reabilitação ave | AVC | Isquemia\nsalvarSalvar reabilitação ave para ler mais tarde\nReabilitao Neurofuncional do paciente com Acidente Vascular Cerebral AVC Terapia do Movimento | domingo, 2 de maio de 2010 | Etiquetas: Artigos, Todos\nAnatomia Os Acidentes Vasculares Cerebrais so usualmente causados por anormalidades na circulao. No entanto as variaes anatmicas so frequentes, e o territrio que recebe o suprimento de sangue de uma dada artria no de todo previsvel; como resultado, as sndromes dos acidentes vasculares enceflicos podem no se correlacionar bem com a localizao da leso vascular. Exames de imagem so apropriados para fornecer informaes precisas sobre cada paciente individualmente. Pela Clnica que o paciente apresenta possvel determinar a localizao vascular do Acidente Vascular Cerebral.\nArtria Cerebral Anterior Hemiparesia contralateral, mais acentuada no membro inferior Perda sensorial contralateral Alteraes do funcionamento esfincteriano anal e vesical Manifestaes mentais, que so mais ntidas e estveis se o AVC for bilateral Alteraes do comportamento, se o AVC do lobo frontal for intenso.\nArtria Cerebral Mdia Afasia (quando o hemisfrio dominante lesado); Hemiplegia e/ou hemiparesia contralateral, mais acentuada na face e membro superior;\nHemianpsia homnima; Hemihipostesia; Apraxia; Alexia.\nArtria Cerebral Posterior Sndromes sensoriais talmicos; Alteraes de memria (leso bilateral); Hemianpsia homnima; Sndrome de Anton; Cegueira cortical, provocada por leso bilateral dos lobos occipitais associada agnosia; Dislexia sem agrafia; Hemiplegia fugaz; Ataxia.\nArtria Cartida Interna Hemiplegia contralateral com hemipostesia e afasia (quando o hemisfrio cerebral dominante lesado); Isquemia retiniana com obnubilao ou perda da viso no olho homolateral; Inconscincia no momento da ocluso; Nota: 40% dos doentes com ocluso da artria tm, antes do AVC definitivo, ataques isqumicos transitrios.\nArtria Basilar Hemiplegia contralateral ou tetraplegia; Paralisia facial;\nDisartria e disfagia; Sndrome de Hormes homolateral; Perda de conscincia e presena de vertigem.\nArtria Vertebrobasilar Sinais de leso de nervos cranianos e de conexes cerebelares homolaterais com sinais sensitivos e motores nos membros contralaterais; Sndrome de Weber (leso localizada nos pednculos cerebrais); Paralisia homolateral do nervo culo-motor comum; Hemiplegia contralateral. Fonte: IPAF, 2007.\nPatognese do AVC As vasculopatias cerebrais assumem quatro formas principais: a trombtica, emblica, lacunar e hemorrgica. Cada qual com a sua etiologia, prognstico e teraputica.\nAVC Isqumico Trombtico So os mais comuns, correspondem a 40% de todas as vasculopatias. Geralmente devido a estenose ou ocluso aterosclertica de um grande vaso, especialmente a artria cartida ou cerebral mdia. Ocorre quando a formao de um cogulo superpe a um estreitamento gradual do vaso ou a alteraes no revestimento luminal do vaso.\nA Aterioesclerose afeta basicamente as artrias intracranianas e extracranianas de maior porte e causa hiperplasia e fibrose na regio subntima, com formao de uma placa. As placas reduzem a luz dos vasos e promovem adeso plaquetria com conseqente trombose vascular. Outras causas de trombose incluem vasculite, disseco, policitemia e estados de hipercoagulabilidade. Causas menos comum incluem doenas infecciosas, como a Sfilis e a Triquinose, que geram uma leso na parede vascular.\nOs sinais e sintomas de AVC trombtico costumam se desenvolver gradualmente ao longo de minutos a horas e podem apresentar uma gravidade oscilante, ou seja, melhoras e pioras do quadro durante esse perodo. Ao serem questionados, os pacientes com frequncia relatam problemas semelhantes, porm transitrios, ocorridos no passado e que sugerem um Ataque Isqumico Transitrio na mesma distribuio vascular. A gravidade do quadro vai depender principalmente da presena de uma rede de colaterais capaz de manter algum fluxo para a regio.\nAVC Isqumico Emblico\nCorrespondem a 30% dos Acidentes Vasculares Cerebrais. Na embolia, o material intravascular de origem proximal liberado e passa a ocluir um vaso distal. Ao contrrio do AVC trombtico, no existe doena intrnseca no vaso ocludo. Portanto, os mbolos so menos aderentes e tm uma tendncia maior a se fragmentar e a se deslocar distalmente do que os cogulos secundrios trombose. As fontes mais comuns de mbolos so o corao e os grandes vasos (aorta, cartidas e artrias vertebrais).\nAs fontes cardacas de mbolos incluem vegetaes valvulares, trombos murais, mbolos originados por Fibrilao Atrial, mbolos paradoxais (devidos a CIA ou CIV) ou tumor cardaco. mbolos artrio-arteriais costumam ocorrer quando um agregado de plaquetas e fibrina deslocado de uma regio estentica estreita ou de uma placa aterioesclertica em um grande vaso. Causas menos comuns de mbolos incluem Miocardiopatias Dilatadas, mbolos gordurosos e partculas embolizadas por injees de drogas intravenosas. Os Acidentes Vasculares Cerebrais de origem cardaca, em geral, tm duas tendncias importantes:\nTendem a ser mais graves (maior volume de infarto); Tendem hemorragia (podendo ocorrer em at 71% dos casos). O AVC de origem emblica ocorre de modo sbito e no h tendncia para que haja sintomas pregressos.\nAVC Isqumico Lacunar Correspondem a 20% dos casos. Estes so infartos muito pequenos, geralmente com menos de um centmetro cbico de tamanho, que ocorrem somente onde arterolas perfurantes se ramificam diretamente de grandes vasos. Esta anatomia vascular distintiva ocorre nas profundezas do crebro, na regio dos gnglios da base, cpsula interna e tronco cerebral. Portanto estas so as regies onde se desenvolvem as lacunas. Os pequenos ramos penetrantes das artrias cerebrais podem ficar ocludos e os infartos resultantes podem ser to pequenos ou localizados de tal maneira de modo a no causarem qualquer sintoma. O tecido amolecido que removido deixa uma pequena cavidade ou lacuna. Esses acidentes vasculares podem originar sndromes clnicas tpicas, com uma pequena zona de isquemia confinada ao territrio de um nico vaso. Essas sndromes so consideradas como refletindo o acometimento arterial dos vasos que penetram em regies profundas do crebro e do tronco arterial para suprir estruturas como a cpsula interna, gnglios da base, tlamo, corona radiata e regies paramedianas do tronco cerebral.\nOs danos arteriais so geralmente consequentes ao Diabete Mellitus ou HAS de longa durao. Causas raras incluem estenose do tronco da artria Cerebral Mdia ou microembolias aos territrios de troncos de artrias penetrantes. O incio do quadro costuma ser abrupto e raramente tem carter progressivo, apresentando-se com quadro de hemiparesia motora pura, sndrome sensorial pura, hemiparesia em destros sem alterao da fala ou hemiparesia atxica.\nAcidente vascular cerebral hemorrgico a manifestao mais grave de AVC, com mortalidade de at 50% em 30 dias e ocorrem em uma populao mais jovem de pacientes. A hemorragia decorre da ruptura de um vaso em qualquer ponto da cavidade craniana. As hemorragias intracranianas so classificadas de acordo com a localizao (extradural, subdural, subaracnide, intracerebral, intraventricular), a natureza do vaso rompido (arterial, capilar, venoso) ou a causa (primaria ou espontnea, secundria ou provocada). Os dois principais subtipos de AVC hemorrgicos so as Hemorragias Intracerebrais e as Hemorragias Subaracnides.\nNas hemorragias intracerebrais, o sangramento ocorre diretamente no parnquima cerebral. Uma idade mais avanada e uma histria de AVC prvio so os principais fatores de risco para o desenvolvimento de uma HIC. A HAS foi apontada como causa de enfraquecimento nas paredes de arterolas e na formao de microaneurismas (microaneurismas de CharcotBouchard). Em pacientes idosos, no-hipertensos, com hemorragias lobares recorrentes, a Amiloidose foi apontada como causa importante. Outras causas incluem Malformaes Arteriovenosas, Aneurismas, Doena de Moyamoya, distrbios hemorrgicos ou anticoagulao, traumatismos, tumores, Angioma Cavernoso e uso excessivo de drogas ilcitas. Nas discrasias sangneas (por exemplo, Leucemia Aguda, Anemia Aplsica, Policitemia, Prpura Trombocitopnica e Escorbuto), as hemorragias podem ser mltiplas e volumosas. O sangue arterial irrompe sobre presso e destri ou desloca o tecido cerebral. Quando o paciente sobrevive a uma hemorragia cerebral, o sangue e o tecido necrosado so removidos por fagcitos. O tecido cerebral destrudo parcialmente substitudo por tecido conectivo, glia e vasos sangneos neoformados, deixando uma cavidade encolhida e cheia de lquido. Os locais mais afetados so o putmen, caudado, ponte, cerebelo, tlamo ou substncia branca profunda. As hemorragias dos gnglios da base freqentemente se estendem de modo a afetar a cpsula interna e por vezes se rompem no ventrculo lateral e disseminam-se atravs do sistema ventricular at o espao subaracnide.\nO quadro clnico determinado pela localizao e tamanho do hematoma. Ele se caracteriza por cefalia, vmitos e evoluo de sinais focais motores ou sensoriais de minutos a horas. A conscincia por vezes se altera desde o incio, sendo esta freqentemente uma caracterstica proeminente nas primeiras 24 a 48 horas nos hematomas moderados e grandes. O diagnstico e a localizao so facilmente estabelecidos pela TC, que mostra a elevada densidade do sangue agudo.\nb) Hemorragias Subaracnides A Hemorragia Subaracnide (HSA) tem a metade da freqncia da HIC. Na HSA, o sangue extravasa de um vaso arterial para o espao subaracnide. O sangue de uma artria rompida liberado com uma presso quase\nequivalente presso arterial sistmica, ao contrrio da HIC, onde a ruptura arteriolar ocorre mais gradualmente e com presses menores. A sbita liberao de sangue sob presso leva a um traumatismo celular direto, bem como rpido aumento da presso intracraniana. Ela causada mais comumente pelo vazamento de sangue a partir de um aneurisma cerebral. Os aneurismas se distribuem por locais diferentes em toda base do crebro, especialmente na origem ou nas bifurcaes das artrias no Polgono de Willis. Outras causas secundrias que podem ocasionar hemorragias subaracnides incluem malformaes arteriovenosas, distrbios hemorrgicos ou anticoagulao, traumatismos, Amiloidose e Trombose do Seio Central. Os sinais e sintomas incluem incio abrupto de uma forte cefalia, vmitos, alteraes da conscincia e coma; essas alteraes ocorrem freqentemente na ausncia de sinais focais de localizao. A HSA afeta pacientes mais jovens e mulheres mais freqentemente que os homens. Hipertenso Arterial Sistmica, o uso de anticoncepcionais orais e tabagismo so alguns dos fatores de risco para esse tipo de AVC. A mortalidade elevada, podendo chegar at 70% nos quadros mais graves. Entre os que sobrevivem novos sangramentos imediatamente subseqentes e dficits neurolgicos isqumicos tardios por vasoespasmo podem ocasionar uma grave morbidade.\nAlteraes das Funes Motoras e Alteraes do Tnus Inicialmente aps AVC, o paciente apresenta flacidez e plegia, ou seja, diminuio do tnus muscular. O estado de flacidez pode perdurar por horas ou dias. Ainda que a hipotonia possa persistir, frequente ser seguida pelo aparecimento de quadro de hipertonia. Neste quadro verifica-se o aumento da resistncia ao movimento passivo, sendo isto tpico dos padres espsticos.\nA espasticidade produz caractersticas tpicas como as posturas anormais e os movimentos estereotipados. A distribuio anormal do tnus varivel, sendo normalmente mais intensa em certos padres que envolvem os msculos anti-gravticos do hemicorpo afetado, nomeadamente, os flexores do membro superior e os extensores do membro inferior. Um hemiplgico pode apresentar padres anormais de movimento ou sinrgicos devido ao tnus anormal, dficits sensoriais e perda das reaes de equilbrio. Existem dois tipos de padres anormais (sinergias), sendo eles o padro de flexo e o padro de extenso.\nAs sinergias estereotipadas de movimento de hemiplgico podem ser observadas no quadro abaixo:\nSinergia Flexora na Extremidade Superior Flexo de punho e dedos Flexo de cotovelo Supinao de antebrao Rotao externa do ombro Abduo do ombro Retrao/elevao da escapula\nSinergia Flexora na Extremidade Inferior Extenso do hlux Dorsi-flexo e everso do tornozelo Flexo do joelho Flexo do quadril Abduo e rotao externa do quadril\nSinergia Extensora na Extremidade Superior Extenso de punho e dedos Extenso de cotovelo Pronao do antebrao Rotao interna do ombro Protrao da escapula\nSinergia Extensora na Extremidade Inferior Flexo dos artelhos\nPlanti-flexo e inverso do tornozelo Extenso do joelho Extenso do quadril Aduo e rotao interna do quadril\nReaes Associadas As reaes associadas definem-se como respostas automticas anormais estereotipadas dos membros afetados resultantes de uma ao ocorrida em qualquer parte do corpo, por estimulao reflexa ou voluntria (ex.: tossir, espirrar, esforo), inibindo a funo. Estas reaes podem ocorrer quando o indivduo se esfora para realizar uma tarefa difcil ou quando est ansioso. Quando realiza uma tarefa, como por exemplo, o vestir, as reaes associadas podero ser observadas no brao e perna afetadas.\nPerda do mecanismo de controlo postural O mecanismo de controlo postural a base para a realizao dos movimentos voluntrios normais especializados. Este mecanismo consiste num grande nmero e variedade de respostas motoras automticas, adquiridas na infncia, e que so desenvolvidas durante os primeiros trs anos de vida. constitudo por trs grupos de reaes posturais automticas, sendo estas as reaes de retificao; reaes de equilbrio e as reaes de extenso protetora.\nReaes de retificao: so respostas automticas que mantm a posio normal da cabea no espao, bem como o alinhamento postural da cabea e pescoo com o tronco, e do tronco com os membros. Estas reaes do ao indivduo um dos elementos mais importantes da mobilidade funcional, que a noo de rotao dentro do eixo do corpo.\nReaes de Equilbrio: so respostas automticas a alteraes de postura e movimento, complexas e integradas, com o objetivo de recuperar o equilbrio perturbado.\nReaes de Extenso Protetora: so reaes automticas que so ativadas\nquando o centro de gravidade deslocado para fora da base de sustentao, e quando as reaes de equilbrio e de retificao se mostram insuficientes.\nNum indivduo que tenha sofrido um AVC as reaes posturais automticas descritas no funcionam no hemicorpo afetado, o que impede o indivduo de usar uma variedade de padres normais de postura e de movimento, essenciais para a realizao de atividades funcionais tais como as transferncias, o rolar, o sentar, o manter a posio de p, o andar e a realizao de atividades da vida diria.\nAlteraes da funo sensorial As alteraes sensoriais mais frequentes e observveis nos casos de leso neurolgicas do hemicorpo, so os dficits sensoriais superficiais, proprioceptivos e visuais. A diminuio e ou abolio da sensibilidade superficial (tctil, trmica e dolorosa), contribui para o aparecimento de disfunes perceptivas (alteraes da imagem corporal, negligncia unilateral), e para o risco de auto leses.\nA diminuio da sensibilidade proprioceptiva (postural e vibratria) contribui para a perda da capacidade para executar movimentos eficientes e controlados, para a diminuio da sensao e noo de posio e de movimento, impedindo e diminuindo novas aprendizagens motoras no hemicorpo afetado.\nSo bastante comuns em indivduos que sofreram um AVC distrbios do campo visual (diminuio da acuidade visual, hemianopsia e diplogia). O distrbio visual mais comum a hemianopsia homnima (cegueira da metade nasal de um dos olhos e da metade temporal do outro olho). um dficit visual que contribui para a diminuio do nvel de conscincia e/ou diminuio da noo do hemicorpo afetado.\nAlteraes da funo perceptiva Aps a ocorrncia de AVC poder estar presentes alguns dficit perceptivos. O seu tipo e extenso vo depender do local da leso. As leses do hemisfrio no dominante (para a maioria dos indivduos o hemisfrio direito) produzem distrbios da percepo. Os distrbios podem ser em nvel da\nfigura de fundo, posio no espao, constncia da forma, percepo da profundidade, relaes espaciais e orientao topogrfica. A apraxia e a agnosia so outros dos distrbios frequentes em indivduos que sofreram um AVC.\nA apraxia consiste na incapacidade para programar uma sequncia de movimentos, apesar das funes motoras e sensoriais estarem aparentemente conservada. A apraxia pode manifestar-se de varias formas, sendo estas, a apraxia ideomotora (gestos); a apraxia ideativa (tarefa); a apraxia do vestir (incapacidade para efetuar as tarefas funcionais do ato de vestir) e a apraxia construtiva (incapacidade para construir modelos a duas ou trs dimenses).\nA agnosia consiste na incapacidade de reconhecer objetos familiares de uso pessoal, e de lhe dar uma funo, ainda que os rgos sensoriais no estejam lesados. Podero igualmente surgir alteraes em nvel da imagem e esquema corporal, onde se incluem a negligncia unilateral e falhas na discriminao esquerdo-direita.\nAlteraes da comunicao Os problemas da comunicao so frequentes nos indivduos que sofreram um AVC, por obstruo da artria cerebral mdia no hemisfrio esquerdo. A afasia uma perturbao da linguagem que resulta de uma leso cerebral, localizada nas estruturas que se supe estarem envolvidas no processo da linguagem. Existem vrios quadros clnicos das afasias, pelo que se passa a classific-los no quadro abaixo (quadro 2).\nOs indivduos com leso no hemicorpo esquerdo e direito diferem amplamente nos seus efeitos comportamentais. Os indivduos com leso do hemicorpo direito, tem um comportamento lento, so muito cuidadosos, incertos e inseguros, logo, ao desempenharem tarefas estes se apresentam\nansiosos e hesitantes, exigindo frequentemente feedback e apoio. Eles tambm tendem a ser realistas na avaliao dos prprios problemas.\nA labilidade emocional geralmente encontrada nos casos de hemiplegia. O indivduo apresenta emoes instveis, sendo capaz de inibir a expresso das emoes espontneas, que rapidamente alteram o seu comportamento emocional sem qualquer razo aparente.\nProblemas secundrios e complicaes das leses neurolgicas por AVC Os indivduos com leso neurolgica do hemicorpo esto predispostos ao aparecimento de problemas secundrios e/ou complicaes, relacionados com o seu estado patolgico que frequentemente, funcionam como um obstculo reabilitao dos mesmos.\nAs complicaes possveis de um AVC incluem:\nFormao de cogulos de sangue nas veias das pernas, os quais podem atingir a circulao pulmonar (artria pulmonar), provocando uma embolia pulmonar potencialmente fatal;\nInfeco do trato respiratrio;\nPara alm destas complicaes existem ainda alguns problemas motores, problemas estes que surgem como complicao secundria da hemiplegia:\nSubluxao do ombro;\nEdema da mo.\nCuidados na Fase Inicial Na fase inicial, no difere do fato de a pessoa estar no hospital ou em casa, embora seja mais provvel a administrao de oxignio no hospital. Na tentativa de prevenir trombose ou mbolo adicionais, podem administrar-se no hospital, biidroxicumarina (Dicuramol) e heparina, se houver a certeza de que se trata de trombose ou mbolos cerebrais, e no hemorragia cerebral. A utilizao de anticoagulantes objeto de controvrsia. Alguns doentes podem ser tratados com vrios tipos de agentes vasodilatadores, embora ainda no esteja comprovada a eficcia desta teraputica.\nOs objetivos esto direcionados para as necessidades de sobrevivncia e para a preveno de ulterior leso cerebral. Os cuidados, por parte do profissional de sade, so orientados para o estado de inconscincia, se for o caso. A apreciao neurolgica efetuada a intervalos regulares para detectar alteraes no estado e o aparecimento de complicaes.\nOs sinais vitais devem ser cuidadosamente controlados, e o profissional de sade deve observar se h aumento de temperatura durante os primeiros dias, diminuio da frequncia do pulso e respiratria, e agravamento do coma, tudo isto a indicar presso nos centros vitais e mau prognstico. Podem administrar-se frmacos para reduo da presso intracraniana como a dexametasona (Decadron).\nA preocupao com os cuidados, na fase aguda, evitar complicaes a partir do AVC original, pela imobilidade e pela dependncia que provoca, e pela perda de funcionamento causada por deficincias focais.\nPromoo da Atividade e Mobilidade Alguns neurologistas prescrevam a cabeceira da cama na horizontal durante vrios dias, outros pensam ser mais benfica a mobilizao prematura do paciente. A cabeceira elevada depende tambm do tipo de AVC sofrido, normalmente o hemorrgico mais tardio, porque o vaso enfraquecido tem mais probabilidade de voltar a romper se houver aumento da presso ou outros esforos. A manuteno da mobilidade e o impedimento da deformao articular passam por: posicionamentos dos membros afetados, exerccios de mobilizao e mudana de decbitos.\nPromoo da Eliminao Vesical e Intestinal Vesical Deve ser observada e registrada durante alguns dias aps o AVC. A reteno urinria no muito comum, mas a incontinncia (explicar ao paciente que o controlo da urina vai melhorar medida que o estado geral melhorar, oferecer papagaio aps cada refeio e a intervalos regulares).\nIntestinal a incontinncia fecal tambm comum, mas tambm esta tem tendncia a melhorar. Alguns doentes desenvolvem obstipao e consequentemente fecalomas (devem informar ao paciente para no fazerem fora, de forma a no aumentarem a PIC utilizao de leite de magnsio, supositrios, enemas). Para uma boa prestao de cuidados deve conhecerse os hbitos de eliminao do doente e tentar mant-los, tentar que o doente evacue pelo menos de 2 em 2 dias, aumento da ingesto de fibras e de lquidos e utilizao de laxantes ou enemas se prescritos.\nPromoo da Cominicao Procurar compreender o doente, pois as repetidas tentativas de se fazer entender sem sucesso so motivo de frustrao; pode tambm tentar-se antecipar as necessidades do doente.\nAfasias motoras tranquilizarem o doente e explicar que tem a campainha ao lado; lev-lo a verbalizar calmamente para conseguir articular; estimul-lo para acompanhar com gestos. Afasia sensitiva falar calmamente para facilitar compreenso, associar a palavra ao abjeto, falar de frente para o doente, utilizar linguagem gestual. Afasia completa Disartria alterao da articulao das palavras estimular a dizer o som vrias vezes ao dia. Reabilitao Neurofuncional aps AVC Embora o grau de recuperao dependa da extenso e da localizao do AVC, ele muito influenciado pela qualidade do tratamento recebido no hospital e em casa. Isso inclui a preveno e o tratamento de complicaes (perturbaes intestinais, contraturas, retraes, escaras, etc.), que podem aumentar o dano causado pelo AVC. As primeiras semanas imediatas so cruciais. Durante esse perodo, importante estimular e usar o potencial do prprio paciente para a sua reabilitao.\nA motivao do indivduo e o apoio da famlia e de amigos tambm vo determinar o grau de recuperao. Algum que esteja motivado para realizar atividades como comer, vestir-se e lavar a loua, poder usar, nestas atividades, movimentos que ajudaro a sua recuperao. A qualidade do cuidado e o estmulo dos familiares podem realmente fazer uma grande diferena.\nDiretrizes do Tratamento A reabilitao deve ser comeada j nos estgios iniciais do AVC. Entretanto, deve-se tomar um grande cuidado para prevenir contraturas e escaras, por meio de posicionamento correto na cama e atividades para amplitude do movimento (ADM). Assim que o paciente estiver medicamente estvel, deve ser iniciado o tratamento ativo. O tratamento deve ser precoce, intensivo, para que se obtenham resultados proveitosos.\nOs objetivos do tratamento so:\nEvitar o desenvolvimento de padres anormais de movimento, resultantes de tnus muscular anormal; Ensinar o paciente a no compensar, de maneiras desnecessrias e potencialmente perigosas, com o seu lado no afetado. Nos estgios iniciais da recuperao, se o indivduo compensa com o seu lado no afetado, isso pode aumentar a espasticidade, provocar reaes associadas anormais e tambm no estimular o uso do lado afetado.\nEstgios do Programa de Reabilitao A direo do desenvolvimento do movimento voluntrio do proximal para o distal. Por isso, o controle dos movimentos do tronco superior, do ombro, do tronco inferior e do quadril deve ser estabelecido primeiro. Todos os movimentos dos membros afetados devem ser realizados nos seguintes estgios progressivos: movimento passivo, movimento ativo assistido e movimento ativo.\nDepois disso, o paciente ser capaz de movimentar seu brao e sustent-lo no espao. Se houver recuperao suficiente, poder seguir-se o fortalecimento com exerccios de resistncia. O progresso na reabilitao do AVC em geral obtido por meio do trabalho com uma sequncia de exerccios progressivos, que seguem de perto o padro do desenvolvimento motor adquirido pelos bebs. Por exemplo: rolar sentar ficar de p andar; ou rolar ficar de bruos se apoiar ficar de gato ficar de p andar. importante estimular o paciente a realizar todas as atividades da vida diria, para que se torne o mais independente possvel. Ele deve aprender a se vestir e despir, a se alimentar, a ser independente na higiene pessoal.\nO ltimo estgio da reabilitao vais se concentrar no movimento voluntrio da mo. A preciso dos movimentos da mo pode ser estabelecida quando os movimentos voluntrios do ombro e do cotovelo tiverem sido restabelecidos e a mo estiver livre do padro flexor.\nimportante fazer uso de estmulos sensoriais, tais como voz, tato e viso. Informaes verbais vo ajudar o tratamento proporcionando sugestes auditivas. Os comandos dados pelo fisioterapeuta deverem ser curtos e de fcil compreenso, deixando ao paciente tempo suficiente para entend-los. Por exemplo, pea a ele para pensar sobre o movimento: vamos dobrar e estender seu joelho observe o seu joelho agora me ajude a fazer isso sinta o movimento. Informao visual tambm importante por exemplo, um espelho de corpo inteiro colocado diante da pessoa vai proporcionar um estmulo sensorial.\nEstabelecendo Objetivos O tratamento deve levar em conta todos os aspectos da perda do indivduo, e no somente as perdas motoras e sensoriais mais bvias. O objetivo da reabilitao para o paciente que sofreu um AVC obter o grau mximo de independncia fsica e psicolgica, devendo desenvolver um nvel de independncia funcional, no somente em um ambiente abrigado, como um hospital, mas especialmente em casa e na comunidade. Isso significa que o tratamento deve ser realizado em todos os aspectos do dia-a-dia, tornandose uma parte da rotina diria, e no realizado como uma atividade isolada duas ou trs vezes por semana, ou quando o fisioterapeuta vai casa do paciente.\no movimento ativo que promove a recuperao das habilidades funcionais. Realizar movimentos passivos com o paciente deitado na cama durante meses um mau hbito. Algum que sofreu um AVC deve ser ajudado a executar as atividades dirias normais, mesmo que estas no sejam realizadas com perfeio.\nPor exemplo: Levantar-se da cama pela manha requer mobilidade na cama, rolar para o lado afetado sentar-se com uma perna fora da cama, sair da cama e sentarse em uma cadeira. Usar o banheiro em vez de fazer as necessidades na cama, ser quase arrastado ou carregado para o banheiro, o paciente que sofreu o AVC deve ser ajudado, pelo treinador familiar, a ir ao banheiro. Desse modo, andar at o banheiro torna-se parte do tratamento do paciente.\nBalance sentado: as atividades de treinamento so importantes para a restaurao do equilbrio ao sentar, especialmente no estgio inicial aps um AVC. Sentar-se e pegar um pente ou um jogo de cartas colocado sobre uma mesa prxima ao lado afetada pode conduzir ao mesmo o objetivo. A vantagem que essas atividades fazem parte da rotina diria. Planejando o Progresso Selecionar as atividades que o paciente pode realizar, assim como habilidades que proporcionem seu progresso em um nvel funcional mais elevado. Pode-se, frequentemente, fragmentar uma determinada atividade nos movimentos que a compem. O paciente ser estimulado a praticar cada componente como um exerccio. Nos estgios finais do tratamento, a atividade pode ser praticada por inteiro, no inicio do tratamento, para melhorar os movimentos e o controle do quadril, a ponte uma habilidade funcional que segue esta melhora.\nA Capacidade do Indivduo Deve-se evitar a frustrao do fracasso. Qualquer progresso no programa deve ser realizado dentro da capacidade do paciente. Por exemplo, o paciente deve aprender a equilibrar-se ou estabilizar-se em uma posio antes que seja solicitado a mover-se dessa posio.\nPosicionamento Correto e Manuseio Inicial O posicionamento correto muito importante, especialmente no estgio agudo do AVC. O bom posicionamento vai ajudar a: Prevenir deformidades msculo-esquelticas; Prevenir escaras; Prevenir problemas circulatrios (sanguneos e linfticos); Enviar informaes normais ao crebro, contrastando com a ausncia temporria de informaes sensoriais causada pelo AVC; Promover o reconhecimento e a conscincia do lado afetado. Ficar deitado na cama durante vrias horas na mesma posio no bom para o paciente que sofreu um AVC. O simples fato de mudar de posio vai proporcionar estmulos diferentes, que podem ajudar a restaurar a funo sensorial. O mau posicionamento vai levar rigidez, a uma limitao na\namplitude de movimento e a retraes musculares. Todas essas so condies que pioram a incapacidade causada pelo AVC.\nA posio do paciente na cama deve ser ajustada e modificada a cada duas ou trs horas. As posies devem ser alternadas entre deitar de costas (supino) e deitar de lado (decbito lateral) sobre os dois lados, e assim por diante. Dessa maneira, a posio das articulaes e das partes do corpo se alterar e, como resultado, estmulos diferentes sero enviados ao crebro. No entanto, o posicionamento no deve ser aplicado de maneira estrita ou esttica. Ser um meio para prevenir limitaes articulares, e no uma fonte de outras limitaes. Nota: O posicionamento do quadril e do ombro de fundamental importncia. Ambos devem ser mantidos para frente, com a perna levemente rodada para dentro e o brao, para fora.\nO posicionamento cuidadoso do corpo deve continuar durante todo o tratamento. Lembre-se sempre de encarar o corpo como um todo e de posicion-lo em conformidade com isso. Se um exerccio envolve a parte superior do corpo, a posio da parte inferior deve ser levada em conta, e vice-versa. De inicio, o paciente fica posicionado passivamente.\nA posio pode ser mantida com a ajuda de travesseiros macios, ou a pessoa pode ser rolada com o auxlio de lenis ou toalhas. Evita estmulos muito fortes na pele. Um travesseiro pode ser posicionado de modo a manter os tornozelos em uma boa posio e o joelho levemente dobrado (em especial quando a perna est completamente mole).\nO paciente, ento, pode ser ensinado e ajudado a se mover e a manter essas posies sem ajuda e sem auxlio de apoio. Quando o posicionamento correto usado rotineiramente, o paciente comea muito rapidamente a se posicionar da melhor forma possvel.\nQuando mudar uma posio, no puxe o brao segurando a mo ou punho. O brao deve ser apoiado nos nveis proximal e distal e gentilmente guiado para as diferentes posies. O paciente finalmente precisar de menos apoio,\nou ser capaz de mudar sozinho de posio.\nO manuseio e o posicionamento correto previnem complicaes indesejadas, ajudando tambm a restaurar a atividade motora funcional. As diferentes atividades da vida diria transformam-se em terapia.\nInfluncia da Posio no Tnus Muscular Algumas posies podem aumentar o tnus muscular, enquanto outras podem diminuir ou influenciar o desenvolvimento do padro do espasmo. Por isso, o posicionamento correto usado para influenciar o tnus muscular e promover a recuperao.\nAssim, qualquer posio s deve ser adotada aps uma avaliao cuidadosa das necessidades do indivduo. Por exemplo, quando necessrio aumentar o tnus muscular em uma perna flcida usando a posio supino, o brao deve ser posicionado com um cuidado extra, especialmente se est desenvolvendo espasticidade.\nDor no Ombro no Paciente com AVC A dor no ombro hemiplgico freqente e encontra-se entre uma das complicaes responsveis pelo alto grau de incapacidade funcional e sofrimento para o paciente aps o AVC5. A prevalncia de dor no ombro, aps esse tipo de evento, segundo a literatura, varia em entre 47% e 72%. Seu aparecimento costuma ocorrer em duas a trs semanas aps AVC.\nPrincipais Causas de Ombro Doloroso no Paciente com AVC Mobilizao do membro superior paralisado em torno da amplitude de movimento (ADM). imperativo que se tenha cautela no manuseio do paciente pela enfermagem e acompanhantes, bem como no programa de reabilitao. Deve-se promover a abduo da articulao gleno-umeral com a adequada rotao externa, pois movimentos de fora desse padro tendem a causar dor nesses pacientes.\nDistrofia simptico-reflexa (DSR) Caraterizada, segundo os critrios de Veldman et al., pela presena de, pelo menos, trs sintomas e sinais da listagem a seguir: sensao de frio no brao; alterao de sensibilidade (amortecimento e agulhadas); pele mida, sudorica; edema; alteraes de colorao; limitao de ADM ativa no ombro e/ou brao. Tambm tem sido nomeada como sndrome complexa de dor regional (SCDR), sua prevalncia varia de 10%2 a 23% dos casos.\nOmbro congelado e Capsulite Adesiva Em geral reunidos em um nico grupo, cujo acometimento na cpsula que se apresenta fibrosada e inelstica com diminuio do volume do lquido sinovial, constituem outra causa freqente de dor nessa topografia em virtude do comprometimento da ADM do ombro, em todas as direes, especialmente s rotaes interna e externa. Tanto a artrografia como a explorao cirrgica mostra retrao capsular, especialmente nteroinferiormente, com cartilagem articular normal.\nLimitao de ADM Fenmeno observado e muito descrito concomitante s causas de dor no ombro hemiplgico, na grande maioria dos estudos na literatura. Est associada capsulite adesiva e/ou espasticidade, por um aumento do tnus dos adutores e rotadores internos. O uso excessivo de tipias, que mantm o membro em pronao e aduo, facilita o aparecimento de capsulite adesiva e SCDR.\nEspasticidade Uma das causas mais importantes para o desenvolvimento de dor no ombro hemiplgico, como fator de atuao direta na limitao de ADM e no desalinhamento da articulao gleno-umeral. Estudos na literatura citam o uso de bloqueios qumicos (fenol ou toxina botulnica), no alvio dos quadros dolorosos no membro hemiplgico.\nLeses de partes moles Representadas, particularmente, pelas afeces tendneas, cuja prevalncia de cerca de 25%14 em ombros de pacientes com histria de AVC e\nseqelas de perda de fora. As artropatias degenerativas e a rotura do manguito rotador esto presentes tambm em 16% no lado normal. A literatura descreve a fisiopatogenia das roturas do manguito rotador no hemiplgico como conseqncia do desalinhamento da articulao glenoumeral, geralmente associado degenerao articular com ou sem leso do ligamento craco-umeral associada espasticidade mal-controlada.\nLeso nervosa perifrica Geralmente localizada no plexo braquial ou em suas razes. Ocorre quando o efeito da gravidade sobre o membro partico distende as razes integrantes do plexo. Atrofia muscular segmentar, contratura tipo garra em mos, retorno neurolgico atpico da funo do membro superior, anormalidades no incio da espasticidade dos msculos envolvidos e eletroneuromiografia sugestiva so fortes indicativos para suspeitar-se de leso nervosa perifrica.\nDor central Tambm conhecida como dor talmica, uma causa pouco freqente de dor nos pacientes hemiplgicos. Sua fisiopatologia ainda pouco conhecida, porm, acredita-se que uma insuficincia de atividade do sistema inibidor de dor e a presena de correntes efticas estejam envolvidas na sua origem.\nCaracteriza-se por dor lancinante, como arrancamento e choques, acometendo no apenas o membro deficiente, mas todo o hemicorpo afetado. Seu tratamento complexo, baseando-se no uso de psicofrmacos, anticonvulsivantes e procedimentos neurocirrgicos.\nSubluxao Sua prevalncia bem varivel: 17%5 a 75%7, nos pacientes aps AVC. Essa grande variao na freqncia da subluxao decorre da variabilidade grande de critrios diagnsticos usados, sejam eles clnicos ou imagenolgicos. A maioria dos trabalhos mais recentes no faz associao significativa entre subluxao e dor, mesmo utilizando diferentes tcnicas diagnsticas comparando ombro normal e o paralisado.\nSegundo esses mesmos estudos, a fisiopatogenia da subluxao deve-se ao\ndficit de fora muscular, sendo pior no membro flcido, e no logo aps a instalao do icto, quando a tenso e o estiramento sobre a cpsula e ligamentos, exercida pela gravidade, maior com risco de rotura do ligamento craco-umeral.\nSndrome dolorosa miofascial (SDMF) Definida como uma sndrome dolorosa localizada, caracterizada pela presena de pontos-gatilho (PGs). Os PGs caracterizam-se por: 1. Regies da superfcie corprea dolorosas palpao, que reproduzem as queixas do paciente. 2. Presena de banda tensa palpao mscular ou da fscia muscular. 3. Percepo de dor distncia do ponto de palpao muscular ao estmulo palpatrio. 4. A estimulao mecnica do ponto-gatilho produz uma contrao rpida e intensa da banda muscular acometida, associada a uma forte sensao de choque referida pelo paciente. A essa reao muscular chama-se resposta twitch. 5. Reduo da ADM na articulao envolvida.\nA literatura pobre em descries de associaes entre SDMF e dor no ombro do paciente hemiplgico.\nAbordagem do Paciente e Outros Estmulos Sensoriais\nAborda-se sempre o paciente que sofreu um AVC pelo lado afetado. Isso promove a virada da cabea para esse lado. Os familiares, as visitas e todo o pessoal de sade tambm devem abord-lo pelo lado afetado. A grade da cama ou a moblia do quarto devem ser colocadas de modo a ajudar na recuperao (por exemplo, a mesa de cabeceira deve ser colocada do lado afetado).\nA exceo aqueles casos em que o paciente tenha sofrido negligncia severa. Ele pode sentir-se prejudicado, confuso e isolado se todo estmulo vier do lado afetado. Por isso, no inicio melhor abordar a paciente pelo seu lado no afetado, ou pela frente. Depois, gradualmente, mover-se para o lado afetado.\nQuando ele melhorar um pouco, ser possvel seguir as sugestes anteriores. A cama deve ser firme, mas no dura demais. Uma cama muito macia no ajuda a circulao sangunea e linftica, aumenta a espasticidade e pode causar escaras. Para reduzir a espasticidade, tente remover quaisquer fatores que possam aumentar o tnus muscular. Manter o quarto aquecido, verificar que no seja barulhento nem iluminado demais, e limitar qualquer stress emocional. Falar com o paciente pelo seu lado afetado - a voz vai estimular sua audio e viso, proporcionando uma estimulao sensorial importante.\nDeitando e Sentando na Cama Deitando de Costas (Posio Supina) A posio ilustrada a seguir utilizada com frequncia. Entretanto, se usada sem a devida ateno, pode causar escaras e reforar o padro de espasmo caracterstico. Tenha sempre um grande cuidado ao posicionar o paciente no padro anti-espasmo. A cabea deve ficar voltada para o lado afetado (no levantada demais por travesseiros de sustentao). Colocar um travesseiro sob o ombro, para mant-lo levantado. O brao colocado sobre um travesseiro, com o cotovelo e o punho em extenso. A mo deve ficar com a palma virada para baixo, com o polegar e os dedos abertos. Colocar um travesseiro sob o quadril, para evitar retrao ou uma queda da pelve para trs com a perna virada para fora (a perna deve ser mantida em posio neutra). Um travesseiro pequeno pode ser colocado por baixo do joelho para\nmant-lo levemente flexionado, evitando a rotao da perna para fora, caso ela esteja totalmente mole. Um travesseiro macio pode ser colocado sob o p, para evitar que ele fique rgido e voltado para baixo. Nota: Uma trave para o p no deve ser usada se o paciente estiver desenvolvendo espasticidade na perna, particularmente no p. A presso resultante na parte dianteira do p reforar o tnus muscular na perna. Entretanto, um arco deve ser usado desde o inicio para evitar o peso do cobertor sobre o p e para prevenir a rigidez do p para baixo.\nNem todas as partes do corpo estaro no mesmo estgio ao mesmo tempo por exemplo, o paciente pode ter um brao espstico, enquanto a perna continua flcida. Por isso, qualquer posio deve ser adotada de acordo com os problemas e as necessidades individuais.\nPosio Supina para um paciente com uma boa amplitude de movimento do ombro As posies que se seguem podem ser mantidas para aqueles pacientes com uma boa amplitude de movimento do ombro e sem dor nesta articulao. Ao colocar o brao nas posies sugeridas, realize os movimentos com delicadeza e gradualmente, evitando qualquer estiramento repentino dos msculos. Para evitar esse problema, especialmente se o paciente est desenvolvendo espasticidade, so preferidas as posies intermedirias.\nA cabea no deve ser levantada demais por travesseiros de apoio (a flexo do pescoo para frente aumenta o tnus flexor indesejado no antebrao). O ombro levantado para frente, o brao virado para fora e bem aberto, o cotovelo fletido, o punho levemente fletido para trs, colocado sobre um travesseiro (se possvel, a mo pode ser colocada tambm sob a cabea do paciente). O quadril e o joelho ficam levemente fletidos. Um travesseiro pode ser colocado sob o p, para evitar que ele penda para baixo. O brao fica voltado para fora.\nO cotovelo fica esticado com a palma da mo voltada para cima. O quadril e o joelho ficam fletidos. A perna fica levemente voltada para dentro.\nPosio Supina para um paciente que est desenvolvendo espasticidade na perna e no brao O quadril e o joelho ficam flexionados. O p fica levemente flexionado, apoiado por um travesseiro macio. O brao fica voltado para fora e mantido bem separado do corpo. O cotovelo fica flexionado, com a palma da mo voltada para cima. O punho fica dobrado para trs e os dedos ficam abertos, colocados sobre um travesseiro (um pequeno saco de areia pode ajudar a manter a posio). O ombro trazido para frente por um pequeno travesseiro colocado sob ele (deve ser tomado cuidado extra para evitar que o ombro entre no padro de espasmo da rotao interna). O cotovelo fica em 90 de flexo, com o antebrao mais elevado do que o ombro. A mo colocada aberta sobre o travesseiro. O quadril e o joelho ficam ligeiramente fletidos. O p virado para cima.\nPosio de Decbito Lateral As posies que se seguem no aumentam a espasticidade e devem ser usadas sempre que possvel. So especialmente sugeridas para pacientes que desenvolvem o espasmo caracterstico na extenso.\nDeitado em Decbito Lateral Sobre o Lado Afetado Em nenhum momento o paciente deve ser rolado sobre um ombro preso.\nEsta uma das maneiras mais comuns de dar inicio sndrome do ombro doloroso. O ombro colocado para frente com o brao voltado para fora. O cotovelo fica em extenso (ou flexionado com a mo colocada sob o travesseiro). A mo posicionada com a palma mais elevada. A perna afetada fica em extenso, com o joelho levemente fletido. A perna no afetada fica flexionada.\nDeitando Sobre o Lado No Afetado Esta uma posio, pois fcil colocar os membros no padro anti-espasmo. Tambm previne escaras e facilita a respirao no lado afetado do peito. O brao afetado colocado para a frente sobre um travesseiro. O cotovelo e o punho ficam esticados e a mo com os dedos abertos. O membro inferior flexionado sobre um travesseiro e fica em posio de rotao neutra. A cabea deve ficar apoiada, mas no voltada para o lado afetado.\nmais difcil para o paciente conseguir deitar ativamente sobre o lado no afetado, em comparao com deitar sobre o lado afetado. No comeo, o paciente vai precisar de mais ajuda. Comece com ele deitado de costas, apertando uma mo na outra e elevando-as sobre a cabea. Voc pode ajud-lo a flexionar a perna afetada e guiar a rotao do seu tronco para o lado no afetado.\nDeitando Sobre o Estmago (Decbito Ventral) Deitar em prono reduz a presso, especialmente sobre o sacro e o peito. Tambm mantm o quadril e o joelho em extenso. Entretanto, os pacientes idosos ou aqueles com problemas cardacos acham difcil manter essa posio.\nPosio em Decbito Ventral para um Paciente com articulao de ombro sem Disfuno Esta posio facilita e fortalece o padro extensor do brao e o flexor da perna. A cabea girada para o lado no afetado. O tornozelo deve ser colocado sob um travesseiro para evitar a flexo plantar e para manter o joelho afetado levemente fletido. O quadril afetado fica em extenso, enquanto a perna no afetada fica levemente fletida. O brao afectado colocado em extenso para frente, com o cotovelo, o punho e os dedos em extenso.\nPosio de Decbito Ventral para Inibio Uma boa posio inibitria. Se for difcil mant-la, pode-se utilizar, para isso, um saco de areia. A cabea girada para o lado no afetado. O brao afetado colocado lateralmente, com a palma da mo virada para cima. A perna no afetada permanece em extenso. A perna afetada fica com o quadril em extenso e o joelho totalmente fletido.\nPosio em Decbito Ventral: Outra Alterao O brao afetado rodado para dentro, com a mo colocada na ndega direita. A parte inferior da perna fica com o quadril em extenso e o joelho levemente fletido, com um travesseiro em baixo do tornozelo.\nSentando na Cama Sente o paciente na cama antes de lhe ser permitido sair dela. Mais uma vez, o posicionamento muito importante. O paciente deve estar bem apoiado em uma posio ereta, usando-se travesseiros ou pequenas caixas de papelo para evitar a flexo lateral do tronco para o lado afetado. O tronco fica estendido (travesseiros atrs das costas, mas no da cabea). O apoio do peso recai sobre as ndegas. O ombro posicionado para frente, com o brao virado para fora e estendido. Quando o paciente que sofreu um AVC est sentado na cama (ou em uma poltrona de brao). Essa posio meio sentada resulta em uma tendncia a escorregar para os ps da cama. O apoio do peso recai principalmente sobre o sacro, e o atrito da pele pode causar escaras.\nSentando Com as Pernas para Fora do Leiro Ser capaz de sentar com as pernas fora da cama um passo importante na reaquisio da funo motora. Essa posio melhora a expanso do peito e facilita a respirao. Tambm estimula o restabelecimento das reaes de apoio e equilbrio.\nPara conseguir essa posio, em geral mais fcil rolar para o lado afetado. Inicialmente, o paciente que sofreu um AVC pode encontrar alguma dificuldade para controlar o seu corpo. Ele pode cair para trs, para frente ou para o lado afetado. Tranquilizar, ficando de p na sua frente ou sentando-se prximo ao lado afetado. A posio mais estvel se a cama no for muito macia. Trs ou quatro travesseiros devem ser colocados atrs do paciente, e outros usados nas laterais para apoiar seus braos.\nOs ps devem estar totalmente apoiados no cho, com o joelho e os tornozelos fletidos em 90. Se a cama for muito alta, os ps podem ser colocados sobre um banquinho. Blocos de madeira ou tijolos podem ser colocados sob a cama se esta for muito prxima ao cho.\nUma base correta para o apoio do peso facilita o controle do corpo, ao mesmo tempo em que envia ao crebro mensagens tcteis e sensoriais corretas. Muitos pacientes que sofreram um AVC podem ter dificuldade em sentir o membro afetado, seus movimentos, sua posio no espao e o seu relacionamento com o corpo. Isso se deve perda de sensao proprioceptiva.\nAs mensagens sensoriais dos proprioceptores dos msculos e das articulaes contribuem para que o crebro tome conscincia das diferentes partes do corpo e do seu relacionamento com o espao. A perda de sensao tctil tambm pode ter algum efeito.\nTransferncia da Cama para a Cadeira O processo de sair da cama e ir para uma cadeira um exerccio especfico no programa de reabilitao de um paciente que sofreu um AVC. Entretanto, importante coloc-lo logo em uma posio sentada. De incio, a transferncia principalmente uma atividade passiva assistida. Desde o comeo, estimule-o a participar ativamente da transferncia. medida que o tempo for passando, ele conseguir realizar essa atividade sem ajuda.\nSequncia da Atividade a) Rolar para o lado afetado; b) Apoiar-se sobre o cotovelo afetado; c) Sentar-se na beirada da cama, com os ps totalmente apoiados no cho; d) Transferir-se da cama para a cadeira. a) Rolar para o lado afetado\nPrimeiro, deslocar o paciente para a lateral da cama oposta rotao, para que tenha mais espao para rolar. Se no tiver ajuda, ele vai tentar realizar o movimento usando o lado no afetado. Em vez disso, oriente-o para que sua atividade motora seja simtrica. Pede-se ao paciente para flexionar suas pernas, ajudando-o a flexionar a\nperna afetada. Firma-se as mos na pelve do paciente, solicita-se que ele levante as ndegas, ajudando-o neste movimento e depois move-se a pelve para o lado. Em seguida, rola-se o paciente para o lado afetado. Apoia-se o brao afetado do paciente entre seu brao e corpo para manter o ombro inclinado para frente. b) Apoiando-se no cotovelo afetado c) Sentando-se na beira da cama, com os ps totalmente apoiados no cho. d) Transferncia da cama para a cadeira Ensina-se o paciente a inclinar-se para frente sobre seus ps (que so mantidos totalmente apoiados no cho) para levantar-se, girar e sentar-se. Os ps descalos ajudam a estimular a sensao na sola dos ps e a firmar o corpo no cho sem escorregar. Fica-se de p na frente do paciente, segurando seus ombros. As mos dele devem estar sobre seus ombros Dobra-se o corpo do paciente, puxando-o para frente pelos ombros; ele pode ajudar empurrando-se para frente para levantar as ndegas. Quando ele tiver erguido as ndegas, pode-se gira-lo em direo cadeira ou cama o paciente no deve ficar totalmente de p. Usam-se os nossos joelhos para apoiar os joelhos do paciente, especialmente o joelho afetado.\nTransferncia com Ajuda O paciente segura uma mo na outra e inclina-se para frente, colocando-as sobre uma mesa baixa (ou uma cadeira) Os ps devem estar totalmente apoiados no cho. Depois ele deve levantar as ndegas, gir-las e mov-las na direo da cadeira. Os tcnicos podem ajud-lo a levantar as ndegas.\nTransferncia Sem Ajuda Os ombros so colocados para frente, o paciente segura uma mo na outra, com os cotovelos estendidos. O paciente inclina-se para frente sobre seus ps, fica de p e vira o corpo, transferindo parte do peso para o lado afetado. O paciente senta-se na cadeira.\nPosio Correta O brao afetado deve ser apoiado com um travesseiro (um brao pendido causa o estiramento da articulao do ombro, o que provoca dor). Os membros inferiores devem ter flexo de joelho 90, e os ps devem ser mantidos totalmente apoiados no cho. O tronco deve estar ereto, apoiado contra as costas da cadeira. A posio do brao afetado deve ser frequentemente mudada por exemplo: O brao virado para dentro, com o antebrao dobrado e prximo ao corpo, e a mo colocada sobre um travesseiro. O brao voltado para fora, o cotovelo flexionado, e a mo colocada no brao da cadeira.\nConcluso Muito pode ser feito para ajudar um paciente que sofreu um acidente vascular cerebral. Com tratamento e estmulo, o indivduo pode readquirir movimento e se tornar mais independente. Pois independncia no significa que um paciente que sofreu um AVC deva aprender a fazer tudo sozinho. Ele deve ter todas as oportunidades de retomar a uma vida normal, fazendo o mximo possvel sem ajuda, apesar de algumas limitaes residuais. O objetivo da reabilitao desenvolver um grau de independncia funcional,\nno somente em um ambiente abrigado, como o hospital, mas especialmente em casa e na comunidade. O tratamento deve ento ser destinado especificamente para lidar com todos os aspectos de perda do paciente afetado, e no apenas com as perdas motoras e sensoriais bvias. Em que o mais importante atingir os objetivos previamente acordados com o doente, os familiares e a equipa da reabilitao. Algum que sofreu um AVC um indivduo dotado de motivao, interesses e habilidades.\nReferncias Acidente Vascular Cerebral. Disponvel em: http://www.wgate.com.br/fisioweb\nBOBATH, Berta (1990). Hemiplegia no adulto: Avaliao e tratamento, So Paulo: Editora Manole; BOAVENTURA, B. Centro de Formao de Formao Feelgood. 2008\nDocumentos semelhantes a reabilitação ave\nMais de Joselma Alves Liang\nNocoes de Informatica Caderno 2 Exemplo


Presépio com Vista para o Canal: Mens durf te leven/ Gente, atrevam-se a viver!\nPublicada por Presépio no Canal à(s) 11/14/2015\nLindíssimo! Assim seja. Beijinhos!\nUm verdadeiro horror, e a vários níveis.\nNão posso conceber esta mortandade de inocentes, este matar em nome de uma qualquer vingança, ideal, causa, seja o que for, mas Sandra, também me custa horrores ver jovens a fazerem-se explodir, a desistir da vida porque alguém entende que são "carne para canhão".\nJá reparou que a faixa etária destes suicídas é muito baixa? Um ou outro um pouco mais velho, mas pouquíssimos.\nUma tristeza, tudo isto. Uma tristeza e um susto.\nAmiga...uma tristeza em todos os sentidos! Jovens que se matam por um ideal que não leva a nenhum lado! Inocentes que morrem e deixam suas famílias destroçadas e um caos que se instala na sociedade bem como o medo em nossos corações! Boa noite e Esperança em dias mais tranquilos!\nHoje já me emocionei várias vezes. Estou tão triste. Lembrei-me da minha última visita a Paris, das forças de segurança na Gare de Lyon ( o susto que levei ao ver aquelas armas todas de repente à minha frente e achar aquilo tudo muito estranho, tão diferente da Paris que conhecia).\nEstou verdadeiramente assustada. A loucura assusta-me.\nEste ano, têm sido atentados atrás de atentados. Isto é horrível. Podia ser um de nós numa daquelas esplanadas ou no comboio que partiu de Amsterdam até Paris, como da outra vez...E algo me diz que isto não vai ficar por aqui e está longe de terminar. O problema é grave...e profundo.\nTudo isto me faz muita impressão. Muita, mesmo.\nA estranheza entre nós e o mundo não pára de aumentar. Por ora, é o mundo que está mal para nós. Quem sabe, um dia, estaremos mal para ele.\nVerdadeiro horror é o que sinto neste momento. E isto vai escalar...\nUma verdadeira tragedia!\nÉ verdade, Sami...:-(


HORRORMentes: Formas de vida complexas teriam surgido há 2,1 bilhões de anos\nFormas de vida complexas teriam surgido há 2,1 bilhões de anos\nEstudo torna marco aceito até hoje 1,5 bilhão de anos mais distante.\nFósseis de 7 mm a 12 cm achados no Gabão serviram de base para análise.\nAs formas de vida complexas, organismos pluricelulares, teriam surgido há 2,1 bilhões de anos, o que significa uma antecipação de 1,5 bilhão de anos no que havia sido documentado cientificamente até o momento, segundo estudo publicado nesta quarta-feira (30).\nDe acordo com especialistas, o estudo traz mais questões do que respostas. Ainda assim, a descoberta está na capa da revista científica britânica "Nature".\nAs primeiras formas de vida que surgiram na Terra, há cerca de 3,5 bilhões de anos, eram unicelulares, seres vivos constituídos de apenas uma célula, como as bactérias.\nO cursor que aponta a origem da vida complexa multicelular "se deslocou em 1,5 bilhão de anos", declarou Abderrazak El Albani, da Universidade de Poitiers, França, principal autor do estudo.\nCom sua equipe internacional, ele descobriu no Gabão mais de 250 fósseis de 7 milímetros a 12 centímetros de comprimento.\nFósseis já haviam demonstrado uma explosão de formas de vida pluricelulares há 600 milhões de anos, mas sua aparição antes desse período era controversa, segundo o pesquisador.\nAté a recente descoberta, um fóssil, Grypania spiralis, com cerca de 1,6 bilhão de anos marcava o surgimento de vida mais complexa.\nOs primeiros unicelulares e bactérias atuais são constituídos de uma célula sem núcleo, ou seja, sem membrana protetora do material genético - os "procariontes".\nAs formas de vida complexas, dos insetos até os mamíferos, sem esquecer dos unicelulares como os paramécios, têm células chamadas "eucariontes", com cromossomos acomodados em um núcleo.\nCom um tamanho muito grande para representar resíduos de simples unicelulares primitivos, os contornos dos fósseis evocam, segundo Albani, as formas de organismos vivos em suspensão na água ou perto do fundo do oceano.\n"Interpretar realmente antigos fósseis é uma tarefa particularmente difícil", explicam Philip Donoghue, da Universidade de Bristol, Grã-Bretanha, e Jonathan Antcliffe em um comentário publicado na "Nature", prometendo "futuras discussões entre os paleontólogos".\n"Esses fósseis de poucos centímetros, que os autores interpretam como representantes de organismos multicelulares", teriam surgido ainda em meio a "uma atmosfera de mistura tóxica com um teor de oxigênio correspondente a alguns centésimos dos níveis atuais", contra-argumentaram os dois especialistas.\nSem colocar em dúvida a idade desses espécimes, eles notaram que a definição de uma vida pluricelular "pode incluir colônias de bactérias a mamíferos".\nSegundo Albani, os espécimes descobertos não podem ter vindo de simples bactérias. O pesquisador pede ainda a preservação do sítio do Gabão, tentando transformá-lo em parte do "patrimônio mundial da humanidade".\nPostado por Dr. HORRORmentes às 19:37


Arquivos comidas saudaveis - Transformação Corporal\nComo emagrecer com 1500 calorias – Dieta Flexível – Comida Japonesa\nA dieta flexível não proíbe nenhum tipo de alimento, somente limita as quantidades. Mas como perder peso comendo de tudo? Estando em déficit calórico….simples assim! A contagem de macros irá te ajudar a distribuir as …\nAcesse: – Nesse vídeo vamos dar 5 dicas para emagrecer e perder barriga em 21 dias através de uma dieta, no final do vídeo vamos dar uma dica bônus para quem quiser começar já e …\nDIETA SAUDÁVEL: ALMOÇO para EMAGRECER (Receita #1) ALMOÇO SAUDÁVEL: para PERDER PESO (Receita #1) COMO FAZER RECEITA FRANGO GRELHADO COM AZEITE ACEBOLADO . Pique o filé de frango .tempere com alho socado ,pimenta do reino …\n45 dias de TREINO e DIETA – Tudo que fiz para EMAGRECER RÁPIDO!\nDIETA PARA EMAGRECER RÁPIDO,COMO ACABAR COM OBESIDADE,DIETA QUE ELIMINA TODA GORDURA,DIETA QUE SECA


Cardal, Jales e Termas de Pedras Salgadas discutidos em reunião com Ministério do Ambiente – Noticias de Aguiar\nCardal, Jales e Termas de Pedras Salgadas discutidos em reunião com Ministério do Ambiente\nFreguesias, Local, Pedras Salgadas\nO presidente da Câmara Municipal Vila Pouca de Aguiar, Alberto Machado reuniu com o Ministro do Ambiente, João Fernandes, para procurar solucionar dossiers relevantes para o concelho, tais como as concessões relativas às Águas de Cardal e às Minas de Jales.\nNa reunião que decorreu a 15 de novembro, autarca e governante abordaram também o pedido de atribuição de direitos de prospeção e pesquisa de água mineral efetuada pela VMPS e o projeto Aquanattur.\nO autarca aproveitou a remodelação governamental que levou a que os respetivos dossiers transitassem do Ministério da Economia para o Ministério do Ambiente, para colocar os assuntos temáticos mais prementes para a região.\nRelativamente ao Cardal, Alberto Machado referiu que falta a assinatura de contrato definitivo para que a Câmara fique com a respetiva concessão, recebendo do governante a garantia que será firmado até ao final do ano.\nJá quanto à concessão das minas de ouro de Jales/ Gralheira, o autarca que voltou a sublinhar o interesse de um consórcio para a respetiva exploração e que há mais de seis meses que aguarda por uma decisão governamental, recebeu do Ministro que só decidirá depois do parecer (não vinculativo) da APA – Agência Portuguesa do Ambiente.\nQuanto ao pedido da empresa VMPS, Águas e Turismo, SA, Alberto Machado mostrou preocupação que a sua aceitação acarretaria no desenvolvimento territorial e, relativamente ao projeto Aquanattur, aguarda-se uma resolução que poderá advir de uma visita parlamentar prevista para o parque termal de Pedras Salgadas.


Mundos na Estante: Vamos falar sobre: O Pequeno Príncipe\nGabriel Ribeiro Gomes 2 de junho de 2014 13:56\nTenho em mente que O Pequeno Príncipe é um livro totalmente filosófico e não sei bem se iria gostar... Beijos!\nKaio Arantes 2 de junho de 2014 15:24\nAdoro essas passagens que o livro tem. Parecem algo casual, mas são bem profundas!\nE é um livro pequenininho, da pra ler sempre!\nJúlia Vieira 4 de junho de 2014 11:41\nEu amo esse livro, sempre achei que fosse muito infantil mas não é! É uma história muito linda, preciso ler mais uma vez... hahaha\nFrancine Nunes 5 de junho de 2014 17:17\nO Pequeno Príncipe foi um dos primeiros livros que eu li lá minha amada infância, ah que saudade, esse é um dos que merecem serem lidos várias e várias vezes.\nComando Literário 28 de junho de 2014 16:06\nEu amooo esse livro, paixão sem limites!\nCara simplesmente adorei seu banner !


LISBOA S.O.S.: Negócio Berardo: só faltava esta.\nNegócio Berardo: só faltava esta.\nPolémica: 75% do Espólio é garantia de crédito\n"Dizem que estão todos em dia com as dívidas para com o museu, mas tenho uma carta da ministra anterior [Gabriela Canavilhas] a dizer que faltam 500 mil euros." Visivelmente incomodado com a polémica em torno da sua colecção de arte no Centro Cultural de Belém (CCB), Joe Berardo não gostou de ficar a saber, tal como noticiou ontem o CM, que o Governo vai fazer uma reavaliação do espólio do seu museu que, em 2006, a leiloeira Christie’s disse valer 316 milhões de euros.\nPor:Rui Pedro Vieira/ Sofia Canelas de Castro com Lusa\nA dívida que Joe Berardo reclama do Governo relaciona-se, segundo apurou o CM, com um despacho assinado por Gabriela Canavilhas, então ministra da Cultura, em que esta assume contribuir para a aquisição de obras de arte, em função das receitas de jogos sociais. O prazo, disse agora Berardo, seria o final do terceiro trimestre. O que não aconteceu até ao momento.\nO CM tentou contactar Canavilhas, sem sucesso. Já o actual secretário de Estado da Cultura, Francisco José Viegas, disse ontem à SIC Notícias que o comendador recebeu 27 milhões de euros de dinheiros públicos desde 2007 e que a reavaliação do espólio é para seguir em frente, até porque Joe Berardo terá dado como garantia, de um crédito bancário, 75 por cento da colecção do museu do CCB. "O Estado deve acautelar os seus interesses", disse Viegas.\nAlém de dizer ser o único habilitado para avaliar o seu património, Berardo fez saber que se quer reunir amanhã com o Governo, tendo escrito uma carta ao primeiro-ministro, Pedro Passos Coelho. Mas, até ontem, apurou o CM, nada estava formalmente agendado.


Transformador 75 Kva a óleo Campo das Vertentes - Transformador com óleo - LS Transformadores Autotransformador\ntransformador 75 kva a óleo Campo das Vertentes\nSe procura por transformador 75 kva a óleo Campo das Vertentes, atente-se sempre se a empresa oferece uma solução que conta com garantia de qualidade. Além disso, lembre que quando se fala de transformadores de óleo é importante lembrar de eficiência e grande resistência mecânica.\nO conteúdo do texto "Transformador 75 Kva a óleo Campo das Vertentes" é de direito reservado. Sua reprodução, parcial ou total, mesmo citando nossos links, é proibida sem a autorização do autor. Crime de violação de direito autoral – artigo 184 do Código Penal – Lei 9610/98 - Lei de direitos autorais.


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Segundo a presidente da Funrondon (Fundação de Cultura, Desporto e Lazer Professora Clarice Rondon dos Santos), Catarina Guerchi Nunes, o grupo levou alegria para crianças, jovens, adultos e idosos.\nO Circo do Mato percorreu, entre os dias 12 e 16, o assentamento Vale do Taquari, a colônia São Ramão, o distrito do Jauru e a fazenda Lambari, fechando as apresentações na Feira do Produtor.\nPara o prefeito de Coxim, Aluizio São José (PSB), sua administração busca promover a inclusão da zona rural, através da cultura, fomentando o interesse dos moradores pelas manifestações artísticas.\nAlém das apresentações, o grupo também ofereceu oficina Circo e Cena, nos dias 13 e 14 de fevereiro. A realização é da Funarte (Fundação Nacional das Artes), em parceria com a prefeitura de Coxim, por meio do Funrondon.


Desculpe a expressão pesada, Vanderlan, mas só um cara-de-pau ganha e depois condena os incentivos fiscais - Goiás 24 horas\nDesculpe a expressão pesada, Vanderlan, mas só um cara-de-pau ganha e depois condena os incentivos fiscais\nEm discurso a um pequeno grupo de “lideranças do PSB e dos partidos aliados”, durante uma reunião em uma sala da Câmara Municipal de Rio Verde, o empresário Vanderlan Cardoso fez críticas aos incentivos fiscais que o Governo do Estado concede aos investimentos industriais em Goiás.\nA própria assessoria de Vanderlan divulgou, nas redes sociais, a seguinte informação: “Em discurso, Vanderlan critica política de incentivos fiscais do governo. ‘Estão dando muito dinheiro para poucas pessoas’, diz”.\nVanderlan entende de incentivos fiscais porque ele é um dos maiores e mais ricos empresários de Goiás, cujas empresas foram beneficiadas e cresceram com os incentivos fiscais que ganhou do Governo do Estado.\nDe um alguém que recebe um benefício e depois condena, ainda mais com um argumento falacioso (o incentivo fiscal não significa “dar dinheiro para poucas pessoas”, mas sim estimular o crescimento econômico e a geração de empregos e é uma prática do capitalismo no mundo todo), só se pode dizer que é cara-de-pau.\nA expressão é pesada, o blog reconhece. Mas é a única disponível para definir quem se presta a um papel desses.\nIncentivos fiscais: Vanderlan acusa Caiado de criar instabilidade para empresas


MUNDO - Monge budista é preso com 4,6 milhões de comprimidos de metanfetamina Leia mais sobre esse assunto em http://oglobo.globo.com/sociedade/monge-budista-preso-com-46- milhões -de-comprimidos-de-metanfetamina\nUm monge budista birmanês foi preso no domingo depois que as autoridades encontraram mais de quatro milhões de metanfetaminas escondidas em seu mosteiro no noroeste do país, informou a polícia nesta segunda-feira.\n— Quando a polícia o prendeu, encontraram 400.000 comprimidos em seu carro — explicou à AFP Kyaw Mya Win, da polícia da prov&...\nESPAÇO - Asteroide passa 'raspando' na atmosfera da Terra nesta segunda-feira\nAstrônomos do observatório Catalina Sky Survey descobriram surpreendentemente um pequeno asteroide, o 2017 BH30, que passou nesta segunda-feira (30) muito próximo da Terra. A distância entre o nosso planeta e o corpo celeste foi de apenas de 65 mil quilômetros, o que representa seis vezes menos do que a distância entre a Terra e a Lua, equivalendo se...\nJUSTIÇA - ‘NÃO HÁ RAZÃO PARA SIGILO’ DAS DELAÇÕES DA ODEBRECHT, DIZ DELEGADO DA PF\nPara o presidente da Associação Nacional dos Delegados de Polícia Federal (ADPF), delegado Carlos Eduardo Sobral, não há nenhuma razão para o sigilo das delações premiadas de 77 executivos, ex-executivos e funcionários da Odebrecht homologadas nesta segunda-feira, 30, pela presidente do Supremo Tribunal Federal, ministra Cármen...\nTRANSPORTE - Passageira de ônibus vai receber indenização\nEm decisão recente, a juíza da 1ª Vara Cível de Belo Horizonte, Soraya Hassan Baz Láuar, condenou uma viação da capital a pagar indenização de R$ 16,9 mil à passageira I.L.B.V., lesionada em acidente na avenida Cristóvão Colombo, em 2009.\nDe acordo com os relatos descritos na ação, a passageira conta q...\nLAVA JATO - DEFESA PEDE QUE EIKE BATISTA FIQUE NA PF DIANTE DE 'AMEAÇA À SUA VIDA'\nA defesa de Eike Batista pediu à Justiça que o empresário cumpra prisão domiciliar ou seja encaminhado para a Superintendência da Polícia Federal, na região portuária do Rio. Os advogados destacam que o “sistema carcerário no Brasil está falido” e citam “iminente ameaça à sua vida”. A r...\nSEGURANÇA - Principal desafio do novo comandante-geral da PM em Minas será o combate aos roubos\nOficialmente empossado como o novo comandante-geral da Polícia Militar de Minas Gerais, o coronel Helbert Figueiró de Lourdes terá como principal desafio reduzir os roubos no estado. De janeiro a novembro de 2016, a cada quatro minutos um roubo foi registrado em Minas, totalizando mais de 120 mil ocorrências do tipo. Mesmo sem os dados de dezembro, o total de caso...\nSAÚDE - Minas Gerais chega a mais de 700 casos suspeitos de febre amarela\nO número de casos suspeitos da febre amarela vem aumentando em Minas Gerais a cada semana. O aumento de notificações entre o último boletim, divulgado na sexta-feira, em relação aos dados da Secretaria de Estado de Saúde (SES) enviados no fim da tarde desta segunda-feira é de 46,5%. Os registros suspeitos passaram de 486 registros para 712. A...\nPOLÍCIA - Jovem não aceita fim do relacionamento e corta pênis de ex com foice\nUma mulher tomou uma atitude drástica após não aceitar o término de um relacionamento e descobrir que o ex ia se casar com outra. A jovem de 20 anos, moradora de um vilarejo no nordeste da Índia, que não teve a identidade revelada, atraiu o homem até a casa dele, o vendou, pegou uma foice e cortou o pênis.\nSegundo a polícia da regi&ati...


Inicio > Digestibilidad de granos de cereales en cerdos en terminación > Comentarios de lectores/as > Cinco óleos Respeitáveis Por você Usar A Seu Favor\nPassar uma máscara uma vez por semana para manter o cabelo saudável e nutrido Fiz uma ampla busca e antes de listar os óleos essenciais mais indicados no combate a esse mosquito, vale ressaltar que a cautela é ainda o fator de superior efetividade. O Aedes aegypti está ficando ainda mais resistente, apto de sobreviver em água salobra, suja ou com cloro, tais como.\nSeleção um do tipo vegetal que prontamente venha diluído, deste modo ele podes ser aplicado diretamente no corpo. O ingrediente é cheio de nutrientes que recompõem a infraestrutura da cútis. "Quem sofre periodicamente com inflamações e vermelhidão pela pele precisa apostar no poder da rosa-mosqueta, que tem ação anti-inflamatória", explica a massoterapeuta. O ingrediente impede o aparecimento das indesejadas bolinhas vermelhas nas pernas e nos braços (comuns após a depilação), auxílio a combater e a evitar os pelos encravados e bem como é útil na luta contra a rosácea. O óleo deve ser aplicado diretamente a respeito da pele e podes ser usado todos os dias. Pessoas acostumadas a fazer exercícios físicos conseguem turbinar as massagens de recuperação com algumas gotas de melaleuca. A substância é relaxante muscular e assistência a aliviar as tensões do corpo.\nÉ um poderoso adstringente, fungicida, que estimula o couro cabeludo. Alecrim: previne a queda de cabelo; bom pra massagens capilares. Estas são as minhas receitas, que aprendi no manual da WNF a respeito de óleos primordiais. Nos dois casos, faço o mesmo procedimento, que é: acrescentar os óleos respeitáveis no vegetal. Misturo bem e aplico no couro cabeludo, massageando por alguns minutos. Passo o restante da mistura nos fios e deixo agir por dez minutos. Depois lavo com xampu, passo condicionador e leave-in. Sua popularidade ficou ainda superior no momento em que em 1990 pesquisadores do curso de biomedicina da Escola da Austrália Ocidental realizaram numerosos experimentos a fim de investigar os proveitos do óleo de melaleuca para o corpo. Comprovou-se portanto, que o óleo primordial da tea tree é dotado de propriedades antibacterianas, antifúngicas e anti-inflamatórias, constituindo-se em um ótimo fitoterápico. Um dos compostos localizados pela melaleuca é a vitamina D, agente respeitável para o sistema imunológico e para a saúde dos ossos.\nCheck-up da cabeça da criança em intervalos regulares usando um pente contra piolho permite o diagnóstico da infestação de piolho em um período inicial. O diagnóstico precoce torna o tratamento menos difícil e reduz a circunstância de infestar outros. Em épocas e regiões onde infestações de piolho são comuns, exames semanais das crianças, principlamente aquelas entre 4 e 15 anos de idade, realizados por causa de seus pais auxiliam no controle. Exames adicionais são necessários se a menina entrou em contato com pessoas infectadas, se a guria frequentemente coça sua cabeça, ou se lêndeas aparecem de repente no cabelo da guria. Conservar o cabelo comprido amarrado podes ser benéfico pela cautela de infestações por piolhos. Como dissemos, uma série de medidas simples podes fazer muita diferença no tratamento das espinhas. Tenha uma alimentação com saúde, composta de fibras, muita água e gorduras boas. Por fantástico que pareça, os óleos benéficos, como o ômega 3, são excelentes pra controlar o aparecimento da acne já que eliminam a inflamação nas células da pele.\nAlta absorção indicado pra usar pela pele - Rosto, cotovelo,calcanhar e pernas. Modo de emprego aplicar uma pequena no ambiente e massagear. O óleo logo será absorvido na pele. E o que esse óleo traz de bom para os cabelos? Curiosidade¹ No Japão o jeito mais utilizado com este óleo nos cabelos é como condicionador com o cabelo seco ou úmido e aplicado ao couro cabeludo seguido de massagem com a ponta dos dedos. Ai fala sério oferece é vontade de usar não é gente? Não sei se um web site nacional confiável vende esse óleo mas seria encantador ter um óleo com tantos benefícios incríveis. E vocês gostaram da dica de hoje? Beijos e voltem a todo o momento não deixe de visualizar a série com intenção de aprender ainda mais a respeito de os óleos vegetais. "Estamos nos reposicionando no mercado com novo visual e comunicação, contudo com a mesma característica de produto, que neste momento é conhecida pelos freguêses. Essa nova fase vai além da reformulação das embalagens e envolve uma transformação em todas as etapas do recurso, iniciando internamente e se estendendo aos pontos de vendas e também no diálogo aberto com o freguês em muitas plataformas.\nA montagem ainda ganha calda de caramelo e nozes pecan. A saborosa combinação brinca com elementos quentes e frios, aguçando o paladar, e podes ser encontrada em todos os restaurantes Outback do Brasil. A rede Outback Steakhouse retém 87 restaurantes no Brasil, está presente em trinta e sete cidades, quatrorze Estados brasileiros e Distrito Federal. O óleo de melaleuca possui uma pluralidade de aplicações. Além do seu emprego cosmético para tratar acne e outros defeitos de pele, ele assim como pode ser misturado com outros ingredientes pra preparar um artefato de limpeza natural e atóxico. Não obstante, antes de começar a utilizar o óleo de melaleuca no seu cotidiano e desfrutar toda tua flexibilidade, é necessário antes saber a proporção certa do item pra cada meta. Siga os passos abaixo para entender a utilizá-lo acertadamente. Quanto mais terpinenol o óleo contiver, melhor tua ação antiinfecciosa. O cineol, bem como denominado como eucaliptol, agrega ao óleo de melaleuca para candidiase, no momento em que presente em grandes porcentagens (15%), potencial expectorante e descongestionante das vias respiratórias. Entretanto se aumentar bastante no óleo elimina o teor de terpineol 4, diminuindo também a eficácia do mesmo contra-infecções.


Empresas gastam R$ 162 bilhões por ano para acompanhar normas sobre impostos\nEmissão de nota fiscal: sistema tributário tem 4.377 regras (Foto: Sefaz/Divulgação)\nMANAUS – No Brasil, as empresas devem cumprir 4.377 normas tributárias. Se forem impressas em papel formato A4 e letra tipo Arial, tamanho 12, isso corresponde a 6,4 quilômetros de normas, segundo o estudo Quantidade de Normas Editadas no Brasil”, do Instituto Brasileiro de Planejamento e Tributação (IBPT).\nPor conta desta alta quantidade, as empresas brasileiras gastam aproximadamente R$ 162 bilhões por ano para manter pessoal, sistemas e equipamentos no acompanhamento das modificações da legislação. Isso acontece pela complexidade do sistema, que pode ser confuso e de difícil interpretação.\n“A legislação hoje faz com que as empresas precisem destinar muitos recursos para que seja possível acompanhar tantas alterações. Toda essa complexidade acontece principalmente pela quantidade de normas existentes, que acabam dificultando a compreensão”, diz o advogado tributarista e coordenador de estudos do IBPT, Gilberto Luiz do Amaral.\nO levantamento do IBPT mostra ainda que nos 32 anos da Constituição Federal de 1988 foram editadas 6,4 milhões de normas, o que representa uma média de 800 regras por dia útil.\nConsiderando apenas as tributárias, foram 419.387 normas em mais de três décadas, ou seja, são 2,17 normas tributárias por hora.\nOs dados coletados pelo IBPT correspondem ao período de 5 de outubro de 1988 a 28 de setembro de 2020.\n“A complexidade do sistema tributário brasileiro não vai se resolver rapidamente como gostaríamos. As propostas de Reforma Tributária que estão hoje na Câmara dos Deputados são ultrapassadas e não consideram os impactos que a pandemia está causando e ainda vai causar na arrecadação. É preciso trazer uma proposta que considere esta nova realidade”, diz Gilberto do Amaral.\nOutro ponto relevante do estudo está relacionado a quantidade de normas por habitantes. Nos três anos que antecederam a promulgação da Constituição foi editada uma regra geral para cada 300 habitantes. Se considerarmos o período de 1988 a 2020, o número de normas editadas foi de uma para cada 33 habitantes.\nO ano de 2018 foi o com maior número de Leis Complementares e Ordinárias editadas, na esfera Federal, totalizando 239. Já o ano de 2019 foi o período com maior quantidade de Decretos Federais, chegando à marca de 604.\nAs normas são importantes para a sociedade, mas o impacto disso para a economia e a população precisam ser considerados. “Todas essas normas tem a função de reger a vida dos brasileiros, mas essa quantidade acaba deixando o processo mais complexo, o que dificulta a compreensão das pessoas. Estes mais de seis milhões de normas, em 32 anos, representam em média 554 novas normas editadas todos os dias”, finalizou o advogado.\n(Colaborou N. A. Comunicação)\nAssuntos: impostosnormas tributárias\nEletricista e mecânico industrial estão entre as 120 vagas de empregos em Manaus\nAegea lança programa de trainee com 20 vagas, incluindo Manaus\nSecretário defende que verbas indenizatórias sejam mantidas fora do teto salarial\nMoradores do Amapá terão pagamento do INSS antecipado\nInvestimentos estrangeiros no Brasil despencaram no mês de outubro, diz BC\nBorracha e madeira são os setores mais otimistas na indústria, diz CNI\nMicrosoft lança ‘Mais Brasil’, projeto de cursos e de inteligência artificial para a Amazônia


Bebê que não quer se enrolar no sling ou wrap | Carrego No Pano\nHome > Embalar Bebê, Ergonomia, mei-tai, por aí no mundo, porta-bebê, SLING, wrap > Artigo : Bebê que não quer se enrolar no sling ou wrap\n0\tBebê que não quer se enrolar no sling ou wrap\nO que fazer? Nunca faça a amarração forçada (bebê inquieto ou chorando) – deixar o bebê se acalmar e encontrar o eixo dele que é o enrolado. Se for um bebê tônico, muito reto, fica mais difícil, mas um RN nunca é tônico (a não ser que ele seja hipertônico ou hipotônico de nascimento, a partir de uma constatação médica, consultar primeiro). Quando bebê relaxar, ajustar o porta-bebê. Para o bebê se enrolar mais – FAÇA NINHO – deixar a nuca ligeiramente levantada, os braços intercalados com almofadinhas, e os joelhos levantados. Isso praticamente arredonda a coluna do bebê. O ninho fica em forma OVAL com toalhas, colchas, etc. Esse ninho é mágico, evita o bebê a não ter o reflexo de Moro (quando o bebê se agita muito, se assusta).\nConvidar o bebê a se encontrar – um bebê que não se encontra na posição fisiológica é um bebê que pode encontrar tensões no futuro, ou mesmo imediatas. No futuro geralmente são consequências na coluna e na bacia e no imediato é o stress, o choro, a falta de sono, etc. – Existem exercícios e brincadeiras para fazer com o bebê no colo, para que ele vá se arredondando. Amarração – fazer solta (não se estressar, não forçar). Você faz a amarração dentro do sling, do wrap tranquila, coloca o bebê dentro, esquece o resto. Vai andar com o bebê, vai cantar uma canção, vai deixar ele calminho, tranquilo… Quando o bebê estiver completamente relaxado, aí tensiona o carregador, tensiona o tecido por partes – da nuca até atrás dos joelhos. Porque só com o bebê relaxado a gente consegue fazer uma amarração otimizada, que segure bem a coluna do bebê, a nuca principalmente. Com uma insistência suave, praticar sempre o Bem Carregar, o baby volta aos poucos se enrolar e não mais dará trabalho para a mãe durante e após instalação.\nEmbalar Bebê / Ergonomia / mei-tai / por aí no mundo / porta-bebê / SLING / wrap\nO apertado do Sling / Wrap, porquê? Os nomes dos porta-bebês de pano e os nomes das amarrações no wrap/sling/meitai Deixar um comentário :


Ai que meda a polícia-salsinha vai me pegar… | Contraditorium\nHome Blogosfera Ai que meda a polícia-salsinha vai me pegar…\nO caso é sério. Fui acusado de apologia à pedofilia, por um policial. Ou… não?\nVejam a mensagem que recebi pelo formulário:\nSeu Nome: S.Ramos\nSeu Email: fernando_kyky@hotmail.com\nEscolha o site relacionado a esta mensagem: Blog do Cardoso\nQual o motivo da mensagem?: Oferta de favores sexuais\nMensagem: olá SOU CIVIL MILITAR\nVC TEM 20 DIAS UTEIS\nDA RETIRADA DESSE SITE.\nPOIS RASTREAMOS AS MENSAGENS DE PEDOFILIA DESSE SITE POR ISSO\nENQUADRAMOS ESSE SITE POIS O\nSr CARDOSO TERÁ SUA PRISÃO DECRETTADA PELA JUSTIÇA\nPOR MEIO DE LEVAR DIREÇAO DE\nGAROTAS DE 16 ANOS À PUBLICAÇÃO\nÀ PEDOFILIA DE FATO COLOCANDO\nENSINO DE COMO PEGAR GAROTAS DE 16 ANOS.\nA NOSSA CORREGEDORIA PROCURA AS GAROTAS DAS FOTO. JÁ ENCAMINHAMOS\nTODOS OS ASSUTOS DESSE SITE.\nE a vara da infancia da juventude estão em fim à procura de\ngarotas envolvidas nesse site\nSr cardoso tem que se apresentar ao forum mais proximo\nvc tem essa intimação policial\nnesse receio e os dados já foram para delegacia.\nenfim encotraremos o Sr cardoso para esclarecimento\ndos fato ocorridos nesse site\npois bem claro à nossa força militar.\npois esse site terá que ser deletado por meio de autoridades civis e\na justiça. (A.45670-09)\ndesde já estamos à espera do Sr cardoso.\nParou de rir? É, esse ANALFABETO, incapaz de articular um simples pensamento sem se perder -“olá sou CIVIL MILITAR” é dose- já deixou o mesmo texto em um comentário do post.\nO causo? É uma salsinha típica, leitora de títulos. Sinceramente eu QUERIA que esse imbecil fosse realmente um policial, e que ele REALMENTE me chamasse para depor, pois eu ADORARIA que ele me mostrasse onde está a pedofilia praticada por mim no post “Como pegar uma gatinha de 16 anos e não ser preso por pedofilia“. Vai lá, leia o post, diga se eu devo ir em cana ou não ;)\nMe assusta imbecis como o autor dessa mensagem, que não só se acham o xerife da Internet, como se acham alfabetizados.\nCara, na boa, larga a bosta da Internet, jogue fora seu computador, compre uma cartilha, faça um curso de alfabetização de adultos. Com essa ignorância toda você é, e sempre será apenas massa de manobra.\nDe resto, um alerta: Há muitos policiais de verdade na Internet, e eles não gostam nadinha de covardes anônimos que cometem crime de FALSIDADE IDEOLÓGICA, como você. Já que não és homem, não tente se passar por policial, ok?\nE obrigado pelas risadas.\n"vc tem essa intimação policial"\nhahaha.. essa foi a melhor parte. :)\nBom é o e-mail do civil: fernando_kyky. Ui.\nDá a impressão de ser um gringo que teve 5 aulas de português no máximo.\nReparem que ele escolheu a opção certa do assunto da mensagem…\nMomentos de humor no blog, que maravilha. Adorei!!!\nValeu policial civil militar kyky pelo momento hilário!\nMeu, onde alguém com um português impecável desses está que ainda não foi convidado como membro honorário da ABL? De preferência pra trocar de lugar com o Paulo Rabbit…\nbancou a louca analfabeta!\nAonde esse povo arruma tempo pra isso hein? Ninguém trabalha nesse país não?\nCorra que a polícia vem aí! ;P\nA salsinha fala em crime, mas quem cometeu crime foi ele. Afinal, falsidade ideológica é crime.\nMas que não dá para deixar de rir, isso não dá. :)\nEu fico imaginando o que um sujeito tem na cabeça para colocar “Oferta de favores sexuais” como Assunto…\nÉ que o Cardoso ofertou favores sexuais no título do post a que o policial Kyky se refere, ao prometer ensinar a pegar garotinhas de 16 anos sem ser preso por pedofilia.\nUma questão de interpretação de texto.\nIhhhh tan dan dan…\nA polícia vai te pegá….\nPior que o idiota sequer elaborou corretamente o texto….\nFernando ky ky? é piada né!\nSei lá. Acho que tipos assim devem ser simplesmente ignorados. São iguais àqueles inúteis que ficam na porta dos Nardoni, esperando uma chancezinha de serem entrevistados prá aparecerem na TV. Ou àqueles zé ruelas sem talento que vão pro Jô de vez em quando.\nNotem que ele se esforçou ao máximo e deu o melhor de sua porca erudição no comentário, mas agora pode voltar ao seu estado normal e deve estar no orkut:”OLHA SOH KARA…..KONSEGUI XAMAH ATENSSAUM DU CARDOSO……. MOH LEGAUS….EEEEEBAA!!!!!”\nTu vai em cana Cardoso! Coloca a culpa no morróida que fica tudo bem…\nIsso até parece coisa de isento…\nQue merda de policial civil é esse que não sabe "descriminar" (como dizia um amigo meu) seus pensamentos e muito menos escrever em português. Cara, para ser policial hoje em dia você ao menos tem que ter o 2º grau. Comédia, cada dia eu me surpreendo mais com a grande ignorância "internetez". A unica coisa que eu posso fazer a respeito disso é rir…kkkkkkkkkkkkkk.\nPARABENS PELO BLOG, SÃO BLOGUEIROS COMO VOCÊ QUE NOS FAZEM TOMAR CORAGEM E ESCREVER NOSSOS PRÓPRIOS.\nPEÇO QUE VISITE O MEU , ME PRIVILEGIE COM SEUS COMENTÁRIOS E OPINIÕES E, SE POSSÍVEL POSSO DAR A DICA PARA SEUS MILHARES DE LEITORES. (ACABO DE COMEÇAR O MEU E ESTOU PRECISANDO DE UM EMPURRÃOZINHO….RS)\nQual é…. o cara é comediante pô… Ele só queria fazer agente rir hehe e conseguiu.\nDepois perguntam porque os Nardoni pensam que vão se safar do assassinato!!\nQualquer um que acredita que alguém pode acreditar numa mensagem dessas assiste todos os capítulos, de todas as novelas, em todos os canais, incluindo as reprises!!\nSemi-analfabeto, instável, com ilusão de capacidade!\nSeria hilário se não fosse lamentável!\nQuer dizer, É hilário mesmo sendo ridiculamente lamentável!!!\n“…E obrigado pelas risadas…”\nEssa foi boa! Hoje recebemos esses “avisos” pelo blog, por email, por celular… Tudo culpa deste mundo moderno! Na época das cartas tradicionais, nunca recebi nenhuma carta dizendo que o meu CPF seria cancelado! rsrs\no que mais me impressiona é como a grande maioria dos que tentam fazer esse tipo de coisas não conseguem completar uma sentença… “Cara, na boa, larga a bosta da Internet, jogue fora seu computador, compre uma cartilha, faça um curso de alfabetização de adultos.” vc resumiu o espírito da coisa completamente!\nQuando comecei a ler o Cardoso, cheguei a achar que o mesmo “fabricava” essas salsinhas. Tamanha era a burrice nos comentários, que confesso suspeitei disso. Mas isto foi até receber minha primeira salsinha. Foi então que percebi que a humanidade está perdida, sendo uma questão de tempo para essa espécie altamente adaptada e numerosa assumir o comando.\nO que passa na cabeça dessa galera semi-analfabeta que entra na internet e faz uma merda como essa, me impressiona.\nDaqui a pouco vai ter maluco querendo dar aqueles golpes e mandando comentário tipo "Sequestrei (um parente seu) e tô numa lah house aqui na boca. Me dê seu blog ou passo o fulano(a)!".\nPelo menos há uma vantagem de se ter um blog nanico: Não se recebe a visita, e principalmente, um comentário vindo de uma salsinha. :-)\nTambém reparei no kyky do e-mail.\nAlexandre de Sousaa\nNão é exclusividade sua, lá no Diário de um PM aparece muito salsinha. Mas po, esse aí superou hein, hauahauha. Tô providenciando um post sobre um assunto. E obrigado pelo "policiais de verdade". rs\nComo diz aquele ditado: "Maldita inclusão digital"…


Riso - sonhos não envelhecem: Memórias Cinematográficas de Machado de Assis\nFoi uma ótima mostra mesmo. A boa notícia é que o filme O Demoninho de Olhos Pretos, baseado nos Contos Fluminenses, de Machado de Assis, estréia no dia 28 de novembro. Já tem até trailer disponível: www.moviemobz.com/demoninho\nQue ótima notícia! Muito obrigado pela informação.\nSei que os curtas estão disponíveis no site portacurtas - www.portacurtas.com.br


#Como diminuir o estresse e viver melhor | Revista do Varejista\nHome Qualidade de Vida #Como diminuir o estresse e viver melhor\nAssista o vídeo do Personal Consulting Online\nEstresse é uma reação do organismo com componentes psicológicos, físicos, mentais e hormonais que ocorre quando surge a necessidade de uma adaptação grande a um evento ou situação de importância. Este evento pode ser algo negativo ou positivo. O estresse negativo é o estresse em excesso. Ocorre quando a pessoa ultrapassa seus limites e esgota sua capacidade de adaptação. O organismo fica destituído de nutrientes e a energia mental fica reduzida. Produtividade e capacidade de trabalho ficam muito prejudicadas. A qualidade de vida sofre danos. Posteriormente a pessoa pode vir a adoecer.\nO estresse tem como principais consequências: a queda de produtividade, confusão mental, apatia, dificuldade de concentração, sensação de desgaste ao acordar, baixa autoestima, dificuldade com a memória, depressão e irritabilidade acima do justificável.Os principais sintomas físicos do estresse são: tensão muscular, dores de cabeça, dores de estômago ou gastrite, pressão alta, herpes, taquicardia, problemas dermatológicos, aftas, retração das gengivas, resfriados, tonturas, infecções. Quanto mais sintomas assinalados, mais intenso está o seu nível de tensão e portanto de estresse.\nO estresse é sem dúvida um dos males dos nossos tempos e hoje em dia vivemos cheios de tensão por qualquer coisa: o trabalho, o tráfego, a casa, a família, os problemas quotidianos e cada vez mais é necessário recorrer a soluções práticas para tentar controlar. É importante achar formas de diminuir o estresse no nosso dia a dia como forma de aumentar nossa qualidade de vida. Relacionamos abaixo algumas dicas importantes para diminuir o estresse.\nPrepara-se para a pressão Se sabe que vai enfrentar uma situação difícil e de muita pressão, prepare-se antecipadamente para ela. Pense em formas de resolver e identificar as melhores maneiras de administrar a crise que se adivinha de forma eficiente.\nSaiba quando dizer não Aceitar muitas tarefas e responsabilidades simultaneamente é o caminho mais rápido para criar situações de estresse. Ao aceitar acumular todas as tarefas que lhe propõem corre o risco de se tornar num profissional mediano, que apresenta um trabalho medíocre e que não consegue fazer todas as atividades compromissadas. Em vez disso, recuse as tarefas que achar inconveniente para aquilo que estar realizando no momento.\nNão se aborreça por qualquer coisa Não faça uma tempestade num copo de água. Evite transformar pequenos contratempos, pequenas contradições em grandes problemas, que apenas vão aumentar a pressão sobre você. Antes de perder a calma, respire fundo e analise o conflito. Pense nas maneiras mais simples de o resolver. Conte até 10.\nSe descontraia Procure manter-se descontraído, isso vai ajudá-lo a sentir-se mais calmo. Não seja tão sistemático com as coisas e não cobre tanto a si e aos outros. Não seja chato com as pessoas.\nPense positivo e entusiasta Ver o lado positivo das situações pode ajudá-lo a melhorar o seu desempenho em qualquer situação. Se entusiasme com realização de suas tarefas ou atividades. Estes comportamentos, por si só, são capazes de diminuir as condições de estresse. Existem também outras formais de diminuir o estresse como as infusões de alguns chás específicos para calmar, o chocolate preto que melhora o nosso humor pois ajuda a libertar endorfinas, o ômega 3 que é um grande aliado para reduzir a presença da hormona do estresse no nosso corpo, as cerejas que favorecem o sistema nervoso e alivia os efeitos do estresse sobre o nosso corpo, à aromaterapia, através das essências de lavanda e limão que são grandes relaxantes naturais. Enfim você pode ver o que é interessante tirar de proveito desse artigo porém, é importante salientar que ele e meramente informativo, não é um tratamento médico, tampouco uma forma de diagnóstico.\nEm caso de necessidade a melhor solução é sempre procurar um médico especialista.\n#Fonte de Conhecimento


Tubo de Aço Trefilado Valor Barueri - Tubo de Aço Conformado - Assis Pires\nO tubo de aço trefilado valor Barueri é um produto largamente utilizado pelos mais variados setores fabris, que empregam esta modalidade de tubo em diferentes processos produtivos, tais como: estruturas metálicas, equipamentos, peças montadas, peças cortadas, peças dobradas, peças soldadas, estruturas mecânicas, estruturas de mobiliário, indústria motopeças e autopeças, entre outros.\nEstá em busca de tubo de aço trefilado valor Barueri? A solução que você busca ao se tratar de aço é encontrada por meio da empresa ASSIS PIRES. Por exemplo, com o empreendimento você pode encontrar serviços como fabricante de tubo e conformação de chapa. Tudo isso só é possível graças ao time de profissionais especializados e as instalações de alto padrão. Ao entrar em contato conosco, você poderá esclarecer suas dúvidas, estamos à sua disposição, através de um atendimento cuidadoso e comprometido com a sua satisfação. Também trabalhamos com peça tubular dobrada e tubos hidráulicos. Fale com nossos especialistas.\nO conteúdo do texto "Tubo de Aço Trefilado Valor Barueri" é de direito reservado. Sua reprodução, parcial ou total, mesmo citando nossos links, é proibida sem a autorização do autor. Crime de violação de direito autoral – artigo 184 do Código Penal – Lei 9610/98 - Lei de direitos autorais.