Sådan holder du duer ude af din have - total fuglekontrol | Leesweb\nSådan holder du duer ude af din have\nduer, som de fleste skadedyr, kræver et sikkert miljø med ensartet tilgængelighed af mad for at overleve. Da de foretrækker at bo i flokke, vil de sandsynligvis bygge flere reder for at opdage en pålidelig fødevareforsyning. De er ikke meget nøjeregnende spisere, hvilket gør at slippe af med dem udfordrende. De vil spise udsat affald lige så lykkeligt som frø fra din veggie plot. Det kan være nødvendigt at du bruger en flerstrenget tilgang til at holde duer på afstand. Begynd med at vurdere dit hjem og gøre indlejringssteder ubeboelige.\nduer er harmløse, men de kan gøre betydelige materielle skader samt overføre sygdomsbærende mider og flåter ind i dit hus. Vi gennemgår nogle af de bedste teknikker til, hvordan du holder duer ude af din have og væk fra dit hjem i dette indlæg, så du ikke bliver fanget i en endeløs cyklus med skrubning af duebæ.\nSlip af duer ved at ringe til en skadedyrsbekæmpelsesekspert.\ninstaller et fugleskræmsel\nbrug reflekterende overflader\nVogt fugl foderautomater\ngør roosting områder utiltalende.\ninstaller anti-roosting spike strips på strategiske steder for at afskrække dem fra landing\ninstaller skrånende dæksler på afsatser og vindueskarme\nBind en snor på tværs af rasteområder for at gøre landing ubehagelig for duerne\nfoder dem ikke\nSlip af med andre fødekilder.\nbrug en ultralydduer repeller.\nPåfør en dueafvisende gel på rasteområder\ninstaller en bevægelsesaktiveret sprinkler\nTest et fuglestødbånd\nLuk alle indgange\ninstaller et duenet\nfjern redematerialer og duedråber.\nHvad hader duer?\nHvad er den bedste due afskrækkende?\nTotal fuglekontrol hjælper dig med at holde på højre side, når det kommer til duekontrol gennem en række forebyggende foranstaltninger, som duespidser og fuglespidser, som effektivt afskrækker duer fra at forlade området og løse problemerne med duer en gang for alle.\nvores skadedyrsbekæmpelsesfolk har mange års ekspertise i at arbejde med fugleforvaltning og bliver konstant indkaldt til at hjælpe med at slippe af med duer. Løsningerne er økonomiske og designet til at passe bedst til dine forhold, såsom betydelig skade eller støj.\nVildtduerne kan bremse fra og til høje strukturer og omkringliggende træer for at være ekstremt skræmmende. Uskyldige mennesker søger mad, og det store antal ikke-hygiejniske affald er ujævnt og kan udbrede sygdom.\nFuglespidser, skræmmere og kontrolnet indeholder menneskelige palmeafskrækkende midler til ‘duetest. Vores skadedyrsbekæmpelsesspecialister kan foretage en områdeundersøgelse for at se, hvor meget skade det gør, og rådgive dig om de forskellige alternativer. Lad os mindske virkningen af duer i din region, når du mener, at du har et problem og har brug for hjælp til at fjerne duer.\nden traditionelle fugleskræmselmetode kan være ret effektiv til at holde disse besværlige fugle i skak. Overvej en høgformet fugleskræmsel, der kan bevæge sig og lave lyde. Det er også vigtigt at regelmæssigt ændre lokkens position, for at fuglene ikke indser, at der ikke er nogen reel trussel.\nskiver eller andre skinnende genstande, der er placeret i din have, kan midlertidigt forringe duernes syn og forhindre dem i at yngle i din have.\nFuglenet er en anden fantastisk teknik til at holde uønskede gæster og fugle ude af din have.\nduer kan hurtigt befolke din have, når du har fugl foderautomater. De har ry for at skræmme mindre fugle væk og gribe så meget mad som de kan. Som resultat, din bedste chance er at holde dem i skak.\nKast en snor over roosting steder. Duer vil have svært ved at lande, hvis ledninger er en tomme over deres hekkepladser. Dæk vindueskarme, skrånende afsatser og din balkon for at hjælpe med at holde duer væk. Duer vil fortsætte med at finde nye hjem, når de steder, hvor de kan hvile og bygge rede, ikke plantes. Installation af fuglenet er også en fremragende metode til at forhindre uønskede gæster og fugle i din have.\nOpsæt spike strips til anti-roosting. Vælg strategiske steder som vindueskarme og afsatser, der forhindrer duer i at slå sig ned. Anti-roosting spikes er et fantastisk valg for dig at forsvare dine afsatser mod duerosting. Du holder dit hjem en mindre passende mulighed for palmer, der skal hænges ind ved at reducere steder til et minimum.\nden har fremspring, der gør det vanskeligt for Kæmpe fugle at sidde på. Du kan også bruge fugl-fugl Spikes kit, som meget er fremtrædende. Polycarbonatplastmaterialet er robust, elastisk og har brug for lidt eller ingen vedligeholdelse. Det er også gennemsigtigt, så det er svært at opdage langt væk. På denne måde er udseendet af dit hjem ikke forhindret.\nFuglehældningen er en fysisk afskrækkende anordning beregnet til at forhindre landing af fugle eller at rede på de udsatte afsatser. Den uovertrufne, vinklede form af Fuglehældning gør det vanskeligt for fugle, såsom afsatser, vindueskarme eller reder i 90 kg regioner, at afvise alle fugle effektivt.\nen slinky eller isolerende film kan også bruges på dit rækværk for at beskytte dine duer mod at falde. Sæt ledningen simpelthen ud, så hver sløjfe er cirka 1,5 tommer fra hinanden. Du kan derefter bruge tapestry til at forbinde det til skinnen med intervaller på 2 eller 3 inches. Selvom fremgangsmåden er enkel, er det meget ubehageligt for duer at slå sig ned på denne ledning. Du kan bruge en specialists hjælp til at indstille kablet.\nselvom du anvender adskillige teknikker til duerafskrækkende virkning, er der tidspunkter, hvor en duerangreb ikke forsvinder.\nuanset hvor mange fugledeflektorer du placerer på vinduerne, uanset hvor åbent du sprøjter dueafvisende middel på din ejendom, uanset hvor ofte du klatrer på taget og fjerner duereder, vender de tilbage. Dette sker ofte, når de har et overbevisende motiv til at gøre det. Derfor, hvis du vil finde ud af, hvordan du kan slippe af med duer i dit hus, skal du først finde ud af, hvorfor de er der i første omgang. Duer vender tilbage til din ejendom, hvis der er mad til rådighed, på trods af eventuelle duerafskrækkende midler.\nduer vender tilbage til din ejendom, hvis der er mad til rådighed, på trods af tilstedeværelsen af dueafvisende enheder og dueafskrækkende spray.\nfrugter, korn, jordnødder, bønner og grøntsager er alle meget tiltalende for disse fugle. Snacks omfatter insekter, snegle samt andre insekter. Duer kan blive scavengers i storbyområder, der samles omkring skraldespande, der indeholder menneskelig mad. Hold øje med dine duer derhjemme. Samles de omkring bestemte træer eller buske? Er de gnave på noget på jorden? Ser de ud til at svæve rundt i affaldet? Iagttagelse af deres vaner i et par minutter hver dag kan afsløre meget om, hvordan man kan slippe af med dem.\ndet er permanent vanskeligt at kontrollere duer, da disse fugle har udviklet sig til stress og har forskellige fødekilder. Ændring af dine omgivelser er den mest fantastiske metode til at kontrollere eller slette dem.\nfjern rastende nicher for at forhindre duer og forsegle revner, brede åbninger og høje indgange.\nskærm fra de nærliggende vandkilder.\nlad ikke fuglene få mad ud.\nhold affaldscontainere lukket og bortskaf rutinemæssigt affald.\nen anden ikke-dødelig mulighed for duekontrol er en ultralyd gadget. Triple Scan-systemet lover at opdage fugle langt væk og bruge lydbølger til at skræmme dem væk. Enheden selv indeholder flere tilstande, der kan tilpasses baseret på sæsonen. Duer kan høre i samme frekvensområde som mennesker. Som et resultat, hvis du ikke kan høre lyde fra en ultralydsenhed, kan duerne heller ikke.\nultralydsenheder kan anvendes uden menneskelig indgriben i en lang række lokaliteter, hvilket gør dem til et perfekt alternativ til regioner, hvor støjrelateret skræmme ikke er en mulighed. Kvinder og småbørn kan udelukkes fra denne forordning. Det menneskelige øre mister sin evne til at opfatte ultralyd, når det ældes, men hos visse kvinder, især de unge, falder ultralyd i høreområder, hvilket forårsager betydeligt ubehag og hovedpine. Dette kan begrænse brugen af ultralydsfarer for duer og fugle, når de anvendes i by-og industrielle steder til at styre duer og måger. Desuden skal ultralyd gadget være deaktiveret, hvis du ikke bruger strøm.\nduer foragter klæbrige ting på tæerne og vil gå meget langt for at undgå det. Sticky anti-bird diske og rør tilbydes. Anti-duegelen er sikker for duer og vil ikke fange dem, hvis de falder ind i den. De vil bare ikke gøre det igen. Fordi den klæbrige film, der er skabt af disse geler, forhindrer duer i at hekke på dit tag, vil duerne blive lokket til at finde et andet sted. Vanskeligheden med denne metode er, at den falmer med tiden, hvilket kræver, at du ansøger igen. Sørg for at købe en miljøvenlig gel, der ikke er en polybutylengel, da den kan blive fanget på fuglenes fjer, hvilket gør det umuligt at rydde op og genbruge.\nfordi gelen snart tørrer eller bliver belagt med støv eller snavs, bliver den ubrugelig og nødvendiggør rensning og genanvendelse; sådanne løsninger betragtes som kortvarige midler. Mindre fugle kan dog blive fanget i gelen, lejlighedsvis permanent.\novervej at bruge en aktiveret sprinkler til at fjerne duer fra dit hjem og forhindre duedråber i at hælde ned på dine planter. En af de mest medfølende og ikke-giftige måder at slippe af med duer er at oversvømme dem med vand uventet.\nthe Orbit, 62100 Yard Enforcer, er et perfekt eksempel på en bevægelsesaktiveret sprinkler. Dette holder din have godt vandet, mens du også holder skadedyr i skak. Det kan bruges til at skræmme duer og andre uønskede gæster væk med en blanding af vand, lyd og bevægelse.\ndette har en masse muligheder, som du kan justere til at passe dine due skadedyrsbekæmpelse behov. Sensoren kan hæves opad for fugle og registrerer bevægelse fra en afstand af 40 fod.\nsprayen dækker 1600 kvadratfod, men du kan begrænse bevægelsesområdet for at forhindre vanding af havestier og andre ting, du ikke ønsker at blive vandet. Den indeholder en sofistikeret sensor, der kan skelne mellem bevægelse forårsaget af et dyr og bevægelse forårsaget af vinden. Sidstnævnte er den eneste, der kan sætte den af.\nat levere et chok til fuglene får dem til at flyve væk er en effektiv dueudryddelsesstrategi. Bird shock tape er en enkel og meget overkommelig teknik til at opnå dette.\net stødbånd med kapacitet til at lede en elektrisk strøm kan bruges. Alt hvad du skal gøre er at fjerne det fra rullen, klæbe til din foretrukne overflade og glatte det ud som et standard skoleforsyningstape. Du kan bruge en almindelig 110 volt oplader eller en soloplader til at oplade den. Når den er fuldt opladet, omdannes denne gadget til en kraftig duekontrolmekanisme. På grund af sin gennemskinnelige farvetone er fuglene uvidende om, at der er tape på afsatsen.\nvær særlig opmærksom på dit tag og loft, når du kontrollerer ydersiden af dit hjem for potentielle redepladser. Eksklusive Duer ved at forsegle hullerne, kan de udnytte en meget vellykket strategi.\nloftet skal forsegles. Hvis der er huller, der er store nok til, at en due kan passe igennem eksisterende, skal du enten lukke dem helt eller tilføje et metaltrådnet.\nskorstene skal være lukket. Hvis dit hus har en skorsten, er et metaltrådbur en glimrende mulighed for at dække det med. Duer er berygtede for at bygge rede i skorstene og hindre dem. En fugl kan endda blive fanget inde i skorstenen og omkomme.\nMesh eller net skal bruges til at dække redepladser. Duer foretrækker at konstruere reder på bakkerne under klimaanlæg; derfor anbefales dette, hvis du har en.\nprofessionelle skal kaldes. Hvis alt andet fejler, skal du bringe de professionelle ind. Brilliant Pest Control har færdigheder og forståelse for at udrydde nestende duer fra dit hus på en medfølende måde.\nnår du lærer at duer har fortæret den haveafgrøde, du har arbejdet så hårdt for, er det nemt at se, hvorfor du vil dræbe dem med gift eller noget andet, der vil skade dem.\nvi skal dog huske på, at der findes metoder til fjernelse af duer uden at skade dem. Dueudryddelse og andre skadelige teknikker til at slippe af med disse fugle er unødvendige, hvis du kan forhindre dem i at slå sig ned på dine planter, f.eks.\ndette er den mest effektive due afskrækkende for at beskytte din haves hårde arbejde. Det er bedre at montere det på tynde stænger end brede træplader, da sidstnævnte kan bruges som et hvilested.\nsørg for, at nettet og den nærmeste lem eller busk har et “mindst 6” hul for at afskrække fugle fra at samle det op gennem gitteret. Indsæt den i en stejl vinkel for at forhindre fugle i at lande på dem.\nnetting af flere kæmpe fugle, som Duer, fungerer godt. Et polypropylennet, et bæredygtigt, men let materiale, kan bruges til at give enkel håndtering og langvarig beskyttelse. Det kan fungere i forskellige vejrsituationer og er rådbestandigt.\nuanset om du har til hensigt at sætte duenettet over din have, bruge sprinklere eller placere reflekterende tape streamere overalt omkring dit hus, er der en ting du skal gøre først: rydde op i duereder og dråber. Husk, at duedråber er ret sure. På grund af den ekstreme urinsyrekoncentration er den meget sur. Dette gør det muligt at nedrive en række strukturer og tagmaterialer. Det kan potentielt være en kilde til menneskelige overførbare dyresygdomme. Pigeon reden rester skal også fjernes for at installere afskrækkende foranstaltninger såsom netting, chok tape, og andre kriterier.\nfor at reducere støv foretrækkes det at fugte duedråber, før de fjernes. For at være forsigtig skal du tage en støvmaske på. For at fjerne dem enkelt og med mindst mulig berøring skal du bruge varmt vand fra en slange eller strømsprøjte. Sæbe kan også hjælpe med at frigive dem. Læg et tæppe på gulvet nedenunder for at samle affaldet, hvis du renser dem fra dit tag.\nduer kan ikke lide fuglespidser, duegeler eller ultralydslydenheder; de finder dem kun foruroligende, hvilket gør de steder, hvor de er placeret, mindre tiltalende som nestende eller siddende pletter. Duer har dog iboende modvilje mod bestemte genstande, som du kan bruge til at afvise duer effektivt. En dueskarer i udseendet af en ugle kan for eksempel narre duerne til at tro, at der er et rovdyr rundt, hvilket forhindrer dem i at hekke. Duer foragter duften af mølkugler, så spredning af dem omkring et tagområde kan være en fremragende metode til at holde dem væk. Stærkt ildelugtende fødevarer, såsom peber eller kanel, er ligeledes frastødende for duer.\nkrydret peberpulver kombineret med eddike og vand og sprøjtet bredt over et område kan effektivt afskrække duer, men du bliver nødt til at gøre det regelmæssigt.\nnogle af de mest effektive duer afskrækkende er ikke altid de mest medfølende. Bird spikes, på den anden side, måske den mest blide måde at slippe af med duer. Bird spikes er en effektiv og ligetil afskrækkende, fordi de gør en roosting eller nesting placering ubeboelig. Andre humane løsninger, såsom fugleskræmmere, kan køre duer væk, således at bruge fuglespidser er en medfølende og nødfri måde at slippe af med duer.


Amika Soulfood Nourishing Mask 250 ml | 189 DKK (Fri fragt)\nStykpris v. køb af 1 Stk,189,00 DKK\nAmika Soulfood Nourishing Mask er en hårmaske, der nærer og plejer håret i dybden. Masken virker intensivt fugtgivende og plejende og genskaber fugtbalance i tørt hår. Soulfood Nourishing Mask har samtidig en farvebevarende og glansgivende virkning på farvet hår.\nAmika Soulfood Nourishing Mask egenskaber\nDen dybdevirkende hårmaske indeholder blandt andet olie fra jojoba frø, der trænger ind hårstrået og styrker det indefra og ud. Masken indeholder blandt andet udtræk af havtorn bær, som er meget næringsrigt og giver håret pleje og en silkeblød fornemmelse.\nAmika Soulfood Nourishing Mask indeholder desuden C Vitamin og antioxidanter, der hjælper hårets vækst og samtidig reparerer håret. Hårmasken er vegansk, fri for parabener, sulfater, phtalater, gluten, petrokemikalier og kunstig farve.\nSådan bruger du Amika Soulfood Nourishing Mask\n- Masken kan bruges enten som ugentlig hårkur eller som daglig balsam\n- Påfør i nyvasket hår\n- Lad kuren virke i håret i 5-7 minutter\nBedømmelse for Amika Soulfood Nourishing Mask 250 ml


Magnolia Tree, Invercargill - Restaurantanmeldelser - TripAdvisor\nAlle restauranter i Invercargill Populære køkkener i Invercargill\nSydlige Stillehav New Zealand South Island Southland Region Invercargill Restauranter i Invercargill Magnolia Tree\nNr. 45 af 85 Restauranter i Invercargill $$ - $$$\nNew Zealand, Café, Europæisk 311 Great North Road | Winton, Invercargill 9720, New Zealand+64 3-236 8844+ Tilføj website\nVis også KortSatellit Kortopdateringer er sat på pause. Zoom ind for at se opdaterede oplysninger. Nulstil zoom Opdaterer kortet... Tilbage til kortet Oversigt 3,5 24 anmeldelserFremragende29 %Rigtig god20 %Gennemsnitlig35 %Dårlig16 %Frygtelig0 %Restaurantens åbningstider + Tilføj åbningstiderKØKKENER New Zealand, Café, Europæisk PRIS $$ - $$$VURDERINGER ServiceMadGod prisStemningPLACERING 311 Great North Road | Winton, Invercargill 9720, New ZealandAlle oplysninger Forbedr denne registreringEr denne restaurant romantisk?Ja Nej Ved ikke Er denne restaurant god til forretningsmiddage?Ja Nej Ved ikke Er dette primært en café?Ja Nej Ved ikke Er denne restaurant egnet for børn?Ja Nej Ved ikke Er der gode vegetarretter på denne restaurant?Ja Nej Ved ikke Er denne restaurant god til morgenmad?Ja Nej Ved ikke Tager denne restaurant imod reservationer?Ja Nej Ved ikke Er denne restaurant kørestolsegnet?Ja Nej Ved ikke Er dette en café?Ja Nej Ved ikke Har denne restaurant tjenere?Ja Nej Ved ikke Tak for din hjælp! Del en anden oplevelse, inden du smutter. Skriv en anmeldelse\nMedlemsvurdering Fremragende6Rigtig god4Gennemsnitlig4Dårlig3Frygtelig0Type rejsendeFamilierParAleneForretningVennerTidspunkt på året Mar.-majJun.-aug.Sep.-nov.Dec.-feb.Sprog Alle sprog Dansk (17)Engelsk (24)Sprog Dansk (17)Engelsk (24)\nDenne anmeldelse er maskinoversat fra engelsk Hvad er det? For at du kan få gode råd fra så mange rejsende som muligt, er denne anmeldelse blevet oversat automatisk til dansk, og den er muligvis ikke en tro gengivelse af originalen. Vi håber, at den er en hjælp, når du planlægger din rejse. Vis maskinoversættelser? JaNejlm1996194Invercargill, New Zealand2Anmeldt 3 uger siden Hyggelig varm atmosfæreHvordan var denne oversættelse?Tak, fordi du indsendte en redigering. Vi gennemgår dit forslag. Vurder den God OK Dårlig Forbedr oversættelse Tak for din vurdering.\nDenne anmeldelse er maskinoversat fra engelsk Hvad er det? For at du kan få gode råd fra så mange rejsende som muligt, er denne anmeldelse blevet oversat automatisk til dansk, og den er muligvis ikke en tro gengivelse af originalen. Vi håber, at den er en hjælp, når du planlægger din rejse. Vis maskinoversættelser? JaNejBarry AWhangarei, New Zealand3410Anmeldt 16 april 2017 OverraskelsespakkeHvordan var denne oversættelse?Tak, fordi du indsendte en redigering. Vi gennemgår dit forslag. Vurder den God OK Dårlig Forbedr oversættelse Tak for din vurdering.\nDenne anmeldelse er maskinoversat fra engelsk Hvad er det? For at du kan få gode råd fra så mange rejsende som muligt, er denne anmeldelse blevet oversat automatisk til dansk, og den er muligvis ikke en tro gengivelse af originalen. Vi håber, at den er en hjælp, når du planlægger din rejse. Vis maskinoversættelser? JaNejhonda40honda403Anmeldt 9 marts 2017 fra mobile enheder Fantastisk cafe med fremragende mad og serviceHvordan var denne oversættelse?Tak, fordi du indsendte en redigering. Vi gennemgår dit forslag. Vurder den God OK Dårlig Forbedr oversættelse Tak for din vurdering.\nDenne anmeldelse er maskinoversat fra engelsk Hvad er det? For at du kan få gode råd fra så mange rejsende som muligt, er denne anmeldelse blevet oversat automatisk til dansk, og den er muligvis ikke en tro gengivelse af originalen. Vi håber, at den er en hjælp, når du planlægger din rejse. Vis maskinoversættelser? JaNejBrent EChristchurc4220Anmeldt 20 november 2016 fra mobile enheder Fantastisk frokostHvordan var denne oversættelse?Tak, fordi du indsendte en redigering. Vi gennemgår dit forslag. Vurder den God OK Dårlig Forbedr oversættelse Tak for din vurdering.\nDenne anmeldelse er maskinoversat fra engelsk Hvad er det? For at du kan få gode råd fra så mange rejsende som muligt, er denne anmeldelse blevet oversat automatisk til dansk, og den er muligvis ikke en tro gengivelse af originalen. Vi håber, at den er en hjælp, når du planlægger din rejse. Vis maskinoversættelser? JaNejBionickate2016Southland Region, New Zealand111Anmeldt 27 oktober 2016 Frokost tid skuffelse.MereHvordan var denne oversættelse?Tak, fordi du indsendte en redigering. Vi gennemgår dit forslag. Vurder den God OK Dårlig Forbedr oversættelse Tak for din vurdering.\nDenne anmeldelse er maskinoversat fra engelsk Hvad er det? For at du kan få gode råd fra så mange rejsende som muligt, er denne anmeldelse blevet oversat automatisk til dansk, og den er muligvis ikke en tro gengivelse af originalen. Vi håber, at den er en hjælp, når du planlægger din rejse. Vis maskinoversættelser? JaNejSue SInvercargill, New Zealand448Anmeldt 6 august 2016 Altid konsekventHvordan var denne oversættelse?Tak, fordi du indsendte en redigering. Vi gennemgår dit forslag. Vurder den God OK Dårlig Forbedr oversættelse Tak for din vurdering.\nDenne anmeldelse er maskinoversat fra engelsk Hvad er det? For at du kan få gode råd fra så mange rejsende som muligt, er denne anmeldelse blevet oversat automatisk til dansk, og den er muligvis ikke en tro gengivelse af originalen. Vi håber, at den er en hjælp, når du planlægger din rejse. Vis maskinoversættelser? JaNejDiddicoyMelbourne, Australien20278Anmeldt 16 juli 2016 2 Gange på 1 dag!MereHvordan var denne oversættelse?Tak, fordi du indsendte en redigering. Vi gennemgår dit forslag. Vurder den God OK Dårlig Forbedr oversættelse Tak for din vurdering.\nDenne anmeldelse er maskinoversat fra engelsk Hvad er det? For at du kan få gode råd fra så mange rejsende som muligt, er denne anmeldelse blevet oversat automatisk til dansk, og den er muligvis ikke en tro gengivelse af originalen. Vi håber, at den er en hjælp, når du planlægger din rejse. Vis maskinoversættelser? JaNejdebz123456Invercargill, New Zealand2110Anmeldt 12 juni 2016 fra mobile enheder Altid dejligt.MereHvordan var denne oversættelse?Tak, fordi du indsendte en redigering. Vi gennemgår dit forslag. Vurder den God OK Dårlig Forbedr oversættelse Tak for din vurdering.\nDenne anmeldelse er maskinoversat fra engelsk Hvad er det? For at du kan få gode råd fra så mange rejsende som muligt, er denne anmeldelse blevet oversat automatisk til dansk, og den er muligvis ikke en tro gengivelse af originalen. Vi håber, at den er en hjælp, når du planlægger din rejse. Vis maskinoversættelser? JaNejreeinbrisBrisbane, Australien4214Anmeldt 29 maj 2016 Hyggelig og venligHvordan var denne oversættelse?Tak, fordi du indsendte en redigering. Vi gennemgår dit forslag. Vurder den God OK Dårlig Forbedr oversættelse Tak for din vurdering.\nDenne anmeldelse er maskinoversat fra engelsk Hvad er det? For at du kan få gode råd fra så mange rejsende som muligt, er denne anmeldelse blevet oversat automatisk til dansk, og den er muligvis ikke en tro gengivelse af originalen. Vi håber, at den er en hjælp, når du planlægger din rejse. Vis maskinoversættelser? JaNej133stephanieInvercargill, New Zealand2515Anmeldt 12 december 2015 fra mobile enheder GennemsnitligtMereHvordan var denne oversættelse?Tak, fordi du indsendte en redigering. Vi gennemgår dit forslag. Vurder den God OK Dårlig Tak for din vurdering.\nOpdaterer listen... I nærheden Restauranter i nærhedenThe Hideaway 20129 anmeldelser 8,07 km væk Main Street Cafe7 anmeldelser 25,24 km væk The Grind Cafe11 anmeldelser 26,29 km væk The Saucy Chef on St Andrew350 anmeldelser 29,36 km væk Seværdigheder i nærhedenOtautau Gallery5 anmeldelser 25,19 km væk E Hayes and Sons - The World's Fastest Indian574 anmeldelser 29,75 km væk Bill Richardson Transport World334 anmeldelser 30,24 km væk Queens Park400 anmeldelser 29,44 km væk Spørgsmål og svarFå hurtige svar fra personale og tidligere besøgende på Magnolia Tree.Bemærk! Dit spørgsmål vil blive offentliggjort på siden Spørgsmål og svar.Bekræftelse: Retningslinjer for indlægSend\nNew Zealand, Café, Europæisk\n311 Great North Road | Winton, Invercargill 9720, New Zealand Placering:


Skrevet af JHN1 28. juni 2020 08:19\nJeg fortsætter med de ”skøre indfald”.\nOnsdag aften skrev jeg på en seddel adressen på den (ejer)lejlighed, hvor jeg gerne vil bo, og så skrev jeg alle de gode ting ved den. Så lagde jeg den på mit toiletbord i soveværelset og lagde min lille sten hen over. ”Giv mig lidt held, kom nu”. Jeg ved jo godt, at det er en ejerlejlighed, men måske kommer den til leje en dag, hvem ved.\nTorsdag morgen så jeg en flyttebil ud af vinduet, ahhh et tegn? Så gik jeg mine små ture, og på den ene af dem var jeg forbi lejligheden. I samme sekund, jeg kiggede op på altanen, kørte endnu en flyttebil forbi på vejen. Ahhh, et tegn til??\nMen nej, ingen god lejlighed på BoligPortal efterfølgende.\nNå, men ”lige meget”, jeg bliver ved med at prøve forskellige ting. Det bliver jeg nødt til for ikke at blive skør.\nJa, jeg bliver nødt til at blive ved med at tro på det. På et tidspunkt kommer den helt rigtige lejlighed til mig. Måske den her, måske en anden.\nOg så skal jeg huske på de gode ting, der også er ved livet. Jeg skal passe på med ikke at lade flytteplanerne overskygge alting. For jeg kan godt mærke, at når der ikke er noget på BoligPortal om morgenen, så går jeg lidt skuffet og ked af det ud ad døren.\nDet er rigtig godt at komme på værestedet. Jeg nyder vores snakke og grin og godmodige drillerier. Der er et godt fællesskab. Det værdsætter jeg rigtig meget.\nVi må komme der 2½-3 timer om dagen nu, afhængig af hvornår på dagen vi har tid. Det er jo åbningstiden, der skal gå op i 3 moduler. Jeg får som regel tid formiddag mandag og tirsdag, eftermiddag onsdag-fredag og så igen om formiddagen lørdag. Det passer mig bedst sådan, og så får jeg mødt lidt forskellige brugere. Nogle gange bliver jeg nødt til at bytte, men det er også okay.\nI gamle dage, dvs. før Corona, kom jeg på værestedet ca. 4 timer om dagen, så det er jo næsten det samme nu. Jeg kan godt synes, at resten af dagen er lang, men jeg er meget taknemmelig over, at vi overhovedet kan komme der.\nSå ja, meget værdsat.\nJeg er også glad, når vejret er godt. Jeg er glad, når jeg må spise slik. :) Der er meget i tv, jeg nyder at se. Jeg er ved at læse en god bog. Jeg får gode oplevelser, når jeg går tur. Jeg kan f.eks. gå ved vandet, og jeg hilser på mange. Jeg spiller kort med C ind imellem, og jeg besøger mine forældre. Zoneterapi.\nJo, der er meget at være glad for, og det skal jeg huske.\nJeg ville stadigvæk ønske, at jeg kunne bo et godt sted, men i det mindste har jeg tag over hovedet. Jeg skal bare (”bare”) være tålmodig.\nJa, husk det nu.\nJeg har snakket med dem på værestedet igen omkring det med at bo et sted, hvor man må have hund, og de mener ikke, det ville blive et problem. Jeg snakkede også med min nabo i haven i går, og hun sagde det samme. Hun vil også gerne flytte, så vi havde en lille snak om det.\nHun kan jo også nogle gange høre underboerne skændes, når de sidder i haven, og hun forstod godt, at jeg var generet af det. ”Det er som et had-kærligheds-forhold, de har kørende”, sagde hun, og det har hun nok ret i.\nNå, men nu tror jeg nok, at jeg melder mig ind i den boligforening, hvor man må have dyr. Der er især en afdeling, hvor jeg godt kunne bo, men jeg ER indrømmet bekymret for det med hunde og også for det med børnefamilier. Ja, jeg ved sgu ikke.\nDer er en lejlighed på BoligPortal, som jeg bliver ved med at vende tilbage til. Der er ikke altan, men dog et fælles udeområde. Det kunne jeg MÅSKE leve med. Jeg kan jo gå mine ture og få luft på den måde. Den er dog lidt dyr i forhold til den, jeg har nu. Jeg har prøvet at regne lidt på det, og jeg er i tvivl, om jeg ville have råd til den.\nJeg har ikke et optimalt overblik over min økonomi. Jeg har været inde og beregne, hvor meget ekstra jeg ca. ville kunne få i boligsikring, og så kan jeg jo nogenlunde regne ud, hvor meget jeg så ville skulle betale selv, når huslejen er højere. Men jeg har overskud hver måned nu, jeg har bare ikke overblik over hvor meget. Så jeg ved ikke, hvor meget ekstra husleje jeg kan betale om måneden.\nDet er for dårligt, at jeg ikke har det overblik. Jeg overvejer at spørge i banken, om de vil hjælpe mig med at se på det. Jeg tænker, at det vil de godt? Men jeg kan ikke rigtig overskue det, for så skal jeg måske skaffe alle mulige oplysninger. Eller har de det hele i banken, når jeg har betalingsservice? Det har de vel. Jeg er virkelig en tumpe til økonomi.\nJeg forsøgte f.eks. i går at finde ud af, om mine udgifter til vand er med i min husleje, eller om jeg betaler det oveni. Tænk, det kunne jeg ikke se nogen steder, og jeg kan ikke huske det! Det er da for dumt!\nJa, det er virkelig op ad bakke … men på et tidspunkt må det vel gå nedad igen? Jeg tænker, at jeg bare skal nøjes med at kigge på de lejligheder, hvor jeg er sikker på, at jeg kan betale huslejen, uden at jeg først skal igennem en hel række indviklede udregninger.\nImo, tak for hilsener i begge dagbøger. Ja, jeg ville kunne følge med i undervisningen, hvis jeg tog den lejlighed, tror jeg, haha, så tæt er den på skolen. Men indrømmet, jeg er også en anelse (læs: meget) kræsen og krævende, for er der ikke det ene i vejen med lejlighederne, så er der det andet.\nJa, jeg må overveje det med at have nogen med ud at kigge på lejligheder. Det er rigtigt, at to par øjne ser mere end et.\nAngående boligselskaber … Lejerbo er ikke en mulighed for mig, for det klientel, der bor i de lejligheder, de har her, det er mildest talt ikke nogen, jeg har lyst til at bo i nærheden af. Jeg har selv set mange af dem, da det er i nærheden af, hvor jeg bor nu, og der er mange på værestedet, der siger det samme. Så lige Lejerbo dur ikke. Jeg er skrevet op i et andet boligselskab, men det er der, hvor jeg skal være over 55 år eller i arbejde, og jeg er jo ikke nogen af delene. Det sidste boligselskab er der, hvor man må have hund. De mener ikke på værestedet, at det ville blive et problem, for de tænker, at boligselskabet ville gribe ind, hvis en hund stod og gøede hele dagen. Så jeg overvejer det igen, og der er også flere steder der, hvor jeg måske kunne tænke mig at bo. Og ja, i det andet boligselskab, der hvor jeg skal være 55, der har de også lige vedtaget, at man må have hund i præcis den afdeling, hvor jeg bedst kunne tænke mig at bo. Så ja, måske. :)\nJa, nu kan man vist rejse til hele Europa igen, det er altså lidt skræmmende, og jeg hørte også, som du siger, at man ikke skal i karantæne bagefter. Jeg er lidt bekymret for det. Jeg har ikke lyst til, at hele landet skal lukke ned igen. Uha, Hjørring, hvorfor skal de derhen? Hm, jeg håber, de er forsigtige. Jeg forstår godt, at du har sat dem i karantæne bagefter. Også selvom det bliver svært at undvære de små igen. Ja, lad os få behandlingsmuligheder og vaccine, det ville være fantastisk!\nDet er da ærgerligt, at I ikke rigtig kan tage på stranden. Smiler, ja det kan være svært med en lille, modvillig 4-årig. Men så får I nok andre oplevelser, som forhåbentlig er ligeså gode. Det vigtigste er selvfølgelig at være sammen.\nJeg kan jo ikke forhindre underboerne i at skændes. Det har de jo ret til. Men jeg tænker nok også, at de burde vide, at det generer andre mennesker. Jeg tror bare ærlig talt, at de er ligeglade. Ja, jeg er konfliktsky, sådan er det bare.\nJeg er da sikker på, at min far ville hjælpe mig, hvis jeg bad om et lån eller forskud på en arv, men der er jo det i det, at de også selv skal flytte og gerne skulle have råd til at leve godt deres sidste år. Jeg ville have det svært med at bede om noget. Og nu er der jo heller ingen lejlighed ledig på 2. sal, som jeg gerne vil. Hvis der var det, så ja, måske, jeg ved det ikke. Men jeg er heller ikke sikker på, at banken ville godkende mig, når jeg er på førtidspension? Jeg ved det ikke, men jeg har hørt, at det kan være svært generelt, så jeg tænker, at de ville sige nej?\nTak for dine hilsener og gode tanker. :) Jeg håber, du nyder at cykle fortsat, og at du har det godt?\nLunaj, tak for begge dine hilsener. Tak fordi du tror på, at jeg nok skal finde en god lejlighed. Jeg håber, du har ret. Dejligt at du også selv kan finde på at tænke lidt OCD-agtigt, så er jeg ikke alene, smiler. Ja, jeg tror også, du har ret i, at mange gør det. Det er nemlig vigtigt at holde fast i sine ønsker, selvom det ser sort ud. Hvis man opgiver håbet, så er der jo ingenting tilbage.\nTak for dine søde hilsener, jeg er glad for dem!\nSynet, ja jeg har også hørt, at man faktisk kan ende med at sidde billigere i en ejerlejlighed end i en lejebolig. Men jeg er ikke meget for at skulle spørge mine forældre, for de har jo også brug for pengene selv. Jeg ved som sagt heller ikke, om jeg overhovedet kunne blive godkendt af banken. Men du og I har nok ret i, at det ville opfylde mine behov bedre. Men jeg tænker også, hvad nu, hvis jeg fortryder, så sidder jeg der med en lejlighed, jeg skal af med igen. Ja, jeg tænker måske for meget. :) Tak for din hilsen og dit input!\nJeg syntes det vil være en god ide at gå i banken og få dem til at hjælpe dig med at få et overblik over hvad du kan max sidde for osv\nDet er jo det de er der for.\nTror de har de oplysninger de skal bruge , Så er du klar når din nye lejlighed lige pludselig er der\nSkrevet af Lunaj, 29. juni 2020 17:11\nHvad med provinsen?\nMener, hvorfor byen? Du trivedes jo ikke med de dewds, der bor her (og, helt ærligt, hvem kunne og ville, hvis man ikke har et ordentligt sted at flygte fra dem til..?) - Bornholm er lækkert, Færøerne har natur, Aalborg kan nogle ting; Århus er bare dejligt - byttelejlighed? - Mulighederne er rigtigt mange, hvorfor ikke kaste i grams og sige: hvad er godt for mig hvor jeg er, Vs. Hvor fedt kan jeg få det hvor jeg havner..?\nQuid pro quo; det koster at give, men giver du rigtigt, så bliver det ofte til meget mere senere.\nVælg med omhu, og tag ud og se verden..? - Er du pensionist er det jo ikke engang sikkert Danmark er dit sted.\nPas på dig selv, og håber, at dette er stof til eftertanke\nSkrevet af SimonSaiz2, 4. juli 2020 18:55


Limit Hold’em Poker – Smart Bluffs – Danske Spil Mobil\nPoker spillet er nået langt siden starten og har nu en række meget interessante variationer at spille som dette. Onlinearenaen er rettet mod at tilbyde pokerfans over hele verden al den hjælp, de har brug for, og på denne måde pakke op på bordene. Du skal følge instruktionerne og rådene fra de berømte fagfolk og respektere reglerne for at blive en integreret del af pokerborde overalt i verden. Bluffing er en af de mest almindelige træk ved Hold’em Limit Poker. Det er en romantisk ting såvel som spændende for Limit Hold’em pokerspillere at farligt sætte en masse af deres penge i spillet, og endda uden at have en god hånd. Rentabilitet er den største bekymring for enhver intelligent gambler. Der er flere måder at finde ud af, hvor de bluff, du laver, vil være rentable for din limit hold’em-poker.\nFor eksempel, i et 2/5 casinospil, der er live, skal du antage, at der er omkring $ 450 i din stak, der er en $ 100 pot. Der er kun en modstander, og du er heads-up i en pulje i spillet. Du tænker ikke på at lave en $ 80 bluff, for nu er det din tur til at handle. I denne situation vil du ende med at stille dig selv to spørgsmål. Du undrer dig over, hvor mange gange modstanderen bøjer. Din anden bekymring ville være at finde ud af, hvor mange gange modstanderen skal folde for at gøre bluffen rentabel for dig. Det er kun gennem lidt agtelse og læsning af modstanderen, at du vil være i stand til at forstå, om bluffen vil være rentabel eller ikke i limit hold’em poker, hvis du for eksempel beslutter, at modstanderen vil foldes med cirka 60 procent i forhold til væddemålet.\nStørrelsen på indsatsen skal divideres med værdien af den samlede pot, efter at indsatsen er placeret, hvilket vil hjælpe dig med at afgøre, om potten vil være rentabel eller ikke i poker med en tidsbegrænsning. For at udligne skal din modstander bestå et vist antal gange, og den procentdel, du får, afhænger af det. Du er sikker på at have en rentabel bluff i limit hold’em poker, hvis din modstander folder mere. Det er klart, at du ikke har en lukrativ bluff, hvis du folder mindre end det. Det er ganske enkelt at forstå matematikken i poker-spillet. Smarte gamblere tjener fortjeneste ved at bruge hovedet i den rigtige retning i spillet. I det lange løb, hvis du ønsker at tjene store overskud i spillet, skal du gøre en rentabel bluff.\nPrevious Previous post: Videopokerspil\nNext Next post: Tips til at spille online poker


Center for Luftoperationer er Forsvarsakademiets videnscenter inden for luft- og rumoperationer\nCenter for Luftoperationers (CAO) medarbejdere kommer alle fra operative karriereforløb i Flyvevåbnet og har herved stor praktisk erfaring samt kompetencer inden for det luftmilitære domæne.\nCenteret planlægger og gennemfører uddannelse i luft- og rumoperationer på Forsvarets officersskoler og videregående uddannelser. Uddannelsernes indhold spænder fra en grundlæggende forståelse af luftoperationer og luftmagt, til den strategiske udnyttelse af luftmagt samt forståelse for rumoperationer, herunder hvordan rumoperationer støtter luftoperationer og er en integreret del af missilforsvar.\nLigeledes er vi ansvarlig for gennemførelsen af flere diplommoduler, der har fokus på, hvordan Flyvevåbnets kapaciteter kan bringes i anvendelse i en given konflikt samt hvordan planlægning og indsættelse af lugtmagt foregår i NATO-regi.\nCenteret gennemfører desuden flere efteruddannelser, der har fokus på anvendelsen af luftmagt, og hvorledes flyvende kapaciteter kan anvendes til at gennemføre luftoperationer.\nCenter for Luftoperationer vejleder og bidrager med ekspertviden samt undervisning på nogle af modulerne på Forsvarets Master i Militære Studier (MMS).\nVi indgår i forskellige faglige projekter og er med til at skrive undervisningsmateriale, bøger samt give input til doktrinudvikling inden for området. Medarbejderne holder sig løbende opdaterede om den nyeste viden om luftmagt gennem forskning, studie og udvikling samt deltagelse i internationale operationer og/eller øvelser. Centeret deltager aktivt med sin viden og bidrager ofte til den offentlige debat inden for luft- og rumoperationer. På den måde er vi med til at sætte fokus på emnet og løfte den generelle viden inden for området.\nCenter for Luftoperationer bidrager til et øget vidensniveau om luft- og rumoperationer til både eget værn samt Forsvaret som helhed. Eksempelvis har vi et tæt samarbejde med Forsvarskommandoens Kapacitetsudviklingsafdeling for luftoperationer, der også leverer undervisningskapacitet til centeret.\nI Forsvarets Forskningsdatabase finder du publikationer, aktiviteter, presseklip og forskningsprojekter fra Center for Luftoperationer.\nViden om luftmagt\n“The air domain is unique. Air surrounds the globe and overlays the land and sea. Consequently, air power is inherently joint, as air power has decisive impact when orchestrated along with land, maritime, space and cyberspace operations. Air power is also pervasive, as aircraft are rarely physically constrained by national boundaries or terrain, so can potentially obtain access to any point on Earth….”\nOvenstående citat stammer fra NATO-doktrinen AJP-3.3 Air And Space Operations, der er NATO’s og Danmarks gældende doktrin for anvendelse af luftmagt. Indholdet i doktrinen bygger på mange års tanker om luftmagt samt erfaringer fra praksis.\nNogle af de særligt betydningsfulde tanker og erfaringer har vi samlet i nedenstående læseliste, der giver en grundlæggende forståelse for, hvad luftmagt er, og hvordan det har udviklet sig, til hvad luftmagt er i dag.\nCommand of the - Air Douhet, G. (1921)\nThe enemy as a system - Warden, J. A. (1995)\nBombing to win - Pape, R. A. (1996)\nBoyd - Coram, R. (2002)\nStrategic airpower in Desert Storm - Olsen, J. A. (2003)\nThe age of airpower - Creveld, M. v. (2011)\nAirpower for strategic effect - Gray, C. S. (2012)\nNedenstående filmliste, giver ligeledes en grundlæggende forståelse for, hvad luftmagt er, hvordan det har udviklet sig, til hvad luftmagt er i dag.\nAnden Verdenskrig i farver, episode 2 og 7 (Netflix)\n2. verdenskrig største begivenheder, episode 2, 4 og 8 (Netflix)\nDr. Strangelove (Netflix)\nDessert Storm: War in the Air\nUndervisning on demand\nVi har udviklet en række korte individuelle undervisningsforløb. Undervisningen er tænkt som genopfriskning eller kompetenceudvikling af specifikke emner.\nHvert forløb tager mellem to og ti timer at gennemgå og er sat sammen af en blanding mellem tekster, undervisningsvideoer, podcasts og filmklip. Du kan tage hele eller dele af de forløb, du ønsker. Det kræver ikke nogen tilmelding og er lige til at gå til.\nHold øje med siden, der vil løbende komme nye emner. Du er også velkommen til at kontakte os med forslag til nye emner.\nDu finder vores undervisning on demand her\nJob i Center for Luftoperationer\nCAO er en dynamisk arbejdsplads med gode muligheder for personlig udvikling og faglig sparring. Du er altid velkommen til at ringe eller skrive til CHCAO (FAK-IMO-AO01), hvis du vil vide mere.\nDa centeret planlægger og gennemfører uddannelse i luftoperationer på Forsvarets officersskoler og efteruddannelser, vil det være en fordel, hvis du har en baggrund fra en operativ karriere i Flyvevåbnet.\nDet vil også være en fordel, hvis du er vant til at formidle og eventuelt undervise indenfor vores kerneområde, som er luftoperationer.\nEn del af undervisningen foregår på engelsk, hvorfor dine engelskkundskaber bør være veludviklede.\nDu har naturlig interesse indenfor emnet luftoperationer, og du vil med baggrund i din operative erfaring skulle holde dig løbende opdateret om den nyeste viden.\nDu har en akademisk tilgang til dit arbejde, og du forventes at kunne tilegne dig evnen til at forene operativ erfaring med et akademisk perspektiv på luftmagt.\nDet anses som naturligt, at du ønsker at styrke dit akademiske niveau, via for eksempel interne kurser på Forsvarsakademiet, Master i Militære Studier eller tilsvarende studie på master niveau.\nTelefon direkte: +45 72 81 73 49\nMobil: +45 22 43 59 85\nSidst opdateret 27. maj, 2021 - Kl. 16.13


PRESSEMEDDELELSE Svanemærkets krav til møbler er netop blevet strammet. De nye krav skal især være med til at fremme den cirkulære økonomi og dermed mindske møblers klimaaftryk.\n”Svanemærkede produkter skal være blandt de miljømæssigt bedste på markedet. Derfor bliver kravene til de enkelte produktgrupper løbende evalueret og strammet. Det sikrer, at kravene bliver stillet ud fra den nyeste viden og udviklingen i markedet – og på den måde er Svanemærket med til at sikre en mere bæredygtig udvikling. Ved revisionen af kravene til møbler har der især været fokus på at skærpe krav, som kan være med til at fremme cirkulær økonomi og bidrage til verdensmålene,” fortæller Martin Fabiansen, direktør i Miljømærkning Danmark og uddyber:\nFx fremmer de nye krav brug af råvarer, der er genbrugte, genanvendte og/eller fra mere bæredygtige fornybare kilder. Der er skrappe krav til de kemikalier, der bruges i produktionen, tilsættes til materialerne eller i overfladebehandling. Disse krav øger muligheden for at genbruge og genanvende materialerne, når møblerne er udtjente og fremmer dermed cirkulær økonomi.\nEn gennemgang af de nye krav viser, at svanemærkede møbler bidrager til en række af FN’s verdensmål. Først og fremmest mål 12 om at sikre ansvarligt forbrug og produktion. For eksempel stiller Svanemærket emissionskrav til f.eks. fyldmaterialer og lim, hvilket bidrager til et godt indeklima – og krav om certificeret og sporbare træråvarer, hvilket bidrager til ansvarlig forvaltning og effektiv udnyttelse af naturressourcerne.\nSvanemærket er Nordens officielle miljømærke. Målet med Svanemærket er at mindske den samlede miljøbelastning fra produktion og forbrug. Derfor er hele produktets livscyklus fra råvarer til produktion, brug, bortskaffelse og recirkulering med i vurderingen, når kravene til svanemærkede produkter bliver fastsat. Svanemærket er med til at fremme cirkulær økonomi, reducere klimabelastningen og er et stærkt redskab til at realisere FN’s 12. verdensmål om at sikre ansvarligt forbrug og produktion.\nMinimum 70 % af træråvarerne kommer fra ansvarligt forvaltet skovbrug.\nHent: Svanemærkets nye kriterier til møbler og inventar\nSvanemærkets kriterier for møbler og inventar


Avisen mener: Ungerne skal ud i sommerlandet | Dagens leder fra Fyens Stiftstidende | Fyens.dk\n16. juli 2017 kl. 09:59\nLigesom voksne kan børn have mismodige stunder, men grundlæggende skal børn være trygge og glade, fyldt med livsmod og i god trivsel. Man kan umuligt finde voksne danskere, der mener noget andet.\nDerfor er det trist, at der trods en stor indsats fra en række hjælpeorganisationer er masser af børn, som ikke får en sommeroplevelse i form af et ferieophold. Det drejer sig om børn i socialt udsatte familier, hvor der ikke er råd til den type ferier, det store flertal af danskerne bruger én eller flere sommeruger på - i sommerhus, på camping eller en rejse til en feriedestination i udlandet.\nDer må rundt omkring findes ledige penge, der kan bruges til at give fattige børn en ferieoplevelse.\nDet siger sig selv, at det i dag, hvor ikke blot den velhavende del af befolkningen, men også folk med almindelige lønindkomster har råd til oplevelsesferier, er hårdt for et barn at vende tilbage til skolen i august og som den eneste i klassen ikke have været nogen steder. Og følelsen af mindreværd er kun den ene bagside af sagen. En anden er, at barnet i forhold til kammeraterne mangler den oplevelse, der stimulerer og udvikler.\nDisse børn bliver der flere af. Bruger man den økonomisk definerede fattigdomsgrænse, viser den seneste opgørelse fra 2015, at der er cirka 45.000 fattige voksne danskere. Det er en markant stigning i forhold til 2002, hvor tallet var 20.000.\nRepræsentanter for de organisationer, der yder feriehjælp eller giver udsatte børn et ferieophold, peger på kontanthjælpsloftet som hovedårsag til det i år stigende antal henvendelser fra økonomisk dårligt stillede forældre. Her har de formentlig en solid pointe, og hvis deres udsagn giver politikere, der står bag kontanthjælpsloft og integrationsydelse, stof til eftertanke, er det fint.\nDet kan dog ikke rokke ved, at børns ferieophold og sommeroplevelser i bund og grund er et anliggende for den enkelte familie. Der er grænser for, hvad staten kan magte at tage under sine vinger, og hvad angår ferie til udsatte børn er det derfor supergodt, at Danmark har et veludviklet civilsamfund, der kan træde til. Hvilket der i øvrigt er god tradition for. Et par generationer bagud var det flinke gårdejere, der gav fattige storbybørn en bondegårdsferie med masser af frisk luft og sødmælk.\nDansk Folkehjælp, Folkekirkens Feriehjælp, Røde Kors, Mødrehjælpen, Red Barnet, foreningen OPAD og andre velgørende organisationer og foreninger fortjener ikke blot anerkendelse, men også omverdenens opbakning. I år, hvor presset har været uventet stort, måtte organisationerne sige nej til feriehjælp til alt for mange fattige familier, og er det ikke lidt halvpinligt?\nDer er højkonjunktur. Der er gang i hjulene. Ledigheden er lav, erhvervslivet har det godt, og virksomheder bruger penge på formål, der giver et godt brand. Derfor må der findes ledige midler, så alle ungerne kan blive sendt ud i sommerlandet.\nLeder: Kvæl dæmonerne med lys


Regeringen bruger misvisende tal i skatteudspil | Information\nDet er de lavestlønnede, der får »relativt« mest ud af skattelettelserne. Det var den officielle udlægning, da regeringen i går præsenterede sin skattereform. Mens det stod klart, at højtlønnede ville få mest ud af reformen i absolutte tal, henviste regeringen til en grafik i sit udspil, hvor det fremgår, at en HK’er vil få skattelettelser på 7,1 procent. Til sammenligning vil en funktionær få skattelettelser på 3,9 procent og en direktør 5,7 procent.\nMen af baggrundsnotatet til beregningerne fremgår det, at hverken ændringen i registreringsafgiften eller afskaffelsen af beskatningen af fri telefon er regnet med. Det er skattelettelser, som især gavner de danskere, der tjener mest. Derfor er tabellen »en decideret vildledning af befolkningen«, mener Enhedslistens finansordfører, Pelle Dragsted:\n»De her tal er gået igen i mediernes dækning hele dagen. Regeringen ved, at medierne tager sådan en grafik til sig og laver historien om, ’hvad skatteudspillet betyder for dig’. Det har de udnyttet til at tegne et billede af konsekvenserne ved reformen, som er decideret usandt. Det er totalt uacceptabelt.«\nSocialdemokraternes finansordfører, Benny Engelbrecht, kalder regeringens beregning for »stærkt manipulerende«. Han mener, at man bevidst har forsøgt at få reformen til at se ud, som om den ikke rammer skævt:\n»Man har haft et behov for at kunne illustrere, at det ikke er en rigmandsreform. Men det er det,« siger han.\nDa det typisk er højtlønnede, der har arbejdsgiverbetalt telefon, og da det typisk er de højest lønnede, der vil få glæde af en sænkning af registreringsafgiften på de dyreste biler, vil resultatet blive et ganske andet, hvis disse tiltag var regnet med. Det siger cheføkonom i 3F, Frederik Imer Pedersen:\n»Det er ikke en HK’er på mindsteløn, som køber den bil, der falder mest i afgift. Og blandt vores medlemmer er det kun fem procent, der har fri telefon,« siger Frederik Imer Pedersen.\nHan mener, at grafikken er yderligere problematisk, fordi man bruger begrebet rådighedsbeløb, dvs. at huslejen for henholdsvis en HK’er og en direktør er taget med i regnestykket: »Det gør det meget usikkert. Alt efter hvad man sætter huslejen til, kan man få det resultat, man gerne vil have,« siger han.\nBenny Engelbrecht mener, at det gør sagen ekstra alvorlig, at man har skrevet i baggrundsnotatet, at man har udeladt registreringsafgiften og skatten på fri telefon i beregningerne:\n»Når man skriver, at det ikke er regnet med, er det ikke en fejl. Hvis de havde lavet en fejl, og de havde korrigeret, havde det været en anden historie. Det her er et bevidst forsøg på at maskere et regnestykke. Regeringens udmeldinger hænger kun sammen, hvis man laver en manipulerende beregning,« siger han.\nEt mere korrekt billede af reformens konsekvenser – hvor registreringsafgiften og beskatningen af telefon er regnet med, fremgår faktisk af den udvidede rapport, som regeringen i går udsendte. Her kan man i figur 2.8 se, at det netop er de rigeste ti procent, der får mest ud af den såkaldte jobpakke.\nBenny Engelbrecht mener, at det er en alvorlig sag for regeringen:\n»Jeg synes, det er grelt. Regeringen er forpligtet til at oplyse ædrueligt, så det her er en grim plet på embedsværket. Et ministerium kan ikke tillade sig den slags.«\nPelle Dragsted er enig og har derfor kaldt finansminister Kristian Jensen i samråd:\n»Man har snydt. Man har udeladt det, som ville trække i en anden retning end den, man ønsker. Jeg har før set, at der bliver fiflet lidt med tal, men at man decideret snyder på vægten, kan jeg ikke huske, at jeg har oplevet før,« siger Pelle Dragsted.\nInformation har forsøgt at få en kommentar fra både skatteminister Karsten Lauritzen (V) og finansminister Kristian Jensen (V). Karsten Lauritzen ønsker ikke at kommentere sagen, og Kristian Jensen er ikke vendt tilbage på henvendelsen.\nTorben K L Jensen, Kim Houmøller, Eva Schwanenflügel, Kurt Nielsen, lars søgaard-jensen, Espen Bøgh og Ejvind Larsen anbefalede denne artikel\n30. august, 2017 - 00:37\nIngen tidligere politiker kan vel næppe siges at have benyttet sig af "urigtigheder" så meget i tidens løb som tidligere statsminister Anders Fogh Rasmussen,\nDet begyndte allerede i slutfirserne som finansminister i Schlütter regeringen, hvor Anders Fogh rasmussenmåtte forlade posten - for den lidt for romantiske benævnelse "kreativ bogføring" som han benyttede sig af, og samtidig ikke oplyste folketinget med korrekte oplysninger.\nSiden 2000-1 hvor han indtog statsministerposten har venstre dyrket denne disciplin med at "forvanske" virkeligheden, og måske på baggrund af AFR's "orakelskrift" - "minimalstaten", hvor markedet skulle overtage mest mulig fra politikerne hænder, - heriblandt det vi ofte kalder "egenbetaling" for dit og dat.\nI begyndelsen ville jubelen ikke få armene ned over hvor godt det gik, - men mange glemmer ofte, at udgangspunktet for Danmark dengang var det bedste i mands minde, og overtaget fra den tidligere regering.\nJovist gik det fremad i begyndelsen af 00'erne, - så meget at "vi kunne købe hele verden", som det blev sagt af venstrefolk, og kritiske økonomer fik at vide " de ikke forstod den moderne økonomi" og at "lærebøgerne skulle skrives om", - men krisen viste det ikke varde gamle lærebøger der var noget i vejen med.\nVenstre regeringen ville ikke tage ansvar for den førte økonomiske politik, som de havde stået for, og gav i stedet andre skylden herfor, - de mange der blev ledige for regeringens økonomiske hasardpolitik, og man gik endda så lande at man lagde de ledige for had fra de beskæftigede, og denne udhængning ramte også efterlønnerne med ordene - "raske mennesker der går derhjemme".\nVist var det pakket pænt ind, men meningen var helt klar, illoyale overfor samfundet som de nassede på, - intet om årene før hvor de havde knoklet i virksomhederne og betalt deres skat, - NEJ nu var de i stedet nærmest statens fjender.\nPolitiken dengang er siden blevet kaldt nødvendighedens eller de brændende platformes politik, for den økonomiske omfordelingspolitik - i al væsentlighed til de havende, og kun skældsord til de ledige for deres ulykke skabt af venstres forfejlede økonomiske politik.\nUsandheder hænger som perler på en snor i Venstre, og fortsætter hvor de slap efter den socialdemokratiske periode, men nu er det i al væsentlighed blot blevet endnu værre med usandhederne fra venstreregerings side.\nFørst kom rigsrevisionen med sin vanvittige kritik af Skat, - eller rettere skatteskandalen, hvor skiftende venstre ministre sparede Skat til undergang, og nu her fornylig kom så rigsrevisionens kritik af Fiskeri området, der helt tilbage fra 2002 har administreret totalt i strid med lovgivningen.\nUndervej har vi oplevet afvisning efter afvisning af ansvar eller noget var galt - "alt var foregået lige efter bogen", hvis ikke "der ikke var fugls føde på den pind", til trods for den manglende styring og overholdelse af lovene som politikerne selv har vedtaget.\nPerioden indehold den opfattelse at kun borgerne skulle tale sandt, mens ministrene gerne måtte "tilrette" deres sandheder, og i øjeblikket har vi desuden også et efterspil med Inge Støjberg og hendes administration for de "udviklede sandheder" der er blevet benyttet.\nBelæringen af borgerne er også en del af anskuelighedsundervisningen fra Venstre i dagens Danmark med ordene; "Det skal kunne betale sig at arbejde", men samtidig ved bagdøren virker deres ministre i ligegyldigheden overfor deres ansvar i deres eget arbejde.\nDet lader til denne ideologi med "tilrettede og udviklede sandheder" er blevet et mantra for venstres kernepolitik for politikere der gerne vil frem i partiet, - og jo mere påhitsom man er des bedre er ens chancer indenfor partiet.\nVenstre regeringens seneste udspil til skattereform - er direkte skadelig, og vist sælges det som den store gevinst for alle, men er efter al sandsynlighed et stort bedrag igen, for skattereformen siges at ville styrke opsvinget, - en skattereform nogen kalder "Lamborghini reformen" med rette.\nØvelsen er nemlig at tømme statskassen for og før et evt. opsving kommer, hvilket selvfølgelig ikke giver noget stort opsving, da det udhules eller rettere er udhulet forinden opsvinget kommer, - og står vi igen med "nødvendighedens politik" på det økonomiske område, så der igen skal skæres i velfærden således som Venstre hele tiden har gjort, hvis ikke lige vi atter bliver præsenteret for det som en "brændende økonomisk platform" vi igen står på - uden andre handlemuligheder end skære mere i velfærden igen, og give flere skattelettelser til de rige og virksomhederne eller via arveafgifterne, - for nogle skal ikke belastes ligesom andre i samfundet, men være fritaget for at mærke den økonomiske nedgang i hverdagen.\nTidligere har vi haft "rødvinsreformen" og nu kommer så "Lamborghini reformen", begge reformer som lønmodtagerne ikke får nær så meget ud af som andre, - ja og nogle får slet intet, og bliver snydt igen, og vist lyder indpakningen flot, men realiteterne er det bare ikke - tværtimod!\nMange skal huske ordene fra venstre, og leve efter dem med reformen; "det skal kunne betale sig at arbejde", - tidligere var der udsagn frem der lød "arbejdet adler" og lignende, og det kan mange se om de kan betale husleje og livsførelse med fremover med denne reform, og så samtidig huske hverken deres velstand eller velfærd øges trods deres øgede arbejdsindsats, - for det er ikkemålet med venstres politik, - men derimod sikre sig arbejds- og trækdyrene forbliver troende og arbejder mere.\nTorben K L Jensen, Steen K Petersen, Kim Houmøller, Eva Schwanenflügel og Kurt Nielsen anbefalede denne kommentar\n30. august, 2017 - 11:00\nJa, er det ikke pudsigt? Det er jo næsten så man kan høre ekkoet fra fortiden: 'Arbeit macht frei.'\nHolger Madsen, Kim Houmøller og Eva Schwanenflügel anbefalede denne kommentar\n30. august, 2017 - 12:09\nVenstre er blevet et ideologisk/religiøst parti, nærmest kultisk i sin begejstring for egne ideer, bakket op af rige lobbyister og arvinger, der gennem vennetjenester, substantielle donationer og medietid får sat sig mere og mere på Danmarks ressourcer. Det er en edderkop værdigt i usynlig omklamring af hele samfundet. Og ganske som edderkopperne er de rovdyr, der kanniballiserer det samfund, der understøtter dem. Intelligente er de i tilgift, det gør sagen meget værre, thi de aner meget vel effekten af deres handlinger. Udsugning er blevet en del af deres DNA.\n30. august, 2017 - 13:56\nDer skal være kommune- og regionsvalg om mindre end tre måneder. Både Venstre og Labil Alliaance står dårligt. Venstre taber en del borgmesterposter til det nye makkerpar: Dansk Flæsk og Soc.dem, og LA står til at ryge ud af mange byråd. Lokalt kan folk ikke kende forskel på LA og de konservative.\nHvad gør regeringen så? Serverer en solid omgang valgflæsk, også kaldet vælgerbestikkelse.\nForhåbentlig er vælgerne kloge nok til at kunne gennemskue fupnummeret, men helt sikker er jeg nu ikke.\n30. august, 2017 - 14:00\nFørst sagde Venstre "Ældrebyrden" som om at ældres gode liv er en byrde er noget dyrt og negativt.\nI dag kan man med rette tale om "Venstre-byrden for Danmark"\nNiels Duus Nielsen, Eva Schwanenflügel og Holger Madsen anbefalede denne kommentar\n31. august, 2017 - 08:37\nTorben K L Jensen - Det hedder ikke ældrebyrden, men ældrestyrken.


Hvilke Høje Hæle til hvad - Den Ustoppelige Kvinde - COMPEED® | Compeed® DK\n… På date\nFind et par, der passer til lejligheden – og til partneren. Du vil formentlig ikke rage højt op over ham? Klæd dig på til at gøre indtryk – ikke til at skræmme.\n… Til bryllup\nUndgå hvidt, med mindre du er bruden. Regn, mudder og græs ses tydeligt på hvide sko. Vær forudseende, hvis det drejer sig om et sommerbryllup: Bliver du nødt til at balancere på tåspidserne, så hælene ikke borer sig ned i græsset? Hvad med at overveje wedges, så du ikke skal snige dig til at lægge bordskånere eller bakker under hælene… Forberedelse kan spare dig for vabler.\n… Til jobsamtale\nForestil dig, at du skal møde dine svigerforældre for første gang. De samme regler gælder her: Du vil gerne være velklædt, men det betyder (som regel) ikke forførende. Lad de vildt høje hæle blive derhjemme. Du vil gerne virke sikker, og det gør man altså ikke med små, usikre skridt.\nHusk – nye sko er dejlige\nMen sørg for at gå dem til derhjemme. Selv om det er kærlighed ved første blik, skal I lige vænne jer til hinanden, før du går ud og maler byen rød.


Gary Moore - How Blue Can You Get CD → Køb CDen billigt her - Gucca.dk\nPå dette nye album fra Gary Moore, vil man høre nye uudgivet sange fundet i arkiverne. Blandt andet "In My Dreams" som er en ballade samt den melankolske "Looking At Your Picture". Trackliste 01:... Læs mere.\nPå dette nye album fra Gary Moore, vil man høre nye uudgivet sange fundet i arkiverne.\nBlandt andet "In My Dreams" som er en ballade samt den melankolske "Looking At Your Picture".\n01: I'm Tore Down\n02: Steppin' Out\n03: In My Dreams\n04: How Blue Can You Get\n05: Looking At Your Picture\n06: Love Can Make a Fool of You\n07: Done Somebody Wrong\n08: Living with the Blues\nNår man handler online er sikkerheden enorm vigtig, og det er naturligvis noget, Gucca prioriterer højt. NETS har godkendt vores betalingsløsning, og det fungerer som den grundlæggende garanti for sikkerheden bag din Internetbetaling. Derfor er det også fuldstændig sikkert at handle og betale hos os.\nVi yder altid 30 dages fuld returret, og det er lige meget hvilket produkt, du har købt hos Gucca. Såfremt du fortryder dit køb, og ikke ønsker at beholde din vare, så kan du uden dårlig samvittighed returnere den uønskede vare til os, og så refunderer vi pengene til dig. Før du returnerer varen til os, er det altid en en god ide, hvis du kontakter os forinden.\nVi ved, at du venter på din vare, og vi skruer derfor op for leveringstempoet, så varen kommer sikkert og hurtigt frem til dig. Du har varen i dine hænder indenfor 1-2 hverdage, hvis vi har den på lager. På vores webshop fremgår lagerstatus ud for hvert enkelt produkt, så du kan altid få svar på, om vi er lagerførende. Såfremt du er i tvivl om lagerstatus eller leveringstiden, er du altid velkommen til at kontakte os.\nNår du handler hos os, kan vi tilbyde dig at vælge blandt flere forskellige former for betaling. Den betalingsmulighed der passer bedst til dig, er naturligvis den du bør gøre brug af. Uanset hvilken betalingsmulighed, du gør brug af - så kan du være sikker og tryg. Du ser alle betalingsmuligheder her. Husk at pengene først trækkes fra din bankkonto, når vi afsender varen til dig.\nHvis der opstår spørgsmål eller problemer, imens du besøger vores webshop, sidder vi ved telefonen eller på e-mail klar til at hjælpe dig. Vi er ved telefonerne og besvarer e-mails alle hverdage mellem kl. 10-15, og vi er altid klar til at hjælpe dig - med godt humør og et smil.\nVi giver dig naturligvis muligheden for at følge ordren hele vejen til du modtager den. Efter gennemførsel af dit køb kan du gå ind på din egen ordreside. På din ordreside vil du have mulighed for at følge med i, hvornår vi sender dine produkter. I samme øjeblik varen er på vej, modtager du information herom via e-mail.\nDin anmeldelse af Gary Moore - How Blue Can You Get\nproduct_stock_yes product_offer_no product_preorder_no\tproduct_buyable_yes product_group_cd path__forside path__cd path__rock path__garymoore path__garymoorehowbluecanyouget\n179,95 krGary Moore - Live From London - Cd\n199,95 krGary Moore - How Blue Can You Get - Blue Edition - Vinyl / LP\n239,95 krGary Moore - Live From London - Vinyl / LP


Få sat gang i systemet | Forum.woman.dk\nFå sat gang i systemet\nSkrevet 26. jul 2021, 21.24\nHey, er der nogen der har et godt tip til at få gang i en mave der er gået i stå. Jeg har prøver alle de sædvanlige kost,- og motionsråd. Så det er ikke et råd om svesker og masser af vand jeg søger. Jeg har også prøvet den fantastiske ting man stopper op bag i.\nEr dr nogen der kender til en eller the eller øvelse der bare virker. Så tager jeg gerne imod rådet.\nSkrevet 26. jul 2021, 21.37\nSådan noget er modbydeligt at døje med, min mave gik engang i stå i to månender. Jeg prøvede også vand og svensker men intet hjalp. Til sidst anbefalede en læge mig at drikke Cultura og det gav pote. Drik cirka en halv flaske af det om dagen, gerne mere, det gør underværker. Og ellers skulle A38 også virke. Hvis det ikke går væk så opsøg en læge.\nSkrevet 28. jul 2021, 00.48\nKig på det psykiske og ikke på det fysiske. Maven er gået i stå af en grund. Du kan kontakte din læge og få afklaret en gang for alle om du fejler noget fysisk. Men han vil nok sige nej. Alt efter hvor god han er. Nogle læger bliver ved med at lede efter noget fysisk, selvom en anden læge med det samme klart vil ku sige - der er ikke noget fysisk. Man kan vle lave en scanning der klart og tydeligt viser at der ikke er noget? Få taget nogle blodprøver? Og så må du finde ud af hvad det ellers kan være. Jeg kender ikke dit liv, men hvis der ikke er noget fysisk så spol tilbage til den dato hvor problemerne startede og kig efter hvad du har lavet af ændringer i dit liv der. Overarbejde over langt tid hvor den dag var dråben? Problemet i famillien? I forholdet? Se det store billede og ikke blot at du har spist 0.1 gram mindre fiskeolie op til problemet og i løbet af problemet.


Kliniske retningslinjer for biologisk behandling af bipolare affektive sindslidelser - PDF\nDownload "Kliniske retningslinjer for biologisk behandling af bipolare affektive sindslidelser"\n1 Kliniske retningslinjer for biologisk behandling af bipolare affektive sindslidelser De Affektive Teams Psykiatrien i Region Syddanmark Almenpsykiatrisk afdeling Odense, Universitetsfunktion & Almenpsykiatrisk Afdeling Esbjerg 2010\n2 Redaktion Speciallæge i psykiatri, overlæge, Ph.d. Connie Thurøe Nielsen Speciallæge i klinisk farmakologi, overlæge, Ph.d. Per Damkier Speciallæge i psykiatri, overlæge Claus Havregaard Sørensen Speciallæge i psykiatri, overlæge, Ph.d. Kurt Bjerregaard Stage Forskningssekretær Susanne Gravergaard takkes for bistand i forbindelse med opsætning. Den kliniske retningslinje er baseret på omfattende litteraturstudier og faglig høring blandt kollegaer. De væsentligste kilder omhandler følgende: Referencer Alberti, K.G., Zimmet, P, Shaw, J. Metabolic syndrome. Diabet Med. 2006;23(5): Cochrane Oversigt omhandlende de enkelte stemningsstabiliserende og antipsykotiske præparater Dansk Cardiologisk Selskab. Kliniske retningslinier for forebyggelse af kardiovaskulær sygdom i Danmark, 2004 Grunze H, Vieta E, Goodwin GM et al. The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the biological treatment of bipolar disorders; update 2009 on the treatment of acute mania. World J Biol Psychiatry. 2009;1: Grunze H, Vieta E, Goodwin GM et al. The World Federation of Societies of Biological Psykiatry (WFSBP) Guidelines for the Biological Treatment of Bipolar Disorders; Update 2010 on the treatment of acute bipolar depression, World J Biol Psychiatry. 2010;11: (definition af metabolisk syndrom) Sundhedsstyrelsen. Referenceprogram for unipolar depression hos voksne. København: Sundhedsstyrelsen, 2007 Sundhedsstyrelsen. Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering. Forebyggende behandling ved svær affektiv lidelse (mani og depression). En medicinsk teknologivurdering. København: Sundhedsstyrelsen, 2006 Sundhedsstyrelsen. Vejledning om behandling med antipsykotiske lægemidler til patienter over 18 år. Sundhedsstyrelsen, 2007 Sundhedsstyrelsen. Vejledning nr. 38 af 18. juni 2008 om ordination af afhængighedsskabende lægemidler. Sundhedsstyrelsen, 2008 Yatham LN, Kennedy SH, Schaffer A et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorders: Update Bipolar Disord May;11:\n3 Indhold 1. Forord 4 2. Informeret samtykke 4 3. Biologisk behandling ved bipolar affektiv lidelse Lithium Stemningsstabiliserende præparater Antipsykotiske præparater Antidepressiva SSRI-præparater Dual-action-præparater TCA-præparater ECT Benzodiazepiner 6 4. Bivirkninger Ekstrapyramidale (EPS) Metabolisk syndrom Hjerte kar-sygdomme Nyresygdomme Hukommelsespåvirkning Afhængighed Øvrige bivirkninger 7 5. Behandlingsstrategi Hypomani og mani Bipolar depression Blandingstilstand Rapid cycling Forebyggende behandling Præparatskift Serummonitorering Compliance Afgrænsning og vurdering Faktorer der kan medføre compliance Compliancefremmende tiltag Interaktioner Antikonception Graviditet og amning Graviditet Stemningsstabiliserende midler Lamotrigen Lithium Valproat Carbamazepin Antipsykotika Antidepressiva Amning 15 2\n4 9.2.1 Stemingsstabiliserende lægemidler Lamotrigen Andre stemningsstabiliserende lægemidler Antipsykotika Antidepressiva Rådgivning af patienten Før iværksættelse af behandlingen Kost Motion Overvægt Små skridt til vægttab Rygning Rusmidler Vejledning til udfyldelse af screeningsskema og sundhedskort Screeningsskema Sundhedskort Algoritmer 12.1 Algoritme for håndtering af metabolisk syndrom Algoritme for medikamentel behandling af akut hypomani/mani Algoritme for medikamentel behandling af akut bipolar depression Algoritme for medikamentel forebyggende behandling af bipolar affektiv lidelse 21 3\n5 1. Forord De foreliggende kliniske retningslinjer omhandler akut og forebyggende biologisk behandling af patienter med bipolar lidelse. Biologisk behandling ved bipolar lidelse omfatter både medicinsk behandling og ECT. Den medicinske behandling omfatter: antipsykotika, lithium og andre stemningsstabiliserende præparater, antidepressiva og benzodiazepiner, mens biologisk behandling i form af ECT overvejende gives i forbindelse med akutte episoder/tilstande. Til de akutte episoder/tilstande henregnes depression, mani, hypomani og blandingstilstand. Den biologiske behandling er beskrevet og præsenteret i form af algoritmer for hver af de enkelte akutte tilstande. Retningslinjerne for den forebyggende behandling af den bipolare lidelse er beskrevet under hensyn til, om der er overvejende maniske eller depressive episoder eller om der er lige mange depressive som maniske episoder. Dernæst om der er tilstrækkelig effekt af den iværksatte forebyggende behandling. Forud for aktuelle kliniske retningslinje forelå Kliniske retningslinjer for behandling med antipsykotisk behandling, som er udgivet af Skizofrenisektoren ved Psykiatrien i Region Syddanmark, Almenpsykiatrisk Afdeling Odense. Enkelte afsnit vil derfor være næsten identiske, hvilket er sket med tilladelse fra forfatterne. Ligeledes er MTV-rapporten om forebyggende behandling ved svær affektiv lidelse (mani og depression) inddraget. Retningslinjerne skal ikke opfattes som en udtømmende beskrivelse af alle de forhold ved samtlige præparater, som kan ordineres ved bipolar lidelse. Der er således ikke redegjort for de enkelte præparaters virkninger og bivirkninger, idet denne viden forventes at være tilegnet på anden vis. Retningslinjerne har til formål at hjælpe lægen til at træffe beslutning om passende og korrekt medicinsk behandling af patienterne i forbindelse med den akutte og senere forebyggende fase, og indeholder kun de informationer der er relevante for at løse typiske kliniske problemstillinger ved medicinering. Der kan ske afvigelser fra retningslinjerne på baggrund af lægens samlede viden og erfaring ved vurdering af den enkelte patient. Afvigelserne skal dog begrundes og dokumenteres i patientens journal. Retningslinjerne sætter en standard for god klinisk praksis og efterlevelse af dem er udtryk for acceptabel kvalitet af den akutte eller forebyggende behandling baseret på den bedst videnskabeligt dokumenterede viden. Ved anbefaling af førstevalgs-præparater er der i mindre omfang taget hensyn til disses bivirkningsprofil, men overvejende deres effekt på patientens affektive symptomer. Det er vores opfattelse, at effekten som kan opnås ved enten et præparat eller ECT, skal prioriteres højest ved valg af behandling. Effekten har afgørende betydning for, om patienten kan få en så optimal behandling af den akutte episode som muligt, og om patienten fremover vil kunne undgå at få nye episoder (forebyggende behandling). Retningslinjerne er udarbejdet af en redaktionsgruppe bestående af psykiatere og kliniske farmakologer, og de er efterfølgende tilrettet efter en høring blandt læger ved de psykiatriske afdelinger, Psykiatrien i Region Syddanmark ved henholdsvis Almenpsykiatrisk Afdeling Odense (Universitetsfunktion) og i Esbjerg/Ribe samt Lægemiddelkomitéen for Region Syddanmark. 2. Informeret samtykke Sundhedsloven af 24. juni 2005 omhandler i kapitel 5 patienters retsstilling, herunder deres medinddragelse i beslutninger og informeret samtykke. Formålet er at sikre, at patientbehandlingen sker i respekt for patienters ret til selvbestemmelse. Det fremgår af loven at behandling, herunder medicinering, kræver et samtykke fra patienten. Samtykket skal være et såkaldt informeret samtykke hvilket indebærer, at patienten forud for en medicinsk behandling skal have modtaget den nødvendige og tilstrækkelige information, der gør ham/hende i stand til at overskue samtykkets konsekvenser ud fra informationen. Informationen skal som minimum indeholde elementerne angivet i boks 2.1. Boks 2.1. Indholdet af information forud for biologisk behandling mod bipolar affektiv lidelse Alle, for patienten, relevante oplysninger om helbred, sygdom, undersøgelser, prognose, og bivirkninger, herunder senfølger Andre eventuelt fagligt ligeværdige behandlingsmuligheder Konsekvenser, såfremt der ikke iværksættes behandling Informationen skal gives på en hensynsfuld måde, og være tilpasset patientens forudsætninger med hensyn til psykiske tilstand, alder, modenhed, erfaringer m.v. Informationen skal gives mundtligt og kan suppleres med skriftlig information, der dog aldrig kan stå alene. Ønsker patienten ikke information, skal behandleren respektere dette. Patienten skal give sit samtykke mundtligt, skriftligt eller efter omstændighederne stiltiende. Et stiltiende samtykke indebærer, at patientens signaler og opførsel må tolkes således, at der foreligger samtykke på baggrund af de givne oplysninger. Almindeligvis er et mundtligt samtykke tilstrækkeligt. Patienten kan til enhver tid tilbagekalde samtykket. Hvis patienten er under 15 år gives samtykket af forældreindehaver(ne). For patienter, der mangler evnen til at give informeret samtykke (varigt eller midlertidigt inhabil) gælder der særlige regler. Der henvises til Sundhedslovens kapitel\n6 Der gælder særlige forhold ved tvangsbehandling, og der henvises til Lov om frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien. Det er den behandlende læges ansvar, at patientjournalen indeholder dokumentation for information og samtykke, og det er ikke tilstrækkeligt, at lægen skriver patienten er informeret. Som minimum skal noteres de i boks 2.2 nævnte forhold. Boks 2.2. Patientjournalens indhold vedrørende dokumentation og samtykke Indikationen for den iværksatte behandling mod bipolar affektiv lidelse Hvilken information der er givet til patienten Patientens tilkendegivelser om den iværksatte behandling Informeret samtykke givet Navnet på den, der har givet informationen, og den der har indhentet samtykke Dato for given information og givet samtykke 3. Biologisk behandling ved bipolar lidelse 3.1 Lithium Lithium er et grundstof som forekommer som salt i jorden og udvindes til medicinsk behandling. Lithium passere let cellemembraner og udskilles udelukkende gennem nyrerne og gennem huden. Lithium virker på Na/K-pumpen, og hermed også dæmpende på de elektriske impulser i hjernen. Derudover virker lithium på den postsynaptiske side i form af en blokering af GSK3, og er dermed også neuron prolifirativt. Dets virkemåde er kompleks og endnu ikke helt klarlagt. Den kliniske effekt af præparatet er markant og veldokumenteret, både i forhold til den akutte behandling af mani og forebyggende behandling af både mani og depression. 3.2 Stemningsstabiliserende præparater Valproats virkemåde i hjernen er ikke endeligt afklaret, men hænger muligvis sammen med ændringer i koncentrationen af den inhibitoriske transmitter GABA. Der er imidlertid nogen dokumentation for, at valproat også kan forebygge maniske episoder, mens der ikke er tilstrækkelig dokumentation for, at præparatet kan forebygge depressive episoder. Lamotrigen blokerer de spændingsafhængige natriumkanaler, og kan herved blokere vedholdende gentagne neuronale fyringer, men har også en effekt på høj spændingsaktiverende calciumkanaler. Dette har betydning i forhold til brydning af kindling og særligt i forbindelse med forebyggende behandling af bipolar lidelse, hvor de første undersøgelser har vist effekt i forhold til depressive episoder, mens nyere undersøgelser viser, at også hypomane og maniske episoder sandsynligvis også mindskes. 3.3 Antipsykotiske præparater Gennem det seneste årti er der tilkommet evidens som viser at antipsykotika, særligt i form af atypiske antipsykotika, har effekt ved både akut og for enkelte præparaters vedkommende også ved forebyggende behandling. Alle kendte antipsykotiske lægemidler er dopamin-d2 receptor antagonister, og antipsykotikas potens korrelerer med affiniteten til D2-receptorer i CNS. Hyppigt anvendte antipsykotika ved bipolar lidelse fremgår af boks 3.1. Antagonisme af D2-receptorer i det limbiske system antages at være den centrale antimaniske og antipsykotiske mekanisme. Antagonisme af D2-receptorer i striatum og hypofyse giver anledning til henholdsvis EPS og hyperprolaktinæmi. De fleste atypiske præparater har større affinitet til serotonin 5HT2A-receptorer end til D2-receptorer, hvorfor der ved behandling med disse sker en øget frigivelse af dopamin i striatum, som kompenserer for D2-antagonismen. Herved reduceres forekomsten af EPS netop ved en række af de atypiske antipsykotika. Særskilt for quetiapin gælder, at dets nedbrydningsprodukt har høj affinitet for den noradrenerge transporter, hvilket kan være en af de centrale begrundelser for, at dette præparat også kan have en antidepressiv effekt, herunder også ved bipolar sygdom. Derudover kan der ses reduktion af anxiøse symptomer ved samtidig antipsykotika, hvilket kan være begrundet i, at antipsykotika medfører en reduceret aktivitet i det limbiske system, herunder også amygdala. Boks 3.1. Inddeling af antipsykotika med dokumenteret effekt ved bipolar affektiv lidelse Typiske Lavdosis Haloperiodol (Serenase) Middeldosis Zuclopenthixol (Cisordinol) Atypiske antipsykotika Aripiprazol (Abilify) Clozapin (Leponex) Olanzapin (Zyprexa) Quetiapin (Seroquel) Risperidon (Risperdal) Ziprasidon (Zeldox) 3.4 Antidepressiva SSRI-præparater Er primært udviklet til behandling af unipolar depression. Præparaterne virker på den præsynaptiske endeplade i form af en hæmning af serotonintransporteren. 5\n7 Derudover virker SSRI- præparater neuroprolifirativt via stimulering af 5HT2Areceptoren, og hermed regulerende og sænkende på cortisolniveauet. Antidepressiva viser ingen overbevisende videnskabelig evidens ved bipolar depression, omvendt kan ophør af antidepressiv behandling ved bipolar lidelse medføre depressive tilbagefald. Ofte er der stor co-morbiditet ved bipolar lidelse i form af angst, hvilket kan begrunde tillæg af SSRI-behandling for en periode. SSRI-behandling bør ikke gives uden samtidig stemningsstabiliserende behandling Dual-action-præparater Virker på den præsynaptiske endeplade og hæmmer både den serotonerge og noradrenerge transporter. Ligesom SSRI-præparaterne nedregulerer cortisolniveauet via en neuroprolifirativ virkning. Risikoen for udvikling af maniske symptomer er højere end for SSRIpræparater, muligvis pga. påvirkningen af den noradrenerge transporter. Dual-action-præparater bør ikke gives uden stemningsstabiliserende behandling TCA-præparater Har andre farmakodynamiske profiler, særligt nortriptylin virker som noradrenerge genoptagelseshæmmere, mens clomipramin og amitriptylin overvejende har serotonerg virkning. Ved den indirekte stimulering af de noradrenerge receptorer, vil der muligvis være en større risiko for skift til manisk fase. Ved melankolske symptomer kan det i sjældne tilfælde være nødvendigt at behandle med TCA-præparater i form af nortriptylin, selvom evidensen herfor er svag. TCA-præparater bør, som andre antidepressiva, ikke ordineres alene uden samtidig stemningsstabiliserende behandling. 3.5 ECT Giver anledning til akut Ca+ udladninger og har neuroproliferativ effekt. ECT-behandling virker hurtigt og effektivt ved både bipolar depression og maniske tilstande. Især er behandlingen indiceret, når der ved den bipolare depression optræder risiko for suicidium eller psykotiske symptomer. Ligeledes er behandlingen effektiv ved delir. ECT har en kortvarig effekt, og skal derfor efterfølges af forebyggende medicinsk behandling Benzodiazepiner Benzodiazepiner binder sig med stor affinitet til specifikke receptorer i hjernen, såkaldte GABA-Areceptorer, som er lokaliseret til kloridkanalkomplekset. GABA-receptorkomplekset formidler effekten af en lang række medikamenter, der anvendes i behandlingen af angst, søvnløshed og kramper. GABA, der er den primære transmitter i dette receptorkompleks, åbner kloridkanalen og fremkalder den terapeutiske effekt. Benzodiazepiner er fedtopløselige, de hurtigst absorbérbare har en større risiko for at fremkalde sus. Da benzodiazepiner samtidig er vanedannende, er det tilrådeligt, at behandling med disse præparater primært sker i forbindelse med akutte faser af lidelsen. Yderligere er receptudstedelsen af benzodiazepiner reguleret af Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 38 af 18. juni 2008, og brug af benzodiazepiner med lang halveringstid er ikke foreneligt med at føre motoriserede køretøjer. 4. Bivirkninger 4.1 Ekstrapyramidale (EPS) Patienter med bipolar lidelse er mere følsomme overfor antipsykotika og får hyppigere EPS. Ved EPS forstås en række neurologiske tilstande, der formentlig forårsages af D2-blokade i de basale ganglier (striatum), og særligt optræder under behandling med potente FGA. Akutte dystonier er længerevarende muskelkontraktioner i f.eks. øjeneller halsmuskulatur med resulterende øjendrejning eller torticollis. Parkinsonisme er karakteriseret ved tremor, bradykinesi og rigiditet. Akatisi er en ubehagelig rastløshed og trang til bevægelse, der hos mange patienter er forbundet med dysfori. Denne bivirkning kan, udover ved antipsykotika, ses ved høje doser af lamotrigen. Tardive dyskinesier er sent indsættende, ufrivillige og ofte irreversible bevægeforstyrrelser, f.eks. det bukkolingvomasti-katoriske (BLM) syndrom med dets vedvarende gumlebevægelser og tungeprotrusion. 4.2 Metabolisk syndrom Visse antipsykotika og valproat virker appetitstimulerende (Histamin H1- og serotonin 5HT2C-antagonisme), giver anledning til vægtøgning, og øger derved risikoen for metabolisk syndrom, type-2 diabetes mellitus og kardiovaskulær sygdom. Lithium kan medføre øget tørst og ved valg af energitætte drikke ligeledes give anledning til vægtøgning. Screening for metabolisk syndrom bør indgå i behandlingen af bipolar lidelse. Risikoprofilen for udvalgte præparater fremgår af boks Hjerte-kar sygdomme Ved bipolar lidelse er der en markant øget kardiovaskulær morbiditet og mortalitet. Såvel genetiske, miljømæssige og farmakologiske forhold bidrager til dette. Der kan ses ortostatisk hypotension, der optræder ved opstart og dosisøgning, og som er en almindelig bivirkning (noradrenerg alfa-1 antagonisme) ved flere antipsykotika og TCA-behandlinger. Takykardi kan være sekundær til ortostatisk hypotension, men kan også være betinget af antikolinergisk effekt, som ligeledes kan forekomme ved antipsykotika og TCA-behandling. Mange patienter i behandling med clozapin vil præsentere sinus takykardi, men med tiden vil takykardien som regel remittere spontant. QTc-forlængelse, der i sjældne tilfælde er forbundet med fatal arytmier (Torsade des pointes) 6\n8 Boks 4.1. Metabolisk risikoprofil (vægtøgning og forstyrrelser i lipid- og glukoseomsætningen) for udvalgte antipsykotika, stemningsstabiliserende og antidepressiva Højrisiko Middelrisiko Lavrisiko clozapin (Leponex) quetiapin (Seroquel) aripiprazol (Abilify) levomepromazin (Nozinan) risperidon (Risperidal) haloperidol (Serenase) olanzapin (Zyprexa) ziprasidion (Zeldox) valproat (Deprakine) lithium lamotrigen (Lamictal) mirtazepin venlafaxin (Efexor) citalopram (Cipramil) duoxetine (Cymbalta) paroxitin (Seroxat) nortriptylin (Noritren) fluoxetin (Fontex) sertralin (Zoloft) escitalopram (Cipralex) optræder især ved visse antipsykotika. Ved lithium kan der ses affladning eller inversion af T-takker, uden at dette er tegn på myokardieskade Nyresygdom Lithium kan medføre polyuri, som følge af hæmning af de distale nyretubulis respons på det antidiuretiske hormon, og dermed nedsat evne til at opkoncentrere urinen. Ved mange års brug kan der ses fibrosering af nyreparenkymet, og dermed dialysekrævende nefropati hos op til 5% af patienterne. Dette betyder at der, udover de nævnte parakliniske undersøgelser ved metabolisk syndrom, også skal foretages kontrol af s-lithium og kreatinin hvert kvartal samt TSH to gange årligt. 4.5 Hukommelsespåvirkning Ved ECT kan der optræder amnesi for den aktuelle sygdomsperiode, og i sjældne tilfælde også konfusion, som følge af påvirkning af kortidshukommelsen. Imidlertid vil kortidshukommelsen atter blive normaliseret efter 3-6 måneder. Der har aldrig været vist blivende skader ved ECTbehandling, ej heller i form af vedvarende hukommelsesproblemer Afhængighed Benzodiazepiner er det eneste af de præparater som anvendes ved bipolar lidelse, der kan give anledning til afhængighed, hvis det anvendes over en længere periode. Behandlingen skal derfor, under hensyn til den øvrige medicinering og tilstand, nedtrappes hurtigst muligt, og kan genoptages kortvarigt i perioder med tilbagefald. Ligeledes henledes opmærksomheden på, at bilkørsel frarådes, når døgndosis overskrider en given dosis (præparatspecifik). 4.7 Øvrige bivirkninger D2-antagonisme i hypofysen øger frisætning af prolaktin. Hyperprokatinæmi ses særligt under behandling med haloperidol og risperidon. Tilstanden er kendetegnet ved seksuel dysfunktion, menstruationsforstyrrelser, gynækomasti, galaktoré og brystspænding. På længere sigt er der formentlig øget risiko for osteoporose. Agranulocytose er en livstruende, idiopatisk bivirkning, der særligt knytter sig til clozapin. Risikoen for agranulocytose er størst i de første 6 behandlingsmåneder, men er altid til stede, hvorfor vedvarende monitorering af leukocyttal er påkrævet. Forbigående neutropeni optræder også, især under behandling med clozapin. Mundtørhed er en almindelig bivirkning ved behandling med antipsykotika, der besidder antikolinergisk effekt, f.eks. quetiapin. Spytflåd optræder i varierende grad hos stort set alle patienter i behandling med clozapin. Mekanismen er endnu uafklaret. Spytflåd vil ofte vedvare under behandlingen, men med tendens til bedring. Obstipation er endnu en antikolinergisk betinget bivirkning ved antipsykotiske og TCA-præparater. Tilstanden kan i sjældne tilfælde progrediere til paralytisk ileus. Diaré kan forekomme ved lithium- og lamotrigenbehandling Sedation kan være en ønsket bivirkning ved behandling af maniske, men også depressive tilstande. Denne bivirkning er forårsaget af særligt antipsykotiske præparater med antihistaminerg og/eller antiadrenerg effekt (olanzapin, quetiapin og clozapin). Sedationen aftager i reglen over de første 4-6 ugers behandling. Tremor og kramper kan forekomme ved lithium, antidepressiva og alle former for antipsykotisk behandling, herunder især haloperidol og clozapin. Polyfarmaci, med netop anførte præparater, udgør en øget risiko for tremor og kramper. Quetiapin (og muligvis risperidon) synes derimod mindre tilbøjelige til at sænke krampetærsklen. Lithium kan medføre hypotyrodisme som følge af hæmning af thyroxinfrigivelsen fra glandula thyroideae. Struma eller myksødem behandles med levotyroxin under fortsat lithiumindgift. 7\n9 Hudproblemer, især forværring af akne og psoriasis kan ses under langvarig behandling med lithium. I meget sjældne tilfælde <1 promille forekommer Stevens-Johnson syndrom ved behandling med lamotrigen. Denne bivirkningsrisiko betyder, at præparatet skal optrappes langsomt 5. Behandlingsstrategi Behandlingsstrategien afhænger af hvilken fase af den bipolare lidelse patienten befinder sig i. Dog vil det samtidig være vigtigt at have patientens samlede kliniske billede in mente. Nedenfor er de enkelte faser beskrevet. Først er de akutte faser (hypomani/mani, blandingstilstand og rapid cycling, bipolar depression) beskrevet, herefter følger den forebyggende behandling. Behandlingsalgoritmer for hypomani/mani, bipolar depression og forebyggende behandling er præsenteret i algoritme , mens blandingstilstand og rapid cycling udelukkende er præsenteret som tekstafsnit. 5.1 Hypomani og mani Behandlingen i manisk fase har som sit primære formål at dæmpe og afkorte de mest alvorlige symptomer, herunder motorisk uro, manglende søvn, fjendtlighed, i nogle tilfælde også psykotiske symptomer, udover de megalomane og homocidale impulser. Ved initiering af antimanisk behandling i den akutte fase, bør man have den langsigtede behandlingsstrategi for øje. Hvis patienten oplever behandlingseffekt med få bivirkninger, er vejen banet for god compliance i senere behandlingsfaser. Klinisk effekt vurderes bedst ved anvendelse af rating scales, som f.eks. YMRS eller som minimum daglig registrering af søvn, BT og puls. Ved hypomanier vil det være tilstrækkeligt at foretage stemnings- og søvnregistrering. Der bør derfor være en nøje monitorering af mulige bivirkninger, og såfremt sådanne optræder, bør præparatskift overvejes. Vægtøgning på mere end 5% efter initiering af antipsykotika eller valproat bør således almindeligvis medføre præparatskift. Den kompliante patient (se algoritme 12.2) Der kan anvendes monoterapi i form af både lithium, valproat eller atypiske antipsykotika. Dette behandlingstilbud bør gives til hypomanier eller ikke-indlæggelseskrævende manier. Imidlertid er der evidens for en bedre effekt ved anvendelse af polyfarmaci i form af litum + antipsykotika eller valproat + antipsykotika, hvilket bør tilbydes under indlæggelseskrævende maniske episoder. S-lithium skal monitoreres fra henholdsvis 3. og 7. dag og valproat fra 7. dag. Anvendelsen af massive antipsykotiske startdoser fremskynder ikke behandlingseffekten og bør, så vidt muligt, undgås pga. risiko for bivirkninger. Benzodiazepiner anvendes som supplement ved angst og uro. Ved manglende respons efter 14 dage, eller hvis patienten tidligere har vist effekt heraf, bør man tilbyde ECT-behandling. Recidiv under profylaktisk behandling (se algoritme 12.2). Tilbagefald vil ofte være forudgået af enten utilstrækkelig forebyggende behandling eller overspringelse af enkelte døgndoser (adhærens). Den allerede iværksatte behandling kan derfor i det sidste tilfælde primært fortsættes - dog også forøges givet der er tale om utilstrækkelig dosering. Ved manglende effekt heraf foretages tillæg med præparat fra anden gruppe. Benzodiazepiner kan kortvarigt tillægges ved behov. Den ikke-kompliante patient (se algoritme 12.2) Behandlingsretningslinjerne, som ved den kompliante patient, skal såvidt muligt overholdes. Er dette ikke muligt kan det være nødvendigt at anvende akut beroligende intramuskulær behandling. Olanzapin og ziprasidon kan med fordel anvendes. I meget sjældne tilfælde, hvor ovenstående behandling ikke er tilstrækkelig, kan der ved voldsom udadreagerende adfærd være behov for at give præparat med protraheret virkning (1-3 døgn). Zuclopenthixolacetat (Cisordinol-Acutard) mg i.m. kan anvendes. Brugen af dette præparat fordrer dog, at patienten tidligere har tålt zuclopenthixol. Effekten af præparatet sætter ind over de første 2-6 timer, og er maksimal i det 2. døgn. Tvangsbehandling med ECT er muligt, såfremt der opstår en livstruende tilstand, såsom delir. Her vil væsketal og cirkulationsparametre være påvirkede. Målet med den akutte behandling er, at patienten kan acceptere behandlingen, og dermed også påbegynde den forebyggende behandling, som er anført for den kompliante patient. 5.2 Bipolar depression Varigheden af disse episoder er ofte lang og dominerende i de akutte faser, og patienten vil ofte have suicidale overvejelser. Ved risiko for suicidium indlægges patienten. For patienter, der ikke er i profylaktisk behandling, initieres lithium eller lamotrigen (se algoritme 12.3). Er patienten i forebyggende behandling er det vigtigt at vurdere compliance, og dernæst tilbyde dosisøgning af en af de valgte præparater. Når lamotrigen vælges som akut behandling, kan det være nødvendigt at vælge kombinations-behandling allerede fra starten af behandlingen, idet lamotrigen kræver langsom optrapning. Kombinationsbehandlingen vil typisk omfatte quetiapin, idet nye undersøgelser har vist, at dette atypiske antipsykotikum har en antidepressiv effekt ved bipolar lidelse. Sekundært kan overvejes tillæg med antidepressiva, selvom der ikke er betydelig dokumentation herfor, men særligt, hvor patienten tidligere har profiteret heraf, kan dette overvejes. Ved alvorlige tilstande, og hvor der er suicidalrisiko, bør ECT tilbydes kort tid efter indlæggelse, idet denne behandling hurtigt bryder patientens forpinthed. 5.3 Blandingstilstand Blandingstilstand eller mixed state, som det hedder i DSM-IV, er en tilstand, hvor både depressive og maniske symptomer forefindes. 8\n10 Det kan bredt defineres som samtidig tilstedeværelse af depressive og maniske symptomer. Tilstanden kan opfattes som skift fra en fase til en anden fase. Omvendt kan det også opfattes som en uafhængig fase, hvor der er skift i stemningsleje, tankegang og psykomotorisk tempo. De diagnostiske kriterier for blandingstilstand er både i ICD-10 og DSM-IV utilstrækkeligt beskrevne, og der er derfor ofte underdiagnosticering af tilstanden. Hyppigheden af blandingstilstand varierer meget i forskellige studier afhængig af, hvordan tilstanden defineres, f.eks. tilstedeværelse af et symptom fra modsat fase til en mere kompleks blanding af stemningsleje, tankegang og adfærd. Det er dog beskrevet, at op mod 28% af patienterne i en fase samtidigt vil være i en blandingstilstand. Blandingstilstand er, som anført, defineret karakteriseret ved variabilitet og labilitet i stemningsleje, irritabilitet, let afledelig tankegang og depressive vrangforestillinger, øget psykomotorisk tempo, taletrang og nedsat søvn. En væsentlig del af patienterne kan have auditoriske hallucinationer. Blandingstilstand synes at optræde i senforløbet af den bipolare sygdom. Endvidere synes kvinder og personer med misbrug oftere at komme i tilstanden. Blandingstilstand er forbundet med øget selvmordsrisiko som følge af de ovennævnte symptomer. Lithium har ringere effekt ved blandingstilstand end ved ren mani, mens valproat vurderes mere effektivt. Generelt synes atypiske antipsykotika at reducere risiko for udvikling af blandingstilstand, hvis patienten initialt har præsenteret sig med mani, idet de synes at beskytte mod depression, mens behandling med typiske antipsykotika kan være forbundet med udvikling af blandingstilstand. 5.4 Rapid cycling Rapid cycling indgår kun i DSM-IV kriterier for bipolar lidelse, og således ikke i ICD-10 definition. Grænsen på fire episoder indenfor 12 måneder er arbitræt valgt, og således ingen sikker definition. Rapid cycling defineres i DSM-IV som at have mindst fire episoder indenfor 12 måneder. Man skal have været rask, det vil sige mindst to måneder uden symptomer mellem to episoder med samme polaritet. Tilstanden er fortsat meget uafklaret. Hyppigheden er uafhængig af om patienten overvejende har manier eller depressioner. Rapid cycling synes at udvikle sig i den bipolare lidelses senere forløb, og kan dermed være et udtryk for sensitisation til udvikling af episoder. Rapid cycling er et forbigående fænomen i forløbet af den bipolare lidelse, og er således kun tilstede i en kort årrække. Rapid cycling synes at repræsentere en mere behandlingsfraktær tilstand i forhold til ikkerapid cycling. Det diskuteres i litteraturen, at denne gruppe af patienter generelt er lithium non-responders, og at de ligeledes synes at respondere dårligt på antiepileptika. Endvidere anføres det, at gruppen generelt ikke bør behandles med antidepressiva grundet øget risiko for at switche. Umiddelbart synes rapid cyclers bedst at have gavn af andre typer af stemningsstabiliserende midler, herunder atypiske antipsykotika Forebyggende behandling Lithium-behandling er den forebyggende medicinske behandling der er bedst dokumentation for (se algoritme 12.4). Lithium er fundet samlet at at kunne nedsætte risikoen for nye sygdomsepisoder. Virkningen er størst i forhold til mani, hvor risikoen nedsættes med cirka 40% og mindre i forhold til depression, hvor risikoen nedsættes med cirka 25%. Imidlertid er andelen af patienter med bipolar affektiv lidelse, der stopper med lithiumbehandling indenfor det første år ikke ubetydelig, og vurderes at ligge på omkring 40%. Opnåelse af bedre compliance er beskrevet under punkt 6. Lithium er førstevalgspræparat ved forebyggende behandling ved bipolar lidelse, uanset om patienten tidligere har haft overvejende depressive eller maniske episoder. Ved overvejende depressive episoder eller cirka lige mange af hver, kan lamotrigen eller quetiapin vælges som monoterapi. Ved overvejende maniske perioder er det muligt også at vælge valproat eller et atypisk antipsykotium (aripiprazol, olanzapin eller quetiapin). Ved utilstrækkelig effekt vurderes compliance, herunder foretage løbende S- monitorering. Benzodiazepiner kan gives kortvarigt. Er det ikke muligt at genvinde stemningsstabilitet, kan det være nødvendigt at kombinere med præparater fra andre medikamentgrupper. Hvis der trods optimal compliance og kombinationsbehandling kommer tilbagefald af især manier, tilbydes clozapinbehandling. Mens der ved tilbagefald af overvejende depressioner tilbydes vedligeholdelses-ect 5.6. Præparatskift Der hersker usikkerhed om den rette strategi ved medicinskift. Der har hidtil ikke kunnet påvises signifikante forskelle i udfaldet ved forskellige skiftestrategier. Såfremt medicinskift gennemføres ambulant må det dog anbefales, at det sker ved overkrydsning, hvilket teoretisk set må formodes at være mest skånsomt for patienten. Hastigheden, hvormed overkrydsning skal foregå, afhænger særligt af receptorprofilen af præparaterne, der skiftes mellem. Længerevarende behandling med lægemidler med antikolinerg og/eller antihistaminerg virkning medfører kompensatorisk opregulering af disse receptorer. Der kan derfor opstå hyperstimulationssymptomer ved ophør eller skift til præparater, der ikke har samme receptorprofil. Symptomerne på hyperstimulation omfatter angst, agitation, alment ubehag, søvnløshed, og dermed risiko for tilbagefald af hypomane symptomer. Præparater med klinisk signifikant antikolinerg og/eller antihistaminerg virkning omfatter olanzapin, quetiapin, clozapin og chlorprotixen. Ved ophør med disse præparater skal man, hvis der ikke erstattes med et andet præparat blandt de nævnte, udtrappe langsomt, f.eks. med 25% om ugen. 9\nAfsagt den 16. september 2005 af Østre Landsrets 18. afdeling (landsdommerne Nils Erik Jensen, Anne Thalbitzer og Anne Horstmann (kst.)).\nUDSKRIFT AF ØSTRE LANDSRETS DOMBOG DOM Afsagt den 16. september 2005 af Østre Landsrets 18. afdeling (landsdommerne Nils Erik Jensen, Anne Thalbitzer og Anne Horstmann (kst.)). 18. afd. nr. B-1813-01: