Alunos de Medicina ficam fora da lista de vacinação contra a covid-19 - Acontece MT\nAlunos de Medicina ficam fora da lista de vacinação contra a covid-19\nEstudantes estão atuando nas unidades de saúde de Cuiabá e alegam que foram excluídos por não serem remunerados\nOs alunos de Medicina da Universidade Cuiabá (Unic) estão reivindicando o acesso a vacinação contra a covid-19. O pedido é, principalmente, para os acadêmicos que estão atuando nas unidades de saúde da Capital.\nSegundo o presidente da Sociedade Acadêmica Médica de Mato Grosso (SAMMT), Janderson Botelho Fonseca Júnior, o grupo foi excluído do processo de imunização pela Secretaria Municipal de Saúde. A justificativa é que eles não estão entre os profissionais remunerados.\nA denúncia foi feita por Fonseca Júnior nas redes sociais. Ele argumenta que estudantes de outras instituições, como a Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT) e do Centro Universitário de Várzea Grande (Univag), foram vacinados.\nNo caso deles, o diretor das unidades fez um documento atestando que eram funcionários, recursos não autorizado aos interno do Hospital Geral Universitário (HGU), que também atuam em unidades públicas por conta da grade de ensino.\nInternos atuam no HGU e em unidades públicas de saúde (Foto: Ednilson Aguiar/ O Livre)\nA situação, conforme o presidente da SAMMT, causa preocupação para quem precisa estar nos locais, porque o trabalho, apesar de não ser remunerado, é obrigatório para a conclusão do curso.\nE, nesses espaços, há o contato direto com doentes, sendo que o HGU, por exemplo, é uma das referências para o tratamento da covid-19.\nEle questiona ainda o motivo de outros profissionais da saúde, que sequer têm o contato diários com os pacientes, já terem recebido a dose da vacina.\n“Vacina que veterinários, funcionários de serviços de saúde eletivos, como consultórios particulares de psicologia (que têm atendido via videoconferência), ou nutrição clínica (que não atende pacientes hospitalizados, somente consultas marcadas), ou profissionais de Educação Física, que dão aulas particulares ou em academias receberam”, relata na denúncia.\nA Secretaria Municipal de Saúde informou, por meio de nota, que a medida segue os protocolos estabelecidos pelos Ministério da Saúde.\n“Sobre a priorização dos grupos a serem imunizados contra o coronavírus, a Secretaria Municipal de Saúde esclarece:\nTodo o trabalho da campanha de vacinação está sendo realizado com transparência e seguindo rigorosamente o Plano Nacional de Imunização – PNI e os informes técnicos do Ministério da Saúde\nSegundo o Ofício Circular nº 33 do Ministério da Saúde divulgado nesta segunda-feira (08) a priorização de grupos populacionais para a vacinação foi necessária diante do contexto de não disponibilidade imediata de vacina para todos os grupos suscetíveis à doença, de forma que estão sendo priorizados primeiramente os grupos de maior risco para agravamento pela doença caso venham a se infectar.\nMediante o grande número de vidas ceifadas pela Covid-19 é necessário preservar a força de trabalho para manutenção dos serviços de saúde. E, em seguimento, vacinação das populações de maior vulnerabilidade e exposição aos impactos da pandemia e dos trabalhadores dos serviços essenciais.\nA disponibilidade de vacinas ainda não está com cronograma regular de acordo com o Ministério da Saúde, desta forma, está sendo utilizada a estratégia de etapas dos grupos prioritários com base na quantidade de doses entregues pelos laboratórios produtores. As doses são enviadas às Unidades Federativas, conforme disponibilidade, para grupos previamente definidos.\nImportante ressaltar que não seguir a ordem priorizada pelo PNI pode acarretar na falta de vacinas para os grupos de maior risco de adoecimento e óbito pela covid-19.\nUma vez que nas primeiras etapas da campanha nacional de vacinação não foi possível cobrir 100% dos trabalhadores da saúde o PNI orientou vacinar primeiramente os trabalhadores que estiverem em unidades de atendimento à Covid-19, porém, ficou facultado às Unidades Federativas definirem em esfera biparte essa estratificação de acordo com suas respectivas realidades locais”.\nTags: Alunos, contra, Covid19, ficam, fora, lista, Medicina, vacinação\nSaúde e educação empurram Cuiabá para baixo na lista das melhores cidades para se viver\nPneu de trator estoura e mata borracheiro de MT


Publicada em 13/05/2011 às 18h27\nMEC vai liberar cerca de R$ 3 milhões para educação\nDurante sua viagem a Brasília (DF) esta semana, o prefeito de Porto Velho, Roberto Sobrinho, conseguiu junto ao Ministério da Educação (MEC) o valor de 2 milhões e 700 mil para investimentos na rede básica de ensino. O chefe do executivo municipal estava acompanhado da secretária de educação, Maria de Fátima Ferreira. Os dois foram recebidos em audiência pelo secretário executivo do MEC, José Henrique Paim, o qual anunciou a liberação da verba.\nO prefeito declarou que o dinheiro será utilizado na reforma e ampliação das Escolas Bom Princípio, localizada atrás da Policlínica Hamilton Gondin, no bairro Tancredo Neves; São Pedro, no bairro Pedrinhas e Três de Dezembro, no distrito de União Bandeirantes. “União Bandeirantes cresceu muito e hoje é atendido de forma improvisada. Após a conclusão da obra, as crianças terão atendimento de qualidade”, observou o prefeito.\nConforme a secretária Fátima Ferreira, a Escola Três de Dezembro, ganhará dez salas de aulas em alvenaria (atualmente são de madeira), um ginásio poliesportivo e reforma total de toda estrutura. As Escolas Bom Princípio e São Pedro ganharão sala multifuncional para atendimento aos alunos portadores de necessidades especiais, adequações e reformas em todas as suas dependências.\nA secretária destacou a atenção especial que o prefeito tem dado ao setor educacional do Município, sempre procurando valorizar e capacitar os professores, investindo na compra de equipamentos, merenda de qualidade, reforma e construção de escolas. “Somente este ano já inauguramos oito escolas e brevemente estaremos inaugurando mais duas, totalizando dez”, comentou. Fátima Ferreira ainda falou da parceria entre a prefeitura e o Governo Federal, que pode ser constatada pelo volume de recursos enviados ao Município para melhorar ainda mais o ensino fundamental em Porto Velho.


STJ:Personalidade voltada para o lucro, por si só, não justifica aumento de pena-base em caso de son\nEscrito por: Mauricio 28-11-2012 Visto: 391 vezes\n“28/11/2012 - 11h59\nO habeas corpus julgado pela Turma foi apresentado pela defesa de um empresário condenado a quatro anos e oito meses de reclusão, em regime inicial semiaberto, por não emitir notas fiscais e não ter escriturado vendas de mercadorias para omitir o Imposto sobre Circulação de Mercadorias e Serviços (ICMS) devido à fazenda estadual. A empresa do réu sofreu oito autuaçôes da fazenda entre janeiro e abril de 2001.\nO juiz de primeiro grau condenou o réu acima da pena-base mínima de dois anos para o crime previsto no artigo 1°, inciso II, da Lei 8.137/90, por considerar que o empresário não criou a empresa para exercer honestamente as atividades do comércio, mas com o propósito de ludibriar a fazenda estadual. Para o juiz, o réu possui personalidade fortemente voltada para o lucro, pouco importando que para conseguir isso tenha que fraudar o fisco.\nNa sentença, o juiz cita que, em apenas uma das autuaçôes sofridas pela empresa, a dívida tributária girava em torno de R$ 757 mil. Para o magistrado, trata-se de “crime perverso, muito grave”, praticado contra o estado, e que a expressiva quantia desfalcada da fazenda reflete sobre os mais pobres, pois são eles os que mais sentem a falta de recursos públicos decorrentes da sonegação fiscal.\nSTJ:Empresária suspeita da morte de ex-marido ganha liberd...\nTST:Professora receberá aumento concedido durante aviso pr...\nSTJ:Mantida demissão de auditor da Receita acusado de rece...


ASJP reivindica mais OJ - Oficial de Justiça\nDe Anónimo a 05.02.2016 às 15:10\nNa versão preliminar do Orçamento do Estado para 2016, cuja versão final será apresentada nesta sexta-feira aos deputados, o executivo de António Costa reformula o artigo relacionado com o controlo de recrutamento de trabalhadores.\nTal como no ano passado, os concursos apenas podem ter candidatos que já trabalham na função pública, embora haja excepções. E é neste ponto que o executivo de António Costa inova: desaparece a lista de requisitos que podem justificar a excepção à regra, assim como a obrigatoriedade de autorização do Ministério das Finanças para se poder abrir os concursos a candidatos externos. Também não consta da proposta qualquer artigo sobre as prioridades que devem ser respeitadas no recrutamento.\nO Governo limita-se a dizer que as situações excepcionais terão de ser “devidamente fundamentadas, nos termos do disposto na regulamentação da presente lei”.\nTambém ficam dependentes de regulamentação as situações excepcionais que permitirão aos serviços da administração central, às autarquias e à administração regional renovar contratos a termo resolutivo ou nomeações transitórias.


Agro Chegando no Urbano informação agro chega aos polos...\nAgro Chegando no Urbano\n8 jan, 2020 | Reportagens\nNovos projetos focam em levar informação sobre o agronegócio para o cidadão urbano.\nQuanto mais produção de qualidade, melhor. E é baseado nisso que vemos inúmeras medidas que levam o agro para as grandes cidades, podendo despertar interesse em jovens e potenciais produtores.\nO espaço de inovação da Faber-Castell, inaugurado em 2019 no Shopping Market Place, em São Paulo, é um bom exemplo de informação prática agro chegando a um grande polo urbano. Inicialmente focado em incentivar a criatividade infantil, o espaço evoluiu e abriu workshops para adultos. Há cursos que abrangem todos os segmentos, do agro, ao farmacêutico, fazendo com que a pessoa lide com problemas reais e conheça na prática alguma profissão que lhe é pouco mostrada.\nO sucesso do espaço foi tamanho, que a Faber-Castell garantiu que em 2020 irá expandir a ideia e abrir novos espaços em outras regiões além das capitais. A sede geral da empresa, em Nuremberg, na Alemanha, também se interessou tanto pelo sucesso do projeto, que deve leva-lo para outros países.\nAlém disso, o presidente da Croplife Brasil, Christian Lohbauer, revelou em entrevista à nossa equipe, que cursos à distancia irão levar a informação agro a lugares distantes do campo, podendo incentivar novos produtores, além de capacitá-los para um produção de qualidade, para saber mais sobre isso, confira nossa conversa com Christian. A Croplife ainda deve oferecer cursos grátis presenciais no futuro a médio prazo.\nEm busca de aumentar sua produção de qualidade em um setor que tem extremo potencial de crescimento, o Brasil demonstra algumas medidas de incrementar o agro e empolga os investidores. Informações mais claras e objetivas e acesso a meios de ensino e tecnologia, podem mostrar para o grande público, a real importância do agronegócio e aparentemente estamos caminhando para isso. Fiquem ligados no site e nas redes sociais do Agronãomia para ficar por dentro de tudo sobre o agro.\nCréditos: Marcos Veloso\nAnteriorNão Percam o 2020 Do AgroNãoMia\nPróximo Preço da carne volta a cair\nAs medidas do governo para manter o abastecimento\nChina confirma foco de peste suína africana, entenda


Polícia investiga o furto e venda de água de adutora da barragem de Patos do Piauí - PORTAL RIACHAONET - O Portal de notícias da macrorregião de Picos\nA direção da Agespisa (Empresa de Águas e Esgotos do Piauí S/A) acionou a Polícia para apurar o roubo de água em bombas e adutoras da companhia em vários municípios. O problema acontece principalmente na região onde a água é mais escassa, no semiárido. Os fiscais da Agespisa flagraram mais de 40 ligações clandestinas ao longo da adutora que capta água na barragem de Poço do Marruás, em Patos do Piauí.\nA adutora tem 31 quilômetros de extensão e abastece cinco municípios. Os canos foram recolhidos, mas, segundo a Agespisa, o crime continua sendo praticado por donos de propriedades rurais que utilizam a água na agricultura e para abastecer caminhões-pipas. Segundo o diretor de Operações da Agespisa, Antônio Rocha, o roubo está acontecendo inclusive para abastecer carros-pipas que vendem a água por um preço médio de R$ 180,00 por 10 mil litros de água.\nO caso foi constatado em municípios como Fronteiras, Pio IX, São Julião, Vila Nova, Caridade, Jacobina e Simões, justamente na região do semiárido, sudeste do Piauí. A Defesa Civil e o Dnocs (Departamento Nacional de Obras Contra as Secas) confirmaram que barragens e reservatórios de água da região, que abastecem os carros-pipas para distribuição da água à população, estão abaixo de 10% da capacidade. O que têm de água está inviável para consumo humano e várias cidades estão sofrendo racionamento.\nAntônio Rocha disse que a Agespisa está fazendo varredura sobre o roubo de água em bombas e nas adutoras. Como os pontos de captação de água para os carros-pipas está ficando muito longe e mais oneroso para os pipeiros, eles estão coletando água de forma clandestina nas adutoras e bombas da Agespisa. Mas não são apenas pipeiros. Produtores rurais, agropecuaristas e famílias que não têm de onde pegar água também estão furtando água.\n“Sabemos que o açude de Piaus (em São Julião) está com 9% da capacidade de água, esperamos que dê para garantir o abastecimento ainda este ano. Mas existem adutoras na região para atender estas famílias. São nessas adutoras que está havendo o roubo e para isso acionamos a polícia”, explicou o diretor de Operações da Agespisa. De acordo com ele, o caso é reincidente, porque não vem acontecendo de agora e a polícia já prendeu pessoas no ano passado que estavam roubando água em adutoras.\n“Temos que acabar com isso e punir quem está roubando água”, reclamou. Por outro lado, ele reconhece a dificuldade de evitar que continuem pegando água em bombas e adutoras, porque não tem em outro lugar.\nadutora Água Barragem Furto\nOperação "Dia do Piauí" intensifica fiscalização nas rodovias federais de Picos


Astrologia: Lady Gaga\nNome de Nascimento: Stefani Joanne Angelina Germanotta\nNascimento: 28 March 1986 às 09:53 da manhã\nLocal: Manhattan, New York, 40N46, 73W59\nTimezone: EST h5w (is standard time)\nFonte dos Dados: Biografia\nInfância, Adolescência, Habilidades\nGaga nasceu e foi criada no distrito de Manhattan, em Nova Iorque. Stefani Germanotta nasceu na cidade de Nova Iorque em 28 de março de 1986, filha mais velha de Joseph Germanotta, um empreendedor de internet, e Cynthia Germanotta (nascida Bissett). Descendente de raízes ítalo-americanas e franco-canadianas, ela é a mais velha de duas crianças. A sua irmã, Natali, uma estudante de moda, nasceu em 1992.\nAos onze anos de idade, Germanotta frequentou o Convent of the Sacred Heart, uma escola católica romana privada no Upper West Side em Manhattan, mas afirmou não vir de uma família rica, dizendo que seus pais ambos vieram de famílias de classe baixa, então trabalharam por tudo: "minha mãe ficava doze horas por dia fora de casa, em telecomunicações, e o meu pai também." Ela aprendeu a tocar piano aos quatro anos de idade, e escreveu a sua primeira canção de balada no instrumento aos treze; por volta dos quatorze, começou a comparecer em casas noturnas de apresentações livres ao microfone. Uma ávida atriz em musicais de ensino médio, Germanotta interpretou papéis principais como Adelaide em Guys and Dolls e Philia em A Funny Thing Happened on the Way to the Forum. Gaga descreveu a sua vida acadêmica na escola como "muito dedicada, estudiosa e disciplinada", mas também "um pouco insegura", como disse em uma entrevista: "Eu costumava ouvir brincadeiras por ser tanto provocativa como excêntrica, então comecei a baixar o tom. Eu não me encaixava, e me sentia como uma estranha".Conhecidos discutem que ela não encaixava-se na escola: "Ela tinha um grupo central de amigos; era uma boa aluna. Ela gostava muito de garotos, mas cantar vinha em primeiro lugar", recordou um colega do ensino médio. Referindo-se ao seu "expressivo livre espírito", Gaga disse à revista Elle: "Eu sou canhota!" Ela também apareceu em um papel muito pequeno como uma colega de escola maliciosa na série de televisão dramática The Sopranos em um episódio emitido em 2001 intitulado "The Telltale Moozadell", e fez audições para programas de televisão nova-iorquinos, sem sucessos.\nApós a escola secundária, a sua mãe encorajou-a a fazer uma candidatura para o Collaborative Arts Project 21 (CAP21), um conservatório de treino de teatro musical na Tisch School of the Arts da Universidade de Nova Iorque. Aos dezessete anos, em 23 de agosto de 2003, Germanotta ganhou uma admissão antecipada para a Tisch School of Arts e morou em um dormitório da universidade na Rua 11. Lá, ela estudou música e melhorou as suas habilidades de composição ao escrever dissertações e artigos analíticos, focando em assuntos como arte, religião, questões sociais e políticas, incluindo uma tese sobre sobre os artistas de música pop Spencer Tunick e Damien Hirst. Gaga sentiu que era mais criativa do que alguns dos seus colegas: "Uma vez que você aprende a pensar sobre arte, você pode ensinar a si mesmo", disse. Pelo segundo semestre do seu segundo ano, saiu da escola para focar-se em sua carreira musical. Seu pai concordou em pagar o seu aluguel por um ano, sob a condição de que ela se rematriculasse para a Tisch caso fosse mal-sucedida. "Eu abandonei a minha família inteira, consegui o apartamento mais barato que podia encontrar, e me dei mal até que alguém me ouvisse", disse ela. Após isto, ela fez audições para mais papéis e foi apanhada no reality show da MTV Boiling Points.\nInício da Carreira, Mudança de Nome, Uso de Drogas\nGermanotta incialmente assinou um contrato com a gravadora Def Jam Recordings aos dezenove anos de idade, mas saiu dela depois de três meses. Brevemente, a sua companhia de administração apresentou-a ao compositor e produtor RedOne, que também era empregado dela. A primeira canção que ela produziu com Red One foi "Boys Boys Boys", uma mistura inspirada pelas canções "Girls, Girls, Girls" de Mötley Crüe, e "T.N.T." de AC/DC. Ela mudou-se para um apartamento no sudoeste de Nova Iorque e gravou algumas canções com o cantor de hip-hop Grandmaster Melle Mel para um audiolivro acompanhante do livro infantil, The Portal in the Park, de Cricket Casey. Ela também deu início a Stefani Germanotta Band, um grupo com alguns amigos da universidade. Eles gravaram um Extended play com as suas canções de balada em um estúdio situado abaixo de uma adega em Nova Jersey, tornando-se um ponto fixo ao centro social no sudoeste da cidade. Começou a experimentar drogas, logo depois, enquanto fazia apresentações neo-burlescas. O seu pai não entendia a razão do consumo de drogas e não conseguiu olhar para ela durante alguns meses. O produtor musical Rob Fusari, que ajudou-a a compor umas de suas primeiras canções, comparou as suas habilidades vocais às de Freddie Mercury. Fusari ajudou-a a criar o apelido Gaga, a partir da canção "Radio Ga Ga" da banda Queen. Germanotta estava no processo de criar um nome artístico, quando recebeu uma mensagem de texto de Fusari em que lia-se "Lady Gaga". Ele explicou:\nSubsequentemente, ela ficou conhecida como Lady Gaga. O The New York Post, entretanto, noticiou que esta história é incorreta, e que o nome resultou-se de um encontro comercial. Ao longo de 2007, Gaga colaborou com a artista Lady Starlight, que ajudou-a a criar a sua moda de palco. O par começou a tocar em apresentações em pontos de encontro de dança, como o Mercury Lounge, The Bitter End e o Rockwood Music Hall, com um pouco de sua apresentação artística conhecida como "Lady Gaga and the Starlight Revue".Publicada como "The Ultimate Pop Burlesque Rockshow", era uma pequena homenagem a vários artistas dos anos 70. Em agosto de 2007, Gaga e Starlight foram convidadas para tocarem no festival Lollapalooza nos Estados Unidos. A apresentação foi excepcionalmente aclamada e recebeu críticas positivas. Tendo inicialmente focado em avant-garde, música dance e eletrônica, Gaga encontrou a sua imagem musical quando começou a incorporar melodias de música pop, e o glam rock de David Bowie e Queen nela.\nEm 2008, Gaga mudou-se para Los Angeles, trabalhando perto de sua gravadora para finalizar o seu álbum de estreia, The Fame. Ela combinou diferentes gêneros no álbum, desde a bateria dos Def Leppard até bateria de heavy metal em faixas urbanas. The Fame recebeu análises positivas de críticos; de acordo com a agregação de crítica musical do Metacritic, ele armazenou uma pontuação média de 71 de 100. O álbum atingiu a primeira posição na Áustria, Reino Unido, Canadá e Irlanda. Mundialmente, The Fame vendeu por volta de doze milhões de cópias. A sua primeira canção lançada como single, "Just Dance", ficou no topo das paradas na Austrália, Canadá, Países Baixos, Irlanda, Reino Unido e Estados Unidos, recebendo mais tarde uma indicação aos Grammy Awards na categoria de Melhor Gravação Dance. O single seguinte, "Poker Face", foi um sucesso ainda maior, atingindo o número um na maioria de todos os mercados musicais no mundo, incluindo o Reino Unido e os Estados Unidos. Ele ganhou um prêmio para Melhor Gravação Dance nos 52° Grammy Awards, além de indicações para Canção do Ano e Gravação do Ano. The Fame foi indicado para Álbum do Ano, tendo ganho a categoria de Melhor Álbum Eletrônico/Dance. Embora a sua primeira turnê aconteceu como abertura para o grupo de colegas de música pop na Interscope, o reunido New Kids on the Block, ela teve a sua própria e definitiva, a The Fame Ball Tour, que se iniciou em março de 2009.\nGaga foi escolhida como uma das 10 Mais Fascinantes Pessoas de 2009 por Barbara Walters durante o seu especial anual da ABC News. Quando entrevistada pela jornalista, a cantora desmentiu a alegação de que ela é intersexual como uma lenda urbana, respondendo a pergunta nesta edição ao dizer: "De primeira, era muito estranho e todo mundo meio que disse 'Isto é quase uma história!', mas na verdade, eu me interpreto em um jeito muito andrógino, e eu amo androginia". Em janeiro de 2010, ela foi nomeada como a chefe criativa oficial de uma linha de produtos para a Polaroid Corporation, confirmando que criará produtos de moda, tecnologia e fotografia. O segundo single, "Telephone", com a cantora de R&B Beyoncé Knowles, tornou-se o seu quarto número um no Reino Unido. Em março, Rob Fusari processou a companhia de produção de Gaga, Mermaid Music LLC, reivindicando que ele foi autorizado a um direito de 20% de seus lucros. O advogado dela, Charles Ortner, descreveu a concordândia com Fusari como "contrária à lei" e recusou-se fazer comentários. Em agosto, a Corte Suprema de Nova Iorque recusou a causa. Em abril, foi noticiado que os seus videoclipes obtiveram cerca de um bilhão de visualizações virais, tornando-se uma dos poucos artistas a alcançar este marco. No fim do mês, Gaga foi nomeada uma das 100 mais influentes pessoas do ano pela revista Time. Em setembro, ela foi votada como a 44ª nas 50 Mais Influentes Figuras do Mundo de 2010, lista compilada pela revista New Statesman. Em maio, em uma entrevista com o The Times, Gaga deu a entender que tem Lúpus eritematoso sistêmico, normalmente referida como simplesmente lúpus, que é uma doença de corte membranoso. Em uma entrevista com Larry King, Gaga confirmou que não tem lúpus, mas os resultados foram incertos. Em dezembro, The Fame Monster ganhou seis nomeações ao Grammy, entre eles incluíram um para Melhor Álbum Vocal Pop e Melhor Álbum do Ano. Gaga com Elton John, está planejando lançar um dueto chamado "Hello, Hello" para a trilha sonora do próximo filme de animação da Disney, Gnomeo & Juliet. Em setembro de 2010, Gaga assinou um contrato com a Coty, Inc. para criar uma fragrância.88 Ele será chamada de Monster e o seu lançamento está programado para 2012. Até dezembro, The Fame havia vendido 12 milhões de cópias, sendo que The Fame Monster havia vendido 6 milhões.\nA 13 de Fevereiro de 2011, a intérprete venceu três Grammy Awards: "Melhor Performance Vocal Feminina Pop" e "Melhor Vídeo Musical de Curta Duração" por "Bad Romance", e "Melhor Álbum Pop" por The Fame Monster. Born This Way foi lançado para o mundo a 23 de Maio do mesmo ano. Descrito como um casamento de música electrónica com metal, rock and roll, pop e melodias com estilos de hino com batidas de dança e referido como um "álbum que nos mantém acordado à noite e que nos faz ter medo",Gaga caracterizou-o como "algo muito mais profundo que uma peruca ou batom ou um vestido de carne de merda" e, após ouvi-lo, Akon comentou que ela estava a levar a musica para "o próximo nível".Após o lançamento, o disco foi recebido com opiniões positivas pela crítica especialista em música contemporânea, que elogiou a sua vasta gama de estilos musicais diferentes e os seus vocais. Porém, o uso repetitivo da palavra "Jesus", além do emprego de sinos de igreja e vozes de monge em muitas das faixas resultaram em reacções negativas de algumas sociedades cristãs, incluindo as do Líbano, onde Born This Way foi temporariamente banido. Na sua primeira semana de comercialização nos Estados Unidos, Born This Way vendeu um número aproximado de 1 milhão e 108 mil exemplares, o que resultou na sua estreia na primeira posição da tabela musical Billboard 200, além de ter liderado as tabelas em mais de vinte países diferentes. O disco vendeu mais de 8 milhões de unidades no mundo e recebeu três nomeações aos Grammy Awards, incluindo a sua terceira na categoria "Álbum do Ano".Em Março de 2012, Gaga apareceu no quarto lugar na lista dos "Fazedores de Dinheiro" da revista Billboard, como arrecadou USD um valor que inclui as vendas de Born This Way e da The Monster Ball Tour.\nNos meses precedentes ao lançamento do disco, foram lançados os singles "Born This Way","Judas" e "The Edge of Glory", bem como o single promocional "Hair".O primeiro single homónimo, primeiramente cantado ao vivo na cerimónia dos Grammy Awards em uma actuação que viu Gaga a ser emergida de um casulo em formato de ovo, lida com a aceitação própria independentemente da raça e orientação sexual. A música estreou no primeiro posto da Billboard Hot 100, tendo tornado-se na décima nona estreia nesse posto e no milésimo número um da história da tabela. Vendeu 3,7 milhões de cópias digitais nos EUA até Maio de 2012, tornando-se no seu oitavo single consecutivo a exceder vendas de 2 milhões e, com vendas mundiais de 8,2 milhões até Novembro de 2011, tornando-se num dos seus cinco singles mais vendidos no mundo. Os críticos notaram a presença de referências culturais e artísticas na composição da canção, e elogiaram o conceito do seu vídeo musical, em que Gaga dá parto a uma nova raça com recurso a imagens surrealistas. O vídeo de "Judas", em que Gaga interpreta Maria Madalena, e figuras bíblicas como Jesus Cristo e Judas Iscariotes também são apresentados, foi criticado pelas suas referências religiosas, mas recebeu aclamação pelo seu conteúdo total e elogios por outros que afirmaram que não havia nada ofensivo nele. "Judas" também alcançou o seu pico dentro das dez melhores colocações em vários mercados musicais, enquanto "The Edge of Glory", primeiramente um sucesso comercial em lojas digitais, foi mais tarde lançado como um single, tendo recebido apreciação musical e um vídeo musical notado por despir todas os seus empenhos "extravagantes" habituais. Ela lançou "Yoü and I" e "Marry the Night" como os singles seguintes de Born This Way. Apesar dos seus vídeos "loucos e ambiciosos" serem elogiados pela audácia, ambas as faixas falharam em alcançar o sucesso internacional que as outras canções conseguiram. Gaga, mais tarde, apareceu no segundo lugar da lista dos "Artistas Mais Tocados" de 2011 da Phonographic Performance Limited (PPL) no Reino Unido.\nAo longo de 2011, Gaga continuou os seus empreendimentos musicais ao juntar-se a artistas musicais veteranos como Tony Bennett para gravar uma versão jazz da canção "The Lady Is a Tramp". Ela também gravou um dueto com Cher em uma faixa "massiva" e "bonita",que Gaga "escreveu há muito tempo, e eu nunca a pus em nenhum dos meus álbuns por nenhuma razão específica." Gaga também emprestou os seus vocais para um dueto original com Elton John para a banda sonora do filme de animação Gnomeo & Juliet. A canção, "Hello, Hello", foi lançada sem os vocais da artista, mas a versão do dueto é reproduzida no filme. Ela também continuou as suas apresentações ao vivo em 2011, organizando um concerto único no Sydney Town Hall para promover Born This Way, e actuando na celebração do sexagésimo quinto aniversário do ex-Presidente dos Estados Unidos, Bill Clinton, vestindo uma peruca loira como uma referência à interpretação de Marilyn Monroe para John F. Kennedy e mudando as letras de "Yoü and I" especialmente para a actuação. Aparições na televisão incluem o seu próprio especial de Dia de Ação de Graças, intitulado A Very Gaga Thanksgiving, que foi louvado pela crítica e atraiu uma média de 5 milhões e 749 mil telespectadores norte-americanos, e provocou o lançamento do seu quarto extended play, A Very Gaga Holiday. A sua segunda actuação no Saturday Night Live viu-a cantar uma selecção de faixas de Born This Way, além de aparecer em skecthes com Justin Timberlake e Andy Samberg.\nNo Ano Novo, Gaga apareceu na Times Square para cantar músicas do álbum, e além disso, teve a honra de dar as boas-vindas ao ano ao baixar a famosa Bola da Times Square com o Presidente da Câmara Municipal de Nova Iorque, Michael Bloomberg, à meia-noite. Em Maio de 2012, a artista fez uma participação no episódio final da vigésima terceira temporada de The Simpsons, intitulado "Lisa Goes Gaga".\nEm uma entrevista em Setembro de 2011 com Ryan Seacrest, Lady Gaga confirmou que estava a trabalhar no seu terceiro álbum de estúdio. Músicas novas para o álbum estavam a "começar a desenvolver-se" quando ela trabalhou com Fernando Garibay no início de 2012. O gerente de Gaga, Vincent Herbert, disse que ela iniciou o trabalho para o próximo disco enquanto apresentava-se na The Born This Way Ball, afirmando que o material é "louco, gravações excelentes".Gaga anunciou que o trabalho será lançado em meados de 2013. Em Agosto de 2012, Lady Gaga informou que seu novo disco se chamará ARTPOP . Por meio do Twitter, a cantora publicou uma foto com a tatuagem que fez em homenagem ao novo trabalho.\nNo inicio de 2012, Gaga lançou uma rede social titulada de Little Monsters (em português: "pequenos monstros"), o website estava exclusivo apenas para convidados desde seu lançamento e, apenas veio ser aberto em 10 de julho de 2012.161 Backplane, companhia por trás do empreendimento, diz que o Little Monsters “preenche uma lacuna no espectro social ao fortalecer o compartilhamento e o diálogo, que são naturais, mas não automáticos”.\nA artista irá fazer à sua estreia no cinema no filme futuro Machete Kills, de Robert Rodriguez. No filme, com estreia para 2013, ela irá interpretar o personagem La Chameleón.\nEm resposta às comparações entre ela e Madonna, Lady Gaga declarou: "Eu não quero parecer presunçosa, mas eu fiz o meu objetivo de revolucionar a música pop. A última revolução foi lançada por Madonna há 25 anos atrás." A atriz e cantora Grace Jones também foi citada como uma inspiração, juntamente com a cantora Debbie Harry. A voz de Lady Gaga também têm atraído comparação frequente à Madonna e Gwen Stefani, enquanto a estrutura de sua música é dita como pop clássica oriunda das décadas de 1980 e 1990. Ao analisar The Fame, o The Sunday Times afirmou que o álbum era "uma combinação de música, moda, arte e tecnologia, onde Lady Gaga incorpora Madonna e Gwen Stefani." Do mesmo modo, Sarah Rodman, crítica do The Boston Globe, comentou que "Lady Gaga é uma inspiração óbvia de Madonna e Gwen Stefani." O crítico musical Simon Reynolds, escreveu que "tudo sobre Gaga veio do electroclash, exceto a música, que não era particularmente da década de 1980." Além disso, Gaga também revelou que foi fortemente influenciada por Amy Winehouse, em seu Twitter, escrevendo: "Amy mudou a música pop para sempre. Eu sempre terei um amor muito profundo por ela. Eu não era ninguém quando ela surgiu. Eu andava pela rua e as pessoas gritavam Amy. Eu lembro que me sentia como se não estivesse sozinha, já que ela era tão diferente".\nLady Gaga considera a moda como uma grande influência em seu trabalho, e tem sido comparada estilisticamente com a cantora e atriz americana Cher. Ela comentou que "quando criança, ela absorveu de alguma maneira o senso de moda fora do comum de Cher e fez dele seu próprio estilo". Ela considera Donatella Versace como sua musa. Gaga possui uma equipe própria de produção criativa chamada Haus of GaGa, que ela acompanha pessoalmente. A equipe é responsável por criar muitas de suas roupas, adereços e penteados. Seu amor pela moda veio de sua mãe, que segundo ela, sempre foi "muito bem cuidada e bonita". Ela foi eleita a celebridade mais bem vestida de 2010 pela revista Vogue, ficando à frente de personalidades como Michele Obama, a primeira dama dos Estados Unidos, e a atriz Sarah Jessica Parker. O vestido feito de carne crua usado pela artista na edição de 2010 dos Video Music Awards, foi o figurino oriundo da Haus of Gaga que causou mais polêmica.\nContrário ao seu estilo exagerado subsequente, o The New York Post descreveu o seu visual inicial como "uma refugiada de Jersey Shore com um grande cabelo escuro, maquilhagem pesada para os olhos e roupas reveladoras e apertadas. Gaga tem naturalmente cabelo castanho; ela descoloriu-o para louro porque era frequentemente confundida com Amy Winehouse. Geralmente refere aos seus fãs como "little monsters" (em português: "pequenos monstros") e fez uma tatuagem com esta inscrição em homenagem. Fez outras seis conhecidas tatuagens, dentre elas um símbolo da paz, que foi inspirado em John Lennon, que ela disse ser o seu herói, e uma inscrição ondulada em alemão no seu braço esquerdo que cita o poeta Rainer Maria Rilke, seu filósofo favorito, comentando que a sua "filosofia de solidão" falava com ela. Pelo final de 2008, comparações foram feitas entre as roupas de Lady Gaga e a cantora Christina Aguilera, notando semelhanças em seus estilos, cabelo e maquilhagem. Aguilera, mais tarde, disse que estava completamente inconsciente [de Gaga] e não sabia se era um homem ou uma mulher".31 Gaga lançou um comentário em que acolhia as comparações, dizendo que "ela é uma grande estrela e eu deveria mandar flores a ela, pois muita gente nos Estados Unidos não sabia quem eu era até aquela coisa toda acontecer. Isto realmente me colocou no mapa de alguma maneira". As comparações continuaram em 2010 quando Aguilera lançou o videoclipe do single "Not Myself Tonight". Críticos notaram semelhanças entre a canção e o vídeo acompanhante com "Bad Romance" de Gaga. A cantora inspirou cientistas da Universidade de Durke a criar um novo gênero denominado Gaga e dezenove espécies de samambaias, entre elas a Gaga germanotta (em referência ao seu nome real) e a Gaga monstraparva (pequena monstra).\nGaga atribui muito pelo seu sucesso inicial como uma artista popular aos seus fãs gays e é considerada um ícone gay ascendente. No início da sua carreira, ela teve dificuldade ao conseguir transmissão em rádio e disse: "Para mim, o ponto culminante foi a comunidade gay. Eu tenho tantos fãs gays e eles são tão leais a mim que realmente me ergueram. Eles sempre me apoiarão e eu sempre os apoiarei." Ela agradeceu a FlyLife, uma companhia de vendas LGBT baseada em Manhattan que trabalha com a gravadora Interscope, nos créditos de seu álbum de estreia dizendo: "Eu amo-os tanto. Eles foram a primeira batida cardíaca neste projeto, e o seu apoio e esplendor significam o mundo para mim. Eu sempre batalharei pela comunidade gay de mãos dadas com este grupo incrível." Uma de suas primeiras apresentações televisivas foi em maio de 2008 nos NewNowNext Awards, uma premiação transmitida pela rede de televisão LGBT Logo, onde cantou "Just Dance". Em junho do mesmo ano, apresentou a canção novamente na Parada de São Francisco. Depois que The Fame foi lançado, ela revelou que a canção "Poker Face" é sobre a sua bissexualidade. Em uma entrevista com a Rolling Stone, falou sobre como os seus namorados reagiam a isto, dizendo: "No fato de que eu gosto de mulheres, eles ficam todos intimidados. Isto deixa-os desconfortáveis. Eles dizem algo como 'Eu não preciso de um sexo à três. Estou feliz com somente você'". Quando ela apareceu como convidada no The Ellen DeGeneres Show em maio de 2009, elogiou DeGeneres por ser uma inspiração para mulheres e a comunidade gay. Ela proclamou durante a Marcha Nacional pela Igualdade no passeio nacional, em 11 de outubro de 2009, que este era o único evento mais importante em sua carreira. Ao sair, disse um exultante "Abençoado seja Deus e abençoados sejam os gays",70 similar ao seu discurso nos MTV Video Music Awards de 2009 quando ganhou o prémio de Artista Revelação um mês antes. Em setembro de 2010, falou em uma reunião em favor de repelir a política militar dos Estados Unidos, "Don't ask, don't tell", que proíbe lésbicas, gays e pessoas bissexuais de servirem no exercito estando fora do armário, e lançou um vídeo estimulando os seus fãs a contactarem os seus senadores em apoio a impedir a política. Editores do The Advocate comentaram que ela tornou-se uma forte defensora para gays e lésbicas que o futuro presidente Barack Obama prometeu ser durante a sua campanha.\nEm 2010, Lady Gaga posou para a capa da revista Q, cobrindo os seios com apenas uma das mãos e fazendo topless. Por conta disso, a publicação mensal da revista foi retirada das bancas e livrarias dos Estados Unidos sendo considerada ofensiva.200 Juntamente com Barack Obama e Britney Spears, Lady Gaga é a personalidade com o maior número de seguidores nas redes sociais.200 Somente no website Twitter, a cantora possui mais de trinta milhões de seguidores - o maior número dentre todos os usuários desta rede social.201 A cantora também foi alvo de noticiários ao vestir-se com um vestido feito de carne crua, durante a premiação dos MTV Video Music Awards. Na ocasião, após ser premiada, Lady Gaga explicou-se para a apresentadora do evento, Ellen DeGeneres.\n— Lady Gaga em 2010 durante os MTV Video Music Awards.


Leitura rapida do KDIGO 2012: Diretrizes para avaliacao e manuseio da doenca renal cronica na pratica clinica - Sanar Medicina\nLeitura rapida do KDIGO 2012: Diretrizes para avaliacao e manuseio da doenca renal cronica na pratica clinica\nGianna Mastroianni Kirsztajn,\nSérgio Antônio Draibe,\nMarcus Vinícius de Pádua Netto,\nUma nova versão das Diretrizes sobre doença renal crônica (DRC), elaboradas pelo KDIGO, foi publicada no início de 2013. A definição da DRC - anormalidades da estrutura e/ou função dos rins presentes por mais de três meses - foi mantida; mas, foram acrescentadas as palavras "com implicação para a saúde". O objetivo desse acréscimo foi ressaltar que uma variedade de anormalidades na estrutura e na função dos rins pode existir, porém, nem todas têm implicações clínicas indesejáveis para a saúde do indivíduo e, assim, necessitam ser devidamente contextualizadas.\nNa nova versão das Diretrizes sobre DRC, é recomendado classificar a doença baseando-se na causa, na categoria da taxa de filtração glomerular (TFG) e na albuminúria (Quadro 1), o que permite identificar os riscos de desfechos adversos, relacionados ao comprometimento renal e ao óbito. É destacada a importância de se estabelecer a causa da DRC, importante para se decidir qual será o tratamento específico, a fim de modificar as projeções de risco.\nQuadro 1 Probabilidade para doença renal crônica, baseada na causa, na taxa de filtração glomerular e na albuminúria\n*Doença glomerular 1 ≥ 90 A1 (< 30) A2 (30-300) A3 (> 300)\n*Doença túbulo-intersticial 2 60-89 - + ++\n*Doença vascular 3a 45-59 + ++ +++\n3b 30-45 ++ +++ +++\n*Doença congênita 4 15-29 +++ +++ +++\n*Doença cística 5 < 15 +++ +++ +++\n*TFGe: Taxa de filtração glomerular estimada em mL/min/1,73 m2;\n**mg/g de creatinina. Risco para DRC: (-): Baixo risco (ausência de DRC se não houver outros marcadores de lesão renal); (+): Risco moderadamente aumentado; (++): Alto risco; (+++): Muito alto risco.\nFoi mantida a orientação de se estimar a TFG a partir da creatinina sérica como o melhor método para o diagnóstico, a classificação e o acompanhamento da progressão da DRC. A TFG (em mL/min/1,73 m2) foi dividida nas categorias G1 (> 89), G2 (60-89), G3a (45-60), G3b (30-44), G4 (15-29) e G5 (< 15).\nRecomenda-se a utilização da equação CKD-EPI para a estimativa da TFG e ressalta-se a necessidade de lançar mão de outros métodos para a confirmação do diagnóstico da DRC. Por exemplo, o KDIGO recomenda a confirmação diagnóstica da DRC em adultos com TFG estimada (TFGe) entre 45-59 mL/min/1,73 m2 e sem outros comemorativos de lesão do parênquima renal, seja utilizando-se a dosagem da cistatina C sérica, seja eventualmente por meio de outro teste mais específico (por exemplo, marcadores exógenos da filtração glomerular).\nA albuminúriaou proteinúria (idealmente expressa em mg/g de creatinina) foi categorizada em A1 (ou normal ou ligeiramente aumentada, quando < 30 mg/g), A2 (ou moderadamente aumentada, na faixa entre 30-300) e Amg/g3 (ou acentuadamente aumentada para valores > 300 mg/g), terminologia que substitui as nomenclaturas normoalbuminúria, microalbuminúria e macroalbuminúria, anteriormente adotadas.\nA grande novidade das atuais Diretrizes sobre a DRC refere-se ao destaque dado ao risco de desfecho(s) adverso(s) da doença, baseado na causa, na TFG, na quantidade de albuminúria e na concomitância de outras condições clínicas, a partir do trabalho desenvolvido pelo "CKD Prognosis Consortium", que avaliou os dados de 45 coortes em um total de 1.555.332 participantes. São apresentados quadros sobre o prognóstico da doença, com as probabilidades de ocorrência de desfechos, tais como mortalidade por todas as causas, mortalidade cardiovascular, DRC progressiva, necessidade de terapia renal substitutiva (TRS) e o impacto da injúria renal aguda na perda funcional renal no longo prazo. A partir desses quadros, pode-se inferir se um paciente tem maior ou menor chance de, por exemplo, perder função renal e precisar de TRS. Assim, um senhor de 70 anos com uma TFG de 50 mL/min/1,73 m2 e sem albuminúria (G3a/A1 na nova classificação) apresenta menor chance de necessitar de TRS do que um paciente de 55 anos e com uma TFG de 70 mL/min/1,73 m2 e albuminúria de 1,5 g/dia (G2/A3). Por exemplo, no caso apresentado do senhor de 70 anos, a atenção deveria ser dada mais às complicações cardiovasculares e menos à progressão da DRC.\nQuadro 1 probabilidade para doença renal crônica, baseada na causa, na taxa de filtração glomerular e na albuminúria.\nDiagnóstico de DRC\nSão reforçados os critérios a serem utilizados para diagnóstico de DRC, os quais são apresentados na Tabela 1.\nTabela 1 Critérios para drc (qualquer um dos seguintes presentes por > 3 meses)\nMarcadores de lesão renal (um ou mais):\nAlbuminúria (> 30 mg/24h; relação albumina/creatinina 30 mg/g)\nAnormalidades no sedimento urinário\nDistúrbios eletrolíticos e outros devido a lesões tubulares\nAnormalidades detectadas por exame histológico\nAnormalidades estruturais detectadas por exame de imagem\nHistória de transplante renal\n< 60 ml/min/1,73 m2 (categorias de TFG G3a-G5)\nDRC: Doença renal crônica; TFG: Taxa de filtração glomerular.\nAo longo das Diretrizes, são também apresentados ajustes nos critérios a serem adotados para as crianças (considerando-se peculiaridades deste grupo desde o nascimento aos 18 anos), cujas faixas de referência de resultados laboratoriais são diferenciadas.\nÉ importante lembrar ainda que cronicidade não é sinônimo de irreversibilidade; sendo assim, pondera-se nessas diretrizes que alguns casos de DRC podem ser reversíveis espontaneamente ou com tratamento.\nNo que tange à avaliação de função renal, aceita-se a TFG, que é um componente da função de excreção, como o melhor índice para avaliação funcional, embora os rins tenham muitas outras funções, inclusive endócrinas e metabólicas.\nNo que se refere aos marcadores de função renal, as estimativas de TFG baseadas em creatinina sérica, mas não a creatinina sérica isoladamente, são sensíveis para detectar a TFG medida < 60 ml/min/1,73 m2, e podem ser confirmadas por estimativas que usam marcadores alternativos ou medidas verdadeiras da TFG, se necessário. Por diversas razões, o foco tem saído da quantificação da proteinúria para albuminúria (mas não microalbuminúria). A albuminúria é o principal componente das proteínas urinárias na maioria das doenças renais, com a qual se tem demonstrado forte relação com os riscos renal e cardiovascular. A albuminúria é um achado comum, mas não uniforme na DRC.\nDesde 2002, vários estudos epidemiológicos têm associado a TFG reduzida e a albuminúria ao risco de desfechos adversos que não haviam sido previamente identificadoscomo complicações de DRC. Devido à alta prevalência, aos desfechos adversos e ao alto custo da DRC, especialmente insuficiência renal, alguns países desenvolveram programas de saúde pública para identificação precoce e tratamento da DRC e suas complicações, e a eficácia desses programas está sendo avaliada.\nAnormalidades renais estruturais e funcionais podem não ter implicações sobre a saúde do indivíduo e, por isso, precisam ser contextualizadas. Deve-se sempre considerar fatores específicos de cada caso e não valores estanques de resultados de exames. É digno de nota que estudos epidemiológicos revelam uma prevalência aumentada de TFGe reduzida e relação albuminúria/creatininúria aumentada em indivíduos mais idosos; mas, não está claro se isso representa doença de fato ou se resulta do "envelhecimento normal". Numerosos estudos mostram anormalidades histopatológicas associadas com o envelhecimento, inclusive esclerose glomerular, atrofia tubular e esclerose vascular. Independentemente da causa, essas duas condições parecem associar-se a risco aumentado de doença cardiovascular.\nÉ interessante lembrar que indivíduos saudáveis de mais idade (sem comorbidades) não têm necessariamente TFG diminuída e níveis inferiores a 60 ml/min/1,73 m2 são exceção.\nEntre as situações especiais relativas à TFG destaca-se a do doador renal, cujo nível usual de TFG após a doação é de aproximadamente 70% daquela pré-doação, e que está na faixa de 60-90 ml/min/1,73 m2 para a maioria dos doadores. Se inferior a 60 ml/min/1,73 m2, exige acompanhamento cuidadoso.\nA TFG também é afetada pela ingestão de proteínas. Adultos saudáveis com ingestão baixa de proteínas podem ter TFG mais baixa, mas usualmente não têm TFG < 60 ml/min/1,73 m2.\nAlbuminúria isolada sem TFG reduzida pode ocorrer transitoriamente em outras condições que não a DRC. Considera-se que pacientes com albuminúria persistente têm DRC. Albuminúria pode estar associada à obesidade e síndrome metabólica, e remitir durante a perda de peso.\nPara evitar que a interpretação do exame se torne complexa, adotou-se o limiar da relação albuminúria/creatininúria de 30 mg/g ou cerca de 3 mg/mmol, sem correções para gênero e variações na excreção de creatinina, com o fim de detectar nefropatia diabética. É interessante notar que existe um aumento no risco para maiores níveis de albuminúria, em todas as categorias de TFG, sem um limiar claro. São adotadas três categorias de albuminúria, mas se sabe que a classificação é arbitrária, já que a relação de risco com albuminúria é contínua. Reconhece-se que a proteinúria na faixa nefrótica confere riscos adicionais.\nA definição dascategorias de TFG foi deliberadamente baseada no conceito de TFG ''verdadeira'', porém, na pesquisa e prática clínicas têm-se usado predominantemente estimativas da TFG baseadas na creatinina sérica, o que pode determinar imprecisões, entre as quais a de diferenciar desfechos entre faixas G1 (> 90 ml/min/1,73 m2) e G2 (60-89 ml/min/1,73 m2). Estudos com cistatina C encontraram gradientes no prognóstico com níveis de TFGe acima de 60 ml/min/1,73 m2, dando suporte a um papel para as duas categorias de TFG na classificação da DRC.\nAs categorias de albuminúria são mais 'amplas'' no que tange a risco, com gradientes significantes dentro de cada categoria, sendo propostas apenas três, nessas diretrizes, como já comentado, face à necessidade de simplificar a sua aplicação na prática clínica.\nMétodos para estimar e medir a função renal\nConsidera-se importante que os clínicos conheçam vários métodos para estimar e medir a função renal e as situações nas quais métodos específicos podem ser superiores na tomada de decisão em relação a tratamento e encaminhamento.\nEm geral, as estimativas da TFG podem ser usadas, e em situações que são provavelmente pouco frequentes a mensuração pode ser necessária, como na avaliação de função renal do doador em transplante renal e no uso de medicações tóxicas com uma estreita faixa terapêutica.\nReconhece-se que nenhuma equação de estimativa baseada na creatinina sérica terá um desempenho ótimo em todas as circunstâncias clínicas e que podem ocorrer mudanças no desempenho das equações de estimativas ao longo do tempo e em diferentes regiões. Enfatiza-se que, para fins de liberação de resultados de TFG estimada, é importante selecionar uma equação única em uma região ou país. Na América do Norte, Europa e Austrália, as vantagens da equação do CKD-EPI em faixas mais elevadas de TFG tornam-na mais aplicável que a equação do estudo MDRD para a prática geral e saúde pública.\nComenta-se que a utilização da cistatina C em equações para estimativa da TFG teria algumas vantagens sobre a creatinina sérica, mas o custo do teste e a potencial falta de padronização entre laboratórios limitam a sua recomendação como preferencial e até mesmo como um segundo teste após a creatinina sérica.\nNo que se refere à avaliação de albuminúria, sugere-se que sejam usadas as seguintes medidas para teste inicial de proteinúria, dando-se preferência à amostra da primeira urina da manhã (2B), nesta ordem:\nRelação albumina/creatinina na urina (RAC);\nRelação proteína/creatinina (RPC);\nTira reagente de urinálise para proteína total com leitor automático;\nTira reagente de urinálise para proteína total com leitura manual.\nÉ recomendável que os laboratórios clínicos forneçam os resultados de RAC e RPC em amostras não cronometradas de urina em vez dos resultados isolados de albuminúria e proteinúria (1B). Além disso, não se deve mais usar o termo "microalbuminúria".\nPara proteinúria, o exame de referência é a dosagem em urina de 24 horas, sabendo-se, entretanto, que é difícil controlar o procedimento e imprecisões na coleta da urina podem contribuir para erros na estimativa das perdas proteicas.\nVale salientar que, em crianças, a RPC é a melhor escolha quando comparada com a RAC. Para os adultos, o que é considerado mais adequado é a albuminúria, a qual prevê melhor os desfechos adversos.\nDiferentemente dos adultos, em que a DRC é predominantemente atribuída à doença glomerular ou à lesão hipertensiva, a maioria das crianças tem como condição subjacente anomalias congênitas dos rins e vias urinárias. Assim, a escassez relativa das doenças glomerulares em crianças faz com que o uso do teste para albuminúria seja menos sensível para fins diagnósticos, já que muitas crianças têm tubulopatias subjacentes e tendem a excretar mais proteína de Tamm-Horsfall e outras proteínas de baixo peso molecular, que não serão evidenciadas por testes para detecção de albuminúria.\nAvaliação de progressão da DRC\nTFG mais baixa e albuminúria mais elevada estão ambas associadas com uma taxa aumentada de progressão e são sinérgicas. Medidas mais frequentes da TFG estimada e albuminúria devem ser consideradas em pacientes com TFG menor e albuminúria maior devido à maior probabilidade de progressão.\nA frequência das avaliações deve ser individualizada com base na história do paciente e na causa subjacente da doença renal. Em condições específicas, como glomerulonefrite ou níveis aumentados de albuminúria, as avaliações devem ser frequentes (a cada 1-3 meses).\nOutra abordagem para progressão leva em conta a taxa de mudança na função renal baseada na análise do "slope" da creatinina, avaliando-se a perda pelas mudanças nas taxas absoluta e relativa. Uma mudança inferior a 25% entre duas estimativas da TFG pode refletir variação fisiológica mais que verdadeira progressão.\nTFG e albuminúria devem ser monitorizadas a intervalos regulares, para identificar as taxas de declínio que excedem aquelas normalmente observadas. A taxa de declínio de TFG pode ser relativamente constante ao longo do tempo em um indivíduo.\nOs clínicos são encorajados a avaliar alterações na TFG ou albuminúria no contexto de múltiplas observações ao longo do tempo, e dar atenção aos eventos clínicos que poderiam ter impacto nessas alterações.\nAs medidas repetidas de creatinina sérica ao longo do tempo têm menor probabilidade de contribuir para a avaliação de crianças que de adultos, sobretudo pela variação na massa muscular que ocorre nas crianças em crescimento.\nAlguns fatores capazes de prever progressão da DRC são modificáveis, como mudanças no estilo de vida (parar de fumar e evitar obesidade) e medidas como redução da pressão arterial, redução de albuminúria e prevenção de hiperglicemia. Também pode ser modificável a causa subjacente da DRC, já que várias causas podem responder a tratamento específico, que deveria ser a primeira etapa a considerar (como, por exemplo, imunossupressão).\nAvaliação da DRC\nEm pessoas com TFG < 60 ml/min/1,73 m2 (G3a-G5) ou marcadores de lesão renal, história e medidas prévias devem ser revistas para determinar a duração da doença renal (sem graduação).\nSe a duração for > 3 meses, a DRC está confirmada. Devem ser seguidas as recomendações para DRC;\nSe a duração não é > 3 meses ou não foi estabelecida, a DRC não está confirmada. Os pacientes podem ter DRC ou IRA ou ambas e os testes devem ser repetidos.\nAqui, trata-se de se ter um diagnóstico de certeza da DRC com dosagens antigas de marcadores de função renal, proteinúria, exames de imagem/ultrassonografia, biópsias, entre outros meios.\nDevem ser repetidas as dosagens dentro de 3 meses e após esse período para se ter a certeza de DRC. A cronicidade nesse período não pode ser estabelecida, pois a IRA pode ter esse comportamento.\nDeve-se avaliar o contexto clínico, incluindo a história pessoal e familiar, fatores ambientais, medicamentos, exame físico, medidas laboratoriais, exames de imagens e diagnósticos histopatológicos para determinar as causas da doença renal (sem graduação).\nHá necessidade de se estabelecer a causa da DRC, utilizando métodos clínicos convencionais (atenção para os diagnósticos diferenciais de hipertensão arterial e diabetes).\nNo caso de criança com TFG < 60 ml/min/1,73 m2 ou um desvio-padrão abaixo do esperado para sua idade e sexo, deve-se seguir o que foi descrito para adultos. Lembrar que as anormalidades de desenvolvimento renal concorrem com 30% a 50% das causas de DRC na criança.\nO KDIGO enfatiza as estimativas robustas de determinação da TFG, utilizando-se as medidas padronizadas da creatinina, mas enfatiza também aquelas que se utilizam da medida da cistatina C.\nRecomenda-se o uso da creatinina sérica e seu clearance para a obtenção da TFG estimada para a investigação inicial (1A);\nSugere-se o uso adicional de testes (tais como cistatina C ou seu clearance) como testes confirmatórios em circunstâncias específicas, quando a TFG baseada na creatinina sérica for menos fidedigna (2B)."\nNão há necessidade de descrever a estimativa da TFG utilizando-se a creatinina sérica, considerada boa e robusta. Por outro lado, o KDIGO descreve como alternativa a avaliação da função renal com a cistatina C ou seu clearance.\nEm crianças deve-se dar preferência à estimativa do clearance do que o uso simples da creatinina sérica, em avaliações iniciais, principalmente após o desenvolvimento de equação que incorpora a altura da criança (Schwartz GI, 2009).\nRecomenda-se que os clínicos (1B):\nUsem a equação de estimativa da TFG derivada da creatinina sérica (TFGe) no lugar do uso da creatinina sérica isolada;\nDominem as situações clínicas onde a TFGe é menos fidedigna.\nAs estimativas da TFG foram desenvolvidas em situações de estabilidade/equilíbrio da creatinina sérica. Sabe-se que seu nível sérico é dependente de vários fatores, tais como geração muscular, dieta, secreção tubular e eliminação extrarrenal pelo trato gastrointestinal, fatores esses que não são considerados determinantes da TFG.\nQuando se estabelece uma equação de estimativa da TFG, utilizando-se de uma população, esses fatores não determinantes são incluídos na obtenção da TFG, balanceando-se sua relativa importância, ou seja, eles são computados com seus efeitos, de modo que o resultado da TFGe é melhor do que a medida pura da creatinina sérica, que pode ter sido influenciada em maior grau por um ou vários fatores não determinantes da TFG. Em outras palavras, a TFGe é balanceada pela média populacional dos fatores não determinantes da TFG. É claro que, em situações de instabilidade da creatinina, os erros de estimativa da TFG são maiores.\nEssas recomendações são totalmente aplicáveis em pediatria.\nOs laboratórios clínicos devem (1B):\nDosar a creatinina sérica, usando ensaio específico com calibração relacionada à referência internacional e comparável com mínimos vieses à metodologia que utiliza a espectrometria de massa com diluição isotópica (IDMS);\nIncluir em laudo a TFGe além da creatinina sérica de adultos e especificar a equação usada;\nIncluir em laudo a TFGe de adultos usando a equação CKD-EPI de 2009. Se houver outra equação, recomenda-se que ela seja mencionada e que tenha melhor acurácia comparada à CKD-EPI;\nEm relação à creatinina sérica, recomenda-se que seus resultados sejam arredondados ao número inteiro mais próximo (umol/l) ou ao 100º número inteiro em unidades convencionais (mg/dl);\nAo incluir em laudo a TFGe, recomenda-se que a TFGe seja arredondada ao número inteiro mais próximo e relacionado à superfície corporal de 1,73 m2 em adultos, usando as unidades ml/min/1,73 m2;\nRecomenda-se que a TFGe < 60 ml/min seja relatada como diminuída.\nÉ importante relacionar a TFGe à superfície corporal, porque ela guarda uma relação de proporção entre a TFG e o tamanho do rim. Deve-se lembrar que 1,73 m2 de superfície corporal correspondia à média da superfície corporal de homens e mulheres dos EUA de 25 anos em 1927. Também é importante ter em mente que as drogas hoje são ajustadas pela TFG não relacionada à superfície corporal. Não há estudos precisos sobre qual correção seria melhor (com ou sem superfície corporal).\nTFGe deve ser publicada somente quando a altura da criança for conhecida do laboratório.\nO laboratório deve publicar valores de TFGe < 60 ml/min como reduzido, apenas em crianças com mais de 2 anos de idade.\nSugere-se dosar a cistatina C em adultos com TFGe 45-59 ml/min/1,73 m2 que não tenham marcador de lesão renal, se for necessária a confirmação de DRC (2C).\nSe TFGecis/TFGecreat-cis for < 60 ml/min, o diagnóstico de DRC é confirmado;\nSe TFGecis/TFGecreat-cis for > 60 ml/min, o diagnóstico de DRC não é confirmado.\nExistem evidências de que as estimativas de TFG pela cistatina C predizem melhor mortalidade e eventos cardiovasculares que as estimativas que usam creatinina. Isso fica mais evidente para clearances > 45 ml/min. Usando as duas fórmulas de obtenção de clearance (cistatina C e creatinina sérica), obtém-se melhor acurácia dos resultados. Assim, o grupo de estudos opinou a favor do uso da TFGecis. Para populações com TFGecreat < 60 ml/min/1,73 m2, a predição de mortalidade ou de se atingir DRC terminal aumenta muito com a adição da TFGecis e, sobretudo, com inclusão da relação albumina/creatinina. Usando-se o CKD-EPI, a acurácia na estimativa da TFGe melhora muito usando creatinina e cistatina C. Toda a problemática se resume àqueles pacientes com TFGe 45-59 ml/min que não apresentam marcadores de lesão renal. Os clearances da cistatina C, tanto medidos quanto estimados, apresentam as mesmas dificuldades de obtenção daqueles que utilizam a creatinina. Em alguns países usam-se os dois métodos. O FDA aprovou a dosagem da cistatina C para medida da função renal há 10 anos.\nO grupo de estudo apenas sugere que se possa medir cistatina C, uma vez que sua dosagem é cara e não está disponível em boa parte do mundo. Mas, insiste muito nessa medida. Os dados, entretanto, não são muito convincentes.\nEssa discussão não tem relevância em pediatria, posto que as crianças, quando apresentam redução da TFG já apresentam evidências claras de lesão renal. Em crianças, as discrepâncias de clearance são visíveis apenas em crianças com elevado peso corporal.\nSe a cistatina C é medida, sugere-se que o profissional de saúde:\nUse TFGecis mais do que a concentração isolada da cistatina;\nCompreenda as situações onde TFGecis e o TFGecreat-cis são menos fidedignas.\nRecomenda-se que os laboratórios clínicos que medem a cistatina (1B):\nDosem-na usando um ensaio com calibração referenciada a padrão internacional;\nLiberem o resultado da TFGecis junto com a cistatina sérica em adultos e especifiquem a equação usada sempre que utilizarem TFGecis e TFGecreat-cis;\nPublique TFGecis e TFGecreat-cis em adultos, usando a fórmula CKD-EPI 2012 para cistatina C ou fórmula alternativa para cistatina C se ela mostrou melhor acurácia quando comparada à de 2012.\nQuando publicar resultados de cistatina C sérica:\nDê resultados da concentração de cistatina C arredondados para o número mais próximo do centésimo de um número inteiro, quando expresso em unidades convencionais (mg/l).\nQuando publicar eRFGcis e eRFGcreat-cis:\nRecomendamos que os resultados sejam arredondados ao número inteiro mais próximo e relacionado à superfície corporal de 1,73 m2 em adultos, usando as unidades ml/min/1,73 m2;\nRecomendamos marcar como reduzido os TFGecis e TFGecreat-cis menor que 60 ml/min/1,73 m2.\nA equação de 2012 que utiliza creatinina e cistatina apresenta maior acurácia que as equações que tomam a creatinina ou a cistatina isoladas.\nDevem ser feitas as seguintes modificações (essas assertivas derivam do estudo de Schwartz no CkiD):\nMedir a cistatina C por imunonefelometria;\nPublicar TFGecis junto com TFGecreat;\nPublicar TFGe para crianças especificando a equação usada.\nSugere-se medir a TFG usando um marcador exógeno em circunstâncias em que um resultado mais fidedigno seja necessário para decisões no tratamento. Quando isso se fizer necessário, é importante que se saiba que:\nO padrão-ouro da TFG ainda é a o exame que utiliza a inulina através de infusão contínua;\nOs erros de medida da TFG com marcadores exógenos são menores que aqueles obtidos por estimativas.\nNem todos os laboratórios conseguem medir a cistatina. Ela foi considerada como alternativa devido ao grande número de publicações e de suas reais vantagens em algumas circunstâncias. É importante, mas de difícil obtenção no presente, a padronização da medida da cistatina C.\nOs métodos estimativos são de grande utilidade quando de estudos epidemiológicos.\nA melhor equação a ser usada depende da região e do costume local; na Europa, EUA e Austrália, considera-se que a CKD-EPI é melhor que a equação do MDRD.\nPrevenção da Progressão da DRC\nO manejo da doença renal crônica (DRC) visa a reduzir um grande número de elementos associados com sua progressão, atuando em diferentes fatores de risco para doenças cardiovasculares (DCV), uma vez que, quando abordados separadamente ou em conjunto com medidas de proteção específicas para DRC, direta ou indiretamente, vão ter impacto positivo, retardando a sua evolução.\nControle da hipertensão arterial sistêmica (HAS), bloqueio do sistema renina-angiotensina (SRAA), assim como melhor controle de alguns parâmetros metabólicos como glicemia, dislipidemia, ácido úrico e acidose, podem ter importante influência no sentido de retardar a evolução da DRC.\nPressão arterial e bloqueio do SRAA\nReforça-se a adoção do "KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in CKD", com o cuidado de não recomendar ou sugerir níveis pressóricos muito baixos. Encontram-se a seguir algumas recomendações:\nIndividualizar as metas de controle de pressão arterial, assim como selecionar os agentes utilizados de acordo com idade, coexistência de DCV e outras comorbidades, risco de progressão para DRC, presença de retinopatia (diabéticos com DRC) e tolerância ao tratamento (sem avaliação);\nSempre questionar sobre episódios de vertigem e hipotensão postural quando em uso de medicamentos hipotensores no tratamento de HAS em portadores de DRC (sem avaliação);\nIndividualizar o tratamento da HAS em pacientes idosos portadores de DRC, avaliando presença de comorbidades, outros tratamentos, assim como o aparecimento de efeitos colaterais relacionados ao tratamento, como alterações hidroeletrolíticas, piora abrupta da função renal, hipotensão postural e efeitos colaterais dos medicamentos;\nTratar adultos portadores de DRC, diabéticos e não diabéticos, com excreção de albumina urinária (EAU) < 30 mg/24h (ou equivalente), com pressão arterial sistólica (PAS) consistentemente > 140 mmHg ou pressão arterial diastólica (PAD) > 90 mmHg, com drogas anti-hipertensivas para manter PAS ≤ 140 mmHg e PAD ≤ 90 mmHg (1B);\nSugere-se que adultos portadores de DRC, diabéticos e não diabéticos com EAU ≥ 30 mg/24h (ou equivalente) e PAS > 130 mmHg ou PAD > 90 mmHg sejam tratados com drogas anti-hipertensivas para manter PAS ≤ 130 mmHg e PAD ≤ 80 mmHg (2D);\nSugere-se utilizar inibidor de enzima conversora da angiotensina (IECA) ou bloqueador do receptor da angiotensina II (BRAII) em adultos diabéticos e com DRC, que apresentem EAU entre 30-300 mg/24h (2D);\nRecomenda-se utilizar IECA ou BRAII em adultos diabéticos com DRC e EAU ˃ 300 mg/24h, porém, ainda não existem evidências quanto ao uso da associação das duas classes na prevenção da progressão da DRC (1B);\nSão poucas as evidências para recomendar a associação de IECA com BRAII para prevenir evolução da DRC (sem avaliação);\nRecomenda-se que, em crianças com DRC, o tratamento para redução da pressão arterial deve ser iniciado quando esta estiver consistentemente acima do percentil 90 para idade, sexo e altura (1C);\nSugere-se que crianças com DRC, principalmente se apresentarem proteinúria, devem ter a pressão arterial, tanto sistólica quanto diastólica, mantida persistentemente abaixo do percentil 50 para idade, sexo e altura, a não ser que apareçam sintomas de hipotensão (2D);\nSugere-se o uso de IECA ou BRAII em crianças com DRC nas quais o uso de drogas anti-hipertensivas esteja indicado, independente do nível de proteinúria (2D).\nDRC e risco de lesão renal aguda\nRecomenda-se que todo portador de DRC seja considerado de alto risco para desenvolver lesão renal aguda (LRA)(1A);\nEm portadores de DRC, maior atenção deve ser dada quando acometidos por alguma outra doença, assim como quando submetidos a procedimentos que sabidamente aumentem o risco de LRA (sem avaliação).\nVários estudos mostram forte associação epidemiológica entre DRC e LRA, sendo a DRC um potente preditor de declínio agudo da função renal após uso de contrastes iodados, grandes cirurgias e algumas outras condições. A presença de diabetes, hipertensão arterial e proteinúria aumenta a possibilidade de desenvolvimento de LRA em pacientes hospitalizados.\nO papel da restrição de proteína na dieta objetivando retardar a progressão da DRC é controverso, como descrito em um grande número de revisões e meta-análises, realizadas em diabéticos e não diabéticos; porém, em todos eles, a aderência à dieta com baixa quantidade de proteína foi muito ruim, não sendo por isso possível concluir de forma convincente que a restrição proteica por longos períodos retarde a evolução da DRC.\nSugere-se uma redução da ingestão proteica para 0,8 mg/kg/dia para adultos com diabetes (2C) ou sem diabetes (2B) e TFG < 30 ml/min/ 1,73 m2 (categorias G4 e G5);\nSugere-se evitar elevada ingestão proteica (> 1,3 g/kg/dia) em adultos com DRC e elevado risco de progressão (2C).\nDiabetes mellitus é a principal causa de DRC no mundo, fator de risco independente para doença cardiovascular (DCV), com índices de mortalidade que duplicam em pacientes com relação albumina/creatinina (RAC) > 30 mg/g, o que torna importante um tratamento adequado com o objetivo de prevenir a lesão microvascular. Ainda existem controvérsias quanto à intensidade do controle glicêmico a ser instituído, com grandes estudos mostrando diferentes resultados, a favor e contra o controle mais rigoroso da glicemia.\nRecomenda-se como alvo hemoglobina A1c (HbA1c) de ~7,0% para prevenir ou retardar a progressão das complicações microvasculares do diabetes, incluindo a nefropatia diabética (1A);\nDeve-se ter maior cuidado ao se tentar tratar para atingir alvo de HbA1c < 7,0% em pacientes com risco de hipoglicemia e também na interpretação dos seus níveis em portadores de DRC, devido à diminuição da sobrevida das hemácias nessa população (1B);\nSugere-se que o alvo da HbA1c seja elevado para valores acima de 7,0% em indivíduos com comorbidades ou limitada expectativa de vida e risco de hipoglicemia (2C).\nEm indivíduos com DRC e diabetes, o controle glicêmico deveria ser parte de uma estratégia de intervenção multifatorial, abordando o controle da pressão arterial e risco cardiovascular, promovendo o uso de IECA ou BRAII, estatinas e antiagregantes plaquetários, quando indicados (sem avaliação).\nA deficiência na excreção de sódio frequentemente está presente nos pacientes com DRC, fazendo com que ocorra elevação da pressão arterial e da proteinúria, hiperfiltração glomerular e ainda resposta reduzida ao bloqueio do SRAA. Recomenda-se:\nReduzir a ingestão para < 2 g por dia de sódio (correspondendo a 5 g de cloreto de sódio) em adultos, a menos que seja contraindicado, ou seja, em pacientes com nefropatias perdedoras de sal, hipotensão postural e contração de volume que não tenha insuficiência cardíaca (1C);\nRestrição da ingestão de sódio para crianças com DRC que tenham HAS (pressão sistólica e/o diastólica > percentil 95) ou pré-hipertensão (PAS e/ou PAD > percentil 90 e < percentil 95), baseada nas recomendações de ingestão diária para a idade (1C);\nSuplementação de água e sal para crianças com DRC e poliúria para evitar depleção crônica do compartimento intravascular e para promover crescimento adequado.\nHiperuricemia é um achado comum em pacientes com DRC, com relatos de aumento do risco cardiovascular e da progressão da DRC, que, entretanto, ainda necessitam de confirmação.\nNão existem evidências suficientes para dar suporte ou refutar o uso de agentes redutores dos níveis séricos de ácido úrico em indivíduos com DRC, nem mesmo em hiperuricemia sintomática ou assintomática, com o objetivo de retardar a progressão da DRC (sem avaliação).\nRecomenda-se que indivíduos com DRC sejam encorajados a realizar atividades físicas compatíveis com a sua saúde cardiovascular e tolerância (com o objetivo de realizá-la por pelo menos 30 minutos, cinco vezes por semana), atingindo um peso saudável (IMC de 20 a 25 kg/m2, de acordo com dados demográficos específicos do país), e parar de fumar (1D).\nPortadores de DRC são propensos a desenvolver uma variedade de complicações, as quais refletem perdas de função endócrina e exócrina dos rins. As principais foram assim descritas:\nAnemia: diagnosticada em adultos e crianças > 15 anos com DRC quando Hb < 13,0 g/dl em homens e < 12,0 g/dl em mulheres (sem avaliação). Em crianças com DRC, a anemia é diagnosticada se a concentração de Hb é < 11,0 g/dl em crianças de 0,5-5 anos, < 11,5 g/dl em crianças de 5-12 anos, e < 12,0 g/dl em crianças de 12-15 anos (sem avaliação).\nNo tratamento da anemia da DRC, deve-se:\nSempre avaliar causas secundárias, como a deficiência de ferro;\nTer em mente que a reposição de ferro é frequentemente efetiva no tratamento da anemia da DRC, como terapia inicial, cabendo ao clínico e ao paciente decidir a via de administração (VO ou EV);\nNão utilizar eritropoietina (EPO) em pacientes com doença maligna em atividade ou história de tratamento recente;\nNão utilizar intencionalmente EPO na maioria dos pacientes com DRC, para elevar Hb acima de 11,5 g/dl.\nDMO-DRC incluindo alterações laboratoriais\nAlterações no metabolismo mineral ósseo e alterações do cálcio e fósforo ocorrem precocemente no curso da DRC e progridem com o declínio da função renal. Apesar de poucas evidências em pacientes com DRC que não estejam em programa de diálise:\nRecomenda-se medir os níveis de cálcio, fósforo, PTH e fosfatase alcalina pelo menos uma vez em adultos com TFG < 45 ml/min/1,73 m2 (G3b-G5) (1C);\nNão realizar testes de rotina para avaliar a densidade mineral óssea;\nManter os valores de fósforo normais em pacientes com TFG < 45 ml/min/1,73 m2 (G3b-G5) (2C);\nNão prescrever de rotina suplementos de vitamina D ou seus análogos, na ausência de deficiência suspeita ou documentada, ou para suprimir elevadas concentrações de PTH em indivíduos com DRC que não estão em diálise (2B);\nNão prescrever tratamento com bifosfonatos para pacientes com TFG < 30 ml/min/1,73 m2 (G4-G5) (2B).\nA prevalência aumenta progressivamente com a piora da função renal, com acidose detectável quando TFG ˂ 40 ml/min/1,73 m2.\nAcidose metabólica crônica está associada com aumento do catabolismo proteico, doença óssea urêmica, perda de massa muscular, inflamação crônica, homeostase da glicose prejudicada, função cardíaca deficiente, progressão da DRC e aumento da mortalidade.\nSugere-se que em pacientes portadores de DRC e valores de bicarbonato sérico < 22 mmol/l, devido ao aumento do risco de progressão da DRC e também de óbito, seja feito tratamento com suplementação de bicarbonato VO, para manter os níveis normais, caso não haja contraindicação (2B).\nLesão renal aguda e DRC\nRessalta-se a lesão renal aguda (LRA) como uma complicação de DRC que precisa ser adequadamente conduzida, assim como sua associação com progressão, recomendando-se que indivíduos com DRC sejam considerados como tendo risco aumentado de LRA (1A). De fato, existem bases epidemiológicas para afirmar-se que DRC preexistente prediz declínio agudo da função renal após exposição a contrastes radiológicos e cirurgias de grande porte, entre outras condições clínicas. Chama-se também a atenção para o fato de que ainda não existem biomarcadores capazes de diferenciar a doença renal "aguda" da "crônica" nesse contexto.\nQualquer que seja o método para estimar a TFG, as taxas de hospitalização e mortalidade são mais elevadas em indivíduos com DRC.\nEncaminhamento a especialistas e modelos de atendimento\nA identificação precoce e encaminhamento dos pacientes com DRC tem o potencial de reverter, retardar ou prevenir a progressão da doença, tornando-se o foco das iniciativas internacionais nessa área e tendo como metas:\nProver terapia específica baseada no diagnóstico;\nRetardar/interromper a progressão da DRC;\nAvaliar e tratar as comorbidades;\nPrevenir e tratar doença cardiovascular;\nIdentificar, prevenir e tratar complicações específicas da DRC (como desnutrição, anemia, doença óssea, acidose);\nFazer o planejamento e preparação para TRS (escolha da modalidade, instalação do acesso, transplante preemptivo, outras);\nIndicar, quando necessário, suporte psicológico e prover tratamento conservador e paliativo.\nÉ recomendado que se faça o encaminhamento para serviços nefrológicos especializados de pacientes com DRC nas seguintes situações (1B):\nLRA ou queda abrupta e mantida na TFG;\nTFG < 30 ml/min/1,73 m2 (estágios G4-G5);\nAlbuminúria significante (RAC > 300 mg/g; albuminúria > 300 mg/24h, que é equivalente a aproximadamente RPC > 500 mg/g ou proteinúria > 500 mg/24h);\nProgressão da DRC;\nCilindrúria hemática e hematúria (> 20/pc) mantidas e não prontamente explicadas;\nDRC e hipertensão refratária a tratamento com quatro ou mais agentes anti-hipertensivos;\nAlterações persistentes no potássio sérico;\nDe um modo geral, os determinantes de encaminhamento para o especialista podem variar, mas recomenda-se fazê-lo em caso de: redução aguda ou crônica na função renal, hipertensão grave ou mal tratada, distúrbios eletrolíticos graves, anormalidades significantes na estrutura do trato urinário, ou presença de doenças sistêmicas com comprometimento renal provável, além de necessidade de educação em doenças progressivas, realização e interpretação de biópsias renais, ou para atender à ansiedade de pais e pacientes.\nRecomenda-se que os indivíduos com DRC devem ser mantidos sob assistência multidisciplinar (2B).\nEm relação ao momento de iniciar a TRS, sugere-se que a diálise seja iniciada quando um ou mais dos seguintes critérios estiver presente: sintomas ou sinais atribuíveis à insuficiência renal (serosite, distúrbios ácido-básicos ou eletrolíticos, prurido); inabilidade para controlar pressão arterial ou volume; deterioração progressiva do estado nutricional refratário à intervenção dietética; ou déficit cognitivo. Isso ocorre frequentemente, mas não de forma invariável, com TFG entre 5 e 10 ml/min/1,73 m2 (2B).\nCada vez mais, considera-se que é preciso prover atendimento organizado para aqueles pacientes que estão morrendo ou que optaram por não fazer tratamento dialítico ou transplante, para dar suporte a tais pacientes e suas famílias, tendo em mente que existe uma ampla gama de necessidades de tratamento paliativo antes da morte no caso de pacientes com DRC avançada.\nEste texto é totalmente baseado no "Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int (Suppl) 2013;3:1-150."\nDoenças Renais Hereditárias Raras: Um Campo em Evolução Na NefrologiaBrazilian Journal of Nephrology


Opinião: Um dia - Madeira Travel News\nHome / 20 de fevereiro / opinião / Opinião: Um dia\nOpinião: Um dia\nfevereiro 20, 2018 20 de fevereiro, opinião\nFiz esta fotografia no dia 27 de fevereiro de 2010 a mostrar a vida tranquila na Avenida Arriaga\nHoje é um dia como qualquer outro no ano. O calendário aponta ser dia 20 de fevereiro de 2018. E como tal, devia ser vivido na ilha da Madeira com toda a normalidade possível porque não se comemora nada de relevo. Aquilo que é ou foi mau não deve ser esquecido mas também não deve ser enaltecido.\nAté porque o que se passou a 20 de fevereiro de 2010 foi marcante e de uma forma acentuada no Funchal pelo que depois de sarar as feridas e procurar as soluções possíveis para que não volte a acontecer com aquela dimensão a hora é de continuar a olhar para a frente.\nE escrevo isto por duas razões.\nA 1.ª razão\nA primeira razão tem a ver com a nossa vivência enquanto madeirenses. A verdade é que a chuva acentuada naquele dia deixou marcas no terreno e igualmente na nossa forma de estar e de viver. A partir daquele dia quase todos passaram a ter uma preocupação adicional: como ia estar o tempo. E lá andava uma boa parte das pessoas a ver o que nos perspetivava a metereologia entrando em pânico quando se previa muita chuva, coisa que não acontecia anteriormente.\nCom o tempo, essa preocupação foi esbatendo e hoje estamos menos stressados, pese embora ainda subsistam casos preocupantes.\nDesta forma, se avivamos um dia que foi muito mau para as nossas vidas a verdade é que vamos estar a reacender rastilhos.\nA 2.ª razão\nA segunda razão tem a ver com o facto de sermos uma terra de turismo. Uma terra fortemente dependente do turismo, reforço.\nFelizmente, os números evidenciam um crescimento contínuo nos fluxos turísticos e essa questão parece ter sido varrida na altura dos turistas escolherem a Madeira como destino de férias, pese embora, em abono da verdade, é que mesmo aqueles que eventualmente tenham aqueles momentos na retina, se pesaram essa preocupação com a instabilidade que se vive em alguns destinos concorrentes fortes da bacia do Mediterrâneo, a nossa ilha acabará por ser vista como menos perigosa.\nMostrar a ilha tranquila\nE esta preocupação de não ampliar mais o problema do que realmente deve ser tratado já aconteceu comigo logo no dia seguinte àquele dia 20 de fevereiro. Quando todos procuravam cada vez mais lenha para atiçar o fogo posso orgulhar-me de ter sido o primeiro a remar em sentido contrário como pode comprovar neste link do Madeira Travel News e neste link do Funchal Daily Photo.\nSem esconder a realidade mostrei que mesmo a poucos metros dos estragos do mau tempo a vida continuava igual para os madeirenses e também para os turistas que nos seus hotéis nem se aperceberam de nada. Vi-os a passearem tranquilamente na Avenida Arriaga, no Parque de Santa Catarina, enfim, nada que se parecesse com o que alguns media pintaram ao ponto de me ligarem de fora da ilha a me perguntarem se estava bem, assim como quem questiona a medo pensando que eu estaria algures no meio do mar agarrado a tronco qualquer que resistira e boiava.\nOpinião: Um dia Reviewed by Paulo Camacho on fevereiro 20, 2018 Rating: 5


Brazil: A Report on Torture – Wikipédia, a enciclopédia livre\nBrazil: A Report on Torture é um documentário produzido em 1971 pelo cineasta norte-americano Haskell Wexler que conta com depoimentos de brasileiros torturados e recém-exilados no Chile. Captando entrevistas de alguns dos 70 brasileiros levados àquele país em janeiro daquele ano em troca do embaixador suiço Giovanni Bucher, sequestrado no final de 1970 no Rio de Janeiro pelo guerrilha armada da VPR, mostra, entre depoimentos pessoais de sevícias sofridas pelos presos no Brasil, a simulação de torturas encenadas por eles mesmos, como a do pau de arara. O filme, realizado com câmera na mão e de fotografia crua, foi rodado com a colaboração de Saul Landau e Haskell Wexler. \n↑ Última Instância: Comissão anistia diplomata que exibiu documentário sobre tortura durante a ditadura\n↑ «Documentário Brasil: Um relatório da Tortura (1971)». jornal ggn. Consultado em 27 de abril de 2015\nObtida de "https://pt.wikipedia.org/w/index.php?title=Brazil:_A_Report_on_Torture&oldid=52504586"\nEsta página foi editada pela última vez às 22h04min de 29 de junho de 2018.


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Cirurgia estética genital feminina – A próxima grande coisa? Mundo da Psicologia\nFazendo do mundo um lugar apto, um cérebro por vez Recuperação da Traição e Infidelidade Parte I Pesquisa subjetiva e objetiva em psicologia positiva Lições de vida significativas que aprendi com meu cachorro O que faz os trabalhadores felizes? Lições da melhor empresa para trabalhar O Poder Healing do Perfume As Maravilhas do Lar Comprimento de comercialização para comercialismo O professor de psicologia escreve um artigo pouco abordado sobre o Ritalin no New York Times O efeito das associações inconscientes sobre o comportamento dos visitantes Esse será o Supremo Tribunal mais Inteligente já? Casais felizes valorizam isso mais do que o amor Parenting "limpo" Eu não voto Ser ou não ser uma mãe?\nCirurgia estética genital feminina – A próxima grande coisa?\npelo Dr. Raj Persand e Professor Kathleen Martin Ginis\nA cirurgia estética genital feminina está se tornando cada vez mais popular, mas como a maioria desses procedimentos médicos são feitos de forma privada no Reino Unido, são difíceis de obter números precisos.\nLindy McDougall, um antropólogo da Universidade Macquarie, em Sydney, em um estudo recente, onde entrevistou 20 cirurgiões cosméticos e plásticos dispostos a realizar Cirurgia Plástica Genital Feminina, citações de números para o Reino Unido; que nos últimos 10 anos houve um aumento de cinco vezes no número de labiaplastias realizadas no British National Health Service.\nA cirurgia estética genital feminina inclui labiaplastia, lipoaspiração do mons pubis, aperto vaginal, redução do capuz do clitóris, reposicionamento do clitóris, amplificação do ponto G e reconstrução do hímen.\nLindy McDougall encontrou labiaplastia dos lábios minora geralmente é o procedimento mais freqüentemente realizado, e é principalmente feito por razões estéticas. Previne as dobras da pele, referidas como os lábios mínimos, que se sobressaem nos lábios majores, ou corrige a assimetria. Além de razões estéticas, algumas mulheres reclamam que experimentam desconforto durante atividades físicas como ciclismo, caminhada ou relações sexuais – a cirurgia realizada por estas razões não seria considerada como cosmética.\nEm seu estudo intitulado "Para uma fenda limpa: como a medicina e as noções de normalidade estão moldando a estética genital feminina", examinando os motivos do recente crescimento dramático nesta área dos procedimentos cosméticos, Lindy McDougall relata um cirurgião explicando que as mulheres querem que seus órgãos genitais não tem "nada pendurado", ou se projeta abaixo dos lábios majora. Alguns querem que seu mons pubis seja reduzido – o que é conseguido através da lipoaspiração.\nUm dos cirurgiões que ela entrevistou para sua pesquisa, publicado no jornal "Cultura, Saúde e Sexualidade", descreveu os lábios prominentes como uma "deficiência" e se parece com um pênis. Outro disse que parece que "eles têm testículos", o que implica que os lábios proeminentes parecem inadequados para uma mulher feminina.\nTop 7 Secretos de Gerenciamento de Blackbeard the Pirate\nLindy McDougall argumenta que houve um aumento recente de uma estética de "fenda limpa" – que enfatiza a suavidade e nenhuma estrutura externa visível. Este é o aspecto que os cirurgiões explicam a maioria dos pacientes. Uma delas é que as modas atuais tornaram-se progressivamente mais escassas e mais apertadas, particularmente lingerie, jeans, perneiras e roupas de banho.\nOs cirurgiões também relataram que as mulheres muitas vezes buscam labiaplastia para parecer atraentes para parceiros (hetero) sexuais. Eles estão vendo muito mais garotas jovens que estão preocupadas com o fato de seus parceiros sexuais serem adiados pela aparência de suas vulvas.\nPortanto, lábios maiores ou assimétricos são operados, não porque sejam fisicamente anormais, mas porque são considerados desagradáveis esteticamente. Os cirurgiões também explicaram que o olhar cada vez mais sem cabelo significa que, como muitas vezes você consegue ver mais dessa área, as mulheres estavam cada vez mais preocupadas com o modo como o resto de seus órgãos genitais cuidava a depilação.\nAlguns cirurgiões descrevem-se como respondendo ao desejo feminino de cirurgia quase com relutância, como se fossem vítimas de mulheres mais assertivas e exigentes hoje. Isso significa que a cirurgia é realizada principalmente para agradar o paciente, e quase às vezes contra o melhor julgamento do cirurgião. Mas Lindy McDougall ressalta que os cirurgiões também promovem esses procedimentos em seus sites e em propagandas, então algumas seções da profissão médica, ela sustenta, são cúmplices na criação do ideal de "fenda limpa", promovendo a cirurgia como uma escolha racional e capacitadora para as mulheres.\nPor exemplo, um paciente descreveu como muito bonito por sua cirurgia de labioplastia requerida pelo cirurgião, mas, depois de realizada, retornou para cirurgia adicional naquela área, apesar do fato de que o cirurgião não sentiu nenhum trabalho adicional necessário. Essa mulher excessivamente exigente convenceu seu cirurgião relutante a re-operar, para melhorar a simetria de seus lábios.\nMas ao enfatizar a natureza exigente de alguns de seus pacientes, Lindy McDougall argumenta em seu estudo que os cirurgiões estão justificando suas próprias ações e tentando distanciar-se das decisões do paciente. O aumento do acesso à informação sobre cirurgia plástica resultou em mulheres apresentando aos cirurgiões suas próprias solicitações definitivas. Agora, os clínicos reclamam que todos são especialistas em cirurgia plástica por causa do acesso a programas de televisão de realidade, internet e artigos de imprensa.\nAs mulheres que optam por uma cirurgia não aparecem como vítimas infelizes da cultura do consumidor, aos cirurgiões, mas como mulheres autônomas pensativas e assertivas que fazem escolhas positivas para melhorar suas vidas. No entanto, Lindy McDougall conclui que os procedimentos de oferta alegadamente para melhorar a auto-estima podem superar as inseguranças das mulheres vulneráveis que sofrem ansiedade genital como resultado de comparar-se com imagens encontradas na mídia.\nO estudo de Lindy McDougall cita Armstrong, que se perguntou em "Sirens", uma revista feminina on-line, porque as mulheres, mesmo assim, lindas, agora parecem "totalmente espancadas" por suas vaginas. Em contraste, enquanto os homens lidaram com a insegurança genital por muito mais tempo, Armstrong aponta que havia um padrão, literalmente, pelo qual eles podiam medir-se contra um ideal preferido. Maior pode ser melhor para os homens, mas para as mulheres, qual é o ideal e de onde ele vem?\nOutra teoria poderia ser que o ideal de "fenda limpa" é pré-pubescente, além de boneca Barbie. Assim como a imagem do corpo feminino ideal tornou-se mais delgada, talvez essa tendência seja uma progressão natural desse ideal para genitália feminina?\nLindy McDougall também entrevistou 10 'esteticistas' que oferecem depilação no Brasil. Embora menos invasivo do que a cirurgia genital, sua crescente popularidade indica uma mudança geral na "estética genital".\nO esteticista entrevistado enfatizou a importância da limpeza e da limpeza como grande vantagem da depilação brasileira. Preferir "sem cabelos" era mais uma "coisa de higiene". Lindy McDougall argumenta que a limpeza está ligada à limpeza e ao controle sobre o corpo.\nOutros culpam a "integração" da pornografia através de uma maior disponibilidade na internet. A pornografia de soft core pode ser fundamental para espalhar a fenda limpa ideal.\nNo entanto, Lindy McDougall sugere também que as mulheres preferem ver tipos de corpo idealizados na pornografia de soft core, em oposição aos consumidores masculinos que preferem ver uma variedade mais realista de formas genitais. Paradoxalmente, a gama completa de genitais normais, raramente é vista na pornografia do núcleo mole, mas está na pornografia hard-core, uma indústria que muitos argumentariam abaixar as mulheres. No entanto, são os genitais limpos e arrumados encontrados na pornografia de soft core que se tornaram o ideal.\nA pornografia do "núcleo macio" tende a mostrar os órgãos genitais das mulheres, com ou não muito, cabelo, puro, simétrico e freqüentemente alterado digitalmente. Como um editor de revista de pornografia de soft core é citado na pesquisa de Lindy McDougall, disse: "Não é porque escolheram apenas fotografar mulheres com" hostis ". Muitos dos modelos realmente têm "outies" na vida real, que foram "curados a um único vinco" com a ajuda de software de edição de imagem.\nPense nisso como "labiaplastia digital".\nKathleen Martin Ginis é professora do Departamento de Kinesiologia da Universidade McMaster em Ontário, Canadá.\nRaj Persaud e Peter Bruggen são editoras conjuntas de podcasts para o Royal College of Psychiatrists e também possuem um aplicativo gratuito no iTunes e na loja do Google Play, intitulado 'Raj Persaud in conversation', que inclui muita informação gratuita sobre os últimos achados de pesquisa em mental saúde, psicologia, psiquiatria e neurociência, além de entrevistas com especialistas de todo o mundo.\nAnsiedade assertiva autoestima consumidor imagem corporal natureza neurociência pornografia psiquiatria saúde sexualidade Twitter