Πυρετός και Συνήθεις λοιμώξεις - ppt κατέβασμα\nΔημοσίευσεAspasia Musto Τροποποιήθηκε πριν 3 χρόνια\nΠαρουσίαση με θέμα: "Πυρετός και Συνήθεις λοιμώξεις"— Μεταγράφημα παρουσίασης:\n1 Πυρετός και Συνήθεις λοιμώξεις\nΠαύλος Μ. Μυριανθεύς Αναπληρωτής Καθηγητής Νοσοκομείο ΚΑΤ, 19 Οκτωβρίου 2010, – 18.00\n2 Πυρετός Η πιο συχνή αιτία που μας κρατάει στο κρεβάτι ή περιορισμένους στο σπίτι για ολόκληρη μέρα ή και περισσότερο είναι ο πυρετός. Πυρετός είναι n αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος πάνω από το φυσιολογικό. Ο πυρετός είναι το πιο συχνό εύρημα πολλών ασθενειών και συνήθως αποτελεί το πρώτο σύμπτωμα που αντιλαμβανόμαστε.\n3 Ρύθμιση θερμοκρασίας Ρύθμιση φυσιολογικής θερμοκρασίας Υποθάλαμος\nΤο κέντρο αυτό παίζει το ρόλο "θερμοστάτη" που ρυθμίζει την θερμοκρασία του ανθρώπινου σώματος σταθερή ή όση χρειάζεται Σε διάφορες παθολογικές καταστάσεις όμως (κυρίως λοιμώξεις), ο θερμοστάτης "ανεβάζει" τη θερμοκρασία του σώματος σε υψηλότερα επίπεδα (πάνω από 38 0C).\n4 Ο πυρετός: η άμυνα του οργανισμού Πυρετογόνες ουσίες\nΚινητοποιεί πληθώρα αμυντικών μηχανισμών του οργανισμού, ώστε αυτός να μπορεί να «πολεμήσει» πιο αποτελεσματικά τους εισβολείς. Όταν αρχίσει η διαδικασία αύξησης της θερμοκρασίας του σώματος αισθανόμαστε να κρυώνουμε έχουμε «φρίκια» ή «ρίγη». παράγουμε περισσότερη θερμότητα με αποτέλεσμα το δέρμα κυρίως του προσώπου να είναι κόκκινο λόγω υπεραιμίας. Όταν πέφτει ο πυρετός, ο υποθάλαμος δίνει το μήνυμα για επαναφορά της θερμοκρασίας του σώματος στην κανονική, που συνοδεύεται με εφίδρωση και σταματάμε να κρυώνουμε νιώθοντας καλύτερα.\n5 Που μετρούμε τη θερμοκρασία, φυσιολογική θερμοκρασία, πυρετός\nΜετρούμε τη θερμοκρασία συνήθως στη μασχάλη, στο ορθό, στη τυμπανική μεμβράνη ή στο στόμα με διάφορα θερμόμετρα, ή σπανιότερα στο δέρμα με διάφορες ταινίες. Όπως όλα τα βιολογικά μεγέθη, π.χ., το ύψος ή το βάρος, έτσι και η θερμοκρασία του σώματος δεν είναι ένα ακριβώς συγκεκριμένο νούμερο. Έτσι, δεν είναι δυνατόν να πούμε ότι η φυσιολογική θερμοκρασία μασχάλης είναι ακριβώς 36,6 0C.\n6 Με το χέρι;\n7 Η θερμοκρασία δεν είναι η ίδια σε όλα τα σημεία θερμομέτρησης\nΗ θερμοκρασία δεν είναι η ίδια σε όλα τα σημεία θερμομέτρησης. Στο ορθό η θερμοκρασία μας είναι συνήθως κατά 0,4 έως και 1 βαθμό υψηλότερη από ότι στη μασχάλη. Δηλαδή, η θερμοκρασία στο ορθό μπορεί να είναι, π.χ., 37,3" C και στη μασχάλη 36,5' C. Η φυσιολογική θερμοκρασία μετρημένη στη μασχάλη κυμαίνεται από 36,2 0C έως 37,2 0C και εξαρτάται από πληθώρα παραγόντων. Η κανονική θερμοκρασία του σώματος μας αλλάζει ανάλογα με την ώρα της ημέρας. Έχουμε την χαμηλότερη θερμοκρασία από τις 1-7 το πρωί και την ψηλότερη από τις 4-9 το βράδυ ιδίως σε παιδιά μετά από έντονη άσκηση (π.χ., παιχνίδι). Πάντα όμως δεν υπερβαίνει τους 37,5 βαθμούς Κελσίου. Επίσης κατά την ωορρηξία στις γυναίκες η θερμοκρασία μπορεί να είναι αυξημένη\n8 Μπορούμε αδρά να πούμε ότι έχουμε πυρετό όταν η θερμοκρασία ορθού είναι > από 37,8 0C ή η θερμοκρασία μασχάλης περισσότερο από 37,3 0C. Υψηλός πυρετός ονομάζεται ο πυρετός όταν ξεπερνά τους 40,5 0C. Όταν θέλουμε να παρακολουθήσουμε την πορεία του πυρετού, πρέπει να θερμομετρούμε πάντα στην ίδια θέση και να αναφέρουμε στο γιατρό τη θέση που το θερμομετρήσαμε. Τα θερμόμετρα πρέπει να παραμένουν στη θέση θερμομέτρησης (μασχάλη ή ορθό) για τουλάχιστον 3 λεπτά.\n10 Θερμόμετρα Γυάλινα θερμόμετρα υδραργύρου, τα ηλεκτρονικά θερμόμετρα, τους θερμίστορες, τα θερμικά ζεύγη και τα θερμόμετρα υπέρυθρης ακτινοβολίας. Τα γυάλινα θερμόμετρα αποτελούν το κατεξοχήν παραδοσιακό όργανο μέτρησης της θερμοκρασίας του σώματος και βασίζονται στην ικανότητα του υδραργύρου, να διαστέλλεται όταν θερμανθεί και να ανέρχεται κατά μήκος μιας προτυποποιημένης και αριθμημένης κλίμακας. Τα ηλεκτρονικά θερμόμετρα μετατρέπουν τη θερμική ενέργεια σε ηλεκτρικό σήμα μετρώντας ηλεκτρική διαφορά δυναμικού ή ηλεκτρική αντίσταση - λιγότερο αξιόπιστα.\n11 Οι θερμίστορες είναι κατασκευασμένοι από μείγματα οξειδίων μετάλλων, των οποίων η ηλεκτρική αντίσταση μεταβάλλεται με τη μεταβολή της θερμοκρασίας και εμπεριέχονται σε καθετήρες που εισάγονται σε κοιλότητες του οργανισμού ή ενδαγγειακά. Η λειτουργία των θερμικών ζευγών βασίζεται στη μέτρηση της θερμοηλεκτρικής διαφοράς δυναμικού μεταξύ του ηλεκτροδίου που τοποθετείται στην περιοχή της μέτρησης και ενός ηλεκτροδίου αναφοράς. Τέλος, τα θερμόμετρα υπέρυθρης ακτινοβολίας, μετρούν τη θερμότητα που εκπέμπεται με τη μορφή υπέρυθρης ακτινοβολίας από την τυμπανική μεμβράνη, χωρίς να έρχονται σε άμεση επαφή μ’ αυτή.\n13 Φοβία για τον πυρετό Ο πυρετός είναι σύμμαχος και όχι εχθρός.\nΛοιμώξεις είτε από μικρόβια είτε από ιούς. Μπορεί, όμως, ο πυρετός να είναι εκδήλωση και άλλων παθήσεων, ακόμη και αντίδραση σε φάρμακα. Ο πυρετός από μόνος του δεν είναι επικίνδυνος, επικίνδυνη όμως μπορεί να είναι η αιτία για την οποία το παιδί ή ο ενήλικας έχει πυρετό. Να παρατηρήσουμε όταν "πέσει" ο πυρετός μετά τη χρήση κάποιου αντιπυρετικού. Αν ο ασθενής, όταν μείνει απύρετος, είναι ζωηρός, έχει όρεξη και έχει κέφι για παιχνίδι, τότε κατά πάσα πιθανότητα δεν έχει σοβαρό πρόβλημα. Αν, ο ασθενής και μετά την υποχώρηση του πυρετού δεν νιώθει καλά, δεν έχει όρεξη, δεν παίζει ή είναι θολωμένος, τότε είναι σοβαρά άρρωστος.\n14 Τα περιβόητα "δέκατα" Τα "δέκατα" αποτελούσαν κυρίως για τους γονείς της προηγουμένης γενιάς, αλλά και για τους σημερινούς, πηγή μεγάλου άγχους και ανησυχίας., π.χ., 37,1 ή 37,2° C. Παιχνίδι Ούτε οι "κρυφές αμυγδαλές" ούτε τα "κρεατάκια" (όπως συχνά λένε οι γονείς) κάνουν τέτοια δέκατα.\n15 Αντιμετώπιση πυρετού Ο πυρετός μπορεί να αντιμετωπιστεί με φυσικά ή φαρμακευτικά μέσα. Απλά φυσικά αντιπυρετικά μέσα για καθημερινή χρήση είναι: Τοποθέτηση παγοκύστεων στο σώμα-μέτωπο Τοποθέτηση κουβέρτας με κυκλοφορία ψυχρού νερού Τοποθέτηση κουβέρτας με κυκλοφορία ψυχρού αέρα Τοποθέτηση ανεμιστήρα Εφαρμογή λουτρού με υγρό σπόγγο Τοποθέτηση υγρών «πανιών»\n16 Αν ο πυρετός ξεπερνά τους 39,8 0C ή το παιδί νιώσει δυσφορία, βοηθά το ολόσωμο μπάνιο. Το νερό πρέπει να έχει θερμοκρασία γύρω στους 30 οC (το νερό της βρύσης έχει θερμοκρασία C). Όταν ο πυρετός είναι υψηλός, προκαλεί δυσφορία, ανησυχία, κλάμα κ.λπ. με αποτέλεσμα την κακουχία και σε αυτή τη περίπτωση πρέπει να χορηγηθεί αντιπυρετικό. Καταπολεμάμε τον πυρετό όχι γιατί αυτός είναι επικίνδυνος, αλλά διότι προκαλεί κακουχία. Εάν το παιδί είναι ζωηρό και έχει όρεξη για παιχνίδι, έστω κι αν έχει 39 οC, δεν είναι απαραίτητο να πάρει αντιπυρετικό. Συνήθως, όμως και κυρίως τα παιδιά με θερμοκρασία μασχάλης πάνω από 38,5 ο C αισθάνονται άσχημα και γι' αυτό συνηθίζεται πάνω από αυτήν τη θερμοκρασία να τους δίνουμε αντιπυρετικά φάρμακα. Τα αντιπυρετικά φάρμακα: σιρόπια, υπόθετα, σταγόνες, διαλυόμενα-αναβράζοντα δισκία κ.ά.\n17 Τα συνήθη φαρμακευτικά αντιπυρετικά μέσα για καθημερινή χρήση περιλαμβάνουν τα πιο κάτω:\nΠαρακεταμόλη ή μεφεναμικό οξύ, ακεταμινοφαίνη (15 mg / kg κάθε 4 ώρες, ιμπουμπροφαίνη (10 mg / kg (4.5 mg κάθε 6-8 ώρες). Ασπιρίνη. Δεν πρέπει να δίνεται στα παιδιά. Σύνδρομο Reye. Το σύνδρομο αυτό είναι μία σπάνια αρρώστια της παιδικής ηλικίας με υψηλή θνητότητα και εκδηλώνεται μετά από ιογενή λοίμωξη. α) διότι η νόσος (το σύνδρομο Reye) είναι επικίνδυνη β) διότι η ασπιρίνη είναι ένα φάρμακο με τεράστια κυκλοφορία και γ) διότι η γρίπη, είναι ένα πολύ κοινό νόσημα, που δύσκολα όμως μπορεί με βεβαιότητα να διαγνωστεί\n18 Άλλα μέτρα αντιμετώπισης πυρετού\nΔεν απαιτείται υπερβολικό σκέπασμα και ο ασθενής δεν πρέπει να είναι βαριά ντυμένος. Στη φάση που "ανεβαίνει" ο πυρετός, ο ασθενής έχει ρίγος, "κρυώνει" και τότε πρέπει να σκεπαστεί. Η θερμοκρασία στο δωμάτιο πρέπει να είναι κανονική. Ο ασθενής πρέπει να διατηρείται δροσερός αλλά όχι παγωμένος. Όταν το αντιπυρετικό δεν έχει αποτέλεσμα ή όταν ένα βρέφος είναι κάτω των έξι μηνών ή για να ανακουφιστεί το παιδί ή το βρέφος, μπορεί να είναι αποτελεσματικό το βρέξιμο χρησιμοποιώντας μόνον χλιαρό νερό. Πολλά υγρά, είτε είναι νερό, είτε χυμός ή οτιδήποτε άλλο. Για κάθε αύξηση της θερμοκρασίας κατά 1 oC αυξάνει τις ανάγκες του οργανισμού σε υγρά κατά 0.1 – 0.3 λίτρα το 24ωρο\n19 Απαιτείται να απευθυνθούμε για ιατρική φροντίδα όταν:\nΟ πυρετός είναι πάνω από 40oC, διαρκεί περισσότερο από 3 ημέρες Ο πυρετός διαρκεί περισσότερο από 24 ώρες, αλλά το παιδί δεν έχει άλλα συμπτώματα και δεν υπάρχουν άλλοι άρρωστοι στο σπίτι Το βρέφος είναι κάτω των δύο μηνών Το παιδί έχει σπασμούς ή έκανε σπασμούς ή έχει ιστορικό πυρετικών σπασμών Το παιδί δυσκολεύεται να αναπνεύσει Το παιδί κλαίει απαρηγόρητα Το παιδί ξυπνά δύσκολα, είναι θολωμένο ή έχει παραλήρημα Έχει εξάνθημα Κάνει εμετούς – διάρροιες Πάσχει από χρόνιο νόσημα που το κάνει πιο ευπαθές σε σοβαρές λοιμώξεις Παραπονιέται για πόνο ή τσούξιμο στην ούρηση Παραπονιέται για πόνο στο αυτί Όταν έχει δυσκαμψία αυχένα Όταν δεν μπορεί να καταπιεί Όταν έχει δυσφορία ή δύσπνοια Αν ο ασθενής λαμβάνει χημειοθεραπεία, κορτικοειδή ή άλλα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα Αν ο ασθενής έχει δρεπανοκυτταρική αναιμία ή άλλα χρόνια νοσήματα όπως χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια και άσθμα, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, σακχαρώδη διαβήτη, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, αιματολογικά νοσήματα κλπ\n21 Πυρετικοί σπασμοί α) όταν εμφανίζονται σε παιδιά ηλικίας μεταξύ 6 μηνών και 5 χρόνων, β) όταν εκδηλώνονται με την έναρξη και κατά την ταχεία άνοδο του πυρετού και γ) όταν τα παιδιά δεν έχουν κάποια πάθηση του νευρικού συστήματος ή άλλη γνωστή αιτία σπασμών. Ποσοστό 3-4% των παιδιών έως την ηλικία των 5 χρόνων θα παρουσιάσουν ένα επεισόδιο πυρετικών σπασμών, ενώ το 1/3 από τα παιδιά αυτά θα παρουσιάσει και δεύτερο επεισόδιο. Οι σπασμοί αυτοί διαρκούν λίγα λεπτά (συνήθως λιγότερο από 10 λεπτά), που φαίνονται όμως αιώνας ολόκληρος στους γονείς. Το παιδί χάνει τις αισθήσεις του, "στυλώνει" το βλέμμα του και "τινάζει" χέρια και πόδια. Συχνά το παιδί παρουσιάζει κατά το επεισόδιο απώλεια ούρων ή κοπράνων. Όταν συνέλθει, το παιδί φαίνεται καλά.\n22 Πυρετικοί σπασμοί Ψυχραιμία\nΤο παιδί στο κρεβάτι του, στρέφοντας το κεφάλι του στο πλάι, ώστε αν κάνει εμετό να μην πάθει εισρόφηση. Μία κακή συνήθεια που υπάρχει είναι να γίνει προσπάθεια να του ανοίξουμε με το ζόρι το στόμα με ένα κουτάλι ή με το χέρι μας για να μη "δαγκώσει" τη γλώσσα του ή να "μην πέσει η γλώσσα πίσω και πνιγεί". Η προσπάθεια αυτή είναι όχι μόνο άσκοπη, αλλά και επικίνδυνη. να του σπάσουμε κάποιο δόντι ή να μας δαγκώσει και διότι η γλώσσα δεν "φεύγει" από τη θέση της, ενώ αν τη δαγκώσει το έχει ήδη κάνει. Σωστό θα είναι να βάλουμε στο παιδί ένα αντιπυρετικό υπόθετο για να βοηθήσουμε την πτώση του πυρετού και να το μεταφέρουμε στο νοσοκομείο\n24 1. 1. ΓΡΙΠΗ Η γρίπη γνωστή ως flu ή Influenza, είναι μία μεταδοτική νόσος, που οφείλεται στον ομώνυμο ιό της γρίπης: ο ιός Α, Β και C. Ο τύπος Α προκαλεί τις πιο σοβαρές λοιμώξεις, ενώ ο τύπος C τις πιο ελαφρές. Κρούσματα γρίπης και μικροεπιδημίες έχουμε κάθε χρόνο αλλά πανδημίες, που προσβάλλεται η πλειονότητα του πληθυσμού μιας χώρας, έχουμε κάθε χρόνια. Μεγάλες πανδημίες γρίπης είχαμε το 1918, το 1957, το 1968 και το Εξ αυτών, η πιο σοβαρή ήταν αυτή του 1918 (Ισπανική γρίπη), όπου θρηνήσαμε 21 εκατομμύρια θανάτους. Προσβάλλει το αναπνευστικό σύστημα του ανθρώπου (μύτη, φάρυγγα, τραχεία και πνεύμονες). Η γρίπη είναι τελείως διαφορετική από το κοινό κρυολόγημα, γνωστό ως συνάχι.\n25 10 - 20% των πολιτών παθαίνουν γρίπη κάθε χρόνο\n% των πολιτών παθαίνουν γρίπη κάθε χρόνο. Οι περισσότεροι άνθρωποι με γρίπη θα επανέλθουν σε μία με δύο εβδομάδες. Η ασθένεια είναι πιο σοβαρή για ορισμένους ανθρώπους όπως οι ηλικιωμένοι (άνω των 65 ετών), οι πάσχοντες από χρόνια νοσήματα (Συμφορητική Καρδιακή Ανεπάρκεια, Σακχαρώδης Διαβήτης, Χρονία Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια, Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια), καθώς και τα πολύ μικρά παιδιά. Ακόμα και υγιή άτομα μπορεί να αρρωστήσουν και να παρουσιάσουν σοβαρές επιπλοκές όπως πνευμονία, ωτίτιδα, οξεία βρογχίτιδα και παραρρινοκολπίτιδα, το σύνδρομο REYE, η μυοσίτιδα, η ραβδομυόλυση, η μυοκαρδίτιδα, η περικαρδίτιδα, και ορισμένα νευρολογικά σύνδρομα, όπως η εγκεφαλίτιδα, το σύνδρομο Guillain Barre και ο θάνατος.\n26 Η γρίπη μπορεί να επιδεινώσει χρόνια προβλήματα υγείας.\nχρόνιοι ασθματικοί χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια χρόνια νεφρική ανεπάρκεια Διαβητικοί Αυτές οι επιπλοκές θα οδηγήσουν σε εισαγωγή στο νοσοκομείο και κάποιοι μπορεί να πεθάνουν λόγω της ίωσης, των επιπλοκών της ή της απορρύθμισης της χρόνιας νόσου. Το 2% των ατόμων που προσβάλλονται θα κινδυνεύσουν σοβαρά. Η γρίπη έχει στοιχίσει στην ανθρωπότητα εκατομμύρια θύματα και συνεχίζει να σκοτώνει πολύ κόσμο κάθε χρόνο.\n27 Μετάδοση Σταγονίδια στον αέρα όταν βήχει, φτερνίζεται ή ακόμα και όταν γελά ή μιλά, Ο συγχρωτισμός, και οι κακώς αεριζόμενοι χώροι αυξάνουν την πιθανότητα μετάδοσης του ιού. Η μετάδοση μπορεί να γίνει και από μολυσμένα αντικείμενα αν και ο ιός δεν μπορεί να επιβιώσει για πολύ εκτός του ανθρωπίνου σώματος. Δεν μεταδίδεται από το πολύ κρύο, όπως κακώς πιστεύεται. Η διασπορά του ιού της γρίπης από τον πάσχοντα ξεκινά μια ημέρα από την έναρξη της γρίπης και συνεχίζεται για μέχρι και τρεις έως πέντε ημέρες από την έναρξη της συμπτωματολογίας, ενώ στα παιδιά μέχρι και επτά ή παραπάνω ημέρες. Η γρίπη έχει εποχική κατανομή και στο βόρειο ημισφαίριο εμφανίζεται από το Νοέμβριο μέχρι τον Απρίλιο (χωρίς να σημαίνει ότι το καλοκαίρι δε συμβαίνει γρίπη).\n28 Συμπτώματα για τα οποία θα παραπονεθεί ο ασθενής\nΗ γρίπη, συνήθως εισβάλλει ξαφνικά και προκαλεί την γριπώδη συνδρομή. Μετά από ένα 24ωρο (έως 3 ημέρες) από την εισβολή του ιού. Μερικοί άνθρωποι δεν παρουσιάζουν συμπτώματα ή τα παρουσιάζουν πολύ ελαφρά, αλλά έχοντας τον ιό στο αναπνευστικό τους σύστημα τον μεταδίδουν στους άλλους. Αιφνίδια έναρξη πυρετού, C, ρίγη, συμπτωματολογία από το αναπνευστικό, βήχα, μυαλγίες, ρινική συμφόρηση και καταρροή, κεφαλαλγίες, αρθραλγίες, καταβολή, ανορεξία, φωτοφοβία, πρήξιμο αδένων, αίσθημα κακουχίας. Ο πυρετός εμφανίζει ταχεία άνοδο κατά το πρώτο 24ωρο και πέφτει βαθμιαία σε διάστημα δύο – τριών ημερών, αν και περιστασιακά διαρκεί επί μία εβδομάδα. Η νόσος γενικά λύεται εντός δύο έως πέντε ημερών. Τα παιδιά μπορούν να εμφανίσουν συμπτώματα από το πεπτικό σύστημα (ναυτία, εμετοί, διάρροια). Επειδή τα συμπτώματα της γρίπης είναι πολύ γενικά, είναι αδύνατο να γίνει η διάγνωση της γρίπης με βάση μόνο αυτά. Σε περιόδους επιδημίας, η διάγνωση είναι πιο εύκολη. Ειδικές εξετάσεις αίματος για τον ιό υπάρχουν, αλλά σπάνια χρησιμοποιούνται στην καθημερινή ιατρική πρακτική.\n29 Αντιμετώπιση Η γρίπη στην πλειονότητα των περιπτώσεων είναι καλοήθης πάθηση που αυτοϊάται. Πρακτικά δεν υπάρχει θεραπεία για τη γρίπη Η γρίπη συνήθως απαιτεί: Ανάπαυση – αποφυγή κόπωσης. Παραμονή στο σπίτι. Λήψη άφθονης ποσότητας υγρών (χυμοί), ελαφρά διατροφή. Αποφυγή αλκοόλ, καφέ και καπνού (ενεργητικού και παθητικού). Φάρμακα για ανακούφιση των συμπτωμάτων του πυρετού και της κακουχίας (παυσίπονα και αντιπυρετικά όπως η παρακεταμόλη). Αποσυμφορητικά της μύτης, όπως είναι τα συμπαθομιμητικά (ψευδοεπινεφρίνη, φαινυλοπροπανολαμίνη) για τοπική χρήση υπό μορφή σπρέι ή σταγόνων ή από του στόματος σαν σιρόπι ή ταμπλέτες. Στα παιδιά προτιμούνται οι σταγόνες. Η χρήση τους δεν πρέπει να συνεχίζεται πέραν της εβδομάδος. Άλλα αποσυμφορητικά περιέχουν οξυμεταζολίνη ή ξυλομεταζολίνη.\n30 Αντιισταμινικά σε ρινόρροια και πταρμό, όπως τα αντιχολινεργικά προμεθαζίνη, χλωροφαινυραμίνη και η λοραταδίνη, σετριζίνη ή διφαινυδραμίνη. Εισπνοή υδρατμών ή υδρατμών με ευκαλυπτόλη για την ελάττωση της ρινικής συμφόρησης και την εφύγρανση των αεραγωγών, ιδιαίτερα αν υπάρχει παραγωγικός βήχας. Χλιαρά μπάνια, ψυχρά επιθέματα για την αντιμετώπιση του πυρετού. Τα αντιβιοτικά στη γρίπη δε βοηθούν (όπως σε όλες τις ιώσεις). Ο εμβολιασμός κάθε χρόνο είναι ένα καλό μέσο αποφυγής της γρίπης. Όχι ασπιρίνη σε παιδιά, εφήβους και εγκύους-θηλάζουσες με γρίπη, επειδή σχετίζεται με την εμφάνιση της σπάνιας αλλά θανατηφόρας κατάστασης, που ονομάζεται σύνδρομο του Reye. Οι ομάδες υψηλού κινδύνου πρέπει να ευρίσκονται υπό ιατρική παρακολούθηση σε όλη την διάρκεια, ακόμη και απλών ιώσεων χωρίς πυρετό.\n31 Περιπτώσεις γρίπης που επιβάλλουν επείγουσα ιατρική αξιολόγηση, είναι\nο υψηλός πυρετός, ο πυρετός που δεν ανταποκρίνεται σε αντιπυρετικά, η δυσχέρεια αναπνοής, η κεφαλαλγία και ο έμετος, το εξάνθημα, η φωτοφοβία, τα συμπτώματα που ενώ είναι σε φάση βελτίωσης επιδεινώνονται, τα συμπτώματα που δεν εμφανίζουν τάση υποστροφής μετά το πρώτο 48ωρο, ο πυρετός που συνοδεύεται από επίμονο ρίγος, ο πόνος στο αυτί, ο πόνος στο στήθος ή στον θώρακα, η έντονη δυσκαταποσία, η πολύ έντονη κακουχία με πόνους, οι πυώδεις εκκρίσεις, τα πηχτά και βρώμικα πτύελα, η αιμόπτυση, το πρήξιμο των ποδιών και άτομα με επιβαρυμένο ιατρικό ιστορικό.\n32 Πρόληψη – εμβολιασμός Αποφυγή ατόμων που πάσχουν από γρίπη, η αποφυγή του συγχρωτισμού και ή των χώρων που αερίζονται ανεπαρκώς. Για την πρόληψη της γρίπης υπάρχει σήμερα εμβόλιο το οποίο είναι αποτελεσματικό στο 75% των περιπτώσεων. Το εμβόλιο αποτελείται από αδρανοποιημένους ή εξασθενημένους ιούς Α και Β και συνιστάται να γίνεται στις αρχές του φθινοπώρου, ώστε το άτομο να είναι έτοιμο (ανοσοποιημένο) την εποχή της έξαρσης της νόσου, δηλαδή το χειμώνα.\n33 Εμβολιασμός Ομάδες υψηλού κινδύνου όπως τα άτομα άνω των 65 ετών, οι τρόφιμοι γηροκομείων, οι πάσχοντες από ΧΑΠ, τα παιδιά και οι έφηβοι που λαμβάνουν χρονίως ασπιρίνη, οι πάσχοντες από χρόνιες μεταβολικές νόσους, ορισμένες καρδιοπάθειες, διαβήτη, χρόνια νεφρικά νοσήματα, άσθμα, αιμοσφαιρινοπάθειες και ανοσοκαταστολή, εφόσον δεν υπάρχουν απαγορευτικές αλλεργίες. Τα άτομα που μεταδίδουν τον ιό σε ασθενείς υψηλού κινδύνου όπως υγειονομικό προσωπικό, εργαζόμενοι γηροκομείων, μέλη οικογένειας που φροντίζουν γέροντες, καλό είναι να εμβολιάζονται επίσης, εφόσον δεν υπάρχουν σχετικές αντενδείξεις. Ανάγκη εμβολιασμού έχουν και τα άτομα που εργάζονται σε οργανισμούς κρατικής σημασίας (αστυφύλακες, πυροσβέστες, στρατιωτικοί κλπ.).\n34 1. 2. ΚΟΙΝΟ ΚΡΥΟΛΟΓΗΜΑ – ΣΥΝΑΧΙ\nΤο κοινό κρυολόγημα αποτελεί την πιο συχνή μορφή λοίμωξης του αναπνευστικού συστήματος και είναι αυτό που μαζί με τη γρίπη δημιουργούν τις χειμερινές επιδημίες κρυολογημάτων. Ο κόσμος το αποκαλεί κακώς γρίπη, αν και οι δύο παθήσεις προκαλούν την ίδια συμπτωματολογία, αλλά όμως από πλευράς αιτιολογίας, είναι τελείως διαφορετικές, Πολύ πιο συχνό από ότι η γρίπη και συνήθως είναι πιο ελαφριάς μορφής και διαδρομής, αφορά το ανώτερο αναπνευστικό μόνο και σπάνια συμβαίνουν επιπλοκές. Πάνω από 200 είδη ιών ευθύνονται για την πρόκληση του κοινού κρυολογήματος, έτσι εξηγείται γιατί ένα άτομο μπορεί να περάσει δυο ή και περισσότερα κρυολογήματα την ίδια εποχή. Πολλά κρυολογήματα μέσα σε ένα χρόνο. Προσωρινή ανοσία μόνο έναντι του ιού που του προκάλεσε το συγκεκριμένο κρυολόγημα, ενώ παραμένει ευαίσθητο στους υπόλοιπους ιούς. Το κοινό κρυολόγημα αποτελεί την πιο συχνή αιτία απουσίας των παιδιών από το σχολείο και των ενηλίκων από τη δουλειά τους.\n35 Μετάδοση Το κοινό κρυολόγημα εμφανίζεται υπό μορφή μικροεπιδημιών, λόγω του ότι μεταδίδεται πάρα πολύ εύκολα. Η μετάδοσή του γίνεται κυρίως με την εισπνοή σταγονιδίων που εκπέμπονται από τα 'κρυολογημένα' άτομα με την ομιλία, το γέλιο, τον βήχα ή το φτέρνισμα. Μετάδοση μπορεί να γίνει με τη μεταφορά μολυσμένου υλικού με τα χέρια μας. Όσο πιο στενή είναι η επαφή υγιών ατόμων με 'κρυολογημένα' άτομα τόσο πιο εύκολα γίνεται η μετάδοση. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίον ένα παιδί με κοινό κρυολόγημα μπορεί να 'κολλήσει' σχεδόν όλα τα παιδιά μιας τάξης ή ένας στρατιώτης ολόκληρο τον λόχο. Ένα άτομο που πάσχει από κοινό κρυολόγημα μεταδίδει τη νόσο 24 ώρες πριν και 5 ημέρες μετά την εκδήλωση των συμπτωμάτων.\n36 Συμπτώματα για τα οποία θα παραπονεθεί ο ασθενής\nΟ χρόνος που μεσολαβεί από την είσοδο του ιού στον οργανισμό μέχρι την εκδήλωση των συμπτωμάτων κυμαίνεται από ημέρες. Τα συμπτώματα του κοινού κρυολογήματος δεν είναι βαριά είναι όμως βασανιστικά. Αίσθημα ξηρότητας της στοματικής κοιλότητας και της ρινός για να ακολουθήσουν μετά ένα ή δύο 24/ωρα, ρινική καταρροή και απόφραξη (μπούκωμα της μύτης), υπεραιμία οφθαλμών και επιπεφυκίτιδα, πονόλαιμος, βραχνάδα, ξηρός βήχας και φτάρνισμα, ζάλη ή πονοκέφαλος, καθώς και γενικό αίσθημα κακουχίας, ανορεξίας και αδυναμίας. Συνήθως δεν υπάρχει πυρετός. Συχνά υπάρχουν πόνοι σε όλο το σώμα και ιδιαίτερα στις αρθρώσεις, ενώ τα παιδιά μπορεί να παραπονούνται για πόνους στα αυτιά. Τα περισσότερα συμπτώματα διαρκούν περί τις 7-10 ημέρες, ο βήχας όμως μπορεί να επιμείνει για αρκετές ημέρες.\n37 Άτομα των οποίων η γενική κατάσταση δεν είναι καλή (καταπονημένα, υποσιτιζόμενα) ή άτομα που πάσχουν και από άλλες χρόνιες ασθένειες που επηρεάζουν την άμυνα του οργανισμού, όπως σακχαρώδη διαβήτη, αναιμία κ.α. είναι πολύ ευαίσθητα στα κρυολογήματα, ενώ παράλληλα τα συμπτώματα και γενικά η νόσος στα άτομα αυτά διαδράμει σχετικά πιο βαριά. Χαρακτηριστικό είναι ότι οι καπνιστές και ιδιαίτερα τα άτομα που πάσχουν από χρόνια βρογχίτιδα ή άσθμα, όταν προσβληθούν από κοινό κρυολόγημα παρουσιάζουν σημαντική επιδείνωση των αναπνευστικών τους λειτουργιών με αποτέλεσμα να απαιτούν και στενότερη ιατρική παρακολούθηση και πολλές φορές εισαγωγή στο νοσοκομείο.\n38 Αντιμετώπιση Το κοινό κρυολόγημα είναι καλοήθης πάθηση που αυτοϊάται. Δεν υπάρχει ειδική θεραπεία και αυτό που κάνουμε κάθε φορά είναι να ανακουφίζουμε τον άρρωστο από τα συμπτώματά του. Απαιτείται: Ανάπαυση – αποφυγή κόπωσης. Παραμονή στο σπίτι. Λήψη άφθονης ποσότητας υγρών. Ελαφρά διατροφή. Αποφυγή αλκοόλ, καφέ και καπνού (ενεργητικού και παθητικού). Φάρμακα για ανακούφιση των συμπτωμάτων του πυρετού και της κακουχίας (παυσίπονα και αντιπυρετικά όπως η παρακεταμόλη). Χλιαρά μπάνια, ψυχρά επιθέματα για την αντιμετώπιση του πυρετού. Αποφυγή αντιβιοτικών. Η χορήγηση αντιβίωσης στις ιώσεις αυξάνει την πιθανότητα σοβαρών επιπλοκών. Ο γιατρός μπορεί να συνταγογραφήσει αντιβίωση, αν υποψιάζεται βακτηριακή επιπλοκή (π.χ. πνευμονία). Όχι ασπιρίνη σε παιδιά, εφήβους και εγκύους-θηλάζουσες με γρίπη, σύνδρομο του Reye.\n39 Περιπτώσεις συμπτωμάτων κοινού κρυολογήματος που επιβάλλουν ιατρική αξιολόγηση:\nο υψηλός πυρετός, ο πυρετός που δεν ανταποκρίνεται σε αντιπυρετικά, η δυσχέρεια αναπνοής, η κεφαλαλγία και ο έμετος, το εξάνθημα, η φωτοφοβία, τα συμπτώματα που ενώ είναι σε φάση βελτίωσης επιδεινώνονται, τα συμπτώματα που δεν βελτιώνονται μετά το πρώτο 48ωρο, ο πυρετός με επίμονο ρίγος, ο πόνος στο αυτί, ο πόνος στο στήθος ή στον θώρακα, η δυσκαταποσία, η πολύ έντονη κακουχία, οι πυώδεις εκκρίσεις, τα πηχτά και βρώμικα πτύελα, η αιμόπτυση, το πρήξιμο των ποδιών και σε άτομα με επιβαρυμένο ιατρικό ιστορικό.\n40 Πρόληψη Η καλύτερη προληπτική ενέργεια είναι η αποφυγή ατόμων που πάσχουν από κοινό κρυολόγημα, η αποφυγή του συγχρωτισμού και ή των χώρων που αερίζονται ανεπαρκώς. Η χρησιμοποίηση μάσκας προσώπου από α άτομα που πάσχουν, μέσα στο σπίτι η στο χώρο της δουλειάς, αποτελεί άριστο προληπτικό μέτρο.\n41 1. 3. ΠΟΝΟΛΑΙΜΟΣ Ο πονόλαιμος οφείλεται στην μεγάλη πλειοψηφία σε ιογενείς λοιμώξεις (90%) που δεν απαιτούν την χορήγηση αντιβιοτικών και το υπόλοιπο σε μικροβιακές (βακτηριακές) λοιμώξεις που η χρήση αντιβιοτικών επιβάλλεται. Στην κλινική πράξη όμως είναι δύσκολο να διακριθεί αν οφείλεται σε ιό ή βακτήριο. Η ηλικία έχει πολύ μεγάλη σημασία επειδή στα παιδιά της σχολική ηλικίας είναι συνήθως βακτηριακής αιτιολογίας (στρεπτόκοκκος) και απαιτείται η χορήγηση αντιβίωσης και για αυτό το λόγο είναι καλύτερα να παραπέμπεται για εκτίμηση από γιατρό. Η συνήθης διάρκεια του πονόλαιμου είναι 7 – 10 ημέρες. Συχνά συνυπάρχουν καταρροή, βήχας, διάχυτοι πόνοι και κακουχία που υποδηλώνουν ιογενή λοίμωξη.\n42 Αν ο ασθενής είναι καπνιστής σε αυτές τις περιπτώσεις απαιτείται η διακοπή του καπνίσματος.\nΦάρμακα που ήδη έχει λάβει και μπορεί να προδιαθέτουν για βράγχος φωνής και μυκητιάσεις, όπως τα εισπνεόμενα κορτικοειδή σε μεγάλες δόσεις (βουδενοσίνη και μπεκλομεθαζόνη). Σε αυτές τις περιπτώσεις πρέπει να γίνεται πλύσιμο του στόματος και του φάρυγγα με νερό μετά τη χρήση του φαρμάκου και καλύτερη εκπαίδευση του ασθενούς στη χρήση της συσκευής ή αλλαγή συσκευής και φαρμάκου. Ασθενείς που λαμβάνουν καρβιμαζόλη πρέπει να παραπέμπονται άμεσα σε γιατρό επειδή προκαλεί ακοκκιοκυτταραιμία και η εμφάνιση πονόλαιμου σε αυτούς τους ασθενείς μπορεί να είναι ένδειξη σοβαρής λοίμωξης.\n43 Περιπτώσεις συμπτωμάτων κοινού κρυολογήματος που επιβάλλουν επείγουσα ιατρική αξιολόγηση, :\nΠολύ έντονος πονόλαιμος που δεν βελτιώνεται σε 24 – 48 ώρες ή επιμένει για περισσότερο από μια εβδομάδα, όταν υποτροπιάζει, όταν συνδυάζεται με βράγχος φωνής για 3 εβδομάδες, όταν υπάρχει δυσφαγία - δυσκαταποσία, όταν ο λαιμός παρουσιάζει κατά την επισκόπηση λευκωπά βύσματα (πύο) στις αμυγδαλές, όταν υπάρχει ιστορικό με υποτροπιάζουσες αμυγδαλίτιδες, όταν υπάρχει τραχηλική λεμφαδενοπάθεια και όταν αποτύχει η προηγούμενη αγωγή. Σε συνυπάρχοντα χρόνια νοσήματα, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, η καρδιοπάθεια, η χρόνια πάθηση των νεφρών και η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια. Η νόσος αυτοϊάται συνήθως, αν είναι ιογενής, και η χορήγηση φαρμάκων αποσκοπεί στην υποχώρηση των βασανιστικών συμπτωμάτων του πόνου και της τοπικής δυσφορίας.\n44 Συνιστάται η χορήγηση αντισηπτικών διαλυμάτων για πλύσεις στόματος – φάρυγγα – λάρυγγα όπως η χλωρεξιδίνη, η povidone iodine και το cetylpyridinium chloride. Επίσης μπορεί να χορηγηθεί Benzydamine , που έχει αντιφλεγμονώδη δράση, σε ηλικίες μεγαλύτερες των έξη ετών σε σπρέι ή διάλυμα για πλύσεις στόματος. Τοπικά αναισθητικά όπως η φαινόλη και η βενζοκαΐνη σε σπρέι και διαλύματα για πλύσεις στόματος. Για τον πονόλαιμο μπορούν να χορηγηθούν κοινά παυσίπονα και αναλγητικά όπως η παρακεταμόλη. Άλλα αντισηπτικά (cetylpyridinium chloride, povidone iodine), αντιμυκητιασικά (dequalinium) ή τοπικά αναισθητικά (βενζοκαΐνη) σε παστίλιες και lozenges. Τα ιωδιούχα σκευάσματα πρέπει να αποφεύγονται σε εγκύους. Σε διαβητικούς πρέπει να χορηγούνται μη ζαχαρούχα φάρμακα. Δεν πρέπει να καταπίνονται επειδή μπορεί να προκαλέσουν συστηματικές αντιδράσεις.\n45 2. ΠΑΡΑΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙΔΑ (ΙΓΜΟΡΙΤΙΔΑ)\nΙγμορίτιδα είναι η φλεγμονή των ιγμορείων – παραρίνιων κόλπων, που ακολουθεί συνήθως κάποιο κοινό κρυολόγημα, γρίπη ή κρίση αλλεργικής ρινίτιδας ή αντίδραση σε εισπνεόμενο αλλεργιογόνο Οι κόλποι είναι οστικές δομές που περιέχουν αέρα. Οι μεμβράνες στο εσωτερικό των κοιλοτήτων του ιγμορείου υγραίνονται από λεπτή βλέννα. Στο κοινό κρυολόγημα ή τη γρίπη η επιφάνεια των κόλπων φλεγμαίνει, γίνεται οιδηματική και προκαλείται καταρροή υγρών, που οδηγούνται στη ρινική κοιλότητα. Έντονο οίδημα του ρινικού βλεννογόνου και αυξημένη παραγωγή βλέννας. Απόφραξη των αγωγών που συνδέουν την μύτη με τα ιγμόρεια με αποτέλεσμα την διαταραχή έως αδυναμία παροχέτευσης και αερισμού των κόλπων. Αν η δίοδος προς τα έξω αποφραχθεί τότε οι κόλποι γεμίζουν με υγρό, που μπορεί να επιμολυνθεί δευτερογενώς με βακτήρια. Πόνος στις περιοχές των κόλπων.\n46 Αν επιμολυνθούν οι μετωπιαίοι κόλποι τότε ο ασθενής μπορεί να παραπονεθεί για μετωπιαίο πονοκέφαλο που επιδεινώνεται στην κατάκλιση ή όταν σκύβει προς τα εμπρός. Πόνος στο πρόσωπο ή το μέτωπο, ανάμεσα ή πίσω από τα μάτια ή ακόμα στα μάγουλα και τα επάνω δόντια. Πονοκέφαλος κατά το ξύπνημα, πόνος κατά το άγγιγμα του μετώπου, πρησμένα βλέφαρα και ιστοί γύρω από τα μάτια και πόνος μεταξύ των ματιών, απώλεια όσφρησης, μπουκωμένη μύτη και ευαισθησία στα πλαϊνά της μύτης. Ο μετωπιαίος πονοκέφαλος και η καρηβαρία που επιμένει ή επιδεινώνεται (πόνος πάνω ή κάτω από τα μάτια), μπορεί να οφείλεται σε παραρινοκολπίτιδα. Πηκτό δύσοσμο πρασινοκίτρινο πύον, Μπορεί να συνυπάρχει κακουχία, πυρετός, βήχας, αποβολή πυωδών εκκρίσεων, διαταραχές όσφρησης, δυσκολία στην αναπνοή από τη μύτη, πόνος στην άνω γνάθο και οπισθορρινική έκκριση. Βήχας\n47 Εκτίμηση από γιατρό Υψηλός πυρετός, έντονη κεφαλαλγία – καρηβαρία και πυώδεις εκκρίσεις από τη μύτη, για την επιλογή του κατάλληλου αντιβιοτικού σχήματος. Όταν ένα κρυολόγημα επιδεινώνεται έπειτα από μια εβδομάδα ή επιμένει περισσότερο από δυο εβδομάδες. Η χρόνια ιγμορίτιδα (τρεις έως οκτώ εβδομάδες και ενδεχομένως μήνες ή και χρόνια) δημιουργείται, όταν η απόφραξη παραμένει για μεγάλο χρονικό διάστημα. Αποτέλεσμα αλλεργίας σε ουσίες, όπως η σκόνη και η γύρη που προκαλούν χρόνια αλλεργική ρινίτιδα. Στις περιπτώσεις αυτές, η κεφαλαλγία δεν είναι τόσο έντονη, αλλά η απόφραξη της αναπνοής και η δυσάρεστη πυώδης έκκριση εξακολουθεί να υφίσταται και δεν είναι σπάνια η ανάπτυξη ρινικών πολυπόδων, σαν αποτέλεσμα της μακροχρόνιας παραμονής της φλεγμονής και του οιδήματος.\n48 Αντιμετώπιση Οι περισσότερες περιπτώσεις οξείας ιγμορίτιδας προκαλούνται από ιούς, και η λήψη αντιβιοτικών δεν προσφέρει τίποτε περισσότερο. Οι περισσότερες περιπτώσεις οξείας ιγμορίτιδας υποχωρούν σε δυο εβδομάδες. Μια οξεία προσβολή στην έναρξή της αντιμετωπίζεται καλύτερα συμπτωματικά. Με τοπικά αποσυμφορητικά σε σπρέι ή σταγόνες, ρινικές πλύσεις με φυσιολογικό ορό και χορήγηση κατάλληλων αντιβιοτικών από το στόμα μετά από ιατρική συνταγή. H χρήση αντιβιοτικών συνιστάται όταν υπάρχουν τουλάχιστον τρία ή τέσσερα από τα παρακάτω συμπτώματα: πυώδεις (κίτρινες ή πράσινες) ρινικές εκκρίσεις, που υπερισχύουν στην μια πλευρά, τοπικός πόνος κυρίως στη μια πλευρά του προσώπου, πυώδεις ρινικές εκκρίσεις και στις δυο πλευρές ή πύον στη ρινική κοιλότητα. Η διάρκεια αντιβιοτικής αγωγής σε μικροβιακή ιγμορίτιδα είναι συνήθως μια εβδομάδα μέχρι 10 ημέρες και σε μερικές περιπτώσεις και περισσότερο.\n49 Αντιμετώπιση Ο ασθενής πρέπει να πίνει πολλά υγρά, τα οποία βοηθούν να αραιώσουν τις εκκρίσεις στη μύτη και το ιγμόρειο και ενισχύουν την παροχέτευση των εκκρίσεων. Οι ζεστές σούπες και οι πικάντικες τροφές επίσης βοηθούν. Επίσης βοηθούν τα αλατούχα σπρέι για την μύτη ή και οι πλύσεις με αλατόνερο πολλές φορές την ημέρα. Η ύγρανση της ατμόσφαιρας. Η προτιμότερη μέθοδος είναι να βρέχει κάποιος ένα πανί με ζεστό νερό, να το κρατά πάνω στη μύτη και το στόμα και να εισπνέει ζεστό υγρό αέρα. Φορητός υγραντήρας με μπαταρίες που απελευθερώνει εφυγραμένο αέρα μέσω μιας μάσκας στη μύτη και το στόμα. Αν χρησιμοποιείτε υγραντήρα ή εξαερωτή, πρέπει να καθαρίζεται το εξάρτημα καθημερινά και να το γεμίζεται με καθαρό νερό για να προλάβετε την ανάπτυξη αλλεργιογόνων μυκήτων.\n50 Αντιμετώπιση Κατά τη διάρκεια προσβολής του ιγμορείου, αποφύγετε τα αλκοολούχα ποτά επειδή αυξάνουν το πρήξιμο στη ρινική οδό και τα ιγμόρεια. Τα αεροπορικά ταξίδια μπορούν επίσης να επιδεινώσουν την κατάσταση. Αν χρησιμοποιείτε κάποιο αποσυμφορητικό - από το στόμα ή ρινικό- περιορίστε τη θεραπεία στις τρεις ημέρες, μήπως και δημιουργήσετε νέα αντίδραση, που θα χειροτερέψει τη φλεγμονή. Η ιγμορίτιδα αλλεργικής αιτιολογίας, χωρίς μικροβιακή επιμόλυνση, μπορεί να αντιμετωπιστεί με τοπικά κορτικοειδή σε ψεκασμό και χορήγηση αντιισταμινικών. Η χρόνια φλεγμονή αντιμετωπίζεται με χειρουργική επέμβαση και βέβαια υπάρχουν και οι εναλλακτικές λύσεις στις περιπτώσεις εκείνες που τα συμπτώματα οφείλονται σε αλλεργία, ημικρανία ή άλλες παθήσεις που μιμούνται την ιγμορίτιδα.\n51 3. ΛΑΡΥΓΓΙΤΙΔΑ – ΕΠΙΓΛΩΤΤΙΤΙΔΑ\nΛαρυγγίτιδα επείγουσα κατάσταση που απαιτεί άμεση ιατρική εκτίμηση και φροντίδα. Θα υποψιαστούμε την λαρυγγίτιδα όταν υπάρχει βραχνάδα, υλακισμός, λαρυγγισμός, δυσκολία στη αναπνοή, εισπνευστικός και εκπνευστικός συριγμός που επιδεινώνονται τη νύχτα χωρίς απαραίτητα να υπάρχει πυρετός. Αφορά κυρίως παιδιά αλλά μπορεί να εμφανιστούν και σε εφήβους και ενήλικες. Φροντίδα ασθενούς Εφησυχασμός του παιδιού. Τοποθέτηση του παιδιού σε ζεστό περιβάλλον με ατμούς. Αναζήτηση ιατρικής βοηθείας ειδικά αν το παιδί έχει συριγμό. Αποφυγή εξέτασης του λάρυγγα.\n52 Επιγλωττίτιδα Είναι οριακή για τη ζωή κατάσταση και απαιτεί άμεση μεταφορά με ασθενοφόρο στο νοσοκομείο. Θα υποψιαστούμε την επιγλωττίτιδα σε ασθενή με ωχρό δέρμα, συχνά με ερυθρότητα και υψηλή θερμοκρασία. Αν πρόκειται για παιδί, αυτό είναι ήσυχο, δεν βήχει, γέρνει μπροστά και δεν μιλά. Επίσης μπορεί να έχει σιελόρροια, αδυναμία κατάποσης. Συνήθως υπάρχει εκπνευστικός συριγμός ή γουργουρητό και η αναπνοή είναι ρινική. Η έναρξη είναι γρήγορη μέσα σε μια -δυο ώρες. Φροντίδα ασθενούς Επείγουσα μεταφορά στο νοσοκομείο με ασθενοφόρο. Εφησυχασμός του παιδιού, αποφυγή του κλάματος κρατήστε το σε ηρεμία. Επιτρέψτε στο παιδί να καθίσει άνετα και να υποστηριχτεί από το γονέα. Δεν επιτρέπεται η βίαιη εξέταση του λαιμού. Επιτρέπεται – επιβάλλεται η οριζοντίωση του παιδιού.\n53 4. 1. ΣΤΟΜΑΤΙΚΑ ΕΛΚΗ Τα στοματικά έλκη είναι πολύ συχνά και υποτροπιάζουν πολύ συχνά. Υπολογίζεται ότι ένας στους δυο παρουσιάζει τέτοιο πρόβλημα. Συνήθως είναι άφθες ή ερπητικά έλκη. Τα περισσότερα (3/4 των περιπτώσεων) είναι ήπιες άφθες που αυτοϊώνται. Οι άφθες οφείλονται σε λοιμώξεις, φαρμακευτικές αλλεργίες, τραύματα ή προβλήματα με θήκες-γέφυρες δοντιών ή οδοντοστοιχείες. Στις γυναίκες η εμφάνιση τους μπορεί να προηγείται της εμμήνου ρύσεως ή να ακολουθεί συναισθηματικό στρες. Σπάνια οφείλονται σε κακοήθεις παθήσεις όπως ο καρκίνος.\n54 Για την εκτίμηση των στοματικών ελκών θα πρέπει να αξιολογήσουμε την ηλικία του ασθενούς και τα χαρακτηριστικά των ελκών. Οι απλές άφθες συνήθως υποτροπιάζουν και εμφανίζονται σε ηλικίες 10 – 40 ετών. Στις απλές άφθες παρατηρείται συρροή 1-5 βλαβών που μπορεί να έχουν μέγεθος μέχρι 5 mm και έχουν λευκό ή κιτρινωπό κέντρο με ερυθρωπή φλεγμαίνουσα άλω. Συνήθως εντοπίζονται στη γλώσσα, στα χείλη και την εσωτερική επιφάνεια της παρειάς. Οι μεγάλες άφθες είναι σπάνιες και έχουν μέγεθος μέχρι 30 mm. Μπορεί να εντοπίζονται στη γλώσσα, στα χείλη και την εσωτερική επιφάνεια της παρειάς, το φάρυγγα και την υπερώα. Συνήθως εμφανίζονται σε άτομα που πάσχουν από ελκώδη κολίτιδα. Η επούλωση (διάρκεια βλαβών) γίνεται μέσα σε μια εβδομάδα στις μικρές άφθες, ενώ στις μεγάλες μπορεί να απαιτηθούν 10 – 30 ημέρες. Κάθε βλάβη που διαρκεί περισσότερο από 3 εβδομάδες είναι καλό να εκτιμάται από γιατρό για το ενδεχόμενο καρκίνου. Στο 1/3 των περιπτώσεων υπάρχει οικογενειακό ιστορικό, ενώ σπανιότερα μπορεί να οφείλεται σε τροφική αλλεργία. Στην εμφάνιση της άφθας μπορεί να συμβάλουν η έλλειψη σιδήρου, φυλλικού οξέως ή βιταμίνης Β12.\n55 Συνοδά συμπτώματα είναι ο τοπικός πόνος και το κάψιμο, που μπορεί να μην επιτρέπουν τη μάσηση τροφής και φαγούρα. Στοματικά έλκη μπορεί να προκληθούν από χρόνια φλεγμονώδη νοσήματα, όπως η νόσος Behcet, τα φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου, η χρόνια αναιμία και η λευχαιμία. Τα φάρμακα που ενοχοποιούνται για άφθες είναι η ασπιρίνη και άλλα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, η σουλφασαλαζίνη, ομοιοπαθητικά φάρμακα και η ακτινοθεραπεία. Ο ασθενής πρέπει να ερωτηθεί για όλα τα φάρμακα που πήρε πρόσφατα και πως υποχώρησε στο παρελθόν μια αντίστοιχη βλάβη. Πολλές φορές αρκεί η διακοπή του λαμβανόμενου σκευάσματος και η αντικατάσταση του με κάποιο άλλο, αν απαιτείται.\n56 Αντιμετώπιση Τοπικά αναισθητικά υπό μορφή γέλης, υγρών διαλυμάτων, καραμελών και ταμπλετών περιέχουν λιδοκαίνη ή βενζοκαίνη. Τοπικά αναλγητικά είναι η σαλικυλική χολίνη, που κυκλοφορεί υπό μορφή γέλης. Τοπικά αντισηπτικά-αντιμικροβιακά: χλωρεξιδίνη, ιώδιο υπό μορφή διαλυμάτων για πλύσεις στόματος, καραμελών ή δισκίων. Προτιμούνται τα διαλύματα για πλύσεις στόματος. Τα διαλύματα χλωρεξιδίνης μπορεί να χρωματίσουν την γλώσσα και τα δόντια. Τοπικά αντιφλεγμονώδη: υδροκορτιζόνη υπό μορφή δισκίων και η τριαμσινολόνη υπό μορφή αλοιφής. βενζυνταμίνη υπό μορφή υγρού διαλύματος για πλύσεις, καρβενοξολόνη, που κυκλοφορεί υπό μορφή γέλης. Θα πρέπει να απευθυνθείτε σε γιατρό αν η διάρκεια είναι πάνω από 3-4 εβδομάδες, αν υπάρχει απώλεια βάρους, αν οι βλάβες επεκτείνονται σε άλλους βλεννογόνους, αν υπάρχει εξάνθημα, αν υπάρχει υποψία αλλεργίας σε φάρμακα και αν υπάρχει διάρροια.\n58 4. 2. ΕΠΙΧΕΙΛΙΟΣ ΕΡΠΗΣ, ΕΡΠΗΤΑΣ ΖΩΣΤΗΡΑΣ\nΟ επιχείλιος έρπης οφείλεται στον ιό του απλού έρπητα (HSV) τύπου Ι και εμφανίζεται υπό μορφή εξανθήματος στα χείλη. Είναι πολύ συχνή λοίμωξη και περίπου το 90% του ενήλικου πληθυσμού έχει θετικά αντισώματα κατά του ιού λόγω μόλυνσης πριν την ηλικία των 20 ετών. Η μετάδοση του ιού γίνεται είτε άμεσα, μέσω επαφής με τις πληγές του ασθενή ή τις εκκρίσεις τους (σάλιο), είτε έμμεσα, μέσω επαφής με μολυσμένα αντικείμενα, όπως πετσέτες, ποτήρια, σκεύη, ξυραφάκια κλπ. Επίσης, ο στοματικός έρωτας ενέχει τον κίνδυνο μετάδοσης του ιού στα γεννητικά όργανα.\n59 Τα πρώτα συμπτώματα συνήθως εμφανίζονται 1 με 2 εβδομάδες μετά την μόλυνση. Συνήθως, μία με δύο ημέρες πριν εμφανιστεί το εξάνθημα - φυσαλίδες, υπάρχει κνησμός και γενικότερη ευαισθησία στην περιοχή γύρω από τα χείλη ή αίσθημα καύσου, νυγμού (μυρμήγκιασμα) ή πόνου, ενώ μερικές φορές ο ασθενής εμφανίζει μέτριο πυρετό. Στη συνέχεια, εμφανίζεται χαρακτηριστικό εξάνθημα που αποτελείται από φυσαλίδες πάνω σε ερυθηματώδη βάση. Το εξάνθημα εντοπίζεται στα χείλη, τα ούλα, περιστοματικά, στα ρουθούνια, το μέτωπο, τις παρειές, τα βλέφαρα, τ' αυτιά και τα δάχτυλα. Οι φυσαλίδες είναι συνήθως μικρές και αρχικά περιέχουν διαυγές υγρό, που στη συνέχεια γίνεται οροπυώδες (κιτρινωπό) και σε λίγες μέρες οι φυσαλίδες σπάνε και σχηματίζονται εφελκίδες (κρούστες).\n60 Οι δερματικές βλάβες του επιχείλιου έρπητα διαρκούν 7 έως 14 ημέρες και η επούλωση των βλαβών γίνεται χωρίς να μείνουν ουλές. Ο ιός όμως παραμένει σε λανθάνουσα κατάσταση στον οργανισμό του πάσχοντα με αποτέλεσμα την πιθανή επανεμφάνισή του. Η επανεμφάνιση (σε περίπου το 33%) έχει συνήθως ηπιότερα συμπτώματα και πυροδοτείται από παράγοντες, όπως κρυολόγημα ή γρίπη, έκθεση στον ήλιο ή σε πολύ κρύο, στρες, κούραση, τραυματισμό, ανοσοκαταστολή, εγκυμοσύνη και έμμηνο ρύση. Η διάγνωση γίνεται με βάση την εικόνα του εξανθήματος – φυσαλίδας αλλά υπάρχει και ειδική εξέταση από το υλικό της φυσαλίδας.\n61 Αντιμετώπιση Συνήθως, ο επιχείλιος έρπης δεν έχει σοβαρές επιπλοκές.\nΚίνδυνος υπάρχει μόνο για άτομα με προβλήματα στο ανοσοποιητικό τους σύστημα (π.χ. άτομα με AIDS, καρκίνο, ατοπική δερματίτιδα κ.α.), τα οποία, σε περίπτωση εμφάνισης έρπητα, θα πρέπει να ενημερώσουν αμέσως το γιατρό τους. Επίσης, σε περίπτωση που οι δερματικές βλάβες είναι μεγάλες σε έκταση ή διάρκεια (περισσότερο από 2 εβδομάδες), συνιστάται η επίσκεψη σε δερματολόγο, ο οποίος μπορεί να συνταγογραφήσει ειδικές αλοιφές για την ανακούφιση των συμπτωμάτων. Γενικά, η λοίμωξη υποχωρεί από μόνη της, όταν ολοκληρώσει τον κύκλο της.\n62 Αντιμετώπιση πόνου με παυσίπονα (παρακεταμόλη, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη).\nΑντιικά φάρμακα όπως η ακυκλοβίρη και βαλακυκλοβίρη σε ταμπλέτες, αν ληφθούν έγκαιρα από το στόμα, μπορεί να μειώσουν την ένταση και την διάρκεια των συμπτωμάτων. Ειδικά αυτοκόλλητα – αλοιφές, που περιέχουν αντιικά φάρμακα (ακυκλοβίρη 5%) και τοποθετούνται στην περιοχή της βλάβης 5-6 φορές την ημέρα για μερικές ημέρες. Αποφυγή του ήλιου και χρησιμοποίηση αντιηλιακής κρέμας. Συμβουλή από γιατρό στην περίπτωση που δεν είμαστε βέβαιοι για τη διάγνωση (υπάρχουν νοσήματα που μιμούνται τον έρπητα). Βάλτε στις φουσκάλες καθαρό οινόπνευμα με βαμβάκι για να ξεραθούν (μπορεί να τσούξει). Χρήση τοπικών αντισηπτικών αλοιφών που περιέχουν povodine iodine 10% (έχει και αντιική δράση-αποφυγή στην εγκυμοσύνη-γαλουχία), benzalkonium chloride, cetrimide. Μια πολύ καλή λύση είναι να βάζετε στην περιοχή και μια καταπραϋντική κρέμα, όπως βαζελίνη, για να την διατηρείται υγρή, όσο ο ιός κάνει τον κύκλο του.\n63 Πρόληψη μετάδοσης Μην αγκαλιάζετε και μη φιλάτε κανέναν, ιδιαίτερα βρέφη, παιδιά και άτομα με δερματοπάθειες σε έξαρση. Αποφεύγετε κάθε είδους στενή σωματική επαφή. Μη σπάτε τις φουσκάλες και μην ξύνετε τις δερματικές βλάβες που δημιουργούνται κατά τη διάρκεια της επούλωσης. Θα μολύνετε τα δάχτυλα σας με τον ιό και κατά συνέπεια μπορεί να μεταδοθεί και σε άλλες περιοχές, και ίσως μεταφέρετε στην προσβληθείσα περιοχή και άλλα μικρόβια. Πλένετε τα χέρια σας πριν και μετά από κάθε επαφή με την πάσχουσα περιοχή. Μην ακουμπάτε και μην τρίβετε τα μάτια με τα χέρια σας. Μη μοιράζεστε με άλλους προσωπικά είδη, ποτήρια, μαχαιροπίρουνα, οδοντόβουρτσες, πετσέτες, μαξιλάρια, κ.ά. Έχετε πάντοτε μαζί τις ειδικές αλοιφές που σας συνέστησε ο δερματολόγος. Αποφυγή επαφής με ευπαθείς ομάδες ατόμων, όπως βρέφη, παιδιά και εγκύους . Το σημαντικότερο είναι να μην έρθουν τα μάτια του ασθενή σε επαφή με τον ιό, - τύφλωση.\n65 4. 3. ΕΡΠΗΤΑΣ ΖΩΣΤΗΡΑΣ Ονομάζεται ζωστήρας επειδή «ζώνει» τον θώρακα ή άλλα μέρη του σώματος σαν ζώνη. Οποιοσδήποτε έχει περάσει ανεμοβλογιά , μπορεί να εμφανίσει έρπητα ζωστήρα. Ο λόγος είναι ότι, ο ίδιος ιός που προκαλεί ανεμοβλογιά, προκαλεί και ζωστήρα. Ο ιός παραμένει σε λανθάνουσα κατάσταση σε ορισμένα νευρικά κύτταρα του σώματος και όταν βρει την ευκαιρία επανεργοποιείται προκαλώντας τον ζωστήρα. Περίπου ένα 20% των ανθρώπων προσβάλλεται από τη νόσο σε κάποια στιγμή της ζωής του συνήθως μετά τα 50 έτη. Το τι προκαλεί τον ιό να "ξυπνήσει" και να δημιουργήσει προβλήματα σε φυσιολογικά και υγιή άτομα, δεν είναι ξεκάθαρο. Πιθανώς υπάρχει μια προσωρινή ανοσολογική αδυναμία του οργανισμού να καταπολεμήσει τη νόσο. Αυτό επιτρέπει στον ιό να αρχίσει να αναπαράγεται και να μετακινείται δια μέσου των νευρικών ινών προς το δέρμα.\n66 Την προσβολή από ζωστήρα μπορεί να πυροδοτήσουν κάποιος τραυματισμός ή και πιθανό stress. Μερικοί ασθενείς με χρόνια νοσήματα μπορεί να παρουσιάσουν σοβαρές μορφές ζωστήρα. Το πρώτο σύμπτωμα του ζωστήρα είναι ένας πόνος σαν κάψιμο ή τσίμπημα και ευαισθησία σε μια περιοχή του δέρματος. Αυτό μπορεί να συμβεί και 2-3 ημέρες πριν εμφανιστεί το εξάνθημα. Πιθανόν να υπάρχει και πυρετός ή και πονοκέφαλος. Το εξάνθημα γρήγορα ομαδοποιείται σε φυσαλίδες που μοιάζουν με αυτές της ανεμοβλογιάς. Οι φυσαλίδες διαρκούν γενικώς 2-3 εβδομάδες. Στην αρχή περιέχουν υγρό, μετά πύο και τελικά ξεραίνονται και σε ένα μήνα περίπου το εξάνθημα έχει εξαφανιστεί. Το εξάνθημα είναι πιο συχνό στο κορμό και στους γλουτούς. Ο πόνος μπορεί να διαρκέσει πολύ περισσότερο. Πολλές φορές (ιδίως σε ηλικιωμένους) ο πόνος είναι σοβαρός και αρκετά βασανιστικός ώστε να απαιτηθεί ειδική αναλγητική θεραπεία.\n67 Επιπλοκές Η μεθερπητική νευραλγία είναι μια επιπλοκή που συνεχίζεται και μετά την εξαφάνιση του εξανθήματος. Μπορεί να ταλαιπωρεί τον ασθενή για πολύ καιρό, ακόμα και για χρόνια - ηλικιωμένους. Μικροβιακή επιμόλυνση των φυσαλίδων μπορεί επίσης να συμβεί. Η επιμόλυνση αυτή μπορεί να επιβραδύνει την ίαση του εξανθήματος και να απαιτήσει τη χορήγηση αντιβίωσης. Γενίκευση του εξανθήματος, η εξάπλωση δηλ. των φυσαλίδων σε όλο το σώμα με εικόνα σαν της ανεμοβλογιάς. Είναι σπάνια και συμβαίνει στο 2-5% των προσβληθέντων. Συμβαίνει πιο συχνά σε ασθενείς με χρόνια νοσήματα και με εξασθενημένο ανοσολογικό σύστημα. Μεγάλη προσοχή χρειάζεται εάν οι φυσαλίδες προσβάλλουν τη περιοχή του ματιού (κερατίτιδα, επιπεφυκίτιδα), διότι υπάρχει ο κίνδυνος μόνιμης βλάβης. Εάν εμφανιστούν φυσαλίδες στην άκρη της μύτης, αυτό σημαίνει πιθανή προσβολή του ματιού. Μπορεί να δημιουργηθούν ουλές ιδιαίτερα στους ανοσοκατασταλμένους ή σε περίπτωση μικροβιακής επιμόλυνσης.\n68 Η διάγνωση βασίζεται στη κλινική εικόνα (εξάνθημα και πόνος)\nΗ διάγνωση βασίζεται στη κλινική εικόνα (εξάνθημα και πόνος). Μερικές φορές μπορεί να απαιτηθεί και εξέταση του υγρού των φυσαλίδων. Τα αποτελέσματα όμως από τέτοιες εξετάσεις είναι διαθέσιμα σε μερικές ημέρες. Ο ιός του έρπητα ζωστήρα μπορεί να μεταδοθεί σε άλλα άτομα, μόνο που αυτά θα εμφανίσουν ανεμοβλογιά. Ο έρπητας ζωστήρας είναι πολύ λιγότερο μεταδοτικός από την ανεμοβλογιά. Οι ασθενείς μεταδίδουν τον ιό μόνο αν σπάσουν οι φυσαλίδες και ένα άτομο που δεν έχει περάσει ανεμοβλογιά έρθει σε επαφή μαζί του. Τα νεογέννητα ή αυτοί που ήδη είναι ασθενείς ή ανοσοκατασταλμένοι - όπως οι καρκινοπαθείς - βρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο. Για αποφυγή μετάδοσης σε τέτοιους ασθενείς, οι πάσχοντες από έρπητα ζωστήρα, δεν εισάγονται στο νοσοκομείο, εκτός κι αν είναι απόλυτα απαραίτητο.\n69 Αντιμετώπιση Στους περισσότερους ασθενείς, η νόσος ιάται σε λίγες εβδομάδες και σπάνια επανεμφανίζεται. Υπάρχουν αντιϊκά φάρμα, όπως η acyclovir και η valacyclovir, που εάν δοθούν έγκαιρα (το πρώτο 48ωρο από την εμφάνιση των φυσαλίδων) βοηθούν αρκετά, μειώνοντας και τον πόνο. Η acyclovir θα προκαλέσει πονοκέφαλους σε περίπου 2% των ασθενών και ενίοτε γαστρεντερικές διαταραχές. Γενικά είναι ένα ασφαλέστατο φάρμακο, που έχει δοθεί χωρίς κανένα πρόβλημα και σε εγκύους ακόμα. Σε συνδυασμό με τα φάρμακα αυτά μπορεί να χρησιμοποιηθεί και κορτιζόνη για να ελαττωθεί ο σοβαρός πόνος. Η μεθερπητική νευραλγία μπορεί να αντιμετωπιστεί με ένα αντικαταθλιπτικό φάρμακο τη νύχτα και συχνή χρήση αναλγητικών κατά τη διάρκεια της ημέρας. Ο πόνος μπορεί να αντιμετωπιστεί με διάφορους τρόπους: απλά αναλγητικά, οπιοειδή, αντικαταθλιπτικά, κορτικοστεροειδή, αντιεπιληπτικά, τοπικά αναισθητικά.\n71 5. ΚΥΣΤΙΤΙΔΑ - ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΗ\nΈνας μεγάλος αριθμός κυρίως γυναικών (μία στις δύο) υποφέρει από μολύνσεις-λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος (στο μεγαλύτερο μέρος του κεφαλαίου αυτού θα αναφερόμαστε ως εάν ο ασθενής να ήταν γυναίκα). Κυστίτιδα είναι η λοίμωξη της ουροδόχου κύστης που προκαλείται, όταν βακτήρια εισέρχονται μέσω της ουρήθρας στην κύστη προκαλώντας φλεγμονή. Είναι συχνότερη στις γυναίκες, επειδή η ουρήθρα των γυναικών είναι πιο κοντά στον πρωκτό και γι' αυτό είναι πιο ευάλωτη στην εισβολή των μικροβίων. Στους άνδρες η οξεία κυστίτιδα προκαλείται συνήθως είτε από φλεγμονή του προστάτη είτε από πολλές άλλες παθήσεις ή αιτίες, που υποβοηθούν την ανάπτυξη της φλεγμονής (στάση ούρων στην κύστη, ξένα σώματα, κ.λπ.). Ο ασθενής πρέπει επίσης να ερωτάται αν λαμβάνει κυτταροτοξικά φάρμακα, όπως η κυκλοφωσφαμίδη, ή φάρμακα που περιέχουν φορμαλδεΰδη. Επίσης πρέπει να ερωτάται για φάρμακα που λαμβάνει για την αντιμετώπιση της κυστίτιδας.\n72 Η κυστίτιδα προκαλεί αίσθημα πόνου και πίεσης χαμηλά στην κοιλιά, έντονη τάση για ούρηση – έπειξη για ούρηση-, που συνοδεύεται από αποβολή ούρων με πόνο – δυσουρία – και τσούξιμο, καθώς και διαταραχή στο χρώμα ή την υφή των ούρων (θολά ούρα), λόγω της παρουσίας αίματος σε αυτά. Σε πολλές περιπτώσεις συνοδεύεται και από πυρετό – πυρετική κίνηση και αίσθημα ότι η κύστη δεν έχει αδειάσει πλήρως.\n73 Παραπομπή σε γιατρό Όταν η κυστίτιδα παρουσιάζεται σε άντρα ή παιδί, όταν υπάρχει πυρετός με ναυτία – εμετό, πόνος στην οσφύ, μακροσκοπική αιματουρία, εκκρίσεις από τον κόλπο, διάρκεια συμπτωμάτων πάνω από δυο ημέρες, σε εγκυμοσύνη, όταν υποτροπιάζει πολύ συχνά ή όταν αποτύχει η αγωγή. Σε αυτές τις περιπτώσεις πρέπει να αποκλειστούν άλλες παθήσεις που προκαλούν κυστίτιδα (π.χ. καρκίνος ουροδόχου κύστεως, διαβήτης, υπερτροφία προστάτη) ή σοβαρότερες μορφές ουρολοίμωξης, όπως η πυελονεφρίτιδα.\n74 Τα συμπτώματα είναι συνήθως αρκετά για να οδηγήσουν σε διάγνωση\nΤα συμπτώματα είναι συνήθως αρκετά για να οδηγήσουν σε διάγνωση. Ο γιατρός που καλείται να αξιολογήσει την κατάσταση θα προχωρήσει σε εξετάσεις ούρων, που θα περιλαμβάνουν τη γενική εξέταση ούρων και καλλιέργεια, ώστε να επιβεβαιώσει τη διάγνωση, αλλά και για να αναγνωρίσει ποιο μικρόβιο είναι υπεύθυνο. Στην ουροκαλλιέργεια μπορεί να μην βρίσκονται καθόλου μικρόβια, μολονότι τοπικά υπάρχουν όλα τα σημεία της φλεγμονής, που μάλιστα υποχωρούν με τη χορήγηση αντιβιοτικών\n75 Αντιμετώπιση Ήπιες περιπτώσεις κυστίτιδας μπορούν να υποχωρήσουν από μόνες τους μέσα σε δυο 24ωρα. Ένα απλό μέτρο αντιμετώπισης είναι η χορήγηση κιτρικών αλάτων νατρίου ή καλίου, που αλκαλοποιούν τα ούρα και απαλύνουν την δυσουρία χωρίς όμως να έχει αντιμικροβιακή δράση. Αντιβιοτική αγωγή. Πρέπει όμως να δίνεται με προσοχή σε άτομα με υπέρταση, με καρδιοπάθειες, σε εγκύους, σε άτομα που λαμβάνουν αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου και ανταγωνιστές αλδοστερόνης. Μεγάλες ποσότητες υγρών από το στόμα, να μειώνεται η λήψη αλκοόλ και καφεΐνης. Πλήρες άδειασμα της κύστης σε κάθε ούρηση και να εξασφαλίζεται το καλό πλύσιμο της περιοχής μετά από κάθε ούρηση. Τα αντιβιοτικά ίσως χρειαστεί να χορηγηθούν για μεγάλα χρονικά διαστήματα, ώστε να αντιμετωπιστεί πιο αποτελεσματικά η λοίμωξη, ενώ πολλές φορές προτείνεται η χορήγηση αντιβιοτικών σε χαμηλές δόσεις ως προφυλακτική αγωγή, ειδικά σε περιπτώσεις στις οποίες η κυστίτιδα υποτροπιάζει συχνά.\n76 Η κυστίτιδα συχνά υποτροπιάζει (μια στις 10 περιπτώσεις περίπου από το ίδιο ή άλλο μικρόβιο) και αποτελεί ένα χρόνιο πρόβλημα. Δεν φαίνεται να υπάρχει λόγος ανησυχίας αν οι κυστίτιδες περιορίζονται σε 4 μέσα στην ίδια χρονιά. Πιο δύσκολη είναι η αντιμετώπιση όταν συνυπάρχει και άλλη πάθηση του ουροποιητικού, όπως φλεγμονή του προστάτη, απόφραξη, λιθίαση, κ.λπ. Στις περιπτώσεις αυτές η φλεγμονή δεν υποχωρεί ή πολύ γρήγορα υποτροπιάζει, αν δεν αντιμετωπιστεί το αρχικό αίτιο.\n77 H χρόνια φλεγμονή της ουροδόχου κύστεως πολύ σπάνια αποτελεί ξεχωριστή οντότητα. Στο μεγάλο της ποσοστό παρουσιάζεται ως συνέπεια κάποιας άλλης παθήσεις, όπως είναι η φλεγμονή άλλων περιοχών του ουροποιητικού συστήματος, οι ανατομικές του ανωμαλίες, η λιθίαση ή η παρουσία ξένων σωμάτων, ή η απόφραξη κ.λ.π. Η χρόνια κυστίτιδα, εκδηλώνεται συνήθως με συμπτώματα ελαφρά, που όμως παρατείνονται για μεγάλο χρονικό διάστημα. Υπάρχουν βέβαια και περιπτώσεις στις οποίες τα συμπτώματα είναι έντονα και άλλες στις οποίες η μακρόχρονη διαδρομή της φλεγμονής διακόπτεται από παροξυσμούς, που εμφανίζουν τις ίδιες ακριβώς εκδηλώσεις με την οξεία κυστίτιδα.\n78 H διάγνωση της χρόνιας κυστίτιδας δεν παρουσιάζει ιδιαίτερες δυσκολίες, μια και τα κυστικά ενοχλήματα μαζί με την ανεύρεση πυοσφαιρίων στα ούρα και τη θετική ουροκαλλιέργεια δίδουν τη διάγνωση. Παράλληλα με αυτά, η κυστεοσκόπηση δείχνει τη φλεγμονή του βλεννογόνου της κύστεως, που συνήθως είναι διάχυτη, ενώ πιο σπάνια, και ιδίως στις γυναίκες, περιορίζεται μόνο στο κυστικό τρίγωνο. Στη χρόνια κυστίτιδα μεγάλη σημασία έχει κυρίως η διαφοροδιάγνωση της από άλλες χρόνιες φλεγμονές ή άλλες παθολογικές καταστάσεις της ουροδόχου κύστεως, που εκδηλώνονται το ίδιο, με επίμονα κυστικά ενοχλήματα.\n79 Στη θεραπεία της χρόνιας κυστίτιδας, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι σε μεγάλο ποσοστό των περιπτώσεων η πάθηση είναι δευτεροπαθής. Δεν θα πρέπει να αναμένεται υποχώρηση της φλεγμονής μόνο με τη χορήγηση αντιβιοτικών, αν ταυτόχρονα δεν αντιμετωπίζεται ριζικά το αρχικό αίτιο ή η πάθηση που την προκαλεί. Όταν δεν είναι δυνατόν εξαιτίας της φύσεως της αρχικής παθήσεως ή γιατί η κατάσταση του αρρώστου δεν επιτρέπει μια χειρουργική επέμβαση, με τη μακρόχρονη χορήγηση αντισηπτικών των ούρων σε μικρές δόσεις είναι δυνατό, ως ένα σημείο και ανάλογα με την περίπτωση, να μετριαστούν τα συμπτώματα του αρρώστου ή και να εξαφανιστούν, αν βέβαια προηγουμένως γίνει δυνατή η αποστείρωση με μια αρχική αντιβίωση.\n80 Πρόληψη Για να μειωθεί η πιθανότητα εμφάνισης κυστίτιδας συνιστώνται τα πιο κάτω προληπτικά μέτρα: Καλή υγιεινή και καθαριότητα της περιοχής των γεννητικών οργάνων. Τακτική κατανάλωση μεγάλης ποσότητας υγρών. Ούρηση μετά από κάθε σεξουαλική επαφή. Με την ούρηση μειώνονται οι πιθανότητες εμφάνισης βακτηρίων που μπορούν να φτάσουν μέχρι την ουροδόχο κύστη. Ούρηση προτού αισθανθείτε ότι δεν κρατιέστε άλλο, αλλά και να σκουπίζεστε με φορά από μπρος προς τα πίσω, ώστε να αποφευχθεί οποιαδήποτε μόλυνση της ουροδόχου κύστης από τα εντερικά βακτήρια. Κατά τη διάρκεια της εμμήνου ρήσης αποφεύγετε τη χρήση ταμπόν σε μόνιμη βάση και αλλάζετε συχνά σερβιέτα και εσώρουχο.\n81 Προτιμάτε τα βαμβακερά εσώρουχα και να αποφεύγετε όσο είναι δυνατόν τα εσώρουχα τύπου στρινγκ, τα συνθετικά υφάσματα και στενά παντελόνια. Να αποφεύγετε το άγχος και την χρόνια κόπωση που ευθύνονται για την μείωση της άμυνας του ανοσοποιητικού συστήματος . Αντιμετωπίστε την δυσκοιλιότητα μιας και είναι ένας από τους λόγους εμφάνισης κυστίτιδας. Προσθέστε στο διαιτολόγιο σας άφθονα φρούτα και λαχανικά και πιείτε πολύ νερό. (πάνω από 1,5 λίτρα). Καταναλώστε πώματα που σας προστατεύουν από τη δημιουργία κυστίτιδας: κράνια (είδος μούρου), που περιέχουν τανίνη, μία ουσία που αποτρέπει τη δημιουργία των βακτηρίων εκείνων που ευθύνονται για την κυστίτιδα, ενώ ταυτόχρονα βοηθούν στην εξόντωσή τους στην περιοχή της ουροδόχου κύστης. Άλλες τροφές είναι γενικά τα εσπεριδοειδή, σταφύλια, που μεταβάλλουν την οξύτητα των ούρων και βοηθούν στην εξουδετέρωση των βακτηρίων.\n82 6. 1. ΣΤΟΜΑΤΙΚΕΣ ΚΑΝΤΙΝΤΙΑΣΕΙΣ\nΗ στοματική καντιντίαση είναι μια ευκαιριακή λοίμωξη που προσβάλει την στοματική κοιλότητα και αφορά ασθενείς με ανοσοκαταστολή. Ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς είναι τα μικρά παιδιά, οι ηλικιωμένοι, οι ασθενείς με AIDS (ιός της επίκτητης ανοσοσανεπάρκειας), οι διαβητικοί, οι καρκινοπαθείς και οι χρήστες στεροειδών μακροχρόνια. Ο μύκητας που συνήθως εμπλέκεται είναι το είδος της κάντιντα (Candida albicans) σε ποσοστό περίπου 60-80%, ενώ ενοχοποιούνται άλλα 8 είδη μυκήτων.\n83 Κλινικές μορφές: Η οξεία ψευδομεμβρανώδης καντιντίαση που προσβάλει τα ούλα, τους βλεννογόνους της στοματικής κοιλότητας και τη γλώσσα. Η ερυθηματώδης καντιντίαση που προσβάλει τις ίδιες περιοχές με οίδημα και ερυθρότητα. Η οξεία ατροφική καντιντίαση μετά από λήψη αντιβιοτικών. Η χρόνια ατροφική καντιντίαση, λόγω στοματίτιδας ή γλωσσίτιδας. Η χρόνια υπερπλαστική καντιντίαση (λευκοπλακία), που αποτελεί προκαρκινική κατάσταση και χαρακτηρίζεται από λευκωπές πλάκες στο εσωτερικό των παρειών, τη γλώσσα και τα χείλη. Αφορά κυρίως καπνιστές με έλλειψη βιταμινών και ανοσοκαταστολή. Η γωνιακή χειλίτιδα, που αφορά τα χείλη και εμφανίζεται κυρίως σε ασθενείς με AIDS Η χρόνια βλεννοδερματική καντιντίαση σε ασθενείς με συγγενή ανοσοκαταστολή ή ενδοκρινικές διαταραχές.\n84 Η διάγνωση μπορεί να γίνει κλινικά και επιβεβαιώνεται με λήψη επιχρίσματος και μικροσκοπική εξέταση. - καλλιέργεια Η θεραπεία συνίσταται σε τοπική χρήση αντιμυκητιασικών φαρμάκων, όπως η νυστατίνη, η αμφοτερικίνη Β και οι αζόλες για 2 εβδομάδες, αν η καντιντίαση δεν είναι επιπλεγμένη ή γενικευμένη. Τα αντιμυκητιασικά φάρμακα υπάρχουν σε διάλυμα για πλύσεις του στόματος 2-3 φορές την ημέρα. Επιπρόσθετα πρέπει να λαμβάνονται τα απαραίτητα μέτρα υγιεινής, όπως η υγιεινή των δοντιών (πλύσιμο-βούρτσισμα), η μείωση λήψης υδατανθράκων (γλυκά) και η αφαίρεση χαλασμένων δοντιών. Αν οι ασθενείς έχουν γενικευμένη ή επιπλεγμένη καντιντίαση και είναι ανοσοκατασταλμένοι απαιτείται η χορήγηση αντιμυκητιασικών φαρμάκων από το στόμα ή ενδοφλέβια: η φλουκοναζόλη, η ιντρακοναζόλη, η αμφοτερικίνη, οι αζόλες και οι εχινοκανδίνες.\n85 6. 2. ΤΟ ΠΟΔΙ ΤΟΥ ΑΘΛΗΤΗ (Tinea pedis)\nΔεν αφορά μόνο τους αθλητές. Η συχνότητα εμφάνισης του είναι πολύ μεγάλη. Οφείλεται σε μύκητες που αγαπούν την υγρασία και την θερμότητα. Η συνήθης εντόπιση είναι μεταξύ των δακτύλων των ποδιών (4ου – 5ου δακτύλου) και προσβάλλει συνήθως άντρες. Συνήθως παρουσιάζεται ξεφλούδισμα-απολέπιση του δέρματος και κνησμό στις μεσοδακτύλιες πτυχές. Σε προχωρημένες καταστάσεις μπορεί να υπάρχει ερυθρότητα, φλεγμονή ή και έλκη με έντονο πόνο. Αυτές αποτελούν σοβαρές καταστάσεις με κίνδυνο δευτερογενούς επιλοίμωξης από μικρόβια και απαιτούν εκτίμηση από γιατρό. Ακόμη πιο σοβαρές μορφές είναι αυτές που οι βλάβες επεκτείνονται στο πέλμα ή στην άνω επιφάνεια των ποδιών. Συνήθως υπάρχουν βλάβες στα νύχια των δακτύλων και σε αυτές τις περιπτώσεις απαιτείται η χορήγηση αντιμυκητιασικών φαρμάκων από το στόμα, που δεν σημαίνει ότι θα είναι αποτελεσματική.\n86 Η κατάσταση αυτή μπορεί να υποτροπιάσει και σε αυτήν την περίπτωση πρέπει ο ασθενής να ερωτηθεί πως υποχώρησε το προηγούμενο επεισόδιο. Επίσης, ο ασθενής πρέπει να ερωτηθεί αν είναι διαβητικός, γιατί σε αυτές τις περιπτώσεις υπάρχουν προβλήματα κυκλοφορίας, νεύρωσης, αισθητικότητας, δευτεροπαθούς λοίμωξης και κακής επουλωτικής διαδικασίας, που απαιτούν παραπομπή σε γιατρό. Ο ασθενής πρέπει να ερωτηθεί αν έχει πάρει κάποια αγωγή, ποια είναι αυτή, πόσο καιρό και αν έχει ληφθεί με το σωστό τρόπο. Ιατρική εκτίμηση απαιτείται σε διαβητικούς ασθενείς, σε μικροβιακή επιλοίμωξη, μη ανταπόκριση στην αγωγή μέσα σε δυο εβδομάδες και όταν η βλάβη επεκτείνεται στα νύχια ή το πέλμα.\n87 Για την αντιμετώπιση υπάρχουν διάφορα σκευάσματα αντιμυκητιασικών υπό μορφή κρέμας, σκόνης, διαλυμάτων, σπρέι και βαφής. Πριν την εφαρμογή των σκευασμάτων αυτών απαιτείται ο καλός καθαρισμός και το στέγνωμα της περιοχής του δέρματος. Η αγωγή πρέπει να συνεχιστεί και μετά την υποχώρηση των βλαβών και των συμπτωμάτων και η συνολική διάρκεια της αγωγής είναι συνήθως 2 – 4 εβδομάδες.\n88 Οι ιμιδαζόλες (μικοναζόλη, κλοτριμαζόλη) είναι πολύ αποτελεσματικά αντιμυκητιασικά για τοπική χρήση 2-3 φορές την ημέρα υπό μορφή σκόνης, κρέμας ή σπρέυ. Αντιμυκητιασική δράση έχει η τολναφτέιτ (Tolnaftate) υπό μορφή σκόνης, κρέμας, αεροζόλης και διαλύματος, που πρέπει να χρησιμοποιείται δυο φορές την ημέρα για έξη εβδομάδες. συνήθως σε πιο ήπιες μορφές της πάθησης. Σε ήπιες μορφές μπορεί να χρησιμοποιηθεί το βενζοικό οξύ μαζί με σαλικυλικό οξύ υπό μορφή αλοιφής. Η χρήση του σήμερα είναι περιορισμένη λόγω της ύπαρξης νεότερων, αμιγώς αντιμυκητιασικών και πιο εύχρηστων φαρμάκων και σκευασμάτων-μορφών. Τέλος, μπορούν να χρησιμοποιηθούν για μικρό χρονικό διάστημα μιας εβδομάδας συνδυασμός υδροκορτιζόνης με αντιμυκητιασικό.\n89 Για την πρόληψη απαιτείται αποφυγή της έντονης εφίδρωσης από στενά και συνθετικά παπούτσια και κάλτσες, ώστε να «αναπνέει» το δέρμα των ποδιών. Το καλοκαίρι πρέπει να φοριούνται ανοικτά παπούτσια ή σανδάλια. Η μετάδοση είναι πολύ εύκολη όταν περπατούμε ξυπόλυτοι από δωμάτιο σε δωμάτιο και κοινόχρηστους χώρους, όπως γυμναστήρια, ντους πισίνες και σάουνα. Πρέπει να λαμβάνεται πρόνοια ώστε οι κάλτσες και τα παπούτσια να είναι καθαρά και χωρίς μύκητες. Η χρήση αντιμυκητιασικού σπρέυ ή σκόνης στα πόδια και στα παπούτσια είναι πολύ αποτελεσματική για την πρόληψη υποτροπής.\n91 Η τριχοφυτία του κορμού (Tinea corporis) είναι μια εκτεταμένη κυκλική βλάβη σαν δακτυλίδι που ξεκινά σαν μια μικρή εξέρυθρη βλατίδα και εμφανίζεται στο σώμα. Συχνά είναι μονήρης βλάβη. Η τοπική εφαρμογή μικοναζόλης είναι επαρκής για την αντιμετώπιση. Η τριχοφυτία των βουβώνων (Tinea cruris) είναι μια εκτεταμένη κνησμώδης και εξέρυθρη βλάβη που αφορά την γεννητική περιοχή και την έσω περιοχή των μηρών. Οφείλεται σε μύκητες και η τοπική χρήση αντιμυκητιασικών υπό μορφή σκόνης είναι επαρκής.\n96 7. ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΤΙΔΑ – ΔΙΑΡΡΟΙΑ\nΗ γαστρεντερίτιδα είναι συχνή το φθινόπωρο και την άνοιξη κυρίως στους παιδικούς σταθμούς και τα σχολεία. Η γαστρεντερίτιδα είναι ένας ερεθισμός του στομάχου και των εντέρων. Συνήθως διαρκεί 2-5 ημέρες αν και δεν είναι σπάνιο στα μικρότερα παιδιά να κρατήσει λίγες ημέρες παραπάνω. Προκαλείται συνήθως από ιούς (σε περιβάλλον σχολείου) και λιγότερο συχνά από βακτηρίδια ή μικρόβια, που μπαίνουν στον οργανισμό με την κατανάλωση ακατάλληλων τροφίμων ή μολυσμένου νερού.\n97 Τα βασικά συμπτώματα είναι πόνος στο στομάχι και την κοιλιά, διάρροια και εμετός.\nΔίαιτα, δίνοντας κοτόπουλο και ρύζι ή ζυμαρικά για όσο διαρκεί η διάρροια, αποφεύγοντας το αλκοόλ, τον καφέ, το δυνατό τσάι, τα καρυκεύματα ή τα λιπαρά φαγητά. Τα γαλακτοκομικά προϊόντα θα πρέπει επίσης να αποφεύγονται. Τα λαχανικά, τα φρούτα, τα γλυκά και τα γαλακτοκομικά προϊόντα πρέπει να αποφεύγονται γιατί προκαλούν εντονότερη διάρροια. Φροντίστε ο ασθενής να παίρνει όσο το δυνατόν περισσότερα υγρά. Αν τα συμπτώματα της γαστρεντερίτιδας είναι έντονα και η συμπεριφορά του ασθενούς είναι διαφορετική, π.χ. παρουσιάζει υπνηλία, δεν έχει διάθεση να παίξει (αν είναι παιδί) κλπ, παραπέμψτε τον ασθενή στο γιατρό . Η υπνηλία μπορεί να είναι ένδειξη αφυδάτωσης και ίσως ο ασθενής να χρειάζεται νοσηλεία για να του βάλουν ορό και να αναπληρώσουν τα υγρά στον οργανισμό του.\n98 Αν δεν είναι διαθέσιμη κάποια εμπορική μορφή από του στόματος διαλυμάτων ενυδάτωσης, οι ταξιδιώτες μπορούν να χρησιμοποιήσουν ένα αυτοσχέδιο διάλυμα από έξι κουταλάκια του γλυκού ζάχαρη και ένα κουταλάκι του γλυκού αλάτι σε ένα λίτρο νερού. Σπάνια ο γιατρός θα σας πει να κάνετε εξετάσεις στον ασθενή καθώς η γαστρεντερίτιδα συνήθως κάνει τον κύκλο της και υποχωρεί χωρίς να χρειαστούν φάρμακα. Μην δώσετε κανένα φάρμακο στον ασθενή για τη διάρροια ή τον εμετό, αν πρώτα δεν συμβουλευθείτε τον γιατρό. Αντιδιαρροϊκά φάρμακα, όπως η λοπεραμίδη (Imodium) ή η διφαινοξυλάτη (Lomotil), ή η καολίνη χρησιμοποιούνται συχνά για την καταπολέμηση των συμπτωμάτων της διάρροιας των ταξιδιωτών. Όταν χορηγείται σε αρχική δόση των 4 mg (δύο κάψουλες), ακολουθούμενη από δόσεις των 2 mg (1 κάψουλα) μετά από κάθε ασχημάτιστη κένωση, μειώνει τον αριθμό των κενώσεων και τη διάρκεια της διάρροιας κατά 60%. Τα 16 mg (8 κάψουλες) θεωρούνται η μέγιστη συνολική δόση για ένα 24ωρο.\n99 Καλέστε ή πηγαίνετε στο γιατρό αν\nΚαλέστε ή πηγαίνετε στο γιατρό αν Το παιδί κάνει υψηλό πυρετό που συνεχίζει να ανεβαίνει. - Τα συμπτώματα δεν μειώνονται μετά από το πρώτο 24ωρο. - Αν το παιδί σας είναι μωρό. - Αν χρειάζεστε οδηγίες διατροφής. - Αν το παιδί σας έχει αλλαγή στη συμπεριφορά του. Απαιτείται παραπομπή σε γιατρό όταν η διάρροια διαρκεί πέραν της μιας ημέρας σε παιδιά μικρότερα του ενός έτους, των δυο ημερών σε παιδιά μικρότερα των τριών ετών ή ηλικιωμένους, των τριών ημερών σε μεγαλύτερα παιδιά και ενήλικες.\n100 8. ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ Η μηνιγγίτιδα είναι μία σοβαρή λοίμωξη των μηνίγγων (υμένων που περιβάλλουν τον εγκέφαλο και το νωτιαίο μυελό). Μπορεί να προκληθεί από βακτήρια, ιούς, ρικέτσιες, πρωτόζωα ή από μη λοιμώδη αίτια (συστηματικά νοσήματα, φάρμακα, όγκοι εγκεφάλου). Μηνιγγιτιδοκοκκική μηνιγγίτιδα είναι η λοίμωξη των μηνίγγων που οφείλεται στο βακτήριο Ναϊσσέρια της Μηνιγγίτιδας. Η πλειονότητα των περιπτώσεων μηνιγγιτιδοκοκκικής μηνιγγίτιδας οφείλεται στον μηνιγγιτιδόκοκκο οροομάδας Β, ενώ η συμμετοχή της οροομάδας C, έχει φθάσει σε πολύ χαμηλά επίπεδα μετά την κυκλοφορία του εμβολίου. Σποραδικά κρούσματα μηνιγγιτιδοκοκκικής μηνιγγίτιδας συμβαίνουν σε όλο τον κόσμο με μεγαλύτερη αύξηση το χειμώνα και την άνοιξη και αποτελούν το 10–40% των μικροβιακών μηνιγγίτιδων. Οι ορότυποι Β και C είναι οι συχνότεροι στην Ευρώπη και την Αμερική. Η συχνότητα κυμαίνεται από 1 έως 5 ανά πληθυσμό στην Ευρώπη και τη Βόρεια Αμερική.\n101 Η μετάδοση γίνεται από άτομο σε άτομο με τα σταγονίδια.\nΗ μηνιγγίτιδα μπορεί να εξελιχθεί σε λίγες ώρες μέχρι μερικές ημέρες. Η νόσος χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση συμπτωμάτων λόγω ερεθισμού των μηνίγγων. Υψηλός πυρετός που δεν ανταποκρίνεται ικανοποιητικά στη λήψη αντιπυρετικών, κεφαλαλγία και αυχεναλγία είναι τα συνήθη συμπτώματα της μηνιγγίτιδας. Άλλα συμπτώματα περιλαμβάνουν ναυτία, εμετό, αδιαθεσία, σύγχυση, αϋπνία, υπνηλία και ευερεθιστότητα (αποστροφή για το δυνατό φως και τους έντονους ήχους). Η νόσος μπορεί να συνοδεύεται από αιμορραγικό εξάνθημα (ερυθρές κηλίδες μεγέθους κεφαλής καρφίτσας που δεν εξαφανίζονται στην πίεση του δέρματος). Κατά την κλινική εξέταση μπορεί να διαπιστωθεί αυχενική δυσκαμψία (δυσκολία στην κάμψη του αυχένα προς τον θώρακα). Η εξέλιξη της νόσου μπορεί να οδηγήσει σε παραλήρημα, σπασμούς, κώμα και θάνατο.\n102 Προφύλαξη Τα μέτρα προφύλαξης για τον ίδιο τον ασθενή, το άμεσο περιβάλλον και την προστασία της Δημόσιας Υγείας σε περίπτωση μεμονωμένου κρούσματος συνίστανται σε: Απομόνωση του ασθενή και χρήση μάσκας από άτομα που έρχονται σε στενή επαφή για τουλάχιστον 24 ώρες. Γενικά μέτρα (πλύσιμο χεριών, απόρριψη μολυσμένων αντικειμένων, χρήση γαντιών, κλπ) και αποφυγή κοινής χρήσης φαγητού ή σκευών φαγητού. Παρακολούθηση για ύποπτα κρούσματα στο περιβάλλον του ασθενούς (οικιακό, παιδικός σταθμός / νηπιαγωγείο, σχολείο) για 2 εβδομάδες από την έναρξη συμπτωμάτων του κρούσματος. Χημειοπροφύλαξη πρέπει να λάβουν άμεσα (εντός 24 ωρών) όλα τα άτομα που ήρθαν σε στενή επικίνδυνη επαφή με το άτομο που προσβλήθηκε από μηνιγγιτιδοκοκκική μηνιγγίτιδα. Σε περίπτωση που πρόκειται για 2 ή περισσότερα κρούσματα που συνδέονται μεταξύ τους θα πρέπει: Να εξασφαλίσουμε την υγιεινή των χώρων διαβίωσης (ελάττωση του συγχρωτισμού Καλός αερισμός των χώρων, π.χ. των στρατώνων). Μαζική χημειοπροφύλαξη χορηγείται εάν ο μικροοργανισμός που είναι υπεύθυνος για την επιδημία ανήκει σε οροομάδα που δεν καλύπτεται από τα διαθέσιμα εμβόλια. Ο εμβολιασμός έχει δειχθεί πολύ αποτελεσματικός στη μείωση των κρουσμάτων από μηνιγγιτιδόκοκκο A και C.\n103 Ιογενής μηνιγγίτιδα Η ιογενής μηνιγγίτιδα είναι η πιο συχνή μηνιγγίτιδα και προκαλείται από έναν από τους διάφορους τύπους ιών. Οι εντεροϊοί, το πιο συχνό αίτιο ιογενούς μηνιγγίτιδας, πολύ συχνά μεταδίδονται με τις εκκρίσεις του αναπνευστικού (σάλιο, πτύελα) από το μολυσμένο άτομο. Η συμπτωματολογία έχει άμεση σχέση με την ηλικία του αρρώστου. Ο πυρετός, η υπνηλία, ο εμετός και η ευερεθιστότητα (αποστροφή για το δυνατό φως και τους έντονους ήχους) είναι τα πιο συχνά συμπτώματα. Τα μεγαλύτερα παιδιά παραπονούνται συνήθως για έντονο πονοκέφαλο, ενώ τα βρέφη παρουσιάζουν έντονο κλάμα ή ανησυχία. Ο άρρωστος με μηνιγγίτιδα μπορεί να παρουσιάσει σπασμούς. Κατά την κλινική εξέταση μπορεί να διαπιστωθεί αυχενική δυσκαμψία (δυσκολία στην κάμψη του αυχένα προς τον θώρακα). Τα βρέφη μπορεί να παρουσιάσουν αυχενική δυσκαμψία ή να προέχει η πρόσθια πηγή. Τα συμπτώματα στα πολύ μικρά βρέφη και νεογέννητα είναι άτυπα.\n104 Ο μοναδικός τρόπος για να διαγνωστεί η μηνιγγίτιδα είναι η οσφυονωτιαία παρακέντηση (λήψη υγρού από τη σπονδυλική στήλη). Εγκεφαλίτιδα μπορεί να εμφανιστεί σπάνια. Η πρόγνωση για τους ασθενείς με ιογενή μηνιγγίτιδα είναι γενικά καλή. Για τους ιούς που προκαλούν μηνιγγίτιδα δεν υπάρχουν εμβόλια. Η θεραπεία της ιογενούς μηνιγγίτιδας είναι κυρίως συμπτωματική και ενίοτε κατά την κρίση των θεραπόντων παιδιάτρων είναι δυνατόν να χορηγηθούν αντιϊκά φάρμακα. Οι πιο κάτω όμως οδηγίες είναι χρήσιμες για την πρόληψη της νόσου. 1. Πλένετε τα χέρια σας καλά με σαπούνι και νερό πριν να φάτε ή πριν ετοιμάσετε το φαγητό καθώς και μετά τη χρήση τουαλέτας. 2. Διατηρείτε τους χώρους του σπιτιού σας καθαρούς και μεριμνήστε για καλό αερισμό. Να χρησιμοποιείτε χλωρίνη στο σφουγγάρισμα γιατί αδρανοποιεί τους ιούς. 3. Να αποφεύγετε το συγχρωτισμό, ειδικά σε κλειστούς χώρους. 4. Να αλλάζετε την πάνα του βρέφους με προσοχή και να πλένετε επιμελώς τα χέρια σας. Χημειοπροφύλαξη δεν χορηγείται στην ιογενή μηνιγγίτιδα.\n105 9. ΩΤΙΤΙΔΑ Ωτίτιδα είναι η φλεγμονή ή λοίμωξη του έσω, μέσου και του έξω ωτός και παρατηρείται κυρίως στα παιδιά. H οξεία εξωτερική ωτίτιδα εμφανίζεται συνήθως το καλοκαίρι και ευνοείται από την υψηλή θερμοκρασία, την υγρασία και την απώλεια του επιθηλίου του δέρματος του έξω ακουστικού πόρου. Τραυματισμοί, συσσώρευση κυψελίδας και συχνή έκθεση στο νερό (ωτίτιδα των κολυμβητών σε βρώμικα νερά ή πισίνες), αποτελούν συχνούς παράγοντες που ευνοούν την ανάπτυξη εξωτερικής ωτίτιδας. Υπεύθυνοι μικροοργανισμοί είναι ο σταφυλόκοκκος, ο στρεπτόκοκκος και η ψευδομονάδα.\n106 H καοήθης εξωτερική ωτίτιδα εμφανίζεται συνήθως στους ινσουλινοεξαρτώμενους διαβητικούς και οφείλεται στην ψευδομονάδα και απαιτείται χορήγηση αντιψευδομοναδικών αντιβιοτικών από του στόματος. Πριν από την εφαρμογή οιουδήποτε φαρμάκου θα πρέπει να αποκλείεται η συνύπαρξη μέσης ωτίτιδας και να γίνεται προσεκτικός καθαρισμός του έξω ακουστικού πόρου, αφαίρεση τυχόν ξένων σωμάτων. Στη συνέχεια, τοποθετείται το φάρμακο συνήθως με τεμάχιο προσροφητικής γάζας, για την καλύτερη επαφή του με το δέρμα του πόρου.\n107 H τοπική αντιμικροβιακή αγωγή στην εξωτερική ωτίτιδα είναι εμπειρική\nΤα χρησιμοποιούμενα αντιμικροβιακά είναι κυρίως αμινογλυκοσίδες (νεομυκίνη, γενταμυκίνη ή πολυμυξίνη) με τη μορφή ωτικών σταγόνων για τοπική εφαρμογή. Η χρήση αμινογλυκοσιδών και πολυμυξίνης αντενδεικνύται σε ρήξη του τυμπανικού υμένα γιατί υπάρχει κίνδυνος ωτοτοξικότητας. Για το λόγο αυτό πρέπει να προηγείται πλήρης έλεγχος του τυμπάνου. Από τις αμινογλυκοσίδες, η νεομυκίνη, κυρίως, προκαλεί, αντιδράσεις τοπικής αλλά και γενικής ευαισθησίας, που μπορεί να είναι διασταυρούμενη με τις άλλες αμινογλυκοσίδες.\n108 Το οξεικό οξύ σε πυκνότητες 2-5% είναι αποτελεσματικό σε εξωτερικές ωτίτιδες κυρίως από ψευδομονάδα, μονίλια ή ασπέργιλλο. Παρουσιάζει το πλεονέκτημα ότι είναι καλά ανεκτό, δεν προκαλεί ευαισθητοποίηση και δεν δημιουργεί ανθεκτικά στελέχη. Συνδυασμοί αντιμικροβιακών με κορτικοστεροειδή μπορεί να είναι χρήσιμοι σε περιπτώσεις που η εξωτερική ωτίτιδα συνοδεύεται από σοβαρή φλεγμονώδη αντίδραση ή αλλεργική δερματίτιδα. Χορήγηση αντιμικροβιακών φαρμάκων από τη συστηματική οδό και ενδεχομένως και αναλγητικών, γίνεται σε περιπτώσεις επίμονης εξωτερικής ωτίτιδας ή όπου τα σημεία και συμπτώματα της φλεγμονής είναι πολύ έντονα. Σε εκζεματοειδή ωτίτιδα του έξω ακουστικού πόρου, χρησιμοποιούνται κορτικοστεροειδή τοπικά, με τη μορφή ωτικών ή οφθαλμικών σταγόνων. Τα κορτικοστεροειδή μειώνουν τον κνησμό και το οίδημα και ασκούν αντιαλλεργική δράση.\n109 H ωτομύκωση του έξω ακουστικού πόρου οφείλεται συχνά σε μονίλια ή ασπέργιλλο και αντιμετωπίζεται με ενσταλάξεις διαλύματος σαλικυλικούχου ή βορικούχου οινοπνεύματος, 2% και 4% αντίστοιχα ή οξεικού οξέος 2% ή αντιμυκητιασικών ουσιών υπό μορφή σταγόνων ή κρέμας. H οξεία εξωτερική ωτίτιδα των κολυμβητών μπορεί να προληφθεί με ενστάλαξη στον έξω ακουστικό πόρο σταγόνων αιθυλικής ή ισοπροπυλικής αλκοόλης. H αιθυλική αλκοόλη έχει αντισηπτική και υγροσκοπική δράση και μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί ως αποιδηματικό σε σμηγματορροϊκές ωτίτιδες ή δοθιήνες του έξω ακουστικού πόρου καθώς και ως εντομοκτόνο εναντίον εντόμων που εισήλθαν σε αυτόν. H χρήση της αντενδεικνύεται σε τραύματα του έξω ακουστικού πόρου ή διάτρηση του τυμπάνου.\n110 Η χρήση τοπικών αναισθητικών, όπως βενζοκαΐνης ή λιδοκαΐνης, έχει μειωμένη αποτελεσματικότητα. Επιπλέον η βενζοκαΐνη προκαλεί αντιδράσεις υπερευαισθησίας και μαλακώνει υπερβολικά την κερατίνη στιβάδα του δέρματος δημιουργώντας διαγνωστικές δυσχέρειες καθώς επίσης και δυσχέρειες στην παρακολούθηση της εξέλιξης της τοπικής βλάβης. Σκευάσματα που κυκλοφορούν στο εμπόριο είναι διάλυμα γενταμυκίνης 0.3% σε δόση 3-4 σταγόνες 2-4 φορές την ημέρα, διάλυμα ή σταγόνες δεξαμεθαζόνης 0.1 % σε δόση 3-4 σταγόνες 2-4 φορές την ημέρα και διάλυμα οξεικού οξέως 2 % που εφαρμόζεται με εμποτισμένη γάζα ή βάμβακα με 7-8 σταγόνες και ακολούθως ενστάλλαξη 5-6 σταγόνων 2 φορές την ημέρα για ένα 24ωρο. Στη συνέχεια αφαιρείται η γάζα ή το τολύπιο του βάμβακος και ενσταλλάζονται 5 σταγόνες 3-4 φορές την ημέρα.\n111 H οξεία μέση ωτίτιδα αποτελεί μία από τις συχνότερες παθήσεις της παιδικής ηλικίας.\nΗ ωτίτιδα είναι συχνά επιπλοκή λοίμωξης ανώτερου αναπνευστικού όπως η ιγμορίτιδα, η γρίπη, το κρυολόγημα και η ρινίτιδα. Αυτό παρατηρείται επειδή τα μικρόβια – ιοί μπορούν να εισέλθουν από τον ρινοφάρυγγα διαμέσου της ευσταχιανής σάλπιγγας στο μέσο ους. Η έξω ωτίτιδα προκαλείται συνήθως από τα δάχτυλα μας, την τοποθέτηση της μπατονέτας ή από προϋπάρχουσα δερματίτιδα ή έκζεμα στην περιοχή του δέρματος του αυτιού. Κατά σειρά συχνότητας ενοχοποιούνται ως αίτια ο πνευμονιόκκοκος, ο αιμόφιλος της ινφλουέντζας, η μπρανχαμέλλα η καταρροϊκή και σπανιότερα διάφορα στελέχη στρεπτόκοκκου και σταφυλόκοκκου. H σημασία των ιών, στην αιτιολογία της ωτίτιδας, παραμένει αδιευκρίνιστη.\n112 Τα κύρια ενοχλήματα είναι ο πόνος στο αυτί και ο πυρετός\nΤα κύρια ενοχλήματα είναι ο πόνος στο αυτί και ο πυρετός. Ο πόνος είναι ιδιαίτερα έντονος στη μέση ωτίτιδα επειδή υπάρχει παραγωγή υγρού σε ένα κλειστό χώρο που προκαλεί πιεστικά φαινόμενα. Ο πόνος στο αφτί (ωταλγία) είναι ιδιαίτερα έντονος, συνεχής ή με υφέσεις και εξάρσεις, ενώ σχετίζεται μερικές φορές με τις μασητικές κινήσεις. Είναι δυνατόν επίσης να συνυπάρχει αίσθημα βοής (εμβοές) ή και βαρηκοΐα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, όταν συγκεντρώνεται μεγάλη ποσότητα υγρού μέσα στο αφτί, υπάρχει περίπτωση να 'σπάσει' το τύμπανο και να παρατηρήσουμε υγρό (ίσως και πύον) να ρέει έξω από το αφτί (ωτόρροια). Είναι χαρακτηριστικό, επίσης, ότι, εάν συμβεί αυτό, υποχωρεί αυτόματα και ο πόνος.\n113 Αντιμετώπιση Οι ιογενείς φλεγμονές του μέσου ωτός, είναι ηπιότερες και για το λόγο αυτό, η μόνη συνιστώμενη θεραπεία είναι η χορήγηση αναλγητικών και η παρακολούθηση του παιδιού για τον κίνδυνο επιμόλυνσης του μέσου ωτός από βακτηρίδια. Αντιμετώπιση του πόνου (παυσίπονα) με μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη. Αντιμετώπιση του πυρετού – αντιπυρετικά (π.χ. παρακεταμόλη). Χορήγηση αποσυμφορητικών κυρίως σε σταγόνες. Αντιμετώπιση των μικροβίων με κατάλληλα αντιβιοτικά. Απαιτείται η επίσκεψη σε γιατρό ώστε να διαπιστωθεί η αιτιολογία της ωτίτιδας (ωτοσκόπηση) και η επιλογή του κατάλληλου αντιβιοτικού (αμοξυκιλίνη, αμοξυκιλίνη-κλαβουλανικό οξύ ή κεφουροξίμη, ή κεφακλόρη, ή ερυθρομυκίνη, ή κλαριθρομυκίνη, ή ροξυθρομυκίνη, ή αζιθρομυκίνη κ.λπ.). Η διάρκεια της αντιβιοτικής αγωγής είναι ημέρες. Αν η μέση ωτίτιδα είναι ιογενής δεν απαιτείται η χορήγηση αντιβιοτικών.\n114 10. 1. ΝΟΣΟΣ ΧΕΡΙΩΝ, ΠΟΔΙΩΝ ΚΑΙ ΣΤΟΜΑΤΟΣ, ‘HAND, FOOT ΚΑΙ MOUTH DISEASE’\nΟφείλεται σε εντεροϊό (EV-71) που ανήκει στην ομάδα των μη-πόλιο εντεροϊοών και έχουν παγκόσμια διασπορά. Η νόσος έχει αυξημένη επίπτωση τους καλοκαιρινούς και φθινοπωρινούς μήνες σε εύκρατο κλίμα και ενδημεί σε τροπικό κλίμα όλο το χρόνο. Οι εντεροϊοί μεταδίδονται κυρίως μέσω της εντεροστοματικής οδού ή μέσω της επαφής με εξανθηματικές βλάβες. Ο κίνδυνος μετάδοσης του εντεροϊού αυξάνεται σε συνθήκες χαμηλής υγιεινής και συγχρωτισμού. Η λοίμωξη είναι συνήθως ασυμπτωματική. Συχνές εκδηλώσεις της νόσου είναι ο πυρετός, τα εξανθήματα, η φαρυγγίτιδα, η λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού, η επιπεφυκίτιδα, η άσηπτη μηνιγγίτιδα, η εγκεφαλίτιδα και σπάνια η παράλυση. Δεν υπάρχει ειδική θεραπεία ούτε εμβόλιο.\n115 Στα μέτρα ελέγχου και πρόληψης περιλαμβάνεται η συνεχής επιτήρηση και η εκπαίδευση των επαγγελματιών υγείας και η λήψη περιβαλλοντικών μέτρων, όπως ο διαρκής έλεγχος της ποιότητας του πόσιμου νερού. Επί πλέον απαιτείται ενημερωτική εκστρατεία που στοχεύει στην ευαισθητοποίηση του κοινού σχετικά με τα μέτρα ατομικής υγιεινής. Τέτοια προληπτικά μέτρα αφορούν την κατανάλωση τροφίμων και ποτών και κυρίως το επιμελές πλύσιμο των χεριών πριν από την κατανάλωση τροφίμων και μετά τη χρήση της τουαλέτας.\n117 ΔΟΘΙΗΝΑΣ ΄Η ΚΑΛΟΓΕΡΟΣ Είναι η οξεία φλεγμονή του δέρματος και του υποδόριου κυτταρικού ιστού που προκαλείται από το μικρόβιο "χρυσίζων σταφυλόκοκκος" που, διεισδύει στη ρίζα της τρίχας. Ιδιαίτερα ευαίσθητοι είναι οι διαβητικοί ασθενείς, οι αλκοολικοί, οι εθισμένοι σε φάρμακα, άτομα με κακή ατομική υγιεινή και οι ανοσοκατασταλμένοι. Χαρακτηρίζεται από όλα τα στοιχεία της φλεγμονής - λοίμωξης δηλαδή: κοκκινίλα, πρήξιμο, τοπική θερμότητα, πόνο και πύο, που μπορεί να καταλαμβάνουν έκταση μερικών χιλιοστών στο δέρμα. Καταπολεμείται με τη λήψη συμπληρωμάτων που περιέχουν ψευδάργυρο 45 mg την ημέρα, βιταμίνη Α, IU την ημέρα για δυο εβδομάδες, βιταμίνη C 1 gr τρεις φορές την ημέρα και β-καρωτένιο 100 IU την ημέρα. Επίσης, απαιτούνται συχνές πλύσεις με αντισηπτικό και τη λήψη κατάλληλων αντισταφυλοκοκκικών αντιβιοτικών, τοπικά, υπό μορφή λοσιόν ή αν απαιτείται από το στόμα. Για την πρόληψη απαιτείται η καλή υγιεινή και καθαριότητα του δέρματος και η αποφυγή χρήσης πετσετών και ειδών προσωπικής υγιεινής, από κοινού με άλλους.\n119 ΑΚΜΗ Η συχνότητα της ακμής είναι πολύ μεγάλη και υπολογίζεται ότι ένας στους δύο έφηβους θα αναζητήσει βοήθεια για κάποια μορφή ακμής στην οποία οι έφηβοι αποδίδουν ιδιαίτερη σημασία για την προσωπική τους εμφάνιση. Η ακμή εμφανίζεται στην εφηβεία ή στην προεφηβεία και διαρκεί από μερικούς μήνες μέχρι μερικά χρόνια. Οι ορμονικές ανακατατάξεις σε αυτή την ηλικία είναι αυτή που ευθύνεται για την εμφάνιση της ακμής σε συνδυασμό με την υπερπαραγωγή κερατίνης και σμήγματος. Η ακμή δημιουργείται όταν η κερατίνη αποφράξει την έξοδο του σμήγματος από τα τριχοθυλάκια προς την επιφάνεια του δέρματος. Η κορυφή της ακμής είναι λευκή και στην συνέχεια γίνεται μαύρη λόγω της εναπόθεσης μελανίνης. Όσο παράγεται σμήγμα, προκαλείται οίδημα στη περιοχή και όταν σπάσει η κερατίνη που εμποδίζει την έξοδο του προς το δέρμα, το σμήγμα διαχέεται στον υποδόριο ιστό προκαλώντας φλεγμονή με ερυθρότητα και βλατίδα. Όταν η φλεγμονή είναι μεγάλη απαιτείται ιατρική εκτίμηση.\n124 Η εμφάνιση της σε παιδιά είναι σπάνια και πρέπει να παραπέμπονται σε γιατρό. Σε μεγαλύτερες ηλικίες πρέπει να αναζητηθούν άλλες αιτιολογίες, όπως φάρμακα και επαγγελματικοί παράγοντες (λάδια, γράσο). Η ακμή εντοπίζεται συνήθως στο πρόσωπο, τον αυχένα, το κέντρο του θώρακα, την πλάτη και τους ώμους, όπου δηλαδή υπάρχουν υποδόριοι αδένες. Η διάρκεια της ακμής ποικίλει και μπορεί να διαρκέσει από εβδομάδες μέχρι χρόνια ανάλογα με την ανταπόκριση στην αγωγή. Συνήθως ανταποκρίνεται μέσα σε οκτώ εβδομάδες αγωγής. Πρέπει να ερωτάται ο ασθενής για πιθανή έκθεση σε φάρμακα που προκαλούν ακμή, όπως η φαινυντοίνη, το λίθιο ή τα αντισυλληπτικά από το στόμα. Απαιτείται η εκτίμηση από γιατρό όταν εμφανίζεται σε πολύ μικρή ηλικία, όταν είναι πολύ σοβαρή και εκτεταμένη, όταν αποτύχει η τρέχουσα αγωγή και όταν υπάρχει υποψία φαρμακευτικής ακμής.\n125 Πρώτης γραμμής σκεύασμα είναι το βενζοϊκό υπεροξείδιο (Benzoyl peroxide), που ενισχύσει την αποφολίδωση του δέρματος αποτρέποντας τον σχηματισμό κερατίνης, που αποφράσσει την έξοδο του σμήγματος. Επιπλέον, έχει αντιμικροβιακή δράση. Άλλα κερατολυτικά φάρμακα που κυκλοφορούν στο εμπόριο είναι το potassium hydroxyquinoline sulphate, η resorcinol και το σαλικυλικό οξύ. Τα κερατολυτικά φάρμακα πρέπει να τοποθετούνται μετά από πλύσιμο του δέρματος σε όλη την επιφάνεια του δέρματος και όχι μόνο στη πάσχουσα περιοχή. Λόγω της ερυθρότητας και της πληγής που προκαλούν πρέπει να χρησιμοποιούνται αρχικά μέρα παρά μέρα, μετά μια φορά την ημέρα και μετά δυο φορές την ημέρα. Επίσης, ξεκινούμε με διάλυμα 2.5 – 5% και σταδιακά σε διάστημα 2 – 3 εβδομάδων χρησιμοποιούμε προϊόντα με 10%.\n126 Επίσης, μπορεί να χρησιμοποιηθούν αντιβακτηριακά φάρμακα, όπως διαλύματα χλωρεξιδίνης ή συνδυασμός Benzoyl peroxide με μικοναζόλη. Δεν φαίνεται ότι η τροποποίηση της δίαιτας (αποφυγή σοκολάτας, λιπαρών) μπορεί να βοηθήσει στην βελτίωση της ακμής. Συνιστάται όμως η έκθεση στον ήλιο που προκαλεί αποφολίδωση του δέρματος και επιτρέπει την δίοδο του σμήγματος προς τα έξω. Αν παραστεί ανάγκη χορήγησης αντιβιοτικών από το στόμα το κατάλληλο είναι η τετρακυκλίνη, αλλά πρέπει να υπενθυμίσουμε στον ασθενή να μην φάει ή πιει γαλακτοκομικά προϊόντα μια ώρα πριν και μια ώρα μετά τη λήψη του φαρμάκου. Η αγωγή πρέπει να είναι τουλάχιστον 6 εβδομάδες για να φανεί κάποιο αποτέλεσμα και μπορεί να διαρκέσει μέχρι 6 μήνες για μέγιστο αποτέλεσμα. Γενικά, η βελτίωση είναι βραδεία.\n127 Το καλό πλύσιμο του δέρματος με ζεστό νερό και αντιβακτηριακό σαπούνι μπορεί να μειώσει τα μικρόβια της περιοχής και την επιλοίμωξη. Το έντονο τρίψιμο της περιοχής της ακμής ώστε να φύγει το δέρμα δεν επιτρέπεται γιατί δεν θα βελτιώσει το αποτέλεσμα. Η χορήγηση υδροκορτιζόνης τοπικά δεν επιτρέπεται. Η χρησιμοποίηση των νυχιών-δακτύλων ή άλλων μεθόδων για την άσκηση πίεσης στο δέρμα και την αποβολή του σμήγματος δεν επιτρέπεται γιατί θα επιμολύνει γειτονικές περιοχές και μπορεί να προκαλέσει τη δημιουργία ουλής. Η χρησιμοποίηση make-up απαγορεύεται επειδή επιδεινώνει την ακμή. Επιτρέπεται η χρησιμοποίηση μόνο υδατοδιαλυτών προϊόντων που πρέπει να αφαιρούνται στο τέλος της ημέρας.\nΚατέβασμα ppt "Πυρετός και Συνήθεις λοιμώξεις"


Τετάρτη, 17-Οκτ-2018 23:59\nΔεν είναι μόνο κάποιες τροφές που μειώνουν τα επίπεδα της κακής χοληστερόλης (LDL) και τα διατηρούν μέσα τα πλαίσια του φυσιολογικού. Την ίδια θετική επίδραση στα επίπεδα της χοληστερόλης μπορεί να έχουν και ορισμένα ροφήματα. Βάλτε τα στην καθημερινή σας διατροφή και επωφεληθείτε - όχι μόνο από την πιθανή επίδρασή τους στα επίπεδα της χοληστερόλης αλλά και γενικότερα στην υγεία σας.\nΑυτό το υγιεινό ρόφημα είναι γνωστό "γιατρικό" για πολλά θέματα υγείας ενώ ένα από τα οφέλη του είναι πως βοηθά τον έλεγχο της κακής χοληστερόλης. Αυτό οφείλεται στα αντιοξειδωτικά που περιέχει. Ένα με δύο φλιτζάνια τη μέρα σας κάνουν έτσι κι αλλιώς καλό και μπορείτε να αντικαταστήσετε με πράσινο τσάι τον απογευματινό σας καφέ.\nΟ κουρκουμάς είναι η νέα υπερτραφή που κάνει με πολλούς τρόπους καλό στον οργανισμό. Το "μαγικό" συστατικό του είναι η κουρκουμίνη, που σύμφωνα με τους ειδικούς έχει εντυπωσιακές αντιοξειδωτικές και αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες ενώ ένα από τα οφέλη της είναι πως βοηθάει στη μείωση της κακής χοληστερόλης.


Η NIVEA FOR MEN παίζει... μπάλα! | Onsports.gr\nhome ΕιδήσειςΠολιτικήΗ NIVEA FOR MEN παίζει... μπάλα! Κοινοποιήστε\nΗ NIVEA FOR MEN παίζει... μπάλα!\tΣυντάκτης: Onsports Team\nΔημοσίευση: Τρίτη, 20 Δεκεμβρίου 2011 11.17\nΗ NIVEA FOR MEN μετά την AC Milan, Εθνική Αγγλίας και Γερμανίας τώρα παίζει μπάλα και στην Ελλάδα!\tΗ Νο1 μάρκα αντρικής περιποίησης στην Ελλάδα* έρχεται ακόμα πιο κοντά στο σύγχρονο άνδρα και εντυπωσιάζει με τη νέα της διαφημιστική καμπάνια, με πρωταγωνιστές τέσσερα μεγάλα ονόματα του ελληνικού ποδοσφαίρου. Ο Γρηγόρης Μάκος, ο Μιχάλης Σηφάκης, ο Λάζαρος Χριστοδουλόπουλος και ο Στέφανος «Κλάους» Αθανασιάδης είναι οι κεντρικοί ήρωες της νέας ελληνικής παραγωγής. Οι νεαροί ποδοσφαιριστές της εθνικής ομάδας, σε μια από τις συνηθισμένες χαλαρές τους στιγμές στα αποδυτήρια, χρησιμοποιούν τα προϊόντα της σειράς NIVEA FOR MEN για να ξυριστούν και να περιποιηθούν την επιδερμίδα τους, αστειευόμενοι μεταξύ τους. Με τέτοια ομάδα άλλωστε, δε χάνεις ευκαιρία για... περιποίηση.\nΤα τηλεοπτικά σποτ της NIVEA FOR MEN, που βγαίνουν on-air την Παρασκευή 16 Δεκεμβρίου, επικεντρώνονται στην περιποίηση των αθλητών, ως πρότυπο του σύγχρονου άνδρα, που προσέχει την εμφάνισή του, είναι κοινωνικός, δυναμικός και έτοιμος για κάθε «πρόκληση».\nΗ νέα καμπάνια της σειράς NIVEA FOR MEN περιλαμβάνει 2 τηλεοπτικά σποτ της GnomiDraftFCB και ψηφιακές εφαρμογές από τη Spirit up και DigitAll. Το διαφημιστικό πλάνο χειρίζεται η Tempo OMD και το πρόγραμμα επικοινωνίας η V+O, ενώ η TAF S.A. συντονίζει τη συνεργασία με τους αθλητές.\nΠώς λένε την περιποίηση στα «ποδοσφαιρικά»; NIVEA FOR MEN και… όλα παίζουν!\n* στις κατηγορίες ξύρισμα. προϊόντα ενυδάτωσης προσώπου, καθαρισμού προσώπου και after shaves\tΚατηγορία: Πολιτική


Αγαπητή «Α, μπα»: Σκέφτομαι ότι δεν με θεωρούν φίλο τους - Α,ΜΠΑ\nΑΡΧΙΚΗ ΑΓΑΠΗΤΗ Α, ΜΠΑ Αγαπητή «Α, μπα»: Σκέφτομαι ότι δεν με θεωρούν φίλο τους\nΑπογοητεύτηκα και στεναχωρήθηκα που δεν θα τους πειράξει η απουσία μου από το ταξίδι\nαπό Λένα Φουτσιτζή 21.05.2019, 14:00 5.1k Views 22 Σχόλια\nΜε τον κολλητό μου γνωριζόμαστε 6 χρόνια, από το στρατό. Έχει αποδείξει ότι με αγαπά, με στηρίζει και είναι στο πλάι μου, και θέλω να πιστεύω ότι και εγώ ανταποδίδω όσο καλύτερα μπορώ. Η παρέα μας συμπληρωνεται από τον δικό του κολλητό, με τον οποίο είναι μαζί από παιδιά, και έναν ακόμη φίλο. Περνάμε καλά, είμαστε αγαπημένοι, και, παρά τη διαφορά ηλικίας μας – τους περνάω όλους 7 χρόνια, δεν ξέρω αν ενδιαφέρει, εγώ 31, αυτοί 24- με έβαλαν ουσιαστικά στην παρέα τους και με έκαναν να τους αισθάνομαι τα τελευταία χρόνια οικογένεια μου. Τις προάλλες συνέβη κάτι που με στενοχώρησε πολύ και με προβλημάτισε εξίσου. Εχουμε βγει οι δύο μας για καφέ και μου λέει σε κάποια φάση “Λέμε να πάμε με τα παιδιά ένα ταξίδι Ντουμπάι το Σεπτέμβριο, θες να έρθεις;” Η δουλειά μου, Α Μπα μου, είναι αυστηρά εποχική, εργάζομαι Μάρτιο με Νοέμβριο, 6ημερο, ακόμη και η σκέψη για άδεια είναι απαγορευμένη, πέραν μιας εβδομάδας τον Αύγουστο για όλους τους εργαζόμενους, γεγονός που ο κολλητός μου ασφαλώς γνωρίζει. Του απαντάω “Ξέρεις ότι δεν μπορώ τότε, θέλετε να πάμε Αύγουστο η τέλος Νοέμβρη;” και η απάντηση ήταν “Όχι δε γίνεται, είπαμε Σεπτέμβριο” και εκεί μαθαίνω ότι όλη την εβδομάδα που προηγήθηκε, είχαν ξεκινήσει ήδη τις διαδικασίες για έκδοση-ανανέωση διαβατηρίων κτλ. Ουσιαστικά δηλαδή με έθεσε προ τετελεσμενου. Απογοητευτηκα φοβερά, Α Μπα μου, και στεναχωρηθηκα. Θεωρώ ότι σε μια παρέα θα έπρεπε το εν λόγω θέμα να συζητηθεί και να βρεθεί ένας κοινός τόπος-ημερομηνία για ολους. Ένιωσα ότι δεν με ήθελαν καν σε αυτό το ταξίδι ζωής μαζί τους, η εν πάση περιπτωσει, δεν τους πειράζει καθόλου η απουσία μου. Και όλο αυτό γιγαντωθηκε μέσα μου σε μια έτι μεγαλύτερη ανασφάλεια ότι στην ουσία δεν με θεωρούν καν φίλο τους. Η κουβέντα έληξε εκεί, δεν θέλησα να το κουβεντιασω περαιτέρω, η να ζητήσω κάποια σχετική εξήγηση, για να μην τσακωθούμε. Ναι, ίσως τα εισιτήρια και το ταξίδι εν γένει να είναι φτηνότερο το Σεπτέμβριο, αλλά και πάλι δεν με ανακουφίζει αυτή η δικαιολογία. Σκεφτηκα να απομακρυνθώ, αλλά δεν ξέρω αν είναι πολύ παιδικό και εγωιστικό όλο αυτό. Θα ήθελα να μάθω τη γνώμη σου, θεωρείς δικαιολογημενη τη στενοχώρια μου; Και μήπως αυτή η στάση τους είναι ενδεικτική του πως αισθάνονται πραγματικά για μένα; Σε ευχαριστώ.\nΚαταλαβαίνω την απογοήτευσή σου, αλλά από την απογοήτευση μέχρι την αμφιβολία ότι δεν σε θεωρούν καν φίλο τους, ενώ ξεκινάς γράφοντας ότι γνωριζόσαστε έξι χρόνια και σου έχει σταθεί και έχει αποδείξει ότι σε αγαπά, υπάρχει μεγάλη απόσταση.\nΝομίζω ότι έπρεπε να ρωτήσεις γιατί είναι τόσο απαραίτητο να είναι Σεπτέμβριο το ταξίδι, χωρίς να θεωρείς απαραίτητο ότι θα τσακωθείτε. Τα λεφτά είναι μεγάλος παράγοντας. Εσένα μπορεί να μην σε ανακουφίζει, αλλά μήπως είναι επειδή τα έχεις; Όσο δεν το συζητάς και δεν προσπαθείς να καταλάβεις, όσο αποφεύγεις να εκφράσεις την στενοχώρια σου, αυτό που καταφέρνεις είναι να βράζεις στο ζουμί σου και μέσα σου να επιβεβαιώνεις ξανά και ξανά ότι έχεις δίκιο, φτάνοντας από την απογοήτευση στην βεβαιότητα ότι όλα αυτά είναι ένα ψέμα.\nΔικαιολογημένο να θέλεις να περιλαμβάνεσαι σε τέτοιου είδους σχέδια. Στην ηλικία που βρίσκεσαι όμως θα έπρεπε να έχεις τα εργαλεία να επικοινωνείς την δυσαρέσκεια σου με έναν τρόπο που δεν θα οδηγεί οπωσδήποτε σε τσακωμό.\nΣιγά το ταξίδι ζωής στο Ντουμπάι.\nΑπό εκεί και πέρα δεν χρειάζεται να γίνεσαι drama queen. Ήθελαν για διάφορους λόγους να πάνε Σεπτέμβριο. Ο καθένας έχει μία επιθυμητή περίοδο, τι να κάνουμε, άμα ήταν έτσι δεν θα πηγαίναμε πουθενά.\nΝα παραμείνεις κουλ γιατί μετά θα σε λένε γκρινιάρη, είσαι και πιο μεγάλος δε θες και πολύ να γίνεις γερογκρινιάρης.\nΉ γεροπαραξενος. Ακόμα πιο ωραιο\nΕίναι πάρα πολύ ύποπτο το ότι σου είπαν “θες να έρθεις?” ενώ ξέρουν πολύ καλά ότι δεν μπορείς. Είναι υποκριτικό. Αφού το ξέρουν εκ των προτέρων ότι αποκλείεσαι αυτόματα. Πολύ ύποπτο. Από την άλλη το να μην θες η να μην σε νοιάζει αν θα συμπεριληφθεί κάποιος σε ένα ταξίδι, δεν είναι και το πιο δηλωτικό του αν τον βλέπεις σαν φίλο ή όχι. Έχω πολύ καλόυς φίλους και δεν θέλω να ταξιδέψω μαζί τους γιατί θεωρώ ότι τα ταξιδιωτικά μας γούστα δεν ταιριάζουν. Οπότε να πάω ταξίδι, να ξοδέψω πολλά λεφτά και στο τέλος να με ακολουθήσει ένα αρνητικό… Διαβάστε περισσότερα »\nΠες τα. Φίλοι τόσα χρόνια και να μην ξέρουν οτι δεν μπορείς συγκεκριμένη εποχή, αποκλείεται. Δεν σε ρώτησαν για να πεις ναι. Στο είπαν για να βγουν λάδι αφού είχαν ΗΔΗ κανονίσει. Οπότε ορθά ρωτάς γιατί κανόνισαν χωρίς να στο πουν. Θα σου πρότεινα κι εγώ να τους ρωτήσεις ευθέως, και να μην αρκεστείς στο α μα σου είπαμε, γιατί αυτό είναι άλλα λόγια ν’ αγαπιόμαστε. Άλλοι είναι οι λόγοι και ελπίζω να έχουν τα κότσια να στους πουν. Θα ρωτούσα επίσης και αν έχεις άλλους φίλους πέρα από αυτήν την παρέα. Κάτι η διαφορά ηλικίας, κάτι που εσύ τους… Διαβάστε περισσότερα »\nΠολύ ύποπτη η συμπεριφορά αγαπητέ, σε καταλαβαίνω απόλυτα, κι εγώ θα ξενερωνα. Εαν ήθελαν να πατε ταξίδι όλοι μαζί θα σε είχαν συμπεριλάβει απο την αρχή στη συζήτηση. Τώρα στο είπε σαν ενα ‘μπαι δε γουει’ για να είναι καλυμμένος ότι αυτός το είπε, και δε φταίει εκείνος που δε μπορεις ΕΣΥ να έρθεις. Να ξέρεις πως όταν αρχίζουν να γίνονται τέτοια συνήθως έχει πέσει και κουτσομπολιό απο πίσω για χίλια άλλα. Αλλά όπως λέει και η Λένα, μια ειναι η λύση – μιλα. Πες παιδιά το και το, νιώθω έτσι κι έτσι. Κανείς δεν κέρδισε ποτέ τίποτα με το… Διαβάστε περισσότερα »\nΜία φορά, έκανα βόλτα στη γειτονιά και πέτυχα τυχαία δύο φίλες από την παρέα να πίνουν καφέ! Όταν με είδαν, έκαναν λες και είδανε φάντασμα και άρχισαν να απολογούνται ότι και καλά κανόνισαν τελευταία στιγμή και δεν προλάβαιναν να μου στείλουν κλπ… Κι εγώ απάντησα “σιγά βρε κορίτσια, δε χρειάζεται σε ΚΑΘΕ καφέ να κανονίζετε με τους πάντες. Άσε που μπορείτε να θέλετε να πείτε και κάτι δικό σας!” Και το πιστεύω ακράδαντα. Το ότι υπάρχει μία παρέα, δε σημαίνει πως όλοι νιώθουν τα ίδια με όλους. Παιδιά, έχουμε 100 θέματα να πιεζόμαστε.. Ας μην είναι οι φίλοι ένα από… Διαβάστε περισσότερα »\nΝαι, είσαι υπερβολικός. Ακόμα και σε μια παρέα μπορούν κάποια από τα μέλη να κάνουν δραστηριότητες στις οποίες δε θα θέλουν η δε θα μπορούν να ακολουθήσουν όλοι. Κάποιοι άλλοι κανόνισαν ένα ταξίδι και σε ρώτησαν αν θέλεις να πας. Εσύ το έχεις αναγάγει για κάποιο απροσδιόριστο λίγο σε προσβολή της φιλίας σας. Λες και δεν είναι ελεύθερος ο φίλος να κανονίσει ο,τι θέλει να κανονίσει με όποιον θέλει να κανονίσει. Θα είχες δίκιο αν ήταν κάτι που είχατε συζητήσει οι δυο σας και στο τέλος σε κρέμασαν. Εδώ απλά δύο φίλοι σου κανόνισαν ένα ταξίδι με βάση το ποτέ… Διαβάστε περισσότερα »\nΣόρυ που θα στο πω έτσι αλλα αυτοί ειναι 24 και εσύ συμπεριφερεσαι σαν 14. Αφου είστε τοσο φίλοι και έιστε τοσο δεμνεοι γιατι η συζήτηση σταμάτησε εκει; Επρεπε να ρωτησεις και αν δεν το εχεις κανει να το κανεις τωρα, γιατι συγκεκριμένα τον Σεπτέμβριο. Χωρίς να ξέρεις τους λόγους μη βγάζεις αυτόματα συμπεράσματα πως δεν σε θέλουν για φίλο. Όταν δεν το συζητάς και το θεωρείς δεδομένο κάθε συμπεριφορά τους θα την μεταφράζεις με δεδομένο πως δεν σε θελουν για φίλο. Εσυ θα αντιδράσεις με κινησεις πανικου και θα απομακρυνθείς χωρίς εξηγηση. Αυτοι θα θυμώσουν που απομακρύνθηκες χωρίς εξηγηση… Διαβάστε περισσότερα »\nΣυμφωνώ με την Λένα. Μίλα. Ρώτα τους ξεκάθαρα, τους γνωρίζεις 6 χρόνια και είστε κολλητοί, είναι δυνατόν να μη μπορείτε να επικοινωνείτε; Πες τους το ξεκάθαρα άλλα ήρεμα και χαλαρά. Γνώριζαν σίγουρα το πρόγραμμά σου; Μήπως υπέθεσαν ότι θα μπορούσες να πάρεις μια μικρή άδεια φέτος; Τα χρήματα είναι ένα τεράστιο κεφάλαιο σε ταξίδια. Εάν τα εισιτήρια ήταν 80% (πχ) φθηνότερα, τότε λογικό το βρίσκω να θέλουν να πάνε τότε. Όπως και να έχει, ρώτα τους, μίλα για να μάθεις τί συνέβη.\n80% σε πτήση για το Ντουμπάι? Ρε παιδιά τι λέμε, δεν έχει low cost εκεί και τις πτήσεις τις ακολουθεί μια γενική σταθερότητα στο ποσό ακριβές η φθηνές ειναι.\nΒρε παράδειγμα ήταν, στην υπερβολή. Όσο και λιγότερο να ήταν, τα χρήματα είναι σημαντικότατος παράγοντας σε κάθε ταξίδι.\nΟι φίλοι σου είναι 24 χρονών και στο υπογράφω ότι είναι σε μια κρίσιμη καμπή της ζωής τους οι περισσότεροι, έχουν ήδη αρκετές οικονομικές ανάγκες, ειδικά αν προσπαθούν να ανεξαρτητοποιηθούν ή να βρουν το δρόμο τους για την ανεξαρτητοποιηση. Ακόμα και αν από πίσω έχουν βοήθεια γι αυτό, οικονομικά οι άνθρωποι αυτής της ηλικίας αντιμετωπίζουν αρκετές οικονομικές δυσκολίες. Το ταξίδι ζωής που θέλουν να κάνουν είναι πραγματικά πάρα πολύ ακριβό και αν καταφέρουν να εξοικονομήσουν ακόμα και 200 ευρώ από εισιτήρια και διαμονές είναι πάρα πολύ ανακουφηστικό. Κάνοντας τώρα πρόσφατα ένα τέτοιο ταξίδι ζωής, το μόνο που έχω να πω… Διαβάστε περισσότερα »\nΑν και είσαι ο μεγαλύτερος, σκέφτεσαι παιδικά. Δε σε υπολόγισαν εξαρχής στα σχέδιά τους για το συγκεκριμένο ταξίδι, αλλά δε σε απέκλεισαν από αυτό. Αν μπορούσες να πάρεις άδεια το σεπτέμβριο, θα ήθελαν να σε έχουν μαζί τους, αλλιώς δε θα σε ενημέρωναν και μάλιστα τόσο καιρό νωρίτερα- σιγά τις ετοιμασίες, ανανέωση διαβατηρίων έκαναν οι χριστιανοί, δεν έκλεισαν εισιτήρια. Αλλά δε θα αλλάξουν όλοι το πρόγραμμά τους ώστε να πάτε σώνει και ντε κουαρτέτο. Πάντα τετράδα κανονίζετε ή έτυχε άλλες φορές κάποιος άλλος να μείνει στην απ’έξω, που επειδή δεν ήσουν εσύ αυτός, δε σε ένοιαξε; Πέραν του οικονομικού λόγου,… Διαβάστε περισσότερα »\n“Πάντα τετράδα κανονίζετε ή έτυχε άλλες φορές κάποιος άλλος να μείνει στην απ’έξω, που επειδή δεν ήσουν εσύ αυτός, δε σε ένοιαξε”, πάρα πολύ σωστή παρατήρηση, dear\nΠερα από τις πολυ ωραίες συμβουλές που ήδη έχουν διατυπωθεί, ισως να κοιτάξεις από που πηγάζει αυτή η ανασφάλεια και ο φόβος σου ότι οι φίλοι σου θα σε απορρίψουν. Συνήθως αυτά έχουν να κάνουν πιο πολυ με μας και με το πώς νιώθουμε εμείς για τους εαυτούς μας, παρά με τους άλλους.\nΠροηγούμενο άρθρο Αγαπητή «Α, μπα»: Είναι ο πιο υπέροχος άντρας που έχω γνωρίσει αλλά δεν μπορώ να τον ερωτευτώ\nΕπόμενο άρθρο Αγαπητή «Α, μπα»: Δεν θα συγχωρέσω ποτέ τον εαυτό μου για όλα αυτά που του προκάλεσα\nαπό Λένα Φουτσιτζή 27.02.2019, 15:00\nΑγαπητή «Α, μπα»: Πότε υπενθυμίζουμε στους φίλους ότι μας χρωστάνε λεφτά;\nαπό Λένα Φουτσιτζή 02.01.2019, 12:00\nΑγαπητή «Α, μπα»: Πλέον αποφεύγουμε να βρεθούμε όλοι μαζί\nαπό Λένα Φουτσιτζή 26.11.2018, 15:00\nΑγαπητή «Α, μπα»: Απογοητεύτηκα, δεν περίμενα αυτήν την αντίδραση από τους γονείς μου\nαπό Λένα Φουτσιτζή 19.06.2020, 13:00


Ξενοδοχεία σε Pekutatan (Bali), Ινδονησία | Προσφορές διακοπών από 9 EUR ανά βράδυ | iBooked.gr\nξενοδοχεία Pekutatan (Bali)\nΞενοδοχεία σε Pekutatan (Bali)\nΑναζητήστε ανάμεσα σε 84 διαθέσιμα ξενοδοχεία και καταλύματα σε Pekutatan (Bali) από περισσότερους από 50 παρόχους.\nKelapa Retreat & Spa Pekutatan Θέρετρο\nJapanese Villa BaliΔιαμέρισμα\nKirra'S Beach HouseΞενοδοχείο\nΠαρόμοια καταλύματα κοντά σε Pekutatan (Bali)\nPondok Pitaya Balian HotelΠάρκο διακοπών\nΠροβολή στο χάρτη13.9 χλμ. από Pekutatan (Bali)13.9 χλμ. από Κέντρο Πόλης\nΣε απόσταση 4.4 χλμ από Παραλία Soka, αυτή η βίλα προσφέρει 10 δωμάτια και θέα στον ωκεανό.\nΠροβολή στο χάρτη8.3 χλμ. από Pekutatan (Bali)8.3 χλμ. από Κέντρο Πόλης\nGajah Mina Beach ResortΘέρετρο\nΠροβολή στο χάρτη13.4 χλμ. από Pekutatan (Bali)13.4 χλμ. από Κέντρο Πόλης\nΤο ξενοδοχείο προσφέρει ένα εστιατόριο στον κήπο καθώς και γουίντ-σέρφινγκ, κατάδυση με αναπνευστήρα και ποδηλασία, κι έχει εντυπωσιακή τοποθεσία στην περιοχή Balian Beach.\nBalian Paradise ResortΞενοδοχείο\nΠροβολή στο χάρτη14.0 χλμ. από Pekutatan (Bali)14.0 χλμ. από Κέντρο Πόλης\nΤοποθετημένο δίπλα σε Παραλία Μπαλιάν, το κατάλυμα περιλαμβάνει 23 δωμάτια με θέα σε κήπο.\nΠροβολή στο χάρτη7.2 χλμ. από Pekutatan (Bali)7.2 χλμ. από Κέντρο Πόλης\nKrisna Villas Guest'S HouseΔιαμέρισμα\nΠροβολή στο χάρτη13.1 χλμ. από Pekutatan (Bali)13.1 χλμ. από Κέντρο Πόλης\nΠαρέχει στους επισκέπτες υπηρεσία μεταφοράς από/προς αεροδρόμιο, καθαριστήριο και υπηρεσία στάθμευσης οχημάτων και απέχει μόλις 750 μέτρα από Balian Beach στην πόλη Selemadeg (Bali).\nBalian Surf VillasΒίλα\nΔιαθέτοντας θέα στη θάλασσα, η βίλα προσφέρει στέγαση με χαλαρωτικό μασάζ και κέντρο ευεξίας αλλά και απέχει 0.1 χλμ από Παραλία Μπαλιάν.\nVilla Rumah PantaiΠανσιόν\nΠροβολή στο χάρτη15.7 χλμ. από Pekutatan (Bali)15.7 χλμ. από Κέντρο Πόλης\nΠροσφέροντας κοινόχρηστη κουζίνα και εξωτερική πισίνα αυτό το φιλόξενο διαμέρισμα, βρίσκεται κοντά σε στάση λεωφορείου.\nDikaloha Surfcamp BaliΔιαμέρισμα\nΠροβολή στο χάρτη8.8 χλμ. από Pekutatan (Bali)8.8 χλμ. από Κέντρο Πόλης\nVilla Helen BalianΠάρκο διακοπών\nΠροβολή στο χάρτη13.7 χλμ. από Pekutatan (Bali)13.7 χλμ. από Κέντρο Πόλης\nΗ παραθαλάσσια βίλα με θέα στον ωκεανό περιμένει έως 2 ταξιδιώτες για να μείνουν στην περιοχή Balian Beach.\nΠροβολή στο χάρτη4.2 χλμ. από Pekutatan (Bali)4.2 χλμ. από Κέντρο Πόλης\nΠροβολή στο χάρτη6.8 χλμ. από Pekutatan (Bali)6.8 χλμ. από Κέντρο Πόλης\nSoka Indah Restaurant & BungalowsΠάρκο διακοπών\nΠροβολή στο χάρτη18.4 χλμ. από Pekutatan (Bali)18.4 χλμ. από Κέντρο Πόλης\nΜόλις 5 λεπτά με τα πόδια από Παραλία Soka, το κατάλυμα με συναρπαστική θέα προσφέρει εξωτερική πισίνα.\nGubug Balian Beach BungalowΠανσιόν\nΠροβολή στο χάρτη13.8 χλμ. από Pekutatan (Bali)13.8 χλμ. από Κέντρο Πόλης\nΟι επισκέπτες μπορούν να απολαύσουν ιδιωτική βεράντα καθώς και εξωτερική πισίνα σε αυτό το διαμέρισμα, το οποίο βρίσκεται μερικά βήματα από αμμώδη παραλία.\nShankari'S Bali RetreatΠανσιόν\nΑυτό το οικονομικό ξενοδοχείο με θέα σε κήπο βρίσκεται κοντά στα αξιοθέατα του Μπαλί, όπως Παραλία Μπαλιάν.\nBeach Villa BalianΒίλα\nΗ παραθαλάσσια βίλα με θέα στη θάλασσα περιμένει έως 8 ταξιδιώτες για να μείνουν στην περιοχή Balian Beach.\nΠροβολή στο χάρτη7.6 χλμ. από Pekutatan (Bali)7.6 χλμ. από Κέντρο Πόλης\nΠροβολή στο χάρτη7.1 χλμ. από Pekutatan (Bali)7.1 χλμ. από Κέντρο Πόλης\nΠροβολή στο χάρτη8.0 χλμ. από Pekutatan (Bali)8.0 χλμ. από Κέντρο Πόλης\nΠροβολή στο χάρτη8.9 χλμ. από Pekutatan (Bali)8.9 χλμ. από Κέντρο Πόλης\nPondok Pisces BungalowsΞενοδοχείο\nΠροσφέροντας γουίντ-σέρφινγκ και ψάρεμα στην περιοχή, αυτό το κατάλυμα βρίσκεται δίπλα σε Παραλία Μπαλιάν και είναι σε απόσταση 50 λεπτών με το αυτοκίνητο από Λέσχη Αναψυχής Finns.\nΠροβολή στο χάρτη5.4 χλμ. από Pekutatan (Bali)5.4 χλμ. από Κέντρο Πόλης\nΠροβολή στο χάρτη5.0 χλμ. από Pekutatan (Bali)5.0 χλμ. από Κέντρο Πόλης\nVilla Delmara At Balian BeachΒίλα\nΠροβολή στο χάρτη15.3 χλμ. από Pekutatan (Bali)15.3 χλμ. από Κέντρο Πόλης\nΣε απόσταση 3 χλμ. από Soka Beach, αυτή η ευχάριστη βίλα διαθέτει χώρο για ηλιοθεραπεία, κοινόχρηστο lounge και βιβλιοθήκη.\nVilla Gede BatulumbangΒίλα\nΠροβολή στο χάρτη17.4 χλμ. από Pekutatan (Bali)17.4 χλμ. από Κέντρο Πόλης\nΤο ξενοδοχείο διαθέτει εξέδρα στον ήλιο και βιβλιοθήκη καθώς και πλήρως εξοπλισμένη κουζίνα, ενώ είναι τοποθετημένη κοντά σε Pura Luhur Srijong.\nThe Mayana Beach HouseΒίλα\nΠροβολή στο χάρτη11.8 χλμ. από Pekutatan (Bali)11.8 χλμ. από Κέντρο Πόλης\nΣε απόσταση 4.9 χλμ από Pantai Yeh Leh, Ξενοδοχείο διαθέτει εξωτερική πισίνα.\nPondok BalianΔωμάτια σε οικογενειακή κατοικία\nΤο homestay διαθέτει πισίνα και απέχει 4.6 χλμ από Παραλία Soka.\nVilla Bonian BalianΒίλα\nΠροβολή στο χάρτη15.1 χλμ. από Pekutatan (Bali)15.1 χλμ. από Κέντρο Πόλης\nΥπάρχουν δωμάτια με θέα σε λίμνη αφού το ξενοδοχείο βρίσκεται κοντά σε Balian Beach.\nVilla Belanda BalianΒίλα\nΣε απόσταση 3.3 χλμ από Παραλία Soka, Ξενοδοχείο διαθέτει ιδιωτική πισίνα.\nSurya Homestay Selemadeg Bed and Breakfast\nΠροβολή στο χάρτη13.6 χλμ. από Pekutatan (Bali)13.6 χλμ. από Κέντρο Πόλης\nΑυτό το οικονομικό ξενοδοχείο με θέα σε κήπο βρίσκεται κοντά στα αξιοθέατα της πόλης Selemadeg (Bali), όπως Παραλία Μπαλιάν.\nPristine Villa Yuyu BalianΒίλα\nΠροβολή στο χάρτη13.2 χλμ. από Pekutatan (Bali)13.2 χλμ. από Κέντρο Πόλης\nΠροβολή στο χάρτη9.2 χλμ. από Pekutatan (Bali)9.2 χλμ. από Κέντρο Πόλης\nΠροβολή στο χάρτη8.2 χλμ. από Pekutatan (Bali)8.2 χλμ. από Κέντρο Πόλης\nLalang Beach House Ξενοδοχείο AntasariΘέρετρο\nΗ παραθαλάσσια βίλα με θέα σε αίθριο περιμένει έως 8 ταξιδιώτες για να μείνουν στην περιοχή Balian Beach.\nΠροβολή στο χάρτη9.6 χλμ. από Pekutatan (Bali)9.6 χλμ. από Κέντρο Πόλης\nIstana Balian Ξενοδοχείο Selemadeg Ξενοδοχείο\nΤο πολυτελές κατάλυμα βρίσκεται στην περιοχή Balian Beach κοντά σε Παραλία Μπαλιάν.\nΠροβολή στο χάρτη4.1 χλμ. από Pekutatan (Bali)4.1 χλμ. από Κέντρο Πόλης\nΠροβολή στο χάρτη9.0 χλμ. από Pekutatan (Bali)9.0 χλμ. από Κέντρο Πόλης\nΠροβολή στο χάρτη9.8 χλμ. από Pekutatan (Bali)9.8 χλμ. από Κέντρο Πόλης\nBalian Prana Lodge Selemadeg Πανσιόν\nΠροβολή στο χάρτη13.0 χλμ. από Pekutatan (Bali)13.0 χλμ. από Κέντρο Πόλης\nΣτην περιοχή Selemadeg αυτό το διαμέρισμα 6 δωματίων αποτελεί την ιδανική βάση για επισκέψεις σε Παραλία Μπαλιάν.\nGajah Mina Beach Resort Selemadeg Ξενοδοχείο\nΠροβολή στο χάρτη13.5 χλμ. από Pekutatan (Bali)13.5 χλμ. από Κέντρο Πόλης\nΠροσφέροντας πισίνα, το ξενοδοχείο βρίσκεται μόλις 5 λεπτά με τα πόδια από το Παραλία Μπαλιάν.\nPondok Pitaya Hotel Selemadeg Ξενοδοχείο\nΤο ξενοδοχείο διαθέτει περιποίηση προσώπου και μασάζ μαζί με lounge bar, προσφέροντας τοποθεσία σε παραλία.\nDikaloha Medewi SurfcampΠανσιόν\nΠροβολή στο χάρτη7.3 χλμ. από Pekutatan (Bali)7.3 χλμ. από Κέντρο Πόλης\nΠροβολή στο χάρτη7.4 χλμ. από Pekutatan (Bali)7.4 χλμ. από Κέντρο Πόλης\nVilla Ronggo Mayang At Balian BeachΒίλα\nΠροβολή στο χάρτη15.4 χλμ. από Pekutatan (Bali)15.4 χλμ. από Κέντρο Πόλης\nΠροβολή στο χάρτη9.4 χλμ. από Pekutatan (Bali)9.4 χλμ. από Κέντρο Πόλης\nThe Cove Bali Βίλα BalianΒίλα\nΠροβολή στο χάρτη15.5 χλμ. από Pekutatan (Bali)15.5 χλμ. από Κέντρο Πόλης\nΠροβολή στο χάρτη10.4 χλμ. από Pekutatan (Bali)10.4 χλμ. από Κέντρο Πόλης\nΠροβολή στο χάρτη7.7 χλμ. από Pekutatan (Bali)7.7 χλμ. από Κέντρο Πόλης\nVilla Belong -Tree House - Balian Selemadeg Βίλα\nΠροβολή στο χάρτη12.9 χλμ. από Pekutatan (Bali)12.9 χλμ. από Κέντρο Πόλης\nVilla With 4 Bedrooms In Kabupaten De Tabanan With Wonderful Sea View Private Pool Enclosed GardenΒίλα\nΠροβολή στο χάρτη14.5 χλμ. από Pekutatan (Bali)14.5 χλμ. από Κέντρο Πόλης\nΣε απόσταση 0.6 χλμ από Παραλία Μπαλιάν, το κατάλυμα διαθέτει εξωτερική πισίνα.\nΠαραλία Soka απέχει 4.4 χλμ από αυτή τη βίλα που προσφέρει 1 υπνοδωμάτια και κουζίνα.\nΠροβολή στο χάρτη14.4 χλμ. από Pekutatan (Bali)14.4 χλμ. από Κέντρο Πόλης\nΠροβολή στο χάρτη11.9 χλμ. από Pekutatan (Bali)11.9 χλμ. από Κέντρο Πόλης\nΣε απόσταση 6 χλμ από το κέντρο της πόλης Selemadeg βρίσκεται αυτό το κατάλυμα και προσφέρει ιδιωτική πισίνα μαζί με περιποιήσεις ομορφιάς και μασάζ.\nΠροβολή στο χάρτη9.5 χλμ. από Pekutatan (Bali)9.5 χλμ. από Κέντρο Πόλης\nΠροβολή στο χάρτη7.0 χλμ. από Pekutatan (Bali)7.0 χλμ. από Κέντρο Πόλης\nPekutatan (Bali)19.01 - 20.01.2021\nGrecotel RethymnoΡέθυμνο, Ελλάδα\nRania Apartments Studios And Suites Mykonos TownΜύκονος, Ελλάδα\nNikos Verikokos Studios NaxosNaxos City, Ελλάδα\nKatsaros Studios & Apartments Sidari Σιδάρι, Ελλάδα\nHotel Zorzis SantoriniΠερίσσα, Ελλάδα\nHotels CyprusΑγκιστρι ΞενοδοχειαΕνοικιαζομενα Δωματια ΛεπτοκαρυαΠαλάτι Του Μεγάλου ΜαγίστρουΕνοικιαζομενα Σπιτια ΗρακλειοΣκοπελος Ενοικιαζομενα Δωματια Διπλα Στη ΘαλασσαExpo Hotel PragueΞενοδοχεία ΜαρούσιΕνοικιαζομενα Σπιτια Θεσσαλονικη ΣταθμοςΞενοδοχεία Ορεστιάδα