Semiologia Ortopédica: Trauma Raquimedular Diagnóstico e Tratamento nas Emergências\nLivro Ilustrado de Semiologia Ortopédica\nacessos (4) Acidentes (3) Anatomia (4) Articulações (4) Artralgia (1) Artrite (11) Artroscopia (1) Artrose (3) Atrofia muscular espinhal (1) Aula (1) Avaliação (3) Backhand (1) bioimpressora (1) Bursite (1) cartilage (1) Cartilagem (2) Cervical (2) Ciclistas (1) Cifose de Scheuermann (1) cinesiologia (2) cirurgia (3) claudicante (1) CMT (1) Cobb (1) Coluna Lombar (3) Coluna Toráxica (1) Coluna Vertebral (4) Corpo Humano (8) Cotovelo (2) criança (1) Crônica (1) Curiosidades (4) Dedo em Gatilho (3) Degenerativa (1) Descobertas (1) Diabetes (3) diabética (2) Diagnóstico (12) Dicionário (1) Diconário (1) Dissecação (1) Distensão (1) Doença (13) Dor (6) Dupuytren (1) Edital (1) Elliot Krane (1) esclerose múltipla (1) Escoliose (2) Espondilite (2) Espondilolistese (2) Espondilose (2) Estiloide (1) Estudo (2) Eventos (2) exame clínico (7) Exame físico (12) Exosesqueleto (1) Fêmur (1) Fibromialgia (1) Finkelstein (1) fixadores (1) flexores (1) Forehand (1) Fratura (7) Gessado (1) Glasgow (1) Gota (1) Hérnia de Disco (1) impressão 3D (1) Inflamação (1) Joelho (12) knee (5) Lasègue (1) Lesões (11) Lombalgia (1) Lombar (2) Manguito Rotador (1) Manual (1) mão (5) marcha anormal (1) Medicina (6) Médico-Paciente (2) Mellitus (1) membros inferiores (4) Membros Superiores (2) motor (1) Movimento (3) Mulher (1) Musculoesquelética (3) Músculos (2) Nervo (5) Neurológico (2) Neurônio (1) Ombro (7) órgãos (1) ortopedia (2) Ortopédico (3) Óssos (4) Osteoartrite (4) Osteocondrite dissecantes (1) Osteocondrose (1) osteomielite (2) Osteonecrose (1) osteoporose (2) Paralisia Cerebral (2) Pé (7) pé torto congênito (1) Perna (3) Pérolas Clínicas (1) Perthes (1) Phallen (1) Poliartrite (2) Postura (1) Postura médica (1) Prognóstico (1) prótese (3) Psoríase (1) Quadril (2) questões resolvidas (2) Recém Nascido (1) Relação (1) Reumáticas (3) Reumatóide (3) RN (1) SBOT (2) Schober (1) Sensitivas (1) Tecnologia (3) tendão (2) tendinite (3) Tenossinovite (1) TEOT (1) Testes (14) Tornozelo (2) Tratamento (4) trauma (2) Trendelenburg (1) Trigger Finger (1) Tumores (1) Túnel do Carpo (2) Ulnar (1) Úmero (1) vídeo (8) Vila Olímpica (1)\nTrauma Raquimedular Diagnóstico e Tratamento nas Emergências\nEscrito por Dr Paulo Roberto Silveira\nTer, 27 de Outubro de 2009 10:48\n“La verdad perfectamente exacta se ve raras veces”\nCom o evento dos tempos modernos, imortalizado por Chaplin, observa-se a perda sistemática do controle do homem sobre a máquina por ele mesmo criada, sendo paulatinamente por ela comandada, dela sendo perigosamente dependente e quase vítima fatal. Devidos aos acidentes automobilísticos, as quedas acidentais na prática de esportes violentos, aos mergulhos em piscinas rasas ou praias, agressões da violência urbana por projéteis de arma de fogo, estilhaços ou armas brancas. Enfim, um grande número de causas levam a dar entrada nos serviços de emergência dos Hospitais, o paciente vítima do trauma raquimedular.\nO drama desses pacientes já começa no próprio local onde sofreu o acidente, onde populares e curiosos com a intenção nobre de ajudar, manipulam inadvertidamente, tornando muitas vezes um caso de simples fratura, ou fratura luxação, que teriam um prognóstico favorável, numa secção completa de medula com prognóstico totalmente diferente, levando, imediatamente inclusive ao êxito letal.\nE o drama continua, ao chegar nos hospitais periféricos e postos de assistência, constatam estarrecidos, não haver condições técnicas, sendo então o paciente removido para outros centros, até chegar a um hospital central, onde por falta de sistematização, imperícia ou mesmo negligência, seria protelado, por um outro paciente “dito” mais grave, enquanto o precioso tempo de intervenção vai se esgotando, e muitas vezes quando dele vão se ocupar, pouca coisa haveria de se fazer.\nUtilizando a experiência de vários anos no tratamento de pacientes com trauma raquimedular, em que incansavelmente tentamos minimizar os seus sofrimentos ou suas graves sequelas, vi, na confecção deste trabalho, a oportunidade de rever condutas, e sobretudo, cuidadosamente investigação bibliográfica sobre o assunto que estamos longe ainda de atingirmos a perfeição, porém, contribuímos um pouco para o conhecimento e o tratamento do trauma raquimedular.\nUma grande angústia toma conta do nosso espírito, quando deparamos com um jovem adolescente, tetraplégico, com a vida com dias contados, rotulando em: “Nada mais há de se fazer” pelo simples fato de não ter tido a oportunidade de uma intervenção eficaz no momento hábil, pois deu um mergulho numa praia desconhecida de Angra dos Reis, só sendo acolhido como ponto final nos hospitais do Rio de Janeiro, tendo passado sabe lá Deus quantos lugares onde não havia especialistas para o tratamento.\nUsamos como conduta de, nas 24-48 horas, após o acidente que provocou o trauma raquimedular, fazer uma raquecentese em que constatamos permeabilidade do canal pela prova de QUECKENSTEDT STOOKEY, pelo Raio X da coluna, Tomogragria Computadorizada ou Ressonância Nuclear Magnética da Coluna, notamos corpo estranho (projétil de arma de fogo, esquírola óssea, etc.) dentro do canal, levamos invariavelmente à Sala de Cirurgia onde submeteremos à uma laminectomia descompressiva-exploradora, com a finalidade de examinarmos “in loco” a lesão, aliviando, as dores das raízes comprimidas, e muitas vezes somos agraciados pela observação de lesões, que se tornariam realmente irreversíveis se nada fosse feito, agora tornam-se viáveis devido a remoção do corpo estranho ( projétil de arma de fogo, equírola óssea, sangue etc.) que ao serem retirados, irão propiciar todas as condições para que a medula, voltando a pulsar, se recupere do choque medular, mudando totalmente o prognóstico e obviamente toda vida do paciente. Porém quando o contrário acontece, ou seja, confirmamos em campo a secção completa da medula, selando definitivamente o prognóstico deste paciente, uma tristeza enorme invade o nosso espírito, porém, estamos tranquilo de pelo menos ter tentado “algo” em prol do paciente vítima do trauma raquimedular.\nQuando a função das raízes nervosas, estão preservadas, e a reeducação para o ortostatismo, marcha, trabalho, enfim, uma nova vida de relação que ora começa , se iniciam em poucas semanas ou meses, muito antes da recuperação ser ameaçada pelo desânimo ou desespero, devendo o paciente ser submetido a um rígido programa fisioterapêutico, exercícios de recuperação, condições de trabalho, um bom suporte psico-terapêutico, com o cuidado de procurar saber desde o início do programa, a ocupação que o paciente gostaria de fazer, uma vez que com as adequadas medidas de reabilitação e integração, poderá levar uma vida útil e produtiva, prestando serviços úteis à comunidade, e o fazendo alegremente, livre de complexos e preconceitos.\nAs primeiras referências encontradas na literatura sobre trauma raquimedular, chegam até nós do antigo Egito, provenientes das observações médicas anotadas no papiro de EDWIN SMITH, traduzido por BREASTED. Esse papiro, que data do ano de 1700 A.C., é obviamente uma cópia de outro papiro, bem mais antigo, onde são descritos seis casos, dois dos quais com tetraplegia, observados por um cirurgião egípcio, possivelmente o legendário INENOTEP, que foi o médico do Faraó YOSER, cerca de 3.000 anos A.C.\nNos períodos grego e romano, os trabalhos principais são os de HIPÓCRATES, em torno do ano 400 A.C., que se referiu a manipulações para redução de fraturas e luxações da coluna vertebral, chegando inclusive a admitir a necessidade de operações descompressivas da medula em casos de fraturas da coluna vertebral. Seus ensinamentos foram repetidos e ampliados por GALENO, cerca de 500 anos mais tarde, seguindo-se um período de aproximadamente treze séculos sem progressos dignos de nota.\nData-se do século XVI, o início de operações sobre a medula, geralmente com maus resultados, aumentando a frequência de operações sobre a coluna vertebral e nervos periféricos, nos séculos XVII e XVIII, a maioria das quais relacionadas com traumatismos.\nEm 1762, LOUIS removeu fragmentos de bala na região lombar, obtendo cura da paraplegia que havia acometido o paciente, WALKER em seu brilhante tratado nos conta que CLINE, cirurgião inglês, em 1814 removeu pela primeira vez o arco de uma vértebra que, fraturada, comprimia a medula. Como o paciente evoluiu para o óbito, após a cirurgia, este insucesso passou a ser citado como argumento contra as intervenções sobre a coluna vertebral gerando debates que duraram quase um século. Eminente neurologista da época, Sir CHARLES BELL classificava a experiência de CLINE como “impossível” , “desesperada”, “cega” , “injustificável”, “sangrenta e perigosa”, retardando assim por muitos anos o advento e o progresso do tratamento dos traumas raquimedulares.\nGraças principalmente à introdução da anestesia, por NORTON, em 1846, e da antissepsia, por LISTER, em 1867, que diminuiu em muito a mortalidade operatória, possibilitando a MAC-WEN em 1883, remover um neoplasma fibroso da coluna de um paciente que apresentava uma curvatura angular da coluna, há 2 anos paraplégico, ficando totalmente recuperado. Em 1884, operou outro caso idêntico, com bons resultados. Em 1887 GOWERS diagnosticou um tumor medular, enviando-o ao eminente Sir VICTOR HORLEY, para a necessária cirurgia, sendo de extrema valia a colaboração do seu assistente BALLANCE.\nApós as publicações de GOWERS e HORSLEY, que grande interesse foi despertado para a cirurgia raquiana. Mas permanecia uma postura pessimista no tocante a eficácia terapêutica, de tal forma que KOCHER, em 1896, declarava que 90% dos traumatismos vertebrais eram acompanhados de quadro de paralisia. Foi a partir do final do primeiro quarto do século atual quando, com a generalização dos exames radiográficos, se iniciou um avanço positivo no conhecimento dos traumas raquimedulares e se iniciou os progressos nos tratamentos que até o presente momento tem chegado a uma grande eficácia, culminando com os ensinamentos de HARNEY e CUSHING nos Estados Unidos da América e as frequentes contribuições que surgem, a cada momento, em diferentes partes do Mundo.\nO trauma sobre a coluna pode produzir sintomas e sinais resultantes da lesão das raízes nervosas ou do parênquima da medula espinhal.\nAs lesões medulares, normalmente associadas a fraturas ou luxações da coluna vertebral, se agrupam em dois tipos fundamentais, a saber:\na) os traumatismos diretos, cujos ferimentos podem ser provocados por projeteis de arma de fogo, arma branca, estilhaços ou outros projeteis penetrantes, por fratura ou luxação de corpos vertebrais;\nb) os traumatismos indiretos, provenientes de lesões que resultam na violenta flexão ou extensão de coluna ocorridos em quedas, mergulhos, acidentes automobilísticos, podendo a coluna ser lesada em partes com apresentação em nádegas. Segundo LOB, 93% dos casos são traumatismos indiretos sobrando apenas 7% para os traumatismos diretos.\nA lesão direta da medula por projeteis ou por compressões de fraturas luxação, produz grau invariável de acometimento medular. Pode haver secção transversa, completa ou incompleta, ao nível dos segmentos afetados, ou hemorragia para dentro da medula, na região do traumatismo e dos segmentos vizinhos.\nA aparência da medula, ao nível do traumatismo, está sujeita a variações dependendo da natureza do mesmo. Pode parecer edemaciada e intumescida, se não estiver comprimida pela vértebra fraturada ou por espículas vaósseas. Quando a medula foi lesada por projétil ou esmagada pela vértebra, os segmentos afetados aparecem amolecidos e polposos ou a medula poderá estar completamente seccionada. As lesões graves da substância branca ou de segmentos da medula são seguidas por degeneração secundária das fibras dos tratos. Os segmentos acima do nível da lesão mostram perda das fibras do funículo posterior e, em menor grau, do funículo lateral, enquanto que a degeneração dos segmentos abaixo do nível de lesão confinam-se aos funículos lateral e anterior.\nPode ocorrer aracnoidite adesiva crônica, como sequela do traumatismo da medula espinhal, devida a proliferação progressiva da aracnoide. Essa complicação é relativamente infreqüente é a mais comum após pequenos traumatismos na medula.\nAs lesões medulares podem dividir-se em:\na) Lesões extramedulares\nb) Lesões medulares que podem ser total ou parcial\n1 - Total - secção completa da medula\nesmagamento transversal total da medula\n2 - Parcial - Concussão\nEdema e congestão\n• LESÕES EXTRAMEDULARES\nSão múltiplas as classificações dadas, nas lesões extramedulares traumáticas; entre as mais conhecidas devem ser citadas as de LIECHTI, NICOLL, WATSON JONES e BOHLER. A que talvez nos permitem formar uma idéia mais clara sobre a ação do trauma é a formulada por LOB, que distingue os tipos seguintes:\n1. Contusões e distorções sem lesões esqueléticas visíveis radiológicamente.\n2. Lesões discais separadas\n3. Lesões separadas do corpo vertebral\n4. Fraturas do corpo vertebral e lesões discais\n5. Lesões dos diversos elementos vertebrais:\n• Fratura do corpo com lesões simultâneas dos arcos posteriores com atingimento do aparelho ligamentoso e muscular.\n• Luxação do corpo vertebral com fraturas e lesões unilaterais ou bilaterais dos arcos posteriores e arrancamento do disco.\n6. Luxações vertebrais.\n7. Lesões separadas a nível dos arcos posteriores.\nAtualmente admite-se que a máxima frequência lesional traumática reside na zona de trânsito toraco lombar; assim na estatística de MAGNUS as lesões localizadas nas IIT, XII T, e II L, representam dois terços dos casos.\nSabe-se que as lesões podem atingir uma só vértebra, contudo podem atingir várias vértebras simultaneamente.\nPara se ter uma ideia adequada do traumatismo e valorizar melhor suas consequências, o ideal seria conhecer o estado da coluna vertebral antes das lesões, anteriores ao trauma; é de interesse para se evitar confusões e separar os casos especiais, quando se entra em jogo interesses econômicos, policiais, etc.\n• LESÕES MEDULARES:\nAs fraturas luxações das vértebras provenientes dos traumas raquimedulares podem acompanhar-se de lesões da medula e das raizes nervosas em virtude de concussão ou contusão medular. As mesmas lesões podem decorrer devido ao desvio das lâminas ou dos corpos vertebrais ou, algumas vezes, de material do disco intervertebral deslocado para frente ou então pelo deslocamento para trás do ligamento amarelo.\nA medula ou as raízes nervosas podem lesar-se pela pressão de osso, disco ou ligamento. O estudo clínico e radiográfico, que são bases do tratamento deverão distinguir as lesões provocadas.\n1. Concussão - é quando após o trauma, há perda temporária da função medular, sem alterações anatômicas macroscópicas, clinicamente é traduzida por parapaplegia (às vezes tetraparesia ou tetraplegia) de aparecimento súbito, seguindo-se de recuperação completa, normalmente em poucos minutos.\nEm alguns casos, necessitam de dias ou semanas para total recuperação. O diagnóstico clínico se faz em casos de fraqueza ou paralisia das extremidades, na ausência de fraturas, luxações ou corpos estranhos alojados no canal medular. Não há alterações liquóricas, a prova de QUECKENSTEDT STOOKEY, a mielografia e a mielotomografia são normais. A recuperação é espontânea, de maneira que intervenções cirúrgicas não influem favoravelmente no prognóstico. A concussão medular não apresenta modificações anátomo-patológicas macroscópicas. Sua causa, pensa-se resultar de onda de compressão transmitida aos elementos neurais após lesões raquimedulares fechadas, explosões intensas ou trajeto do projétil nas cercanias da medula.\n2. Contusão - Nesta lesão, há alterações anátomo-patológicas, como hemorragias na piamater e edemas secundários a traumas direto da medula, que se choca contra o canal vertebral e recebe alguma compressão por fragmentos ósseos ou corpos estranhos. A paraplegia ou tetraplegia, resultante, apresenta recuperação subtotal em dias, semanas ou meses, sendo usual a permanência de algumas seqüelas, cuja intensidade corresponde ao grau de contusão e de interrupção microscópia de fibras nervosas.\n3 . Laceração - Há interrupção macroscópia da continuidade da medula, associada a edema e hemorragias. A laceração pode ser parcial ou total e, neste último caso, corresponde a secção completa da medula, com resultante paraplegia ou tetraplegia permanente. Resulta de feridas penetrantes ou de esmagamento da medula por fragmentos ósseos. A área lacerada será tomada por fagócitos e pigmentos sangüíneos, seguindo-se formação de cicatrizes mesodérmicas e gliais.\n4 . Compressão - A compressão aguda se dá pela súbita presença, dentro do canal vertebral, de corpos estranhos ( projéteis de arma de fogo), de fragmentos ósseos afundados, ou de disco intervertebral agudamente herniado na linha mediana. Fraturas com luxação, modificando o trajeto normal do canal que a medula ocupa, usualmente, além de comprimi-la, produzem lacerações, edemas e hemorragias. Compressão sub-aguda resulta da presença de hemorragias espidurais, sub-durais ou intramedulares ( hematomielia ou de edema e congestão). Compressão de aparecimento tardio usualmente está relacionado a hérnia de disco. De onde se conclui que operações descompressivas podem proporcionar maior oportunidade de recuperação para alguns pacientes.\n5 . Hematomielia - É a hemorragia dentro da substância da medula. Mais comum na região cervical, atinge, principalmente, a substância cinzenta, comprometendo um ou vários segmentos. A sintomatologia pode ter início brusco ou progressivo, na dependência da extensão da hemorragia a outros segmentos, acima e abaixo do comprometimento inicial. Uma vez firmado o diagnóstico de hematomielia, o prognóstico torna-se relativamente favorável, sem indicação para cirurgia. Com o tempo, o sangue se fluidifica cada vez mais e se reabsorve; por vezes persiste uma cavidade com fluido, assemelhando-se a uma seriengomielia.\n6 . Outras hemorragias - As hemorragias epidurais ou subdurais podem causar compressão sub-aguda da medula. Seu conhecimento é importante para indicação cirúrgica precoce. Mais comuns em associação com outras lesões medulares e vertebrais, podem, entretanto, ocorrer isoladamente em traumatismos fechados. Devem ser suspeitados particularmente quando há progressão da sintomatologia neurológica algumas horas após o traumatismo e presença de dores radiculares. Em pacientes sem corpos estranhos ou afundamentos de fragmentos ósseos no canal vertebral, uma prova de QUECKENSTEDT STOOKEY que revela um bloqueio, sugere a presença de hemorragia epidural ou subdural.\nHemorragias sub-aracnóideas, demonstradas por líquor hemorrágico, freqüentemente acompanham outras lesões, inclusive hemorragias subdurais quando ocorre algumas laceração na aracnóide.\n7. Edema e Congestão - Geralmente acompanham contusão, laceração ou compressão da medula. Nos casos de lesões menos graves o edema pode ser o responsável pela progressão de sintoma neurológico e exigir uma cirurgia descompressiva.\nO estudo do diagnóstico dum trauma raquimedular, muitas vezes não basta um estudo minucioso, atento e metódico do paciente, pois comete-se mais erros por insuficiente observação do que por tirar conclusões falsas de fatos bem observados, uma vez que a maior parte dos erros cometidos provem da falta de método, do espírito de observação e muitas vezes da própria imperícia e neligência do examinador.\nPara minorarmos tal falha, utilizaremos a seguinte sistematização, ao lidarmos com o paciente: Anamnese rigorosa, cuidadoso exame físico, minucioso exame neurológico e por fim, utilizaremos os exames complementares, dos quais os fundamentais são: radiografias de coluna, raquicentese, mielografia, tomografia computadorizada de coluna, mielotomografia e ressonância nuclear magnética da coluna.\nANAMNESE - Logicamente procurar-se-á saber quando e como ocorreu o acidente, particularmente se ocorreu hiperextensão ou hiperflexão da coluna. A consideração mais importante é a do momento em que instalaram os sintomas neurológicos. Se foram imediatos, isto é , ocorrido no momento do acidente, significam que houve lesão irreversível. Na presença duma perda completa e instantânea de força muscular, sensibilidade e reflexos tendinosos profundos (paraplegia ou tetraplegia) o prognóstico para a recuperação é mau; o prognóstico torna-se negativo se a paralisia permanece total por mais de 24 horas; o prognóstico só será favorável quando após alguns minutos ou poucas horas de ter ficado paraplégico ou tetraplégico, e paciente recupera o movimento e a sensibilidade perdida. Para uma avaliação positiva do momento exato em que surgiram os sintomas neurológicos é importante esclarecer se o paciente permaneceu lúcido durante todo o tempo, e em caso contrário, qual o período de inconsciência. O interrogatório deve referir-se a dormências, parestesias, dores, perda de força muscular, espasmos involuntários, anestesias ou hipostesias, bem como retenção ou incontinência de fezes ou urina.\nEXAME FÍSICO - O exame do paciente deverá ser feito se possível, no próprio local do acidente, a fim de serem tomadas as medidas corretas para o transporte. O paciente com fratura ou luxação da coluna cervical pode ter suas lesões medulares iniciadas ou agravadas ao ser removido sem os devidos cuidados. Pacientes com tetraplegia e arreflexia resultante de lesão ao nível do quarto dermatomo cervical, com paralisia de músculos intercostais, se submetidos a manipulação incorreta, poderão ter agravada a luxação cervical com conseqüente paralisia do diafragma. É indispensável que se coloque uma tração cervical, segurando-se firmemente a cabeça sem permitir-lhe rotação ou, coloca-se um cabresto ao qual se agrega sete a doze quilos de peso. Para se colocar o paciente na maca, que deverá ser dura e plana, é preciso a incursão de várias pessoas; uma para manter a tração cervical e outras para conservar a cabeça, o tronco e as extremidades sempre em um mesmo plano. Ao nível das curvaturas lombar e cervical, colocam-se travesseiros ou cobertores; e nos casos de fratura cervical, colocam-se sacos de areia dos dois lados da cabeça. O alívio da dor durante o transporte é obtido com analgésicos potentes, devendo ser evitado a morfina particularmente em lesões cervicais, poderão originar dificuldades respiratórias.\nO exame físico necessita apuração de sinais de choque traumático ou hemorrágico, que requer tratamento imediato, sugerindo pesquisa de lesões em outros locais. Não se esquecer de verificar também sinais de lesões associados em outros pontos do organismo, (punção abdominal) bem como anotam-se desde então os sinais vitais (Pressão arterial, temperatura e pulso).\nEXAME NEUROLÓGICO - Deve ser efetuado um exame neurológico completo, o qual, além de determinar o nível das lesões medulares como termo de comparação para outros reexames.\nA lesão das raízes da cauda eqüina causam paralisia flácida e perda da sensibilidade na área inervada pelas raízes afetadas e paralisia vesical e do reto. As lesões totais, por secção ou esmagamento total ao nível de um segmento, surge o fenômeno a que denominamos de choque medular, caraterizado por paralisia motora completa, perda da sensibilidade total, perda temporária do tono muscular, paralisia vasomotora e arreflexia, abaixo do nível da lesão, perda do controle dos esfíncteres (bexiga e reto).\nO choque medular pode ocorrer também em lesões parciais, em que reações vasculares e edema da medula produzem uma secção fisiológica completa, porém temporária. Com o desaparecimento do estado de choque medular reaparecem os reflexos e funções neurológicas correspondentes aos elementos anatomicamente íntegros. A duração do estado de choque medular tem grande valor prognóstico, e nos casos de secção completa, pode permanecer por várias semanas, quando finalmente, reaparecem os reflexos tendíneos e tono muscular, ambos exaltados. Quando a lesão é de grau menor pode haver melhora mais rápida, em poucas horas ou dias. As lesões incompletas, passando o estado de choque medular, revelam-se por sintomatologia variável, dependendo do nível da extensão e da localização da lesão: anterior, posterior e lateral.\nA síndrome de lesão anterior da medula, freqüentemente produzidas por hérnias discais, na linha média, caracterizando-se por paralisia imediata completa, com nível de hipostesia que apontam para o nível da lesão com persistência da sensibilidade táctil, vibração, posição e movimento.\nA síndrome de lesão posterior da medula, provocada pelos traumatismos, se caracterizará por diminuição ou abolição da sensibilidade profunda (ataxia espinal, sinal de Romberg), e das sensibilidades vibratórias e discriminativa, apresentando dores cordonais, com perturbações homolaterais.\nA síndrome de lesão lateral da medula, também denominada síndrome de BROWN - SÉQUARD, que se caracteriza, no lado da lesão, por abolição do sentido da posição e movimento, paralisia espástica com exagero de reflexos tendineos, clono e reflexos patológicos (sinais de Babinski); no lado oposto da lesão, por analgesia e termo-anestesia que se iniciam dois a três dermátometros abaixo do nível da lesão, por atrofia segmentar e perda de sensibilidade ipsilateral.\nLesões localizadas abaixo da primeira vértebra lombar, atingem logicamente a cauda equina e não a medular. A paralisia parcial resultante nunca será espástica, os reflexos não se tornam exaltados e os distúrbios esfinctéricos são comuns. O prognóstico para recuperação é bom, uma vez que os elementos principais são poupados atingindo somente as raízes nervosas cujas regenerações são possíveis.\nLesões completas do cone medular são responsáveis por perda de função sexual e distúrbios esfinctéricos, além de distúrbios sensitivos e motores segmentares, atingindo vários dermatomos. Devido às pequenas dimensões do cone medular, lesões dessa área normalmente estão associadas à lesões da medula imediatamente acima, e de raízes da cauda equina, imediatamente abaixo.\nLesões nos segmentos torácidos se localizam pela análise do nível de sensibilidade. Se localizadas entre o 8º e o 11º segmentos, além de paraplegia, há paralisia da metade inferior dos músculos, se acima do 8º segmento, a paralisia dos músculos abdominais é completa.\nLesões ao nível do 1º segmento torácico e último cervical freqüentemente apresentam, no lado da lesão, a síndrome de HORNER (miose, enoftalmo, ptose palpebral superior parcial e anidrose da face), resultante do comprometimento de fibras simpáticas que acompanham a primeira raiz dorsal. Há também distúrbios de sensibilidade correspondentes aos demartomos C8 e T1 (borda interna do membro superior e dedo mínimo) e fraqueza muscular dos pequenos músculos da mão, além da sintomatologia usual abaixo da lesão (paraplegia, etc.). Abdução e rotação dos braços, com flexão dos antebraços indicam lesão ao nível do 6º dermátomo cervical. Abdução e rotação dos braços, com flexão apenas dos antebraços indicam lesão ao nível do 7º dermátomo cervical.\nLesões acima do 6º dermátomo cervical produzem tetraplegia, incluindo paralisia dos músculos intercostais. Lesões completas acima do 5º dermátomo são incompatíveis com a vida, por apresentar paralisia do diafragma. A secção medular cervical paralisa a sudoresa abaixo da lesão e a concentra na cabeça e pescoço.\nESQUEMA DOS DERMATOMOS\nEXAMES COMPLEMENTARES - São os exames complementares fundamentais para o paciente portador de trauma raquimedular: radiografias da coluna, raquicentese, mielografia , tomografia computorizada da coluna, mielotomografia e ressonância nuclear magnética da coluna.\nREADIOGRAFIA DA COLUNA - Comprovando que não há estado de choque traumático, todos os pacientes devem ser submetidos à radiografia de coluna, no nível suspeito. Normalmente projeções antero-posterior e lateral fornecem informações satisfatórias, mas casos há em que lesões só são visualizadas com incidências em oblíquoas. Durante a obtenção das radiografias é de máxima importância os cuidados já mencionados no transporte e manejo do paciente. Pacientes com fratura e luxação da coluna lesão medular podem sofrer compressão da medula ao sofrer uma manipulação interpestiva na mesa de exames. Nos casos suspeitos de lesão cervical é imperativo que a tração cervical seja mantida durante o estudo radiológico e não se permitam rotações da cabeça em relação ao resto do corpo.\nAs radiografias podem revelar fraturas das apófises espinhosas, das lâminas, do corpo vertebral, das facetas articulares, fraturas com luxações, luxações simples ou presenças de fragmentos ósseos ou corpos estranhos no canal vertebral.\nRAQUICENTESE DA COLUNA - São procedimentos comuns em quase todos os pacientes. Constituem exceção os casos de feridas penetrantes que são submetidos a intervenção imediata e os casos com exame neurológico negativo. Na presença de fraturas luxações, o máximo de cuidado é exigido ao colocar-se o paciente em decúbito lateral apropriado para a função: o paciente deve ser girado em um só todo, como se fora uma barra rígida , para o que são necessárias três ou mais pessoas; havendo lesão cervical, deverá ser colocada uma tração que manterá todo o tempo a estabilidade da coluna, as pernas são fletidas cuidadosamente, ligeiramente separadas por travesseiros colocados entre os joelhos; não se permite flexão da coluna, para se efetuar uma raquisentese.\nFeita a raquicentese, a prova de QUECKENSTEDT STOOKEY é indispensável para revelar a presença de bloqueio, o que indica tratamento cirúrgico imediato. A prova QUECKENSTEDT STOOKEY pode ser negativa na primeira punção e demonstrar bloqueio em punções subsequentes, o que significa progressão de edema da medula ou a presença de hemorragias intra ou perimedulares. Um líquor hemorrágico, nos primeiros dias após o acidente, significa hemorragia sub-aracnoidea que, normalmente acompanham laceração da medula. Nos casos sub-agudos líquor amarelado, com aumento das taxas de proteínas, é sugestivo de bloqueio.\nMIELOGRAFIA DA COLUNA - Se a prova de QUECKENSTEDT STOOKEY revelou bloqueio total, e este não está bem localizado clínica e radiologicamente, ou se a prova de QUECKENSTEDT STOOKEY for normal e se suspeita de bloqueio parcial, há indicação para mielografia. O contraste é injetado por via lombar, por exemplo, e pela fluoroscopia acompanha-se a decida deste contraste, basculando a mesa para a posição de TRENDELENBURG. Logicamente o nível de parada do contraste corresponderá ao nível inferior da lesão.\nTOMOGRAFIA COMPUTORIZADA DA COLUNA - Este exame torna-se impresendível no sentido da visualização da lesões do trauma raquiomedular localizando-as tomograficamente, o problema é que nem todos os hospitais públicos estão aparelhados, porém já existem em funcionamento nos denominados Hospitais Centrais ex: Souza Aguiar, Miguel Couto e Pronto Socorro Central de São Gonçalo.\nMIELOTOMOGRAFIA - Associação da técnica Mielográfica com a Tomografia Computadorizada da Coluna.\nRESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA DA COLUNA - O exame é mais completo que a tomografia no sentido de localizar, tridimensionalmente o trauma raquimedular, em disponibilidades, somente em hospitais particulares.\nOs pacientes vítimas de trauma raquimedular, devem ser movimentados com muito cuidado, imediatamente após o traumatismo, para evitar deslocações do osso fraturado ou luxado e agravação da lesão medular. Sua remoção só deverá ser efetuada em maca própria, rígida ou em tábua, a fim de manter toda a coluna mais retificada possível. O pescoço deverá ser mantido em extensão e deverá ser evitado todo e qualquer movimento, utilizando para tal fim um cabresto.\nTRAÇÃO CERVICAL - O tratamento de emergência se refere a aplicação de tração cervical nos casos em que há luxação com ou sem fratura da coluna cervical. Durante o transporte do paciente, o médico deverá efetuar uma tração utilizando as próprias mãos ou instituindo a colocação de um cabresto de couro equipado com pesos de 7 a 10 quilos. Não é aconselhável o uso do cabresto por muito tempo, devido à irritação da pele ao nível do queixo e face, causando inclusive dificuldades na alimentação do paciente.\nO processo ideal de tração cervical é por meio do aparelho de VINKE, que depois de ter sido devidamente raspada a cabeça, é colocado por simples anestesia local.\nA tração pode ser mantida com o paciente em posição horizontal, oblíqua ou vertical. Devido muitos pacientes estarem paraplégicos ou tetraplégicos, seria ideal em vez da utilização de camas, o emprego do arcabouço de STRIKER. A intervalos semanais, devem-se repetir as radiografias da coluna cervical onde vai se documentando a redução. A tração, normalmente, permanece por um período de 6 a 8 semanas, quando então a cabeça e pescoço do paciente devem ser imobilizados com gesso, utilizando-se um aparelho tipo Minerva, que se conserva por um período de 6 meses.\nNa falta do aparelho de VINKE, pode-se utilizar o aparelho de CRUTCHFIELD, mais antigo, menos confortável. A quantidade do peso a ser colocado quando houver comprometimento da coluna cervical, será o da tabela anexa. Em caso de não se dispor de nenhum dos aparelhos, pode-se fazer um par de orifícios de trepanação de cada lado onde devem ser inseridos os fios de aço para tração.\nFERIDAS PENETRANTES - Pacientes com feridas penetrantes de medula (projéteis de arma de fogo, arma branca, estilhaços, esquíorolas óssea) freqüentemente apresentam lesões múltiplas em diferentes partes do organismo, e o tratamento das outras lesões, de forma nenhuma deve ser proteladas. Às mais das vezes, tem prioridade pela gravidade do choque traumático ou hemorrágico. As feridas penetrantes da medula freqüentemente se associam a concussão, laceração, compressão, hemorragias e secção medula.\nTRATAMENTO CIRÚRGICO - Toda esperança de recuperação está em relação direta com a liberalizacão da medula, da compressão sofrida. A correção da agulação e deslizamento vertebral ( em especial da coluna cervical) pode ser de bom prognóstico.\nA laminectomia não será indicadas nas seguintes circunstâncias:\na) Quando uma paralisia incompleta manifesta melhoria constante durante as primeiras 24 horas,\nb) Se as vértebras estão mal alinhadas, porém a prova de QUECKENSTEDT STOOKEY for negativa.\nc) Quando a duração de uma paralisia total não tenha ultrapassado das 24 horas.\nd) Sempre que os pacientes com lesão da medula espinhal não experimentar “shock” traumático.\nNÍVEL PESO MÍNIMO KG PESO MÁXIMO KG\n1ª Vértebra Cervical 2,5 5\n2º Vértebra Cervical 3 5 a 6\n3ª Vértebra Cervical 4 5 a 7,5\n4ª Vértebra Cervical 5 7,5 a 10\n5ª Vértebra Cervical 6 10 a 12,5\n6ª Vértebra Cervical 7,5 10 a 15\n7ª Vértebra Cervical 9 12,5 a 17,5\nA laminectomia será realizada com urgência nos seguintes casos:\na) No caso de haver uma paralisia incompleta, haja aumento do déficit neurológico durante as primeiras 12 a 24 horas.\nb) Quando a paralisia for parcial ou total e a prova de QUECKENSTEDT STOOKEY for positiva, depois de um acidente de menos de 24 horas de evolução, cujas radiografias revelem desligamento vertebral, indicando grande compressão ou uma secção de medula.\nc) Se uma paralisia incompleta não melhora dentro das primeiras 24 horas, apesar do realinhamento das vértebras.\nd) Sempre que as lesões atingirem a cauda de cavalo.\ne) Uma indicação quase absoluta para a laminectomia torácica no entender de KAHR é quando as radiografias mostram uma deformação tão acentuada que tornarão impossível no futuro o apoio do peso corporal, ou quando uma giba traumática seja tão grande que tornará inevitável uma lesão por decúbito direto sobre ele, devendo expor a duramater, realinhando-se as vértebras realizando-se uma artrodese.\nAlém da laminectomia em si, outros cuidados se fazem necessários, que são os seguintes:\n• Se tratar de lesão da coluna cervical, deverá ser instalado imediatamente, tração com o aparelho de VINKE ou na sua falta, com o de CRUTCHFIELD.\n• Limpeza externa - Raspar completamente ampla área ao redor do ferimento, lavar com escova, água e sabão (neutro). Utilizar antissépticos comuns.\n• Debridar completamente a ferida, com excisão de todo o tecido necrótico e de todos os detritos. Se a porta de entrada está afastada da linha mediana, deve ser debridada em separado, acompanhado, de fora para dentro, todo o trajeto da penetração, seguindo-se então a laminectomia na linha mediana.\n• Proceder à laminectomia com cautela, para não empurrar para dentro do canal vertebral, possíveis fragmentos ósseos. A laminectomia se faz com maior segurança fazendo-se exposição inicial das área proximal e distal à lesão, que é, assim, a última a ser investigada e debridada de fragmentos ósseos ou corpos estranhos.\n• TRATAMENTO CIRURGICO DO TRAUMA RAQUIMEDULAR NA EMERGÊNCIA.\nPara elucidar este tópico vamos apresentar como exemplo dois dos inúmeros casos por nós operados nas emergências do Hospital Estadual Getúlio Vargas do Rio de Janeiro e do Pronto Socorro Central de São Gonçalo, Estado do Rio de Janeiro, como médico nerocirurgião de Plantão.\nO paciente S.A.O. deu entrada no Serviço e Emergência, com ferimento perfuro contuso nas costas e ombro direito, por projétil de arma de fogo, vítima de assalto à sua residência.\nExame inicial - Paciente encontrava-se desperto, lúcido, orientado temporo-espacialmente, em estado de choque emocional, com fortes dores, apresentando ferida perfuro contusa em ombro direito, transfixante e sem fraturas, ferida perfuro contusa, cega, nas costas a nível da região dorso lombar esquerda, provocadas por projétil de arma de fogo. Paciente com paraplegia sensitiva motora com nível em L1 L2, ausência de reflexos bulbo cavernoso e cremastérico. Foi levado ao RX revelando: projetil de arma de fogo alojado à direita, e posterior da coluna dorso lombar, com fragmentos metálicos na altura T11 e T12. O RX de tórax foi considerado normal.\nCom os sinais vitais preservados, o paciente foi imediatamente removido para Sala de Cirurgia onde após um a raquicentese, sendo a prova de QUENCKENSTEDT STOOKEY positiva, indicando a presença de bloqueio medular, foi o paciente submetido a uma laminectomia descompressiva.\nLaminectomia - A técnica de laminectomia utilizada foi a recomendada por BANCROFT e PILCHER e por POPPEN (Fotos em anexo). Paciente colocado em decúbito ventral, após os cuidados de assepsia e antiassepsia, de T10 e L1 foi feito a incisão superficial com bisturi, hemostasia da pele feita com pinças de Kelly, incisão longitudinal do tecido subcutâneo e do fascia expõe a ponta das apófises espinhosas. Faz-se secção lateral das inserções ligamentosas e musculares das apófises, seguida de descolamento subperiósteo com rugina reta, até se obter campo suficiente para colocação de afastadores ortostáticos que afastem satisfatoriamente toda a massa muscular paravertebral. Após a limpeza das partes moles teremos então à vista os processos espinhosos, que no paciente encontravam fraturados pela penetração do projétil, de arma de fogo, juntamente com as lâminas vertebrais de T12. Removeu-se com pinças goivas as apófises espinhosas e os ligamentos interespinhosos de T10 a L1, removendo o ligamento amarelo que liga uma lâmina à outra, procedeu-se então a laminectomia propriamente dita da área afetada, quando verificamos uma lesão completa de medula e respectiva duramater, retirando os fragmentos de projétil de arma de fogo e de esquírola óssea situados dentro do canal medular.\nFeito a seguir homostasia dos plexos venosos que sangravam abundantemente, com a ajuda de aspiração constante e coagulação com termocautérico (Figura 3).\nQuando o campo cirúrgico encontrava-se completamente limpo, sem presença de sangramento, pudemos então fazer um inventário no qual notamos uma lesão total de medula a nível de T11 T12, não observando sinais de batimento medular. Procedeu-se então o fechamento dos planos cirúrgicos com fio de catgut 2-0, fechando a pele com pontos separados com mono nylon 2-0, deixando na porção caudal um dreno de Pen-Rose. Curativo compressivo, sendo o paciente encaminhado ao Centro de tratamento Intensivo.\nPós Operatório - Após dois dias internado no Centro de Tratamento Intensivo, foi o paciente removido e por mim acompanhado durante sete dias, no pós operatórios, estes que transcorreram sem nenhuma anormalidade, devido aos cuidados intensivos prestados pela enfermagem e perfeita cobertura antibiótica.\nO paciente não apresentou melhoras na paraplegia que permaneceu com nível L1 L2 (raiz das coxas), utilizando sonda de alívio para urinar, com perfeito controle dos esfíncteres, sem queixas das terríveis dores, devido a compressão raqueana e intercostais provocadas pelas esquírolas ósseas e fragmentos de projétil de arma de fogo do canal medular.\nPaciente teve alta hospitalar com ferimento cirúrgico totalmente cicatrizado, paralisia flácida de membros inferiores, usando sonda de alívio, sendo enviada à A.B.B.R., onde efetuaria tratamento fisioterápico especializado.\nO paciente C.A.S. deu entrada no Serviço de Emergência, com ferimento perfuro contuso na região malar direita e ombro direito, por projétil de fogo, disparada por seu conjuge por crise de ciúmes.\nExame inicial - Paciente apresentava-se torporosa, reagindo aos estímulos álgicos, atendendo mal às solicitações verbais, com pupilas isocóricas, midriáticas, fotoreagentes, rigidez de nuca, tetraplégica, com nível sensitivo em C6 C7, ferida cega por projétil de arma de fogo na região malar direita e ombro direito, hematoma palpebral esquerdo, escoriações generalizadas, porém, respirava espontaneamente sem necessidade de aparelhos mecânicos.\nO Raio X revelou a presença de projétil de arma de fogo dentro do canal raquimedular, a nível C6, feito raquicentese, a prova de QUENCKENSTED STOOKEY foi positiva, sendo a paciente encaminhada à Sala de Cirurgia para laminectomia descompressiva.\nLaminectomia - A técnica e o procedimento foi o mesmo utilizado e relatado na apresentação do caso anterior, só mudando a anatomia da coluna torácica para a coluna cervical. Paciente foi submetido a uma laminectomia descompressiva de C5 a C7, com retirada de fragmentos de projétil de arma de fogo, dentro do canal medular. Após hemostasia cuidadosa, do campo operatório notamos a presença duma lesão parcial da duramater, que foi devidamente suturada com fio de mononylon 6-0, tendo o gosto de observar que após a retirada dos fragmentos de projétil de arma de fogo e esquiírolas ósseas, hematomas de dentro do canal, a medula cervical voltou novamente a pulsar, sincronicamente com os batimentos cardíacos da paciente.\nFeito o fechamento por planos com fios catgut 3-0, e fechamento da pele com pontos separados com fio de mononylon 3-0, foi imobilizada com colar de SHANTZ, gessado, e enviado aos Centro de Tratamento Intensivo.\nDuas horas após, a paciente foi por mim examinada no Centro de Tratamento Intensivo, tendo a satisfação de constatar o início dos movimentos de membros superiores com baixamento do nível de sensibilidade para linha bimamilar T4 T5, havendo uma chance de bom prognóstico para o caso, o que realmente mais tarde se confirmou.\nOUTRAS INDICAÇÕES DE EMERGÊNCIA\n• Se, ao radiografar o paciente, descobrem-se fragmentos ósseos no canal vertebral, ou ao fazer a raquicentese, revelar a presença de bloqueio, o paciente deverá ser submetido a laminectomia. No primeiro caso os fragmentos ósseos são removidos e no segundo caso controlam-se as hemorragias (epidural, subdural, intramedular) ou descomprime-se a medula (congestão e edema).\n• A síndrome aguda de lesão anterior da medula, produzida por hérnia aguda de disco intervertebral com compressão da medula, necessita intervenção imediata, indicação que o bloqueio liquórico produzido por esta lesão, já evolue para mau prognóstico, mesmo que clinicamente a síndrome não tenha sido reconhecida.\n• Hematomielia - Como a hematomielia atinge predominantemente a substância cinzenta ao nível do canal central da medula, sua sintomatologia se assemelha à da seringomielia térmica e dolorosa desaparecem nos dermátomos correspondentes à área hematomiélica, por compressão das fibras condutoras dessas modalidades de sensibilidade ao nível de sua decussação, anterior ao canal central da medula. As colunas posteriores, normalmente não são atingidas, garantindo a preservação de tato, vibração e sentidos de posição e movimento. Se a hematomielia se estende lateralmente, atinge os feixes piramidais, lesando primeiramente os mais internos, correspondentes aos membros superiores, produzindo fraqueza ou paralisia dos movimentos das mãos e dos braços; extensão maior lesa, a seguir, as fibras correspondentes aos membros inferiores, causando tetraplegia; ordinariamente salvam-se as fibras correspondentes à região sacra. Extensão da direção dos cornos anteriores da medula fará aparecer nos músculos correspondentes aos segmentos lesados, paralisia flácidas, com atrofia e arreflexia. Sintomas mais complexos podem resultar de hematomielia de grandes proporções, por comprometimento das colunas laterais, anteriores e posteriores. Quando os sintomas de hematomielia ou seringomielia, se agravam meses depois do trauma raquimedular, pensa-se que o fluido esteja se acumulando progressivamente na cavidade hematomiélica; justificando-se uma laminectomia tardia, com incisão do sulco dorso medial para evacuação da cavidade. Entretanto felizmente para o paciente, as hematomielias pós traumáticas, tende a resolver-se espontaneamente.\n• O trauma raquimedular pode originar tardiamente uma hérnia de disco intervertebral crônica.\n• Lesões ósseas - O tratamento das lesões ósseas (fraturas luxações) dependendo de sua gravidade, poderão exigir medidas que vão desde simples repouso no leito em posição adequada, até colocação de aparelhos de gesso ou redução cirúrgica.\nComo exemplo temos o caso do paciente A.F.M. com 43 anos, vítima de trauma raquimedular devido a acidente automobilístico com fratura luxação de T3/T4 evoluindo com paraplegia sensitivo motora com nível a T5/T6. Devido a instabilidade da coluna e agravamento do quadro neurológico foi submetido a uma cirurgia de fixação da coluna torácica com duas hastes de hallis de T3/T10 bilateral, evoluído com excelente prognostico. Hoje totalmente recuperado leva uma vida absolutamente normal\n• Tratamento clínico - O paciente traumatizado de coluna, é um politraumatizado, e como tal deve ser tratado, ou seja toda a rotina para grande traumatismo deverá ser posto em prática, como punção abdominal, radiografia de tórax, hematócrito e etc.\n• Choque medular - Como já vimos choque medular é caracterizado por paralisia motora completa com perda de sensibilidade total, perda do tono muscular, arreflexia completa abaixo do nível da lesão com perda do controle dos esfíncteres. Nas lesões parciais da medula, o choque medular produzem reações vasculares e edema da medula produzindo uma secção temporária completa, sendo medicada com Dexametosona,, dose de ataque empregamos 40 mg que equivale a 10 ml, usando como dose de manutenção, 10 mg, ou seja 2,5 ml a cada 6 horas, que serão paulatinamente retirados, dependendo da evolução do caso, até atingir a dosagem de 4 mg = 1 ml Ev de 6 em 6 horas que por sua vez será também retirados da prescrição paulatinamente ou seja, 4 mg = 1ml Ev de 8 em 8 horas, passando para 4 mg = 1ml diários até que com desaparecimento do choque medular reapareça os reflexos e funções neurológicas dos elementos anatomicamente íntegros.\nPrevenimos a hemorragia digestiva, com o emprego de cimetidine 300 mg Ev de 6 em 6 horas que iremos suprimindo também paulatinamente de acordo com a diminuição da dosagem da dexametasona.\nCaso seja necessário uma cobertura antibiótica, utilizamos por ex. Amplicilina ou Cefelosporim 1g associado ao emprego de um amino-glicosídio como Garamicina de 80 mg.\nO paciente politraumatizado que apresentou um trauma raquimedular, da sala de exame ou da sala de cirurgia, é enviado a enfermaria para repouso e observação. Será então submetido a exames periódicos, com a finalidade de surpreender logo de início o aparecimento de alguma infecção ou de anotar as melhoras que possam permitir uma reavaliação do prognóstico inicial. Os maiores problemas de enfermagem se referem aos pacientes com paraplegia ou tetraplegia, que logicamente necessitam de mudanças constantes do decúbito, combinada as fraturas e luxações da coluna que por sua vez exigem imobilidade total da mesma.\n1. Dor - O problema da dor, normalmente no pós-operatório, deve ser resolvido com o emprego de analgésicos usuais (Novalgina, aspirinas, etc.) reservando-se o uso de morfina e seus derivados para os casos mais graves, como pacientes com lesões torácicas ou lombares. Em casos justifica-se exploração do local da lesão com a finalidade de desfazerem-se aderências, aproveitando-se a oportunidade para praticar, se indicada, rizotomia posterior de dois ou três segmentos. Quando a dor se transforma em problema incontrolável, a cordotomia antero-lateral tem indicação e, falhada este, há casos em será indicada uma lobotomia pré frontal.\n2. Cama - A cama deve ser firme, com um colchão de espuma de borracha colocada sobre estrado de madeira. É importante que se mantenham os lençóis limpos, secos e livres de dobras ou rugas, mudando-se sempre que necessário. É boa norma pulverizar os lençóis com talco, bem como o paciente. Em lesões complexas, o leito ideal para o paciente é o arcabouço de STRIKER.\n3. Prevenção das úlceras de debútico - Cama sempre seca e limpa, com lençóis bem passados, recobertos por talco; troca das roupas do corpo e da cama sempre que sujos ou molhados; mudança freqüente do decúbito (a cada 2 horas) uso de dietas com alta caloria, alta proteína e vitaminas; e se necessário transfusões para conservar a taxa de hemoglobina acima de 14 g e concentração de proteína sérica acima de 6,5 g; proteção especial para os tornozelos, quadris e sacro, colocando-se travesseiros de espuma de borracha sob o corpo de tal forma que essas porções não se apoiem diretamente sobre o leito, ficando sempre em contato com o ar; banhos freqüentes, à base de álcool, talco e massagens constituem as medidas essenciais à profilaxia das escaras. Algumas clínicas tem empregado o uso de pele de carneiro com a respectiva lã, como forro dos colchões, para a prevenção do atrito e consequentemente prevenção das escaras de decúbito.\n4. Excreções - No início aplicam-se enemas diariamente, e depois a cada dois a três dias; óleo mineral deve ser dado pela boca toda noite, para facilitar a eliminação de fezes.\nUma sonda de Foley deve ser colocada na bexiga logo no primeiro dia, sob condições, rigorosamente assépticas; a sonda evita a hiperdistensão da bexiga se houver retenção e a cama molhada provocada pela incontinência. A sonda deve conservar-se fechada, para ser aberta de cada 6 horas com o fim de esvaziar a bexiga com periodicidade, mantendo-lhe o tono. A bexiga deve ser irrigada a cada 6 horas.\nAntibióticos e quimioterapeuticos, empregados para profilaxia de infecções no pulmão, ou nas feridas, auxiliam também a manter o trato urinário livre de infecções. Caso ocorra uretrite, abscesso periuretral, prostatite, epidimite ou orquite impõe-se uma cistomia suprapública, sempre com conferência com o médico especialista.\n5) Alimentação e hidratação - No profilaxia das escaras de decúbito, a dieta deve ser rica em alta caloria, alta proteína e vitaminas. Caso não haja cooperação do paciente para alimentar-se, suplementos devem ser administrados por via venosa, sendo particularmente útil o emprego repetido de transfusões de sangue com controle por hemogramas. Hidratação deverá ser mantida com um mínimo de 3.000 ml de fluidos diariamente para um adulto.\n6) Profilaxia de infecções - Antibióticos e quimioterápicos devem ser cuidadosamente empregados, não só quando houver feridas abertas, como também para evitar infecções pulmonares e urinárias. A mudança freqüente de posição no leito, favorece a conservação do bom estado pulmonar. A presença da sonda na bexiga contribui para o aparecimento de infecções urinárias; deve ser trocada semanalmente e retirada tão logo se perceba a micção automática pode se desenvolver. A cobertura antibiótica no caso de infecções urinárias deverá ser feita após ter solicitado a cultura e antibiograma da urina, a fim de erradicar com o antibiótico certo as bactérias específicas. O repouso forçado, em decúbito, é responsável pelo aparecimento de osteoporose e acentuado aumento de cálcio na urina. Esse aumento de cálcio, aliado à estase urinária na pelve dos rins, que ocorre no paciente mantido em decúbito prolongado favorece a formação de cálculos urinários, que por sua vez contribuem para instalação de pielonefrite crônica. É portanto indispensável que se permita ao paciente a posição assentada, com transferência para cadeira o mais cedo possível.\n7) Reabilitação - O Plano de reabilitação dos pacientes deve ser posto em prática ainda na fase aguda, consistindo, a princípio, de massagens e manipulação de todas as articulações. Passada a fase aguda, o paciente deve ser transferido para um serviço de reabilitação, com a finalidade de aproveitar ao máximo os movimentos disponíveis, no sentido de tornar-se auto-suficiente. No sentido de reabilitação há necessidade de se continuar com cuidados referentes a bexiga neurogenica, cabendo ao médico urologista indicar, quando necessário, cistometria, cistouretrografia, cistoscopia, bloqueios do nervo pudendo e ressecção transuretral do esfincter da bexiga.\n8) Espasmos - Alguns pacientes desenvolvem paraplegia em flexão, com espasmos brutais, provocados por estímulos mínimos nas pernas ou nos pés. Esses espasmos impedem o progresso do paciente no programa de reabilitação e devem ser controlados por medidas neurocirúrgicas. Destas, a mais fácil é a injeção de álcool a 95º nos espaços sub-aracnoides lombares, procedimento que se reserva a paciente com secção completa da medula e ausência absoluta de controle vesical. A injeção é indolor e proporciona anestesia na área posterior das nádegas, incluindo pequenas porções das coxas e região perineal.\nCaso o paciente retenha algum controle vesical, apesar da seção completa da medula, a intervenção de escolha é a rizotomia anterior bilateral, com secção das raízes anteriores a partir da 10ª raiz torácica até a 1ª raiz sacra. Não se podem incluir a 2ª e 3ª raízes sacras, que seriam responsáveis pelo controle vesical.\n9) Estado emocional - O paciente vítima de trauma raquimedular, está sujeito a ansiedade, depressão e psicoreuroses em geral, necessitando muitas vezes da contribuição do médico psiquiatra, e do tratamento psicoterápico.\nConcluímos portanto, que o tratamento do paciente traumatizado de coluna começa no próprio local de socorro, sendo indispensável a perfeita imobilização do paciente, principalmente quando se trata de lesão de coluna cervical, que deverá ser providenciada através da colocação de um cabresto, fixado pelas mãos do médico socorrista ou então pela colocação de pesos. A remoção do paciente deverá ser processada com todo cuidado, utilizando macas desmontáveis articuladas que se encaixam por baixo do paciente evitando mobilizações indesejáveis.\nNão podemos esquecer que o paciente vítima de trauma raquimedular, é um politraumatizado, sendo portanto indispensável uma abordagem visando este fato, ou seja, verificar e controlar as situações que representam risco imediato de vida, que são três: obstáculos à ventilação e expansibilidade pulmonar, choque hemorrágico e tamponamento cardíaco. Bastando portanto, uma avaliação rápida da gravidade do paciente, visando às condições respiratórias, cardiocirculatórias, lesões hemorrágicas externas e claro, um exame neurológico rápido e orientado quanto ao tipo de lesão raquimedular.\nChegando ao Serviço de Emergência, deverá ser medicado sintomaticamente, sendo encaminhado imediatamente ao Serviço de Raio X, onde será submetido a um minucioso estudo radiológico. A raquicentese e conseqüente prova de QUENCKENSTEDT STOOKEY, quando positiva, somada à orientação radiológica, indicaria a remoção imediata do paciente para o Centro Cirúrgico, onde seria submetido à uma laminectomia exploradora, que muitas vezes feita no momento hábil (antes de 24 horas após o acidente), leva a um prognóstico inteiramente favorável conseqüentemente à recuperação e retorno para o convívio social e familiar de um elemento, que horas antes estava a um passo da morte; ou duma lesão irreversível de medula.\n• BEATSON, T.R. (Fratures and dislocation of the cervical spine. Journal of Bone and Joint Surgery, 45 - B, 21.\n• BORS, E., and Frenche, J.D. Manngement of Paroxismal Hypertension Following Injuries to Cervical and Upper Throracics Segments of the Spinal Cord, Arch. Surg., 64,803.\n• BOSCH, ª STAUFFER, S. , and NICKEL, V.L. Incomplete Traumatic Quadrileplegia. 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Guanabara Koogan.\nPostado por Semiologia Ortopédica às 10:10\nMarcadores: Diagnóstico, Tratamento, trauma\nAssuntos Módulos 1-26\nMódulo 1 - Semiologia Ortopédica Pericial\nMódulo 2 - Termos Ortopédicos Comuns\nMódulo 3 - Doença Musculoesquelética\nMódulo 4 - Distúrbios Ortopédicos Gerais\nMódulo 5 - Exame Clínico\nMódulo 6 - Marcha Humana (Resumo)\nMódulo 7 - Exame Físico Ortopédico\nMódulo 8 - Articulação Temporomandibular (ATM)\nMódulo 9 - Coluna Cervical\nMódulo 10 - Testes Físicos Especiais\nMódulo 11 - Coluna Torácica e Lombar\nMódulo 12 - Articulações Sacroilíacas\nMódulo 13 - Ombros\nMódulo 14 - Cotovelos\nMódulo 15 - Antebraços\nMódulo 16 - Punhos e Mãos\nMódulo 17 - Quadril\nMódulo 18 - Joelhos e Pernas\nMódulo 19 - Pés e Tornozelos\nMódulo 20 - Trauma Ortopédico\nMódulo 21 - Radiologia do Aparelho Locomotor\nMódulo 22 - Dificuldades no Exame Físico Pericial\nMódulo 23 - Principais DORT's\nMódulo 24 - Imagens e Texto\nMódulo 25 - Vídeos na Internet\nMódulo 26 - Epílogo\nRadiologia do Esqueleto\nCálculo de heparinização: Protocolo baseado no peso\nCálculo do déficit de volume (água livre)\nCálculo do equilíbrio ácido-base\nCálculo do risco de doença coronária\nTrauma Raquimedular Diagnóstico e Tratamento nas E...\nExame musculoesquelético de pacientes adultos dire...\nQuando o Movimento Dói - Artralgia\nArco de Movimento\nFraturas do Fêmur no Adulto\nFraturas do Úmero no Adulto\nPacientes paralisados recuperam movimentos usando ...\nEbook Gratuito sobre Paralisia Cerebral\nColegio Mexicano de Ortopedia y Traumatologia\nHardin-MD The University of Iowa\nHarvad Medical School\nLivro Texto de Ortopedia do Wheeless\nSemiologia e Propedêutica Médica\nContornos - Pesquisa e Gestão de Conteúdo


Saias Evangélicas - Cecytha Modas Feminina\nAs saias evangélicas podem ser consideradas um item essencial para quem pratica essa religião, porém o que poucos sabem é que este produto pode ser encontrado no mercado em uma grande variedade de modelos, uma vez que este produto pode ser fabricado em diferentes materiais, acabamentos, cores e estampas. Veja alguns dos modelos que recebem maior destaque:\nSaia em sarja.\nDentro dessas categorias ainda é possível ter acesso à algumas variações do produto, o que é considerado essencial para que o produto possa se adequar às diferentes personalidades, gostos e até mesmo faixas etárias.As saias evangélicas são fabricadas de acordo com alguns padrões, seguindo a medida ideal e tecidos utilizados, visando sempre o conforto da mulher e para que ela esteja bem vestida em todas as ocasiões, desde o dia a dia até eventos mais importantes.É essencial que a compra das saias evangélicas seja feita em empresas especializadas, que possam cumprir com tais características e garantir que o produto seja confortável, independentemente do modelo escolhido.\nEncontre saias evangélicas do seu estilo\nA compra das saias evangélicas deve ser feita em lojas especializadas nesse mercado, com o objetivo de garantir toda a beleza e sofisticação que ela é capaz de oferecer. Atuando com a fabricação e revenda desses itens, a Cecytha Modas é uma das mais indicada para este tipo de compra, já que atua com loja física em Guarulhos e com um e-commerce que atende a todo território nacional. Consulte mais detalhes entrando em contato!


Costa-riquenhos podem disputar torneios sul-americanos\nSex , 07/07/2006 às 15:37\nA seleção da Costa Rica tem boas chances de participar da próxima Copa América, no ano que vem, na Venezuela, e também de futuras edições da Copa Sul-Americana. Segundo o presidente da federação costa-riquenha, Hermes Navarro, já houve conversações neste sentido com dirigentes sul-americanos.\n"Tivemos a oportunidade de conversar com a maioria dos presidentes das federações da América do Sul e percebemos um bom ambiente para que a Costa Rica participasse novamente do torneio", disse o dirigente, em um comunicado.\nA Copa América é disputada pelas dez seleções da América do Sul e por outras equipes convidadas. A Costa Rica participou de três edições: Bolívia 1997, Colômbia 2001 e Peru 2004.\nNavarro comentou também sobre a possibilidade de os times da Costa Rica poderem participar da Copa Sul-Americana. "Chuck Blazer, secretário da Concacaf (Confederação de Futebol das Américas Central e do Norte), assegurou que uma equipe da Costa Rica teria um lugar na próxima Copa Sul-Americana, como reconhecimento pelas boas campanhas dos clubes nas recentes edições dos torneios da Concacaf."


O “onze” da 13ª ronda da Liga 20/21 ⭐ | GoalPoint\nA 13ª da Liga NOS não trouxe alterações ao topo da tabela, uma vez que o líder Sporting venceu na “batalha” da Choupana e manteve os quatro pontos de vantagem em relação a Porto e Benfica, que também ganharam, ao Famalicão e ao Tondela, respectivamente, e o Braga também ganhou, em casa ao Marítimo. E é com este cenário que chega a jornada 14, que terá como prato forte o grande “clássico” entre FC Porto e Benfica, no Estádio do Dragão, já na próxima sexta-feira, às 21h00.\nEntretanto, olhemos para a ronda que terminou este domingo e para o “onze” GoalPoint Ratings. O destaque vai para a presença de três jogadores do Benfica, dois do Rio Ave e outros tantos do Paços de Ferreira, numa ronda em que a grande figura foi um jogador dos “azuis-e-brancos”. Aliás, esta é a terceira jornada seguida em que o melhor rating pertence aos “dragões”, duas delas o mesmo jogador. O facto de não surgir nenhum representante do Sporting, que realizou uma épica prestação na Madeira, deve-se apenas ao facto de as condições meteorológicas não terem permitido desempenhos estatísticos de nível tão elevado como o que foi atingido noutras partidas, para lá do grande carácter e capacidade de luta dos “leões”.\nNesta ronda não há repetentes em relação à anterior, mas registamos nada menos que oito estreias esta temporada. Vamos aos craques e aos detalhes de desempenho.\nJordi Martins (Paços de Ferreira) 7.3 – Os “castores” prosseguem a sua caminhada de sonho e mantêm-se formes na zona europeia. Desta feita venceram na visita à Belenenses SAD, mas não foi um jogo fácil, pois tiveram de lidar com a pressão “azul”. Por essa razão, o guardião pacense, Jordi, foi o melhor em campo, com um total de seis defesas (máximo da jornada), quatro delas a remates na sua grande área, duas a menos de oito metros de distância, e ainda ganhou os dois duelos aéreos defensivos em que participou.\nFalaye Sacko (Vitória SC) 7.5 – Um dos valores seguros do nosso campeonato no que toca a laterais-direitos. O malinês foi o MVP do dérbi entre Moreirense e Vitória, que acabou empatado 2-2, em especial pelo que alcançou a nível do passe. Sacko criou uma ocasião flagrante, fez 15 passes progressivos certos e teve sucesso em 11 de 16 longos. Defensivamente o destaque vai para três desarmes e, acima de tudo, as impressionantes 12 recuperações de posse.\nNicolás Otamendi (Benfica) 7.3 – A sua aventura na Luz começou mal, acumulando erros e prestações que colocaram a equipa de Jorge Jesus em cheque em diversas ocasiões. Mas na recepção ao Tondela, o central argentino esteve em excelente plano, sendo um dos melhores em campo. Além de seguro no passe (92% de eficácia nos 89 que realizou), registou um número elevado de acções com bola (101), ganhou sete de oito duelos aéreos, recuperou 12 vezes a posse de bola e assinou cinco intercepções.\nMarco Baixinho (Paços de Ferreira) 6.9 – Tal como Jordi, o central pacense teve trabalho extra no Jamor para lidar com a pressão dos homens da casa. Baixinho não fez jus ao seu nome e brilhou nas alturas, tendo ganho quatro de cinco duelos aéreos defensivos. E quando a situação apertou, recorreu seis vezes ao alívios para afastar o perigo. Na construção, destaque para um passe de ruptura.\nÁlex Grimaldo (Benfica) 7.4 – O espanhol voltou a ser preponderante nos momentos ofensivos dos “encarnados”. Ante o Tondela, Grimaldo fez três passes para finalização, três passes valiosos, completou quatro de seis cruzamentos e, na retaguarda, destacou-se dos demais com quatro intercepções.\nShow (Boavista) 7.4 – Vamos evitar fazer trocadilhos com o nome do jogador do Boavista. Show deu “Show” (pronto, não resistimos) no meio-campo da equipa de Jesualdo Ferreira, no empate com o Santa Clara, somando números muito interessantes: uma assistência, duas ocasiões flagrantes criadas, três passes ofensivos valiosos e sete entregas longas eficazes em oito foram os principais registos no momento de dar a bola a colegas de equipa. Defensivamente o destaque vai para nove recuperações de posse.\nAmine Oudrhiri (Farense) 7.3 – Os algarvios venceram e deram um salto na tabela e o francês, de ascendência marroquina, foi o MVP da partida com o Gil Vicente. Em quatro passes para finalização, dois criaram ocasiões flagrantes e um acabou mesmo por ser assistência para golo. E defensivamente, Amine registou importantes quatro intercepções.\nRyotaro Meshino (Rio Ave) 8.2 – Pouco utilizado por Mário Silva, o japonês, que está em Vila do Conde emprestado pelo Manchester City, fez uma bela “jogatana” na clara vitória do Rio Ave por 3-0 sobre o Portimonense. O extremo de 22 anos fez um golo, enquadrou quatro dos seis remates que realizou e, nas entregas, assinou um passe de ruptura e quatro passes ofensivos valiosos. Uma exibição desequilibradora.\nFrancisco Geraldes (Rio Ave) 7.3 – O médio deu qualidade ao futebol ofensivo dos vila-condenses, num jogo equilibrado e no qual foi mesmo a melhor definição dos intervenientes que acabou por fazer a diferença. O ex-Sporting registou cinco passes para finalização, outros tantos passes ofensivos valiosos e ajudou defensivamente com quatro recuperações de posse e dois desarmes.\nDarwin Núñez (Benfica) 7.4 – A figura do jogo do Benfica foi o avançado uruguaio. Darwin não marcou qualquer golo, mas fez as duas assistências da partida, em quatro passes para finalização. E foi mesmo nas entregas que o atacante esteve em destaque, somando também sete passes ofensivos valiosos. Completou três de quatro tentativas de drible, ganhou dois de cinco duelos aéreos defensivos e, na área beirã, registou impressionantes 16 acções com bola.\nMehdi Taremi (Porto) 8.5 – E chegamos à grande figura da jornada. O ponta-de-lança do FC Porto continua a mostrar grande qualidade e volta a destacar-se dos demais, após ter sido o Jogador do Mês de Dezembro. Taremi fez dois golos em Famalicão, em três remates (dois enquadrados), e sofreu cinco faltas, uma delas que deu grande penalidade convertida por Sérgio Oliveira. Ganhou ainda dois de três duelos aéreos ofensivos e somou seis acções com bola na área contrária.\nSão estes os melhores da 13ª jornada da Liga NOS 20/21, parabéns!\nLIGA | J13\nArtigo anteriorFamalicão 🆚 Porto | Lição de eficácia em vésperas de “clássico”\nPróximo artigoStat da Semana | Taremi é “case study” europeu 👉


Primeiro ano do governo Bolsonaro se despede com boas notícias no comércio e no mercado de trabalho - Folha da Política\nHome / Notícias / Primeiro ano do governo Bolsonaro se despede com boas notícias no comércio e no mercado de trabalho\nPrimeiro ano do governo Bolsonaro se despede com boas notícias no comércio e no mercado de trabalho\nDESEMPREGO — a taxa caiu para 11,2% no trimestre até novembro, queda mais forte do que a estimada. Um ano antes, o indicador estava em 11,6%. O país ainda tem 11,9 milhões de desempregados, ou 300 mil a menos que no mesmo período de 2018. Nesta época do ano, o número de desempregados tradicionalmente cai com as contratações temporárias. O trabalho por conta própria puxou o resultado, com alta de 3,6% em um ano. O emprego com carteira assinada cresceu 1,6%. Na semana, o secretário de Previdência e Trabalho, Rogério Marinho, disse que a taxa de desemprego deve voltar a um dígito apenas em 2022.\nVENDAS NO NATAL — esse foi o melhor Natal para o comércio desde 2014. Nos shoppings, o dado oficial traz um aumento de 9,5% no ano. A CNC, a confederação do setor, prevê que as famílias tiveram o maior gasto médio no período em cinco anos. A estimativa para o varejo é crescer 3% no ano que vem. Se ela se confirmar, o volume de vendas enfim vai retornar ao nível de 2014, antes da recessão. Os últimos dados de atividade econômica despertaram a confiança em um crescimento maior do PIB neste final de ano.\nSOCORRO A BANCOS — na antevéspera do Natal o BC enviou um Projeto de Lei que prevê, em última instância, dinheiro público para socorro a bancos grandes. A medida chama mais a atenção em um governo que se diz liberal. Pelo roteiro, primeiro os acionistas das instituições em dificuldade perderão o valor das ações, depois os será a vez dos detentores de títulos de dívida. Se isso não for suficiente, será usado o Fundo de Resoluções, criado pela nova regra. Caso seja necessário, o próximo passo será usar dinheiro do contribuinte, se o banco for grande ao ponto de gerar um risco sistêmico. Os clientes continuarão garantidos pelo Fundo de Garantia de Crédito, que já existe. A proposta não prevê o uso do patrimônio dos banqueiros no resgate. A proposta, que será discutida pelo Congresso, adequará o Brasil às normas bancárias internacionais.\nMERCADO FINANCEIRO — esse setor, inclusive, teve uma mudança relevante no ano. Com os juros em 4,5%, investidores procuraram outras opções de aplicação para melhorar o rendimento. A taxa para os clientes também começam a cair em algumas linhas.\nPACOTE ANTICRIME — o presidente Jair Bolsonaro ignorou o pedido do ministro Sergio Moro e sancionou o projeto com a previsão do juiz de garantias. Esse tipo de magistrado determinará a legalidade do processo e decidirá sobre medidas preventivas antes do julgamento, que será feito por outro juiz. Moro é contra a medida, que atrasaria processos. Em cerca de 40% das comarcas do país há apenas um magistrado. O projeto também aumenta de 30 anos para 40 anos a pena máxima de detenção. Outra previsão é que o julgamento de milicianos poderá ser feito por um colegiado.\nUNIVERSIDADES — o presidente impôs por Medida Provisória a forma como reitores de instituições de ensino federais escolherão a lista tríplice para suas reitorias. De acordo com a MP, os votos de professores terão peso de 70%. Professores e funcionários também votarão, com peso de 15% para cada grupo. Até aqui, cada instituição definia sua forma de escolha. A medida é mais um ponto de conflito do governo com o setor educacional.\nPrimeiro ano do governo Bolsonaro se despede com boas notícias no comércio e no mercado de trabalho Reviewed by folhadapolitica on 20:44 Rating: 5


Concelho de Palmela acolhe ucranianos em fuga da guerra\nMunicípio traça prioridades para receber refugiados de guerra. Quase 70 pessoas já chegaram\nO município de Palmela, de gestão CDU, está solidário com o povo ucraniano e trabalhou, desde a primeira hora, com cidadãos ucranianos residentes no concelho e com a rede social local, a fim de definir prioridades e participar ativamente no esforço nacional de apoio, acolhimento e integração de pessoas refugiadas. "O alojamento é uma necessidade prioritária e o Centro Municipal de Emergência está preparado com todas as condições para responder a situações de alojamento temporário", diz a Câmara de Palmela em comunicado enviado à ADN-Agência de Notícias. O município está, também, a "recensear as ofertas de alojamento disponibilizadas por entidades parceiras e por particulares que têm manifestado a sua abertura para acolher pessoas refugiadas".\nHá cada vez mais pessoas a fugir da Ucrânia\nNeste momento, encontram-se, já, alojados em vários pontos do concelho de Palmela, "32 cidadãos ucranianos, em casa de familiares, de particulares (sem ligação familiar) e numa instituição religiosa, e foram identificadas outras 32 situações de alojamento disponível, no Centro Municipal de Emergência, em IPSS e em casas particulares", refere a autarquia. Estão a ser, igualmente, consideradas "vagas em estabelecimentos de cariz turístico", segundo o município.\nNoutras vertentes, com o apoio de diferentes entidades e empresas e da sociedade civil, tem sido possível "assegurar o apoio a famílias ucranianas em fuga da guerra, quer através de uma campanha de recolha de bens de primeira necessidade, ainda a decorrer, quer de outros recursos essenciais ao acolhimento condigno destas pessoas", sublinha a Câmara de Palmela.\nEntretanto, teve início uma nova edição do curso de português para estrangeiros, especialmente dedicado a pessoas ucranianas, e o Centro Local de Apoio à Integração de Migrantes iniciou atendimentos itinerantes à população migrante do concelho de Palmela, com recurso à Unidade Móvel de Saúde.\nO município está em permanente articulação com as entidades nacionais que coordenam a task force, Alto Comissariado para as Migrações, Serviço de Estrangeiros e Fonteiras e Instituto de Segurança Social, e prevê a "celebração de protocolos, numa resposta que se quer simultaneamente urgente e estruturada, em prol da integração plena destas famílias nas nossas comunidades", conclui o comunicado da Câmara de Palmela.\nEnquanto o PCP vai tentando explicar a sua posição sobre o que se passa na Ucrânia, há comunistas portugueses que saem do guião ditado pela Soeiro Pereira Gomes e condenam “firme e veementemente os atos de guerra perpetrados pela Federação Russa na Ucrânia”. É o que fazem os comunistas de Palmela. Apesar de não haver unanimidade que permitisse uma moção conjunta, mas foram aprovadas as quatro moções apresentadas pelos partidos representados na Câmara, ainda que a moção do PSD tenha tido a abstenção dos eleitos da CDU. E também aqui a moção da CDU usa termos que o PCP se tem recusado a usar. “O município de Palmela rejeita liminarmente a invasão e a guerra na Ucrânia – tal como, coerentemente, tem rejeitado todas as ações de invasão e agressão, perpetradas em qualquer parte do globo – e está solidário com o povo ucraniano, bem como com o povo russo, vítimas das decisões dos seus líderes”, lê-se na moção da CDU.


Global Horticultural Led Lighting Market 2022-2026 (nova pesquisa) Crescimento, demanda com grandes fabricantes, fatores de desenvolvimento e inovações tecnológicas, análise de segmentos por tipos e aplicação, análise e previsão – Actual Penacova Global Horticultural Led Lighting Market 2022-2026 (nova pesquisa) Crescimento, demanda com grandes fabricantes, fatores de desenvolvimento e inovações tecnológicas, análise de segmentos por tipos e aplicação, análise e previsão – Actual Penacova\nGlobal Horticultural Led Lighting Market 2022-2026 (nova pesquisa) Crescimento, demanda com grandes fabricantes, fatores de desenvolvimento e inovações tecnológicas, análise de segmentos por tipos e aplicação, análise e previsão\nO Relatório Global Horticultural Led Lighting de pesquisa de mercado fornece informações precisas relacionadas ao desenvolvimento de mercado, oportunidades de negócios futuros, planos de crescimento avançados e previsões de tendências para os próximos anos (2022-2026). A análise qualitativa e quantitativa apresentada no relatório visa fornecer informações cruciais sobre a mudança de dinâmicas de mercado, desenvolvimento, oportunidades, drivers importantes e restrições no mercado. O estudo avalia todos os aspectos desta indústria, levando em consideração seus dados históricos e prevê o crescimento do mercado Horticultural Led Lighting. Este estudo cobre o cenário de importação-exportação, o status da oferta de demanda e a análise regional com segmentos da indústria. Além disso, este relatório apresenta uma compreensão abrangente do mercado global de palavras-chave que ajuda os leitores a entender os principais desafios, motoristas e restrições, juntamente com a análise de cinco forças de Porter para identificar a força competitiva e as oportunidades de crescimento.\nObtenha uma amostra PDF do relatório @ www.360marketupdates.com/enquiry/request-sample/17699046\nPrincipais players-chave na análise global de mercado Horticultural Led Lighting:\nEste estudo cobre o cenário de importação-exportação, o status da oferta de demanda e a análise regional com segmentos da indústria. Além disso, este relatório apresenta uma compreensão abrangente do mercado global Horticultural Led Lighting, que ajuda os leitores a entender os principais desafios, condutores e restrições, juntamente com a análise de cinco forças de Porter para identificar a força competitiva e as oportunidades de crescimento.\nLow Power (<300W).\nNo capítulo 7, com base nas aplicações, o mercado Horticultural Led Lighting de 2015 para 2026 capas:\nInterior e vertical Agricultura\nDefinir, descrever e prever o mercado de produtos Horticultural Led Lighting por tipo, aplicativo, usuário final e região.\nEste estudo também examina os fatores de mudança que influenciam o crescimento e os condutores do mercado, bem como informações sobre a pesquisa de mercado, os principais criadores, os principais adquiridos por eles, o tamanho do mercado Horticultural Led Lighting, os exemplos e os tipos de pagamento, o pagamento, a borda líquida e a figura.\nNo capítulo 3.4 do relatório, o impacto do surto da Covid-19 na indústria foi totalmente avaliado. Avaliação total de risco e recomendações do setor foram feitas para Horticultural Led Lighting em um período especial. Este capítulo também compara os mercados de pré covid-19 e pós Covid-19.\nAlém disso, o relatório Horticultural Led Lighting também cobre dados de segmento, incluindo segmento de tipo, segmento industrial, segmento de canal, etc. Cubra diferentes tamanhos de mercado de segmentos, volume e valor. 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O que será compartilhamento de mercado, oferta e consumo? E quanto à importação e exportação?\nQual tecnologia de fabricação é usada para Horticultural Led Lighting? Que desenvolvimentos estão acontecendo nessa tecnologia? Quais tendências estão causando esses desenvolvimentos?\nO que são dinâmicas de mercado do mercado Horticultural Led Lighting? Quais são os desafios e oportunidades?\nO que deve ser estratégias de entrada, contramedidas para o impacto econômico, canais de marketing para indústria Horticultural Led Lighting?\nQual é o estado atual do mercado da indústria Horticultural Led Lighting? Qual é a concorrência de mercado nesta indústria, tanto empresa e país sábio? Qual é a análise de mercado do mercado Horticultural Led Lighting, tomando pedidos e tipos em consideração?\nO que é a análise de cadeia de mercado Horticultural Led Lighting por matérias-primas a montante e indústria a jusante?\nQual é o impacto econômico na indústria Horticultural Led Lighting? O que são resultados globais de análise de meio ambiente macroeconômico? O que são tendências globais de desenvolvimento de ambiente macroeconômico?\nQual foi o status de mercado global do mercado Horticultural Led Lighting? Qual foi a capacidade, valor de produção, custo e lucro do mercado Horticultural Led Lighting?\nQuem são os principais atores globais neste mercado Horticultural Led Lighting? Qual é o perfil da sua empresa, suas informações sobre produtos e informações de contato?\n1 Horticultural Led Lighting mercado – escopo de pesquisa\n2 Horticultural Led Lighting mercado – metodologia de pesquisa\n3 forças de mercado Horticultural Led Lighting\n4 Horticultural Led Lighting mercado – por geografia\n4.1 Global Horticultural Led Lighting Valor de mercado e participação de mercado por regiões\n4.1.1 Valor Global Horticultural Led Lighting por Região (2015-2022)\n4.1.2 Global Horticultural Led Lighting Valor Market Share por regiões (2015-2022)\n4.2 Global Horticultural Led Lighting Mercado Produção e participação de mercado pelos principais países\n4.2.1 Produção Global Horticultural Led Lighting por grandes países (2015-2022)\n4.2.2 Global Horticultural Led Lighting Produção Market Compartilhe pelos principais países (2015-2022)\n4.3 Global Horticultural Led Lighting Consumo de mercado e participação de mercado por regiões\n4.3.1 Consumo Global Horticultural Led Lighting por regiões (2015-2022)\n4.3.2 Compartilhe de mercado de consumo global Horticultural Led Lighting por regiões (2015-2022)\n5 Horticultural Led Lighting Market – por estatísticas comerciais\n5.1 Exportação e Importação Global Horticultural Led Lighting\n5.2 Estados Unidos Horticultural Led Lighting Export e Import (2015-2022)\n5.3 Europa Horticultural Led Lighting Export e importação (2015-2022)\n5.4 China Exportação e importação Horticultural Led Lighting (2015-2022)\n5.5 Japão Horticultural Led Lighting Export e Import (2015-2022)\n5.6 Índia Horticultural Led Lighting Export e Import (2015-2022)\n6 Horticultural Led Lighting mercado – por tipo\n6.1 Global Horticultural Led Lighting Produção e participação de mercado por tipos (2015-2022)\n6.1.1 Produção Global Horticultural Led Lighting por tipos (2015-2022)\n6.1.2 Global Horticultural Led Lighting Produção Market Compartilhar por tipos (2015-2022)\n6.2 Global Horticultural Led Lighting Valor e participação de mercado por tipos (2015-2022)\n6.2.1 Valor global Horticultural Led Lighting por tipos (2015-2022)\n6.2.2 Global Horticultural Led Lighting Value Value Compartilhar por tipos (2015-2022)


OAB SP resgata história de lideranças negras — OAB SP\nVocê está aqui: Página Inicial / Notícias / 2003 / 05 / 14 / OAB SP resgata história de lideranças negras\nOAB SP resgata história de lideranças negras\n“Neste momento histórico, em que o presidente da República indica o primeiro ministro negro para o Supremo Tribunal Federal, Joaquim Benedito Barbosa Gomes , a OAB SP também traz a sua contribuição, promovendo o resgate de uma parte importante de sua história, ou seja, a contribuição de lideranças negras na construção da Advocacia Paulista”, diz Carlos Miguel Aidar, presidente da OAB SP, sobre a “Reparação Histórica”, que a Comissão do Negro e de Assuntos Antidiscriminatórios (Conad) realiza, no dia 29 de maio, com a inserção na galeria de presidentes da Ordem das fotografias de Benedicto Galvão, primeiro presidente negro da Seccional Paulista, e de Francisco Gê Acaiaba Montezuma, advogado e intelectual negro, fundador da OAB. O evento será no salão nobre da OAB SP, às 18h30.\nO presidente nacional da OAB, Rubens Approbato Machado, fará um pronunciamento, assim como a secretária-geral adjunta da OAB SP, Eunice Aparecida de Jesus Prudente. Para ela, essa reparação é importante porque dá visibilidade à contribuição do negro ao mundo jurídico. “ Os advogados, estagiários e demais operadores do Direito precisam conhecer o trabalho dessas lideranças. A Comunidade de afro-descendentes precisa desses heróis concretos, uma vez que Zumbi está muito mitificado”, diz Prudente.\nA coordenação do evento é da presidente da Conad, Maria da Penha Santos Lopes Guimarães, que coordenou a pesquisa e resgate dos homenageados, e da coordenadora da Subcomissão de Promoções Culturais, Carmen Dora de Freitas Ferreira. A “Reparação Histórica” também comemora o segundo ano de atuação da Conad.\nMais informações pelos telefones (11) 3116-1091/1098, na rua Senador Feijó, 143 - 3º andar, ou pelos e-mails: kcorrea@oabsp.org.br ou conad@oabsp.org.br.


Morreu o realizador Claude Lanzmann aos 92 anos – Hoje Macau\nMorreu o realizador Claude Lanzmann aos 92 anos\nO realizador francês Claude Lanzmann, cujo nome será sempre associado ao documentário de nove horas “Shoah” (palavra hebraica para “catástrofe”), morreu esta quinta-feira aos 92 anos, em Paris, revelou o jornal Le Monde.\nO vespertino francês classificou-o como “um cineasta maior, um dos que marcarão para sempre a história do cinema, mas foi também escritor, jornalista, filósofo, diretor [da revista] Temps Modernes, amigo de Sartre, companheiro de Simone de Beauvoir”.\n“Morrer não tem nada de grande. É o fim da possibilidade de ser grande, pelo contrário. A impossibilidade de toda a possibilidade”, afirmou ao Le Monde em 2015, quando assinalou 90 anos de vida.\nLanzmann nasceu na capital francesa em 27 de novembro de 1925, no seio de uma família secular judaica, que assistiu à chegada ao poder de Adolf Hitler na vizinha Alemanha. Segundo a biografia disponibilizada pela Enciclopédia Britânica, toda a sua família sobreviveu à Segunda Guerra Mundial.\nMembro da Resistência, foi estudar filosofia para a cidade alemã de Tubinga após o final do conflito e começou a dar aulas na Universidade Livre de Berlim, onde se iniciou no jornalismo para o Le Monde.\nLanzmann realizou uma série de filmes sobre Israel e o Holocausto, sendo o mais famoso destes o documentário “Shoah” (1985), que lhe tomou 11 anos da vida.\nQuestionado sobre a relação de Israel com a violência, dado o passado do povo judeu e no contexto do filme que realizou sobre o exército israelita – de nome “Tsahal” –, Lanzmann respondeu a um jornalista britânico que “há verdadeira integridade neste exército”, sem que se tratasse “apenas da sobrevivência de Israel, mas sim da singularidade do destino do país”. E da noção de que o conflito “não tem fim à vista”.\nEm sequência nesta conversa, Lanzmann pergunta ao jornalista se ele era contra o estado de Israel, dando o exemplo do pianista e maestro israelo-argentino Daniel Barenboim, “que é contra o estado de Israel”.\nVencedor de um Urso de Ouro honorário em Berlim, em 2013, e de um prémio César honorário, em 1986, Lanzmann venceu vários outros galardões com “Shoah”, que dizia ser a palavra adequada para o que se chama Holocausto.\nPosted in EventosTemas claude lanzmann\nPrevious: Pequim pretende inscrever 14 monumentos como património da UNESCO\nNext: Análise | O papel de Edmund Ho na vida política de Macau enquanto vice-presidente da CCPPC


STF determina que Lula só pode ser preso após julgamento de 4 de abril\nLula 22/Mar/2018 às 19:30 COMENTÁRIOS\nPublicado em 22 Mar, 2018 às 19h30\nPor 6 votos a 5, Supremo Tribunal Federal aceita liminar da defesa e determina que o ex-presidente Lula só pode ser preso após o julgamento do dia 4 de abril\nO Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu adiar para o próximo dia 4 de abril a conclusão do julgamento do habeas corpus preventivo de Luiz Inácio Lula da Silva, impetrado pela defesa com o objetivo de evitar a prisão do ex-presidente.\nPor 6 votos a 5, a Suprema Corte também deciu, até essa data, Lula não pode ser preso, independentemente do que aconteça no TRF-4 na próxima segunda-feira.\nDiante da decisão do adiamento do julgamento, o advogado de Lula, José Roberto Batochio, pediu a concessão de uma liminar (decisão provisória) para que o ex-presidente não seja preso antes da conclusão do julgamento, no próximo dia 4. A presidente Cármen Lúcia submeteu então o pedido aos demais.\n6 ministros votaram a favor da liminar: Gilmar Mendes, Ricardo Lewandowski, Dias Tofoli, Celso de Melo, Rosa Weber e Marco Aurélio Mello.\n5 ministros votaram contra a liminar: Luiz Fux, Luís Roberto Barroso, Edson Fachin, Alexandre Moraes e Cármen Lúcia.\nO julgamento de Lula será retomado no STF no dia 4 de abril — na Semana Santa não há expediente no Supremo.\nNa próxima segunda-feira (26) o TRF-4 (Tribunal Federal Regional da 4ª Região) julga o último recurso da defesa de Lula contra a condenação do petista no caso do tríplex no Guarujá.\nOs desembargadores do TRF-4 determinaram que, se o recurso da defesa for negado, o ex-presidente deve começar a cumprir a pena de prisão a que foi condenado.\nPor isso, a defesa do ex-presidente pediu a suspensão da possibilidade de prisão até que o STF conclua o julgamento.\nA decisão de hoje pode ser considerada uma vitória parcial do ex-presidente.\nDurante a sessão de hoje, o advogado José Roberto Batochio afirmou que o brasileiro não aceita viver “sob o tacão do autoritarismo”. Para ele, não pode haver cumprimento de “pena de uma sentença que não se tornou imutável”.\n“Nós, brasileiros, não aceitamos viver sob o tacão autoritário de quem quer que seja! Por isso escrevemos na Constituição que, até o trânsito em julgado, nenhum cidadão poderá ser considerado culpado”, disse.\n“O autoritarismo considerava fator de inelegibilidade aquele que tivesse contra si denúncia recebida. Quando na Constituinte de 1987, na Constituição de 1988, nós escrevemos o plexo de direitos que compõem o capítulo de direitos individuais e coletivos, procuramos positivar essas garantias para que pudéssemos ter instrumental necessário contra o autoritarismo”, continuou.\n“Há uma certa volúpia em encarcerar um presidente da República. Não que um ex-presidente seja diferente dos outros ou esteja acima da lei. Mas ninguém pode ser retirado da proteção do ordenamento jurídico”, ressaltou.\nAlém disso, o advogado disse que a Súmula 122 do TRF-4, que coloca como obrigatória o cumprimento da pena após condenação em segunda instância, é inconstitucional.\nDe acordo com o advogado, o desejo das ruas não deve ser levado em consideração no julgamento em questão.\n“A voz das ruas pertence às ruas. O Judiciário não deve tomar o pulso da população nas ruas. Isso é tarefa dos políticos”, argumentou.\nBatochio questionou ainda o “açodamento em prender e a volúpia em encarcerar” o ex-presidente.\n“Por que essa volúpia em encarcerar? Senão a maré montante da violência da autoridade, a maré montante da volúpia do encarceramento”, contestou.