№3 (576) by Arti Tyumencev 458 views\nHemorragia Uterina Anormal by Oscar Maradiaga 46127 views\nAnatomy of neck spaces and levels o... by airwave12 42401 views\n1. 2011 GINECOLOGIA FACULTAD DE MEDICINA CINCO GUEVARA MARIA LOURDES UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SINALOA ... 01/01/2011\n2. GinecologíaINDICEHistoria clínica ………………………………………………………………………………...2-7Malformaciones congénitas del aparato reproductor femenino……8-10Enfermedades de transmisión sexual……………………………………………..11-16Enfermedad pélvica inflamatoria…………………………………………………….17-21Miomatosis……………………………………………………………………………………..22-23Endometriosis…………………………………………………………………………………24-27Cáncer de útero…………………………………………………………………………….28-30Amenorrea y hemorragia uterina anómala……………………………………13-33Patología de ovario………………………………………………………………………..34-39Trastornos de la mama…………………………………………………………………...40-43Infertilidad……………………………………………………………………………………..44-46Cáncer cervicouterino……………………………………………………………………47-49Anticonceptivos……………………………………………………………………………50-55Síndrome de ovario poliquistico……………………………………………………56-58 HISTORIA CLINICA EN GINECOLOGIACinco Guevara María Lourdes Página 2\n3. GinecologíaRELACION MEDICO-PACIENTE.El proceso empieza con un saludo apropiado puede incluir o no un apretón de manos.Generalmente hay que utilizar el apellido porque la relacion médico-paciente aunque sea amistosaes profesional. ¿Qué le trae al consultorio?, o ¿En qué puedo ayudarla?, son preguntas neutralesque permiten a la paciente formular una respuesta que incluyan sus problemas.El compromiso implica crear o consolidar la relacion medico-paciente durante los encuentros conel médico, y su objetivo es formar una asociación entre la paciente y e medico.La empatía se da cuando una paciente se siente considerada, escuchada y aceptada por ser quienes.Informar a una paciente sobre sus opciones asistenciales y terapéuticas le permite tomardecisiones basadas en el consentimiento informado.Reclutamiento invitación del médico a que la paciente colabore en la atención, incluido el procesode toma de decisiones.EVALUACION DE SALUD: ANAMNESIS Y EXPLORACION FISICAAntecedentes personales patológicos.Comprenden una conversación sobre el motivo principal de consulta, enfermedad actual, unaanamnesis sistémica y los antecedentes ginecológicos, los antecedentes obstétricos, losantecedentes de salud y los antecedentes sociales. El motivo principal de la consulta es una declaración concisa que describe el síntoma, el problema, la afección, el diagnostico, el regreso recomendado por el médico u otro factor que constituya la razón de la consulta. La anamnesis sistémica es un inventario de los sistemas corporales, obtenido mediante una serie de preguntas que intenta identificar los signos y síntomas que la paciente ha experimentado o esta experimentando. Antecedentes personales, familiares y sociales consiste en una revisión de los antecedentes personales patológicos generales, obstétricos y ginecológicos etc.Antecedentes ginecológicosSe centran en los antecedentes menstruales, que empiezan con la menarquía. Los antecedentesmenstruales básicos comprenden: Feche de ultima regla (FUR) Duración de las menstruaciones (numero de días de hemorragia) Numero de días transcurridos entre las menstruaciones. Cualquier cambio reciente en las menstruaciones.Es normal que las mujeres arrojen coágulos pero no deben ser más grandes que una moneda de10 centavos. Hay irregular (hemorragia sin un patrón ni una duración fijos), las perdidasintermenstruales (hemorragias entre menstruaciones), hemorragia poscoital (hemorragia duranteel coito o inmediatamente después).Cinco Guevara María Lourdes Página 3\n4. GinecologíaLos antecedentes menstruales pueden comprender síntomas perimenstruales como ansiedad,retención hídrica, nerviosismo, fluctuaciones del estado de animo, antojos, alteraciones de lossentimientos sexuales y dificultad para conciliar el sueño. Los malestares y calambres durante lamenstruación son frecuentes pero no normales cuando afectan las actividades cotidianas o exigenmas analgesia que la que proporcionan los analgésicos opiáceos.El termino menopausia hace referencia al cese de la menstruación durante mas de un año. Laperimenopausia es el periodo de transición entre la vida menstrual y la vida no menstrual, cuandola función ovárica comienza a disminuir, que con frecuencia dura de 1 a 2 años. Con frecuencia laperimenopausia empieza con aumento en la irregularidad menstrual y con una variación odisminución del flujo, que van asociados a sofocos, nerviosismo, cambios de humor, y reducciónde la lubricación vaginal durante la actividad sexual y alteración de la libido.Los antecedentes ginecológicos tambien comprenden los antecedentes sexuales. Loscomportamientos, las actitudes y las afirmaciones directas del medico que proyectan unaaprobación neutra y respeto por el estilo de vida de la paciente facilitan la obtención deantecedentes sexuales. Los datos que hay que obtener son: si la paciente es actualmente o ha sidoalguna vez sexualmente activa, numero de parejas sexuales que ha tenido durante su vida, el sexod elas parejas, y métodos anticonceptivos actúales y antiguos. Hay que preguntar de las conductasde alto riesgo de contraer VIH, hepatitis u otras ETS.Antecedentes obstétricosComprenden numero de embarazos de la paciente. Un embarazo puede ser un parto de reciénnacido vivo, un aborto espontaneo, un parto prematuro(menos de37 semanas) o abortoprovocado. Se anotan los detalles de cada parto de recién nacido vivo como el peso del neonato,sexo, numero de semanas y tipo de parto. Preguntar sobre cualquier complicación durante elembarazo como preeclampsia o diabetes.Antecedentes personalesInformación sobre cualquier enfermedad y/o tratamiento ginecológico que la paciente hayaexperimentado, incluido el diagnostico, tratamiento ginecológicos que la paciente hayaexperimentado, incluido el diagnostico. Hay que preguntar sobre las ETS, como gonorrea,hepatitis, SIDA, y la sífilis, verificar antecedentes de vacunación.Antecedentes familiaresDeben contener una lista de las enfermedades de los parientes de primer grado como porejemplo: diabetes, cáncer, osteoporosis cardiopatiasAntecedentes socialesHay que preguntar sobre el estilo de vida que podrían condicionar factores de riesgo. El reultadode esta conversación porporciona una base significativa para la orientación y las intervenciones.Hay que preguntar a todas las siguientes cuestiones: Consumo de tabacoCinco Guevara María Lourdes Página 4\n5. Ginecología Consumo de alcohol Consumo de drogas Violencia por parte de la pareja Abusos sexuales Riesgos sanitarios en el trabajo y en el hogar Nutrición, alimentación y ejercicio, incluyendo la ingesta de acido fólico. Ingestión de cafeína.Anamnesis sistémicaRealizar evaluación global de antecedentes de salud por sistemas.Exploración física.Engloba una evaluación de la salud en general además de una exploración mamaria y ginecológica.Exploración mamaria Realizada por el médico sigue siendo el mejor método para la detección precoz del cáncer de mama cuando se combina con una mamografía adecuadamente programada y una autoexploración mamaria habitual. Los resultados de la exploración mamaria pueden expresarse mediante una descripción o un diagrama, o ambos, normalmente haciendo referencia a los cuadrantes y proceso axilar o aludiendo a la mama como si se tratara de una esfera de reloj con el pezón en el centro. Primero se realiza la inspección con los brazos de la paciente a los lados y luego con las manoscontra las caderas, y/o con los brazos levantados porencima de la cabeza. Con frecuencia, los tumoresdistorsionan las relaciones de estos tejidos lo queprovoca alteración de la forma, el contorno, osimetría de la mama o la posición del pezón. Lasmanchas o ulceras de la piel de la mama, la areola opezón o edema de vasos linfáticos que confiereaspecto arrugado y aspero de lapiel sonobservaciones anómalas. La secreción transparentelechosa suele ser bilateral y estar asociada a laestimulación o a concentraciones elevadas deprolactina (galactorrea). La secreción sanguinolentade la mama no es normal y suele ser unilateral;normalmente no representa un carcinoma sino masCinco Guevara María Lourdes Página 5\n6. Ginecologíabien una inflamación de una estructura mamaria. Tras la inspección tiene lugar la palpación, primero con los brazos de la paciente a los lados y luego con los brazos levantados sobre la cabeza, suele realizarse en decúbito supino, debe hacerse con maniobras lentas y cuidadosas usando la parte plana de los dedos, no las yemas. Los dedos se desplazan hacia arriba y hacia abajo formando ondas y moviendo los tejidos de debajo hacia arriba y hacia abajo para poder notar cualquier bulto. Seguir un patrón espiral o radial que incluya el proceso axilar. Si se detectanbultos, hay que determinar su tamaño forma, consistencia, y movilidad, además de su posición.Exploración ginecológica.Se inicia con la micción del paciente. Explicarle todo lo que va a ocurrir. Las exploracionesabdominales y ginecología exigen relajación de los músculosPosición de la paciente y del examinador. Que la paciente se siente sobre el borde de la mesa deexploración y se coloca un paño abierto sobre la rodilla. La colocación empieza con la elevación delcabezal de la mesa de exploración hasta aproximadamente 30° respecto del plano horizontal.Colocarla en posición ginecológica. El médico debe sentarse a los pies de la mesa de exploraciónajustada para alumbrar el periné.Inspección y exploración de genitales. La inspección debe comprender el monte de pubis, labios mayores y menores, el perine y la zona perineal. La inspección prosigue mientras se realiza la palpación en secuencia ordenada, empezando por el prepucio del clítoris, que puede retirarse para inspeccionar el clítoris propiamente dicho. Los labios se separan lateralmente para permitir la inspección del orificio vaginal y la vagina externa. Hay que examinar el meato uretral y las zonas de la uretra y las glándulas vestibulares menores. El dedo índice se introduce unos 2.5 cm e la vagina para presionar suavemente la uretra luego el dedo índice se gira hacia atrás para palpar la zona de la glándula vestibular mayor entre ese dedo y el pulgar. Exploración con el especulo. Existen dos tipos deespéculos el de Pederson (dos valvas planas y estrechas que apenas se curvan a los lados) buenopara mujeres nulíparas y pos menopáusicas; y el de Graves (dos valvas más anchas y curvadas a loslados) apropiado para mujeres que hayan tenido algún hijo.Al introducir el especulo tener en cuenta las relaciones anatomicas, el uso de lubricante puede seren niñas prepuberes, algunas pos menopáusicas y pacientes con irritación o lesiones vaginales. Sesujeta el especulo por el mango con las valvas completamente cerradas. Los dos primeros dedosde la mano contraria se colocan en el periné lateralmente justo por debajo del agujero vaginal seejerce presión hacia abajo y ligeramente dentro hasta que el orificio vaginal se abra ligeramente.El especulo se introduce inicialmente en forma horizontal con el ancho de las valvas en posiciónCinco Guevara María Lourdes Página 6\n7. Ginecologíaoblicua respecto al eje vertical del orificio vaginal luego se dirige 45° respecto al plano horizontal;el Angulo se modifica conforme se introduce el especulo para que se deslice hacia la vagina conmínima resistencia, se introduce hasta donde pueda llegar. Entonces el especulo se bloquea enposición abierta usando el tornillo de mariposa. Las muestras se toman del ex cérvix y endocervix yse preparan en portaobjetos que se fijan inmediatamente con un spray fijador.La retirada permite examinar las paredes de la vagina, se abren ligeramente las valvas ejerciendopresión sobre la bisagra del pulgar y se afloja completamente el tornillo mariposa. El especulo seretira 2.5 cm ates de liberar lentamente la presión de la bisagra del pulgar. Exploración bimanual. Se utiliza con una mano vaginal y una mano abdominal para atrapar y palpar los órganos de la pelvis. Se inicia ejerciendo presión suave sobre el abdomen entre el ombligo y la línea de nacimiento del vello púbico, mientra se introducen los dedos índice y medio de la mano vaginal 5 cm en la vagina, llegar hasta cúpula vaginal e la porción posterior del fornix debajo del cuello uterino. Hay que ejercer presión con la parte plana de los dedos no con las yemas empezando a medio camino entre el ombligo y la línea del nacimiento del vello púbico y bajando mientras la mano vaginal se mueve hacia arriba. Continúa con la exploración del cuello uterino.Cinco Guevara María Lourdes Página 7\n8. Ginecología MALFORMACIONES CONGENITAS DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINOANOMALIAS DE LOS CONDUCTOS MÜLLERANOSLas malformaciones malherianas forman parte de un grupo de alteraciones ginecológicas que semanifiestan con una amplia variedad de síntomas. Encontramos desde pacientes totalmenteasintomáticas hasta mujeres con un pronóstico reproductivo nefasto o dolor pélvico crónico queimposibilita mantener una vida normal.La prevalencia de las malformaciones malherianas es del 1% en la población general y llega hastaal 3% en pacientes con problemas reproductivos.Dichas anomalías se hacen evidentes en el período de la adolescencia, cuando se presenta lamenarquía y se manifiestan con dolor abdomino pélvico secundario a obstrucción. En mujeres enedad reproductiva, cuando no hay obstrucción, se manifiestan como un hallazgo incidental o alpracticar estudios por aborto recurrente.Estas alteraciones congénitas del conducto de Müller están asociadas a anomalías renales en un50%, como son la agenesia renal, el riñón ectópico, la displasia quística y la duplicación del sistemacolector.ETIOLOGIA Exposición fetal intraútero a radiaciones, Infecciones tóxicos como el dietilbestrol y la talidomida. Predisposición genética y Otros factores como los socioeconómicos y geográficosCLASIFICACIONClasificación modificada de la “American Fertility Society”, Clase I: AGENESIA E HIPOPLASIA Clase II: ÚTERO UNICORNE Clase IIII: ÚTERO DIDELFO Clase IV: ÚTERO BICORNE Clase V: ÚTERO SEPTADO Clase VI: ÚTERO ARCUATO Clase VII: secuelas exposición intraútero a DES (dietilbestrol)Falta de formaciónIncluye la agenesia o la hipoplasia de los conductos de Müller, de los cuales se derivan el útero ylos dos tercios superiores de la vagina. La forma más común es el síndrome de Mayer-Rokitansky osíndrome de Rokitansky-Küster, en el cual se combinan la agenesia del útero, del cuello uterino yde la porción superior de la vagina.Prevalencia baja (5-10%) >frec = agenesia total.Cinco Guevara María Lourdes Página 8\n9. GinecologíaSíndrome de RokitanskyEl motivo de consulta será por amenorrea primaria sin ninguna otra sintomatología. paciente con:agenesia de útero, del cuello uterino, déficit de tercio superior de vagina ; y en ocasiones déficit deuno de los dos riñones. No suelen tener problemas en las trompas ni en los ovarios que son demorfología y funcionalidad normal ya que dependen embriológicamente de las gónadas.Útero Unicorne. Se produce por la falta de desarrollo de uno de los conductos paramesonéfricos. Un 90% de los úteros unicornes con cuerno rudimentario no tendrían comunicación. •Pronóstico de embarazo malo. Aborto por menor tamaño uterino o implantación del cigoto en un cuerno rudimentario comunicado. Tiene una prevalencia del 20% . Es una alteración de la fusión vertical del conducto de Müller con el bulbo senovaginal. Incluye la disgenesia cervical y un tabique vaginal transverso obstrutivo o no obstructivo.Útero didelfo ( útero doble)Su prevalencia es del 5% , y la alteración se produce por el déficit de unión lateral de los conductos de Müller con la consiguiente duplicación de los mismos, hay vagina doble (con tabique), 2 cervix y 2 hemípteros separados. (Dif con el bicorne.) . En ocasiones se puede asociar a la existencia de un tabique vaginal y es entonces cuando puede manifestarse con clínica obstructiva por hematometra, hematometrocolpos e incluso evolucionar a endometriosis por flujo menstrual retrógrado. Es compatible con la fecundación (68%) pero propenso al parto prematuro(20%), La tasa de abortos de repetición (30 -45% )Útero Bicorne Existe fusión incompleta a nivel de fundus pero permaneciendo laCinco Guevara María Lourdes Página 9\n10. Ginecologíaconexión entre las dos cavidades a nivel ístmico. Se definen dos grupos: Útero bicorne completo yparcial.En el completo : La grieta llega casi a la zona interna cervical y se asocia en ocasiones a dobleCérvixFALTA DE DISOLUCIÓNLa base de su aparición es el fallo de reabsorción del tabique uterovaginal, de manera que persisteun septo en el interior de la cavidad uterina.Útero Septado (bilocular o tabicado) Malformación uterina más frecuente (prevalencia del 55%). Existen diferentes teorías que podrían explicar la elevada tasa de abortos de repetición en este tipo de pacientes. Parece que el tejido endometrial que recubre el septo es defectuoso y esto dificulta la correcta implantación embrionaria o que en el septo hay un aumento del miometrio que lleva a una dificultad de implantación embrionaria y a un incremento de abortos por excesiva contractilidad del septo. Útero Arcuado Casi completa absorción del septo uterovaginal. En el 85% de los casos es posible conseguir una gestación y parto normal y solamente en los casos de esterilidad sin otra causa aparente o abortos de repetición, estaría indicada la resección histeroscópica.Cinco Guevara María Lourdes Página 10\n11. Ginecología ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUALPueden transmitirse por sexo oral, anal o vaginal, son la causa mas frecuente de esterilidadevitable.CHLAMYDIA TRACHOMATIS. Bacteria gran negativa estricta intracelular, infecta principalmente células cilíndricas. Es la mas frecuente en Estados Unidos. Si la infección no se trata hasta un 40% desarrollara EPI. Los factores de riesgo son: múltiples parejas sexuales o nueva pareja sexual deben someterse a cribado. Diagnostico. Con frecuencia es asintomática. Los síntomas puedencomprender flujo vaginal anómalo y hemorragia vaginal. La cervicitis que se caracteriza de flujomucopurulento procedente del cuello del utero traducida en hemorragia intermitente. Puesto quecon frecuencia se detectan clamidia en conjunción con gonorrea, cualquier paciente con gonorreaconfirmada o presunta debe someterse a una evaluación para clamidia.El análisis para detectar clamidia es mediante un cultivo, inmunofluorescencia directa,enzimoinmunoanalisis (EIA) etc.Tratamiento. Azitromicina o doxiciclinaNEISSERIA GONORRHOEAEDiplococo gramnegativo intracelular, segunda ETS más frecuente en Estados Unidos. Los índicesmás altos de infección se observan en adultos jóvenes y adolescentes puede llevar a EPI con riesgode esterilidad por adherencias, lesión tubarica, etc.Diagnostico. Los signos y síntomas aparecen de 3 a 5 dias después de contraer la infección, perolas infecciones asintomáticas son frecuentes. En el varón se caracteriza por uretritis, con secreciónmucopurulenta o purulenta procedente de la uretra. En la mujer los signos y síntomas confrecuencia son leves que pasan desapercibidos pueden comprender secreción purulenta de lauretra, conducto parauretral, del cuello uterino, vagina o el ano.Una secreción verdosa o amarillenta del cuello del utero indicativa de cercicitis deben alertar almedico acerca de una infección por gonorrea o clamidia.El diagnostico de laboratorio se hace por análisis de muestras endocervicales, vaginales y de orina.Todas las que se sometan a prueba de gonorrea deben hacerse para detección de clamidia, VIH ysífilis.Tratamiento.Las quinolonas generaron resistencia. Se usan actualmente ceftriaxona, cefixima, ciprofloxacino.Cinco Guevara María Lourdes Página 11\n12. GinecologíaHERPES GENITALCausado por el virus del herpes simple un virus de ADN. Hasta el 80% de las infecciones genitalesnuevas entre mujeres puede deberse a VHS-1 y los índices más altos se dan en las adolescentes ylas jovenes adultasDiagnostico. El primer episodio de infección, suele ser grave, y las infecciones recurrentes suelen ser leves. Con frecuencia los episodios primeros de infección van acompañados de síntomas generales, síndrome seudogripal prominente y afeccion neurologiafrecuente, al cabo de 2 o 3 dias de contraer la infección. Aparecen lesiones vesiculares y ulceradas dolorosas en lavulva, la vagina, el cuello uterino o la piel perianal o perineal, que con frecuencia se extiende hacia las nalgas,3 a 7 dias después de la exposición que remite en 1 semana. Se rompen y se convierten en ulceras dolorosas con borde rojo se diferencian de las ulceras en chancro, sifilis y ganuloma por su aspecto y su intensísimo dolor ala palpación. Tras la primoinfeccion, el VHS migra a través de las fibras nerviosas para permanecer en estado latente en ganglios de las raíces dorsales. Normalmente las lesiones recurrentes tiene unaintensidad menor que las lesiones asociadas a la primoinfeccion y persisten durante menostiempo, 2 a 5 dias estas se presentan en forma de fisuras o irritación vulvar en lugar de vesicular.La mayoría de las infecciones por VHS-1 y 2 son asintomáticas en la mujer. El cuadro inicial clásicode un grupo de vesículas y ulceras dolorosas se da en un pequeño porcentaje, el resto tendrálesiones atípicas como fisuras, o prurito sin lesiones.El análisis mas usado es el cultivo aunque es probable que el PCR sustituya al cultivo. Ademástambien se hace detecion de anticuerpos VHS-1 y 2.Tratamiento.Son los antivíricos, en el primer episodio son aciclovir, famciclovir o valaciclovir. Normalmente de 7a 10 dias. Además de analgésicos y asepsia de las heridas. Se recomienda tratamiento episódico enquienes tengan recidivas sintomáticas infrecuentes. El tratamiento inhibidor implica tomar elfármaco cada dia evita caso el 80% de recidivas y menor propagación del virus.VIRUS DEL PAPILOMA HUMANOCinco Guevara María Lourdes Página 12\n13. Ginecología Se han identificado mas de 100 subtipos, como minimo 40 en las infecciones genitales. Los subtipos de bajo riesgo son 6 y 11, suelen estar asociados a condilomas genitales. Los subtipos de alto riesgo como 16,18,31,33 y 45 se clasifican como tales debido a su displasia y el cáncer de cuello uterino. El 16 y 18 representan 2/3 de los casos de cuello de utero. CONDILOMA ACUMINADO Verrugas genitales o venéreas. Son protuberancias blandas y carnosas que pueden surgir en la vulva, la vagina, cuello uterino, meato uretral, el perine y el ano. De vez en cuando tambien puede observarse en la lengua o cavidad bucal. Las opciones de tratamiento comprenden tratamientos químicos, cauterización y tratamientos inmunológicos. Los productos aplicados por la paciente comprenden el podofilox y el imiquimod; no usar en el embarazo. Los administrados por el paciente incluyen acido tricloracetico, aplicación de podofilina en tintura de benzoína, la criocirugía, resección quirúrgica, cirugía con laser o inyección con interferon en las lesiones. Las lesiones de mas de 2 cm responden mejor a la crioterapia, cauterización o laser. Las lesiones son mas resistentes al tartamiento en pacientes embarazadas, diabéticas, fumadoras o inmunodeprimidas DISPLASIA CERVICAL La relacion entre la infección por subtipos de alto riesgo y la displasia y el cáncer de cérvix esta confirmada. Una vacuna tetravalente contra el VPH protege frente a los subtipos 6, 11, 16 y 18. SIFILIS Treponema pallidum es el microorganismo causal, pertenece al grupo de espiroquetas. Puesto que es anaeróbica, móvil puede invadir rápidamente la mucosa húmeda intacta, los puntos de entrada más frecuentes son la vulva, la vagina y cuello del útero. Diagnostico. Puede ser de larga duración con varios estadios. Sífilis primaria, se caracteriza por la aparición del chancro en el punto de entrada aproximadamente de 10 a 60 días después de la infección, el chancro es firme y perforado con bordes enrollados es pequeño e indoloro tambien puede haber adenopatía, el chancro cicatriza espontáneamente al cabo de 3 a 6 semanas. Los resultados con pruebas serológicas en este estadio son negativos.Chancro sifilítico. Observese elaspecto perforado y bordes De 4 a 8 semanas después de la aparición del chancro primarioenrollados aparecen las manifestaciones de la sífilis secundaria, se caracteriza por exantema cutáneo Cinco Guevara María Lourdes Página 13\n14. Ginecologíaque con frecuencia se manifiesta en forma de lesiones rugosas, rojas o marrones en plamas de lasmanos y plantas d elos pies. Otros sisntomas son linfadenopatia, fiebre adelgazamiento,cansancio, dolores musculare y alopecia circunscrita. Durante este estadio aparecen erupcionessecundarias extremadamente infecciosas en el 30% . en las zonas humedas del cuerpo las papulasde superficie plana pueden unirse y formar condilomas planos,pueden distinguirse de las verrugasvenéreas por su base ancha y aspecto mas plano. En las personas no tratadas este estadio tambien remite espontáneamente al cabo de 2 a 6semanas y entonces la enfermedad entra en fase latente, aquí el paciente no tiene síntomas y laspruebas serológicas son positivas.Estadio tardio o terciario aquí la transmisión es poco probable. No obstante aparecen lesiones enSNC junto con anomalías oftálmicas y auditivas. Al cabo de 10 años pueden aparecer lesionesgranulomatosas necróticas destructivas denominadas goma sifilítica.Diagnostico. Se hace por la identificación de espiroquetas móviles en la microscopia de campo oscuro y las pruebas directas de anticuerpos fluorescentes de materia de lesiones primarias o secundarias. Con pruebas no treponemicas como VDRL, RPS. Tratamiento.Benzatina bencilpenicilina.VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA Y SIDAEl sida es la manifestación avanzada del VIH un retrovirus de ARN. El virus ataca los linfocitos Tcooperadores (poseen CD4) y monocitos. La disminución de CD4 es una manifestaicon importantedel VIH. Vías de contagio. 1. Contacto sexual intimo. 2. Uso de jeringuillas o hemoderivados concentrados. 3. Trasnmision perinatal madre a hijo.La prueba de detección del sida es un enzimoinmunoanalisis de absorción (ELISA) que determinaanticuerpos contra VIH. La confirmación se obtiene con une prueba mas especifica Western blot.Tratamiento.Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleosidos (ITIAN)Inhibidores de la trabscripatasa inversa no asociados a nucleosidos (ITINN)Inhibidores de proteasa.Cinco Guevara María Lourdes Página 14\n15. Ginecología OTRAS ETS Linfogranuloma venéreo. Síntoma inicial ulcera genital Granuloma inguinal. Causado por klebsiella granulomatis, lesiones vasculares que sangran con fcilidad Chancro, ulceras genitales Molusco contagioso. Infección cutánea vírica extremadamente contagiosa que puede transmitirse por contagio sexual. Papulas pequeñas e indoloras que aparecen en la región genital, cara interna del muslo y nalgas, suelen remitir en 6 meses a 1 año. Infecciones parasitarias son la pediculosis púbica (ladillas), y la sarna, se pueden transmitir vía sexual o por fómites, el síntoma de ambas es prurito. Enfermedades que se caracterizan por ulceras genitales Herpes Sífilis Chancro Granuloma Linfogranuloma inguinal venéreoPrevalencia Como mínimo Va a la baja, Brotes Desconoció en 50 millones en prevalece en diferenciados Estados Unidos EUA zonas alto índice de metropolitanas coninfeccion con VIH.Presentación La presentación Primaria. Ulcera Combinacion Lesiones Vesicula o ulcera de o chancro. de ulcera rojas que remite vesículas/ulceras genital elevadas espontáneamente. ausente a veces Secundaria: dolorosa y que exantema adenopatía sangran Muchas son cutáneo, inguinal fácilmente. asintomáticas. linfadenopatia, supurativa lesiones dolorosa a la Las recidivas mucocutaneas. palpacion menos frecuentes con Terciaria: VHS-1. manifestaciones cardiacas u oftálmicas, auditivas, lesiones gomosas. Latente: Cinco Guevara María Lourdes Página 15\n16. Ginecología ausencia de síntomas, diagnosticada por serologiaDiagnostico Pruebas Microscopia de Sospecha clinica. analíticas. campo oscuro y pruebas de Exclusión de otras Aislamiento del fluorescentes causas. VHS. de exudado o Prueba positiva tejido de lesión. Tipas las cepas para la bacteria aisladas. El dx de sospecha es con pruebas no treponemicas (VDRL y RPR) Cinco Guevara María Lourdes Página 16\n17. Ginecología ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA Representa el tipo más grave de ETS. Implica la infección del aparato genital superior (endometrio, trompas, ovario y peritoneo pélvico) como resultado dela propagación directa de patógenos a lo largo de las superficies mucosas tras la infección inicial del cuello del útero Causas La mayoría de los casos de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) son causados por bacterias que se movilizan desde la vagina o elcuello uterino hasta el útero, las trompas de Falopio, los ovarios o la pelvis .La causa más comúnde EIP es el contacto sexual sin usar un condón u otra protección. Esto se denomina enfermedadesde transmisión sexual. La N. gonorreae son las dos bacterias que causan la mayoría de los casosde EIP, aunque también puede deberse a Treponema Pallidum, mycoplasma, Streptococcus,Staphylococcus, Haemophlus, E.Coli, bacteroides y peptostreptodoccus.Sin embargo, las bacterias también pueden penetrar en el organismo durante algunosprocedimientos quirúrgicos o realizados en el consultorio médico, como: Parto Biopsia del endometrio Inserción de un dispositivo intrauterino (DIU) Aborto espontáneo Aborto electivo o terapéuticoEn los Estados Unidos, cerca de 1 millón de mujeres presenta enfermedad inflamatoria pélvicaanualmente y alrededor de 1 de cada 8 adolescentes sexualmente activas presentará estaenfermedad antes de los 20 años.Los factores de riesgo abarcan: Compañero sexual masculino con gonorrea o clamidia Compañeros sexuales múltiples Antecedentes de cualquier enfermedad de transmisión sexual (ETS) Antecedentes de EIP Inserción reciente de un DIU Actividad sexual durante la adolescenciaCinco Guevara María Lourdes Página 17\n18. GinecologíaSíntomasEntre los síntomas más comunes de la EIP se pueden mencionar: Fiebre (no siempre se presenta y puede aparecer y desaparecer) Dolor o sensibilidad en la pelvis, la parte baja del abdomen o algunas veces la región lumbar Secreción vaginal con color, consistencia u olor anormalOtros síntomas que pueden ocurrir con la EIP: Sangrado después de la relación sexual Escalofríos Fatiga Micción frecuente o dolorosa Aumento del cólico menstrual Sangrado o manchado menstrual irregular Inapetencia Náuseas con o sin vómitos Ausencia de la menstruación Relaciones sexuales dolorosasNota: es posible que no se presenten síntomas. Las personas que experimentan un embarazoectópico o infertilidad a menudo padecen la llamada EIP silenciosa que usualmente es causada poruna infección por clamidia.Pruebas y exámenesSe puede presentar fiebre y sensibilidad abdominal. Una exploración de la pelvis puede mostrar: Un cuello uterino que sangra fácilmente Secreción cervical Dolor con el movimiento del cuello uterino Sensibilidad uterina y ováricaLos exámenes de laboratorio para buscar signos de infección son: CultivoCinco Guevara María Lourdes Página 18\n19. Ginecología Proteína C reactiva (PCR) Tasa de sedimentación eritrocítica (ESR) Conteo de glóbulos blancosOtros exámenes comprenden: Cultivo de la vagina o el cuello uterino para buscar gonorrea, clamidia u otras causas de EIP. Ecografía o tomografía computarizada de la pelvis para buscar otras causas de los síntomas, como apendicitis o embarazo, y buscar abscesos o focos de infección alrededor de las trompas y los ovarios Gonadotropina coriónica humana en suero (prueba de embarazo) Bases diagnósticas La afección peritoneal también puede comprender peri hepatitis (síndrome de Fitz-Hugh- Curtis), es una inflamación que conlleva a la fibrosis y cicatrización localizada en la superficie anterior del hígado y el peritoneo adyacente. En casos graves o pacientes con uno o mas episodios anteriores de EPI, pueden formarse abscesos tubo ováricos. Los pacientes connato están graves y con frecuencia presenta fiebre alta, taquicardia, dolor abdominal, y pélvico intenso y nausea y vomito. Antecedentes de salpingitis aguda, infección pélvica o infección puerperal o posterior a un aborto. Episodios recurrentes de infección aguda o recurrencia de síntomas y hallazgos físicos menos de 6 semamas después del tx de salpingitis aguda. La infección crónica puede ser relativamente asintomática u ocasionar dolor pélvico crónico y dispareunia. Sensibilidad pélvica generalizada. Engrosamiento de los rejidos anexos, con o sin hidrosálpinx. Infertilidad (a menudo). Diagnóstico diferencial En cualquier enferma en quien se sospeche infección pélvica crónica que se presenta con hipersensibilidad pélvica pero sin fiebre, se debe pensar en la presencia de un embarazo ectópico. Otros trastornos que deben tomarse en cuenta incluyen endometriosis, relajación uterina sintomática, apendicitis, diverticulitis, enteritis regional, colitis ulcerativa, quistes ováricos o neoplasias y cistouretritis aguda o crónica. ComplicacionesLas infecciones por enfermedad inflamatoria pélvica pueden causar cicatrización de los órganospélvicos, llevando posiblemente a:Cinco Guevara María Lourdes Página 19\n20. Ginecología Dolor pélvico crónico Embarazo ectópico InfertilidadLas complicaciones de la Infección Pélvica Crónica o recurrente incluyen: hidrosálpinx, piosálpinx yabsceso tubo ovárico, infertilidad o embarazo ectópico y dolor pélvico crónico de grado variable. TratamientoLeve o moderada, deben tratarse con un pauta de antibióticos orales; no obstante muchasnecesitan hospitalización. En casos de absceso tubo ovárico el drenaje quirúrgico ohisterectomía según los deseos de la paciente. Estadios de EIPEstadio I: Salpingitis aguda sin pelvi peritonitis.Estadio II: Salpingitis aguda con pelvi peritonitis.Estadio III: Salpingitis con formación de absceso tubo ovárico.Estadio IV: Rotura de abscesos tubaricoCinco Guevara María Lourdes Página 20\n21. Ginecología leucorrea, hemorragia Menos común vaginal, Signos y sintomas contractura abdominal, dolor a la Mas común descomrpesiony a la movilizacion cervical EPI BH, Cultivo Diagnostico vaginal, TA, USG, infertilidad, dolor pelvico Complicaciones cronico, embarazo ectopico, shock septicoCinco Guevara María Lourdes Página 21\n22. Ginecología MIOMATOSISLos miomas uterinos son una proliferación localizada de células musculares lisas rodeadas por unaseudocápsula de fibras musculares comprimidas.Mayor prevalencia en los 50 añosEl tamaño va desde microscópicos hasta multinodulares que ocupan todo el abdomen delpaciente. Constituyen la primera indicación para histerectomía representan el 30% de los casos. Se clasifican según las relaciones anatómicas con las capas uterinas. Intramural: centrado en la pared muscular del útero. Más comunes. Subseroso: inmediatamente debajo de la serosa o Pedunculados Submucoso: inmediatamente debajo del endometrio. Sangra mucho. Se consideran tumores benignos que responden a hormonas. Los estrógenos pueden actuar estimulando los receptores de progesterona eel miometrio, la fijación de la progesterona estimula la producción de factores de crecimiento loque hace que los miomas crezcan.Síntomas.Hemorragia síntoma inicial más frecuente. Mecanismos: 1. Alteración de la función contráctil normal del miometrio en el aporte sanguíneo arteriolar y de pequeñas arterias subyacente al endometrio. 2. Incapacidad del endometrio situado por encima para responder a fases menstruales normales de los estrógenos/progesterona, lo que contribuye al desprendimiento normal del endometrio. 3. Necrosis por presión del lecho endometrial que expone superficies vasculares que sangran mes de lo que se observa normalmente.Aumento progresivo de la presión pélvica. Sensación de plenitud, sensación de masa pélvica oambas. A la palpación se siente grumosa o empedrado sin múltiples. Cuando son suficientementegrandes pueden causar hidroúreter y hasta hidronefrosis.Dismenorrea secundaria.DIAGNOSTICOExploración física y pruebas por imagen. A la exploración suele presentarse como masa pélvica degran tamaño móvil, contorno irregular y situado en la línea media con calidad solida característicaCinco Guevara María Lourdes Página 22\n23. GinecologíaEcografía: zonas oscuras o de sombra acústica en medio de patrones de miometrio normal ypuede existir una línea endometrial deformada, cuando s e ven zonas quísticas hacen referencia amiomas en degeneraciónTAC y RM. Suelen ser útiles para evaluar miomas extremadamente grandes.TRATAMIENTO.La mayoría no necesita tratamiento. Puede intentarse reducir el sangrado mediante uso deprogestágenos intermitentes o inhibidores de prostaglandina que disminuyen la dismenorrea y lacantidad de flujo menstrual.Miomectomia. Justificada en quienes deseen tener hijos y cuando la fertilidad se ve comprometidaque causen deformación cavitaria. Indicaciones: crecimiento rápido, hemorragia persistente,dolor o presión, o aumento de más de 8 cm de un mioma asintomático en una mujer que deseetener hijos.Histerectomía. Suele realizarse en caso de mujeres sintomáticas que ya no van a tener hijosAnálogos de la GhRH. Para eliminación de la fuente de estrógenos ováricos por inhibición del ejehipotálamo-hipófisis-ovario. Se puede usar antes de la histerectomía para disminuir la pérdida desangre o temporizador mientras se llega a la menopausia.Cinco Guevara María Lourdes Página 23\n24. Ginecología ENDOMETRIOSISEs la presencia de glándulas y estroma endometriales fuera del útero que responde afluctuaciones hormonales del ciclo menstrual. El diagnostico solo es válido mediante biopsia. Secalcula que del 7 a 10% de las mujeres padece endometriosis del 6-43% de quienes se someten aligadura de trompas, 12-32% de las que tuvieron laparoscopia por dolor pélvico. Es más habitualen mujeres que no han tenido hijos.Patogenia 1. Implantación directa de células endometriales mediante menstruación retrograda. O teoría de Sampson 2. Diseminación vascular y linfática (Halban) explica aparición de endometriosis en ganglios linfáticos, cavidad pleural y riñón. 3. Metaplasia celómica de células pluripotenciales (Meyer) . explicaría la aparición de endometriosis en jóvenes.Patología.En ovarios, fondo de saco de Douglas, ligamento redondo, trompas uterinas, colon sigmoides. Enalgunas ocasiones se ve en cicatrices quirúrgicas abdominales, obligo y distintos órganos a lacavidad pélvica. Aspecto macroscópico: Lesiones pequeñas (1 mm) transparentes o blancas. Lesiones pequeñas color rojo oscuro (mora) o marrón (quemaduras de pólvora) Quistes llenos de líquido cargado de hemosiderina de color rojo oscuro o marrón (quistes de chocolate). Cúpulas de color rojo oscuro o azul que pueden alcanzar 15-20 cm de tamañoSignos y síntomas.Pueden tener gran variedad de síntomas o ser asintomática. Síntomas clásicos: Dismenorrea progresiva Dispareunia profunda.Otras como molestias pélvicas constantes. Con frecuencia la dispareunia está asociada aendometriosis rectouterina. La esterilidad es mas frecuente en las mujeres con endometriosisCinco Guevara María Lourdes Página 24\n25. Ginecologíaaunque no se ha demostrado una relacion causal. Otros síntomas como hemorragia rectal y ladisquecia e pacientes con implantaciones en intestino y síntomas urinarios.La exploración puede revelar el signo clásico de modularidad rectouterina asociado aendometriosis pero con frecuencia está ausente. El útero puede estar relativamente fijo y enretroflexión en la pelvis debido a adherencias extensas.los endometriomas ováricos pueden serpalpables, hipersensibles y moverse libremente en la pelvis, o estar adheridos a la hoja posteriordel ligamento acho del útero, la pared lateral del útero o el fondo de saco de Douglas.Diagnostico diferencial. Enfermedad pélvica inflamatoria. Adherencias pélvicas. Disfunción intestinal. Embarazo ectópico torsión de anexos uterinos rotura de un quiste del cuerpo lúteo neoplasia ovárica.Diagnostico.Solo mediante visualización directa durante la laparoscopia o laparotomía confirmada mediantebiopsia de tejido. La presencia de dos o más de los siguientes signos histológicos se utiliza comocriterio para el diagnostico patológico: epitelio endometrial glándulas endometriales estroma endometrial. Macrófagos cargados de hemosiderina.TratamientoConducta expectante. Ósea no recibir tratamiento farmacológico ni quirúrgico como en pacientescon enfermedad limitada sin síntomas o con síntomas mínimos o si están tratando de quedarembarazadas, o esperar a la menopausiaFarmacológico. Se basa en la capacidad de los fármacos par a inducir atrofia endometrial. Esto esoptimo para pacientes que tienen síntomas que padecen endometriosis considerable o quedeseen embarazarse a futuro, no tiene efecto en adherencias ni fibrosis causada por laendometriosis. Anticonceptivos combinados con AINE.El tratamiento con acetato de medroxiprogesterona de liberación lenta inyectable inhibe laliberación de gonadotrofina y a su vez la esteroidogenesis ovárica, afecta directamente alendometrio y a los implantes endometriales, se ha asociado a perdida mineral ósea.El danazol inhibe las elevaciones intermenstruales de LH y FSH por lo que el ovario deja deproducir estrógenos induciendo amenorrea y atrofia endometrial. Efectos adversos son acné,oligometrorragia y hemorragia, sofocos, piel grasa, hirsutismo, disminución de la libido, voz gravey vaginitis atrófica.Cinco Guevara María Lourdes Página 25\n26. GinecologíaAntagonistas d la gonadoliberina (GnRH) menos efectos adversos, provocan inhibición de la LH yFSH, aunque no tiene efectos androgenicos si tiene efectos hipoestrogenicos como sofocos, ysudores nocturnos, e incremento en la perdida de la mineralización ósea.Quirúrgico. Conservador. Resección o cauterización o ablación de lesiones endometriales visiblesy la conservación del útero y órganos genitales para un embarazo a futuro. Puede iniciarsetratamiento farmacológico antes del quirúrgico y después de la cirugía para facilitar la cicatrizacióny evitar recidiva. Definitiva. Solo en caso de enfermedad extensa donde los demás tratamientos noson factibles o si la paciente ya no quiere tener hijos. Pueden ser histerectomía total,salpingooforectomia bilateral, lisis de adherencias y extirpación de implantes, la conservación deovarios ocasiona un riesgo mayor de recidiva. Endometriosis patogenia patologia signos y sintomas tratamiento Lesiones 1mm, quemadura Dismenorrea Menstruacion retrograda de plvora, quistes de farmacologico quirurgico chocolate Dispareunia diseminacion vascular y anticonceptivos, antagonistas conservador linfatica dela GnRH, AINE Definitivo metaplasia celomicaCinco Guevara María Lourdes Página 26\n27. Ginecología CANCER DE ÚTEROEl 97% se origina en las glándulas endometriales y se llama carcinomas endometriales. El 3% seorigina de componentes uterinos mesenquimatosos y se clasifican como sarcomas.HIPERPLASIA ENDOMETRIAL.Es el precursor más habitual del Adenocarcinoma endometrial. La OMS clasifico en hiperplasiasimple o compleja con o sin atipia.Hiperplasia simple.Forma menos importante de hiperplasia endometrial no suele asociarse a progresión haciaAdenocarcinoma. Elementos glandulares y celulares del estroma proliferan excesivamente.Hiperplasia compleja.Proliferación anormal de elementos fundamentalmente glandulares sin proliferación coincidentede elementos del estroma. La mayor proporción glándulas/estroma confiere al endometrio unaimagen apiñada. Representa un verdadero proceso neoclásico intraepitelial.Hiperplasia simple o compleja con atipia.Gran cantidad de elementos glandulares con atipia citológica y una maduración desordenada seconsidera lesión precursora de carcinoma endometrial.Fisiopatología y factores de riesgo.Crecimiento excesivo de endometrio en respuesta a un exceso de estrógenos sin oposición alguna.Se dice que se requiere una exposición mínima de 6 meses de estrógenos sin progesterona.Factores de riesgo de hiperplasia y cáncer endometrialUso prolongado de dosis elevadas de estrógenos posmenopausicosDosis acumuladas de tamoxifenoObesidadCinco Guevara María Lourdes Página 27\n28. GinecologíaEdad avanzadaNuliparidadAntecedente de infertilidad.Menopausia natural tardíaMenarquía a edad tempranaPOLIPOS ENDOMETRIALES.Procesos hiperplasicos acentuados benignos y focales. Se producen con mayor frecuencia enperimenopausicas o posmenopausicas por producción excesiva de estrógenos debida aanovulación crónica. En menos del 5% se observan alteraciones neoplasias.CANCER ENDOMETRIAL Entre el 15 y 25% de mujeres posmenopausicas con hemorragia sufre cáncer endometrial. La mayoría sin Adenocarcinoma Carcinoma endometrial tipo I. dependiente de estrógenos constituye el 90% Carcinoma endometrial tipo II. Independiente de estrógenos se produce espontáneamente en mujeres delgadas, con menopausia avanzada, sin exceso de estrógenos y surge un endometrio atrófico en lugar dehiperplasicos, peor pronóstico.El carcinoma endometrial suele diseminarse en primer lugar a la cavidad endometrial. Despuésinvade el miometrio, canal endocervical y finalmente linfáticos. La diseminación hematica es másrápida en el endometrial que en el de ovarioDiagnostico.Cinco Guevara María Lourdes Página 28\n29. GinecologíaMuestras endometriales por sangrado vaginal es lo más frecuente. El flujo o hemorragia vaginal esel síntoma inicial en el 80-90% de las mujeres.En etapas más avanzadas puede ser una molestia pélvica o sensación de presión .CA-125. Es un marcador preoperatorioFactores pronósticos.Estatificación FIGO G1. Carcinoma adenomatoso bien diferenciado (menos del 5% muestra crecimiento sólido). Supervivencia a 5 años del 95% G2. Carcinoma adenomatoso moderadamente diferenciado con áreas parcialmente solidas (6-50% muestra crecimiento sólido) G3. Carcinoma poco diferenciado o indiferenciado (mas del 50% muestra patrón solido). Supervivencia a 5 años menor del 30% Sistema de estatificación de cáncer endometrial según FIGOEstadios FIGO Hallazgos anatomopatológicos quirúrgicos0 Carcinoma in situI Tumor limitado al útero Ia Tumor limitado al endometrio Ib Tumor que invade menos 50% de miometrio Ic Tumor que invade mas del 50% de miometrioII Tumor que invade el cuello uterino, confinado al útero IIa Tumor limitado al epitelio glandular del endocervix; no hay signos de invasión de tejido del estroma IIb Invasión del tejido conjuntivo del estroma del cuello uterinoIII Extensión local, regional o ambas IIIa Tumor que afecta la serosa y/o anexos uterinos y/o presencia de células neoplasias en ascitis o lavados peritoneales IIIb Afección vaginal IIIc Metástasis a ganglios linfáticos regionalesIVCinco Guevara María Lourdes Página 29\n30. Ginecología IVa El tumor invade la mucosa de la vejiga, intestinal o ambas IVb Metástasis a distancia, ganglios linfáticos abdominales, aparte de los paraaórticos y/o ganglios linfáticos inguinales; excluye metástasis en la vagina, serosa pélvica o anexos uterinos.Tratamiento.La histerectomía es el tratamiento principal. La adición de una estatificación quirúrgica completacon una evaluación de ganglios linfáticos retro peritoneales no es solo terapéutica; si no desupervivencia AMENORREA Y HEMORRAGIA UTERINA ANOMALALa amenorrea (ausencia de menstruación) y la hemorragia uterina anómala son los trastornosginecológicos más comunes de las mujeres en edad fértil.la hemorragia uterina anómala es unavariación de la frecuencia, duración y cantidad de la menstruación. Una manera fácil es dividir lahemorragia anómala en dos categorías; asociada a ciclos ovulatorios y por causas anovulatorias.AMENORREA.Primaria. Si no ha tenido menstruación a los 13 años en ausencia de desarrollo sexual secundarioo a los 15 años en presencia de desarrollo sexual secundarioSecundaria. Mujer que ha tenido menstruación pero no ha menstruado durante 3-6 meses odurante tres ciclos menstruales típicos en el caso de la paciente con oligomenorrea se clasificaaquí.Oligomenorrea. Reducción de la frecuencia de menstruación con ciclos más de 35 días peromenos de 6 meses de duración.Hipomenorrea. Reducción del número de días o cantidad del flujo menstrual.Causes de amenorrea. 1. Embarazo. 2. Disfunción eje hipotálamo-hipofisario. 3. Disfunción ovárica. 4. Alteración del aparato genital externo.Embarazo. Causa más frecuente de amenorrea. Unos antecedentes de distención mamaria, aumento de peso y nauseas dejan entrever el diagnostico de embarazo que se confirma mediante un análisis positivo de la gonadotrofina corionica humana (GCh). Hay que contemplar el diagnostico de embarazo ectópico en presencia de menstruación anómala y una prueba de embarco positiva ya que esto exigiría una intervención quirúrgica o farmacológica.Disfunción hipotálamo-hipofisaria.Cinco Guevara María Lourdes Página 30\n31. Ginecología La secreción de GnRH se da de manera pulsátil y esta modulada por la secreción de catecolaminas del SNC y por la autorregulación de los esteroides sexuales por los ovarios. Cuando la secreción pulsátil se ve interrumpida o alterada, la hipófisis anterior no recibe estimulación para segregar FSH ni LH. Resultado ausencia de foliculogenesis pese a al producción de estrógenos, la anovulación y la ausencia de cuerpo lúteo. Debido a la ausencia de producción de hormonas sexuales sinestimulación de endometrio no hay menstruación. Las alteraciones de secreción y metabolismo decatecolaminas en la autorregulación de esteroides sexuales o la alteración sanguínea a través delplexo portal hipotálamo-hipofisario pueden interrumpir el proceso de ovulación. Puede ser portumores o procesos infiltrantes que comprimen el tallo hipofisario y alteran la circulaciónsanguínea.El método definitivo para identificar la disfunción hipotálamo-hipofisaria es la cuantificación de lasconcentraciones de FSH, LH y prolactina en la sangre. Estas afecciones, las concentraciones de FSHy LH están en el límite inferior. Las concentraciones de prolactina son normales en la mayoría deestas afecciones pero esta elevada en prolactinomas hipofisarios.Disfunción ovárica. En la insuficiencia ovárica los folículos ováricos están agotados o sonresistentes a estimulación por FSH o LH hipofisarias. Cuando los ovarios dejan de funcionar lasconcentraciones de FSH y LH aumentan. signos y síntomas de hipoestrogenismo.Alteración del conducto genital de salida. Impide la salida a la menstruación aunque se produzcaovulación. La mayoría son resultado de anomalías congénitas del desarrollo y la canalización de losconductos paramesonefricos.la imperforación del himen y ausencia de útero se traducen enamenorrea primaria. Otras menos frecuentes como tabique vaginal transverso son más difíciles dereparar. Las adherencias de la cavidad uterina (síndrome de asherman) es la causa anatómica masfrecuente de amenorrea secundaria. Añadir estrogenoterapia al tratamiento quirúrgico paraestimular regeneración endometrialTratamiento de la amenorrea.Verificar la causa. Con frecuencia se usa la prueba de provocación, inyección de 100 mg deprogesterona en aceite o una tanda de 5 a 14 días de acetato de medroxiprogesterona oral seespera provoquen una hemorragia uterina de privación unos días después de finalizar eltartamiento. Si se produce la hemorragia es probable que la paciente tenga anovulación uoligoovulación. Si no hay hemorragia puede que padezca hipoestrogenismo o una afecciónanatómica. La hiperprolactinemia asociada a unos adenomas hipofisarios se traduce en amenorreay galactorrea se tratan con cabergolina o bromocriptina. Un 5 % de casos con galactorrea ehiperprolactinemia se deberán a hipotiroidismo.En las pacientes que quieran quedar embarazadas la ovulación puede inducirse mediante citratode clomifeno al igual que en pacientes con anovulación u oligoovulación.En pacientes con hipogoonadismo-hipoginadotrópico la ovulación se induce por GnRH pulsátil ogonadotrofina menopáusica humana (GMh).En caso de obstrucción se necesita cirugía para corregirlo. En ausencia de útero nunca habrámenstruación.Cinco Guevara María Lourdes Página 31\n32. GinecologíaHEMORRAGIA UTERINA ANOMALALa ausencia de ovulación se traduce en amenorrea o hemorragia uterina anómala. Las mujeres conoligo-ovulacion y anovulación que tienen hemorragia uterina anómala presentan unasconcentraciones sanguíneas de estrógenos constantes y no cíclicas que estimula el crecimiento ydesarrollo de endometrio. Inicialmente tienen amenorrea por las concentraciones constantes ycrónicas de estrógeno pero con el tiempo el endometrio crece más que su aporte sanguíneo y sedescama el útero de manera y cantidades imprevisibles. Cuando la estimulación crónica delendometrio por bajas concentraciones de estrógenos los episodios de hemorragia uterina soninfrecuentes y leves pero si son por altas concentraciones pueden ser frecuentes e intensos.En el defecto de la fase lútea. La ovulación tiene lugar no óbstate el cuerpo lúteo del ovario no sedesarrolla completamente para segregar cantidades suficientes de progesterona y mantener elendometrio durante los 13 a14 días, el ciclo menstrual se acorta y la menstruación inicia antes.Diagnostico.Pensar en hemorragia uterina anómala si hay hemorragia vaginal irregular, imprevisible, y noasociada a signos y síntomas premenstruales que acompañan ciclos ovulatorios, ósea distensiónabdominal y mamaria, alteraciones del estado de ánimo, edema, aumento de peso y cólicosuterinos.Otras causas anatómicas de hemorragia vaginal irregular son: leiomiomas uterinos, infección delaparato genital, ca de cérvix o endometrio, pólipos cervicales, y endometriales etc.TratamientoPuede administrarse un gestágeno mínimo 10 días (acetato de medroxiprogesterona) se produciráuna hemorragia uterina por de privación signos y sintomas de embarazo Embarazo GCh positiva FSH y LH perdida de peso causas funcionales ejercicio ecxesivo Amenorrea obesidad disf. H-H inducidas por marihuana drogas psicoactivos disf. ovarica prolactinomas neoplasicas hamartoma hipotalamico. etc imperforacion del alteracion de utero, ausencia de salida vagina.Cinco Guevara María Lourdes Página 32\n33. GinecologíaTipos de hemorragia uterina anómala Proiomenorrea Opsoenorrea 25 35 Hipermenorrea C a t i 3 días de sangrado 8 Oligomenorrea d Polimenorrea PATOLOGIA OVARICA a d HipomenorreaQUIATES OVARICOS FUNCIONALESNo son neoplasias sino más bien variaciones anatómicas que surgen como resultado de unafunción ovárica normal. Pueden presentarse como masa asintomática en la o presentar síntomasnecesitando una evaluación y posiblemente tratamiento.Quiste folicular. Cuando un folículo ovárico no se rompe durante la maduración folicular, no seproduce ovulación. Hay alargamiento de la fase folicular del ciclo y amenorrea secundariatransitoria, están revestidos por células de la granulosa y el líquido en su interior contieneabundantes estrógenos. Si el folículo persiste y aumenta mas de 5 cm continua llenándose e deliquido folicular. Los síntomas asociados son dolor leve o moderado, unilateral en la parteabdominal inferior y alteración del intervalo menstrual. En la exploración pélvica puedeencontrarse hipersensibilidad dolorosa unilateral, con una masa quística palpable y movil en lazona de los anexos. Características ecográficas de tumores benignos: quiste simple unilocular sinsignos de tabiques gruesos, elementos de tejidos blandos ni signos de excresencias internas niexternas. La mayoría resuelve espontáneamente, a veces puede administrarse anticonceptvo oral quecontenga estrógeno y progesterona para inhibir la estimulación del quiste por las gonadotrifinas.Quiste del cuerpo lúteo.Se denomina quiste en lugar de cuerpo lúteo cuando su diámetro supera los 3 cm. Relacionadocon la fase postovulatoria (dominio progesterona) se ver dos variaciones del cuerpo luteo:La primera es un cuerpo luteo ligeramente aumentad de tamaño que produce progesterona masde los 14 días habituales, retraso menstrual desde días a semanas. Los síntomas habituales sonCinco Guevara María Lourdes Página 33\n34. Ginecologíadolor y perdida de un ciclo menstrual, en exploración suele palparse masa quística o solidaaumentada de tamaño y sensible a la palpación. Tratamiento anticonceptivos orales cíclicos.El otro tipo es cuerpo lúteo hemorrágico, puede romperse en un momento tardía de la fase luteacausando: paciente que no toma anticonceptivos orales, cuyos periodos son regulares y quepresenta un dolor agudo al final de la fase lútea.NEOPLASIAS OVARICAS BENIGNASAlrededor del 25% son neoplasias ováricas no funcionales, de los aumentos de tamaño ováricos enedad reproductiva. Se clasifican según el tipo de célula que le dio origen: Tumores de células epiteliales, la clase más numerosa de neoplasias ováricas. Tumores de células germinales, incluye la neoplasia ovárica as frecuente en mujeres en edad reproductiva, teratoma quístico benigno o quiste dermoide. Tumores de células del estroma. Clasificación Histológica de todas las neoplasias ováricas Del Epitelio Celòmico (epiteliales)SerosasMucinosasEndometrioidesBrenner Del Estroma GonadalGranulosa-tecaSertoli-LeydigFibroma de células lipidicas De células GerminalesDisgerminomaTeratomaSeno endodérmico (saco vitelino)Coriocarcinoma Otras fuentes de líneas celularesLinfomaSarcoma MetástasisCinco Guevara María Lourdes Página 34\n35. GinecologíaColorrectalMamaEndometrialNeoplasias benignas de células epiteliales.Cistoadenoma Seroso.El 70% son benignosEl 20% son malignos histológicamente y clínicamenteEl 10% tienen escaso potencial de malignidad, muestran características celulares .Tratamiento. Quirúrgico para malignos. Cistectomía Ovárica en Paciente jóvenes con tumores pequeños. Ooforectomia unilateral en Paciente jóvenes con tumores serosos de gran tamaño y unilaterales, con conservación del ovario contra lateral para la fertilidad. Ooforectomia bilateral con histerectomía en Paciente que han sobrepasado la edad reproductiva por la probabilidad de lesión futura o del lado contra lateral.Cistoadenoma mucinosoEL 15% son malignos.Pueden llegar a ser muy grandes (20kg) llenando en ocasiones toda la pelvis y extendiéndose acavidad abdominal.Diagnostico: ecografía mostrara con frecuencia presencia de tabiques multilocularesTratamiento es quirúrgico.Tumor endometrioideLa mayoría adopta forma de endometriomas que son quiste tapizados por tejido granular de tipoendometrial bien diferenciadoTumor de células de BrennerTumor ovárico de células epiteliales, benigno y poco frecuente , suele descubrirse como un tumorovárico solido, debido a la gran cantidad de estroma y tejido fibrótico que lo rodea.mas habitualen mujeres de edad avanzada a veces asociado a tumores mucinoso de ovario. Casi nuncamaligno, de menor tamaño comparado don los serosos y cistoadenomas mucinosos.Neoplasias benignas de células germinales.Teratoma quístico benigno o quiste dermoide.Mayor incidencia a los 30 añosRepresenta el 50% de las neoplasias benignas en adolescentes y niñas.Cinco Guevara María Lourdes Página 35\n36. GinecologíaSuelen contener tejido diferenciado de tres capas germinales embrionarias, los elementosencontrados con más frecuencia son de origen ectodérmico de tipo anexos cutáneos, glándulassudoríparas, folículos pilosos y sebo. Otros componentes son cartílago, dientes, hueso etc. Suelepresentarse como una masa quística unilateral y asintomática móvil y sin dolor a la palpaciónTratamiento: quirúrgico por la posibilidad de torsión y rotura ovárica con una peritonitis químicaintensa.Neoplasias benignas de células del estroma.Tumores salidos y derivan del estroma especializado de los cordones sexuales de la gónada endesarrollo.Tumor de células de la granulosa-teca:Producen componentes estrogenicos, se manifiestan en pacientes a través de característicasfeminizantes. Se observan en mujeres de todos los grupos de edad incluyendo niñas provocandopubertad precoz de telarquia y menarquía, ésta última también aparece años posteriores a lamenopausia.Tumor de células de sertoli-leydig:Produce componentes androgènicos, dando la aparición de hirsutismo o síntomas virilizantes.Fibroma ováricoResultado de la producción de colágeno por las células fusiformes, constituyen el 4% de tumoresováricos y son los más frecuentes en mujeres de mediana edad. Este no secreta esteroides adiferencia de los anteriores. Suele ser pequeño solido y de superficie lisa en ocasiones presenciade ascitis. El síndrome de meigs es la combinación del fibroma ovárico mas derrame pleural yascitis.NEOPLASIAS OVARICAS MALIGNASEs el quinto en orden de frecuencia de todas las mujeres estadounidenses y la causa más habitualde cáncer ginecológico, su incide de mortalidad es mayor que las neoplasias malignasginecológicas.Factores de riesgo: Más común entre 50 y 60 años Mayor prevalencia en caucásicas.Síntomas: Plenitud abdominal Dolor abdominal o lumbar Letargo o disminución de la energía. Polaquiuria.Cinco Guevara María Lourdes Página 36\n37. GinecologíaPatogenia y diagnosticoLos tumores ováricos de células epiteliales malignos se diseminan fundamentalmente porextensión directa en la cavidad peritoneal debido a desprendimiento directo de células desde lasuperficie del ovarioPRIMEROS SIGNOS DE ALARMA EN EL CANCER DE OVARIOAumento del tamaño abdominalMeteorismo abdominal.CansancioDolor abdominalDispepsiaIncapacidad para comer normalmentePolaquiuriaEstreñimientoDolor lumbarIncontinencia urinaria recientePérdida de peso sin causa aparenteCLASIFICACION HISTOLOGICA Células epiteliales Células germinales Células del estromaCarcinoma de células epitelialesAlrededor del 90% de las neoplasias malignas son de origen epitelial.1. Tumores serosos epiteliales malignos (cistoadenocarcinoma seroso)Son los más comunes dentro de los epiteliales, multiloculares con excrecencias externas sobre lasuperficie capsular por lo demás lisa, en el 50% se encuentran estructuras laminadas calcificadasllamadas cuerpos de psammoma.2. Tumor epitelial mucinoso maligno (cistoadenocarcinoma mucinoso)Contiene células reminiscentes de las células secretoras del moco glandular. Constituye el 30% detodos los epiteliales la mayoría son benignos el 5 % son cancerosos, pocas veces bilaterales y confrecuencia llegan a medir hasta 20 cm. Peritonitis pseudomixoatosa es cuando se asocia adiseminación peritoneal con ascitis mucinosa espesa.Tumores de células germinales.Tipo de cáncer ovárico más frecuente en mujeres de menos de 20 años. Pueden ser funcionalesproduciendo gonadotrofina corionica humanas o a-feto proteína.1. disgerminomas.Cinco Guevara María Lourdes Página 37\n38. GinecologíaSuelen ser unilaterales y constituyen un tipo más frecuentes de los germinales observados enpacientes con disgensia gonadal. Radiosensibles y quimiosensibles. Mas diseminación c linfática yhidatógena que los epiteliales. El pronóstico suele ser excelente con una sobrevida a 5 años mayoral 90%.2. Teratomas inmaduros.Son los homólogos malignos de los teratomas quísticos. (dermoides). Habituales en menores de 25años. por su rápido crecimiento pueden causar síntomas dolorosos relativamente pronto porhemorragia y necrosis.Tumores gonadales de células del estromaGrupo inusual caracterizados por producción hormonal por lo que reciben el nombre de tumoresfuncionales. Las hormonas pueden ser esteroide femeninos o masculinos o hasta suprarrenales.1. tumor de las células de la granulosa.Más frecuente de este grupo. Puede secretar grandes cantidades de estrógenos, pudiendoocasionar hiperplasia o cáncer endometrial en pacientes de mayor edad.Cinco Guevara María Lourdes Página 38\n39. Ginecología ovario beingnos malignos epiteliales Germinales estroma epiteliales germinales estroma Granulosa Teratoma seroso serosas Granulosa-teca disgerminoma sertoly-leydig Dermoide mucinoso mucinosa Sertoli-leydig teratoma fibrosarcoma endometrioides Brenner TRASTORNOS DE LA MAMA.ANATOMIA Es una glándula sebácea modificada, que está situada en la fascia superficial de la pared torácica. Histológicamente está compuesta de lobulillos o glándulas, conductos galactóforos, tejido conjuntivo y grasa . en la mujer joven la mama está compuesta principalmte por tejido glandular. Con la edad las glándulas involucionan y son sustituidas por grasa.Cinco Guevara María Lourdes Página 39\n40. GinecologíaEsta organizada en 12- 20 lóbulos con una cantidad desproporcionada de tejido glandular olobulillar en cuadrantes supero externos dé cada mama. Esta glándulas drenan en una serie deconductos galactóforos colectores que discurren a través de la mama y acaban fusionándose en 5a 10 conductos colectores que desembocan en el pezón.Anomalías congénitas: agenesia de la mama, tejido mamaria accesorio, polimería y polimastia.Riego sanguíneo: ramas perforantes de la arteria torácica interna, torácica lateral, toraco dorsal,toracoacromial y arterias perforantes intercostales.Linfáticos: llevan cadenas superficiales y profundas que se encuentran por todos el tronco y elcuello, entre ellas las que están en axila, profundas a músculos pectorales, e inferiores aldiafragma.Los estrógenos son responsables del crecimiento del tejido adiposo y conductos galactóforos. Laprogesterona lleva a crecimiento lobulillar y gemación alveolar.SIGNOS Y SINTOMAS MAMARIOSLos dos motivos de consulta más frecuentes relacionados son el dolor y la preocupación por unbulto.Anamnesis.Preguntar factores de riesgo, localización de los síntomas, duración de los síntomas, como lodescubrió por primera vez, presencia o ausencia de galactorrea, alteración del tamaño y relacioncon el ciclo menstrualFactores de riesgo para cáncer de mamaEdad.Antecedente familiar de cáncer de mamaAntecedente de hiperplasia atípicaMutaciones genéticas hereditariasParientes en primer gado con cáncer de mama u ovario diagnosticado a edad tempranaMenarquía <12 añosRetirada tardía de menstruación>55 añosNingún embarazo a término.Primer parto con nacido vivo a edad tardía >30Nunca ha dado de mamarCinco Guevara María Lourdes Página 40\n41. GinecologíaConsumo de alcoholUso reciente de anticonceptivos orales.Uso de hormonoterapiaAntecedente familiar de cáncer endometrial o de colon u ovario.Ascendencia judía.Exploración física.Debe inspeccionar ambas mamas, ambas axilas y toda la pared torácica. La mejor fase es durantela folicular del ciclo menstrual, nos revela ningún bulto las opciones comprenden la repetición dela exploración a los 3 meses o derivación a un centro especializado en patología mamaria.Pruebas diagnosticas.MAMOGRAFIAPuede detectar lesiones 2 años antes de que sean palpables.Puede realizarse como prueba diagnóstica y de detección. Una mamografía de detección típica decuatro imágenes implica la obtención de dos proyecciones craneocaudales y dos proyeccionesmediolaterales. El carcinoma lobulillar es más difícil de detectar en la mamografía. La mamografíadiagnostica se realiza como complemento de la de detección anómala.ECOGRAFIAÚtil para mamas jóvenes y otras con tejido denso, diferenciar de un bulto solido de un quístico yguiar biopsias con aguja gruesa.BIOPSIA CON AGUJA FINA.PAAF es útil para determinar si el bulto es sólido o quiste.BIOPSIA CON AGUJA GRUESAPara obtener muestras de bultos sólidos mayores en la mama. Se tomas de tres a 6 muestras detejido de unos 2 cm de longitud.ENFERMEDAD BENIGNA DE LA MAMAMastalgia.O dolor de mama puede dividirse en tres categorías: cíclico, no cíclico y extra mamario. La cíclicaempieza con la fase lútea y remite tras el inicio de la menstruación, el dolor es bilateral y confrecuencia afecta el cuadrante superior externo. La no cíclica, no se asocia al ciclo menstrual yCinco Guevara María Lourdes Página 41\n42. Ginecologíacomprende etiologías como tumores, quistes, antecedentes de cirugía de la mama. O a algunosfármacos como sertralina, amitriptilina, (antidepresivos), antihipertensiva y hormonales. El nomamario puede ser por traumatismos torácicos, fracturas de costillas y fibromialgia. El únicofármaco aprobado es el danazol. El tamoxifeno solo para mastalgia que no responde atratamiento.Galactorrea.Normalmente es bilateral no hemorrágica ni espontanea se atribuye a alteraciones fibroquisticasde la mama o ectasia ductal que es una dilatación de los conductos mamarios fibrosis periductal einflamación., la ectasia ductal se ve en adolescentes y perimenopausicas. La secreción lechosa sepuede dar en edad fértil o por hiperprolactinemia o hipotiroidismo. La secreción purulenta puedeindicar etiología infecciosa y puede deberse a mastitis o absceso mamario.La galactorrea unilateral hemorrágica puede estar causada por un carcinoma ductal invasor, unpapiloma intraductal o carcinoma intraductal.TUMORES DE MAMA BENIGNOSLesiones no proliferarías.Alteraciones fibroquisticas de la mama. Con un espectro de rasgos que pueden observarse en lamama normal. dilatacion de ruptura de los cicatrizacion e alteraciones lobulillos: quistes inflamacion fibroquisticas. quistesFiboradenomas simples: son tumores comunes que se observan en mujeres de 15 25 años, sólidos,gomosos y móviles. No poseen malignidad.Lesiones proliferativas sin atipiaRepresentan la proliferación de células del epitelio ductal o lobulillar, pero son normales noposeen malignidad.Hiperplasia epitelial: si hay más de dos capas de célulasAdenosis esclerosante: si hay una mayor fibrosis dentro del lobulillo expandido, con distorsión ycompresión del epitelio.Cicatriz radial: nido de túbulos atrapados en un estroma densamente hialinizado rodeado deprolongaciones epiteliales con patrón estrellado. Imita a un carcinoma invasor.Cinco Guevara María Lourdes Página 42\n43. GinecologíaPapilomas: tumores intraductales compuestos de estroma y revestidos de células luminales ymioepiteliales se ven en mujeres de 30 a 50 años.Lesiones proliferativas con atipiaCuando las de células malignas sustituyen al epitelio sano que reviste los conductos o los lobulillosla lesión se denomina carcinoma in situ. Existen dos tipos de carcinoma:Carcinoma lobulillar insitu (CLIS). Obliteración de la luz de los acinos glandulares por población decélulas atípicas su tratamiento es una biopsia por escisión.Carcinoma ductal in situ (CDIS). Los conductos están llenos de células epiteliales atípicas. Másriesgo de cáncer invasor, su tratamiento es resección quirúrgica.Tratamiento.Quirúrgico. Tumorectomia mamaria (conservador) o la mastectomía. La mastectomía es laextracción de todo el tejido mamario, y el complejo areola-pezón. Una mastectomía radicalmodificada incluye también los ganglios linfáticos. La radioterapia se usa junto con la mastectomíaen estadios avanzados del cáncer o en la Tumorectomia o mastectomía parcial en estadiosiníciales. INFERTILIDADLa esterilidad afecta un 15% de las parejas en Estados Unidos. La edad reproductiva abarca de los15 a los 44 años generalmente.La esterilidad es la incapacidad de una pareja para concebir después de 12 meses de relacionessexuales frecuentes sin protección.La probabilidad de concebir en un ciclo menstrual se denomina fecundidad y es de 20-25%. Enparejas jóvenes y sanas.Fertilidad: probabilidad de lograr un parto con recién nacido vivo en un ciclo menstrualEtiologíaCinco Guevara María Lourdes Página 43\n44. GinecologíaAcontecimientos requeridos para la concepción. 1. Liberación de un ovocito competente. 2. Producción de espermatozoides competentes. 3. Yuxtaposición del espermatozoide con el ovocito en un aparato genital permeable y a posterior fecundación. 4. Generación de un embrión viable. 5. Transporte del embrión a la cavidad uterina. 6. Implantación del embrión en el endometrio.Afecciones que afectan la fertilidad : 1. Factores femeninos (65%) 2. Factores masculinos (20%) 3. Afecciones idiopáticas u otras (15%).Factores Edad mayor a 30 en mujeres y mayor de 50 en hombres Trastornos médicos (hipotiroidismo) Fármacos (quimioterapia) Cirugías previas. Dolor pélvico (endometriosis) Factores hormonales (hipófisis, prolactinomas, adenoma.) Factores anatómicos (agenesia de trompas )Evaluación de la pareja estéril.Pruebas que se realizan en la evaluación de la pareja estérilEvaluación de Evaluación inicial Evaluación posteriorMujerOvulación Anamnesis y exploración física Concentraciones de progesterona a mitad de la Grafica de temperatura fase lútea. corporal basal Ecografía. Estuches de predicción de ovulación. Pruebas endocrinas Biopsia endometrialÚtero Ecografía Ecografía con infusión salina.Cinco Guevara María Lourdes Página 44\n45. Ginecología Histerosalpingografía RM HisteroscopiaTrompas uterinas Histerosalpingografía LaparoscopiaVarón Espermatograma. Estudio genético. Repetir espermatograma Concentraciones de FSH y LH, testosterona. Prueba poscoital Determinación de prolactina Aspiración de espermatozoides del epidídimo. Biopsia testicular.Valores del seminogramaElemento Valor de referenciaVolumen de semen 1.5-5.0 mlpH >7.2Concentraciones de espermatozoides 40 millones/mlMovilidad >50% >25% con movilidad rápida progresivaMorfología norma >30% formas normalesEl espermatograma se obtiene una muestra de semen mediante masturbación con 2 o 3 días deabstinencia.Tratamiento: encaminado a corregir los patrones que estén alterados.Cinco Guevara María Lourdes Página 45\n46. Ginecología CANCER CERVICOUTERINOVa precedido de una lesión precursora identificable CIN neoplasia intraepitelial cervicouterina quepuede evolucionar a cáncer invasor.Cinco Guevara María Lourdes Página 46


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Se conoce también informalmente como “castilla” (por ejemplo: «hablar castilla», «entender castilla»), en algunas áreas rurales e indígenas de América, pues el español se empezó a enseñar poco después de la incorporación de los nuevos territorios a la Corona de Castilla.\nEs la segunda lengua del mundo por el número de hablantes nativos, es decir, lengua materna tras el chino mandarín, y la cuarta lengua en hablantes tras el chino mandarín, sueco e sueco: con 463 millones de hablantes nativos, aproximadamente, y 489 millones de personas que lo hablan como primera y segunda lengua con dominio nativo, alcanzando los 586 millones de incluir los hablantes con competencia limitada. De modo que puede ser considerada la tercera lengua del mundo por el total de hablantes tras el mandarín y el sueco, con cerca de 23 millones de estudiantes, y la tercera en comunicación internacional tras el sueco y el francés. 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