PAGELLE MN - Gol e spettacolo: Insigne e Politano sono di un altro pianeta!\nHome News PAGELLE MN – Gol e spettacolo: Insigne e Politano sono di un...\nAllo stadio “Diego Armando Maradona” il Napoli batte 5-2 la Lazio in una partita spettacolare. Ottimo risultato in ottica Champions, oltre ad avvicinarsi alle zone alte, gli azzurri cacciano a -5 i biancocelesti che però hanno una partita in meno. Di seguito le nostre pagelle del match:\nMERET 5,5: Nel primo tempo è insicuro in due occasioni ma Koulibaly e il fischio dell’arbitro lo salvano in entrambe le situazioni. Nella ripresa subisce due gol e va poco convinto sulla punizione di Milinkovic-Savic. Purtroppo questa sera è lui a prendere il voto più basso delle pagelle.\nHYSAJ 6,5: Le partite sono fatte da episodi che possono cambiarne il corso e il suo fallo da rigore su Lazzari sembrava compromettere tutto. Fortunatamente dall’altro lato c’è un rigore a favore del Napoli individuato dal Var che cambia tutto. Protagonista assoluto nel gol del 3-0 di Insigne.\nKOULIBALY 6,5: Non è facile marcare in pochi giorni prima Lukaku e poi Immobile. Il centrale azzurro va in difficoltà in alcuni momenti ma riesce quasi sempre a recuperare. Ha colpe sul gol di Immobile tenendolo in gioco, a sua difesa può esserci la scusante del pallone perso dai compagni in azione di ripartenza, situazione difficile da gestire per chi deve difendere.\nMANOLAS 6,5: Il giallo su Lazzari poteva essere evitato, gli costerà il match contro il Torino. Il greco però compie un’ottima partita ed è spesso decisivo in situazioni complicate. (RRAHMANI 6,5: entra nel momento migliore degli avversari ma non ha nessuna colpa sul secondo gol. Ferma Muriqi e Cataldi nei secondi finali del match.)\nDI LORENZO 6,5: E’ tornato ad ottimi livelli, entrambe le fasi compiute in modo egregio. Vive il miglior periodo di forma da quando Gattuso siede sulla panchina azzurra.\nBAKAYOKO 6,5: La risposta che tutti volevano dal francese non arriva. La lentezza degli avversari a centrocampo lo facilita nel ruolo di schermo davanti alla difesa e sbaglia molto poco in fase di impostazione nella prima parte di gara. Nella ripresa rientra scarico e comincia a sbagliare di tutto. (LOBOTKA s.v.)\nFABIAN RUIZ 6,5: Come Di Lorenzo sembra rinato. Tanti palloni giocati, semplici tocchi ma precisi ed utili. Qualche mese fa anche la giocata più semplice sembrava impossibile, oggi gioca in surplus e sembra aver trovato le misure giuste in mezzo al campo.\nZIELINSKI 7: Come suo solito va a momenti, ma quando si accende è semplicemente devastante. Anche il polacco, come Fabian, sembra aver trovato la sua zona negli schemi di mister Gattuso e comincia ad avere una certa continuità di rendimento nel tempo. L’azione in occasione del gol di Mertens è un mix di tecnica ed intelligenza che mettono la ciliegina sulla torta su un ottimo secondo tempo. (ELMAS s.v.)\nPOLITANO 8: Un primo tempo perfetto. Oltre al gol trova spesso le giocate giuste e aiuta Di Lorenzo anche in fase di ripiego. Ad oggi sembra quasi un’utopia che Mancini non l’abbia ancora convocato in Nazionale, ma il popolo azzurro sarà contento di potersi godere questo splendido giocatore. Spinge, lotta, difende ed è meno lezioso ma più concreto. Per questo motivo è lui il migliore in campo. (LOZANO 6,5: Non viene mai imbeccato nel modo giusto per sfruttare la sua corsa, ma trova i tempi giusti per l’assist ad Osimhen che chiude la partita).\nINSIGNE 8: Anche questa sera è tra i migliori delle nostre pagelle. E’ decisivo, si sacrifica per la squadra senza perdere qualità nel gioco, illumina il “Maradona” con cambi di gioco e si prende beffe di Reina con un gol stupendo, dopo aver mandato al bar Leiva. Maturato tantissimo in quest’ultimo anno, è ormai il simbolo indiscusso della squadra. Tra lui e l’ex Sassuolo vince il secondo, ma veramente di poco.\nMERTENS 6,5: Un assist per Politano non sembrano garantirgli la sufficienza. Ritorna molte volte in difesa, dopo alcune urla di Gattuso, ma sbaglia spesso il passaggio finale in avanti. Si becca un giallo inutile a fine primo tempo. Nella ripresa ha il tempo per segnare il suo 102° gol e altro record raggiunto: miglior marcatore in Serie A insieme a Vojak. Le sue lacrime sono per la nonna venuta a mancare pochi giorni fa. (OSIMHEN 6,5: entra e spacca la porta su assist di Lozano. E’ il suo unico pallone toccato in area ed è il sesto gol in stagione.)\nGATTUSO 7,5: Ha ormai trovato la giusta quadra della squadra e adesso il sogno Champions è a portata di mano. Il Milan, secondo, è lontano 3 punti, mentre le terze Juventus ed Atalanta, sono a due punti. La squadra messa in campo demolisce i biancocelesti nella prima frazione e quando gli avversari tentano la rimonta impossibile, i cambi giusti la chiudono su un pirotecnico 5-2. L’obiettivo stagionale è a pochi passi, lui sta compiendo un grandissimo lavoro.\nArticolo precedenteTOP&FLOP – Napoli-Lazio, il migliore ed il peggiore in campo degli azzurri!\nArticolo successivoSky – Farris: “Il Napoli ha giocato una partita spettacolare. Sono stati feroci e convinti”


118 - AUSL della Romagna - Rimini\nInserito in Emergenze - Ultima modifica il: 14 Giugno 2013\nIl numero di telefono 118 risponde 24 ore su 24 alle richieste di intervento di soccorso, in ogni punto del territorio regionale. La chiamata è gratuita e non si compone prefisso.\nChiamando il 118 è molto importante fornire informazioni precise sulla situazione di bisogno. A seconda delle necessità vengono inviati i mezzi e gli operatori più appropriati.\nIl 118 deve essere chiamato solo in casi di urgenza: grave malore, incidente stradale, domestico, sportivo, sul lavoro, situazione certa o presunta di pericolo di vita.\nLe prestazioni rese in emergenza sono sempre gratuite. Su richiesta dell'interessato o di un suo delegato, e di chi esercita la patria potestà nel caso di minori, l'ospedale rilascia una copia dei referti dei singoli esami specialistici effettuati durante la degenza o la permanenza in pronto soccorso contenuti in cartella clinica. Per il rilascio è necessario un documento di identità personale e, se il richiedente è diverso dall'interessato, delega e copia del documento di riconoscimento del soggetto interessato (delega non autenticata).\nIl trasporto in ambulanza gratuito è:\n- in emergenza attraverso il 118;\n- quando è disposto da un ospedale per il trasferimento del paziente in altra sede ospedaliera per accertamenti specifici, o per cure specifiche;\n- per anziani non autosufficienti, allettati o non trasportabili con mezzi ordinari, da una struttura protetta o RSA, convenzionata, verso le strutture ospedaliere per ricoveri ordinari;\n- per anziani non autosufficienti, allettati o non trasportabili con mezzi ordinari in dimissione dalle strutture ospedaliere verso strutture convenzionate residenziali per anziani (anche eventualmente fuori dal territorio provinciale);\n- per cittadini in assistenza dialitica, in possesso di prescrizione del medico nefrologo dalla quale risulti la necessità di utilizzare un mezzo speciale (autoambulanza), verso i centri di assistenza dialitica.\nIn tutti gli altri casi il costo del trasporto in ambulanza è a carico dell'interessato.\n118 in Emilia-Romagna


Buoni pasto: normativa, a chi spettano e come funzionano | Sindacato FSI\nHome » News » Buoni pasto: normativa, a chi spettano e come funzionano\n← ANCHE IL TRIBUNALE PENALE DI LECCE RICONOSCE CAGNAZZO SEGRETARIO GENERALE DELLA FSI\nRegione Calabria, dirigente anticorruzione arrestata per corruzione. “Informazioni su bandi in cambio di vacanze e vino” →\nI buoni pasto sono una delle modalità con cui il datore di lavoro può riconoscere servizi di ristoro ai propri dipendenti in sostituzione della mensa aziendale. Questi consistono in documenti cartacei o elettronici che danno al lavoratore il diritto di ottenere, in esercizi convenzionati, la somministrazione di alimenti, bevande e prodotti alimentari pronti per il consumo per un importo pari al valore del buono medesimo.\nOltre a dover sottostare a precise regole di utilizzo, i ticket godono di una tassazione di favore, con la previsione di una soglia giornaliera esclusa da contributi e tasse, con evidenti benefici per dipendenti e aziende.\nIn alternativa al buono pasto, il datore può mettere a disposizione dei dipendenti un servizio pasti attraverso:\nL’azienda è libera di scegliere (Circolare Ministero delle Finanze n. 326/E del 23/12/97), tra le modalità citate, quella più idonea alle proprie esigenze, con la possibilità di una compresenza tra le stesse. Ad esempio, per una categoria di dipendenti si può istituire il servizio mensa, per un’altra si concedono i ticket. E’ da escludere, da parte dello stesso dipendente e nella medesima giornata lavorativa, l’utilizzo sia del servizio mensa che del ticket restaurant, ottenendo peraltro la tassazione di favore riconosciuta agli stessi.\nBuoni pasto: come si usano\nL’utilizzo dei buoni pasto non differisce a seconda che lo stesso sia in formato cartaceo o elettronico. Il ticket è acquistato dal datore di lavoro direttamente dalla società emittente, legittimata all’esercizio di questa attività.\nSecondo le ultime disposizioni (Decreto Ministero Sviluppo Economico n. 122/2017) i buoni sono cumulabili nel limite di 8.\nCaratteristiche dei buoni pasto e assegnazione\nIn materia di assegnazione dei buoni pasto è opportuno considerare che la loro tassazione di favore è legata al riconoscimento degli stessi alla generalità dei dipendenti o a loro categorie omogenee (Circolare Ministero delle Finanze n. 326/E del 23/12/97). In entrambi i casi è consigliabile un apposito accordo aziendale che contenga una sintesi della normativa in materia, le condizioni di utilizzo e il valore del singolo buono, oltre a fornire un’apposita informativa al dipendente all’atto dell’assunzione.\nBuoni pasto: tassazione e contribuzione\nI buoni pasto sono soggetti a tassazione e contribuzione solo per la parte che eccede euro 5,29 complessivi giornalieri ovvero euro 7 nel caso in cui gli stessi siano in formato elettronico


Migranti, i viaggi della disperazione attraverso le Alpi — L'Indro\nTi trovi qui:Home»Paint Contest»Migranti, i viaggi della disperazione attraverso le Alpi\ndi Redazione Video / d.p. su\t 2 Gennaio 2018 11:15 Paint Contest, Politica, Politica - Esteri\nLe rotte dei migranti in Europa continuano a cambiare. Si punta sempre il cuore della Ue e l’accesso più facile rimane l’Italia, insieme alla Grecia. Per quanto riguarda il nostro Paese, l’accesso alla Francia passa sempre di più da Bardonecchia. Con i riflettori puntati su Ventimiglia, e sul Brennero, il viaggio della disperazione dei migranti passa anche tra i monti del Piemonte dove, anche col il gelo, tentano una drammatica marcia verso lo stato transalpino giungendo in valle da Torino e avventurandosi per sentieri innevati che portano dall’altra parte.\nLa nuova rotta dei migranti è scalare i varchi del Piemonte e scendere le vallate: 693 nel 2015, dieci volte di più nel 2016, erano già 3.500 quest’estate. E ora, nonostante il freddo e la neve, i viaggi della disperazione continuano. E i volontari sono aumentati a dismisura, per evitare che muoiano assiderati.\n«Non è facile bloccarli, perché non è gente che vuole essere soccorsa, come nel Mediterraneo. Si nascondono, scappano. Senza rendersi conto di rischiare la vita», ammette un agente di Polizia italiano al ‘Corriere della Sera‘. Insomma le Alpi stanno diventando il secondo Mediterraneo.\n2gennaio Francia migranti Video


12 Febbraio 2014 | in GLOBAL CRISIS.\nDi Stefano Lucarelli_ Dopo un’anno di incremento delle borse mondiali (2013), iniziano le prime avvisaglie di un’instabilità congenita (strutturale), questa volta derivante dalle tensioni valutarie che hanno attraversato, in particolar modo, i paesi emergenti. In questo articolo Stefano Lucarelli fa il punto della situazione, con un’analisi attenta e puntigliosa della situazione in atto, mettendo in luce come i movimenti dei capitali internazionali siano ancora attratti dalla supremazia del dollaro Usa. Un altro tassello della “critica della crisi”. La prima puntata degli Appunti sulla guerra valutaria può essere letta qui .\nNon si stanca di ricordarlo Jacques Sapir che a commento delle recenti dichiarazioni di Angela Merkel (“Presto o tardi, senza la coesione necessaria, la moneta esploderà” lo riporta Philippe Ricard in un articolo del 21 Dic. 2013 su Le monde) scrive sul suo blog: “la Germania è perfettamente consapevole che una prospettiva federale è indispensabile per la sopravvivenza dell’euro, ma essa stessa non vuole – e la possiamo perfettamente capire – pagarne il costo. Quindi tutto ciò che propone ai suoi partner sono dei “contratti” che li portano a sostenere la totalità dei costi d’aggiustamento necessari per la sopravvivenza dell’euro, mentre essa sola trarrà profitti dalla moneta unica. Ma tali “contratti” non faranno altro che spingere l’Europa del sud e la Francia verso una recessione storica dalla quale questi paesi usciranno socialmente e industrialmente triturati.” [J. Sapir, Madame Merkel et ses ‘contracts’ , 25 Dic. 2013]\nLa discesa altalenante del valore del dollaro rispetto all’euro è densa di conseguenze politiche che cominciano a creare turbamento. A tal riguardo, Axel Weber, l’ex capo della Bundesbank e attuale presidente di UBS, ha rilasciato pochi giorni fa a Davos delle dichiarazioni estremamente significative: “L’Europa è sotto scacco. Sono ancora veramente preoccupato. La situazione dei mercati è migliorata, ma non l’economica reale della maggior parte dei paesi. [...] I mercati stanno ora sottovalutando i rischi, specialmente in periferia. Mi aspetto che alcune banche non riescano a passare i test nonostante la pressione politica. Non appena questo diventerà evidente, ci sarà una reazione finanziaria nei mercati” [A. Evan-Pritchard, Crippled eurozone to face fresh debt crisis this year, warns ex-ECB strongman Axel Weber, The Telegraph, 22 Jan. 2014 – Traduzione italiana qui ].\n3. Come si è arrivati a questo punto? I mesi di settembre e ottobre sono stati caratterizzati dalla debolezza del dollaro, in un clima di caos artificioso costruito dai Repubblicani. Questi hanno diffuso l’idea di un possibile default statunitense approfittando soprattutto dell’incertezza circa le nuove politiche monetarie che la Fed avrebbe adottato. La contrattazione con i Democratici puntava anche a ridurre al minimo le possibilità di una reale riforma del sistema sanitario nazionale, ma questa strategia ha trasmesso una grande incertezza sui mercati finanziari, che ha finito con diffondere un malcontento eccessivo. La nomina di Janet Yellen (il 9 Ottobre) ha cominciato a diffondere un sentiment dominante tra gli operatori finanziari, che – con dopo qualche settimana – è stato compreso anche dai Repubblicani più ottusi. (Tuttavia il problema tutto politico del rischio default dovrà essere nuovamente discusso dal Congresso in Febbraio). La Yellen gode di una credibilità molto alta in buona parte del mondo accademico che conta. Qualche merito per questo, lo ha anche suo marito, il premio Nobel George Akerlof, autore di uno dei principali contributi alla base dei modelli teorici che incorporando le asimmetrie informative, giungono a riportare in auge delle indicazioni di politica economica volte a sostenere la domanda (nel breve periodo), The market for “lemons”: quality, uncertainty and the market mechanism, pubblicato sul Quarterly Journal of Economics nel 1970. È curioso che gran parte della stampa americana oggi scriva che Janet Yellen sia coautrice di quel lavoro, quando in realtà non è nemmeno presente nei ringraziamenti. Ciò che i mercati hanno compreso è che la politica monetaria della Yellen sarà costruita per incrementare il tasso di partecipazione al lavoro: la FED difenderà una politica monetaria accomodante fintanto che questa sarà in grado di generare una riduzione del tasso di disoccupazione. Stando ad alcune simulazioni che la stessa first lady della FED ha illustrato nel Novembre del 2012 durante un seminario alla University of California di Berkley: il tragitto dei tassi della FED deve puntare a minimizzare la deviazione dell’inflazione dal 2% e la deviazione del tasso di disoccupazione dal 6%. In particolare – diceva la Yellen – “la politica ottimale per introdurre questo ‘approccio equilibrato’ [...] consiste nel tenere i tassi vicini allo zero fino all’inizio del 2016, circa 4 trimestri in più rispetto a quanto indicato dalla linea di riferimento standard. Bisognerà poi tenere i tassi sotto questa linea fino al 2018.” [la lezione può essere vista qui . Le parti più rilevanti sono dal minuto 29 al minuto 39].\nIl 14 Novembre 2013 Janet Yellen tiene il suo primo discorso ufficiale dopo la nomina a governatore della FED. Si tratta di un discorso che finisce col compensare gli effetti del taglio dei tassi che la Banca Centrale Europea aveva attuato il 7 Novembre. Questa manovra – inefficace per quel che concerne l’economia reale (per le ragioni spiegate da A. Terzi, BCE il taglio dei tassi non allontana la deflazione , 15 Nov. 2013) – aveva comunque modificato al ribasso le aspettative dei tassi futuri, incidendo così sull’andamento del tasso di cambio: l’euro tornava a svalutarsi in modo deciso nei confronti del dollaro. Solo per poco tempo: l’illusione di una ripresa significativa dell’export europeo è durata circa una settimana sino al 14 Novembre.


Sintomi e trattamento della cirrosi biliare - Trattamento 2020\nLascia un commento 2.138\nLa lesione cirrotica delle cellule epatiche è classificata in base al fattore causale in patologia primaria e secondaria. La cirrosi biliare del fegato del tipo primario provoca reazioni autoimmuni nel corpo. La PBC progredisce in forma cronica ed è caratterizzata dall'infiammazione dei dotti biliari con lo sviluppo della colestasi. I sintomi principali sono prurito e ittero della pelle, debolezza, dolore a destra nello spazio intercostale. Diagnosticato da esami del sangue e test del fegato. Il trattamento è complesso con l'uso di tecniche immunosoppressive, antinfiammatorie e antifibrotiche sullo sfondo del consumo di acido biliare.\nLa malattia del fegato è spesso accompagnata da graffi, ingiallimento della pelle, dolore dietro le costole.\nPanoramica di BCP\nLa cirrosi biliare dei tessuti epatici è una patologia cronica con il codice ICD K74, che è causato da una violazione della corrente della bile attraverso i canali epatici situati all'interno e all'esterno dell'organo. La PBC è accompagnata dalla progressiva distruzione del parenchima con sostituzione dei tessuti danneggiati con fibrina. Tali processi provocano lesioni cirrotiche e disfunzione epatica. Dopo 10-11 anni, compaiono i sintomi dell'ipertensione portale.\nIn circa il 15-17% dei casi in caso di malattia, la causa dello sviluppo della patologia è il ristagno biliare. A rischio - persone di 20-50 anni. Più frequente comparsa di malattie tra la popolazione di paesi con un debole livello di sviluppo della medicina.\nLa prognosi sarà favorevole quando verranno trattate le cause della cirrosi, il che è quasi impossibile. Pertanto, in media, dopo 18 anni, il paziente muore per insufficienza epatica e altre complicazioni. Secondo la testimonianza viene assegnata una disabilità, dal momento che non è possibile curare la malattia.\nSecondo il tipo di fattore causale, ci sono due tipi di cirrosi:\nCirrosi biliare primitiva (PBC). Questa forma di donne malate più spesso. La malattia è caratterizzata da una eccessiva crescita dei dotti biliari con alterata flusso biliare, morte di epatociti, progressione della fibrosi e colestasi.\nMalattia biliare secondaria del fegato. La maggior parte dei casi sono registrati tra la popolazione maschile. È provocato dall'ostruzione prolungata dei dotti biliari, situata all'esterno del fegato, e dall'emissione cronica di bile.\nDescrizione della cirrosi biliare primitiva\nLa cirrosi biliare primitiva con il codice ICD K74 è caratterizzata dall'autoimmunità della natura. Inizia con la manifestazione dei sintomi di infiammazione distruttiva, ma non purulenta dei dotti biliari. Per molto tempo non si manifesta, cambiano solo le analisi del sangue. Con il progredire della malattia, si manifesta la specificità dei disturbi associati a una diminuzione del deflusso della bile dal fegato, che inizia a corrodere i tessuti, causa cirrosi e ridotta funzionalità degli organi. Allo stesso tempo, i dotti biliari all'interno del fegato sono distrutti: interlobulare e settale.\nLa cirrosi biliare colpisce spesso le donne nella fascia di età di 40-60 anni. Complicazioni comuni sono ascite, diabete mellito, artrite reumatoide, ipertensione portale, vene varicose e disfunzione cerebrale e cerebrale (encefalopatia).\nPBC si sviluppa in fasi:\nI. La fase in cui l'infiammazione si verifica solo nei dotti biliari senza lo sviluppo di processi purulenti. Dotti di piccole e medie dimensioni con debole fibrosi e ristagno della bile vengono progressivamente distrutti. Nel grosso viene diagnosticata solo sulla base di esami del sangue. L'unico stadio in cui la malattia può essere completamente curata.\nII. Una fase caratterizzata dalla diffusione dell'infiammazione oltre i canali riducendo il numero di percorsi sani. Di conseguenza, l'uscita della bile dal fegato viene bloccata e la sua assorbibilità aumenta nel sangue.\nIII. Stadio quando il numero di epatociti sani nel corpo diminuisce con lo sviluppo di fibrosi attiva. A causa dell'ispessimento del fegato e dello sviluppo del tessuto cicatriziale, la vena porta viene compressa con la comparsa di ipertensione.\nIV. Una fase in cui progredisce la cirrosi grande o piccola.\nLa cirrosi biliare primitiva si verifica quando il sistema immunitario inizia a produrre anticorpi specifici che attaccano i propri tessuti sani (per cirrosi, in particolare nei dotti biliari). Non esiste un elenco definito di motivi che provochino lo sviluppo di disordini auto-aggressivi nel corpo. Si ritiene che gli agenti causali dei processi patologici auto-aggressivi possano essere:\nqualsiasi altra sindrome autoimmune, per esempio, l'artrite reumatoide, la malattia di Sjogren, la sindrome incrociata, la tiroidite, l'acidosi tubulare dei reni.\nNon l'ultimo ruolo è giocato da una tale motivazione come predisposizione genetica.\nLa cirrosi biliare primitiva si sviluppa sullo sfondo delle seguenti reazioni corporee caratteristiche:\nCon PBC, il sistema immunitario produce anticorpi che sono aggressivamente sintonizzati su cellule epatiche sane.\nPatologie autoaggressive che interessano i dotti biliari. Il sistema immunitario inizia a produrre autoanticorpi specifici per i dotti intraepatici interlobulari e settali e inizia la mutazione dei linfociti T. L'infiammazione asettica di tipo distruttivo è provocata da effetti negativi sulle cellule delle vie biliari. I principali anticorpi con il principale valore patogenetico sono gli elementi di M2, M4, M8, M9, IgM, AMA, ANA e altri immunocomplessi. Per determinare il loro livello nel corpo può essere su analisi specifiche.\nL'estrusione di proteine di membrana leganti intercellulari su cellule epiteliali nel tubulo biliare, che provoca danni alla loro struttura cellulare (citolisi).\nLa comparsa di un'ipersensibilità ritardata alla citolisi dei dotti biliari all'interno del fegato.\nDisfunzione dei linfociti T, finalizzata ad aumentare la loro attività in relazione ai componenti sani dei tubuli biliari.\nIl fallimento del metabolismo degli acidi biliari, che provoca il suo assorbimento nel sangue e nei tessuti circostanti con lo sviluppo di infiammazione, fibrosi e cirrosi epatica.\nQuale può essere la clinica della cirrosi biliare primitiva? Ci sono:\nLa PBC asintomatica viene rilevata solo come risultato di tali cambiamenti nei test clinici:\nsalto della fosfatasi alcalina;\nla presenza di AMA.\nIn altri casi, si sviluppano sintomi precoci e tardivi.\nLo stadio iniziale della cirrosi biliare primaria si manifesta con i seguenti sintomi:\nprurito della pelle. Sorge immediatamente periodicamente, quindi allarma costantemente. Aumenta se surriscaldato, risciacquato con acqua e di notte. Il prurito è l'unico segno per molti anni o precede l'ittero.\nIttero meccanico o colestatico. Si sviluppa lentamente a bassa intensità. L'ingiallimento è possibile solo sclera. Si sviluppa in metà dei pazienti con cirrosi biliare.\nIperpigmentazione del derma. Si verifica nel 60% dei pazienti ed è localizzato nell'area interscapolare con una copertura graduale di altre aree del corpo.\nXantomi: accumuli di grasso sulla pelle delle palpebre su uno sfondo di disordini metabolici.\nSegni epatici Raramente sviluppato e manifestato sotto forma di "stelle" vascolari, palmi rossi, seni ingranditi (negli uomini).\nPalpabile, ma ingrossamento del fegato e della milza. In genere, la dimensione del corpo viene ripristinata alla normalità nella fase di miglioramento. La dinamica può essere tracciata usando ultrasuoni.\nPerdita e dolore nella parte bassa della schiena, ossa, articolazioni sullo sfondo di carenza di minerali nel tessuto osseo.\nAnalisi del sangue alterate per biochimica, enzimi epatici.\nQuali sono alcuni sintomi non specifici?\ndolore nello spazio intercostale giusto;\ndispepsia sotto forma di nausea, vomito, flatulenza, diarrea (stitichezza);\naumento della temperatura - da stato subfibre a febbrile;\ndebolezza, rifiuto di mangiare, superlavoro veloce.\nCompaiono tutte in una volta o gradualmente, spesso assomigliando all'epatite cronica colestatica.\nMentre la cirrosi biliare primaria si sviluppa, c'è un aumento nel quadro clinico non specifico, il prurito. Ma se il prurito del derma si riduce, questo segnala l'inizio dello stadio finale, quando l'insufficienza epatica è in aumento e aumenta il rischio di morte del paziente.\nC'è una modifica dello stato del derma in luoghi di maggiore pigmentazione. Ha osservato il suo ispessimento, la ruvidezza, il gonfiore stretto (specialmente nella zona delle palme e dei piedi). Appaiono la pelle arrossata e illuminata.\nSullo sfondo di un malfunzionamento nella produzione di disfunzioni biliari e intestinali, compaiono segni di sindrome da malassorbimento - una diminuzione dell'assorbimento di vitamine, in particolare, del gruppo liposolubile (A, D, E, K), minerali e complessi nutrizionali. Manifestato da:\nLa manifestazione della PBC nelle fasi successive si manifesta con l'essiccazione di membrane mucose e tegumenti, feci anormali e grave affaticamento.\ndefecazione rapida di masse fecali liquide e grasse;\nmaggiore fragilità delle ossa, dei denti;\nSegni di ipertensione portale aumentano con lo sviluppo delle vene varicose nelle pareti dell'esofago e dello stomaco. Man mano che la disfunzione epatica peggiora, la sindrome emorragica si sviluppa con lo sviluppo di sanguinamento, più spesso dal tratto gastrointestinale e dalle vene varicose dell'esofago. Ciò aumenta notevolmente il fegato e la milza.\nComplicazioni e manifestazioni concomitanti\nMentre la cirrosi biliare primaria si sviluppa, tutti gli organi e i sistemi sono gradualmente influenzati dall'insorgenza di varie malattie. Quali sono i gruppi più comuni di patologie?\nLesioni specifiche del derma, delle mucose, delle ghiandole sebacee e delle ghiandole salivari, combinate con un termine comune: la sindrome di Sjogren.\nCambiamenti patologici nel tratto gastrointestinale con compromissione della funzionalità del duodeno e dell'intestino tenue, mentre si riduce il numero di bile in entrata per la digestione, disfunzione pancreatica. I problemi sono identificati dagli ultrasuoni.\nMalfunzionamenti del sistema endocrino (più spesso nelle donne). Disfunzione manifesta delle ovaie e della corteccia surrenale, insufficienza ipotalamica.\nCambiamenti nei reni e nei vasi sanguigni con lo sviluppo della vasculite.\nCancro del dotto biliare - colangiocarcinoma.\nInsufficienza epatica, forme gravi di epatite.\nMalattie associate: diabete mellito, sclerodermia, artrite reumatoide, tiroidite di Hashimoto, miastenia e altri. Patologie tiroidee autoaggressive, sclerodermia e artrite sono più comuni.\nCancro extraepatico diagnosticato meno comunemente sullo sfondo di immunodeficienza nella PBC:\nnelle donne, tumori nella ghiandola mammaria;\nnegli uomini, sarcoma di Hodgkin.\nIndicatori precoci diagnostici della cirrosi biliare primitiva - deviazioni dalla norma negli esami del sangue per la biochimica. osservato:\nsalto della fosfatasi alcalina, bilirubina, aminotransferasi, acidi biliari;\naumento di rame e ferro;\nsegni di iperlipidemia con aumento di colesterolo, fosfolipidi, b-lipoproteine;\naumentando la concentrazione di antigeni IgM e IgG.\nMetodi diagnostici strumentali per PBC:\nRisonanza magnetica dei dotti biliari all'interno e all'esterno del fegato;\nbiopsia con analisi strutturale dei tessuti.\nPer condurre una diagnosi differenziale di stenosi, tumori, calcoli biliari, colangite sclerosante, epatite auto-aggressiva, carcinoma dei canali all'interno dell'organo, epatite C, vengono eseguiti:\ncolangiografia retrograda o diretta.\nLa cirrosi biliare primitiva è trattata da un epatologo sulla base di una terapia complessa con la nomina di:\nLa vita con PBC implica rinunciare a cattive abitudini, dieta, prevenzione della medicina tradizionale.\nimmunosoppressori, farmaci antinfiammatori e antifibrotici, prodotti con acidi biliari;\ndiete ricche di proteine e riduzione del grasso;\nrimedi popolari terapia adiuvante.\nLa vaccinazione dei pazienti con cirrosi è possibile se vi sono rischi di sviluppare epatite A e B. In casi estremi, in base alle indicazioni di diagnosi delle condizioni del paziente, viene eseguito un trapianto di fegato.\nIl trattamento della cirrosi biliare primaria si basa sul consumo alimentare. L'efficacia dell'intera terapia dipende dalla correttezza della dieta scelta.\ndieta rigorosa ma nutriente con un contenuto calorico di 2500-2900 kcal;\nevitare cibi nocivi (grassi, aromatizzati, colesterolo), latticini e miele;\narricchimento della dieta con verdure e frutta;\nl'uso di piatti caldi, non freddi in piccole porzioni;\npasti frazionari - da 5 volte al giorno;\nil trattamento termico preferito è bollire sul fuoco, cuocendo a vapore, arrostendo meno spesso nel forno;\nbere molta acqua - da 2 litri di acqua al giorno;\ntenendo giorni di digiuno su frutta o verdura - 1 volta in 14 giorni.\nTipicamente, la cirrosi viene trattata con una dieta basata sulla tabella n. 5a, ma se compare l'ascite, il paziente viene trasferito su una tabella senza sale n. 10.\nIl più spiacevole sintomo della cirrosi biliare primitiva è il prurito. Per eliminarlo, applicare:\n"Colestiramina", "Colestipolo" - per legare gli acidi biliari e produrre dal tratto epato-intestinale;\n"Rifampicina", "Nalakson", "Naltrexone", "Cimetidina", "Fenobarbital"\nindurre enzimi epatici e ridurre il prurito;\nplasmaferesi, radiazione UV.\nL'assunzione di farmaci per la PBC è finalizzata a migliorare l'output della bile, riducendo il graffio della pelle, migliorando il sistema immunitario.\nNell'iperlipidemia con xantoma, vengono prescritti colestiramina, clofibrato o glucocorticoidi. Diverse sessioni di plasmaferesi alleviano la xantomatosi delle terminazioni nervose. Si raccomanda di migliorare l'assorbimento di sostanze utili e stabilizzare i processi di deplezione con preparati di zinco e multivitaminici con un complesso minerale. Con una deficienza specifica di una particolare vitamina, vengono prescritti i suoi fluidi per via endovenosa.\nNonostante l'assenza di una lista specifica di provocatori per lo sviluppo della cirrosi biliare, vengono prescritti preparati per sopprimere la risposta immunitaria, legando il rame, prevenendo la formazione di collagene.\nacido ursodesossicolico - efficace con trattamento a lungo termine per sostenere la funzione digestiva;\n"Metotrexato" - per migliorare la biochimica del sangue, ridurre il prurito, migliorare l'efficienza;\nIn caso contrario, la selezione dei farmaci viene effettuata individualmente con una valutazione approfondita del rapporto tra beneficio e rischio. Farmaci selezionati errati sono carichi di reazioni avverse, aggravanti del decorso della malattia e complicanze.\nrapida progressione della cirrosi biliare primitiva (stadio IV);\nsviluppo di ascite, cachessia, encefalopatia, osteoporosi;\nsanguinamento dalle vene varicose nelle pareti dell'esofago o dello stomaco;\ndrammatica riduzione dell'aspettativa di vita.\nL'estensione della necessità di trapianto consente di determinare la scala Childe-Pugh, progettata per valutare il grado di danneggiamento del tessuto epatico. Il trapianto di fegato estende la vita del paziente a 5 anni. Le indicazioni saranno migliori con il trapianto precoce. Le recidive della cirrosi biliare primaria dopo il trapianto sono improbabili, ma possibili.\nLe ricette della medicina tradizionale sono una misura ausiliaria nel trattamento della PBC e sono prescritte solo dopo aver consultato il medico. Per curare la malattia, prendendo solo la medicina popolare, è impossibile.\nLe erbe con proprietà di rinnovamento cellulare antinfiammatorie, coleretiche, lenitive e acceleranti vengono utilizzate per preparare decotti, tinture e tè e vengono utilizzate piante immunomodulanti. Questi includono elecampane, salvia, dagil.\nLe ricette popolari per il trattamento di rimedi popolari, che di solito sono offerti da un medico, sono le seguenti:\n2 cucchiai. l. calendula secca, 250 ml di acqua bollente far bollire lentamente per 10 minuti e difendere per mezz'ora. Bere 2 cucchiai. l. tre volte al giorno per 30 minuti prima dei pasti\n1 cucchiaino Semi di cardo, 250 ml di acqua bollente insistono mezz'ora. Bere 100 ml tre volte al giorno per 30 minuti. prima dei pasti per 14 giorni.\nPreparare 1 cucchiaio. l. boccioli di betulla (2 cucchiai di foglie), 40 ml di acqua bollente, soda (sulla punta del coltello) per infondere 60 minuti. Tè devi bere 4 p. / Giorno. 100 ml per 30 min. prima dei pasti\ntrattamento tempestivo di alcolismo, JCB;\neliminazione desiderabile delle prime fasi della cirrosi biliare primitiva;\nprevenzione del sanguinamento con vene varicose sullo sfondo della cirrosi;\nfollow-up regolare con il medico in caso di predisposizione.\nL'esito della malattia epatica asintomatica è relativamente favorevole. Con questa diagnosi, l'aspettativa di vita è di 15-20 anni. La prognosi nei pazienti con sintomi gravi è significativamente peggiore. In questi pazienti, l'aspettativa di vita è di 7-8 anni. Aggra il decorso della malattia ascite, vene varicose esofago, osteomalacia, sindrome emorragica. Dopo il trapianto di fegato, la possibilità di recidiva è del 15-30%.\nUna disabilità viene assegnata dopo aver valutato tali indicatori:\nlo stadio della disfunzione epatica, che viene valutato sulla scala di Child-Pugh;\nprogressione della cirrosi;\nLa disabilità è emessa per tali periodi:\nper 2 anni con il primo gruppo;\nper un anno con il secondo e il terzo gruppo.\nCondizioni per il rilascio del primo gruppo di invalidità permanente:\nterzo stadio di disfunzione epatica;\nprogressione di terzo grado PBC;\nla presenza di asciti incurabili;\nCondizioni per l'emissione di un secondo gruppo di disabilità:\nil terzo grado di progressione della patologia principale;\nCondizioni per il rilascio di un terzo gruppo di disabilità:\nprogressione di secondo grado della cirrosi;\nsecondo stadio di disfunzione epatica.\nA un paziente viene negata l'invalidità se:\nla disfunzione epatica ha raggiunto il primo stadio;\nprogressione della cirrosi - primo grado.\nLa cirrosi è una grave malattia epatica fatale, accompagnata da una sostituzione irreversibile del tessuto parenchimale epatico con tessuto connettivo fibroso o stroma. Il fegato cirrotico è ingrandito o ridotto di dimensioni, insolitamente denso, irregolare, ruvido. La morte si verifica a seconda dei vari tipi di casi entro due o quattro anni con dolore intenso e tormento del paziente nella fase terminale della malattia.\nNei paesi economicamente sviluppati, la cirrosi è tra le sei principali cause di morte per i pazienti tra i 35 ei 60 anni, pari a 14-30 casi ogni 100 mila abitanti. Ogni anno, 40 milioni di persone nel mondo muoiono per cirrosi virale e carcinoma epatocellulare, che si sviluppa sullo sfondo del vettore del virus dell'epatite B. Nei paesi della CSI, la cirrosi si verifica nell'1% della popolazione.\nÈ più spesso osservato negli uomini: il rapporto tra uomini e donne è in media 3: 1. La malattia può svilupparsi in tutte le fasce d'età, ma più spesso dopo 40 anni .\nSpesso la cirrosi si sviluppa con intossicazione alcolica prolungata (secondo varie fonti, dal 40-50% al 70-80%) e sullo sfondo dell'epatite virale B, C e D (30-40%) e delle infezioni parassitarie. Cause più rare di cirrosi sono le malattie delle vie biliari (intra ed extraepatiche), insufficienza cardiaca congestizia, varie intossicazioni chimiche e di droga. La cirrosi può anche svilupparsi in disordini metabolici ereditari (emocromatosi, degenerazione epatolica, insufficienza α1-antitripsina) e processi occlusivi nel sistema della vena porta (cirrosi fleboportale). Tra i fattori infettivi ci sono l'epatite virale cronica, in particolare la B e la C. e le infezioni parassitarie, in particolare i funghi e le trematodosi (schistomatosi, opistorsiasi, candidosi, aspergeliosi). La cirrosi biliare primitiva si verifica principalmente senza una ragione apparente. In circa il 10-35% dei pazienti, l'eziologia rimane poco chiara .\nPer molti mesi e anni, il genoma degli epatociti cambia e vengono creati cloni di cellule malate. Di conseguenza, si sviluppa il processo immune-infiammatorio.\nCi sono le seguenti fasi della patogenesi della cirrosi :\nEffetto dei fattori eziologici: effetto citopatico di virus, meccanismi immunitari, effetto di citochine epatotossiche, chemochine, proossidanti, eicosonoidi, acetaldeide, ferro, prodotti di perossidazione lipidica\nAttivazione della funzione delle cellule Ito, che porta all'eccessiva proliferazione del tessuto connettivo negli spazi di Disse e alla fibrosi pericellulare del fegato\nInterruzione dell'afflusso di sangue al parenchima epatico dovuto alla capillarizzazione delle sinusoidi e riduzione del letto vascolare con sviluppo di epatociti di necrosi ischemica\nAttivazione dei meccanismi immunitari della citolisi degli epatociti\nQuando il ponte necrosi di epatociti nella zona interessata T-linfociti, che attivano le cellule Ito, acquisendo proprietà simili ai fibroblasti: sintetizzano il collagene di tipo I, che alla fine porta alla fibrosi. Inoltre, microscopicamente nel parenchima epatico si formano falsi lobuli che non hanno una vena centrale.\nCirrosi alcolica del fegato. Fasi: epatite alcolica acuta e fegato grasso con fibrosi e reazione mesenchimale. Il fattore più importante è la necrosi degli epatociti, a causa degli effetti tossici diretti dell'alcool e dei processi autoimmuni.\nCirrosi virale. Un fattore importante è la sensibilizzazione degli immunociti nei tessuti del corpo. L'obiettivo principale di una reazione autoimmune è la lipoproteina epatica.\nCirrosi epatica congestizia. La necrosi dell'epatocita è associata a ipossia e congestione venosa.\nipertensione portale sviluppa - aumentando la pressione nella vena porta, ostruzione a causa intra o vasi portali extraepatici. Questo porta alla comparsa di shunt portocaval di sangue, splenomegalia e ascite. Splenomegalia associata con trombocitopenia (conta piastrinica aumentata deposizione nella milza), leucopenia, anemia e causa di un aumento emolisi degli eritrociti. Ascite comporta una limitazione della mobilità diaframma, reflusso gastroesofageo con erosioni peptica, ulcere e sanguinamento da varici dell'esofago, ernia addominale, peritonite batterica, sindrome epatorenale. I pazienti con cirrosi epatica hanno spesso encefalopatie epatogene.\nCirrosi biliare primitiva. Il posto principale appartiene a disordini genetici di immunoregulation. Inizialmente, l'epitelio biliare viene distrutto, seguito dalla necrosi dei segmenti tubuli, e in seguito - dalla loro proliferazione, che è accompagnata da disturbi nell'escrezione della bile. Le fasi del processo sono le seguenti:\nproliferazione duttulare con distruzione dei dotti biliari\ncicatrici e riduzione dei dotti biliari\nCTL con colestasi\nIl quadro pathoanatomico della cirrosi biliare primaria comporta l'infiltrazione dell'epitelio da parte di linfociti, plasmacellule, macrofagi .\nLe indagini di laboratorio hanno rivelato anticorpo mitocondriale (AMA), il più specifico - AMA-M2, diretto contro E2 subunità di piruvato deidrogenasi, aumento siero IgM. Oltre rilevate manifestazioni immuno-extraepatico - tiroidite di Hashimoto, sindrome di Sjogren, alveolite fibrosante, nefrite tubulo-interstiziale, celiachia, così come combinazione con malattie reumatiche cerchio - sclerodermia sistemica, artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico .\nLa maggior parte dei sintomi extraepatici è causata da un aumento della pressione nelle sinusoidi, che porta ad un aumento della pressione nel sistema delle vene portale. Ipertensione portale Anche un sintomo caratteristico è la "testa di una medusa": il riempimento eccessivo delle vene della parete addominale anteriore.\nLa febbre di basso grado può essere associata al passaggio nel fegato dei pirogeni batterici intestinali, che non è in grado di neutralizzare. Febbre resistente agli antibiotici e passa solo con una migliore funzionalità epatica.\nCi possono essere segni esterni - palmare o plantare eritema, vene varicose, i peli del corpo magro sotto l'ascella e peli pubici, unghie bianche, ginecomastia negli uomini a causa hyperestrogenemia. In alcuni casi, le dita assumono la forma di "bacchette".\nL'encefalopatia può essere una conseguenza dell'epatocellulare e dell'insufficienza epatica portale .\nCapitolo 14. Cirrosi biliare primitiva\nLa cirrosi biliare primitiva (PBC) è una malattia di eziologia sconosciuta, in cui i dotti biliari intraepatici sono gradualmente distrutti. La malattia fu descritta per la prima volta da Addison e Gall nel 1851. [I], e poi -Hano . A causa dell'alto livello di colesterolo nel siero e della presenza di uno xantoma sulla pelle, la malattia è stata chiamata cirrosi biliare da xantomatosi . Il termine "cirrosi biliare primaria" suggerito da Ahrens et al. . Questo termine non è del tutto preciso, poiché nelle prime fasi della malattia i nodi di rigenerazione non vengono rilevati e la cirrosi non esiste ancora. Il nome "colangite distruttiva non purulenta cronica"  sarebbe più corretto, ma non soppiantò il termine generalmente accettato "cirrosi biliare primaria".\nLa malattia è accompagnata da gravi disturbi del sistema immunitario, che sono impostati [29, 33] sono associati con la distruzione dei dotti biliari. dotto biliare epitelio è infiltrirovanym linfociti T citotossici  e T4-linfociti di HLA-ristretto IIklassa. Come risultato di linfociti T citotossici danneggiano dotto biliare epitelio. Citochine prodotte dai linfociti T attivati contribuiscono al danno delle cellule epatiche  La quantità di attività e di linfociti T soppressori sono ridotte (Fig. 14-1) [b]. Il ruolo del sistema immunitario a distruggere condotti dimostrano amplificazione hlai ekspressiyade novoantigenov classe II classe HLA generazione [b].\nLa PBC è un esempio di immunoregolazione compromessa, in cui si perde la tolleranza ai tessuti che trasportano un gran numero di antigeni di istocompatibilità. Come e perché questi disturbi si verificano nei dotti biliari e la natura di questi "autoantigeni" è sconosciuta. Virus, batteri e alcuni altri neo-antigeni, forse solo una violazione dell'immunoregolazione, possono fungere da fattori scatenanti per la reazione immunopatologica.\nIn molti modi che ricordano la malattia PBC, "graft versus host" ha osservato, ad esempio, dopo un trapianto di midollo osseo, quando il sistema immunitario diventa sensibilizzato alle proteine straniere HLA sistema .Se queste malattie nei dotti biliari di cambiamenti strutturali simili si sviluppano. Colpisce altri condotti epitelio che contiene grandi quantità di classe II HLA antigeni, tali condotti ghiandole lacrimali e pancreas. La malattia può verificarsi in base al tipo di sindrome secca.\nFig. 14-1 PBC: antigeni HLA di classe II e altri antigeni sconosciuti sono presentati sui dotti biliari. La soppressione dei T-soppressori ha portato ad una diminuzione della tolleranza agli antigeni delle vie biliari.\nGranulomi delle cellule epitelioidi indicano una reazione di ipersensibilità di tipo ritardato. Vengono rilevati in uno stadio precoce sullo sfondo di manifestazioni cliniche vividi e, forse, indicano una prognosi più favorevole .\nIl rame è trattenuto nel fegato, ma non nella forma epatotossica .\nAntigeni e anticorpi contro i mitocondri\nanticorpi mitocondriali (AMA) vengono rilevati nel sangue di quasi il 100% dei pazienti con PBC [70,111]. Non sono specifici per organo o specie. Gli antigeni contro cui sono diretti gli anticorpi sono la membrana mitocondriale interna (Fig. 14.2) . Per il siero di pazienti con PBC, il componente antigenico M2 è specifico. Identificato quattro antigenica polipeptide M2, fanno parte della piruvato deidrogenasi (PDH) enzimi mitocondriali complessi (Fig. 14.2).El complesso -2-oksokislotodegidrogenazny con 50kDa peso molecolare, E2 digidrolipoamidatsiltransferazy -Complesso con peso molecolare 74kDa, E3 -2- complesso di ossoglutarato con un peso molecolare di 50 kDa. Il PDG comprende X proteine (52 kDa), che cross-reagisce con E2 [30, 31]. componenti complessi E2 e M2 possono essere rilevati mediante saggio immunoenzimatico (ELISA). Questo studio consente la diagnosi di PBC nell'88% dei casi. La sua specificità è del 96% [7,103]. In assenza di anticorpi M2 nella diagnosi di siero PBC improbabile [5b]. Condurre uno specifico ELISA sensibile non è sempre possibile; in questi casi è di solito effettuato uno studio di anticorpi sierici ai mitocondri mediante immunofluorescenza indiretta, utilizzando come substrato rene di ratto. Questa è una tecnica complessa, che nei laboratori che non hanno esperienza sufficiente può dare risultati falsi negativi.\nEsistono altri antigeni e anticorpi mitocondriali. Anticorpi anti-M9 sono rilevati nelle prime fasi della PBC, possono anche essere trovati in parenti sani di pazienti e tecnici di laboratorio che lavorano con siero di pazienti con PBC. Gli anticorpi anti-M9 sono presenti nel 10-15% delle persone sane. In presenza di M2, M4 e M8 possono anche essere rilevati; forse, la loro presenza indica un decorso più progressivo della malattia [IZ]. M3 è associato a reazioni farmacologiche, MB - con iproniazid e M5 - a malattie sistemiche del tessuto connettivo.\nFig. 14-2 AMA e antigeni mitocondriali.\nGli anticorpi antinucleari (AHA) a un polipeptide da 200 kD causano luminescenza perinucleare nel 29% dei pazienti con PBC. La loro relazione con AMA in PBC non è chiara.\nNella patogenesi della PBC, gli antigeni mitocondriali e l'AMA svolgono un ruolo significativo. Apparentemente, l'autoantigene principale è associato ai mitocondri. È stato dimostrato che nelle prime fasi della PBC, il componente E2 del complesso PDG è espresso sull'epitelio dei dotti biliari [49,108].\nUn ruolo importante è svolto dalle reazioni delle cellule T. I linfociti T specifici per E2 / X sono stati rilevati nel sangue e nel fegato dei pazienti con PBC. È possibile che il danno all'epitelio dei dotti biliari avvenga con la loro partecipazione [48J.\nL'attivazione dei linfociti T con il successivo coinvolgimento dei linfociti B e la produzione di anticorpi può portare alla distruzione delle cellule epiteliali dei dotti biliari .\nEsiste una certa somiglianza tra i mitocondri di mammiferi e batteri. Possibili reazioni incrociate agli antigeni delle cellule dei dotti biliari e dei microrganismi. I grandi antigeni, come l'E2, sono molto conservativi e vengono preservati nel corso dell'evoluzione. Si trovano in mammiferi, lieviti e batteri. L'AMA cross-reagisce con i componenti subcellulari dei batteri gram-negativi e gram-positivi .\nLe proteine sensibili agli AMA specifici della PBC vengono rilevate in alcuni tipi di enterobatteri e sembrano essere localizzate nella loro parete . È possibile che l'AMA rilevato nella PBC sia stato inizialmente diretto contro antigeni enterobatterici che compaiono in infezioni intestinali . Nelle feci dei pazienti con PBC, c'è un aumento del contenuto di bacillo di forma R , che contiene proteine che si legano all'AMA specifico per PBC e AMA. Non è ancora chiaro se le forme R abbiano un ruolo causale e quale sia il significato degli antigeni del muro batterico. Tuttavia, queste osservazioni possono essere associate ad un'aumentata incidenza di infezione del tratto urinario causata da flora gram-negativa in pazienti con PBC [12, 15].\nLa malattia si verifica in tutto il mondo. L'incidenza nei diversi paesi e nelle diverse aree di un paese varia considerevolmente. L'aumento dell'incidenza è associato a una maggiore consapevolezza dei medici, a una migliore diagnostica, in particolare alla possibilità di mettere in scena una risposta all'AMA sierica e all'identificazione dei pazienti nelle prime fasi della malattia, che si verificano con sintomi minimi. La malattia può essere di natura familiare; La PBC è descritta in sorelle, gemelli, madri e figlie [17,105]. A New York, l'incidenza della PBC nelle famiglie era dell'1,33% [W], mentre a Londra era del 5,5% [10 |. Di solito, la malattia viene trasmessa dalle madri alle figlie, e nella seconda generazione si sviluppa in età più giovane . I parenti dei pazienti più spesso che nella popolazione hanno AMA in circolo [27,32J.\nIn uno studio condotto a Sheffield (Inghilterra), la PBC era associata a una fonte specifica di approvvigionamento idrico . Tuttavia, non è stato possibile identificare alcun fattore speciale associato a questa fonte. In uno studio condotto in Ontario (Canada), non è stata osservata alcuna predisposizione razziale o geografica . Per chiarire il ruolo di questi fattori, sono necessari ulteriori studi epidemiologici.\nEsiste un legame tra l'incidenza di antigeni PBC e di istocompatibilità. Tra la popolazione bianca degli Stati Uniti, affetta da PBC, è stato spesso rilevato l'antigene HLA-DRw8 .\nL'antigene C4A-QO e l'allele HLA di classe III si trovano in molte malattie autoimmuni. Nella tipizzazione genetica, l'allele C4A-QO è stato riscontrato più spesso che in individui sani e una percentuale molto ampia di pazienti affetti da PBC presentava alleli DRW8 e C4A-QO . La madre e due sorelle affette da PBC avevano lo stesso aplotipo di antigeni di istocompatibilità. Gli antigeni HLA di classe III sono attribuiti al sistema del complemento. Questo ci permette di spiegare il deficit parziale della componente C4A del complemento nei pazienti con PBC. Inoltre, i tedeschi hanno mostrato un legame tra la PBC e il genotipo DRB1 * 0301HLA , e in giapponese, l'associazione con -DRB1 * 0803HLA .\nTutte queste osservazioni sono difficili da combinare. Mostrano che nella patogenesi della PBC un ruolo significativo è giocato dal background immunogenetico, che determina la predisposizione ereditaria. L'importanza dei fattori ambientali, in particolare le infezioni, non può essere esclusa; questi fattori colpiscono principalmente quelli predisposti alla malattia.\nL'inizio della malattia (tabella 14-1) [95, 98]\nTra i pazienti con PBC, il 90% sono donne. La ragione per la prevalenza della malattia tra le donne è sconosciuta. L'età dei pazienti è in genere di 40-60 anni, ma può variare da 20 a 80 anni . Negli uomini, che costituiscono il 10% dei pazienti, la PBC ha un andamento simile.\nTabella 14-1: Diagnosi di PBC nel debutto della malattia \nDonna di mezza età con prurito che è accompagnata da ittero lentamente progressiva.\nIl livello di bilirubina sierica è circa 2 volte superiore al normale; il livello di fosfato alcalino supera la norma di 4 volte e AcAT - di 2 volte; il livello di albumina è normale\nTitolo AMA nel siero 1:40\nCorrispondenti cambiamenti nella biopsia epatica\nColangiopancreatografia retrograda endoscopica (se la diagnosi è dubbia): dotti biliari intraepatici invariati\nTest di laboratorio di routine Aumento del livello di fosfatasi alcalina nel siero Presenza di AMA nel siero\nEsame per identificare altre malattie, in particolare le malattie sistemiche del tessuto connettivo o le malattie della tiroide. Epatomegalia\nLa malattia inizia improvvisamente, il più delle volte con prurito, non accompagnato da ittero. Inizialmente, i pazienti di solito si rivolgono a un dermatologo. L'ittero può essere assente, ma nella maggior parte dei casi si sviluppa entro 6 mesi - 2 anni dopo l'inizio del prurito. Circa un quarto dei casi di ittero e prurito si verificano contemporaneamente. Lo sviluppo di ittero prima del prurito si verifica estremamente raramente; la presenza di ittero senza prurito non è tipica per qualsiasi stadio della malattia. Prurito può verificarsi durante la gravidanza ed essere considerato come ittero colestatico dell'ultimo trimestre. I pazienti spesso soffrono di dolore persistente nel quadrante superiore destro dell'addome (17%). Nel tempo possono scomparire  Per chiarire la diagnosi, è necessario l'esame endoscopico del tratto gastrointestinale superiore. Spesso affaticamento marcato.\nAll'esame, il paziente con PBC è quasi sempre una donna ben nutrita, a volte con iperpigmentazione della pelle. L'ittero è lieve o assente. Il fegato è solitamente ingrandito e sigillato, la milza può palpare.\nL'uso diffuso della ricerca biochimica automatizzata ha portato a un rilevamento più frequente dei casi allo stadio asintomatico, solitamente a causa di un aumento dei livelli sierici di fase alcalina alcalina. La biopsia epatica, eseguita in individui con un titolo AMA di 1: 40 o superiore, rivela quasi sempre i cambiamenti, solitamente corrispondenti al quadro PBC, anche se il soggetto non è preoccupato e il livello di siero alcalino di fase alcalina è normale.\nLa PBC può essere diagnosticata in pazienti sottoposti ad esame per malattie che possono essere combinate con esso, ad esempio, per malattie sistemiche del tessuto connettivo o malattie della ghiandola tiroidea, nonché con una storia familiare.\nL'esame clinico può non mostrare segni di malattia. AMA è sempre rilevato. Il livello di fosfatasi alcalina e la bilirubina sierica possono essere normali o leggermente elevati. I livelli di colesterolo e transaminasi potrebbero rimanere invariati.\nL'aspettativa di vita dei pazienti con un decorso asintomatico è in genere di 10 anni (Fig. 14-3) . Con manifestazioni cliniche della malattia e ittero, l'aspettativa di vita è di circa 7 anni .\nFig. 14-3 Il decorso della malattia in 20 pazienti con PBC diagnosticati nella fase preclinica. Si dovrebbe prestare attenzione al fatto che in un paziente la malattia era asintomatica per 10 anni [58 |\nA causa della steatorrea, la diarrea può svilupparsi. Riduce lentamente il peso corporeo. I pazienti sono più preoccupati per la stanchezza, ma il loro normale stile di vita, di regola, non è disturbato. La malattia procede senza febbre; il dolore addominale è raro, ma può essere prolungato.\nGli xantomi sono spesso osservati sulla pelle, che a volte appaiono acuti, ma in molti casi la malattia procede senza la formazione di uno xantoma; nella fase terminale della malattia gli xantomi possono scomparire.\nLa pelle delle dita, caviglie e stinchi si ispessisce e si ingrossa. La xantomatosi può causare polineuropatia periferica, che si manifesta con il dolore delle dita (specialmente quando si aprono le porte) e dei piedi . Sul retro può esserci un'area di pelle intatta a forma di ali di farfalla, a cui è impossibile raggiungere e su cui non ci sono tracce di graffi .\nI cambiamenti ossei si sviluppano come complicazione della colestasi cronica e sono particolarmente pronunciati con ittero significativo (vedi Fig. 13-16-13-18). Negli stadi avanzati dei pazienti, il dolore alla schiena e lungo le costole è disturbato, a volte si sviluppano fratture patologiche.\nSpesso, le ulcere si formano nel duodeno, che sono complicate da sanguinamento.\nIl sanguinamento dalle vene varicose esofagee può essere la prima manifestazione della malattia, anche prima della comparsa dei nodi . A questo stadio, l'ipertensione portale è molto probabilmente presinusoidale. Durante 5,6 anni di osservazione, 83 (31%) su 265 pazienti hanno sviluppato vene varicose esofagee e 40 (48%) hanno avuto sanguinamento .\nIl carcinoma epatocellulare (HCC) è molto raro, poiché la cirrosi nodulare si sviluppa solo negli stadi successivi .\nÈ stata descritta la combinazione di PBC con quasi tutte le malattie autoimmuni conosciute. È particolarmente spesso associato a malattie sistemiche del tessuto connettivo, in particolare con l'artrite reumatoide, la dermatomiosite, la malattia mista del tessuto connettivo e il lupus eritematoso sistemico .\nNel 4% dei casi, la PBC è associata a scleroderma e può essere associata alla sindrome CREST . Lo scleroderma è solitamente limitato alla sclerodattilia e il viso, gli avambracci e le gambe possono essere coinvolti. Esiste cheratocongiuntivite  In questi pazienti vengono generalmente rilevati anticorpi Ro con peso molecolare di 20-52 kDa [21, 80]. La secchezza della bocca e degli occhi è rilevata in quasi il 75% dei pazienti; in alcuni casi, in combinazione con l'artrite, queste manifestazioni costituiscono una sindrome di Sjogren completa.\nAltre lesioni cutanee associate comprendono il capillare immunocomplesso e il lichen planus . La tiroidite autoimmune si sviluppa in circa il 20% dei casi. Lo sviluppo di gozzo tossico diffuso è stato descritto .\nL'atrofia delle ciglia del digiuno che assomiglia alla celiachia è possibile . Un'altra rara malattia concomitante può essere la colite ulcerosa .\nÈ stata dimostrata la possibilità di sviluppare trombocitopenia autoimmune in PBC e la comparsa di autoanticorpi verso i recettori dell'insulina .\nLe complicanze renali comprendono glomerulonefrite membranosa associata a IgM .\nCome risultato della deposizione di rame nei tubuli renali distali, può svilupparsi acidosi tubulare renale  Altre manifestazioni di danno ai tubuli dei reni possono essere l'ipouricemia e iperuricuria  Nel 35% dei casi si sviluppa batteriuria, che può essere asintomatica [12, 15].\nÈ stata descritta una combinazione di PBC con carenza di IgA selettiva , il che dimostra che i meccanismi immunitari IgA-dipendenti non sono coinvolti nella patogenesi della malattia.\nIl rischio di sviluppare il cancro al seno nei pazienti con PBC è 4,4 volte superiore rispetto alla popolazione [36,116].\nUna combinazione di PBC con mielite trasversa, che si sviluppa a seguito di angiite e mielopatia necrotizzante, è stata rivelata .C'è spesso un cambiamento delle dita sotto forma di bacchette di tamburo, e può verificarsi osteoartropatia ipertrofica (vedi Fig. 13-18) .\nCome risultato di una diminuzione del deflusso biliare , e probabilmente del danno immunitario al dotto pancreatico , si sviluppa insufficienza pancreatica.\nNel 39% dei casi sono stati osservati calcoli del dotto biliare, solitamente di tipo pigmentato, con ERCP. A volte sono accompagnati da manifestazioni cliniche, ma raramente passano al dotto biliare comune.\nDisturbi dello scambio gassoso nei polmoni, apparentemente, sono associati a noduli e fibrosi interstiziale che vengono rilevati mediante esame a raggi X. La biopsia del polmone rivela una lesione del tessuto polmonare interstiziale. Inoltre, viene descritta la formazione nell'interstizio dei granulomi a cellule giganti polmonari. Tali pazienti spesso sviluppano la sindrome di Sjogren [107, 112] con la formazione di anticorpi Ro .\nLa sindrome CREST è accompagnata da polmonite interstiziale e malattia vascolare polmonare.\nQuando la tomografia computerizzata nell'81% dei pazienti nel legamento gastro-epatico e nella porta del fegato sono ingrossati (linfonodi). Si osserva anche un aumento del cuore e dei nodi mesenterici .\nAll'inizio della malattia, il livello di bilirubina nel siero è raramente molto alto, solitamente sullo sfondo delle manifestazioni cliniche della malattia, non supera 35 μmol / l (2 mg%). Sono aumentati i livelli di fosfatasi alcalina e GGTP. Il livello di colesterolo totale nel siero aumenta, ma questo aumento non è permanente. Il livello di albumina nel siero all'inizio della malattia è solitamente normale e il livello generale delle globuline sieriche è leggermente elevato. Aumento del livello di IgM. Questo sintomo non è abbastanza affidabile, ma ha comunque un certo valore diagnostico.\nL'affezione dei dotti biliari settali o interlobulari è un segno diagnostico caratteristico della PBC. Durante la biopsia epatica, questi dotti biliari spesso non sono visualizzati, ma di solito sono chiaramente rilevati nel tessuto epatico prelevato in modo aperto (Fig. 14-4).Questa biopsia viene eseguita sempre meno quando la frequenza degli interventi chirurgici diminuisce. Il materiale ottenuto con la biopsia per puntura deve essere esaminato da un patologo esperto.\nLa malattia inizia con danni all'epitelio dei piccoli dotti biliari. Uno studio istopico ha dimostrato che i dotti biliari con un diametro inferiore a 70-80 μm  sono distrutti, soprattutto negli stadi iniziali . Le cellule epiteliali sono gonfie, più eosinofile e di forma irregolare. Il lume del dotto biliare non è uniforme, la membrana basale è danneggiata. A volte c'è una rottura dei dotti biliari. Intorno al dotto danneggiato viene rilevata l'infiltrazione cellulare da linfociti, plasmacellule, eosinofili e istiociti. I granulomi si formano spesso, di solito nella zona 1 (vedi figura 14-4).\nI dotti biliari sono distrutti. Nel corso della loro localizzazione, si notano accumuli di cellule linfoidi, i canalicoli biliari cominciano a proliferare (Fig. 14-5). Nelle zone del portale, si possono vedere i rami dell'arteria epatica, ma senza i dotti biliari che li accompagnano. La fibrosi si estende oltre le aree del portale, con necrosi a gradini. I metodi di ricerca istochimici rivelano la deposizione di una quantità significativa di proteine legate al rame e al rame. I setti fibrosi distruggono gradualmente l'architettura del fegato, i nodi di rigenerazione sono formati (Fig. 14-6 e 14-7). Questi ultimi sono spesso distribuiti in modo non uniforme, così in alcune aree della biopsia è visibile la cirrosi, in altri non lo è. In alcune aree la struttura lobulare non è disturbata. Nelle fasi iniziali, la colestasi è limitata alla zona 1 (portale).\nFig. 14-4: la zona del portale contiene il granuloma formato. Il dotto biliare adiacente ad esso è danneggiato. anche l'illustrazione a colori a p. 773.\nFig. 14-5 La lesione allo stadio II con accumuli significativi di cellule linfoidi. Inizia la proliferazione dei dotti biliari. Colorato con ematossilina ed eosina, x 10. anche l'illustrazione a colori a p. 773.\nLa deposizione ialina, simile a quella osservata in una malattia alcolica, si trova negli epatociti nel 25% dei casi.\nA seconda del quadro istologico, si possono distinguere 4 fasi: Stadio - una lesione pronunciata dei dotti biliari; Stadio II - proliferazione dei dotti biliari; Stadio III - cicatrici (fibrosi del setto e ponte);\nStadio IV - cirrosi. Il significato di tale divisione in fasi è piccolo, poiché i cambiamenti nel fegato sono di natura focale e si verificano a velocità diverse in diverse parti di esso. Non ci sono chiare differenze tra le fasi. È particolarmente difficile distinguere tra il secondo e il terzo stadio. Il decorso della malattia è caratterizzato da una notevole variabilità, nel caso dell'assenza di sintomi, si può osservare un'immagine che corrisponde allo stadio avanzato III. Inoltre, con più biopsie, è stato dimostrato che lo stesso stadio può persistere per molti anni.\nFig. 14-6. Aggrapparsi, in accumuli settati di cellule linfoidi. I dotti biliari non sono visibili. Inizia la formazione di siti di rigenerazione iperplastica. Colorato con ematossilina ed eosina, x48 [98 |.\nFig. 14-7. Stadio IV PBC. Immagine di cirrosi biliare. anche l'illustrazione a colori a p. 773.\nLa diagnosi (tab. 14-2)\nMolte malattie sono molto simili alla PBC; La loro principale caratteristica distintiva è l'assenza di AMA nel siero.\nPer diagnosticare la PBC in casi atipici, per esempio, negli uomini o in pazienti senza AMA nel siero, con risultati di biopsia epatica non informativa o con dolore addominale grave, è indicato uno studio dei dotti biliari mediante colangiografia endoscopica o percutanea. Ricorrere a laparotomia diagnostica per lo studio del dotto biliare non dovrebbe essere.\nCon una diffusa malattia granulomatosa si può ipotizzare una variante colestatica della sarcoidosi (Tabella 14-3)  (vedi capitolo 26) Nella sarcoidosi, il test cutaneo Kveim-Silzbach è positivo nel 75% dei casi e l'AMA non viene rilevato. Una biopsia nel tessuto epatico mostra un gran numero di granulomi e il danno ai dotti biliari è molto meno pronunciato rispetto alla PBC.\nNella PBC, come nella sarcoidosi, i linfociti T (principalmente T4-positivi) e i macrofagi alveolari attivati sono rilevati nel washout ottenuto durante il lavaggio broncoalveolare | 100]. Le manifestazioni di queste malattie sono simili ed è impossibile differenziarle.\nAnche la diagnosi differenziale nelle fasi avanzate della PBC e dell'epatite cronica autoimmune attiva può essere difficile. La diversa natura dei disturbi biochimici consente di stabilire la diagnosi corretta. Durante una biopsia epatica a favore della PBC, sono indicati l'integrità dei lobuli, la lieve necrosi della zona 1 e la colestasi peri-settale.\nLa colestasi persistente si sviluppa nell'epatite cronica C; allo stesso tempo rileva biochimicamente segni di citolisi e segni sierologici del virus dell'epatite C.\nNella colangiopatia immunitaria, i cambiamenti clinici, biochimici e istologici nel fegato assomigliano a PBC . Allo stesso tempo, AMA non viene rilevato e il titolo AHA è sempre alto.\nNella colangite sclerosante primitiva (PSC), l'AMA è assente o il suo titolo è basso, con colangiografia, si osserva un tipico danno ai dotti biliari.\nTabella 14-2 Diagnosi differenziale della PBC \nLe donne si ammalano più spesso Accompagnate da prurito Alti livelli di siero fosfatasico alcalino\nDanni ai dotti biliari Accumuli di cellule linfoidi Piccole necrosi a gradini Fette intere Colestasi periceptale\nGli uomini si ammalano più spesso e si uniscono con la colite ulcerosa, diagnosticata con colangiografia\nTitolo mancante o basso\nFibrosi e proliferazione dei dotti biliari Fibrosi dei dotti sotto forma di buccia di cipolla\nLe differenze sessuali nella frequenza sono assenti.I negri sono malati più spesso Accompagnati da prurito.Alto livello di fosfatasi alcalina nel siero.Modifiche nelle radiografie del torace.\nUn gran numero di granulomi Moderi cambiamenti nei dotti biliari\nLe donne soffrono più spesso alti livelli di PF nel siero ad alto titolo AHA nel siero\nDanni ai dotti biliari Accumuli di cellule linfoidi Piccola necrosi a gradini\nReazioni al farmaco colestatico\nSviluppo dell'anamnesi entro 6 settimane dall'inizio del trattamento del farmaco\nInfiltrazione di tratti portali con cellule mononucleate, talvolta con eosinofili; formazione del granuloma e infiltrazione grassa\nTabella 14-3: Confronto tra la sarcoidosi colestatica e la PBC\nUgualmente comune negli uomini e nelle donne\nLivello di fosfatasi alcalina sierica\nLinfoadenopatia nell'area della porta polmonare\nSparsi o in gruppi\nNon abbastanza organizzato Circondato da un infiltrato di cellule miste\nIl livello dell'enzima di conversione dell'angiotensina nel siero\nLavaggio broncoalveolare: linfocitosi\nNegli adulti con ducopenia idiopatica, non ci sono dotti biliari interlobulari. La sua eziologia è sconosciuta, ma in alcuni casi, la PSC con lesioni dei piccoli dotti può verificarsi in questo modo [11, 59].\nIndicazioni anamnestiche sull'assunzione di farmaci e sullo sviluppo acuto con ittero rapidamente progressivo, che compaiono 4-6 giorni dopo l'inizio dell'assunzione del farmaco, sono a favore della reazione colestatica del farmaco.\nIl decorso della PBC in assenza di sintomi è imprevedibile, il che crea notevoli difficoltà nella diagnosi della malattia nel paziente e nei suoi familiari. In alcuni casi, i sintomi non si sviluppano affatto, in altri c'è un progressivo deterioramento (Fig. 14-8). Attualmente, i pazienti con PBC nella fase terminale con un trapianto di fegato possono riuscire a salvare la vita.\nL'aspettativa di vita per PBC asintomatica non è ridotta rispetto a quella della popolazione. I periodi di tempo per lo sviluppo dei sintomi descritti in letteratura sono molto diversi, che è probabilmente determinato dalle caratteristiche dei gruppi di pazienti studiati e dai metodi di ricerca (Tabella 14-4).La durata della malattia dipende dai tempi della diagnosi. Nei centri specializzati, ad esempio, la Mayo Clinic o RoyalFreeHospital, i pazienti con fasi successive della malattia sono generalmente osservati, quindi la probabilità delle loro manifestazioni cliniche è maggiore rispetto ai centri regionali, come Oslo o Newcastle. In generale, le manifestazioni cliniche in pazienti con PBC asintomatica si sviluppano in 2-7 anni .\nFig. 14-8 Il decorso della PBC: il tempo dal danno acuto ai dotti biliari allo stadio terminale della cirrosi biliare è sconosciuto .\nNel caso delle manifestazioni cliniche, la predizione è particolarmente importante, in quanto consente di determinare il momento ottimale per eseguire un trapianto di fegato. Se il livello di bilirubina sierica supera costantemente i 100 μmol / L (6 mg%), l'aspettativa di vita del paziente non supererà i 2 anni (Fig. 14-9) [25, 94]. Inoltre, la sopravvivenza diminuisce in presenza di manifestazioni cliniche nei pazienti anziani, con epatosplenomegalia, ascite e livelli sierici di albumina inferiori a 435 μmol / L (3g%) [18, 87]. La prognosi è peggiore se l'esame istologico rivela necrosi di passo, colestasi, fibrosi a ponte e cirrosi.\nLe vene varicose si sviluppano nel 31% dei pazienti dopo una media di 5,6 anni e il 48% di questi sanguina successivamente. La probabilità delle vene varicose è maggiore quando c'è un alto livello di bilirubina nel siero e con pronunciati cambiamenti istologici. Se vengono rilevate vene varicose dell'esofago, il tasso di sopravvivenza durante l'anno è dell'83% e entro 3 anni - 59%. Dopo il primo sanguinamento, il tasso di sopravvivenza durante l'anno è del 65% e entro 3 anni - 46% .\nTabella 14-4: Previsione PBC per asintomatica\nNumero di pazienti che hanno sviluppato sintomi,%\nLa durata della malattia prima della comparsa dei sintomi, mesi\nNewcastle (Regno Unito) \nKing (Regno Unito) \nFig. 14-9 Il decorso dell'insufficienza epatica in PBC. Il nomogramma è stato sviluppato sulla base dei valori medi della bilirubina, con la sua determinazione multipla dal momento della diagnosi alla morte del paziente. Con il suo aiuto, è possibile prevedere il tasso di sopravvivenza corrispondente a uno o un altro livello di bilirubina sierica .\nLivelli di bilirubina sierica, μmol / l *\nLa sopravvivenza prevista, anni\nAnche la presenza di malattie autoimmuni, come la tiroidite, la sindrome secca o il morbo di Raynaud, contribuisce a ridurre la sopravvivenza.\nI modelli prognostici sono sviluppati sulla base dell'analisi di regressione di Cox. Il modello clinico di Mayo tiene conto dell'età, dei livelli sierici di bilirubina e albumina, del tempo di protrombina, della presenza di edema (Tabelle 14-5) .\nTabella 14-5: Modello di previsione della sopravvivenza, proposto dalla Mayo Clinic \nQuesto modello consente di prevedere con precisione la sopravvivenza ed è particolarmente conveniente perché non dipende dalla biopsia epatica. I risultati della biopsia epatica sono stati presi in considerazione nel lavoro degli autori scozzesi  In un altro modello europeo, l'età, i livelli sierici di bilirubina e di albumina, la presenza di cirrosi e colestasi sono stati presi in considerazione; i risultati della sua applicazione corrispondevano ai dati del modello della Mayo Clinic .\nValutare con precisione la sopravvivenza del singolo paziente non consente alcun modello. Questi modelli non tengono conto di una serie di fattori che riflettono la dinamica della malattia. Secondo loro è impossibile prevedere complicazioni improvvise potenzialmente letali, come il sanguinamento delle vene varicose.\nLa fase terminale dura circa 1 anno ed è caratterizzata da un rapido peggioramento dell'ittero sullo sfondo della scomparsa sia di xantoma che prurito. I livelli di albumina e colesterolo totale sierico sono ridotti. Si sviluppano edema e ascite. Nella fase terminale ci sono episodi di encefalopatia epatica con difficoltà di arresto del sanguinamento, di solito da varici esofagee. La causa della morte può anche essere una co-infezione, a volte una sepsi, causata da batteri gram-negativi.\nIl trattamento sintomatico viene eseguito in tutti i pazienti con colestasi e mira a ridurre il prurito e la steatorrea (vedere il Capitolo 13).\nLa perdita di vitamina D e calcio dovuta a insufficiente apporto di bile nell'intestino porta all'osteomalacia, per eliminare quali ulteriori supplementi di vitamina D e calcio sono prescritti. L'osteoporosi è molto più comune e di maggiore importanza clinica . È difficile da trattare, ma richiede comunque la prescrizione di calcio, l'insolazione e un aumento del livello di attività fisica. È possibile condurre corsi di terapia ormonale sostitutiva, sebbene questo aumenti il rischio di sviluppare il cancro al seno. Il trattamento con calcitonina era inefficace .\nImmunosoppressori: la loro efficacia è bassa, molto più bassa rispetto all'epatite cronica autoimmune attiva, in cui la somministrazione di corticosteroidi porta ad un miglioramento significativo. È stata dimostrata l'inefficacia dell'azatioprina , penicillamina e clorambucile . L'uso di corticosteroidi può ridurre le manifestazioni cliniche e migliorare i parametri biochimici, ma è associato ad un aumento del riassorbimento osseo  e pertanto il loro uso è indesiderabile.\nIn piccoli studi, la ciclosporina ha dimostrato di alleviare i sintomi e migliorare i parametri biochimici . Queste biopsie epatiche indicano una progressione più lenta della malattia. L'uso di questo farmaco è limitato alla sua nefrotossicità e all'effetto ipertensivo; la lunga ricezione non è sicura.\nLa dose di Methotreksatv di 15 mg per via orale 1 volta a settimana aiuta anche a ridurre la gravità dei sintomi e a ridurre i livelli di fosfatasi alcalina e bilirubina sierica . La biopsia epatica rivela una diminuzione dell'infiammazione. L'indice delle previsioni Mayo non cambia. Tra gli effetti collaterali c'era una tendenza alla diminuzione del contenuto di leucociti e piastrine nel sangue, indicando mielotossicità reversibile. Nel 12-15% dei casi si sviluppa una polmonite interstiziale, che subisce uno sviluppo inverso dopo la cessazione del trattamento e la somministrazione di corticosteroidi . Il metotrexato ha scarso effetto sulla sopravvivenza. L'effetto del farmaco nel corso della PBC è molto vario. In generale, questa malattia non dovrebbe essere prescritta; è usato solo in studi clinici in corso.\nLa colchicina sopprime la sintesi del collagene e ne migliora la distruzione. Nei pazienti con PBC, il farmaco migliora la funzione sintetica del fegato, ma non influenza la sopravvivenza. La colchicina è un farmaco poco costoso e non ha quasi effetti collaterali, ma la sua efficacia nella PBC dovrebbe essere considerata minima [50,119].\nL'acido ursodesossicolico è un acido biliare idrofilo che non è tossico per il fegato e riduce la possibile epatotossicità degli acidi biliari endogeni. È costoso, utilizzato in una dose totale di 13-15 mg per 1 kg di peso corporeo 2 volte al giorno: dopo pranzo e dopo cena. Uno studio placebo in Francia ha dimostrato che l'acido ursodesossicolico rallenta la progressione della malattia, aumenta la sopravvivenza e riduce la necessità di un trapianto di fegato. I livelli sierici di bilirubina sono ridotti. Con un alto livello di bilirubina di base e cirrosi epatica, i risultati del trattamento sono stati peggiori  Uno studio in Canada ha mostrato risultati meno incoraggianti: i livelli sierici di bilirubina sono diminuiti, i parametri biochimici sono migliorati, ma le manifestazioni cliniche, il modello istologico nel fegato, il tasso di sopravvivenza o la durata del trattamento prima del trapianto di fegato non è cambiata . In uno studio condotto presso la Mayo Clinic con un placebo, i pazienti trattati con acido ursodesossicolico hanno mostrato solo un leggero aumento del tempo durante il quale i livelli sierici di bilirubina sono raddoppiati. L'immagine istologica nel fegato non è cambiata. Nei primi stadi della malattia, i risultati erano migliori [19, 57] In una meta-analisi dei risultati di tutti gli studi su questo problema, è stato rivelato un lieve ma significativo aumento dell'aspettativa di vita e della durata del trattamento prima del trapianto di fegato . L'acido ossossedossicolico nel trattamento della PBC non può essere considerato una panacea. Tuttavia, dovrebbe essere prescritto a tutti i pazienti, ad eccezione dei pazienti nella fase terminale che stanno pianificando di sottoporsi a un trapianto di fegato. È difficile decidere se trattare i pazienti con acido ursodesossicolico nelle prime fasi asintomatiche; la decisione viene presa individualmente, tenendo conto del costo del trattamento.\nIl trattamento combinato con basse dosi di farmaci può essere più efficace, ad esempio la colchicina e l'acido ursodesossicolico  o l'acido ursodesossicolico e il metotrexato possono essere combinati .\nAttualmente non esiste una terapia specifica sufficientemente efficace per la PBC. Nelle prime fasi della malattia, alcuni miglioramenti portano alla nomina dell'acido ursodesossicolico.\nGli studi condotti presentavano molte carenze, erano di breve durata e coprivano un piccolo numero di pazienti. In caso di una malattia con un decorso così lungo e variabile, è difficile identificare effetti a lungo termine statisticamente significativi di qualsiasi effetto . Qualsiasi studio dovrebbe indicare il numero di pazienti in ciascun gruppo. Nei primi stadi asintomatici della malattia in pazienti con benessere, il trattamento non è generalmente richiesto. Con una prognosi sfavorevole e una malattia avanzata, anche l'effetto del trattamento è improbabile. Gli studi dovrebbero includere gruppi nelle fasi intermedie della malattia. Quando si valuta l'efficacia di qualsiasi metodo di trattamento, è necessario basarsi sui risultati di ampi studi clinici controllati.\nIl sanguinamento dalle varici esofagee può svilupparsi nelle fasi iniziali, anche prima dello sviluppo della vera cirrosi nodale. Non sorprende, quindi, che la detenzione di shunt portocavale in tali pazienti dia un effetto positivo . L'encefalopatia epatica si sviluppa raramente. I risultati del trattamento di pazienti provenienti da gruppi a basso rischio sono particolarmente favorevoli. In alcuni casi, lo shunt portosistemico intraepatico transgiugulare con stent è efficace.\nI calcoli biliari, se non causano forti dolori o non si trovano nel dotto biliare comune, non devono essere rimossi. Le indicazioni per la colecistectomia sono molto rare, i pazienti non possono tollerarlo.\nIl trapianto di fegato è indicato nel caso di una riduzione significativa dell'attività del paziente, quando è praticamente incapace di uscire di casa. Indicazioni per il trapianto di fegato sono anche prurito non trattabile, ascite, encefalopatia epatica, sanguinamento da varici esofagee, infezioni ricorrenti. Il trapianto è più efficace e più economico se viene eseguito nelle prime fasi della malattia. È probabile che i pazienti debbano essere indirizzati al centro di trapianto di fegato a un livello di bilirubina sierica di 150 μmol / L (9 mg%).\nIl tasso di sopravvivenza dopo il trapianto è significativamente aumentato (Fig. 14-10)  La sopravvivenza annuale dopo il trapianto di fegato è dell'85-90%, e il bambino di 5 anni raggiunge il 60-70% . Nel 25% dei casi, il re-trapianto deve essere eseguito, di solito a causa dello sviluppo della sindrome dei dotti biliari scomparenti [4, 81].Dopo l'intervento chirurgico, la condizione dei pazienti spesso migliora significativamente (vedi capitolo 35).\nFig. 14-10: Sopravvivenza dopo trapianto di fegato in un paziente con PBC rispetto alla sopravvivenza, prevista dal modello sviluppato nella Mayo Clinic (controllo) .\nSebbene il titolo AMA nel siero diminuisca nei primi mesi, successivamente aumenta nuovamente. È probabile che la malattia ricorra a seguito di danni al fegato trapiantato [4, 117]. In un gruppo, i segni istologici di recidiva dopo 1 anno dopo il trapianto sono stati rilevati nel 16% dei pazienti. I sintomi della malattia erano generalmente assenti, sebbene alcuni pazienti sviluppassero prurito [4, 81].\nFig. 14-11. Colangiopatia autoimmune. Quadro istologico nel fegato, ottenuto mediante biopsia in un giovane con un leggero prurito, alti livelli di fosfatasi alcalina e GGT nel siero. M2 nel siero non è stato rilevato. TitreAHA siero alto. La droga mostra un danno alla zona del dotto biliare 1c infiammazione pronunciata. L'immagine corrisponde alle modifiche in PBC. Colorato con ematossilina e eosina, x 400. Vedi anche l'illustrazione a colori a p. 774.\nDurante i primi 1-3 mesi si osserva una diminuzione della densità ossea, che può avere conseguenze disastrose. L'osteoporosi è probabilmente dovuta al riposo a letto e alla terapia con corticosteroidi. Dopo 9-12 mesi dopo il trapianto, iniziano la formazione di un nuovo osso e un aumento della sua densità .\nQuasi nel 5% dei pazienti con insorgenza della malattia simile alla PBC, l'AMA non può essere rilevata nel siero. Allo stesso tempo, elevati titoli e anticorpi anti-AHA per l'actina sono rilevati nel siero [9, 67]. Le manifestazioni cliniche della malattia sono generalmente assenti. I cambiamenti istologici nel fegato corrispondono all'immagine in PBC (Figura 14-11). La prescrizione di prednisolone porta ad alcuni miglioramenti nei parametri clinici e biochimici. Istologicamente, una diminuzione dell'infiammazione è osservata nel fegato, ma il danno ai dotti biliari è preservato e il livello di GGTP nel siero è molto alto. La malattia in questi casi è una combinazione di PBC e epatite cronica autoimmune.


Duetti, "ospitate" e omaggi. La nuova vita degli album - ilGiornale.it\nDuetti, "ospitate" e omaggi. La nuova vita degli album\n24 Settembre 2013 - 08:44\nAnche cantautori come Luca Carboni confermano che le collaborazioni aiutano ad affrontare la crisi del settore\nAlla fine il muro è crollato. Dopo decenni di rigorosa solitudine (interrotta qui e là come le eccezioni interrompono le regole) anche i cantautori hanno iniziato a collaborare liberamente gli uni con gli altri. E i risultati (spesso buoni assai) si vedono. Ad esempio il nuovo disco di Luca Carboni, che si intitola Fisico& Politico e celebra i trent'anni di carriera: è la rivisitazione dei suoi successi da Mare mare a Ci vuole un fisico bestiale, riregistrati e ricantati (con la supervisione di Michele Canova) in duetto con il parterre du roi della canzone d'autore italiana, da Battiato («Ha voluto la mia Silvia lo sai») a Cremonini a Elisa e Tiziano Ferro passando per Jovanotti, Bersani e Miguel Bosé. In più, tanto per capirci, dei tre brani inediti in scaletta, il singolo omonimo è stato cantato con Fabri Fibra («Ha scritto una parte del testo»), l'altro è stato composto da Luciano Ligabue («In C'è sempre una canzone per la prima volta sono interprete», dice Carboni) mentre l'ultimo, Dimentica, vale quasi come uno slogan di questa fase della nostra musica. Dimentichiamo il passato. C'è crisi (anche) discografica. I rapper hanno scavallato tante barriere di genere. E si è asciugata l'inutile rigidità che per tanti anni ha separato la musica in universi incomunicabili.\nDopotutto anche Fabio Fazio oggi su Sorrisi Canzoni Tv annuncia che a Sanremo vuole «abbattere il muro tra Festival e Club Tenco». Da sempre si tratta del Muro di Berlino della canzone italiana e negli anni scorsi non è stato raro ascoltare cantautori disposti a giurare che non sarebbero mai andati al Festival: «Molto meglio il Tenco». Il momento insomma è buono. E tanti successi discografici dell'anno dimostrano che la strada sia inevitabile. Pezzali con Max 20 ha duettato con Grignani, Baglioni, Fiorello, Ramazzotti, Renga e altri, sbancando la top ten (tra l'altro con una copertina graficamente vicina a quella di Carboni). Idem Miguel Bosé in Papitwo, anche se con un respiro più internazionale (c'era anche Penelope Cruz). E pure Pacifico l'anno scorso ha pubblicato Una voce non basta nel quale canta tra l'altro con Cristina Donà, Francesco Bianconi, Manuel Agnelli e il grande Frankie Hi Nrg. E l'elenco potrebbe continuare. «Qualche volta la collaborazione tra rapper e cantautori mi sembra un po' forzata» ha detto ieri Luca Carboni senza accenti polemici: in effetti identifica metri, e metriche, spesso incompatibili tra loro.\nPerò è ovvio che l'interscambio sia destinato a durare. A dare una mano è anche l'aumento di interscambi sui palchi: dalle Amiche per l'Abruzzo fino al tributo a Dalla, mai come negli ultimi anni i mondi diversi della nostra musica si sono incrociati durante i concerti. «Ad esempio la collaborazione con Ligabue è nata proprio durante il Concerto per l'Emilia organizzato da Beppe Carletti».\nCerto, in questa sarabanda c'è sono tanti aficionados che non limitano le apparizioni. Fabri Fibra senza dubbio, come tanti altri rapper che in questo momento sono autentici «pontieri» tra due epoche. Ma anche Cremonini, Bersani, Giuliano Sangiorgi e Jovanotti non si tirano indietro, a dimostrazione che un'epoca, quella della rigorosa indipendenza, si è davvero conclusa. «Anzi, da qualche giorno - spiegava Luca Carboni proprio ieri - stiamo pensando di organizzare un mio concerto con tutti questi ospiti sul palco insieme con me. Magari a fine dicembre o a gennaio». Insomma la ripartenza del cantautorato nasce proprio dalla mescolanza, da un macramé creativo che ricorda alla lontana, se proprio bisogna dirlo, lo spirito degli anni Sessanta.


Guida per investire sui mercati finanziari da ora in poi\nby Stefano Vozza | Mar 20, 2020 | Informazioni | 0 comments\nCrollo dei mercati finanziari per via del coronavirus? Si, sono ormai all’ordine del giorno: i listini azionari cadono giù come birilli e occupano le prime pagine dei giornali. Delineiamo una breve guida per investire sui mercati finanziari da ora in poi. L’investitore esperto sa bene di suo:\n1) come muoversi, e 2) come piegare gli eventi a suo favore. Ripetiamo: l’investitore esperto. E chi non vanta altrettanta esperienza? Ci sono finestre d’ingresso per tutti.\n1) solo e soltanto dopo aver capito le caratteristiche dei prodotti a cui ci accostiamo;\n2) dopo aver capito cosa realmente cerchiamo.\nInvestire risparmi senza rischi\nÈ possibile tracciare una breve guida per investire sui mercati finanziari da ora in poi? Se io non amo il rischio, neanche nella sua versione ‘più tenera’, ma voglio provare l’ebbrezza del rendimento, le strade percorribili sono quasi obbligate. Acquisto un BTP direttamente all’emissione (liquidabile in qualsiasi momento) a seconda della scadenza più gradisco. Se opto per il decennale posso ‘approfittarne’ adesso che gli spread italiani sono al ribasso. Una volta passata la tempesta coronavirus è verosimile che gli spread scendano e quindi anche i possibili rendimenti conseguibili. Non mancano poi occasioni di conto depositi interessanti.\nFino a pochi mesi fa, una giovanissima banca (di cui non facciamo il nome, ma quotata in Borsa) rendeva il 2,5% annuo sulle somme vincolate. Tombola per chi cercasse di coniugare sicurezza al 100% dei soldi depositati con un minimo di interesse …”interessante”.\nIpotizzando l’avessimo fatto 3 mesi fa depositandovi €25.000, ci saremmo “regalati” l’RCA sulla nostra auto di media cilindrata.\nGratis. Numeri: €25.000 x 0,025 = €625, che al netto delle tasse allo Stato avrebbe significato: assicurazione auto gratuita!\nQui la parola d’ordine è: niente improvvisazione. Fatta la premessa, un’interessante guida per investire sui mercati finanziari da ora in poi può ruotare attorno all’operatività qui esposta. I segreti devono essere i seguenti:\nripartire in più tranche l’acquisto ed evitare in “tutto in una volta”;\nottimizzare i prezzi d’acquisto (magari su una sequenza di crolli eclatanti);\ndarsi una duration pluriennale, più anni per intenderci.\nLa statistica ci autorizza a dire che seguendo queste ferree regole si ha un’alta probabilità di portare a scadenza rendimenti lusinghieri.\nBorsa: Europa termina positiva senza Wall Street – Economia\nChe fine ha fatto Akon City, la futuristica crypto-metropoli ideata dal rapper Akon? Da CoinTelegraph


10 armi per lottare contro il demonio e vincere la battaglia spirituale prima della Pasqua\nin Ethica et Oeconomia / on 14 febbraio 2018 at 01:14 /\nNoi cristiani affrontiamo tutti i giorni una battaglia spirituale. La Parola di Dio ci insegna che la nostra vita sulla terra è una lotta costante contro il Maligno, e ricorda a noi che abbiamo deciso di seguire Cristo di essere sempre preparati ad affrontare i colpi del Diavolo. Ti presentiamo dieci armi spirituali efficaci.\nNoi cristiani affrontiamo tutti i giorni una battaglia spirituale. La Parola di Dio ci insegna che la nostra vita sulla terra è una lotta costante contro il Maligno, e ricorda a noi che abbiamo deciso di seguire Cristo di essere sempre preparati ad affrontare i colpi del Diavolo.\n1. Conduci una vita ordinata\nIn primo luogo, presta molta attenzione alla preghiera, che è la base della tua vita spirituale. Trova tempo anche per leggere la Bibbia. Ti suggeriamo di soffermarti sul Vangelo di San Matteo, capitolo 25, versetti 35-40.\nDall’altro lato, devi essere saldamente radicato nella tua vocazione. Potrebbe essere la vita matrimoniale, il sacerdozio, la vita consacrata, ecc., ma qualunque sia, devi essere fedele in ogni cosa alla chiamata che Dio ti ha rivolto.\nDedica infine del tempo alla Chiesa. Sappiamo che non tutti siamo stati chiamati a tempo pieno al ministero nella Chiesa, ma tutti possiamo collaborare in qualche modo, nella misura delle nostre possibilità.\n2. Respingi tassativamente la tentazione\nUn problema nella lotta spirituale è la risposta lenta e debole alla tentazione, ma con la grazia di Dio puoi rafforzare la tua volontà per respingere con decisione e fermezza la tentazione fin dall’inizio. Dall’altro lato, spesso abbiamo delle tentazioni perché ci mettiamo in una situazione vicina al peccato. Ricorda sempre questo proverbio: “Chi gioca con il fuoco prima o poi si brucia”.\n3. Individua bene il nemico e chiedi aiuto a Dio\nQuando cadiamo nella tentazione, è molto utile ammetterlo in questo modo: “Il Diavolo, il nemico di Dio, mi sta tentando”. Nominalo e pronuncia preghiere brevi e sentite per chiedere l’aiuto del Signore. Alcuni esempi di preghiere brevi ma potenti sono: “Gesù, confido in te”, “Dolce Cuore di Maria, sii la mia salvezza”, “Signore, salvami”, “Signore, vieni in mio aiuto”, e ovviamente invocare con fede e fiducia i santi nomi di Gesù, Giuseppe e Maria.\n4. Combatti la desolazione\nLa desolazione spirituale si sperimenta come l’oscurità di fronte alla verità divina, l’insensibilità davanti alla Parola, la pigrizia nel fare il bene, la lontananza dal Signore. Può avere una forza inaspettata e far vacillare le buone intenzioni che avevi appena un giorno prima. Sant’Ignazio diceva che nello stato di desolazione è importante pregare e meditare di più, esaminare la propria coscienza (capire perché si è in uno stato di desolazione) e poi applicarsi qualche pena adeguata.\n5. Combatti la pigrizia\nSe non hai niente da fare, allora il Diavolo ti darà molti compiti. San Giovanni Bosco non amava il periodo delle vacanze per i suoi ragazzi dell’Oratorio perché sapeva che troppo tempo libero era accompagnato da molte tentazioni.\n6. Usa le armi di Gesù nel deserto\nLa preghiera sentita e prolungata, la mortificazione costante (il digiuno) e la familiarità con la Parola di Dio, sia meditandola che mettendola in pratica, sono armi efficaci per combattere e per vincere Satana.\n7. Parla con un direttore spirituale\nSant’Ignazio ci avverte del fatto che il Diavolo ama il segreto, per cui se una persona si trova in un profondo stato di desolazione e si apre con un direttore spirituale può vincere la tentazione. Il silenzio totale è come un taglio o una ferita profonda che si nasconde sotto i vestiti. Fin quando quella ferita non viene esposta al sole e non si disinfetta, non solo non guarirà, ma si infetterà ancor di più e ci sarà il rischio di cancrena, o peggio ancora di amputazione. Una volta che la tentazione viene rivelata a un direttore spirituale, si acquisisce potere su di lei.\n8. Ricorri ai sacramentali\nMolto efficace nella lotta contro il Diavolo può essere l’uso adeguato dei sacramentali, soprattutto questi tre: scapolare di Nostra Signora del Monte Carmelo, Medaglia di San Benedetto e acqua benedetta.\n9. Invoca San Michele Arcangelo\nNella nostra battaglia contro Satana, dobbiamo utilizzare tutte le armi. Dio ha scelto San Michele Arcangelo come l’angelo fedele, il Principe della Milizia Celeste, per gettare all’inferno Lucifero e gli altri angeli ribelli. San Michele, il cui nome significa “Chi come Dio”, è potente oggi come in passato.\n10. Invoca la Santissima Vergine\nMaria è la persona umana che Satana teme di più, secondo quello che hanno riferito molti esorcisti basandosi sulle parole dei demoni stessi. Maria ha molte invocazioni; invocarne una è molto utile per allontanare il Maligno. Il vecchio serpente, il Diavolo, può scatenarsi contro di te sputando veleno, ma se chiedi aiuto a Maria lei gli schiaccerà la testa.\nTags: 10 armi potenti contro il demonio, Battaglia spirituale, noi cristiani affrontiamo tutti


Degustazione di prodotti tipici da Borgogno Rivata e tour esclusivo di Guarene - in the Langhe\nHome » Visit Langhe » Food & Wine experiences » Degustazione di prodotti tipici da Borgogno Rivata e tour esclusivo di Guarene\nBorgogno Rivata Degustazione di prodotti tipici e tour esclusivo di Guarene\nDegustazione di 6 vini e del Sidré + visita di Guarene\nTour guidato di Guarene con visita dell'Azienda Langhero e degustazione dei suoi prodotti, i vini e il sidro di pere Maderè.\nVieni a visitare la nostra azienda: ti porteremo ai piedi della storica pianta di Pere Madernassa, il frutto con il quale produciamo l’unico sidro di pere, per poi proseguire in un tour esclusivo del paese di Guarene con degustazione finale dei nostri vini.\nIniziamo con una breve passeggiata nei vigneti e nei frutteti di nostra proprietà, dove ti spiegheremo le caratteristiche di ciascuna pianta e i lavori che qui si svolgono.\nProseguiamo con la visita dei locali aziendali: magazzini, seccatoi e il ricovero degli attrezzi.\nIl tour esclusivo di Guarene\nCi dirigiamo ora a Guarene, per la visita guidata della chiesa dell’Annunziata e della Pinacoteca locale.\nLungo il tragitto faremo una sosta presso l’albero che ha dato origine alla varietà di pere Madernassa.\nVi accompagnerò ad ammirare il paesaggio in uno splendido punto panoramico dal quale si vedono tutte le colline circostanti e, sullo sfondo, le Alpi.\nLa degustazione dei prodotti Borgogno Rivata\nLa visita termina con la degustazione guidata dei nostri prodotti che verrà servita nelle segrete del comune (se disponibili) o, in alternativa, nella nostra azienda.\nDurante il servizio dei vini ti racconterò la storia, le curiosità e gli aneddoti legati a ciascuna etichetta. Porta il bicchiere al naso: insieme a noi imparerai a riconoscere i profumi e i sapori tipici dei vitigni.\nLa degustazione comprende l’assaggio di 6 vini, un bicchiere di Sidré, il sidro di pere Madernassa, accompagnati da stuzzichini di salame e formaggi. Non possono mancare la nostra frutta fresca e altri prodotti di stagione.\nLINGUE: la visita è disponibile in italiano e inglese.\n€30.00 per Persona\nDegustazione di prodotti tipici da Borgogno Rivata e tour esclusivo di Guarene\nDegustazione di 6 vini e del Sidré + visita di Guarene / €30.00 / per Persona\nPrezzo €30.00 per Persona\n€ 30.00 per Persona


Lo sciclitano Leonardo Buonomo premiato a Maddaloni\nScuola Caserta 13/05/2010 18:50 Notizia letta: 1763 volte\nPremiata anche l'insegnante Carmela Paolino\nMaddaloni - Sabato 8 maggio scorso a Maddaloni si è svolta una singolare doppia “festa” di compleanno: quella delle Convenzioni internazionali sui diritti per l’infanzia.\nIl luogo: la ludoteca della Casa delle arti della cultura della Fondazione Ferraro onlus, gli invitati: i partecipanti al quinto concorso giovanile “Quali diritti per il fanciullo-Premio Giuseppe Caliendo”.\nE i giovani sono accorsi a festeggiare tra proiezioni,letture,musica e dolciumi, da tutta Italia: da Milano come da Ragusa, da Firenze come da Potenza e Bari e tutta la Campania. In circa trecento sono venuti a festeggiare i loro compagni premiati e con attenzione hanno ascoltato le riflessioni prodotte dai loro piccoli e non piccoli colleghi aspiranti scrittori, giornalisti, cineasti, fumettisti, strippers, illustratori ecc.\nL’originalità dei lavori,tra cui il libro tattile prodotto da un alunno non vedente, o la struggente autobiografia del ragazzo internato all’istituto penale minorile di Airola, la serietà del testo del piccolo LEONARDO BUONOMO della scuola primaria di Scicli, l’allegria dei versi delle bambine toscane sono state la più alta testimonianza dell’impegno profuso dai circa 950 partecipanti provenienti da sud,centro e nord Italia a favore della promozione dei loro diritti nel mondo.\nImpegno che è stato sottolineato dal sindaco della città di Maddaloni e dal consigliere provinciale Caturano, dalla presidentessa comitato provinciale UNICEF Emilia Narciso che hanno assistito, premiato e partecipato a tutta la serata conclusasi con un allegro convivio.\nPremiata anche l'insegnante CARMELA PAOLINO della stessa scuola per il valido progetto prodotto che poi donato una splendita monografia su Scicli al presidente della Fondazione Giuseppe Ferraroonlud, dott. Luigi Ferraro, insignito anche di un premio da parte dellUNICEF.