Москва и Вашингтон са близко до фактически алианс в Сирия, пише Bloomberg. Съюзниците на САЩ и Русия в сирийската гражданска война отдавна са от различни страни на барикадата, но сега превключват своето внимание към Ислямска държава.\nСлед като сирийската армия със съдействието на руската авиация разби терористите в древния град Палмира, прекъсването на пътищата за снабдяване между Ирак и Сирия стана следваща мащабна задача за Дамаск.\nОт своя страна ръководените от кюрдите сили, които са подкрепени от САЩ, се приближават към самопровъзгласената столица на ИДИЛ Рака.\nСпоред Bloomberg, всичко това, увеличава вероятността, че в резултат на тези две насрещни движения ще се образува менгеме, което ще доведе до формиране на „фактически алианс между САЩ и Русия”.\nПаралелно, това ще укрепи позициите на сирийския лидер Башар Асад, подчертава статията.\nВ процеса на усилията предприети от САЩ и Русия, които са насочени към това след частичното прекратяване на огъня да бъде постигнато окончателно примирие в Сирия, интересите на Москва и Вашингтон започват все повече да съвпадат, даже въпреки на нежеланието на Америка да признае каквато и да било легитимност на Асад.\nУспешната кампания в Сирия е крайно важна за Европа, която се опитва да намери начин да предотврати нови терористични актове, а също така да сдържи невиждания от времето на Втората световна война поток от бежанци.\nИслямска държава, се отбелязва в статията, завзе огромни територии в Сирия и Ирак, които използва като бази за по-нататъшна експанзия в региона и за организиране на терористични атаки от Бейрут до Париж и Брюксел.\nСлед като през миналата година първо САЩ, а после Русия започнаха своите кампании против терористите от ИДИЛ, контролираната от тях територия се съкрати почти с една четвърт, пише Bloomberg цитирайки данни на изследователската група IHS. Освен това, в края на 2015 година Русия и оглавяваната от САЩ коалиция нанесоха въздушни удари по нефтените обекти на Ислямска държава, в резултат на което източниците на доходи на терористичната групировка се съкратиха сериозно.\nНа 29 март Пентагонът приветства факта, че Русия сега атакува ИДИЛ.\n„Първоначално те заявяваха, че първостепенната им цел е борбата с ИДИЛ в Сирия и сега те имено с това се захванаха” каза официалният представител на американското военно ведомство Питър Кук.\nИзданието напомня, че след като през септември миналата година Владимир Путин започна въздушна кампания в Сирия, САЩ се оплакваха,че 90% от ударите на ВКС на РФ са нанесени по „опонентите на Асад”, а не по ИДИЛ и групировката „Фронт ан-Нусра”.\nОсвен това, Питър Кук заяви тогава, че САЩ „ускоряват плановете по придвижването към сирийския град Рака. Но той отказа да коментира дали САЩ ще приветстват на руско-сирийското придвижване към този град. Междувременно заместник министърът на външните работи на РФ Олег Сиромолотов заяви, че американски и руски военни обсъждат „конкретни аспекти” на възможната координация на действията, насочени към освобождението на този град.\nПоследно променена: Петък, 08 Април 2016 08:41\nОще в тази категория: « Stratfor: Путин създава „лична армия”, за да избегне преврат Референдумът е Холандия: двоен шамар за Европейския съюз »


Mysildecard (sildenafil citrate) – кратка характеристика на продукта - G04BE03 – RXed.eu | BG\nНачало / M / Mysildecard\nMysildecard (sildenafil citrate) – кратка характеристика на продукта - G04BE03\nНаименование на лекарството Mysildecard\nВещество sildenafil citrate\nПроизводител MYLAN S.A.S.\nMysildecard: кратка характеристика на продукта\nMysildecard: условия или ограничения\nMysildecard: данни върху опаковката\nMysildecard 20 mg филмирани таблетки\nВсяка филмирана таблетка съдържа 20 mg силденафил (sildenafil) (като цитрат).\nБяла, кръгла, двойноизпъкнала филмирана таблетка (приблизително 6,5 mm в диаметър), от едната страна на таблетката с вдлъбнато релефно означение М, а от другата страна SL върху числото 20.\nЛечение на възрастни пациенти с белодробна артериална хипертония, функционален клас II и\nІІІ по класификацията на СЗО, с цел подобряване на работния капацитет. Демонстрирана е ефикасност при първична белодробна хипертония и белодробна хипертония, свързана със системни заболявания на съединителната тъкан.\nПедиатрична популация Лечение на педиатрични пациенти на възраст от 1 до 17 години с белодробна артериална\nхипертония. Демонстрирана е ефикасност по отношение на подобряване на работния капацитет или белодробната хемодинамика при първична белодробна хипертония и белодробна хипертония, свързана с вродени сърдечни заболявания (вж. точка 5.1).\nЛечението трябва да бъде започнато и мониторирано само от лекар с клиничен опит в лечението на белодробна артериална хипертония. В случай на клинично влошаване въпреки лечението с Mysildecard, трябва да бъдат обсъдени алтернативни терапевтични подходи.\nПрепоръчителната доза е 20 mg три пъти дневно. Лекарите трябва да посъветват пациентите, които са пропуснали прием на Mysildecard, да приемат доза при първа възможност и след това да продължат с нормалния прием. Пациентите не трябва да приемат двойна доза, за да компенсират пропуснатата доза.\nПедиатрична популация (от 1 до 17 години)\nЗа педиатрични пациенти на възраст от 1 до 17 години, препоръчителната доза при пациенти ≤ 20 kg е 10 mg три пъти дневно, а при пациенти > 20 kg е 20 mg три пъти дневно. При педиатрични пациенти с БАХ не трябва да се прилагат по-високи от препоръчителните дози\n(вж. също точки 4.4 и 5.1). Таблетката от 20 mg не трябва да се използва в случаи, когато 10 mg три пъти дневно се прилага при по-млади пациенти. Други лекарствени форми са налични за\nприлагане при пациенти ≤ 20 kg и други по-млади пациенти, които не са способни да поглъщат таблетки.\nПациенти, приемащи други лекарствени продукти\nПо принцип всяко адаптиране на дозата трябва да се прави само след внимателна оценка на съотношението полза-риск. При пациенти, вече получаващи CYP3А4 инхибитори като еритромицин или саквинавир трябва да се обмисли низходяща корекция на дозата до 20 mg два пъти дневно, при едновременно прилагане на силденафил. В случай на едновременно приложение с по-мощни CYP3А4 инхибитори като кларитромицин, телитромицин и нефазодон е препоръчително понижаване на дозата до 20 mg веднъж дневно. Относно употребата на силденафил с най-мощните инхибитори на CYP3А4 вижте точка 4.3. Може да се наложи адаптиране на дозата силденафил, когато се прилага едновременно с CYP3А4 индуктори (вж. точка 4.5).\nПри пациенти в старческа възраст не се изискват корекции на дозата. Възможно е клиничната ефикасност, измерена чрез изминатото разстояние по време на 6-минутна разходка, да бъде по- малка при пациенти в старческа възраст.\nПри пациенти с бъбречна недостатъчност, включително тежка бъбречна недостатъчност (креатининов клирънс < 30 ml/min), не се изискват корекции на началната доза. Корекция към по-ниска доза от 20 mg два пъти дневно трябва да се обсъди след внимателна оценка на съотношението полза-риск, само при липса на добра поносимост към лечението.\nПри пациенти с чернодробна недостатъчност (клас А и В по Child-Pugh) не се изискват корекции на началната доза. Корекция към по-ниска доза от 20 mg два пъти дневно трябва да се обсъди след внимателна оценка на съотношението полза-риск, само при липса на добра поносимост към лечението.\nСилденафил е противопоказан при пациенти с тежка чернодробна недостатъчност (клас С по\nChild-Pugh) (вж точка 4.3).\nБезопасността и ефикасността на силденафил при деца на възраст под 1 година не са установени. Липсват данни.\nПрекратяване на лечението Ограничени данни показват, че внезапното прекратяване на лечението със силденафил не е\nсвързано с ребаунд влошаване на белодробната артериална хипертония. Все пак, за да се избегне евентуалното настъпване на рязко клинично влошаване след прекратяване на лечението, трябва да се има предвид постепенно намаляване на дозата. Препоръчва се интензивно наблюдение през периода на прекратяване на лечението.\nMysildecard е само за перорално приложение. Таблетките трябва да бъдат приемани през интервал от около 6 до 8 часа със или без храна.\nЕдновременно прилагане с донори на азотен оксид (като амилнитрит) или нитрати под всякаква форма поради хипотензивни ефекти на нитратите (вж. точка 5.1).\nКомбиниране с най-мощните инхибитори на CYP3A4 (напр. кетоконазол, итраконазол, ритонавир) (вж. точка 4.5).\nПациенти, които имат загуба на зрението на едното око поради неартериитна предна исхемична оптична невропатия (НАИОН), независимо дали този епизод е свързан или не с предходна експозиция на ФДЕ5 инхибитор (вж. точка 4.4).\nБезопасността на силденафил не е проучена и следователно неговата употреба е противопоказана при следните подгрупи пациенти:\nАнамнеза за скорошен инсулт или миокарден инфаркт,\nТежка хипотония (кръвно налягане < 90/50 mm Hg) при започване на лечението.\nЕфикасността на силденафил не е установена при пациенти с тежка белодробна артериална хипертония (функционален клас ІV). При влошаване на клиничното състояние трябва да се обсъди приложение на лекарства, които се препоръчват в напреднал стадий на заболяването (напр. епопростенол) (вж. точка 4.2). Съотношението полза-риск от силденафил не е установено при пациенти с функционален клас І по класификацията на СЗО на белодробната артериална хипертония.\nПроведени са проучвания със силденафил при форми на белодробна артериална хипертония, свързани с първична (идиопатична) БАХ, със системни заболявания на съединителната тъкан или дължащи се на вродено сърдечно заболяване (вж. точка 5.1). Употребата на силденафил при други форми на БАХ не се препоръчва.\nВ дългосрочното разширено педиатрично проучване е наблюдавана повишена смъртност при пациенти, приемали по-високи от препоръчителните дози. Ето защо дози, по-високи от препоръчителните, не трябва да се използват при педиатрични пациенти с БАХ (вж. също точки 4.2 и 5.1).\nПигментозен ретинит Безопасността на силденафил не е проучена при пациенти с известни наследствени\nдегенеративни заболявания на ретината, като retinitis pigmentosa (малък дял от тези пациенти имат генетични нарушения на ретинните фосфодиестерази) и следователно употребата му не се препоръчва.\nСъдоразширяващо действие Когато предписват силденафил, лекарите трябва внимателно да преценят дали пациенти с\nнякои подлежащи състояния биха могли да се повлияят неблагоприятно от леките до умерени съдоразширяващи ефекти на силденафил, например пациенти с хипотония, пациенти с дехидратация, тежка обструкция на левокамерния изходен тракт или автономна дисфункция (вж. точка 4.4).\nСърдечно-съдови рискови фактори В постмаркетинговия опит със силденафил при мъжка еректилна дисфункция се съобщава за\nсериозни сърдечно-съдови събития, включително миокарден инфаркт, нестабилна стенокардия, внезапна сърдечна смърт, камерна аритмия, мозъчно-съдова хеморагия, преходно нарушение на мозъчното кръвообращение, хипертония и хипотония, съвпадащи по време с употребата на силденафил. Повечето, но не всички, от тези пациенти са имали предшестващи сърдечно- съдови рискови фактори. Много от съобщаваните инциденти са настъпили по време на или скоро след полов акт, а малък дял от тях – скоро след употребата на силденафил без връзка със сексуална дейност. Не е възможно да се определи дали тези инциденти са пряко свързани с тези или с други фактори.\nПриапизъм Силденафил трябва да бъде употребяван с повишено внимание при пациенти с анатомична\nдеформация на пениса (като ангулация, кавернозна фиброза или болест на Peyronie) или при пациенти, които имат заболявания, предразполагащи към приапизъм (като сърповидноклетъчна анемия, мултиплен миелом или левкемия).\nВ постмаркетинговия период има съобщения за продължителна ерекция и приапизъм при прием на силденафил. В случай на ерекция, която продължава повече от 4 часа, пациентът трябва незабавно да потърси медицинска помощ. Ако приапизмът не се лекува незабавно, би могло да се стигне до увреждане на тъканите на пениса и трайна загуба на потентност (вж. точка 4.8).\nВазооклузивни кризи при пациенти със сърповидно-клетъчна анемия Силденафил не трябва да се използва при пациенти с вторична белодробна хипертония при\nсърповидно-клетъчна анемия. В едно клинично проучване събития, свързани с вазооклузивни кризи изискващи хоспитализиране, са съобщавани по-често при пациенти, приемащи силденафил, отколкото при приемащи плацебо, което е довело до предсрочно прекратяване на това проучване.\nЗрителни събития Случаи на зрителни дефекти са съобщавани спонтанно във връзка с прием на силденафил и\nдруги ФДЕ5 инхибитори. Случаи на неартериитна предна исхемична оптична невропатия, рядко състояние, са съобщавани спонтанно и в обсервационно проучване във връзка с прием на силденафил и други ФДЕ5 инхибитори (вж. точка 4.8). В случай на внезапен зрителен дефект, лечението трябва да бъде преустановено незабавно и да се обмисли алтернативно лечение (вж. точка 4.3).\nАлфа-блокери Препоръчва се повишено внимание, когато силденафил се прилага при пациенти, приемащи\nлекарства с рецепта. Вещество: "Sildenafil citrate"\nалфа-блокер, тъй като едновременното приложение може да доведе до симптоматична хипотония при чувствителни индивиди (вж. точка 4.5). За свеждане до минимум на риска от развитие на ортостатична хипотония пациентите трябва да бъдат хемодинамично стабилни на лечение с алфа-блокери преди започване на лечение със силденафил. Лекарите трябва да посъветват пациентите какво да правят, ако възникнат симптоми на ортостатична хипотония.\nНарушения на кръвосъсирването Изследвания с човешки тромбоцити показват, че силденафил потенцира антиагрегантния ефект\nна натриев нитропрусид in vitro. Липсва информация за безопасността на приложение на силденафил при пациенти с хеморагична диатеза или активна пептична язва. Следователно, силденафил трябва да бъде прилаган при такива пациенти само след внимателна оценка на съотношението полза-риск.\nАнтагонисти на витамин К При пациенти с белодробна артериална хипертония съществува възможност за повишен риск\nот кървене, когато силденафил се започне при пациенти, които вече приемат антагонисти на\nвитамин К, в частност при пациенти с белодробна артериална хипертония вследствие на системни заболявания на съединителната тъкан.\nВенооклузивна болест Липсват данни за силденафил при пациенти с белодробна хипертония свързана с белодробна\nвенооклузивна болест. Въпреки това има съобщения за отделни случаи на животозастрашаващ белодробен оток при употреба на вазодилататори (главно простациклин) при такива пациенти. Следователно, ако след приложение на силденафил при пациенти с белодробна хипертония се появят белези на белодробен оток, трябва да се обсъди вероятността за придружаваща венооклузивна болест.\nУпотреба на силденафил с босентан Ефикасността на силденафил при пациенти, лекуващи се с босентан, не е убедително доказана (вж. точки 4.5 и 5.1).\nЕдновременна употреба с други ФДЕ5 инхибитори Безопасността и ефикасността на силденафил в комбинация с други ФДЕ5 инхибитори,\nвключително комбинираната употреба на силденафил за еректилна дисфункция,, не са проучени при пациенти с БАХ и прилагането на такива комбинации не се препоръчва (вж. точка 4.5).\nМетаболизмът на силденафил се осъществява главно от изоформи 3А4 (главен път) и 2С9 (второстепенен път) на цитохром Р450 (CYP). По тази причина инхибиторите на тези изоензими могат да намалят клирънса на силденафил, а индукторите на тези ензими могат да увеличат клирънса на силденафил. За препоръки за дозиране вижте точки 4.2 и 4.3.\nНаправена е оценка на едновременното прилагане на перорален силденафил и интравенозен епопростенол (вж. точки 4.8 и 5.1).\nЕфикасността и безопасността на силденафил, приложен едновременно с друго лечение за белодробна артериална хипертония (напр. амбрисентан, илопрост), не са проучени в контролирани клинични изпитвания. Затова се препоръчва повишено внимание в случай на едновременно приложение.\nБезопасността и ефикасността на силденафил, приложен едновременно с други ФДЕ5 инхибитори, не са проучени при пациенти с белодробна артериална хипертония (вж. точка 4.4).\nПопулационният фармакокинетичен анализ на данните от клинични проучвания при белодробна артериална хипертония показва намаление на клирънса на силденафил и/или нарастване на пероралната бионаличност при едновременно приложение със субстрати на CYP3A4 и комбинация от субстрати на CYP3A4 и бета-блокери. Те са единствените фактори със статистически значимо влияние върху фармакокинетиката на силденафил при пациенти с белодробна артериална хипертония. Експозицията на силденафил при пациенти, приемащи субстрати на CYP3A4 и субстрати на CYP3A4 плюс бета-блокери, е съответно с 43% и 66% по- голяма в сравнение с пациенти, неполучаващи лекарства от тези класове. Експозицията на силденафил е 5 пъти по-висока при доза 80 mg три пъти дневно в сравнение с експозицията при доза 20 mg три пъти дневно. Този концентрационен диапазон обхваща нарастването на експозицията на силденафил, наблюдавана при проучвания със специфичен дизайн за лекарствено взаимодействие с инхибитори на CYP3A4 (с изключение на най-мощните инхибитори на CYP3A4, напр. кетоконазол, итраконазол, ритонавир).\nИндукторите на CYP3A4 изглежда оказват значително влияние върху фармакокинетиката на силденафил при пациенти с белодробна артериална хипертония, което е потвърдено в проучването за лекарствени взаимодействия in vivo, проведено с индуктора на CYP3A4 босентан.\nЕдновременното приложение на босентан (умерен индуктор на CYP3A4, CYP2С9 и вероятно на CYP2С19) 125 mg два пъти дневно със силденафил 80 mg три пъти на ден (в стационарно състояние), прилагани едновременно в продължение на 6 дни при здрави доброволци води до 63% понижение на AUC на силденафил. Популационен фармакокинетичен анализ на данните за силденафил при възрастни с БАХ от клинични проучвания, включващо 12-седмично проучване за оценка на ефикасността и безопасността на перорален силденафил 20 mg три пъти дневно, при добавянето му към босентан в постоянна дозировка (62,5 mg – 125 mg два пъти дневно) показва намаляване на експозицията на силденафил при едновременно прилагане с босентан, подобно на това, наблюдавано при здрави доброволци (вж. точки 4.4 и 5.1).\nЕфикасността на силденафил трябва да бъде внимателно мониторирана при пациенти, приемащи едновременно и мощни индуктори на CYP3A4 като карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал, жълт кантарион и рифампицин.\nЕдновременното приложение на HIV-протеазния инхибитор ритонавир, който е много мощен инхибитор на Р450 в стационарно състояние (500 mg два пъти дневно) и силденафил (еднократна доза от 100 mg) води до 300% (4-кратно) увеличение на Cmax на силденафил и\n1 000% (11-кратно) увеличение на плазмената AUC на силденафил. Към 24-ия час плазмените концентрации на силденафил са все още приблизително 200 ng/ml в сравнение със стойностите от приблизително 5 ng/ml при самостоятелно приложение на силденафил. Това съответства на изразените ефекти на ритонавир върху широк кръг от субстрати на Р450. Въз основа на тези фармакокинетични ефекти, едновременното приложение на силденафил и ритонавир е противопоказано при пациенти с белодробна артериална хипертония (вж. точка 4.3).\nЕдновременното приложение на HIV-протеазния инхибитор саквинавир, инхибитор на CYP3A4, в стационарно състояние (1 200 mg три пъти дневно) и силденафил (еднократна доза от 100 mg) води до увеличение на Cmax на силденафил със 140%, а на AUC на силденафил с 210%. Силденафил не оказва никакво действие върху фармакокинетиката на саквинавир. За препоръки за дозиране вижте точка 4.2.\nКогато еднократна доза от 100 mg силденафил е приложена с еритромицин, умерен инхибитор на CYP3A4, в стационарно състояние (500 mg два пъти дневно за 5 дни) настъпва увеличение със 182% на системната експозиция на силденафил (AUC). За препоръки за приложение вижте точка 4.2. При здрави доброволци от мъжки пол не са открити данни за ефект на азитромицин (500 mg дневно за 3 дни) върху AUC, Cmax, Tmax, елиминационната скоростна константа или последващия полуживот на силденафил или неговите главни метаболити в циркулацията. Не се изисква адаптиране на дозата. Циметидин (800 mg), инхибитор на цитохром Р450 и неспецифичен CYP3A4 инхибитор, предизвиква увеличение с 56% на плазмените концентрации на силденафил при едновременно приложение със силденафил (50 mg) при здрави доброволци. Не се изисква адаптиране на дозата.\nБи трябвало да се очаква, че най-мощните инхибитори на CYP3A4, като кетоконазол и итраконазол, ще окажат ефекти, подобни на ритонавир (вж. точка 4.3). Очаква се инхибитори на CYP3A4 като кларитромицин, телитромицин и нефазодон да имат ефект между този на ритонавир и инхибитори на CYP3A4 като саквинавир или еритромицин, предвижда се седемкратно увеличение на експозицията. Следователно при употребата на инхибитори на CYP3A4 се препоръчва корекция на дозата (вж. точка 4.2).\nПопулационният фармакокинетичен анализ при пациенти с белодробна артериална хипертония показва, че едновременното приложение на бета-блокери в комбинация със субстрати на CYP3A4 може да доведе до допълнително нарастване на експозицията на силденафил в сравнение със самостоятелното приложение на субстрати на CYP3A4.\nСокът от грейпфрут е слаб инхибитор на чревния метаболизъм на CYP3A4 и може да доведе до леко увеличение на плазмените концентрации на силденафил. Не се изисква адаптиране на дозата, но едновременната употреба на силденафил и сок от грейпфрут не се препоръчва.\nЕднократни дози антиацидни средства (магнезиев хидроксид/алуминиев хидроксид) не са повлияли бионаличността на силденафил.\nЕдновременното приложение на перорални контрацептивни средства (етинилестрадиол 30 μg и левоноргестрел 150 μg) не са променили фармакокинетиката на силденафил.\nНикорандил e хибрид между активатор на калиевите канали и нитрат. Поради нитратната си компонента, той носи риск от сериозно взаимодействие със силденафил (вж. точка 4.3).\nЕфект на силденафил върху други лекарствени продукти\nСилденафил е слаб инхибитор на изоформи 1А2, 2С9, 2С19, 2D6, 2Е1 и 3А4 на цитохром Р450 (ІС50 > 150 μM).\nПри едновременно приложение на силденафил (50 mg) и толбутамид (250 mg) или варфарин (40 mg), които се метаболизират от CYP2C9, не са отчетени значими взаимодействия.\nСилденафил не показва значим ефект върху експозицията на аторвастатин (AUC нараства с 11%), което показва, че силденафил няма клинично значим ефект върху CYP3A4.\nНе са наблюдавани взаимодействия между силденафил (100 mg еднократна доза) и аценокумарол.\nСилденафил (50 mg) не е увеличил удължаването на времето на кървене, предизвикано от ацетилсалицилова киселина (150 mg).\nСилденафил (50 mg) не потенцира хипотензивните ефекти на алкохола при здрави доброволци със средни максимални концентрации на алкохол в кръвта от 80 mg/dl.\nВпроучване при здрави доброволци силденафил в стационарно състояние (80 mg три пъти дневно) е довел до увеличение с 50% на AUC на босентан (125 mg два пъти дневно). Популационен фармакокинетичен анализ на данните от проучване при възрастни пациенти с БАХ на основно лечение с босентан (62,5 mg – 125 mg два пъти дневно) показва повишаване (20% (95% ДИ: 9,8-30,8) на AUC на босентан, приложен със силденафил в стационарно състояние (20 mg три пъти дневно), което е в по-малка степен, отколкото наблюдаваното при здрави доброволци, когато е прилаган едновременно със силденафил 80 mg три пъти дневно\n(вж. точки 4.4 и 5.1).\nВспециално проучване за взаимодействия, при което силденафил (100 mg) е приложен едновременно с амлодипин при хипертензивни пациенти, е настъпило допълнително понижение на систолното кръвно налягане, измерено в легнало положение, с 8 mm Hg. Съответното допълнително понижение на диастолното кръвно налягане измерено в легнало положение е 7 mm Hg. Тези допълнителни понижения на кръвното налягане са от подобна величина с наблюдаваните след самостоятелно приложение на силденафил при здрави доброволци.\nВ три специфични проучвания за лекарствени взаимодействия алфа-блокерът доксазозин (4 mg и 8 mg) и силденафил (25 mg, 50 mg или 100 mg) са приложени едновременно при пациенти с доброкачествена хиперплазия на простатата (ДХП), стабилизирани на лечение с доксазозин. В тези проучвани популации е наблюдавано средно допълнително понижение на систолното и диастолно кръвно налягане в легнало положение, съответно, със 7/7 mm Hg, 9/5 mm Hg и\n8/4 mm Hg, и средно допълнително понижение на кръвното налягане в изправено положение, съответно, с 6/6 mm Hg, 11/4 mm Hg и 4/5 mm Hg. Когато силденафил и доксазозин са приложени едновременно при пациенти, стабилизирани на лечение с доксазозин, случаите с клинично проявена ортостатична хипотония не са чести. Тези случаи са включвали световъртеж и замаяност, но не и синкоп. Едновременното приложение на силденафил при пациенти, провеждащи лечение с алфа-блокери, може да доведе до клинично проявена хипотония при чувствителни индивиди (вж. точка 4.4).\nСилденафил (100 mg еднократна доза) не е повлиял фармакокинетиката в стационарно състояние на инхибитора на НІV протеазата саквинавир, който е субстрат/инхибитор на\nВ съответствие с познатите му ефекти върху метаболизма на азотния оксид/цГМФ (вж. точка 5.1) е показано, че силденафил потенцира хипотензивните ефекти на нитратите и, следователно, едновременното му приложение с донори на азотен оксид или нитрати под каквато и да е форма е противопоказано (вж. точка 4.3).\nСилденафил не оказва клинично значимо въздействие върху плазмените нива на пероралните контрацептивни средства (етинилестрадиол 30 μg и левоноргестрел 150 μg).\nПедиатрична популация Проучвания на взаимодействията са провеждани само при възрастни.\nЖени с детероден потенциал и контрацепция при мъже и жени\nПоради липса на данни за ефекта на силденафил при бременни жени, Mysildecard не се препоръчва при жени с детероден потенциал, освен ако не се използват подходящи мерки за контрацепция.\nБременност Липсват данни за употреба на силденафил при бременни жени. Проучванията при животни не\nса показали преки или непреки вредни ефекти върху бременността и ембрионалното/феталното развитие. Проучвания при животни са показали токсичност по отношение на постнаталното развитие (вж. точка 5.3).\nПоради липса на данни, Mysildecard не трябва да се прилага при бременни жени, освен при строги показания.\nНе е известно дали силденафил преминава в майчиното мляко. Mysildecard не трябва да се прилага при жени, които кърмят.\nФертилитет Неклиничните данни не показват особен риск за хора на базата на конвенционалните\nпроучвания на фертилитета (вж. точка 5.3).\nMysildecard повлиява в умерена степен способността за шофиране и работа с машини.\nТъй като в клинични проучвания със силденафил се съобщава за замайване и нарушено зрение, преди шофиране или работа с машини, пациентите трябва да бъдат информирани по какъв начин може да им повлияе Mysildecard.\nлекарства с рецепта. Производител: "MYLAN S.A.S."\nВосновно плацебо-контролирано проучване на силденафил при белодробна артериална хипертония общо 207 пациенти са рандомизирани и лекувани с дози 20 mg, 40 mg или 80 mg силденафил три пъти дневно и 70 пациенти са рандомизирани на плацебо. Продължителността на лечението е 12 седмици. Общата честота на прекратяване при пациенти, лекувани със силденафил в дози 20 mg, 40 mg или 80 mg три пъти дневно е съответно 2,9%, 3,0% и 8,5%, в сравнение с 2,9% при плацебо. От 277 участници, лекувани в основното проучване, 259 са включени в дългосрочно продължение на проучването. Прилагани са дози до 80 mg три пъти дневно (четирикратно по-големи от препоръчителната доза от 20 mg три пъти дневно) и след 3 години 87% от 183 пациенти на проучваното лечение, са приемали силденафил 80 mg три пъти дневно.\nВплацебо-контролирано проучване на силденафил като допълнение към интравенозно прилаган епопростенол при белодробна артериална хипертония общо 134 пациенти са лекувани с силденафил (при фиксирано титириране, започващо от 20 mg до 40 mg и след това 80 mg три пъти на ден според поносимостта) и епопростенол и 131 пациенти са лекувани с плацебо и епопростенол. Продължителността на лечението е 16 седмици. Общата честота на прекъсване при пациентите, лекувани със силденафил/епопростенол, поради нежелани събития е 5,2% в сравнение с 10,7% при пациентите, лекувани с плацебо/епопростeнол. Наскоро съобщените нежелани реакции, които възникват по-често при групата, лекувана със силденафил/епопростенол, са очна хиперемия, замъглено зрение, назална конгестия, нощни изпотявания, болка в гърба и сухота в устата. Известните нежелани реакции главоболие, зачервяване, болка в крайниците и оток са наблюдавани с по-голяма честота при пациентите, лекувани със силденафил/епопростенол, в сравнение с пациентите, лекувани с плацебо/епопростенол. От участниците, завършили първоначалното проучване, 242 са включени в дългосрочното продължение на проучването. Прилагани са дози до 80 mg три пъти дневно и след 3 години 68% от 133 пациенти на проучваното лечение са приемали силденафил 80 mg три пъти дневно.\nВдвете плацебо-контролирани проучвания нежеланите лекарствени реакции са като цяло леки до умерени по тежест. Най-често съобщаваните нежелани реакции (повече или равни на 10%) при силденафил спрямо плацебо са главоболие, зачервяване, диспепсия, диария и болки в крайниците.\nНежеланите реакции, които са настъпили при >1% от пациентите, лекувани със силденафили са по-чести (>1% разлика) при силденафил в основното проучване или в комбинираните данни за силденафил от двете плацебо-контролирани проучвания при белодробна артериална хипертония в дози от 20, 40 и 80 mg три пъти дневно, са изброени в таблицата по-долу и групирани по клас и честота: (много чести (≥1/10), чести (≥1/100 до <1/10), нечести ( 1/1,000 до <1/100) и с неизвестна честота (от наличните данни не може да бъде направена оценка). Във всяка група по честота нежеланите реакции са представени в низходящ ред по отношение на тяхната сериозност.\nСъобщенията от постмаркетинговия опит са включени в курсив.\nMedDRA системо-органен клас (V.14.0)\nЦелулит, грип, бронхит, синузит,\nМигрена, тремор, парестезия,\nусещане за парене, хипоестезия\nКръвоизлив в ретината, зрително\nнарушение, замъглено виждане,\nцианопсия, очно дразнене, очна\nдиплопия, абнормно усещане в\nНеартериитна предна исхемична\nоптична невропатия (НАИОН)*,\nретинна съдова оклузия*, дефект в\nЕпистаксис, кашлица, назална\nрефлуксна болест, хемороиди,\nраздуване на корема, сухота в устата\nАлопеция, еритема, нощни\nМиалгия, болка в гърба\nКръвоизлив в пениса, хемоспермия,\nприапизъм, повишена ерекция\n*Тези нежелани лекарствени събития/реакции са съобщавани при пациенти, приемащи силденафил за лечение на мъжка еректилна дисфункция (МЕД).\nВ плацебо-контролирано проучване на силденафил при пациенти на възраст от 1 до 17 години с белодробна артериална хипертония общо 174 пациенти са били лекувани със силденафил по схеми три пъти дневно с ниска доза (10 mg при пациенти > 20 kg; няма пациенти ≤ 20 kg приемали ниската доза), средна доза (10 mg при пациенти ≥ 8-20 kg; 20 mg при пациенти ≥ 20- 45 kg; 40 mg при пациенти > 45 kg) или висока доза (20 mg при пациенти ≥ 8-20 kg; 40 mg при пациенти ≥ 20-45 kg; 80 mg при пациенти > 45 kg) и 60 са били лекувани с плацебо.\nПрофилът на нежеланите реакции, установен в това педиатрично проучване, най-общо съответства на този при възрастни (вж. таблицата по-горе). Най-честите нежелани реакции, които се появяват (с честота ≥ 1%) при пациентите на силденафил (комбинирани дози) и с честота > 1% спрямо пациентите на плацебо, са били повишена температура, инфекция на горните дихателни пътища (всяка по 11,5%), повръщане (10,9%), повишена ерекция (включително спонтанни ерекции при участниците от мъжки пол) (9,0%), гадене, бронхит (всяка по 4,6%), фарингит (4,0%), хрема (3,4%), пневмония и ринит (всяка по 2,9%).\nОт 234 педиатрични пациенти, лекувани в краткосрочното, плацебо-контролирано проучване, 220 пациенти са включени в дългосрочното продължение на проучването. Пациентите на активна терапия със силденафил продължават на същия режим на лечение, докато тези в плацебо групата в краткосрочното проучване са прехвърлени и рандомизирани на лечение със силденафил.\nНай-честите нежелани реакции, съобщени по време на краткосрочното и дългосрочното проучване, като цяло са подобни на тези, наблюдавани в краткосрочното проучване. Нежелани реакции, съобщени при >10% от 229 пациенти, лекувани със силденафил (група с комбинирана доза, включително 9 пациенти, които не са продължили в дългосрочното проучване), са инфекция на горни дихателни пътища (31%), главоболие (26%), повръщане (22%), бронхит (20%), фарингит (18%), пирексия (17%), диария (15%) и грип, епистаксис (по 12% всяка). Повечето от тези нежелани реакции са оценени като леки до умерени по тежест.\nСериозни нежелани събития са съобщени при 94 (41%) от 229 пациенти, получаващи силденафил. От 94 пациенти, съобщили сериозно нежелано събитие, 14/55 (25,5%) пациенти са били в групата с ниска доза, 35/74 (47,3%) – в групата със средна доза, и 45/100 (45%) – в групата с висока доза. Най-честите сериозни нежелани събития, които са настъпили с честота ≥ 1% при пациентите на силденафил (комбинирани дози), са пневмония (7,4%), сърдечна\nнедостатъчност, белодробна хипертония (всяко по 5,2%), инфекция на горни дихателни пътища (3,1%), деснокамерна сърдечна недостатъчност, гастроентерит (всяко по 2,6%), синкоп, бронхит, бронхопневмония, белодробна артериална хипертония (всяко по 2,2%), гръдна болка, зъбен кариес (всяко по 1,7%) и кардиогенен шок, вирусен гастроентерит, инфекция на пикочните пътища (всяко по 1,3%).\nСледните сериозни нежелани събития са оценени като свързани с лечението: ентероколит, гърчове, свръхчувствителност, стридор, хипоксия, невросензорна глухота и камерна аритмия.\nВпроучвания с еднократни дози до 800 mg при здрави доброволци нежеланите реакции са подобни на тези, наблюдавани при по-ниски дози, но честотата и тежестта им са повишени. При еднократна доза от 200 mg честотата на нежеланите реакции (главоболие, зачервяване, замайване, диспепсия, назална конгестия и нарушено зрение) е повишена.\nВслучай на предозиране трябва да бъдат приложени необходимите стандартни поддържащи мерки. Не се очаква бъбречната диализа да ускори клирънса, тъй като силденафил се свързва във висока степен с плазмените протеини и не се елиминира с урината.\nФармакотерапевтична група: Урологични лекарства, лекарства, прилагани при еректилна дисфункция, АТС код: G04BE03\nМеханизъм на действие Силденафил е мощен и селективен инхибитор на цикличен гуанозин монофосфат (цГМФ) -\nспецифичната фосфодиестераза тип 5 (ФДЕ5), ензимът, отговорен за разграждането на цГМФ. Освен, че този ензим присъства в corpus cavernosum на пениса, ФДЕ5 е налице и в белодробните съдове. Вследствие на това силденафил увеличава количеството цГМФ вътре в гладкомускулните клетки на белодробните съдове, което води до тяхната релаксация. При пациенти с белодробна артериална хипертония това може да доведе до вазодилатация на белодробното съдово русло и в по-малка степен до вазодилатация в системната циркулация.\nПроучвания in vitro показват, че силденафил е селективен по отношение на ФДЕ5. Ефектът му е по-мощен спрямо ФДЕ5, отколкото върху другите известни фосфодиестерази. Той е 10-кратно по-селективен за ФДЕ6, която участва в процеса на фототрансдукция в ретината. Селективността му е 80-кратно по-висока за ФДЕ1, и над 700-кратно по-висока, отколкото за ФДЕ2, 3, 4, 7, 8, 9, 10 и 11. В частност силденафил има 4 000 пъти по-голяма селективност за ФДЕ5, отколкото за ФДЕ3 – изоформата на цАМФ-специфичната фосфодиестераза, участваща в контрола на сърдечния контрактилитет.\nСилденафил предизвиква леко и преходно понижение на системното кръвно налягане, което в мнозинството от случаите не се трансформира в клинични ефекти. След хронично приложение на 80 mg три пъти дневно при пациенти със системна хипертония средната промяна спрямо изходните стойности на систолното и диастолното кръвно налягане се е изразила в понижение\nсъответно с 9,4 mmHg и 9,1 mmHg. След хронично приложение на 80 mg три пъти дневно при пациенти с белодробна артериална хипертония е наблюдавано по-слабо понижение на кръвното налягане (понижение и на систолното, и на диастолното налягане с 2 mm Hg). В препоръчваната доза от 20 mg три пъти дневно не е наблюдавано понижение на систолното и диастолното налягане.\nЕднократни перорални дози силденафил до 100 mg приложени при здрави доброволци не са довели до клинично значими промени в ЕКГ. След хронично приложение на 80 mg три пъти дневно при пациенти с белодробна артериална хипертония не са наблюдавани клинично значими промени в ЕКГ.\nВ проучване за хемодинамичните ефекти на еднократна перорална доза от 100 mg силденафил при 14 пациенти с тежка коронарна болест (>70% стеснение на поне една коронарна артерия) средното систолно и диастолно артериално налягане в покой се е понижило съответно със 7% и 6% спрямо изходните стойности. Средното систолно белодробно артериално налягане се е понижило с 9%. Силденафил не е оказал ефект върху сърдечния дебит и не е нарушил кръвотока в стеснените коронарни артерии.\nЕдин час след прием на 100 mg силденафил при малък брой пациенти са се появили леки и преходни промени в способността за различаване на цветовете (синьо/зелено), изследвана с помощта на теста за разграничаване на 100 цветови оттенъка на Farnsworth-Munsell, като 2 часа след приема ефектът е отзвучал напълно. Вероятният механизъм на тази промяна в цветовата дискриминация е свързан с инхибирането на ФДЕ6, която участва във фототрансдукционната каскада на ретината. Силденафил няма никакъв ефект върху зрителната острота или усещането за контраст. В малко плацебо-контролирано проучване при пациенти с доказана ранна възрастовообусловена дегенерация на макулата (n=9) силденафил (единична доза, 100 mg) не е демонстрирал сигнификантни промени в проведените зрителни тестове (зрителна острота, решетка на Amsler, цветова дискриминация на симулирана пътна светлинна сигнализация, периметър на Humphrey и фотострес).\nЕфикасност при възрастни пациенти с белодробна артериална хипертония (БАХ)\nРандомизирано, двойносляпо, плацебо-контролирано проучване е проведено при 278 пациенти с първична белодробна хипертония, БАХ свързана със системни заболявания на съединителната тъкан и БАХ след хирургична корекция на вродени сърдечни заболявания. Пациентите са рандомизирани към една от четири терапевтични групи: плацебо, силденафил 20 mg, силденафил 40 mg или силденафил 80 mg три пъти дневно. От рандомизираните\n278 пациенти 277 пациенти са получили най-малко 1 доза от изпитваното лекарство. Изследваната популация включва 68 (25%) мъже и 209 (75%) жени на средна възраст от 49 години (диапазон: 18-81 години) и изходно разстояние между 100 и 450 метра (средно:\n344 метра) на теста с 6-минутна разходка. 175 (63%) от участниците имат диагноза първична белодробна хипертония, 84 (30%) – БАХ свързана със системни заболявания на съединителната тъкан, а 18 (7%) – БАХ след хирургична корекция на вродени сърдечни заболявания. Повечето пациенти са във ІІ-и функционален клас по СЗО (107/277, 39%) или ІІІ-и функционален клас (160/277, 58%) при средно изходно изминато разстояние при 6-минутната разходка съответно 378 метра и 326 метра; по-малка част са изходно в І-и функционален клас (1/277, 0,4%) или ІV-и функционален клас (9/277, 3%). Не са включени пациенти с левокамерна фракция на изтласкване <45% или левокамерна фракция на скъсяване <0,2.\nСилденафил (или плацебо) е добавен към основното лечение на пациентите, което е включвало комбинация от антикоагуланти, дигоксин, калциеви антагонисти, диуретици или кислород. Не е било разрешено добавяне на простациклин, аналози на простациклин и ендотелин-рецепторни антагонисти нито добавка на аргинин. Пациенти с предшестващо неуспешно лечение с босентан са изключени от проучването.\nПървичната крайна точка за оценка на ефикасността е промяната в големината на изминатото разстояние при 6-минутна разходка (ИР6МР) след 12 седмици спрямо изходното изминато разстояние. Статистически значимо нарастване на ИР6МР е наблюдавано във всичките 3 групи със силденафил спрямо плацебо. Коригираното спрямо плацебо увеличаване на големината на ИР6МР е 45 метра (р < 0,0001), 46 метра (р < 0,0001) и 50 метра (р < 0,0001) съответно за силденафил 20 mg, 40 mg и 80 mg три пъти дневно. Не се отчита значима разлика в ефекта между различните дози силденафил. При пациенти с изходни стойности на големината на ИР6МР < 325 m се наблюдава по-голяма ефикасност при по-високи дози (коригирани спрямо плацебо увеличение от 58 метра, 65 метра и 87 метра съответно за дози 20 mg, 40 mg и 80 mg три пъти дневно).\nПри анализ според функционалния клас по СЗО е наблюдавано статистически значимо увеличаване на ИР6МР при групата с доза 20 mg. За клас ІІ и клас ІІІ е наблюдавано коригирано спрямо плацебо увеличение съответно с 49 метра (р = 0,0007) и 45 метра\n(р = 0,0031).\nУвеличаването на големината на ИР6МР се проявява след 4-седмично лечение и този ефект се запазва към 8-та и 12-та седмица. Резултатите като цяло са устойчиви в различните подгрупи, обособени в зависимост от етиологията (първична или БАХ, свързана със системни заболявания на съединителната тъкан), функционален клас по СЗО, пол, раса, местоположение, средна стойност на белодробното артериално налягане (БАН) и индекс на белодробното съдово съпротивление (БСС).\nПри всички пациенти, приемали силденафил, независимо от дозата е постигнато статистически значимо понижение на средното белодробно артериално налягане (сБАН) и белодробното съдово съпротивление (БСС) спрямо плацебо. Ефектите от лечението върху сБАН, коригирани спрямо плацебо, са –2,7 mm Hg (р = 0,04), -3,0 mm Hg (p = 0,01) и -5,1 mm Hg (p < 0,0001) за силденафил 20 mg, 40 mg и съответно 80 mg три пъти дневно. Ефектите върху БСС, коригирани спрямо плацебо са -178 dyne.sec/cm5 (p=0,0051), -195 dyne.sec/cm5 (p=0,0017)\nи -320 dyne.sec/cm5 (p<0,0001) за силденафил съответно 20 mg, 40 mg и 80 mg три пъти дневно. Процентното намаление на БСС (11,2%, 12,9%, 23,3%) на 12-та седмица за силденафил 20 mg, 40 mg и 80 mg три пъти дневно е пропорционално по-голямо от понижението на системното съдово съпротивление (ССС) (7,2%, 5,9%, 14,4%). Ефектът на силденафил върху смъртността е неизвестен.\nПо-голяма част от пациентите във всяка от подгрупите със силденафил (т.е. 28%, 36% и 42% от участниците, приемали силденафил съответно в дози 20 mg, 40 mg и 80 mg три пъти дневно) са показали подобрение на седмица 12 с поне един функционален клас по СЗО, в сравнение с плацебо (7%). Съответните съотношения на риска са 2,92 (p=0,0087), 4,32 (p=0,0004) и 5,75\nДанни за дългосрочна преживяемост в нелекуваната популация\nПациентите, участвали в основното проучване, са били подходящи за включване в дългосрочно открито продължение на проучването. На третата година 87% от пациентите са приемали доза от 80 mg три пъти дневно. Общо 207 пациенти са били лекувани със силденафил в основното проучване и дългосрочна преживяемост при тях е била оценена за период от миниум 3 години. В тази популация оценките на преживяемостта по Kaplan-Meier на 1-та, 2-та и 3-та година са били съответно 96%, 91% и 82%. Преживяемостта при пациентите с функционален клас ІІ по СЗО, на изходно ниво, на 1-та, 2-та и 3-та година е била съотвенто 99%, 91% и 84%, а при пациентите с функционален клас ІІІ по СЗО, на изходно ниво, на 1-та, 2-та и 3-та година е била съответно 94%, 90% и 81%.\nЕфикасност при възрастни пациенти с БАХ (когато се използва в комбинация с епопростенол)\nРандомизирано, двойносляпо, плацебо-контролирано проучване е проведено при 267 пациенти с БАХ, които са стабилизирани с интравенозно прилаган епопростенол. Пациентите, включени в проучването са с първична белодробна артериална хипертония (212/267, 79%) и БАХ,\nсвързана със системни заболявания на съединителната тъкан (55/267, 21%). Повечето пациенти са с функционален клас по СЗО ІІ (68/267, 26%) или III (175/267, 66%); няколко пациенти са с клас I (3/267, 1%) или IV (16/267, 6%) на изходното ниво; при няколко пациенти (5/267, 2%), функционалният клас по СЗО е неизвестен. Пациентите са рандомицирани на плацебо или силденафил (при фиксирано титриране, започващо от 20 mg до 40 mg и след това 80 mg три пъти на ден според поносимостта), когато се използва в комбинация с интравенозно прилаган епопростенол.\nПървичната крайна точка за ефикасност е промяната от изходното ниво до седмица 16 на големината на изминатото разстояние при 6-минутна разходка. Има статистически значима полза от силденафил в сравнение с плацебо, оценено с промяната в големината на изминатото разстояние при 6-минутна разходка. Средно, коригирано спрямо плацебо, увеличение от 26 метра в изминато разстояние е наблюдавано в полза на силденафил (95% ДИ: 10,8, 41,2)\n(p = 0,0009). За пациенти с изходно изминато разстояние ≥ 325 метра, ефектът на лечението е 38,4 метра в полза на силденафил; за пациенти с изходно изминато разстояние < 325 метра, ефектът на лечението е 2,3 метра в полза на плацебо. За пациенти с първична БАХ ефектът от лечението е 31,1 метра, сравнено със 7,7 метра при пациенти с БАХ, свързана със системни заболявания на съединителната тъкан. Разликата в резултатите между тези рандомизирани подгрупи може да се е повишила по случайност, поради ограничения размер на модела.\nПри пациенти на силденафил е достигато статистически значимо намаление на средното белодробно артериално налягане (mPAP), в сравнение с тези на плацебо. Среден, коригиран спрямо плацебо, ефект на лечението -3,9 mmHg е наблюдаван в полза на силденафил (95% ДИ: -5,7, -2,1) (p = 0,00003). Времето до клинично влошаване е вторична крайна точка, дефинирано като времето от рандомизирането до първата проява на клинично влошаване (смърт, трансплантация на бял дроб, започване на терапия с босентан или клинично влошаване, налагащо промяна на терапията с епопростенол). Лечението със силденафил значимо отлага времето до клинично влошаване на БАХ в сравнение с плацебо (р = 0,0074). При 23-ма от пациентите в плацебо групата е наблюдавано клинично влошаване (17,6%) в сравнение с 8 пациенти от групата със силденафил (6,0%).\nДанни за дългосрочната преживяемост от основното проучване на епопростенол Пациенти, участвали в проучване на епопростенол като допълнителна терапия, са отговаряли\nна критериите за включване в дългосрочното отворено продължение на проучването. След три години 68% от пациентите са приемали доза от 80 mg три пъти дневно. Общо 134 пациенти са лекувани със силденафил в първоначалното проучване и техният статус по отношение на дългосрочната преживяемост е оценен за минимум 3 години. В тази популация, оценките на преживяемостта по Kaplan-Meier на 1-та, 2-та и 3-та година са били съответно 92%, 81% и 74%.\nЕфикасност и безопасност при възрастни пациенти с БАХ (при прилагане в комбинация с босентан)\nРандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване е проведено при 103 клинично стабилни пациенти с БАХ (функционален клас ІІ и ІІІ по СЗО), които са провеждали лечение с босентан за минимум три месеца. Пациентите с БАХ, включени в проучването са с първична БАХ и БАХ, свързана със системни заболявания на съединителната тъкан. Пациентите са били рандомизирани на плацебо или силденафил (20 mg три пъти дневно) в комбинация с босентан (62.5-125 mg два пъти дневно). Първичната крайна точка за ефикасност е била промяната от изходно ниво до седмица 12 в големината на ИР6МР. Резултатите показват, че няма значима разлика в средната промяна на големината на ИР6МО в сравнение с изходното ниво, наблюдавана между силденафил (20 mg три пъти дневно) и плацебо (13,62 m (95% ДИ: -3,89 до\n31,12) и 14,08 m (95% ДИ: -1,78 до 29,95), съответно).\nРазлики в големината на ИР6МР са наблюдавани между пациентите с първична БАХ и тези с БАХ, свързана със системни заболявания на съединителната тъкан. При пациентите с първична БАХ (67 участници), средните стойности за промяна от изходно ниво са били съответно\n26,39 m (95% ДИ: 10,70 до 42,08) и 11,84 m (95% ДИ: -8,83 до 32,52) за групите на силденафил\nи на плацебо. При пациентите с БАХ, свързана със системни заболявания на съединителната тъкан (36 участници), обаче, средните стойности на промяната от изходното ниво са били съответно -18,32 m (95% ДИ: -65,66 до 29,02) и 17,50 m (95% ДИ: -9,41доo 44,41) за групата на силденафил и на плацебо.\nНежеланите събития като цяло са били подобни при двете терапевтични групи (силденафил плюс босентан спрямо босентан самостоятелно) и са съответствали на известния профил на безопасност на силденафил, когато се използва като монотерапия (вж. точки 4.4 и 4.5).\nПедиатрична популация Общо 234 участници на възраст от 1 до 17 години са били лекувани в рандомизирано,\nдвойносляпо, многоцентрово, плацебо-контролирано проучване с паралелни групи и с различни дози. Участниците (38% от мъжки пол и 62% от женски пол) са имали телесно тегло ≥ 8 kg и първична белодробна хипертония (ПБХ) [33%] или вторична БАХ вследствие на вродено сърдечно заболяване [системно-белодробен шънт 37%, хирургично възстановяване 30%]. В това изпитване 63 от 234 (27%) пациенти са били на възраст < 7 години (силденафил ниска доза = 2; средна доза = 17; висока доза = 28; плацебо = 16) и 171 от 234 (73%) пациенти са били на възраст 7 години и повече (силденафил ниска доза =40; средна доза =38 и висока доза =49; плацебо =44). Повечето участници са били с изходен функционален клас по СЗО І или ІІ\n(75/234, 32%) (120/234, 51%); по-малко пациенти са били с клас ІІІ (35/234, 15%) или ІV (1/234, 0,4%); за много малко пациенти (3/234,1,3%), функционалният клас по СЗО е бил неизвестен.\nПациентите не са приемали преди специфична терапия за БАХ и употребата на простациклин, простациклинови аналози и антагонисти на ендотелиновите рецептори не е била разрешена в проучването, както и употребата на аргининови добавки, нитрати, алфа-блокери и мощни инхибитори на CYP450 3A4.\nПървичната цел на проучването е била да се оцени ефикасността на 16-седмично хронично лечение с перорален силденафил при педиатрични пациенти за подобряване на работния капацитет, измерен чрез Кардиопулмонален тест при натоварване (СРET) при участници, които са на подходяща възраст, за да направят теста (n = 115). Вторичните крайни точки са включвали хемодинамичен мониторинг, оценка на симптомите, функционален клас по СЗО, промяна в основното лечение и измерване качеството на живот.\nУчастниците са били разпределени към една от трите групи със силденафил, терапевтични схеми с ниска доза (10 mg), средна доза (10-40 mg) или висока доза (20-80 mg) силденафил, прилагани три пъти дневно, или към плацебо. Реалните дози прилагани в рамките на групата са зависели от телесното тегло (вж. точка 4.8). Процентът на участниците, приемащи поддържащи лекарствени продукти на изходно ниво (антикоагуланти, дигоксин, блокери на калциевите канали, диуретици и/или кислород) е бил сходен в комбинираната група със силденафил (47,7%) и в плацебо групата (41,7%).\nПървичната крайна точка е била коригираната спрямо плацебо процентна промяна в пиковата кислородна консумация VO2 от изходния момент до седмица 16, оценена чрез CPET теста в групите с комбинирана доза (Таблица 2). Общо 106 от 234 (45%) участници са били подходящи за оценка с CPET. Те са включвали децата на възраст ≥ 7 години и тези, способни да направят теста. Деца на възраст < 7 години (силденафил комбинирана доза = 47; плацебо = 16) са били подходящи за оценка само на вторичните крайни точки. Средните стойности на изходната максимална кислородна консумация (VO2) са били сравними между групите със силденафил (17,37 до 18,03 ml/kg/min) и леко повишени за плацебо групата (20,02 ml/kg/min). Резултатите от основния анализ (група с комбинирана доза срещу плацебо) не са били статистически значими (p = 0,056) (вж. Таблица 2). Изчислената разлика между схемата със средна доза силденафил и плацебо е била 11,33% (95% ДИ: 1,72 до 20,94) (вж. Таблица 2).\nТаблица 2: Коригирана спрямо плацебо% промяна в изходните стойности на пиковата VO2 по група с активно лечение\nГрупа с лечение\nГрупи с комбинирана\nn=29 за плацебо групата\nИзчисления базирани на ANCOVA с корекция за ковариатите изходна пикова VO2 етиология и групата телесно тегло\nДозозависими подобрения са били наблюдавани по отношение на индекса на белодробна съдова резистентност (PVRI) и средно белодробно артериално налягане (mPAP). Групите на силденафил със средна и висока доза са показали понижаване на PVRI с 18% (95% ДИ: 2% до 32%) и съответно 27% (95% ДИ: 14% до 39%) в сравнение с плацебо, докато групата с ниска доза не е показала значима разлика в сравнение с плацебо (разлика 2%). Групите на силденафил със средна и висока доза са показали промени в mPAP от изходните стойности в сравнение с плацебо от -3,5 mmHg (95% ДИ: -8,9, 1,9) и съответно -7,3 mmHg (95% ДИ: -12,4,\n-2,1), докато групата с ниска доза не е показала разлика с плацебо (разлика 1,6 mmHg). Наблюдавано е подобрение на сърдечния индекс при всичките три групи със силденафил спрямо плацебо, съответно 10%, 4% и 15% за групите с ниска, средна и висока доза.\nЗначими подобрения във функционалния клас са били демонстрирани само при участници на силденафил висока доза в сравнение с плацебо. Съотношенията на шансовете за групите силденафил с ниска, средна и висока доза, в сравнение с плацебо са били съответно 0,6 (95%\nДИ: 0,18, 2,01), 2,25 (95% ДИ: 0,75, 6,69) и 4,52 (95% ДИ: 1,56, 13,10).\nДанни от дългосрочно продължение на проучването От 234 педиатрични пациенти, лекувани в краткосрочното, плацебо-контролирано проучване,\n220 пациенти са включени в дългосрочното продължение на проучването. Пациентите, които са били в плацебо групата в краткосрочното проучване, са прехвърлени и рандомизирани на лечение със силденафил; пациенти, тежащи ≤ 20 kg, са включени в групите със средна или висока доза (1:1), докато пациентите, тежащи >20 kg, са включени в групите с ниска, средна или висока доза (1:1:1). От общо 229 пациенти, които са получавали силденафил, 55, 74 и 100 пациенти са били в групите съответно с ниска, средна и висока доза. При краткосрочното и дългосрочното проучване, общата продължителност на лечението от началото на двойното заслепяване за отделните пациенти е в диапазона от 3 до 3 129 дни. В групата на лечение със силденафил медианната продължителност на лечение със силденафил е била 1 696 дни (с изключение на 5 пациенти, които са получили плацебо в двойнослепия етап и не са били лекувани в дългосрочното продължение на проучването).\nИзчислената по метода на Kaplan-Meier преживяемост на 3-та година при пациенти с изходно телесно тегло > 20 kg е съответно 94%, 93% и 85% за групите с ниска, средна и висока доза; при пациентите с изходно телесно тегло ≤ 20 kg изчислената преживяемост е съответно 94% и 93% за участниците в групите със средна и висока доза (вж. точки 4.4 и 4.8).\nПо време на провеждане на проучването са съобщени общо 42 смъртни случая, както по време на лечението, така и съобщени като част от проследяването на преживяемостта. 37 смъртни\nслучая са настъпили преди Комисията за мониториране на данните да вземе решение за низходящо титриране на дозата на пациентите до по-ниска доза, въз основа на наблюдавания дисбаланс в смъртността с увеличаване на дозите на силденафил. Сред тези 37 смъртни случая, броят (%) на смъртните случаи е 5/55 (9,1%), 10/74 (13,5%) и 22/100 (22%) съответно в групите с ниска, средна и висока доза силденафил. Други 5 смъртни случая са съобщени впоследствие. Причините за смъртта са били свързани с БАХ. Не трябва да се прилагат по-високи от препоръчваните дози при педиатрични пациенти с БАХ (вж. точки 4.2 и 4.4).\nПиков VO2 е изчислен 1 година след началото на плацебо-контролираното проучване. От пациентите на силденафил, способни да направят CPET, 59/114 участници (52%) не показват влошаване на пиковия VO2 от започването на силденафил. Също така 191 от 229 участници (83%), получавали силденафил, са имали или непроменен, или подобрен функционален клас по СЗО при оценяване след 1 година.\nЕвропейската агенция по лекарствата освобождава от задължението за предоставяне на резултатите от проучванията със силденафил при новородени с белодробна артериална хипертония (вж. точка 4.2 за информация относно употреба в педиатрията).\nАбсорбция Силденафил се резорбира бързо. Наблюдаваните максимални плазмени концентрации се\nдостигат за 30 до 120 минути (медиана 60 минути) при перорално приложение на гладно. Средната абсолютна перорална бионаличност е 41% (диапазон 25-63%). След трикратен перорален прием на силденафил AUC и Cmax нарастват пропорционално на приетата доза в диапазона от 20 до 40 mg. След перорален прием на 80 mg три пъти дневно е наблюдавано по- голямо от пропорционално на дозата покачване на плазмените нива на силденафил. При пациенти с белодробна артериална хипертония пероралната бионаличност на силденафил след прием на 80 mg три пъти дневно е средно с 43% (90% СІ: 27% - 60%) по-висока, отколкото при по-ниските дози.\nКогато силденафил бъде приет по време на хранене скоростта на абсорбция намалява при средно забавяне в Тmax 60 минути и средно понижение на Сmax от 29%, но степента на абсорбция не се засяга значимо (намаление на AUC с 11%).\nСредният стационарен обем на разпределение (Vss) на силденафил е 105 l, което показва разпределение в тъканите. След перорален прием на 20 mg три пъти дневно средната максимална обща плазмена концентрация в стационарно състояние на силденафил е приблизително 113 ng/ml. Силденафил и основният му циркулиращ N-дезметил-метаболит са приблизително 96% свързани с плазмените протеини. Свързването с плазмените протеини е независимо от общите лекарствени концентрации.\nБиотрансформация Клирънсът на силденафил се осъществява предимно чрез чернодробните микрозомни\nизоензими CYP3A4 (главен път) и CYP2C9 (второстепенен път). Главният циркулиращ метаболит се получава чрез N-деметилиране на силденафил. Този метаболит има профил на фосфодиестеразна селективност подобен на силденафил и in vitro афинитет към ФДЕ5 приблизително 50% от този на основното лекарство. N-дезметил-метаболитът се метаболизира допълнително с терминален полуживот приблизително 4 часа. При пациенти с белодробна артериална хипертония плазмените концентрации на N-дезметил-метаболита са приблизително 72% от тези на силденафил след прием на 20 mg три пъти дневно (което означава, че приносът му към фармакологичното действие на силденафил е 36%). Допълнителният ефект върху ефикасността не е известен.\nОбщият телесен клирънс на силденафил е 41 l/h, което води до полуживот в терминалната фаза 3-5 часа. След перорално или интравенозно приложение силденафил се екскретира под формата на метаболити предимно в изпражненията (приблизително 80% от приложената перорална доза) и в по-малка степен в урината (приблизително 13% от приложената перорална доза).\nЗдрави доброволци в старческа възраст (≥ 65 години) са имали намален клирънс на силденафил, което е довело до около 90% по-високи плазмени концентрации на силденафил и активния N-дезметил метаболит спрямо наблюдаваните при здрави по-млади доброволци (18- 45 години). Поради възрастовообусловени разлики в свързването с плазмени протеини, съответното нарастване на плазмени концентрации на несвързания силденафил е с около 40%.\nПри доброволци с леко до умерено бъбречно увреждане(креатининов клирънс =30-80 ml/min) фармакокинетиката на силденафил не се е променила след прием на еднократна доза от 50 mg. При доброволци с тежко бъбречно увреждане (креатининов клирънс <30 ml/min) клирънсът на силденафил се е понижил, което е довело до средно нарастване на AUC и Cmax, съответно със 100% и 88%, спрямо съответна по възраст група доброволци без бъбречно увреждане. Освен това при лица с тежко бъбречно увреждане стойностите на AUC и Cmax за N-дезметил- метаболита са значимо по-високи, съответно 200% и 79%, спрямо лица с нормална бъбречна функция.\nПри доброволци с лека до умерена чернодробна цироза (Child-Pugh клас А и В) клирънсът на силденафил е понижен, което води до нарастване на AUC (85%) и Cmax (47%) спрямо съответна по възраст група доброволци без чернодробно увреждане. В допълнение при пациенти с цироза стойностите на AUC и Cmax за N-дезметил-метаболита са значимо по-високи, съответно със 154% и 87%, спрямо лица с нормална чернодробна функция. Фармакокинетиката на силденафил при пациенти с тежко нарушена чернодробна функция не е проучена.\nПри пациенти с белодробна артериална хипертония средното стационарно състояние е с 20-50% по-високо в рамките на проучения дозов диапазон от 20-80 mg три пъти дневно, отколкото при здрави доброволци. Отчетено е удвояване на Cmax спрямо здрави доброволци. Тези две наблюдения сочат по-нисък клирънс и/или по-висока перорална бионаличност на силденафил при пациенти с белодробна артериална хипертония в сравнение със здрави доброволци.\nОт анализа на фармакокинетичния профил на силденафил при пациентите, включени в педиатрични клинични проучвания, се оказва, че телесното тегло е добър показател за прогнозиране на бионаличността на лекарството при деца. Стойностите на плазмения полуживот на силденафил са изчислени в интервала от 4,2 до 4,4 часа при телесно тегло от 10 до 70 kg и не показват разлики, които да са клинично значими. Сmax след еднократна доза 20 mg силденафил, приложен перорално, е изчислена съответно на 49, 104 и 165 ng/ml за 70, 20 и\n10 kg пациенти. Сmax след еднократна доза 10 mg силденафил, приложен перорално, е изчислена съответно на 24, 53 и 85 ng/ml за 70, 20 и 10 kg пациенти. Tmax е изчислено приблизително на\n1 час и почти не зависи от телесното тегло.\nНеклиничните данни, базиращи се на конвенционални фармакологични проучвания за безопасност, токсичност при многократно приложение, генотоксичност и карциногенен\nпотенциал, репродуктивна токсичност и токсичност за развитието не са разкрили специфичен риск за човека.\nПри малките на плъхове, третирани пре- и постнатално с 60 mg/kg силденафил, е наблюдаван по-малък брой на малките, по-ниско тегло на малките на първия ден и понижена 4-дневна преживяемост при експозиции, които са приблизително 50 пъти по-големи от очакваната експозиция при човека при прием на 20 mg три пъти дневно. Ефектите при неклиничните проучвания са наблюдавани при експозиции, за които се счита, че надхвърлят в достатъчна степен максималната експозиция при човека, което показва малко значение за клиничната употреба.\nНе е имало нежелани реакции с възможна значимост за клиничната употреба, наблюдавани при животни при клинично значими нива на експозиция, които да не са наблюдавани и в клиничните проучвания.\nЯдро на таблетката: Микрокристална целулоза (PH 102) Безводен калциев хидрогенфосфат Кроскармелоза натрий Магнезиев стеарат\nФилмово покритие: Хипромелоза 6 mPas Титанов диоксид (Е171) Триацетин\nТози лекарствен продукт не изисква по-особени условия на съхранение.\nPVC-алуминиеви блистерни опаковки, съдържащи 90 или 300 филмирани таблетки. PVC-алуминиеви блистери с дозова единица на перфорираната блистерна опаковка, съдържаща 90 × 1 филмирани таблетки.\nНяма специални изисквания за изхвърлянето.\nДата на първо разрешаване: ДД месец ГГГГ


ИЗЛОЖБА „НОВОТО ЛИЦЕ НА ЕВРОТО“: ХАГА - ЕЦБ – Нашите пари\nИЗЛОЖБА „НОВОТО ЛИЦЕ НА ЕВРОТО“: ХАГА\nНовини и събития\tИЗЛОЖБА „НОВОТО ЛИЦЕ НА ЕВРОТО“: ХАГА The Hague City Hall/Atrium (Spui 70, 2511 BT The Hague)\nРаботно време: понеделник до петък от 7 до 19 ч.\nчетвъртък от 7 до 21.30 ч. събота от 9.30 до 17 ч.\nМАТЕРИАЛИ ЗА ПРЕСАТА ОТ ОТКРИВАНЕТО НА ИЗЛОЖБАТА НА 26 ЮЛИ 2014 Г.\nСлово на Тон Роус, директор на дирекция „Банкноти″, Европейска централна банка (EN, NL)\nЛистовка за изложбата (EN/NL)\n„Новото лице на еврото″ е пътуваща изложба, представяща банкнотите от серия „Европа″ по достъпен, интерактивен начин. Изложбата представлява интерес за посетители от всички възрасти. Тя включва:\nраздели за евробанкнотите и техните защитни елементи, с акцент върху банкнотите от новата серия „Европа″;\nраздел за историята на парите, включително табло с всички предхождащи еврото парични единици;\nНОВАТА БАНКНОТА ОТ 10 € Материали за изтегляне


Как да открием перфектната кухненска маса | Super7.bg - Детският Канал на България\nНачало > Други Публикации > Как да открием перфектната кухненска маса\n- 19.02.2022 23.02.2022\nПомещението в което се събираме за да се храним е важно и съответно трябва да бъде внимателно обзаведено с модерни и качествени мебели. Всеки дребен детайл оказва влияние върху комфорта ни и поради тази причина артикулите е добре да бъдат здрави, качествено изработени и с красив дизайн. За кухнята може би най-важната мебел е масата за хранене, която непременно трябва да е достатъчно голяма и комфортна за настаняване на цялото семейство. Венус разтегателни кухненски маси са перфектна опция, защото допълнителната функция ги прави много практични и предпочитани от семействата, които обичат да посрещат често гости.\nВажен ли е материалът от който е направена кухненската маса\nПроизводителите са се опитали да обхванат множеството клиентски вкусове и затова може да намерите модерни кухненски маси изработени от различни материали. Това е сигурна предпоставка, че всеки ще откриете подходяща мебел, която да комбинирате с интериора в своето жилище. Материалите които се открояват като най-желани са – дървото, MDF и ПДЧ плоскостите, стъкло гранит или метал. Всеки един от тези материали има своите положителни характеристики и би се вписал в различен стил обзавеждане. Например дървото и MDF-а са подходящи за по класическия интериор, докато стъклото и металът са характерни за модерната визия към която се стремят част от клиентите. Магазин Венус ви представя характеристиките на един от новите си модели, прецизно изработен и с много интересен дизайн. Правоъгълна разтегателна кухненска маса Vector – Дъб артисан / Графит:\n„Vector“ е разтегателна мебел, подходяща за обзавеждането на Вашата трапезария или всекидневна;\nЗа изработката ѝ е използван ПДЧ материал с висококачествено маламиново покритие, което е устойчиво на драскотини и лесно за почистване;\nАко искате да разполагате с повече място, бързо и лесно може да разтегнете „Vector“ с помощта на удобния разтегателен механизъм и допълнителната плоскост, скрита в долната част;\nПо този начин ще увеличите дължината до 160 см, за да си осигурите по-голямо удобство или да посрещнете гости.\nРазтегателният артикул впечатлява с перфектен дизайн и изработка. Различната визия ще направи атмосферата много уютна и елегантна.\nЛесно ли е да съчетаем кухненската маса със столовете\nТези два артикула задължително трябва да си подхождат, за да създадете красива обстановка с хармонично подбрани мебели. Ако поръчате кухненска маса с модерна визия, то заложете и на такива столове, които ще я допълнят и ще ѝ подхождат като стил. Препоръчваме ви тапицираните, защото са по-комфортни и може да престоите на тях по-дълго време, без да изпитате никакви схващания и дискомфорт. Ако сте избрали разтегателна мебел купете и допълнителни столове.


Несигурността сред бизнеса в САЩ остава въпреки примирието с Китай | Bloombergtv.bg\nНесигурността сред бизнеса в САЩ остава въпреки примирието с Китай\nТимъти Стратфорд, председател на Американската търговска камара в Китай\n1 юли 2019 | 11:30\nТимъти Стратфорд, председател на Американската търговска камара в Китай и бивш асистент-търговски представител на САЩ, коментира споровете между двете най-големи икономики в света. САЩ и Китай обявиха примирие в търговската война в събота, като Доналд Тръмп каза, че се въздържа от облагане с мита на китайски внос за още 300 млрд. долара и правителствата се съгласиха да подновят преговори. Стратфорд говори в предаването "Bloomberg Daybreak: Asia".\nСпоред Стратфорд резултатът от срещата на Г-20 е най-добрият сценарий. По думите му е имало голяма възможност една от страните да си тръгне, предвид начина, по който двете се позиционираха преди срещата на върха.\nПредседателят коментира, че на Г-20 е проличало, че в отношенията САЩ-Китай освен търговските спорове присъстват и други елементи, като например въпросите за националната сигурност, които имат влияние върху процеса на водене на преговори между двете държави.\nПо отношение на реакцията на бизнеса Стратфорд посочи, че несигурността остава и голяма част от американските компании са принудени да променят веригите си на доставки.\nВсички тези неща създават несигурност и следователно отговорните компании ще трябва да имат план Б, както и план за смекчаване на риска.\nДори да решим икономическите въпроси, съществуват различия между моделите за икономическо развитие между САЩ и Китай. Китай притежава повече държавно подпомагани иновации и разработки в част от индустриите си, каза Стратфорд и обобщи, че едва ли е останал някой, който смята, че икономическите отношения САЩ-Китай ще останат същите.


Шестте лични сили на успеха: първата | Анелия Стоилова\nШестте лични сили на успеха: първата\nОбикновено копнеем за промяна, но ни липсва активност, за да я предизвикаме сами. Очакваме я като лъч от бъдещето, който или ненадейно ще мине през нас, или „когато нещо се подобри, то ще има и промяна“. Но промяната не е някаква си случка от бъдещето, а дейност, която изисква активност в настоящето. Пасивният подход на чакане предхожда пасивна промяна, т.е. никаква.\nКачеството на нашия живот зависи от самите нас и ако случващото се в момента не ни харесва и не ни носи щастие, то е наложително да предприемем нещо. Можем да вземем решение дали не се налага да направим нови избори или промени в настоящето, за да си осигурим по-добро бъдеще. Можем и да приемем ситуацията, да спрем да я обмисляме, да спрем да обвиняваме и да си живеем живота такъв какъвто е.\nТук ще ви запозная с личните сили на успеха. Да, лични, защото не само всички необходими ресурси са в нас, но и имаме силата да ги използваме. Всяка от силите изисква ясно осъзнаване, а за някои дори сериозни промени.\nСилата да се освобождаваш. Това е началната стъпка към промяната. Да се освободиш от нездравите модели от миналото, за да градиш бъдещето на чисто. Тук влизат:\n– физическо освобождаване – редовни физически занимания, които помагат за отърсване от хроничното напрежение;\n– умствено освобождаване – изчистете негативните мисли и най-вече осъждането (на себе си и околните) и безпокойството (Каква полза имате от тревогите? Как ви помагат?);\n– емоционално освобождаване – изкарайте неизразените чувства, преживейте ги и ги забравете;\n– освобождаване от пречещи поведенчески модели – помислете за вредно или нездраво поведение, излишества, пороци. Това могат да бъдат освен алкохол, наркотици, храна, но и прекалено много работа, спорт, пазаруване, клюки и т.н. Те осигуряват развлечение или бягство. Правим ги, за да се почувстваме по-добре. От какво се опитвате да избягате? Кои чувства се опитвате да потушите?\n– освобождаване от прилепване – край на вкопчването в нещата. Мебели, бижута, техника, дрехи, коли и колкото повече придобиваме, толкова по-горди се чувстваме. Вманиачаваме се в придобиването на „разни неща“. И никога не ни стигат. Не става въпрос да НЕ искаме, да НЕ притежаваме или да НЕ се стремим към материални неща, но да внимаваме да не се пристрастяваме към тях. Да не залагаме, че те ще ни направят дълготрайно щастливи. Мисълта, че те са ни необходими, за да се чувстваме успешни, води до непрестанната нужда да се придобиват, защото отдолу е непрекъснатият страх от какво би могло да се случи, ако ги нямаме или ако се промени ситуацията. Така, че вижте с какво разполагате, поемете дъх и си кажете: „Харесвате ми, но не сте ми необходими, за да бъда щастлив и успешен!“\nNo comments yet Categories: 2. Личностно развитие Етикети:коучинг, личностно, освобождаване, развитие\n← Въпрос на седмицата: 21.01.2019 – 27.01.2019 г.\nНе гребенът…. →


5 съвета за оцеляване в 4-та Индустриална революция | CIO България\nНасочете усилията си към работата с данни, за да останете в крак със съвременните тенденции\nот , 29 юни 2017 0 3182 прочитания,\nЧетвъртата индустриална революция е вече тук и напълно преобразява начина ни на живот и работа. Този нов свят се захранва от данни и свързани с интернет устройства, които могат да събират и обработват все по-големи обеми информация.\nСмартфони, дигитални камери, сензор и социални медии създават днес повече информация от всякога. В действителност, през последните 18 месеца сме създали повече данни, отколкото в цялата досегашна история на човечеството общо. Сега в YouTube се качват за час повече часове видео, отколкото всичките студия на Холивуд произвеждат за цяла година.\nТози взрив от данни променя начина ни на работа и какъв вид заетост ще има в бъдеще, според Forbes. Данните са суровият материал, позволяващ автоматизация, по-умни начини на работа и изкуствен интелект. Според проучване на Университета в Оксфорд 35% от всички работни места във Великобритания са заплашени от автоматизация през следващите 20 години.\nВажно за всички един, за всяко работно място и всяка индустрия е да определи последствията от тази нова трансформация и как тя ще промени перспективите за работа и заетост през следващите години.\nЕто няколко съвета, които ще ви помогнат да се задържите в предните редици и да оцелеете в цунамито от данни.\nНамерете си позиция в сферата на работа с данни\nДнес данните са един от най-важните ресурси за всеки бизнес, но има проблем: има сериозен недостиг на хора с опит в превръщането на данните в знание и стойност. Затова не е изненадващо, че работата с изучаване на данни не само е определена за най-добрата работа през 2016 г., но се упоменава в Harvard Business Review като най-привлекателната работа на 21 век. Високите заплати, страхотните възможности за кариера и гъвкавия работен процес правят това привлекателна сфера за работа.\nОбмислете бъдещето на своята професия\nПомислете добре върху това, доколко вашата всекидневна дейност е стандартна и може ли да бъде вършена от интелигентни роботи или компютри. Не забравяйте, че вече имаме автономни автомобили и камиони, дрони могат да редят тухли, а интелигентни компютри могат да поставят диагнози и да предписват лекарства. Сферите, в които компютрите все още изпитват затруднения включват креативност, решаване на проблеми и свързване с хора на човешко ниво. Когато определите кои части от работата ви ще бъде трудно да се автоматизира, се фокусирайте върху тях. Опитайте да развиете уменията си в тези сфери и променете работата си към извършване на нещата, които роботите няма да могат.\nИзползвайте данните да намерите перфектната работа\nГолемите данни (Big Data) не само променят нашите работни места, но също и начините, по които ги намираме. Платформи, като LinkedIn, стават по-умни в разбирането и съчетаването на вашите умения с това, което търсят компаниите. Използвайте тези инструменти в своя полза – поддържайте своя профил, опит и препоръки според съвременните изисквания. Дори може да използвате услуги, като тези на glassdoor.co.uk, за да получите познания какво е да работиш за различни компании и дори да научите дали сте справедливо заплатен, проверявайки средната заплата за вашата позиция в региона ви.\nОбразовайте се относно данните\nКогато постъпите на мечтаната работа, демонстрирането, че сте сред технологичния елит, който е способен за използва данни за решаване на важни проблеми по оригинален начин, е най-сигурният път към успеха в информационната епоха. Да се чувствате комфортно при използването на данни в своята работа ще става все по-важно, затова започнете да използвате повече данни при вземането на решения. Чудесен начин да започнете е като търсите данни извън наличните в компанията ви източници. Правителствата правят все повече данни достъпни, а инструменти като Google Trends ще ви дадат чудесни нови познания.\nСтанете приятели с вашите AI колеги\nВнедряването на Изкуствения интелект (AI) придобива плашещи размери. Това можем да видим дори в своя личен живот с AI асистентите, в който Apple Siri, Google Now, Microsoft Cortana и Amazon Alexa стават все по-компетентни в помощта си как да подредим своето ежедневие. Те управляват графици, информират за закъснения, водещи новини, предстоящи събития. Все повече те правят това без да сме им казали, само чрез следене и анализиране на нашето поведение. Това ще се превърне в обикновена практика в работата ни и е по-добре да свикнете с това.\nLinkedIn не е най-популярна мрежа\nИнтернет на нещатаIoTзаетостизкуствен интелектYouTubeLinkedInОксфордBig Data\nIoT може да отблъсне хората от повсеместната свързаностРоботи заменят 60 000 от сътрудниците на Foxconn. Ще има ли и още?Изкуственият интелект има PR проблемLinkedIn не е най-популярна мрежа


В някои случаи не избираме продукти като тези на Поставяне На Фасети ООД всекидневно, а в други случаи избирането им като че ли се превръща в рутина в делника ни. Според проучванията на специалисти от Поставяне На Фасети ООД пазарът за всички продукти несъмнено се контролира от потребителските искания и предпочитания. Ако вие искате много да купите най-висококачествените продукти като тези, предлагани от Поставяне На Фасети ООД, вие несъмнено ще ги имате. Поставяне На Фасети ООД е компания, която вярва в качеството на нашите продукти и не го понижава с цената.\nИскате грижливо избрани продукти – спрете се на Поставяне На Фасети ООД\nПравейки продуктите на Поставяне На Фасети ООД ние съединяваме техническите методи, дефицитът на време и характеристиките и правим уникати. Ние от Поставяне На Фасети ООД разпологаме с подход към всеки един наш клиент. Ако случайно се запознаете с търговец, който не е съобразил всички продукти си с потребителите, към които иска да достигне, това говори, че се оказали на неподходящото място. В случай, че имате интерес от огромно многообразие от продукти – ние от Поставяне На Фасети ООД сме в готовност, за да ви улесним. Ние от Поставяне На Фасети ООД винаги съветваме да не се доверявате на магазини, които предлагат несъобразена база от продукти с вашите бюджетни средства, както и с вашите нужди.\nПродуктите на Поставяне На Фасети ООД ще спечелят вашето внимание\nСъвременната пресявка на продуктите на Поставяне На Фасети ООД ще ви подсигури увереност и самочувствие. С нашите продукти ние бихме желали да представим пред всички сегашни или бъдещи потребители на Поставяне На Фасети ООД, че неповторимостта е качество, присъщо на времето. Позволете си да бъдете неотразими и в синхрон с настоящето, избирайки точно на Поставяне На Фасети ООД. Дайте си възможността да покажете това, което сте скрили във вас и което силно се стреми да се появи на яве с продуктите на Поставяне На Фасети ООД. Изберете най-доброто качество с Поставяне На Фасети ООД, тъй като ние сме най-подходящият спътник, който е до вас. Избирайки да се доверите на Поставяне На Фасети ООД , вие избирате да се доверите на по-доброто. Ние от Поставяне На Фасети ООД бихме желали да ви предложим специални продукти, с което да изразим, че уважаваме потребителите си, нуждите и желанията им.\nКлиентите на Поставяне На Фасети ООД са от значение за нашия екип, затова ние създаваме продукти, които да са ценни за тях\nЗа нас от Поставяне На Фасети ООД е приоритет целият набор от продукти, които предлагаме, да са достатъчно качествени за предпочелите нас потребители. Направените от Поставяне На Фасети ООД продукти имат темперамент и дух, а във вашите ръце артикулите сякаш оживяват. За Поставяне На Фасети ООД удовлетворените потребители представляват базисния елемент, който ни подтиква към развитие и ни кара да се гордеем с постигнатото от нас. Възприемайки своите клиенти като приоритет, ние от Поставяне На Фасети ООД сме сигурни конкретно върху какво трябва да се стараем.\nПодбирайте качествено, за да бъдете щастливи от вашата селекция. За Поставяне На Фасети ООД е особено важно купувачите ни да останат доволни. Вашите търсения и желания са нашият подтик постоянно да работим за всеки от предлаганите ни продукти. Доверете се на Поставяне На Фасети ООД и няма да сгрешите.


Hastroptoz симптоми, признаци, диагноза и лечение\nЗаболяването се нарича hastroptoz характеризира с пропуск на стомаха под определен ред. Тази линия може да бъде свързан конвенционално гребена на Илион. Много заболяване е познато като пропускането на стомаха.\nAffliction може да бъде вродена или придобита. Вродена hastroptoz по-често при хора с т.нар астенични форма физика. Не е фон на способността на мускулите на коремната стена, за да се запази стомаха на означеното равнище.\nПричината може да бъде закупен драматична загуба на тегло, състояние след раждане отслабените мускули перитонеума, някои хирургични процедури, улесняване на разтягане лигаменти, който улавя стомаха в позицията.\nИма три етапа на заболяването. Първият стомаха, или по-скоро неговата долна граница е само на 2 smvyshe конвенционални линии. Вторият е същото долната граница на стомаха е почти наравно с hrebeshkovoy линия, известен също като условна линия. Трети етап, когато долната стомаха спадна с една въображаема линия.\nЧесто в комбинация с hastroptoz надолу други органи.\nHastroptoz може да се прояви в епигастриума. Естеството на болката болки или дърпа. Те се появяват по-често след хранене. Ако приемем, хоризонтално положение, toest лягат, болката изчезва. Понякога болката може да настъпи в областта на гърба. Някои пациенти се оплакват от болки в корема, която се проявява по време на движение.\nСлед ядене усещане за пълнота, тежест в стомаха, гадене, оригване. Има загуба на апетит, има слабост, умора, раздразнителност. Пациентът може да бъде hastroptozom често главоболие, виене на свят. Ефективността, ако не започнете лечение намалява.\nОсновният метод за диагностика на заподозрян hastroptoz, рентгенов или флуороскопия счита, че използват бариев окачване. Снимки дават възможност да се определи местоположението на стомаха, неговия размер.\nОкачен местоположение разширяване на зениците на стомаха, специалистът може да се определи по време на проверка от палпация.\nМетоди, които могат да попречат на hastroptoza състоят предимно във физически мускули обучение и дихателни упражнения. Освен това, необходимо е да се научи физическо възпитание още от детството. Басейн, игри с топка, гимнастика и други спортове, за да помогне за изграждане и укрепване на мускулите, което може да поддържа както в натура на корсет вътрешните органи, предотвратяване на тяхното пристрастия и бездействие.\nАко тренирате, по някаква причина не е противопоказано, трябва да се опитаме още повече и по-дълго пеша на чист въздух.\nДруга превантивна мярка, за да се повиши съизмерима тежест на състоянието им. Ако ние трябва да го направим чрез сила, роклята превръзка или широки трудни времена.\nКакто е обичайно hastroptoz постнатална патология, при бременни жени също трябва да носят специална превръзка. След раждането, в първия месец, показва упражнения, които спомага за възстановяването на мускулния тонус е коремната стена.\nАнгажимент към диетата е друга превантивна мярка. Не е приемливо в това отношение преяждане. Всъщност при тези обстоятелства стомаха се разтяга, увеличаване на обема, който може да доведе и до hastroptozu.\nПревенция на инфекциозни и други заболявания на стомашно-чревния тракт, което може да доведе до хирургия, също играе роля за предотвратяване на това заболяване.\nФизическо възпитание, хранене, строга лична хигиена, здравословен начин на живот, това са основните фактори, които помагат за предпазване на организма от редица заболявания на стомашно-чревния тракт, включително hastroptoza.\nОтърви се от hastroptoza помощ пълна обработка. Методи и техники зависят от тежестта на заболяването. В първа и втора степен, когато пропускането на стомаха не е силна, почти не носи дискомфорт и анормална функция, се препоръчва да се премине към разделите храна и диета с високо калорични храни. Особено тези, които са загубили тегло значително.\nАко след хранене притеснен за болката, препоръчителната час и половина лъжа, дори и след като се pischi.Patsientam с висока dryablostyu и увисване на корема препоръчва носенето на специална вратовръзка колан.\nНазначен за специален лечебна физкултура, която да укрепи връзките, които отговарят за поддържането на стомаха на мястото. Ще помогне класове и осъществими спортове, особено за него видове, като например плуване, гимнастика.\nСпециално място в hastroptoza на лечение заема дихателни упражнения. Но това, като лечебна физкултура, може да се направи само под наблюдението на специалист.\nAssist дръжка hastroptozom и процедури obscheukreplyayuscheho характер. В тази връзка е показано масаж, и, както и цялото тяло и корем само. Отличен инструмент - минерални бани, душове и други водни процедури.\nАко пропускът на стомаха допринася за запек, а след това на лекарствата poslablyayuschye. Той стимулира червата, което е много важно, когато hastroptoze, увеличаване на диета дневно количество храна с високо съдържание на фибри. Това плодове, зеленчуци, ястия, приготвени с пълнозърнести храни.\nПри липсата на апетит за лекарства показват подобрение. Можете да използвате народни средства. Ефективен в този случай различни екстракти от билки като бял равнец ipolyni.\nИзползването на пълната гама от възможни мерки, за да се справят с такава неприятна патология като hastroptoz бързо да се възстанови и да се подобри общото здравословно състояние.


Буфон: Левски и Берое ме излъгаха, може да се върна в Марек - DenNews.bg\nБуфон: Левски и Берое ме излъгаха, може да се върна в Марек\nБившият вратар на Марек Емил Михайлов призна, че е имал вариант да заиграе в Левски. В момента стражът е свободен агент и призна, че очаква да продължи кариерата си зад граница. „В момента съм в процес на търсене. Да, имаше интерес от Левски и Берое. Водихме разговори, но само толкова“, каза стражът с прозвището Буфон цитирин от Спортонлайн.\nНа въпрос дали се чувства подведен от двата тима, той призна: „Да, има нещо такова, но това няма значение. Така е трябвало да стане. Не съжалявам, може да излезе нещо по-добро. Имам вариант за чужбина, но все още няма нищо сигурно. Става въпрос за Гърция и републиките. Желанието ми е да изляза зад граница. Виждате тук какво е нивото. Всеки български футболист мечтае да заиграе в чужбина.\n„С Марек нищо не е приключило. Не е изключено да се върна в тима. Говорил съм с треньора на вратарите, а и с всички от треньорския щаб. До последно ще чакам за чужбина“, каза още бившият вратар на Черно море, Лудогорец и Академик София.


Живо село: Въпроси и отговори\nДокато говорим между нас си или с приятели, често изникват въпроси свързани с този проект. Сигурно и вие имате много въпроси. Прочетете вече написаното и ако не си отговорите обезателно ни пишете. Може би ще ни помогнете да обмислим нещо за което все още не сме се сетили. Или пък просто ще ни разберете по-добре и ще помогнете на следващите заинтересовани да ни разберат по-добре.\nТук ще се опитаме възмножно най-кратко да отговорим на някои такива възникнали въпроси. Сигурно ще обновяваме тази секция редовно, докато не се покрие голяма част от това което би интересувало всеки новозапознал се с проекта.\nВъпрос: Как избрахте мястото?\nМястото избрахме като направихме една карта в гугъл мапс на която от картата на българия премахнахме всички зони, които поради една или друга причина според нас не са подходящи за този проект.\nСлед това останалите региони обходихме и се запознахме на практика как изглеждат населените места и хората в различните местности.\nКогато стеснихме регионът до само един, отделихме време за да разгледаме подробно повечето селища в него. Така намерихме нашият фаворит.\nКритериите по които филтрирахме са: + Топъл климат за мека зима и дълъг сезон, - индустриални замърсители по въздух вода и земя, - селскостопански замърсители по въздух вода и земя, - потенциал за бъдещо развитие на индустриални предприятия, - големи обработваеми площи които са популярни за монокултурни насаждения, + наличие на вече установено село, - надморска височина над 800 метра, + проходим и поддържан път, + циркулация на въздуха.\nА в крайна сметка "където те заведе сърцето" както каза наша сродна душа когато я питахме как тя си е избрала село.\nВъпрос: Защо искате да живеете на село?\nТова е може би най-често задаваният ни въпрос.\nИскаме да живеем близко до земята, да отглеждаме собствената си храна, да бъдем здрави, да бъдем възможно най-независими, да отгледаме децата си сред природа, да работим нещо в което виждаме смисъл, да помагаме на приятелите и съседите си, да се извисяваме духовно, да се радваме на малките неща, да не се движим под час и да не се стресираме, да живеем екологично съобразно.\nЖивота на село би могъл да задоволи всички тези наши мечти.\nВъпрос: Ами ако прогнозите ви не са правилни?\nПод прогнози в случая се има в предвид нашите виждания за добивите които са възможни от единица площ, макро икономическата картина, разходите свързани с проекта, събирането на общество и съмишленици покрай проекта и т.н.\nТа ако прогнозите ни не са вярни, ще сме изживели няколко години по начин който считаме за правилен и който желаем, ще сме похарчили някакви пари за неща за които си мислим, че си струва, ще сме придобили опит който искаме да имаме и ще сме се опитали да реализираме мечтите си.\nА пък ако се окаже, че прогнозите са верни, тези мечти ще бъдат осъществени.\nВъпрос: Как ще се справите като нямате опит в тази област?\nПод област се разбира живот на село, еко строителство, отглеждане на растения и животни, създаване на общество и т.н.\nНикой не се е родил с опит. Всеки който има опит в тази(а и която и да е друга) област когато е започвал го е нямал и е бил в нашата ситуация. Ние желаем да придобием този опит и не ни е страх да се пробваме. Дали ще се справим или няма, само времето ще покаже, това не е важно, важното е да даваме най-доброто от себе си във всеки един момент.\nА иначе теоритично се подготвяме от близо 3 години за тази стъпка и със стартирането на този проект просто обръщаме теоритичното знание в практическа мъдрост.\nВъпрос: Може ли да вземем роднините си при нас в селото?\nМоже разбира се, ако те го искат. Те не биха били вашите роднини що се отнася до селището, те са равноправни независими участници в обществото. Все пак селището не би имало полза, а само вреда от негативно настроени към проекта хора които се опитват да го саботират. От тази гледна точка е желателно хората които се включват да имат желанието да го направят, да имат визията защо го правят и да са хора с еднакви/подобни/в една посока, цели, мисли, идеи, виждания, действия и методи на комуникация, както другите участници в проекта.\nОт друга страна обаче, тъй като ние сме съселяни и всеки е отговорен за собственото си семейство и къща, никой по никакъв начин не може да ви наложи ограничение за каквото и да било (стига то да е ок според законите на Република България). Все пак се надяваме, че хората които участват в проекта не се нуждаят от регулация на микро ниво, а могат сами да преценят кое е по-добре за тях и за проекта.\nВъпрос: Какво се изисква от мен за да участвам?\nИзисква се желание, готовност и доброта. Всичко друго може да се уреди. Пишете ни.\nВъпрос: Как ще обедините хората да вършат неща заедно?\nНяма, защото това не е целта на проекта. Целта на проекта е да създаде подходяща среда в която самоинициативна и действена група от хора да могат да се изявят. Те сами ще намерят как,, по колко и за какво.\nВъпрос: Проектът може ли да се повтори на друго място от други хора? Ще улесните ли това по някакъв начин?\nПроектът може да се повтори навсякъде от всички. Това се отнася за главните идеи, конкретиката е винаги различна защото всяка група от хора и всяко парче земя предоставят собствените си характеристики като част от реалността в която израства даден проект.\nЕдна от нашите идеи е да водим до колкото можем подробни дневници за различните начинания с които се захващаме и поддържаме, различните изобретения които откриваме и използваме, различните методи които виждаме, че работят и т.н. Тази информация ще бъде предоставена безплатно на всички(най-вероятно обявена в интернет). Чрез тези опити, успехи, грешки и статистики ще можем да подпомогнем бъдещи начинания за нови живи села или други инициативи в този дух.\nВъпрос: Как този проект е полезен на обществото?\nТози проект е полезен на обществото по толкова много начини, че направо е невъзможно да се опишат, за това ще нахвърляме само няколко на първа ръка.\nОсигурява добър живот за жителите на селото.\nОсигурява чиста храна за жителите на селото и за клиентите ни.\nРеално даряваме пари за данъци от които не се възползваме, защото жителите ни са здрави.\nУвеличава и поддържа голямо био разнообразие на територията на селището.\nПолезно е за пречистване на въздуха водите и почвите.\nПреработва отпадни продукти които иначе биха били изхвърлени.\nИзвършват се опити и изследвания които се споделят с широка публика.\nПоказва, че екологичен живот със нормален стандарт е постижим.\nЗапазва старите сортове семена.\nИ толкова много други неща.\nВъпрос: Защо не стартирате проекта веднага в голям мащаб (множество селища)?\nЗащото не искаме, защото не можем да огреем на всякъде, защото сме твърде отговорни, за да си позволим да проповядваме нещо което не сме изживяли. Когато успеем с първият проект и докажем, че сме на прав път, тогава ще използваме вече добитият опит в създаването на следващи.\nВъпрос: Защо не отложите малко започването на проекта?\nЗашото сме готови да започнем. Този тип начинания отнемат време за да влезнат в силата си, искаме да го започнем сега, за да може след 5 години да влизаме във все по-силни години, а не да почнем след 5 години и тогава все още да сме в началото. Защото цените на земята се покачват и ще продължат да се покачват според нас. Защото искаме да достигнем по-големи нива на независимост по-скоро с оглед застраховка срещу евентуални кризи. Защото виждаме това начинание като наша мисия в живота, който не искаме да пропиляваме. Защото събирането на желаещи и смели хора отнема време. Защото предпочитаме да живеем на село сега.\nАз понеже не "усещам каква енергия има това място"...


Рекордно нисък брой на жертвите в Испания...\n17.05.2020 17:35 1090\n84 души починаха през последното денонощие от коронавирус в Испания. Това е най-ниският брой, регистриран в кралството от два месеца насам.\nОбщият брой на смъртните случаи в страната достигна 27 650. 1 април се превърна в най-тежкия ден в страната досега, като тогава за денонощие починаха 950 души. За последните 24 часа са открити нови 421 заразени, като общият им брой е вече 231 350. Оздравелите от вчера са 2719, а от началото на пандемията – 149 576.\n113-годишна испанка пребори успешно коронавируса\nНай-възрастният човек в Испания се излекува от коронавирус. Случаят със 113-годишната Мария Браняс е уникален, след като стана яс...\nИспания е сред най-силно пострадалите от коронавируса страни, но разпространението му в кралството постепенно се забавя. Поради тази причина на всички испанци, дори на възрастните, вече е разрешено да се разхождат навън и да спортуват. За да се избегнат обаче струпвания на хора, властите въведоха график за разходките.


Зоя.БГ - Био магазин - Насипна елда - България\nПочистващ прах от сапунени орехчета - 500 г\nБаза за твърд (кристален) сапун - 1 кг\nПревръзки за многократна употреба - 4 бр\nЛешниково-какаова паста Chill out - 200 г\nБезглутенови фини овесени ядки - био - 200 г\nМеласа - био и Fair Trade - 350 г\nБио и натурална лавандулова вода - 100/400 мл\nПрепарат за съдове с био алое вера - 500 мл\nНатурален дезодорант Активен въглен и магнезий - 92 г\nНасипна елда - България\n300 гр, 500 гр, 1 кг\nизберете... 300 гр (очакваме) 500 гр (очакваме) 1 кг (очакваме)\nМакар да е особено популярна в Русия, където я наричат „гречка“, елдата произхожда от Югоизточна Азия. Руснаците я консумират на каша, докато в Япония се използва най-вече за направата на нудъли. Елдата може да се приготвя със зеленчуци вместо ориз, да се смели на брашно или да се накисва за една нощ и да се добавя към сутрешната закуска. Погрешно смятана за зърнена храна, елдата естествено не съдържа глутен, подобно на просото.\nНe е необходимо предварително накисване. Измийте добре и сварете в съотношение 1:2 за 20 минути или докато омекне. Изцедете водата и комбинирайте с подправки на вкус или добавете към любимата си рецепта. Можете и да я направите на кълнове - накиснете семената в хладка вода за около 15 минути, след това ги изплакнете и оставете на стайна температура. След няколко часа (или една нощ) изплакнете отново и можете да ги консумирате сурови или объркани с подправки и дехидратирани.\nЕнергийна стойност - 1513 kJ/ 362 kcal\nот които наситени - 0.3 г\nВъглехидрати - 75.9 г\nот които захари - 0.1 г\nБелтъчини - 9.3 г\nЕлда от натурално земеделие\nБио безглутенова паста – Фузили – 250 г\nФузили без съдържание на глутен, приготвени от ориз и царевица. Тези спираловидни макарони притежават атрактивна форма и невероятне вкус. Могат да бъдат използвани за приготвяне на основни ястия, както и за покачване на питателността на супи и салати.\nОвесени ядки, отгледани спрямо стандартите на биологичното земеделие в Дания. Без съдържание на глутен и едро пресовани. Със своята характерна лека сладост, те са добра съставка в безглутеновата диета.\nБио кафяв ориз – 500 г\nПоръчайте Нашата цена: 6.10 лв\nКафяв ориз, отгледан в италианските области Пиемонт и Ломбардия спрямо стандартите на биологичното земеделие. Оризът е с големи зърна в меден цвят и приятен земен аромат. От неговите зърна е премахнат само най-горният неядлив слой, като по този начин той запазва ценните си хранителна вещества.\nЕкспресна доставка с услужливите ни куриери и до над 900 офиса на Спиди/Еконт\nЗоя.БГ е запазена марка © 2009-2018 Зоя.БГ