Stany nagłe spowodowane chorobami wewnętrznymi | eioba.pl\nStany nagłe spowodowane chorobami wewnętrznymi\nZagrożenie życia może nastąpić w przebiegu najrozmaitszych schorzeń, zatruć czy urazów. Do najbardziej zbadanych stanów usposabiających do zagrożenia życia należy...\nWyświetlenia: 34.015 Zamieszczono 11/03/2007\nZagrożenie życia może nastąpić w przebiegu najrozmaitszych schorzeń, zatruć czy urazów. Do najbardziej zbadanych stanów usposabiających do zagrożenia życia należy zaliczyć ostry zawał mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu i przewodnictwa oraz inne groźne powikłania.\nW pomocy przedlekarskiej zaleca się utrzymywanie drożności dróg oddechowych oraz ewentualnej sztucznej wentylacji znanymi metodami oraz wezwanie zespołu ratownictwa medycznego.\nTak jak w pomocy przedlekarskiej w zależności od stanu pacjenta należy zadbać o drożność dróg oddechowych z zastosowaniem odpowiedniego sprzętu. Intubacja dotchawicza zwykle jest konieczna u chorych z uszkodzeniem dróg oddechowych lub chorych którzy nie są zdolni do utrzymania ich drożności. Po zapewnieniu drożności podstawowe znaczenie ma dostarczanie tlenu i utrzymywanie odpowiedniej wentylacji. chorym należy podawać tlen w takiej ilości aby można było uzyskać wysycenie tlenem krwi tętniczej co najmniej 90%.\nU chorych zaintubowanych podawanie tlenu należy zaczynać od od stężenia wynoszącego 100 % odpowiednio zmniejszając, adekwatnie do wyników bada gazometrii.\nU chorych nie zaintubowanych można stosować różne metody podaży tlenu: przez cewnik donosowy, maskę twarzową. Stężenie tlenu podawanego tymi drogami jest zmienne, aby zapewnić wysokie stężenie należy stosować maski twarzowe bezzwrotne.\nOprócz tlenoterapii stosuje się wentylację mechaniczną jeżeli pH krwi tętniczej jest niższe niż 7,30 przy pomocy intubacji i użycia respiratora.\nPacjentowi zakładamy wkłucia do żył obwodowych zapewniające choremu podawanie płynów i leków.\nLeczenie ukierunkowane jest na przyczynę ostrej niewydolności oddechowej. W niektórych przypadkach leczenie choroby podstawowej (np. nitrogliceryna, i leki moczopędne w zastoinowej niewydolności krążenia, wziewne betamimetyki w astmie oskrzelowej, czy drenaż jamy opłucnej w wypadku odmy opłucnowej lub krwiaka opłucnej) może prowadzić do ustąpienia niewydolności oddechowej bez konieczności intubacji.\nWszyscy chorzy z ostrą niewydolnością oddechową na oddział intensywnej opieki medycznej OIOM. Chorzy u których stan kliniczny jest wyrównany, ale są narażeni na ryzyko wystąpienia niewydolności oddechowej, także powinni być skierowani na OIOM lub inny mający możliwość stałego monitorowania chorego.\nNasilenie objawów u poszczególnych chorych z zatorowością płucną bywa różne: od nieznacznie nasilonych do zatrzymania krążenia.\nPodstawowe znaczenie ma zapewnienie drożności światła dróg oddechowych i utrzymanie prawidłowego oddychania i krążenia. u wszystkich chorych należy stosować tlenoterapię. jeżeli pomimo podawania krystaloidów utrzymuje się niskie ciśnienie tętnicze krwi, to należy zastosować leki podwyższające ciśnienie tętnicze np. Dopaminę dożylnie w dawce 5 μg/kg m.c./min. celem utrzymania odpowiedniego ciśnienia tętniczego krwi.\nLeczenie przeciwzakrzepowe stosuje się u większości chorych z zatorowością płucną leczeniu przeciwzakrzepowym stosuje się dożylnie Heparyn. Początkową dawkę 5000-10000 j. (100 j./kg m.c.) podaje się uderzeniowo dożylnie (bolus), a następnie podaje się w dawce 1000 j./h (18 j./kg m.c./h) we wlewie kroplowym. U chorego, u którego obraz kliniczny wskazuje z dużym prawdopodobieństwem na zatorowość płucną, leczenie heparyną należy rozpocząć jeszcze przed zyskaniem potwierdzenia rozpoznania.\nPrzeciwwskazaniami bezwzględnymi do stosowania leczenia przeciwzakrzepowego są: występujące w danej chwili krwawienia, uszkodzenia śródczaszkowe lub znacznie i nie leczone nadciśnienie tętnicze krwi. Względnymi przeciwwskazaniami są: niedawno przebyty udar mózgu, niedawno przeprowadzony duży zabieg chirurgiczny, zaawansowana niewydolność wątroby lub nerek, bakteryjne zapalenie wsierdzia lub skaza krwotoczna.\nDalszym leczeniem jest leczenie trobolityczne (Streptokinaza, Urokinaza, tkankowy aktywator plazminogenu Agrastat), może ono być zastosowane u tych chorych z zatorowością płucną u których nie występują zaburzenia hemodynamiczne.\nU chorych z zatorowością płucną, u których są przeciwwskazania do leczenia przeciwzakrzepowego, można wprowadzić filtry (Greenfielda) do żyły czczej dolnej. Zabieg ten wykonują angiochirurdzy lub radiolodzy specjalizujący się w procedurach inwazyjnych. Filtr taki można zastosować u chorych z nawracającą zatorowością płucną pomimo właściwego leczenia przeciwzakrzepowego.\nInną metodą leczenia jest przeprowadzenie chirurgicznej embolektomii, polegające na usunięciu zatoru z tętnicy płucnej. Zabieg ten u chorych hemodynamicznie niestabilnych bywa obecnie zastępowany przez leczenie trombolityczne.\nOprócz leczenia właściwego stosuje się leczenie wspomagające objawów.\nU wszystkich chorych na astmę oskrzelową wskazana jest tlenoterapii w celu utrzymania wysycenia krwi tlenem powyżej 95%.\nPodstawowym leczeniem jest leczenie farmakologiczne, które można podzielić na leki standardowe (pierwszego rzutu): wziewne betamimetyki (Berotec, Salutamol) powodują one obniżenie napięcia mięśni gładkich oskrzeli podawane są one co 15-20 min, u osób z ciężkim napadem podawane są w sposób ciągły. Przedawkowanie może prowadzić do wystąpienia tachykardii.\nInną grupą leków są kortykosteroidy powodujące zahamowanie zapalnego komponentu astmy oskrzelowej, są lekami pierwszego rzutu w leczeniu u chorych którzy wolno reagują na betamimetyki. Tutaj podaje się Hydrocortison lub Dexaven, Fenicort.\nLekami drugiego rzuty są leki z grupy matyloksantyn, czyli Aminophylina, Teophylina, Euphylina, jednaj znacznie ograniczono stosowanie ich z powodu częstego występowania objawów ubocznych jej działania. Leczenie Aminophyliną jest polecane u chorych wcześniej leczonych tym preparatem.\nGdy leki pierwszego i drugiego rzutu nie skutkują (szczególnie u młodych pacjentów) w czasie ciężkiego ataku stanu astmatycznego można podać adrenalinę (dorośli 0,3 mg podskórnie, dzieci 0,01 mg/kg m.c.).\nInnymi możliwościami są leki wziewne, stosowane jako nebulizacja. Ich zastosowanie w leczeniu chorych na astmę oskrzelową jest ograniczone w czasie ataku ciężkiego stanu astmatycznego.\nWentylacja mechaniczna i intubacja jest wskazana u chorych z zagrażającą niewydolnością oddechową. polecane jest wykonanie intubacji z możliwie dużym światem rurki dotchawiczej, co umożliwia odessanie wydzieliny i zmniejszenie oporu dróg oddechowych.\nRozpoznanie zapalenia płuc u chorego na astmę oskrzelową zwykle jest wskazaniem do szpitala.\nW pomocy przedlekarskiej zaleca się utrzymywanie drożności dróg oddechowych, zapewnienie pacjentowi dostępu świeżego powietrza oraz ewentualnej sztucznej wentylacji znanymi metodami oraz wezwanie zespołu ratownictwa medycznego.\nOstre stany wieńcowe podzielono na:\n- dusznicę bolesną niestabilną (UAP)\n- zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI)\n- zawał mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI)\nWe wstępne fazie postępowanie jest standardowe (tlen, NTG, MF, ASA), w późniejszej fazie leczenie dostosowane jest do objawów klinicznych wyników badań (troponiny, CK-MB) oraz stanu pacjenta.\nTlen należy podać (przepływ 4–8 l/min) wszystkim pacjentom z saturacją krwi tętniczej < 90% i/lub w przypadku zastoju w krążeniu płucnym. Nie ma dowodów na odległe korzyści z dodatkowej podaży tlenu. Ponieważ podanie tlenu przyniesie korzyść pacjentom z nierozpoznaną hipoksją, podaje się go wszystkim pacjentom z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI).\nNitrogliceryna jest skutecznym lekiem w przypadku wieńcowego bólu w klatce piersiowej. Wpływa również korzystnie na układ krążenia, np. poszerzenie łożyska żylnego, rozkurcz tętnic wieńcowych oraz, w mniejszym stopniu, tętnic obwodowych. Nitrogliceryna może być podana gdy skurczowe ciśnienie krwi jest powyżej 90 mm Hg oraz występują dolegliwości bólowe w klatce piersiowej. Podanie nitrogliceryny może być korzystne w leczeniu ostrego zastoju w krążeniu płucnym. Nie należy używać mitratów u pacjentów z niskim ciśnieniem krwi (< 90 mm Hg skurczowego ciśnienia krwi), zwłaszcza gdy towarzyszy temu bradykardia, i u pacjentów z zawałem dolnej ściany mięśnia sercowego i podejrzeniem zawału prawej komory. Użycie nitratów w tych przypadkach może spowodować znaczne obniżenie ciśnienia krwi i rzutu serca.\nMorfina jest lekiem z wyboru w przypadku zwalczania bólu opornego na działanie nitratów. Jako lek zwiększający pojemność łożyska żylnego jego użycie może przynieść dodatkowe korzyści w przypadku zastoju w krążeniu płucnym. Morfinę należy podawać w dawkach 3–5 mg dożylnie powtarzanych co kilka minut, aż do ustąpienia bólu.\nZaleca się jak najwcześniejsze podanie ASA wszystkim pacjentom z podejrzeniem OZW, za wyjątkiem osób z udokumentowaną alergią na ASA. Wstępna dawka ASA podana doustnie (do rozgryzienia) wynosi 160–325 mg. Inne formy ASA (rozpuszczalna, dotylna) mogą być równie skuteczne co rozgryzione tabletki.\nTerapia reperfuzyjna jest najważniejszym osiągnięciem ostatnich 20 lat w leczeniu AMI. Korzyści z leczenia fibrynolitycznego zmniejszają się z czasem, który upłynął od wystąpienia objawów. Szczególną skuteczność osiąga się rozpoczynając terapię do 3 godzin od ich pojawienia się. Efektywność wczesnych przezskórnych interwencji wieńcowych zależy również od czasu, jakkolwiek w mniejszym stopniu niż fibrynoliza.\nW przypadku STEMI lub objawów OZW i świeżego LBBB w zapisie EKG korzystne jest podawanie fibrynolityków przed przyjęciem do szpitala. Leczenie fibrynolityczne może być bezpiecznie wdrożone przez przeszkolonych ratowników medycznych, pielęgniarki lub lekarzy przy wykorzystaniu odpowiednich protokołów postępowania. Skuteczność tego leczenia jest najwyższa w pierwszych 3 godzinach od wystąpienia objawów. Efektywne i bezpieczne stosowanie przedszpitalnej trombolizy wymaga, aby dostępne były odpowiednie środki do diagnostyki i leczenia STEMI i jego powikłań . Optymalnym rozwiązaniem byłaby możliwość komunikacji z doświadczonym lekarzem w szpitalu (np. specjalista medycyny ratunkowej lub kardiolog).\nU pacjentów z objawami OZW i zmianami o charakterze STEMI w zapisie EKG (lub obecnością świeżego LBBB, czy potwierdzonym zawałem ściany tylnej), którzy zgłaszają się bezpośrednio na oddział ratunkowy należy jak najszybciej rozpocząć leczenie fibrynolityczne. Alternatywą tego sposobu postępowania może być przezskórna interwencja wieńcowa przeprowadzona w ciągu 90 minut.\nPersonel medyczny stosujący fibrynolizę musi mieć świadomość ryzyka oraz przeciwwskazań do jej wdrożenia. Pacjenci z rozległym zawałem mięśnia sercowego (np. posiadający rozległe cechy niedokrwienia w zapisie EKG) należą do grupy chorych, u których leczenie fibrynolityczne może przynieść największe korzyści. Fibrynoliza jest terapią dającą mniejsze efekty w przypadku niedokrwienia w zakresie ściany dolnej, niż w zakresie ściany przedniej. Starsi pacjenci należą do grupy o większej śmiertelności, jakkolwiek całkowita korzyść z fibrynolizy jest porównywalna z wynikami tego sposobu postępowania u młodszych pacjentów. U osób powyżej 76. roku życia istnieje zwiększone ryzyko krwawienia wewnątrzczaszkowego jako powikłania fibrynolizy.\nCałkowita korzyść z trombolizy jest przez to zmniejszona. Ryzyko krwawienia wewnątrzczaszkowego zwiększa się w grupie pacjentów z wartościami skurczowego ciśnienia krwi powyżej 180 mm Hg. Tak zaawansowane nadciśnienie tętnicze jest względnym przeciwwskazaniem do stosowania fibrynolizy. Uboczne działanie fibrynolizy w postaci krwawienia śródczaszkowego zależy częściowo od stosowanego leku. Całkowita śmiertelność jest mniejsza przy zastosowaniu leków trombolitycznych działających wybiórczo na fibrynę (alteplase, tenecte-plase, reteplase). Możliwość krwawienia wewnątrzczaszkowego jest mniejsza przy stosowaniu streptokinazy. Ryzyko krwawienia śródczaszkowego jest również zwiększone w przypadku wdrożenia leczenia przeciwzakrzepowego, zwłaszcza heparyną.\nAngioplastyka wieńcowa, z implantacją stentu lub bez, stała się leczeniem z wyboru u pacjentów ze STEMI. Wyższość tego sposobu postępowania nad fibrynolizą wynika z obniżonej śmiertelności, rzadszego występowania udarów oraz dorzutu lub ponownego zawału. Tego rodzaju poprawnę obserwowano gdy PCI było wykonywane przez doświadczone osoby, a czas od przyjęcia do interwencji nie przekraczał 90 minut.\nU wszystkich pacjentów ze STEMI i objawami OZW oraz ze świeżym LBBB, u których nie upłynęło więcej niż 12 godzin od wystąpienia dolegliwości, powinno się rozważyć terapię reperfuzyjną (fibrynolizę lub PCI).\nPierwotna PCI jest preferowana u pacjentów, u których od wystąpienia objawów upłynęło więcej niż 3 godziny, a doświadczony zespół może przeprowadzić zabieg do 90 minut od momentu pierwszego kontaktu z pacjentem. Ten sposób postępowania jest również preferowany u wszystkich pacjentów z przeciwwskazaniami do stosowania fibrynolizy. Gdy objawy utrzymują się krócej niż 3 godziny, skuteczność leczenia jest zależna od szybkości jego wdrożenia, dlatego wyższość poszczególnych sposobów postępowania (fibrynoliza przedszpitalna, natychmiastowa tromboliza po przyjęciu do szpitala lub pierwotna PCI) nie jest jeszcze jednoznacznie określona.\nLeczenie uzupełniające terapie reperfuzją w OZW\nHeparyna jest pośrednim inhibitorem trombiny i w połączeniu z ASA wykorzystuje się ją jako uzupełnienie terapii fibrynolitycznej lub pierwotnej PCI. Ten sposób postępowania stanowi istotną cześć leczenia niestabilnej dusznicy bolesnej lub STEMI. Ograniczeniem stosowania niefrakcjonownej heparyny (UFH) jest jej nieprzewidywalny efekt antykoagulacyjny u indywidualnych pacjentów, potrzeba dożylnej podaży leku oraz konieczność monitorowania aPTT. Co więcej, stosowanie heparyny może indukować trombocytopenię. Heparyna niskocząsteczkowa (LMWH) ma bardziej przewidywalne działanie antykoagulacyjne, a częstość występowania trombocytopeni jest mniejsza. Podaje się ją podskórnie bez konieczności laboratoryjnego monitorowania układu krzepnięcia. U pacjentów z upośledzoną funkcją nerek może dojść do kumulacji niskocząsteczkowej heparyny.\nNiskocząsteczkowa heparyna (LMWH) podana w ciągu pierwszych 24–36 godzin od epizodu NSTEMI lub UAP obniża całkowitą śmiertelność, obszar zawału i potrzebę pilnej rewaskularyzacji. Wczesne podanie LMWH (enoxaparyny) jest preferowanym sposobem postępowania u pacjentów z UAP i NSTEMI otrzymujących ASA, u których nie planuje się interwencji na naczyniach wieńcowych. Jeżeli w ciągu 24–36 godzin od pojawienia się objawów planuje się takźą interwencje, należy rozważyć (heparynę niefrakcjonowaną) UFH. Docelowa wartość aPTT wynosi 50–70 sekund. Należy unikać zmiennego stosowania UFH i LMWH, ponieważ takie działanie może nasilać powikłania krwotoczne.\nNie ma dowodów korzystnego działania LMWH u pacjentów ze STEMI kwalifikowanych do leczenia inwazyjnego. Podsumowując, LMWH jest zaakceptowaną alternatywą UFH jako terapia uzupełniająca u pacjentów poniżej 75. roku życia, bez znacznego upośledzenia pracy nerek, u których zastosowano fibrynolizę. UFH jest polecana jako terapia uzupełniająca zarówno dla starszych pacjentów, jak i dla pacjentów ze STEMI, u których planuje się rewaskularyzację. Optymalne docelowe wartości aPTT wynoszą 50–70 sekund.\nSposób użycia heparyny (preferowane LMWH) zależy częściowo od używanego leku fibrynolitycznego. Podanie heparyny jest wymagane po krótko działających lekach fibrynolitycznych z powodu hyperkoagulacyjnego efektu z odbicia, jaki ma miejsce w kilka godzin po ich zastosowaniu. Efekt ten nie występuje w przypadku streptokinazy, której czas działania wynosi około 48 godzin.\nInhibitory Glikoproteiny IIB/IIIA\nPłytkowy receptor glikoproteiny (Gp) IIB/IIIA bierze udział w typowym torze aktywacji płytek krwi. Syntetyczne substancje eptifibat i tirofiban modulują odwracalnie te receptory, podczas gdy abciximab blokuje je nieodwracalnie.\nU pacjentów z UAP/NSTEMI leczonych mechaniczną reperfuzją, połączenie ASA, heparyny oraz inhibitorów Gp IIB/IIIA zmniejsza śmiertelność i nawroty epizodów niedokrwienia. Czynnikami wysokiego ryzyka są nawracające dolegliwości bólowe, niestabilność hemodynamiczna, zaburzenia rytmu, cukrzyca, ostre lub dynamiczne zmiany w EKG, podniesienie poziomu troponin. Podsumowując, inhibitory Gp IIB/IIIA, w połączeniu ze standardowym sposobem leczenia, należy stosować u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, u których planowana jest rewaskularyzacja. Jeżeli nie będzie wykonywana rewaskularyzacja tirofiban i eptifibatide, w połączeniu z ASA i LMWH, mogą być podane pacjentom UAP i NSTEMI z grupy wysokiego ryzyka. Abciximab nie jest podawany gdy nie planuje się PCI.\nClopidogrel hamuje nieodwracalnie płytkowy receptor ADP, co powoduje zmniejszenie agregacji płytek. W porównaniu z ASA clopidogrel nie zwiększa ryzyka wystąpienia krwawienia. Podany, oprócz heparyny i ASA, w ciągu 4 godzin od wystąpienia objawów poprawia wyniki leczenia pacjentów z grupy o wysokim ryzyku OZW. Wykazano znaczącą redukcję nawrotów niedokrwienia w okresie 28 dni od PCI jeżeli podano clopidogrel przynajmniej 6 godzin przed interwencją. Pacjentom z OZW, u których stwierdzono podniesienie poziomu markerów uszkodzenia serca w surowicy i/lub zmiany w EKG świadczące o niedokrwieniu należy podać doustnie dawkę wysycająca 300 mg clopidogrelu równolegle z leczeniem standardowym, gdy planuje się leczenie szpitalne lub PCI. Clopidogrel należy podać pacjentom ze STEMI poniżej 50 roku życia otrzymującym terapię fibrynolityczna, ASA i heparynę. 300 mg clopidogrelu może być podane zamiast ASA pacjentom z podejrzeniem OZW, z udokumentowaną alergią lub nietolerancją przewodu pokarmowego na ASA.\nWczesna terapia b-blokerami zmniejsza śmiertelność, częstość występowania kolejnych zawałów oraz pęknięcia mięśnia sercowego, jak również incydentów VF czy nadkomorowych zaburzeń rytmu. Dożylne podanie b-blokerów pacjentom nie przyjmującym wcześniej tych leków doustnie w przypadku przeprowadzenia pierwotnego PCI również obniża śmiertelność. Hemodynamicznie stabilni pacjenci z objawami OZW powinni od razu otrzymać b-bloker dożylnie, z kontynuacją leczenia drogą doustną, chyba że istnieją przeciwwskazania lub lek jest źle tolerowany.\nPrzeciwwskazaniami do stosowania b-blokerów są: hypotensja, bradykardia, blok przedsionkowo-komorowy II lub III stopnia, umiarkowana lub ciężka niewydolność krążenia i astma. B-bloker należy podać niezależnie od dalszego postępowania rewaskularyzacyjnego.\nInhibitory enzymu ACE\nDoustne inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE) zmniejszają śmiertelność´ u pacjentów z AMI, niezależnie, czy stosowano terapię reperfuzyjnejną, czy nie. Korzystny efekt jest najbardziej zaznaczony u pacjentów z zawałem przedniej ściany mięśnia sercowego, towarzyszącym zastojem płucnym lub frakcją wyrzutową < 40%. Nie należy podawać inhibitorów ACE jeżeli skurczowe ciśnienie krwi jest poniżej 100 mm Hg lub gdy znane są przeciwwskazania do użycia leku.\nZaleca się zatem podaż doustną inhibitorów ACE przez pierwsze 24 godziny od początku objawów u pacjentów z AMI, niezależnie od planowanej później terapii reperfuzyjnej.\nStatyny zmniejszają występowanie MACE (Major Adverse Cardiovascular Events) gdy zostaną podane w ciągu kilku dni od wystąpienia OZW. Jeżeli u pacjentów stosowana jest już terapia statynami, nie należy jej przerywać.\nChorzy z dusznicą bolesną niestabilną przyjęcia do szpitala na odział, celem monitorowania bóli oraz analizy EKG, jeżeli stan chorego jest niestabilny przekazany pacjent zostanie do oddziału OIOM.\nCelem leczenia jest uzyskanie jak najlepszego natlenienia i przerwania błędnego koła prowadzącego do dekompensacji. Leczenie obejmuje obniżenie obciążenia wstępnego, umożliwiające zmniejszenie objętości koncoworozkurczowej i obniżenie ciśnienia końcoworozkurczowego i tym samym zmniejszające obrzęk płuc oraz obniżenie obciążenia następczego poprawiające frakcję wyrzutową i perfuzję tkankową.\nW praktyce cele terapii osiąga się przez rozszerzenie naczyń, normalizację ciśnienia tętniczego oraz kontrolę diurezy. Zasady postępowania ALS (BLS) wdraża się na początku, są monitorowane i kontrolowane w dalszym przebiegu.\nTlen podaje się chorym przez cewnik donosowy, ale chorzy z POCHP powinni otrzymywać tlen 100% przez maskę bezzwrotną.\nNitrogliceryna powoduje rozszerzenie żył i tętniczek, wywierając silne dziłanie na naczynia żylne. W pierwszej kolejności podaje się ją podjęzykowo (400 μg lub Nitromint areosol 1 dawka) aż do obniżenia ciśnienia tętniczego poniżej 130 mm Hg lub ustąpienia objawów. Podawanie dożylne rozpoczyna się, jeżeli objawy nie ustępują po podaniu doustnym 3 tabletek (3 dawki areozol). Podawanie nitrogliceryny należy ostrożnie stosować u chorych ze schorzeniami wymagającymi wysokiego ciśnienia tętniczego (zawał ściany dolnej, zespół serca płucnego, kardiomiopatia przerostowa, wada mitralna).\nZastosowanie może mieć również Nitroprusydek sodowy wpływający również na obniżenie ciśnienia tętniczego, stosowany szczególnie u chorych u których podłożem obrzęku płuc jest nadciśnienie tętnicze oraz u chorych wymagających szybkiego obniżenia ciśnienia.\nW leczeniu obrzęku płuc mają również zastosowanie diuretyki pętlowe takie ja Furosemid, który dzięki działaniu natriuretycznenu (moczopędne) oraz wcześniejszemu rozszerzeniu naczyń żylnych. Na ogół stosowany jest w dawce 40-100 mg, ale u chorych wcześniej zażywających konieczne bywa zwiększenie dawki.\nTutaj też ma zastosowanie Morfina, zmniejszająca wpływ układu współczulnego i jednocześnie bezpośrednio powoduje rozszerzenie tętniczek i żył. Podaje się w razie potrzeby we wstrzyknięciach dożylnych 2-4 mg.\nLeczeniem wspomagającym są leki z grupy batamimetyków (Albuterol), glikozydy naparstnicy (Digoxin), metyloksantyny (Teophylina) i mają zastosowanie w szczególnych przypadkach.\nObrzęk płuc jest schorzeniem o szybko narastających objawach oraz stan pacjenta ulega szybkiemu pogorszeniu, dlatego oprócz leczenia ww. zastosowanie mają leki przeciwwstrząsowe (Levonor, Dopamina, Dobutamina) w zależności od wartości ciśnienia oraz objawów wstrząsu kardiogennego.\nChorzy z powinni zostać przyjęci na oddział intensywnej opieki kardiologicznej.\nLeczenie nadciśnienia tętniczego można podzielić na farmakologiczne i nie farmakologiczne:\nLeczenie nie farmakologiczne:\n- obniżenie masy ciała ma bardzo istotne znaczenie w leczeniu nadciśnienia tętniczego - dotychczasowe badania dowodzą że u chorych z nadciśnieniem i 10% nadwagą obniżenie masy ciała o 5 kg powoduje umiarkowany efekt hipotensyjny (obniżenie ciśnienia) oraz korzystnie wpływa na czynniki ryzyka ( m. innymi insulinooporność, cukrzyca, hiperlipidemia i przerost lewej komory serca)\n- ograniczenie spożycia alkoholu do minimum\n- zaprzestanie palenia tytoniu w jakiejkolwiek postaci (papierosy, fajka, cygara);\n- regularne ćwiczenia fizyczne o umiarkowanym natężeniu , najlepiej szybki spacer lub pływanie - minimum 3-4 razy w tygodniu przez 30-40 min.\n- korzystne jest zmniejszenie spożycia soli kuchennej do mniej niż 100 mmol/dzień co odpowiada 6 gram NaCl.\n- zmiana diety, a zwłaszcza wprowadzenie ryb, warzyw i owoców (mogą być suszone);\n- ACE - i - inhibitory konwertazy\n- antagoniści wapnia (blokery kanału wapniowego)\n- beta - blokery\n- leki moczopędne (diuretyki)\n- Alfa blokery\nW przełomie nadciśnieniowym mają zastosowanie leki: Nitrogliceryna, ma gwałtowny początek działania, którego siła zależy również od dawki, i czas działania wynoszący kilka minut. U chorych z przełomem powikłanym dusznicą bolesną lub obrzękiem płuc NTG jest lekiem w wyboru. Dawka początkowa wynosi 20-30 μg/min. i może być zwiększana zależnie od działania terapeutycznego (obniżenie ciśnienia tętniczego). Innym lekiem jest Ebrantil, który wykazuje działanie poprzez obniżanie ciśnienia skurczowego i rozkurczowego na skutek zmniejszenia napięcia układu sympatycznego, zmniejsza on opór naczyniowy. Zalecane dawkowanie w szybkim wstrzyknięciu dożylnym 12,5-50 mg, wstrzyknięcia można powtarzać do dawki 100 mg na dobę lub we wlewie dożylnym 200-250 mg w 500 ml 0,9% NaCl. Zapewni to obniżenie wartości ciśnienia do 160 - 170 mm Hg. Celem postępowania w przełomie nie jest obniżanie ciśnienia do wartości normalnych lecz do wartości bezpiecznych, bardzo szybko można obniżyć ciśnienie i doprowadzić do udaru niedorwiennego.\nStosować również można Nitroprusydek sodu, mający bardzo szybki początek działania, silę działania zależną od wielkości dawki oraz krótki czas działania (1-3 minut), jest lekiem z wyboru w stanach nagłych w nadciśnieniu. Zakres dawkowania wynosi 0,5 - 10 μg/kg/min.\nChorzy z powinni zostać przyjęci na oddział celem obserwacji i dalszego leczenia.\nCZĘSTOSKURCZE ZAGRAŻAJĄCE ŻYCIU\nPoprzednie wytyczne ERC zawierały trzy oddzielne algorytmy postępowania w przypadku częstoskurczu: częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS, częstoskurcz z wąskimi zespołami QRS, migotanie przedsionków. W okresie około zatrzymania krążenia podstawowe zasady leczenia są wspólne dla wszystkich częstoskurczów. Z tego powodu utworzono jeden algorytm postępowania.\nJeżeli pacjent jest niestabilny i pogarsza się jego stan, i występują objawy niepokojące wywołane przez częstoskurcz (zaburzenia świadomości, ból w klatce piersiowej, niewydolność serca, hipotensja lub inne objawy wstrząsu) należy natychmiast wykonać kardiowersję.\nU pacjentów z niezmienionym chorobowo mięśniem sercowym rzadko występują niepokojące objawy gdy czynność serca jest < 150/min. U osób z upośledzoną funkcją mięśnia sercowego lub obciążającymi schorzeniami towarzyszącymi niepożądane objawy i niestabilność mogą się rozwinąć już przy niższej częstości serca. Jeżeli kardiowersja nie przywróci rytmu zatokowego i pacjent nadal pozostaje niestabilny, należy podać dożylnie 300 mg amiodaronu w ciągu 10–20 minut i ponowić próbę elektrycznej kardiowersji. Po wysycającej dawce można kontynuować wlew tego leku — 900 mg przez 24 godziny.\nWykonywanie kolejnych kardiowersji nie jest zalecane w przypadku nawracających (w ciągu godzin, dni) napadowych (samo ustępujących) epizodów migotania przedsionków. Tego rodzaju zaburzenia rytmu są względnie częste u krytycznie chorych pacjentów, u których występują czynniki wywołujące arytmie (np. zaburzenia metaboliczne, posocznica). Kardiowersja w tym przypadku nie zapobiega ponownemu wystawieniu arytmii. Jeżeli występują kolejne epizody AF (Atrial Fibrillation), należy je leczyć farmakologicznie.\nW przebiegu częstoskurczu z szerokimi zespołami QRS ich szerokość wynosi > 0,12 s i z reguły są one pochodzenia komorowego. Istnieje jednak możliwość, że częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS jest pochodzenia nadkomorowego z aberracją przewodnictwa. U niestabilnych pacjentów w okresie około zatrzymania krążenia należy przyjąć, że ten rytm jest pochodzenia komorowego. W przypadku pacjentów stabilnych kolejny krok to ocena miarowości rytmu.\nMiarowy częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS\nRegularny częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS jest najczęściej tachykardią komorową lub nadkomorowa tachykardią z blokiem odnogi pęczka Hisa. Stabilna tachykardia komorowa może być leczona amiodaronem podanym dożylnie w dawce 300 mg przez 20–60 minut, a następnie we wlewie 900 mg przez 24 godziny. W przypadku, gdy przyjmuje się, że częstoskurcz to tachykardia nadkomorowa z blokiem odnogi pęczka Hisa należy podać adenozynę i postępować zgodnie z algorytmem dla częstoskurczu z wąskimi zespołami QRS.\nNiemiarowy częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS\nNieregularny częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS jest najczęściej migotaniem przedsionków (AF) z towarzyszącym blokiem odnogi pęczka Hisa. Dokładna analiza zapisu EKG (jeżeli potrzeba z konsultacją specjalistyczną) powinna dać pewne rozpoznanie co do charakteru rytmu. Inną prawdopodobna przyczyną może być migotanie przedsionków z towarzyszącym zespołem preekscytacji (np. u pacjentów z zespołem Wolffa–Parkinsona–White’a - WPW). Istnieje więcej możliwości zmian morfologicznych zespołów QRS niż AF z blokiem odnogi pęczka Hisa. Trzecia możliwością jest polimorficzny VT (np. torsades de pointes), lecz taki rytm relatywnie rzadko występuje bez niepokojących objawów.\nPodczas oceny i leczenia niemiarowego VT należy szukać pomocy specjalisty. W przypadku rozpoznania AF z blokiem odnogi pęczka Hisa należy postępować zgodnie z algorytmem leczenia AF. Przy podejrzeniu obecności AF z zespołem preekscytacji (lub trzepotania przedsionków) należy unikać stosowania adenozyny, digoksyny, werapamilu i diltiazemu. Leki te blokują przewodnictwo przedsionkowo-komorowe i mogą nasilić przewodzenie drogą dodatkową. W tym przypadku najbezpieczniejszym sposobem postępowania jest elektryczna kardiowersja.\nLeczenie torsades de pointes trzeba rozpocząć od zaprzestania podaży leków wydłużających odstęp QT. Korzystne jest wyrównanie zaburzeń elektrolitowych, szczególnie hypokaliemii. Należy podać 2 g siarczanu magnezu dożylnie w ciągu 10 minut. Zalecana jest konsultacja specjalistyczna, ponieważ aby zapobiec nawrotowi częstoskurczu (np. overdrive pacing) mogą być wskazane inne metody postępowania. W przypadku wystąpienia objawów niepokojących, co zdarza się często, należy natychmiast wykonać kardiowersję, a przy braku tętna - defibrylację zgodnie z algorytmem zatrzymania krążenia.\nMiarowy częstoskurcz z wąskimi zespołami QRS może występować jako:\n- Tachykardia zatokowa.\n- Częstoskurcz z węzła zatokowo-przedsionkowego z towarzyszącym zjawiskiem Re-entry (AVNRT AV nodal re-entry tachycardia), najczęstszy typ SVT.\n- Częstoskurcz przedsionkowo-komorowy ze zjawiskiem re-entry (AVRT w przebiegu do zespołu WPW).\n- Trzepotanie przedsionków z regularnym blokiem przedsionkowo-komorowym (zwykle 2:1).\n- Niemiarowy częstoskurcz z wąskimi zespołami QRS najczęściej jest AF lub czasem trzepotaniem przedsionków ze zmiennym blokiem przedsionkowo-komorowym.\nMiarowy częstoskurcz z wąskimi zespołami QRS\nTachykardia zatokowa jest częsta fizjologiczną odpowiedzią organizmu miedzy innymi na wysiłek fizyczny lub niepokój. W przebiegu choroby stan ten może wywoływać wiele bodźców, takich jak: ból, gorączka, anemia, utrata krwi, niewydolność krążenia. Leczenie powinno być przyczynowe, gdyż inne próby zwolnienia rytmu pogorszą stan chorego.\nAVNRT i AVRT (napadowy SVT)\nAVNRT jest najczęstszą postacią napadowego SVT. Występuje on często u osób bez innych schorzeń mięśnia sercowego i stosunkowo rzadko w okresie około zatrzymania krążenia. W zapisie EKG obecny jest częstoskurcz z wąskimi zespołami QRS, często bez widocznej aktywności przedsionków. Częstość tego rytmu przekracza zwykle typową częstość dla rytmu zatokowego (60–120/min). Przebieg zaburzenia jest zazwyczaj łagodny, chyba, że towarzyszy mu strukturalne uszkodzenie serca lub choroba niedokrwienna. Może ono jednak wywoływać alarmujące dla pacjenta objawy.\nTachykardia przedsionkowo-komorowa ze zjawiskiem re-entry (AVRT) występuje u pacjentów z zespołem WPW i z reguły przebiega również łagodnie, jeżeli nie współtowarzyszy temu inna strukturalna choroba serca. Częstym typem AVRT jest regularna tachykardia z wąskimi zespołami QRS bez widocznej aktywności przedsionków w zapisie EKG.\nTrzepotanie przedsionków z regularnym blokiem przedsionkowo-komorowym (często blok 2 : 1)\nTrzepotanie przedsionków z regularnym blokiem przedsionkowo-komorowym (często 2 : 1) generuje częstoskurcz z wąskimi zespołami QRS i trudną do jednoznacznej oceny aktywnością przedsionków czy falą F trzepotania. W konsekwencji może ono być początkowo trudne do odróżnienia od AVNRT i AVRT. Kiedy trzepotaniu przedsionków z blokiem 2 : 1 lub nawet 1 : 1 towarzyszy blok odnogi pęczka Hisa, generowany częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS może być trudny do odróżnienia od VT. Leczenie tego rytmu jako VT najczęściej będzie skuteczne lub doprowadzi do zwolnienia czynności komór i właściwej identyfikacji rytmu. Najbardziej typowy obraz trzepotania przedsionków to rytm z częstością przedsionków około 300/min, a wiec przy obecności bloku 2 : 1 będzie obecna tachykardia około 150/min. Znacznie szybsze rytmy (170/min lub więcej) rzadko są wywoływane przez trzepotanie przedsionków z blokiem 2 : 1.\nLeczenie miarowego częstoskurczu z wąskimi zespołami QRS\nW przypadku niestabilnego pacjenta, u którego rozwinęły się objawy niewydolności związane z arytmią, należy wykonać kardiowersję elektryczną. Uzasadnione jest podanie niestabilnym pacjentom adenozyny w czasie gdy przygotowuje się kardiowersję, jakkolwiek nie należy opóźniać jej wykonania jeśli adenozyna nie przyniesie pożądanego efektu. Kiedy pacjent jest stabilny należy postępować w poniżej przedstawiony sposób:\nNależy rozpocząć stymulację nerwu błędnego. Masaż zatoki tętnicy szyjnej lub wykonanie próby Valsalvy są skuteczne w jednej czwartej przypadków napadowego SVT. Próba Valsalvy (nasilony wydech przy zamkniętej głośni) w ułożeniu na plecach może być najbardziej efektywna techniką. Praktycznym sposobem jej wykonania może być poproszenie pacjenta o próbę „nadmuchania” strzykawki 20 ml tak, aby przesunął się tłok. W przypadku obecności szmeru nad tętnica szyjną nie należy wykonywać masażu zatoki. Pękniecie blaszki miażdżycowej w tej okolicy może spowodować zator i w konsekwencji zawał mózgu. W przebiegu ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego lub w obecności zatrucia naparstnicą nagle występująca bradykardia może wywołać VF. Należy wykonywać zapis rytmu (preferowany zapis wieloodprowadzeniowy) podczas każdej próby stymulacji nerwu błędnego. U pacjentów z trzepotaniem przedsionków dojdzie często do zwolnienia czynności komór i uwidoczni się fala F trzepotania.\nJeżeli arytmia nadal utrzymuje się i nie jest to trzepotanie przedsionków należy podąć adenozynę. Dawka 6 mg powinna być podana jako szybki, dożylny bolus. Podczas każdorazowej podaży leku zalecane jest wykonanie zapisu EKG (preferowany zapis wieloodprowadzeniowy). Jeżeli dojdzie tylko do przejściowego zwolnienia czynności komór, należy poszukać aktywności przedsionków: trzepotania przedsionków lub częstoskurczu przedsionkowego i odpowiednio je leczyć. W przypadku braku odpowiedzi na 6 mg adenozyny należy podać kolejny bolus 12 mg, gdy nadal brak reakcji - jeszcze jedną dawkę 12 mg. Pozytywne efekty stymulacji nerwu błędnego lub użycia adenozyny wskazuje na to, że był to najprawdopodobniej epizod AVNRT lub AVRT.\nTakich pacjentów należy nadal monitorować pod kątem dalszych zaburzeń rytmu. Nawroty arytmii zaleca się leczyć stosując adenozynę lub dłużej działające leki blokujące przewodnictwo przedsionkowo-komorowe (np. diltiazem lub b-bloker).\nStymulacja nerwu błędnego lub zastosowanie adenozyny w ciągu kilku sekund powinny zakończyć epizod AVNRT lub AVRT. Niepowodzenie w leczeniu miarowego częstoskurczu z wąskimi zespołami QRS po podaniu adenozyny sugeruje, iż może być to częstoskurcz przedsionkowy lub trzepotanie przedsionków.\nJeżeli są przeciwwskazania do stosowania adenozyny lub jest nieskuteczna (bez potwierdzenia, że mamy do czynienia z trzepotaniem przedsionków) należy podać bloker kanału wapniowego (np. werapamil 2,5–5 mg dożylnie przez 2 min).\nNiemiarowy częstoskurcz z wąskimi zespołami QRS\nNiemiarowy częstoskurcz z wąskimi zespołami QRS najczęściej jest AF z niekontrolowaną odpowiedzią komór lub, rzadziej, trzepotaniem przedsionków ze zmiennym blokiem przedsionkowo-komorowym. Należy dokonać zapisu EKG celem identyfikacji rytmu. Gdy pacjent jest niestabilny, z objawami niewydolności wywołanymi arytmią, należy wykonać kardiowersję elektryczną. Kiedy brak jest objawów niewydolności zalecane postępowanie obejmuje:\n- farmakologiczną kontrolę częstości rytmu,\n- umiarowienie przy użyciu leków (farmakologiczna kardiowersja),\n- umiarowienie przez elektryczną kardiowersję,\n- leczenie zapobiegające powikłaniom (np. antykoagulacja).\nAby wdrożyć najbardziej korzystne dla danego pacjenta leczenie należy uzyskać opinię specjalisty. Im dłużej u pacjenta występuje AF, tym większe jest prawdopodobieństwo powstania skrzepliny w przedsionku.\nU pacjentów, u których epizod AF trwa powyżej 48 godzin nie powinno się stosować kardiowersji (zarówno elektrycznej jak i farmakologicznej) dopóki nie wdroży się pełnego leczenia antykoagulacyjnego lub nie wykluczy przezprzełykowym badaniem echokardiograficznym obecności skrzepliny w przedsionku.\nJeżeli celem leczenia jest kontrola częstości rytmu postępowanie obejmuje podaż b-blokerów, digoksyny, magnezu lub kombinacje powyższych. Gdy czas trwania epizodu AF jest niższy niż 48 godzin i dąży się do umiarowienia, można zastosować amiodaron (300 mg dożylnie przez 20–60 min, a następnie we wlewie 900 mg przez 24 godz.). Ibutilide lub flekainid mogą być także używane w tym celu, lecz zalecana jest konsultacja specjalistyczna przed ich zastosowaniem. Jednym ze sposobów postępowania u tych pacjentów jest elektryczna kardiowersja, bardziej skuteczna niż kardiowersja farmakologiczna.\nW przypadku pacjentów z AF i współistniejącym zespołem WPW zalecana jest konsultacja specjalistyczna.\nU pacjentów z zespołem preekscytacji i towarzyszącym AF lub trzepotaniem przedsionków należy unikać stosowania adenozyny, diltiazemu, werapamilu lub digoksyny, ponieważ leki te mogą, blokując przewodnictwo przedsionkowo-komorowe, względnie nasilić zjawisko preekscytacji.\nJeżeli elektryczna kardiowersja jest używana do leczenia komorowych lub nadkomorowych tachyarytmii, wyładowanie musi być zsynchronizowane z załamkiem R. Unikanie dostarczenia energii podczas trwania załamka T, okresu refrakcji, minimalizuje ryzyko indukcji migotania komór. Przed wykonaniem kardiowersji u przytomnych pacjentów należy zastosować sedację lub wykonać znieczulenie ogólne. Leczenie częstoskurczu z szerokimi zespołami QRS i migotania przedsionków należy rozpocząć od energii 200 J dla defibrylatorów jednofazowych lub 120–150 J w przypadku dwufazowych. Przy braku efektu zwiększa się energię. Trzepotanie przedsionków i napadowy częstoskurcz nadkomorowy często można skutecznie leczyć niższymi energiami - 100 J dla defibrylatorów jednofazowych lub 70–120 J dla dwufazowych. Jeżeli pacjent, u którego występuje częstoskurcz jest stabilny (nie ma żadnych niepokojących objawów powodowanych tachykardią) i nie pogarsza się jego stan, czas pozwala na ocenę rytmu za pomocą 12-odprowadzeniowego EKG oraz na wybór sposobu leczenia. Osoba przeszkolona w zakresie ALS może nie posiadać specjalistycznej wiedzy dotyczącej dokładnej oceny tachykardii, lecz powinna rozróżniać tachykardię zatokową od częstoskurczu z wąskimi i szerokimi zespołami QRS. W przypadku stabilnego pacjenta zwykle jest czas aby szukać pomocy specjalisty.\nW przypadku, gdy stan pacjenta ulega znacznemu pogorszeniu należy natychmiast wykonać kardiowersję elektryczną. U pacjentów obciążonych istotnymi schorzeniami współtowarzyszącymi w przypadku objawowej tachykardii należy równolegle leczyć choroby towarzyszące.\nBradykardię dokładnie definiuje się jako czynność serca < 60/min, jakkolwiek bardziej pomocne jest klasyfikowanie bradykardii jako bezwzględnej < 40/min lub względnej, gdy czynność serca jest relatywnie zbyt wolna dla aktualnego stanu hemodynamicznego pacjenta. Pierwszym krokiem w leczeniu bradykardii jest ocena czy pacjent jest stabilny. Poniższe objawy niepożądane mogą świadczyć o niestabilności:\n- skurczowe ciśnienie krwi < 90 mm Hg,\n- czynność serca < 40/min,\n- komorowe zaburzenia rytmu wymagające leczenia,\nW przypadku obecności objawów niepożądanych należy podać atropinę 500 μg dożylnie i, jeżeli to konieczne, powtarzać tę dawkę co 3–5 minut do całkowitej dawki 3 mg. Dawki atropiny poniżej 500 μg paradoksalnie mogą jeszcze zwolnić rytm serca. W przypadku ostrego niedokrwienia lub zawału mięśnia sercowego należy rozważnie używać atropiny, gdyż przyspieszenie czynności serca może nasilić niedokrwienie i zwiększyć obszar zawału. Kolejnym krokiem, po osiągnięciu zadowalającego skutku lub u stabilnego pacjenta, jest ocena ryzyka wystąpienia asystolii. Wskazują na to:\n- niedawno przebyty epizod asystolii,\n- blok przedsionkowo-komorowy typu Möbitz II,\n- całkowity (III stopnia) blok serca (zwłaszcza gdy obecne są szerokie zespoły QRS lub wyjściowo czynność serca < 40/min),\n- pauzy między zespołami QRS dłuższe niż 3 sekundy.\nW przypadku ryzyka asystolii często wymagana jest stymulacja. To samo dotyczy wolnych rytmów opornych na działanie atropiny gdy stan pacjenta jest niestabilny. W tych okolicznościach docelowym leczeniem jest założenie elektrody endokawitarnej. By poprawić stan pacjenta, podczas oczekiwania na wykonanie tej procedury, można wykonać co najmniej jedną z poniższych interwencji:\n- stymulacja przezskórna,\n- wlew adrenaliny w przepływie 2–10 μg/min miareczkowany do uzyskania poprawy stanu pacjenta.\nW objawowej bradykardii mogą być stosowane inne leki, włączając w to dopaminę, isoprenalinę lub teofilinę. Jeżeli potencjalną przyczyną bradykardii są b-blokery lub inhibitory kanału wapniowego, wskazane jest podanie dożylne glukagonu. Nie należy podawać atropiny u pacjentów po przeszczepie serca, gdyż paradoksalnie może to wywołać zaawansowany blok serca lub nawet zatrzymanie zatokowe. Całkowity blok serca z wąskimi zespołami QRS nie jest bezwzględnym wskazaniem do stymulacji, ponieważ ektopowy rozrusznik z węzła przedsionkowo-komorowego (wąskie zespoły QRS) może zapewnić stabilny rytm zastępczy.\nJeżeli nie ma odpowiedzi na leczenie atropiną lub jest mało prawdopodobne, że atropina będzie skuteczna oraz u pacjentów z poważnymi objawami klinicznymi, a także w zaawansowanym bloku serca (blok typu Möbitz II lub blok III stopnia) należy natychmiast wdrożyć stymulację przezskórną. Stymulacja przezskórna może powodować ból, a przechwycenie mechaniczne może nie zostać osiągnięte. Należy potwierdzić przechwycenie mechaniczne i ponownie ocenić stan pacjenta. Korzystne jest użycie sadacji i analgezji do kontroli bólu, jak również wskazana jest identyfikacja przyczyny bradyarytmii.\nW przypadku braku reakcji po podaniu atropiny i gdy niedostępna jest stymulacja przezskórna można, oczekując na sprzęt do stymulacji elektrycznej, zastosować stymulację mechaniczną. Należy rytmicznie uderzać w dolną, lewą okolice mostka pięścią, starając się uzyskać fizjologiczną częstość uderzeń 50–70/min.\nW pomocy przedlekarskiej zaleca po wykonaniu pomiaru poziomu cukru u osoby przytomnej zaleca się podanie kostki cukru, słodkiego soku. U chorych nieprzytomnych zaleca się utrzymywanie drożności dróg oddechowych, zapewnienie pacjentowi dostępu świeżego powietrza oraz ewentualnej sztucznej wentylacji znanymi metodami oraz wezwanie zespołu ratownictwa medycznego.\nPostępowanie i leczenie cukrzycy zależne jest od typu (I, II). I tak w przypadku typu pierwszego, leczenie polega na podawaniu insuliny podskórnie. Najczęściej stosowana jest insulina ludzka (humulina - posiada taki sam skład aminokwasów uzyskany na drodze inżynierii genetycznej). Chory otrzymuje indywidualną dawkę, na podstawie obserwacji poziomu glikemii. Wskazaniem jest tak dobrać dawkę dla pacjenta by poziom glikemii utrzymywał się na stałym poziomie, a ilość wstrzyknięć była minimalna.\nW przypadku cukrzycy typu drugiego leczenie wymaga podawania leków doustnych hipoglikemizujących (Diaprel, Diabetol, Euclamin, Chlorpropamid). Leki te pobudzają komórki beta trzustki do wytwarzania insuliny.\nLeczenie również wymaga zastosowania diety z ograniczeniem cukrów. Chory powinien prowadzić uregulowany tryb życia, stosować samoobserwację, pomiary poziomu glikemii, prowadzić dzienniczek diabetyka, kontrolować się w poradni diebetologicznej.\nPowikłaniami nieprawidłowego stosowania insuliny lub diety są śpiączki hipoglikemiczna i hiperglikemiczna.\nWiększość chorych wymaga przyjęcia do szpitala.\nW leczeniu udaru niedokrwiennego oprócz zastosowania podstawowych zasad drożności dróg oddechowych następuje leczenie nadciśnienia tętniczego. W razie nadciśnienia u pacjentów z ostrymi zaburzeniami krążenia mózgowego pozostaje sprawą dość kontrowersyjną leczenie tego faktu. Jedynie nasilone nadciśnienie tętnicze (tzw. skurczowe RR powyżej 220 mm Hg lub rozkurczowe powyżej 120 mm Hg) wymaga terapii, wiadomo bowiem, że nagłe obniżanie ciśnienia może zwiększyć obszar zawału. Celem leczenia przeciwnadciśnieniowego powinno być obniżenie rozkurczowego RR mniej więcej do 100 mm Hg. Spośród stasowanych leków należy wymienić nitroprusydek sodu, ebrantil, captopril. U wszystkich chorych należy kontrolować wartość ciśnienia.\nLeczenie antykoagulacyjne może być wdrożone w pomocy doraźnej jedynie w porozumieniu z neurologiem. Leczenie heparyną powinno się rozważyć u pacjentów u których narastają objawy udaru i u których zarazem wykluczono krwotok śródmózgowy. Leczenie operacyjne jest niezbędne u chorych z zawałem móżdżku.\nLeczenie trombolityczne (tPA) jest stosowane i zalecane ostrożnie w ostrej fazie udaru, a jej wdrożenie może nastąpić po konsultacji z neurologiem.\nudary krwotoczne mogą wymagać leczenia neurochirurgicznego. Terapia podtrzymująca obejmuje różne metody obniżenia ciśnienia śródczaszkowego. Stosuje się tlenoterapię, hiperwentylacę, mannitol oraz leki moczopędne.\nW omawianych zespołach TIA leczenie polega na włączeniu leków przeciwpłytkowych.\nDrożność dróg oddechowych oraz czynność oddychania i krążenia należy ocenić u wszystkich pacjentów u których wystąpiły ostre zabuczenia krążenia mózgowego. Pacjenci ci znajdują się w stanie potencjalnego zagrożenia życia, dlatego należy należy zapewnić im takie środki bezpieczeństwa jak dostęp dożylny, monitorowanie czynności serca i możliwość uzupełniającego podawania tleu.\nWszyscy chorzy u których wystąpił świeży udar mózgu powinni być przyjęci do szpitala w celu dalszej diagnostyki.\nWSTRZĄSY HIPOWOLEMICZNY, KARDIOGENNY, ANAFILAKTYCZNY\nU chorych nieprzytomnych zaleca się utrzymywanie drożności dróg oddechowych oraz ewentualnej sztucznej wentylacji znanymi metodami oraz wezwanie zespołu ratownictwa medycznego.\nLeczenie początkowe chorych obejmuje zapewnienie drożności dróg oddechowych, odpowiednią wentylację, podawanie tlenu i tamowanie krwotoków przez bezpośredni ucisk miejsc krwawiących.\nPodstawowym leczeniem jest nawadnianie dożylne. Należy wykonać dwa wkłucia dożylne, u dorosłych początkowo należy podawać krystaloidy (0,9% NaCl, płyn wieloelektrolitowy, Glukoza Płyn Ringera. Po wykonaniu badań biochemicznych możliwe jest podawanie koloidów (Dextrany). W głębokim wstrząsie można podawać płyny w postaci bolusa. U dzieci należy stosować bolusy z krystalioidów 20 ml/kg. W masywnych krwotokach należy podawać krew swoistą grupowo.\nLeczenie natychmiastowe ma na celu utrzymanie równowagi hemodynamicznej u chorego prze podawanie tlenu, kontrolę drożności dróg oddechowych, i uzyskanie dostępu do żyły. Jeżeli nie stwierdza się objawów przewodnienia lub obrzęku płuc należy uzupełniać objętość krążącego osocza podając bolusy ze 100 ml chlorku sodowego (NaCl) w odstępach 3 minutowych a do uzyskania odpowiedniej perfuzji tkankowej. można stosować bolusy.\nLeczenie inotropowe jest stosowane u chorych z łagodnym niedociśnieniem (tj. wartości ciśnienia skurczowego 70-100 mm Hg) i cechami zastoju w krążeniu płucnym (obrzęki) najlepiej jest stosować dobutamię (Dobutrex) w dawkach 2-20 µg/kg/h w odstępach 10 minutowych. Dobutamina poprawia czynność inotropową, powodując niewielkie zwiększenie zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen.\nChorzy z ciężką hipotonią (tj. 70-100 mm Hg i objawami wstrząsu) powinni być leczeni dopaminą. lek ten wywiera różne działania zależnie od wielkości stosowanej dawki. Przy dawkowaniu 2,5-10 µg/kg/h ma dodatnie działanie inotropowe. Jednoczesne podawanie dobutaminy i dopaminy jest skutecznym sposobem leczenia wstrząsu kardiogennego. W razie konieczności dodatkowego podniesienia ciśnienia (wartość ciśnienia > 70 mm Hg) można zastsować norepinefrynę w dawce 0,5-30 µg/min.\nWażna jest szybka interwencja. Konieczne jest przerwanie należenia na działanie antygenu i monitorowanie podstawowych parametrów życiowych Wszelkie wstrzykiwania antygenu powinny być natychmiast zakończone w chwili wystąpienia reakcji, dotyczy to również stosowania środków działających miejscowo. Jeśli antygen został spożyty należy rozważyć zastosowanie we właściwym czasie płukania żołądka.\nLekiem pierwszego rzutu jest Epinefryna (Adrenalina) jest podawana w celu zapobieżenia uwalnianiu mediatorów (histamina), działa rozkurczowo na mięśnie gładkie krtani i oskrzeli oraz podnosi ciśnienie tętnicze krwi. Może ona powodować wymioty, nadciśnienie, drżenia i tachykardię z zaburzeniami rytmu serca. U chorych z ustabilizowanymi wartościami ciśnienia i tętna adrenalina podawana jest podskórnie lub domięśniowo co 15 min w dawce 0,3-0,5 mg w zależności od potrzeby (dorośli). U dzieci 0,01 mg/kg m.c. Pilnej obserwacji wymaga stan drożności dróg oddechowych, jeśli jest konieczne wskazanie może być do założenia rurki intubacyjnej. należy podać tlen o szybkim przepływie, ciśnienie tętnicze krwi powinno być podnoszone przez ułożenie chorego w pozycji półleżącej lub w pozycji Trendelnburga i podawanie mu dożylnego roztworu NaCl. Jeżeli jest potrzebne stosować należy środki presyjne dopaminę 400 mg w 5% glukozie 500 ml.\nDużym znaczeniem jest blokowanie receptorów histaminowych przez podanie phenazoliny 100 mg dożylnie. Ważnym jest leczenie skurczu skrzeli. W pierwszej kolejności należy stosować betamimetyki (Salbutamol) w postaci areosolu lub 2,5 mg dożylnie. Aminofilinę należy podawać dożylnie 6 mg/kg przez 20 minut. należy również zapobiegać reakcjom w późniejszym okresie. Kortykosteroidy (Hydrocortison, Fanicort, Dexaven) powinny być stosowane w dawce 1-2 mg/kg m.c.\nChorzy z utrzymującym się lub nawracającym obrzękiem dróg oddechowych, skurczem skrzeli, powikłaniami sercowo-naczyniowymi wymagają przyjęcia do szpitala na oddział intensywnego nadzory.\nkomentarze: 8 | wyświetlenia: 1306231\nkomentarze: 3 | wyświetlenia: 39339\nkomentarze: 1 | wyświetlenia: 10958\nkomentarze: 3 | wyświetlenia: 41380\nkomentarze: 2 | wyświetlenia: 24690\nkomentarze: 2 | wyświetlenia: 71238\nratownictwo medyczne, zdrowie, życie


Obecni na posiedzeniu: członkowie Komisji\nPobieranie 118.79 Kb.\nRozmiar 118.79 Kb.\nAd.1. Przewodnicząca Maria Błoniarz-Górna\nKierownik Zbigniew Buława\nPrzewodnicząca Maria Błoniarz-Górna\nZ-ca Burmistrza Edward Pietrzyk\nRadny Kazimierz Jaruszewski\nRadny Marcin Łęgowski\nP r o t o k ó ł Nr 2/15\nz posiedzenia Komisji Kultury i Sportu, odbytego w dniu\n19 stycznia 2015r. w godz. od 1000 do 1130.\nMaria Błoniarz-Górna – Przewodnicząca\nKomisja składa się z 9 członków, wszyscy obecni, Komisja jest władna do podejmowania prawomocnych opinii i wniosków.\nEdward Pietrzyk – Zastępca Burmistrza Miasta Chojnice\nZbigniew Buława – Kierownik Referatu Kultury, Sportu, Rekreacji\nRadosław Krajewicz – Dyrektor Chojnickiego Domu Kultury\nMariusz Paluch – Prezes Centrum Park Chojnice\nAleksander Knitter – „Gazeta Pomorska”\nJerzy Erdman – portal internetowy chojnice.tv\nPosiedzenie Komisji otworzyła Przewodnicząca Maria Błoniarz-Górna, powitała członków Komisji i zaproszonych gości oraz zaproponowała poniższy porządek posiedzenia:\nOmówienie spraw bieżących,\nAnaliza i opiniowanie materiału sesyjnego,\nPrzewodnicząca Maria Błoniarz-Górna – proszę Państwa, ponieważ sytuacja tak się układa, że o godz. 1030 jest komisja grantowa, gdzie Pan Buława i Pan Burmistrz muszą być, więc chciałbym omówić najpierw sprawy, gdzie Pan Burmistrz i Pan Buława będą brali udział. Proszę Pana Zbigniewa Buławę, żeby szybko przedstawił co będzie w feriach zimowych dla dzieci organizowane przez Urząd Miejski.\nKierownik Zbigniew Buława – proszę Państwa, chciałem tylko powiedzieć, że jak co roku robimy tutaj takie właśnie programy czyli Miejska Biblioteka Publiczna, Chojnicki Dom Kultury i referat, który dysponuje obiektami w postaci orlików, przygotowujemy taką ofertę. W ubiegłym tygodniu odbyło się spotkanie trenerów środowiskowych związanych z orlikami i jeżeli oczywiście aura pozwoli i nie będzie śniegu, chcą zrobić tam turnieje itd., i tak samo tutaj rozmawiałem z dyrektorem Krajewiczem i z Panią Lipińską i już te programy z tych dwóch placówek mamy. My z naszej strony postaramy się w okolicach środy, czwartku, wrzucić to już po mediach, by te informacje się rozniosły. Oferta Domu Kultury będzie tu szeroko omówiona, ta są konkursy plastyczne, działania teatralne, natomiast w bibliotece też są czytelnicze, rysunkowe takie historie, plastyczne, a u nas na orlikach pojawią się, średnio na każdym orliku, oprócz normalnych zajęć, też turnieje z nagrodami dla uczestników, którzy oczywiście przyjdą i będą brać udział. Z tego co wiem to tak zwany Facebook się rozwija i już się młodzież skrzykuje na orliki na gry, także też jest taki system naboru na drużyny, żeby można było przeprowadzić.\nPrzewodnicząca Maria Błoniarz-Górna – proszę Pana, więc kiedy? We wtorek, jutro?\nKierownik Zbigniew Buława – we wtorek, jutro albo w środę. We wtorek jestem umówiony, że spłyną do mnie informacje z orlików. Jak już będę posiadać te wszystkie informacje\nz tych placówek plus orliki, to umieścimy to w Internecie.\nPrzewodnicząca Maria Błoniarz-Górna – jednocześnie prosiłabym, żeby dla członków Komisji Kultury i Sportu wydrukować i włożyć do ich skrytek.\nKierownik Zbigniew Buława – dobrze. À propos Modraka jeszcze. Modrak, jak Państwo wiecie, zostało to specjalnie zbudowane dla klubów na korzystanie, na zajęcia i na treningi\ni praktycznie mamy je zajęte. Co prawda, jak się zdarzy, że któraś drużyna się wykruszy, to wtedy właśnie młodzież z tej okolicy boiska Modrak ma rozrywki. Wczoraj tam takie zdarzyły się chyba dwa, że była młodzież z tego Modraka, reszta są właśnie zajęte, nabite mamy, godzina za godziną są następne zajęcia.\nPrzewodnicząca Maria Błoniarz-Górna – dziękuję za informację. Czy ktoś z Pań i Panów radnych ma pytania do Pana Buławy? Jeżeli nie, to dziękuję. Oczywiście czekamy żeby na piśmie wszystko było w skrytkach, że na sesji każdy sobie weźmie z członków i będzie dokładnie wiedział co, gdzie się dzieje. Proszę Państwa, druga sprawa to prosiłabym, żeby Pan Burmistrz zabrał głos.\nZ-ca Burmistrza Edward Pietrzyk – proszę Państwa, dwa dni temu otrzymałem takie pismo. Media, ul. Kościerska 8. Dotyczy przedsięwzięcia, które ma być już po raz trzeci\nw Chojnicach, mianowicie Festiwal Marzeń. Jest prośba organizatorów o daleko idącą pomoc w sprawie tej trzeciej edycji. Oni to przewidują w miesiącu sierpniu. Ja mówię dlatego\no tym już wcześniej, żeby tematem się można było zająć. Program bardzo ambitny, bo wśród tych wykonawców jest: Dawid Kwiatkowski, Felicjan Andrzejczak, Afromental. I oczywiście organizatorzy proszą o pomoc miasta Chojnice i ta pomoc miałaby się zawierać w takich aspektach. Po pierwsze bezpłatne przekazanie w formie użyczenia wszystkich dostępnych płotów i barierek, no myśmy to zawsze robili. Bezpłatne przekierowanie obsługi wywozu nieczystości i śmieci to jest 20 sztuk 200-litrowych pojemników oraz 2 kontenerów 1000-litrowych. Oddelegowanie i wsparcie 20 toalet przenośnych toi toi z obsługą. No i punkt 4 – wsparcie finansowe w wymiarze minimum 30.000 zł. Do tej pory w dwóch edycjach poprzednich o takim wsparciu w ogóle nie było mowy i chciałbym poprosić Państwa o opinię, niekoniecznie dzisiaj, ale żebyście to mogli przemyśleć i może na następnym posiedzeniu Komisji Kultury i Sportu o taką opinię bardzo bym Państwa prosił. Ja nie znam dokładnie rozliczenia edycji ubiegłorocznej i jeszcze wcześniejszej, nie wiem czy organizatorzy byli na plus, czy na minus. Trudno mi powiedzieć, bo to było przedsięwzięcie od początku do końca komercyjne. W tej chwili też, przypominam jest to impreza biletowana, komercyjna. Dlatego też tak ważna będzie dla mnie opinia Komisji Kultury i Sportu.\nRadny Kazimierz Jaruszewski – wiadomo już jaki jest termin?\nZ-ca Burmistrza Edward Pietrzyk – tak, 22 sierpnia. Oczywiście współorganizatorem jest Centrum Park Chojnice, jest Pan Prezes widzę, właśnie wszedł, Pan Prezes zresztą o tym mówił na konferencji prasowej, także media już sygnalizowały troszeczkę tą imprezę, a ja Państwu przedstawiam ten aspekt, który dotyczy bezpośrednio miasta i zaangażowania miasta w to przedsięwzięcie.\nPrzewodnicząca Maria Błoniarz-Górna – dziękuję bardzo. Myślę, że sprawa jest ważna, bo my musimy podjąć decyzję. Jeżeli impreza jest komercyjna to chwała im za to i oby tak dalej robili. Moje zdanie jest takie, ale Państwo musicie przemyśleć i na przyszłej Komisji proszę, gdybym zapomniała, o przypomnienie co z tym fantem zrobić. Witam Pana Prezesa Parku Wodnego, Pana Palucha Mariusza. Proszę Państwa, miał być jeszcze, zgodnie z Państwa życzeniem, Pan Górnowicz, niestety nie przyszedł, obiecał jeszcze w piątek i w sobotę że przyjdzie, niestety nie, a chodzi o jedną sprawę. Proszę Państwa, mieliśmy rozpatrzyć sprawę biegów tak zwanych strażackich, które odbywały się przez 30 lat w Chojnicach\ni w tej chwili Pan Górnowicz stwierdził, że się wypalił i zrezygnował, oddając dokumenty do Ratusza. Proszę Państwa, urząd jako urząd nie może organizować takich rzeczy, bo dojdziemy w końcu do absurdu, że każde stowarzyszenie, mające dużą imprezę, odda do Ratusza\ni Referat Kultury i Sportu, gdzie jest zatrudniona, oprócz Pana Buławy, jedna osoba, to już\nw ogóle nie wyjdzie z pracy. I tutaj właśnie Pan Mariusz Paluch chce nam coś zaoferować,\na my czekamy na wszystkie oferty, żeby sprawę rozwiązać. Pan Mariusz Paluch jako Prezes\ni cały Park włączyli się do organizacji poprzednich biegów, bardzo mocno i potrafili to zrobić, wiedzą czym to się je. Nie wiem jaki jest pomysł Pana Mariusza, ale chętnie posłuchamy i poprosiłabym, żeby Pan Mariusz teraz zabrał głos.\nPrezes Mariusz Paluch – proszę Państwa, bardzo dziękuję, że Pani Przewodnicząca zechciała przyjąć moją prośbę o to, abym się pojawił tutaj, ale pozwólcie Państwo, że wykorzystam tą sytuację w dobrym celu i nawiążę do punktu poprzedniego, którym się Państwo zajmowaliście. Nie myślałem, że to dzisiaj będzie punktem Państwa dyskusji, ale powinienem dopowiedzieć pewne rzeczy, bo tak, Pan Burmistrz był uprzejmy przeczytać pewne stanowisko, pojawiły się dwie jak gdyby sugestie, ja Państwa obserwowałem i z punktu widzenia każdego z Państwa, a wydaje mi się, że większość z Państwa znam, czym się zajmujecie, każdy w was coś tworzy i każdy z was coś robi i każdy z was jest osobą aktywną tutaj w regionie i społecznie, więc każdy z was ma pewne przestrzenne pojęcie o tym ile wysiłku wymagają różnego rodzaju przedsięwzięcia. Pojawiło się pismo CT Media, pod którym również ja się podpisałem, związane z Festiwalem Marzeń. Tam wspominamy o tym, bo ja rzeczywiście jak gdyby byłem osobą, która była przy tworzeniu tego pisma, że dwie poprzednie edycje Festiwalu Marzeń to też bardzo intensywne nasze zaangażowanie. Państwo o tym doskonale wiecie, że świetnie jest, jak jakaś jednostka dostanie pieniądze, dzieli te pieniądze i organizuje jakiś koncert, fajne to jest mieć pieniądze i robić koncert, natomiast wiecie Państwo jak trudno zorganizować imprezę komercyjną, gdzie na mnóstwo rzeczy trzeba zarobić. Państwo pewnie w większości wiecie, że sceny, nagłośnienie, oświetlenie, dźwiękowcy, transport, agregaty prądotwórcze i same gwiazdy to są potężne koszty. Zeszłoroczny i dwa lata temu Festiwal Marzeń, według opinii i według tego, co przedstawiał mi i pokazywał, bo również rozliczał się z Centrum Parkiem, CT Media, płacąc nam za wynajem tego, tego i tego, to były koszty w granicach 150.000 zł, jeden Festiwal i drugi, jego koszty, gdzie też brałem udział jak gdyby w przeglądaniu kosztów ze względu na to, że Łukasz Synoradzki, człowiek, który jest jeszcze powiedzmy tym „dobrym wariatem”, któremu chce się dla regionu coś robić. Jest to oczywiście komercyjne, każdy kto robi coś komercyjnego, chciałby mieć z tego tytułu przychód. Zeszły rok wiem, że skończył się deficytem, dwa lata temu większym deficytem. Ten deficyt przykrywa się powoli jeszcze ze spływających jakiś obiecanych pieniędzy od sponsorów małych, czy większych, takich za 500, czy 1000 zł. Facet ma pojęcie o tym, żeby w tym roku zrobić coś znowu dużego. Ja przypomnę Państwu, że nikt nie jest w stanie podać jakiejkolwiek imprezy w tym mieście, która miała 10-12 tys. osób podczas jednego miejsca, gdzie był przekrój od dzieciaczków, przez młodzież, do seniorów. Zespoły, które dzisiaj Pan Burmistrz był uprzemy przeczytać, to jest odpowiedź na zapotrzebowanie i na przekrój wiekowy, każdej warstwy wiekowej naszego społeczeństwa. Dzisiaj widziałem się z Łukaszem Synoradzkim i powiedział, że być może Afromental zamieni na dwa inne jeszcze zespoły, w podobnych pieniądzach, jeszcze bardziej atrakcyjne, bo to do tej pory była oferta. Ale uwierzcie mi Państwo, jeżeli takiego wsparcia nie będzie to… Miasta pewnie nie stać na to, żeby zorganizować jeden wielki festiwal, czy koncert za 150.000 zł. Rozmawiając z Romanem Guzelakiem słyszałem, że jego środki, które spływają od wspólników nie pozwalają mu na zorganizowanie tak wielkiego przedsięwzięcia, bo on na nie wiem dożynki, czy na coś, ma powiedzmy 30 czy 40 tys. zł, a co dopiero na to, by zrobić w jednym miejscu tyle osób. Mamy przedsiębiorcę, mamy firmę, mamy praktyków i pragmatyków, chcą, czy proszą o 1/5 wsparcia i dają całej regionalnej społeczności coś niewyobrażalnie dużego w jednym dniu, w środku lata, gdzie przyjeżdżają do nas osoby nie tylko z regionu, ale uwierzcie mi, z dużo większych odległości. Więc prosiłbym, abyście Państwo w swoich przemyśleniach byli uprzejmi jednak rozważyć i zważyć to kto co wkłada. Ktoś oferuje miastu na przykład 75 procent swojego zaangażowania, a uwierzcie mi, że sprzedaż biletów, wydrukowanie, nagłośnienie to jest mnóstwo pracy wielomiesięcznej w zamian za to, żeby otrzymać jakieś wsparcie i nie zamknąć czegoś deficytem. I to jest jedna rzecz. Druga rzecz to biegi strażackie. Zdziwiony jestem, że nie ma Andrzeja, myślałem, że jest poinformowany i że będzie. Proszę Państwa, w zeszłym roku i dwa lata temu zaangażowaliśmy się w pomoc Andrzejowi. Zdziwiony jestem, że akurat do nas Andrzej się zgłosił, bo wiem, że są przynajmniej dwa referaty, albo inne jednostki tutaj funkcjonujące, które zajmują się podobnymi rzeczami, ale z drugiej stronu dumni jesteśmy, że Centrum Park Chojnice jest na tyle dobrze postrzegany, że zwracają się do nas osoby i nie odchodzą z kwitkiem i próbujemy wspierać\ni robimy to chyba nawet skutecznie. Proszę Państwa, Andrzej Górnowicz, może nie się wypalił, ale coroczne bieganie po drobnych, dużych, małych sponsorach, proszenie się, w końcu powoduje również, że ci mniejsi, ci więksi sponsorzy mają na biurku takie hasło – gdyby dzwonił Paluch, nie ma mnie, gdyby dzwonił Górnowicz, oddzwonimy; bo wiedzą, że to będzie kolejna prośba po 30 latach, o czym Pani Maria najlepiej wie, bo sama bardzo mocno angażuje się i widzi jakie rzesze ludzi, rodzin i osób w to są zaangażowane. Kto z Państwa uczestniczył w biegach strażackich jakkolwiek? Świetnie. Czyli rozumiem, że pozostali Państwo nie byliście i nie widzieliście jak wyglądają biegi strażackie. Pytam dlatego, że chciałbym aby osoby, które nigdy nie widziały tego co dzieje się na stadionie, na trasie i wokół całej tej organizacji, żeby czasami nie wydawały jakichś osądów, bo będą to osądy nie do końca poparte efektem. W związku z tym powiem tak, Andrzej Górnowicz potrzebuje wsparcia, podobnie jak temat przed chwileczką. Andrzej Górnowicz z pewnością chce to kontynuować, ja mówię w jego imieniu, bo rozmawialiśmy o tym. Centrum Park Chojnice bardzo mocno angażuje się, bo proszę Państwa zdobycie sponsorów na pomiary elektroniczne, na ludzi, na transporty, na przewozy, jest mnóstwo innych detali, dyplomy, puchary, organizacja, ludzie, zaplecze, ubiór, zabezpieczenie trasy, zmierzenie tego wszystkiego, ochrona, dozór to mnóstwo elementów wymagających wielkokrotnych spotkań, więc Andrzej Górnowicz potrzebuje wsparcia. On nie mówi, że oddaje Państwu wszystko, róbcie z tym co chcecie.\nPrzewodnicząca Maria Błoniarz-Górna – mówi właśnie.\nKierownik Zbigniew Buława – zdzwonił do mnie przed tą komisją, że definitywnie kończy i prosi żeby go już tu nie łączyć. Ma już inny etap w życiu.\nPrezes Mariusz Paluch – dobrze, ja na podstawie tego o czym rozmawiałem. Andrzej Górnowicz potrzebuje wsparcia, Centrum Park ze względu na to, iż my wiemy, że dużą wagę,\ni to w całej Polsce, znane są biegi już nie tylko jako strażackie, tylko jest to marka naszego regionu, my deklarujemy daleko idące wsparcie, bo mamy ludzi, mamy osoby, które są zaangażowane, osoby wiedzą co mają robić, a nie każdy może się pochwalić osobami, które wiedzą co zrobić, więc Centrum Park Andrzejowi Górnowiczowi zagwarantował wsparcie, ale nie sam, bo jak Państwo wiecie, my sprzedajemy coś z czego ludzie często rezygnują, nie jesteśmy firmą sprzedającą wodę do życia i do pica. I w związku z tym, jeżeli Państwa Komisja w pozytywny sposób odpowie i wesprze, jako gmina, jako właściciel, jako produkt, to na nas można liczyć i na szereg innych osób, ale bez głównego wsparcia ciężko będzie temu człowiekowi to zorganizować, bo najzwyczajniej w świecie prawdopodobnie już nie ma tyle energii znając realia lokalne. Dziękuję.\nPrzewodnicząca Maria Błoniarz-Górna – dziękuję bardzo. Wywołałam Pana Burmistrza.\nZ-ca Burmistrza Edward Pietrzyk – Szanowni Państwo, ja swego czasu czytałem artykuł Pana redaktora Olka. On pisał o tym. Część radnych już miała jakieś swoje stanowisko. Ja powiem w ten sposób. Do tej pory sekcja biegowa, Stowarzyszenie Florian, to było bardzo aktywne stowarzyszenie. Ja obserwuję od trzech lat takie powolne, nie nazwę tego wypaleniem, ale powolny marazm. Skończyło się to tak, że w tym roku w ogóle nie widać Florianów. Proszę sobie wyobrazić, że w tej chwili rozpatrujemy wnioski grantowe, Florian nie złożył ani jednego wniosku. Podejrzewam, że coś w tym klubie jest nie tak. Andrzej jak gdyby, tak to przynajmniej rozumiem, odsuwa się trochę, ale ja go zapytałem, mówię drogi Andrzeju, ale prócz ciebie w stowarzyszeniu są jeszcze inni ludzie. On mi odpowiedział w ten sposób, jak to wygląda to ty dobrze wiesz. Ja wiem, że jak ten motor przestanie pracować, no to pozostali nie wiem, może czekają na swoją szansę, może coś im nie wychodzi. Stąd mamy taką sytuację, że Andrzej nawet to w formie pisemnej zawarł, że kończy z tą edycją, czyli\nz biegami strażackimi, one są oczywiście w tej chwili z nazwy strażackie. I generalnie jego oczekiwania są takie, żeby organizatorem tego przedsięwzięcia było miasto Chojnice. Organizatorem, bo przypominam Florian jest stowarzyszeniem, a my wspieramy stowarzyszenia poprzez to, że piszą wniosku grantowe i udzielamy wsparcia. Kilka lat temu, to był chyba rok 2004 czy 2005, odeszliśmy od formy, że urzędnik jest organizatorem przedsięwzięć typu na przykład biegi strażackie. I przez kilka lat bardzo ładnie to się udawało, ja wielokrotnie uczestniczyłem, nie jako biegacz, ale w momencie otwarcia, w momencie zakończenia tych biegów, bardzo ładna impreza. Tylko później coś zaczęło niedobrego się już dziać z tą imprezą, czyli z organizacją. Wiem ile trudu wkładał Andrzej Górnowicz osobiście. I teraz jak on się wyłącza jest luka. No najprościej przekazać to do Urzędu Miejskiego, róbcie, zorganizujcie. Ja rozumiem, że jest to marka dla chojniczan, że jest to promocja Chojnic, ale nie bardzo sobie wyobrażam, żeby Pan kierownik referatu Zbyszek Buława i Grzesiu Piekarski byli organizatorem tego przedsięwzięcia, a po drugie stworzylibyśmy precedens. Precedens, bo później, każde następne stowarzyszenie powiedziałoby a dlaczego, skoro imprezę przejęliście od Florianów i organizujecie, to dlaczego nie możecie zorganizować następnej, następnej. I wracalibyśmy, nie chciałbym żeby tak było, do tego co już kiedyś funkcjonowało. Oczywiście ja czekam na opinię szanownej Komisji, bo jest to bardzo ważne w tym momencie.\nPrzewodnicząca Maria Błoniarz-Górna – proszę Państwa, jak wszyscy członkowie naszej Komisji wiedzą, jest druga tura grantów, bo w budżecie są pieniądze. Tak się zastanawiam, które stowarzyszenie przy pomocy naszej dalszej, bo tych co tam brali udział i pomagali, będą dalej pomagać, wzięłoby na swoje barki te biegi. Tak myślę, które stowarzyszenie, bo takiego biegowego typowo stowarzyszenia nie mamy oprócz Floriana. Ale czy jest stowarzyszenie w Chojnicach, które chciałoby się pokusić na organizację tego biegu. Są UKS-y różne, są sportowe różne sprawy, bo są stowarzyszenia.\nRadny Marcin Łęgowski – ile jest w mieście organizowanych imprez sportowych cyklicznych, poza Florianem. Tego chyba za dużo nie ma.\nZ-ca Burmistrza Edward Pietrzyk – chodzi o imprezy biegowe tylko?\nRadny Marcin Łęgowski – nie, wszystkie.\nZ-ca Burmistrza Edward Pietrzyk – jest sporo.\nRadny Leszek Szank – ja mam takie pytanie, Pani Przewodnicząca, ja rozumiem to tak, że sugestia jest taka, że Pan Buława i Referat Kultury i Sportu, nie jest w stanie organizacyjnie podołać wymogom zorganizowania tej imprezy. I my teraz będziemy szukali chętnego, kto\nw naszym mieście podoła organizacyjnie temu wyzwaniu.\nZ-ca Burmistrza Edward Pietrzyk – nie, wprost to nie jest tak. Daleki jestem od takiego rozwiązania, żeby w tej chwili szukać jakiejś opcji zamiennej – jak Florian nie, to kto. Nie, to nie o to chodzi. Może w tym Florianie są jeszcze takie rezerwy kadrowe, organizacyjne, że powiedzą – OK, robimy to tak, jak robiliśmy. Bo do tej pory Florian zawsze mi się kojarzył\nz Andrzejem Górnowiczem, do którego ilekroć… Pamiętacie Państwo, na jesieni był taki bieg dwóch panów z Gdańska do Berlina. Andrzej się bardzo ładnie włączył z tą swoją sekcja biegową, tam są inni, młodzi działacze też. I dziwi mnie ich takie w tej chwili uśpienie.\nA ja nie chciałbym, żeby miasto na powrót stało się organizatorem wszystkich imprez. To wtedy musimy popracować nad tym, że może nie referat, może tutaj Pana Buławę wyposażyć w instruktorów, żeby on to mógł prowadzić, ale mówię, to już było.\nPrzewodnicząca Maria Błoniarz-Górna – Pan Bogdan Kuffel, proszę bardzo.\nRadny Bogdan Kuffel – ja będę dżentelmenem, proszę bardzo radna Osowicka.\nRadna Marzenna Osowicka – myślę, że to nie byłoby jakieś dobre rozwiązanie szukanie stowarzyszenia, które wzięłoby na swoje barki. Problemem jest myślę wielkim kasa, zbyt mało środków przekazywanych na sport. I to, że Andrzej się wypalił, bo tak już jest, że większość z nas, działaczy, po pewnym czasie, mając tak ogromne trudności w pozyskiwaniu środków, po prostu rozkłada ręce i ja myślę, że Andrzej nie jest pierwszym, nie ostatnim, posypią się kolejne jakieś rezygnacje. Na pewno świeża krew w jakiś sposób zapełni te pustkę, ale to jest niestety jednak dramat działaczy, że tych pieniędzy na sport, na działalność stowarzyszeń, jest po prostu tak mało.\nPrzewodnicząca Maria Błoniarz-Górna – dziękuję bardzo, Pan Bogdan Kuffel.\nRadny Bogdan Kuffel – zacznę może od sentencji – biegać każdy może. Ja mam pytanie do Pana Burmistrza, do wszystkich nas tu obecnych, o co chodziło w biegach strażackich? Czy chodziło o umasowienie biegania, jako zdrowego stylu życia i wtedy oczywiście rozumiem wsparcie organizacyjne tego przedsięwzięcia. Tu słuszna uwaga koleżanki Osowickiej, że może jakaś świeża krew się znajdzie w Florianie, ale mam pytanie kolejne, czy przypadkiem ta rzesza biorących udział nie spełniała roli zajęcy, a wygrywający otrzymywali nagrody pieniężne. Czy Pan Burmistrz ma informacje? Jest taka grupa w całej Polsce, która sobie wybiera z kalendarza jakie są biegi w poszczególnych miejscowościach, jedzie, masowo ci napędzają tą całą oczywiście sprawę, a ci pierwsi, nie wiem ilu, dostają nagrody. Pytanie czy Pan Buława, czy Pan Burmistrz ma informację ile na przykład otrzymywał zawodnik za pierwsze miejsce? I tu rozumiem wtedy problem, jeżeli chodzi o tą organizację, bo jeżeli to są pieniądze w kopercie dane do ręki temu biegaczowi, to oni wtedy te imprezy obskakują. A więc pytanie podstawowe, na czym nam w tym momencie zależy? Ja zgadzam się, Andrzej tam oddał gros oczywiście życia i ktokolwiek cokolwiek robił, to wie jaki to jest problem coś zorganizować, nie mając tego pożytku, a tylko różnego rodzaju kalumnie, ale proszę o odpowiedź na pytanie, czy tam były nagrody pieniężne jeżeli chodzi o pierwsze miejsca, bo wtedy oczywiście czegoś tu nie rozumiem w sensie organizacji i motywacji.\nZ-ca Burmistrza Edward Pietrzyk – odpowiem, bo miałem przyjemność kilkakrotnie wręczać te nagrody. Rzeczywiście były to koperty. Ja do koperty nie zaglądałem, myślę że Pan Zbyszek Buława zdradzi nam kwoty, ale wiem, że to były kwoty 1.000, 1.500 zł. Ja wtedy pamiętam zwycięzcami byli chyba ludzie z Ukrainy, o ile dobrze pamiętam, bardzo sympatyczni ludzie, i jak zapytałem, czy specjalnie przyjechali do nas, to odpowiedzieli, że oni\nw Polsce mieszkają i po prostu żyją z tego, jeżdżą, biegają. To są kwoty różne. Tak to wygląda. Były nagrody pieniężne i to za pierwszych sześć miejsc chyba. Tak?\nKierownik Zbigniew Buława – to już zależało od regulaminu.\nPrezes Mariusz Paluch – proszę Państwa, jeżeli pozwolicie, to ja pokuszę się i może coś spróbuję skończyć. Powiem tak. Jeżeli jest zrobiona marka i jeżeli nad tą marką ktoś pracuje, jeżeli ktoś podpisuje się pod tą matką, to przekazanie marki dalej i bez uczestnictwa tej osoby, jeżeli Andrzej miałby się wyłączyć zupełnie z tego, to z kolei ja to uważam za bezsensowne, bo ktoś kto urodził pewien produkt, powinien go nadzorować od początku do końca. Nie wyobrażam sobie, żeby ktoś moje dzieło kontynuował, bo nie zna moich zamysłów, nie zna mojego przesłania. Dyskutujemy właściwie o czymś, gdzie ja byłem przekonany, że będziemy dyskutować w obecności Andrzeja. Mi Andrzej przekazywał hasło – wsparcie i pomoc. Jeżeli teraz nie ma Andrzeja, my dyskutujemy o pewnej marce bez twórcy i bez opiekuna, to właściwie nie ma, moim zdaniem, o czym dyskutować dopóki albo ten człowiek się nie pojawi i nie pociągniemy, albo definitywnie coś oddawał. Zgadzam się ze Zbyszkiem, który mówi – jest coś, coś się rodzi, z czasem umiera, nie ma niczego na zawsze. Jedyną pewną rzeczą jest ciągła niepewność i nie ma niczego na zawsze. W związku z tym uważam, że jeżeli Andrzej Górnowicz będzie chciał w tym uczestniczyć, nadzorować i będzie zabiegał o pomoc, jest dyskusja, a jeżeli Andrzej Górnowicz się wyłącza i kładzie komuś coś, to znaczy tak jakby sam poddał, albo wyrejestrował swoją działalność. W związku z tym, pomimo że nie mam głosu, to wnioskuję, aby wezwać Andrzeja Górnowicza i zadać mu to pytanie,\na jeśli zostawia to wszystko to nie wiem. Proszę Państwa, ja na przykład w tym roku będę organizował drugą edycję biegów nocnych. Wyciągam wnioski po zeszłym roku, wiem co zrobić, żeby poprawić. Nie wiem czy to nazywam luką, robimy to w sposób komercyjny, nie sięgamy na razie nigdzie po pieniądze, może kiedyś też będę prosił o wsparcie. Natomiast bez Andrzeja rozmowa o ich produkcie jest rozmową chyba bez sensu. Dziękuję bardzo.


Koszulki na rower mają możliwość mieć kieszenie - sprawdź, w co ubrać się na rower - amatorkielpino.pl\nby admin on 12 kwietnia, 2022 12 kwietnia, 2022\nCiągle musimy mieć odpowiedni ubiór\nJeśli zamierzamy trenować, nie ważne czy na rowerze, bieganie czy na siłowni, ciągle musimy mieć odpowiedni ubiór. Taki w którym będzie nam wygodnie, który będzie pochłaniał nasz pot i który nie będzie ograniczał naszych ruchów. Jedynie wówczas mamy szansę stać się przekonani, że nasze treningi będziemy wykonywać w prawidłowy sposób, a co się z tym łączy, że będziemy mieli szansę je wykonać bardzo prawidłowo. To wszystko właśnie spowoduje, że znacznie więcej osób przykłada uwagę do tego rodzaju ubioru.\nKoszulki na rower możemy nabyć w sklepach sportowych\nKiedy wiele przemieszczamy się na rowerze oraz będzie to dla nas formą treningu, to musimy się zastanowić, czy posiadamy do tego dobry strój. Warto popatrzeć jakie koszulki na rower okazują się być nam proponowane w marketach sportowych, tak byśmy mogli kupić te odpowiednie dla nas. Są one niejednokrotnie barwne, abyśmy okazali się być widziani na drodze, na dodatek zapewniają nam odpowiednie pochłanianie potu i przechodzenie powietrza, a jeśli będziemy pragnęli, to mamy okazję zakupić koszulki, które na plecach będą miały małe kieszenie, tak byśmy mieli szansę do nich schować konieczne rzeczy – czytaj o firmie Krótki Rękawek . Takie koszulki występują w wersji dla kobiet oraz panów, a co więcej mamy szansę zamówić takie z rękawkami, lub raxa sklep żeglarski na ramiączkach, w zależności od tego, w czym będzie nam się najwygodniej jeździło. Warto o tych różnych rzeczach myśleć, żeby mieć gwarancję, że jesteśmy właściwie przygotowani do jazdy na rowerze.\nTakie koszulki będą niesamowicie wygodne\nGdy jeszcze się namyślamy nad kupnem tego typu koszulek, to mimo wszystko trzeba je mieć, bo będą one naprawdę wygodne, a co więcej dają nam nieprawdopodobny komfort podczas podróży. Należy zobaczyć w sklepie jakie otrzymujemy propozycje do wyboru, ponieważ wyłącznie wówczas dopasujemy je idealnie do naszych potrzeb.


"Na Wspólnej": Decydujące starcie - WP Teleshow\n"Na Wspólnej": Decydujące starcie\nMiała sprawić to, że gazeta zacznie generować zyski, a doprowadziła do buntu w redakcji. Chciała uwieść Naczelnego i Igora, żeby całkowicie przejąć kierownictwo w gazecie, ale się przeliczyła… Dziś (25 stycznia) w *"Na Wspólnej" decydujące starcie między bezwzględną Niną Lasottą a Naczelnym i Igorem - na oczach Zarządu! Kto wyjdzie z tego zwycięsko, a kto straci pracę?*\nIgor (Kuba Wesołowski) dowiaduje się, że w redakcji lada moment ma zjawić się cały Zarząd! Jego kolega jest przekonany, że Nina (Dominika Figurska)\nnaskarżyła na dziennikarzy, którzy ośmielili się jej przeciwstawić i teraz na pewno zostaną zwolnieni. Napięcie w redakcji rośnie z każdą godziną coraz bardziej… Jak się okazuje słusznie!\nNa spotkaniu z zarządem Lassota utrzymuje, że dzięki jej reformom gazeta nie przynosi strat jednak wciąż nie generuje zysków. Dlatego uznała, że konieczne są głębsze zmiany, lecz natrafiła na opór ze strony pracowników i Naczelnego (Janusz Chabior).\nW odpowiedzi Artur stanowczo stwierdza, że redakcja to nie fabryka - nie tylko sprzedaż się liczy! Dotąd ich gazeta była jedynym w wydawnictwie pismem opiniotwórczym i tak powinno pozostać! Igor zaś, w imieniu swoim i pozostałych dziennikarzy oznajmia, że wszyscy zatrudnili się w poważnym piśmie i w takim też chcą pracować! Ninie ciężko uwierzyć w to co słyszy. Nie sądziła bowiem, że obaj panowie, których tak długo próbowała sobie zjednać, teraz stają przeciwko niej!\nZarząd, po wysłuchaniu argumentacji Niny, Naczelnego i Igora, udaje się na naradę. Jaka będzie ich decyzja? Czy oby na pewno stanowczy opór Naczelnego i Igora wyjdzie im na dobre? Kto pożegna się z redakcją "Kraju"? Zapraszamy do oglądania dzisiejszego odcinka "Na Wspólnej"!


Młynek elektryczny do mielenia zboża ARABELLA - Pasaż Arabeska Waniliowa\nMłynek elektryczny do mielenia zboża ARABELLA\nMłynek elektryczny do mielenia zboża - ARABELLA Młynki elektryczne Arabella napędzane są silnikiem 200 W. Młynek posiada obudowę z drewna lipowego. W ciągu 5-10 minut możemy zmielić kilogram każdego rodzaju zboża, uzyskując w ten sposób pełnowartościową mąkę.\nproces mielenia odbywa się w niewiele znaczących, trwałych żarnach, zbudowanych z istotnie trwałych ceramiczno-korundowych cząstek. Do testowania młynków Arabella używaliśmy również ryżu, gwarantując tym samym jego bezglutenowość, dzięki temu młynek również dla osób uczulonych na mąkę!\nCiężar: 7,3 Kg Wysokość: 31 cm Wielkość zasobnika: 0,7 L Żarna: średnica 90 mm obudowa: drewno lipowe Osiągi: 6-8 kg/h lub 10 kg/Zależnie od wielkości ziarna Silnik: 220 V/200W /1300 U Gwarancja:5 lat\nMłynek do pieprzu "malabar" szary marki Esperanza\nMYNEK DO PRZYPRAW MALABAR Nasz mynek do mielenia pieprzu i soli uatwi codzienne czynnoci w kuchni. Za pomoc jednego przycisku, w sekundy zmieli przyprawy do przekazanej gruboci. W naszej szerokiej...\nMłynek do pieprzu Esperanza " Sarawak Stainless Steel", EKP002\nMYNEK DO PRZYPRAW SARAWAKNasz mynek do mielenia pieprzu i soli uatwi codzienne czynnoci w kuchni. Za pomoc jednego przycisku, w sekundy zmieli przyprawy do przekazanej gruboci. Mynek wytworzony z...\nEsperanza Młynek do pieprzu i soli "cayenne stainless steel" (5901299917190)\nMYNEK DO PRZYPRAW 2IN1 CAYENNE STAINLESS STEELNasz mynek do mielenia pieprzu i soli (2 w 1) uatwi codzienne czynnoci w kuchni. Za pomoc jednego przycisku, w sekundy zmieli przyprawy do przekazanej...\nMłynek do pieprzu Esperanza "Malabar" czerwony, EKP001R\nMYNEK DO PRZYPRAW MALABAR Nasz mynek do mielenia pieprzu i soli uatwi codzienne czynnoci w kuchni. Za pomoc jednego przycisku, w sekundy zmieli przyprawy do podanej gruboci. W naszej szerokiej...\nMłynek do pieprzu Esperanza "Malabar" fioletowy, EKP001V\nMłynek do pieprzu Esperanza "Malabar" niebieski\nNasz mynek do mielenia pieprzu i soli uatwi codzienne czynnoci w kuchni. Za pomoc jednego przycisku, w sekundy zmieli przyprawy do podanej gruboci. W naszej szerokiej gamie kolorystycznej mynkw,...\nMłynek do pieprzu Esperanza "Muntok", EKP003K\nMYNEK DO PRZYPRAW MUNTOK Nasz mynek do mielenia pieprzu i soli uatwi codzienne czynnoci w kuchni. Za pomoc jednego przycisku, w sekundy zmieli przyprawy do podanej gruboci. Kolorystyka na tyle...\nmłynek do przypraw malabar ekp001g zielony darmowa dostawa do 400 salonów !! marki Esperanza\nod 12,72 PLN Porównaj oferty\nLamart Młynek ręczny drewniany CLASIC LT7036, 1_619757\nMynek rczny drewniany CLASIC LT7036- Mynek do przypraw/pieprzu/soli stworzony jest z drewna z ceramicznym mechanizmem mielcym z dostosowywan gruboci mielenia- Obsuga mynka za pomocą mechanizmu...\nMM2 Ręczny Młynek Hario do kawy to gwarancja jakości i designu to japońska producent HARIO, która jest światowej klasy producentem młynków do kawy. Młynek do kawy HARIO MM2 spełnia najwyższe...\nMłynek Rhinowares ze specjalną nakładką, dzięki której kawa może być mielona bezpośrednio do Aeropressu. Dopełniającą zaletą młynka jest jego rozmiar i zarys, świetnie zawiera się w tłoku...\nMłynki zbóż Młynek do pieprzu i zboża podręczny\nMłynek ręczny Ligno Petit minimalny, praktyczny perfekcyjny do mielenia pieprzu jak i zboża. Posiada możliwość regulacji grubości przemiału. Wymiary młynka (w mm): Wysokość 290, ø 60 (bez korby)...\nKinghoff Podwójny młynek do pieprzu i soli kh-4159\nMłynek do pieprzu i soli marki Kinghoff wytworzony ze szlachetnej stali nierdzewnej. Nadzwyczajny na stół. Specyfikacja: - długość: 23 cm, - średnica 60 mm, - ceramiczny składnik mielący, -...\nHario Canister - młynek do kawy (4977642707320)\nPoczątki japońskiej producenta Hario sięgają 1921 roku, kiedy to Hiromu Shibata zaczyna produkcję i sprzedaż szkła laboratoryjnego. Nazwę Hario tłumaczy się jako „król szkła". Aktualnie jest to...\nPoczątki japońskiej producenta Hario sięgają 1921 roku, kiedy to Hiromu Shibata inicjuje produkcję i sprzedaż szkła laboratoryjnego. Nazwę Hario tłumaczy się jako „król szkła". Obecnie jest to...\nMaszynka młynek do mielenia orzechów marki Orion\nMłynek do tarcia orzechów czeskiej marki Orion wytworzony ze stali węglowej, tworzyw sztucznych i stali rdzoodpornej rozmiary: 19 × 8 cm Korpus produkowany jest z tworzywa sztucznego Ostrza...\nSkeppshult Młynek do soli żeliwny 18cm (0065)\nMłynek do soli marki Skeppshult z...\nKassel Młynek do pieprzu 25cm no. 93572 akacja\nMłynek do mielenia pieprzu albo soli KASSEL. Wytwarzany z drewna akacjowego znamionującego się dużą wytrzymałością i niepodatnością na uszkodzenia. Wyekwipowany w ceramiczny mechanizm mielący z...\nMłynek ręczny do soli i pieprzu Pepisa czarny, MP140\nadhoc kurbelm & # 252; hle pepisa czarny, F & # 252; R młynek do pieprzu i soli, ceramic mechanizm mielący, stal nierdzewna/tworzywo sztuczne, 16 cm, mp140 Materiał: stal...


Ogłoszenie Burmistrza Miasta Człuchowa o wyłożeniu do publicznego wglądu projektu zmiany miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego terenu pod zabudowęmieszkaniową, usługi i przemysł, w rejonie al. Jana Pawła II, al. Wojska Polskiego i ul. Kasztanowej w Człuchowie wraz z prognozą oddziaływania na środowisko, w dniach od 16 kwietnia 2013r. do 17 maja 2013r. - BIP Urząd Miejski w Człuchowie\nOgłoszenie Burmistrza Miasta Człuchowa o wyłożeniu do publicznego wglądu projektu zmiany miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego terenu pod zabudowęmieszkaniową, usługi i przemysł, w rejonie al. Jana Pawła II, al. Wojska Polskiego i ul. Kasztanowej w Człuchowie wraz z prognozą oddziaływania na środowisko, w dniach od 16 kwietnia 2013r. do 17 maja 2013r.\nDodanie dokumentu: Maciej Gizowski 22-05-2013 13:38\nOsoba, która wytworzyła informację lub odpowiada za treść informacji: 22-05-2013\nOstatnia aktualizacja: - 22-05-2013 13:38


sieć kanalizacyjna – extrajaworzno.pl\nAll posts tagged "sieć kanalizacyjna"\n12 kwietnia br. ruszyła budowa przyłączy kanalizacyjnych dla mieszkańców osiedla Jeleń Łęg. Przyłącza realizowane są przez Wodociągi Jaworzno na podstawie zawartych z mieszańcami...\nJeleń Łęg musi się podłączyć\nW najbliższym czasie mieszkańcy osiedla Jeleń Łęg z ulic: Osadników, Lokacji, Wielkich Łowów, Leśnej Osady, Łęgowej, Zwycięstwa, Kazimierza Bożka otrzymają pocztą Warunki techniczne określające...\nPoczątkiem sierpnia ruszyły kontrole posesji w dzielnicy Byczyna. Wzorem lat ubiegłych mieszkańców dzielnicy odwiedzą funkcjonariusze Straży Miejskiej wraz z pracownikami wodociągów. Kontrola...\nW czasie epidemii koronawirusa zaczęliśmy bardziej dbać o higienę. Przez lekarzy i wirusologów zalecane jest m.in. częste, trzydziestosekundowe mycie i dezynfekowanie rąk. Dbając o czystość, korzystamy nie...\nRuszyły kontrole posesji w dzielnicy Jeleń Łęg. Wzorem lat ubiegłych mieszkańców dzielnicy odwiedzają funkcjonariusze Straży Miejskiej wraz z pracownikami wodociągów. Kontrola związana...


Aplikacje zakupowe z darmowymi kredytami olvex\nWarto zapisać, bo do momentu posiadania "wirtualnego SLA", nie wiemy z czym się technicznie mierzymy.\nTak przy okazji, kiedy lecicie samolotem tam też są komputery, których HA jest wyliczone i jest taka mini serwerownia, która zapewnia redundancję, kiedy zawiedzie sekacja A. Nasze życie ratuje wówczas sekcja B oraz dalsze reakcje Energycasino 27. Za grę w kasynie, ale z darmowymi kredytami (i oczywiście bez nagród na każdą rundę turnieju, który trwa bez końca, wynosi 1 000 gier, całkowita liczba bonus powitalny energycasino punktów gracza musi wynosić 22 energycasino 27 lub więcej na rozdanie. Na większości komputerów gra polega po prostu na kliknięciu na przycisk tzw. „zakręcenia” i gra działa tak samo jak gra na prawdziwe pieniądze w kasynie, ale z darmowymi kredytami (i oczywiście bez nagród na prawdziwe pieniądze). Wiele gier automatów jest grami typu instant play. Znajdź porady, wskazówki lub rozwiązanie dla swojego problemu z dowolnej dziedziny: psychologia, technika, elektronika, telefon, komputer, samochód, ogród, dom, psy, koty . Możesz sam napisać i opublikować poradę lub dowolny artykuł rozwiązujący jakiś problem. Możesz polecić lub promować jakiś produkt, usługę lub firmę. Kasyno Z Darmowymi Bonusami Bez Depozytu – Nowy darmo Java Kasyno Aplikacje do pobrania Kasyno Za rejestrację Free Szczegóły interesujących Cię produktów zostaną przesłane na Twój adres e-mailowy, gry hazardowe za granica a co najważniejsze kierowca zadzwoni do Ciebie w dniu podróży informując o przybliżonej godzinie przybycia\n2018-10-15 (Praca i pieniądze) Problemy z wynagrodzeniami pracowników w UK; 2018-10-12 (Polak na Wyspie) Tajemnica Polki z Hull - zabita czy wessana przez sektę; 2018-10-12 (Tu i Teraz) Sztorm Callum dotarł na Wyspy; 2018-10-11 (Tu i Teraz) Rekordowa otyłość dzieci w UK; 2018-10-11 (Zdrowie) Eksperci: Mięso szkodzi, trzeba je ograniczyć\nZaczynamy od event marketingu, rozmawiając o potencjale wydarzeń z ekspertami branży MICE: Żanetą Berus z EXPO XXI oraz Olgą Krzemińską -Zasadzką z SBE. Ścieżki zakupowe Polaków Z usługi korzystać mogą wyłącznie posiadacze urządzeń z oprogramowaniem nie starszym niż Android 4.4 i takich, które posiadają moduł NFC (umożliwiający płatności zbliżeniowe telefonem). Aplikację można pobrać bezpłatnie ze sklepu Google Play. Wystarczy w wyszukiwarce wpisać "Google Pay".\nNa większości komputerów gra polega po prostu na kliknięciu na przycisk tzw. „zakręcenia” i gra działa tak samo jak gra na prawdziwe pieniądze w kasynie, ale z darmowymi kredytami (i oczywiście bez nagród na prawdziwe pieniądze). Wiele gier automatów jest grami typu instant play.\nZakaz taki wynika wprost z przepisów ustawy z dnia 26 stycznia 1984 r. – Prawo prasowe (Dz. U. Nr 5, poz. 24, z późn. zm.) i dla dokonania publikacji wizerunku takiej osoby wymagana jest zgoda tej osoby lub w niektórych przypadkach zgoda sądu lub prokuratora. "Piękno rzeczy śmiertelnych mija, lecz nie piękno sztuki" Sztuka fotografii, pisania, designu; malarstwo, grafika, rękodziełoinspiracje - tworzenie - ciekawość świata Blog o sztuce w najszerszym jej rozumieniu - artykuły, które inspirują, pasje warte pokazania, wiedza, która fascynuje. Moje odkrycia i pasje - życie tworzymy sobie sami, może być "sztuką" lub po prostu\nBez problemu potrafię już określić swoje potrzeby zakupowe, które wymagają głębszego sięgnięcia do portfela. Zamiast posiłkować się kredytami czy w ostatniej chwili gwałtownie zaciskać pasa, wolę sobie na nie spokojnie odłożyć. Tak jest np. z wakacjami.\nBez problemu potrafię już określić swoje potrzeby zakupowe, które wymagają głębszego sięgnięcia do portfela. Zamiast posiłkować się kredytami czy w ostatniej chwili gwałtownie zaciskać pasa, wolę sobie na nie spokojnie odłożyć. Tak jest np. z wakacjami. Bieganie jako hobby staje się coraz popularniejszą formą aktywności fizycznej. Coraz więcej osób wyposaża się w specjalne aplikacje, które pozwalają liczyć przebyty dystans i spalone kalorie. Nie brakuje też gadżetów, takich jak smart zegarki mierzące parametry naszego ciała w trakcie wysiłku. Z czegoś tak prostego jak bieganie powstał niezły biznes. Nowe buty, smart opaski Wielu z nich, gdyby miało wpłacić jakąkolwiek kwotę do ClixSense, nigdy by się do niego nie zapisało. Dlatego łatwiej buduję mi się siatkę poleconych w ClixSense — w programie który nie wymaga od użytkownika żadnych inwestycji, wpłat. Podsumowanie 100 $, 200 $, 300 $ z ClixSesne jest jak najbardziej możliwe. 17:25 Apple zabierze się za aplikacje z absurdalnymi cenami 17:22 Samsung Galaxy A32 4G zapozował na prasowych renderach 15:59 Nowe informacje o Overwatch 2. Jedną z dobrych zmian, które pojawiają się w życiu po zastosowaniu narzędzia, jakim jest minimalizm, jest znacznie grubszy portfel, ewentualnie konto w banku z większą ilością cyferek na nim ;) Oszczędzanie pieniędzy z kolei prowadzi do dobrostanu, a nawet do wolności finansowej.\nW 2018 r. największe wydatki – biorąc pod uwagę kraje sąsiadujące z Polską – ponieśli turyści i odwiedzający jednodniowi z Niemiec – łącznie 19,1 mld zł (49,7 proc. ogółu\nAby skorzystać z oferty należy do końca drugiego miesiąca kalendarzowego następującego po miesiącu, w którym została zawarta umowa o kartę: . zalogować się co najmniej 1 raz w serwisie bankowości internetowej Citibank Online lub za pomocą aplikacji mobilnej Citi Mobile, Zaczynamy od event marketingu, rozmawiając o potencjale wydarzeń z ekspertami branży MICE: Żanetą Berus z EXPO XXI oraz Olgą Krzemińską -Zasadzką z SBE. Ścieżki zakupowe Polaków Z usługi korzystać mogą wyłącznie posiadacze urządzeń z oprogramowaniem nie starszym niż Android 4.4 i takich, które posiadają moduł NFC (umożliwiający płatności zbliżeniowe telefonem). Aplikację można pobrać bezpłatnie ze sklepu Google Play. Wystarczy w wyszukiwarce wpisać "Google Pay". BigCommerce – jest bez wątpienia uznanym liderem w Nisza eCommerce. Ten wyspecjalizowany kreator stron internetowych został stworzony z myślą o potrzebach właścicieli sklepów internetowych, dlatego oferuje wymagany zestaw funkcji i narzędzi potrzebnych do uruchomienia potężnego, funkcjonalnego i atrakcyjnego sklepu internetowego. System ma wielu fanów, którzy regularnie używają Z rysunku 1 wynika, że w 2030 roku użytkownik bardzo aktywny (a do takich zaliczają się np. naukowcy), aby swobodnie korzystać z najnowocześniejszych usług teleinformatycznych (nie mówiąc o usługach lokalnych inteligentnego budynku), będzie potrzebował pasma o szerokości prawie 29000 Mb/s. Systemy te są dostarczane z darmowymi, otwartymi systemami operacyjnymi, takimi jak Contiki lub Raspian, zestawy rozwojowe, takie jak projekt Eclipse IoT, oprogramowanie pośrednie, takie jak IoTSys i wszelkiego rodzaju interfejsy do łączenia z czujnikami sprzętowymi i sprzętem. Bony na darmowe transakcje XTrend i XTrend Speed za wypróbowanie apki! 200💲 i 100💲 🆓 bon na pierwsze zakłady i codzienne zadania w task center z darmowymi kredytami na zakłady bez ryzyka. U mnie +28% w 3 dni 🙃 Link: https://bit.ly/2YNb1K7 2Ga aplikacja: XTrend Speed - tutaj grasz na dźwigni, Minimalny depozyt- 30$, tak jak