Participación social en salud | Estado (Forma de gobierno) | Democracia\nCargado por Antígona Procesos Participativos\nParticipación social en salud: Reflexiones y herramientas para la acción desde Chile. Manual editado por el Ministerio de Salud de Chile y el CIMAS, como uno de los productos del proyecto "Asesoría Técnica a Directivos y Perfeccionamiento de Equipos Técnico profesionales", ejecutado por el CIMAS.\nguardarGuardar Participación social en salud para más tarde\nLa democracia en acción: participación de la ciudadanía en la gestión pública.Metodologías Participativas y Presupuestos Participativos\nFlujograma Ps Ps Torreperogil\nManual de Participación en Salud\n“Reflexiones y herramientas para la acción social en Chile”\nPrólogo: Dr. Álvaro Erazo Latorre, Ministro de Salud\nPresentación: Dr. Julio Montt Vidal, Subsecretario de Redes Asistenciales\nParticipación y cohesión social como ejes de la reforma y del modelo de atención en salud (Nora Donoso)\nElementos y distinciones de las metodologías participativas (Pedro Martin, Loli Hernández, Tomás R. Villasante y Alicia Tenze)\nsalud desde los\nServicios de Salud de Chile: algunos retos al cabo de las experiencias\nParte I: Enfoques\nMirada y postura profesional de la participación en salud (Sandra Lira)\nLos estilos profesionales y el buen trato (Leyla Astorga)\nUna aproximación a la mirada de Redes Sociales y Salud: desde la teoría compartida a compartir experiencias (Rodrigo Placencia y Pedro Martín)\nDiagnóstico participativo en salud (José Luis Figueredo)\nLos Presupuestos Participativos en Salud (Nora Donoso)\nExperiencia de Presupuestos Participativos en el Servicio de Salud Metropolitano Occidente (Danilo Ríos e Ilse Wolf)\nPresupuestos participativos: De menos a más (Raquel Olmos)\nParte II: Territorios\nConsejos de desarrollo, de participación social o consejos consultivos en salud (Martha Valdenegro)\nConsejos de participación social (Rafael Miquel y Myrna Palma)\nLa comunidad y los centros comunitarios de salud familiar (CECOSF)\n(Rodrigo Valencia, Andrea Carvajal y Ximena Lorca)\nHospital amigo: Plan de apertura de los establecimientos de salud a la familia y a la comunidad (Marcela Mejías)\nDefensor del usuario del sistema público de salud de las comunas rurales del servicio de salud de Concepción (Gonzalo Plaza)\nParte III: Temáticas\nSostenibilidad y salud en el territorio (Sandra Jordán)\nParticipar en Salud Mental y Psiquiatría Comunitaria, en 10 pasos:\nOrganización participativa de una red de servicios de salud mental y psiquiatría en la micro-área Cachapoal de la región del libertador Bernardo O’Higgins (Fernando Troncoso)\nUna experiencia participativa para y con jóvenes: diagnóstico integral participativo acerca de la visión de los y las jóvenes respecto a la salud y la participación (Wladimir Hermosilla y Jorge Ramos)\nLa interdisciplinariedad y la participación social a partir de una experiencia universitaria sobre salud comunitaria y desarrollo local en la región de la Araucania: El desafío de la Formación de profesionales\nde la Salud, desde el territorio, comprometidos con la realidad social y cultura local, regional y nacional.\n(Jaime Serra y Marcelo Carrasco)\nSalud, género y participación (Natacha Muñoz)\nPropuesta de evaluación participativa del sistema de salud (Rosa Leal y Alberto Bilbao)\nSistematización de experiencias (Paola Utz)\nReflexiones sobre participación social en Salud\nParticipación y cohesión social como ejes de la reforma y del modelo de atención en salud\nNora Donoso Valenzuela\nEl contexto de las reformas de salud\nHay coincidencia internacional en que vivimos un período de transición histórica, de carácter global y multidimensional, estrechamente vinculado a la revolución de las tecnologías de información y comunicaciones, hacia una nueva forma de sociedad donde la generación, el procesamiento y la transmisión de la información, el conocimiento, se convierten en las fuentes fundamentales de la productividad, el bienestar y el poder 1 .\nEn lo económico, se evidencian importantes transformaciones en la estructura y organización de la producción y del comercio, así como en la división internacional del trabajo. La aparición de un mercado global favorecido por la desregulación y liberalización de los flujos comerciales y financieros ha otorgado gran protagonismo a las grandes empresas transnacionales, que operan en redes y funcionan como sistemas de producción integrados, segmentando la producción en distintas etapas y separando geográficamente sus fases en distintos lugares.\nEn lo político, puede observarse una creciente interdependencia y vulnerabilidad de los países, aumentando por lo tanto, su incapacidad para controlar o manejar los efectos de los cambios a nivel global de los mercados.\nEl desdibujamiento de las fronteras, aumenta\n“desgobernabilidad”. El impacto\ndestrucción del medio ambiente a nivel global, muestra las debilidades de los Estados nacionales con marcos institucionales incapaces de hacer frente a las influencias de procesos sociales, económicos y políticos de carácter internacional.\nAl decir de Touraine; ante el vacío político y social, se generan procesos de “desmodernización” con tendencia a la búsqueda de expresiones “comunitaristas”, pero con consecuencias de fragmentación social, atomización, con elites modernas articuladas al intercambio mundial y grandes contingentes excluidos que muestran nuevas manifestaciones de “re- tribalización” 2 .\n1 Castells, Manuel. “La era de la información: Economía, Sociedad y Cultura, Madrid, Alianza Editorial. 1998 2 Villasante, Tomás R. “Sujetos en movimiento; redes y procesos creativos en la complejidad social”. Edit. Norman –Comunidad, CIMAS, Ecoteca 28. Montevideo, 2002.\nLo anterior se traduciría en una pérdida de la cohesión social, ineficacia de las formas tradicionales de integración social, prevalencia de la desigualdad e inequidad social. Las condiciones laborales generan un acondicionamiento contrario a la solidaridad entre los trabajadores, las políticas habitacionales desestimulan la solidaridad barrial y el debilitamiento de las instituciones políticas, no contribuye a generar proyectos colectivos capaces de generar solidaridad ideológica.\nLas condiciones descritas, sumadas al debilitamiento del sentido de pertenencia, percepción de injusticia social, percepción de bajo cumplimiento de normas, pérdida de vínculos y baja densidad del entramado social, pérdida de confianza en las instituciones políticas, bajas tasas de participación social, baja valoración de la democracia, genera vulnerabilidad frente a las crisis económicas, sociales y políticas globales.\nLo anterior, ha estimulado un proceso de revisión de las políticas públicas con el fin de apoyar la construcción de sociedades más democráticas, solidarias, justas e inclusivas. El concepto de cohesión social se instala como medio y fin de las políticas económicas y sociales. En particular en salud, se recurre a nuevos marcos referenciales que recogen este concepto como factor determinante que es necesario controlar para lograr mejores indicadores de salud y disminuir las brechas de equidad.\nSe requiere contar con una ciudadanía activa capaz de expresar demandas al Estado y de incorporarse en forma efectiva a la esfera pública. Sin embargo, las condiciones de exclusión y fragmentación social asociadas a las condiciones políticas y económicas y a los sistemas de relaciones sociales definidas en un marco de neoliberalización y globalización, hacen dificultoso el camino a esta real participación.\nEn este contexto, el discurso estatal de los países latinoamericanos ha ido incorporando paulatinamente definiciones de cohesión social más integrales, y su consideración como un medio y fin de las políticas sociales en la búsqueda de una superación de la disociación entre crecimiento y equidad 3 .\nSegún Biehl 4 recogiendo la aproximación europea al concepto, para que los países en desarrollo puedan avanzar en la construcción de cohesión social, es necesario que se generen las condiciones estructurales ideales de consenso, respeto a un Estado de derecho estable y consolidado, conocimiento ciudadano de derechos y deberes, responsabilidad compartida entre diversos actores, interés colectivo en mejorar las condiciones de vida de la sociedad y por ende, la situación y acceso a la salud.\nSupone elaborar los conceptos de participación y cohesión social a partir de una “cultura de derechos” y una interpretación “política” de la cohesión social fundada en la garantía estatal de diversos derechos civiles, políticos, sociales, culturales y económicos de manera de fortalecer como lo hace de manera\n3 CEPAL, Agencia Española de Cooperación Internacional, Secretaría General Iberoamericana. “Cohesión Social. Inclusión y Sentido de Pertenencia en América Latina y el Caribe”. Enero de 2007\n4 Biehl, Andrés. “Aproximación Europea al concepto de Cohesión Social” . Documento preparado para el seminario “Cohesión Social en América Latina”, CIEPLAN, 25 de Agosto de 2006.\nincipiente aún el Sistema de Protección de Social en Chile bajo el Gobierno de Michelle Bachellet.\nAnte la necesidad de responder a nuevas demandas sociales, contención de costos, descentralización en la toma de decisiones, fortalecimiento del rol regulador y normativo del Estado, Chile ha iniciado procesos de modernización de la gestión pública a los cuales también se ha allegado la cooperación internacional.\nEn estos procesos están en juego ideas de “privatización”, “publicitación” y “tercerización” junto con diferentes criterios para definir o delimitar el tamaño del Estado; el menor o mayor grado de intervención en el funcionamiento del mercado; las estrategias de intervención en el plan económico-social; la desburocratización de los procesos vinculados a la gestión pública y, la adecuación de las instituciones políticas para la intermediación de intereses.\nSe parte de una premisa básica: el Estado democrático es fundamental en el desarrollo económico y social y parece ser una idea de consenso tanto para los más “estatistas” como para los más “neoliberales”.\nEl Estado del Siglo XX, ya sea, por el desequilibrio entre las demandas sociales y su capacidad para atenderlas; problemas de eficiencia en su gestión, o bien, por haber sido “capturado” por intereses particulares, cae en crisis de “gobernanza”.\nPor otro lado, la progresiva internacionalización de los mercados trasciende los Estados nacionales y, opone a estos, nuevas presiones para su transformación con el fin de proteger a sus ciudadanos, hacerse más eficiente y, disminuir los costos de las empresas nacionales que concurren en el mercado internacional.\nsustituyendo al del ajuste estructural de los años ochenta. Chile lo explicita a\ntravés de la Agenda de Modernización del Estado que incorpora Programas de Mejoramiento de la Gestión asociados a incentivos a los funcionarios públicos. En salud, se prioriza la capacitación del recurso humano, la transparencia en la gestión, la orientación de las instituciones hacia la mejora de la calidad de los servicios y atención de la población usuaria, la tecnologización e informatización de la gestión; la integración territorial de las políticas públicas.\nSurge la idea del Estado del Siglo XXI, que de algún modo hace converger ideas sociales y liberales. Por una parte, preocupado de la protección de los derechos sociales y de la promoción del desarrollo y por otra parte, usando “más controles de mercado” y “menos controles administrativos”; implementando servicios sociales a través de organizaciones públicas no estatales; haciendo más flexibles los mercados del trabajo; promoviendo la capacitación de los recursos humanos y, apoyando la innovación.\nPodría decirse que el Estado se reforma para aumentar la capacidad de “gobernanza” y “gobernabilidad”. Para ello promueve la diferenciación de\nlas funciones de formulación de políticas, de regulación y de ejecución de políticas.\nLo nuevo de este proceso de reforma del Estado, es el reconocimiento del espacio público como un espacio que trasciende lo estatal. “El espacio público no estatal puede tener un papel de intermediación o puede facilitar la aparición de formas de control social directo y de asociación, que abren nuevas perspectivas para la democracia” 5 . La introducción de lo público como una tercera dimensión contribuiría a superar la visión dicotómica entre lo público y lo privado y plantea la necesidad de redefinir las relaciones entre Estado y Sociedad Civil.\nSurgen nuevas formas de incidencia en las decisiones estatales, y, la aparición de nuevas formas de organización de carácter “público no estatal”. Estas tendrían origen en iniciativas ciudadanas y en el proceso de “publicitación” de servicios sociales y científicos tradicionalmente propios del campo del Estado.\nEl Estado mantendría las funciones de legislar, juzgar, vigilar, fiscalizar, definir políticas, mientras otras pueden ser “privatizadas” o “tercerizadas”. Esta nueva delimitación de lo público y lo privado, requiere nuevos mecanismos de control social. En este contexto, se abren nuevas oportunidades de participación ciudadana (en el ámbito público) y exige mayor transparencia en la gestión.\nBresser Pereira 6 plantea que habría mecanismos de control, además del jurídico, que pueden ser más o menos democráticos. Estos serían el mercado; la democracia directa (control social); control democrático representativo; control jerárquico gerencial; control jerárquico burocrático y control jerárquico tradicional.\nDesde el punto de vista de la ciudadanía, la democracia directa sería el mecanismo más democrático y la posibilitaría, a través de organizaciones formales e informales, para ejercer el control no sólo de los comportamientos individuales sino también, sobre las organizaciones públicas.\nLos principios que sustentan el ejercicio del control y orientan la Reforma del Estado, son la democracia, mayor difusión del poder (menor concentración), la eficiencia, mayor automaticidad de los controles, aumento del espacio público no estatal.\nEstas reformas se fundan en la evidencia de la inviabilidad del Estado mínimo y de las reformas económicas orientadas al mercado de los años ochenta, que se traducen en disminución de las tasas de crecimiento económico; aumento del desempleo; procesos inflacionarios.\nautor, identifica al\nmenos cuatro problemas a enfrentar en los\n5 Cunill Grau, Nuria (1995) 6 Bresser Pereira, op.cit\ngobernanza; el aumento de la gobernabilidad o capacidad política de gobierno para intermediar intereses, garantizar la legitimidad y gobernar.\nLos mismos fundamentos subyacen a las reformas a la salud. La necesidad de\natender demandas crecientes y el aumento de los costos por un lado, y, las tendencias demográficas junto con el aumento progresivo de las tasas de\nEn salud, la tendencia ha sido instalar mejores sistemas regulatorios en el Estado para cautelar el acceso, oportunidad y calidad de la atención con protección financiera 7 . Este avance, reposiciona el rol del Estado y se orienta a un nuevo “contrato social” que devuelve la condición de ciudadanos y ciudadanas a todas las personas como sujetos de derechos sociales y no solamente civiles, expresados en el acto de votar.\nEsto se expresa en la focalización de los recursos en grupos sociales “más necesitados” mediante una canasta básica de servicios; fortalecimiento de niveles infranacionales con mayores o menores grados de autonomía tanto en lo financiero como en lo político-administrativo. A su vez, en el apoyo a acciones de promoción y regulación del sector privado a través de la expansión de los seguros de salud, y, la introducción de mecanismos de mercado en el ámbito del sector público (en competencia con el sector privado).\nEn Chile, como en otros países de América Latina, el cambio de dirección política operado en los 90, con el inicio de los procesos de reconstrucción democrática y de mayor estabilización política, estimuló una segunda generación de reformas destinadas a superar la pobreza, detener el desmantelamiento de los servicios públicos generado por las reformas de la década de los años 80 y hacer más equitativos los beneficios del crecimiento. Para ello se elevó el gasto social, se estimuló el crecimiento económico y el empleo mediante subsidios y programas de calificación laboral, se incrementó la infraestructura social y se buscó recuperar el nivel de inversión pública en educación y salud. Desde el paradigma del Estado subsidiario se innovó en programas flexibles, focalizados y en complementariedad con otros actores destinados a superar pobreza. A la par, durante la década se dispuso de diversos instrumentos orientados a mejorar la eficiencia en la gestión y el desarrollo de la capacidad gerencial del sector público 8 .\nLa administración delegada a los niveles infranacionales, ya se trate de gobiernos locales o de redes de hospitales, es otra característica de los procesos de reforma de la salud. Esto ha generado la conformación de instancias preocupadas de la interrelación e integración interniveles. Así, en países como Colombia, se han conformado los Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud; y, en Brasil, en una fórmula de descentralización tutelada las Comisiones Intergestoras bipartitas y tripartitas y los Consejos de Salud a nivel nacional, regional y local.\n7 En Chile, en particular, país considerado modelo en la instalación de los procesos de reforma sectorial, se ha avanzado en la instalación de un sistema de garantías, que otorga titularidad de derechos.\n8 Fernández, Margarita “Identificación y análisis de experiencias de participación ciudadana en Chile:\nContribuciones a la Reforma de Salud, MINSAL/OPS, MERCOSUR, 2006\nEn Chile, se ha institucionalizado a través de la Ley de Autoridad Sanitaria, los Consejos de Integración de la Red Asistencial, los Consejos Asesores de las Secretarías Regionales Ministeriales de Salud; los Consejos Asesores de los Hospitales Autogestionados, mecanismos de integración y articulación de la red asistencial como de incidencia en la toma de decisiones en materias de salud pública y provisión de servicios.\nLa forma como se han ido estructurando los procesos de reforma sanitaria, incide en las prácticas (o praxis) participativas en salud. Un sector que hace uso intensivo de mano de obra, en el cual, el grueso de los gastos corresponde a salarios, el efecto de los procesos de reforma recae principalmente en los funcionarios y funcionarias. Como el proceso de atención o de prestaciones de salud, incluye una interacción permanente con usuarios y usuarias, también repercute sobre la calidad del servicio proporcionado por los trabajadores de salud que laboran en determinadas condiciones de trabajo, niveles de ingreso, calificación y satisfacción laboral.\nA su vez, el sector salud, integrante del Estado, incorpora los valores políticos de cada sociedad. El énfasis de la acción política desde el Estado Central, en el marco de las reformas de la salud ha estado puesto en la eficiencia y el gerenciamiento, que incide en la naturaleza y los contenidos en la relación entre ciudadanía y Estado y de los roles preponderantes de cada uno.\nLa contención de costos ha orientado la tercerización de algunas acciones; privatización a través de ampliación de la modalidad de libre elección y compra de servicios a entidades privadas, y, a la generación de sistemas de garantías y de protección social de carácter universal en relación a determinados problemas de salud. Algunos países muestran tendencias más privatizadoras, mientras otros enfatizan el rol garante del Estado.\nPodría decirse que se ha producido un desplazamiento desde la lógica de las coberturas universales de un Estado bienestar a un Estado gerencial, preocupado por la calidad de los servicios. Los ciudadanos se relacionan con los servicios de salud en tanto usuarios o clientes. El desarrollo de sistemas de libre elección, resitúa a ciudadanos y ciudadanas en condición de consumidores. En esta calidad, la participación ciudadana se expresará en el ejercicio del rol fiscalizador, de garante de la calidad de los servicios, del acceso y oportunidad de la atención y del aseguramiento y protección financiera.\nOtro elemento nuevo, es la aparición de “gerentes” de hospitales quienes tienen la responsabilidad del fortalecimiento de la autogestión y acreditación\nde los establecimientos como proveedores competentes y competitivos. La autogestión de los establecimientos hospitalarios requiere de una contraloría social, dando la oportunidad de fortalecer la función fiscalizadora de la ciudadanía, dependiendo esta, de la orientación y voluntad política de autoridades y de la experiencia desarrollada por la propia ciudadanía en temas de transparencia y control social.\nLa administración delegada, ha generado, por su parte, que un gran contingente de trabajadores de salud, realice sus funciones fuera de los hospitales, esto especialmente vinculado al fortalecimiento de la atención\nprimaria. Esta delegación es responsable de la creación de instancias de coordinación interniveles, la que, más allá de los cambios de énfasis en la instalación de las reformas sanitarias, abre nuevas posibilidades de participación ciudadana en un contexto de “multiactoría” social, política y técnica.\nEn este contexto, juegan un rol importante los gremios de trabajadores, sindicatos, los propios gobiernos locales, ONGs que abogan por acceso a beneficios sociales o políticas orientadas a la protección social y medio ambiente, grupos de auto ayuda, grupos corporativos del sector privado, grupos de presión, medios de comunicación, entre otros. Esto tiene especial importancia en la definición de metas sanitarias y políticas locales de salud.\nLos procesos de reforma han contribuido a generar nuevos entramados en las redes de salud, difuminando los límites entre Estado y Sociedad Civil. La relación ciudadanía y gobierno central, se traslada a los niveles descentralizados, diversificándose las formas de participación, pero dificultándose la incidencia en la definición de políticas nacionales.\nLos procesos de reforma de salud evidencian las tensiones y oportunidades para la participación en medio de concepciones y prácticas divergentes entre democracia representativa y directa, ciudadanía activa y pasiva, inducida o autónoma del Estado. Lo anterior, asociado al tipo de reforma sanitaria emprendida; con visos más privatizadores o con mayor énfasis en la mantención del rol del Estado como ente regulador y de protección social.\nLa forma cómo se gestione el proceso de reforma, los cambios introducidos en los modelos de atención, podrán constituirse en una oportunidad o bien en nuevos obstaculizadores de la participación y cohesión social en salud.\nLa introducción de la noción de derecho en las políticas de salud (Ley Auge), el enfoque integral en la atención de salud (Modelo de Atención Integral con enfoque familiar y comunitario), el análisis de los factores sociales determinantes de la salud; contribuyen junto con la agenda pro participación instalada por los dos últimos gobiernos de la Concertación de Partidos por la Democracia, a la consideración de nuevas formas de integración de la participación y el concepto de cohesión social en salud.\nLas ideas modernizadoras en la gestión de la salud pública se han traducido en innovaciones tecnológicas, incorporación de sistemas de registros adecuados a la toma de decisiones de carácter socio sanitario, consideración de enfoques estratégicos en la planificación sanitaria, en el uso de instrumentos que permitan controlar la gestión y en la aplicación de modelos de atención centrados en las necesidades y expectativas de la población.\nAsí, los Objetivos Sanitarios para la década 2000 – 2010, se centran en mantener los logros sanitarios alcanzados producto de las mejores condiciones de vida de la población en general y el èxito de la intervención a a través de políticas de salud de carácter universal, como también, se centran, en los problemas propios del envejecimiento de la población, la reducción de brechas de equidad y en otorgar pertinencia a las polìticas de salud en relación a expectativas y necesidades de la población.\nLos principios de equidad, como también criterios de eficiencia y efectividad han sustentado el cambio del modelo de gestión y de atención en salud. En relación a la gestión, se ha avanzado en un proceso de descentralización en la definición de estrategias de intervención como en una mayor autonomía de las regiones para decidir sobre la inversión en salud. La evaluación por resultados hay puesto énfasis en el cambio del perfil de los gestores de red y autoridades sanitarias que introducen en la conducción y liderazgo en salud, elementos propios de la gerencia social y visión estratégica.\nEn relación al modelo de atención, ya sea, por contención de costos; por una\nmejor utilización de la red asistencial situando su entrada\nprimaria; o, ante la necesidad de captura y retención de profesionales a través de la especialización en la salud familiar y comunitaria, o por otorgar una visión más holística e integral al análisis de los problemas de salud como de sus soluciones, ha ido adoptando este enfoque como una forma de abordar de manera más adecuada los problemas de salud de las comunidades locales.\nLas características esenciales del modelo es su orientación hacia las necesidades de los usuarios y usuarias, la continuidad de la atención a lo largo del ciclo vital de las personas y de las familias; la integración y articulación de la red para un acceso oportuno y aumento de la resolutividad del sistema; un enfoque anticipatorio al daño y énfasis en la promoción de la salud en un marco de respeto por la diversidad cultural.\nEn este contexto es que surgen iniciativas como el Programa de Salud y Pueblos Indígenas, el Plan Nacional de Promoción de la Salud; el Plan de Salud Familiar, Plan Nacional de Salud Mental; Programa de Salud Rural; Programa Salud con la Gente, Planes Regionales de Equidad y Género, Programa de Adolescentes; entre otras iniciativas que buscan focalizar acciones ya sea en grupos de mayor vulnerabilidad social; temas emergentes o bien, facilitar el cambio de enfoque del modelo de atención de salud como a la instalación y desarrollo de un modelo de gestión participativa.\nEl Modelo de Atención centrado en las necesidades y expectativas de usuarios y usuarias, requiere contar con información y conocimiento sobre el perfil de demanda de la población, del comportamiento de los factores sociales determinantes de los problemas de salud a nivel de los territorios, un conocimiento de los recursos locales disponibles, reconocimiento de las potencialidades de las comunidades locales para abordar en forma eficaz los problemas y necesidades de salud.\nEn este sentido, la satisfacción de la población usuaria con la provisión de servicios y la atención, se transforma en un objetivo de la red asistencial como también en un criterio de evaluación de la calidad de la atención y de la gestión de los servicios de salud.\nImportante es entonces, la incorporación de la ciudadanía y de las comunidades locales en forma activa, en la definición del contenido de las acciones de salud, de las prioridades en la asignación presupuestaria y de la inversión, como también en el reconocimiento, análisis y selección de las mejores estrategias de solución para los viejos y nuevos problemas de salud.\nEstrategias como la sectorización, que permite dividir el territorio de manera de lograr mayor proximidad con las comunidades locales, su perfil demográfico y epidemiológico, debiera ser una oportunidad para integrar la visión de la población tanto en la definición de los límites territoriales como el análisis de la situación de salud, considerando las características culturales, historia, sentido de pertenencia e identidad comunitaria. Así también, la incorporación de los equipos de cabecera como interlocutores válidos y legitimados por las comunidades locales para establecer puentes de diálogo permanente y generación de propuestas conjuntas para la solución de los problemas de salud.\nDesde hace más de una década se han introducido cambios en la forma de gestionar recursos en el sector, teniendo como base las metas sanitarias, como también, los diagnósticos participativos, procesos de planificación local participativa, definición de canastas básicas de prestaciones en conjunto con las comunidades locales. Si bien es posible encontrar experiencias ciertamente innovativas y de mayor consistencia con los principios del modelo, estas aún no confluyen en un proceso de carácter más global, siendo muchas de ellas de carácter aislado, y en algunos casos, de carácter coyuntural o esporádico.\nEs importante para el desarrollo del modelo, realizar seguimiento de estas experiencias, transferencia de conocimientos y metodologías; formación del recurso humano en gestión participativa; fortalecimiento de los instrumentos de control de gestión y negociación local disponibles y sustentados por marcos jurídico normativos capaces de institucionalizar la participación ciudadana en salud.\nExperiencias como la instalación de los Centros Comunitarios de Salud Familiar con alta participación de la comunidad barrial, la transformación de los Centros de Salud en Centros de Salud Familiar y Comunitarios; la transformación de los hospitales de menor complejidad en Hospitales Comunitarios con fuerte identidad local, son oportunidades para la incorporación de la comunidad en la puesta en marcha y desarrollo del modelo de atención.\nEl desafío es generar mecanismos e instancias de carácter participativo e inclusivo para el intercambio de información, reflexión y análisis de la situación de salud local, generación conjunta de soluciones, conformación y fortalecimiento de redes y alianzas estratégicas con distintos actores del espacio local, integración de la mirada sectorial y territorial de los problemas\nde salud; definición de problemas y prioridades en salud, canastas de prestaciones de acuerdo a perfil de la demanda; mejora continua de la calidad de los servicios.\nLo anterior requiere, sin embargo, que el conjunto de iniciativas y estrategias actualmente en desarrollo como, los Consejos Consultivos de Usuarios; el ejercicio de rendición de cuentas, los presupuestos participativos; la construcción de Cartas de Derechos en forma participativa, el fortalecimiento e institucionalización de los mecanismos de ejercicio de derechos en salud, formen parte de un todo articulado y continuo bajo marcos conceptuales y referentes comunes que den cuenta de la real operacionalización del enfoque de derechos y la incorporación de criterios de igualdad, equidad y solidaridad en las acciones de salud.\nElementos y distinciones de las metodologías participativas\nDolores Hernández Pedro Martín Tomás R. Villasante Alicia Tenze\nLos métodos en las ciencias están siempre en debate entre quienes los estamos aplicando, tanto en las ciencias naturales como en las sociales. Las metodologías participativas intentan construir verdades más complejas y profundas contando con la colaboración de quienes se implican en ellas. No nos bastan las descripciones o las interpretaciones al uso centradas en dilemas (sean de los científicos o de la gente). Nos interesa partir de la vida cotidiana de la gente, de sus apreciaciones, porque son síntomas imprescindibles para establecer colaboraciones futuras. Al principio de un proceso nadie tiene la razón absoluta, todo son síntomas, hipótesis, propuestas, que a lo largo del proceso habrá que ir reconstruyendo, según vamos verificando su validez. Le damos otro tipo de usos a los métodos tradicionales del conocimiento para construir verdades útiles para los sectores necesitados, para que ellos mismos comprueben que son beneficiosas determinadas prácticas, con su propia experiencia.\nMás allá de las metodologías descriptivas de las ciencias sociales, de tipo cuantitativo y cualitativo, se justifican en este caso las metodologías participativas. Tanto para la formación por la acción, como por los beneficios saludables que se pueden hacer llegar directamente a las comunidades objeto de este planteamiento. Los diagnósticos de tipo numérico con datos demográficos o epidemiológicos son una buena base de referencia, y también aquellos diagnósticos basados en entrevistas abiertas, la observación participante, o grupos de discusión, pero no siempre se articulan para pasar a ser elementos operativos de la planificación y la acción participativa. En este caso nos proponemos que los diagnósticos sean ya en si participativos y que se articulen en el mismo proceso con la acción saludable que se espera construir colectivamente.\nDe todas formas hay muchas variaciones entre unas metodologías participativas y otras, y aquí brevemente queremos aclarar por cual de ellas nos inclinamos. No basta la buena voluntad de querer hacer participadamente con la comunidad los programas, pues hay que saber hacerlo conociendo las contradicciones de las que partimos. La gente no quiere participar porque simplemente se la invite a ello. Además hay muchas solicitudes a participar en los aspectos mas variados de la vida social, y pocos son los que consiguen que la gente del común le preste atención. Por otro lado la participación social no es solo que acuda mucha gente a un acto por algún motivo especial, sino que se trata de un proceso que requiere tiempo para conectar con las necesidades locales. Se detiene en deliberaciones y\ntomas de decisión colectivas, y no simplemente en aplaudir a unas u otras opciones que se le presentan.\nAdemás hay una serie de consideraciones metodológicas que distinguen la manera de intervenir en los procesos sociales de las personas que formamos el Observatorio Internacional de Ciudadanía y Medio Ambiente Sostenible (CIMAS), donde la formación está vinculada necesariamente a la práctica y viceversa, lo cual ha sido clave no solo para el logro de los objetivos de esta experiencia, sino para garantizar la continuidad del proceso formativo y la sostenibilidad y sustentabilidad de los procesos impulsados en las diferentes zonas chilenas en el área de la salud. Este manual y la red de profesionales que conforman en Chile son muestras de ir más allá de un diagnóstico o de un simple curso académico.\nVamos a presentar algunas distinciones que pretendemos resolver con nuestra metodología, y que la hacen diferente de otras habituales en los programas de cooperación social, de apoyo a comunidades, de salud comunitaria, etc. Metodologías como la planificación estratégica, el marco lógico, etc., que se toman como referencia en varios de estos programas, en muchas ocasiones se\nquedan un poco en lo superficial, por no responder a las preguntas mas de fondo que la experiencia nos ha venido mostrando que deben hacerse:\n¿Cómo combatir determinados prejuicios que los investigadores y planificadores tenemos antes de iniciar un proceso? ¿Cómo ir más allá de las redes de asociaciones e instituciones formales, para llegar a sectores importantes de la población no organizada? ¿Cómo devolver los pasos diagnósticos para que no se queden en intercambio de información, y pasen a ser elementos de creatividad social, y de nuevas líneas superadoras? ¿Cómo organizarse en redes participativas? ¿Cómo seguir los desbordes e imprevistos, conjugando indicadores y monitoreo?\nAutocríticas y transducciones\nAntes de involucrarnos en los procesos en sí, abiertos a las comunidades con que se vaya a trabajar, es posible hacer un trabajo inicial de negociación y aclaración de los objetivos más explícitos y de las formas de superación de los prejuicios que nos van a marcar todo el proceso. Los condicionantes iniciales de cualquier proceso no están tan solo en las evidencias de tipo geográfico, histórico, demográfico, económico, etc. Están en los actores que van a protagonizar las preguntas, los síntomas a qué responder, los objetivos, los planes de trabajo y los medios disponibles. Las frases genéricas con que se suelen describir los problemas y los objetivos suelen encubrir una serie de conflictos no explícitos, que pueden ir minando el proceso si no se saben cuidar y tratar. No es que haya que hacer terapias en profundidad antes de empezar un proceso participativo, pero tampoco ser ingenuos pensando que todos los participes quieren lo mismo por haber escrito un documento inicial en común.\nEn las metodologías participativas proponemos un primer paso metodológico sobre la autocrítica de lo que venimos haciendo, desde los distintos intereses en juego. El hacernos conscientes (aunque siempre esto es relativo y con distintos grados de profundidad) de los puntos de partida de cada\nparticipante, creemos que es una buena forma de rebajar los idealismos y ajustarnos lo máximo posible a las realidades con las que hemos de trabajar. Diversas técnicas grupales deberán acompañarnos para dejar lo más claro posible la delimitación de los problemas, las preguntas iniciales, los objetivos generales, el plan de trabajo. Tanto desde el punto de vista del encargo y la institución que lo hace, como desde los técnicos implicados, como de los potenciales beneficiarios del programa.\nPor nuestra parte aportamos lo que llamamos “estilos transductivos” o de “creatividad social”, es decir, dispositivos que permitan moverse en situaciones de cierta indeterminación, construyendo colectivamente. Por ejemplo a partir de algún suceso importante local con capacidad para un debate sobre como es interpretado por las distintas partes y de elegir algún camino colectivo y creativo viable, que permita actuar conjuntamente. Técnicas como las derivas, transectos, líneas del tiempo, juegos de rol, socio-dramas, etc. pueden ser usadas para intentar construir las autocríticas que sean superadoras, mezclar leguajes populares y técnicos, acordar puntos comunes de arranque, síntomas que nos llevan a problemáticas, dar con unos objetivos consensuados, un plan de acción ilusionante en cuanto que ha sido participativo y es creíble.\n“Estilo trasductivo” vendría a ser un enfoque profesional y/o implicativo que trata de crear situaciones de creatividad social. Que no se reduce a deducir o a inducir desde las razones o los datos, sino que trata de construir colectivamente con los propios sujetos implicados, nuevas posiciones emergentes y superadoras. Parte de la reflexión auto-crítica de varias de las partes involucradas, empezado por la de quién lo propone, pero abriendo espacios y tiempos para el avance colectivo. En algunos de los primeros capítulos de este libro se hace referencia a este estilo y su aplicación en los procesos de salud de Chile, por lo que se podrá comprobar mejor cuáles son sus características aplicadas.\nRedes y Conjuntos de Acción\nOtra distinción que proponemos, con respecto a las formas habituales de la llamada participación ciudadana, es no quedarnos en el llamamiento a las asociaciones o entidades que pudieran estar o sentirse afectadas por el tema de los objetivos. En nuestras sociedades la parte organizada de la población es una minoría significativa, pero no deja de ser una minoría. Y el grado de representatividad no es fácil de determinar, e incluso no nos parece interesante entrar en esos debates de legitimidad de unos contra otros, pues al final solo acaban por salir aún más divisiones dentro de la comunidad considerada. Nos parece muy importante abrirnos en nuestras metodologías también a la gente no organizada en sus diversos sectores y redes de convivencia cotidiana, para poder llegar al grueso de la población. Por tanto no hacer llamamientos a participar en nuestros locales o propósitos, sino más bien acercarnos a preguntar directamente a la gente donde está, en sus lugares de relación y convivencia.\nPara ello será preciso hacer unos mapas de relaciones o de redes sociales, del tipo de socio-gramas, etc. para saber cómo se mueve la gente en su vida\ncotidiana, y en qué y quiénes tienen confianzas. Nos interesan sus hábitos y motivaciones en salud, las estrategias de cada red, y cómo unas influyen en otras, es decir, lo que nos facilite saber de los “conjuntos de acción” que están presentes en cada situación concreta. En los socio-gramas se pueden ver, al igual que en las radiografías, las relaciones más en claro o más en sombra de los distintos sectores de una comunidad, quienes están cerca de nuestros proyectos, quienes se muestran indiferentes e incluso quienes son los que se oponen. Podemos saber también su poder y su organización, a partir de los informantes clave, y del “grupo motor” con el que elaboramos este mapa de confianzas y desconfianzas. Sobre todo se puede ver a dónde no llegamos y qué puentes debemos recorrer o tender en cada situación concreta.\nEsto no sólo nos permitirá un primer acercamiento a cada caso, sino también servirá para detallar una muestra relacional de las “posiciones discursivas” que interesan para un trabajo de escucha sistemático. Es decir, que podamos recorrer, hasta “saturar la muestra”, los diferentes sectores sociales y saber cuáles son sus posiciones y estrategias vitales de cara a la problemática de salud señalada. No esperar a que vengan a nosotros, sino ir a conocer las contradicciones en que viven y se muestran los intereses en juego, tanto los afines como los opuestos, tanto los diferentes como los indiferentes. Talleres, grupos de discusión, entrevistas, reuniones formales e informales, conversaciones y documentación de todo lo que interesa al proyecto.\nLos “Conjuntos de Acción” son agrupaciones de varias redes, grupos y sectores que se dan en la vida cotidiana o que se construyen con la buena sintonía de un proceso, normalmente en torno a una acción conjunta. Es posible que cada red tenga en la vida cotidiana diferencias o desconfianzas con las otras redes, pero si se considera un tema concreto que hace emerger un interés común, el mapa de las relaciones puede ser muy distinto. Por ejemplo, depende de para qué campaña de salud se movilizarán unas u otras redes de una comunidad, en función de lo que hagan otras, y en función de cómo se presente la campaña, o si la han construido desde la base algunas de estas redes.\nEstas formas de actuar de las redes también nos pueden mostrar cómo funcionan las relaciones de poder, si entendemos que éste no es sólo el ejercicio de dominación que se proyecta desde las cumbres de las instituciones y los centros de control, sino como relaciones que también se transmiten entre el resto de los miembros de las redes. Si sólo concebimos el poder como una fuerza residente en algunos centros de dominación no hay más posibilidades de cambio que las acciones de fuerza desde otros centros de dominación, de grandes organizaciones o en momentos de ruptura revolucionaria. Pero si contemplamos las relaciones de poder presentes en las actividades más comunes y cotidianas de la vida (entre profesionales sanitarios y personas atendidas, entre los productores de alimentos y los consumidores, entre educadores y educandos o entre los miembros de las familias), la transformación de algunas condiciones de salud está más al alcance de cualquiera, está en los contenidos y en las formas de las relaciones que mantiene con otras personas y otros grupos; no es sólo el poder - dominación, sino también el poder como potencia para construir colectivamente, organizadamente. Esto ha de tenerse en cuanta en los\nprocesos de participación, en los que se producen redistribuciones de poderes, pudiendo servirnos de los mapeos de las redes para contemplar cómo se van produciendo o cómo sería necesario que se produjeran para el mejor vivir de la comunidad.\nDevoluciones y creatividad social\nEn otras formas participativas se suelen hacer “devoluciones” a la población de la información recogida, de los diagnósticos por ejemplo, por razones de ética y de difusión de los mismos. Además la gente en estas sesiones puede validar o mejorar las interpretaciones que se van estableciendo contribuyendo así a un verdadero auto-diagnóstico de la situación. Esto es positivo sobre todo para que no se queden los trabajos en el conocimiento sólo de unas pocas personas, como a menudo suele suceder. Pero no nos parece suficiente, y pensamos que se puede ofrecer unas formas de “devolución” que son más interesantes, y por eso les llamamos “creativas”. Que la gente pueda sentir que está contribuyendo al diagnóstico y a las líneas de superación.\nNo se le puede devolver a la gente toda la información como un documento pesado y difícil de entender para una mayoría, y tampoco nos parece conveniente hacer una reducción con una interpretación simplificada solo por nuestra parte. Proponemos que se puedan devolver colectivamente algunas frases sustanciales, después de un trabajo de interpretación técnica, pero que no reduzcan el espectro de interpretaciones sino que lo amplíen, que permitan un nuevo debate entre la población sobre ¿porqué dijimos lo que dijimos? Y así poder ver lo qué hay de más profundo y también de emergente, más allá de las frases tópicas y los dilemas dominantes. Lo que pretendemos es presentar un análisis abierto, en juegos de frases con posiciones contrarias y contradictorias, del tipo de los “tetralemas”, para que los grupos y colectivos puedan reconstruir los diagnósticos por si mismos. De forma que se pueda profundizar en cada sub-tema generado, y ser creativos socialmente, no quedando en los dilemas habituales (muchas veces cerrados y maniqueos).\nLo que priorizamos es el debate de ideas, y por eso planteamos las posiciones como anónimas, para que no haya debate sobre quién lo ha dicho. En los debates habituales se discute y se polemiza más por quién ha dicho esto o lo otro, y esto dificulta los acuerdos, porque se presuponen dobles intenciones. Se trata de hacer unos auto-diagnósticos donde podamos acordar qué parece lo más lógico para poder empezar. Para esto se trata de establecer relaciones causales entre las posiciones prioritarias, como influyen unas en las otras, y quienes pueden resolver cada uno de los “nudos críticos” que se van estableciendo. En los “flujo-gramas” se pueden entrecruzar las lógicas recursivas de causas y efectos, de tal manera que podamos priorizar colectivamente cuales son los aspectos sustanciales que deben ser atendidos por su efecto multiplicador. Actuaremos sobre los “nudos críticos” detectados para poder desbloquear los procesos y generar las confianzas pertinentes.\nDe esta manera esperamos que los auto-diagnósticos sean más participativos\ny realistas, pero\ntambién que al\ntiempo se esté construyendo un “sujeto\ncolectivo” más allá de las diferencias iniciales de los actores de cualquier proceso social. Participar en estos procesos durante meses va generando\nconfianzas no solo en el “grupo motor” y las entidades representativas, en la medida en que se escucha a la gente y se hacen las cosas con transparencia, sin que otros sectores que no habían sido tenidos en cuenta ahora pueden ejercer su protagonismo también. Donde había desconfianzas entre unas redes y otras, ahora ven que pueden sintonizar para un tema que interesa a la colectividad. Así se van acercando los “conjuntos de acción” y potenciando lo que puede llegar a ser campañas conjuntas por algún interés consensuado.\nLa planificación de procesos participativos nos lleva de un diagnóstico inicial a la redacción de un Plan que ha de ser operativo. Cuando se trata de un Plan Estratégico se suelen constituir a estos efectos mesas temáticas, en las que se van construyendo propuestas para cada uno de los sub-temas que el diagnóstico haya detectado. Esto parece necesario para poder profundizar en las complejidades de cada asunto, donde los aspectos técnicos se suelen complicar en cuestiones jurídicas, presupuestarias, etc. pero el peligro de este modo de proceder es tecnocratizar todo el proceso. Es decir, que a esas mesas, dado su carácter de especialización acudan prioritariamente expertos, y el lenguaje y contenido no sea apropiado para la participación de sectores populares. Por eso, aún manteniendo su necesidad, será bueno dotarse de metodologías para continuar, y aún intensificar, la participación de las bases sociales.\nOtro problema que se suele dar es la sectorialización y no coordinación entre unos programas y otros, compitiendo incluso, más que llegar a una integración en un proceso realmente unitario. Los temas de salud están íntimamente ligados con los de la educación, pues son los hábitos de la población muchas veces los causantes de las patologías más habituales. Los temas económicos y de trabajo siempre aparecen por detrás de toda la organización social y sus necesidades, tanto en salud como en los demás aspectos de las necesidades sociales. La organización social y política también se suele interferir en los temas de salud, por lo que no se pueden hacer planes que solo atiendan a un sector como si fuera independiente de los otros. Cada departamento no debería seguir ignorando lo que pasa en los otros sectores.\nNuestra propuesta es construir participadamente una Idea-Fuerza con sectores amplios de la población en cada caso, de tal forma que podamos superar\ntanto aspectos sectoriales como tecnocráticos. Es decir, una idea capaz de movilizar emotivamente en pro de algún objetivo central del proceso, capaz de aglutinar a sectores significativos de los mapas de relaciones, de los diferentes Conjuntos de Acción. La gente, aunque se ha acostumbrado a ello, no entiende esas separaciones en departamentos que no se comunican unos con otros, porque su salud y su vida es un proyecto que relaciona de forma natural todos esos aspectos, de forma integral. Pero esto no encaja en los esquemas organizativos en que se estructuran las administraciones. Los tipos de propuestas que la gente formula son de tres tipos: a) las urgentes, las que se pueden hacer en plazos muy cortos pues se sabe que son posibles y dan confianza en el proceso. b) Aquellas en profundidad, que deben estudiarse bien a partir de los “nudos críticos”, y que pueden ir a la raíz de los problemas.\nc) La Idea-fuerza que da\nespectro más amplio de la población.\nanteriores, y además motiva a un\nSe pueden plantear medidas de urgencia, medidas en profundidad, y la idea- fuerza en un Plan de Acción Integral y Sustentable (PAIS) que resuma las aspiraciones de todo lo que se viene trabajando. Construir así participadamente estos objetivos y las medidas concretas que les deben acompañar, presupuestos, responsabilidades, etc. y unos cronogramas de actuación conjunta. De esta forma se coordinan los distintos aspectos sectoriales que se están trabajando en las mesas especializadas. La coordinación, por lo mismo, no sería tanto una reunión de representantes de los distintos sectores, sino movilizarse en cada aspecto específico junto con las actividades unitarias de la idea-fuerza aglutinadora. Es la idea y la tarea quien coordina más que las reuniones, que en todo caso se reúnen para acoplar cada trabajo especial a la marcha general integradora.\nUn elemento que no se ha de perder de vista es que ninguna planificación se lleva a cabo de manera completa, tal como se ha pensado y desarrollado en los documentos técnicos. Ningún plan ha de olvidarse de que la vida (sobre todo la vida social) se desarrolla en un entorno de incertidumbre, donde actúan numerosas fuerzas y poderes, donde cada actor puede decidir actuar y cambiar la situación desde la que se había planificado; incluso hay actores o procesos con los que no se había contado y que producen profundas modificaciones que no estaban previstas ni siquiera imaginadas. Estos cambios no pueden hacer que todo lo planificado pierda validez de un instante al siguiente. Para afrontar la incertidumbre se ha de dotar al plan de un carácter estratégico, abierto, modificable, pero con acciones concretas, controlables y evaluables. Este control y monitorización de la planificación ha de llevarse a cabo por una estructura organizativa que sea transparente y democrática en la toma de decisiones, con el propósito de no burocratizar el proceso y responder de manera consecuente el espíritu participativo democrático.\nRedes democrático- participativas\nPara estas tareas hace falta una organización operativa y democrática que sea capaz de responder localmente y en todo el país a los retos planteados. No es frecuente que exista este tipo de organización participativa, si no más bien algunos órganos del poder local o sectorial de tipo consultivo y generalmente un poco atrofiados en su funcionamiento. La cuestión no es cambiar un organigrama por otro, en debates internos en las administraciones, sino que debemos tomar previamente nota del socio-grama que haya salido del auto-diagnóstico y actualizarlo, para ver como se pueden organizar “ad hoc” los conjuntos de acción en mesas de trabajo, reuniones de taller o de centro o de barrio, asambleas, etc. Es una tarea de auto-organización, entre lo ya existente y los nuevos grupos de forma que las redes de iniciativas puedan articularse entre si operativamente. Nadie sobra, salvo quienes se planteen como antagónicos con el proceso y se auto-excluyan.\nLa metodología apunta a una construcción democrático-participativa de abajo a arriba, tanto en los aspectos internos del propio proceso, como en las relaciones de tipo externo hacia las administraciones, las empresas y los\nmedios de comunicación social. A veces se plantean metodologías participativas pero se dejan las estructuras de toma de decisiones tal como venían siendo, jerarquizadas, y en ese sentido nosotros planteamos que debe haber una adecuación mejor entre democracia representativa y la democracia participativa. Se trata de avanzar en esquemas y prácticas de cogestión, en las que los políticos tienen su papel de representantes de lo público estatal, las redes de iniciativas su papel de promotoras de ideas y programas, y los técnicos su papel de ajustadores de la viabilidad y operatividad de estas iniciativas. O sea, articular estrategias convergentes que permitan la integralidad de los procesos.\nLos Presupuestos Participativos, por ejemplo, son una forma en la que los usuarios y la comunidad pueden participar en la cogestión de algunos recursos concretos, sin que se vea alterada la autoridad de los cargos electos o la capacidad profesional de los responsables de salud. De forma que todos se puedan ir acostumbrando a asumir unas responsabilidades, y no solo a protestar o a exigir a los poderes públicos cuando estos no son capaces de atender sus demandas. En el libro se verán algunos ejemplos en los qué se puede advertir que solo es un camino que acaba de empezar, pero que tiene un buen y largo futuro para mejorar la gestión pública. Las democracias participativas no son un invento llovido del cielo sino unas prácticas que se van construyendo en todos los países de acuerdo con las necesidades que se van presentando.\nTambién el respeto y la integración en los temas de salud de las culturas indígenas es por ejemplo una forma de avanzar en no imponer a otras culturas las formas occidentales de jerarquías, sino de compartirlas. La interculturalidad, y no solo con las poblaciones originarias, es uno de los grandes desafíos de nuestro tiempo, es decir, el que nos vayamos acostumbrados a convivir y aprender de otras minorías que también pueden enseñarnos sus valores. La bio-diversidad de la naturaleza se ha de completar con la interculturalidad de las aportaciones de todos los pueblos y estilos de salud. El “diálogo de saberes” es la parte fundamental de la democracia deliberativa, pues antes de la toma de decisiones se ha de tener en cuenta todas las iniciativas que puedan surgir de la sociedad civil. La democracia no puede reducirse a votar a unos representantes y que estos nombren a unos técnicos a sus ordenes, pues hay unas redes en construcción de iniciativas que deben ser tenidas en cuenta.\nDesbordes y Reversividad\nPor último en las metodologías puede haber un sistema de seguimiento con unos indicadores de evaluación del proceso, para ver como se va ejecutando cada una de las partes propuestas, y para prever como se puede mejorar ante cada imprevisto. En no pocos casos los indicadores tratan de comprobar el grado de ejecución de lo previsto, y no tanto las justificaciones de las rectificaciones necesarias. Es una concepción del Plan muy rígida que no tiene previsto que en todo plan siempre hay muchas anomalías que son propias del contexto, y que el plan no ha podido contemplar. Para hacer un buen Plan nos parece que lo mejor es partir de la concepción de que siempre va a tener que ser rectificado, que es más un eje de referencia, para ver cuanto nos\ndesviamos y porqué, que una guía que debe seguirse al pie de la letra. Lo que el Plan tiene que tener previsto es el mecanismo de retroalimentación y los principios que deben orientar los cambios que se hagan necesarios.\nLos desbordes ocurren siempre aunque uno no quiera, por eso es interesante tener previsto contar con ellos. Pueden ser desbordes de acontecimientos imprevistos pero también pueden ser postulados que se plantean a propósito como índice de madurez de la población. La gente en la medida en que se cree la participación y la quiere hacer efectiva hace un seguimiento de sus propuestas y exige que se cumplan. Esto es un signo de madurez y de responsabilidad colectiva. Si en vez de integrarse al sistema que se le ofrece de tipo tecnocrático, o de subvertir con protestas y sin propuestas, lo que hace es exigir más coherencia al sistema, y demuestra con sus propuestas que las cosas pueden funcionar mejor, esto es lo “reversivo”. En la reversividad se muestra una mayor coherencia y eficiencia en la participación popular que en la administración de tipo burocrático o tecnocrático.\nLa idea de ser desbordados “reversivamente” nos parece muy positiva, pues es un índice de que la población y sus iniciativas quieren ir más lejos que lo que habíamos planteado. Es un elemento de aprendizaje para los propios promotores, y esto es una de las mejores señales de que el Plan va por buen camino (si no aprendemos nada nuevo con la ejecución seguramente es que algo esta fallando, pues la realidad siempre es más compleja que lo planeado). El desborde “reversivo” de la población significa que están adoptando un papel protagonista, y no sólo seguidista, pues toman iniciativas propias, en el sentido de querer ser más consecuentes aún. Saber estar a la altura de cada proceso es un arte, sobre todo cuando no repite lo previsto, y por eso un buen indicador es que en los mapas de relaciones se vayan aglutinando algunos conjuntos de acción afines y diferentes, y que los “nudos críticos” sean cada vez más profundos, más estructurales, más transformadores.\nHasta aquí hemos destacado seis pasos metodológicos participativos, destacando más los aspectos problemáticos que los convencionales. Esto es para no dar idea de que en el punto de partida de un proceso participativo lo que se va a realizar está todo calculado con precisión y no se va a alterar, sino por todo lo contrario. Es decir, que de acuerdo con las circunstancias que se vayan presentando y de acuerdo con los principios enunciados, se va a poder discutir y justificar con las contrapartes del proceso cada cambio que se haga necesario. La cogestión del proceso debe incluir desde un primer momento a las administraciones que lo encargan, a los equipos técnicos que lo realizan y a la población afectada de alguna manera. Para que se pueda decir que sea un proceso participativo desde el primer momento 1 .\nPero no podemos pasar de largo sin explicar, aunque sea brevemente, cómo ha sido el proceso que ha dado vida a esta publicación. Este manual es fruto\n1 Para ampliar y documentar mejor estos aspectos se puede consultar la página www.redcimas.org en ella aparecen un Manual de Metodologías Participativas explicando algunas de los dispositivos y técnicas que aquí se proponen, una colección de DVDs para que también se puedan conocer audio-visualmente, una colección de 11 libros con aportaciones de metodologías y experiencias concretas, y una biblioteca de artículos para consultar cada uno de los aspectos y pasos metodológicos señalados.\ndel trabajo colectivo, el resultado práctico y en proceso de construcción del curso de Magíster de la Universidad Complutense en Gestión Participativa y Comunidades Saludables, ciclo 2009-2010, para los Servicios de Salud de Chile. Al llamarlo manual parece que cierra los contenidos en sí mismos y los considera como definitivos, pero la intención es más bien otra: que se vayan proponiendo otros productos colectivos, a construir desde la práctica, ya que lo que ha hecho posible esta publicación va más allá de todo requisito formal de un curso académico. Se ha producido en el camino y para seguir abriendo caminos.\nNuestros caminos convergieron hace 2 años (en noviembre de 2007), con un Diplomado que nos propuso la Unidad de Participación Social y Comunitaria de la Subsecretaría de Redes Asistenciales del Ministerio de Salud de Chile. Este curso surgía desde un proceso de reforma de la gestión de la salud y estrategias de participación social, que buscaba “fortalecer acuerdos de trabajo conjunto entre equipos de salud y organizaciones comunitarias para recuperar la autonomía de estas organizaciones y fortalecer sus competencias y potencialidades en la prevención, recuperación, rehabilitación y promoción de la salud” (MINSAL, 2007).\nEn el Observatorio Internacional de Ciudadanía y Medio Ambiente Sostenible (CIMAS), veníamos trabajando en la última década con distintos proyectos y en diferentes lugares de Latinoamérica en lo que llamamos Escuelas de Ciudadanía Solidaria, escuelas de liderazgos participativos, de ciudadanía, de movimientos comunitarios, etc. Nuestros trabajos están muy vinculados a la pedagogía popular y a movimientos sociales concretos, poniendo en marcha programaciones integrales con la utilización de metodologías participativas en contextos locales, y a fin de garantizar la viabilidad y sustentabilidad de los procesos impulsados.\nPara llevar a cabo la propuesta del MINSAL era imprescindible desarrollar acciones tendientes a que los equipos de salud asumieran la responsabilidad de actualizar sus conocimientos, identificando no solo sus propias competencias y saberes sino también los de los demás actores sociales y reconociéndolos como válidos e igualmente importantes, para poder desarrollar una gestión participativa de la salud. De esta manera se trabaja por una gestión de la salud basada en la construcción colectiva, que mejora las condiciones de existencia de los habitantes en las diferentes zonas del país. Desde luego, este esfuerzo sugería poner en marcha un proceso participativo de perfeccionamiento y capacitación que proporcionara a los equipos de salud orientación teórico-metodológica en ésta área y favoreciera la generación de espacios de intercambio y retroalimentación desde las distintas redes sociales y comunitarias.\nLa propuesta de CIMAS contempló el diseño de un proyecto que articulara la formación en metodologías participativas aplicada a la Gestión en Salud con el asesoramiento y respaldo a los procesos que desde los servicios de salud se venían realizando. Así, se diseñó la formación en metodologías participativas en un plazo de dos años: Un primer año de Diplomado para 135 directivos de los 29 Servicios de Salud que conforman la Red de Salud Pública de Chile (directores y subdirectores de Servicios de Salud, directores y subdirectores de\nestablecimientos de la Red de Salud y directores del Departamento de Salud Municipal); y un segundo año con aquellas personas del Diplomado que decidieron realizar el Magíster de la Universidad Complutense, para continuar con las planificaciones participativas a lo largo de 2009.\nLas 25 personas que siguieron el Magíster han venido trabajando en casi todas las regiones de Chile, en procesos participativos de diversa índole (Presupuestos Participativos, Consejos Consultivos de Salud, Planes de Gestión Sanitaria, Evaluación de la participación en salud, etc.) Este trabajo recoge sus experiencias hasta la fecha y nos da un marco para la reflexión, que cierra y abre al mismo tiempo un nuevo punto de partida para nuevos retos de participación y transformación en la gestión de la salud.\nEl camino no se agota. Se abren otros caminos que están por caminar…\nLos procesos participativos en la gestión de\ndesde los Servicios de Salud de\nLa experiencia del Master en Gestión Participativa y Salud Comunitaria nos deja un conjunto de exploraciones y aprendizajes realizados en distintos ámbitos: escuelas de dirigentes, servicios de juventud, fortalecimiento de instancias de participación comunitaria en salud, paradigmas en materia de salud mental, sistematización de procesos de presupuesto participativo, intervenciones en barrios vulnerables, entre otros.\nLos equipos han intercambiado experiencias y al cabo de las reflexiones pueden visibilizarse distintos aprendizajes e intuiciones políticas y metodológicas que tienen el valor de ser productos colectivos surgidos del proceso de operacionalización de estrategias participativas para la gestión de salud en Chile.\nEs importante tener en cuenta el contexto de estos emergentes, toda vez que Chile –a diferencia de otros países de América Latina- no cuenta con una ley de participación y por lo mismo, resulta fundamental el esfuerzo de los ministerios sectoriales por abrir cauces de participación. Con todo, este empeño simultáneamente muestra sus límites cuando se realiza desde el espacio sectorial, en ausencia de estrategias de transversalización, sobre todo en un país que intenta avanzar hacia un sistema de protección social con perspectiva de derechos.\nDe allí, el rol que juegan las políticas públicas es clave, toda vez que en ausencia de un marco legal que oriente los sentidos y recursos en torno a las cuestiones de participación éstas actúan delineando el horizonte de lo posible en materia de ciudadanía y lo hacen por acción y por omisión. Por ejemplo, operan por acción cuando se convoca a la formación de consejos de participación ciudadana en salud; en contrapartida, operan por omisión cuando se propone una normativa de seguridad ciudadana que regula las posibilidades de expresión pública del descontento social a través de las manifestaciones públicas. En ambos casos, lo que ocurra con las políticas públicas termina conformando la calidad de la cultura política.\nDicho esto, resaltamos los siguientes comentarios:\nApropiación de metodologías: en los ejercicios de socio-grama realizados con las comunidades, ha emergido el valor político-estratégico derivado del uso de la técnica. Así, emerge una lógica de alianzas que no se agota en el juego de suma cero que se asocia al poder fetichizado y su ilusión de\nque el poder se posee (donde lo que uno gana necesariamente otro lo pierde) sino a concepciones de alianza que subrayan relaciones amplias y flexibles –o débiles, de acuerdo al lenguaje de redes sociales-; una lógica de asociaciones que se fundan en la capacidad de los conjuntos de acción que reconocen sus intereses y cuentan con planificaciones que emergen de ejercicios participativos que les sirven de carta de navegación, en un juego simultáneo de reconocimiento de los intereses de los otros actores que, de conjunto, dan origen a un escenario de alianza ‘ganar-ganar’, donde el poder se administra –fluye- creativamente abriendo nuevas posibilidades que fortalecen las capacidades de entendimiento y acción conjunta. No todos/as al mismo tiempo, pero cuantos/as más puedan mejor.\n2. Por otro lado, al igual que el uso de metodologías cualitativas no es sinónimo de que ‘hable y mande la gente’, el uso del lenguaje de las ciencias sociales y de las técnicas participativas no garantiza por sí mismo el rumbo democrático de un proceso –se puede pasar de la innovación ciudadana a la tecnocracia en la fase siguiente-; luego, lo participativo no se agota en el uso de las metodologías en ciertas fases de la intervención social ni tampoco basta con sostener la alianza entre ciencias médicas y ciencias sociales para sostener que estamos operando en un ambiente de interdisciplina. Desde ambos lados hay ejemplos de sobra en términos de usos y manipulaciones del saber. Sólo cuando la práctica nos permite apreciar la aplicabilidad y la función sinérgica de la participación en las distintas fases de un proceso logramos la comprensión político- metodológica que da sentido al uso y configuración de las técnicas y la organización de las distintas fases del proceso. La mayor parte de las veces, los problemas vienen cuando se ha aplicado sólo algunas técnicas o cuando agotamos nuestra voluntad y/o energía participativa al cabo de las primeras fases del proceso. Apostar a la participación implica ir al fondo de los procesos.\n3. Ello también tiene que ver con una falacia de la participación en Chile. Los análisis cuantitativos muestran como se va reduciendo a través de estos años de democracia el número de personas que participa en las votaciones. En un contexto como el chileno, donde al cabo de 20 años de existencia del régimen binominal la calidad y la diversidad de la democracia se reducen a una sucesión de apellidos repetidos y el poder desarrolla estrategias de autoreproducción, a nivel de la participación ciudadana en políticas públicas –en particular en salud- se expresa la ‘falacia del cliente frecuente’, esto es, aquella pseudoparticipación que se conforma con la inclusión de los grupos de tercera edad y las juntas de vecinos, que suelen ser los grupos más vinculados a los espacios formales de participación. El modelo dice: “yo hago como que estás participando y tú como que participas”. No hay grandes críticas y los mismos dirigentes se reencuentran en distintos espacios de participación capturada o ‘cautiva’. De fondo, es la incapacidad del sistema para ir más allá de las personas que tiene al frente, para adecuarse a los espacios y horarios donde los otros, los excluidos –los jóvenes, los clubes deportivos, las asociaciones ambientalistas, entre otros- dan vida a otras formas de participación. La\nparticipación en salud enfrenta el desafío frecuente’\n4. Del mismo modo, la participación en salud no escapa a otra de las fracturas ciudadanas existentes en nuestro país: por estar íntimamente asociada al devenir de las políticas públicas, termina sometida a los ritmos de programación estatal en términos de definición de programas y asignación de recursos financieros. De esta forma, se asignan recursos a iniciativas de mejora social definidas por los técnicos y las comunidades quedan condenadas a tomar lo que se les ofrece y reincidir una y otra vez en la enfermedad de la ‘proyectitis’, esto es, un modo de construir política pública donde se prioriza el micro proyecto como mecanismo de inversión social. De este modo, la política social pasa a constituir una seguidilla de pequeños episodios desvinculados entre sí y que no responden a demandas prioritarias o bien perfiladas. Bajo este régimen, las personas terminan vendiendo la maquinaria que recibieron para sus microemprendimientos y la superación de los problemas se transforma en un eterno comienzo. La recuperación de una visión o sueño de desarrollo pasa por ampliar el alcance de la mirada, dejar de pensar en hitos y pensar en procesos con fases o ciclos: preparación, siembra, cuidado, cosecha, preparación…\n5. Por otra parte, la instalación de una política de participación también tiene consecuencias institucionales desde el punto de vista del rol de las unidades encargadas de promover la participación ciudadana en salud. En primer lugar, las experiencias nos muestran la necesidad del paso desde el rol de ‘encargado’ al de asesor de procesos de distintas unidades. Caso contrario, no es más que neosectorialismo, otra tendencia recurrente del Estado chileno: resolver la necesidad de participación con una nueva unidad de participación, en desmedro de apostar por una política que sin perjuicio de la existencia de unidades ponga el acento en la transversalización del enfoque en todos los espacios institucionales. En segundo lugar, el nuevo enfoque presiona por el paso desde la ejecución a la rectoría, esto es, desde el activismo hacia la asesoría estratégica en el diseño de actividades. Con martillo y roca se pueden hacer adoquines o catedrales, es cuestión de mirada.\n6. Si realmente existe una voluntad política en curso por transformar las formas de resolver los problemas de salud que se expresa a distintos niveles, un aporte decisivo en esta dirección reside en la crítica del modelo ‘consultivo’ de la participación, hecho a la medida del ‘cliente frecuente’ y predominante en todos los campos de política pública. Desde esta óptica, lo que marca la diferencia será siempre si un proceso implica participación en la toma de decisiones, así como la creación de nuevas formas de co-gestión del poder. De conjunto, estas experiencias marcan la necesidad del tránsito hacia un enfoque deliberante para entender las relaciones Estado – sociedad civil. Un enfoque que vaya más allá del amable paternalismo que observamos en la actualidad. Que mande la gente produce mejor salud.\n7. Las cuestiones planteadas en los espacios de intercambio entre profesionales de la salud y comunidades demuestran que hay una reflexión compartida sobre los sentidos de la participación: en primer lugar, ello se expresa en el paso de sucedáneo a lo sustantivo, esto es, la voluntad de hacer de superar la concepción ‘cosmética’ de la participación (acento en los efectos de corto plazo) y avanzar hacia una lógica profunda o sustantiva de mediano y largo plazo; en segundo lugar, se manifiesta como una crítica de la noción de representación (como delegación de responsabilidad) y su reemplazo por una acción deliberante, de concepción y ejercicio del poder como un mandato parcial delegativo (mandar obedeciendo). A nivel de síntoma, esta demanda se presenta como malestar y urgencia de ampliar las bases de la convocatoria en los espacios de participación. El desafío es transitar desde una lógica representacional a una acción deliberativa, donde la participación deja de ser valorada desde su dimensión instrumental para ser un fin en sí mismo en términos de mejorar la calidad de la democracia y la vida en común.\n8. En una sociedad y un sistema de salud como el chileno, el lenguaje y las lógicas del mercado terminan por imbricarse en el campo de las políticas sociales. En este caso, los recursos y el poder de convocatoria está del lado del sistema de salud, que tiende a asumir a las organizaciones de sociedad civil como contraparte, en el peor de los casos desde la lógica del subcontrato –participación en la ejecución de actividades que el personal de salud no puede resolver por sí mismo-. Escapar a la dinámica del subcontrato implica concebir la salud como un espacio de co-gestión, esto es, como un campo donde existen roles y actores diversos que comparten propósito comunes en un ambiente que puede oscilar entre la cooperación y el conflicto. En las experiencias, este rasgo se manifestó como necesidad de mantener la lógica de co-gestión que abre el grupo motor hacia el encuentro entre diversos, donde el eje de gravedad pasa a ser ocupado por una interfaz nueva que emerge del acuerdo entre personal de salud y organizaciones comunitarias. Conversando se entiende la gente.\n9. Donde sea que las comunidades tuvieron la oportunidad de conversar de verdad (diálogo, deliberación creativa, discernimiento) pudo observarse el tránsito desde una mirada que ponía el acento en lo sintomático (calidad de la atención, buen trato) a otra que enfatizaba lo sustantivo (participación y co-gestión como paradigma de gestión en salud); asimismo, desde un enfoque con eje en lo asistencial a lo promocional- preventivo. Producir salud en el exterior de los recintos de salud más que curar enfermedad en su interior.\nnuevo paradigma se relaciona con la\nnecesidad de establecer un modelo de gestión que integre la complejidad de las relaciones entre los actores del sistema, esto es, que se abra a la alternancia conflicto–cooperación que existe en todo espacio indeterminado de relación entre actores. Negociación, estrategia, reconocimiento de intereses forman parte de esta mirada que deja atrás la división del mundo entre aliados y contrincantes y reconoce que existen\nfacilitadores y obstaculizadores desde ambos lados de la relación (Estado y sociedad civil). A realidad compleja, gestión compleja.\n11. En un país que está en plena transición demográfica, donde el padrón electoral está envejecido y los jóvenes están excluidos de la mayor parte de los espacios de decisión, emerge la importancia de incorporarlos a las instancias de participación en salud y en general, de trabajar desde un enfoque intergeneracional, con todas sus implicancias y complejidades en términos de su reconocimiento como actores válidos y protagónicos en los intercambios. El trabajo intergeneracional requiere espacios de empoderamiento por separado e instancias de intercambio común.\n12. A propósito del enfoque de género. Las diferencias en la esperanza de vida entre varones y mujeres ponen al tapete un dicho popular: los varones nunca crecen más allá de los ocho años, esto es, pasan de los cuidados de una mujer (madre) a los de otra (pareja). Así, en la salud y los afectos. Por concepto de su identidad de género (no demostrar o reconocer debilidad), los varones tienden a llegar a los centros asistenciales sólo cuando las crisis de salud se manifiestan en toda su gravedad. De allí, el enfoque de género y en particular un trabajo sobre las implicancias de las masculinidades en materia de determinantes de la salud debe formar parte de un enfoque en materia del “cuidado” en las familias y las comunidades, y la conexión con la atención en salud. Al mismo tiempo, aquí emerge una cuestión problemática: de modo creciente, las políticas públicas –y los programas emergentes como el Sistema Chile solidario- están adoptando ‘enfoques de género’ que más que prácticas orientadas a promover la equidad y la inclusión social de varones y mujeres, tienden a focalizarse en la mujer como sujeto destinatario directo o indirecto –en los enfoques familísticos-. De fondo, se trata de llevar a las políticas sociales el rol de ‘embriague’ que la mujer asume en el plano del consumo –vínculo o puente entre los sistemas comunitarios, familiares y las diversas entidades que ofertan productos-. Así, al igual que en sus primeras etapas (el 1920 en Chile), cuando promueve su rol como ‘cuidadora’ o gerente de la salud familiar, el Estado refuerza su rol de constructor de relaciones de género bajo un modelo patriarcal. Desde una perspectiva de equidad, este rasgo debe ser problematizado en todos los planos de la política pública.\n13. Sin perjuicio de relevar la calidad en los procesos de participación, la legitimación político-técnica del enfoque en los espacios de decisión tendrá que ver con su orientación a resultados y a la reflexión de impactos. Esto, porque la mayor parte de los procesos de participación tienden a ser valorados en función de su aporte a dimensiones subjetivas –incremento de autoestima, motivación por implicarse- que están más en la dimensión de productos (ejemplo: número de dirigentes capacitados, número de personas que participan de las actividades de promoción) que en la de resultados o impactos: ¿se fortalecieron las capacidades de las comunidades y personas para hacerse cargo de sus decisiones en salud? ¿Qué rol juega la participación en este proceso de transformación? Caso contrario, la participación puede seguir siendo un ‘plus’ que puede desaparecer cada vez que el sistema enfrente una crisis (como ocurrió con la Gripe H1N1 en Chile). Es un tiempo de inventiva, en el sentido de\nproducir metodologías que permitan poner en reflexión el impacto de los programas que implican la consecución de cambios culturales a nivel de las personas y comunidades, esto es, cambios en los estilos de vida.\ndiseñadores (tecnocracia, definición desde el gabinete) hacia los participantes (co-gestión, pertinencia cultural). Con ello, cambia el significado de la efectividad de las intervenciones. Aquí nos referimos al tránsito desde políticas sociales clásicas a políticas sociales integrales o reflexivas 1 . El significado de lo efectivo en materia social está cambiando. En las políticas sociales clásicas, para cada problema existía una causa y una solución: si había déficit de casas, se construían casas, si faltaban puentes, se construían puentes; si habían enfermedades infecciosas, se aplicaban vacunas; para cada efecto existía una única causa y los impactos observados en un programa social se consideraban una genuina consecuencia de la aplicación del mismo. Eran los tiempos de la tranquila planificación del estado sectorial, donde las soluciones tomaban la forma de subsidios.\n15. En contrapartida, las políticas sociales integrales, vinculadas a nociones como las de capital social y reflexividad, son nuevos modos de política social: no son sectoriales; no hablan de una fracción de la sociedad sino de un conjunto de sujetos: el niño, el adulto, la mujer o el adulto mayor son realidades integrales; las políticas articulan lo que el Estado no había visto sino como fragmentos. Ellas se preocupan de temas emergentes (violencia, VIH/SIDA, trastornos alimenticios, prevención de riesgos, embarazos no deseados, tabaquismo y/o adicciones) y de sujetos integrales (jóvenes, mujeres, pueblos originarios, niñez), para los que no bastan los subsidios -para estos problemas, no existe oferta en el mercado ni es un problema económico: sólo lo resuelve el destinatario-: nadie puede prevenir o actuar por el otro. Así, la tarea de las políticas públicas que trabajan con estos temas es trabajar con la cultura, con la vida de las personas: el orden de lo subjetivo. 2\n16. De esta forma, la importancia de la participación social no radica sólo en el hecho de su contribución a la construcción de una comunidad sociopolítica. También fortalece la capacidad de las personas y las comunidades para hacerse cargo y/o protagonizar la solución de sus asuntos. Asumimos que la mayor parte de los problemas de salud están asociados a determinantes sociales. Dentro de estos, la propia naturaleza de ciertos temas asociados a inequidades y fenómenos problemáticos como los descritos –temas que podemos llamar emergentes- está\n1 Esta aproximación a las políticas sociales se encuentra desarrollada en Canales, Manuel; Políticas socioculturales; Mimeo, 2005.\n2 En este punto, el argumento guarda distancia respecto del planteamiento liberal, que releva la responsabilidad individual para renunciar a todo tipo de intervención pública. A todas luces, la retórica de la responsabilidad individual suena hueco cuando se plantea en abstracto, esto es, alejado de las condiciones reales de existencia de los sujetos del discernimiento, esto es, de su acceso a servicios de calidad, a información oportuna y veraz, a ,redes sociales de apoyo, entre otros factores que inciden en la decisión. Nuestro planteamiento en favor de la responsabilidad personal es el siguiente: si a nivel general podemos hablar de la política pública como la capacidad de la sociedad para actuar sobre sí misma (Salvat, 2007.), a nivel de las personas, grupos y comunidades podemos hablar de la capacidad de asumir sus propios dilemas, esto es, ser sujeto de su destino.\nvinculada a la noción de crisis de entendimiento: entendimiento de la relación del sujeto consigo mismo, con los otros y con las entidades mayores (comunidad, sociedad).\n17. Se trata de mundos de vida donde la relación de las personas con una cierta parte de su vivencia está bloqueada 3 . En ese sentido, la violencia será un modo de sortear la cuestión del poder en las relaciones de género, el consumo abusivo de sustancias será otro modo de sortear una fractura en el proyecto biográfico, el no uso de condón será un modo de salvar una relación bloqueada con la propia vivencia sexual y así sucesivamente. Desde este punto de vista, la noción de participación está relacionada con el componente implicativo o reflexivo de las políticas públicas, esto es, su capacidad para interpelar a las personas y comunidades para asumir o protagonizar la resolución de sus propios dilemas existenciales 4 . Bajo esta óptica, una estrategia de trabajo asociada a la participación en salud debe asumir el carácter reflexivo en el diseño de sus líneas de intervención.\nmanifiestan del siguiente modo:\nla sociopraxis se\na. Co gestión: los procesos han de transitar desde escenarios de participación consultiva a la gestión compartida de los procesos de salud y alivio de la enfermedad;\nb. Paso del organigrama al movimiento vivo: esto es, desde roles y jerarquías predefinidas (separación sujetos-objetos o lo que es igual, personal de salud-comunidad) hacia un verdadero encuentro de saberes; de la administración de certezas a la gestión de incertidumbres;\nc. Política de ampliación de alianzas: promover asociaciones flexibles, más allá del ‘cliente frecuente’ negociación y reconocimiento de intereses, integración de los excluidos;\nd. Reflexión de la práctica: incorporar espacios de análisis del quehacer de personas y organizaciones, no sólo desde el punto de vista de la transparencia y el control ciudadano, sino de producir aprendizajes significativos en torno a los desafíos de la participación;\ne. Descentralización: incrementar la desconcentración de funciones y poder de decisión desde los niveles centrales hasta el espacio intermedio y local, avanzar desde la representación designada a la elección democrática de las autoridades en las instancias de participación;\nf. Potenciamiento de actores: apoyar a los que existen, renunciar al protagonismo en función de abrir espacios de formación en la práctica y renovación de los liderazgos;\n3 Por ejemplo, en el caso la sexualidad o del predominio de un discurso sexista.\n4 Es precisamente, el corazón de la estrategia del Programa Puente.\ng. Voluntad de incidir y reconocer potencialidades: abandono de una lógica administrativa de los procesos sociales, reconocimiento de la actoría y autonomía de las organizaciones comunitarias;\nh. Implicación (del límite a la asunción): cambiar las lógicas de trabajo centradas en los ritmos burocráticos del sistema de salud hacia un reconocimiento de los espacios y las formas pertinentes de acople con la comunidad.\nMiradas y estilos profesionales para la participación en salud\nSandra Lira Sáez\nEn el ámbito de la salud, hoy en Chile se promueve desde la institucionalidad, es decir desde el Ministerio de Salud, la incorporación de los diversos actores sociales en la gestión de la Salud pública, a través de diversas instancias y estrategias propuestas para la participación de la comunidad en la prestación de los servicios en los establecimientos de salud. Esta tarea es llevada a cabo por los técnicos de salud y la comunidad organizada, con las herramientas que poseen y que se han ido desarrollando en estos últimos 20 años, ya sea por iniciativa y voluntad local o con el apoyo de la institucionalidad central. Reconociendo la importancia que reviste el desarrollo de procesos participativos en la gestión de la salud, este articulo muestra, desde la mirada de las metodologías participativas, los diversos pasos que deben realizarse para desarrollar un trabajo participativo en el ámbito de la salud comunitaria, o en el ámbito social en general, haciendo hincapié en la importancia que representa para un proceso de este tipo, la forma como este se lleva a cabo, cómo se facilita y cómo se acompaña su desarrollo, desde quienes asumen la responsabilidad de iniciarlo. Teniendo presente que un proceso participativo debe contribuir realmente, a la transformación de la realidad y al desarrollo de la comunidad involucrada, esta forma o metodología, implica no solo una serie de pasos o etapas necesarias de desarrollar, sino también, la revisión de la postura o mirada con que los técnicos nos enfrentamos al trabajo con la comunidad, cómo somos capaces de flexibilizar, ir mas allá de los paradigmas tradicionales, practicar la transducción 1 y abrirnos a los desbordes reversivos que el trabajo colectivo pueda generar, y de esta forma, poder reconocer y diferenciar, si estamos ante un proceso de verdad participativo.\nLa autorreflexión constante\nCuando el profesional o técnico de la salud se adentra en la aventura del trabajo participativo, puede hacerlo desde diversas miradas o posturas, las que marcaran su estilo o forma de llevar o facilitar el proceso y por ende, podrán marcar también sus resultados. Es necesario entonces, realizar una primera tarea reflexiva que permita al técnico, reconocer desde donde enfrenta el trabajo.\n1 Villasante, T.; “Lo comunitario y sus Saltos creativos”: transducción: no es ni deducción ni inducción, significa transformarse, dando saltos de un tipo de energía a otra. Implica en lo social, dar la oportunidad de que se generen las condiciones para transformaciones desde lo colectivo.\nLo primero entonces es preguntarse ¿Quién soy? ¿Desde donde me paro para este trabajo? ¿Cuáles son las mochilas ideológicas que traigo conmigo, cuales son mis visiones del trabajo mismo, de sus actores y de mi participación en el proceso?\nSe hace necesario realizar una autorreflexión respecto a aquello que se es y se trae al iniciar procesos sociales y comunitarios que implican desplegar las visiones y formas de hacer las cosas. Esto porque el técnico, es inevitablemente parte de los procesos, está absolutamente involucrado, se ve afectado por lo ocurrido y afecta también al proceso; no es posible separar o despojarse de lo que se es, inevitablemente la concepción que se tenga de la salud, de la participación y de la comunidad, lleva a enfocar el trabajo de tal o cual manera. Pero entonces, sea cual fuere la postura y concepción que el técnico posea, lo importante es ser conciente de ello, reconocerla, para desde allí enfrentar abiertamente el trabajo y ser consecuente con la visión participativa. Esta auto reflexión inicial individual, puede resultar más enriquecedora si se realiza en el equipo de trabajo, ya que aclarando los para qué y pre juicios personales, es posible que en el transcurso del proceso, el resto del equipo pueda mostrarle a quien corresponda, las posibles incoherencias manifestadas y trabajar sobre ellas. Esta representa una de las ventajas del trabajo en equipo. Es necesario aclarar que la auto reflexión individual o colectiva, no es algo que se realiza sólo al iniciar el trabajo, sino que debe incorporarse como parte del proceso, para revisar constantemente los estilos y la forma como se va llevando el proceso, en la medida que los equipos o el técnico lo considere necesario. En términos concretos, por ejemplo, en el actual trabajo que se desarrolla en Chile, tanto en el área de la salud como en otras áreas publicas, la forma de enfrentar el trabajo participativo y comunitario tiene como fundamento un enfoque de derechos, que significa una mirada distinta del servicio publico y de los usuarios, significa reconocer en ellos un sujeto de derechos, que puede y debe hacer uso de ellos. Mucho más que un cliente a quien se debe satisfacer, un sujeto que como tal es parte del proceso de la salud y a quien el Estado está asegurando el ejercicio de un derecho por el solo hecho de ser persona. Pero esta mirada o postura frente al usuario/a de la salud, no es algo que podamos encontrar de forma generalizada entre los técnicos de nuestro sistema, entonces, si bien lo ideal sería que esta mirada fuese parte de quienes trabajan en procesos participativos, lo fundamental acá es la revisión y reconocimiento de cual es realmente la postura personal frente al usuario, ¿es visto como un beneficiario?, ¿como un paciente? ¿o como un ciudadano sujeto de derechos y a quien se le presta un servicio?\nentonces, la postura profesional frente a la complejidad de los\nprocesos sociales, debe comprender una disposición a la autocrítica y autorreflexión sobre las motivaciones y creencias personales acerca del trabajo, previas a la intervención (no tenerle miedo al concepto, pues inevitablemente, hacemos intervención) pero además, debe tener en cuenta que no es posible conocer y manejar completamente la realidad, reconocer cierta modestia del conocimiento 2 e ir revisando en cada momento del\n2 Villasante, T. “Los seis caminos que practicamos en la complejidad social”\nproceso lo que es posible resolver; no necesitamos saber teóricamente todo, sino tener las claridades mínimas y estar abiertos a lo que la practica nos va mostrando. Es decir una postura reflexiva – operativa, que incorpora el conocimiento y reconocimiento de la co mplejidad social y sus procesos pero no para una claridad teórica, sino para, desde allí ir a la transformación de ésta, construyendo colectivamente un conocimiento y una práctica para el abordaje de las situaciones que efectivamente representan el dolor de las comunidades en las que trabajamos.\nDentro de las claridades con las que debemos partir, está también la motivación del equipo y fundamentalmente las de la institución. La reflexión en\nla praxis involucra no solo revisar el cómo y el por qué, sino además, revisar el para qué y el para quienes; son preguntas fundamentales, pues para facilitar procesos participativos debemos conocer no solo cómo enfrentamos el trabajo y por qué nos interesa la participación, sino que además, reconocer el sentido (para qué) de iniciar el proceso, y fundamentalmente preguntarnos para quien es necesario este proceso, ¿para la autoridad de turno? ¿para la institución? ¿es una preocupación para los involucrados? ¿o desde los equipos técnicos llegamos ya con una idea preconcebida acerca de que el problema de esa comunidad es lo que señalamos los técnicos y llegamos solo a trabajar con ellos, las formas de abordarlo? y ¿será un problema para ellos eso que nosotros creemos un problema? Por ello un primer paso es revisar con la comunidad implicada las preguntas básicas sobre cuales son los problemas o motivaciones primarias.\nPor ultimo, la auto reflexión debe involucrar además, una revisión sobre lo que el equipo técnico involucrado y principalmente lo que en la institución se entiende por participación e identificar cual es la voluntad respecto al nivel de participación al que les interesa llegar, aclarando las motivaciones y los para qué de la institución, de la autoridad de turno y de los técnicos involucrados.\nLa modestia ante la complejidad social\nPartiendo de la base que un proceso participativo siempre pretende la transformación de cierta realidad que no es favorable para quienes la viven, a la hora de facilitar estos procesos, es necesario tener presente también, que siempre se está ante una realidad que es compleja, una realidad cuyo dinamismo habitualmente hace sentir que no es posible manejarla y se hace aun más compleja, pues el técnico se encuentra también inserto en este dinamismo. Frente a la compleja realidad social, el técnico debe aprender a moverse en la incertidumbre, intentando desprenderse de los esquemas preconcebidos de cómo deben ser las cosas, estando atento a los imprevistos que cambiaran lo establecido y por sobre todo, estar dispuesto a aprender de ello, facilitando la creatividad del colectivo para recrear otras formas de enfrentar la realidad. Debe aceptar que no hay receta y que debe aprender a moverse en la complejidad de los procesos sociales, asumiendo en cada momento lo dinámico de la realidad concreta y sus contradicciones. La postura entonces es asumir que desde la reflexión se debe pasar a la praxis, es\ndecir aplicamos la razón, pero unida a la acción, no tanto como un proceso lineal en que primero reviso lo que la razón me señala y luego actúo sobre la realidad, sino “ir más allá de la teoría y la pura práctica” 3 , significa más bien que en la práctica, en el hacer, vamos realizando la reflexión de lo que hacemos y de cómo lo hacemos.\nFrente a la complejidad social no podemos paralizarnos y pensar que por esta complejidad nada es posible hacer, tampoco podemos asumir que dada tal complejidad, no podemos encontrar respuestas de cómo llevar los procesos que sean más o menos aplicables o generalizables, porque cada caso es tan particular; debemos asumir, que a pesar de la complejidad y teniendo claro que el conocimiento teórico no basta, siempre es posible ir un poco más allá y colectivamente con los implicados en el proceso, ir encontrando elementos propios de la complejidad dada, situaciones que muestren alternativas que permitan dinamizar y avanzar. Ante la complejidad y dinamismo de la realidad relacional, el técnico debe estar atento a las diversas visiones presentes entre los actores, y actuar como un facilitador, intentando conseguir acuerdos que vayan más allá de una simple síntesis de todas las ideas, sino más bien, que representen la construcción colectiva y creativa de una posible alternativa.\nPara un trabajo participativo en salud, ante la complejidad social no debe olvidarse la importancia de respetar la realidad concreta y reconocer el papel que cumple el contexto en que se dan los procesos; la salud está determinada por el contexto en el que se desarrolla una comunidad o un sujeto individual, por lo tanto este contexto debe ser reconocido y desde este reconocimiento trabajar la transformación de las condiciones propias o que influyen en él. Por otro lado, en el escenario actual de la salud, con la visión de ésta como un concepto integral y complejo y ante el sentido que a la participación puede dársele, es necesario reconocer también, la importancia y “el liderazgo de los técnicos del sector, ampliando su ámbito de intervención hacia lo social y territorial como hacia lo intersectorial” 4 , es decir, se hace cada vez más necesario que el técnico, maneje elementos y herramientas propias del trabajo social y comunitario, que le permitan la facilitación de procesos colectivos que tiendan a la transformación de la realidad. También es necesario manejar las expectativas del colectivo y las propias del técnico, en cuanto a lo que es posible conseguir y lo que se aspira que ocurra, pues siempre estará la constante tensión ente lo deseable y lo posible, no debemos olvidar que no depende sólo de quienes están activamente llevando el proceso, sino mas bien de una serie de variables involucradas. En el ámbito de la salud, se ha reconocido que existe una serie de determinantes sociales de la salud de las personas y las comunidades, y que muchas veces son mas bien condicionantes de la salud, por ejemplo, cuando se trabaja en estilos de vida saludables promoviendo la actividad física, no se puede olvidar que no basta con poner a disposición de las personas, clases de actividad física gratuitas y realizar educaciones o talleres acerca de la importancia y beneficio de la actividad física para la salud de una población, pues las personas tienen válidamente otras prioridades, las que\n3 Villasante, T.;“Los seis caminos que practicamos en la complejidad social”\n4 Donoso, N.(2009) “Reforma de salud ¿oportunidad u obstáculo para la gestión participativa?”\nprobablemente le impedirán dedicar el tiempo necesario a estas actividades o porque, en su escala de necesidades prioritarias no está la realización de actividad física.\nComo empezar un proceso participativo en salud\nDesde la perspectiva de las metodologías participativas y la sociopraxis, se proponen una serie de saltos o etapas posibles de llevar a cabo y que permiten ir abordando los procesos comunitarios en el marco de la complejidad social. Partir como ya señalamos de la autorreflexión, donde el equipo o grupo de técnicos se somete a la crítica para reconocer lo que trae de preconcebido en las preguntas que está planteando a la comunidad. Practicar las transducciones, yendo mas allá de lo que se trae y reconociendo también las posturas existentes en la comunidad implicada y sus sectarismos para, desde allí, ir saltando a construcciones conjuntas y colectivas que representan más que la suma de las posturas, pues no necesariamente todo vale, sino ir encontrando una nueva postura construida colectivamente. Para que se pueda dar una transducción, es necesario otorgar más importancia al cómo se hacen los procesos, a los estilos y metodologías que se apliquen, mas que a los fines mismos perseguidos. Es en los estilos donde se debe centrar la revisión ética de los equipos técnicos. La transducción implica plantear situaciones provocadoras, o preguntas que permitan ir sacando las reales visiones de cada cual, y que generen una profundización y mayor reflexión de los procesos, para luego dejar que libremente surjan las formas de continuar el proceso.\nLas relaciones de las redes (conjuntos de acción)\nEn los procesos sociales nunca se parte de cero, siempre se lleva algo del camino recorrido, es necesario reconocer lo que hasta el momento se ha realizado y cual ha sido el estilo y forma de trabajo previo. Pero por sobre todo, se debe reconocer cuales son las redes existentes en el escenario en que se desarrolla el proceso. Esto no significa sólo conocer cuales son los actores o las organizaciones con las que existe o no vínculos, sino la identificación de cómo se ubican y cuales son las relaciones que se establecen entre ellas y todos los actores presentes, incluidos los institucionales, pues la complejidad social y “los problemas no son tanto de las personas en sí, sino de las redes que las habitan” 5 . Por ello, si queremos transformar el proceso, debemos abocarnos a reconocer, analizar y cambiar las situaciones relacionales establecidas, de acuerdo a lo definido por el colectivo que lleva el proceso, donde los técnicos son solo un integrante mas. En el análisis de estas relaciones, el poder, ocupa un lugar importante como categoría relacional a ser analizada. Al poder, mas que intentar localizarlo en una persona, institución o en un espacio determinado, debemos visualizarlo distribuido y en juego en las relaciones o vínculos que se establecen entre los implicados en el proceso. Ante esto no podemos dejar de ver que también como técnicos poseemos un poder que debemos manejar, no\n5 Martin, Pedro y Villasante, Tomas; Redes y conjuntos de Acción.\npodemos partir pensando que no tenemos poder, pues sería poco honesto, sino más bien, reconociendo que somos sujetos de poder ante el desarrollo de procesos sociales y comunitarios, usarlo con la ética que nos corresponde como profesionales, desde una mirada de facilitadores de procesos y no como dueños de éstos. El poder presente en los diferentes actores de un proceso, sean individuos, instituciones u organizaciones, dirá relación no sólo con la posición que cada uno de estos ocupe en el escenario social, sino, de cómo se establecen estos vínculos entre ellos, y de como el poder transita de un sujeto a otro sujeto. Es lo que Tomas Villasante llama en su texto “Lo comunitario y sus saltos creativos” como “Conjuntos de acción” es decir, cómo en la realidad concreta, las relaciones están condicionadas por las confianzas o temores de los actores, por la clase o posición social de estos y por la posición ideológica de cada uno de ellos frente a la temática o problema en cuestión, todo ello en un contexto específico y situación concreta. Hacer un mapeo de los actores presentes en una temática determinada y las relaciones establecidas entre diversas y pequeñas redes, nos permitirá reconocer y entender las estrategias usadas para satisfacer los intereses de cada uno de ellas. El análisis de las relaciones y vínculos establecidas entre los diversos implicados, incluidos la institución y los técnicos, debe ser realizado por el grupo que conduce el proceso, el cual debe ser heterogéneo, incorporando a técnicos y actores comunitarios, pero fundamentalmente debe ser contextualizado en la temática especifica que se esté abordando, pues las relaciones pueden ser diferentes dependiendo del momento y del tema en juego.\nEstablecer el mapeo de actores y sus relaciones en un primer momento del proceso, nos permite tener una fotografía de lo actual y posteriormente una vez avanzado el proceso y el plan de acción, podemos volver a realizar el mapeo y analizar colectivamente como ha variado esta primera fotografía.\nInterpretaciones colectivas (tetrapraxis)\nEn un proceso participativo vamos a ir a conocer los diversos discursos y posturas de los actores del territorio, ante la temática en cuestión. Pero luego, ¿que hacemos con esa información? La propuesta es superar la simple\nescucha y posterior interpretación de lo dicho, pues como técnicos, por una ética profesional no sólo debemos devolver la información a sus dueños, es decir a quienes nos la dieron, sino que además, no podemos así sin más, atribuirnos la misión de intérpretes y jueces de las opiniones recogidas.\nEntonces, ¿qué hacer con la información recogida? En primer lugar, devolverla al colectivo implicado, con el objeto de que sea éste quien vaya generando en torno a ella, nuevas ideas y aportes. Es el colectivo quien escucha y revisa lo dicho por ellos mismos y va incorporando nuevas interpretaciones y nuevas ideas. Pero, lo más importante es la devolución creativa de la información, es decir, ir más allá de los discursos tradicionales que hoy se mantienen en el análisis de las problemáticas sociales y que se reducen a las dos posturas clásicas, la institucional y la que se le opone. Se trata de ir más allá de los dilemas, abriendo el debate a otras posturas posibles, no solo el si o el no, sino\ntambién el si pero no y el ni si ni no. Es decir, no se trata de resumir las diversas posturas y mostrar aquellas que más se repiten sino, devolver frases aparecidas en la recogida de información, que muestren todas las posibles posturas, incluso las minoritarias. Una técnica posible de usar para esta devolución es el tetralema 6 que consiste en buscar en los discursos algunas frases que representen las diversas posiciones, no sólo las extremas y las intermedias, sino buscar y estar atento a frases que muestren una cuarta posición, y devolverlas en forma clara, en el mismo lenguaje usado por quienes las señalaron, sin mencionar quienes las dijeron. Con ello, proponer al colectivo que interprete el por qué se ha dicho lo que ahí está. Este ejercicio permite profundizar la reflexión en torno a lo señalado e ir encontrando nuevos discursos y nuevos planteamientos. Lo que esto genera es la retroalimentación del proceso y permite aflorar la creatividad del colectivo que construye así, nuevas explicaciones y propuestas, mucho más acotadas que las primeras respuestas.\nLas devoluciones creativas de la información, nos permiten hacer más protagonistas de sus discursos y de su realidad, a los propios sujetos implicados, quienes se hacen cargo de lo dicho en los primeros discursos; por lo mismo, nos recuerdan que como técnicos, no somos los responsables de hacer interpretaciones de la información recogida y luego hacer las propuestas para enfrentar las problemáticas, sino que, sólo debemos tener el propósito de ordenar metodológicamente el proceso, conociendo y proponiendo las técnicas adecuadas y estando abiertos a adaptarlas a las situaciones concretas en donde se desarrolle la reflexión – acción del colectivo implicado.\nReconocimiento a los valores colectivos\nEn un proceso participativo, en el análisis de los problemas y sus causas, no debemos partir desde ideas y valores universales preconcebidos, que son generalmente aceptados por todos, pero que a la hora de la práctica, cada cual los entiende como quiere o le resulte más cómodo; se trata de partir y dar prioridad al análisis concreto, participativo e integral que el colectivo realiza de sus problemáticas. Se plantea necesario un análisis de las causas y los efectos, pero no en forma lineal, sino más bien, ir descubriendo aquellos puntos críticos o situaciones que bloquean los procesos, es decir, un análisis mas complejo de las formas como se relacionan las causas y los efectos y los grupos implicados. De esta forma, lo que se pretende es que aquello que se defina como prioridad sea un acuerdo colectivo en torno a lo que para ellos y en esa circunstancia concreta, es valorado y además, que las temáticas definidas estén al alcance de ser abordadas por ellos. Esto permite incluso, que la propia comunidad vaya valorando sus avances, si efectivamente responden a temas sentidos por ella y estén dentro de su posible influencia.\nEn el trabajo comunitario en salud, es posible ejemplificar este proceso, ya que habitualmente no lo hacemos; por ejemplo, partimos desde una definición de salud o de vida saludable, dada por la institucionalidad, ya sea\n6 CIMAS, Observatorio Internacional de Ciudadanía y Medio Ambiente Sostenible, “Manual metodologías participativas”\npor el Ministerio de Salud o incluso por organismos internacionales, definición que la mayoría de las veces resulta, más bien lejana a la comunidad; lo que debería ocurrir en un proceso participativo es que sea la propia comunidad la que parta definiendo lo que ella valora como salud, qué es lo que significa estar saludable para ella, en la vida concreta y cotidiana de ese territorio, y desde allí, analizar los elementos que actúan como bloqueos para la generación de situaciones de mayor salud y definiendo aquellos elementos en los que tiene poder de intervenir, así es como se siente parte y valora los avances logrados.\ncomunidad, esta puede priorizar colectivamente, mas allá de las propuestas particulares que siempre tienen los diversos grupos, construyendo acuerdos para enfrentar las acciones posibles de llevar a cabo y que permitan avanzar sobre la base de lo que para ellos tiene un real significado.\nparticipativos es preciso intentar ir más allá\nrepresentación, y hablamos de intentar pues, no resulta un proceso fácil, sino más bien un largo proceso en el cual se avanza y se retrocede\nconstantemente. Se trata de generar la valoración e integración de la mayor parte de las iniciativas, generadas en la base social, que éstas sean valoradas porque representan lo que para las comunidades resulta importante. La idea es organizarse de forma de poder recoger las aportaciones de quienes están en la realidad concreta y que el colectivo construya propuestas integrales y sinérgicas que puedan incidir en las agendas de quienes gobiernan las democracias. Se trata más bien, no de estar en constante defensa frente al poder que gobierna, sino de influir con propuestas creativas y generadas colectivamente en la base social.\nEsta lucha por una “democracia de iniciativas donde puede haber protagonismo de cualquier grupo o de varios a la vez, que han de coordinar sus esfuerzos” 7 se realiza para superar las problemáticas sociales pero también para sentir que somos parte de los procesos, para sentirnos co-constructores de nuestra propia realidad. Lo anterior implica mucho más que la coordinación de fuerzas y recursos para hacer mas sostenible los procesos, no es sólo generar instancias participativas como un complemento del sistema democrático representativo, que lo que permite en muchos casos es aplacar ciertas manifestaciones por más participación e incidencia en los temas prioritarios; se trata más bien, de ir mas allá, no esperar que quienes tienen el mayor poder, sean quienes organicen la vida de las comunidades, sino que desde la base, mostrar las temáticas más sentidas por el colectivo, que fueron construidas allí, y que no representan el sentir de algún actor en particular, y por ello, deben ser las que marquen el quehacer de quienes gobiernan.\n7 Villasante, T. “Los seis caminos que practicamos en la complejidad social”\nEn un proceso participativo hemos de construir un plan de acción colectivo, sobre la base de lo que resulta prioritario para la comunidad y a través de las estrategias de acción definidas por ella. La planificación es imprescindible pero se debe estar conciente, que esta es sólo un buen referente para la acción, pues no debemos olvidar que la realidad siempre nos desborda, lo planeado está hecho mas bien para saber por donde debemos modificarlo, “porque siempre lo que ocurre es mas complejo y dinámico de lo que podamos planear” 8 . En los procesos comunitarios, la propuesta es alejarse de los dilemas, partir de la realidad operativa y de los problemas concretos, no adoptando una posición intermedia frente a las posiciones extremas, sino que desde las mismas contradicciones que se manifiestan, buscar creativamente iniciativas que transformen y desborden el proceso. Se trata entonces de buscar la forma como los grupos que llevan el proceso, generan estrategias con los diversos actores que han sido reconocidos en este, como se van abordando las relaciones entre los diversos conjuntos de acción, dependiendo de la posición que ocupen y de cómo se vinculen entre sí. Se trata de salir de la rigidez de la dicotomía de las posiciones opuestas y entender que en lo cotidiano, las posturas de mezclan y se flexibilizan, por lo tanto se debe buscar aquellas estrategias que conduzcan a la transformación, aunque en principio parezcan muy atrevidas o locas, porque son estas las que precisamente, desbloquean el desarrollo del proceso. 9\nEn el espacio cotidiano de las relaciones de los diversos conjuntos de acción identificados frente a una temática, se propone no caer en el enfrentamiento con los que adoptan una postura opuesta frente a los objetivos planteados, pues esto sólo paraliza o bloquea el desarrollo del proceso, sino mas bien, prestar atención a los otros actores: aliarse con los afines; negociar y consensuar en cosas concretas con aquellos cercanos pero que aparecen con una postura mas bien distinta (diferentes); con aquellos actores o redes mas lejanas o menos afines, la estrategia propuesta es la seducción, con planteamientos creativos y originales y por último, frente a quienes aparecen como contrarios u opuestos, la estrategia es aislarlos o revertir su posición mostrando las propias contradicciones e incoherencias de su postura. Es necesario tener presente que el desafío de avanzar no está en la declaración de los acuerdos, sino más bien, en el momento de ponerlos en practica, acá es donde aparecen las diferencias y antagonismos; en este momento es cuando se deben poner en práctica las estrategias mencionadas y mantener aquella idea fuerza que aúna y moviliza en lo concreto, las voluntades de los diversos actores.\nComo técnicos y frente al desafió de facilitar procesos participativos para la transformación de una realidad concreta, y siendo parte de este proceso desde la institucionalidad, podemos adoptar posturas dicotómicas:\npodemos tomar la postura conservadora y adaptarnos y seguir el sistema, o podemos por el contrario, salirnos del sistema, enfrentarlo y poner nuestras\n8 idem 9 Martín, P. y Villasante, T. (2006) “Redes y conjuntos de acción”\npropias normas (revolución, subversión), o podemos, negociar alguna posibilidad, pero siempre dentro del sistema (reforma). Pero también podemos ser reversivos, no irnos al choque o enfrentamiento, sino aprovechar las propias contradicciones del sistema, evidenciarlas, analizarlas y buscar, creativa y participativamente, estrategias más a largo plazo, sin olvidar que el objetivo final es, la transformación social desde la praxis, desde los propios actores que se implican en el proceso y lo hacen suyo logrando así, a su ritmo, salir de la rigidez y desbordar la realidad.\nEstilos profesionales en salud\nLa construcción de la acción social\nEn época de la colonia, la salud en América Latina estaba constituida por unos cuantos hospitales administrados por médicos sacerdotes. El enfoque era correccionista en su sentido moral ligando el proceso de sanación a la fe y a las culpas. Los Hospitales debían reflejar los ideales de San Pablo de amor al prójimo y ver la figura de Cristo en los pobres. La beneficencia marca esta etapa de la salud en nuestro país. Aquí las desigualdades alcanzan niveles que le hacen comparable al esclavismo, incluso tal vez peor en tanto que éste demandaba obligación de cuidados a los esclavos.\nLa filantropía va construyendo\nsocial que es susceptible de ser\nayudado dadas sus condiciones de hambre, enfermedad u otro. Esta disposición y el conjunto de prácticas asociadas a la filantropía cooperan con el surgimiento de “otro” en estado de necesidad, estableciendo diferencias entre éstos y aquellos. Surgen las categorías de aquello que se aleja de este nuevo orden: locura, criminalidad, lo ilícito, lo desviado, lo irregular.\nSurge un nuevo orden social cuyo lema es el gobierno de la razón; es el siglo de las luces que se define a sí mismo como el que ha logrado supremacía sobre la insensatez medieval, la barbarie y el atraso. Pero esta nueva sociedad va dejando tras de sí a personas y grupos que no logran entrar a la civilización. Son sujetos en situación de riesgo, vulnerabilidad y precariedad y que ponen en riesgo el contrato social de la modernidad, la que amenaza con desarticular esta nueva sociedad iluminada por la razón.\nLa razón práctica va definiendo un cierto sentido en que las cosas debieran ser, diseñando al mismo tiempo en lo cotidiano propósitos; esto puede explicar el origen pedagógico de las intervenciones sociales.\n“Este, en ese contexto, (el desadaptado) será visualizado como alguien que padece debido a que no “comprende” los beneficios de una vida metódica, pero fundamentalmente por ser moralmente débil…. Se advierte un “ideal de trabajador” que tiene pocos hijos y una mujer hacendosa, que controla sus impulsos, etcétera, y todo este discurso se fundamenta en la medicina la cual se introduce en lo cotidiano medicalizando la vida de diferentes sectores sociales (CARBALLEDA, Alfredo; La intervención en lo social: los orígenes y su sentido Paidos,\nDistintas disciplinas de ayuda como la medicina, la psiquiatría y el trabajo\nsocial, entre otros; van alineando históricamente a este sujeto\norientación, la ayuda y la asistencia con la vieja consigna de “trasformar la\nrealidad”. Más tarde se dudará de este fin en tanto su funcionalidad como intervención, la que otorgaba estabilidad al orden social.\nLas escuelas vienen a ser la contraparte diseñada por la razón práctica para proveer de personas “educadas” que sirvan a la construcción de esta nueva sociedad y a su desarrollo. Es un nuevo dispositivo que guarda semejanza con el convento pero que, a diferencia de éste, busca empaparse de las ideas de la modernidad. Más adelante habrá una escisión entre la educación religiosa y la laica.\naproximarse a este otro desvalido.\nresurrección en el paraíso prometido fue el eje ordenador de las conductas y las\naspiraciones humanas, en la modernidad se desarrolla una exacerbada confianza en el futuro que llegaría inevitablemente a través del progreso indefinido, la razón práctica y una naciente conciencia moral.\nEs esta propia conciencia moral la que define lo normativo y lo anormal la que dará lugar a las figuras institucionales que son creadas para estos grupos que se alejan de lo deseable: los manicomios (psiquiátricos), los hospitales, los orfanatos, asilos, sanatorios, cárceles, etc. El examen es el reflejo de la búsqueda de una verdad; a través de la cual queda asentada una relación jerárquica entre el profesional de ayuda y la persona doliente; y como contratuerca una sanción normalizadora.\nLas Ciencias Sociales provistas de un contundente conocimiento empírico buscan aplicar estos nuevos enfoques. Se visten de blanco y con exquisita asepsia se hacen a la tarea de estudiar los fenómenos sociales como hechos predecibles. El uso de la estadística y las metodologías cuantitativas gobernaban el pensamiento ilustrado.\ntiempo de las leyes científicas\n(Newton en física), el\nindustrialismo que se instala rápidamente en occidente trae consigo el afianzamiento del capitalismo como nueva forma de organización de los bienes de producción y del empleo, el contrato y el salario. La libertad también es conquista económica y ello no tardará en mostrar las grandes desigualdades que irá dejando a su paso, surgen las villas miserias a las afueras de las ciudades. Esta es la época de la concentración del poder, los efectos de la industrialización y de los fenómenos migratorios provocan fracturas importantes en la organización social, en las redes de la sociedad civil. El trabajo asalariado desbarata el poder de las comunidades y lo transforma en relaciones individuales.\nLa filantropía da paso al surgimiento de la previsión social en la medida que del avance de la industrialización y la gran masa laboral comienza a adquirir formas propias de organización como los gremios y los sindicatos.\n“A partir de la modernidad, la secularización de la vida cotidiana hace que los “hombres” sean los responsables no sólo de lo que ocurre en el contexto en el que viven sino fundamentalmente de unir, amalgamar, soldar aquello que antes integraba la religión y la tradición. De esta forma surge otro sentido para la intervención en lo social, tal vez el fundacional y más importante: la resolución de la problemática de la integración (CARBALLEDA, Alfredo; La intervención en lo social:\nlos orígenes y su sentido. Piados, 2005).\nEl siglo XX es época de grandes convulsiones que empañan el anhelo de felicidad y bienestar para todos que se habían forjado con la ilustración. Las crisis económicas, los dos bloques políticos, y el temor por el inminente desenlace final de la raza humana en una guerra nuclear terminan por desencantar definitivamente a los seguidores del progreso. En América Latina se viven situaciones de grandes desigualdades por la acumulación del poder tecnológico, político y económico.\nacción social o\nsocial ha sido\ntrasvasije de momentos que guarda en sus entrañas los vestigios del pasado. Aquí la construcción de un “otro social” asimilado al miserable, al que está en una condición penosa configura una realidad y un lugar en la sociedad que incluso tendrá que ver con su hábitat y las formas que adopta este “habitar”. La pedagogía y la educación sirven de medio al objeto de “trasformar esta realidad” hacia algo que se ha ido instalando con el devenir del tiempo. Ese lugar a ser alcanzado será iluminado por una verdad técnica, un juicio experto. La acción social y las profesiones de ayuda buscarán integrar a quienes han quedado aislados de los beneficios de esta sociedad, a modo de reestablecer las identidades perdidas.\nEn este escenario este “sujeto a intervenir” está desposeído de la capacidad de determinar por sí mismo aquello que es lo mejor para él. Sólo está en condiciones de ser educado y de ser asistido.\nCon el advenimiento de lo que algunos han denominado Post-Modernidad se acrecienta la percepción de ruptura de la estabilidad, la desconfianza de la razón como aquella escuela que será infalible y capaz de dar respuesta a toda la miseria humana; el futuro ahora es visto como incertidumbre. La globalización, la concentración del poder económico, la emergencia de trasnacionales, lo vertiginoso de los cambios, las subidas y las caídas económicas, los empleos, etc. provoca una fuerte disgregación. Las personas ya no se sienten seguras, ni en sus trabajo ni en su barrio, surgen las “cárceles” y alarmas; seguros de vida, contra robo, contra incendio, etc.\nCuadro resumen de ideas centrales en la construcción de la acción social\nLa resurrección y\nExaltación de la\nPraxis, Razón y\nbusca el dominio\ndefensa contra los\npeligros externos e\ndominando al hombre.\nEn América Latina alrededor del 1910 se jugaba el enfoque de la salud pública que, según la historiadora Elizabeth Fee, fue fuertemente influida por Norte América; ésta tuvo que enfrentar tres opciones: La que ponía el acento en la Ingeniería sanitaria (Harvard y MIT); la que hacía énfasis en las ciencias sociales (Columbia) y la de John Hopkins que finalmente predomina gracias al apoyo de la fundación Rockefeller a la cual se le asigna un enfoque biologista y medicalizado. Algunos autores señalan que la teoría del germen habría incidida en el establecimiento de la visión unicausal y reduccionista; como así mismo su correspondencia con los intereses imperialistas europeos que hicieron surgir una nueva especialidad médica: La medicina tropical.\nSalud ha establecido una estructura institucional poderosa con una fuerte impronta técnica y científica que pone en el centro del quehacer la experticia del médico. Esto se traduce en una institucionalidad cuyo eje fue la visión médica Hospitalaria. Esta época se encuentra muy lejos de la mirada hacia los colectivos como promotores y auto‐determinadores de su salud. La participación de las personas estaba limitada al acceso de prestaciones de salud cuando ya se había perdido la salud.\nDurante el Siglo XIX y principio del XX, acrecentados por los fenómenos migratorios las pestes y la miseria provocan una fuerte presión sobre el sistema de salud. El Estado responderá dando su apoyo a la emergente capa media de “intelligensia médica” desde donde se promueve una reforma social desde lo fisiológico y salvar mediante la ciencia y la técnica el cuerpo moribundo y enfermo del pueblo para reestablecer el orden social, la república y la riqueza nacional (DONOSO, Nora. MINSAL 2009).\nEl siglo XXI es el siglo de la información, de las comunicaciones, de las redes. Así mismo es la época de la economía global, del mercado internacional y de las transnacionales. Los Estados clientes y los excluidos del desarrollo. La ruptura de las ideologías, la conciencia práctica. Las redes virtuales y al mismo tiempo la segregación de las redes comunitarias que va destruyendo los sentidos identitarios de todos quienes no caben en esta lógica de lo inmediato, lo transitorio y lo global. Se produce una profundización de la acumulación del poder económico. Esto llevará a la agudización de diversas problemáticas relacionadas con la desigualdad y la pobreza que es la resultante natural para los grupos o países que no alcanzan a entrar en estas redes económicas. Emerge la desconfianza en la salud centrada en los médicos y especialistas y abre la oportunidad hacia nuevos enfoques. Las reformas europeas del siglo XIX comienzan a referirse a los determinantes sociales de la salud.\nEn los años 60 se comienza a cuestionar la legitimidad del lenguaje como un medio para la comunicación, ahora se le entiende como productor de significados y constructor de realidades. Estas nuevas ideas van a impactar en la acción social re-posicionando a los actores desde nuevos enfoques interpretativos, los profesionales van a mirar a las personas en sus entornos particulares y los significados cotidianos que de éstos nacen.\nEn la década de los 60 y 70 surgen los programas de salud comunitaria y se desarrolla la medicina social. En América latina la educación popular adopta metodologías con un alto compromiso por promover la reflexión colectiva en torno\na las condiciones sociales y su vinculación a lo sanitario. Surge el movimiento de Salud para Todos (SPT) derivado de la Asamblea Mundial de la Salud realizada en Alma-Ata en 1978.\nLas ciencias se replantean los antiguos paradigmas gracias a los hallazgos que marcan una manera más flexible de entender las leyes científicas, la teoría de la relatividad de Einstein es su máxima exponente. Las ciencias sociales se ven renovadas con estas ideas y se cuestiona “la realidad” como un “en sí”, aparece la fenomenología; lo cualitativo como una nueva dimensión que se antepone a los modelos clásicos de la ciencia natural y a la búsqueda de leyes inmutables en las ciencias sociales.\nLa teoría cuántica, la teoría del caos, la teoría de redes vuelve a dar un giro a la comprensión de los fenómenos físicos y sociales. Se avanza desde las relaciones sujeto a sujeto hacia las estrategias implicativas.\nEn Chile se produce\n80, Municipalización de la salud en\námbito de la atención primaria. Reforma sectorial que provoca grandes transformaciones a causa de una evaluación altamente deficitaria tanto en los ámbitos de satisfacción del personal, problemas de acceso a población más vulnerables, etc. La IAP es promovida por las ONG en el trabajo de redes, de educación popular, en la evaluación de las políticas sociales, etc; se persigue la modificación de factores estructurales procurando que los sujetos adquieren mayor control sobre su ambiente, actuó como propulsora del rediseño de hábitos Se incorporan algunas iniciativas de participación por ejemplo a través de los huertos familiares, economía doméstica. Esto se da en forma paralela a la institucionalidad, en época de represión política, por lo cual los ámbitos de actuación fueron limitados.\nDesde el sector público y particularmente a partir de políticas de salud se promueve el fortalecimiento de la corresponsabilidad, asignando un rol de\napropiación y compromiso con la salud así como control social respecto políticas públicas.\nEn 1993 los consultorios que habían sido concebidos desde el rol curativo y el enfoque biomédico se plantean una trasformación explícita hacia el enfoque bio- psico-social y la inclusión de elementos promocionales de la salud. Todo ello se traduce en una redefinición de la relación entre equipos técnicos y equipo de salud.\nDesde fines de los 80, los 90 y particularmente en éstos últimos años con los Gobiernos del ex Presidente Lagos y actualmente la Presidenta M. Bachelett se ha buscado profundizar y promover la fuerza de la sociedad civil y el rol de control social de las comunidades tanto a través de la garantía de sus derechos en salud como el fortalecimiento de dispositivos que catalicen la participación ciudadana y la modulación en lo local de las políticas públicas. En el 2000 y hacia delante se promueve el Sistema de protección Integral a la Infancia con un enfoque sistémico desde el aparato público y su red de servicios.\nSin embargo aun se mantiene un modelo bastante lineal y vertical y que depende en gran medida de que el Gobierno central sea capaz de transmitir esta misma voluntad con cierta eficiencia y eficacia de modo que logre llegar hacia las comunidades y se traduzca en herramientas que recojan la fuerza social de las\nbases. Esto supone que ciertas estructuras más globales operen de modo tal que los debates ciudadanos sean informados, inexistencia de temor ante lo institucional y las represalias de los equipos de salud, capacidad de interlocución, apertura de la gestión hacia los colectivos, etc.\nLos estilos profesionales en salud\nPara adentrarnos en este tema comenzaremos por hacer referencia a las denominadas “Éticas ejemplares” que aparecen en el texto de HERNÁNDEZ, M. Dolores; MARTÍN, Pedro; VILLASANTE, Tomás R.: “Estilos y coherencias en las metodologías creativas”.\nEs la intervención en lo social que se corresponde con el modelo cuyo paradigma se cimenta con el modernismo. El profesional posee un conocimiento acabado de un área o disciplina y busca a través del diagnóstico y el examen establecer los problemas que va a intervenir para modificar ciertas condiciones de conducta, hábitos, re-establecer la salud, etc. A través de la educación se busca que las personas entiendan y asimilen los aprendizajes que les llevarán a “solucionar sus problemas” (drogas, VIF, abandono, negligencia, etc.) y a gozar de los beneficios y recursos que se encuentran disponibles para ello. Las personas se encuentran en estado de necesidad y se aplican los dispositivos que ayudan a aliviar estos estados pero finalmente lo que se espera es que se produzca una adaptación a estas condiciones. Existe una naturalización de las situaciones de vida con lo cual implícitamente se está colaborando a que éstas se mantengan.\n“Se trabaja en la línea adaptativa - conservadora cuando se intenta adaptar a las personas al medio que las rodea, sin hacer ningún tipo de reflexión crítica ni luchar contra el medio hostil. Es trabajar por una mejora de las relaciones existentes entre las personas que tienen problemas sociales y la sociedad en general y con su medio más próximo en particular. Es una postura conformista, sostenedora de las relaciones de poder” (HERNÁNDEZ, M. Dolores; MARTÍN, Pedro; VILLASANTE, Tomás R.:\n“Estilos y coherencias en las metodologías creativas”).\nEste estilo predomina en Chile desde los inicios de la salud y se prolonga hasta las reformas sanitarias en la década de los 60 decreciendo en forma paulatina. El enfoque medicalizado ponía el acento en la experticia profesional y se esperaba que los “pacientes” asuman íntegramente las indicaciones sin cuestionamientos confiando plenamente en los juicios profesionales. Actualmente quedan resabios de esta perspectiva, principalmente en la cultura organizacional de los sistemas de salud. Con la conceptualización de la perspectiva de derechos y los cuestionamientos en relación al cambio de paradigma de sujeto-objeto en la intervención a la de sujeto-sujeto, se promueve el respeto, la horizontalidad y la participación.\nEste tipo de ética es Adaptativa y su metodología conservadora.\nEsta línea es desarrollada por los profesionales que buscan producir cambios pero manteniendo la estructura básica. Se promueve la educación para que las personas conozcan sus derechos y los ejerzan. Acude a programas de evaluaciones y diagnóstico para enunciar y demostrar la magnitud de los problemas y las injusticias sociales.\nLas soluciones vienen en forma de recursos económicos acompañados de algún compromiso de las personas que los reciben, programas educativos familiares, programas “preventivos” en barrios “conflictivos”, campañas informativas, etc. (HERNÁNDEZ, M. Dolores; MARTÍN, Pedro; VILLASANTE, Tomás R.:\n“Los problemas éticos están basados fundamentalmente en el manejo de los datos, en el secreto profesional, en la falta de intimidad de los despachos desde donde se trabaja, en informar correctamente a los clientes para que puedan decidir en la elección de recursos, en la decisión de intervenir en una situación de riesgo, en qué cosas hay que reformar y en qué valores y habilidades hay que “educar” y “ayudar” (HERNÁNDEZ, M. Dolores; MARTÍN, Pedro; VILLASANTE, Tomás R.:\nSe desarrolla en el país en la década de los 80. Es la acción centrada en el fortalecimiento de la atención primaria, la educación en salud, los huertos familiares, la economía casera. Estuvo ligada a la acción de los organismos internacionales (ONGs) en tiempo de dictadura militar. Busca producir cambios pero no cambia la estructura. Es eminente educativa y se propone la reforma.\nLas reversiones son actuaciones que buscan provocar cambios importantes; está dentro de las éticas que buscan la trasformación de las estructuras. Su método es la reversión en tanto se sumerge en las propias fracturas y contradicciones que poseen los sistemas para obligarlos a moverse hiriendo los soportes más sustantivos de éstos.\nLas “reversiones” se plantean desbordar los debates endogámicos de muchos grupos, tanto de los académicos, como activistas, como basistas, etc. No es un planteamiento académico en la medida en que es necesaria una cierta densidad práctica con los movimientos para poder vivir y experimentar lo que está pasando, no es un concepto que se pueda captar solo en teoría. No es una posición activista en la medida en que necesita escuchar mucho el ritmo de la gente y de los movimientos, y aportar metodologías cuando van cuajando los “conjuntos de acción”. No es “basista” en la medida en que no se le da la razón a todo lo que hacen los sectores (HERNÁNDEZ, M. Dolores; MARTÍN, Pedro; VILLASANTE, Tomás R.: “Estilos y coherencias en las metodologías creativas”).\nSe trabaja utilizando técnicas participativas e implicativas, contemplando la integralidad y globalidad, e intentando que todos seamos capaces de asumir cotas de poder sobre nuestras vidas. No hay un “ellos” y un “nosotros”. No se puede trabajar desde un despacho. Se trabaja más con la idea de solidaridad, con el compromiso que eso conlleva, que con la idea de ayuda. No se puede trabajar con una solidaridad artificiosa, ni con el concepto de “amistad”. Cuando hablamos de que no exista un “ellos” y un “nosotros”, nos referimos a que realmente no nos importa que nos confundan desde el exterior (HERNÁNDEZ, M. Dolores; MARTÍN, Pedro; VILLASANTE, Tomás R.: “Estilos y coherencias en las metodologías creativas”).\nEn Chile se han planteado algunos enfoques, a veces influidos por ideologías que van planteando cambios radicales pero que parten de cuestionamientos básicos que parecen establecidos. Un ejemplo sería: “La medicina no se pregunta si la vida es digna de ser vivida ni cuándo. La ciencia natural responde al problema de lo que debemos hacer para dominar técnicamente la vida, pero deja de lado o da por supuesto, para sus fines si debemos o deseamos dominar técnicamente la vida, y si en última instancia ello tiene sentido. (Weber, 1985).\nLos movimientos de medicina alternativa ponen en tela de juicio algunas de estos principios guías en cuanto a la concepción ontológica de la salud. Si bien existe una amplia variedad de medicinas alternativas, por ejemplo las medicinas nativas de los pueblos originarios poseen explicaciones que a primera vista parecen anti-científicas; sin embargo, responden a unas lógicas tan diferentes que no pueden ser comprendidas con el modelo clásico de la salud. No cabe por ejemplo la unión con alma vegetal y un alma animal; o con la influencia de los espíritus y los antepasados en los estados de salud o de enfermedad y en los procedimientos para re-establecer la salud.\nEs aquella ética que mueve a provocar cambios estructurales radicales. Todas las revoluciones caben en esta categoría. Como se encuentra en esta condición suele estar fuera de lo institucional. Sus métodos son extremos y pretende remover desde las estructuras básicas.\nLa participación social: un puente entre las comunidades y la identidad extraviada\nFrente al individualismo a que indudablemente ha llegado la sociedad de\nnuestra época en la que el temor y la autodefensa es un mecanismo de supervivencia y la competitividad un medio de encontrar camino; surge la\nroto. La cohesión social más allá\nbúsqueda política es el entroncamiento hacia con contención del grupo, de la\nla comunidad. La pérdida del\nsentido de historicidad va dañando la\npertenencia grupal y con ella la identidad.\nEl sentido erróneo de la solidaridad en los equipos de salud encubre ciertos ripios que cooperan con las estructuras rígidas de poder de los agentes sanitarios y sus “pacientes” dejándoles a estos últimos en una posición de impotencia y dependencia; en palabras de Elena de la Aldea: “El héroe (el agente de salud) está\navalado por los valores más elevados, porque trabaja por "el Bien\n... comunidad", porque viene a salvar lo que es bueno, y eso le da una autoridad moral indiscutible. El héroe es solidario, "da todo"; su entrega, su espíritu de sacrificio, su compromiso con los valores lo sitúan en un lugar de "plena verdad", y por lo tanto no se lo puede criticar: es indudablemente bueno –y susceptible de ofenderse ante la menor sospecha de impureza–“.\nLa reciprocidad es una condición según la cual los equipos de salud deben “carecer” de conocimieto para construir con otros; supone por tanto el reconocimiento de un saber que esta presente en las personas y los colectivos, sean éstos concientes o no de ellos y el descubrir y operar estos recursos y conocimientos de los colectivos es una tarea que se da en la medida del establecimientos de una relación de intercambio. Lo contrario de esto sería como lo refiere Elena de la Aldea: “Los demás son objetivizados como víctimas, quedan descalificados porque no sienten, no piensan ni actúan como él. El héroe se sitúa como el "salvador" que llega desde afuera, y sin pensar con los otros. En la práctica crea desacuerdos y malestar porque enfrenta, sabotea o no reconoce la subjetividad del otro. Hace algo por la comunidad pero no con la comunidad. No forma parte de ella en ese momento: la rescata desde fuera”.\nLa reconstrucción del tejido social debe dirigirse a restituir la solidaridad de las comunidades, más allá de su concepción ligada a prestar ayuda a la búsqueda de la reciprocidad y cooperación social en la vida cotidiana. Se propone que un puente tendido entre la experiencia de la fragmentación y el aislamiento es la participación como eje desde el cual se busca reconsiderar los caminos comunes por los que transitamos solos.\nde la fragmentación se\ninclusión a través del territorio, del espacio físico y del hábitat en el que se desenvuelven las personas. Es aquí donde se encuentran y viven. Pero este territorio, este espacio está estrechamente ligado a los espacios mayores, a la región, al país y a lo que ocurra en el resto del mundo. Y en este espacio las personas desarrollan su vida laboral, educan a sus hijos, van de compras, se reúnen con los vecinos, en fin. Junto a lo integral surge lo intersectorial. El enfoque de los determinantes de la salud es un modo de explicarnos el hábitat y el territorio. Por su parte la descentralización y la participación social se encuentra entroncada con los principios de inclusión social desde una perspectiva promotora la cual nos remite a propiciar en las personas y las comunidades el desarrollo del máximo potencial y las oportunidades; mirando a la justicia social y al respeto ontológico del otro como un legítimo otro.\nAquí el liderazgo que recae sobre el sector público, particularmente en salud; es evidente en cuanto a abrir espacios de participación efectivos a través de la innovación, la creatividad y el desarrollo social. Por su parte se requiere cautelar la inclusión de todos, y de todas las opiniones (redes y actores: políticos, técnicos y bases sociales), no para hacer votaciones ni sacar puntajes sino para generar procesos reflexivos que decanten en acuerdos integrales e inclusivos. Nos estamos refiriendo a las transducciones. En el caso de salud la existencia de distintos dispositivos para la participación son una oportunidad que debe ser gestionada con los otros y no solo para los otros. Los consejos de desarrollo, las cuentas públicas, etc.\nA través de la participación de los colectivos se está reposicionando la dignidad de las personas, y no por buena voluntad de quienes se encuentran trabajando en lo público, sino como resultante del reconocimiento de la injusticia\nsocial y de nuestra posición que puede cooperar con el mantenimiento de estas inequidades.\nEs preciso saber reconocer nuestro lugar y cómo estamos observando nuestra realidad para distinguir cuáles son nuestras propias intenciones en ella, bien podemos estar del lado de sostener los sistemas (conservador, reformador) o podemos buscar modificarlos (subversivo, reversivo) pero tenemos que saber dónde nos ubicamos. Es preciso promover la reflexión a través de la participación y vernos a nosotros mismos no solo como analizadores sino como analizados.\nSaber escuchar demanda no tener todo claro, estar dispuesto a ser “tocado” y a elaborar con otros, no queremos reforzar ciegamente lo que dice la mayoría, ni tampoco buscamos imprimir nuestros juicios de cómo deben defenderse las personas y luchar por sus derechos. Creemos que debemos avanzar más en la dirección que nos indica Maturana cuando nos dice: ”los sistemas no se pueden cambiar, sólo se pueden alterar”; y bien; qué es lo que queremos cambiar y porqué, son preguntas que debemos hacernos constantemente y a los grupos con quienes trabajamos. ¿Con quiénes trabajamos? También es una pregunta pertinente en cuanto podemos estar “avanzando” sólo con algunos con quienes sabemos que lograremos nuestros objetivos institucionales pero bien puede ser porque creen obtener alguna ganancia con ello (clientelismo), o porque no cuestionarán nuestros propósitos (hacemos como que les respetamos y ellos hacen como que participan.) ¿Estamos trabajando con representantes? y ¿qué tan representantes son éstos, efectivamente de sus bases?, las bases que les eligen ¿son participativas?, ¿se implican en las decisiones?, ¿se comprometen o esperan tan solo acceder a algún beneficio, eventualmente?.\nLa creatividad está estrechamente ligada a la flexibilidad, la capacidad de responder a la incertidumbre, lo que no significa ir al azar sin propósito y sin brújula; es estar permanentemente situándose en un proceso reflexivo y dinámico que va al ritmo de los contextos y se hace cargo de las complejidades y contradicciones visibilizándolas y analizándolas participativamente.\nEl concepto de creatividad social tiene que ver con reconocer una cierta sintonía en la actuaciones sociales que buscan la implicación, se basan en el respeto y pueden re-construirse continuamente. No basta tener un dispositivo rígido de herramientas, es configurar espacios de desarrollo colectivo a través de los cuales los participantes van urdiendo conjuntamente estrategias innovadoras. Pueden ser los dibujos infantiles, puede ser el psicodrama, pueden ser los diálogos comunitarios, puede ser la utilización de las artes, etc. a condición de que a través de ellas se alcancen los objetivos de desarrollo, de implicación y de inclusión (tetralemas).\nUna aproximación a la mirada de Redes Sociales y Salud: desde la teoría compartida a compartir experiencias.\nEl ambiente social ha sido reconocido como un complejo sistema estructural, cultural, interpersonal y psicológico con propiedades adaptativas y de ajuste frente a determinadas situaciones relacionadas con los procesos de salud- enfermedad y también como un sistema contenedor de elementos estresantes y/o amortiguadores del mismo. Ello justifica un creciente interés hacia los recursos derivados de los vínculos sociales de los individuos así como la relación existente entre las relaciones interpersonales y la salud de las personas. De este modo, conceptos como “redes sociales,”, “sistemas de apoyo comunitarios”, “apoyo social”, o “recursos del entorno”, han sido conceptos claves para el desarrollo de las líneas teóricas que han guiado las investigaciones que relacionan las redes sociales y la salud.\nLo anterior es sumado a la consideración de la dimensión social de la salud definida por la OMS: “La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no consiste solamente en la ausencia de enfermedades. La posesión del mejor estado de salud que se es capaz de conseguir constituye uno de los derechos fundamentales de todo ser humano, cualquiera que sea su raza, religión, ideología política y condición económico-social” (Carta Fundacional de la OMS, 1948).\nEs así como aspectos relativos al grado de integración o aislamiento en relación al medio social que rodea al individuo, ha motivado el desarrollo de posiciones, teorías e investigaciones, asociándolos a determinados problemas de salud. Al mirar un poco la historia en el marco de las relaciones sociales y que ha sido motivo de controversia a la luz de investigaciones de diferentes autores, ha sido el desempeño o no de múltiples roles sociales.\nAsí, algunos sociólogos sugieren que la participación en múltiples dominios sociales son perjudiciales para el bienestar psicológico al contemplar el medio ambiente social de las personas como juegos de relaciones de rol interrelacionadas en los que el desempeño de cada uno de los roles estaría inevitablemente asociado a un conjunto diferente de obligaciones conflictivas con la consecuente experiencia negativa de estrés. Así, el término role strain, fue acuñado por Goode (1960) para describir la complicada dificultad para llevar a cabo de manera adecuada el desempeño de múltiples roles simultáneamente.\nAños más tarde y con un limitado soporte desde el punto de vista empírico, las ideas de Goode fueron sustituidas por Sieber (1974) quien sustenta la idea que la posesión de múltiples roles es beneficiosa para el bienestar psicológico. Su argumento apunta más bien a que la recompensa que reporta el hecho de tener múltiples roles, excede los inconvenientes asociados al role strain. Además, incide en la necesidad de prestar atención a aquellos mecanismos que favorecerían la acumulación de roles considerándola como psicológicamente deseable y socialmente normales. Siguiendo la misma línea, Marks (1977) elabora la role accumulation theory, haciendo hincapié en que la acumulación de rol es mas gratificante que estresante al equipararla con una potencial fuente de salud, prestigio y autoimagen favorable.\nThoits (1983), elabora la identity accumulation hipothesis argumentando que las identidades de las personas están relacionadas con los roles que desempeñan en la sociedad. Sugiere que las identidades de rol proporcionan a las personas información acerca de lo que ellos son en su existencia. Los roles sociales, en algún sentido, proporcionan un motivo para vivir. “… if one knows who one is (in a social sense), then one knows how to behave” (Thoits, 1983:175).\nAsí, a medida que las personas acumulan identidades de rol, poseen un sentido significativo de sus vidas. Ello implica que el sentido y significado que uno tiene de la vida es un componente integral para el bienestar psicológico y que una falta de sentido de la propia existencia a menudo conduce a conductas inapropiadas y a un comportamiento autodestructivo.\nUn salto desde el discurso a la práctica resulta a mi parecer cuando desde la sociometría se intenta cuantificar las implicancias de las redes sociales en las personas o grupos de actores, y por otra parte se avanza en observar no sólo desde las redes formales o institucionalizadas, sino que complementar la exploración a las redes desde aquellos vínculos informales que se establecen desde la confianza y cotidianeidad de las relaciones, apareciendo el (ARS) Análisis de Redes Sociales y cuya difusión ya es ampliamente conocida y difundida a nivel mundial, pero que no por eso menos importante señalar. El análisis de redes sociales cuenta con varias aristas principales, los actores, las relaciones que existen entre ellos en cierto contexto social y las agrupaciones coherentes de actores interrelacionados. Estos enfoques ayudan a comprender la influencia de la posición en que un actor se encuentre dentro la red para tener acceso a los recursos como bienes, capitales e información. Asimismo surgiere que la actividad económica esta relacionada con las estructuras sociales, idea que ha creado, entre otros, el concepto de capital social. Uno de los recursos que fluye por la red es la información, y el ARS ha sido aplicado para identificar los flujos de información así como los cuellos de botella. En teoría la identificación de los flujos y cuellos de botella debe llevar a mejores estrategias para compartir información entre diferentes actores, basado en las estructuras existentes, buscando de esta manera incentivarlos y no remplazarlos.\nPara acceder a recursos los actores forman vínculos con otros actores, formando clusters en los cuales las personas que están mejor posicionadas estarán mejor informadas. Los actores con variedad de fuentes de información normalmente pertenecen a varios clusters, lo que les da cierto poder al tener un rol de intermediación hacia las personas que no tienen tantos contactos y por lo tanto acceso a información. Cabe recalcar que los flujos no son necesariamente equitativos, lo que crea jerarquías basadas en las posiciones que los actores tienen dentro de la red.\nLas redes no solamente proveen acceso a recursos sino, que a otros actores que pueden ayudar a dar valor a esos recursos. Se sugiere que algunos actores estructuren sus redes sociales para obtener un máximo provecho, aproximándose cada vez mas a los recursos y oportunidades existentes. La inversión en las relaciones sociales para acceder o movilizar recursos con la intención de generar ingreso económico se llama construcción de capital social. Se habla mucho de este concepto, en ocasiones de forma muy abstracta, pero también en ocasiones se actúa haciéndolo operativo, de manera muy concreta, como cuando se trata de encontrar un empleo mediante el manejo de las redes de relaciones de las que el sujeto hacer parte o la articulación social de una comunidad a través del fomento del asociacionismo. Pero el llamar capital a estas formaciones de vínculos, que se sustentan sobre confianzas, reciprocidades o intercambios de información, no está exento de una determinada toma de posición en cuanto a qué supone el manejo de estos vínculos, cómo se hace operativo, hacia qué tipos de logros se orienta, a qué o a quiénes beneficia, etc. No cabe duda de que el sentido común y la experiencia nos dicen que la confianza entre distintas personas o entre grupos sociales es un buen medio para crear y potenciar proyectos y lograr el bien común.\nSin embargo no siempre se produce esto de una manera generalizada, dado que capital social no es sinónimo de confianza entre todos y en todas las ocasiones. Sabemos también por experiencia que el capital económico, financiero, crea estructuras que benefician a unos pocos y suelen perjudicar a una gran mayoría de la sociedad, y esto se debe a que la confianza, la reciprocidad y los criterios con los que se manejan éstos valores están al servicio de la obtención de lucro para aquellos grupos que manejan el poder y tienden a concentrarlo en pocos actores de esas redes. En resumen, podríamos decir que el capital social puede ser un concepto que se emplee de manera que los beneficios potencien a la comunidad en su conjunto o que se emplee para el beneficio de quienes saben manejar los hilos de las redes. Pensemos y actuemos pues desde el concepto de las redes en vez desde el de los capitales. Y para todo ello puede servir el conocimiento y manejo de los sistemas de relaciones en las redes; el ARS es una herramienta de apoyo para entender mejor cómo las relaciones sociales pueden influir en el desarrollo de personas y/o grupos. A propósito de estos criterios, bien diferenciados uno de otro, para el actuar en las redes, viene a colación la frase de un biofísico, Heinz von Foerster, que decía “actúa siempre de modo que se incremente el número de elecciones”; lo que equivale a decir: que nuestra forma de actuar posibilite y potencie las actuaciones de otros actores.\nFalta todavía mucho trabajo para encontrar más mecanismos que permitan utilizar el ARS como un primer paso, al menos, para visibilizar las relaciones que existen entre los diferentes actores que interactúan en cualquier contexto. Desde esta perspectiva aún existe un largo camino para fortalecer las relaciones sociales y así crear condiciones más equitativas para los sectores rurales, por ejemplo, que no están bien conectados a las redes donde fluyen los recursos y se toman las decisiones. Sin embargo, se espera que permita a la gente entender cómo funcionan estas estructuras, así como su posición relativa en el marco de la red, lo cual se puede señalar en ciertos espacios teóricos como sociogramas o mapeos de actores. Estos mapas o sociogramas los hemos empleado al comienzo de nuestros trabajos para poder levantar una información básica y visualmente apropiable por las gentes, con las que hemos trabajado en estos procesos de co- construcción de conocimientos y alternativas a los problemas, en cuya solución las personas afectadas se comprometen. Estos mapas sociales se han manifestado como tecnología apropiada, entre otros, en los procesos de toma de protagonismo de las personas en la gestión de la salud.\nPara ponerlos en práctica se hace preciso fijar un problema sobre el cual se va a mapear y a continuación definir dos ejes: uno el de aquellos actores que, por rango de importancia, están en un nivel más o menos elevado para poder influir sobre dicho problema (vale decir de clase social) y el otro eje el de la proximidad o lejanía de implicación en el proceso que se va organizando (vale también decir que es el de las diferentes ideologías). En el espacio delimitado por estos ejes se tratará de ubicar los dos tipos de información que también conoce la gente: 1) los nodos que representan a las personas o instituciones y 2) los vínculos, o sea las distintas relaciones entre los actores o nodos.\nUna de las virtudes en cualquier contexto social es que los actores no son homogéneos y es importante distinguir entre distintos grupos de actores. El ARS da la posibilidad de definir entre los grupos diferentes, los cuales tienen atributos que representan sus distintas características. Estos atributos pueden referirse al estrato social (ricos, pobres), nivel de educación, actividad económica, sexo, etc. Y en el gráfico se pueden representar por distintos colores o formas (espacios de poder).\nCon respecto a los vínculos, éstos se refieren a diferentes tipos de relaciones que quieran medirse y que además como nos podemos imaginar son variables en el tiempo, pero que como instrumento se trasforma en una herramienta potente de visibilización colectiva y movilización social por consiguiente.\nLa vista de los sociogramas no hace que comprendamos directamente sus cualidades, sino que es precisa una aproximación algo detallada, un cierto análisis de sus características. Para comenzar este análisis de las redes hay que distinguir entre un enfoque de las relaciones y la estructura que van formando y otro sobre las diferentes posiciones de los actores.\nAl observar las relaciones, lo primero que puede saltar a la vista es que hay espacios con una alta densidad de relaciones y espacios sin apenas relaciones, además de los fuertes conflictos que rompen la estructura de algunos espacios.\nLos espacios con relaciones densas nos dan cuenta de una gran actividad, en la que pueden dominar las relaciones más intensas o las más débiles, o ambas a partes iguales. El caso es que se van delimitando unas siluetas que nos permiten describir una determinada forma de actuar. Es lo que se suele llamar conjuntos de acción y que son agrupaciones de actores con propósitos comunes, que mantienen un mínimo acuerdo para sus actuaciones.\nSin embargo, a poco que se observe, se pueden distinguir diferencias entre las estructuras de unos y otros conjuntos de acción, porque no actúa de la misma manera un grupo con un líder en una posición central que otro grupo en el que haya varios pontos centrales o un tercero en el que apenas haya diferencias sustanciales entre unas posiciones y otras. Conocida es la estructura de una red clientelar (muy jerarquizadas y con un punto de articulación entre el poder institucional y las gentes de la comunidad) o la de una movilización popular (donde hay una estructura que cambia de un momento a otro y no hay un liderazgo único en la toma de decisiones). Este tipo de estructuras se han de poner de manifiesto cuando se analizan los mapas de relaciones, porque es lo que puede permitir pensar estratégicamente a los participantes a la hora de organizarse con otros, en función de su afinidad, o a la hora de contemplar cómo actúan aquellos que se oponen a sus proyectos. También es muy importante el poder tener herramientas de pensamiento estratégico (como estos sociogramas) para poder analizar cómo han sido los comportamientos que se han adoptado en momentos clave de la vida de la comunidad, cuando se han producido situaciones críticas y convulsas o momentos propicios para romper con las injusticias que hacían sufrir a las gentes. Es lo que se suele conocer como analizadores y que encajan con estas situaciones que hemos descrito. Sin embargo también podemos pensar en cómo desencadenar situaciones en las que, como en alguno de estos analizadores, se han impulsado soluciones a los problemas acuciantes para la comunidad. Cabe preguntarse ¿cómo se puede organizar la comunidad para provocar estas situaciones? No entendamos esto sólo como momentos aislados, sino sobre todo como procesos en el tiempo.\nEn todo esto que vengo exponiendo acerca del Análisis de Redes hay una dimensión que apenas se pone de manifiesto, como el poder. Hay autores, como Michel Foucault, que nos proponen tomar el poder en su sentido relacional, como juegos de relaciones. Sin embargo no es el poder como un elemento que reside en lo más alto de las instituciones al que se refiere el autor, sino el que se ejerce entre dos actores (vale decir personas, grupos, conjuntos más o menos organizados, etc.) y que funciona en cadena, como una transmisión por las redes. El poder se ejerce, no es estático, y en la medida en que se ejerce se pone en circulación de un punto a otro y este segundo opone resistencia. Por lo tanto podemos pensar el poder en sus dimensiones más próximas: de dónde viene, cómo funciona, quién y cómo lo ejerce, cómo resistir o potenciarlo, cómo organizarse para resistirlo o potenciarlo, etc.\nEn este sentido se pueden desplegar estrategias de poder y de resistencia al poder, sin que se considere que cuando no se está en las cúspides poderosas sólo hay posibilidad de ejercer la resistencia. Las gentes pueden ejercer el poder,\nporque si se plantea desde esta óptica el poder está distribuido y se articula en una especie de campos de fuerzas, como lo define Foucault. Para este cometido o con esta pretensión se puede utilizar también el Análisis de Redes y su pensamiento estratégico, rompiendo de paso con el techo de cristal de la participación de las personas y las comunidades, que puede hacer creer que, en el mejor de los casos, sólo se puede llegar a opinar y hacer propuestas, pero que las decisiones y las acciones son cosa de otros, ya sean técnicos, políticos, profesionales o cualquiera que tenga poder para decidir y actuar. Frente al poder como ejercicio de la soberanía se propone el poder como potencia organizada para actuar y transformar, desde distintos puntos de las redes.\nLa salud, entendida desde estos postulados, no se tiene que dejar (delegar) forzosamente por la población, ni se tiene que imponer (expropiar) por los técnicos y profesionales, siendo posible la toma de decisiones compartida y sin necesidad del constante juego de fuerzas, del ejercer – resistir, a que tan acostumbrados estamos, entre técnicos y personas atendidas. El concepto de ciudadanía plena, activa, consciente y responsable, se puede construir también en el campo de fuerzas en torno a la salud.\nFinalmente me cabe señalar que este apartado, elaborado a partir del trabajo colectivo de un curso en el marco de los estudios de Magíster, pretende ser una aproximación al desarrollo conceptual y empírico existente en Chile tanto desde el punto de vista antropológico como sanitario, he intentando ser una invitación a profundizar en la praxis presentada a continuación.\nEn estos ejemplos se muestra, de manera aplicada, algunos de los aspectos más relevantes de lo que hemos venido señalando desde un punto de vista más teórico.\nSe muestra el cambio en los estilos profesionales, de los empleados públicos en salud, a partir del cambio de mirada y la reflexión, de las relaciones en el campo de la salud comunitaria. Relaciones y contenidos de dichas relaciones, postulados ideológicos que subyacen en los estilos profesionales que comúnmente solemos aplicar en nuestras profesiones, en el día a día; el mismo proceso de trabajo es un proceso más o menos saludable y más o menos patológico, es un constante descubrir al otro como sujeto portador de derechos, parte de una comunidad, y no sólo como persona asistida o como paciente enfermo.\nLos presupuestos participativos son también un ejemplo de cómo, aunque en unas cantidades todavía exiguas, la toma de decisiones acerca de la distribución de la plata deja de ser un espacio vedado a la mirada y la propuesta de la comunidad; es un ejercicio de responsabilidad compartida y de transparencia en la gestión de lo público.\nLa presencia de las personas como ciudadanos dotados de derechos, con\npotencialidad para decidir y\nactuar sobre su propia\ncomunidad hace que el\ncambio de relaciones llegue hasta la elaboración\ncomunitaria de diagnósticos, donde las patologías adquieren una dimensión\nuna práctica individualizada y\nreflexivo en el que, como ya he mencionado, nos hemos involucrado personal y colectivamente.\nDiagnóstico participativo en salud\nJosé Luis Figueredo Almarza\nEn torno a los temas que convoca este capítulo, resulta significativa la aproximación de David Tejada, a propósito de los 25 años de Alma Ata” En el mundo globalizado de hoy, unipolar y con la amenaza de una pérdida creciente de las soberanías nacionales, una de las pocas medidas que existen para tener el control sobre el destino, es la construcción de democracias auténticas, descentralizadas y participativas. Hoy es imprescindible transferir o mejor dicho “devolver” el poder político para tomar las decisiones que afectan a las sociedades a su punto de origen que es la ciudadanía” (Articulo “Alma-Ata 25 años después, David A. Tejada de Rivero, Revista Perspectivas de Salud, La revista de la Organización Panamericana de la Salud Volumen 8, Número 2, 2003).\nLa atención primaria exige y fomenta en grado máximo la auto responsabilidad, la participación de la comunidad y del individuo en la planificación, organización, funcionamiento y el control de este primer nivel de atención de salud, sacando el mayor partido posible de los recursos locales, nacionales y otros. Este fin se puede alcanzar mediante una educación apropiada, que permite desarrollar la capacidad de las comunidades para participar. Por lo tanto, es importante en todo diagnostico de salud no perder el sentido y tener presente, que la participación de la comunidad en salud, debe contemplar un activo desarrollo de la investigación acción, graficando y aportando en cada una de las etapas de los procesos participativos, coordinando a todos los actores de la comunidad, trabajando conjuntamente en el diseño y rediseño de las diferentes etapas. El grado de participación que puede ser mínima, media y máxima, debe estar desarrollada de acuerdo a los objetivos planteados, para así, ser evaluado mayoritariamente como un proceso constructivo por los participantes.\nPara que la participación comunitaria sea efectiva, debe caracterizarse como: 1\nSostenida: Comunidad participando permanentemente.\nConsciente: la comunidad sabe por qué debe participar.\nOrganizada: la comunidad aúna esfuerzos y utiliza racionalmente los recursos.\n1 Tesis de Trabajo Social De la Universidad de los Lagos, denominada “Los Consejos de Desarrollo de Salud Como Instancias de Construcción de Ciudadanía”: Los Casos del Centro de Salud “Pampa Alegre” y Cesfam “Los Carreras” de la Ciudad de Osorno. Mauricio Ferrada Bórquez; Alejandra Lemunao Arcos; Teresita Cancino Moraga.\nDeliberante: la comunidad expresa su voluntad sin coacciones.\nResponsable: la comunidad se compromete en el logro de los objetivos.\nActiva: la comunidad participa activamente en todo el proceso.\nParticipación social: se refiere a los procesos sociales a través de los cuales los grupos, organizaciones, instituciones y todos los sectores sociales en sus distintos niveles dentro de una zona geográfica determinada intervienen en la identificación de los temas de salud u otros problemas relacionados con el fin de diseñar, probar y poner en práctica, alternativas de solución. El objetivo de la participación social apunta a lograr formas para relacionarse socialmente, basada en la necesidad de incluir a todos los actores sociales vinculados en espacios de convergencia habilitados para procesos que conduzcan al desarrollo y resolución de conflictos.\nFormas de participación social en la Salud\nColaboración: La participación entendida como colaboración de los usuarios con los programas institucionales suele ser patrocinada o tutelada, y comúnmente no se preocupa por fortalecer la posición de la población frente a los servicios para desarrollar capacidades críticas, autodeterminación y crear conciencia sobre los derechos de las personas como sujeto de acción para resolver sus problemas.\nCogestión: Este tipo de participación avanza hacia la participación autónoma. La cogestión interviene en las decisiones, suponen una descentralización, una democracia del poder y de los mecanismos para acceder a él. La cogestión implica la capacidad de interlocución, negociación y concertación de todos los actores sociales para el desarrollo de la salud.\nAutogestión: Constituye una forma más independiente de participación y puede surgir a través de procesos inicialmente acompañados o asesorados y derivar en un proceso más autónomo, ya sea porque la institución a cargo lo promueve, o porque la organización asesorada comienza a necesitar en algún momento de una mayor autonomía. La Autogestión puede nacer desde la base social a través del principio de “autodeterminación”.\nNegociación: Este tipo de participación se mueve dentro de una lógica diferente, donde el Estado y sus instituciones asumen la responsabilidad del desarrollo social, al estimar que es obligación de éste, prestar servicios a toda la población con eficiencia y calidad. En el caso de la salud, el autocuidado y los hábitos saludables podrían estar a cargo de la población, comprometiendo al Estado a ofrecer una atención de calidad a todos los ciudadanos.\nAtención Primaria De Salud (APS): Es el proceso participativo, descentralizado e intersectorial, para mejorar integralmente la calidad de vida de todos los\nhabitantes, otorgándole la prioridad a los pobres y sectores postergados. En la APS se sustentan los conceptos de desarrollo social, gestión participativa, manutención de la salud, prevención y control de riesgo, autocuidado e integración de los tres niveles del sistema de salud.\nEn Chile y en el Documento del Ministerio de Salud sobre: Las Orientaciones Programáticas en Red 2007 del MINSAL Atención Primaria señala en uno de sus párrafos. Una mirada en la calidad de las respuestas, nos interpela a poner al usuario y su familia en el centro de nuestro accionar, y nos obliga a integrar en un todo coherente, los distintos programas, metas, garantías, compromisos, etc., bajo el alero de un modelo que enfatiza no sólo la perspectiva biológica de los problemas, sino también, la psicológica, socio ambiental y espiritual. Es en este aspecto donde el concepto de red adquiere su especial relevancia, al destacar la necesidad de una complementariedad entre los distintos componentes de la misma, léase conocimientos ,habilidades y destrezas de los equipos de cuidados primarios y especializados, así como acceso, complejidad tecnológica cobertura, etc., de los distintos espacios que tomen contacto los usuarios. La reforma, por otra parte, pone a la A.P.S. como eje coordinador y base de los cuidados continuos, pero también como una estrategia de desarrollo que contribuye a elevar el nivel de salud y calidad de vida de las personas. Una red de salud conectada, es aquella que utiliza de manera sistemática y coherente la información necesaria y disponible sobre personas y familias, comprendiendo que ello otorga una mas alta probabilidad de respuestas integrales, independiente del lugar de la red donde esta respuesta se esta dando. La A.P.S., viene desde hace algunos años recogiendo gran cantidad de información relevante de las familias y sus redes de apoyo, información que no ha trascendido a los otros puntos de la red. Avanzar en conectividad real es entregar información para ayudar a la toma de decisiones, pero también implica que quienes la reciben comprenden su utilidad y la aprovechan en mejorar la calidad de sus respuestas. 2\nDos de los grandes Objetivos Sanitarios son:\n- DISMINUIR LAS DESIGUALDADES EN SALUD.\n- PROVEER DE SERVICIOS ACORDES A LAS EXPECTATIVAS DE LA POBLACIÓN. 3\nEn el mismo espacio de desarrollo de estos objetivos, esta la satisfacción usuaria ,como parte del desarrollo y mejoramiento de la calidad, donde se hace necesario tomar como referente a quien mas a trabajado en calidad en Salud,\n2 Orientaciones Programáticas en Red 2007, MINSAL 3