Test génétique et annonce d un résultat de test génétique - PDF Téléchargement Gratuit\nDownload "Test génétique et annonce d un résultat de test génétique"\n1 Conseil d Ethique Clinique Commissions Cluse-Roseraie et Belle-Idée Test génétique et annonce d un résultat de test génétique CONCERNE : Le Conseil d Ethique Clinique a été saisi par le service de neurologie de la question de l annonce d un résultat de test génétique pratiqué avec le consentement écrit de son épouse sur un patient incapable de discernement. Cette question soulève également plus généralement la difficulté de l identification des situations dans lesquelles un conseil génétique serait indiqué chez des patients non référés au service de génétique médicale. Contexte de la demande Les principales questions soulevées sont les suivantes : 1) Quelles sont les considérations nécessaires lors de la pratique d un test génétique? 2) Notamment, dans quelles conditions peut-on pratiquer un test génétique chez une personne incapable de discernement? Comment et à qui annoncer le résultat dans un tel cas? 3) Dans quelles conditions un conseil génétique est-il indiqué? 4) Dans quelles conditions une consultation de génétique médicale est-elle nécessaire? Points préliminaires Il s agit avant tout de définir ce que l on entend par un test génétique. La compréhension habituelle est qu il s agit d un test de l ADN. Mais cette définition est simpliste. Les spécificités cliniques, et éthiques, des tests génétiques reposent sur leur lien avec l hérédité. Or, certains tests ADN n ont pas cette caractéristique, comme par exemple certaines techniques de typisation tumorale. Certaines analyses ne touchant pas l ADN, en revanche, peuvent tester une caractéristique héréditaire, comme l examen du frottis sanguin dans la thalassémie, ou l échographie cardiaque lors du diagnostic de cardiopathies héréditaires. Les discussions concernant la prise en charge des tests génétiques concernent typiquement les analyses qui réunissent les deux caractéristiques : lien avec l hérédité, et analyse de l ADN. La question de l élargissement de ces considérations aux analyses utilisant une technique différente, mais dont les résultats peuvent avoir un lien avec l hérédité reste ouverte. Un test génétique peut être discuté dans plusieurs types de circonstances. En règle générale, on parle de : test diagnostique : réalisé devant un tableau clinique évoquant une pathologie définie. test présymptomatique : réalisé chez une personne susceptible d être porteuse d une anomalie génétique sans expression clinique actuelle, mais qui pourrait donner lieu à un problème de santé à l avenir. test prénatal : réalisé chez un couple ou une femme enceinte, puis éventuellement sur un prélèvement de type amniocentèse ou choriocentèse, afin de dépister certaines anomalies génétiques avant la naissance. Dans la pratique, un test génétique peut être indiqué dans une grande variété de circonstances. Dans les cas les plus simples, un résultat pathologique déboucherait sur la possibilité d une intervention thérapeutique ou préventive chez la personne testée. Mais il peut également s agir «simplement» de savoir, voir d obtenir des informations qui seront pertinentes pour des proches. Afin de mieux orienter la suite de cette discussion, nous allons la baser sur des exemples.\n2 Cas N 1 : Un homme de 40 ans est victime d une embolie pulmonaire. Pour évaluer son risque de récidive, et l éventuelle indication à un traitement anticoagulant au long cours, on réalise un bilan de thrombophilie, incluant un dosage des protéines C et S, une recherche du facteur V Leiden, de la mutation du facteur II, de l activité de l anti-thrombine III, etc Cas N 2 : Un enfant est hospitalisé aux soins intensifs de pédiatrie, où il est inconscient et nécessite une assistance ventilatoire. On soupçonne une altération héréditaire du métabolisme, et l on souhaite réaliser un test génétique à des fins diagnostiques. Cas N 3 : Une jeune femme vient consulter son généraliste. Elle et son ami souhaitent avoir un enfant, mais elle inquiète car il y a dans sa famille plusieurs personnes souffrant d anémie falciforme. Elle vient demander s il serait judicieux de faire «des tests génétiques» avant de tenter une grossesse. Cas N 4 : Une femme de 42 ans vient d être diagnostiquée d un cancer du sein, et l on trouve chez elle une mutation du gène BRCA1. Ses deux filles ont 14 et 11 ans, et elle souhaite les faire tester également. Cas N 5 : Un homme de 70 ans est hospitalisé en neurologie avec un tableau de démence rapidement progressive. Il pourrait s agir d une pathologie héréditaire et, même si aucune thérapie ne serait envisageable pour lui, on souhaite poser un diagnostic afin de pouvoir avertir ses proches directs d un éventuel risque pour eux. Aspects juridiques Voir annexe 1. Analyse éthique Plusieurs considérations doivent être distinguées. 1) Quelles sont les considérations nécessaires lors de la pratique d un test génétique? a. Le consentement libre et éclairé Un test génétique nécessite un consentement libre et éclairé. L information de la personne doit être soigneuse, car plusieurs éléments de cette information la rendent complexe. Premièrement, tout test génétique comportera trois sortes d incertitudes : 1) tout test a une marge d erreur, 2) le lien entre un test indiquant une variante génétique et la présence d une prédisposition n est pas toujours absolu et 3) la présence de la prédisposition ne signifie pas nécessairement que la personne est, ou va être, malade. Une information soigneuse est donc nécessaire. La décision de faire ou non un test génétique est également plus large que la question de savoir «si je veux savoir».(1) Elle est aussi «ce que je veux savoir», c'est-à-dire l existence d un risque, la présence d une mutation, la confirmation des symptômes L exigence du consentement éclairé implique que la personne concernée a aussi le droit de refuser de connaître une information de nature génétique. Dans la littérature, on trouve des attitudes diverses devant l idée de se faire tester soimême.(2) Sur le plan éthique, le droit de ne pas savoir est intuitivement attractif car il semble respecter à la fois l autonomie des patients et le devoir de bienfaisance. Même si des pressions familiales peuvent exister, (3) refuser de réaliser un test, ou d en connaître le résultat, est un refus de consentement qui doit être respecté. Cependant, la situation pourrait être moins claire lorsque ne pas savoir pourrait être dommageable à autrui, et priver des proches d une 2\n3 information qui leur serait utile, et qu ils pourraient de surcroît choisir d avoir. (4) La possibilité de tester un proche si celui-ci était intéressé par sa propre situation est en pratique la bonne solution. Dans la tension entre l intérêt d un tiers à connaître un diagnostic génétique et le droit du patient à ne pas savoir, on voit mal comment l intérêt du proche pèserait assez lourd pour nier le droit de ne pas savoir. (4) Le consentement éclairé pour une analyse génétique peut être particulièrement complexe. En plus des difficultés ordinaires qu il peut y avoir à comprendre une information de nature technique, un test génétique révèle une information sur d autres personnes. La nature de l information est différente : strictement parlant, un risque génétique révèle non seulement une information sur la personne testée, mais également une information personnelle sur certains de ses proches. Il s en suit une certaine hésitation entre l image du test offert à un individu, et l image du test offert à toute une famille. Un diagnostic concernant un membre d une famille sera automatiquement aussi une information concernant certains autres membres de cette famille (5). L annonce d un diagnostic génétique peut avoir un impact sur la structure familiale, la communication, et les relations intra-familiales. (6) Les implications familiales peuvent aussi mettre à mal l image-même du test «offert». Certaines personnes se sentent vis-à-vis de leur famille dans l obligation de se faire tester (3). La solution la plus simple est d éviter ces tensions en mettant les personnes à la même page avant un test, par le biais du conseil génétique. Une autre raison d inclure les proches dans le cas où le patient index l autorise- est que les familles qui vivent déjà avec une maladie génétique jouent souvent un rôle majeur dans le soutien des générations suivantes devant le dilemme de l information. Elles sont décrites comme meilleures conseillères que les soignants, dont les aptitudes sont parfois décrites comme variables et les informations comme contradictoires (7). Cet enjeu peut être une des raisons de demander une consultation de génétique médicale (cf point 4) En pratique (cf considérations juridiques), la réalisation d un test génétique nécessite un consentement écrit. b. Le choix du bon moment Le résultat d un test génétique s inscrit dans la biographie. La décision peut donc également être «quand je veux savoir». Les personnes affectées parlent d un «bon moment» qui ne serait ni trop tôt ni trop tard. S agissant de maladies se situant dans l avenir, il arrive que l on vive avec l information longtemps avant l apparition de symptômes. Cette question est particulièrement délicate s agissant d enfants, d adolescents, voir de très jeunes adultes. Quelques données suggèrent que les adolescents peuvent préférer recevoir ce type d information (8). Cependant, deux soucis subsistent : le très long délai du diagnostic à la survenue des symptômes, le poids d un diagnostic génétique sur de futurs choix d avoir soimême des enfants.(9) 3\n4 2) Notamment, dans quelles conditions peut-on pratiquer un test génétique chez une personne incapable de discernement? Comment et à qui annoncer le résultat dans un tel cas? La loi prévoit qu un test génétique ne puisse être pratiqué sur une personne incapable de discernement qu avec l accord d un représentant légal, et uniquement «si la protection de sa santé l exige» (article 10, alinéa 2). En l absence d un représentant thérapeutique, une demande de curatelle serait donc nécessaire pour réaliser un test génétique sur un patient incapable de discernement, avec l exception usuelle en cas d urgence. La loi stipule par contre aussi que l analyse génétique «est admise exceptionnellement lorsqu il n existe pas d autre moyen de détecter une grave maladie héréditaire ou le porteur d un gène responsable d une telle maladie au sein de la famille et que l atteinte à la personne incapable de discernement est minime.» (article 10, alinea 2). Les explications relatives à l'article 10 alinéa 2 (pages 6886 à 6888 du message du Conseil fédéral du 11 septembre 2002) confirment l interprétation de cette disposition légale et précisent le domaine d'intervention du représentant légal compétent selon l'art 5, lorsque la personne est incapable de discernement. D'une manière plus générale, les analyses génétiques doivent avoir une finalité médicale. Les médecins ne peuvent prescrire une analyse du patrimoine génétique d'une personne que si elle répond à un intérêt légitime de celle-ci, c'est-à-dire si l'analyse a un but prophylactique ou thérapeutique ou si elle permet d'établir un choix de vie ou un planning familial. Ces 4 indications peuvent se recouper. L'alinéa 2 de l'article 10 protège le droit à l'autodétermination individuelle en matière d'information des personnes incapables de discernement.la norme s'adresse tant au médecin (article 13) qu'au représentant légal (article 5, alinéa 2).Un médecin ne peut prescrire une analyse génétique sur une personne incapable de discernement et le représentant légal ne peut donner son accord que si l'analyse est effectuée pour protéger la santé de cette personne telle que définie au sens large par l'oms (santé physique et bien- être psychique et social). En revanche, le message du CF relève qu'il est interdit d'effectuer une analyse à la demande des parents sur un enfant incapable de discernement pour savoir s'il est porteur d'un gène responsable d'une maladie comme celle de la Chorée de Huntington étant donné que cette maladie ne se déclare qu'à l'âge adulte et qu'il n'existe aucune mesure préventive. Cette précaution concernerait également le cas des deux jeunes filles dont la mère est porteuse du gène BRCA1, cité en introduction (Cas N 4). A titre exceptionnel, le représentant légal peut consentir à une analyse génétique si cette analyse est l'unique moyen de déterminer une grave maladie héréditaire ou le porteur d'un gène responsable d'une maladie au sein de la famille. Une analyse génétique dans l'intérêt de tiers est toutefois interdite si elle représente pour la personne concernée une contrainte qui n'est pas minime à savoir qu'elle ne consiste pas simplement en un prélèvement de salive ou de sang. Une telle analyse serait donc possible chez le patient de notre Cas N 5. Elle nécessiterait cependant l accord d un représentant légal, et que la situation ne permette pas de tester directement les proches avec un résultat similaire. Par ailleurs, l'article 18 développe le principe général de la liberté de décision de la personne concernée ou de son représentant légal prévu aux articles 5 et 6 pour toutes les analyses génétiques. Selon l'article 19, alinéa 1 les résultats d'une analyse génétique ne peuvent être transmis qu'à la personne concernée ou, si elle est incapable de discernement, à son représentant légal. Avec l'autorisation de la personne concernée ou de son représentant légal, si elle est incapable de discernement, l'information peut être transmise aux membres de la famille, à son conjoint, ou à son partenaire, selon l'alinéa 2 de l'article 19. Il peut arriver que la personne concernée refuse son consentement, alors qu il serait dans l intérêt de tiers d avoir 4\n5 accès au résultat d une analyse génétique. On peut alors se trouver dans une situation où le respect de la confidentialité et du secret médical entre en conflit avec un devoir moral d informer. Si la personne concernée ne donne pas son consentement, le médecin peut demander à l'autorité compétente de le délier du secret médical selon l'article 321 alinéa 2 du code pénal suisse, si la communication des résultats est nécessaire pour garantir la protection d'intérêts prépondérants des membres de la famille, du conjoint, ou du partenaire. De même, si le refus vient du représentant légal. 3) Dans quelles conditions un conseil génétique est-il indiqué? Un conseil génétique n est pas nécessairement synonyme d une consultation de génétique médicale. La génétique est une discipline clinique transversale : en fin de compte, dans plusieurs domaines cliniques, les médecins sont souvent «généticiens malgré eux» lorsqu ils sont amenés à diagnostiquer des pathologies héréditaires, que ce soit sur la base de tests ADN ou non. Certains sont capables de fournir un conseil génétique de qualité, et l intervention de la consultation de génétique médicale n est donc pas indiquée dans tous les cas de figure. Les indications à un conseil génétique doivent donc être mieux connues, y compris des nonspécialistes. Il existe un consensus international sur le fait que les analyses génétiques présymptomatiques, les analyses génétiques prénatales et les analyses visant à établir un planning familial doivent être précédées et suivies d'un conseil génétique. L indication au conseil génétique se discute davantage lors d un test visant à poser un diagnostic dans une situation de maladie (diagnostic génétique). Même là par contre, la nécessité d informer le patient du résultat peut faire pencher la balance en faveur de la pratique d un conseil génétique. Comment faire? Concrètement, La Société Suisse de Génétique Médicale a publié sur ce point des éléments constitutifs du conseil génétique en Ces éléments, qui doivent être discutés avant une décision de procéder à un test génétique, sont : Les aspects médicaux y compris le diagnostic exact, le pronostic et les moyens de prévention et de traitement de l affection à tester. Les aspects génétiques impliqués, y compris le risque potentiel pour d autres membres de la famille. La probabilité que le test donne un résultat, une prédiction correcte ou un résultat indéterminé ou imprévu. Le risque de recevoir un résultat défavorable et les possibles conséquences pour le patient et sa famille. En cas de diagnostic prénatal, ceci peut impliquer le risque de devoir faire face à une décision pour ou contre une interruption de grossesse. La décision relative à la poursuite ou non d une grossesse est totalement indépendante de la décision relative au test. Les options autres que celles du test génétique. Le droit du patient de refuser le test. Les avantages et désavantages potentiels d un test génétique y compris les questions en suspens relatives à la confidentialité dans le contact avec les assurances, les banques et les employeurs. Le fait que les soins que le patient recevra ne seront en rien influencés par la décision que le patient ou sa famille prend. 5\n6 L usage possible de l échantillon de tissus après l analyse : gardé pour réanalyse sur demande de la part du patient exclusivement mise en banque d ADN (conservation) utilisation pour recherche médicale après anonymisation destruction. Information relative aux coûts et à la prise en charge ou non par la caisse maladie/assurance. Il est particulièrement important de souligner l impact possible sur le plan assécurologique. Si la confidentialité est, en théorie, bien protégée, toute information peut être diffusée moyennant le consentement du patient. Cela signifie qu une personne à qui l on réclame l information comme condition à l établissement d un contrat d assurance ne sera, finalement, que bien peu protégée. Ce point doit être abordé lors du conseil génétique. Ce conseil génétique, comme le relève l'article 14, va au-delà du devoir normal d'informer du médecin lors de toute intervention médicale. Le but de ce conseil génétique est d'aider une personne à décider librement si elle veut effectuer ou pas une analyse. Ce conseil est un processus qui doit se dérouler sur la durée en particulier lorsqu'il s'agit d'envisager des solutions pour le futur. Dans certaines situations, il est nécessaire que le conseil génétique soit donné par une équipe pluridisciplinaire. Il appartient au médecin qui prescrit l'analyse de veiller à ce que la personne concernée reçoive un conseil génétique approprié (art 13 alinéa 3).En raison de la grande importance du conseil génétique la loi exige qu'il soit non directif, qu'il soit garanti avant et après l'analyse. Elle en fixe le cadre et les éléments les plus importants. Ce point est partiellement encore en cours d élaboration: la Commission d'experts pour l'analyse génétique humaine, instituée à l'article 35, a pour tâche d'émettre des recommandations sur le conseil génétique (art 35 lettre f). Avec le nombre croissant d analyses ADN disponibles dans la pratique clinique, on assiste à l inclusion de plus en plus fréquente des aspects génétiques dans le raisonnement médical. En parallèle, il est de plus en plus fréquent que des analyses génétiques soient pratiquées en dehors d une consultation de génétique médicale. Cependant, si la «médecine génétique» se développe actuellement à travers un nombre croissant de spécialités, le «consentement génétique», lui n est pas toujours suffisamment maîtrisé pour permettre une information adaptée du patient avant la réalisation d un test. Pour cette raison, il serait souhaitable qu une formation spécifique aux bases du conseil génétique soit proposée aux médecins dans le cadre de la formation continue, par exemple par la consultation de génétique médicale. 4) Dans quelles conditions une consultation de génétique médicale est-elle nécessaire? Même si un conseil génétique peut souvent avoir lieu sans avoir recours à la consultation de génétique médicale, celle-ci reste mal connue, et n est ni mentionnée au patient ni interpellée dans tous les cas où son apport serait utile. Elle devrait être mieux connue, et appelée plus systématiquement en cas de doute, ou dans les cas où un test génétique est demandé par un praticien qui ne l emploie pas de routine dans sa pratique. Un moyen de rappeler ce point serait d inclure un avertissement en en-tête du formulaire de demande de tests ADN au laboratoire de génétique médicale. Ce texte devrait comporter trois points : 1) Le rappel qu un conseil génétique est indiqué avant la réalisation du test en question. 2) Les éléments constitutifs du conseil génétique. 3) Les coordonnées de la consultation de génétique médicale et l indication qu elle est à disposition. 6\n7 A titre d orientation, la consultation de génétique médicale devrait être appelée chaque fois que : La pathologie, ou ses implications familiales, est complexe. Ces situations nécessitent plus de temps pour un consentement véritablement éclairé, et l expertise spécifique de la consultation de génétique médicale est particulièrement utile. Le médecin responsable a un doute quant à l information à donner, ou à la meilleure manière de la rendre claire. Le patient le demande. Il doit être informé que cette consultation est à disposition en cas de questions. La consultation de génétique médicale est également à disposition en cas de question sur l utilité de lui demander d intervenir. Commentaire des cas Ces commentaires ont valeur d exemple. Il est clair que les particularités de cas concrets peuvent donner lieu à des différences, même si la situation parait similaire à première vue. Cas N 1 : Un homme de 40 ans est victime d une embolie pulmonaire. Pour évaluer son risque de récidive, et l éventuelle indication à un traitement anticoagulant au long cours, on réalise un bilan de thrombophilie, incluant un dosage des protéines C et S, une recherche du facteur V Leiden, de la mutation du facteur II, de l activité de l anti-thrombine III, etc Commentaire : Il est important ici de voir qu il s agit bel et bien de tests génétiques, ici à visée diagnostique. Certains reposent sur une analyse ADN ; la plupart signalent par ailleurs un problème potentiellement héréditaire. Ils ont donc des implications pour les proches du patient. Il est important d informer le patient des implications du test pour lui, et de la possibilité que la caractéristique diagnostiquée puisse également concerner ses proches. Les analyses ADN nécessitent en outre un consentement écrit du patient. Cas N 2 : Un enfant est hospitalisé aux soins intensifs de pédiatrie, où il est inconscient et nécessite une assistance ventilatoire. On soupçonne une altération héréditaire du métabolisme, et l on souhaite réaliser un test génétique à des fins diagnostiques. Commentaire : Il s agit d un test génétique à visée diagnostique. Il pourra être réalisé avec le consentement des parents, qui sont les représentants légaux de l enfant. Ceux-ci devront être informés lors d un conseil génétique. Celui-ci peut être réalisé par l équipe de néonatologie, et ne requiert pas nécessairement l intervention de la consultation de génétique médicale. Celle-ci pourra être appelée en cas d hésitation, de situation particulièrement complexe, ou encore à la demande des parents. Cas N 3 : Une jeune femme vient consulter son généraliste. Elle et son ami souhaitent avoir un enfant, mais elle inquiète car il y a dans sa famille plusieurs personnes souffrant d anémie falciforme. Elle vient demander s il serait judicieux de faire «des tests génétiques» avant de tenter une grossesse. Commentaire : Il s agit d un test prénatal. Une consultation de génétique médicale est indiquée. Elle permettra non seulement de considérer tous les enjeux, mais également de disposer du temps nécessaire pour une information soigneuse. 7\n8 Cas N 4 : Une femme de 42 ans vient d être diagnostiquée d un cancer du sein, et l on trouve chez elle une mutation du gène BRCA1. Ses deux filles ont 14 et 11 ans, et elle souhaite les faire tester également. Commentaire : Il s agit d un test présymptomatique. Vu l absence d implications en terme de prise en charge particulière (mesure de surveillance et/ou de prévention) pour les deux filles avant l âge adulte, on ne réalisera pas ce test avant leur majorité. Si le test devait alors être envisagé, ou si les filles de la patiente le souhaitaient, une consultation spécialisée de génétique médicale (là où elle disponible, en génétique du cancer ou oncogénétique), serait alors indiquée. Cas N 5 : Un homme de 70 ans est hospitalisé en neurologie avec un tableau de démence rapidement progressive. Il pourrait s agir d une pathologie héréditaire et, même si aucune thérapie ne serait envisageable pour lui, on souhaite poser un diagnostic afin de pouvoir avertir ses proches directs d un éventuel risque pour eux. Commentaire : Il s agit d un test diagnostique, mais son but principal est de permettre un test présymptomatique. Il peut être réalisé si 1) il n existe pas d autre manière d obtenir l information souhaitée, 2) le représentant légal du patient y consent. Ce représentant doit être nommé par le tribunal tutélaire. En cas d urgence, on ne pourra pas argumenter l intérêt du patient, étant donné qu il n y a pas d implications pour lui. Si une demande de tutelle ou de curatelle de soins est en cours et que la situation devait devenir urgente (décès imminent, par exemple), on pourrait alors pratiquer le test avant la réponse du juge, en l en informant. On ne peut par contre se passer de la démarche auprès du tribunal tutélaire dans un tel cas. 8\n9 Recommandations : Un test génétique nécessite un consentement libre et éclairé. Ce consentement passe par un conseil génétique et peut inclure la décision d accepter le test, mais de le remettre à plus tard. Un conseil génétique est nécessaire avant la réalisation d un test présymptomatique ou prénatal, et recommandé également en cas de test diagnostique. En l absence d un représentant thérapeutique, une demande de curatelle est nécessaire pour réaliser un test génétique sur un patient incapable de discernement, avec l exception usuelle de l urgence. Si la personne concernée ne donne pas son consentement, le médecin peut demander à l'autorité compétente de le délier de son secret médical selon l'article 321 chiffre 2 du code pénal suisse, si la communication des résultats est nécessaire pour garantir la protection d'intérêts prépondérants des membres de la famille, du conjoint, ou du partenaire. La consultation de génétique médicale doit être mieux connue, et appelée plus systématiquement en cas de doute, ou dans les cas où un test génétique est demandé par un praticien qui ne l emploie pas de routine dans sa pratique. Un avertissement en en-tête du formulaire de demande de tests ADN pourrait rappeler les trois points suivants : 1) Le rappel qu un conseil génétique est indiqué 2) Les éléments constitutifs du conseil génétique 3) Les coordonnées de la consultation de génétique médicale Etant donné le nombre croissant de tests génétiques pertinents dans diverses spécialités cliniques, il serait souhaitable qu une formation aux bases du conseil génétique à l attention des médecins soit offerte dans le cadre de la formation continue. Genève, le 15 mai 2009 Pour le conseil d éthique Clinique Pr Arnaud Perrier Président Groupe de travail : - Dre L. de Chambrier - Dre M. Escher Imhof - Dre S. Hurst - Mme K. Marescotti - Pr Alex Mauron 9\n10 Références 1. Klitzman R, Thorne D, Williamson J, Chung W, Marder K. Disclosures of Huntington disease risk within families: patterns of decision-making and implications. Am J Med Genet A2007 Aug 15;143(16): Fanos JH, Gelinas DF, Miller RG. "You have shown me my end": attitudes toward presymptomatic testing for familial amyotrophic lateral sclerosis. Am J Med Genet A2004 Sep 1;129(3): Etchegary H. Genetic Testing for Huntington's Disease: How Is the Decision Taken? Genet Test2006 Spring;10(1): Wilson J. To know or not to know? Genetic ignorance, autonomy and paternalism. Bioethics2005 Oct;19(5-6): Hakimian R. Disclosure of Huntington's disease to family members: the dilemma of known but unknowing parties. Genet Test2000;4(4): Sobel SK, Cowan DB. Impact of genetic testing for Huntington disease on the family system. Am J Med Genet2000 Jan 3;90(1): Klitzman R, Thorne D, Williamson J, Marder K. The roles of family members, health care workers, and others in decision-making processes about genetic testing among individuals at risk for Huntington disease. Genet Med2007 Jun;9(6): Holt K. What do we tell the children? Contrasting the disclosure choices of two HD families regarding risk status and predictive genetic testing. J Genet Couns2006 Aug;15(4): Chapman E. Ethical dilemmas in testing for late onset conditions: reactions to testing and perceived impact on other family members. J Genet Couns2002 Oct;11(5):


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15 métiers pour voyager aux quatre coins du globe (en images)\nUne des plus vieilles méthodes afin de voyager : engagez-vous dans la marine !\nLe travailleur social pour une ONG© Reuters\nLe travailleur social pour une ONG reste généralement pendant une longue période dans les pays les plus pauvres du monde.\nLes scientifiques, qui excellent dans leur discipline, sont souvent amenés à voyager; que cela soit pour donner des conférences sur leurs sujets de recherches ou pour assurer un emploi (temporaire ou non) dans une université à l’étranger.\nL’océanographe étudie tous les organismes qui vivent dans l’océan, la géologie des fonds marins, les écosystèmes mais aussi les marées et les vagues. Ils partagent leur temps entre leur laboratoire et l’océan.\nPilote ou personnel naviguant© Reuters\nLes pilotes et le personnel naviguant se déplacent aux quatre coins de la planète, d’un pays à l’autre. Mais le temps qu’ils ont sur place dépend vraiment de la compagnie aérienne qui les emploie…\nGuide touristique© Reuters\nLe travail d’un guide touristique ? Partager ses connaissances sur une région ou un pays mais aussi résoudre tous les problèmes pratiques que les participants à un voyage organisé pourraient rencontrer.\nLes archéologues vont régulièrement à l’étranger pour rechercher des traces du passé.\nEmployé de croisière© Thinkstock\nTravailler sur un bateau de croisière fait que vous voyagez dans plusieurs pays.\nCourrier international© Reuters\nCertains documents ou matériels sont si précieux qu’ils doivent être portés d’un endroit à un autre par courrier international.\nQuelqu’un qui aura une connaissance spécifique sera invité par les entreprises dans le monde entier afin de les conseiller.\nProfesseur d’anglais© Reuters\nParce que presque partout dans le monde, on veut apprendre l’anglais, les professeurs qui enseignent cette langue trouvent relativement facilement du travail à l’étranger.\nLes diplomates et les autres employés d’une ambassade restent généralement plusieurs années consécutives dans le même pays, mais changent de lieu de travail tout au long de leur carrière.\nIngénieur « field service »© Reuters\nUn ingénieur « field service » se déplace souvent d’un endroit à l’autre pour aider à la maintenance et à la réparation d’équipements sophistiqués.\nGéologue ou vulcanologue© Reuters\nLes personnes qui exercent ces métiers sont appelés à faire des recherches sur le terrain, la plupart du temps dans des endroits éloignés.\nJournaliste ou photographe touristique© Reuters\nUn journaliste et/ou photographe touristique est régulièrement sur la route afin de visiter et de rédiger des comptes rendus sur toutes les destinations touristiques possibles.


Comment fixer la sidebar de Divi pour augmenter sa visibilité ?\nMis à jour le 30/10/2020 | Publié le 10/06/2018 | 5 commentaires\nLa sidebar (ou barre latérale) d’un site web doit être pertinente. Comment fixer la sidebar de Divi alors ? Si votre sidebar contient de nombreux widgets, il est possible que vos visiteurs aient déjà oublié celui qui se trouve en première position n’est-ce pas ? Sans compter que si le contenu de votre article est très long, la sidebar peut également être vide lorsque votre lecteur arrive en fin d’article.\nVoici comment se comporte la sidebar naturellement, elle n’est pas fixe et monte avec le contenu de l’article :\nPour éviter que la barre latérale se termine avant la fin du contenu principal certains thèmes proposent l’option d’avoir une barre latérale fixe. C’est-à-dire que lorsque l’utilisateur scrolle la page, votre sidebar reste positionnée en haut, juste en dessous de l’en-tête du site (header) et révèlera la fin de son contenu lorsqu’on arrive à la fin de l’article seulement.\nDivi ne permet pas de faire cela nativement. Faux ! Une nouvelle option de Divi (apparue en août 2020) permet de fixer n’importe quel module au scroll ! C’est un jeu d’enfant, il suffit de cocher une petite case. Cette option s’appelle Divi Sticky Option.\n1 – Qu’est-ce qu’une « sidebar » ou « barre latérale » ?\n2 – Que mettre dans une sidebar ?\n3 – Comment fixer la sidebar de Divi simplement ?\n3.1 – Alternative n°1 : utiliser l’option « Sticky Position » de Divi\n3.2 – Alternative n°2 : utiliser l’extension « Q2W3 Fixed Widget »\n4 – En conclusion : une barre latérale fixe en un clin d’œil !\nLa sidebar est la barre latérale qui se trouve généralement à droite de la partie blog/article de votre site WordPress. Celle-ci peut éventuellement se trouver sur la gauche en fonction des options de votre thème.\nBarre latérale classique de Divi\nLa sidebar affiche des Widgets que vous pourrez gérer depuis l’onglet Apparence > Widgets. Il existe de nombreux widgets et cette liste pourra s’étoffer en fonction des extensions que vous utiliserez…\nIl fut un temps où l’on pouvait trouver tout et n’importe quoi dans une sidebar : un calendrier, un appel à newsletter, un abonnement au blog, une barre de recherche, un encart de Page Facebook, un Twitter Wall etc… Pourtant, cela n’est pas judicieux. Une sidebar n’est pas un fourre-tout et doit rester sobre et efficace.\nÉvitez les module de Page Facebook ou de compte Instagram : croyez-vous vraiment que vous allez convertir des centaines de lecteurs en followers grâce à cela ? Je ne crois pas, mais cela n’est que mon avis avis strictement personnel.\nJe pense au contraire que cela distrait vos visiteurs et les incite à quitter votre site : est-ce votre souhait ? Sans parler que cela peut considérablement ralentir votre site. Alors restez sobre et utilisez votre sidebar à bon escient.\nPour ma part, j’imagine que la sidebar est un endroit promotionnel et stratégique, servez-vous en plutôt pour convertir vos lecteurs en autre chose : en abonnés, en clients, etc.\nSans compter que tous les widgets inutiles peuvent causer du tort à votre site, notamment en termes de performance (rapidité du site).\nÀ lire aussi : comment améliorer la performance de son site WordPress avec Divi ?\nPour parvenir à fixer la sidebar de Divi vous allez devoir faire… quoi, entre 1 et 5 clics selon l’alternative que vous choisirez. Dans les deux cas, c’est un jeu d’enfant.\nCette option est disponible au sein du Visual Builder depuis août 2020. Dans la vidéo suivante, Nich Roach – le fondateur d’Elegant Themes – vous fait une démonstration qui en dit long :\nCette options d’affichage permet nativement de fixer des éléments de votre mise en page Divi au scroll. Vous pouvez fixer des éléments en bas de la page ou en haut de page.\nCette option est donc parfaite pour fixer le module barre latérale de votre layout Divi :\nFixer la barre latérale de Divi au scroll\nPrenons l’exemple de cette capture d’écran… Il s’agit d’un modèle d’article créé avec le thème builder mais cela fonctionne également si vous n’utilisez pas le Divi Theme Builder : l’option « Sticky Position » fonctionne aussi bien dans le Visual Builder que dans le Theme Builder.\nPour fixer la barre latérale du blog, il suffit ouvrir les paramètres du module puis de vous rendre à l’onglet Avancé > Scroll Effects et de positionner « Sticky Position » sur « Stick to top ». C’est tout, voilà que votre sidebar est fixée en haut de page puis glisse lorsque le lecteur arrive en fin de page.\nSi vous n’utilisez pas le Thème Builder ni le Visual Builder pour écrire vos articles de blog, vous devrez alors faire appel à une extension qui permet d’ajouter la fonctionnalité de barre latérale fixe.\nL’extension Q2W3 Fixed Widget permet de faire cela.\nUtiliser Q2W3 Fixed Widget pour fixer votre barre latérale au scroll\nRendez-vous à l’onglet Extensions > Ajouter pour l’installer et l’activer puis à l’onglet Apparence > Options de Fixed Widget pour y régler quelques options.\nRéglages de l’extension Q2W3 Fixed Widget\nDans ce panneau de configuration, vous n’aurez pas grand chose à faire à part définir une marge externe « vers le haut » et « vers le bas ».\nDéfinir une marge de sécurité pour que la sidebar reste visible\nLors de mes essais, j’ai noté que 100px pour le haut et 250 px pour le bas étaient nécessaires si le site utilise des widgets en pied de page ou bien 100px pour le haut et 100 px pour le bas si le site n’utilise pas de widgets en pied de page. Ce sont les réglages qui convenaient le mieux mais cela pourra être différent pour vous, alors n’hésitez pas à faire des tests.\nEnfin, rendez-vous à l’onglet Apparence > Widget, ouvrez tous vos widgets et cochez la case « Fixed Widget ». Cette case doit-être cochée pour tous vos widgets.\nVoilà, tout doit être parfait à présent. Vous avez installé le plugin Q2W3 Fixed Widget et celui-ci a dû fixer la sidebar de Divi. Il ne vous reste plus qu’à vérifier le rendu en front-end…\nQu’en dites-vous ? Rendre la barre latérale fixe lorsque l’utilisateur fait défiler la page est une bonne manière de rendre visible certains widgets qui peuvent rapidement disparaître lorsque le contenu de l’article est trop long.\nEt surtout, c’est tellement facile !\nComment fixer la sidebar de Divi – Dites-le sur Pinterest !


> Devterritorial > Professionnel > Communication\nStratégie des relations presse 2.0. Mettre en place un plan de communication efficace. Considérée comme essentielle par les salariés, la communication interne fait l'objet de nombreuses critiques de leur part. Ainsi, la moitié des répondants à l'enquête en ligne menée par JDN Management la juge mauvaise dans leur entreprise. C'est en effet une démarche qui ne s'improvise pas et qui nécessite d'être bien structurée. Voici donc les questions à se poser (et leurs réponses) pour élaborer un plan de communication efficace. Quand communiquer ? Une bonne communication ne vaut que dans la durée. Comment segmenter ses salariés pour mieux communiquer ? Faut-il tout dire à tout le monde ? Il existe pourtant d'autres segmentations plus fines, qui permettent d'adapter sa communication au public, pour une meilleure efficacité. Que dire ? Une fois l'objectif et la cible déterminés, il s'agit de se demander quel message précis on souhaite faire passer.\nLa forme que prend le message peut être adaptée en fonction de la cible. Comment faire passer son message ? Quel média choisir ? Créer des outils de communication interne efficaces. 13 Juin 2010 On n’insiste jamais assez sur l’importance d’une communication interne efficace pour les petites et moyennes entreprises. Plus vos employés seront bien informés, plus ils seront satisfaits. Ils s’impliqueront davantage dans votre entreprise et, au bout du compte, contribueront encore plus à sa réussite. Les entreprises qui considèrent les moyens de communication interne comme une priorité ont de meilleures chances de recruter des employés motivés qui se mobilisent pour aider leur employeur à atteindre ses objectifs, à résoudre les conflits rapidement et à augmenter la productivité de la main-d’œuvre.\nOn peut s’attendre à ce que la communication interne entraîne plusieurs effets positifs, et ce, indépendamment de sa qualité. En effet, elle apporte son aide dans tous les domaines comme l’augmentation des ventes, la recherche de nouveaux clients ou la gestion des changements dans l’entreprise (regroupement d’entreprises, réduction des effectifs ou nouvelle direction). Communication: le « on » qui a mal à son « je »/ »nous » Ce « on » délicieusement vague, masque flou derrière lequel se cache l’indéterminé polymorphe : singulier ou pluriel, sans genre et sans risque, merveilleusement non discriminant, déresponsabilisant, indubitablement politiquement correct, à la neutralité presque luxembourgeoise, il a le défaut de ses qualités: il ne dit pas ce qu’il veut dire… Nous avons tendance à sous-estimer l’impact des mots que nous utilisons.\nPourtant, nos choix sémantiques et syntaxiques sont le reflet de nos modes de fonctionnement, en particulier émotionnels et relationnels et de notre perception de la réalité. Ils sont donc des moyens d’améliorer la connaissance de soi au travers de la valeur du mot choisi. Ainsi le recours au on délicatement impersonnel est révélateur de la relation que nous entretenons à ce que nous sommes en train de dire.\nIl n’engage pas, il ne prend pas parti, il ne s’implique pas, il n’a pas d’opinion. Bref, s’il est indolore, ce qui est son objectif, il est aussi inodore et sans saveur. Communication: le « on » qui a mal à son « je »/ »nous » Comment définir une stratégie de communication en ligne. Articles en lignes, communiqués enrichis, salles de presse virtuelle, réseaux sociaux, publicité Pay Per Clic, publicité Display, SEO, référencement, pages Facebook, compte Twitter, compte Linkedin, chaîne YouTube, Internet mobile, applications, e-réputation … j’arrête l’énumération avant que Google ne me prenne pour un spammeur.\nMais celle-ci fera exception puisqu’elle décrit parfaitement le sujet. Vas-y Sun-Tzu, on t’écoute : Une stratégie sans tactiques est le chemin le plus lent vers la victoire. Yeah! Mais poussons plus loin. La communication en ligne exige un objectif … [Méthodo] Quelles sont les stratégies universelles d'une bonne communication ? 28 Janvier 2011 © beawolf - Fotolia.com Cette question, le communiquant ou celui qui doit communiquer d’une manière ou d’une autre vers un “public” devrait régulièrement se la re-poser. Car, avec le temps, on finit par “mécaniser” notre manière d’approcher la communication et prendre de mauvaises habitudes.\nMais les “stratégies universelles” sont-elles la véritable question ou bien se cache-il derrière elles une problématique de fond qu’il faut comprendre pour s’appuyer plutôt sur une stratégie fondamentale ? Qu’est-ce que la communication et comment se déroule-t-elle ? La communication mécaniquement est décomposée ainsi : Un émetteurUn récepteurUne canal de communication entre les 2Le contexte du récepteurUn message qui va circuler entre émetteur et récepteur Problème numéro 1 Obtenir l’attention du récepteur (2) pour qu’il accepte l’ouverture du canal de communication (3) dans le contexte présent (4). Problème numéro 2 Au droit de la réception, que se passe-t-il sur le plan intellectuel ? Stratégie des relations presse 2.0. Cartographie des médias sociaux - MAJ août 2014. Déterminer les médias sociaux indiqués pour votre entreprise est un passage obligé mais peut se révéler une tâche difficile. En effet, que vous soyez novice ou adepte des plateformes sociales, vous devez effectuer votre choix en fonction de nombreux critères: l’existence de votre cible sur le média, la taille potentielle de l’audience, le montant des investissements nécessaires pour déployer une stratégie efficace, les usages de la plateforme par les utilisateurs et les marques etc.\n>> Prochaine Formation Facebook le 16/12/2014 à Paris : Acquérir des Fans, Créer de l’Engagement, Générer des Leads >> Afin de vous aider dans cette tâche, je vous propose de découvrir la cartographie des médias sociaux réalisée par 360i, qui présente pour plusieurs médias sociaux populaires (Facebook, Twitter, Youtube, Instagram, Pinterest, Tumblr, Vine et Google Plus) des informations importantes telles que: [Etude par secteur d'activité] Définir sa fréquence de publication sur les réseaux sociaux. Une question revient souvent chez les Community Managers : à quelle fréquence dois-je publier du contenu sur les réseaux sociaux ? Si vous posez cette question à d’autres professionnels ou que vous faites des recherches sur des blogs spécialisés, vous aurez diverses réponses… Ce qui est normal puisque la réponse à cette question varie selon votre secteur d’activité et le profil de votre cible.\nMais heureusement, Hubspot s’est posé la même question que vous et a décidé de lancer une grande étude pour répondre à cette fatidique interrogation. Dans le cadre de son étude annuelle sur les usages social media des entreprises, Hubspot a posé cette question à plus de 7 000 entreprises. Elle a ensuite analysé les résultats par secteur d’activité pour livrer des conclusions personnalisées. Voici les résultats de cette grande enquête, secteur par secteur, concernant la fréquence de publications sur Twitter et Facebook, ainsi que quelques conseils supplémentaires sur la construction des publications. 5 conseils pour enchanter sa communauté sur les réseaux sociaux - Mediatik | Agence de Communication à Grenoble. Comment mesurer votre efficacité sur les réseaux sociaux. Infographie : 8 conseils social media à connaître d'urgence. Le social media est réellement important important dans votre stratégie globale d’entreprise.\nEn effet, si vous souhaitez être visible et surtout être présent là où vos concurrents sont surement déjà, vous vous devez de mettre en place un aspect social à votre business. Voilà une infographie de Digital Marketing Philippines nous donnant 8 conseils en matière de social media. 1. Faites un tour d’horizon de ce qui fonctionne actuellement dans votre domaine d’activité en matière de réseaux sociaux. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1. Soyez sympa Partagez ;-) La taille idéale des articles de blog et des publications sur les réseaux sociaux. Sur les étals des grandes surfaces, les fruits et les légumes se ressemblent de plus en plus. Les oranges sont calibrées, les tomates sont identiques et visuellement, les fraises sont parfaites. Sur Internet, on assiste petit à petit à ce même calibrage des contenus : la plupart des tweets contiennent un texte court, suivi d’un lien voire d’une image. Les titres des pages web font en général entre 50 et 60 caractères.\nEt les articles de blogs suivent cette même tendance. Si cette standardisation des contenus publiés sur Internet est dommageable, elle n’est pas le fruit du hasard. Petit à petit, les auteurs de contenus ont repéré les dimensions idéales des publications sur le web ou des partages sur les réseaux sociaux. La longueur idéale d’un tweet : 100 caractères Selon une étude Track Social, la taille idéale d’un tweet est de 100 caractères. La longueur idéale d’une publication Facebook : < 40 caractères La longueur idéale d’une publication Google+\nLes 7 facteurs qui jouent le plus sur la viralité d'un article. BuzzSumo est un site qui analyse les performances des articles sur les réseaux sociaux. Il vous suffit de chercher un mot-clé particulier pour trouver les supports les plus performants sur ce sujet et les influenceurs liés. Ils sont donc bien placés pour savoir quels sont les éléments qui rendent un contenu viral. Taille des articles, présence d’une image, jour de parution… S’il n’y a évidemment pas de recette miracle, il y a quand même des ingrédients qui jouent en votre faveur. L’étude qu’ils ont réalisé pour okdork s’appuie sur des chiffres observés sur 100 millions d’articles analysés. Voici les 10 facteurs qui jouent le plus sur la viralité d’un article sur les réseaux sociaux. La longueur de l’article Plus un article est long, et plus il attire les partages. La présence d’images Le constat est exactement le même sur Twitter.\nDu contenu divertissant avant tout Why so serious ? Les listes, infographies et quizs cartonnent La bio est importante Les « influenceurs » sont la clé. Guide-medias-sociaux-02-2014.pdf.\nRelated: COMM - communication interne - Moyens de communication interne - Mettre en place un plan de communication efficace - Comment définir une stratégie de communication en ligne - Comment mesurer votre efficacité sur les réseaux sociaux - La taille idéale des articles de blog et des publications sur les réseaux sociaux - Education - Enterprise


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Les plus beaux paysages de l’île de Zanzibar\nLes paysages à découvrir sur l’ile de zanzibar\nUn petit bout de paradis niché au cœur d’une nature sauvage, l’île de zanzibar est une des perles rares de l’Afrique. Il vous offrira les plus beaux paysages au monde, un mariage parfait entre la terre et la mer, mais aussi une ambiance unique au monde, à la sauce africaine. La première question qui se pose est : ou se situe zanzibar ? Cette île se trouve sur les larges de la Tanzanie, dans l’océan indien. Durant votre voyage, commencez par les paysages les plus beaux, et en voici quelques exemples. Si l’occasion se présente, n’hésitez pas à contacter un guide, ou une agence de voyages spécialisée pour vous accompagner durant votre séjour.\nCette ville des bords de la mer est une véritable attraction touristique sur l’île de zanzibar. Des ruelles étroites, avec une ambiance calme et relaxante, des marchés colorés, et même des petites maisons, typiques du pays. Ce seront vos comités d’accueil à Stone Town. Elle renferme aussi une histoire passionnante, que vous pourrez voir dans les musées du coin. Mais la véritable merveille de Stone Town est sa plage de sable fin, qui vous donnera un air de repos unique au monde.\nCe petit village reculé a su garder sa nature et son écosystème intacts. Vous pourrez y rencontrer des pêcheurs, qui vous apprendront la culture de Zanzibar. Vous pourrez aussi pratiquer des activités nautiques comme la plongée, ou autres sports extrêmes. N’oubliez pas d’immortaliser les fonds marins du coin, avec votre appareil photo waterproof.\nLe village de Kizimkazi\nCe village de pêcheur offre une ambiance plus mouvementée que Matemwe. Vous pourrez ainsi faire la fête avec les locaux sur la plage, autour d’un bon barbecue de poisson, et d’autres fruits de mer le soir.\nLa visite de ces villes et villages est conseillée pour découvrir l’île de zanzibar et ses merveilles. Mais vous pourrez vous enfoncer dans des natures plus sauvages si l’envie vous prend.\nC’est le point de rendez-vous des amoureux de la nature. Plages de sable fin, des palmiers à perte de vue, des poissons de toutes les couleurs, des tortues sous-marines, et encore plus. C’est un véritable spectacle avec la nature. De plus, cette île est peu fréquentée par les touristes, idéale pour le repos et la méditation.\nPemba est le point de rendez-vous des amoureux. Ses kilomètres de plage, ses eaux bleu-turquoise, ses transats au bord des mers, et le doux son des vagues vous offriront une ambiance romantique, digne des plus beaux films. De plus, vous pourrez y gouter la cuisine typique des lieux, avec des fruits, des épices, et des poissons frais, préparés par les cuisiniers locaux. C’est une des activités à mettre en avant dans votre guide zanzibar.\nLa visite du parc de Jozani est une des nombreuses formalités zanzibar. Vous pourrez y découvrir les espèces endémiques de la Tanzanie, mais aussi quelques plantes qui ne poussent que dans ces lieux. Partez ainsi à la rencontre des colobes roux, ces petits singes affectueux qui vivent dans le parc de Jozani. Vous pourrez les admirer des prêts, car ces animaux sont habitués aux touristes, et n’hésiteront pas à vous taquiner durant votre visite. Mais évitez de les nourrir, car ces singes suivent un régime particulier. Le parc national de Jozani est aussi l’habitat naturel des signes bleus, des papillons imposants, et des dizaines d’espèces d’oiseaux africaines. Il est conseillé de contacter un guide local pour vous amener dans les verdures du parc, car il existe des zones difficiles d’accès, et vous pourrez vous y perdre si vous y aventurez tout seul.


La culture et le sport, le maillon manquant. – Trimes.org\nLa culture et le sport, le maillon manquant.\n9 juillet 2011 par Alexandre Saint-Jalm\nRegarder le tour de France reste un incontournable et aussi reflète cruellement où le sport se place dans notre société.\nTSN2 (couverture américaine diffusée au Canada), les 30 premières minutes font un recap de la course d’hier, on se faufile dans le bus des Radioshacks etc… on essaye de nous montrer plus la course de l’intérieur, image de Horner à l’hopital, des images à l’intérieur des voitures des directeurs sportifs, des interviews… etc. On vous rabâche sans cesse les enjeux, c’est fatiguant mais cela reste dans le sportif.\nEvasion (couverture made in Québec), les 30 premières minutes on attend et on attend… on nous montre quelques images d’hier et des chateaux et encore plus de chateaux. Nos chers commentateurs nous lisent quelques citations trouvées sur l’internet et voilà. Durant l’étape d’hier, ils ne parlaient pas des échappés mais de la récolte du blé, du manque de grandes villes dans la Loire. Ils se sont même demandés qui fournissaient des casques et des lunettes aux couleurs des maillots, l’organisation ou l’équipe? Pendant ce temps là, il y avait une échappée qui ne semblait pas vraiment les préoccuper…\nSi au moins, ils connaissaient la loi Chapatte. Ce principe est ultra simple, il faut 1 minute au 10km pour qu’une échappée puisse survivre. Cela signifie que si les hommes en avant ont 3 minutes sur le peloton à 30km, Il y a d’excellente chance qu’elle se concrétise. Se fut d’ailleurs le cas avec l’étape de Super Besse.\nEn fait, la plupart des français connaissent cette loi, pourquoi, parce qu’il y a une culture du vélo et son vocabulaire qui s’y rattache. Je vous invite à écouter Guimard sur rmc.fr à tous les jours, il y a un débat. On refait la course… Ils pourraient nous parler pendant des heures, alors qu’au Québec on continue a essayer de nous vendre les deux manches du World Tour de Montréal et de Québec comme les 2 courses de l’année, et soyons honnète, ce sont des évènements qui ont encore beaucoup de chemin à faire et on ne crache pas sur la chance de recevoir le ProTour non plus. Par contre, la pub est assez stupéfiante et mensongère, les 22 meilleures équipes au monde, les meilleurs coureurs au monde de l’univers, la plus important course de l’année… Paris Roubaix, Milan San Remo, Le tour des Flandres?\nEn fait, la grande problématique de cette couverture est le nivellement par le bas. On dirait que Evasion est incapable d’avoir un propos cohérent pour tous, les élites comme les nouveaux venus.\nPour résumer, on nous prend pour des cons. Bernard Vallet qui nous explique c’est quoi un braquet…. Le problème, c’est que même nos publicités sont insignifiantes. Exemple parfait, il y a cette pub pour ce manufacturier Québécois. Un pub avec David Veilleux et une avec Voeckler. Les deux athlètes disent exactement la même chose… avec LG je peux compter sur des vêtements techniques. AH? Cela aurait été bien si les deux ne disaient pas la même, témoignage scripté…\nJe vais faire mon rédacteur publicitaire, David Veilleux > je remercie LG de m’appuyer tout au long de ma carrière et de m’avoir permis d’accéder à mon rêve soit de courir pour une équipe du Protour, c’est pour moi un honneur d’être un ambassadeur pour la marque qui a coeur le développement du vélo au Québec ». = discours émotionnel, appartenance… j’achète! et surtout arrétez cette fameuse enflure verbale. Si tu me dis, vêtement technique, je te réponds, bah oui comme les autres.\nEt oui Trimes est très reconnaissant que Louis Garneau aide des athlètes québécois, on trouve simplement leur service de communication boiteuse.\nMais pourquoi cette culture du sport (vélo)au québec est si faible? À qui la faute?\nOn est tous responsable de cette lacune, voici un exemple flagrant, la publication electronique SDV*Mag tente de fournir une ressource pour le milieu du vélo depuis fort longtemps. Le problème est qu’au Québec, on fait face à un manque de soutien incroyable de la part de la communauté. Ils ont récemment instaurés un abonnement à 20$, c’est même pas le cout d’une longue sortie en gel pour certaines connaissances… Certains diront que c’est à la publicité de payer, on vous répondra qu’on aimerait bien cela.\nParce qu’en matière de publicités, c’est le même phénomène, le nivellement par le bas. Les publicitaires préfèrent investir dans des journaux gratuits imprimés qui publient à tous les 2-3 mois… Malheureusement avec ce format de périodicité, il est impossible d’avoir du contenu plus spécialisé et on continue à être en surface. Manque de réaction face à l’actualité et un contenu très porté sur la vente de matériel.\nAlors, il y a quelques âmes charitables comme la Flamme Rouge. Mais pour combien de temps? A tous moments, ce style de publication peut disparaitre par une manque de temps ou une perte de motivation ou des commentaires déplacés. Récemment, j’ai parlé avec des créateurs de contenu… ils étaient choqués parce qu’il venait de recevoir un email qui leur disait que leur contenu était trop porté sur les élites! Qu’il fallait parler plus des athlètes « normaux »…\nCela prouve une incompréhension des sportifs, récemment un groupe s’entrainait à vélo et un piéton les a fait délibérément tombé. 4 triathlètes à l’hôpital, on ne connait pas sa motivation pour avoir porté ce geste, mais puisqu’on se fait klaxonner sur la route pour aucune raison (de faire du vélo ailleurs que sur la route…). C’est une conviction personnelle, mais je me pose souvent la question, comment est-il possible de permettre aux utilisateurs de bixi de faire n’importe quoi, les utilisatrices de bixi ne se font jamais klaxoner… alors que nous? Y-a-t-il réellement un racisme face au spandex? Avec notre société avec de plus en plus d’obèses, il y a une forme de jalousie.\nMais le sport, c’est quoi ici?\nOn se le demande trop souvent! Je suis effrayé par le défi Pierre Lavoie. La cause est juste, malheureusement lorsqu’on voit toutes ses compagnies qui s’inscrivent à 10 000$ l’équipe, il devient difficile à comprendre pourquoi ces compagnies n’aident pas toutes ces publications à développer le sport, parce que cela passe par elles! Peut-être parce que le sport ici, c’est juste des défis où les intervenants puissent dire j’y étais, voyez comment on est généreux!\nRassurez-vous, on est têtu.\n9 juillet 2011 à 10 h 33 min\n9 juillet 2011 à 19 h 16 min\nJe t’ai inspiré ?\nMalheureusement, la culture c’est ancré et je pense qu’on est trop peu à avoir cet avis pour pouvoir la changer. Le nivellement par le bas c’est une réalité ici et pas seulement en sport, regarde l’éducation, faut surtout pas de classement, ne surtout pas confronter les enfants à la compétition, c’est pourtant ça qui fait avancer et se dépasser. Écoute à partir de 4:00 cette émission avec l’avis de Jacques Villeneuve sur la question http://www.radio-canada.ca/emissions/cest_bien_meilleur_le_matin/2010-2011/chronique.asp?idChronique=159167\nBref, on peut faire une émission de sport en parlant autant des paysages parcourus que de la technique et des leaders, des échappées quand il y a de l’action et on n’a pourtant pas besoin d’être un féru de cyclisme pour aimer ça. Exemple qui n’est pas unique : ma voisine en France a plus de 75 ans et elle n’est jamais montée sur un vélo et elle ne manquerait pas une étape même avec tous les détails stratégiques, elle adore ça. Elle a la culture de la grande boucle et la culture du sport en général sans pourtant en faire mais en appuyant les participants et en sachant ce que c’est leur réalité. Ce n’est pas elle qui aurait lancé son bras sur un peloton en pleine course pour les faire tomber !! Là est la différence de culture…\n10 juillet 2011 à 8 h 27 min\nSo, ca fait longtemps que je pense ca, j’ai surement du ecrire exactement le même article l’année dernière.\nMais tu as tout a fait raison sur cette culture de non compétition. C est un fait qui est très profond.\nMais, je crois que le problème vient aussi d’un manque d’initiative puisqu’elle sont découragé par un manque d’investissement et d’entre-aide, moi je crois que le web peut faire changer tout cela si justement…\nAussi si tu prends la communauté triathlétique, il y a ce manque d’ouverture qui est fachante, ce que je veux dire par la, c’est qu’il y a beaucoups de personnalités au Québec, entraineur, medecin du sport etc… et ce savoir reste dans leur sphère intime. Il y a manque de partage qui n’aide pas le sport a prendre plus de place…\nJe ne dis pas que personne n’essaye, mais la perception du sport est très dicté par les enjeux financiers. Tant que nos médias couvriront le sport d’endurance de façon marginale… ce type de sport restera dans l’ombre.\nEt la couverture est tres dependante de l industrie en arriere!\nSi tu prends le cyclisme américain (post Lemond), il s’est développé avec son industries, Trek, Specialized, des médias se sont développés avec Armstrong. Et maintenant, c’est toute une machine.\nSi on regarde le triathlon, Ironman et ITU ont compris qu’ils devaient forcement etre des generateurs de contenus pour grandir.


Faire faillite à Rivière-du-Loup, QC | MNP LTÉE\n1-888-986-7130\tObtenez Une Consultation Gratuite Et Confidentielle Formulaire pratique en 2 étapes\nFaire faillite à Rivière-du-Loup\nVous pensez faire faillite? MNP LTÉE aide chaque année des milliers de gens à reprendre le contrôle de leur budget, quelle que soit l’ampleur des difficultés. Depuis plus d’un demi-siècle, MNP LTÉE propose aux Canadiens en difficulté financière des solutions réalistes pour les aider à se sortir de l’embarras tout en respectant leurs besoins. Des spécialistes en finances personnelles sont prêts à vous accueillir au bureau MNP LTÉE de Rivière-du-Loup pour vous entendre et vous aider à retrouver le chemin de la prospérité. Ils sont les meilleurs placés pour vous aider à rétablir votre situation, car ils savent mieux que personne ce que signifie le terme insolvabilité. Parlez à un des syndics MNP LTÉE de Rivière-du-Loup et voyez les différentes options qui s'offrent à vous pour vous sortir de l'endettement.\nFaire faillite peut vous aider à rebâtir vos finances sur du solide. C’est une procédure légale par laquelle une personne en grave difficulté financière peut se libérer d’une partie de ses dettes. Le premier geste à poser consiste à demander à un conseiller MNP LTÉE de Rivière-du-Loup de vous présenter les différentes façons de surmonter vos difficultés financières. Nos syndics vous aideront à choisir la stratégie qui convient le mieux à votre situation. Si la faillite se révèle inévitable, ils vous guideront à chaque étape du processus.


Sir Alex : Rio s'adaptera - Site internet officiel de Manchester United\n01/11/2011, par Adam Marshall\nSir Alex : Rio s'adaptera\nRio Ferdinand remplacera le capitaine Nemanja Vidic, suspendu, face à Otelul Galati mercredi. Pour Sir Alex, Ferdinand, âgé de 32 ans, arrive à un stade où il doit faire évoluer son jeu.\nCe défenseur central racé, recruté pour £30M (€34M) en provenance de Leeds, doit désormais faire face à la concurrence de Jonny Evans, Chris Smalling et Phil Jones à son poste de prédilection. Mais il a su prouver en de nombreuses occasions que son expérience était irremplaçable.\n"J'ai dit les choses simplement à Rio. Nous avons deux jeunes centraux qui arrivent à maturité et je suis heureux d'avoir quatre joueurs à ce poste. J'espère pouvoir contenter chacun le plus longtemps possible", a déclaré le manager lors de la conférence de presse à Old Trafford.\n"Rio a bientôt 33 ans et n'est manifestement plus aussi rapide qu'il y a cinq ans, mais cela ne signifie pas qu'il ne peut pas s'adapter pour être moins dépendant de sa vitesse. Nous avons tous été confrontés à cela, à ce moment dans une carrière où l'on sent que l'on doit faire évoluer son jeu. Ça m'est arrivé aussi quand j'ai senti que je n'étais plus aussi affûté. Rio va s'adapter et tout ira bien pour lui."\nSir Alex est rempli d'admiration pour Rio Ferdinand et pense que l'ancien joueur de West Ham en a encore beaucoup sous le capot pour jouer au plus haut niveau.\n"Je ne pense pas qu'il y aura le moindre problème", a-t-il ajouté. "Au cours des huit saisons qu'il a passées avec nous, il a été fantastique, régulier, beau joueur, la classe totale. Rio adaptera son jeu légèrement, pas radicalement. Il reste l'un des meilleurs footballeurs du pays en termes de


Jessica Thivenin maman : les Marseillais réunis pour enfin rencontrer Maylone | Pureactu.com\nAccueil Pure Télé Jessica Thivenin maman : les Marseillais réunis pour enfin rencontrer Maylone\nRavis, les Marseillais y sont tous allés de leur petit mot : “C’était incroyable ! ça fait tellement du bien de vous voir heureux“, a commenté Benjamin Samat. De leurs côtés, deux jeunes papas ont également commenté : “Un vrai régal, loin des yeux près du coeur à vie. Vous êtes une famille formidable“, a déclaré Julien Tanti. “Bienvenue au monde petit prince“, a ajouté Kevin Guedj.\nSur Snapchat, les jeunes parents passent leur temps à couvrir leur bébé de bisous et à partager des moments de vie quotidienne avec leurs followers. Oubliez les longues périodes de silence radio, les amoureux sont désormais bien décidé à donner des nouvelles tous les jours. Ils ont même dévoilé le visage de leur merveille pour la première fois le 3 novembre 2019, sur Instagram : “Je vous présente Maylone ! Trop d’amour pour ma famille !” déclare Jessica Thivenin en légende, accompagnée de petits coeurs rouges.\nArticle précédentJean-Paul Dubois décroche le prix Goncourt\nArticle suivantEvangeline Lilly se rase la tête et dévoile le résultat !


» Maison de ville à Playa Flamenca, Orihuela Costa – Bennecke\nDébut > Maison de ville > Maison de ville à Playa Flamenca, Orihuela Costa\nMaison de ville à Playa Flamenca, Orihuela Costa - 3041\nBelle maison de ville à Playa Flamenca, Orihuela Costa. La propriété se compose de 3 chambres et 2 salles de bains. Au rez-de-chaussée, vous trouverez un grand salon et une cuisine. Au premier étage, vous trouverez 3 chambres et deux salles de bains. La maison dispose également d’une salle de stockage, d’un grand porche et d’un patio de 28 m2. Il est situé dans un résidentiel privé avec piscine communale.\nBelle maison de ville à La Zenia, Orihuela Costa\nAVANT : 158 900 € - MAINTENANT : 153 900 € La Zenia est un quartier résidentiel pour vivre toute l'année ou pou...\n€ 153.900 Maison de ville\n€ 214.900 Maison de ville\nMaison de ville à Playa Flamenca, Orihuela Costa – Bennecke


3 Jean 1.4 Je n’ai point de plus grande joie que... Martin\nAccueil / Bible / David Martin / 3 Jean 1.4\n1 L’Ancien à Gaïus le bien-aimé, leque j’aime en vérité.\n2 Bien-aimé, je souhaite que tu prospères en toutes choses, et que tu sois en santé, comme ton âme est en prospérité.\n3 Car je me suis fort réjoui quand les frères sont venus, et ont rendu témoignage de ta sincérité, et comment tu marches dans la vérité.\n4 Je n’ai point de plus grande joie que celle-ci, [qui est] d’entendre que mes enfants marchent dans la vérité.\n5 Bien-aimé, tu agis fidèlement en tout ce que tu fais envers les frères, et envers les étrangers ;\n6 Qui en la présence de l’Eglise ont rendu témoignage de ta charité, et tu feras bien de les accompagner dignement, comme il est séant selon Dieu.\n7 Car ils sont partis pour son Nom, ne prenant rien des Gentils.\n8 Nous devons donc recevoir ceux qui leur ressemblent, afin que nous aidions à la vérité.\n9 J’ai écrit à l’Eglise ; mais Diotrèphes, qui aime d’être le premier entre eux, ne nous reçoit point.\n10 C’est pourquoi, si je viens, je représenterai les actions qu’il commet, s’évaporant en mauvais discours contre nous, et n’étant pas content de cela, non seulement il ne reçoit pas les frères, mais il empêche même ceux qui les veulent recevoir, et les chasse de l’Eglise.\n11 Bien-aimé, n’imite point le mal, mais le bien ; celui qui fait bien, est de Dieu ; mais celui qui fait mal, n’a point vu Dieu.\n12 Tous rendent témoignage à Démétrius, et la vérité même le [lui rend], et nous aussi lui rendons témoignage, et vous savez que notre témoignage est véritable.\n13 J’avais plusieurs choses à écrire, mais je ne veux point t’écrire avec de l’encre et avec la plume ;\n14 Mais j’espère de te voir bientôt, et nous parlerons bouche à bouche.\n15 Que la paix soit avec toi ! les amis te saluent ; salue les amis nom par nom.


Test Haglöfs LIM Touring Proof\nTest Haglöfs LIM Touring Proof 2019\n2 tests de vestes Haglöfs LIM Touring Proof.\nBonne veste, simple et efficace\nProfil du testeur : 31 ans | 1,69m | 65kg | Avancé\nConditions du test : Tout types : beau, pluie, vent, froid, neige...\nTest Privé - Veste Haglöfs\nPremier Test Privé pour moi...autant vous dire que j'ai pris à coeur de tester dans toutes les conditions cette petite veste Haglöfs!!\nEt je remercie bien évidemment les rédacteurs skips et l'équipe Haglöfs pour m'avoir sélectionné.\nLe test donc :\nPremière étape : La découverte et les premiers essais.\nAprès l'excitation du décalage, je sors la veste et première impresion :\n-Elle est jolie! sobre mais jolie. Le Gris anthracite est sympa.\n-Elle est légère. C'est pas une ultralight, c'est sûr. Mais par rapport à ma Eider, elle est légère.\n-Elle a l'air de bonne qualité : les coutures sont propres, les thermocollages ont l'air costauds.\n-Les parties gris clair sont super élastiques au toucher.\nBon allez je l'enfile!\nOk c'est cool, j'ai pris la bonne taille (M comme mes autres vestes). Elle me va pas mal. Je suis content.\nAu niveau de la coupe, le dos descend un plus bas, la coupe est assez droite (très légèrement cintrée). Je regrette simplement que je sois serré aux épaules en ayant un sweet capuche. Ce point va se révéler important par la suite.\nAutre point de détail : il n'y pas pas de scratch aux manches, ni d'élastique en bout de manche. bon on verra.\nPour le petit bouton pressoir en bas de la fermeture éclair : je ne l'ai jamais utilisé, je n'ai pas vu son utilité.\nPar contre, là où je suis d'emblée conquis c'est un niveau de la capuche: la visière rigide, le réglage avec les élastique qui vient enserrer le crâne...c'est l'assurance d'un mon maintient et ça c'est vraiment top par temps de pluie!\nEt aussi du col qui remonte bien, et protègera bien le visage.\nBon ben j'ai hâte de tester sur le terrain!! (et dans du mauvais).\nDeuxième étape : le terrain.\nLes premières sorties se sont faites en ski alpin et descente en ski de rando, par beau temps : La veste est bien, la coupe est confortable. La veste coupe super bien le vent. C'est bien.\nPar contre 2 de mes craintes se confirmes : la veste est très ajustée aux épaules (non, je ne suis pas si costaud que ça!)...du coup les jours de grand froid, quand on met une polaire, une doudoune light à capuche, plus la veste...ben on se sent super serré, engoncé. Et la liberté de mouvement n'est pas top. C'est un peu dommage, je trouve.\nEt au niveau des manches, le scratch de réglage manque clairement. Les manches tombent sur les mains. Du coup je préfère faire un petit ourlet en les retournant.\nPar mauvais temps : j'ai fait plusieurs sorties, mais deux ont été mémorables! test de l'imperméabilité et de la respirabilité.\nUne rando pédestre de 3h sous la pluie...Bon 20 000mm, on va pas se mentir, ça a quand même percé. Mais elle a largement tenue 2h/2h30. Ensuite, l'eau s'est imbibée au niveau des épaules sur les parties claires (peut être moins résistantes). Je pense que le fait d'être serré aux épaules, donc le tissus en contact avec la polaire dessous n'aide pas.\nMais alors la Capuche!!!! trop bien! Elle tient, elle ne tombe pas sur le visage. Les réglages sont top! Je suis content, car pour moi une bonne veste de ce type doit avoir une bonne capuche. Et le col protège très bien.\nLa seconde sortie, une en ski de rando sous la neige (plus ou moins mouillée) : La respirabilité est globalement bonne malgré des aérations modestes. Evidemment, le fait qu'il faille ouvrir les poches pour "aérer" la veste, est un peu dommageable. mais bon ça fonctionne bien, on met toutes les affaires dans le sac et ça se passe bien. Après 800m de dénivelé, je n'ai pas fini comme une étuve.\nA la descente, la capuche tient bien (sans mettre le masque par dessus). Je l'adore!\nTroisième étape : la tenue dans le temps (à Mi saison d'hiver)\nElle n'a pas bougée. Elle déperle un peu moins, mais elle reste étanche. Pas de soucis de déchirures, coupures...Je n'ai pas fait de rocher non plus, mais j'ai skié dans les sapins, pas de soucis.\nLes fermetures éclaires n'ont pas déraillé.\nQualité Haglöfs certifiée!\nBonne veste simple et efficace qui vos accompagnera partout, dans toutes les conditions. Avec néanmoins, deux bémols : le manque de scratch aux manches et une coupe un peu serré aux épaules (dur de mettre plusieurs couche dessous quand il fait très froid). Mais qui sont largement compensés par une Capuche et une qualité de finissions irréprochables.\nEt voilà mon premier Test Privé.\nTout ceux qui font des activités outdoor par tout temps.\nQualité, simplicité, CAPUCHE.\nPas de scratch aux manches, la coupe serrée aux épaules.\nPas eu cette sensation de trop juste au niveau des épaules, je trouve qu'elle taille bien et juste.\nEn tout cas mieux que la VAUDE SHUKSAN de l'an dernier.\nManque quand même les aerations sous les bras et un cordon de serrage en bas. Pour le bout des manches finalement ça ne me gène pas qu'il n'y ait pas de possibilité de serrage bien que je partais sceptique.\nJe n'ai pas encore rédigé le test, je teste encore.\nJe suis d'accord avec toi pour les aérations. Le cordon de serrage en bas, je n'en ai pas ressenti le besoin.\nJ"ai trouvé qu'elle avait tendance à remonter en bas en s'asseyant au télésiège, ce qui n'arrive pas avec ma Vaude qui a un cordon de serrage en bas.\nJe vais encore la tester jusqu'en décembre car avec les conditions meteo Pyrénéennes de cette saison je n'ai pas vu la neige tomber!\nLa veste remonte au télésiège parce que j'ai le sac à dos, donc pas utilisation normale.\nThéo Bouss', 18 mars\nNobruDude, 9 janv.\nHaglöfs Chute II Hurricane Blue La qualité suédoise au service du freeride\nusaddict, 9 oct. 2017