Dentífricos reparadores... Litkowski LJ ET AL (Compend Contin Educ Dent 2004 sep;25(9 Suppl 1):25) informan de nuevas pastas dentífricas duales con fluoruro calcio soluble, fosfato y bicarbonato. Su propósito es llenar pequeños defectos del esmalte y reforzar la estética como un barniz. De las pastas probadas, las que contenían calcio dieron señales inequívocas deposición mineral en los 4 tipos de defectos, tras 1 mes: abrasión por pastas blanqueadoras, abrasión tosca, fosillas naturales y grabado ácido.\nAmelogénesis imperfecta: enfoque multidisciplinario… Kumar S y Gupta S.(J Contemp Dent Pract 2009 nov 1;10(6):E079) trataron a una joven de 20 años con amelogénesis imperfecta (AI), asimetría facial por desplazamiento funcional de la mandíbula y mordida cruzada posterior unilateral. Aun cuando la AI, hereditaria, no suele presentarse con otros defectos. Comenzaron por el tratamiento ortodóncico de los defectos mandibulares. Completaron con coronas ceramometálicas en los dientes posteriores y de cerámica pura en los anteriores.\nVariante al implante… Stevenson RG III y Refela JA.(J Esthet Restor Dent. 2009;21(6):365-74 y 375-84) se plantearon casos en que los implantes pueden estar contraindicados para reemplazar un solo diente, por razones de salud o personales, y acudieron a una PPF de semiprecisión como alternativa conservadora, funcional y estética. Para la PPF emplean retenedores colados de oro, con gran conservación de tejido dentario y conservando la estética. Utilizan una técnica poco invasiva con fresas Brasseler (Brasseler USA). Las impresiones de las preparaciones, que incluyen cualquier rasgo retentivo, utilizan pins ( técnica Vented Pin Channel o Shooshan Plastic Pin). Para la segunda, se utilizan trépanos Kodex y los correspondientes pins para las impresiones (Coltene Whaledent IncUSA). La PPF conservadora se confecciona con conectores no rígidos de oro tipo III. Al póntico se lo prepara químicamente con Panavia F2.0 (Kuraray America Inc.,USA) u otro dual y se lo restaura con cualquier tipo de composite directo, con toda la paleta de opacadores y tintes. El pulido final se cumple con discos FlexiDisc y FlexiBuff.\nNuevo adhesivo con fluoruro y bromuro en ambiente cariogénico… Pinto CF, Leme AF, Ambrosano GM, Giannini M (J Adhes Dent. 2009 ag;11(4):293-7) estudiaron el efecto de un nuevo adhesivo antibacteriano que libera F sobre la desmineralización expuestos los dientes a la acción de sacarosa. En 14 voluntarios, en 2 fases de 14 días, usaron un dispositivo intraoral con 4 bloques bovinos de esmalte con cavidades preparadas y restauradas con composite y primer autograbador (Clearfil SE Bond o Clearfil Protect Bond/Clearfil AP-X). Los voluntarios debían aplicar una solución al 20% de glucosa 8x/día y usar dentifrico fluorado 3x/día. A los 14 días, determinaron el contenido minerañ del esmalte y las áreas de desmineralización adyacentes a la restauración. Los resultados sugieren que el Clearfil Protect Bond podría contribuir a controlar la desmineralización adyacente a las restauraciones en casos de alto riesgo de caries\nCómo afecta el grabado ácido las propiedades del MTA... Kayahan MB et al (Int Endod J 2009 sep 1) evaluaron el efecto de los procedimientos de grabado ácido sobre la resistencia a la compression y durezasuperficial del MTA (White ProRoot MTA.Lo mezclaron y condensaron en tubos cilíndricos de 4 mm de dimetró y 6 mm de alto. Los grabaron a las 4, 24 o 96 h después de la mezcla. Compararon su resistencia compresiva con especímenes no grabados. Concluyeron que el grabado afecta la resistencia compresiva y la dureza superficiañ del ProRoot MTA. Esto significa que podría ser major posponer las restauraciones por lo menos 96 h después de usar el MTA. La superficie grabada podría aumentar la adhesion del material de restauración.\nAdhesión lograda según el método de aplicación del adhesivo… Torres CR et al (J Adhes Dent 2009 ag;11(4):279) usaron One Up Bond F, Clearfil SE Bond, Self & Etch como adhesives autograbadores y aplicaron una o dos capas, pasiva o activamente. Clearfil y One UP dueron mayor adhesion que el tercero. La aplicación active de dos capas dio la mayor adhesion.\nNuevo adhesivo con fluoruro y bromuro en ambiente cariogénico… Pinto CF, Leme AF, Ambrosano GM, Giannini M (J Adhes Dent. 2009 ag;11(4):293-7) estudiaron el efecto de un nuevo adhesivo antibacteriano que libera F sobre la desmineralización expuestos los dientes a la acción de sacarosa. En 14 voluntarios, en 2 fases de 14 días, usaron un dispositivo intraoral con 4 bloques bovinos de esmalte con cavidades preparadas y restauradas con composite y primer autograbador (Clearfil SE Bond o Clearfil Protect Bond/Clearfil AP-X). Los voluntarios debían aplicar una solución al 20% de glucosa 8x/día y usar dentífrico fluorado 3x/día. A los 14 días, determinaron el contenido minerañ del esmalte y las áreas de desmineralización adyacentes a la restauración. Los resultados sugieren que el Clearfil Protect Bond podría contribuir a controlar la desmineralización adyacente a las restauraciones en casos de alto riesgo de caries\nEstética de la recesión gingival por cirugía apical… von Arx T, Salvi GE, Janner S, Jensen SS (Eur J Esthet Dent 2009 prim;4(1):28) siguieron la recesión gingival consecutiva a cirugía apical en 70 dientes anterosuperiores (centrales, laterales, caninos y primeros premolares), mediante fotografías previas y posteriores durante 1 año. Además, mediciones clínicas del margen y de la adherencia. Algunos parámetros resultaron significativos al influir sobre los cambios del MG y de la AE: biotipo gingival, con el fino mostrando más recesión que el grueso; las bolsas previas al tratamiento de < 2.5 mm demostraron más pérdida de inserción que los casos de prof > o = 2.5 mm, y el tipo de incisión, pues la incisión submarginal una cantidad considerable menor de recesión comparada con la intrasulcular, la de la base papilar o la conservadora de papila. Visualmente, las fotografías no mostraron cambios significativos en el nivel gingival o en la altura de la papila. En conclusión, estos 3 parámetros influyen con nitidez sobre los cambios.\nIncisiones y colgajos para cirugía apical anterosuperior… von Arx T y Salvi GE (Eur J Esthet Dent 2008 ver;3(2):110) consideraron importante deliberar sobre el tipo de incisión y de colgajo para la cirugía apical en la zona estética. La primera debe asegurar un acceso óptimo al ápice y el segundo debe permitir una buena visibilidad. Hay una variedad de factores que deben ser considerados al elegir la incisión, en particular en la zona anterior del maxilar: estado del periodoncio marginal, localización y extensión de la lesión periapical, presencia de una restauración cervical y las exigencias estéticas del paciente. El resultado de la cicatrización de los tejidos blandos además depende de aspectos anatómicos y quirúrgicos, como el biotipo gingival, el mantenimiento de la irrigación vascular, la estructura ósea marginal , la técnica para la elevación y retracción del colgajo, duracion de la cirugía y cierre de la herida. Es importante encarar todo esto con el paciente durante la planificación, porque no es cuestión de resolver el problema endodóncico y crear una recesión gingival.\nEfecto óptico del cemento sobre las coronas cerámicas… Chang J et al (J Dent 2009 ag 3) probaron las propiedades ópticas de 3 cementos de resina usados para coronas de cerámica sola: VariolinkII, Esthetic y NexusII, aplicados a coronas de Empress (Ivoclar) y Katana (Noritake) con 4 diferentes tonos de material (IPS material de núcleo ST3, ST5, ST9 y Tetric Evo Ceram Bleach XL). A las coronas les colocaron 3 tonos de cemento (Chroma, Bleach y Opaque, de Esthetic. Como control usaron ST3 y glicerina. Calcularon las diferencias de color en incisal, cuerpo y cervical. Resultados: En cervical y en el cuerpo, el color generado por el pilar blanco no pudo ser alterado apelando a diferentes colores de cementos en ambos tipos de cerámica usada. En cervical, el color generado por el pilar marrón oscuro pudo ser revertido con el cemento blanqueador; en el cuerpo esto fue así sólo para la corona Empress. Ni los diferentes colores de los pilares ni de los diferentes colores de los cementos resultaron en cambios de color perceptibles en incisal.\nLeímos que… el peróxido de hidrógeno al 35% penetrra en la cámara pulpar de dientes blanqueados mediante activación por LED o láser Nd:YAG (Eur J Esthet Dent. 2009 prim;4(1):82 Camargo SE, Cardoso PE, Valera MC, de Araújo MA, Kojima AN)\nEfectos adversos de blanqueamientos… Goldberg M, Grootveld M, Lynch E (Clin Oral Investig 2009 jun 20) apuntan que el peróxido de hidrógeno, o H2O2, es un poderoso agente oxidante y que el mecanismo de blanqueamiento incluye la degradación de la matriz extracelular y la oxidación de los cromóforos localizados en esmalte y dentina. Pero el H2O2 produce también efectos locales indeseables sobre las estructuras dentarias de la mucosa bucal. En condiciones clínicas, las dosis diarias de bajo nivel usadas para producir blanqueamiento nunca generan efectos generales tóxicos agudos y subagudos. Sólo se generan genotoxicdad y carcinogenicidad en concentraciones a las que nunca se llega durante el tratamiento dental. Se ha informado de algunos efectos transitorios adversos sobre la mucosa bucal y el tracto digestivo si se deglute el producto.\nHay efectos locales sobre la mucosa bucal y los tejidos dentarios durante el blanqueamiento, a saber, sensibilidad pulpar, reabsorción cervical, liberación de determinados componentes de los materiales restauradores y alteración de la superficie adamantina. La mayoría de estos efectos dependen de la técnica y de la concentración del producto usado, pero como los resultados obtenidos no son establea, la repetición suma efectos adversos.\nAnálisis de fuerzas en carillas parea diastemas… Chander NG Y Padmanabhan TV (J Prosthodont 2009 jun 11) estiman que las carillas laminadas de porcelana (CLP) utilizadas para cerrar diastemas tienen en sus extensiones una finalidad estética, no funcional, pero que existen factores críticos de angulaciones y cargas que actúan sobre los voladizos y que son importantes. Arriban a esta conclusión tras un estudio de las fuerzas ejercidas mediante un programa computarizado, para el cual generaron un modelo incisivo central superior en 3D con CLP con distintas extensiones angulaciones (0, 30 y 60 grados ) en el borde incisal y diferentes niveles de carga (50, 150 y 250 N). El estrés aumentó cuanto mayores fueron las extensiones, las angulaciones y las cargas. Con 0 grado, se obtuvieron los valores mayores con 182 MPa y 211 Mpa con una extensión de 2,5 mm en mesial, y ambas caras con 250 N como magnitud de la fuerza. Con 30 y 60 grados, el estrés se originó en una combinación compresiva y tensil; los valores mayores de 261 Mpa y 232 Mpa se dieron cuando las fuerzas se aplicaron a la extensión mesial de la CLP y en ambas superficies a 30 grados con una fuerza de 250. Observaron un estrés máximo de 507 Mpa cuando la CLP sobrepasaba los 2,5 mm de extensión mesial con 60 grados y fuerzas de 250 N.\nCarbamida en caries… Pinto CF, Paes Leme AF, Cavalli V, Giannini M (Braz Dent J 2009;20(1):48) averiguaron si el blanqueamiento con peróxido de carbamida al 10% tiene algún efecto sobre las caries, naturales o artificiales. Tras su investigación de laboratorio, concluyeron que se ha de ser cauto en la indicación, si bien no exacerban la demsineralización.\nNuestras alas pueden sernos útiles… Gomes VL, Gonçalves LC, Costa MM y Lucas Bde L (J Esthet Restor Dent 2009;21(1):26) estudiaron la arquitectura de personas dentadas en busca de una ayuda para lograr una guía confiable en la selección de los dientes artificiales anteriores. Es que no hay consenso sobre una referencia para estimar el ancho de esos dientes y pusieron los ojos sobre las alas, las nasales, o envoltorio de las narinas o agujeros del naso; en fin, la medida de un lado al otro de la nariz o distancia interalar (DIA). Y fueron útiles.\nLa DIA, incrementada en un 31% de su valor sugiere la distancia en arco de cúspide a cúspide de los caninos.\nLo leí con atención, porque como yo la tengo más bien ancha y de largo estándar, quise saber qué pasaba, por ejemplo, con quienes la tienen larga y finita.\nHete aquí que, tras revisar 81 brasileños jóvenes, y medirles la DIA y la DIC (distancia intercuspídea canina) sobre fotografías frontales estandarizadas, mediante procesador de imagen de la PC, y de realizar modelos exactos para medir sobre el arco dewntario la DIC, No hallaron diferencias significativas entre los valores estimados y el ancho MD sobre la curva del arco o en línea recta.\nTürkün LS y Celik EU (J Adhes Dent 2008 oct;10(5):399) realizaron, en 24 pacientes con por lo menos dos lesiones cervicales no cariosas, restauraciones mediante un composite modificado por poliácido (Dyract) o con un nanocomposite (Filtek Supreme). Con cada material hicieron 50 restauraciones sin bisel marginal y sin retenciones mecánicas y utilizando un sistema adhesivo autograbador antibacteriano (Clearfil Protect Bond). Evaluaron al comienzo y a los 6, 12 y 24. Hallaron que con Dyract el color era major, aunque todas las obturaciones eran clínicamente aceptables. La retención fue del 100% con F y del 96% con D. Dos con D se perdieron totalmente y 1 se fracturó. Es decir, ambas formas de restaurar son aceptables.\nInlays y onlays de cerámica reforzada con leucita después de 12 años … Nuestro conocido e incansable Garcia-Godoy F y los suyos (J Adhes Dent 2008 oct;10(5):393) saben muy bien que los títulos extensos denotan incapacidad de síntesis, escribiendo y otherwise. Y no nos abrumaron poniendo en el título que trataban de averiguar si el elemento cementante tenía alguna influencia. Colocaron 96 incrustaciones y onlays cerámicas en 34 pacientes con un adhesivo (Syntac) y 4 diferentes cementos de composite (Tetric, Variolink Low, Variolink Ultra, Dual Cement. En el curso de controles en 12 años, hubo qwue reemplazar 15 restauraciones, 12 por fractura del material. Usando composite para cementar se produjeron más fracturas del cuerpo del material. Aparecieron entre los 3 y 4 años, y después a los 11-12. IPS Empress rindió satisfactorios resultados. Las restauraciones cementadas con composite dual generaron menos fracturas.\nDos cementos para pernos de fibra… S. B. Mehta y B. J. Millar (British Dental Journal 205, E23, 21 nov 2008) concertaron para averiguar cuál de dos cementos de resina compuesta es más apropiado para cementar pernos de fibra (Fibre-White Parapost, Coltene Whaledent), tras 3-5 años de auditar su empleo en conductos tratados en 129 dientes. En principio, rara vez se producen fracturas radiculares con los PFV, pero sí a lo largo de la interfaz. Cementaron 79 con Calibra Aesthetic Dental Resin Cement (Dentsply) y 50 con Panavia F 2.0 (Kuraray). Todos tenían un suncho mínimo de 2 mm más un muñón de composite ParaCore (Coltene Whaledent). De 64 pernos cementados con Calibra, 23 fueron clasificados como fracasos. Las causas: fractura radicular (2), descementado (3), fractura en la interfaz perno-muñón (6), fracaso endodóncico (8) y caries marginal (4). De 44 pernos cementados con Panavia, 9 fueron clasificados como fracasos, con estas cifras: fractura en la interfaz perno-muñón (6), fracaso endodóncico (1) y caries marginal (2). En conclusión: Con Calibra, 64,1% de éxitos en 38 a 54 meses. Con Panavia, 79.5% , en 28 a 50 meses. La falta de más éxitos se debió a fallas a lo largo de la interfaz perno-raíz y más en pacientes parcialmente dentados, en los de hábitos parafuncionales y en los dientes anteriores, casi todos reparables.\nTranslucidez de esmalte y dentina… Yu B, Ahn JS y Lee YK (Acta Odontol Scand 2008 nov 27:1) determinaron la translucidez del esmalte y la dentina y sus datos pueden servir de referencias a los científicos que lean esto y busquen materiales estéticos; pero no de mucho a los clínicos.\nLeímos que… (British Dental Journal 205, 597, 13 dicr 2008) la luz polimerizante LED puede ser cualquiera de la “nueva generación,” pues todas cumples con las especificaciones recomendadas\nY que… (J Clin Periodontol 27:897, 2000) ya hace años que se confirma el buen resultado de usar un fragmento de un diente fracturado como restauración temporaria, hasta que se realice el tratamiento de conductos y se haga la reconstrucción oportuna.\nLa puesta a punto del sector visible de una boca, requiere un meditado plan de tratamiento construido sobre la base de un examen total y periodontal en particular – punto de vista de este artículo – con todas las especialidades necesarias colaborando con sus respectivos ladrillos de ciencia (odontología restauradora, cirugía bucal, ortodoncia, endodoncia). Desde lo gingival, la estética involucra desde el inicio la recuperación de la salud periodontal.\nPrimero, se obtendrá una historia médica lo más completa que sea razonable. Se consignará todo aquello que pueda contribuir o predisponer a la enfermedad periodontal (diabetes, cigarrillo, etc).\nSe observará al paciente desde los lados, no sólo desde el frente, con los labios en reposo y en sonrisa. Los defectos periodontales posibles incluyen:\n1. defectos gingivales/periodontales residuales\n2. violaciones del espacio biológico\n3. asimetrías gingivales\n4. inadecuada cantidad gingival\n5. recesiones gingivales\n6. deficiencia de las áreas de los pónticos\n7. intrusión de los frenillos en el margen gingival\n8. despliegue excesivo gingival\n9. papilas interproximales deficientes\nUna arquitectura gingival desfavorable, la posición de los dientes en relación con la forma del arco, la oclusión y la forma del arco antagonista afectarán y dictarán las decisiones. La posición de los bordes incisales con respecto de las proporciones faciales y la dinámica del labio es crítica.\nLa historia dental es, obviamente, esencial. Incluirá la razón principal del paciente para acudir a la consulta, más el detalle de los tratamientos pasados con las radiografías previas. Si se trató de una persona cumplidora de las indicaciones y si fue seguido su caso como es debido. No se pasará por alto la ATM y demás estructuras bucofaciales.\nLa mucosa bucal, los labios, el piso de la boca, los músculos de la masticación, las glándulas salivales, el paladar y la bucofaringe entran en la evaluación. Evidentemente, también la de los dientes, los ausentes, los restaurados, las caries, estado pulpar, la movilidad, lesiones furcales posteriores, la posición, los puntos de contacto y su ausencia, las relaciones oclusales e interdentales, y signos de hábitos parafuncionales.\nEs básica la historia clínica periodontal completa, clínica (sangrado, exudado, depósitos de placa y tártaro y pigmentaciones, profundidad de bolsas, inserción de la adherencia y, muy importante, nivel del hueso) y radiográfica, implantes incluidos.\nEl biotipo se clasifica de acuerdo con el grosor del hueso de sostén y de los tejidos blandos gingivales. Son tres: festoneado pronunciado, festoneado y plano. Un periodoncio fino podrá ser festoneado pronunciado o festoneado. Un periodoncio grueso puede presentarse con una arquitectura gingival plana y usualmente soportada por paredes alveolares bucales y linguales gruesas. Si la pauta esqueletal es delgada y la arquitectura festoneada, podrá haber dehiscencia y fenestraciones aun en periodoncio sano (fig 1a-b).\nParámetros estéticos y tratamiento\nLos puntos siguientes son importantes: línea media, borde incisal, su relación con la sonrisa, plano oclusal y nivel de la encía. En la zona estética, a veces es mejor hacer concesiones y comprender que se pueden mantener algunas bolsas residuales.\nEl tratamiento no quirúrgico puede conservar la papila interproximal intacta, lo que es preferible si se compara con los problemas estéticos asociados a la eliminación de la bolsa y la creación de “triángulos negros.”\nNo todos los pacientes responden bien a la terapia, ni son todos capaces de mantener un periodoncio sano en el tiempo. Los factores que contribuyen a un resultado menos que óptimo suelen incluir un pobre cumplimiento de la higiene bucal y de las visitas periódicas de control.\nTambién el inadecuado desbridamiento puede ser contado como causa de fracasos y reinfecciones, pero la presencia de factores de riesgo generales (tabaco, diabetes, estrés, genética y conducta) o locales, como la presencia de porphyromonas gingivalis, prevotela intermedia y actinobacillus actinomycetemcomitans, puede tener su impacto sobre los logros. La combinación de incumplimiento y tabaco o diabetes ya es un desafío casi imposible de superar.\nContribuyen al mal fin el trauma oclusal, las bolsas profundas inaccesibles, los sobresalientes y los malos márgenes coronarios.\nViolaciones del ancho biológico\nEl ancho biológico se define como la dimensión de la cresta del hueso alveolar a la base del surco, que ha sido estimada como de 2.04 mm por Gargiulo. Es importante tener presente esta cifra como un promedio y no necesariamente refleja una situación clínica determinada. Se habla de cresta normal (un 85% de los pacientes, 3 mm), alta (2%, con menos de 3 mm) y baja (13%, con más de 3 mm).\nCuando un diente ha sido preparado hacia apical de la base del surco y el margen de la restauración penetra en el ancho biológico, específicamente la inserción del tejido conectivo, el espacio biológico ha sido violado y la salud gingival a largo plazo quedó comprometida.\nLas crestas bajas (+ 3 mm), son susceptibles a las recesiones, mientras que las altas están en riesgo de violación cuando el margen es ubicado más apicalmente por debajo del borde gingival libre.\nPara prevenir esa violación durante el tallado intracrevicular, se recomienda siguiente protocolo:\n1. Sondear hasta la cresta ósea\n2. Determinar si la cresta es normal, alta o baja\n3. Preparar el diente con una posición del margen hacia la corona basada sobre la relación con la cresta ósea, desde apical 3 mm hacia coronario del hueso\n4. Seguir el festoneado del margen previo a la retracción del tejido\nCuando el ancho biológico ha sido violado, el tratamiento incluye cirugía ósea así como extrusión ortodoncica según la localización de la violación, facial o interproximal. Cuando no afectes estéticamente, lo indicado es el colgajo rechazado hacia apical con remodelado óseo, o cuando el problema involucre sólo los ángulos diedros faciales. Es importante determinar cuál es la relación con la cresta antes de la cirugía, para ubicar el colgajo en la localización apropiada a su respecto. El espacio biológico recuperará su distancia original a los 6 meses de la cirugía. Con un biotipo grueso, los tejidos marginales muestran tendencia a crecer en sentido coronario. Por lo tanto, no se debe preparar la corona hasta por lo menos 3 meses después del acto quirúrgico. Llega a 6 meses cuando el biotipo es delgado.\nCuando la violación del ancho biológico involucre el tejido interproximal, el diente podrá ser extruido para exponer estructuras sanas. Se acompaña con fibrotomía gingival una vez por semana para facilitar el desalojamiento del diente.\nSe requiere una estabilización de por lo menos 10\na 12 semanas, más una evaluación final para decidir si aún se requiere cirugía.\nDefectos Gingivales y/o Periodontales\nEl tratamiento de las enfermedades periodontales típicalmente consiste en el detartraje mecánico supra y subgingival junto con una correcta instrucción sobre el cuidado de higiene personal. El objetivo primario de la tartrectomía (detartraje y pulido) es restaurar la salud periodontal mediante la remoción de los productos patogénicos que inducen la inflamación (i.e., placa, cálculos, y endotoxinas) de las superficies radiculares afectadas. También contribuiría a alterar la composición microbiana hacia una flora más compatible con la salud periodontal.\nLa cooperación del paciente es de superlativa importancia. El detartraje subgingival sin una adecuada higiene bucal da por resultado una pobre respuesta. Si bien su objetivo primordial es remover los productos patogénicos, uno se encuentra con muchas dificultades. Incluyen las de ac ceso y de visión, la de no haber un punto final y la destreza del profesional. Se suman los sitios con bolsas periodontales profundas, surcos, furcaciones y concavidades de acceso engorroso, donde quedan bacterias. Éstas integran una biopelícula, mientras que las flotantes no son responsables. En la placa se encuentran en una situación de sinergia ideal, cooperan entre sí y forman barreras de exopolisacáridos. Además, allí son más resistentes a los antibióticos que las flotantes y pueden evadir los mecanismos de defensa del huésped y los agentes quimioterapéuticos. Por lo tanto, la tartrectomía convencional no erradica todos los patógenos del ecosistema subgingival; por lo cual, a algunos pacientes se les agregan antibióticos, que en la mayoría no son necesarios. Por otra parte, si el raspaje y puliudo no fue perfecto, la medicación es inútil.\nEstudios recientes han concluido que la cirugía puede proporcionar un major resultado a largo plazo con menor necesidad de tratamientos de apoyo. La cirugía periodontal alcanza sus mejores resultados en las etapas precoces y moderadas.\nSe define como simetría gingival horizontal a la posición de los márgenes gingivales de los incisivos centrales y de los caninos bilateralmente situada a 1 mm por sobre los márgenes gingivales de los incisivos laterales. La causa de tal asimetría incluiría desgastes combinados con erupción compensatoria, erupción activa alterada, trauma a una edad temprana que impidió la erupción normal del diente, hipertrofia gingival inducida, hiperplasia por irritantes locales, como dispositivos ortodóncicos, malposiciones dentarias y prominencia dentaria.,\nEl tratamiento incluye como posibles:\n1. extrusión ortodóncica con periodoncio\n2. intrusión ortodóncica\n3. recubrimiento radicular con injerto de tejido conectivo subepitelial, que es un procedimiento muy eficaz y aumenta la cantidad de tejido queratinizado\n4. alargamiento coronario quirúrgico\n5. Combinación de 2 o 3 de éstas\nLas recesiones gingivales son causadas por periodontitis, o por factores mecánicos, sobre todo el cepillado. Cuando es vertical (no horizontal por pérdida ósea), es reversible. Siempre y cuando no haya pérdida ósea interproximal.\nClasificación de las recesiones\nClase I. recesión tisular marginal que no se extiende al límite mucogingival; sin pérdida de hueso o gíngiva interdental; se puede lograr recubrimiento radicular\nClase II. recesión tisular marginal que se extiende al límite mucogingival; sin pérdida de hueso o gíngiva interdental; se puede lograr recubrimiento radicular\nClase III. recesión tisular marginal que se extiende más allá del límite mucogingival; la pérdida de hueso o gíngiva interdental es apical al límite cemento-adamantino, pero coronaria a la extensión apical de la recesión marginal de los tejidos; se puede lograr recubrimiento radicular, pero sólo parcial\nClase IV. recesión tisular marginal que se extiende más allá del límite mucogingival; la pérdida de hueso o gíngiva interdental es apical a la recesión marginal de los tejidos que exponen la raíz; no se puede lograr recubrimiento radicular\nPara la técnica del injerto se hace un colgajo de espesor parcial y se toma tejido de palatino de los premolares o de la zona retromolar; se baja el colgajo para cubrir lo más posible el injerto; se lo estabiliza con suturas.\nCuando un diente se presenta con falta de cantidad (< 2 mm) y calidad (fina) de encía, la ubicación subgingival del margen de la restauración, sumada a placa, puede inducir inflamación, con desplazamiento apical del margen gingival.\nLo mismo cuando se hace un movimiento ortodóncico hacia labial, con riesgo de dehiscencias. Para prevenir ulteriores recesiones, hay que mejorar el especor del margen gingival, así como la altura, mediante un injerto libre grueso o de conectivo.\nUn frenillo hiperplásico puede obstruir el cierre de un\ndiastema, para lo cual lo más común es una frenectomy, donde se seccionada la adherencia del frenillo a la encía y al periostio y se lo reubica varios milímetros más arriba hacia la mucosa alveolar.\nPapilas interproximales deficientes\nLa razón más común para su presencia es una crónica periodontitis crónica; pero, un contorno anormal del diente, o de forma proximal y procedimientos traumáticos de higiene pueden causar triángulos negros. No existen cirugías predecibles para aumentar las papilas. Con ortodoncia se pueden extruir los dientes o paralelizar las raíces de los dientes adyacentes. Con desgastes proximales del esmalte se pueden disimular a veces; también con restauraciones directas o indirectas.\nDefectos en areas de pónticos\nEl defecto más corriente después de una extracción es la combinación labiolingual y apicocoronaria de deformidad. La clasificación incluiría tres diferentes clases:\nClase I. Pérdida de espesor bucolingual pero normal en altura ápico-coronaria\nClase II. Pérdida de altura ápico-coronaria, pero normal enheight but normal el espesor bucolingual\nClase III. Una combinación con pérdida en ambos sentidos\nReborde colapsado, Clase III\nEs prudente prever este colapso del reborde y tomar alguna de las medidas hoy aconsejadas para que haya la menor pérdida ósea. Si no se hubiera hecho así, los procedimientos de incrfementación del reborde deben ser cuidadosamente planificados y en consulta con el protesista. Hay que determinar:\n1. Cuánto tejido se requiere para eliminar el defecto\n2. Tipo de injerto a usar\n3. Ordenación en el tiempo de los varios tratamientos\n4. Diseño de la restauración provisional considerando las papilas y los espacios negros.\nLos procedimientos serían:\n1. injerto interpuesto\n2. injerto superpuesto\n3. regeneración ósea guiada\n4. combinación de aumento de los tejidos blandos y los duros\nLos injertos pediculados están indicados para la correción de un defecto en un solo espacio dentario con pérdidas menores. En las deformidades mayores son preferibles los injertos libres. El injerto superpuesto es apropiado sobre todo para la Clase I y la II en presencia de problemas mucogingivales, incluida la inserción impropia del frenillo y tatuajes.\nLos defectos severos se corrigen con una combinación de tejidos blandos y duros, que puede incluir la RTG. Es responsabilidad del periodoncista aumentar el como para satisfacer la prótesis provisoria prevista.\nLas opciones para incrementar el reborde incluyen:\n1. injerto pediculado:\na colgajo enrollado\nb injerto pediculado de conectivo\n2. injerto libre en bolsillo u otro\nDespliegue gingival excesivo (DGE)\nLas sonrisas “enciosas” (gummy, gum = encía, término popular), llenas de encía, pueden sentirse como desagradables. El 11% de las personas tienen una línea de la sonrisa alta, exponen demasiada encía (DGE), mientras el 69% la tienen normal. Para corregir el DGE se requiere un diagnóstico cuidadoso para saber optar entre alargamiento coronario quirúgico, ortodoncia o cirugía ortognática.\nEl diagnóstico diferencial abarca:\n1. labio superior corto\n2. labio hipermóvil\n3. exceso vertical de hueso maxilar\n4. sobreerupcion anterior\n5. erupción compensatoria de una abrasión\n6. erupción alterada activa\n7. erupción alterada pasiva\nCuando el DGE está presente sólo en el sector anterior, la causa está en una maloclusión II combinada con sobreerupcion. Se trata mediante intrusión ortodóncica, más alargamiento coronario y odontología restauradora.\nPero si el tamaño y forma de los dientes son normales, así como la ubicación de la encía, el DGE puede deberse a un labio superior corto, (<22 mm), no hay tratamiento. aunque algunos recomiendan ejercicios para desarrollar los músculos labiales.\nSi existiera un despliegue dentario excesivo en reposo en una persona de proporciones faciales normales, más excesiva encía anterior y posterior al sonreír, se está ante un labio hipérmóvil Un cirujano plástico podría aumentar o reposicionar el labio.\nSi hubiera un DGE en reposo en una persona de cara media larga, se está ante un caso de exceso vertical de hueso maxilar; no se corrige con cirugía periodontal, sino maxilofacial ortognática.\nCaso para cirugía ortognátuca\nSi se está ante coronas clínicas cortas, hay que evaluar si es por desgaste, en cuyo caso se requiere una erupción compensatoria y)o alargamiento coronario quirúrgico, si la anatomía radicular lo permite. Si no hubiera desgaste por abrasión, se estará ante una erupción alterada activa o pasiva. En la activa, la cresta ósea está a nivel del límite amelocementario, la encía es gruesa y el hueso presenta un escalón. Se corrige con colgajo reubicado hacia apical y ostectomía\nEn la erupción alterada pasiva, la cresta está normal, pero la encía no se retiró normalmente y el biotipo gingival puede ser fino: la gingivectomía corregirá el defecto.\nErupción alterada, encías desparejas\nVéase cresta en límite AC\nHueso ya remodelado\n(Basado en: Nicolas A. Ravon, Mark Handelsman y David Levine, cda j o u r n a l ag 2008, v l 3 6 , #8)\nPara incisivos expulsados… Zachrisson BU (J Am Dent Assoc 2008 nov;139(11):1484) describe un caso de una niña de 11 años que perdió por accidentes sus incisivos central y lateral y fuero repuestos mediante una combinación de autotransplante de un premolar en desarrollo y un cierre ortodóncico del espacio. Tuvo en cuenta que los implantes no están indicados en tanto no se ha completado el desarrollo esquelético, aparte de que es todo un desafío estético la colocación de dos coronas vecinas sobre implantes. El reimplante había fracasado.\nEntonces, se trasplantó el segundo premolar del mismo lado y se desplazó el cuadrante afectado mesialmente para cerrar los espacios. Se intruyó el primer premolar y se extruyó el canino para normalizar el festoneado gingival. Las coronas "anormales" fueron modificadas con tres carillas de porcelana y el resultado fue excelente. Otra ventaja fue el tratamiento simultáneo de la maloclusión.\nLa oclusión posterior en restauración de anteriores… Ozel E et al (Dent Traumatol 2008 oct;24(5):589) afirman la importancia de estudiar el estado de la oclusión posterior en la restauración de dientes anteriores fracturados. Es esencial el adecuado soporte posterior para lograr restauraciones anteriores duraderas. Hay que fijarse en los 5 puntos cardinales de la falta de soporte posterior (FSP) que serían: engrosamiento del periodoncio, frémito, restauraciones fracturadas, corrimientos, desgastes excesivos.\nLa FSP o pérdida de la dimensión vertical es el resultado de la pérdida de los dientes posteriores o de su corrimiento o excesivo desgaste. La proximidad del mentón a la nariz y la presencia de pliegues comisurales y queilitis angular confirma el diagnóstico.\nSoluciones corrientes son las prótesis parciales removibles, muco- o implantosoportadas, la ferulización de arco cruzado, la prótesis fija, a extensión o con pilares en ambos extremos.\nLa PPR mucosoportada no tendría beneficios funcionales, pues realmente no restablecería con eficiencia la pérdida de DV. Su utilidad es controversial: por los mm que se mueve la mucosa, frente a meros 25-50 micrones de los dientes. Agréguese a esto el cumplimiento del paciente de uso constante y de higiene. La opción surgiría de que no habría mayor necesidad de remplazar los dientes posteriores mientras la persona tenga más de 3 unidades en funciones. Hay literatura que prefiere no colocar nada antes que un solo diente posterior a extensión con PPR.\nLas ferulizaciones han merecido esta frase: “por cada ventaja que ofrecen, hay por lo menos una desventaja que debe ser considerada.” Como todos los dientes están unidos, uno que falle puede tener consecuencias catastróficas.\nLas PPR implantosoportadas (I-S) pueden ser instauradas después de la remoción de los dientes con mal pronóstico, cirugías como levantamiento de seno o corrimiento del dentario inferior y colocación de una prótesis de carga inmediata temporaria sobre implantes transicionales, para el restablecimiento inmediato del soporte posterior y observación del efecto logrado mientras se produce la osteointegración de los definitivos. Éstos serán retirados cuando esté pronta la colocación de la PPR I-S y se aplica una restauración provisoria previa sobre los implantes definitivos.\nSe usará protector nocturno para proteger estas restauraciones de la fuerza excesiva creada por el bruxismo diurno o nocturno.\nNo es necesario remplazar todos los posteriores ausentes La prevalencia del arco dental acortado ha sido estimada en un 25 % para mayores (41a 45 años) y 70 % a los 61a 65 años.\nLos pacientes tienen suficiente capacidad de adaptarse para brindar una aceptable función del arco reducido. No tienen por qué presentar los rasgos comisurales delatores de la FSP.\nalteando el fluorhídrico... Rüttermann S et al (J Adhes Dent 2008 jun;10(3):197) mostraron que se puede evitar el uso del ácido fluorhídrico sobre las cerámicas feldespáticas y obtener una buena resistencia adhesiva del cemento de resina si se emplean técnicas de siliconado y triboquímicas, que son rápidas, libres de complicaciones y eficaces. A 20 especímenes cerámicos de bloques Vita Mark II, los trataron: grupo 1: (control) grabado con ácido hidrofluórico por 60 s, grupo 2: abrasionados con CoJet; éste y el 3 dieron mayor adhesión que los otros, sin diferencias entre sí; grupo 3: Tratado con PyrosilPen y silanizado; grupo 4: grabado con ácido fluorhídrico por 60 s y silanizado con dos silanos experimentales, iual que el grupo 5; grupo 6: grabado con ácido fosfórico por 15 s. y tratado con Nexus, que redujo la adhesión; y grupo 7: grabado con ácido fosfórico por 15 s. y tratado con Panavia F 2.0. No hubo significativas diferencias entre el control y los grupos 4, 5, 6, y 7.\nAdhesión a la pura cerámica… Janda R et al (Dent Mater 2003 sep;19(6):567) buscaron obtener la adhesión a la pura cerámica con un nuevo tratamiento de la superficie de Empress II, InCeram-Alumina, InCeram-Zirconia y Frialit (ZrO2). Las gastaron bajo agua con papel grano 400, las pulieron luego con grano 800 y las secaron con aire. Cada material fue dividido en 3 grupos de 10 especímenes: Grupo 1 fue tratado a la llama con PyrosilPen por 2.5 s, Grupo 2 por 5 s y grupo 3 por 10 s/cm2. Después les aplicaron un composite cementante. Como control, Empress II fue grabada y silanada. Hallaron que el tiempo óptimo era 5 s/cm2. Concluyeron que la tecnología del PyrosilPen es un método eficaz y fácil para tratar la superficie de las cerámicas de silicato, óxido de aluminio y óxido de y obtener buena adhesión con el cemento de composite. Obsérvese que los valores obtenidos fueron en 5 s: Empress II 23 (5)MPa, InCeram-Alumina 23 (5)MPa, InCeram-Zirconia 13 (8)MPa, y Frialit 16 (6)MPa. El control, 27 (6)MPa.\n¿Sonrisa espontánea o pose?… Van Der Geld P et al (Acta Odontol Scand 2008 ag;66(4):207) analizaron las caras de 122 varones, filmadas con risa espontánea (lograda con un filme cómico) y posada. Con un método digital videográfico para análisis de la sonrisa, midieron la altura de la línea labial superior y la inferior, el despliegue de dientes y el ancho de la sonrisa. La línea superior fue mucho más alta en espontaneidad, la visibilidad del área (pre)molar fue un 30% superior y el ancho claramente mayor. Durante la sonrisa posada, la línea labial se elevó por estar más cubiertos los dientes. Recomiendan obtener registros espontáneos de sonrisa junto a la posada y, cuando sea posible, obtenerlos en video.\nDureza de los más blancos... Attin T et al (Dent Mater 2008 jul 15) efectuaron una revisión y resumen de la literatura sobre blanqueamientos y dureza. Hallaron un total de 55 estudios con 166 mediciones de microdureza inmediatas y 69 a posteriori. Aquéllas mostraron reducción en el 51% de los tratamientos mientras no fue así en el resto (49%). Posteriormente, 20 (29%) tratamientos mostraron reducción y 49 (71%) no. Buena parte de los blanqueamientos que generaron una reducción usaron saliva artificial en vez de humana para el almacenamiento y/o no hicieron fluoración después o durante el tratamiento. Es decir que cuando se tomaron estas precauciones, la microdureza no sería tan afectada.\nUna luz sobre los pernos de fibra... Zhang L et al (J Adhes Dent 2008 jun;10(3):219) con 42 premolares unirradiculares extraídos formaron 2 grupos: (1) XP BOND-Dual Cure/Calibra cemento de resina; (2) XP BOND-Dual Cure/FluoroCore 2. A ambos les aplicaron 3 diferentes modos de curado de adhesivo y cemento: "autocurado y autocurado (AC&AC)", " autocurado y dual (AC&CD)" y "Dual y Dual (CD&CD)". Cementaron pernos translúcidos Easy fiber (Dentsply Maillefer). La retención de XP BOND-Dual Cure/Calibra fue significativamente menor cuando el Calibra fue autocurado que cuando fue dual (AC&AC: 6.04 +/- 2.65 MPa; AC&CD: 10.69 +/- 3.01 MPa; CD&CD: 10.72 +/- 3.63 MPa; p < 0.05). La combinación XP BOND-Dual Cure/FluoroCore 2 no se vio afectada por el modo de polimerización: (AC&AC: 7.90 +/- 3.94 MPa; AC&CD: 8.32 +/- 2.73 MPa; CD&CD: 9.27 +/- 4.12 MPa).\n¿Cómo es que se humedece el conducto?... Ferrari M et al (J Adhes Dent 2008 jun;10(3):211) estudiaron en vivo cómo es que se forman ampollas a lo largo de las interfaces adheridas de la dentina intrarradicular. Grabaron el espacio para el perno, secaron con etanol y emplearon uno de los siguientes sistemas adhesivos, representantes de una clase distinta cada uno: All Bond 2, XP-Bond, Clearfil SE Bond, Xeno III. No grabaron con los materiales de autograbado. Fueron evidentes las ampollas formadas en todas las interfaces, cualquiera que hubiera sido el sistema aplicado. No hubo diferencias significativas en el número de ampollas con cada sistema, aunque Xeno III mostró la mayor cantidad. Los especímenes de contgrol,, con resina sin relleno Pre-Bond de All.Bond 2 sin imprimador no formaron ampolla alguna. En conclusión, las ampollas se formarían sólo si aplica el agente imprimador, apoyando así la hipótesis de que se generan debido a separación en la fase adhesiva o a insuficiente evaporación del solvente. De modo que no es que se humedece el conducto despulpado.\nLos dientes en la cara... Niamtu J 3rd (Compend Contin Educ Dent 2003 nov;24(11):811) señalan que los tejidos blandos faciales peribucales son el marco de la labor estética del dentista, quien debe conocer los procesos de su envejecimiento y poder transmitir las posibilidades de rejuvenecimiento facial en manos del cirujano maxilofacial.\nDiseño y color en ceramometálicas... Swain VL, Pesun IJ y Hodges JS (J Prosthet Dent 2008 jun;99(6):468) sostienen que el diseño de la porción metálica en las coronas de PSM puede afectar la estética del diente natural subyacente. Lo menos que se debe recortar por vestibular el metal son 2 mm para que haya una diferencia significativa. Compararon cofias metálicas solas y coronas PSM, con 4 diseños de recortes cervicales en el metal: 0, 1 y 2 mm, y con anillo completo, El cambio de color fue más significativo más allá del límite amelocementario que más acá.\nMejores modos de blanquear... Mielczarek A et al (Dent Mater 2008 junio 20) afirman que los sistemas de blanqueamiento (: Opalescence X-Tra Boost, Opalescence 20% PF y Crest Whitestrips Supreme) son seguros para la superficie del esmalte, lo que incluye la conservación de la dureza y la textura superficiales. En general, redujeron la intensidad del amarillo.\nBella de noche … dos Santos Medeiros MC y de Lima KC (J Can Dent Assoc 2008 mar;74(2):163) se consiguieron 50 voluntarios y probaron en ellos Opalescence PF 10% (OPA) y placebo (PLA), como gel en aplicadores nocturnos durante 21 días. Midieron el color antes y a los 21 días , 30 y 6 meses. Usaron el muestrario Vitapan clásico y anotaron el grado de satisfacción de los voluntarios. Observaron una mediana de aumento de la claridad de los dientes de 3 unidades, que se mantuvo 180 días en el 88% del grupo OPA. Interesante anotar que un 8% del grupo PLA tuvo una reducción de color de 2 unidades en 21 días. Tuvo sensibilidad un 36% de OPAs y de PLAs un 8%. Mostraron satisfacción el 92% de OPAs y el 8% de PLAs.\nUna encuesta reciente realizada para la British Academy for Cosmetic Dentistry (BACD) reveló que un tercio de la población está consciente del aspecto de sus dientes. Además, desde la prohibición de fumar en Inglaterra algunos miembros de la Academia reportaron un 40% de incremento en la demanda de blanqueamientos.\nBella de noche II… C. Tredwin (British Dental Journal 204, 516), comparando tratamientos con carbamida 10%, carbamida 35% y agua oxigenada 35% con controles, y aplicación de luz halógena, hallaron que producían un blanqueamiento significativo.\nCon carbamida al 10% se lograba el mejor resultado, excepto la oxigenada 35%. Los mejores efectos se pierden al tiempo. Debe repetirse el tratamiento. El láser produce mayor elevación de la temperatura en el diente.\nPor el poder de la luz… Gritsch K et al (Eur J Oral Sci 2008 feb;116(1):77) probaron el papel de la luz en dos resinas nanohíbridas con dos dispositivos emisores de luz de diodo (LED) y con una lámpara de luz halógena de cuarzo tungsteno (QTH) con diferentes combinaciones de densidad y poder de energía (8 J cm(-2) y 400 mW cm(-2); 8 J cm(-2) y 1,000 mW cm(-2); 16 J cm(-2) y 400 mW cm(-2); y 16 J cm(-2)-1,000 mW cm(-2)). Los efectos de estas combinaciones sobre la polimerización fueron evaluados según la microdureza Vickers. Sus resultados sugieren que por sobre un cierto umbral de densidad de energía, la potencia no influiría significativamente sobre la cinética de la polimerización. Con ambas resinas, una densidad de energía de 16 J cm(-2) dio la mejor microdureza independientemente de la potencia.\nLas mujeres los prefieren blancos… Kershaw S, Newton JT y Williams DM (Br Dent J 2008 mar 8;204(5) señalan que el aspecto físico desempeña un papel clave en las relaciones humanas y que la sonrisa y los dientes son rasgos primordiales en el atractivo de un rostro. ¿Cuál es el papel del color? A 180 mujeres les mostraron una de 6 imágenes, hombre o mujer, alterada digitalmente a 3 posibilidades: cariada, blanqueada, sin modificar. La valoración debía ser sobre 4 rasgos de personalidad: aptitud social (AS), aptitud intelectual (Ai), ajuste psicológico (AP) y relación satisfactoria (RA). En los 4, el aspecto cariado fue el más negativo y el blanqueado el más positivo. No influyó el sexo de la imagen ni la ubicación demográfica de la encuestada. Los resultados de estas influencias pueden ser explicados probablemente por la asociación de la caries dental con una pobre higiene.\nEficacia del blanqueamiento casero… Medeiros (JCan Dent Assn marzo 2008, 74, 2) Dos grupos de 25 voluntarios c/u fueron asignados a un tratamiento blanqueador casero (TBC) experimental (Opalescence PF 10%, pH 6.5 [OPA]) o al grupo de control (placebo, pH 7.0 [PLA])). Cada voluntario usó el gel asignado en una cubeta (Sof-Tray, Ultradent), recortada justo hasta la encía, todas las noches (6 a 8 horas), 21 días. Fueron observados al comienzo, a las 3 semanas y a los 30 días y 6 meses (esto sólo para los OPA). La conclusión fue que el blanqueamiento nocturno en el hogar con peróxido de carbamida, según el protocolo utilizado, es eficaz para aclarar los dientes, inmediatamente y a los 6 meses. Cuando hubo sensibilidad y/o irritación gingival, desaparecieron al fin del tratamiento. Usaron la guía de colores de Vita Zahnfabrik. Se logró aclarar en el 96% de los OPA, en un promedio de 3 unidades, con oscilaciones de hasta 1 a 8 unidades del Vitapan y por lo menos en el 50% de los casos hasta 4 unidades. Hace más de 100 años que se utilizan técnicas para corregirlo mediante sustancias oxidantes. El método más usado hoy es el TBC, fácil de usar, económico y bien aceptado (Haywood y Haymann, 1989). El peróxido de carbamida al 10% se lo aplica el propio paciente en una cubeta plástica blanda, de noche por hasta 6 semanas. Es preferido por la gente por sobre el método en el consultorio con peróxido de hidrógeno al 35%. Algunos autores informan el mantenimiento de los beneficios hasta 10 años, en el 43% de los pacientes.\nPara probar carillas… R. G. Chadwick, J. F. McCabe y T. E. Carrick (British Dental Journal 15 febr, 2008) estiman que las pastas para probar carillas de porcelana no deben ser un obstáculo para su colocación definitiva. Las diferencias de escurrimiento entre los materiales afectar la manipulación de las carillas. Ofrecen al clínico una elección de potencialidad útil por ese parámetro para disponer de la pasta de prueba que mejor responda a los requisitos del caso.\nPor la extrema visibilidad de las carillas es esencial obtener la aprobación del paciente antes del cementado final. Hay toda una variedad de pastas que equivalen a los colores de las resinas que se emplean para la cementación. Es difícil manipular y calzar las carillas por su gran fragilidad y reducido tamaño. Es importante, por ello, que la consistencia de esas pastas no impida la ubicación y mantenimiento de la prótesis sobre la superficie dentaria mientras el paciente evalúa su aspecto. Por ello probaron 3 marcas: Calibra, Dentsply; Nexus, Kerr; Rely X – 3M Espe y cómo las afectaba la temperatura, a 25 y 35°C. No hallaron diferencias significativas. En todos casos, el escurrimiento de Nexus fue sumamente superior al de las otras dos pastas.\nSimplificando… D. Dietschi (British Dental Journal 204, 181, 2008) comenta que los composites han madurado en la estética de la sonrisa y hasta pueden sustituir la cerámica, si se aplica el concepto simplificado de las capas naturales. Utiliza sólo dos masas básicas, dentina y esmalte, para imitar a la perfección el aspecto natural. Lo recomienda para pacientes jóvenes y después de ortodoncia, donde es imperativa la conservación de los tejidos.\nPor los ojos… Peter G. Robinson (British Dental Journal 204, 256, 2008) muestra cómo, ante imágenes fotográficas de sonrisas intactas, cariadas y blanqueadas, entran por los ojos las características personales, ubicándose en estos 4 rasgos: aptitud social, capacidad intelectual, ajuste psicológico y relaciones satisfactorias. La presencia de caries determinó valuaciones negativas para las 4 categorías. Los dientes blanqueados dieron los resultados más positivos. Participaron 180 mujeres viendo imágenes femeninas o masculinas modificadas o no, femeninas o masculinas. El aspecto físico tiene un papel clave en las relaciones humanas y la sonrisa son rasgos importantes para determinar la atracción de una cara. La boca es fundamental en las interactuaciones humanas.\nRompecabezas estético… Isana Álvares et al (Journal of Esthetic and Restorative Dentistry 2007; 19 (5), 240) proponen evitar errores en el armado del rompecabezas de una fractura dentaria, y que el fragmento que uno desea adherir quede, digamos, patas para arriba. La solución es utilizar un índice de silicona después de haber reubicado la pieza con un cemento manipulable hasta la posición previa adecuada.\nSensibles blanquitos… William D. Browning et al (Journal of Esthetic and Restorative Dentistry 2007:19 (5), 256) informan sobre la sensibilidad y su fuente, duración y tiempos durante 14 días de blanqueamiento activo, en 172 personas. Nadie abandonó por la sensibilidad; un47% experimentó sensibilidad; un 77% tuvo la sensibilidad por 3 o menos días; la sensibilidad a la temperatura apareció más adelante en el ciclo, y tendían a aparecer juntas la sensibilidad al frío y al calor. En general, la sensibilidad dura poco, pero no por ello debe excluirse el comentario previo al tratamiento: entre otras razones, porque hay personas a las que les dura mucho más y surge un impacto muy negativo en la relación.\nCerámica adherida… Groten M (Quintessence Int 2007 oct;38(9):723) estima que las restauraciones de cerámica vítrea pegadas por adhesión pueden constituir una opción menos agresiva que las coronas corrientes por usar menos desgaste dentario. Con esto, con coronas parciales, con carillas, y aumentando la dimensión oclusal de ser necesario, obtuvo resultados satisfactorios resultados siguiendo los criterios de la California Dental Association. Van desde una calidad satisfactoria y con expectativas de protección del diente y tejidos circundantes a restauración móvil o fracturada o con caries marginal o fracturado el diente mismo. Con posibilidades intermedias de calidad aceptable, pero algún rasgo que no da el ideal, superficie irregular, irritaci´pon de tejidos adyacentes, decoloración, etc. (Para detalles, ver Guidelines for the Assessment of Clinical Quality & Professional Performance de esa institución.)\nAlternativas prácticas… Akar GC et al (Gen Dent 2007 ag; 55(4): 320), para cuando el paciente no puede afrontar el costo de implantes. aconsejan el uso de una alternativa conservadora y menos costosa, como es la dentadura parcial fija de resina compuesta reforzada con fibra. Debe ser seguida con cierta frecuencia, hasta que sean posibles lkos implantes.,\nErsatz Glaskeramik (composite, bah)… Franco EB et al (Quintessence Int 2007 jun;38(6) opinan que la introducción de los últimos composites permite la reproducción de las características policromáticas y anatómicas del diente y propias de la porcelana. Se logra por la posibilidad de reproducción el comportamiento óptico en las restauraciones por la interpretación apropiada de las variaciones de colores y el uso de los recursos y efecvtos hoy posibles con las resinas compuestas. Afirman que es el resultado obtenido en 505 pacientes.\nCalentando el silano (no el lujurioso sileno)… De Siena, y sin pasarse del color castaño más o menos oscuro, que el nombre de su ciudad sugiere, Papacchini F et al (J Adhes Dent 2007 ag;9(4):391) sugieren que usar el aire caliente (38°C), sin pasarse, permite optimizar la interacción química entre el composite por reparar y el silano preparador; pero no beneficia la relación silano-adhesivo. El secado con aire caliente fue significativamente beneficioso en las reparaciones de composite mediadas por preparadores de silano, según sus resultados con Monobond-S, un silano no prehidrolizado (Porcelain Liner M, Sun Medical) y 3 agentes de unión (Porcelain Bond Activator-PBA/Clearfil New Bond, PBA/Clearfil SE Bond, PBA/Clearfil Tri-S Bond, Kuraray)\nModos de endurecimiento… de Jong LC et al (J Dent 2007 jun;35(6):513) investigaron los efectos de varios protocolos para el endurecimiento de los composites. En molares humanos extraídos realizaron restauraciones de Clase II en tres incrementos de 2 mm cada uno. Dos resinas resins (Clearfil AP-X; Esthet-X)las polimerizaron con 4 unidades lumínicas (Halogen; Astralis 10, LED; The Cure, L.E.Demetron I, Smartlite). Los modos ejecutados fueron tres de 10, 20 y 40 segs (control) por capa, y a un cuarto de 10 segs por capa lo combinaron con curado lateral de 10 segs por palatino y por vestibular, después de quitar la matriz metálica. La dureza de la pared axial al tope y al fondo varió con los protocolos, pero a los 7 días no influyeron significativamente sobre el Clearfil AP-X,\nContaminación… Kuphasuk W, et al (Oper Dent 2007 ag;32(4):399, de Bangkok, evaluaron la resistencia adhesiva de grabado total y autograbado a dentina contaminada por un hemostático con cloruro de aluminio (AlCl3). A la dentina normal y contaminada la trataron según estos 3 grupos: (1) Excite (EX); (2) Clearfil SE Bond con 20 segundos para el primer (CB 20) y (3) Clearfil SE Bond con 40 segundos para el primer (CB 40). Con EX no hallaron diferencias significativas; con CB20, la adhesión en dentina contaminada era significativamente inferior; pero llevando la polimerización a 40 segs aumentaba significativamente.\nCon el diente pintado… Kishta-Derani M, Neiva G, Yaman P y Dennison J (Oper Dent 2007 ag;32(4):394) probaron en 60 dientes 4 blanqueadores pintados en 5 grupos: 1-(AS) Artificial Saliva (Roxane); 2-(MSW) Sparkling White (Meijer); 3-(CNE) Crest Night Effects (Procter & Gamble); 4-(ABB) Beautifully Bright (Avon) y 5-(CSWN) Simply White Night Gel (Colgate-Palmolive). Después de limpiarlos, pintaron los dientes extraídos con los geles y los envolvieron en gaza mojada con saliva artificial, y los conservaron en 100% de humedad con algo menos de 50°C, por 24 h; lo repitieron durante 14 días. CNE y CSWN dieron el mayor número de tonos de cambio, mientras que ABB y MSW no aclararon significativamente los dientes evaluados a los 14 días.\nAmalgama más composite… Machado C et al (Oper Dent 2007 ag;32(4):341) probaron la resistencia adhesiva del composite a la amalgama con el uso de Amalgambond-Plus y concluyeron que el enmascaramiento de ese modo puede ser utilizado para mejorar la estética de las restauraciones de amalgama, pues tiene la mayor resistencia adhesiva a la amalgama aireabrasionada, sola o esmalte incluido. Las pruebas las hicieron con (A) esmalte grabado; (B) 50% esmalte grabado y 50% amalgama pulida; (C) amalgama abrasionada por partículas aéreas; (D) amalgama asperizada con fresa de carburo; y (E), amalgama abrasionada y esmalte grabado.\n¿Está satisfecho?… Samorodnitzky-Naveh GR, Geiger SB y Levin L (J Am Dent Assoc 2007 jun;138(6):805) encuestaron una población de 407 adultos, de un promedio de 21 años. No se mostró satisfecho con su aspecto un 37,3% (152), sobre todo por el color (133), seguido por el alineamiento dentario (36), si bien un w37% había sido tratado ortodóncicamente.\n10% o 15%… Kihn PW et al (J Am Dent Assoc 2000 oct;131(10):1478) averiguaron en un estudio de doble ceguera si los geles más concentrados de peróxido de carbamida (15%) eran superiores para blanquear que los de 10%, y vieron si les generaba sensibilidad.. Hallaron diferencias significativas al término del período de tratamiento (2 semanas), como así otras 2 semanas después, aunque no las había aún a la semana..No hubo diferencias significativas en sensibilidad. Puede haber cierta ventaja en el cambio de color y la sensibilidad es variable con el 15%. Tampoco hallaron diferencias en el blanqueamiento casero Brunton PA, Ellwood R y Davies R.(Oper Dent 2004 dic;29(6):623), que usaron concentraciones de 18% y 16,4% y lograron disminuciones de hasta 4 grados en 2 semanas, que se mantenían a los 6 meses. Mokhlis GR, Matis BA, Cochran MA, Eckert GJ (J Am Dent Assoc. 2000 sep;131(9):1269) no hallaron diferencias entre el uso de geles con peróxido de carbamida o con peróxido de hidrógeno. Tampoco Nathoo S et al J Clin Dent 2003; 14 (3):64). Heymann HO et al (Compend Contin Educ Dent. 1998 abr; 19 (4):359) no habían hallado diferencias algunos años antes entre el peróxido de carbamida al 10% y un producto comercial. Finalmente, al término de este viaje a vuelo de pájaro, diremos que Leonard RH Jr et al (J Esthet Restor Dent 2001;13(6):357) habían concluido que el blanqueamiento nocturno es seguro, eficaz y predecible para blanquear dientes, con resultados duraderos hasta 47 meses en el 82% de los pacientes y sin efectos adversos apreciables.\nCoronando polimero... Ohlmann B et al (J Dent 2006 nov;34(10):757) Compararon el comportamiento clínico de 80 coronas posteriores, en apenas 12 meses, realizadas en un polímero nuevo sin metal, con esqueleto de fibra de vidrio la mitad o sin él, frente a coronas ceramometálicas. Concluyen quu las coronas polímeras con esqueleto o no mostraron una estabilidad aceptable y buen resultado estético. Todas pegadas con cemento de resina híbrido. Mostraron mayor acumulación de placa que las ceramometálicas. Ocho polímeras y 3 cerámicas dieron complicaciones clínicas: conductos, despegado, y una de cada tipo debió ser reemplazada.\nGrabando desensibilizo... Perry RD (Compend Contin Educ Dent 2007 en;28(1):12) comparó clínicamente el efecto de 4 agentes adhesivos comerciales sobre la sensibilidad postoperatoria, en 72 cavidades de Clase I y II, en 36 pacientes. Todas las restauraciones fueron efectuadas con composite híbrido. No halló diferencias estadísticas entre los distintos métodos, aunque uno de los adhesivos fue casi siempre el de mejores resultados.. A los 30 días, todos iguales.\nCoronas polímeras sin metal a los 3 años... Rammelsberg P et al (J Dent 2005 jul;33(6):517) comrobaron que a los 3 años de uso de 114 coronas de polímero sin metal subyacente, realizadas con 0,5 mm de chanfle o con hombro y 1 mm oclusal libre, tienen una estabilidad aceptable en anteriores y posteriores. No se sabe qué sucede a largo plazo con la estabilidad y el desgaste. Realizaron la reconstrucción con composite y con el correspondiente adhesivo dentinario. Tomaron impresiones con poliéter y trabajaron sobre troqueles de yeso piedra. De las 100 coronas revisadas a los 3 años, 3 se fracturaron totalmente, 3 parcialmente y 3 se descementaron. Hubo que reponer sólo 4 de ellas (2 fueron reparadas).\nDesgaste de las coronas polímeras puras... Ohlmann B et al (J Dent 2006 cct 4) , tras 12 meses de observación, encontraron que el desgaste experimentado por las coronas polímeras puras posteriores, con refuerzo de fibra de vidrio o sin él, era superior significativamente al padecido por las coronas de porcelana sobre metal. (¡Aaaaaaaaahhhhhhhhhhhh ¡)\nSubopacificación… Afirma Wynn H. Okuda (J Am Dent Assoc 2003 julio 131; (7): 945) que aun cuando las decoloraciones dentarias por tetraciclina han disminuido, aumenta el número generado por el clorhidrato de minociclina – usado contra el acné severo y la artritis reumatoidea, y abundan muchas otras razones intrínsecas y extrínsecas que exigen una solución estética, como las populares carillas de porcelana. Sin embargo, para enmascarar los dientes sumamente oscurecidos, se requiere una capa de porcelana opaca, pero el efecto no es lo bueno deseado porque así la luz no puede penetrar hasta la estructura dentaria subyacente (Figura 1). Como la luz refleja, refracta y absorbe según las diferentes áreas del diente, el uso de materiales que imiten la dentina natural y enmascaren o subopacifiquen creará un efecto más estético. Apropiadamente usado, una resina compuesta híbrida\nUsada junto con un sistema de composite opacificador creará una imagen óptica similar a la dentina natural.\nSELECCIÓN DEL MATERIAL PARA UNA CAPA MODIFICADA SUBOPACA\nLa clave para imitar el color dentario normal está en la elección de materiales adecuados, como Renamel Hybrid (Cosmedent Inc.), Herculite XRV (SDS Kerr), Tetric Ceram (Ivoclar-Vivadent) y Vitalescence (Ultradent Products Inc.) que proveen la resistencia y opacidad de una dentina artificial. Pero puede no ser suficiente para subopacificar una dentina muy oscurecida. Hace falta un sistema integral de opacificación, como Creative Color (Cosmedent Inc.) o Kolor+/Opaker (SDS Kerr), que dan al profesional la capacidad de enmascarar sin resultados antinaturales.\nEl simple procedimiento de adherir un opacificador a la superficie oscurecida pone en duda la resistencia y el color intrínseco natural. La subopacificación modificada mediante una técnica sandwich de híbrido y opacificador logrará el efecto buscado.\n1. Elimine uniformemente 0,7 milímetros por vestibular, proximal e incisal, mediante una guía de preparación de 0,7 mm (Nixon Preparation Kit II, Brasseler USA). Este espesor es imprescindible para que el ceramista pueda incrementar el tono y el brillo.\n2. Evalúe la situación a esa profundidad. Puede encontrar un color negro parduzco intenso y ofensivo (Figura 2).\n3. En tal caso, hay que aumentar la profundidad 0,3 mm de toda la pared axial, mediante una guía de preparación de 0,3 mm (Nixon Preparation Kit II). Este tallado adicional debe llegar aproximadamente a 1 mm de todos los márgenes.\n4. Para aumentar la retención y asegurarse color normal a lo largo del margen gingival (chanfle modificado), debe eliminar de 1,0 a 1,5 mm de tejido dentario hacia el piso gingival de la pared axial (Figura 3). Esto no significa que el diente tallado esté libre del mal color. La razón de usar una capa modificada subopaca consiste en reducir inmediatamente la hipercromaticidad y gradualmente aumentar el valor desde adentro, sin usar opacificadores antinaturales.\n5. Aplique el dique de goma.\n6. Limpie con pómez y lave con gluconato de clorhexidrina (Cavity Cleanser, Bisco Dental Products)\n7. Grabe con ácido fosfórico al 37%, 15 a 20 segs y lave abundantemente.\n8. Seque penas con aire y rehumedezca levemente con cloruro de benzalconio. (Confío lograr una mejor adhesión con la técnica húmeda y un sistema adhesivo hidrofílico system (All-Bond 2, Bisco Dental Products).\n9. Aplique el primer sobre la dentina húmeda, deje evaporar y fotopolimerice.\n10. Aplique la resina sobre la superficie, espárzala con aire y fotocure por 20 segs.\n11. La técnica sándwich implica aplicar una capa uniforme de color de dentina natural sobre la superficie axial del diente con un híbrido de partículas de 0,6 a 0,5 mm, que dan una resistencia adhesiva mayor que los opacificadores. Esto es el paso siguiente, es decir, una fina capa de A-2 (Creative Color, Cosmedent Inc.) y aplique la luz por 40 segs.\n12. La opacidad del híbrido no es suficiente, por lo cual ha de aplicar la pasta opaca A-2 correspondiente (igual marca) con pincel.\n13. Después, polimerice hasta enmascarar toda la superficie axial(Figura 4). Como así necesita apenas una capa muy delgada, quedará espacio para otra capa de composite híbrido. Figura 4\n14. Coloque hilo en el surco gingival y tome su impresión definitiva. Los contactos proximales deben haber quedado rotos para que no se transparente allí el color oscuro.\n15. Verifique la corrección el tallado con una matriz clara delgada, que fabricó sobre el encerado de diagnóstico.\n16. Tome la impresión definitiva con un poliéter (Impregum), arco facial, registro oclusal, etc, hasta montar en articulador semiadaptable.\n17. Usando la misma matriz clara, genere las restauraciones provisorias. Si el paciente está satisfecho con el resultado, tome una impresión para adjuntar al laboratorio.\nEs importante que el ceramista conozca la coloración interna de la superficie dentaria. Con eso y con el espesor de 0.7 mm obtendrá el efecto óptico combinado de esmalte y dentina.\nLas carillas serán probadas en su adaptación correcta y aspecto con la ayuda de un gel de prueba (Lute-It, Jeneric Pentron Inc.; Insure Prevue gels, Cosmedent Inc.)\nLa adhesión de las carillas sigue el protocolo habitual: grabado ácido para remover residuos, lavado, silanización, resina sin rellenar. El diente, con goma, limpieza, desinfección, micrograbado con óxido de aluminio del híbrido, lavado, grabado total y adhesión como de costumbre con la resina preferida. La terminación final de los márgenes áreas proximales se hace con diamantes para porcelana (Nixon Veneer Kit II, Brasseler USA) y tiras.\nZirconio o alúmina... Vult von Steyern P et al (J Oral Rehabil 2006 sep;33(9):682) probaron la resistencia a la fractura de coronas de zirconio (Z) y de alúmina (A) (30 y 30), puestas en agua, o precargadas (10 000 ciclos, 30-300 N, 1 Hz), o termociclado (5-55 grados, 5000 ciclos) + pre-carga (10 000 ciclos, 30-300 N, 1 Hz). Las fracturas totales fueron más frecuentes en el grupo de alúmina. En conclusión, no hay diferencia entre Z y A cuando no hay preparación previa, pero es significativa en cuanto al modo de fractura, con el zirconio más fuerte, sobre todo precargado.\nOrmócero, nanorrelleno o híbrido... Efes BG, Dorter C y Gomec Y (Am J Dent 2006 ag;19(4):236) compararon en 2 años un ormócero (Admira), un nuevo composite de nanorrelleno (Filtek Supreme) y control de híbrido convencional (Renew), en 90 cavidades de Clase I, pequeñas, en molares, restauradas por incrementos. Ningún material mostró caries secundaria ni sensibilidad. Sólo falló una restauración de Admira.\nLubricando el instrumento... …encontraron Perdigao J y Gomes G (Quintessence Int. 2006 Sep;37(8):621) que cuando se emplea este recurso para que no se adhiera el composite en las restauraciones directas no se reduce significativamente la resistencia adhesiva. Es preferible usar una resina ad hoc (Tescera Sculpting Resin) sólo para restauraciones indirectas. Probaron con (1) alcohol isopropílico en una gasa,; (2) acetona ; (3) Adper Single Bond Adhesive ; (4) One-Step Adhesive ; (5) D/E Bonding Resin; (6) Scotchbond Multi-Purpose Adhesive; y (7) Tescera Sculpting Resin. Aplicaron 3 incrementos de una resina híbrida, el primero de 4 mm y los otros de 1 mm.\n¿Es preferible la ceramometálica?... ...se preguntaban hace 14 años Wall JG y Cipra D (Dent Clin North Am.1992 jul;36(3):765) y afirmaban que cuidados todos los detalles se pueden usar coronas de cerámica en el sector posterior.\nDientes rebajados… Edelhoff D y Sorensen JA (J Prosthet Dent.2002 May;87(5):503), de la histórica Aquisgrán, se preocupan por la conservación de tejido dentario y de la vitalidad, así como de evitar la sensibilidad postoperatoria, y buscaron cuantificar la cantidad de estructura dentaria desaparecida en la preparación de carillas de porcelana, dentro de los métodos presentes innovadores en operatoria y prótesis. Para esto clasificaron así las preparaciones dentarias para frentes cerámicos: parcial (V1), tradicional (V2), extendida (V3), y completa (V4); preparación para pilar con rieleras retenido con adhesives (A1) y con aletas/rieleras (A2); para coronas enteras de porcelana con 0.8 mm de reducción axial y línea de terminación en chanfle con conicidad (F1), para coronas enteras de porcelana con 1.0 mm de reducción axial y línea de terminación redondeada con hombro (F2), y corona ceramometálica con 1.4 mm de reducción axial y línea de terminación con hombro facial (F3). Midieron la cantidad de diente quitada con finos recursos (no al caso para el clínico) y hallaron diferencias significativas. Las preparaciones menos invasoras fueron las de carillas de porcelana y las de pilares adheridos, que quitaron aproximadamente 3-30% de tejido coronario en peso. Con las F1, F2 t F3 los dientes perdían hasta 63 a 72% de tejido. Para a F3 el desgaste era 4,3 veces superior al una V2 y 2,4 veces más que para una carilla extendida. En resumen, la preparación para carillas y retenedores adheridos de prótesis es ¼ a ½ veces menor que la reducción requerida para coronas completas.\nPeróxido de carbamida o de hidrógeno ... Alonso de la Peña V y Balboa Cabrita O (Quintessence Int. 2006 ag;37(7):551) compararon dos sistemas de blanqueamiento en casa: un gel de 3.5% de peróxido de hidrógeno con 5% nitrato de potasio (FKD, Kin Lab) comparado con un gel de peróxido de carbamida en una concentración al 10% (Opalescence, Ultradent). Lo probaron en pacientes que usaron un sistema en un maxilar y otro en el opuesto. Lo usaron 3 horas por día 4 semanas. Ambos dieron un blanqueamiento similar. Algo menos de sensibilidad dentaria dio el FKD y ambos generaron irritación gingival en 6 pacientes.\nEficacias blanqueadoras… Dietschi D, Rossier S y Krejci I (Quintessence Int 2006 ag;37(7):515) probaron 11 sistemas blanqueadores, caseros y en el consultorio: peróxido de carbamida al10%, 15%, 16%, y 20%, tiras caseras y carbamida 25% o peróxido, con luz activadora o sin ella. Llegaron a la conclusión de que todos los productos producían los mismos resultados sobre esmalte, de los que los caseros eran muy superiores para blanquear la dentina.\nAscorbato de sodio como antioxidante.. Kimyai S y Valizadeh H (Oper Dent 2006 ag;31(4):496) utilizaron un gel coloidal en el cual el agua es el medio de dispersión en el que las moléculas integran una red tridimensional donde, en este caso, el ascorbato de sodio se disuelve sin perder sus cualidades antioxidantes y está destinado a devolver la resistencia adhesiva del esmalte reducida en el blanqueamiento. Así sucedió en esta experiencia, tanto en proporción de 10 como de 20%.\nBlanqueadores y restauraciones… Polydorou O, Hellwig E y Auschill TM (Oper Dent 2006 ag;31(4):473) probaron el efecto de 2 blanqueadores (peróxido de hidrógeno al 38% y peróxido de carbamida al 15%) y no afectaron las superficies pulidas de 4 composites (un híbrido, un fluido, un microhíbrido y un nanohíbrido), más un ormócero y un cerámico.\nPeróxidos en saliva y cigarrillo…Hay una buena para el cigarrillo, pues Hannig C et al (J Oral Rehabil 2006 jul; 33(7): 533) afirman que no parece afectar la capacidad defensiva antioxidante de la cavidad bucal con respecto de degradar los peróxidos liberados por productos blanqueadores (Whitestrips, Vivastyle, con cubeta, y dos pintados, Crest Night Effects y Colgate Simply White). Efectuaron la evaluación en saliva con peroxidasa, fenol y 4-aminoantipirina. No hallaron diferencias entre el fumador con criterio y los no fumadores.\nBlanqueamiento de dientes tratados… Massimo Amato et al (J Endod 2006 abr;32(4):376) evaluaron 16 años después la estabilidad cromática de dientes desvitalizados tratados que fueron objeto de técnica blanqueadora intracoronaria combinada, en la Clínica Dental de la Universidad Federico II, de Nápoles, entre 1987 y 1969m en pacientes de entre 7 y 30 A. De 35 casos controlados, 22 habían permanecido estables y se veían similares a los adyacentes. En 13 casos la recaída en el oscurecimiento fue notable. Ningún caso había sufrido reabsorción externa ni interna.\nNueva laca blanqueadora… Zantner C et al (Oper Dent 2006 jun;31(3):308) indicaron a 46 adultos que se aplicaran una laca blanqueadora nueva (peróxido de carbamida, 8%) en sus 5 dientes anterosuperiores, dos semanas, la mitad una vez por día, 20 min; la otra mitad, dos veces. Los primeros habían mejorado 2,4 tonos; los segundos, 3,5, aunque no estadísticamente significativa la diferencia. No se usa aplicador tipo férula. A los 6 meses permanecían estables.\nCerámica y dureza del cemento… Soares CJ, da Silva NR y Fonseca RB (Oper Dent 2006 jun; 31(3): 384 ) se preocuparon por averiguar si el espesor de la cerámica feldespática (Noritake Ex 3) influía sobre la microdureza del cemento dual (Rely X-ARC) utilizado y comprobaron que la polimerización química del dual no es suficiente para compensar la atenuación de la energía lumínica (40 segs) provocada por la interposición de porcelana A3,5 y A4 con 4 mm de espesor. Fue mayor la influencia del espesor que la del tono.\nBlanqueamiento, pros y contras…\nTredwin CJ et al (Br Dent J 2006 abr 8;200(7):371) nos recuerdan que el peróxido de hidrógeno bajo la forma de peróxido de carbamida tiene amplio uso para el blanqueamiento de los dientes y agregan que han quedado en evidencia efectos adversos. La reabsorción radicular cervical es una de las posibles consecuencias del blanqueamiento interno en los dientes tratados por el procedimiento termocatalítico. Un 15-78% de pacientes de aclaración externo experimentan sensibilidad, Con todo, faltan estudios clínicos que planteen otros efectos adversos. El contacto directo con el PH induce efectos genotóxicos en bacterias y en células epiteliales cultivadas, pero esta acción se reduce o desaparece por completo en presencia de enzimas metabolizantes. Ante la cuestión de una posible carcinogenicidad, se recomienda: no usar productos concentrados de H2O2 sin protección gingival; los productos concentrados de H2O2 deben ser evitados en pacientes con los tejidos blandos enfermos o lesionados. Para el blanqueamiento nocturno se usarán cantidades mínimas de productos poco concentrados de H2O2 (incluso en la forma de peróxido de carbamida) Composites y matrices… Cenci M et al (J Adhes Dent 2006 abr;8(2):127), en Pelotas, investigaron dos clases de matrices y cuñas para composites de Clase II. Hicieron 109 restauraciones con Single Bond y P-60 en 23 pacientes: 59 con matriz metálica y cuñas de madera, polimerizando desde oclusal (1) y 50 con matrices de poliéster y cuñas reflectantes, curando por la cuña (2). Complementaron con estudios in vitro para comprar márgenes en esmalte con otros en cemento. Conclusión: no hallaron diferencias entre los sistemas de matrices, hubo menos filtración en los márgenes adamantinos.\nOrmócero y nanorrelleno con fluido o no... Efes BG et al (J Adhes Dent 2006 abr;8(2):119), mientras se tomaban un sabroso café a la turca, colocaron 108 restauraciones oclusales en 54 pacientes, dos simétricas en cada uno, forrada una con composite fluido (Admira Flow o Filtek Flow) tras el adhesivo Admira Bond de dos pasos y grabado total o con adhesivo de un frasco Single Bond. Después aplicaron Admira o Filtek Supreme.\nNo observaron caries secundarias ni sensibilidad hasta los 2 años. Sólo fracasó una restauración con Admira. No hubo diferencias por el uso o no del fluido. Ambos materiales respondieron al ideal.\nEstética interdisciplinaria… Spear FM, Kokich VG y Mathews DP (J Am Dent Assoc 2006 feb;137(2):160) se dedican a distintas especialidades (restauradora, ortodoncia y periodoncia)\nY encaran la estética en cuanto a estructura, función y biología para alcanzar un resultado óptimo. Como lo hicieron McIntyre F (J Am Dent Assoc 2000 sep;131(9):1279) , y detallaremos después del artículo de Xingmei Feng et al (An Interdisciplinary Approach for Improved Functional and Esthetic Results in a Periodontally Compromised Adult Patient.- The Angle Orthodontist: 2006, v 75(6), 1061), en un caso donde tuvieron en cuenta la situación periodontal y las consecuencias de la enfermedad.\nUna mujer de 56 años se presentó con diastema medio superior y falta del 2.5, preocupada por su aspecto. Se la había atendido por movilidad de un central más de un año antes y se la había tratado e instruido en el cuidado personal. En la observación inicial se apreció una desviación de la línea media 1,5 mm a la izquierda, con varios diastemas anteriores y mordida cruzada izquierda posterior. Había una generalizada recesión gingival, sin bolsas mayores de 3 mm . El tratamiento ortodóncico estaría dirigido a corregir el maxilar superior, no el leve apiñamiento inferior. Se usó arco superior lingual . En una segunda fase, se movieron los laterals y el canino izquierdo a mesial . En la tercera fase, se usó arco de canto del canino izquierdo al 2.6 para mover a mesial el 2.4 . En la cuarta fase con brackets transparentes del 2.4 al 2.2.\nDespués de 6 meses de retención, se colocó un implante Brånemark (Nobel Biocare) para el 2.5. Se terminó con la corona definitiva después de la oseointegración.\nEl resultado muestra una relación canina Clase I con aceptable overbite y overjet . Diastemas eliminados y línea media corregida.\nMc Intyre y los suyos encaran la rehabilitación de una oclusión muy gastada mediante el empleo de composite, en un joven de 24 años, bruxómano nocturno. El tratamiento incluyó el aspecto periodontal, con un remodelado, y la colocación de restauraciones provisorias y después permanentes, más un protector nocturno para el bruxismo. Terminan proponiendo las 3 P inglesas: proper planning prevents poor performance (planeamiento apropiado previene pobre performance). Como complemento, recomendamos la lectura de Lo bello es visible a los ojos.\nLo bello es visible a los ojos (o “beauty is in the eyes of the beer holder”)... Al Wazzan KA (J Contemp Dent Pract 2004 feb;(5)1:053) no cree en esto de la cerveza para la vista y se atiene muy profesionalmente al aspecto de los dientes anterosuperiores (en su Arabia Saudita, donde estudió 473 personas, 213 (45%) varones y 260 (55%) mujeres, de 40-60 a). Cuánta dentadura quede expuesta a la mirada dependerá de la posición de los músculos, la que en casi dos tercios de los blancos de 20 a 30 años mostrará del 75 al 100% de esos dientes y las encías proximales al sonreír. Las personas de color negro tienden a mostrar más encía que las de cualquier otro color. En general, la gummy smile o sonrisa llena de encías es mucho más rara en los varones. Las mujeres muestran mucho más los incisivos centrales. La exhibición de los incisivos superiores decrece con la edad y aumenta la de los inferiores.\nAl Wazzan hizo sus mediciones con un calibre Boley a la décima de milímetro, del borde incisal al labio, con la mandíbula y los labios en reposo (Figura 1).\nCero = diente no visible. La longitud del labio fue medida desde la base de la colmuela a la punta del philtrum, línea media (Figura 2). All recorded data were statistically analyzed by t-test and ANOVA.\nLas diferencias más significativas en cantidad de diente visible con los labios en reposo fue por sexo. Los varones mostraron más el lateral maxilar, el canino, y los dientes mandibulares anteriores. Las mujeres mostraron más el incisivo central maxilar con una cantidad visible media de 2.91±1.89 mm y los varones 2.66±1.50 mm. La diferencia por razas fue muy leve, con los asiáticos del este mostrando más y los africanos menos. La visibilidad está muy determinada por la musculatura, variabilidad aquí revelada.\nCon los años, la cantidad de incisivo central maxilar expuesta con labios en reposo decreció de 3.13 mm a los 20 a 0.93 mm a los 60. Lo opuesto ocurre con los incisivos inferiores, con unos 0.75 mm a los 20 y 1.34 mm a los 60. Queda claro con este estudio que el tiempo y la gravedad vencen y los tejidos que rodean la boca se caen. Podrían ayudar los ejercicios musculares faciales en la prevención de la caída muscular.\nCeramometálicas defectuosas y pigmentaciones gingivales… Desde la Universidad de Mármara, Ozcan M y Niedermeier W.(Int J Prosthodont. 2002 jun;15(3):299) se ocuparon en señalar fallas corrientes de las coronas ceramometálicas y de cómo remediar algunos problemas. Para el caso de fracturas de la porcelana de coronas o puentes, probaron en 153 pacientes, con 289 fracturas, los siguientes materiales de reparación: silano (ESPE-Sil); opacificadores (Visiogem, Sinfony y Dentacolor) y resinas compuestas (Pertac II Aplitip, Sinfony y Charisma). La mayoría de las fracturas (75% superiores) se habían producido en el sector anterior (65%), con un 60% por vestibular. Las reparaciones tuvieron un éxito del 89%, observadas a los 3 meses. Mancuso A (Gen Dent 2003 cct;51(5):456) acepta la posibilidad de esta técnica, pero se inclina por la realización de un sobrecolado de porcelana sobre metal para los puentes.\nEscribieron hace poco los serbios Ilic S y Zivanovic A (Vojnosanit Pregl 2006 abr;63(4):409) que los efectos adversos de las restauraciones ceramometálicas sobre varios aspectos de la salud bucal de los pacientes, como pigmentaciones gingivales o mal aliento por retención de comida. El estudio histopatológico de biopsias de encía con pigmentación gris. El examen histopatológico de las descoloridas gíngivas reveló inflamación no específica por cuerpo extraño, metales señalados en el laboratorio. Se debe reemplazar las coronas por otras nuevas en que no haya contacto con metal y que no desborde para evitar la retención de comida y la aparición de halitosis.\nSeudo-halitosis … Seemann R et al (Int Dent J 2006 abr;56(2):77, berlineses, estudiaron 407 pacientes que acudieron a consulta por mal aliento y fueron vistos por un dentista especializado, un otorrinolaringólogo, un clínico médico y un psicólogo. Sólo un 72% presentaba signos perceptibles de halitosis, de los cuales el 92% tenían causas bucales y el resto extrabucales. Conclusión: La halitosis es esencialmente de origen bucal. La seudo-halitosis no suele ser bien diagnosticada y genera una cantidad considerable de tratamientos innecesarios.\nBlanqueamientos y esmalte… ¿Son términos contrapuestos? ¿El peróxido de hidrógeno al 30% elimina los minerales del esmalte y crea riesgos?\nAsí contestan Lee KH et al (J Oral Rehabil 2006 mar;33(3):229) y aclaran que la cantidad de Ca perdida de esmalte blanqueados tras 120 horas es similar a la de dientes expuestos a gaseosas y jugos por unos pocos minutos.\nCRAN puesta al día de carillas… CRANews, la publicación periódica de Clinical Research Associates, inició el año con un excelente state of the art de las carillas (puesta al día, bah), donde señalan que los frentes para los dientes se han desarrollado enormemente en los últimos 20 años; por lo tanto, sería una pena no actualizarse. Estamos todos de acuerdo en que constituyen una de las soluciones más bellas menos agresivas y que vale la pena ver en qué andan.\nLos cerámicos pueden ser prensados y, aunque son monocromáticos, son fáciles de modificar el color y fáciles de confeccionar, por lo cual cuentan con el favor de más del 70% de los dentistas norteamericanos.\nLos horneados son más adecuados para lograr el color, y cuentan con más del 60% del uso.\nLos torneados (CAD-CAM) son usados en yanquilandia en un 0,4% (y en la misma proporción se usan los composites torneados) y se hacen en una visita.\nLos composites aplicados directamente llegan al 62%, se aplican en una sola visita y duran menos que los cerámicos. En el laboratorio son fáciles de hacer, pero tampoco son durables como la cerámica.\nNo puede haber una técnica general para dientes mal alineados, rotados, cariados, apiñados, restaurados, etc. Pero siempre se ha de ser lo más conservador posible, esencia de las carillas. Las preparaciones pueden ser:\nSuperficiales (0 a 0,3 mm)\nEstán indicadas en dientes de color normal, lingualizados, conoides, con diastemas; por su gran potencial estético, porque ni darán sensibilidad ni se despegarán, por conservadoras, porque no requieren anestesia ni provisorias.. No están indicadas si van a alterar el buen contorno dentario o si hay que ocultar color.\nModeradas (0,5-1 mm+)\nSon de las más utilizadas y están indicadas en algunos casos semejantes a los anteriores y comparten las ventajas. No conocemos desventajas. Pueden cubrir el borde incisal rebajado. Pueden extenderse hacia lingual hasta mitad de camino o llegar más lejos en dientes restaurados, cierres de diastemas o cuando hubo remodelado corrector de apiñamiento.\nProfundas (hasta dentina)\nEstán indicadas en dientes muy reparados o muy decolorados, Estéticamente son una buena solución, pero se pueden despegar por estar sobre dentina y pueden generar sensibilidad o necrosis pulpar. Requieren anestesia.\nTratamiento gingival.- A veces no se lo requiere, salvo que se necesita ubicar el margen como subgingival. Habrá que usar hilo de retracción, con estíptico o sin él (que no ha de contener hierro).\nImpresiones.- Lo más práctico para 1 a 3 dientes es la impresión doble, de ambos arcos simultáneamente, con polivinilsiloxano. Para más dientes se requieren cubetas más sólidas y con los mismos materiales.\nLas provisorias pueden hacerse según varias técnicas, de ser necesarias. [Si el lector lo pide, podemos extendernos sobre este tema.]\nEstratificación biomimética … Ardu S y Krejci I (Quintessence Int.2006 mar;37(3):167) proponen una técnica para la reconsrucción de cavidades grandes de Clase IV, con un enfoque llaman biomimético. Su esencia reside en el reemplazo de las mases dentinaria y adamantina palatinas con la misma cantidad de dentina y esmalte de composite microhíbrido, en tanto que la fina capa adamantina vestibular es de microrrelleno.\nLas transparencias las crean por interposición de efectos azules y blancos entre los mamelones dentinarios, por debajo del esmalte vestibular.\nBiomimesis colorimétrica estratificada… Dietschi D et al (Quintessence Int 2006 feb;37(2):91) extrajeron 16 dientes de los colores A y B de Vita y los seccionaron en 2 planos diferentes para medir el color específico (según el sistema colorimétrico CIE L*a*b* y la opacidad (razón de contraste). Iguales intensidades en cada grupo Vita A y B mostraron variaciones limitadas con respecto de los valores a* (verde a rojo) y b* (azul a amarillo); con la única variante significativa de un incrmento en los valores b* (amarillo) con el aumento de la intensidad (A1 a A4 y B1 a B3). El esmalte aumentó su transparencia con la edad, no tanto así la dentina. Del estudio realizado surgió el concepto la estratificación natural, que se vale de dos masas de composite básicas (esmalte y dentina) que mimetizan óptimamente los tejidos naturales. Esto permite la aplicación clínica simplificada estratificada con un solo tono dentinario y varios niveles cromáticos y 3 tipos de esmalte para el joven, el adulto y el anciano.\nFlúor adherido… Pamir T et al (Quintessence Int 2006 feb;37(2):145) probaron el efecto de un recubrimiento de resina adhesiva fluorada (Prompt L-Pop) sobre distintos materiales de restauración. Observaron que con Ariston pHc se lograba la mayor liberación de F al medio, seguido en orden decreciente por Photac-fil, Ketac-fil, Hytac Aplitip y Ecusit. El efecto del recubrimiento era diferente con cada material; con el convencional ionómero Ketac-fil obtuvieron la mayor liberación de F, seguido por Photac-fil, Ariston pHc, Hytac Aplitip y Ecusit.\nIncrustaciones estéticas; 10 años… Thordrup M et al (Quintessence Int 2006 feb;37(2):139) evaluaron 4 clases de incrustaciones estéticas a lo largo de 10 años: 15 directas de cerámica (Cerec Cos 2.0), 15 directas de composite (Brilliant DI, Coltene), 14 indirectas de cerámica (Vita Dur N) y 14 indirectas de composite (Estilux, Kulzer) en 37 pacientes, 3 Vita Dur N fueron reemplazadas tras 1, 4, y 8.5 años; 3 Cerec fueron reemplazadas tras 4.5, 8.5, y 9.5 años; y 3 Brilliant DI a los 1, 5, y 6.5 años, por caries secundarias o fracturas. De Estilux, 3 fueron reemplazadas a causa de persistente hypersensibilidad o lesión pulpar. Por fracturas menores, 6 incrustaciones (3 Vita Dur N, 1 Estilux, y 2 Brilliant DI) fueron reparadas. La superficie de las Vita Dur N se tornó significativamente despulida. Alrededor del 80% de las incrustaciones, incluidas las reparadas estaban en funciones a los 10 años.\nEquis sesiones blanqueadoras… de Silva Gottardi M et al (Quintessence Int 2006 feb;37(2):115) investigaron la eficacia de una lámpara halógena de alta intensidad de tungsteno xenón en 73 pacientes. Les aplicaron gel de peróxido de hidrógeno al 35% y a ambos arcos los iluminaron con la unidad Luma Arch por 8 minutos. Todo el procedimiento se completó en 3 veces por un total de 24 minutos. Cada 2 semanas volvieron por otros 24 minutos hasta que el paciente estaba satisfecho o no quería más. Algunos siguieron en su casa con el blanqueamiento hogareño. De los 73 pacientes con 1 a 4 sesiones, 58 estuvieron satisfechos. Unos 27 requirieron sesiones en el hogar. El cambio de color fue de 2.1 a 3.7 unidades en la escala de 16 de Vita Classic. Las recaídas fueron más notorias a las 2 semanas que a los 6 meses.\nDatito práctico. La sensibilidad provocada tantas veces por los blanqueamientos puede ser reducida o eliminada mediante el cepillado previo con dentífrico con nitrato de potasio o aplicación de gel de nitrato de potasio (Relief, Ultra Ez, Den Mat Desensitize) fluorado o con flúor solo en cubeta. Es prudente averiguar antes si la persona ya tiene sensibilidad dentaria.\nEn JUNIO, resumen actualizado de CARILLAS\nConcentraciones de carbamida... Después de 2 semanas de blanqueamiento casero de los dientes anteriores de 30 personas con carbamida al 10% y al 17%. Las diferencias de brillo, tinte y saturación fueron medida a lo largo del tratamiento, a cuyo cabo y tras 2 semanas fueron evaluados para determinar la estabilidad. A los 3 días, se veían cambios con el 17% y a los 7 días con el 10%. A la semana ambos grupos mostraban clara diferencia en brillo y tinte del control, pero no entre ellos. Dos semanas más tarde, había habido una recuperación en ambos grupos. En resumen, los efectos son similares con mayor concentración o menor y se puede esperar una regresión después de un tiempo (Braun A et al Dent Mater 2006 feb 24).\nRadiopacidad de pernos estéticos… Ibrahim H et al (Int J Prosthodont 2006 feb;19(1):101) investigaron la radiopacidad de distintos pernos no metálicos: uno, de circonio, era más radiopaco que el esmalte; otro, de fibra de vidrio, acrílico y relleno, menor que la del esmalte pero mayor que la dentinaria, y otros 3 tenían valores inferiores al de dentina, lo cual debe ser considerado insuficiente.\nClase V… La restauración estética de una Clase V puede perder su cualidad por la filtración marginal, dicen Costa Pfeifer CS et al (J Am Dent Assoc 2006 feb;137(2):197). Investigaron las variables de tamaño y de profundidad de la cavidad, el tipo de inserción y el sistema adhesivo empleado (Single Bond o Excite) y restaurando con Tetric Ceram. En las restauraciones grandes, Excite dio menor filtración, pero no hubo diferencias en las pequeñas. No influyó que se usara el método total o el incremental para la inserción.\nPorqué, cuándo y cómo en dimensión vertical ... D. R. Bloom y J. N. Padayachy afirman que la odontología estética evolucionó con el advenimiento de cerámicas más robustas y adhesivos cada vez más fuertes. Con esto, hoy se puede ir desde el mejoramiento estético y funcional de unos pocos dientes hasta una rehabilitación completa. El punto de partida, un buen diagnóstico. La dimensión vertical puede ser restaurada o modificada siempre que se sepa el porqué y el cuándo, además del cómo. Para conocer las bases racionales, se deberá acudir al artículo publicado en el British Dental Journal (2006); 200, 251\nDel J Adhes & Restor Dent #1, 2, 3 y 4, 2005\n1. Después de un blanqueamiento, hay que dejar pasar 15 días para hacer una restauración de resina compuesta, pues se reduce la resistencia adhesiva.\n2. No mejora la microfiltración de restauraciones de resina compuesta viscosa porque se le inserte cerámica, en Cl V\n3. Los blanqueamientos hogareños con peróxido de hidrógeno al 3,5%, 7% y 12% no afectan las enzimas pulpares y habría que estudiar más la escasa sensibilidad dentaria y gingival.\n4. Las restauraciones de composite deben ser pulidas con la máxima lisura para darles mejor resistencia a la pigmentación.\n5. La hibridización de la dentina proporciona un sellado dentinario superior en la interfaz que el uso de hidróxido de calcio o de ionómero vítreo reforzado.\n6. La fuerza adhesiva de los cementos sobre dentina coronaria y radicular es similar y esas superficies no rquieren tratamiento diferenciado.\n7. El comienzo de la polimerización de modo progresivo genera una restauración con menor microfiltración marginal en esmalte y en dentina, Clase V.\nTres semanas de blanqueamiento con peróxido de carbamida al 10% afecta la lisura de la superficie del composite, pero no su dureza.\n¿Qué es un nanorrelleno? ¿Ventajas?\nHay nanorrellenos, que en su matriz de resina contienen partículas de 20 a 75 nm, o nanómetros, o 0,02 a 0,075 mm, y nanohíbridos, que combinan aquellas con híbridos de tamaño convencional. Ambos sistemas permiten buenos pulidos duraderos, aunque los segundos pierden partículas híbridas superficiales. La combinación es propicia para restauraciones posteriores y anteriores. La nanotecnología tiene la ventaja de que incorpora partículas aisladas y en racimos, los que al perder una partícula del grupo permiten mejor resultado en pulido y resistencia a la fractura.\nLos microrrellenos preparan el relleno con una mezcla de éste y de resina que prepolimerizan, aplastan y pulverizan, para después incorporar esto como relleno (unos 0,04 mm) al composite final\nLesiones cervicales no cariosas... ¡Qué da mejor resultado: ionómero vítreo reforzado, composite con poliácido o composite solo?, se preguntaron Onal B y Pamir T (J Am Dent Assoc 2005 nov;136(11):1547), en turco traducido, para contestar lo cual siguieron 2 años 130 restauraciones: 24, Vitremer; 38, F2000 Compomer, 46, Dyract, y 22, Valux Plus. No biselaron los márgenes ni crearon retenciones mecánicas. Dieron estos indices de retención: 100 %, de Vitremer, 67 % de F2000 Compomer, 68 % de Dyract AP and 70 % de Valux Plus. Con una obvia superioridad del Vitremer. El Valux Plus rindió una muy favorable performance. No hubo caries secundaria en torno de ninguna restauración. Conclusion: El Vitremer parece ser el material más apropiado para las lesiones cervicales no cariosas, pero carece de la estética de las resinas.\nProvisorios y adhesión final…\n¿Tiene o no tiene que ver el cemento provisorio con el cementado final de la resatauración de composite indirecta y su adhesion? Mucho se ha dicho y muchas advertencias se han publicado; a lo cual, Fonseca RB et al (J Adhes Dent 2005 otoño;7(3):225) respondieron que sí afecta y también el método usado para su remoción; en general, el peor resultado lo da el hidróxido de calcio y el arenado con óxido de aluminio proporciona los valores mayores de resistencia adhesiva. A 45 incisivos bovines les cementaron restauraciones de acrílico con hidróxido de calcio, Dycal (HC); cemento de OZE (Provy) y sin OZE (TempBond NE, ZNE). Oportunamente, las removieron con (1) tartréctomos; (2) suspensión de pómez en agua, 10 segs; (3) arenado con óxido de aluminio. El cementado final se hizo conm Single Bond y Rely-X ARC.\nAdhesión a dentina cariada... Desde Thailandia, nos llega el fruto de la curiosidad de Sattabanasuk V et al (J Adhes Dent 2005 otoño;7(3):183) ansiosos por saber cuál es la resistencia adhesiva de las resinas a la dentina cariada. Concluyeron que se ve afectada por la profundidad de la desmineralización y por la resina utilizada. Usaron 3 adhesivos dentinarios (Clearfil SE Bond, OptiBond Solo Plus Total-Etch, y OptiBond Solo Plus Self-Etch) y siguieron las instrucciones de los respectivos fabricantes. La profundidad de desmineralización aumentaba con el tiempo en que se la ejecutaba, que llegó a 24 h. La adhesión fue significativamente mayor con los adhesivos autograbadores que con los de grabado total. Pero no con el aumento del tiempo al máximo utilizado. Las resinas no se infiltran bien a fondo en toda la capa desmineralizada.\nFormas estéticas… A 120 dentistas, 113 ortodoncistas y 102 legos, Anderson KM et al (Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005 oct;128(4):458) les pidieron que evaluaran\nuna serie de fotografías de color de mujeres y hombres sonrientes, con 3 tipos diferentes de formas de incisivos y caninos. Para las mujeres, los ortodoncistas prefirieron los incisivos redondeados y cuadrados redondeados; los generalistas, los redondeados, y los legos no mostraron preferencias. Para los hombres, todos prefirieron los cuadrados redondeados.\nAdhesivo y composite incompatibles… En general, los dentistas supusieron siempre que las resinas con base de metacrilato eran compatibles entre sí, dicen Carvalho RM et al(J Esthet Restor Dent 2005;17(2):129 y 191): por ejemplo, no habría problema alguno en usar un composite microrrellenado para laminar una restauración de Clase V de un híbrido, aun cuando fueran de distinta marca o fabricante. En cuanto a adhesivos, hemos supuesto siempre que cualquier tipo o composición de resina compuesta se unía bien a cualquier tipo de agente adhesivo. Pero, hace 5 años, se informó de la inesperada desunión de composites de autocurado para muñones que habían sido adheridos con los sistemas adhesivos de un solo frasco. Estudios posteriores mostraron que había problemas de incompatibilidad entre los sistemas adhesivos simplificados y los composites de polimerización química o dual. Con esta combinación se reduciría la fuerza adhesiva y se produciría los consiguientes fracasos en la interfaz resina-adhesivo a causa de reacciones adversas entre los monómeros ácidos de los sistemas simplificados y las sustancias químicas involucradas en la polimerización de los composites de autocurado o duales, particularmente con las aminas terciarias básicas. No sólo estas reacciones adversas, sino también la permeabilidad de los sistemas simplificados contribuye a la desavenencia. [Como mostraron Tay FR, Pashley DH, Suh BI, Carvalho RM, Itthagarun A. (Single-step adhesives are permeable membranes J Dent. 2002 nov;30(7-8):371)] Esto es muy importante en la reconstrucción de muñones y en el cementado de pernos y de incrustaciones.\nNula anulada... El hidróxido de calcio y el ionómero vítreo solos o juntos aplicados para protección pulpar dan estadísticamente microbrechas más amplias que las generadas cuando la dentina es sólo hibridizada antes de la restauración, sostuvieron Peliz MI, Duarte S Jr y Dinelli W. (J Esthet Restor Den. 2005; 17(2) : 118). Partieron de la hipótesis de que una forma nueva de proteger no sería mejor que la preexistente, que no habría diferencias o que serían aleatorias (null hipótesis: tipo de hipótesis usada por un pesimista) y usaron 6 grupos para la comparación: (1) Single Bond (SB); (2) Life (LF) + SB; (3) LF + Vitrebond (VT) + SB; (4) VT + SB; (5) SB + VT; (6) SB + VT + SB. La restauración en todos fue con Filtek Z250.\nAsperezas… Lu H, et al(J Esthet Restor Dent 2005;17(2):102) encararon sin asperezas (entre ellos) los factores externos de cambio de color de las restauraciones de composite y concluyeron que el café tenía un papel significativo en el oscurecimiento del material, aunque no todos los composites se comportaron de la misma manera y el proceso se aceleraba con el tiempo. En general, la decoloración aumentaba en relación directa con la aspereza superficial, excepto para el Filtek A110. Utilizaron Filtek Supreme (nanocomposite), Filtek A110 (microrrellenado), Filtek Z250 (microhíbrido), y Filtek P60 (microhíbrido).\nReabsorción externa y tracción... Santiago González López et al. (Int J Periodontics Restorative Dent 2005;25:239) presentan un caso donde usaron tracción ortodóncica para recuperar el tejido blando perdido en torno de un incisivo central derecho con gran reabsorción radicular externa asociada a una severa recesión gingival. La tracción de la porción radicular residual durante un mes generó un aspecto gingival en armonía con los dientes adyacentes. Después que le colocaron un implante, con un perfil de emergencia correcto, lograron un resultado estético óptimo, que se mantenía en el control a los 3 años.\nDientes blancanieves… ¿Son siempre deseables?, se pregunta Gordon J. Christensen (J Am Dent Assoc 2005 jul;136(7):933). En otro de sus excelentes artículos muy practicos, en resumen, dice que la técnica de blanqueamiento bien realizada no va a desaparecer, porque es un modificador de conductas muy positivo, algo que alentó a los pacientes a mejorar sus sonrisas y a cuidarlas. Tiene sus desafíos y quien sepa enfrentarlos brindará a sus pacientes una experiencia satisfactoria. Ya en 1999, los pioneros Blankenau R, Goldstein RE y Haywood VB (Compend Contin Educ Dent. ag;20(8):781)\nhablaban del impacto sostenido de los blanqueamientos sobre el ejercicio de la odontología. Les resultaba evidente el interés creciente del público por tener dientes más blancos y brillantes, como lo traslucían los diversos avisos. Al mercado, decían, no le parece bastante rápido ni bastante brillante ni bastante blanco lo logrado y exigía eficacia mayor, más segura y más veloz.\nEl concepto de estética comprende las artes temporales como la música, el teatro, la literatura y los filmes, así como las artes espaciales como la pintura, la escultura y la arquitectura...\nI. Ahmad (British Dental Journal (2005); 199, 81) en este artículo de una serie sobre estética encara una perspectiva que se concentra en las referencias bucofaciales que son los labios altamente vascularizados a los que analiza con respecto de los sextantes anteriores. El contraste entre el intenso color labial y el blanco dentario contribuye al interés del área, que ha de ser encarada en los planos frontal y sagital, estática y dinámica.\nLa posición estática es cuando los labios están ligeramente separados y los músculos peribucales relativamente relajados. Quedan en ella al cabo de pronunciar la 'M'. En esa tranquila posición, cuatro factores influyen sobre la exposición dentaria: longitud labial, años, raza y sexo: LARS.\nLa longitud varía de 10-36mm, y los individuos con largos labios superiores muestran más los dientes mandibulares que los maxilares, en lo que influyen directamente los músculos.\nLos años influyen sobre la visibilidad dentaria, donde la cantidad de dientes superiores expuestos es inversamente proporcional a la cantidad de años, mientras que para los inferiores la proporción es directa. Maxillary incisor tooth visibility (inversely proportional to age)\nEl resultado de las tres P del envejecimiento (programado, patológico y psicológico) es una reducción de la tonicidad de músculos bucofaciales y la laxitud de los tegumentos en el tercio inferior de la cara, con formación de los surcos y eminencias labiales, nasolabiales y mentonianos. La pérdida de elasticidad del labio superior, con decreciente soporte delos 2/3 gingivales de los incisivos superiores, explica la menor visibilidad de los superiores y mayor de los inferiores..\nLa raza conduce a que se vean menos los dientes superiores y más los inferiores en los blancos que en los negros y amarillos LARS termina con la ‘S’ de sexo. Los varones, en general, tienen labios superiores más largos que las mujeres; en total, los hombres muestran en promedio1.91 mm y las mujeres 3.40 mm. Todo sumado, las mujeres muestran el doble que los hombres.\nEsto debe ser considerado al realizar prótesis.\nLa posición dinámica corresponde, básicamente, a la sonrisa. Depende de la conformación esquelética, del grado de contracción de los músculos faciales, de la forma y tamaño de los dientes y de los labios, que varían de muy finos e plenos y gruesos.\nSegún Rufenacht y sus conceptos morfopsicológicos, a los individuos de labios finos y tensos se les deben proveer dientes que confieran delicadeza y fragilidad. En cambio, los pacientes de labios gruesos o voluptuosos requieren dientes que muestren dominación y osadía.\nSimetría radiante es la de un objeto con un punto central, que tienen a derecha e izquierda imágenes especulares En este caso, el fulcro, está en la línea media superior; pero por los distintos patrones de desgaste de los bordes incisales, este ideal es poco común. La falta de esta simetría no es crucial, en tanto que haya equilibrio entre ambos lados. Piensan algunos que la línea media maxilar debe coincidir exactamente con el frenillo labial y la línea media facial, como se da en el 70% de la población. Piensan otros que ubicar la línea media exactamente en el centro puede contribuir a una sensación de artificialidad. La decisión debe ser individual: si existe un punto central dominante, e.g., un diastema maxilar medio, entonces la línea media toma es punto como fulcro. Otra razón para ese criterio de precisamente en el centro es distraer la atención de las asimetrías y desarmonías de la cara. No se debe usar la línea media mandibular como punto de referencia, porque en el 75% de la población ésta no coincide con la línea media maxilar. La línea de la sonrisa es imaginaria y va por los bordes incisales de los incisivos maxilares y coincide con la curvatura del labio inferior. Cuando el plano incisal no es paralelo a la curvatura del labio inferior se tiene líneas de sonrisa evidentemente planas, excéntricas o invertidas. Esta coincidencia se pierde a menudo por abrasión, erosión o atrición periodontitis, pautas de erupción alteradas o mala calidad de odontología. Las dentaduras viejas muestran los dientes desgastados en forma despareja o en curva invertida, sin coincidencia con la curvatura del labio inferior. Una prótesis nueva deberá devolver el paralelismo perdido. Como en una pintura, los espacios negativos anterior y lateral actúan como contorno de los elementos centrales (dientes) y los labios representan el marco del cuadro. El espacio anterior negativo es evidente al hablar y al reír, mientras que los espacios negativos bilaterales serán evidentes durante la sonrisa relajada. Los espacios negativos dan cohesion a la composición dentofacial y son la regla de oro del sector dentario anterior.\nNo existe la sonrisa perfecta pero la ideal sería algo así:\n· Los dientes anteriores superiores coinciden con la curvatura del labio inferior en la sonrisa relajada.\n· Las comisuras labiales se elevan ambas por igual: simetría labial\nCorredor vestibular… Las fotografías de 20 mujeres poseedoras de arcos dentarios estrechos y otras con arcos normales o anchos, todas sonrientes, fueron evaluadas. La presencia o ausencia del espacio del corredor vestibular no afectó la evaluación. Los legos no mostraron preferencias (Roden-Johnson D, Gallerano R y English J. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2005 mar;127(3):343).\n¿Adhesión = retención?...\n¿Reduce la cementación adhesiva la necesidad de preparación macrorretentiva para las coronas? Bindl, Richter B y Mormann WH. (Int J Prosthodont. 2005 May-Jun;18(3):219) prepararon 208 coronas en PM y M con muñón clásico, con muñón acortado y sin muñón, con cavidad dentro de la cámara pulpar. Las supervivencias respectivas fueron: 97%, 94,6%-92,1% y 68-87% (con el índice más bajo en PM, con lo cual en éstos no sería recomendable).\nAutoadhesivos… Fabianelli A, et al (J Adhes Dent 2005 primavera;7(1):33) cementaron incrustaciones de oro y de porcelana (EmpressII) con RelyX Unicem, con cemento resinoso Variolink II, con cemento de ionómero Fuji y con cemento Harvard de oxifosfato. Hallaron que el Harvard dio la mayor microfiltración y que la capacidad de sellado del Rely era satisfactoria con ambos materials y comparable a la de los otros dos cementos.\n¡Qué lindo es mi cemento!... Salz U,\nZimmermann J y Salzer T. trabajan para Ivoclar Vivadent AG, en Liechtenstein, y se propusieron investigar la influencia de la reacción ácido-base entre los monómeros ácidos y las aminas en el comportamiento de polimerización de adhesivos de autocurado y autograbado y cuál podía ser el efecto del modo de aplicación sobre la resistencia adhesiva, la morfología y la conducta adhesiva (J Adhes Dent. 2005 primavera;7(1):7). Para investigar la influencia de la reacción ácido-base sobre la polimerización el sistema iniciador amine redox con N,N-di(2-hidroxietilo)p-tolueno (DEPT)/ peróxido de dibenzoilo (BPO), con tres diferentes protocolos de aplicación de Multilink Primer (Ivoclar Vivadent) y Panavia 21 ED-Primer (Kuraray), con 15 segs pasivos frente a 15 segs de agitación frente a 60 segs pasivos, en combinación con el material adhesivo correspondiente. El potencial adhesivo de estos sistemas fue comparado en esmalte y dentina, de inmediato y a las 24 h. Observaron que la velocidad de polimerización con DEPT se ve muy influida por la concentración de amina y el pH. Con Multilink, la agitación de la primera mezcla por 15 segs, sobre todo en dentina, produjo mayor resistencia adhesiva y mayor remoción del barro dentinario. Multilink dio mayores resistencias adhesivas que Panavia 21 en esmalte y dentina, inmediata y al día.\nClase IV... Nuestro conocido Leinfelde KF y Terry DA (Pract Proced Aesthet Dent. 2004 abr;16(3):23) y también los muy activos Lopes GC, Vieira LC y Araujo E. (J Esthet Restor Dent. 2004;16(1):19) se propusieron señalar el mejor uso de los composites en las técnicas de ART y en Clase IV. Las características mejoradas de manipulación de los sistemas fluidos de baja viscosidad, los composites condensables y los híbridos de partículas pequeñas esculpibles aumentaron las opciones. Se requiere un conocimiento integral de la odontología adhesiva y entender las cualidades ópticas del diente natural. Leinfelder detalla el método para reconstruir centrales con un composite de partículas pequeñas. Los brasileños explican cómo superar algunas dificultades enumera puntos por cuidar en las diversas etapas y presentan casos paso por paso, con los conceptos correspondientes. Esto no es una “esencia”, porque es preciso el detalle de ambos trabajos cuya lectura recomendamos.\nColgate más... Unos investigadores de Colgate (Pugh G Jr, et al J Esthet Restor Dent. 2005;17(1):40) compararon el Colgate Platinum Professional Overnight Whitening System (Colgate Oral Pharmaceuticals, Inc., Canton, MA, USA) (10% peróxido de carbamida, equivalente a 3.5% peroxido de hidrógeno) con dos nuevas formulaciones prototípicas con 7% y 12% de peroxido de hidrógeno, con exposiciones de 30 min, 4 h y 7 h. Afirman que la morfología y la microdureza no se ven afectadas, ni se supone que afecten las enzimas pulpares. Haría falta comprobar además el potencial de sensibilización dentaria y de irritación gingival.\nBlanqueamientos varios... Germánicamente prolijos, Auschill TM, et al (Oper Dent. 2005 mar-abr;30(2):156) compararon no sólo la eficacia de 3 técnicas diferentes de blanqueamiento para alcanzar 6 grados de reducción del color dentario, sino además los efectos colaterales que pudieran tener y la aceptación del paciente.\nGrupo A (n=13) usó Whitestrips (venta libre; un ciclo=30 minutes), Grupo B (n=13) usó Opalescence PF 10% (técnica en el hogar; un ciclo =8 hours) y Grupo C (n=13) usó Opalescence Xtra Boost (en el consultorio; un ciclo =15 minutes) hasta lograr un claro blanqueamiento de 6 números del muestrario Vita. El más aceptado de los métodos fue el B, sin generar alteraciones colaterales ninguno, sólo algo de irritación gingival.\nArte y ciencia del blanqueamiento dentario…Kugel G y Ferreira S. (J Mass Dent Soc. 2005 inv;53(4):34) revisaron el tema desde la búsqueda de lo conocido con certeza y resumieron. Aunque el blanqueamiento dentario es uno de los procedimientos odontológicos más populares, también es uno de los menos comprendidos. Aún no tenemos claro cuál es su mecanismo de acción. Hay pocos datos sobre los efectos de la concentración y de la dosis sobre el resultado. La técnicas para la medición de los cambios han sido cuestionadas. No está claras las causas de la sensibilización y los efectos de la exposición a largo plazo al peróxido de hidrógeno. No ha sido bien examinado el tema del rebote del color y los modos de lograr el mantenimiento del efecto entran en la misma incomprensión. La colocación inmediata de una resina compuesta sobre dientes blanqueados es cuestión de controversia. Un estudio no hallo diferencias en la fuerza adhesiva antes o después de blanquear. Otro, sí, y afirma que deben pasar 4 días después del blanqueamiento hogareño antes de intentar la adhesión. Los intentos recientes de acelerar el procedimiento incluyen el uso de otras fuentes lumínicas , pero las conclusiones de los estudios han sido muy variadas. Los efectos adversos y colaterales revisados llevaron a decir que la acción tóxica es ínfima, pero el efecto sensibilizante puede ser significativo. Lo más probable es que sea por deshidratación.\nBlanqueador con fosfato... Martin Giniger,.que formó su propia compañía, junto con otros 3 AA (J Am Dent Assoc. 2005 mar;136(3):383), investigó la acción del fosfato de calcio amorfo en un gel blanqueador. Lograron sensibilidades a la temperatura claramente menores, así como las táctiles. Al término del estudio, el doble de sujetos del grupo experimental estaban libres de sensibilidad, comparados con los controles. Concluyen que el FCA añadido a peróxido de carbamida al 16% en un gel produce una reducción significativa en la hipersensibilidad dentinaria, durante y después del tratamiento.\nBlancos tiempos caseros… Aunque pudiera haber alguna reducción no significativa en la microdureza del esamlte, es indistinto en este sentido que la aplicación casera de Nite White Excel 2Z se haga durante 1 h o 7 h (Arcari GM, et al Quintessence Int. 2005 en;36(1):15).\nBlanqueamiento y erosión… Pretty IA, Edgar WM y Higham SM. (Br Dent J. 2005 mar 12;198(5):285) investigaron la influencia de varios preparados de gel de peróxido de carbamida, entre 10 y 22%, y concluyeron que el blanqueamiento con peróxido de úrea comercial no aumenta la susceptibilidad a la erosión ácida ni a la caries.\nDe la caries… Al-Qunaian TA. (Oper Dent. 2005 abr;30(2):265) opina asimismo que no incrementa la susceptibilidad a la caries en el esmalte humano. Investigó con 10% peróxido de carbamida, 20% peróxido de carbamida con fluor y 35% peróxido de hidrógeno. Los especímenes tratados con el peróxido al 20 y 0,11% de fluoruro y nitrato de potasio tuvieron alguna susceptibilidad menor.\nFalacias y verdades del blanqueamiento... Desde la introducción del protector nocturno ara el blanqueamiento vital, en 1989, hemos asistido a un crecimiento astronómico en el interés por la técnica. La prginmta más habitual se refiere a qué técnica funciona mejor. Todas blanquean. Ya el uso de la cubeta nocturna con sólo peróxido de carbamida al 10% (3% de peróxido de hidrógeno), ya en el consultorio con 25-25% de peróxido, los resultados son potencialmente los mismos. Esta similitud se debe a que el mecanismo de acción es el mismo: oxidación de los pigmentos orgánicos o cromógenos presentes en los dientes. Algunos métodos son más expeditivos, por diferencias de concentración o de tiempo, que son factores que hacen diferencia (Heymann HO. Br Dent J. 2005 abr 23;198(8):514). Un año antes... Deliperi S, Bardwell DN y Papathanasiou A. (J Am Dent Assoc. 2004 may;135(5):628) trataron medio arco superior con gel de peróxido de hidrógeno 35% por 30 minutos y la otra mitad con un gel al 38%, igual tiempo. Esto fue reforzado con 60 minutos en casa con peróxido de carbamida al 10%. El tratamiento fue repetido 3 días consecutivos. El tratamiento combinado produjo blanqueamientos significativos y redujo el tiempo de tratamiento.\nFosfato de calcio amorfo... Sin afectar el resultado blanqueador del peróxido de carbamida al 16%, 3 horas diarias por 14 días, el agregado de fosfato de calcio amorfo al gel puede reducir la sensibilidad térmica y táctil de los dientes durante y después del tratamiento. El doble de sujetos del grupo experimental estuvo libre de sensibilidad térmica y táctil comparado con los controles (60% y 40%)\nBlanqueamiento nocturno… Leonard RH Jr, et al (J Esthet Restor Dent. 2001;13(6):357) se propusieron efectuar un estudio clínico longitudinal para determinar la eficacia clínica de una solución blanqueadora nocturna con peróxido (peróxido de carbamida, 10%) y cuál sería la duración de su efecto, cuál su seguridad y qué opinaban los pacientes, todo al término de 3, 6 y 47 meses de realizado el tratamiento. Concluyeron que el método es eficaz (98%) y que se mantuvo por 47 meses en el 82% de los participantes. En un 66% manifestaron sensibilidad dentaria o irritación. El mismo Leonard RH Jr, et al (Esthet Restor Dent. 2002;14(6):358), al año, verificó que el uso de una preparación de peróxido de carbamida al 16% (Nite White Classic) tampoco tenía efectos desfavorables sobre índice de placa, índices gingival y mucoso, vitalidad dentaria y sensibilidad. La irritación gingival observada fue poco mayor que con peróxido al 10%. Dato interesante es que 36% de pacientes que usaron placebo comunicaron sensibilidad dentaria.\nCuestión de tamaño... Dos fotografías originales que mostraban los dientes anterosuperiores en una sonrisa fueron manipuladas por computadora para lograr imágenes simétricas con la “norma dorada”. De ah´se elaboraron dos conjuntos, cada uno con la imagen de la regla de oro y siete imágenes con diferentes modificaciones estandarizadas con respecto de proporción ancho-largo de los incisivos centrales y de proporción diente-diente en los anchos de los laterales y centrales. Las fotos fueron juzgadas en cuanto a atractivo por 24 dentistas, 24 estudiantes de medicina y 179 pacientes. En general, concordaron en considerar más atractiva la imagen que respondía a la regla de oro (Wolfart S, et al Eur J Oral Sci. 2005 abr;113(2):159).\nCon la edad… Ver en Gerodontología cómo la aprecian los mayores\nNo me gastes… Tres composites condensables (SureFil, Dentsply/Caulk,; Alert, Pentron y Solitaire, Kulzer), dos híbridos TPH Spectrum, Dentsply/Caulk; y Pyramid enamel, Bisco Inc), y dos amalgamas (Tytin, Kerr y Dispersalloy, Dentsply/ Caulk) fueron comparadas, en cuanto a su resistencia al desgaste, por Suzuki S. J (Esthet Restor Dent. 2004;16(6):355). Lo hicieron in vitro en cavidades de Clase I. Concluyeron que SureFil y Alert poseen una resistencia a ser gastadas y a la abrasividad similares a las amalgamas. Mientras tanto, Wang L, et al (J Esthet Restor Dent. 2004;16(5):303) compararon la resistencia al desgaste del cepillado dental en 5 resinas condensables SureFil (Dentsply Ind. Com. Ltda, Brazil), Alert (Pentron), Filtek P60 (3M ESPE), Prodigy Condensable (Kerr), Solitaire (Kulzer) y hallaron que SureFil y Alert eran estadísticamente superiores, sin resultar preferibles por esta razón e otras resinas compuestas usadas para restauraciones posteriores.\nEnvejecimiento… El envejecimiento acelerado in vitro oscureció los microhíbridos y los microrrellenos y los llevó hacia el rojo, mientras que la translucidez se mantuvo más bien estable (Paravina RD, Ontiveros JC, Powers JM. J Esthet Restor Dent. 2004;16(2):117).\nDespués del blanqueado... El tratamiento previo de las superficies adamantinas blanqueadas con catalasa o etanol mejoró significativamente la fuerza adhesiva del composite, comparando con el uso de agua sola. Aun así, con el etanol no se recuperó la situación previa al blanqueado. La reducción adhesiva inducida por el peróxido estaba relacionada con alteraciones en la superficie de unión resina-esmalte (Kum KY, et al Am J Dent. 2004 ag;17(4):267).\nEficacia blanqueadora… Un reciente gel blanqueador, que se pinta sobre los dientes, fue probado con distintos regímenes, indicados, exagerados y simplificados. En un estudio de protocolo estratificado, de doble ceguera y paralelo, fue aplicado durante 3 semanas con tres diferentes sistemas de uso: 1) dos veces por día, sin secado con aire y 15 minutos sin comer ni tomar nada; 2) tres veces por día, 30 segs de secado con aire y 30 min sin ingerir nada; 3) 4 veces x día, 30 segs de secado y 30 min sin ingestiones. Al término de 21 días con los 120 sujetos estudiados, se vio que el Colgate Simply White Clear Whitening Gel (peróxido de carbamida al 18%)usados 3 o 4 veces daban un punto más claro; pero era más cómodo y casi tan eficaz el sistema de dos veces, sin secado. Ninguno generó efectos adversos en mucosas ni sensibilidades. (Li Y, et al J Clin Dent. 2004;15(1):11).\nEscasa difusión… El peróxido de carbamida tiene un muy bajo nivel de difusión desde el conducto radicular hacia el espacio periodontal aun en presencia de defectos del cemento, con lo cual sería una buena alternativa a blanqueamientos de dientes tratados oscurecidos. Lee GP, et al (Int Endod J. 2004 jul;37(7):500)llegaran a esa conclusión tras usar peróxido de carbamida al 35% (PC), peróxido de hidrógeno al 35% (PH) o perborato de sodio (PS) para blanqueamiento de dientes oscurecidos individualmente. Colocaron una base de cemento en el límite amelocementario y por debajo de éste crearon defectos en el cemento. En cuanto a pH, el PC produjo el mayor aumento en el exterior y el PH el menor, con el PS intermedio. La difusión de peróxido de hidrógeno después del primer día fue mayor con el PH y menor con el PC, y el PS intermedio, aunque con una diferencia no significativa con el PC.\nBlanqueamiento… Hace largo rato que Rotstein I, et al (Endod Dent Traumatol. 1991 ag;7(4):177), en la línea del ya aceptado blanqueamiento interno ambulatorio de dientes tratados oscurecidos, proponía el uso de perborato de sodio que tenía un éxito similar al peróxido de hidrógeno, sin el riesgo de reabsorción radicular externa. Para algunos AA, esto se evitaría sellando bien, con ionómero, por ejemplo, la entrada al conducto a 1 mm nivel del límite cementoadamantino (algunos preferimos sellar al mismo nivel). El perborato podía ser usado con peróxido al 30%, al 3% o con agua pura. Aplicaban, sellaban con IRM por 14 días, con renovaciones a los 3 y 7 días. Las variantes del perborato de sodio, como monohidrato, trihidrato y tetrahidrato fueron ensayadas algo después por Weiger R, Kuhn A y Lost C. (J Endod. 1994 jul;20(7):338), con agua, con H2O2 30% o en gel. Concluyeron que su gel daba similares resultados estéticos y que los intervalos de renovación podían ser menores. Ninguna diferencia entre las formulaciones. Salteando años y muchos trabajos, llegamos a Chng HK. (Ann R Australas Coll Dent Surg. 2002 oct;16:147), quien vuelve a referirse a la inquietud por posibles reabsorciones cervicales, y agregó que podía aumentar la permeabilidad dentinaria, alterar la estructura química de la dentina y debilitar los tejidos duros. En esto no hallo diferencias entre el perborato y el peróxido. Pero meses antes, Ari H y Ungor M. (Int Endod J. 2002 may;35(5):433) seguían prefiriendo el perborato de sodio mezclado con agua y aconsejaban el cambio más frecuente. Ya este año, Lee GP, et al. (Int Endod J. 2004 jul;37(7):500) dan como alternativa igualmente válida el peróxido de carbamida, que tiene muy baja difusión extrarradicular aun en presencia de defectos cementarios. Como un medio para reforzar el efecto de los blanqueadores, Carrasco LD, Pecora JD, Froner IC. (Dent Traumatol. 2004 jun;20(3):164) aconsejaron el uso de irrigantes endodóncicos activados (3 veces de 15 segs) con ultrasonido, como EDTA 17% (preferido) o hipoclorito de sodio, como un medio para lograr una mayor permeabilidad de la dentina y reforzar la eficacia del blanqueador.\nCaras carillas… Varios belgas (5) junto con M. Peumans (J Adhes Dent. 2004 primav;6(1):65) evaluaron el comportamiento clínico de 87 carillas de porcelana con 5 y 10 años de servicio. El aspecto se mantuvo los 10 años, pero algún defecto (integridad marginal, retención, microfiltración, recidiva, fractura, vitalidad o satisfacción del paciente) fue del 92% a los 5 años y del 64% a los 10. Las principales razones de fracaso fueron las fracturas (11%) y defectos marginales (20%), éstos sobre todo cuando la carilla terminaba en una restauración de composite. Sólo un 4% debió ser repuesto y el resto pudo ser corregido.\nMás tira la imagen.. En julio de este año, Dov Almog et al encararon en el JADA cuál sería el mejor formato de consulta que ayudara a los pacientes a entender mejor una propuesta de cierre de su diastema anterior. Hicieron 4 tipos de presentaciones: fotos de antes y después de casos similares; modelos encerados; imitaciones directas en composite; simulaciones mediante imágenes de computadora. Un 87,5% de los encuestados, para aceptar, prefirió la PC; un 50%, la imitación de resina; un 41,7%. Las fotos, y un 25% los modelos encerados. En cuanto a comprensión de la idea, los porcentajes fuero, respectivamente: 54,2; 33,3; 12,5 y 0 para los modelos.\n“Limpiamiento”... En personas con pigmentación dentaria extrínseca (A3 y más), que se cepillaron los dientes dos veces por día con 3 dentífricos blanqueadores del mercado alemán, Schneider F, et al (Schweiz Monatsschr Zahnmed. 2004;114(5):438) no observaron diferencias en los resultados positivos (¿de limpiamiento?).\nPintate de blanco… La novedad es que Colgate Simply White Clear Whitening Gel, con 18% de peróxido de carbamida, es un gel que el paciente se lo puede pintar en casa (pintar los dientes, no la casa). La técnica recomendada consistiría en 3 o 4 aplicaciones diarias, previo secado con aire por 30 secs y 15 o 30 minutos posteriores sin tomar ni comer nada. Para Li Y, y 7 colegas más (J Clin Dent. 2004;15(1):11), es un método simple, fácil de cumplir y eficaz.\nBlanco confiable… Mjor IA, y otros (Oper Dent. 2004 ag;29 (4):363) demostraron que los tratamientos blanqueadores durante dos semanas, con aplicadores nocturnos de productos constituidos por peróxido de carbamida al 10% podrían ocasionar algunas reacciones pulpares leves en un principio; pero las alteraciones histológicas menores observadas no afectan la salud general de la pulpa y resultan reversibles tras dos semanas del tratamiento. La prueba se hizo en vivo, en premolares sanos a extraer por razones ortodóncicas; se usó Opalescence.\nPrismáticos... Hace más de 10 años, unos autores valencianos afirmaron que se producían modificaciones en el esmalte con la técnica ambulatoria de blanqueamiento, más con el peróxido de hidrógeno que con la carbamida. En general, los trabajos viejos, y son muchos, coinciden, salvo el padre de la técnica que, hace unos 15 años, cuando la estaba promocionando no observó ninguna diferencia en la textura superficial del esmalte con carbamida al 10%. En cambio, un poco más acá, en Quintessence, unos alemanes investigaron blanqueadores de consultorio (Opalescence, HiLite y casero) encontraron ligeras modificaciones morfológicas, no sustanciales. Y así fueron variando las opiniones, con una tendencia general a transmitir seguridad en el blanqueamiento. En 1999, Gultz no encontró diferencia alguna entre tratados y no tratados. Unos suizos, hace dos años no pudieron hallar alteraciones superficiales demostrables con SEM en el esmalte. Mientras que Cavalli ,Arrais , Giannini Ambrosano, del Brasil, no hallaron diferencias entre blanqueadores de consultorio, que dejaban todos superficies decididamente ásperas (J Oral Rehabil. 2004 Feb;31(2):155). El año pasado, en el J of Esthetic and Restorative Dentistry, Spalding no hallo que el peróxido de hidrógeno al 35% ni la carbamida al 10% produjeran ninguna modificación de los rasgos morfológicos de la superficie del esmalte y lo mismo dijo D. J. White quien usó el modernísimo microscopio de escaneo láser confocal, hace ya 4 años. En fin, que yo lo uso tranquilo, por ahora..\nNo me vengan con indirectas... Martin Tyas1 comenta a Wakiaga J, Brunton P, Silikas N y Glenny AM., puestos a averiguar qué es mejor, carillas indirectas o directas, para lo cual revisaron la literatura para asegurarse de que opinaban sobre evidencias recogidas. Revisaron el uso de varios tipos de composite de aplicación directa frente a composite y porcelana indirectas. Cuando lo estimaron necesario complementaron lo leído con información directa de los AA. Concluyeron que no hay evidencias concluyentes sobre la ventaja de carillas indirectas o directas sobre la base de la duración de la restauración (Evidence-Based Dentistry (2004) 5, 43.).\nFalta de transparencia… Los valores de transparencia (VT) de las resinas opacas fueron todos inferiores a las mismas tonalidades no opacas de las marcas evaluadas, con variantes de una a otra. Es decir que, con un cierto espesor los composites opacos pueden enmascarar un fondo oscuro, a diferencia de los corrientes, pero si la restauración fuera delgada no se lograría el efecto enmascarador ( Ikeda T, Murata Y, Sano H. Am J Dent. 2004 abr;17(2):127).\nNuevo blanqueador (I)… Date RF, et al, que trabajaron para The Procter & Gamble Company, Egham, Surrey, UK. (Am J Dent. 2003 nov;16), informan de un nuevo sistema blanqueador nocturno (Crest Night Effects) que contiene percarbonato de sodio al 18% y agentes formadores de una película de silicona. Lo describen así: cada noche los participantes, antes de ir a la cama, se cepillaban los dientes como de costumbre, se los secaban con una compresa y se aplicaban el producto a los doce dientes anteriores, para dejarlo allí durante la noche, tras lo cual se lo quitaban con un cepillado. Aportan asimismo una investigación de la sustantividad del producto sobre las superficies dentarias y su eficacia blanqueadora. Al ser aplicado, el 84,7% de las superficies dentarias aparecían perfectamente cubiertas y, al término de la noche, seguían cubiertas un 77,4% de las inicialmente recubiertas. Después de 2 semanas de tratamiento la mejora del color fue significativa, con buena tolerancia. Efectos adversos: irritación (13%) y sensibilidad dentaria (6%), que no fueron razón para que nadie interrumpiera las aplicaciones.\nNuevo blanqueador (II)… White DJ, et al, trabajando para The Procter & Gamble Company (Am J Dent. 2003 nov;16), investigaron los efectos sobre esmalte, dentina y materiales (IV, composite y amalgama) de un gel blanqueador para uso nocturno que se pinta sobre los dientes (percarbonato de sodio al 19%). Su conclusión, suponemos que no sesgada, fue que no afecta los tejidos dentarios ni a los materiales, aunque en el compopsite podían quedar restos de la película de silicona.\nNuevo blanqueador (III)… Karpinia KA, et al (Am J Dent. 2003 nov;16) evaluaron el blanqueamiento inicial, acumulado y mantenido de Crest Night Effects, un gel de percarbonato de calcio al 19% que se pinta sobre los dientes y al secarse forma una película adherente (estudio aleatorio, doble ceguera, con uso de placebo). Evaluaron a los 59 participantes quincenalmente durante 6 semanas de tratamiento y 4 semanas después. El blanqueador fue significativamente superior al placebo, con efectos acumulativos durante las 6 semanas y su color persistía (90%) 4 semanas después. La sensibilidad dentaria (20%), se resolvió por completo.\nRapidito y bueno... Basting R.T., Rodrigues Jr. A.L. y Serra M.C. analizaron la acción de 7 agentes blanqueadores sobre la microdureza del esmalte (JADA, oct. 2003). La menor diferencia con respecto a la dureza básica la aportó Opalescence PF 20%. La mayor, la dieron Nite White 10% y 16%, Excel y Opalescence 10%. Un tiempo después, se recuperaron valores, sin llegar a la medición original. Como conclusión clínica afirmaron que las concentraciones mayores de peróxido de carbamida con 0,11% de flúor pueden blanquear los dientes en menos tiempo, con menos riesgos para el contenido mineral del esmalte.\n“Fluo look”… La fluorosis dental es un problema endémico en todo el mundo, al cual se le deben dar soluciones alternativas que no sean invasoras ni costosas. Según Loyola-Rodriguez JP, et al (J Clin Pediatr Dent. 2003 otoño;28(1):63), el aplicador nocturno blanqueador (ANB), con peróxido de hidrógeno y carbamida como agentes, resultó eficaz. El primero al 7,4% y el segundo al 10 y al 20% fueron igualmente eficaces en las clases 1 a 3 del Índice de Fluorosis de la Superficie Dentaria, aunque con alguna ventaja para la carbamida. // Según Bentley CD, Leonard RH y Crawford JJ. (J Esthet Dent. 2000;12(1):33), en pruebas con 3 productos (Nitewhite, Opalescence, and Proxigel) sobre microorganismos cariogénicos (mutans streptococci y lactobacilli) se logra inhibición en placas con todos y una reducción significativa en el conteo salival.\nEl impacto del aspecto dental en la evaluación de las características personales… En el renombrado Guy’s Hospital de Londres, Newton JT, Prabhu N y Robinson PG. (Int J Prosthodont. 2003 Ag;16(4):429) se preocuparon por cómo influye el aspecto de los dientes en la evaluación subjetiva de los rasgos personales. A los participantes de la prueba, les pidieron que juzgaran a distintas personas (4) sólo a partir de 2 fotografías en colores, de buena calidad, de cada uno. Juzgaron más competentes socialmente, con mayor capacidad intelectual y mayor ajuste psicológico a los que mostraban mejor dentadura. // York J y, Holtzman J. (Spec Care Dentist. 1999 Mar;19(2):84) estudiaron la relación entre el aspecto dentofacial y el atractivo de 60 personas de entre 65 y 75 años. Ellos juzgaron en un cuestionario que debieron completar tras observar cuatro conjuntos de cinco fotos que habían sido manipuladas digitalmente para aparentar defectos dentarios. No importó el atractivo de la cara ni el género para que en la clasificación pusieron por encima a los de mejor dentadura, en una correlación del 90%. // W. C. Shaw y sus colaboradores (Am J Orthod. 1985 en;87(1):21) se valieron de fotografías en blanco y negro de un varón atractivo, un varón no atractivo, una mujer atractiva y otra no atractiva, todos adultos jóvenes, ed hicieron cinco versiones de cada uno en el aspecto dentofacial. Con una buen número de observadores, se vio que a las caras con relación incisal normal les daban los mayores valores y les atribuían amistosidad, clase social, popularidad e inteligencia. Los centrales prominentes merecieron aprobación en cuanto a cumplimiento y honestidad, si bien tomaron en cuenta el atractivo facial también, y a veces más. // Hecha la prueba con escolares con fisura labial y/o palatina o sin que se les vieran defectos, resultó que los más descontentos eran los que tenían alteraciones observables, según Broder HL, Smith FB, Strauss RP. (Cleft Palate Craniofac J. 1994 Nov;31(6):429). Visibles o invisibles los defectos, quienes los tenían mostraron menos independencia social y quienes tenían fisuras contaban con más amigos. // Buscando la manera de medir con un método sociodental el impacto de la salud bucal sobrfe la calidad de vida cotidiana, Leao A, Sheiham A. (Community Dent Health. 1996 Mar;13(1):22) usaron una herramienta llamada Impacto Dental sobre la Vida Cotidiana (IDVC), que incluía 5 dimensiones: comodidad, aspecto, dolor, comportamiento y limitación alimentaria (C, A, D, C, L). La diferencia de éste con otros indicadores es que el IDVC toma en cuenta la influencia en la vida cotidiana, en la importancia relativa que cada sujeto le atribuye y su estado bucal. Se lo probó en 662 brasileños de entre 35 y 44 años, de dos clases sociales y de ambos géneros. Se logra saber cómo percibe la salud bucal cada uno y cómo lo afecta. Ayudará a determinar necesidades.\nCarillas pintadas… Puede costar mucho trabajo retirar una carilla de porcelana que haya fallado y hasta afectar el tejido dentario sano subyacente. Whitehead SA, et al (J Esthet Dent. 2000;12(1):38) probaron un método novedoso: incorporar un pigmento fluorescente al cemento usado, lo cual permite diostinguir cemento de diente y evitar el daño tisular. Con la ayuda de una luz polimerizante que torna visible el cemento, los operadores que probaron esto hallaron facilitada y segura su tarea. La fluorescencia redujo la profundidad de curado de 4,238 mm a 3,761 mm.\nBlanco más blanco... Li Y, et al (Compend Contin Educ Dent. 2003 May;24(5):357) compararon tres sistemas de blanqueamiento dentario (Crest Professional Whitestrips (CW=6.5% H2O2), Day White 2 (DW-7.5% H2O2) y Nite White Excel 2 (NW-16% peróxido de carbamida). NW dio las mayores reducciones de color; todos generaron ocasionalmente sensibilidad dentaria e irritación gingival, generalmente leves y transitorias.\nNo tan claro... Las técnicas actuales de blanqueamiento están basadas en el uso del peróxido de hidrógeno como agente. aplicado directamente o por reacción química por perborato de sodio o peróxido de carbamida. En cuanto al blanqueamiento intracoronario de dientes sin vitalidad se ha informado de un 90% de éxitos inmediatos; de éstos, en un período de 1-8 años de observación, del 10 al 40% de los dientes tratados necesitaron retratamiento. Una posible consecuencia del blanqueamiento interno es la reabsorción radicular cervical y se observa con mayor frecuencia en los dientes tratados mediantes procedimientos termocatalíticos. Cuando se usa la técnica de blanqueamiento externo, el primer cambio subjetivo en el color dentario puede ser observado tras 2-4 noches de aplicaciones. La sensibilidad dentaria es un efecto colateral corriente (15-78%), pero faltan estudios que apunten al riesgo de otros efectos adversos. Dahl JE y Pallesen U. (Crit Rev Oral Biol Med. 2003;14(4):292) comentan estudios sobre acciones sobre el organismo y piensa que no es tan seguro blanquear una arcada con peróxido de carbamida al 35% ni blanquear ambas arcadas con ese peróxido al 22%. Recomiendan evitar concentraciones superiores al 10%.\nNi té ni vino... Joiner A, et al (Eur J Oral Sci. 2003 Oct;111(5):417) mostraron in vitro que el té negro y el vino tinto poseen componentes que ejercen un efecto profundo sobre la maduración de la película, causante de capas espesadas de material teñido que no son removidas con facilidad.\nFiltraciones... El efecto del blanqueamiento pre- y postoperatorio con peróxido de carbamida sobre las restauraciones de composite y de amalgama fue aumentar la filtración marginal de las restauraciones estéticas y no afectó las de amalgama (Ulukapi H, Benderli Y, Ulukapi I. Quintessence Int. 2003 ag;34(7):505).\nBlanca y agrietada... Tres compómeros (Compoglass F,1, Elan, 2, y F2000, 3) fueron sometidos a blanqueamiento con peróxido de hidrógeno al 30%. En 1 y 2 se observó una ligera degradación superficial, mientras que el 3 mostró varias grietas que no aparecieron en los otros (Jung CB, et al Dent Mater J. 2002 Dec;21(4):396).\nBlanqueo seguro... Dicen Dadoun MP y Bartlett DW. (Eur J Prosthodont Restor Dent 2003 mar;11(1):9) que ningún tratamiento odontológico está exento de riesgos, pero según las evidencias parece que el blanqueamiento dental es comparativamente seguro.