ЕКГ пейсмейкър - Левкоза 2022\nПейсмейкърът значително променя картината на електрокардиограмата (ЕКГ). В същото време работният стимулатор променя формата на комплексите на ЕКГ по такъв начин, че да стане невъзможно да се прецени нещо от тях. В частност, работата на стимулант може да прикрие исхемичните промени и инфаркта на миокарда. От друга страна, тъй като съвременните стимуланти работят „при поискване“, отсъствието на признаци на стимулатор на електрокардиограмата не означава неговото разпадане. Въпреки че не е необичайно за сестринския персонал, а понякога и за лекарите, без основателна причина да кажете на пациента "стимулантът не работи за вас", което силно дразни пациента. В допълнение, продължителното присъствие на дясната вентрикуларна стимулация също променя формата на собствените си ЕКГ комплекси, понякога имитирайки исхемичните промени. Този феномен се нарича "Синдром на Шатериер" (по-правилно - Чатерджи от името на известния кардиолог Кану Чатърджи).\nФиг. 77. Изкуствен сърдечен ритъм, сърдечна честота = 75 за 1 минута. Зъбите Р не са дефинирани, импулс на пейсмейкър предхожда всеки вентрикуларен комплекс. Вентрикуларните комплекси във всички води се деформират от вида на блокадата на левия крак на писалката. възбуждане се налага през върха на дясната камера.\nПо този начин: интерпретацията на ЕКГ в присъствието на пейсмейкър е трудна и изисква специално обучение; ако се подозира остра патология на сърцето (исхемия, инфаркт), тяхното наличие / отсъствие трябва да се потвърди с други методи (по-често чрез лабораторни методи). Критерият за правилно / неправилно функциониране на стимулатора често не е обичайната ЕКГ, а тестване с програмист и в някои случаи ежедневно ЕКГ мониторинг.\nПейсмейкър и ЕКГ\nПреди десет или петнадесет години IVR беше екзотична, днес все повече хора имат EKS и лекарите трябва да се научат да криптират ЕКГ на такива пациенти.\nОтличителна черта на такъв ЕКГ е наличието на т.нар. „Spikes EX”, те приличат на тесни вълни, които абсолютно не са подобни на всички други ЕКГ зъби. В зависимост от EX-режима, тя може да достигне 0.02-0.06 s, а амплитудата може да варира от почти незабележима до 15-20 mm.\nОт гледна точка на шифъра, трябва да отговорим на три въпроса, когато дешифрираме такива ЕКГ.\n1. Разберете къде се намира стимулиращият електрод в атриума, камерата или и двете, ако пейсмейкърът е дву- или трикамерен.\n2. Възбужда ли пейсмейкърът или не го прави?\n3. Опитайте се да определите фоновия ритъм.\nАко не се ровите в "дивите", тогава за начинаещите можем да формулираме следните разпоредби:\n1. Обикновено след скок се следва атриален или вентрикуларен отговор, така че ние разбираме, че пейсмейкърът налага ритъм, т.е. след всяка "картина" ЕКГ е винаги идентичен. Не трябва да има отделни шипове, след което се записва дълъг изолин.\n2. В зависимост от това коя част от сърцето се възбужда след острието, може да се определи локализацията на стимулиращия електрод (и). Ако електродът стимулира само вентрикулите (единична камера EX), тогава трябва да потърсите пейсмейкъра за предсърдията, обикновено това е или синусов ритъм, или предсърдно мъждене / трептене.\n3. Като се има предвид, че EX-обикновено води до значителна деформация на комплексите, тогава не можем да кажем нищо друго освен: EX или работи. В заключение обикновено пишем например: “Ритс EX... за минута” или “Ритъм за предсърден синус, за вентрикули, EX ритъм… на минута”. Обикновено нищо повече.\nНяма да влезем в този курс в интерпретацията на такива ЕКГ, искам просто да се научите да разпознавате ритъма на ЕКС и да не бъдете уплашени от такива записи.\nПо-долу ще разгледаме няколко типични примера за EX с IVR.\nВ този запис виждаме ECS-шипове, след които има малка вълна, подобна на P-вълната, след известно закъснение, което е еднакво във всички комплекси, вентрикулите са възбудени.\nПо този начин, може да се каже, че най-вероятно пациентът има еднокамерен ЕКС и в този случай ЕК стимулира само възбудата на предсърдията, след което импулсът преминава през своя нормален курс - през AV възела към вентрикулите. Няма QRS деформация на тази ЕКГ (тъй като вентрикулите са възбудени нормално - от горе до долу), така че нейното декодиране се различава малко от другите ЕКГ.\nТук виждаме ECS шипове, след които веднага се появява деформиран вентрикуларен комплекс. Това означава, че тук ECS стимулира вентрикулите, докато импулсът идва отдолу нагоре, което не ни позволява да дешифрираме ЕКГ съгласно стандартен план. Ритъмът за атриите в такъв кратък период е труден за оценка, въпреки това обърнете внимание на последните два комплекса - те възникват спонтанно, без участието на ЕКС. Това е „роден” ритъм, чийто сърдечен ритъм стана 115 - 95, докато ясен r не се вижда (една от вълните е подобна, но по-нататък и по-рано, по контурните линии между наложената QRS, тя не може да бъде проследена). Изглежда, че няма синусов ритъм, в противен случай стимулаторът ще се адаптира към „отдаване” на вентрикуларния шип на определено разстояние след родния R.\nМоже да се предположи (но това може да не е така), че EKS е имплантиран поради синдром на слабости на синусовия възел на тахи-бради (синусова брадикардия, последвана от пароксизмална AF на тахисистола). Това е, когато брадикардията работи, ECS, когато сърдечната честота надвишава прага от 75 минути, ECS се изключва и след това виждаме родния ритъм. Не е възможно да се оцени проводимостта, исхемичните промени и други характеристики на тази ЕКГ.\nЗаключението е следното: "Ритъм EX-75 в минута, еднокамерна стимулация от вентрикуларната позиция"\nТук виждаме работата на двукамерен ЕК, т.е. контролите ЕХ първо стимулират атриите през един електрод, след това симулират забавяне в AV възела и след това дават стимул за възбуждане на вентрикулите през втория електрод. Всъщност тук виждаме комбинирана картина на ЕКГ 1 и ЕКГ 2.\nНикъде не виждаме зъби P, затова е синдром на болния синус или AF брадиформ. Освен това, ако е необходимо да се инсталира двукамерен ЕХ, тогава има проблем с AV проводимостта, т.е. има и пълна AV блокада. Но това е само спекулация.\nЗаключението е следното: "Ритъм ЕКС-60 в минута, двукамерна стимулация"\n• Имплантацията на пейсмейкър (EX) е метод за избор при лечение на пациенти с нарушения на сърдечния ритъм, застрашаващи живота, проявяващи се с изразена брадикардия.\n• Пейсмейкър (EX) с еднокамерна вентрикуларна стимулация (VVI) работи в режим "търсене", т.е. включени са "при поискване", когато честотата на камерните контракции падне под определено прагово ниво.\n• На ЕКГ при VVI първо се появява EX-шип, последван от разширен, деформиран вентрикуларен QRS комплекс. Според конфигурацията той прилича на блокадата на PNDG, тъй като EX-електродът се намира в панкреаса. Налице е вторично нарушение на реполяризацията.\n• Двукамерна стимулация (режим DDD) създава физиологични условия за сърдечна дейност. Основната индикация за имплантиране на двукамерен ЕК е AV-блокада с непокътната функция на синусовия възел.\n• На ЕКГ с двукамерна стимулация се появява атриален пулс EX-EX, след което се записва малък зъбец R. След определен интервал от време следва вентрикуларен импулс EX-spike, предизвикващ появата на обширен QRS комплекс, наподобяващ блокада на PNRP, последвана от ST депресия и отрицателна Т вълна.\nЕднокамерната вентрикуларна стимулация в режим „търсене“ („при поискване“) е широко разпространена в света. Тя може да се извърши с или без адаптация на честотата (режим VVI-R или VVI, съответно). Честотата на усложненията на метода е ниска. Основната индикация е тежка брадиаритмия, като предсърдно мъждене. Единичен електрод се намира в панкреаса и служи както за откриване, така и за стимулиране.\nECS, в съответствие с програмираните условия, изпраща импулси към вентрикула само "при поискване", т.е. чрез намаляване на сърдечната честота под определена прагова стойност. Ако сърдечната честота надвишава праговата стойност, тогава поради сензорната функция на електрода EX-активността се потиска.\nНа ЕКГ, регистрирана на фона на работата на ЕКС, се записва напълно различна картина в сравнение с тази, представена в отделни статии на сайта. Въпреки това не е трудно да се разпознае тази ЕКГ, тъй като промените, които се появяват върху нея, са доста характерни.\nЕКГ за различни типове стъпки са показани на фигурата по-долу в края на статията.\nСлед имплантирането на ECS, работещ „по заявка“, ЕКГ претърпява значителни промени. Сърцевият комплекс се предшества от EX-шип, последван от вентрикуларен QRS комплекс, който е широк и деформиран и наподобява блокадата на LNPG. Причината за тази конфигурация на QRS е, че стимулиращият електрод се намира в панкреаса, който следователно се свива пред лявата, в която възбуждането идва по необичаен начин.\nНа ЕКГ, регистрирана при пациенти с функционираща ECS, винаги има признаци на нарушена реполяризация на миокарда под формата на депресия на ST сегмента и отрицателна Т вълна.\nСлед имплантирането на ЕКС нарушението на реполяризацията често може да се идентифицира с собствения ритъм. И така, в лявата гръдната тръба се виждат V5 и V6, записва се дълбока, заострена отрицателна Т вълна, която преди не е била там. Тези промени очевидно са свързани с локално дразнене на миокарда.\nЕКГ по време на нормална работа на ECS (VVI режим).\nСлед шип EX след това следва вентрикуларен комплекс, наподобяващ блокада на LNPG. Неефективна функция на пейсмейкър (EX).\nСъстояние след имплантиране на ECS, работещо в режим VVI. Пулсова честота EX-73 за минута.\nСлед острието EX, камерният комплекс се появява неравномерно. Случайна поява на комбинирани комплекси (К).\nДислокация на електрода. При флуороскопия електродът беше в белодробната артерия.\nУсложнения след имплантиране на EX за камерна стимулация "при поискване", както вече бе споменато, рядко се наблюдават. Те включват преждевременно изчерпване на елемента за захранване с ЕКС, нарушена функция на откриване, изместване на електрода и неговата фрактура, както и инфекция на EX-леглото. В тази връзка пациентите се нуждаят от редовен мониторинг.\nСиндром на пейсмейкъра след имплантиране на пейсмейкър (EX)\nEX-синдромът е рядко усложнение след имплантирането на EX-работа в режим VVI и е свързано с запазването на синусовия ритъм. При камерна стимулация понякога е възможна предсърдна деполяризация поради ретроградно възбуждане през AV възел. Ако предсърдна контракция се наблюдава при затворени атриовентрикуларни клапи, налягането в предсърдията изведнъж рязко се повишава. Пациентите в такива случаи се оплакват от сърцебиене, замайване и припадък.\nТова усложнение е индикация за имплантиране на EX-за двукамерна имплантация (DDD режим); алтернативно, честотата на вентрикуларната стимулация може да бъде намалена.\nЕКГ функции по време на стъпка:\n• Имплантация на ЕКГ - метод на избор при изразена брадикардия\n• Вентрикуларната стимулация при поискване (VVI) е често използван прост метод за пейсиране.\n• ЕКГ: след появата на EX-шипа, следва QRS комплекс, наподобяващ блокадата на PND в конфигурация.\n• Двукамерна стимулация (DDD) е съвременен метод за стимулиране.\n• ЕКГ: след като EKS шипове се появят съответно Р вълна и атипичен QRS комплекс.\nСега накратко разгледайте основните характеристики на ЕКГ на пациентите с пейсмейкъри и последователно изследвайте: а) стимуланти: типове и код на интерпретация;\nб) електрокардиология на стимулантите.\n1. Пейсмейкъри: типове и код за интерпретация. Стимулаторът се състои от генератор (източник на енергия или батерия), електронна схема и система, която свързва генератора със сърцето, и система, която доставя енергия (стимулиращ електрод).\nВ момента литиевите батерии се използват най-често като източник. Електронната схема доставя на катетъра енергия и променя продължителността и интензивността на импулса. Катетърът е свързан в единия край с генератора и в другия край с сърцето чрез електрод (монополярен или биполярен), който се свързва трансковно с ендокарда.\nЕндокардиалната стимулация на вентрикулите, по-рядко от предсърдията, е най-често използваният тип сърдечна стимулация. Достъпът до ендокарда, който често се използва при образуването на електрическа стимулация, сега се използва само в изключителни случаи. Биполярната стимулация създава малки шипове, които понякога са трудни за разпознаване, докато еднополюсните електроди създават големи шипове, които деформират QRS комплекса и могат да изместят изоелектричната линия, понякога приличаща на QRS комплекс без стимулация. Това може да доведе до сериозни грешки.\nЗа да се избегнат грешки, проверете дали предполагаемият комплекс QRS следва вълната Т.\nНай-простият стимулатор е този, който генерира импулси с фиксирана честота и не се влияе от активността на сърцето на пациента. Такива стимулатори не могат да разпознаят електрическата активност (функцията за четене) и те се наричат стимулатори с фиксирана честота или асинхронни стимулатори (VVO).\nВ този случай, ако има спонтанна електрическа активност, има конкуренция между спонтанна и стимулираща електрическа активност, която води до дискомфорт в резултат на неравномерна честота и някаква опасност от вентрикуларна фибрилация, ако стимулният импулс съвпада с Т вълната на пациента, въпреки че в по-новите стимулатори с ниска мощност. това едва ли е възможно.\nЗа да се избегнат тези ефекти, са разработени не-конкурентни пейсмейкъри, които отчитат електрическата активност на сърцето с електрод. Тази способност да разпознава електрическата активност се нарича функцията за четене на стимулатора. Пулсовият генератор е проектиран да остане нечувствителен за известно време след прочитане на сигнал или импулс.\nИма два начина, по които стимулаторът може да реагира на сърдечен сигнал, който възниква извън рефрактерния период:\nа) сърдечният сигнал кара стимулатора да промени старта на нов контролен интервал. Стимулаторът функционира само, ако пикът на разтоварване има по-голяма продължителност от спонтанния интервал R-R (стимулаторът действа по инхибиторен начин) (VVI) (стимулиране на вентрикуларното търсене);\nб) кардиосигналът създава незабавно освобождаване на пулса, който впоследствие пада върху рефрактерния период на сърцето: ако няма спонтанна активност, то от този момент започва програмирано увеличение на ритъма. Смята се, че стимулаторът функционира по метода на trkggerny (VVI). Пулсовият импулс не причинява кардиореакция, тъй като попада в абсолютен рефрактерен период, но предизвиква промяна в QRS комплекса, известен като образуването на псевдо-дренажни комплекси (комплексът е изместен, но не се задейства от импулс на стимулатор).\nИма стимуланти, които задействат стимулатора за известно време след кардио сигнала преди освобождаването на импулса (забавено задействане). Стимулаторът осигурява стимулиране на предсърдията и / или вентрикулите.\nКак работи сърдечния пейсмейкър\nЗащо е важно да се разбере как работи сърдечния пейсмейкър? Отговорът на въпроса колко време работи пейсмейкър зависи до голяма степен от дизайна и режима на работа на пейсмейкъра. Устройството работи по следната схема (принципно):\nпроследява сърдечния ритъм и ако има рядък или необичаен ритъм с прескачане на разфасовки, изпраща пулс през електрода до сърцето;\nако ритъмът е нормален, ECS е в покой - апаратът работи по различен начин за различните хора: той е постоянно за някого, той е изключен за някого;\nдвукамерен пейсмейкър изпраща импулс към атриума и дясната камера, трикамерна - дясна и лява камера, дясно предсърдие;\nчестотните адаптивни стимулатори (R-тип) имат сензорни сензори, които реагират на промени в тялото (треска, дейност на нервната система, физическа активност и т.н.), и според програмата избират режима на работа;\nЕлектродът предава импулс към сърцето от устройството и пренася информация от сърцето към микрочипа EX.\nПринципът на работа на пейсмейкърите е почти същият - и е добре разкрит в следните видеоклипове:\nНякои модели стимуланти са оборудвани със записващи устройства за сърдечна работа. Лекарите могат да се запознаят с тези записи по време на рутинното наблюдение на настройките на IVR. Такива устройства обаче по правило работят на по-малък заряд на батерията (тъй като зареждането се изразходва за осигуряване на енергия за записващите функции). Устройството регистрира камерни и предсърдни нарушения на сърдечния ритъм: предсърдно мъждене и трептене, вентрикуларна и надкамерна тахикардия, вентрикуларна фибрилация.\nКак работи пейсмейкърът: постоянно или изключено - трябва да разберете директно от Вашия лекар. Всъщност първоначално дори ще се почувства - особено добре, когато лежите на лявата страна (или на дясно - ако EKS е имплантиран от дясната страна): усещане за шум. Тя минава доста бързо - след месец-два това изобщо няма да се усети (макар че може да се появи отново и отново, например, след физическа активност - имах 800-1000 м след плуването).\nНапример, при тахикардия пейсмейкърът работи за нормализиране на сърдечната честота и се включва само когато диагностицира анормален ритъм. И как един двукамерен стимулатор работи във всеки един момент, не всеки лекар ще може да каже (макар и само на програмиста) - най-малко, само на факта на работа или очаквания може да се види на ЕКГ.\nЕКГ с пейсмейкър\nЕлектрокардиограмата (ЕКГ) се променя значително с пейсмейкър. ECS променя формата на ЕКГ-комплекси: могат да бъдат маскирани исхемични промени и инфаркт на миокарда. В същото време, съвременната IVR работа при поискване, и следователно липсата на признаци на пейсмейкър на ЕКГ не означава, че ECS е счупен.\nДълго време присъствието на ЕКС с дясна камерна стимулация променя формата на собствените си ЕКГ комплекси, които понякога могат да се възприемат като исхемични промени. Това явление се нарича синдром на Шато. В медицинската практика, подозрение за инфаркт, исхемия при пациенти с IVR се потвърждава от други методи на изследване.\nМного по-труден е въпросът как пейсмейкърът работи, когато човек вече е умрял - в този случай устройството може да продължи да изпраща импулси към вече неактивно сърце. Вярно е, че тук трябва да разберете, че EX не може да започне неработещо сърце: стимулаторът е електрически импулсен генератор, но за тяхното задействане се нуждаете от нормално кръвоснабдяване на сърдечните мускули (през кръвоносните съдове) и нормалното състояние на самите мускули. Няколко дискусии по тази тема:\nИ, още по-интересно, описание на това как животът продължава с EX:\nКакви са режимите на работа за пейсмейкър?\nПейсмейкърът може да има няколко режима на работа:\nDDD е двукамерна атриовентрикуларна био-контролирана стимулация;\nDDDR е двукамерна атриовентрикуларна био-контролирана стимулация с честотна адаптация;\nAAI - еднокамерна предсърдна стъпка по поръчка;\nAAIR - еднокамерна предсърдно темпото при поискване с честотно адаптиране;\nVVI - еднокамерна камерна стимулация при поискване;\nVVIR - еднокамерна камерна стимулация с честотна адаптация.\nСъщо така, някои модели на ECS имат специални режими на работа и могат, например, частично да предотвратят пристъпи на аритмия (увеличаване на принудителния ритъм по отношение на собствения сърдечен ритъм - овърдрайв пейсинг).\nДоста лесно е да се дешифрират наличните режими на работа за конкретен модел на EKS - чрез обозначаване на буквите:\nПървата буква на кода обозначава стимулираната камера на сърцето: V - вентрикула (вентрикула), А - атриум (атриум), D - двойна (и атриум и вентрикул). Втората буква на кода показва сърдечната камера, от която се получава контролният сигнал: V, A, D - същото, 0 - контролният сигнал не се възприема от никакви камери. Третата буква от кода показва как EX-отговорът на възприемания сигнал: I - забранен (забранен), T - задействан (спусък), D - двойствен (забранен и задействан), 0 - липса на способност да възприема сигнали и да им отговаря. Буквата R в четирибуквено обозначение означава адаптация на честотата.\nСъществуват четири- и петбуквени обозначения на режимите на работа, в които четвъртата буква показва естеството на програмирането: P - просто програмиране на честотни и / или изходни параметри, M - множествено програмиране на честотни параметри, изходни параметри, чувствителност, режим на стимулиране и др. липса на програмируемост). Петата буква показва вида на стимулацията, когато се действа на тахикардия: B - стимул на разрушаване (прилагане на "импулсни импулси"), N - нормална конкуренция (конкурентна стимулация), S - единични или двойни стимули (прилагане на единичен или двоен екстастимул), Е - външно контролирано (регулирането на стимулатора се извършва отвън).\nПейсмейкър (EX), или изкуствен ритъм водач (IVR) - медицинско устройство, предназначено да повлияе на сърдечния ритъм. Основната задача на пейсмейкърите е да поддържат или налагат сърдечна честота на пациент, който или има сърдечен ритъм, който не бие достатъчно често, или има електрофизиологично разединяване между предсърдията и вентрикулите (атриовентрикуларен блок). Има и специални (диагностични) външни пейсмейкъри за извършване на функционални тестове за натоварване.\nИсторията на създаването на пейсмейкъри\nЗа първи път способността на импулсите на електрически ток да предизвикат мускулни контракции е забелязана от италианеца Алесандро Волта. По-късно руските физиолози Ю. М. Чаговец и Н. Й. Введенски изучават ефектите на електрическия импулс върху сърцето и предлагат възможността да ги използват за лечение на някои сърдечни заболявания. През 1927 г. Hyman G. създава първия в света външен пейсмейкър и го прилага в клиниката за лечение на пациент с рядък пулс и загуба на съзнание. Тази комбинация е известна като атаката на Morgagni-Edems-Stokes (MEA).\nПрез 1951 г. американските сърдечни хирурзи Калахан и Бигълоу използвали пейсмейкър за лечение на пациент след операцията, тъй като тя разработила пълен сърдечен блок с рядък ритъм и атаки на МОН. Въпреки това, това устройство има голям недостатък - той се намира извън тялото на пациента, а импулсите към сърцето се провеждат през жици през кожата.\nПрез 1958 г. шведските учени (в частност, Rune Elmquist) създават имплантируеми, т.е. напълно под кожата, пейсмейкър. (Siemens-Elema). Първите стимуланти са краткотрайни: продължителността на живота им варира от 12 до 24 месеца.\nВ Русия историята на кардиостимулацията датира от 1960 г., когато академик А. Н. Бакулев се обърна към водещите дизайнери на страната с предложение за разработване на медицински изделия. И тогава в проектантската служба за прецизно инженерство (KBTM) - водещото предприятие за отбранителна промишленост, ръководено от А. Е. Нуделман - започна първото развитие на имплантируемият ЕКС (А. А. Рихтер, В. Е. Белов). През декември 1961 г. първият руски стимулатор, EKS-2 (Mosquito), е бил имплантиран от академик А. Н. Бакулев с пълен атриовентрикуларен блок. Екс-2 е в услуга на лекарите повече от 15 години, спасява живота на хиляди пациенти и се утвърждава като един от най-надеждните и миниатюрни стимуланти от този период в света.\nТехники за стимулиране\nВъншната кардиостимулация може да се използва за първична стабилизация на пациента, но не изключва имплантирането на постоянен пейсмейкър. Техниката се състои в поставяне на две плочи на стимулатора върху повърхността на гърдите. Един от тях обикновено се намира в горната част на гръдната кост, а втората - вляво зад почти нивото на последните ребра. С преминаването на електрически разряд между двете плочи, той предизвиква свиване на всички мускули, разположени по пътя му, включително сърцето и мускулите на гръдната стена.\nВременна ендокардиална стимулация (VEKS)\nСтимулирането се извършва чрез пробен електрод, проведен през централен венозен катетър в сърдечната кухина. Действието на инсталацията на сонда-електрод се извършва при стерилни условия, като най-добрият вариант е да се използват стерилни комплекти за еднократна употреба, включително самия сонда и неговия начин на доставяне. Дисталният край на електрода е инсталиран в дясното предсърдие или в дясната камера. Проксималният край е снабден с два универсални терминала за свързване към всеки подходящ външен стимулатор.\nВременното сърдечно пейсиране често се използва за спасяване на живота на пациента, вкл. като първи етап преди имплантирането на постоянен пейсмейкър. При определени обстоятелства (например в случай на остър миокарден инфаркт с преходни нарушения на ритъма и проводимост или в случай на преходни нарушения на ритъм / проводимост поради предозиране на лекарства), пациентът няма да бъде постоянен след преходна стимулация.\nПостоянно имплантиране на пейсмейкър\nИмплантацията на постоянен пейсмейкър е малка операция, тя се извършва в рентгенова операция. На пациента не се дава обща анестезия, в местността на операцията се извършва само локална анестезия. Операцията включва няколко етапа: разрязване на кожата и подкожната тъкан, освобождаване на една от вените (най-често - главата, v.cefalica), провеждане на един или повече електроди в сърдечните камери под рентгенов контрол, проверка на параметрите на инсталираните електроди с помощта на външно устройство (определяне на стимулационния праг, чувствителност и др.), фиксиране на електроди във вена, образуване в подкожната тъкан на леглото за пейсмейкър на тялото, свързване на стимулатора с електродите, зашиване на раната.\nОбикновено тялото на стимулатора се поставя под подкожната мастна тъкан на гърдите. В Русия е обичайно да се имплантират стимулатори отляво (десни) или отдясно (левичари и в някои други случаи - например, ако има белези на кожата отляво), въпреки че въпросът за настаняването се решава индивидуално за всеки отделен случай. Външната обвивка на стимулатора изключително рядко причинява отхвърляне, защото Изработена е от титан или специална сплав, която е инертна към тялото.\nТрансезофагеална сърдечна стимулация\nЗа диагностични цели понякога се използва и методът за трансезофагеално темповане, наричан по друг начин неинвазивен електрофизиологичен преглед на сърцето. Тази техника се използва при пациенти със съмнение за синусова дисфункция, пациенти с преходни атривентрикуларни нарушения, пароксизмални нарушения на ритъма, подозрения за допълнителни пътища (DPP), а понякога и като заместител на упражненията за упражнения или тестовете за бягаща пътека.\nПроучването се провежда на празен стомах. Пациентът лежи на дивана. През носа (по-рядко през устата) в хранопровода се вкарва специален двуполюсен или триполюсен сондов електрод, сондата се поставя в хранопровода на ниво, където лявото предсърдие е в контакт с хранопровода. В тази позиция се извършва стимулиране на напрежението, като правило, от 5 до 15 V, близостта на лявото предсърдие към хранопровода позволява да се наложи ритъм на сърцето по този начин.\nКато пейсмейкър се използват специални външни пейсмейкъри, например CHEEEXP.\nСтимулирането се извършва чрез различни методи с различни цели. На първо място, има по-честа стимулация (честотите са близки до честотите на собствения ритъм), чести (от 140 до 300 импулса / мин), свръхчастота (от 300 до 1000 импулса / мин), а също и програмирани (в този случай няма "непрекъснат ред" от стимули, и техните групи ("пакети", "залпове", в английския терминологичен спук) с различни честоти, програмирани по специален алгоритъм).\nТрансезофагеалната стимулация е безопасен метод за диагностика, защото Ефектът върху сърцето се появява за кратко и спира незабавно, когато стимулаторът е изключен. Стимулиране с честоти над 170 имп / мин се извършва в рамките на 1-2 секунди, което също е напълно безопасно.\nДиагностичната ефикасност на ЧНПС при различни заболявания е различна. Следователно изследването се провежда само при строги показания. В случаите, когато CPES не предоставя пълна и / или изчерпателна информация, пациентът трябва да извърши инвазивен EPI на сърцето, който е много по-труден и скъп, извършва се при рентгенови условия и е свързан с въвеждането на катетър-електрод в сърдечната кухина.\nМетодът на трансезофагеалната електростимулация понякога се използва за лечение на: облекчаване на пароксизмална трептене на предсърдието (но не и на предсърдно мъждене) или някои видове суправентрикуларна пароксизмална тахикардия.\nОсновни функции на пейсмейкъра\nПейсмейкърът е устройство в малък запечатан стоманен корпус. Случаят съдържа батерия и микропроцесорно устройство. Всички съвременни стимуланти възприемат собствената си електрическа активност (ритъм) на сърцето, и ако настъпи пауза или друг ритъм / проводимост за известно време, устройството започва да генерира импулси за стимулиране на миокарда. В противен случай - ако има адекватен ритъм - пейсмейкърът не генерира импулси. Тази функция е била наричана по-рано „при поискване“ или „при поискване“.\nЕнергията на импулса се измерва в джаули, но на практика скалата на напрежението (в волтове) се използва за имплантируеми пейсмейкъри и скалата на напрежението (в волтове) или ток (в ампери) за външни стимуланти.\nИма имплантируеми пейсмейкъри с функция за адаптиране на честотата. Те са оборудвани със сензор, който възприема физическата активност на пациента. Най-често сензорът е акселерометър, сензор за ускорение. Съществуват и сензори, които определят физическата активност в съответствие с минималната вентилация на белите дробове или чрез промяна на параметрите на електрокардиограмата (QT интервал) и някои други. Информация за движението на човешкото тяло, получена от сензора, след като е обработена от процесора на стимулатора, контролира честотата на стимулиране, позволявайки тя да бъде адаптирана към нуждите на пациента по време на тренировка.\nНякои модели пейсмейкъри могат частично да предотвратят появата на аритмии (предсърдно мъждене и трептене, пароксизмални надкамерни тахикардии и др.) Поради специални режими на стимулация, включително прекалено ускорено темпо (принудително увеличаване на ритъма спрямо собствения ритъм на пациента) и други. Но е показано, че ефективността на тази функция е малка, следователно наличието на пейсмейкър в общия случай не гарантира елиминиране на аритмии.\nСъвременните пейсмейкъри могат да натрупват и съхраняват данни за функционирането на сърцето. Впоследствие лекарят, използвайки специално компютърно устройство - програмист, може да прочете тези данни и да анализира сърдечния ритъм, неговите нарушения. Той помага да се предпише адекватно лекарствено лечение и да се изберат адекватни параметри на стимулация. Работата на имплантиран пейсмейкър с програмист трябва да се проверява поне веднъж на всеки 6 месеца, понякога по-често.\nСистема за етикетиране на стимуланти\nПейсмейкърите са еднокамерни (за стимулиране само на вентрикула или само атриума), двукамерни (за стимулиране както на атриума, така и на вентрикула) и на трикамерни (за стимулиране на дясното предсърдие и двете камери). В допълнение се използват имплантируеми кардиовертер-дефибрилатори.\nПрез 1974 г. е разработена трибуквена кодова система, която описва функциите на стимулантите и според разработчика кодът е наречен ICHD (Междуведомствена комисия по болести на сърцето).\nВпоследствие, създаването на нови модели на EKS доведе до появата на петбуквения ICHD код и неговата трансформация в петбуквен код на имплантируеми електрически системи за сърдечен ритъм - EX, кардиовертори и дефибрилатори в съответствие с препоръките на британската група по педагогика и електрофизиология. - BREG) и Северноамериканското общество за пейсинг и електрофизиология (North American Society of Pacing and Electrophiziology - NASPE). Крайният текущ код се нарича NASPE / BREG (NBG).\nРусия традиционно използва нещо като комбинирано кодиране: за стимулиращи режими, които нямат честотна адаптация, се използва трибуквеният код ICHD, а за режимите с честотно адаптиране се използват първите 4 букви от кода NASPE / BREG (NBG).\nСпоред код NBG:\nОбозначенията в тази таблица са съкращения на английски думи, а - атриум, V - камера, D - двойно, I - инхибиране, S - единично (в позиции 1 и 2), T - задействане, R - адаптивна скорост.\nНапример, съгласно тази система, ДДС ще означава: стимулатор в режим на откриване на атриалния ритъм и стимулиране на камерата в режим на биоконтрол, без адаптация на честотата.\nНай-често срещаните начини на стимулиране: VVI - еднокамерна вентрикуларна стимулация при поискване (според старата руска номенклатура "R-забранена вентрикуларна стимулация"), VVIR - същото с адаптация на честотата, AAI - еднокамерна атриална стимулация при поискване (според старата руска номенклатура "P- предсърдно стимулиране ”), AAIR - същото с адаптация на честотата, DDD - двукамерна атриовентрикуларна стимулация на биопроцесиране, DDDR - същото с честотно адаптиране. Последователната стимулация на атриума и вентрикула се нарича последователна.\nVOO / DOO - асинхронна стимулация на камерната / асинхронна последователна стимулация (в клиничната практика константата не се прилага, се появява в специални случаи на работа на стимулатор, например, по време на магнитно изпитване или при наличие на външни електромагнитни смущения. Трансезофагеалната кардиостимулация най-често се извършва в режим AOO (формално това не е противоречи на стандартната нотация, въпреки че атриумът с ендокардиалната стимулация означава дясното, а с CPES - лявото)).\nАбсолютно ясно е, че например стимулатор на DDD тип по принцип е възможно да бъде програмно превключен на VVI или ДДС. По този начин NBG кодът отразява както основната способност на този пейсмейкър, така и начина на работа на устройството във всяка времева точка. (Например: DDI тип DDD, работещ в AAI режим). Двукамерните стимулатори на чуждестранни и някои местни производители притежават, наред с други неща, функцията на “превключващи режими” (превключващ режим - стандартно международно име). Например, когато пациент се развива с имплантиран IVR в режим DDD, предсърдно мъждене, стимулаторът превключва на режим DDIR и т.н. Това се прави, за да се гарантира безопасността на пациентите.\nРедица производители на ИОП разширяват тези правила за кодиране на техните стимуланти. Например, групата Sorin използва режим IVR на симфоничния тип, обозначен като AAIsafeR (както и AAIsafeR-R). Принципно подобен режим е Medtronic за IVR Versa, а Adapta - за AAI DDD и др.\nДвойна камерна стимулация (BVP, бивентрикуларна стимулация)\nПри някои сърдечни заболявания е възможна ситуация, когато предсърдията, дясната и лявата камера се свързват асинхронно. Такава асинхронна работа води до намаляване на работата на сърцето като помпа и води до развитие на сърдечна недостатъчност, циркулаторна недостатъчност.\nС тази техника (BVP) стимулиращите електроди се поставят в дясното предсърдие и в миокарда на двете камери. Един електрод се намира в дясното предсърдие, електродът в дясната камера е в кухината му и се подава в лявата камера през венозния синус.\nТози тип стимулация се нарича също сърдечна ресинхронизираща терапия (CRT).\nЧрез избиране на параметри за последователна стимулация на атриума и лявата и дясната камера в някои случаи е възможно да се елиминира дисинхронията и да се подобри помпената функция на сърцето. Като правило, подборът на наистина адекватни параметри за такива устройства изисква не само препрограмиране и наблюдение на пациента, но и едновременно наблюдение на ехокардиографията (с определяне на параметрите на сърдечния изход, включително VTI - интеграл на обемната скорост на потока).\nВ днешно време могат да се използват и комбинирани устройства, осигуряващи функциите PCT, ICD и, разбира се, стимулация при брадиаритмии. Въпреки това, цената на такива устройства е все още много висока, което пречи на тяхната употреба.\nИмплантируеми кардиовертерни дефибрилатори (ICD, ICD)\nКръвообращението на пациента може да бъде спряно не само когато спира пейсмейкъра или когато се развият нарушения на проводимостта (блокади), но също така и по време на камерна фибрилация или вентрикуларна тахикардия.\nАко човек по тази причина има висок риск от спиране на циркулацията, се имплантира кардиоверторен дефибрилатор. В допълнение към стимулиращата функция при нарушения на брадистоличния ритъм, тя има функцията да прекъсва камерната фибрилация (както и вентрикуларното трептене, камерната тахикардия). За тази цел, след разпознаване на опасно състояние, кардиовертер-дефибрилатор предизвиква разряд от 12 до 35 J, което в повечето случаи възстановява нормалния ритъм или поне спира животозастрашаващи ритъмни нарушения. Ако първото разреждане е неефективно, устройството може да го повтори до 6 пъти. В допълнение, съвременните ICDs, в допълнение към действителното изхвърляне, могат да използват различни схеми за прилагане на честа и волна стимулация, както и програмирано стимулиране с различни параметри. В много случаи това позволява спиране на животозастрашаващи нарушения на ритъма, без да се предизвиква освобождаване. Така, в допълнение към клиничния ефект, се постига по-голям комфорт на пациента (няма болезнено отделяне) и батерията на устройството се запазва.\nПейсмейкърът е високотехнологично устройство, което прилага много съвременни технически и софтуерни решения. В него включително Осигуряване на многоетапна сигурност.\nКогато външният шум се появява под формата на електромагнитни полета, стимулаторът преминава в асинхронен режим на работа, т.е. престава да реагира на тази намеса.\nС развитието на нарушения на тахисистоличния ритъм, двукамерният стимулатор превключва режимите, за да осигури вентрикуларна стимулация с безопасна честота.\nКогато батерията е изтощена, стимулаторът изключва някои от вградените функции, за да осигури дълготрайно стимулиране (VVI) за известно време преди смяна на батерията.\nОсвен това се прилагат и други механизми за безопасност на пациентите.\nПрез последните години възможността за умишлено увреждане на пациент с пейсмейкър с възможност за дистанционна обмяна с програмист е широко обсъждана в медиите. По принцип тази възможност съществува, което е убедително показано. Трябва да имате предвид обаче:\nповечето от използваните понастоящем чуждестранни и всички домашни пейсмейкъри изискват тесен контакт с главата на програмиста за програмиране, т.е. изобщо не подлежат на дистанционно излагане;\nПотенциален хакер трябва да разполага с информация за кодовете за обмен с пейсмейкъра, които са технологичната тайна на производителя. Опитът да се повлияе на стимулатор без тези кодове ще доведе до факта, че той, както и при всяка друга недетерминирана намеса, ще премине в асинхронен режим и ще престане да възприема напълно външната информация и следователно няма да причини вреда;\nсамите възможности за стимулиране на сърцето са структурно ограничени от съображения за безопасност;\nхакерът трябва да знае, че този пациент има стимулант като цяло, по-специално специфична марка, че специфичните ефекти са вредни за този пациент поради здравословното му състояние.\nПо този начин рискът от такъв опит за пациента изглежда нисък. Вероятно е производителите на PSI да предприемат допълнителни мерки за защита на протоколите за дистанционна обмяна.\nНеуспех на пейсмейкъра\nПо принцип, както всяко друго устройство, пейсмейкърът може да откаже. Въпреки това, като се има предвид високата надеждност на съвременната микропроцесорна технология и наличието на дублирани системи за безопасност в стимулатора, това се случва изключително рядко, вероятността за отказ е в стотни от процента. Вероятността за неуспех с увреждане на пациента е още по-малка. Трябва да попитате Вашия лекар как ще се прояви провалът на даден стимулант и какво да направите в този случай.\nСамото присъствие на чуждо тяло в тялото, особено електронно устройство, все още изисква пациентът да спазва определени мерки за сигурност.\nПоведение за пациент с пейсмейкър\nВсеки пациент с пейсмейкър трябва да спазва някои ограничения.\nНЕ излагайте на мощни магнитни и електромагнитни полета, микровълнови полета, както и директните ефекти на магнитите в близост до мястото на имплантиране.\nНЕ излагайте на електрически ток.\nНЕ извършвайте магнитен резонанс (MRI).\nЗАБРАНЕНО е да се използват повечето от методите на физиотерапията (отопление, магнитотерапия и др.) И много козметични интервенции, свързани с електрически ефекти (специфичен списък трябва да се изясни с козметолозите).\nНЕ провеждайте ултразвук (USI) с посоката на лъча върху тялото на стимулатора.\nНЕ удряйте гърдите в зоната на имплантиране на стимулатора, опитайте се да изместите устройството под кожата.\nЗАБРАНЕНО е да се използва монополярна електрокоагулация по време на хирургични интервенции (включително ендоскопски), използването на биполярна коагулация трябва да бъде възможно най-ограничено, в идеалния случай - също да не се прилага изобщо.\nПрепоръчително е да не носите мобилен или друг безжичен телефон по-близо от 20–30 cm към стимулатора, той трябва да се държи в другата страна.Аудио плейърът също не трябва да се намира в близост до стимулатора. Можете да извършвате рентгенови изследвания, вкл. компютърна томография (КТ) Можете да работите около къщата или на обекта, да използвате инструмента, вкл. електроинструмент, при условие че е в добро състояние (за да няма електрически удар) Необходимо е да се ограничи използването на перфоратори и електрически бормашини, както и на косачки. Косите ръчно и нарязвайте дърва за огрев с повишено внимание, ако е възможно, по-добре да я изоставите. Можете да се занимавате с физическо възпитание и спорт, като избягвате контактно-травматични видове от него и избягвате споменатите по-горе механични въздействия върху областта на стимулатора. Нежелани големи натоварвания на раменния пояс. В първите 1-3 месеца след имплантацията е желателно да се ограничат движенията на ръцете от страната на имплантацията, като се избягва рязкото покачване над хоризонталната линия и остри изводи към страната. След 2 месеца тези ограничения обикновено се премахват. Плуването е позволено.\nКонтролите в магазините и летищата („рамки“) по същество не могат да развалят стимулант, но е препоръчително или да не ги предавате изобщо (за които трябва да представите картата на собственика на пейсмейкъра за защита) или да намалите престоя в зоната им на действие до минимум.\nПациент с пейсмейкър трябва своевременно да се обърне към лекар, за да провери устройството с помощта на програмист. Желателно е да знаете за себе си: марката (името) на имплантираното устройство, датата и причината за имплантацията.\nПейсмейкърът значително променя картината на електрокардиограмата (ЕКГ). В същото време работният стимулатор променя формата на комплексите на ЕКГ по такъв начин, че да стане невъзможно да се прецени нещо от тях. В частност, работата на стимулант може да прикрие исхемичните промени и инфаркта на миокарда. От друга страна, защото съвременните стимуланти работят „при поискване”, отсъствието на признаци на стимулатор на електрокардиограма не означава неговото счупване. Въпреки че не е необичайно за сестринския персонал, а понякога и за лекарите, без основателна причина да кажете на пациента "стимулантът не работи за вас", което силно дразни пациента. В допълнение, продължителното присъствие на дясната вентрикуларна стимулация също променя формата на собствените си ЕКГ комплекси, понякога имитирайки исхемичните промени. Този феномен се нарича "Синдром на Шатериер" (по-правилно - Чатерджи от името на известния кардиолог Кану Чатърджи).\nЕКГ - заключение при пациент с пейсмейкър\nКогато се описва ЕКГ при пациент с имплантиран IVR, се посочва:\nнеговия начин на работа, ако е известен или недвусмислено (трябва да се отбележи, че двукамерните стимуланти могат да имат различни режими на работа, преходът между които може да се извършва непрекъснато, включително биене-по-биене, т.е. при всяко свиване);\nописание на собствени комплекси (ако има такива) съгласно стандартите на обикновена ЕКГ (необходимо е да се посочи с дешифър, че интерпретацията се извършва според собствените й комплекси);\nрешение за неизправност на PSI („нарушение на функцията за откриване“, „нарушаване на стимулационната функция“, „нарушение на електронната верига“), ако има основания за това\nКогато се описва дневната ЕКГ при пациент с IVR, се посочва:\nсъотношението на ритмите (колко време е записано какъв ритъм, включително ритъма на PSI в режима.);\nчестота на ритъма според обичайните правила, описващи Holter монитора;\nстандартно декодиране на данни от монитора;\nинформация за установени нарушения на PSI („нарушение на функцията за откриване”, „нарушаване на стимулационната функция”, „нарушение на електронната верига”), ако има основания за това, при всички открити нарушения и за малък брой епизоди, всички епизоди трябва да бъдат са илюстрирани чрез изброяване на ЕКГ фрагменти в описаната времева точка. При отсъствие на признаци на нарушена функция на PSI, е допустимо да се пише „не са открити признаци на нарушена функция на PSI.“\nТрябва да се отбележи, че при анализа на ефективността на съвременните IVR, редица функции (хистерезис, псевдо-Wenckebach, превключване на режима и други реакции на тахикардия, MVP и др.) Могат да имитират неправилната работа на стимулатора. И няма начин да се различи правилната работа от грешната ЕКГ. Лекарят по функционална диагностика, ако няма специално обучение по програмиране на стимуланти и няма на разположение изчерпателни данни за програмираните режими на този ИИ при даден пациент, няма право да прави окончателни преценки за адекватността на работата на ИКС (освен в случаите на очевидни нарушения на функциите на устройството). В случай на съмнение, изпратете пациентите за консултации на мястото за програмиране / проверка на ИОС.\nОписание на ЕКГ с пейсмейкър\nВодещите aVF, III, V1 и V2 принадлежат на дясно, aVL, I, V5 и V6 - вляво. На лявата стена изстрелват I и aVL, V5 и V6 - от гърдите води; отдясно - III и aVF, V1 и V2 - от гърдите. Ако възникнат съмнения във връзка с аномалии в оловото, aVF трябва да се провери с резултати от олово III, V1 и V2 - промяната обикновено се повтаря в поне една от тях.\nПрепятствие в десния крак на Неговия сноп (PNPG) блокира движението на импулса по него. В този случай, проводниците са показателни за V1 и V6. Без обструкция, сигналът преминава през предсърдията през AV възела и захранва преградата между вентрикулите. Тъй като сигналът на десния крак не излиза, само левите му раздели се развълнуват. Вълнението трябва да се предава на дясната страна на "кръгови пътища". Това отнема повече време.\nИма различни опции за нарушена проводимост на PNPG в проводници V1 и V2:\nналичието на разделяне;\nS-вълна с висока амплитуда;\nдве високи R-вълни и ниска амплитуда S;\nдве високи R-вълни и висока амплитудна S вълна;\nлипса на S вълна;\nлипса на S вълна (М-образна версия).\nКомбинациите от зъби в блокадата на PNPG във води V1 и V2 някак си приличат на буквата "М".\nКритерии за блокиране на PNPG:\nПрепятствието в левия крак на снопа на Него (LNPG) не предава пулс по самия крак и по неговите клони. Процесът на записване на промените в кардиограмата е подобен на картината, когато блокадата на PNPG е точно обратното. Разделянето се фиксира в проводници V5 и V6. Различните блокажи на LNPG имат свои собствени характеристики в различни води:\nслабо разцепване, което не достига изолин;\nдве изразени R-вълни, липса на S-зъби;\nширока, ясно изразена R-вълна;\nниска R-вълна, висока амплитуда S;\nлипса на R-вълна.\nКритерии за блокиране на LNPG:\nБлокада на клоните на левия крак\nПроводимостта на електрическите импулси може да бъде нарушена по пътищата, водещи до клоновете на LNPG (преден и заден). В дебелината на миокарда между тях се намира голям брой анастомози (естествени съдови връзки). Ако възникне препятствие на предния клон на PNDG, електрическият импулс преминава през задния клон, през анастомозата до предния клон и по-нататък по стандартните проводящи пътеки.\nКритерии за блокиране на клоновете на LNPG:\nЧесто се комбинират блокове от Неговия пакет. Най-честата комбинация е блокадата на PNPG и предния клон на PNPG.\nСърдечните блокове често усложняват хода на основното заболяване - сърдечен или некардиален характер. Тази ситуация изисква адекватно навременно лечение на комбинирани патологии. Освен това е необходимо внимателно да се контролира дозировката на предписаните лекарства и да се поддържа здравословен начин на живот.\nПейсмейкър: видове, показания, хирургична намеса, живот с ЕК, прогноза\nПрез последното десетилетие медицината достигна невероятни висоти. Това е особено очевидно в кардиологията и сърдечната хирургия. Преди сто години кардиолозите не можеха да си представят, че един ден те не само могат буквално да „погледнат” в сърцето и да видят работата му отвътре, но и да направят сърцето да работи в условия, които изглеждат като нелечими заболявания, по-специално сериозни нарушения на сърдечния ритъм. В такива случаи се използват изкуствени пейсмейкъри, за да се спаси живота на пациента.\nКакво представляват пейсмейкърите?\nИзкуствен сърдечен пейсмейкър (пейсмейкър, EKS) е сложно електронно устройство, снабдено с микросхема, която ви позволява да възприемате промени в активността на сърдечния мускул и да коригирате миокардните контракции, ако е необходимо. Такова устройство се състои от следните части:\nТитанов случай, в който има:\nбатерия, която произвежда енергия за създаване на електрически импулси,\nмикросхема, която позволява получаването и интерпретирането на електрическите потенциали на сърдечния мускул, или, с други думи, електрокардиограмата,\nСъединителен блок, който свързва корпуса и електродите.\nЕлектродите са вградени директно в сърдечния мускул, четат информация за електрическата активност на сърцето и носят електрически заряди, които стимулират правилното свиване на сърдечния мускул.\nПрограмистът е компютър, който се намира в медицинска институция, където е извършена EX-имплантация. Използва се за инсталиране и, ако е необходимо, за промяна на настройките на пейсмейкъра.\nМестоположението на електродите в сърцето\nПейсмейкърът (EX) произвежда запис и интерпретация на кардиограмата, въз основа на това, което изпълнява функциите си.\nПо този начин, в случай на пароксизъм на камерна тахикардия (чест ритъм), кардиовертер-дефибрилаторът произвежда електрическо „нулиране“ на сърцето, последвано от налагане на правилния ритъм чрез електрическа стимулация на миокарда.\nДруг вид EX - изкуствен пейсмейкър (пейсмейкър) стимулира миокардните контракции в опасна брадикардия (бавен ритъм), когато редки контракции на сърцето не позволяват адекватно освобождаване на кръв в съдовете.\nВ допълнение към такава единица, пейсмейкърът може да бъде едно-, дву- или трикамерна, състояща се съответно от един, два или три електрода, подавани към една или повече камери на сърцето - към предсърдията или вентрикулите. Най-добрият пейсмейкър днес е двукамерно или трикамерно устройство.\nВъв всеки случай, основната функция на ECS е да идентифицира, интерпретира нарушения на ритъма, които могат да доведат до спиране на сърцето, и да ги коригира своевременно чрез стимулиране на миокарда.\nОсновното показание за сърдечна темпото е наличието на аритмия в пациента, протичаща като бради или тахикардия.\nБрадиаритмиите, изискващи инсталирането на изкуствен пейсмейкър, включват:\nСиндром на болния синус, проявяващ се с намаление на сърдечната честота по-малко от 40 на минута, включително пълен синоатриален блок, синусова брадикардия и синдром на бради-тахикардия (епизоди на остра брадикардия, внезапно заместени с пароксизмална тахикардия),\nАтриовентрикуларен блок II и III степен (пълен блок),\nСиндром на каротидния синус, проявяващ се с рязко забавяне на пулса, световъртеж и възможна загуба на съзнание по време на стимулация на каротидния синус, разположен в сънната артерия повърхностно под кожата на шията; дразнене може да бъде причинено от тясна яка, стегната връзка или прекомерно обръщане на главата,\nВсеки вид брадикардия, придружена от пристъпи на Morgagni - Edemsa - Stokes (MEA) - пристъпи на безсъзнание и / или гърчове в резултат на краткотрайна асистолия (спиране на сърцето) и може да бъде фатално.\nТахиаритмиите, които могат да причинят тежки усложнения и тези, които се нуждаят от изкуствено темпо, включват:\nПароксизмална вентрикуларна тахикардия,\nПредсърдно мъждене (предсърдно мъждене и предсърдно трептене),\nЧести камерни преждевременни удари, имащи висок риск от преминаване към камерна фибрилация и трептене.\nВидео: за инсталиране на пейсмейкър в брадикардия, програмата "За най-важното"\nНяма противопоказания за имплантиране на пейсмейкър по здравословни причини. Операцията може да се извърши дори при пациенти с остър миокарден инфаркт, ако последният е усложнен от пълен AV блок или други тежки нарушения на ритъма.\nВъпреки това, ако пациентът няма жизнени показания в момента и той може да живее без пейсмейкър за известно време, операцията може да се забави в случаите, когато:\nОбостряне на хронични заболявания на вътрешните органи (бронхиална астма, язва на стомаха и др.)\nПсихично заболяване с недостъпност на пациента към продуктивен контакт.\nВъв всеки случай показанията и противопоказанията се определят строго индивидуално за всеки отделен пациент и няма ясни критерии.\nПодготовка и анализи преди операция\nНеобходимостта от сърдечна хирургия може да бъде спешна, когато животът на пациента е невъзможен без планирана операция или планирано, когато сърцето му може да работи самостоятелно дори с ритъмни нарушения в продължение на няколко месеца. В последния случай операцията се извършва по план и преди да се извърши, желателно е да се извърши пълен преглед на пациента.\nВ различните клиники списъкът на необходимите тестове може да варира. По принцип трябва да се извърши следното:\nЕКГ, включително ежедневно наблюдение на ЕКГ и кръвното налягане от Холтер, което ви позволява да регистрирате дори много редки, но значими аритмии през периода от един ден до три дни,\nEchoCG (ултразвук на сърцето),\nКръвен тест за тироидни хормони,\nПреглед от кардиолог или аритмолог,\nКлинични кръвни изследвания - общ, биохимичен, кръвен тест за съсирване,\nАнализ на урината, фекалии върху яйцата на червея,\nFGDS за изключване на стомашна язва - ако е налице, е необходимо лечение от гастроентеролог или общопрактикуващ лекар, тъй като след операцията се предписват разредители на кръвта, но имат увреждащо действие върху стомашната лигавица, което може да доведе до стомашно кървене,\nКонсултация с УНГ лекар и зъболекар (за да се изключат огнища на хронична инфекция, които могат да имат отрицателно въздействие върху сърцето, огнищата трябва да бъдат бързо санирани и лекувани, ако са идентифицирани),\nКонсултации на тесни специалисти, ако има хронични заболявания (невролог, ендокринолог, нефролог и др.), T\nВ някои случаи може да се наложи MRI на мозъка, ако пациентът е получил инсулт.\nОперацията по инсталиране на пейсмейкър е свързана с рентгенови хирургични методи и се извършва при рентгенови условия на работа под местна анестезия, по-рядко под обща анестезия.\nПациентът на носилката се доставя в операционната зала, където се извършва локална анестезия на областта на кожата под лявата ключица. След това се прави разрез в кожата и субклавиалната вена и след като проводникът (интродюсер) е вкаран в него, по вената се държи електрод. Електродът не предава рентгенови лъчи, и следователно напредъкът му в сърдечната кухина през субкловията, а след това през горната вена кава, се проследява добре чрез рентгенови лъчи.\nСлед като върхът на електрода е в кухината на дясното предсърдие, лекарят се опитва да намери най-удобното за него място, в което се наблюдават оптимални режими на миокардна стимулация. За тази цел, лекарят от всяка нова точка произвежда ЕКГ запис. След намирането на най-доброто място за електрода, той се фиксира от вътрешната страна на стената на сърцето. Има пасивно и активно фиксиране на електрода. В първия случай електродът се фиксира с помощта на антени, във втория - с помощта на винтово закрепване, сякаш „завинтване” в сърдечния мускул.\nСлед като сърдечният хирург успя успешно да фиксира електрода, той подгъна титановия корпус в дебелината на гръдния мускул отляво. След това се прилагат затварянето на раната и асептичната превръзка.\nКато цяло, цялата операция отнема не повече от няколко часа и не причинява на пациента значителен дискомфорт. След инсталирането на EKS, лекарят извършва програмиране на устройството с помощта на програмиста. Задават се всички необходими настройки - ЕКГ запис и стимулация на миокарда, както и параметри за разпознаване на физическата активност на пациента с помощта на специален сензор, в зависимост от това каква е активността на пейсмейкъра. Аварийният режим също е настроен, в който пейсмейкърът може да работи известно време, например ако батерията свърши (обикновено тя продължава 8-10 години).\nСлед това, пациентът е под наблюдение в продължение на няколко дни в болницата и след това се освобождава за последващо лечение вкъщи.\nВидео: Настройка на пейсмейкъра - медицинска анимация\nКолко често да се замени стимулант?\nПреди няколко десетилетия беше необходима втора операция две години след първата инсталация на EKS. Понастоящем подмяната на EX може да се извърши не по-рано от 8-10 години след първата операция.\nРазходите за операцията се изчисляват въз основа на различни условия. Това включва цената на пейсмейкъра, цената на самата операция, продължителността на престоя в болницата и курса на рехабилитация.\nЦени за местни и вносни пейсмейкъри варират и са единични, двойни и три отделения от 10 до 70 хиляди рубли, от 80 до 200 хиляди рубли, и от 300 до 500 хиляди рубли, съответно.\nТук трябва да се отбележи, че местните аналози не са по-лоши от вносните, особено след като вероятността стимулатора да работи във всички модели е по-малка от стотна от процента. Затова лекарят ще ви помогне да изберете най-подходящия пейсмейкър за всеки пациент. Съществува и система за предоставяне на високотехнологични видове грижи, включително пейсмейкъри, по квота, т.е. безплатно (в системата OMS). В този случай пациентът трябва да плати само престоя в клиниката и пътя до града, в който се извършва операцията, ако възникне такава необходимост.\nУсложненията са доста редки и възлизат на 6,21% при пациенти над 65 години и 4,5% при млади хора. Те включват:\nИнфекциозни усложнения - нагряване на раната, образуване на гнойна фистула, сепсис (инфекция на кръвта),\nДислокация (изместване на електроди в кухината на сърцето),\nКървене и сърдечна тампонада (натрупване на кръв в кухината на перикарда, или перикард, торбичка),\nСтимулиране на гръдните мускули и диафрагмата,\nЗагубата на детекторната (възприемаща) функция на стимулатора, водеща до нарушаване на режимите на стимулиране на миокарда,\nРанно изчерпване на стимуланта,\nСчупване на електрода.\nПрофилактиката на усложненията е качеството на операцията и адекватното медикаментозно лечение в следоперативния период, както и своевременното препрограмиране на настройките, ако е необходимо.\nПо-нататъшният начин на живот с пейсмейкър може да се характеризира със следните компоненти:\nПосещение на сърдечен хирург на всеки три месеца за първата година, на всеки шест месеца през втората година и веднъж годишно след това,\nПреброяване на пулса, измерване на кръвното налягане и оценка на доброто състояние в покой и по време на тренировка с регистриране на данните в неговия собствен дневник,\nПротивопоказания след поставяне на злоупотребата с алкохол, продължителна и инвалидизираща физическа активност, неспазване на работата и почивката,\nНе е забранено да се упражняват леки упражнения, защото не само могат, но и трябва да тренират сърдечния мускул с помощта на класове, ако пациентът няма тежка сърдечна недостатъчност,\nНаличието на ЕКС не е противопоказание за бременност, но пациентът трябва да бъде наблюдаван от кардиохирург по време на цялата бременност, а доставката трябва да се извършва чрез цезарово сечение по планиран начин,\nЕфективността на пациентите се определя от естеството на работата, наличието на съпътстващо заболяване на коронарната артерия, хроничната сърдечна недостатъчност, а проблемът с уврежданията се решава колективно с участието на кардиохирург, кардиолог, аритмолог, невролог и други специалисти,\nПациент с ECS може да бъде назначен за група хора с увреждания, ако работните условия се определят от клиничната и експертната комисия като тежки или потенциално вредни за стимулатора (например работа с електрически заваръчни машини или електрически дъгови пещи, други източници на електромагнитно излъчване).\nВ допълнение към общите препоръки, пациентът трябва винаги да има паспорт (карта) на пейсмейкъра с него, а от момента на операцията той е един от основните документи на пациента, защото в случай на спешна помощ лекарят трябва да е наясно с вида пейсмейкър и причината, поради която е инсталиран.\nНезависимо от факта, че стимулаторът е оборудван с вградена защитна система срещу електромагнитно излъчване, което е пречка за електрическата му активност, се препоръчва пациентът да бъде на разстояние най-малко 15-30 cm от източниците на радиация - телевизор, мобилен телефон, сешоар, електрическа самобръсначка и други електрически уреди. Говоренето по телефона е по-добре с ръката от противоположната страна на стимулатора.\nСъщо така, MRI е абсолютно противопоказан за индивиди с EX, тъй като такова силно магнитно поле може да унищожи стимулатора. MRI може да бъде заменен от CT или рентгенография, ако е необходимо (няма източник на магнитна радиация). По същата причина е строго забранено да се извършват физиотерапевтични процедури.\nВ заключение бих искал да отбележа, че преди сто години хората, и особено децата, често умират от вродени и придобити тежки нарушения на сърдечния ритъм. Благодарение на постиженията на съвременната медицина, смъртността от сърдечно-съдови заболявания, включително и от животозастрашаващи аритмии, рязко намалява. Важна роля в това играе имплантирането на пейсмейкър.\nНапример, прогнозата за пълна АВ блокада с МЕС атаки без хирургично лечение е неблагоприятна, а след лечението продължителността на живота се увеличава и качеството му се подобрява. Следователно, пациентът не трябва да се страхува от операцията по инсталиране на EKS, особено след като инвазивността и рискът от усложнения са минимални, а ползите от това устройство са неизмеримо високи.\nЕфективни упражнения за ръце след инсулт\nНепредотвратяването на сърдечно-съдовите заболявания е първата фаза на всякакви превантивни мерки. В литературата на английски език синоними за не-фармакологична профилактика са „променящи се житейски навици“, „променящ се начин на живот“:


Успешно реплантираха отрязан от секира палец на 17-годишно момче - Здраве да е!\nНачало/Новини/Успешно реплантираха отрязан от секира палец на 17-годишно момче\nУспешно реплантираха отрязан от секира палец на 17-годишно момче\nУспешна реплантация на палец на ръката на 17г. момче, пострадало при битов инцидент извърши екипът на доц. д-р Маргарита Кътева.\nВ момента младежът провежда ранна постоперативна рехабилитация като след месец и половина той ще може пълноценно да използва палеца си\nУспешна реплантация на палец на ръката на 17-годишно момче, пострадало при битов инцидент извърши екипът на доц. д-р Маргарита Кътева.\nУспешна реплантация на палец на ръката на 17-годишно момче, пострадало при битов инцидент извърши екипът на доц. д-р Маргарита Кътева, ортопед– травматолозите д-р Калин Димитров и д-р Калин Ангелов в УМБАЛ „Софиямед“.\nНа 6-ия час след злополуката екипът от „Софиямед“ пристъпва към сложната интервенция – реплантация на палец (свързване на кости, сухожилия, нерви и съдове, с цел възстановяване на кръвотока). Операцията продължава 4 часа.\nРеплантацията е повторното свързване на напълно ампутирана част чрез възстановяване на артериалния приток и венозния отток. След първата успешна реплантация на ампутация на горната част на ръката, първата успешна реплантация на ампутиран палец е извършена през 1968 г. Оттогава реплантационни екипи са били организирани в повечето големи болници и микрохирургичните техники са се превърнали в неразделна част от обучението на хирурзи.\nКато цяло всеки пациент с ампутация, включваща горен крайник, е кандидат за реплантация, но идеалните кандидати имат остра, гилотинен тип ампутация на палеца, няколко пръсти, дланта, китката и предмишницата, които са минимално замърсени.\nПротивопоказанията за реплантация могат да бъдат абсолютни или относителни. Ампутации на пръстите рядко се свързват с други големи наранявания, но основни ампутации на горния крайник често се свързват с главата, гръдния кош и коремни травми. Те могат да бъдат животозастрашаващи и могат да попречат на реплантацията на ампутираната ръка.\nУспешно реплантираха отрязан от секира палец на 17г. момче\nВ момента младежът провежда ранна постоперативна рехабилитация като след месец и половина той ще може пълноценно да използва палеца си.\nздраведае палец реплантация УМБАЛ хирургия


Договор за реализиране на проект "Обновяване и реконструкция на образователни обекти в гр. Кърджали" на стойност от близо 14 милиона лева подписа кметът инж. Хасан Азис през тази седмица. Това съобщи самият той днес по време на пътуващия брифинг с журналисти.\nГрадоначалникът уточни, че финансирането е по Оперативна програма „Региони в растеж” 2014-2020 година, а продължителността на проекта е 24 месеца. По думите на кмета това е най-мащабния проект в сферата на образованието, който се е случвал в последните 50 години в общината. Приоритетът „Образование”, който следва общинското ръководство, не е изведен самоцелно, а на базата на редица обществени обсъждания, подчерта инж. Хасан Азис.


Сглобяем басейн метален овал имитация на камък 500 x 300 h 120см. - fitzona.com Интернет Фитнес Магазин\nСглобяем басейн метален овал имитация на камък 500 x 300 h 120см.\nБасейн овал имитация камък 500 x 300 h 120см. Филтърна система с пясъчен филтър 3m3/h + скимер + стълба\nна 36 вноски по 126.04 лв.\nС покупката на този продукт, можете да съберете до 359 точки за лоялност. Общо за количката Ви 359 точки за лоялност това може да бъде конвертирано във ваучер за 71,80 лв.\nнадземен басейн от метална стена с имитация на камък се инсталира лесно без да е необходимо от изкопни работи и се интегрира навсякъде благодарение на своята издръжливост и отлична визия.\nФилтърна система с пясъчен филтър 3m3/h (125W, 5 позиционен клапан, префилтър, капацитет на пясъка 23кг.); Басейнът е с две подпори он всяка страна.\nВключен пясък към помпата;\nСтена с антикорозионно покритие от гофрирана ламарина;\nСтълба 2x3 стъпала;\nЛинер (платнище) PVC, с UV защита с размер 30/100;\nСкимер, клапи и конектори;\nДве странични подпори;\nDVD диск с видео инструкции;\nКапацитет 145000 л.;\nТегло на басейна: 225кг;\nРазмер на парапета: 15см\nМинимална площ за мотаж: 600x500 cm;\nМонтаж, доставка, обучение по Ваш избор без ДДС : 690 лв.\nПроизведен в GRE Испания\nБасейн KIT500PO камък\nОписание и спецификация на басейн KIT500PO_BG с имитация на камък\nДопълнителна информация файлове За сваляне (470.82k)\nPath: Home > Басейни > Басейни в наличност > Сглобяем басейн метален овал имитация на камък 500 x 300 h 120см.


неубразувателен блог на натан-убразуването на неубразуванит :: Великия Алхимик представя второто и окончателно ...\n-Приятели, ми аз не само заварих на калпъп баба Алхимица с тях, но намерих и книгата, в която са записани, приятели, с имената си, научни доказателства за съществуването им- вдигна с немощните си ръце Великия Алхимик дебела книга над главата си и при опита си да я разлЮлка, като дюлите на булка, замалко да се изпусне, като Простоль умна мисла пред пазвата на Юлка, но не я изпущи - полюлявайки се под тежестта и успя да представи доказателството си Великия Алхимик .\n- Некааааа.... сега .... този претензиозен историк ... да твърди, че не са съществували! - само пресекулките на треперещия старчески глас издаваха научните му усилия. - Били измислени, не съществували!?\nАми да прочетат внимателно книгата! Нека, които имат съмнения за истинността за съществуването на Братята да прочетат посочената книга .\nОт първа страница размаха нетърпеливо ръчица дамичка:\n- Иде ми отвътре да те запитам ванюша, ама тва не е ли домовата книга?\n-Е, домовата де, домовата, къде мислиш, че са се записали, като са били на квартира ? Ученият никога няма да се излъже. От тва по-гоолемо доказатество, че съществуват няма. Още утре ще я предам в Историческия музей в Поморие. Нека сега този претенциозен историк да твърди, че не съм ги заварил на калъп с баба Алхимица!\nТагове: великия алхимик представя второто и окончателно доказателство за съществуването на славянските братя,\nПишкова и ГледачЪТ капиталист\nБорбата срещу Духовенството на Илинденско Преображенска България\n1. troina - железни доказателствааа..Натане..\nиде ме отвътре, чак да те цункам по Челото..\n2. rustam - Чудех се дълго върху феномена &q...\nЧудех се дълго върху феномена "критици и оценители"???! , но това , което липсваше, беше логичното обяснение! Оставаше пълна загадка\nДокато не ми хрумна, че като си имам работа с феномен, редно е да се приложат физическите закони към него!!!


България > Левски > Световен футбол > Шампионска лига > Лига Eвропа\n"Общото събрание на попечителския съвет на Иртиш взе решение да се откаже от участие в шампионата заради невъзможност клубът да изпълнява финансовите си и спортни задължения. Клубът ще бъде изключен от състава на участниците, а резултатите му досега – анулирани", се казва в съобщение на официалния сайт на казахстанската федерация по футбол.\nЛюбопитното е, че Иртиш е вторият клуб в рамките на няколко месеца, елиминирал Левски в Европа в последните години, който фалира. Същото се случи наскоро с Жилина, който сложи оръжие веднага след нахлуването на пандемията от коронавирус.\nКакво се случва с други отбори, отдтранявали Левски?\nТампере Юнайтед този сезон отпадна за пореден път и вече се мотае безцелно из долните финландски дивизии. Беверен отдавна е в дъното на Втора белгийска, а Аалст също е във Втора, само че аматьорска дивизия.\nТагове: Левски, Лига Европа, Шампионска лига, Европейски турнири, проклятие


Охладител GIGABYTE AORUS WATERFORCE 240 - GA-GP-AORUS-WF-240 GA-GP-AORUS-WF-240 - на топ цена — Ardes.bg\n> Охладител GIGABYTE AORUS WATERFORCE 240\nОхладител GIGABYTE AORUS WATERFORCE 240 - GA-GP-AORUS-WF-240\nПроизводител: GIGABYTE; Код на продукта: GA-GP-AORUS-WF-240\nПубликуваните цени и наличностите по магазини се обновяват няколко пъти на ден. Възможно е да има разлика между цените в магазините и сайта. Възможно е несъответствие с цените в магазините. Всички посочени цени са за покупки онлайн. Въпреки усилията ни да предоставим пълна и точна информация за GIGABYTE AORUS WATERFORCE 240, е възможно да сме допуснали грешка. Изображенията на продукта са примерни и може да имат разлики с действителния продукт. Ако забележите такава, моля ПИШЕТЕ НИ на адрес officear@ardes.bg.


Развъдник на змии край детска площадка. Трябва ли да стане инцидент, та тогава... :: Шок NEWS\nНачало » Събития » Развъдник на змии край детска площадка. Трябва ли да стане инцидент, та тогава...\nРазвъдник на змии край детска площадка. Трябва ли да стане инцидент, та тогава...\n08-05-2019 0 970\nВрачани, които обичат да се разхождат по алеята край река Лева споделят, че заради топлото време преди дни и дъждовете змиите са напуснали леговищата си и често се припичат на пътеката. Даже възрастна жена за малко да настъпи влечугото, но го зърнала в последната секунда и се отдръпнала назад.\nТова във Враца си е нищо, сравнено със змийското нашествие в Козлодуй. В парка край Дунава, наречен Дигата, където често се разхождат деца, енергетици, местни жители, ученици си е направо развъдник на змии. Посетители на това любимо за Козлодуй място твърдят, че змии често се виждат и в близост до детската площадка. Влечугите се крият под напуканите плочи и само незаинтересованите общински служители не ги забелязват. Такава е традицията ни - трябва да стане инцидент, за да се втурнат отговорните служби да решат проблема. Известно е, че поддържането на тревните площи струва доста скъпо, но...


Синтетичните канабиноиди – какво (не) знаем за тях и какви опасности крият? | Puls.bg\nМарина Попова - психолог, Асоциация за рехабилитация на зависими "Солидарност" | 11 ноември 2014 | 3\n1. Какво представляват?\n2. Какво се случва при употребата им?\nЗатруднения в концентрацията и координацията на движенията.\nПоявата на параноя, пристъпи на паника, халюцинации, забравяне на цели епизоди от време, учестен пулс, сухота в устата, падане на задръжките, световъртеж, възбуда или сънливост, припадъци, хипертония, повръщане и хипокалиемия (ниски нива на калий).\nВече има данни, че употребата на някои от синтетичните канабиноиди водят до бързото развитие на зависимост.\n3. Защо са опасни?\n4. Какво е добре да имаме предвид?\nОсновните опасности, които идват от употребата на тези наркотици, са свързани с факта, че се знае малко за фармакологията и токсикологията на тази група вещества при хората. Синтетичните канабиноиди имат потенциала да бъдат по-вредни от канабиса поради начина си на производство и заради различните по вид и сила съставки, които се използват за направата на един и същи продукт.\nНа опаковките, в които се продават синтетичните канабиноиди, не пише какви вещества съдържат и в какви количества. Много лесно може да се окаже, че веществото е незаконно или пък много токсично.\nПоради факта, че тази група наркотици е позната значително от скоро, все още няма бърз уринен или слюнчен тест (тези, които се продават в аптеките), който да улавя употребата им. Това на практика означава, че в домашни условия няма как да бъдат засечени.\nСинтетичните канабиноиди са разпространени и на българския „пазар“, което означава, че трябва да сме с повишено внимание към употребата им. За съжаление няма официални данни какъв процент от хората са ги употребявали и дали има пострадали от това.\nМладежите, които ги употребяват, имат различни жаргонни наименования за тези вещества. Може да се използват думи като „Спайс“, „чай“, „билков тамян“, „черна мамба“ и най-различни други.\nНе е особено трудно един тийнейджър да си намери и купи някое от тези вещества. Законни или не, няма никаква регулация за тяхната продажба, включително на непълнолетни.\nMandrata 20.11.2015 16:41\nKakvi sa tiq himikali\nMandrata 20.11.2015 16:16\nS koi himikali se praskat\nGuest 28.02.2015 15:59\nСинтетичната трева е много опасна и може да доведе до смърт, аз лично съм имал много кофти случай при които имах 170 кръвно, 130 пулс и проблеми с дишането за над час съпроводени с изтръпване на цялото тяло и невъзможност за изправяне... Не пробвайте никога!


Какво означава грешка AUDIT_FAILURE означава в Windows?\nA Guide към ОДИТ FAILURE син екран на смъртта грешкаA Guide to the AUDIT FAILURE Blue Screen of Death Error\nПо време на процеса на инициализация на Windows XP, Vista, 2000, 2008 и Windows 7 и 8 може да се появи грешка “ОПАСНОСТ НА ОДИТА” (BSOD) (Blue Screen of Death). Това означава, че системата е претърпяла неуспех при извършване на одит и трябва автоматично изключване, за да се предотврати повреда и загуба на данни.\nТази грешка в BSOD може да се дължи на корупционни системни файлове и нестабилен системен регистър, които са резултат от неправилното изтриване на приложения, непълна инсталация на програмата или непълна деинсталация. В много случаи грешката в BSOD е причинена от корупцията на системните файлове и файловете с данни поради активността на зловреден софтуер и неправилни процедури за изключване.\nТази грешка в BSOD е известна още като “AUDIT_FAILURE” и “STOP 0x00000086”. Някои потребители на Windows XP са съобщили за тази грешка, която обикновено се появява на екрана по време на инициализирането на системата.\nЗа да отстраните BSOD грешката “AUDIT FAILURE”, можете да отмените последните промени, направени в системата, като например инсталирането и деинсталирането на програми и драйвери на устройства, като върнете системата обратно на последната известна добра конфигурация. Тази опция за възстановяване ви позволява да използвате най-новите настройки на компютъра, който е работил, преди да срещнете BSOD грешка.\nЗа да направите това, стартирайте компютъра и натиснете F8, когато на екрана се появи съобщение “Моля, изберете операционната система за стартиране”. Това ви позволява да осъществите достъп до менюто за разширени опции на Windows. Използвайте клавишите със стрелки, за да маркирате Last Known Good Configuration, след което натиснете Enter. Този процес ще премахне направените промени в компютъра и ще върне компютъра в регистъра и конфигурацията на драйвера, които са работили преди да се появи BSOD грешката.\nМожете също така да разрешите тази BSOD грешка, като използвате функцията Възстановяване на системата. За да направите това, стартирайте компютъра и изберете Всички програми, след което щракнете върху Системни инструменти и Възстановяване на системата. Когато се отвори нов прозорец, изберете опцията “Възстановяване на компютъра ми до по-ранно време”, щракнете върху Напред и следвайте инструкциите и инструкциите. Рестартирайте компютъра, когато приключи възстановяването.\nКакто винаги, оставете коментарите или въпросите по-долу в секцията за коментари или ни задайте въпроси на ReviverSoft Answers .


Младежко Обединение в БСП | Българска Социалистическа Партия – 100 дни управление – връщат ни в нов ледников период!\n100 дни управление – връщат ни в нов ледников период!\nЗа 100 дни управление:\n1. Дянков си отиде, Дянковщината остана.\nЗа 100 дни управление българската десница показа, че нищо старо не е забравила и нищо ново не е научила. Борисов отново показа уникалната си способност да затяга колана на народа до задушаване, но едновременно с това да успява да изяжда фискалния резерв и да трупа нови дългове. Предстоящото изтегляне на нови 16 милиарда лева дълг.\nОсновната причина за управленската безпътица е в невъзможността да продължат с десните реформи – просто не остана нищо за закриване и ликвидиране.\nЧетворната коалиция няма цел. Тя замрази не просто 14 социални плащания, които са в помощ на младите семейства, отглеждането на децата, както и за хората в неравностойно социално положение. Бюджетът замрази цялата надежда, която българите получиха след първото падане на ГЕРБ и Борисов от власт.\nСамо безработицата в България получи шанс за стабилност и растеж.\n2. България може да има друга икономика, друг растеж и друго бъдеще извън мизерията\nС предвидения 0,8 % растеж през 2015, десницата сама си призна, че е кабинет с мандат на БСП може поне два пъти повече, постигайки ръст на БВП от 1,5 % за 2014 година. Четворната коалиция започна управлението си с признанието, че е неспособна да постигне икономическите резултати на предходните кабинети с мандат на БСП като ръст на БВП, ръст на заетостта, ръст на доходите, ръст на фискалния резерв и едновременно с това повече пари за здравеопазване, образование и социална политика. В управленската програма са заложени стотици приоритета и над 1000 мерки. Това показва липса на фокус и цел за управлението на страната.\nСравненията на реалните резултати от левите и десни управления ясно показват следното:\nКогато БСП управляваше, два пъти се натрупаха поотделно по 8 милиарда фискален резерв – Борисов пропиля веднъж 4 милиарда, през 2015 се готви да загуби още два, а с новите заеми на сметката му ще се натрупат общо 12 милиарда дългове.\nКогато БСП управляваше, се създадоха 350 хиляди нови работни места – Борисов закри 400 хиляди и се готви да ликвидира още.\nКогато БСП управлява показваме, че българската икономика може да расте, а безработицата да намалява. България може да има по-високи доходи, жизнен стандарт и раждаемост. Младите хора могат да имат перспектива за по-добро бъдеще в родината.\n3. Продължаващите реформи=ликвидация\nКакто Филип Димитров реформира селското стопанство, както Костов реформира индустрията и здравеопазването, по същия начин четворната коалиция готви образователната и пенсионната реформа, както и продължаваща приватизация в държавата.\nДа даваш държавни пари за частни училища е като да плащаш частното „Ферари” на депутат, който не иска да се вози в държавния „Фолксваген”.\nУвеличаването на парите за висше образование за сметка на орязването на средствата на средното е като преместване на кръпката от десния джоб на левия. Ефектът пак е два скъсани джоба.\nОпитаха да закрият няколко железопътни линии, с което предизвикаха недоволство у хиляди българи. В малките населени места социалната държа се превърна в лукс, а безцелното управление си затваря очите пред основните проблеми в държавата: бедността, безработицата, демографската криза и липсата на перспектива пред младите хора в България.\n4. Младите хора\nЧетворната коалиция гарантира само еднопосочните билети на младите хора към чужбина. За управляващите младежката безработица не е съществен проблем, държавата нехае за своето младо поколение, за своето бъдеще. Десният сектор и АБВ оставят младите българи, тяхното образование и реализация на произвола на съдбата… пардон на пазара. Пазар, който всеки ден казва на младите хора, че са ненужни и излишни със своята енергия, труд и знания.\nНие, младите членове на БСП, призоваваме управляващите да коригират своята политика или да си ходят.\nБюджетът на мизерията, безцелната управленска програма, новите държавни дългове, които ни предложиха не са безалтернативи. Българската социалистическа партия и правителствата с нейно участие доказаха, че икономиката може да расте, че работните места могат да се увеличават, че доходите на хората могат да бъдат по-високи. Бедността може да бъде преодоляна. България може да излезе от мизерията на прехода. Разумната лява политика може да изведе страната от кризата на десния либерализъм и да върне надеждите и мечтите на млади и стари за по-добро бъдеще за нашата Родина.”


Йордан Цонев: ГЕРБ и БСП да управляват заедно | Политика | Новини от България и Света | OFFNews.bg\nЙордан Цонев: ГЕРБ и БСП да управляват заедно\nOFFNews Последна промяна на 18 ноември 2016 в 09:23 4384 4\n„Няма да подкрепим Бюджет 2017, тъй като влизаме в един особен период. Направихме усилия, в консултации и разговори с другите партии, да пренебрегнем ролята си на опозиция и да гласуваме „За”, но не се получи този консенсус. Ако обаче между първо и второ четене се правят промени може да излезе един финансов Франкенщайн”, каза депутатът от ДПС Йордан Цонев в сутрешния блок на Нова телевизия.\nОтносно президентските избори и загубата на кандидатът на ГЕРБ Цонев заяви, че е било ясно какъв ще бъде резултатът от президентските избори.\n„Знаехме, че който и да е кандидатът на ГЕРБ, той ще загуби. Това беше един протестен вот, вълната срещу ГЕРБ, че две години работят с хора, които дестабилизират страната”, заяви той.\nПо думите му още в началото на мандата на ГЕРБ те са заявили, че основната им цел е била предизвикване на предсрочни парламентарни избори. Според него в цяла Европа се правят странни коалиции – леви, десни, консерватори като целта е да не се допуснат крайните националисти до властта.\n„Можеха да имат нашата подкрепа срещу нищо. Ние предложихме да управлява дясно правителство и щяхме да го подкрепим”, заяви още той.\nПопитан иска ли ДПС ГЕРБ отново да дойде на власт, Цонев отговори, че те не искат нито ГЕРБ, нито БСП.\n„Искаме институциите да са стабилни и искаме едни честни избори”, заяви той.\nОтносно мажоритарният вот депутатът от ДПС отговори, че не може да не се съобразят с желанието на хората, които са гласували.\n„Ние няма да гласуваме за ГЕРБ. Но е по-добре те и БСП да управляват, отколкото националистите”, категоричен беше Цонев.\nБСП бюджет ГЕРБ ДПС Йордан Цонев коалиции националисти Франкенщайн\n18.11 2016 в 10:18\nТова "заедно" в заглавието от къде го взехте?\nАко наистина това има предвид Цонев с последното цитирано изречение, не мога да преценя смеха от чий щаб чувам по-силно - на милиционерите или на комунягите\n18.11 2016 в 09:33\nСтранно е как тоя глист изпълзява от някъде


store.bg - Двор и Градина - Ръкавици 100\nДвор и Градина ... ... Търсене на: Ръкавици 100\nТърсене на: Ръкавици 100\nПродукти отговарящи на търсене: Ръкавици 100\nБлизки съвпадения: ръкавички, ръкавиците\nБебешките ръкавички на "BioBaby" са предназначени да предпазват новороденото бебе от одраскване през първите месеци. Изработени са от мека и приятна на допир материя със състав 100% био (органичен) памук, който е мек и нежен на допир до чувствителната бебешка кожа. Те разполагат с ластичен конец, който не им позволява да се смъкват от бебешките ръчички. Препоръки за пране: Могат да перат в перална машина при 40°С. Могат да се сушат в сушилня. Да се гладят на умерена температура. Да не се използват избелващи препарати. Устойчиви на многократно пране. ...\nТърсене на: Ръкавици 100 Продукти 1-12 от над 500


Препарати (репеленти) за борба с гущери на топ цени — Бран Инсект\nРепеленти и други препарати и продукти против гущери\nГущерите не представляват реална опасност за хора и животни, макар че някои видове (като зеления гущер) могат да хапят, когато се почувстват застрашени. Въпреки своя безопасен нрав обаче, гущерите не са желани в близост до хората и особено до малки деца. Когато обитават вашия двор, тези влечуги могат много лесно да проникнат в жилищните помещения, катерейки се по стените и така да предизвикат сериозен стрес у някои хора.\nЗапознайте се с подробностите при борбата с гущерите\nПолезно инфо за препаратите против гущери\nГущерите не подлежат на унищожаване и Бран Инсект като лицензирана фирма за борба с вредителите ви гарантира изцяло безопасни и хуманни методи за борба с този биологичен вид, чрез репеленти и други съвременни продукти и препарати. Когато гущерите се заселят в обитаеми къщи или търговски обекти, действието срещу тях трябва да започне в най-кратки срокове и да бъде максимално ефективно, а това може да стане с наша помощ.\nНие от Бран Инсект имаме дългогодишен опит в прогонването на гущери от частни и обществени обекти и предлагаме едни от най-добрите препарати за целта, които можете да използвате сами, без никакъв риск за здравето – вашето и това на любимите ви същества.\nРепелентите за прогонване на гущери са разработени изцяло на базата на натурални био компоненти, което ни дава възможност да ги предлагаме на клиенти без никакви познания и опит в борбата с вредителите. Пълната безопасност на тези препарати ни позволява дори да ви ги доставим чрез куриер, тъй като този вид средства за борба с гущерите не се нуждаят от специален режим на транспортиране.\nПрепаратите за прогонване на гущери се наричат репеленти. Техният мощен отблъскващ ефект се дължи на специалните съставки, отделящи миризма, която е изключително неприятна за влечугите. Тази миризма е напълно недоловима за човешкото обоняние, а това означава, че обработката на вашия имот няма да ви причини никакви неудобства през активния за влечугите сезон.\nРепелентите срещу гущери действат еднакво ефективно на всички видове студенокръвни, което ви гарантира пълна защита и от останалите видове влечуги – смокове, слепоци и най-вече змии. Предимството на репелентите се състои в това, че те имат мощно прогонващо и дълготрайно бариерно действие, особено когато се използват на закрито. Приложението на репелент срещу гущери е напълно допустимо в складове, хамбари и обори, без риск за складираната продукция и селскостопанските животни.\nМожете свободно да поръсите репелентите за прогонване на влечуги около цветни и зеленчукови лехи, без абсолютно никаква опасност. Имайте предвид, че когато се използват на открито, репелентите могат бързо да намалят своите свойства под въздействието на дъжд, силно слънце и прах. При третиране на открито, обработвайте района веднъж месечно и подновявайте препарата след всеки обилен дъжд.\nСпазвайки указанията за приложение на репелентите срещу влечуги,вие си гарантирате защита от всички видове влечуги през целия сезон. Този метод е много ефективен, особено в имоти, които не се обитават постоянно, тъй като пазят дори през времето, когато не сте наблизо – отлично средство за защита на вили, складове и хамбари.\nЗа да си осигурите пълна гаранция, че вашият имот е защитен от гущери е важно да съхранявате правилно препаратите, като ги пазите от замръзване или пряка слънчева светлина. Някои репеленти съдържат запалими съставки, поради което съветваме да ги съхранявате далеч от пряк огън или източници на топлина.\nДръжте опаковките далеч от деца и домашни животни. Бран Инсект не носи отговорност за инциденти и злополуки, възникнали поради неспазване на мерките за безопасност.\nРейтинг: 2.70 Гласове: 10


АРТ, ВЯРА И ЖИВОТ: ПАУЛУ КОЕЛЮ - ЦЕННИ МИСЛИ\nПАУЛУ КОЕЛЮ - ЦЕННИ МИСЛИ\nПаулу Коелю е бразилски писател, роден 1947 г.\n1. Душите, подобно на поточетата и растенията, също се нуждаят от дъжд, но по-различен; дъжд от надежда, от вяра, от нещо, заради което си заслужава да живеят. Когато не вали такъв дъжд, всичко в душата умира, въпреки че тялото продължава да живее. За такъв човек би могло да се каже, че тялото му някога е имало душа.\n2. Животът има такъв смисъл, какъвто аз пожелая да му придам.\n3. Има три неща, които възрастните могат да научат от децата: да бъдат радостни без повод, винаги да са заети с нещо и да се стремят с всички сили към това, което желаят.\n5. Когато човек силно желае нещо, цялата Вселена му съдейства.\n6. Съществуват два вида глупаци — едните се отказват да направят нещо, защото са били заплашени, а другите мислят, че заплашвайки ще постигнат нещо.\n7. Любовта изпълва всичко. Тя не може да бъде желана, защото сама по себе си представлява крайната цел. Не може да предава, защото няма нищо общо с притежанието. Не може да бъде държана в затвор, защото е като река и ще прелее.\n8. Ти си онова, което вярваш, че си.\n9. Всичко, абсолютно всичко на тази земя има смисъл и дори най-дребните неща трябва да бъдат зачитани!\n10. В човешките отношения най-важен е разговорът, но хората вече не го правят – не сядат, за да говорят или за да слушат другите. Ходят на театър, на кино, гледат телевизия, слушат радио, четат книги, но почти не разговарят. Ако искаме да променим света, трябва да се върнем във времето, когато войните са се събирали около огъня и са си разказвали истории.\n11. Когато нямаше повече какво да губя, получих всичко. Когато престанах да бъда този, който бях, преоткрих себе си. Когато разбрах какво е унижение и въпреки това продължих напред, осъзнах, че съм свободен да избирам съдбата си.\n12. Всъщност малко хора ми казват, че са нещастни. Повечето заявяват: "Чувствам се чудесно, постигнах всичко, което исках." Тогава ги питам: "Кое ви прави щастливи?" Отговорът е: "Имам всичко, за което мога да мечтая - семейство, дом, работа, здраве." Питам ги още: "А замисляли ли сте се дали това е всичко в живота?" Отговорът е: "Да, всичко!" Повтарям въпроса си: "Тогава излиза, че смисълът на живота е в работата, семейството, децата, които ще пораснат и ще ви напуснат, мъжа или жената, у които истинската страст ще отстъпи място на приятелство. А един ден ще спрете и да работите. Какво ще правите, когато това се случи?" Отговор: няма отговор. Сменят темата.\n13. Голямата житейска мъдрост се състои в това да проумеем, че можем да бъдем господари на нещата, които се опитват да ни държат в робство.\nОт "Ръкописът, намерен в Акра"\n14. Хората трябва да осъзнаят, че никой не играе с белязани карти, понякога печелим, друг път губим.\n15. Не се надявай да ти върнат нещо, не се надявай да признаят усилията ти, да открият гениалността ти, да разберат любовта ти.\n16. Не се колебай да приключиш с даден етап. Не от гордост, некадърност или надменност, а защото той просто не се вмества повече в живота ти. Затвори вратата, смени диска, почисти дома си, изтупай праха. Престани да бъдеш този, който си бил, и се превърни в този, който си всъщност."\n17. Съществува език, който е отвъд думите! Ако успея да разгадая този език без думи, ще успея да разгадая и света.\n18. Защото когато тръгнем да търсим любовта, тя също тръгва към нас. И ни спасява.\n19. Господ чува молбите на хората, които искат да забравят омразата, но е глух за тези, които искат да избягат от любовта.\n20. Когато често се срещаме с дадени хора, те стават част от живота ни. И като станат част от живота ни, започват да се опитват да го променят. И се сърдят, когато не правим това, което те изискват от нас. Понеже всеки си мисли, че знае как другият трябва да живее живота си, но всъщност никой не знае как трябва да живее своя собствен.\n21.Напоследък много хора се отказаха да живеят. Не се отегчават, не плачат, просто стоят в очакване да мине времето. Те не приеха предизвикателството на живота и животът повече не им отправя предизвикателства. Ти рискуваш да станеш като тях, съпротивлявай се, посрещни смело това, което ти поднася животът, не се отказвай.\n22. Напоследък много хора се отказаха да живеят. Не се отегчават, не плачат, просто стоят в очакване да мине времето. Те не приеха предизвикателството на живота и животът повече не им отправя предизвикателства. Ти рискуваш да станеш като тях, съпротивлявай се, посрещни смело това, което ти поднася животът, не се отказвай.\n23. Душите, подобно на поточетата и растенията, също се нуждаят от дъжд, но по-различен; дъжд от надежда, от вяра, от нещо, заради което си заслужава да живеят. Когато не вали такъв дъжд, всичко в душата умира, въпреки че тялото продължава да живее. За такъв човек би могло да се каже, че тялото му някога е имало душа...\n24. Съдбата познава много начини да провери нечия воля. Понякога - като не се случва нищо, а понякога - като всичко се случва накуп."\n"Победителят е сам"\n25. Човек се нуждае от най-лошото в себе си, за да достигне до най-доброто, което притежава. Всъщност ние сами сме си виновни за това, което се случва през живота ни. Много хора са преминали през същите трудности, които изпитваме в момента, но са реагирали по различен начин. Ние търсим най-лесното: една различна действителност.\n26. Преди да осъществи някоя наша мечта, Всемирната душа винаги ни подлага на изпитaние, за да прецени какво сме научили по пътя към целта. Тя прави това не защото е зла, а за да можем заедно с мечтата си да овладеем уроците, които сме научили, вървейки към нея. Именно в този момент повечето хора се отказват. Това е, което наричаме на езика на пустинята, да умреш от жажда, когато палмите вече са се появили на хоризонта.\n27. Не се страхувайте да мечтаете на Коледа. Само мечтаейки, може да се стигне до истината. Ако помислите са чисти, след тях ще дойде щастието.\nПубликувано от Cveta в 21:43 ч.


Родителите на Ралица са освободени! - Perunik.COM\nСмути от ягоди\nКрем супа от картофи и гъби\nПроблеми с паметта? Забравяте важни неща? Не можете нищо да запомните? Купете от нашите витамини, подобряващи паметта.! Никога няма да забравите този вкус:-)!\nРодителите на Ралица са освободени!\n16:23, 21 яну 2012 г.\nВ групата, потребители, близки до Ралица Начкова твърдят, че е проведен разговор с известния столичен адвокат Марин Марковски, който ще поеме случая.\nМарин Марковски потвърди информацията за задържането Малина и Петър Начкови.\nАдвокат Марковски каза също, че когато той е поел случая и е отишъл във ІІ РПУ, полицията е освободила родителите на Ралица Начкова!\n"Няма данни за извършено престъпление", уведомили от полицията и срещу тях няма да бъде повдигнато наказателно производство.\nВъпреки това perunik.com задава въпроса: Как е възможно в Европейска бяла държава полицаи да нахлуват в дома на невинни хора без заповед за обиск и да задържат хора без основание!\nОсвен с психически тормоз върху основателката на групата Аз НЯМА да гласувам за Бойко Борисов и ГЕРБ! - ние с друго не може да си го обясним!\nБойко Борисов покори сърцето на американската посланичка\nЗапочва ремонт на пътя Перник-София през Владая\nПодписка за ускорен ремонт на пътя до пернишкото село Кладница събират жителите му\n"Топлофикация Перник" ще изгражда инсталация за омокряне на сухи участъци на шламохранилище "Седми септември"\nЮбилеен албум на първия представителен миньорски хор е дарен на "Държавен архив" - Перник\nОмбудсманът пита община Перник за поскъпването на такса смет\nПредават на съд Нено Димов и бившата зам.-кметица на Перник заради водната криза\nДруги – Бойко Борисов покори сърцето на американската посланичка\n"Телевизии на 112-о място: Пряко излъчване от хола на Вожда" 23.04.2021\nОсобености на националната работа: колкото повече изработиш днес, толкова повече ще преработваш утре.\nОБНОВЕНА!!! РАЛИЦА: ВСИЧКО КОЕТО ПИСАХ ВЪВ ФЕЙСБУК Е ИСТИНА!\nСпецакция-кьорфишек е бил ареста на родителите на Ралица\nКюфтета от дивеч


Airbus A380 Air France в ливрея на 80-годишнината\nЗа да ги отбележим 80 години дейност, Air France приготвен а ливрея юбилей на който ще можем да се любуваме, в продължение на една година, на суперджъмбо Airbus A380 и на а Airbus A320. Цветовата схема е боядисана в партньорство с Airbus и представена на 200 служители на Air France. Снощи самолетът Airbus A380 Air France със специална ливрея пое за Йоханесбург, Южна Африка.\nВ момента, Air France разполага с 9 самолета Airbus A380 във флота си и летете с тях до 6 дестинации: Северна Америка: Ню Йорк-JFK (един полет дневно), Вашингтон-DC (един дневен полет) и Лос Анджелис (един полет дневно); • Африка: Йоханесбург (един полет дневно); • Азия: Токио-Нарита (един полет дневно) и Шанхай-Пудонг (три полета седмично).\nA380-800Air FranceРедовен пътнически самолет


Нелина, Наталия Гуркова и сървайвърец избраха „Мис Версай“ с онлайн видео и снимки\nНелина, Наталия Гуркова и сървайвърец избраха „Мис Версай“\nМного фолк и много красота в клуб „Версай”\nФолкбомбата Нелина представи новото си парче „Лека нощ” за първи път в клуб „Версай”, където се развихри октомврийското издание на конкурса „Мис Версай”.\nГласовитата блондинка връчи короната на победителката Елеонора Младенова, която получи и страхотни подаръци – разкошна вечерна чанта, обсипана с кристали Сваровски от фирма Дизет, и кораб от Леопард Трейдинг, вносители на уиски Cutty Sark.\nЕлеонора ще се бори за голямата награда през декември с финалистките от отделните месеци – титлата „Мис Версай 2009” и екскурзия за двама до прочутия френски дворец Версай.\nС шапки на Ирина Сардарева и тоалети на дизайнерката Десислава Зиновиева момичетата предизвикаха истински фурор сред журито, в което блестеше ослепителната Наталия Гуркова, която е у нас с четиримесечната си дъщеричка Джорджия.\nФиндо от Сървайвър и топергенът Румен Бояджиев бяха очаровани от ориенталския привкус на шоуто, изпълнено с наргилета, питони, кръшни танцьорки от балет Електра и факири, които горяха телата си и скачаха върху натрошени стъкла.\nФолк певиците Пепа и Славена подгряха купона, който бе ръководен от Мисис България Глоуб Мариана Маринова.