Câncer de Pâncreas, Sintoma, O que é Câncer de Pâncreas\n+ circle Home Câncer de Pâncreas Voltar\nO pâncreas é um órgão localizado no abdomen superior encontrando-se em íntima relação topográfica com estômago, intestino, fígado e baço.\nAnatomicamente é dividido em três partes: cabeça que é a porção mais volumosa estando em contato com o duodeno; corpo que é a porção intermediária e cauda que é sua porção final encontrando-se próxima ao baço. O pâncreas é uma glândula e possui duas funções principais. É um órgão de secreção exócrina produzindo o suco pancreático e também tem função endócrina produzindo hormônios como a insulina.\nO suco pancreático é rico em proteínas chamadas enzimas que são essenciais no processo de digestão. O pâncreas libera essa secreção através de um sistema de ductos no interior do órgão. O ducto pancreático principal se une com o ducto biliar comum, originário do fígado, desembocando em um pequeno orifício no duodeno (1ª porção do intestino delgado) e misturando assim sua secreção ao bolo alimentar.\nOs hormônios pancreáticos são secretados diretamente no sangue. Os principais são a insulina e o glucagon. Suas funções são o controle do nível de glicose no sangue e o uso ou armazenamento das reservas energéticas pelo organismo.\nCâncer do Pâncreas Anualmente aproximadamente 26.000 pessoas, nos Estados Unidos, são diagnosticadas como portadoras de câncer de pâncreas. Alguns tipos diferentes de câncer podem se desenvolver no pâncreas. A absoluta maioria, no entanto, origina-se nos ductos que transportam o suco pancreático, sendo estes tumores conhecidos como adenocarcinomas. Um outro tipo mais raro de câncer de pancreas é aquele que tem origem nas chamadas ilhotas pancreáticas, que são células produtoras de hormônios como a insulina.\nConseqüente a um progressivo crescimento, os tumores do pâncreas tendem a invadir e infiltrar estruturas adjacentes como o estômago ou duodeno. Células tumorais podem também desprender-se do tumor através da circulação sangüínea ou do sistema linfático. Quando isso ocorre freqüentemente formam-se novos tumores nos nódulos linfáticos próximos bem como em órgãos à distância. Caracteriza-se, assim, a doença metastática. Os órgãos mais freqüentemente envolvidos são o fígado, os pulmões e, algumas vezes, os ossos.\nExiste um contínuo esforço na tentativa de descobrir possíveis causas para o desenvolvimento do câncer de pâncreas pois esta é a única maneira de se estabelecerem políticas de prevenção da doença. No momento não se sabe o que exatamente causa o câncer de pâncreas, não se conseguindo explicar por que certas pessoas desenvolvem a doença e outras não.\nO que realmente se sabe é que existem fatores de risco que aumentam a chance de uma pessoa adquirir a doença. Como a maior parte das outras neoplasias, o risco de câncer de pâncreas aumenta conforme a idade. A média de idade ao diagnóstico é por volta dos 70 anos, raramente ocorrendo antes dos 40 anos.\nEstudos demonstram que o tabagismo é também um importante fator de risco. O câncer de pâncreas é duas a três vezes mais freqüente entre os fumantes. Parar de fumar reduz o risco de tumor de pâncreas bem como o de várias outras neoplasias. Diabetes também é um fator de risco. Portadores da doença têm câncer de pâncreas aproximadamente duas vezes mais que pessoas não diabéticas.\nAlguns estudos sugerem que a dieta é fator de risco. Demonstrou-se que o risco de câncer de pâncreas foi maior entre os que tinham dietas ricas em gorduras e pobres em frutas e vegetais. No entanto a ligação entre dieta e câncer de pâncreas permanece em investigação.\nO câncer de pâncreas é conhecido como uma doença silenciosa porque raramente causa sintomas precocemente. Muitas vezes, quando os sintomas aparecem, são vagos e inespecíficos sendo freqüentemente ignorados. Por essa razão é difícil o diagnóstico precoce desses tumores. Via de regra, ao diagnóstico, já se encontram extensões extra pancreáticas da doença.\nA sintomatologia depende da localização e tamanho do tumor. Se o tumor encontra-se na cabeça do pâncreas pode bloquear o ducto biliar comum impedindo a bile de passar para o intestino. A pele e os olhos assumem uma coloração amarelada, a urina torna-se escura e as fezes claras. Essa condição é chamada de icterícia.\nCom o crescimento do tumor, freqüentemente surge quadro de dor, de variável intensidade, no abdomen superior que, algumas vezes, irradia-se para o dorso. A dor pode piorar após alimentação ou ao deitar (decúbito dorsal). O câncer de pâncreas também pode ocasionar náuseas, inapetência, perda de peso e fraqueza.\nNos tumores de ilhotas pancreáticas os sintomas estão relacionados à maior produção dos hormônios pancreáticos causando, por exemplo, sintomas de hiper ou hipoglicemias severas.\nApós suspeita clínica os métodos mais freqüentemente usados para o diagnóstico de tumores pancreáticos são métodos que produzem imagens do pâncreas e do tecido circundante. Eles incluem:\nUltrasonografia abdominal Método bastante utilizado. Geralmente é o primeiro exame solicitado na investigação diagnóstica. Pode fornecer importantes informações porém é um exame com limitações necessitando ser complementado pela tomografia ou ressonância.\nTomografia computadorizada Exame de grande importância diagnóstica. Produz imagens detalhadas dos órgãos intra abdominais. Fornece dados importantes para o estadiamento e planejamento terapêutico desses tumores.\nRessonância nuclear magnética Tem mais recurso que a tomografia podendo nos dar informações mais detalhadas sobre os vasos sanguíneos (angioressonância) ou ductos biliares (colangioressonância).\nA biópsia do tumor é o único método que garante um diagnóstico definitivo. Pode ser feita via percutânea, guiada por tomografia ou através de uma cirurgia, pela via aberta ou laparoscópica. A indicação de biópsia pancreática, no entanto, é controversa pois o método não é isento de riscos e complicações como a pancreatite aguda. Além disso apresenta considerável índice de falso negatividade visto que é freqüente a coexistência de áreas de pancreatite crônica no pâncreas tumoral. Algumas vezes, para um diagnóstico definitivo, é necessária uma laparotomia para proceder-se um exame direto dos órgãos intracavitários. Se um tumor é encontrado realiza-se o tratamento cirúrgico indicado.\nO câncer de pâncreas é uma doença de difícil controle. A doença pode ser curada somente se diagnosticada em fase precoce. No entanto, mesmo em fases mais avançadas, o tratamento adequado promove considerável melhora na qualidade de vida dos pacientes através do controle dos sintomas e complicações da doença.\nÉ essencial que o tratamento do câncer de pâncreas seja conduzido por uma equipe médica multidisciplinar que inclui cirurgiões, oncologistas clínicos, radioterapeutas, endocrinologistas dentre outros especialistas. A escolha do tratamento depende do tipo de câncer, da localização e tamanho do tumor, da extensão (estadiamento) da doença, idade e condição clínica do paciente. Tumores que se originam nos ductos pancreáticos podem ser tratados por cirurgia, radioterapia, quimioterapia ou com a combinação destes métodos, de acordo com a situação clínica. Tumores das ilhotas pancreáticas podem ser tratados por cirurgia ou quimioterapia.\nA modalidade do tratamento cirúrgico indicada depende fundamentalmente do tipo de câncer pancreático, da localização anatômica do tumor no pâncreas, dos sintomas do paciente e da presença de envolvimento de órgãos adjacentes ou à distância. É o único método, no momento, que pode oferecer a possibilidade de cura para portadores de câncer de pâncreas.\nQuando o tumor é passível de remoção completa, o tratamento cirúrgico objetiva a ressecção de parte do pâncreas e algumas estruturas adjacentes. Se o tumor localiza-se na porção cefálica do órgão realiza-se um procedimento de grande porte denominado gastroduodenopancreatectomia (Cirurgia de Whipple). Nesta operação, o cirurgião retira a cabeça do pâncreas, o duodeno, parte do estômago e do ducto biliar, vesícula biliar e mais algumas estruturas vizinhas. Poucos centros no mundo estão aptos a proceder este tipo de cirurgia com taxas de complicações aceitáveis. Se o tumor localiza-se no corpo ou cauda do pâncreas realiza-se a chamada pancreatectomia corpo-caudal. Neste procedimento preserva-se a cabeça do pâncreas porém freqüentemente retira-se o baço por este estar em íntimo contato com a cauda pancreática.\nAlgumas vezes o tumor não é passível de remoção completa. Mesmo nesta situação, o tratamento cirúrgico freqüentemente está indicado com finalidade paliativa. O tumor pode impedir a alimentação bloqueando a passagem do bolo alimentar pelo duodeno. Pode também causar icterícia (coloração amarelada de pele e mucosas) por bloquear a passagem de bile pelo ducto hepático.\nPara aliviar estes sintomas, o cirurgião cria um desvio comunicando o ducto biliar e estômago obstruídos ao intestino após a obstrução. Durante a cirurgia pode-se também realizar a alcoolização do plexo celíaco. O procedimento consiste na injeção de álcool nos nervos responsáveis pela transmissão da dor originária no pâncreas. Isto interrompe a condução nervosa sendo bastante eficaz no controle álgico.\nÉ utilizada, como a cirurgia, para o controle local do tumor, afetando as células cancerosas somente na área irradiada. A radioterapia pode ser usada tanto antes da cirurgia, com o objetivo de diminuir o tumor facilitando, assim, sua remoção como depois da cirurgia para destruir células cancerosas que possam permanecer na área operada. O tratamento radioterápico pode ser feito também exclusivo ou em combinação com a quimioterapia com finalidade paliativa se o tumor não for passível de ressecção cirúrgica.\nA radioterapia é, usualmente, realizada ambulatorialmente durando algumas semanas.\nUtiliza medicações capazes de destruir células cancerosas. As drogas são geralmente dadas por via intravenosa. Pode-se utilizar uma única droga ou uma combinação delas. Diferentemente da cirurgia ou radioterapia, a quimioterapia é um tratamento sistêmico sendo as drogas transportadas na corrente sanguínea e estando aptas a atuar em qualquer sítio tumoral estando a célula cancerosa próxima ou à distância do tumor original.\nApós a cirurgia, a quimioterapia algumas vezes é utilizada para ajudar no controle do crescimento de células tumorais que possam ter permanecido no organismo.\nO tratamento quimioterápico pode ser realizado também de forma exclusiva ou associada à radioterapia com finalidade paliativa.\nORIGEM DO CÂNCER DE PÂNCREAS\nA maioria dos cânceres pancreáticos tem origem nos ductos pancreáticos (90%), sendo principalmente adenocarcinomas (80%). Os cistoadenocarcinomas em geral se apresentam como grandes massas e têm um prognóstico melhor em comparação com o do adenocarcinoma. A história natural do câncer pancreático é evoluir com metástases linfonodais na maioria dos casos, além de comprometer o fígado (80% dos casos), o peritônio (60%), os pulmões e pleura (50% a 70%) e a supra-renal (25%).\nOs sintomas iniciais são vagos, predominando perda de peso e dor abdominal não-característica. O aparecimento de diabetes melito num paciente não-obeso com mais de 40 anos deve ser investigado. A história de diabetes, por outro lado, aumenta o risco de câncer do pâncreas em seis vezes. Pancreatite crônica aumenta o risco de câncer em mais de dez vezes. Os cânceres localizados na cabeça ocorrem com maior freqüência (70% dos casos). O diagnóstico é mais precoce se comparado com o dos cânceres do corpo ou cauda, em função do aparecimento de icterícia. A US abdominal é o exame inicial na avaliação de um paciente com suspeita de icterícia obstrutiva, porém, atualmente, não deve ser utilizada de modo isolado no estadiamento préoperatório, por ter limitações na resolução de imagem e ser operador-dependente. Os protocolos de TC que utilizam a infusão de contraste venoso, cortes finos e rápidos podem detectar lesões iniciais. A colangiografia por ressonância magnética nuclear e a angiotomografia computadorizada permitem substituir com vantagem a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) e a arteriografia abdominal. A dosagem do Ca 19-9 e do CEA, quando positiva, tem um alto valor positivo preditivo. Valores normais, no entanto, não excluem câncer. Além da avaliação clínica completa e de exames de rotina, devem-se avaliar a função hepática e a coagulação. A utilização precoce de vitamina K nos pacientes ictéricos é recomendada para normalizar a atividade da protrombina. A necessidade de correção das alterações de coagulação com plasma fala a favor de disfunção hepática grave, principalmente em pacientes com história de alcoolismo. A endoscopia digestiva alta é obrigatória. O duodeno freqüentemente apresenta-se abaulado ou mesmo com um aspecto infiltrativo da mucosa. Lesões associadas devem ser descartadas, assim como o diagnóstico diferencial com doença péptica. A presença de varizes de esôfago nos cânceres de cauda de pâncreas pode ser decorrente de obstrução segmentar da veia esplênica, mas o paciente ainda pode ser candidato à ressecção. Nas lesões cefálicas, este achado representa critério de irressecabilidade na imensa maioria das vezes. A US endoscópica é um método que permite uma boa avaliação da região: grau de invasão regional (duodeno, pâncreas e sistema porta-mesentérico) e o aspecto dos linfonodos. Nos cânceres da papila duodenal, não-pancreáticos, alguns centros têm utilizado este novo método como mais uma ferramenta para selecionar pacientes para cirurgia conservadora (ressecção da papila e reimplante do colédoco e do Wirsung ao duodeno) em cânceres da ampola de Vater bem diferenciados e sem comprometimento linfonodal. Poucos centros em nosso meio têm experiência com a US endoscópica. A tendência atual de os pacientes com icterícia obstrutiva tumoral serem manuseados, de um modo indiscriminado, através de CPRE e colocação de próteses deve ser discutida. A via biliar obstruída por câncer, após o manuseio endoscópico, fica contaminada em 100% dos casos. Bactérias patogênicas, além da intensa reação inflamatória pericoledociana resultante da colocação de próteses e cateteres, são responsáveis por um índice maior de complicações operatórias em comparação com pacientes que não sofreram manuseio da via biliar. É freqüente colangite ou mesmo pancreatite após uma CPRE que necessite de manipulação demorada até se conseguir colocar uma prótese. A diminuição do valor da bilirrubina sérica não ocorre na mesma proporção da melhora do funcionamento hepático global. Exceto em pacientes com falência hepática ou na total possibilidade de cirurgia, mesmo que paliativa, não recomendamos CPRE diagnóstica ou terapêutica. A avaliação de metástases hepáticas e peritoneais é importante, pois a maioria destes pacientes tem uma sobrevida curta, e a colocação de prótese passa a ser uma alternativa. A biópsia percutânea só deve ser realizada em pacientes não-candidatos a tratamento cirúrgico e nos quais há necessidade de confirmação citológica para tratamento clínico. Tratamento\nTratamento cirúrgico A ressecção pancreática com margem de segurança é o melhor tratamento. Os trabalhos de Crile e Shapiro, na década de 70, que demonstravam a superioridade das derivações sobre a ressecção, não representam mais o consenso que perdurou por anos. Houve grandes progressos em várias áreas da medicina, que permitem uma ressecção pancreática mais segura. As próprias técnicas cirúrgica e anestésica sofreram grandes modificações. A utilização de sutura mecânica, além de ter auxiliado na diminuição do tempo cirúrgico, contribuiu para evitar a contaminação. Pacientes com massa na cabeça do pâncreas devem ser abordados com critério. A duodenopancreatectomia (DP) por pancreatite é uma conduta aceita caso o cirurgião tenha experiência com a cirurgia. As dificuldades técnicas são maiores principalmente no tempo de liberação do processo uncinato. Por outro lado, a maioria dos pacientes com câncer da cabeça do pâncreas apresenta algum grau de pancreatite ao redor do tumor. Nos pacientes com adenocarcinoma de pâncreas, a DP está contra-indicada nos casos de doença metastática peritoneal ou hepática. O comprometimento de linfonodos não é contra-indicação à ressecção, pois a sobrevida e a qualidade da paliação são mais bem comparadas às derivações biliar e gástrica. A invasão vascular completa é um fator de mau prognóstico e pode ser prevista pré-operatoriamente com uma angiotomografia computadorizada ou uma angiorressonância nuclear magnética. Nos casos em que há invasão localizada, a cirurgia radical pode ser realizada ainda com o intuito curativo, segundo alguns autores. Na maioria das vezes a veia porta e a veia mesentérica superior estão livres em sua porção anterior, porém pode existir invasão na sua face posterior, que fica em contato com o processo uncinato. A seção pancreática ao nível de seu istmo (colo), sem a completa liberação do processo uncinato dos vasos mesentéricos, pode levar a sangramento de difícil controle. Isto pode ocorrer quando existe uma maior aderência do tecido peripancreático aos vasos ou mesmo invasão tumoral. Em alguns casos, o processo uncinato está bem à esquerda dos vasos, e deve ser totalmente dissecado do mesentério e da parte posterior do istmo pancreático, de modo a retornar à situação embrionária antes da fusão dos brotos pancreáticos. Por este motivo, antes de seccionar o istmo do pâncreas, abordamos de rotina os vasos mesentéricos pela esquerda. A dissecção começa com a seção do ligamento de Treitz, a mobilização da quarta porção duodenal e a dobra da raiz do mesentério junto à face anterior pancreática e primeira alça jejunal, seguida da exposição da aorta e a origem da artéria mesentérica superior. O plano de dissecção é na adventícia dos vasos. Deste modo é possível se ter um controle dos ramos duodenopancreáticos inferiores. Havendo invasão vascular, com o amplo controle obtido desta forma, é possível a ressecção vascular apenas da área comprometida com campleamento seletivo. A reconstrução digestiva que realizamos é com uma única alça. A primeira anastomose é a pancreatojejunostomia término-lateral em dois planos separados com fio inabsorvível 4-0. A mobilização do coto pancreático deve ser realizada pelo menos por 2cm da veia esplênica, de modo a permitir um envelopamento lateral do jejuno ao pâncreas. A face posterior da anastomose envolve a seromuscular jejunal e a face posterior do pâncreas, com os pontos englobando 0,5cm dos órgãos. Um segundo plano com fio absorvível 4 ou 5-0 incluirá a mucosa jejunal aberta o suficiente para ser anastomosada ao canal pancreático principal. A face anterior da anastomose pancreatojejunal é realizada da mesma forma, assegurando-se uma invaginação de 0,5 a 1cm do coto pancreático ao jejuno. A segunda anastomose é a colédoco ou hepatojejunal, também término-lateral.\nEsta anastomose deve ficar a pelo menos uns 10cm da anastomose pancreática. Não deixamos dreno para moldar estas anastomoses. A alça jejunal utilizada deve ser passada através de uma brecha realizada no mesocolo transverso, sendo fixada com pontos separados, de modo a evitar hérnia interna. A 20cm da anastomose biliar realizamos a gastrojejunostomia no plano pré-cólico. Nos casos em que preservamos o piloro, a anastomose também é em plano único e feita com porção do duodeno seccionada de 1cm a 2cm após o piloro. Preferimos deixar uma gastrostomia nos casos em que preservamos o piloro, para permitir maior conforto do paciente em caso de estase gástrica, que ocorre com uma certa freqüência. Não utilizamos rotineiramente jejunostomia alimentar, dando preferência à sonda de Dobbhoff. A drenagem da cavidade é feita por dois drenos tubulares em selo d´água, que saem um em cada flanco, deste modo drenando a região próxima à anastomose biliar (à direita) e à pancreática (à esquerda). Desta forma, caso haja fístula, as secreções não se misturam. Nos cânceres do corpo e da cauda, a ressecção distal deve ser realizada sempre que possível. A pancreatectomia total só deve ser realizada em pacientes com cânceres multicêntricos. O controle clínico metabólico destes pacientes é sempre problemático e de elevado custo financeiro. Nos pacientes em que não é possível a ressecção, por razões clínicas ou pelo estadiamento, realizamos colecistectomia, anastomose enterogástrica com a primeira alça jejunal e vagotomia. A anastomose hepatojejunal é em Y de Roux, evitando-se, deste modo, o refluxo de bile para o estômago e os inconvenientes da anastomose biliar no trânsito. A anastomose com a vesícula biliar freqüentemente deixa de funcionar pela obstrução do canal cístico. A obstrução duodenal ocorre em um quinto dos pacientes com câncer da cabeça do pâncreas.\nA gastrojejunostomia não aumenta a mortalidade cirúrgica na maioria das grandes séries publicadas. Sua realização deve obedecer a rigor técnico.\nUtilizamos a alça curta (primeira alça jejunal) na parede posterior do antro gástrico, transmesocólica, realizada de modo ligeiramente vertical (com a alça aferente na pequena curvatura e a eferente na grande curvatura gástrica), fixando o estômago à brecha do mesocolo transverso, de modo a evitar herniação. A derivação do Wirsung pode ser realizada quando existem dilatação do mesmo e clínica de dor.\nA anastomose pode ser feita com a parede posterior do corpo gástrico ou na porção proximal da mesma alça utilizada para a derivação biliar. Esta anastomose deve ter uma extensão de pelo menos 5cm, em chuleio de fio de prolene 4-0, abrangendo o tecido pancreático e a mucosa do Wirsung, até a seromuscular digestiva. A alcoolização do plexo celíaco nos pacientes com dor é muito útil. Nos pacientes operados deve-se puncionar com agulha fina de raque a região do plexo, utilizando-se como pontos de reparo anatômicos a aorta abdominal e os pilares diafragmáticos. Realizamos inicialmente a injeção de 5ml de xilocaína a 2% para nos certificarmos do local, pois há uma queda da pressão arterial ao se injetar o anestésico no local correto.\nComprovada a localização, injetamos 20ml de álcool absoluto estéril. Em alguns pacientes pode ocorrer hipotensão grave, e o anestesista deve estar alerta. A analgesia dura de dois a três meses, contribuindo para uma grande melhora do paciente, que muitas vezes fica sem necessitar de analgésico regular durante este período. Nos pacientes não-operados, o método pode ser realizado por via percutânea com auxílio de TC.\nA busca de esquemas com drogas eficazes para o tratamento do câncer de pâncreas vem sendo estudada por anos, mas os resultados sempre foram limitados e com toxicidade alta. A associação da RXT aos esquemas de QT (5-Fu e cisplatina) contribui para um melhor controle da dor, porém com efeitos colaterais. O advento da gencitabina, uma droga que inibe a replicação e o reparo do DNA, vem demonstrando respostas objetivas na sobrevida de pacientes irressecáveis. Esta droga também é um potente sensibilizador da RXT. Atualmente já existem estudos para assegurar a validade da RXT associada à QT como tratamento paliativo, com impacto na qualidade e no tempo de sobrevida dos pacientes irressecáveis. Estudos estão em andamento na avaliação do papel da QT como tratamento adjuvante nos pacientes ressecados, porém com estádios III ou IV, nos quais o risco de recidiva e metástase é alto. A insuficiência pancreática e o diabetes são freqüentes e podem ser agravados em conseqüência do tratamento cirúrgico ou clínico, resultando em desnutrição intensa e distúrbios metabólicos graves. A falta de um bom controle metabólico e de suplementação dietética pode ser responsável por uma parcela da morbimortalidade do tratamento oncológico. Seguimento\nO paciente deve ser acompanhado a cada três meses. Em pacientes ressecados, o acompanhamento deve ser com vistas ao diagnóstico de recidiva locorregional ou de doença metastática. As dosagens do Ca 19-9, do CEA e da DLH são os exames básicos. A TC deve ser realizada a cada seis meses. Nos pacientes tratados apenas com cirurgia, havendo recidiva ou metástases, a possibilidade de tratamento com QT, associada ou não a RXT, deve ser sempre avaliada. Não é raro ocorrer obstrução duodenal em pacientes em que apenas a derivação biliar foi realizada. Náuseas e vômitos acabam sendo atribuídos à medicação ou a sintomas relacionados ao processo inflamatório peritumoral. Se o paciente tiver condições clínicas e não houver disseminação peritoneal, deve-se realizar uma gastrojejunostomia. Pacientes com dilatação gástrica ficam vários dias com intubação gástrica mesmo após a derivação em função da gastroparesia. A realização de gastrostomia associada a gastrojejunostomia oferece maior conforto ao paciente e diminui a possibilidade de broncoaspiração. A alimentação enteral é precocemente iniciada por meio de tubo nasoentérico colocado através da anastomose gastrojejunal. O controle da dor muitas vezes passa a ser um grande desafio. O bloqueio anestésico ou a alcoolização do plexo celíaco por via percutânea pode ser opção efetiva nestes casos. Em pacientes que têm dor por invasão do retroperitônio, o esquema de analgesia necessita, na maioria dos casos, de narcóticos administrados em base regular. Prognóstico\nClassicamente, a taxa de ressecabilidade é baixa, menos de 20%, e a sobrevida em cinco anos é menor que 5%. O diagnóstico precoce é ainda infreqüente. Na última década, porém, foram publicadas várias séries com ressecabilidade maior que 50% e uma sobrevida, em cinco anos, de 20%. Esta melhora nos resultados em parte traduz um viés estatístico: seleção mais adequada a candidatos a cirurgia tendo em vista a ressecção. No entanto uma investigação mais intensa de processos dispépticos com técnicas de imagem, a possibilidade de investigação nãoinvasiva através da colangiorressonância nuclear magnética (incomparavelmente menos mórbida que a CPRE), a difusão da técnica de ressecção pancreática, melhores cuidados clínicos (pré, per e pós-operatórios) e a comprovação de resposta objetiva dos primeiros esquemas de QT associada ou não a RXT estão mudando o cenário. Mas estamos ainda muito distantes do que atualmente podemos oferecer comparativamente aos pacientes com cânceres do tubo digestivo distal. Fonte: www.cbc.org.br Câncer de Pâncreas\nO câncer de pâncreas é a quinta causa de morte por tumor maligno em USA. Não somente é uma afecção comum senão que é muito difícil de tratar pelo qual se lhe conhece como "O repto do século 21".\nA ressecção cirúrgica é atualmente a única possibilidade de cura que existe. A radioterapia e a quimioterapia são alternativas para quem não podem ser operados, mas não são igualmente efetivas.\nComo sucede com a maioria de tumores malignos, os sintomas não aparecem até que o tumor cresce o suficiente para alterar as funções dos órgãos próximos, neste caso o fígado, estômago, o colédoco, etc. No entanto muitas vezes se apresentam sintomas vadios que são ignorados por não os considerar importantes. Câncer de Pâncreas\nInfortunadamente a vacuidade dos sintomas do câncer pancreático faz que o enfermo não confira oportunamente ou que se consulta, seja submetido a incontáveis exames inúteis antes de efetuar um diagnóstico preciso, perdendo assim tempo valioso.\nOs primeiros sintomas são usualmente dor abdominal que pode irradiar-se ou não às costas e perda de importância que é mal perceptível num começo. Como estes sintomas são usualmente atribuídos "ao cólon" e a " estresse", os enfermos recebem tratamentos paliativos lsin utilidade real alguma e as possibilidades de cura se reduzem proporcionalmente ao mesmo tempo em que passa antes de fazer o diagnóstico. Ocasionalmente, devido a obstrução biliar secundária, a pele se torna amarela, e costuma diagnosticar-se erroneamente como "demasiado consumo de cenoura ou de outros produtos ricos em carotenos. Também, pela mesma causa pode aparecer prurito (rasquiña) que é equivocadamente atribuída a alergia, demorando ainda mais o diagnóstico. Igual sucede com as nauseas e perda do apetite, que costumam atribuir-se a outras origens.\nA depressão é outro achado frequente em presença de câncer pancreático e que termina tratada com antidepressivos e similares.A indigestão progressiva é outro sintoma tão vadio que quase nunca é tomado em conta.\nFatores que aumentam o risco de desenvolver Câncer de Pâncreas\nAntecedentes familiares de câncer pancreático, mamário e/ou melanoma\nDieta com abundante gordura e carne\nIdade entre os 60 e 80 anos\nMais frequente em homens que em mulheres\nMais frequente em Afro- e asiático-americanos e caucásicos\nExposição a carcinógenos como asbestos, pesticidas, tinturas e derivados do petroleo\nOs seguintes sintomas, em especial se aumentam pouco a pouco, devem fazer suspeitar câncer de pâncreas:\nPara o diagnóstico deve praticar-se quando menos uma boa ecografia abdominal total à maior brevidade possível. Se existem os fatores que aumentam o risco (ver aporta) deve fazer-se a ecografia à maior brevidade possível.\nResponsável por por cerca de 2% de todos os tipos de câncer, no brasil. Apresenta a segunda maior incidência dentre os tumores malignos do tubo digestivo, sendo superado apenas pelo tumor colorretal. São estimados, no mundo, 185.000 novos casos por anos\nResponsável por 4% das mortes por câncer, no brasil. nos estados unidos, é a quinta causa de morte por câncer\nVários fatores estão envolvidos na etiologia os principais são o fumo, e doenças como pancreatite crônica e diabetes. exposição prolongada a compostos como solventes e petróleo parece aumentar o risco de câncer de pâncreas.\nCirurgia gástrica prévia, para tratamento de úlcera péptica, por exemplo, também parece estar associada a um risco maior da doença.\nIcterícia (amarelão) com prurido. massa abdominal. perda de peso sem motivo aparente. dor no abdome superior, ou lombar inexplicáveis. início súbito de diabetes. aparecimento súbito de diarréia gordurosa. crise de pancreatite aguda. se o indivíduo fuma, o nível de suspeita deve ser dobrado.\nRaramente feito precocemente, devido a praticamente ausência de sinais precoces. pode ser feito através de ultrassom de abdomen, ou tomografia computadorizada, preferencialmente.\nDois terços dos casos de câncer de pâncreas localizam-se na cabeça do órgão (lado direito), e um terço no corpo e na cauda (lado esquerdo). As células tumorais podem se infiltrar em estruturas adjacentes por extensão direta e/ou por metástases linfáticas para o intestino delgado (duodeno), dutos biliares, estômago, baço, colon e linfonodos. os lugares mais comuns para metástases à distância são o fígado, o peritôneo, e os pulmões.\nTumores que não são pequenos, confinados ao pâncreas, são muito difíceis de tratar. a cirurgia é o principal tratamento, quando não existem metástases e o tumor é ressecável. para aliviar a dor da doença, radioterapia e procedimentos cirúrgicos para livrar os ductos biliares, e bloqueios nervosos podem ser efetivos.\na quimioterapia tem como função paliar sintomas, podendo dar um pequeno aumento na sobrevida.\nApesar de novos métodos de tratamento estarem sendo desenvolvidos, a sobrevida ainda é muito baixa. para tumores localizados, a sobrevida em cinco anos é de 8%. nos casos de doença avançada, cai para 1,5%.\nO pâncreas é uma glândula que faz parte do sistema digestivo. Seu tamanho é de, aproximadamente, 14 cms de comprimento e 5 cms de largura. Situa-se atrás do estômago, na parte superior do abdômen e conecta-se ao intestino delgado. O pâncreas é responsável pela produção de enzimas (suco pancreático), que possibilitam a digestão dos alimentos, bem como de insulina, que é o hormônio que regula o nível de açúcar no sangue.\nA incidência de câncer de pâncreas aumenta com a idade e é mais freqüente em homens, a partir dos 50 anos. Sua causa ainda é desconhecida, porém, já se pode afirmar que o fumo de cigarro está entre os fatores de risco mais consideráveis.\nO pâncreas localiza-se na área mais profunda da cavidade abdominal, onde não há nervos que possam emitir mensagens de dor. O câncer de pâncreas, geralmente, desenvolve-se de forma imperceptível, sem causar sintomas, o que torna sua detecção precoce praticamente impossível.\nNa sua fase inicial, o câncer pode causar um certo desconforto, muito parecido com o de uma simples má digestão. Os sintomas mais perceptíveis são fraqueza, tontura, diarréia, perda de peso, de apetite e icterícia, quando há bloqueio do ducto biliar. O ducto biliar é um tubo que conduz o suco digestivo (bile) até o duodeno. Problemas na cabeça do pâncreas podem bloquear o ducto biliar, fazendo com que a bile retorne para o fígado e, em seguida, para a circulação sangüínea, causando icterícia.\nEm alguns casos, o tumor pode reduzir o fluxo de bile, a ponto de interferir na digestão. Quando isto acontece, a insuficiência de bile causa problemas de digestão de gorduras, aumentando a quantidade de gordura nas fezes, que se apresentam esbranquiçadas, volumosas e com odor muito acentuado. Importante: Os sintomas mencionados podem ser causas de outras doenças. Somente o médico poderá avaliá-los.\nPara determinar a razão dos sintomas, o médico escutará suas queixas, seu histórico e fará o exame clínico. Provavelmente, pedirá que faça alguns exames laboratoriais de sangue, urina e fezes. Caso o médico suspeite de qualquer problema, poderá solicitar exames que produzem imagens do pâncreas e seus arredores. Estas imagens mostrarão ao médico a extensão da doença e possibilitarão determinar o tratamento mais adequado para o seu caso.\nAtualmente, os meios mais apropriados para produção de imagens são:\nEm determinados casos, para se obter um diagnóstico mais preciso, é necessário fazer alguns exames radiológicos do trato digestivo. Para que os órgãos fiquem bem visíveis na radiografia, é preciso envolvê-los com bário, que é um líquido de contraste, tomado via oral, antes do exame. Ou seja, quando a radiografia é revelada, todo o caminho percorrido pelo bário pode ser visto nitidamente, possibilitando a detecção de qualquer anormalidade.\nUm tomógrafo, semelhante a um aparelho de raios X, acoplado a um computador, vai mapeando, com imagens tridimensionais, o paciente que, deitado em uma maca, passa por uma espécie de aro. Este procedimento é indolor, mas costuma demorar cerca de 30 minutos ou mais. Durante este período o paciente deverá permanecer imóvel, pois qualquer movimento poderá comprometer a nitidez das imagens. Em alguns casos, é preciso tomar um líquido de contraste, via oral ou intravenosa, para que se possa obter maiores detalhes da área mapeada.\nEste teste é similar ao da tomografia, mas as imagens são obtidas por um campo magnético, produzido por um aparelho sofisticado, porém muito barulhento. Este procedimento também é indolor. Alguns pacientes experimentam uma sensação de incômodo muito grande, por terem de permanecer, por cerca de uma hora, completamente imóveis, em um túnel estreito e fechado. Por outro lado, a precisão das imagens facilita o diagnóstico, o que faz valer o sacrifício.\nAtravés das ondas sonoras captadas pelo ultrassonógrafo, é possível visualizar órgãos internos, tais como pâncreas, fígado, bexiga e rins. O paciente deve estar em jejum de, no mínimo, 6 horas para poder fazer este exame.\nO meio mais seguro de diagnóstico de câncer é a biopsia. Uma amostra do tecido tumoral é retirada cirurgicamente, para ser examinada, à luz do microscópio, pelo patologista, para saber se há presença de células malignas.\nO câncer de pâncreas, na maioria dos casos, é muito difícil de se controlar.\nA cura só é possível quando detectado precocemente, mas, pela ausência de sintomas na sua fase inicial, geralmente o câncer de pâncreas se alastra antes de diagnosticado. Para estes casos, há tratamentos paliativos, que visam melhorar a qualidade de vida do paciente.\nO procedimento cirúrgico dependerá de fatores tais como tipo, localização e estádio do câncer, dos sintomas do paciente etc. Pode-se remover a cabeça do pâncreas, o duodeno, parte do estômago e tecidos circunvizinhos.\nA pancreatectomia total consiste na remoção completa do pâncreas, do duodeno, do ducto biliar, vesícula biliar, baço e gânglios linfáticos próximos.\nNa maioria das vezes, o câncer não pode ser removido totalmente. Entretanto, a cirurgia pode aliviar sintomas muito dolorosos e desagradáveis, que ocorrem quando o tumor comprime o duodeno ou bloqueia o ducto biliar.\nA radioterapia pode ser utilizada para atacar as células cancerosas, impedindo que o tumor cresça ou como um recurso pré cirúrgico, para fazê-lo diminuir de tamanho a ponto de poder ser removido.\nQuimioterapia Pode ser empregada isoladamente ou juntamente com a radioterapia, para redução do tumor, alívio de sintomas e, também, como tratamento pós cirúrgico.\nO pâncreas é uma glândula do aparelho digestivo, que fica na parte superior do abdômen e atrás do estômago. O pâncreas é responsável pela produção de enzimas, que agem na digestão dos alimentos, e pela insulina, o hormônio responsável pela diminuição do nível de acúcar no sangue. O pâncreas didaticamente é dividido em três partes: a cabeça (lado direito); o corpo (seção central) e a cauda (lado esquerdo). A maior parte dos cânceres de pâncreas começam nos chamados ductos pancreáticos sendo principalmente adenocarcinomas e aparecem na cabeça, no colo e no local que tem forma de unha do pâncreas. Os cistoadenocarcinomas, em geral, se apresentam como grandes massas e têm um prognóstico melhor quando comparados com o adenocarcinoma. Os adenocarcinomas fazem metástase precocemente para os linfonodos. Quando é feito o diagnóstico do câncer pancreático, muitos pacientes já apresentam metástase hepática. A história natural do câncer de pâncreas é evoluir com metástases linfonodais na maioria dos casos, além de comprometer o fígado, o peritônio, os pulmões e pleura e a supra-renal. Por isso, o câncer de pâncreas é altamente letal, talvez porque parece benigno, mas não é e quando se descobre o câncer pancreático já é tarde. Os tumores de pâncreas são raros antes dos 30 anos e mais comuns entre os 60 e 70 anos de idade. As taxas de incidência aumentam bastante com o avanço da idade, segundo dados da União Internacional Contra o Câncer (UICC). A cirurgia é, atualmente, a única possibilidade de cura que existe. A radioterapia e a quimioterapia são alternativas para quem não pode ser operado, mas não são igualmente efetivas. Como acontece com a maioria de tumores malignos, os sintomas do câncer de pâncreas não aparecem até que o tumor cresça o suficiente para alterar as funções dos órgãos próximos. Por isso, procurar um médico assim que algumas alterações sejam percebidas no organismo é sempre a melhor forma de evitar o desenvolvimento do câncer. Tratamento do Câncer de Pâncreas\nO câncer de pâncreas, na maioria dos casos, é muito difícil de ser tratado. A cura só é possível quando detectado precocemente, mas, pela ausência de sintomas na sua fase inicial, geralmente o câncer de pâncreas se espalha antes de ser feito um diagnóstico. Para estes casos, há tratamentos paliativos, que visam à melhora da qualidade de vida do paciente. Cirurgia A cirurgia é ainda o único tratamento curativo no câncer de pâncreas. O procedimento cirúrgico dependerá de fatores tais como sintomas do paciente, tipo, localização e estádio do câncer. A cabeça do pâncreas, o duodeno, parte do estômago e tecidos circunvizinhos podem ser removidos na cirurgia. A pancreatectomia total consiste na remoção completa do pâncreas, do duodeno, do ducto biliar, vesícula biliar, baço e gânglios linfáticos próximos.\nNa maioria das vezes, o câncer não pode ser removido totalmente. Mesmo assim, a cirurgia pode aliviar sintomas muito dolorosos e desagradáveis, que ocorrem quando o tumor comprime o duodeno ou bloqueia o ducto biliar. Dependendo do resultado da cirurgia, pode ser aconselhável se submeter posteriormente a tratamento quimioterápico e radioterápico. Radioterapia A radioterapia pode ser utilizada para atacar as células cancerosas, impedindo que o tumor cresça ou mesmo como um recurso pré-cirúrgico, para fazer com que o tumor diminua de tamanho a ponto de poder ser removido. Quimioterapia A quimioterapia pode ser empregada isoladamente ou junto com a radioterapia, para redução do tumor, alívio de sintomas e, também, como tratamento pós-cirúrgico. Quando não há condições de cirurgia, o tratamento de câncer de pâncreas é paliativo e inclui além da quimioterapia, o uso de medicações e procedimentos para alívio dos sintomas. Em alguns casos de câncer pancreático se utiliza a radioterapia; ela pode ser usada de forma concomitante à quimioterapia. O tratamento de pacientes com câncer de pâncreas avançado tem progredido nos últimos anos com o surgimento de medicações eficazes e de ótima tolerância.\nConsiderando-se que na maioria das vezes enfrentamos um tipo de câncer incurável, é muito importante que se evite ao máximo a morbidade associada ao tratamento sem comprometer o sucesso terapêutico. Apesar de ainda não permitirem a cura, as opções disponíveis permitem um bom equilíbrio entre eficácia e poucos efeitos colaterais, o que possibilita melhor qualidade de vida.\nComo já dissemos, os sintomas não muito específicos para o câncer do pâncreas dificultam e atrasam o diagnóstico. Como o pâncreas fica localizado na área mais profunda da cavidade abdominal, onde não há nervos, o tumor pancreático não costuma causar dor. O câncer de pâncreas, geralmente se desenvolve de forma imperceptível, sem causar sintomas, o que faz com que a sua detecção precoce se torne praticamente impossível. Os sintomas mais comuns variam de acordo com o local do pâncreas em que o tumor se desenvolve. A icterícia costuma ser o sintoma mais comum do tumor da cabeça do pâncreas, quando há bloqueio do ducto biliar.\nO ducto biliar é um tubo que conduz o suco digestivo ou bile até o duodeno. Problemas na cabeça do pâncreas podem bloquear o ducto biliar, fazendo com que a bile retorne para o fígado e, em seguida, para a circulação sangüínea, causando icterícia.\nOutro sintoma muito comum, mas que aparece quando o tumor está em estágio mais avançado é a dor que, a princípio, pode ser de pequena intensidade, mas normalmente é forte e localizada entre a parte média e a parte alta das costas. Na sua fase inicial, o câncer pode causar um certo desconforto, muito parecido com o de uma simples má digestão. Outros sintomas e sinais que estão sempre associados são: perda de peso e de apetite. O aumento do nível de glicose está presente quase sempre, devido à destruição e à diminuição do funcionamento das células que produzem a insulina, que é o hormônio responsável pela diminuição do nível de glicose no sangue. Tontura e fraqueza também são sintomas de câncer de pâncreas, mas muito inespecíficos porque podem se manifestar em várias outras situações e doenças bem mais simples e benignas. Em alguns casos, o tumor pode reduzir o fluxo de bile, a ponto de interferir na digestão. Quando isto acontece, a insuficiência de bile causa problemas de digestão de gorduras, aumentando a quantidade de gordura nas fezes, que se apresentam esbranquiçadas, volumosas e com odor muito acentuado. Os sintomas aqui mencionados podem ser causas de outras doenças que não câncer de pâncreas. Somente o médico poderá avaliá-los. Prevenção\nO câncer do pâncreas apresenta índice de mortalidade elevado. Estes índices ocorrem devido a problemas como: dificuldade no diagnóstico, agressividade da doença e falta de tratamento realmente eficaz. O risco de desenvolver o câncer do pâncreas é pequeno até os 40 anos de idade, mas aumenta significativamente após os 50 anos. Estudos têm mostrado fatores importantes para o câncer de pâncreas, como: fatores ambientais, clínicos ou cirúrgicos, hereditários e ocupacionais. Dentre os fatores ambientais o uso do cigarro é o mais perigoso. O risco está diretamente relacionado com a quantidade e com o tempo de utilização do tabaco. Aproximadamente 30% dos casos de câncer do pâncreas são atribuídos ao tabagismo. Outro fator importante para o desenvolvimento de tumores pancreáticos é a dieta e estudos já comprovaram que a ingestão de gordura e carnes aumenta o risco de câncer de pâncreas. Por outro lado, a alimentação à base de frutas, vegetais, alimentos ricos em fibras e vitamina C reduz o risco de câncer de pâncreas. Ainda não foi confirmado se o consumo de bebidas alcoólicas e de café aumenta o risco de desenvolvimento de neoplasia de pâncreas. Um dos fatores clínicos que favorece o surgimento de câncer de pâncreas é diabetes melitus mas essa relação ainda não foi bem explicada. A pancreatite crônica demonstra significativo aumento do risco de câncer pancreático. Pacientes submetidos a cirurgias de úlcera no estômago ou duodeno e os submetidos à retirada da vesícula biliar são mais propensos a desenvolver câncer de pâncreas. Os exames de rotina não costumam detectar precocemente o câncer de pâncreas. A única forma viável de evitar o câncer é evitando os fatores de risco Conhecendo seu histórico e os fatores de risco mais comuns ao aparecimento de câncer de pâncreas, cabe a cada um procurar se afastar de hábitos que gerem o tumor e procurar um médico para uma avaliação mais detalhada.\nO médico também pode sugerir métodos eficazes de acompanhamento que visem á detecção precoce de um câncer de pâncreas.\nO risco de desenvolver o câncer de pâncreas aumenta após os 50 anos de idade, principalmente na faixa entre 65 e 80 anos e há uma maior incidência nas pessoas do sexo masculino. Entre os fatores de risco, destaca-se principalmente o uso de tabaco e de seus derivados. O maior fator de risco para o câncer de pâncreas conhecido é o cigarro. Os fumantes têm três vezes mais chances de desenvolver o câncer pancreático do que os não fumantes.\nDependendo da quantidade e do tempo de consumo de tabaco, o risco de vir a surgir uma neoplasia de pâncreas aumenta mais ainda. O tabaco causa o câncer de pâncreas porque as nitrosaminas tabaco-específicas chegam ao pâncreas tanto pelo sangue quanto pela bile, que entra em contato com o ducto pancreático. Outro fator de risco para os tumores de pâncreas é o consumo de bebidas alcoólicas excessivo de gordura e de carnes. Há suspeita de que uma dieta rica em gordura e excesso de proteínas pode estimular a liberação de colecistoquinina que causa alteração das células pancreáticas. No entanto, a associação entre o consumo de determinados alimentos e de bebidas alcoólicas com o câncer de pâncreas não foi ainda comprovada. Outro fator de risco para o câncer pancreático é a exposição a compostos químicos e a certos produtos químicos usados em fábricas de borracha ou automotivas, como solventes e petróleo, durante longo tempo. Há um grupo de pessoas que tem maior chance de desenvolver a doença e estas devem estar atentas aos sintomas. O grupo de indivíduos que sofre de pancreatite crônica ou de diabetes melitus, que foi submetido à cirurgia de úlcera no estômago ou duodeno, ou sofreu a retirada da vesícula biliar é um grupo considerado de risco, assim como pessoas muito obesas. Portanto, pancreatite crônica, diabetes melitus e obesidade aumentam o risco de uma pessoa desenvolver o câncer de pâncreas. Aparentemente não há relação entre o câncer de pâncreas e a pancreatite aguda, mas há uma correlação entre o câncer de pâncreas, os cálculos biliares e a cirrose hepática. O câncer de vias biliares, especialmente o tipo conhecido como colangiocarcinoma, apresenta alguns fatores que aumentam o risco de se desenvolver neoplasia de pâncreas. São eles: Infecções parasitárias crônicas das vias biliares;\nHá também associação entre o câncer de pâncreas e doenças como a síndrome de Gardner, a polipose familial, a pancreatite hereditária, síndrome de von Hippel-Lindau, síndrome de Lynch e ataxiatelangectasia. Fonte: www.oncoguia.com.br\nO câncer de pâncreas, como o câncer de outros locais, é um crescimento anormal, descontrolado, das células pancreáticas. Ocorre principalmente em pessoas acima de 60 anos de idade e é mais frequente no sexo masculino.\nO câncer de pâncreas, também como em outros locais, inicia-se a partir de uma primeira célula com alterações nos genes em número suficiente para que ela passe a se dividir de maneira descontrolada, multiplicando-se indefinidamente. No câncer de pâncreas, os fatores que transformam essas células em células cancerígenas são principalmente fatores ambientais e dietéticos, em aproximadamente 90% das vezes, sendo os fatores genéticos hereditários responsáveis por menos de 10% dos casos.\nEm relação aos fatores ambientais e dietéticos, o cigarro é o principal fator de risco, sendo esse de até 10 vezes para as pessoas que fumam mais de 40 cigarros por dia. Em relação à dieta, também é reconhecida a associação entre uma dieta rica em proteínas animais e gordura e o risco de desenvolvimento de câncer de pâncreas. Doenças como a pancreatite crônica estão associadas a um maior risco de desenvolvimento de câncer de pâncreas. A diabetes, quando surge na vida adulta, também pode estar associada ao câncer de pâncreas, embora ainda não se tenha com clareza a relação de causa e efeito. O local mais frequentemente acometido é a cabeça do pâncreas, local de íntimo contato com o colédoco, que é o canal que traz a bile do fígado e da vesícula biliar para o intestino. Conforme o grau de agressividade e o tempo de crescimento sem diagnóstico ou tratamento, pode ocorrer a invasão de órgãos vizinhos e a disseminação para órgãos distantes, sendo o fígado o mais frequentemente acometido.\nDevido à localização mais frequente ser a região da cabeça do pâncreas e sua proximidade com a via biliar, a icterícia é o sintoma mais frequente, encontrado em cerca de 50% dos casos. Geralmente é uma icterícia sem dor, diferente dos casos de cálculo da via biliar, que também provocam icterícia, mas geralmente acompanhada de dor. A perda de peso e a dor lombar são também sintomas comuns.\nA ultrassonografia e a tomografia computadorizada do abdome superior demonstrando uma massa ou lesão nodular na região da cabeça do pâncreas sugerem fortemente a possibilidade de câncer de pâncreas. Para o câncer de pâncreas o marcador tumoral denominado CA 19-9, encontrado no sangue, também apresenta sensibilidade para auxílio diagnóstico. No entanto, o diagnóstico de certeza só é firmado mediante biópsia.\nÉ possível se prevenir do câncer de pâncreas?\nA prevenção primária do câncer de pâncreas é possível evitando os fatores de risco, tais como tabagismo, dietas ricas em proteína animal e dietas ricas em gordura, e utilizando fatores protetores como dieta rica em verduras e frutas, que ajudam o organismo a eliminar substâncias cancerígenas no aparelho digestivo. O diagnóstico precoce também é possível em algumas situações, como as de risco conhecido, tais como diabetes, pancreatite crônica, mediante a realização periódica de exames como ultrassonografia, embora esta recomendação ainda seja controversa.\nO tratamento principal capaz de proporcionar maior chance de cura para o câncer de pâncreas é a ressecção cirúrgica. Outras formas de tratamento, como a radioterapia e a quimioterapia, também estão indicadas, principalmente nos casos em que a doença não é inicial, ou nos casos em que a ressecção cirúrgica não é possível. Atenção especial deve ser dada aos casos em que a doença não é passível de ressecção com intenção curativa, pois nestes é fundamental a instituição de medidas, cirúrgicas ou não, com intenção paliativa, de aliviar os sintomas, como a icterícia e a dor, entre outros, visando melhorar a qualidade de vida.\nÉ possível curar a doença? A quimioterapia ajuda nesses casos? Como?\nO câncer de pâncreas ainda é uma doença de alta morbidade e mortalidade. A sobrevida global em 5 anos, mesmo nos casos em que o tratamento cirúrgico é possível, gira em torno de 20%. A quimioterapia pode aumentar a sobrevida livre de doença e mesmo aumentar o tempo de sobrevida, principalmente nos casos em que a ressecção cirúrgica foi possível. Atualmente vários esquemas quimioterápicos, incluindo quimioterápicos orais, vêm sendo testados mediante ensaios clínicos, na expectativa de melhorar as taxas de sobrevida no câncer de pâncreas.\nO pâncreas é uma glândula do aparelho digestivo, localizada na parte superior do abdome e atrás do estômago. É responsável pela produção de enzimas, que atuam na digestão dos alimentos, e pela insulina - hormônio responsável pela diminuição do nível de glicose (açúcar) no sangue. É dividido em três partes: a cabeça (lado direito); o corpo (seção central) e a cauda (lado esquerdo). A maior parte do casos de câncer no pâncreas localiza-se na região da cabeça do órgão. O risco de desenvolver câncer no pâncreas aumenta após os 50 anos de idade, principalmente na faixa entre 65 e 80 anos, havendo uma maior incidência no sexo masculino. A maior parte dos casos da doença é diagnosticada em fase avançada e portanto é tratada para fins paliativos. O tipo mais freqüente é o adenocarcinoma com 90% dos casos. Epidemiologia\nO câncer no pâncreas é raro antes dos 30 anos de idade, sendo mais comum a partir dos 60 anos. Segundo a União Internacional Contra o Câncer (UICC), os casos da doença aumentam com o avanço da idade: de 10/100.000 casos entre 40 e 50 anos para 116/100.000 entre 80 e 85 anos. No Brasil, o câncer no pâncreas representa 2% de todos os tipos de câncer, sendo responsável por 4% do total de mortes por câncer. Por ano, nos Estados Unidos, cerca de 26.000 pessoas são diagnosticadas com a doença. A taxa de mortalidade do câncer no pâncreas é alta, pois é uma doença de difícil diagnóstico e extremamente agressiva. Fatores de Risco\nEntre os fatores de risco, destaca-se principalmente o uso de derivados do tabaco. Os fumantes possuem três vezes mais chances de desenvolver a doença do que os não fumantes. Dependendo da quantidade e do tempo de consumo, o risco fica ainda maior. Outro fator de risco é o consumo excessivo de gordura, de carnes e de bebidas alcoólicas. Como também a exposição a compostos químicos, como solventes e petróleo, durante longo tempo. Há um grupo de pessoas que possui maior chance de desenvolver a doença e estas devem estar atentas aos sintomas. Pertencem a este grupo indivíduos que sofrem de pancreatite crônica ou de diabetes melitus, foram submetidos a cirurgias de úlcera no estômago ou duodeno ou sofreram retirada da vesícula biliar. Prevenção\nAlgumas medidas preventivas podem ser adotadas: evitar o consumo de derivados do tabaco, adotar uma dieta balanceada com frutas e vegetais, e evitar a ingestão excessiva de bebidas alcoólicas. Para indivíduos submetidos a cirurgias de úlcera no estômago ou duodeno ou que sofreram retirada da vesícula biliar recomenda-se a realização de exames clínicos regularmente, como também para aqueles com históricos familiares de câncer. Pessoas que sofrem de pancreatite crônica ou de diabete melitus devem também fazer exames periódicos. Detecção Precoce\nA localização do pâncreas na cavidade mais profunda do abdome, atrás de outros órgãos, dificulta a detecção precoce do câncer no pâncreas. O tumor normalmente desenvolve-se sem sintomas, sendo difícil diagnosticá-lo na fase inicial. Quando detectado, já pode estar em estágio muito avançado. Sintomas\nO câncer no pâncreas não apresenta sinais específicos, o que dificulta o diagnóstico precoce. Os sintomas dependem da região onde está localizado o tumor, e os mais perceptíveis são: perda de apetite e de peso, fraqueza, diarréia e tontura. O tumor que atinge a cabeça do pâncreas possui como sintoma comum a icterícia. Ela é causada pela obstrução biliar, e deixa a pele e os olhos amarelados. Quando a doença está mais avançada, um sinal comum é a dor, que no início é de pequena intensidade podendo ficar mais forte, localizando-se na região das costas. Outro sintoma do tumor é o aumento do nível da glicose no sangue, causado pela deficiência na produção de insulina. Diagnóstico\nO diagnóstico é realizado através do relato dos sintomas e de exames de laboratório, como de sangue, fezes e urina. Outros exames podem ser solicitados, como: tomografia computadorizada do abdome; ultra-sonografia abdominal; ressonância nuclear de vias biliares e da região do pâncreas; e também a biópsia do tecido. Tratamento\nA cura do câncer no pâncreas só é possível quando este for detectado em fase inicial. Nos casos passíveis de cirurgia, o tratamento mais indicado é a ressecção, dependendo do estágio do tumor. Em pacientes cujos exames já mostraram metástases à distância ou estão em precário estado clínico, o tratamento paliativo imediato mais indicado é a colocação de endo-prótese. A radioterapia e a quimioterapia, associadas ou não, podem ser utilizadas para a redução do tumor e alívio dos sintomas\nDeve-se realizar a suplementação de enzimas pancreáticas nos pacientes que apresentam sintomas de insuficiência pancreática após a retirada parcial do pâncreas.\nO QUE É PÂNCREAS? O pâncreas é uma glândula de aproximadamente 15 cm de extensão que se localiza atrás do estômago e entre o duodeno e o baço. Ele pode ser dividido em cabeça, corpo e cauda. QUAL A FUNÇÃO DO PÂNCREAS?\nO pâncreas possui 2 funções:\nProdução de enzimas para atuarem na digestão de alimentos;\nControle dos níveis de açucar no sangue.\nO câncer de pâncreas ocorre com maior freqüência nas pessoas acima dos 60 anos, e é caracterizado por um quadro de emagrecimento, perda do apetite, dores nas costas ou no abdome além de icterícia (aspecto amarelado dos olhos e da pele). O fato de um paciente apresentar estes sintomas não significa que apresente esta doença, e sim que deva procurar um médico para um diagnóstico preciso.\nA maioria dos tumores ocorre na cabeça do pâncreas, mas o corpo e a cauda (figura) também podem ser acometidos.\nO diagnóstico é feito através de um exame clínico detalhado no consultório e com o auxílio de alguns exames como exames de sangue, ultra-som e tomografia, dependendo de cada caso.\nO tratamento preferencial na maioria dos casos é a cirurgia. A localização do pâncreas que se situa entre vários órgãos e vasos importantes torna a cirurgia delicada. Outras opções como a quimioterapia e a radioterapia podem ser indicadas dependendo do tipo de tumor.\nFonte: www.pancreas.com.br Sobre o Portal |


Gabriel Coelho, jovem de 20 anos que ganhou os noticiários por tatuar à força o próprio nome no rosto da ex-namorada, descumpriu duas medidas protetivas que o impediam de chegar perto dela. Ele, que não aceitava o fim da relação, foi preso por descumprir a determinação e também por lesão corporal.\nAo falar pela primeira vez sobre o caso, ao g1, Tayane Caldas, de 18 anos, disse que foi sequestrada e mantida em cárcere privado no fim de semana, quando teve o rosto tatuado com o nome do ex.\nNas redes sociais de Gabriel Coelho, ele exibe postagens sobre os trabalhos que faz como tatuador e como barbeiro. A mãe de Tayane, Deborah Velloso, chegou a pedir que ele aceitasse o fim do relacionamento, mas ele se recusou e enviou um áudio, dizendo que o pedido não adiantaria de nada (Veja no print logo acima).\nDe acordo com a mãe da jovem, a filha tinha duas medidas protetivas contra Gabriel, uma de 2021 e outra de abril de 2022. Medidas protetivas são ordens judiciais concedidas com a finalidade de proteger um indivíduo que esteja em situação de risco, perigo ou vulnerabilidade, independentemente de classe, raça, etnia, orientação sexual, renda, cultura, nível educacional, idade ou religião.\nNo caso da concessão de medida protetiva no âmbito da violência doméstica, o prazo da medida protetiva é indefinido e fica valendo enquanto a mulher estiver em situação de risco, nos termos da Lei Maria da Penha.\nQuando foi ouvido na delegacia, o jovem agressor mostrou ao delegado um vídeo em que Tayane dizia permitir a tatuagem e com isso alegou o consentimento da jovem. Contudo, tudo leva a crer que a esse vídeo foi feito sob coação, como alega a vítima.


Fátima abre Instagram ao vivo e cria ‘climão’ com Sabrina Sato - Famosidades\nFátima abre Instagram ao vivo e cria ‘climão’ com Sabrina Sato\nAutor LUCAS BRANDÃOPosted on 31 de maio de 2019 31 de maio de 2019\nFátima Bernardes não quer seguir Sabrina Sato de volta no Instagram. Ao vivo no “Encontro”, a apresentadora da Globo abriu a rede social e acabou entregando que não deu follow à colega.\nNo momento, a famosa mostrava a página criada para Vivi Guedes, a Paolla Oliveira, em “A Dona do Pedaço” – a trama das 21h da TV Globo. E, então, apareceu a Japa como sugestão.\nA comunicadora seguiu a personagem, mas não fez o mesmo com Sabrina, que já segue a e-mulher de William Bonner. Juliana Paes também apareceu na tela, mas também foi ignorada.\nEm sua página, Fátima Bernardes segue apenas 519 pessoas. Dentre elas, Anitta, Pabllo Vittar, Bruna Marquezine, Sandy, Ludmilla, Ivete Sangalo, Hugo Bonemer e Preta Gil.\nTags: famosos,Fatima Bernardes,instagram,sabrina sato\nPaolla Oliveira fica loira para nova fase de Vivi em “A Dona”


Para Que Serve a Casca de Manacá? | Mundo Ecologia\nHome / Plantas / Para Que Serve a Casca de Manacá?\nrafael 17 de fevereiro de 2020 Plantas Deixe um comentário 26 Visualizações\nFranciscea uniflora é o nome brasileiro de Manacá, cujo nome cientifico é Brunfelsia uniflora, amplamente utilizado para queixas sifilíticas, onde raiz e folhas são usadas. É um emético purgativo amargo e venenosa, em grandes doses.\nCaracterísticas do Manacá\nManacás são pequenas árvores, do gênero das Solanaceaes , reconhecidas por um cálice de cinco fendas com lóbulos arredondados, bilabiado em estivação, quatro férteis e anteras confluentes no topo, onde é dividido em dois lóbulos estigmáticos, cápsulas carnudas ou coriáceas, mais raramente indeiscentes e semelhantes a drupas, várias sementes grandes embebidas em polpa.\nManacá apresenta flores grandes e algumas muito perfumadas, azuis ou brancas. No comércio, os pedaços de raiz variam de algumas polegadas a 30 cm. de comprimento, muito resistente e amadeirado, amarelo-centro, com uma casca externa muito fina; o caule tem uma pequena medula amarela.\nPartes da planta contém o alcaloide Mancinela, uma substância peculiar fluorescente e supostamente idêntica ao ácido gelsemínico. A partir de experimentos realizados em animais, teoriza-se que manacá atue na medula espinhal, estimulando e abolindo as atividades dos centros motores; estimulando especialmente os rins e todas as outras glândulas. Em grandes doses, causa lassidão, transpiração e descargas esverdeadas. É altamente recomendado no tratamento da sífilis e reumatismo crônico de natureza artrítica.\nEsse arbusto é muito ramificado e extremamente variável no que diz respeito ao formato das folhas apresentando folhas obovadas, oblongas, obtusas ou agudas no mesmo ramo. As folhas são alternadas, de 1 a 3 polegadas de comprimento, estreitando-se na base, macias e, na textura, intermediárias entre coriáceo e membranáceo. As flores são geralmente solitárias, brancas, azuis ou violetas e terminais nos galhos menores. O estigma é revestido com uma substância glutinosa, verde e fungoide, que serve para reter o pólen.\nEsta planta é ocasionalmente cultivada em estufas. É um nativo das seções equatoriais americanas. Dois tipos de manacá são encontrados no comércio (branco e vermelho), sendo, sem dúvida, de origem botânica diferente. A madeira é dura, resistente e de cor vermelho-amarelada, e envolve uma espinha estreita; a casca, que adere de perto à madeira, é de cor marrom-escura e suave quando jovem, mas nas espécies mais antigas a casca é marrom-ferrugem, áspera e escamosa. Tem um sabor amargo, mas sem odor.\nAnálises descobriram que a casca e a madeira da raiz e do caule continham dois princípios próximos: um alcalóide amorfo fraco e amargo chamado malacino ; o outro corpo fluorescente, idêntico ao ácido gelsêmico . O malacino é tóxico em grandes doses, solúvel em água e álcool, mas insolúvel em éter e clorofórmio. Suas soluções são propensas à decomposição, sendo formada uma resina acastanhada.\nManacá da Serra no Vaso\nEsse agente foi introduzido como remédio para reumatismo , sendo a decoção empregada pelas pessoas que vivem na região da Amazônia. Manacá tem influência sobre as estruturas nervosas e as glândulas, sendo particularmente diurético. Dizem que sensações dolorosas nas costas e na cabeça são os primeiros efeitos da decoção, cujas sensações são seguidas por diaforese profusa. Doses moderadas induzem êmese e purgação, gerando fezes esverdeadas. Efeitos gastrointestinais de grandes doses podem produzir morte, enquanto seu emprego desmedido durante a gravidez ocasiona aborto.\nA raiz de Manacá contém cumarinas – substâncias químicas vegetais que afinam o sangue. Aqueles que tomam medicamentos para afinar o sangue, como Warfarin e heparina, devem usar manacá somente sob a direção e supervisão de um profissional de saúde qualificado para monitorar esses efeitos.\nAtualmente, nos sistemas de medicina sul-americanos, o manacá é considerado um abortivo, um limpador de linfa e sangue, um anestésico tópico, diurético, promotor menstrual, laxante, promotor de suor e narcótico.\nCasca de Manacá\nTradicionalmente é usado para combater artrite e reumatismo (interno e externo) e condições gerais dolorosas e inflamatórias; para limpar e estimular o sistema linfático (e para glândulas linfáticas inchadas); aliviar dores e cólicas menstruais; para resfriados, gripes e febres; para doenças venéreas\nEsta planta é melhor preparada como uma decoção. Use uma colher de chá de pó para cada copo de água. Deixe ferver delicadamente em uma panela coberta por 20 minutos. Deixe esfriar e repouse por 10 minutos e coe o líquido quente em um copo (deixando o pó depositado no fundo da panela). Tradicionalmente, é tomado em quantidades de 1/2 xícara duas vezes ao dia.\nContra-indicações: Não deve ser tomado durante a gravidez ou amamentação; Evite dosagens superiores às indicadas pelo uso sugerido; Aqueles alérgicos à aspirina (ácido acetilsalicílico) devem evitar o uso de manacá. Manacá contém salicilato e vários de seus derivados.\nHistórias e Origens do Manacá\nOs povos indígenas da Amazônia usaram Manacá para cerimônias de cura ritual e em observâncias mágicas e religiosas. O xamã da tribo indígena Kofan bebe um chá feito das raízes e da casca da planta para ver o corpo de um paciente doente. A planta permite que eles entendam a natureza da doença e ajudem a curar o paciente. Muitas tribos da bacia do rio Amazonas acrescentam folhas, raízes e casca de raiz de manacá à sua bebida que é abençoada pelos espíritos de plantas e animais.\nNo Peru, diz-se que as raízes mais velhas e grossas são tóxicas, enquanto as raízes jovens com 1,5 cm ou menos são seguras para uso. Uma dose geralmente consiste em duas ou três raízes.\nExistem vários métodos de preparação diferentes usados pelas tribos da Amazônia, mas o método mais comum é fazer um chá a partir das raízes e da casca da planta. Os índios Shuar fazem um chá potente usando as folhas, raízes e casca e depois esticando os materiais vegetais. Outras tribos usam uma extração de água fria raspando a casca das raízes e caules e permitindo que elas mergulhem em água fria até que grande parte dos alcaloides ativos sejam drenados. Outra preparação comum usada pelos povos indígenas foi extrair os compostos ativos em uma mistura de álcool. Eles usaram cerca de 50 gramas de raiz, maceraram e deixaram absorver 1 litro de álcool de suco de cana.\nSegundo relatos iniciais, os efeitos do consumo do Manacá não são muito atraentes. Os efeitos incluem tonturas, exaustão, náusea, salivação excessiva, fraqueza muscular, letargia, paralisia facial, dores na boca, língua inchada, dormência nas extremidades, sensações de formigamento, tremores, sensação de frio insuportável e visão turva. No nível mais alto, há relatos de delírio, confusão mental prolongada e possível cegueira.\nAnterior Cerca Viva Com Manacá-de-Cheiro: Como Fazer e Fotos\nPróximo Como Fazer Adubo Natural Para Cajueiro


Relembre quem está vivo em Game of Thrones (e onde estão)\nGame of Thrones é notória pela quantidade de personagens que morreram ao longo de suas 7 temporadas. Não só pelo fator do choque, mas pela imprevisibilidade.\nChegando à oitava temporada, diversos personagens já partiram dessa para a melhor no universo de Westeros, e é sempre bom relembrar quem ainda está vivo na disputa pelo Trono de Ferro.\nO bastardo dos Stark ainda não sabe, mas é especial do que imagina. A temporada passada trouxe Jon Snow e Daenerys Targaryen se tornando aliados, e até mesmo amantes durante o episódio final, que também revela a verdadeira origem de Jon como Aegon Targaryen, o filho de Rhaegar e Lyanna Stark. Ele está retornando para Winterfell em um navio, ao lado de Daenerys.\nO arco de Daenerys na sétima temporada foi um de aproximação, especialmente com Jon Snow. Ela perdeu um de seus dragões para o Rei da Noite, mas segue forte para dominar Westeros e acabar com os Caminhantes Brancos. Ela segue para Winterfell em um navio, ao lado de seu amante Jon Snow.\nDesde que foi caçado e perseguido em Porto Real, Tyrion Lannister finalmente encontrou uma posição respeitável como braço direito de Daenerys Targaryen, agindo como a Mão da Rainha. Seus sentimentos por Daenerys são ambíguos, mas também segue para Winterfell ao lado de Dany e Jon Snow.\nA irmã mais velha dos Stark sofreu, mas enfim está de volta à sua terra natal de Winterfell. Após recuperar o reino dos Bolton com Jon Snow, ela foi declarada Lady de Winterfell em sua ausência, reunindo-se também com Arya e Bran. Atualmente está no poder.\nApós se vingar dos Frey de forma sanguinária, Arya retornou para Winterfell e se reuniu com sua irmã Sansa. Ambas planejaram o assassinato de Mindinho, que tentou colocar as duas uma contra a outra. Ela ainda tem Cersei Lannister no topo de sua lista de vingança, e atualmente está em Winterfell.\nO caçula Stark basicamente usa sua habilidade como o Corvo de Três Olhos para trazer revelações e explicações da trama, especialmente no passado. Atualmente está em Winterfell, ao lado de suas irmãs.\nAtualmente rainha de Westeros, Cersei Lannister tem grandes planos em Porto Real. Ainda que tenha aceitado uma trégua com o Norte e Daenerys para enfrentar o Rei da Noite, Cersei planeja traí-los com um exército de mercenários, coordenado por Euron Greyjoy. Além disso, ela está grávida de Jaime mais uma vez.\nIrmão e amante de Cersei, Jaime tem um dos arcos mais interessantes de toda a série. Quando o vimos pela última vez, ele finalmente havia se cansado das maquinações de sua irmã, deixando-a sozinha em Porto Real. Aonde ele vai parar? Muito provavelmente em Winterfell, para se juntar a Tyrion.\nTheron e sua irmã Yara juraram aliar-se a Daenerys Targaryen, mas foram atacados por seu tio Euron, aliado de Cersei. Yara é capturada e Theron foge para Pedra do Dragão, onde planeja um resgate para encontrar sua irmã.\nIrmã de Theon, Yara acompanhava seu irmão para que pudessem se juntar a Daenerys Targaryen. A frota é atacada por Euron e Yara é levada como prisioneira para uma masmorra em Porto Real, sob ordens de Cersei Lannister.\nUm dos novos antagonistas apresentados na temporada passada, Euron Greyjoy é um destemido capitão da frota marinha dos Greyjoy. Atualmente está em Porto Real, onde propôs casamento a Cersei para que possam unir seus poderes.\nDavos, o Cavaleiro da Cebola, segue se misturando entre personagens importantes. Ele está ao lado de Jon Snow e a luta pelos vivos, encontrando o bastardo Gendry em Porto Real. Atualmente ele também está seguindo para Winterfell, a bordo do White Harbour.\nA valente guerreira do Norte segue ajudando os Starks, e teve boas cenas com Arya em Winterfell na temporada passada. Atualmente, ela retorna para Winterfell ao lado de Jon e Daenerys.\nSam Tarly e Gilly\nO casal começou a temporada passada na Cidadela, onde Sam aprendia como se tornar um Meistre. Os dois agora estão em Winterfell, com Sam e Bran descobrindo a verdadeira origem de Jon Snow como um Targaryen.\nO Mestre dos Sussurros segue nos bastidores do poder, atuando ao lado de Daenerys Targaryen e Jon Snow. Na sétima temporada ele diz que está destinado a morrer em Westeros, e termina a série no mesmo navio de Jon e Dany, seguindo para Winterfell.\nUm dos maiores aliados de Tyrion em toda a série, Bronn mantém a lealdade ao anão. Na temporada passada, ele lutou ao lado de Jaime Lannister na Estrada de Ouro, e ajudou a organizar um encontro secreto entre os dois irmãos em Porto Real. É lá que o vemos pela última vez, até a oitava temporada começar.\nUm grande aliado de Daenerys Targaryen – e também um apaixonado – Jorah Mormont recuperou-se de uma infecção quase letal, sendo tratado na Cidadela. Ele agora luta ao lado de Daenerys e Jon Snow, seguindo para Winterfell a bordo do White Harbour.\nVerme Cinzento e Missandei\nApós iniciarem um romance, Verme Cinzento e Missandei seguem leais a Daenerys Targaryen e sua cruzada para retornar à Westeros. Os dois também estão no navio seguindo para Winterfell.\nDe grande vilão a uma das figuras mais adoradas da série, Sandor Clegane também luta ao lado de Jon Snow e Daenerys Targaryen. Ele também está no barco rumando a Winterfell, e a temporada final deve contar com uma batalha climática entre o Cão de Caça e seu irmão, o monstruoso Montanha.\nA Feiticeira Vermelha que trouxe Jon Snow de volta à vida ainda está por aí. Em sua última aparição na temporada passada, ela seguia para Volantis, mas Varys afirmou que ela morreria em Westeros, assim como ele.\nE chegamos ao nosso grande antagonista da vez. O sinistro Rei da Noite lidera uma invasão de Caminhantes Brancos e mortos-vivos para Westeros, cruzando a Muralha no final da temporada passada. Além de um poderoso exército, ele também está de posse de um dragão de gelo, tornando-se uma ameaça ainda mais perigosa.


DAR À TRAMELA: 06-11-2011 - 13-11-2011\nAs raposas mudam de pêlo, mas não mudam de géneros nem de hábitos. António Marinho e Pinto, bastonário da Ordem dos Advogados, referindo-se a Paula Teixeira da Cruz, que parece ter sido nomeada ministra da Justiça\nAssunto: 1 fotocopiadora para a Câmara de Beja por 6milhões de euros?\nIsto foi extraido do Tribunal de Contas..........\nAquisição de 1 armário persiana; 2 mesas de computador; 3 cadeiras c/rodízios, braços e costas altas: 97.560,00�\nEu não sei a quanto está o metro cúbico de material de escritório mas ou estes armários/mesas/cadeiras são de ouro sólido ou então não estou a ver onde é que 6 peças de mobiliário de escritório custam quase 100 000�.\nReparação de porta de entrada do edifício: 142.320,00 �\nViagem aérea Faro/Zagreb e regresso a Faro, para 1 pessoa no período de 3 a 6 de Dezembro de 2008: 33.745,00 �\nSegundo o site da TAP a viagem mais cara que se encontra entre Faro-Zagreb-Faro em classe executiva é de cerca de 1700�. Dá uma pequena diferença de 32 000 �. Como é que é possível???\n6 Kit de mala Piaggio Fly para as motorizadas do sector de águas: 106.596,00 �\nFornecimento de 3 Computadores, 1 impressora de talões, 9 fones, 2 leitores ópticos: 380.666,00 �\nEstes computadores devem ser mesmo especiais para terem custado cerca de 100 000� cada....Já para não falar nos restantes acessórios.\nAquisição de fardamento para a fiscalização municipal: 391.970,00�\nVINHO TINTO E BRANCO: 652.300,00 �\nAQUISIÇÃO DE VIATURA LIGEIRO DE MERCADORIAS: 1.236.000,00 �\nAluguer de tenda para inauguração do Museu do Castelo de Sines: 1.236.500,00 �\nAQUISIÇÃO DE VIATURA DE 16 LUGARES PARA TRANSPORTE DE CRIANÇAS: 2.922.000,00 �\nFornecimento de 1 fotocopiadora, "Multifuncional do tipo IRC3080I", para a Divisão de Obras Municipais: 6.572.983,00 �\nEste contrato público é um dos mais vergonhosos que se encontra neste site. Uma fotocopiadora que custa normalmente 7,698.42� foi comprada por mais de 6,5 milhões de Euros. E ninguém vai preso por porcarias como esta?\nPOR FAVOR, Não mostre aos outros, os endereços electrónicos dos seus amigos. Utilize " Bcc" - (Blind Carbon Copy)=cópia oculta - para enviar o seu correio electrónico a mais do que uma pessoa, com segurança para todos.\nSe apagar todos os endereços contidos no E Mail recebido, e por si re-enviado, não estaremos todos a colaborar para que inadvertidamente se propaguem vírus, worms, etc.; MUITO OBRIGADO\nNUMA RUA ALEMÃ\nAinda vamos na fase anedótica.\nPublicada por A. A. Barroso à(s) 10:14 da tarde 0 comentários Links\nComo seria de prever o Governo já começou a preparar-nos, lentamente, para o fim definitivo dos subsídios de Férias e de Natal. Primeiro, foi o humorista Gaspar a falar, de forma inusitada em «vários anos» de cortes, dando a entender que seriam mais de dois. Seguiu-se-lhe o Relvas a preparar o terreno para o Coelho, como sempre a desdizer tudo o que andou a dizer nos últimos anos.No meio disto tudo, as declarações do Relvas, para além de profundamente demagógicas, revelam um ministro que não sabe do que fala – e quem não sabe é ignorante – e que falseia a verdade em vários pontos. Ora, quem falseia a verdade mente. E quem mente é mentiroso.\nO Governo até pode ter legitimidade, o que duvido, para impor este tipo de medidas. Que não faziam parte do Programa de Governo ou do acordo com a Troika. O que não pode é mentir descaradamente aos portugueses e continuar a fazê-lo constantemente como se nada fosse. É que ainda não passaram 5 meses e já estamos fartos destas mentiras. E que tal mentiras novas\nIsto é uma guerra dos ricos contra os pobres e a pandilha de Pedro Passos Coelho está a vencê-la\n11 de Novembro de 2011 por Ricardo Santos Pinto\nA frase original não é minha, mas faz todo o sentido adaptá-la aos dias que vivemos.\nMesmo que os dotes de oratória do primeiro-ministro conseguissem convencer-nos do contrário, o que não é o caso, a verdade é que está a ser delineada uma guerra que, em última instância, tem como objectivo aumentar as desigualdades sociais e cavar um fosso cada vez maior entre ricos e pobres através da transferência de dinheiro dos segundos para os primeiros.\nAo mesmo tempo que se esbulha funcionários públicos e reformados em 14% do seu vencimento anual, os detentores das grandes fortunas não pagam um cêntimo que seja para a resolução da crise.\nAo mesmo tempo que se esbulha funcionários públicos e reformados em 14% do seu vencimento anual, os grandes grupos económicos vêem ser criada uma pequena taxa adicional de apenas 5%.\nAo mesmo tempo que funcionários públicos e reformados são espoliados em 14% do seu vencimento anual, os detentores do grande património continuam sem qualquer tipo de taxação.\nAo mesmo tempo que funcionários públicos e reformados são rapinados em 14% do seu vencimento anual, os Bancos – principais causadores da crise – continuam a não pagar impostos e ainda se dão ao desplante de querer abocanhar, sem condições, os milhões da Troika que todos nós vamos pagar.\nAo mesmo tempo que funcionários públicos e reformados são usurpados dos seus direitos mais básicos, todos aqueles que ganham milhões em mais-valias bolsistas e dividendos continuam a rir-se do esforço que os outros fazem.\nAo mesmo tempo que tudo se ratoneia aos mais pobres, tudo se perdoa aos mais ricos.\nAo mesmo tempo que as Micro e Pequenas e Médias Empresas vão sobrevivendo como podem, o Grande Capital esconde o seu dinheiro nos off-shores e paraísos fiscais e sai da crise ainda mais rico do que antes.\nAo mesmo tempo que todos os sectores públicos sofrem cortes, o dinheiro disponível para consultorias e pagamento de projectos, sabemos nós a quem, vai aumentar.\nAo mesmo tempo que todos pagam os bens de primeira necessidade mais caros através do IVA, os produtos de luxo continuam sem qualquer tipo de aumento fiscal.\nAo mesmo tempo que as escolas públicas se debatem com dificuldades cada vez maiores, as escolas privadas vêem crescer o quinhão que generosamente recebem do Orçamento de Estado.\nOs exemplos podiam continuar. Mas a verdade, sem querer desculpar Pedro Passos Coelho, é que ele não é o principal culpado. O primeiro-ministro não passa de um peão, devidamente instrumentalizado pelos chefes da pandilha que nos governa. Todos eles estão conscientes de que a guerra só será vencida quando os portugueses forem reduzidos a uma condição de quase escravatura e quando todos os os europeus estiverem a receber ao nível dos chineses. Estas medidas são apenas a forma de chegar lá.\nComo diz acima o Tiago, os ricos protegem-se entre si quando chegam ao poder. Porque há uma guerra a travar. E infelizmente, por muito que nos custe, são eles que neste momento estão a ganhar essa guerra.\nPublicada por A. A. Barroso à(s) 4:14 da tarde 0 comentários Links\n“Segundo o Boletim Estatístico de Março de 2011 do Banco de Portugal, a banca a operar em Portugal obteve, do BCE, financiamento no valor de 14.407 milhões € em 2008; de 19.419 milhões € em 2009; e de 48.788 milhões €, pagando uma taxa de juro de apenas 1%, o que determinou que, por este volume de empréstimos, deverá ter pago ao BCE cerca de 826 milhões €. Segundo também o Boletim do Banco de Portugal, a banca cobrou pelos empréstimos que, com esse dinheiro obtido do BCE, depois concedeu a particulares, a empresas e ao Estado, taxas de juro médias que variaram entre 5,05% e 6.87%, o que permitiu à banca embolsar, nos três anos, juros que somaram 4.683 milhões €. Se subtrairmos a esta receita de 4.683 milhões €, os juros que teve de pagar ao BCE – 883 milhões € – ainda restam 3.828 milhões €, que constituem a sua margem financeira líquida obtida só com o financiamento do BCE à taxa de 1%.”De um estudo de Eugénio Rosa em Abril de 2011\nPublicada por A. A. Barroso à(s) 3:28 da tarde 0 comentários Links\ncaricatura de AJS\nAntónio José Seguro queria dar uma boa imagem de si e acabou por ser achincalhado por Miguel Relvas. Quando Seguro pediu a Passos Coelho que mantivesse um subsidiozinho para os coitados dos funcionários públicos ficou eufórico quando ouviu Relvas a abrir a porta a essa possibilidade e até parece ter posto os spin do PSD ao serviço do líder do PS. Durante dois dias o PSD (dominador dos media) consentiu que Seguro fosse a vedeta dos jornais. Só que, em pleno debate, o mesmo Relvas puxou o tapete a Seguro e deu-lhe com uma almofada quando afirmou que não havia almofadas para aumentos da despesa. Entretanto Relvas iniciava uma batalha de almofadas e o pobre do Seguro estatelou-se no chão, sem ter uma almofada para lhe amparar o traseiro.\nSeguro permitiu a revisão do acordo com a troika pelos partidos do Governo e sem (aparentemente) ter sido ouvido, admite que o governo faça uma interpretação extremista dessa segunda versão do acordo, permite que o nome do seu partido continue a ser usado como um dos partidos da troika e, no fim, ainda aceita um OE digno de Salazar.\nOs funcionários públicos, os trabalhadores portugueses que irão para o desemprego, as vítimas das medidas brutais desta pinochetada orçamental não têm nada que ver com as ambições de Seguro, com as suas preocupações em relação à imagem, com as suas relações de amizade com Passos Coelho ou com o facto de não possuir qualquer qualidade política que o aproxime de Sócrates ou de outros anteriores dirigentes do PS.\nO que esses portugueses viram foi um PS que soçobrou perante a direita, que não teve coragem de apoiar, nem de chumbar o OE, acabando por votar de forma cobarde ao abster-se.\nHiperligações para esta mensagem.\nPublicada por A. A. Barroso à(s) 2:40 da tarde 0 comentários Links\nPublicada por A. A. Barroso à(s) 1:14 da tarde 0 comentários Links\nEntão, por culpa de Sócrates (e dos últimos seis anos), há seis anos que deveríamos estar a passar por aquilo que estamos a passar agora, o que é condenável.LNT\nPublicada por A. A. Barroso à(s) 12:13 da tarde 0 comentários Links\nUma "atençãozinha" para as arrastadeiras (vulgo boys)\nNão faziamos a mínima ideia de que o actual governo tinha passado a pagar horas extraordinárias aos assessores dos gabinetes ministeriais que saem depois das cinco e meia. Mas agora parece que é assim. Alegando que seria preciso portanto fazer cortes nessas horas extraordinárias, o Governo toca a dar às arrastadeiras um suplemento remuneratório para os manter contentes e felizes.\nPS – Também é de antologia a construção da notícia da Lusa (a começar pelo título). Se não estivermos com atenção, nem se repara no aumento das remunerações da boyada.Ler Artigo Completo\nhttp://youtu.be/aGb8pMIeY6wEsta orgia vai acabar mal\nclique no link supra\nAquilo a que o país está a assistir é muito mais do que o justificável pela crise financeira, a direita chegou ao poder num momento de crise e desencadeou uma autêntica orgia de ataque aos mais elementares direitos constitucionais, é uma verdadeira caça ao cidadão português com direitos. O país assiste atónito a esta revisão constitucional de facto, os únicos preceitos constitucionais em vigor são os que conferem legitimidade ao governo em funções, todos os outros podem ser eliminados em nome da crise.\nO Tribunal Constitucional já declarou inconstitucional um corte definitivo dos vencimentos dos funcionários públicos, o governo achou que um corte era pouco e acrescentou o corte dos subsídios por dois anos, entretanto o governo já vai sugerindo que o corte pode ser definitivo e é dessa forma que comunica a Bruxelas. Isto é, temos um governo que ignora a Constituição, que julga que basta invocar a crise para atribuir a um qualquer Vítor Gaspar plenos poderes para espremer os portugueses.\nUm dia destes os mesmos que acharam que em nome da crise poderiam mandar o Tribunal Constitucional à fava vão concluir que em nome da superação da crise também podem reprimir qualquer sinal de oposição à acção governativa. Por este andar os tribunais plenários ainda serão recuperados em nome da necessidade de meter o país na linha, de forma a não parecermos a Grécia.\nA orgia é tal que todos os dias se organizam seminários patrocinados pelo governo onde os representantes das associações empresariais se divertem a propor mais cortes de direitos, menos salários, mais horas de trabalho. Todos apoiam os cortes no Estado e nos direitos dos funcionários púbicos, se uns dizem mata, outros acrescentam esfola. Estão convencidos de que depois dos trabalhadores do Estado será a vez dos trabalhadores do sector privado, querem retirar em dois anos tudo o que foi conquistado em trinta, tudo isto sem PIDE ou repressão, estão convencidos de que os portugueses são mansos.\nMas estão enganados quanto à mansidão dos portugueses e arriscam-se a desencadear uma revolução social que discuta a sério as causas do nosso subdesenvolvimento e se isso suceder até o Gaspar se vai arrepender de ter defendido o TGV, nessa altura poderá dar muito jeito aos que irão fugir do que fizeram.\nMas mesmo que os portugueses sejam mansos não serão parvos e os que hoje sugerem aos portugueses que emigrem para zonas de conforto, vão andar pagar com língua de palmo o que agora querem poupar. Podem colocar um Salazar no lugar de ministro das Finanças, podem gozar que nem uns perdidos com os juízes do Tribunal Constitucional, até podem meter orelhas de burro ao Seguro, mas não podem impedir os portugueses de sair, não poderão impedir os portugueses de beneficiar da livre circulação dos trabalhadores e se não forem os sacanas a fugir serão os mais capazes deste país a abandoná-lo aos oportunistas.\nDaqui a cinco anos dificilmente conseguirão um medico, um engenheiro, um arquitecto, um operário especializado disposto a trabalhar em Portugal, os mais qualificados terão abandonado o país, os mais promissores terão ido para as universidades estrangeiras. Ficarão cá os colegas do Passos Coelho na Universidade Lusíada, os jotas que trabalham para o Ângelo Correia ou que são colegas do Marques Mendes.\nSÓCRAS O RESPONSÁVEL P'LO PECADO ORIGINAL (ERA O ADÃO)\nSócras Consideremos o tempo que está lá fora como (mais uma) maldade do Sócrates (e dos últimos seis anos) a quem nem escapou o Verão de São Martinho;\nEm Itália o Presidente da República não é eleito por sufrágio universal. A sua eleição faz-se em colégio parlamentar. Mas isso não impediu Giorgio Napolitano de dar um murro na mesa. Membro do Partido Comunista Italiano entre 1945 e 1991 (o PCI foi extinto em 1991), homem de esquerda sem complexos, não está disposto a ver a Itália levar a Europa para o buraco. O mais tardar na próxima segunda-feira, a Itália terá um novo governo, sem recurso a eleições.\nComeça a ser inquietante o exercício da governança directa. Primeiro a Grécia, agora a Itália. Entre a democracia e a moeda, a Firma impõe a doutrina do Mercado\n.E nós por cá?\nNós por cá, OE aprovado, promulgado e publicado, vamos acordar um dia (antes ou a seguir ao Carnaval?) com o anúncio de que Cavaco, em nome da salvação do euro, decidiu substituir o governo em funções por outro de sua iniciativa. Sem Passos, naturalmente. Tão certo como dois e dois serem quatro... aventa o preclaro Eduardo Pitta no seu excelente Da Literatura.\nSe Cavaco tivesse coragem e conseguisse pôr a traquitana a navegar em águas tranquilas do Euro seria a oportunidade de merecer um lugar de destaque na História... Entretanto isto anda entregue à bicharada que compõe o actual governo.\n“Receio que possamos estar no limite dos sacrifícios.”— Presidente da República, após conhecer a brutal Proposta de Orçamento do Estado para 2012\nUM P.S. DE -TÓ TÓS... QUE CAMINHA PARA A NDIGÊNCIA TOTAL\nO OE 2012 foi aprovado na generalidade com a abstenção do PS. O secretário-geral do partido, Seguro, fez, a encerrar o debate, um discurso que ficará para a história como exemplo da infantilização acelerada da política. Treze deputados do PS, sob um coro de gargalhadas e pilhérias do hemiciclo, declararam ir apresentar declaração de voto. Vergonhoso!...\nApademos e a tragédia grega\nPara o alto comando da UE, a Grécia deve ser tratada como o elo mais fraco do circuito financeiro europeu, não mais do que isso. Alías, um elo em curto-circuito. A tarefa de Papademos é reforçar esse elo para que a Grécia deixe de ser um risco sistêmico, recolha-se à periferia do capitalismo e volte a ser lembrada, apenas, nos livros de História.\nOgovernoda intervenção financeira\nA mitologia grega insiste em personagens teimosos, mas lhes dá destinos cruéis. Sísifo, por exemplo, foi condenado a fazer rolar uma imensa pedra, montanha acima. Sempre que julgava estar próximo de alcançar seu objetivo, a pedra escorregava ladeira abaixo.A Grécia está diante de um problema parecido. Precisa retomar o crescimento, para arrecadar mais impostos e quitar suas dívidas. Porém, ao cortar investimentos, para gerar superávits para o serviço da dívida, drena de sua economia recursos essenciais para voltar a crescer. Para voltar a crescer, a Grécia deveria parar de pagar sua dívida, mas aí não receberia a ajuda financeira de que precisa, e as portas se fechariam de vez. in Carta Maior\nPublicada por A. A. Barroso à(s) 11:04 da manhã 0 comentários Links\nPSD - INIMIGO DE PENSIONISTAS E FUNCIONÁRIOS PÚBLICOS\npiedade ai..ui aiiiii...\nA central de propaganda (em plena laboração) abafa tudo\nFechado durante a manhã procurei, a seguir ao almoço, saber como estava a decorrer o debate na generalidade do Orçamento do Estado. Jornais houve que nem uma linha deram às posições assumidas pelos partidos da oposição. Outros fizeram apenas breves referências. Veja-se que o melhor que encontrei foram estes dois textos:\n• Seguro - identifica folga no OE, nas cativações, juros, despesas com troika e consumos intermédios\n•PS“OE tem estigma sobre pensionistas e funcionários. públicos”... Que, digo eu, jamais devem esquecer...a afronta\nVara confrontado com contradições entre depoimentos em tribunal e declarações da fase de interrogatório\nAcesso a escutas que não constam dos autos marca arranque da terceira sessão do julgamento\n"Não vou abandonar o amigo Godinho numa fase difícil"\nO antigo Presidente da República Mário Soares afirmou hoje que o primeiro-ministro é "um homem sério" que "está a fazer um grande esforço", mas que é preciso "convencê-lo" de que há alternativas à austeridade que propõe aos portugueses. "Eu acho que há alternativas [às medidas de austeridade do Governo] e têm de ser buscadas. E nesse aspeto eu não concordo com o primeiro-ministro", afirmou Mário Soares à saída de um encontro com o presidente do Eurogrupo e primeiro-ministro do Luxemburgo, Jean-Claude Juncker, em Lisboa.\n"Mas acho que o primeiro-ministro é um homem sério e que está a fazer um grande esforço, isso tem de ser levado em conta", acrescentou o antigo Presidente, dizendo depois que é preciso "dar o benefício da dúvida" a Passos Coelho, embora "não no sentido de só fazer austeridade, mas convencê-lo de que além de crescimento económico é preciso trabalho, trabalho, trabalho".\nSoares afirmou que aquilo que o "preocupa é que haja só medidas no plano da austeridade e que se esqueça as pessoas, que estão em primeiro lugar do que os números", referindo que é isso que estão a fazer os líderes europeus.\nPara o antigo Presidente, "mais importante do que haver défice ou não haver, isso é lá com eles, veremos, é as pessoas não terem que comer, ficarem numa situação difícil, isso é que não pode ser".Soares recusou comentar medidas concretas propostas pelo Governo para 2012, no âmbito do Orçamento do Estado que o Governo enviou para o Parlamento, dizendo que aspetos como a do cortes de subsídios de Natal e férias a funcionários públicos e pensionistas, por exemplo, são "questões técnicas". DN\nA queda de Berlusconi e o desejo do "mercado"\nO primeiro ministro italiano Silvio Berlusconi anunciou que vai pedir demissão depois que os novos ajustamentos económicos prometidos à União Europeia forem aprovados. não estipulou datas epenas disse "Sinto-me traído" após sessão do parlamento onde perdeu a maioria pela primeira vez desde que foi eleito em 2008. O banco de negócios Goldman Sachs, de Nova York, já expressou o desejo de que se forme um governo de centro-direita, com amplo apoio de outros partidos, o que poderia estabilizar os mercados. Depois de sofrer um duro revés na Câmara de Deputados e de um encontro com o presidente da República, Giorgio Napolitano, o primeiro ministro italiano Silvio Berlusconi prometeu renunciar logo que os novos ajustes económicos prometidos à União Europeia forem aprovados pelo Parlamento. Assim informou um comunicado oficial da presidência da República que não indicou, porém, quanto tempo se exigirá para a aprovação dessas medidas que ainda não foram discutidas pela Câmara de Deputados e que, segundo os analistas, deverão ser reformadas e ampliadas\nMovimento nos EUA prega transferência de dinheiro para cooperativas de crédito. Os protestos contra o sistema financeiro nos Estados Unidos não se resumem ao movimento Occupy Wall Street e seus similares. No dia 5 de novembro, o Bank Transfer Day, centenas de milhares de depositantes transferiram milhões de dólares dos grandes bancos para instituições de crédito cooperativo. Segundo a Credit Union National Association, num sábado pouco mais de 40 mil pessoas individuais transferiram para cooperativas de crédito cerca de 80 milhões de dólares.\nPublicada por A. A. Barroso à(s) 7:36 da tarde 0 comentários Links\nCapeia Arraiana é um new media on-line do Sabugal e do distrito da Guarda. Move-nos a paixão pela Raia, pelas terras do forcão, pelas serras da Estrela, da Malcata e das Mesas, pelo rio Côa e pelo povo valoroso que luta pelo futuro de uma região que alguns querem condenar ao fracasso. Defendemos as nossas tradições e trabalhamos para que a informação, a opinião e o debate de ideias estejam presentes no quotidiano dos que, como nós, amam as terras beirãs\nNinguém mutilará, a este Interior, o seu carisma fronteiriço. Ninguém suspenderá ás suas gentes o seu carácter. Sempre a sua vontade será tão sólida quanto a dureza granítica. A gente do Interior será sempre de feitio volátil e de macieza no tratamento.\n«Terras do Jarmelo»porFernando Capelo\nPublicada por A. A. Barroso à(s) 5:36 da tarde 0 comentários Links


Bolo de Prestígio caseiro, receita fácil de fazer; aprenda\nVocê vai amar esse bolo de prestígio feito em casa\nMuitas pessoas imaginam que fazer um bolo de prestígio é algo complicado. Porém, é mais fácil do que as pessoas imaginam. Esse bolo de prestígio é feito com massa de chocolate que fica molhadinha e fofinha. A cobertura usada é a deliciosa cocada cremosa e chocolate.\nPara fazer o bolo você vai precisar de alguns ingredientes.\nPara fazer a deliciosa massa desse bolo você precisará dos seguintes ingredientes:\n6 gemas de ovos, 6 claras, uma pitadinha de sal, 1 xícara (chá) de açúcar, 1 colher (sopa) de fermento em pó, 1 xícara + 3/4 xícara (chá) de farinha de trigo 1/2 colher (chá) de bicarbonato de sódio, 1/2 xícara (chá) de chocolate em pó, 1/2 xícara (chá) de água morna, 60g de manteiga derretida.\nAgora que você já sabe quais são os ingredientes para fazer a massa, preste muita atenção nos ingredientes que você irá usar para fazer a calda. Para que a calda fique deliciosa use exatamente esses ingredientes:\n½ lata de leite condensado, ½ garrafa de leite de coco (100ml) e 1 xícara de leite.\nAgora você precisa se atentar para os ingredientes que você irá utilizar para fazer a cocada cremosa. A cocada cremosa vai dar um gosto especial no bolo.\nPara fazer a cocada você vai ter que usar 50 ml de leite de coco, uma xícara de chá de coco ralado, uma lata e meia de leite condensado e uma colher de sopa de manteiga.\nEstamos quase no fim, agora você precisa saber o que irá usar na cobertura de chocolate.\n1/2 xícara (chá) de leite, 200g de chocolate meio amargo, Para finalizar você vai precisar de 1/2 xícara (chá) de coco ralado.\nEm uma tigela você vai bater as claras em neve e adicionar uma pitada de sal até que elas alcancem o ponto de claras em neve. Na sequência você adicionará açúcar e as gemas aos poucos. Desligue sua batedeira.\nAgora você precisa misturar a farinha de trigo ao bicarbonato e fermento. Depois use uma peneira e vá adicionando aos poucos e alterne com a adição de manteiga, água morna e chocolate em pó. Agora você vai despejar toda a mistura em uma forma 32×22. A forma deve ser untada e polvilhada com chocolate em pó. Na sequência leve tudo ao forno. O forno deve estar pré-aquecido em 180º.\nAgora faça a calda. Misture todos os ingredientes e reserve.\nPara a cocada cremosa você precisará de uma panela. Nessa panela você deve colocar manteiga, leite condensado e coco ralado. Depois leve ao fogo e coloque o leite de coco. Depois de pronto transfira tudo para uma tigela e espere esfriar para poder usar.\nAgora para fazer a cobertura de chocolate despeje tudo em uma panela. Leve ao fogo e quando levantar fervura você precisará desligar o fogo e adicionar o chocolate picado. Depois deixe esfriar para ajudar.\nNa hora de fazer a montagem você precisará fazer furos no bolo com um garfo. Depois você irá despejar a calda e aguardará um tempinho até que a calda penetre o bolo pelos furos que você fez. Por cima você colocará a cocada cremosa e na sequência você irá colocar a deliciosa cobertura de chocolate e finalizará com o coco ralado. Agora é só levar à geladeira e deixar o bolo lá por 30 minutos.\nPronto, seu bolo de prestígio está pronto para ser servido.