M antikolinergisk mod astma - Astma May\nM antikolinergisk mod astma\nBronchodilator-terapi er en farmakoterapimetode, der sigter mod at eliminere bronkialobstruktion under forskellige patologiske tilstande og sygdomme (primært ved bronkial astma og kronisk obstruktiv lungesygdom) på grund af virkningen på tonen i bronkies muskellag. Udførelse af bronchodilatorbehandling udføres under anvendelse af medikamenter med en bronchodilatoreffekt, hvoraf hovedparten er: β2-agonister, m-antikolinergika og methylxanthiner. Ved ordination af disse lægemidler anvendes forskellige administrationsveje: inhalation, oral og parenteral. Bronchodilatorer er midlerne til symptomatisk behandling og påvirker ikke signifikant aktiviteten af betændelse i luftvejene.\nDet skal bemærkes, at bronchodilatorbehandling i bred klinisk praksis ikke kun kan betyde behandling, der sigter mod at eliminere bronkospasmer, men også til at eliminere andre årsager til indsnævring af bronkier (ødemer, slimhypersekretion), som vil blive diskuteret nedenfor.\nBronkialt obstruktiv syndrom er et kollektivt udtryk, der inkluderer et antal kliniske manifestationer, der er forbundet med nedsat bronkialobstruktion (åndenød og åndenød, kvælning, paroxysmal hoste, fjerne rales).\nPatofysiologi Begrænsning af luftvejene (bronkial obstruktion) skyldes følgende mekanismer:\nSammentrækning af de glatte muskler i bronchialvæggen. Det opstår som et resultat af bronchokonstriktiv virkning af forskellige mediatorer og neurotransmittorer, det er næsten fuldstændigt reversibelt under virkningen af bronchodilatorer.\nØdem i luftvejene. Det udvikler sig som et resultat af øget permeabilitet af det mikrovaskulære leje, forårsaget af virkningen af inflammatoriske mediatorer.\nHypersekretion af slim. Kan forårsage okklusion af bronkiernes lumen (”slimpropper”) og er resultatet af øget sekretion af slim og dannelse af inflammatorisk ekssudat.\nFortykning af bronchusvæggen som et resultat af strukturel justering (ombygning). Det er af stor betydning i patogenesen af KOL og bliver også signifikant ved svær bronkial astma. Ikke helt reversibel under påvirkning af stoffer. Flere detaljer\nOmbyggingsprocesser kan udvikle sig som et resultat af gendannelsesprocesser i kronisk betændelse i luftvejene.\nKliniske manifestationer og diagnose\nKliniske manifestationer af bronchial obstruktion inkluderer en række symptomer, der kan forekomme både isoleret og i kombination med hinanden. Disse symptomer inkluderer åndenød og åndenød (for det meste udånding er vanskelig), astmaanfald, hoste (paroxysmal) og udseendet af væsende væsende afstand (hørt på afstand). Hyppigheden og sværhedsgraden af disse symptomer afhænger af sværhedsgraden af bronchial obstruktiv sygdom. F.eks. Kan bronkial astma med let intermitterende sværhedsgrad kun manifesteres ved sjældne episoder med paroxysmal hoste, mens en patient med langudviklet KOL har alvorlig åndenød og tegn på respirationssvigt (inklusive yderligere åndedrætsmuskler, cyanose). Forværring af bronkial astma og akut infektiøs bronkitis med symptomer på obstruktion (især i barndommen) kan manifesteres ved kvæleangreb og fjern vejrtrækning. I tilfælde af alvorlig forværring af bronkialastma kan kvælning være så udtalt, at det komplicerer patientens tale og motoriske aktivitet.\nUnder auskultation af patienter med synkroniseret bronchial obstruktion høres tør højhastighed (hvæsende) rales, mere udtalt med tvungen udløb, åndenød under fysisk anstrengelse kan bemærkes. I tilfælde af betydelig forhindring bestemmes en forøgelse af frekvensen af åndedrætsbevægelser og hjerterytme og åndenød i hvile ud over hvæsende vejrtrækning, svækket vejrtrækning. Med udviklingen af ekstremt alvorlig bronkial obstruktion (astmatisk status - eksil) kan vejrtrækning og vejrtrækning være praktisk talt auskultatorisk udetekterbar - et billede af en "stum lunge". I dette tilfælde indtager patienten normalt en siddeposition med en hældning fremad og med hænderne hviler på kanten af sengen eller stolen, hvilket hjælper med at forbinde musklerne i den øverste skulderbånd til vejrtrækningsprocessen. Patienten forsøger ikke at tale og bevæge sig så lidt som muligt, da tale og motorisk aktivitet gør vejrtrækningen vanskeligere. Der er oppustethed i brystet, tilbagetrækning af intercostale rum og supraklavikulære fossa, cyanose og sved.\nForekomsten af klager over tilsyneladende åndenød ved langvarig udløb og fjern vejning fra patienten samt tilstedeværelsen af et karakteristisk auskultatorisk billede er normalt tilstrækkelig til at konstatere bronkialhindring. Et vigtigt element i den kliniske diagnose af bronkialobstruktion er patientens holdning til dens tilstedeværelse eller forekomst. For at bestemme sværhedsgraden, reversibiliteten og andre egenskaber ved bronchial obstruktion kræves der imidlertid en komplet funktionel undersøgelse af ekstern respiration (HFD). HFD hjælper også med den differentielle diagnose af sygdomme ledsaget af bronkialt obstruktiv syndrom.\nDe vigtigste indikatorer, der afspejler graden af bronchial obstruktion inkluderer: tvungen ekspirationsvolumen i det første sekund (FEV1), peak ekspiratorisk strømningshastighed (PSV) og Tiffno-indeks (FEV1 / FZHEL), samt den maksimale ekspiratoriske strømningshastighed for bronchier af forskellige kalibre (MEPP). Spirometri er den valgte metode, der giver dig mulighed for at evaluere alle disse indikatorer, og udånding af spidsstrømning bruges kun til at vurdere spidsstrømningshastighed (det kan udføres hjemme ved hjælp af en bærbar enhed - en spidsstrømningsmåler). Det skal dog huskes, at undersøgelsen af åndedrætsfunktion kun bør udføres med en stabil patient.\nAlvorlighed af bronkial obstruktion\nLet (I grad) FEV1 / FVC 80%\nModerat (II grad) FEV1 / FZHEL 2+, hvilket fører til afslapning af glatte muskler. Derudover fremmer akkumulering af cAMP overgangen af receptoren til en inaktiv tilstand. Med ekstrem intens stimulering mindskes følsomheden af β2-adrenerge receptorer (desensibilisering). Disse fænomener begrænser hyppigheden af anvendelse af β2-agonister og forklarer faldet i behandlingseffektivitet observeret i et antal patienter.\nVirkningsvarigheden af β2-adrenerge agonister kan arrangeres i følgende rækkefølge: salmeterol >> formoterol >> salbutamol >> terbutalin> fenoterol.\nP2-agonister med kort rækkevidde\nSåledes er kortvirkende lægemidler salbutamol, terbutalin og fenoterol. Disse lægemidler er hovedsageligt ordineret i form af aerosolinhalationer og er de mest sparsomme og yderst effektive β2-agonister i bronchialastma. Disse lægemidler er beregnet til at lindre astmaanfald og symptomer på KOL og er ordineret on-demand, samt med mild eller moderat forværring af KOL. Fenoterol har delvis ß2-selektivitet. Det er kendetegnet ved en mere kraftfuld i sammenligning med salbutamol, bronchodilatoreffekt, men også en større risiko for bivirkninger.\nLindring af bronchospastisk syndrom ved bronkial astma, KOLS samt andre sygdomme. Oftest anvendes inhalerede former for lægemidlet. Parenteral administration anvendes til alvorlige angreb ledsaget af hævelse i slimhinden og hypersekretion af viskøs sputum, da alvorlig bronchial obstruktion forhindrer penetrering af aerosol i små bronchier.\nHyperthyreoidisme, hjertesvigt, arytmier, forlængelse af Q-T-intervallet, hypertension, graviditet, diabetes (parenteral anvendelse).\nnår det bruges sammen med andre sympatomimetika, med hypoxi;\nmuligheden for at udvikle hypokalæmi, når det bruges samtidig med teophylliner, kortikosteroider, diuretika.\nCNS: ofte - rysten af ekstremiteterne, svimmelhed, nervøs ophidselse, hovedpine, ryninger og myoklonus;\nCCC: takykardi, hjertebanken, sjældent (ved anvendelse af høje doser) en stigning i systolisk blodtryk, perifer vasodilatation, arytmier;\nAndet: hypokalæmi, overfølsomhed og (sjældent) paradoksal bronchospasme over for tidligere injektioner af lægemidlet.\nDoseringsformer og doser af Salbutamol:\nDosering Aerosolinhalator Doseringer:\nVoksne (inklusive ældre patienter): lindring af et anfald af bronkospasme - 100-200 mcg (1-2 inhalationer); forebyggelse af bronchospasmeanfald forbundet med eksponering for et allergen eller forårsaget af fysisk anstrengelse - 200 mcg (2 inhalationer) 10-15 minutter før eksponering for en provokerende faktor; langvarig vedligeholdelsesbehandling - op til 200 mcg (2 inhalationer) 4 gange om dagen.\nFor børn: lindring af et anfald af bronkospasme - 100-200 mcg (1-2 inhalationer); profylakse - 100-200 mcg (1-2 inhalationer) 10-15 minutter før udsættelse for en provokerende faktor; vedligeholdelsesterapi - op til 200 mcg (2 inhalationer) 4 gange om dagen. Det anbefales at bruge en afstandsholder.\nDet anbefales ikke at bruge en inhalator mere end 4 gange om dagen. Kun en læge kan beslutte spørgsmålet om at øge dosis eller hyppighed af lægemidlet.\nMere information om den doserede aerosolinhalator indeholdende salbutomol - Ventolin kan findes her.\nDosering pulverinhalator doseringer:\nAflastning af anfald: 1-2 doser pr. Dosis (200-400 mcg).\nForebyggelse og behandling af bronkial astma: mild sværhedsgrad - 1-2 doser 1-4 gange om dagen, moderat sværhedsgrad - i samme dosering i kombination med andre anti-astma-lægemidler.\nForebyggelse af astmas fysiske anstrengelser: 1-2 doser pr. Dosis 20-30 minutter før træning.\nLæs mere om den doserede pulverinhalator indeholdende salbutomol - Salgime kan findes her.\nOpløsning til inhalation (i nebulas) Doseringer:\nFor voksne og børn er den indledende dosis 2,5 mg, men kan øges til 5 mg. Indånding kan gentages 4 gange dagligt. Til behandling af alvorlig obstruktion af den øvre luftvej kan dosis for voksne øges til 40 mg / dag under nøje medicinsk kontrol på hospitalets omgivelser. Klinisk effekt hos børn under 18 måneder, der ikke er konstateret.\nDet skal påføres under opsyn af specialister, der bruger en inhalator (forstøver) og en maske, T-formet eller endotrachealt rør. Undertiden bruges kunstig ventilation med skiftende positivt tryk. Det er beregnet til brug i ufortyndet form, men om nødvendigt kan langvarig brug af opløsningen (mere end 10 minutter) fortyndes med sterilt saltvand. Opløsningen, der forbliver ubrugt i forstøverkammeret, skal hældes.\nLæs mere om forstøverbehandling her..\nLæs mere om opløsningen til inhalation indeholdende salbutomol - Ventolin kan findes her.\nInde i, som et adjuvans til ineffektionsevnen af inhalationsformer, 1 tablet (2-4 mg) x 3-4 gange om dagen.\nForlængede formularer - 1 fane. om natten eller 1 tablet. morgen og aften.\nLæs mere om tabletpræparatet indeholdende salbutomol - Saltose kan læses her.\nMere detaljeret information om det aktive stof kan findes her..\nFenoterol doseringsformer og doser:\nEt akut angreb af bronkial astma - 1 dosis, om nødvendigt efter 5 minutter, kan inhalation gentages. Den næste udnævnelse af lægemidlet er muligt tidligst efter 3 timer. Hvis virkningen er fraværende og yderligere inhalation er påkrævet, skal du straks søge lægehjælp fra det nærmeste hospital.\nForebyggelse af astma af fysisk anstrengelse og symptomatisk behandling af bronkial astma og andre tilstande ledsaget af reversibel indsnævring af luftvejene - 1-2 doser pr. Dosis, men ikke mere end 8 doser pr. Dag.\nLæs mere om doseret aerosolinhalator indeholdende fenoterol - Berotek kan findes her.\nOpløsning til inhalationsdoseringer:\nVoksne og børn over 12 år: til at stoppe et angreb på bronkialastma - 0,5 ml (0,5 mg - 10 dråber), i alvorlige tilfælde - 1-1,25 ml (1-1,25 mg - 20-25 dråber), i ekstremt alvorlige tilfælde (under medicinsk opsyn) - 2 ml (2 mg - 40 dråber). Forebyggelse af astma af fysisk anstrengelse og symptomatisk behandling af bronkial astma og kronisk obstruktiv lungesygdom - 0,5 ml (0,5 mg - 10 dråber) op til 4 gange om dagen.\nBørn 6-12 år gamle (kropsvægt 22-36 kg) til lindring af et anfald af bronkial astma - 0,25–0,5 ml (0,25–0,5 mg - 5–10 dråber), i alvorlige tilfælde - 1 ml ( 1 mg - 20 dråber), i ekstremt alvorlige tilfælde (under opsyn af en læge) - 1,5 ml (1,5 mg - 30 dråber). Forebyggelse af astma af fysisk anstrengelse og symptomatisk behandling af bronkial astma og andre tilstande med reversibel indsnævring af luftvejene - 0,5 ml (0,5 mg - 10 dråber) op til 4 gange om dagen.\nBørn under 6 år (kropsvægt mindre end 22 kg) (kun under opsyn af en læge) - ca. 50 μg / kg pr. Modtagelse (0,25–1 mg - 5–20 dråber) op til 3 gange om dagen. Den anbefalede dosis fortyndes med saltvand til et volumen på 3-4 ml umiddelbart før brug. Dosis afhænger af inhalationsmetoden og sprayens kvalitet. Om nødvendigt udføres gentagne inhalationer med et interval på mindst 4 timer.\nVed indånding skal du bruge en forstøver. Læs mere om forstøverbehandling her..\nMere information om inhalationsopløsningen indeholdende fenoterol - Berotek kan findes her.\nLangvarige β2-agonister (salmeterol, formoterol) med samtidig brug med antiinflammatoriske lægemidler er komponenter i den grundlæggende terapi for bronkial astma. Medikamenter i denne gruppe er også indiceret til langvarig brug i moderat til svær, alvorlig og ekstremt alvorlige tilfælde af KOLS. Langvarige β2-agonister kan markant forbedre livskvaliteten for patienter med natlige bronchiale obstruktive symptomer såvel som hos patienter med behov for hyppig brug af kortvirkende β2-agonister. I betragtning af den hurtige begyndelse af bronchodilatoreffekten efter brug af formoterol (3-5 min) kan lægemidlet være effektivt til at stoppe den eksisterende bronchospasme i modsætning til salmeterol, hvis virkning kommer senere (30-40 min).\nIndikationer for anvendelse af langvarige β2-agonister\nTil profylaktisk formål som del af baseterapi til reversibel bronchial obstruktion (inklusive "nat" astma og "fysisk anstrengelse" astma) hos patienter, der har brug for langvarig og regelmæssig bronchodilateringsbehandling og modtager passende doser af inhalerede antiinflammatoriske lægemidler (kortikosteroider og / eller kroner) eller orale kortikosteroider.\nTil langtidsbrug i KOLS med moderat, svær og ekstremt alvorlig forløb.\nTilsætningen af langtidsvirkende β2-agonister til inhalerede glukokortikosteroider hos patienter med vedvarende bronkial astma af en hvilken som helst sværhedsgrad er et mere effektivt behandlingsregime sammenlignet med en dobbelt stigning i dosis af inhalerede steroider, der tjente som en forudsætning for oprettelse af kombinerede præparater.\nFormoterol kan også bruges til at lindre bronchospastiske tilstande..\nmuligheden for at udvikle hypokalæmi, når det bruges sammen med teophylliner, kortikosteroider, diuretika;\nSSS: takykardi, hjertebanken, sjældent (ved anvendelse af høje doser) en stigning i systolisk blodtryk, perifert vasodilatation, arytmier, smagforstyrrelse, kvalme, søvnløshed;\nAndet: hypokalæmi, overfølsomhed, udvikling af paradoksal bronkospasme hos patienter med svær astma er mulig..\nDoseringsformer og doseringer af Salmeterol:\nFor voksne med behandling af bronkialastma og KOL er den anbefalede dosis 2 inhalationer (2 × 25 μg salmeterol) 2 gange om dagen. Den maksimale dosis (med mere alvorlig luftvejsobstruktion hos patienter med bronkial astma) - 4 inhalationer (4 × 25 μg salmeterol) 2 gange om dagen.\nFor børn over 4 år er den anbefalede dosis 25-50 mikrogram (1-2 inhalationer) salmeterol 2 gange om dagen. Den maksimale daglige dosis for børn fra 4 til 18 år er højst 100 mcg salmeterol pr. Dag (højst 2 inhalationer 2 gange om dagen).\nFormoterol doseringsformer og doser:\nBronkial astma (vedligeholdelsesbehandling): for voksne og børn 5 år og ældre - 12 mcg hver 12. time. Hvis der opstår symptomer på bronkial astma mellem indåndinger, skal kortvirkende beta2-adrenerge agonister anvendes.\nForebyggelse af astmaanfald forårsaget af fysisk aktivitet: voksne og unge 12 år og ældre - 12 mcg 15 minutter før den forventede belastning. Gentagen indgivelse er mulig tidligst 12 timer efter den forrige inhalation.\nKOLS (vedligeholdelsesbehandling): 12 mcg hver 12. time. Den maksimale anbefalede dosis er 24 mcg / dag..\nLæs mere om methoterol-indeholdende doseret pulverinhalatorer med doseret dosering - Oxis turbuhaler kan findes her.\nHistorien om brugen af antikolinerge lægemidler til bronchiale obstruktiv sygdomme\nFørst og fremmest er det værd at huske, at antikolinergika (Atropa belladonna, Datura stramonium osv.) Har været brugt til behandling af luftvejssygdomme i adskillige årtier. Den anticholinergiske virkning af belladonna-alkaloider, inklusive atropin (daturin) isoleret i 1833, blev påvist i begyndelsen af det 19. århundrede. Siden midten af det 19. århundrede er atropin blevet guldstandarden i behandlingen af bronchial astma. Forresten blev det efterfølgende konstateret, at virkningen af at ryge cigaretter eller indånde røg fra et brændt pulver fra belladonna-blade viste sig at kunne sammenlignes med moderne bronchodilatorer i sværhedsgraden af bronchodilation. Imidlertid er brugen af atropin som bronchodilator til behandling af bronchial astma mærkbart faldet med tiden. På den ene side skyldtes dette et betydeligt antal bivirkninger (mundtørhed, mydriasis), især ved systemisk brug af lægemidlet. På den anden side har der vist sig mere effektive og sikrere bronchodilatoriske medikamenter (1920'erne) og med visse forbehold methylxanthiner (1930'erne).\nRenæssancen af antikolinergiske antikolinergiske stoffer kom i 1970'erne, hvor det var muligt at bevise den parasympatiske nervesystems vigtige rolle i kontrollen af bronkial obstruktion i bronchial astma samt isolering og klassificering af muscarinreceptorer. Som et resultat af adskillige undersøgelser blev der i 1975 udviklet et grundlæggende nyt lægemiddel - ipratropiumbromid (m-anticholinergic). Under kliniske forsøg med det nye lægemiddel viste det sig, at dets bronchodilatoreffekt ved bronkialastma er lille og hovedsageligt additiv til sådanne β2-agonister. På samme tid var en markant, men behagelig ”overraskelse” den distinkte bronchodilatoreffekt af lægemidlet hos patienter med KOL. Så for første gang var det måske muligt at demonstrere reversibiliteten af bronkialobstruktion i denne kategori af patienter.\nPræparater relateret til M-cholinolytika blokerer virkningen af acetylcholin på M-cholinergiske receptorer, som hovedsageligt er til stede i store luftveje. Følgelig er effekten af lægemidlerne mere udtalt i bronkitis end ved astma, der er kendetegnet ved den overvejende involvering af perifere bronchier. I denne henseende anerkendes M-antikolinergika traditionelt som mere effektiv til behandling af bronchokonstriktion forbundet med kronisk bronkitis hos patienter, der ikke reagerer på β2-agonistterapi. Sammen med afslapningen af bronkiernes muskler har antikolinergiske medikamenter en række virkninger, der komplicerer brugen af dem: de forårsager tørhed i slimhinderne i nasopharynx og øvre luftvej, mindsker sekretionen af bronchiale kirtler og mobiliteten i ciliet i epitel, dvs. hæmmer evakueringsfunktionen af bronchien, hud rødme.\nDet mest berømte og mest anvendte i øjeblikket blandt inhalerede antikolinergika er ipratropiumbromid. Lægemidlet tolereres godt, effektivt og sikkert til langvarig brug, forårsager ikke udvikling af tachyphylaxis, er blottet for kardiotoksiske virkninger. Det er vigtigt at huske endnu en gang, at følsomheden af M-kolinerge receptorer ikke falder med alderen. Derfor bestemmer eksisterende henstillinger til behandling af KOLS-patienter som følger fremgangsmåderne til administration af ipratropiumbromid: behandle, så længe symptomerne på sygdommen fortsat vil medføre patienters ulemper. Samtidig er ipratropiumbromid ikke fri for kendte mangler. Først og fremmest er dette en kort varighed af virkning (4-6 timer), som et resultat heraf er der behov for gentagne inhalationer (4 gange om dagen), og lægemidlet kontrollerer ikke tilstrækkeligt en mulig forringelse af bronkialobstruktion om natten eller de tidlige morgentimer. Efter inhalering af ipratropiumbromid opnås den maksimale effekt efter 30-60 minutter. Desuden er ipratropiumbromid som atropin ikke et selektivt antikolinergikum og dissocieres lige hurtigt med alle tre typer muscarinreceptorer. På samme tid kan blokering af M2-receptorer føre til paradoksal bronchokonstriktion.\nRepræsentanten for den nye generation af antikolinergika er tiotropiumbromid. Særegenhederne ved den kemiske struktur af tiotropiumbromid forklarer det særegne ved dets interaktion med muscariniske receptorer, nemlig den unikke kinetiske selektivitet, det vil sige forskelle i dissocieringshastigheden med de tilsvarende receptorer, samt en øget varighed af virkningen. I løbet af undersøgelserne blev det især vist, at langvarig bronchodilation (\n24 timer), registreret efter en enkelt inhalation, konserveres tiotropium af bromid også ved langvarig brug i 12 måneder. Langtidsbehandling med tiotropiumbromid (inden for 12 måneder) ledsages af optimering af bronkial patency, regression af respirationssymptomer og forbedring af patienternes livskvalitet. På samme tid blev den terapeutiske overlegenhed af tiotropiumbromid i forhold til ipratropiumbromid påvist inden for rammerne af langtidsbehandling af patienter med KOL.\nIndikationer for anvendelse af M-antikolinergika\nDisse lægemidler reducerer bronkialobstruktion i KOL, emfysem, bronkial astma og andre bronchopulmonale sygdomme. Effekten af ipratropiumbromid og tiotropiumbromid i KOL er vist i randomiserede, placebokontrollerede forsøg. På baggrund af behandlingen med disse lægemidler var der en betydelig forbedring af FVD-indikatorerne (stigning i FVC, FEV1, PSV), et fald i behovet for ß2-adrenerge agonister, et fald i åndenød og en forbedring af livskvaliteten. Effektiviteten af m-anticholinergiske lægemidler i KOL er højere end ved bronkial astma. Hos inhalerede m-antikolinergika udvikles tachyphylaxis ikke ved længerevarende brug, og følsomheden hos ældre patienter falder ikke. Hos patienter med bronkial astma og samtidig kardiovaskulær patologi kan m-antikolinergika være et alternativ til adrenomimetika..\nVær forsigtig Glaukom, prostatahypertrofi, graviditet.\nVoksne og børn over 6 år - 2 doser aerosol 4 gange om dagen, hvis nødvendigt kan dosis øges til 12 inhalationer pr. Dag.\nMere information om den doserede aerosolinhalator indeholdende ipratropiumbromid - Atrovent kan læses her.\nOpløsning til indånding\nVoksne og børn over 12 år - 0,5 mg (40 dråber) 3-4 gange om dagen gennem en forstøver.\nBørn 6-12 år - 0,25 mg (20 dråber) 3-4 gange dagligt gennem en forstøver.\nBørn under 6 år - 0,1-0,25 mg (8-20 dråber) 3-4 gange om dagen (under tilsyn af en læge).\nDen anbefalede dosis fortyndes med saltvand til et volumen på 3-4 ml umiddelbart før brug. Dosis afhænger af inhalationsmetoden og sprayens kvalitet. Om nødvendigt udføres gentagne inhalationer med et interval på mindst 2 timer.\nMere information om inhalationsopløsningen indeholdende ipratropiumbromid - Atrovent kan læses her.\nMere detaljeret information om det aktive stof kan findes her.\nLangtidsvirkende medikament - Tiotropia bromid Doseringsformer og doser:\nVed 1 indånding (18 mg) x 1 t / dag. Indåndinger skal udføres på samme tid..\nLæs mere om doseret pulverinhalator indeholdende tiotropiumbromid - Spirive kan findes her.\nI flere årtier er methylxanthiner (teofyllinpræparater) blevet anvendt til behandling af sygdomme med bronchialt obstruktiv syndrom..\nTeofyllins bronchodilatoreffekt opnås gennem inhibering af phosphodiesterase (blokade af phosphodiesterase-receptorer, hovedsageligt af type III og IV), efterfulgt af en forøgelse af det intracellulære indhold af cAMP og lempelse af de glatte muskler i luftvejene. For nylig er det blevet kendt, at type IV-phosphodiesterase-receptorer er lokaliseret på overfladen af inflammatoriske celler (eosinofiler, neutrofiler og andre), hvilket forklarer den immunmodulerende og antiinflammatoriske virkning af teophylline.\nTeofyllin har således en række andre positive effekter:\nforbedring af perifer ventilering;\nreduceret udvikling af luftfælder;\nforbedring af membranfunktion, især med pulmonal hyperinflation;\nforbedring (restaurering) af slimhindeklarering;\ndilatation af arterierne i lungecirkulationen, trykreduktion i lungearterien og hæmodynamisk losning af det rigtige hjerte;\nøg den fysiske ydeevne.\nBronchodilatorer og klassificering heraf\nFor at behandle luftvejssygdomme hos børn og voksne ordinerer læger ofte bronchodilatorer. Uden at påvirke årsagerne til ubehagelige symptomer i form af bronchospasme bidrager disse lægemidler til den hurtige normalisering af patientens velvære. Hastigheden for begyndelsen af den terapeutiske effekt er især vigtig under astmatiske anfald. Inden du bruger medicin, skal du gøre dig bekendt med princippet om deres handling for at forhindre udvikling af farlige komplikationer.\nHvad er bronchodilatorer\nProcessen med gasudveksling i lungerne og vævene i kroppen er meget vigtig for at sikre menneskers liv. Krænkelse af åndedrætsmekanismerne er en livstruende tilstand og kræver øjeblikkelig hjælp. En af årsagerne til forværringen af iltforsyningen er bronkospasme - en patologisk strenghed i luftvejsgrene. Spastier i bronchierne kan være forårsaget af endogene eller eksogene faktorer, som skal elimineres ved passende metoder.\nBronkodilatatorer er beregnet til at lindre symptomerne på sygdomme, der fremkaldte sammentrækning i halsens muskler (bronkialastma, bronkitis). Bronchodilatorer opnår den rette terapeutiske effekt på flere måder:\nudløser den biologiske respons fra adrenerge receptorer (specifikke agonister - salbutamol, clenbuterol, terbutalin, fenoterol eller ikke-specifikke beta-agonister);\nblokerer funktionerne af kolinergiske receptorer;\nnedsat tonus af glatte muskler (myotropiske antispasmodika, derivater af xanthin, purinbasen findes i alle celler i kroppen);\nexcitation af respirationscentret (analeptika);\ninhibering af calciumkanaler med alkaloider.\nLægemidler, der hører til denne farmakologiske gruppe, er ikke beregnet til at eliminere årsagen til spasmer, hvorfor sådanne typer lægemidler som antihistaminer, kortikosteroider, antivirale og antimikrobielle stoffer ikke hører til bronchodilatorer. Bronchodilator-lægemidler har flere former for frigivelse - tabletter, inhalatorer, sirupper, injektionsopløsninger. Varigheden af den terapeutiske virkning afhænger af lægemidlets bestanddele (varierer fra flere timer til en dag).\nBehovet for at eliminere bronkokonstriktion opstår, når symptomerne på luftvejssygdomme manifesteres. Farlige tegn på respirationssvigt er ødemer i slimhinden, bronchospasme, slimhypersekretion, stenose i bronchierne. Alle disse forhold kræver, at der træffes foranstaltninger for at eliminere dem for at forhindre iltesult og dens konsekvenser. Bronchodilatorer ordineres af lægen på baggrund af det kliniske billede af sygdommen og patientens aktuelle tilstand.\nDe vigtigste indikationer for brug af medikamenter i denne gruppe er tilstedeværelsen af patologier, der provokerer udviklingen af tegn på respirationssvigt, som inkluderer:\nkronisk obstruktiv lungesygdom (KOL);\ninflammatoriske sygdomme i luftvejene (bronkial astma);\nnedsat luftvej på grund af den inflammatoriske proces (obstruktiv akut bronkitis);\nconstrictive (udslettende) bronchiolitis - vedvarende progressiv fibrøs eller inflammatorisk obstruktion af terminalafdelingerne i bronchialsystemet;\nbronkiektatisk sygdom - akkumulering af pus i funktionelt defekte bronchier (som har mistet deres funktioner på grund af medfødt eller erhvervet deformitet);\nmedfødte genetiske patologier i luftvejene (cystisk fibrose, cystisk fibrose, primær ciliær dyskinesi);\nbronchopulmonal dysplasi - udvikler sig som et resultat af skade på underudviklede bronchier under mekanisk ventilation.\nTyper af bronchodilatorer\nFor at påvirke de specifikke manifestationer af spasma i bronchierne, afhængigt af årsagen, der har forårsaget dem, produceres adskillige typer medicin, der slapper af glatte muskler. Klassificeringen af lægemidler, der har en bronchodilatoreffekt, er baseret på:\nvirkningsprincippet for aktive stoffer - adrenomimetiske, antikolinergiske midler, bronchodilatorer med myotropisk virkning, phosphodiesteraseinhibitorer, mastcellemembranstabilisatorer, glukokortikoid, calciumkanalblokkere, antileukotrien;\nvarigheden af den terapeutiske virkning - lang og kort handling;\ngrader af terapeutisk virkning, der udøves - selektiv, ikke-selektiv;\nmulig brug i pædiatrisk praksis - kun til børn, voksne.\nBehandlingen af kroniske luftvejssygdomme består i en kompleks kombination af lægemidler med en specifik effekt. For at eliminere symptomerne på inflammatoriske processer ordineres langtidsvirkende medikamenter, der sigter mod gradvis undertrykkelse af inflammatoriske mediatorer og sikrer en stabil patienttilstand. Med en kraftig forringelse af trivsel eller hurtig udvikling af et astmaanfald er det nødvendigt at bruge hurtigtvirkende medicin, men med en kort terapeutisk effekt.\nFor at lette behandlingen af sygdomme ledsaget af bronchospasme udvikles medikamenter med langvarig virkning. Præparaterne til denne gruppe inkluderer bronchodilatorer, der anvendes som inhalatorer, som begynder at virke efter 30-50 minutter. efter administration og oprethold den terapeutiske virkning i mindst 24 timer. Langtidsvirkende bronchospasmolytika skal anvendes til behandling af kroniske sygdomme (KOLS, astma) og progression af symptomer på bronchial obstruktion.\nLægemidler, der giver en lang terapeutisk virkning, hører til forskellige farmakologiske grupper. Valget af midler er baseret på deres evne til at nå målet og bivirkningerne hos en bestemt patient. Ultralangvirkende bronchodilatorer inkluderer Indacaterol, Carmoterol, Salbutamol. Fordelene ved disse værktøjer er brugervenligheden på grund af den stabile effekt over lang tid. Ulemperne er manglen på medicin som monoterapi.\nKort virkende stoffer\nKortvirkende bronchodilatorer er ineffektive til behandling af kroniske sygdomme. Deres anvendelse er berettiget under spastiske forhold som følge af eksogene eller endogene fakta. Farmakodynamikken i denne gruppe af lægemidler er at blokere beta-2-receptorer, der forekommer få minutter efter, at de aktive stoffer kommer ind i blodplasmaet. Absorption udføres af slimhinderne i bronchierne, stofskifte - af leveren.\nEn kombination af kortvirkende bronkodilatorer (salmeterol) og en kortikosteroid (fluticason) bruges til behandling af bronkialastma. Medicin fra denne gruppe fremstilles hovedsageligt i form af aerosoler eller inhalatorer for at lette brug under et skarpt angreb af bronkial stenose. Fordelene ved korttidsvirkende bronchodilatorer inkluderer den høje hastighed ved indtræden af effekten, ulemperne er den store sandsynlighed for bivirkninger (hjertebanken, paradoksale spasmer, muskeltremor, opkast).\nI henhold til handlingsmekanismen\nBlokering af bronchospasme udføres på flere måder. Afhængig af mekanismen for virkningen, der udøves af de aktive stoffer, inhiberer eller aktiverer bronchodilatorlægemidler forskellige receptorer, celler eller enzymer. Virkningen af medikamenter af alle typer adskiller sig i sværhedsgrad, varighed af virkningen, risikoen for komplikationer. Selvmedicinering af åndedrætspatologier er uacceptabelt. Bestem, hvilket middel der skal bruges til en eller anden form for sygdommen, hvis lægen med passende specialisering.\nNeuroner, der er følsomme over for adrenerge stoffer (adrenalin, norepinephrin) kaldes adrenergiske receptorer. Der er 3 typer af disse receptorer:\nalfa-receptorer - placeret i væggene i blodkar, hjertemuskulatur, lunger;\nbeta-1-receptorer - placeret i det ledende hjertesystem;\nbeta-2-receptorer - lokaliseringsstedet er bronchier, hjertekarrene, luftrøret.\nEn gruppe medikamenter, der indeholder aktive stoffer, der kan påvirke adrenerge receptorer, er adrenergiske agonister. På grund af stimuleringen af beta-2-receptorer elimineres muskelspasmer, og bronkierne udvides. Adskillige grupper adrenergiske agonister skelnes afhængigt af evnen til at virke på receptortyperne. Universal bronchodilatorer kan påvirke alle typer, disse inkluderer efedrin, epinephrin og adrenalin.\nI henhold til eksponeringsprincippet opdeles adrenostimuleringsmidler i selektive og ikke-selektive. Den første gruppe inkluderer Ventolin (salbutamol), Berotek (fenoterol), Ipradol (hexoprenalin). Selektive adrenergiske agonister er tilgængelige i flere former, der er egnede til behandling af voksne og børn. Fordelen ved disse lægemidler er fraværet af alvorlige komplikationer, høj effektivitet i behandlingen af alvorlige former for sygdomme, ulempen er virkningen af effekter på receptorer, risikoen for overdosering.\nIkke-selektive lægemidler Isadrin (isoprenalin), Alupent (orciprenalin) bruges meget sjældent på grund af deres systemiske virkning på kroppen og udviklingen af komplikationer i form af kardiovaskulære patologier. Den største fordel ved medikamenter i denne gruppe kan kaldes uundværlighed ved akutte anfald af spasmer i bronchierne på grund af den høje begyndelseshastighed.\nBronchodilatorer til inhalation\nFunktioner ved penetrering i kroppen af aktive stoffer ved indånding gør denne metode vidt anvendelig i sygdomme i luftvejene. Under indånding trænger medikamenter ikke ind i blodplasmaet, men virker direkte på bronchierne, hvilket øger deres effektivitet og reducerer sandsynligheden for negative reaktioner. Som et middel, der er egnet til inhalation under anvendelse af en inhalator eller forstøver, anvendes sådanne grupper af bronchodilatorer som:\nM-antikolinergika - ipratropiumbromid (Atrovent), Atropinsulfat, Metacin, virkningen forekommer efter 5-10 minutter, varer 5-6 timer, er indiceret til obstruktiv bronchitis og ledsagende hjertepatologier, bronchodilaterende virkning af moderat sværhedsgrad;\nbeta-2-agonister - salbutamol (Salgim, Astalin), fenoterol (Berotek), indikationer til anvendelse er akutte astmaanfald, en hurtigvirkende terapeutisk virkning, der varer 3-4 timer;\nkombinerede effekter - Berodual (fenoterol og ipratropiumbromid), de vigtigste indikationer er KOLS, en kronisk form for bronkitis, effekten opstår hurtigt (efter 3-4 minutter) og varer op til 6 timer.\nEnzymgruppen, der hydrolyserer phosphodiesterbindingen, inkluderer 5 typer. Hæmning af forskellige typer phosphodiesterase (PDE) fører til specifikke biokemiske reaktioner i kroppen. Således forårsager undertrykkelse af adenyltyper (3 og 4) en stigning i koncentrationen af cyklisk adenosinmonophosphat i myofibriller, omfordeling af calciumioner, undertrykkelse af aktiviteten af mastceller, T-lymfocytter og eosinofiler. Inhibering af gunyltypen (5) fører til indfangning af calcium ved mitokondrier og et fald i dets koncentration i cytosol.\nEn gruppe bronchodilatorer, der inhiberer PDE (Theobromine, Theophylline, Eufillin), er kun i stand til at undertrykke den høje molekylvægtfraktion af alle typer under dens aktivitet, som observeres i et akut astmatisk angreb. Denne kendsgerning bestemmer den høje effektivitet af phosphodiesteraseinhibitorer i den akutte fase af sygdommen, hvilket er deres fordel. Ulemperne inkluderer en mild bronchospasmolytisk virkning, som forklares ved utilstrækkeligheden af udelukkende at blokere PDE uden at påvirke adesinreceptorer.\nMastceller (eller mastceller) er granulocytter af typen og er en del af immunsystemet. Deres fysiologiske rolle er forbundet med de beskyttende funktioner i blod-hjernebarrieren og angiogenesen. Foruden immunmodulerende egenskaber er disse celler involveret i allergiske reaktioner, og deres overdreven aktivitet fører til bronchospasme. Under påvirkning af patogene stoffer (allergener, bakterier, infektioner) udskiller mastceller inflammatoriske mediatorer i mikromiljøet.\nEn gruppe bronchodilatorer, hvis handling er rettet mod at stabilisere mastcellemembraner, bruges til at minimere indsnævring af luftvejene. Medikamenterne fra den stabiliserende gruppe inkluderer Nedocromil, Ketotifen, Cromoline, Theophylline. De aktive stoffer, der udgør stabilisatorerne, påvirker calciumkanaler, på grund af hvilken deformulering af mastceller undertrykkes (frigivelse af inflammatoriske mediatorer).\nFordelene ved denne type bronchodilatorer er den sjældne forekomst af bivirkninger, effektiv forebyggelse af astmatiske anfald, ulemperne er ineffektiviteten af brugen til behandling af bronchial obstruktion. Lægemidler fås i form af tabletter, sirup, aerosol. For at forhindre bronkospasme skal lægemidler tages 2 gange dagligt i den dosis, der er ordineret af lægen.\nBronchodilatorer ved astma\nTil symptomatisk behandling af moderat eller svær bronchial astma anvendes inhalation med hormonelle midler til hurtigt at lindre betændelse. Effektive kortikosteroider er budesonid (Pulmicort), beclomethason-dipropionat (Nasobek, Aldecin), flunisolid (Ingacort) og flutinazone pronat (Flixotide). Med ineffektiviteten af de hormonpræparater, der bruges i form af inhalatorer og under en forværring af sygdommen, vises indgivelsen af tabletglukokortikosteroider (Prednisolon, Dexamethason, Hydrocortison, Triamycinolone).\nDen farmakologiske virkning af syntetiske hormonelle bronchodilatorer af Triamycinolone og Dexamethason er at hæmme frigivelsen af interleukiner fra lymfocytter, hvilket bidrager til lindring af den inflammatoriske proces. Induktion af lipocortinprotein fører til stabilisering af mastcellemembraner, på grund af hvilket deres antal i bronchieslimhinden falder, og hyperaktivitet i glat muskel falder.\nLægemidler fås i form af en inhalator, tabletter, injektion. Ved astma ordineres intranasal administration en gang dagligt i 2 doser. Fordelene ved at bruge denne type bronchodilator inkluderer en lang og hurtigvirkende terapeutisk effekt, ulemperne er tilstedeværelsen af en omfattende liste over kontraindikationer og den hyppige udvikling af bivirkninger (næseblødninger, svampeinfektioner, rhinitis, faryngitis, opkast).\nUnder profylaktisk behandling eller behandling af kroniske milde sygdomme bruges midler, der hjælper med at lindre patientens tilstand. Disse lægemidler inkluderer calciumkanalblokkere, hvis virkning er at nedsætte indtagelsen af calcium i cellerne, hvilket fører til afslapning af glatte muskler.\nDe positive virkninger af indtagelse af medicin fra denne farmakologiske gruppe er en markant forbedring i blodets passage gennem karene og hurtig eliminering af spasmer, negativ - manglen på den rette virkning i alvorlige former for sygdommen. Medicinen Nifedipin og Isradipine er de mest anvendte calciumkanalblokkere i medicinsk praksis..\nNifedipin og Isradipin, der er selektive blokkeere, har en antianginal virkning ved at reducere den ekstracellulære bevægelse af calciumioner. Udvidelse af koronar- og perifere kar bidrager til at sænke blodtrykket, hvilket stimulerer starten af den antispasmodiske virkning. Fordelen ved at tage calciumkanalblokkere er deres selektive virkning, lav sandsynlighed for at udvikle farlige komplikationer. Ulemperne inkluderer deres snævert målrettede virkning, hvilket gør dem kun anvendelige til lindring af akutte angreb.\nEn af årsagerne til bronkial astma er betændelse, der udløses af allergiske stoffer. Leukotriener er allergimæglere involveret i udviklingen af den inflammatoriske proces. Anti-leukotrienpræparater, der har antiinflammatoriske og bronchodilaterende virkninger, bruges som basale lægemidler til behandling af mild astma. Bronchodilatorer, der hører til denne gruppe er zafirlukast (Akolat), montelukast (Singular), pranlukast.\nAkolat er en repræsentant for en ny generation af anti-astma-medicin. Det vigtigste aktive stof zafirlukast hjælper med at forbedre respirationssystemets funktion og reducere behovet for brug af bronchodilaterende stoffer. Medicinen tages to gange dagligt i 1 tablet. Acolat tolereres godt af patienter. Sjældne bivirkninger inkluderer hovedpine, dyspeptiske lidelser. Fordelen ved antileukotrien-tabletter er deres selektivitet, ulempen er manglende evne til at bruge til behandling af alvorlige former for sygdomme.\nSammensætningen af lægemidlet Singular inkluderer montelukast - en hæmmer af cysteinyl leukotrienes receptorer Lægemidlet er ordineret for at forhindre udvikling af symptomer på bronchial astma, lindre bronchospasme og forhindre allergisk rhinitis hos børn. Enkeltformet har en forlænget virkning (op til 24 timer), derfor bør det tages 1 gang om dagen i en dosis på 5 mg (for børn fra 6 år) eller 10 mg (for voksne). Fordelen ved dette værktøj er dets langsigtede terapeutiske virkning, minus er virkningen på leverfunktionen.\nBronchodilatorer til børn\nEn hoste hos en hoste hos et barn kræver bronchodilatorbehandling ved anvendelse af inhalerede former for kortvirkende medikamenter (Salbutamol, Ventolin, Clenbuterol), M-antikolinergika (Atrovent), theophylline-baserede stoffer (Eufillin). Effektive bronchodilatorer til bronkitis hos et barn er kombinerede medikamenter, der hjælper med at rense bronchierne, eliminere betændelse og eliminere sputum. Sådanne medicin er Dr. Mom-sirup og Berodual inhalator-opløsning.\nSammensætningen af lægemidlet Dr. Mom inkluderer planteekstrakter (basilikum, aloe, lakrids, ingefær, gurkemeje osv.), Kendt for deres medicinske egenskaber og bronchodilatoreffekt. Du kan tage medicin fra 3 år gammel. Behandlingsforløbet er 2-3 uger, hvor det er nødvendigt at give barnet tre tsk dagligt 0,5 tsk. sirup. Fordelen ved dette lægemiddel er sikkerhed og brugervenlighed for børn, ulempen er en mild terapeutisk effekt sammenlignet med andre grupper af bronchodilatorer.\nMedicin, der udvider bronchierne og slapper af glatte muskler, på grund af det særlige ved den farmakologiske virkning, har en række kontraindikationer til brug. Brug af bronchodilatorer til behandling anbefales ikke til personer, der får diagnosen en af følgende tilstande:\nnedsat leverfunktion (cirrhose);\nhøj følsomhed over for sammensatte stoffer;\nprenatal periode (2-3 uger før fødslen);\nangreb af en kraftig stigning i hjerterytmen (paroxysmal takykardi);\nutidig depolarisering af hjertet (ekstrasystol);\nAt tage medicin med en bronchodilatoreffekt kan provokere udviklingen af negative reaktioner fra organer og systemer i kroppen. De mest almindelige bivirkninger, som lægemidler i denne farmakologiske gruppe udøver, er:\nparadoksal stenose af bronchierne;\ntremor af lemmer, muskler;\nDisse stoffer kan opdeles i 3 grupper: 1) naturlige alkaloider atropin og scopolamin, 2) semisyntetiske derivater af disse alkaloider, der adskiller sig fra udgangsstofferne efter farmakokinetiske egenskaber, 3) syntetiske forbindelser, hvoraf nogle er selektive for visse undertyper af M-kolinerge receptorer. Af præparaterne fra den anden gruppe er homatropin og tropicamid, som har lavere T1 / 2 end atropin, og methylatropinnitrat, ipratropiumbromid og tiotropiumbromid, kvaternære ammoniumbaser, der ikke trænger gennem blod-hjerne-barrieren, især. De sidste to lægemidler bruges til inhalation i astma og KOL. Midler til den tredje gruppe med relativ selektivitet for subtyper af M-cholinergiske receptorer inkluderer pirenzepin, der anvendes i nogle lande til peptisk mavesår, og tolterodin, der anvendes til urininkontinens.\nAlle disse midler interfererer med bindingen af acetylcholin til M-cholinergiske receptorer på glatte muskler, cardiomyocytter og kirtelceller såvel som postganglioniske og centrale neuroner. Som regel har de ringe virkning på N-kolinergiske receptorer. En undtagelse er de kvaternære ammoniumbaser, som til en vis grad kan forstyrre transmissionen af excitation i de autonome ganglier og neuromuskulære synapser.\nI det centrale nervesystem (cerebral cortex, subkortikale strukturer, rygmarv) virker acetylcholin på begge typer kolinergiske receptorer. Ved høje (toksiske) doser forårsager atropin og lignende stoffer CNS-excitation efterfulgt af hæmning. Kvaternære ammoniumbaser trænger dårligt igennem blod-hjerne-barrieren og har derfor næsten ingen effekt på centralnervesystemet.\nForskellige organer er forskelligt følsomme, selv for kritiske M-antikolinergiske lægemidler (tabel 7.2). Så undertrykker atropin i små doser sekretionen af spyt- og tracheobronchiale kirtler og svedtendens. I store doser forårsager det udvidede elever, lammelse af bolig og takykardi. Ved endnu højere doser blokerer atropin parasympatiske effekter på blæren (undertrykker vandladning) og tarmen (reducerer dens tone og peristaltis). Endelig, i meget store doser, hæmmer det sekretionen og bevægeligheden i maven. Således vil disse doser atropin og mest lignende M-antikolinergiske lægemidler, der reducerer gastrisk sekretion og gastrointestinal motilitet næsten helt sikkert hæmme spyt, indkvartering og vandladning. Sådanne forskelle i følsomheden af organer for atropin er tilsyneladende ikke forbundet med dets forskellige affiniteter for M-kolinergiske receptorer i forskellige væv (atropin er en ubetinget M-kolinerg antagonist), men snarere med den rolle, som parasympatiske nerver, intramurale neuroner og lokale reflekser.\nAtropin er en klassisk M-antikolinerg antagonist, og virkningerne af mange lægemidler, der anvendes i klinikken i denne gruppe, adskiller sig rent kvantitativt fra virkningen af atropin. Der er ingen strengt selektive (det vil sige kun handle på en undertype af M-kolinergiske receptorer) M-kolinergiske antagonister - selv pirenzepin er ikke en undtagelse. Funktionerne ved nogle midler i denne gruppe kan skyldes forholdet mellem blokerende virkninger på forskellige undertyper af M-cholinergiske receptorer.\nHistorisk baggrund Rediger\nAtropin og scopolamin er alkaloider fra planter i nattskygge-familien (Solanaceae), især belladonna eller belladonna belladonna. Egenskaberne ved denne plante var allerede kendt i det gamle Indien og er blevet brugt af læger i mange århundreder. Under Romerriget og middelalderen brugte forgiftere det ofte. Derfor kaldte Linné den belladonna almindelige Ved bjergbelladonna: Atropos i græsk mytologi er den ældste blandt skæbne gudinder og skærer livets tråd på den bestemte time. Navnet belladonna ("skønhed", og dermed "skønhed") menes at skyldes, at italienske kvinder brugte belladonna-præparater til at udvide eleverne (forresten bruger portrætfotografer undertiden også denne teknik). Atropin eller d, l-hyoscyamin findes også i lugtende doping (Datura stramonium), og scopolamin (l-hyoscin) findes i blegemidlet (Hyoscyamus niger). I Indien blev røg fra brændende blade og rødderne af en lugtende dope brugt til behandling af bronkialastma. Britiske kolonister bemærkede dette ritual og i begyndelsen af 1800-tallet. belladonna-alkaloider begyndte at blive brugt i vestlig medicin.\nEn detaljeret undersøgelse af disse stoffer begyndte i 1831, da Maine først modtog ren atropin. I 1867 viste Betzold og Blebaum, at atropin blokerer virkningen af vagusnerverne på hjertet, og efter 5 år opdagede Heidenhain, at den også undertrykker udskillelsen af spyt forårsaget af irritation af tromlestrengen. For tiden er der opnået mange halvsyntetiske derivater af belladonna-alkaloider og syntetiske M-anticholinergika. Hovedmålet med at udvikle sådanne lægemidler er at opnå en markant effekt på fordøjelseskanalen og blæren, minimere tør mund og udvidede pupiller.\nKemiske egenskaber Rediger\nAtropin og scopolamin er estere af aromatisk syre (tropisk syre) og alkoholer af tropin (tropanol) eller scopin. Skopin adskiller sig kun fra tropin i iltbroen mellem kulstofatomerne i position 6 og 7 (fig. 7.2). Gomatropin er en semisyntetisk forbindelse, ester af tropin og mandelsyre. Når den anden methylgruppe er bundet til nitrogen, opnås kvaternær ammoniumbaser - methylatropinnitrat, hyoscinmetobromid (metskopolaminbromid) og homatropinmethylbromid. Ipratropiumbromid og tiotropiumbromid er også kvaternære ammoniumbaser, estere af tropin og syntetiske aromatiske syrer. Strukturel og funktionel afhængighed. M-antikolinerg virkning udøves kun af estere af ovennævnte syrer og baser. Så trolsyre og tropin alene har ikke en sådan effekt. Vaniliedelen OH-gruppen er også vigtig. Ved parenteral indgivelse har kvaternære ammoniumbaser, derivater af atropin og scololamin, normalt stærkere M- og N-antikolinergiske virkninger end moderforbindelserne. Tilsætningen af den fjerde gruppe til nitrogen (dvs. overgangen fra en tertiær amin til en kvaternær ammoniumbase) forbedrer den N-antikolinergiske virkning. Kvaternære ammoniumbaser påvirker ikke UHC, da de penetrerer dårligt gennem blod-hjerne-barrieren. Når de tages oralt, er de også dårligt optaget og uforudsigelige..\nTabel 7.2. Strukturformler af M-antikolinergiske blokkeere.\nLet bradykardi; let tør mund; svedhæmning\nKlar tør mund tørst; takykardi (undertiden med tidligere bradykardi); moderat udvidede elever\nSkarp takykardi; hjertebanken skarp tør mund; betydelig udvidelse af eleverne; noget sløret syn, når du ser objekter i tæt afstand\nAlle disse manifestationer, men endnu mere udtalt; besvær med at sluge og tale; angst; træthed hovedpine; tør varm hud; vandladning; svækket peristaltik\nAlle disse manifestationer er ekstremt udtalt; hurtig, svag puls; iris er næsten usynlig; skarp sløret syn; tør varm rød hud; ataksi; excitation; hallucinationer og delirium; koma\nBåde tropisk og mandelsyre har et asymmetrisk carbonatom (fremhævet med fed skrift i fig. 7.2). Scopolamin er l-hyoscin; d-hyoscine er signifikant mindre aktiv. Atropin er en racemisk blanding dannet under ekstraktion (d, l-hyoscyamin); M-antikolinerg virkning skyldes næsten udelukkende l-hyoscyamin. Strukturen af syntetiske M-antikolinergiske blokkeere kan være meget forskellige, men deres rumlige struktur svarer til forholdet mellem aromatisk syre og nitrogenatom i molekylet af naturlige alkaloider.\nM-antikolinergiske midler konkurrerer med acetylcholin og andre M-antikolinergiske stimulanser for M-antikolinergiske receptorer. Det antages, at det faktiske bindingssted for alle disse stoffer er en lomme dannet af flere af de syv transmembrane domæner af receptoren; en lignende lomme, som for nylig er blevet vist, dannes af de transmembrane domæner af rhodopsin til retinal binding (Ch. 6 og Palczewski et al., 2000). Det antages også, at asparaginsyre i den N-terminale region i det tredje transmembrane domæne, der er til stede i alle 5 undertyper af M-cholinergiske receptorer, danner en ionisk binding med nitrogen af acetylcholin og M-cholinergiske blokkeere (Wees, 1996; Caulfield og Birdsall, 1998).\nDa alle disse stoffer er konkurrencedygtige blokkere af M-cholinergiske receptorer, kan deres virkning overvindes ved høje koncentrationer af acetylcholin. M-antikolinergika hæmmer reaktioner på irritation af postganglioniske kolinerge nerver, der er værre end administration af cholinestere. Dette kan skyldes det faktum, at i kolinergiske synapser frigives acetylcholin direkte til chalinoreceptorer, og dens koncentration ved disse receptorer er meget høj.\nDer er kvantitative forskelle mellem de M-antikolinergiske virkninger af atropin og scololamin, og de er især relateret til virkningerne på det centrale nervesystem. Atropin i terapeutiske doser har næsten ingen sådanne virkninger; scopolamin har også en udtalt central virkning, selv i lave doser. Tilsyneladende skyldes disse forskelle den større permeabilitet af blod-hjernebarrieren for scolamin. Det er på grund af disse egenskaber, at atropin bruges meget oftere..\nCNS De centrale virkninger af atropin i terapeutiske doser (0,5-1 mg) reduceres kun til en moderat stigning i parasympatisk tone på grund af excitation i centre i medulla oblongata og overliggende afdelinger. I toksiske doser har det en spændende virkning, manifesteret af angst, irritabilitet, desorientering, hallucinationer og delirium (se nedenfor, "Forgiftning"). Under påvirkning af endnu større doser erstattes excitation med inhibering; koma og lammelse udvikles og derefter respirations- og hjerte-kar-svigt.\nScopolamin, der allerede er i terapeutiske doser, udøver en hæmmende effekt på centralnervesystemet, manifesteret af døsighed, hukommelsestap, træthed og et fald i andelen af REM-søvn (og derfor drøm uden drømme). Derudover forårsager det eufori og imødekommer derfor misbrug af dette stof. I forbindelse med den beroligende virkning forsøgte de at bruge scopolamin til sedation eller sammen med andre midler til generel anæstesi, men det viste sig, at det på baggrund af svær smerte kan forårsage spænding, angst, hallucinationer og delirium i normale doser (dvs. at det fungerer som atropin i toksiske doser). Scopolamin forhindrer ganske effektivt bevægelsessygdom - på grund af virkningen på hjernebarken eller det vestibulære apparat.\nBelladonna-alkaloider og andre M-antikolinergiske stoffer er længe blevet brugt i parkinsonisme. Deres kombination med levodopa kan være ret effektiv. Derudover bruges de til ekstrapyramidale lidelser forårsaget af antipsykotika. Disse antipsykotika, som selv har en udtalt M-antikolinerg effekt (Richelson, 1999), er mindre tilbøjelige til at forårsage ekstrapyramidale lidelser..\nAutonome neuroner. Overførslen af excitation i de vegetative ganglier udføres ved virkning af acetylcholin på N-kolinerge receptorer. Derudover forårsager acetylcholin og andre cholinostimulanter den såkaldte langsomme EPSP, der virker på de M1-kolinerge receptorer fra postganglioniske neuroner. Denne effekt er især følsom over for pirenzepin-blokade. Det er endnu ikke klart, hvor langsom EPSP påvirker transmissionen af excitation i de sympatiske og parasympatiske ganglier, men nogle reaktioner på pirenzepin fra effektororganerne antyder, at M1-kolinerge receptorer kan spille en modulerende rolle i denne transmission (Caulfield, 1993; Eglen et al., 1996; Caulfield og Birdsall, 1998).\nPirenzepin hæmmer sekretionen af syre i maven i doser, der næsten ikke har nogen indflydelse på spyt og hjerterytme. Da de M-cholinergiske receptorer af parietalceller ikke har en særlig høj affinitet for pirenzepin, antages det, at dens virkning formidles ved blokade af M1-kolinergiske receptorer af intramurale neuroner (Eglen et al., 1996). Pirenzepins evne til at hæmme afslapningen af den nedre øsofageale sfinkter skyldes tilsyneladende også på blokaden af M-kolinerge receptorer af postganglioniske neuroner og ikke af spiserøret i sig selv. Endelig kan blokade af parasympatiske postganglioniske neuroner yde et vist bidrag til effekten af M-antikolinergika på hjertet og lungerne (Barnes, 1993; Wellsteinand Pitschner, 1988).\nI enderne af sympatiske og parasympatiske neuroner er der presynaptiske M-kolinerge receptorer af forskellige undertyper. Deres blokade fører til øget frigivelse af mægleren. Ubetingede M-antikolinergiske blokkeere kan således på den ene side hæmme virkningen af acetylcholin på postsynaptiske receptorer, men på den anden side øge dens udskillelse.\nSå M-antikolinergika kan påvirke forskellige afdelinger af postganglioniske neuroner, og derfor er den endelige reaktion på disse lægemidler undertiden svært at forudsige. Hvis blokade af postsynaptiske receptorer på effektororganer svarer til eliminering af parasympatiske påvirkninger, kan blokering af receptorer på postganglioniske neuroner i de autonome ganglier eller presynaptiske receptorer i enderne af disse neuroner føre til usædvanlige effekter..\nØjne. M-antikolinergiske blokkeringer eliminerer reaktionen af sphincteren i pupillen og ciliærmusklen på kolinergiske virkninger (kap. 66) og forårsager i denne forbindelse pupiludvidelse og indkvarteringslammelse (cycloplegia). På grund af pupillens udvidelse forekommer fotofobi, og på grund af lammelse af indkvartering (placering af linsen ved undersøgelse af fjerne objekter) opfattes tæt placerede genstande som uklar og undertiden reduceret. Pupillære reaktioner på lys og konvergens undertrykkes. Alle disse fænomener observeres både ved lokal og systemisk anvendelse af M-antikolinergika. Atropin, når det administreres systemisk i sædvanlige doser (0,6 mg), har ringe virkning på øjnene, mens virkningen af scopolamin er ret markant. Når de indsprøjtes i øjet, er virkningen af begge lægemidler langvarig - indkvartering og pupilleaktioner kan først komme sig efter 7-12 dage. Forskellen mellem M-antikolinergika fra sympatomimetika som et middel til at udvide eleven er, at sidstnævnte ikke forårsager lammelse af indkvartering. Virkningen på atropins øjne kan elimineres fuldstændigt eller delvist ved hjælp af passende doser af pilocarpin, cholinestere, fysostigmin og diphlos.\nMed systemisk administration har M-antikolinergiske lægemidler ringe virkning på det intraokulære tryk. En undtagelse er patienter med en tilbøjelighed til angreb på vinkelluk glaukom (normalt med et lavt forkammer i øjet). Når eleven til sådanne patienter ekspanderer, blokerer den perifere del af iris udstrømningen af væske gennem vinklen på det forreste kammer i øjet, og det intraokulære tryk stiger kraftigt. Hvis en predisposition til denne tilstand ikke genkendes, kan M-antikolinergika provokere et første angreb. Ved åbenvinklet glaukom er en sjælden stigning i det intraokulære tryk sjældent, og for sådanne patienter, især hvis de bruger pupillekspanderende midler, kan M-antikolinergiske lægemidler ordineres sikkert.\nDet kardiovaskulære system. Et hjerte. Den største virkning af atropin på hjertet er en ændring i hjerterytmen. Dette lægemiddel forårsager svær takykardi, selvom det ved brug af konventionelle doser (0,4-0,6 mg) er et midlertidigt moderat (4-8 min-1) reduktion i hjerterytmen muligvis ikke ledsaget af ændringer i blodtryk og hjerteproduktion og ikke observeres med hurtig tænd / i introduktionen. Man troede tidligere, at denne paradoksale virkning skyldtes stimulering af vagusnervecentrene, men den blev også påvist ved anvendelse af M-antikolinergika, der ikke trænger gennem blod-hjerne-barrieren. I humane studier er det vist, at pirenzepin reducerer hjerterytmen i samme omfang som atropin, og at atropin på baggrund af pirenzepin ikke længere har denne virkning. Dette antyder, at et fald i hjerterytmen kan skyldes blokade af M | -cholinoreceptorer af postganglioniske parasympatiske neuroner - mens presynaptiske virkninger af acetylcholin elimineres, hvilket fører til et fald i frigørelsen af denne mægler (Wellstein og Pitschner, 1988).\nMed stigende doser forårsager atropin mere og mere udtalt tachykardi på grund af blokade af M2-kolinerge receptorer i sinusknudecellerne. Hos unge forårsager atropin i en dosis på 2 mg IM en stigning i hjerterytmen ved hvile med 35-40 minutter. "1. Den maksimale hjerterytme (for eksempel under træning) ændres ikke med atropination. Effekten af atropin er mest udtalt hos sunde unge, da de har en høj tone i vagusnerverne. Hos spædbørn og ældre kan måske endda store doser atropin ikke forårsage ændringer i hjerterytmen. Administrering af atropin er ofte ledsaget af hjertearytmier, men der forekommer ingen alvorlige hæmodynamiske forstyrrelser..\nScopolamin i lave doser (0,1-0,2 mg) forårsager et mere markant fald i hjerterytmen. Under virkningen af højere doser forekommer oprindelig takykardi, men efter 30 minutter går det eller erstattes af bradykardi.\nAtropin eliminerer mange typer refleks bradykardi eller hjertestop, for eksempel ved at indånde irriterende dampe, stimulere carotis sinus, trykke på øjnene, irritere bughinden og indføre kontrastmidler under hjertekateterisering. Det forhindrer eller eliminerer også bradykardi forårsaget af cholinestere, AChE-hæmmere eller andre parasympatomimetika og hjertestop under elektrisk stimulering af vagusnerverne..\nElimineringen af atropin parasympatiske effekter på hjertet bidrager også til forbedring af AV-ledning. Atropin forkorter den ildfaste periode af AV-knuden og kan føre til en forøgelse i hyppigheden af sammentrækninger af ventriklerne hos patienter med atrieflimmer eller atrieflutter. I nogle tilfælde kan AV-blokade af parasympatisk oprindelse (for eksempel blokade af 2. grad af Mobits I-type med glycosid-forgiftning) atropin have en positiv effekt, hvilket reducerer graden af blokade. Med komplet AV-blokade accelererer atropin undertiden og stabiliserer undertiden den idioventrikulære rytme. Atropin og scopolamin kan forbedre tilstanden hos patienter med myokardieinfarkt og fjerne sinus eller AV nodal bradykardi eller AV-blok.\nCirkulation. Atropin i normale doser eliminerer vasodilatation og et fald i blodtrykket forårsaget af cholinestere. I sig selv har det en ubetydelig og intermitterende effekt på hæmodynamik. Dette er ikke overraskende, da der i de fleste kar ikke er nogen kolinergic innervering, og kolinergiske sympatiske fibre, der går til karret i skelettemusklerne, tilsyneladende ikke deltager i reguleringen af vaskulær tone.\nI toksiske (mindre ofte - terapeutiske) doser udvider atropin hudkarrene, især på kinderne (atropin rødme). Måske er dette en kompenserende reaktion, der sigter mod at øge varmeoverførslen (atropin forårsager en stigning i kropstemperatur, hvilket blokerer sved).\nÅndedrætsorganerne. Det parasympatiske nervesystem spiller en vigtig rolle i reguleringen af bronkiolen. En række forskellige effekter kan føre til refleks bronkospasme på grund af en stigning i parasympatisk tone. Overførslen af excitation fra de preganglioniske fibre i vagusnerverne til de postganglioniske parasympatiske neuroner placeret i væggen i luftvejene udføres gennem N- og M1-kolinerge receptorer. Til gengæld virker acetylcholin, der udskilles af postganglioniske parasympatiske neuroner, på de M1-kolinerge receptorer i de glatte muskler i bronchierne. Parasympatiske neuroner innerer også kirtlerne i det submukosale lag; M3-kolinerge receptorer er også placeret på dem (Barnes, 2000). Fremkomsten af ipratropiumbromid og tiotropiumbromid i inhalationer har igen givet anledning til interesse for brugen af M-antikolinerge lægemidler til bronkial astma og KOL (Barnes, 2000; Littner et al., 2000).\nBelladonna-alkaloider hæmmer sekretionen af kirtlerne i næsen, munden, svelget og bronchier. Denne handling udtales især med overdreven sekretion, og det er denne, der ligger til grund for brugen af atropin og scopolamin til præmedicinering. Disse lægemidler eliminerer laryngospasmen, der forekommer med generel anæstesi, tilsyneladende på grund af det faktum, at det kan skyldes en refleks til de ophobede sekretioner i luftvejskirtlerne. Samtidig kan hæmning af dannelse og opstrømning af slim i en række sygdomme spille en negativ rolle.\nAtropin lindrer bronchospasme forårsaget af histamin, bradykinin og eicosanoider. Dette kan indikere, at bronkospasme under påvirkning af disse stoffer forekommer refleksivt og formidles af parasympatiske nerver. Brugen af M-antikolinergika til astmaanfald er baseret på det faktum, at de eliminerer de indirekte virkninger på tonen i bronkiolerne af inflammatoriske mediatorer frigivet under disse angreb (kap. 28).\nMavetarmkanalen. På grund af den hæmmende virkning af M-antikolinergiske blokkeere på sekretionen og bevægeligheden af mave-tarmkanalen, har de længe været anvendt til peptisk ulcus-sygdom samt antispasmodika til mange gastrointestinale lidelser. Atropin fjerner fuldstændigt virkningen på sekretion og bevægelighed i mave-tarmkanalen i acetylcholin, men kun delvist - af de parasympatiske nerver. Denne forskel er især udtalt på eksemplet på effekter på tarmmotilitet. Faktum er, at de preganglioniske fibre i de parasympatiske nerver ender ikke kun på kolinerg, men også på mange andre typer intramurale neuroner - serotonerg, dopaminerg og andre. I terapeutiske doser blokerer atropin ikke for effekten af alle disse ikke-kolinerge mediatorer. På samme måde kan vagusnerverne, skønt de påvirker frigørelsen af histamin forårsaget af gastrin og sekretionen af saltsyre, realiseres gastrins virkninger også i fravær af parasympatiske påvirkninger.\nI øjeblikket bruges H2-blokkere, hæmmere af H +, K + -ATPase og M, i stedet for atropin og andre kritiske blokkeere af saltsyresekretion (kap. 37).\nSekretion. Parasympatiske nerver forårsager frigivelse af store mængder vandigt spyt; deres virkning er tilsyneladende medieret af M3-kolinerge receptorer. Spytudskillelse er især følsom over for den hæmmende virkning af M-antikolinergika - disse lægemidler forårsager en skarp mundtørhed, taler og indtagelse er vanskelige. Basal gastrisk sekretion og sekretion i hjernefasen under påvirkning af M-antikolinerge lægemidler reduceres kraftigt. Tværtimod virker disse medikamenter svagt på tarmfasen af gastrisk sekretion. Mavethedens surhedsgrad under påvirkning af M-anticholinergika reduceres ikke altid, da sekretionen af både H + og HCO3 undertrykkes. Parasympatiske nerver spiller en større rolle i reguleringen af sekretionen af de vigtigste og yderligere (producerer henholdsvis pepsinogen og mucin) maveceller end i reguleringen af sekretionen af parietalceller (producerer saltsyre); følgelig er virkningen af atropin på hovedcellerne og yderligere celler stærkere.\nMotilitet. Parasympatiske nerver øger bevægeligheden og tonen i mave-tarmkanalen og medfører lempelse af sfinkterne. Alt dette bidrager til fremme af chyme i tarmen. På samme tid er der et komplekst enterisk nervesystem i tarmvæggen, der styrer dets bevægelighed uafhængigt af parasympatiske nerver; sidstnævnte modulerer kun deres egne tarmreflekser. Både hos raske mennesker og hos patienter med forskellige gastrointestinale læsioner forårsager M-antikolinergika langvarig hæmning af gastrisk, duodenal, jejunum, ileum og kolonmotilitet. Denne hæmning manifesteres af et fald i tonen, amplituden og hyppigheden af peristaltiske bølger og lind opstår når man bruger M-antikolinergika i relativt store doser.\nAndre glatte muskelorganer. Urinrør. Atropin reducerer tonen og styrken i sammentrækninger i urinlederen og blæren og eliminerer ofte stigningen i toner i urinlederen forårsaget af andre medikamenter. Denne virkning af atropin observeres kun i doser, der forårsager undertrykkelse af spyt og lakrimation og sløret syn. Det antages, at virkningerne på blærekontraktioner formidles af adskillige undertyper af M-kolinergiske receptorer. M2-kolinergiske receptorer dominerer i dette organ, men i eksperimenter med selektive blokkere har det vist sig, at detrusorkontraktioner reguleres gennem M3-kolinergiske receptorer. Det er muligt, at aktivering af M2-kolinergiske receptorer undertrykker ß-adrenoreceptormedieret afslapning af blæren og spiller en rolle primært på fyldningsstadiet (Hedge og Eglen, 1999; Chappie, 2000), men aktivering af presynaptiske M1-kolinerge receptorer tilsyneladende letter frigivelsen af acetylcholin fra nerveender Somogyi og de Groat, 1999).\nGallekanaler. Atropin har en antispasmodisk virkning på galdeblæren og galdekanalerne. Hos mennesker er denne handling ganske moderat og klart utilstrækkelig til at eliminere krampe og øget tryk i galdekanalen forårsaget af opioider. I sådanne tilfælde foretrækkes nitrat (kap. 32).\nSvedkirtler og termoregulering. Atropin og scopolamin allerede i små doser hæmmer sekretionen af svedkirtler, der er inerveret af sympatiske kolinergiske fibre. Som et resultat bliver huden tør og varm. Når du bruger store doser af disse lægemidler eller ved høje omgivelsestemperaturer, kan denne handling føre til hypertermi..\nBelladonna-alkaloider og tertiære semisyntetiske og syntetiske aminer absorberes hurtigt fra fordøjelseskanalen såvel som fra overfladen af slimhinderne. Deres absorption fra intakt hud er begrænset, skønt de påføres huden i området for mastoidprocessen, er det tilstrækkeligt at tilvejebringe en terapeutisk virkning (se nedenfor). Absorption af kvaternære ammoniumbaser under inhalation og indtagelse er minimal (Ali-Melkkila et al., 1993); det samme gælder for deres penetrering i bindehinden efter instillation i øjnene. Disse lægemidler har ikke en central virkning, da de trænger dårligt igennem blod-hjerne-barrieren. T1 / 2 atropin er ca. 4 timer; halv eliminering udføres af leveren og halvdelen - af nyrerne. Kvaternære ammoniumbaser T1 / 2 lidt mere.\nForsætlig eller utilsigtet overdosis af belladonna-alkaloider og andre lægemidler med M-antikolinerg virkning er en vigtig årsag til forgiftning. Mange H1-blokkere, phenothiaziner og tricykliske antidepressiva har denne virkning; i tilstrækkelig store doser forårsager de alle forgiftning med symptomer, delvis på grund af blokering af M-cholinergiske receptorer.\nAf de tricykliske antidepressiva har protriptylin og amitriptylin den største M-antikolinergiske virkning. Deres affinitet for M-cholinergiske receptorer er kun 10 gange mindre end atropin. Da de er ordineret i doser, der er signifikant højere end atropin, opstår ofte bivirkninger på grund af blokade af M-cholinergiske receptorer (kap. 19).\nDerudover må vi ikke glemme, at patienter, der tager disse stoffer, er tilbøjelige til selvmordsforsøg, herunder gennem narkotikaforgiftning.\nHeldigvis har de fleste moderne antidepressiva (inklusive serotonin genoptagelsesinhibitorer) en meget lavere M-antikolinerg virkning (Cusack et al., 1994). Tværtimod, for nylig optrådte atypiske antipsykotika forårsager sjældent ekstrapyramidale medikamentlidelser, men de har ofte en udtalt M-antikolinerg virkning. Affiniteten for M-cholinergiske receptorer i clozapin-hjernen er således kun 5 gange lavere end atropin. Olanzapin er også en potent M-anticholinerg antagonist (Richelson, 1999). Derfor forårsager medicin i denne gruppe mundtørhed. Imidlertid har clozapin ofte den modsatte bivirkning - øget spyt og spyt; det kan skyldes stimulering af M-cholinergiske receptorer (Richelson, 1999).\nBørn og små børn er især udsatte for forgiftning med M-antikolinerg virkning - de har beskrevet tilfælde af forgiftning med øjendråber med atropin. I dette tilfælde forekom absorption fra næseslimhinden eller (som et resultat af indtagelse) fra mave-tarmkanalen, efter at lægemidlet kom ind i næsehulen gennem nasolacrimal kanalen. Børnelæger er almindeligt opmærksomme på diphenoxylat / atropin antidiarrhealforgiftning. Der er psykose (især hos børn og ældre) forårsaget af plaster med scopolamin, der bruges til at forhindre bevægelsessygdom (Wilkinson, 1987; Ziskind, 1988). Alvorlig forgiftning forekommer hos børn efter et uheld at have konsumeret bær eller natskyggefrø, der indeholder belladonna-alkaloider. Forgiftning forårsaget af indtagelse eller rygning af stinkende dope er sjældent i dag..\nI bordet. 7.2 viser den dosis atropin, der forårsager forskellige virkninger, når den tages oralt, herunder symptomer på forgiftning. Alle disse symptomer er ikke vanskelige at forudsige ved at kende virkningen af parasympatiske nerver på forskellige organer. Ved alvorlig forgiftning kan symptomerne vare i mere end 48 timer. For at bekræfte diagnosen kan iv-administration af en AChE-hæmmer fysostigmin anvendes: hvis der ikke er nogen rig salivation og svedtendens, bradykardi og øget peristaltis, kan M-antikolinerge forgiftninger betragtes som bevist. CNS-depression og hjerte-kar-svigt observeres kun i alvorlige tilfælde af forgiftning - blodtryk falder, kramper forekommer, åndedrætsdepression, koma og lammelse udvikler sig, og død efter respirationssvigt kan til sidst forekomme..\nHvis der kommer et giftigt stof ind, er det presserende at træffe foranstaltninger for at reducere dets absorption. Delirium og koma forårsaget af høje doser atropin elimineres hurtigt ved langsom IV-administration af fysostigmin (i tilfælde af forgiftning med lavere doser atropin er der risiko for overdosis af fysostigmin). Imidlertid metaboliseres fysostigmin hurtigt, og efter 1-2 timer kan et koma forekomme igen; i sådanne tilfælde er gentagne administrationer nødvendige (kap. 8). Ved alvorlig ophidselse og i mangel af muligheder for særlig behandling er det bedst at ordinere benzodiazepiner - de har en beroligende virkning og lindrer eller forhindrer anfald. Fenothiaziner og andre lægemidler med en M-antikolinerg virkning er kontraindiceret af åbenlyse grunde. Der er nødvendige foranstaltninger for at opretholde vejrtrækning. Ved hypertermi, især hos børn, er det effektivt at påføre ispakker og svampe, der er gennemvædet med alkohol.\nKvaternære ammoniumbaser Rediger\nIpratropiumbromid og tiotropiumbromid. Ipratropiumbromid er en kvartær ammoniumbase dannet ved tilsætning af en isopropylgruppe til nitrogenatomet i atropinmolekylet. I Europa bruges et lignende lægemiddel - oxytropybromid (et ethylsubstitueret kvartært derivat af scololamin). For nylig blev der opnået et andet lægemiddel i denne serie - tiotropiumbromid; han har selektivitet for bronchier og en lang varighed af handling. I USA gælder det ikke. Ipratropiumbromid virker tilsyneladende på alle undertyper af M-kolinerge receptorer og tiotropiumbromid - i højere grad på M1- og M3-kolinerge receptorer. Dette skyldes det faktum, at det langsomt kobles fra disse receptorer og hurtigt fra M2-kolinerge receptorer..\nFarmakologiske egenskaber. Når administreret parenteralt, forårsager ipratropiumbromid ekspansion af bronchioler, takykardi og undertrykkelse af sekretionen af mange kirtler, der fungerer som atropin (Gross, 1988). Aktiviteten af ipratropiumbromid og tiotropiumbromid er lidt højere end atropin; de har næsten ingen effekt på centralnervesystemet, men har en stærkere virkning end atropin, en hæmmende effekt på transmission i de vegetative ganglier. En uventet og værdifuld egenskab ved disse lægemidler var deres meget svage virkning på den opadgående strøm af slim, hvad enten det er til lokal eller systemisk brug (Gross, 1988). På grund af dette forårsager disse lægemidler, i modsætning til atropin, ikke patienter med åndedrætsstagnation hos patienter med luftvejsskader..\nNår indgivet ved indånding, virker ipratropiumbromid og tiotropiumbromid kun på spytkirtlerne og luftvejene - begge lægemidler absorberes næsten ikke i lungerne og mave-tarmkanalen. En hyppig bivirkning ved denne administration er mundtørhed. Graden af bronchodipation, der opstår under påvirkning af disse lægemidler, afhænger tilsyneladende af den indledende parasympatiske tone og refleks-excitation af parasympatiske nerver under påvirkning af forskellige stimuli. Hos raske individer blokerer inhalation af ipratropiumbromid og tiotropiumbromid næsten fuldstændigt bronchospasme, der opstår ved indånding af svovldioxid, ozon, cigaretrøg osv. Hos patienter med bronchial astma eller med bronchial hyperreaktivitet er denne beskyttende virkning mindre udtalt: begge lægemidler undertrykker reaktionen på methacholine i mindre grad til histamin, bradykinin og prostaglandin F2a og påvirker næsten ikke reaktionen på serotonin og leukotriener. I klinikken bruges ipratropiumbromid og tiotropiumbromid hovedsageligt til X03L; ved bronkialastma er de i de fleste tilfælde mindre effektive (Gross, 1988; Barnes, 2000; vanNoordetal., 2000; Littneretal., 2000). For mere information om brugen af disse stoffer, se kap. 28.\nFarmakokinetik Ipratropiumbromid er tilgængeligt i form af en aerosol eller opløsning, og tiotropiumbromid er i form af et pulver. Som de fleste andre inhalationsprodukter sluges de 90%. I fremtiden udskilles det meste af det i afføring. Den maksimale effekt observeres 30–90 minutter efter inhalation (reaktionen på tiotropiumbromid udvikler sig langsommere end til ipratropiumbromid). Virkningsvarigheden af ipratropiumbromid er 4-6 timer, og tiotropiumbromid - 24 timer, i forbindelse med hvilken sidstnævnte kan inhaleres en gang om dagen (Barnes, 2000; van Noord et al., 2000; Littner et al., 2000).\nHyoscine metobromid. Dette derivat af scololamin, der er en kvaternær ammoniumbase, har ikke de centrale virkninger af scololamin. Hyoscine metobromid er mindre aktiv end atropin og absorberes mindre; på samme tid er dens virkning mere langvarig (en almindelig tablet indeholdende 2,5 mg virker i 6-8 timer). Hyoscine metobromid bruges hovedsageligt til sygdomme i mave-tarmkanalen.\nHomatropinmethylbromid. Dette er en kvartær ammoniumbase, et derivat af homatropin. Dets M-antikolinergiske virkning er svagere end atropin, men dens N-antikolinergiske virkning er 4 gange stærkere. Homatropin methylbromid er en del af et antal kombinationsmediciner, der bruges som krampeløsende midler mod gastrointestinale sygdomme.\nPropantheline bromid. På et tidspunkt var dette lægemiddel det mest almindelige af de ikke-selektive syntetiske M-antikolinerge lægemidler. I høje doser påvirker det transmission i de vegetative ganglier og i toksiske doser i de neuromuskulære synapser. Virkningsvarigheden er den samme som for atropin.\nGlycopyrroniumbromid. Dette lægemiddel ordineres oralt for at undertrykke gastrointestinal bevægelighed såvel som parenteralt for at eliminere virkningerne af en kraftig stigning i parasympatisk tone under generel anæstesi og kirurgiske procedurer.\nTertiære aminer Rediger\nI oftalmologi anvendes homatropinhydrobromid (semi-Oftalmiske midler (præparater) et syntetisk derivat af atropin, fig. 7.2), cyclopentolat og tropicamid. Deres fordel i forhold til atropin og scopolamin er en kortere virkning. Se mere om disse og andre øjenvindsprodukter..\nDa tertiære aminer krydser blod-hjerne-barrieren, bruges nogle af dem (benzatropin og trihexyphenidyl) til parkinsonisme og ekstrapyramidale lidelser forårsaget af antipsykotika (kap. 22).\nSom antispasmodika anvendes dicycloverin, flavoxat og oxybutynin. Alle af dem har tilsyneladende en ikke-specifik direkte virkning på glatte muskler, hvilket får dem til at slappe af. I terapeutiske doser eliminerer de spasmer i fordøjelseskanalen, galdekanalen, urinlederen og livmoderen.\nOxybutynin og dets mere aktive optiske isomer, S-oxybutynin såvel som flavoxat, bruges til den hyperaktive type neurogen blære dysfunktion. Deres langvarige brug er begrænset på grund af det faktum, at de forårsager mundtørhed og xerophthalmia. Tolterodyne er en stærk M-antikolinerg medicin. I dyreforsøg og i kliniske forsøg vises dets selektive virkning på blæren. Det er vanskeligt at forklare denne virkning, og derfor den bedste tolerance for dette lægemiddel - i studier med isolerede receptorer blev der ikke afsløret nogen selektivitet af tolterodin med hensyn til en eller anden subtype (Chappie, 2000; Abrams et al., 1998, 1999). Tolterodin metaboliseres med deltagelse af isoenzymet 11D6 af cytochrome P450, og som et resultat dannes dets 5-hydroxymethylderivat. Da aktiviteten af denne metabolit er den samme som det indledende lægemiddel, påvirker ændringer i aktiviteten af IID6-isoenzym ikke varigheden af tolterodin.\nSelektive M-antikolinerge lægemidler\nPirenzepine er en tricyklisk forbindelse, der ligner struktur i forhold til imipramin. Det har selektivitet for M1-kolinerge receptorer sammenlignet med M2- og M3-kolinerge receptorer (Caulfield, 1993; Caulfield og Bird, segl, 1998). På samme tid er dens affinitet for M1 og M4 kolinergiske receptorer omtrent den samme, og derfor er dens selektivitet relativ. Pirenzepin-analogen telenzepin har lignende selektivitet, men højere aktivitet. Begge lægemidler bruges til mavesår i Europa, Japan og Canada, men ikke i USA. Ved terapeutiske doser forårsager pirenzepin sjældent mundtørhed og sløret syn. Det har ikke centrale virkninger, da det er dårligt opløseligt i fedt, og derfor trænger dårligt ind i blod-hjerne-barrieren. Der er tegn på effektiviteten af pirenzepin og telenzepin ved kronisk obstruktiv bronkitis; tilsyneladende skyldes det undertrykkelse af parasympatisk bronchokonstriktion (Cazzola et al., 1990). Det antages, at disse lægemidler i luftvejene og mave-tarmkanalen udøver deres virkning gennem blokering af M1-kolinerge receptorer på postganglioniske neuroner.\nTripitramin og darifenacin er henholdsvis selektive M2- og M3-antikolinergika. Teoretisk set kan tripitramin være nyttigt til bradykardi af parasympatisk oprindelse og darifenacin til at undertrykke den overdreven aktivitet af glatte muskelorganer og sekretionen af epitelkirtler. Sidstnævnte gennemgår kliniske forsøg med en hyperaktiv type neurogen blære dysfunktion. Peptidtoksiner fra grønne og sorte mamba-gifter har den højeste selektivitet for M1 og M4 kolinergiske receptorer. Deres kliniske anvendelse er endnu ikke undersøgt (Caulfield og Birdsall, 1998).\nM-antikolinergika anvendes i vid udstrækning i klinikken, hovedsageligt til at eliminere parasympatiske påvirkninger. Hovedbegrænsningen for brugen af vilkårlige M-antikolinergiske antagonister er, at det ofte er umuligt at opnå de ønskede effekter uden bivirkninger. Sidstnævnte er normalt ikke farlige, men ubehagelige, og på grund af dem nægter patienter ofte behandling, især længe.\nSelektiv virkning opnås sædvanligvis ved topisk administration af lægemidlet, for eksempel ved inhalation eller inddrivning i øjet. Jo mindre lægemidlet absorberes fra injektionsområdet, desto mindre er det systemiske virkninger. Lovende i denne henseende er midler, der er selektive for individuelle undertyper af M-kolinerge receptorer. Nogle af dem gennemgår kliniske forsøg..\nGastrointestinale sygdomme. For nylig var M-anticholinergika et af de mest almindelige lægemidler, der blev brugt ved mavesår. På samme tid, i doser, der tillader undertrykkelse af gastrisk motilitet og sekretion, har disse midler også en række bivirkninger, der forårsager tør mund, indkvartering lammelse, fotofobi og vanskeligheder med vandladning. Alt dette fører til det faktum, at patienter nægter at modtage dem, især i lang tid. Pirenzepin, som selektivt blokerer M1-kolinerge receptorer, har klare fordele i forhold til atropin i denne henseende. For nylig er H2-blokkere og hæmmere af H +, K + -ATPase imidlertid blevet de vigtigste midler i peptisk ulcussygdom (kap. 37).\nDe fleste forfattere indikerer, at med et duodenalsår fører pirenzepin i en dosis på 100-150 mg / dag til den samme procentdel af kurer som H2-blokkere cimetidin og ranitidin; Derudover kan det forhindre gentagelse af mavesår (Carmine og Brogen, 1985; Tryba og Cook, 1997). Lignende resultater blev opnået med hensyn til gastrisk mavesår, skønt der er mindre arbejde med dette emne. 14% af patienterne klagede over mundtørhed, og 2-5% klagede over sløret syn, men under 1% nægtede at tage medicinen på grund af dette. I humane studier inhiberede pirenzepin stærkere syresekretion, der forekommer som respons på refleksogene stimuli end som respons på M-antikolinergiske stimulanter. Dette bekræfter hypotesen om, at pirenzepin virker på M, kolinerge receptorer af postganglioniske neuroner..\nBelladonna-alkaloider og deres derivater bruges også under en række forhold, hvor irritabilitet, tone ("spastiske" tilstande) eller tarmmotilitet øges (eller betragtes som forhøjet). Disse lægemidler hæmmer gastrointestinal bevægelse i maksimalt tolererede doser. Det antages, at de kan være effektive, hvis overdreven kontraktil aktivitet af glatte muskler fungerer som den vigtigste mekanisme for patogenese (som i sig selv er diskutabel). Selektivt M3-antikolinergikum muliggør muligvis en mere målrettet effekt på tarmmotilitet, skønt aktivering af M3-kolinergiske receptorer også er ledsaget af øget spytning, sekretion og motilitet i bronkier og blærekontraktioner. Andre lægemidler, der anvendes til irritabelt tarmsyndrom, er beskrevet i kap. 38. Diarré forårsaget af irritation i tyktarmen (for eksempel med mild bakteriel colitis, diverticulitis) kan undertiden behandles med M-antikolinergika. Ved mere alvorlige sygdomme (dysenteri, ulcerøs colitis, Crohns sygdom) er de normalt ineffektive.\nM-antikolinergika eliminerer meget godt øget spyt, f.eks. Med tungmetalforgiftning og parkinsonisme samt medikamentinduceret.\nØjesygdomme. Når de anvendes topisk, forårsager M-antikolinergika pupillerudvidelse og lammelse af indkvartering, og deres virkning strækker sig kun til det øje, hvor disse lægemidler administreres. Opholdslammelse forekommer ved anvendelse af store doser eller en længere anvendelse end elevudvidelse, det er derfor umuligt at opnå kun lammelse af indkvartering. Elevforstørrelse er ofte nødvendig for oftalmoskopi og til behandling af iridocyclitis og keratitis. For at bryde vedhæftningerne mellem iris og linsen bruges undertiden skiftende belladonna-alkaloider med medikamenter, der indsnævrer pupillen. Komplet akkumuleringslammelse er nødvendig i behandlingen af iridocyclitis og choriocditis samt for en nøjagtig vurdering af brydning. I sådanne tilfælde er det bedre at bruge atropin eller scopolamin i stedet for cyclopentolat eller tropicamid. Se Oftalmiske midler (præparater) for mere information om de anvendte midler i øjenlægen.\nSygdomme i luftvejene. M-anticholinergika hæmmer sekretionen af kirtlerne i både den øvre og nedre luftvej. Nedsat udskillelse af nasopharyngeal kirtler giver lettelse i forkølelse (for eksempel med høfeber), skønt effekten er rent symptomatisk og ikke påvirker forløbet af den underliggende sygdom. Måske skyldes effekten af H1-blokkere, som er en del af det almindelige koldt middel, netop deres M-antikolinergiske virkning (med undtagelse, selvfølgelig, af klart allergiske tilstande).\nSystemisk anvendelse af belladonna-alkaloider og derivater deraf i bronchial astma og KOL er fyldt med fortykning af sputum på grund af et fald i sekretionen af tracheobronchiale kirtler. Denne sputum er sværere at hoste, og stagnation kan føre til luftvejsobstruktion og infektioner..\nIndånding ipratropiumbromid og tiotropiumbromid ledsages ikke af en krænkelse af slimets opadgående strøm og kan derfor sikkert bruges til reversibel luftvejshindring. Ofte er disse lægemidler kombineret med ß-adrenostimuleringsmidler, skønt der ikke er noget bevis for ægte synergisme af disse lægemidler. M-antikolinergika er mere effektive ved KOL end ved bronkialastma, især hvis den parasympatiske tone øges. Beta-adrenostimulanter, tværtimod, stopper bedre et angreb på bronkialastma (Barnes, 2000; se også kapitel 28).\nSygdomme i det kardiovaskulære system. Virkningen af M-antikolinergika på det kardiovaskulære system bruges sjældent i klinikken. Disse lægemidler bruges til sedation..\nAtropin ordineres undertiden til hjerteinfarkt, hvis der er sinus eller AV-nodulær bradykardi af parasympatisk oprindelse. Sinusbradykardi er den mest almindelige af arytmier i hjerteinfarkt, især den nedre eller bageste væg i venstre ventrikel. I tilfælde af at bradykardi eller AV-blok skyldes øget parasympatisk tone, kan indgivelse af atropin eliminere disse lidelser og derved forbedre hæmodynamik markant. Imidlertid er en omhyggelig valg af dosis nødvendig: For lave doser kan forårsage paradoksal bradykardi (se ovenfor), og for høje doser kan forårsage takykardi, som er fyldt med øget iltbehov i hjertet og øget hjerteinfarktzone.\nAtropin ordineres undertiden til forebyggelse af svær bradykardi og synkope med carotis sinus syndrom. Det har næsten ingen indflydelse på den idioventrikulære rytme, men kan undertrykke erstatningsrytmen og fjerne sinusbradykardien, der har forårsaget den. Endelig kan atropin reducere graden af AV-blok på grund af forøget parasympatisk tone (for eksempel AV-blok af 2. grad med glykosidmisbrug).\nNeurologiske sygdomme. I mange år var M-antikolinergika (først belladonna-alkaloider, derefter syntetiske tertiære aminer) de eneste stoffer, der blev anvendt i parkinsonisme. På nuværende tidspunkt tjener levodopa som et middel til valg af denne sygdom, men i nogle tilfælde er det nødvendigt at ordinere M-antikolinergika som enten yderligere lægemidler eller alternativ terapi (kap. 22). Centralt virkende M-antikolinerge lægemidler (f.eks. Benzatropin) forhindrer dystoni og parkinsonisme forårsaget af antipsykotika (Arana et al., 1988; se også kapitel 20).\nBelladonna-alkaloider var et af de første lægemidler mod bevægelsessygdom. Alle disse midler skal ordineres profylaktisk; hvis kvalme eller opkast allerede har udviklet sig, er de langt mindre effektive. Det mest effektive middel til kortvarig bevægelsessygdom (4-6 timer) og måske endda til langtidsvirkninger (flere dage) er scopolamin. Flerlagsplastre med scopolamin limes på huden over mastoidprocessen (her forekommer absorption mest intensivt). Virkningsvarigheden af sådanne plaster er 72 timer, og i løbet af dette tidsrum frigives ca. 0,5 mg scololamin. En hyppig komplikation er tør mund, undertiden opstår døsighed, og hos nogle patienter - sløret syn. Et sjældent tilfælde af psykose er beskrevet (Wilkinson, 1987; Ziskind, 1988).\nSom et middel til at have en beroligende virkning og forårsage amnesi (for eksempel under fødsel) bruges scopolamin mindre og mindre. Ved kraftig smerte eller alvorlig angst kan det forårsage anfald af ukontrolleret opførsel.\nGenerel anæstesi Med ankomsten af generelle anæstetika, der ikke irriterer luftvejene, er behovet for M-antikolinergiske medikamenter for at forhindre luftvejskomplikationer næsten forsvundet. Atropin ordineres ofte for at undertrykke parasympatiske reflekser, der opstår som reaktion på kirurgisk manipulation med indre organer. Glycopyrroniumbromid og atropin bruges til at eliminere de parasympatomimetiske virkninger af neostigmin anvendt til dekurarisering efter operation (kap. 9). Nogle gange forekommer ret alvorlige hjerterytmeforstyrrelser (muligvis på grund af en kombination af atropininduceret paradoksal bradykardi og den parasympatomimetiske virkning af neostigmin).\nUrinvejssygdomme. Atropin ordineres ofte i kombination med narkotiske smertestillende midler til nyrekolik, derudover regner de med det faktum, at det forårsager afslapning af urinlederen. Atropins bidrag til eliminering af smerter i denne tilstand, som i tilfælde af galdekolik, er imidlertid tilsyneladende lille. Nye syntetiske M-antikolinergika (for eksempel tolterodin) reducerer trykket i blæren, øger dens overensstemmelse og reducerer hyppigheden af detrusor-sammentrækninger uden at forårsage dårligt tolererede bivirkninger. Deres virkning skyldes eliminering af parasympatiske påvirkninger på blæren. Disse lægemidler bruges til inkontinens hos børn, især hvis det er nødvendigt at opnå en gradvis stigning i blæreoverholdelse. De bruges også til at reducere urinfrekvens under spastisk lavere paraparesis (Chappie, 2000; Goessl et al., 2000).\nForgiftning med AChE-hæmmere og giftige svampe. Anvendelse af høje doser atropin til forgiftning med insekticider med organophosphor diskuteres i kap. 8. Det bruges også til at undertrykke de parasympatomimetiske virkninger af neostigmin og andre ACE-hæmmere, der er ordineret til myasthenia gravis: det er især nyttigt i de tidlige stadier af behandlingen, indtil de muskarinlignende virkninger af disse lægemidler udvikles og ikke eliminerer deres virkning på neuromuskulær synapse. Atropin bruges til forgiftning med giftige svampe, men som allerede nævnt lindrer det kun de symptomer, der er forårsaget af muskarinalkaloid indeholdt i nogle svampe..\nOpnåelse af cDNA af fem undertyper af M-cholinergiske receptorer letter udviklingen af selektive stimulanter og blokkeringsmidler. Der er gjort forsøg på at anvende selektive M1-cholinostimulanter i Alzheimers sygdom (det blev antaget, at disse midler ikke vil påvirke presynaptiske M2-kolinergiske receptorer, hvis aktivering fører til et fald i frigivelsen af acetylcholin). Under visse betingelser, såsom urininkontinens og irritabelt tarmsyndrom, kan selektive M-antikolinergiske lægemidler være effektive. Deres fordele skyldes det faktum, at reaktioner på parasympatiske effekter af forskellige organer kan skyldes forskellige undertyper af M-kolinerge receptorer.\nHvorfor har ører ondt indeni?\nVælg næsedråber fra bihulebetændelse\nSådan skylles munden med svær tandpine: apoteksmedicin og folkemedicin derhjemme\nTør paroxysmal hoste hos et barn: hvad man skal gøre?\nVital lungekapacitet - normer og årsager til afvigelser\nEr fluorografi skadeligt?\nBetændelse i de submandibulære lymfeknuder - årsager, diagnose, behandlingsmetoder\nBehandling af tør hoste hos børn med adenoider: en liste over medikamenter og procedurer\nBeskrivelse af lægemidlet LAZOLVAN (LASOLVAN) til systemisk brug\nAntibiotika mod angina - en liste over medikamenter, doseringer, som er bedre at vælge\nKlebsiella i urinen: normal behandling\nBronkitis er en inflammatorisk læsion i slimhindens slimhinde. Behandling af bronchitis bør være omfattende. Som praksis viser, kan brugen af nogle folkemedicin være en god hjælp i behandlingen af.\nLICENS ROOT SYRUP\nVippetest i diagnosen af arytmogen synkope\nEr det muligt at varme næsen med bihulebetændelse derhjemme


Fredagscafeen – Brug for et åndehul?\n30 september , 2011 - af Charlotte - Kategori: åndehuller, lykke, lykkestunder\nVelkommen til fredagscafeen, har du haft en god uge?\nMin uge har været travl, men der har også været tid til lykkegivende stunder.\nI går aftes var jeg på cafe med en veninde. Det var en varm aften, næsten sommeragtig. Da vi brød op, kørte jeg ned forbi fjorden og gik ned til vandet. Det var helt stjerneklart, og det føltes som om, jeg var meget lille, omgivet af den smukke, betagende nattehimmel.\nJeg smed sko og strømper, gik ud i vandet, lagde nakken tilbage og sugede øjeblikket til mig, og bedst som jeg stod der, så jeg et stjerneskud…..\nMen sæt dig nu ned en stund her i den bedste stol, skru op for musikken, tag en dyb indånding og tænk lidt over dagens spørgsmål;\nHvornår har du sidst givet dig selv et åndehul?\n←Et inspirerende citat til din torsdag\nHvilken smuk morgen – med besøg af en engel…→