DIÆTISTEN FOKUS. Ny Rammeplan for IBS med Low FODMAP Vi tager temperaturen på Low FODMAP diæten - PDF\nDIÆTISTEN FOKUS. Ny Rammeplan for IBS med Low FODMAP Vi tager temperaturen på Low FODMAP diæten\nDownload "DIÆTISTEN FOKUS. Ny Rammeplan for IBS med Low FODMAP Vi tager temperaturen på Low FODMAP diæten"\n1 Nr April årgang DIÆTISTEN FOKUS Ny Rammeplan for IBS med Low FODMAP Vi tager temperaturen på Low FODMAP diæten Nutrition Care Proces and Model styrker kliniske diætisters fagidentitet og synliggør professionen Patienter udskrives i stigende grad med parenteral ernæring fra danske sygehuse, men der findes ikke retningslinjer for udskrivelse og opfølgning Kliniske diætister glemt TR valg på Sygehus Vendsyssel må gå om For alle ernæringsprofessionelle\n2 Formanden har ordet Tarme med charme Dette er mit første indlæg til Formanden har ordet, og at FODMAP bl.a. er i fokus er ganske heldigt, da det nemlig også er mit hjertebarn. At der udkommer bøger, der på humoristisk vis beskriver tarmfunktionen som Tarme med Charme, og at vi samtidigt bliver klogere på, hvilke fødevarer, der trigger smerter, er en rigtig god udvikling. Tarmene er således i fokus - både med charme og med smerter. For tiden bliver der oprettet mange Facebookgrupper omkring mave-tarmproblemer, hvor patienterne støtter hinanden i, hvordan de bør spise for at genere tarmene mindst muligt. Men skal vi overlade rådgivningen til dem, der selv har problemer, og lade dem indbyrdes spare alle deres gode tips og tricks? Eller skal vi dokumentere, at vi er de rette behandlere i forhold til dette? Og skal vi kræve, at alle kan få adgang til diætistbehandling, når det gælder IBS? Ja, selvfølgelig! FaKD kan således med stolthed dokumentere, at over 40 af vores medlemmer gennemgik et kursus i low FODMAP diet i 2014, og at vi igen tilbyder dette kursus i For patienterne er jo derude til jer. De dukker op alle vegne -nu også i Go Morgen Danmark med mavesmerter og råb om hjælp!. FaKD vil hjælpe til at gøre vejen til vejledning ved ernæringsprofessionelle lettere, for også personer med mave-tarmproblemer opsøger mere og mere hjælp. Og vi må endelig ikke lade den effektive behandling med low FODMAP diet blive til en hurtig løsning, hvor en sygeplejerske udleverer en pjece i et ambulatorium. Eller at behandlingen ligger i, at en læge anbefaler en (ganske god) bog om low FODMAP diet: Rp. anbefalet low FODMAP diet. Nej, det duer ikke. Rp. Diætetisk behandling med low FODMAP diet. Ja, sådan skal det være! Hvis en patient har rygproblemer, udleveres der jo heller ikke korte tips omkring rygøvelser, men der bliver sendt en henvisning fra en læge til en kiropraktor eller en fysioterapeut mhp. terapeutisk behandling for rygsmerter. Men hvorfor er low FODMAP diet kun en behandling, der tilbydes på nogle hospitaler og ikke alle? Der skal vel være lighed i sundhed, uanset geografi? En anden problematik, der belyses her i fagbladet, er desuden Region Hovedstadens gækkebrev. Igen kan patienten nemlig ikke gætte, hvem vi er, eftersom vi ved en forglemmelse ikke er blevet indplaceret som en del af de ansatte på hospitalerne. Nogle diætister har fået en forkert farvekode på deres faggruppeetiket. Dette skal løses, så patienten altid ved, at vi er en del af behandlerfaggruppen. Og dette blad rummer mere, også ift. ældreernæring, børn og unge, så tak til alle for indlæg. Jeg ønsker Jer alle et godt forår med nogle gode helligdage, hvor I kan få tid til at læse vores fagblad. Mette Pedersen, Formand for FaKD UDGIVER: Foreningen af Kliniske Diætister ISSN REDAKTØR Ulla Mortensen Tlf ANSVARSHAVENDE Mette Pedersen Deadlines næste udgivelse Sidste frist for indlæg 15. april. Sidste frist for annoncer 5. maj. Nr. 135 udkommer juni DESIGN, PRODUKTION OG TRYK Promovista. Tlf Redaktionen forbeholder sig ret til at redigere indlæg, så de fremstår mere læsevenlige. Annoncer og indlæg i Diætisten udtryk ker ikke nødvendigvis redaktionens og Forenin gen af Kliniske Diætisters holdning. SEKRETARIATSADRESSE Foreningen af Kliniske Diætister Sankt Annæ Plads København K Tlf Mandag - fredag kl Indlæg og annoncer sendes til sekretariatet, mrk.: Diætisten\n3 INDHOLD s12 KORT NYT 5 ARTIKLER s24 Nutrition Care Process and Model styrker kliniske diætisters fagidentitet og synliggør professionen 9 FOKUS Low FODMAP diet 12 NCP-KLUMMEN Dialysepatient med kaliumproblemer 18 NCP-modellen og den motiverende samtale et godt match 20 FORSKNINGSKLUMMEN 24 MIN DIÆTISTDAG 28 ADVOKATEN 30 KORT NYT OM OS 31 s20 KALENDER s9 3\n4 SENESTE FORSKNING anbefaler et højere proteinindtag for ældre >65 år 1 Kosttilskud med højt proteinindhold bidrager til styrke og genopbygning hos ældre. 1. Bauer J, et al. JAMDA Nestlé kundeservice: NOURISHING PERSONAL HEALTH\n5 KORT NYT Forskere sætter fokus på bedre mad til ældre. Klinisk diætist er med i projekt Eldorado, som har modtaget støtte fra Det Strategiske Forskningsråd Ernæringsrigtig mad og appetitvækkende måltider rummer et stort potentiale for at bevare og genopbygge funktionsevnen hos ældre. Tilbage i januar 2014 holdt Kommunernes Landsforening, Center for Forebyggelse i praksis et symposium om emnet. Formålet med dagen var at bringe forskere, kommuner og erhvervsliv sammen for at drøfte, hvilke muligheder der er for at udvikle den kommunale service, og at afdække områder, hvor der var brug for mere forskning og produktudvikling. FaKD var en af deltagerne på dagen. Efter mødet blev foreningen kontaktet af nogle af de andre mødedeltagere med henblik på et samarbejde om en ansøgning til Det Strategiske Forskningsråd. FaKD takkede ja og blev repræsenteret i arbejdet af seniorforsker Anne Marie Beck, EFFECT, Det Nordiske Køkken, Herlev Hospital. I første omgang blev der udarbejdet en interessetilkendegivelse, og på baggrund af den blev forskerne bedt om at indsende en egentlig ansøgning. I december 2014 kom der så besked om, at projektet ELDORADO havde modtaget støtte. Se pressemeddelelsen på: Og følg projekt Eldorado på: Nøglehullet hitter på erhvervsskoler Kortuddannede spiser fastfood og drikker sodavand, mens højtuddannede guffer chokolade og kage Hjerteforeningen hjælper landets erhvervsskoler med at nøglehulscertificere deres kantiner. Projektet har stor succes og udvides nu for anden gang. Hjerteforeningens projekt Sundere erhvervsskoler har som mål at øge tilgængeligheden af sundere mad i kantiner på erhvervsskoler. Dette gøres ved at tilbyde hjælp til, at kantinerne på skolerne kan blive nøglehulscertificerede. Det oprindelige mål var at nøglehulscertificere 25 kantiner på erhvervsskoler i 2014, men på grund af stor interesse blev projektet udvidet til 36 kantiner. I 2015 udvides projektet igen med 20 nye kantiner. Derudover vil der blive sat fokus på Nudging: hvilke tiltag kan gøres for at nudge eleverne til at foretage et sundere valg? Initiativet til udvidelsen af projektet Sundhed på erhvervsskoler er taget af Måltidspartnerskabet og består af Hjerteforeningen, Fødevarestyrelsen, Landbrug & Fødevarer, FOA, HORESTA og Kostog Ernæringsforbundet med flere. Hjerteforeningen står for den praktiske del, hvorfor der er ansat to diætister én som projektleder 5½ timer ugentlig og én som kontaktperson for skolerne 27 timer ugentlig. VS Der er sociale forskelle i danskernes fastfoodvaner Uddannelsesniveau og fastfoodvaner hænger sammen. Det er især førtidspensionister, efterlønsmodtagere og kortuddannede, der spiser pizza og burger og drikker sodavand, mens de højtuddannede vælger kage, chokolade, is eller slik. Det fremgår af en ny undersøgelse fra Statens Institut for Folkesundhed, SDU. Her har næsten danskere i 2013 svaret på spørgsmål om deres forbrug af fastfood, kager, sodavand og snacks. Se mere på Ugens%20tal/08_2015.aspx 5\n6 KORT NYT Ny rapport om Danskernes kostvaner Hovedresultater Rapporten er baseret på data indsamlet som del af Den nationale undersøgelse af danskernes kost og fysiske aktivitet (DANSDA) og slår fast, at danskernes kost fortsat indeholder for meget mættet fedt, er for sukkerholdig for visse grupper, og for de voksnes vedkommende er den for kostfiberfattig. Der er indsamlet syv dages kostoplysninger fra personer i aldersgruppen 4-75 år. På fødevareniveau er der hos børn og voksne i forhold til den seneste kostundersøgelse sket en positiv udvikling med øget indhold af grøntsager og fisk og et fald i sodavand, mens der er sket et fald i indtaget af kartofler og frugt og en stigning i kostens indhold af kød og kødprodukter, der bl.a. bidrager til et øget indhold af salt i kosten. Og så spiser særligt de voksne mere fuldfed ost og fedtstoffer, der begge bidrager til et ugunstigt fedtsyremønster. Den stigende tendens i kostens samlede fedtindhold bør give anledning til et øget fokus på fedtsyresammensætningen, særligt kostens indhold af mættede fedtsyrer specielt mælkefedtet som bør nedbringes. Den fremtidige udfordring ligger i at få befolkningen til at følge de officielle kostråd 2013, hvorved kostens kvalitet ville blive forbedret. 1. udgave, februar 2015 DTU Fødevareinstituttet Kr. 250,00 Publikationen kan købes på Nye Bøger modtaget på redaktionen Hvis du vil anmelde en af bøgerne, skal du blot skrive til og vi sender dig et anmeldereksemplar. Ernæring - Hånden på hjertet Ernæring hånden på hjertet gennemgår grundlæggende ernæringslære og behandler bl.a. energi, næringsstoffer, anbefalinger og kostvaner for raske mennesker. Men den fokuserer også på ernæring og kost til syge mennesker, underernæring og kost til grupper med særlige behov. Endelig indeholder bogen kulturelle, æstetiske og psykosociale perspektiver på mad og måltider. Forfatter: Kia Halschou-Jensen (red.) Udgivet: 26. januar 2015 Sider: 264 Forlag: Munksgaard Vejl pris: 390 kr. Ny blog om dysfagi dysfagi.org er en ny blog, der formidler viden til alle, der interesserer sig for dysfagi. I Danmark er der et generelt øget fokus på dysfagi, og Diætisten har flere gange skrevet om emnet. dysfagi.org er relevant for fagpersoner, men også patienter og pårørende kan have udbytte af at hente viden på bloggen. Dorte Meldgaard, som har lavet bloggen, er forsker i dysfagi og underviser både i kommuner og på hospitaler i emnet. I sit daglige arbejde som udviklingsterapeut er hun involveret i at sikre en optimal behandling af dysfagi. Vejen til vægt i balance - bryd dit tankemønster og nå dine mål Bogen gør op med tidens mange ekstreme diæter og kure og viser, at vejen til vægttab ikke går gennem strikse regler, men gennem indsigt i, hvorfor vi spiser, som vi gør. Forfatter: Inge Vinding Udkommet: 25. marts 2015 Sider: 204 Forlag: Klim Vejl. pris: 250 kr. Bloggen har allerede mere end 200, der følger nye indlæg på dysfagi.org 6\n7 Rigshospitalets nye Videnscenter for ernæringsterapi til børn og unge arbejder for at fremme den sundhedsfaglige indsats for børn og unge på ernæringsområdet Af Karin Kok cand. scient. i klinisk ernæring og klinisk diætist. Leder af BørneErnærings- Enheden og Videnscenter for ernæringsterapi til børn og unge på Rigshospitalet, Det overordnede formål med Videnscentret er at arbejde for at fremme den sundhedsfaglige indsats for børn og unge på ernæringsområdet. De overordnede strategiplaner er retningsgivende for arbejdet. Videnscentret henvender sig i udgangspunktet til fagfolk som læger, kliniske diætister, sygeplejersker og forskere med relation til fagfeltet. For at styrke dette arbejde er de højtspecialiserede klinikker knyttet tæt til Videnscentret. Børn og unge, der er alvorligt syge, har ofte ingen appetit eller svært ved at spise, pga. kvalme, smerter m.m. De har om nogen brug for den rigtige ernæring, så de kan vokse og være godt rustede til at klare de ofte intensive behandlinger og lange indlæggelsesforløb. Deres trivsel og sundhed er truet, når de er alvorligt syge og har ernæringsproblemer. Helt basalt gælder det om, at få børn og unge i en ernæringstilstand, så de ikke ligger passivt hen i sengen. Trivslen er betinget af, at de har muskelkraft og energi til at være aktive og bevæge sig rundt som raske jævnalderende. For at kunne lægge den bedst mulige plan for ernæringsterapi er der brug for eksperter og en koordineret indsats på tværs af faggrænser. Behandlingerne af svært syge børn og unge bliver mere og mere specialiserede. Samtidig er det vigtigt også at fokusere på forebyggelse, idet konsekvenser af fx et vægttab kan være svære at rette op på senere. Herudover taler vi om nødvendigheden af at kunne tilbyde skræddersyet ernæringsterapi til det enkelte barn eller unge. Det er de specialuddannede børnediætister fra BørneErnæringsEnheden, som i praksis tilser børn og unge og lægger ernæringsplaner i samarbejde med de læger og sygeplejersker, som behandler dem, og hvor det er relevant også i samarbejde med familierne. På nuværende tidspunkt er der ni diætister ansat, heraf seks med overbygning som cand. scient. i klinisk ernæring, en ernæringsfysiolog og en diætist med en sygeplejefaglig baggrund. De ernæringsmæssige udfordringer er store, og vores faglighed udfordres konstant, idet Rigshospitalet modtager de behandlingsmæssigt mest komplicerede opgaver. BørneErnæringsEnheden arbejder i teams, således at der er to diætister tilknyttet hvert speciale. Der er desuden to læger fast tilknyttet enheden. Professor og speciallægekonsulent Christian Mølgaard er fast tilknyttet enheden. Han har bl.a. gennem årene bidraget til udarbejdelse af evidensbaserede instrukser, og han er desuden højtspecialiseret indenfor knogler og vitamin D, hvorfor det er naturligt, at han vurderer disse problemstillinger. I forbindelse med etableringen af videnscentret er afdelingslæge og speciallæge i hepatologi Vibeke Brix Christensen også tilknyttet enheden. Vibeke har bl.a. i mange år arbejdet for Læger uden grænser og har i den forbindelse interesseret sig for underernærede børn, og der kan i klinikken drages mange paralleller til svært syge børn og unge i Danmark. Desuden er professor Per Sangild tilknyttet BørneUnge- Klinikken og videnscentret. Per Sangild og hans gruppe arbejder med dyremodeller for ernæring af det syge barn. I videnscentret skal der være øget fokus på forskning i ernæring til syge børn og unge. Der er allerede et tæt samarbejde med Institut fra Idræt og Ernæring (NEXS), Københavns Universitet, som i mange år på internationalt niveau har forsket i optimal ernæring til raske og syge børn i både Danmark og lavindkomstlande. Videnscentret består af en referencegruppe med repræsentanter fra alle de højtspecialiserede klinikker på Rigshospitalet, der behandler børn og unge med ernæringsrelaterede problemstillinger samt forskere fra Københavns Universitet. Der afholdes fire årlige møder, og følgende specialer er repræsenteret: BørneUngeKlinikken, Institut for Idræt og Ernæring, Klinisk Genetisk Klinik, Institut for Klinisk Veterinær- og Husdyrvidenskab, Abdominalcentret, Neonatalklinikken samt HovedOrtoCentret. Ernæringskonference For at styrke både det faglige og tværfaglige niveau afholdes der ernæringskonference en gang om ugen. Det er blot en halv time, så der er tid til to cases ad gangen. Det kan være alt fra en akut kompliceret sag til mere generelle problemstillinger. Afdelingslæge Vibeke Brix Christensen, Karin Kok og Christian Mølgaard er tovholdere på konferencen. Alle kan indsende deres case(s) til diskussion senest dagen før konferencen. Til mødet forventes en kort præsentation af problemstillingen med efterfølgende diskussion i plenum. Videnscentret har en hjemmeside, hvor der bl.a. er link til de evidensbaserede instrukser og vejledninger, der bliver udarbejdet i tæt samarbejde med de højt specialiserede enheder på Rigshospitalet. En del af vejledningerne er gældende for hele Region Hovedstaden. Der arbejdes på at gøre nogle af instrukserne landsdækkende. Se mere på hjemmesiden rigshospitalet.dk/menu/afdelinger/enheder+paa+tvaers/videnscenter+for+ernaering+til+syge+boern/ 7\n8 Når du sender din patient trygt hjem fortsætter Mediq Danmark s diætister dit arbejde Vi løser ernæringsproblemer, samt giver neutrale råd og vejledning til din patient i eget hjem og på plejecentre. Ernæringsdrikke, tilskudsprodukter, sondeernæringog tilbehør nårvidenervigtig Bestil vores nye katalog for klinisk ernæring. Tlf Fax Få mere viden om produkter på vores hjemmeside mediqdanmark.dk. 1 Mediq Danmark A/S, Kornmarksvej 15-19, 2605 Brøndby... når viden er vigtig\n9 ARTIKEL Nutrition Care Process and Model styrker kliniske diætisters fagidentitet og synliggør professionen Af Maria S. Gydesen, klinisk diætist, Malene B. Jessen, klinisk diætist, og Tania Lange, klinisk diætist, Som kliniske diætiststuderende har vi oplevet, at der er blevet sået tvivl om, hvad en klinisk diætists opgaver og faglige kompetencer består i. Denne usikkerhed har vi mødt i praktikken i det tværprofessionelle samarbejde. Det har undret os, hvorfor andre faggrupper til tider har overset eller betvivlet den kliniske diætists funktion og kompetencer, og det har ledt til en undersøgelse af, hvordan den kliniske diætist kan blive styrket i sin synliggørelse. NCP ser ud til at være et vigtigt værktøj i denne sammenhæng. Ved Ernæring og Sundhedsuddannelsen på VIA University College har undervisningen i The Nutrition Care Process and Model (NCP) fyldt meget gennem hele vores uddannelsesforløb, og vi opfordres til at bruge den i praksis. I praksis har vi oplevet, at det er vekslende, hvor meget NCP anvendes, men vi ser vigtige grunde til at have NCP som ramme for den kliniske diætists praksis, bl.a. i forhold til at synliggøre den kliniske diætists funktion og faglige kompetencer samt styrkelse af vores fagidentitet. At vi er optagede af dette, skal ses i relation til de erfaringer, vi har gjort os under praktikken, og vil blive beskrevet i det følgende. Denne artikel er desuden en opsummering af, hvad vi har arbejdet med og fundet frem til i vores bachelorprojekt. Hvad kan den kliniske diætist egentligt bruges til? I vores kliniske praktikker har vi haft forskellige oplevelser, hvor tværprofessionelle kolleger har overset eller betvivlet den kliniske diætists funktioner og kompetencer. Et konkret eksempel er dette: En klinisk diætist og en studerende udarbejdede i samarbejde med en patient en opernæringsplan, hvori ernæringsdrikke indgik. En sygeplejerske ændrede efterfølgende planen, fordi hun ikke forstod, hvorfor de enkelte drikke var valgt. Sygeplejerskeren gav derfor en ernæringsdrik til patienten, som ikke kunne anbefales i patientens situation. Derudover satte sygeplejerskeren også spørgsmålstegn ved opernæringsplanen og den kliniske diætists kompetencer i journalnotatet. Et andet oplevet eksempel er, at mange kliniske diætister ofte er nødt til at lave opsøgende arbejde for at finde de patienter, som er i ernæringsmæssig risiko. Det er oplevet, at kliniske diætister ikke bliver kontaktet af plejepersonale, hvilket gør, at patienten for eksempel kan have tabt sig unødigt meget, inden en diætbehandling opstartes. Hvad handler dette om? Hvorfor bliver vores indsats betvivlet? Hvorfor bliver den kliniske diætist ikke automatisk inddraget eller spurgt til råds, hvor det fra vores ståsted ellers kunne synes relevant? Det kan der være mange svar på, men et af dem kunne være, at vi måske ikke er gode nok til at formidle vores værd og derigennem synliggøre vores kompetencer overfor andre professioner. Og det kan bl.a. skyldes, at vi som profession ikke er stærke nok i vores fagidentitet. Betydningen af fagidentitet Der foreligger os bekendt ikke teori omkring kliniske diætisters fagidentitet, som der gør hos andre sundhedsprofessioner. Vi har derfor hentet inspiration i andre professioner, hvor man har beskæftiget sig med fagidentitet, herunder Merry E. Scheels teori Interaktionel Sygeplejepraksis. Her nævnes det bl.a.: Hvis et fag ikke helt præcist ved, hvad det kan bidrage med i det tværfaglige samarbejde, og hvis sygeplejersken er usikker på, hvad faget kan yde i de forskellige situationer, bliver samarbejdet oftest på den faggruppes præmisser, som ikke er usikker på sin fagidentitet og som ikke er i tvivl om, hvad eget fag kan bidrage med til løsning af den konkrete opgave (1). Vi som profession er derfor nødt til at have en stærk fagidentitet, for at vores kundskaber skal blive synlige i det tværfaglige arbejde. For at udvikle en stærk og synlig fagidentitet skal der ifølge Merry E. Scheel være et samspil mellem egenlogikken og samfundslogikken. Egenlogik handler i denne sammenhæng om fagets faglige indhold, herunder teoretisk og praktisk kunnen og evnen til at kunne reflektere over og anvende disse i praksis (1). Samfundslogik handler om, at samfundet har en forventning til, hvilke samfundsmæssige problemer faget skal være 9\n10 med til at løse, altså hvilken sag faget bør rette sig imod (1). Dvs. vi som profession skal være sikker i vores teoretiske og praktiske kunnen og samtidig udstråle denne til samfundet, fx vores tværprofessionelle kollegaer, så deres forventninger stemmer overens med vores kunnen. NCP som redskab til styrkelse af fagidentitet og synliggørelse af den kliniske diætist et kvalitativt studie NCP er ifølge Academy of Nutrition and Dietetics et redskab, der blandt andet har til formål at kvalitetsforbedre diætbehandlingen og derigennem synliggøre kliniske diætister som den profession, der bør varetage diætbehandlingen (2). NCP er således en ramme, der kan synliggøre kliniske diætister og styrke vores fagidentitet. Vi har en antagelse om, at NCP forbedrer kommunikationen både internt i professionen og ud til andre professioner. Dette vil efter vores antagelse føre til, at vi får diskuteret vores kunnen i professionen. Samtidigt vil den forbedrede kommunikation også medføre, at vores kunnen bliver kommunikeret ud til vores omgivelser. Denne erkendelse har ledt os frem til at lave et kvalitativt studie, hvor det undersøges, hvorvidt NCP er et redskab, der kan styrke vores fagidentitet og derved synliggøre os i det tværfaglige samarbejde. Metode En litteratursøgning viste, at der er begrænset litteratur omkring NCP og synliggørelse af kliniske diætister samt styrkelse af fagidentitet, og derfor syntes det relevant at indsamle empiri via kvalitative interviews. Pr. sendte vi en invitation til 19 kliniske diætister tilknyttet Ernæring- og Sundhedsuddannelsen i Aarhus. Disse blev i mailen opfordret til også at sende invitationen videre til kolleger. Fem kliniske diætister meldte sig til undersøgelsen, hvoraf fire blev udvalgt til at deltage. Informanterne havde alle deltaget i kurser om NCP og anvender i dag NCP i forskellige grader i deres daglige arbejde. Formålet med undersøgelsen var at undersøge kliniske diætisters perspektiv på NCP, og hvilken betydning modellen har på kvaliteten af deres arbejde, for at vi derefter selv kunne identificere eventuelle udsagn om synliggørelse af professionen. Resultater Informanternes udsagn blev fortolket på baggrund af Merry E. Scheels teori. Derefter blev udsagnene sammenlignet med Academy of Nutrition and Dietetics beskrivelser af, hvordan NCP ved at forbedre kvaliteten kan synliggøre professionen. Resultaterne tyder på, at NCP kan være med til at skabe kritisk refleksion, fordi modellens fire trin kræver, at der argumenteres for de valg, der foretages. En af informanterne nævner det på følgende måde: [...] men det er altså også en force i forhold til en gammel diætist, som kører på det, man kalder sådan halvt ubevidste kompetencer. Fordi man bliver mere tvunget til at være sig bevidst om, hvad det egentlig er, man har gjort. Og så bliver den vejledning og det resultat mindre vilkårligt. [...] man kan faktisk ikke hvile på laurbærrene [...] NCP kan ifølge informanten fremme kritisk refleksion og bevidstgøre de handlinger, der foretages. Kritisk refleksion kan være med til, at man bliver mere skarp på egenlogikken. Fortolkningerne viste også, at samfundslogikken påvirkes, altså andres forventninger til, hvilke problemstillinger professionen varetager. Samfundslogikken påvirkes ved, at NCP forbedrer dokumentationen og kommunikationen med andre faggrupper. Journalnotaterne dokumenteres mere kort og præcist, og der anvendes et standardiseret sprog, hvilket kan gøre, at flere faggrupper læser de kliniske diætisters journalnotater. Læses notaterne af flere, kan det således være med til at synliggøre kliniske diætisters kompetencer. Dette udtrykker en af informanterne på følgende måde: [...] Jeg har mange kolleger, som nu, når de har læst et journalnotat, så kan de sådan (citerer, hvad en kollega kunne sige) >> Jeg ved 100 %,, hvad det er, du har gjort << Og så ved de så, hvor det er, de kan gå videre [...] NCP kan ifølge informanten danne rammen for en overskuelig dokumentation, der gør det muligt for andre hurtigt at danne sig et overblik over den kliniske diætists indsats. NCPs styrkelse af kliniske diætisters egenlogik og samfundslogik, som netop beskrevet, kan i samspil være med til at skabe en stærk fagidentitet. Ifølge Merry E. Scheel kan en stærk fagidentitet være med til at synliggøre ens profession (1). I tråd med intentionerne i NCP viste vores undersøgelse endvidere, at når der udarbejdes ernæringsdiagnoser, får man et mere præcist billede af de(n) grundlæggende årsag(er) til problemet. Det bliver dermed synligt, om årsagen kan løses ved hjælp af den kliniske diætists kompetencer, eller om andre faggruppers kompetencer skal inddrages i et tværfagligt samarbejde. Dermed kan anvendelse af NCP også være med til at styrke professionen ved at skærpe og tydeligt definere faggrænser, hvilket kan synliggøre professionen. Samtidigt viste resultaterne, at NCP potentielt kan være et redskab til fremtidigt at kunne evaluere diætbehandlingens effekt, hvilket ifølge Academy of Nutrition and Dietetics også kan være med til at synliggøre effekten (2). Yderligere kan NCP ifølge informanterne fungere som et fælles redskab til brug af alle kliniske diætister. En af informanterne udtrykker dette således: Jeg tænker også, at det styrker os som profession, at vi har noget sammen. Bacheloropgaven kan læses i fuld længde på litteratur/bachelorprojekter/ 10\n11 Ifølge Academy of Nutrition and Dietetics er et fælles standardiseret sprog og en fælles proces vigtig, da det er med til at forbedre kvaliteten af kliniske diætisers arbejde og dermed synliggøre professionen. Det at have noget til fælles kan også relateres til Merry E. Scheel. Hun beskriver, at en diskussion om, hvilke fælles modeller der skal anvendes indenfor professionen, er vigtig for en stærk fagidentitet (1). Vi er bekendte med, at det kan være svært at dokumentere og dermed synliggøre alle kompetencer og elementer i diætbehandlingen. Et eksempel herpå kunne være dokumentation af de mere bløde værdier, som fx sundhedspædagogiske tiltag og den støtte, der ydes ved opfølgninger. Samlet set tyder resultaterne alligevel på, at en fælles anvendelse af NCP kan være med til at styrke kliniske diætisters fagidentitet og synliggøre professionen. Dog skal der tages højde for, at kvalitative undersøgelser ikke handler om at finde frem til et endegyldigt resultat, men om hvorvidt de fremkomne resultater kan overføres til andre situationer (3). NCP er mere end blot en vejledningsmodel Vi er opmærksomme på, at vores fortolkning af resultaterne har været påvirket af en forforståelse om, at NCP kan være med til at forbedre kvaliteten af diætbehandlingen og dermed synliggøre kliniske diætister som professionen. Vi er også klar over, at de medtagne informanter muligvis er mere positive for NCP end de ikke-responderende. Alligevel vurderer vi ud fra resultaterne, at anvendelse af NCP kan løse eller forebygge nogle af de tidligere beskrevne udfordringer, som kliniske diætister oplever i det tværfaglige samarbejde. At NCP kan styrke kliniske diætisters fagidentitet og synliggøre professionen i det tværfaglige samarbejde, kan derfor anvendes som muligt argument for, hvorfor kliniske diætister bør anvende modellen, og hvorfor ledere skal bevillige tid til læring og implementering af NCP. Referencer 1. Scheel ME. Interaktionel sygeplejepraksis (3. udg). København: Munksgaard Danmark, Lacey K & Pritchett E. Nutrition Care Process and Model: ADA adopts road map to quality care and outcomes management. J Am Diet Assoc. 2003;103: Fredslund H & Dahlager L. Kvalitative metoder. I: T Jørgensen, E Christensen, JP Kampmann. Klinisk forskningsmetode. København: Munksgaard, 2005: Vil du VidE MErE om sundhed? Mad, vægt og fysisk aktivitet Et undervisningsmateriale, som omhandler sundhedsspørgsmål, der knytter sig til mad, vægt og fysisk aktivitet. Mad, vægt og fysisk aktivitet Informationshæfte fra Nordic Sugar Informationshæftet giver et godt indblik i de mange aspekter og fagudtryk, der knytter sig til overvægt, optimal fysisk aktivitet og livsstil, energi og kroppens funktioner, kostråd og madens sociale og psykologiske betydning m.m. Hæftet er velegnet til brug i undervisning på kortere og mellemlange uddannelser og er i det hele taget relevant for alle, som interesserer sig for sundhed. Mad, vægt og fysisk aktivitet 1 Mad, vægt og fysisk aktivitet er på 40 sider. det er gratis og kan downloades eller bestilles også som klassesæt på eller hos nordic sugar på tlf nordic sugar, langebrogade 1, 1014 København K 11\n12 FOKUS I forbindelse med offentliggørelse af den nye Rammeplan vedr. diætbehandling af irritabel tarm med Low FODMAP diet, bringer Diætisten Stine Junge Albrechtsens artikel om, hvordan diæten anvendes i praksis. Rammeplanen er udarbejdet ud fra NCP-modellen af de kliniske diætister Sarah Duncan, Signe Bach og Mirian Meinertz, og rammeplanen er tilgængelig på hjemmesiden Fokussektionen byder også på tanker og erfaringer, flere diætister har gjort sig om diæten. Low FODMAP diet Diæten bliver fortsat mere og mere kendt og anvendes primært som en symptomlindrende diæt ved Irritable Bowel Syndrome (IBS). Diæten viser også gode resultater hos patienter med Inflammatory Bowel Disease(IBD) med IBS-lignende symptomer såsom oppustethed, udspilethed, mavesmerter, maverumlen, vekslende afføringsmønster og luftudvikling i tarmen. Men hvad er det for en diæt, og hvordan skal den anvendes i praksis? Af Stine Junge Albrechtsen, klinisk diætist, Hvad er en low FODMAP diet? Low FODMAP diet er udviklet i Australien på Monash University, og de første studier omkring diæten og dens resultater er derfor også australske. Diæten er en eliminationsdiæt, der i en begrænset periode på 2-8 uger manipulerer vores tarmflora ved at udelukke en række kulhydrater. Ordet FODMAP er en forkortelse og dækker over følgende ord: Fermenterbare - hvilket betyder, at kulhydrater nedbrydes af bakterier i tarmen Oligosakkarider en gruppe af kulhydrater med mellem to og op til 10 molekyler (enheder) Disakkarider en gruppe af kulhydrater, der består af to molekyler Monosakkarider er en betegnelse for et enkelt molekyle And står for OG, så på dansk burde FODMAP hedde FODMOP Polyoler er en betegnelse for sukkeralkoholer og ender ofte på -ol. I low FODMAP diet begrænses eller undgås de ovennævnte kulhydrater, som har vist sig at give symptomer ved irritabel tarm. I praksis betyder det, at man udelukker fruktose (frugtsukker), laktose (mælkesukker), fruktaner (fx hvede, rug, byg, løgplanter plus en lang række kålplanter), galaktaner (bælgfrugter som linser, bønner og kikærter) og polyoler (fx mannitol og sorbitol i mundhygiejneprodukter samt stenfrugter og svampe). Kort sagt handler det kun om at udelukke disse kulhydrater midlertidigt. Der er ikke begrænsninger på fedtstoffer eller protein, udover hvad man ville maksimalt ville give ifølge de officielle kostråd. Der er fortsat mange muligheder for at spise kulhydrater, da ris, kartoffel, havre, quinoa og salatgrønt plus en del rodfrugter stadig kan indgå i diæten. En pointe er, at det er low FODMAP og ikke no FODMAP, så små diætbrud i perioden på de 2-8 uger kan sagtens tolereres. Hvordan vejleder man i diæten? Diæten kan være vanskelig at overholde og kræver motivation fra den, der skal følge diæten. Desuden er det afgørende, at man modtager kvalificeret vejledning fra en erfaren klinisk diætist med viden om FOD- MAP. Herved bedres forståelse for diæt, og det sikres, at diæten sammensættes korrekt. Det kan kun anbefales, at vi som diætister tager en uddannelse i diæten, enten på Kings College i London eller via FaKD i Danmark. Dette for at sikre, at vi kan give en vejledning af høj kvalitet. I min klinik kommer kunderne som privatbetalere, og derfor er de ikke begrænset af at skulle henvises fra egen læge. For nogle er det muligt at få dækket behandlingen af privat sundhedsforsikring. Der er også enkelte hospitaler i Danmark, hvor man kan modtage diætvejledning for IBS, men de fleste steder er det kun personer med IBD, der har den mulighed. Jeg starter altid med at kortlægge deres sygehistorie, da jeg vil sikre mig, at de er grundigt udredt, inden de kaster sig ud i en diæt. Jeg vil derfor gerne vide, om de er udredt for laktoseintolerance og cøliaki og spørger også til alarmsymptomer som blodig afføring eller slim og puds. Desuden vil jeg gerne vide, om der er stillet en diagnose, fx IBS. Jeg registrerer symptomer + sværhedsgraden af disse og spørger til afføringshyppighed og konsistens ud fra Bristol Stool Scale. Uden disse basisdata kan jeg ikke forsvare at sætte dem på low FODMAP diæt, da oppustethed og mavesmerter kan være symptomer på meget andet. Det hele registreres i skemaform efter standardiseret skema fra Kings College i London som baseline, så jeg ved en opfølgende konsultation kan vurdere på en udvikling og afgøre, om diæt har haft passende effekt eller ej. Når alt dette er på plads, sættes patienten ind 12\n13 FaKD opfordrer til dataindsamling i diæten ved hjælp af billedmaterialer og lister over tilladte og ikketilladte fødevarer. Jeg anvender pjece fra muusmanns forlag, der er en mini-version af vores bog, low FODMAP diet giver ro i maven. App kan købes både til iphone og android og er udgivet af muusmanns forlag. Jeg optager dernæst kostanamnese med henblik på at justere på kulhydraterne i kosten. Den nye FODMAP-begrænsede diæt skal helst sammensættes med baggrund i officielle kostråd, og derfor lægger jeg vægt på fedtsyresammensætning, fuldkorn, fibre, fisk, frugt og grønt, væske samt sukker, salt og alkoholindtag. Energifordeling og indhold af mikronæringsstoffer tilstræbes også efter NNR Når planen er lagt, sendes patienten hjem for at følge diæt i gennemsnitligt 6-8 uger, inden vedkommende kaldes ind til en opfølgning. Den opfølgende samtale Ved den opfølgende samtale gentages symptomevaluering for at vurdere, om der har været effekt. Hvis ikke der er effekt, spørges der ind til compliance, og hvis denne ikke har været tilfredsstillende, kan man overveje at fortsætte. Diætbrud kan være, at patienten har været på ferie, spist for meget frugt, spist rugbrød eller misforstået noget af informationen fra første samtale. De værste fælder er ofte de skjulte FODMAPs som løg i bouillonterninger, supper, sovser eller hvedemel i lakrids, sovsejævner eller lignende. Har der været symptomlindring i tilfredsstillende grad, er det på tide at afprøve re-introduktion af fødevarer. Dette for at finde de symptomudløsende fødevarer samt tolerancetærsklen for dem. Mange ønsker ikke re-introduktion, fordi de har fået det rigtig godt og derfor er angste for at få symptomer igen, men det er vigtigt at forsøge - af primært to årsager: For det første for at sikre, at tarmflora ikke udvikler sig i en ugunstig retning. Når man udelukker FODMAPs, som er fermenterbare kulhydrater, så ændres mikrobiota, og vi kender ikke langtidskonsekvenserne af denne ændring. Så vi vil gerne sikre diversitet i tarmflora, og det opnås via en varieret kost. For det andet kan en low FODMAP diet virke socialt hæmmende på sigt, fordi der er mange fødevarer, man må takke nej til. Det kan være besværligt at spise ude, når man takker nej til eksempelvis brød, mejeriprodukter, løgplanter og pasta. Re-introduktion betyder, at man afprøver en lille mængde af de tidligere udelukkede fødevarer. Det er en god ide at tage en hovedgruppe ad gangen fx laktose, fruktose eller polyoler. Testes laktose, vil en god prøve være at drikke en dl mælk og afvente eventuelle symptomer i et døgn, før Det vil styrke vores argumentation, hvis alle jer, der anvender diæten, udfylder symptomevalueringsskemaet og registrerer effekten af diæten. Vi vil meget gerne i medierne og vise befolkningen, at det er en diæt, som gavner en bestemt patientgruppe. Ofte mangler vi stærke data og beviser for effekten på vores behandling, og lige her er der en forholdsvis enkel metode. Når befolkningen efterlyser en behandling, som kun diætister tilbyder, er det måske lettere at overbevise politikere og andre fagfolk om, at der skal gives tilskud til diætist eller ihvertfald sendes en henvisning. Og her er data over effekten yderst vigtig og værdifuld. FaKD vil gerne være behjælpelig med at samle data sammen til en oversigt, hvis I indsender det til os. Herefter vil Kings College i England have interesse i at se disse data også. Vores Europæiske samarbejdsforening EFAD vil vi også viderebringe til. Husk, at medlemmer af FaKD får 15 procent på bøger og gratis fragt hos Muusmann ERFA-gruppe Der er Low FODMAP ERFA-gruppe møde den 23/4-15 på Frederiksberg hospital. Arbejder du med diæten, kan du tilmelde dig ERFA-gruppe hos Charlotte Humble Andersen på: 13\n14 man øger mængden. Kommer der symptomer, kan man godt regne med at skulle blive på laktosefri kost, men kommer intet symptom, afprøves større mængde dag to og endnu mere dag tre, indtil man når den mængde, man normalt ville indtage på en dag. Er det gået godt med laktose, kan man fortsætte til fruktose og afprøve lidt honning eller friske figner osv. Man holder grundlæggende sin basis FODMAP diæt, mens man afprøver nye fødevarer. En vis form for systematik omkring mængder og symptomer kan være en stor hjælp. Bøgerne om diæten Hvis man ønsker et grundigere indblik i diæten, baggrunden herfor og en indføring i et FODMAP basiskøkken og listerne over tilladte og ikke-tilladte fødevarer, kan flere bøger om diæten anbefales. Jeg har i samarbejde med Mette Borre, Lisbeth Jensen, Cæcilie Seidel og Marianna Lundsteen Jacobsen udgivet to bøger, samt pjece og app om diæten på muusmanns forlag. Vi har et godt samarbejde direkte med Monash University og er alle uddannet i diæten fra Kings College i London. Desuden underviser Mette, Lisbeth og jeg på FaKDs uddannelse i diæten, og vi er sammen med Cæcilie i gang med at skrive den 3. bog i rækken, som denne gang vil omhandle re-introduktion af fødevarer. Vi håber, at diæten vil gøre en stor forskel for IBS-patienter i Danmark, og er meget optaget af specialet og de glade patienter, vi har hjulpet til et lettere og mindre smertefuldt liv. FODMAP er aldrig førstevalg det er grundig udredning og almindelig sund kost. Men når dette er forsøgt, så er low FODMAP diet på nuværende tidspunkt den mest effektive og fredelige løsning for en rigtig stor procentdel af patienter med IBS. Tanker om diæten Low FODMAP Af Bettina Birk-Sørensen, klinisk diætist, Som nystartet privatpraktiserende diætist var jeg i marts 2012 til foredrag i DSKE, hvor Sue Shepherd holdt et meget inspirerende foredrag om en diæt, hun havde udviklet, og som var videnskabelig undersøgt i Australien, en low FODMAP diæt. Jeg må indrømme, at jeg intet havde hørt om den før, selv om jeg i en årrække havde arbejdet med mave-tarm sygdomme på et sygehus. Dengang var holdningen, at patienter med IBS skulle man ikke vejlede, da der ikke var noget effektfuldt at tilbyde dem. I juni 2012 vejledte jeg den første kunde og har siden vejledt omkring 200 andre i denne diæt. Ved vejledningens start udfylder vi sammen et symptomskema baseret på ROME II og III kriterierne. Dette gentages efter eliminationsfasen for at vurdere, om det er hensigtsmæssigt at fortsætte til diætudfordringerne. Ud fra disse skemaer kan jeg se, at det faktisk er ganske få gange, der slet ingen effekt har været. Der har primært været tale om kunder/patienter med overvejende IBS(O). Her har jeg anbefalet dem at tale med enten en speciallæge eller egen læge om relevant medicin. En ting, jeg har tænkt på som væsentlig, er, at man som diætist har erfaring med mave-tarm sygdomme i forvejen, så man kan adskille de forskellige symptomer fra hinanden og ikke kommer til at behandle med en low FODMAP diæt, når personen lider af skjult forstoppelse og ikke IBS. Ligesom erfaring med IBD er væsentligt, da jeg får en del henvendelser fra mennesker med IBD, som også lider af IBS. Udgifterne til kursus i London er ret store, så det har været godt, at Mette Borre og andre har påtaget sig det store arbejde at arrangere kurser i Danmark. Mette og jeg har også samarbejdet omkring fremsendelse af fødevarer til analyse på Monash University. Det har været forbundet med flere problemer, da australierne er meget restriktive med import af specielt fødevarer. I det hele taget synes jeg, at analyse af fødevarer i de forskellige landes databaser med forskellige resultater har været en stor udfordring. Mange af vore kunder/patienter er vant til selv at søge oplysninger på nettet, og så har de (og vi) svært ved at vide, hvilket resultat vi skal stole mest på. FOODCOMP har forskellige resultater fra den australske database (som jeg har holdt mig til), som igen har været forskellig fra den amerikanske. Specielt på fruktoseområdet har jeg oplevet det problematisk. Jeg har også læst et sted på en blog fra en, som havde stor forstand på honning, at den australske honning, som er flydende, har et højere indhold af fruktose, mens den danske faste honning skulle have et højere indhold af glukose. Hvor vidt det er rigtigt, ved jeg ikke. Men det fortæller mig, at der nok vil være forskellige analyseresultater alene på grund af forskelligheder i geografi, klima og sorter. I forhold til patienterne/kunderne har jeg oplevet nogle gange, at de ikke har ønsket at fortsætte til udfordringsfasen, fordi de har fået det fantastisk godt i eliminationsfasen. Men det har aldrig været meningen med diæten, at man skulle fortsætte på eliminationsdiæten. Specielt et lavt indhold i tarmen af bifido-bakterier har været nævnt som konsekvens af at følge en low FODMAP diæt. Hvis ikke det lykkes at overtale vore patienter/kunder til at begynde udfordringsfasen, har vi som diætister ikke rigtig nogen muligheder. Det skal vi måske forholde os til som gruppe; hvordan vi tackler det? Når man arbejder med denne diæt, er det også værd at huske på, at årsagen til IBS stadig er uafklaret. Der er formentlig også flere forskellige typer af IBS. Så i det hele taget at holde sig orienteret om nye forskningsresultater på IBS området er vigtigt, tror jeg. 14\n15 Praksislæring i FODMAP diæt via gastronomi madaftener Siden foråret 2014 har klinisk diætist Charlotte Tønnes Jensen med succes afholdt fuldt bookede FODMAP madaftener på Hospitalet Valdemar i Ringsted. Gastronomi madaftener forener den sundhedsfaglige teoretiske vejledning med tilberedning af lækre velsmagende retter og tilbydes til både diagnosticerede patienter og raske, som gerne vil vide mere omkring optimal kost og tilberedning af lækker mad ved cøliaki og irritabel tarm. Fokus på tilberedning af enkle og lækre måltider til hverdag og fest Arrangementerne starter med et teoretisk oplæg om aftenens emne, og derefter er deltagerne selv med i køkkenet, hvor de lærer teknikker og får tips til tilberedning og råvarevalg. Vi producerer en lækker buffet, og deltagerne får opskrifter og inspiration til egen madlavning derhjemme. Aftenen afsluttes med, at vi sammen spiser maden i hospitalets atriumgård. Vejledningens indhold på FODMAP madaften Teoretisk gruppebaseret gennemgang af grundprincipper for Low FODMAP diæt i diætperioden og metoder for re-introduktion af valgte fødevarer indeholdende FODMAP s. Vi starter med en teoretisk gennemgang af hvad FODMAP er, og hvordan tarmens reaktion kan være på indtag af FODMAP s. I løbet af aftenen får deltagerne både teoretisk og praktisk instruktion til kilder til FODMAP s, og hvordan man finder FODMAP s på næringsdeklarationer. Relevante hjælpemidler i hverdagen demonstreres, herunder FODMAP APP og litteratur omkring emnet. Eksempler på FOD- MAP opskrifter gennemgås med fokus på sensorik og anvendelse af tilberedningsmetoder. Udvalgte opskrifter, der vælges ift. sæson, produceres i forbindelse med den praktiske udarbejdelse af FODMAP menu i køkkenet. Der er fokus på håndtering af diæt-udelukkelsesperioden (4-8 uger) med FODMAP -begrænset og laktosefri (reduceret) kost. Deltagerne har stor glæde af at tale sammen og dele erfaringer, kombineret med vejledning fra underviseren, Charlotte. Mens maden produceres og under den fælles spisning, lægges der ligeledes op til debat omkring de tilberedte retter og fremtidige muligheder i hverdagen. Måling på symptomer og effekt Når jeg ser mavetarm-patienter første gang til individuel vejledning, udfylder de det symptomskema (2 sider), vi fik præsenteret på FODMAP uddannelsen. Jeg får ofte efterfølgende positive tilbagemeldinger fra deltagerne. De syntes, at kurset har inspireret til at lave FODMAP begrænset mad med muligheder frem for begrænsninger. Når patienten afsluttes, udfyldes skemaet igen, hvorefter vi sammen vurderer ændringer/effekt af den intervention/de kost- og livsstilsændringer, der er foretaget i perioden. Dvs. der journalføres selvvurderet beskrivelse af symptomer og effekt. Derudover udfylder mange patienter ifm. reintroduktion et skema, som er tilpasset den enkelte patient, hvor de dagligt registrerer, om aftalte diæt er fulgt samt hvilke afvigelser og symptomer, der har været. Disse registreringer er værdifulde, når vi (patienten og jeg) sammen vurderer diætens effekt, årsager til symptomer mv. Ofte viser disse registreringer, hvilke fødevarer der primært giver problemer og synliggør, hvis patienten har ikke(er)kendte problemer eller supplerende udfordringer, fx problemer ved indtag af for meget oksekød, fed mad, store mængder af mad på samme tid eller manglende fødevarekendskab. Praktiske detaljer om gastronomi madaftener Der kan max være otte deltagere pr. hold, og der udbydes 1-2 madaftener i hhv. Cøliaki og FODMAP hver 3. måned afhængigt af behov. Charlotte Tønnes Jensen er fast underviser. Derudover er der altid mindst en køkkenhjælper. At gennemføre vejledningen i praksis, kræver udover planlægning og indkøb også koordinering med hospitalets køkken, samt viden om korrekt håndtering af fødevarer, egenkontrol og rengøring. Patienter, der via Hospitalet Valdemars speciallæger på Mave-tarmområdet henvises til klinisk diætist, kan tilbydes deltagelse på FODMAP madaften som supplement til den individuelle vejledning, hvis diætisten skønner, at dette er relevant for patienten. Har patienten en pårørende eller behov for, at en støtteperson deltager, kan denne deltage mod betaling af et symbolsk beløb. Derudover kan andre med behov for FOD- MAP praksis vejledning deltage mod egenbetaling. Om underviseren Charlotte Tønnes Jensen er ledende klinisk diætist på Hospitalet Valdemar i Ringsted. Hun er uddannet kok, underviser, klinisk diætist og cand. scient. i klinisk ernæring. Charlotte har tidligere arbejdet som kok både i Danmark, Norge og Schweiz og som kokke-faglærer og faglig underviser gennem mange år (Hotelog restaurantskole, produktionsskole, UCSJ-Sjælland mv.) 15\n16 Low FODMAP diet anvendes af mange FaKD medlemmer, der var på kursus i diæten sidste år. FaKD er derfor glade for at kunne udbyde kurset igen i Kurset bliver afholdt på Metropol i KBH. Vi beklager, at medlemmer fra Fyn og Jylland må rejse lidt igen. Der er desværre allerede en venteliste, men du kan tilmelde dig på og hvis der bliver ledige pladser, fordeles de efter først til mølle-princippet. Programoversigt IBS/FODMAP kursus 2015 for færdiguddannede diætister DAG 1: DEN 4/6 KL PÅ METROPOL, PUSTERVIG 8, 1126 KØBENHAVN K Velkomst og registrering Introduktion og praktiske oplysninger om dagen v/ KD Mette Pedersen, Formand FaKD Artikelgennemgang af dagens pensum v/ KD Mette Borre Hvad er IBS? Generelt om mavetarmkanalens funktion. Diagnosticering og kategorisering af IBS Egen forskning omkring pacemaker til tarmen v/ Læge Janne Fassov, lever-tarm-medicinsk afd. V, Aarhus Universitetshospital Frokost Gennemgang af low FODMAP diet v/ KD Stine Junge Albrechtsen Baggrundslitteratur. FODMAP historien Kaffepause Fructose malabsorption og lactose intolerance v/ KD Mette Borre Opsummering, gennemgang af næste kursusdag DAG 2: DEN 16/9 KL METROPOL, PUSTERVIG 8, 1126 KØBENHAVN K Velkomst og registrering Introduktion og praktiske oplysninger om dagen v/ KD Mette Pedersen, Formand FaKD Artikelgennemgang af dagens pensum v/ KD Mette Borre Low FODMAP diet til andre patienter - Kliniske studier v/ Professor; MD, DMSci. Pia Munkholm, speciallæge i intern medicin og medicinsk gastroenterologi, Frederikssund Hospital Workshop om egne erfaringer med low FODMAP diet på egen krop og patientvejledning i diæten v/ KD Stine Junge Albrechtsen Frokost Varedeklarationer og FODMAPs v/ KD Lisbeth Jensen Patientcase med egne erfaringer v/ Trine Jensen Kaffepause Forskelle på fibre, FODMAPs og ufordøjelige kulhydrater v/ KD Mette Borre Microbiota, pre- og probiotika ved IBS v/ Læge Laura Rindom Krogsgaard, medicinsk afdeling, Køge Sygehus Opsummering, gennemgang af næste kursusdag DAG 3: DEN 20/10 KL METROPOL, PUSTERVIG 8, 1126 KØBENHAVN K Velkomst og registrering Introduktion og praktiske oplysninger om dagen v/ KD Mette Pedersen, Formand FaKD Artikelgennemgang af dagens pensum v/ KD Mette Borre Cases og egne erfaringer med eksempelvis pouch og stomi Low FODMAP diet til andre patientgrupper end IBS v/ KD Mette Borre, Lisbeth Jensen & Stine Junge Albrechtsen Differentialdiagnoser v/ Jens Dahlerup, overlæge, dr.med., speciallæge i Medicinsk Gastroenterologi og Intern Medicin. Specialeansvarlig for Gastroenterologi, Århus Universitets hospital Udfordringer ved low FODMAP diet, mulige misforståelser og manglende effekt af diæten v/kd Mette Borre Frokost Re-introduktion af fødevarer efter diæten v/ KD Stine Junge Albrechtsen Kaffepause Glutensensitivitet v/ Læge Johan Burisch PhD. Speciale i inflamatoriske tarmsygdomme, Hvidovre Hospital Medikamentel behandling af IBS v/ Læge Johan Burisch PhD. Speciale i inflammatoriske tarmsygdomme, Hvidovre Hospital Opsummering, uddeling af certifikater v/ KD Mette Pedersen, Formand FaKD *) ret til ændringer ift. program forbeholdes. Tilmelding er først til mølle, deadline 4/ Pris: 4800,- kr incl. moms. 16\n17 Sygdom kan svække appetitten, Fresubin kan styrke indtaget. = Fresubin 2 kcal drink er fødevarer til særlige medicinske formål _FK_Annonce_A4.indd 1 30/01/\n18 NCP KLUMMEN NCP En dialysepatient med kaliumproblemer Af Sofie Wendelboe, klinisk diætist og NCP-nørd, Nefrologiske patienter er den patientgruppe, som jeg kender bedst. Det er i min kliniske hverdag med nefrologiske patienter, at jeg har arbejdet med NCP de seneste 2 1/2 år, og jeg er stadig lige begejstret for at bruge modellen. I denne klumme viser jeg det hjælpeark, jeg bruger for at holde styr på alle 4 trin i NCP. Trin 1: Ernæringsvurdering Ernæringsrelateret anamnese (FH) Pt. følger en fosfatbegrænset og proteinrig diabetesdiæt med 3 hovedmåltider og 1-3 mellemmåltider. Morgen: rugbrød med friskost/ pålæg, Formiddag: 1 stk. frugt Frokost: rugbrød med div. pålæg Eftermiddag: ½ grovbolle med pålæg, 1 stk. frugt Aften: kartofler, kød, sovs, grøntsager Senere: 1 stk. frugt Drikker ca. 1 kande kaffe i løbet af dagen Ernæringsrelaterede fysiske fund (PD) I perioder obstipation, men fungerer fint p.t. Fin appetit. Oplever ofte at have sitren i fingre og tæer. Medicinsk anamnese (CH-2) Diabetisk nefropati, hæmodialyse x 3 pr. uge Biokemiske data, medicinske tests (BD) Kalium 5,8 mmol/l. Fosfat 1,34 mmol/l. Diurese: ca. 300 ml/ døgn (faldet drastisk over de seneste 2 måneder) Antropometri (AD) Vægt 76 kg, Højde 179 cm. Vægt er stabil. Medicin (FH-3) 3 x unikalk (fosfatbinder), dialysevitaminer, div. blodtryksmedicin, iv-jern. Lantus, Novorapid p.n. Patientens historie (CH-1) Mand, 69 år Ikke-ryger. Er fysisk velfungerende. Social anamnese (CH-3) Enkemand, bor alene, har veninde som han ses med flere gange pr. uge. Er på efterløn, spiller billard og ordner have. Har god kontakt til børn og børnebørn Trin 2: Ernæringsdiagnose Problem: Excessiv indtagelse af kalium Relateret til Årsag: Tegn/symptom: Aldrig tidligere haft behov for diæt og derfor ikke vejledt omkring diætprincipper Kalium på 5,8 mmol/l og kostanamnesen viser større indtagelse af fødevarer med højt kaliumindhold end anbefalet, dagligt. ca. 300 g kartofler g kogt grønt (2000 mg), 1 kande kaffe (700 mg), 3 stk. frugt (600 mg) Dokumenteret ved Problem: Risiko for excessiv indtagelse af fosfat Relateret til Årsag: Tegn/symptom: Nedsat nyrefunktion og derfor anbefalet fosfatbegrænset diæt Pt. følger fosfatbegrænset diæt og har periodevis hyperfosfatæmi. Dokumenteret ved 18\n19 Trin 3: Ernæringsintervention Prioritering Fokus på ernæringsdiagnosen. Excessiv indtagelse af kalium, da pt. allerede følger fosfatbegrænset diæt Målsætning Kalium og fosfatværdier inden for ref. område, og at pt. oplever, at diætprincipper kan implementeres i hverdagen Aftaler Tilberede kartofler mhp. kaliumreduktion, erstatte kartofler med ris 2-3 gange pr. uge, reducere til 1 stk. frugt dgl., og erstatte halvdelen af kaffe med vand/ te Justering Opfølgning Vurderes ved næste samtale Efter de næste blodprøver Ernæringsordination Ernærings-undervisning Ernærings-Vejledning Koordinering Kalium- og fosfatbegrænset samt proteinrig diabetesdiæt Viden: formål med kaliumbegrænset diæt, diætprincipper ved kaliumbegrænset diæt og muligheder for ændringer i pt.s nuværende indtagelse Færdigheder: tilberedning af grøntsager og kartofler mhp. kaliumreduktion, tilberedning af sovs med lavere indhold af kalium Teori: kognitiv adfærdsteori med fokus på problemløsning Strategi: problemløsning (lære pt., hvad der skal gøres i stedet for nuværende adfærd) Ikke relevant Trin 4: Ernæringsmonitorering og evaluering Indikatorer Succeskriterier 1. s-kalium 1. <5,0 mmol/l 2. s-fosfat 2. <1,5 mmol/l 3. kaliumindtagelse 3. <2500 mg pr. dag Gøres ved at reducere til 1 stk. frugt, tilberede kartofler og grøntsager efter anbefalingerne, vælge ris i stedet for kartofler 2-3x/uge og erstatte halvdelen af kaffe med vand eller te Opfølgning Efter de næste blodprøver 19\n20 NCP KLUMMEN NCP-modellen og den motiverende I sidste udgave af Diætisten fik du artiklen NCP-modellen og den motiverende samtale et godt match. Her følger forfatteren op med en artikel om, hvordan man kan kombinere NCP-modellen og den motiverende samtale. samtale i teori og praksis 20 Af Nanna Ruengkratok Lang, lektor, cand. psych., VIA University College, Ernæring og Sundhedsuddannelsen, Academy of Nutrition and Dietetics fremhæver den motiverende samtale (indekseret som C-2.1 i IDNT) som en strategi, der kan anvendes i samspil med The Nutrition Care Process and Model (NCP-modellen) (1,2). Den motiverende samtale er en personcentreret kommunikationsstil, der baserer sig på samarbejde, respekt og styrkelse af den enkeltes autonomi og motivation (3). En samtænkning af NCP-modellen og den motiverende samtale kan styrke vejledningsudbyttet. På VIA University College underviser vi i, hvordan NCP-modellen kan kombineres med den motiverende samtale. NCP-modellen på den didaktiske dagsorden Vi har i en årrække nu undervist de studerende ved Ernæring og Sundhedsuddannelsen, VIA University College (VIA UC), i NCP-modellen, og siden 2011 har vi arbejdet struktureret med en kobling til den motiverende samtale. NCP-modellen er i dag den primære vejledningsmodel, de studerende opfordres til at anvende. Som det er beskrevet andetsteds (4,5), er NCP-modellen en amerikansk vejledningsmodel udviklet af The Academy of Nutrition and Dietetics. Modellen blev første gang introduceret i 2003 (6), men den har rødder helt tilbage til 1970 (4). Der er således tale om en model, der er blevet udviklet på og forsket i over en lang årrække, og nu er den også ved at have vundet indpas i Danmark ikke kun på skolebænken, men også i praksis. I foråret 2013 påbegyndte FaKD udarbejdelsen af en dansk version af NCP-modellen (7), og der ligger i dag et stort oversat materiale tilgængeligt på FaKDs hjemmeside. Det har ikke været muligt at finde statistiske opgørelser over, hvor udbredt eller anvendt NCP er i praksis herhjemme, men når vi fra uddannelsesmæssigt hold anbefaler NCP-modellen, så skyldes det bl.a. at: n En stringent anvendelse af NCP-modellen kan være med til at kvalitetssikre diætistens arbejde n Det er endvidere en måde at standardisere processen på, hvilket kan være med til at øge det monoprofessionelle såvel som det tværprofessionelle samarbejde n NCP-modellen giver struktur og systematik, hvilket kan være ekstra rart for novicen, men også godt for den mere erfarne n NCP-modellen bidrager til dokumentation af effekten samt synliggørelse af diætistens arbejde n Med det internationale standardiserede sprog (IDNT) øges muligheden for internationalt samarbejde n En fælles anvendelse af NCP-modellen blandt kliniske diætister og øvrige ernæringsprofessionelle vil give mere kvalificeret diætbehandling og ernæringsvejledning samt bidrage til udvikling af professionen (1,6,8) Som det også blev fremført i den første artikel i sidste udgave af Diætisten (Nr.133, side 28-30), så er en model ikke meget værd, hvis den ikke kan omsættes til praksis (5). Det kræver dels, at man har forståelse for, hvad NCP er og kan bruges til, og det kræver, at man kan anvende den i praksis, hvilket ikke kun stiller krav til ens faglige viden, men også til ens relationelle og kommunikative færdigheder. NCP-modellen er bygget op omkring en central kerne, som udgøres af relationen mellem patient og diætist (2,4,6,8). Netop det faktum, at patienten sættes i centrum for behandlingen gør, at det synes oplagt at kombinere modellen med en patientcentreret samtalestil som den motiverende samtale udviklet af William R. Miller og Stephen Rollnick. I det følgende gives en indføring i elementer fra den motiverende samtale, der kan være relevante at anvende i den kliniske diætists praksis, samt hvordan vi arbejder med at integrere disse med NCP-modellen ved Ernæring og Sundhedsuddannelsen ved VIA UC. Teori og praksis Ved VIA UC introduceres de studerende til NCP-modellen, forud for at de skal ud i deres første professionspraktik. Dels får de undervisning i modellen teoretisk, men en meget central del af undervisningen er også, at de studerende skal øve sig i praksis. Det gør de bl.a. gennem øvelser og gruppearbejde, og når de er nået et stykke hen i undervisningen, skal de øve sig med en øveklient. Her får de mulighed for at afprøve teorien i praksis på et rigtigt menneske, der ikke er en medstuderende. Denne del af undervisningen er knyttet an til undervisningen i psykologi og sundhedspædagogik, herunder den motiverende samtale. Således forsøger vi at vise de studerende, at de to tilgange godt kan kombineres. De studerende opfordres til at videofilme deres vejledningssessioner med henblik på at kunne evaluere processen og reflektere over teori og praksis. Samtænkningen af NCP-modellen og den\nNr. 134. April 2015. 23. årgang DIÆTISTEN FOKUS Ny Rammeplan for IBS med Low FODMAP Vi tager temperaturen på Low FODMAP diæten Nutrition Care Proces and Model styrker kliniske diætisters fagidentitet og


Køb LampeGuru.dk | discountpct Online 2022 | Dagligt opdaterede tilbud og priser på retro-lamper.dk\nLampeGuru.dk | discountpct\nRetro-lamper.dk » Butik » Forhandlere » LampeGuru.dk\nViser 1 til 96 ud af 1418 søgning "merchant:LampeGuru.dk:" produkter:\nBelid Taurus BedlampeEnkel, lækker og stilren bedlampe, der kan bruges som belysning i indkørselen. Taurus kommer med indbygget LED lyskilde og er ip54 godkendt, hvilket gør lampen godkendt til udendørsbrug....\nHalo Design GLOBE The World Ø20 Bordlampe hvid/sort - 735938\nHalo Design The World GlobusEn klassisk globus lampe med lys som viser verden fra sin bedste side. Globen kan dreje i kloden og der er monteret afbryder på ledningen. Klassisk sort/hvid farvekombination...\nPhilips Capricorn Ir Væglampe, antracit 1x6\nPhilips myGarden Capricorn Væglampe m. sensorPhilips Capricorn væglampen kommer i klassisk retro design.Lampen er lavet i høj kvalitets aluminium, der sikrer en let og holdbar lampe. Derudover har lampen...\nAtmosphere Azure Globus BordlampeDenne elegante og flotte globus har et exclusivt look, med sine rene hvide farver tilsat de blå Azure elementer. Dette giver en fed effekt, når der er lys i globen da...\nTrio Lighting Skull kranium bordlampe\nSjov og super dekorativ akryl-bordlampe hvor lyset kommer op fra foden på lampen. Du kan skifte mellem et par hvide nuancer lys, så du kan sætte lysfarven efter dit humør. Perfekt til reolen, skrivebordet...\nNielsen light LED lampe med bevægelsessensor\nPraktisk LED batterilampe med indbygget bevægelsessensor som kan bruges mange steder, f.eks. i klædeskabet, under køkkenskabe (eller andre skabe), i skruet osv. Når det bliver mørkt nok vil lampen...\nDybergLarsen DL31 Udendørs BedlampeSmuk udendørs standerlampe i den klassisk designede lampeserie DL31 fra danske DybergLarsen. Du får et fantastisk behageligt lys på vej og sti samtidig med et flot...\nPhilips Hue Impress Udendørs Væglampe - Kræver IKKE elektrikerImpress lavvolt Philips Hue væglampe som du selv må montere, og derfor ikke kræver en elektriker til montering. Det betyder, at du kan...\nPhilips Hue Tuar Udendørs Høj BedlampeTuar er en serie af lamper i rustfri stål, som er til udendørs brug. Da det er en Hue lampe er der selvfølgelig en Hue pære i lampen, som gør du kan styre den...\nNordlux Vejers udendørs væglampe m/sensor - galvaniseret\nNordlux Vejers Udendørs Væglampe med sensor - GalvaniseretVejers udendørs væglampe med bevægelsessensor som ser bevægelse op til 8 meter væk og med en spredning på 100 grader. Et flot og klassisk...\nNordlux Vejers udendørs væglampe m/sensor - sort\nNordlux Vejers Udendørs Væglampe med sensor - SortVejers udendørs væglampe med bevægelsessensor som ser bevægelse op til 8 meter væk og med en spredning på 100 grader. Et flot og klassisk design...\nFatningsomformer - E40 til E27 Omformer til montering af en helt almindelig E27 pære i E40 fatning. Vær opmærksom på om der er indbygget en anden form for spole i lampen. Ofte er lamper med store...\nAgger udendørslampe galvaniseret med sensor\nNordlux Agger Udendørs Væglampe med bevægelsessensorAgger serien fra danske Nordlux byder her på en galvaniseret udendørs væglampe med indbygget sensor som gør at lampen tænder når den ser bevægelse...\nAgger udendørslampe galvaniseret uden sensor\nNordlux Agger Udendørs VæglampeMed Agger væglampen i det fine galvaniseret stål får du en rubust udendørs væglampe som tåler vind og vejr, men også et fantastisk godt lys som spredes rundt omkring...\nPhilips Hue Appear Udendørs Væglampephilips Hue Appear væglampe har et pænt slankt design med en indbygget Hue white ambiance og color ambiance LED lyskilde. Den indbyggede lyskilde, giver dig mulighed...\nAstro Arran Coastal udendørs væglampe - firkantet\nAnderledes firkantet væglampe i messing fra Britiske Astro Lighting som virkelig har sin charme. Monter væglampen langs din bolig for at give huset en flot belysning, men også for at lyse f.eks. gangstien...\nAstro Arran Coastal udendørs væglampe - rund\nAnderledes rund væglampe i messing fra Britiske Astro Lighting som virkelig har sin charme. Lampen ligner den klassiske skotlampe. Monter væglampen langs din bolig for at give huset en flot belysning,...\nAstro Ava Coastal udendørs væglampe\nMinimalistisk, smal væglampe i messing fra Britiske Astro Lighting. Monter væglampen langs din bolig for at give huset en flot belysning, men også for at lyse f.eks. gangstien op rundt om huset. Coastal...\nAstro Ava Coastal up- & downlight udendørs væglampe\nMinimalistisk, smal væglampe i messing fra Britiske Astro Lighting. Væglampen kommer med up- & downlight, hvilket gør området hvor lampen er monteret langt mere oplyst. Monter væglampen langs...\nFlot loftlampe i messing fra Britiske Astro Lighting i klassisk gotisk stil. Monter loftlampen langs udhænget af din bolig for at give huset en flot belysning, men også for at lyse f.eks. gangstien...\nAstro Cabin Coastal udendørs væglampe\nFlot væglampe i messing fra Britiske Astro Lighting i klassisk gotisk stil. Monter væglampen langs din bolig for at give huset en flot belysning, men også for at lyse f.eks. gangstien op rundt om huset....\nAstro Eclipse Coastal udendørs væglampe\nDenne udendørs væglampe fra Astro Lighting er unik, og vi har aldrig set en lignende. Lampen består af en beton"skive", hvor lyset lyser op bagfra og giver en helt rund cirkel rundt om væggen, hvor...\nMinimalistisk væglampe i messing fra Britiske Astro Lighting. Monter væglampen langs din bolig for at give huset en flot belysning, men også for at lyse f.eks. gangstien op rundt om huset. Coastal lampen...\nMinimalistisk væglampe i messing fra Britiske Astro Lighting. Væglampen kommer med up- & downlight, hvilket gør området hvor lampen er monteret langt mere oplyst. Monter væglampen langs din bolig...\nAstro Jura Coastal udendørs væglampe\nFlot rund væglampe i messing fra Britiske Astro Lighting. Monter væglampen langs din bolig for at give huset en flot belysning, men også for at lyse f.eks. gangstien op rundt om huset. Coastal lampen...\nAstro Jura Coastal up- & downlight udendørs væglampe\nFlot rund væglampe i messing fra Britiske Astro Lighting. Væglampen kommer med up- & downlight, hvilket gør området hvor lampen er monteret langt mere oplyst. Monter væglampen langs din bolig...\nAstro Mast Coastal udendørs væglampe\nSmuk udendørs væglampe i beton fra Britiske Astro Lighting. Monter lampen ude på væggen langs huset for at give huset en flot belysning. Coastal lampen er især beregnet til huse og sommerhuse nær...\nAstro Portree Coastal udendørs væglampe\nFlot udendørs væglampe i messing fra Britiske Astro Lighting. Væglampen hænger ud fra væggen på en "arm". Dette gør det utrolig alsidig med sit gennemsigtige glaskuppel rundt om pæren. Monter væglampen...\nAstro Stornoway Coastal udendørs væglampe\nFlot rund væglampe i messing fra Britiske Astro Lighting. Væglampen hænger ud fra væggen på en "arm". Dette gør det utrolig alsidig. Monter væglampen langs din bolig for at give huset en flot belysning,...\nAstro Thurso Coastal udendørs væglampe - oval\nAnderledes væglampe i messing fra Britiske Astro Lighting. Væglampen er i stil med en klassisk oval skotlampe. Monter lampen på væggene af dit hus for at give det en flot belysning, men også for at...\nAstro Thurso Coastal udendørs væglampe - rund\nAnderledes væglampe i messing fra Britiske Astro Lighting. Væglampen er i stil med en klassisk rund skotlampe. Monter lampen på væggene af dit hus for at give det en flot belysning, men også for at...\nAtmosphere Alto Relief Globus LampeGlobussen med dens farverige illustrationer passer perfekt ind på kontoret eller for hele familien. Globen er i et rimelig klassisk design, men med et twist og så...\nAtmosphere Basic B2 globus bordlampe En klassisk globus med lys i naturligt og enkelt design som de fleste vil kunne lide. Basic globus lampe har tydelige farver i blå nuancer og med sort fod, klare...\nAtmosphere Charcoal Globus Bordlampe Denne elegante og flotte globus har et exclusivt look, med sine rene hvide farver tilsat kulfaret nuance af sort. Dette giver en fantastisk flot effekt, når der...\nAtmosphere Chrome Globus BordlampeDenne elegante og flotte globus har et shiby look, med sine rene hvide farver tilsat krom elementer. Dette giver en fed effekt, når der er lys i globen da alle de farvede...\nAtmosphere Classic Globus BordlampeDenne Globus fås i klassisk design, med fine detaljer som foden i lyst bøgetræ og meridianen af messing. Globen fås i flotte farver med tydelig information om naturens...\nAtmosphere Coral Globus BordlampeDenne elegante og flotte globus har et exclusivt look, med sine rene hvide farver tilsat de lyserøde Coral elementer. Dette giver en fed effekt, når der er lys i globen...\nDin børneglobus er klar til brug når du modtager den, og bliver leveret med en formonteret pære – helt uden ekstra omkostninger. Alt du skal gøre er, at skrue foden på og sætte den i stikkontakten...\nAtmosphere Globe LUX Globus BordlampeGlobe Lamp er en hvid og ren globe, med et meget moderne og luftigt design. Kun konturer af lande og kontinenter er tegnet på globen for ikke, at forstyrre det rene...\nAtmosphere Gold Globus BordlampeDenne elegante og flotte globus har et exclusivt look, med sine rene hvide farver tilsat metal-guld elementer. Dette giver en fed effekt, når der er lys i globen da alle...\nAtmosphere Kobber Globus BordlampeDenne elegante og flotte globus har et exclusivt look, med sine rene hvide farver tilsat kobber elementer. Dette giver en fed effekt, når der er lys i globen da alle...\nAtmosphere Pistacie Globus BordlampeDenne elegante og flotte globus har et exclusivt look, med sine rene hvide farver tilsat pistacie-grønne detaljer. Dette giver en fed effekt, når der er lys i globen...\nPhilips Hue Attract Udendørs VæglampeVil du have mulighed for at kunne styre dine udendørslamper i en app, så er denne Attract væglampe fra Philips Hue et godt valg for dig. For har du en Hue Bridge...\nStar Trading Balcony Udendørs BordlampeFlot udendørs bordlampe som er monteret med ledning og stik, så du bare skal stikke lampen direkte i en stikkontakt - nemmere bliver det ikke. Du får et godt...\nStar Trading Balcony Udendørs GulvlampeFlot udendørs gulvlampe som er monteret med ledning og stik, så du bare skal stikke lampen direkte i en stikkontakt - nemmere bliver det ikke. Du får et godt...\nOvenstående var de søgning "merchant:LampeGuru.dk:" produkter vi har fundet. Søgningen er sidst opdateret 18-01-2022\nVi håber du kunne finde det rigtige produkt blandt de søgning "merchant:LampeGuru.dk:" muligheder vi fandt. Ellers kan du prøve at kigge på følgende for mere inspiration:


Vinfarve: Hvad kan den fortælle dig? - Spørg Decanter- Winestealssd.com - Lære\nVigtigste Lære Vinfarve: Hvad kan den fortælle dig? - Spørg Karaffel...\nVinfarve: Hvad kan den fortælle dig? - Spørg Karaffel...\nKredit: Maksym Kaharlytskyi / Unsplash\nFarve er det første tip om en vin, der giver dig nogle indledende spor om væskens stil, alder og smag i dit glas.\nFor korrekt at observere vinfarven skal du ideelt hælde vinen i et klart glas foran en hvid baggrund. Vip glasset for at undersøge farvespektret og dets intensitet.\nVinfarve kan dog ikke fortælle dig alt, og det kan undertiden give falske indtryk af, hvordan en vin vil smage.\nNogle videnskabelige undersøgelser har også vist, at farve kan påvirke smag, som Richard Hemming MW citeret i en artikel fra 2015 om emnet i Decanter magazine.\nSå hvad kan vi lære ved at analysere vinfarve?\nVinfarve: Hvor den først kommer fra\nI første omgang er det pigmentet i drueskindene, der giver farve til unge vine.\nFarve kan derefter ekstraheres fra skindene under vinfremstillings- og gæringsprocessen.\nMange hvide vine er lavet af 'hvide' druer, som er grønne, når de plukkes. Skind adskilles fra druemost inden gæring.\nUdvidet hudkontakt for hvide vindruer er en nøglefunktion i produktionen af 'orange vine'.\nRøde vine er lavet af sorte druer, og skindene har været i kontakt med druemost under fermenteringsprocessen for at få farve ud.\nNogle druesorter giver naturligt mere farve end andre, og dette kan hjælpe dig med at få øje på dem i en opstilling.\nEn ung vin fremstillet af tykhudede Malbec- eller Syrah / Shiraz-druer har mere almindeligt en dyb lilla nuance, mens en tyndere Pinor Noir-vin ofte får en lysere hudfarve.\nImidlertid påvirker det voksende klima og vingårdens beslutninger i vingården, hvor en vin sidder i farvespektret. Vinfremstillingsprocesser og opbevaringsforhold kan også ændre farve og dens intensitet.\nMængden af ekstraheret farve afhænger af vingårdens metoder, såsom gæringens længde. Nogle producenter foretrækker en kold blødgøringsmaceration før gæring for at tilskynde farven til at sive ud af skindene uden at udvinde masser af tannin.\nDet er muligt for sorte druer at producere hvidvin, så længe skindene adskilles hurtigt fra saften.\nEt klassisk eksempel ville være brugen af Pinot Noir i Champagne. Især Blanc de Noir Champagnes, fremstillet af 100% Pinot.\nDer er flere måder at fremstille rosévine på. Disse inkluderer saignée-metoden, som i det væsentlige involverer 'blødning' af lyserød juice tidligt i den røde vinfremstillingsproces eller efterlader skind i kontakt med saften i en vis periode før gæring.\nRosé-vinfremstillingsmetoder - Ask Decanter\nOxidation og aldring\nEfterhånden som hvide vine bliver ældre, har de tendens til at få farve og flytter sig fra citron til guld, rav og til sidst brun. Dette er en oxidativ proces, også kendt som 'maderisering', et udtryk taget fra produktionen af Madeira-vine.\nForstå de forskellige Madeira-stilarter\nRøde vine har tendens til at miste farve, når de bliver ældre og oxiderer. De kan begynde med lilla eller rubintoner, bevæge sig igennem til granat og til sidst få et gyldenlignende udseende.\nTawny Ports, som normalt er lavet af røde druer, kan synes at være gyldenbrune i glasset efter årtiers ældning.\nBetyder det, at vi kan fortælle, hvor gammel en vin er efter farven?\nFarve er bestemt et nyttigt tip, og det kan give dig en idé om en vins udviklingsstadium. Men niveauet og hastigheden af oxidation er langt fra ensartet, det kan påvirkes af, hvordan vine fremstilles, modnes og opbevares.\nEn vin kan opbevares i et reduktivt miljø, f.eks. Tanke i rustfrit stål, for at bevare f.eks. Friskhed og primær frugtkarakter.\nVin gæret eller opbevaret i eg udsættes for små mængder ilt. Mindre fade betyder større eksponering.\nEn vins kemiske stabilitet, såsom surhedsgrad, og fugtigheds- og temperaturniveauer under opbevaring kan også påvirke, hvor hurtigt en vin bliver ældre.\nHvad fortæller farve os om smag og sødme?\nDet er en udfordring at fratrække smagen af en vin bare ved at se på farven.\nVi har tendens til at forbinde dybere farver i røde vine med mere koncentrerede smag, højere tanniner og alkohol.\nAlligevel kan mange røde vine trodse denne antagelse. Barbera fra Piemonte har for eksempel en tendens til at give dybe rubinfarver, høj syre, men lave tanniner.\nNogle unge Beaujolais-vine fremstillet af Gamay-druen kan virke ret tætte og lilla på trods af at de er relativt fyldige med lave tanniner. Andre Beaujolais-vine, især fra visse 'Cru'-områder, har en større struktur.\nFarve kan også give os falske signaler om en vins sødme.\n'Halbtrocken' tyske rieslinger og senhøstede muskater kan begge se ud til at være klare og lyse i farve ligesom f.eks. Tørre hvidvine.\nDet samme gælder for rubinhavne, hvor et frisk og lyst udseende kan maskere vinens sødme og intensitet.\nMange lækre søde vine, såsom Sauternes og Tokaji Aszú, er gyldne eller ravfarvede.\nEn vin med et dybt gyldent, ravfarvet eller honningagtigt udseende kan dog stadig være tørt.\nOrange vine , en stil, der er blevet mere populært i det sidste årti, er tørre vine fremstillet af hvide druer med langvarig maceration på huden - i det væsentlige er de lavet som om de var rødvine.\nI modsætning til en almindelig antagelse kommer den lyse ravfarve af orange vine stort set fra huden, ikke oxidation, selvom vinfremstillingsprocessen ofte er oxidativ.\nHvad er appelsinvin - spørg Decanter\nLæs vores top appelsinvinsfunktion i juli 2020-udgaven af Decanter, der er til salg nu.\nEn vinfarve kan derefter give dig spor om, hvad du skal drikke.\nSelvom de også kan være vildledende, er de varierede, levende farver, der danser i dit glas, også en del af vores fascination af vin.\nSom Richard Hemming MW udtrykte det, 'Farve er en vigtig del af ikke kun videnskaben og forståelsen af vin - men også dens nydelse.'\nRedigering af Chris Mercer.\nHvad er Icewine? Spørg Karaffel...\nMød de nye Masters of Wine 2020...\nQupé får nyt hjem, da Vintage Wine Estates køber Laetitia...\nNapa Valley Vintners lancerer 'fremtidige udgivelser' kampagne...\nfryser vin, hvis du lægger den i fryseren\nverdens bedste prosecco\nÅrets vin 2013\nhvilken slags vin går med kylling\nvinkøleskabstemperatur for hvidvin\nbedste vin med bagt laks


GrenaaS.net - Information til medlemmerne af Grenaas.net i anledning af faren for at medvirke til at sprede Coronavirus\nInformation til medlemmerne af Grenaas.net i anledning af faren for at medvirke til at sprede Coronavirus\nKære alle brugere af Grenaas.net !\nSom alle andre i det gode danske samfund følger vi i Grenaas.net regeringens henstillinger om at undgå spredning af Coronavirus.\nVi har flere medarbejdere som er i risikogruppen for alvorlige følger hvis de bliver smittet. Og mange medlemmer af Grenaas.net er også i risikogruppen. Derfor skruer vi indtil videre ned for de af vores aktiviteter der indebærer direkte kontakt mellem mennesker...\nDet betyder at man indtil videre må være tålmodig med de aktive i nettet, når det drejer sig om at opsætte ny tilslutninger og når det drejer sig om at udføre forbedringer af nettet, dels med nye knudepunkter og dels med at forbedre de allerede etablerede knudepunkter.\nDe få kræfter vi råder over fokuseres indtil videre på at sikre at der er en rimelig internet-adgang for alle brugere, men kun i det omfang det er muligt for os at sikre det, uden at gå på kompromis med egen og andres sikkerhed.\nVi vil naturligvis gerne have besked om problemer så snart de opstår, så vi kan danne os et overblik. Men vær venlig at bære over med os, hvis vi er nødt til at prioritere vore kræfter, så vi løser de mere omfattende problemer først, og løsning af dit problem derfor måske bliver udsat indtil vi kan magte at løse det.\nformand for Grenaas.net


Forex Demo Handel Konto - Handel Med Forex, Indekser, Råvarer Og Cfd | ETX Capital\nForex demo handel konto. Forex CFD handel | Handl med de mest populære Forex par | Plus\nVerdenskrig, da hovedparten af selv de største lande i Europa ikke havde nok guld hvordan kan jeg tjene penge hurtigt lovligt sverige at understøtte al forex profit måde valuta, de printede for at betale deres militære projekter og operationer.\nPlus handelsplatform er viden om forex nem og intuitiv platform, som tillader klienterne at handle med et bredt udvalg af hvad er pengeafpresning. Ikke alene er 24Option en af de mest underholdende og spændende platforme derude, men det er også currency options trading strategies in india af de største og mest sikre.\nSådan struktureres en handel Når du trader forex, så sammenligner du altid én valuta med en anden, da viden om forex altid handles i par.\nNedenfor kan du læse mere om, hvad der findes af forskellige elementer, som oftest vil være en del af din handel, når du automatiseret bitcoin trading bot med valuta — uanset om det er i stor eller lille skala. Tilbyder mægleren andre services? Plus datterselskaber er fuldt ud autoriseret og reguleret i de embedskredse, hvor de driver forretning. Opret konto 24Option demo konto For at få en 24Option demo account skal du registrere dig som alle andre, der ønsker at spille på 24option.\nHvordan til at betale for en Libertex driftsregnskab 1. Det er derimod et produkt, der tilbydes af hovedparten af alle banker hele verden over, men der er naturligvis også mulighed for at benytte sig af øvrige platforme til online forex trading.\nYdermere, så skal du også være klar over, at det er egne likvide midler, der handles med, hvorfor du ligeledes er nødsaget til at have fri likviditet til at handle med. Opret gratis demo-konto hos Trade Får jeg samme funktioner som en live-konto? Forex demo handel konto gevinster og tab i din handel vil ændre sig proportionalt afhængigt af værdien angivet i multiplikator. Hvordan vælger jeg en Forex mægler?\nNår du leder efter en Forex-mægler skal du overveje følgende aspekter: Copyright © - Fxvalutahandel Trading på valutamarkedet kan bære potentielle gevinster, men rummer også muligheden for potentielle tab. Et andet stort emne som skal læses igennem er Gearing, da CFDér er et gearet produkt, derfor bliver man også overrasket over hvor stærkt tingene går når man har sat en handel i gang.\nHvordan kan jeg være rig på en måned hjemme naturligt bedste gratis forex signaler service simple futures trading system options trading konto singapore hvordan kan du handle binære indstillinger hvor meget ville du investere i cryptocurrency bådhandler florida bay både.\nFordel 2: Plus bliver for det meste kompenseret for deres services gennem "market spread". Oplysningerne på dette websted er ikke rettet mod personer bosiddende i USA, Belgien, Canada eller Singapore og er ikke beregnet til distribution til eller brug af personer i lande eller jurisdiktioner, hvor sådan distribution eller brug ville være i strid med lokal lovgivning eller regulering.\nHvis du er vant til at handle med aktier eller andre former for værdipapirer, så er du med stor sandsynlighed ikke vant til at skulle handle kortsigtet. Forex-handel forekommer 24 bitcoin er de værd at investere i om dagen, så mæglernes kundeservice skal forex profit måde åben til enhver tid. Én af markedets mest forudsigelige vaner udspiller sig i New York om eftermiddagen mellem kl.\nHvis du er ny til online forex, så anbefales det, at du sørger for at iagttage bevægelser på markedet på faste tidspunkter, da du dermed også vil kunne begynde at se nogle faste hvordan laver man mange penge forudsigelige mønstre på sigt.\nDe primære årsager til, at 24Option er en af markedets foretrukne internetmæglere er, at 24Option har været i stand cfd lager tips at skabe en aktiv og spændende platform, hvor der er spænding til brugerne. Det er derfor vigtigt for os at understrege, at du skal være forex profit måde på at denne risiko eksisterer, og at de altid vil være en del af det at handle med forex online.\nHvad er forex trading? Plus er en førende udbyder af differencekontrakter CFDs bedste altiner at investere i, som udbyder handelsfaciliteter på aktier, forex, råvarer, ETFs, optioner og indekser, sideløbende med innovativ handelsteknologi.\nDemo kontoen bruger virtuelle penge, og det koster dig ikke noget. Guldstandarden blev for alvor droppet arbejde online og tjen penge begyndelse af 2.\nNu er det op til hver hvad er pengeafpresning, hvordan man ligger fra land, nogle vil starte med at lave et Aktie køb hvis det er den form for investeringer man har lavet tidligere og overføre det til CFD Handel.\nFølgende er en anmeldelse af 24Option med vægten lagt på fordele og ulemper.\nDu bør overveje, om du har råd til at tage en høj risiko for at tabe dine penge. Her er nogle af de fordele, du får ved at handle med os: Hvis du har intentioner om at påbegynde online forex trading, så er det derfor også meget vigtigt, at du sørger for at investere tid i, at lære disse mønstre at kende, hvilket blot kræver omhyggelig observation og et særligt fokus på de små detaljer.\nDerfor kan du også nemt prøve kræfter med forskellige typer af værktøjer og forskellige hvordan kan jeg tjene penge hurtigt lovligt sverige for handler, så du kan lære, hvordan forex profit måde bedst muligt trader med forex. Ved at bruge en gratis demo-konto kan du gøre bedste binære muligheder auto trading software bekendt med platformen, øve dig i at handle uden at risikere rigtige penge og planlægge din handelsstrategi.\nLave hurtige penge online australien online aktiehandel robot få rige hurtige ordninger 2019\nKlienter kan ikke tabe flere penge, end de har stående på deres konto.\nI modsætning til andre serviceudbydere, som også afkræver kommission for alle handler, tager Plus ikke kommission for handler. Er man en af viden om forex som har fulgt Vestas nøje ved man at den kan lave store udsving i prisen på en handelsdag og man kan derfor vælge at når man er inde med en stigning på Vestas at trykke på knappen sælg i nem måde arbejde online og tjen penge tjene penge hjemmefra sverige handel fordi nu tror man at Aktien falder og man går nu short i Aktien eller det man kalder kort.\nForex trading er ganske simpelt, da det blot handler om, at du ønsker at spekulere på prisen af én valuta mod en anden. Hvad er fordelene ved en demo-konto? Du kan med forex demo handel konto læse en såkaldt forex nybegynder guide, inden du giver dig i kast med at trade forex.\nPlus handelsplatform er en af de få platforme, som understøtter iOS, Android og Windows enheder. Vi tilbyder en gratis og ubegrænset demo-konto. Afhængig af din bank, kan det være nødvendigt at bekræfte din betaling igen 5.\nImidlertid, da nogle priser for fondsbørsmeddelelser produkter har mindstepriser strømme, som er bestemt af børserne selv, vores midterste pris kan ikke være præcis gennemsnittet af købs- og salgspriser. En valutahandler er i al sin simpelhed en person, en virksomhed eller noget helt tredje, der handler med valuta.\nLæs om vores cookie-politik. Hvorfor skal jeg vælge Plus platformen? Det vil resultere i et fald på mellem 20 og 30 pips. Du kan frit hæve dit indskud, hvis demoen viste, at binære optioner ikke var noget for dig, forudsat naturligvis, at du ikke har spille for nogle af dine rigtige penge og tabt disse.\nDet er afrundet forex demo handel konto nærmeste tilladte værdi. Vælg Depositum metode og indtaste beløbet. Handel nem måde at tjene penge hjemmefra sverige binære optioner skal være spændende og underholdende, og det har få forstået som 24Option.\nTilbagebetalingsprocenten er — ligesom indenfor betting — meget vigtig for den handlende, da tilbagebetalingsprocenten er med til at definere forex demo handel konto muligheder for at tjene penge.\nDet lyder måske besynderligt, men det er naturligvis simpelt nok, når du først har lært det. Du kan dermed investere kr. Du har med garanti dannet dig en idé om, at forex trading lyder rigtig smart.\nTjen penge i sommerferien Hurtige måder at tjene penge online lagos Hvordan tjene penge opholder sig hjemme i nigeria Lav store penge online sverige Ea forex gold trader v2.0 Automatiseret handel bot