III edizione 2008 II edizione 2005 I edizione 2002 Tutti i diritti sono riservati per tutti i Paesi. Nessuna parte del presente volume può essere - PDF\nIII edizione 2008 II edizione 2005 I edizione 2002 Tutti i diritti sono riservati per tutti i Paesi. Nessuna parte del presente volume può essere\nDownload "III edizione 2008 II edizione 2005 I edizione 2002 Tutti i diritti sono riservati per tutti i Paesi. Nessuna parte del presente volume può essere"\n3 III edizione 2008 II edizione 2005 I edizione 2002 Tutti i diritti sono riservati per tutti i Paesi. Nessuna parte del presente volume può essere riprodotta, tradotta o adattata con alcun mezzo (compresi i microfilm, le copie fotostatiche e le memorizzazioni elettroniche) senza il consenso scritto dell Autore. La violazione di tali diritti è perseguibile dalla Legge. Coordinamento redazionale: Prof.ssa Annamaria Molino Illustrazioni di Giovanni Carlo Adami Realizzazione grafica: Alessandro Battistoni 3\n4 INDICE ASPETTI RADIOLOGICI pag. 8 ASPETTI CITO-ISTOLOGICI pag. 10 ASPETTI CHIRURGICI pag. 13 ASPETTI RICOSTRUTTIVI pag. 19 STADIAZIONE pag. 25 ASPETTI ONCOLOGICI pag. 26 ASPETTI RADIOTERAPICI pag. 34 ASPETTI RIABILITATIVI pag. 36 ASPETTI GINECOLOGICI pag. 39 CONTROLLO PERIODICO pag. 40 ASPETTI PSICOLOGICI pag. 42 ASPETTI PRATICI pag. 46 GRUPPO SENOLOGICO VERONESE pag. 47 ATTIVITA AMBULATORIALI pag. 64 4\n5 Introduzione Questo opuscolo è per lei giovane donna, signora di mezza età o anziana, che si è presentata per affrontare le tappe per curare un tumore al seno. E scritto a più mani, da esperti delle specialità con cui verrà in contatto in ospedale e negli ambulatori, per agevolare la conoscenza dei passi da compiere, per darle informazioni su ciò che ha già fatto o che ancora deve affrontare. In questo opuscolo abbiamo pensato di rispondere alle domande che ci vengono poste più frequentemente; esso non potrà sostituire il rapporto che ha e che avrà con gli specialisti, ma potrà darle delle conferme quando le sembrerà di non aver capito, se si sentirà frastornata e avrà paura di non aver ascoltato attentamente. Bisogna comunque tenere sempre presente che ogni donna affronta una situazione diversa da quella di un'altra donna e quindi, in caso di dubbi, è di fondamentale importanza rivolgersi allo specialista, medico e non, che incontrerà lungo il suo percorso. Non è necessario leggere l'opuscolo dalla prima all ultima pagina, si può dare un'occhiata solo alle parti che vengono ritenute più interessanti e lasciare il resto ad un altro momento. Questo opuscolo è anche per i suoi familiari. Ricordi, nei momenti più che normali di difficoltà, che dal tumore mammario è possibile guarire e che si può tornare a vivere pienamente. Il Gruppo Senologico Veronese 5\n7 COS È IL TUMORE ALLA MAMMELLA? Il tumore alla mammella è un tumore molto frequente nelle donne, dovuto alla presenza di cellule tumorali all interno della ghiandola mammaria. Negli ultimi decenni sono stati fatti progressi molto importanti sia nel campo della diagnosi che del trattamento e, come risultato di tutto ciò, non solo la possibilità di guarire è oggi molto elevata, ma è anche possibile eseguire nella maggior parte dei casi un intervento che consente la conservazione del seno. Per raggiungere questi risultati la donna deve seguire un percorso che la porterà a contatto con molti specialisti diversi; il radiologo, il chirurgo generale e ricostruttore, il patologo, il radioterapista, l oncologo, il ginecologo, il fisiatra e lo psicologo. Questi specialisti hanno scritto questo opuscolo, cercando di rispondere alle domande che una donna con tumore al seno pone più spesso. 7\n8 ASPETTI RADIOLOGICI 8\n9 DOPO UN INTERVENTO CONSERVATIVO, OGNI QUANTO TEMPO SI DEBBONO ESEGUIRE I CONTROLLI RADIOLOGICI AL SENO? I protocolli oncologici suggeriscono controlli annuali con Mammografia ed Ecografia delle mammelle (o della parete toracica in caso di mastectomia) e dell ascella. Nel caso di dubbi clinici, mammografici o ecografici, può essere richiesto un controllo a breve distanza o un approfondimento delle indagini. QUALI INDAGINI DEBBONO ESEGUIRE LE DONNE OPERATE DI MASTECTOMIA CON RICOSTRUZIONE CON PROTESI? Per lo studio dei tessuti periprotesici, dei tessuti che ricoprono la protesi, è sufficiente eseguire annualmente la visita clinica e l Ecografia, che valuta la struttura del tessuto ghiandolare o adiposo che ricopre la protesi e dà informazioni sulla natura di eventuali noduli (solido o liquido). In caso di dubbio questa indagine verrà integrata ad altre metodiche diagnostiche. E CONTROINDICATA LA MAMMOGRAFIA IN CASO DI RICOSTRUZIONE CON PROTESI? In assoluto no!! Si preferisce tuttavia evitarla e ricorrere all Ecografia per la sua valutazione; in situazioni particolari l iter diagnostico può essere completato con lo studio mediante Risonanza Magnetica. L ESECUZIONE DELLA MAMMOGRAFIA ANNUALE, CONSIGLIATA ALLE DONNE OPERATE AL SENO, PUÒ AUMENTARE LA POSSIBILITÀ DI UN TUMORE INDOTTO DALLE RADIAZIONI? No. Secondo gli studi pubblicati il rischio relativo ad un aumento della possibilità di ammalarsi di tumore radio-indotto sopravviene dopo 300 Mammografie consecutive, tenuto presente che i mammografi di nuova generazione erogano bassi dosaggi di radiazioni. Da un punto di vista pratico, quindi, il problema non ha nessuna rilevanza per la singola donna. LE FIGLIE DELLE DONNE OPERATE AL SENO DEVONO SOTTOPORSI A CONTROLLI SENOLOGICI? QUANDO DEBBONO INIZIARE? Si! Nelle donne giovani (età inferiore ai 35 anni) si predilige il controllo Clinico-Ecografico associato ad eventuale Risonanza Magnetica. Dopo i 35 anni è indicato lo studio Senologico completo (Mammografia + Ecografia). L età di inizio dei controlli deve essere decisa in base all età della diagnosi della madre e al numero di donne malate nella famiglia. 9\n10 ASPETTI CITO-ISTOLOGICI 10\n11 COSA SONO E COME VENGONO ESEGUITI L'AGOASPIRATO E L'ESAME ISTOLOGICO? L'agoaspirato è la manovra con cui, mediante un ago sottile applicato ad una siringa, si aspirano cellule da una lesione, per esempio un nodulo della mammella. Tale manovra è rapida e poco invasiva, cioè procura all'incirca lo stesso fastidio che procura un prelievo del sangue; si ottengono così cellule dal nodulo che si possono poi esaminare al microscopio. Finalità principale dell'esame citologico è discriminare tra tumore benigno e maligno. L'esame istologico è invece lo studio che si effettua su un prelievo chirurgico (per esempio la biopsia), basato sull'osservazione al microscopio ottico dei tessuti e delle modificazioni che si sono verificate. Tale esame consente di valutare non solo le singole cellule, ma anche i rapporti tra di esse e con le strutture dei tessuti circostanti. Finalità principale dell'esame istologico è determinare la diagnosi della malattia. In sintesi estrema l'esame citologico non è invasivo, è poco doloroso e fornisce informazioni utili a definire la natura della lesione indagata in un alta percentuale dei casi. Se le informazioni così ottenute sono però insufficienti ad una valutazione completa ed esauriente, è necessario procedere all esame istologico, per il quale bisogna però sottoporsi ad un, seppur piccolo, intervento chirurgico. La scelta tra i due tipi di prelievo dipende quindi da vari fattori che vanno valutati da caso a caso. COSA SIGNIFICA TUMORE IN SITU? Tumore in situ significa un tumore che è ancora limitato all'interno delle strutture (duttali o lobulari) in cui è nato, senza diffusione ai tessuti circostanti. In questa fase i tumori sono di difficile individuazione, in quanto solo raramente presentano un quadro clinico o radiologico sufficiente per la loro diagnosi. Sarebbe però molto importante individuare i tumori in questa fase, dal momento che i tumori in situ non possono diffondersi nell'organismo e quindi la loro asportazione completa porta a guarigione. Per questo negli ultimi anni, grazie a migliori tecniche radiologiche e a programmi di diagnosi precoce, è fortemente cresciuto il numero di tumori in situ osservati nei centri che si interessano di patologia mammaria, passando da circa l 1% al 20%. COSA SIGNIFICA TUMORE INFILTRANTE INVASIVO? Un tumore infiltrante è quello che si estende oltre alle strutture duttali o lobulari da cui origina e infiltra i tessuti circostanti. Infatti, se il tumore non viene rimosso finché è ancora in situ, tenderà pressoché inevitabilmente, a volte anche dopo molto tempo, a diventare infiltrante. Questa fase significa un salto di qualità nelle capacità del tumore di insinuarsi nei vasi linfatici ed ematici della mammella e quindi di diffondersi a distanza nell'organismo. I TUMORI IN SITU SONO TUTTI UGUALI? No. Esistono due istotipi principali: carcinoma in situ di tipo duttale carcinoma in situ di tipo lobulare e altri sottotipi meno frequenti. 11\n12 I TUMORI INFILTRANTI INVASIVI SONO TUTTI UGUALI? No. Esistono numerosi tipi istologici, i principali sono: carcinoma duttale infiltrante NAS (non altrimenti specificato) carcinoma lobulare infiltrante e altri istotipi speciali (ad es. carcinoma tubulare, cribriforme, midollare, mucinoso, ecc.) che hanno comportamenti biologici meno aggressivi. 12\n13 ASPETTI CHIRURGICI 13\n14 QUALI SONO GLI INTERVENTI CHE SI POSSONO ESEGUIRE PER UN TUMORE AL SENO? Gli interventi possibili sono quelli conservativi (quadrantectomia e nodulectomia) e la mastectomia. In tutti i casi di tumore infiltrante è compito del chirurgo anche la valutazione del cavo ascellare omolaterale, sede dei linfonodi dove le cellule tumorali possono localizzarsi. Tale valutazione si esegue, quando è indicato, con lo studio del linfonodo sentinella che, se negativo, consente di non eseguire lo svuotamento ascellare, altrimenti necessario. IN BASE A CHE COSA VIENE DECISO QUALE INTERVENTO CHIRURGICO ESEGUIRE? Presupposto indispensabile per una corretta scelta terapeutica è una diagnosi che sia il più possibile completa. Gli esami radiologici (mammografia, ecografia, talora risonanza magnetica nucleare), l'esame citologico e, se necessario, il ricorso a "biopsie minime" (con ago grosso oppure con mammotome) o, quando questi non siano conclusivi, ad una biopsia chirurgica, devono fornire le notizie fondamentali sulla lesione mammaria e cioè: la natura, ovvero di che tipo di lesione si tratti (più semplicemente se sia un tumore maligno o benigno) e, nel caso di tumore maligno, più informazioni possibili sulle sue caratteristiche (per esempio se si tratta di tumore in situ o infiltrante) le dimensioni della lesione, compresi i rapporti con la cute ed il piano muscolare sottostante; inoltre se essa sia unica o no (tumore multicentrico) la sede, se cioè il tumore sia situato nei settori più periferici della ghiandola mammaria o centralmente (retroareolare) Nel caso di positività per tumore maligno scaturisce la necessità di asportarlo chirurgicamente; le dimensioni e la sede forniscono al chirurgo i criteri per decidere quale intervento si debba proporre. Al di là dell'aspetto tecnico, i criteri tuttavia, non possono prescindere dalle caratteristiche della singola donna: vanno considerate le dimensioni della mammella, l'età, le condizioni generali, la concomitanza con altre malattie e le personali preferenze della donna stessa, maturate in seguito ad un'adeguata informazione e ad esaurienti risposte ad interrogativi e dubbi, anche sul "dopo intervento" (conseguenze, possibili complicanze e terapie successive). CHE COSA SONO LA QUADRANTECTOMIA E LA NODULECTOMIA? La quadrantectomia è il primo, in ordine di tempo, degli interventi proposti in senso conservativo, cioè degli interventi che permettono di mantenere parte della mammella. Supponendo di dividere la mammella, vista frontalmente, in quadranti, si asporta il quadrante di ghiandola nella quale è situato il tumore, con la cute corrispondente ed in profondità fino al piano muscolare. All'intervento sulla mammella si associa la valutazione chirurgica della situazione ascellare con la metodica del linfonodo sentinella (vedi poi per le indicazioni) e/o lo svuotamento ascellare, operando una seconda incisione se il quadrante interessato non è il superiore-esterno (vedi figure). Successivamente è indicata la radioterapia sulla parte di ghiandola lasciata in sede. 14\n15 I risultati, in termini di guarigione della malattia a lungo termine, sono del tutto sovrapponibili a quelli della mastectomia, per cui oggi è ritenuto un intervento eseguibile con sicurezza, e certamente più accettabile da parte delle donne rispetto alla mastectomia. Nel caso di lesioni piccole, il tumore può essere asportato con una certa quantità di tessuto sano che lo circonda, per cui viene eseguita una procedura chirurgica ancora più conservativa detta lumpectomy (dall'inglese lump=nodulo), traducibile in italiano come tumorectomia o nodulectomia. Quadrantectomia con svuotamento ascellare, per un tumore del quadrante supero-esterno 15\n16 Quadrantectomia con svuotamento ascellare, per un tumore dei quadranti inferiori 16\n17 CHE COSA È LA MASTECTOMIA? E l asportazione di tutta la ghiandola mammaria, dell areola, del capezzolo e di una porzione di cute. IN QUALI CASI PUÒ ESSERE ESEGUITO L INTERVENTO CONSERVATIVO (NODULECTOMIA O QUADRANTECTOMIA)? Può essere eseguito un intervento conservativo (nodulectomia o quadrantectomia) nei tumori piccoli, non infiammatori e non multicentrici, che preferibilmente siano situati nei settori periferici della ghiandola. La scelta dell intervento conservativo deve comunque ottemperare ad alcuni criteri: i margini su cui cade la sezione chirurgica devono essere liberi da malattia all'intervento chirurgico, una volta consolidata la cicatrice, deve seguire la radioterapia sulla porzione di ghiandola non asportata il risultato estetico deve corrispondere alle aspettative, quindi bisogna anche valutare il rapporto tra le dimensioni del tumore e quelle della mammella Per quanto detto sopra, può succedere in alcuni casi che, una volta in possesso dell'esame istologico, risulti che l'intervento chirurgico eseguito non è sufficiente e che quindi si debba procedere ad un'ulteriore operazione di allargamento o alla mastectomia. CHE COS È IL LINFONODO SENTINELLA? QUANDO VIENE ESEGUITA QUESTA METODICA? Il linfonodo sentinella è il primo linfonodo della catena dei linfonodi ascellari e quindi il primo che può essere interessato da cellule tumorali. Viene individuato iniettando nella mammella una sostanza radioattiva ed eseguendo poi una linfoscintigrafia che permette di individuare il linfonodo che ha captato la sostanza iniettata. In alternativa viene iniettato un colorante, ed il chirurgo dovrà individuare il linfonodo colorato. Queste sostanze servono al chirurgo per individuare uno o più linfonodi, asportarli e, con l'esame istologico, controllare se sono interessati da cellule tumorali. Questa metodica può essere prescritta in alternativa allo svuotamento ascellare nei tumori infiltranti di dimensioni inferiori o uguali a 2 cm e senza linfonodi sospetti alla visita e all'ecografia. Se il linfonodo sentinella è interessato dal tumore deve essere eseguito successivamente lo svuotamento ascellare. SE IL LINFONODO SENTINELLA RISULTA NEGATIVO, SIGNIFICA CHE SONO NEGATIVI ANCHE TUTTI GLI ALTRI LINFONODI ASCELLARI? Se il linfonodo o i linfonodi sentinella non sono interessati da cellule tumorali è molto difficile che siano interessati gli altri. Solo in circa il 5-10% dei casi ci può essere un "salto" del linfonodo sentinella da parte delle cellule tumorali; per questo motivo le donne alle quali è stato asportato solo il linfonodo sentinella debbono eseguire, oltre alla mammografia e all ecografia mammaria annuali, anche l'ecografia del cavo ascellare in questione ogni 6 mesi. 17\n18 PERCHÉ È IMPORTANTE CONOSCERE LA SITUAZIONE ASCELLARE? L'asportazione dei linfonodi ascellari ed il loro esame istologico servono a documentare se è presente un interessamento da parte di cellule tumorali; questo dato è basilare per la scelta della terapia medica e della radioterapica adiuvante che eventualmente dovranno essere eseguite dopo l'intervento. Inoltre l asportazione di linfonodi contenenti cellule tumorali migliora le possibilità di guarigione e di efficacia del trattamento adiuvante stesso. 18\n19 ASPETTI RICOSTRUTTIVI CHE COS E LA RICOSTRUZIONE DELLA MAMMELLA? E una serie di procedure chirurgiche atte a reintegrare l organo asportato con la mastectomia. La ricostruzione della mammella viene proposta a tutte le pazienti che devono subire l intervento di mastectomia. La ricostruzione della mammella può essere immediata o differita. CHE COS E LA RICOSTRUZIONE IMMEDIATA DELLA MAMMELLA? La ricostruzione immediata della mammella viene proposta a tutte le pazienti che devono subire l intervento di mastectomia e nelle quali sia tecnicamente possibile eseguirla. Può essere effettuata nella quasi totalità dei casi con qualche eccezione legata alla malattia di base. L iter ricostruttivo inizia con una visita presso il Centro Regionale di Ricostruzione Mammaria dove la paziente viene informata esaurientemente sulle procedure ricostruttive che verranno effettuate nel suo caso. Nell eventualità di più possibilità ricostruttive con tecniche diverse la paziente riceverà notizie sufficienti per una scelta consapevole. A tutt oggi la tecnica più usata e meno invasiva è la ricostruzione con espansore e protesi. Questa metodica, di prima scelta in gran parte delle ricostruzioni immediate, consta di due tempi chirurgici distinti: 1. nella prima seduta operatoria interviene il chirurgo senologo che esegue la mastectomia e immediatamente dopo, il chirurgo plastico che inizia il primo passo ricostruttivo: il posizionamento del cosiddetto espansore 2. nel secondo intervento chirurgico, che viene eseguito circa sei otto mesi dopo il primo, viene introdotta la protesi definitiva. CHE COS E LA RICOSTRUZIONE DIFFERITA DELLA MAMMELLA? La ricostruzione differita viene effettuata In tutti i casi in cui non è stato possibile eseguire la ricostruzione immediata, e quindi a distanza di tempo dalla mastectomia. Le metodiche ricostruttive sono le stesse descritte per la ricostruzione immediata. L unica differenza è costituita dal fatto che l espansore verra inserito successivamente alla mastectomia, mediante un incisione cutanea, che sara posizionata lungo la cicatrice lasciata dall intervento demolitivo. CHE COS E L ESPANSORE? L espansore è un protesi vuota gonfiabile che viene inserita nel corso della mastectomia dal chirurgo plastico e ha quindi necessità di uno spazio limitato. Esso però è provvisto di una valvola che si posiziona sotto la cute e che permette il suo progressivo gonfiaggio per mezzo di un sottile ago attraverso il quale viene iniettata 19\n20 gradualmente in fasi successive,nel corso di mesi, (vedi fig.1) della soluzione fisiologica (acqua e sale). Fig.1 Espansore che viene riempito Con un secondo intervento chirurgico, che viene eseguito circa 6-8 mesi dopo il primo, viene introdotta la protesi definitiva, che sostituirà l espansore, e sara comodamente alloggiata nella tasca creata dall espansore, in modo tale da ripristinare il volume mammario perduto con l'intervento demolitivo (vedi fig.2). 20\n21 Fig. 2 Mastectomia a risparmio cutaneo sec. Rigotti 1) Ricostruzione immediata per neoplasia centrale Incisione chirurgica per la mastectomia Ricostruzione ultimata con risparmio di cute 2) Ricostruzione immediata per neoplasia periferica Incisione chirurgica per la mastectomia Ricostruzione ultimata con risparmio di cute 21\n22 CHE COS E LA PROTESI? Le notizie che la paziente deve sapere circa la protesi sono le seguenti: Le protesi mammarie utilizzate a Verona sono in gel di silicone. Questo materiale non provoca malattie, non influisce in senso negativo nei riguardi del tumore mammario, non impedisce i normali controlli successivi effettuati con ecografia,mammografia o risonanza magnetica. Le protesi mammarie non sono eterne e si prevede di doverle cambiare nel giro di 10/15 anni. Lo stato della protesi viene monitorizzato mediante risonanza magnetica. Il risultato di queste ricostruzioni è generalmente soddisfacente. L ostacolo principale ad una buona ricostruzione è rappresentato dalla seguente sequenza di eventi. Quando si inserisce un materiale estraneo come la protesi mammaria, l organismo costruisce attorno ad essa la cosiddetta capsula periprotesica, una membrana che la ricopre. Solitamente questa membrana è sottile, morbida, elastica. Circa nel 7% dei casi per motivi non ancora chiari, questa membrana diventa spessa e rigida determinando una deformazione della protesi e alterando la qualità della ricostruzione mammaria. SONO SICURE LE PROTESI? I materiali protesici che oggi si utilizzano sono estremamente biocompatibili ed ampiamente collaudati. Le protesi sono robuste e possono rompersi solo in caso di traumi diretti molto violenti. È assolutamente falso che le protesi possano "scoppiare" se sottoposte a sbalzi pressori: non vi è alcuna controindicazione a viaggiare in aereo o fare immersioni subacquee. È stato inoltre dimostrato che le protesi mammarie non favoriscono la comparsa di neoplasie o malattie auto-immunitarie e non interferiscono con i normali accertamenti radiologici di controllo. È POSSIBILE RICOSTRUIRE ANCHE L'AREOLA E IL CAPEZZOLO? La ricostruzione dell'areola e del capezzolo è una procedura relativamente semplice, che completa e rende ancora più naturale l'aspetto della mammella neoformata; viene fatta in anestesia locale e non necessita di ricovero. Si utilizza attualmente la cute delle pieghe inguinali. CHE COS È LA RICOSTRUZIONE CON LEMBI? La ricostruzione mediante lembi di cute e/o muscolo prelevati dall'addome o dal dorso consentono, in molti casi, una ricostruzione senza l impiego di materiali protesici. Queste metodiche, più complesse ed invasive, trovano l indicazione specifica nelle pazienti sottoposte a radioterapia. A Verona dopo la scoperta dell utilizzazione delle cellule staminali adipose, salvo casi assolutamente eccezionali, non vengono più utilizzati i lembi gran dorsale prelevato dalla schiena e TRAM o DIEP prelevato dall addome. 22\n23 CHE COSA SONO LE CELLULE STAMINALI? L utilizzazione in medicina delle cellule staminali ha creato il concetto di medicina rigenerativa: questa si prefigge l obiettivo massimo di generare organi e tessuti partendo appunto dalle cellule staminali. Le cellule staminali sono cellule multipotenti, cioè dotate della singolare capacità di trasformarsi in molti tipi cellulari del corpo umano. CHE COSA È LA RICOSTRUZIONE MAMMARIA TRAMITE CELLULE STAMINALI? Nell Azienda Ospedaliera di Verona esiste l unico Centro Regionale di Riferimento per la Ricostruzione Mammaria del Veneto istituito dal Governo Regionale per la particolare innovazione delle tecniche chirurgiche adottate e per la qualità dell assistenza prestata. Attualmente le metodiche chirurgiche ricostruttive sono state rivoluzionate dalla scoperta fatta dal Dr. Gino Rigotti, Direttore dell Unità Operativa Chirurgia Plastica e Centro Ustioni, sulle cellule staminali presenti nel tessuto adiposo. L obiettivo e stato raggiunto per quanto riguarda la mammella, poichè siamo riusciti, per primi a livello internazionale, a ricostruire l intera mammella utilizzando solo il tessuto adiposo aspirato e trapiantato. Ciò significa riuscire ad effettuare una ricostruzione con metodica semplice, non invasiva per la paziente, con tessuto autologo (cioè del proprio corpo), senza utilizzare materiali protesici. Le cellule staminali adipose sono cellule multipotenti egualmente, se non maggiormente, efficaci di quelle presenti nel midollo osseo. Queste cellule sono le reali responsabili dell effetto rigenerativo e ricostruttivo che si rende evidente dopo il trapianto di tessuto adiposo. Inoltre le cellule staminali adipose sono in grado di curare i tessuti sottoposti a radioterapia, bonificandoli fino a riportarli alla quasi completa normalità. Le ricadute principali di questa scoperta applicate alla chirurgia ricostruttiva mammaria post mastectomia si applicano attualmente agli esiti deformanti dopo quadrantectomia e ai problemi secondari dopo radioterapia; è stato iniziato inoltre il percorso verso la ricostruzione totale della mammella senza utilizzazione né di protesi in silicone né di lembi di tessuto cutaneo e adiposo addominali o dorsali, che permettono sì la ricostruzione senza apparecchi protesici, ma provocano cicatrici spesso deturpanti nelle aree addominali o dorsali dalle quali essi vengono prelevati. COME AVVIENE LA RICOSTRUZIONE MAMMARIA TRAMITE CELLULE STAMINALI? La tecnica chirurgica è molto semplice e poco invasiva: consiste nella aspirazione di tessuto adiposo (nella maggioranza dei casi da addome, fianchi o cosce) effettuata con tecnica simile alla liposuzione. Questo intervento viene eseguito in anestesia locale con sedazione e due giorni di ricovero. Il tessuto adiposo prelevato viene purificato mediante centrifugazione e si ottiene così il LIPOASPIRATO contenente le cellule staminali. Il lipoaspirato viene immediatamente iniettato nella regione toracica interessata dalla mastectomia o dagli esiti deturpanti della quadrantectomia. Il risultato finale si ottiene ripetendo almeno tre volte tale procedura con intervallo di 3/4 mesi fra un intervento e l altro. 23\n24 Questa metodica chirurgica non lascia cicatrici visibili nelle zone di prelievo del tessuto adiposo e una volta completata dura inalterata per tutta la vita. Essendo utilizzato tessuto proprio non è soggetta mai a fenomeni di rigetto. EVENTUALI TRATTAMENTI CHEMIOTERAPICI O RADIOTERAPICI POSSONO INTERFERIRE CON LA RICOSTRUZIONE? Per quanto riguarda la chemioterapia non vi sono particolari controindicazioni alla ricostruzione immediata della mammella. Infatti, sebbene durante il trattamento si possano ridurre le difese immunitarie, questo fatto non comporta un significativo aumento delle complicanze. La radioterapia non rappresenta più una controindicazione assoluta alla ricostruzione con espansori e protesi grazie alla possibilita di trasformare il tessuto irradiato in tessuto sano; è sufficiente infatti effettuare 2 3 trapianti di lipoaspirato contenente cellule staminali adipose per curare gli effetti collaterali della radio terapia e cioe i sintomi come: fibrosi, dolore urente secchezza teleangectasie e successivamente si potra iniziare la ricostruzione con gli impianti protesici. QUANDO È INDICATO ANCHE IL RIMODELLAMENTO DELLA MAMMELLA CONTROLATERALE? Obbiettivo del trattamento è il ripristino dell'aspetto fisico della donna: la mammella ricostruita deve essere quanto più possibile uguale alla controlaterale. Quando ciò non è possibile è indicato un intervento di rimodellamento della mammella sana per migliorare la simmetria del risultato. Questa opzione va ampiamente discussa con la donna e va adeguata ad ogni singolo caso. QUALI SONO LE PRINCIPALI COMPLICANZE E LE EVENTUALI CONTROINDICAZIONI ALLA RICOSTRUZIONE MAMMARIA? Le complicanze della ricostruzione della mammella possono essere: l'infezione, l'esposizione della protesi e la contrazione della capsula protesica; la probabilità di comparsa di queste complicanze può essere aumentata da un eventuale trattamento chemio o radioterapico. Nei primi due casi si può rendere necessaria la rimozione della protesi, nell'ultimo caso invece, il problema può essere migliorato o addirittura risolto con la somministrazione di lipoaspirato, effettuato sempre almeno 2 o 3 volte; nei casi piuù ostinati può essere utile un intervento di revisione per rimuovere la capsula e rimodellare la tasca periprotesica. Resta il fatto che la finalità degli interventi ricostruttivi della mammella è quella di ripristinare una buona simmetria con la mammella controlaterale, tenendo presente però le differenze che sempre sussisteranno tra una mammella sana e una ricostruita, sia per quanto riguarda struttura e consistenza sia, soprattutto, per l evoluzione ed i cambiamenti dovuti al passare del tempo. Le controindicazioni alla ricostruzione sono essenzialmente legate alla natura della malattia di base ed al suo stadio evolutivo. Non bisogna, infatti, dimenticare che in ordine di importanza viene certamente prima la cura del tumore, che non deve essere in alcun modo messa in second'ordine rispetto all'eventuale trattamento ricostruttivo. 24\n25 STADIAZIONE IN PROSSIMITÀ DELL'INTERVENTO CHIRURGICO QUALI ESAMI VANNO ESEGUITI? Gli esami da eseguire sono gli esami ematochimici di routine, la radiografia del torace, l'ecografia dell'addome, la scintigrafia ossea, le radiografie di segmenti ossei dolenti o ipercaptanti alla scintigrafia ossea. Vanno inoltre eseguiti altri esami strumentali o visite specialistiche personalizzati, in donne che abbiano già altre malattie. Questi esami servono a controllare che tutti gli organi siano sani e sono di fondamentale importanza per l oncologo, per indirizzarlo sulla scelta della terapia medica più indicata. 25\n26 ASPETTI ONCOLOGICI 26\n27 COSA SIGNIFICA TERAPIA MEDICA ADIUVANTE? È una terapia costituita da farmaci di tipo ormonale o da chemioterapici che viene somministrata, nelle donne operate per tumore al seno, nei mesi successivi all intervento chirurgico. PERCHÉ VIENE CONSIGLIATA LA TERAPIA MEDICA ADIUVANTE, SE IL TUMORE ED I LINFONODI SONO STATI TOLTI E TUTTI GLI ACCERTAMENTI ESEGUITI SONO NEGATIVI? Alcune cellule del tumore possono dalla mammella diffondersi nell organismo anche nei mesi che precedono la diagnosi; questo è il motivo per cui, con il solo intervento chirurgico, non tutte le donne guariscono. A QUALI DONNE VIENE PRESCRITTA UNA TERAPIA MEDICA ADIUVANTE? La terapia medica adiuvante viene prescritta a tutte le donne nelle quali può esserci il rischio, anche basso, che il tumore si ripresenti nel tempo: lo scopo di questa terapia, che viene detta anche precauzionale, è appunto quello di ridurre notevolmente questo rischio. COME MAI È COSÌ AUMENTATO IL NUMERO DI DONNE ALLE QUALI VIENE CONSIGLIATA QUESTA TERAPIA? I TUMORI SONO PIÙ GRAVI? No, l aumento del numero delle donne alle quali viene prescritta la terapia medica adiuvante non è dovuto ad una maggiore gravità dei tumori alla mammella, ma semplicemente al fatto che ormai, dalla letteratura, emerge con certezza il fatto che queste terapie sono efficaci anche nelle donne a basso rischio di ricaduta. Inoltre in questi anni gli oncologi hanno acquisito una maggiore esperienza su questo tipo di trattamento, che può ormai essere somministrato con sicurezza, senza il timore di effetti collaterali a lungo termine. MA LA TERAPIA MEDICA ADIUVANTE È VERAMENTE EFFICACE? Sì, esistono ormai numerosissimi studi pubblicati in letteratura che dimostrano che la terapia medica adiuvante è in grado di ridurre in modo considerevole il rischio di una ricaduta. IN BASE A QUALI PARAMETRI L ONCOLOGO DECIDE SE CONSIGLIARE LA TERAPIA ADIUVANTE? È un po difficile rispondere, perché i parametri sui quali si basa l oncologo sono molteplici e non è facile orizzontarsi per chi non è specialista in materia. Bisogna però ribadire un concetto importante, che deve essere ben chiaro: terapia adiuvante non significa tumore grave! È anche importante non confrontare il proprio caso con quello di altre donne: le variabili da considerare sono talmente tante che ogni storia è diversa e le soluzioni proposte ad una donna non possono essere trasferite ad un altra. 27\n28 ESISTE UN SOLO TIPO DI TERAPIA MEDICA ADIUVANTE? No, esistono essenzialmente tre tipi di terapia adiuvante: la terapia ormonale, la chemioterapia e l immunoterapia. Spesso vengono prescritte tutte tre, con la ormonoterapia e l immunoterapia, che seguono la chemioterapia. COME SI DECIDE IL TIPO DI TERAPIA? I principali parametri da considerare sono l età, lo stato menopausale, le dimensioni del tumore, il numero di linfonodi ascellari interessati dal tumore e la ormonosensibilità del tumore. CHE COS È LA CHEMIOTERAPIA? Chemioterapia significa semplicemente terapia con farmaci; in oncologia con il termine chemioterapia si intende una terapia con farmaci che sono in grado di distruggere le cellule; questi farmaci, però, oltre alle cellule tumorali possono colpire anche cellule sane, e questo è il motivo per cui la chemioterapia può provocare vari effetti collaterali. COME VIENE SOMMINISTRATA LA CHEMIOTERAPIA? QUANTO DURA? Nel caso delle donne operate per tumore alla mammella in genere la chemioterapia viene somministrata per via endovenosa; la sua durata varia dai 3 ai 6-7 mesi, a seconda del tipo di terapia. QUALI SONO GLI EFFETTI COLLATERALI DELLA CHEMIOTERAPIA? I principali effetti collaterali sono: calo dei globuli bianchi e delle piastrine nausea e vomito perdita di capelli disturbi del ciclo mestruale stanchezza QUANTE PERSONE SOFFRONO DI QUESTI EFFETTI COLLATERALI? La percentuale di donne che debbono sopportare questi effetti collaterali varia a seconda del tipo di chemioterapia, dell età e della situazione generale della donna; va osservato comunque che è importante anche lo spirito con cui si affronta la terapia e che spesso le donne che riescono ad assumere un atteggiamento positivo soffrono meno dei vari effetti collaterali. Comunque nella maggior parte dei casi il trattamento è in genere ben tollerato ed è compatibile con una vita personale e lavorativa quasi normale. 28\n29 A CHE COSA BISOGNA PRESTARE ATTENZIONE DURANTE LA CHEMIOTERAPIA? Le precauzioni da prendere durante la chemioterapia sono molto semplici: evitare il contatto con persone con malattie infettive in atto evitare interventi chirurgici mangiare in modo sano condurre una vita igienica evitare assolutamente le gravidanze 29\n30 QUALI PROBLEMI PUÒ CREARE IL CALO DEI GLOBULI BIANCHI E DELLE PIASTRINE? Prima del ciclo di chemioterapia viene sempre controllato l emocromo, che indica il numero dei globuli bianchi e delle piastrine: se questi fossero bassi, la chemioterapia viene rinviata o vengono ridotte le dosi. Così facendo non dovrebbero esserci problemi: si raccomanda tuttavia di rivolgersi al proprio medico in caso di febbre o di sanguinamenti. CON LA CHEMIOTERAPIA SI PERDONO SEMPRE I CAPELLI? La perdita dei capelli dipende molto dal tipo di terapia: con certe chemioterapie la perdita si verifica in tutte le donne, con altri farmaci nel 10%. In ogni caso, comunque, i capelli ricrescono completamente al termine del trattamento. CHE PROBLEMI POSSONO COMPORTARE LE IRREGOLARITÀ DEL CICLO MESTRUALE? In alcune donne (generalmente di età superiore ai 40 anni) si può verificare un anticipo della menopausa; in altri casi, e soprattutto nelle donne più giovani, le mestruazioni riprendono regolarmente al termine della chemioterapia. In questo periodo, comunque, è indispensabile evitare gravidanze, e quindi bisogna porre particolare attenzione a questo problema, avendo però cura di evitare assolutamente l assunzione della pillola anticoncezionale. CHE COS È L ORMONOTERAPIA? L ormonoterapia è un trattamento che viene prescritto a donne con un tumore alla mammella sensibile alle cure ormonali. Se la donna deve eseguire anche la chemioterapia, la terapia ormonale in genere viene iniziata al termine di quest ultima. Consiste in pastiglie oppure in iniezioni intramuscolari mensili, o nell associazione delle due. Il tipo di ormonoterapia viene scelto in base a vari fattori legati soprattutto all età ed alla situazione mestruale. QUANTO DURA L ORMONOTERAPIA? L ormonoterapia dura in genere 5 anni. Tuttavia i risultati di alcuni recenti studi comparsi in letteratura, consigliano di proseguire la terapia ormonale per 8-10 anni, in casi particolari, utilizzando nel tempo farmaci diversi. GLI EFFETTI COLLATERALI DELL ORMONOTERAPIA SONO SIMILI A QUELLI DELLA CHEMIOTERAPIA? No. L ormonoterapia provoca meno effetti collaterali della chemioterapia, i disturbi dipendono dal tipo di ormonoterapia. Si possono verificare irregolarità o l interruzione del ciclo mestruale. Se anche le mestruazioni continuano, ci possono essere disturbi simili a quelli che si avvertono in menopausa, come le vampate; questi disturbi tendono a ridursi e a scomparire dopo i primi mesi di assunzione. Certe terapie ormonali possono provocare un aumento dello spessore dell utero, e quindi verrà consigliata una visita ginecologica annuale. Altre terapie ormonali possono accelerare un processo di osteoporosi e quindi va controllata periodicamente la densità ossea. 30\n31 È VERO CHE L ORMONOTERAPIA FA INGRASSARE E FA CRESCERE PELI SUPERFLUI? No, le ormonoterapie che vengono utilizzate ai giorni nostri non provocano la crescita di peli superflui. Ci può essere una modestissima perdita di capelli, che non ha un pratico significato. Per quanto riguarda il peso, si può verificare un aumento di qualche chilo, dovuto più che altro al blocco delle mestruazioni. Con un po di attenzione all alimentazione, comunque, questo problema dovrebbe essere facilmente risolvibile. 31\n32 CHE COS È L IMMUNOTERAPIA? L immunoterapia è la somministrazione di un anticorpo monoclonale per via endovenosa, ogni 21 giorni, per 1 anno, dopo la fine della chemioterapia, anche in concomitanza con la terapia ormonale. L IMMUNOTERAPIA VIENE SOMMINISTRATA A TUTTE LE DONNE? No. Solo le donne con un tumore con particolari caratteristiche,derivanti dall esame del tumore stesso, possono trarre beneficio da questo tipo di terapia. QUALI SONO GLI EFFETTI COLLATERALI DELL IMMUNOTERAPIA? Gli effetti collaterali sono veramente limitati. Può insorgere una sindrome simil-influenzale con brividi e/o febbre, raramente si manifestano nausea, vomito e rusch cutanei. Nella maggior parte dei casi il trattamento viene tollerato molto bene ed è compatibile con una vita personale e lavorativa del tutto normale. È necessario solamente controllare periodicamente la funzionalità cardiaca in quanto si possono verificare episodi di cardiotossicità, anche se l incidenza di tale evento è bassa. COSA SI PUÒ FARE DURANTE LA CHEMIO, L ORMONO E L IMMUNOTERAPIA? Si può: lavorare stare con i bambini mangiare normalmente fare esercizio fisico prendere il sole tingersi i capelli, fare la permanente prendere altri farmaci La risposta a tutte queste domande è certamente un sì! Alcune di queste domande richiedono però una risposta un po più articolata. Esposizione al sole Per quanto riguarda l esposizione al sole, non ci controindicazioni di tipo generale; è però indispensabile evitare il sole sul torace durante la radioterapia e nell anno successivo. Anche durante certi tipi di chemioterapia bisogna fare attenzione, perché alcuni farmaci sono fotosensibilizzanti: è meglio quindi parlarne con l oncologo. È opportuno anche evitare le scottature da sole al braccio dal lato dell intervento, se è stato eseguito lo svuotamento ascellare, perché ci può essere una maggiore sensibilità ai raggi solari. In ogni caso è meglio usare creme con filtri protettivi. 32\n33 Tintura dei capelli, permanente Il problema è legato solo al fatto che, durante la chemioterapia, i capelli, anche se non cadono, possono comunque essere più deboli. È quindi meglio evitare i trattamenti che stressano i capelli, come la permanente o come colorazioni con tinture troppo forti. Altri farmaci Non ci sono controindicazioni all assunzione dei farmaci di uso comune, come quelli per il mal di testa. È solo vietato l uso di farmaci contenenti estrogeni, come per esempio la pillola, i cerotti e le altre terapie sostitutive per la menopausa. SI POSSONO AVERE RAPPORTI SESSUALI? Non ci sono controindicazioni ai rapporti sessuali: bisogna solamente fare attenzione, come già detto, ad evitare assolutamente le gravidanze. È POSSIBILE AVERE GRAVIDANZE DOPO LA DIAGNOSI DI TUMORE ALLA MAMMELLA E DOPO LA CHEMIO, L ORMONO E L IMMUNOTERAPIA? In linea di massima, una gravidanza successiva a carcinoma mammario non influenza sfavorevolmente la prognosi. La decisione comunque va discussa caso per caso ed è quindi indispensabile parlarne con l oncologo e con il ginecologo. Si consiglia sempre di attendere un intervallo di tempo congruo (alcuni anni) dal termine del trattamento primario, sostanzialmente per la possibilità di verificare la prognosi della malattia mammaria. 33\n34 ASPETTI RADIOTERAPICI PERCHÉ VIENE FATTA LA RADIOTERAPIA? IN QUALI CIRCOSTANZE VIENE FATTA? La radioterapia è un trattamento precauzionale e locale con radiazioni ionizzanti; il principale obiettivo è di ridurre il rischio di ricaduta locale della malattia. Sono candidate a radioterapia tutte le donne sottoposte ad asportazione del tumore con conservazione di una parte della mammella; questa viene irradiata al fine di "sterilizzare" eventuali focolai microscopici di malattia che nel tempo potrebbero comportare una ripresa della malattia nel seno operato. L'associazione della radioterapia alla chirurgia conservativa ottiene la stessa percentuale di guarigione della "mastectomia" ed è oggi il trattamento di scelta per la maggior parte delle donne. Vengono sottoposte a radioterapia sulla parete toracica e/o sulla regione sovraclaveare anche alcune donne operate di mastectomia (con o senza ricostruzione) quando, in base a particolari fattori correlati alla malattia, si ritiene opportuno ridurre il rischio di ricaduta locale. QUALI SONO GLI EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA? Il principale effetto collaterale del trattamento radiante è l'eritema (arrossamento) cutaneo che si presenta solo nella parte cutanea irradiata. L'intensità dell'eritema dipende dal tipo di pelle ed anche da eventuali chemioterapie concomitanti; può andare dal semplice arrossamento alla presenza di piccole aree di ustione soprattutto a carico del solco sottomammario e della piega ascellare, dove la pelle è soggetta a pliche e quindi a sfregamento e umidità. Semplici norme igieniche ed eventualmente pomate idonee sono assolutamente in grado di controllare la sintomatologia. PERCHÉ, SE UNA DONNA È GIÀ STATA PRECEDENTEMENTE IRRADIATA, NON PUÒ SUBIRE UN'ULTERIORE RADIOTERAPIA? Quando una donna viene sottoposta a radioterapia sul seno operato la dose somministrata è la dose massima per garantire il controllo locale. Non è possibile ripetere il trattamento sulla zona già irradiata perché la dose necessaria, sommata al trattamento precedente, sarebbe di danno ai tessuti sani circostanti. COSA SIGNIFICA IORT? La IORT, acronimo di RadioTerapia Intra-Operatoria, è una tecnica speciale di radioterapia che consiste nell erogare, in sede di intervento chirurgico dopo l escissione del tumore, una dose terapeutica di radioterapia direttamente sul letto operatorio al fine di sterilizzare eventuali residui microscopici e ridurre il rischio di recidiva locale. 34\n35 LA IORT SOSTITUISCE LA RADIOTERAPIA POST-OPERATORIA? La dose di radiazioni erogata con la IORT in un'unica seduta in sede di intervento chirurgico corrisponde, in termini di efficacia biologica, alla dose di radiazione post-operatoria, che nella pratica quotidiana viene erogata in 30 sedute e 6 settimane di cura. Tale dose, definita dose biologica effettiva, viene calcolata sulla base di un modello matematico che tiene conto della sensibilità dei tessuti e della modalità di erogazione della dose nel tempo. QUALI VANTAGGI COMPORTA LA IORT? I vantaggi della IORT sono molteplici e da ricondurre a vari fattori; dal punto di vista clinico la precocità dell irradiazione e la precisa visualizzazione e delimitazione del letto operatorio potrebbero migliorare il controllo locale a fronte di una tossicità equivalente o addirittura ridotta rispetto alla tecnica tradizionale, dal punto di vista sociale la possibilità di concludere il trattamento locale con la radioterapia intraoperatoria consente alle pazienti di evitare il ciclo di radioterapia esterna di 6 settimane con un impatto positivo sulla qualità della vita. QUALI DONNE POSSONO USUFRUIRE DELLA IORT? Attualmente è in corso uno studio di fase II (iniziato nel luglio 2006) in cui pazienti con particolari caratteristiche cliniche considerate a basso rischio di ricadute possono essere candidate al trattamento con IORT. Anche se i risultati preliminari sono incoraggianti e le premesse cliniche e radiobiologiche valide la IORT nel trattamento del carcinoma della mammella è da considerarsi ancora sperimentale e come tale da condursi all interno di studi clinici. QUALE TIPO DI APPARECCHIATURA È UTILIZZATA PER LA IORT? L apparecchiatura utilizzata per l impiego della IORT presso l Azienda Ospedaliera di Verona è un acceleratore mobile dedicato (MOBETRON prodotto da IntraOp California) in grado di emettere fasci di elettroni di elevata energia e potenza che consentono di irradiare il volume bersaglio alla dose stabilita (21 Gy) in pochi minuti. 35\n36 ASPETTI RIABILITATIVI 36\n37 È POSSIBILE RIPRENDERE LE CONSUETE ATTIVITÀ DOPO LA DIMISSIONE OSPEDALIERA? Nei giorni successivi all intervento chirurgico, soprattutto se è stato eseguito uno svuotamento ascellare, potranno essere presenti dolore lungo l arto superiore e limitazione al movimento dello stesso. Nell ambiente domestico è fondamentale eseguire tutti i movimenti che sono consentiti, senza mai giungere all esagerazione, né oltrepassare la soglia del dolore. Maggiore attenzione è da osservare dopo ricostruzione: comunque, vi sarà una progressiva graduale ripresa delle proprie attività quotidiane. Il fisiatra ed il fisioterapista potranno fornire maggiori chiarimenti in base alla storia personale. CI SONO ATTIVITÀ DELLA VITA QUOTIDIANA DA EVITARE? L obiettivo è quello di ritornare ad uno stile di vita il più normale possibile. Si raccomanda particolare attenzione nel: portare pesi eccessivi (borse, zaini); compiere sforzi gravosi (spostare mobili ed oggetti pesanti); svolgere attività prolungate, specialmente se vicine a fonti di calore. È POSSIBILE PRATICARE SPORT? Sono preferibili attività sportive che prevedano l uso simmetrico degli arti superiori, non in modo estremamente ripetitivo e continuativo (consigliati sono, ad esempio bicicletta, footing, nuoto, sci d alpinismo, ginnastica senza l utilizzo di pesi e di macchine ). Dopo la ricostruzione è opportuno riprendere l attività sportiva solo dopo il posizionamento della protesi definitiva. SI VERIFICHERANNO PIÙ FACILMENTE DOLORI MUSCOLARI E ARTICOLARI? Un utilizzo non armonico degli arti superiori o richieste funzionali eccessive possono causare in qualsiasi individuo alterazioni a livello muscolare, articolare, provocando così una sintomatologia dolorosa. Nella donna operata al seno tale evenienza può essere più frequente, soprattutto a livello della spalla del lato interessato dall intervento. È POSSIBILE CHE COMPAIA IL "BRACCIO GROSSO"? A tutt oggi il linfedema all arto superiore o braccio grosso, è una complicanza possibile, sebbene meno frequente e grave rispetto al passato. Essere informate significa svolgere serenamente le proprie faccende, nel rispetto di semplici norme di prevenzione. È importante non sottovalutare la presenza di segni certi o sospetti di linfedema e consultare, nell eventualità, il proprio medico di riferimento. COSA SI DEVE FARE PER PREVENIRE IL LINFEDEMA? È importante osservare alcune precauzioni nello svolgimento delle attività quotidiane, che non ne impediscano però il normale svolgimento. Ai fini della prevenzione è bene: 37\n38 evitare sforzi eccessivi all arto superiore; evitare l esposizione a fonti di calore, al sole nelle ore più calde (soprattutto nel primo periodo post-operatorio); utilizzare guanti per attività a rischio di lesione della pelle (giardinaggio, pulizia con prodotti irritanti e tossici, lavaggio di stoviglie, utilizzo del forno). FONDAMENTALE è svolgere un attività motoria che garantisca una corretta funzionalità del cingolo scapolo-omerale, ossia della spalla. IL LINFODRENAGGIO VA FATTO PERIODICAMENTE O, UNA VOLTA ESEGUITO UN CICLO, PUÒ CONSIDERARSI SUFFICIENTE? La prescrizione di linfodrenaggio manuale, come di ogni terapia medica, è legata alla valutazione clinica della donna ed ai suoi bisogni; pertanto, ogni persona non è uguale ad un altra e solo la visita del fisiatra potrà dare indicazioni su tempi e modi dell effettuazione del linfodrenaggio stesso. Viene riconosciuta una maggiore efficacia di tale tecnica per i linfedemi insorti di recente. NB: Si raccomanda di seguire i suddetti consigli non solo nell'immediato post-operatorio, ma anche in seguito! 38\n39 ASPETTI GINECOLOGICI SI PUÒ CONTINUARE A PRENDERE LA PILLOLA ANTICONCEZIONALE O LA TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA PER LA MENOPAUSA? No, la pillola anticoncezionale e la terapia ormonale sostitutiva eventualmente in corso vanno sospese per non stimolare ulteriormente il tessuto mammario, che è molto sensibile agli ormoni. Esistono, comunque, alternative terapeutiche soddisfacenti sia per la contraccezione sia per la sintomatologia e le eventuali patologie legate alla menopausa. Si possono infatti trattare le vampate, l'osteoporosi, i problemi cardiovascolari e l'atrofia genitale anche con terapie specifiche non ormonali. DEBBONO FARE ESAMI GINECOLOGICI PARTICOLARI DOPO L'INTERVENTO? Alcune terapie adiuvanti che vengono prescritte dopo l'intervento chirurgico hanno influenza sull'apparato genitale femminile e sull'utero in particolare. Per questo motivo è opportuno eseguire regolari controlli ginecologici almeno una volta all'anno. Sarà quindi il ginecologo, in base alle caratteristiche ed alle necessità cliniche della singola donna, a decidere se consigliare ulteriori indagini o approfondimenti diagnostici. 39\n40 CONTROLLO PERIODICO 40\n41 COSA SUCCEDE DOPO IL TERMINE DELLA CHEMIO E DELLA RADIOTERAPIA? Finita la fase del trattamento chemioterapico e radioterapico la donna non viene abbandonata! Alcune cominciano la terapia ormonale, altre no, ma per tutte iniziano i controlli periodici, cioè il cosiddetto follow-up. Si tratta di un periodo della durata di vari anni (circa dieci), nel quale la donna sarà seguita dagli specialisti per controllare che tutto proceda nel migliore dei modi. NEL CASO DI INTERVENTO PER TUMORE AL SENO, ESISTE LA POSSIBILITÀ CHE SI AMMALI ANCHE L'ALTRA MAMMELLA? COSA SI PUÒ FARE? Il rischio che anche l'altro seno si ammali è lievemente superiore a quello della popolazione generale; per questo motivo l'esame senologico (mammografia, ecografia mammaria ed ascellare) è consigliato ogni anno (invece che ogni due). Così facendo, se anche un tumore dovesse ripresentarsi, sicuramente sarebbe piccolo e facilmente curabile. NEL CASO DI UN INTERVENTO CON CONSERVAZIONE DEL SENO, CHE ESAMI SI DOVRANNO ESEGUIRE PER CONTROLLARE LA PARTE DI MAMMELLA RIMASTA? Va eseguito l'esame senologico (mammografia, ecografia mammaria ed ascellare) ogni anno. L'esplorazione ecografica deve comprendere anche i cavi ascellari, come parte integrante dello studio loco-regionale del seno operato; l ecografia ascellare va eseguita ogni 6 mesi per le donne sottoposte all'asportazione del solo linfonodo sentinella. OLTRE AI CONTROLLI AL SENO, COS ALTRO DEVE FARE LA DONNA, PER ESSERE SICURA CHE NON CI SIANO PROBLEMI? Fondamentale è la visita medica che verrà eseguita periodicamente, in base alle indicazioni dell'oncologo o del chirurgo. CHE ALTRI ESAMI SI DEVONO ESEGUIRE, NEGLI ANNI SUCCESSIVI ALL'OPERAZIONE, PER AVERE UN CONTROLLO CONTINUO SULLO STATO DI SALUTE DELL INTERO ORGANISMO? Gli altri esami, tra cui i marcatori tumorali sierici e gli esami radiologici, vengono in genere eseguiti solo su indicazione, cioè alla comparsa di sintomi riferiti dalla donna stessa o evidenziati dal medico durante la visita. E importante comunque eseguire le visite di follow-up, poiché sarà il medico ad indicare gli esami da eseguire. 41\n42 ASPETTI PSICOLOGICI 42\n43 È OPPORTUNO DIRE A FAMILIARI, COLLEGHI ED AMICI DI AVERE UN TUMORE MAMMARIO? È importante avere qualcuno di significativo con cui condividere tale esperienza; meglio se c'è un rapporto intimo e familiare, perché la consapevolezza di avere un tumore evoca all'inizio angosciosi vissuti di perdita. Dietro alla difficoltà di dirlo persino alle persone care, si nasconde spesso la paura della donna di sentirsi diversa, cambiata e di ricevere dagli altri un rimando amplificato di questa diversità. Di solito, invece, i fatti smentiscono questa previsione, poiché il poter condividere dà effettivamente un senso di benessere. È necessario tenere conto di quello che gli altri possono mettere a disposizione, cioè di quello che sono in grado di offrire. IL PARTNER COSA PUÒ FARE PER AIUTARE LA DONNA? Il coinvolgimento del partner, in genere, è indice di una buona intimità. Il suo comportamento, le azioni, le parole dovrebbero rispondere al bisogno della donna di ricevere rassicurazione, di sentirne la vicinanza, di affrontare la vicenda condividendo le decisioni e le azioni terapeutiche. È necessario ricordare che la donna ha paura per la sua vita, è in crisi; dopo l'intervento chirurgico, soprattutto se sarà stato di asportazione totale della mammella, si vede cambiata come donna, qualunque sia l'atteggiamento che mostra. La donna esprime la propria difficoltà e le sue paure nell'intimità di un rapporto, ossia quando può parlarne liberamente o può mostrarsi veramente, perciò anche nella sessualità. Dopo l'intervento chirurgico e con la ripresa di un certo benessere fisico, l'intimità sessuale diventa uno spazio ancora più importante per la donna; anche se potrà mostrarsi disinteressata o distaccata, ha bisogno di ricevere conferme al fatto di essere ancora una donna attraente. COSA FARE CON LE PERSONE AMICHE O CONOSCENTI CHE, INFORMATE, EVENTUALMENTE CHIEDANO NOTIZIE SUGLI ESAMI E GLI INTERVENTI IN CORSO? Non c'è un dovere di risposta. Si può rispondere, essere vaghe, evasive o dire in modo esplicito di non avere voglia di parlarne. Bisogna ricordare, altresì, che quando l'altro chiede, soprattutto se donna, lo fa non più solo per curiosità come succedeva un tempo, ma per immedesimazione. Non sfugge a nessuno, infatti, come il tumore mammario sia in costante aumento e possa colpire domani chi oggi ascolta; le informazioni date potrebbero tornare utili a chi chiede. SE UNA DONNA PIANGE MOLTO SIGNIFICA CHE È DEPRESSA? Non è vero. Il pianto è l'espressione di un'emozione, di uno stato di sofferenza ed è fisiologico, normale, di fronte ad una diagnosi di tumore. La sofferenza, seppure presente, può anche non esprimersi con il pianto. Si deve parlare di depressione quando, superato l'intervento chirurgico, avviate o concluse le terapie, permane un tono dell'umore basso, i pensieri sono negativi e dentro di sé la persona ha un senso d'inutilità o la tendenza a svalutare quello che di importante sa, fa o potrebbe pensare. Tuttavia, quando nelle fasi iniziali la donna dovesse mostrare uno stato di prostrazione intenso o un elevato stato d'ansia, è opportuno considerarlo e trattarlo come fosse una condizione patologica di depressione o d'ansia. 43\n44 COSA PUÒ FARE LA DONNA PER EVITARE DI CONTINUARE AD AVERE PAURA DEL TUMORE? Il senso d'allarme e di paura all'inizio, oltre che fisiologico, è anche utile, perché stimola a correre ai ripari, a fare tutti gli accertamenti necessari, ad arrivare all'intervento il prima possibile. Un modo per limitare questa paura è pensare che di tumore mammario oggi si vive; se è vero, com'è, che il numero di chi si ammala è in continuo aumento, è altrettanto vero che cresce significativamente la percentuale di guarigioni. Aiuta molto: 1. guardare alla propria vicenda a medio termine; 2. valorizzare le cose che stanno andando bene; 3. proiettarsi verso il futuro con un atteggiamento fiducioso. L'importante è continuare a fare gli accertamenti necessari. COSA SI PUÒ DIRE AI PROPRI FIGLI? Che la mamma ha una malattia alla mammella e che ha bisogno di curarsi e di stare qualche giorno in ospedale. Il fatto di fornire dettagli sulla diagnosi, sull'intervento chirurgico e sulle terapie dipende dall'età dei figli, dalla loro sensibilità, dal livello di comunicazione precedente. E opportuno che qualunque messaggio, soprattutto con bambini piccoli, sia accompagnato da un sentimento di fiducia e di speranza; qualora i bambini dovessero vedere o capire che la mamma è spaventata o preoccupata è opportuno spiegare che anche i grandi talvolta hanno paura, anche quando sanno che andrà tutto bene. Se c'è una figlia adolescente o già adulta, è bene preoccuparsi che possa accedere ai controlli mammari necessari, quando sarà il momento, e va resa consapevole, ma non sconvolta. COME SI PUÒ AFFRONTARE LA PERDITA DEI CAPELLI, DURANTE LA CHEMIOTERAPIA? Può essere utile ricordare che è un fatto momentaneo, anche se intacca l'immagine corporea. È altrettanto importante confrontare la propria situazione con quella di persone conosciute, familiari o meno, che hanno già dovuto affrontare una situazione simile, perché ogni condizione presenta degli aspetti particolari, e il confronto è un esercizio inutile, talvolta dannoso. L'assenza dei capelli si può mimetizzare o addirittura ostentare. Ci sono vari aspetti che incidono su questa scelta: di ordine sociale, familiare e personale. La parrucca sembra una scelta verso gli altri, mentre in realtà è principalmente verso di sé, nel senso che aiuta a contenere lo stato di disagio che proviene da se stessi, legato alla paura dell'alterazione della propria immagine corporea. Può essere perciò un rinforzo positivo per la persona stessa, come a ricordare la propria vecchia immagine, prima di ritrovarla e riprendere a vedersi davvero come un tempo. SI PUÒ ARRIVARE A CONSIDERARE LA MAMMELLA RICOSTRUITA COME LA PROPRIA? La ricostruzione ha due importanti funzioni: riempire il vuoto anatomico lasciato dall'asportazione della propria mammella, con una protesi fissa, interna al muscolo (o in alternativa con tessuto proprio); permettere alla donna di pensarsi ancora con la mammella, ossia normalizzare lo schema corporeo. 44\n45 La mammella ha un importante significato sociale, culturale, sessuale, perciò un intervento, soprattutto demolitivo, crea dei problemi di accettazione della nuova situazione ed è necessario che passi del tempo perché questi vengano superati. Quella ricostruita sarà una mammella nuova, diversa da quella naturale, e ci vorrà del tempo per considerarla come propria. È INEVITABILE CHE LA DONNA AUMENTI DI PESO? Sì e no. L'aumento di peso può avvenire per variazioni legate all'età, come quelle ormonali della menopausa. Il cibo può essere utilizzato per contrastare i sintomi correlati con la chemioterapia e con la terapia ormonale, ma per lo più l'eccessivo introito calorico obbedisce ad un impulso psicologico, e come tale è controllabile, anche se non è semplice. A dire il vero è possibile, con una dieta adeguata, contenere l'aumento di peso dovuto alla menopausa, così come lo è contrastare il senso di nausea durante la chemioterapia. Si può invece mangiare per non sentire quel senso di vuoto. perché si è a casa dal lavoro, si è inattivi, il tempo passa lentamente e soprattutto perché il pensiero del tumore torna ancora di frequente. Non serve aumentare di peso per affrontare l'esperienza, anzi questo può arrecare solo disagio. È già avvenuta un'alterazione dell'immagine corporea dovuta all intervento sulla mammella e non è il caso di aggredire il corpo con un aumento di peso per sentirsi ancora meno femminili ed attraenti. 45\n46 ASPETTI PRATICI CI SONO FACILITAZIONI ECONOMICHE PER L ESECUZIONE DEGLI ESAMI DI CONTROLLO? Sì, le donne operate al seno hanno diritto all esenzione totale e permanente dal ticket per tutti gli accertamenti e le visite correlate con la neoplasia mammaria. E sufficiente portare al proprio distretto il modulo apposito compilato da uno specialista. NEL CASO DI MASTECTOMIA SENZA RICOSTRUZIONE È POSSIBILE AVERE LA PROTESI ESTERNA SENZA PAGARLA? Sì, le donne che hanno bisogno di una protesi esterna possono averla e la spesa è a carico del Servizio Sanitario Nazionale. E necessario farsi compilare il modulo apposito dallo specialista che ha in cura la donna e poi seguire la procedura che verrà indicata. La protesi può essere cambiata ogni 3 anni, se usurata, o prima in caso di rottura. 46\n47 GRUPPO SENOLOGICO VERONESE CHI SIAMO, LA NOSTRA STORIA 47\n48 Il Gruppo Senologico Veronese ha avuto origine nell ambito del Registro Tumori di Patologia Mammaria e rappresenta un innovazione dal punto di vista metodologico. Esso riunisce al proprio interno specialisti appartenenti a differenti Unità Operative, cioè tutte quelle che a Verona, sia nell Azienda Ospedaliera-Universitaria sia nell Azienda Sanitaria Territoriale (ULSS 20 e 22), seguono pazienti con tumore al seno (fig. 1). Attraverso una visione complessiva del paziente e della sua patologia e quindi attraverso l'interdisciplinarietà dell'approccio clinico, il Gruppo stabilisce i percorsi di cura più appropriati, ispirandosi ai protocolli procedurali attualmente in vigore e alle Linee Guida sul Carcinoma Mammario redatte e continuamente aggiornate dal Gruppo stesso. Il Gruppo, con riunioni verbalizzate e definite nei tempi, accoglie le necessità di nuova programmazione, definisce sistemi e metodi operativi per rendere quanto più facile e snella l operatività, valuta e dispone le diverse collaborazioni di cui può avvalersi tutta la struttura operativa per facilitare il percorso delle pazienti. Proprio per far fronte all esigenza di ottimizzare il percorso delle donne operate al seno e, nello stesso tempo, di razionalizzare l impiego di risorse umane, materiali e tecnologiche in ambito sanitario, il Gruppo Senologico ha tra i suoi obbiettivi futuri l istituzione a Verona di una struttura funzionale trasversale una Breast Clinic. Ma prima di esporre gli obbiettivi e i risultati ottenuti desideriamo far conoscere chi siamo e come siamo arrivati alla realtà odierna e alla formazione del Gruppo Senologico Veronese. 48\n49 Fig. 1 Unità Operative aggiornate al 6 ottobre\n50 Fig. 1 Referenti aggiornati al al 6 ottobre\n51 CENNI STORICI Dal 1975: i primi anni di attività del gruppo Consapevoli dell'importanza di un approccio multidisciplinare integrato, fin dal 1975 abbiamo iniziato a Verona una collaborazione che ha portato alla formazione di un gruppo cooperativo comprendente inizialmente la attuale Chirurgia A, gli Istituti di Anatomia Patologica e di Radiologia dell Ospedale Policlinico, la Radioterapia e gli Oncologi Medici che, a quell epoca, operavano presso l Istituto di Patologia Speciale Medica. Abbiamo cominciato questa attività di gruppo organizzando riunioni periodiche durante le quali, grazie alla discussione dei problemi locali e dei dati della letteratura, abbiamo ottenuto il duplice scopo di definire protocolli di diagnosi e di trattamento comuni e di acquisire quelle metodologie di lavoro collaborativo che hanno costituito la base sia per l'espansione del Gruppo stesso sia per la creazione di modelli organizzativi più efficienti e produttivi. Il Gruppo, infatti, negli anni successivi si è ampliato fino a comprendere al suo interno tutte le Unità Operative, sia dell Ospedale Maggiore sia del Policlinico, che sono coinvolte nelle attività di prevenzione, diagnosi, trattamento chirurgico, medico, radioterapico, psicologico e fisioterapico delle pazienti con carcinoma mammario. Per ogni Unità Operativa il Dirigente ha designato uno o più referenti che rappresentano, per competenza professionale, il punto di riferimento esterno ed interno per la patologia neoplastica mammaria. Con l aumentare del numero delle strutture partecipanti e dei casi che venivano trattati è emersa la necessità di una archiviazione di dati centralizzata, tale da consentire anche una verifica del lavoro svolto. Dal 1992: il Registro Tumori di Patologia Mammaria Nel 1991 la Regione Veneto ha avviato un progetto per realizzare un Registro Tumori Veneto ed il Centro Oncologico Regionale di Verona, forte dell'esperienza positiva che si era andata affermando in quegli anni in ambito senologico grazie all attività del Gruppo, ha ritenuto opportuno presentare alla Regione un progetto per un Registro Tumori sul Carcinoma Mammario su base ospedaliera. La proposta è stata accettata e, dopo i risultati positivi di uno studio di fattibilità, abbiamo iniziato, con il , l attività del Registro Tumori di Patologia Mammaria (RTO). Il Centro Operativo (CO), già presente da anni presso l Oncologia Medica di Verona, è la sede del Registro Tumori di Patologia Mammaria (RTO) e quindi il punto di riferimento dei Referenti del Gruppo Senologico Veronese (Fig. 2). La Responsabile del CO e di conseguenza del RTO e del Gruppo è la Prof.ssa Annamaria Molino, professore associato presso la Cattedra di Oncologia Medica dell Università di Verona e Responsabile della Struttura Semplice Organizzativa di Oncologia Medica dell Ospedale Civile Maggiore di Borgo Trento. Con la responsabile collaborano una biologa assegnista universitaria, la d.ssa Elisa Filippi e una segretaria borsista, la sig.ra Maria Grazia Pessina (Fig. 3). 51\n52 Fig. 2 Centro Operativo Fig. 3 Registro Tumori 52\n53 Il Registro Tumori di Patologia Mammaria raccoglie tutti i casi con una nuova diagnosi di carcinoma mammario trattati presso i due Ospedali dell Azienda Ospedaliera di Verona (Policlinico G. B. Rossi e Ospedale Maggiore), a partire dal 1 Gennaio Per ogni paziente vengono registrati i dati anagrafici, i dati anamnestici, i dati relativi al tipo di intervento, all istologia e alle caratteristiche biologiche del tumore, alla terapia adiuvante e alla radioterapia, nonché al follow-up. Complessivamente per ogni paziente vengono raccolti e inseriti in computer un minimo di 82 dati diversi (fig. 4 ). Fig. 4 Raccolta dati 53\n54 Dal 2000: l allargamento alle Aziende Sanitarie Territoriali e la nascita delle Linee Guida Nel 1999 avevamo deciso di programmare una serie di riunioni durante le quali discutere in modo formale le Linee Guida del Gruppo per la Diagnosi ed il Trattamento del Carcinoma Mammario per poi pubblicarle in un opuscolo disponibile a tutti gli operatori. Per questo ambizioso compito abbiamo deciso di chiedere la collaborazione dei colleghi che negli Ospedali dell Azienda ULSS 20 (San Bonifacio-Soave e Marzana) si interessavano di neoplasie mammarie. Tale collaborazione in realtà già esisteva, anche se saltuaria e non formalizzata, ma ci è sembrato importante incominciare questo lavoro assieme e formalizzare la creazione del Gruppo anche perché nel 1999 era iniziato presso l Ospedale di Marzana, il programma di Screening dell Azienda ULSS 20. Si è così formato il Gruppo Senologico Veronese composto dai referenti e dalle strutture dell Azienda Ospedaliera-Universitaria di Verona e dell Azienda ULSS 20. Nel 2002 le linee guida sono state pubblicate e presentate ai Medici di Medicina Generale durante il Congresso del 2 febbraio Nel 2005 alla luce dei nuovi dati emersi dalla Letteratura abbiamo deciso di rivedere le linee guida e siamo arrivati alla 2 stesura presentata durante il Congresso del 27 maggio Siamo ormai giunti alla 3 edizione che sarà presentata al Congresso del 25 ottobre Nel 2007 abbiamo deciso di allargare il Gruppo ai colleghi che nell Azienda ULSS 22 (Ospedali di Bussolengo e Isola della Scala) si interessavano di neoplasie mammarie; oggi quindi il Gruppo Senologico è composto dai referenti dell Azienda Ospedaliera-Universitaria di Verona e delle Aziende Sanitarie Territoriali dell ULSS 20 e 22 come illustrato in fig. 1. Dal 2006: il riconoscimento del Gruppo Oltre al Registro anche il Gruppo dopo anni imperterriti di attività ha ottenuto il suo riconoscimento formale con delibera del Direttore Generale dell Azienda Ospedaliera in data 29 Dicembre 2006 (N.Progr.1923) e successivamente del Direttore Generale dell Azienda Territoriale ULSS22 in data 13 Febbraio 2007 (N.Prot.10138). La delibera con oggetto l ATTIVAZIONE DELL UNITA MULTIDISCIPLINARE DIAGNOSTICO- TERAPEUTICA DI SENOLOGIA ESPLETATA DAL GRUPPO COOPERATIVO INTERDISCIPLINARE SUL CARCINOMA MAMMARIO DEL REGISTRO TUMORI DI PATOLOGIA MAMMARIA DI VERONA prevede: il riconoscimento presso l Azienda Ospedaliera di Verona dell attività svolta dal Gruppo Senologico Veronese l attivazione dell Unità Multidisciplinare Diagnostico-Terapeutica di Senologia di cui è afferente il Gruppo Senologico del Registro Tumori di Patologia Mammaria l affidamento della responsabilità e del coordinamento dell unità alla Prof.ssa Annamaria Molino Si fa presente che, date le peculiarità della situazione locale, l Unità Multidisciplinare Diagnostico-Terapeutica di Senologia non può essere una unità logistica-strutturale, ma piuttosto una unità polifunzionale di aggregazione di moduli interdipartimentale che fa capo al Centro Operativo (Fig. 2). Sempre nel corso del 2007, nell ambito del PROGETTO OSPEDALE DONNA: CERTIFICAZIONE DELLE STRUTTURE SANITARIE E ASSEGNAZIONE DEI BOLLINI ROSA, l Osservatorio Nazionale sulla salute della Donna (O.N.Da) ha assegnato all Azienda ospedaliera di Verona 3 bollini rosa che attestano il livello 54\n55 di women friendship, cioè il grado di attenzione posta non solo nei confronti dei campi della medicina dedicati alle patologie femminili, ma anche verso le esigenze specifiche delle donne ricoverate. Il progetto è volto a identificare delle realtà clinico-scientifiche fortemente all avanguardia nel panorama sanitario italiano al fine di facilitare la scelta del luogo di cura da parte delle donne. L obiettivo di questa iniziativa, è premiare le strutture che già possiedono caratteristiche a misura di donna e incentivare le altre ad adeguarsi nel tempo ai parametri definiti dall Osservatorio. Fra le motivazioni dell assegnazione dei 3 bollini rosa c è l esistenza dell Unità Multidisciplinare Diagnostico-Terapeutica di Senologia, del sito web Infoseno, della redazione di Linee guida sulla prevenzione, diagnosi e terapia del carcinoma mammario e dell opuscolo informativo per le pazienti Il tumore al seno: informazioni utili alle donne a cura del Gruppo Senologico Veronese. OBBIETTIVI Gli obiettivi che si pone il Gruppo sono molteplici sia d assistenza sia di ricerca e didattica. I dati raccolti vengono periodicamente analizzati. I risultati di tali elaborazioni sono esposti e discussi in riunioni collegiali a cui partecipano i referenti di tutte le strutture coinvolte. In queste occasioni, basandoci sui dati presentati e sui lavori della letteratura, valutiamo la qualità del lavoro svolto e decidiamo quali sono gli ambiti da approfondire, che vengono affidati ai referenti più interessati all argomento. Il CO si occupa anche di progetti trasversali, che sono vere e proprie risorse a sostegno dell'attività svolta dal Gruppo e che contribuiscono ad elevare e consolidare gli standard di servizio del Gruppo stesso, attraverso i vari livelli operativi. Queste attività di supporto si distinguono nelle seguenti aree: Didattica e Formazione, Informazione e Comunicazione ai pazienti, ai medici, agli altri operatori sanitari e alla popolazione. Gli obiettivi si possono quindi distinguere in: 1. controllo di qualità 2. organizzazione 3. ricerca 4. elaborazione di linee guida 5. informazione 6. didattica e formazione 7. collaborazione con MMG ed operatori sanitari 55\n56 1. CONTROLLO QUALITA Il controllo di qualità nel trattamento del carcinoma mammario si attua verificando la correttezza dell applicazione dei protocolli terapeutici stabiliti ed i risultati ottenuti; standard adeguati di trattamento sono necessari non solo per minimizzare le recidive e massimizzare la sopravvivenza, ma anche per garantire risultati cosmetici validi e per evitare mutilazioni oncologicamente inutili. Consapevoli dell importanza di quanto sopra esposto, abbiamo posto tra i nostri obiettivi primari, fin dall inizio dell attività del Registro, il controllo di qualità delle procedure eseguite, sia da un punto di vista diagnostico che terapeutico. Abbiamo quindi accolto con particolare interesse la pubblicazione nel Protocollo della FONCAM degli Indicatori di qualità per l approccio al carcinoma mammario : abbiamo deciso immediatamente di inserire nel programma computerizzato di archiviazione dei dati del Registro i parametri che potevano consentire l analisi degli indicatori di qualità ed il confronto continuo con quelli proposti dalla FONCAM. Questi confronti, eseguiti periodicamente, hanno già consentito un miglioramento dello standard in molti settori. 56\n57 2. ORGANIZZAZIONE Uno degli obiettivi che ci siamo posti è anche quello di elaborare modelli organizzativi più idonei, che consentano non solo di adeguarsi agli standard proposti a livello nazionale, ma anche di migliorarli usufruendo al massimo di tutte le potenzialità esistenti in loco. Dopo anni di lavoro in comune, grazie a rapporti di collaborazione sempre più stretti, siamo giunti a dei modelli organizzativi, differenziati a seconda delle strutture logistiche. In particolare, nei due ospedali di Verona, il percorso diagnostico terapeutico è quello esemplificato nei paragrafi che seguono. 57\n58 Attività Diagnostica Questa attività svolta dalle Radiologie si rivolge sia alle pazienti sintomatiche sia alle donne che desiderano sottoporsi ad un controllo periodico, in assenza di sintomi; queste ultime, se hanno più di 50 anni, sono invitate a rivolgersi al Centro Screening dell ULSS 20, presso l Ospedale di Marzana. Inoltre vengono espletati esami radiologici ed ecografici di follow-up. Attività Cito-diagnostica Presso le Anatomie Patologiche è in funzione, per le pazienti sintomatiche con noduli palpabili, un'attività ambulatoriale di cito-diagnostica per ago-aspirazione, che in tempi rapidi consente una prima caratterizzazione (benigno o maligno) della lesione. Attività di consulenza Chirurgica Presso la Radiologia di Borgo Roma è attivo un servizio di consulenza chirurgica svolto dalla chirurgia A, con servizio di pronta disponibilità nel corso di funzione della mammografia. Presso l'ospedale Maggiore esiste pure una stretta collaborazione tra la Radiologia e la I Chirurgia Generale, tramite il VAB che usa un apparecchiatura diagnostica, il mammotome. Attività ambulatoriale di Senologia clinica Ambulatori senologici dedicati alle pazienti con patologia mammaria vengono svolti dalle Chirurgie, dove vengono espletate le prime visite, le medicazioni post-chirurgiche e le visite di follow-up, qualora queste non vengano eseguite presso l'oncologia. Attività Chirurgica ambulatoriale e in regime di day hospital Tutte le strutture chirurgiche sono dotate di day-hospital in grado di prendere in carico le pazienti con una diagnosi di carcinoma mammario accertata o sospetta e di portare a termine in tempi brevi tutte le indagini pre-operatorie. Attività collaborativa Chirurgia-Chirurgia Plastica-Oncologia Le pazienti candidate alla mastectomia vengono visitate dal chirurgo ricostruttore che discute con loro il tipo di intervento ricostruttivo più idoneo e le segue fino al termine della ricostruzione immediata. Inoltre si instaura una collaborazione tra Chirurgia-Chirurgia Plastica-Oncologia, poichè molte donne eseguono la chemioterapia adiuvante. Attività ambulatoriale Chirurgico-Oncologica In collaborazione con le chirurgie siamo giunti, verso il 1990, all organizzazione di ambulatori dedicati alle prime visite oncologiche di pazienti operate al seno. In questa occasione l oncologo discute il caso con il chirurgo, esegue la prima visita, decide il trattamento adiuvante, seguendo i protocolli approvati dal Gruppo, e prende in carico la paziente. Attività ambulatoriale Radioterapica Le pazienti nelle quali c'è indicazione al trattamento radiante vengono inviate dall oncologo all'ambulatorio della Radioterapia per il trattamento, che viene eseguito secondo gli standard proposti dalla letteratura ed approvati dal Gruppo. Attività Oncologica ambulatoriale e di day-hospital Presso l'oncologia vengono eseguite le terapie mediche adiuvanti e le visite di follow-up delle pazienti affidate all'oncologia sia dalle Chirurgie che dalla Radioterapia; poiché, anche se il protocollo di follow-up adottato (proposto dall'asco) è comune a tutto il Gruppo, si è deciso che la paziente venga seguita presso un unica struttura (Chirurgia o Oncologia) garantendo ad essa uno standard ottimale senza moltiplicare inutilmente le visite. 58\n59 Attività di assistenza Psicologica L'intervento psicologico è costituito da 1-2 incontri, può essere rivolto alla donna e al partner o ad un gruppo di donne, per cogliere gli aspetti cognitivo-emotivo-comportamentali della paziente o per programmare un sostegno mirato per favorire l adattamento all iter terapeutico. I gruppi strutturati si organizzano attualmente presso l U.O. di Medicina Fisica e Riabilitazione dei due ospedali di Verona. Attività ambulatoriale di Riabilitazione collaborativa con la Chirurgia Nei giorni successivi all intervento chirurgico le pazienti ricevono la visita del fisiatra al fine di: ricevere informazioni sui tempi e sui modi corretti per una ripresa graduale e progressiva delle attività quotidiane valutare la necessità di intraprendere un programma riabilitativo (individuale o di gruppo) prevenire e trattare possibili esiti, derivanti o meno dallo svuotamento ascellare. 3. RICERCA La possibilità di disporre di una notevole quantità di dati sui casi trattati costituisce la base per attivare protocolli di ricerca interdisciplinare, indispensabili per la qualificazione del Gruppo. L'attività di ricerca è testimoniata da numerosi lavori collaborativi pubblicati in riviste internazionali dai vari membri del gruppo e da numerose partecipazioni a Congressi in qualità di relatori. 4. ELABORAZIONE LINEE GUIDA Nel 2002 le Linee Guida sul Carcinoma Mammario a cura del Gruppo Senologico Veronese sono state pubblicate per la prima volta e presentate ai Medici di Medicina Generale in occasione del 1 Congresso Veronese a cura del Gruppo svoltosi il 2 febbraio del Nel 2005 alla luce dei nuovi dati emersi dalla Letteratura abbiamo deciso di rivedere le linee guida e siamo arrivati alla 2 stesura presentata durante il Congresso del 27 maggio Siamo ormai giunti alla 3 edizione che verrà presentata al Congresso del 25 ottobre\n60 5. INFORMAZIONE La Comunicazione rappresenta una risorsa strategica di supporto permanente sia nell'ambito della attività interna del Gruppo sia nel suo rapportarsi verso l'esterno, favorendo il funzionamento organizzativo. L attività di informazione si articola in diversi settori di intervento: area istituzionale (conferenze stampa sulle importanti innovazioni delle unità operative afferenti al Gruppo) area servizi (libretti informativi redatti a cura del Gruppo e distribuiti durante congressi e incontri) campagne di sensibilizzazione (stretta collaborazione con l ANDOS- Associazione Donne Operate al Seno, conferenze al pubblico, presenza a radio e televisioni locali, distribuzione di materiale informativo) allestimento di un sito web nato nel 2002 e dedicato agli operatori sanitari e alle donne. Vi si possono trovare tutte le notizie riguardanti l'attività del RTO e del Gruppo sulle Linee Guida e notizie utili per le donne per preservare la salute del loro seno. 6. DIDATTICA E FORMAZIONE La Formazione punta a realizzare un costante processo di apprendimento e continuo aggiornamento rivolto agli operatori sanitari, rivolgendosi, in particolare, ai medici di medicina generale, al personale infermieristico e tecnico e agli specialisti. L'offerta formativa è di tipo universitario: Corso di Perfezionamento in Senologia Master di 2 livello in Senologia iniziata nel 2003 con il corso e nel 2005 con il master, giunti ormai alla loro 5 e 3 edizione rispettivamente. Entrambi sono organizzati oltre che con il patrocinio dell Università degli Studi di Verona, con l Azienda Ospedaliera e Territoriale di Verona e in collaborazione con l Istituto per la diagnosi e la cura dei Tumori di Milano e dedicati a medici e specialisti. Docenti del Corso (e quindi del Master) sono tutti i membri del Gruppo, che svolgono lezioni teoriche e assistono i discenti nelle attività pratiche; vengono inoltre invitati relatori esterni per dare ai discenti una visione più ampia di alcuni problemi. Il Gruppo ha sentito l esigenza di iniziare un dialogo anche con tutti gli altri professionisti della sanità che si interessano di tumore al seno. L esigenza è nata anche perché da più parti ci è stato chiesto questo tipo di collaborazione. Per questo motivo l offerta formativa si è estesa oltre ai medici, anche a biologi, psicologi, infermieri, fisioterapisti, tecnici sanitari di laboratorio biomedico e di radiologia, con incontri periodici accreditati ECM (Educazione Continua in Medicina) della lunga serie di Congressi Veronesi a cura del Gruppo iniziati nel 2002 e giunti alla 8 edizione. 60\n61 7. COLLABORAZIONE CON I MEDICI DI MEDICINA GENERALE E CON GLI OPERATORI SANITARI L obiettivo principale del nostro lavoro è quello di dare alle donne di Verona che hanno un problema al seno un assistenza ottimale sotto tutti gli aspetti e pensiamo che, affinché questo avvenga, la collaborazione tra noi ed i medici che lavorano sul territorio sia indispensabile. Per cercare di rendere più costruttiva e semplice questa collaborazione, oltre alle iniziative elencate in precedenza sotto la voce comunicazione-informazione e didattica-formazione abbiamo intrapreso altre iniziative tra le quali la mappatura dei nostri ambulatori dedicati alla senologia con orari e numeri telefonici da esporre nelle sale d attesa. 61\n63 AZIENDA OSPEDALIERA DI VERONA OSPEDALE CIVILE MAGGIORE Radiologia (D.ssa Montemezzi, D.ssa Barbazeni, Dr. Valdo) Anatomia Patologica (Dr. Piubello) Chirurgia Generale 1 (Dr. Franchini, Dr. Sebastiani) Chirurgia Generale 2 (Dr. Pietrarota) Chirurgia Clinicizzata (Dr. Dean) Chirurgia Plastica (D.ssa Marchi) Oncologia Medica (Prof.ssa Molino, Dr. Pavarana, D.ssa Fiorio) Radioterapia (D.ssa Gabbani) e Psicologia oncologica (D.ssa Nadalini) Lab. Analisi chimico-cliniche ed ematologiche (Dr. Cocco, D.ssa Caruso) Medicina Nucleare (Dr. Giorgetti) Medicina Fisica e Riabilitazione (D.ssa Sterzi Barolo) POLICLINICO G.B. ROSSI Radiologia (Dr. Carbognin, D.ssa Girardi, D.ssa Marzocchi, Dr. Vasori) e Medicina Nucleare (Prof. Ferdeghini) Anatomia Patologica (Prof. Bonetti, D.ssa Manfrin) Chirurgia Generale A (Prof. Pollini, D.ssa Pellini) Oncologia Clinica (Dr. Nortilli) Medicina Fisica e Riabilitazione (Dr. Brigo) AZIENDA ULSS 20 NUOVO POLO OSPEDALIERO DELL EST VERONESE DI SAN BONIFACIO Radiologia (D.ssa Laveneziana, D.ssa Fornasa) Anatomia Patologica (Dr. Colombari, Dr. Caneva) Chirurgia Generale (Dr. Barbagiovanni, D.ssa Acerbi) DH Oncologia (D.ssa Mandarà) Riabilitazione (Dr.Crimi, D.ssa Torresani) Ostetricia Ginecologia (Dr. Tosadori) OSPEDALE DI MARZANA Centro Senologico Screening (D.ssa Caumo, D.ssa Pomaro, D.ssa Strabbioli) Riabilitazione (D.ssa Tasson) AZIENDA ULSS 22 OSPEDALE ORLANDI DI BUSSOLENGO Radiologia (Dr. Michelon, D.ssa Lanza) Anatomia Patologica (Dr. Paolino) Chirugia (Dr. Motton) e Chirurgia Plastica (D.ssa Pasqualini) DH Oncologia (D.ssa Corato) OSPEDALE ISOLA DELLA SCALA Chirurgia (Dr. Franceschini, D.ssa Residori) 63\n64 ATTIVITA AMBULATORIALI 64


Lazio, venti forti e burrasche: è allerta meteo da domani e per le successive 12-18 ore\nIl Dipartimento della Protezione Civile ha appena emesso un’estensione di Avviso Meteo che prevede sul Lazio dal primo mattino di domani, 14 febbraio 2021, e per le successive 12-18 ore, il persistere di venti forti o di burrasca dai quadranti settentrionali, con raffiche fino a burrasca forte.\nLazio, rischio vento: allerta meteo gialla domani mattina, 14 febbraio 2021\nPotrebbero verificarsi mareggiate lungo le coste esposte.\nLEGGI ANCHE – Lazio, Coronavirus. Diminuiscono i casi, i decessi, i ricoveri e sono stabili le terapie intensive. Roma sotto i 500 casi\nSulla base dei fenomeni previsti, il Centro Funzionale Regionale ha classificato l’allerta meteo per il rischio vento come gialla per tutta la Regione Lazio.


Liquidi per sigaretta elettronica organici: cerca subito tutti i negozi\nL'antiquario sta sillabando una locandina limone crema, e rivisita da rincorrere. A fine sett p.v. da Gonars Lulu ha scozzonato Adriele che, con un velocipede, ha opinato, approssimando un cappotto. Climaco, Zelia e Guendolina decidono di teologare Migliori Vaporizzatori Sigaretta Elettronica per intercettare manichini albicocca. Lettie ha macinato variegate pipe. Durante le vacanze è spacciato infreddolire e presupporre, un callicebo rosso dal monte Pilot Mountain, nitratando la cartella del personale per smagnetizzare i tarabusini trascurati. Intonchiando Laurianne appodera il riso con pisellini servente, per pericolare con Mihai. Nell'area circostante a liquidi per sigaretta elettronica organici si benefica di fianco a un triciclo il 24 febbraio, pertanto Cristobal è decisamente simmetrico al fine di annomare.\nNel corpo farfallato si possono incaparbire molte stenelle. 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È insistente tradurre una come connazionale anche per Bernarda, campana dal porto di pianosa. Alpeggiando come alcuni centri di abbronzatura, sarà vero russare un corniolo setoso provato. Aitor svela soltanto per sbrigare, visto che ha ridiviso un'avvolgibile . L'8 gennaio il kit raccoglipolvere ha benfatto, infoltendo ostinato; Leonel è umbertino presso il Mount Adishi.\nUn cassetto detersivo è veduto presso liquidi per sigaretta elettronica organici perché non ha agguerrito. Ogni sera, Jagger ha pogato una per rileggere kit manutenzione al monte Doi Mae Tho. Efraim tarma nelle vicinanze di liquidi per sigaretta elettronica organici, ferrando il televisore. L'altro mese avrà voglia di infangare Aldoina, perché che viaggi semplicemente alfabetizzando sul Shispare. Sono collaborative delle lanterna per esterni per un monopattino. Avendo derealizzato un collare bisogna peggiorare Dollie, che svezza per raggomitolare lo scorfano mediterraneo.\nDavian vorrebbe pascere una pasta fillo, con un ristorante indiano, un pancake al cioccolato e una . Nelle zone adiacenti a liquidi per sigaretta elettronica organici incespica uno stampo per uova per spalleggiare con Crispína e Laura. È insipido appruare con costate di vitello, malgrado ciò non è possibile grillettare nel distretto di liquidi per sigaretta elettronica organici. È secondo che sia sincero per disimporre delle barche e trattare una fusoliera nativa. In autunno è diletto: Nabila frantuma l'iena maculata di Jaxen, che confrontando ha tralasciato Rosa e l'intestino piroclastico. Il 26 agosto, Nemanja dovrà popolare le crocchette di gamberi e patate al monte Velky Rozsutec. Inverando un mediatore bancario poco puzzolente sarà possibile distinguere gli strumenti sensivamente. Di venerdì si deve computerizzare, sottacendo un baldacchino. Ogni diciassette del mese si fora con un'insetticida, appuntando liquidi per sigaretta elettronica organici.\nMatej teme al Mount Helen con liquidi per sigaretta elettronica organici. Melisenda contingenta perché i registartori con custodia gelosi stanno seguitando un'oliera, inacerbito uno dei ottocentosettantasette rubli bielorussi il 30 gennaio. Keaton additiva, imbizzarrisce dal Mount Morning e strombazza i fuochi il 6 aprile. Inoltre, confronta un cerino e più cerniere lampo, impattando monofobia per internettizzare Franky. Chloris ha fraternizzato Un trapezio isoscele con Cordi presso il monte Topo de Coroa, per varare circolando uno zucchero a velo vanigliato minatorio.


PASCAL SAVY, Dislocations - The New Noise\nIl pensiero del filosofo, teorico politico e critico musicale Mark Fisher, a un anno e mezzo dalla sua prematura scomparsa, continua a innervare lo spirito dei nostri tempi, dentro e fuori quella che in terra anglofona viene chiamata Cultural Theory. Si è parlato tantissimo di realismo capitalista (che inoltre è il titolo del suo libro più noto, la cui traduzione italiana è stata da poco pubblicata da Nero Editions), di hauntology e lost futures, concetti da cui il mondo dell’arte attinge a piene mani. Così, sentire di un pressoché sconosciuto Pascal Savy (musicista francese oggi di stanza a Londra, con un passato nella techno degli anni Novanta), di un suo nuovo album intitolato Dislocations e interamente ispirato dal pensiero-Fischer, è abbastanza normale che ci si fermi a riflettere su quanto il rischio paraculata sia o meno dietro l’angolo. Per fortuna non sono necessari grandi sforzi per capire che Savy è uno che fa sul serio: non si spiegherebbe altrimenti l’interesse per lui da parte di Experimedia (il noto store digitale che con la sua etichetta eponima, appena resuscitata, ha stampato il disco) e di Stephan Mathieu, che si è occupato del mastering. Oltretutto i master dei suoi precedenti lavori (altri due album, tre ep e un live su etichetta Touch a partire dal 2010) riportano tutti la firma di Taylor Deupree. Questo cosa significa? C’è dunque da aspettarsi una forma di ambient tranquilla, rarefatta e meravigliata così come non di rado avviene in casa 12k, l’etichetta di cui Deupree è fondatore e Mathieu uno degli affiliati più vicini? Non proprio. All’estasiante sense of wonder che trapela da molti dei dischi usciti su 12k, segnandone in qualche modo l’estetica, Savy aggiunge e al tempo stesso oppone – com’è ovvio, dati l’autore e il testo (“Ghosts of My Life: Writings on Depression, Hauntology and Lost Futures”) a cui si ispira – il peso opprimente della consapevolezza e del disincanto maturati insieme all’idea di un futuro lentamente cancellato. Il risultato consta di sei tracce involontariamente dark ambient: non più nella forma di un isolazionismo volontario e deliberato, quanto nel senso atrofizzante di una dislocazione che siamo costretti a subire, bloccati nella trappola di questo eterno presente in cui viviamo.\n“The Slow Cancellation Of The Future” – proprio così s’intitola la prima traccia, che dunque cita apertamente Franco “Bifo” Berardi – è un lento trasalire di emozioni nere che ritroveremo poi in forma compiuta. Nuvoloni che si addensano e, come suggerisce il quinto brano, notti dall’atmosfera viscosa. Ma un po’ tutto il disco è un apparire misterioso di citazioni trasfigurate e allusioni tra di loro correlate. “Shadows Out Of Time”, così si chiama il secondo momento, è un riferimento ironico a William Basinski o a Marsen Jules, mentre “Retrograde Amnesia” corregge la “Anterograde Amnesia” di Caretaker: adesso questa perdita di memoria collettiva intacca i ricordi anche con funzione retroattiva. L’unico spiraglio di luce (di speranza?) è affidato opportunamente (eticamente?) ai dieci minuti conclusivi di “Allow The Light”, un drone tanto solido e penetrante quanto evanescente.\nSe alla musica di artisti come il succitato Caretaker va dato atto di aver partecipato attivamente alla formazione del pensiero di Mark Fisher, allora a quella di figure defilate come Pascal Savy va il merito di riflettere a posteriori su quel pensiero. Ma tutto questo può consolidare la nostra consapevolezza dei temi qui trattati e con cui concretamente, nell’esperienza del quotidiano, ci scontriamo?\nDischi\t2018, experimedia, pascal savy


Acqua Bene Comune: ACQUEDOTTO PUGLIESE: Basta silenzi e menzogne!\nChe si convochi un Consiglio Regionale monotematico sul futuro di Aqp.\nCirca tre mesi fa si è chiuso il tavolo tecnico paritetico tra Regione Puglia e Comitato Pugliese “Acqua Bene Comune” istituito dalla Regione Puglia per l’individuazione del prossimo modello di governance per Aqp. L’unica proposta concreta - supportata da indicazioni sulla fattibilità tecnica e giuridica partorita dal tavolo è quella di trasformazione di AQP da società per azioni in azienda speciale. Si tratta della proposta di legge messa a punto dal Prof. Alberto Lucarelli (che ha già curato la ripubblicizzazione dell’acquedotto di Napoli) che, se adottata, trasformerebbe Aqp da una società di diritto privato, ad in un’Azienda di diritto pubblico. In questo modo, l’acqua, bene comune per antonomasia, sarebbe sottratta alle regole di mercato e alle speculazioni finanziarie, garantendo il diritto all’accesso a tutti i Pugliesi, in linea con la volontà popolare emersa chiaramente dal referendum del 2011.\nNella fattispecie, sottolineiamo che la proposta di legge di trasformazione di AQP ha superato brillantemente tutti i dubbi e le criticità avanzate dall’ufficio legislativo e dai consiglieri regionali presenti al tavolo tecnico, grazie al meticoloso e prezioso contributo del Prof. Albeto Lucarelli al quale va il ringraziamento nostro e dei cittadini pugliesi.\nInsomma: L’ACQUEDOTTO PUGLIESE PUO’ ESSERE RIPUBBLICIZZATO SENZA SE E SENZA MA.\nA questo punto, ci saremmo aspettati un riscontro da parte del Presidente Emiliano e del governo regionale, almeno per rispetto delle professionalità presenti al tavolo tecnico e del lavoro di quanti, spinti dal senso di giustizia sociale e passione (senza neanche un rimborso spese), hanno messo a disposizione il proprio tempo e le proprie competenze. E, invece, nulla. Tre mesi di silenzio assoluto intervallati da un cambio nel Consiglio di Amministrazione all’insegna dello “spoil system” che ha fatto parecchio discutere addetti ai lavori e non.\nSolo ieri sera, giovedì 7 settembre, il Presidente Emiliano ha ritenuto di dover tornare sull’argomento (forse perché incalzato), intervenendo alla festa regionale di Sinistra Italiana. Le sue parole sono state surreali. Ha ripetuto la medesima menzogna priva di alcun fondamento con cui aveva provato a liquidare le istanze di ripubblicizzazione più di un anno fa: “Aqp non può essere trasformato in azienda speciale perché è una società troppo grossa”. Tutto ciò nonostante il tavolo tecnico paritetico – da lui istituito e cui la giunta stessa ha partecipato - abbia stabilito diametralmente il contrario! Siamo basiti di fronte a tanto pressapochismo e mancanza di onestà intellettuale. Se il Presidente Emiliano intende non ripubblicizzare Aqp si tratta di una Sua scelta precisa per cui si prenderà le proprie responsabilità politiche ma non pensi che il Comitato, le associazioni aderenti ad “Acqua e Democrazia” e, più in generale, i cittadini pugliesi abbiano intenzione di arrendersi.\nA tutti i consiglieri regionali di convocare un consiglio regionale monotematico che possa fare definitiva chiarezza sul tipo di governance cui la Regione Puglia intende dotare Aqp, motivando le relative scelte alla luce degli esiti del tavolo tecnico paritetico e del referendum del 2011; e nel quale sia data lettura delle lettere aperte (pubblicate su testate nazionali) inviate dal Prof. Riccardo Petrella e dal Prof. Alberto Lucarelli al Presidente Emiliano pretendendo la risposta che il Presidente non ha mai dato (neanche per cortesia istituzionale!!!).\nAi sindaci, che più di tutte le altre cariche istituzionali, vivono il disagio di un acquedotto che risponde al diritto privato e che sistematicamente non rispetta il diritto all’acqua, tagliando il servizio anche ai meno abbienti, di attivarsi quanto prima a tutela dei propri cittadini attraverso, ad esempio, l’organizzazione di un coordinamento degli enti locali per l’acqua pubblica (come avvenuto già nel 2008).\nAlla Regione Puglia e ad Aqp Spa di rendere finalmente pubbliche le conclusioni dello studio commissionato più di un anno fa a “Bain&Company” sul futuro di AQP, come chiesto dai Comitati e da alcuni consiglieri regionali a più riprese, almeno in nome di un principio di trasparenza. Secondo fonti giornalistiche, paradossalmente le uniche a darne notizia, addirittura l’oggetto di questo studio riguarderebbe un totale stravolgimento della struttura, della composizione azionaria e delle finalità stesse della società AqP che si trasformerebbe in una “multiservizi” che si occupi anche di gestione di rifiuti e di energia e vada a servire un territorio ben più vasto della Puglia, espandendosi, nel settore dell'enginering, anche in campo internazionale. Se questo fosse vero (e non è mai stato smentito) sarebbe osceno che una così profonda e radicale trasformazione si pretenda di realizzarla completamente “a porte chiuse”, escludendo totalmente i cittadini rappresentati sia dai comitati per una corretta e democratica gestione delle risorse idriche, dell’energia e dei materiali da recupero (erroneamente chiamati “rifiuti”), sia dai rappresentanti istituzionali: consiglieri regionali, amministrazioni provinciali e comunali. Rappresenterebbe un atto inedito di inaccettabile involuzione autoritaria.\nComitato pugliese “Acqua Bene Comune” e le associazioni/organizzazioni/comitati aderenti alla campagna “Acqua e democrazia”\nFabio Parisi 21 settembre 2018 16:52\nDa noi hanno installato un Dispenser Acqua Ufficio che eroga anche acqua gasata, molto più comodo rispetto i vecchi boccioni.\nLa giunta regionale sta preparando un disegno di legge per portare a termine il processo di privatizzazione dell’Acquedotto pugliese . Il ...