PAKKEFORLØB FOR AKUT LEUKÆMI OG FREMSKREDENT MYELODYSPLASTISK SYNDROM - PDF\nDownload "PAKKEFORLØB FOR AKUT LEUKÆMI OG FREMSKREDENT MYELODYSPLASTISK SYNDROM"\n1 PAKKEFORLØB FOR AKUT LEUKÆMI OG FREMSKREDENT MYELODYSPLASTISK SYNDROM 2012\n2 Pakkeforløb for akut leukæmi og fremskredent myelodysplastisk syndrom - revision juni 2012 Sundhedsstyrelsen, Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Sundhedsstyrelsen Axel Heides Gade København S URL: Emneord: Kræft, pakkeforløb, kræftbehandling, kræftplan III, cancer, hæmatologi, leukæmi, fremskreden myelodysplastisk syndrom, MDS Sprog: Dansk Kategori: Faglig rådgivning Version: 3.0 Versionsdato: 27. juni 2012 Format: pdf Elektronisk ISBN: Udgivet af Sundhedsstyrelsen, juni For yderligere oplysninger om rapportens indhold henvendelse til: Sygehuse og Beredskab, Sundhedsstyrelsen mail: Pakkeforløb for akut leukæmi og fremskredent myelo- 2 / 47\n3 Forord I 2007 begyndte udarbejdelsen af de første pakkeforløb på kræftområdet. Dette skete på baggrund af en aftale mellem regeringen og danske regioner, som betød, at kræftpatienter skulle indgå i et forløb uden unødig ventetid med akut handling og klar besked. Alle pakkeforløbene for kræft var endeligt implementeret 1. januar Med Kræftplan III blev det besluttet, at alle pakkeforløbene skulle revideres i Et pakkeforløb er et patientforløb, hvor de enkelte trin er tilrettelagt som tids- og indholdsmæssigt veldefinerede begivenheder, der som udgangspunkt følger et på forhånd booket forløb. Pakkeforløbene omfatter forløbet fra begrundet mistanke om kræft gennem udredning, initial behandling og efterforløbet og omfatter nu efter revisionen også specifik rehabilitering og palliation, specifik sygepleje samt håndtering af recidiver. Ligeledes lægges vægt på kommunikation med og inddragelse af patienten samt de pårørende. Med den udvidelse, der er sket ved revisionen, bliver forløbskoordinatorfunktionen særligt væsentlig, som et centralt element for både patientens forløb og for koordinationen internt mellem afdelinger og mellem sektorer, især kommuner, almen praksis og hospital. Erfaringen har vist, at fokus på koordination er en hjørnesten i tilrettelæggelsen af et effektivt patientforløb. Pakkeforløbene er helt unikke både i dansk og international sammenhæng, fordi fagprofessionelle, ledende klinikere på kræftområdet, administratorer og ledere i regionerne, Danske Regioner, Kommunernes Landforening, Indenrigs- og Sundhedsministeriet samt Sundhedsstyrelsen er gået sammen om at skabe et veltilrettelagt forløb med patienten i centrum. Alle involverede har ydet et stort og særdeles konstruktivt arbejde, hvor alle har været fokuseret på at skabe de bedste rammer for kræftpatienterne og for kræftbehandlingen, og hvor det fælles mål har været vigtigere end særinteresser. Sundhedsstyrelsen vil gerne takke for det gode samarbejde både i forbindelse med revisionen og tidligere. Kræftbehandlingen i Danmark har med pakkeforløbene fået et løft. Pakkeforløbene har vist sig effektive og været med til at skabe hurtigere og veltilrettelagte forløb for en række patienter. Der er fortsat brug for et stort ledelsesmæssigt fokus på opgaven for at sikre en prioritering af ressourcerne og fokus på det samlede patientforløb for kræftpatienterne. De reviderede pakkeforløb skal nu implementeres. Som ved implementeringen af de tidligere pakkeforløb vil der sikkert også denne gang opstå en række uforudsete udfordringer. Det er fortsat afgørende, at vi samler erfaringer og udvikler kræftbehandlingen, så vi løbende inkluderer nye teknologiske muligheder, nye behandlingsformer, nye måder at tænke på og nye måder at organisere arbejdet på. Der er brug for at være åbne over for ny viden, og for hurtigt at lære af hinandens erfaringer. Pakkeforløb for akut leukæmi og fremskredent myelo- 3 / 47\n4 Det fælles mål er uændret: At sikre det bedste forløb for kræftpatienter med en indsats af en høj faglig kvalitet. Sundhedsstyrelsen, december Else Smith Administrerende direktør Formand for Kræftstyregruppen og Task Force for Patientforløb for Kræft- og Hjerteområdet. I forbindelse med indførelsen af en national registrering for at sikre en robust monitorering af kræftområdet, er der foretaget mindre revisioner vedrørende registrering og forløbstider i juni Pakkeforløb for akut leukæmi og fremskredent myelo- 4 / 47\n5 Indhold 1 Om pakkeforløb på kræftområdet Om pakkeforløb Udvikling og revision af pakkeforløb for kræft Samlet forløbsprogram for kræft Om sundhedsfaglige områder i pakkeforløb Forløbstid Mistanke og begrundet mistanke Diagnostisk pakkeforløb Henvisning Almen praksis Forløbskoordinationsfunktion Multidisciplinære team konferencer og andre konferencer Patient og pårørende kommunikation og inddragelse Komorbiditet Sygdomsspecifik rehabilitering Sygdomsspecifik palliation Sygdomsspecifik understøttende behandling Sygdomsspecifik sygepleje Kontrol og senfølger Recidiv Monitorering Læsevejledning for pakkeforløb 17 2 Arbejdsgruppens sammensætning 19 3 Introduktion til pakkeforløb for Akut leukæmi og fremskreden MDS Generelt om hæmatologiske kræftformer Landsdækkende kliniske retningslinjer Det multidisciplinære team og forløbskoordination Flowchart Akut leukæmi og fremskredent MDS 23 4 Indgang til pakkeforløb for akut leukæmi og fremskredent myelodysplastisk syndrom Risikogrupper Mistanke Filterfunktion Begrundet mistanke kriterier for henvisning til pakkeforløb Henvisning til pakkeforløb Beslutning om henvisning ved begrundet mistanke Kommunikation og inddragelse Ansvarlig for henvisning Registrering Forløbstid 26 Pakkeforløb for akut leukæmi og fremskredent myelo- 5 / 47\n6 5 Udredning af akut leukæmi og fremskreden MDS Undersøgelsesforløbet Fastlæggelse af diagnose og stadieinddeling Kommunikation og inddragelse Beslutning Ansvarlig Registrering Forløbstid 31 6 Initial behandling af akut leukæmi og fremskreden MDS Hovedgrupper af behandlingsforløb De hyppigst opståede komplikationer Specifik sygepleje og understøttende behandling Specifik rehabilitering og palliation Kommunikation og inddragelse Beslutning Ansvarlig Registrering Forløbstid 39 7 Efterforløb for akut leukæmi og fremskredent myelodysplastik syndrom Kontrol Kommunikation og inddragelse Beslutning Ansvarlig Håndtering af recidiv Kommunikation og inddragelse Beslutning Specifik sygepleje og understøttende behandling Specifik rehabilitering og palliation 41 8 Oversigtsskema akut leukæmi og fremskredent myelodysplastisk syndrom 42 9 Forløbstider Registrering akut leukæmi / fremskreden myelodysplastisk syndrom (MDS) Pakkeforløb start Udredning start Beslutning vedrørende initial behandling Behandling start Pakkeforløb slut 47 Pakkeforløb for akut leukæmi og fremskredent myelo- 6 / 47\n7 1 Om pakkeforløb på kræftområdet 1.1 Om pakkeforløb Formålet med pakkeforløb for kræftområdet er, at kræftpatienter skal opleve et veltilrettelagt, helhedsorienteret fagligt forløb uden unødig ventetid i forbindelse med udredning, initial behandling og efterforløbet, rehabilitering og palliation, med det formål at forbedre prognosen og livskvaliteten for patienterne. Beskrivelserne af pakkeforløb for de enkelte kræftformer har en bred målgruppe, herunder sundhedsfagligt personale, administratorer og beslutningstagere. Til brug for patienterne vil der blive udarbejdet en pjece om pakkeforløb for kræft. Pakkeforløbene er tilgængelige på Sundhedsstyrelsens hjemmeside. Et pakkeforløb er et standardpatientforløb, som beskriver organisation og sundhedsfagligt indhold, kommunikation med patient og pårørende, samt angiver entydig ansvarsplacering og forløbstider. Et pakkeforløb er multidisciplinært organiseret og involverer primærsektoren, herunder såvel almen praksis, evt. speciallægepraksis og kommuner samt alle de specialer/afdelinger/enheder på sygehuse (både på hovedfunktions- og på specialiseret niveau), der hver for sig eller sammen varetager dele af patientforløbet. Pakkeforløbet begynder ved begrundet mistanke, inkluderer og struktureres i forhold til udredning, initial behandling af kræftformen og efterforløbet. Initial behandling dækker såvel den primære behandling som planlagt efterbehandling, herunder stråleterapi, medicinsk behandling og kirurgi. Efterforløbet dækker kontrol mv. samt håndtering af evt. recidiv. Pakkeforløbet beskriver også sygdomsspecifik rehabilitering, palliation, understøttende behandling og sygepleje. Disse fire indsatser kan indgå under både udredning, initial behandling og i efterforløbet og beskrives kun, hvor de er relevante i de respektive kapitler. Indsatserne er ofte indholdsog tidsmæssigt overlappende og kan være organiseret på forskellig vis. Der kan derfor være variation i beskrivelsen i de enkelte pakkeforløb. Pakkeforløbene for kræft præciserer derfor så vidt muligt kriterier for de forskellige indsatsers timing i forløbet. Den generelle/generiske del af rehabilitering og palliation beskrives i Forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft i Pakkeforløbene er tilrettelagt med udgangspunkt i forudreserverede tider. Enkelte pakkeforløb kan dog, fx på grund af et lille patientvolumen tilrettelægges uden forudreserverede tider. Kræftstyregruppen rådgiver Sundhedsstyrelsen vedrørende det sundhedsfaglige indhold i pakkeforløb for kræft, og Task Force for Patientforløb på Kræft- og Hjerteområdet godkender de konkrete pakkeforløb forud for implementeringen. Ved implementering af et pakkeforløb tages udgangspunkt i det beskrevne standard pakkeforløb. Det er regionernes ansvar at implementere de reviderede pakkeforløb. Implementeringen af pakkeforløbene skal ske i overensstemmelse med den gældende specialeplanlægning på området. Der skal med udgangspunkt i pakkeforløbet tilrettelægges et individuelt forløb for hver enkelt patient, der tager hensyn til patientens ønsker og individuelle situation, Pakkeforløb for akut leukæmi og fremskredent myelo- 7 / 47\n8 herunder alder og sårbarhed, evt. komorbiditet samt individuelle komplikationer. Hertil kommer en konkret lægefaglig vurdering af behovet for umiddelbar behandling. Følgende begreber og områder er vigtige i arbejdet med pakkeforløb på kræftområdet: - Forløbstider - Mistanke og begrundet mistanke - Forløbskoordinationsfunktion - Multidisciplinære team - Patient og pårørende kommunikation og inddragelse - Komorbiditet - Andre indsatser, herunder sygdomsspecifik understøttende behandling, sygepleje, rehabilitering og palliation - Kontrol, håndtering af senfølger og recidiv - Registrering Disse områder beskrives nærmere nedenfor i afsnit 1.3, ligesom flere af områderne er uddybet i notater, der kan findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside. 1.2 Udvikling og revision af pakkeforløb for kræft De første nationale pakkeforløb for kræftområdet blev udarbejdet i 2007 og 2008, og de sidste pakkeforløb implementeret fra 1. januar Pakkeforløbene blev lettere revideret i De videnskabelige selskaber og sammenslutninger samt regionerne har bidraget til udviklingen af konceptet for pakkeforløb, udarbejdelse af de enkelte pakkeforløb samt udvikling af monitoreringen. Alle har ydet et meget stort, kvalificeret og væsentligt bidrag til udviklingen af pakkeforløb på kræftområdet. De lægelige specialer har en lang tradition for evidensbaseret tilgang til faget og udarbejdelse af landsdækkende kliniske retningslinjer, klaringsrapporter, referenceprogrammer og protokoller. Eksisterende kliniske retningslinjer på kræftområdet har dannet udgangspunktet for udarbejdelsen af pakkeforløb. Revisionen af pakkeforløbene i 2011 er sket med baggrund i nytilkomne erfaringer og evidensbaseret viden inden for udredning og behandling. Ved revisionen af pakkeforløbene er endvidere tilføjet beskrivelser af specifik sygepleje, palliation og rehabilitering samt patient- pårørendeinddragelse, forløbskoordinatorfunktionen og organisatoriske erfaringer med pakkeforløbene. En referencegruppe for patient- og pårørenderepræsentanter, nedsat af Sundhedsstyrelsen i forbindelse med Kræftplan III, har bidraget med input til revisionen, set ud fra et patient- og pårørendeperspektiv. Endelig er der foretaget en revision med konvertering af forløbstider til kalenderdage samt registreringsvejledning i juni Pakkeforløb for akut leukæmi og fremskredent myelo- 8 / 47\n9 1.2.1 Samlet forløbsprogram for kræft I Kræftplan III blev det besluttet, at der senere skal udarbejdes et samlet forløbsprogram for kræft, der dækker alle kræftformer med afsæt i Sundhedsstyrelsens generiske model for kronisk sygdom. Forløbsprogrammet skal beskrive organiseringen af den tværsektorielle og tværfaglige indsats, hvad indsatsen bør indeholde, samt sikre anvendelse af evidensbaserede retningslinjer. Forløbsprogrammet skal omfatte en række områder fra forebyggelse til generelle beskrivelser af rehabilitering, palliation mv. Et centralt element i forløbsprogrammerne bliver en præcisering af ansvars- og opgavefordelingen mellem sygehuse, almen praksis og kommuner i forhold til at sikre et sammenhængende patientforløb samt en beskrivelse af koordinering og kommunikation mellem de involverede parter i alle patientforløbets faser. De eksisterende pakkeforløb for de enkelte kræftformer skal integreres i det samlede forløbsprogram for kræft. 1.3 Om sundhedsfaglige områder i pakkeforløb I nærværende afsnit beskrives en række centrale begreber/områder som har relevans for arbejdet med pakkeforløb for kræft Forløbstid Forløbstiderne i et pakkeforløb beskriver den tid, de enkelte undersøgelser, procedurer og behandlinger i forløbets enkelte faser tager, tiden mellem de enkelte elementer i forløbet, der eksempelvis benyttes til vurdering af svar til og information af patienten, samt den tid, som er nødvendig for patienten til at træffe beslutning om samtykke til eksempelvis operation. Forløbstiderne angives i kalenderdage. I hvert pakkeforløb angives standardforløbstider for henvisnings-, udrednings- og behandlingsforløbet. Standardforløbstiderne fremgår af de enkelte afsnit i pakkeforløbet. Tiderne er udarbejdet ud fra standardpatientforløb og tager således ikke hensyn til eksisterende kapacitets og ressourceforhold. Ligeledes er der i standardforløbet ikke angivet forløbstid til udredning og stabilisering af mere tungtvejende komorbiditet eller opståede komplikationer. Den faktiske forløbstid kan derfor være længere afhængig af bl.a. patientens almentilstand og omfanget af komorbiditet. Et pakkeforløb består af faser med hver sin forløbstid. De enkelte fasers forløbstid er til sidst lagt sammen i en samlet forløbstid, fra henvisning er modtaget, til initial behandling er startet. Oversigt over de samlede forløbstider findes skematisk til sidst i hvert pakkeforløb. Den enkelte region er ansvarlig for at planlægge således, at tiden fra begrundet mistanke til start på behandling bliver uden unødig ventetid. Det er den samlede forløbstid, som de enkelte regioner skal have som målsætning at overholde. Reglerne om maksimale ventetider for livstruende sygdom gælder stadig for kræftpatienter (jf. bekendtgørelse om behandling af patienter med livstruende sygdomme mv., BEK nr af 21/12/2006). Forløbstiderne i pakkeforløb er således ikke en rettighed, men kan bruges som rettesnor for tidsforløbet fra henvisning til be- Pakkeforløb for akut leukæmi og fremskredent myelo- 9 / 47\n10 handling påbegyndes både af patienter, almen praksis samt speciallægepraksis, sygehuse, beslutningstagere og patientvejledere. Ved henvisning til sygehus som filterfunktion på mistanke om kræft gælder reglerne om maksimale ventetider. Fremover vil forløbstiderne blive monitoreret ud fra registreringsdatoerne. Dvs. med udgangspunkt i kalenderdage. Der anvendes således kalenderdage ved beskrivelsen af forløbstiderne i pakkeforløbene, og der regnes i hele kalenderdage. Som tidligere er de enkelte faser i forløbet uden overlap, og når en fase slutter, begynder den næste umiddelbart. Dette er i overensstemmelse med hidtidig praksis. Konverteringen af standardforløbstiderne fra hverdage til kalenderdage er foretaget således, at 5 hverdage svarer til 7 kalenderdage. Hidtil har den dag, hvor en henvisning blev modtaget på en sygehusafdeling, ikke været talt med i standardforløbstiden fra modtaget henvisning til patientens første fremmøde på sygehusafdelingen. Den nye monitoreringsmetode, hvor forløbstiderne vil blive beregnet ved subtraktion af datoer, medfører, at standardforløbstiden fra modtaget henvisning til patientens første fremmøde angives med 1 kalenderdag mere end beregnet ved den umiddelbare konvertering fra hverdage til kalenderdage. Det skal understreges, at dette intet ændrer i de faktiske tidsforløb. De øvrige faser i pakkeforløbet ændres ikke tilsvarende Mistanke og begrundet mistanke Der er for alle kræftformer udarbejdet sundhedsfaglige kriterier for, hvornår der er begrundet mistanke om en bestemt kræftsygdom, hvilket er ensbetydende med, at patienten skal henvises til et pakkeforløb. I mange pakkeforløb er det også beskrevet, hvornår der kan opstå mistanke om en bestemt kræftsygdom, og hvilken filterfunktion der kan be- eller afkræfte mistanken. Ved en filterfunktion forstås i denne sammenhæng de undersøgelser, der kan gøre mistanken begrundet. Det kan være en undersøgelse, der iværksættes af almen praksis (fx billeddiagnostik eller blodprøver), og hvor almen praksis efter svar eventuelt henviser til et pakkeforløb. Eller det kan være undersøgelser, der foretages af en relevant speciallæge (i speciallægepraksis eller på sygehus), hvor speciallægen med udgangspunkt i sine fund kan finde begrundet mistanke og derefter henvise til pakkeforløb. Det afgørende er, at når en patient opfylder kriterierne for begrundet mistanke, skal patienten umiddelbart henvises til pakkeforløb uafhængigt af, hvilken læge, der etablerer den begrundede mistanke. Dog kan en diagnostisk afdeling (fx røntgenafdeling), hvor der ikke er direkte læge-patient kontakt ved undersøgelsen ikke selv henvise til pakkeforløb. En sådan afdeling må i stedet foranstalte kontakt til henvisende læge ellers dennes stedfortræder med direkte kontakt (fx telefonisk) og aftale at denne sørger for det videre forløb. Når almen praksis henviser til en undersøgelse, hvis resultat kan medføre henvisning til et pakkeforløb, skal almen praksis samtidig sikre sig mulighed for at aflevere et svar samt oplysninger om det videre forløb til patienten, evt. via stedfortræder i forbindelse med fravær fra praksis. I notatet Indgang til pakkeforløb: mistanke, filterfunktion og begrundet mistanke beskrives begreberne i detaljer. Pakkeforløb for akut leukæmi og fremskredent myelo- 10 / 47\n11 1.3.3 Diagnostisk pakkeforløb En del patienter med uspecifikke symptomer (fx uforklaret træthed, vægttab eller anæmi) på alvorlig sygdom, der kunne være kræft, opfylder ikke kriterierne for henvisning til de sygdomsspecifikke pakkeforløb, idet der ikke er begrundet mistanke om en specifik kræftform. For denne gruppe patienter er der etableret et diagnostisk pakkeforløb, der i detaljer beskriver, hvordan patienterne udredes i samarbejde mellem almen praksis og sygehuset. Se nærmere omkring diagnostisk pakke på Sundhedsstyrelsens hjemmeside Henvisning Det er vigtigt at sikre hurtig og fyldestgørende informationsudveksling ved henvisning til pakkeforløb, enten dette sker fra almen praksis, speciallægepraksis eller fra en anden sygehusafdeling. Hurtig udredning forudsætter, at alle relevante oplysninger om patienten er tilgængelige, herunder om social situation, evt. sproglige barrierer, manglende læsefærdigheder eller handicap. Henvisende læge er ansvarlig for, at henvisningen til pakkeforløb er i overensstemmelse med de gældende standarder ( dvs. indeholder nødvendige oplysninger om patienten herunder beskrivelse af de kriterier, der ligger til grund for den begrundede mistanke om kræft, evt. komorbiditet og medicinforbrug. Især er oplysning om eventuel antikoagulationsbehandling vigtig. Det aftales lokalt, hvordan det sikres, at alle relevante oplysninger videregives ved henvisning. Det bør lokalt aftales, præcis hvor henvisningen skal sendes hen, og eventuelt om patienten allerede på henvisningstidspunktet i konsultationen kan få tid og sted for den første kontakt i pakkeforløbet Almen praksis Almen praksis har to centrale hovedopgaver i relation til patienter i pakkeforløb: Ved starten på et pakkeforløb og som tovholder i forbindelse med patienter, der ikke er indlagte. De bygger på almen praksis rolle som gatekeeper, og på at almen praksis ofte har godt forhåndskendskab til patientens sociale forhold, familie, erhverv samt helbredsmæssige forhold forud for det aktuelle sygdomsforløb. Det er ofte almen praksis, som finder begrundet mistanke om kræft, og det kan være en stor faglig udfordring for almen praksis at finde de patienter, som skal henvises til kræftpakkeforløb. Ved henvisning til et pakkeforløb for kræft har almen praksis en særlig informationsopgave, idet patienten skal informeres om, at der er begrundet mistanke om kræft og om, hvad et pakkeforløb omfatter, herunder første trin i udredningsfasen. Almen praksis er tovholder for ikke-indlagte patienter, hvilket blandt andet omfatter opgaven som tovholder i forhold til den samlede sundhedsfaglige indsats. Ved patienter i ambulante forløb på sygehus vil almen praksis typisk have behandlingsansvaret for behandling udover kræftbehandlingen. Dette skal dog fastlægges i hvert enkelt tilfælde. Som tovholder kan almen praksis også foranstalte forebyggende, rehabiliterende og andre opfølgende indsatser i samarbejde med kommunen og sygehuset. Pakkeforløb for akut leukæmi og fremskredent myelo- 11 / 47\n12 Det er almen praksis som har ansvaret for relevante tiltag i forhold til patienter, som er blevet frikendt for kræft i et pakkeforløb Forløbskoordinationsfunktion Formålet med forløbskoordinationsfunktionen er at sikre sammenhæng i pakkeforløbet og undgå unødig ventetid. Med indførelsen af pakkeforløbene for kræft blev der sat øget fokus på forløbskoordination på sygehusene. Pakkeforløbene kan i sig selv være med til at lette koordinationsopgaven. Forløbskoordinationsfunktionen skal sikre sammenhængende aktiviteter i forhold til hele patientforløbet fra udredning, initial behandling, efterforløbet uden unødig ventetid med samtidig effektiv udnyttelse af den forhåndenværende kapacitet. Forløbskoordinationsfunktionen bør være repræsenteret ved MDT-konferencer for at sikre kontinuiteten i patientforløbet. Med revisionen af pakkeforløbene for kræft, hvor også efterforløbet samt rehabilitering og palliation inddrages i beskrivelserne, er der behov for at sikre forløbskoordinationen både internt i afdelingen og på tværs af afdelinger, sygehuse, almen praksis og kommuner. Forløbskoordinationsfunktionen kan varetages på mange måder, og i forbindelse med pakkeforløb for kræft forstås forløbskoordination som en funktion, der er placeret hos en eller flere personer, som varetager forløbskoordinationen i fællesskab eller successivt, forankret i forskellige afdelinger, sygehuse eller sektorer. Forløbskoordinationsfunktionen aftales og udvikles lokalt, tilpasset de lokale forhold. Det er et lokalt ledelsesansvar at sikre beskrivelsen af, hvordan forløbskoordinationsfunktionen organiseres og forankres i de konkrete sammenhænge Multidisciplinære team konferencer og andre konferencer Formålet med konferencer, MDT-konferencer og andre, er, at beslutninger i pakkeforløbet bliver truffet på det bedst mulige grundlag med deltagelse af de nødvendige fagprofessionelle, så alle relevante aspekter kan blive inddraget i beslutningerne. Det multidisciplinære team (MDT) træffer på sine konferencer (MDT-konferencer) beslutninger om især udredning og initial behandling samt skift af behandlingsstrategi eller udredning og behandling ved mistanke om eller fund af recidiv. Det er væsentligt, at alle lægefaglige specialer, der er involveret i en bestemt kræftform, er repræsenteret i MDT med tilstrækkelig beslutningskompetence. Forløbskoordinationsfunktionen bør være repræsenteret ved MDT-konferencerne for at sikre kontinuiteten i patientforløbet. Andre specialer, der er involveret i udredning og behandling af komorbiditet eller specielle komplikationer, bør kunne deltage i MDT-konferencerne ved behov. Det samme gælder andre sundhedsprofessionelle, hvis det er formålstjenligt, fx sygeplejersker ved komplekse plejemæssige aspekter etc. Andre konferencer: Ud over beslutninger ved MDT-konferencer, vil der være behov for at træffe mange andre beslutninger i et patientforløb. Disse træffes på konferencer i de relevante afdelinger, hvori deltager de nødvendige fagprofessionelle, fx ved beslutning om rehabilitering: sygeplejersker, fysioterapeuter, kommunale repræsentanter mfl. Disse konferencer beskrives ikke nærmere i pakkeforløbene. Pakkeforløb for akut leukæmi og fremskredent myelo- 12 / 47\n13 For alle konferencer gælder, at de kan foregå ved, at de relevante parter er fysisk samlet til en konference, men der kan også være tale om telefon- eller videokonferencer eller uddelegerede beslutningskompetencer, der følger faste retningslinjer aftalt mellem de relevante specialer/afdelinger/fagprofessionelle. Der bør udarbejdes beskrivelser af den enkelte konferences funktioner og ansvarsfordelingen blandt deltagerne samt, hvilke deltagere der skal inddrages. Der bør desuden udarbejdes en detaljeret beskrivelse af, hvem der sikrer kommunikation og koordination, samt hvem der har ansvaret for kontakten til andre samarbejdspartnere i patientforløbet Patient og pårørende kommunikation og inddragelse Kommunikation med og inddragelse af patienten og dennes pårørende er en vigtig del af det sammenhængende patientforløb, således at patienten og pårørende oplever hele tiden at have kontakt og dialog og ikke føler sig efterladt uden involvering, klar information eller aftale. Lovkravet om informeret samtykke skal sikre, at patienten inddrages i alle beslutninger omkring behandling. Patienten og den ansvarlige sundhedsfaglige person træffer i fællesskab beslutning om forløbet, som patienten efter fyldestgørende information skal samtykke til. Hvis patienten ikke er i stand til at medvirke hertil, involveres pårørende, som patienten har givet sådanne beføjelser, respektive en udpeget værge. Kommunikationen med patienten og dennes pårørende bør i alle sammenhænge baseres på respekt, empati samt være dialogbaseret. Kommunikation og inddragelse skal ske på en hensynsfuld måde og være tilpasset modtagerens individuelle forudsætninger som fx alder, sociale situation, sprog, udtrykte ønsker og behov. Endvidere bør kommunikationen med patienten inkludere en forventningsafstemning om forløbet, herunder omfanget af inddragelse af patient og dennes pårørende. Udover viden og forståelse for patientens individuelle forudsætninger for kommunikation, kræver inddragelse, at de fagprofessionelle aktivt inddrager de ressourcer og tilgodeser de behov, som patienten og pårørende har. Inddragelse har positiv virkning både på behandlingens udfald og patienternes tilfredshed. Inddragelse og kommunikation giver mulighed for at tilrettelægge patientforløb, der realiserer sammenhæng gennem hele forløbet. Pårørende bør som udgangspunkt inddrages gennem hele patientforløbet i den udstrækning, patienten ønsker det, i forhold til at støtte patienten. Samtidig skal sundhedsprofessionelle være opmærksomme på, at pårørende også kan have selvstændige behov, som der skal tages hensyn til (jf. Retningslinjer for sundhedsprofessionelles møde med pårørende til alvorligt syge patienter, 2012 og Bekendtgørelse af værgemålsloven, BEK nr af 20/08/2007). Kommunikation og information skal være konsistent og koordineret. Som en del af kommunikationen skal patienten og pårørende løbende inddrages og informeres om undersøgelsesresultater og næste trin i pakkeforløbet. Det er vigtigt, at kommunikationen foregår under forhold, hvor patienten og pårørendes krav på privatliv og ro respekteres, og hvor sundhedspersonalet kompetent og engageret udviser indlevelse i patientens situation og er lydhør overfor patientens behov. Alle relevante, involverede fagprofessionelle i praksissektoren og på sygehusafdelinger bør kende til pakkeforløbet for den enkelte kræftsygdom, således at der gives løbende ensartet information til patienten. Endvidere er det centralt, at de involve- Pakkeforløb for akut leukæmi og fremskredent myelo- 13 / 47\n14 rede personalegrupper også kender til andre relevante og mere generelle indsatser i forhold til den pågældende patientgruppe. De retlige regler findes i Sundhedsloven og er uddybet i Bekendtgørelse om information, og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger m.v. (nr. 665 af 14. september 1998) samt Vejledning om information, samtykke og videregivelse af helbredsmæssige oplysninger m.v. (nr. 161 af 16. september 1998) Komorbiditet Komorbiditet hos kræftpatienter kan have betydning for patienternes overlevelse og muligheder for at gennemgå udredning, behandlingsforløb samt rehabilitering og palliation i forbindelse med et pakkeforløb. For at undgå unødig ventetid i pakkeforløb for kræft, er det nødvendigt at sikre dels, at alle væsentlige tilgængelige oplysninger om komorbiditet videregives af den henvisende instans, ofte almen praksis, ved start på pakkeforløbet, dels at der lokalt er indgået aftaler, der sikrer, at de relevante specialer, der skal bistå ved vurdering og evt. stabilisering af patientens komorbiditet, kan medvirke til dette uden unødig ventetid. Betydende komorbiditet bør erkendes tidligst muligt i patientforløbet. En hurtig stabilisering og eventuel nødvendig behandling af patientens konkurrerende sygdom(me) kan være en forudsætning for et godt forløb. Det påhviler den ansvarlige afdeling at udarbejde en plan for hurtig stabilisering af de patienter, som har komorbiditet. Patienter med særlige behov for støtte under udrednings- og behandlingsfaser bør identificeres så tidligt som muligt af den ansvarlige sygehusafdeling, så en koordination mellem den udredende afdeling, behandlende afdeling mv. kan ske proaktivt i forhold til pakkeforløbet. Kommunikation vedrørende komorbiditet mellem region og kommune kan med fordel aftales i forbindelse med udskrivningsdelen af sundhedsaftalerne, fx i forhold til støtte til håndtering af behandling, transport, aflastning af vanskeligt stillede partnere m.m. I notat om komorbiditet beskrives området yderligere Sygdomsspecifik rehabilitering Formålet med rehabilitering er at opnå og vedligeholde bedst mulig funktionsevne med henblik på at øge patientens livskvalitet, uafhængighed og selvbestemmelse. Det er derfor vigtigt at påbegynde indsatsen så tidligt i forløbet som muligt. I pakkeforløb for kræft beskrives udelukkende den del af rehabiliteringsindsatserne, der er sygdomsspecifik, og som således tager afsæt i den specifikke kræftdiagnose eller den ydede behandling. Der skal gennemføres en behovsvurdering som basis for beslutningen om, hvilke indsatser der bør iværksættes. Disse fastlægges i en plan for den enkelte patient. Generelle indsatser beskrives i Sundhedsstyrelsens Forløbsprogram for Rehabilitering og Palliation i forbindelse med kræft. Pakkeforløb for akut leukæmi og fremskredent myelo- 14 / 47\n15 Sygdomsspecifik palliation Palliation har til formål at lindre patientens og pårørendes symptomer og problemer forbundet med livstruende sygdom af både fysisk, psykisk, socialt og eksistentiel/åndelig art. Endvidere støttes og inddrages de pårørende. I pakkeforløb for kræft beskrives disse indsatser udelukkende, der hvor de er relevante i forløbet. Indsatserne tager afsæt i den specifikke diagnose og en behovsvurdering med efterfølgende plan som beskrevet ovenfor Sygdomsspecifik understøttende behandling Sygdoms- og behandlingsspecifik understøttende behandling og pleje er forebyggelse og behandling af symptomer, komplikationer og bivirkninger til selve kræftbehandlingen. Omfanget og arten af sygdomsspecifik understøttende behandling og pleje skifter i forløbet af patientens kræftsygdom og beskrives i pakkeforløbet, der hvor de er relevante i forløbet Sygdomsspecifik sygepleje I forbindelse med pakkeforløb for kræft skal der ved sygdomsspecifik sygepleje forstås særlige indsatser i forhold til den konkrete kræftsygdom eller behandling. Indsatserne beskrives, hvor de er relevante i forløbet. Beskrivelserne skal, så vidt det er muligt, være baseret på sygeplejefaglige kliniske retningslinjer Kontrol og senfølger Kontrolforløbene er beskrevet i de enkelte pakkeforløb. Beskrivelserne danner basis for implementeringen af de reviderede pakkeforløb. Sundhedsstyrelsen kan oplyse, at der i øjeblikket foregår en nærmere udredning af, hvordan kontrollerne i forbindelse med kræft bedst tilrettelægges. Arbejdet forventes færdiggjort i løbet af Ved kontrol forstås det planlagte opfølgningsprogram, der følger efter behandlingen. Opfølgningsprogrammet bør så vidt muligt være evidensbaseret, ellers baseret på konsensus. Ved starten på opfølgningen, bør der foretages en forventningsafstemning med patienten og de pårørende om, hvad formålet med opfølgning er, om der er evidens for indsatsen, hvorvidt patienten og pårørende ønsker en opfølgning, hvilke elementer der indgår i programmet fx kliniske undersøgelser, vurdering og sikring af rehabilitering og palliation mm., samt hvem der foretager opfølgning, hvornår og hvor. Det er ikke givet, at al opfølgning skal foregå i et bestemt regi fx på speciallægeniveau i sygehussektoren, nogle opgaver kan med fordel delegeres til andre sundhedsprofessionelle eller almen praksis. Det beskrives i pakkeforløbet, hvem der skal varetage opfølgning, hvad den skal bestå i på forskellige tidspunkter i patientforløbet, samt fx hvornår vurdering af behov for rehabilitering og palliation skal foretages. Ansvaret for forløbet skal besluttes, således at patienten ved, hvor han/hun skal henvende sig ved problemer eller spørgsmål. Patienten og de pårørende skal informeres om, hvad de selv kan gøre for at bedre situationen, og hvilke symptomer de skal reagere på. Pakkeforløb for akut leukæmi og fremskredent myelo- 15 / 47\n16 Indsatser i forhold til senfølger varetages i forbindelse med kontrolforløbet. Senfølger betegner følger, som patienten pådrager sig som konsekvens af sin kræftsygdom og/eller behandlingen af denne. Senfølger dækker således over en bred vifte af generelle og sygdomsspecifikke fysiske symptomer, psykologiske og sociale problemer samt eksistentielle/åndelige spørgsmål. Senfølgerne kan være komplekse og væsentlige for såvel patienten som dennes pårørende. Indsatser inden for rehabilitering, palliation og sygepleje søger at minimere disse følger. I pakkeforløb for kræft beskrives de sygdoms- og behandlingsspecifikke senfølger, der kræver indsats af sundhedsprofessionelle Recidiv Ved recidiv forstås et tilbagefald af en allerede diagnosticeret og behandlet kræftsygdom eller udvikling af metastaser derfra. Recidiver kan opstå på meget forskellige tidspunkter i patientforløbet bl.a. afhængig af den enkelte kræftform. Også for patienter med formodet eller påvist recidiv bør forløbet tilrettelægges, således at unødig ventetid undgås. Ved mistanke om recidiv beskrives i pakkeforløbet, hvem der er ansvarlig for patientforløbet, hvortil patienten skal henvises, hvem der beslutter, hvilken udredning der skal foretages, og hvordan MDT beslutter, hvilken behandling, der kan tilbydes patienten, herunder standard behandling eller en evt. protokolleret behandling. Koordination med primær sektor samt hjemmesygeplejen beskrives Monitorering Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse udmeldte i januar 2012, at der skal tilvejebringes en robust monitorering af faserne beskrevet i pakkeforløbene for kræftområdet, herunder at der skal indføres den nødvendige registrering heraf i Landspatientregisteret. Statens Serum Institut har i den forbindelse etableret et dedikeret kodehierarki til den nødvendige registrering af unikke monitoreringspunkter i pakkeforløbene for kræftområdet. Indberetning af de nye registreringer er obligatorisk fra den 1. oktober 2012 for pakkeforløb, hvor henvisning til start af pakkeforløb er sket den 1. oktober 2012 eller senere. Relevante registreringskoder for nærværende pakkeforløbsbeskrivelse er anført i de enkelte kapitler, ligesom der til sidst i dokumentet er en samlet oversigt over de relevante koder. Herudover forefindes der en mere udførlig registreringsvejledning på hjemmesiden for Statens Serum Institut. Patientforløb kan strække sig over flere kontakter og forskellige afdelinger, også på tværs af sygehuse og regioner. Hvis det ikke er klart i den enkelte afdeling, hvilke monitoreringspunkter der allerede er registreret for forløbet, skal afdelingen registrere monitoreringspunkterne ud fra egen vurdering af tidspunkt i forløb. Det samme monitoreringspunkt kan således potentielt registreres flere gange i forløbet. Monitoreringen vil tage højde for dette. Udover de pakkeforløbsrelaterede monitoreringspunkter skal afdelingen registrere som vanligt jævnfør Fællesindhold for basisregistrering af sygehuspatienter. Dette gælder i forhold til alle andre relevante registreringer vedrørende den enkelte patientkontakt i hele patientforløbet, såsom henvisningsdiagnose, procedurekoder for Pakkeforløb for akut leukæmi og fremskredent myelo- 16 / 47\n17 undersøgelse og behandling, aktions- og bidiagnose samt ventestatus og henvisnings- samt afslutningsmåde. Der kan læses mere om monitoreringen på hjemmesiden for Statens Serum Institut ( 1.4 Læsevejledning for pakkeforløb Samtlige pakkeforløbsbeskrivelser er opbygget med følgende kapitler og dermed samme ramme for indholdet: Introduktion til pakkeforløbet Kapitlet beskriver kræftformen, overordnede epidemiologiske fund og det faglige grundlag, herunder kliniske retningslinjer, der ligger til grund for pakkeforløbsbeskrivelsen. I underafsnit om det multidisciplinære team (MDT) beskrives specifikke krav til MDT i det enkelte pakkeforløb samt forløbskoordinationsfunktionen. Til sidst i dette kapitel findes et flowchart, der giver overblik over det samlede forløb. Formålet med flowchartet er at visualisere patientens vej gennem forløbet. Indgang til pakkeforløbet Kapitlet beskriver, hvilke kriterier der skal være opfyldt for, at patienten skal henvises til pakkeforløbet. Der skelnes mellem mistanke, filterfunktion og begrundet mistanke, hvor det er den begrundede mistanke, der initierer pakkeforløbet. Der lægges vægt på patient- og pårørendeinddragelse og kommunikation, hvem der er ansvarlig for at træffe hvilke beslutninger, og forløbstiden fra begrundet mistanke opstår ofte i almen praksis til patienten indgår i et pakkeforløb. Udredning Kapitlet beskriver, hvilken udredning en patient kan gennemgå i pakkeforløbet. For nogle kræftformer er det hensigtsmæssigt at gruppere flere undersøgelser i diagnostiske blokke, hvilket angiver, at undersøgelserne finder sted i samme afgrænsede tidsperiode. De enkelte undersøgelser i en udredning bør foregå i den rækkefølge, som tillader de mest effektive forløb. Allerede her kan andre sygdomsspecifikke indsatser være relevante. Der lægges vægt på kommunikation med patienten, hvem der er ansvarlig for at træffe hvilke beslutninger om udredningsforløbet, og forløbstiden fra patientens indtræden i pakkeforløbet til endt udredning. Initial behandling Her beskrives hovedgrupperne inden for de forskellige behandlingsforløb inklusiv evt. efterbehandling, de hyppigst opståede komplikationer, specifik sygepleje samt understøttende behandling samt specifik rehabilitering og palliation. Der lægges vægt på patient- og pårørendeinddragelse, og hvem der er ansvarlig for at træffe beslutning om behandlingstilbud. Pakkeforløb for akut leukæmi og fremskredent myelo- 17 / 47\n18 Efterforløbet I dette kapitel beskrives indsatser efter den initiale behandling, herunder kontrol, specifik sygepleje, understøttende behandling, rehabilitering og palliation samt håndtering af senfølger og recidiv. Indsatser i efterforløbet kan også blive besluttet på en multidisciplinær konference og involvere mange aktører. Oversigtsskema Formålet med oversigtsskemaet er at give et overblik over hele pakkeforløbet. I kolonnen for de sundhedsfaglige handlinger beskrives i stikord kliniske beslutninger om patientens videre forløb, der er markeret i skemaet, ligesom relevante muligheder på det givne tidspunkt i forløbet er angivet. I kolonnen logistisk handling beskrives de administrative og organisatoriske handlinger, eksempelvis at almen praksis finder begrundet mistanke om kræft og derfor skal sende en henvisning til sygehusafdeling eller praktiserende speciallæge. I kolonnen kommunikation med patienten angives den information, som patienten og pårørende skal have i forbindelse med de kliniske og logistiske handlinger eksempelvis svar på prøver og undersøgelser samt information om det videre forløb. I kolonnen ansvarlig instans/afdeling er angivet de involverede lægefaglige afdelinger, instanser, kommuner, der har ansvaret for de enkelte dele af pakkeforløbet. Forløbstid Her angives i skemaform, forløbstiden fra henvisning modtaget til første fremmøde på udredende afdeling, fra første fremmøde på udredende afdeling til afslutning af udredning, fra afslutning af udredning til start på initial behandling samt fra henvisning modtaget til start på initial behandling. Forløbstiden fra afslutning af udredning til start på initial behandling er opdelt i operation, stråleterapi samt kemoterapi. Registrering Her angives i samlet form en oversigt over registreringskoder, der kan anvendes i det enkelte pakkeforløb. Pakkeforløb for akut leukæmi og fremskredent myelo- 18 / 47\n19 2 Arbejdsgruppens sammensætning Repræsentant Klinikchef Lars Kjeldsen Ledende Overlæge Lars Møller Pedersen Ledende Overlæge Lene M. Knudsen Overlæge Jesper Stentoft Overlæge Paw Jensen Speciallæge Peter Torsten Sørensen Forløbskoordinator Lotte Vittinghus Stokbro Overlæge Jon Asmussen Overlæge Birgitte Preiss Overlæge Peter Brown Ledende overlæge Anne Bukh Overlæge Hans Hasselbalch Overlæge Jan Nørgaard Ledende overlæge Bjarne Anker Jensen Udpegning og kontaktinformation Udpeget af Region Hovedstaden Hæmatologisk afd. - RH Udpeget af Region Sjælland Hæmatologisk afd. Roskilde Sygehus Udpeget af Region Syddanmark Hæmatologisk afd. - OUH Udpeget af Region Midtjylland Hæmatologisk afd. R AUH- Århus Sygehus Udpeget af Region Nordjylland Hæmatologisk afd. Aalborg Sygehus Udpeget af Dansk Selskab for Almen Medicin, Direktør i DSAM Udpeget af Dansk Sygepleje Selskab Hæmatologisk Klinik - RH Udpeget af Dansk Radiologisk Selskab Radiologisk afd. - OUH Udpeget af Dansk Selskab for Patologisk Anatomi og Cytologi Afd. for Klinisk Patologi - OUH Udpeget af Danske Multidisciplinære Cancergruppe Udpeget af Dansk Hæmatologisk Selskab Hæmatologisk afd. R Aarhus Sygehus Udpeget af DMCG under Dansk Hæmatologisk Selskab Udpeget af Dansk Hæmatologisk Selskab Hæmatologisk afd. R, Aarhus Sygehus Udpeget af DMCG under Dansk Hæmatologisk Selskab Herlev Hospital Pakkeforløb for akut leukæmi og fremskredent myelo- 19 / 47\n20 Udviklingssygeplejerske Ditte Navndrup Therkildsen Overlæge Niels Abildgaard Udpeget af Dansk Sygepleje selskab Hæmatologisk afdeling OUH Udpeget af Dansk Myelomatose Studie Gruppe Hæmatologisk afdeling, OUH Pakkeforløb for akut leukæmi og fremskredent myelo- 20 / 47\n21 3 Introduktion til pakkeforløb for Akut leukæmi og fremskreden MDS 3.1 Generelt om hæmatologiske kræftformer Der diagnosticeres årligt ca nye hæmatologiske kræftsygdomme. Det drejer sig om lymfeknudekræft, myelomatose, akut leukæmi, kronisk leukæmi, myeloproliferative syndromer samt myelodysplastiske syndromer. Bortset fra den akutte lymfatiske leukæmi, som er den hyppigste kræftform hos børn, er alle andre hæmatologiske kræftsygdomme kræftformer, der opstår hos voksne. Nærværende dokument omhandler udelukkende hæmatologiske kræftsygdomme hos voksne. På afdeling med højt specialiseret funktion er der foretaget en opdeling i fagområder, således at teams bestående af speciallæger og sygeplejersker har specialiseret sig i behandling af henholdsvis lymfekræft, myelomatose, akut leukæmi og kronisk myeloproliferative sygdomme. Det er derfor besluttet at beskrive fire pakkeforløb: Lymfeknudekræft, kronisk lymfatisk leukæmi (CLL) (ca ny patienter/år) Myelomatose (ca. 300 nye patienter/år) Akut leukæmi, høj-risiko MDS (ca. 400 nye patienter/år) Kroniske myeloide sygdomme (ca. 400 nye patienter/år). Det vurderes, at ca. 75 % af nydiagnosticerede patienter med hæmatologisk kræftsygdom vil kunne følge et pakkeforløb. Af de resterende 25 % vil hovedparten kunne indgå i dele af pakkeforløbet. Det drejer sig typisk om patienter, hvor diagnosen er stillet på en anden afdeling (fx gynækologisk afdeling), eller om patienter, der ikke kan følge hele pakkeforløbet på grund af ko-morbiditet. For data vedr. overlevelse efter hæmatologiske kræftformer henvises til årsrapporter på Dansk Hæmatologisk Selskabs hjemmeside. 3.2 Landsdækkende kliniske retningslinjer Akut leukæmi: Behandles på hæmatologisk afdeling med højt specialieseret funktion som følger internationale protokoller. Derudover er der etableret et nordisk samarbejde med udarbejdelse af opdaterede guidelines for behandling af fremskreden MDS ( Der er udarbejdet nationale danske retningslinjer ( De kronisk myeloide sygdomme: Dansk Studiegruppe Kroniske Myeloide Sygdomme har udarbejdet landsdækkende kliniske retningslinjer, som følger guidelines udarbejdet af the Nordic Myeloproliferative Disease Group: Guidelines for the diagnosis and treatment of patients with polycytemia vera, essential trombocythæmia and idiopathic myelofibrosis samt nordiske guidelines for behandling af ikke fremskreden MDS ( Pakkeforløb for akut leukæmi og fremskredent myelo- 21 / 47\n22 3.3 Det multidisciplinære team og forløbskoordination For de hæmatologiske kræftsygdomme er den primære opgave for MDTkonferencen at sikre fremdriften i alle faser af patientforløbet; medens ansvaret for at de kliniske beslutninger i langt hovedparten af tilfældene tages af hæmatologiske afdelinger. Dog med undtagelse af de efterhånden relativt sjældne tilfælde, hvor der skal gives stråleterapi enten alene eller i kombination med kemoterapi. MDT for de hæmatologiske kræftformer omfatter generelt hæmatologer, hæmatopatologer, kirurgier, patologer, radiologer/nuklearmedicinere, onkologer m.fl. Endvidere deltager sygeplejersker, forløbskoordinatorer, fysioterapeuter, socialrådgivere, psykologer m.fl. efter behov. For alle pakkeforløbene gælder det at en initial behandling (kemoterapi) som oftest er påbegyndt før MDT-konference. Derfor har det ikke nogen opsættende virkning, at MDT-konferencen kun afholdes 1 gang om måneden. Forløbskoordinationsfunktionen har en central funktion i koordinationen af udredningsforløbene og initial planlægning af behandlingsforløbene. Forløbskoordinationsfunktionen planlægger udredningsforløbene således, at de enkelte undersøgelser i en udredning foregår i den rækkefølge, som giver de mest effektive patientforløb; i forbindelse med almen praksis, internt på sygehusene, overgange mellem sektorer og i forhold til koordination med kommunen. Akut leukæmi og de myeloide sygdomme MDT omfatter: Patologer, radiologer, hæmatologer, cytogenetik, Klinisk kemi. MDT-konferencen afholdes mindst 1 gang månedligt, men i øvrigt efter behov. Ved mistanke om akut leukæmi anmodes patologerne om akut svar. Ud fra den endelige diagnose (subtype) fastlagt af patologerne er det hæmatologer, som træffer beslutning om den endelige behandlingsstrategi. Pakkeforløb for akut leukæmi og fremskredent myelo- 22 / 47\n23 3.4 Flowchart Akut leukæmi og fremskredent MDS Indgang til pakkeforløb Almen praksis Pakkeforløb starter Udredning Hæmatologisk afdeling: Blodprøvepakke Knoglemarv med biopsi Cytegenetik Flowcytometri Morfologi PCR/iFISH Røntgen af thorax EKG Klinisk undersøgelse Behandling Vedligeholdelsesbehandling Intensiv kemoterapi < 10 % ca. 55 % MDT-konference Allogen knoglemarvstrans plantation MDT-konference Konsultation ca. 15 % Palliativ kemoterapi ca. 30 % Palliation uden cytostatika Specifik rehabilitering, specifik palliation, specifik sygepleje og understøttende behandling Efterforløbet Kontrol på relevant sygehusafdeling Palliation Evt. mistanke om recidiv Pakkeforløb for akut leukæmi og fremskredent myelo- 23 / 47\n24 4 Indgang til pakkeforløb for akut leukæmi og fremskredent myelodysplastisk syndrom Akut leukæmi og fremskredent myelodysplastisk syndrom (MDS) diagnosticeres med ca. 380 nye tilfælde per år i Danmark. Der er tale om særdeles aggressive sygdomme, som i mange tilfælde ubehandlet er dødeligt forløbende i løbet af dage til uger. Disse kræver derfor akut henvisning og meget hurtig diagnostik. 4.1 Risikogrupper De kroniske myeloide sygdomme har et forløb med risiko for udvikling af akut leukæmi, hvilket specielt ses ved fremskreden MDS, som her defineres ved > 10 % myeloblaster i knoglemarven. Disse højrisiko patienter kan ofte defineres på diagnosetidspunktet efter gennemført knoglemarvsanalyse inkluderende kromosomundersøgelse. I pakkeforløbssammenhæng hører fremskreden MDS hjemme sammen med akut leukæmi, idet de behandlingsmæssigt i vid udstrækning håndteres som patienter med akut leukæmi. 4.2 Mistanke Mistanken om akut leukæmi eller fremskreden MDS opstår ofte på baggrund af generelle symptomer som følge af abnorm knoglemarvsfunktion. Følgende symptomer giver mistanke om akut leukæmi eller fremskreden MDS enten alene eller i kombination: Øget infektionstilbøjelighed Vedvarende feber af ukendt årsag Blødningstendens fra hud og/eller slimhinder Utilsigtet vægttab og/eller nattesved Anæmisymptomer Knoglesmerter Filterfunktion Ved mistanke om akut leukæmi eller fremskreden MDS bør almen praksis tage blodprøverne fremskyndet i henhold til den hæmatologiske basispakke: Hæmoglobin, hæmatokrit, trombocytter, leukocyttal, differentialtælling, CRP, Na, K, creatinin, calcium, urat, ALAT, LDH, basisk fosfatase, bilirubin, INR, albumin. Pakkeforløb for akut leukæmi og fremskredent myelo- 24 / 47\nPAKKEFORLØB FOR KRÆFT I HJERNEN 2012 Pakkeforløb for kræft i hjernen revision juni 2012 Sundhedsstyrelsen, 2012. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Sundhedsstyrelsen Axel Heides\nPAKKEFORLØB FOR KRÆFT I TYK- OG ENDETARM 2012 Pakkeforløb for kræft i tyk- og endetarm revision juni 2012 Sundhedsstyrelsen, 2012. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Sundhedsstyrelsen\nPAKKEFORLØB FOR KRÆFT I HJERNEN 2013 Pakkeforløb for kræft i hjernen Sundhedsstyrelsen, 2012. Rapporten kan frit citeres med tydelig kildeangivelse. Sundhedsstyrelsen Axel Heides Gade 1 2300 København\nPAKKEFORLØB FOR PRIMÆR LEVERKRÆFT\nPAKKEFORLØB FOR PRIMÆR LEVERKRÆFT 2012 Pakkeforløb for primær leverkræft revision juni 2012 Sundhedsstyrelsen, 2012. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Sundhedsstyrelsen Axel\nPAKKEFORLØB FOR KRÆFT I LIVMODEREN 2012 Pakkeforløb for kræft i livmoderen revision juni 2012 Sundhedsstyrelsen, 2012. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Sundhedsstyrelsen Axel\nPAKKEFORLØB FOR KRÆFT I BUGSPYTKIRTLEN 2012 Pakkeforløb for kræft i bugspytkirtlen revision juni 2012 Sundhedsstyrelsen, 2012. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Sundhedsstyrelsen\nPAKKEFORLØB FOR KRÆFT I ÆGGESTOKKENE 2012 Pakkeforløb for kræft i æggestokkene revision juni 2012 Sundhedsstyrelsen, 2012. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Sundhedsstyrelsen\nPAKKEFORLØB FOR TESTIKELKRÆFT\nPAKKEFORLØB FOR TESTIKELKRÆFT 2012 Pakkeforløb for testikelkræft revision juni 2012 Sundhedsstyrelsen, 2012. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Sundhedsstyrelsen Axel Heides Gade\nPAKKEFORLØB FOR MODERMÆRKEKRÆFT\nPAKKEFORLØB FOR MODERMÆRKEKRÆFT 2012 Pakkeforløb for modermærkekræft revision juni 2012 Sundhedsstyrelsen, 2012. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Sundhedsstyrelsen Axel Heides\nPAKKEFORLØB FOR KRÆFT HOS BØRN\nPAKKEFORLØB FOR KRÆFT HOS BØRN 2012 Sundhedsstyrelsen, 2012. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Sundhedsstyrelsen Axel Heides Gade 1 2300 København S URL: http://www.sst.dk Emneord:\nPAKKEFORLØB FOR PROSTATAKRÆFT 2012 Pakkeforløb for prostatakræft revision juni 2012 Sundhedsstyrelsen, 2012. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Sundhedsstyrelsen Axel Heides Gade\nPAKKEFORLØB FOR PROSTATAKRÆFT 2013 Pakkeforløb for prostatakræft Sundhedsstyrelsen, 2012. Rapporten kan frit citeres med tydelig kildeangivelse. Sundhedsstyrelsen Axel Heides Gade 1 2300 København S Telefon\nDen Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Sygdomsspecifik Sundhedsaftale vedrørende rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft Indsatsområde: Genoptræning og rehabilitering Proces: Sygdomsspecifik


Masser af online webshops tildeler nu til dags alverdens metoder til levering. En der er meget anvendt er lige nu pakkeshops, og så henter du bare de købte produkter lige præcis når det passer ind i din kalender. Leveringsformen er jo super nem, samt endda også den billigste fragttype ved køb af .\nDu burde også påtænke at få det leveret til din bolig eller til adressen hvor du arbejder. Muligheden viser sig til tider en anelse dyrere, men tillige vældig enkel. Den billigste fragtmulighed kan ikke benægtes at være at hente varerne selv, som desværre betinges af at du fysisk befinder dig tæt på internet forretningens adresse.\nAntal dages levering på er naturligvis særligt relevant såfremt man behøver pakken om et øjeblik, og med det formål er det uden tvivl vigtigt at vi undersøger det forventede leveringstidspunkt for den aktuelle vare.\nEn stor portion firmaer på nettet annoncerer levering på næste hverdag på mange af deres varer, eksempelvis , men vær opmærksom på at det er regnet ud fra at ordren indsendes tidligere end et konkret klokkeslæt, med det formål at de højst sandsynligt kan nå at få pakken hen til fragtfirmaet forinden de logistikansatte drager hjemad.\nVisse e-forhandlere frembyder fragt uden omkostninger, men i de fleste tilfælde er det forbeholdt når man shopper for en fastsat sum. Ellers bør du udse dig den mest prisbevidste leveringsmåde, som gerne – om man opholder sig nær Køge, Nakskov eller Ebeltoft – er at få fragtmanden til at levere produkterne til et udleveringssted.\nDet er temmelig ligetil for alle at prissammenligne i blandt diverse e-handler, og på grund af dette har flertallet af online shops været nødt til at nedbringe salgsværdien på en række af deres varer – til børn og babyer, samt også til kvinder og mænd – en hel del, og endda nogle gange præstere levering uden beregning.\nDet kan dog trods alt blive lønnende at eftergå indtil flere internet varehuse i Danmark efter rabat på før du gennemfører din bestilling, således at du er sikker på at få fat i den billigste pris.\nDu bør ikke desto mindre være opmærksom på, at i tilfælde af at en butik på nettet tilbyder et produkt for en pris der kan ses som grænseløst overkommelig, er det undertiden være et faresignal om en bedragerisk online butik. Køb med gængse betalingskort er heldigvis en del af en lov, der beskytter folk overfor fup internet shops.\nVi anbefaler køb med betalingskort eller MobilePay. Som en alternativ mulighed kan du benytte en afdragsordning fra fx ViaBill, ifald du agter at afdrage pengene senere.\nForud for at folk shopper hos en forhandler på nettet bør de til hver en tid løbe igennem butikkens regler, dog er det undertiden ikke super interessant.\nEt alternativt forslag kan være at granske hvorvidt internet selskabet er e-mærket, grundet at det kan være et signal om at internet shoppen opererer i overensstemmelse med de danske regler, og at internet webshoppen løbende overvåges af specialister som har megen viden om reglerne. Det er en rigtig god mulighed for at få hjælp, for så vidt du får problemer i processen med din handel.\nDerudover foreslåes det at køberen er vidende om de mest relevante retningslinjer der har indvirkning på ordren, som fx den byttepolitik internet butikken har. I den relation er det samtidig vigtigt, at man stadig gemmer sin kvittering, således man fremadrettet kan påvise handlen af , uafhængig om man søger produkter til en voksen eller et barn.\nTrustpilot byder på faktisk pålidelige genveje til at studere en lang række forhenværende forbrugeres bedømmelser og derved er det godt, at du eftergår internet forretningens omtaler af forinden du shopper.\nFacebook frembyder desuden en del fordelagtige genveje til at få et kig ind i e-forretningens kundefokus. Tilmed er der faktisk online firmaer hvor man kan ytre en kritik af købsoplevelsen, som desuden bør bruges til vurdering af tidligere kunders oplevelser.\nDette website er finansieret af reklameindtægter. Vi har aftaler med nogle forskellige internet handler hvor vi annoncerer firmaernes tilbud, og høster provision når du foretager en transaktion.\nViden vedrørende varer og internet firmaer understøttes ofte, men vi kan ikke give garantier imod forandringer der eventuelt er udarbejdet efter at vi sidst opdaterede de viste data.


Dansk Indeklima Mærkning - Driftsudvalg og vedtægter - Ydelser - Teknologisk Institut\nDansk Indeklima Mærkning - Driftsudvalg og vedtægter\nDen daglige drift af Indeklimamærket varetages af et sekretariat ved Teknologisk Institut. Ved emner, der rækker ud over den daglige drift – det være sig ændring af mærkningskriterierne, optagelse af nye produktgrupper i mærkningsordningen o.l. – skal beslutningerne træffes ved drøftelse og godkendelse i Driftsudvalget.\nI alt har Driftsudvalget 7 medlemmer foruden sekretariatsleder og faglig medarbejder ved sekretariatet. Driftsudvalget består af tre producenter, som har mærkningstilladelsen; én repræsentant for hhv. Teknologisk Institut og Dansk Industri; én repræsentant for bygningsejere eller -brugere samt én repræsentant udpeget blandt teknisk faglige instanser med interesser i Dansk Indeklima Mærknings virke.\nListe over udpegningsberettigede organer\n13 KB pdf\nVedtægter for Dansk Indeklima Mærkning\nAlle pladser i Driftsudvalget er pt. ikke besat, da det gennem en periode har vist sig svært at finde interesserede medlemmer. Skulle man have interesse i at deltage i det faglige forum, som Driftsudvalget udgør, og er man tilknyttet en af de udpegningsberettigede organer, kan man tage kontakt til Dansk Indeklima Mærkning for at høre mere om mulighederne for at deltage i udvalgsarbejdet.


De magiske søskende - Venskabet - Movellas\nDe magiske søskende\nDen handler om to søskende som aldrig har mødt hinanden, lige pludselig mødes de, og de kommer ude for en hel del\nEngang var der to små babyer, de var begge udødelige, det var hvad folk sagde, begrund af deres forældre.\nDeres far var satan selv og deres mor var den smukkeste, modigste, stærkeste og venligste engel, alle elskede hende og hendes navn var Amare, faren hed Lucifer.\nDe døbte deres to piger Solis og Luna, men lidt efter de to piger var blevet født, kom der endnu en krig imellem engle og djævle, deres mor Amare flygtede med sine to børn, hun søgte tilflugt nede på jorden, men hun vidste at hun ikke kunne beholde dem, for det var børne de ville have, Die og Nox besad en stor kraft, de var harmonien i det helle, og hvis de blev forenet ville ingen kunne slå dem, ingen ville kunne stå imod dem.\nGud ville have dem begge, han ville lade dem vokse op som kriger, faren ville have sine børn til at herske over alle, det var mange djævler og engle imod, for så skulle de blive forenet igen, den tanke kunne de ikke lide, så de gik også efter børne.\nAmare gav sine børn væk til at pleje hjem, med en ting hun ville have de skulle tage hensyn til, og det var at de skulle vokse op i to forskellige hjemme, men tæt på hinanden.\nBegge tøser blev adopteret, de voksede op, den ene i en svær barndom, for hun blev altid mobbet af de andre, bare fordi hun elskede natten og tit ikke kom i skole fordi hun havde varet ude i en skov hele natten, hun gik også meget rundt i mørkt tøj og med en halskæde som var den mørke halvdel af Jing og Jang, hun vidste ikke selv hvor hun havde fået den eller hvor den anden halvdel var, denne pige hed Luna.\nDen anden pige, var elsket af alle som mødte hende, hun var den populære pige på hele skolen, hun lignede sin mor virkelig meget, hun var venlig, hvis hun så et såret dyr på sin vejstoppede hun op og gjorte alt hvad hun kunne for at hjælpe det, hun var også alles voksenes lille ynglings, for hun var altid pligt opfyldende, og tog sig af alle.\nHun bar også en halskæde, det var den anden halvdel af Jing og Jang, bare den lyse del, hun vidste heller ikke hvor hun havde den fra og hvem der havde den anden halvdel, hendes navn var Solis.\nHun gik tit ud i skoven for sig selv, satte sig ved en sø og sang, alle dyrene kom til hende, de var hendes trøst, de hørt på hende om alle de tanker hun havde i hovedet, som ingen andre vidste fandtes, men en dag gik hun der ud om aften, da hun var nogle meter væk kunne hun høre at der var en der sad og sang, det var en yndig sang, men meget trist sang, den handlede om natten og dens skønhed, og om den manglende halvdel, dagen.\nSolis nærmede sig stille, da hun kom tæt nok på til at se hvem det var så hun en meget smuk pige, hun lignede meget mg tænkte Solis, bortset fra at hendes hår var bølget og længere.\nSolis kom til at træde på en gren, ved den lyd stoppede Luna med at synge, Solis skynde sig at kæmme sig for Nox, men da Solis igen kikkede op var Luna væk, eller i dette til fælde en helt fremmede person.\nDie tænkte meget på den aften i lang tid efter, sangen kunne hun ikke få ud af hovedet, den minde meget om hendes egen, og deres stemmer var tæt på hinanden, plus de lignede hinanden, men så blev Solis enig med sig selv om at hun måske bare havde set synerne, der gik nogle år, Solis havde meldt sig ind på en efterskole, det samme havde Luna.\nNox glæde sig virkelig meget, og da hun startede var hun meget alene de første par uger, men så skete der noget, for der mødte hun Solis, Solis som lignede hende, havde næsten samme stemme som hende.\nNox kunne ikke tror at hun havde fundet en der lignede hende, måske bare i den positive ende, det var helt mærkeligt, men på en måde også rart, Solis og Luna blev hurtigt bedste veninder, men hvad de ikke vidste kom der til at ske mange ting under vejes, deres fremtid, var blevet lagt i en spådom.\nHvis man havde fortalt dem det den gang ville de nok bare havde grinet, men det gjorte de ikke.\nFor en uge før juleferien, blev hele efterskolen angrebet af dæmoner, eller som de også selv kalde sig børn af djævlene, og andre sagde at de var børn af englene og ville have hævn over to børn som var blevet født for 15 år siden, Solis og Luna som stod tæt på hinanden kikkede bare på hinanden og tænkte hvad fuck sker der her, efter der var der en af drengene fra efterskolen som gik hen til dem og skubbede dem frem, de fik begge et sjok, dæmonerne kikkede mærkeligt på dem og spurte hvorfor sådan to uduelige mennesker turde gå imod dem, lige indtil at drengen træde frem, vi råbte pigerne råbte i munden på hinanden hvad Frederik havde gang i.\nHan sagde at hans navn ikke var Frederik, men Oblitus, pigerne troede ikke på at det de så var rigtigt. Men det var de, imellem tiden at de havde siddet og tænkt det var en dæmon kvinde kommet hen til dem, hvis pigerne skulle være helt ærlig så lignede hun en skobion, altså hun havde halen og lange skarpe negle, hun spurte Oblitus ad, om hvorfor han havde skubbet de to tøser her frem, Oblitus fortalte at, det var fordi de begge bar en halvdel af Jing og Jang, han fortalte også at der sad en lille blå sten i som lignede at der var et hav inden i, Solis og Luna kikkede på hinanden med meget forbløffende blikke, Oblitus gik hen og fik halskæderne frem, han satte dem sammen og de lyste.\nAlle kikkede forbløffende på Solis og Luna, ikke nok med det, for da han gav slip og halskæderne faldt fra hinanden, blev pigerne ved med at lyse kraftigere, de forvandlede dem selv indtil hvad de virkelig var, deres mors magi var brudt, Solis fik flotte hvide ørnevinger, og Luna fik Store rød-sorte læder vinger, de fik også deres kræfter.\nAlle dæmonerne gik til angreb, men Solis og Luna vidste ikke hvad de skulle gøre, uden at de selv lagde mærke til det, affyrede det hver i sær et skud af, de ramte begge plet, de dæmoner som blev ramt lå helt stille på jorden, de var alle blevet dræbt, Solis og Luna besluttede hurtigt at forsvare dem de holdt af, så de lod deres instinkter tage over og gik i krig med alle de andre.\nDe kæmpede mange dage efter, da der var gået en uge, kunne de ikke mere, det var der kun en som havde lagt mærke til, mange var flygtet for skolen eftersom der ikke var andet end kamp der, men den ene dag kom en ærkeengen og en højranet djævel, Solis og Luna var total smadret de kunne ikke mere, Dilexi som gik på deres skole havde udtænkt en flugt plan, og nu tog han den i brug, for han holdt meget af de tog piger, det var også dem der havde givet ham det kælenavn, hans rigtige navn var Hannibal.\nSolis og Luna flygtede sammen med Dilexi væk fra skolen, da de var nået ind til byen og helt hen til vandet faldt Solis og Luna sammen, Dilexi satte sig ned ved den og lod Luna hvile sit hoved i hans skød, Solis lagde sit hoved på Lunas mave og faldt i søvn, det samme gjorde Luna, efter hun havde takket Dilexi for at det han havde gjort.\nDa tøserne vågnede, var det blevet nat, mørket rundt om dem skræmte dem begge, Solis klamrede sig til Luna og Luna klamrede sig til Dilexi, Da der var gået noget tid gav pigerne slip og rejste sig op, det samme gjorde Dilexi også, de begyndte at gå, de vidste ikke hvor til, men de vidste at de skulle langt væk, Solis og Luna havde skrevet til hele deres familie om det og at de ville være i sikkerhed hvis de ikke så dem igen, og hvis nogle spurte indtil tøserne, skulle hele familien sige at pigerne var forsvundet, og at ingen vidste hvorhen til, Dilexi havde gjort det samme, de begyndte at gå stille og roligt.


Joskin øger produktionen ved hjælp af den nyeste svejserobotteknologi\nProjekter / Joskin øger produktionen ved hjælp af den nyeste svejserobotteknologi\nJoskin, producent af køretøjer til spredning af gødnings og transportsystemer til landbruget, har i de sidste to år investeret meget i kapacitetsudvidelse og fornyelse af sin svejseafdeling.\nJoskin, producent af køretøjer til spredning af gødnings og transportsystemer til landbruget, har i de sidste to år investeret meget i kapacitetsudvidelse og fornyelse af sin svejseafdeling. På produktionsstedet i Soumagne i nærheden af Luik, Belgien, er der nu taget seks svejserobotsystemer i brug og de næste er på vej. Ved hjælp af disse svejserobotsystemer øger Joskin ikke blot produktiviteten betydeligt, men dermed opnår virksomheden frem for alt en højere og konstant kvalitet. I den forbindelse valgte Joskin den nyeste svejserobotteknologi i form af Panasonic TAWERS svejserobotter og offline programmeringssystemet DTPS G2.\nMed over 650 medarbejdere og filialer i Belgien, Frankrig og Polen er Joskin på nuværende tidspunkt blandt Europas største producenter af landbrugskøretøjer. Takket være nogle succesfulde produkter, som Joskin producerer alle delene internt for, er virksomhedsvæksten gået fremad med syvmileskridt. Siden etableringen af produktionssteder i Frankrig og Polen medio 2000, er omsætningen blevet tredoblet.\nI begyndelsen var man træt af robotter\nDet er logisk, at en virksomhed i en sådan størrelsesorden har anvendt svejserobotter allerede i en tidlig fase. Alligevel er det aldrig lykkedes Joskin at opnå det ønskede resultat ved hjælp af svejserobotter. Produktionschef Didier Joskin forklarer årsagerne til det: “Operatøren brugte mere tid på programmering og optimering af robotterne end på selve produktionen. Desuden havde vi mange problemer med kalibrering og det lykkedes ikke at få svejset nogle produkter tilfredsstillende. Derfor trak cyklustiderne længere ud end vi havde regnet med og i sidste ende resulterede det i en dårlig produktivitet. Ikke så længe siden var vi egentlig temmelig trætte af svejserobotter. Vi har stillet os selv spørgsmålet, om det ikke var bedre i vores filialer i Belgien og Polen at skifte tilbage til manuel svejsning.”\nValk Welding var overbevisende\nMed den sædvanlige skepsis bad Joskin I sommeren 2006 nogle leverandører om at udarbejde et forslag, der tog hensyn til Joskins vigtigste ønske om at øge produktiviteten, kvaliteten og fleksibiliteten ved anvendelse af svejserobotter. Didier Joskin: “Vi har givet dem en hydraulisk cylinder med som testobjekt. Det er det produkt, vi havde mest problemer med. På grund af en god forberedelse leverede Valk Welding et perfekt produkt og de kunne overbevise os både på teknisk niveau og virksomhedsniveau med faciliteterne i Alblasserdam. Desuden har de to virksomheder flere berøringsflader end man ved første blik kunne tænke: en stærk familiekarakter med entusiastiske medarbejdere, en position som markedsleder med et teknisk fremstående produkt og en stærk vækst kombineret med sunde fremtidsperspektiver. Derefter besluttede vi at tage et nyt system fra Valk Welding i brug som et pilotprojekt. Derefter forløb alting meget hurtigt. Kvaliteten var perfekt, produktionshastigheden var 25 % til 50 % højere, vi havde ingen driftsforstyrrelser og i sidste ende viste det sig, at installationstiden var mange gange kortere end sædvanlig. Dengang besluttede vi at udskifte alle eksisterende svejserobotter (i alt 6).”\nNetop den robotiserede svejsning af hydrauliske cylindre forårsagede de fleste problemer hos Joskin. For Joskin var succesen af dette produkt af afgørende betydning ved valget mellem at fortsætte med robotsvejsning eller ej. Peter Pittomvils, teknisk rådgiver hos Valk Welding, siger: “Joskin fremstiller alle hydrauliske cylindre til sine køretøjer internt. Når man ser på den store variation af Joskins produktantal, danner man sig også et indtryk af antallene. I så tilfælde giver robotsvejsning et godt resultat. Problemet havde især at gøre med svejsning af niplen på cylinderen. På grund af den store varmeophobning på en lille overflade realiseres ikke den påkrævede runding af cylinderen. Takket være vores knowhow og anvendelsen af den nye SP-MAG svejseproces lykkedes det os at opnå denne dette mål.”\nStandardsystemer til delmontager\nAf de syv svejserobotkabiner, som Valk Welding har leveret til Joskin, er de første fire baserede på et H- rammekoncept med to opspændingstavler, manipulator og hurtigporte. Med denne relativ enkelte opsætning svejser Joskin hovedsagelig små dele og delmontager. Den femte kabine er udstyret med en robot på en længdeføring, således at en svejserobot kan betjene flere opspændingstavler. Med denne opsætning lykkes det at realisere en lang tilkoblingstid af svejserobotten. Arbejdsemnerne bliver opspændt og taget ud, mens robotten svejser på en anden station. For nylig blev der tilføjet to yderligere standardkabiner. Didier Joskin: “Ved at anvende disse syv kabiner er det lykkedes os at fremstille flere produkter med et skift mindre og fuldstændigt at integrere alt svejsearbejde. Desuden har vi således en garanteret ekstrakapacitet for fremtiden.”\nDen nyeste generation af svejserobotter\nTil de nye svejserobotkabiner har Valk Welding brugt den nyeste generation af TAWERS svejserobotter fra Panasonic. I denne robot, der er specielt udviklet til lysbuesvejsning, er svejsemaskinen og robotten integreret i én styring. På grund af de meget høje kommunikationshastigheder, der opnås dermed, regnes TAWERS til markedets mest avancerede og hurtigste svejserobotter. Didier Joskin: “TAWERS svejserobotten er et typisk japansk kvalitetsprodukt, der hele tiden er blevet videreudviklet, og det udmærker sig ved en høj driftssikkerhed og brugervenlig programmering. Energikilden er unik og muliggør et stort antal softwarestyrede funktioner, herunder en stænkfri svejseproces og integreret registrering af svejsedata. For os er kollisionsdetektoren af afgørende betydning. Ved en kollision skifter svejserobotten til soft-servo, hvorved robotarmen så at sige bliver slap, så hverken brænderen eller robotarmen kan blive beskadiget. Derfor er genkalibrering ikke længere nødvendigt.”\nOffline-programmeringen yder et vigtigt bidrag til den produktivitetsgevinst, som realiseres med TAWERS svejserobotterne. Herved har Valk Welding allerede i ti år med succes anvendt DTPS G2, et programmerings- og simulationssystem, som Valk Welding har været med til at udvikle. Dermed kan robotoperatøren planlægge hele svejseproduktionen og kan han forberede sine svejseprogrammer uden om produktionen. Dette resulterer ikke blot i en længere tilkoblingstid af svejserobotterne, men giver også mulighed for en høj grad af fleksibilitet. Serieproduktionernes størrelse er derfor ikke længere afgørende for en rentabel anvendelse af svejserobotter.\nPartner der leverer komplette løsninger\nJoskin var klar over, at fremragende kvalitet og en velfungerende trådfremføring er væsentlige til at realisere en maksimal produktion. Derfor har Joskin uden forbindende udført tests med Valk Weldings massive svejsetråd i Ecotromler. Til Joskins store forbavselse var foruden slutresultatet uden sprøjter også den velfungerende trådfremføring med denne svejsetråd et bemærkelsesværdigt faktum. Pris- og produktionstekniske fordele var for Joskin gode grunde til at lade alle robotter arbejde med svejsetråd fra Valk Welding. Oven i købet har Joskin med Valk Welding som “Total Solution Partner” kun ét kontaktled. Foruden svejsetråden har Joskin nu også taget Panasonic svejsemaskiner og tilhørende consumables til svejsning i brug.\nFærdigsvejsning af komplet tipvogn\nNu hvor Joskin forstår at værdsætte robotsvejsning, er skridtet taget mod færdigsvejsning af større arbejdsemner. Med den næste svejsekabine, som i mellemtiden er opbygget hos Valk Welding i Alblasserdam, starter Joskin med at færdigsvejse komplette kasser til sine tipvogne. Didier Joskin: “Både den påkrævede teknik og den interne logistik er til stede. Konstruktionen af passende skabeloner er dog stadig et problem. Ved hjælp af den nye svejserobotkabine vil vi færdigsvejse 6 tipvogne/dag i 1,5 skifteholdsarbejde.”\nFinanskrisen tilbyder nye muligheder\nVed at anvende de nye svejserobotkabiner er det lykkedes Joskin at øge produktionen betydeligt uden at ansætte ekstra personale. Didier Joskin: “Jeg skal dog indrømme, at det er vanskeligt at finde ekstra personale i vores område. På grund af den høje produktionshastighed har vi kunnet reducere leveringstiderne. Nu hvor ordreindgangen er reduceret på grund af finanskrisen, er der mere tid til produktionen og organisationen. Det er første gang i lang tid, at vi har tid til at koncentrere os om nye markeder. På nuværende tidspunkt afsættes vores produkter i over 30 lande og vi udvider vores netværk til Østeuropa, mens vi gennem intensiv marketing også ønsker at ekspandere i de lande, hvor vi allerede har været aktive i længere tid.\nFortsætte med at investere i svejserobotteknologi\nDidier Joskin: “Til trods for det lavere økonomiske aktivitetsniveau er vores forventninger positive. Vi vil gerne fortsætte med at investere i svejserobotisering for at kunne holde trit med den forventede omsætningsstigning.\nInden længe leverer vi vores 24.000ste tank og den 7.000ste tipvogn.


Nyt netværk for kontraktstyrere sætter håndtering af misligholdelse på dagsordenen\nTirsdag den 16. november mødes Rådgivningsenhedens nye netværk for kontraktstyrere. Netværket er for dig, der arbejder med den strategiske og løbende administration af din organisations kontrakter. Du kan stadig nå at tilmelde dig, og det er gratis at deltage.\nDer kommer mere og mere fokus på styringen af kontrakter. Kontraktstyring er en central del af arbejdet med indkøb og udbud. Selv når udbuddet har været en succes, bliver kontrakten det sjældent, hvis ikke den styres og bruges. Som kontraktstyrer skal du derfor kunne håndtere, vurdere og argumentere for, om det er muligt at foretage ændringer i indgåede kontrakter – både af kontrakten og i medfør af kontrakten. Samtidig er der kunder og leverandører som skal håndteres – og hvordan gør man det bedst? Og hvad er egentlig best practice inden for kontraktstyring?\nArbejder du med kontraktstyring til daglig, kan dette nye netværk give dig et forum for erfaringsudveksling og sparring om kontraktstyringens mange og forskelligartede elementer.\nMisligholdelse af kontrakten – hvad gør du?\nPå det første møde tirsdag den 16. november har vi sat misligholdelse af kontrakter på dagsordenen. Som kontraktstyrer har du sikkert oplevet situationer, hvor I ikke modtager den vare eller den ydelse, som I forventer. Vi tager udgangspunkt i en konkret statslig aftale og gennemgår nogle af de bestemmelser og overvejelser, som du bør være opmærksom på.\nDerudover vil der på mødet være god tid til at lære de andre deltagere at kende, og der vil være tid til en bordrunde, hvor alle deltagere kan fortælle om de udfordringer, som I sidder med lige nu.\nRent praktisk – tilmeld dig nu\nNetværket består af 10-15 erfarne kontraktstyrere og mødes 3-4 gange årligt. Den 16. november mødes netværket i Økonomistyrelsen, Landgreven 4, 1301 København K.\nMarianne Stigborg, chefkonsulent, Statens Indkøb, faciliterer møderne, der vil indeholde en blanding af oplæg udefra, faglige diskussioner og erfaringsudveksling.


Betonklods i klitterne – hvorfor nu det ? | jv.dk\nBetonklods i klitterne – hvorfor nu det ?\n17 feb. 2021 kl. 13:51\nLone og Jørgen Damm, Hestehavevej 3, Sjellerupskov, Nordborg og Text:\nLæserbrev: Det er med stor undren, vi er blevet bekendt med, at en entreprenør arbejder på at få lov til at bygge en stor betonbygning i forreste klitrække ved Fanø Bad, et naturformidlingscenter kaldet "Lycium".\nBelastning af fredet natur.\nVed placering i klitrækken tilsidesætter man direkte intentionerne om at bevare og beskytte naturen. Her er der heldigvis lovgivning, der skal sikre at det ikke sker.\n1. Området hvor centeret påtænkes placeret, er et internationalt udpeget Natura 2000 område. Her undrer vi os over en rapport fra COWI, som ikke klart konkluderer, om projektet kan gennemføres uden at være i strid med de internationale beskyttelsesbestemmelser.\n2. Området er en del af Unesco’s verdensarv, den nordligste del af vadehavet. Begrundelsen for udnævnelsen til verdensarv er den enestående natur og biodiversitet, og det er nybygning i klitrækken ikke med til at fremme.\n3. Derudover er området et klitfredet areal ifølge den danske naturbeskyttelseslov. Der må ikke ændres på klitfredede arealer, og det er ikke tilladt at opføre nye bebyggelser eller andre faste anlæg i klitterne. Dette tilsidesættes fuldstændig med et sådant projekt.\nSommeren 2020 har netop vist, at færgen og restauranterne slet ikke kan tage en stor stigning i besøgende, hverken infrastrukturen eller butiks- og restaurantlivet kan holde til det. Fanø tiltrækker i forvejen mange turister, hvilket de fastboende har klaret med stor imødekommenhed, men vi har oplevet på egen krop og set i medierne, hvordan Fanø i sommeren 2020 var ved at nå bristepunktet, og det er ganske forståeligt.\nPolitisk ansvarlighed efterspørges.


Biomutant har knap været ude en uges tid, men udvikleren Experiment 101 har bestemt ikke tænkt sig at hvilke på laurbærrene oven på en relativ succesfuld lancering (studiets størrelse taget i betragtning). For hvor spillet har fået en del ros, så har både fans og anmeldere rejst en række kritikpunkter, hvilket udviklerne tilsyneladende har taget til sig og arbejder på at udbedre.\n"We are working on an update for #Biomutant which we will hope to get into players' hands soon. Most likely we will be able to deliver the update to PC platforms first and then to consoles. The update will include bug fixes and changes based on community feedback," skriver udvikleren på spillets officielle Twitter-konto.\nI samme ombæring gør Experiment 101 det også klart, præcist hvilke elementer de arbejder på at ændre eller justere: "We are working on the pacing of dialogues, narrator settings, difficulty settings, video settings like depth of field and motion blur, loot and enemy tuning as well as sound and combat."\nI vores anmeldelse bliver mange af disse punkter nævnt, så det tegner altså til, at vi vil få et langt bedre spil i fremtiden.\nEn kærkommen nyhed. Jeg har lagt spillet på hylden efter 6 timer. Så venter jeg på diverse opdateringer.\nDet er så vildt at betale fuld pris for at være beta tester nu om stunder..


Ekspert: Usikkerheder ved Løkkes advarsel om asylmagnet\nNyheder Skrevet af Administrator | 02.12.15 | 17:15\nPå papiret kan et nej ved torsdagens folkeafstemning godt føre til, at flere vil søge asyl i Danmark sådan, som statsminister Lars løkke Rasmussen (V) onsdag fremhæver i Jyllands-Posten.\nMen der er en stribe "hvis'er", der skal falde på en bestemt måde, hvis Danmark med statsministeren ord kan ende som "asylmagnet", påpeger EU-ekspert og professor på Københavns Universitet Marlene Wind.\nKort fortalt skal de nuværende EU-forhandlinger om en ny måde at håndtere flygtninge på under den såkaldte Dublin-forordning falde på plads.\nDe skal også falde på plads således, at EU indfører et særligt kvotesystem til omfordeling af flygtninge - der i efteråret ellers har splittet unionen - og som man så fra dansk side skal vælge at stå uden for.\nOg i det tilfælde kan Danmark alt andet lige stå i en situation, hvor vi vil være et mere tiltrækkende land at søge asyl i, påpeger Marlene Wind.\n- Der er ret mange hvis'er i det her. Vi ved jo ikke, hvordan forhandlingerne om en ny Dublin-forordning ender, siger hun.\n- Jeg regner med, at statsministeren taler ud fra, at de ender der, hvor Angela Merkel (den tyske forbundskansler, red.) gerne vil have det, nemlig at Dublin-forordningen ændres til, at man ikke længere kan sende flygtninge tilbage, men at der så skal være omfordeling af flygtninge, siger hun.\n- Der er jo ingen, der ved, hvordan den lander, men der er meget, der tyder på, at det ender på den måde, fordi mange lande ønsker det, og så vil Dublin være med omfordeling mellem landene, og hvis vi så ikke siger ja tak til det, så falder vi ud af forordningen, forklarer hun.\nHagen ved at stå uden for en eventuel ny Dublin-forordning med flygtninge-kvoter er, at Danmark så ikke kan sende asylansøgere tilbage til lande, de allerede har været i.\n- Man kan jo risikere, at der vil være flygtninge, der vil tænke, at man kan tage til Danmark, fordi man så ikke kan blive sendt tilbage herfra, forklarer Marlene Wind.\nIfølge Lars Løkke Rasmussen udsendte de danske myndigheder sidste år cirka 1500 asylansøgere, fordi de allerede havde været i andre lande forinden.\nOmvendt - har statsministeren flere gange pointeret - modtog Danmark så "omkring 500" asylansøgere den anden vej.\nDet sidste tal er dog reelt noget højere.\nIfølge Udlændingestyrelsens årsopgørelse ("Tal og fakta på udlændingeområdet 2014, side 14, red.) modtog Danmark faktisk 848 asylansøgere.


Stagiaire hos Dansk Fagbevægelses EU-sekretariat (3)\nVil du arbejde i et internationalt miljø med højaktuelle emner af betydning for danske lønmodtagere? Vil du forvandle kompliceret stof til letforståelige historier? Og vil du være med til at skaffe fagbevægelsen indflydelse i EU?\nNu har du chancen for at blive en del af Dansk Fagbevægelses EU-sekretariat. Vi søger en stagiaire til ansættelse i Bruxelles for perioden primo februar 2019 til medio juli 2019 og perioden primo september 2019 til ultimo januar 2020. Begge perioder bliver spændende og præget af valget til Europa-Parlamentet\nDu får selvstændigt ansvar for enkelte arbejdsområder og vil blive en fast del af sekretariatets interessevaretagende opgaver ift. EU’s institutioner. Vi lægger vægt på, at du har en lærerig og spændende tid hos os.\nOvervågning af det faglige og politiske arbejde i EU inden for beskæftigelse, beskyttelse af arbejdstagerrettigheder og økonomiske og sociale anliggender\nUdvælgelse, prioritering og vinkling arbejdsmarkedsrelevante nyheder\nProducere historier til fagligt.eu’s medieplatforme\nVi forventer, at du er i gang med en samfundsvidenskabelig uddannelse samt har interesse for EU. Kendskab til fagbevægelsen vil være en fordel, men er ikke en forudsætning. Der lægges væg på gode skriftlige formulerings- og formidlingsevner samt analytisk sans. Gode engelskkundskaber er yderligere et krav.\nAnsøgning vedlagt CV og evt. anbefalinger fremsendes pr. mail til sekretariatsleder Dorthe Andersen på dorthe@dfeus.dk mærket ”stagiaire” senest 28. september 2018 klokken 12.00. Angiv i din ansøgning om, du er interesseret i forår eller efterår 2019. Samtaler forventes at finde sted i København 10. oktober 2018\nYderligere oplysninger om stillingen kan fås ved henvendelse til sekretariatsleder Dorthe Andersen på +32 (0) 477 77 83 53\nOm Dansk Fagbevægelses EU-sekretariat\nEU-sekretariatet er fælles talerør for fagbevægelsens hovedorganisationer LO, FTF og Akademikerne og de mere end 1,7 millioner medlemmer – fra ufaglærte og professionsuddannede til universitetsuddannede. Samtidig er EU-sekretariatet hjemsted for de tre hovedorganisationers medieplatforme under navnet fagligt.eu.


Et kraftfuldt spørgsmål at stille dig selv på vejen mod det gode liv\nVi drømmer alle sammen om det gode liv. Hvem vil ikke gerne det?\nMen hvad er det gode liv? Ved du, hvad det er for dig?\nMange af os har svært ved at svare på det med mere end nogle meget generelle ønsker som fx ”at have det godt”, ”være glad”, ”have penge nok”, ”have et godt parforhold”.\nDet er alt sammen meget godt – men det er også meget ukonkret. Og når noget er ukonkret, er det svært at handle på. Og så sker der typisk ikke så meget. Livet går. Oftest på en fin nok måde. Mange går dog rundt med en fornemmelse af, at der er mere til det end som så. Men hvor bliver det af?\nDu er nødt til at skabe det liv i den form du gerne vil have. Nogen vil sige tiltrække det. Jeg vil hellere kalde det at handle på det, tage ansvar for det eller skabe rammerne for, at det kan udfolde sig som du ønsker og som gør dig glad.\nSom sagt er det svært at handle på noget, man ikke rigtig ved hvad er. Så første step er at finde ud af, hvad et godt liv er for dig. Du er nødt til at blive meget mere konkret end ”Jeg vil gerne bare være glad”.\nHvad er glæde for dig? Hvordan ved du, at du er glad? Hvad – helt præcist – gør dig glad? Hvordan mærker du det? Helt konkret. Skriv det ned. Eller tegn det.\nTil inspiration bliver jeg glad af at skabe ting. Det gælder både professionelt i form af foredrag, online forløb og artikler, og privat i form af at strikke og at skabe noget med lækkert papir og lækre tusser/penne. Derudover gør god kaffe mig glad. Og samtaler med mennesker, der har noget på hjerte og som står frem med det og står ved hele sig. Og så bliver jeg glad af at tage chancer og gøre mig modig\n– og se hvor det bringer mig hen.\nOg hvad skal du helt konkret gøre for at bringe mere af det ind i dit liv?\n🤩 Hvis du bliver glad af at vågne veludhvilet, skal du sørge for søvn (og ikke blive oppe med Netflix til alt for sent)\n🤩 Hvis du bliver glad af at være helt alene og have fred til dine egne tanker og til at mærke dig selv, skal du sørge for at skabe tid og mulighed for at være alene (og lade være med at fylde hele din dag med ting, der kræver at forholder dig til andre).\n🤩 Hvis du bliver glad af at tabe 10 overflødige kilo, skal du handle efter det (og sandsynligvis sige nej til fredagskagen på arbejdet, selvom det er nemmere at falde ind i den adfærd alle kollegerne har).\nDet er svært at ændre vaner, og det er især svært hvis vi ikke kan se meningen med det. Og det kan vi ikke, hvis vi ikke har noget mål for øje. Derimod er det noget nemmere at vælge til og fra, hvis det står helt klart for os hvad vi er på vej henimod. Helt konkrete mål for mere glæde.\nNår du kender dit mål, kan du stille dig selv dette meget simple, men virkelig virkningsfulde spørgsmål som kan være din vejviser mod det liv du længes efter, nemlig:\nBringer det her mig tættere på eller længere væk fra mit mål?\nPræcis det spørgsmål hænger på min opslagstavle over mit arbejdsbord, og har gjort det noget tid. Det behøver det egentlig ikke mere, for det er blevet en integreret del af min måde at tænke og handle på, i forhold til hvor jeg gerne vil være og bringe mig hen i mit liv.\nNår man først kender sit mål, er det i virkeligheden simpelt – både privat og arbejdsmæssigt. Hvis jeg gør xx / bruger min tid på xx / ikke gør xx / spiser xx / tænker xx / beslutter xx, bringer jeg så mig selv tættere på eller længere væk det, der for mig er det gode liv?\nLæs flere psykosnacks her:


Bobler/Bubbles: Byens besøgsdage\nI Reims kan vi i denne weekend studere byens arv. Borgernes rigdom, hvis de vil det sådan. Selv gør jeg på sin vis denne byens og jordens arv til min egen, selvom den jo slet ikke er det. Jeg kan bare ikke lade være.\nDer er så meget, der er fint og flot og spændende.\nSom nu Carnegie Biblioteket.\nDet er ikke fordi, jeg går derind for at finde bøger. Det er ligesom lidt for utilnærmeligt til tegneserier, ikke?\nAt vi sidste år alligevel fandt vej derhen, skyldtes strejke på det andet bibliotek, og bøgerne skulle afleveres, så vi lagde alligevel vejen forbi, og det blev jeg rigtig glad for.\nBiblioteket er bygget, da det totalt-ødelagte Reims skulle genrejses efter Den Første Verdenskrig.\nI 1920'erne var Art Déco'en den moderne stil, og derfor er der så mange huse fra netop den tid i Reims. Her er alt fra imposante offentlige byggerier, over fornem herskabsstil til mere almindelige huse med to vinduer til gaden og garage til de allerheldigste. Ofte i denne fint dekorerede stil, der stadig sværger til geometrisk enkelthed.\nVi havde så ofte i forvejen kørt forbi Carnegie-bygningen, som jeg fandt meget yndefuld og fin. Den dag fandt jeg ud af, at den er meget mere. Den fineste lille totalt gennemførte juvel og med udstillinger, så enhver kan have ærinde i den, også uden at komme med tegneserier under armen.\nBygget for fredspenge\nBibliotekekt er bygget for en donation fra Carnegie-fonden - til støtte for international fred - og blev indvidet i 1928. Både den franske præsident og den amerikanske ambassadør var til stede. Blandt mange andre.\nPå det tidspunkt har Reims stadig skullet kæmpe sig i gang efter ødelæggelser af meget voldsom og total karakter. Jeg forestiller mig, at indvielsen af en sådan bygning af sådanne mænd må have haft et symbolsk skær af noget Fugl Fønix, der endelig igen kan rejse sig af asken.\nBiblioteket er bygget af byens stadsarkitekt til Reims' samling af manuskripter og sjældne bøger, der tidligere befandt sig på byens rådhus. Det brændte i 1917.\nDe gamle dokumenter befinder sig stadig på Carnegie, der - en renovation senere - er så ung og uspoleret et skue som nogensinde.\nNu kender jeg jo godt Carnegie, så jeg har fundet andre interessante sager i programmet:\n1) Rekonstruktion og Art Déco i Reims, med bus\n2) Villa Douce, rue de la Paix (Art Déco)\n3) Palais du Tau, ved siden af katedralen, med udstilling om Katedralens store Rose, der ikke har været restaureret siden 1914.\n4) Katedralen, den kommer vi aldrig udenom, hvorfor skulle vi også det? Jeg har endnu aldrig været oppe i Syd-tårnet, det er der mulighed for i dag for den, der kan få plads.\nRigeligt med gamle sten til én enkelt weekend. Der er nemlig også åbent og gratis adgang mange steder søndag.\nDu kan også besøge Den gule Enkes barndomshjem.


I 2003 udkom min første bog ’Slank på den fede måde’. Bogen er ingen slankebog men derimod en kogebog, der inspirerer til en hverdag med sund, velsmagende og moderne mad uden fanatisme af nogen art. Bogen præsenterer hele fundamentet for min filosofi, nemlig at sund mad og god smag sagtens kan gå hånd i hånd med en travl hverdag i familien. Slank på den fede måde blev rigtig godt modtaget, og placerede både mig og mit faglige budskab på landkortet. Bogen blev en af de bedst sælgende inden for sin genre og lå i en periode som nummer et på top ti-listen over solgt faglitteratur. Desværre er bogen udsolgt fra forlaget og bliver ikke genoptrykt.\nMin årelange passion for at bage inspirerede mig i 2006 til at udgive en bagebog. Det var en drøm at få lov til virkelig at have fingrene i dejen, og resultatet af alle mine bageeksperimenter blev til ’Politikens bog om brød’. Der er ingen tvivl om, at jeg altid har været betaget af at bage, og derfor glæder det mig også, at bogen er blevet genoptrykt flere gange og stadig kan købes i din nærmeste boghandler.\nEfter mange forespørgsler udgav jeg i 2010 en efterfølger til min første bog: ’Sund på den fede måde’. Bogen er uhøjtidelig og handler om den mad, vi til daglig spiser hjemme hos os. Det er god mad til dig, som gerne vil leve sundt og fornuftigt uden at gå på kompromis med den gode smag – og det er mad, som er nem at tilberede og derfor passer ind i en moderne, travl hverdag. Bogen præsenterer de smags- og sundhedsmæssige strømninger, som er i tiden i dag – serveret på min måde. Den kan købes i din nærmeste boghandler eller på boghallen.dk\nUd over mine egne bøger fra Politikens Forlag har jeg være medforfatter på adskillige bogudgivelser fra Hjerteforeningen, bl.a. bestselleren ’Hjertens god mad’, ’Hjerteforeningens jubilæumskogebog’, ’Prinsens lette livretter’, ’Grønt’ og ’Sovs’.


Mama Brown's Burger med friteret gris og parmesan-persillesovs - Mama Brown\nMama Brown’s Burger med friteret gris og parmesan-persillesovs\nJeg er en vaskeægte grise-pige! Denne burger er eksplosiv i smag og følelsen af forkælelse! Par denne madoplevelse til en hyggeaften, og du går glad i seng og synger jubiduæh! Jeg har med denne burger leget med fedme, friskhed, syre og teksturer, der forkæler dine smagsløg for hvér mundfuld.\nTil 2 burgere skal du bruge:\n2 nakkefilet af gris\n200 gr syltet rødkål\n200 gr syltet rødbeder\nsyltede agurker til du skammer dig\nPanering how to:\nBrug et par engangshandsker til dette projekt. Det er nemmest. Du har 3 dybe tallerkener stående på dit køkkenbord og en tallerken til at sætte af på. 1 dyb tallerken med mel/salt/peber, en med sammenpisket æg, og en med pankorasp. Start med at duppe kødet med et stykke køkkenrulle, så det er tørt. Vend nu kødet i mel, så i æg, så igen i mel og igen i æg – for til sidst at slutte i pankoraspen. Det er vigtigt, at olien ikke er for varm, da du kan risikere, at overfladen er færdig før din nakkefilet er.\nFritering: Varm neutral olie (fx solsikke eller vindruekerne) op til 180 grader. Fritér til overfladen bliver gylden. Læg din nakkefilet på køkkenrulle, så den kan dryppe af.\nFyld how to:\nHak de syltede rødbeder fint i tern og bland det med rødkålen i en skål. Sæt det på køl imens du laver resten.\nParmesan-Persillesovs how to:\nSmelt dit smør i en gryde ved god varme og bag det op med melet. Pas på at det ikke bliver branket. Tilsæt halvdelen af mælken og pisk grundigt. Fortsæt med at tilsætte mælk, til du får den rette konsistens, smag til med salt og peber. Lad den simre 10 minutter på lavt blus. Tilsæt nu citronsaft, revet parmesanost og tilsæt lidt mere mælk, hvis den er tyknet for meget. Smag igen til med citron, salt og peber.\nInden servering slukker du for blusset og tilsætter den friskhakkede persille. Lad den trække 2-3 minutter før serveringen i gryden.\nSådan samler du burgeren:\nRist dine briocheboller i ovnen eller på en brødrister. Smør begge sider med mayonnaise, fyld underbollen godt op med fyldet, og læg din panerede nakkefilet ovenpå og top af med syltede agurker. Læg overbollen på og servér burgeren ved bordet. Sovsen anrettes i sovseskål, for så står det nemlig hvér person frit for, hvor meget sovs, der skal hældes over burgeren.\nNyd gerne en god rødvin dertil – det vil du ikke fortryde!\nMama Brown’s hvide asparges med sauce mousseline\nMama Brown’s Butterdejstærte med Asparges\nMama Brown’s Asparges Snitter i Butterdej\nMama Brown’s Kyllinge Donuts\nForrige indlægMama Brown’s Asparges Snitter i Butterdej\nNæste indlægMama Brown’s Butterdejstærte med Asparges\nMama Brown’s Pizza cacio é pepe med æg og pecorino\nMama Brown’s koldhævede hveder


Ådalsvej 3, Egtved | KLH ERHVERV\nÅdalsvej 3, Egtved\nEjendommen er en blanding af bolig og erhverv. Den er placeret i Egtved, nærmere bestemt i Ågård. Ågård ligger i midten af trekantsområdet, og hører til Vejle kommune. På ejendommen er der et hus, som både bruges til bolig og erhverv. Dertil to store lagerhaller/værksteder omme bagved, som tilgås via en massiv port. Ejendommen kan anvendes som bolig med værksted.