Pædagogik | DSR\nVindmøllemodellen. Et lærings- og undervisningsredskab til sygeplejestuderende og vejledere\nLæs mere om Vindmøllemodellen. Et lærings- og undervisningsredskab til sygeplejestuderende og vejledere\nBaggrund. Den danske sygeplejerskeuddannelse blev i 2002 ændret fra en erhvervsuddannelse til en bachelorgrad. Den kliniske undervisningsdel blev skåret ned samtidig med at målene for den kliniske undervisning blev udvidet. Derfor er det vigtigt at undersøge, hvordan den kliniske del af de sygeplejestuderendes uddannelse kan optimeres.\nFormål. At undersøge, om de studerende og vejlederne kan benytte Vindmøllemodellen som et lærings- og undervisningsredskab i forbindelse med de studerendes kliniske undervisning.\nMetode. Litteratursøgning suppleret med kvalitative interviews.\nResultat. De sygeplejestuderendes læreprocesser kan kategoriseres som en ud af fire typer disjuncture. Disjuncture defineres som en situation, hvor der er manglende overensstemmelse mellem en persons oplevelser og den aktuelle situation, vedkommende står i.\nKonklusion. Brug af ”Vindmøllemodellen” som et pædagogisk redskab kan have en positiv effekt på de studerendes læring.\nFag&Forskning online 2016. Artiklen, der er peer reviewed, er tidligere publiceret i Nurse Education Today; 31(2011):54-58 og bringes online i Fag&Forskning med tilladelse fra Elsevier. © 2010 Elsevier Ltd. Alle rettigheder forbeholdes. Tidsskriftets hjemmeside: www.elsevier.com/nedt\nI denne artikel præsenteres en ny tilgang til sygeplejestuderendes læring gennem interaktion med psykiatriske patienter. Brugen af denne tilgang kan sætte de studerende og vejlederne i stand til at udnytte de studerendes læringsmuligheder og kan bidrage til, at de studerende får mest muligt ud af det kliniske undervisningsforløb i en tid, hvor denne del af sygeplejeuddannelsen er blevet skåret ned i nogle lande, f.eks. Danmark.\nTilgangen præsenteres ved hjælp af en model kaldet ”Vindmøllemodellen”, der bygger på empiriske data fra en kvalitativ undersøgelse med et eksplorativt og deskriptivt design samt på de teoretiske begreber ”disjuncture” og ”hverdagslivsaktiviteter”.\n”Disjuncture” defineres som en situation, hvor der er manglende overensstemmelse mellem en persons oplevelser og den aktuelle situation, vedkommende står i. I en sådan situation er der potentiale for læring.\nMin analyse af empirien har ført til identificering af et nyt begreb, som jeg har kaldt ”kollektiv ubevidst disjuncture”. Det er, når den studerende og vejlederen begge er ubevidste om, at den studerende befinder sig i en potentiel læringssituation.\n”Hverdagslivsaktiviteter” er aktiviteter, vi ved vil lykkes i specifikke situationer, fordi de er lykkedes i lignende situationer. Jeg har udbygget begrebet og defineret et andet fænomen, jeg betegner som ”pseudo-hverdagslivsaktiviteter”. De ligner hverdagslivsaktiviteter til forveksling, men finder sted i en psykiatrisk sammenhæng.\nDen danske sygeplejerskeuddannelse blev i 2002 ændret fra en erhvervsuddannelse til en bachelorgrad. Uddannelsens kliniske undervisningsdel blev skåret ned, hvorimod målene for den kliniske undervisning blev udvidet (1). Det var derfor vigtigt at undersøge, hvordan den kliniske del af de sygeplejestuderendes uddannelse kunne optimeres.\nI den forbindelse gennemførte jeg et forskningsprojekt om sygeplejestuderendes læreprocesser under deres kliniske undervisning i psykiatri. Jeg havde særligt fokus på deres interaktion med patienter. Det var en kvalitativ undersøgelse med et eksplorativt og deskriptivt design (2).\nI denne artikel fokuserer jeg på undersøgelsens resultater, der er repræsenteret ved en model kaldet ”Vindmøllemodellen”. Modellen tilbyder en ny måde at tale om de læringsmuligheder, de studerende og vejlederne er ubevidste om.\nDet argumenteres for, at det er muligt at optimere de sygeplejestuderendes læringsmuligheder og dermed effektivisere den kliniske undervisning, hvis de studerende og vejlederne benytter Vindmøllemodellen som et lærings- og undervisningsredskab i forbindelse med de studerendes kliniske undervisning (3).\nDer er foretaget ”State of the Art”-gennemgang af sygeplejerskeuddannelsen mellem 2002 og 2004. Det er gjort ved at søge på en række kombinationer af nøgleord, f.eks. ”sygeplejeuddannelse”, ”klinisk undervisning”, ”klinisk læring”, ”læring i praksis”, ”læreprocesser”, ”psykiatrisk sygepleje” og ”sygepleje i psykiatrien” i relevante databaser (Medline, PsycInfo og CINAHL). En række internationale sygeplejetidsskrifter samt enkelte artikelhenvisninger blev ligeledes gennemgået. Der blev fundet 300 relevante artikler, hvoraf knap halvdelen handlede om sygeplejestuderendes læring, og 28 fokuserede specifikt på de studerendes læring i den kliniske undervisning i psykiatrien (1).\nSygeplejestuderendes interaktion og behandlingsmæssige relationer med patienter\nDe vigtigste konklusioner om sygeplejestuderendes læring i det kliniske undervisningsforløb drejede sig om den måde, hvorpå de lærer at interagere med og opbygge en behandlingsmæssig relation til psykiatriske patienter, samt barrierer i den forbindelse (4,5,6,7,8,9).\nDe studerende er interesserede i at lære, hvordan de skal interagere med og forholde sig til patienterne, og i den forbindelse har de brug for vejledere som gode rollemodeller (7). Undersøgelser viser imidlertid, at vejledere nogle gange fungerer som dårlige rollemodeller, hvilket kan påvirke de studerendes læring i negativ retning. Nogle studerende observerede noget, de betegnede som ”mulig pligtforsømmelse”, hvor sygeplejerskerne undlod at involvere sig i patienterne, manglede færdigheder og udviste en negativ tilgang til plejen (8).\nDe studerendes muligheder for at lære at interagere med og opbygge en behandlingsmæssig relation til patienterne kan påvirkes af faktorer som f.eks., hvordan læringsmulighederne er på afsnittet, om der er plads til, at de studerende kan tale om deres oplevelser og få feedback (6), om de studerende har vejledere, de kan anvende som gode rollemodeller (7) samt de studerendes egen evne til at interagere med og forholde sig til patienterne (4).\nBarrierer i forhold til at lære at interagere med og forholde sig til patienterne er f.eks., at de studerende føler frygt, fordi de ikke ved, hvordan de skal tage sig af patienterne (5), eller at de føler stress over at skulle interagere med patienterne (6,9). Stress kan få dem til at trække sig fra interaktion med patienterne (6).\nFor at opsummere: De sygeplejestuderende er interesserede i interaktion med patienterne og i at opbygge en behandlingsmæssig relation til dem. For at udvikle disse færdigheder har de brug for gode rollemodeller, da de finder relationen til patienterne stressende og er bange, fordi de ikke ved, hvordan de skal tage sig af patienterne. Vejlederne er ikke altid i stand til at give de studerende de læringsmuligheder, som de har brug for mhp. at lære at interagere med og forholde sig til patienterne.\nBrug for støttende og medmenneskelige miljøer\nHvad angår hospitaler som læringsmiljøer, er det vigtigste resultat i State of the Art, at sygeplejestuderende har brug for støttende og medmenneskelige miljøer med vejledere, der er interesserede i at vejlede. I sådanne læringsmiljøer kan de studerende få mest muligt ud af deres læreprocesser og nå målene for den kliniske undervisning. Vejlederne opfylder imidlertid ikke altid de studerendes behov, og det kliniske undervisningsforløb udnyttes ikke altid effektivt (10,11,12,13).\nDet er vigtigt for de studerende med et læringsmiljø, der er kendetegnet ved samarbejde i personalegruppen og en atmosfære, hvor de behandles som kolleger. De studerende sætter pris på læringssituationer, hvor de har mulighed for at udvikle sig fagligt og lære holdningerne og den moralske forståelse blandt sygeplejerskerne at kende. De studerende karakteriserer endvidere et godt klinisk læringsmiljø efter, i hvor høj grad afsnittet lever op til filosofien om god sygepleje, for hvis den gør det, påvirkes deres læring i positiv retning (11,13).\nHvis de studerende oplever, at vejlederne handler i strid med filosofien om god sygepleje eller ikke fungerer som gode rollemodeller, påvirkes deres læring i negativ retning (12). For at opsummere: De studerende mener, at relationen til deres vejleder er vigtig for deres læring, og de sætter pris på et læringsmiljø, hvor de både har mulighed for at agere professionelt og lære om værdierne og normerne på afsnittet (10,11,13).\nDisjuncture som teoretisk forståelsesramme\nJarvis´ begreb ”disjuncture” udgør en teoretisk måde at forstå det empiriske fænomen ”ikke-rutinesituationer” på. Derfor anvender jeg begrebet disjuncture i Vindmøllemodellen. Kort sagt definerer Jarvis disjuncture som en social situation, hvor der ikke er overensstemmelse mellem en persons oplevelser og den aktuelle sociale situation, personen befinder sig i (14,15).\nJarvis mener, at det er fundamentalt for mennesker at forsøge at skabe mening i sociale situationer. Så længe, der er overensstemmelse mellem vores oplevelse af en aktuel situation og vores tolkning af meningen med situationen, behøver vi ikke stille spørgsmål om meningen. Hvis vi derimod oplever noget ukendt, stiller vi spørgsmål for at genetablere meningen.\nEn af Jarvis´grundlæggende antagelser er, at der er potentiale for læring, når der er uoverensstemmelse mellem en persons erfaring og den sociale situation, personen befinder sig i. Det er disjuncture. Sådanne situationer er ikke-rutine. Ifølge Jarvis har disjuncture tre aspekter:\nPersoner kan enten opleve disjuncture i en aktuel situation eller forestille sig fremtidige situationer, hvor der vil være tale om disjuncture i forhold til deres viden, færdigheder og/eller holdninger (14,15). I disse situationer er det åbenlyst for personerne selv, at der foreligger disjuncture.\nMan kan tale om forskellige grader af disjuncture, alt efter om det er rutine eller ikke-rutine for en person at agere i en bestemt situation. Efterhånden, som vi vænner os til bestemte handlinger, udvikler vi os ifølge Jarvis fra først at optræde på en eksperimentel og kreativ måde i nye situationer, hvorefter vi optræder repetitivt, så rutinemæssigt og til sidst rituelt og lidt fremmedgjorte overfor vores handlinger.\nVi udfører kreative og eksperimentelle handlinger i nye situationer. I den anden ende af spektret ligger de situationer, vi tager for givet. Det er situationer, hvor vi agerer pragmatisk og automatisk. Selv om det stadig giver mening for personen, der agerer, sker det ubevidst. Der er overensstemmelse mellem personens oplevelse og den aktuelle sociale situation. Det er en rutine (16).\nHandlinger, der er blevet til en rutine for en person, risikerer at føre til ritualisme. Det er tilfældet, når personen ikke bemærker nuancerne i situationen. En person, der agerer rituelt, risikerer også at miste sin menneskelighed og begynde at agere robotagtigt (16).\nRitualisme kan yderligere forværres til fremmedgørelse. Det vil sige, at handlingerne udføres uden mening for den, der udfører dem. Arbejdet opfattes som kedeligt og repetitivt. Det er værd at bemærke, at det kan være vanskeligt at vurdere, om en handling er rutinemæssig eller ikke-rutinemæssig for en person. Mange situationer indeholder elementer af begge dele (16,17). Et af Jarvis´ argumenter er, at fagpersoner også lærer i situationer med rutinemæssige handlinger, fordi de evner at stille spørgsmål til både deres handlinger og de bagvedliggende holdninger. De evner at genskabe disjuncture (16).\nDet er et spørgsmål, hvem der er bevidst eller ubevidst om, at der foreligger disjuncture. Er personen, der befinder sig i situationen, bevidst om, at den er ikke-rutine? Hvis ikke, er andre i personens omgivelser så bevidste om det (14,15,18)? Eller er hverken personen selv eller omgivende personer klar over, at der foreligger disjuncture?\nJeg udbygger dette tredje aspekt af disjuncture, fordi de sygeplejestuderendes læreprocesser dermed kan inddeles i fire forskellige typer disjuncture. Det gør det sandsynligt, at de studerende og vejlederne kan blive bevidste om læringsmulighederne på afsnittet, og at de studerende kan få mest muligt ud af dem. Først vil jeg imidlertid forklare begrebet ”pseudo-hverdagslivsaktiviteter”.\nPseudo-hverdagslivsaktiviteter i en klinisk sammenhæng\nHellers begreb ”hverdagslivsaktiviteter” er nyttigt for at forstå og analysere indholdet i de sygeplejestuderendes læreprocesser. Hverdagen er noget, der gentages regelmæssigt, finder sted igen og igen og er struktureret gennem traditionelle normer og regler, som vi ikke sætter spørgsmålstegn ved. Hverdagslivet er cyklisk og består af ”hverdagslivsaktiviteter”, som er alle de aktiviteter, vi udfører uden at tænke over det. Det er aktiviteter, som vi ved vil lykkes i specifikke situationer, fordi de er lykkedes i lignende situationer. F.eks. at tage tøj på, spise og købe ind (19).\nInden for psykiatrisk sygepleje findes der mange lignende handlinger. Det kan f.eks. være at sidde og tale sammen i opholdsrummet, købe ind til måltider, tilberede måltider, spise, gå en tur eller spille kort (2). Hverdagslivet på psykiatriske afsnit har en cyklisk rytme, og indholdet er styret af normer og regler, f.eks. husregler, døgnrytmeplaner og ugeplaner.\nMin undersøgelse viste, at de sygeplejestuderende ofte blev bedt om at hjælpe med sådanne ”hverdagslivsaktiviteter”. Både de studerende og vejlederne anså disse for at være rutinemæssige for de studerende, selv om det modsatte blev dokumenteret. De studerende vidste ikke, hvordan de skulle agere i disse situationer, og kom ofte til at lave fejl eller opgive situationerne helt. Disse aktiviteter betegnes som ”pseudo-hverdagslivsaktiviteter”, fordi de finder sted i en klinisk psykiatrisk sammenhæng. Disse aktiviteter er potentielle læresituationer.\nFire typer disjuncture\nDet kan være nyttigt at kategorisere de sygeplejestuderendes læreprocesser som en af de fire typer disjuncture, alt efter hvem det er åbenlyst for, at der er tale om disjuncture eller ikke. Denne dikotomi kan sammenstilles med de binære modsætningspar individuel kontra kollektiv og bevidst kontra ubevidst.\nIndividuel kontra kollektiv refererer til, om det kun er den studerende, der er bevidst eller ubevidst om, at en situation er ikke-rutine (dvs. individuelt), eller om både den studerende og vejlederen er bevidste eller ubevidste om, at den studerende befinder sig i en ikke-rutinemæssig situation (dvs. kollektivt). Ved hver situation/analyseenhed er der tre elementer at være opmærksom på: begyndelse, interaktion mellem studerende og patient samt efterspil (2).\nBevidst kontra ubevidst refererer til, hvorvidt den studerende og vejlederen er klar over, at en situation er ikke-rutine for den studerende.\nDisse fire typer disjuncture er en del af sygeplejestuderendes læreprocesser og er illustreret i figur 1. Den øverste halvdel af Vindmøllemodellen viser situationer, hvor kun den studerende enten er bevidst eller ubevidst om at være i en situation med disjuncture. Det kaldes individuel disjuncture. Modsat viser den nederste halvdel de situationer, hvor både den studerende og vejlederen enten er bevidste eller ubevidste om, at den studerende befinder sig i en ikke-rutinesituation. Det kaldes kollektiv disjuncture.\nKollektiv bevidst disjuncture (nederste venstre kvadrat i figur 1). Der findes situationer, hvor det er åbenlyst for både personen selv og for personerne i vedkommendes omgivelser, at der foreligger disjuncture (15,18). Situationer med kollektiv bevidst disjuncture omfatter pr. definition også situationer med individuel bevidst disjuncture. Kollektiv bevidst disjuncture forekommer i situationer, hvor både den studerende og vejlederen er bevidste om, at situationen er ikke-rutine for den studerende.\nIndividuel bevidst disjuncture (øverste venstre kvadrat i figur 1) er kendetegnet ved situationer, hvor den studerende er bevidst om, at situationen er ikke-rutine.\nIndividuel ubevidst disjuncture (øverste højre kvadrat i figur 1). Der findes tilfælde, hvor personen er ubevidst om, at der foreligger disjuncture. Jarvis beskriver to måder, der kan bidrage til, at personen bliver klar over det. For det første kan personen blive bevidst om det, hvis vedkommende ikke opnår det forventede resultat i situationen. Hvis det ikke er tilfældet, kan personen blive bevidst om det, hvis en anden, f.eks. vejlederen, stiller spørgsmål om situationen (14,15,18).\nKollektiv ubevidst disjuncture (nederste højre kvadrat i figur 1) er den fjerde type disjuncture, som udgør min udbygning af Jarvis´ begreb (2). Kollektiv ubevidst disjuncture er en potentiel læresituation, hvor hverken den studerende eller vejlederen er bevidste om, at situationen er ikke-rutine for den studerende. Det er ofte en rutinesituation for vejlederen. Vejlederen sætter derfor ikke længere spørgsmålstegn ved sin egen måde at agere på, hverken i forhold til patienten eller de bagvedliggende holdninger. Vi kan antage, at det er en af årsagerne til, at sådanne situationer ikke ses som potentielle læremuligheder for den studerende.\nKollektiv ubevidst disjuncture omfatter pr. definition også individuel ubevidst disjuncture. Disse fire typer disjuncture udgør grundlaget for Vindmøllemodellen, men sygeplejestuderendes læreprocesser kan også kategoriseres efter læreprocessernes overordnede indhold (2).\nLæreprocessernes overordnede indhold\nDet er relevant at se på indholdet af sygeplejestuderendes læreprocesser, da de studerende skal nå visse mål for at bestå deres modul i klinisk psykiatri. Målene er beskrevet i de danske professionshøjskolers curriculum. Læreprocessernes indhold bygger på følgende antagelse: at blive sygeplejerske = at lære at være sygeplejerske + at lære at udføre sygepleje. At lære at være sygeplejerske og at lære at udføre sygepleje er to komplementære indholdselementer. Derudover er der et tredje element – pseudo-hverdagslivsaktiviteter – som delvist overlapper de to andre (2). Disse tre overordnede indholdselementer er illustreret grafisk i figur 2.\nAt lære at være psykiatrisk sygeplejerske kan også kaldes sekundær socialisering (de ”bølgede” felter i fig. 2). Den faglige socialiseringsproces vil sige, at den studerende overtager områdets uskrevne holdninger, normer og regler. De afspejles i sygeplejerskernes handlinger. De skriftlige mål for de studerendes kliniske undervisning på et psykiatrisk hospitalsafsnit indeholder intet om sekundær socialisering i sig selv, intet om værdier og holdninger inden for psykiatrien og specifikt i forhold hertil intet om holdninger til de psykiatriske patienter. Sådanne mål er skjulte eller uskrevne (2).\nPotentielle læremuligheder i forhold til sekundær socialisering kan ofte karakteriseres ved kollektiv ubevidst disjuncture (nederste højre kvadrat i figur 2). Der er uudnyttede læremuligheder i forhold til at lære om holdninger og værdier i interaktionen med psykiatriske patienter (2). De studerende lærer primært om holdninger og værdier ved at se deres vejledere interagere med patienter og ved at lytte, når vejlederne indbyrdes taler sammen om patienterne.\nEksempler på uskrevne normer og regler er husregler om sikkerhed for patienter og personale (f.eks. at glas ikke er tilladt på lukkede afsnit), hvor på afsnittet fagpersonalet må tale med patienter om deres personlige problemer, og hvilke holdninger fagpersonalet bør udstråle over for patienterne (2).\nAt udvikle faglighed kan også betegnes som at ”lære at udføre psykiatrisk sygepleje” (den ensfarvede cirkel i figur 2). Det refererer til tilegnelsen af den nødvendige viden og de nødvendige færdigheder for at kunne udføre psykiatrisk sygepleje på en professionel måde.\nMålene for de studerendes kliniske undervisning i forhold til udvikling af deres faglighed er udtrykkeligt indeholdt i de danske professionshøjskolers læseplan (2). Den type læreprocesser kan ofte kategoriseres som kollektiv bevidst disjuncture, hvor både den studerende og vejlederen er bevidste om, at den studerende befinder sig i en ikke-rutinesituation (nederste venstre kvadrat i figur 2). I sådanne situationer kan den studerende potentielt lære noget gennem interaktion med patienter. Eksempler på det er at skabe, fastholde og afslutte kontakt med patienter, rumme patientens projicerede følelser, sætte grænser for patienter og give patienter medicin (2).\nDet tredje indholdselement i læreprocessen er ”pseudo-hverdagslivsaktiviteter” (”vingerne” i figur 2). De studerende får ofte tildelt opgaver, der omfatter hverdagslivsaktiviteter med patienterne, da både de studerende og deres vejledere tager for givet, at den type aktiviteter er rutine for de studerende. Det er imidlertid ikke tilfældet. De studerende kan ikke agere på samme måde i den type aktiviteter, som de gør til hverdag. Aktiviteterne er ikke-rutine for de studerende, da de interagerer i en faglig kontekst med psykiatriske patienter og ikke med familie eller venner. Aktiviteterne er pseudo-hverdagslivsaktiviteter.\nI situationer, der karakteriseres som pseudo-hverdagslivsaktiviteter, har de studerende ofte mulighed for at lære at udføre psykiatrisk sygepleje og for at blive sekundært socialiseret, men ofte kan situationerne også kategoriseres som kollektiv ubevidst disjuncture (nederste højre kvadrat i figur 2). Der ligger således et uudnyttet lærepotentiale i pseudo-hverdagslivsaktiviteter (2).\nEt empirisk eksempel – når en patient truer med selvmord\nEn uudtalt regel inden for psykiatrien er, at det omgående skal rapporteres til en mere kvalificeret medarbejder, når en patient taler om at begå selvmord.\nJulie blev af sin vejleder bedt om at spise frokost sammen med en patient på hendes stue, da patienten var bange for, at maden var forgiftet. Det sagde Julie ja til.\nUnder frokosten talte patienten om at begå selvmord. Julie fortalte det dog først til sygeplejersken to timer senere. Julie forklarede: ”Jeg troede, at jeg sagtens kunne lade patienten være uden opsyn, og forlod stuen et par gange. Da jeg fortalte min vejleder, hvad der var sket, blev hun vred, fordi jeg ikke havde fortalt det med det samme. Hun sagde, at hvis hun havde vidst det, ville hun ikke have lånt patienten en saks tidligere. Det vil jeg huske, for det er vigtigt” (Julie i interview 2).\nPå vej ind i en ikke-rutinesituation\nSituationen kan ved hjælp af Vindmøllemodellen analyseres på følgende måde: Før Julies interaktion med patienten var hverken hun eller hendes vejleder bevidst om, at Julie var på vej ind i en ikke-rutinesituation. De troede begge, det var en hverdagslivsaktivitet for Julie at spise frokost sammen med en patient. Det var det imidlertid ikke. Situationen var karakteriseret som kollektivt ubevidst disjuncture (nederste højre kvadrat i figur 2). Under frokosten blev situationen karakteriseret som individuel ubevidst disjuncture (øverste højre kvadrat i figur 2) (”Jeg troede, at jeg sagtens kunne lade patienten være uden opsyn”).\nI efterspillet til Julies interaktion med patienten blev det åbenlyst for både Julie og hendes vejleder, at Julie havde ageret i en ikke-rutinesituation. Situationen kunne karakteriseres som kollektiv bevidst disjuncture (nederste venstre kvadrat i figur 2).\nDe faktorer, der fremprovokerede transformationen fra én type disjuncture til en anden, var de undervisnings- og læringsstrategier, vejlederen og Julie anvendte. Julies strategi var at fortælle sin vejleder, at patienten havde talt om at begå selvmord, mens vejlederen anvendte feedback, da hun blev vred og irettesatte Julie.\nJulie agerede i en pseudo-hverdagslivsaktivitet. Det gav hende mulighed for både at blive sekundært socialiseret, idet hun lærte den uskrevne regel om, at det omgående skal fortælles til en overordnet medarbejder, når en patient taler om at begå selvmord, og at lære at udføre sygepleje ved at interagere med en patient og rumme patientens projicerede følelser.\nEt støttende klinisk læringsmiljø er vigtigt for sygeplejestuderendes læring (10), og klinisk undervisning skal sikre de studerendes læremuligheder. Undersøgelser viser imidlertid, at mange hospitalsafsnit ikke lever op til det, og at den begrænsede tid, de studerende har med klinisk undervisning, ikke udnyttes effektivt. Vindmøllemodellen kan anvendes som et pædagogisk redskab til at kortlægge sygeplejestuderendes læreprocesser i ikke-rutinesituationer, hvor de interagerer med psykiatriske patienter (3), og den kan bidrage til, at det kliniske undervisningsforløb bliver udnyttet mere effektivt.\nSelv om nogle undersøgelser viser, at de studerende foretrækker ad hoc-vejledning fremfor planlagt vejledning (5), kan Vindmøllemodellen anvendes, før den studerende interagerer med patienten. En diskussion på baggrund af modellen kan hjælpe både den studerende og vejlederen med at identificere, hvilken type situation den studerende er på vej ind i. Hermed får den studerende mulighed for at forberede sig på læreprocessen og på, hvad dens overordnede indhold kan være.\nDisse situationer går dog ikke nødvendigvis altid som forventet. Der kan ske noget uforudset, så en situation, der i starten kan virke som rutine for den studerende, kan vise sig at være ikke-rutine. Den studerende kan identificere disjuncture under interaktionen, når patienten siger eller gør noget andet end det forventede. Derfor ved den studerende måske ikke, hvordan han/hun skal reagere. Resultatet er individuel bevidst disjuncture.\nI en sådan situation begår de studerende ofte fejl, og deres handlinger mislykkes (2). Hvis Vindmøllemodellen bliver brugt før de studerendes interaktion med patienter, kan det forebygge deres manglende viden om, hvordan de skal tage sig af patienterne, og reducere deres oplevelse af stress, så det undgås, at de ønsker at trække sig fra patienterne (6,9).\nEt andet scenarie er, at den studerende bliver bevidst om, at der foreligger disjuncture, når vejlederen efterfølgende stiller spørgsmål om interaktionen, så individuel ubevidst disjuncture transformeres til kollektiv bevidst disjuncture. I den situation kan Vindmøllemodellen også anvendes efter den studerendes interaktion med en patient.\nDen studerende kan enten alene eller sammen med vejlederen afdække, hvilken type situation der var tale om i forhold til disjuncture og læreprocessens overordnede indhold. Den studerende og vejlederen kan desuden diskutere, hvorvidt de lærings- og undervisningsstrategier, de anvendte, var hensigtsmæssige i forhold til den studerendes læring.\nDe kan identificere, om den studerendes læreproces blev transformeret fra én type disjuncture til en anden under interaktionen eller ved den efterfølgende diskussion. På baggrund heraf kan de planlægge, hvordan de bør håndtere en lignende situation i fremtiden, så den studerendes læringspotentiale udnyttes fuldt ud.\nEn sådan diskussion mellem studerende og vejleder kan betragtes som et rum, hvor den studerende kan tale om sine oplevelser og få feedback (6). Forskning viser også, at studerende finder deres relation til vejlederen vigtig (10,11,13). Et rum som beskrevet her kan give mulighed for at udvikle en relation mellem den studerende og vejlederen. Tilsvarende kan det argumenteres for, at Vindmøllemodellen kan anvendes som et redskab, der kan medvirke til at udvikle den faglige relation mellem studerende og vejleder.\nOmfatter ikke sociale læreprocesser\nVindmøllemodellen er en metode til at forstå sygeplejestuderendes læreprocesser set i et individuelt perspektiv. Dette perspektiv kan kritiseres for ikke at omfatte sociale læreprocesser.\nState of the Art fra primo 2002 til ultimo 2004 kan kritiseres for ikke at omfatte nyere forskning. Det skyldes, at min forskning i sygeplejestuderendes læreprocesser er baseret på den pågældende periode (2). Begreberne kollektiv ubevidst disjuncture og pseudo-hverdagslivsaktiviteter kan udbygges yderligere. Vindmøllemodellen er udviklet inden for psykiatriområdet. Den vil efter min mening også kunne bruges på andre områder af sygeplejeuddannelsen, men det kræver yderligere undersøgelser at verificere dette.\nMulig positiv effekt på de studerendes læring\nBrug af Vindmøllemodellen som et pædagogisk redskab kan have en positiv effekt på de studerendes læring. For det første kan det, hvis vejlederne introducerer modellen for de studerende, tolkes af de studerende som et tegn på interesse fra vejledernes side i at vejlede – en interesse, som nogle vejledere mangler (12). For det andet kan modellen betragtes som en metode til at støtte de studerende i deres læring – en støtte, de ikke altid får (10,11). For det tredje kan modellen bidrage til, at de studerende lærer mest muligt i en potentiel læresituation, og at det begrænsede kliniske undervisningsforløb udnyttes effektivt. Konkluderende kan det siges, at der er brug for at finde metoder til at gøre de studerendes kliniske undervisningsforløb effektive (10).\nMit argument i den forbindelse er, at der er potentiale for at maksimere effektiviteten af sygeplejestuderendes kliniske undervisning, hvis Vindmøllemodellen bliver brugt som redskab.\nFor det første kan modellen hjælpe de studerende og deres vejledere med at identificere læresituationer, der ved første øjekast ikke betragtes som sådan, men som efter nøje analyse viser sig at være ikke-rutine for de studerende og derfor udgør et læringspotentiale.\nFor det andet kan modellen hjælpe studerende og vejledere med at identificere læreprocessernes indhold. Denne bevidsthed giver begge parter mulighed for at vælge de opgaver, de studerende med fordel kan udføre for at nå målene for den kliniske undervisning, udvikle deres faglighed og blive sekundært socialiseret.\nLektor, Danmarks Institut for Pædagogik og Uddannelse, DPU, Aarhus Universitet, København. Uddannet sygeplejerske i 1982. Merkonom, SD i ledelse, exam.pæd. fra Danmarks Lærerhøjskole samt cand.pæd.pæd. fra Danmarks Pædagogiske Universitet. Har bred klinisk erfaring og blev i 2006 ph.d. på afhandlingen ”Uddannelse til professionsbachelor i sygepleje – en kvalitativ undersøgelse af sygeplejestuderendes læreprocesser under klinisk uddannelse i psykiatri.\nTak til Claudia Gian Rossi for korrekturhjælp gennem hele skriveprocessen og til lektor Venka Simovska og professor Julie Scholes for konstruktiv feedback på tidligere udgaver af artiklen. Selvom jeg har fået en hjælp til at skrive artiklen, er eventuelle fejl og mangler alene mit ansvar.\nThis article presents a new approach to student nurses’ learning from their interaction with psychiatric patients. Using the approach can enable students and mentors to exploit students’ learning opportunities, and help students to get the most out of their clinical placement in a time, where that part of the nursing education has been reduced in some countries as e.g. Denmark.\nThe approach is presented through a model termed the “Windmill of Learning Processes”, which draws on empirical data from a qualitative investigation with an explorative and descriptive design, and on the theoretical concepts of “disjuncture”, and “everyday life activities”.\n“Disjuncture” is defined as a situation in which there is disharmony between a person’s experiences and the current situation. In such a situation there is potential for learning. My analysis of the empirical data led to the identification of a new concept, which I have labelled “collective not-conscious disjuncture”. This is when the student and the mentor are both unaware that the student is operating in a potential learning situation.\n“Everyday life activities” are seen as activities that are known to succeed in specific situations, because they have done so in similar situations. I have expanded upon the concept to define another phenomenon, which I have coined “pseudo-everyday life activities”. These closely resemble everyday life activities, but take place in a psychiatric context.\nKeywords: Clinical placement, Learning processes, Nursing education, Pedagogical tool, Psychiatric nursing.\nUndervisningsministeriet, 2001. Bekendtgørelse nr. 232 af 30. marts 2001 om sygeplejerskeuddannelsen. Undervisningsministeriet, København.\nKragelund L. Uddannelse til professionsbachelor i sygepleje – En kvalitativ undersøgelse af sygeplejestuderendes læreprocesser under klinisk uddannelse i psykiatri. København: Danmarks Pædagogiske Universitets Forlag: København, 2006.\nKragelund L. Kategoriseringsmodel for sygeplejestuderendes læreprocesser – et arbejdsredskab til sygeplejestuderende og deres kliniske vejledere. København: Danmarks Pædagogiske Universitets Forlag, 2007.\nLauder W, Reynolds W, Smith A, Sharkey SA. comparison of therapeutic commitment, role support, role competency and empathy in three cohorts of nursing students. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 2002, (9):483-91.\nMelrose S, Shapiro B. Students´ perceptions of their psychiatric mental health clinical nursing experience: a personal construct theory exploration. Journal of Advanced Nursing 1999,(30): 1451-8.\nMorrissette PJ. Promoting psychiatric student nurse well-being. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 2004, (11):534-40.\nMunnukka T, Pukuri T, Linnainmaa P, Kilkku N. Integration of theory and practice in learning mental health nursing. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 2002;9(1):5-14.\nRungapadichy DM, Madill A, Gough B. Mental health nurses´perception of the role of the mental health nurse. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 2004;11: 714-24.\nTully A. Stress, sources of stress and ways of coping among psychiatric nursing students. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 2004;11(1): 43-7.\nChan DSK. Associations between students´ learning outcomes from their clinical placement and their perceptions of the social climate of the clinical learning environment. International Journal of Nursing Studies 2002;(39):517-24.\nPapp I, Markkanen M, von Bonsdorff M. Clinical environment as a learning environment: Student nurses´ perceptions concerning clinical experience. Nurse Education Today 2003, 23(4):262-68.\nPearcey PA, Elliott BE. Student impressions of clinical nursing. Nurse Education Today 2004; (24):382-87.\nSaarikoski M, Leino-Kilpi H. The clinical learning environment and supervision by staff nurses: developing the instrument. International Journal of Nursing Studies 2002; (39): 259-67.\nJarvis P. Adult Learning in the Social Context. London: Croom Helm Ltd. 1987.\nJarvis P. “Towards a philosophy of human learning” in: Jarvis P, Parker S. (Eds.), Human Learning. A Holistic Approach. London & New York: Routledge & Kegan Paul 2005.\nJarvis P. The Practitioner-researcher – Developing Theory from Practice. San Francisco: Jossey-Bass Publishers 1999.\nJarvis P. Paradoxes of Learning, on Becoming an Individual in Society. San Francisco: Jossey-Bass Publishers 1992 a.\nJarvis P. Reflective practice and nursing. Nurse Education Today 1992 b;12(3):174-81.\nHeller A. Everyday Life. London: Routledge & Kegan Paul, 1970/1984.\nSygeplejestuderendes vejledning i klinisk praksis er ikke altid optimal. Brug af ”Vindmøllemodellen” kan hjælpe studerende og vejleder med i fællesskab at identificere vanskelige situationer på forhånd og dermed gøre det lettere for den studerende at forberede sygeplejen.\nLinda Kragelund , sygeplejerske, lektor, cand.pæd.pæd.\nMagazine tags Peer reviewed Web article\nLæs mere om Pædagogisk reflektionsmodel gavner patienten\nFærch J, Bernild C. Klinisk beslutningstagen – en metode til gavn for patienten. Sygeplejersken 2015;(7):78-83.\nArtiklen beskriver brugen af en pædagogisk refleksionsmodel (PRM) som metode til kvalificering af sygeplejefaglige kliniske beslutninger, og hvordan denne adskiller sig fra andre modeller for klinisk beslutningstagen. Artiklen gennemgår, hvordan PRM bruges i konkret klinisk praksis i form af\n• individuel supervision\n• sygeplejefaglig konference\n• ad hoc-sparring\nDer er tale om tre metoder, som styrker kompetencer og kliniske beslutninger til gavn for patienterne.\nNøgleord: Klinisk beslutningstagning, kompetenceudvikling, pædagogisk refleksionsmodel, sygeplejefaglig supervision.\nI den kliniske hverdag arbejder vi i Rigshospitalets hjertecenter med en pædagogisk refleksionsmodel (PRM) med henblik på at øge kvaliteten af de sygeplejefaglige kliniske beslutninger. I Sygeplejersken nr. 11/2011 beskrev vi PRM som en metode, der sætter fokus på at styrke kvaliteten af konkrete kliniske beslutninger, herunder særligt fokus på inddragelse af patientens perspektiv, integrering af forskning og bevidst kendskab til de organisatoriske rammer (1). Siden har vi fået mange henvendelser om, hvordan modellen anvendes i klinisk praksis, såvel præ- som postgraduat, og flere har efterspurgt en beskrivelse af brugen af PRM.\nI denne artikel skitseres og begrundes derfor, hvordan PRM bliver anvendt i praksis. På et generelt plan er PRM tænkt som en metode til at skabe refleksion hos sygeplejersker med henblik på\nat kvalificere sygeplejen til patienterne\nat udvikle kompetencer hos sygeplejersker.\nDisse to forhold hænger uløseligt sammen, se figur 1 (klik på figuren for at se den i et større format).\nFlere modeller for klinisk beslutningstagning\nI sygeplejen har man længe været optaget af, hvordan sygeplejersker træffer kliniske beslutninger, og der er udviklet forskellige modeller for dette (4). Flere modeller er kendetegnet ved, at de enten beskæftiger sig med det, der foregår i og omkring den lærende i et læringsperspektiv (5) eller selve beslutningens proces og faser, som man f.eks. ser det i sygeplejeprocessen (6).\nAndre modeller bidrager med videnstyper, herunder videnskabsteoretiske positioner og metodologiske konsekvenser for klinisk praksis (2) eller beslutningstagen i relation til implementering af forskningsresultater (3). PRM tilbyder et pædagogisk perspektiv på klinisk beslutning med fokus på kompetenceudvikling og anvendelse i konkrete kliniske situationer. PRM bidrager med et blik på de indholdsmæssige vidensformer, der indgår i en kvalificeret, sygeplejefaglig klinisk beslutning og illustrerer det sygeplejefaglige indhold i en klinisk beslutning, hvor det bliver særligt tydeligt\nat patientens perspektiv skal indgå i beslutningen\nat sygeplejefaglig viden både drejer sig om forståelse for patientens situation og forklaring af patientens symptomer\nat den organisatoriske og institutionelle ramme er afgørende for, hvilke beslutninger der er mulige, herunder hvordan den organisatoriske ramme bevidst og ubevidst kan virke henholdsvis befordrende og hæmmende for kliniske beslutninger.\nRefleksion med PRM har således som systematisk grundlag et potentiale for at vise de områder, hvor sædvanlige rutiner og erfaringsbårne kundskaber ikke er tilstrækkelige til at træffe kvalificerede kliniske beslutninger. Vi tænker arbejdet med PRM som en mulighed for at skabe 2. ordens refleksion, med fokus på at være ”sædvane-udfordrende” (7).\nPrincippet ved 2. ordens refleksion er, at man benytter fremmede begreber, perspektiver og idéer til at se på egen praksis med nye øjne. Et eksempel kunne være, at der i de sygeplejefaglige optegnelser på en patient står: ”psykosocialt ia.”. Det er muligvis rutine at skrive sådan, medmindre patienten eksplicit udtrykker psykiske eller sociale problemer. Og sygeplejersken vil måske mene, at hun med sine erfaringsbaserede kundskaber intuitivt kan vurdere, om patienten har psykiske problemer eller ej.\nMed PRM i hånden ville man som superviser kunne udfordre dette ved at spørge, hvad ”psykosocialt ia.” konkret dækker over, og om vi virkelig ved, hvordan patienten oplever, erfarer og fortolker sin situation med sygdom (modellens øverste venstre dimension). Det kan åbne op for en dialog, der inddrager kvalitativ forskning om den pågældende patientgruppes mulige psykosociale reaktioner på sygdom, samt hvilke kommunikative redskaber man med fordel kunne benytte hos patienten (modellens øverste højre dimension).\nPå den baggrund kan sygeplejersken mere kvalificeret gå i dialog med patienten, og en mere nuanceret forståelse for, hvordan patienten oplever sin situation, kan danne grundlag for det fremadrettede samarbejde. Det kunne f.eks. være, at der i stedet for konstateringen ”psykosocialt ia.” kom til at stå: ”patienten føler sig lidt ved siden af sig selv og oplever at glemme de givne informationer. Det er aftalt med patienten, at vi både i dag- og aftenvagt giver opfølgende mundtlig og hvis relevant skriftlig information”.\nAnvendelsen af PRM anses på denne måde som en mulighed for at transformere og forbedre praksisfeltets handlingsbårne kundskab og faglige resultater (7).\nArbejdet med PRM handler ikke om at finde fejl hos den enkelte sygeplejerske, men om bevidst læring, der sprogligt kan italesættes. Det kræver mod, diplomati, situationsfornemmelse og villighed til forandring af de implicerede (7). Arbejdet med PRM handler primært om at få truffet kvalificerede beslutninger til gavn for patienterne.\nAnvendelse af PRM i praksis\nI praksis er der overordnet tale om tre forskellige anvendelsesmetoder:\nplanlagt individuel supervision\nI det følgende beskrives, hvordan vi arbejder med dette.\nDen individuelle supervision omfatter før- og eftervejledning (8) og er en planlagt aktivitet i klinisk praksis, hvor klinisk sygeplejespecialist og en sygeplejerske med udgangspunkt i den sygeplejefaglige dokumentation på en udvalgt patient har fokus på at træffe eller kvalificere allerede eksisterende kliniske beslutninger. Det er en klinisk sygeplejespecialist, som leder supervisionen med PRM som strukturel ramme. Supervisionen indgår i den daglige arbejdstilrettelæggelse, og hvis det er muligt, har sygeplejersken færre patienter end normalt. Ansvaret for patienterne overgives til det øvrige personale under supervisionen.\nFørvejledningen består af en række aktiviteter. Først og fremmest en forventningsafstemning mellem sygeplejersken og den kliniske sygeplejespecialist. Her er sygeplejerskens erfaringsgrundlag og faglige forudsætninger centrale. Hermed opnås individuelt tilrettelagt faglig sparring. Der vælges en patient, hvor den pågældende sygeplejerske har varetaget den sygeplejefaglige dokumentation.\nMed udgangspunkt i dokumentationen identificerer den kliniske sygeplejespecialist de områder, hvor der er truffet beslutninger om aktuel eller fremadrettet handling, om de er kvalificerede, og inden for hvilke der blot er konstateringer at finde i dokumentationen, se boks 1 (klik på boksen for at se den i et større format). . Dvs. identificering af kliniske områder, hvor kvalificering af pleje til patienten er nødvendig og/eller nyttig.\nDe identificerede kliniske problemstillinger danner udgangspunkt for de undersøgende, åbne og refleksive spørgsmål, som den kliniske sygeplejespecialist stiller for at få sygeplejersken til at blive klogere på, hvilken viden der skal til for at træffe og/eller kvalificere de nødvendige kliniske beslutninger og plejen til den aktuelle patient.\nUd over refleksionen foregår der direkte sparring med udgangspunkt i de forskellige dimensioner i PRM: Hvis der f.eks. mangler viden om patientens perspektiv i forhold til en klinisk problemstilling, sparres der om, hvordan sygeplejersken kan stille sig i en ”ikke vidende” position overfor patienten og blive klogere på, hvordan patienten oplever, erfarer og fortolker sin situation på det givne område.\nMangler sygeplejersken generelt kvalitativ viden om, hvordan patienter kan opleve og håndtere et fænomen, byder den kliniske specialist ind med forskningsbaseret viden, herunder sparring om, hvordan denne viden kan omsættes til kliniske beslutninger og/eller danne grundlag for at stille sig i en ”vidende position” og støtte indhentning af patientens perspektiv, se boks 2 (klik på boksen for at se den i et større format). Er den nødvendige kvalitative viden ikke tilgængelig, sparres på, hvor og hvordan denne viden kan indhentes.\nTidsrammen for førvejledning varierer fra 15 minutter til ca. en time og afhænger af sygeplejerskens kendskab til PRM, sygeplejerskens kompetenceniveau, antallet og kompleksiteten af kliniske problemstillinger hos patienten samt kvaliteten og omfanget af de allerede trufne kliniske beslutninger.\nFørvejledning drejer sig primært om, at sygeplejersken får nye perspektiver på, hvilke aktuelle og potentielle kliniske problemstillinger der er i spil hos den konkrete patient relateret til den aktuelle helbredstilstand og patientforløbet, og hvilke former for viden der mangler for at træffe de nødvendige kvalificerede kliniske beslutninger. Sekundært at sygeplejersken bliver bevidst om, hvilken betydning manglende eller upræcis dokumentation kan have for den sygepleje, eller mangel på samme, der ydes.\nHandling mellem før- og eftervejledning\nHer arbejder sygeplejersken primært alene. På de områder, hvor parterne sammen har identificeret, at der mangler viden, indhenter sygeplejersken evt. med støtte fra klinisk sygeplejespecialist den nødvendige viden frem, og der ageres i den konkrete situation. Der træffes nye kliniske beslutninger i samarbejde med patienten, og der dokumenteres igen. Der kan også være tale om, at den viden, der mangler, ikke er nemt tilgængelig.\nDet kunne f.eks. være ved manglende viden på et komplekst område, som kræver vurdering og fortolkning af videnskabelig litteratur; her er den kliniske sygeplejespecialist forpligtet til at indhente den nødvendige viden til gavn for hele afdelingen. Der kan evt. etableres en Journal Club med læsning af forskningsartikler indenfor et område, der gennem supervision viste sig at ligge udenfor, hvad man aktuelt kunne nå at erhverve sig viden om. Indhentning af viden har således til formål at styrke afdelingens samlede vidensgrundlag for fremtidige kliniske beslutninger.\nEftervejledningen tager udgangspunkt i den nye dokumentation, som skrives af sygeplejersken og læses af den kliniske sygeplejespecialist. De to parter drøfter både det faglige indhold og læringsmæssige udbytte. Det faglige indhold omfatter drøftelse af den nye eller kvalificerede kliniske beslutnings kvalitet og præcisionen i det sprog, der anvendes til dokumentation. Det læringsmæssige udbytte tager udgangspunkt i sygeplejerskens oplevelse af supervisionen, anvendelse af PRM, og hvad sygeplejersken vælger at arbejde målrettet på frem til ny planlagt supervision.\nSygeplejekonferencer kan have mange forskellige former. På Rigshospitalets Hjertecenter finder de sted på afdelingen og er en del af den organisatoriske ramme. De kan være forskellige, både hvad angår form og indhold. Det er den kliniske sygeplejespecialist, der leder konferencerne.\nNår konferencen drejer sig om klinisk beslutningstagen med PRM, er målet, at deltagerne bliver klogere på, hvad en kvalificeret klinisk beslutning kan være, hvordan den kan dokumenteres, og at deltagerne får mulighed for kritisk refleksion og lærer med og af hinanden ved at italesætte deres tanker og idéer. Indholdsmæssigt arbejdes der med aktuelle eksempler fra den sygeplejefaglige dokumentation, udvalgt og præsenteret af den kliniske sygeplejespecialist.\nDer udpeges makkerpar, hvor man sidder to og to sammen og drøfter det givne dokumentationseksempel med udgangspunkt i PRM. Følgende spørgsmål sætter rammen for drøftelserne: Hvor er der klinisk beslutning, og hvor mangler der evt. klinisk beslutning, hvilken viden kan kvalificere den kliniske beslutning, og hvordan kan vi indhente evt. manglende viden? Efterfølgende samles der op i plenum: Hvad er der blevet drøftet i makkerparrene?\nOpsamlingen styres af den kliniske sygeplejespecialist, og PRM’s forskellige vidensformer danner rammen for de faglige drøftelser. De faglige drøftelser i makkerpar betyder, at ligestillede kan få sat ord på, hvordan de forstår sagen, hvorfor det er en forudsætning, at deltagerne har et vist kendskab til PRM.\nSom en tredje metode er der mulighed for ad hoc-sparring. Hvis en sygeplejerske f.eks. står i en situation, hvor enten hun eller den kliniske sygeplejespecialist vurderer, at sparring ift. sygeplejen til en patient ville være relevant og mulig, kan sparringen foregå ved hjælp af PRM. Der anvendes lommestørrelse af modellen, som understøtter visualiseringen af, indenfor hvilke områder der tilsyneladende mangler viden eller er konflikter. Idet læring i klinisk praksis er kendetegnet ved at være kompleks og situationsbunden (9), anses sparring ad hoc for at være en relevant metode til at udvikle sygeplejerskernes kompetencer til at træffe kvalificerede kliniske beslutninger.\nNødvendige kompetencer hos den kliniske specialist\nUdover at tilrettelægge supervision og sygeplejekonferencer fordrer faglig sparring ved hjælp af PRM, at den kliniske specialist har stor faglig viden at trække på, herunder grundigt kendskab til de organisatoriske rammer, indsigt i kvalitativ forskning om patientgruppen (der udsiger noget om, hvordan patienterne kan opleve deres situation), viden om sygdom og lægefaglig behandling samt klinisk ekspertise i relation til såvel kommunikation som observation. Desuden fordrer det forståelse for læringsprocesser, en god fornemmelse af, hvor den enkelte sygeplejerske er, og hvordan brugen af PRM kan være potentielt følsom for den enkelte.\nVores erfaring er, at arbejdet med PRM kvalificerer de kliniske beslutninger til gavn for patienterne samtidig med, at den enkelte sygeplejerske udvikler sine kompetencer. Vi har gennem komparative journalaudit f.eks. set, at patientens perspektiv fremgår eksplicit i dokumentationen i 50 pct. flere af tilfældene hos dem, der har arbejdet med PRM set i forhold til dem, der ikke har.\nDesuden er der en markant stigning i udarbejdelsen af plejeplaner i den afdeling, der har arbejdet mest systematisk med PRM (10). Et fokusgruppeinterview med sygeplejestuderende illustrerer entydigt, at de oplever, at arbejdet med PRM har understøttet dem i at træffe fremadrettede kliniske beslutninger i stedet for blot at konstatere, hvordan status er.\nI fremtiden kunne man med fordel udarbejde systematiske undersøgelser, der både evaluerer den kliniske og den læringsmæssige effekt af arbejdet med PRM. Dette kunne f.eks. være i form af en før- og efter-måling, hvor både patientinterview/spørgeskema, journalaudit og fokusgruppeinterview/spørgeskema til sygeplejersker kunne belyse effekten på begge parametre, dvs. både den kliniske og den læringsmæssige effekt.\nJane Færch, klinisk sygeplejespecialist, sygeplejerske, cand.cur., ansat på Rigshospitalet, afsnit 3141/3142; Jane.faerch@regionh.dk\nCamilla Bernild, sygeplejerske, cand.mag., ph.d.-studerende\nFærch J, Bernild C. Kvalificering af den kliniske beslutning, Sygeplejersken 2011;(11):54-6.\nUpshur REG. The status of qualitative research as evidence. In: Morse JM, Swanson AJ (eds.). The nature of qualitative evidence. Thousand Oaks: Sage Publications; 2001.\nHørdam B & Pedersen PU. POMI model I: Hørdam B, Overgaard D & Pedersen PU. Klinisk sygeplejeforskning, udvikling & implementering. København: Gads Forlag; 2008.\nBanning M. A review of clinical decision making: models and current research. Journal of Clinical Nursing 2006;17:187-93.\nBjørk IT, Hamilton GA. Clinical Decision Making of Nurses Working in Hospital Settings. Nursing Research and Practice 2011; Article ID 524918.\nSuhr L, Winther B. Klinisk beslutningstagen i sygeplejen. I: Suhr L, Winther B. Basisbog i sygepleje – krop og velvære. København: Munksgaard Danmark; 2011.\nWackerhausen S. Erfaringsrum, handlingsbåren kundskab og refleksion. Refleksion i praksis, skriftserie, Nr. 1/2008. RUML, institut for filosofi og idehistorie, Aarhus Universitet.\nReggelsen B, Nissen LK. Vejledning. In Brøbecher H, Mulbjerg U (red). Klinisk vejledning og pædagogisk kompetence. København: Munksgaard; 2005.\nSchön D. Educating the reflective practitioner. San Fransisco: Jossey-Bass; 1987.\nFærch J, Tewes M, Overgaard D et al. Annual Cross-sectional study of nurse-sensitive problems: How to keep a finger on the pulse. Journal of Nursing Care Quality; 2014.\nFærch J, Bernild C. Paedagogical reflection model benefits the patient. Sygeplejersken 2015;(7):78-83.\nThis article describes the use of a paedagogical reflection model (PRM) as a method for quality-assuring clinical nursing decisions, and how PRM is distinct from other models for clinical decision-making. The article reviews how PRM is employed in clinical practice in the form of:individual supervision nurse case-conferences ad hoc-sparring The three methods addressed build competency and improve the quality of clinical decisions for the benefit of patients.\nKeywords: clinical decision-making, competence-building, paedagogical reflection model, clinical nursing supervision.\nAnvendelsen af en pædagogisk refleksionsmodel er med til at kvalificere klinisk beslutningstagen og dermed sygeplejen til den enkelte patient. Det viser erfaringer fra et hospital i hovedstadsområdet. Der er planer om en systematisk opgørelse af effekten af arbejdet med modellen.\nJane Færch , klinisk sygeplejespecialist, cand.cur.\nCamilla Bernild , sygeplejerske, cand.mag.\nGruppeforløb gavner patienter med Alzheimer\nLæs mere om Gruppeforløb gavner patienter med Alzheimer\nAlzheimers sygdom er en konstant fremadskridende kronisk sygdom, der påvirker de kognitive evner, og man ved, at personer med en kronisk sygdom kan have glæde af at mødes med ligestillede (3).\nDerfor anbefaler det nationale DAISY-projekt at knytte kontakter til ligestillede samt til relevante støttetilbud allerede tidligt i sygdomsforløbet, hvor man endnu kun er let kognitivt påvirket (4).\nDAISY-projektet viste, at et støtteprogram med rådgivning bl.a. gennem patientgrupper havde positiv effekt på depressive symptomer og livskvalitet i op til et år efter interventionen.\nKlassiske støttetilbud fra kommuner og patientforeninger retter sig overvejende mod den store gruppe af ældre personer med demenssygdomme bredt og mod pårørende til personer med demenssygdomme.\nYngre personer (<65 år) med Alzheimers sygdom er antalsmæssigt forholdsvis få, og de står derfor mere alene med deres sygdom (5). Samtidig er det vores erfaring fra demensudredningsklinikken, at yngre personer med en nydiagnosticeret Alzheimers sygdom er tøvende, når vi informerer om kommunale tilbud, f.eks. om at mødes med ligestillede. Samme erfaring hører vi fra kommunernes demenskoordinatorer.\nVi er to specialistsygeplejersker på Regionalt Videnscenter for Demens ved Neurologisk afdeling på Roskilde Sygehus. Vores tanke var at udvikle et patientgruppeforløb, hvor vi byggede på den fortrolighed og tillid, som vi gennem udredningsforløbet havde opbygget sammen med patienten.\nHvis deltagelse i vores patientgruppe blev opfattet positivt, ville der være skabt grobund for, at patienterne efterfølgende ville tage imod lignende eller andre tilbud fra kommune eller Alzheimerforening.\nDisse tanker samt meget stor inspiration fra Region Sjællands sundhedspædagogiske uddannelse om afholdelse af gruppebaserede patientuddannelser (1) var baggrunden for det videre arbejde med vores patientgruppeforløb.\nTo gruppesamtaleforløb blev planlagt med følgende formål:\nAt deltagerne får en positiv erfaring med at tale om og lytte til ligestilledes tanker om hverdagen med Alzheimers sygdom.\nAt deltagerne får mulighed for netværksdannelse med ligestillede\nAt deltagerne kan blive inspireret til fremover at gøre brug af tilbud om støtte fra kommunens demenskoordinator og Alzheimerforeningen.\nVi planlagde en gruppestørrelse på 6-8 personer, alle yngre under 65 år med en nydiagnosticeret Alzheimer. Vi overvejede kriterier som krav til sprogfunktion og vurderet evne til at deltage i gruppesammenhæng, men dette blev ikke aktuelt.\nI alt inviterede vi 17 personer til de to patientgrupper, og 15 ville gerne deltage. Antallet af inviterede svarede til samtlige nydiagnosticerede yngre patienter med Alzheimers sygdom i vores klinik i den periode.\nTil det sidste møde var hver deltagers nærmeste pårørende inviteret med. For at motivere potentielle deltagere bedst muligt, blev patienten inviteret af den sygeplejerske, der havde været patientens kontaktperson i udredningsforløbet.\nPatienten blev ringet op og informeret om tilbuddet, og hvis personen ønskede det, sendte vi en skriftlig invitation.\nRammerne for møderne\nGruppen skulle mødes to timer hver uge – tre møder i alt. Møderne skulle foregå over et kaffebord med bordkort, så det var tydeligt, at hver enkelt deltager var ventet.\nVi afsatte god tid før og efter mødet til at byde hver enkelt deltager velkommen og til at sige individuelt farvel. Vi havde planlagt, at hver deltager fik en mappe, som kunne fyldes undervejs med relevante ark relateret til de emner, der ville komme op under mødet.\nVi havde indlagt god tid til en pause midt i mødet, så der var mulighed for mere fri snak deltagerne imellem.\nTanken var, at samtaleemnerne skulle vælges ud fra, hvad deltagerne fandt relevant og interessant i situationen. For at hjælpe denne proces i gang, ville vi gøre brug af ”Ønskekort – redskab til dialog” fra Sundhedsstyrelsen (6).\nKortene er fotografier af konkrete ting eller aktiviteter, som er velkendte fra hverdagen. Hver deltager skulle vælge 1-2 kort og fortælle om tankerne bag valget. Mødeleder skrev alle valgte temaer op på en flipover og gjorde så mange af temaerne til samtaleemner, som mødet tidsmæssigt kunne rumme.\nFor at kunne supplere relevant med faglige input, skulle mødeleder altså have forberedt sig på en bred vifte af mulige temaer. Denne mødelederrolle beskrives i ”I balance med kronisk sygdom” af Gitte Engelund (7), som ”den sundhedspædagogiske jonglør”.\nHer er den fornemste kompetence at kunne være deltagerorienteret og støttende i forhold til samtalen og dynamikken i gruppen, samtidig med at mødelederen skal være fagligt kompetent.\nMødernes fremadrettede funktion\nTil det sidste møde med deltagelse af pårørende valgte vi på forhånd to positivt fremadrettede temaer: ”Nævn en udfordring i hverdagen og fortæl, hvordan I tackler den” og ”Hvad giver jer glæde i hverdagen?”\nDeltagerne skulle deles i grupper på 2-3 par og udveksle tanker og erfaringer. Hver gruppe skulle skrive stikord på farvede kort til ophængning på væggen som basis for den videre snak, som med støtte af mødeleder blev bredt ud blandt samtlige deltagere.\nVed dette sidste møde med pårørende deltog en kommunal demenskoordinator, som havde et indlæg om sin funktion og om klassiske kommunale tilbud, og vi fremlagde materiale fra Alzheimerforeningen.\nEvaluering af gruppemøderne\nDet var vigtigt at få deltagernes tilbagemelding på selve møderne, inden de gik hjem, senere ville de måske ikke kunne huske nok om møderne til at kunne give en tilbagemelding.\nUdover deltagernes direkte tilbagemelding ville vi også evaluere ud fra deres engagement i og udtalelser på mødet. Derfor valgte vi, at en af planlæggerne deltog som observatør og skrev mødeforløbet og alle udtalelser ned.\nLigeledes nedskrev observatør mødelederens afvikling af mødet. Mødeleder og observatør evaluerede og reflekterede efter hvert møde, og hver mødeevaluering gav anledning til justering af mødeafviklingen.\nAnbefalinger til gruppeforløb for yngre med Alzheimers sygdom\nInvitér en veldefineret målgruppe\nInvitér den enkelte personligt\nInkludér højst seks-syv deltagere\nSørg for, at mødets rammer er genkendelige og venlige\nLad deltagerne vælge emner til drøftelse\nGør afviklingen af mødet enkel og konkret\nVær to medarbejdere om at afvikle mødet.\nI første møderække deltog syv personer, fem mænd og to kvinder. Allerede fra første møde opstod en meget fortrolig og tryg atmosfære. Deltagerne udtrykte glæde og tryghed ved at være med, og en deltager sagde: ”Godt, at det er stille og roligt.”\nEn enkelt deltager kunne ikke komme til første møde og kom ikke med i fællesskabet på samme måde som de øvrige. Vi besluttede derfor, at deltagerne i fremtidige møderækker skulle kunne deltage i alle tre møder.\nSidste møde i møderækken, hvor hver deltager havde en nær pårørende med, startede med en præsentationsrunde.\nUforvarende kom mødeleder til blot at bede nærmeste person starte med at præsentere sig, og dette var tilfældigvis en pårørende. Efterfølgende kom personerne med Alzheimer præsentationsmæssigt til at virke som påhæng til deres pårørende.\nVores målsætning med møderne var at styrke personen med Alzheimers sygdom, derfor vil vi fremover styre præsentationen bedre, så personerne med Alzheimers sygdom skal have ordet først og herefter fortælle, hvem de har med.\nVi erfarede, at der meget let opstod usikkerhed i gruppen, hvis strukturen blev for uklar for deltagerne. Dette skete ved introduktionen af fotokortene, ved fordelingen af deltagerne i summegrupper samt udleveringen af mapper.\nDisse aktiviteter måtte vi gøre mere enkle, tydelige og konkrete ved de følgende møder, og mapperne valgte vi helt at udelade.\nSelve brugen af kortene som inspiration til samtaleemner fungerede rigtig godt, og emnerne var bl.a.: samvær med børnebørn, at fortælle andre om sygdommen, at røre sig, kørekort, arvelighed, madlavning.\nAlle var aktivt med i samtalerne, og en deltager udtalte: ”Vi har lyttet godt til hinanden.”\nTil vores særlige glæde oplevede vi, at en deltager, som ved konsultationerne i klinikken havde vanskeligt ved at udtrykke sig sprogligt, under møderne talte frit og relevant med gode input til gruppen.\nDenne deltager sagde: ”Jeg har været rigtig glad – den måde vi har siddet og snakket, det har været bedre end noget andet, jeg har været med til.”\nDet lærte os at være forsigtige med at dømme nogen ude på forhånd.\nEt afsæt for netværksdannelse\nNetværksdannelsen foregik næsten helt af sig selv. Inden vi havde set os om, havde flere deltagere udvekslet mobilnumre, og der blev udfyldt en fælles telefonliste.\nDer blev lyttet interesseret og stillet spørgsmål til den kommunale demenskoordinator, som deltog i det tredje og sidste møde.\nÆndringerne viste sig at være velfungerende i anden møderække. Til gengæld oplevede vi i anden møderække, at gruppestørrelsen havde nået sit maksimum med otte personer, fem kvinder og tre mænd.\nDet krævede en intensiv indsats af mødeleder at sikre opbakning og anerkendelse til hver enkelt, så vi besluttede, at gruppestørrelsen fremover skulle være på seks-syv deltagere.\nI anden møderække faldt netværksdannelsen ikke lige så let. Alle skrev sig dog på en fælles telefonliste. Deltagerne i anden møderække kom fra meget store afstande, og flere deltagere udtrykte, at de derfor mente, det ville være vanskeligt at opretholde en forbindelse.\nUd fra de positive tilkendegivelser fra deltagerne og vores egne observationer mener vi, at det er et relevant tilbud, vi har udviklet. Vi udviklede konceptet løbende og kom frem til de anbefalinger, som fremgår af boksen.\nVi vil fastholde målgruppen af yngre, nydiagnosticerede Alzheimerpatienter, idet dette var meningsfuldt for deltagerne, hvor en sagde: ”Det er vigtigt, at det er på nogenlunde samme tidlige stadie, vi er. Det er trist, når der er mange, der er dårligere end en selv.”\nVi vil også fastholde det forholdsvis korte gruppeforløb, idet vores tilbud i sekundær sektor skal ses som en inspiration til at tage imod fremtidige tilbud fra primær sektor eller frivillige organisationer.\nPatientgruppeforløbet gav inspiration til nedsættelse af en tværfaglig og tværsektoriel regional arbejdsgruppe, som udarbejdede ”Livet med demens – et kursusforløb” (2).\nDer blev afsat projektmidler til afprøvning af kursusforløbet i kommunerne, og flere kommuner i Region Sjælland afviklede i efteråret 2013 sådanne kursusforløb.\nKaren Christiansen er ansat på Regionalt Videnscenter for Demens, Neurologisk afdeling, Roskilde Sygehus\nLokaliseret 3/12 2013 på www.regionsjaelland.dk > Sundhed > Kronikerportal > Kronikerprojekter > Patientuddannelse i region Sjælland - høj kvalitet på rette tid og sted > Model for patientuddannelse\nLokaliseret 3/12 2013 på www.regionsjaelland.dk > Sundhed > Kronikerportal > Kronikerprojekter > Patientuddannelse i region Sjælland - høj kvalitet på rette tid og sted > Patientuddannelse for borgere med demens\nBache M, Østerberg B. At være i verden med kronisk sygdom. København: Dansk psykologisk Forlag; 2005.\nLokaliseret 3/12 2013 på http://www.videnscenterfordemens.dk/DAISY\nLokaliseret 3/12 2013 på www.videnscenterfordemens.dk > Viden om demens > Demenssygdomme > Forekomst og fordeling af demens\nKortene kan bestilles gennem Sundhedsstyrelsens Publikationer Rosendahls\nEngelund G. I balance med kronisk sygdom. Sundhedspædagogisk værktøjskasse til patientuddannelse. Gentofte: Steno Center for Sundhedsfremme; 2011.\nChristiansen K. Group Work Benefits Patients with Alzheimer’s Disease. Sygeplejersken 2014;(4):67-70.\nThe Regional Danish Dementia Research Centre at Roskilde Hospital has developed a short patient group programme in the aim of creating positive experiences for patients through meetings with others like them and thus inspiring them to accept similar offers in the future. The meetings in the patient group programme were overseen by an observer, who then evaluated and reflected on the meeting together with the meeting coordinator and adjusted plans for future meetings accordingly. The participants clearly expressed their satisfaction with the exchange of thoughts and experiences with others like them on topics of importance to them. The planning of the group sessions was inspired by Region Zealand’s health education degree programme (1), and the group work described here served as inspiration in the development of Region Zealand’s “Life with Dementia – A Course of Study”.\nKeywords: Dementia, group work, pedagogy\nMennesker med en kronisk sygdom kan have glæde af at mødes med ligestillede. På den baggrund etablerede to specialistsygeplejersker et gruppeforløb for yngre patienter med Alzheimers sygdom. Gruppeforløbet blev justeret undervejs og er afviklet to gange med succes. Hensigten er at gøre det nemmere for patienterne at sige ja tak til andre tilbud fra primær sektor fremover.\nKaren Christiansen , specialistsygeplejerske\nLæs mere om 5 faglige minutter: Tid og rum til fornyelse\n5 faglige minutter: Tid og rum til fornyelse\nJeg besøger et VIA University College for at tale med to undervisere. Via betyder vej, og jeg erfarer under besøget, at der både er veje og vildveje på dette sted.\nDen første, jeg møder, er en rødhåret sygeplejestuderende med en støvsuger. ”Nå,” siger jeg kækt, ”skal I selv gøre rent nu om stunder?” ”Næh,” klager hun, ”jeg leder efter et læringsrum; der var en underviser, som sagde, at det kunne blive støvet i løbet af uddannelsen, så jeg vil starte med at gøre det rent. Mit læringsudbytte og min curriculumudvikling vil blive bedre, hvis rummet er frisk og appetitligt, siger de. Måske tager jeg refleksionsrummet med det samme, hvis det ligger i nærheden.”\nJeg ser måbende på hende. Er hun ironisk eller ufrivilligt morsom?\nInden jeg når at spørge, kommer en ung mand løbende. Han har blank, skinnende isse og en grøn drage på underarmen.\n”Hov, hov, ro på,” siger jeg, da han næsten vælter mig ind i oversigten over kompetenceforløb for novicer, der er placeret på en høj stander. ”Jeg skal ned og se på transfervinduet,” siger han. ”Det er et udtryk, vi tit hører her, og jeg vil gerne se, hvilke spillere de sælger. Der skulle være et helt transferkompleks,” tilføjer han.\n”Er fodbold din hovedinteresse?” spørger jeg dumt. ”Mine interpersonelle forudsætninger og min kognitive habitus motiverer mig til at fortsætte i det spor,” svarer han og fortsætter:\n”Det er en udfordring at få tid, men jeg synes ikke, det hele skal gå op i uddannelsesdiskurser. Konteksten betyder også noget for udviklingen af mit centrale vidensperspektiv i relation til mine ekspliciterede professionskompetencer.”\nJeg forsøger forgæves at spørge ind til konneksen til fodbold, men den unge mand har virkelig travlt. ”Mit læringspotentiale er aktuelt helt optimalt,” siger han. ”Jeg har fået kortlagt min læringsstil, så det er nu, det gælder. Jeg er en reflekterende pragmatiker,” siger han med slet skjult stolthed i stemmen. ”Den differentiering, man tilbyder her, er lige mig. Det ekstracurriculære tilbud, der vil klæde mig på og øge mine komplekse matematikkompetencer, bliver formidlet i Simulationslaboratorium og via en individualiseret spejling, hvilket kan understøtte mine reflekterende observationer af fænomenet patientinddragelse og komplians, når jeg styrker mine læreprocesser ved at iagttage den udøvede praksis i feltet.”\nHan ser på mig med glade øjne og skifter så pludseligt spor. ”Min kæreste siger, jeg bliver mærkelig af det her studie.”\nDen rødhårede indhenter os med sin støvsuger. ”Jeg kan ikke finde de rum,” konstaterer hun opgivende. ”De skulle ifølge modul- og læringsoversigten ligge i den ende af bygningen, hvor konceptualisering af projekter udfoldes og kommer til live,” siger hun.\n”Too bad,” prøver jeg med et anstrøg af mislykket ungdommelighed.\nJeg finder de to undervisere, jeg skal møde, på et storrumskontor med 12 skriveborde anbragt med 1,5 meters afstand. De sidder med hver deres iPhone og sms’er til studerende. ”De udarbejder modulopgave i disciplinen sms-inddragelse og vejledning af ikke kompliante patienter med KOL,” hvisker den ene, mens hun med begge tommelfingre prøver at få den studerende til at forstå, at patientperspektivet er uhyre vigtigt.\n”Prøv med den manipulerende, nej undskyld, motiverende samtale,” forsøger hun.\nMin mavefornemmelse siger mig, at jeg må hjem så hurtigt som muligt. Jeg har hverken tid eller rum til mere – og da slet ikke til fordybelse.\nJeg nikker til den rødhårede, som studerer et kort over matriklen, mens støvsugeren holder pause i et hjørne. ”Hey,” siger hun uden at se op.\nMagazine tags Fem faglige minutter\nLæs mere om Vil gerne forstyrres\nVil gerne forstyrres\nEn klinisk vejleder på en ortopædkirurgisk afdeling og en tredjeårsstuderende er i færd med en vejledningsseance, hvor de anvender faglig optik. Et af de centrale begreber i faglig optik er begrebet ''prisme,'' en metafor for forstyrrelse og refleksion.\nForstyrrelse er det moment i en proces, hvor den ene part i et læringsforhold bevidst kommunikerer på en sådan måde, at den anden part tilskyndes til at bringe sig selv ind i en anden bane i sit etablerede tankemæssige kredsløb, end hvor hun hidtil har befundet sig. Forstyrrelser handler ikke om rod og kaotiske tilstande, men derimod om forbløffende kommunikation, der rummer refleksive muligheder i kraft af forstyrrende indhold og form. Den studerende må selv sortere i disse muligheder. Hun kan vælge at løbe risikoen for ad den vej at konstruere noget nyt og hidtil ukendt. Hun kan vove at sætte sin etablerede og trygge forståelse på spil via de muligheder for spejling af sin tænkning og praksis, som fortyrrelsen giver hende. Det er muligheden.\nRefleksion har med spejling og feedback at gøre. At spejle et givet fænomen i et bestemt spejl, som nogen holder op for én. At iagttage et bestemt fænomen i lyset af et feedback, som en anden giver. At hæve sig op og iagttage egen tænkning og egen praksis igennem de forstyrrelser, der præsenteres, og se sig selv i et nyt lys. Det er ikke nok at gå hen over gulvet. Refleksion er at kunne iagttage sig selv, gående hen over gulvet. Det er ikke nok at tænke. Man må kunne tænke over den måde, man tænker på.\nVejlederen sigter på forstyrrelser i vejledningen for at skabe udviklingsmulighed for den studerendes refleksion. Den studerende er metodisk i den fase, hvor hun i form af en fortælling udfolder sin måde at tænke om vejledning på. Hun har som led i sin praktik undervist i vejledning på afdelingen og har valgt vejledning som sit fokus. Fokus er orienteringspunkt for den undersøgelse, som den studerende har ønsket. Fokus er styrende for vejlederen og den studerende i undersøgelsesprocessen. Den studerende ved, hvad hun skal holde sig til i sin fortælling, og vejlederen ved, hvilken retning forstyrrelserne skal have.\nVejleder: "Vil du have et prisme mere?"\nStuderende: "Ja, tak."\nVejleder: ''Du tænker vejledning mere som en varm social relation end som en kold faglig relation!''\nStuderende: ''Jeg tænker vejledning mere som en varm social relation end som en kold faglig relation! Ja, det gør jeg måske nok. Når du nu siger det på den måde, får det mig til at tænke på, at dét, jeg vægter højest i vejledningen, er en god social relation, og det er jeg altså ret ensporet ud i, at hvis ikke vi har en god, varm social relation, så kan jeg ikke vejlede den studerende. Faren kunne selvfølgelig være, at det faglige kunne gå fløjten.''(Citat).\nSenere spørger vejlederen, om den studerende vil have endnu et prisme, og giver hende en tegning. (Figur 1).\nFigur 1. Vejlederens tegning\nVejlederen siger ikke noget, idet forstyrrelse også kan kommunikeres gennem tegninger eller på andre overraskende måder. Vejlederen tilbyder forstyrrelsen her, fordi hun skønner, at den studerende i sin fortælling er tæt på noget centralt, at tampen brænder i hendes fortælling. Tegningen har vejlederen lavet på forhånd som en forberedelse til en forstyrrelse. Den studerende kigger på tegningen: ''Dét, den får mig til at tænke på, er, at alt det, der er inde midt i trekanten, det er selve vejledningen, så vejleder og studerende har det til fælles, at de har noget faglighed og saglighed. Og nu kommer jeg lige til at tænke på, hvordan mon det med det gode forhold, det er henne, for det er der jo ikke plads til i trekanten. Jeg synes lige pludselig, det er lidt lige meget med det gode forhold.'' (Citat).\nEksemplet viser, hvorledes den kliniske vejleder bevidst forsøger at bidrage til kommunikation med refleksive muligheder ved det specifikke bidrag, som tegningen rummer. De bidrag ville ikke dukke op af sig selv hos den studerende, uanset hvad hun prøvede. Vi har alle blinde pletter. Vejlederen vil heller ikke kunne udspørge den studerende og via spørgsmål yde et tilsvarende bidrag til kommunikationen.\nDet er vanskeligt at redegøre for, om det lykkes at skabe forstyrrelse via tegningen. Hvad der er forstyrrende for én person, er det ikke nødvendigvis for en anden. Vi må tro den studerendes udsagn om, at det faktisk skete i dette tilfælde.\nFaglig optik bygger på forstyrrelser på et højt fagligt niveau, som vejlederen bevidst indtager for at påtage sig føringen af seancen ved at formidle sit højere faglige niveau med forstyrrelser. Den studerende påtager sig at stille sig ''det rigtige sted.'' Det er altid et andet end det forstående, idet forsøget på at forstå, hvad den anden siger og forstår, er dømt til at mislykkes. ''Det rigtige sted'' er et ikke-sted, et mentalt rum. Man stiller sig mentalt åbent over for det uventede, det forbløffende og det risikable, der kan komme som forstyrrelser. På ''det rigtige sted'' har man afskrevet samtale og samarbejde, fordi risikoen for, at man vil gå efter det, man tror, den anden gerne vil høre, og fordi risikoen for at gå efter den sociale accept overskygger ønsket om at gå efter undersøgelsen og sagen.\nFaglig optik fremmer den studerendes analytiske refleksion ved hjælp af den kliniske vejleders faglige forspring. De accepterer og beslutter, at der skal være en asymmetrisk relation imellem dem. Analytisk støtter de sig ikke til traditionel opfattelse af kommunikation i form af den dominerende afsender-modtager-kommunikationsmodel. Man kan grundlæggende ikke forstå hinanden, men har nok at gøre med at forstå sig selv. Det er ingen katastrofe, tværtimod, idet det kan flytte de aber væk fra skuldre, der er tynget af den elendighed, som samtale- og forståelsesmodeller, krav om empati og andet godt har skabt.\nFaglig optik er kommunikation med refleksive muligheder. Gensidig forståelse, misforstået ligeværdighed, indføling og alt det, som vi har så dårlige erfaringer med, er fjernet. Der er brug for at se nye perspektiver eller iagttage de samme fænomener gennem helt anderledes forankrede optikker. Og der er andre end dem, hvor alt ses og alt forstås fra psykologiens perspektiver.\nTab og gevinst\nSammenfatningen i figur 2 viser, hvad man vinder og taber ved ''normal'' kommunikation i modsætning til kommunikation med refleksive muligheder.\nVejlederen og den studerende kommunikerer ikke med hinanden ved at eksportere informationer til hinanden, som begge forstår, dvs. tillægger helt ens betydning og føler sig helt ens forpligtet af. Det er umuligt, fordi begge personer er ''lukkede systemer,'' der opererer i hver sin kode. Hver især kan de skabe bidrag til kommunikationen ved at tale, skrive eller yde andre former for bidrag. Det, de siger eller skriver, indgår i et andet lukket system, der fungerer uden for dem selv: kommunikation. Det er grunden til, at man siger, at det kun er kommunikation, der kommunikerer. Bevidstheden kommunikerer ikke, den tænker. Derfor er det nonsens at sige, at man kommunikerer i den forstand, at noget, f.eks. viden eller erfaring, kan transporteres fra den ene til den anden. Derfor er ''tankpasserpædagogikken'' umulig. Det er definitivt slut med at tro, at man som en tom tønde stiller sig op og beder en tankpasser fylde sig op med informationer. Deri ligger\nen indskrænkning af tilliden til menneskets evne til at tænke og konstruere mening selv, som er helt uacceptabel. Mennesker er hverken tomme tavler eller umælende væsener, som tankpasserpædagogikken går ud fra.\nFaglig optik bygger på, at vejlederen og den studerende bidrager til kommunikation på hver deres måde, og på, at de ikke forstår hinanden. De er forskellige personer som henfører til hver deres unikke kontekst. At kunne forstå hinanden ville betinge, at vi havde ensartet kontekst at støtte os til.\nEller - til opmuntring for mesterlærens tilhængere: ''Du viser ikke det, du viser. Du viser det, der bliver set.'' Det nytter altså ikke noget at bøde på såkaldte kommunikationsproblemer ved at tale højere, at gentage sig selv, anbringe sig i øjenhøjde med hinanden, eller hvad man ellers kan finde på af den slags feel-good-snak. Det handler om at ændre kommunikationsopfattelse.\nFigur 2. Tab og gevinst\nFølgende sammenfatning viser, hvad man vinder og taber ved ''normal'' kommunikation i modsætning til kommunikation med refleksive muligheder:\nTabsgivende ved traditionel kommunikation:\nGevinstgivende ved refleksiv kommunikation:\nIllusion om forståelse\nUdeladelse af det vigtigste\nKonstruere sit eget\nUdvælgelse af det bedste\nJeg forankrer faglig optik i ny teori om samfund og kommunikation, der i forskellige fagkredse diskuteres under betegnelser som ''det refleksivt moderne,'' ''det hyperkomplekse,'' systemteori, konstruktivisme m.m. Fælles for dem er beskrivelsesmåden af samfund og kommunikation, hvor der ikke findes en enkelt fælles, samlende fornuft, men mange fornufter. Der er ikke ét centrum for iagttagelser, men mange centre. I den traditionelle forståelse taler man om fælles værdier, en overordnet fornuft, fælles livsverden, empati, fælles forståelse etc.\nDet refleksivt moderne med sin anderledes samfunds- og kommunikationsforståelse er provokerende for nogen. De ser det som det store dyr i åbenbaringen, altings opløsning, navlebeskuende individualisme, isolation, ensomhed og meget andet ubehageligt.\nJeg deler på ingen måde dette negative billede. Tværtimod ser jeg en verden, som ændrer sig med stor hast og kompleksitet. Intet er, som det var, og der må gives nye svar på nye spørgsmål. Ethvert system, f.eks. en vejleder og en studerende, må lukke sig om sig selv for at kunne løse opgaven bedst muligt. Men de løser ikke den samme opgave og kan derfor ikke kommunikere i en fælles kode, en fælles forståelse. Derfor må de hver især lukke sig om sig selv i deres lukkede system, hvor de refererer til sig selv.\nDet bliver de ikke ensomme eller elendige af, men derimod stærke og asymmetriske, forudsætningen for kommunikation med refleksive muligheder. Faglig optik er et forsøg på at konkretisere disse teorier, at komme spadestikket dybere end det teoretiske, så vejleder og studerende kan bevæge sig ind i det faglige rum med redskaber, der er specielt beregnet til kommunikation i dette rum. At træde i faglig karakter kræver selvlukning og fordybelse, ikke udvandet samarbejde med laveste fællesnævner som resultat.\nHvad faglig optik kan og ikke skal\nFaglig optik bruges, når en person ser nødvendigheden af, at en anden støtter én i at undersøge noget i ens egen tænkemåde eller konkrete praksis. Faglig optik bruges på to niveauer: Ét abstrakt, hvor man vil undersøge de måder, man tænker om noget bestemt på, f.eks. vejledning eller omsorg. Et andet, et konkret, hvor man vil undersøge den måde, man udøver sin vejledning eller omsorg på. Det er vigtigt at skelne mellem tænkning og konkret handling for, at den faglige optik virker præcis efter hensigten. Undersøgelserne medfører ideelt set selvindsigt. Den kan man ikke skabe ved egen hjælp, idet vi har blinde pletter, vi kan ikke skabe distance til os selv, og den er nødvendig for at kunne foretage en undersøgelse.\nPer Schaarup er ekstern lektor på Danmarks Pædagogiske Universitet.\nSygeplejen er inficeret med problemløsning\nSvæv som en sommerfugl - stik som en bi\nForståelse blokerer for udvikling\nForstyrrelse er en pædagogisk manøvre, som vejlederen kan bruge i sin vejledning af den studerende. Formålet er at skabe udviklingsmulighed for den studerendes refleksion.\nPer Schaarup , cand.pæd.\nLæs mere om Frivillige støtter patienter på børneafdelingen\nFrivillige støtter patienter på børneafdelingen\nFrivillige patientstøtter i røde skjorter er en del af hverdagen på Hillerød Hospitals børneafdeling. Patientstøtterne hjælper børnene med aktiviteter og underholdning under indlæggelsen. Ordningen har eksisteret i to år og blev etableret ud fra et ønske om at øge mulighederne for underholdning af børnene.\nI de senere år har effektivisering af arbejdsgange og registreringsopgaver betydet, at en del af sygeplejerskernes tid er flyttet væk fra patienten. Det var derfor oplagt at tage utraditionelle midler i brug, når børnene skulle underholdes.\nBørn er vant til at blive adspredt af teknologi i form af TV, Playstation, Wii, iPad m.m. Disse hjælpemidler fungerer fint i hverdagen, men er ofte utilstrækkelige under en indlæggelse. Det forstyrrer desuden i nogle situationer en sikker kommunikation med barnet, som har sin opmærksomhed rettet mod en skærm.\nDe frivillige patientstøtter fra Røde Kors er kendt på Hillerød Hospital som “dem i de røde skjorter”. En vigtig del af deres opgaver er at hjælpe patienter og pårørende med at finde rundt på hospitalet.\nBørneafdelingen indledte et samarbejde mellem ledelsen og Røde Kors for at kortlægge gensidige forventninger til patientstøtteordningen på børneafdelingen.\nDen første og nok også mest ressourcekrævende opgave var at definere patientstøtternes funktion på afsnittet, idet afgrænsningen Frivillige fra Røde Kors fungerer som patientstøtter på en børneafdeling. De underholder børnene og sørger for, at afdelingen ser præsentabel ud. Både patienter, pårørende og personale er tilfredse med ordningen.\nI de senere år har effektivisering af arbejdsgange og registreringsopgaver betydet, at en del af sygeplejerskernes tid er flyttet væk fra patienten. Det var derfor oplagt at tage utraditionelle midler i brug,´når børnene skulle underholdes.\nDen første og nok også mest ressourcekrævende opgave var at definere patientstøtternes funktion på afsnittet, idet afgrænsningen.\nShila Hindsø, sygeplejerske, børneafdelingen, Hillerød Hospital; Shila.Hindsoe@regionh.dk\nFrivillige fra Røde Kors fungerer som patientstøtter på en børneafdeling. De underholder børnene og sørger for, at afdelingen ser præsentabel ud. Både patienter, pårørende og personale er tilfredse med ordningen.\nShila Hindsø , sygeplejerske\nBrug af læringsstile i problembaseret undervisning\nLæs mere om Brug af læringsstile i problembaseret undervisning\nUndervisere og vejledere taler indimellem om, hvorfor studerende ikke altid lærer det, der var hensigten? Hvorfor gør studerende ikke bare, som vi siger? Hvorfor får studerende ikke det samme udbytte, når de får den samme undervisning og vejledning?\nLæringsstile handler om måder at lære på. At vi har forskellige præferencer for, hvordan vi lærer. At vi lærer mere, når vi får mulighed for at arbejde i overensstemmelse med vores læringspræferencer (1). Det betyder, at nogle får mere ud af undervisningen eller vejledningen, hvis de f.eks. sidder med noget i hænderne, vipper med det ene ben eller ser billeder.\nHvis den enkeltes læringspræferencer med mellemrum ikke bliver tilgodeset, vil den studerende komme til at kede sig, blive frustreret og ude af stand til at gennemføre kravene i en videregående uddannelse, hvilket kan medvirke til, at studerende dropper ud af studiet (2). Mange studier om læringsstile har fokus på klasseundervisning.\nDa megen læring på sygeplejerskeuddannelsen i dag foregår via vejledning, var det interessant at udvikle et projekt, der ser på, om man bevidst kan understøtte studerendes læringspræferencer i forbindelse med vejledning (se boks 1).\nBoks 1. Projektets undersøgelsesspørgsmål\nKan en basisgruppevejleder understøtte studerendes læringsstile, så hver studerende inden for givne rammer får optimale muligheder for at arbejde med det faglige stof, samtidig med at de studerende lærer at drage nytte af hinandens ligheder og forskelligheder i basisgruppen?\nSom ramme for projektet har vi brugt principperne i Problembaseret Læring (PBL). Rammen for projektet var dels vejledning i basisgruppen, dels vejledning i klinisk praksis. Deltagerne har været både studerende, sygeplejersker fra klinisk praksis og undervisere fra teoretisk undervisning (se boks 2 ).\nBoks 2. Deltagere i projektet\nTre basisgrupper med i alt 26 studerende, mens de gik på modul 1 og modul 2.\nTre basisgruppevejledere, som alle er uddannet sygeplejersker. De skulle være vejleder på hver deres basisgruppe.\nTre sygeplejersker fra klinisk praksis. Sygeplejerskerne skulle være vejleder for tre af de deltagende studerende, når de skulle i studieklinik på modul 1.\nDen pædagogiske hovedtese i PBL er, at læring og den, som lærer, skal være i fokus. Undervisningen tager udgangspunkt i et antal virkelighedsnære situationer, som de studerende skal kunne håndtere i deres kommende sygeplejefaglige virke (3). Hver situation er udgangspunkt for de studerendes analyse og diskussion af, hvad situationen indeholder, og hvad der er vigtigt i situationen, f.eks. at forstå symptomer ved en sygdom, at vide, hvordan man skal tage hånd om en person i krise, at forstå, hvordan man kommunikerer med en patient, eller hvordan et lægemiddel virker i kroppen.\nDen information må den studerende skaffe sig fra forskellige fagområder og koble den sammen med situationen for at opnå en forståelse til at kunne argumentere for sygeplejen i den givne situation. Til at strukturere problembearbejdelsen i basisgruppen er der udarbejdet en læringsmodel (se bilag 1).\nI projektet fik alle deltagere jf. boks 2 udarbejdet en profil af deres læringsstile ud fra Building Excellence Survey (BE). Forskning har vist, at man kan operere med lidt flere og lidt mere differentierede faktorer, når man arbejder med mennesker fra 17 år og opefter (4).\nI BE arbejdes der med seks forskellige områder. Hvert område indeholder forskellige elementer (se figur 1), der har betydning for den enkeltes læring. For at udarbejde sin læringsprofil besvarer man elektronisk et antal spørgsmål om det, der har betydning for den enkelte, når man skal lære noget nyt og vanskeligt. Det er grundlaget for den elektronisk udarbejdede personlige profil af læringspræferencerne.\nHver deltager har fået deres læringsprofil, som de kunne arbejde med og understøtte i det omfang, de hver især havde lyst til det. På baggrund af de studerendes læringsprofiler blev der udarbejdet en gruppeprofil for hver basisgruppe. Vi har alle mellem seks og 14 læringspræferencer, hvor der naturligvis i en basisgruppe er flere sammenfald.\nTil basisgruppemøderne lå gruppeprofilen fremme. Således havde både basisgruppevejlederen og de studerende mulighed for at se alle gruppemedlemmers læringspræferencer og overveje, hvordan hver enkelt studerende i basisgruppen kunne støttes bedst muligt.\nProjektlederen gennemgik gruppeprofilen med gruppen og vejlederen med fokus på, hvad de skulle være opmærksomme på, når deres gruppeprofil så ud, som den gjorde, og drøftede med hver basisgruppevejleder, hvordan de kunne støtte de studerendes præferencer, når basisgruppens profil så ud, som den gjorde, og deres egen profil så ud, som den gjorde. Projektlederen talte med hver af vejlederne om deres egen læringsprofil, og hvordan de kunne bruge profilen, når de skulle forberede undervisning og vejledning.\nProjektlederen talte også med hver af de tre sygeplejersker fra klinisk praksis om den enkelte sygeplejerskes læringsprofil og om, hvordan hun kunne bruge den i sit daglige arbejde med patienterne. Der blev også talt om, hvad de hver især skulle være opmærksomme på i deres vejledning med studerende, og hvordan de kunne understøtte de studerendes læringspræferencer.\nMetoden i projektet er inspireret af aktionsforskning (5), som giver mulighed for at gribe ind i situationen, mens den foregår eller umiddelbart efter. I projektet gav videooptagelser og observationer (6) med efterfølgende refleksioner samt fokusgruppeinterview basis for denne indgriben.\nHver basisgruppevejleder blev videooptaget i 4 x 2 lektioners vejledning. Fokus i de efterfølgende refleksioner var, i hvor høj grad den enkelte vejleder understøttede de studerendes læringspræferencer, og projektleder gav inspiration til, hvordan vejleder i højere grad kunne understøtte de studerendes læringspræferencer og dermed differentiere vejledningen.\nHver sygeplejerske i klinisk praksis blev observeret i en vejledningssituation med en studerende – først mens den studerende arbejdede med en patient, og derefter mens sygeplejersken havde en face to face-vejledning med den studerende. Efterfølgende reflekterede den studerende, sygeplejersken og projektlederen sammen over observationen.\nDer er gennemført fokusgruppeinterviews med dels hver basisgruppe, dels med de tre basisgruppevejledere ved afslutningen af både modul 1 og modul 2. Der er lavet fokusgruppeinterview med de tre sygeplejersker fra klinisk praksis på modul 1. Interviewene på modul 1 blev brugt til at klarlægge, om der var noget i forløbet, der skulle justeres, ændres eller ikke fungerede. Interviewene på modul 2 blev brugt til at klarlægge, hvad deltagerne havde fået ud af at være med i projektet.\nDen auditive præference\nAf de studerende, der har deltaget i projektet, har 4 pct. af dem en stærk og 38 pct. en moderat præference for auditiv (se figur 2). Dvs. de lærer godt ved at lytte til f.eks. en undervisning og forelæsning (7). Det mest interessante er egentlig de 12 pct., der har en stærk, og de 15 pct., som har en moderat præference for ikke særlig auditiv.\nDisse 27 pct. har brug for at få andre af deres præferencer understøttet, når de skal lære. Det er måske nogle af de studerende, der selv prøver at understøtte andre af deres læringspræferencer ved at surfe på nettet, ved at sidde og vippe med et ben, ved at sidde uroligt på stolen eller ved at sidde og hviske med sidemanden.\nFakta er, at der er studerende, som har vanskeligt ved blot at skulle lytte til en underviser eller en vejleder, når de skal lære noget nyt og vanskeligt. For at få et læringsudbytte har de brug for, at andre af deres læringspræferencer bliver understøttet – og hvis ikke underviseren og vejlederen understøtter andre præferencer, er den studerende nødt til selv at understøtte dem.\nDen billed-visuelle præference\nSom det fremgår af figur 3, har 54 pct. af de deltagende studerende en stærk og 31 pct. en moderat læringspræference for temmelig billed-visuel. Det betyder, at de har brug for at se billeder, grafer, illustrationer eller lignende, når de skal lære noget nyt og vanskeligt (7).\nDet vil sige, at hos 85 pct. af de deltagende studerende er denne præference en væsentlig læringsfaktor, som undervisere og vejledere skal være bevidste om at understøtte. Projektet viste, at det som vejleder kan være udfordrende at understøtte en læringspræference, man ikke selv har, men når man blev gjort opmærksom på og fik hjælp og idéer til, hvordan en bestemt læringspræference kunne understøttes, så var det muligt.\nDet lod sig gøre f.eks. ved at lade de studerende se på billeder og illustrationer i bøger og forklare ud fra dem eller ved at lade en studerende tegne det på tavlen, hun verbalt forklarede. Nogle af de studerende gav udtryk for, at det havde været utroligt givende for dem at blive opmærksom på, hvordan de også selv kunne understøtte den billed-visuelle præference – ikke mindst når de skulle lære anatomi og fysiologi.\nDen taktile præference\nSom det fremgår af figur 4, har 35 pct. af de deltagende studerende en stærk og 46 pct. en moderat præference for temmelig taktil. Det betyder, at de har brug for at inddrage finmotorikken, når de skal lære noget nyt og vanskeligt (7).\nDer kan være tale om struktureret og nøjagtig notetagning, men der kan også være tale om mere kaotiske og tilsyneladende meningsløse aktiviteter, som f.eks. at sidde og pille ved en blyant, at sidde og røre og bladre i printede slides eller bladre i bøger uden noget bestemt formål. Eller som det fremgik af flere af videooptagelserne, at de studerende blot sidder med deres computer og rører lidt ved tasterne eller sidder og tager noter på computeren.\nHvis en studerende både har en taktil præference og en præference for multitasking, så kan computeren også bruges til at holde koncentrationen i forhold til det, vejlederen eller medstuderende taler om – ikke mindst hvis man ikke har en auditiv præference. I projektet understøttede en af vejlederne den taktile præference ved at bede de studerende om at slå op i bøgerne og deres papirer og fik dem til at vise, hvad det var i bøgerne, de gjorde brug af i deres faglige argumentation.\nTil den interne prøve på modul 2 understøttede en af de studerende selv den taktile præference ved at sidde med en lille bold i hænderne, der hjalp denne studerende til at være koncentreret i prøvesituationen – og med et godt resultat. I undervisningen om hjerte og kredsløb i anatomi og fysiologi dissekerer de studerende grisehjerter, hvorved både den taktile, den kinæstetiske, den verbal-auditive og den visuelle præference samt præferencen for mobilitet bliver understøttet.\nPræferencen for ekspertise\nSom det fremgår af figur 5, har 15 pct. af de deltagende studerende en stærk og 27 pct. en moderat læringspræference for en del ekspertise. Præferencen for ekspertise er et udtryk for, at nogle foretrækker, at en autoritet eller ekspert, f.eks. en lærer, styrer slagets gang (7).\nDet er ikke et spørgsmål om at blive motiveret eller have struktur, men udelukkende, at man har brug for en faglig sikkerhed bag sig, når man skal lære. At vejlederen deltager i alle skemalagte basisgruppemøder, kan ses som en måde at støtte slagets gang og derved via præferencen for ekspertise støtte den studerendes læring.\nF.eks. fremgår det af videooptagelserne og fokusgruppeinterviewene, at det er vigtigt for de studerende, at de har en vejleder at tale med, om de er på rette vej, og om det er den måde, de skal arbejde på. At 42 pct. af de deltagende studerende har en stærk eller moderat præference for en del ekspertise, er umiddelbart lidt overraskende på en mellemlang videregående uddannelse.\nPræferencen bør få undervisere og vejledere til at tænke på, at en del studerende har brug for, at underviseren og vejlederen træder i karakter, og på den måde støtte disse studerendes læringspræference – at være den autentiske lærer.\nProjektet viser, at det for alle vejledere har været lettere at understøtte de elementer, der hører under det perceptuelle, det psykologiske, det sociale og det emotionelle område, end de elementer, der hører under det fysiologiske og det miljømæssige område, se figur 1.\nTil gengæld er det elementer, som de studerende selv i en vis udstrækning kan understøtte, hvis de vil. Sygeplejerskerne fra klinisk praksis giver udtryk for, at det for dem har været forholdsvis let at understøtte studerendes læringspræferencer, hvilket også projektleders observationer viser.\nSom sygeplejerskerne selv siger, har de kun haft én studerendes læringspræferencer at skulle understøtte, og det har derfor været overskueligt for dem bevidst at understøtte flere af den studerendes præferencer i vejledningssituationen, også selvom den studerendes læringspræferencer adskiller sig fra sygeplejerskens læringspræferencer.\nProjektet har vist, at det generelt er muligt at understøtte studerendes læringspræferencer i forbindelse med vejledning. Dog har det vist sig vanskeligt som basisgruppevejleder at understøtte alle studerendes læringspræferencer hele tiden. Det skyldes ikke uvillighed fra vejlederens side, men mere at det ikke er muligt hele tiden at være opmærksom på alle studerendes forskelligheder.\nBasisgruppevejlederne i projektet har ofte valgt at støtte de læringspræferencer, som flest studerende havde. I de situationer, hvor en studerende havde vanskeligt ved at forstå eller vanskeligt ved at deltage f.eks. i en diskussion, har basisgruppevejlederen i overensstemmelse med den studerendes læringspræference valgt at give lidt mere tid til den studerende, der havde en reflekterende læringspræference, eller fået den studerende, der havde en verbal-auditiv læringspræference, til selv at prøve at forklare sine overvejelser.\nEn af basisgruppevejlederne har haft en gruppe studerende, hvis læringspræferencer i mange elementer adskiller sig fra hendes egne. Hun giver udtryk for, at det har været yderst udfordrende for hende at skulle understøtte læringspræferencer, som hun ikke selv havde. Via projektet blev hun mere bevidst om, at alle ikke lærer på samme måde som hende selv.\nHendes erfaringer fra projektet har gjort hende meget mere bevidst om, hvilke udfordringer undervisning og vejledning giver, samtidig med at projektet har givet hende nogle redskaber til at understøtte studerendes forskellige læringspræferencer.\nProjektet har vist, at det som basisgruppevejleder er lettere at understøtte de studerendes læringspræferencer i forbindelse med vejledning, når de ligner vejlederens egne læringspræferencer. Vejlederne har givet udtryk for, at det at kende de studerendes læringsstile ikke gør det alene.\nDet er også nødvendigt at få kendskab til, hvordan de forskellige læringspræferencer kan understøttes, hvilket alle deltagere fik i forbindelse med introduktionen til projektet og læringsstile.\nGenerelt giver de studerende udtryk for, at det har været godt at få kendskab til egne og andres læringspræferencer. Flere af de studerende giver udtryk for, at kendskab til egne læringspræferencer har været med til at gøre visse ting i studiet lidt lettere, f.eks. ved at udnytte at arbejde med de vanskeligste opgaver på det tidspunkt på døgnet, hvor de havde deres stærkeste præference.\nDet har også givet dem en større forståelse for, at andre lærer på en anden måde, og gjort dem mere forstående og tålmodige over for de andre i gruppen.\nIngrid M. Sørensen er certificeret i Dunn og Dunn Læringsstile fra The International Learning Styles Network og er ansat som lektor på Kompetencecenter for Læring og Pædagogik, University College Nordjylland (UCN), Aalborg; ims@ucn.dk\nBroström L. Læringens stil. Om Dunn og Dunns læringsstilsteori. In: Andersen P, editor. Læringens og tænkningens stil. En antologi om stilteorier. Værløse: Billesø & Baltzer; 2006. p. 70-87.\nDunn R. The Dunn and Dunn Learning-Style Model and Its Theoretical Cornerstone. Artikel. (cited 2010 Nov 23). Available from: learningstyles.net\nSørensen IM. Problembaseret læring er vejen frem! Uddannelsesnyt. 2008;19(3):2-10.\nHonigsfeld A & Dunn R. Learing-style characteristics of adult learners. The Delta Kappa Gamma Bulletin. Artikel. c2006 (cited 2010 Nov 23). p 1-5. Available from: <inaktivt link slettet februar 2018>\nNielsen BS og Nielsen KAa. Atkionsforskning. In: Brinkmann S & Tanggaard L, editor. Kvalitative metoder. En grundbog. København K: Hans Reitzels Forlag; 2010. p. 97-120.\nRaudaskoski P. Observationsmetoder (herunder videoobservation). In: Brinkmann S & Tanggaard L, editor. Kvalitative metoder. En grundbog. København K: Hans Reitzels Forlag; 2010. p. 81-95.\nLauridsen O. Fokus på læring – om læringsstile i dagligdagen professionelt og privat. Århus: Akademisk Forlag; 2007.\nSørensen IM. Use of a learning approach in problem-based teaching. Sygeplejersken 2011;(17):68-72.\nA pilot project in nurse training at University College Nordjylland demonstrates that it is possible to support each student's learning approach when providing guided theoretical and clinical instruction and thereby allowing for differentiated teaching facilitating the students' learning, despite the associated challenges facing the students, instructors and nurses in clinical practice.\nKey words: Education, pedagogics, learning approach, nursing.\nStuderende har forskellige læringsstile, som er mulige at understøtte, viser et udviklingsprojekt.\nIngrid M. Sørensen , sygeplejerske, cand.pæd.\nLæs mere om Fra væg til væg-vejledning mod dialog\nFra væg til væg-vejledning mod dialog\n”Måske praktiserer vi i højere grad monolog end dialog,” sagde en klinisk vejleder spontant, da hun blev præsenteret for resultater af de kliniske vejlederes observation af hinandens praksis i forbindelse med aktionsforskningsprojektet ”Udvikling af læringsmiljø i psykiatrien”.\nFormålet med det treårige projekt er at udvikle vejledernes kompetencer og nye begreber om læring i praksis. Ca. 100 sygeplejersker fra psykiatrien i fire af landets fem regioner samarbejder med Nationalt Center for Kompetenceudvikling, Aarhus Universitet, om at gennemføre projektet.\nEt resultat fra projektet er, at mange vejledere foretrækker ”væg til væg”-vejledning og ”videndeling”. Det er henholdsvis at drøfte mange emner overfladisk og at fortælle studerende, hvad de ved om f.eks. depression, i stedet for at tage udgangspunkt i de studerendes tanker og viden (1). I nogle tilfælde fører det til monolog frem for dialog fra vejledernes side.\nResultaterne viser også, at vejlederne har mulighed for at udvikle deres kompetence, hvis de bruger Luavås og Handals ”Vejledningssløjfe”. F.eks. viser ingen af projektets data, om de studerende skriver et vejledningsgrundlag som baggrund for før-vejledning. Vejledningsgrundlaget er det første af fire led i Vejledningssløjfen:\nDen studerende skriver et vejledningsgrundlag om en fremtidig\nVejlederen giver den studerende før-vejledning ud fra vejledningsgrundlaget\nVejlederen er sammen med den studerende under sygeplejehandlingen\nVejlederen og den studerende drøfter ved efter-vejledning,hvordan sygeplejehandlingen forløb i forhold til, hvordan den var planlagt (1).\nBrug af Vindmøllemodellen\nEt andet resultat fra projektet er, at det varierer, i hvilken grad de kliniske vejledere har brugt ”Vindmøllemodellen”, som er en kategoriseringsmodel for sygeplejestuderedes læreprocesser (2) i deres vejledning af sygeplejestuderende.\nVejlederne ønskede, da projektet startede i 2008, at udvikle deres kompetence til at udnytte de læremuligheder, der er på deres arbejdspladser, og mente, at Vindmøllemodellen ville være egnet til det. Derfor er det overraskende, at kun få vejledere brugte modellen, når de vejledte studerende. Derimod brugte flere vejledere Vindmøllemodellen, da de som led i aktionsforskningsprojektet førte logbog.´\nHer skrev nogle, hvordan de ud over at bruge modellen i vejledning af studerende også brugte den til at reflektere over egen praksis. Det sidste er overraskende, da det ikke er en del af formålet med projektet, men det førte ofte til, at vejlederne fik ahaoplevelser i forhold til, hvordan de kan udvikle deres praksis. Aktionsforskningsprojektet består af fire empiriske delundersøgelser af de kliniske vejlederes praksis: to fokusgruppeinterview, et observationsstudie og et logbogsstudie.\nLinda Kragelund er ansat som universitetslektor på Nationalt Center for Kompetenceudvikling, Aarhus Universitet.\nLauvås P & Handal G. 2006. Vejledning og praksisteori. Århus: Klim; 2006.\nKragelund L. Uddannelse til professionsbachelor i sygepleje – En kvalitativ undersøgelse af sygeplejestuderendes læreprocesser under klinisk uddannelse i psykiatri. København: Danmarks Pædagogiske Universitets Forlag; 2006.\nEt forskningsprojekt i psykiatrien skal udvikle vejledernes kompetencer og styrke læringsmiljøet.\nLinda Kragelund , sygeplejerske, ph.d.\nLæs mere om Undervisningsmiljøprisen\nFokus på fællesskab og en aktiv indsats for at skabe et undervisningsmiljø, der støtter alle – og særligt de studerende, som har brug for lidt ekstra hjælp – er baggrunden for, at Undervisningsmiljøprisen 2011, i kategorien voksen- og videregående uddannelser, gik til Sygeplejerskeuddannelsen ved University College (UC) Syddanmark i Sønderborg.\nDansk Center for Undervisningsmiljø (DCUM), er et uafhængigt statsligt center, der arbejder for at sikre et godt undervisningsmiljø på alle uddannelsessteder. Centret uddeler hvert år en pris til fire skoler, der har gjort en særlig indsats for undervisningsmiljøet.\nI januar i år indsendte UC Syddanmark, Sygeplejerskeuddannelsen i Sønderborg, en ansøgning til DCUM om Undervisningsmiljøprisen 2011. Mandag den 16. maj uddelte undervisningsminister Troels Lund Poulsen (V) Undervisningsmiljøprisen til fire skoler og uddannelsessteder, heriblandt Sygeplejerskeuddannelsen i Sønderborg, som sammen med prisen modtog 25.000 kr. pga. skolens eksemplariske arbejde med undervisningsmiljøet.\nKontaktlærerordning og tætte relationer\nNår de studerende starter på sygeplejerskeuddannelsen i Sønderborg, bliver de tilknyttet en kontaktlærer, som skal sikre, at den studerende trives og fastholdes på studiet. Kontaktlæreren hjælper den enkelte med at tilegne sig en selvstændig læringsstrategi og opbygge og benytte socialfaglige relationer.\nKontaktlærerordningen er en bevidst del af undervisningsmiljøet med det formål at støtte den studerende, og ordningen understreger, at det er et fælles ansvar underviser og studerende imellem, at den studerende lærer det, han eller hun skal på studiet.\nPå UC Syddanmark, Sygeplejerskeuddannelsen i Sønderborg, bliver der desuden i dagligdagen lagt stor vægt på fællesskab og kendskab til hinanden, undervisere og studerende imellem. Det ses bl.a. ved, at både undervisere og studerende deltager i og på skift arrangerer sociale arrangementer som fastelavnsfest, Luciafest og julehygge.\nNår man opbygger sådan nogle ting sammen, styrker det læringen, fastholdelsen og den måde, man ellers er studerende på. Det skaber en tættere relation mellem undervisere og studerende, og man lærer hinanden at kende. Det er ikke kun faglighed, der gælder. Det er også mennesket bag og fornemmelsen af, hvor den studerende er henne i sit liv, og de studerende mærker undervisernes engagement og åbenhed. Seneste initiativ i forhold til at styrke fællesskabet og kendskabet til hinanden er projektet ”Mere motion i hverdagen”, som er beskrevet i Faglig Information i Sygeplejersken nr. 9, 2011.\nDét at modtage prisen er en anerkendelse af det arbejde, vi har gjort. Det er en anerkendelse af såvel de studerendes indsats for et godt studiemiljø som lærernes og ledelsens indsats. Men at få prisen forpligter.\nNu gælder det om den fremadrettede indsats, så vi kan blive ved at sige, at vi gør en indsats for at have et godt undervisningsmiljø. Hvis andre mener, de har et godt undervisningsmiljø og har lyst til at ansøge om undervisningsmiljøprisen 2012, kan de læse mere om ansøgningsfrist og se ansøgningsskemaet her:\nTrine Ungermann Fredskild er lektor, ph.d. på UC Syddanmark Campus Sønderborg, Sygeplejerskeuddannelsen; TUF@ucsyd.dk Christina Sandfeld er studerende på modul 8, Michella Peargaard Pousen er studerende på modul 10, og Kathrine Kofoed-Toft er studerende på modul 12.\nMichella Paergaard Poulsen , sygeplejestuderende\nChristina Sandfeld , sygeplejestuderende\nKathrine Kofoed-Toft , sygeplejestuderende\nTrine Ungermann Fredskild , cand.cur., ph.d.\nLæs mere om Akkrediteringsprocessen i positivt lys\nLandets sygehuse modtog den 17. august 2009 Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) i form af 104 akkrediteringsstandarder, som indeholdt 442 indikatorer udarbejdet af det uafhængige akkrediteringsinstitut IKAS. Sygehusene i Danmark skal i løbet af en treårig periode alle gennem akkrediteringsprocessen (1).\nFormålet med Den Danske Kvalitetsmodel er beskrevet som kvalitetsudvikling og læring. Hvordan oplever sygeplejerskerne akkrediteringsprocessen? Artiklen tager udgangspunkt i vores masterspeciale i forbindelse med master i læreprocesser ved Institut for Uddannelse, Læring og Filosofi, Aalborg Universitet.\nEmnet for masterspecialet er en kvantitativ undersøgelse af de sundhedsprofessionelles tidlige erfaringer med Den Danske Kvalitetsmodel i et læringsteoretisk perspektiv. Der inddrages konstruktivistisk læringsteori og sociologisk teori.\nDen empiriske undersøgelse, der inddrages i specialet, er gennemført ved to institutioner: Sygehus Vendsyssel i Region Nordjylland, som har haft eksternt survey, og Hospitalsenheden Vest i Region Midtjylland, som står umiddelbart foran det eksterne survey. Det vil sige, at for begge institutioner er arbejdet med akkrediteringsprocessen højaktuelt i undersøgelsesperioden.\nDer er foretaget en maildistribueret spørgeskemaundersøgelse afsluttet i december 2010 med en stikprøve på 4.782 sundhedsprofessionelle ansat ved de to institutioner. Undersøgelsen har en svarprocent på 30. Sygeplejerskerne udgør den største faggruppe blandt respondenterne med i alt 591 besvarelser. Artiklen her fokuserer udelukkende på sygeplejerskernes besvarelser på de to institutioner.\nKvalitetscirklens 1. trin\nArbejdet med Den Danske Kvalitetsmodel illustrerer IKAS med kvalitetscirklen, som ses i figur 1. På kvalitetscirklens 1. trin – plan – stilles der krav om udarbejdelse af retningsgivende dokumenter. Disse dokumenter kan være udarbejdet på regionalt niveau, sygehus-, afdelings- eller afsnitsniveau, og de erfarne sygeplejersker har i stort omfang deltaget i udarbejdelsen af retningslinjer og instrukser, idet 37 pct. af sygeplejerskerne i undersøgelsen angiver at have deltaget i dette arbejde. Alle har været uddannet i mere end to år.\nArbejdet med de retningsgivende dokumenter er mangesidet og drejer sig om både udarbejdelse, afgivelse af høringssvar, læsning og implementering. Opgaven har været tiltagende tidskrævende, jo tættere på det eksterne survey institutionen kommer.\nUndersøgelsen viser, at antallet af sygeplejersker, der oplever at bruge tid på opgaven hver uge, er steget til knap det dobbelte i løbet af det seneste år, hvorimod gruppen af sygeplejersker, der ikke oplever at skulle bruge tid til denne opgave, er faldet væsentligt, se figur 2.\nTrin 2 stiller krav om at udføre\nPå kvalitetscirklens 2. trin er kravet, at de sundhedsprofessionelle handler som beskrevet i retningslinjer og instrukser. Det betyder, at sygeplejerskerne må bruge tid på at læse de nye retningsgivende dokumenter for at sikre sig, at der er overensstemmelse mellem den måde, de udfører arbejdet på, og de nye instrukser.\nFra et organisatorisk læringsperspektiv er der først sket læring i organisationen, når læringen kan spores i ændrede handlemønstre og arbejdsgange (2). Implementeringen af Den Danske Kvalitetsmodel vurderes af sygeplejerskerne til at have betydet ændrede arbejdsgange og rutiner, som det fremgår af figur 3. Resultatet indikerer, at der er et stort potentiale for organisatorisk læring i arbejdet med de retningsgivende dokumenter.\nKravene om øget dokumentation i forbindelse med Den Danske Kvalitetsmodel er i undersøgelsen forsøgt afdækket ved hjælp af to spørgsmål, idet vi har bedt sygeplejerskerne vurdere, om der bruges mere tid på dokumentation, og om der bruges mere tid på meningsløs dokumentation. 65 pct. af sygeplejerskerne vurderer, at dokumentationsbyrden optager mere af deres tid, og 36 pct. mener, at de også bliver bedt om at udføre mere meningsløs dokumentation.\nTrin 3 handler om at undersøge\nSom udgangspunkt er dokumentation et kerneelement i Den Danske Kvalitetsmodel, idet der på trin 3 i kvalitetscirklen stilles krav bl.a. om journalaudit, hvor audit-teamets opgave er at genfinde dokumentation for udførte handlinger.\nI et sociologisk perspektiv kan man betragte de tre første trin i kvalitetscirklen som et udtryk for manglende tillid til sygeplejerskernes professionelle skøn og evne til at træffe beslutninger.\nEn umyndiggørelse, som kan påvirke den enkeltes arbejdsmiljø og føre til oplevelse af stress og udbrændthed, hvis arbejdspresset betyder, at sygeplejersken ikke får tid til dokumentationen, til at sætte kryds i de rigtige rubrikker (3). Sygeplejersken kan have haft en timelang intens dialog med sin patient om forebyggelse af livsstilssygdomme, men hvis der ikke er afkrydset for KRAM-screening i journalen, kan dokumentationen for handlingen ikke genfindes ved journalaudit. Alligevel vurderer flertallet af sygeplejerskerne, at akkrediteringsprocessen har sat en positiv udvikling i gang i afdelingen (se figur 4).\n4. trin er at udføre\nPå baggrund af kvalitetsdata som f.eks. journalauditresultater, resultater fra Landsundersøgelsen af Patientoplevelser eller rapporterede utilsigtede hændelser, iværksætter institutionerne kvalitetsforbedringer, som illustreret på trin 4 i kvalitetscirklen.\nSygeplejersken har med Den Danske Kvalitetsmodel og kvalitetscirklen fået et redskab, der tilbyder en systematisk måde at behandle egne kvalitetsdata på. Der ligger i modellen et krav om kvalitetsforbedringer ved kvalitetsbrist. Det store arbejde med at beskrive og forholde sig til de retningsgivende dokumenter giver sygeplejerskerne mulighed for at diskutere faglige emner på et andet niveau end den daglige faglige dialog, der ofte har sit udspring i den enkelte patientsituation. I arbejdet med de retningsgivende dokumenter har organisationen fået en kærkommen lejlighed til at diskutere organisationens implicitte og eksplicitte arbejdsgange.\n60 pct. af sygeplejerskerne vurderer, at den faglige dialog er styrket i afdelingerne. Processen med at skrive de retningsgivende dokumenter har i mange tilfælde været en tværfaglig opgave. 46 pct. af sygeplejerskerne i undersøgelsen vurderer, at den tværfaglige dialog i afdelingen er blevet styrket. Det er ikke udelukkende på afdelingsniveau, at den faglige dialog er styrket, arbejdet med de retningsgivende dokumenter har i mange tilfælde betydet, at organisationen har initieret samarbejde på tværs af sygehusets afdelinger eller på tværs af sygehuse i regionen, så der er udarbejdet fælles dokumenter. 14 pct. af sygeplejerskerne i undersøgelsen oplever, at denne bevægelse har medvirket til at styrke den faglige dialog på tværs af afdelinger og matrikler.\nOverordnet vurderer 61 pct. af sygeplejerskerne, at akkrediteringsprocessen påvirker deres arbejde positivt. Denne konklusion er interessant set i lyset af den store arbejdsbyrde, akkrediteringsprocessen lægger på sygeplejerskerne, især i tiden op mod det første eksterne survey. Processen har mobiliseret en stor del af sygeplejerskerne, og en af årsagerne til, at mange sygeplejersker har engageret sig i akkrediteringsprocessen, skal måske findes i, at 74 pct. af sygeplejerskerne i undersøgelsen overordnet vurderer, at akkrediteringen er til gavn for patienterne.\nUndersøgelsen viser, hvordan sygeplejerskegruppen vurderer forskellige elementer i akkrediteringsprocessen, men det ligger i den kvantitative undersøgelses natur, at den kan sige noget om udbredelsen af holdninger og fænomener, men ikke kan bidrage med viden om de bagvedliggende motiver for denne vurdering. Viden af denne karakter kræver undersøgelser, der anvender kvalitative metoder.\nDorthe Trabjerg er ansat som kvalitetskoordinator i Sygehus Vendsyssel, Hjørring.\nMarianne Svejstrup er ansat på urinvejskirurgisk afd., Hospitalsenheden Vest, Holstebro.\nIKAS: Den Danske Kvalitetsmodel – 1. version. Århus; 2009.\nArgyris, Chris; Schön, Donald: Organizational Learning II. Theory, Method, and Practice. Addison Wesley OD-series; 1996.\nWillig, Rasmus: Umyndiggørelse – et essay om kritikkens infrastruktur. Hans Reitzels Forlag; København 2009.\nNielsen, Peter: Produktion af viden – en praktisk metodebog. Teknisk Forlag; 1998.\nFlere oplysninger om undersøgelsen kan fås ved at kontakte artiklens forfattere.\nTrabjerg D, Svejstrup M. The accreditation process in a positive light. Sygeplejersken 2011;(11):58-60.\nAccreditation in accordance with The Danish Quality Model is a task and a challenge currently swamping Danish hospitals. The nursing core has largely been handling these tasks. The article describes the early experiences with the accreditation process at two institutions, Vendsyssel Hospital in the North Denmark Region and Regional Hospital West Jutland in the Central Denmark Region. The data was obtained through an e-mailbased questionnaire from a total of 1,426 respondents, of whom 591 nurses. The study shows that a large majority of the nurses had a positive attitude to the accreditation process, both in terms of the consequences for the patients and for the development in their own department. Another notable result was that the accreditation process contributed to the development of intra-disciplinary and inter-disciplinary dialogue in both the department and hospital. During to the accreditation process, the nurses have changed their working procedures as a consequence of the many new guidelines and instructions, and they have experienced that working with guidelines and instructions has been both time-consuming and rewarding.\nKeywords: Den Danske Kvalitetsmodel [the Danish Quality Model], accreditation, quality promotion, quality circles.\nDorthe Trabjerg , kvalitetskoordinator, sygeplejerske, Soc. D., MLP\nMarianne Svejstrup , kvalitetskoordinator, sygeplejerske, Soc. D., MLP