TEMPUS MEDICORUM. Ebola útočí ze západní Afriky na celý svět ČASOPIS ČESKÉ LÉKAŘSKÉ KOMORY - PDF\nTEMPUS MEDICORUM. Ebola útočí ze západní Afriky na celý svět ČASOPIS ČESKÉ LÉKAŘSKÉ KOMORY\nDownload "TEMPUS MEDICORUM. Ebola útočí ze západní Afriky na celý svět ČASOPIS ČESKÉ LÉKAŘSKÉ KOMORY"\n1 TEMPUS 10/2014 ROČNÍK 23 MEDICORUM ČASOPIS ČESKÉ LÉKAŘSKÉ KOMORY DÁLE V TOMTO ČÍSLE: Případ Klatovy nesmí vyvolat u lidí strach ze zdravotnictví a nedůvěru vůči lékařům Docent Dušek, nový ředitel ÚZIS, o jeho stavu a perspektivách České zdravotnictví je stále podfinancované Zajímavý kolega: Lékař a jazzman Imran Musa Zangi Právní ochrana lékaře v případě neoprávněných útoků na profesní čest a důstojnost ČLK navrhuje novelu zákona o zdravotních službách Ebola útočí ze západní Afriky na celý svět Lékařská služba první pomoci v Německu\n2 EDITORIAL TEMPUS MEDICORUM Foto na titulní straně: Caitlin Ryan/MSF Štvanice Lékaři tradičně obsazují nejvyšší příčky všech žebříčků hodnotících společenskou prestiž jednotlivých povolání. Titul MUDr. před jménem vzbuzuje v lidech důvěru, čehož využívají mimo jiné též politické strany, které se snaží své kandidátní listiny vyšperkovat co největším počtem lékařů. A ono to funguje. Občané mají pocit, že když někdo umí dejme tomu operovat srdce, pak nutně musí mít schopnosti k tomu, aby dobře spravoval tuto zemi. To je samozřejmě nesmysl, ale na voliče to zabírá. Tak jako každá mince i vysoká společenská prestiž má v případě lékařů svoji odvrácenou stranu. Tou je prakticky nulová tolerance společnosti k jakémukoli selhání lékaře. Média, jejichž cílem není nic jiného než prodat svoje zprávy za každou cenu, vycházejí této společenské poptávce maximálně vstříc. Proto nezapomenou zdůraznit, že z korupce obviněný politik je občanským povoláním lékař, stejně jako jím je své asistentky tyranizující manažer. To je sázka na jistotu. Novinové titulky o primáři, který údajně mučil dětské pacienty, představují bombu srovnatelnou s informací o knězi či učiteli, který przní malé chlapečky. Takové sousto si zkrátka sdělovací prostředky nemohou nechat ujít. Zprávy o zkorumpovaných politicích či kradoucích manažerech totiž již nikoho nepřekvapí. Vysoká společenská prestiž, ze které se můžeme jako lékaři těšit, s sebou přináší riziko, že v případě jakéhokoli provinění, které přitom nemusí mít žádnou souvislost s výkonem povolání, bude negativní reakce veřejnosti mnohem silnější než u někoho jiného. Štvanice začíná. Z čím vyšší společenské příčky člověk padá, tím je pád tvrdší. Lékařská komora se již mnohokrát s větším či menším úspěchem snažila bránit před společenskou dehonestací lékaře, kteří byli doslova lynčováni sdělovacími prostředky. I doktor je přece člověk, který má svá práva. Na základě prostého trestního oznámení, které v dnešní zdivočelé době podává kdykoli kdokoli na kohokoli, není možné někoho mediálně popravovat. Na druhé straně existují hranice, při jejichž překročení již veřejná obhajoba prakticky není možná, aniž by se profesní lékařská samospráva v očích veřejnosti zcela zdiskreditovala. V uplynulých týdnech vířil hladinu veřejného mínění případ bývalého primáře dětského oddělení, který byl vyšetřován policií na základě trestních oznámení, že údajně týral své malé pacienty. Rozumím rozhořčení kolegů, kteří psali podpůrné dopisy a organizovali petici na podporu obviněného lékaře. Lékařská komora sice daný případ nešetřila, protože se na nás nikdo neobrátil a o spolupráci nás nepožádala ani policie, přesto jsme nemohli mlčet. Z pozice prezidenta ČLK jsem se především snažil uvádět na pravou míru novinové titulky o mučení dětí, které vyvolávaly dojem, že v nemocnici řádil sadistický vrah, a vysvětlovat, že u malých dětí jsou punkce žil na hlavičce běžným postupem, že zavádění kanyly se ne vždy podaří, že některé výkony nelze provádět jinak než s použitím analgosedace. Co je však v daném případě neobhajitelné, je skutečnost, že oddělení nemocnice vedl podle soudního znalce nepříčetný primář s chorobou, která v případě, že není v dlouhodobé a uspokojivé remisi, vylučuje podle platné legislativy výkon lékařského povolání. Nikdo z nás by si asi nepřál, aby ho operoval nepříčetný chirurg, stejně jako bychom se zdráhali usednout do letadla s nepříčetným pilotem. Něco takového se prostě hájit nedá. Případ, který s velkou pravděpodobností skončí u soudu, a bude tedy dále medializován, může mít vzhledem k současné náladě ve společnosti zdrcující následky pro všechny lékaře. Divil bych se, kdyby politici odolali pokušení vyhovět přání veřejnosti podrobit zdravotníky tvrdší kontrole. Volání po povinných psychotestech, periodických zdravotních prohlídkách a zanášení údajů o našem zdravotním stavu do nějakého státního registru jen tak neutichne. Nejhorší, co bychom pro své členy mohli udělat, by byla pštrosí politika, kdy bychom se celý případ snažili bagatelizovat jako pouhé selhání jednotlivce. Lékařskou komoru zřídil stát zákonem přece proto, aby byla garantem odbornosti a etiky výkonu lékařského povolání. Pokud by komora tuto funkci neplnila, pak by ji stát mohl jako pro občany nepotřebnou instituci klidně zrušit a dohled profesní samosprávy nahradit dozorem ze strany svých úředníků, doplněným možná o občanské komise z řad pacientských aktivistů. To by se lékařům asi nelíbilo. Pokud má komora i v takto krizové situaci efektivně hájit zájmy lékařů, musíme přinášet vlastní návrhy řešení, která budou vůči lékařům citlivá, která zajistí ochranu jejich osobních údajů a omezí na minimum nezbytnou byrokracii. Na druhé straně musí jít o návrhy, které sníží pravděpodobnost, že se podobná selhání budou opakovat. Pacienti se přece nesmějí lékařů bát. Milan Kubek OBSAH PŘÍPAD KLATOVY 3 11 Prezident ČLK Milan Kubek: Lidé nesmějí mít ze zdravotnictví strach Zdravotní způsobilost lékaře INFORMATIKA Stav a perspektivy ÚZIS ČR a Národního zdravotnického informačního systému (NZIS) EBOLA Lékaři bez hranic: Náročný boj s ebolou v západní Africe FINANCOVÁNÍ ZDRAVOTNICTVÍ Podfinancované české zdravotnictví České zdravotnictví není černou dírou ZAJÍMAVÝ KOLEGA MUDr. Imran Musa Zangi, lékař a muzikant PRÁVNÍ PORADNA Ochrana osobnosti lékaře Ukončení péče o pacienta Nač si dávat pozor při uzavírání dohod o pracovní činnosti ČINNOST ČLK Projednávané změny v legislativě ZAHRANIČÍ Lékařská služba první pomoci v Německu NAPSALI JSTE MUDr. Věra Soukupová se dožívá 100 let Praktický lékař nemá být asistentem specialisty SERVIS Vzdělávací kurzy ČLK Inzerce Křížovka SCRIPTA MEDICORUM Komerční příloha MĚSÍČNÍK TEMPUS MEDICORUM Vydává: Česká lékařská komora, Dolní nám. 38, Olomouc Registr. číslo MK ČR 6582 ISSN IČ Adresa redakce: Časopis ČLK, Lékařská 2, Praha 5 tel fax Šéfredaktor: MUDr. Milan Kubek Redakční zpracování: EV public relations, s. r. o., Praha Odpovědná redaktorka: PhDr. Blanka Rokosová Příjem příspěvků: Pro Českou lékařskou komoru připravuje: Mladá fronta a. s. Generální ředitel: Ing. David Hurta Ředitel divize Medical Services: Karel Novotný, BA (Hons) Art Director: Petr Honzátko Grafická úprava, sazba: Jan Borovka Inzerce: Ředitelka distribuce a výroby: Soňa Štarhová, tel , Tisk: EUROPRINT a. s. Uzávěrka čísla 10: Vyšlo: Podávání novinových zásilek povoleno: Česká pošta, s. p., odštěpný závod Praha, čj. nov. 6139/96 ze dne Distribuce: Česká pošta, s. p., Postservis OZ Přeprava Předplatné pro nečleny ČLK 300 Kč/rok (přijímá redakce) Příspěvky se nemusejí shodovat se stanoviskem redakce. Ta si současně vyhrazuje právo na redakční úpravu textů. Řádková inzerce je pro lékaře do pěti řádků (včetně) zdarma. Větší rozsah a inzerát nelékaře je zpoplatněn. Při zadávání inzerátu je proto potřeba zadat fakturační kontaktní adresu, IČ, DIČ, telefon, . Bez těchto informací nebude inzerát zveřejněn. 2\n3 PŘÍPAD KLATOVY Lidé nesmějí mít ze zdravotnictví strach Foto: archiv ČLK Vsouvislosti s případem bývalého primáře dětského oddělení Klatovské nemocnice Jiřího Havránka, na kterého si rodiče malých pacientů stěžovali, že neadekvátními lékařskými zákroky jejich děti týral, například opakovanými neúspěšnými pokusy o zavedení kanyly, poskytl prezident České lékařské komory Milan Kubek rozhovor deníku Právo. PRÁVO: Veřejnost v uplynulých dnech vystrašil případ primáře, který týral dětské pacienty. Kubek: Tomu se nelze divit. Mediální titulky zněly hrůzostrašně a vyvolávaly dojem, že v Klatovské nemocnici řádil nějaký sadista. To však není pravda. V žádném případě bych si nedovolil trápení malých dětí zlehčovat, ale každý lékař ví, že žíly na hlavičce jsou u kojenců často jediným místem, odkud lze odebrat krev nebo kam zavést kanylu s nezbytnými léky. Tedy žádný sadista, ale lékař, který selhal kvůli tomu, že mu jeho vlastní choroba zabránila odhadnout své možnosti a schopnosti. V daném případě však nejde jen o selhání jednotlivce, jde o selhání ochranného systému a my bychom se z něj měli poučit. Rozumím. Jak je tedy možné, že lékař při vstupní prohlídce před nástupem do zaměstnání nemoc svého kolegy neodhalil? Ono to není tak úplně jednoduché. Nikdo nemá svoji diagnózu napsanou na čele. Ani pacient s duševní chorobou, pokud je v remisi, to znamená, že jeho choroba je v dané chvíli pod kontrolou, nemusí být nijak nápadný. Můžeme jistě spekulovat o tom, jak pečlivě byla vstupní prohlídka před nástupem do zaměstnání provedena a zda si vyšetřující lékař vyžádal zprávu od praktického lékaře, u kterého je doktor Havránek registrován. Avšak pozor, v naší zemi neexistuje žádná povinnost mít svého praktického lékaře. Řada lidí tak není u žádného praktického lékaře registrována. A pokud takový člověk svoji chorobu zapře, pak ji vstupní prohlídka nezachytí. Doktor Havránek přiznal, že o své nemoci věděl léta a že ji při nástupu do Klatovské nemocnice zatajil. Ano, ze strany doktora Havránka šlo podle mého názoru o pochybení, za které tvrdě zaplatil veřejnou dehonestací své osoby. To nebylo dobré. Každý nemocný člověk má právo na jistou míru ochrany svého soukromí. To mu ale novináři dali tím, že mu umožnili veřejně se obhájit a vysvětlit kritizované počínání. To máte sice pravdu, ale média od počátku zveřejňovala jméno pana doktora, a tím ho vystavila obrovskému tlaku veřejnosti. Které nemoci nejsou slučitelné s výkonem lékařského povolání? Výčet onemocnění, která jsou neslučitelná s výkonem zdravotnického povolání, stanoví příloha vyhlášky č. 271/2012 Sb. Bipolární porucha neboli maniodepresivní psychóza je mezi nimi. Člověk s tímto onemocněním tedy nemůže vůbec pracovat jako lékař? To není tak jednoduché. Pokud je choroba v remisi, pak může pracovat jako lékař s určitým omezením. Podle soudního znalce však pan doktor v remisi nebyl, a tedy pracovat neměl. Neměl pracovat, ale pracoval Problém je v tom, že sice máme oficiální seznam chorob, které výkon zdravotnického povolání znemožňují či omezují, ale neexistuje povinnost tyto diagnózy někam hlásit. To považuji za mezeru v zákoně. Ministr Němeček navrhuje zřízení registru zdravotníků, kde by byla tato 3\n4 TEMPUS MEDICORUM Foto: shutterstock.com onemocnění zaznamenána. Je to podle vás řešení? Je to možnost. Lékařská komora vede registr svých členů, do kterého by mohl být výskyt onemocnění vylučujících nebo omezujících výkon povolání lékaře zaznamenáván. Informace o zdravotním stavu jsou však velmi důvěrné. V žádném případě je není možno nějak veřejně prezentovat. Pouze oprávněným osobám by na vyžádání komora sdělila informaci, zda daný lékař je, či není zdravotně způsobilý. Nic víc. Vše ostatní musí zůstat chráněno lékařským tajemstvím. Podepsal se podle vašeho názoru na případu klatovského primáře nedostatek lékařů? Nedostatkem lékařů, jakkoli je v některých oborech a regionech katastrofální, nelze podobná selhání omlouvat. Bezpečnost pacientů je prioritou. Dovedu si však představit, že zaměstnavatel, který je rád, že sehnal vůbec nějakého kvalifikovaného lékaře, spíše přehlédne varovné signály, které dávají tušit, že něco není v pořádku. Nedostatek lékařů tedy bezpečnost pacientů jednoznačně ohrožuje, a to nejenom tím, že přepracovaní doktoři častěji chybují. Doktor Havránek nebyl podle soudního znalce příčetný, přesto je dále zaměstnán v nemocnici jako lékař. To je podle vás normální? Pan doktor má stejná práva jako každý jiný nemocný člověk. Pokud vím, je v pracovní neschopnosti, a tedy nemůže být z práce propuštěn. Jeho případ však ukázal ještě jednu díru v zákonech. V současnosti totiž neexistuje žádná instituce, která by mohla v odůvodněných případech postavit lékaře mimo službu do doby, než se daný případ vyřeší. Tedy do pravomocného rozhodnutí disciplinárních orgánů lékařské komory nebo soudu není možno lékaři zakázat, aby ordinoval, a to ani v případech zjevného a úmyslného poškozování pacientů nebo u notorických opilců. V případě, kdy opakovaně opilý doktor ohrožuje pacienty, nemáme právo rychle zasáhnout. To považuji za vážný problém. Novela zákona o lékařské komoře by nám měla dát možnost takové lékaře s okamžitou platností postavit mimo službu. Řekl jste, že v současnosti neexistuje žádná instituce, která by mohla v odůvodněných případech postavit lékaře mimo službu do doby, než se daný případ vyřeší. Řeší už disciplinární orgán lékařské komory jeho případ? Tento případ lékařská komora vůbec neřešila. Ptáte-li se proč, pak jednoduše proto, že se nikdo z poškozených na nás neobrátil a o pomoc nás nepožádala ani policie. Byli jsme pouze dodatečně spolu s nemocnicí v Rakovníku, kde je pan doktor v současnosti zaměstnán, informováni o tom, že policie vyzvala příslušné státní zastupitelství k tomu, aby podalo návrh soudu na uložení ochranné léčby pana doktora. Rozhodnutí soudu, které očekáváme, bude mít vyšší právní sílu než případné rozhodnutí disciplinárních orgánů komory, které by musely stejně respektovat stanovisko soudního znalce, jenž zhodnotil zdravotní stav pana doktora tak, že za své činy nemůže být právně odpovědný. Pokud vím, tak v současnosti je pan doktor v pracovní neschopnosti, a tedy nikoho neléčí. Žádnému pacientovi tak nic nehrozí. Jménem komory jste se veřejnosti za pochybení dr. Havránka omluvil. Co bude po této omluvě z hlediska lékařské komory následovat? I když v tomto případě nedošlo ze strany komory k žádnému pochybení, považoval jsem omluvu za vhodnou. Pacienti nesmí mít ze zdravotnictví strach. A nyní, co konkrétně navrhujeme. Budeme se snažit prosadit takové změny zákonů, aby se riziko podobných případů snížilo. Selhání jednotlivce totiž nikdy nelze zcela vyloučit. V zásadě chceme prosadit tři změny. Za prvé, aby nejenom zaměstnavatel a krajský úřad, ale též lékařská komora měla právo vyzvat v důvodných případech lékaře k předložení potvrzení o zdravotní způsobilosti k výkonu povolání. Za druhé nabídneme ministerstvu, že bychom v registru vedeném komorou evidovali, zda lékař není ze zdravotních důvodů nezpůsobilý k výkonu povolání. Citlivé osobní údaje o zdravotním stavu přitom musí být patřičně chráněny. Za třetí budeme chtít zákonné zmocnění k tomu, abychom mohli lékaře v případě důvodného podezření z odborného či etického pochybení postavit mimo službu do doby, než bude daný případ pravomocně rozhodnut. Tak přispějeme k ochraně pacientů. Obraťme list v tom smyslu, že se množí případy, kdy pacient ohrožuje lékaře. Máte i zde nějaká řešení? Pokud vím, tak lékařská komora navrhuje, aby lékař měl právo ukončit péči o pacienta v případě, že je mezi lékařem a jeho pacientem závažným způsobem narušen vztah důvěry, který je nezbytným předpokladem úspěšné léčby. Ano, jedná se o určitou analogii práva advokáta odmítnout klienta, který mu například lže a zatajuje důležité skutečnosti. Jakou formu má návrh lékařské komory? Navrhujeme doplnění 48 zákona o zdravotních službách o ustanovení přibližně tohoto znění: Poskytovatel může ukončit péči o pacienta v případě, že je závažným způsobem narušen vztah důvěry mezi ním a pacientem. Ukončením péče nesmí dojít k bezprostřednímu ohrožení života nebo vážnému poškození zdraví pacienta. O ukončení péče vydá lékař pacientovi písemnou zprávu, ve které je uveden důvod ukončení, ve zprávě též popíše příčiny, které ho k tomuto postupu vedly. Hledáme řešení pro případy, kdy je lidsky a psychologicky neúnosné, aby lékař o pacienta při ztrátě vzájemné důvěry, ke které došlo ze závažných důvodů, nadále pečoval. S návrhem komory však nesouhlasí svaz pacientů. Pánové ze svazu pacientů se zastávají slušných pacientů, kterých je většina. Těch se ale náš návrh vůbec netýká. Existují však lidé, kteří se například vyhrožováním domáhají neoprávněných výhod nebo požadují po lékaři vystavení nepravdivých posudků či potvrzení o pracovní neschopnosti. Ani v takto extrémních případech dnes lékaři nemají právo takové desperáty ze své kartotéky vyřadit. Tak jako má pacient právo svobodně si volit lékaře, musí i lékař mít právo rozhodnout, že určitého pacienta prostě léčit nechce a nebude. Jsou takové spory mezi pacienty a lékaři časté? Spory mezi pacienty a lékaři sice nejsou na denním pořádku, avšak naši právníci musí občas řešit případy velmi závažné. Několikrát se například stalo, že pacient svého lékaře fyzicky napadl, věc šetřila policie, ale lékař se o daného pacienta přesto musel dále starat, neboť pacient lékaře změnit odmítal. Víme i o případu psychiatra, kterého pacient pobodal. Za tento trestný čin dostal ochranné 4\n5 PŘÍPAD KLATOVY léčení, protože jednal v nepříčetnosti, a když se vrátil z ústavu, vracel se opět do jeho péče a lékař ho vlastně nemohl odmítnout. Nebo pacient zamilovaný do mladé lékařky, která měla rodinu a bylo jí to nepříjemné, si denně vymýšlel nejrůznější zdravotní obtíže, stále ji navštěvoval a snažil se navázat přátelský či milostný kontakt a ona se ho nemohla zbavit. Pravda, tento případ nakonec vyřešil její manžel chlapským způsobem. Podle současné právní úpravy totiž ani takové pacienty lékař ze své péče vyřadit nesmí. A to chceme změnit. Může v současnosti lékař odmítnout léčit pacienta, který nedodržuje léčebný režim? Ano, může. Situace, kdy pacient úmyslně porušuje léčebný režim, léčení odmítá a s lékařem nespolupracuje nebo porušuje vnitřní řád zdravotnického zařízení a závažným způsobem omezuje práva ostatních pacientů, řeší 48 zákona o zdravotních službách. V takových případech může být pacient z léčení vyřazen již dnes a my v této souvislosti ani nic navíc nepožadujeme. Je však třeba zdůraznit, že pacient má právo odmítnout lékařem navrženou léčbu. V takovém případě si lékař prostě vyžádá reverz, neboť nemůže dále zodpovídat za jeho zdravotní stav. To není problém. Co však současná legislativa neřeší, to jsou případy narušeného vztahu důvěry mezi lékařem a pacientem. Jak chcete zabránit tomu, aby lékaři vámi požadované rozšíření možností vyřazení pacienta z léčby nezneužívali? Ukončením péče především nesmí dojít k bezprostřednímu ohrožení života nebo k vážnému poškození zdraví pacienta. O ukončení péče vydá lékař pacientovi písemnou zprávu, v níž je uveden důvod ukončení, ve zprávě též popíše příčiny, které ho k tomuto postupu vedly. Právě povinnost lékaře zdůvodnit své rozhodnutí ukončit léčbu daného pacienta považujeme za dostatečnou pojistku. Jaká však bude pojistka proti tomu, že se lékař nebude chtít zbavit pacienta proto, že je drahý nebo časově náročný? To, že je pacient pro zdravotnické zařízení nákladný, nemůže být důvodem ukončení léčby. Takové zdůvodnění by lékař neobhájil. Ostatně poté, co Ústavní soud na základě naší iniciativy zrušil úhradovou vyhlášku na rok 2013 a zavázal zdravotní pojišťovny ne- uplatňovat regulační srážky v případech, kdy důvodem překročení limitů je péče o drahého nebo časově náročného pacienta, neměli by již vážně nemocní pacienti představovat pro zdravotnická zařízení problém. A nemohli by se lékaři mstít pacientům, kteří by si na ně stěžovali, tím, že by je odmítali léčit? Samotné podání stížnosti pacientem na lékaře by nemělo být důvodem ukončení péče ze strany lékaře. Upřímně řečeno, dovedete si však představit, že byste se nadále léčil u doktora, s jehož prací nejste spokojen, a na kterého si proto stěžujete? Já nikoli. Pacient, který není se svým doktorem spokojený, má právo lékaře změnit. Ale co když potom takový pacient nebude moci jiného lékaře najít? Povinnost zajistit pacientovi lékaře má jeho zdravotní pojišťovna. Pacienti, kteří nemohou najít lékaře, by se měli v takové situaci obracet právě na svoji pojišťovnu, které platí. Otázky: Václav Pergl, Právo (Deník Právo Kauzu Klatovy objevil a uveřejnil jako první. Prezident Kubek proto vyhověl jejich žádosti o rozhovor.) Inzerce A\n6 TEMPUS MEDICORUM Zdravotní způsobilost lékaře Téma zdravotní způsobilosti k výkonu lékařského povolání bylo v posledních týdnech poměrně hodně mediálně frekventované. Shrnujeme základní informace týkající se této problematiky s cílem pomoci lékařům se v problému lépe orientovat. Zdravotní způsobilost je jednou ze tří základních podmínek, kterými zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, podmiňuje výkon povolání lékaře. Pro připomenutí uveďme, že každý, kdo má zájem na území České republiky vykonávat povolání lékaře, musí doložit, že je k výkonu tohoto povolání: odborně způsobilý (má potřebné vzdělání), bezúhonný (nebyl pravomocně odsouzen k nepodmíněnému trestu odnětí svobody za úmyslný trestný čin, kterého se dopustil v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb), zdravotně způsobilý (neexistují zdravotní překážky, které výkon povolání lékaře omezují nebo vylučují). Tyto podmínky zakotvil zákon č. 95/2004 Sb. s účinností od Kdo zdravotní způsobilost u lékařů posuzuje Podle zákona č. 95/2004 Sb. může vydat lékařský posudek o zdravotní způsobilosti k výkonu povolání lékaře registrující poskytovatel zdravotních služeb v oboru všeobecné praktické lékařství (tj. registrující praktický lékař), a není-li, pak jiný praktický lékař. Posuzující lékař je povinen postupovat jak v souladu s obecnými pravidly posudkové péče, která upravuje zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, tak podle speciální právní úpravy pro posouzení zdravotní způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, kterým je prováděcí předpis k zákonu č. 95/2004 Sb. vyhláška č. 271/2012 Sb., o zdravotní způsobilosti zdravotnického pracovníka a jiného odborného pracovníka. Vyhláška č. 271/2012 Sb. určuje obsah lékařské prohlídky a náležitosti lékařského posudku. Posuzující lékař musí v závěru lékařského posudku uvést, zda je posuzovaná osoba pro účel, pro který je posuzována, zdravotně způsobilá, zdravotně nezpůsobilá nebo zdravotně způsobilá s omezením. Diagnóza se v lékařském posudku neuvádí. I zde se uplatní obecné pravidlo, že posuzující lékař musí lékařský posudek vydat nejdéle do 10 pracovních dnů ode dne, kdy žádost o vydání posudku obdrží. Lhůta počíná běžet až po obdržení posledního potřebného podkladu pro posouzení. Vyhláška č. 271/2012 Sb. obsahuje seznam nemocí, stavů nebo vad, které omezují nebo vylučují výkon povolání lékaře (dále jen Seznam nemocí ). V části A Seznamu nemocí jsou uvedeny nemoci, stavy a vady, u kterých je výkon povolání lékaře vyloučen, v části B Seznamu nemocí pak nemoci, stavy nebo vady, u kterých lze uznat zdravotní způsobilost k výkonu povolání lékaře s omezením. Podmínkou pro uznání způsobilosti s omezením je provedení odborného vyšetření lékařem se specializovanou způsobilostí v příslušném oboru, z jehož závěru je zřejmé, že nastala úzdrava nebo remise, anebo je prováděna klinicky uspokojivá udržovací nebo profylaktická léčba, která umožňuje i nadále výkon zdravotnického povolání. Jestliže se posuzovaný lékař odmítne podrobit lékařské prohlídce nebo vyšetření, které je její součástí, lékařský posudek se nevydá a posuzující lékař tuto skutečnost zaznamená do zdravotnické dokumentace. Na posuzovaného lékaře se v takovém případě pohlíží jako na zdravotně nezpůsobilého. V případě, že o posouzení zdravotní způsobilosti požádala jiná k tomu oprávněná osoba (např. zaměstnavatel, správní orgán), posuzující poskytovatel této osobě oznámí, že posudek o zdravotní způsobilosti ze shora uvedeného důvodu nevydal. Lékařský posudek musí být prokazatelně předán posuzovanému lékaři a osobě, která o posouzení zdravotní způsobilosti oprávněně požádala. Prokazatelným předáním se rozumí převzetí posudku posuzovaným lékařem stvrzené jeho podpisem s uvedením data převzetí. Pokud o vydání posudku požádala oprávněná osoba (např. zaměstnavatel, správní orgán), předává se lékařský posudek zástupci této osoby, přičemž se uvede jeho jméno, číslo občanského průkazu nebo jiného dokladu totožnosti a důvod vydání posudku. Potvrzení o převzetí lékařského posudku musí být založeno do zdravotnické dokumentace vedené o posuzované osobě. Praktické je uvádět potvrzení o převzetí jako součást formuláře lékařského posudku. Posudek se vypracovává ve dvou stejnopisech, přičemž jeden stejnopis zakládá posuzující lékař do zdravotnické dokumentace. Pokud je lékařský posudek zasílán poštou, musí být doručení doloženo doručenkou. Za 6\n7 PŘÍPAD KLATOVY prokazatelné předání se považuje i převzetí lékařského posudku na základě elektronického doručení podepsaného uznávaným elektronickým podpisem do schránky uvedené posuzovanou osobou, resp. osobou, která o posouzení zdravotní způsobilosti požádala. Lékařský posudek se považuje za prokazatelně předaný také v situaci, kdy osoba oprávněná k převzetí posudku odmítne posudek převzít nebo jeho převzetí stvrdit podpisem. Tuto skutečnost zaznamená posuzující lékař do zdravotnické dokumentace a záznam podepíše posuzující lékař a další zdravotnický pracovník přítomný převzetí posudku. V případě odmítnutí převzetí lékařského posudku doručovaného prostřednictvím pošty se považuje lékařský posudek za prokazatelně předaný dnem jeho vrácení poskytovateli. Jednoznačné určení doby, kdy došlo k předání lékařského posudku, je pro praxi velmi důležité, jelikož je určující pro právní účinnost lékařského posudku. Právní účinky lékařského posudku se závěrem, že posuzovaná osoba je zdravotně nezpůsobilá, dlouhodobě pozbyla zdravotní způsobilost, nebo je zdravotně způsobilá s podmínkou, nastávají pro posuzovanou osobu (v daném případě lékaře) nebo osobu, která o vydání lékařského posudku oprávněně požádala, dnem jeho prokazatelného předání. Naproti tomu u lékařského posudku se závěrem, že posuzovaná osoba je zdravotně způsobilá, nastávají právní účinky posudku dnem, kdy končí platnost předcházejícího posudku (pokud byl vydán), nejdříve však dnem uplynutí lhůty pro podání návrhu na jeho přezkoumání nebo dnem prokazatelného doručení rozhodnutí o potvrzení posudku správním úřadem. V této souvislosti je třeba také zmínit lhůtu, ve které je možné lékařský posudek uplatnit. Lékařský posudek lze uplatnit pro účely, pro které byl vydán, nejpozději 90. den ode dne jeho vydání. Touto dobou se rozumí lhůta, ve které může posuzovaný lékař předat posudek osobě, které z posudku vyplývají práva nebo povinnosti (zaměstnavatel, správní orgán). Pokud je podán návrh na přezkoumání lékařského posudku (viz níže) a správní úřad napadený lékařský posudek potvrdí, může tento posudek k tomu oprávněná osoba použít pro účely, pro které byl vydán, do 10 pracovních dnů ode dne prokazatelného doručení potvrzeného posudku. Dobu, po kterou je možné lékařský posudek uplatnit, nelze zaměňovat s dobou platnosti posudku. Doba platnosti posudku, pokud má být omezená, je uvedena v lékařském posudku. Pokud má posuzující lékař za to, že zdravotní stav posuzované osoby se může měnit, je oprávněn dobu platnosti posudku omezit. V takovém případě po uplynutí doby, na kterou byl lékařský posudek vydán, pozbývá tento posudek platnosti a posuzovaná osoba se musí znovu podrobit lékařské prohlídce za účelem vydání nového lékařského posudku. Pro posouzení dalšího trvání zdravotní způsobilosti lze lékařskou prohlídku posuzované osoby provést nejdříve 90 dnů před koncem platnosti dosavadního lékařského posudku. Co má posuzovaný lékař dělat, když se závěry lékařského posudku nesouhlasí? Pokud posuzovaný lékař se závěry lékařského posudku nesouhlasí, musí podat návrh na přezkoumání lékařského posudku. Návrh se podává poskytovateli, který posudek vydal, a musí být podán ve lhůtě do 10 pracovních dnů ode dne převzetí posudku. Návrh na přezkoumání může podat i osoba, u které je lékařský posudek uplatněn, nebo osoba, která si jeho vypracování vyžádala (zaměstnavatel, správní orgán). V takovém případě běží lhůta k podání návrhu na přezkoumání ode dne, kdy tato osoba posudek od posuzované osoby převzala. Poskytovatel je povinen podání návrhu na přezkoumání posudku bezodkladně písemně oznámit osobě, které uplatněním lékařského posudku vznikají práva nebo povinnosti, pokud je mu známa, a posuzovanému, pokud se nejedná o osoby, které samy návrh na přezkoumání podaly. U lékařských posudků se závěrem, že posuzovaná osoba je zdravotně nezpůsobilá, zdravotně způsobilá s podmínkou nebo pozbyla dlouhodobě zdravotní způsobilost, nemá návrh na přezkoumání lékařského posudku odkladný účinek. To znamená, že pokud je lékaři vydán zdravotní posudek se závěrem, že není k výkonu povolání lékaře zdravotně způsobilý, nemůže povolání lékaře ode dne převzetí tohoto posudku vykonávat, i když podal návrh na jeho přezkoumání, a to až do doby vydání nového lékařského posudku, který jeho zdravotní způsobilost potvrdí. Poskytovatel může návrhu na přezkoumání lékařského posudku v plném rozsahu vyhovět. V takovém případě napadený lékařský posudek bezodkladně zruší a na základě zjištěných skutečností, popřípadě nového posouzení zdravotní způsobilosti, vydá posudek nový. Svůj postup je povinen v písemném oznámení odůvodnit. V opačném případě postoupí spis s návrhem na přezkoumání, včetně podkladů potřebných pro přezkoumání lékařského posudku a svého stanoviska, krajskému úřadu, který udělil poskytovateli Foto: shutterstock.com 7\n8 TEMPUS MEDICORUM oprávnění k poskytování zdravotních služeb, a to do 10 pracovních dnů ode dne doručení návrhu na přezkoumání. Správní orgán do 30 pracovních dnů ode dne doručení spisu návrh na přezkoumání zamítne a napadený lékařský posudek potvrdí, nebo napadený lékařský posudek zruší a vrátí věc poskytovateli k vydání nového lékařského posudku, nebo napadený lékařský posudek zruší. Další návrh na přezkoumání lékařského posudku potvrzeného nebo zrušeného příslušným správním orgánem nelze podat. Jestliže příslušný správní orgán potvrdí lékařský posudek, lze nové posouzení zdravotní způsobilosti provést pouze v případě, kdy je z lékařské prohlídky zřejmé, že posouzení zdravotní způsobilosti povede pravděpodobně k jinému závěru, než je uveden v dosavadním lékařském posudku. Kdy se zdravotní způsobilost k výkonu povolání lékaře zjišťuje Na území České republiky je možné vykonávat povolání lékaře v pozici zaměstnance nebo jako osoba samostatně výdělečně činná (tzv. OSVČ, které příslušný krajský úřad nebo magistrát udělí oprávnění k poskytování zdravotních služeb). Zákon č. 95/2004 Sb. ukládá každému lékaři, bez ohledu na to, zda se jedná o zaměstnance či OSVČ, povinnost doložit zdravotní způsobilost lékařským posudkem, v následujících situacích: a) před zahájením výkonu povolání a před pokračováním ve výkonu povolání, byl-li výkon povolání přerušen na dobu delší než 3 roky, nebo b) v případě důvodného podezření, že došlo ke změně zdravotního stavu, 1. na vyžádání správního úřadu, který vydal oprávnění k poskytování zdravotních služeb podle zákona o zdravotních službách, jde-li o lékaře, který poskytuje zdravotní služby vlastním jménem (OSVČ), nebo o odborného zástupce, nebo 2. na vyžádání zaměstnavatele, jde-li o zaměstnance, který podle lékařského posudku poskytovatele pracovnělékařských služeb pozbyl zdravotní způsobilost k práci. Další situace, kdy lze požadovat přezkum zdravotní způsobilosti, stanoví zákon o specifických službách v rámci pravidel posudkové činnosti. Pokud posuzující lékař (v daném případě praktický lékař) zjistí, že došlo ke změně zdravotního stavu, na základě které již není posuzovaný lékař zdravotně způsobilý k výkonu svého povolání, je povinen tuto skutečnost oznámit posuzovanému lékaři a bezodkladně též osobě, které uplatněním lékařského posudku vznikají práva nebo povinnosti, je-li mu tato osoba známa (zaměstnavatel v případě zaměstnance, správní orgán u OSVČ). Posuzovaný lékař se po oznámení považuje za zdravotně nezpůsobilého, popřípadě zdravotně způsobilého s omezením, a to do doby, než nastanou právní účinky nového lékařského posudku. Kromě posuzujícího lékaře ukládá zákon o specifických zdravotních službách oznamovací povinnost každému lékaři, který má důvodné podezření, že změnou zdravotního stavu pacienta došlo ke změně zdravotní způsobilosti k činnosti, pro kterou je posuzován (v daném případě k výkonu povolání lékaře). V takovém případě je ošetřující lékař povinen o této skutečnosti informovat pacienta (v daném případě posuzovaného lékaře) a poskytovatele příslušného k vydání lékařského posudku, pokud je mu tento poskytovatel znám. Ošetřující lékař není oprávněn informovat zaměstnavatele nebo správní orgán. Součástí informace jsou údaje o zdravotním stavu pacienta, které vedly k podezření, že došlo ke změně zdravotní způsobilosti. Posuzovaný lékař je v takové situaci povinen dostavit se na vyzvání k lékařské prohlídce za účelem přezkoumání zdravotní způsobilosti a vydání nového lékařského posudku. Pokud například lékař psychiatr diagnostikuje u svého pacienta, který pracuje jako lékař, onemocnění, které je neslučitelné s výkonem lékařského povolání, je povinen o tom pacienta informovat, současně je povinen tuto informaci předat jeho registrujícímu praktickému lékaři, pokud je mu znám. Skutečnost, že pacient byl poučen, doporučujeme zaznamenat do zdravotnické dokumentace s tím, že pacient zápis podepíše. Stejně tak by měl být proveden zápis o tom, že byla předána zpráva praktickému lékaři, případně že pacient registrujícího praktického lékaře nemá nebo jej odmítl ošetřujícímu lékaři sdělit. V této souvislosti je třeba zmínit obecnou povinnost všech poskytovatelů informovat registrujícího praktického lékaře pacienta o poskytnutých zdravotních službách. Tuto povinnost nemá pouze registrující poskytovatel v oboru zubní lékařství a v oboru gynekologie a porodnictví, pokud si u nich praktický lékař vyšetření nevyžádal. Podle zákona o zdravotních službách lze za neinformování registrujícího praktického lékaře uložit sankci až do výše Kč. Zakotvením informační povinnosti všech poskytovatelů zdravotních služeb (se shora uvedenou výjimkou) vůči regist- Foto: shutterstock.com 8\n9 PŘÍPAD KLATOVY Foto: shutterstock.com rujícímu praktickému lékaři je zajištěn přísun informací k praktickým lékařům, kteří jsou v drtivé většině případů vydavateli lékařských posudků pro různé účely. Na plnění informační povinnosti je proto třeba důrazně apelovat. Pacient je povinen pravdivě informovat poskytovatele zdravotních služeb o všech skutečnostech podstatných pro poskytování zdravotních služeb, pro případ porušení této povinnosti však zákon o zdravotních službách žádnou sankci neukládá. Pracovnělékařské služby Vedle zákona č. 95/2004 Sb. stojí právní úprava pracovnělékařských služeb obsažená v zákonu č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách. Posuzování zdravotní způsobilosti k práci u zaměstnanců se dotýká i lékařů. Zdravotní způsobilost k práci je oprávněn posuzovat buď poskytovatel v oboru všeobecné praktické lékařství, nebo poskytovatel v oboru pracovní lékařství. Každý zaměstnanec je povinen podrobit se pracovnělékařským službám u poskytovatele pracovnělékařských služeb, kterého zaměstnavatel určí, a tomuto poskytovateli sdělit jméno a adresu registrujícího praktického lékaře a dalších poskytovatelů, kteří ho přijali do péče. Poskytovatel pracovnělékařských služeb se při posuzování zdravotní způsobilosti k výkonu povolání lékaře řídí obecnou právní úpravou obsaženou v zákonu o specifických zdravotních službách a vyhlášce č. 79/2013 Sb., o pracovnělékařských službách a druzích posudkové péče, a speciální právní úpravou obsaženou ve vyhlášce č. 271/2012 Sb., o zdravotní způsobilosti zdravotnického pracovníka a jiného odborného pracovníka, která má před obecnou úpravou přednost. Poskytovatel pracovnělékařských služeb je povinen vyžádat si od registrujícího praktického lékaře aktuální výpis ze zdravotnické dokumentace. I když je poskytovateli pracovnělékařských služeb předložen lékařský posudek o zdravotní způsobilosti k výkonu povolání lékaře vydaný registrujícím praktickým lékařem dle zákona č. 95/2004 Sb., je povinen při každé lékařské prohlídce zkoumat aktuální zdravotní stav posuzovaného lékaře, aktualizovat anamnézu i výpis ze zdravotnické dokumentace vedené praktickým lékařem s cílem vyloučit existenci onemocnění, která možnost výkonu práce lékaře eliminují, a posoudit, zda je lékař způsobilý pracovat na konkrétním pracovním místě, resp. zvládnout konkrétní pracovní podmínky. Závěr Podle zákona č. 95/2004 Sb. jsou lékaři povinni dokládat zdravotní způsobilost k výkonu povolání před začátkem výkonu lékařského povolání nebo pokud je výkon povolání přerušen na dobu delší než 3 roky. Nové posouzení zdravotního stavu je oprávněn požadovat správní orgán nebo zaměstnavatel pouze v případě důvodného podezření, že došlo ke změně zdravotního stavu. V případě lékařů zaměstnanců se přidružuje povinnost podrobit se pravidelnému přezkumu zdravotní způsobilosti k práci v rámci pravidelných pracovnělékařských prohlídek, které zajišťuje zaměstnavatel. Odpovědnost za to, že jsou splněny všechny podmínky, které zákon pro výkon povolání lékaře předpokládá, včetně zdravotní způsobilosti, nese primárně každý lékař sám. Pokud tato sebereflexe selže a lékař změnu zdravotní způsobilosti k výkonu povolání lékaře sám neoznámí, jsou nastaveny mechanismy, jak se může zaměstnavatel nebo správní orgán, který lékaři vydal oprávnění k poskytování zdravotních služeb, o potřebě přezkumu zdravotní způsobilosti dozvědět. Předpokladem však je, že se dotčený lékař se svými zdravotními problémy léčí. V takovém případě hraje klíčovou roli registrující praktický lékař, ošetřující lékař a v případě lékaře zaměstnance i lékař poskytující pracovnělékařské služby. Jak již bylo shora uvedeno, každý lékař je povinen informovat registrujícího praktického lékaře o poskytnutých zdravotních službách. Touto cestou by se registrující praktický lékař měl dozvědět o všech léčených zdravotních problémech registrovaných pacientů, včetně těch, které mohou modifikovat zdravotní způsobilost k výkonu povolání. Současně platí, že každý ošetřující lékař, který diagnostikuje onemocnění, které může ovlivnit zdravotní způsobilost k výkonu povolání (nutná znalost speciálních právních předpisů, u lékařů vyhlášky č. 271/2012 Sb.), je povinen o tom informovat jak pacienta, tak registrujícího praktického lékaře. Povinnost (tedy i oprávnění) informovat zaměstnavatele nebo správní orgán (v případě OSVČ) o nutnosti přezkumu zdravotní způsobilosti k výkonu povolání lékaře má pouze registrující praktický lékař. Tato informační povinnost však vzniká pouze v případě důvodného podezření ( jednoznačný závěr odborného vyšetření), že došlo k takové změně zdravotního stavu, která zdravotní způsobilost k výkonu povolání lékaře mění. Praktický lékař zaměstnavateli ani správnímu orgánu zásadně nesděluje diagnózu, pouze jej upozorní na potřebu přezkumu zdravotní způsobilosti. V případě pracovnělékařských služeb má informační povinnost vůči zaměstnavateli poskytovatel pracovnělékařských služeb. Aby shora uvedený systém mohl fungovat jako systém, který zabrání zdravotně nezpůsobilým osobám ve výkonu lékařského povolání, je nezbytné, aby lékaři znali obsah vyhlášky č. 271/2012 Sb., která stanoví podmínky zdravotní způsobilosti lékařů. Současně je nezbytné, aby poskytovatelé zdravotních služeb předávali všechny informace praktickým lékařům a posuzující lékaři byli při posuzování zdravotní způsobilosti důslední a vyžadovali doložení všech potřebných podkladů. Jenom pokud bude tento kontrolní mechanismus funkční, bude možné eliminovat případné snahy o zavedení nových pravidel posuzování zdravotní způsobilosti lékařů, která by pro lékaře znamenala další zbytečnou zátěž. MUDr. Mgr. Dagmar Záleská,právní kancelář ČLK (Seznam nemocí vylučujících nebo omezujících výkon povolání a vzor formuláře Lékařský posudek najdete na následující stránce.) 9\n10 TEMPUS MEDICORUM Seznam nemocí, stavů nebo vad, které vylučují nebo omezují zdravotní způsobilost k výkonu povolání A. Nemoci, stavy nebo vady, které vylučují zdravotní způsobilost posuzované osoby k výkonu povolání a současně způsobují zdravotní komplikace nebo odchylky negativně ovlivňující bezpečné poskytování zdravotních služeb: a) klinicky závažné poruchy pozornosti, paměti, intelektu, úsudku a orientace, a to 1. demence atroficko-degenerativního původu, sekundární demence, organický amnestický syndrom, chronické či recidivující organicky podmíněné poruchy vědomí, 2. organicky podmíněná porucha osobnosti nebo 3. klinicky závažné formy specifické poruchy osobnosti, a to paranoidní, schizoidní, disociální nebo emočně nestabilní poruchy osobnosti, b) neléčené, recidivující nebo chronické psychotické poruchy, a to 1. schizofrenie, 2. schizoafektivní porucha, 3. porucha s bludy nebo 4. schizotypní porucha, c) neléčené, recidivující nebo chronické poruchy nálady, a to 1. manická epizoda, 2. depresivní epizoda nebo 3. bipolární afektivní porucha, d) poruchy osobnosti nebo poruchy chování vyvolané účinkem zneužívání alkoholu, psychoaktivních látek, léčiv nebo jejich kombinací, 1. neschopnost vzdát se požívání alkoholu nebo zneužívání psychoaktivních látek, léčiv nebo jejich kombinací ovlivňujících bezprostředně a opakovaně schopnost výkonu zdravotnického povolání, 2. aktivní závislost na alkoholu, psychoaktivních látkách, léčivech nebo na jejich kombinacích, 3. reziduální stavy nebo psychotické poruchy s pozdním začátkem vyvolané účinkem alkoholu, psychoaktivních látek, léčiv nebo jejich kombinací, a to poruchy osobnosti nebo chování, psychotické reminiscence, amnestický syndrom, demence. B. Nemoci, stavy nebo vady, které omezují zdravotní způsobilost posuzované osoby k výkonu povolání a u kterých předpokladem uznání zdravotní způsobilosti k výkonu povolání s omezením je provedení odborného vyšetření: a) symptomatické organické psychické poruchy nebo trvalé organické psychické poruchy klinické závažnosti, včetně postencefalitického nebo postkontuzního syndromu, b) přechodné psychotické poruchy, a to 1. akutní psychotická porucha s příznaky schizofrenie nebo bez příznaků schizofrenie, 2. akutní schizoformní psychotická porucha nebo 3. indukovaná porucha s bludy, c) poruchy nálady s uspokojivou remisí, a to 1. rekurentní depresivní porucha, 2. bipolární afektivní porucha, 3. dystymie nebo 4. cyklotymie, d) závažné formy obsedantně- -kompulzivní poruchy, fobické úzkostné poruchy nebo přetrvávající změna osobnosti po katastrofické zkušenosti, e) klinicky závažné formy specifických poruch osobnosti, a to histriónská, anankastická nebo anxiózní porucha osobnosti, f) poruchy osobnosti nebo poruchy chování vyvolané účinkem alkoholu, psychoaktivních látek, léčiv nebo jejich kombinací, především závislost na alkoholu nebo psychoaktivních látkách anebo léčivech nebo jejich kombinacích; za zdravotně způsobilého s omezením lze uznat posuzovanou osobu, pokud délka abstinenčního období trvá nepřetržitě nejméně 2 roky; délka abstinenčního období se potvrdí čestným prohlášením posuzované osoby a potvrzením lékaře provádějícího protialkoholní léčbu. 10\n11 PŘÍPAD KLATOVY Právní podpora komory jejím členům a případ MUDr. Havránka V posledním období jsem se setkal s dotazy, proč ČLK odmítla pomoc v mediálně známém případu lékaře MUDr. Havránka, trestně stíhaného pro údajné úmyslné ublížení na zdraví několika nezletilým dětem, kdy trestní stíhání bylo zastaveno pro údajnou nepříčetnost tohoto lékaře. Doktor Havránek se neobrátil na právní kancelář komory s žádostí o právní podporu, ale pouze požádal o kontakt na mne do advokátní kanceláře. Mne pak telefonicky požádal, zda bych jako advokát převzal jeho právní zastoupení. Vyslechl jsem ho a vysvětlil mu, že právníci komory, vykonávají-li advokátní praxi, podle dohody s vedením komory nepřebírají právní zastoupení v případech, kdy je lékař obviněn z úmyslného zločinu, ale pouze v případech, kdy je obviněn z neúmyslného nedbalostního trestného činu. Jako příklad jsem uvedl kauzu MUDr. Davida Ratha a jeho kolegů trestně stíhaných pro údajnou korupci i případ některých lékařů trestně stíhaných pro údajné podvody vůči zdravotním pojišťovnám. Vedení komory, myslím, správně usuzuje, že právníci komory lékaře nemohou obhajovat v těchto případech, lze si představit, jak by komora byla napadána médii i politiky ve stylu Proboha, právníci komory obhajují doktora, který mučil děti (který se dopustil korupce, který podváděl zdravotní pojišťovny). Taková komora neplní svou funkci strážce odbornosti a etiky a je třeba ji zrušit... Při telefonickém rozhovoru jsem současně dr. Havránkovi doporučil dva jiné advokáty, kteří mají současně i lékařské vzdělání, nepracují pro komoru a věřím, že by mu poskytli dobré právní služby. Pan doktor mi poděkoval za čas i doporučení. Kdyby požádal o bezplatnou konzultaci na právním oddělení komory, bylo by mu vyhověno. Kdyby požádal podle Stavovského předpisu ČLK č. 9 o ochranu prezidenta komory formou vyžádání odborného lékařského posudku od oborové komise vědecké rady ČLK pro pediatrii, jistě by mu také bylo vyhověno a bylo by odborně posouzeno, zda jeho postupy byly lege artis, či non lege artis, předními odborníky oboru. To vše ještě jistě lze udělat. Právní kancelář komory skutečně neposkytuje bezplatné právní zastoupení členům komory ani v případech obvinění z neúmyslného (nedbalostního) trestného činu. Členů komory je cca , právníků komory je sedm, z toho tři advokáti. Každému lékaři stíhanému nebo žalovanému pro údajné neúmyslné odborné pochybení však poskytneme právní konzultaci a podporu, v případě potřeby mu doporučíme advokáta (v každém kraji víme o některém kolegovi, který ovládá medicínské právo), vyhledáme argumenty v judikatuře Nejvyššího soudu a Ústavního soudu i v odborné literatuře a předáme lékaři nebo jeho obhájci. Já sám přebírám obhajobu lékařů v trestním řízení z kapacitních důvodů již jen především v Praze a okolí, nebo jako druhý obhájce, který se účastní jen rozhodujících soudních jednání. Ekonomicky jsou tyto případy pro mne jako advokáta velmi nevýhodné, protože jsou časově náročné a zásadně lékařům nestanovím vyšší odměnu, než která vyplývá z advokátního tarifu a kterou jim v případě kladného výsledku nahradí stát (Ministerstvo spravedlnosti ČR). Přesto jsem za posledních dvacet let obhajoval nebo právně zastupoval několik set lékařů. Aniž bych se chlubil, tak ve většině případů skončil případ pro lékaře příznivě. Dohodu s vedením komory, že nebudu právně zastupovat případy, kdy je lékař obviněn z úmyslného zločinu, a pochopitelně ani nikoho, kdo chce žalovat lékaře v souvislosti s výkonem jeho profese (žádostí o takové zastoupení mám velké množství a všechny odmítám), vnímám jako nutnost, která má své logické opodstatnění. Mediální útoky na osobu MUDr. Havránka za situace, kdy věc není pravomocně uzavřena, se mi velmi nelíbí, chápu, že se proti nim chce bránit i právními prostředky, a snažil jsem se mu poradit, na koho se podle mých zkušeností může s důvěrou obrátit. Je dobře, že profesní komora zřízená zákonem poskytuje svým členům právní podporu při výkonu jejich povolání, a snažíme se to činit co nejlépe. Hlavním posláním profesní komory zřízené zákonem je ochrana lékařské odbornosti a etiky. Komora není pro své členy především servisní organizací, která jim poskytuje služby (byť někteří ji tak vnímají), ale má chránit a prosazovat jejich profesní zájmy a současně řešit provinění proti povinnosti vykonávat lékařské povolání odborně, v souladu s jeho etikou. To je výsada tzv. svobodných povolání v demokratickém právním státě, že stížnosti na odbornost a etiku neřeší státní úředník, ale kolegové, které si ti, kdo profesi vykonávají, sami zvolili. To je výhoda, kterou vnímají i advokáti. Když si na mne někdo bude stěžovat, budou to řešit kolegové, kteří znají poměry v praxi, nikoli státní úředník. Samozřejmě se to netýká případů trestního řízení nebo žalob o náhradu škody, kde jsou příslušné ve finále soudy. I v těchto případech však členům komory poskytne komora právní podporu, nikoli bezplatné zastoupení. Ani placené zastoupení však nemohou právníci komory poskytovat v zájmu pověsti komory tomu, kdo je obviněn z úmyslného zločinu. Ovšem i takový lékař má právo na bezplatnou právní konzultaci v komoře a na bezplatný odborný posudek vědecké rady komory. JUDr. Jan Mach Foto: shutterstock.com 11\n12 TEMPUS MEDICORUM Kapacita není dostatečně naplněna a využívána Stav a perspektivy ÚZIS ČR a Národního zdravotnického informačního systému (NZIS) Řízení, optimalizace, hodnocení kvality ani financování moderní zdravotní péče nejsou myslitelné bez adekvátního informačního zázemí. Zdravotnická informatika a analýza klinických dat zaznamenaly v uplynulém desetiletí významné posílení a jejich výstupy se stávají základem řady diagnostických a léčebných postupů. Stále sofistikovanější technologie, vstup molekulární biologie a genetiky i pokrok v léčebných možnostech činí tento vývoj nezadržitelným. Budování zdravotnických informačních systémů je tedy logicky prioritou všech vyspělých států Evropy i světa. Česká republika ustavila Národní zdravotnický informační systém a tento dostal odpovídající oporu v zákoně č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (Hlava III, NZIS). Připomeňme, že jednotlivé komponenty NZIS legislativní oporu vyžadují, neboť jde i o databáze cíleně shromažďující osobní data pacientů a jako takové musí pracovat v přesně vymezeném a vysoce zabezpečeném režimu. Tyto aspekty práce s NZIS jsou v zákoně č. 372 řádně uvedeny, odpovědným správcem NZIS je Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR. Tento příspěvek si klade za cíl stručně zhodnotit stávající pozici a funkčnost NZIS v ČR. Jde bohužel o zprávu nepříliš pozitivní, ať už na funkčnost NZIS nahlížíme z technologického, anebo obsahového hlediska. Systém zatěžuje české zdravotnictví velkým objemem papírově realizovaných sběrů dat, což rozhodně neodpovídá technologickým možnostem současné doby. Dotazníkové sběry se také negativně promítají do kvality získaných dat. Neméně závažný je fakt, že zejména klinické údaje jsou sbírány bez dostatečné komunikace s odbornou veřejností a nevedou ke smysluplné a relevantní interpretaci. Plošná dotazníková šetření nejsou propojena s další komponentou NZIS, tedy s národními registry, které většinou vyplňují vybraná lůžková zařízení a centra. V systému téměř chybí institut odborné oponentury publikovaných výsledků a reportů. Autor tohoto příspěvku bude jako nový ředitel ÚZIS ČR usilovat o nápravu těchto negativ a o přebudování NZIS do podoby národně i mezinárodně respektovaného zdroje informací. Spolupráce s odbornou lékařskou a zdravotnickou veřejností je nutnou podmínkou úspěchu tohoto snažení. Foto: archiv ÚZIS 12\n13 INFORMATIKA Využíváme možnosti, které dnes nabízí NZIS? Ačkoli je NZIS zřízen s jasným posláním, není jeho kapacita dostatečně naplněna a využívána. Řada stávajících komponent NZIS vznikla jako ad hoc projekty, registry, bez vazby na jiné složky systému. Jsme tedy svědky redundancí, úzce zaměřených a vzájemně nekomunikujících sběrů dat a bohužel také nefunkčnosti některých, v zákoně popsaných, komponent NZIS. To je v současnosti případ Národního registru zdravotnických pracovníků, který v důsledku dlouhodobě neřešených legitimních výtek Ústavního soudu ČR fakticky neexistuje. Jde o situaci vyžadující urgentní nápravu, neboť ustanovení tohoto referenčního registru je základním předpokladem implementace jakékoli nadstavby systému ehealth. Mezi další limity funkčnosti NZIS patří zejména: Nedostatečná validace databází NZIS proti externím, referenčním datovým zdrojům. Výjimečným příkladem, kde taková validace probíhá, je například Národní onkologický registr. Nedostatečná reprezentativnost částí systému, které jsou určeny pro hodnocení jednotlivých segmentů péče. Systém registrů nedostatečně pokrývá významné oblasti, jako je například diabetologie. Chybějící vzájemná kompatibilita a propojení klíčových datových zdrojů. V konečném důsledku nejsme schopni zajistit relevantní hodnocení komplikovaných populačních zdravotnických intervencí ani dostatečně objektivně mapovat trajektorii pacientů ve zdravotnickém systému. Velmi omezený rozsah vytěžování dat za účelem hodnocení kvality a bezpečnosti zdravotních služeb. V tomto ohledu je nedostatečná i stávající podoba legislativních norem, které vytěžování dat NZIS za tímto účelem dostatečně nespecifikují. Chybějící zapojení dat NZIS do systémů kultivujících úhrady zdravotní péče. Například žádný datový zdroj NZIS není precizován jako základna klasifikace hospitalizačních procedur či hodnocení struktury a ekonomické nákladovosti lůžkové péče. Jaká opatření jsou nezbytná pro zvýšení funkčnosti NZIS? Výše uvedený výčet limitů NZIS lze samozřejmě napravit a zajistit tak adekvátní využívání těchto cenných zdrojů dat. Takový vývoj je jistě v zájmu celé společnosti, profitovat z něj budou poskytovatelé zdravotních služeb (získají relevantní data o své pozici v systému, benchmarking), plátci i management zdravotní péče (získají podklady pro optimalizaci svého chování v systému) a v neposlední řadě samozřejmě pacienti, pro které se zvýší transparentnost systému a garance kvality služeb. Nejdůležitější opatření, která je nutné v tomto směru zajistit, lze shrnout v těchto bodech: Reprezentativní obsah NZIS. NZIS musí reprezentativně pokrývat oblasti péče, ve kterých je koncentrována největší epidemiologická zátěž české populace. Datová základna systému úhrad. NZIS musí budovat funkční datovou základnu pro kultivaci systému úhrad zdravotních služeb, zejména lůžkové péče (DRG). Velmi žádoucí je i reprezentativní pokrytí sítě primární a ambulantní péče umožňující realizaci výběrových šetření a prevalenčních studií namísto plošných redundantních sběrů dat. Širší využitelnost dat NZIS. NZIS musí být zabudován do systému hodnocení kvality a bezpečnosti zdravotních služeb. NZIS musí poskytovat podklady pro komplexní a multidisciplinární hodnocení péče, včetně celostátních zdravotnických programů (prevence, diagnostika, ekvita péče, výsledky péče). Efektivita získávání dat NZIS. Cestou dalšího rozvoje NZIS nemohou být ad hoc budované databáze postavené na ručním sběru dat od lékařů a zdravotnických pracovníků. Maximální pozornost musí být věnována vytěžení již existujících, systémem zdravotnictví generovaných zdrojů dat (například datová úložiště plátců péče). Transparentnost a dostupnost dat NZIS. Úložiště NZIS musí být vybavena on-line nástroji umožňujícími efektivní zpětnou vazbu pro poskytovatele dat; tito musí být analyticky obsluhováni a musí mít možnost kontroly a vytěžení vlastních dat. Podpora praktické implementace výstupů NZIS. V ČR musí být ustavena reprezentativní síť zdravotnických zařízení, která bude sloužit jako referenční těleso pro kultivaci klasifikačních systémů, verifikaci datových standardů a nových analytických nástrojů. Ustavení takové sítě je rovněž nezbytnou podmínkou standardizace systému úhrad lůžkové péče. Závěr V České republice je ustaven Národní zdravotnický informační systém, nicméně jeho stávající možnosti nejsou adekvátně využívány a skutečné naplnění informačního potenciálu bude vyžadovat novelizaci příslušných legislativních norem. K posílení funkčnosti NZIS ostatně adresně Českou republiku vyzval i panel expertů OECD ve zprávě z listopadu 2013 Health Policy Studies Cancer Care: Assuring Quality to Improve Survival. Zpráva OECD konstatuje, že pro zavedení skutečně účinných hodnotících programů je v ČR zapotřebí dosud chybějící silné politické a legislativní podpory. Zejména provázání populačních registrů s klinickými informačními systémy a se zdravotnickou dokumentací pacienta by hodnocení kvality a bezpečnosti zdravotních služeb výrazně napomohlo a přiblížilo by český zdravotnický systém k vyspělým zemím severní a západní Evropy. Je více než nutné využít a aplikovat platný legislativní rámec pro komplexnější a integrovanější využití zapojených zdrojů dat, tedy národních registrů, statistických zjišťování a administrativních dat. Jde především o klíčová ustanovení zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, v části týkající se Národního zdravotnického informačního systému. Zmíněná stať zákona v 72 výslovně konstatuje: V Národním zdravotnickém informačním systému zdravotnické registry vytvářejí vzájemně propojenou soustavu a pro účely uvedené v 73 je možné sdružovat údaje v nich vedené. Pro vedení těchto zdravotnických registrů lze využívat údaje získané z informačních systémů veřejné správy a zdravotních pojišťoven. NZIS ČR je tedy optimální platformou pro realizaci výše uvedených cílů. Doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, Praha 13\n14 TEMPUS MEDICORUM Náročný boj s ebolou v západní Africe Současná epidemie se nepodobá žádné předchozí. Nemoc se objevila na více než 60 místech v několika zemích. Nejvíce postižené jsou Libérie, Guinea a Sierra Leone. Vzasažených komunitách šíří ebola strach a paniku, své oběti si již vybrala nejen mezi běžnými pacienty, ale i mezi zdravotníky, kteří se o nemocné starali bez dostatečných ochranných prostředků. Proti nemoci neexistuje účinná léčba ani očkování. Lékaři bez hranic vyrazili v březnu 2014 do boje s epidemií eboly, tak jako již mnohokrát před tím, tentokrát do africké Guineje. Nemoc se během léta rozšířila do dalších zemí. Ebola je krvácivá horečka, jejíž původ není zcela jasný. Předpokládá se, že hostitelem viru jsou některé druhy netopýrů. Kontaktem s nimi se mohou nakazit lidé a zvířata, kteří virus dále přenášejí. Nejnebezpečnější je potom šíření nákazy přímo mezi lidmi ebola se přenáší kontaktem s krví, sekrety a tělními tekutinami nemocných. Častou obětí nemoci se proto stávali rodinní příslušníci a zdravotníci ošetřující nemocné, kteří během kontaktu s nemocnými nepoužívali potřebné ochranné prostředky. Virus je nebezpečný i po smrti nakažených osob a k jeho přenosu může dojít i během pohřbu zemřelých. Caroline Van Nespen/MSF Ebolové centrum ELWA 3 v Monrovii je se svými 250 lůžky největším, jaké kdy bylo vybudováno. 14\n15 EBOLA Nemoc se po nejasném nástupu, který znesnadňuje její rychlou diagnostiku, projevuje život ohrožujícími příznaky. Po pocitech slabosti, náhlé horečce a bolestech hlavy nebo svalů následuje zvracení, průjem, selhání orgánů a někdy i vnitřní nebo vnější krvácení. Ebole podlehne 25 až 90 % nakažených. Jsme si s pacienty blízcí známe jejich jména, věk i jejich rodiny, víme, kde žijí a jak se nakazili. Když některý pacient nad ebolou zvítězí a může se se zdravotníky potkat tváří v tvář bez ochranných prostředků, jsou to velmi dojemné chvíle. Mano Canton, terénní koordinátor Lékařů bez hranic v Guéckédou Caroline Van Nespen/MSF Je známo celkem pět kmenů eboly pojmenovaných podle místa, odkud pocházejí: Bundibugyo, Pobřeží slonoviny, Reston, Súdán a Zair. Čtyři z pěti druhů vyvolávají onemocnění u lidí, pouze kmen Reston ne. Historie eboly Virus ebola byl poprvé zjištěn v roce 1976 během propuknutí krvácivé horečky ve vesnici Yambuku v Zairu (dnešní Demokratické republice Kongo). Z 318 zaznamenaných případů tehdy 280 lidí zemřelo. Právě kmen viru Zair je nejagresivnější a vyžádá si životy až 9 z 10 nakažených. Ebola se v následujících letech objevila Nejvíce lidí se nakazí ebolou během pohřebních obřadů. Toto tělo bylo dezinfikováno chlorem a spolupracovníci Lékařů bez hranic ho nesou do krematoria. v několika afrických zemích, mezi větší epidemie patří propuknutí v D. R. Kongo v roce 1995 (315 případů) a 2007 (264 případů) nebo Ugandě v roce 2000 (425 případů) a 2007 (149 případů). Celkový historický počet případů eboly se odhaduje na 2400, z toho 1600 nakažených zemřelo. Lékaři bez hranic zasahovali při téměř všech ohlášených výskytech viru v posledních letech. Mají proto k dispozici řadu F. i jejích 5 dětí přivezla do ebolového centra v Monrovii sanitka. V centru pro ni však nebylo místo. Den po pořízení tohoto snímku byla nakonec i s dětmi přijata. Nejstarší syn zemřel na ebolu doma, v centru ztratila i nejmladšího. zkušených odborníků, kteří neváhají vyrazit na pomoc v případě nové epidemie. Týmy Lékařů bez hranic v posledních 15 letech léčily stovky nakažených pacientů v Ugandě, Kongu, D. R. Kongo, Súdánu či Gabonu. Boj s ebolou Zdravotníci zasahující v postižených oblastech nemají žádný konkrétní lék pro boj s tímto zákeřným virem, nedisponují ani očkováním, které by před nákazou chránilo. Přesto ale nejsou zcela bezmocní nakažení pacienti v izolovaných prostorách dostávají nejlepší možnou péči. Zásadní je dostatečná hydratace nemocných, kterou zhoršují horečka, průjmy a zvracení. Pacienti také dostávají vitaminy a minerály, aby se co nejvíce pomohlo jejich vlastnímu imunitnímu systému. Ten je schopen v případě odpovídající podpůrné léčby virus porazit. Ošetřující personál se snaží nemocným splnit veškerá přání. Jediné, které jim nemohou splnit, je okamžitý návrat domů. Boj s ebolou vyžaduje přísná karanténní opatření. Všichni pacienti jsou důsledně izolováni od ostatních lidí, zdravotníci a někdy i příbuzní se k nim mohou přiblížit jen s použitím ochranných prostředků. Nutné je nošení ochranných brýlí, kombinéz, rukavic a holínek i důsledná dezinfekce při opuštění izolačních zón. Použitý materiál se zčásti dekontaminuje chlorovanou vodou a vypečením na slunci, zbytek je z bezpečnostních důvodů ihned spálen. Caroline Van Nespen/MSF 15\n16 TEMPUS MEDICORUM Další důležitou součástí boje s ebolou je i vyhledávání všech osob, které byly v kontaktu s laboratorně potvrzenými nakaženými, a u nichž proto hrozí propuknutí nemoci. Tato detektivní práce je jedním z klíčových úkolů týmů zdravotníků. Velký důraz je také kladen na informování ohrožených komunit. Ty musejí mít jasné informace o tom, co vlastně ebola je, jaká jsou nutná opatření v boji s epidemií a jak se lidé mohou před nemocí chránit důležitá je pečlivá hygiena a okamžitá lékařská konzultace v případě podezření na onemocnění. Někdy se zdá, že nezáleží na tom, jak tvrdě pracujeme, protože je nás zkrátka málo. Pokoušíme se uhasit lesní požár rozprašovačem. Místní zdravotníci se snaží starat o pacienty s ebolou bez dostatečného školení nebo vybavení a sami podléhají nákaze, kterou před smrtí šíří mezi své rodiny. Děti se často vracejí s negativními testy do domovů kontaminovaných virem a není nikdo, kdo by se o ně staral. Ella Watson Stryker, zdravotní propagátorka Lékařů bez hranic Během současné epidemie v západní Africe Lékaři bez hranic zbudovali celkem 9 léčebných center s izolačními jednotkami, zapojili se do vyhledávání osob s podezřením na nákazu a podílejí se na potřebných osvětových aktivitách. V posledních dnech v Monrovii, kde je v tuto chvíli situace nejhorší, zahájili distribuci předpřipravených sad s hygienickými a ošetřovacími pomůckami pro rodiny, které pečují o své nakažené blízké. Na místě v tuto chvíli pracuje více než 250 mezinárodních a 3000 místních spolupracovníků Lékařů bez hranic. Lékaři bez hranic mají dlouholeté zkušenosti se zásahy při podobných epidemiích. Na pomoc vyrazili epidemiologové, zdravotníci, logistikové i osvětoví pracovníci Lékařů bez hranic. Po příjezdu se pustili do náročné práce, kromě informování veřejnosti a provozování léčebných center také školí místní pracovníky, aby jejich práce co nejlépe pomáhala pacientům a co nejméně ohrožovala zdraví ošetřujícího personálu. Přestože úmrtnost na ebolu je vysoká, opouštějí léčebná centra i uzdravení pacienti, od počátku dubna jich bylo více než 650. Domů je doprovázejí osvětoví pracovníci, aby jejich blízké ujistili, že vyléčení pacienti už nejsou nebezpeční a lidé s nimi mohou být beze strachu v kontaktu. Situace v západní Africe vyžaduje mimořádné úsilí Strmý nárůst počtu potvrzených případů i obětí, v posledních týdnech v řádu násobků, činí ze současné epidemie tu největší ve zná- Přísná opatření jsou uplatňována i během pohřbů zemřelých obětí. Těla mrtvých jsou omyta chlorovanou vodou a uložena do speciálních vaků. Pak jsou odevzdána příbuzným, aby je rodina mohla pohřbít podle tradice. Lékaři bez hranic informují pozůstalé o nutných ochranných postupech a poskytují jim ochranné prostředky, aby během manipulace s tělem nedošlo k dalšímu přenosu nákazy. Zdravotníci tedy doprovázejí své pacienty až na konec jejich cesty. Epidemie 2014 Ebola se od posledního propuknutí v D. R. Kongo v roce 2012 odmlčela na dva roky. Poslední zaznamenaná epidemie propukla v Guineji v březnu letošního roku. Lékaři bez hranic na místo okamžitě vyslali své odborníky a materiál potřebný pro boj s nemocí. Současný výskyt eboly se nepodobá žádnému předchozímu. Dříve propukala jen na malém území a v izolovaných lokalitách. Aktuální epidemie zasáhla více než 60 míst a rozšířila se do několika států. Právě toto nezvyklé rozšíření nemoci nesmírně komplikuje boj proti ní a ochranu před dalším šířením. Data Světové zdravotnické organizace (WHO) uvádějí k 25. září celkem 7187 nakažených a 3338 obětí. 16\n17 EBOLA mé historii. Lékaři bez hranic nasadili limitní množství svých spolupracovníků, od léta jsou však na hranici svých personálních možností. Opakovaně proto vyzývají státy rozvinutého světa, aby se do boje s tak masivním rozšířením eboly aktivně zapojily. Mezinárodní prezidentka Joanne Liu několikrát přednesla svůj apel na půdě OSN, liberijský lékař Jackson K. P. Naimah vystoupil před Radou bezpečnosti. Lékaři bez hranic se formou otevřeného dopisu s žádostí o pomoc obrátili i na vládu České republiky, česká pomoc zasaženým oblastem se nyní připravuje. Ředitel Lékařů bez hranic v ČR však k situaci podotýká: Jsme velmi rozpačití z toho, že jsme těmi, kdo zajišťují dvě třetiny péče. Nemyslíme si, že při takto velké epidemii tak nebezpečné nemoci, jako je ebola, by se Angela a Patricia se právě dozvěděly, že jejich testy na ebolu bylyly negativní. Angelina matka zemřela na ebolu a Patricia, která ležela hned vedle její matky, se o ni začala starat. Teď spolu odjedou k Patricii domů. Caitlin Ryan/MSF mělo spoléhat na jednu nevládní neziskovou organizaci. Je to absurdní a je to špatně. Nečekáme, že někdo bude pomáhat nám. Chceme, aby pomohli těm postiženým zemím. Co se týče reakcí, zajímavý příslib přišel ze Spojených států, Británie, Francie, Číny a Kuby. Ale v terénu to zatím moc vidět není. CDC uvádí jako nejčernější scénář, kdy by bylo všechno špatně, 1,5 milionu nakažených do konce roku. Už méně se mluví o tom, co to udělá se zasaženými státy. Pro Libérii a Sierru Leone představuje ebola nejen zdravotnický, ale i sociální problém. Tamní zdravotnické systémy se zhroutily a sociální dopady na ekonomiku či na sklizeň budou ohromné. V nejhorším případě to může vést i ke zhroucení těchto dvou států. Míla Janišová Lékaři bez hranic LÉKAŘI BEZ HRANIC Krizová sbírka na pomoc v boji s ebolou: účet č / 2700 Dárcovská SMS: text DMS EBOLA na číslo (cena dárcovské SMS činí 30 Kč, Lékaři bez hranic obdrží 28,50 Kč) Online dary: /online-dary 17\n18 TEMPUS MEDICORUM Podfinancované české zdravotnictví Výdaje na zdravotnictví jsou v Česku v porovnání s ostatními zeměmi OECD velmi nízké Ilustrace Břetislav Kovařík Náklady na zdravotnictví jsou vysoké ve všech vyspělých státech světa. V zemích OECD dosahují v průměru 9,5 % jejich HDP. Pro většinu vyspělých zemí rovněž platí, že výdaje na zdravotnictví rostou rychleji než jejich ekonomika. Vysvětlení tohoto faktu je prosté. Populace vyspělých zemí stárne, průměrný věk se prodlužuje a moderní medicína je čím dále tím dražší. Výdaje na zdravotnictví jsou v Česku v porovnání s ostatními zeměmi OECD nízké. V roce 2010 činily pouhých 7,5 % HDP. Průměrné výdaje na zdravotnictví v členských zemích OECD přitom ve stejném roce dosahovaly 9,5 % HDP. Nejvyšší výdaje na zdravotnictví vynakládají tradičně Spojené státy americké (17,6 % svého HDP). V České republice tvoří veřejné výdaje na zdravotnictví 83,7 %. Soukromé výdaje tedy patří mezi nejnižší v rámci zemí OECD. Podle výše podílu soukromých výdajů na celkových běžných výdajích na zdravotnictví jsou v čele uváděných evropských zemí OECD za rok 2012 Maďarsko (38,1 %), Portugalsko (37,4 %), Švýcarsko (34,2 %) a Polsko (34,0 %). Zeměmi s nejnižším podílem soukromých výdajů v roce 2012 jsou Dánsko (14,8 %), Česko (16,3 %), Lucembursko (17,5 %) a Švédsko (18,8 %). Jedinými státy skupiny OECD, v nichž jsou dominantním zdrojem financování zdravotnictví soukromé peníze, jsou USA, Chile a Mexiko. V Evropě tedy ve všech zemích hrají rozhodující roli veřejné peníze. Investice do zdravotnictví patří spolu s investicemi do vzdělávání a výzkumu k těm nejefektivnějším. Pouze zdraví lidé mohou pracovat, vytvářet hodnoty a platit daně. Zdravotnictví plní funkci sociální a společnost stabilizující, ale může být též motorem ekonomiky jako významný zaměstnavatel a odběratel zboží a služeb. Škrtit výdaje na zdravotnictví za cenu poklesu kvality, snížení bezpečnosti a zhoršení dostupnosti zdravotní péče, to může dělat jen politický primitiv, kterému vůbec nezáleží na tom, co občané od státu potřebují. Ne nadarmo doporučuje Evropská komise členským státům, aby investovaly do zdravotnictví nejméně 8 % svého HDP. Na takové peníze však naše zdravotnictví zatím ještě nikdy nedosáhlo. Opakované zvyšování DPH a přesuny komodit ze snížené do základní sazby připravily zdravotnictví o miliardy, které inkasuje stát. Dosavadní zvyšování platby za státní pojištěnce, která čtyři roky stagnovala na úrovni pouhých 723 Kč za měsíc, toto nenahrazuje. Je třeba rovněž připomenout, jak naše zdravotnictví poškodila devalvace koruny. V hotovosti platí naši pacienti hodně, ale chybí připojištění Podíl veřejných a soukromých výdajů na zdravotnictví však nevypovídá téměř nic o skutečné výši spoluúčasti pacientů na úhradě zdravotní péče. Ve většině zemí, kde je podíl soukromých výdajů vyšší, totiž značnou část z nich představuje připojištění, které v ČR neexistuje. V porovnání přímých výdajů obyvatelstva, tedy čisté hotovostní spoluúčasti (Out- -of-pocket payments), Česká republika se svým podílem 15,3 % z celkových výdajů na zdravotnictví ve srovnání s jinými zeměmi OECD nevyčnívá. Nižší podíl přímých výdajů obyvatelstva mají například Dánsko, Francie, Německo, Lucembursko, Nizozemsko atd. Podíl vyšší než ČR mají na straně druhé kromě Portugalska nebo Švýcarska i postsocialistické Maďarsko, Polsko a Slovensko. Hotovostní platby zatěžují populaci velmi nerovnoměrným způsobem. Zatímco pro vyšší příjmové vrstvy a pro zdravé lidi v produktivním věku nepředstavují občasné doplatky a poplatky zásadnější problém, pro nemocné seniory s rozsáhlou chronickou medikací se jedná o závažný zásah do jejich skromného rozpočtu. V naší zemi reálně neexistující připojištění je naopak mnohem spravedlivější, neboť více si na nadstandardní zdravotní péči připlácejí ti, kteří si to mohou dovolit. Spíše perpetuum mobile než černá díra Kvalitní zdravotnictví se bez dostatku finančních prostředků neobejde. V průměru na celém světě je 13 lékařů na 10 tisíc obyvatel. Mezi zeměmi jsou však značné rozdíly. Roz- 18\n19 FINANCOVÁNÍ ZDRAVOTNICTVÍ díly ovlivňují především finance. V Africe tak připadají na 10 tisíc obyvatel pouze dva lékaři, zatímco v Evropě je to 32 lékařů. U zdravotních sester je situace obdobná, stejně tak nemocničních lůžek a lékařského vybavení. Pokud si přejeme, abychom nadále kvalitou zdravotnictví patřili mezi státy vyspělé, bude to nutně něco stát. V opačném případě by nám nezbylo nic jiného, než že bychom se museli smířit s poklesem na úroveň zemí tzv. třetího světa. Česká republika se dnes může v rámci zemí OECD pochlubit dostupnou lékařskou péčí, na 10 tisíc obyvatel připadá 36 lékařů, průměr v zemích OECD je 31 lékařů na 10 tisíc obyvatel. Na 10 tisíc obyvatel připadá v Česku 81 zdravotních sester, průměr za země OECD je 87 zdravotních sester na 10 tisíc obyvatel. Poměrně vysoký je v Česku počet nemocničních lůžek, když na 10 tisíc obyvatel připadá 49 nemocničních lůžek, průměr za země OECD činí 34 nemocničních lůžek. Pouze Japonsko, Německo, Rakousko a Korea mají více nemocničních lůžek připadajících na deset tisíc obyvatel než Česko. Široká dostupnost a slušná kvalita našeho zdravotnictví jsou však stále vykoupeny nízkým finančním oceněním práce zdravotníků. Porovnáme-li výši finančních prostředků, které má naše zdravotnictví k dispozici, s výsledky, kterých česká medicína dosahuje, pak spíše než černou díru, o které populističtí politici tak rádi hovoří, připomíná náš zdravotnický systém perpetuum mobile. To jistě v žádném případě neznamená, že by se ve zdravotnictví nekradlo, ale troufám si tvrdit, že v jiných oblastech našeho života se v této zemi nekrade o nic méně. Drahé zdravotnictví v USA či Nizozemsku Suverénně nejnákladnějším je americké zdravotnictví. Celkové výdaje na zdravotnictví představovaly v USA v roce 2010 dokonce 17,6 % HDP, zdaleka nejvíce ze všech členských zemí (průměr za OECD je 9,5 %). Není bez zajímavosti, že druhým nejdražším zdravotnickým systémem je ten nizozemský, přičemž právě v Nizozemsku nalézali inspiraci reformátoři našeho zdravotnictví v dobách ministrů Julínka a Hegera. Nizozemsko vydává na zdravotnictví 12,0 % svého HDP a dovedu si jen těžko představit, že by si naše země mohla dovolit mít nejdražší zdravotnictví v celé Evropě. Mezi evropskými státy patří ke špičce ve výdajích na zdravotnictví tradičně Francie (11,8 %), Německo (11,6 %), Švýcarsko Země Výdaje na zdravotnictví v zemích OECD, údaje za rok 2010 výdaj na zdravotnictví (v % k HDP) (11,4 %) a Dánsko (11,1 %). Nejnižší jsou naopak výdaje v Estonsku (6,3 %), Polsku (7,0 %) a ČR (7,5 %). Porovnáme-li výdaje na zdravotnictví v paritě kupní síly, pak nezjistíme nic jiného než to, že výdaje na jednoho obyvatele v USA jsou rovněž nejvyšší (8233 $ v paritě kupní síly), což je 2,5krát více, než činí průměr za země OECD (3268 $). Je obtížně pochopitelné, že při takto obrovských výdajích nemá cca 40 milionů Američanů potřebné zdravotní pojištění, a tedy zajištěný přístup k potřeb- náklady na zdravotnictví (na 1 obyvatele v PPPs) USA 17,6 % $ Nizozemsko 12,0 % $ Německo 11,6 % $ Francie 11,6 % $ Švýcarsko 11,4 % $ Kanada 11,4 % $ Dánsko 11,1 % $ Rakousko 11,0 % $ Portugalsko 10,7 % $ Belgie 10,5 % $ Řecko 10,2 % $ Nový Zéland 10,1 % $ Švédsko 9,6 % $ V. Británie 9,6 % $ Španělsko 9,6 % $ OECD 9,5 % $ Japonsko 9,5 % $ Norsko 9,4 % $ Island 9,3 % $ Itálie 9,3 % $ Irsko 9,2 % $ Austrálie 9,1 % $ Slovinsko 9,0 % $ Slovensko 9,0 % $ Lucembursko 8,9 % $ Finsko 8,9 % $ Izrael 8,9 % $ Chile 8,0 % $ Maďarsko 7,8 % $ Česko 7,5 % $ Korea 7,1 % $ Polsko 7,0 % $ Estonsko 6,3 % $ Mexiko 6,2 % 916 $ Turecko 6,1 % 913 $ né zdravotní péči. Při porovnání nákladů s výsledky zůstává tedy zdravotnictví v USA katastrofálně neefektivním. Dalšími zeměmi s vysokými výdaji na zdravotnictví jsou Norsko (5388 $), Švýcarsko (5270 $), Nizozemsko (5056 $), Lucembursko (4786 $), Dánsko (4464 $) a Kanada (4445 $). V rámci států OECD jsou naopak nejnižší v Turecku (913 $) a Mexiku (916 $). Našich 1884 dolarů však také není žádnou výhrou. S využitím informací z ÚZIS a OECD Health Data 2012 Milan Kubek 19\n20 TEMPUS MEDICORUM České zdravotnictví není černou dírou Když jsem před 25 lety prováděl svou první ranní vizitu, ocitl jsem se na 14lůžkovém pokoji plném vážně nemocných pacientů. Jedna žena zemřela dokonce v průběhu mé vizity. Šance, že bych ji v tehdejších podmínkách standardního oddělení, byť na špičkové klinice v centru Prahy, mohl zresuscitovat, se prakticky rovnala nule. Také se mi to nepodařilo. Dnes pokládám každý večer na noční stolek mobilní telefon a ve dnech, kdy držím příslužbu, mi může kdykoli zazvonit a já a dva další zdravotníci se rozjedeme zachraňovat pacienta s infarktem myokardu, protože okamžitá léčba je bojem o jeho přežití a infarkt je nejčastější příčinou úmrtí nejen u nás, ale na celém světě. Po celé republice existuje taková síť kardiologických pracovišť a každý může být takto léčen. Kdykoli. A to není zdaleka běžné ani v mnohem bohatších zemích, než je Česká republika. Když jsem tento měsíc slyšel na medicínsky zaměřeném kongresu v USA mezi tzv. highlights přednášku o Obamacare, uvědomil jsem si, že i Američany tlačí podobné problémy jako nás v českém zdravotnictví. Termíny jako accessibility a affordability, tedy dostupnost péče fyzická i ekonomická, jsou významnými tématy současné Ameriky. Avšak do amerického zdravotnictví jde 18 % jejich současného HDP! Pro srovnání, do českého 7,5 % našeho podstatně chudšího HDP. Američané dosáhnou v roce 2020 dokonce hodnoty 20 % HDP, my se již léta potácíme na hodnotách stále stejně nízkých, dokonce téměř nejnižších v celé Evropě. Všechny vyspělejší země dosahují v tomto směru čísel dvojciferných. Přitom však naše přístroje, nástroje, léky i veškerý další materiál bývá identický, a tudíž za podobné světové ceny. Ten základní rozdíl vězí v ceně práce zdravotníků a v jisté ošuntělosti českých nemocnic, která je nepřehlédnutelná a vnímá ji každý z nás. Názory o dostatku peněz v českém zdravotnictví tak nevycházejí z mezinárodních srovnání, a zmínky o černých dírách mi proto znějí falešně a pouze matou veřejnost zastíráním skutečného stavu věci. Přes veškerou neefektivitu, kterou, a to mi opravdu věřte, denně velmi nahlas kritizuji ve své práci, považuji české zdravotnictví za podivuhodné perpetuum mobile, ve kterém se pojištěncům za málo peněz dostává relativně hodně muziky. Krádeže a jiné lumpárny zde byly, budou a mají se pranýřovat, nicméně zpravidla nejsou dílem zdravotníků, ale spíše lobby, která naše zdravotnictví ovládá. Nepovažuji tedy za seriózní ukazovat na doktory, ale spíše bychom měli vážně analyzovat, proč například celá léta dostávají malé a jakoby náhodně vyselektované nemocnice, avšak v soukromých rukou, zaplaceno za identické diagnózy více než nemocnice velké, kde ti nejtěžší nemocní nakonec skončí, pokud je v těchto malých a dobře zaplacených nemocnicích nejsou schopni vyléčit. Toto nejsou stovky ani tisíce v obálce do kapsy doktora, to jsou miliardy ze zdravotního pojištění. Předchozí vlády nezvedly po dobu čtyř let platbu za státního pojištěnce do zdravotního pojištění, dvakrát zvýšily DPH, přesunuly některé zdravotnické položky z nižší do vyšší sazby, a to vše bez jakékoli kompenzace zdravotnickému systému. Před rokem se tak třetina českých nemocnic, slovy tehdejšího ministra zdravotnictví Holcáta, ocitla před krachem. Následně pak poprvé v porevoluční historii poklesly lékařské platy i mzdy. Nemocnice na ně prostě neměly. Rád bych zdůraznil, že tato fakta zde nepíše ani politik, ani odborář. Řídím kliniku a třikrát týdně stojím po většinu své pracovní doby na sále. Takto však vnímám obraz vysávaného českého zdravotnictví. Pokroky v medicíně jsou obrovské a vývoj se stále zrychluje. V tomto prostředí se tradičně nejlépe cítí generace mladých lékařů, která se rychle učí a k novým postupům a technologiím má vstřícný postoj. V dnešním světě, kde hranice nehrají žádnou významnou roli, mohou tito lidé ve svém oboru získávat rychle globální vliv. Primárně se však musejí vymanit svými schopnostmi z hranic české kotliny. Bohužel přibližně každý desátý absolvent našich lékařských fakult odchází po absolutoriu bezprostředně do zahraničí, aniž by u nás vůbec nastoupil do práce. Některé znám a vím, že to zdaleka nejsou ti nejhloupější. Považuji tedy za klíčové, abychom si ani po personální stránce nenechali zdevastovat českou medicínu a pro mladou generaci vytvořili akceptovatelné podmínky. Pokud by se nám to podařilo, pak by se naše konkurenceschopnost v pomyslné kompetici se zeměmi staré Evropy podstatně zvýšila. Současná mladá generace, která již není poznamenána důsledky výchovy v socialistickém Československu, netrpí špatnou angličtinou, malou zkušeností s cizím prostředím nebo neopodstatněnými pocity méněcennosti. Mám takových mladých lékařů kolem sebe několik a pro mne osobně představují jisté světlo na konci tunelu. A to je skvělá zpráva na závěr. Prof. MUDr. Josef Veselka, přednosta Kardiologické kliniky FN Motol Foto: shutterstock.com 20


Den čtyřicátý osmý aneb opravdová poušť – Dana Walker\nRáno otevřu oči před šestou a nemilosrdně vzbudím i Jirku. Musíme vyrazit co nejdřív, na dvě míle vzdáleném parkovišti by měl být signál a já potřebuji vyřídit pár věcí. Až na pár z Holandska jsou už všichni pryč. Včera jsme se shodli, že jsou tu buď mladí, ke kterým se už nepočítáme nebo pak lidé po padesátce. Tak či tak, obě skupiny vychází o dost dříve než my. My dne vyrážíme chvíli před sedmou, pro nás docela rekordní čas.\nDvě míle k parkovišti se nekonečne vlečou. Hned od rána je vedro a je jasné, že dnešek bude bolet. Horko jsme již zažili, ale dnes je úplné dusno, kdy se ani lístek nepohne. K slibované vodní kešce to máme dalších devět mil a oba upřímně doufáme, že tam ještě bude voda, protože jsme trochu dehydrovaní a moc jí nemáme. Dopoledne přijde první krize. Ne, že bych chtěla končit nebo bych tu nebyla ráda, ale nohy odmítají jít. Bolí mě břicho, záda a nemůžu se kvůli prachu nadechnout. S pocitem, že se dusím se mi do kopce nejde zrovna dvakrát dobře. Poslouchám audioknihu a dávám nohu před nohu, protože to je tak jediné co mohu dělat, pokud se nechci na slunci úplně usmažit. I to je realita trailu a uvědomuji si, že může být daleko hůř. Tohle připomenutí mi dost pomůže stejně jako pár gumových medvídků, které normálně nemusím, ale teď mě zachraňují. Možná budu nakonec muset vzít bonbony na milost.\nPo dvanácté konečně dojdeme k prašné cestě kde je …VODA. Dokonce velké zásoby vody v plastových kanystrech, které sem místní trail angel vozí. Nést vodu na třicet mil ve čtyřiceti stupních je dost vražedné a není moc věcí, které by mi teď udělaly větší radost. Možná studená sprcha a oběd v Loving Hut, ale to už bych byla příliš rozcapená. Vaříme rýži na odpoledne a dokonce kávu. K obědu si dávám tyčinku, protože mi není dvakrát dobře a čekají nás čtyři míle s převýšením šest set metrů bez kousku stínu. I proto volíme variantu počkat alespoň do tří, než přestane největší výheň a natáhnout dnešní tůru až do večera. Ani po odpočinku nepřekypuji energií. Zatracené hormony.\nNení jiná možnost než nasadit batohy a vyjít kopci vstříc . Chvílemi zafouká i lehký vánek a zachrání nás od zhynutí vedrem. Aplikuji stejný postup, jaký se mi osvědčil už dopoledne, tedy dávám nohu přes nohu a moc o tom nepřemýšlím. V polovině kopce si dáváme malou přestávku a za hodinu a půl jsme nahoře. To nejhorší snad dnes máme za sebou. Je pravda, že jsme sice zažili teploty pod nulou, sníh a hodně deště, ale na druhou stranu jsme se vyhnuly spalující výhni a díky nestandartnímu počasí bylo ve většině úseků více vody než je běžné. Představa, že tohle počasí nás provází celých sedm set mil a nosíme osm litrů vody, mi přijde o dost horší než občasné sněžení a mráz, a to jsem milovník tepla a slunce.\nJako bychom chytili druhý dech nebo možná spíš přestalo být takové vedro a my zase jdeme v tempu. Trail pokračuje přijemným lesem s občasnými kopečky a já se kolem sebe raději moc nerozhlížím. Snad mě zvířecí paranoia brzy přejde. Dáme si malou přestávku na rýži, abychom odlehčili batohu, ale jsme ve stavu, že ať sníme cokoli, stejně budeme mít hlad. Míjíme místo na stanování, kde již několik stanů atojí a rozhodneme se natáhnout trasu o další tři míle. Původně plánovaných pět mil už nezvládneme, protože nechceme dorazit za tmy. Stan stavíme po osmé za doprovodu nádherných červánků. Každou chvíli kolem proběhne zajíc a já doufám, že to bude největší zvíře, které uvidíme.\nVečer zaútočí komáři, kteří nás asi chtějí připravit na Oregon. Ani nechci myslet na to, že se blíží doba, kdy budeme muset chodit v moskytiéře. Další důvod k tomu, aby si člověk vážil těch pár chudáků, kteří téměř s dovolení štípnou v Čechách. S místními krvelačnými bestemi se vůbec nedají srovnat.\nZítra nás čeká jen devět mil a stopování do města, abychom doplnili zásoby na zbývající dva a půl dne do Kennedy Meadows. S největší pravděpodobností se vrátíme hned na trail a já si na sprchu ještě počkám. Nevěřila bych, že v pohodě zvládnu čtyři dni bez vykoupání, samozřejmě se zvýšenou spotřebou vlhčených ubrousků. Musím však přiznat, že pocit nechutnosti dávno prekročil únosnou hranici a každé ráno mám pocit, že od vložky do spacáku se už nikdy neodlepím.


Derby s jednoznačným průběhem - SK TŘEBORADICE\nod admin | Kvě 31, 2017 | B mužstvo | Žádné komentáře\nSK TŘEBORADICE B – AVIA ČAKOVICE 6:1 ( 4:1 )\n28.5.2017 17 HOD > K dalšímu domácímu zápasu béčka přijel tým Čakovic, takže při krásném počasí ještě derby. Co víc si fanoušci mohli přát.\nJiž při rozcvičování byl vidět rozdílný přístup k zápasu obou týmů. Domácí, i když ve stínu stromů, se svědomitě a dlouho rozcvičovali a připravovali na zápas. Hosté, kteří přijeli pouze s jedenácti lidmi, polehávali před brankou a sem tam si nějaká ta dvojice nahrála…Ani se tedy není čemu divit, že čakovičtí jsou ve spodní části tabulky.\nOd prvních minut bylo i vizuálně vidět, že Třebo béčko bude běhavějším týmem a budou mít míč na svých kopačkách daleko častěji. Tělnatější hosté se v prvních minutách ovšem také připomněli a to hlavně při standardních situacích, rozích, kdy vždy zařídili perné chvilky před domácí brankou. Domácí začali vážněji hrozit již v cca 10 minutě, když se Jirka Š. dostal až před gólmana, překonal ho, proti první radosti hostí byla ovšem dobře postavená tyč. O pár minut později se opět vyznamenal hostující gólman, který opět v tváří tvář další šanci třeboradických, vyrazil. Ovšem změna skóre nenechala na sebe dlouho čekat. Běžela 19 minuta, Ondra Hrubý dostal hezký přízemní centr z pravé strany a přesně do protipohybu brankáře míč umístil do brány – 1:0 . Béčko bylo dále výrazně aktivnější, ale nedostávali se do přímého ohrožení hostující branky. Až ve 33 minutě předvedl hezkou individuální akci třeboradický kapitán Honza Novák. Převzal mírně za půlkou míč, efektně přešel přes několik hráčů, dostal se překvapivě až do vápna a tam míč dobře umístil vedle vybíhajícího gólmana – 2:0. Domácí ještě nestačili pořádně oslavit tuto branku a skóre se měnilo znovu. To opět přilétl centr z pravé strany na který výborně naběhl Vláďa Kejha a tvrdou a přesnou hlavičkou do šibenice nedal gólmanovi šanci – 3:0. Ani to však dobře hrajícím Třeboradicím nestačilo. Ve 42 minutě dostal hezký pas Pavel Źofák do vápna a prostřelil opět dobrou střelou čakovického brankáře – 4:0. Když už se zdálo, že odevzdaný soupeř v poklidu dohraje první poločas, převedl hezkou individuální akci v poslední minutě hostující Popovych. Potáhl si z půlky míč po své levé straně , dostal se až do vápna před Chmeldu a podél něj umístil míč do brány – 4:1\nDruhý poločas v úmorném vedru nebyl již tak plodný na branky. I když se hned v počátku měnilo skóre – běžela 49 minuta a byla k vidění bratrská souhra. Začala u Honzy Šonského, který předložil Jirkovi hezkou přihrávku před bránu, a ten již neměl problém uklidit do brány – 5:1 Další minuty druhého poločasu měli třeboradičtí více míč na svých kopačkách a hosté se již do větších akcí ve všudy přítomném vedru nehrnuli. Skóre zápasu ještě završil střídající Zbyněk Bureš, který v 84 minutě využil opět dobré nahrávky od Honzy Šonského – 6:1\nSlovo trenéra: Byl to chodící fotbal v úmorném vedru. Soupeř hodně slaboučký. Pár hezkých akcí tam bylo. Jinak zápas nám nic nedal. Výhra baly povinností. Díky všem co přišli.\nSestava: Chmelíček – M. Žofák, Češpivo, Jehlička ( 53. Bureš ) , Hrubý  – Jan Šonský, Novák ( 46 Polák ), Pokorný, Jiří Šonský – P. Žofák ( 58 Lhota ) , Kejha


O co jde? Karlos Vémola dosud zápasil pod českou organizací XFN, jenže v posledních týdnech se obě strany dostaly do sporu o peníze. Podle nepotvrzených spekulací má XFN dlužit Vémolovi peníze za zápasy, a proto má konkurenční organizace Oktagon MMA v pondělí odpoledne oznámit přestup Vémoly pod její značku.\nXFN by tak přišla o svou největší tvář. Kareš nespokojenost Vémoly v rozhovoru potvrdil, nicméně tvrdí, že důvody nechápe, protože organizace XFN mu žádné peníze nedluží. Naopak tvrdí, že Vémola v roce 2018 neprokázal daňovou rezidenci. „Tvrdí, že je daňovým rezidentem v Anglii, zároveň s ním ale máme smlouvu v Česku,“ říká Kareš.\nNíže na fotce stojí Petr Kareš mezi Otakarem Petřinou a Patrikem Vrbovským před jejich vzájemným prosincovým boxerským kláním:\nOtakar Petřina (Marpo) a Patrik Vrbovský (Rytmus) na sebe zírají, mezi nimi promotér XFN Petr Kareš\nCo je jádro sporu mezi organizací XFN a Karlosem Vémolou?\nSporu nerozumím, máme platnou smlouvu. Co probíhá médii, je to, že chce odejít do organizace Oktagon MMA s tvrzením, že smlouva je neplatná. Pan Vémola se pokusil smlouvu jednostranně vypovědět, my to neuznáváme. Nyní čekáme, co bude dále. Máme exkluzivní smlouvu a promujeme ho. Pokud se potvrdí, co je v médiích, tak budeme muset podniknout právní kroky. A požádat soud o předběžné opatření, aby nemohl zápasit jinde. Myslíme si, že právo i morální pravda je na naší straně.\nJaký důvod vám Vémola řekl, že má právo smlouvu vypovědět?\nKarlos se mnou už měsíc nekomunikuje, posílá nám dopisy jeho zástupce pan Districh. Měli jsme zájem na osobní vyrovnání či osobní dohodu. Nám se zdá celá kauza dopředu připravená.\nAkorát jste mi neodpověděl na otázku, proč se Vémola pokusil vypovědět smlouvu?\nJá jsem vám odpověděl, že Vémola se mnou nekomunikuje. Komunikuje s námi právní zástupce.\nDobře, tak co vám právní zástupce řekl za důvod?\nTvrdí, že pan Vémola nemá uhrazené závazky, což je úplný nesmysl. Váže se k tomu situace, kdy jsme to opakovaně prokázali. V naší účetní evidenci je vše řádně zaneseno, mám vše uhrazeno. Chcete po mně, abych komentoval, co dělají oni...\nTakže není pravda, že XFN dluží Vémolovi peníze?\nTo můžu vyloučit. Vémola nám v roce 2018 neprokázal daňovou rezidenci, tvrdí, že je daňovým rezidentem v Anglii, zároveň s ním ale máme smlouvu v Česku.\nKde tedy Vémola bere oporu, že má právo smlouvu vypovědět?\nZase se mě ptáte na něco, co já nevím, je to argumentace, která mi přijde z jejich strany vadná a nesmyslná. Pokud má nějaký problém, ať si s námi sedne. Pokud by se prokázalo, že dlužíme, tak to zaplatíme, nejsme blázni, abychom nezaplatili naší největší hvězdu.\nOdkdy se problémy mezi vámi objevily?\nOd té chvíle, co v prosinci porazil Patrik Kincl v O2 areně Petra Ondruše.\nTakže se chce Vémola vyhnout odvetě s Kinclem?\nTo nedokážu potvrdit ani vyvrátit.\nMůžete teď garantovat, že se Vémola objeví v Praze a Brně na vašich akcích?\nMy nevíme, co se děje, nemáme žádnou konkrétní informaci, nemáme na co reagovat. Mediálních informací je hodně.\n16. března mají organizace XFN i Oktagon MMA galavečer, XFN v Brně, Oktagon v Ostravě, máte důkaz pro to, že jste termín zarezervovali první?\nMáme to za prokázané skrze naše sociální sítě, Oktagon o své akci informoval v listopadu, my už v srpnu minulého roku.\nPřed prvním zápasem mezi Kinclem a Vémolou prohlásil Vémola, že Kincl dostane výplatu 50 tisíc dolarů, tedy milion a 250 tisíc, je to pravda? A kolik v takovém případě dostal Vémola?\nNení to pravda, Vémola je bezpochyby nejlépe placeným zápasníkem.\nPřiblížíte ty částky?\nZatím jsem v České republice zápasníkovi nevyplatil částku větší než milion korun.\nProč byla vaše původní firma X Fight Nights v likvidaci?\nFirma byla řádně zlikvidovaná podle zákona bez jediného dluhu. Novou firmu máme proto, že jsme projekt začali s novými obchodními společníky. Vše vyplývá z obchodního rejstříku.\nTémata: MMA, XFN, Karlos Vémola


Notia vzdělávání – Změny v DPH v oblasti hotelnictví a lázeňství 2018/2019 – přenesení do praxe\nProbrat DPH v oblasti hotelnictví a lázeňství 2018/2019\n5.11.2019 od: 9:00 do: 14:00\nJe přední českou lektorkou pro oblast daně z přidané hodnoty s dlouholetou lektorskou praxí. Vede semináře obecné i specializované o dani z přidané hodnoty. Pracuje jako nezávislý daňový poradce. Je členem Komory daňových poradců ČR a její odborné skupiny pro DPH. V roce 2015 byla osobností roku v komerční daňové sféře. Daňová hvězda roku 2010, 2011 i 2012 a člen Daňové kanceláře snů roku 2010 i 2011. Je autorkou a spoluautorkou knih, autorkou mnoha odborných článků o dani z přidané hodnoty a zároveň odborným dohledem nad publikacemi o DPH od jiných autorů.\nNovela zákona o DPH v roce 2020 – praktické zkušenosti, novinky, příklady Aktuální\nNovela zákona o DPH 2020 Aktuální\nZákladní pojmy zákona o DPH a jejich správné použití v praxi ve světle novely 2019


Odpočívadlo pro kočky představuje skvělou investici - Aktuálnik.cz\nJá i můj manžel patříme mezi milovníky kočiček. Tato vášeň u nás propukla v momentě, kdy naše dcera odletěla bydlet do Kanady za svým mužem. Jelikož se jedná o naši jedinou dceru, nemáme nyní, dle slov mého muže, o koho pečovat a tak se soustředíme na kočičky. Je mi velmi líto opuštěných zvířátek a tak jsem se rozhodla, že si kočičku vezmu přímo z útulku, kam byla umístěna po smrti svého původního majitele.\nDášenka, jak svému novému přírůstku do rodiny říkáme, se s námi velmi rychle sžila a neméně rychle i s naším vybavením v bytě, které utrpělo značné újmy a to především z toho důvodu, že Dášenka je ještě koťátko, které je neposedné a také zvídavé. Nezbývalo nám tedy nic jiného, než si pořídit pro Dášenku odpočívadlo pro kočky, které se pro nás stalo nedocenitelnou investicí. Náš nábytek už ji nyní nezajímá a my se tak těšíme z toho, že nám naše vybavení v bytě, ještě nějaký ten pátek vydrží pohromadě.\nOdpočívadlo pro kočky si nemůžeme vynachválit\nOdpočívadlo pro kočky je vyrobeno z velmi masivní konstrukce, kterou jen tak nic nezaskočí. Dášenka na něm totiž dovádí od rána do večera a dokonce na něm i spí. Mám díky němu prostor nejen pro broušení svých drápků a ukonejšení svých herních chutí, nýbrž v něm nalezla i společníka pro odpočinek a nakonec také samotný večerní spánek, díky kterému nabírá novou energii do dalšího dne. Dášenka je totiž velký neposeda a tak jsme si zpočátku nebyli příliš jisti tím, že Dášenku bude možné vůbec nějak zabavit během dne, ač se jí snažím každou volnou chvíli věnovat. Naštěstí ale škrabadlo neboli odpočívadlo odvedlo a stále odvádí dobrou práci a Dášence dělá společnost, při jejím objevování světa kolem ní.\nSkvělý doplněk do bytu\nZní to možná trochu sobecky, ale zpočátku jsem se velmi obávala toho, že odpočívadlo pro kočky nebude vůbec pěkně vypadat v našem obývacím pokoji a bude ho naopak velmi hyzdit. Nechtěla jsem ovšem Dášence upřít společnost a tak jsem s koupí souhlasila. K mému překvapení ovšem musím uznat, že se nám toto škrabadlo do bytu dokonce i velmi hodí a dělá nám v pokoji příjemnou kulisu.\n← Snadný úklid i těch nejhorších nečistot obstará průmyslový vysavač\nPronájem elektrocentrál vám ušetří spoustu starostí při pořádání akcí v terénu →\nPozor na žihadla! Víte, jak rozpoznat alergickou reakci?\n20/04/2016 Martina Baierová 0\nVymente mäso za hmyz\n25/05/2014 angelo 0


dřevěný domek KARIBU DANA (23485) natur\nVše pro zahradu > síla stěny 14 mm > dřevěný domek KARIBU DANA (23485) natur\nDřevěný domek, síla stěny 14 mm, vnější rozměry š 177 / 289 x d 1,20 cm, vnější plocha domku 1,58 / 3,47 m2.\nBěžná MOC cena: 18 999 Kč, Sleva: 20,00%\nZákladní model dřevěného domku pro vaši zahradu. Tento model má sedlovou střechu a dvoukřídlé dveře na pantech s oknem v každém křídle. Stavebním materiálem domku jsou dřevěné profily síly 14 mm perfektně vyfrézované ze severského smrku. Dodáváme jako stavebnici v rozloženém stavu, kde stěny tvoří předpřipravené menší panely, které pouze sešroubujete k sobě a střechu tvoří celistvá deska. To garantuje extrémně jednoduchou montáž, kterou zvládne každý český kutil.\nTato verze domku obsahuje přístavek délky 1,11 cm montovatelný zprava.\ndvoukřídlé dveře na pantech o celkové světlosti š 115 x v 174 cm\nPokud domek rovnou stavíte na dlažbě, betonu nebo jiném pevném a nosném povrchu, tak podlahu nepotřebujete. Nicméně ji doporučujeme, je to z uživatelského hlediska mnohem příjemnější, podlaha vám pomůže vytvořit mnohem útulnější a čistší vnitřní prostor domku. Podlahový rám (rošt) z tlakově impregnované severské borovice, na který se dá přišroubovat podlaha, je obsahem základního balení domku. Pro stavbu podlahy není úplně nutné přikupovat originální podlahu, na podlahový rám lze přišroubovat podlahu z jakéhokoliv vhodného materiálu (palubky, OSB desky apod.), který přiříznete na požadované rozměry. Dokoupením originální podlahy ale získáte jistotu, že vše "pasuje" a ušetříte si tak část práce. Položení podlahy je nutné v případě, že domek postavíte na měkkém povrchu. Vlastní originální podlaha se skládá z masivních smrkových profilů s pérem a drážkou. Podkladová konstrukce (nosný rám) je pak tvořena 60 mm širokými, tlakově impregnovanými podlahovými nosníky (již obsaženo v základním balení). Originální modely podlah naleznete v tomto eshopu v menu montážní příslušenství KARIBU.\nStřecha je zhotovena z dřevotřískových desek. Střešní krytina není obsahem dodávky a je nutné ji ihned po stavbě doplnit podle vlastní volby. Pro domky se šikmou střechou doporučujeme samolepící bitumenovou lepenku, na ploché střechy samolepící střešní hliníkovo-bitumenovou fólii. U střech se sklonem >15o je vhodný i bitumenový šindel. Potřebný počet rolí samolepící bitumenové krytiny o rozměru 0,5 x 5 metrů pro tento model domku = 2 role.\npaleta - 190 x 126 x 30 cm / 140 kg\nKód produktu: LG2360\nŠířka (vnější): 1,20 m\nZastavěná plocha: 3,47 m2\nVýška dveří: 1,76 m\nVýška stěny: 1,83 m\nPlocha střechy: 3,5 m2\nDoporučený počet bitumen. rolí na střechu (0,5x5 m): 2 ks\nNávod na montáž - domek KARIBU DANA