Consideraciones generales de las enfermedades cardiovasculares - PDF\nDownload "Consideraciones generales de las enfermedades cardiovasculares"\nJaime Mora Suárez\n1 PARTE I Consideraciones generales de las enfermedades cardiovasculares ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Transiciones epidemiológicas, Edad de la peste y el hambre, 2 Edad de las pandemias en retroceso, 4 Edad de las enfermedades degenerativas y de las provocadas por el ser humano, 4 Edad de las enfermedades degenerativas tardías, 4 Existe una quinta fase de transición epidemiológica? 4 Cambios en las enfermedades cardiovasculares a través de las transiciones epidemiológicas, 4 Transiciones económica, social y demográfi ca, 5 Velocidad de cambio de la transición epidemiológica, 6 Transición epidemiológica en EE. UU., 6 Edad de la peste y el hambre (antes de 900), 7 Edad de las pandemias en retroceso ( ), 7 Edad de las enfermedades degenerativas y de las provocadas por el ser humano ( ), 7 Edad de descenso de las enfermedades degenerativas ( ), 8 Edad de la inactividad y la obesidad, 9 Variaciones mundiales actuales en la repercusión global de las enfermedades cardiovasculares, 9 Países de renta elevada, 9 Países de renta baja y media, Tendencias globales de la enfermedad cardiovascular, 4 Países de renta elevada, 4 Países de renta baja o media, 4 Tendencias regionales en los factores de riesgo, 5 Factores de comportamiento: tabaco, dieta e inactividad física, 5 Factores metabólicos: niveles lipídicos, obesidad, hipertensión y diabetes mellitus, 7 Desafíos futuros, 9 Países de renta alta, 9 Países de renta baja o media, 9 Resumen y conclusiones, 2 Bibliografía, 2 CAPÍTULO Repercusión global de las enfermedades cardiovasculares J. Michael Gaziano El siglo XX supuso un incremento sin precedentes en la esperanza de vida y una modificación radical de las causas de enfermedad y muerte a nivel mundial. En el curso de este proceso, las enfermedades cardiovasculares (ECV) se convirtieron en la primera causa de muerte en nuestro planeta. Hace apenas un siglo las ECV eran responsables de menos del 0 % del total de muertes. En la actualidad, en cambio, se deben a ella más del 30% de fallecimientos a escala global, con una distribución del 40% en los países de nivel económico elevado y del 28% en los de renta media. Impulsada por la industrialización, la urbanización y los cambios en el estilo de vida a ellas asociados, este proceso se está registrando en todo el mundo en todas las razas, grupos étnicos y culturas, incluso a mayor velocidad que en épocas pasadas. El presente capítulo describe el modo en el que las ECV se han convertido en las patologías dominantes a nivel mundial, comenzando con una explicación de la noción de transición epidemiológica y una sinopsis de dicha transición en EE. UU. A continuación se ofrece una revisión de la actual repercusión de las enfermedades cardiovasculares, así como de las tendencias a ellas asociadas, tanto a nivel mundial como en áreas geográficas determinadas, y de las pautas de cambio y los factores y comportamientos de riesgo. El capítulo concluye con un análisis de los distintos retos a los que la creciente repercusión de las ECV plantea en las diferentes regiones del mundo y de las potenciales soluciones a este gran problema global. TRANSICIONES EPIDEMIOLÓGICAS Con tasas que superan con mucho las proyecciones establecidas hace apenas una década, hemos iniciado el siglo XXI con las ECV como principales causas de muerte a nivel mundial. Este ascenso global de las ECV es el resultado de un cambio notorio en el estado de salud de las personas en todo el mundo durante el siglo XX. De igual importancia, se ha producido una transformación sin precedentes en el perfil de enfermedades predominantes y la distribución de las enfermedades responsables de la mayoría de los casos de muerte y debilidad. Antes de 900, las enfermedades infecciosas y la desnutrición eran las causas más frecuentes de muerte. Han sido sustituidas de modo gradual en algunos países (los más desarrollados) por enfermedades crónicas como las ECV y el cáncer, debido en gran medida a una mejora de la nutrición y las medidas de salud pública. La mayor longevidad y los efectos del consumo de tabaco, las dietas ricas en grasas y otros factores de riesgo de enfermedad crónica se han combinado para hacer que las ECV y el cáncer sean las principales causas de mortalidad en la mayor parte de los países. Estos cambios comenzaron a producirse en países de nivel de vida más alto, aunque se han ido extendiendo progresivamente a los de rentas medias o bajas, de modo que las ECV han aumentado de forma global. En términos absolutos, el número de muertes causadas por ECV ha aumentado en cuatro o cinco veces, tanto en los países desarrollados como en los que están en vías de desarrollo. En 200, las ECV ya eran la principal causa de mortalidad en los países en vías de desarrollo, como lo venían siendo en los países industrializados desde aproximadamente 950. Este nivel de incremento superó con creces las predicciones realizadas en los años noventa. Entre 990 y 200, las muertes por ECV aumentaron del 26% al 28% del total de fallecimientos en los países de renta media y baja, lo que\n2 2 refleja el cambio que se está produciendo en la correlación entre enfermedades contagiosas y no contagiosas (v. figura -). El perfil de la relación entre salud y enfermedad varía dentro de amplios márgenes, tanto por países como por regiones. Por ejemplo, la esperanza de vida en Japón (78,4 años para los varones y 85,3 años para las mujeres) es más del doble que la registrada en Sierra Leona (3,2 para varones y 35, 8 para mujeres) 3. En un singular análisis general de la repercusión de las enfermedades a nivel mundial, Murray y Lopez 2 definieron tres categorías, o grupos, de enfermedades. El grupo I está constituido por las enfermedades contagiosas, las patologías maternas y perinatales y las carencias nutricionales; el grupo II lo forman las enfermedades no contagiosas, incluidas las ECV y el cáncer, y el grupo III lo constituyen las heridas y lesiones. El Banco Mundial divide el mundo en dos grandes categorías económicas: la de los países de renta elevada y la de los países de renta media o baja. En la actualidad, las enfermedades del grupo I son responsables del 7% de las muertes en los países de renta más alta y del 36% en los de renta media y baja. Este último porcentaje está disminuyendo rápidamente en todo el mundo, excepto en el África subsahariana, donde la epidemia del virus de la inmunodeficiencia humana/síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH/SIDA) ha mantenido este porcentaje en niveles elevados. El grupo II (la categoría que incluye las enfermedades cardíacas y el accidente cerebrovascular) es el que presenta actualmente una repercusión más creciente en los países de renta media o baja, las patologías de este grupo superan en un 50% la repercusión de las enfermedades en estos países y han aumentado en un 0% entre 990 y 200. En los países industrializados las enfermedades del grupo II son responsables del 87% de las muertes, mientras que las heridas y lesiones lo son de apenas el 6% del total, cifra que asciende al 0% en los países de renta media o baja. Según el Banco Mundial, los países de renta media o baja se dividen en seis grandes subregiones: Asia oriental y el Pacífico, Europa occidental y Asia central, Latinoamérica y el Caribe, Oriente próximo y el norte de África, el sur de Asia y el África subsahariana. Las ingentes diferencias en la incidencia de las ECV entre estas grandes áreas económicas y geográficas resultan patentes (v. figura -2). Las ECV son la principal causa de mortalidad entre las enfermedades no transmisibles las del grupo II, tanto en los países de renta elevada como en los de renta media o baja. Sin embargo, en los primeros las tasas ajustadas por edad de estas patologías están disminuyendo, mientras que en los segundos están aumentando. En Europa oriental y Asia central, las ECV son causa actualmente del 60% del total de muertes, mientras que este porcentaje se reduce al 0% en los países del África subsahariana, asolados por el SIDA, lo que refleja la ingente heterogeneidad de las poblaciones en las distintas partes del mundo. Este cambio de enfermedades responsables de la mayor parte de la morbimortalidad se denomina transición epidemiológica. Omran divide la transición en tres edades básicas: peste y hambre, pandemias en retroceso y enfermedades degenerativas y provocadas por el ser humano 4 RENTA ELEVADA 990 RENTA ELEVADA 200 (v. tabla -). Olshansky y Ault 5 añadieron un cuarto estadio, el de la enfermedad degenerativa retardada. En 6% 6% algunos países, podría establecerse también una quinta 6% 7% etapa, constituida por las enfermedades derivadas de la epidemia de inactividad y obesidad, que se analiza más 45% 39% adelante en este capítulo. Aunque cada país o región específicos aborda estas etapas en momentos diferentes, 43% 48% la progresión de una a otra tiende a producirse según patrones predecibles. Como las cosas nunca vienen solas, la transición epidemiológica está muy interrelacionada con los cambios en la riqueza personal y colectiva (transición económica), la estructura social (tran- sición social) y la demografía (transición demográfica). ECV OENC ECPN LES RENTA BAJA Y MEDIA 990 RENTA BAJA Y MEDIA 200 % 0% 26% 28% 38% 36% ECV OENC ECPN LES 25% ECV OENC ECPN LES 26% ECV OENC ECPN LES FIGURA - Cambio en el patrón de mortalidad, de 990 a 200. ECPN, enfermedades contagiosas, perinatales y nutricionales; ECV, enfermedad cardiovascular; LES, lesión; OENC, otras enfermedades no contagiosas. (Tomado de Mathers CD, Lopez A, Stein D, et al: Deaths and disease burden by cause: Global burden of disease estimates for 200 by World Bank Country Groups. Disease Control Priorities Working Paper 8. Abril 2004, revisado en enero de 2005.) Edad de la peste y el hambre Desde una perspectiva epidemiológica, el ser humano ha evolucionado en circunstancias de peste y hambre y ha convivido con ellas durante gran parte de su historia. Esta edad se caracteriza por el predominio de la desnutrición y las enfermedades infecciosas y por la escasa frecuencia de ECV como causa de muerte. Las elevadas tasas de natalidad estaban compensadas por una alta mortalidad de lactantes y niños, con una esperanza media de vida de unos 30 años. En los países que finalmente se convirtieron en lo que hoy llamamos economías de mercado establecidas, la transición por la edad de la peste y el hambre fue relativamente lenta, comenzando a finales del siglo XVIII y evolucionando durante el siglo XIX. Las influencias presentes prolongaron la transición, aunque los avances en el suministro de comida al principio de la revolución industrial que podrían haber reducido la mortalidad fueron contrarrestados por la concentración de la población en centros urbanos, lo que produjo un aumento de la mortalidad por enfermedades contagiosas como tuberculosis, cólera, disentería y gripe. Aunque la transición durante la edad de la peste y el hambre fue mucho más tardía en las economías de mercado emergentes y en vías de desarrollo, también ha sido más rápida, dirigida en gran medida por la transferencia de productos agrícolas y tecnologías de bajo coste y tecnologías de salud pública de bajo coste y contrastadas.\n3 27,8% (526 millones) Asia oriental y Pacífico Europa oriental y Asia central Latinoamérica y el Caribe Renta elevada 38,5% (29 millones) 35% (30 millones) 9,7% (668 millones) 58,% (477 millones) Cercano oriente y norte de África Sur de Asia África subsahariana 30,6% (.849 millones) 25,2% (388 millones) Renta elevada 3Consideraciones generales de las enfermedades cardiovasculares FIGURA -2 Muertes por enfermedad cardiovascular como porcentaje del total en cada región, y población total de cada región: 200. (Basado en Mathers CD, López AD, Stein D, et al: Death and disease burden by cause: Global burden of disease estimates for 200 by World Bank Country Groups. Disease Control Priorities Working Paper 8. April 2004, revised January 2005.) ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. TABLA - Fase Peste y hambre Pandemias en retroceso Enfermedades degenerativas y provocadas por el ser humano Enfermedades degenerativas tardías Transición epidemiológica típica en cuatro fases Descripción Predominio de la desnutrición y enfermedades infecciosas como causa de muerte; tasas altas de mortalidad en lactancia e infancia; esperanza media de vida baja Mejoras en la nutrición y la salud pública que disminuyen las tasas de muerte por desnutrición e infección; descenso precipitado de las tasas de mortalidad cerebrovascular en infancia y lactancia Aumento del consumo de grasa y calorías y disminución de la actividad física que favorecen la hipertensión y aterosclerosis; aumento de la esperanza de vida que hace que la mortalidad por enfermedades crónicas no contagiosas es mayor que la mortalidad por desnutrición y enfermedades infecciosas Las enfermedades cardiovasculares y el cáncer son las causas principales de morbimortalidad; mejores esfuerzos de prevención y tratamiento ayudan a evitar muertes entre las personas con enfermedad y retrasan los episodios principales. Mortalidad por ECV ajustada por la edad baja. Las ECV afectan a personas cada vez más mayores Proporción de muertes por enfermedades cardiovasculares (%) 0 Tipos de enfermedades cardiovasculares predominantes Cardiopatía reumática, miocardiopatías por infección y desnutrición 0-35 Cardiopatía reumática, hipertensión, CI, accidente cerebrovascular CI, accidente cerebrovascular CI, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca congestiva CI, cardiopatía isquémica; ECV, enfermedades cardiovasculares. Modificado de Omran AR: The epidemiologic transition: A theory of the epidemiology of population change. Milbank Mem Fund Q 49:509, 97; y Olshansky SJ, Ault AB: The fourth stage of the epidemiologic transition: The age of delayed degenerative diseases. Milbank Q 64:355, 986.\n4 4 Gran parte del mundo en desarrollo ha salido de la edad de la peste y el hambre. No obstante, en África subsahariana y zonas de India, la desnutrición y las enfermedades infecciosas siguen siendo las causas principales de muerte. Edad de las pandemias en retroceso La abundancia creciente y el aumento resultante de la disponibilidad de comida han contribuido al paso a la segunda fase de la transición epidemiológica. La mejor nutrición reduce el número de muertes tempranas debidas a desnutrición y también puede reducir la predisposición a las enfermedades infecciosas. El aumento de la riqueza personal y pública está asociado a medidas de salud pública que contribuyen todavía más a reducir la incidencia de enfermedades infecciosas. De hecho, estos avances aumentan la productividad del trabajador medio, lo que mejora todavía más la situación económica. El cambio más característico de esta fase es un descenso rápido de la mortalidad durante la lactancia e infancia, acompañado de un ascenso notable de la esperanza de vida. Algunos ejemplos de países en esta fase de la transición epidemiológica son EE. UU. a comienzos del siglo XX y la China de hoy, donde el 25% de las muertes están causadas por ECV y sólo el 2% por enfermedades contagiosas. Los cambios de la nutrición y otros aspectos del estilo de vida que disminuyen la cifra de enfermedades contagiosas, maternales, perinatales y nutricionales ha conducido finalmente a una mayor incidencia de ECV. Edad de las enfermedades degenerativas y de las provocadas por el ser humano Las mejoras continuas de las condiciones económicas, combinadas con la urbanización y los cambios radicales en la naturaleza de las actividades laborales, condujeron a cambios notorios en el estilo de vida, tales como dieta, grado de actividad y hábitos como fumar. Durante la edad de la peste y el hambre, la mayor parte de la población tenía una dieta insuficiente para satisfacer el gasto calórico diario. Un acceso más sencillo a comida más barata y el aumento del contenido graso elevan la ingestión calórica diaria total, mientras que la mecanización redujo el gasto calórico diario. Este desequilibrio ha provocado un aumento del índice de masa corporal medio, la presión arterial, la concentración plasmática de lípidos y la glucemia. Estos cambios han favorecido el surgimiento de enfermedades hipertensivas y aterosclerosis. El número de personas con cáncer ha aumentado también rápidamente durante la edad de las enfermedades degenerativas y causadas por el ser humano. Conforme aumenta la esperanza de vida por encima de los 50 años, la mortalidad por enfermedades crónicas no contagiosas (sobre todo ECV) supera la mortalidad por desnutrición y enfermedades infecciosas. Edad de las enfermedades degenerativas tardías En la cuarta fase de la transición epidemiológica, las ECV y el cáncer seguirán siendo las causas principales de morbimortalidad. No obstante, en los países desarrollados, los grandes avances tecnológicos, como las unidades coronarias, la cirugía de deri vación coronaria, las intervenciones coronarias por vía percutánea y el tratamiento trombolítico, permiten tratar las manifestaciones agudas de las ECV y se han aplicado de forma generalizada estrategias preventivas como el abandono del tabaco y el tratamiento de la hipertensión arterial. Como resultado de un mejor tratamiento y de los esfuerzos de prevención primaria y secundaria, se evitan muertes en personas con enfermedad y se retrasan los episodios primarios. La esperanza de vida continúa aumentando conforme la mortalidad por ECV ajustada por la edad tiende a descender, lo que aumenta la edad media de las personas afectadas por ECV. Existe una quinta fase de transición epidemiológica? Las tendencias inquietantes en ciertas conductas de riesgo y factores de riesgo pueden estar anunciando una nueva fase de transición epidemiológica, la edad de la inactividad y la obesidad. En muchas zonas del mundo industrializado, continúa descendiendo la actividad física, mientras que el consumo calórico total aumenta a una velocidad alarmante y esta combinación provoca una epidemia de obesidad. Como consecuencia, aumenta la incidencia de diabetes de tipo 2, hipertensión y dislipemia relacionadas con la obesidad. Estas tendencias son especialmente manifiestas en la infancia 6,7. Estos cambios se producen en un momento en el que se está logrando reducir otras conductas y factores de riesgo como el tabaquismo. Si se mantiene esta tendencia de los factores de riesgo, las tasas de mortalidad por ECV ajustadas por la edad, que habían descendido en las últimas décadas en los países desarrollados, podrían aumentar en los próximos años. Una prueba de que estamos acercándonos a un punto de inflexión en las curvas de mortalidad por ECV es la ralentización de la velocidad de descenso en los últimos años. Esto es especialmente cierto para las tasas de mortalidad por accidente cerebrovascular ajustadas por la edad. También hay que considerar que, incluso en los países en vías de desarrollo, la obesidad se está convirtiendo en un verdadero problema. Según un reciente estudio, una de cada cinco personas padece sobrepeso u obesidad en China 8. Igualmente, otros datos recientes indican que, en Sudáfrica, el 40% de las mujeres presentan sobrepeso. Cambios en las enfermedades cardiovasculares a través de las transiciones epidemiológicas Durante la transición de la edad de la peste y el hambre a la edad de las enfermedades degenerativas tardías se han producido cambios tanto en el tipo de ECV como en la incidencia global de ECV 9. Durante la edad de la peste y el hambre, las ECV causaban tan sólo el 5% al 0% de la mortalidad y los tipos principales de ECV estaban relacionados con infecciones y desnutrición, sobre todo cardiopatía reumática y miocardiopatías infecciosas y por desnutrición. Debido al período de latencia potencialmente prolongado de estas enfermedades, son manifiestas en la edad de las pandemias en retroceso, cuando persisten como causas principales de muerte junto a la cardiopatía hipertensiva y el accidente cerebrovascular emergentes. Durante la edad de las pandemias en retroceso, las ECV eran responsables del 0% al 35% de las muertes. La tasa de cardiopatía isquémica (CI) era baja respecto a la de accidentes cerebrovasculares. Además, se generalizaron las conductas y factores de riesgo que anuncian la siguiente fase. Durante la edad de las enfermedades degenerativas y causadas por el ser humano, el aumento del consumo calórico (sobre todo de grasas animales saturadas y grasas vegetales procesadas), la reducción de la actividad cotidiana, el aumento de la tasa de fumadores y los cambios relacionados en la prevalencia de hipertensión, diabetes e hiperlipidemia provocaron un aumento de las enfermedades hipertensivas y un ascenso rápido de la CI y la vasculopatía periférica. Durante esta fase, el 35% al 65% de todas las muertes estaban causadas por ECV. De forma característica, la tasa de muertes por CI es muy superior a la de accidentes cerebrovasculares, con una proporción de 2: a 3:. En la cuarta fase de la transición epidemiológica, la edad de las enfermedades degenerativas tardías, las tasas de mortalidad ajustada por la edad por ECV comienza a disminuir, estabilizándose alrededor del 50% de la mortalidad total. El descenso de la tasa de accidentes cerebrovasculares tiende a ir por delante del descenso de CI. Por este motivo, la proporción entre muertes por CI y por accidente cerebrovascular aumenta, habitualmente entre 2: y 5: (v. figura -3).\n5 El descenso de la tasa de ECV es el resultado de dos factores: mejor acceso a la tecnología sanitaria y adopción de estilos de vida más saludables. Los avances en la tecnología para la salud y el mejor acceso a ella disminuyen la probabilidad de muerte en los pacientes que presentan manifestaciones agudas de la aterosclerosis, aunque una mejor supervivencia significa que hay cada vez más personas que viven más tiempo con trastornos como angina de pecho, insuficiencia cardíaca congestiva y arritmias. Las reducciones de las conductas y factores de riesgo han contribuido todavía más al descenso de las tasa de mortalidad ajustada por la edad. En muchos casos, esto es el resultado de esfuerzos coordinados entre los organismos de salud pública y los centros de asistencia sanitaria. En otros casos, las tendencias TASA DE CARDIOPATÍA AÑO Enfermedad cardiovascular total Cardiopatía isquémica Cardiopatías Accidente cerebrovascular FIGURA -3 Ascenso y descenso de las tasas de cardiopatía durante la transición epidemiológica en EE. UU., 990 a 996. La tasa es por habitantes, estandarizada para la población de 940. Las enfermedades se clasifi can según los códigos de la Clasifi cación Internacional de Enfermedades (CIE) cuando se comunican las muertes. Se hizo una revisión de la clasifi cación CIE en 90, 92, 930, 939, 949, 958, 968 y 979. Las tasas de mortalidad antes de 933 no incluyen todos los estados. Se aplicaron proporciones de comparabilidad a las tasas de 970 y 975. (Tomado de Achievements in public health, : Decline in deaths from heart disease and stroke United States, MMWR Morbid Mortal Wkly Rep 48:649, 999.) seculares también desempeñan una función. Por ejemplo, la disponibilidad generalizada de fruta y verdura fresca durante todo el año en los países desarrollados y el aumento del consumo pueden haber contribuido al descenso de la concentración media de colesterol antes del descubrimiento de fármacos eficaces. No obstante, en general, aunque las tasas de ECV ajustadas por la edad continúan descendiendo durante la fase final de la transición epidemiológica, la prevalencia de ECV aumenta conforme la población envejece. TRANSICIONES ECONÓMICA, SOCIAL Y DEMOGRÁFICA Como ya hemos mencionado, varias transformaciones paralelas acompañan a la transición epidemiológica. Son la transición económica, demográfica y social que preparan el camino para que se produzcan cambios en la salud de la población y en la naturaleza de las enfermedades responsables de la mayor parte de la morbimortalidad. La transición económica se caracteriza por un aumento de la riqueza personal. Esto queda reflejado habitualmente en un aumento de los ingresos per capita, el producto doméstico bruto per capita (PDC) o el producto interior bruto (PIB). La industrialización tiende a provocar numerosos cambios sociales, que tienen un impacto significativo en la transición epidemiológica, incluyendo la urbanización, el desarrollo de infraestructuras de salud pública, mayor acceso al sistema sanitario e incremento de la aplicación de tecnologías de la salud. La urbanización afecta a la forma y al estilo de vida y ofrece la oportunidad de crear sistemas organizados de asistencia sanitaria. Casi en cualquier región del mundo se ha producido un desplazamiento de la vida rural a la urbana. Por ejemplo, en EE. UU. el 60% de la población vivía en el ámbito rural al comienzo del siglo XX y tan sólo el 20% lo hace a comienzos del siglo XXI. En Asia, África, Latinoamérica y el Caribe se ha producido un desplazamiento similar durante la segunda mitad del siglo XX (v. figura -4). La transición demográfica se refiere a los cambios en la estructura de edad de la población debidos a un descenso de la fertilidad y un aumento de la supervivencia. Durante la edad de la peste y el hambre, las personas menores de 20 años representaban el 40% al 50% de la población. Como durante la edad de las pandemias en retroceso disminuyó la mortalidad de lactantes y niños, se produjo un aumento rápido de la esperanza de vida y disminuyó la proporción de personas menores de 20 años. La reducción de las tasas de mortalidad van seguidas habitualmente de un descenso de la tasa de fertilidad, lo que aplana todavía más la forma de la curva de población. Al disminuir la tasa de crecimiento de la población, la edad media de la población continúa aumentando lentamente conforme las personas viven más tiempo. El perfil demográfico del mundo para los próximos 25 años indica que se prevé que el segmento de la población de 65 años o más aumente a mayor velocidad que los demás en todas las regiones del mundo 0. En 2002, aproximadamente el 7% de la población mundial había llegado a los 65 años de edad, y está previsto que esta cifra se duplique en 2020 y que sea más del triple en En 2040, más del 20% de la población de EE. UU. tendrá 65 años o más. En China y Rusia este porcentaje será similar, mientras que en Brasil o India los llamados «países jóvenes» entre el 8% y el 4% de la 5Consideraciones generales de las enfermedades cardiovasculares ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. POBLACIÓN URBANA (%) , 48,3 37,3 60,8 25,3 4,9 38,7 53,5 6, ,8 54,5 5, ,6 4,9 6,2 76,8 84,6 Total mundial África Asia Europa Latinoamérica y el Caribe ,9 86,9 80,2 73,8 Norteamérica 60,6 7,773, 74,9 Oceanía FIGURA -4 Número de habitantes de zonas urbanas en 950, 975, 2003 y (Tomado de United Nations Department of Economic and Social Affairs/Population Division: World Urbanization Prospects: The 2003 Revision. New York, United Nations Population Division, 2004.)\n6 6 población pertenecerá a este segmento demográfico. Dado que la mortalidad por enfermedades cardiovasculares aumenta en paralelo a la longevidad de la población, también se registrarán importantes implicaciones económicas, relacionadas con la manifestación y el tratamiento de la enfermedad. Los cambios del estilo de vida relacionados con la transición económica y social producen modificaciones en el perfil de conductas y factores de riesgo de enfermedad. Entre ellos destacan la disminución de la actividad física, el aumento del consumo de tabaco y cambios notables en la dieta. VELOCIDAD DE CAMBIO DE LA TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA Varios factores influyen en el ritmo de transición epidemiológica en un país o región concreta. ) La tasa de crecimiento económico respecto al crecimiento de la población afecta a la velocidad de adopción de estilos de vida característicos de las economías de mercado establecidas. 2) Las influencias económicas regionales pueden producir notables diferencias en la velocidad de transición dentro de una región. 3) El desarrollo de tecnologías de salud pública de bajo coste, así como el descenso del coste de aspectos insalubres del estilo de vida occidental como el consumo de tabaco o de comida preparada, hacen que los países en vías de desarrollo tengan una transición más rápida. Incluso dentro de un mismo país, algunos segmentos de la población pueden hacer la transición a diferente velocidad. Estos factores están relacionados con otros factores económicos, sociales o culturales. De hecho, la transición epidemiológica tiene lugar a diferente velocidad en distintos grupos económicos, comenzado por lo general por aquellos con un mayor nivel socioeconómico y extendiéndose finalmente a aquellos con un menor nivel socioeconómico. El descenso de la tasa de desnutrición y de enfermedades contagiosas, así como el ascenso de los factores y conductas de riesgo coronario se produce antes en las clases privilegiadas. A continuación aumenta la tasa de accidentes cerebrovasculares y CI. Más tarde, al crecer la clase media, la transición epidemiológica alcanza a un sector suficientemente amplio de la sociedad, de modo que produce un impacto apreciable en las tasas de la población. Conforme aumenta el paso de la clase media a la segunda y tercera fases de la transición, las ECV y el cáncer se convierten en las causas principales de discapacidad y muerte. Las personas del estrato socioeconómico inferior suelen ser las últimas en adoptar los factores y conductas de riesgo, en parte por su situación económica y en parte porque tienden a realizar más actividad física en su trabajo. En comparación con las personas de los estratos socioeconómicos medios y altos, las del estrato bajo tienen menores posibilidades de acceder a tratamientos avanzados y a obtener y aplicar la información sobre modificación de factores y conductas de riesgo. Por tanto, las tasas de mortalidad por ECV disminuyen más tarde en las personas de nivel socioeconómico bajo. Por ejemplo, en un país desarrollado como Canadá, las tasas de mortalidad por ECV son más altas en las personas más pobres (v. figura -5). TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA EN EE. UU. Al igual que en países de renta elevada, EE. UU. ha pasado por las cuatro fases de la transición epidemiológica. Sin embargo, la tendencia actual señala que las tasas de descenso de algunas Tasa de mortalidad estandarizada,6,4,2 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Muy pobre Pobre Medio Rico Muy rico Ingresos FIGURA -5 Tasas de mortalidad estandarizadas por enfermedades cardiovasculares en función de los ingresos de canadienses con antepasados europeos, entre 35 y 74 años de edad, en 986 y 99. (Tomado de Sheth T, Nair C, Nargundjar M, et al: Cardiovascular and cancer mortality among Canadians of European, South Asian, and Chinese origin from 979 to 993: An analysis of.2 million deaths. Can Med Assoc J 6:32, 999.) TABLA -2 Tendencias en EE. UU. durante el siglo XX Población (millones) Ingresos medios (dólares reales) ND $5.050 (947) $ $ Mortalidad por enfermedades cardiovasculares ajustada por la edad (n/00.000) Mortalidad por cardiopatía isquémica ajustada por la edad (n/00.000) ND ND Mortalidad por accidente cerebrovascular ajustada por la edad (n/00.000) Urbanización (%) Esperanza de vida (años) 49,2 59,3 70,8 76,9 Tabaquismo: Cigarrillos per capita (n) Fumadores (%) 54 ND 85 ND , ,3 Consumo total de calorías (kcal) Consumo de grasa (% de calorías totales) 3,6 37,3 4,2 33 Concentración de colesterol (mg/dl) ND ND Sobrepeso u obesidad (%) ND ND 47,7 64,5 ND, no disponible. Fuentes: Población: US Census Bureau. Ingresos per capita: U.S. Bureau of the Census: Current Population Reports, P60-203, Measuring 50 Years of Economic Change Using the March Current Population Survey. Washington, DC, U.S. Government Printing Office, 998; y U.S. Bureau of the Census: Money Income in the United States, 2000, P Washington, DC, U.S. Government Printing Office, 200. Mortalidad por enfermedad cardiovascular, cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular: Morbidity & Mortality: 2002 Chart Book on Cardiovascular, Lung, and Blood Diseases. Bethesda, MD, National Heart, Lung, and Blood Institute, Urbanización: Measuring America: The Decennial Censuses, 790 to 2000: U.S. Bureau of the Census, Esperanza de vida: Arias E: United States life tables, In National Vital Statistics Report vol 5, no 3. Atlanta, GA, National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, Tabaco: Federal Trade Commission: Cigarette report for 200. ( Acceso el de julio de Consumo total de calorías y grasa: Nutrient content of the US food supply, : A summary. Washington, DC, US Department of Agriculture, 998; y Kennedy ET, Bowman SA, Powell R: Dietary-fat intake in the US population. J Am Coll Nutr 8:207, 999. Concentración de colesterol y obesidad: National Center for Health Statistics: Health, United States, ( Acceso el 5 de julio de 2003.\n7 ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. enfermedades crónicas y degenerativas se han ralentizado, lo que apunta a la posibilidad de que EE. UU. está entrando en la quinta fase, caracterizada por la epidemia de obesidad. EE. UU. se considera un modelo de referencia para comparación debido al elevado número de datos económicos, sociales, demográficos y de salud disponibles (v. tabla -2). EDAD DE LA PESTE Y EL HAMBRE (ANTES DE 900) EE. UU., como casi todos los demás países y regiones, nació en la peste y el hambre. Las enfermedades infecciosas provocaron la muerte de muchos de los primeros inmigrantes al Nuevo Mundo. Casi la mitad de los peregrinos que llegaron al Nuevo Mundo en noviembre de 620 fallecieron por infección y desnutrición en la primavera siguiente. Además, las enfermedades infecciosas que los propios inmigrantes llevaron desde Europa tuvieron un impacto devastador en las poblaciones norteamericanas nativas. A finales del siglo XIX, la economía de EE.UU era en gran parte agraria, de modo que más del 60% de la población vivía en el ámbito rural. Sin embargo, la industrialización y urbanización estaban muy atrasadas. La renta per capita iba en aumento y mejoraba el suministro de alimentos. En el siglo XIX se produjo un avance modesto de la esperanza de vida. Hacia 900, la esperanza de vida había ascendido a 47,8 años para los varones y 50,7 años para las mujeres 8. Las enfermedades infecciosas (sobre todo tuberculosis, neumonía y diarreas) provocaban más muertes que cualquier otra causa 9. Las ECV eran responsables de menos del 0% de todas las muertes. Los productos del tabaco estaban fuera del alcance económico de un amplio segmento de la población. EDAD DE LAS PANDEMIAS EN RETROCESO ( ) A comienzos del siglo XX se aceleró el ritmo de industrialización. El cambio de una economía rural basada en la agricultura a una economía urbana basada en la industria tuvo varias consecuencias en los factores y conductas de riesgo cardiovascular. Los suministros de alimentos eran abundantes, pero la urbanización obligaba a un cambio drástico de las materias primas nutritivas. La red de ferrocarril existente en el cambio de siglo permitió el transporte de comida desde la granja a la ciudad. No obstante, como los trenes no estaban refrigerados, los alimentos perecederos como frutas y verduras frescas no podían transportarse con rapidez, mientras que los cereales en grano y el ganado vivo sí. Se crearon grandes mataderos y fábricas de empaquetado de carne en o cerca de las zonas urbanas. Como consecuencia, disminuyó el consumo de frutas y verduras y aumentó el de carne y cereales en grano, lo que hizo que la dieta tuviera un mayor contenido graso y en carbohidratos procesados 0. Además, la fabricación de cigarrillos en fábricas facilitó su transporte y redujo el coste, lo que facilitó el acceso a un sector más amplio de la sociedad 2. En torno a 900 ya se había constituido una infraestructura sanitaria pública. En 40 estados había departamentos de sanidad y en varias de las grandes ciudades se habían realizado importantes obras en las redes de suministro de agua y alcantarillado. El uso municipal de cloro para desinfectar el agua se generalizó y se introdujeron mejoras en la tecnología de los alimentos, como la pasteurización. Los médicos comenzaron a prestar servicio tanto en la consulta como a domicilio, y los hospitales pasaron a destinarse en parte al tratamiento de los indigentes. El informe Flexner de 90, que abordaba un minucioso análisis de la educación médica en EE. UU. y Canadá, fue el primer intento de mejora integrada de la calidad de la asistencia sanitaria que, junto con otros cambios relacionados con la salud pública, contribuyeron a que se produjeran drásticas disminuciones en las tasas de mortalidad por enfermedades infecciosas a lo largo del siglo XX (v. figura -6). La población de las zonas urbanas superó a la de las zonas rurales por primera vez en 920. Hacia 930, el 56% de la población vivía en o cerca de centros urbanos. Las tasas de mortalidad por enfermedades infecciosas descendieron mucho, desde una tasa de mortalidad bruta de 800 por habitantes en 900 hasta 340 por habitantes 4. En gran parte como consecuencia de un descenso rápido de la mortalidad en lactantes, niños y adolescentes por desnutrición y enfermedades infecciosas, la MORBILIDAD POR EI (00.000/año) estados con departamentos de salud Primer uso continuo municipal de cloro en el agua en EE. UU. Pandemia de gripe Última transmisión de la peste entre seres humanos Primer uso de penicilina Introducción de la vacuna de Salk Aprobación de la Vaccination Assistance Act FIGURA -6 Descenso de la mortalidad por enfermedades infecciosas (EI) en EE. UU., 900 a 996. La tasa se refi ere a habitantes por año. (Tomado de American Water Works Association: Water Chlorination Principles and Practices: AWWA Manual M20. Denver, American Water Works Association, 973; Achievements in public health : Control of infectious diseases. MMWR Morbid Mortal Wkly Rep 48:62, 999; and modifi ed from Armstrong GL, Conn LA, Pinner RW: Trends in infectious disease mortality in the United States during the 20th century. JAMA 28:6, 999.) AÑO esperanza de vida aumentó 0 años entre 900 y 930, hasta 57,8 años en varones y 6, años en mujeres. Al mismo tiempo, el consumo de cigarrillos iba en aumento. Las tasas de mortalidad por ECV ajustadas por la edad, de aproximadamente 390 por personas, estaban en la zona media de su ascenso progresivo hasta algo más de 300 por personas en 900. Este ascenso vino acompañado de un aumento rápido de la tasa de CI. EDAD DE LAS ENFERMEDADES DEGENERATIVAS Y DE LAS PROVOCADAS POR EL SER HUMANO ( ) Hacia la mitad del siglo XX, EE. UU. era fundamentalmente una economía industrial urbana, con el 64% de la población en zonas urbanas y suburbanas. Al aumentar la mecanización y urbanización, la actividad física disminuyó de modo considerable. El aumento de los suburbios supuso que más gente tenía que ir en coche al trabajo o de compras en lugar de hacerlo andando o en bicicleta. La prevalencia del tabaquismo, una de las principales causas de mortalidad prematura y enfermedad crónica, alcanzó su cima entre los varones adultos con un 57% en 955 y en las mujeres 0 años más tarde con un 34% 5. El consumo anual de cigarrillos per capita alcanzó el máximo en 963 con 4345, o más de la mitad de un paquete al día por cada estadounidense 2. Hacia 965, la renta per capita había aumentado hasta dólares aproxi madamente (en dólares ajustados de 997) 6. Las muertes por enfermedades infecciosas habían disminuido a menos de 50 por habitantes al año y la esperanza de vida era de casi 70 años. Sin embargo, casi el 52% de los varones y el 34% de las mujeres eran fumadores y el consumo de grasa suponía el 4% de las calorías totales. Las tasas de mortalidad por CI ajustadas por la edad alcanzaron su máximo, en 225 por habitantes. Las tasas de accidentes cerebrovasculares también eran altas, de 75 por habitantes. Uno de los cambios más destacables en los años previos a la Segunda Guerra Mundial fue el crecimiento de la industria sanitaria. Sólo parte de este cre cimiento fue estimulado por el aumento del PIB per capita. En el sec tor privado, el crecimiento de mutuas de trabajo propulsó una expansión de los seguros sanitarios privados. De hecho, hacia finales de los años cincuenta, más de dos tercios de la población estadounidense trabajadora tenía algún tipo de seguro sanitario privado. El gobierno federal también tuvo una participación relevante. El aumento de la financiación federal (Hill Burton Act de 948) permitió la construcción de más hospitales para el tratamiento de las manifestaciones agudas de las enfermedades crónicas. Estos hospitales nuevos superaron el gran éxito de los hospitales militares 7. En 966, dos programas claves de asistencia sanitaria pública, Medicare y Medicaid, permitieron el acceso a la asistencia sanitaria a los indigentes y ancianos. La Health Professions Education Assistance Act de 966, que permitió recaudar fondos para facultades de medicina, duplicó el ingreso de alumnos en las facultades de medicina durante las dos décadas siguientes al aumentar el tamaño de las aulas y crear nuevas facultades. La creación de los National Institutes of Health, espoleado en gran parte por los avances científicos en medicina realizados durante la Segunda Guerra Mundial, no sólo promovió la investigación relacionada con la salud, sino que también transformó la educación médica al proporcionar soporte económico para la creación de una facultad de medicina a tiempo completo. 7Consideraciones generales de las enfermedades cardiovasculares\n8 8 Edad de descenso de las enfermedades degenerativas ( ) El descenso de las tasas de mortalidad por ECV ajustadas por la edad comenzó a mediados de los años sesenta y desde entonces se han producido reducciones sustanciales en las tasas de mortalidad por accidente cerebrovascular y ECV 7. Estas reducciones han tenido lugar en la raza blanca y negra, en mujeres y varones y en todos los grupos de edad. Las tasas de mortalidad por CI ajustadas por la edad han descendido aproximadamente un 2% anual y las de mortalidad por accidente cerebrovascular han descendido un 3% anual (v. figura -3). En los años noventa la tasa de cambio se había reducido. La tabla -3 ofrece una instantánea de las ECV en 2003, el último año del que disponemos de estadísticas completas. Dos factores principales han contribuido al descenso de las tasas de mortalidad: avances terapéuticos y medidas de prevención dirigidas a la población con ECV y a aquellos con riesgo potencial 8-9. Los tratamientos que en su momento se consideraron avanzados, como los sistemas médicos de urgencias, las unidades coronarias y el uso generalizado de nuevas técnicas diagnósticas y terapéuticas como ecocardiografía, cateterismo, angioplastia, cirugía de derivación coronaria e implantación de marcapasos y desfibriladores, en la actualidad son métodos de uso habitual. Los avances farmacológicos han tenido también un gran impacto tanto en la prevención primaria como secundaria. Los esfuerzos por mejorar el tratamiento agudo del infarto de miocardio han permitido el desarrollo de fármacos que pueden salvar la vida como betabloqueantes, trombolíticos coronarios por vía percutánea, inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina y otros (v. caps. 5, 52 y 53). El uso generalizado de un fármaco antiguo, como el ácido acetilsalicílico, ha reducido también el riesgo de muerte por episodios coronarios agudos o secundarios. El tratamiento farmacológico de bajo coste de la hipertensión (v. cap. 4) y el desarrollo de hipocolesterolemiantes como las estatinas han supuesto contribuciones importantes para reducir las muertes por ECV tanto mediante prevención primaria como secundaria (v. cap. 45). Estos cambios se reflejan en el coste creciente de la asistencia sanitaria. En 965, los estadounidenses gastaron el 5,9% del PIB ( millones de dólares no ajustados) en asistencia sanitaria 20. En 2004, último año del que se dispone de estadísticas completas, la población de EE. UU. gastó el 6% del PIB (,9 billones de dólares no ajustados por inflación o 6280 dólares per capita) en asistencia sanitaria 2. Junto a estos avances, las campañas de salud pública han insistido en el mensaje de que ciertas conductas aumentan el riesgo de ECV y de que los cambios en el estilo de vida son métodos muy eficaces para reducir el riesgo. Una de estas campañas es la dirigida contra el tabaco. En 955, el 57% de los varones fumaban cigarrillos 5, mientras que hoy en día el porcentaje ha bajado al 23%. Entre las mujeres, la prevalencia del hábito de fumar ha disminuido desde el 34% en 965 al 8,5% en la actualidad. Las campañas que comenzaron en los años setenta han conseguido un avance importante en el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión 7. Es probable que esto tenga un efecto profundo e inmediato en las tasas de accidentes cerebrovasculares y un efecto menos pronunciado en las tasas de CI. Mensajes similares de salud pública sobre el colesterol y las grasas saturadas son los responsables principales del descenso del consumo global de grasa como porcentaje de las calorías totales desde el 45% en 965 al 34% en y del descenso de la concentración media de colesterol de 220 mg/dl a principios de los años sesenta hasta 203 mg/dl a comienzos de los años noventa 7. Una característica importante de la edad de descenso de las enfermedades degenerativas es el aumento lento de la edad de aparición del primer episodio cardiovascular o de muerte por ECV (v. figura -7). A pesar de este descenso de la mortalidad ajustada por la edad, el envejecimiento de la población hace que las ECV sigan siendo la causa predominante de morbimortalidad. De hecho, esto conduce a un aumento interminable de personas con ECV, así como a un aumento imparable del gasto sanitario relacionado con el tratamiento. De 979 a 2003 el número de pacientes de hospitalización breve dados de alta con ECV como primer diagnóstico aumentó en un 3% 23. En 2003 las altas hospitalarias incluyeron casos de infarto agudo de miocardio; de arritmias cardíacas; de insuficiencia cardíaca congestiva; de cateterismo cardíaco; de cirugía de derivación coronaria; de angioplastia con balón y aterectomía coronaria; de implantación de endoprótesis (stent), y de implantación o revisión de marcapasos 24. Cuando comienza el siglo XXI, el país está completamente industrializado, con únicamente un 2% de la población en gran- TABLA -3 Enfermedad vascular en EE. UU. en 2003 Tipo Prevalencia* (millones) Tasa bruta de mortalidad (millares) Porcentaje de muertes totales Tasa/ Enfermedad cardiovascular 7,3 902,4 36,9 30,3 Hipertensión 65 53,4 2 8,3 Cardiopatía isquémica 3, ,6 65, Accidente cerebrovascular 5,5 57,7 6 54,2 Insuficiencia cardíaca congestiva 5 57,4 2 9,8 Cardiopatía reumática ND 3,6 0,5,2 Tipo Episodios anuales* (millares) Tipo Episodios anuales* (millares) Infarto de miocardio 200 IDAC 467 Nuevo 700 ACTP 664 Recurrente 500 Cirugía valvular 95 Accidente cerebrovascascular 700 Costes totales $ millones Nuevo 500 Directo $ millones Recurrente 200 Indirecto $ millones *Tomado de American Heart Association: 2006 Heart and Stroke Statistical Update. Dallas, AHA, Tomado de Hoyert DL, Heron MP, Murphy SL, Kung H: Deaths: Final Data for 2003, National Vital Statistic Reports; vol. 54; n. 3. Hyattsville, Md. National Center for Health Statistics, ACTP, angioplastia coronaria transluminal percutánea; IDAC, injerto de derivación arterial coronaria; ND, no disponible.\n9 ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. jas y un PIB per capita de dólares aproximadamente. La esperanza de vida al nacer es por un lado de 74,8 años para los varones y por otro de 80, años para las mujeres y a la edad de 65 años es de 6,8 años para los varones y de 9,8 para las mujeres 25. Las ECV continúan siendo la causa predominante de morbimortalidad, pero afectan a una población de más edad que a mediados de siglo. Edad de la inactividad y la obesidad Las tasas ajustadas por edad de muerte por CI y accidente cerebrovascular se redujeron entre un 2% y un 3% por año durante las décadas de 970 y 980 y, aunque continuaron disminuyendo después, el ritmo de la reducción fue siendo cada vez menor 9. En contraste con esta tendencia, a partir de los años noventa la tasa de muerte estandarizada por edad fue aminorándose en una media inferior al 2% por año en el caso de la CI y el accidente cerebrovascular. En 2003, la tasa de muerte ajustada por edad para la CI fue de 54 por , y la tasa de muerte estandarizada por edad para el total de las ECV fue de 306 por La disminución del ritmo de la reducción puede deberse en parte a la menor velocidad de reducción de factores de riesgo, tales como la obesidad y la inactividad física. Las tasas de detección y tratamiento de la hipertensión se mantienen estancadas 27. Por su parte, las tasas de consumo de tabaco se han estabilizado, con cerca de un 2% de los adultos clasificados como fumadores 28. El sobrepeso y la obesidad están aumentando a un ritmo alarmante, dándose además el caso de que apenas una minoría de la población cumple con las recomendaciones mínimas sobre actividad física, lo que, a su vez, determina un aumento de los casos de diabetes e hipertensión. Aún más preocupantes son el aumento de la obesidad y la inactividad física en la infancia, y el consiguiente incremento de la diabetes y la hipertensión en la población más joven 6,7. Estas preocupantes pautas de modificación de los comportamientos y factores de riesgo de ECV pueden hacer que la reducción de dichas patologías se haga más lenta, o incluso que las tasas ajustadas por edad de ECV aumenten en los próximos años. No obstante, los continuos avances en el desarrollo y aplicación de mejoras terapéuticas pueden compensar los efectos de la expansión de los factores de riesgo. VARIACIONES MUNDIALES ACTUALES EN LA REPERCUSIÓN GLOBAL DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Se está produciendo en todo el mundo una transición epidemiológica bastante similar a la ocurrida en EE. UU. No obstante, la tasa de transición varía considerablemente, dando lugar a notables discrepancias en la repercusión global de la enfermedad. Estas variaciones comenzaron a manifestarse a principios del siglo XX. Aunque la mayor parte del mundo seguía en la fase de peste y hambre, algunas circunstancias económicas en varias regiones relativamente limitadas cambiaron rápidamente, lo que aceleró el ritmo de sus transiciones epidemiológicas. Por esta razón, la repercusión global de las ECV se comprende mejor si analizamos las tasas diferenciales de cambio en cada región económica. Además de la variabilidad en la tasa de transición, existen peculiaridades regionales que han modificado ciertos aspectos de la transición al estilo estadounidense en varias partes del mundo. El mundo puede dividirse en dos amplios sectores en términos de desarrollo económico: ) países de renta elevada, y 2) países de renta baja y media, que pueden a su vez subdividirse en seis regiones geográficas y económicas distintas. En la actualidad, el 85% de la población mundial habita en países de renta baja o media, y son estos precisamente los que generan las tasas POBLACIÓN (%) Varones Mujeres EDAD (años) FIGURA -7 Prevalencia estimada de enfermedades cardiovasculares en estadounidenses de 20 o más años de edad. (Tomado de American Heart Association: Heart Disease and Stroke Statistics 2006 Update. Dallas, AHA, 2006.) de cambio en la repercusión global de las ECV. En torno al 30% de la población total vive en Asia oriental y el Pacífico y otro 22% lo hace en el sur de Asia. Al igual que EE. UU., el resto de las EME están en gran medida en la cuarta fase de transición epidemiológica y las ECV representan el 39% de todas las muertes en 200, mientras que las enfermedades contagiosas representan menos del 7%. Sin embargo, en los seis subgrupos de EMD sigue habiendo una heterogeneidad alta respecto a la fase de transición epidemiológica, como demuestran las tasas de enfermedades predominantes en cada región (v. tabla -4). En África subsahariana, las tasas de enfermedades contagiosas siguen siendo muy superiores a las de enfermedades crónicas, lo que lo sitúa en la primera fase (peste y hambre). Hay gran heterogeneidad en una misma región. Asolada por la epidemia de VIH/SIDA y por otras enfermedades transmisibles, así como centro de una expansión epidémica de ECV, esta región, junto con muchos otros países de renta baja, afrontan una «doble repercusión» de las enfermedades, que ejercen una ingente presión sobre unos recursos ya de por sí limitados. En estos países en vías de desarrollo, con un elevado porcentaje de población de menos de 65 años, la aparición de las ECV se producirá en personas cada vez más jóvenes, con el consiguiente menoscabo para el desarrollo económico y social 29.El nivel de muerte e incapacidad atribuibles a las ECV en la fuerza de trabajo será muy superior al registrado en los países occidentales, tanto en la actualidad como en el pasado. Algunas regiones de la India, por ejemplo, están en la primera fase, caracterizada por una tasa alta de enfermedades infecciosas y contagiosas, mientras que otras están en la segunda o incluso tercera fases. Parece que Oriente Medio se encuentra en la tercera fase de la transición epidemiológica. En esta sección se expone una descripción sucinta de las dificultades para evaluar y comparar las tasas de enfermedad en todo el mundo y analiza las tasas regionales, así como las variaciones intrarregionales. Países de renta elevada Aproximadamente 940 millones de personas (el 5% de la población mundial) viven en países de renta elevada, es decir, EE. UU., Canadá, Australia, Nueva Zelanda, la Unión Europea y Japón. En estos países la CI es la ECV predominante, con tasas que tienden a ser entre dos y cinco veces superiores a las de accidente cerebrovascular (la tabla -5 muestra esta tendencia en algunos países europeos). Dos notables excepciones a ello son Portugal y Japón. En Portugal, las tasas de accidente cerebrovascular son superiores a las de CI tanto en varones como en mujeres. Lo mismo sucede en Japón, donde el accidente cerebro- 9Consideraciones generales de las enfermedades cardiovasculares\n10 0 TABLA 4 Mortalidad y años de vida ajustados por discapacidad perdidos por categoría de enfermedad Regiones de renta baja y media Renta Europa Asia Cercano Renta baja y oriental y oriental y África oriente y Latinoamérica elevada media Asia central Pacífico Sur de Asia subsahariana África del norte y el Caribe Muertes (%) Grupo I 7 36,4 5,7 8,9 43,4 7,5 24,2 2,8 Grupo II 87,0 53,8 83,5 70,5 46,8 2, 64,5 66,7 ECV 38,5 27,6 58, 30,6 25,2 9, ,8 Cardiopatía isquémica 7,3,8 29,7 8,9 3,5 3,2 6,9 0,9 Accidente cerebrovascular 9,9 9,5 8,2 4,6 6,8 3,3 6,8 8, Enfermedad cardíaca hipertensiva,6,6,9 0,92 0,7 0,6 3,9 2,6 Enfermedad cardíaca reumática 0,2 0,6 0,3 0,9 0,2 0,5 0,2 Otras ECV 9,5 4, 7,9 4 3,3 2,4 7 5,8 Otras enfermedades no CMPN 4,8 26,2 25,4 39,9 2,6,4 29,5 39 Grupo III 6 9,8 0,7 0,5 9,8 7,4,3,4 AVAD (%) Grupo I 5,7 39,8 9,4 22,2 44,3 70,4 27 2,8 Grupo II 86,7 48,9 76,4 65,9 44,4 2,2 59,3 65 ECV 20 2,9 32,8 5,3 2,5 4,4 4,5,3 Cardiopatía isquémica 8,3 5,2 5,6 4, 6,3,3 6,6 4,2 Accidente cerebrovascular 6,3 4,5 0,8 7,5 3,2,5 3 3,8 Enfermedad cardíaca hipertensiva 0,8 7,2,2 0,4 2,7,4 Enfermedad cardíaca reumática 0, 4,4 0,4 0,6 0,6 0, 0,4 0, Otras ECV 4,5 2 4,6,8 2, 3,2 2,3 Otras enfermedades no CMPN 66, ,5 50,6 3,8 6,8 44,7 53,7 Grupo III 7,5,2 4,3 2,3 8,4 3,7 3,2 AVAD, años de vida ajustados por discapacidad; CMPN, enfermedades contagiosas, maternas y perinatales, y nutricionales; ECV, enfermedades cardiovasculares; Grupo I, enfermedades contagiosas, maternas y perinatales, y nutricionales; Grupo II, enfermedades no contagiosas; Grupo III, lesiones. vascular causa más muertes que la CI. No obstante, en ambos países parece detectarse una tendencia a equipararse con la de otros países desarrollados, con tasas de reducción del accidente cerebrovascular mayores que las de disminución de la CI. Las tasas de ECV en Europa occidental tienden a ser semejantes a las registradas en EE. UU. No obstante, las tasas absolutas varían en magnitud el triple entre los diferentes países de Europa occidental, con un claro gradiente norte-sur de tasas superiores de CI y de accidente cerebrovascular en el norte. Los niveles más elevados de ECV en los países europeos de renta elevada se dan en Finlandia, Irlanda y Escocia. Aunque aún son elevadas, las muertes por ECV en varones finlandeses en edad laboral han disminuido en aproximadamente un 80% en los últimos 30 años, pasando de 508 por habitantes en 967 a 26 por habitantes en Un programa denominado «Éxito en Finlandia» ha contribuido a conseguir esta reducción, incluyendo una disminución de más del 40% en la tasa de muertes por ECV entre 989 y 999, tanto en varones como en mujeres. El gobierno escocés también está tomando medidas que impulsen este tipo de reducción, tales como la prohibición de fumar en lugares cerrados, vigente desde la primavera de Los índices más bajos de ECV se dan en los países mediterráneos Francia, España e Italia, donde las tasas de ECV ajustadas por edad son inferiores a 25 y 40 por , respectivamente, para varones y mujeres 30. Aunque tanto las tasas de CI como las de accidente cerebrovascular son más altas en Europa septentrional, la disparidad en el caso específico de la CI es muy superior. Por ejemplo, la tasa de CI para varones es un 222% más alta en Finlandia que en España, mientras que la diferencia en el caso del accidente cerebrovascular es sólo del 2%. Los índices de ECV en Canadá, Nueva Zelanda y Australia son similares a los de EE. UU. La rápida disminución en la incidencia de CI y accidente cerebrovascular desde principios de los años setenta indica que los países de renta elevada se encuentran en la cuarta fase de la transición epidemiológica. No obstante, en el conjunto de estos países, el rápido aumento de las tasas de obesidad parece indicar que muchos de ellos pueden estar entrando en una quinta fase. Los índices de muerte por ECV continúan disminuyendo, debido, al menos en parte, a los avances tecnológicos que se van obteniendo en el tratamiento de estas patologías. JAPÓN. Este país es único entre las EME. Sus tasas de enfermedades contagiosas descendieron en la primera parte del siglo XX, mientras que las de accidentes cerebrovasculares aumentaron notablemente y hacia la mitad del siglo eran las más altas del planeta. Sin embargo, las tasas de CI no aumentaron de forma tan brusca como en otros países industrializados y se han mantenido más bajas que en cualquier otro país industrializado. Las tasas globales de ECV han bajado un 60% desde los años sesenta, debido sobre todo a un descenso de la tasa de accidentes cerebrovasculares ajustada por la edad. Los varones y mujeres japoneses tienen en este momento la mayor esperanza de vida del mundo: 85,3 años para la mujer y 78,4 años para el varón. La diferencia entre Japón y otros países industrializados puede radicar en parte en factores genéticos, pero resulta más probable que una dieta pobre en grasa y rica en verduras que\n11 ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. TABLA -5 Mortalidad cardiovascular ajustada por edad (muertes/00.000) en europeos de años de edad Accidente País CI cerebrovascular España Varones 20 5 Mujeres 3 27 Francia Varones Mujeres 20 2 Portugal Varones Mujeres Finlandia Varones Mujeres Reino Unido Varones Mujeres Economías en transición Rusia Varones Mujeres Ucrania Varones Mujeres Kazajstán Varones Mujeres CI, cardiopatía isquémica. Modificado de European Cardiovascular Statistics, 2005 ( org/uploads/documents%5cpdf.pdf). disminuye la concentración de colesterol sea más influyente. Al igual que sucede en otros muchos países, los hábitos dietéticos japoneses están cambiando mucho. En la segunda mitad del siglo XX, el consumo anual per capita de carne se ha multiplicado por 9,3, el de huevos por 5,2, el de leche y productos lácteos por 7,4 y el de grasas y aceites por 5,3 3. Estos cambios podrían explicar el posible aumento reciente de CI. Desde finales de los años cincuenta, los niveles de colesterol han aumentado de manera progresiva. Un estudio que analizó la dieta y los niveles de colesterol en una cohorte de varones japoneses que vivían en el medio rural determinó que, entre 958 y 999, su ingesta de carbohidratos se había ido reduciendo de manera considerable, del 84% al 62%, mientras que la ingesta de proteínas y grasas había aumentado de forma manifiesta, del % al 8% en el caso de las proteínas, y del 5% al 20% en el de las grasas 32. Aunque los niveles de colesterol ascendieron de 52,5 mg/dl a 94,2 mg/dl, la incidencia de la enfermedad arterial coronaria en esta población se mantuvo baja. Ello podría cambiar, no obstante, ya que parece que se registra un prolongado intervalo antes de que los cambios de la dieta se reflejen en posibles episodios de CI. Países de renta baja y media Aproximadamente el 85% de los habitantes del planeta vive en países de renta baja o media. En consecuencia, la mayor parte de las personas aquejadas por ECV residen en estos países. En los países de renta elevada se produjeron 3 millones de muertes por ECV en 200, mientras que en el resto del mundo la cifra de fallecidos fue de 3 millones. Aunque las enfermedades transmisibles continúan siendo una importante causa de muerte, las ECV se están constituyendo en un problema sanitario de primer orden en los países de renta baja o media. En total, en 200, las tasas de mortalidad por ECV fueron aproximadamente del 28%. Sin embargo, ello representa sólo el 3% del total de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD), ya que las enfermedades cardiovasculares tienden a afectar a un sector de población de mayor edad que las enfermedades infecciosas. Por ejemplo, una muerte infantil debida a malnutrición supone una mayor pérdida de AVAD que una muerte por CI en la quinta década de vida. Aunque las tasas de ECV están aumentando rápidamente, existen notables diferencias interregionales y entre países, propias de las áreas geográficas de niveles de renta bajo o medio, tanto en lo que respecta a las tasas de ECV como en lo referido a los recursos disponibles para hacer frente a esta epidemia. El carácter de las ECV varía considerablemente en función de las regiones. En China, por ejemplo, las tasas de accidente cerebrovascular superan a las de CI, mientras que en la India sucede lo contrario. La cardiopatía reumática continúa siendo un problema de alcance en este último país, en China y en el África subsahariana, mientras que no lo es tanto en otros países asiáticos y en Latinoamérica. Los informes sobre episodios de ECV se basan con frecuencia en muestras aisladas y no en datos obtenidos a escala nacional. Muchos son los factores que contribuyen a favorecer la heterogeneidad entre regiones o dentro de una misma región en los países de renta baja o media. En primer lugar, las distintas regiones se encuentras en diferentes niveles de las etapas de transición social y económica. Algunas están aún en la fase de peste y hambre, mientras que otras se hallan ya en la segunda o en la tercera fase de transición, o, como sucede en ciertas áreas de Latinoamérica y el Caribe, incluso en la cuarta. En segundo lugar, también son notables las diferencias en hábitos de vida y comportamiento en relación con los factores de riesgo. Por ejemplo, el consumo per capita de productos lácteos y, en consecuencia, de grasas saturadas, es muy superior en la India que en China. En tercer lugar, las diferencias raciales y étnicas pueden dar lugar a alteración de la susceptibilidad a diversos tipos de ECV. Por último, las diferencias sociales, culturales, políticas y económicas determinan grandes disparidades en las estructuras sanitarias. EUROPA ORIENTAL Y ASIA CENTRAL. Considerados en ocasiones entre las «economías de mercado emergentes», estos países presentan las tasas más elevadas de mortalidad por ECV del mundo, con un 58% en total y un 48% para las muertes debidas a CI o enfermedad cerebrovascular. No obstante, existe una sustancial variabilidad, ya que algunos están experimentando incrementos de los índices de mortalidad, mientras que en otros la tendencia es descendente. Las tasas globales son semejantes a las registradas en EE. UU. en los años sesenta, cuando las ECV marcaban máximos. En general, la CI es más frecuente que el accidente cerebrovascular. Ello indica que los países de Europa oriental y Asia central están mayoritariamente en la tercera fase de transición epidemiológica. Como es de esperar en tal fase, la media de edad de las personas que desarrollan la ECV y fallecen como consecuencia de ella es inferior que la registrada en países de renta elevada. Dentro de este grupo de países, casi todos los cuales corresponden a antiguos regímenes socialistas, las tasas de mortalidad varían dentro de amplios márgenes. Desde la disolución de la Unión Soviética se ha registrando un sorprendente aumento de la incidencia de las ECV en algunos países, con las mayores tasas en Ucrania, Bulgaria, Bielorrusia y Rusia 33. En esta última, el aumento ha contribuido en la reducción de la esperanza de vida, en especial en varones, en los que su valor ha pasado de 7,6 años el 976 a 59 años en la actualidad. En mujeres la reducción durante el mismo período de la esperanza de vida ha sido en cambio escasa, situándose actualmente en 72 años. Las causas de esta disminución no se conocen en toda su dimensión. En cualquier caso, la mortalidad total en Rusia a lo largo de los años noventa aumentó en un tercio, en buena parte debido a las ECV. Cabe considerar que unos dos tercios de los varones rusos son fumadores y que la inestabilidad económica, política y social que siguió a la disolución de la Unión Soviética determinó un rápido aumento del consumo de alcohol per capita. Ambos fac- Consideraciones generales de las enfermedades cardiovasculares\n12 2 tores pueden sin duda relacionarse con el incremento de las ECV correlacionado con la reducción de la esperanza de vida. El empeoramiento de los índices de mortalidad por ECV puede asociarse también a lo inadecuado de las estructuras sanitarias y a la falta de medidas preventivas en la sanidad pública. En los años noventa, las tasas de ECV ajustadas por edad disminuyeron en la República Checa, Hungría y Polonia. No obstante, los índices de estos países continúan siendo más elevados que los de los países de Europa occidental (v. figura -8). En Polonia, durante los años noventa la tasa de mortalidad ajustada por la edad disminuyó en un 30% para los varones y algo más para las mujeres. Entre los factores responsables de esta mejora cabe citar la reducción del número de fumadores, cambios dietéticos que incluyen una reducción del 9% en el consumo de grasas saturadas y un incremento del 32% en el de grasas poliinsaturadas, y un significativo aumento del consumo de fruta 34. ASIA ORIENTAL Y PACÍFICO. En su nueva obra, Lopez y cols. designan a los países de Asia oriental y el Pacífico como «los de mejor estado de salud entre los de renta baja o media». La diversidad de circunstancias económicas en los países de esta región se ve reflejada por el estado y el carácter de las transiciones epidemiológicas que en ella se dan. En Corea del Sur, por ejemplo, aproximadamente el 60% de la población reside en centros urbanos y el PIB anual per capita se sitúa actualmente en dólares, lo que incluye al país entre los de renta elevada según el Banco Mundial. Por el contrario, en Camboya, donde tres cuartas partes de la población se dedican a la agricultura de subsistencia, el PIB per capita es de 2200 dólares. La esperanza de vida media en Corea del Sur es de 77 años, mientras que la de Camboya es de 59. Los rápidos procesos de expansión económica y urbanización que se están produciendo en varios países del sudeste asiático MORTALIDAD CARDIOVASCULAR ESTANDARIZADA POR EDAD Y SEXO POR 000 HABITANTES Ucrania Bulgaria Rumanía Hungría República Checa Polonia Grecia Alemania Finlandia Reino Unido Suecia Italia Países Bajos España Francia FIGURA -8 Tendencias en mortalidad cardiovascular estandarizadas por edad y sexo en los países europeos. (Tomado de European Society of Cardiology: Cardiovascular Diseases in Europe: Euro Heart Survey and National Registries of Cardiovascular Diseases and Patient Management 2004.) han ido acompañados de los consiguientes cambios en el estilo de vida. Las ECV constituyen una causa importante de muerte en estos países pero, a diferencia de lo que sucede en otras regiones, los accidentes cerebrovasculares producen más muertes que la CI. No obstante, en los países más industrializados de la zona, como Singapur, las tasas de ECV son equiparables a las de los países de renta elevada, con tasas de CI que superan a las de accidentes cerebrovasculares. Ello es debido probablemente a que en estos países la industrialización se instauró hace ya tiempo y a que se produjo un intervalo hasta la consolidación de la CI como forma dominante de ECV. Otros países menos desarrollados, como Indonesia o Sri Lanka, presentan rasgos de la primera, la segunda y la tercera fases de transición epidemiológica. Otros países, como Vietnam o Camboya, apenas están saliendo de la fase de peste y hambre. CHINA. La República Popular China tiene una quinta parte de la población mundial y la mitad de la población depende de uno u otro modo de la agricultura. Desde los años cincuenta, la esperanza de vida se ha duplicado de 35 a 72 años. En las cuatro décadas comprendidas entre la de 950 y la de 990, la tasa de mortalidad por ECV se ha triplicado y, con relación al porcentaje total de muertes, ha pasado del 2% al 36% 35. En el conjunto del país, parece observarse una posición comprendida entre la segunda y la tercera fases de una transición epidemiológica equiparable a la de estilo japonés. Como en Japón, las muertes por ECV son responsables de más del 35% del total de fallecimientos y, al contrario de lo que sucede en casi todos los países de renta elevada, el accidente cerebrovascular es la forma dominante. En 200 el accidente cerebrovascu lar fue el causante del 08% de las muertes en China, mientras que la CI produjo el 8% del total. El accidente cerebrovascular hemorrágico predomina sobre el isquémico y las tasas de accidentes cerebrovasculares son superiores en mujeres que en varones. Las bajas tasas de ECV y las altas de accidentes cerebrovasculares pueden deberse a factores genéticos. Sin embargo, también se ha planteado la hipótesis de los bajos índices de colesterol sérico a nivel global contribuyan a la elevada tasa de accidente cerebrovascular hemorrágico 36. No obstante, en los centros urbanos la transición parece más semejante a la registrada en EE. UU., con índices de CI que aumentan rápidamente, al tiempo que se reducen los de accidente cerebrovascular hemorrágico. También existen diferencias regionales en las tasas de ECV, aunque no tan pronunciadas como las observadas en India o en el África subsahariana. Probablemente ello se debe al desarrollado sistema de distribución de recursos, que determina un mayor nivel de mejora en las áreas rurales de los estándares de vida y en la infraestructura sanitaria, en comparación con lo que sucede en África o en la India. En China, como en Europa, parece existir un gradiente norte/sur, con mayores tasas de ECV en el norte que en el sur de China. Como en el caso de la mayoría de los países de renta baja y media EMD, existe también un gradiente urbano/rural de CI, accidente cerebrovascular e hipertensión, con tasas más altas en las zonas urbanas. En las ciudades chinas, la tasa de muertes por enfermedad coronaria aumentó en un 53% entre 988 y 996. Rasgos destacados de la transición en China son el rápido incremento del consumo de tabaco aproximadamente el 60% de los varones fuman y de la hipertensión, que, en muchos casos, no es tratada. También pueden influir en el proceso los cambios en la dieta. En Pekín, entre 982 y 992, la ingesta de alimentos de procedencia animal aumentó en un 6%, las fuentes animales de proteínas lo hicieron en un 8% y la ingesta de grasa pasó del 2,6% al 30,6% de la de la energía total 37. La obesidad está comenzando a aparecer en China, antes de lo que lo hizo en la transición de Japón. SUR DE ASIA/INDIA. La mayor parte de la población del sur de Asia habita en la India, donde se concentra una sexta parte de la población mundial. La mayor parte de los más de 000 millones de ciudadanos indios habita en el medio rural. No se dispone de datos fiables a nivel nacional sobre mortalidad relacionada con causas específicas, dado que la cumplimentación de los\n13 ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. certificados de defunción es muy poco uniforme y que el país carece de un registro de muertes por ECV. En la India se está produciendo un alarmante incremento de las cardiopatías. Las ECV fueron responsables del 32% de las muertes totales en el año , y la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que el 60% de los pacientes cardíacos en el mundo serán indios en 200. Como es previsible, las tasas de mortalidad por ECV son superiores en el medio urbano que en el rural, y las ECV son, además, mucho más frecuentes entre las clases medias y altas 39,40. A diferencia de lo que sucede en China y en la mayor parte del resto de Asia, la transición india parece ser más similar a la de estilo occidental, ya que la CI es la forma predominante de ECV en el país. En 960, la CI representaba el 4% de todas las muertes por ECV, mientras que en 990, la proporción era superior al 50% 4. En 990, la CI fue responsable de,7 millones de muertes y, en 2000, esta cifra había aumentado hasta los,59 millones. En la actualidad, las tasas de muerte por CI duplican a las debidas a accidente cerebrovascular 33. Este dato resulta en cierto modo sorprendente, ya que el accidente cerebrovascular tiende a ser una forma predominante de ECV en la fase inicial de la transición epidemiológica. Dicho hallazgo puede reflejar imprecisiones en los cálculos de mortalidad diferenciada por causas específicas. Sin embargo, podría también relacionarse con diferencias metabólicas en respuesta al estilo de vida occidental, con dietas ricas en grasa y menor actividad física. La diabetes es una preocupación de salud importante; la India tiene 3,6 millones de diabéticos más que cualquier otro país. Basándose en los estudios de emigración, se ha apuntado la hipótesis de que los indios pueden presentar una insensibilidad exagerada a la insulina en respuesta a este modelo de estilo de vida, lo que podría elevar diferencialmente las tasas de CI y accidente cerebrovascular. Además, la proporción de calorías derivadas de la grasa, gran parte de las cuales proceden de productos lácteos, es significativamente mayor en la India que en otros países en vías de desarrollo. Es cada vez mayor la inquietud por el hecho de que las crecientes tasas de muerte y discapacidad por ECV en pacientes relativamente jóvenes afecten a la productividad y puedan tener repercusiones económicas para la India. En la actualidad, aproximadamente el 50% de las muertes relacionadas con ECV afectan a personas de menos de 70 años, porcentaje ciertamente elevado en comparación con el 22% registrado en los países occidentales. Las tasas de enfermedades contagiosas se mantienen altas, aunque las principales enfermedades no transmisibles son responsables de aproximadamente el 60% del total de fallecimientos 38. Así pues, la India parece estar al comienzo de la segunda fase de la transición, con las clases altas urbanas ya incorporadas a la tercera. Al igual que en China, la cardiopatía reumática sigue siendo una causa importante de morbimortalidad. Sin embargo, en ciertas regiones aisladas aún continúan en la etapa de la peste y el hambre y las ECV apenas son responsables del 0% del total de muertes 42. ÁFRICA SUBSAHARIANA. A pesar de las notables variaciones regionales, el África subsahariana permanece en su mayor parte en la primera fase de la transición epiemiológica, con un porcentaje de en torno al 70% de las muertes causadas por enfermedades infecciosas y parasitarias (v. tabla -4). Como en el caso de la India, no se dispone en general de datos fiables a escala nacional, y la mayor parte de los que se tienen proceden de núcleos urbanos y de muestreos realizados en áreas rurales. Tres cuartas partes de los 40 millones de adultos y niños que presentan infección por VIH/SIDA habitan en el África subsahariana, una epidemia que ha de condicionar de manera determinante la evolución de la historia natural de la transición epidemiológica. Esta devastadora enfermedad está teniendo efectos de gran significación en la práctica totalidad de las facetas de la salud y la asistencia sanitaria en la región. Según el Banco Mundial, la esperanza de vida ha disminuido en una media de 5 años desde principios de los años noventa, como consecuencia de las repercusiones del VIH/SIDA y de otras enfermedades crónicas. Por ello la esperanza de vida media en esta área es la más baja del mundo 43. En general, las ECV son responsables del 0% de todas las muertes en el África subsahariana, con una distribución uniforme entre CI y accidentes cerebrovasculares 44. Incluso en zonas urbanas, las ECV eran infrecuentes hacia la mitad del siglo XX. Al aumentar la urbanización, la actividad física media diaria disminuye y aumenta la cifra de fumadores. La hipertensión ha surgido como un problema importante de salud pública y la cardiopatía hipertensiva es responsable del predominio de los accidentes cerebrovasculares 42. La cardiopatía reumática y las miocardiopatías, estas últimas causadas principalmente por desnutrición, varias enfermedades virales y parásitos, son otras causas importantes de morbimortalidad por ECV. La afectación cardíaca es una secuela frecuente de la infección por VIH (v. caps. 66 y 67). En un estudio de autopsias de adultos fallecidos por síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), el 9% tenía anomalías cardíacas relacionadas con la infección por el VIH 45. Las manifestaciones cardíacas pueden aparecer incluso antes en el transcurso de la infección por el VIH. En un estudio prospectivo con 952 adultos infectados por el VIH asintomáticos, el 8% presentó una disfunción ventricular izquierda significativa durante los 60 meses de seguimiento 46. Otras manifestaciones cardiovasculares relacionadas con el VIH/SIDA son derrame pericárdico, endocarditis infecciosa, neoplasias como sarcoma de Kaposi y linfoma miocárdico inmunoblástico de estirpe B, arritmias, enfermedad pulmonar y ventricular derecha. Los niños con VIH/SIDA también son propensos a la enfermedad cardiovascular relacionada con infecciones. Entre ellas destacan las malformaciones cardiovasculares fetales y congénitas, disfunción ventricular izquierda, miocarditis, vasculopatías, arritmias, enfermedad pericárdica, tumores cardiovasculares e hipertensión pulmonar 47. En un estudio retrospectivo de 68 niños con SIDA, los factores predictivos de episodios cardiovasculares cardíacos graves fueron las infecciones bacterianas recurrentes, el debilitamiento relacionado con el SIDA, la encefalopatía y el sexo masculino 48. Aunque gran parte de esta investigación se ha realizado en países de sarrollados, los estudios efectuados en África describen manifestaciones cardíacas similares de la infección por el VIH 49,50. Hasta el momento, pocos países de África subsahariana tienen recursos para afrontar con garantías la epidemia de SIDA y pocos pacientes reciben medicamentos que hayan demostrado que ralentizan la progresión de la enfermedad. Por tanto, las infecciones oportunistas continuarán eclipsando las manifestaciones cardíacas del SIDA. Con el desarrollo de infraestructuras de salud pública capaces de afrontar esta enfermedad, cabe esperar que las anomalías cardíacas sean más frecuentes en la práctica clínica. El tratamiento antrirretroviral de gran actividad puede aumentar todavía más las complicaciones cardiovasculares de la infección por el VIH 5. LATINOAMÉRICA Y El CARIBE. En conjunto, Latinoamérica parece encontrarse en la tercera fase de la transición epidemiológica, Aunque, como sucede en otras regiones de renta baja y media, se da una considerable heterogeneidad, con algunas áreas inmersas en la segunda fase de la transición y otras que ya han alcanzado la cuarta. En las últimas décadas la esperanza de vida media ha aumentado en unos 20 años, hasta los 7 años de edad, y la calidad de la nutrición ha mejorado de manera sustancial. A lo largo de un período de tiempo similar, en la región se ha producido un cambio de la alimentación vegetal a la animal en lo que respecta a las fuentes de proteínas, y también se ha registrado un incremento del consumo de grasas en relación con el porcentaje de energía. Las tasas de ECV disminuyeron en la región en los años noventa. En la actualidad, aproximadamente un 28% del total de muertes es atribuible a las ECV, con tasas de CI mayores que las de accidente cerebrovascular (aunque no en los niveles de los países de renta elevada). La CI y el accidente cerebrovascular son responsables de aproximadamente el 70% de las muertes por ECV en la región. En algunos países latinoamericanos y del Caribe las tasas de ECV están comenzando a disminuir. Sin embargo, los países con menores índices de ECV paradójicamente han de afrontar las tasas más elevadas de mortalidad por ECV. Aproximadamente una cuarta parte de la población vive en la pobreza y, en este contexto, es elevado el riesgo de contraer el paludismo o el dengue. La cardiopatía reumática está descendiendo en la mayoría de los paí ses de esta región. La enfermedad de Chagas sigue siendo un problema grave en Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Co lombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua, Paraguay, Perú, Uruguay y Venezuela, donde hasta el 30% de la población podría estar infectada por el parásito responsable de esta enfermedad. Además, algunas áreas de Latinoamérica y el Caribe presentan los mayores índices de prevalencia del VIH del mundo fuera del África subsahariana. CERCANO ORIENTE Y ÁFRICA DEL NORTE. En esta región, el aumento de la riqueza económica se ha acompañado de forma característica de urbanización y de forma poco habi- 3 Consideraciones generales de las enfermedades cardiovasculares\n14 4 tual de un aumento de la tasa de fertilidad conforme disminuye la mortalidad en lactantes y niños. Esto ha provocado un aumento rápido de la población y ha reducido la edad media de la misma (p. ej., 44% menores de 5 años de edad). La tasa de mortalidad por ECV está aumentando muy deprisa y las ECV representan ahora la principal causa de muerte, entre el 25% y el 45% de todas. La dieta tradicional de alto contenido en fibra y baja en grasas y colesterol ha ido dando paso con rapidez a la dieta occidental. En las últimas décadas el consumo diario de grasas ha aumentado en la mayoría de estos países, con porcentajes que oscilan entre el 3,6% de Sudán y el 43,3% de Arabia Saudita 52. Según los estudios realizados a nivel nacional en Irán, la prevalencia del sobrepeso en el país era del 50% en varones de mediana edad y del 66% en mujeres en el mismo intervalo de edades 53. En el conjunto de la región, al igual que en los países de rentas más altas, la CI es la causa predominante de ECV, con una relación de 2,5 muertes por CI por cada muerte debida a accidente cerebrovascular. La cardiopatía reumática continúa siendo una causa principal de morbimortalidad, pero el número de hospitalizaciones por cardiopatía reumática está disminuyendo rápidamente. Esta región está entrando en la tercera fase de la transición. TENDENCIAS GLOBALES DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR La estimación de las tendencias globales en las repercusiones de la enfermedad, sobre todo ECV, es más sencilla si analizamos las tendencias regionales. Dado que el 85% o más de la población mundial vive en países con EMD, las tasas globales de ECV están determinadas en gran medida por las tasas en estos países. Aunque las tasas disminuyan en los países de renta elevada, los índices de ECV a nivel mundial están en cambio incrementándose, ya que la mayor parte de los países de renta baja y media están entrando en la segunda y en la tercera fases de la transición epidemiológica, caracterizadas por el incremento de las ECV. Las consecuencias económicas de las enfermedades crónicas pueden ser sustanciales a medida que la transición avanza. En torno a la próxima década, países como China, India y Rusia podrían perder entre y millones de dólares de su renta nacional como consecuencia de los efectos de las cardiopatías, los accidentes cerebrovasculares y la diabetes 54. En 990 las ECV eran responsables del 28% de los 50,4 millones de muertes acaecidas y del 9,7% de los 400 millones de AVAD perdidos 2. En 200 fueron responsables del 29% de las muertes y del 4% de los 500 millones de AVAD perdidos. En el año 2020, la población mundial ascenderá a 7800 millones y el 32% de los fallecimientos de deberán a ECV, mientras que en 2030, cuando se prevé que la población llegue a los 8200 millones de personas, el 33% de muertes serán por causa cardiovascular (v. tabla -6) 33. Las previsiones de la OMS establecen que en 2030 las ECV causen 24,2 millones de muertes 33. De ellas, el 4,9% corresponderán a varones y el 3,% a mujeres con CI. Por su parte, los accidentes cerebrovasculares causarán un 0,4% de las muertes en varones y un,8% en mujeres. PAÍSES DE RENTA ELEVADA. En los países de renta elevada el crecimiento se verá impulsado por la emigración de los de renta baja y media, aunque, en proporción con el conjunto de la población global, el segmento de renta más alta tiende a la disminución. En estos países, la ligera tendencia a la reducción de las muertes por ECV iniciada en el último tercio del siglo XX continuará, aunque la velocidad de la evolución será seguramente decreciente, No obstante, se prevé que en estos países se produzca un incremento de la prevalencia de las ECV, así como en el del número absoluto de muertes, que aumentará entre un 30% y un 60%, en la misma medida que la edad de la población 37. PAÍSES DE RENTA BAJA O MEDIA. De los 7, millones de individuos que fallecieron por cardiopatía isquémica en 200, 5,7 millones habitaban en países de renta baja o media. Por contra, de los 5,4 millones de muertos por accidente cerebrovascular en el mismo año menos de millón vivían en países de renta elevada. De 990 a 200, el porcentaje de muertes debido a enfermedades contagiosas decreció de un 38,7% a un 36,4% y se espera que la tendencia al descenso sustancial se mantenga. Aunque algunos países todavía se encuentras en las dos primeras fases de la transición epidemiológica, amplios sectores de la población que habita en países de renta baja y media han entrado ya en la tercera, e incluso hay algunos que han comenzado la cuarta. Actualmente, en la mayor parte de las regiones, se da un patrón característico, con tasas de CI que superan a las de accidentes cerebrovasculares. Las excepciones a este patrón las constituyen el África subsahariana y China, país en el que vive la gran mayoría de los habitantes de la región de Asia oriental y el Pacífico. En el África subsahariana, que aún se encuentra en una etapa inicial de la transición epidemiológica, esta relación es actualmente de :, aunque es probable que el balance se decante hacia la CI con el tiempo. En cambio, en China, la relación es la contraria, con mayores tasas de accidentes cerebrovasculares que de CI, aunque también en este caso es probable que la tendencia cambie. En el medio urbano de China, la incidencia de la CI está aumentando rápidamente, al tiempo que decrece la de accidentes cerebrovasculares. El cambio demográfico desempeña un importante papel en las futuras predicciones sobre ECV a nivel mundial. Por ejemplo, entre 990 y 200 la población de Europa y Asia central aumentará en apenas millón de personas al año, mientras que la del sur de Asia crecerá en 25 millones anuales. TABLA -6 Contribución de diversas categorías de enfermedades a la mortalidad global Muertes totales (%) Población Muertes totales Enfermedad No ECV Accidente (millones) (millones) CMPN Lesión No CMPN ECV totales CI cerebrovascular 990 Total mundial ,4 34,2 0, 27,4 28,4 2,4 8,7 Países de renta elevada 798 7,2 6,4 6,2 42,8 44,6 23,4, Países de renta baja o media ,3 38,7 0,7 24,8 25,7 0,6 8,3 200 Total mundial ,2 32,3 9,2 29,3 29, 2,5 9,6 Países de renta elevada ,5 38,5 7,3 9,9 Países de renta baja o media ,3 36,4 9,7 26,2 27,6,8 9,5 2020* Total mundial , 3,5 3,6 0,6 2030* Total mundial ,5 32,5 4, *Modificado de McCay J, Mensah G: Atlas of Heart Diseases and Stroke, Geneva, World Health Oganization, CI, cardiopatía isquémica; CMPN, enfermedades contagiosas, maternas, perinatales y nutricionales; ECV, enfermedades cardiovasculares.\n15 ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. En su informe A Race Against Time: The Challenge of Cardiovascular Disease in Developing Economies, Leeder y cols. 55 comparan el papel de las ECV en las pautas de mortalidad de un país de renta baja (India) y de cuatro países de renta media (Rusia, Brasil, China y Sudáfrica) en el año 2000 y en el futuro 55. Portugal y EE. UU. se emplean como referentes comparativos en el ámbito de los países de renta elevada. Incluso asumiendo que no exista incremento de los factores de riesgo, los autores prevén que los cinco países analizados, y en especial la India y Sudáfrica, experimentarán niveles muy elevados de muertes en población en edad laboral (de 35 a 64 años) por ECV en los próximos 30 años, así como un incremento de la morbilidad relacionada con las cardiopatías y los accidentes cerebrovasculares en población de mediana edad, Los autores de este estudio estiman que en China se producirán 9 millones de muertes por ECV en 2030 en 2002 hubo 2,4 millones, la mitad de las cuales afectarán a personas de edades comprendidas entre 35 y 64 años. Dada la creciente población joven en riesgo de padecer ECV en los cinco países objeto del estudio, este prevé que la proporción de muertes por ECV durante la etapa principal de la vida laboral superará con creces los niveles de EE. UU. y Portugal. Las predicciones sobre el aumento de la pérdida de años productivos debida a ECV entre 2000 y 2030 son las siguientes: Sudáfrica, 28%; China, 57%, Brasil, 64%, e India, 95% (en Sudáfrica y Brasil los niveles previstos para habitantes en realidad disminuyen ligeramente como consecuencia de los cambios demográficos conocidos a priori). En Rusia se prevé que la cifra disminuya, ya que la dimensión de la población de riesgo también tiende a reducirse. A título comparativo, se espera que en 2030 el número de años de vida productiva perdidos en EE. UU. y Portugal es del 20% y el 30%, respectivamente. TENDENCIAS REGIONALES EN LOS FACTORES DE RIESGO Según se ha indicado, la diferencia global en las tasas de ECV está relacionada con diferencias temporales y regionales en las conductas y los factores de riesgo conocidos. Los comentarios sobre la intensidad de las relaciones entre diferentes factores de riesgo y las ECV se exponen en otra parte del libro (v. cap. 39). Los análisis ecológicos de los principales factores de riesgo de ECV y mortalidad demuestran una correlación estrecha entre las tasas de mortalidad previsibles y observadas para los tres factores de riesgo principales (tabaco, colesterol sérico e hipertensión 52,53 ) e indican que muchas de las diferencias regionales están basadas en diferencias en los factores de riesgo convencionales. Esta sección se concentra en las diferencias regionales entre estos factores de riesgo que ayudan a explicar las diferencias regionales en la velocidad y el carácter de la transición epidemiológica. La adopción de conductas de riesgo, como fumar, tomar una dieta occidental y disminuir la actividad física, ha precedido al desarrollo de sistemas de asistencia sanitaria avanzados, debido a las condiciones económicas en los países de renta baja o media. Factores de comportamiento: tabaco, dieta e inactividad física TABACO. El tabaquismo representa una causa global evitable importante y rápidamente creciente de ECV y muerte. Unos 200 millones de personas fumaban en el año 2000 en todo el mundo y, según estimaciones, en 2030 lo harán 600 millones 58. Algo más del 80% de los fumadores actuales habitan PREVALENCIA DEL CONSUMO (%) Mujeres Varones Total África subsahariana en países de renta baja o media. Se considera, por otra parte, que el tabaco causa unos 5 millones de muertes al año (el 9% del total). Esto supone millón más de muertes relacionadas con el tabaco que en 990, con un incremento más pronunciado en los países en vías de desarrollo 43. Si el patrón actual de consumo de tabaco se mantiene, hacia 2030 la repercusión global de enfermedad atribuible al tabaco alcanzará 0 millones de muertes anuales, con 7 millones de estas en los paí ses en vías de desarrollo 59. Cada año se producen más de 5,5 billones de cigarrillos, lo que supone una cantidad suficiente como para abastecer con 000 cigarrillos al año a cada habitante del planeta 60. A nivel mundial, el mayor consumo de tabaco se registra en Europa, con una media de 2060 cigarrillos por persona y año, seguida de cerca por los países del Pacífico occidental, con 897 cigarrillos, y por América, con 408. Los niveles más bajos se registran en el sudeste asiático, donde el consumo anual per capita es de 355 cigarrillos 6. Sin embargo, esta cifra puede no reflejar con precisión el consumo real, ya que, por ejemplo, en la India son muchas las personas que lían sus propios cigarrillos en vez de comprarlos ya elaborados. En las economías de renta elevada, los niveles de consumo de tabaco están disminuyendo. En EE. UU., por ejemplo, el 42% de los adultos fumaba en 965, mientras que sólo el 2% lo hace en la actualidad, con escasa diferencia entre géneros 5. En personas jóvenes, los niveles de consumo habían aumentado en los años noventa y en la actualidad parecen estar decreciendo 62. En Europa occidental estos niveles también están disminuyendo, aunque a menor velocidad que en EE. UU. En los países de renta baja o media los índices de consumo de tabaco son muy elevados y, en algunos de ellos, están en aumento (v. figura -9). En Samoa, un país insular del Pacífico, fuman más del 67% de los varones y el 29% de las mujeres. A escala regional, el área de Europa oriental y Asia central presenta la mayor prevalencia de consumo de tabaco, con un porcentaje de fumadores del 35% de la población adulta 59. En algunos países de la zona, el consumo en varones supera el 50%: en Kirguizistán es del 64%, en Georgia del 6%, en Kazajstán del 57% y en Bosnia-Herzegovina del 55% 33. Según el proyecto Global Youth Tobacco Survey, esta región presenta también una de las tasas más elevadas de fumadores jóvenes 63. Según dicho proyecto, que incluye datos de 43 países, el consumo en jóvenes es también prevalente en ciertas áreas de la India y en algunas islas del Pacífico occidental. En más del 30% de estos países el consumo en mujeres jóvenes es equiparable al de los varones de la misma edad. En los países con renta media o baja, el tabaco representa una fuente importante de ingresos y de creación de empleo, dos elementos que con frecuencia son deficitarios en determinados paí- Sur de Asia Cercano Latinoamérica oriente y y el Caribe África del norte Europa oriental y Asia central Asia oriental y Pacífico FIGURA -9 Prevalencia del consumo de tabaco por sexos en población de 5 años o más (estimaciones de 2000). (Tomado de Jha P, Chaloupka FJ, Moore J, et al: Tobacco addiction. In Jamison DT, et al (eds): Disease Control Priorities in Developing Countries. 2nd ed. New York, Oxford University Press, 2006.) 5 Consideraciones generales de las enfermedades cardiovasculares\n16 6 ses. En algunos de ellos el consumo en varones alcanza tasas muy elevadas, tal es el caso de Laos, con un 69%, e Indonesia y Filipinas, con un 60%. En los países en desarrollo, las mujeres han representado tradicionalmente tan sólo una escasa proporción del número de fumadores actualmente es del 9% 64. Pero, sin duda, esto está cambiando. Como la capacidad económica de las mujeres va en aumento, las compañías tabaqueras están dirigiéndose al público femenino, dándose además el caso de que las campañas de educación sanitaria y los programas para dejar de fumar específicamente destinados a la mujer son poco habituales. Una característica peculiar de los países con EMD es el fácil acceso al tabaco durante las fases iniciales de la transición epidemiológica debido a la disponibilidad de productos del tabaco relativamente baratos. En las economías de mercado establecidas, el consumo de tabaco alcanza un máximo al final de la tercera fase de la transición. En muchos países con EMD que están en la primera o segunda fases, las tasas de fumadores en los varones han superado ya las tasas máximas de los países con EME y se prevé que continúen aumentando tanto en varones como en mujeres. La repercusión del hábito de fumar generalizado en una fase más temprana de la transición epidemiológica conlleva un aumento más rápido de las tasas de ECV conforme las EMD entran en la tercera fase de la transición. En China, que se encuentra en las fases tempranas de la transición epidemiológica, el National Prevalence Survey de 996 determinó que el 59% de los varones (pero tan sólo el 3,6% de las mujeres) eran fumadores 33. Un estudio retrospectivo masivo de millón de fallecimientos detectó que el tabaquismo fue responsable del 3% ( muertes) de la mortalidad total en China en 990 y que causaría 3 millones de muertes anuales hacia DIETA (v. cap. 44). A medida que los países avanzan en su desarrollo, la ingesta calórica total per capita aumenta. De 97 a 2000 la ingesta calórica diaria de la mujer estadounidense aumentó en un 22%, de 542 a 877 kcal, mientras que en varones el incremento fue del 7%, de 2450 a 268 kcal 66. Respecto a las enfermedades cardiovasculares, un elemento clave de los cambios dietéticos es el aumento del consumo de grasa animal saturada y de grasas vegetales hidrogenadas, que contienen ácidos grasos transaterógenos, junto con un descenso del consumo de alimentos vegetales. Aunque los hábitos alimentarios son muy distintos de un país a otro, el consumo de grasa con la dieta tiende a ser bajo en muchos países con EMD y alto en muchas EME y generalmente aumenta con el ingreso per capita anual (v. figura -0). La grasa aporta menos del 20% de las calorías en la China e India rural 67, menos del 30% en Japón y bastante más del 30% en EE. UU. La contribución calórica de la grasa está disminuyendo en las EME. Por ejemplo, en EE. UU. el porcentaje de calorías procedentes de la grasa ha disminuido de forma progresiva durante los 30 últimos años, desde el 45% de las calorías en 965 hasta el 33% en 2000, aunque la cantidad total de grasa en la dieta ha aumentado ligeramente desde ,69. Por otra parte, entre 97 y 2000, el porcentaje de calorías derivadas de grasas saturadas disminuyó de un 3% a un %, que fue acompañado de un incremento en el consumo de carbohidratos simples. Incluso en las EMD, que se caracterizan en general por un consumo bajo de grasa, el consumo de grasa es muy distinto y tiende a aumentar con la industrialización y urbanización. Por ejemplo, aunque la grasa de la dieta supone menos del 20% de las calorías totales en la China rural, en las zonas urbanas supone más del 30% de las calorías 70. SEDENTARISMO. Un efecto colateral del aumento de la mecanización que acompaña a la transición económica es la disminución de la actividad física o sedentarismo. En las economías de mercado, la prevalencia generalizada de sedentarismo produce un riesgo atribuible poblacional alto de consecuencias cardiovasculares. En EE. UU., el 25% aproximado de la población no participa en ninguna actividad física durante su tiempo libre y sólo el 22% practica ejercicio físico durante al menos 30 minutos 5 o más días a la semana (recomendación actual) 7. En todo el mundo desarrollado está produciéndose un cambio de un trabajo de esfuerzo físico basado en la agricultura a un trabajo sedentario basado en la industria o la oficina. Esto va acompañado de un cambio del transporte con esfuerzo físico a un transporte mecanizado. En China la actividad física aún está integrada en el propio desarrollo de la vida cotidiana. Aproximadamente el 90% de la población urbana va al trabajo, de compras o a la escuela caminando o en bicicleta. Y, a diferencia de lo que sucede en EE. UU., donde las clases de gimnasia se han convertido en la excepción más que en la regla, a la educación física en la etapa escolar se le da gran importancia. El 72% de la población china de edades comprendidas entre los 6 y Ingreso nacional anual per capita, escala logarítmica dólares EE. UU Grasas separadas Grasas vegetales no separadas Grasas animales no separadas Diferentes carbohidratos (almidón) Calorías totales (%) Azúcar FIGURA -0 Relación entre ingreso y dieta, basada en fuentes de energía a escala nacional. (Tomado de Drwenowski A, Popkin BM: The nutrition transition: New trends in the global diet. Nutr Rev 55:3, 997.) Proteínas animales Proteínas vegetales los 8 años realizan ejercicio físico moderado o intenso durante una media de 90 o 00 minutos por semana 72. No obstante, más del 20% de los niños de edades comprendidas entre los 7 y los 7 años y que viven en las grandes ciudades padecen actualmente sobrepeso u obesidad 73. En EE. UU., entre los cinco factores de riesgo principales de CI diabetes, presión arterial elevada, colesterol alto, consumo de tabaco y sedentarismo la prevalencia de este último es mucho mayor que la de los demás 74. Dado que la contribución de los cinco factores en la ecuación de riesgo de CI es aproximadamente la misma, es más fácil reducir su incidencia a través de cambios en las pautas de actividad física que reduciendo la presión arterial, el colesterol o el consumo de tabaco, o que tratando la diabetes.\n17 ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Factores metabólicos: niveles lipídicos, obesidad, hipertensión y diabetes mellitus NIVELES LIPÍDICOS. La relación causal entre los niveles plasmáticos de colesterol y el riesgo de ECV es indiscutible. Los niveles bajos de lipoproteínas de alta densidad y los elevados de triglicéridos también están claramente asociados con un aumento del riesgo de ECV. La asociación se confirma, por otra parte, más allá de límites raciales o étnicos. Interheart, un amplio ensayo internacional de caso-control, permitió deducir que los niveles lipídicos anómalos y el consumo de tabaco son los dos factores de riesgo más importantes de padecer un ataque cardíaco 57. El perfil lipídico parece tener mayor efecto en la CI que el ataque cerebrovascular. Se estima que, a nivel mundial, los niveles elevados de colesterol son responsables del 56% de los casos de CI y del 8% de los de accidente cerebrovascular, lo que supone 4,4 millones de muertes al año 43. A medida que los países avanzan en la transición epidemiológica, la concentración plasmática media de colesterol en la población tiende a aumentar. Los cambios sociales e individuales que acompañan al proceso de urbanización desempeñan un papel determinante, dado que los niveles plasmáticos de colesterol tienden a ser superiores en los residentes en zonas urbanas que entre los que habitan en áreas rurales. Esta diferencia se debe en buena medida al mayor consumo de grasas en la dieta (procedentes sobre todo de productos animales y de aceites vegetales procesados) y a la disminución de la actividad física. Las diferencias interculturales en los niveles medios de colesterol reflejan esta pauta. En las áreas rurales de Nigeria, país que se halla en la primera fase de la transición epidemiológica, la concentración media de colesterol es de 20 mg/dl (3, mmol/l) 75, mientras que en los países con alto nivel de industrialización, como EE. UU., que se encuentran en la quinta fase, es de 203 mg/dl (5,26 mmol/l). En la actualidad, el 50% de los estadounidenses presentan un nivel de colesterol total de 200 mg/dl o superior, y el 7% se sitúa en niveles superiores a los 240 mg/dl, habiéndose registrado una disminución del 20% durante el período A efectos comparativos, la concen tración media de colesterol en varones es de 23 mg/dl (5,5 mmol/l), y en mujeres es algo más, de 27 mg/dl (5,6 mmol/l). Los datos del proyecto MONICA (Multinational MONItoring of trends and determinants in CArdiovascular disease), de la OMS, pusieron de manifiesto una considerable variación en la prevalencia del colesterol alto en los 9 países participantes Como media, la prevalencia de la hipercolesterolemia (>25 mg/dl [<6,5 mmol/l]) era del 27% en varones y del 25% en mujeres. En los países de renta elevada, la colesterolemia media de la población está disminuyendo en términos generales. Japón es en cierto modo una excepción dentro de tal tendencia, con un aumento relativamente reciente de los niveles medios de colesterol 77. Ello podría explicar por qué las tasas de CI no aumentan en la tercera fase de la transición epidemiológica en Japón. Si este ascenso continúa, las tasas de CI también podrían aumentar en los próximos años. En los países con economías de mercado emergentes, la concentración de colesterol media en la población tiende a ser elevada, aunque los niveles pueden incrementarse o estabilizarse. Los países con rentas bajas o medias presentan una notable diversidad en la colesterolemia media de la población. En Asia, la concentración de colesterol ha aumentado de forma continuada en las últimas décadas del siglo XX, por lo general más deprisa en las áreas urbanas que en las rurales 78. Habiéndose registrado hace tiempo niveles medios de colesterol muy bajos, de 5 mg/dl (3 mmol/l), este índice se ha elevado hasta valores del orden de 90 mg/dl (5 mmol/l) o más. En Singapur, los niveles medios en la población ascendieron hasta 250 mg/dl (6,5 mmol/l) a mediados de los años ochenta, aunque desde entonces han ido disminuyendo. En muchos países de Latinoamérica y Caribe, las concentraciones de colesterol se aproximan a las de los países del norte de Europa. Un estudio de población realizado en Bogotá, Colombia, puso OBESIDAD (%) de manifiesto que el 46% de los varones presentaba niveles séricos de colesterol superiores a 250 mg/dl (6,5 mmol/l) 84. En el África subsahariana, la colesterolemia media en las zonas rurales es semejante a la registrada en China, con niveles ciertamente bajos, mientras que estas cifras se elevan de forma notablemente más alta en las zonas urbanas 79. Dada la capacidad global para fabricar productos alimentarios acordes con el estilo occidental a bajo coste, en el ciclo de transición económica los países en vías de desarrollo pueden adoptar pautas de alimentación que siguen dicho estilo antes de lo que lo hacían en épocas pasadas. Al igual que sucede en la hipertensión, las tasas de hipercolesterolemia están aumentando más rápido que los recursos necesarios para la detección y el tratamiento generalizados de la patología. En consecuencia, el impacto de ambas patologías sobre la aterosclerosis puede ser bastante mayor que el que se registra en las economías desarrolladas. OBESIDAD (v. caps. 43 y 44). La obesidad está claramente relacionada con un mayor riesgo de CI. Sin embargo, gran parte de este riesgo puede estar mediado por otros factores de riesgo de ECV, como hipertensión, diabetes mellitus y dislipemia. Mientras que las tasas de fumadores y de hipertensión tienden a aumentar pronto durante la transición epidemiológica, la obesidad tiende a hacerlo más tarde. En todo el mundo, la obesidad explica el 58% de los casos de diabetes, el 2% de los casos de cardiopatía isquémica, entre el 8% y el 42% de ciertos tipos de cáncer y más del 0% de las muertes 43. Hacia la mitad de los años ochenta, el proyecto MONICA de la OMS tomó muestras de 48 poblaciones para analizar los factores de riesgo cardiovascular. En todas las muestras masculinas, excepto en una (China), y en la mayoría de las poblaciones femeninas, entre el 50% y el 75% de los adultos entre 35 y 64 años tenía sobrepeso u obesidad 8. Un estudio ulterior de seguimiento mostró que la prevalencia de obesidad había aumentado continuamente 82. En numerosas EME, el índice de masa corporal medio está aumentando a una velocidad alarmante, incluso con un descenso de la concentración plasmática media de colesterol y aunque las cifras de hipertensión ajustadas por la edad permanezcan estables durante la cuarta fase (edad de las enfermedades degenerativas tardías) 74. En EE. UU., esto ocurre en todos los sectores de la población; sin embargo, las cifras aumentan más rápido entre las minorías y en las mujeres. El porcentaje de adultos incluidos dentro de la categoría de sobrepeso se ha mantenido estable desde los años sesenta. Sin embargo, la prevalencia de la obesidad se duplicó entre los años 980 y 2002, pasando del 5% al 30% (v. figura -) 83, 84, mientras que la de Varones Mujeres Ambos sexos FIGURA - Tendencias de la obesidad (IMC > 30) en estadounidenses de 20 a 74 años de edad. (Tomado de National Health Examination Survey and the National Health and Nutrition Examination Surveys [ nhanes/databriefs/adultweight.pdf].) 7 Consideraciones generales de las enfermedades cardiovasculares\n18 8 la obesidad extrema (IMC > 40 kg/m 2 ) ha pasado a ser más del triple, del,3% al 4,9%. El sobrepeso y la obesidad no están limitados a las economías de renta elevada. Desde 980, las tasas de obesidad se han triplicado en ciertas partes de Europa oriental, el cercano oriente, las islas del Pacífico y China 43. En muchos países de renta baja o media la obesidad coexiste con infranutrición y desnutrición. Aunque la prevalencia de obesidad en los países con EMD es ciertamente menor que en las economías de mercado, también va en aumento. Por ejemplo, un estudio en Isla Mauricio comprobó un aumento rápido de la obesidad entre 987 y , y un estudio abordado en 998 puso de manifiesto que el 58% de las mujeres que habitaban en Sudáfrica podrían presentar sobrepeso u obesidad 86. El exceso de peso ya en una fase temprana de la vida no sólo eleva la probabilidad de obesidad durante la vida adulta, sino que también asciende la prevalencia de trastornos relacionados con el peso, incluidas las ECV. Cabe esperar un aumento adicional de la prevalencia de sobrepeso y obesidad si los datos obtenidos en niños y adolescentes son indicativos. Por ejemplo, en Gran Bretaña, la talla de cintura y el índice de masa corporal en jóvenes entre y 6 años de edad aumentó de forma significativa entre 977 y No obstante, el creciente IMC infantil es también un problema en los países de renta media y baja. Los estudios realizados al respecto indican que los niveles de obesidad en niños están aumentando de manera significativa en países tan diferentes como Brasil, China, la India y la mayoría de los estados insulares 55. Debido al intervalo de tiempo asociado a los factores de riesgo de ECV, especialmente en niños, el efecto global de ello sólo podrá constatarse en el futuro. HIPERTENSIÓN. La hipertensión es un evidente factor de riesgo de CI y de accidente cerebrovascular (v. caps. 39, 40 y 4). Una presión arterial elevada es una característica temprana de la transición epidemiológica. El proceso de industrialización va acompañado de una elevación de la presión arterial media de la población. La emigración desde países menos desarrollados a otros más desarrollados, así como la emigración desde zonas rurales a urbanas, provocan un aumento de la presión arterial en los emigrantes. Por ejemplo, la prevalencia de hipertensión en los habitantes urbanos varones y mujeres de la India es del 25,5% y 29%, respectivamente, mientras que en las zonas rurales es del 4% y 0,8%, respectivamente 40. Aunque el aumento relativo de mortalidad relacionada con un incremento de la presión arterial es similar en varias regiones del mundo, el riesgo absoluto para una misma cifra de presión arterial es muy distinto 88. Además, la repercusión global de la hipertensión puede ser diferente según la proporción de individuos con hipertensión sin tratamiento en un país. Aproximadamente el 62% de los accidentes cerebrovasculares y el 49% de los casos de CI en todo el mundo son imputables a una presión arterial inadecuada (>5 mm Hg de tensión sistólica) y se calcula que produce más de 7 millones de muertes al año 43. En las EME, la hipertensión sigue siendo una causa principal de morbimortalidad por CI a pesar de unas tasas altas de diagnóstico y tratamiento. Como la presión arterial asciende al aumentar la edad, la prevalencia de hipertensión está creciendo en la mayoría de las EME por el envejecimiento de su población. En la mayoría de las EME está disminuyendo la proporción de población con hipertensión no tratada, aunque en EE. UU. se ha producido una ligera inversión de esta tendencia 27. En las EMT, la prevalencia de hipertensión es al menos tan alta como en las EME, mientras que las de tratamiento son muy inferiores. En las EMD, las tasas de hipertensión son muy diferentes. Una de las principales preocupaciones en estos países es la elevada tasa de hipertensión sin diagnóstico ni tratamiento. En los países del norte de Asia como China y Corea del Sur, la hipertensión está aumentando muy deprisa 89, con unas tasas más altas en las zonas urbanas que en las rurales. Es probable que las elevadas tasas de hipertensión, sobre todo sin diagnosticar, en toda Asia contribuyan a la elevada incidencia de accidente cerebrovascular hemorrágico. Un análisis de varios estudios de cohortes extensos en China continental, Hong Kong, Japón, Singapur, Corea del Sur, Taiwán, Australia y Nueva Zelanda con seguimiento de más de 3 millones de personas demostró una relación lineal logarítmica continua entre presión arterial sistólica y riesgo de accidente cerebrovascular, cardiopatía isquémica y muerte cardiovascular 90. Por otro lado, las tasas de hipertensión se mantienen relativamente bajas en África subsahariana. Sin embargo, el riesgo atribuible de hipertensión en zonas urbanas es excesivamente alto en la mayoría de los países de esta región del mundo debido a la ausencia de tratamiento. Los datos de presión arterial media de esta población son limitados. Las tasas altas de hipertensión sólo son aparentes en las zonas urbanas, donde se produce un número elevado de ingresos hospitalarios por hipertensión, debido principalmente a unas tasas muy bajas de diagnóstico y tratamiento 42,90,9. En Latinoamérica y Caribe, así como en Oriente Medio, las tasas de hipertensión también son muy diferentes. Una revisión de los estudios de hipertensión latinoamericanos publicados entre 995 y 2000 demostró una prevalencia global de hipertensión entre el,% en Chile y el 43% en Cuba, con un control de la hipertensión entre el 22% en Chile y el 58% en México 92. En estas regiones, al igual que en otras, las tasas de hipertensión tienden a ser más altas en los países más prósperos y en zonas urbanas. Sin embargo, la hipertensión puede alcanzar una alta prevalencia incluso en zonas rurales. En un programa de cribado en un distrito rural de Ecuador, el 36% de las 4284 personas evaluadas tenía hipertensión y sólo en cuatro de estos casos la presión arterial estaba controlada gracias al tratamiento 93. Durante un seguimiento de 2,5 años, las enfermedades cardiovascu lares relacionadas con la hipertensión fueron la causa principal de muerte. DIABETES MELLITUS (v. caps. 39, 43 y 60). La diabetes y la alteración de la tolerancia a la glucosa son dos importantes factores de riesgo de enfermedad vascular, incluidas la CI y el accidente cerebrovascular. Como consecuencia de o además de el aumento de IMC y los decrecientes niveles de actividad física, están en franco aumento las tasas a nivel mundial de diabetes, predominantemente de tipo II, o no insulinodependiente. En 2003, 94 millones de adultos, es decir, el 5% de la población mundial, padecía diabetes, y casi tres cuartas partes de ellos habitaban en los países de renta elevada. Se prevé que en 2025 esta cifra alcance los 333 millones, con un incremento del 72% 94. Según las estimaciones de la OMS, en 200 la diabetes dio lugar a 20 millones de AVAD perdidos en todo el mundo, y más del 80% de ellos se situaban en los países en vías de de - sarrollo, localizándose las mayores repercusiones de ello en Asia oriental y el Pacífico y las menores en el cercano oriente. Está previsto que, para 2025, el número de casos de diabetes se duplique en tres de las seis regiones de renta baja o media: el cercano oriente y África septentrional, el sur de Asia y el África subsahariana, si bien la prevalencia continuará siendo menor en esta última 94. No así en el sur de Asia: India cuenta en la actualidad con 3,6 millones de diabéticos, la mayor tasa de todos los países del mundo. Se prevé que esta cifra ascienda hasta 57,2 millones en 2025, lo que contribuirá sin duda al alarmante aumento de las cardiopatías en ese país 38. La prevalencia de diabetes es muy distinta según la región geográfica, raza y composición étnica. Parece que en distintos grupos raciales y étnicos existen predisposiciones genéticas. Por ejemplo, los indios pima que viven en el sudoeste de EE. UU. tienen ocho veces más probabilidades de presentar diabetes que la población general estadounidense 94. Los hispanoamericanos también tienen más probabilidades que los americanos de raza blanca. Los estudios de migración indican que los asiáticos del sur y los indios tienen mayor riesgo que los de origen europeo. La diabetes mellitus está relacionada con otros factores de riesgo de ECV, como una concentración elevada de triglicéridos, una concentración baja de lipoproteínas de baja densidad, obesidad central e hipertensión. En términos relativos, el riesgo atribuible a la diabetes es mayor en las mujeres que en los varones.\n19 ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. TABLA -7 DESAFÍOS FUTUROS Estrategias complementarias para reducir la morbimortalidad por enfermedades cardiovasculares Reducción de la repercusión global de los factores de riesgo en toda la población mediante medidas de salud pública como estrategias de detección y vigilancia, campañas de educación pública y aplicación de intervenciones preventivas de ámbito general y bajo coste. Identificación y concentración en los subgrupos de población con mayor riesgo que pueden beneficiarse de intervenciones preventivas rentables mediante cribado y concentración en las intervenciones preventivas, como el tratamiento de la hipertensión y el colesterol. Asignación de recursos a los tratamientos agudos y crónicos de mayor coste, así como intervenciones de prevención secundaria en los que la enfermedad ya ha producido manifestaciones clínicas. Aunque el concepto de transición epidemiológica ofrece información muy valiosa sobre cómo y por qué las ECV están convirtiéndose en la causa global predominante de morbimortalidad, esto no obliga a que sea así. Como ha demostrado la experiencia de las EME, las tasas de ECV aumentan de forma previsible al hacerlo las tasas de factores y conductas de riesgo. También es cierto que las intervenciones basadas en la población o individuales pueden tener influencia en ambos elementos y en las consecuencias de las ECV. Esto hace surgir la posibilidad de alterar la transición epidemiológica para reducir el aumento de las cifras regionales de ECV o para acelerar su descenso. La transferencia de tecnologías sanitarias y alimentarias de bajo coste desde las EME a las EMD ha conseguido efectos beneficiosos en la lucha contra las enfermedades contagiosas y ha contribuido a acelerar la transición desde la edad de la peste y el hambre. Es probable que intervenciones similares alteren el curso de otras fases más avanzadas. No existe una solución única de aplicación general en todas las regiones geográficas y económicas del mundo debido a la naturaleza multifactorial de las ECV. En esta sección esbozamos los retos principales a los que tendrá que enfrentarse cada región económica y las distintas estrategias para solucionar los problemas. Las estrategias apropiadas dependen de varios factores, como la fase de la transición epidemiológica en la que se encuentra la región o país, la velocidad de dicha transición, los recursos individuales y colectivos y factores políticos y culturales. Para reducir la morbimortalidad por ECV pueden emplearse tres estrategias complementarias (v. tabla -7). La primera es que resulta posible reducir la repercusión global de los factores de riesgo de ECV en la población con medidas de salud pública dirigidas a toda la población. Entre estas destacan las estrategias de detección y vigilancia, las campañas de educación pública y la puesta en práctica de medidas preventivas de bajo coste. Las campañas nacionales contra el tabaco son un ejemplo de estrategia de salud pública. La segunda es la identificación y concentración en subgrupos de población con mayor riesgo que pueden beneficiarse de intervenciones preventivas rentables y moderadas. Estas consisten en el cribado y la concentración de las intervenciones preventivas como el tratamiento de la hipertensión y del colesterol. En tercer lugar, los recursos pueden asignarse a tratamientos agudos y crónicos de coste más elevado, así como a intervenciones de prevención secundaria en las personas en las que ya se ha manifestado la enfermedad. De forma habitual, los recursos se asignan de forma simultánea a las tres estrategias. Sin embargo, este método de tres vías es el aplicado en las EME con mejores recursos financieros de salud pública. El hecho de que ello pueda ser o no aplicable a un determinado país depende de los recursos, las normas sociales y las prioridades competentes. En las secciones siguientes perfilamos los retos principales y las soluciones posibles para cada región. Países de renta alta Aunque la mortalidad por ECV ha disminuido en la mayoría de las EME, sigue habiendo varios retos. El primero es que las diferencias socioeconómicas y raciales en las tasas de ECV se mantienen. Por ejemplo, en EE. UU., aunque las tasas de mortalidad han bajado en la población, sigue habiendo grandes diferencias entre distintos grupos étnicos y raciales. Por este motivo, uno de los objetivos principales debe ser acelerar la generalización de las tecnologías preventivas y terapéuticas a todos los grupos raciales, étnicos y socioeconómicos. El segundo es que parece que el descenso de la mortalidad por ECV se ha estancado. Durante los 5 últimos años, la tasa de mortalidad por accidente cerebrovascular ajustada por la edad no ha cambiado en EE. UU. y el descenso de las tasas de CI se ha ralentizado. Esto podría ser el resultado de tendencias preocupantes en diferentes factores de riesgo coronario: aunque los varones y mujeres de más edad siguen dejando de fumar, los adultos jóvenes y adolescentes continúan comenzando a fumar. El porcentaje de personas que reciben tratamiento adecuado de su hipertensión ha disminuido ligeramente en las últimas décadas, y la principal preocupación en este contexto parece ser el aumento de las tasas de obesidad y diabetes. Quizá más preocupantes son las observaciones de un aumento de la obesidad y el descenso de la actividad física en la infancia. En conjunto, estas tendencias podrían explicar por qué las tasas de mortalidad han descendido más deprisa que las tasas de incidencia de ECV. En ausencia de esfuerzos para invertir estas tendencias en los factores de riesgo, podremos presenciar un aumento de las tasas de ECV. Es necesario gastar más dinero público en campañas antitabaco dirigidas específicamente a chicas adolescentes, así como a una aplicación más extensa de las directrices para detectar y tratar la hipertensión y la hiperlipidemia. Es necesario crear y aplicar estrategias eficaces para aumentar la actividad física e invertir las tendencias en obesidad y diabetes. El tercero es que la prevalencia de ECV continuará aumentando al hacerlo la edad media de la población incluso si las tasas de mortalidad ajustadas por la edad de dicha población continúan descendiendo. Además, los avances en tecnología sanitaria y la prevención secundaria han provocado un aumento del número de personas que sobreviven con ECV, lo que consume cada vez más recursos. La implantación de numerosas estrategias para salvar la vida en las personas con manifestaciones agudas de aterosclerosis hace que cada vez más personas sobrevivan a episodios agudos como el infarto de miocardio. Por ejemplo, una tercera parte de los que acudieron a los hospitales con un infarto agudo de miocardio en los años cincuenta falleció. Hoy en día, la mortalidad intrahospitalaria es menor de la mitad, a pesar de que las personas que acuden al hospital son más ancianas y están más enfermas. Además, va en aumento el diagnóstico de CI antes de un episodio cardiovascular. Cada año se implantan miles de marcapasos y desfibriladores. Conforme aumenta el número de personas que sobreviven más tiempo con ECV, también lo hace la prevalencia de insuficiencia cardíaca congestiva, a pesar de que la mortalidad por insuficiencia cardíaca congestiva está disminuyendo 95. Por tanto, el tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva consumirá más y más recursos sanitarios. Un reto importante para la mayoría de las EME es el aumento de la carga financiera que supone el tratamiento de las ECV. Habrá que desarrollar estrategias más rentables y eficientes para las ECV. Países de renta baja o media EUROPA ORIENTAL Y ASIA CENTRAL. La región EMT está en su mayoría en la tercera fase de la transición epidemiológica, aunque algunos países están entrando en la cuarta. Sin embargo, los recursos disponibles son considerablemente menores que los de los países de rentas elevadas. Esto obliga a seleccionar muy bien la distribución del dinero a cada una de las tres estrategias señaladas con anterioridad (v. tabla -7). 9 Consideraciones generales de las enfermedades cardiovasculares\n20 20 En Europa y Asia central, los dos objetivos perentorios son tratar el número creciente de personas con ECV y acelerar la transición desde la tercera a la cuarta fases de la transición epidemiológica. Es probable que esto aumente la productividad general en la región, porque durante la tercera fase de la transición epidemiológica, las ECV, y sobre todo la CI, afectan con frecuencia a personas en la edad de mayor productividad. La región de los antiguos países comunistas puede dividirse en dos categorías en términos de retos planteados: países con tasas estables o decrecientes y países con tasas de ECV crecientes. En los países con tasas estables o decrecientes, puede servir de modelo el método de tres vías utilizado en las EME, en tanto que en los países con incrementos rápidos de las tasas de ECV, un primer paso importante es la puesta en práctica de más esfuerzos centralizados de recogida de datos sobre tasas de enfermedad y factores de riesgo, para determinar a continuación las principales causas de este ascenso en dicho país. Todos los países de este sector económico necesitan un seguimiento más atento y una evaluación de los factores de riesgos en términos de riesgo atribuible a la población. Un mejor seguimiento de las tasas y los factores de riesgo de ECV permite una asignación más razonable de los escasos recursos preventivos. Las directrices nacionales desarrolladas en las EME deben adaptarse a las EMT. Sin embargo, las directrices occidentales deben modificarse, teniendo en cuenta la infraestructura de salud pública y de asistencia sanitaria y las realidades económicas. Los gobiernos deben poner en marcha iniciativas de salud pública dirigidas a factores del estilo de vida, como reducción de las tasas de tabaquismo y consumo de alcohol, modificación de la dieta y aumento de la actividad física. Las prioridades principales de salud pública deben ser el abandono del tabaco y el diagnóstico y control de la hipertensión, ambas muy rentables. La identificación de personas de alto riesgo que precisan estrategias preventivas más caras como reducción farmacológica del colesterol y la presión arterial debe limitarse inicialmente a zonas urbanas donde la repercusión es alta y se dispone de la infraestructura de laboratorio necesaria. Es necesario mejorar los sistemas de asistencia sanitaria de este sector económico para controlar las ya elevadas tasas de prevalencia de ECV. Hay que prestar atención especial a la transferencia de tecnología sanitaria de bajo coste, teniendo presente que el gasto sanitario anual es muy inferior en los países EMT que en aquellos con EME. Una medida de este tipo es el uso generalizado y apropiado de ácido acetilsalicílico y betabloqueantes durante el infarto agudo de miocardio, que resulta muy rentable y permite salvar vidas, por lo que debería aplicarse de forma universal antes de dirigir los recursos a intervenciones de coste elevado como la angioplastia. También hay que valorar los factores personales, dada la escasez general de los profesionales sanitarios en las EMT. OTRAS REGIONES DE RENTA BAJA O MEDIA. Numerosos países de renta baja o media pueden verse obligados a afrontar los problemas más graves. Se trata de países que ven aumentar rápidamente las consecuencias de las ECV en la primera fase de sus transiciones económicas. Con frecuencia no disponen de los recursos per capita necesarios para crear el tipo de infraestructura de sanidad pública y asistencia sanitaria, basado en tres líneas de planteamiento, del que actualmente se dispone en los países desarrollados. En muchos países de renta baja o media, el gasto en asistencia sanitaria per capita es de menos de 50 dólares anuales. Por otra parte, existe una serie de prioridades nacionales, entre las que se cuentan la estimulación del crecimiento económico, el cambio social y político y la ingente devastación producida por enfermedades contagiosas, como VIH/SIDA en el África subsahariana. El ascenso de las tasas de ECV acaba por minar el crecimiento económico. Al principio de la transición epidemiológica, las muertes por ECV afectan a personas jóvenes, a diferencia de lo que ocurre en una fase avanzada de dicha transición. Por este motivo, la repercusión económica tanto en la familia como en la productividad nacional es mayor en las EMD que en las EME. La pérdida del cabeza de familia por ECV (o por cualquier otra enfermedad) tiene un impacto devastador sobre la salud y bienestar de toda la familia. Por ejemplo, en Bangladés cuando un adulto muere se multiplica por 2 la probabilidad de que un niño que depende de este adulto muera 96. Hasta ahora, los datos sobre las consecuencias económicas de las ECV en las EMD son limitados. Es necesario ampliar los trabajos para perfeccionar los cálculos, lo que permitirá una asignación más razonable de los recursos sanitarios. Según se ya señalado, la transición epidemiológica ha progresado más deprisa en parte por un trasvase eficiente de las conductas de riesgo y el aumento de los factores de riesgo desde las EME a las EMD al principio de la transición económica. La rápida generalización del consumo de cigarrillos es un ejemplo demostrativo. Un reto importante para los países en vías de desarrollo es intentar cambiar la evolución natural de la transición epidemiológica. Que esto es posible ha quedado demostrado por la experiencia japonesa, donde las tasas de CI se han mantenido relativamente bajas durante una rápida transición económica hacia una economía basada en la industria. Aunque algunos factores culturales como la dieta tienen una influencia notoria, la experiencia japonesa demuestra que es posible modificar la naturaleza de la transición. Al igual que sucede en Europa oriental y Asia central, un primer paso crítico para desarrollar un plan completo para numerosas EMD es una mejor evaluación de la morbimortalidad por causa específica, así como la prevalencia de los principales factores de riesgo de ECV evitables. En muchas zonas de las EMD no existen estimaciones fiables de la prevalencia e incidencia de ECV, así como de las conductas y factores de riesgo. Unas estimaciones más precisas permitirían una mejor asignación de los recursos basada en la repercusión de la enfermedad en todo el país. Comenzando por las zonas urbanas y progresando después hacia las zonas rurales, los organismos gubernamentales deberán realizar una evaluación más atenta y crear una vigilancia longitudinal de las tasas de enfermedad y factores de riesgo para los que se dispone de estrategias de bajo coste. Las prioridades principales son el tabaquismo y la hipertensión, en las que los riesgos atribuibles poblacionales son altos y la relación coste-efectividad es favorable. La estrategia para el diagnóstico y tratamiento de un colesterol alto debe ajustarse con atención a cada región debido a los costes más altos. Los métodos de salud pública dirigidos a educar a la población general sobre la dieta y el ejercicio pueden ser útiles, pero carecemos de estimaciones precisas de coste-efectividad en estos países con EME. Es probable que el tratamiento hipocolesterolemiante sea menos rentable que el abandono del tabaco a corto plazo o que el tratamiento de la hipertensión con medicamentos baratos. Aunque esto está cambiando a medida que las estatinas van estando disponibles como fármacos genéricos. El planteamiento de campañas sanitarias centradas en la educación de la población en lo que respecta a dieta y ejercicio puede resultar útil, aunque no se dispone de estimaciones de coste-efectividad sobre las mismas, ni tan siquiera para los países industrializados. Las intervenciones sencillas y de bajo coste, como la polipastilla, han de analizarse como posibles alternativas a otras pautas más costosas desarrolladas en los países de renta elevada. En un reciente estudio que analizaba la prevalencia de los factores de riesgo de ECV y el coste del tratamiento en países de renta media que habían experimentado rápidos cambios sociales y económicos 97 se utilizaron fármacos genéricos. Las islas Seychelles son un archipiélago del océano Índico en el que el PIB per capita pasó de 600 dólares en 976 a a 8432 dólares en 2003 y en el que las ECV causan el 38% de la mortalidad. Tanto en varones como en mujeres se observó una elevada prevalencia de factores de riesgo (presión arterial elevada el más común de ellos, colesterol alto, sobrepeso y obesidad), así como una prevalencia del 9% para la diabetes y una del 3% para el consumo de tabaco en varones. Un coste per capita de 68 dólares era necesario para el tratamiento y el seguimiento básico del total de individuos de alto riesgo, lo que representaba una carga ciertamente elevada para el presupuesto sanitario del país. Los autores dedujeron de ello que el tratamiento de estos factores