El casado – monólogo de Chris Rock | Gustavo Rivas\nEl casado – monólogo de Chris Rock\nPosted on julio 7, 2009 por Gustavo Rivas\nMe acabo de encontrar con mi amigo Walter Ego.\nNunca sé cómo es que llegamos a ciertos temas por demás espinosos, pero cuando arranca con sus argumentaciones, es imposible de detener.\nPodríamos decir que saca las conversaciones «de la galera», porque por más que trato de que no tome el control del díalogo -y de la sutuación-, siempre se sale con la suya. Y debo admitir que en muchos aspectos sus argumentos son irrefutables.\nSe le ocurrió sacar el tema de la pérdida de la soltería -la masculina, claro- y largó una retahíla de desgracias que se suceden a partir del momento en que damos el «Sí».\nComo sabía que me iba a ser imposible recordar todas e insufrible para ustedes tener que leerlas, se conformó con una breve exposición, que si bien no era de su autoría, consideraba que podía estar en un 100% de acuerdo con ella.\nMe remitió a un video de un cómico norteamericano, Chris Rock en el que hace un resúmen de lo que se supone que nos sucede a nosotros cuando nos casamos.\nAntes de dejarlos con el video, si bien en algunos pasajes se escuchan silbidos -según Walter, lanzados por feministas-, es para tener en cuenta que tanto hombres como mujeres se ríen, y dan muestras de que sí sabían de qué se estaba hablando.\nNo me animo a hablar de esto con Tere, no quisiera que tomara a mal el que yo algunas veces me encuentre con mi amigo íntimo, Walter Ego, y que escuche todo lo que me dice.\nEspero que nadie se sienta ofendido… ni aludido.\nEsta entrada fue publicada en Ajeno, Algo de humor, Diálogos con Walter Ego, Frases, Propios, Videos por Gustavo Rivas. Guarda el enlace permanente.


Hoy es Sábado 25 de Junio de 2022 y son las 08:33 - PUBLICITE EN FM AMANECER y EN ESTE PORTAL INFORMATIVO – Solicite promotor publicitario al 02392-15404730 o pida presupuesto enviando un mail a fmamanecer3l@gmail.com\n1. El Intendente Municipal Roberto Álvarez informó que se recibió de Provincia un listado de las fases de cada municipio, detallando las permisiones y prohibiciones de cada una.\n2. El Comité de Emergencia realizó un balance de todas las actividades permitidas que hay en el distrito, coincidiendo todos que el balance continúa siendo positivo.\n3. El Jefe de Gabinete Carlos Dreessen, leyó las notas recibidas por instituciones del distrito, quienes solicitaron apertura de actividades, resolviéndose que:\n- Se habilitan las reuniones religiosas de las iglesias del distrito, todos los días de 8 a 18 hs, teniendo en cuenta todos los protocolos sanitarios correspondientes.\n- Se habilita el footgolf en el Parque Integrado Municipal, todos los días de 8 a 18 hs, teniendo en cuenta todos los protocolos sanitarios correspondientes.\n- Se habilitan las visitas de familiares en asilos privados, desde afuera del establecimiento y con un vidrio de por medio, logrando así que no se tenga contacto próximo con los adultos mayores, todos los días de 8 a 18 hs, teniendo en cuenta todos los protocolos sanitarios correspondientes.\n- Se habilitan los trabajos de podología, todos los días de 8 a 18 hs en el Centro de Jubilados, teniendo en cuenta todos los protocolos sanitarios correspondientes.\n- Se habilitan en el Centro de Jubilados las disciplinas de taba y sapo, teniendo en cuenta que son al aire libre, todos los días de 8 a 18 hs, teniendo en cuenta todos los protocolos sanitarios correspondientes.\n- No se habilitan clases privadas de ninguna disciplina, siendo coherentes con lo que menciona el decreto provincial.\n- No se habilitan las actividades de dominó y burako en el Centro de Jubilados, teniendo en cuenta que no son al aire libre y ponen en riesgo a los adultos mayores.\n4. El Jefe de Gabinete Carlos Dreessen, informó que se mejoraron los controles en los accesos rurales, donde se toma la temperatura y se realiza el control de las documentaciones correspondientes.\n5. El Comisario Matías Roig, informó que en los últimos días hubo 5 comercios infraccionados por no cumplir con los horarios establecidos y 2 secuestros de vehículos.\n6. La Presidenta del Consejo Escolar Gilda Rodríguez, informó que se continúan realizando entregas de alimentos a alrededor de 800 familias del distrito, con la misma cantidad de mercadería que se viene realizando desde un comienzo, pero aclarando que en julio se realizará una sola entrega con todos los productos.\n7. El Secretario de Salud Dr. Juan March hizo referencia al convenio de derivación de la Provincia de Buenos Aires, explicando que el mismo tiene un fin solidario regional y no hay ninguna posibilidad que se envíen a Tres lomas pacientes de grandes centros urbanos de la Provincia.\n8. El Secretario de Salud Dr. Juan March, informó que al día de la fecha 38 vecinos realizan el Aislamiento Preventivo, no registrándose casos positivos de COVID19 en nuestro distrito.\n9. Estuvieron presentes en la reunión del Comité de Emergencia del día de la fecha, las siguientes personas:\n Representante del bloque de Concejales Frente


RED LATINOAMERICANA DE PEDIATRÍA Y NEONATOLOGÍA: julio 2015\nINTRODUCCIÓN A LA EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA PEDIÁTRICA\nLa habilidad, destreza y el desarrollo psicomotor del niño queda evidenciado por sus características físicas en el momento de presentación en la consulta. A su vez, estas características tiene una influencia significativa en la destreza manual y motora gruesa, habilidad mental, nivel de inteligencia, actividad imaginativa, curiosidad y lenguaje. Los conceptos anteriores son elementos que forman los Hitos del desarrollo psicomotor, que permiten al Pediatra establecer la edad corregida y compararla con la edad biológica, claro está, para iniciar un esquema de seguimiento y poder llegar al fin con un diagnóstico certero.\nLa figura 1 nos explica la triada de la evaluación neurológica, que tiene como base a la percepción como toda capacidad de usar los sentidos (independientemente de su calidad) y la edad - madurez, que determinan la capacidad de respuesta. Una variación en cualquiera de los pilares, desencadenará una variación en los restantes.\nTeniendo en cuenta la importancia del diagnóstico neurológico - psicomotor, cabe resaltar que la detección temprana de afecciones neurológicas permite la intervención oportuna y por ende, disminuye la gravedad de las secuelas y permite el mejoramiento de la rehabilitación.\nEl examen neurológico clínico implica, desde un somero examen físico, hasta una detenida comprobación de los reflejos primitivos. Estos evidencian inmadurez cortico - motora, que no corresponden al resultado de un aprendizaje. En la práctica, puede establecerse como anormalidad la asimetría en el examen por reflejos.\nPara lo anterior, debemos tener en cuenta las vías de conducción, tanto aferentes como eferentes, ambas integrando estímulos externos, que en el recién nacido no se procesan adecuadamente. El orden de la conducción nerviosa aferente, y los elementos que la integran nos permiten saber qué elemento puede verse alterado y de esa manera precisar un acercamiento al diagnóstico.\nLas fases descritas serán modificadas según la experiencia y comodidad del pediatra o del médico general que evalúe, ya que la actitud del examen depende no del examinador sino del niño que será examinado.\nLa exploración neurológica en niños involucra evaluar el desarrollo psicomotor. Por ello se debe contar con tiempo suficiente para calificar las áreas de motricidad gruesa, motricidad fina, lenguaje y socialización.\nEl desarrollo implica la posibilidad de alcanzar mayor capacidad funcional, proceso que requiere condiciones especiales de maduración, diferenciación e integración de funciones, así como un influjo positivo del medio ambiente.\nLa maduración neurológica constituye un proceso de cambios continuos, en el que se identifican etapas. Estas etapas del desarrollo deben ser bien conocidas por el examinador, pues la interpretación de los resultados de la exploración está supeditada a la edad del niño. La edad de aparición de las conductas esperadas es menos constante que la secuencia de aparición de las mismas.\nEn los primeros años de vida, una alteración neurológica se sospecha cuando el niño no hace algo esperado para su edad, mas no por un hallazgo específico al examen físico. El principal signo de normalidad neurológica es el desarrollo psicomotor acorde con la edad.\nEMBRIOLOGÍA Y ANATOMÍA DEL SISTEMA NERVIOSO\nLa neurulación primaria, que se desarrolla entre las semanas 3 a 7 de la gestación, representa la primera etapa de formación del SN. Como consecuencia de la interacción de factores moleculares liberados por células de la notocorda mesodérmica, un grupo longitudinal de células dispuestas en sentido rostrocaudal en el ectodermo inician su división y diferenciación (inducción dorsal) formando un engrosamiento en la superficie ectodérmica —la placa neural—, con forma ovoide, con la porción más ancha en la porción anterior, en lo que será orientación cefálica (Figura 2).\nLa placa neural constituye el primer vestigio del SN, ya que sus células presentan diferenciación neuroepitelial. A continuación, como consecuencia del aumento continuo de la población celular, aparece una depresión longitudinal en la placa neural: el surco neural. Al aumentar el número de células los bordes del surco crecen y se elevan hasta llegar a ponerse en contacto y fusionarse, lo que representa el cierre del tubo neural, que se inicia el día 22 en promedio, a nivel cervical, y procede en forma simultánea en ambos sentidos, cefálico y caudal, para terminar entre los días 24 y 26 respectivamente. Durante el proceso de cierre del tubo, grupos de células que estaban en el borde de la placa neural se disponen en sentido longitudinal en forma paralela a ambos lados del tubo, formando la cresta neural de donde se originan la mayor parte de los elementos celulares del sistema nervioso periférico.\nLa neurulación primaria con la formación del tubo neural da origen a la formación del encéfalo y médula hasta la región lumbar, en tanto que la neurulación secundaria (4-7 semanas) da origen a los segmentos inferiores de la médula.\nSe inicia por acción inductiva del mesodermo precordal, desarrollándose entre los dos y tres meses de edad gestacional (Figura 3). La interacción se efectúa en la porción ventral del extremo cefálico del embrión (inducción ventral) y dirige la formación de la cara, así como del cerebro anterior, de ahí la frecuente asociación de malformaciones de esta estructura y de la cara.\nEn el desarrollo del prosencéfalo se consideran las siguientes etapas:\nFormación del prosencéfalo.\nFisión del prosencéfalo.\nDesarrollo de la línea media prosencefálica.\nLa primera etapa se inicia poco después del cierre del neuroporo anterior en el extremo cefálico del tubo neural, a fines del primer mes gestacional y principios del segundo. La fisión prosencefálica, entre la quinta y sexta semanas, resulta en la formación de las vesículas que van a originar los bulbos y tractos olfatorios y las vesículas ópticas, la separación del telencéfalo y formación de los hemisferios cerebrales, ganglios de la base y ventrículos laterales. La tercera etapa, del segundo al tercer mes, termina con tardía formación del cuerpo calloso, quiasma e hipotálamo (Figura 3).\nEsta etapa alcanza su pico entre el tercer y cuarto mes de gestación, consta de dos procesos principales: la proliferación neuronal y formación de la glía radial; y la proliferación glial, que ocurre en forma más tardía, entre los cinco meses de gestación y los 12 postnatales. Conforme se cierra el tubo neural, la vesícula del cerebro anterior consiste de neuroepitelio monocelular con prolongaciones que van de una a otra superficie del tubo. Al entrar en mitosis las células se retraen, se disponen en la superficie ventricular para dividirse, y las células hijas de nuevo extienden sus prolongaciones. Al iniciarse la neurogénesis, células hijas salen del ciclo celular y se disponen sobre la zona de división (zona ventricular o proliferativa); estas células dan origen a la primera capa de la corteza. La proliferación neuronal (neuroblástica) se lleva a cabo en las zonas ventricular y subventricular de donde migran hacia la corteza los neuroblastos resultantes.\nLos trastornos de la proliferación neuronal pueden resultar en microencefalia vera, cuando no se encuentra evidencia de algún proceso destructivo in utero o posnatal temprano, que puede tener un origen genético, familiar, o con mayor frecuencia, resultar de causas teratogénicas como radiación, toxicometabólicas (cocaína, síndrome alcohólico del feto) o infección (rubéola congénita). Por otra parte, se puede presentar el trastorno opuesto, la macroencefalia, que en este caso la causa más común es familiar, si bien se puede encontrar asocia- da a gigantismo cerebral, acondroplasia, cromosoma X-fra, hemimegalencefalia, etc.\nEn esta etapa del desarrollo del SNC, con pico entre los tres a cinco meses de gestación, miles de millones de neuronas (en realidad neuroblastos), que se formaron en las zonas ventricular y subventricular, se desplazan hasta llegar a las áreas de substancia gris donde se van a localizar de manera definitiva.\nAl crecer el número de células por las divisiones sucesivas se pueden reconocer cuatro zonas concéntricas en la pared del tubo a nivel del prosencéfalo: la zona ventricular, donde se lleva a cabo la proliferación celular; la zona subventricular, con células hijas, neuroblastos y glioblastos; una zona intermedia, que va a corresponder a la substancia blanca, y la placa cortical, formada por neuroblastos migratorios.\nPrevia a la migración neuroblástica en la corteza cerebral se forma un subtipo de células gliales, la glía radial, que se utiliza como soporte o puente sobre el que desplazan las neuronas inmaduras para migrar desde la zona ventricular hasta su sitio de destino, iniciando las de las capas más profundas de la corteza y al final las de las primeras (II y III capas) que atraviesan las que llegaron primero (VI, V, y IV). En esta etapa temprana migran por su cuenta neuronas de Cajal - Retzius en la zona marginal, que después constituyen la primera capa cortical. El proceso de migración es sumamente complejo y de- pende de la interacción de moléculas de membrana tanto del neuroblasto en migración como de la glía radial que le sirve de andamiaje por donde trepa hasta llegar a su sitio definitivo en la capa cortical correspondiente. Entre las proteínas más importantes, identificadas a la fecha con este papel, se encuentran en el neuroblasto la neurregulina, astrotactina, doblecortina, filamina, interviniendo también canales de Ca2+ y receptores NMDA, en la glía radial laminina y receptores erb B4 (receptores de neurorregulina), y de especial importancia la glucoproteína reelina producida por las células de Cajal - Retzius. En este proceso de migración también se establece el patrón de organización columnar de la corteza cerebral. Una vez que termina el proceso de migración la glía radial se divide y se diferencia en astrocitos convencionales, oligodendrocitos y neuronas de asociación.\nLa prolongada duración de esta etapa, de los cinco meses de edad gestacional hasta años después del nacimiento, se explica por la complejidad del SNC de nuestra especie, y consta de los siguientes procesos: establecimiento y diferenciación de las neuronas de la subplaca, alineación, formación de columnas corticales, inicia en la migración, orientación y formación de capas corticales, crecimiento y desarrollo de las prolongaciones dendríticas y axonales, sinaptogénesis, muerte neuronal selectiva y eliminación selectiva de sinapsis y prolongaciones neuronales, la proliferación y diferenciación de las células gliales.\nUna proporción importante de este proceso se encuentra determinada, en forma genética, pero otra parte sustancial es plástica, modulada por influencias ambientales para las que existen periodos críticos en su participación, y a la inversa, afectada en forma negativa por la privación de estímulos. En diferentes áreas de la corteza cerebral y otras estructuras se forman de 30 a 70% de exceso de neuronas, mismas que al no poder establecer, en forma oportuna, contactos sinápticos funcionales con otras neuronas van a morir por apoptosis; en la misma for- ma, múltiples sinapsis formadas que no empiezan a funcionar, de manera oportuna, son destruidas; todo dentro del plan maestro del proceso de organización cerebral que viene a ser el sustrato neurobiológico de la individualidad de pensamiento.\nLas alteraciones de la organización pueden ser primarias, cuando ésta es la lesión neuropatológica predominante (retardo mental, síndrome de Down, síndrome de X-fra, autismo, entre otros cuadros), o asociadas, cuando las alteraciones son debidas a una patología de fondo (rubéola congénita, fenilcetonuria, etc.).\nEl proceso de organización tiene suma importancia también en los procesos de plasticidad cerebral (reorganización) que intervienen en la recuperación de lesiones estructurales en el periodo prenatal o perinatal.\nEn el SNC se inicia con la diferenciación de oligodendrocitos, los cuales se alinean disponiéndose en forma paralela a los axones y emiten prolongaciones que al enrollarse en el axón constituyen la vaina de mielina. Este proceso en el SNC se inicia poco antes del nacimiento y se continúa hasta los 20-22 años después del mismo. En el SN periférico las células de Schwann son las que forman la mielina.\nLa mielinización en el SNC se efectúa primero en las vías proximales que en las distales, y las vías sensitivas se mielinizan antes que las motoras; los circuitos de asociación intracortical, en especial en las cortezas de asociación, son los últimos en mielinizarse.\nAl igual que en el caso de la organización, se reconocen trastornos primarios de la mielinización, como la hipoplasia de la substancia blanca, aminoacidopatías, acidopatías orgánicas, hipotiroidismo congénito, desnutrición posnatal, etc. Los tras- tornos asociados son aquellos en que la mielinización inadecuada acompaña al daño primario (síndrome de rubéola congénita, síndrome de Down), en tanto que los trastornos potenciales son aquellos como traumas obstétricos y otras patologías en que, como consecuencia del daño tisular primario, tiene potencial de interferencia con el proceso de mielinización.\nLa interferencia en cada proceso del desarrollo neural puede resultar en patologías específicas, que en muchos casos tienen un componente genético importante y cuyas manifestaciones clínicas pueden expresarse hasta años después del nacimiento, en relación con las funciones de los circuitos neuronales afectados: motoras, sensoriales y sensitivas, conductuales, cognitivas, sociales, y de lenguaje. Este grupo de manifestaciones clínicas, se incluye en una categoría especial de los padecimientos neurológicos en pediatría: los Trastornos Neurológicos del Desarrollo.\nEl tejido nervioso comprende dos tipos celulares: las células gliales o neurogliales y las neuronas. La glía comprende las células que ocupan espacios entre las neuronas, con función de sostén, revestimiento o aislamiento, modulación de la actividad nerviosa y defensa. Las neuronas son unidades funcionales que reciben, procesan y almacena datos a través de un proceso denominado sinapsis. La proliferación neuronal ocurre aproximadamente del 2º al 4º mes de gestación. La migración neuronal alcanza su punto máximo del 3º al 5º mes de gestación. La organización neuronal comienza a partir del 6º mes de gestación y algunas neuronas continúan organizándose durante años después del nacimiento. La mielinización ocurre en la última etapa del desarrollo fetal y continúa también durante varios años después del nacimiento.\nEl sistema nervioso periférico es la parte que se localiza fuera de la cavidad craneal y el conducto vertebral. Comprende los nervios craneales, los ganglios y las terminaciones nerviosas. Los nervios son cordones blanquecinos que conectan el sistema nervioso central con los órganos periféricos. Los ganglios son dilataciones constituidas principalmente por los cuerpos neuronales. El sistema nervioso periférico se divide en: a) Somático: que incluye las neuronas sensitivas que inervan la piel, los músculos y las articulaciones; y b) Autónomo: incluye las neuronas que inervan las glándulas y el músculo liso de las vísceras y los vasos sanguíneos. Esta categoría abarca al sistema nervioso simpático, parasimpático y entérico.\nEl sistema nervioso central se localiza dentro del esqueleto axial y consiste en: a) Médula espinal: que participa en el control de los movimientos del cuerpo, de la regulación de las funciones viscerales y del procesamiento de informaciones sensitivas provenientes de los miembros, al tronco y varios órganos internos; conduce también el flujo de informaciones aferentes y eferentes al encéfalo; b) Encéfalo: situado dentro del cráneo y se subdivide en bulbo, protuberancia, cerebelo, mesencéfalo, diencéfalo y hemisferios cerebrales. Dentro del encéfalo se encuentra el sistema ventricular, que tienen varias funciones de sostén. En este sistema circula el líquido cefalorraquídeo. Los ventrículos se dividen en ventrículos laterales, localizados en los hemisferios cerebrales, el tercer ventrículo, localizado en el diencéfalo y el cuarto ventrículo, localizado entre el tronco del encéfalo y el cerebelo; y c) Líquido cefalorraquídeo: es acuoso e incoloro, baña el cerebro y la médula espinal. Tiene como función proteger y nutrir el sistema nervioso central, además de desechar los detritos del metabolismo neuronal. El mayor volumen del líquido cefalorraquídeo se produce en el plexo coroideo, localizado en el interior del sistema ventricular.\nGENERALIDADES DE LA EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA\nLa semiología neurológica constituye el conjunto de signos y síntomas que obtenemos al realizar una correcta anamnesis y una exploración física. Las pruebas complementarias se deben utilizar de un modo dirigido y no a ciegas, como complemento al diagnóstico para demostrar el síndrome sospechado o descartar enfermedades de un modo razonado y razonable. La exploración física en neurología pediátrica es de vital importancia y requiere mayor tiempo que cualquier otro examen. La finalidad del examen neurológico es establecer un diagnóstico topográfico, y en la población pediátrica, permite determinar el nivel de maduración del sistema nervioso y la capacidad del niño para responder a un mundo lleno de estímulos.\nLa exploración neurológica, entonces, tendrá dos fines: la descripción de la función neurológica, y la descripción del neurodesarrollo. Señalaremos además, que gran parte de los signos y síntomas que se identifican, nos permiten realizar un diagnóstico presuntivo, teniendo en cuenta de que el desarrollo del niño es evolutivo y que existen variantes de la normalidad (Tabla 1)\nEn niños menores, el examen del neurodesarrollo es de gran importancia ya que muchas enfermedades progresivas inician con una detención, un retraso o una regresión en el mismo.\nLa exploración neurológica se divide en 4 fases:\nFASE I: Se evalúan las funciones corticales, la reactividad a los estímulos por medio de juguetes, el desplazamiento. En esta fase se evalúa además la calidad de respuesta y comprensión del lenguaje, evaluación de signos dismórficos craneofaciales u otras manifestaciones fenotípicas.\nFASE II: Se evalúa la función de los pares craneales que no requieren contacto físico, como la movilidad ocular (III, IV, VI) y la función motora del facial (VII); así como probar la integridad de la función del nervio VIII.\nFASE III: En esta etapa se desarrollarán las maniobras en contacto directo con el paciente, buscar alteraciones en la piel, así como los reflejos miotáticos como nociceptivos, valorar el tono muscular, fuerza y sensibilidad, datos de irritación meníngea.\nFASE IV: Se evalúa la somatometría, perímetro cefálico o PA.\nAsimetrías de movimiento\nMancha hipocrómica o adenoma sebáceo:\nMancha café con leche:\nIncontinencia pigmenti, adrenoleucodistrofia\nSíndrome de Jadasshon\nActividad espontánea en reposo\nDesplazamiento y marcha libre\nConfiguración de cráneo y cabello\nExploración de la columna\nExploración del Neurodesarrollo\nEvaluación del desarrollo cognitivo y de lenguaje (Test Psicomotor)\nEn capítulos anteriores se realizó una descripción de ciertos aspectos generales del examen físico, en este capítulo nos dedicaremos a describir las dimensiones que engloba la Tabla 1.\nLa historia clínica condicionará la exploración física y las pruebas complementarias, y de esta manera contribuirá al diagnóstico. Es necesario que durante la entrevista el pediatra evalúe: comportamiento, lenguaje, juego, contacto y empatía con sus padres, etc. La historia clínica frente a un problema neurológico comprende seis apartados que se describen a continuación.\nAntecedentes familiares: Es menester conocer la historia familiar y personal, existencia de consaguinidad y enfermedades o problemas relacionados con el problema que se está analizando.\nAntecedentes obstétricos: Todos los datos de la evolución del embarazo tienen relevancia clínica si se deduce un problema. Los movimientos fetales, traumatismos, hemorragias, análisis serológicos, infecciones, amenaza de aborto, abortos, utilización de narcóticos o alcoholismo, utilización de elementos teratogénicos, resultados de las ecografías fetales, etc.\nAntecedentes perinatológicos: Datos de registros cardiotocográficos, de líquido amniótico, de placenta, el tipo de parto, la puntuación en la prueba de Apgar a los 5 y 10 minutos, datos antropométricos o las complicaciones inmediatas. Hay que interrogar por el resultado del cribado neonatal.\nHistoria del desarrollo: Debe valorarse el desarrollo y su progresión en el tiempo. También es importante analizar el comportamiento del niño y si existe alguna desviación.\nEnfermedades o problemas padecidos: Conocer los trastornos o las enfermedades anteriores a las manifestaciones neurológicas, los traumatismos, las intervenciones quirúrgicas o los tratamientos previos que puedan tener relación con el motivo de consulta. Debe conocerse el ritmo de sueño, los hábitos alimentarios y los datos antropométricos evolutivos.\nEnfermedad actual o motivo de consulta: Deben valorarse los factores precipitantes, la gravedad de los síntomas, la evolución del cuadro y el grado de discapacidad que genera el problema.\nSon respuestas motoras del recién nacido que aparecen ante estímulos específicos pero que no corresponden al resultado de un aprendizaje. Tanto la ausencia de un reflejo primitivo esperado para una etapa determinada del desarrollo, como su persistencia más allá de la edad de inhibición, deben considerarse como signo de alteración neurológica (Tabla 2).\nLos reflejos, desde un punto de vista académico, se dividen en reflejos de estiramiento y reflejos cutáneos.\nLos reflejos de estiramiento, que no es adecuado llamarlos osteotendinosos, óseos, periósticos o profundos, es más correcto denominarlos miotáticos o de estiramiento, se presentan por la reacción provocada por un músculo, ya que los órganos receptores de los estímulos desencadenantes están en el propio músculo (Tabla 3)\nReflejo maseterino o mandibular: Con la boca semiabierta, se coloca el pulgar en el mentón y se percute con el martillo. La respuesta es la contracción de los maseteros y temporales que cierran la boca.\nReflejo bicipital: Antebrazo en flexión en ángulo recto con respecto al codo, se coloca el índice o el pulgar sobre el tendón en la cara anterior y se percute. La respuesta es la flexión.\nReflejo tricipital. Antebrazo flexionado en un ángulo recto de 120° con respecto al brazo, se da la percusión sobre el tendón en cara posterior del brazo y se presenta extensión del antebrazo.\nReflejo braquiorradial. Con el antebrazo flexionado y pronado, se percute a nivel de la apófisis estiloides del radio, lo que resulta en flexión de los dedos de la mano.\nReflejo del cuadríceps o rotuliano. Se explora con el paciente sentado con piernas péndulas o entrecruzadas. Cuando está en decúbito dorsal, se pasa el brazo por debajo de la rodilla para tener una semiflexión de la pierna. Se percute sobre el tendón de los cuadríceps, debajo de la rótula. Como respuesta hay una extensión de la pierna sobre el muslo.\nReflejo del tríceps sural o aquileo. Se percute el tendón de Aquiles, cerca de la inserción con el calcáneo. En decúbito dorsal se flexiona la pierna y se coloca sobre la contralateral.\nReflejo Rossolimo. Se golpea, con suavidad, los dedos del pie del niño, con los dedos del examinador. Cuando hay hiperreflexia hay flexión de los dedos, muy útil en el lactante.\nClonus. Es la sacudida rítmica de un músculo, por un estiramiento brusco y sostenido del mismo; es una respuesta de hiperreflexia, que en caso de ser muy importante se puede presentar de manera espontánea. Es una forma pato lógica del reflejo de estiramiento. Hay el rotuliano, el aquileo y con rareza, el de la mandíbula.\nReflejos cutáneos. Son producidos por estimulación de la piel, no por elongación muscular. Los más útiles en la clínica son (Tabla 4):\nReflejo corneal. Se aplica un estímulo muy leve con una torunda sobre la córnea, sin que el paciente vea, por lo que se le pide que mire hacia el lado contrario; resulta en cierre de los párpados. El estimulo sensorial viaja por la rama oftálmica del trigémino, la respuesta motriz es del facial.\nReflejos abdominales. El paciente debe estar en decúbito dorsal, con la musculatura abdominal relajada, se estimula con un objeto con punta roma (llave, abatelenguas), rozando la piel del abdomen. No usar agujas porque atemorizan al paciente, el estímulo no deberá de ser doloroso. Hay epigástrico, umbilical, hipogástrico.\nReflejo cremasteriano. Se obtiene al estimular la cara interna de la parte superior del muslo, se aprecia la elevación del testículo dentro del escroto. Es indispensable que es- tén descendidos los testículos y que no existan varicocele,\nhidrocele, orquitis o epididimitis.\nReflejo anal. Se estimula con un objeto romo la región perianal y provoca la contracción del esfínter externo.\nEdad de desaparición\nSe introduce el dedo meñique del examinador en la boca del niño\nEl niño succiona de manera espontánea.\nEl examinador lo toma de las manos y lo levanta, de manera que la cabeza quede unos 10 centímetros por encima de la superficie de la camilla, para dejarlo caer suavemente. Puede provocarse una vibración fuerte en la superficie de apoyo, o mediante un estímulo auditivo fuerte.\nTiene dos fases. La primera en la que se observa la abducción simétrica de los brazos con apertura de las manos; y la segunda, que se presenta inmediatamente después, en la que hay aducción de los brazos y cierre de las manos. Acompañando a estas manifestaciones puede haber llanto, grito y movimiento de los miembros inferiores.\nDe búsqueda (rooting)\nPuede evaluarse haciendo un estímulo táctil en una mejilla del niño, cerca a la comisura labial.\nEl niño girará la cabeza hacia el lado del estímulo.\nSe desencadena tocando la palma de la mano del RN.\nEl niño flexionará con buen tono y cerrará la mano atrapando el dedo del examinador\n9-15 meses (otros autores refieren hasta los 10 meses)\nSe presiona la planta del pie cerca de la base de los dedos.\nEl niño realizará una flexión de los dedos del pie.\nSosteniendo al niño por el tronco, las plantas de los pies deben tocar una superficie o el dorso del pie se pone en contacto con una superficie.\nEl niño extiende (planta) o flexiona (dorso), simulando una marcha o una escalada.\nSe estimula la planta del pie, con el niño en decúbito supino y con las extremidades en extensión.\nOcasiona la flexión brusca de la extremidad.\nDe rotación del cuello\nSe rota pasivamente la cabeza del niño hacia un lado de la superficie de la cama.\nEl niño gira simultáneamente el tronco hacia el lado en donde se gira la cabeza.\nTónico de la nuca\nCon el niño en decúbito se realiza una rotación pasiva de la cabeza, de manera que el mentón quede en el mismo plano que el hombro.\nSe observa la extensión del miembro superior hacia el cual mira el niño y flexión del miembro superior contralateral\nEspinal o de incurvación del tronco\nCon el niño en decúbito prono o sosteniéndolo por el tórax, se estimula con la yema de los dedos a lo largo de la columna desde las vértebras cervicales hasta las sacras.\nSe observa el incurvamiento de la columna vertebral.\nTriceps sural o aquíleo\nFuente: Rentería A. (2014). Salud y Enfermedad del niño y el Adolescente. 7º Edición. Manual Moderno. México; Moro M., et al (2014). Tratado de Pediatría. Asociación Española de Pediatría. 11º Edición. Editorial Médica Panamericana. México.\nSegmento espinal implicado\nExisten además, reflejos de maduración neurológica. Estos reflejos son necesarios para el logro de destrezas en motricidad gruesa y algunos de ellos persistirán toda la vida como reflejos de defensa postural. Presentaremos estos reflejos por edades, siguiendo las pautas recomendadas para los controles de crecimiento y desarrollo.\nReflejo de Landau: Su aparición representa la pérdida del predominio en el tono flexor de las extremidades. Se toma al niño por el tronco, en decúbito prono y con las extremidades inferiores sin superficie de apoyo, mientras se observa la postura. El reflejo se considera presente cuando los miembros inferiores son sostenidos en el aire en extensión; y ausente cuando los miembros inferiores son incapaces de vencer la fuerza de gravedad y permanecen con flexión de la cadera.\nReacción positiva de soporte: Con el niño en posición vertical, sostenido por el tronco, se apoyan las plantas sobre una superficie dura. Con este estímulo el niño extiende los miembros inferiores tratando de sostenerse en posición erecta. Esta respuesta es signo que la hipertonía flexora característica de los primeros 6 meses empieza a ser controlada.\nReflejos de defensa en prono y en supino: Con el niño en decúbito supino se mueve la superficie de apoyo (mesa o sábana) de un lado a otro, para crear inestabilidad. Este movimiento de vaivén provoca una reacción de apoyo de las manos hacia los lados para no dejarse caer. Se busca de forma similar con el niño en decúbito prono.\nDefensa sentado: Mientras el niño adopta la posición sedente, se crea inestabilidad lateral mediante un empujón suave, lo que provoca una reacción de defensa con abducción y extensión del miembro superior que se apoya en la superficie para evitar caída.\nReflejo de paracaidista: Este reflejo de defensa se hace evidente cuando se somete al niño a un movimiento brusco, teniendo la cabeza hacia abajo. Puede buscarse haciendo movimientos de vaivén sobre un rollo o tomando al niño por el tronco para ponerlo cabeza abajo, de manera rápida. Como respuesta, el niño extiende los miembros superiores para proteger la cabeza.\nPatrón de marcha: El patrón de marcha aparece un poco antes o simultáneamente con la adopción de la posición de pie. Al poner al niño en bipedestación, dándole apoyo con las manos, se observan movimientos alternos de los miembros inferiores.\nReacción anfibia: Teniendo al niño en decúbito prono se levanta la pelvis en forma unilateral haciendo presión sobre la región inguinal. Como respuesta se observa flexión del brazo, la cadera y la rodilla del mismo lado. Es una conducta anticipadora de la posición cuadrúpeda que aparecerá con el gateo.\nPersisten los reflejos de defensa adquiridos con anterioridad y aparece la defensa en posición cuadrúpeda, que se examina creando inestabilidad de manera similar a las anteriores, mientras el niño está en posición de gateo.\nSe adquiere el reflejo de defensa postural en bipedestación. Cuando se provoca inestabilidad, el niño trata de evitar la caída mediante movimientos de abducción de los miembros superiores y separando las piernas para aumentar la base de sustentación.\nSe adquiere a partir de los 12 meses, con un límite superior de 18 meses. Existen movimientos pasivos: resistencia en reposo al movimiento del examinador y movimientos activos: regulación de la potencia con movimientos definidos (p. ej., postura, marcha, tirar para ponerse de pie).\nLa alteración de la marcha es una de las consultas neurológicas más habituales en la urgencia pediátrica. Con su exploración se evalúan la fuerza, el tono, el equilibrio y la coordinación. El examen de la marcha se realiza observando andando normalmente, de puntillas, de talones y saltando sobre un pie. La estática se explora con el paciente en bipedestación, con pies juntos, con ojos abiertos y cerrados (maniobra de Romberg) y caminando en tándem. Hay que diferenciar la alteración de la marcha de origen neurológico de la marcha antiálgica, siendo su causa más frecuente un problema artículos de los miembros inferiores, como la sinovitis transitoria.\nDentro de las causas neurológicas, las más frecuentes son:\nMarcha atáxica: En el niño, la causa principal y casi única de ataxia es la afectación del cerebelo. Las causas más frecuentes de ataxia aguda en el niño son la intoxicación por fármacos y la cerebelitis aguda postinfecciosa. Es una marcha torpe, con aumento de la base de sustentación, con pulsiones hacia todos lados y con dificultad para seguir una línea recta. La ataxia cerebelosa no empeora al cerrar los ojos (Romberg negativo). Cuando la ataxia truncal es grave se acompaña de inestabilidad en la sedestación.\nMarcha hemipléjica (de segador): La postura típica es con el brazo flexionado, muñeca pronada, puño cerrado y la pierna flexionada girada hacia adentro (flexo en valgo) y el pie de puntillas (en equino).\nMarcha espástica: Ocurre en el contexto de una paraparesia espástica. La etiología más frecuente en los niños es la parálisis cerebral dipléjica por leucomalacia periventricular. En los casos de lesión medular, si es por encima de C5 se afectan también los miembros superiores. La postura es con flexión en valgo de caderas y rodillas, y los pies de puntillas, con aumento del tono (espasticidad) y reflejo cutáneo plantar extensor bilateral.\nMarcha miopática o tambaleante: Por debilidad proximal de la cintura pelviana. Existe hiperlordosis lumbar. El paciente se bambolea lateralmente.\nMarcha en estepaje: El paciente levanta muy arriba las rodillas y ambos pies para no tropezar, ocurre por debilidad para la flexión dorsal de los pies. Se debe a polineuropatía periférica o lesión del nervio ciático poplíteo externo.\nMarcha apráxica: Dificultad en iniciar la marcha. El paciente se queda con los pies pegados al suelo (falla la orden premotora de comenzar a caminar). Existe en lesiones pre-frontales.\nMarcha histérica: Causada por una reacción de conversión, se con cierta frecuencia, sobre todo en adolescentes. Es una marcha muy teatral, bizarra. El paciente camina sin aumentar la base de sustentación, con grandes pulsiones, sin llegar a caerse, y cuando cae, lo hace despacio. Paradójicamente, es capaz de andar hacia atrás e incluso correr. Junto a ello, el examen neurológico es siempre rigurosamente normal.\nAFECCIONES CUTÁNEAS QUE SE RELACIONAN CON PROBLEMAS NEUROLÓGICOS (Tabla 5)\nAdenoma sebáceo mejillas\nAngioma vinoso (trigémino)\nAngioma vinoso (extremidades)\nSíndrome de Riley-Smith\nIncontinentia pigmenti (síndrome de Bloch-Sulzberger)\nSíndrome de Sjögren-Larssen\nNevus pigmentado gigante\nExantema de mejillas\nTelangiectasias (conjuntiva, pabellón auricular y codos)\nFuente: Cruz M., et al (2012). Tratado de Pediatría. 3º Edición. Océano. España.\nCráneo. Se inicia con la medición del perímetro cefálico (PC), ver la forma, identificar fontanelas y valorar suturas en lactantes menores, cuando sea posible transiluminación, auscultación y percusión. Se deberá de tener en consideración el tamaño del cráneo familiar, la curva y el desarrollo psicomotor. No olvidar que cerca de los cinco años alcanza la medición del adulto. El tamaño nos da una idea aproximada del contenido que es el encéfalo y el líquido cefalorraquídeo. Al nacer en un RN a término el PC normal es de 35-36 cm.\nFontanelas y suturas. Se deberá poner atención al tamaño; es variable al nacer, la anterior —bregmática— tiene un diámetro aproximado de 2 cm. Puede incrementarse en los primeros tres meses hasta 2.5 cm. en casos normales. El cierre también es variable se inicia a los 12 meses y en 98% de los pacientes debe estar cerrada a los 20 meses. Las fontanelas pueden estar deprimidas en el niño con deshidratación, atrofia cerebral o válvula de derivación ventrículo-peritoneal hiperfuncionante (Figura 4)\nLa medición del perímetro craneal permite identificar la microcefalia (<2 DE) o la macrocefalia (> 2 DE). Debe conocerse la curva de crecimiento de perímetro craneal (Figura 5) y relacionarla con los demás datos antropométricos y con el perímetro craneal de los progenitores. La microcefalia es reflejo de hipocrecimiento cerebral y debe distinguirse si es congénita o adquirida. La macrocefalia puede traslucir un problema neurológico y debe ser analizada en detalle; no obstante, también puede constituir una variante de normalidad. En la inspección del cráneo también debe analizarse el cabello, cuyas anomalías pueden asociarse con diferentes trastornos neurológicos.\nDebe descartarse cualquier forma de craneoestenosis con la palpación de todas las suturas y, en caso de duda, con una radiografía simple de cráneo o tomografía computarizada.\nLa disfunción de los nervios craneales tiene un gran valor localizador de la lesión, sobre todo cuando se afectan varios a la vez o se asocian a signos de vías largas.\nI Par - Nervio olfatorio: Aunque al parecer no tiene una relevancia clínica significativa, hacia los 3 o 4 años de edad es posible aplicar las pruebas de reconocimiento de olores agradables y desagradables.\nII Par - Nervio óptico: Su examen incluye: agudeza visual, campimetría, fondo de ojo y pupilas.\nAgudeza visual: El principal signo de afectación del nervio óptico es una disminución de la agudeza visual, principalmente si se acompaña de una alteración de la percepción al color rojo (discromatopsia). Debe explorarse la mejor visión de cerca (35 cm) de cada ojo, con la tabla de Rosenbaum, o simplemente haciendo que cuenten los dedos.\nCampimetría por confrontación: El explorador se separa unos 50 cm del paciente, se le pide al paciente que se fije en la nariz del explorador y se estudian los 4 cuadrantes de cada ojo por separado, bien contando los dedos o detectando un movimiento. Los defectos campimétricos tienen un gran valor localizador (Figura 6).\nFondo de ojo: En el edema de papila se pierde el contorno bien delimitado del disco óptico, con ocultación de los vasos que salen de la papila y puede haber hemorragias peripapilares. El papiledema se desarrolla tres días o semanas desde el inicio de la hipertensión intracraneal, si bien en casos agudos de HTIC grave, como en una hemorragia intracraneal o edema cerebral, puede desarrollarse en horas. En la atrofia óptica la papila está pálida. Las hemorragias retinianas y prerretinianas son un signo casi patognómico de traumatismo craneal no accidental.\nPupilas: Se valora su tamaño, simetría y reacción a la luz (directa y consensual) y la acomodación. Cuando existe anisocoria patológica (mayor a 1 mm) y se quiere diferenciar qué pupila es la anormal, resulta útil explorar en condiciones luminosidad (pupila midriática es la anormal) y oscuridad (la pupila mitótica es anormal) (Tabla 6).\nPupilas medias (3-5 mm) arreactivas a la luz\nLesiones del mesencéfalo. En las lesiones del mesencéfalo dorsal existe una disociación luz - acomodación (miosis al converger los ojos y escasa respuesta a la luz)\nPupilas midriáticas (8mm) bilateral y arreactivas\nHerniación transtentorial en fase final, anoxia, hipotermia, fármacos anticolinérgicos, cocaína, botulismo.\nPupilas mióticas puntiformes\nLesión en protuberancia o intoxicación por opiáceos\nMidriasis unilateral arreactiva\nPuede indicar una compresión del III par por herniación del uncus o por un aneurisma de la arteria comunicante posterior. Farmacológica por atropina.\nMidriasis unilateral (pupila tónica de Adie)\nPupila dilatada que responde muy poco a la luz y algo más a la acomodación. Puede aparecer en jóvenes sanos, y también en neuropatías autonómicas, síndromes de Guillain-Barré o Miller-Fisher.\nMiosis (1-3mm) unilateral arreactiva (+ ptosis)\nSíndrome de Horner. Lesión vía simpática por lesión hipotalámica o laterobulbar ipsilateral o cadena simpática ganglionar cervical o ganglio ciliar en órbita.\nFuente: Casado J., et al (2012). Urgencias y emergencias pediátricas. Ed. Océano. España\nIII Par - Nervio oculomotor: En cada ojo hay 6 músculos oculomotores, estos son: los rectos medial y lateral que controlan los movimientos horizontales y los rectos oblicuos y superiores e inferiores que controlan los movimientos verticales. La paresia adquirida de cualquiera de ellos produce una falta de alienación de los ojos (estrabismo paralítico) y una diplopía binocular, es decir, visión doble al mirar con los dos ojos, que desaparece al taparse uno y empeora al mirar en la dirección del músculo parético. La diplopía monocular casi nunca es de causa neurológica. En la diplopía horizontal se ve un objeto al lado del otro, ocurre cuando existe una parálisis de los rectos mediales (III par craneal) o laterales (VI par craneal). En la diplopía vertical el paciente ve un objeto encima del otro, ocurre por lesión del III o IV par craneal.\nLa exploración de los nervios motor ocular común, patético o troclear y motor ocular externo se hace de manera conjunta. Se incluyen el tamaño de la hendidura palpebral, la posición de los globos oculares, los movimientos oculares y los reflejos pupilares.\nTamaño de la hendidura palpebral: Se evalúa la posición primaria de la mirada, es decir, con la cabeza erguida y la mirada al frente. Debe ponerse especial atención en la simetría de la hendidura palpebral y en la posición del borde libre el párpado superior que en condiciones normales debe cubrir únicamente el tercio superior de la córnea. La ptosis palpebral de origen neurológico puede ser causada por lesión del motor ocular común que afecta la función del músculo elevador del párpado superior o por lesión del simpático cervical que da inervación al músculo tarsal de Müller. En este último caso, la ptosis se acompaña de miosis pupilar y enoftalmos, conformando el síndrome de Claude Bernard Horner. En el lagoftalmos se pierde la relación del borde libre del párpado inferior con la córnea, dejando ver parte de la esclerótica. Este aumento se produce por alteración del músculo orbicular de los párpados en la parálisis facial periférica (Tabla 7).\nLesión del motor ocular común Lesión del facial\nLa hendidura palpebral afectada es más pequeña.\nSe acompaña de caída del párpado superior que cubre la córnea en más de 1/3 de su circunferencia. La hendidura palpebral afectada es más amplia.\nSe acompaña de pérdida de la relación entre el borde libre del párpado inferior y la córnea, dejando ver esclerótica entre las dos estructuras\nFuente: Matijasevic AM. (2014). Lecciones de semiología Pediátrica. Editorial Universidad de Caldas. Colombia.\nLa blefarofimosis es una causa no neurológica de disminución en el tamaño de la hendidura que corresponde a una falla en la separación de la comisura palpebral.\nPosición de los globos oculares: El balance de los músculos extraoculares se examina en posición primaria de mirada, utilizando la prueba del reflejo rojo gemelo o prueba de Hirschberg. En presencia de un estrabismo manifiesto debe describirse la dirección en la que se encuentra el globo ocular (estrabismo convergente cuando el eje se dirige hacia adentro y estrabismo divergente cuando es hacia afuera), así como las características de la pupila, la posición del borde libre del párpado y los movimientos oculares, con el fin de obtener argumentos para diferenciar entre las causas paralíticas y no paralíticas. Los estrabismos más frecuentes en los niños son del tipo no paralítico o concomitante y existen, casi siempre, desde el nacimiento. En los estrabismos paralíticos puede determinarse un daño específico en las estructuras nerviosas, de manera que la desviación ocular será más evidente cuando se induce el desplazamiento de los ojos en la dirección del movimiento que corresponde al músculo o los músculos afectados. Por ejemplo, en la parálisis del motor ocular externo se presenta un estrabismo convergente que se hará más manifiesto cuando se intenta hacer la abducción del ojo (Tabla 8).\nNeurológico por lesión de nervios oculomotores.\nMuscular por miastenia, fractura de órbita, hipertiroidismo.\nEdad de mayor presentación\nAmbliopía en el ojo desviado\nAcción disminuida en el músculo afectado\nNingún músculo específico tiene función disminuida\nMovimientos oculares: En condiciones ideales, se deben evaluar los movimientos de cada ojo por separado (en las 6 posiciones cardinales de mirada) y los movimientos con ambos ojos (5 posiciones). Los primeros, dan cuenta de la función de los nervios oculomotores y los músculos extraoculares, mientras que los movimientos de mirada conjugada dan información sobre las conexiones internucleares y la integridad neurológica del tallo cerebral. En los recién nacidos que aún no adquieren la capacidad de seguimiento visual, el estado de las conexiones de los oculomotores en el tallo cerebral se hace evidente al buscar el fenómeno de ojos de muñeca o reflejo oculo - cefalo - giro. En condiciones normales, la rotación pasiva y rápida de la cabeza, hacia uno de los lados, provoca desviación conjugada de los ojos en dirección opuesta. El giro hacia la izquierda se acompaña de desviación simétrica de ambos ojos hacia la derecha, el giro hacia la derecha produce desviación ocular hacia la izquierda, la extensión de la cabeza provoca la desviación ocular hacia abajo y la flexión de la cabeza desviación ocular hacia arriba. El examinador observará la respuesta ocular, que será anormal cuando los ojos permanecen inmóviles al frente o cuando la desviación se produce en un solo ojo. En los lactantes, se aprovecha la capacidad de hacer seguimiento y fijación de objetos colocados en el campo visual. Hacia los tres meses de edad, el seguimiento visual se hace con movimientos suaves que pueden buscarse aprovechando el interés del lactante por algún objeto vistoso. En los niños mayores, se exploran los 6 movimientos de cada ojo por separado y los 5 movimientos de mirada conjugada como en los adultos, contando con su capacidad de colaboración. Se ocluye el ojo que no va a examinarse y se invita al niño para que siga un objeto colocado a 30 centímetros de distancia que se mueve desde el punto de fijación visual en las siguientes direcciones: adentro, afuera, arriba y adentro, arriba y afuera, abajo y adentro, abajo y afuera. Los movimientos de mirada conjugada se realizan en dirección hacia la derecha, la izquierda, arriba, abajo y en convergencia (Tabla 9 y 10).\nPosiciones cardinales de mirada\nAcción del músculo\nMotor ocular común (III)\nArriba y afuera\nFuente: Pró E. (2014). Anatomía Humana. Editorial Médica Panamericana. Argentina\nDesviación conjugada de la mirada + hemiparesia\nHacia el lado contralateral a una extremidad paralizada indica una lesión hemisférica (del hemisferio hacia donde se desvían los ojos).\nHacia el mismo lado de la extremidad paralizada sugiere una lesión en troncoencéfalo o un fenómeno comicial.\nDesconjugación de la mirada (paresia oculomotora)\nIII - Ptosis, midriasis y desviación del ojo hacia afuera y abajo.\nIV - Desviación del ojo hacia afuera y arriba.\nVI - Desviación del ojo hacia dentro e imposibilidad de abducirlo.\nMirada en “sol poniente”\nDesviación conjugada de los ojos hacia abajo y parálisis de la supraversión. Signo característico de la hidrocefalia en lactantes.\nMovimientos erráticos en plano horizontal. Presentes en la disfunción difusa del SNC. Implica que el troncoencéfalo está indemne.\nDesviación conjugada rápida hacia abajo y retorno lento hacia la posición primitiva. Refleja lesión pontina.\nDesviación en skew\nDesconjugación de los ojos en plano vertical. Implican lesiones del troncoencéfalo o aumento de presión intracraneal (PIC).\nMovimientos oculares rápidos, caóticos y en todas las direcciones. En los niños puede ser primer indicio de neuroblastoma.\nSe examina rotando rápidamente la cabeza de un lado a otro, arriba y abajo. Cuando el troncoencéfalo está intacto los ojos se mueven conjugadamente en la dirección opuesta a la rotación de la cabeza. Cuando existe una lesión de tronco o nervios oculomotores, los ojos no se mueven o el movimiento es desconjugado.\nIntroducir 10 ml de agua fría en el conducto auditivo externo, con el paciente semiincorporado a 30º. Cuando el tronco está indemne, existe una desviación conjugada, tónica y lenta de los ojos hacia el oído estimulado. Cuando existe una lesión del tronco, los reflejos están ausentes o desconjugados.\nPupila y reflejos pupilares: Los aspectos de la pupila relacionados con el examen neurológico son la asimetría en cuanto a forma y tamaño y los reflejos. La anisocoria puede producirse por midriasis unilateral como ocurre en las lesiones del III par o por miosis como en el síndrome de Claude Bernard Horner. El hallazgo de pupilas ovaladas se asocia con lesión parcial del nervio óptico. Los reflejos fotomotor directo, fotomotor consensual y de acomodación están presentes desde el nacimiento. Es recomendable incidir el rayo de luz de manera oblicua sobre la pupila, para evitar la miosis secundaria al reflejo de acomodación. La interpretación de las anormalidades en los reflejos y la asimetría en el tamaño pupilar (anisocoria) se sustentan en la anatomía funcional de las vías del reflejo. La ausencia de respuesta bilateral en los reflejos fotomotores es signo de lesión en el tallo cerebral, mientras que las alteraciones unilaterales son manifestación de lesiones neurológicas focales. La midriasis bilateral reactiva se observa inmediatamente después de los eventos hipóxicos.\nV Par - Nervio Trigémino: Este nervio incluye una porción motora para los músculos de la masticación y una sensitiva de la cara y la córnea. Para explorar el reflejo corneal se estimula la córnea con una gasa. La respuesta normal es el cierre reflejo del párpado. Su presencia indica la indemnidad de la vía aferente (V nervio craneal), las conexiones en protuberancia y la vía eferente (VII nervio craneal). La comprensión de las instrucciones sobre la percepción de los estímulos dolorosos y táctiles requiere posibilidades de comunicación verbal y mucha concentración. Por resto a la condición del infante, es recomendable que la exploración se realice sólo en los casos en los que exista algún dato sugestivo de anormalidad. En los recién nacidos, el reflejo de búsqueda es expresión de la integridad sensitiva de la cara. El componente eferente, responsable de la inervación de los músculos masticadores, se pone en evidencia con los movimientos de la mandíbula, durante el proceso de alimentación. En los niños capaces de comprender instrucciones se puede inducir la realización de los movimientos de lateralización y protrusión mandibular, así como la evaluación de la fuerza de la mordida.\nVII Par - Nervio Facial: La inervación motora dependiente del VII par se evalúa fácilmente con la inspección de los rasgos faciales durante el proceso de reposo y por los movimientos de la mímica facial durante el llanto, la risa o la alimentación. En los niños mayores se induce la realización voluntaria de muecas. Los detalles más importantes a evaluar son:\nEl tamaño de la hendidura palpebral, que debe ser simétrica. En niños con parálisis facial periférica, se presenta lagoftalmos como consecuencia de la pérdida de la motilidad del orbicular de los párpados.\nLa profundidad de las líneas interciliares, durante el llanto y la fuerza del cierre palpebral. La resistencia del neonato a la apertura manual de los ojos durante el examen es signo de integridad.\nLa presencia y simetría del parpadeo, que se ve alterada en las parálisis de tipo periférico.\nLa simetría en la posición de las comisuras labiales. Tanto en las lesiones centrales como periféricas se presenta desviación de la comisura labial hacia el lado sano.\nLa función de los buccinadores y el orbicular de los labios, que se hace evidente durante el reflejo de succión y con la succión voluntaria.\nEl reflejo corneano (el VII par es la vía eferente del reflejo, mientras que el V par es la vía aferente) y el reflejo orbicular de los párpados o glabelar.\nVIII Par - Nervio Vestíbulo Coclear: La evaluación clínica del VIII par se realiza separando sus dos componentes funcionales: la rama coclear o auditiva y la rama vestibular.\nLa porción auditiva puede examinarse de múltiples formas. El método debe ser seleccionado por el examinador, en coherencia con la edad del niño. En los niños muy pequeños, la capacidad auditiva se valora a través de respuestas reflejas, entre las que se cuentan el reflejo de Moro tomado por estimulación con ruido y el reflejo cócleo palpebral. En todos los casos, la respuesta es más fácil de percibir si se aprovecha un momento de tranquilidad del niño. Si el estímulo auditivo es brusco, se produce un sobresalto o se presenta el llanto, y en algunos casos se desencadena el reflejo de Moro. El reflejo cócleo palpebral corresponde al cierre de los ojos que aparece como respuesta a un estímulo auditivo menor. Está presente desde el nacimiento y persiste durante toda la vida, como signo de integridad de la vía auditiva.\nLos reflejos condicionados de orientación son útiles después de los 9 meses de edad, pues la capacidad de obtener respuesta de orientación hacia la fuente sonora sólo puede darse cuando se ha logrado la independencia motriz de la cabeza con relación al tronco.\nEn los niños que están en la capacidad de colaborar puede emplearse la logoaudiometría. Se le pide al niño que repita las palabras pronunciadas por el examinador, que señale objetos conocidos o que realice acciones sencillas. Para realizar esta prueba debe seleccionarse un vocabulario acorde con el desarrollo esperado para la edad y con el contexto social y cultural al que pertenece.\nLa audiometría de juego es una adaptación de la evaluación audiométrica tonal, en la que a través de los audífonos se dan instrucciones similares a las de logoaudiometría. Su ventaja es que permite una exploración más precisa y más objetiva, dada la posibilidad de manipular el volumen de recepción a través de los audífonos y separar el examen del oído derecho y el izquierdo. Es útil en los niños de 2 y 4 años.\nOtras pruebas comunmente utilizadas son:\nLas pruebas con diapasón son de gran ayuda en la exploración de la vía auditiva\nLa prueba de Weber, que es útil para detectar defectos unilaterales, aprovechando la lateralización anormal de la percepción vibrátil del diapasón aplicado sobre el vértex de la cabeza.\nLa prueba de Rinné verifica la duración de la percepción por las vías aérea y ósea.\nLa prueba de Schwabasch por vía aérea es útil para realizar un tamizaje rápido de paciente con sospecha de deficiencia auditiva.\nLa audiometría tonal viene utilizándose como prueba de tamizaje en la edad preescolar antes del ingreso al colegio. Permite hacer una evaluación de la agudeza auditiva con discriminación de los diferentes tonos, de tal modo que pueden detectarse, incluso, pérdidas muy pequeñas o alteraciones en la percepción de tonos que están por debajo del nivel conversacional y que no son detectables con logoaudiometría.\nLa prueba de conducción de potenciales eléctricos a través del encéfalo, conocida como potenciales evocados auditivos está indicada en todo niño menor de 2 años que presente signos sugestivos de alteración en la agudeza auditiva. Se realizan durante el sueño fisiológico o empleando sedación suave.\nLa porción vestibular se examina buscando nistagmus espontáneo y posicional. Para desencadenar el nistagmus espontáneo se pide al paciente que realice fijación visual sobre un objeto ubicado a 20 o 30 centrímetros, en cada una de las posiciones de mirada conjugada (a la derecha, a la izquierda, arriba, abajo, al frente). Es importante recordar que existe una fase de latencia (tiempo que tarda en aparecer el nistagmus) con una duración aproximada de 20 segundos. El nistagmus puede corresponder a lesiones oculares, del sistema nervioso central y del laberinto. En la descripción del fenómeno se deben anotar su dirección en relación con la fase rápida, su velocidad, su amplitud en el desplazamiento y su duración. Los movimientos oculares que se presentan en las lesiones cerebelosas no son un verdadero nistagmus y se observan como movimientos de vaivén que carecen de fase rápida.\nLas lesiones vestibulares ocasionan un vértigo periférico. Éste se acompaña de cortejo vegetativo (palidez, sudoración, vómitos), pueden coexistir síntomas auditivos (hipoacusia, tinnitus), se acompaña de nistagmo periférico y existe inestabilidad con Romberg positivo, sin otra focalidad neurológica. El vértigo central suele ser menos intenso, se acompaña de otros síntomas neurológicos, no relacionado con los movimientos cefálicos, con escasa sintomatología vegetativa, sin clínica auditiva.\nExisten diferentes maniobras para explorar la función vestibular. La prueba de Romberg consiste en mantener el equilibrio en bipedestación con los pies juntos, abriendo y cerrando los ojos. Se considera positiva cuando, al cerrar los ojos, el paciente pierde el equilibrio (Romberg positivo). Es positivo en las lesiones vestibulares (siempre cae hacia el lado lesionado o hipofuncionante) y en las ataxias sensitivas (cae indistintamente hacia ambos lados). En el test de los índices, el paciente extiende sus manos apuntando con sus dedos índices los del explorador, posteriormente cierra los ojos. Los índices se desviarán hacia el laberinto lesionado o hipofuncionante.\nIX y X Par - Nervio Glosofaríngeo y vago: La evaluación de estos dos pares craneanos se hace de manera integral al realizar la inspección de la orofaringe y mediante la provocación de varias respuestas reflejas. En el proceso de alimentación y específicamente en la deglución del alimento participan los nervios glosofaríngeo y vago con la inervación del velo del paladar y de la faringe que se contraen para conducir el bolo alimentario hacia el esófago, sin que se produzca regurgitación nasal.\nEn la inspección del istmo de las fauces, se verifica el ascenso simétrico del velo del paladar y la dirección de la úvula, así como la presencia del reflejo nauseoso que debe buscarse a cada lado, estimulando la faringe lejos de la línea media.\nLos principales signos de lesión en estos pares craneanos son la disfagia para líquidos, la regurgitación nasal, la disfonía, la voz bitonal y la ausencia del reflejo tusígeno.\nXI Par - Nervio espinal o accesorio: Su función específica se relaciona con la motricidad voluntaria de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio, de tal manera que la exploración se limita al cuello. Los parámetros de evaluación más importantes son la posición de la cabeza y cuello, la palpación en busca de alteraciones en el volumen muscular, la valoración de los arcos de movilidad y la fuerza muscular al realizar la elevación de los hombros, flexión lateral y rotación de la cabeza.\nXII Par - Nervio hipogloso: En los niños muy pequeños, la motilidad de la lengua puede comprobarse durante el proceso de alimentación, por su participación en la succión y en la primera fase de deglución. El reflejo de expulsión, caracterizado por movimientos de protrusión de la lengua cuando al lactante menor se le suministran alimentos sólidos o semisólidos (en niños mayores de 4 meses), permite ver la funcionalidad motora del hipogloso.\nRequiere analizar aspectos tan diversos como el volumen muscular, el tono muscular, la fuerza, los reflejos osteotendinosos, la coordinación de los movimientos, la presencia de movimientos anormales como las distonías y la marcha. La postura idónea para llevar a cabo la exploración es la bipedestación, y puede analizarse la actividad espontánea y la funcionalidad del sistema nervioso, y valorar la existencia de atrofias o hipertrofias, asimetrías de extremidades, pies cavos, malformaciones que orientan sobre una afección (deformidades de los pies en las neuropatías hereditarias), anomalías de la estática vertebral, actitudes anormales axiales o de extremidades, reacciones de equilibrio con los ojos abiertos o cerrados que traduzcan alteraciones de origen cerebeloso o del cordón posterior, coordinación de los movimientos y praxias de las extremidades superiores.\nMediante la inspección y palpación se analiza el volumen muscular, que denotará atrofia e hipertrofia, que puede ser focal o generalizada y orientar hacia un trastorno neuromuscular.\nCuando se habla de laxitud articular, suele referirse al aumento exagerado de la movilidad de las articulaciones. Los diferentes estudios confirman que la hiperlaxitud es mayor en las mujeres que en los varones, predomina en a infancia y decrece con la edad.\nEl tono muscular se explora analizando la extensibilidad de un músculo o grupo muscular, la pasividad de este músculo o grado de resistencia que se obtiene al movilizar una articulación, y la consistencia o resistencia del músculo.\nLa extensibilidad de un músculo o grupo muscular es patológica cuando difiere claramente de la normalidad o cuando existe asimetría. Cuando la pasividad de un grupo muscular está aumentada se habla de hipotonía muscular. Lo contrario es la hipertonía muscular y se debe a lesión de la vía piramidal o extrapiramidal.\nLa consistencia muscular está disminuida en las atrofias espinales y aumentada en la Enfermedad de Duchenne o en la miotonía de Thomsen.\nSe debe acomodar la exploración del sistema motor a la edad y al desarrollo del niño. En la mayoría de los casos, basta con sencillas maniobras para descartar un déficit motor: andar de talones y de puntillas, levantarse del suelo, apretar las manos, levantar los brazos por encima de la cabeza, elevar la cabeza en decúbito supino. Se prestará especial atención a la existencia de asimetrías entre los miembros.\nLa distribución de la pérdida de fuerza: hemiparesia (hemicuerpo), paraparesia (ambos miembros inferiores), tetraparesia (4 miembros), el tono, los reflejos y la distribución de las alteraciones sensitivas asociadas, son útiles para localizar la lesión (hemisferio cerebral, tronco, médula, sistema nervioso periférico, músculo o placa neuromuscular) (Tabla 11, 12 y 14).\nFuente: Jurado A., et al (2014). Guía esencial de diagnóstico y terapéutica en Pediatría\nLas lesiones de la vía piramidal (1º motoneurona) en cualquier parte del recorrido ocasionan debilidad (principalmente en la musculatura extensora de las extremidades superiores y flexora de las inferiores), hipertonía, hiperreflexia y reflejo cutáneo plantar extensor. En las lesiones del asta anterior (2º motoneurona), la atrofia muscular es más marcada y se asocia a fasciculaciones, arreflexia, reflejo cutáneo plantar flexor y la sensibilidad siempre es normal. En las lesiones del sistema nervioso periférico, existe debilidad, habitualmente de distribución distal (polineuropatías distales), con arreflexia y puede existir un déficit sensitivo de igual distribución (Tabla 13).\nResistencia asimétrica a la movilidad pasiva de los flexores de miembros superiores y extensores de los inferiores\nAfecta a los músculos agonistas y antagonistas, desde el inicio al final del movimiento (tubo de plomo)\nAfecta sobre todo a la musculatura de extremidades\nAfecta a la musculatura de tronco y extremidades\nLa resistencia es mayor al inicio del movimiento o si este es rápido, luego cede bruscamente\nPuede existir una resistencia no uniforme\nHiperreflexia, clonus, reflejo cutáneo plantar extensor\nNo hiperreflexia ni reflejo cutáneo plantar extensor\nCapaz de vencer una moderada resistencia\nMovimiento contra la gravedad pero sin vencer ligera resistencia\nIncapaz de moverse contra la gravedad\nNingún movimiento aunque hay contracción muscular\nNo se observa ninguna actividad muscular\nSIGNOS CEREBELOSOS Y MENÍNGEOS\nLa coordinación es el acto que implica la ejecución de un movimiento con exactitud y el menor gasto posible en energía y tiempo. Es una función que realiza el cerebelo, por lo que debe de recibir una información de la posición de las extremidades y de la contracción de los músculos, información que viaja a través de las vías espinocerebelosas. También es importante la información vestibular, visual y táctil. El defecto más evidente de la coordinación es la ataxia, se valora por diferentes maniobras:\nPrueba dedo nariz: se le pide al paciente que extienda el miembro superior y luego se toque la nariz en forma alterna, con ojos abiertos y cerrados. En las lesiones del cerebelo el dedo sobrepasa la nariz, al tratar de corregir lo hace en varios intentos (dismetría).\nMovimientos alternos con las manos: se le pide al paciente que haga movimientos de pronación y supinación con las manos, sobre su muslo con movimientos rápidos. La falla se describe como disdiadococinesia.\nTalón-rodilla: con el paciente en decúbito dorsal se le pide que levante la extremidad y se toque con el talón la rodilla contralateral y vaya descendiendo con lentitud, siguiendo el borde de la tibia, cuando hay alteración cerebelosa se realiza de una manera errónea.\nMarcha: se pide al paciente que camine con libertad, lo más natural posible, observando si coloca los pies con excesiva separación, si arrastra la punta del pie, si se desvía hacia algún lado. Se apreciarán los movimientos automáticos de los brazos y la manera de saltar, de correr, de ca- minar de puntas y de talón, así como sobre una línea de punta-talón (gallo-gallina). Hay diferentes tipos de mar- cha, la hemipléjica con afectación de los miembros superior e inferior del mismo lado, el pie está rotado hacia adentro; es importante en niños que deambulan observar el zapato, ya que en estos casos se desgasta la punta y el borde externo de la suela. La marcha en tijera, se presenta en los tetrapléjicos o en la paraparesia espástica, ésta es debido a una hipertonía de los aductores que provoca que las piernas se entrecrucen y las rodillas choquen al caminar. Otro ejemplo, es la marcha atáxica, con amplia base de sustentación, separa mucho las piernas, es oscilante, el tronco se inclina hacia delante, parece que se van a caer.\nEn las lesiones de línea media (vermis), lo más afectado es la estática y la marcha (ataxia truncal) con un marcado aumento de la base de sustentación pero con Romberg negativo.\nEl examen de la sensibilidad en el niño es difícil y requiere buena colaboración por el paciente. Cuando la anamnesis dirija hacia una alteración sensorial, se valorará la distribución topográfica explorando la sensibilidad superficial (táctil, térmica y dolorosa), profunda (posicional y vibratoria) y cortical (estereognosia, discriminación táctil, grafestesia) (Tabla 15).\nEn guante y calcetín Nervio periférico\nEn un miembro inferior Plexo/médula/hemisferio\nEn un miembro superior Plexo/médula/hemisferio\nAmbos miembros inferiores Médula/nervio periférico\nTronco/miembros inferiores Médula espinal\nCuatro miembros Médula/nervio periférico\nDe un hemicuerpo Hemisferio/médula cervical\nEn la patología medular y radicular resulta útil conocer los dermatomas medulares (Figura 7).\nLa sensibilidad tactoanalgésica proporciona el dato más útil para localizar el nivel medular lesionado, que se encuentra 2-3 segmentos por encima del nivel exploratorio (Tabla 16)\nLa presencia de parestesias, dolor radicular o abolición de algún reflejo también tiene valor localizador. En el síndrome de hemisección medular se produce una hipoestesia tactoanalgésica contralateral e hipoestesia posicional y vibratoria y déficit motor ipsilateral y caudal a la lesión. Debido a la somatotopía de las vías medulares, las lesiones intramedulares producen una clínica progresivamente descendente (desde el nivel de la lesión hacia abajo) mientras que las lesiones medulares compresivas lo hacen en sentido ascendente, se inician en miembros inferiores y ascienden hasta el nivel de la lesión.\nVALOR LOCALIZADOR DE LA LESIÓN\nPuntos motores clave\nExtensor de la muñeca\nFlexor de los dedos de la mano\nAbductor de los dedos de la mano\nFlexor dorsal del tobillo\nExtensor del dedo gordo del pie\nFlexor plantar del tobillo\nPuntos sensitivos clave\nQuinto dedo de la mano\nTórax por encima de los pezones\nPiel que rodea el ano\nRESUMEN MAGISTRAL DE LA EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA NEONATAL\nNORMAL PARA TÉRMINO\nANORMAL PARA TÉRMINO\nPostura en reposo\nObservar al lactante sin pañales, sin contactarlo, en estado de alerta, calmado, calmo activo o de sueño ligero.\nFlexión moderada de los 4 miembros, rechazando la cama.\nIgual lado a lado y superior a inferior si la cabeza está en la linea media.\nExtensión del cuello en presentación facial o de las piernas en podálica.\nFlexión constante del muslo.\nExtensión completa, flácida o forzada.\nRodillas abducidas a la cama (patas de rana).\nCodos flexionados con el dorso de las manos sobre la cama.\nPuño cerrado persistente.\nReflejo asimétrico tónico de la nuca (ATNR) persistente por 30 segundos.\nPreferencia lateral fuerte.\nSueño profundo - Sueño ligero.\nAlerta, movimientos periféricos ligeros.\nAlerta, movimientos amplios, sin llanto.\nSe mueve de un lado al otro con estímulo adecuado.\nSe calma solo.\nLlanto modulado con expresión.\nEs difícil mover de un lado al otro.\nPermanece demasiado alerta o llora sin motivo físico.\nNo está en estado completamente alerta.\nLlanto débil o monótono.\nObservar en todo el examen físico.\nApropiado para el estado de alerta.\nSimétrico, bastante homogéneo.\nCara expresiva con bostezo o llanto.\nPedaleo, manotazos, sin estímulo.\nSe agita al succionar.\nMedir la resistencia a la extensión (retracción del miembro).\nRespuesta apropiada para la edad gestacional.\nResiste demasiado o poco.\nTono: resistencia al movimiento\nBufanda, talón a oreja.\nReflejo rotuliano: solamente uno, confiable, presente al nacer.\nEvaluar el reflejo rotuliano con la cabeza en la línea media.\nTirar a posición sentada tomando las manos del lactante.\nEl lactante tira hacia atrás con flexión de los codos, rodillas y tobillos.\nAsimetría al tirarse hacia atrás.\nTono: resistencia a la fuerza de gravedad\nLa cabeza viene con el cuerpo con retraso mínimo y cae hacia delante cuando se obtiene la posición sentada.\nSin resistencia, retraso completo de la cabeza.\nTirar para levantarse.\nLa cabeza no cae hacia delante cuando el lactante pasa la línea recta.\nSuspensión en posición de pie\nSostener al lactante de cara al examinador con ambas manos en las axilas.\nEl lactante se mantiene, luego cede lentamente.\nMantiene la cabeza erecta, las caderas, rodillas y tobillos flexionados.\nEl lactante cae inmediatamente.\nPiernas extendidas, no puede abrir los ojos.\nSuspensión en posición ventral\nSostener al lactante con el pecho hacia abajo en posición prona.\nGalant: hacer un trazo adyacente a la columna.\nLandau: hacer un trazo caudocefálico a lo largo de la columna.\nBrazos flexionados, cuello extendido, mantiene espalda recta.\nSe curva hacia el lado del estímulo\nSe mantiene débilmente o con rigidez excesiva.\nRespuesta débil o ausente.\nSostener al lactante para apoyar el tronco con los pies tocando una superficie firme, plana.\nEl lactante extiende las caderas para soportar su propio peso y se relaja después de 1 minuto.\nEl lactante no puede sostener su peso ni extenderse demasiado o por demasiado tiempo.\nSostener al lactante en posición supina.\nApertura: brazos aducidos, extendidos; manos abiertas.\nSostener la cabeza y el cuello con la mano; permitir que caiga la cabeza mientras se sostiene.\nAbrazo; brazos aducidos y flexionados; manos cerradas.\nAsimetrías; exageración con desorganización del estado.\nLactante en posición supina, neutra; rotar la cabeza a un lado; repetir al lado contrario.\nExtensión mentoniana, flexión occipital primariamente de los brazos; no permanece en posición por más de 30 segundos.\nRespuesta exagerada y permanece en posición por más de 30 segundos.\nReflejo de retiro\nEstímulo doloroso en un pie.\nRetiro del pie estimulado; extensión variable de la pierna contraria.\nAusencia o flexión en la pierna estimulada.\nFuente: Mclnerny T. et al. (2014). Academia Americana de Pediatría: Tratado de Pediatría. Editorial Médica Panamericana. Argentina.\nCasado J., Serrano A. (2014). Urgencias y Emergencias Pediátricas. Editorial Océano Ergon. España.\nJurado A., et al (2014). Guía esencial de diagnóstico y terapéutica en Pediatría. Asociación Española de Pediatría. Editorial Médica Panamericana. España.\nMatijasevic AM (2014). Lecciones de semiología pediátrica. Editorial Universidad de Caldas. Colombia.\nMclnerny T., et al (2014). Academia Americana de Pediatría: Tratado de Pediatría. Editorial Médica Panamericana. Argentina.\nPublicado por Joshuan barboza meca en 17:09\nINTRODUCCIÓN A LA EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA PEDIÁTRI...\nINTRODUCCIÓN A LA PATOLOGÍA RENAL DEL PACIENTE PED...\nEXPLORACIÓN FÍSICA NEONATAL


La guía Divergentes de la causa LGBT en Colombia | ¡PACIFISTA!\nFoto por Amauri Eugenio Jr\nDesde que la homosexualidad fue eliminada del código penal colombiano en 1980, los movimientos LGBT han ganado en visibilidad y derechos de una forma lenta pero sostenida. Antes de eso, ser un hombre gay o una mujer lesbiana podía acarrear una noche en el calabozo. Y si se trataba de una mujer trans, había que lidiar con el miedo al linchamiento público de la prensa amarillista.\nPor eso, el primer grupo homosexual del que se tiene registro es casi un mito urbano. Los Felipitos era un club social de hombres de clase alta de la capital del país que se presume existió en la década de los cuarenta. No hay fechas claras. Pero paralelamente fueron surgiendo lugares ilícitos y marginales de socialización en Bogotá como en Medellín.\nEl malestar de la represión lo hizo sentir León Benhur Zuleta, creador de El Otro (la primera publicación gay del país) y pionero a finales de los setenta del Movimiento de Liberación Homosexual. Junto al movimiento, aparecieron El Grupo de Encuentro para la Liberación de los Güeis (Gelg) y el Grupo de Estudios de la Cuestión Homosexual (Greco).\nLa movilización era tan tímida aún, que el 28 de junio de 1982 se realizó la primera marcha de orgullo gay en Colombia, en cabeza de Zuleta y su pupilo Manuel Velandia, y contó con apenas 32 asistentes. Cien policías los custodiaron en el corto trayecto entre la Plaza de Toros la Santamaría y el Parque de las Nieves en Bogotá. Años después, en 1993, León Zuleta sería asesinado en su apartamento en Medellín en circunstancias nunca esclarecidas. Manuel Velandia, por su parte, se exilió en 2007 a España por amenazas de grupos paramilitares en contra de su activismo en el tema de VIH.\nLos movimientos por la liberación sexual a nivel global sufrieron un estancamiento y un cambio radical por la epidemia del VIH de los años ochenta. En Colombia, los primeros casos fueron identificados en 1983 y, al igual que en el resto del mundo, los estigmas recayeron sobre las personas con orientaciones sexuales e identidades de género no hegemónicas.\nEn la década siguiente, los cimientos del actual movimiento LGBT fueron consagrados en la Constitución de 1991: libre desarrollo de la personalidad, dignidad humana, igualdad, y la declaración de una república pluriétnica y multicultural.\nDesde entonces, las victorias en el terreno legal se han dado más por la vía judicial de la Corte Constitucional que por el poder legislativo del Congreso. La primera sentencia de la alta corte a favor de las personas LGBT fue la T-594 de 1993, mediante la cual afirmó el derecho a la identidad de personas transgénero y permitió el cambio de nombre en el documento de identidad.\nEn la primera década de este siglo, la agenda LGBT se centró en la consecución de derechos patrimoniales, la seguridad social, las pensiones de sobrevivencia y las visitas conyugales en cárceles de las parejas del mismo sexo.\nGeneración de activistas\nEn medio del fracaso de los diálogos de paz entre el gobierno de Andrés Pastrana y las Farc, surgió el proyecto Planeta Paz, que reunió a sectores sociales desde los afro, los campesinos y los indígenas, hasta los jóvenes, las mujeres, los sindicalistas y LGBT. Esta fue la plataforma para una serie de organizaciones que se dedicaron a defender y conseguir la garantía de los derechos fundamentales de personas LGBT, entre las que hoy se destacan Colombia Diversa, Caribe Afirmativo y Santamaría Fundación.\nEn cuanto a la movilización trans, el hecho detonante fue el asesinato en 2009 de Wanda Fox, una líder trans, en la localidad de Los Mártires en Bogotá. Días antes, Wanda había denunciado las violencias y persecuciones que enfrentaban las mujeres transgénero, tanto por actores ilegales como por la fuerza pública. Su muerte sería el inicio de una organización más formal del movimiento transgénero colombiano. Actualmente, organizaciones como la Fundación Grupo de Acción y Apoyo a Personas Trans (Gaat), la Red Comunitaria Trans, el colectivo Hombres en Desorden, Trans Disidentes y Transcity se destacan en la escena.\nEn julio de 2011, la Corte Constitucional se declaró sin facultades para decidir sobre el matrimonio igualitario, pero estableció un periodo de dos años para que el Congreso legislara. En caso de no hacerlo, al cumplirse este plazo, las parejas del mismo sexo podían acudir ante un notario o juez para “solemnizar su vínculo”.\nEl 24 de julio de 2013, cumplido el término del fallo y sin una ley expedida por el Congreso, se celebró el primer matrimonio civil entre dos hombres: Gonzalo Ruiz y Carlos Rivera. La Procuraduría General de la Nación, en cabeza de Alejandro Ordóñez, radicó una acción de tutela contra la decisión de la juez que permitió el contrato marital. El 28 de abril de 2016, tras recoger este y otros casos, la Corte Constitucional dictó el fallo que legalizó el matrimonio igualitario a nivel nacional.\nEn cuanto a la adopción, en 2012 la Corte Constitucional ratificó el derecho de las personas LGBT a adoptar de manera individual. En 2014, la Corte dictó sentencia favorable sobre el caso de dos madres lesbianas, Verónica Botero y Ana Elisa Léiderman, lo que permitió a las familias homoparentales adoptar solo si el menor era hijo biológico de alguno de los padres. Un año después, la Corte amparó el interés superior de los niñas y niños a conformar un hogar, por lo que amplió el universo de familias a las parejas del mismo sexo.\nEn 2015, el Ministerio de Justicia emitió el Decreto 1227 que permitió a las personas transgénero cambiar el componente sexo en el documento de identidad acorde con su identidad de género. Este decreto sería demandado igualmente por el procurador Ordoñez, pero el Consejo de Estado dio fallo favorable a los derechos de la población trans.\nEn la última década, América Latina se ha convertido en la región en el mundo con mayores registros de asesinatos a personas transgénero. Según la organización Transgender Europe, Colombia es el tercer país con del continente con más episodios transfóbicos, después de México y Brasil.\nEn 2017, un informe de Colombia Diversa, Caribe Afirmativo y Santamaría Fundación denunció los casos de amenazas y asesinatos a líderes y a organizaciones LGBT en el territorio colombiano, en el marco de la violencia política que han desatado los grupos armados posdemovilización que se oponen a los acuerdos de paz.\nSocialmente, y a la par con los diálogos entre el Gobierno y la guerrilla de las Farc, la agenda LGBT ha ampliado sus frentes a temas como las víctimas LGBT del conflicto armado, los derechos humanos, las situaciones que enfrentan estos sectores en cárceles, la condición de calle, el trabajo sexual, el abuso policial, el consumo de sustancias y el VIH.\nSin embargo, debido al ambiente político regional en que se han conjugado los sectores religiosos más radicales del cristianismo, el discurso de la “ideología de género” y algunos partidos de derecha, el movimiento LGBT enfrenta actualmente la posibilidad de un retroceso en los derechos alcanzados.\nEtiquetas: divergentes, LGBT, movilización ciudadana, Organizaciones sociales,\nPrevious Previous post: ‘Medellín es muy orgullosa, por eso es difícil criticarla’: Maira Duque\nNext Next post: Esta semana pasará a la historia para las víctimas de la Unión Patriótica


¿Cuál es la situación del consumo de tarjetas de crédito y débito? | Diario El Gobierno\nDurante la pandemia, el gasto con tarjeta en restaurantes se mantuvo en variación negativa, pero hoy muestra una caída aproximada de 50% (Foto: Andina)\nEl panorama del consumo con tarjetas de crédito y débito se ha visto perjudicado por la cuarentena. En esa línea, según Big Data del BBVA Research, desde el 6 de febrero el consumo ha caído un 4% en promedio diario. En consecuencia, se observa una cifra negativa que conlleva un retroceso no visto desde hace 7 meses.\nEl propio estudio señaló que días antes de anunciar la nueva cuarentena, las compras con tarjeta alcanzaron un porcentaje de 42%. No obstante, el gasto online con tarjetas creció 126%. En cuanto a las compras físicas, debido a las restricciones, se registró una contracción de 38% hasta el 13 de febrero.\n«El hecho de que algunos servicios como restaurantes, entre otros, otra vez están restringidos, limita la capacidad de gasto», declaró Hugo Perea, jefe economista del BBVA Research en Perú. En una entrevista para Diario Gestión, aseguró que las restricciones dificultan el consumo.\nAdemás, basados en el estudio, los gastos con tarjeta en hoteles y entretenimiento oscilan una contracción por encima del 60%. Por lo tanto, demás está señalar que los más afectados son: hoteles, restaurantes y entretenimiento.\nPara Hugo Perea, la recuperación del consumo va lineal con la del empleo. Pues, pese a las restricciones promulgadas por el Gobierno, el crecimiento será gradual durante este año. Para finalizar, mencionó que el consumo privado mostrará números interanuales con el propósito de reflejar cómo está yendo la recuperación económica.\n🇵🇪 #Perú | 📊 El #empleo también continúa normalizándose: aumentan los puestos de trabajo en 🏙 Lima Metropolitana y disminuye la tasa de subempleo. De esta manera, sigue mejorando la masa salarial, soporte del gasto que realizan las familias.\n▶ https://t.co/KOCZIECC4p pic.twitter.com/tqyJtc90hS\n— BBVA Research (@BBVAResearch) February 17, 2021\nBBVATarjeta de crédito


Política de Privacidad | Joaquín Vega Trading\nNombre de dominio: https://joaquinvega.es\nTitular: JOSE JOAQUÍN VEGA GARCÍA\nDirección: Calle Domeño 12 – 10, 46940 – Manises (Valencia)\n¿Cuál es la finalidad del tratamiento de tus datos personales? En joaquinvega.es tratamos la información que nos facilitan las personas interesadas con los siguientes fines: Con el fin de gestionar el envío de la información que nos soliciten, poder ofrecerle nuestros productos y servicios de acuerdo con sus intereses y mejorar su experiencia de usuario. También utilizaremos aquellas cookies que consideremos adecuados a nuestra marca personal.\n¿Por cuánto tiempo conservaremos tus datos? Los datos personales proporcionados en la web joaquinvega.es se conservarán durante un plazo de diez años a partir de la última confirmación de su interés. También se conservarán mientras se mantenga la relación mercantil. Se harán desaparecer cuando se solicite su supresión o portabilidad por el interesado.\nLegitimación: La base legal para el tratamiento de tus datos es ofrecer el acceso a todos los productos adquiridos en dicha web. La oferta de productos y servicios está basada en el consentimiento que se te solicita, sin que en ningún caso la retirada de este consentimiento condicione la ejecución de servicios o la entrega de productos pendientes.\nDestinatarios a los que se comunicarán tus datos: Los datos recogidos a través de esta web se conservarán en los servidores contratados con Ostok It Solutions S.L.U. CIF: B98351463\nPaseo Alameda, 39 – C-10 – 46023 – Valencia.\n¿Cuáles son tus derechos cuando nos facilitas tus datos? Cualquier persona tiene derecho a obtener la confirmación sobre si joaquinvega.es está tratando datos personales que les conciernan o no. Las personas interesadas tienen derecho a acceder a sus datos personales, así como a solicitar la rectificación de los datos inexactos o, en su caso, solicitar su supresión cuando entre otros motivos, los datos ya no sean necesarios para los fines que fueron recogidos. En determinadas circunstancias, los interesados podrán solicitar la limitación del tratamiento de sus datos, en cuyo caso únicamente los conservaremos para el ejercicio o la defensa de reclamaciones. En determinadas circunstancias y por motivos relacionados con su situación particular, los interesados podrán oponerse al tratamiento de sus datos. joaquinvega.es dejará de tratar los datos, salvo por motivos legítimos imperiosos o el ejercicio o la defensa de posibles reclamaciones.\n¿Cómo hemos obtenido tus datos? Los datos personales que tratamos en joaquinvega.es proceden o bien de la propia web o correo electrónico. Las categorías de datos que tratamos son: Datos de identificación, códigos o claves de identificación, direcciones postales o electrónicas, información comercial, datos económicos. También informamos que no obtenemos datos especialmente protegidos de forma habitual. Si llegan a nuestra empresa datos especialmente protegidos los protegeremos de acuerdo con la normativa vigente.


¿Cuándo se podría volver a jugar al fútbol en el mundo? España e Inglaterra marcan el camino y Costa Rica observa de reojo - La Nación\n¿Cuándo se podría volver a jugar al fútbol en el mundo? España e Inglaterra marcan el camino y Costa Rica observa de reojo\nEn ambos países esperaban regresar a la actividad después de Semana Santa; no obstante, en la lucha contra el covid-19 dieron el mes de abril por perdido, por lo que ahora todas las fichas están puestas para mediados de mayo\nReal Madrid y Barcelona se enfrentaron en marzo en el Santiago Bernabéu como parte de la presente temporada que todavía no tiene fecha de reinicio después de lo sucedido con el coronavirus. Fotografía: AP\nLas principales ligas del orbe, como la inglesa y la española, comienzan a buscar soluciones para su calendario ante la suspensión indefinida que han vivido por la afectación del nuevo coronavirus. Todos los días tienen reuniones entre sus dirigentes y la noticia salta en cualquier momento. La última directriz en el fútbol inglés y español es: no se juega hasta el 30 de abril.\nDe esta forma, tanto en España como Inglaterra, el balompié da por perdido otro mes en esta lucha: abril. En los dos lugares la enfermedad covid-19 continúa sumando víctimas e infectados, por lo que reanudar el fútbol no es posible, ya que hasta los mismos equipos cuentan con enfermos.\nEl camino seguido por estas dos potencias del deporte rey podría marcar los pasos a seguir por otros campeonatos, como el costarricense, el francés donde está Keylor Navas y demás torneos del orbe. De hecho, diarios como AS y Marca dan a conocer que en realidad sí existe posibilidad de volver a jugar, en aquellas latitudes, será hasta mediados de mayo.\nTambién esto afecta directamente a legionarios como Óscar Duarte, del Levante español.\nEl panameño que debutó con 13 años en el fútbol profesional comienza a endulzar con goles el balompié tico\nSolo en España hay contabilizados 17.935 casos con 803 muertes, mientras que en Inglaterra hay 2.644 enfermos y 103 decesos.\n"La Liga, tras reunirse varias veces de manera telemática con el resto de las grandes competiciones, ha acordado dar este paso. De hecho, la Premier ya ha anunciado de forma oficial que suspende su liga hasta el próximo 30 de abril. La Liga también hará lo propio de inmediato mientras sigue rehaciendo todos los calendarios con la UEFA. Como el propio Javier Tebas aseguró a AS en una entrevista reciente, ‘hasta mediados de mayo tenemos tiempo para reanudar y que se acabe La Liga perfectamente antes del 30 de junio’”, publicó AS.\nEn tierras británicas la instrucción fue más allá, porque además se adelantó que cuando finalice el pico alto de la pandemia se harán los esfuerzos necesarios para terminar la temporada.\n"Las reglas y regulaciones establecen que la temporada terminará a más tardar el 1.° de junio y cada competencia, dentro del límite establecido, determinará la duración de su propia temporada de juego. Sin embargo, la Junta ha acordado que este límite se extienda indefinidamente para la temporada 2019/20 en relación con el fútbol profesional. Además, hemos acordado colectivamente que el juego profesional en Inglaterra se pospondrá aún más hasta el 30 de abril”, se lee en el comunicado.\nPor su parte, en Francia, donde juega el arquero nacional Keylor Navas, el panorama es todavía mucho más incierto.\nEn tierras galas están en 9.058 casos y 243 fallecidos.\n“Todo es incierto por acá, pero definitivamente no se ve por donde reanudar el torneo hasta mayo”, reveló el periodista del diario L’ Equipe, Romain Lafont.\n¿Posible calendario? Hasta el momento el escenario más realista en España y el que podrían seguir otros países es volver a la actividad a mediados de mayo. De esta forma se reiniciaría el 16 de mayo y finalizaría el 12 de julio.\n"Este calendario es válido a priori, contando con que los equipos españoles sigan avanzando hasta las finales europeas. Si nos quedamos sin representantes en Champions y Europa League se podrían jugar más jornadas entre semana", recalcó Marca.\nEl cambio con Costa Rica sería que al no tener competencias internacionales, los cuadros ticos tendrían disponibles más fechas entre semana.\nEl covid-19 continúa impactando fuertemente al fútbol, en el Viejo Continente comienzan a ver mayo como la opción para volver a jugar, pero aclaran que todo dependerá de la evolución de la enfermedad. En Costa Rica hay reunión después de Semana Santa para determinar el paso a seguir.\nKeylor Navas, Legionarios, Fútbol de España, Fútbol de Inglaterra


La misión entre los indigenas Rarámuri – Pagótuame | InfoCath.com\nHoy : 1285 | Ayer : 3878 | Semana : 33584 | Mes : 130638 | Año : 1441064 visitas\n(RV).- La comunidad educativa Tamujé Iwigara, “Nuestro aliento de vida” presenta este viernes 4 de octubre en el Foro Instituto de Ciencias de Guadalajara, México, un concierto en beneficio de la educación en la sierra Tarahumara, para recabar ayuda y difundir la presencia olvidada del acontecer de los pueblos originarios, aquellos que pueblan la porción de la Sierra Madre Occidental que atraviesa el norteño Estado de Chihuahua en México.\nLa identidad del Pueblo Rarámuri, “los de pies ligeros”, al que muchos identifican con el nombre de Tarahumara, desde la perspectiva del jesuita misionero, el padre Javier Ávila, infatigable promotor de los derechos de los pueblos indígenas y fundador de la Comisión de solidaridad y defensa de los Derechos Humanos en Chihuahua, propone para la descripción de este noble pueblo al escritor Santiago Tejedor Calvo en su libro “Amara. Un viaje tras las pisadas del pueblo Rarámuri” (México). Allí, entre quebradas y desfiladeros, viven ‘los de pies alados’, ‘que caminan veloces’, un grupo indígena hermético y misterioso.\nEn 1601 llegó el primer misionero jesuita, Pedro Méndez, a la zona que hoy conocemos. Ingresó por la región de los chínipas. Tres años después, el padre Juan Fonte entró por Balleza, en la parte meridional. El trabajo de la Compañía de Jesús en este lugar se vería interrumpido.\nEn 1638 se reanudó la actividad misionera y durante el siglo XVIII se logró un avance en 22 misiones, estos indígenas se reconocían como bautizados, es decir, como rarámuri-pagótuame. Sin embargo, los jesuitas fueron expulsados de los territorios de la Nueva España en 1767.\nPosteriormente, fue atendida entonces por los padres franciscanos. En 1857 estuvieron a cargo los sacerdotes diocesanos de Durango y a finales del siglo XIX vinieron a la sierra los padres josefinos.\nLos jesuitas regresaron en 1900. Muy importante es destacar que en 1974 se revisó la planeación pastoral de la Misión de Tarahumara, la opción por el mundo indígena y los esfuerzos misioneros por acercarse a la cultura y lengua de las comunidades, los llevaron a enraizarse en la vida rarámuri.\nComisión de solidaridad y defensa de los derechos humanos en el estado de Chihuahua.\nEl Padre Javier Ávila, S.J. trabaja desde hace 38 años por la tutela, defensa y promoción de los derechos indígenas, cuya legislación sea estatal o gubernamental que les afecta, muchas veces y de modo arbitrario es redactada sin contar con la participación directa de ellos en su elaboración, y sin conocer las necesidades o realidad cultural que les caracteriza. La acción de este organismo humanitario que actúa en el norte de México, sigue las siguientes directrices:\n– Promoción de los pueblos indígenas, documentación y denuncia sobre violaciones de los derechos humanos que se presentan en el estado de Chihuahua e incidencia en su ejercicio a través de propuestas legislativas, políticas públicas y reforma constitucional, así como la canalización de casos particulares para su defensa.\n– Capacitación de comités y grupos pastorales en la diócesis de la Tarahumara, en comunidades y municipios que trabajan en la gestión de proyectos de desarrollo local.\n– Fortalecimiento institucional de la Comisión, con el fin de obtener la solidez necesaria para generar los resultados e impactos consistentes, pertinentes y adecuados con la continuidad necesaria.\n– Procesos de sensibilización y conocimiento de las condiciones de las minorías más vulnerables, a través de los medios de comunicación, como de espacios diversos, con el fin de fortalecer la lucha por la justicia.\n← La nueva organización de la Curia Romana\nAnte el viaje pastoral del Papa a Asís →\n(RV).- El Papa en la misa matutina celebrada en la Casa de Santa Marta afirmó que “Dios ha creado al hombre para la incorruptibilidad”, pero “por la envidia del diablo entró la muerte en el mundo”. Francisco I comentó en su homilía la... Sigue leyendo →\nHoy : 1287\nSemana : 33586\nMes : 130640\nAño : 1441066