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La precocidad de la derivación debería ser el objetivo prioritario en estos casos, ya que las demoras influyen adversamente sobre el estado nutricional y demás índices de salud del niño, además de producir un gasto económico innecesario derivado de múltiples consultas, deambulación por diferentes médicos y duplicaciones de exámenes. Este capítulo se concentra en la diarrea crónica del paciente ambulatorio y excluye el síndrome diarreico de curso prolongado, y refractario, que representa una entidad con características muy especiales, visto en lactantes hospitalizados, y cuya frecuencia en nuestro país ha ido en pronunciado descenso. Por las razones aludidas, es conveniente que todo niño con diarrea crónica sea referido a un centro especializado. Aún cuando una proporción elevada de pacientes con el síndrome no muestran repercusiones sobre su estado nutricional, es importante evitar en ellos la iatrogenia, manifestada principalmente en el abuso de dietas excluyentes. En nuestro medio, es todavía válida la consideración de que la mayor parte de los pacientes con diarrea crónica genuina (aproximadamente 70% de los pacientes) tiene una de tres entidades: diarrea crónica "inespecífica" (a veces denominada diarrea crónica "funcional"), giardiasis o enfermedad celíaca. El conocer este perfil epidemiológico y poder dirigir la investigación del paciente de acuerdo a un plan abreviado y bien reglado, simplificará grandemente la labor del clínico enfrentado a este problema. Causas de Diarrea Crónica\nExisten múltiples causas de diarrea crónica en pediatría que obedecen a muy diversos orígenes y mecanismos fisiopatológicos. Hay variadas aproximaciones o clasificaciones basadas en diversos parámetros; sin embargo desde el punto de vista clínico, las más útiles se basan en la edad del niño y en la presencia de mala absorción, manifestada como compromiso nutricional. La Tabla 3.1 resume las causas más importantes de diarrea crónica de acuerdo a la edad del paciente al momento de la presentación de la enfermedad. La tabla 3.2 describe algunas causas comunes de diarrea crónica de acuerdo a la presencia o no de mala absorción. Más adelante se describen aquellas entidades más frecuentes.\nCausas de Diarrea Crónica según la edad del paciente menos de 6 meses 6 meses-3 años más de 3 años Alergias alimentarias Diarrea crónica inespecífica Giardiasis Fibrosis quística Giardiasis Otras enteroparasitosis Síndr. de intestino corto Otras enteroparasitosis Enfermedad celíaca Deficiencia congénita de sacarasa-isomaltasa Enfermedad celíaca Diarrea sociada a antibióticos\nDiarrea asociada a antibióticos Enfermedad inflamatoria intestinal Alergias alimentarias Fibrosis quística Deficiencia congénita de sacarasa-isomaltasa Tabla 3.2\nAlgunas causas de Diarrea Crónica\nde acuerdo al compromiso de la absorción intestinal que presentan A. Diarrea con mala absorción 1.- Condiciones que por lo general cursan con mala absorción acentuada de la mayoría de los nutrientes Enfermedad celíaca Fibrosis quística Síndrome de Shwachman Linfangiectasia intestinal 2.- Condiciones que cursan con mala absorción ocasional y generalmente moderada Giardiasis 3.- Condiciones que cursan con mala absorción específica de nutrientes Deficiencia primaria de sacarasa-isomaltasa B. Diarrea sin mala absorción Diarrea crónica inespecífica Diarrea Crónica Inespecífica\nPor definición, esta entidad se presenta sin mala absorción de nutrientes y parece más bien ser secundaria a alteraciones de la motilidad intestinal. Es muy frecuente en la práctica pediátrica y se ve especialmente en niños de estratos medios y altos. El diagnóstico de diarrea inespecífica debe plantearse con razonable seguridad en todo paciente entre 6 y 36 meses de edad, que presente un cuadro persistente o intermitente con deposiciones frecuentes, disgregadas o semilíquidas con restos vegetales sin digerir, y en el cual no se ha comprobado impacto en el estado general y nutricional, así como tampoco una alteración de la absorción intestinal. Es necesario, también haber descartado algunas patologías alternativas, de relativa frecuencia, como giardiasis, criptosporidiosis o infección por Clostridium difficile .\nEn la mayoría de los casos, el mecanismo de la diarrea parece estar vinculado al consumo excesivo de líquidos (bebidas carbonatadas, zumos de frutas, etc.) o de golosinas o productos dietéticos que contienen fructosa o sorbitol, este último, un alcohol edulcorante no absorbible. También se ha propuesto una relación patogénica con la ingestión de dietas pobres en grasa y con transtornos de la motilidad intestinal.\nCon inusitada frecuencia, los niños con esta condición son sometidos a dietas excluyentes de lactosa o de otros componentes de los alimentos, con la idea equivocada de que padecen de una "intolerancia a lactosa". Ésta es una de las entidades más sobreevaluadas en la práctica clínica pediátrica y muy rara vez se presenta en un niño que no esté sufriendo una enteropatía específica que esté comprometiendo visiblemente su capacidad absortiva. Al imponer al paciente un tratamiento dietético muy excluyente se llega fácilmente a la iatrogenia, ya que los niños frenan su ascenso ponderal a causa de las variadas dietas restrictivas que reciben.\nEl manejo racional de la diarrea crónica inespecífica debe basarse en la prescripción de un esquema de alimentación absolutamente normal, con supresión o reducción drástica de los líquidos o golosinas ya mencionados, así como también de los líquidos fríos y la ingestión frecuente de alimentos entre las comidas principales, con el objeto de evitar la hipermotilidad intestinal. El uso de antibióticos, medicamentos antidiarreicos y dietas de eliminación no tiene fundamentos racionales ni ventajas terapéuticas y debe por lo tanto evitarse. Junto con indicar una alimentación normal, el pediatra debe proporcionar su apoyo y consejo a la familia ya que, típicamente, los padres se muestran confusos y preocupados ante la persistencia del síntoma y los repetidos ensayos, infructuosos, de encontrarle una mejoría. Giardasis\nEs la infección producida por el protozoo flagelado Giardia intestinalis (o Giardia lamblia ). En Chile esta parasitosis era la primera causa de diarrea crónica infantil en los años '70 y '80, de acuerdo a las experiencias de autores nacionales. Actualmente, parece seguir siendo de frecuente prevalencia, pero no hay cifras recientes. Su espectro clínico va desde los casos asintomáticos hasta la diarrea crónica con mala absorción.\nLa giardiasis suele presentar más sintomatología a menor edad del huésped. La presencia o no de síntomas y de repercusiones en el huésped depende de la población de parásitos en el intestino, y de la capacidad defensiva del individuo. Probablemente, también sea importante la cepa de G. intestinalis involucrada. La mayor parte de los lactantes y preescolares infectados por este parásito tienen diarrea de moderada intensidad, una mala absorción intestinal subclínica o moderada, y pocas repercusiones sobre el estado nutricional. Los niños mayores muestran efectos mucho menos acentuados e incluso pueden ser asintomáticos. En general, la infección es autolimitada con permanencia del parásito hasta 9 meses. Sin embargo, la reinfección es frecuente. Es posible encontrar una respuesta inmune humoral, que no parece conferir especial protección al huésped. Los individuos con compromiso del estado inmune (inmunodeficiencias primarias como SIDA; inmunodeficiencias secundarias como tratamiento con drogas inmunosupresoras, etc.) tienen, a diferencia de los inmunocompetentes, giardiasis más frecuentes, graves y prolongadas.\nLa modalidad más frecuente de presentación clínica de la infección en pacientes pediátricos, es la diarrea intermitente del lactante mayor o preescolar, acompañada de dolor cólico abdominal y generalmente desencadenada por la ingestión de alimentos.\nLa patogenia de la giardiasis es continuo motivo de debate, ya que ninguna de las variadas hipótesis propuestas hasta el momento parece explicar por si sola los efectos clínicos inducidos por el protozoo, siendo probable que éste actúe a través de una combinación de diversos factores patogénicos.\nLa repercusión de la infección por G. intestinalis en el intestino delgado es habitualmente leve al examen histológico con microscopio de luz. La atrofia severa de las vellosidades, es un hecho muy raro, sólo presente en algunos individuos con inmunodeficiencias graves.\nA pesar de que la forma habitual y más práctica de investigar giardiasis es mediante el examen coproparasitológico seriado, debe tenerse en cuenta que este procedimiento - por diversas razones - puede subestimar la infección hasta en un 40% de los casos. De ahí a que se haya propuesto el tratamiento empírico cuando en un paciente con fuerte sospecha clínica y epidemiológica de giardiasis (como por ejemplo en un niño que asiste a Sala-Cuna o Jardín Infantil) se encuentra negatividad del examen coproparasitológico. Otros exámenes, no disponibles aún en nuestro medio tienen una alta sensibilidad y especificidad, como el ELISA en deposiciones. Al efectuarse un tratamiento empírico, debe tenerse en cuenta que puede ocurrir mejoría por razones ajenas a la presunta erradicación de la G. intestinalis , si se usa metronidazol; este fármaco es activo entre otros, contra el C. difficile , la E. histolytica y los anaerobios. Si, por otra parte, se ha usado furazolidona, puede estarse tratando una infección por alguna cepa patogénica de E. coli. Enfermedad Celíaca Aunque menos frecuente que las enteroparasitosis y la diarrea crónica inespecífica, como etiología de diarrea crónica en niños chilenos, esta condición parece todavía ser la primera causa de mala absorción grave con desnutrición severa y retardo del crecimiento en pacientes vistos en servicios de gastroenterología infantil de nuestro país. En todo caso, su frecuencia parece estar disminuyendo aunque es posible que se esté subdiagnosticando una sustancial proporción de casos. No hay cifras actualizadas que permitan basarse en conclusiones más firmes. De acuerdo al consenso a que ha llegado la Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica y Nutrición, la enfermedad celíaca se define por las siguientes características. Alteración permanente de la mucosa del intestino delgado mientras el paciente ingiere gluten (contenido en los cereales trigo, avena, cebada y centeno). Mejoría clínica, bioquímica e histológica al excluír totalmente el gluten de la dieta. Recaída ante la reintroducción del gluten, con reaparición de las lesiones histológicas intestinales características. Aunque hay considerable variación entre un paciente y otro en cuanto a la edad de aparición y al tipo y severidad de las manifestaciones clínicas predominantes, lo habitual es que los síntomas se evidencien en el 2 o 3er semestre de la vida, después de un intervalo variable de latencia, que sigue a la introducción del gluten en la dieta. Por lo general, la diarrea se inicia en forma insidiosa, siendo las deposiciones característicamente voluminosas, pastosas, fétidas y grasosas, aunque en ocasiones sean francamente líquidas y ácidas. No se raro que en esta última situación el paciente sea admitido al hospital con el diagnóstico de diarrea aguda o prolongada.\nEn forma progresiva, se va deteriorando el estado nutricional del paciente, comprometiéndose inicialmente el peso y más tarde, la estatura. Al cuadro descrito se suelen agregar: vómitos, anorexia, distensión abdominal, irritabilidad, atrofia muscular, palidez y otros signos y síntomas que configuran, a la larga, el aspecto típico con que se ha descrito al niño celíaco. Es de hacer notar que los enfermos celíacos típicos - "de libro" - son pacientes en los cuales se ha esperado mucho antes de tomarse medidas oportunas, y han llegado ya a tener un grave deterioro de su condición general. Ocasionalmente, el paciente se presenta al médico con un cuadro atípico y el motivo de consulta puede ser distinto: retardo del crecimiento en escolares y adolescentes, pubertad retardada, anemia refractaria a la terapia habitual, vómitos recurrentes, distensión abdominal, manifestaciones psiquiátricas semejantes al autismo, etc. (Tabla 3.3). Tabla 3.3\nPresentación Clínica de la Enfermedad Celíaca A.- Típica 1) Diarrea crónica (esteatorrea) de iniciación insidiosa, con compromiso secundario y progresivo del peso y luego de la talla. 2) Iniciación más frecuente en el 2 ó 3er semestre de la vida. 3) Vómitos, anorexia, decaimiento, irritabilidad, retraimiento. 4) Hipotrofia muscular, abdomen prominente, meteorismo, edema, palidez de piel y mucosas. B.- Atípica 1) Iniciación tardía o presentación sin diarrea aparente, con otros síntomas predominantes o únicos: anemia, baja estatura, problemas psiquiátricos, infertilidad, raquitismo, etc. 2) Iniciación muy precoz, con síndrome diarreico de evolución prolongada "intratable" 3) Crisis celíaca En nuestro medio suele transcurrir un tiempo considerable entre la aparición de las manifestaciones clínicas y el momento en que el niño es referido al especialista para su evaluación. Así son frecuentes las instancias en que sólo una de las manifestaciones predominantes del cuadro, la desnutrición calórico-proteica, ocupa la atención del personal encargado de la atención primaria del niño y se pasa por salto la necesidad de identificar y tratar la causa del problema, concentrándose los esfuerzos en cambio, en el seguimiento rutinario del paciente, al cual se le ha adscrito al programa de desnutridos. El bajo índice de sospecha con respecto a esta enfermedad, (y en ocasiones la deficiente coordinación de las intervenciones de salud en el nivel primario) resulta en una derivación tardía del paciente al especialista. Por esta razón, el tratamiento es menos efectivo, por haberse ya producido las secuelas antropométricas parcialmente reversibles de una desnutrición crónica, al mismo tiempo que se encuentra una mayor resistencia por parte del enfermo a cumplir con la dieta prescrita . Típicamente, al microscopio de luz la lesión histológica de la enfermedad celíaca se caracteriza por: a) atrofia de las vellosidades del intestino delgado, con conservación del grosor total de la mucosa, a expensas de un marcado aumento de la profundidad de las criptas b) irregularidades de las células epiteliales, que adoptan una forma cuboídea, dándole un aspecto seudoestratificado al epitelio de revestimiento c) intensa infiltración de la lámina propria con linfocitos y células plasmáticas, a lo que se suma la presencia de numerosos linfocitos que migran a través del epitelio. Este aspecto histopatológico es más acentuado en el intestino proximal y va desapareciendo a medida que se avanza en el sentido distal. Estas alteraciones son características de la enfermedad celíaca y permiten documentar el diagnóstico cuando éste ha sido postulado en base a elementos clínicos y de laboratorio. Sin embargo ellas no son patognomónicas ya que pueden presentarse ocasionalmente en otras condiciones. No obstante esta aparente falta de especificidad, debe tenerse en cuenta que, en nuestro medio, es realmente excepcional que un niño con una historia clínica de diarrea crónica con mala absorción, que exhiba una mucosa intestinal plana, y que mejore con una dieta desprovista de gluten, no tenga una enfermedad celíaca. Este hecho es una garantía para el clínico ya que da a éste un alto grado de certeza respecto a que realmente está en presencia de un caso de enfermedad celíaca, al momento de documentar en un paciente con una historia clínica típica, las alteraciones histológicas características en la primera biopsia y luego ser testigo de la mejoría inducida por la dieta. El mecanismo por el cual el gluten daña la mucosa intestinal no está totalmente claro, pero se sabe que una de las fracciones polipeptídicas del gluten: la gliadina, es el mediador de la reacción local que lleva a daño progresivo de la mucosa, a través de la producción de anticuerpos específicos contra el gluten. En los individuos genéticamente predispuestos a desarrollar la enfermedad, la molécula de gliadina se fijaría específicamente a receptores de membrana de la mucosa intestinal. Posteriormente, la gliadina (o una fracción de ella) se uniría a inmunocitos de la lámina propria, los que se sensibilizarían a la proteína y producirían el resultado descrito. La incidencia de la enfermedad varía ampliamente entre diversos países, regiones y grupos étnicos. El oeste, norte y centro de Europa muestran altas incidencias de la enfermedad, al igual que Australia y Canadá. En Estados Unidos se la diagnostica con mucho menor frecuencia. En nuestro país se ha calculado una incidencia de 1 por cada 1.500 a 2.500 nacidos vivos, en Santiago. El diagnóstico de la enfermedad requiere en todos los casos, la comprobación histológica de las alteraciones intestinales características de la enfermedad, mediante una biopsia peroral o endoscópica de duodeno o yeyuno (Tabla 4). Lamentablemente aún es frecuente encontrar en la práctica médica la existencia de los llamados "ensayos clínicos", en los cuales se excluye empíricamente el gluten de la dieta en pacientes con diarrea crónica de etiología poco clara. Tal actitud genera indudable confusión en médicos, pacientes y familiares de éstos. La prescindencia de la biopsia intestinal en el diagnóstico de la enfermedad celíaca lleva a sobrediagnóstico en algunos casos (como en la situación antes descrita) y a subdiagnóstico en otros. Como en toda enfermedad crónica de consecuencias potencialmente graves, el diagnóstico debe descansar sobre bases sólidas e incuestionables. Con el objeto de seleccionar pacientes para una biopsia intestinal, se ha tendido a usar exámenes de evaluación de absorción intestinal (xilosa, caroteno), y más recientemente, otros que determinan la presencia de ciertos anticuerpos más o menos característicos de la enfermedad celíaca. Entre estos últimos cabe mencionar los anticuerpos antigliadina, antirreticulina y muy especialmente antiendomisio. A todos ellos se les ha atribuído alta sensibilidad y especificidad. En el caso de los anticuerpos antiendomisio, la sensibilidad parece acercarse al 100% y la especificidad pasa de 90%. Sin embargo estas cifras de la literatura no pueden automáticamente extrapolarse a todos los laboratorios, ya que las pruebas mencionadas tienen rigurosas exigencias técnicas y deben ser apropiadamente validadas en una población local, antes de ser usadas comercialmente en dicho grupo. Tabla 3.4\nDefinición y criterio diagnóstico de Enfermedad Celíaca A.- Definición Intolerancia permanente al gluten de la dieta, que produce una enteropatía, caracterizada por atrofia vellositaria de la mucosa del intestino delgado y que lleva a diarrea crónica con mala absorción.\nB. Criterio Diagnóstico (Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica y Nutrición) Primera biopsia Mucosa intestinal plana en un paciente que consume gluten (y que presenta manifestaciones clínicas y bioquímicas compatibles con un síndrome de mala absorción) Segunda biopsia Mejoría clínica, bioquímica e histológica después de suprimir totalmente el gluten de la dieta: Tercera biopsia Recaída histológica (y bioquímica) al reintroducir gluten a la dieta. (No es un objetivo de la contraprueba, ni es deseable, el inducir recaída clínica) Con respecto al tratamiento de la enfermedad celíaca, para obtenerse una remisión completa de las anormalidades clínicas, bioquímicas e histológicas, el paciente debe eliminar en forma absoluta y permanente el gluten de la dieta. La aparente tolerancia que algunos adolescentes o adultos celíacos desarrollan al transgredir el régimen es engañosa, puesto que se limita sólo a las manifestaciones clínicas más visibles, manteniéndose las lesiones histológicas, un grado variable de mala absorción y la predisposición a complicaciones. Entre estas últimas cabe mencionar el retardo del crecimiento, el retraso de la pubertad, la infertilidad, la anemia, y la proclividad a desarrollar - varias décadas más tarde - ciertas neoplasias del aparato digestivo. La acción coordinada de médicos, nutricionistas y voluntarios de la comunidad, permite conseguir los objetivos terapéuticos deseados y minimizar los efectos deletéreos a corto y a largo plazo. A la indicación de supresión del gluten, debe sumarse la prescripción de minerales (hierro, zinc, potasio en ciertos caos) y vitaminas (especialmente las vitaminas liposolubles), nutrientes todos que están en carencia en el paciente celíaco. Criptosporidiosis\nEs la infección producida por el Cryptosporidium parvum , un protozoo, que infecta a los humanos y a varias especies animales. La forma infectante es el ooquiste, de 3 micrones de diámetro. Como los ooquistes se eliminan por las deposiciones, el mecanismo de trasmisión de la criptosporidiosis, es fecal-oral, tal como el de la giardiasis y otras enteroparasitosis. La incidencia de la infección es relativamente alta en Salas-cuna y jardines infantiles. Alrededor del 50% de los niños que excretan sólo Cryptosporidium en las heces presentan diarrea crónica, que en la mayor parte de los casos ocurre en los dos primeros años de vida. La criptosporidiosis intestinal se caracteriza por diarrea líquida más o menos profusa, en cierto modo indistinguible de la diarrea provocada por otros patógenos, pero al igual que la giardiasis, puede ser asintomática en algunos individuos. Además de la diarrea se ha descrito: fiebre baja, anorexia, náuseas y decaimiento. Se ha descrito una enteropatía leve a moderada en los niños inmunocompetentes con criptosporidiosis, sometidos a biopsia duodenal y la mayoría de ellos muestran adherencia del parásito al ribete estriado. En la mayor parte de los individuos sanos, la criptosporidiosis intestinal es autolimitada. Los sujetos inmunodeficientes con criptosporidiosis, por otra parte, manifiestan una enfermedad muy grave y prolongada. Inclusive, algunos presentan complicaciones biliares, a causa de la infección del tracto biliar por el parásito. Al igual que en giardiasis, mientras menor es el paciente, mayor frecuencia e intensidad de síntomas presenta. En algunos brotes en Salas-Cuna o jardines infantiles, los episodios de diarrea han durado hasta 4 semanas. En Chile, alrededor de un 5 a 10% de los niños con diarrea, hospitalizados por esta causa, o que enferman de diarrea mientras permanecen en el hospital, tienen C. parvum en sus heces, habitualmente como único microorganismo, aunque en otras ocasiones se asocia con otros. No parece haber un fármaco que erradique con seguridad el Cryptosporidium . Se han comunicado resultados favorables en informes anecdóticos, sobre uso de azitromicina en niños con cáncer, afectados de diarrea asociada a Cryptosporidium , que no respondía a otras medidas. También se ha usado espiromicina para erradicar el parásito, con resultados variables. Diarrea asociada a antibioticos\nEsta entidad produce sus efectos a través de diversos mecanismos. Uno de ellos es la erradicación de la flora intestinal que coopera en el "rescate" y recuperación de hidratos de carbono no absorbidos, en el lumen intestinal. En este caso se produce diarrea, principalmente por una mala absorción temporal de hidratos de carbono. Sin embargo, la forma más conocida de diarrea asociada a uso de antibióticos es la vinculada al Clostridium difficile , bacteria que se sobreimplanta en el intestino grueso al ser eliminada la flora residente y actúa por un mecanismo diferente al recién descrito, ya que lo hace por medio de toxinas. En los últimos años ha sido cada vez más claro que el C. difficile puede producir infecciones de muy variada repercusión clínica: desde diarreas leves e intermitentes, hasta la característica y gravísima colitis seudomembranosa. Este germen actúa a través de la presencia de 2 potentes exotoxinas (A y B), cuya presencia en las heces, (determinada por un ensayo de citotoxidad en fibroblastos que detecta la toxina B), permite confirmar el diagnóstico, ya que la positividad del cultivo para el patógeno no indica necesariamente la producción de toxina. Un método alternativo es un inmunoensayo enzimático (ELISA) para ambas toxinas. En nuestro medio no hay estadísticas confiables sobre la frecuencia de la infección clínica por C. difficile en niños, pero es probable que ésta sea relativamente alta. En la mayoría de los neonatos la presencia de toxina de C. difficile fecal no está asociada a síntomas probablemente por la carencia del receptor para la toxina, en contraste con los niños mayores, especialmente a partir de los 6 años, en que las cepas de C. difficile productoras de toxinas, ocasionan diarreas recurrentes, meteorismo, dolor abdominal e inclusive, prolapso rectal. En la mayoría de los pacientes afectados, la infección parece no llegar a adoptar la modalidad de colitis seudomembranosa, y el compromiso endocópico e histológico de la mucosa del colon corresponde más bien al de una colitis inespecífica y de poca extensión. La responsabilidad clínica del C. difficile en la diarreas mencionadas se confirma por la positividad de las toxinas correspondientes en las heces del paciente. Esta prueba está disponible sólo en contados laboratorios en nuestro país. Una estrategia terapéutica actualizada y particularmente práctica contempla el uso de metronidazol, que puede repetirse una segunda y hasta una tercera vez, si el paciente recae con la toxina del C. difficile , dejando el empleo de vancomicina para los casos (inusuales) de resistencia comprobada al metronidazol. El objetivo es eliminar la fuente de toxinas y permitir la recuperación del epitelio ya dañado por las toxinas liberadas. Intolerancia a carbohidratos\nLa intolerancia a carbohidratos es la manifestación de una deficiencia enzimática primaria (congénita) o secundaria (adquirida) que afecta la digestión o absorción de los carbohidratos. En la práctica clínica la única deficiencia primarias de cierta frecuencia es la intolerancia primaria a la sacarosa por deficiencia congénita de la disacaridasa sacarasa/isomaltasa (también denominada sacarasa-alfadextrinasa). En esta entidad, la diarrea comienza con las primeras ingestiones de alimentos con sacarosa (azúcar de caña), tales como: fórmulas lácteas, jugos o postres. Las heces son característicamente ácidas (ph menor o igual a 5,5), y contienen además, elevadas concentraciones de sustancias reductoras (especialmente si la prueba se hace tras hidrólisis ácida y en calor.) Esta entidad suele ser pasada por alto, y diagnosticada, erróneamente como una intolerancia secundaria a lactosa, por lo que los pacientes suelen ser objeto de variados cambios empíricos de la dieta, derivándose generalmente tarde al especialista, ya con desnutrición establecida. Otras deficiencias primarias que han sido descritas son las raras condiciones en que hay déficit congénito en el transporte de monosacáridos. La deficiencia congénita de lactasa practicamente no ha sido descrita, excepto por unos escasos y dudosos informes que se remontan a décadas atrás. Las deficiencias secundarias de disacaridasas son la consecuencia de lesiones anatómicas que dañan la mucosa y por tanto el ribete en cepillo donde estas enzimas normalmente se ubican. Estas lesiones teóricamente ocurren en caso de infecciones intestinales, inflamación crónica del intestino delgado, y en cualquier enfermedad que altere la estructura normal de la vellosidades, conduciendo a un déficit en la expresión de las enzimas de ubicación más superficial inicialmente, (lactasa) y luego en aquellas ubicadas más profundamente en la vellosidad (sacarasa/isomaltasa y glucoamilasa), en casos de daño más marcado. La naturaleza no invasora de la mayoría de las infecciones del intestino delgado, así como su distribución parcelar, determinan que estas consideraciones teóricas no tengan mayor relevancia en la practica clínica, siendo la intolerancia secundaria a la lactosa más bien un epifenómeno que no debiera inducir a "tentaciones" terapéuticas innecesarias. En subgrupos específicos, como niños previamente desnutridos o en casos de diarrea prolongada muy severa, estos factores tienen cierto papel fisiopatológico. Finalmente existe una entidad llamada intolerancia "racial" a la lactosa o de tardía aparición o "tipo adulto", que corresponde a la declinación fisiológica de la lactasa durante la niñez, que sucede con distinta frecuencia en algunas poblaciones étnicas. Estos niños mayores y adolescentes experimentan diarrea explosiva, dolor y distensión abdominal después de la ingestión de productos lácteos. El uso de aditivos enzimáticos (lactasa en gotas o tabletas) a los productos lácteos al momento de consumirlos reduce la tasa de lactasa potencialmente productora de síntomas. Esta entidad no se presenta antes de los 4-5 años de edad y su frecuencia no está bien estudiada en nuestro medio. Enfermedades inflamatorias intestinales La colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn son las 2 formas principales de enfermedad inflamatoria intestinal. La colitis ulcerosa se caracteriza por compromiso continuo de la mucosa rectal y colónica, con leve inflamación en la submucosa pero sin afectar la capa muscular y serosa de la pared intestinal. La enfermedad de Crohn puede afectar cualquier parte del tracto gastrointestinal, desde la boca hasta el ano, y causar inflamación transmural de la pared intestinal. La mayoría de los casos pediátricos se presentan en niños mayores de 10 años; sin embargo la enfermedad inflamatoria intestinal ha sido descrita inclusive en lactantes. Los mecanismos fisiopatológicos de éstas enfermedades son desconocidos, pero es probable que ciertos factores genéticos establezcan susceptibilidad y la enfermedad se desencadene por factores externos tales como infecciones, agentes ambientales o de la dieta, en el contexto de un sistema inmune alterado. La características epidemiológicas de ambas entidades son similares, pero diferencias clínicas, radiológicas e histológicas permiten hacer el diagnóstico diferencial en la mayoría de los casos. Dolor abdominal, pérdida de peso, vómito, nausea, y enfermedad perianal son comunes en la enfermedad de Crohn, mientras que diarrea y hematoquezia es más frecuente en colitis ulcerosa. Manifestaciones extraintestinales (iridociclitis, artritits, dermatitis, etc.) son comunes en ambas entidades. Biopsias obtenidas a través de una colonoscopía si bien no patognomónicas, ayudan en el diagnóstico diferencial. Finalmente, estudios radiológicos contrastados documentan la extensión de la enfermedad en el intestino delgado o la extensión en el colon, asi como la presencia de secuelas (estenosis) o complicaciones (megacolon tóxico). Estos niños deben ser referidos precozmente al especialista ya que el manejo es complejo e involucra el uso de esteroides, 5-ASA (derivados del ácido 5-amino-salicílico), antibióticos e inmunosupresores, asi como también terapia nutricional intensiva, apoyo sicológico, y cirugía en el caso de complicaciones o como alternativa terapéutica en casos refractarios a terapia médica. Fibrosis Quística del Páncreas (FQ) Esta enfermedad genética, multisistémica y progresiva consiste básicamente en una tubulopatía obstructiva que afecta múltiples órganos, especialmente páncreas, pulmones, hígado, tubo digestivo, aparato reproductivo y glándulas sudoríparas. Es la etiología más frecuente de insuficiencia pancreática exocrina en la infancia y, consecuentemente, una causa importante de desnutrición progresiva e insuficiencia pulmonar irreversible en niños y adolescentes. Constituye la enfermedad de origen genético, de evolución irreversible, más frecuente en el grupo étnico "caucásico". Se transmite de un modo autosómico recesivo. El gen de la FQ se ubica en el cromosoma 7; su producto es una proteína conocida en inglés por la sigla de CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator). Numerosas mutaciones, actualmente conocidas, pueden afectar la producción o la función de esta proteína. De ellas, la mutación más frecuentemente descrita es la F 508 (delta F508), que da cuenta de alrededor de 70% de los genes mutantes en pacientes con FQ en América del Norte, del 80% de aquéllos de Europa del Norte, pero de menos del 50% en Europa del Sur y de alrededor de sólo el 30% en nuestro país. Para el diagnóstico de FQ se requiere de un resultado anormalmente alto en el examen de electrólitos del sudor (sodio o cloro 60 mEq/l), habiendo uno o más de los siguientes elementos clínicos: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia pancreática exocrina o una historia familiar positiva de FQ. Por la gran variedad de mutaciones conocidas, el diagnóstico genético de FQ no es siempre posible o práctico en todos los pacientes. La patogenia de los defectos en la digestión-absorción de nutrientes reside principalmente en una insuficiencia pancreática exocrina - resultante de progresiva fibrosis pancreática - que afecta a cerca del 85% de los pacientes con FQ. Inclusive, de los que en un momento dado aparecen con suficiencia pancreática, un porcentaje desarrolla subsecuentemente insuficiencia. Los individuos homozigotos para la mutación F 508 tienen una altísima posibilidad de tener insuficiencia pancreática. La secreción enzimática del páncreas exocrino - especialmente de amilasa, tripsina y lipasa - generalmente es inferior al 2% del nivel normal, y la secreción ductular de bicarbonato está también considerablemente reducida. Este último fenómeno resulta en una inadecuada alcalinización del lumen duodenal, lo que su vez facilita la inactivación de lipasa y favorece la precipitación de sales biliares, lo que coopera más aún a la patogenia de la mala absorción. La esteatorrea, a su vez, contribuye a la pérdida de sales biliares y ácidos biliares. Los niños con FQ se desnutren por varios mecanismos: a) Mala absorción de nutrientes b) Infecciones respiratorias recurrentes c) Aumento del gasto energético. Se ha calculado que este gasto se aproxima al 150% de las recomendaciones estándar para sujetos de la misma edad, sexo, peso corporal y actividad física d) Inadecuada ingesta calórica:. Contrariamente a la creencia generalizada, los pacientes con FQ son generalmente inapetentes, a causa de las frecuentes exacerbaciones de infecciones respiratorias, tos emetizante, dolor abdominal, efectos colaterales de los medicamentos, etc. A esto se agrega la tendencia - aún ampliamente extendida - de tratar a los pacientes con FQ con dietas pobres en grasa y por ello hipocalóricas, monótonas e insípidas, lo que agrega un componente iatrogénico a la ingesta ya notoriamente insuficiente de energía. Por último, en no pocas ocasiones el adolescente con FQ tiene un sentido distorsionado de su imagen corporal, lo que lo lleva a limitar aún más su ingesta, de manera similar a lo que sucede en los pacientes con anorexia nerviosa. La desnutrición progresiva en el paciente con FQ comienza a ser evidente en los primeros meses de vida, configurando una curva de peso típica que se desvía progresivamente de la curva estándar de los niños del mismo sexo y edad. Como en otras afecciones que comprometen el estado nutricional, después de un tiempo en que el compromiso del peso es el hecho saliente, se hace notar el impacto negativo sobre la estatura. En algunos pacientes menores de seis meses, la forma de presentación de la FQ. está dada por la tríada de desnutrición proteico-energética, anemia y edema por hipoalbuminemia. También las carencias de micronutrientes son habituales. La deficiencia de vitamina E y de ácidos grasos esenciales, por ejemplo, son particularmente prevalentes, aunque a menudo son subdiagnosticadas. El adecuado control de las infecciones pulmonares, el suministro de enzimas pancreáticas y de preparados multivitamínicos y minerales, la ingesta de una dieta hipercalórica e hiperproteica y en ciertos casos, el apoyo nutricional intensivo, son intervenciones que al producir efectos favorables en el área nutricional en pacientes con FQ, pueden mejorar sustancialmente la calidad de vida e incluso la sobrevida de estos enfermos. En las últimas décadas se han popularizado los preparados enzimáticos que constan de microesferas recubiertas que se disuelven en el duodeno y son resistentes al pH gástrico. Aunque estas preparaciones han mejorado considerablemente los efectos de la suplementación enzimática, aún no consiguen corregir del todo la esteatorrea. Con el intento de mejorar este punto, se han usado inhibidores del ácido gástrico (cimetidina, ranitidina), taurina y otras preparaciones, con resultados favorables en algunos casos. Más recientemente han aparecido en el mercado unos preparados enzimáticos con elevadas concentraciones de enzimas, que han significado un aporte práctico al esquema terapéutico. En los últimos años se han descrito varios casos de una nueva complicación de FQ, que consiste en necrosis y fibrosis de la pared del colon en individuos que ingieren muy elevadas concentraciones de enzimas pancreáticas. Esta complicación enfatiza la necesidad de formular las dosis de enzimas en forma prudente, ajustándola a las necesidades de cada individuo, y no prescribir dosis altas sin un adecuado fundamento y evaluación preliminar. Otras etiologías de diarrea crónica\nLos protozoos Dientam ba fragilis y Blastocystis hominis , que han sido objeto de creciente atención en los últimos años, parecieran ser patógenos, en ciertas situaciones, aunque en este punto no se ha alcanzado aún acuerdo general. Un grupo variable de pacientes presentan diarrea crónica como principal manifestación de una enfermedad metabólica, tal como hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, insuficiencia adrenal y otras. Los lactantes y niños mayores pueden presentar diarrea crónica como manifestación de una anormalidad anatómica como malrotación, estenosis, o síndrome de intestino corto. En todos ellos, ciertos factores anatómicos y funcionales se combinan para producir diarrea. El sobrecrecimiento bacteriano se asocia frequentemente a las lesiones antes mencionadas para producir o agravar la diarrea. En ciertas circunstancias, los recién nacidos y lactantes pueden presentar diarrea como principal manifestación de una enterocolitis , ya sea una enterocolitis necrotizante, una enterocolitis en la enfermedad de Hirschsprung, o alergia a la proteina de la leche de vaca. La insuficiencia pancreática se manifiesta como diarrea no sólo en la FQ, ya descrita, sino también en otras enfermedades menos frecuentes, como el síndrome de Shwachman-Diamond, la deficiencia congénita de lipasa o de tripsinógeno. Ciertos tumores pueden producir diarrea crónica como consecuencia de una anormalidad anatómica (linfoma) o como consecuencia de excesiva producción de un secretagogo (tumores neuroendocrinos: VIPoma, Síndrome de Zollinger-Ellison, etc.) Existen muchas otras entidades en la práctica clínica que también pueden presentarse como diarrea crónica y que no deben ser olvidadas: inmunodeficiencias primarias o secundarias, diarrea facticia, linfangiectasia intestinal y abetalipoproteinemia. Aproximación al paciente con diarrea crónica\nAnamnesis: Una historia clínica completa e inquisitiva es el eje en la aproximación diagnóstica del paciente con diarrea crónica y suele dar un alto índice predictivo si se siguen los pasos correctos en su obtención. Es vital una descripción cronológica detallada de la historia alimentaria y del crecimiento y desarrollo del niño, ojalá graficados en curvas estándar. Exámen físico: particularmente importante evaluar el estado nutricional del paciente, consignando los índices antropométricos y las carencias específicas que puedan existir. Al examen físico debe ponerse especial atención a la evaluación del desarrollo muscular y del tejido adiposo subcutáneo, a la presencia de edema, hipocratismo, alteraciones de la piel y mucosas, signos de enfermedad bronquial obstructiva, distensión abdominal por meteorismo, cicatrices quirúrgicas abdominales, masas patológicas y hallazgos al tacto rectal. La estatura y el peso deben ser valoradas en relación a la edad del paciente y el peso, además, en relación a la talla. Es frecuente que los pacientes con mala absorción intestinal y desnutrición secundaria de larga data presenten peso y estatura bajos en relación a la edad pero que el peso para la talla sea considerado como normal. El deterioro nutricional crónico podría ser subestimado si el examinador se basa sólo en el peso para la talla en los pacientes en edad escolar. Exámenes de laboratorio: Como existe una gran diversidad etiológica en la diarrea crónica, la solicitud de exámenes complementarios en niños debe ser altamente individualizada y basada en los elementos anamnésticos y del examen físico. Algunos exámenes están dirigidos a evaluar la presencia de mala absorción y el consecuente compromiso nutricional, mientras que otros están dirigidos a evaluar distintas alternativas etiológicas. 1) Exámenes que evalúan mala absorción a) Generales. La sospecha de mala absorción se puede apoyar bioquímicamente mediante la determinación del caroteno sérico y de la d-xilosa sérica de 1 hora. Debe recordarse que si un lactante no ha estado recibiendo una alimentación sólida estable, por lo menos durante tres o cuatro meses, es poco probable que pueda tener niveles séricos "normales" de caroteno (> 100 g/dl ). Por esta razón no es apropiado hacer este examen en lactantes menores de siete u ocho meses ya que puede generar una falsa impresión de anormalidad de la absorción intestinal. La prueba de "sobrecarga" de caroteno no ha sido bien estandarizada ni es práctica de realizar (especialmente en el nivel primario de pocos recursos), por lo que es preferible, ante la duda, derivar al paciente a un servicio especializado. La "sobrecarga" puede hacerse suministrando al niño jugo de zanahoria por lo menos durante 15 días, en volúmenes de 100 cc./día, pero debe enfatizarse que la interpretación de los resultados es hasta el momento arbitraria. Muchos laboratorios clínicos realizan la determinación del caroteno sérico sin las debidas especificaciones técnicas ni controles de calidad por lo que los resultados no son confiables. La prueba de la d-xilosa sérica de 1 hora es cara y relativamente difícil de realizar, por lo que su uso está restringido a unos pocos centros especializados. En enfermedades que alteren estructuralmente la mucosa intestinal absortiva (ej.: enfermedad celíaca y otras varias enteropatías), tanto el caroteno como la d-xilosa mostrarán valores anormalmente bajos. En cambio, en condiciones que determinen una mala absorción solamente preparietal (fibrosis quística) o postparietal (linfangiectasia intestinal), estará alterado el caroteno pero no la d-xilosa. El sobrecrecimiento bacteriano intestinal tiende a deprimir los niveles de xilosa, aparentemente por excesivo consumo de esta sustancia por parte de las bacterias. Si el vaciamiento gástrico es muy lento, esto podría demorar la absorción de la d-xilosa, generando valores séricos bajos, que podrían mal interpretarse como secundarios a mala absorción. b) Mala absorción de grasas. La cuantificación de la pérdida fecal de grasas (según el método de van de Kamer y cols.) es estéticamente ingrata y técnicamente tediosa. Tiene un valor innegable con fines de investigación, pero en el ejercicio clínico diario, especialmente ambulatorio, obviamente no es un examen práctico. En la literatura se ha preconizado el uso de la prueba denominada "esteatocrito", en la investigación de esteatorrea. Sin embargo, no ha sido un examen muy reproducible en la práctica y algunos centros informan de dificultades en su validación. c) Mala absorción de carbohidratos. La medición del pH y sustancias reductoras fecales constituyen pruebas in vitro en la investigación de la mala absorción de hidratos de carbono. Como tales, tienen defectos que las invalidan como exámenes apropiados en la toma de decisiones terapéuticas. Con frecuencia se las pondera como indicadoras de "intolerancia a hidratos de carbono", que es un concepto clínico mucho más elaborado que lo que estas pruebas pueden entregar.\nLas pruebas de tolerancia a diversos carbohidratos permiten dirigir una sospecha clínica específica - por ejemplo la de una deficiencia congénita de sacarasa e isomaltasa - a su eventual confirmación etiológica, la que requerirá en último término de una determinación cuantitativa de las actividades disacaridásicas de la mucosa intestinal para documentar el defecto básico. La prueba más confiable actualmente en el diagnóstico de la mala absorción de hidratos de carbono, en pacientes preescolares y escolares es la medición de hidrógeno (H2) en aire espirado, luego de una carga oral del carbohidrato en estudio. 2) Examenes que evalúan etiologías Ciertos exámenes generales que pueden ser útiles en la investigación etiológica del paciente con diarrea crónica son el hemograma, la determinación de la albúmina sérica y de las otras fracciones de proteínas plasmáticas (incluyendo las varias clases de inmunoglobulinas) y el perfil bioquímico como screening de enfermedades sistémicas y como complemento en la evaluación nutricional. Como las enteroparasitosis constituyen una causa frecuente de diarrea crónica infantil en nuestro medio, es necesario investigarlas mediante exámenes seriados de deposiciones. El hallazgo de un parásito fecal, sin embargo, no garantiza en forma automática que éste sea el responsable del problema, por la alta frecuencia de infección parasitaria, en muchos casos en forma de portación asintomática. Los exámenes parasitológicos convencionales subestiman la Giardia intestinalis en un porcentaje variable de los casos, por lo que, en ciertas instancias bien calificadas en que hay sospechas de esta infección, puede justificarse realizar un tratamiento empírico. Los exámenes parasitológicos habituales no reconocen la presencia del criptosporidio; si desea investigarse este parásito debe solicitarse la tinción de Ziehl-Nielssen. La determinación de electrolitos en sudor mediante el clásico método de Gibson & Cooke es la prueba definitiva de la fibrosis quística del páncreas y debe solicitarse en todo paciente con antecedentes de íleo meconial, neumopatías recurrentes o diarrea crónica de causa imprecisa, o cuando exista simplemente cualquier elemento en la historia clínica o familiar que justifique su realización (síndrome de anemia, edema y falta de progreso ponderal en recién nacidos y lactantes menores; antecedentes familiares de fibrosis quística; prolapso rectal recidivante, etc.) El estudio radiológico del intestino delgado tiene indicaciones precisas ante la sospecha de defectos anatómicos intestinales (malrotación, diafragmas intestinales, etc.), de enfermedad inflamatoria intestinal, de linfangiectasia intestinal o de alteraciones de la motilidad. El estudio baritado de colon es necesario en la investigación de una presunta enfermedad inflamatoria intestinal, ya sea idiopática: colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, o específica: tuberculosis intestinal, amebiasis, etc. En la investigación de todo cuadro diarreico en que se sospecha compromiso de intestino grueso, la rectosigmoidoscopia - o mejor aún, la colonoscopia si es posible - es un examen indispensable y permite no sólo observar el estado de la mucosa sino también obtener biopsias para estudio histológico y muestras de mucus o exudado para investigación de agentes patógenos y sus toxinas. Cuando se sospecha daño de la mucosa intestinal y especialmente ante hechos clínicos y de laboratorio sugerentes de enfermedad celíaca, debe efectuarse precozmente una biopsia intestinal peroral o endoscópica. En ésta y otras enteropatías, los hallazgos histológicos tienen un valor apreciable y proporcionan la base necesaria para la toma de decisiones del clínico que, en el caso de la enfermedad celíaca, tienen vigencia por el resto de la vida del sujeto.


Funcionario de Joe Biden: sanciones de EE. UU. a Rusia impactarán a Venezuela - El Pitazo\n25 febrero, 2022 11:41 pm\nJuan González, director del Consejo de Seguridad Nacional para el Hemisferio Occidental de EE. UU. l Foto: Captura de Voz de América\nLas sanciones de Estados Unidos contra Rusia impactarán a los gobiernos latinoamericanos que tienen vínculos con este país, como Venezuela, Nicaragua y Cuba. Así lo indicó este viernes 25 de febrero el director del Consejo de Seguridad Nacional para el Hemisferio Occidental, Juan González.\nEn entrevista con Voz de América, González precisó que las sanciones son tan robustas que “tendrán impacto sobre aquellos países que tienen afiliaciones económicas con Rusia”.\nAsimismo, reiteró que “Venezuela va a comenzar a sentir esa presión, Nicaragua va a sentir esa presión, al igual que Cuba».\n«Lo que nosotros queremos son salidas negociadas a la crisis en Venezuela, con una restauración del orden democrático en Nicaragua y queremos que sean los cubanos quienes determinen su futuro, y no una dictadura”, sostuvo el asistente especial del presidente de los Estados Unidos, Joe Biden.\nEs así como el funcionario explicó que las sanciones estadounidenses contra 13 instituciones financieras, las mayores de Rusia, afectarán “a cualquier gobierno o negocio que tenga comercio con esas instituciones”.\nGobierno de Maduro emite comunicado y evita condenar invasión a Ucrania\nGonzález indicó que las sanciones tiene el objetivo de tocar las redes de lavado de dinero. “Gobiernos que operan fuera del sistema financiero internacional sentirán el apretón con base a estas sanciones”.


Details - Apartamento Jardín\nDuermen: 2 (1 Habitaciones)\nAlojamiento para 2 personas (1 dormitorio)\nEn el salón, hay una sofá nueva y cómoda, un horno de leña para alguna velada de invierno un poco fresquito, una televisión Smart con conexión al Internet. También hay sillones y una mesa para comer y la cocina totalmente empotrado de nuevo, con horno eléctrico, placa electrica, nevera nueva, tostador, cafetera y todo el equipo necesario para cocinar.\nEl jardín tropical esta privado y exclusivamente para el uso de los clientes alojado en el apartamento. Esta organizado como un salón exterior, con zonas a comer, a ducharse y también a relajar en la sombra o el sol. También hay puntos de enchufarse y luces exteriores, un sofa, una barbacoa y dos hamacas.\nEl jardín del apartamento es lleno de plantas tropicales, como el higo bengalí, el drago canario, los strelitzia gigante, una orquídea, un aloe africano, russelia equisetifolia, sansevieria, kalanchoe, schefflera, bulbine frutescens, la maracuya, lilias de crinum, helechos, una palmera mascarena y otro de pritchardia, adenium obesum, algunos plátanos e hibiscos.\nApartamento Jardín (1 dormitorio/2 personas max – no aceptamos niños ni bebes)\nPrimavera – abril (después de semana santa) mayo y junio - €550 semana\nVerano – julio y agosto - €600 semana\nOtoño/invierno – septiembre hasta marzo (no incluso Navidad) - €650 semana\nAlta temporada – Navidad, Nochevieja, Semana Santa - €710 semana\nAcabo de regresar de una semana de enero en el apartamento con jardín. Pasamos un tiempo fantástico, el apartamento tiene todo lo que necesitábamos y más. Gaby fue un anfitrión perfecto que nos dio muchos conocimientos locales para que nuestra primera visita a la isla fuera todo un éxito.\nIncluso salvó el día al reunirse con nosotros en el aeropuerto cuando un pasaporte se quedó atrás en el apartamento cuando regresamos a casa.\nGracias de nuevo Gaby.\nJanice G, enero 2020\nHabiendo visitado Lanzarote en varias ocasiones anteriormente, queríamos alejarnos de los grandes centros turísticos y, por lo tanto, reservamos el Garden Apartment en Guatiza. Nos gustó mucho la sensación de sueño de Guatiza y la falta de turismo y realmente nos sentimos como si estuviéramos con los lugareños. El pueblo en sí tiene un pequeño supermercado pequeño y un excelente restaurante italiano que recomendaría encarecidamente para una comida sencilla pero deliciosa. El maravilloso Cactus Garden de César Manrique está al borde del pueblo y es un excelente lugar para estar al principio antes de que llegue la multitud. De hecho, se recomienda un comienzo temprano para todas las maravillosas atracciones de la isla, superando así a los autocares turísticos que inevitablemente aparecen. El apartamento Garden está escondido en la carretera "principal" de Guatiza, detrás de una puerta discreta y modesta. Una vez dentro, te encuentras con un hermoso y tranquilo oasis de jardín y una casita sencilla pero encantadora, perfecta para una pareja. La casa es como se describe y según las fotos publicadas. Tenga en cuenta que no hay aire acondicionado en la propiedad, lo que puede ser un problema para algunos durante los períodos muy calurosos, pero encontramos que la propiedad era fresca y tranquila cuando visitamos a principios de septiembre. Necesitará su propio transporte cuando se aloje en Guatiza para aprovechar al máximo sus vacaciones, lo que creo que está muy bien situado para todos los lugares de interés de Lanzarote. En resumen, un gran lugar para mantenerse alejado de las multitudes que nos dejó con la sensación de que habíamos visitado el verdadero Lanzarote.\nJohn H, septiembre 2019\nNos alojamos una semana a principios de este mes y no podríamos haber estado más contentos con la Finca Botánica. La puerta de la calle parece muy anónima y es difícil de abrir, pero una vez dentro, se encuentra primero el glorioso jardín tropical con asientos en el sol y la sombra, y luego la pequeña casa en sí. Muy simple, primero hay un área de estar y comedor con cocina bien equipada a la izquierda, con un baño agradable con ducha detrás y un dormitorio más allá. La cama es de cinco pies y hay un montón de espacio de almacenamiento. Gaby es encantadora, muy servicial y receptiva. Gautiza está maravillosamente situada en el centro de la isla, por lo que todos los puntos de interés (y hay muchos) no están muy lejos. Disfrutamos mucho del paisaje y de todos los sitios de Cesar Manrique y recomendaríamos este alojamiento y la isla como una escapada maravillosa para el sol con más que un toque de cultura.\nOlivia M, marzo 2019\nEstamos extremadamente felices aquí en esta gloriosa finca con su hermoso jardín. Vinimos por el sol, la paz y el descanso y este lugar cumple todos los requisitos y más. Gaby es encantadora y planeamos volver el próximo año. Un paisaje precioso y grandes paseos, y buenas conexiones de carreteras y autobuses.\nKate y Jay, marzo 2019\nGaby y Nick fueron excelentes anfitriones, muy serviciales con una buena visión local. El apartamento y el jardín eran como las fotos, realmente hermosos.\nKate, marzo 2018\nUbicado en un hermoso jardín en una ubicación tranquila y encantadora, pero también muy conveniente para explorar el resto de la isla. Estaba a solo 5 minutos en coche de una gran playa en Arietta. El apartamento era espacioso, estaba bien equipado y era cómodo (una gran ducha y una cama grande y cómoda) y el propietario fue amable y servicial. Nos gustó todo al respecto.\nAdam P, marzo 2018\nEl apartamento y el jardín son tan hermosos como lo muestran las fotos. El apartamento es moderno, limpio y bien equipado. La cama es cómoda y todo funciona bien, incluido el wifi. Finca Botanico tiene una ubicación ideal para explorar la isla en bicicleta o en coche, especialmente si desea pasar más tiempo en la mitad norte. Puede caminar hasta el jardín de cactus de Manrique o conducir hasta la playa de Arrieta en 5 minutos, y hay un buen restaurante italiano a 2 minutos a pie. Gaby, la dueña, vive al lado, pero el apartamento es totalmente privado. La única mejora que podemos sugerir sería un microondas. Lo recomendaríamos sin dudarlo.\nWilliam B, diciembre 2017\nEncantado con Finca Botanico, muy cómodo, muy tranquilo, tenía todo lo que necesitábamos y estaba muy bien ubicado para todo lo que queríamos hacer. Fue la base perfecta para nuestras vacaciones y un placer volver a cada día. Nuestro anfitrión fue muy útil, ¡incluso salimos a comprar un adaptador de enchufe para que pudiéramos usar nuestros cargadores de teléfono en inglés! Feliz de recomendar este hermoso apartamento.\nPaquita, septiembre 2017\nPasamos nuestra luna de miel en Guatiza en la casita de Nick y Gaby, ¡y nos encantó el lugar! El jardín es increíble, el apartamento está muy bien decorado y sus dueños muy atentos. Nos sorprendió la privacidad que pudimos disfrutar allí, el entorno tranquilo y hermoso y los pequeños detalles que hicieron del lugar un pequeño paraíso. Esta fue una estancia maravillosa!\nSimon, julio 2017\nNick y Gaby tienen un bonito y pequeño apartamento para dos personas con un hermoso jardín tropical para que disfrutes. Su ubicación está al final del pueblo, lo que significa paz y abandono. Estaba limpio, bien equipado y nos gustó especialmente la estufa de leña, ya que las noches pueden ser un poco frías en invierno.\nMike, diciembre 2016


Gigantes les quitan invicto a las Águilas | santiagodigital.net\nInicio Editorial Gigantes les quitan invicto a las Águilas\nSAN FRANCISCO DE MACORIS…– El estadio Julián Javier fue escenario del fin de dos rachas. En su casa, los Gigantes del Cibao quitaron el invicto a las campeonas Águilas Cibañeas y ellos consiguieron su primer triunfo, en la quinta aparición en el torneo 2021-2022.\nEl derecho brasileño André Rienzo tiró cinco entradas de apenas un hit y con cuatro ponches y cuatro relevistas se completaron el trabajo amarrando a los bates amarillo a solo un incogible. Con el madero, Juan Francisco bateó jonrón de dos vueltas y Moisés Sierra también la sacó y produjo dos para el triunfo nordestano 4-1.\nLos subcampeones Gigantes ponen así número a la casa, con 1-4, mientras que las cuyayas llegan a la primera pausa con 4-1, líderes de la justa.\nReymin Guduán, Tyler Cyr, Ángel de Jesús y Anthony Carter tiraron una entrada, cada uno, para completar el trabajo neutralizante de los de Luis Urueta. Perdió Sammy Peralta (0-1).\nOrlando Calixte disparó los dos hits de las Águilas.\nLos dueños de casa se adelantaron en el primero con cuadrangular solitario de Moisés Sierra.\nLas cuyayas igualaron en el cuarto a través de boleto a Leody Taveras, que avanzó a tercera por hit al izquierdo de Orlando Calixte y anotó con elevado por la misma zona de John Nogowski.\nLos potros retomaron la ventaja en el quinto. Con dos outs, Hanser Alberto bateó doblete por el derecho ante Sammy Peralta, subió a lanzar José Cúas y Sierra lo recibió con hit remolcador.\nLos anfitriones inflaron el marcador al cierre del octavo. Con un out, Alberto fue golpeado por José Adames, quien luego hizo un lanzamiento salvaje y el corredor se movió a la intermedia y entonces Juan Francisco fletó su primer vuelacercas de la campaña, uno que produjo dos vueltas.\nArtículo anteriorAsesora de políticas culturales del Poder Ejecutivo da positivo al COVID\nArtículo siguienteTiene el COVID.19 Secretaria de prensa de la Casa Blanca\nDenuncian maquinarias pesadas depredan área boscosa en comunidad Río Grande\nHoy medida de coerción contra implicados en caso Discovery\nPte Abinader anunciara hoy buenas noticias para trabajadores


Temas importantes que toda pareja debe conversar. Y tú, ¿ya los has hablado todos? - Zhazz\n¿Qué significa para nosotros la palabra “matrimonio”?\n¿Qué tipo de relaciones sexuales buscamos, nos interesan y gustan más?\n¿Cómo nos repartimos las tareas del hogar en la pareja?\n¿Cómo tratamos el tema del dinero en el entorno familiar?\n¿Cómo criaremos a nuestros hijos?\n¿Qué papel tienen los suegros en nuestra relación de pareja?\nComo bien explicábamos en otro artículo, la comunicación es la base de cualquier relación. Es muy importante que en una pareja ambos os comuniquéis, ya sea para expresar felicidad o algún problema. De estas conversaciones, hay algunos temas que sí o sí tenéis que tratar conjuntamente para, de alguna manera, valorar cómo está funcionando la relación y si los dos seguís el mismo camino o las intenciones son distintas.\nLa primera pregunta que debéis haceros es: “¿qué quiero de un matrimonio?”. Un buen método de conocer la respuesta del otro es haciendo una lista por separado e ir apuntando aquellas cosas que consideráis que son clave para que un matrimonio funcione. Después, ponerlo en común y discutid aquello en los que no estáis del todo de acuerdo. Consideradlo como un “autoexamen” para saber si lo que queréis lo estáis logrando o no.\nAlgunos de los temas a tratar que podrían salir serían: las relaciones íntimas, la economía, las tareas del hogar…\n¿Cuál es el porcentaje de importancia que le dais al sexo? Dependiendo de esta respuesta, este tema será más o menos relevante en vuestro matrimonio. Ahora bien, para la mayoría de parejas sí es un tema que se trata frecuentemente. Hablar de las relaciones sexuales es una oportunidad para contar lo que cada uno necesita y espera del otro. Así, podréis entender las expectativas de cada uno al hacer el amor. También es importante dejar claras ciertas reacciones que igual son normales para uno, pero muy poco frecuentes para el otro. Para que ninguno de los dos sufra o se preocupe más de lo necesario, tenéis que explicar cómo sois en este aspecto.\nAlgunos de los temas a tratar que podrían salir serían: posiciones, caricias, lencería, lugares, etc…\nEl matrimonio es felicidad, amor, pero eso no lo define todo. También existen obligaciones que cada uno debe cumplir, y es ahí donde a veces las dos personas encuentran más diferencias, porque previamente no han definido quién se ocupará de qué. Es muy importante explicarle al otro qué tareas se le dan mejor, qué le gusta hacer, qué prefiere que haga la otra persona, etc. La convivencia no es fácil, pero si os organizáis bien, podréis vivir felices y sin ningún tipo de problema en este aspecto.\nAlgunos de los temas a tratar que podrían salir serían: la cocina, la limpieza, la compra, etc.\nUno de los problemas de muchos matrimonios es la economía. Antes de adentrarse en el matrimonio o de irse a vivir juntos, hay que definir muy bien cómo van a llevarse los temas económicos a partir de ese momento.\nAlgunos de los temas a tratar que podrían salir serían: la compra básica de la semana, el alquiler o la hipoteca, los ahorros, el uso de las tarjetas de crédito, la cuenta común, etc.\nEl tema de los niños es uno de los más importantes, y también uno de los que menos se habla porque como es a largo plazo, muchos ni lo tienen en cuenta hasta que se topan de cara con él. Lo que os tenéis que plantear es cómo educarlos, y poneros de acuerdo sobre el método, las restricciones que tendrán, etc. Los niños con padres que se preocupan por establecer un orden y seguir un mismo camino llevan vidas más felices y equilibradas. ¡Pero cuidado!, tanto la madre como el padre deben tener papeles importantes en la vida de sus hijos, y no debe ser solo uno el que lleve la mayor parte del peso de la relación padres-hijos.\nAlgunos de los temas a tratar que podrían salir serían: la educación, el desarrollo de talentos, las tareas domésticas, el dinero, etc.\nCuando tienes una relación estable con alguien, también empiezas a tenerla, aunque de forma más indirecta, con su familia. Eso es bueno siempre y cuando se hayan definido los límites de la relación que queréis llevar con vuestros padres y suegros. Éstos deben respetar los límites de sus hijos y dejarles que lleven su propia vida sin tener que interferir continuamente. Si os veis agobiados en este sentido, buscad un lugar tranquilo y empezad a establecer límites y aclaraciones para hacerles ver y entender que ya no solo sois de ellos, sino que hay otra persona que ocupa vuestra vida.\nAlgunos de los temas a tratar que podrían salir serían: la frecuencia con la que veis a vuestros padres y suegros, las comidas y cenas, las llamadas, las celebraciones, etc.


CGT Denuncia en Inspección de Trabajo las Temperaturas Extremas de 14 centros escolares de Almería - CGT Andalucia, Ceuta y Melilla\n27 Jun 2017 a las 15:28 CGT_Andalucia\tSin comentarios 851 veces visto\nEl sindicato de Enseñanza de la CGT ha denunciado ante la Inspección Provincial de Trabajo y el Comité de Seguridad y Salud Laboral de la Delegación de Educación de Almería la existencia de temperaturas superiores a las establecidas por la ley en catorce centros educativos de la provincia, con el objeto de que se adopten las medidas previstas legalmente y se ordene la Climatización Sostenible y Respetuosa con el Medio Ambiente de los centros educativos de la Provincia.\nEn lo dispuesto en el Real Decreto 486/1997 que establece las disposiciones mínimas de seguridad y salud que deben cumplir los lugares de trabajo, entre ellas la temperatura. El R.D. establece que la temperatura de los locales donde se realicen trabajos sedentarios propios de oficinas o similares estará comprendida entre 17° y 27°C, por lo que la práctica totalidad de las actividades que se realizan en los centros de enseñanza están incluidas en este apartado. Esta normativa no sólo afecta a las aulas, oficinas o talleres, sino también a los pasillos, escaleras, servicios higiénicos, locales de descanso, de primeros auxilios, comedores o cualquier local en el que el personal deba permanecer a al que pueda acceder en razón de su trabajo.\nSi la Temperatura existente es inferior a 17 ºC o superior a 27º C, existe un riesgo de estrés térmico. La exposición al calor puede dar lugar a pérdidas d conocimiento, mareos, vértigos, trastornos circulatorios y cardíacos. Sin llegar a estos extremos, una temperatura no adecuada puede producir numerosos catarros, molestias e incomodidad a los trabajadores y trabajadoras, y no digamos al alumnado, afectando a su bienestar, a la ejecución de las tareas y al rendimiento laboral y académico. Unas condiciones inadecuadas de temperatura son absolutamente incompatibles con la labor de enseñanza y aprendizaje en todos los niveles educativos.


Albondigas | La cocina de mister huevo\nEsta que os traigo hoy, es la receta de albondigas que hace mi madre (por supuesto es la mejor: la receta y la madre, jeje) y os aseguro que quedan espectaculares, con una salsa… ufff, buenísima. Anda que no me congeló mi pobre madre albondigas en mis años de estudiante… para hacerle un monumento.\nA lo que iba: es una receta tradicional, pero con las especias que lleva le dan un toque diferente. Habitualmente la gente suele hacer las albondigas con perejil, pero en este caso llevan orégano. Otro truquito, la carne picada, mejor de cerdo para que queden más jugosas. Id preparando el pan porque lo vais a necesitar. ¡Para chuparse los dedos!\nIngredientes (para un montón de personas, 8 o más):\nCuando la masa esté integrada y jugosa, vamos haciendo bolas y pasándolas por harina.\nA continuación freímos las albondigas en una sartén con abundante aceite de oliva.\nLas sacamos a una cazuela y reservamos.\nEn la misma sartén en que hemos frito las albondigas (quizá debáis retirar un poco de aceite, con un chorrete es suficiente), cocinamos la cebolla picada fina.\nCuando esté blandita, añadimos una cucharada de pimentón, media de harina y el caldo de carne (caliente mejor, para que no se pierda la cocción y con cuidadito no os salte). Removemos y le damos un hervor.\nCuando rompa a hervir, incorporamos todo el contenido de la sartén a la cazuela donde tenemos las albondigas junto con el laurel.\nDejamos que cuezan a fuego suave durante 15 minutos aproximadamente (va a depender del tamaño de la albondiga, a albondigas más grandes, necesitará más tiempo de cocción). Removed de vez en cuando para que no se os peguen. Y listas para comer.\n4 Responses to “Albondigas”\n10 octubre, 2013 a las 12:05\nYa vengooooooo con el pan, madrecica de mi vida, que cosa mas rica… con esa salsa wooooooo!!!\nnada mejor que las recetas de nuestras madres, mi madre también las borda, aunque la pobre con al edad ya no cocina igual…besos\n10 octubre, 2013 a las 18:13\nUfff menuda pinta pa empezar con la barra de pan y no parar un beso\n11 octubre, 2013 a las 22:31\nQue buenaaaaaaas!!!!! Y que salsita madre mía!!!! Yo también les pongo orégano. Un besito


Efectos nocivos de pilas y baterías\nMás información sobre el mercurio de las pilas\nEsta sustancia se oxida mezclada con la basura y se libera al ambiente. Este metal y varios de sus compuestos, son bastante insolubles, por lo que podrían quedar relativamente inmovilizados en tierra o depositado en el fondo de ríos y lagos. Sin embargo los microorganismos presentes en estos ecosistemas, lo pueden transformar en metil-mercurio de mayor toxicidad y movilidad ambiental. Esta sustancia orgánica, a diferencia del mercurio inorgánico, atraviesa fácilmente las membranas celulares dado que es liposoluble y por lo tanto una vez que ingresa en la cadena alimentaria, a través de los herbívoros y peces, contamina rápidamente cada eslabón y se va concentrando, al igual que el DDT. El resultado es que cuando llega al hombre, tope de la cadena alimentaria, puede haberse concentrado varias veces y resultar letal, ya que se acumula sobre todo en la médula ósea y en el cerebro, dañando a mediano y largo plazo los tejidos cerebrales y el sistema nervioso central. El mercurio también tiene la posibilidad, de acuerdo a las condiciones ambientales, de pasar a una forma volátil y distribuirse ampliamente, aumentando los riesgos que ocasiona.\nFuente: Cristian Frers. Técnico Superior en Gestión Ambiental y Técnico Superior en Comunicación Social./ Ciudad Autónoma de Buenos Aires.\nPublicado por Agostina Santurio, Marisol Garay Guerra, Estefanía Arancio, Anabel Cardozo en 12:45 No hay comentarios:\nLas pilas y baterías que todos los días utilizamos, en distintos equipos, incluyendo teléfonos celulares, terminan indiscriminadamente depositadas en basureros y su contenido en metales pesados, están expuestos a la intemperie, éstos son muy dañinos\nEs importante saber que las pilas contienen cierta cantidad de metales pesados como cadmio, mercurio, plomo, etc que son sustancias nocivas ya que representan un peligro potencial para la salud y el medio ambiente y los principales problemas derivados del consumo de pilas son:\nel deterioro producido por la toxicidad de sus componentes.\nel agotamiento progresivo de las materias primas utilizadas en su fabricación.\nel peligro potencial de los componentes de las pilas.\nLos efectos de los metales mencionados son:\nEl cadmio entra al aire de fuentes como la minería, industria, y al quemar carbón y desechos domésticos. Las partículas pueden viajar largas distancias antes de depositarse en el suelo o en el agua. El cadmio entra al agua y al suelo de vertederos y de derrames o escapes en sitios de desechos peligrosos. Ingerir alimentos o tomar agua con cadmio irrita el estómago e induce vómitos y diarrea. Respirar altos niveles de cadmio produce lesiones en los pulmones e ingerirlo produce daño a los riñones, ya que el organismo humano puede asimilar el 6% de la dosis que absorbe, el resto puede acumularse en los riñones a lo largo de toda la vida, lo que puede producirles lesiones graves e irreversibles. En madres expuestas al Cadmio produce serias afecciones con lesiones para el embarazo, presencia de proteína en la orina, etc. También produce hipertensión arterial, con riesgo de infarto de miocardio y arterioesclerosis. En dosis altas, puede producir la muerte. El cadmio y sus compuestos son carcinogénicos.\nEl mercurio es el metal pesado contaminante más extendido en todo el planeta y puede contaminar el agua (el metilmercurio se acumula en los tejidos de los peces) o a la tierra a causa de depósitos naturales de este metal o por el que se emite en los basureros. En la intoxicación producida por mercurio, los síntomas son: fatiga, anorexia o adelgazamiento, dolores gastrointestinales y trastornos visuales y temblores. La exposición al nivel local del mercurio ocasiona irritación de la piel, mucosa y es sensibilizante de la piel. La exposición generalizada o en casos de intoxicaciones agudas fuertes, produce una intensa irritación en las vías respiratorias, es productor de bronquitis, neumonías, bronqueolitis, etc. Una alta exposición puede dañar el cerebro, los riñones y el feto, provocando retraso mental, en el andar o el habla, falta de coordinación, ceguera y convulsiones. En intoxicaciones crónicas y a dosis bajas produce debilidad, perdida de peso, diarrea, inflamación de encías, fatiga, sabor metálico, insomnio, indigestión, etc. En intoxicaciones crónicas y a dosis altas produce: irritabilidad, alucinaciones, llanto, tristeza, psicosis, crisis, trastornos psíquicos: estado de excitación, pérdida de memoria, insomnio persistente y depresión, e incluso, desordenes mentales, coma y después la muerte. En casos de exposición a altas dosis en forma oral, colapsa el aparato digestivo, siendo mortal en horas. Posible cancerígeno.\nLas pilas contienen una pequeña proporción de plomo. El plomo no se degrada y los compuestos de plomo son transformados por la luz solar, el aire y el agua. Cuando se libera al aire puede ser transportado largas distancias antes de sedimentar. Se adhiere al suelo. Su paso a aguas subterráneas depende del tipo de compuesto y de las características del suelo. La intoxicación recibida por el plomo se denomina saturnismo y los síntomas son : dolores de cabeza, dolores óseos, dolores abdominales, trastornos del sueño, dolores musculares, impotencia, trastornos de conducta, etc. Síntomas avanzados: anorexia, anemia, cólicos intestinales (‘cólico del plomo’, es decir, calambres abdominales intensos, acompañados de náuseas, vómitos y presión arterial elevada), enfermedad renal, impotencia sexual, delirio, esterilidad, daños al feto, estreñimiento agudo, afectación de los nervios, problemas de cáncer y muerte.\nEl níquel es liberado a la atmósfera por industrias que manufacturan o usan níquel, por plantas que queman petróleo o carbón y por incineradores de basura. En el aire, se adhiere a partículas de polvo que se depositan en el suelo. El níquel liberado en desagües industriales termina en el suelo en el sedimento. Los efectos más comunes del níquel son en la piel y respirar altas cantidades produce bronquitis crónica, cáncer del pulmón y de los senos nasales.\nEl litio puede lixiviarse fácilmente a los mantos acuíferos, se ha encontrado en pequeñas cantidades en diferentes especies de peces. El litio no es volátil por lo que pueden regresar a la superficie a través de deposición húmeda o seca. Es un neurotóxico y tóxico para el riñón. La in toxicación por litio produce fallas respiratorias, depresión del miocardio, edema pulmonar y estupor profundo. También produce daño al sistema nervioso, llegando al estado de coma e incluso la muerte.\nPublicado por Agostina Santurio, Marisol Garay Guerra, Estefanía Arancio, Anabel Cardozo en 8:51 1 comentario:\nAgostina Santurio, Marisol Garay Guerra, Estefanía Arancio, Anabel Cardozo\nAlumnas del Instituto Carlos Steeb de las modalidades: Economía y Comunicación.


ProPacífico Bogotá, la última parada del Taller de Sistemas Ferroviarios de Transporte Masivos - Propacífico\nEn la capital de la República finaliza la serie de cuatro talleres sobre temas ferroviarios que se realizaron por iniciativa de ProPacífico. La última sesión se cumple este 10 de julio en la sede de la Gobernación de Cundinamarca.\nBogotá recibe este miércoles 10 de julio la cuarta y última sesión del Taller de Sistemas Ferroviarios de Transporte Masivo, que se realiza gracias a la iniciativa de ProPacífico y el apoyo de la Agencia Francesa de Desarrollo, AFD*. Este último encuentro se llevará a cabo en la Gobernación de Cundinamarca y contará con la presencia del señor Gautier Mignot, embajador de Francia en Colombia.\nEn esta oportunidad el tema central es la institucionalidad y durante el desarrollo de la sesión se contempla revisar las estructuras de gobernanza de los proyectos ferroviarios en Colombia y analizar casos de éxito internacionales.\nCabe recordar que a lo largo de nueve meses, esta actividad reunió a representantes de los proyectos férreos vigentes en el país en Cali, Medellín y Barranquilla para trabajar de manera conjunta con entidades de orden nacional en la construcción de una hoja de ruta de reactivación del Sistema Férreo Nacional.\nEn el primer encuentro, que se desarrolló en Cali el 9 octubre de 2018, se evidenció el interés y la voluntad de las diferentes instituciones que lideran el desarrollo de proyectos férreos, como el Tren de Cercanías en el Valle del Cauca, por trabajar en conjunto con entidades de orden nacional en pro de la ejecución de los proyectos.\nPosteriormente, en Medellín se desarrolló el 14 de diciembre de 2018 la segunda sesión, que trató el avance técnico de los proyectos ferroviarios para conocer lecciones aprendidas y oportunidades en este ámbito. La tercera edición del Taller, se llevó a cabo en la ciudad de Barranquilla el 19 de marzo de 2019 y se enfocó en los aspectos financieros de los proyectos.\nDe este ejercicio apoyado por la Agencia Francesa de Desarrollo, AFD* y promovido por ProPacífico, a través de su eje Infraestructura y Competitividad, participan representantes del Departamento Nacional de Planeación, DNP, del Ministerio de Transporte, la Agencia Nacional de Infraestructura y la Cámara Colombiana de Infraestructura.\nTambién, de organismos internacionales como EGIS Group, Banco Mundial, Banco Interamericano de Desarrollo y expertos sectoriales franceses; además de representares de los distintos proyectos férreos que se adelantan en el territorio nacional: A Todo Tren Barranquilla, Empresa Férrea Regional, Metro de Medellín, Ferrocarril de Antioquia y Tren de Cercanías del Valle del Cauca.\n*La AFD, Agence Française de Développement, banco público y solidario, es el eje principal de la política francesa para el desarrollo. Participa en proyectos que mejoran, de manera concreta, la calidad de vida de las poblaciones en los países en desarrollo, en los emergentes y en las entidades territoriales de Ultramar.\nEn los numerosos sectores en los que interviene -energía, salud, biodiversidad, agua, digital, capacitación-, la AFD apoya la transición hacia un mundo más seguro, más justo y más sostenible, un mundo en común. Sus acciones se inscriben plenamente en el marco de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS).\nPresente en 115 países a través de una red de 85 agencias, la AFD interviene actualmente en más de 4 000 proyectos de desarrollo. En 2018, destinó 11.400 millones de euros al financiamiento de dichos proyectos.


Alimentación 20 de diciembre de 2016\nEs una de las intolerancias más habituales. Este menú semanal sin lactosa ideal para mejorar tu salud y así evitar las frecuentes molestias gastrointestinales.\nLa lactosa es un azúcar presente en todas las leches de los mamíferos (vaca, cabra, oveja e incluso, en la humana) y en otros muchos alimentos preparados. La intolerancia a la lactosa implica que la persona que la padece no posee suficiente enzima de la lactasa en el intestino delgado como para romper toda la lactosa consumida. En consecuencia, esa lactosa pasa al intestino grueso y genera unas substancias, causantes de los síntomas de la intolerancia a la lactosa: dolores, hinchazón abdominal, diarrea, etc. Controlar la alimentación es clave para evitar los dolores y molestias gastrointestinales que provoca la lactosa a quienes no la toleran. Desde Alimmenta recuerdan que la gran mayoría de malabsorbedores de la lactosa (un grado de malabsorción y con un grado de tolerancia), no toleran bien la leche pero en cambio si pueden tomar la leche sin lactosa y los yogures normales.\nLa nutricionista Juana Mª González Prada ha elaborado este menú semanal descargable perfectamente apto para todas aquellas personas que necesitan erradicar este elemento de su dieta diaria.\nBebida de soja enriquecida en calcio.\nPan integral con rodajas de manzana y membrillo.\nLentejas con zanahoria, puerro, cebolla y patata.\nPuré de calabaza, calabacín, patata y aceite.\nYogur de soja enriquecido en calcio con pera, arándanos y copos de avena.\nMacarrones con champiñones, carne picada, salsa de tomate y orégano.\nSopa de pescado con arroz.\nMerluza horno (con majado de ajo, limón, perejil y aceite).\nNueces con miel.\nPan integral con pasta de sésamo y miel.\nPuré de acelgas (acelga, zanahoria, patata, aceite y sal).\nSalmón al papillote con manzana, aceite y sal.\nMenestra con patata y huevo duro.\nPan integral con tomate y anchoas.\nPan integral con tomate y aguacate.\nEnsalada de tomate y dados de tofu y almendras.\nPollo guisado con zanahoria, champiñón y patata.\nPescadilla hervida y patata. Servir con aceite y vinagre.\nMacedonia de plátano, kiwi, 100ml de zumo de naranja y copos de avena.\nGuisantes con cebolla y jamón.\nGarbanzos con espinacas y arroz.\nEnsalada de endivias a la plancha y ventresca de atún.\nHuevo revuelto con ajetes y setas.\nPan integral con tomate y jamón serrano.\nSopa de caldo (de carne y verduras), con fideos.\nPechuga de pavo con pisto de cebolla, pimiento rojo y verde y tomate.\nEnsalada de lechuga, tomate, pimiento, cebolla tierna, aguacate, nueces, lentejas, y maíz dulce.\nBol de yogur de soja enriquecido en calcio con cereales integrales, almendras y trozos de pera.\nBerenjena, calabacín y alcachofas a la brasa.\nMacedonia de zumo de naranja, kiwi y granada.\nChicharro al horno con tomate, patata y vino blanco.


Los austriacos tenían razón, otra vez - Centro Mises (Mises Hispano) Centro Mises (Mises Hispano)\nJeffrey Tucker • noviembre 11, 2011\nDespués de más de tres años de confusión, se ha llegado finalmente al consenso de que estamos de nuevo en recesión. No se está creciendo. El exiguo crecimiento estadístico de los pasados años (nadie se atrevió a afirmar que produjera una recuperación total) era probablemente una ilusión.\nHay crecimiento real y hay estadísticas del gobierno. Las estadísticas han equivocado a los ingenuos, pero ahora la verdad es evidente para todos. No sólo eso: afrontamos una calamidad de deuda imposible, el sector bancario es un zombi, los mercados laborales están parados, el sistema está inundado de recursos mal valorados, la vivienda sigue siendo un lío y no hay otro sitio a donde ir que no sea abajo, abajo, abajo.\nLa QE1 y la QE2, más los increíbles esfuerzos de estímulo regulatorio, más los océanos de dinero falso creados por Ben Bernanke, más los tipos de interés al nivel del mar no han hecho nada salvo daño. Las oportunidades económicas se han cerrado para toda una generación. La libre empresa (y por tanto, toda la prosperidad) está luchando por su propia vida.\n¿Sorprendidos? No deberían estarlo. Los austriacos tenían razón todo el tiempo. No era un truco de magia. Los austriacos sabían que todos estos esfuerzos eran peligrosos y destructivos. Después de todo, este sinsentido keynesiano se ha probado muchas veces y ha fracasado en todas ellas. Y hay razones concretas: el gasto público drena el capital de reserva, las nacionalizaciones impulsan las ineficiencias y la creación de dinero distorsiona la realidad y dificulta la recuperación.\nNo hace falta ser adivino para entender que todos estos efectos no servirán para alcanzar sus objetivos declarados. Todo lo que hacen es potenciar al estado y sus amigos a nuestra costa. Quiero decir, quiero simpatizar con quienes fueron engañados (y conceder la mejor de las intenciones a quienes favorecieron una política estúpida), pero es realmente duro.\nTenemos ahora otra oportunidad más de decirlo. Escuchen y aprendan: los austriacos fueron los únicos que parecen haber anticipado no solo el declive sino asimismo el fracaso del estímulo. Puedo dar solo una pequeña muestra de los primeros cinco meses de la crisis de 2008.\nEstá “Is Deleveraging Bad for the Economy?”, de Frank Shostak, el 20 de agosto de 2008:\nAsí que cuando Henry Paulson argumenta que es necesario inyectar dinero en los mercados del crédito para impedir que se paralicen, no se preocupa por entender que el dinero que inyecta en los mercados del crédito viene directamente de los mismísimos mercados del crédito. Está haciendo poco más que reordenar las sillas de cubierta en el Titanic.\nEl gobierno no tiene recursos propios, ni elfos trabajando horas extras para producir algo de valor, solo promotores que adoptan la economía de Papá Noel. Solo puede transferir riqueza de un grupo a otro (quedándose con una tasa de transacción nominal en el proceso). El actual (…) paquete de rescate de 700.000 800.000 millones de dólares no es nada más que un saqueo a los responsables y productivos por parte de los pródigos y derrochadores. Llámenlo darwinismo invertido: la supervivencia de los menos dotados. (…) Hacer una transfusión de más sangre del productivo parasitado al parásito no hace a largo plazo más sano a ninguno de los dos.\nPara que la economía y el país empiecen a curarse, necesitamos capital, credibilidad y autoridad para ir de los derrochadores a los productivos. Como es previsible, la élite en el poder intenta conseguir exactamente lo contrario.\nConsideremos “Bailout Blame Game”, de Christopher Westley, el 7 de octubre de 2008:\nComo estudioso de la Depresión, sé que el Congreso y el ejecutivo pueden hacer mucho daño antes de que llegue el largo plazo y realmente pueden retrasar su llegada indefinidamente. ¿Atacarán al Presidente Obama los conservadores que apoyaron esta legislación dentro de dos o tres años, en el caso de que la economía evolucione hacia una repetición de la década de 1970, gracias en buena parte al intento del gobierno de anticiparse a las fuerzas del mercado en las últimas dos semanas? Parece probable. Nuestros problemas actuales derivan de la inyección de crédito en el pasado. Pensar que esa inyección hoy no tendría el mismo efecto en el futuro es desafiar cosas molestas como las leyes naturales y económicas.\nComentarios dolorosos de “The Rescue Package Will Delay Recovery”, de Frank Shostak, el 29 de septiembre de 2008:\nEs verdad que el sistema financiero debe ser rescatado; debe ser rescatado de las instituciones que tienen malas deudas que están drenando actualmente el capital mientras esperan un rescate y añaden poca cosa a cambio. Son ellas las que impiden que las actividades generadoras de riqueza extiendan la riqueza real en el sector financiero y las demás partes de la economía. (…) El paquete del gobierno no va a rescatar la economía, sino que rescatará actividades que la economía no puede permitirse y que los consumidores no quieren. Sostendrá el despilfarro y promoverá la ineficiencia, drenando recursos al crecimiento y la eficiencia.\n¿Sorprende que el plan del Secretario del Tesoro Henry Paulson se haya transformado en uno donde el gobierno federal toma participaciones en bancos, compañías hipotecarias y al menos una empresa aseguradora? (…) Pero la historia es clara: más dinero no resolverá esta crisis, un retorno a una moneda más fuerte lo haría.\nCuando la recesión es el resultado de un auge artificial inducido por el banco central (como el reciente auge inmobiliario), el declive es un periodo de reajuste, cuando los recursos mal asignados se redirigen a líneas más apropiadas, coherentes con las preferencias del consumidor y las realidades tecnológicas. Cuando el gobierno se entromete y trata de impedir este reajuste, simplemente mantiene un despliegue insostenible de recursos escasos.\nLa crisis actual da miedo, pero solo porque nadie sabe qué nuevo plan descabellado presentará el gobierno al día siguiente. Los recursos se invirtieron inapropiadamente durante el auge inmobiliario y la economía necesita tiempo para curarse. No hay manera de evitar este hecho.\nAl rebajar artificialmente el tipo de interés a través de la expansión del crédito, los bancos centrales inducen los ciclos de auge y caída inducidos por la inflación, que llevan a niveles insostenibles de deuda.\nEn todos los países occidentales los niveles generales de deuda en porcentaje del PIB han aumentado fuertemente en décadas recientes.\nEn la situación actual, sin embargo, la capacidad de los bancos de seguir expandiendo el crédito y la oferta monetaria se ha visto enormemente disminuida: las pérdidas contables y (debido a la menguante confianza en el sistema) las pérdidas en pagos probablemente erosionen más el capital patrimonial de los bancos en el futuro.\nEl gobierno debería eliminarse completamente del trayecto de la acción y dejar que el mercado reevalúe los valores de los recursos. Eso significa quiebras, sí. Eso significa cierres de bancos, sí. Pero éstas son parte del sistema capitalista. Son parte de la economía de libre mercado. Lo que es lamentable no es el proceso de reajuste, sino que el proceso tenga que ser necesario por las intervenciones precedentes. (…) Necesitamos que el mercado maneje todo el proceso, pase lo que pase. Garantizo que esta solución es mejor que crear otro billón o así para rescatar a empresas en quiebra.\nHay cientos, incluso miles, de estos artículos y declaraciones desde 2008 hasta el presente. Aparecen cada pocos días y el mensaje es el mismo: esto no va a funcionar. Sus brotes verdes son una ilusión. No habrá estímulo. Dejemos que se liquide el mercado. El gobierno debería dejar de saquear la economía privada.\nLa Fed debería detener la creación de dinero. No más rescates. Dejemos que suban los tipos de interés. Dejemos que quiebren los bancos. Sobre todo: ¡dejemos de luchar contra el mercado! Solo entonces podremos tener una recuperación sólida.\n¿Por qué hay quien continúa tomando en serio a Krugman y compañía? En realidad, ¿alguien toma en serio a quienes nos advirtieron que salvo que se siguiera el plan keynesiano, el mundo se acabaría y perderíamos una oportunidad de una gloriosa recuperación? No es solo el New York Times, son también el Wall Street Journal y toda la prensa financiera los que continúan embelesados con los absurdos de la teoría keynesiana.


Vuelos De Nashville A Providence\n¿Se refiere a vuelos desde Providence a Nashville?\nVuelos Baratos Desde Nashville a Providence, Estados Unidos\nCONSEJOAhorre 230 $ al volar en Boston en lugar de Providence de Nashville\nNashville a Providence Última modificación: sep 26, 2017 0:25 -04:00Los precios fueron encontrados por viajeros como tú durante los últimos 30 días\n¿Cuánto vale volar de Nashville hacia Providence (BNA-PVD)? Los precios fueron encontrados por viajeros como tú durante los últimos 30 días\nHemos recogido información de precios de los vuelos que salen de Nashville a Providence por toda la red y hemos encontrado que el precio promedio de este vuelos es de 260 $.\n¿Cuándo puedo comprar boletos más baratos de Nashville a Providence (BNA-PVD)?\nLas aerolíneas pueden ajustar los precios de los vuelos desde Nashville a Providence basándose en el día y la hora en que tu decidas reservar tu vuelo. Hemos recolectado información de todas las aerolíneas y hemos descubierto que el mejor día para reservar tus vuelos son los martes, miércoles y sábado. Lee nuestros artículo sobre el mejor tiempo para comprar boletos de avión.\n¿Con cuanta anticipación debería reservar tu vuelo de Nashville a Providence? 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La tabla a continuación muestra información actualizada sobre vuelos desde Nashville a Providence los fines de semana.\n337 $ 382 $\n382 $ 268 $\nVuelos Directos versus vuelos con conexiones desde Nashville a Providence (BNA-PVD). Los precios fueron encontrados por viajeros como tú durante los últimos 30 días\nTu vuelo desde Nashville a Providence puede ser significativamente más barato al escoger boletos con paradas múltiples. 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