Louise fnøs, der var noget som kildede hende på næsen, åh hun ville bare sove, men irritationen blev ved igen og igen. Til sidst lukkede hun øjnene op, for blot at se ind i Renés smilende ansigt.\n- Go’ mor’n syvsover, kunne frøkenen tænke sig at følge med i køkkenet og få morgenkaffe, eller vil hun hellere have den serveret på sengen.\nLouise krøb ind i hans arme. – Jeg vil slet ikke have morgenkaffe, hviskede hun, jeg tror jeg kan leve af kærlighed og kildevand.\nRenes latter lød varmt og klingende. – Jamen den går ikke lille frøken Andersen, det er den 24. december, og vi har visse ting som skal laves i dag. Derefter kan vi for min skyld godt gemme os under dynerne til næste jul.\nDet var blevet meget sent inden de var kommet i seng aftenen forinden. Al deres opsparede lidenskab for hinanden var brudt ud i lys lue, og da de omsider ikke kunne klare mere i Renés satinlagner, havde de hastet ud i byen inden lukketid og købt et juletræ, lidt mere mad samt gaver til hinanden.\nDer var blevet ringet fra sygehuset, at operationen af Renés mor var gået godt, men at hun ikke måtte få besøg før den 24. december.\nKort før midnat havde de pyntet juletræ, og pjankende havde de danset rundt med hinanden imens beklædningsdele fløj gennem luften, og de atter endte inde i sengen.\nDe hyggede sig i køkkenet, men kunne slet ikke holde fingrene fra hinanden, Louises krop var et inferno af følelser og lidenskab, så midt i morgenmaden gled hun ned under bordet, kravlede på alle fire hen mellem Renés ben, trak hans boxershort til side og tog ham i munden. Hun lod sine bløde læber omkranse hans pikhoved og igen og igen gled hendes mund op og ned af skaftet. Da han ville stoppe hende blev hun stædigt ved, hans hæse nej, nej, ignorerede hun totalt, hans stønnen blev mere intens mere og mere vag. Til sidst skød han ryg, og hans sæd pumpede ud imellem læberne på hende, hun fortsatte med slikke ham, til han var fuldstændig tømt og sank udmattet sammen på stolen. Da han blev klar i hovedet igen, rejste han sig og gik over til Louise som pænt havde sat sig på sin stol og drak sin morgenkaffe som om intet var hændt.\nHan trak hende op og stå og hen mod de franske døre ind til stuen, han spredte hendes hænder ud som et v. – Se, hviskede han.\nLouise kiggede, men kunne ikke umiddelbart se noget.\n– Se, hviskede han igen, mine manchetter monteret på dine hænder passer lige ud til dørhængslerne. Jeg bad dig stoppe, men du adlød ikke, jeg tror frøkenen i aftenens løb en gang for alle skal føle, hvem som bestemmer i dette hus. Louise beholdt armene i v stillingen og benene var spredte på samme måde. Hans hånd fandt op til hendes trusseløse skridt, og med faste klap begyndte han at blidt at slå hendes skridt, igen og igen til hendes øjne gnistrede af lidenskab.\n– Bare vent min pige, dette er intet at regne for det, du vil blive udsat for i aften, desuden er der vist også lige et par detaljer, du ikke har fortalt mig om, men som jeg har noteret mig i løbet af de sidste 3 ugers tid. Kan tøzen nu se at komme i bad, så vi kan komme op til hendes kommende svigermor, afgang!\nLouise vendte ryggen til René og fik et ordentligt klaps i numsen. – Og for hvert minut du skal bruge ud over de første 10, vil du blive afstraffet med 5 slag, sagde han sagte til hende.\nLouise skyndte sig på badeværelset, men uanset hvor meget hun skyndte sig, tog det 17 minuter inden hun fuld påklædt stod klar i stuen.\nRené stod demonstrativt lænet op ad døren og kiggede på uret.\n- 35 slag, ja ja, du strækker dig langt, lad os nu se i aften, om du nu også kan tage imod dem.\n- Jeg skal gøre mit bedste Herre, hviskede Louise til ham, og spillede med på spillet, han havde sat i gang.\n- Har du trusser på, spurgte René.\n- Ja, svarede Louise og kiggede undrende på ham.\n- Tag dem af, en tøz har ikke trusser på.\nLouise vrikkede trusserne af og gav ham dem i hånden.\n- Tak, og lad os så køre op til mor, og husk, en tøz sidder ikke på sin nederdel, den løfter hun op så hun sidder på sin bare.\n- Javel Herre, svarede Louise og gik ud i bilen. Uhh det kolde læder i bilen fik det til at gibbe i hendes hede køn.\nHele vejen til sygehuset fik hun besked om ikke at samle benene, og René legede med hende, men hver gang hun var ved at komme, fjernede han fingrene. Det var en meget tændt Louise som gik ind på sygehuset, og hun opmønstrede alt sin selvbeherskelse for at gennemføre besøget.\nDe var de første der ankom, men i løbet af de næste 20 minutter var alle samlet. Alle hilste varmt og hjerteligt på Louise. Fru Hostrup og Ronan gav hendes hånd et ekstra fortroligt klem.\n– Jeg vidste, du var en pige efter Renés hoved, hviskede hun til Louise, så du må undskylde hvis jeg har leget Kirsten giftekniv med dig.\nLouise hviskede tilbage, at hun var lykkelig og glad for at Fru Hostrup havde taget affære.\nLouise fortalte nu åbent om forældrenes rejse til Afrika, og om hvordan hun og René var stødt ind i hinanden dagen før, og om at de nu ville holde juleaften sammen.\nRené overtog ordet og fortsatte, at det bedste vel nok var, at Louise også havde sagt ja til, at hun nu var hans, og at det ville han bestemt benytte sig af. Udtalelsen vakte stor jubel, og alle ønskede dem tillykke og held og lykke med deres forhold.\nFrits og Anna Bromersfelt tog Louises hænder og fortalte hende, hvor glade de var, for at kunne ønske hende velkommen i familien.\nPå stuen stod en juledekoration og sammen sang de et par salmer, og hyggede sig sammen. Renés mor fik en dejlig morgenkåbe af sine børn, som hun kunne bruge, når hun kunne begynde at komme ud af sengen og op og gå igen, og der blev udvekslet små gaver familien indbyrdes.\nAnna kaldte på Louise. – Disse er til dig, selv om vi først så dig i forgårs, skal du ikke gå tomhændet herfra. Louise åbnede en lille pakke og inden i lå et par ørenringe med en lille diamant i vedhænget.\nLouise fik tårer i øjnene, hvor var de søde alle sammen. Hun takkede mange gange for gaven, og da sygeplejersken kom ind for at give Anna en smertestillende sprøjte forlod de alle sammen sygehuset, Anna var stadig meget udmattet efter operationen dagen forinden.\nDa de stod på parkeringspladsen kom Lis – fru Hostrup hen til Louise.\n– Se nu at komme ind i den bil så du ikke får underlivsbetændelse, hviskede hun.\nLouise blev ganske rød i kinderne af skam. Lis havde tilsyneladende bemærket, at hun ingen trusser havde på.\n– Jeg kender jo det skarn til René, så det skulle undre mig meget… nå, jeg gamle kone snakker også for meget. Kan I nu have en rigtig god jul begge to, og med et greb i Renés jakke, hviskede hun noget til ham, Louise ikke kunne høre.\nDa de var på vej hjem til Renés hus på Holskovsgade, kunne Louise ikke vente længere. – Hvad hviskede Lis til dig, ville hun vide.\nRené grinede højt, - såmænd kun, at jeg ikke skulle være for hård ved dig i aften.\nLouise blev atter blodrød i hovedet, Lis var da også ganske uforudsigelig.\nVel hjemme begyndte de at tilberede aftenens julemenu. Sammen stod de og kokkererede i køkkenet. En flaske rødvin var åbnet og skænket i glas og stemningen var hyggelig og intim. Snart duftede der af gammeldags jul i hele huset, akkurat som Louise huskede det fra sin barndom.\nAlt elektrisk lys blev slukket og de spiste sammen i skæret af adskillige stearinlys. Spiste, kyssede, kælede, skålede og ønskede glædelig jul og snakkede igen og igen om den forløbne måned. Det var dem ikke muligt at få nok af hinanden.\nEfter middagen vaskede de op, fandt deres gaver frem til hinanden og med armen omkring hinanden gik de rundt om juletræet og sang flere af de gode gamle salmer.\nDa stemmerne var lige så trætte som benene satte de sig i sofaen med deres små gaver til hinanden.\nRené fik et nyt armbåndsur og en slipsenål af Louise. Hun fik flot sort aftenkjole og tilhørende perlekæde.\n- For flere dage siden fik jeg leveret en gave som var til dig, jeg var bare meget usikker på, om du ville tage imod den… nu er jeg ikke så usikker mere.\nRené overrakte den forbløffede Louise en lidt større pakke. Den var sirligt pakket ind i sølvfarvet papir og flot frynset sløjfe. Louise åbnede pakken og gispede, en knaldrød latexkjole uden ærmer, med rund hals og lårkort, men til forskel til dem hun tidligere havde set, var denne ikke snæver, men med vidde i.\n- Jamen René, jamen – åhhh, tusind tak, jamen jeg har ikke noget til dig.\n- Du har givet mig nok, dit tilsagn, din kærlighed men… han tøvede lidt, vi to har jo et regnestykke vi skal have gjort op, har vi ikke.\nRené rejste sig, trak gardinerne for og stillede sig overfor Louise med hænderne overkors.\n- Du har vist lidt du skal forklare min pige… hvem har givet dig tilladelse til at videregive oplysninger om klienter til udefra kommende?\nLouise sitrede, den mand vidste da også alting. – Øh, ingen, tilstod hun.\n- Men du mente, at det kunne du godt tillade dig, fordi hun ikke havde været ham utro med en mand, men med en kvinde?\n- Øhhh, jaeee, trak Louise på det, - men hvordan ved du det.\n- Det skal du såmænd ikke tænke på. Og Gunnar, hvordan var det at ligge og elske med ham i København og på Falster.\n- Jeg… jeg.., Louise var grædefærdig.\n- Ja, jeg venter, Renés ansigt var som hugget i granit. Intet kunne hun spore ud fra det, var han vred, såret, eller ligeglad – hun kunne ikke se det.\n- Han var faktisk god nok, hulkede Louise, jeg følte bare det var så forkert fordi det var dig jeg var forelsket i, men gang på gang følte jeg bare at jeg var luft for dig.\n- Og så kastede du dig i armene på en af byens chauffører og tog på weekend med ham.\n- Hendes hoved fløj op, - nej René du ved jo det ikke var sådan fat – han var søn af mine forældres naboer – og det var et rent tilfælde vi mødtes i København.\n- Hvordan vil du taksere afstraffelse for disse to ting, fortsatte René.\nLouise tænkte så det knagede. – For at videregive oplysningerne, en tur i manchetterne, straffen bestemmer min Herre. For episoden med Gunnar, ingen straf, jeg troede ikke… Louise tav.\n- Nuvel, hvorfor sidder min tøz i sofaen, når hun burde have sin nye latexkjole på? Tag tøjet af – nu – og kæl for dig selv – dans – mens du gør det.\nLouise gjorde som der blev sagt. Vuggende, svajene i hofterne trak hun beklædningsdel efter beklædningsdel af, hendes hænder fulgte kroppens kurver, kuplede om brysterne, legede med hendes intime dele, mens hun hele tiden havde øjenkontakt med René. Hun rakte ud efter kjolen, og snart efter stod hun klar foran ham. Nu skulle hendes lektion begynde.\nRené havde hentet en krukke, i den stod piske i flere størrelser, en attaché taske var ligeledes tryllet frem, indeholdende manchetter, gags, dildoer m.v.\nRené tog et par lædermanchetter frem. Fæstnede dem til Louises håndled og fikserede hende ved de franske døre som han havde truet med tidligere på dagen.\n- Nu kan du stå og tænke over dine synder, mens jeg går mig en tur. Han forlod stuen.\nLidt efter kom han ind igen. Louise gispede, sådan et antræk havde hun aldrig set ham i. Lædersnore, sirligt sammensat med hul til penis og plads til kuglerne. Renés pik stod stift op af maven på ham. En sort læderoverdel også af sammensatte læderdele. Læderarmbånd på venstre overarm. Han medbragte en spray. og snart glinsede hendes nye latexkjole mere end kuglerne på juletræet.\n- Åh, hvor er du fræk at se på, gispede Louise.\nRené greb ridepisken i krukken løftede hendes kjole og et ordentligt svirp ramte hendes numse.\n- Huhhhh, gispede Louise forbløffet.\n- Hvem havde bedt om din kommentar, du taler når du bliver spurgt, og ellers ikke, er det forstået? Han stod afventende, – er det forstået? gentog han.\n- Ja, hviskede Louise.\nRené hæftede hendes kjole lidt op så hendes bag var fri. Louise hørte suset, før hun mærkede det, suissssss.\n– Det hedder, Ja Herre, og Tak Herre, kommanderede René.\n- Ja Herre, svarede Louise højt og tydeligt.\n- Numsen bagud, vi har noget vi skal have indhentet.\nLouise gjorde som beordret, og René tog laderpalettet fra krukken og snart begyndte det at hagle ned over hendes bare ende med klaps som tiltog i styrke.\nHendes hud brændte, hendes skød brændte, hun mærkede hvordan safterne vædede hendes køn. Hun stønnede højt i smerte og nydelse.\n- Du er en uartig tøz, du følger ikke hotellets regler, du onanerer i arbejdstiden, snager i direktørens personlige papirer…\nRegningen på latexkjolen, ja det var jo den hun havde set den dag den langbenede blondine var kommet ind på hans kontor.\n- Du boller med gud og hver mand, posten, taxachaufføren eller nabosønnen fra Falster, du er så bundliderlig en tæve, ikke sandt. René snerrede næsten af hende.\n- Jo, Herre, jeg er en bundliderlig tæve, hviskede Louise.\nEt ordentlig klask ramte hendes ende så hun gispende for sammen.\n- Jeg kan ikke høre hvad du siger, stønnede René.\n- Jo, Herre, jeg er en bundliderlig tæve, råbte Louise.\n- Det er nemlig rigtig, Renés fingre trængte ind i hendes drivvåde fisse, han pressede først én finger – siden to fingre op i hendes. Louise huggede skødet fremad mod hans fingre.\n– En stokliderlig tæve, som kun tænker på pisk og pik ikke sandt?\n– Jo Herre, det er det jeg tænker på, pisk og pik, gentog Louise.\nRené satte sine fingre op til Louises mund. - Smag din lider, tøz, slik dem.\nLouises tunge gled rundt på Renés fingre, indtil han var tilfreds.\nHan løsnede hendes manchetter, tvang hende i knæ. - Vis mig hvad du kan med din tunge tøz, slik mig, og pas på dine tænder. Han stod med ridepisken i hånden nu.\nLouise tog ham i munden. Han pressede næsten sin pik helt i bund i hendes mund, hun lod munden køre frem og tilbage over skaftet.\n- Av for... René stønnede, og straks blev Louise straffet med ridepisken, som susede ned på hendes numse igen og igen.\nÅhhhh det sved afsindigt, tænkte hun, men tog mere forsigtigt omkring hans pik, det så for øvrigt enormt frækt ud med pikken som sad igennem hullet i læderet.\nRené tog et fast tag i hendes hår og førte nu selv tempoet, han stønnede højt. – Åhh min liderlige tøz, ja ja jaaaaaaaa.\nHan stoppede hende inden det gik galt og løftede hende hen på spisebordet. Han lagde hendes på ryggen med hendes ben op på hans skuldre, og pikken fandt selv vej ind i hendes våde fisse. - Vis din Herre, hvordan en tøz tilfredsstiller sig selv, stønnede han. Han kneb hendes bryster hårdt og Louise gav sig i smerter, men han slap ikke taget og vedblev at klemme hårdt.\nLouises fingre gled ned til skridtet og hidsigt kørte hun fingrene frem og tilbage. Renés greb om hendes brystvorter gjorde afsindigt ondt, men samtidig mærkede hun hvordan varmen sitrede ned i hendes skød, og lidt efter lidt blev smerten afløst af en lystfølelse ud over alle grænser.\n- Husk du skal spørge om lov, før du kommer, Renés øjne stirrede ind i Louises, hun lukkede dem.\n- Se på mig, kommanderede han. Hastigt åbnede hun øjnene igen. Åhh det føltes som ild i klitten nu.\n– Ja ja... giv mig lov, giv mig lov, stønnede hun. Hun mærkede ,hvordan René fyldte hende til bristepunktet, mærkede hvordan det rykkede faretruende i hans lem også.\nMed et trak han sig tilbage fra hende, og hun tiggede og bad ham om at fortsætte.\n- Der er noget du ikke har afsonet ikke sandt, Rene kiggede fast på hende. Hans lem vippede, optændt som han var.\nLouise kiggede forvirret på ham. Med eet dæmrede det, – jo de 35 slag fra i formiddags Herre, svarede hun.\n- Godt, rejs dig og følg med.\nLouise rejste sig fra spisebordet og fulgte René ned gennem gangen i huset og ned i et lokale i kælderen hun ikke havde set før.\n- Velkommen i mit Sorte Univers, sagde René. Han åbnede en dør ind til et sidelokale, og Louise stod forbløffet og kiggede ind. Vægge og lofter var beklædt med sort og rødt velourstof. På væggen var et mahognikors sat op med kæder, til højre stod en gabestok og til venstre en gynækologisk bænk. Der var stearinlys placeret ved de mange spejle i rummet, et par røgelsespinde udsendte en sød aromatisk duft.\nRené lukkede døren, og førte hende hen til gabestokken. Han lukkede den øverste halvdel ned over hende og satte dernæst en benspreder på hendes ankler.\nHun stod nu total blottet for hans begær, og ventede på hvad der ville komme.\n- Ja min tøz, det var så de der 35 slag. Først tog han en lille pisk med små tynde gummitråde og lod den feje hen over hendes krop, et par af slagene faldt ned over hendes skamlæber og hun gispede ved deres berøring med de ædle dele. Suisssss... med et smæld blev hun ramt af hvad hun mente var et spanskrør.\n- Ja, min tøz, jeg kunne jo se, du nød lærer Juul belæring af hans tøz, så nu skal du selv få at mærke hvordan et gammeldags spanskrør kan føles i den bare… suissss igen og igen ramte spanskrøret hendes ende, snart den ene snart den anden balle. Åhhh, det sved og brændte i hendes ende.\n- Hvor langt er vi kommet, spurgte Rene.\n- 9 Herre, hikstede Louise.\nEndnu et slag ramte som et lyn. Det gibbede i Louise, men pludselig mærkede hun noget blødt på sin krop. En fjerkost, René stod med en fjerkost, som han kærtegnede hendes krop med, på oversiden og dernæst på undersiden. Hendes bryster blev hårde og strittede.\nRené stillede sig hen bag hende, og hun mærkede han stive pik på sine brændende baller.\n– Åh tøzen har fået et par striber, men det gør ikke noget hun ved, at når hun løber med hjørner med Herren, så koster det. Hans fingre fulgte et par af striberne og Louise gispede. – Prøv at mærke, hvor liderlig du gør mig min tøz. Blidt lod han sin pik glide ind mellem hendes spalte.\nLouise stønnede højt, de 10 slag havde gjort hendes krop til et rystende begær efter ham.\nGrinende trak han sig ud igen, - du kan tro nej, du mangler stadigvæk 25 slag. Han gik ud til den ene side og snart ramte hans håndflader hendes baller igen og igen, 10 på hver.\n- Av, av, av, hikstede Louise, det var nu ikke fordi det gjorde vanvittig ondt, men det sydede i hele hendes krop af den forløsning, som hun ikke fik lov til.\n- Jeg talte for øvrigt med Gunnar den anden dag, sagde René da hun stod og ventede på de sidste 5 slag.\n- Jeg var nødt til at finde ud af om I havde et forhold eller ej, og der var ikke andet at gøre end at spørge ham selv, og lidt heldigt for dig, svarede han, at det havde I ikke, men hvis du nogensinde skulle få lyst så... så ville han da gerne, Renés stemme var anstrengt.\n- René jeg er din, og du ved det, råbte Louise i afmagt, et ordentligt rap af ridepisken landede på hendes venstre balle.\n- Højre Louise, lad mig høre det igen.\n- Jeg er din, René, din og ingen andens, råbte hun igen.\nAtter et slag ramte hende med stor kraft.\n- Og hvad med posten og Gunnar og de andre?\nLouise rystede på hovedet, – jeg er din Herre, – din og kun din.\n- Og jeg må gøre ved dig hvad jeg vil?\n- Ja, slå mig, knep mig, ydmyg mig, råbte Louise.\nPludselig mærkede hun noget koldt løbe ned mellem sine baller… glidecreme for det gennem hendes hoved. Hun mærkede Renés stive pik forsigtig presse sig indenfor i hendes lille snævre åbning. Stille og roligt kørte han den frem og tilbage, og blidt pressede han yderligere på. Louise skød sin krop bagud mod ham, og snart var han helt i bund.\n- Knep mig, tag mig hårdt, røvpul mig Herre, ydmyg din liderlige tøz, stønnede Louise.\nMed et fast tag om Louises hofter, kørte han sin pik ind i hendes stjerne igen og igen.\n- Der er ikke noget posten kan, som jeg ikke kan, stønnede han til hende.\n- Giv mig lov til at komme Herre, stønnede Louise sanseløs af lidenskab.\n- Så kom da tøz, brølede René, hurtigt trak han sig ud og borede sig ind i hendes åbne fisse.\n- Jaaaaaa, råbte Louise, og hele hendes krop rystede i kramper, da orgasmen indtog hendes krop. Dybt i sig kunne hun mærke, hvordan René sprøjtede dybt oppe i hende. Han sank sammen over hende, og da de begge var ved at komme til sig selv, løsnede han hende fra gabestokken.\nHånd i hånd gik de op på badeværelse under den varme bruser og vaskede og frotterede hinanden, og René smurte hendes rødstribede numse ind i en kølig creme.\nNøgne, med armene om hinanden, stod de i stuen og kiggede på juletræet. Som tryllet ud af luften overrakte René hende en lille æske.\n- Åbn det skat, hviskede han til hende.\nLouise åbnede den, indeni lå en ring med en lille diamant i, magen til ørenringene hun havde modtaget af hans forældre.\n- Glædelig Jul skat.\n- Glædelig Jul René, og tak, hviskede Louise med tårer i øjnene.\nHvem skulle tro at et sammenstød den 1. december skulle ende så lykkeligt.\nSammen gik de ind i soveværelset – men mon ikke det var for at sove denne gang!\nTak fordi du fulgte med i historien om René og Louise og alle de andre i- og udenfor Pink Erotic Hotel.\nHvis du nu som læser sidder og tænker, hvordan vidste René det med pakkeposten?\nHan så Louise slikke sig om munden til demonstration og udfylde bestillingen. Derefter var det blot at få at vide hvad hun havde bestilt og dernæst sende en "pakke-post" - en af Renés mange "bekendte". Endnu en test af Louise.\nJeg håber du har haft lige så megen fornøjelse af at læse årets julekalender, som jeg har haft af at skrive den.\nTil slut vil jeg gerne sende en tak til Stockmaster og U.Kent som hjalp mig og skrev nogle af afsnittene, samt til Ridelæreren og Lasse for idéoplæg.\nJeg håber at du og din familie må få en\nNanna Naye 2007


Digital Tomosyntese kontra Standard Digital Mammografi - PDF\nDigital Tomosyntese kontra Standard Digital Mammografi\nDownload "Digital Tomosyntese kontra Standard Digital Mammografi"\n1 Digital Tomosyntese kontra Standard Digital Mammografi Sensitivitet og specificitet Bachelorprojekt, Modul 14 Navne: Laura Dyhr & Halime Berisha Hold: RAD113 Dato/år: 10. Juni 2016 Vejleder: Winnie Most Antal anslag: - samlet opgave:\n2 Opgaven må udlånes og anvendes til uddannelsesmæssige formål samt gøres tilgængelig på institutionens intranet, hjemmeside o. lign., såfremt den er bestået. Studerende underskrift: Undertegnede erklærer hermed at denne opgave er udarbejdet af undertegnede samt at der ikke er modtaget uretmæssig hjælp til udarbejdelsen af denne opgave, herunder afskrift fra andre opgaver, bøger, artikler og lignende. Studerende underskrift: 2\n3 Abstrakt dansk version Titel: Digital Tomosyntese kontra Standard Digital Mammografi Sensitivitet og specificitet. Formål: Formålet med bachelorprojektet er at undersøge, om Digital Tomosyntese kan erstatte Standard Digital Mammografi som en standard screeningsundersøgelse. Der blev foretaget et eksperimentelt forsøg for at se forskellen på stråledosis ved en Standard Digital Mammografi og Digital Tomosyntese samt en retrospektiv audit for at se på genindkaldelsesraten på Sygehus X. Problemstilling: Kvinder i alderen år tilbydes hvert andet år en screeningsundersøgelse, som bliver foretaget med en Standard Digital Mammografi. Disse kvinder kan blive genindkaldt til en supplerende undersøgelse i form af en Digital Tomosyntese, ultralydsundersøgelse eller biopsi, hvis screeningsbillederne vækker mistanke om malignitet hos radiologerne. Digital Tomosyntese viser billedoptagelserne med 1mm snitbilleder, som øger chancen for at opspore mammaecancer i et tidligt stadie, og den fordel har Standard Digital Mammografi ikke. Metode: Der foretages et empirisk eksperiment med et fantom bestående af plexiglas med 45 mm tykkelse, hvor der undersøges forskellen på stråledosis mellem en Standard Digital Mammografi og en Digital Tomosyntese. Der udføres i alt 20 målinger af en Standard Digital Mammografi, og der foretages ligeledes i alt 10 målinger af Digital Tomosyntese. Der udføres ligeledes en retrospektiv audit, hvor der kigges på genindkaldelsesraten af kvinderne på Sygehus X i et forløb på tre måneder fra 1. januar 2016 til 31. marts Konklusion: Empiriindsamling viser, at Digital Tomosyntese giver 5,40% mere stråledosis på medial side og 4,30% mere stråledosis på lateral side i forhold til Standard Digital Mammografi. Middelværdien for Digital Tomosyntese medial er 6,42 msv og på lateral er 6,28 msv. Middelværdien for Standard Digital Mammografi cranio-caudal og medio-lateral-oblique medial er 6,09 msv og på lateral er 6,02 msv. Den retrospektive auditundersøgelse viser, at 127 ud af 163 genindkaldte kvinder har fået ekstra stråledosis ved at få foretaget en Digital Tomosyntese undersøgelse, hvor diagnosen fra starten er benign. Kontakt: Halime Berisha & Laura Dyhr 3\n4 Abstract English version Title: Digital Tomosynthesis versus Standard Digital Mammography Sensitivity and Specificity. Purpose: The purpose of this bachelor project is to examine whether Digital Tomosynthesis can replace Standard Digital Mammography as a standard screening test. This is examined through an experiment to see the difference in doses of radiation between a Standard Digital Mammography and a Digital Tomosynthesis as well as a retrospective audit to see the recall rate at Hospital X. Problem Formulation: Every other year year-old women are offered a screening test which is conducted with a Standard Digital Mammography. These women can be called into a supplementary examination in the form of a Digital Tomosynthesis, an Ultrasound or a biopsy if the screening test arouses suspicion of malignancy with the radiologists. Digital Tomosynthesis shows the image recordings with 1 mm sectional views, which increases the chance of detecting breast cancer at an early stage and Standard Digital Mammography does not have that advantage. Methodology: An empirical experiment is carried out with a phantom with a 45 mm thickness made of Plexiglas, which will be used to test the difference in doses of radiation between a Standard Digital Mammography and a Digital Tomosynthesis. In total, there will be conducted 20 measurements of a Standard Digital Mammography. Likewise, 10 measurements of a Digital Tomosynthesis will be conducted. Additionally, a retrospective audit will be conducted, in which the recall rate is looked at for the women at Hospital X in a period of three months from January 1 st 2016 to March 31 st Conclusion: The collection of empirical data shows that Digital Tomosynthesis gives an increased radiation dose of 5.40% of medial side and 4.30% of lateral side in comparison with the Standard Digital Mammography. The mean for Digital Tomosynthesis medial is 6.42 msv and lateral is 6.28 msv. The mean for Standard Digital Mammography cranio-caudal and medio-lateral-oblique medial is 6.09 msv and lateral is 6.02 msv. The retrospective audit shows that 127 out of 163 of the recalled women have received an extra dose of radiation by the Digital Tomosynthesis test, in which the initial diagnose is benign. Contact: Halime Berisha & Laura Dyhr 4\n5 Indholdsfortegnelse 1.1 INDLEDNING PROBLEMFELT BEGRUNDET AFGRÆSNING AF PROBLEMSTILLING(ER) HYPOTESE FREMSTILLING OPERATIONALISERING METODEAFSNIT OPGAVENS DESIGN VALG AF TEORI ARTIKELSØGNING METODE VIDENSKABSTEORI EMPIRISK TILGANG EKSPERIMENTELT FORSØG OG RETROSPEKTIV AUDIT TEORIFREMSTILLING MAMMOGRAFISCREENING MAMMAES ANATOMISKE STRUKTURER EPIDEMIOLOGI, ÆTIOLOGI OG PATOGENESE OM MAMMAECANCER HVORDAN ER SENSITIVITETEN OG SPECIFICITETEN HOS DIGITAL TOMOSYNTESE KONTRA STANDARD DIGITAL MAMMOGRAFI SET I FORHOLD TIL BILLEDKVALITETEN? ABSORBERET-, EFFEKTIV- OG ÆKVIVALENT DOSIS OG VÆVSVÆGTNINGSFAKTOR DETERMINISTISKE SKADER STOKASTISKE SKADER ARTIKELAFSNIT PRÆSENTATION AF ARTIKEL VURDERING AF ARTIKLEN EMPIRI 26 5\n6 6.1.1 EKSPERIMENTELT FORSØG PILOTFORSØG BIAS VED PILOTFORSØG RESULTATER EKSPERIMENTEL FORSØGSUDFØRSEL BIAS VED EKSPERIMENTELT FORSØG STATISTISKE OVERVEJELSER DESKRIPTIV PRÆSENTATION AF STRÅLEDOSIS PRÆDIKTIV PRÆSENTATION AF STRÅLEDOSIS RETROSPEKTIV AUDIT AUDIT FORMÅL DATATILSYNET RETROSPEKTIV AUDIT UDFØRSEL BIAS ETISKE OVERVEJELSER VED AUDIT RESULTATER DISKUSSION KONKLUSION PERSPEKTIVERING REFERENCELISTE BILAGSLISTE REFERENCE TIL FORSIDE BILLEDER 49 6\n7 1.1 Indledning Hvert andet år tilbydes kvinder i alderen år en mammografiscreening. En mammografiscreening er en undersøgelse, hvor kvinder får foretaget en røntgenundersøgelse af deres mammae med henblik på at nedsætte risikoen for mammaecancer og celleforandringer (1). Indenfor mammografiens verden har der altid været debat om fordele og ulemper ved mammografiscreeningsundersøgelser. Sundhedsstyrelsen har opsat argumenter for og imod mammografiscreening, og på baggrund af dette anbefaler de, at kvinder i alderen år bør tilbydes en mammografiscreeningsundersøgelse for at opspore mammaecancer eller celleforandringer i et tidligt stadie af forløbet. Også på baggrund af videnskabelige undersøgelser viser det sig, at mammografi kan redde liv (1, s. 1). Ved mammografi forekommer både gavnlige og skadelige virkninger, og derfor er beslutningen op til kvinderne selv, om de vil have foretaget undersøgelsen. Et af argumenterne for mammografiscreening er, at det kan redde liv, da celleforandringer kan påvises i et tidligt stadie, inden der sker spredning til resten af kroppen, og herved øger det chancen for overlevelse. De videnskabelige undersøgelser som er foretaget viser, at ca. 6 ud af 1000 af dem, der vælger at tage imod screeningen, reddes (1, s. 2). Et af argumenterne imod mammografiscreening er overdiagnostik, hvor der opdages celleforandringer, som ikke udvikler sig til sygdom. De videnskabelige undersøgelser, som er foretaget viser, at ca. 13 ud af 1000 vil blive overdiagnosticeret ved deltagelsen af mammografiscreening. Ligeledes udsættes visse kvinder for falsk-positiv diagnose ved genindkaldelse, hvor de supplerende undersøgelser viser benigne tumorer (1, s. 2). Indenfor mammografien har man indtil nu anvendt en Standard Digital Mammografi ved standard screeninger, hvor kvinderne får foretaget to optagelser af deres mammae. Men nyere modaliteter er sidenhen kommet på markedet, og nu begynder man at forske i denne nye modalitet kaldet Digital Tomosyntese. Digital Tomosyntese er kendt for dens 3D-dimensionsoptagelser af kvindernes mammae, hvor den optager kvindernes mammae fra flere vinkler (2, s. 1-2). Forskellen på en Standard Digital Mammografi og Digital Tomosyntese er både optagelserne af kvindernes mammae, men også sensitiviteten og specificiteten mellem apparaturerne. Indtil videre har Digital Tomosyntese været en supplementsundersøgelse til en Standard Digital Mammografi, når kvinderne er blevet genindkaldt grundet mistanke om mammaecancer eller forandringer i mammae. Denne modalitet kan med dens øgede sensitivitet og specificitet producerer skarpere billeder og herved påvise mammaecancer eller celleforandringer i et tidligt stadie (2, s. 2). Kvinderne der bliver genindkaldt kan ligeledes komme til en supplerende undersøgelse i form af biopsi eller ultralyd. 7\n8 2.1 Problemfelt I følgende afsnit vil der blive fremstillet problemstillinger med relevans på fordelene ved Digital Tomosyntese modalitetens øgede sensitivitet og specificitet i forhold til en Standard Digital Mammografi, når det skal kompensere for de ulemper, der anses ved en Digital Tomosyntese undersøgelse i form af mere patientdosis. Ved at efterse om Digital Tomosyntese bør indføres til en standard mammografiscreening vil der blive undersøgt genindkaldelsesraten på mammografiscreeningsprogrammerne. De opstillede problemstillinger vil efterfølgende blive afgrænset til en hypotese til bachelorprojektet. Et problem viser sig ofte at kunne udløse flere problemer, når man vil undersøge det, som undrer en. Ud fra gennemlæste artikler, bøger og forskningsprojekter om Digital Tomosyntese ses der et potentiale i at undersøge nærmere omkring denne modalitet sammenlignet med Standard Digital Mammografi. Digital Tomosyntese viser sig at have større økonomiske omkostninger end en Standard Digital Mammografi, da Digital Tomosyntese kræver flere ressourcer end en Standard Digital Mammografi på mammografiafdelingerne. En Digital Tomosyntese undersøgelse, som er en nyere 3D teknologi til mammaescanninger, er en modalitet, der hidtil anvendes som supplement ved genindkaldelse efter patienten har været til en Standard Digital Mammografi screeningsundersøgelse. Digital Tomosyntese har fordele med dens øgede sensitivitet og specificitet, da den tager snitbilleder på 1 mm af kvindens mammae, og derved opspores små tumorer i et tidligt stadie (2, s. 1-2). Ved tidlig opsporing af tumorer i kvindens mammae mindskes risikoen for falsk-positiv diagnose, og kvinden kan ligeledes undgå falsk bekymring for udfaldet af undersøgelsen. Men når dette er taget i betragtning, har Digital Tomosyntese også dets ulemper og det kan få en bekostning for andet. Digital Tomosyntese har via studier vist, at have en øget patientdosis i henhold til Standard Digital Mammografi, men der vil altid være en risiko forbundet med mammografiundersøgelser, da røntgenapparaturet bruger ioniserede stråling til at danne de billeder, som radiografen tager af kvindens mammae. Mængden af røntgenstrålerne ved en mammografiundersøgelse er små, men derfor er der en lille risiko for, at kvinderne kan udvikle cancer i brystet eller andre organer i kroppen af strålerne efter mammografiscreeningsundersøgelsen (3). Fordi Digital Tomosyntese er en modalitet, der tager adskillige snitbilleder, fylder billedmængden på harddisken, og det vil kræve længere bearbejdelsestid og beskrivelse af resultaterne for radiologerne end ved en Standard Digital Mammografi. 8\n9 Selvom Digital Tomosyntese har en øgede sensitivitet og specificitet, kan radiologer fejlagtigt overdiagnosticere, da de kan opdage cancertumorer, der formentlig ikke ville have udviklet sig til sygdom i kvindens mammae (1, s. 9). Kvinderne er diagnosticeret falsk-positiv og må derfor igennem en supplerende undersøgelse på grund af tumoren, der ikke ville have udviklet sig til cancer. Det kræver derfor specialuddannet radiologer til mammografiafdelingerne, og det kan give økonomiske omkostninger (4). Ved overvejelsen af Digital Tomosyntese som supplement ved mammografiscreeninger, vil der eventuelt fremkomme flere samfundsøkonomiske omkostninger. Der vil blive krævet flere Digital Tomosyntese apparaturer på afdelingerne og det vil kræve mere harddisk kapacitet til systemet. Og for at overholde et vis antal mammografiundersøgelser om dagen, vil det kræve flere radiografer til at foretage undersøgelser, og herved flere radiologer til at beskrive resultaterne af undersøgelserne. For her til sidst at kvinden og hendes henvisende læge kan forvente et skriftligt svar på undersøgelsen inden for senest 10 hverdage (5). Kvaliteten er i top, når de faglige kompetencer er til stede. 2.2 Begrundet afgræsning af problemstilling(er) Ud fra problemstillinger omhandlende Digital Tomosyntese er der blevet valgt at fokusere på de naturvidenskabelige problemstillinger med henblik på mammografiscreening, billedkvalitet og patientdosis. Dette er valgt, da Digital Tomosyntese er en nyere modalitet inden for mammografien, og med denne følger både fordele og ulemper. Der er fravalgt at fokusere på hermeneutikken, dvs. forholdet mellem radiograf og patient, da der vil blive undersøgt tekniske aspekter ved Digital Tomosyntese kontra Standard Digital Mammografi. Der er blevet valgt at holde fokus på mammografiscreeningstilbuddet, anatomiske strukturer samt epidemiologi, ætiologi og patogenese. Endvidere er der valgt at fokus skal vægte de forskellige faktorer, der har betydning for billedkvaliteten til en mammografiscreening. Men samtidig komme ind på sensitiviteten og specificiteten hos en Digital Tomosyntese kontra en Standard Digital Mammografi med henblik på at se om den ene modalitet kan vise sig at give en bedre diagnostisksikkerhed. Ydereligere vil der blive forklaret om absorberet-, effektiv- og ækvivalent dosis samt vævsvægtningsfaktor og til slut teoretisk viden om de deterministiske- og stokastiske skader, der kan forekomme efter røntgenundersøgelsesforløb. 9\n10 2.3 Hypotese fremstilling Hypotese * Digital Tomosyntesens øget sensitivitet og specificitet i forholdet til en Standard Digital Mammografi screening formår at opveje den øget dosis, der påføres kvinder ved genindkaldelse og bør derfor indføres som erstatning til en standard mammografiscreening.* H 0 -hypotese * Digital Tomosyntesens øget sensitivitet og specificitet i forholdet til en Standard Digital Mammografi screening formår ikke at opveje den øget dosis, der påføres kvinder ved genindkaldelse og bør derfor ikke indføres som erstatning til en standard mammografiscreening.* 2.4 Operationalisering Til udførelsen af operationaliseringen er bogen, Fra problem til færdig opgave af Merete Bjerrum anvendt (6, s ). Hypotesen opdeles i kategorierne a, b og c. Herefter følger en begrebsafklaring for hver af kategorierne. Afslutningsvis udledes forskningsspørgsmål, som bliver besvaret gennem bachelorprojektet til at skabe konsistens. Spørgsmål, der bliver besvaret teoretisk vil blive markeret med bogstavet T og de spørgsmål, der bliver besvaret empirisk vil blive markeret med bogstavet E, mens de spørgsmål, der bliver besvaret via artikler vil blive markeret med bogstavet A. Kategorier a. SDM-screening til kvinder i alderen år b. Billedkvaliteten hos en Standard Digital Mammografi kontra hos en Digital Tomosyntese c. Dosisforskellen ved en Standard Digital Mammografi kontra ved en Digital Tomosyntese Begreber a. Mammografi: Screeningstilbud, anatomiske strukturer, epidemiologi, ætiologi og patogenese. b. Billedkvalitet: Sensitivitet og specificitet hos Digital Tomosyntese kontra Standard Digital Mammografi. 10\n11 c. Dosis: Absorberet-, effektiv- og ækvivalent dosis samt vævsvægtningsfaktor, deterministiske- og stokastiske skader. Forskningsspørgsmål a. Mammografi: 1. Hvorfor tilbydes mammografiscreening? (T) 2. Hvordan er mammaes anatomiske strukturer? (T) 3. Hvad siger epidemiologi, ætiologi og patogenese om mammaecancer? (T) b. Billedkvalitet: 1. Hvordan er sensitiviteten og specificiteten hos Digital Tomosyntese kontra Standard Digital Mammografi set i forhold til billedkvaliteten? (T og A) c. Dosis: 1. Hvad er absorberet-, effektiv- og ækvivalent dosis samt vævsvægtningsfaktor? (T og E) 2. Hvad er deterministiske- og stokastiske skader? (T) 3.1 Metodeafsnit For at den opstillede hypotese til slut i bachelorprojektet kan give en konklusion, vil der blive arbejdet med opgavens design og forskningsmetoder. Dette er samtidig med til at styrke gyldigheden i bachelorprojektet. 3.2 Opgavens design Projektets udgangspunkt er at skabe fokus på mammografi afdelingens forskellige modaliteter. På mammografi afdelingen på sygehus X anvendes en Standard Digital Mammografi som standard mammografiscreeningsprogram, hvor der tages to optagelser af hvert mammae på kvinden, craniocaudal og medio-lateral-oblique. En nyere modalitet er fremkommet, den såkaldte Digital Tomosyntese. Dette nye apparatur, Digital Tomosyntese, kan bevæge sig som en bue rundt om kvindens mammae, og optagelserne ses i 3D-dimension. For at skabe reducerbarhed, systematik og kontrol i projektet udføres forsøg med vurdering af dosisforskellen mellem disse to modaliteter, en Standard Digital Mammografi, hvor der udføres to optagelser, og en Digital Tomosyntese, hvor der udføres en optagelse her med henblik på at kvalitetsudvikle om en Digital Tomosyntese kan erstatte en Standard Digital Mammografi i mammografiscreeningsprogrammet. For at understøtte 11\n12 fokusområdet laves en retrospektiv auditundersøgelse, hvor der vil blive set på genindkaldelser fra kvinders mammografiscreeninger samt hvilke undersøgelser, der bliver foretaget ved genindkaldelsen og diagnostiske svar på undersøgelsen. Herved opnås kvantificerbarhed. Den samlede vurdering af den kvantitative forskningsmetode, forsøg af dosisforskelle og den retrospektive auditundersøgelse herunder genindkaldelsesraten, vil til slut i projektet give et samlet resultat på om projektets hypotese kan verificeres eller falsificeres, og herved fremkommer en valid konklusion. De positivistiske videnskabelighedskriterier vil blive anvendt under forskningen, og disse vil blive inddraget løbende i projektet. For at skabe ydereligere validitet til projektet er der anvendt én artikel, som vil blive analyseret via de positivistiske videnskabelighedskriterier. De positivistiske videnskabelighedskriterier fra bogen Kvantitative forskningsmetoder af Emil Kruuse (7, s ) vil i bilag nr. 3 blive gennemgået punktligt. 3.3 Valg af teori ScreeningMammografipjece.pdf vedlagt bilag nr. 1 ScreeningMammografipjece er udarbejdet af Sundhedsstyrelsen. Denne pjece belyser alle de væsentlige informationer, der er relevante at vide omkring mammografiscreening. I opgaven er denne pjece med til at forklare, hvorfor mammografiscreening tilbydes til kvinder. Hvor dette vil fremgå i teoriafsnittet. Tomosynthesis Biblioteket Artikel vedlagt bilag nr. 2 Tomosynthesis er udgivet fra The Gale Encyclopedia of Medicine, Denne artikel beskriver og forklarer definitionen, resultater og risikoer ved Digital Tomosyntese. Denne artikel er anvendt i opgaven til at belyse anvendelsen af Digital Tomosyntese. Kvantitative forskningsmetoder i psykologi og tilgrænsende fag 6. Udgave, Emil Kruuse Kvantitative forskningsmetoder er skrevet af forfatteren Emil Kruuse, som er cand. Psych (8). Bogen giver et indblik i kvantitative, psykologiske forskningsmetoder og den beskriver, hvordan empiriske grundlag for hypoteser og teorier kan bedømmes. Emil Kruuses bog er anvendt i beskrivelsen om videnskabsteori og de positivistiske videnskabelighedskriterier, som i opgaven bliver brugt til at forklare metode. De positivistiske videnskabelighedskriterier vil ligeledes blive anvendt ved udførslen og beskrivelserne omkring empiriindsamling i form af et eksperimentelt forsøg og en retrospektiv audit. 12\n13 Videnskabsteori En grundbog, Jacob Birkler Videnskabsteori er en bog skrevet af forfatteren Jacob Birkler. Han er cand. mag. i filosofi og psykologi fra Aarhus Universitet. Bogen retter fokus på de grundlæggende videnskabsteoretiske begreber. Den gennemgår problemfelter, der er inden for det videnskabelige arbejde. I opgaven er bogen anvendt i metodeafsnittet, hvor den beskriver nøgleordene inden for den videnskabelige forskning, herunder målbarhed, analyse, syntese, årsag, virkning og verificerbarhed. Videnskabsteori Perspektiver på organisationer og samfund, Liv Egholm Bogen er skrevet af forfatteren Liv Egholm, som er lektor og har en Phd. i Department of History fra Syddansk Universitet (9). Bogen retter fokus på introduktion til videnskabsteori i en bred forstand. Den giver et overblik over flere måder at tænke, forstå og forklare videnskaben. Denne bog er kort anvendt til beskrivelsen om, hvordan man bliver klogere på forskning under metodeafsnittet. Denne bog er med til at understøtte viden om videnskabsteori. Forskning om og med mennesker Forskningstyper og forskningsmetoder i samfundsforskning, Laila Launsø, Leif Olsen og Olaf Rieper Bogen Forskning om og med mennesker er skrevet af forfatterne Laila Launsø, Leif Olsen og Olfa Rieper. Alle tre har en cand. scient. soc. fra Københavns Universitet. Bogens grundlæggende fokus er på samfundsforskningen. Denne bog er anvendt under metodeafsnittet, hvor den er med til at belyse det kvalitative og det kvantitative paradigme med henblik på at forklare disse to forskningsmetoders forskelligheder omkring bearbejdelsen af den indsamlede data. Basisbog i Sygdomslære, 2. Udgave, Svend Schulze og Torben V. Schroeder Basisbog i Sygdomslære er skrevet af forfatterne Svend Schulze, som er overlæge, dr. med. og Torben V. Schroeder, som er professor, dr. med. (10). Denne bog beskriver forskellige sygdomme og er anvendelig for radiografstuderende. Bogen er anvendt i teoriafsnittet, hvor den belyser epidemiologi, ætiologi og patogense om mammaecancer. Radiologic Science for Technologists Physics, Biology and Protection, Stewart Carlyle Bushong Radiologic Science for Technologists er skrevet af Stewart C. Bushong. Denne bog er anvendt under teoriafsnittet, hvor den beskriver teknikken bag en Standard Digital Mammografi. Her 13\n14 kommer bogen ind på både kv, mas, kompression, projektioner, spatiale opløselighed og sensitiviteten. Multislice CT Billedkvalitet, Dosis og Teknik, Martin Weber Kusk Bogen er skrevet af Martin W. Kusk, som er uddannet radiograf. Bogen er primært skrevet til radiografstuderende og radiografer. Den beskriver det grundlæggende om CT-teknik, men har indhold omhandlende dosisreduktion. Derfor er bogen anvendt til besvarelsen i teoriafsnittet omhandlende stråleskader. Statistik I Ord, Hans Lund og Henrik Røgind Statistik I Ord er skrevet af Hans Lund og Henrik Røgind, som er fysioterapeut og reumatolog. Bogen er skrevet som en introduktion til personer, der møder statistik første gang. Den beskriver statistiske begreber, så man kan forholde sig kritisk til det statistiske materiale. Bogen er anvendt i analysen af resultaterne for det eksperimentelle forsøg i opgaven. Auditmetoden Glasdamm 2013, Jan Mainz og Mette M. Rode Vedlagt bilag nr. 11. Auditmetoden er skrevet af forfatterne Jan Mainz som er uddannet cand.med. og Mette M. Rode. Bogen er med til at belyse hvordan der arbejdes med auditprocessen. Denne er anvendt under beskrivelsen af audit om hvordan en audit udføres, men også hvordan en audit skal bearbejdes efter indsamling. Der er ligeledes anvendt adskillige hjemmesider samt artikler til besvarelsen af projektet. Disse er at finde i referencelisten på side Artikelsøgning I opgaven tages der udgangspunkt i en artikel fra Malmö. Artiklen er fundet via PubMed er et nationalt center for bioteknologisk informationer, og giver adgang til biomedicinske artikler omkring videnskab og sundhed. PubMed indeholder referencer til 20 millioner artikler. Databasen bruges ofte på sundhedsuddannelser, og er kritisk gennemgået af en bestemt kommission. Denne proces kaldes for peer-reviewed (11, s. 41). Til søgning om en artikel, der omhandler forskellen på Standard Digital Mammografi og Digital Tomosyntese skrives det første søgeord: Digital Breast Tomosynthesis AND screening 14\n15 mammography, som giver et resultat på 68 artikler. Der skrives yderligere et søgeord: AND cancer screening modality for at PubMed kan præsentere artikler, der eventuelt kan omhandle en screeningsmodalitet eller finde frem til en nyere screeningsmodalitet, der er forsket i. Der sættes flyveben i feltet inden for 5 år, da artiklen skal være af seneste forskning. Resultatet er nu på 5 artikler. Artikel nr. 1 Performance of one-view tomosynthesis as a stand-alone breast cancer screening modality: results from the Malmö Breast Thomosynthesis Screening Trial, a populationbased study vælges. Da studiet i artiklen er foretaget i Sverige kunne den relateres til Danmark, og artiklen giver et indblik i om Digital Tomosyntese bør erstattes som en standardscreening, hvilket vores hypotese udmunder i. 3.5 Metode Hypotesen vil blive undersøgt ud fra den valgte videnskabelighedsteori og empiriske tilgang. Der vil blive gjort rede for dette i følgende afsnit Videnskabsteori Gennem videnskab kan der blive udvidet erkendelse og derved skabt ny viden. Når der arbejdes med videnskaben skal der foregå grundig udførelse, hvorfor resultaterne kan bruges som dokumentation for det fænomen, der undersøges (7, s. 27). Man siger, at den almene opfattelse er, at videnskab er kumulativ. Dette er fordi man hele tiden bliver klogere af ny forskning (12, s. 51). Forskning anvendes, når der skal skabes ny viden. Herved dannes et systematisk grundlag for, at den tekniske og videnskabelig viden øges og til at anvise anvendelser i praksis (7, s. 27). Ved empiriske forskningsundersøgelser er formålet at teste videnskabelige teorier, hvorfor de kan påvise om videnskaben kan verificeres eller falsificeres (7, s. 27). I radiologien arbejdes der med forskning. Dette kan være humanvidenskaben eller naturvidenskaben. Formålet med projektet er at undersøge om anvendelse af Digital Tomosyntese bør erstatte Standard Digital Mammografi. Her med henblik på at undersøge om antal genindkaldelser af kvinder i screeningsalderen minimeres, vurderes projektet ud fra det naturvidenskabelige paradigme og de positivistiske videnskabelighedskriterier. Gennem empiriske undersøgelser kan en videnskabelig teori blive testet, og derved kan der påvises om denne videnskabelig teori kan verificeres eller falsificeres (7, s. 27). Humanvidenskaben, den kvalitative 15\n16 forskningsmetode, adskiller sig fra naturvidenskaben, den kvantitative forskningsmetode. Den kvantitative forskningsmetode tager udgangspunkt i positivismen, som er det naturvidenskabelig paradigme. Her vil der forekomme indsamling af data, som vil blive analyseret statistisk gennem tal og diagrammer, men dette vil blive beskrevet nærmere i følgende afsnit, mens der ved den kvalitativ metode indsamles og fortolkes data i form af billeder eller tekst (13, s. 108). Der stræbes efter objektivitet, og inden for det videnskabelige er nøgleordene målbarhed, analyse syntese, årsag virkning og verificerbarhed (11, s. 56). Ved kvantitativ forskning følger en række positivistiske videnskabelighedskriterier. Disse er følgende systematik, kontrol, præcision, objektivitet, kvantificerbarhed, repræsentativitet, gentagelse, reliabilitet, validitet og generaliserbarhed, her for at tilstræbe den naturvidenskabelige sandhed (7, s ). Det naturvidenskabelige paradigme vil blive inddraget i projektets udarbejdelse ved at opnå kvantificerbare resultater ved gentagelse af forsøg og systematik i form af arbejds- og ansvarsfordeling inden udførelsen af det eksperimentelle forsøg. Ligeledes vægtes kontrol og reproducerbarhed i datasættet højt, ved at der bliver foretaget flere forsøg samt, at der er flere observatører til at kontrollere undervejs Empirisk tilgang Inden for forskning er det vigtigt, at vide om ens metode og data har en kvalitativ vinkel eller kvantitativ vinkel, inden begyndelsen af forskningen. Inden udvælgelsen af dataindsamlingsmetode ses der tilbage på de formulerede problemstillinger, og ud fra disse vurderes hvilken data, der er tilgængelig og relevant for at få belyst problemstillingerne. De to forskningsmetoder, kvalitativ og kvantitativ, har forskellige indfaldsvinkler, når der bliver forsket. Men i dette projekt er det den kvantitative forskningsmetode, der vil blive arbejdet med i form af et eksperimentelt forsøg og en retrospektiv auditundersøgelse. Ved at udføre både et eksperimentelt forsøg, med henblik på dosisforskellen mellem en Standard Digital Mammografi og en Digital Tomosyntese, samt en retrospektiv auditundersøgelse, hvor der kigges på genindkaldelsesraten af kvinder, som skal til ydereligere supplerende mammografiundersøgelser, enten i form af Digital Tomosyntese, ultralyd eller biopsi, vil projektet blive kvantificerbart. Det vil samtidig være med til at højne reliabiliteten og validiteten, når der indsamles empiri i form af eksperimentelt forsøg og en retrospektiv auditundersøgelse, men også artikelanalyse er med til at understøtte projektets forskning. Sammen vil de to metoder og artikelanalyse kunne give en 16\n17 afklaring på de opstillede problemstillinger og den opstillede hypotese vil kunne verificeres eller falsificeres (7, s. 27) Eksperimentelt forsøg og retrospektiv audit For at arbejdet kan forløbe systematisk og frembringe kontrol vil de anvendte metoder blive gennemgået i følgende afsnit til både eksperimentelt forsøg og retrospektiv audit. Dette vil blive nøje beskrevet, da det vil ligge op til gentagelsesprincippet. 4.1 Teorifremstilling I afsnittet vil der blive fremstillet teori til besvarelsen af forskningsspørgsmålene. Ligeledes vil være en gennemgang af én artikelanalyse. Dette vil blive anvendt til diskussionsafsnittet Mammografiscreening Kvinder i alderen år tilbydes hvert andet år en mammografiscreening. Grunden til en mammografiscreeningsundersøgelse er, at man ønsker at opspore mammaecancer i et tidligt stadie og herved redde liv, da man kan finde celleforandringer (1, s. 2). Personalet på mammografiafdelingen er specialuddannet. Dette gør sig gældende for både radiografer og radiologer. En vis mængde kvinder genindkaldes til en ny mammografiundersøgelse. Dette er ca. 26 ud af 1000 kvinder, som skal til en supplerende undersøgelse, da mange kvinder danner knuder i form af væskeansamlinger eller små forkalkninger, som begge dele er benigne knuder. Når kvinderne kommer til mammografiundersøgelse kan det til tider være svært at skelne mellem benigne og maligne forandringer (1, s. 6). Derfor ønsker man at genindkalde kvinden til en supplerende undersøgelse. De supplerende undersøgelser kvinden kan blive indkaldt til er lægeundersøgelse, hvor radiologen spørge ind til om kvinden har lagt mærke til forandringer i hendes mammae. Radiologen undersøger kvinden mammae ved at føle på dem og mærke efter eventuelle knuder. Efter radiologen har undersøgt kvindens mammae foretages der røntgenbilleder fra flere vinkler på mammografi afdelingen. En del kvinder har meget kirtelvæv, og derfor kan det være svært at se på røntgenbilledet, om kvinden har mammaecancer, derfor foretages der en ultralydsundersøgelse af hendes mammae. Hvis man i kvindens mammae finder en knude, bliver der i de fleste tilfælde taget en vævs- eller celleprøve. Denne prøve tages for at finde ud af, om knuden i kvindens mammae er benign eller malign. Vævs- eller celleprøven bliver taget af 17\n18 radiologen ved hjælp af en nål, hvor radiologen kan tage noget væv ud af selve knuden på kvinden. Prøven skal efterfølgende undersøges i mikroskop på laboratoriet. Hvis der fortsat er tvivl om knuden er benign eller malign efter vævs- eller celleprøven, anbefaler man at fjerne hele knuden i kvindens mammae. Knuden vil blive sendt til undersøgelse, så en konkret diagnose kan falde. (1, s. 7) Mammaes anatomiske strukturer Mammae er sammensat af en masse små kirtler, der er omgivet af fedt og bindevæv. I puberteten udvikles mælkekirtler og mælkegange, og med tiden erstattes de af fedtvæv. Mammaes størrelse afhænger af, hvor meget fedt og kirtelvæv mammae indeholder, hvilket igen afhænger af kvindens alder, kropsbygning og hormonstadie. Yngre kvinder har typisk mere kirtelvæv end ældre, og når hormonproduktionen ophører med alderen, formindskes kirtelvæv og erstattes af fedtvæv. Der er et net af lymfegange, som samler sig i lymfeknuder. Disse er primært axilært. Lymfen transporterer affaldsstoffer og lymfocytter, som er immunforsvarsceller, fra vævene via lymfebanerne til blodbanen og på vejen passerer lymfen igennem lymfeknuderne, som fungerer som et filter, der kan fange kræftceller. Når lymfeknuder hæves er der tale om kræftceller, der spreder sig (14). (14). Her ses et billede af kvindens mammae. Lymfegange, som samles i lymfeknuder ses også på billedet. 18\n19 4.1.3 Epidemiologi, ætiologi og patogenese om mammaecancer Kvinder har individuelle forskelle af mammae størrelse, form og konsistens, og der ses ofte en synlig variation i størrelse på højre og venstre mammae (15, s. 299). Ca. hver tiende kvinde i Danmark bliver ramt af mammaecancer (15, s. 302). Risikoen for at udvikle mammaecancer kan ske i takt med alderen og være en arvelighed. Men hos en vis mængde kvinder, der får mammaecancer, kan man ikke sige hvorfor (1, s. 6). Andre årsager til at udvikle mammaecancer er hormonerne. Østrogen er en del af udviklingen til mammaecancer, men også kvindens livsstil udgør en væsentlig rolle til udviklingen af mammaecancer, såsom alkohol, kost og motion. Det tyder på, at 5-10% af mammaecancer tilfældene skyldes mutationer i mammaecancer generne BRCA1 og BRCA2. Når der er mutationer i disse gener, øger det risikoen for at udvikle mammaecancer med 80% (15, s. 302). Faktorer der kan være med til at beskytte mod mammaecancer sygdommen er børnefødsler, hvis kvinden er i en ung alder ved første fødsel, amning og fysisk aktivitet (16). Symptomerne ved mammaecancer opdages i de fleste tilfælde ved, at kvinden selv mærker en knude i hendes mammae. Der kan også forekomme hudforandringer på kvindens mammae, blod eller sekret fra papilla mammae eller være hævede lymfeknuder i aksillen. Det er først senere i sygdomsforløbet, at kvinden vil opleve ubehag eller smerte. Der kan gå lang tid før cancercellerne vokser sig til en tumor. Cancercellerne kan sprede sig til lymfekirtlerne i aksillen og via. blodet til andre organer i kvindens krop (1, s. 6) Hvordan er sensitiviteten og specificiteten hos Digital Tomosyntese kontra Standard Digital Mammografi set i forhold til billedkvaliteten? Standard Digital Mammografi: Mammografi er et eksempel på et røntgenapparatur, der har god lavkontrastopløselighed til at anvise bløddele såsom fedt og muskler. Standard Digital Mammografi er en teknik, der bruger lav kv altid mellem kv, høj mas maks 600 mas og direkte eksponeringsfilm (17, s. 373). Evidensen viser, at kvindens mammae i screeningsalderen, år, har lav sensitivitet overfor den ioniserede stråling (17, s. 374). Der findes to typer af mammografiundersøgelser. Den ene type er mammografiscreening, hvor der bliver foretaget to optagelser af kvindens mammae, cranio-caudal og medio-lateral-oblique. Den anden type er diagnostisk mammografi, hvor der bliver foretaget tre optagelser af kvindens mammae, de samme to, som ved mammografiscreening, men også en 19\n20 medio-lateral-medial (17, s. 374). Det, som er med til at give mammografi dens niveau af ekspertise i billederne i dag, er rasterteknikken, kompression, høj-frekvens generator og automatic exposure control, som man kender som AEC på afdelingerne (17, s. 375). Kompression er en vigtig faktor ved mammografi, da det er med til at anvise skarpe detaljer og eventuelle små forandringer i kvindens mammae. Ved kompression bliver kvindens mammae trykket mellem detektorpladen og en kompressionsplade (1, s. 8). En kraftig kompression resulterer i en lavere patient stråledosis. Mammografi har en god spatial opløselighed og god lavkontrast opløselighed. Dette er også med til at give forbedret billedkvalitet sammen med kompressionstrykket (17, s ). Ved brug af raster går det ikke på kompromis med den spatiale opløsning. Derimod øger raster patientdosis. En undersøgelse med et raster på størrelsen 4:1 fordobler patientdosis sammenlignet med en undersøgelsen uden raster. Men ved mammografiscreening anvendes der ikke raster til kvinderne (17, s. 381). Digital Tomosyntese: Digital Tomosyntese er en nyere udviklet teknologi, der løser problemet med overprojektion af kirtelvæv. Overlapning af kirtelvæv er lettere at tyde med denne modalitet, da den giver 1 mm snitbilleder af mammae og dermed ses flere detaljer af mammae. Med 1 mm tykkelse kan små tumorer afsløres, som ellers ikke var muligt at se på en Standard Digital Mammografi. Digital Tomosyntese fremstiller et 3D billede af mammae og skiller sig ud fra en Standard Digital Mammografi, ved at røntgenrøret bevæger sig som en bue over detektoren, mens der tages snitbilleder af mammae. Antal snitbilleder afhænger af mammaes tykkelse. Større snittykkelse kan dog rekonstrueres og det er radiologerne, der sidder med beslutningen. Eksponeringstid og stråledoser varierer mellem leverandører af Digital Tomosyntese, og studier har vist, at modaliteten har en øget sensitivitet og specificitet (18). Digital Tomosyntese skiller sig også ud ved, at eksponeringen tager længere tid, mellem 4-10 sekunder. Derfor skal brystet også være komprimeret i længere tid, men selve kompressionen er den samme som ved en Standard Digital Mammografi. Patienten placeres som ved en Standard Digital Mammografi, og mammae komprimeres mellem to plader. Her skal patienten holde vejret, mens røntgenrøret bevæger sig over mammae. Dette er for at undgå artefakter (19). 20\n21 (19) Ovenfor ses et billede af røntgenrørets bevægelse og mammaes kompression mellem to plader Absorberet-, effektiv- og ækvivalent dosis og vævsvægtningsfaktor Den ioniserede stråling dannes i røntgenrøret, når det tilføjes højspænding under eksponering, og denne ioniserende stråling kaldes for direkte stråling. Når direkte stråling rammer et stof, afsættes der energi. Ved stråledosis forstås mængden af absorberet energi pr. masseenhed stof. Ved anvendelse af ioniserende stråling vil dosis til de forskellige dele af kroppen variere, da de enkelte organer og væv har forskellige strålefølsomhed (20). Nedenstående skema angiver to vævsvægtningsfaktorer, ICRP 60 fra år 1990 og ICRP 103 fra år Begge offentliggjort af International Commission on Radiological Protection og er tilgængelig på Sundhedsstyrelsens hjemmeside. Hvis mammaes strålefølsomhed skal sammenlignes fra før til nu, ses der, at er mammae er mere strålefølsomme end hidtil vurderet (21). (21). Her ses, at mammaes vævsvægtningsfaktor var på 0,05 i 1990 og er steget til 0,12 i\n22 Absorberet dosis defineres som den energi røntgenstråling afsætter i et materiale pr. masseenhed. Absorberet dosis måles i Gray (Gy). 1 Gy svarer til, at der er afsat 1 Joule i 1 kg af det materiale, der har absorberet strålingen. Ækvivalent dosis er den gennemsnitlige absorberede dosis i et organ eller væv og måles i Sievert (Sv). Effektiv dosis beregnes som en helkropsbestråling. Den beregnes i trin, for hvert bestrålet organ tages den absorberede dosis og omregnes til den ækvivalente dosis. Efterfølgende multipliceres den med organets vævsvægtningsfaktor. Vævsvægtningsfaktor er et direkte udtryk for, hvor risikofyldt en bestemt ækvivalent dosis i et organ er. Effektiv dosis er en beregnet dosis, som bruges til at vurdere risikoen for stråleinduceret kræft (22) Deterministiske skader Deterministiske skader, også kendt som akutte skader, forekommer efter røntgenundersøgelser af store mængder ioniserede stråledoser. Deterministiske skader viser sig hurtigt - timer, dage eller uger efter strålekontakten (23, s. 3). Når stråledosis overskrides af en tærskelværdi indtræder deterministiske skader, og de deterministiske skaders omfang varierer med dosisstørrelsen. Hvis en stråledosis er langt over tærskelværdien vil skaden forekomme alvorligere end hvis en stråledosis er lige over tærskelværdien. Deterministiske skader kan ses som rødme i huden, vævsdød eller hårtab (24). Da man vil forhindre de deterministiske skader til et forsvarligt niveau, har man fastsat dosisgrænser for modtagelsen af ioniserede stråling både for patienter, arbejdspersonale og studerende på røntgen afdelinger (23, s. 3) Stokastiske skader Stokastiske skader, også kendt som senskader, kan komme efter røntgenundersøgelser af små ioniserede stråledoser. Stokastiske skader opstår år efter udsættelsen for den ionisede stråling, og de forårsager primært genetiske forandringer eller cancer (23, s. 3). De stokastiske skader afhænger også af hvilke organer, der bliver bestrålet, alderen, kønnet og af kropsbygning (25, s ). 22\n23 For at begrænse antallet af de stokastiske skader til et forsvarligt plan har man fastsat dosisgrænser for modtagelse af ioniserede stråling både for patienter, arbejdspersonale og studerende på røntgen afdelinger (23, s. 3). 5.1 Artikelafsnit Artikel Performance of one-view breast tomosynthesis as a stand-alone breast cancer screening modality: results from the Malmö Breast Tomosynthesis Screening Trial, a population-based study (Bilag nr. 4) Præsentation af artikel Artiklen er accepteret og offentliggjort på videns databasen European Radiology januar 2016, men allerede 1 maj var artiklen tilgængelig. Artiklen er tilgængelig på SpringerLink databasen. Artiklen er skrevet af svenske forfatter Kristina Lång, Ingvar Andersson, Aldana Rosso, Anders Tingberg, Pontus Timberg og Sophia Zackrisson. Formålet med artiklen er at undersøge og vurdere, hvorvidt Digital Tomosyntese kan opdage mammaecancer i kvinders mammae, og herved blive anvendt som en standardscreenings modalitet i stedet for en Standard Digital Mammografi. Artiklen demonstrerer forskningsmetoden til indsamling af empiri herunder studiets design, den udvalgte population, teknikken af modaliteterne Digital Tomosyntese og Standard Digital Mammografi, læsningsproceduren og statistik. Herefter bliver resultaterne fremstillet på baggrund af de forrige afsnit og til slut en diskussion baseret på studiets formål. Standard Digital Mammografi har potentiale til at reducere mammaecancer, men stadig bliver 15-30% af cancer overset grundet det anatomiske støj i mammae, da der ofte ses overlap af huden, eller der er tilsløring af de interessante læsioner i kvindens mammae. Indenfor de seneste par år har Digital Tomsyntese trådt til med dens 3D-dimensionelle teknik. Denne 3D-teknik mindsker overlapning af huden. Studiet blev foretaget i Malmö i Sverige, og studiet blev det første forsøg designet til at vurdere effekten på en optagelse af Digital Tomosyntese kontra to optagelser af Standard Digital 23\n24 Halime Berisha Laura Dyhr UCL Bachelorprojekt Rad113 Den 10/ Mammografi. Og herefter en kombination af en optagelse af Digital Tomosyntese og en optagelse af Standard Digital Mammografi kontra to optagelser af Standard Digital Mammografi. Forsøget med Digital Tomosyntese screening er et fremtidigt population-baseret studie, hvor det blev planlagt at optage en stikprøve af deltagende kvinder i alderen år, da disse kvinder var berettiget til at deltage i screeningsprogrammet. I Malmö bliver kvinder i alderen år tilbudt screening hver 18. måned, mens kvinder i alderen år bliver tilbudt hver 24. måned. Artiklen beskriver undersøgelsesanalysen af den ene halvdel kvinder, ud af de kvinder. De kvindelige deltager gennemgik en optagelse af Digital Tomosyntese og to optagelser af Standard Digital Mammografi. Herefter blev modaliteterne læst i systemet, og de fik en score. De to modaliteters teknik var ens sat op igennem forsøgene af beam-kvalitet og filter Wollfram/Rhodium. Den automatiske eksponeringskontrol var sat til en gennemsnitlig glandular dose på 1,2 mgy for Standard Digital Mammografi og 1,6 mgy for Digital Tomosyntese. Der blev inden forsøgenes start brugt et 45 mm tykt fantom til afprøvning. Billedoptagelserne blev gennemgået af seks radiologer, fem med mere end 10 års erfaring og en med mindre end 10 års erfaring, under studiet, og de kvinder som blev genindkaldt til yderligere vurdering blev undersøgt af de samme radiologer som havde været involveret i billedoptagelsernes scoring. Statistisk var studiet designet til at omfatte de kvinder for at få 80 % potens med en to-halet signifikans grænseværdi på 5 % til at kunne demonstrere en øget sensitivitet på omkring 63 % ved brugen af Standard Digital Mammografi og 88 % ved brugen af Digital Tomosyntese i en population med cancerprævalens på 6 per 1000 kvinder. Stikprøvens beregning tog hensyn til en antaget stigning i falsk-positiv diagnose på 20 % med en specificitet for Standard Digital Mammografi og 4 % for Digital Tomosyntese. Det resulterede i, at 352 blev genindkaldt, og ud af disse blev der hos 68 kvinder blev fundet mammaecancer. Hos 46 af kvinderne blev det opdaget af begge modaliteter, hos 21 af kvinderne blev det opdaget af Digital Tomosyntese alene og hos 1 kvinde blev det opdaget af Standard Digital Mammografi. Ovenstående billede viser genindkaldelsesrate. 24\n25 Studiets konklusion tyder på, at en optagelse af Digital Mammografi ville være hensigtsmæssig at indføre som en standardscreening alene, da der blev fundet en signifikans øgning af canceropdagelse, samt genindkaldelsesraten var en smule lavere end hos en Standard Digital Mammografi. Fordele såsom kompression og mindre stråling kan blive opnået ved brugen af Digital Tomosyntese som standardscreening alene Vurdering af artiklen For at finde frem til artiklen reliabilitet og validitet vil der blive gjort brug af Emil Kruuses bog Kvantitative forskningsmetoder (7, s. 29) med henblik på at anvende de positivistiske videnskabelighedskriterier. 6 forfattere har deltaget til det samlende indhold af artiklen. De har arbejdet systematisk med artiklens indhold, da den er opdelt i afsnit med overskrifter. Dette giver et overblik over artiklens formål med studiet. Ydereligere har de alle godkendt artiklen inden udgivelsen. Der er i artiklen beskrevet metoden af forsøg og analyse samt resultater. Inden forsøgsbeskrivelse har forfatterne skrevet en introduktion til studiet, og dette er med til at højne standarden. I artiklen bliver der sammenlignet mellem to modaliteter, en Digital Tomosyntese kontra en Standard Digital Mammografi kvinder er valgt til at deltage i forsøget, hvoraf artiklen blot har valgt at involvere halvdelen af kvinderne til forsøgsbeskrivelsen. Her blev der set på billedkvaliteten og genindkaldelsesraten hos de to modaliteter. Forsøgene blev nøje kontrolleret, og der var sat seks radiologer til at diagnosticere kvinderne og give billedkvaliteten en score. Da der er 7500 kvinder der skal igennem de samme forsøg, anses dette i det videnskabelige henseende at være en repræsentativ stikprøve. I artiklen bygger undersøgelserne kun på et mammomat fra Siemens AG. Da der ofte er forskelligheder i teknikken fra de forskellige fabrikanter, og undersøgelser af kvinderne blot er foretaget på et sygehus i Malmö gør det, at forsøgene blot er generaliserbare med dette Siemens AG mammomat og på sygehuset i Malmö. Dog er forsøgene kvantificerbare, da resultaterne er beskrevet i artiklen. Resultaterne er ligeledes vist som taludtryk i skemaer samt tabeller, og der er figurer indsat mellem teksterne. Dette gør det lettere forståeligt og overskueligt som læser. Forsøgsresultaterne er beskrevet således, at det er muligt at kontrollere, og dette giver reliabilitet. 25\n26 Artiklen er offentliggjort og accepteret i maj 2015 og januar 2016 i SpringerLink og European Radiology, da artiklen er udgivet på vidensdatabaser medvirker det til en høj impact. Endvidere indikerer artiklens dokumentation, at undersøgelserne i artiklen er valide. En svaghed ved artiklen er, at den ikke kommer med etiske overvejelser i forhold til stråledosis af kvindernes mammae, da det er mennesker der bliver anvendt til studiet og ikke fantomer. Kvinder der bliver genindkaldt til ydereligere undersøgelse af radiologerne vil få en større mængde dosis, og derved også større risiko for stokastiske skader. En styrke ved artiklen er, at forfatterne har gennemarbejdet deres forskning ved at anvende andre forskeres artikler til deres forsøgsundersøgelse og herved opsat referencer til slut i artiklen. Dette giver muligheden for at kontrollerer artiklens overordnede indhold af oplysninger. 6.1 Empiri I dette afsnit vil der blive fremstillet empiriske forklaringer i henhold til udførelsen af et mindre pilotforsøg og et eksperimentelt forsøg, hvor der vil blive set på dosisforskellen mellem en Digital Tomosyntese kontra en Standard Digital Mammografi med henblik på dosisforskellen. Der vil ligeledes blive beskrevet fremgangsmåden af en retrospektiv auditundersøgelse til at efterse, hvor mange kvinder, der bliver genindkaldt til en supplerende mammografiscreeningsundersøgelse. Dette ville kunne give en afklaring på om Digital Tomosyntese modaliteten bør anvendes som erstatning til en Standard Digital Mammografi screeningsundersøgelse. Inden påbegyndelsen af empiriindsamling blev der sendt en ansøgning af sted til sygehus X, se bilag nr Eksperimentelt forsøg Ved udførelsen af et kvantitativt eksperiment er der en række positivistiske videnskabelighedskriterier, der gør sig gældende. Her drejer det sig om systematik, kontrol, præcision, objektivitet, kvantificerbarhed, repræsentativitet, gentagelse, reliabilitet, validitet og generaliserbarhed (7, s. 29). Disse positivistiske videnskabelighedskriterier skal være med til at skabe grundlag for udførslen af det eksperimentelle forsøg. Formålet med et pilotforsøg er at sikre fremgangsmetoden til det eksperimentelle forsøg, hvor der vil blive set på dosisforskellen mellem en Digital Tomosyntese kontra en Standard Digital Mammografi til indsamling af empiri. 26


Commissioning Helsingør: HF & VUC Nordsjælland, Helsingør - CXweb\nCXweb valgt som Commissioning Platform, på\nDEM har valgt CXweb som commissioning software i Helsingør. Commissioning-processen skal sikre en god ibrugtagning af den nye den nye HF & VUC undervisningsbygning i Nordsjælland. CXweb skal hjælpe med at øge sporbarheden i bygherres krav og sikre en sikker og strømlignet kommunikation og dokumentation i Cx-organisationen. Processen skal sørge for at skolen bliver overdraget til en kompetent driftsorganisation så både børn og ansatte vil få en energivenlig bygning med et konstruktivt indeklima.\nHvad er Commissioning.\n46,3 mio DKK\nDanish Energy Management – DEM\nHelsingør Kommune, Christensen & Co. Arkitekter A/S, Skanding A/S & Juul & Nielsen A/S\nCategory: ReferencerBy Nicki Blådal 22/06/2020


Press Report - 01 januar 2017 Alle nyheder\nAlle nyheder - 01 januar 2017\n01 januar 2017 23:33:51 www.b.dk\nAlle nyheder 01 januar 2017 23:33:51\n01 januar 2017 23:33:51 www.bt.dk\n01 januar 2017 23:27:21 www.b.dk\nAlle nyheder 01 januar 2017 23:27:21\nStaten lokker virksomheder til at fyre for fuglene\n01 januar 2017 23:20:53 www.bt.dk\nAfgifter straffer virksomheder for at sende deres overskudsvarme til fjernvarme.\nAlle nyheder 01 januar 2017 23:20:53\n01 januar 2017 23:15:31 Politiken.dk - Forsiden\nDet britiske forlag Penguin udgiver litterær fuckfinger til 2016, mens den amerikanske talkshowvært John Oliver sprænger året i luften. 2016 bliver af kulturstemmer udråbt som et særlig slemt år.\nKultur 01 januar 2017 23:15:31\nJonny Hefty og Jøden laver fremragende tv-reportage fra Nordjylland\nI ’Velkommen i klubben’ drager de to rappere ud i det nordjyske bagland for at hente inspiration til at danne deres egen klub.\n01 januar 2017 23:14:24 www.bt.dk\nGenfundne minder får kvinde til at føre civil erstatningssag mod mænd, der er frifundet ved en ankedomstol.\nAlle nyheder 01 januar 2017 23:14:24\nBrand i Horsens koster 79-årig kvinde livet\n01 januar 2017 23:12:53 Politiken.dk - Forsiden\nIndland 01 januar 2017 23:12:53\nVi propper flere børn i hver klasse\n01 januar 2017 23:12:52 Politiken.dk - Forsiden\nEn stigende andel folkeskoleelever går i klasser med flere end 25 elever. Det er »problematisk«, mener undervisningsminister.\nAlle nyheder 01 januar 2017 23:12:52\nNy taskforce skal tage sig af 60 klagesager om kystsikring\nMiljøministeren vil af med "sagspuklen" af klager over Kystdirektoratets afgørelser i sager om kystsikring.\nIndland 01 januar 2017 23:12:52\nTo ud af tre dræbte i Istanbul er udlændinge\n01 januar 2017 23:07:56 www.b.dk\nMindst 25 af de 39 dræbte ved angrebet i Istanbul nytårsaften var udlændinge.\nAlle nyheder 01 januar 2017 23:07:56\n01 januar 2017 23:07:56 www.bt.dk\nThulesen Dahl dumper Løkke: Der er brug for justeringer, ikke reformer\n01 januar 2017 22:55:36 Politiken.dk - Forsiden\nDansk Folkeparti og Socialdemokratiet afviser en højere pensionsalder, som statsministeren foreslår i sin nytårstale.\nPolitik 01 januar 2017 22:55:36\nStaten tvinger virksomheder til at fyre for fuglene\n01 januar 2017 22:55:33 Politiken.dk - Forsiden\nAfgifter spænder ben for at udnytte virksomhedernes enorme mængder af overskudsvarme. Der kommer en løsning til foråret, siger energi- og klimaministeren.\nIndland 01 januar 2017 22:55:33\nLars Løkke lægger luft til DF, når han advarer mod dansk enegang\nStatsminister Løkke Rasmussen brugte sin nytårstale til at positionere sig før forårets politiske sværdslag.\n650 biler stukket i brand i Frankrig nytårsaften\n01 januar 2017 22:42:03 www.bt.dk\nFransk politi har anholdt 454 personer for blandt andet at sætte ild til biler nytårsaften.\nAlle nyheder 01 januar 2017 22:42:03\n01 januar 2017 22:35:06 Politiken.dk - Forsiden\nIndland 01 januar 2017 22:35:06\n01 januar 2017 22:32:23 www.b.dk\nAlle nyheder 01 januar 2017 22:32:23\n01 januar 2017 22:32:22 www.b.dk\nAlle nyheder 01 januar 2017 22:32:22\n01 januar 2017 22:06:29 www.bt.dk\nAlle nyheder 01 januar 2017 22:06:29\n01 januar 2017 21:55:09 Kristeligt-dagblad.dk - Danmark - Alle artikler\nStatsministerens nytårstale var en eksercits i globaliseringens og EU’s velsignelser og genoplivede 2025-planens centrale idéer: Senere pensionsalder, lavere skat og lavere uddannelsesstøtte. Løkke udfordrer DF’s parløb med S, og efterårets politiske drama kan snart blusse op igen\nIndland 01 januar 2017 21:55:09\n01 januar 2017 21:53:35 www.bt.dk\nEn 28-årig kvinde har anmeldt til politiet, at hun blev voldtaget på gaden i Fredericia nytårsnat.\nAlle nyheder 01 januar 2017 21:53:35\n01 januar 2017 21:48:45 Kristeligt-dagblad.dk - Udland - Alle artikler\nEt år efter, at Sverige indførte en historisk id-kontrol, tyder intet på, at hverken Sverige eller resten af Europa åbner sig. Forskere vurderer, at frygt for terror spiller en afgørende rolle\nUdland 01 januar 2017 21:48:45\nHan blev først for alvor stor, da han forlod dansk politik\n01 januar 2017 21:38:36 Politiken.dk - Forsiden\nHenning Christophersen døde lørdag. Han blev den højestplacerede dansker nogensinde i EU – og den til dato mest indflydelsesrige politiker.\nKultur 01 januar 2017 21:38:36\n'Arvingerne' rimer stadig på hippiekultur og dysfunktionelle familieforhold\n01 januar 2017 21:38:35 Politiken.dk - Forsiden\nTredje sæson af dramaserien om arvingerne efter kunstneren Veronika Grønnegaard lægger lovlig roligt ud.\nKultur 01 januar 2017 21:38:35\n01 januar 2017 21:38:32 Kristeligt-dagblad.dk - Kultur - Alle artikler\nKultur 01 januar 2017 21:38:32\n01 januar 2017 21:30:58 www.b.dk\nAlle nyheder 01 januar 2017 21:30:58\nI supermarked, når andre sover: Natindkøb har været succes\n01 januar 2017 21:20:18 Jyllands-Posten\nFlere aarhusianske dagligvarebutikker har afprøvet mulighederne for at lade kunderne handle om natten.\nAlle nyheder 01 januar 2017 21:20:18\nSorg og rædsel i Tyrkiet: »Der lå lig oven på mig - jeg måtte skubbe dem væk for at komme ud«\n01 januar 2017 21:20:17 Jyllands-Posten\nMassiv menneskejagt efter nytårsnatklubmassakre i Istanbul\nUdland 01 januar 2017 21:20:17


Advokat 3 tilbud Søborg. 3⃣ Gratis advokattilbud [Spar 43%]\nIndhent 2-3 tilbud på billig advokat - Spar mindst 36% i Søborg\nVi vil garantere at opspore tre tilbud på en advokat i Søborg\nÆgtefællernes forklaring er alene tilstrækkelig\nFind de bedste advokater\n✏Billig advokat Søborg\nFå 3 Billig advokat Søborg tilbud\nBestil 3 grundige advokat tilbud\nAdvokattilbud Søborg: Spar nemt 33 procent\n✏Indhent 2-3 tilbud på billig advokat - Spar mindst 36% i Søborg\nDu føler også, at det er ret kringlet, at prøve at lokalisere en troværdig advokat i Søborg selv. En 100 procent gratis og super prima service til jer til priser, der varmer i din pengepung. Uanset hvor i Gladsaxe kommune du har en opgave, kan vi skaffe hjælp til din advokatopgave f.eks.:\nVed at afstå det langsommelige arbejde med at opsnuse 3 tilbud til vores folk, kan man bruge sin energi på rarere ting. Sådan anvender du Advokat-tilbud.dk - siden hvor du på få minutter kan modtage op til 3 storslåede gratis advokattilbud. Gør brug af denne 100 % gratis advokat tjeneste Advokat-tilbud.dk og spar 36 procent.\nHar du ikke evner til at skulle bruge tid på logistikaftale, formueforvaltning eller iværksætterselskab, så er svaret at få tilsendt tre overvældende supertilbud. Find en kyndig ekspert til for eksempel at lave en adoptionssag f.ex. i Søborg. Sådan kommer du let i kontakt med miljøbevidste advokatfirmaer via Advokat-tilbud.dk, som er en reel advokatside.\n✏Vi vil garantere at opspore tre tilbud på en advokat i Søborg\nIndtast opgaven i tilbudsskemaet på ingen tid, så får du tilsendt 2-3 fornemme advokat tilbud fra veletablerede fagfolk. Servicebetonede advokatkontorer laver bl.a. disse opgaver: arbejds- og ansættelsesret, transportret, særeje og arvesager. Advokat-tilbud.dk har kontrolleret fleksible og glimrende advokatkontorer overalt i kongeriget - inklusiv i 2860 Søborg.\nVælger du et af advokattilbuddene, får du i nærheden af 36 pct i rask prisnedslag på din advokatopgave. Med vores innovative advokat håndværkerservice kan vi tilbyde, at lokalisere to-tre rare advokat tilbud fra aktive billige advokatkontorer i din by. Certificerede og anerkendte fagfolk vil være rede til din opgave.\nSkal du finde en servicebetonet og dynamisk advokat i 2860 Søborg? Ihærdige og gode advokatkontorer gør sig parate til advokatopgaven. Styr uden om inkompetente klamphuggere - Anvend Advokat-tilbud.dk (en innovativ advokatserviceportal) i dag.\nPå denne tilbudsportal tager vi ikke en procentdel i afgift for arbejdet med at lokalisere tre tilbud - det er nemlig aldeles gratis at overdrage din advokatopgave til os. Advokat-tilbud.dk samarbejder kun med arbejdsomme advokatfirmaer, og således kan vi sørge for veludført advokatarbejde 24/7. Via vores brugbare advokat internetservice kan vi tilbyde, at opsnuse 2-3 udmærkede advokat tilbud fra typiske billige advokatkontorer i dit område.\nLeder du efter en ihærdig og pålidelig advokat i 2860 Søborg? Det er supernemt og hurtigt at anvende herværende udbudsside og alle tilknyttede advokatkontorer vil meget gerne udføre alle slags advokatopgaver alle steder i Søborg. Ofte kan du ikke finde tid til at udføre en sag om tvangsfjernelse selv - Få derfor et antal gangbare advokattilbud.\nHer sparer du let penge (lige ved 36 %) på løsningen af alle slags advokatopgaver. Lad kompetente og proaktive advokatfirmaer i Søborg (for eks. Testamente.nu) klare din advokatopgave. Du kan relativt nemt sammenholde advokatfirmaer på nettet og opnå mindst 36% i super rabat.\nSelv om begge ægtefæller har haft midler til deres rådighed, er det tvivlsomt, om ægtefællernes forklaring alene er tilstrækkelig, men i disse tilfælde kan der næppe stilles store krav til yderligere sandsynliggørelse af, at det er den ikke retsforfulgte ægtefælle, der har foretaget anskaffelsen, jævnfør herved U l97l 335.\nEfter at manden havde mistet sine ejendele ved fogedforretninger, havde ægtefællernes advokat rådet dem til at lade hustruen foretage opsparing og anskaffelser af varige formuegoder for sin løn. Ægtefællerne antoges at have fulgt advokatens råd, således at de pågældende aktiver ansås for at tilhøre hustruen.\nMåske vil en af ægtefællerne oprettet fortegnelse efter Retsvirkningsloven § 22, over hvilke aktiver der tilhører hver af ægtefællerne, kunne have samme virkning. l praksis ﬁndes der dog næppe mange sådanne fortegnelser. Har den ene ægtefælle tinglyst adkomst på en fast ejendom. vil dennes kreditorer formentlig kunne søge fyldestgørelse i den.\n... du ligeledes kan modtage 2-3 billige overslag fra en travl byggerådgiver i Gladsaxe kommune.


Varmeplan TVIS- Bilag E -Samfunds- og selskabsøkonomiske forudsætninger for projektforslag - 2021 by TVISvarme - Issuu\nVARMEPLAN TVIS – BILAG E FORUDSÆTNINGER FOR PROJEKTFORSLAG 1. januar 2021\nI det følgende opstilles samfunds- og selskabsøkonomiske forudsætninger for fjernvarmeselskabernes udarbejdelse og kommunernes myndighedsbehandling af projektforslag i TVIS' forsyningsområde i henhold til Varmeforsyningsloven. Forudsætningerne er opstillet med baggrund i TVIS' plan- og budgetgrundlag pr. oktober 2020 og Energistyrelsens seneste forudsætninger for samfundsøkonomiske beregninger publiceret 23. oktober 2019. Såvel de samfundsøkonomiske som de selskabsøkonomiske forudsætningerne er opstillet som et konkret datablad – der opdateres hver gang, der sker ændringer såvel i Energistyrelsens udmeldte forudsætninger som i TVIS' egne budgetforudsætninger. TVIS' budget-forudsætninger opdateres årligt i tilknytning til TVIS' administrative procedurer og vedtægter.\nForudsætningerne angives i faste 2021 priser samt i løbende priser. Varmeleverancen fra Skærbækværket er efter ombygningen i 2018 primært baseret på biomassekraftvarme. Skærbækværket er et centralt kraftvarmeværk, der baseres på udtagsdrift. I datablad E1 og E2 angives samfunds- og selskabsøkonomiske priser for hvert år i perioden 2021 – 2041. Energnist I/S bidrager til dækning af varmebehovet i Varmeplan TVIS. TVIS har i 2019 indgået en ny varmeleveringsaftale med Energnist, der indebærer at Energnist fra 2020 leverer hele varmeleverancen fra produktionsanlægget til TVIS.\nSamfundsøkonomiske forudsætninger De samfundsøkonomiske analyser, der skal gennemføres ved projektforslag for udvidelse af forsyningsområdet baseres på det gennemsnitlige produktionsmiks ab TVIS fastlagt med baggrund i TVIS' budget 2021, marginale varmevirkningsgrader for de enkelte produktionsanlæg samt Energistyrelsens brændselsprisforudsætninger. Den samfundsøkonomiske pris på overskudsvarmeleverancerne til TVIS er 0 kr./GJ. Den samfundsøkonomiske brændselspris for varme fra affaldsforbrænding hos Energnist I/S er ligeledes 0 kr./GJ, men de miljømæssige og afgiftsmæssige omkostningselementer knyttet til varmeleverancerne fra affaldsforbrændingen er indregnet i de samfundsøkonomiske priser.\nDe samfundsøkonomiske brændselsomkostninger for leverancerne fra Skærbækværket beregnes på baggrund af Energistyrelsens udmeldinger omkring brændselspriser an kraftværk fra oktober 2019 samt driftsomkostninger, varmevirkningsgrader, produktions- og brændselsmiks baseret på driftssimulering som angivet i langtidsbudget for varmeleverancen til TVIS udarbejdet af Ørsted september 2020. De opdaterede samfundsøkonomiske priser fremgår af Bilag E1, der angiver de samlede samfundsøkonomiske omkostninger pr. leveret varmeenhed ab TVIS (kr./GJ). Den samfundsøkonomiske pris pr leveret varmeenhed ab TVIS fastsættes med baggrund i Energistyrelsens vejledning som den samfundsøkonomiske produktionsomkostning ab\nværk tillagt variable omkostninger til transmissionstab og el til pumper i transmissionssystemet. Faste omkostninger indgår ikke som marginale omkostninger ved udvidede leverancer. Faste omkostninger i forbindelse med de samfundsøkonomiske analyser vil alene være knyttet sammen med konkrete nye investeringer i distributionsanlæg samt eventuelle behov for kapacitetsudvidelser i transmissionssystemet (veksler- og/eller spidslastkapacitet). I Varmeplan - TVIS er det forudsat, at transmissionssystemet i dag har kapacitet til at forsyne det grundlag, der fremgår af ”Tillæg til Varmeplan TVIS – Varmegrundlag og varmebehovsprognose” (seneste opdatering december 2019). Tilsvarende gælder, at den spids- og reservelastkapacitet, der allerede er i systemet, er tilstrækkelig til det fuldt udbyggede marked. Som udgangspunkt vurderes der således ikke at være behov for kapacitetsudvidelser for at realisere varmeplanen. Ved vurderingen af konkrete projektforslag bør det dog hver gang tjekkes, at kapacitetsforholdene såvel i transmissionssystemet som hos de specifikke spidslastkedler knyttet til udvidelserne, er tilstrækkelige. TVIS vil være behjælpelig med vurderinger såfremt de planlagte udvidelser af forsyningsområderne viser behov for kapacitetsudvidelser samt med vejledning i relation til følsomhedsanalyser knyttet til den samfundsøkonomiske omkostning ved konkrete større udvidelsesprojekter. CO2-omkostningerne opgøres på basis af de konkrete brændselsmængder og den af Energistyrelsen oplyste CO 2-kvotepris. Øvrige miljøomkostninger (SO₂, NOX og partikler) beregnes på tilsvarende vis. I overensstemmelse med Energistyrelsens seneste vejledning værdisættes emissioner fra metan og lattergas\n(CO₂ ækvivalenter) ud fra skønnet for CO2-prisen uden for kvotesektoren. I forbindelse med opgørelse af ovenstående emissionsomkostninger anvendes emissionsfaktorer, der fremgår af Energistyrelsen samfundsøkonomiske beregningsforudsætninger samt realiserede emissioner på Skærbækværket og hos Energnist I/S jf selskabernes egne miljøoplysninger. Miljøeffekterne fremgår ligeledes af Bilag E1. Summen af ovenstående omkostningselementer udgør "de samfundsøkonomiske faktoromkostninger". Ved fastsættelse af de samfundsøkonomiske beregningspriser tillægges den såkaldte nettoafgiftsfaktor til omkostningerne til brændsel, drift og vedligehold, investeringer, scrapværdier og CO2. Nettoafgiftsfaktoren er jf. finansministeriets nøgletal p.t. 28 %. For miljøomkostninger er nettoafgiftsfaktoren indeholdt i de priser, som er anført i Energistyrelsens samfundsøkonomiske brændselsprisforudsætninger. Den samlede afgiftsbelastning pr. leveret varmeenhed ved udvidelse af leverancerne fra TVIS er angivet sammen med den samfundsøkonomiske omkostning pr. ekstra leveret varmeenhed ab TVIS. Med baggrund i Energistyrelsens vejledning skal der i beregningen af projekter medtages et afgiftsforvridningstab på 10 pct. I tidligere TVIS udmeldinger var dette indregnet direkte i den samfundsøkonomiske pris ab TVIS men i Bilag E1 nederst er dette nu angivet separat og vises som en negativ omkostning for afgiftsforvridning forbundet med TVIS leverancer beregnet som afgiftsbidraget pr. leveret varmeenhed * 1,10 (afgiftsforvridning) * 1,28 (nettoafgiftsfaktoren).\nSelskabsøkonomiske forudsætninger TVIS har i 2019 gennemført en vedtægtsændring. I relation til afregningsprincipperne i TVIS, de nye vedtægter trådte i kraft pr. januar 2020, og de selskabsøkonomiske priser ab TVIS, der fremgår af Bilag E2 er derfor baseret på bestemmelserne i TVIS' nye vedtægter. TVIS' vedtægter samt såvel de gældende som de nye varmeleveringsaftaler som TVIS har indgået, er baseret på omkostningsægte principper. Det er kommunerne, der afregner med TVIS jf. vedtægterne og afregningen mellem kommunerne\nog selskaber baseres i princippet på en direkte videreførelse af afregningen med TVIS. De selskabsøkonomiske priser fastsættes med baggrund i den produktionsfordeling som TVIS har fastlagt i forbindelse med budgetlægningen for 2021 samt de varmeleveringsaftaler som TVIS har indgået med de enkelte varmeleverandører. Nedenstående figur illustrerer udviklingen i den variable del af varmeleveringspriserne ab TVIS baseret på vedtægternes omkostningsbestemte princip.\nTVIS variabel 2021-niveau 70,00 60,00\n50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 2033 2034 2035 2036 2037 2038 2039 2040 2041\nSelskabsøkonomisk variabel pris ab TVIS i faste 2021 priser\nDe selskabsøkonomiske priser til anvendelse ved selskabs- og brugerøkonomiske analyser i forbindelse med projektforslag for udvidelse af forsyningsområder fremgår af Bilag E2 (variabel pris og faste omkostninger på kommuneniveau). Den samlede faste omkostning omfatter fast produktionsomkostning, fast driftsomkostning og fast finansieringsomkostning i henhold til TVIS'\nEn udvidelse af et varmemarked vil resultere i, at de faste omkostninger fordeles over et større varmesalg. Det gennemsnitlige produktionsmiks vil, såfremt der ikke er kapacitetsbegrænsninger i transmissionssystemet (flaskehalse), ikke ændre sig væsentligt i forhold til det miks der ligger til grund for den variable andel af tarifferne.\nBilag E1 – 2021 Datablad – Samfundsøkonomiske priser og miljøeffekter Klima- og miljøparametre CO₂ CO₂ ækvivalenter SO₂ Nox PM2,5\nkg/GJ varme kg/GJ varme kg/GJ varme kg/GJ varme kg/GJ varme\n2021 9,54 0,20 0,00 0,04 0,00\n2022 9,56 0,20 0,00 0,04 0,00\n2023 9,14 0,21 0,00 0,04 0,00\n2024 8,62 0,20 0,00 0,04 0,00\n2025 8,56 0,20 0,00 0,04 0,00\n2026 8,60 0,20 0,00 0,04 0,00\n2027 8,48 0,20 0,00 0,04 0,00\n2028 8,46 0,20 0,00 0,04 0,00\n2029 8,46 0,20 0,00 0,04 0,00\n2030 8,43 0,20 0,00 0,04 0,00\n2031 8,49 0,20 0,00 0,04 0,00\n2032 8,45 0,20 0,00 0,04 0,00\n2033 8,43 0,20 0,00 0,04 0,00\n2034 8,39 0,20 0,00 0,04 0,00\n2035 8,37 0,20 0,00 0,04 0,00\n2036 8,40 0,20 0,00 0,04 0,00\n2037 8,39 0,20 0,00 0,04 0,00\n2038 0,70 0,20 0,00 0,04 0,00\n2039 0,70 0,19 0,00 0,04 0,00\n2040 0,69 0,20 0,00 0,04 0,00\n2041 0,69 0,20 0,00 0,04 0,00\nSamfundsøkonomiske priser for varme leveret ab TVIS Brændselsomkostning kr/GJ varme D&V CO₂ omkostning Total faktor omkostning Nettoafgiftbidrag SO₂ Nox PM2,5 Miljøomkostninger totalt Total samfundsøkonomisk varmeomkostning\nkr/GJ varme kr/GJ varme kr/GJ varme kr/GJ varme kr/GJ varme kr/GJ varme kr/GJ varme kr/GJ varme kr/GJ varme kr/GJ varme\n2021 21,60 3,29 2,24 27,12 7,59 0,04 0,65 0,01 0,69 35,41\n2022 22,56 2,83 2,31 27,69 7,75 0,04 0,66 0,01 0,70 36,14\n2023 23,77 2,93 2,28 28,98 8,11 0,03 0,66 0,01 0,70 37,79\n2024 24,13 2,70 2,21 29,05 8,13 0,03 0,65 0,01 0,69 37,87\n2025 24,34 2,73 2,26 29,33 8,21 0,03 0,65 0,01 0,69 38,23\n2026 24,61 2,73 2,34 29,67 8,31 0,03 0,65 0,01 0,69 38,67\n2027 24,75 2,75 2,38 29,88 8,37 0,03 0,65 0,01 0,69 38,93\n2028 24,91 2,76 2,44 30,11 8,43 0,03 0,65 0,01 0,69 39,22\n2029 25,30 2,76 2,52 30,58 8,56 0,03 0,65 0,01 0,69 39,83\n2030 25,24 2,77 2,58 30,59 8,57 0,03 0,65 0,01 0,69 39,84\n2031 25,53 2,76 2,67 30,97 8,67 0,03 0,65 0,01 0,69 40,32\n2032 25,64 2,76 2,74 31,13 8,72 0,03 0,65 0,01 0,69 40,54\n2033 25,79 2,74 2,81 31,34 8,78 0,03 0,65 0,01 0,69 40,81\n2034 26,03 2,47 2,88 31,37 8,78 0,03 0,65 0,01 0,69 40,85\n2035 26,18 2,46 2,96 31,60 8,85 0,03 0,65 0,01 0,69 41,13\n2036 26,56 2,47 3,06 32,08 8,98 0,03 0,65 0,01 0,69 41,75\n2037 26,68 2,46 3,14 32,29 9,04 0,03 0,65 0,01 0,69 42,02\n2038 37,14 3,54 0,34 41,02 11,49 0,00 0,62 0,01 0,63 53,13\n2039 37,30 3,53 0,35 41,17 11,53 0,00 0,62 0,01 0,63 53,33\n2040 37,57 3,52 0,35 41,44 11,60 0,00 0,62 0,01 0,63 53,68\n2041 37,72 3,50 0,36 41,59 11,65 0,00 0,62 0,01 0,63 53,87\nAfgifter Afgiftsforvridning Samfundsøkonomisk omk ekskl Afgiftsfrovridning\nkr/GJ varme kr/GJ varme kr/GJ varme\n6,11 0,78 34,63\n6,91 0,88 35,26\n6,71 0,86 36,94\n6,80 0,87 37,00\n6,73 0,86 37,37\n6,76 0,87 37,80\n6,64 0,85 38,08\n6,59 0,84 38,38\n6,56 0,84 38,99\n6,58 0,84 39,00\n6,70 0,86 39,47\n6,69 0,86 39,68\n6,68 0,85 39,95\n6,60 0,84 40,00\n6,59 0,84 40,29\n6,64 0,85 40,91\n6,63 0,85 41,17\n2,08 0,27 52,87\n2,08 0,27 53,07\n2,05 0,26 53,42\n2,06 0,26 53,60\nNominelle priser Samfundsøkonomiske priser for varme leveret ab TVIS Brændselsomkostning kr/GJ varme D&V CO₂ omkostning Total faktor omkostning Nettoafgiftbidrag SO₂ Nox PM2,5 Miljøomkostninger totalt Total samfundsøkonomisk varmeomkostning\n2022 22,95 2,88 2,35 28,17 7,89 0,04 0,67 0,01 0,71 36,77\n2023 24,57 3,03 2,35 29,95 8,39 0,04 0,68 0,01 0,73 39,07\n2024 25,30 2,83 2,32 30,45 8,53 0,03 0,68 0,01 0,72 39,70\n2025 25,89 2,91 2,41 31,20 8,74 0,03 0,69 0,01 0,73 40,66\n2026 26,66 2,95 2,53 32,14 9,00 0,03 0,70 0,01 0,74 41,89\n2027 27,31 3,03 2,62 32,96 9,23 0,03 0,71 0,01 0,76 42,95\n2028 27,99 3,10 2,74 33,84 9,47 0,04 0,73 0,01 0,77 44,08\n2029 28,96 3,16 2,88 35,00 9,80 0,04 0,75 0,01 0,79 45,59\n2030 29,44 3,23 3,01 35,68 9,99 0,04 0,75 0,01 0,80 46,47\n2031 30,37 3,29 3,18 36,84 10,31 0,04 0,77 0,01 0,82 47,97\n2032 31,12 3,35 3,32 37,79 10,58 0,04 0,79 0,01 0,83 49,20\n2033 31,93 3,39 3,48 38,80 10,86 0,04 0,80 0,01 0,85 50,51\n2034 32,86 3,12 3,64 39,61 11,09 0,04 0,82 0,01 0,87 51,57\n2035 33,71 3,16 3,81 40,68 11,39 0,04 0,84 0,01 0,89 52,96\n2036 34,87 3,24 4,01 42,12 11,79 0,04 0,86 0,01 0,91 54,83\n2037 35,72 3,30 4,21 43,23 12,10 0,04 0,88 0,01 0,93 56,26\n2038 50,72 4,83 0,46 56,01 15,68 0,00 0,85 0,01 0,86 72,55\n2039 51,93 4,91 0,48 57,32 16,05 0,00 0,87 0,01 0,88 74,25\n2040 53,33 5,00 0,50 58,83 16,47 0,00 0,88 0,01 0,89 76,20\n2041 54,59 5,07 0,52 60,18 16,85 0,00 0,90 0,01 0,91 77,94\nkr/GJ varme kr/GJ kr/GJ\n7,03 0,90 35,87\n6,94 0,89 38,18\n7,13 0,91 38,79\n7,16 0,92 39,75\n7,32 0,94 40,95\n7,32 0,94 42,01\n7,41 0,95 43,13\n7,51 0,96 44,62\n7,67 0,98 45,49\n7,97 1,02 46,95\n8,12 1,04 48,16\n8,27 1,06 49,45\n8,33 1,07 50,51\n8,48 1,09 51,87\n8,72 1,12 53,71\n8,88 1,14 55,12\n2,84 0,36 72,19\n2,89 0,37 73,88\n2,92 0,37 75,83\n2,98 0,38 77,56\nBilag E2 – 2021 Datablad – Selskabsøkonomiske priser prisniveau 2021 Gennemsnitlig variabel pris kr/GJ Faste årlige betalinger Fredericia kommune Kolding kommune Middelfart kommune Vejle kommune Totalt faste afgifter\n1000 kr 1000 kr 1000 kr 1000 kr 1000 kr\nNominelle priser Gennemsnitlig variabel pris kr/GJ Faste årlige betalinger Fredericia kommune Kolding kommune Middelfart kommune Vejle kommune Totalt faste afgifter\n72.826 100.347 19.933 82.098 275.203\n66.439 94.349 18.459 79.759 259.005\n64.665 90.814 18.177 78.033 251.689\n64.413 89.421 18.277 78.136 250.247\n65.534 89.928 18.774 80.141 254.378\n63.644 86.029 18.404 78.316 246.393\n68.444 91.569 19.997 84.193 264.202\n71.636 95.616 21.212 89.016 277.481\n64.031 85.260 19.213 80.262 248.766\n65.131 86.511 19.767 82.204 253.612\n64.150 84.996 19.657 81.432 250.234\n63.310 83.709 19.568 80.845 247.433\n62.514 82.524 19.451 80.367 244.856\n61.455 81.033 19.224 79.619 241.331\n59.546 78.460 18.703 77.823 234.533\n60.765 80.044 19.140 80.186 240.136\n57.991 76.365 18.328 77.294 229.978\n39.567 52.083 12.548 53.272 157.471\n39.687 52.219 12.634 53.921 158.461\n38.830 51.066 12.403 53.193 155.491\n37.425 49.191 11.992 51.650 150.258\n67.592 95.986 18.779 81.143 263.500\n66.842 93.871 18.789 80.659 260.161\n67.527 93.743 19.161 81.912 262.342\n69.709 95.657 19.970 85.247 270.583\n68.949 93.199 19.938 84.844 266.929\n75.511 101.023 22.061 92.887 291.482\n80.509 107.458 23.840 100.041 311.849\n73.288 97.586 21.990 91.865 284.728\n75.961 100.896 23.054 95.874 295.785\n76.317 101.116 23.385 96.876 297.694\n76.837 101.595 23.750 98.119 300.301\n77.381 102.149 24.076 99.479 303.086\n77.595 102.314 24.273 100.529 304.710\n76.664 101.015 24.080 100.195 301.954\n79.793 105.110 25.134 105.297 315.335\n77.646 102.248 24.540 103.491 307.924\n54.028 71.120 17.135 72.744 215.026\n55.254 72.701 17.589 75.071 220.615\n55.123 72.493 17.608 75.513 220.736\n54.154 71.178 17.353 74.737 217.421\nVarmeplan TVIS- Bilag E -Samfunds- og selskabsøkonomiske forudsætninger for projektforslag - 2021\nBilag E til Varmeplan TVIS opstiller de samfunds- og selskabsøkonomiske forudsætninger for fjernvarmeselskabernes udarbejdelse og kommunerne...