Posouzení efektu kryoablace levé síně (maze procedury) u nemocných s fibrilací síní na dosažení a udržení sinusového rytmu a transportní funkci síní - PDF\nDownload "Posouzení efektu kryoablace levé síně (maze procedury) u nemocných s fibrilací síní na dosažení a udržení sinusového rytmu a transportní funkci síní"\n1 Posouzení efektu kryoablace levé síně (maze procedury) u nemocných s fibrilací síní na dosažení a udržení sinusového rytmu a transportní funkci síní Doktorandská disertační práce MUDr. Martin Kolek Interní kardiologická klinika LF MU Brno Kardiochirurgické centrum FN Ostrava Školitel: doc. MUDr. Milan Kozák, Ph.D. Brno, Ostrava\n2 PODĚKOVÁNÍ Doc. MUDr. Milanu Kozákovi, Ph.D. (Interní kardiologická klinika FN Brno) za odborné vedení, konzultační činnost a revizi mé práce. Prim. MUDr. Radimu Brátovi, Ph.D. (Kardiochirurgické centrum FN Ostrava) za pochopení a odbornou pomoc. Ing. Haně Tomáškové, Ph.D. (Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě) za statistické zpracování výsledků. Kolegům z Kardiochirurgického centra FN Ostrava za spolupráci při realizaci studie. 2\n3 OBSAH 1. ÚVOD Fibrilace síní Klasifikace Epidemiologie Prognóza Patofyziologie, mechanismus vzniku, etiologie Klinický obraz Terapie Chirurgická léčba fibrilace síní Historie maze procedury Současná chirurgická léčba fibrilace síní Indikace k chirurgické ablaci fibrilace síní Kontraindikace chirurgické ablace fibrilace síní Efektivita chirurgické ablace fibrilace síní srdeční rytmus Transportní funkce síní Hodnocení transportní funkce síní Efektivita chirurgické ablace fibrilace síní transportní funkce síní CÍL PRÁCE METODIKA Předoperační vyšetření, indikace k operaci Chirurgická technika provádění kryoablace levé síně Pooperační péče a sledování Antikoagulační terapie Antiarytmika, elektrická kardioverze, 24hodinová ambulantní monitorace EKG Pooperační sledování Statistická analýza SOUBOR NEMOCNÝCH Základní charakteristiky souboru nemocných Přehled srdečních operací 29 3\n4 4.3. Sledování VÝSLEDKY Srdeční rytmus Freedom from atrial fibrillation hodinová ambulantní monitorace EKG Antiarytmická medikace Elektrická kardioverze Jiné procedury ovlivňující srdeční rytmus Trvalá kardiostimulace Predikční faktory dosažení stabilního sinusového rytmu Transportní funkce síní Transportní funkce levé síně Transportní funkce pravé síně Dynamika některých echokardiografických parametrů Predikční faktory transportní funkce levé síně Komplikace Chirurgické komplikace Embolizační komplikace Jiné pooperační komplikace Mortalita Třicetidenní mortalita Celková mortalita DISKUSE Srdeční rytmus po chirurgické ablaci fibrilace síní Transportní funkce síní po chirurgické ablaci fibrilace síní Morbidita a mortalita ZÁVĚRY SOUHRN Souhrn Abstract 75 4\n5 9. SEZNAM ZKRATEK SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 80 5\n6 1. ÚVOD 1.1. Fibrilace síní Fibrilace síní (FS) je řazena mezi supraventrikulární arytmie a je charakterizována rychlou a zcela nekoordinovanou akcí síní. Při elektrokardiografickém (EKG) vyšetření (obr. 1) jsou patrné rychlé fibrilační vlnky (různé amplitudy a trvání). Komorová frekvence závisí na převodních vlastnostech atrioventrikulárního (AV) uzlu, stavu vegetativního nervového systému a užívané medikaci. U neléčené arytmie je zpravidla rychlá mezi /min. Obr. 1. Fibrilace síní v EKG záznamu Klasifikace Fibrilace síní může být klasifikována podle různých kritérií. V současné době jsou nejčastěji rozlišovány: první dokumentovaná epizoda, paroxyzmální, perzistující a permanentní FS. Ataka paroxyzmální FS končí spontánně, obvykle do 48 hodin, perzistující FS musí být ukončena farmakologickou nebo elektrickou kardioverzí, permanentní FS dlouhodobě přetrvává i přes opakované pokusy o kardioverzi [1-3] Epidemiologie Fibrilace síní je nejčastěji se vyskytující setrvalá arytmie. Její prevalence v dospělé populaci se zvyšuje, dříve se udávala 0,4 %, dnes spíše 0,95 % [4, 8]. Fibrilace síní je běžnější u mužů než u žen (1,1 % oproti 0,8 %). Výskyt výrazně stoupá s věkem. U dospělých mladších 55 let ji zachytíme v 0,1 %, u osob nad 60 let je prevalence kolem 3,8 % a u jedinců starších než 80 let dosahuje 9 % [5-8]. S přibývajícím věkem jsou ataky FS frekventnější a arytmie přechází v permanentní. Avšak epidemii FS nelze vysvětlit jen stárnutím populace, vyšší výskyt byl 6\n7 pozorován i po korekci na věk, pohlaví a přidružené choroby. Fibrilace síní je častější u osob se srdečním selháním, resp. její výskyt závisí na stupni srdečního selhání, narůstá přibližně od 5 % ve funkční třídě NYHA I až téměř k 50 % ve třídě NYHA IV. Fibrilace síní je nejčastěji asociována s chlopenními vadami, především mitrálními, s ischemickou chorobou srdeční, s výše uvedeným srdečním selháním a s hypertenzí. Nemocní podstupující chirurgický výkon na mitrální chlopni mají fibrilaci síní až v 50 % případů [9-12] Prognóza Přítomnost fibrilace síní je spojena se zvýšenou morbiditou a mortalitou nemocných. Zvýšená morbidita je dána tromboembolickými příhodami, oběhovými komplikacemi, vývojem tachyarytmické kardiomyopatie, ale také krvácivými komplikacemi v rámci nezbytné antikoagulační léčby. Mortalita nemocných s FS je přibližně 1,9x vyšší než u jedinců se sinusovým rytmem (SR) . Hlavní příčinou jsou výše uvedené tromboembolické komplikace. Výskyt ischemických cévních mozkových příhod (CMP) u pacientů s fibrilací síní je cca 5 % za rok, což je 2-7x více než u pacientů se SR [14, 15]. Riziko iktu dále narůstá přítomností chlopenní vady u nemocného s FS Patofyziologie, mechanismus vzniku, etiologie Fibrilace síní je spouštěna impulzy z ektopických ložisek. Ektopické ložisko může být jen jedno, nebo je jich více, aktivita ektopických center se může střídat. Ektopické fokusy se vyskytují nejčastěji v ústí plicních žil (95 %). Vzácně je spouštěč lokalizován v oblasti ústí a průběhu koronárního sinu, ligamentum Marschalli, vyústění horní duté žíly do pravé síně, terminální kristy apod. Udržování FS zajišťuje několik reentry okruhů ve stěně levé síně. Síň se remodeluje pod vlivem ektopických impulzů, ale také v důsledku přítomnosti reentry okruhů. Nejprve, řádově v minutách, dochází k elektrické remodelaci. V průběhu dní až měsíců probíhá strukturální remodelace, jejíž součástí je fibróza stěny a dilatace síně. Reverzibilita strukturálních změn nemusí být úplná. Uvedený proces je podporován základním srdečním onemocněním. Čím je remodelace pokročilejší, tím menší je pravděpodobnost dosažení a udržení sinusového rytmu. Fibrilace síní tak přechází do 7\n8 chronicity. Ektopické fokusy v plicních žilách mají význam především pro spuštění paroxyzmální FS. Reentry okruhy ve stěně síně se uplatňují při udržování perzistující a permanentní FS [16, 17]. U části nemocných s fibrilací síní nezjistíme zjevnou příčinu (30-45 % případů paroxyzmální arytmie a % permanentních fibrilací síní). Další skupinu tvoří arytmie vyvolané akutními nebo přechodnými příčinami požití alkoholu, operace srdce, plicní embolizace, hypertyreóza. Kardiální příčinu mají arytmie u hypertenze, ischemické choroby srdeční, kardiomyopatií, chlopenních vad (především mitrálních) a perikarditid. U některých nemocných je FS provokována zvýšenou sympatikotonií (vzniká v průběhu nebo krátce po fyzické zátěži), u jiných se objevuje v noci a je způsobena zvýšeným tonem vagu. Přítomnost fibrilace síní je spojena se zvýšeným rizikem tromboembolie, které je možné vysvětlit ztrátou efektivních síňových kontrakcí a následnou stagnací krve v levé síni a především v jejím oušku, s tvorbou intrakavitálních trombů Klinický obraz Fibrilace síní může být symptomatická nebo asymptomatická. Symptomy jsou závislé na frekvenci a pravidelnosti akce komor, trvání arytmie, přítomnosti srdečního onemocnění a vnímavosti konkrétního pacienta. Asymptomatických může být až 70 % atak . Nejčastěji se FS projeví palpitacemi, bolestí na hrudi, dušností, únavností nebo závratěmi. Prvním projevem bývá i mozková příhoda nebo exacerbace srdečního selhání. U starších pacientů mohou být zhoršeny kognitivní funkce (jako důsledek mozkové hypoperfúze nebo při opakovaných mikroembolizacích do mozku). Nemocní s FS mají sníženou kvalitu života, určovanou především klinickými projevy a nutností trvalé antikoagulační terapie (spojeno s rizikem krvácivých komplikací a potřebou častých laboratorních kontrol) Terapie Ke každému nemocnému s FS je nutno přistupovat individuálně. Možné terapeutické postupy [1-3, 19, 20] jsou uvedeny níže: 8\n9 farmakologická léčba kontrola rytmu kontrola frekvence prevence tromboembolie nefarmakologická léčba elektrická kardioverze kardiostimulace katetrizační ablace chirurgická ablace Kontrola srdečního rytmu a frekvence V rámci farmakoterapie FS se snažíme buď o kontrolu rytmu (obnovení a udržení SR) nebo o kontrolu komorové frekvence. Kontrola rytmu a kontrola frekvence jsou srovnatelné léčebné postupy. Oba přístupy byly porovnávány ve studiích PIAF , AFFIRM  a RACE , nebyl rozdíl v mortalitě, morbiditě nebo kvalitě života nemocných. Ve skupině s kontrolou rytmu byly častější hospitalizace a nežádoucí účinky léčby. Kontrola rytmu by tedy měla být rezervována pro symptomatické nemocné, s palpitacemi, projevy srdečního selhání, anginou pectoris atd. Ve zmíněné studii AFFIRM měli nemocní zařazení do ramene s kontrolou rytmu sinusový rytmus v 60 % případů. K dosažení farmakologické verze FS na SR a k udržení SR jsou užívána především antiarytmika tříd IC (nejčastěji propafenon) a III dle Vaughana-Williamse (obvykle amiodaron nebo sotalol), a to při zohlednění charakteru základního srdečního onemocnění a přidružených chorob. Kontroly komorové frekvence je možné docílit pomocí beta-blokátorů, kalciových antagonistů s bradykardizujícím účinkem (verapamil a diltiazem) nebo digoxinu. Za uspokojivou je přitom považována srdeční frekvence 60-80/min. v klidu a /min. při střední zátěži. Prevence tromboembolie Nezbytnou součástí léčby fibrilace síní je prevence tromboembolických příhod. Podávání antikoagulační terapie za účelem prevence tromboembolie ze srdce je indikováno před verzí 9\n10 fibrilace síní na sinusový rytmus a u permanentní FS nebo při častých či dlouhotrvajících paroxyzmech FS. Trvá-li FS déle než 48 hodin nebo je doba jejího trvání nejasná, je nezbytná antikoagulační léčba 3-4 týdny před provedením kardioverze a 3-4 týdny po ní (za předpokladu přetrvávajícího SR; v této době předpokládáme obnovení hemodynamicky účinných kontrakcí síní). Alternativou k antikoagulační přípravě před verzí je provedení jícnové echokardiografie s vyloučením nitrosrdeční trombózy. Po kardioverzi i v tomto případě navazuje 3-4týdenní antikoagulační léčba. Permanentní FS a časté nebo dlouhotrvající paroxyzmy FS jsou také indikací k podávání antikoagulační, event. antiagregační terapie v rámci prevence tromboembolických příhod. Studie s antikoagulační léčbou u pacientů s FS (AFASAK, BAATAF, CAFA, SPAF I-III, SPINAF, EAFT) a jejich metaanalýzy [24-33] jasně prokázaly efekt této léčby na snížení výskytu cévních mozkových příhod a systémových embolizací. Warfarin snižoval riziko embolizačního iktu z 3-7 % za rok (kontrolní skupina) na 1-2 % za rok ve skupině léčené antikoagulací. Výskyt mozkových příhod se sumárně snížil přibližně o 62 %. To bylo provázeno jen mírným zvýšením rizika závažného krvácení 1 % za rok v kontrolní skupině versus 1,3 % v léčené skupině. Kyselina acetylsalicylová v dávce mg/den redukovala embolizační komplikace o 22 %. Lze konstatovat, že antikoagulační léčba je významně efektivnější než léčba antiagregační. Antikoagulační terapie je indikována především u nemocných s fibrilací síní a s vysokým rizikem tromboembolie. Mezi klinické ukazatele vysokého rizika patří: anamnéza cévní mozkové příhody nebo tranzitorní ischemické ataky, věk nad 75 let, hypertenze, diabetes mellitus, ischemická choroba srdeční a chlopenní vada. Z echokardiografických parametrů je závažná především významnější dilatace síní a dysfunkce levé komory srdeční. Cílová hodnota INR se u nemocných s FS pohybuje mezi 2-3. U pacientů po operaci chlopenní vady požadujeme zpravidla INR 2,5-3,5. Elektrická kardioverze Primární úspěšnost elektrické kardioverze FS je %. Lepších výsledků lze dosáhnout po nasycení organismu antiarytmiky, která také snižují výskyt časných recidiv arytmie. Bifázické výboje jsou účinnější než monofázické, je možné použít nižší energii výboje [34, 35]. 10\n11 Kardiostimulace Implantace kardiostimulátoru je nutná po neselektivní ablaci atrioventrikulární junkce při permanentní FS je indikována stimulace v režimu VVI/R, u paroxyzmální FS stimulace DDD/R. Další indikací k trvalé kardiostimulaci je FS s pomalou nebo nevyrovnanou komorovou akcí a s AV blokádou jiné etiologie, než po ablaci junkce. U sick sinus syndromu splňujícího kritéria pro implantaci kardiostimulátoru je preferována stimulace DDD/R, popř. AAI/R, protože při komorové stimulaci (VVI/R) během několika let FS přechází do chronicity. Indikační kritéria po srdeční operaci se neliší od výše uvedených, je však nutná trvalá přítomnost poruchy srdečního rytmu po dobu minimálně 10 dnů od operace . Katetrizační ablace V současné době je preferována izolace (obkružující ablace) plicních žil pomocí radiofrekvenční energie, někdy doplňovaná o lineární léze v levé síni. Cílem procedury je zabránit spuštění FS extrasystolami vycházejícími z ústí plicních žil a blokovat reentry okruhy ve stěně levé síně. Navigace v průběhu výkonu je zajištěna trojrozměrnými mapovacími systémy. Indikací ke katetrizační ablaci FS je symptomatická fibrilace síní, rezistentní na antiarytmika. Sinusového rytmu bývá dosaženo u % nemocných, nižší je efektivita u chronických forem arytmie [37, 38]. U nemocných s rychlou nebo nevyrovnanou akcí komor, rezistentní na medikaci, bývá prováděna paliativní neselektivní ablace atrioventrikulární junkce, se současnou implantací kardiostimulátoru pro vzniklou AV blokádu. Chirurgická ablace Problematice chirurgické léčby fibrilace síní je věnována následující kapitola. 11\n12 1.2. Chirurgická léčba fibrilace síní Snaha o zvýšení efektivity léčby FS vedla k rychlému vývoji nefarmakologických metod, mezi které je řazena i chirurgická ablace. Cílem chirurgické léčby tachyarytmií obecně je excidovat, izolovat nebo přerušit oblast myokardu, která je důležitá pro iniciaci, udržování nebo propagaci tachyarytmie, při zachování nebo dokonce zlepšení myokardiální funkce. Podstatou tzv. maze procedury (maze z angličtiny bludiště) a jejích modifikací je vytvoření lineárních lézí v síních, dnes především v levé síni, s cílem elektricky izolovat plicní žíly od levé síně a přerušit reentry okruhy v síních, resp. v levé síni. Takto je (podobně jako u katetrizační ablace) blokováno spuštění a udržení FS a je možná organizovaná elektrická depolarizace síní. Výsledkem je dosažení stabilního sinusového rytmu a obnovení transportní funkce síní a také snížení rizika tromboembolických komplikací  Historie maze procedury Vůdčí osobností laboratorního výzkumu a následného vývoje chirurgické techniky maze procedury byl Cox, jehož úsilí vedlo postupně k vytvoření maze III varianty . Předchozí modifikace maze I a II (obr. 2 a 3) měly podstatné nedostatky, a proto nejsou používány. V případě maze I procedury vzhledem k umístění malé atriotomie před ústím horní duté žíly nebyli operovaní nemocní schopni normální chronotropní odpovědi na fyzickou nebo psychickou zátěž. Navíc bylo přerušeno nebo vážně narušeno interatriální vedení rychle vedoucím Bachmannovým svazkem, levá síň se aktivovala později než pravá, téměř současně s levou komorou, tedy v době uzávěru mitrální chlopně. U maze II procedury byla síňová septotomie prováděna uprostřed mediální části vyústění horní duté žíly, výkon byl technicky velmi obtížný. Proto byla modifikována. Vznikla maze III procedura (obr. 4), u které se síňová septotomie provádí za místem vyústění horní duté žíly. Tato modifikace se ve své době stala chirurgickou technikou volby pro léčbu na farmakoterapii refrakterní fibrilace a flutteru síní . 12\n13 Obr. 2. Lokalizace incizí u maze I procedury, šipky ukazují směr propagace elektrického impulzu ze sinusového uzlu po provedení procedury. Obrázek vlevo dole dorzální pohled na obě síně, obrázek vlevo nahoře síně byly rozděleny na dvě poloviny a přední polovina překlopena vzhůru, obrázek vpravo pohled na síňové septum (zprava) po odstranění volné stěny pravé síně (obrázky 2-4 převzaty z Cox, J.L., Schuessler, R.B., Lappas, D.G. et al.: An 8 1/2-year clinical experience with surgery for atrial fibrillation. Ann Surg., 1996, 224, s ; discussion ) Obr. 3. Lokalizace incizí u maze II procedury 13\n14 Obr. 4. Lokalizace incizí u maze III procedury Současná chirurgická léčba fibrilace síní Většina dříve prováděných incizí stěny síní je dnes nahrazena lineárními lézemi pomocí různých instrumentarií, která využívají alternativní zdroje energie, jako je kryoenergie, radiofrekvenční energie, mikrovlny, fokusovaný ultrazvuk nebo laser. Snahou je vytvořit transmurální léze, které se zhojí jizvou dobře ohraničenou od okolní tkáně (obr. 5). Byla vyvinuta řada modifikací původní procedury. Ablační linie jsou prováděny často jen v levé síni, a to endokardiálně, epikardiálně nebo kombinovaně. Obr. 5. Histologický obraz po provedení ablace pomocí kryoenergie fibrózní tkáň dobře ohraničená od okolního myokardu 14\n15 Indikace k chirurgické ablaci fibrilace síní Chirurgická ablace FS je zpravidla součástí kardiochirurgického výkonu, který má primárně jinou indikaci (operace chlopenní vady, revaskularizace atd.), proto je označována také jako perioperační ablace. Samostatně bývá v současné době realizována ojediněle. Výjimkou jsou torakoskopicky prováděné ablační procedury (jakožto minimálně invazivní chirurgické výkony). U nemocných s permanentní fibrilací síní je nutno o perioperační ablaci FS uvažovat prakticky u všech nemocných. Její realizace znamená prodloužení výkonu o cca 20 minut, ale není spojena s významnějším zvýšením morbidity či mortality. Indikací je také symptomatická paroxyzmální FS refrakterní na farmakoterapii. Pacienti s paroxyzmální fibrilací síní jsou obvykle více symptomatičtí než pacienti s chronickou formou arytmie Kontraindikace chirurgické ablace fibrilace síní Neexistují absolutní kontraindikace perioperační ablace FS. U nemocných s předoperačně známým sick sinus syndromem je vyšší pravděpodobnost nutnosti implantace kardiostimulátoru po operaci. Relativní kontraindikací je výrazně zvýšené operační riziko u některých nemocných, u nichž se snažíme o co nejkratší kardiochirurgický výkon Efektivita chirurgické ablace fibrilace síní srdeční rytmus Chirurgickou ablaci lze aktuálně považovat za jednu z nejefektivnějších používaných metod léčby fibrilace síní, zejména její chronické formy. U nemocných s paroxyzmální FS je dosahováno dlouhodobě se udržujícího sinusového rytmu ve více než % a u permanentní FS v % případů [40, 42-51]. 15\n16 1.3. Transportní funkce síní Efektivní systola síní se za klidových podmínek podílí zhruba 20 % na enddiastolické náplni komor. U fibrilace síní tento příspěvek chybí. Dle Frankova-Starlingova zákona znamená větší náplň komory na konci diastoly (až do určité hodnoty) zvýšení tepového a minutového srdečního výdeje. To je patrné zejména u nemocných s dysfunkcí komory, u kterých je síňový příspěvek k plnění komory při sinusovém rytmu zvláště výhodný z hemodynamického hlediska. Jak již bylo zmíněno výše, cílem léčby fibrilace síní je nejen dosažení a dlouhodobé udržení sinusového rytmu, ale také obnovení a zachování efektivní mechanické funkce srdečních síní. Stabilní sinusový rytmus a účinné síňové kontrakce s sebou přinášejí mimo jiné snížení rizika tromboembolických komplikací [39, 45, 52]. Je známo, že po úspěšné elektrické kardioverzi fibrilace síní dochází u části nemocných s odstupem řádově několika týdnů k obnovení hemodynamicky účinných kontrakcí síní, a to v závislosti na pokročilosti jejich elektrické a především strukturální remodelace (dané dilatací síně a fibrózou její stěny). Analogický efekt má provedení chirurgické ablace srdečních síní, resp. levé síně Hodnocení transportní funkce síní Mechanická funkce síní bývá hodnocena obvykle pomocí echokardiografie. Lze aplikovat několik ověřených postupů. Nejčastěji je užíváno pulzně-dopplerovské vyšetření transmitrálního a transtrikuspidálního průtoku. U pacientů se sinusovým rytmem je ekvivalentem síňové kontrakce přítomnost vlny A spektrální dopplerovské křivky (A = vrcholová rychlost plnění levé nebo pravé komory při síňovém stahu). Amplituda vlny A odrážející hemodynamicky účinnou kontrakci síně není stanovena, resp. v jednotlivých studiích byla určena arbitrárně. Za účinnou kontrakci levé síně je zpravidla považována vlna A 25 cm/s, efektivní kontrakci pravé síně je možno definovat jako A 10 cm/s. Opakované měření vlny A umožňuje (s určitým omezením) posuzovat změny kontraktilní síňové funkce v čase. Jinou možností, jak sledovat dynamiku transportní funkce síní nebo porovnávat její intenzitu, je stanovení poměru E/A (nebo A/E) diastolického průtoku mitrální a trikuspidální chlopní (E = vrcholová rychlost plnění levé nebo pravé komory v časné diastole) (obr. 6). 16\n17 Obr. 6. Transmitrální průtok pulzně-dopplerovská echokardiografie (E vrcholová rychlost plnění levé komory v časné diastole, A vrcholová rychlost plnění levé komory při síňovém stahu) Tzv. atrial filling fraction je poměr mezi časově-rychlostními integrály vlny A a celkového diastolického průtoku mitrálním nebo trikuspidálním ústím; takto je hodnocena intenzita síňových kontrakcí. Někteří autoři měřili plochu síně v diastole a v systole a kalkulovali poměr obou ploch tzv. fractional area change = [(maximální area minimální area)/maximální area] x 100, jiní hodnotili systolicko-diastolické změny objemu síní. Naposled jmenované metody jsou zatíženy o něco vyšší intra- a interindividuální variabilitou. Pulzně-dopplerovské vyšetření výtokové rychlosti kontrakce ouška levé síně pomocí jícnové echokardiografie (jako další metoda posuzující mechanickou levosíňovou funkci) zpravidla není po chirurgické ablaci FS proveditelné, protože ouško levé síně bylo resekováno nebo podvázáno v rámci vlastní procedury (zákrok na oušku levé síně nebývá prováděn jen vzácně). Pulzní tkáňový Doppler (mitrální nebo trikuspidální anulus) bývá v této indikaci používán sporadicky. Teoreticky by bylo možné posoudit kontrakce síní i pomocí trojrozměrné echokardiografie. Také magnetická rezonance byla použita k hodnocení transportní funkce levé i pravé síně. Podobně jako echokardiografické vyšetření umožňuje identifikovat vlny E a A transmitrálního a transtrikuspidálního diastolického průtoku, měřit enddiastolický a endsystolický objem, stroke volum a ejekční frakci levé a pravé síně [53, 54]. 17\n18 Efektivita chirurgické ablace fibrilace síní transportní funkce síní Hodnotíme-li efekt chirurgické ablace FS z pohledu zachování či obnovení transportní funkce síní, nalézáme data vycházející převážně z malých studií. K posuzování mechanické funkce síní byla užívána převážně echokardiografie (viz výše). Efektivní kontrakce levé síně při použití různých chirurgických technik ablace a různých alternativních zdrojů energie (klasická cut and sew maze procedura, ablace pomocí kryoenergie, radiofrekvenční energie apod.) byly přítomny v poměrně širokém rozmezí %, účinné pravosíňové kontrakce byly detekovány u % nemocných [43, 44, 53, 55-61]. V obou případech byly hodnoty vztaženy k počtu pacientů se stabilním SR. 18\n19 2. CÍL PRÁCE Cílem této prospektivní práce je na podkladě 2letého sledování souboru pacientů posoudit efekt chirurgické ablace fibrilace síní pomocí kryoenergie (realizované jako součást sdruženého kardiochirurgického výkonu) na dosažení a udržení sinusového rytmu a transportní funkci síní. Perioperační ablace pro fibrilaci síní byla prováděna na bázi jednotných indikačních kritérií, užívána byla identická varianta procedury a předem daný protokol perioperačního a pooperačního sledování. Analýza získaných dat si klade za cíl zodpovědět následující otázky: 1. Jaký byl srdeční rytmus v perioperačním a pooperačním období, tj. procentuální podíl sinusového rytmu, resp. procento recidiv fibrilace síní a jiných supraventrikulárních tachydysrytmií, a podíl pacientů s trvalým sinusovým rytmem (parametr freedom from artial fibrillation )? 2. Jaký byl záchyt asymptomatických recidiv fibrilace síní (nebo jiných supraventrikulárních tachyarytmií) při opakované 24hodinové ambulantní monitoraci EKG? 3. Jaká byla farmakoterapie (antiarytmická medikace) nemocných po chirurgické ablaci fibrilace síní? 4. Jaký byl podíl a efektivita kardioverzí v případě recidivy arytmie? 5. Jaká byla potřeba implantace kardiostimulátoru v pooperačním období? 6. V jakém procentu byla po chirurgické ablaci pro fibrilaci síní detekována transportní funkce levé a pravé síně, jaký byl její vývoj v čase? Jaká byla dynamika vybraných echokardiografických parametrů? 19\n20 7. Jaké jsou predikční faktory úspěchu, resp. neúspěchu perioperační ablace levé síně pro fibrilaci síní faktory predikující srdeční rytmus a přítomnost transportní funkce levé síně v pooperačním období? 8. Jaký byl výskyt perioperačních a pooperačních komplikací (obecně, zejména pak tromboembolických příhod)? 9. Jaká byla třicetidenní a celková mortalita nemocných? Výsledky jsou předkládány s vědomím různorodosti souboru, který obsahuje nemocné s různými základními diagnózami a charakterem primární srdeční operace. Nicméně sledovaný soubor je reprezentativní a umožňuje provedení statistické analýzy. 20\n21 3. METODIKA 3.1. Předoperační vyšetření, indikace k operaci Pacienti absolvovali komplexní kardiologické vyšetření, které definovalo základní organické srdeční onemocnění. Výstupem tohoto vyšetření byla indikace ke kardiochirurgickému výkonu, tj. rozsah výkonu a jeho časování. Panel standardně (nebo cíleně) realizovaných vyšetření zahrnoval: anamnézu a fyzikální vyšetření EKG RTG snímek hrudníku echokardiografické vyšetření srdeční katetrizace selektivní koronarografie, event. pravostranná katetrizace (v indikovaných případech) vyšetření dechových funkcí sonografie mozkových tepen, event. neurologické vyšetření vyloučení fokálního infektu před operací chlopenní vady stomatologické vyšetření (včetně panoramatického RTG snímku), otorinolaryngologické vyšetření (včetně RTG paranazálních dutin), urologické vyšetření, gynekologické vyšetření (u žen) selektivně další konziliární předoperační vyšetření hematologické, nefrologické atd. Při echokardiografickém vyšetření byly změřeny výchozí parametry, jejichž změny byly dále sledovány v pooperačním období velikost levé síně, enddiastolický a endsystolický rozměr levé komory (parasternální dlouhá osa levé komory), ejekční frakce levé komory (planimetricky dle Simpsona), závažnost mitrální a trikuspidální regurgitace (semikvantitativně, čtyřstupňová škála). Ze zdravotnické dokumentace nebo alespoň anamnesticky byl zjištěn typ fibrilace síní (paroxyzmální, perzistující nebo permanentní), v případě permanentní FS navíc ještě její trvání. 21\n22 Provedení chirurgické ablace fibrilace síní jako součást sdruženého kardiochirurgického výkonu bylo indikováno u nemocných s permanentní FS, s FS perzistující v době operace a se symptomatickou paroxyzmální nebo perzistující FS v anamnéze. Za kontraindikaci jsme považovali výrazně zvýšené operační riziko základní operace Chirurgická technika provádění kryoablace levé síně Klasická cut and sew maze procedura, jejímž autorem je Cox , spočívala v provedení vícečetných incizí stěny levé i pravé síně a jejich následné sutuře, se zhojením jizevnatou tkání. Lineární jizvy elektricky izolovaly plicní žíly od levé síně a blokovaly síňové dráhy a okruhy, uplatňující se při vedení a udržování arytmie. Jak již bylo uvedeno, v současné době bývá obvykle prováděna pouze ablace levé síně (popř. doplněná o ablaci kavotrikuspidálního isthmu) pomocí instrumentarií, která využívají alternativní zdroje energie. Vývoj nových modifikací procedury a nových instrumentarií byl motivován snahou o snížení rizika perioperačních a časných pooperačních komplikací původní maze procedury, při zachování nebo zlepšení její efektivity. Základní princip procedury zůstal nezměněn. Na našem pracovišti je k vytváření lineárních lézí v levé síni užívána flexibilní kryosonda (SurgiFrost, CryoCath/Endocare Inc.) (obr. 7), jejíž argonový chladící systém umožňuje dosáhnout teploty -160 C. Obr. 7. Kardiochirurgická kryoablační sonda SurgiFrost 22\n23 Léze jsou realizovány epikardiálně nebo endokavitálně. Pokud není otevírána levá síň, pak jsou kryoléze prováděny epikardiálně (s výjimkou linie od báze ouška levé síně po ústí levostranných plicních žil, kde je upřednostňován endokavitální přístup po resekci ouška levé síně). Je-li otevírána levá síň (při výkonech na mitrální chlopni), je preferováno endokavitální provedení lézí. Vlastní procedura (obr. 8) zahrnuje: provedení cirkulární léze kolem vyústění levostranných plicních žil, resekci ouška levé síně, endokavitální kryoablaci od báze ouška po ústí levostranných plicních žil, suturu báze ouška; dále je provedena léze cirkulárně kolem ústí pravostranných plicních žil (pokud je otevírána levá síň, je ventrální obvod této léze tvořen incizí levé síně); následují kryoléze na zadní stěně levé síně spojující levostranné a pravostranné plicní žíly a léze od anulu mitrální chlopně k ústí levostranných plicních žil. Obr. 8. Schéma kryoablace levé síně 3.3. Pooperační péče a sledování Antikoagulační terapie Všichni pacienti, kteří podstoupili výkon na chlopni, byli po operaci nastaveni na antikoagulační léčbu kumarinovými preparáty (warfarin). Antikoagulační terapie byla také 23\n24 zavedena u nemocných po samostatné chirurgické revaskularizaci s předoperačně přítomnou permanentní FS, u nemocných po izolované revaskularizaci s perzistující FS trvající v okamžiku operace déle než 48 hodin nebo s FS pooperačně vzniklou a trvající déle než 48 hodin. Terapeutické hladiny INR byly definovány takto: INR 2,5-3,5 po náhradě chlopně, INR 2,5-3 po plastice mitrální nebo trikuspidální chlopně, INR 2-3 u nemocných s FS, bez výkonu na chlopni. Doba podávání antikoagulační léčby se řídila následujícími kritérii. Z pohledu základní srdeční operace pacienti po plastice chlopně a po náhradě chlopně bioprotézou jsou standardně léčeni warfarinem 3 měsíce, tudíž antikoagulace byla u těchto nemocných ponechána minimálně po dobu 3 měsíců od operace. Pacienti s mechanickou chlopenní protézou jsou antikoagulováni trvale. Antikoagulační terapie je vyžadována 3-4 týdny od kardioverze na sinusový rytmus, resp. předpokladem vysazení warfarinu je stabilní sinusový rytmus bez dokumentované recidivy FS nebo jiné supraventrikulární tachydysrytmie v posledních 3-4 týdnech. Jako další podmínku vysazení warfarinu jsme stanovili echokardiografický průkaz efektivní mechanické funkce levé síně, přičemž první echokardiografická kontrola byla dle protokolu uskutečněna za 3 měsíce po operaci Antiarytmika, elektrická kardioverze, 24hodinová ambulantní monitorace EKG Antiarytmickou medikaci po operaci obdrželi všichni pacienti, u kterých byla provedena kryoablace levé síně z indikace perzistující nebo permanentní fibrilace síní, a dále všichni nemocní s pooperační recidivou fibrilace síní (nebo jiné supraventrikulární tachyarytmie). Lékem volby byl amiodaron, jiná antiarytmika byla podávána při jeho kontraindikaci nebo nežádoucích účincích. Nasycovací dávka amiodaronu byla sumárně 10 gramů. Při stabilním sinusovém rytmu ověřeném 24hodinovou ambulantní monitorací EKG byl amiodaron vysazen po 6 měsících od operace. Holterovské monitorace EKG byly opakovány v půlročních intervalech. Záchyt symptomatické nebo asymptomatické recidivy FS nebo jiné supraventrikulární tachyarytmie byl posuzován individuálně; v případě rozhodnutí o kontrole rytmu byl indikací k opětovnému nasazení antiarytmické léčby (pokud nebyla aktuálně zavedena), event. k warfarinizaci a k elektrické kardioverzi. Za účelem elektrické verze fibrilace síní pacienti absolvovali jednodenní hospitalizaci. Standardně byly aplikovány synchronizované bifázické 24\n25 výboje. Verze byla považována za úspěšnou, jestliže byl pacient dimitován se stabilním sinusovým rytmem Pooperační sledování V časném pooperačním období (v průběhu hospitalizace) jsme sledovali výskyt recidiv supraventrikulárních tachyarytmií, způsob jejich řešení (farmakologická nebo elektrická verze), procento indikací k trvalé kardiostimulaci a komplikace. Pacienti absolvovali klinické a echokardiografické kontroly s odstupem 1 (při této kontrole nebyla prováděna echokardiografie a arytmický Holter), 3,5, 6, 12, 18 a 24 měsíců od operace. Původně plánovanou kontrolu po 3 měsících od operace se u malé části nemocných nepodařilo zajistit z důvodu probíhající lázeňské léčby, takže proběhla nejpozději do konce 4. měsíce (proto odstup 3,5 měsíce). Součástí klinické kontroly bylo posouzení srdečního rytmu (aktuálního, v mezidobí mezi kontrolami a při 24hodinové ambulantní monitoraci EKG), zhodnocení a popř. modifikace medikace, rozhodnutí o případné elektrické kardioverzi a evidence potřeby implantace kardiostimulátoru a výskytu komplikací, zejména embolizačních. Za účelem stanovení ukazatele freedom from atrial fibrillation byla použita dvojí metodika. Nejprve byla provedena podrobná analýza vývoje srdečního rytmu u jednotlivých nemocných, zahrnuty byly všechny dokumentované recidivy FS (a ostatních supraventrikulárních tachydysrytmií typický a atypický flutter síní, supraventrikulární tachykardie všech typů), včetně atak v mezidobí mezi jednotlivými plánovanými kontrolami a paroxyzmů zachycených při 24hodinové ambulantní monitoraci EKG, se spontánní, farmakologickou nebo elektrickou verzí na SR. Trvání ataky FS muselo být delší než 30 sekund nebo byla FS nejasného stáří. V písemnictví bývá preferován jiný způsob kalkulace uvedeného parametru hodnocen je pouze srdeční rytmus v okamžiku plánované ambulantní kontroly. Transportní funkce levé a pravé síně byla hodnocena pomocí echokardiografie pulznědopplerovským vyšetřením diastolického transmitrálního a transtrikuspidálního průtoku (apikální čtyřdutinová projekce, umístění vzorkovacího objemu mezi okraje mitrálních, resp. trikuspidálních cípů). Jak již bylo zmíněno, kontrakci síně (u jedinců se SR) odpovídá vlna A spektrální dopplerovské křivky (tj. vrcholová rychlost plnění komory při síňovém stahu). Za hemodynamicky účinnou kontrakci levé, resp. pravé síně jsme pokládali vrcholovou rychlost 25\n26 vlny A 25 cm/s, resp. A 10 cm/s. Obě hodnoty byly stanoveny arbitrárně. Uvedenou metodiku hodnocení transportní funkce síní jsme zvolili pro její jednoduchost a možnost opakovaného použití v běžné klinické praxi při rutinních echokardiografických kontrolách. Dále byl u pacientů se SR při jednotlivých kontrolách vypočten poměr E/A transmitrálního a transtrikuspidálního průtoku jako průměr ze 3 stahů (E vrcholová rychlost plnění komory v časné diastole). Sledovali jsme dynamiku velikosti levé síně, enddiastolického a endsystolického diametru levé komory (měřeno 2D způsobem v parasternální dlouhé ose levé komory). Analogicky byl monitorován vývoj systolické funkce levé komory v čase, ejekční frakce byla stanovována planimetricky dle Simpsona. Závažnost mitrální a trikuspidální regurgitace byla hodnocena pouze semikvantitativně (čtyřstupňová škála). Echokardiografická vyšetření byla provedena ve většině případů jedním kardiologem, na přístroji Hewlett Packard Sonos Na podkladě získaných údajů jsme se pokusili stanovit klinické a echokardiografické prediktory stabilního sinusového rytmu a transportní funkce levé síně po provedení perioperační ablace FS. Byla sledována třicetidenní a celková mortalita souboru a jejich příčiny. Analyzovaná data byla porovnána s dostupnými literárními údaji. Pro srovnání byla snaha nalézt reprezentativní soubory s dostatečným počtem zařazených pacientů Statistická analýza Pro popis souboru byly použity základní statistické charakteristiky (aritmetický průměr, medián, rozpětí, směrodatná odchylka, absolutní a relativní četnosti). Pro analýzu základních parametrů u podskupin paroxyzmální + perzistující versus permanentní FS byly užity v závislosti na typu parametrů následující statistické testy - χ 2 test, dvouvýběrový t-test a neparametrický dvouvýběrový Wilcoxnův test. Porovnání výskytu sinusového rytmu a transportní funkce síní u podskupin paroxyzmální + perzistující oproti permanentní FS bylo provedeno χ 2 testem a Fisherovým exaktním testem. Určení freedom from atrial fibrillation a freedom from stroke bylo provedeno Kaplanovou-Meierovou analýzou, pro srovnání křivek byl použit log-rank test. Pro stanovení prediktorů dosažení sinusového rytmu a prediktorů transportní funkce levé síně byl použit neparametrický dvouvýběrový Wilcoxnův test, χ 2 test, Fisherův exaktní test a dvouvýběrový t-test. Hodnocení vývoje echokardiografických parametrů bylo provedeno analýzou rozptylu (ANOVA) a následně 26\n27 Bonferroniho testem, vztah těchto parametrů u podskupin paroxyzmální + perzistující oproti permanentní FS při jednotlivých kontrolách byl testován dvouvýběrovým t-testem. Všechny statistické testy byly hodnoceny na hladině významnosti 5 %. Statistická analýza byla provedena programem Stata v. 9 . 27\n28 4. SOUBOR NEMOCNÝCH 4.1. Základní charakteristiky souboru nemocných V období od ledna 2005 do září 2006 podstoupilo chirurgickou ablaci fibrilace síní s využitím kryoenergie jako součást kombinovaného kardiochirurgického výkonu 100 po sobě jdoucích nemocných. Základní charakteristiky souboru s rozdělením na podskupinu paroxyzmální + perzistující a permanentní FS uvádí tabulka 1. Tab. 1. Charakteristiky souboru FS celkem paroxyzmální + perzistující FS permanentní FS počet (n, %) 100 (100 %) 46 (46 %) 54 (54 %) p ženy (%) 41 41,3 40,7 NS věk (roky, průměr, SD, rozmezí) velikost LS (mm, průměr, SD, rozmezí) velikost LK enddiastola (mm, průměr, SD, rozmezí) velikost LK endsystola (mm, průměr, SD, rozmezí) ejekční frakce LK (%, průměr, SD, rozmezí) mitrální stenóza (n, %) mitrální regurgitace (průměrná závažnost*, SD, rozmezí) trikuspidální regurgitace (průměrná závažnost*, SD, rozmezí) LS - levá síň, LK - levá komora srdeční 67,6 ± 7,2 (50 82) 49,2 ± 6,6 (38 80) 54,2 ± 7,3 (38 74) 40,0 ± 8,0 (21 62) 49,1 ± 11,3 (22,5 78) 67,9 ± 7,3 (50 82) 46,7 ± 5,3 (38 60) 53,9 ± 6,9 (38 67) 39,5 ± 8,3 (21 58) 50,0 ± 12,9 (25 78) 67,4 ± 7,2 (52 82) 51,4 ± 6,8 (42 80) 54,4 ± 7,7 (39 74) 40,5 ± 7,8 (25 62) 48,2 ± 9,8 (22,5 70) NS <0,001 NS NS NS 12 (12 %) 4 (8,7 %) 8 (14,8 %) NS 2,6 ± 1,1 (0 4) 1,9 ± 1,0 (0 4) * hodnocení závažnosti regurgitace čtyřstupňová škála 2,4 ± 1,2 (0 4) 1,5 ± 1,1 (0 4) 2,7 ± 1,1 (0 4) 2,3 ± 0,9 (1 4) NS <0,001 Věkový průměr nemocných byl 67,6 roků (rozpětí roků), nebyl rozdíl v průměrném věku mezi muži a ženami. Početně mírně převažovali muži nad ženami (59 mužů, 41 žen). Čtyřicet šest pacientů (46 %) mělo paroxyzmální nebo perzistující FS a 54 (54 %) permanentní FS před operací. Nemocní s permanentní FS měli ve srovnání s pacienty s paroxyzmální nebo perzistující FS významně větší levou síň (51,4 ± 6,8 mm versus 46,7 ± 5,3 28\n29 mm, p<0,001) a závažnější trikuspidální regurgitaci (2,3/4 st. versus 1,5/4 st., p<0,001), nesignifikantně častější byla mitrální stenóza. Trvání permanentní FS před operací ukazuje tabulka 2. U 21 pacientů (38,9 %) měla permanentní FS trvání do 5 let, oproti tomu u 11 (20,4 %) nemocných byla FS dokumentována po dobu delší než 10 let. Tab. 2. Trvání permanentní FS před operací n % 1-5 let 21 38, let 11 20,4 > 10 let 11 20,4 nezjištěno 11 20,4 celkem ,0 Sedm nemocných (7 %) mělo již v minulosti implantovaný kardiostimulátor (4x dvoudutinový, 3x jednodutinový VVI/R). Jeden pacient (1 %) byl nositelem implantabilního kardioverteru defibrilátoru (ICD) Přehled srdečních operací Spektrum chirurgických výkonů prezentují tabulky 3 a 4. Všichni nemocní podstoupili kryoablaci levé síně. Pokud jde o výkony na mitrální chlopni, plastika mitrální chlopně byla u 5 nemocných provedena samostatně, u 47 jako součást kombinovaného výkonu. Podobně izolovaná náhrada mitrální chlopně mechanickou nebo biologickou protézou byla realizována u 6 nemocných a u zbylých 16 pacientů pak v rámci sdruženého výkonu. U nemocných s permanentní FS byla oproti pacientům s paroxyzmální a perzistující FS častější (nesignifikantně) chirurgie mitrální chlopně (p=0,07) a méně četné izolované chirurgické revaskularizace myokardu (také nesignifikantně, p=0,08); nevýznamně častější byly i kombinované výkony (chlopeň + revaskularizace). Z tabulky 3 je patrné, že řada nemocných podstoupila poměrně náročné kombinované výkony. 29\n30 Tab. 3. Spektrum výkonů Procedura n MVP/MVR izol. 11 MVP/MVR + CABG 18 MVP/MVR + AVR 1 MVP/MVR + AVR + subvalv. Ao stenóza 1 MVP/MVR + TVP 15 MVP/MVR + uzávěr ASD/PFO 3 MVP/MVR + Bentall 2 MVP/MVR + extirpace trombu LS 1 MVP/MVR + CABG + AVR 3 MVP/MVR + CABG + TVP 8 MVP/MVR + CABG + ASD/PFO 1 MVP/MVR + CABG + EACI 1 MVP/MVR + TVP + AVR 4 MVP/MVR + TVP + ASD/PFO 5 CABG izol. 14 CABG + AVR 2 CABG + ASD/PFO 1 CABG + Bentall 1 AVR 4 AVR + subvalv. Ao stenóza + EACI 1 Bentall 1 TVP + ASD 1 extrakce komorové elektrody pro IE 1 celkem 100 MVP/MVR - plastika nebo náhrada mitrální chlopně, CABG koronární bypass (chirurgická revaskularizace myokardu), AVR - náhrada aortální chlopně, subvalv. Ao stenóza - resekce subvalvulární aortální stenózy, TVP - plastika trikuspidální chlopně, ASD - defekt septa síní, PFO - perzistující foramen ovale, Bentall - Bentallova operace (náhrada aortální chlopně a vzestupné aorty konduitem s chlopní), LS - levá síň, EACI - endarterektomie vnitřní karotidy, IE - infekční endokarditida Tab. 4. Spektrum výkonů - souhrn FS celkem paroxyzmální + permanentní perzistující FS FS p n % n % n % výkon na mitrální chlopni (celkem) 74 74, , ,5 NS výkon na chlopni/chlopních izol , , ,0 NS výkon na chlopni/chlopních + CABG 34 34, , ,7 NS CABG izol , ,7 5 9,3 NS ostatní izol. 1 1,0 1 2,2 0 0 NS CABG - koronární bypass (chirurgická revaskularizace myokardu) 30\n31 4.3. Sledování Průměrná délka pooperačního sledování činila 22,4 měsíců, medián doby sledování byl 24 měsíců, rozmezí měsíců. 31\n32 5. VÝSLEDKY 5.1. Srdeční rytmus V průběhu hospitalizace (od ukončení operace do okamžiku propuštění domů nebo úmrtí) mělo trvalý sinusový rytmus 34 nemocných (34 %). Alespoň 1 recidiva fibrilace síní byla zachycena u 63 (63 %) nemocných, alespoň 1 epizodu flutteru síní nebo blokované síňové tachykardie jsme detekovali u 3 (3 %) pacientů. Horší výsledky byly podle očekávání v podskupině permanentní FS, kde byl stabilní sinusový rytmus v průběhu pobytu v nemocnici jen u 24,1 % nemocných (ve srovnání s 45,7 % u podskupiny paroxyzmální a perzistující FS). U 22 nemocných s fibrilací síní nebo jinou supraventrikulární tachyarytmií zachycenou během hospitalizace (22 % z celého souboru) byl dosažen SR farmakologicky, 18 (18 %) podstoupilo úspěšnou elektrickou kardioverzi. Se sinusovým rytmem bylo dimitováno 68 pacientů (76,4 % vztaženo k počtu přežívajících nemocných) (tabulka 5). Statisticky významně častější byl SR ve skupině paroxyzmální a perzistující oproti permanentní FS 88,1 % versus 66 % (p=0,01). 32\n33 Tab. 5. Srdeční rytmus paroxyzmální + permanentní Časový odstup rytmus FS celkem p perzistující FS FS od operace n % n % n % dimise SR 68 76, , ,0 0,01 FS + jiné SV tachyarytmie* 21 23,6 5 11, ,0 celkem , , ,0 1 měsíc SR 63 70, , ,1 <0,001 FS + jiné SV tachyarytmie 26 29,2 3 7, ,9 celkem , , ,0 3,5 měsíce SR 67 79, , ,6 <0,001 FS + jiné SV tachyarytmie 17 20,2 1 2, ,4 celkem , , ,0 6 měsíců SR 65 77, , ,4 <0,001 FS + jiné SV tachyarytmie 19 22,6 2 5, ,6 celkem , , ,0 12 měsíců SR 61 75, , ,9 0,005 FS + jiné SV tachyarytmie 20 24,7 4 10, ,1 celkem , , ,0 18 měsíců SR 57 80, , ,8 0,001 FS + jiné SV tachyarytmie 14 19,7 1 3, ,2 celkem , , ,0 24 měsíců SR 37 72, , ,0 0,025 FS + jiné SV tachyarytmie 14 27,5 2 9, ,0 celkem , , ,0 * jiné supraventrikulární tachyarytmie = supraventrikulární tachykardie všech typů (zejm. síňová tachykardie s blokem), typický a atypický flutter síní Po 1 měsíci od operace mělo sinusový rytmus 70,8 %, za 3,5 měsíce 79,8 %, za 6 měsíců 77,4 %, za 12 měsíců 75,3 %, za 18 měsíců 80,3 % a s odstupem 24 měsíců 72,5 % ze všech přežívajících nemocných (tabulka 5). Sinusový rytmus byl opět statisticky významně častější u nemocných s předoperačně přítomnou paroxyzmální a perzistující FS v porovnání s permanentní. Plánované kontroly po 18 a 24 měsících ještě neabsolvovali všichni pacienti. Procentuální podíl jednotlivých supraventrikulárních tachyarytmií je uveden v tabulce 6. Jednoznačně převažovala fibrilace síní. 33\n34 Tab. 6. Srdeční rytmus supraventrikulární tachyarytmie Časový odstup FS celkem arytmie od operace n % dimise fibrilace síní 16 18,0 supraventrikulární tachykardie 0 0 síňová tachykardie s blokem 1 1,1 flutter síní typický 0 0 flutter síní atypický 4 4,5 1 měsíc fibrilace síní 21 23,6 supraventrikulární tachykardie 0 0 síňová tachykardie s blokem 1 1,1 flutter síní typický 0 0 flutter síní atypický 4 4,5 6 měsíců fibrilace síní 13 15,5 supraventrikulární tachykardie 0 0 síňová tachykardie s blokem 4 4,8 flutter síní typický 1 1,2 flutter síní atypický 1 1,2 12 měsíců fibrilace síní 15 18,5 supraventrikulární tachykardie 0 0 síňová tachykardie s blokem 1 1,2 flutter síní typický 0 0 flutter síní atypický 4 4,9 18 měsíců fibrilace síní 10 14,1 supraventrikulární tachykardie 0 0 síňová tachykardie s blokem 3 4,2 flutter síní typický 0 0 flutter síní atypický 1 1,4 24 měsíců fibrilace síní 12 23,5 supraventrikulární tachykardie 0 0 síňová tachykardie s blokem 0 0 flutter síní typický 1 2,0 flutter síní atypický 1 2, Freedom from atrial fibrillation Pomocí Kaplanovy-Meierovy analýzy jsme stanovili parametr freedom from atrial fibrillation. Vycházeli jsme přitom ze srdečního rytmu po 3,5 měsících od operace. Zahrnuty byly všechny dokumentované recidivy FS trvající déle než 30 sekund. Bez recidivy FS (nebo jiné supraventrikulární tachyarytmie) bylo s odstupem 12, resp. 24 měsíců od operace 68,2 %, resp. 54,4 % z těch, kteří měli SR při 3,5měsíční kontrole (bez ohledu na typ FS před operací) (graf 1). 34\n35 freedom from atrial fibrillation (%) čas (měsíce) Graf 1. Freedom from atrial fibrillation FS souhrnně Ve stejném časovém horizontu bylo free from atrial fibrillation v podskupině paroxyzmální a perzistující FS 73,9 % (69,6 %) nemocných, v podskupině permanentní FS 60,3 % (35,4 %) pacientů. Rozdíl mezi oběma křivkami byl statisticky významný (p=0,01) (graf 2). freedom from atrial fibrillation (%) čas (měsíce) paroxyzmální + perzistující FS permanentní FS Graf 2. Freedom from atrial fibrillation srovnání skupiny paroxyzmální + perzistující oproti permanentní FS Pokud byly vzaty v úvahu recidivy FS (nebo jiné supraventrikulární tachyarytmie) zachycené pouze v okamžiku plánované ambulantní kontroly, zjistili jsme následující: freedom from atrial fibrillation po 1 roce sledování 81,8 % (celý soubor), 89,5 % (paroxyzmální a perzistující FS), 71,1 % (permanentní FS), po 2 letech sledování 75,8 % (celý soubor), 86,3 % (paroxyzmální a perzistující FS) a 62,3 % (permanentní FS); statisticky 35\n36 signifikantní rozdíl mezi křivkami pro paroxyzmální + perzistující oproti permanentní FS (p=0,03) hodinová ambulantní monitorace EKG V půlročních intervalech bylo nemocným prováděno 24hodinové ambulantní monitorování EKG s cílem zachytit asymptomatické paroxyzmy fibrilace síní (nebo jiné supraventrikulární tachyarytmie). Compliance byla výborná, monitoraci podstoupilo při jednotlivých kontrolách 95,8 97,6 % pacientů. Výsledky uvádí tabulka 7. Časový odstup od operace Tab hodinová ambulantní monitorace EKG trvale SR trvale FS nebo jiná SV tachyarytmie * SR s paroxyzmy FS nebo jiné SV tachyarytmie počet (podíl) Holter. monitorací EKG n % n % n % n % 6 měsíců 59 72, ,9 5 6, ,6 12 měsíců 50 63, ,3 9 11, ,5 18 měsíců 39 57, , , ,8 24 měsíců 27 55, , , ,1 * jiné supraventrikulární tachyarytmie = supraventrikulární tachykardie všech typů (zejm. síňová tachykardie s blokem), typický a atypický flutter síní Prevalence trvalého SR bez paroxyzmů supraventrikulárních tachyarytmií (při 24hodinové ambulantní monitoraci EKG) klesala s časem (s odstupem od operace) paralelně s nárůstem záchytu několikasekundových, několikaminutových, ojediněle několikahodinových opakovaných převážně asymptomatických paroxyzmů supraventrikulárních tachydysrytmií v rámci jednoznačně převažujícího základního sinusového rytmu. Uvedený jev měl pravděpodobně souvislost s postupným vysazováním antiarytmické medikace u pacientů se zdánlivě stabilním SR (dle standardního protokolu studie). Přítomnost SR s paroxysmy FS nebo jiné supraventrikulární tachydysrytmie byla posuzována individuálně a obvykle byla indikací k opětovnému nasazení antikoagulační či antiarytmické terapie. Ojedinělé diskrepance mezi srdečním rytmem při ambulantní kontrole a při 24hodinové ambulantní monitoraci EKG lze kromě výše uvedeného (paroxyzmy arytmií) vysvětlit nekompletností dat (24hodinová ambulantní monitorace EKG nebyla provedena u 100 % 36\n37 pacientů), časovým intervalem mezi ambulantní kontrolou a ambulantní monitorací EKG (odlišný rytmus i při odstupu několika dní) a interpretací EKG nálezu v hraničních případech Antiarytmická medikace Dimise Preferovali jsme aktivní přístup k profylaxi a řešení recidiv fibrilace síní. Amiodaron jako antiarytmikum volby dostávalo v době dimise 82 % pacientů z celého souboru, přičemž nebyl rozdíl mezi skupinami indikovanými k chirurgické ablaci pro paroxyzmální + perzistující nebo pro permanentní FS 83,3 % a 80,9 % (tabulka 8). Do skupiny uzlových antiarytmik byly zahrnuty beta-blokátory, bradykardizující blokátory kalciových kanálů (verapamil a diltiazem) a digoxin, podávané samostatně, tj. bez kombinace s antiarytmiky třídy I a III dle Vaughana-Williamse. Z tabulky 8 je patrné, že tato bradykardizující medikace byla v okamžiku dimise použita sporadicky, stejně jako medikace sotalolem. Rovněž ponechání nemocného zcela bez farmak ovlivňujících srdeční rytmus bylo výjimečné. Další pooperační sledování Pokud nebyl důvod k dřívějšímu vysazení nebo naopak k pokračování v terapii, byla antiarytmika třídy IC a III po operaci podávána standardně po dobu 6 měsíců. Jestliže si všímáme amiodaronu, 12, 18 a 24 měsíců po operaci ho bylo nezbytné ponechat u 44,4 %, 38,0 % a 35,3 % všech pacientů (38,5 %, 30,3 % a 23,8 % nemocných skupiny paroxyzmální a perzistující FS a 50,0 %, 44,7 % a 43,3 % pacientů s původně permanentní FS) (tabulka 8). Tedy u nemocných s permanentní FS bylo po uplynutí 6 měsíců po operaci častěji nutné pokračovat v terapii amiodaronem (nebo ho opětovně nasadit). Důvodem byla ve většině případů recidiva FS (event. jiné supraventrikulární tachydysrytmie) s úspěšnou kardioverzí na SR. V pooperačním období narůstal podíl samostatné terapie uzlovými antiarytmiky, jejichž podávání bylo indikováno také z důvodu základního srdečního onemocnění a kontroly komorové frekvence FS. 37\nDoporučení pro léčbu pacientů s fibrilací síní\nDoporučení pro léčbu pacientů s fibrilací síní Čihák R, *Heinc P. Klinika kardiologie IKEM, Praha, *I. interní klinika FN, Olomouc 1. Úvod Fibrilace síní (FS) je nejčastější setrvalou poruchou srdečního


Tvrdý náraz. Basketbalisté schytali debakl od Španělska | Týden.cz\nTvrdý náraz. Basketbalisté schytali debakl od Španělska\n02.09.2017 18:25 Aktualizováno 02.09. 19:38\nČeští basketbalisté podle očekávání utrpěli na mistrovství Evropy v Kluži debakl 56:93 s obhájcem titulu Španělskem. Na hvězdy z NBA neměli protizbraň a už po první čtvrtině prohrávali o 19 bodů. Hlavní kandidát na titul náskok s přehledem navyšoval. Mladý český výběr alespoň získal cenné zkušenosti, jak se hraje basketbal na nejvyšší úrovni.\nČeši v oslabené sestavě neměli recept zejména na největší hvězdu soupeře Pau Gasola, který se snadno prosazoval a za 20 minut na palubovce nasbíral 26 bodů, když minul jedinou střelu. Na druhém místě historických střeleckých tabulek evropských šampionátů si tak polepšil už na 1080 bodů a chybí mu jen 24 bodů k vyrovnání absolutního rekordu Tonyho Parkera.\n"To byla velká zkušenost bránit Gasola. Ale celkově vidět zblízka, jak spolupracovali všichni Španělé. Bylo super si proti nim zahrát," prohlásil pivot Martin Peterka.\n"Pro nás mladé to byla obrovská zkušenost. Mohli jsme si zahrát proti týmu s osmi hráči v NBA. Neměli jsme co ztratit, snažili jsme se předvést maximum, ale výsledek není takový, jaký bychom si představovali," řekl Martin Kříž.\nKdyž se Tomáš Satoranský snažil vypomáhat při bránění Gasola, Španělé to chytře trestali díky Rickymu Rubiovi. Češi nestíhali v obraně a téměř každý útok, který soupeř nezužitkoval v koš, skončil českým faulem.\nV útoku se chytil jen Kříž, který dal hned v úvodu sedm bodů a jako jeden z mála působil sebevědomě. Naopak Satoranského se dařilo Španělům odstřihnout ze hry. "Saty to má strašně těžké. Všichni soupeři vědí, že je to náš klíčový hráč, takže se na něj budou soustředit. Musíme na sebe vzít zodpovědnost i my ostatní," řekl Peterka.\n"Zachytili jsme začátek, ale pak přišla kvalita Španělů zvláště v dolním postavení, kam dostávali míče na Gasola, který dal za první čtvrtinu 13 bodů. Přidal se Rubio, který dal za sedm minut 14 bodů. To se pak těžko zastavuje. A když jsme si vytvořili volné střely, tak jsme je neproměnili," litoval Kříž.\nUž v první čtvrtině navíc musel odstoupit ze hry Patrik Auda, jeden z českých hráčů, který si prošel španělskou ligou. Kvůli podvrtnutému kotníku sledoval zbytek zápasu jen z lavičky.\n"Bylo super zahrát si proti takovému týmu. Samozřejmě jsme věděli, že oni jsou někde jinde, ale doufali jsme, že by to mohlo skončit menším rozdílem a že nám to bude víc padat v útoku," řekl Švrdlík. "Škoda, že jsme v první půlce byli trochu vystrašení. Ale druhý poločas byl lepší, když jsme bojovností dokázali vynahradit ten nedostatek talentu oproti nim. Alespoň jsme odešli se ctí," dodal pardubický pivot.\nFoto: ČTK , /EFE


Lukáš Pešek divokou kartu nevyužije - MotoLife.cz\nLukáš Pešek divokou kartu nevyužije\nvydáno 20. 7. 2011, text TZ, foto RZ\nAčkoliv byl Lukáš Pešek jedním ze tří českých jezdců, kteří obdrželi divokou kartu pro jedenáctý podnik mistrovství světa silničních motocyklů, pražský rodák se v Brně ve třídě Moto2 neobjeví.\nNěmecký tým IAMT Factory Racing celou sezónu avizoval, že se zúčastní dvou podniků mistrovství světa silničních motocyklů. Po odloženém Sachsenringu přišlo další zklamání. Ačkoliv Pešek divokou kartu získal, tým se rozhodl nestartovat. „Na základě získaných informací a dat z dosavadních závodů a testů budeme vyvíjet nový motocykl, se kterým chceme startovat příští rok v mistrovství světa. Vývoj a testovaní je pro nás v tuto chvíli důležitější než závody,“ řekl šéf týmu IAMT Factory Racing Mike Strobel.\n„Je to pro mě velké zklamání. Plány a sliby týmu byly úplně jiné než skutky. V Brně nepojedeme, protože motocykl není na mistrovství světa připravený. Hlavním důvodem je, že se tým neskládá z profesionálů, ale ze studentů německé školy, kteří nemají zkušenosti. Mrzí mě to, ale nic s tím neudělám. V Brně startovat nebudu,“ uvedl Lukáš Pešek.\n© 2008 - 2020 Bikes Media s.r.o. - publikování nebo šíření obsahu je bez písemného souhlasu zakázáno. Obsah vygenerován ve 19:28 za 0.437 sekundy.


Rampula nevidí důvod ke svému dobrovolnému odchodu - Novinky.cz\nNovinky.czDomácíRampula nevidí důvod ke svému dobrovolnému odchodu\nVlastimil Rampula Foto: Petr Hloušek, Právo\nRampula nevidí důvod ke svému dobrovolnému odchodu\n27. 2. 2012, 4:03\nPražský vrchní státní zástupce Vlastimil Rampula se domnívá, že ministr spravedlnosti Jiří Pospíšil využívá a zneužívá nejvyššího státního zástupce Pavla Zemana ke svým záměrům ve smyslu snahy o odstranění jeho osoby z úřadu VSZ. On sám však odstoupit z funkce nehodlá.\nPořád ještě nevnímáte jako chybu svoje páteční vystoupení, když se ukázalo, že do kanceláře náměstka váš předchůdce Mečl pustil policisty?\nPokud šlo o bezpečnostní akci, a pan doktor Mečl řekl, že mělo jít o bezpečnostní akci v zájmu státu, tak je to okolnost, která mi měla být bezpodmínečně sdělena.\nA jestli mi pak doktor Mečl takto důležitou okolnost zapomněl sdělit, nebo mi ji záměrně nesdělil, je vina jednoznačně na něm. Navíc zatím nikdo nespecifikoval, o jakou bezpečnostní akci se jednalo a jaká bezpečnostní složka ji vykonávala.\nJestli si správně vzpomínám, tak při předávání úřadu minulou středu jste deklarovali, že to proběhlo v klidu a slušně. Bavili jste se o nějaké agendě, nebo jste si opravdu jen předali klíče a rozešli jste se?\nPan doktor Mečl mi oznámil, že spisy, které měl, jsou vyřízené a že mi tam nic nenechává rozdělaného. To je vše.\nV tu chvíli jsem nemohl tušit, že na úřadě, který přebírám, je nějaká taková informace (o bezpečnostní akci) k dispozici. Navíc pan doktor Mečl si musel být vědom toho, že pokud tam něco probíhá, tak to probíhá pod kamerami.\nSituaci ve státním zastupitelství ostře kritizuje i premiér. Jak byste to z vaší pozice vyřešil?\nMyslím, že je třeba vyjasnit všechny nejasné okolnosti, to znamená, jestli je potřeba něco uklidnit, tak je potřeba o tom nejdříve jednat. Se mnou doposud nikdo nejednal.\nA jak byste si to představoval, když ministr a váš bezprostřední nadřízený, tedy nejvyšší státní zástupce, chtějí váš odchod a vy sám nechcete dobrovolně odstoupit?\nNemám důvod dobrovolně odstupovat. O můj odchod z pozice vrchního státního zástupce se ministr snaží už dlouho, jak to dopadlo, víte (soud ministrovo rozhodnutí o odvolání Rampuly zrušil – pozn. red.). Důvody jsou jednoznačně zkreslené a vykonstruované.\nAniž bych vám chtěla podsouvat, že nemáte dostatečný morální kredit, nestačí, že očividně ve vás nemá důvěru, což vůbec nemusí souviset s vašimi odbornými znalostmi a kvalitami?\nÚtoků na mou osobu jsem slyšel už hodně. Ale není možné, aby někdo přes média poukázal na státního zástupce, že nemá morální kredit, a ten dotyčný, aby náhodou nezavdal příčinu nějakého eventuálního rozbroje, si raději sbalil kufry a odešel.\nZe strany ministra spravedlnosti, a nikoli ze strany nejvyššího státního zástupce, cítím snahu o mé odstranění z funkce již dlouhou dobu.\nPodle mého názoru ministr využívá a zneužívá nejvyššího státního zástupce ke svým záměrům. Hned po rozsudku soudu ministr uvedl, že ukládá nejvyššímu státnímu zástupci doplnit návrh na mé odvolání. Po mé páteční tiskové konferenci opět ministr ukládá nejvyššímu státnímu zástupci zahájit kroky pro mé odvolání.\nTo je nehoráznost, která je zcela v rozporu s tím, jak ministerstvo spravedlnosti hlásá nezávislost státních zástupců.\nCo jiného je závislost a snaha ovlivnit státní zastupitelství, když ministr spravedlnosti jako správní orgán v tomto případě ovlivňuje a ukládá nejvyššímu státnímu zástupci, jak má konat.\nNejvyšší státní zástupce je ve svých postupech zcela samostatný. Jestli někdo tvrdí, že státní zastupitelství by mělo být nezávislé, tak je to pravda, ale ministr spravedlnosti se tak v žádném případě nechová.\nV současné době to vypadá jako patová situace, ze svých pozic nehodláte ustoupit ani jeden…\nMyslím, že je potřeba jednat. Jsem připraven jednat s nejvyšším státním zástupcem a vyjasnit si některé věci.\nKam byste byl ochoten ustoupit ku prospěchu vyřešení celé té situace?\nNejdřív si musím zjistit názor nejvyššího státního zástupce, protože za celý rok jsem s ním nemluvil a on nemluvil se mnou. Důvody, které jsou mi sdělovány, proč bych neměl být vrchním státním zástupcem, se dozvídám pouze z médií.\nZkuste mi na tu otázku odpovědět, předpokládám, že jste o tom přemýšlel…\nNa to teď nechci odpovídat, protože si nejdřív musím v klidu sednout s nejvyšším státním zástupcem, probrat celou situaci, zjistit důvody, které ho vedly k tomu, co se za minulý rok událo, a teprve pak budu schopen říct nějaký závěr. V této chvíli jsou to pouze osobní útoky na mou osobu a nic jiného.\nNechal jste si po svém návratu prohlédnout kancelář kvůli odposlechům?


Nakupujte na VideoChat.guru a získejte každý den až 200 bonusových Žetonů!\n1. V průběhu kampaně bude videochat.guru každý den odměňovat 5 svých členů ("den" je definován jako období mezi 00:00 hodin GMT +2 a 11:59 hodin GMT +2).\n2. Žetony zdarma budou během několika hodin výhercům připsány na jejich účty na videochat.guru.\n5. videochat.guru si vyhrazuje právo změnit tato oficiální pravidla a výši odměny podle vlastního uvážení.\n6. videochat.guru si vyhrazuje právo zrušit kampaň podle vlastního uvážení. Účastí v kampani účastníci souhlasí s tím, že nebudou mít nárok na odměnu v případě zrušení kampaně.


Miss Votavová je proklatě sexy! | Ahaonline.cz\nAhaonline.cz >Trapasy >Miss Votavová je proklatě sexy!\nOdpočinek či svůdná poloha? (Foto Aha! – Pavel Machan, Mia Mirelli)\nÚspěšné návrhářská dvojice sourozenců Ponerových se tentokrát rozhodla nechat mluvit krásu Katčina těla a svůdnost jejího pohledu. „Vtipné na tom bylo, že jsme byly ve studiu samé holky. Tak jsem před objektivem spíš na dálku trénovala svádění toho mého chlapa, co mám doma,“ přiznala vesele Votavová.\nPonerovi například loni oblékli Charlotte Gottovou, když šla na jeviště tatínkovi Karlovi (77) pro Slavíka nebo přítelkyní Jaromíra Jágra (44) Veroniku na filmový festival v Karlových Varech.\nžhavé drby, kateřina votavová, miss, modelka, šaty, sexy


BORDÓ peří dekorační, bal. 1g Kniha návštěv\nDomů Pírka, peří BORDÓ peří dekorační, bal. 1g\nDomů LAPAČE SNŮ, zvonkohry BORDÓ peří dekorační, bal. 1g\nDomů Podle barev Bordó burgundy BORDÓ peří dekorační, bal. 1g\nBORDÓ peří dekorační, bal. 1g\nBÍLÉ peří pírka dekorační, bal. 15-25ks\t předchozí produkt\t BORDÓ peří dekorační, bal. 1g další produkt\t BORŮVKOVÉ FIALOVÉ peří pírka dekorační, bal. 15-25ks


Mýtus o pravé a jediné lásce | MAGAZÍN.cz\nMýtus o pravé a jediné lásce\nVšichni jste jistě slyšeli příběhy o tom, jak svou pravou lásku poznáte. Romantická literatura přímo oplývá dokonalými pohádkami o lásce na první pohled, která trvá na věky.\nPřed 11 lety Jarmila Ryšavá\nVěříte, že někde na světě skutečně běhá ten pravý nebo ta pravá, a že je okamžitě poznáte?\nVětšina z nás má v sobě podvědomě zakódováno, že víme, jak vypadá pravá láska. Líbí se nám myšlenka, že ten „někdo“ vstoupí do dveří, vedle nás uhodí blesk a všechno nám bude naprosto jasné.\nJenže jakmile se jednou v podvědomí rozhodnete, že tohle je skutečně ta jediná správná osoba, že to je váš osud, začnete ignorovat informace, které nás přesvědčují o opaku.\nUž jste se někdy zamysleli nad tím, proč jste zrovna teď potkali pravou lásku? Třeba ženám právě tikaly biologické hodiny. Nebo to byl jen pocit štěstí, protože jste zrovna zažili nějaký pracovní úspěch. Události vás nastartovaly k tomu, že může přijít něco výjimečného a vy jste si to spojili s osobou, která vám právě nějak vstoupila do života.\nKdyž se vám rozbuší srdce a zpotí se dlaně, spojujeme si to s nějakým rozrušením nebo vzrušením. Stejně nás ale vlastní organismus může varovat před nebezpečím. V obou případech se zvedne hladina adrenalinu a hormony zapracují na tom, že věříme, že jsme se právě osudově zamilovali.\nJen proto, že si nějakou dobu myslíme, že jsme potkali toho dokonalého člověka, nemusíme tomu věřit věčně. Pokud se vztah pokazí, může to být signál , že je čas hledat vztah jiný. Nemusíte trpět věčně jen proto, že jste kdysi měli pocit, že jste se osudově zamilovali.\nMilenec není přítel!\nMyslíte si, že milenec musí být nutně i vaším nejlepším přítelem?\nPolicistka dostala za sex výpoveď\nZa natočení porna dostala vyhazov.\nDokážete milovat dva najednou?\nLidské srdce a city mají mnohem větší kapacitu, než si myslíme.\nPřehnal to s Viagrou, vidí modře!\nNeukojený John Pettigrew nedbal varování lékařů a nyní nese následky.\nMyslíte, že už jste našli toho pravého nebo tu pravou?


Kamila Boudová: Rozhněvaná mladá žena | E15.cz\nZ Paříže, kde bydlí a přednáší na univerzitách, cestuje do Prahy autobusem, aby minimalizovala svou ekologickou stopu. Pracovala pro textilky, pro výrobce oblečení i pro jejich nákupčí. Samá velká jména. Teď už nepracuje pro nikoho. Energie má na rozdávání, na puse rudou rtěnku z kurzu přípravy přírodní kosmetiky Liška Mazaná, na nohou několikrát opravované boty a málo času. Kamila Boudová chce změnit globální módní průmysl.\nCo je shnilého v módním průmyslu?\nV konvenční módě všechno. Představte si velkou mezinárodní značku s distribucí po celém světě, všechny někomu patří a mají akcionáře se spoustou peněz. Díky dividendám z akcií jsou ti lidé bohatší a bohatší. Takže tím, že si koupíme levné hadříky ve slevě, ze svých hlubokých kapes sypeme do jejich mělkých. Navíc je módní průmysl o trendech, a každý den nás masírují, abychom věděli, co je zrovna in a že my jsme s minulou kolekcí už out. Běžnému zákazníkovi tím pádem ani nevadí, že se mu to po třech vypráních rozpadne, protože půjde a koupí si nový kousek. Lidé jsou dnes velmi zaměřeni na cenu a slepě jdou za červenými cedulkami „sleva“ . Nezajímá nás nic jiného. Holky blogerky na YouTube vytahují kousky za dvě libry, po jejichž nákupu si daly kafe za pět. Tričko za tři libry je už drahé, takže firmy se rozběhly do závodu na dno. Čím levnější, tím pro ně lepší, ale zároveň čím levnější, tím hůře udělané, tím horší pracovní podmínky, tím horší materiál. V důsledku také horší voda, horší jídlo, větší vedro, vyšší výskyt rakoviny.\nCo způsobilo tak strašnou devalvaci oblečení?\nV každém průmyslu se dají vypozorovat zlomy. Třeba s tou kávou. Bývala a někde je levná, pěstovaná konvenčně, ne fair trade. A pak přišel na trh Starbucks, který řekl, že dělá fair trade kávu, platí dobře pěstitele, a proto je dražší. K tomu poskytli zdarma internet a hezké prostředí. Tím jejich káva hrozně stoupla na ceně. A dnes vám už skoro i v Čechách přijde normální, že káva stojí 80 korun. V módním průmyslu ještě nikdo nepřišel s tak skvělým masovým konceptem, který by zákazníka přesvědčil, že normální cena za tričko je 800 korun, když káva je za 80. Nezávodíme totiž s malými nezávislými kavárnami. Trhu vládnou nadnárodní giganty.\nDříve ale oblečení přece bývalo za odpovídající cenu. Kdy a proč se tak strašně zlevnilo?\nV roce 1978 se Čína ekonomicky otevřela světu a stala se z ní továrna světového spotřebního zboží. Najednou všichni outsourcovali levnou pracovní sílu z Číny. To byl první krok. Až do začátku devadesátých let ale dovoz z Číny podléhal kvótám a obchod s textilem byl regulován tzv. multi-fibre arrangement. Mohli jsme dovézt pouze dané množství kilogramů. V okamžiku, kdy byly kvóty zrušeny, nastal konec evropského textilního průmyslu. Otevřené trhy bohužel nepřinesly benefity, které ekonomové slibovali. V chudých zemích jako Bangladéš či Pákistán neexistuje žádná legislativa regulující bezpečnost práce, chemikálie, pracovní podmínky, pojištění. Místní vlády cítí možnost stát se další světovou fabrikou levného zboží, a tak nemají zájem cokoli regulovat. Chtějí především byznys od zahraničních klientů, ale za jakou cenu? Čína je téměř jediná země, která díky otevřeným trhům nastartovala svůj ekonomický růst, ale za jakou cenu?\nDnes v Číně platy stoupají, v oděvním průmyslu tam už nikdo pracovat nechce a i pro nákupčí začíná být Čína drahá. Paradoxem je, že v Číně už to je dnes docela dobré a můžeme nosit věci Made in China, platy vzrostly, podmínky se zlepšily a minimálně v polovině fabrik jsou korektní. To ale způsobilo odliv byznysu. V Číně řetězce složí svůj sweatshop (pozn. redakce: označení továren s neodpovídajícími pracovními podmínkami), naloží to na loď a odvezou do Afriky. Je to to nejhorší, co si člověk dokáže představit. Další země nastupují destrukci textilním a módním průmyslem. V Evropě máme alespoň dohodu REACH, vymezuje dovoz chemikálií na evropský trh. Proto jsou produkty vyrobené zde mnohem bezpečnější. V Číně existuje něco podobného, ale je komplikovanější zjišťovat, jestli to dodržují. V některých provinciích textilky chrlí do řek horkou zelenou vodu, kterou pak pijí krávy, místní lidé jí zalívají zeleninu a očekávaná délka života klesá.\nJak to funguje u dražších značek?\nTam to je bohužel velmi podobné. Všichni mají mentalitu: máme zde akcionáře, a ti chtějí vidět výsledky. Z pohledu dlouhodobé udržitelnosti, která je založena na zohledňování životního prostředí, společnosti a ekonomiky, bychom řekli, že se tyto firmy soustředí pouze na ekonomický aspekt. Zapomínají ale na to, že pro jejich přežití je společnost a zdravé životní prostředí stěžejní. Na druhou stranu i veřejnost je navyklá kupovat si věci, kterými dokazuje svůj status a ukazuje veřejně své bohatství, jde o tzv. Conspicuous consumption neboli konzumaci za účelem veřejného vystavení ekonomické moci. Já mám hodinky od nějaké mezinárodní značky, které jsem dostala při odchodu z galerie Lafayette těsně před tím, než jsem pochopila, že uznávat někoho za to, že ničí přírodu a zotročuje lidi, není pro mě.\nVy tedy teď budujete nový módní Starbucks?\nJak to funguje v udržitelném modelu?\nUdržitelnost stojí na třech pilířích. Přírodě, lidech a ekonomice. Je přitom důležité soustředit se na jejich dynamiku. Bez přírody by nebyli lidé a bez lidí by nebyla ekonomika. Bohužel my se nyní soustředíme na ten nejméně podstatný, ekonomický článek. Místo abychom řešili to, co nás tady zachová. A osvěta je malá. Nikdo vám nikdy neotiskne, že nákupem u řetězce podporujete otravu vody. Módní a textilní průmysl je druhý největší znečišťovatel přírodního prostředí hned po ropě a v módním průmyslu pracuje 60 milionů lidí. Představte si, že uvědomění si špatnosti současného systému roste nejrychleji v Indii a Číně. Mají to přímo před očima. Řetězce se často zaštiťují recyklací, ale ta je komplikovaná. Třeba recyklace PET láhví do oděvů. PET láhev je a priori toxická, vy to rozpustíte, dáte tam další chemikálie a uděláte z toho vlákna. Jaké asi můžou mít složení? Ideálem je pro mne systém Cradle to Cradle, ve kterém neexistuje odpad. Od začátku kontrolujete, co se do daného produktu, ať už to je dům, džíny nebo hrnek, dává za chemii a zároveň se snažíte zachovat surové materiály v co nejčistší podobě. Pak se dají dobře recyklovat. Například plechovka pouze z aluminia není problém, horší je, když ji potiskneme. Stává se z ní hybridní produkt, který už můžeme jenom vyhodit. A na této planetě už moc není kam.\nZpůsoby, kterým jsme dnes naučeni spotřebovávat věci, vůbec nefunguje. Cradle to Cradle má několik konceptů, jak to řešit. Jedním jsou produkty z čistě přírodních materiálů, například trička z organické bavlny potištěná přírodně odbouratelnými barvami. Odnosíte je, vyhodíte na kompost, nakrmíte planetu a nevytvořili jste žádný odpad. Pak existuje druhý technologický koncept. V něm se točí pouze chemické věci, ty se nesmí vyhazovat a je potřeba je v tom cyklu udržovat. Musíte je tedy přijít někam vrátit. Tam z toho udělají vlákna, a jedeme dál. Můžete samozřejmě udělat i produkt, který obsahuje přírodní i technické materiály. Důležité je, aby se daly snadno dekomponovat a vrátit do svého cyklu. Je to velmi komplexní a promyšlený systém.\nKamilo, snažíte se omezit svou spotřebu oblečení? Neláká vás kupovat si hezké nové věci?\nUž ani ne, zastávám koncept minimalistického šatníku, ve kterém mám deset věcí a ke změně stylu, pokud mám chuť, mi stačí koupit nové boty a brýle a ty já si velmi pečlivě vyberu od nějaké udržitelné značky. Jednoduše je potřeba najít svůj styl, ten nebudete chtít měnit každé dva měsíce. V rámci mezinárodního projektu Fashion Revolution existuje kampaň o tom, jak se vymanit z fast fashion.


Výlet do okolí Ostravy | Moje těhotenství.cz\nhanci.hp Út, 15/02/2011 - 01:20\njeste neni spatny ten\nPrincipessa Út, 15/02/2011 - 09:29\njeste neni spatny ten dynopark, ale nevim, jake mate to pocasi. Ja tam byla se synem, kdyz mu bylo neco pres rok, bylo to na jare.\nAhoj,taky nevím,kam z\ntete Út, 15/02/2011 - 07:15\nAhoj,taky nevím,kam z Ostravy vyrazit,jezdíme hodně do Klimkovic do lázní,potom je hezký výlet na Štramberk.Záleží na tom,jak daleko chceš s prckem jet.\nNa MT od: 10/12/2009 - 13:05\nPíchnutí komárem a reakce\nVyšetření dělohy kamerou\nKdy říct o těhotenství?\nOdmítá vše kromě MM pomozte prosím :(\nPráce na nemocenské?\nKarolínka měla pět měsíců\nHormony mají asi diskotéku, tak se musím vykecat...\nZítra soud o malou\nJsem těhotná a nemám trvalé bydliště\nPůl roku Karolínky\nJít sama na vítání občánků?\nKdy se má mimi smát?\nMladší sestra a moje dcera


T-Mobile Twin SIM karta - T-Mobile.cz\nT-Mobile Twin SIM karta\nVšechny aktivované služby i volné minuty v rámci vašeho tarifu jsou automaticky dostupné na obou SIM kartách\nVýhody služby T-Mobile Twin\nKaždou z dvojice SIM karet mužete mít v jiném zarízení, ale v síti muže být v jeden okamžik prihlášena jen jedna.\nTwin karty zároveň podporují i službu T-Mobile GSM Banking, lze je použít i pro Universal SIM karty.\nPro obě SIM karty platí shodné ceny volání a mají stejné bezpečnostní kódy PUK a PUK2. Kódy PIN a PIN2 mohou být individuální.\nCeník služby T-Mobile Twin\n99 Kč (s DPH 119,79 Kč)\nSlužbu T-Mobile Twin získáte na jakékoliv Značkové prodejně T-Mobile. Místo jedné SIM karty zde obdržíte Twin pár. Pokud již máte SIM kartu T-Mobile, vyměníme vám ji za Twin pár.\nK síti by měla být přihlášena vždy pouze jedna SIM karta z Twin páru. Abyste předešli případným konfliktům mezi kartami, doporučujeme vždy vypnout přístroj s jednou SIM kartou dříve, než zapnete telefon s druhou. Když budou v síti přihlášeny obě karty současně, nelze zaručit správnou funkcionalitu. V takovém případě bude fungování pravděpodobně následující:\nPříchozí hovory a SMS Hovor nebo SMS přijde na tu SIM kartu, jenž naposled aktualizovala určení polohy (vypnutí/zapnutí, odchozí hovor, zaslání SMS atd.) V případě, že vypnete telefon, který uskutečnil poslední kontrolu pozice v mobilní síti, musí se druhou kartou aktivně spojit se sítí, jinak příchozí hovor bude přesměrován (má-li aktivní přesměrování) nebo nedostupný.\nOdchozí hovory a SMS Telefonovat nebo posílat SMS můžete v jednom okamžiku pouze z jedné SIM karty. V případě, že se pokusíte uskutečnit hovor z druhé SIM karty během hovoru z první SIM karty, první hovor bude ukončen a druhý hovor se nesestaví. Následující hovor z druhé SIM karty již bude sestaven.\nZtratili jste PIN, PUK nebo heslo k online službám? Poradíme vám.\nPotřebujete vaši SIM kartu nahradit novou?\nGSM banking – nastavení\nCo všechno potřebujete.


Obyvatelé domu se nadýchali kouře a prášku z hasicího přístroje - Chebský deník\nObyvatelé domu se nadýchali kouře a prášku z hasicího přístroje\nAš - Čtyři osoby se nadýchaly kouře a prášku z ručního hasicího přístroje.\nPatrně postel chytila kolem poledne v jednom z pokojů v domě v ašské ulici Gustava Geipela. Podle svědků začali požár hasit sami obyvatelé domu, i přesto ale na místo vyrazili také hasiči. Foto: Jan Šimeček\nPatrně postel chytila kolem poledne v jednom z pokojů v domě v ašské ulici Gustava Geipela. Podle svědků začali požár hasit sami obyvatelé domu, i přesto ale na místo vyrazili také hasiči.\n„Preventivně jsme z budovy evakuovali 16 obyvatel," uvedl krajský mluvčí hasičů Martin Kasal. „Čtyři osoby se nadýchaly kouře a prášku z ručního hasicího přístroje, proto je odvezla záchranná služba na pozorování do nemocnice."


Andorra | Informace o destinaci Andorra | Invia.cz\nNavigace: Invia.cz Andorra\nAndorrské knížectví (Principat d'Andorra)\nAndorra la Vella (asi 23 000 obyv.)\nkatolíci (86 %), ostatní /14 %)\nLokality v Andoře\nAndorra - zájezdy od 13 490 Kč\nKnížectví Andorra leží v hornaté krajině mezi Francií a Španělskem. Obklopují ho hřebeny Pyrenejí dosahující nadmořské výšky od 900 do 2 946 metrů. Mezi špičatými vrcholy a hlubokými údolími se třpytí tyrkysově modrá jezera. Na jaře rozkvétají louky plné horských květů a v okolí voní borovice černá. Kamenné domky a románské kostelíky ilustrují tvrdý život místních obyvatel. Většinu z 80 000 obyvatel tvoří Španělé a původní Andořané jsou ve své zemi menšinou. Na tvorbě HDP se podílí cestovní ruch, bankovnictví a v malé míře i zemědělství. V horách cinkají zvonečky pasoucích se ovcí, z jejichž mléka se vyrábějí výborné sýry. Andorra je známá jako daňový ráj, kde se neplatí téměř žádné přímé daně.\nHlavní město Andorra la Vella se stává cílem turistů mířících přes Andorru do Španělska. Leží na řece Gran Valira a patří k nejvýše položeným hlavním městům na světě. Malebné historické centrum projdete pěšky za pár desítek minut. Budova vlády nazvaná Cassa de la Vall pochází ze 16. století. Díky organizovaným prohlídkám spatříte její interiér se vstupní halou zdobenou nástěnnými malbami. Milovníky moderní architektury zaujme náměstí Placa del Poble na střeše administrativního komplexu. Z každého cípu města zpozorujete skleněnou pyramidu, která se stala symbolem největšího lázeňského komplexu v Evropě. V Centre Termolúdic Caldea si užijete spoustu zábavy ve vnitřních i venkovních bazénech, ve vířivkách, v sauně a na dalších vodních atrakcích. Se životem v horách se nejlépe seznámíte ve vesničkách Canillo, La Cortinada, El Serrat a Santa Coloma.\nPři toulkách Andorrou se vydejte i za hranice hlavního města. Na seznamu světového dědictví UNESCO figuruje ledovcové údolí řeky Madriu. Další přírodní krásy objevíte v parcích Valles del Comapedrosa a Sorteny. Pyreneje křižují značené turistické stezky a cyklotrasy. Příkladem je slavná vysokohorská stezka GR11 vedoucí od Středozemního moře k Atlantiku. Epicentrem pěší turistiky je městečko Ordino v údolí Valira del Nord. Zastrčená jezera lákají sportovní rybáře. V zimě otevírají brány lyžařské resorty směle čelící evropské konkurenci. Jmenujme střediska Pas de la Casa, Grau Roig, Arcalis, Pal, Arinsal a Grandvalira s nádhernými 210 kilometry svahů.\nNejnovější recenze Andorra\nCelkem: 5 Andorra je velmi krásná země, na procházky, pěší tůry či výlety do přírody ideální. Jinak tam moc co k vidění není. Nákupy za výhodné...\nAndorra je velmi krásná země, na procházky, pěší tůry či výlety do přírody ideální. Jinak tam moc co k vidění není. Nákupy za výhodné cenny byly supr. Lidé příjemní, jídlo mimo hotel perfektní. Na proudloužený víkend stačí, více dní není potřeba. Zobrazit celou recenzi\nUbytování vcelku slušné. Hezký hotel, pokoje normální, není to žádný luxus ale stačí to. Snídaně pro nás byly nic moc. Klasika šunka, sýr, marmelády, jeden druh cerealií, mleko dzus a pecivo.\nStrava v hotelu ani ne standard. Zato mimo hotel ve vsech kavarnach, restauracich at uz velkych neno malych bylo jidlo perfektni i za hezke penize.\nMonika Ryšavá, 13.05.2015, Datum pobytu: 7.5. - 10.5.2015\nOblast: Andorra, Hotel: Cosmos\nVšechny recenze Andorra\nInformace o Andoře\nLast minute v Andoře\nZdraví v Andoře\nJak trávit čas v Andoře\nFauna v Andoře\nFlóra v Andoře\nHodnocení hotelů v Andoře\nTeplota: -12 / 1°\nTeplota: -8 / 6°\nPočasí a podnebí v Andoře


Formy na dortiky a kolacky\nFormy na dortiky a kolacky:\nde Buyer Profi silikonová forma na 9 jednoporcových bochánků Elastomoule® shop >>\nProfi silikonová forma na 9 jednoporcových bochánků Elastomoule® je vhodná na přípravu jak za tepla, tak za studena. Perfektní tvar s ostrými hranami pro dokonalou prezentaci Vašich výtvorů. Profesionální silikonové formy Elastomoule® od francouzské firmy de Buyer js.. Info >>\nde Buyer Profi silikonová forma na 6 jednoporcových bochánků Elastomoule® shop >>\nProfi silikonová forma na 6 jednoporcových bochánků Elastomoule® je vhodná na přípravu jak za tepla, tak za studena. Perfektní tvar s ostrými hranami pro dokonalou prezentaci Vašich výtvorů. Profesionální silikonové formy Elastomoule® od francouzské firmy de Buyer js.. Info >>\nde Buyer Profi silikonová forma na 9 madeleinek Elastomoule® shop >>\nProfi silikonová forma na 9 madeleinek Elastomoule® je vhodná na přípravu jak za tepla, tak za studena. Perfektní tvar s ostrými hranami pro dokonalou prezentaci Vašich výtvorů. Profesionální silikonové formy Elastomoule® od francouzské firmy de Buyer jsou absolutní š.. Info >>\nde Buyer Profi silikonová forma na 6 muffinů Ø 7,45,4 cm Elastomoule® shop >>\nProfi silikonová forma na 6 muffinů ⌀ 7,4/5,4 cm Elastomoule® je vhodná na přípravu jak za tepla, tak za studena. Perfektní tvar s ostrými hranami pro dokonalou prezentaci Vašich výtvorů. Profesionální silikonové formy Elastomoule® od francouzské firmy de Buyer jsou .. Info >>\nde Buyer Profi silikonová forma na 8 báboviček canelé Ø 5,5 cm Elastomoule® shop >>\nProfi silikonová forma na 8 báboviček canelé ⌀ 5,5 cm Elastomoule® je vhodná na přípravu jak za tepla, tak za studena. Perfektní tvar s ostrými hranami pro dokonalou prezentaci Vašich výtvorů. Profesionální silikonové formy Elastomoule® od francouzské firmy de Buye.. Info >>\nde Buyer Profi silikonová forma na 10 jednoporcových trojhranů Elastomoule® shop >>\nProfi silikonová forma na 10 jednoporcových trojhranů Elastomoule® je vhodná na přípravu jak za tepla, tak za studena. Perfektní tvar s ostrými hranami pro dokonalou prezentaci Vašich výtvorů. Profesionální silikonové formy Elastomoule® od francouzské firmy de Buyer j.. Info >>\nde Buyer Profi silikonová forma na 8 malých briošek Ø 6 cm Elastomoule® shop >>\nProfi silikonová forma na 8 malých briošek ⌀ 6 cm Elastomoule® je vhodná na přípravu jak za tepla, tak za studena. Perfektní tvar s ostrými hranami pro dokonalou prezentaci Vašich výtvorů. Profesionální silikonové formy Elastomoule® od francouzské firmy de Buyer jso.. Info >>\nde Buyer Profi silikonová forma na 24 mini polokoulí Ø 3 cm Elastomoule® shop >>\nProfi silikonová forma na 24 mini polokoulí ⌀ 3 cm Elastomoule® je vhodná na přípravu jak za tepla, tak za studena. Perfektní tvar s ostrými hranami pro dokonalou prezentaci Vašich výtvorů. Profesionální silikonové formy Elastomoule® od francouzské firmy de Buyer jso.. Info >>\nde Buyer Profi silikonová forma na 30 mini madeleinek Elastomoule® shop >>\nProfi silikonová forma na 30 mini madeleinek Elastomoule® je vhodná na přípravu jak za tepla, tak za studena. Perfektní tvar s ostrými hranami pro dokonalou prezentaci Vašich výtvorů. Profesionální silikonové formy Elastomoule® od francouzské firmy de Buyer jsou absolut.. Info >>\nde Buyer Profi silikonová forma na 25 mini bochánků financier Elastomoule® shop >>\nProfi silikonová forma na 25 mini bochánků financier Elastomoule® je vhodná na přípravu jak za tepla, tak za studena. Perfektní tvar s ostrými hranami pro dokonalou prezentaci Vašich výtvorů. Profesionální silikonové formy Elastomoule® od francouzské firmy de Buyer js.. Info >>\nde Buyer Profi silikonová forma na 15 mini bochánků financier Elastomoule® shop >>\nProfi silikonová forma na 15 mini bochánků financier Elastomoule® je vhodná na přípravu jak za tepla, tak za studena. Perfektní tvar s ostrými hranami pro dokonalou prezentaci Vašich výtvorů. Profesionální silikonové formy Elastomoule® od francouzské firmy de Buyer js.. Info >>\nde Buyer Profi silikonová forma na 15 mini muffinů Ø 4,53,8 cm Elastomoule® shop >>\nProfi silikonová forma na 15 mini muffinů ⌀ 4,5/3,8 cm Elastomoule® je vhodná na přípravu jak za tepla, tak za studena. Perfektní tvar s ostrými hranami pro dokonalou prezentaci Vašich výtvorů. Profesionální silikonové formy Elastomoule® od francouzské firmy de Buyer.. Info >>\nde Buyer Profi silikonová forma na 15 mini krychlí Elastomoule® shop >>\nProfi silikonová forma na 15 mini krychlí Elastomoule® je vhodná na přípravu jak za tepla, tak za studena. Perfektní tvar s ostrými hranami pro dokonalou prezentaci Vašich výtvorů. Profesionální silikonové formy Elastomoule® od francouzské firmy de Buyer jsou absolutn�.. Info >>\nde Buyer Profi silikonová forma na 48 mini polokoulí Ø 2,5 cm Elastomoule® shop >>\nProfi silikonová forma na 48 mini polokoulí ⌀ 2,5 cm s plochým dnem Elastomoule® je vhodná na přípravu jak za tepla, tak za studena. Perfektní tvar s ostrými hranami pro dokonalou prezentaci Vašich výtvorů. Profesionální silikonové formy Elastomoule® od francouzské .. Info >>\nde Buyer Profi silikonová forma na 20 mini bochánků Elastomoule® shop >>\nProfi silikonová forma na 20 mini bochánků Elastomoule® je vhodná na přípravu jak za tepla, tak za studena. Perfektní tvar s ostrými hranami pro dokonalou prezentaci Vašich výtvorů. Profesionální silikonové formy Elastomoule® od francouzské firmy de Buyer jsou absolut.. Info >>\nde Buyer Profi silikonová forma na 40 mini krychlí Elastomoule® shop >>\nProfi silikonová forma na 40 mini krychlí Elastomoule® je vhodná na přípravu jak za tepla, tak za studena. Perfektní tvar s ostrými hranami pro dokonalou prezentaci Vašich výtvorů. Profesionální silikonové formy Elastomoule® od francouzské firmy de Buyer jsou absolutn�.. Info >>


Měli byste vidět dermatologa nebo plastického chirurga pro plniva a injekční stříkačky? Zde jsou názory odborníků - Kůže\nMěli byste vidět dermatologa nebo plastického chirurga pro plniva a injekční stříkačky? Zde jsou názory odborníků\nVíte, že jste připraveni se pustit do divokého a nádherného světa injekčních přípravků - jediná věc, o které si nejste jisti, kde začít. Měli byste jít k plastickému chirurgovi pro výplně a Botox? Dermatolog? Ty náhodné medové lázně, které jsi viděl inzerované v tělocvičně? Existují různé druhy praktikujících, kteří tvrdí, že dokáží svou magii zvládnout jediným pohybem zápěstí, ale bohužel ne všichni jsou legitimní. Jak tedy víte, komu důvěřovat? Odborníci tvrdí, že při hledání správného typu lékaře pro vás je třeba mít na paměti několik věcí - ale především se ujistěte, že jsou skutečně kvalifikovaní.\n'Při výběru lékaře pro injekční postupy, včetně výplní z měkkých tkání a neuromodulátorů (tj. Botox), je nejdůležitější zvážit, zda je lékař certifikován deskou,' Kathleen Cook Suozzi, M.D., ředitel estetické dermatologie v Yale Medicine, říká The Zoe Report. „Dermatologové i plastickí chirurgové s certifikací na palubě jsou řádně vyškoleni k provádění injekčních procedur ak zvládnutí komplikací. Kvalifikovaný dermatolog nebo plastický chirurg vám poradí, jaké postupy vám pomohou dosáhnout požadovaných výsledků. “\nMůže se zdát zřejmé vidět vyškoleného a certifikovaného lékaře pro proceduru, při které se jehly dostanou do kontaktu s vaší tváří, ale v praxi se to vždy nestane. Jak se injekční injekce stávají více populární - podle nové zprávy zveřejněné Americkou akademií plastických chirurgů téměř 16 milionů V roce 2018 byly provedeny neinvazivní kosmetické procedury, s výplněmi z měkkých tkání a neuromodulátory, jako je Botox, nejčastěji - je větší šance na setkání s poskytovatelem, kterému chybí řádný výcvik a zkušenosti. A protože jak neuromodulátory, tak i dermální výplně vyžadují pravidelnou údržbu a následné kontroly, je důležité najít lékaře, se kterým jste na dlouhé vzdálenosti spokojeni. Většina odborníků souhlasí s tím, že jak dermatologové, tak i plastickí chirurgové mají stejnou kvalifikaci pro podávání injekčních injekčních stříkaček, jako jsou Botox nebo výplně, ale stále budete muset provést svůj výzkum. Zde je co dávat pozor.\nUjistěte se, že váš doktor má certifikaci na desce\nMůže se to zdát zřejmé, ale opakuje se - především zkontrolujte, zda je váš odborník v oboru specializací certifikován na palubu. 'Dermatologové i plastickí chirurgové odvedli skvělou práci s injekčními injekcemi,' Lisat Chippsová z Beverly Hills, MD, FAAD, říká TZR. 'Důležité je, že se chystáte k renomovanému lékaři s osvědčením, který je dobře vyškolen v anatomii obličeje a zvládne jakékoli komplikace, pokud by se něco pokazilo.'\nKomplikace jsou vzácné, ale stávají se. Lékaři s plastickým certifikátem i dermatologové mají lékařský výcvik, aby zvládli jakékoli problémy, které se mohou objevit během injekce nebo po ní. 'U neuromodulátorů mohou být komplikace něco tak jednoduchého jako asymetrie, kde jedno obočí stoupá výš než druhé,' říká Chipps. „Lékař, který chápe její anatomii, bude přesně vědět, kam je třeba tyto svaly injikovat, protože u každé jednotlivé osoby je to jiné. Každá tvář je jiná. Tvar a velikost každého z našich svalů je odlišná. Musíme na ně tedy správně zacílit. “\nZeptejte se, zda váš lékař bude ten, kdo ve skutečnosti postupuje\nV ideálním případě chcete, aby váš dermatolog nebo plastický chirurg byl ten, kdo bude manipulovat s vašimi injekcemi - a přinejmenším je chcete na místě, pokud by se vyskytly nějaké zdravotní komplikace. Podívejte se na lékařské lázně a další kanceláře, které ve skutečnosti nemají kvalifikovaného lékaře.\n„Dejte si pozor na ošetřující lékaře nebo pomocníky lékaře, kteří nejsou přímo spojeni s plastickou chirurgií nebo dermatologickou praxí,“ plastický chirurg s certifikací rady Dr. Brian Pinsky z Plastická chirurgická skupina Long Island řekne TZR. „Mnoho plastických chirurgických nebo dermatologických praktik zaměstnává sestry nebo injektory PA a zajistí, aby byli řádně vyškoleni s náležitým dohledem a dozorem. Lázně nebo salony mohou nabídnout injekční ošetření, ale často nemají MD na místě a mohou být pod dohledem lékaře, který má málo nebo vůbec žádný skutečný výcvik v estetické medicíně nebo chirurgii. “\nDiskutujte o svých dlouhodobých plánech léčby - a zajistěte, aby vaše dovednosti lékaře odpovídaly\nJednoduché injekce Botoxu nebo výplně mohou být provedeny dermatologem nebo plastickým chirurgem. Pokud však uvažujete o jiných postupech nad injekčními injekcemi, možná budete chtít zvolit jiný typ lékaře než jiný. 'Myslím, že může být užitečné navštívit dermatologa, pokud máte zájem prozkoumat řadu nechirurgických možností omlazení obličeje,' Dermatolog NYC Dr. Hadley King řekne TZR. „Protože nevykonávají kosmetické ordinace, často nabízejí širší škálu nechirurgických alternativ včetně Botoxu a plniv a také laserů, vysokofrekvenčních a ultrazvukových zařízení, Eurothreads, chemických slupek a dalších. A mohou být lépe obeznámeni s diskusí o péči o pleť. “\nNa druhé straně jsou plastickí chirurgové lépe vybaveni, aby vám pomohli provádět invazivnější zákroky, které vyžadují chirurgický zákrok (například obličejové výtahy). 'Pokud uvažujete o chirurgickém zákroku, pak si myslím, že je užitečné navštívit plastického chirurga, protože vám může poskytnout podrobnosti o tom, jak přesně tento zákrok provádějí a co můžete očekávat,' říká King. 'A mohou to porovnat a porovnat s nechirurgickými možnostmi, které nabízejí, a také diskutovat o tom, jak nejlépe kombinovat chirurgické i nechirurgické přístupy.'\nPokud uvažujete o potenciálním zapojení dalších postupů do provozu, prodiskutujte své plány brzy se svým lékařem. Chcete se ujistit, že jsou nyní vybaveni, aby vyhovovali vašim potřebám, takže v průběhu procesu nebudete muset zapínat lékaře.\nNajděte někoho s estetikou, kterou milujete\nJak dermatologové, tak i plastickí chirurgové dokážou dosáhnout krásných výsledků, pokud jde o omlazení obličeje - ale chcete se ujistit, že váš lékař produkuje práci, kterou skutečně chcete, než se rozhodnete něco udělat. Zeptejte se, zda se můžete podívat na fotografie minulých postupů, které provedl lékař, aby zjistil, zda se vaše vibrace shodují. 'Injekční přípravky jsou výrobky a jsou vstřikovány dovedně,' říká Chipps. 'Analogie, kterou často používám u pacientů, je, že tyto výrobky jsou jako barvy. Můžete si koupit sadu barev a dát ji pěti různým malířům a získáte pět různých obrazů. Je to otázka výběru toho, s kým jste nejpohodlnější a jehož výsledek oceníte. Je to velmi osobní rozhodnutí. “\nVědět, na co červené vlajky dávat pozor\nDr. Gary Linkov, plastický chirurg v New Yorku, navrhuje následující kritéria, která vás povedou, když hledáte praktikujícího: „Nezapomeňte zkontrolovat certifikaci na palubě, dostatečné zkušenosti s procedurou zájmu, estetický smysl chirurga, jak chirurg a zaměstnanci vás cítí, [a] operačním zařízením, “říká TZR. Pokud vám lékař odškrtne všechny políčka, měli byste se cítit pohodlně při pohybu vpřed.\nStejně důležité je vědět, jaké červené vlajky je třeba dávat pozor. Nebojte se věřit svému střevu, říká Linkov. 'Červené vlajky mohou být univerzální nebo založené na individuálním pacientovi,' říká. „Například chybějící certifikace na palubě by měla být automatickou červenou vlajkou pro každého, ale styl chirurga může rezonovat s jednou osobou, ale ne s jinou. Stručně řečeno, chybějící některý z výše uvedených kritérií by měl být alarmující. “\nNa konci dne vám může pomoci dosáhnout dermatologa s plastickou hmotou nebo plastického chirurga. Klíčem je najít někoho, kdo nejlépe vyhovuje vašim individuálním potřebám. 'Důležité je hledat lékaře, který je dobře vyškolený a má zkušenost s postupem, který zvažujete, a který má rafinované oko a estetiku, která se vám líbí,' říká King. Není těžké najít někoho, kdo je pro vás to pravé - stačí jen malý průzkum.\nčistý portový msgm\nchloe milost moretz make-up


Drupal Archives - Zdroják\nZdroják » Drupal\nZprávičky - Redakce - Různé - 5.5.2017\nPutovní konference československé Drupal komunity se tentokrát koná 27. května na VUT FIT v Brně. Můžete načerpat a vyměnit si zkušenosti z oblasti Drupalu 7 a 8, UX, SEO, managementu týmového vývoje, využití…\n12. 11. 2015 v Brně proběhne 8. setkání přátel Symfony a Drupalu. Vydání Drupalu 8 se kvapem blíží a ten toho bude se Symfony mít hodně společného. Přijď si popovídat nad tím, co řešíš…\nDrupal asociace, nezisková organizace věnující se podpoře Drupal open source projektů, dnes oznámila keynotes pro DrupalCon Prague. Akce se uskuteční v Kongresovém centru Praha ve dnech 23.-27. září 2013. Hlavní témata a řečníci:…\nZprávičky - Martin Hassman - Různé - 8.10.2012\nPříští rok proběhne 23.-27. září mezinárodní konference DrupalCon Prague 2013. Očekáváno je 3 tisíce účastníků. Oficiálním pořadatelem je Drupal Association. Hledají se dobrovolníci, kteří s organizací akce pomohou.\nV článku How to Create a Quick Drupal Module na SitePointu Kailan Wyatt vysvětluje, jak pro Drupal vytvořit jednoduchý Twitter widget, který bude využívat Drupal API a bude konfigurovatelný uživateli Drupalu. Stačím vám k tomu…\nDrupal 7 přinesl mimo jiné změny týkající se tvorby témat vzhledu. Článek Building a new theme for Drupal 7, který napsal Timi Ogunjobi, vás do postupu zasvětí. Při tvorbě si můžete vybrat z několika „theme…\nZprávičky - Martin Malý - Různé, Webdesign - 20.5.2011\nDries Buytaert na svém blogu píše, že osmá verze CMS Drupal by měla být postavena na HTML5 – změna z XHTML na HTML5 je pátým „oficiálním podnětem“ pro verzi 8 (po správě konfigurací, vylepšení designu,…\nZprávičky - Redakce - PHP, Různé - 5.1.2011\nPo více než třech letech vývoje vyšla nová verze open source CMS Drupal. Přináší podporu replikace databází, přepracované uživatelské rozhraní, podporu RDFa či automatizované testování. V rámci vydání se bude konat globální release party,…


Práce Pracovníci školní výdejny - Mateřská škola Duhovka, s.r.o.\nMísto výkonu : Pevnostní č.p. 657 / 6, StřešoviceKontakt : Blanka Horáčková, e-mail : blanka.horackova duhovkagroup.czPředpokládané dovednosti : Zkušenost s výdejem jídel výhodouFlexibilitaZodpovědnostSamostatnost\nZnalost embedded HW vývoje (5 a více let. můžou být i školní znalosti). Zkušenosti s HW vývojem mikroelektroniky včetně validací. Alespoň Bc titul v oboru elektronického...\nMísto pracoviště. Svémyslice 3, 250 91 ZelenečPrvotní kontakt. tel. použijte odpovědní formulář. osobně. dle dohodyUpřesňující údaje Odměny, stravenky, možnost dalšího vzdělávání v...\nHlídání dětí předškolního i školního věku. doprovody k lékaři,na kroužky,vyzvedávání dětí ze školky,atd.. při hlídání zajistit bezpečnost a ochranu zdraví dětí...


Zakrmovací pomůcky: RidgeMonkey: Vrhací tyč Carbon Throwing Stick Matte Edition 20mm | Mastodont Baits\nKód produktu: fh.FH910076\nHledáte karbonovou tyč pro extrémní vzdálenosti? Pak jste na správném místě! Na trhu nenaleznete vnadící tyč, se kterou by jste dohodili dále! Nyní v novém luxusním matném provedení a s totální eliminací nepříjemného hluku při zakrmování!! Vnadící karbonová tyč RidgeMonkey je výsledkem více, než ročního vývoje radikálně nové geometrické architektury, která byla zkoumána, navržena a postavena tak, aby maximálním způsobem eliminovala odpor vzduch uvnitř i venku. Pokroky v technologii nám umožnily vyrobit z jednoho kusu 3K karbonu tvar vnadící tyče, který odpovídá potřebám tohoto produktu více, než kterýkoliv tvar, kterého bylo dosaženo předtím. Podařilo se nám vyrobit vnadící tyč s plně aerodynamickou náběžnou hranou při zachování dokonalé křivky v zadní části výrobku. Přední strana ve tvaru „V“ klouže vzduchem s dokonalou lehkostí, zatímco vnitřní strana poskytuje ideální stopu pro účinné rozptýlení vnitřního odporu vzduch. Společně s po stranách sploštěnou rukojetí, která zajišťuje maximální komfort při vrhání nástrahy a s otvorem na přední straně pro snadnější plnění tyče, máte k dispozici naprosto jedinečný a úžasný výrobek. Vnadící tyč je dodávána s pevným ochranným pouzdrem. S vnadící tyčí RidgeMonkey vám můžeme zaručit dohozovou vzdálenost vašich nástrah přes 100m, což vám v dnešní době slibuje mnoho výrobců, ale jen málokdo si tuto skutečnost opravdu ověřil. Testovali jsme několik různých výrobků a vnadící tyč RidgeMonkey je schopná vrhat vaše boilies skutečně nejdále. V nabídce ve dvou provedeních: • 20mm (verze „Precision“) - pro maximální přesnost – délka: 95cm • 26mm (verze „Distance“) - pro maximální vzdálenost – délka: 107cm