuse esinemissagedus oli samasugune nagu platseebo, metformiini ja sulfonüüluurea grupis, kuid suurenes kombinatsioonis insuliiniga. Kaugtulemusi hindavas uuringus eelneva makrovaskulaarse haigusega patsientidel oli tõsiste südamepuudulikkuse juhtude esinemissagedus võrreldes platseeboga pioglitasooni korral 1,6% suurem, kui see lisati insuliini sisaldavale ravile. Siiski ei viinud see suremuse tõusule. Nendel patsientidel, kes selles uuringus said pioglitasooni ja insuliini, täheldati ≥ 65 vanuste patsientide seas südamepuudulikkusega patsientide kõrgemat protsenti, võrreldes alla 65 aastastega (9,7% võrreldes 4%-ga). Patsientidel, kes said insuliini ilma pioglitasoonita, oli ≥ 65 aastastel patsientidel südamepuudulikkuse esinemissagedus 8,2%, võrreldes 4%-ga alla 65 aastastel patsientidel. Pioglitasooni turuletuleku jägselt on täheldatud südamepuudulikkust ning sagedamini kui pioglitasooni kasutati kombinatsioonis insuliiniga või patsientidel, kellel oli anamneesis südamepuudulikkus. 5 Luumurdude kõrvaltoimete teadete põhjal viidi läbi ühisanalüüs randomiseeritud, võrdlusravimiga kontrollitud, topeltpimedatest kuni 3,5 aastat kestnud kliinilistest uuringutest, mis hõlmasid 8100 pioglitasooniga ravitud patsiendigruppi ja 7400 võrdlusravimiga ravitud patsiendigruppi. Suurem murdude esinemissagedus oli pioglitasooni saanud naistel (2,6%), võrreldes võrdlusravimiga (1,7%). Pioglitasooniga ravitud meestel (1,3%) murdude esinemissageduse suurenemist, võrreldes võrdlusravimiga (1,5%), ei täheldatud. 3,5 aastat kestnud PRO-aktiivses uuringus esines pioglitasooniga ravitud naispatsientidel murde sagedusega 44/780 (5,1%), võrreldes võrdlusravimiga ravitud naispatsientidel esinenud sagedusega 23/905 (2,5%). Pioglitasooniga ravitud meestel (1,7%) murdude esinemissageduse suurenemist, võrreldes võrdlusravimiga (2,1%), ei täheldatud. 6 Aktiivsetes võrdlevates kontrolluuringutes, kus pioglitasooni anti monoteraapiana, suurenes kehakaal keskmiselt 2...3 kg ühe aasta jooksul. See on sarnane sulfonüüluurea aktiivsele võrdlusgrupile. Kombineeritud uuringutes, kus pioglitasoonile lisati metformiini, oli keskmiseks kaalutõusuks 1,5 kg ühe aasta jooksul ning sulfonüüluurea lisamisel 2,8 kg. Uuringu rühmas, kus metformiinile oli lisatud sulfonüüluurea, suurenes kehakaal keskmiselt 1,3 kg ja kui sulfonüüluureale oli lisatud metformiin, vähenes kehakaal keskmiselt 1,0 kg. 7 Pioglitasooniga läbiviidud kliinilistes uuringutes esines ALAT aktiivsuse tõusu enam kui kolm korda üle normi ülemise piiri sama palju kui platseebo korral, kuid vähem kui metformiini või sulfonüüluurea kontrollgrupis. Maksaensüümide keskmised väärtused pioglitasoonravi korral vähenesid. Turuletulekujärgselt on harva teatatud maksaensüümide aktiivsuse tõusust ja hepatotsellulaarsest funktsioonihäirest. Kuigi väga harva on teatatud letaalsest lõppest, ei ole põhjuslikku seost avastatud. Võimalikest kõrvaltoimetest teavitamine Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teavitada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse teavitada kõigist võimalikest kõrvaltoimetest www.ravimiamet.ee kaudu. 4.9. Üleannustamine Kliinilistes uuringutes on patsiendid võtnud pioglitasooni suuremates annustes kui soovitatav maksimaalannus 45 mg ööpäevas. Teadaolev maksimaalne annus on olnud 120 mg ööpäevas nelja päeva jooksul, millele järgnes annuse 180 mg ööpäevas manustamine seitsme päeva jooksul, ning sellega ei kaasnenud mingeid kliinilisi sümptomeid. Sulfonüüluurea või insuliiniga kombinatsioonis võib esineda hüpoglükeemiat. Üleannustamise puhul tuleb rakendada sümptomaatilisi ja üldtoetavaid meetmeid. 5. Farmakoloogilised andmed\n5.1. Farmakodünaamilised omadused Farmakoterapeutiline rühm: diabeedi raviks kasutatavad ained, vere glükoosisisaldust vähendavad ained v.a insuliinid; ATC-kood: A10BG03 Pioglitasooni toime tulemuseks on insuliiniresistentsuse vähenemine. Pioglitasoon näib toimivat rakutuuma spetsiifiliste retseptorite (peroksisoomi proliferatsiooni aktiveerivate gammaretseptorite) aktivatsiooni kaudu, mille tagajärjel tõusis loomadel maksa-, rasva- ja skeletilihasrakkude insuliinitundlikkus. On tõestatud, et pioglitasoonravi vähendab glükoosi väljastamist maksast ning suurendab insuliiniresistentsuse korral glükoosi perifeerset jaotumist. II tüüpi diabeediga patsientidel paraneb vere glükoosisisalduse kontroll nii söögieelselt kui söömisjärgselt. Vere glükoosisisalduse kontrolli paranemisega kaasneb insuliini kontsentratsioonide vähenemine plasmas nii söögieelselt kui söömisjärgselt. Pioglitasooni ja gliklasiidi monoteraapiat võrdlevat kliinilist uuringut pikendati kahe aastani, määramaks ravi ebaõnnestumiseni kuluvat aega (selle näitajaks oli HbA1c ≥ 8,0% pärast esimest kuut ravikuud). Kaplani-Meieri analüüs näitas, et gliklasiidiga ebaõnnestub ravi varem kui pioglitasooniga. Kahe aasta pärast püsis vere glükoosisisalduse kontroll (näitajaks oli HbA1c < 8,0%) 69% pioglitasooniga ravitud ja 50% gliklasiidiga ravitud patsientidest. 2-aastases uuringus, milles võrreldi pioglitasooni ja gliklasiidi, lisatuna metformiinile, oli vere glükoosisisalduse kontroll, mida mõõdeti HbA1c keskmise muutusena algväärtusest, ühe aasta pärast mõlema ravigrupi puhul samasugune. HbA1c halvenemise kiirus teisel aastal oli pioglitasooni korral väiksem kui gliklasiidiga. Platseebokontrolliga uuringus randomiseeriti 12 kuuks pioglitasooni või platseebo gruppi patsiendid, kellel vaatamata 3-kuulisele optimeerimisele ei saavutatud insuliiniga vere glükoosisisalduse piisavat kontrolli. Pioglitasooni saanud patsientidel oli keskmine HbA1c vähenemine 0,45%, võrreldes nendega, kes jätkasid ainult insuliiniga ning insuliini annuse vähenemine pioglitasooniga ravitud grupis. HOMA analüüs näitab, et pioglitasoon parandab beetarakkude funktsiooni ning suurendab tundlikkust insuliinile. Kaheaastased kliinilised uuringud on tõestanud selle toime püsimist. Üheaastastes kliinilistes uuringutes põhjustas pioglitasoon järjekindlalt albumiini/kreatiniini suhte statistiliselt olulise vähenemist, võrreldes ravieelsega. Pioglitasooni toimet (45 mg monoteraapia vs platseebo) uuriti 18-nädalases väikses uuringus II tüüpi diabeediga patsientidel. Pioglitasooni seostati kehakaalu olulise suurenemisega. Vistseraalne rasv vähenes oluliselt, samal ajal kui mujal rasvkoe hulk suurenes. Pioglitasooni poolt keharasvade jaotumisele avaldatava toimega kaasneb insuliinitundlikkuse paranemine. Enamustes kliinilistes uuringutes vähenes plasma üldine triglütseriidide ja vabade rasvhapete tase ning suurenes HDL-kolesterooli tase, võrreldes platseeboga, ning LDL-kolesterooli taseme täheldatavad muutused olid väikesed, kuid kliiniliselt mitteolulised. Kuni kaheaastase kestusega kliinilistes uuringutes vähendas pioglitasoon plasma üldist triglütseriidide ja vabade rasvhapete taset ning suurendas HDL-kolesterooli taset olulisemal määral kui platseebo, metformiin või gliklasiid. Pioglitasoon ei põhjustanud LDL-kolesterooli taseme statistiliselt olulist tõusu, võrreldes platseeboga, kuid metformiini ja gliklasiidiga täheldati selle langust. 20-nädalase kestusega uuringus täheldati, et pioglitasoon vähendab triglütseriidide taset tühja kõhu seisundis ning ka söömisjärgset hüpertriglütserideemiat, kuna toimib nii imendunud kui maksas sünteesitud triglütseriididele. Need toimed ei olenenud pioglitasooni toimest vere glükoosisisaldusele ning erinesid statistiliselt olulisel määral glibenklamiidi toimetest. PRO aktiivses kardiovaskulaarses tulemusuuringus randomiseeriti 5238 diabeediga ja eelneva makrovaskulaarse haigusega patsienti lisaks antidiabeetilisele ja kardiovaskulaarsele ravile kuni 3,5 aastaks pioglitasooni grupile või platseebo grupile. Uuringus osalenute keskmine vanus oli 62 aastat ja keskmiselt oli neil diabeet olnud 9,5 aastat. Ligikaudu üks kolmandik patsientidest said insuliini kombinatsioonis metformiini ja/või sulfonüüluureaga. Väljavalitud patsientidel pidi olema olnud üks või rohkem järgmistest seisunditest: müokardi infarkt, insult, perkutaanne südame interventsioon või pärgarteri bypass operatsioon, äge koronaarsündroom, koronaartõbi või perifeerne arteri obstruktsioon. Ligi pooltel patsientidest oli eelnevalt olnud müokardi infarkt ja ligikaudu 20% oli olnud insult. Ligikaudu pooltel populatsioonist oli anamneesis vähemalt kaks kardiovaskulaarset haigestumist. Peaaegu kõik osalenutest (95%) said kardiovaskulaarseid ravimpreparaate (beetablokaatorid, AKE inhibiitorid, angiotensiini II inhibiitorid, kaltsiumikanali blokaatorid, nitraadid, diureetikumid, aspiriin, statiinid, fibraadid). Kuigi uuringu ajal ei leitud suremuse, mittefataalse müokardi infarkti, insuldi, ägeda koronaarsündroomi, jala amputeerimise, südame revaskularisatsiooni, jala revaskularisatsiooni esinemise ühtset põhjust, näitavad tulemused, et pioglitasooni kasutamisel ei esine pikaajalisi kardiovaskulaarseid kõrvaltoimeid. Siiski suurenes tursete, kehakaalu tõusu ja südamepuudulikkuse esinemise risk. Suremuse juhtude tõusu südamepuudulikkuse tõttu ei vaadeldud. Lapsed Euroopa Ravimiamet ei kohusta esitama pioglitasooniga läbi viidud uuringute tulemusi II tüüpi diabeediga laste kõikide alarühmade kohta. Teave lastel kasutamise kohta vt lõik 4.2. 5.2. Farmakokineetilised omadused Imendumine Suukaudse manustamise järgselt imendub pioglitasoon kiiresti ja pioglitasooni maksimaalsed plasmakontsentratsioonid saabuvad tavaliselt 2 tundi pärast manustamist. Annustega 2...60 mg täheldati kontsentratsioonide proportsionaalset tõusu. Tasakaalukontsentratsioon saavutatakse 4...7 päeva pärast. Pidev kasutamine ei põhjusta ühendi ega tema metaboliitide kumulatsiooni. Imendumine ei sõltu söögiaegadest. Absoluutne biosaadavus on üle 80%. Jaotumine Hinnanguline jaotusruumala inimesel on 0,25 l/kg. Pioglitasoon ja kõik aktiivsed metaboliidid on väga tugevalt seotud plasmavalkudega (> 99%). Biotransformatsioon Pioglitasoon teeb läbi ulatusliku metabolismi maksas, kus alifaatsed metüleenrühmad hüdroksüülitakse. See toimub eelkõige tsütokroom P450 2C8 abil, kuigi vähemal määral osalevad teised alatüübid. Kuuest teadaolevast metaboliidist kolm on aktiivsed ( M-II, M-III, M-IV ). Kui arvesse võtta aktiivsus, kontsentratsioonid ja valgusiduvus, siis pioglitasoon ja metaboliit M-III on võrdselt efektiivsed. M-IV on samadest parameetritest lähtudes kolm korda efektiivsem kui pioglitasoon, kuid M-II suhteline efektiivsus on minimaalne. In vitro uuringud ei ole näidanud, et pioglitasoon inhibeeriks ükskõik millist tsütokroom P450 alatüüpi. Inimesel ei esine mingit peamiste indutseeritavate P450 isoensüümide 1A, 2C8/9 ega 3A4 induktsiooni. Koostoimeuuringud on näidanud, et pioglitasoonil puudub oluline toime digoksiini, varfariini, fenprokumooni ja metformiini farmakokineetikale või farmakodünaamikale. On teada, et pioglitasooni ja gemfibrosiili (tsütokroom P450 2C8 inhibiitor) või rifampitsiini (tsütokroom P450 2C8 indutseerija) samaaegne manustamine vastavalt suurendab või vähendab pioglitasooni plasmakontsentratsiooni (vt lõik 4.5). Eritumine Pärast radioaktiivselt märgistatud pioglitasooni manustamist inimesele avastati radioaktiivsus põhiliselt väljaheites (55%) ja vähemal määral uriinis (45%). Loomadel leidub ainult väike kogus muutumatut pioglitasooni uriinis või väljaheites. Muutumatul kujul pioglitasooni keskmine eliminatsiooni poolväärtusaeg plasmas on inimesel 5…6 tundi ning tema aktiivsetel metaboliitidel 16…23 tundi. Eakad Tasakaalukontsentratsioonide farmakokineetika on üle 65-aastastel patsientidel ja noortel sarnane. Neerukahjustusega patsiendid Neerukahjustusega patsientidel on pioglitasooni ja selle metaboliitide kontsentratsioon vereplasmas madalam, kui normaalse neerufunktsiooniga patsientidel, kuid esialgse aine kliirens pärast suukaudset manustamist on ühesugune. Seega vaba (sidumata) pioglitasooni kontsentratsioon on muutumatu. Maksakahjustusega patsiendid Pioglitasooni kogu kontsentratsioon plasmas ei ole muutunud, kuid jaotusruumala on suurenenud. Seetõttu on kliirens vähenenud, millega kaasneb sidumata pioglitasooni fraktsiooni tõus. 5.3. Prekliinilised ohutusandmed\nToksikoloogilistes uuringutes täheldati hiirtel, rottidel, koertel ja ahvidel pärast korduvat manustamist plasma ruumala suurenemist, millega kaasnes hemodilutsioon, aneemia ja südamelihase mööduv ekstsentriline hüpertroofia. Peale selle tuvastati rasvade suurenenud ladestumist ja infiltraate. Neid leide täheldati erinevatel liikidel selliste kontsentratsioonide korral, mis ületasid kuni neljakordselt kliinilised kontsentratsioonid. Pioglitasooni loomuuringutes ilmnes loote kasvu pidurdumine. See oli omistatav pioglitasooni omadusele vähendada emal raseduse ajal esinevat hüperinsulineemiat ning insuliinresistentsuse tõusu, mistõttu loote kasvuks vajalike metabolismiproduktide hulk väheneb. Ulatuslikus in vivo ja in vitro genotoksilisuse uuringute seerias ei avastatud pioglitasoonil genotoksilist toimet. Pioglitasooniga kuni 2 aastat ravitud rottidel esines sagedamini põieepiteeli hüperplaasiat (isastel ja emastel) ja põietuumorit (isastel). Kuseteede kivide tekkimine ja olemasolu koos hilisema ärrituse ja hüperplaasiaga postuleeriti täheldatud tumorigeense toime mehaaniliseks aluseks isastel rottidel. 24 kuu pikkune mehhaaniline uuring isastel rottidel näitas, et pioglitasooni manustamine põhjustas põie hüperplastiliste muutuste esinemissageduse tõusu. Dieedi happelisemaks muutmine vähendas oluliselt tuumorite esinemissagedust, kuid ei kaotanud nende esinemist täielikult. Mikrokristallide olemasolu halvendas hüperplastilist reaktsiooni, kuid seda ei peetud hüperplastiliste muutuste peamiseks põhjuseks. Isaste rottide tumorigeensete leidude tähtsust inimestele ei saa välistada. Kummastki soost hiirtel ei täheldatud tumorigeenset toimet. Kuni 12 kuud pioglitasooniga ravitud koertel ega ahvidel ei täheldatud kusepõie hüperplaasiat. Ravi kahe teise tiasolidiindiooniga suurendas käärsoole tuumorite esinemissagedust perekondlikult esineva adenomatoosse polüpoosiga (PAP) loommudelis. Selle leiu tähtsus ei ole teada. Keskkonnariski hindamine: pioglitasooni kliiniline kasutamine ei avalda mõju keskkonnale. 6. Farmatseutilised andmed\n6.1. Abiainete loetelu Laktoosmonohüdraat, Naatriumkroskarmelloos, Hüdroksüpropüültselluloos, Väheasendatud hüdroksüpropüültselluloos (LH-11), Magneesiumstearaat. 6.2. Sobimatus Ei kohaldata. 6.3. Kõlblikkusaeg 2 aastat. 6.4. Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel Hoida temperatuuril kuni 25°C. Hoida originaalpakendis, niiskuse eest kaitstult. 6.5. Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed OPA/Al/PVC//Al blistrid, pakendis 14, 28, 30, 50, 56, 60, 84, 90, 98, 100, 112, 120 või 196 tabletti. Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil. 6.6. Fertiilsus, rasedus ja imetamine Erinõuded puuduvad. 7. Müügiloa hoidja\nZENTIVA, k.s., U kabelovny 130, 102 37 Prague 10 DolnÃ MÄcholupy TÅ¡ehhi Vabariik 8. Müügiloa number\n15 mg: 775712 30 mg: 775812 45 mg: 775012 9. Esmase müügiloa väljastamise/müügiloa uuendamise kuupäev\n: 31.01.2012 10. Teksti läbivaatamise kuupäev\nRavimiametis kinnitatud veebruaris 2015 Kasutustingimused