Crisis y salud (nuestrs salud).pdf | Desregulación | Balance presupuestario del gobierno\nCrisis y salud (nuestrs salud).pdf\nspeichernCrisis y salud (nuestrs salud).pdf für später speichern\nBankinter Finaaaal Por Fin\nPlanificación Empresarial (Matrices)\nPractica - Sector Público\nInfo Instrument Os\n© Fernando Lamata Cotanda\n© Manuel Oñorbe de Torre\n©Crisis (esta crisis) y Salud (nuestra salud)\nISBN papel: 978-84-686-5505-5 ISBN digital: 978-84-686-5506-2 Impreso en España Editado por Bubok Publishing S.\nA los miembros del Grupo de trabajo de crisis y salud\nA los afectados (el 90% de los españoles)\n“Mi papel, lo reconozco, no es el de transformar al mundo y al hombre; no tengo suficientes virtudes ni luces para eso. Pero quizás sí que lo es el de servir desde mi\npuesto a algunos valores sin los que no vale la pena vivir en\nel mundo, incluso transformado”\nColaboradores Serapio Severiano Carmen Amela José Manuel Estrada Rodrigo Gutiérrez Mª José Sierra Carlos C Álvarez Antonio Espino José Antonio Poncela Pepa Gallego Ana Cosín “Vicenta”\n- Los impactos comenzaron en 2007 pero la guerra\nLa Sanidad que tuvimos…la Sanidad que queremos\n- Las víctimas de la guerra financiera\n- Hablamos de personas\n- La batalla de las ideas\n- Algunos datos acerca del aumento del gasto sanitario\nentre los años 2002-2009\n- ¿Qué hace falta para mantener y mejorar la\nSanidad pública? Eficiencia y suficiencia\n- Dejemos esto claro: el gasto sanitario público en\nEspaña era razonable\nDejemos otra cosa clara: el Sistema sanitario español\nera uno de los más eficientes del mundo\n- Es preciso construir un nuevo discurso\n- Dos ideas\n- Primera: la crisis económica no fue culpa del\ndéficit público ni del gasto público excesivo\n- Segunda: los recortes sanitarios y sociales\nestán afectando a la atención sanitaria (y a la salud) de las\npersonas más débiles\nII. La economía y la crisis (esta crisis). La crisis económica no fue culpa del déficit público ni del gasto público excesivo\n- Desregulación del sector financiero\n- Epidemia masiva de fraude en el control financiero\n- ¡Pero si no son para abrir!\n- Por desgracia, el esquema no se ha modificado\n- Desregulación del sector inmobiliario\n- La ruptura del antiguo equilibrio geopolítico\n- La reunificación alemana y los minijobs\n- Impuestos y paraísos fiscales: la revolución de los\n- La crisis no la causó el aumento del gasto público\nni de la deuda pública\n- La recesión económica en España y en Europa\n- El drama del desempleo\n- El ogro del déficit público como excusa universal para\nlos recortes de derechos: “esto es lo que hay”\n- El “boquete fiscal”\n- La economía sumergida y el fraude fiscal\nUn sistema fiscal progresivo\nPero ¿qué está pasando ahora con los gastos públicos a pesar del déficit?\nY si se hubiera ayudado más a la economía\n- Ruptura del contrato social y aumento desigualdad\n- España , país que más ha crecido en desigualdad\n- Un nuevo modelo productivo\nIII. La salud (nuestra salud). Los recortes sanitarios\ny sociales están afectando a la atención sanitaria (y\na la salud) de las personas más débiles\n- El impacto en el Sistema Sanitario\n- Pero ¿por qué ha de ser pública la sanidad?\n- Por presión social, por miedo\n- Por previsión, nos puede pasar a todos\n- Por interés, nos conviene a todos\n- Por justicia social, es un derecho\n- Por humanidad\n- Impacto en la universalidad\n- Gasto sanitario público ¿cuánto?\n- Se recorta más en atención primaria y en salud\n- Recortes o mejoras de eficiencia\n- Retroceso en la solidaridad\n- Impacto en las prestaciones sanitarias con\nfinanciación pública y en su calidad\n- El debate de los copagos\n- Copago hospitalario y “regulación de la demanda”\n- Los recortes de presupuestos recortan calidad\n- Los recortes también han afectado a la investigación\n- Los recortes afectan más a los más débiles:\n- Los recortes aumentan el tiempo de espera para acceder\na la atención sanitaria que necesitan los pacientes\nA río revuelto ganancia de pescadores, el debate sobre\nEn todo caso sabemos que no se ha demostrado que\nla gestión privada de la sanidad pública sea más\neficiente y hay más evidencias de lo contrario\nPrestación farmacéutica: poco a poco va aumentando\nel coste directo\nLos medicamentos, los recortes y la crisis\nIV. ¿Cómo afecta el deterioro de la sanidad a la salud?\nLos daños a la salud de la crisis\nLos grandes indicadores del estado de salud de las poblaciones\nMorbilidad: algunas patologías significativas\nLos dientes de las personas, indicador de situación socioeconómica\n- La salud mental, primera perjudicada\n- Más preocupante y más grave, los suicidios aumentaron\nLa prevención de la enfermedad y la promoción\n- ¿Vacunas solo para ricos?\n- Percepción subjetiva del estado de salud\n- Valoración de los servicios sanitarios públicos\nV. Hay alternativas\nSí, se puede recuperar y garantizar una buena\n- Reducir y retirar los copagos/repago\n- Cartera de servicios completa\n- Profesionales sanitarios y organización\n- Atención centrada en el paciente / persona\nAtención social y atención sanitaria bien coordinadas\n- Público Privado. Reforzar la buena gestión pública\n- Desarrollo de la salud pública\n- Medidas que\nse recomiendan para mejorar la\n¿Quién defiende el sistema español de salud? ¿Quién debe defenderlo?\nVI. Referencias y Bibliografía\n1 Cosas que tienen que estar\n2 Hablamos de personas\nLa gestión que se ha hecho de la crisis económica que desde hace ya un quinquenio se ha establecido en España tiene necesariamente que llevar a cambios en el equilibrio del binomio salud/enfermedad de la población.\nAunque la relación entre desarrollo socioeconómico y morbimortalidad está estudiada y demostrada desde hace mucho tiempo (la bonanza económica lleva también aparejada algunos factores morbígenos en sociedades desarrolladas), la situación de renta y desarrollo de la que se partía en nuestro país podía haber minimizado los problemas si la crisis no se hubiese cargado fundamentalmente sobre los derechos sociales de los ciudadanos.\nAdemás de ello, no necesariamente consecuencia de la crisis, aunque también, estamos asistiendo a un ataque al propio Sistema Sanitario en su concepción universal, igualitario y solidario que habrá de tener también reflejo en los indicadores de estado de salud de la población.\nPuede que todavía sea pronto para que esos indicadores reflejen las consecuencias de la falta de recursos económicos y de los diversos recortes en los Sistemas que sustentan el bienestar de las sociedades, pero son cada vez más numerosos los trabajos que están apareciendo y los estudios que se han puesto en marcha para la investigación de la situación de salud en España y su relación con la crisis.\nUn tema importante que habrá también que ir desarrollando en esta relación crisis/salud es el de si la recesión económica sola justifica el deterioro de la salud pública o de si, como afirman algunos investigadores “las recesiones son neutrales para la salud, el peligro son las\nCon estos cinco párrafos, iniciamos hace ya casi dos años un trabajo de análisis sobre el impacto de la crisis en nuestro Sistema Nacional de Salud y consecuencia de ello sobre la salud de los españoles; nos pusimos a estudiar indicadores macro y micro, repasamos bibliografía, embarcamos a muchos compañeros en estos estudios… ¿era pronto para ver el deterioro de la salud en la población por los recortes? ¿Era que se estaba exagerando? ¿Era que realmente vivíamos por encima de nuestras posibilidades también en esto como reiteradamente intentaban hacernos creer?\nDespués de algún tiempo y mucho trabajo nos dimos cuenta que el tema era más sencillo de lo que pensábamos y que requería menos concienzudos estudios de expertos (que también), el tema era que se estaban (y se están) desviando los recursos a los sistemas financieros. Que este desvío exigía una estrategia de culpabilizar a los ciudadanos por derrochones y de culpabilizarnos a los sanitarios por no gestionar bien los recursos. Habíamos caído en la trampa, discutíamos sobre la necesidad de los copagos y de limitar el catálogo de prestaciones, discutíamos sobre la eficaz gestión de la sanidad privada a la que estaban desviando también los recursos en nuestras propias narices y nos olvidábamos de que todos los datos nos estaban diciendo a gritos que se estaban cargando el Sistema Sanitario que tanto trabajo y esfuerzos había costado, que las desigualdades en el mismo aumentaban, que ya no era un derecho de los ciudadanos en su conjunto, que la beneficencia estaba reapareciendo… Además, la falta de recursos iba también ligada a un problema no de gasto, sino de ingresos públicos porque los más ricos no pagan los impuestos que deberían y ello provoca el boquete fiscal que tenemos en España en relación con los países europeos.\nParamos los trabajos para reflexionar y analizar cuál podía ser la mejor manera de combatir (desde nuestra modesta posición) lo que estaba pasando. El resultado son estas páginas que presentamos, escritas desde el rigor científico pero también con las tripas, escritas en el lenguaje más accesible que hemos sabido para que pueda ser leído por personas ajenas al sector, escritas citando ejemplos concretos vividos y publicados y escritas haciendo especial énfasis en lo que ha sucedido en la economía y analizándolo políticamente.\nHemos solicitado también la colaboración en columnas y opiniones a personas que conocen bien los temas que tratan y que estaban trabajando con nosotros en estos estudios y a las que hemos explicado el contexto en el que las mismas iban a aparecer.\nYa sabíamos que las condiciones sociales y la pobreza están relacionadas con la enfermedad y la muerte (es un tema antiguo). Pero nuestro análisis es que las causas del deterioro de los derechos sociales han sido, por una parte, la crisis económica originada en la desregulación del sistema financiero y, por otra, la gestión de la crisis centrada en las ayudas a ese sector y en los recortes de gasto público. Podía haber sido de otra manera. Podemos hacer que sea de otra manera. Desde este análisis pensamos que las cosas pueden cambiarse si hay voluntad política, es decir, si hay una mayoría que así lo quiere. Debemos recuperar derechos y prestaciones y tenemos que conseguir que el Sistema Sanitario sea realmente universal y de máxima calidad; pero habrá que blindarlo para que nadie pueda desmantelarlo…\nP.D. Mucha gente nos ha ayudado y ha trabajado en este libro desde que tuvimos la primera idea de hacerlo, algunos de los que han participado en reuniones y debates sobre el tema nos han honrado con su disponibilidad a poner una columna en el texto, gracias, otros han revisado además el texto en su conjunto y nos han señalado caminos y errores y otros nos han aconsejado y participado en reuniones de preparación de estos contenidos. A todos nuestro agradecimiento y nuestra admiración por su honradez y compromiso.\nLOS IMPACTOS COMENZARON EN 2007, PERO LA GUERRA HABÍA EMPEZADO MUCHO ANTES\nEl 1% más rico de los EEUU pasó de controlar el 8%\nde los ingresos anuales totales al 18% entre 1980 y 2008.\nLa crisis fue una consecuencia de esa lucha, de esa ruptura\ndel equilibrio social.\nAl analizar el impacto de la crisis financiera y\neconómica que comenzó en 2007 en los EEUU y que afectó\na Europa desde 2008 hasta hoy, nos fijamos en las\nconsecuencias que la crisis estaba teniendo en la atención sanitaria y social a las personas. La crisis estaba y está produciendo un deterioro en el sistema sanitario público, y\nese deterioro perjudica a las personas enfermas y a sus familias. Los Gobiernos nos dijeron que la culpa de la crisis era que “habíamos vivido por encima de nuestras posibilidades”, que se había gastado demasiado en sanidad y en otras políticas públicas, se había despilfarrado, y ese exceso de gasto había producido un déficit público enorme. Ese déficit tenía que recortarse: “no podemos gastar lo que\nno tenemos”, decía Rajoy (CNN, 2012).\nPero no nos dijeron la verdad. La verdad es que España sí tenía recursos y capacidad para mantener una buena sanidad. Sí había, pero se lo estaban llevando otros, los más ricos, los más poderosos, y se lo siguen llevando.\nLo que está pasando es que se está produciendo una transferencia desde las rentas del trabajo hacia las rentas de la propiedad y rentas mixtas. Las rentas del trabajo eran un 54% del PIB en 2008 y se han reducido hasta un 51,5% en 2012). (Fundación FOESSA, 2014) y, además, se están deteriorando los servicios públicos.\nEl diagnóstico era equivocado y el tratamiento también. Y no fue casualidad. El discurso dominante fue dirigido por la clase dominante, las instituciones financieras. La causa de la crisis estuvo en el exceso sí, pero el exceso de préstamos y la utilización de productos financieros “tóxicos”, de alto riesgo, vendidos por los bancos estadounidenses, alemanes, franceses, ingleses y también españoles.\n(Todavía hoy, primavera de 2014, dice la radio que un banco ha sido condenado porque un empleado vendió preferentes a sus padres, sin saber lo que les estaba vendiendo: cumplía objetivos) (Cadena SER, 2014).\nLos constantes recortes de la sanidad pública, más de un 17% desde 2009, están debilitando el Sistema Nacional de Salud. Un servicio que era reconocido y admirado por propios y extraños. Una sanidad que cada día salva vidas. Una sanidad que nos ha vacunado, nos ha controlado las cifras de colesterol, nos ha operado de cataratas, ha cuidado a nuestros hijos y a nuestros padres. Una sanidad que queremos vuelva a ser lo que fue.\nY nos la están quitando.\nLAS VÍCTIMAS DE LA GUERRA FINANCIERA\nEl New York Times entrevistó a Warren Buffet, uno de los 10 hombres más ricos del mundo, en 2006 y dijo “Claro que hay lucha de clases. Pero es mi clase, la de los ricos la que está haciendo la guerra. Y la estamos ganando” (Stein, 2006)\nNo era una ocurrencia, un año antes había expresado la misma idea al ser entrevistado por la CNN (Dobs, 2005).\nEs una dura guerra donde no hay bombas pero sí hay víctimas.\nEn determinados momentos, la historia de las personas es la historia de los momentos. Por ello nos ha parecido necesario enumerar casos concretos que ilustren los análisis que hacemos. Todos son casos reales, los que figuran en el texto sin referenciar y los que al final del libro se exponen con más detalle. En estos últimos sí incluimos la fuente de donde se han tomado.\nHablamos de personas. De Ahmed, que podría ser nuestro hermano o nuestro hijo, que antes de abril de 2012 tenía derecho a la atención sanitaria pública por estar empadronado en España, y ahora no tiene derecho y, si enferma de cáncer, no podrá pagar el tratamiento, y morirá\nHablamos de Josefina, que podía ser nuestra esposa, o nuestra madre, que está en el pasillo del hospital con un problema respiratorio, con los sueros colgados en alcayatas clavadas en la pared y que tiene que hacer sus necesidades y ser explorada en circunstancias que vulneran su intimidad y hacen difícil para el personal sanitario desempeñar adecuadamente su labor.\nHablamos de Ana, que podría ser nuestra hija, y que está más de 90 días buscando trabajo en Francia, que antes tenía derecho a la atención sanitaria tanto en ese país, como en España cuando volvía, y que ahora no\ntiene ese derecho.\nHablamos de Ramón, que está en lista de espera para unas pruebas más de tres meses y no tiene dinero para pagarse una consulta privada y tiene miedo de que su enfermedad se agrave sin un tratamiento oportuno.\nHablamos de Consuelo que no puede pagar la calefacción, de Tomás que ha sido desahuciado de su casa, de Montserrat que necesita ayuda para que sus hijos puedan comer una vez al día, de Julián que no tiene dinero para pagar la medicina que le ha recetado la doctora…\nHablamos de Jesús, un médico que ha puesto toda su ilusión en su trabajo desde hace más de 20 años, y que ha visto como le bajaban el sueldo, le prohibían acudir a un curso para mantener su formación al día, le reducían los compañeros del servicio y las sustituciones en caso de baja y bloqueaban cualquier innovación tecnológica. Está viendo cómo la atención a los pacientes es peor que antes, porque tiene menos medios y menos tiempo. Y cuando ha denunciado esta situación a sus superiores le han amenazado con un expediente disciplinario y le han tratado con poco respeto. Tristeza y miedo es lo que siente.\nEl daño que se ha hecho y se sigue haciendo a la sanidad española es grave. Y ese daño afecta a la atención sanitaria de los pacientes, y a su bienestar y su salud. Afecta a los derechos de los pacientes y de los profesionales sanitarios. Es una marcha atrás que tendremos que volver a andar.\nA lo largo del siglo XX Europa había construido un modelo sanitario universal que puede ser considerado como una de las conquistas más grandes de la humanidad. Por\nprimera vez en la historia, cualquier persona que necesitara atención sanitaria la podía recibir, en las mismas condiciones, independientemente de su situación económica. Era una verdadera revolución social.\nHoy, más de la mitad de la población del planeta no tiene este derecho todavía. Queda un largo camino por recorrer. En EEUU Obama intenta implantar su reforma sanitaria con enormes resistencias por parte del partido Republicano (en el Congreso y en algunos Estados). En Europa, las fuerzas neo-liberales insisten una y otra vez en recortar la cobertura sanitaria pública, aunque la mayoría de la población sigue defendiendo este derecho. Los ciudadanos europeos quieren que la UE refuerce la solidaridad y la equidad, y que desempeñe un mayor papel en materia sanitaria (Eurobarómetro, 2014). También en España, en muchas ciudades españolas, las “mareas blancas” de ciudadanos y profesionales sanitarios están intentando frenar la contra-reforma sanitaria.\nSe dice que no había más remedio que recortar, que la crisis económica obligaba. No es exactamente así. Nos han ganado también la batalla de las ideas.\nPero, la pregunta es: ¿Por qué se ha llevado a cabo esta contrarreforma sanitaria?\nLa batalla económica se libra también con la batalla de las ideas. Los neo-liberales, con la excusa de la crisis que ellos mismos han provocado, atacan una y otra vez a los sistemas públicos: educación e investigación, sanidad, pensiones, dependencia, cooperación.\nNelson Mandela 20 05\n“Al igual que la esc lavitud o el apartheid, la pob reza no es natural, está cre ada por el hombre y por tan to puede ser superada y er radicada\npor las acciones seres humanos.\nErradicar la pobrez a no es un gesto de carida d. Es un\nacto de justicia. Se trata de\nhumano fundame ntal, el derecho a la igual dad y a una vida digna”\nPero hasta esta crisis financiera los gob iernos no\nhabían planteado abiertamente el desmontaje de\nuniversal. Tanto en España, como en otros\nEuropa, el apoyo a la sanidad pública era mayorita rio.\nSin embargo, paradójicamente, en e sta crisis\ncausada por la codicia desmedida de algu nos altos ejecutivos de grandes corporaciones, y tolera da por la debilidad y falta de control de los gobiernos, l a derecha\nideológica creó un discurso que culpabilizaba\npúblico y pedía su desmantelamiento. Ese discur so no fue rebatido desde la izquierda con claridad. El sufri miento de muchas personas que perdían la casa, que p erdían el\nempleo, que veían en riesgo su futuro, debilitó su capacidad de reacción. Desde los foros neoliberales se in sistía: los culpables son los políticos, todos los políticos son iguales. Y parte de la sociedad, muchas personas de pe nsamiento progresista, se sumaron, desde la izquierda, al rec hazo a las\ninstituciones (partidos, sindicatos, gobiernos) por evitado la crisis.\nEste nuevo escenario permitió que el pensamiento neo-liberal consiguiera imponer, ahora sí, sus ideas sobre la supuesta “insostenibilidad” y la supuesta “ineficiencia” del sistema sanitario. Y en base a ese discurso se inició una política que recorta importantes derechos y deteriora la calidad de la asistencia sanitaria pública.\nPor esa misma hegemonía ideológica a fecha de hoy todavía no se han hecho las reformas necesarias para evitar que el sistema financiero vuelva a crear otra burbuja como la que ocasionó la crisis. Si tras la crisis de 1929 se pusieron en práctica medidas para limitar la concentración de riesgos, en la actualidad ni se ha recuperado esa regulación, que evitó que hubiera crisis financieras importantes desde entonces hasta finales de siglo, ni se han adoptado medidas equivalentes. La nueva consigna es, por lo tanto, alternar épocas donde los beneficios del sistema financiero sean privados con otras donde se socialicen las pérdidas. En esta lógica, el sector público deberá acumular recursos o desendeudarse en períodos de bonanza para poder afrontar esas pérdidas en épocas de crisis por lo que los recortes a otros gastos, especialmente los sociales, tienen carácter permanente.\nSe dice que no hay dinero. Que se debe recortar el déficit. Y se analiza cómo recortar y dónde recortar. Se señalan supuestas ineficiencias como “causa” del problema.\nMuchas personas bien intencionadas dicen: es verdad, hay muchas ineficiencias, se ha despilfarrado, hay que recortar el gasto, hay que despedir funcionarios, así pagaremos menos impuestos… Desde foros académicos se insiste una y otra vez en la “insostenibilidad” del sistema sanitario español porque, según ellos, “va a seguir creciendo sin parar como lo ha hecho en los últimos años”. A veces se relaciona este incremento del gasto sanitario en España con el hecho de que se transfiriera la sanidad a 10 Comunidades\nAutónomas en 2002, y con una “carrera por ofrecer más servicios”, etc.\nEste discurso, bienintencionado, ofrece un marco de comprensión a las políticas de recorte: si se gastaba demasiado es lógico que se recorte.\nPero es que no es verdad.\nel gasto sanitario público había crecido en la misma proporción que en otros países en un contexto de crecimiento económico,\n- en la década anterior (1990-2000) se había congelado el gasto sanitario público respecto al PIB con el consiguiente deterioro del servicio público,\nen EEUU el gasto sanitario en relación con el PIB es el doble y no había habido nuevas transferencias de competencias a los Estados,\n- y, sobretodo, que desde 2009 a 2014 el gasto sanitario en España (y en la UE) ha disminuido o se ha congelado, a pesar del envejecimiento, las nuevas tecnologías, las nuevas patologías, y todas las causas que supuestamente impulsaban el crecimiento del gasto de forma imparable. Es decir, el Gasto Sanitario Público (GSP) tiene que ver con la renta del país y con decisiones políticas acerca de las prioridades del gasto.\nALGUNOS DATOS ACERCA DEL AUMENTO DEL GASTO SANITARIO EN LOS AÑOS 2002-2009\nEn el Informe de la OECD, Health at a Glance 2013, pág 156, vemos que en promedio, los países de la OECD aumentaron el gasto per cápita un 4,1% anual en el periodo 2000-2009. Es lo que aumentó España. Otros países\neuropeos aumentaron más (Reino Unido 5,3; Irlanda 7,0;\nHolanda 5,5; Grecia 5,3; Polonia 7,1; Estonia 7,2;\nEn el periodo 2009-2011 el gasto sanitario per cápita\nde los países OECD aumentó un 0,2% y en España\ndisminuyó un 0,5%.\nSegún la Base de Datos on line de Eurostat,\nactualizada el 3 de julio de 2014, y consultada ese día, la\ndiferencia del Gasto Sanitario Público español en 2011 en\nrelación con el PIB (6,75%) seguía siendo grande\ncomparada con países como Alemania (8,37) Francia (8,60),\nSuecia (7,33) y Holanda (9,62). Era la tercera por la cola de\nla UE-15, solo delante de Portugal y Grecia.\nLos años anteriores, década de 1990-2000, el gasto\nsanitario público, a pesar del aumento de las necesidades,\nse mantuvo estable en torno al 5% del PIB.\nFigura 1. Evolución del gasto sanitario público en % PIB\nFuente: OECD Health Data. Elaboración propia\nCuando más creció el gasto sanitario público en relación con el PIB fue en los años 60 del siglo XX (duplicándose de 0,88% del PIB a 2,27% del PIB; es la época en que se desarrollan nuevos hospitales, La Paz, Puerta de Hierro, La Fe, etc., y ambulatorios, y se amplió la cobertura y las prestaciones) y en la década de los 70 (de 2,27% del PIB a 4,23% del PIB en 1980. Hay aumento de cobertura y de servicios; recordemos hospitales de salas de 50 pacientes, manicomios, etc.).\nEn los primeros años 80 se frena el gasto público (crisis del petróleo, destrucción puestos de trabajo,…) hasta 1987 en que se impulsa un crecimiento de hasta llegar al 5,12% del PIB en 1990. Y no era tan marcado el fenómeno de las nuevas tecnologías, o del envejecimiento. Se trataba de más cobertura, más prestaciones, y más calidad (más profesionales, mejores centros…).\nEn los 90 se frenó el gasto sanitario público (consecuencia de la crisis del 91 y el cambio de gobierno) de 5,12% a 5,16%, y creció el privado de 1,39% a 2,05%. Este freno (que se notó en salarios, instalaciones, listas de espera, etc.) se recuperó en los 2000, con nuevas inversiones, mejoras salariales, incorporación de nuevos profesionales, etc., alcanzando un 7,12% en 2010. Teniendo en cuenta la media de los dos últimos periodos, el crecimiento es menor que en las tres décadas anteriores. [Además hay que tener en cuenta el cambio de la EGSP al SCS, que incluye Gastos de Larga Duración, entre 0,2 a 0,5 puntos de PIB según los años, a partir de 2003].\nUn país o una persona pueden gastar más en sanidad cuando tienen más renta. En cada marco (renta disponible) un país decide gastar más en sanidad pública o privada en función de sus decisiones políticas y personales.\nEl gasto sanitario en proporción con el PIB crece sobretodo en función de la renta (y luego de decisiones políticas). En 2011, con datos OECD, en EEUU era el 17,7%\n¿será el tope que una sociedad se quiere gastar? En China era el 5,2%, como España en los 80. En India 3,9%, como España en los 70. En países con más PIB/cápita que EEUU el gasto sanitario se ha mantenido en 10-12% del PIB (Noruega, Holanda…).\n¿QUÉ HACE FALTA PARA MANTENER Y MEJORAR LA SANIDAD PÚBLICA?: EFICIENCIA Y SUFICIENCIA\nEn torno al gasto sanitario hay dos perspectivas, las dos necesarias:\nPor una parte: con lo que tengamos en cada momento hay que obtener el mejor resultado posible. Es el debate sobre la eficiencia. Que es necesario en cualquier escenario económico. Siempre.\nPor otra parte: ¿qué dotación es posible y deseable, según nuestro nivel de renta? Es el debate sobre la suficiencia y la solidaridad: ¿cuánto podemos gastar y cómo se financia? Para el nivel de renta español, de más de 20.000€/ persona, es muy razonable gastar un 7,5% en sanidad pública, mientras que el objetivo de recortes del actual gobierno de España es llegar a gastar solo un 5,3% del PIB en el año 2017. (Actualización del Programa de Estabilidad. Reino de España 2014-2017, pág. 42).\nSi se cumplen los objetivos del actual Gobierno, en 2017 la sanidad pública que se podrá pagar en España será mucho más modesta que la que teníamos en 2009: menos personal, peor pagado, menos medios técnicos, edificios peor mantenidos, menos tiempo de atención, peor calidad.\nEstos recortes no tienen que ver solamente con la disponibilidad económica (la renta) del país. Tienen que ver con decisiones políticas. Con opciones sobre la dimensión y la calidad de la sanidad pública (para todos) y la privada (la que se puedan pagar los que tengan medios económicos).\nDEJEMOS ESTO CLARO: EL GASTO S ANITARIO\nPÚBLICO EN ESPAÑA ERA RAZONABLE\nHay que repetir otra vez que España no\nGasto Sanitario Público elevado. El gasto por hab itante era\najustado a nuestro nivel de renta, e incluso un poc o menor.\nFigura 2. Gasto sanitario público por persona en 20 11 Fuente:\nEurostat 2014, OECD 2014, HFA 2014. Elaboración pro pia\nresidentes en España podrían y deberían tener un a sanidad\npública adecuada y completa, con unos profesio nales bien\nformados y motivados, que cuenten con lo s medios\nadecuados para realizar su trabajo (recordemos q ue el GSP\nen Alemania 8,37; Francia 8,60; Holanda 9,62; Bél gica: 7,99;\nAustria 7,92; según Eurostat para 2011). (Eurostat 2014)\nArgumentan algunos autores que el gasto\npúblico en España está ajustado o incluso un\nencima de lo que le correspondería por renta. Tod o depende\nde con qué se compare. Si incluimos en la comparación países como Turquía, México o Corea (miembros de la OECD) con una renta per cápita menor que España y con porcentajes de gasto sanitario público de 3,1; 4,1 y 4,2 respectivamente, entonces España gasta más relativamente.\nLa variable principal que determina el gasto, como hemos comentado, es la disponibilidad económica, la renta per cápita y, luego, la decisión política de cuánto queremos gastar y el modelo sanitario (Lamata, 1998). Nosotros entendemos que debemos comparar nuestro gasto sanitario con el de países europeos que estén igual, o más, desarrollados que España; ese debe ser nuestro referente.\nPor eso comparamos con los países de la UE-15 y, entonces, vemos que el gasto sanitario público español está en la banda baja en función de la renta del país. Por supuesto, cuestión aparte es la mayor o menor eficiencia del gasto sanitario público. Puede haber más gasto y ser menos eficiente. Así, diversos estudios muestran como los modelos de gestión directa, o gestión de la oferta (en general modelos de servicio nacional de salud, con puerta de entrada en atención primaria, como el español) son más eficientes (menos gasto para igual calidad de prestaciones y resultados en salud) que los modelos de gestión indirecta, o gestión de demanda (en general modelos tipo seguridad social, con más gestión privada y más intermediarios, como Holanda).\nEn todo caso, si se compara el gasto sanitario público de España con el gasto sanitario público de todos los países de la UE (UE-28), España gastaba en 2012 casi un punto menos de PIB (7,7% y 6,8% respectivamente). Ahora la diferencia será mayor.\nFigura 3. % de gasto sanitario público/PIB en 2012 Fuente:\nEurostat 2014, OECD 2014, HFA 2014. Elaboración propia\nEntonces ¿por qué España no puede tener el\nSistema Sanitario Público de calidad que teníamos? El\nproblema, como veremos más adelante, no es de gasto,\nsino de ingresos públicos. Simplificando: los más ricos no\npagan los impuestos que deben y en España hay un\nboquete fiscal en relación con los países europeos. Es un\nproblema de falta de solidaridad y de justicia de los más\npoderosos. A esto se une la opción política por dar prioridad\na otro tipo de gastos, de carácter menos social que la\nsanidad o la educación, y destinados a mantener las rentas\nde ciertos sectores económicos durante la crisis (ayudas a la\nbanca, concesionarias de autopistas, etc.).\nDEJEMOS OTRA COSA CLARA: EL SISTEMA SANITARIO ESPAÑOL ERA UNO DE LOS MAS EFICIENTES DEL MUNDO.\nLa sanidad española funcionaba muy bien hasta 2010 y, todavía hoy, a pesar de los recortes, mantiene un alto nivel de calidad.\nSi lo que pretende un sistema sanitario es disminuir la mortalidad prematura y reducir la carga de enfermedad, España obtenía el tercer mejor resultado del mundo en esta labor. No hay muchos sectores en España de los que se pueda afirmar esto.\nCiertamente estos resultados no son solo efecto del sistema sanitario; influye también la educación, el clima, la alimentación, etc.\nPero la sanidad (la atención primaria, la atención hospitalaria, la salud pública) contribuye de forma sensible. Pues bien, J.A. Salomon y otros investigadores analizaron la Esperanza de Vida en Buena Salud en el marco del impresionante estudio de Carga Global de Enfermedad coordinado por el Institute for Health Metrics and Evaluation. Este trabajo, publicado en The Lancet en diciembre de 2012, combina y sintetiza datos de mortalidad evitable y morbilidad, sumando los años de vida perdidos (mortalidad prematura) y los años con mala salud (prevalencia de enfermedad, lesiones accidentales y sus secuelas, ponderadas por la discapacidad que ocasionan) de 187 países. (Salomon, 2012)\nSegún el estudio, con datos de 2010, España era el tercer país con una esperanza de vida en buena salud más alta del mundo, después de Japón y Singapur, y seguida por Suiza, Australia e Italia. En lo que se refiere a sexos ocupábamos la segunda posición en mujeres y la cuarta en varones. (Salomon, 2012)\nEsto no es algo aislado, puntual, sino que muestra un desarrollo positivo a lo largo de los años, y confirmado por diversas fuentes e investigaciones. Por ejemplo, según datos de la OCDE 2012, habíamos conseguido en 2010 la menor mortalidad por todas las causas, ajustada por edades, de Europa. (OECD, 2012)\nSi los resultados en salud eran buenos, el coste de nuestro sistema sanitario era proporcionado a nuestro nivel de renta, con menos gasto sanitario público sobre PIB que Francia, Italia, Alemania, Reino Unido, Australia y, desde luego, que Holanda o EEUU, cuyos modelos quieren copiar algunos gurus económicos y sanitarios para España.\nNo era una situación nueva. Cuando en su Informe Mundial de la Salud 2000 la OMS analizó la eficiencia de los sistemas sanitarios, España ocupaba el 7º lugar del mundo (191 países); pero en países con más de 5 millones de habitantes, la posición pasaba a ser la tercera. (WHO, 2000)\nES PRECISO CONSTRUIR UN NUEVO DISCURSO\nHemos de intentar que no se imponga como bueno el “discurso” de la inviabilidad de los servicios públicos y hemos de volver a plantear con fuerza los valores en los que se basaba y se debe seguir basando nuestra convivencia: la solidaridad y la justicia frente a la codicia y el sálvese quien pueda. Los valores de universalidad, equidad, solidaridad y acceso a servicios de calidad, que deberían ser los valores comunes de la UE para los sistemas sanitarios.\nPresentamos ahora los tres capítulos principales de este libro: el primero sobre la crisis económica, el segundo sobre el impacto de la misma en el sistema sanitario y el tercero sobre la afectación de la salud de los españoles. Dos ideas sustentan el discurso que presentamos:\nPrimera LA CRISIS ECONÓMICA NO FUE CULPA DEL DÉFICIT PÚBLICO NI DEL GASTO PÚBLICO EXCESIVO\nSegunda LOS RECORTES SANITARIOS Y SOCIALES ESTÁN AFECTANDO A LA ATENCIÓN SANITARIA (Y A LA SALUD) DE LAS PERSONAS MÁS DÉBILES\nEmpecemos preguntando ¿por qué se produjo la crisis financiera y económica 2007-2014?\nDESREGULACIÓN DEL SECTOR FINANCIERO\nLa crisis financiera que hemos vivido en los últimos años y que ha provocado la destrucción de más de 3 millones de empleos en España, se inició en 2007 en los EEUU cuando miles de ciudadanos no pudieron pagar sus hipotecas y comenzó una enorme bola que empezó a afectar a los bancos y que provocó la quiebra del Lehman Brothers en 2008, entre otros muchos (el último, el Banco Spirito Santo de Portugal, el 18 de julio de 2014).\nLas llamadas hipotecas basura (basadas en tasaciones sobrevaloradas, y concedidas a clientes sin garantías suficientes para devolver el crédito) se “envolvían” en otros “productos financieros” supuestamente más seguros y se vendían a otras entidades financieras, a fondos de pensiones o fondos de inversión en EEUU y en otros países. Prácticas similares se habían llevado a cabo en España y en Europa. Cuando empezó a fallar el sistema financiero se produjeron quiebras bancarias en cadena. El crédito se congeló y las empresas del sistema productivo no pudieron acceder a financiación para sus operaciones viéndose arrastradas por la crisis.\nEl origen del problema está en la desregulación del sector financiero.\nLos reguladores (Bancos Centrales, Ministerios de Economía de los Gobiernos) no vieron venir el problema. Las agencias de calificación tampoco detectaron los enormes riesgos. Se suponía que un sistema financiero desregulado funcionaba mejor y permitía un mejor desarrollo de la economía productiva.\nSin embargo, este problema no era nuevo. En la década de los 20 del siglo pasado el sistema financiero también había concentrado riesgos de forma excesiva hasta que la burbuja estalló en 1929. A raíz de aquella experiencia se establecieron los cortafuegos necesarios para evitar que aquello se volviera a repetir limitando la asunción de riesgos por la banca.\nAños después, surgieron ciertas teorías en la escuela de Chicago, esencialmente a partir de los trabajos de Milton Friedman, que abogaban por una mayor liberalización. Con la llegada al poder de R. Reagan, estas ideas pasaron de la teoría a la legislación y comenzó la desregulación del sistema financiero. Se permitió la aparición de nuevos productos financieros y de nuevas instituciones que realizaban funciones bancarias con menor regulación desde plataformas “offshore”, es decir, en tierra de nadie jurídica. Para poder competir con ellas, los bancos tradicionales pidieron que el sistema se desregulara también para ellos.\nWilliam Black, experto en la regulación y el control de las instituciones financieras, definió esta crisis como una “epidemia masiva de fraude en el control financiero” (Black, 2010), y la calificó como “un arma de destrucción masiva” que ha hecho desaparecer millones de puestos de trabajo en todo el mundo. (El FBI ya advirtió al Congreso en 2004 de una “epidemia” de hipotecas fraudulentas). Él habla de\ncrisis financieras intensificadas y recurrentes causadas por una regulación inadecuada (desregulación) que permite: a) instituciones financieras “demasiado grandes para dejarlas quebrar” (too big to fail); b) mecanismos y dimensión perversos de la remuneración de los altos ejecutivos; c) falta de supervisión y control apropiados (Black, 2013).\nEstos son, según él, los factores etiológicos de la crisis. El tratamiento es corregir esas causas: reducir el tamaño de las instituciones financieras, cambiar el sistema de remuneración de directivos, y fortalecer los mecanismos de supervisión e inspección, regulando adecuadamente los tipos de instituciones, su seguridad, su transparencia, su riesgo asumible, así como los productos financieros.\n¡PERO SI NO SON PARA ABRIR!\n¿Cómo funciona esta desregulación financiera?\nCuando estalló la crisis financiera le pregunté a un directivo de uno de los bancos españoles más grandes cómo era posible que los bancos hubieran generado un enorme volumen de créditos sin garantías, y él me explicó cómo funcionaban los créditos basura o las hipotecas basura (de casi imposible cobro, como créditos a 30 años para personas con más de 70), combinadas (envueltas) con otros productos financieros (bonos del Estado, hipotecas con garantías, acciones de empresas solventes, etc.) más seguros. Me puso el siguiente ejemplo:\nEsto es como lo que pasaba en la posguerra con el “estraperlo”. Un estraperlista compraba un cargamento de carne envasada en el puerto de Valencia y pagaba por él un millón de pesetas. De ahí lo llevaba a Madrid y lo vendía por tres millones de pesetas. Desde Madrid, el comprador lo llevaba a Zaragoza y lo vendía por cuatro millones de pesetas. Entonces el comprador de Zaragoza abrió una lata\npara ver la calidad. La carne resultó estar podrida. Indignado le dijo al vendedor: ¡Me has engañado: esta carne está podrida! Y el vendedor le contestó muy tranquilo: ¡Pero si estas latas no son para abrir!\nAsí funcionan estos paquetes de créditos basura. Se han concedido sin garantía, a personas que muy posiblemente no podrán pagar. Se conceden a tipos altos o a largos plazos. El vendedor cobra comisión por el volumen de ventas que haga, no por la calidad de los productos que venda. Pero la clave para que la institución financiera pueda seguir adelante es que “venda” ese paquete de hipotecas. Para hacerlo más atractivo, lo combina con otra serie de productos financieros más seguros. Y prepara así un “producto tóxico” de alta rentabilidad que vende a otra entidad financiera. Y así se engorda la burbuja. Hasta que alguien abre la lata. Pero mientras tanto, los “vendedores de latas de carne podrida han obtenido comisiones, bonos y “stock options” por enormes sumas de dinero. Claro que para hacer este tipo de operaciones “hay que dejar la ética en la puerta”, como dijo un alto directivo de Lehman Brothers citado por Black.\nUn reportaje del New York Times de julio pasado, explicaba cómo en EEUU se ha generalizado un nuevo “crédito basura” (subprime) para comprar coches (Silver- Greenberg, 2014). Se ofrecen créditos a personas que han sufrido bancarrota, que tendrán enormes dificultades para pagar, pero que no tienen otra forma de obtener crédito. Los intereses son muy altos, llegando al 21%. Son préstamos depredadores. En 2013 se concedieron créditos por miles de millones de dólares. ¿Cómo es posible? Los prestamistas ganan su comisión en cada préstamo. Y la entidad\nprestadora gana volumen y valor contable, e intentará vender el paquete de créditos, con un “beneficio esperado del 21%”, envuelto en otros productos más fiables (bonos). Las pérdidas aparecerán a medio plazo, y le estallarán a otro, quizá otra vez a nosotros, los contribuyentes.\nEn 1999 se aprobó en EEUU la “Ley de modernización de los servicios financieros”, se volvía a permitir a los bancos de ahorro ser también bancos de inversión-riesgo. Se deshacía la regulación de la Ley Glass- Steagall, aprobada en 1933 después de la crisis del 29, y se demonizaba la intervención del sector público en la economía, que fue la clave de la recuperación en el “new deal” de Roosvelt y en la posguerra europea. Esta desregulación financiera se extendió en Europa y en España.\nLe tocaron, como a todos los hombres,\nmalos tiempos en que vivir.\nDESREGULACIÓN DEL SECTOR INMOBILIARIO\nEn España se añadió otro factor clave: la desregulación del sector inmobiliario, con la ley del suelo de 1998. Esta ley permitió a los promotores acelerar proyectos de inversión recalificando suelo en todos los ayuntamientos para iniciar la construcción de viviendas. Cuando la cifra de viviendas iniciadas anualmente alcanzaba una media de 100-200.000, se creció a una cifra anual de 500.000 viviendas. La propaganda neo-liberal decía que a mayor oferta disminuirían los precios. Pero no fue así. Como la teoría económica predice, en un sector de oferta rígida como\nla construcción, un aumento brusco de demanda genera una burbuja. Los precios subieron entre 2000 y 2005 en tasas anuales superiores al 10%. Al coincidir la liberalización del suelo con, como veremos a continuación, la entrada masiva de capital con la llegada del euro, se creó la tormenta perfecta para la aparición de una burbuja en el sector de la construcción. Las cifras eran disparatadas y los trabajadores tenían muy difícil el acceso a la vivienda. La compra de viviendas se hacía en buena medida como una “inversión” por grandes capitales. También los bancos entraron en el negocio inmobiliario, no solo prestando a promotores, sino convirtiéndose en promotores, comprando suelo y construyendo viviendas. La especulación adquirió dimensiones colosales. Todo ese negocio dio grandes beneficios a los ejecutivos de las entidades implicadas.\nY además se negaba la existencia del problema.\nEn octubre de 2003 el entonces Ministro de Hacienda del Gobierno Aznar, Cristóbal Montoro, afirmaba que el concepto de burbuja inmobiliaria “es una especulación de la oposición” que, a su juicio, “habla insensatamente de la economía del ladrillo” (El Mundo 2003).\nOtros ministros de economía o de vivienda tampoco supieron o pudieron frenar la burbuja.\nCuando, años después, el castillo de naipes inmobiliario cayó, cuando la burbuja explotó, muchas financieras quebraron y dejaron unas deudas que estamos teniendo que pagar todos los ciudadanos a través de la Deuda Pública. Además, los que pueden, siguen pagando sus infladas hipotecas, y los que no, son desahuciados.\nEn Europa se añadió un tercer factor: la entrada en el\neuro, el 1 de enero de 1999. Se produjo una gran entrada de\ndinero a bajo interés. Los créditos se abarataron, se\n“regalaban”. Llamaba un banco a casa y te decían:\n- Le ha tocado un crédito de 6.000 euros\n- Pero si yo no he pedido nada\n- No se preocupe, se lo ingresamos en la cuenta hoy\n- Lo puede pagar como a usted le convenga, a un\ninterés ridículo, puede comprar lo que necesite\nLos bancos españoles pidieron dinero a los bancos alemanes, franceses e ingleses,… e iniciaron proyectos inmobiliarios y concedieron créditos a promotoras y particulares.\nCuando se advertía de la burbuja inmobiliaria se contestaba: ustedes quieren frenar el crecimiento y la creación de puestos de trabajo.\nY, en efecto, aunque la economía no crecía el PIB aumentaba y se creaban miles de puestos de trabajo en la construcción y las industrias auxiliares, del mueble, del transporte, etc. El país se dedicó a construir millones de casas que nadie querría (o podría) comprar nunca.\nHasta que en 2007 empezó a temblar la tierra…\nLA RUPTURA DEL ANTIGUO EQUILIBRIO GEOPOLÍTICO\nLa caída del muro de Berlín en 1989 tuvo además\notra repercusión muy importante. La Unión Soviética se\ndesmembraba. La crisis económica había azotado a los\npaíses comunistas en los años 70 y 80 y, al final, tiraron la\ntoalla. El “socialismo real” había fracasado al cercenar la\nlibertad de las personas y no ser capaz de generar\nestímulos para la actividad empresarial y la creación de\nriqueza. Desde un punto de vista de los equilibrios político-\neconómicos del siglo XX este dato era clave: la amenaza de\nla revolución comunista había sido derrotada; China había\niniciado ya a finales de los años 70 la construcción de una\neconomía capitalista. El dinero podía mandar nuevamente\nSi a lo largo del siglo XX se había construido en\nEuropa un equilibrio entre las fuerzas del capital y las\nfuerzas del trabajo, entre los más poderosos y la mayoría\nsocial, en los inicios del siglo XXI ese equilibrio se había\nEl motor de esta sociedad desregulada es la codicia,\ny el lema es “sálvese quien pueda”.\nEse impulso depredador se contrapesaba con la\nfuerza de la solidaridad, con la exigencia de justicia, con el “contrato social” mediante el que todos, los ricos y los menos pudientes, aportaban según su capacidad, a través de impuestos, para poder financiar políticas públicas, servicios públicos (pensiones, sanidad, educación, servicios sociales), que permitieran a todas las personas disponer de igualdad de oportunidades para poder llevar una vida digna\nEste equilibrio se ha quebrado, y por eso las políticas sociales, la sanidad pública, están en peligro.\nLA REUNIFICACIÓN ALEMANA Y LOS MINIJOBS\nLa reunificación de Alemania fue un momento importante. Un símbolo de la unidad de Europa, de la victoria de la paz sobre las guerras. Pero dicha unión tuvo consecuencias económicas. Por una parte la enorme diferencia de rentas entre las dos Alemanias provocó desajustes salariales y en los sistemas de prestaciones sociales. El desempleo creció y se diseñaron políticas y acuerdos sindicales para lograr impulsar el empleo y recuperar la productividad. La decisión fue contener y bajar los salarios. El efecto fue un aumento de la productividad relativa. La economía alemana, con una potente industria, aumentó su capacidad exportadora. La mayoría de esos productos eran consumidos por otros países europeos, entre ellos España. Con los beneficios de esa actividad exportadora se acumuló capital que podía ser prestado a los países compradores a bajo interés. Y así se cebó la bomba (Irwin, 2014).\nIMPUESTOS Y PARAÍSOS FISCALES: LA “REVOLUCIÓN” DE LOS RICOS\nLos más poderosos han dejado de pagar impuestos. Los más ricos logran que las leyes tributarias les favorezcan. A veces parece que aporten proporcionalmente más (los “tipos” impositivos) pero luego hay tantas excepciones (desgravaciones, exenciones, etc.) que hacen que, al final, los más ricos paguen menos proporción que los trabajadores (Oxfam Intermón, 2014).\nEl fraude fiscal en España supera los 60.000 millones de euros.\nLa ingeniería fiscal (“planificación fiscal agresiva”) y los paraísos fiscales permiten a los más ricos no pagar lo que les corresponde. La progresividad fiscal significa que pague más proporción el que más tiene. Lo dice el artículo 31 de la Constitución. No se cumple. Ese dinero es de todos, pero se lo quedan unos pocos.\nLA CRISIS NO LA CAUSÓ EL AUMENTO DEL GASTO PÚBLICO NI DE LA DEUDA PÚBLICA\nCuando se repite muchas veces una mentira acaba pareciendo que es la verdad.\nLa desregulación de los mercados financieros impulsó el crecimiento de la deuda privada, es decir, la deuda de las empresas no financieras, de las familias y de las empresas financieras (los bancos). La deuda privada se disparó, de 90% del PIB en 1997 a 318% del PIB en 2008. Estos préstamos los habían contraído las familias, las empresas no financieras y las entidades financieras fundamentalmente por el boom inmobiliario. Mientras tanto, el sector público mantenía una deuda sobre PIB estable,\n50% en 1997 y 50% en 2009, muy por debajo de la media\n[Sanabria y Medialea han publicado un detallado\nanálisis de la crisis de la deuda en España (Sanabria, 2014)\ndonde señalan interesantes alternativas a la gestión que se\nha hecho de esta crisis].\nFigura 4. Deuda pública y deuda privada en España Fuente:\nBanco de España, McKinsey Global Institute. Elaboración propia\nEn España no había, hasta 2010 exceso de gasto\npúblico en relación con el PIB, en comparación con otros\npaíses europeos. El gasto público no fue la causa de la\ncrisis. Fue justo lo contrario.\nComo respuesta al crack de los bancos, la mayoría\nde los gobiernos europeos y también EEUU destinaron\npresupuesto y ayudas públicas a rescatar a las instituciones\nfinancieras. La deuda privada de esas entidades, a partir de\n2009, se empezó a trasladar a deuda pública según la\nmáxima neo-liberal: Los beneficios se privatizan. Las\npérdidas se socializan.\nEs cierto que desde 2007 se volvieron a oír voces sobre la necesidad de regular nuevamente el sistema financiero, pero poco se ha hecho.\nAlgunas medidas se han adoptado en los EEUU y en la UE, pero distan mucho de lo que se había planteado al principio o de la regulación existente hasta mediados de los 80. Las entidades encargadas de valorar a las empresas y los gobiernos (agencias de calificación), siguen siendo las mismas empresas (privadas) que no vieron el problema días antes de que estallara. Las entidades financieras de depósitos siguen pudiendo hacer inversión de riesgo. La tasa a las transacciones financieras sigue sin ser una realidad con carácter global, etc.\nEn marzo de 2014 la UE ha aprobado el sistema de intercambio automático de datos fiscales, superando la oposición de Luxemburgo y Austria (que mantuvieron 6 años bloqueada la decisión).\nAhora se deberá trasponer la directiva antes del 1 de enero de 2016 y se empezará a aplicar el 1 de enero de 2017, diez años después de que empezara la crisis. Nunca es tarde si la dicha es buena, pero es un tiempo excesivo, que muestra la difícil arquitectura de la toma de decisiones en la UE.\nLa misma dificultad se observa en el ámbito mundial, como señalaba la Directora del Fondo Monetario Internacional (Lagarde, 2014). “El avance es muy lento y la meta está todavía muy lejos. En parte eso se debe puramente a la complejidad de la tarea. Sin embargo, tenemos que reconocer que también se debe a feroces intentos de retroceder por parte de la industria (financiera)”.\nSu análisis de la situación incluía la siguiente reflexión: “recientemente el capitalismo se ha caracterizado más por sus excesos –en la asunción de riesgos, opacidad, complejidad y sistema de remuneración (de sus ejecutivos).\nEsto ha llevado a una destrucción masiva de valor. Ha provocado un alto nivel de desempleo, tensiones sociales crecientes y desafección hacia la política”.\nComo se vió durante la crisis, frente a los “ataques de los mercados” el Gobierno de Europa no tenía armas para defenderse. El coste de la crisis ha sido mucho mayor del que hubiera sido con una respuesta contundente por parte de las instituciones europeas, si hubieran tenido mandato para ello.\n¿Por qué no se puso más énfasis en los mecanismos de control de la economía?\nPorque el objetivo era facilitar el movimiento del dinero, abrir puertas a la circulación de capitales. En aquellos años los bancos alemanes, franceses e ingleses podían ofrecer enormes créditos, a bajos tipos de interés, a los bancos españoles para impulsar un crecimiento exagerado, con un endeudamiento gigantesco.\nAunque también suponía un riesgo para sus entidades, los ejecutivos financieros ganaban en cada operación.\nQuizá por eso ningún experto económico tomaba en serio las burbujas financiera e inmobiliaria o no tenía capacidad para frenarlas.\nLA RECESIÓN ECONÓMICA EN ESPAÑA Y EN EUROPA\nEn 2008 el PIB, después de una etapa de desarrollo\nmuy fuerte, frenó su crecimiento y en 2009 se produce el\nbatacazo: disminución del PIB, de 3,8%.\nFigura 5. % variación interanual del PIB. Fuente: Eurostat.\nLa caída del PIB ese año no fue tan grande como la\nde Alemania 5,1, o Italia 5,5, o la media de la UE 4,5. Pero\nse mantuvo durante más tiempo. Después de una\nrecuperación ligera en 2011 volvió a caer el PIB en 2012 y\nEn 2014 y 2015 ya se prevé crecimiento del PIB. Este\nalargamiento de la crisis se debe, en parte, a las políticas\neconómicas adoptadas en España y en la UE (recortes de\nservicios y empleo público, recortes de inversiones\nproductivas y enormes ayudas al sector financiero, como los\nllamados rescates bancarios, con más de 1 billón de euros\nde ayudas públicas en la UE.\nEl efecto más duro de la crisis en España es la\ndestrucción de empleo: 3 millones de empleos destruidos\ndesde 2008, ligados sobre todo a la construcción y a los\nsectores relacionados. Se alcanza el 26% de desempleo en\ngeneral, y más del 50% en los jóvenes, muy por encima de\nFigura 6. % Personas en paro. Fuente: Eurostat. Elaboración\nConviene recordar que entre 1999 y 2008 se crearon\n6 millones de puestos de trabajo (de 14 M a 20 M). Una tasa\nmucho más alta que en el resto de la UE. Como no había\ntrabajadores en España comenzaron a llegar inmigrantes:\nentre 2001 y 2011 el número de extranjeros en España\naumentó de 748.000 a 5.250.000. 4,5 millones de\ninmigrantes, que se ocuparon en la construcción, el cuidado\nde personas mayores, la hostelería, la limpieza, la recogida\nde basuras, etc. Ese crecimiento del empleo, estuvo ligado,\nsobretodo, a la construcción de viviendas (recordemos que\nse iniciaban más de 500.000 viviendas anuales), y se tradujo\nen paro años después al estallar la crisis financiera.\nFigura 7. Personas empleadas (millones). Fuente: EPA, INE,\nEurostat. Elaboración propia\nLa crisis en España tuvo mayor impacto que en otros\npaíses de la UE en empleo porque hizo explotar la burbuja\ninmobiliaria, poniendo al descubierto las carencias de un\nmodelo en el que la economía y la creación de empleo se\nhabían concentrado cada vez más en los segmentos de\nescaso valor añadido y baja o ninguna cualificación. En cada\ntransacción financiera los ejecutivos de las entidades\nganaban. Sin embargo, cuando estalló la crisis las entidades\nfinancieras (transformadas en empresas inmobiliarias)\nsufrieron grandes pérdidas y el Estado decidió asumir buena\nparte de esas pérdidas. Mientras, las familias y las\nempresas no financieras también sufrieron similares\npérdidas (devaluación del precio de viviendas, pago de\nhipotecas, desahucios, impagos de clientes, etc.), pero en\nlugar de ayudas del Estado, soportaron tres reveses\nañadidos: vieron recortados sus salarios, vieron recortados sus servicios públicos, y vieron aumentada su deuda (deuda pública que pagamos con nuestros impuestos cada año) para salvar a unas instituciones financieras que una vez saneadas continúan siendo privadas.\nHoy toda una generación de jóvenes españoles está en un limbo. No puede ver expectativas razonables en los próximos dos o tres años de encontrar un empleo. Muchos intentan marchar a otros países, no por ánimo aventurero, sino por necesidad, como cualquier emigrante. También han comenzado a regresar a sus países o buscar otros lugares de trabajo miles de inmigrantes: entre 2011 y 2013 se han ido más de medio millón (INE, 2014).\nEL OGRO DEL DÉFICIT PÚBLICO COMO EXCUSA UNIVERSAL PARA LOS RECORTES DE DERECHOS:\nEntonces apareció el déficit público, y se colocaron ahí los focos. Déficit público se asocia a que hay demasiado gasto público y se debe recortar. Pero déficit es la diferencia entre ingresos y gastos. Habrá que ver cuánto se ingresa y quién lo ingresa y cuánto se gasta y en qué se gasta.\nPero antes hemos de volver a insistir: el déficit no fue la causa de la crisis, como se ha repetido una y otra vez. Antes de la crisis había equilibrio fiscal, entre 2002 y 2005, y superávit en 2005, 2006 y 2007, muy diferente de lo que ocurría en el resto de Europa.\nEl gasto público en España está por debajo de la media de la Unión Europea en relación con nuestro nivel de renta. Muy especialmente el gasto social como se señala en el primer informe sobre la desigualdad en España de la Fundación Alternativas (2013).\nFigura 8. % Gastos públicos/PIB Fuente: Eurostat. Elaboración\nFigura 9. Déficit Público (%/PIB) Fuente: Eurostat. Elaboración\nEl déficit se debe sobre todo, como ya hemos dicho,\na que el sistema fiscal español es regresivo.\nEL “BOQUETE FISCAL”\nAlgunas medidas fiscales adoptadas antes de la crisis, coincidiendo con la bonanza económica (impulsada por la burbuja inmobiliaria y la desregulación financiera), como las deducciones, bonificaciones, y exenciones fiscales, y la falta de exigencia de pagar impuestos a las grandes fortunas (patrimonio, transacciones patrimoniales, sucesiones, etc.), junto con el aumento de la utilización de la ingeniería financiera (aprovechando los huecos que la ley deja para tributar menos de lo que correspondería a la riqueza real de la persona o de la empresa), más el fraude fiscal, generaron un boquete fiscal.\nUn momento singularmente importante en esta involución de nuestro sistema fiscal fue cuando los rendimientos del capital dejaron de tributar al declararse las rentas anuales.\nSe permitió optar entre un sistema de retenciones o declarar dichos rendimientos sumados a los del trabajo como se había hecho hasta ese momento.\nA partir de entonces, las rentas tributaban de forma distinta según su origen, rompiéndose el principio de neutralidad impositiva.\nA este cambio pronto se unieron la “ley Beckham” que ponía un techo a la tributación de las ganancias en España de los residentes fiscales en el extranjero o el régimen fiscal de las SICAV o entidades de inversión colectiva en las que lo colectivo aparece simplemente en el nombre de la figura jurídica.\nFigura 10. El “boquete” fiscal español: 8,2 puntos menos en\nrelación con el PIB, respecto a la UE-15 de ingresos fiscales\n(impuestos y cotizaciones SS). Fuente: Eurostat, Main National\nAccounts Tax Aggregates. Elaboración propia\nLa diferencia entre lo que ingresamos en España a\ntravés de impuestos y cotizaciones sociales y lo que\ningresan la media de los países europeos es de 8,2 puntos\nde PIB en 2012. Eso son más de 80.000 millones de euros.\nEs más que todo el gasto sanitario público anual. Una\nLa diferencia sería todavía mayor si nos comparamos\ncon Francia o con Dinamarca.\nEs importante llamar la atención sobre la caída mayor\nde ingresos públicos en España en relación con los otros\npaíses de la Europa-15.\n¿Por qué se produce esa mayor caída en España?\nFigura 11. % Impuestos Y Cotizaciones/PIB Fuente: Eurostat\n2014. Elaboración propia\nLos principales tributos en España son: IRPF, IVA,\nSociedades y Especiales, aparte de las cotizaciones\nEl IRPF, impuestos ligados en buena parte a las\nnóminas de los trabajadores, se redujo, desde 72.616\nmillones € en 2007 a 63.857 en 2009 y luego se recuperó a\nen 2012. El IVA también se redujo, desde algo más\nde 55.851 millones € a 33.567 y se recuperó a 50.464. Los\nimpuestos especiales se mantuvieron estables en torno a\nmillones (19.786 en 2007, 19.349 en 2009 y 18.209\nen 2012). Pero los impuestos de sociedades se hundieron\nde 44.823 millones a 20.188 millones, y no se han\nrecuperado: en 2012 se recaudaron 21.435 millones €. Aquí\nhay una incongruencia, ya que la actividad económica no\ncayó tanto: el PIB se redujo un 5,4% a precios de mercado,\npero el impuesto de sociedades se ha reducido en casi 50%,\nno es lógico. Era más lógico esperar un comportamiento\nsimilar a los otros impuestos.\nFigura 12. Evolución de los ingresos fiscales en España\n2007-2012. Millones de Euros. Fuente: Ministerio de Hacienda y\nAdministraciones Públicas. Elaboración propia\nCuando se estudia la progresividad o regresividad de\nun sistema fiscal se utilizan las encuestas de ingresos\nfamiliares y condiciones de vida. Se hacen cálculos sobre\ningresos declarados. Pero no se tienen en cuenta ingresos\nPara ver qué parte de la actividad económica real no\nestá siendo considerada en la estadística oficial, se deben\nhacer estimaciones sobre la economía sumergida.\nUno de los estudiosos de esta materia es el profesor\nF. Schneider, quien en su último trabajo estima que la\neconomía sumergida en España asciende a 19% del PIB.\nFigura 13. Tamaño de la economía sumergida (en % del PIB,\naño 2012). Fuente: Schneider F, Johannes Kepler University,\n2012. Elaboración propia\nOtro estudio dirigido por el profesor Jordi Sardá\nobtiene una estimación más alta para España (24,6% del\nPIB al cierre de 2012) y muestran que este problema se\nincrementó durante la crisis (15.000 millones de euros\nanuales más entre 2008 y 2012). (Sarda, 2014)\nLa Unión Europea trata de atacar este problema a\ntravés de diversas acciones. El fraude y la evasión fiscal en\nla UE ascienden a más de 1 billón de euros. (European\nEn España el fraude fiscal ascendería a\n60.000 millones de euros, equivalente al gasto sanitario\nLa mayor parte de esta enorme cantidad de dinero no\nla defraudan pequeños empresarios o particulares. La mayor\nparte, el 71%, la defraudan algunas grandes empresas ¿Es\nimposible hacer emerger (y tributar) a la economía\nSi la economía sumergida se redujera en un 50%, con cifras similares a las de Francia, los ingresos fiscales correspondientes ascenderían a 30.000 millones de euros. No es imposible. Los Técnicos de Hacienda han planteado propuestas para combatir este problema de forma eficaz en reiteradas ocasiones. (Gestha, 2011)\nFinalmente la recuperación de las bases fiscales correspondientes al capital simplemente no se encuentra en la agenda de la política económica nacional.\nMás bien al contrario. Las medidas fiscales adoptadas por el gobierno Rajoy, según analiza GESTHA (sindicatos de Técnicos del Ministerio de Hacienda), favorecen las rentas más altas y vuelven a cargar el esfuerzo en las clases medias, ahondando la desigualdad social. Los casi nueve millones de contribuyentes cuyos ingresos anuales oscilan entre 12.450 y 33.000 euros pagarán la rebaja fiscal a las 73.000 personas cuyos ingresos superan los 150.000 euros.\nEl problema del déficit público en España no era el exceso de gasto social. Es la falta de ingresos proporcionales a nuestra renta. Pero no se trata de que paguen más impuestos los que ya los estamos pagando. Se trata de que paguen los que no están pagando. Esta política fiscal regresiva, donde no pagan más los que más tienen, produce el boquete fiscal que hemos comentado antes. Este boquete se debe sobre todo a los impuestos que deberían pagar las rentas del capital. Si la Constitución dice en su artículo 31 que los españoles deben contribuir de manera progresiva a los impuestos (es decir, que pague más el que más tiene), esto no se está cumpliendo. Y por eso es más difícil, si no imposible, cumplir con el artículo 43, la garantía de la protección de la salud.\nLos impuestos son necesarios para garantizar el funcionamiento de la democracia y los derechos sociales. Bajar los impuestos no es de izquierdas. Lo justo es construir un sistema fiscal progresivo en el que paguen más los que más tienen y que genere suficientes ingresos para llevar a cabo las funciones que, entre todos, decidimos que deben ser compartidas.\nHasta 1900 los impuestos recaudaban un 10% del PIB. Era suficiente para financiar el ejército, la policía, los jueces, los servicios de frontera y de representación exterior. Y un poco de beneficencia para los más pobres, los asilos, los manicomios.\nA lo largo del siglo XX, los movimientos sociales, las leyes sociales y las consecuencias de las terribles guerras que asolaron Europa, fueron generando nuevos “derechos”:\nsanidad, educación, pensiones. Para financiar esos derechos, como una forma de “salario social”, se establecieron nuevos impuestos y cotizaciones. Las cotizaciones tenían un carácter proporcional. Los impuestos debían ser progresivos (pagando más quien más tenía). Como muestra Piketty en su detallado estudio “Capitalismo\nen el Siglo XXI”, en Europa los tipos impositivos de las rentas más altas llegaron al 60-80% entre los años 1940 y 1980. Los ingresos fiscales en los países de la Unión Europea, en promedio, se situaron en el 50% del PIB y ahí se estabilizaron. El modelo funcionó. La calidad de vida de las personas en Europa alcanzó niveles insospechados un siglo antes. ¡La esperanza de vida al nacer aumentó de 40 a 80 años!, en menos de un siglo. Unos años en los que Europa pudo construir paz, justicia y libertad democrática. Un modelo de estas características, revisado y actualizado permanentemente, es la base para un desarrollo económico equilibrado y para la estabilidad social.\nSin embargo, a partir de los años 80, el discurso neo- liberal empieza a cuestionar la situación. Al mismo tiempo la globalización quita fuerza a los países y se generalizan los paraísos fiscales y el fraude fiscal. En vez de luchar frontalmente contra estos fraudes, en el ámbito nacional e internacional, los gobiernos se lanzaron a una competición a la baja para reducir impuestos (sociedades, patrimonio, transmisiones, etc.) pensando que era la única forma de atraer inversiones, etc. En los países de la OECD los tipos impositivos para las rentas más altas bajaron de una media de 66% en 1981 a 43% en 2013 (OECD, 2014). Las amnistías fiscales se repitieron con normalidad, como cosa inevitable. Mientras, el trabajador pagaba sus impuestos directos en la nómina y los indirectos al comprar en la tienda. Como consecuencia de estos procesos la desigualdad ha aumentado. La crisis ha agravado la situación, al reducir salarios y programas sociales para las familias de rentas medias o bajas, mientras las rentas más altas seguían aumentando sus ingresos.\nSi no se corrige la situación actual, con más de 60.000 millones de fraude fiscal, y con unas leyes fiscales que son regresivas (ya que a través de sistemas de bonificaciones, exenciones y diversos trucos de planificación fiscal agresiva, los más ricos pagan menos proporción que\nlas clases medias), muchas personas se sentirán\ndefraudadas. En algunos casos se traducirá en una\nrespuesta del tipo sálvese quien pueda; en otros casos la\ndecepción llevará a opciones regresivas, contrarias a las\npolíticas sociales; en algunos casos provocará tensión y\nprotesta. La desigualdad creciente e injusta que se está\nproduciendo es inaceptable. Es urgente revertir esta\nsituación, tanto en los ámbitos nacionales, como en Europa\ny en el ámbito global, creando y haciendo cumplir un\nsistema fiscal sólido, progresivo y justo.\nPERO ¿QUÉ ESTÁ PASANDO AHORA CON LOS GASTOS\nPÚBLICOS, A PESAR DEL DÉFICIT?\n¿Se han recortado todos los gastos? ¿Dónde ha\ncrecido el gasto público durante la crisis? ¿Dónde ha ido el\ndinero de los contribuyentes?\nAl disminuir los ingresos públicos de forma dramática\nentre 2007 y 2009 los gobiernos intentaron reducir los\ngastos de forma urgente, en lugar de incrementar los\ningresos corrigiendo las anteriores (y actuales) políticas\nfiscales. Esa obsesión por recortar los gastos, sin embargo,\nno se hizo de forma homogénea. Se redujo el gasto social,\nel gasto en inversión productiva (infraestructuras), el gasto\nen investigación y educación, pero se aumentó de forma\nespectacular el gasto público para salvar a las entidades\nfinancieras: más de 200.000 millones de euros en ayudas\nhasta 2013. Esta ayuda es en forma de avales y de liquidez.\nEn media se han destinado 20.000 millones anuales de\ngasto en el presupuesto desde 2009.\nFigura 14. Ayudas públicas a las instituciones financieras.\nFuente: Comisión Nacional de la Competencia. Elaboración\nTambién hubo que destinar 30.000 millones anuales\nal pago de prestaciones de desempleo, el doble que la\ncantidad previa a la crisis.\nOtra cantidad muy importante es el pago de intereses\nAl aumentar el déficit anual (por la caída de los\ningresos que hemos señalado y el aumento de gastos\nporque se decidió rescatar a los bancos con dinero público),\nfue aumentando la deuda pública y de la misma manera\naumentaron los pagos de intereses y amortizaciones. De\n50.000 millones anuales a 100.000 millones. Un crecimiento\nbrutal. Que pagamos entre todos (los que pagamos\nimpuestos) y que, además, se utiliza como argumento para\nrecortar el gasto sanitario y social.\nFigura 15. Pagos anuales de intereses y amortizaciones de\nDeuda Pública. Fuente: MHAP. Elaboración propia\nEstos gastos tienen prioridad en la Constitución\nespañola desde la reforma de 2011. Además a partir de\n2020 se limita el déficit público, con lo que se impide en la\npráctica mantener el nivel de las políticas sociales en tiempo\nArtículo135 de la Constitución Española (modificado BOE 27 de septiembre de 2011)\nLos créditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda pública de las Administraciones se entenderán siempre incluidos en el estado de gastos de sus presupuestos y su pago gozará de prioridad absoluta…\n¿Y SI SE HUBIERA AYUDADO MÁS A LA ECONOMÍA PRODUCTIVA?\n¿Podemos imaginar el efecto que hubiera tenido en las industrias productivas, en las pequeñas y medianas empresas innovadoras, en las empresas jóvenes, en las empresas de la economía real, la inyección de más de 200.000 millones de euros de ayudas concedidas por el Estado a las instituciones financieras?\n¿Cómo habría reaccionado el crecimiento económico y la creación de empleo si la misma ayuda se hubiera dado a la economía real? ¿O, al menos, la mitad?\n¿Cómo hubieran usado las empresas españolas los préstamos al 1% del BCE?\nSin embargo, las ayudas del Estado a las empresas no financieras en el mismo periodo fueron solamente15.000 millones de euros, un 6% del total. El, resto, el 94% de las ayudas del Estado en ese periodo fueron a las instituciones financieras, como medidas extraordinarias anticrisis.\nRUPTURA DEL CONTRATO SOCIAL Y AUMENTO DE LA DESIGUALDAD\nLo diremos de otra forma:\nNOS ESTÁN ROBANDO LA CARTERA\nUna pareja vivía y trabajaba en Soria. Él como empleado en un taller. Ella como camarera en un restaurante. Decidieron comprar un piso. Pidieron una hipoteca. Era el comienzo del año 2006, cuando nadie hablaba de crisis. En el banco todo fueron facilidades. Tenían ahorrados 50.000 euros con la ayuda de sus padres. La hipoteca la hicieron por 150.000, con lo que pagaban el precio de venta de 200.000 €, . El precio por metro cuadrado había subido mucho y, aunque los tipos de interés de la hipoteca eran bajos, al final la cuota mensual era alta, 800€. Pero pensaban que la vivienda era un valor seguro, una forma de ahorrar a largo plazo.\naños después sabrían que se habían\nSe mudaron y vivían a gusto. Con un sueldo pagaban la hipoteca, y con el otro cubrían los gastos mensuales. Podían irse una semana de vacaciones a Cullera en verano. Eran felices. Pero en 2009 a ella la despidieron y en el taller hablaron de congelar y luego rebajar salarios, porque había menos trabajo. Había que seguir pagando la hipoteca. De momento se defendían con el subsidio del paro y ajustando gastos. Pero en 2011 ya no podían aguantar. Tenían que vender el piso y volver a casa de sus padres. El piso había bajado de precio en picado. Lo vendieron por lo que les quedaba de pagar de la hipoteca. Perdieron todo lo que habían pagado hasta ese momento: 70.000 euros. El coste de alquiler que pagaban antes al año era de 6.000, por lo que la pérdida real que sufrieron fue de 40.000 €.\ncontrato de confianza entre dos partes.\nSi todo va bien el banco gana y el cliente gana. Pero si el piso pierde un 30% de su valor toda la pérdida es para el comprador de la hipoteca. Esta ley es injusta.\nPero no paró ahí el abuso.\nLos bancos tenían problemas porque se habían convertido en inmobiliarias y al estallar la burbuja también tenían que devolver préstamos a bancos Alemanes, Franceses, Ingleses y de otros países. Como no podían hacerlo el Gobierno de España decidió ayudarles con nuestro dinero. Mucho dinero\nLo que ha pasado y está pasando en España en esta crisis financiera es una transferencia de rentas de los menos pudientes, de los más pobres, de las clases medias, a los más ricos, a los grandes patrimonios, a los ejecutivos de las grandes corporaciones.\nEl ratio 80/20, que mide la proporción de ingresos del 20% más rico sobre el 20% más pobre era de 5,5 y ha pasado a 7,2.\nMás de 30% de aumento de la brecha social. En Europa se ha mantenido en 5.\nFigura 16. Desigualdad en la distribución de ingresos razón\n80/20. Fuente: Eurostat 2014. Elaboración propia\naumentado más que en ningún otro país de la UE-15\nEl coeficiente de GINI, en el que 0 supone la mínima\ndesigualdad y 1 la máxima desigualdad, España se sitúa en\n0,35, muy por encima de la media de los países de la UE-\nPero, además, mientras en la UE-15 dicho coeficiente\nse mantiene en 2012 en los mismos niveles que en 2008, en\nEspaña la desigualdad ha aumentado un 9,7 %.\nFigura 17. Índice de Gini (desigualdad) Fuente: Informe\nFOESSA 2013; Eurostat 2013. Elaboración propia\nEn los datos de Eurostat solamente Letonia supera a\nEspaña en desigualdad. Este retroceso es una vergüenza.\nEs la consecuencia de la codicia de unos pocos que se han\nenriquecido de forma desmesurada, y de la incompetencia\nde los gobiernos para frenar y moderar esa codicia, para\nlograr un equilibrio razonable entre egoísmo y solidaridad.\nUn equilibrio que se había logrado en la segunda mitad del\nsiglo XX, que ahora se ha roto, y que tenemos que volver a\nEste reequilibrio requiere moderar la desigualdad\nprimaria, la que se obtiene de los ingresos, con diferencias\nsalariales muy grandes (desregulación laboral, minijobs,\ntrabajos en la economía sumergida, enormes salarios de los\nejecutivos financieros y de otras empresas, rentas de\npatrimonio, etc.). Pero también requiere corregir dicha\ndesigualdad primaria a través de política fiscal (impuestos y\ncotizaciones) y políticas públicas de gasto.\nFigura 18. Coeficiente GINI (después de impuestos y\ntransferencias) Varios países UE. Fuente: Eurostat. Elaboración\nLos estudios que analizan el efecto redistributivo de\nlos impuestos y las transferencias sociales (como el de\nWang Ch et al, 2012; EUROMOD, 2013), muestran cómo la\ndesigualdad primaria (GINI antes de impuestos y\ntransferencias) es mayor en España que en la media de los\npaíses UE. Pero también muestra cómo el efecto\nredistribuidor en España es menor que en la UE. Una\ndiferencia importante es que, en dicho efecto redistribuidor,\nla UE hace un esfuerzo a través de los impuestos de 31%\ndel total, mientras que en España es solo del 5% del total.\nEn el caso de España los impuestos son prácticamente\nproporcionales (y se convierten en regresivos si contamos\nlos impuestos indirectos y el fraude fiscal), y la capacidad de\nreducción de la desigualdad se deja a las políticas de gasto.\nEs decir, la sanidad pública, la educación, las\npensiones y otras transferencias sociales logran reducir la\ndesigualdad en un 30%. Y esto está bien. Pero esa\nreducción se hace a costa de unos impuestos y cotizaciones\nproporcionales (cada uno paga en proporción a su renta) o\nregresivos (teniendo en cuenta la elusión y el fraude fiscal pagan menos los ricos que los menos ricos).\nEsta apropiación de la renta de la sociedad por los más ricos es contraria a la Constitución Española. Quiebra el pacto social.\nComo consecuencia de todo ello, ha aumentado el riesgo de exclusión y pobreza de forma alarmante (últimos informes presentados por Save the Children, OECD, FOESSA).\nEl grave problema de la crisis financiera no debe hacernos minusvalorar otros problemas del modelo económico español.\nEs verdad que en España hay problemas en el diseño de su sistema productivo, con muy poco desarrollo industrial, con muy baja proporción de empresas productivas de gran dimensión, con muy poca investigación e innovación basada en la estructura productiva (en parte por el pequeño tamaño de las empresas), baja capacidad exportadora, y un modelo educativo no enfocado a las necesidades de la economía.\nEste modelo productivo debe cambiarse. Se ha planteado muchas veces y no se ha hecho. Al mismo tiempo sí se han desarrollado algunas áreas importantes, con grandes empresas en los sectores del turismo, financiero, de telecomunicaciones, de la energía, el transporte, la construcción, el sector agro-alimentario, la sanidad y el sector de cuidados, entre otros, lo que demuestra la potencialidad en recursos humanos, organización e innovación de nuestro país.\nLa economía española tenía y tiene estos problemas.\nPero la crisis económica que analizamos, consecuencia de\nla desregulación financiera, impactó primero en EEUU, que\nno tenía esos problemas, o en Reino Unido, o en Italia.\nRealidades económicas muy distintas.\nIII. LOS RECORTES SANITARIOS Y SOCIALES ESTÁN AFECTANDO A LA ATENCIÓN SANITARIA (Y A LA SALUD) DE LAS PERSONAS MÁS DÉBILES\nEL IMPACTO EN EL SISTEMA SANITARIO\nComo hemos visto la crisis económica surgió por varias causas entre las que hemos destacado la desregulación del sistema financiero y la quiebra de decenas de bancos en EEUU y en Europa. Era un modelo basado en la ideología neo-liberal.\nPero lo grave es que la respuesta a la crisis se ha basado en el mismo modelo. Se ha aprovechado la crisis para recortar más todavía el Estado y los derechos sociales que amparan las instituciones públicas. Y no se han corregido las causas del problema, principalmente la desregulación financiera.\nEn ese contexto, las contrarreformas sanitarias han buscado la reducción de derechos, en lugar de poner el acento en las mejoras de la eficiencia y en la obtención de mayores ingresos con la lucha contra el fraude fiscal escandaloso y la recuperación de las bases fiscales.\npalanca para amparar la\nideología neoliberal, según la cual la sanidad no es un derecho. Es un problema de cada uno, que cada uno se debe resolver.\nTambién ha servido la crisis para, “con el pretexto de reducir el tamaño de la administración pública, erosionar aún más la facultad de los poderes públicos para proteger la salud” (Hernández I, Lumbreras B, 2014).\nLa crisis y la gestión de la crisis que ha hecho el gobierno de España y algunos gobiernos autonómicos están afectando a la atención sanitaria y a la salud de las personas.\nEn los papeles desclasificados del Gabinete de Margaret Thatcher (Archivos Nacionales del Reino Unido, documento del año 1982) se lee lo siguiente:\n“Se deberá poner fin a la provisión de atención sanitaria por el Estado para la mayoría de la población. Los servicios sanitarios serán de titularidad y gestión privada, y las personas que necesiten atención sanitaria deberán pagar por ello. Aquellos que no tengan medios para pagar podrán recibir una ayuda del Estado para pagar por su atención, a través de algún sistema de reembolso”\nEn los últimos años han aparecido numerosas informaciones en medios de comunicación social y se han publicado artículos e informes sobre la crisis y su impacto en la sanidad y en la salud.\nEl más reciente y completo es el Informe Sespas, que reúne varios artículos analizando esta cuestión desde diferentes perspectivas. En él se señala que “hay evidencia de la relación de la crisis con la salud de la población española, con las desigualdades en salud, con los cambios en algunos estilos de vida y con el acceso a los servicios sanitarios…” (Cortés-Franch I, González López Valcárcel B,\nTambién Ruiz Jiménez JL et al, 2012; Legido-Quigley H et al, 2013; López Bernal et al, 2013; Rajmil L e al, 2013; los informes de la FADSP; el informe del Consejo de Europa\n2014, y otros trabajos han estudiado el impacto de la crisis y la gestión de la crisis en los servicios sanitarios y en la salud. En una revisión de estudios sobre el impacto en desigualdades en salud de varias crisis económicas, Bacigalupe y Escolar concluyen que “con pocas excepciones los estudios muestran un aumento en desigualdades en salud durante las crisis” (Bacigalupe A, 2014).Una fuente importante para seguir la información científica sobre esta materia es el portal “Crisis y Salud” de la Escuela Andaluza de Salud Pública (EASP). En el ámbito europeo cabe resaltar los trabajos del Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas Sanitarias, de la OMS, donde se ha incorporado un Observatorio de los efectos de la crisis en colaboración con la EASP.\nPERO, ¿POR QUÉ HA DE SER PÚBLICA LA SANIDAD?\nAlgunos damos por supuesto que todas las personas tienen que tener derecho a una buena sanidad pública. Ello es debido a que en Europa y otros países del mundo (Canadá, Australia y Nueva Zelanda, Japón…) se ha generalizado a lo largo del siglo XX una sanidad universal de financiación pública. Pero no ha sido siempre así, no es así en otros países del mundo (EEUU, India, etc.) y no tiene por qué seguir siendo así. Son decisiones políticas, de cada sociedad, en cada momento.\n¿Por qué han de pagar los ricos por los pobres? ¿Los sanos por los enfermos? ¿Los que tienen empleo por los que no? ¿Los jóvenes por los jubilados? Es una cuestión de valores, de ideas, de opciones culturales, de políticas (de ideologías), en definitiva de las mayorías sociales que en cada momento defiendan una posición.\nDesde antiguo la atención sanitaria individual, cuando te ponías enfermo, era un problema de cada uno. Los que podían, se pagaban una consulta médica, y se pagaban las\nmedicinas. Los que no podían pagar, regalaban lo que tenían al médico, una gallina, unos huevos. Otras veces, quienes tenían una tierra o una casa la tenían que hipotecar\no vender para pagar una operación costosa. En algunos\ncasos, para no tener que hacer frente a un gasto repentino,\nse pagaban unas cuotas, que en la España rural se\nllamaban “igualas”, como una especie de seguro particular\ncon el médico del pueblo.\nDespués se crearon mutualidades privadas y seguros privados, para compartir el riesgo, siempre entre los que se\nlo pudieran pagar, y con unas prestaciones relacionadas con\nla cuota pagada (más servicios incluidos con una cuota mayor, como cualquier seguro privado de coche, de robo, etc.). Pago una cuota voluntaria, de la cuantía que yo elijo y cubro unas determinadas prestaciones (atención al parto,\nespecialistas, hospitalización, etc., y otras no las cubro porque la cuota sería muy cara y no la puedo o no la quiero pagar).\nLos seguros sanitarios públicos surgen de forma más\no menos progresiva a lo largo de la primera mitad del siglo\nXX y se generalizan en Europa después de la segunda\nguerra mundial hasta llegar a la sanidad universal en la mayoría de los países europeos y en algunos otros países. Hoy, en países con sanidad universal y de calidad adecuada vive un 20% de la población mundial.\nEn España, como en otros países de la UE, el Gasto Sanitario Público en relación con el PIB fue creciendo progresivamente, con momentos de estancamiento o retroceso, pero con una tendencia ascendente. Se destinaba más dinero a sanidad pública en la medida en la que se resolvían otras necesidades, y respondiendo a las demandas sociales. Ese aumento de gasto permitió aumentar la cobertura y las prestaciones, así como su calidad.\n¿Cuál sería la diferencia entre un seguro sanitario privado y uno público?\nEn el Seguro privado:\n- comparto riesgos con los asegurados en esa compañía\n- pago una cuota voluntaria\n- recibo servicios “proporcionados” a la cuantía de la póliza que puedo permitirme pagar\nEn el Seguro público o la Sanidad de financiación pública:\n- comparto riesgos con toda la población del país\n- pago una cuota obligatoria (los impuestos y cotizaciones, en función de mi renta, de forma progresiva, donde debe pagar más proporción el que más tiene o más gana)\n- recibo todo tipo de servicios sanitarios en función de la necesidad\nPero ¿Por qué decide una sociedad hacer esto? ¿Por qué tienen que pagar unos más que otros, aunque no utilicen los servicios? ¿Por qué los más ricos van a pagar más proporción que los más pobres, o los que tienen empleo van a pagar por los que no tienen?\nComo ya hemos señalado no siempre ha sido así, no es así en otros países, no tiene porqué seguir siendo así en España. Hay voces que defienden lo contrario, como el equipo de Thatcher en 1982, o los republicanos norteamericanos a día de hoy.\nLas razones que han impulsado la creación de una\n- Por presión social (huelgas, revolución, miedo)\n- Por previsión (nos puede pasar a todos)\n- Por interés (cohesión social, productividad, desarrollo)\n- Por justicia (la plusvalía es fruto del trabajo)\nVeamos cada una de estas razones.\nPOR PRESIÓN SOCIAL, POR MIEDO\nAsí empezó a crearse la seguridad social pública. Con luchas obreras, con reivindicaciones, con huelgas, con manifestaciones, con la amenaza de la revolución, y con la revolución culminada en algunos países cercanos, como Rusia en 1917.\nLas personas más pudientes, la clase social de los más ricos, vieron amenazada su seguridad física, su propiedad, sus intereses, y cedió parte de su poder, parte de su riqueza en forma de prestaciones sociales. Se aliviaba así la tensión revolucionaria. En aquél momento, la lucha de clases la empezaron a ganar los más pobres, los desheredados de la tierra. A diferencia de lo que ha pasado desde los años 1990 hasta hoy, en la que, como recordaba Warren Buffet al principio de este libro, la lucha la están ganando los ricos.\nA veces se frenan algunos procesos que pueden poner en riesgo la calidad de la sanidad pública mediante la movilización social. Este ha sido el caso de España con las Mareas Blancas…\nEl recorrido por la crisis y el impacto de la crisis en la sanidad y en la salud debe tomar nota y resaltar un movimiento de resistencia impresionante que surgió en Madrid y en otras ciudades y regiones de España en defensa de la sanidad pública.\nEn Galicia, en Castilla-La Mancha, en Cataluña, y en otras regiones, ciudadanos, asociaciones de pacientes, profesionales sanitarios, sindicatos, sociedad civil, se movilizaron para defender su sanidad, la sanidad de todos. Huelgas, manifestaciones, escritos, conferencias, informes, denuncias en los juzgados, información en las redes sociales y todas las formas de movilización imaginables se fueron activando para intentar, y en buena medida conseguir, parar el desmantelamiento de la sanidad.\nSingular mención merece la Marea Blanca de Madrid. Por su imaginación, su versatilidad, su pujanza, su capacidad integradora, su alegría, su fuerza. Un ejemplo de compromiso cívico. Una muestra de la capacidad de respuesta ciudadana frente a decisiones políticas y económicas contrarias al interés general.\nEn países donde todavía no hay financiación sanitaria pública suficiente, donde las condiciones de trabajo son las que tenían los obreros en Europa a principios o mediados del siglo XX, los trabajadores se movilizan para luchar por sus derechos sociales, como está ocurriendo en China, en Bangladesh, etc. (Rivera, 2014).\nDe hecho, el porcentaje de gasto sanitario público sobre el gasto sanitario total en el mundo está aumentando poco a poco y ya alcanzaba el 58,8 % en 2011 (WHO, 2014) como España en 1970.\nPOR PREVISIÓN, NOS PUEDE PASAR A NOSOTROS\n- Porque el gasto es inesperado (¿Cuándo surge?)\n- Porque es incalculable (¿Gravedad?)\n- Porque nos puede pasar a todos\nCada año se arruinan 150 millones de personas en el mundo por pagar su asistencia sanitaria y más de tres mil\nmillones no pueden acceder a la atención sanitaria con garantías.\nPOR INTERÉS, NOS CONVIENE A TODOS\nseguridad, menos gasto en bajas laborales, mayor productividad, crecimiento económico, creatividad\nPOR JUSTICIA SOCIAL, ES UN DERECHO\nEs decir, por derecho. En España hacemos un “contrato social” en la Constitución. Y decimos que las personas tienen derecho a la propiedad privada y a la libre empresa. Pero también decimos que tienen la obligación de pagar impuestos de forma progresiva (más proporción el que más tiene) para financiar los derechos sociales, la sanidad, la educación, las pensiones, etc. Quiere decir que la riqueza nacional es de todos los españoles. Quiere decir que no se regala nada a nadie. Es un derecho. Por supuesto este contrato social, aunque sea la Constitución, es provisional, se puede cambiar, se puede no cumplir, se puede interpretar en el sentido de las mayorías sociales de cada momento. Como toda ley es un instrumento vivo, que se aplicará en una u otra dirección según la correlación de fuerzas, según la opinión pública, según los deseos de la mayoría.\nNosotros pensamos que hay otra razón más básica. La salud es un derecho humano. Todos los seres humanos somos iguales de raíz. Y no hay derecho a que un ser humano que convive con nosotros en nuestro país no tenga\nacceso a la atención sanitaria cuando la necesite. Y aspiramos a que ese derecho sea universal, que la sanidad universal sea universal.\nEn este sentido el Comité Ejecutivo de la OMS planteó este objetivo en enero de 2005 (Resolución EB115.R13), y la Asamblea Mundial lo ratificó en una resolución sobre la universalización de la atención sanitaria pública en mayo de 2005 (“Financiación sanitaria sostenible, cobertura universal y seguro sanitario público”, WHA58.33), reuniones en las que tuvimos ocasión de actuar como miembros de la delegación española. Es un objetivo al que no debemos renunciar y al que tenemos que contribuir.\nLa Unión Europea definió en un Acuerdo del Consejo (UE, 2006) los valores comunes que deben tener los sistemas sanitarios en Europa. Esos valores son Universalidad, Solidaridad, Equidad y Acceso a unos Servicios Sanitarios seguros y de alta calidad.\nUna sanidad universal, con un catálogo de prestaciones completo y unos servicios de alta calidad y seguridad necesitan una financiación pública adecuada, necesitan el principio de “solidaridad”.\nSi los ricos pagan menos proporción que los pobres, si las multinacionales no pagan impuestos en forma proporcional a sus beneficios, utilizando esquemas de planificación fiscal agresiva y paraísos fiscales, si la carga fiscal cae sobre las espaldas de los trabajadores y no consigue incluir a los más poderosos, el pacto social se ha roto, y el sistema no podrá funcionar a largo plazo.\nEs urgente que en los análisis sobre la sostenibilidad de la sanidad pública se incluyan indicadores sobre la progresividad fiscal, incluyendo estimaciones sobre el fraude fiscal, y fijando objetivos sobre cuál es el objetivo de redistribución fiscal razonable. Además, la política fiscal, base de la financiación de los servicios públicos, debe ser\nuna política común a nivel europeo. Si no es así no habrá Europa Social, y sin Europa Social no habrá Unión Europea.\nIMPACTO EN LA UNIVERSALIDAD\nsanitaria financiada públicamente?)\nLa cobertura sanitaria pública, la proporción de personas con derecho a la atención (“titulares” o “beneficiarios” del derecho a la atención) había aumentado en España de forma progresiva a lo largo del siglo XX.\nCuando hablamos de cobertura pública solemos referirnos a las personas con derecho a la atención sanitaria en el sistema o subsistema público más completo. En un país determinado, en un momento determinado, pueden convivir varios subsistemas públicos: por ejemplo un esquema de seguridad social para trabajadores de las grandes industrias, un esquema de mutualidades para trabajadores autónomos o de otros sectores menos organizados o con menos poder, un esquema de beneficencia, para los pobres, etc. Los “paquetes de prestaciones” o “catálogos de prestaciones” y la calidad de las mismas (centros sanitarios a los que se puede acceder, etc.) varían. Por eso, cuando hablamos de cobertura universal nos referimos a la proporción de personas con derecho a la atención sanitaria en el esquema de sanidad pública más completo.\nEn el caso de España ese esquema fue el de la Seguridad Social que fue ampliando su cobertura a lo largo de los años, mientras se mantenía un subsistema de beneficencia para los pobres, y otra parte de la población sin cobertura sanitaria pública. El aumento de la cobertura fue progresivo coincidiendo más o menos con las décadas del siglo pasado.\nEn 1940 la cobertura era del 28,3%, en 1950 del 40%, en 1963 un 50%, en 1970 un 63,9%, en 1980 un 83%.\nFigura 19. Evolución de la cobertura sanitaria pública en España Fuente: Elaboración propia con datos Seguridad Social, MSSSI y Sevilla F\nCon la aprobación de la Constitución Española en 1978 y de la Ley General de Sanidad en 1986 se reconoció el derecho a la protección de la salud de todos los españoles. Había una voluntad de universalización.\nDe 1986 a 1995 se incorporaron al Sistema cerca de 8 millones de personas, casi todas provenientes del subsistema de Beneficencia que se suprimió.\nSe creó la Tarjeta Sanitaria Individual (que era el documento que acreditaba el derecho a la atención sanitaria, en sustitución de la “cartilla del seguro” y la “cartilla de beneficencia”).\nJunto a este cambio de concepto del derecho a la atención, se produjo un cambio del sistema de financiación. Se dejó de financiar la sanidad pública desde la Seguridad\nSocial y se pasó a financiar desde los Presupuestos Generales del Estado.\nEs verdad que en aquellos años la Seguridad Social recibía una subvención del Estado que era equivalente al gasto sanitario público. Dicha subvención dejó de hacerse y ese dinero fue destinado a sanidad como prestación ligada al concepto de ciudadanía.\nEl cambio de modelo fue progresivo.\nLa cobertura pública aumentó al 98%. Pero todavía no se habían incorporado las personas de rentas más altas con trabajos no asalariados, profesionales liberales, rentistas, etc.\nSi la financiación se pagaba a través de impuestos (supuestamente progresivos) tenía sentido que también las personas de rentas altas tuvieran el derecho a la atención. La lógica exige que paguen impuestos, y que tengan los mismos derechos.\nPosteriormente, en el año 2000, en la Ley de Extranjería (Ley Orgánica 4/2000, de 11 de enero, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social) se reconoció el derecho a la atención sanitaria a todas las personas empadronadas… La cobertura alcanzó el 99,5%, en el año 2003 (ENSE).\nEntrevista a Magdalena Sepúlveda, Relatora Especial de la ONU para la Pobreza Extrema: "Por más que lo diga el Gobierno, la sanidad ya no es universal ni gratuita"\nEldiario.es 11 de mayo de 2014\nFinalmente se completó la cobertura, desde el punto de vista jurídico en el año 2011, con la Ley General de Salud Pública 33/2011.\nCon esta Ley se elevó la cobertura, teóricamente, al\nPero la Ley daba seis meses para su aplicación, y antes de que se llevara a cabo, se modificó con la nueva reforma sanitaria del Gobierno Rajoy, el Real Decreto\nEsta reforma quiebra la tendencia de ampliación de la cobertura sanitaria pública y da marcha atrás, desanda el camino de la universalización.\nEl RD 16/2012 reduce la cobertura sanitaria, quitando el derecho a personas extranjeras residentes en España sin permiso de residencia que tenían derecho a la atención sanitaria pública desde el año 2000:\n- Se vuelve al concepto de “asegurado” en lugar del concepto de persona/ciudadano residente en el país.\n- Según cifras del Gobierno se ha retirado la Tarjeta Sanitaria a 873.000 personas.\n- A otras personas se les reduce también la cobertura (jóvenes en paro que estén más de 90 días en el extranjero, aunque estén buscando trabajo), y no se incorpora a los que tenían derecho según Ley General de Salud Pública 33/2011 (personas con ingresos superiores a 100.000 euros año).\nEn definitiva, de un 99,5% en 2003 a un “teórico” 100% si se hubiese aplicado lo dispuesto en la Ley de Salud Pública de 2011, a un 97,4 % hoy.\nFigura 20. % Población con derecho a la atenci ón sanitaria\ncon financiación pública. Fuente: Para 1995 y 20 03, Encuesta\nNacional de Salud; para 2013, estimación por aplic ación del RD\n16/2012. Elaboración propia\nLa disminución del derecho a la protec ción sanitaria\nde las personas inmigrantes tiene efectos neg ativos ya que\npreventivas y de recibir el tratamiento adecua do para sus\nEso se añade al impacto económico n egativo de la\ncrisis sobre la salud (peor alimentación, pérdid a de empleo,\nde vivienda, etc.). (Vázquez ML et al 2014).\nMUCHOS MÉDICOS HAN OBJETADO EN CONCIENCIA\nEs de destacar que muchos profesionales, organizaciones no gubernamentales, asociaciones ciudadanas y sociedades científicas mostraron su rechazo a esta norma y promovieron una respuesta solidaria defendiendo la continuidad de la atención a todas las personas como antes del RD 16/2012.\nPor la presente manifiesto mi voluntad de querer ejercer la objeción de conciencia ante la norma promulgada por el gobierno español en el RD 16/2012 que deja sin prestación sanitaria a personas que hasta ahora habíamos atendido en nuestras consultas.\nlealtad con los pacientes hace que no sea\nposible faltar a mi deber ético profesional e incurrir en el abandono. Entiendo que la objeción de conciencia, tal como se entiende actualmente en el contexto de la actividad profesional, es la negativa por motivos de conciencia a someterse a una conducta jurídicamente\nexigible, ya sea por tratarse de una obligación que proviene de una norma legal, de un mandato de la autoridad o de una resolución administrativa, tomando la forma de omisión de presunto deber, del cual se solicita ser eximido sin ser penalizado.\nmi voluntad poder seguir atendiendo a las\npersonas que son mis pacientes y que no tienen permiso de residencia.\nGASTO SANITARIO PÚBLICO ¿cuánto?\n¿Cómo se mantienen los centros de salud, cómo se\npagan las nóminas y las medicinas, cómo se pagan los\nhospitales y las pruebas diagnósticas? Hace falta una\nFigura 21. Gasto sanitario público en España. Fuente: MSSSI,\nEGSP 2014. Elaboración propia\n¿De qué depende el volumen de gasto sanitario? De\ndos cosas, por una parte de la renta del país: ¿cuánto\npodemos destinar a sanidad?\nEn segundo lugar de las decisiones políticas y\npersonales: ¿cuánto queremos destinar a sanidad? ¿Cuánto\na ayudas a la banca, a beneficios empresariales, cuánto a\nsalarios?, etc. Estas son decisiones políticas.\nComo hemos visto antes la renta total del país no ha disminuido tanto como se han recortado los servicios públicos. El PIB español a precios de mercado cayó un 5,4% entre 2008 y 2012 (Eurostat, 2014).\nEl Gasto Sanitario Público en España se ha recortado bastante más en los últimos años. Según la información publicada por el Ministerio de Sanidad, entre 2009 y 2012 se han recortado 6.429 millones de €, un -9,1 %, pasando de 70.579,4 a 64.150,2.\nEl objetivo del Gobierno Rajoy es recortar todavía más. En el documento “Actualización del Programa de Estabilidad Reino de España 2014-2017”, página 42, se fija como objetivo de gasto sanitario público el 5,3% del PIB en 2017. Si se cumpliera ese objetivo, entre 2009 y 2013 se habría recortado un 27% con un fuerte impacto negativo en la calidad de la atención sanitaria pública.\nLa disminución prevista del gasto sanitario público en los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas sigue esa senda: entre los 64.271 millones de euros de gasto real en 2009 (Encuesta Gasto Sanitario Público) y el presupuesto de 2014, que asciende a 53.052 millones, hay una diferencia de -11.219 millones, equivalente a un -\nEsa disminución se implementa a través de la reducción de las transferencias económicas a las Comunidades Autónomas, la exigencia de reducir el gasto social, y la prohibición (o limitación) de recurrir al endeudamiento.\nEs decir, no es que no hubiera más dinero para la sanidad, como algo decidido por el cielo, o como un dato inevitable, es una decisión política. De la renta del país ¿cuánto destinamos a sanidad? La decisión política ha sido dirigir menos dinero del país hacia la sanidad y más hacia otros objetivos. El principal de ellos, como hemos visto\nCon los datos de la Encuesta de Gasto Sanitario Público que publica el Ministerio de Sanidad se puede analizar la evolución del gasto sanitario hasta 2012.\nPara poder estudiar cómo ha afectado ese recorte a los diferentes aspectos de la sanidad nos fijamos en el gasto de los Servicios Regionales de Salud, de las Comunidades Autónomas.\nEn los servicios regionales de salud el gasto en personal se redujo en un 10,47%; el gasto en farmacia extra-hospitalaria disminuyó un 20,46% y el gasto en inversiones y equipamiento se redujo un 55%. En cambio, el gasto en conciertos se redujo solamente un 1,87%.\nSi nos fijamos en las diferentes funciones vemos cómo la Salud Pública y la Atención Primaria se reducen más que la Atención Secundaria, que se queda casi igual (por el aumento del gasto en capítulo 2, medicamentos y otros productos sanitarios).\nGasto por funciones en los Servicios de Salud de las CCAA (millones €)\nRECORTES O MEJORAS DE EFICIENCIA\nEste es un debate importante. Cuando pedimos que haya un gasto sanitario público proporcional a la renta del país, y criticamos que se recorte, defendemos al mismo tiempo que el gasto sea eficiente.\nNo es que los que defendamos más gasto público olvidemos el hecho de que siempre se debe intentar mejorar la eficiencia. En cambio sí suele ocurrir que al insistir solamente en las ineficiencias del sistema (que siempre las ha habido, en el español y en todos, y en nuestro menos que en otros más privatizados, como el de EEUU), se justifiquen, o no se critiquen, los recortes en el gasto público, aunque no se dirijan a las ineficiencias, sino a la cobertura, las prestaciones, etc.\nHay posibilidades de gastar mejor (que no menos) manteniendo los servicios y la calidad. Por ejemplo, financiando los medicamentos menos costosos a igual efecto terapéutico. Es el caso del aumento de utilización de medicamentos genéricos. Esta es una buena decisión. Y logra el mismo efecto con menos gasto.\nOtra estrategia que se orienta a la mejora de la eficiencia es mejorar la educación primaria y orientar el sistema sanitario hacia la atención primaria, como recomiendan García-Altés y Ortún (SESPAS, 2014).\nTambién se pueden renegociar precios de diferentes consumos (energía, consumibles, tecnología).\nSe puede disminuir algunos consumos, sin merma de la calidad (energía, ciclos combinados; evitar duplicidades en petición de pruebas; evitar realización de actos médicos por excesiva presión asistencial o problemas organizativos, etc.).\nSe puede simplificar la actividad burocrática, liberando tiempo de profesional para actividad clínica sin coste adicional.\nSe pueden dejar de utilizar tecnologías o realizar procedimientos que no tengan demostrada la eficacia, o sean menos costo-efectivos (evaluación de tecnologías sanitarias, variabilidad de práctica clínica, utilización de guías clínicas).\nSe puede coordinar mejor la actuación de la atención primaria y especializada en el sistema de salud y con el sistema de servicios sociales.\nLa utilización de las TIC (por ejemplo e-prescripción, e-dispensación) puede disminuir costes sin merma de calidad.\nLa inversión en prevención de problemas de salud y en promoción de vida saludable, o la formación en la auto- gestión de procesos crónicos, puede evitar consumo innecesario de servicios médicos.\nparticipación de los profesionales sanitarios mejora la\nutilización de los servicios con igual o menor coste.\n¡Claro que es posible reducir gastos innecesarios! Y se debe hacer. Y es un proceso continuo, ya que cuando se actúa en un punto cambia el escenario y los diferentes agentes reaccionan y modifican sus estrategias.\nPero la mejora de la eficiencia no significa que se disminuya el gasto sanitario público total. Porque hay muchas necesidades no cubiertas y se deben mejorar todavía muchos aspectos de la atención.\nHay otras modificaciones del gasto sanitario público que son más discutibles y que dependerá de cómo se lleven a cabo.\nPor ejemplo cambios en el sistema retributivo del personal. O modificaciones de plantilla. Si en una planta o un servicio sobran profesionales, es razonable que se puedan reasignar a otro lugar, si es posible.\nPero una reducción de personal donde las cargas de trabajo estaban ajustadas a la demanda, se traduce en pérdida de calidad y aumento de las listas de espera. La pérdida de derechos laborales (disminución de salario, aumento de tiempo para la jubilación, baja laboral, permisos, aumento de jornada, etc.) justificada con la crisis, mientras los altos ejecutivos de las grandes corporaciones siguen recibiendo salarios de escándalo, produce irritación y desmotivación, y puede traducirse en deterioro progresivo del servicio sanitario público.\nFinalmente están los recortes que afectan directamente a los derechos de las personas: la reducción de cobertura o de prestaciones. Estos son claramente injustos e innecesarios.\nRETROCESO EN LA SOLIDARIDAD\nEste es un aspecto clave de la sanidad pública:\n¿cómo se financia, quién paga?\n¿Pagamos entre todos, en función de nuestra renta y nuestra riqueza a través de unos impuestos y cotizaciones progresivas (donde paga más proporción el que más tiene)?\nmomento de utilizar el servicio, o a través de un seguro\nFigura 22. Evolución del porcentaje de gasto sanitario\npúblico sobre gasto sanitario total en España. Fuente: OECDE\nHealth Data. Elaboración propia\nPara un determinado nivel de renta de un país, si la\nsanidad pública se recorta, la sanidad privada aumenta. Al\nreducir el gasto sanitario público, aumentar los copagos,\naumentar las listas de espera, volver a ingresar pacientes en\nlos pasillos, etc., las personas que pueden van a la sanidad\nprivada a hacerse la resonancia magnética o a operarse,\naumentando el gasto sanitario privado.\nLa proporción de gasto privado pasa del 25,7 % al\n27,1 % del Gasto Sanitario Total entre 2009 y 2011. Antes\nse había ido reduciendo, conforme mejoraba la prestación\npública. La previsión es que haya crecido hasta el 29% en\nPor el contrario, la proporción de gasto sanitario\npúblico sobre el gasto sanitario total ha disminuido de 74,3%\nen 2009 a 72,9% en 2011, cuando lo deseable sería\nalcanzar un 80 %.\nFigura 23. % Gasto Sanitario Público/ Gasto Sanitario Total\nFuente: 2006-2011 Eurostat; 2012-2013 Estimación propia.\nIMPACTO EN LAS PRESTACIONES SANITARIAS CON\nEl sistema sanitario público español fue aumentando\nel catálogo de prestaciones en la medida en la que\naumentaba la financiación. En su origen el Seguro Sanitario\nPúblico (“el seguro”) cubría la atención al parto, la\nhospitalización quirúrgica, un listado limitado de\nmedicamentos (lista positiva), etc. Poco a poco fue\nampliando sus prestaciones, con hospitalización médica,\nmedicina general y pediatría, más especialidades, más\nvariedad de medicamentos, etc. En 1995 el Decreto de\nPrestaciones incorporó la atención a la salud mental (que\n“de facto” ya se había ido introduciendo en la asistencia\nsanitaria de la seguridad social, aunque “de iure” correspondía a las Diputaciones Provinciales).\nEl RD Ley 16/2012 modifica la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud, además de introducir otra serie de reformas regresivas. La nueva norma diferencia una cartera de servicios comunes (para todo el SNS) y otra complementaria (que pueden aprobar las CCAA). Dentro de la cartera de servicios comunes diferencia tres tipos: básicos (sin copago), suplementarios (con copago) y accesorios. (En el Informe SESPAS 2014; JR Repullo analiza con detalle el impacto del Real Decreto, en este y otros aspectos comentados en este libro).\nSe reduce la lista de medicamentos financiados; se amplían los copagos para los pensionistas; se prevén nuevos copagos (medicamentos en la consulta hospitalaria, en el transporte, en prótesis, dietoterapia, etc.)\nEn 2013 se estima que el gasto añadido que han tenido que desembolsar los pacientes (sobre todo los pensionistas) a través de copagos supera los 500 millones de euros.\nEL DEBATE DE LOS COPAGOS\nCon el copago se hace mucha demagogia. La introducción de los copagos se justifica argumentando que hay un abuso de los pacientes. En realidad se busca un ingreso de tesorería complementario . Pero el copago significa una barrera de acceso para los que menos tienen. Un copago 100% de una prestación, es decir, quitar la financiación pública, quiere decir que esa prestación solamente será accesible a los que se la puedan\npagar dos veces (repago) al paciente: paga sus im puestos y\npaga cuando utiliza el servicio. Además, el cop ago en el\nmomento del uso no puede discriminar si el\nnecesitaba o no la atención sanitaria, y penaliza a l que más lo necesita. Como los que más necesitan servicios sanitarios son las personas mayores, el copago penali za a las personas mayores que, en general, tienen me nos renta porque están ya jubiladas. Desde que se produjo e l aumento de copagos a raíz del RD 16/2012 el nú mero de medicamentos dispensados (recetas) a cargo de l a sanidad pública disminuyó de forma notable (17,8% ent re 2011 y 2013). ¿Cuántos de esos miles de medicame ntos que dejaron de prescribirse o retirarse de las farma cias eran necesarios pero el paciente no podía pagarlos?\npagar. Un copago de un determinado porcentaje, discrimine por renta, quiere decir que se está\nPor otro lado, aunque las personas pued en acudir directamente al médico de cabecera y a los se rvicios de urgencia, la mayor parte de los servicios sanit arios son indicados por un médico que los ha co nsiderado\nbeneficiosos para el paciente. Finalmente, en los países donde hay más copagos no se ha demostrado menor utilización de los servicios sanitarios públicos. En el Reino Unido se ha demostrado en la memoria económica sobre el copago de prestaciones sanitarias en el NHS (el sistema nacional de salud) que la introducción del copago no ha disminuido la cantidad de servicios prestados sino que, simplemente, ha mejorado la posición del Tesoro Público, es decir, que su principal efecto ha sido recaudador.\nLos defensores de los copagos sanitarios utilizan varios argumentos. Uno de ellos es que reduce la demanda. Esa reducción se produce porque aquellas personas que no tienen dinero para pagar, aunque necesiten atención sanitaria, no pueden utilizarla. En este caso, el copago es contrario a la equidad y al derecho de atención sanitaria universal (con financiación pública). Pero en países de rentas altas donde se han aplicado copagos observamos que para el conjunto de la población, la utilización no disminuye (a veces estos copagos se reaseguran por las empresas en los convenios colectivos o los contratos de trabajo). Lo que se produce es una recaudación complementaria por parte de los servicios de salud, pero no una disminución de la demanda.\nAsí, en varios países que tienen copago por el ingreso en un hospital la utilización hospitalaria es mucho mayor (ver Tabla). Por ejemplo, en Austria, con copago, hay 27.030 altas hospitalarias al año por cada 100.000 habitantes, mientras que en España, sin copago hospitalario, se produjeron 9.906 altas hospitalarias, casi una tercera parte.\nTasas de altas\nFuente: Para las altas hospitalarias: OECD Health Statistics 2014:\nwebsite. Los datos están referidos a 2012 último año disponible. Para información sobre copago: Los Sistemas de Salud de los países de la UE: características e indicadores de salud 2013. Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad, 2014\nLa mayor o menor utilización de los hospitales tiene que ver más con la capacidad resolutiva de la Atención Primaria y su papel de “puerta de entrada” al sistema, o con la forma de financiar los hospitales (por presupuesto, por coste por proceso pre-fijado, por coste de proceso al alta, etc.), o con el modelo organizativo que con los copagos.\nLa Ley puede reconocer los mismos derechos a toda la población, pero puede que las prestaciones ofrecidas no sean las mismas en un país que en otro. Si el número de médicos o enfermeros por 1000 habitantes es diez veces menor, o la disponibilidad de financiar material fungible es diferente, o la posibilidad de comprar tecnología es distinta, entonces la calidad puede variar.\nEn España se ha reducido la calidad de los servicios, al recortar determinadas partidas del presupuesto:\n- Menos personal: Según los datos del registro central\nde personal del Ministerio de Hacienda y Administraciones\nPúblicas, entre julio de 2013 y enero de 2014 se habrían\nreducido 5.953 profesionales en los centros sanitarios\npúblicos. Suma y sigue; si comparamos con enero de 2012,\nen dos años se han reducido 28.496 plazas de profesionales\nde las Instituciones Sanitarias. A estos habría que sumar las\nreducciones de personal no incluido en el registro (laborales,\nSi nos fijamos en la Encuesta de Población Activa,\ntomando la media anual, vemos que entre 2011 y 2013 hubo\nuna disminución de 47.200 profesionales (de 944.500 a\n897.300). Menos personal, con igual o mayor carga de\ntrabajo, supone menos dedicación, más cansancio, más\ntensión, en definitiva, menos calidad.\nFigura 24. Personas ocupadas en actividades sanitarias.\nFuente: INE. EPA, media anual. Elaboración propia\nReducción salarial: 20%. Se produjo una reducción\nde salario del 5% en 2010, a la que se añadieron reducciones de complementos, retraso de aumentos aprobados con anterioridad, aumento de jornada (2 horas y media semanales), disminución de días libres, disminución de los derechos salariales en situación de baja laboral, contratos a tiempo parcial, etc.\n- Desmotivación por falta de confianza mutua. La reducción de plantilla y la reducción salarial afectan a las condiciones objetivas de trabajo, pero en algunos casos se ha añadido una ofensiva contra la idea de servicio público y del empleado público. Se le ha denominado vago, ventajista, aprovechado…Se ha transmitido una falta de proyecto de desarrollo y una voluntad de “cierre”, de “traspaso”, que al reducir las expectativas profesionales reduce el compromiso con la institución. Muchos profesionales han optado por la actividad privada complementaria o total.\nFalta de inversión en tecnología y mantenimiento de\ninfraestructuras. La reducción de inversión afecta a la calidad de servicio. Las instalaciones requieren una inversión para su mantenimiento en buen estado. Y, además, es conveniente ir incorporando las mejoras tecnológicas que se demuestren eficaces, seguras y eficientes. El atraso tecnológico y el deterioro estructural deterioran la calidad.\nSe reducen más los recursos en Salud Pública y\nAtención Primaria, que son los más eficientes para la salud\n(aunque no es igual en todas las CCAA, algunas han realizado mayor esfuerzo)\nUna situación similar se vivió desde 1995 hasta 2002, lo que exigió después un esfuerzo adicional para recuperar condiciones laborales, salariales, de infraestructura y de calidad.\nEl desempleo de las enfermeras y su repercusión en la salud\n“Las variaciones en la mortalidad hospitalaria están asociadas a diferencias en los niveles de dotación de personal y en las cualificaciones académicas de las enfermeras”\n(The Lancet de 26 de febrero de 2014)\nLos autores de este artículo justifican, en el apartado de antecedentes, que “Las medidas de austeridad y las reformas de los sistemas sanitarios, destinadas a minimizar el gasto hospitalario, pueden afectar negativamente a los resultados del paciente”. Han recabado datos de altas hospitalarias de 422.730 pacientes de 50 años o mayores, que fueron sometidos a intervenciones quirúrgicas comunes en 300 hospitales de nueve países europeos, entre los que se encuentra España.\nEn nuestro país hay dos organismos públicos que mensual y anualmente, según los casos, nos ofrecen los datos de demanda de empleo de las enfermeras (SEPE) y el número de enfermeros no jubilados colegiados (I.N.I.). Ambos organismos nos aportan los datos por provincias y por Comunidades Autónomas. Conviene aclarar que el SEPE solo ofrece esta información con este grado de desagregación desde el año 2010.\nLa profesión enfermera siempre ha estado por debajo, en lo que a desempleo se refiere, de la media de las profesiones universitarias españolas, es más, no era extraño encontrarse con un número importante de enfermeras que estaban pluriempleadas, viéndose incluso obligada la administración pública a incumplir la\nley, haciendo “la vista gorda” en muchas de las contrataciones de verano y navidad ante la ausencia de enfermeras, permitiéndoles no solo trabajar en dos administraciones públicas en el mismo periodo de tiempo, sino incluso el no cumplir el horario, dada la imposibilidad física de salir a las 15 horas de una institución y estar a las 14,00 en otra de la misma empresa en otra localidad. En la mayoría de los casos trabajaban incluso en la misma administración pública.\nLas restricciones económicas en el sector servicios en general, y en el de la salud en particular, ha encontrado en el capítulo I, su fuente principal de ahorro y, como es lógico, han sido los médicos y las enfermeras el colectivo en el que los recortes han tenido una mayor incidencia, con el correspondiente detrimento en la calidad asistencial recibida por parte de los ciudadanos. Incremento en las listas de espera, retrasos en los avisos domiciliarios, abandono de comisiones de trabajo (calidad, educación para la salud, etc.), dificultad para el acceso a la formación continuada, y otros, a lo que hay que añadir la compra de material de bajísima calidad, la no reposición y/o reparación de materiales y aparataje en general.\nMedir el desempleo real en una profesión en la que el trabajo a tiempo parcial (por días, e incluso por horas) se ha convertido en una práctica habitual tiene sus grados de dificultad. El Servicio Público de Empleo Estatal publica desde 2010 el número de enfermeras en demanda de empleo con una periodicidad mensual y, de momento, es el dato oficial más aproximado a la realidad del desempleo de las enfermeras.\nEntre los años 2010 y 2013 las enfermeras registradas en el INEM en búsqueda de empleo, han pasado del 2,95 al 5,35% lo que supone un incremente del 81,16%, siendo Cataluña y Navarra las comunidades\nque han tenido una mayor sensibilidad en la contención de los recortes en términos de contratación de enfermeras y por tanto la exposición de las enfermeras al desempleo ha sido menor, al contrario que Murcia y Castilla la Mancha que han entrado en este colectivo como elefante en cacharrería.\nA Murcia le cabe “el honor” además, de ser una provincia que tiene más médicos no jubilados que enfermeras no jubiladas, al contrario de lo que indica el sentido común.\nEstos recortes en personal de enfermería, tienen sin duda su repercusión en términos de salud, de hecho ya se están empezando a objetivar algunos de ellos. Así, el informe presentado por la OCDE titulado “Panorama de la sanidad 2013” pone de manifiesto y alerta a los países miembros, de la repercusión que estas medidas están teniendo en términos salud. Pone sobre aviso de los riesgos de exclusión de determinados grupos marginales de población, motivados fundamentalmente por los bajos ingresos, desempleo, etc., grupos que no pueden soportar más copagos o incrementos de éstos. Lógicamente estos recortes provocan aumentos de las listas de espera, reducción de servicios y el abandono del control de las enfermedades crónicas, servicio éste\nen el que las enfermeras juegan un importante papel. Asimismo, se produce en muchos casos un abandono de actividades relacionadas con la prevención de enfermedades, educación para la salud y otras que ante la ausencia de personal, las enfermeras posponen en beneficio de la demanda diaria.\nRecientemente, el Ministerio de Hacienda ha publicado el Boletín Estadístico del Personal al Servicio de las Administraciones Públicas a fecha de 31 de diciembre de 2013. Corrobora de alguna manera lo anteriormente expuesto, entre el 2012 y el 2014, el Servicio Nacional de Salud ha reducido su plantilla en 28.496 trabajadores. Estos datos no incluyen a personal laboral ni eventual, así como a los contratados por acumulación de tareas, por lo que algunos estudios recientemente publicados calculan que esta cifra podría elevarse por encima de los 50.000 empleados.\nEscribe la Ministra de Sanidad, Servicios Sociales e igualdad en la presentación de la “Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud” que “el incremento de la esperanza de vida al nacer, así como las mejoras en salud pública y la atención sanitaria, junto con los cambios en los estilos de vida han condicionado que en la actualidad el patrón epidemiológico dominante esté representado por las enfermedades crónicas”. Gran parte de esta estrategia descansa sobre el importante papel que deberán jugar las enfermeras dentro del equipo multidisciplinar. Debería explicar además la Ministra, cómo pretende afrontarlo con semejantes recortes en el personal de enfermería.\nDecía el Presidente del Consejo Europeo de Investigación, Jean-Pierre Bourguignon, en una entrevista publicada el 23/4/2014 en El País digital:\n“España, al principio estaba por encima de la media europea, pero ahora está por debajo…”\n“En los últimos años ha caído… supongo que es un efecto de la disminución del apoyo financiero del gobierno español a la ciencia en los años recientes….”.(Rivera 2014)\nHéléne Langevin-Joliot, física nuclear nieta de Marie Curie, ha declarado que “recortar en ciencia es, incluso, terrorismo”. (Gregor 2014)\nLas apuestas de un país por la investigación de excelencia son a largo plazo. Cuesta mucho iniciar grupos y proyectos. Es muy fácil pararlos y desmontarlos. La motivación y las expectativas de los investigadores son clave y se han herido.\nLOS RECORTES AFECTAN MÁS A LOS MÁS DÉBILES:\nSE ROMPE LA EQUIDAD.\ndificultades para acceder a la sanidad. Según la encuesta\neuropea de condiciones de vida (SILC) de Eurostat:\nLas personas con menos nivel de estudios tienen 8\nveces más difícil el acceso a la atención sanitaria que aquellos con más medios.\nDurante la crisis no ha aumentado la dificultad de acceso para los niveles superiores\nFigura 25. Imposibilidad de acceso a la atención médica por\ncausas económicas en España. Fuente: EU-SILC (Statistics on\nIncome and Living Conditions) 2013 Eurostat. (Primer Quintil,\nrentas bajas; Quinto Quintil, rentas altas). Elaboración propia\nLOS RECORTES AUMENTAN EL TIEMPO DE ESPERA\nPARA ACCEDER A LA ATENCIÓN SANITARIA QUE\nNECESITAN LOS PACIENTES\nPodemos tener un buen servicio sanitario, buenos\nprofesionales, bien formados, pero con una capacidad\ninsuficiente, con pocos medios, que no pueden atender las\nLa persona que está en lista de espera es una\npersona a la que un profesional sanitario responsable, que\ntrabaja en el Sistema Nacional de Salud, considera que, por\nsu clínica, debe realizase una prueba complementaria, o\ndebe acudir a la consulta de un especialista, o puede\nbeneficiarse de una intervención quirúrgica o una técnica\nY por eso, mediante un documento de derivación, solicita esa atención. Entonces el servicio de admisión correspondiente le incorpora a la lista de espera. El tiempo de espera puede ser corto, como a cada uno de nosotros nos parecería razonable para recibir atención. Pero puede ser no razonable, de más de un mes, o dos, o doce.\nEn la sanidad privada el acceso a los servicios lo determina la capacidad de pago. Si tienes dinero suficiente puedes ir a la consulta del médico o puedes ingresar para una operación o para una prueba.\nEn los sistemas privados no suele haber lista de espera, pero ocurre que la población sin dinero espera toda la vida.\nEn un sistema público el acceso a los servicios lo determina la necesidad de atención del paciente. En procesos no graves y no urgentes, el acceso se ordena por el momento en que el paciente solicita la consulta.\nAsí, en atención primaria se solicita consulta y se obtiene en el primer hueco disponible, al día siguiente, o en dos o tres días. Si la consulta es urgente, el paciente acudirá al Centro de Salud, o a la urgencia del hospital, o bien llamará a su Centro de Salud para pedir la visita de un profesional sanitario o, en su caso, llamará al 112.\nEn atención especializada, normalmente el acceso a un servicio para realizar una prueba (análisis, radiología, etc.), o para una consulta de otra especialidad, se hace mediante derivación por el médico especialista de medicina de familia o pediatra de atención primaria. En el centro de especialidades u hospital correspondiente se dará una cita en función del momento de la solicitud, por orden de llamada. Parece lo razonable: el acceso es igual para todos para igual necesidad.\nEn algunos casos, si el profesional de atención primaria considera que el paciente requiere una atención\npreferente (porque sospecha o conoce una mayor gravedad y un mayor riesgo de agravamiento del proceso) entonces lo indicará para que el servicio de admisión del hospital priorice esta atención programada.\nEn otros casos, si la situación del paciente es de tal naturaleza que requiere una intervención inmediata de servicios especializados, se deriva a Urgencias.\nTambién en situaciones urgentes, el propio paciente, la familia, u otras personas cercanas (por ejemplo en caso de accidente de automóvil) llamarán al 112 para activar al servicio de urgencias.\nPor tanto la lista de espera la forman las personas que necesitan una atención sanitaria no urgente (prueba diagnóstica, consulta, intervención quirúrgica).\n¿Cuál es el tiempo razonable para que se reciba la atención?\nPor ejemplo, para una intervención de cataratas en una persona que ha perdido gran parte de su capacidad visual, sería cuanto antes: el tiempo para organizarse las cosas, un mes quizá, máximo tres meses.\nPara realizar una prueba que es necesaria de cara a precisar el diagnóstico, parece razonable que sea también cuanto antes, en este caso una semana, máximo dos semanas.\nEn el caso de una consulta con un especialista hospitalario, cardiólogo, psiquiatra, dermatólogo, etc., parece razonable que no se tenga que esperar más de dos semanas, como mucho un mes, sin realizar la consulta.\nFigura 26. Listas de espera para consultas externas. Días de\nEspera para Primera Consulta de Especialista. Fuente:\nMinisterio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Sistema de\nInformación de Listas de Espera. Elaboración propia\nPues bien, en el Sistema Nacional de Salud las\npersonas que necesitan una consulta de especialista de\natención secundaria llevan esperando un tiempo medio de\nmás de dos meses, 67 días (diciembre de 2013).\naumentó un 26%.\nNo es lo que nosotros quisiéramos para nuestros\nhijos o nuestros padres. En ese tiempo pueden empeorar\nmuchas cosas y el tratamiento, cuando se pueda aplicar,\npuede perder parte de su eficacia.\nA una paciente con dolor agudo producido por fractura vertebral le ofrecían cita en la consulta especializada para dentro de un año. Le habían visto en urgencias. No era un proceso que tuviera riesgo vital. No evolucionaba. Le dieron calmantes y la mandaron a casa. Tiene 85 años. Vivía sola, con autonomía. Ahora ese dolor le impedía levantarse de la cama o del váter, vestirle, caminar sola. Es decir, necesitaba una persona. De ser autónoma pasaba a ser dependiente. ¿Podía pagar una persona de compañía? ¿Podía pagar una residencia? La ayuda a domicilio pública era muy limitada; en las residencias había lista de espera. Se preguntaba cómo podría manejarse, empezó a deprimirse, a no dormir. Pasaron los días y la medicación analgésica le había ido produciendo una impregnación con efectos secundarios, desorientación, ansiedad, delirios.\nUna persona mayor, pero válida, autónoma, relativamente feliz, se había convertido en una persona dependiente, desorientada, incapaz. Por un dolor que no podían tratarle hasta dentro de un año.\nEsta persona no aparece en las estadísticas de mortalidad. Solo aparece como una consulta de urgencias, una persona en lista de espera, y un listado de medicamentos consumidos. El dolor, la tristeza, la incapacidad, los gastos personales y familiares, el cambio de vida, los trastornos mentales sobrevenidos, son difíciles de contabilizar.\nDespués de esperar para la realización de las pruebas diagnósticas, después de la cita y la consulta para que el especialista estudie las pruebas y considere si debe haber una intervención quirúrgica, se pide cita para ingreso. El tiempo medio que esperan los pacientes en la lista de\nespera quirúrgica es de 98 días (diciembre de 2013), más de\ntres meses. Respecto a 2010 aumentó un 50%.\nFigura 27. Listas de espera quirúrgica. Días de Espera para\nIntervención Quirúrgica. Fuente: Ministerio de Sanidad,\nServicios Sociales e Igualdad. Sistema de Información de Listas\nde Espera. Elaboración propia\nEl aumento de la dificultad para que los pacientes\npuedan acceder a los servicios sanitarios en los centros\npúblicos, el aumento de las listas de espera, es el efecto\nmás visible (junto con las camas en los pasillos) de los\nEse aumento significa más discapacidad prevenible y\nevitable, más dolor, y posible agravamiento de algunos\nprocesos de forma irreversible. Es injusto, si hay\nalternativas, que las hay, como veremos después.\nRÍO REVUELTO GANANCIA DE PESCA DORES, EL\n“DEBATE” SOBRE LOS MODELOS DE GESTI ÓN\nEn el contexto de la crisis, con el di scurso de la\neficiencia ha habido muchas voces que predi caban: como\nno hay dinero suficiente tenemos que privatiz ar la gestión,\nporque la gestión privada es más eficiente y\nEn torno a este mantra se ha discutido\nse ha investigado poco.\nEN TODO CASO SABEMOS QUE N O SE HA\nDEMOSTRADO QUE LA GESTIÓN PRIVA DA DE LA\nSANIDAD PÚBLICA SEA MÁS EFICIENTE, EVIDENCIAS DE LO CONTRARIO.\nEl Panel de Expertos en formas eficientes de invertir en salud, de la Comisión Europea, revisó un estudio de la Comisión sobre la posible utilización de concesiones (colaboración público privada), y comprobó que no existe una evidencia científica de que estos modelos de gestión privada de la sanidad pública sean más eficientes. No hay estudios independientes completos. (EXPH, 2014-3)\nPor el contrario, algunos informes de distintos organismos independientes, como las Comisiones del Parlamento Inglés, o la Sindicatura de Cuentas de la Comunidad Valenciana, muestran la ineficiencia de estos modelos en comparación con la gestión pública.\nLamentablemente no hay mucha información accesible al público sobre los sistemas de gestión privada de la sanidad a través de concesiones a largo plazo. Una excepción a esa carencia generalizada es el informe de la Sindicatura de Cuentas de la Comunidad Valenciana sobre el concierto de Resonancias Magnéticas (2013). En dicho informe explica cómo usando la provisión pública tradicional se podrían haber ahorrado 16,7 millones € anuales, en comparación con el sistema de “colaboración público privada” (concesión de 10 años). Dicho de otra forma, la gestión pública es un 40% más barata que la concesión privada.\nLa Comisión Nacional de la Competencia también señalaba numerosas irregularidades en los procedimientos de contratación de estas concesiones.\nEn los datos que presenta el MSSSI, se observa que el coste de gestión de sanidad privada en España es un 30%, frente a un 2% en el sector público.\nFigura 28. Eficiencia en la gestión Fuente: Sistema de Cuentas de Salud, MSSSI. Elaboración propia\nSi estudiamos un sistema sanitario donde la sanidad pública tiene más proporción de gestión privada (compañías de seguros), como el caso de EEUU, vemos que el coste por persona protegida es más del doble que en España, en paridad de poder adquisitivo.\nLa introducción de intermediarios en la gestión del sistema, cuya motivación es el ánimo de lucro, aumenta los costes por:\n- Gastos de gestión (contratación, facturación, etc.)\n- Posible aumento de actividad innecesaria\nEsos costes “empresariales” se traducen en menos recursos para la prestación de servicios a los pacientes, con baja de calidad (para el mismo gasto total), o en un aumento del gasto total (si se mantienen la calidad).\nA estos efectos se añade ahora otro. En la economía financiera, los contratos de concesiones se convierten en un “producto financiero”. Ya no se trata de un empresario que quiere fundar un hospital. O un grupo de médicos que ponen\nen marcha un Igualatorio o una compañía de seguros. No se trata de personas con una motivación directa en la atención sanitaria. Se trata de fondos de inversión con intereses distintos a los del desarrollo sanitario. Dejar en manos de estos intereses financieros un sector tan sensible como la sanidad puede tener riesgos imprevistos (aunque previsibles).\nLey de mutuas. Otra privatización sanitaria\nPepa Gallego y Ana Cosín\nHay otra forma de privatización que en los últimos\nmeses está tomando más fuerza, mediante el traspaso\nde funciones desde el SNS a las mutuas patronales.\nEl Proyecto de Ley de Mutuas que aprobó el Gobierno el pasado 18 de julio da más poder a los empresarios para que controlen actividades y derechos que eran gestionados por SNS y de sus profesionales. Ahora serán médicos contratados por las empresas a través de sus Mutuas patronales los que puedan proponer las altas de los pacientes con contingencias comunes desde el primer día y los inspectores del SNS tendrán 5 días para responder (¿cómo consultarán a los médicos de familia, citarán al paciente, etc.?). Los médicos del SNS, que conocen y tratan a sus pacientes,\ny que consideran necesitan estar de baja para\nrecuperarse, podrán ser cortocircuitados por los médicos\nde las mutuas. El paciente, presionado por la empresa, y\ncon la amenaza de despido y precariedad laboral en el ambiente, podrá renunciar a su derecho a baja remunerada para completar su recuperación. Así, dice el Gobierno, “el Estado ahorrará 500 millones de euros”. Cuando se dice que “el Estado ahorrará” ¿podemos entender que se trasvasarán 500 millones de euros de\nlos trabajadores (destinados a la recuperación de su salud) a las rentas del capital (vía rebaja de cuotas, exenciones fiscales, etc.), de la misma manera que se han “ahorrado” 500 millones de euros haciendo que paguen sus medicinas los pacientes con el repago; o cerrando servicios y obligando (al que puede pagar) a usar la sanidad privada, etc.? Por supuesto que, en algunos casos, había abusos por parte de algunos trabajadores o algunos pacientes. Pero la solución no es recortar derechos, sino más educación, medios adecuados para que los profesionales sanitarios hagan bien su trabajo, simplificación administrativa (aquí sí se acierta en la renovación de los partes de baja) y más control.\nAdemás, se propiciará la concertación de los Servicios Regionales de Salud para que paguen la atención que realizan las Mutuas a sus pacientes, pasando por delante de otros pacientes no asegurados en dichas Mutuas. Se rompe la equidad en la atención, y se abre otra brecha a la privatización del sistema sanitario público.\nUn tema muy delicado y de alto riesgo es el acceso de las entidades privadas a la información clínica de los pacientes.\nEn un comunicado de la FAISS (Federación de Asociaciones de Inspección de Servicios Sanitarios) sobre el Proyecto de ley de Mutuas dice: “lo que, al final, se persigue con estas normas es conseguir que, por la inmediatez de los plazos, prosperen torticeramente las Propuestas de Alta y que las Mutuas obtengan la capacidad de dar altas, de facto, aunque no formalmente. Se pretende dirigir y controlar al SNS desde fuera del mismo por unas organizaciones privadas de los empresarios, que no han sido precisamente ejemplo de buena gestión, sino todo lo contrario”.\nPRESTACIÓN FARMACEUTICA: POCO A POCO SE VA AUMENTANDO EL COSTE DIRECTO – REPAGO A LOS CIUDADANOS\nEl consumo de medicamentos es otro de los “indicadores” en donde podemos estudiar la afectación por la crisis (esta crisis) de los ciudadanos y ello desde una doble visión: por un lado, la crisis económica está influyendo en todo el consumo de las personas que están sufriendo la disminución de sus ingresos económicos y en este consumo está incluido el consumo farmacéutico que en unos casos está financiado y en otros no.\nLa segunda visión, que agrava el problema, es que los recortes han llegado también a la prescripción farmacéutica y han aumentado las aportaciones que determinados colectivos, los más desfavorecidos, han de hacer para proveerse de medicamentos.\nLos argumentos sobre el abuso que se hace de los fármacos, de los armarios de los cuartos de baño llenos de medicamentos caducados y de los fraudes y picaresca en las recetas son demagógicos y sobre todo apuestan por la desigualdad entre los que sí tienen para abusar y para llenar el armario del baño y los que no tienen.\nEl problema es que ya se está detectando que el coste hace que fármacos necesarios no se tomen por falta de recursos económicos con el problema que ello supone, no hace falta ser experto para deducirlo.\nEn el último Congreso de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), el Grupo de Trabajo de Utilización de Fármacos ha presentado una encuesta realizada a 1.655 médicos de familia. Entre los datos que arroja la encuesta destaca que uno de cada\ncuatro facultativos percibe que tiene algún paciente que está dejando de tomar un fármaco por motivos económicos.\nEntre los grupos de fármacos en los que se ha resentido su uso o bien se ha abandonado destacan los hipotensores (11,2%), hipolipemiantes (9,2%) o antidiabéticos (6,1%). Otros grupos son los indicados en pacientes con EPOC, asma, broncopatía crónica (2,7%) y laxantes (2%).\nantiagregantes plaquetarios o antipsicóticos.\nSeamos claros, si un medicamento no sirve que se retire, si una vacuna no debe ponerse que se quite de la venta pero no es de recibo que un laxante, un mucolítico o un protector gástrico solo lo use quien pueda pagarlo, estamos yendo para atrás.\nYa hemos comentado que la salud es resultado de diversos factores. La genética, las condiciones económicas y sociales (poder comer, vestirse, trabajar, recibir afecto y reconocimiento, etc.). Estos factores condicionan buena parte de la esperanza de vida en buena salud. Hay otra parte que tiene que ver con la atención sanitaria.\nlo largo de los siglos vemos cómo la esperanza de\nvida al nacer había evolucionado relativamente poco, hasta los 37 años en 1900, en el caso de España.\ncomienzos del Siglo XX mejoraron las condiciones\nde vida. Se redujo la explotación de los trabajadores, se mejoraron las condiciones higiénicas. Cada vez menos personas sufrían hambre y desnutrición. En los países más pobres del planeta, donde se pasa hambre todavía, donde mueren miles de niños por falta de alimento, la Esperanza de Vida al Nacer es de 50 años. Esa mejora relativa sobre la EVN de España cuando había hambre se debe, en parte, a la intervención sanitaria. A través de proyectos de cooperación se crean dispositivos de salud pública y de atención primaria, se suministran medicamentos, vacunas, primeros auxilios. Se disminuye la mortalidad infantil y materna, etc.\n¿Qué pasaría si no hubiera atención sanitaria hoy en España? Si no hubiera vacunaciones, si no se diagnosticaran y operaran las apendicitis, si no se tratara a personas con depresión, si no se redujeran las fracturas, si no se dializara a las personas con Insuficiencia Renal Crónica, si no se atendiera a las personas que sufren angina de pecho, etc. El efecto de la no-atención sanitaria, el coste de la no-sanidad, sería de una reducción de la Esperanza de Vida en Buena Salud de un determinado porcentaje.\nVarios autores han estimado la ganancia en salud que aportan los sistemas sanitarios (Lamata, 1994, Bunker, 1995, OECD, 2011, Nolte y McKee, 2012, entre otros). Considerando la mortalidad y la morbilidad evitada se puede estimar en que un 30% de la esperanza de vida en buena salud se puede atribuir a los sistemas sanitarios.\nTambién se ha estimado la ganancia económica para la sociedad de una población más sana. Un estudio de la OECD (Bloom, 2004) estima que por cada año de aumento en esperanza de vida en un país el PIB puede aumentar un 4%. El valor económico añadido por el aumento de la longevidad entre 1990 y 2003 en los países europeos se ha estimado entre 29% y 38% del PIB (Suhrcke, McKee y otros,\nEn una crisis económica prolongada en un país de pocos recursos, las carencias derivadas de dicha crisis provocan hambre, falta de abrigo, etc., y el impacto en la salud es claramente visible.\nEn el caso de países desarrollados, con buen nivel económico, con buenos sistemas sanitarios, el impacto es mucho menor. No se ve en las estadísticas de mortalidad general de una manera evidente. Incluso puede haber efectos paradójicos (diminución de mortalidad por accidentes de tráfico porque hay menos gente al volante). Muchos estudios han discutido esta cuestión.\nLo que se sabe desde que el hombre es hombre racional es que la salud tiene que ver con las condiciones económicas. El hambre mata. No solo eso, sigue siendo una de las principales causas de muerte en el mundo.\nY también, la falta de alimentos apropiados, de una dieta, aunque no mate, aunque no se vea en las estadísticas de mortalidad, deteriora la salud. Si los niños españoles en situación de exclusión no tienen alimentación adecuada, su salud será peor, aunque no podamos medirlo.\nLa atención sanitaria adecuada mejora la salud, al evitar la muerte prematura, la incapacidad, el dolor.\nSi no hay una desatención general, que no la hay, si el sistema sanitario sigue siendo muy bueno, porque era uno de los mejores del mundo en 2010, si el deterioro es progresivo, entonces el impacto en salud no es tan evidente, no es cuantitativamente grande.\nPero para cada persona afectada, es terrible. Es un drama humano que es inaceptable, porque con el nivel de renta de este país podría mantenerse una sanidad excelente y para todos.\nEs muy importante medir y analizar adecuadamente la evolución de la economía y de las políticas económicas y sanitarias y su impacto en la salud y en las desigualdades en salud.\nComo se señala acertadamente en el informe SESPAS (Pérez G et al 2014), la crisis económica “ha tenido distintas respuestas por parte de los países. En España, las políticas de austeridad basadas en recortes tendrán efecto sobre la salud de la población no solo a corto plazo, como ya se ha observado, sino también a largo plazo”.\nLos datos sanitarios juegan en ligas inferiores\nSerapio Severiano Peña\nUn fantasma recorre España, la austeridad como política ante la crisis económica y sus efectos en la salud de la población. Desde su plasmación más tangible en 2010 y su vuelta de tuerca en 2012 no han faltado estudios, análisis, libros, conferencias, etc. que no hayan insistido en su constatación o falta de verificación a partir de los datos publicados.\nLas políticas de los gobiernos han ido encaminadas unidireccionalmente a reducir el déficit mediante políticas de austeridad que de forma irremediable terminan perjudicando a los factores determinantes de la salud y como consecuencia final la salud de las personas se ve afectada. La salud de los ciudadanos no se empeora tan rápidamente y posiblemente los efectos en resultados de salud y sus indicadores se vean reflejados en los próximos años aunque el acceso y la utilización de los servicios sanitarios ya se están deteriorando y afectando directamente a las personas, sobre todo a las más vulnerables.\nAunque este es el proceso real que estamos observando el foco se pone habitualmente en los indicadores económicos, desenfocando y quitando importancia a los efectos de la crisis y las políticas de austeridad sobre la salud. En esta crisis se habla mucho sobre el déficit y poco sobre el sufrimiento de las personas.\nA los sanitarios nos interesa la gente en general y los enfermos en particular, es decir nos preocupan las personas. A la economía en época de crisis como la\nactual y a las políticas de austeridad que se aplican solo les interesa la propia economía con sus déficits, sus deudas y sus rescates bancarios. No solo tenemos diferente enfoque sino diferentes instrumentos para analizar la crisis desde cada una de las perspectivas. Desde la economía cuentan con un verdadero arsenal de datos e indicadores bien servidos, actualizados con rapidez y difundidos con la máxima intensidad “urbi et orbi” por los medios de comunicación. En cambio cuando queremos poner el foco en las personas y más si lo que queremos es ver los efectos que en su salud están teniendo o pueden llegar a tener esta crisis y sus políticas de austeridad, tenemos las dificultades tradicionales de escasez de datos e indicadores disponibles para esta tarea a lo que hay que añadir que cuando ponemos ese material encima de la mesa vemos que está desfasado con la realidad en al menos 2 o 3 años, si no es mas. Sorprende este retraso y su selectividad con estos datos en esta sociedad en la que uno de sus pilares es el enorme potencial de las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC). Para muestra objetiva y tangible de estas diferencias echemos un vistazo al Calendario de difusión de las operaciones estadísticas de España que acompaña al Plan Estadístico Nacional (BOE del 28 de diciembre de 2013), donde se recoge las fechas previstas de publicación oficial de cada estadística nacional. Al repasar algunas estadísticas tanto económicas como sanitarias encontramos un patrón de desigual trato, vemos que por ejemplo los “Indicadores Sintéticos de la Economía Española de 2013”, como muestra de indicadores económicos, se publican el 25 de enero de 2014, en cambio las “Cuentas Satélite del Gasto Sanitario Público de 2012”, en referencia a indicadores sanitarios, anuncia la publicación de un avance de datos el día 31 de junio de 2014. En el caso de datos económicos se publican con 25 días de retraso con los hechos\nestudiados en cambio en los datos más sanitarios, aunque también económicos, el retraso son de 18 meses y solo para obtener un avance de los datos. Por no incidir en flagrantes incumplimientos del calendario oficial como es el caso del “Barómetro Sanitario” que tradicionalmente retrasa su fecha de publicación hasta nueve meses después de cuando se recogieron las opiniones de los ciudadanos.\nPodemos confirmar que actualmente tenemos acceso al mismo conjunto de datos y casi con el mismo retraso que hace 25 años. Esto tiene que cambiar si queremos poner el foco en lo sanitario y tener instrumentos de análisis del impacto de la crisis y sus políticas en la salud de los ciudadanos. Para que las personas cuenten más tenemos que conocer mejor y más rápidamente lo que les pasa\nPero vayamos por partes, hemos analizado la crisis económica (esta crisis) de una forma global y las causas de la misma; analizado también los recortes sanitarios y sociales que se han producido (que han producido ellos) y las personas que están siendo más afectadas. Podemos ya abordar con más detalle si todo esto está dañando a la salud individual y colectiva de los españoles (a nosotros, a la mayoría). Podemos adelantar la dificultad de este análisis, primero por el poco tiempo transcurrido y la tardanza en publicación de estadísticas fiables que hace difícil que los grandes indicadores lo detecten más allá de un cambio de tendencia y segundo por la opacidad informativa que hoy en plena Sociedad de la Información reina en las administraciones.\nAlgunos datos que ya se han publicado sobre las consecuencias de la crisis en la salud no son significativos por el breve período de análisis, otros obedecen más a ideas preconcebidas que a rigurosa investigación. Nosotros, como venimos señalando a lo largo de todas las páginas ya escritas estamos convencidos de que la crisis y sus recortes van a tener graves consecuencias para la salud de la gente aunque hasta ahora todavía la red de apoyo familiar y social y el potente Sistema Nacional de Salud las minimice. No hay quien niegue esto. Por la coherencia de todo lo que estamos presentando vamos a analizar y a presentar los datos que hoy tenemos, ni más ni menos. Tiempo habrá de volver a trabajar los indicadores y esos datos que de seguro continuarán empeorando si no conseguimos parar los recortes y el deterioro de nuestro Sistema de Salud.\nSon ya varios autores los que han analizado la mortalidad en España hasta 2011 sin que ninguno haya observado ningún cambio de tendencia significativo en la mortalidad desde el inicio de la crisis (2008 es el año en el que suelen comenzar los análisis los estudios). En la mortalidad por causas sí que en algún caso se atribuye a la crisis algún cambio de tendencia, como veremos en el caso de los suicidios. Es claro que la situación de partida es casi óptima lo que significa que en grandes indicadores todavía ha de tardar un tiempo en observarse y además los análisis habrán de contemplar los cambios demográficos y sociales que están acompañando a la crisis.\nLa esperanza de vida en buena salud mide no solo el\nimpacto de las tasas de mortalidad, sino también la\npercepción subjetiva del estado de salud. Esta percepción\nsubjetiva recoge los problemas de salud (morbilidad) que\nsufre la persona, y la pérdida de capacidad o función que\ndichos problemas generan. Es un indicador menos preciso\nque la mortalidad, pero cada vez es más utilizado en la\nUnión Europea para medir el estado de salud de la\nEntre 2011 y 2012 se observa un deterioro, principalmente\nFigura 29. Resultados esperanza de vida en buena salud,\nEspaña Fuente: Eurostat: HLY, EU-SILC. Elaboración propia\nMORBILIDAD, ALGUNAS PATOLOGÍAS SIGNIFICATIVAS LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS\nCrisis Económica y enfermedades infecciosas\nPara poder valorar el impacto de la crisis económica en la salud de la población, y en concreto en la incidencia de las enfermedades infecciosas, es necesario en primer lugar revisar la evolución de estas enfermedades y los factores que están impulsando su permanencia, emergencia y reemergencia.\nLas enfermedades infecciosas en las últimas décadas están sufriendo una gran transformación como consecuencia, entre otros factores, de la globalización, del uso masivo de antimicrobianos, de la contaminación de alimentos y del cambio en el uso de la tierra. Cuando se estudian los factores que facilitan la presencia de estas enfermedades, generalmente se encuentra una combinación de ellos.\nLos nuevos microbios que están emergiendo, en su gran mayoría tienen su origen en el mundo animal selvático (el VIH, el coronavirus-SARS, el virus del Ebola, nuevos subtipos del virus de la gripe con potencial pandémico, el virus del Nilo Occidental). En estos casos los factores medioambientales, la globalización o los nuevos patrones de urbanización que permiten al hombre entrar en contacto con el ciclo selvático, han facilitado el salto interespecies y por tanto la emergencia de patógenos previamente desconocidos por la especie humana y frente a los cuales se encuentra totalmente susceptible. También se está viendo cómo estos factores están influyendo en la reaparición de enfermedades que\nhabían desaparecido de nuestro entorno, como la malaria en Europa, el dengue en las Américas o en el archipiélago portugués de Madeira.\nLas enfermedades transmitidas por alimentos contaminados se asocian a los modos de producción, procesamiento y distribución de los alimentos. Aunque la mayoría se presenta en brotes locales y esporádicos, hoy en día con el trabajo en red y las herramientas de comunicación es habitual que la detección y caracterización del agente infeccioso en un laboratorio se comparta con los sistemas de vigilancia y así se identifiquen brotes que afectan a varios países simultáneamente y que antes habrían pasado desapercibidos.\nCada día se detectan más brotes de origen alimentario, la mayoría resultan complicados de gestionar, primero porque hay que identificar al alimento contaminado, para localizar su origen y los lugares a los que se ha distribuido y con ello definir cuál puede ser la población a riesgo, y por último porque la comunicación de riesgo, sobretodo antes de identificar el origen del alimento, suele ser muy compleja y causar problemas económicos importantes. Un ejemplo de estas dificultades fue la gestión del brote Escherichia coli del serotipo O104:H4 vehiculizado en alimentos vegetales contaminados con heces, que tuvo lugar entre mayo y junio de 2011 en Alemania, donde resultaron afectadas casi 3000 personas, de las cuales 855 desarrollaron un síndrome hemolítico-urémico con 53 muertes, además tuvo un gran impacto mediático. A partir de unas declaraciones de las autoridades alemanas al inicio del brote, implicando sin pruebas al pepino español como el alimento responsable de la enfermedad, la exportación del pepino español se hundió temporalmente.\nLos factores descritos previamente se\ncomplementan con los efectos de la globalización en el número y la velocidad de los movimientos de la población\nde las mercancías por todo el mundo. En este contexto\nlos microbios y los vectores competentes viajan a gran velocidad y atraviesan grandes distancias junto a los viajeros o las mercancías de forma que en un breve espacio de tiempo, un parásito que está circulando en un lugar remoto puede causar una emergencia sanitaria mundial. Esta movilidad facilitó la rápida extensión del SARS en el año 2003. La fiebre por Chikungunya que llegó a una isla caribeña en diciembre de 2013, en algo más de seis meses ha alcanzado a nueve de las diez islas del caribe latino y a Centroamérica, resultando más de 300.000 personas afectadas. Una fluida red de comunicación entre estas islas está facilitando la extensión de la enfermedad, además de que el mosquito competente está presente en todas ellas. Además de los microbios, los vectores también se mueven, sobretodo en trasportes o mercancías, por ejemplo el mosquito tigre (Aedes albopictus) que se detectó por primera vez en Albania en 1979 y en Italia en 1990, entró en España en 2004 por Cataluña y hoy está presente en la Comunidad Valenciana, Murcia y en la Isla de Mallorca.\nLos microbios tienen capacidad para adaptarse al entorno y sobrevivir mejor, es decir para transmitirse mejor de huésped a huésped. Uno de sus mecanismos de adaptación es el desarrollado de resistencias a los fármacos antimicrobianos de forma que los pacientes no responden al tratamiento habitual, esto está ocurriendo con la tuberculosis, el paludismo, y con una gran parte de\nlas infecciones hospitalarias. Estas infecciones asociadas\nla asistencia sanitaria suponen hoy en día un problema\ngrave de salud pública. Un ejemplo de ellas son las infecciones producidas por enterobacterias productoras de carbapenemasas, que han experimentado un vertiginoso aumento en los últimos diez años en Europa y\nen España por su capacidad de extenderse, de producir brotes y su alta mortalidad. Son bacterias resistentes a la mayoría de los antibióticos disponibles, lo cual deja muy pocas opciones de tratamiento y para su control es necesario poner en marcha estrategias de intervención coordinadas desde muchos sectores.\nOtras veces el microbio realiza mutaciones que le permiten adaptarse a un nuevo vector como ha ocurrido con el virus Chikungunya, que ha realizado la misma mutación en tres momentos y lugares diferentes para adaptarse a un nuevo mosquito más abundante en la zona donde estaba circulando. Los mecanismos de adaptación son muy variados. Recientemente, en las proximidades de Madrid se ha presentado un brote de leishmaniasis que tiene una especial importancia porque por primera vez el parásito (leishmania infantum) ha cambiado de hospedador en esa zona. Si tradicionalmente había sido el perro, quien transmitía el parásito al hombre a través de la picadura de un mosquito flebótomo, ahora el mosquito se alimenta fundamentalmente de la liebre y el ciclo ha pasado a ser liebre-mosquito-humano. Los factores que están actuando, además de un aumento notable en la protección del perro, son los relacionados con el modelo de crecimiento de los municipios de la zona afectada, por ejemplo un municipio pasó de apenas 3000 habitantes en 1960 a más de 180.000 en el 2000 y con el cambio de la actividad de agrícola a industrial.\nEstos ejemplos ponen en evidencia los múltiples factores (medioambientales, cambio climático, desarrollo urbano y uso de la tierra, globalización, mecanismos de adaptación del propio agente infeccioso, demográficos, servicios de salud, etc.) que se pueden encontrar en el origen de numerosos brotes o epidemias de importancia para la salud pública.\nAlgunos factores están actuando desde mucho antes de que surgiera la crisis. Pero también es cierto que las políticas que aumentan la desigualdad social y la pobreza, las trabas al acceso universal a los servicios de salud, la falta de coordinación de los sectores implicados en la reducción de factores facilitadores, la reducción en los programas de investigación y las trabas a reforzar las unidades de salud pública en todos los niveles de la administración y a estimular el trabajo de una forma transversal con otras unidades, van a tener un impacto negativo en la adopción de medidas de preparación, prevención y control y como consecuencia es previsible que las enfermedades infecciosas aumenten.\nComo resultado de la actual crisis se están realizando recortes en el presupuesto destinado a la sanidad, pero además hay que tener en cuenta que, según la OCDE, la mayor bajada de presupuesto se ha realizado en las funciones de prevención y salud pública.\nLas funciones de salud pública suelen ser poco consideradas, tal vez porque si se realizan adecuadamente el problema (la enfermedad) no aparece o se reduce considerablemente y por tanto no hay resultado que destacar, pero no podemos perder de vista que el verdadero problema es que cuando las medidas de salud pública no se aplican o se aplican tarde, entonces estas actuaciones solo podrán reducir una pequeña parte del impacto sobre la salud que puede llegar a producirse.\nEn los últimos años se han desarrollado sistemas de información, en la mayoría de las comunidades autónomas que permiten a los servicios de salud pública acceder en tiempo real a los diagnósticos que se realizan en el sistema asistencial. Estas nuevas posibilidades también son un reto para la salud pública que hoy tiene que establecer umbrales de alerta y\nreforzar la capacidad de análisis combinando esta información con la obtenida por otras fuentes para valorar e interpretar el papel de los factores medioambientales, meteorológicos, de agricultura y veterinaria, entomológicos, y los del propio sistema sanitario, teniendo en cuenta las características de la población residente en cada zona.\nLa prevención y el control de las enfermedades infecciosas requiere que la salud pública esté preparada para enfrentarse a los nuevos retos consecuencia de la sociedad actual, identifique los factores que van a facilitar que un agente infeccioso cause enfermedad en la población, y adelantarse para reducir el riesgo y la exposición en sus inicios y así poder reducir al máximo el impacto en la población. Para conseguir este objetivo tiene que reforzar la coordinación con otros sectores implicados en la vigilancia de los factores de riesgos y con aquellos con competencias en aplicar medidas de control. Para reducir el impacto de estas enfermedades será necesario conseguir la participación de la población, informándola de la situación de riesgo y de las medidas que puede adoptar a nivel individual para reducir el riesgo en su entorno familiar.\nParece difícil que con los recortes económicos la salud pública pueda prepararse para responder al reto de la reducción y control de las enfermedades infecciosas en las circunstancias actuales.\nDesde que la odontología preventiva y curativa se desarrolló con eficacia, el estado de la dentadura de las personas ha sido un indicador clarísimo, salvo contadas excepciones, de la situación económica de las mismas. Los tratamientos odontológicos siempre han sido costosos especialmente en lo referente a prótesis y terapias de mantenimiento, y su asunción por los Sistemas de Salud muy escasa.\nEl aumento importante de profesionales que se licenciaban (principalmente en las universidades privadas) y el aumento de las rentas de parte de la población en los comienzos del siglo XXI hizo más asequible el acceso a esta atención bucodental lo que aumentó considerablemente el nivel de “salud” en lo que a la misma se refiere aunque se mantuvo la diferencia entre la gente por clases sociales y niveles de renta.\nLa crisis económica que ya lleva con nosotros más de un quinquenio tenía inevitablemente que afectar a esta atención y aunque todavía es pronto para ver las consecuencias directas sí que ya se está notando una disminución de la atención profesional preventiva, siempre privada en España, salvo excepciones en atención infantil en algunas Comunidades Autónomas, que necesariamente ha de llevar a patología bucodental.\nSegún una encuesta del Consejo General de Colegios de Dentistas, sobre cómo afecta la crisis económica en la práctica profesional odontológica realizada a una muestra de unos 1000 dentistas de toda España entre los meses de enero y marzo de 2013, cuatro de cada diez dentistas constataban que el número de revisiones preventivas estaba disminuyendo. Otra de las conclusiones que obtenían de la Encuesta es que las personas con\ndificultades económicas que necesitan tratamientos costosos estaban optando por retrasarlos -con el consiguiente riesgo de empeoramiento de la patología y la calidad de vida-, o elegían otras alternativas terapéuticas que no ofrecían los mismos estándares de calidad, ni eran los más recomendables. Entre los tratamientos más afectados destacaban también los de estética y blanqueamiento dental, las prótesis fijas y los implantes (son los que están experimentando la mayor caída de la demanda) y en cambio se estaba produciendo un aumento en la demanda de endodoncias y prótesis removibles.\nEstos resultados de la encuesta del Consejo de dentistas son los que “debíamos esperar” de la actual situación, el problema es que las consecuencias se van a ver con el paso del tiempo y no tendrán vuelta a atrás.\nPor otra parte, como se señala en otros lugares de este libro, las actividades poblacionales de Promoción de la salud y Prevención de la enfermedad son de las que más están sufriendo los recortes, en parte porque siempre han estado marginadas y en parte porque en el día a día se ven poco y es fácil ese recorte. En el caso de la salud oral la educación sanitaria, la promoción y la prevención son prioritarias y más ahora en que las afecciones pueden no llegar a ser tratadas por no tener acceso a la atención bucodental.\nLA SALUD MENTAL PRIMERA PERJUDICADA\nSobre crisis, desempleo, trabajo precario, protección sanitaria y salud (mental)\nDesempleo, bienestar y salud (mental)\nAdemás de la subsistencia propia y familiar, el trabajo nos proporciona un conjunto de “nutrientes” necesarios para una existencia digna: ordena nuestra actividad cotidiana, organiza nuestra vida, aporta relaciones sociales más allá del ámbito familiar, amplía y dinamiza nuestras metas y objetivos personales, participa en la definición de nuestro estatus social y de nuestra identidad frente a los demás y nos mantiene activos al imponernos la realización concertada de una actividad:\nes por ello que la pérdida del empleo va a tener un importante efecto sobre la salud y el bienestar.\nDesde un punto de vista psico-social, los principales impactos negativos en la salud de las personas van a ser los derivados de la reducción de ingresos económicos, incentivos vitales, objetivos, actividades, posibilidades de tomar decisiones y de desarrollar nuevos conocimientos y capacidades, junto a un mayor riesgo de ver alterados, por último, tanto el equilibrio psicológico como el de la propia vida familiar.\nDesde un punto de vista clínico, los estudios sobre el impacto del desempleo y el trabajo precario en la salud (mental) de las personas hacen hincapié en el incremento de las reacciones psíquicas desadaptativas (duelo), la presencia de trastornos mentales comunes (ansiedad y depresión), un mayor índice de recaídas en\npersonas con trastornos mentales previos y el aumento del consumo de sustancias y de otras conductas de carácter disocial.\nFrente a la pérdida de empleo, las personas ponen en marcha mecanismos de adaptación psicológica no necesariamente patológicos, pudiendo presentar temporalmente síntomas de ansiedad, estrés o depresión, síntomas que pueden cronificarse si la situación se mantiene, pero que rara vez dan lugar a complicaciones psiquiátricas graves, como la depresión mayor con síntomas psicóticos o las conductas suicidas.\nSe ha visto también que el desempleo, por sí mismo, puede desencadenar los primeros problemas de salud mental en personas previamente sanas, especialmente en desempleados de más de 6 meses de duración, personas con educación superior o pertenecientes a grupos minoritarios, presentando principalmente cuadros de tipo depresivo y de ansiedad generalizada que no habían padecido con anterioridad.\nLa ilusión del primer empleo\nLa experiencia de la búsqueda del primer trabajo y el compromiso ejercido con el mismo es primordial para el proceso de socialización laboral de los jóvenes. Excesivas dificultades para entrar en el mercado de trabajo van a influir negativamente en la motivación y actitud de búsqueda de empleo y en el compromiso futuro con el mismo, de forma más acusada cuanto más se alargue el tiempo de entrada en el mercado laboral\nSi consideramos el proceso de duelo en los\nparados de larga duración, a un rápido deterioro de su salud percibida - tanto física como mental - entre los 3 y los 6 primeros meses por la pérdida brusca de distintos aportes psicosociales (disponibilidad económica, seguridad física, relaciones laborales, pérdida de estatus, etc.), le sigue un proceso de cierta estabilización de la situación entre los 7 y los 12 meses. A partir de entonces y hasta los 24 meses pueden entrar en una fase de mayor acomodación y menos incentivos internos, con pocas variaciones aparentes respecto al periodo anterior.\n(remunerado) no sirve para vivir con dignidad\nEn relación con el aumento del empleo precario en situaciones de crisis, se suma a la propia inestabilidad del presente e inseguridad en el futuro, el efecto directo de la baja consideración social, bajos sueldos, jornadas extenuantes, altos ritmos de trabajo, elevado estrés y exigencias, amenazas de despido, condiciones ambientales nocivas, alta exposición a situaciones peligrosas y bajo o nulo control de la persona sobre la tarea desempeñada, pudiendo afectar al bienestar (psíquico) de la persona aun más que la situación de desempleo, especialmente si este está subsidiado o si hay expectativas de vuelta al mercado laboral.\nSe ha asociado la precariedad laboral con un aumento del nerviosismo y la ansiedad, miedos, sufrimiento, depresión, irritabilidad y pérdida de la sociabilidad y las relaciones de amistad. También con un mayor riesgo de fatiga crónica, de desarrollo de padecimientos crónico-degenerativos y cardio-vasculares (infarto, hipertensión y diabetes), de intoxicaciones, tumores y mayor siniestralidad laboral.\nEn España, más del 90% de las nuevas\ncontrataciones son temporales y la proporción de nuevos contratos indefinidos disminuye continuamente, por lo que no es de esperar, sino al contrario, una reducción de la precariedad del mercado laboral ni de su impacto negativo sobre la salud cuando se empiece a crear empleo neto.\nPapel de la protección social en las crisis\nUn mayor grado de protección socio-sanitaria de las personas ayuda a limitar las consecuencias negativas de la crisis: mientras el riesgo de padecer un problema psíquico va a ser 5 veces mayor en desempleados sin subsidio que en los activos, en los desempleados con subsidio la relación con los activos se reduce a 2 veces mayor.\nSiendo uno de los temas de más actualidad en los medios de comunicación y objeto de encendida discusión científica dentro del campo de la salud (mental) en sus relaciones con la crisis actual, es tratado en otro apartado del libro así como en la publicación origen de estas notas (Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2014; 34 (122), 385-404).\nMÁS PREOCUPANTE Y MÁS GRAVE, LOS SUICIDOS AUMENTARON EN ESPAÑA\nLos suicidios aumentaron un 11,3% en España desde 2011 a 2012 (INE). 3.553 personas se quitaron la vida, 359 más que el año anterior. Ha aumentado más en personas más jóvenes (menores de 40 años), 16,35%, que en los mayores de 65, 8,9%. En mujeres de 15 a 39 años se\nobservó el aumento mayor: del 28%. La muerte de cada una\nde estas personas es terrible.\nFigura 30. Suicidios en España 2002-2012 Tasas/100.000\nhabitantes. Fuente: INE, 2013. Elaboración propia\nEs verdad que no se puede hablar de una tendencia,\ntodavía, pero sí de la quiebra de una tendencia a la baja.\nLópez Bernal et al, analizaron en un interesante\nartículo de European J of Public Health, oct 2013, el\nimpacto de la crisis en los suicidios en España, entre 2005 y\n2010, viendo como se observa un 8% de aumento de\nsuicidios sobre la tendencia esperada.\nEsta sobremortalidad también se observa para el\nconjunto de la UE entre 2007 y 2010 (Eurostat).\nUE 2002-2010 Tasas\nestandarizadas/100.000 habitantes. Fuente: Eurostat, 2014.\nSi la tendencia de disminución hubiera seguido, se\nhubiera evitado un “exceso de mortalidad” de 2.600\npersonas cada año en la UE.\nutilización de medicamentos psicotropos.\nMargalida Gili et al, en el informe SESPAS 2014,\ncomentan el estudio IMPACT realizado a 1.175 médicos de\nAP de toda España, donde encuentran un aumento de 19%\nde trastorno del estado de ánimo entre 2006 y 2010.\nAumento de 8% de T. Ansiedad. Y entre 2009 y 2012 un\naumento de consumo de antidepresivos del 10%. Xavier\nBartoll et al encuentran un aumento de la prevalencia de\nproblemas de salud mental en varones, sobretodo entre los\n35 y 54 años (Bartoll X, 2014).\nREFORMA DEL CÓDIGO PENAL: UN RETROCESO INACEPTABLE\nEn el contexto de la crisis se han propuesto e impulsado otra serie de reformas regresivas, en materia de derechos de las personas y de su atención sanitaria. Es el caso de la salud mental.\nLa propuesta de reforma de la Ley Orgánica 10/1995 del Código Penal, impulsada por el Gobierno, es un retroceso grave en los derechos de las personas que padecen o padecemos trastornos mentales. Vuelve a relacionar la enfermedad mental con el concepto subjetivo de peligrosidad, reforzando con ello el estigma negativo hacia las personas afectadas, con todo lo que implica de retraso en el diagnóstico, dificultades de integración, etc. Abre la posibilidad de que una persona pueda ser internada en un centro psiquiátrico de manera indefinida a través de la figura de medidas de seguridad prorrogables, “una especie de cadena perpetua”. Puede privarse de la libertad a un ciudadano por la mera suposición de que pudiera cometer un delito en el futuro. Vulnera los derechos humanos. Es de todo punto inaceptable.\nLas actividades de prevención de la enfermedad y promoción de la salud fueron las primeras transferencias que recibieron las Comunidades Autónomas en cumplimiento de las disposiciones constitucionales que consideraron a la Higiene y Sanidad como materias\ntransferibles a todas las comunidades sin excepción. La “asistencia sanitaria” en algunos casos se transfirió con celeridad y en otros hubieron de pasar casi 20 años desde la recepción de las citadas competencias de salud pública. Esta tardanza propició que la salud pública poblacional (prevención, promoción y protección de la salud) alcanzara un excelente nivel en toda España a pesar de que siempre ha estado en condiciones de marginalidad respecto a la actividades asistenciales salvo en los casos de alarmas o crisis sanitarias en que la salud pública toma protagonismo especial.\nPero esta marginalidad real más allá de declaraciones políticas de apostar por la prevención y la promoción ha tenido la lógica consecuencia cuando se han comenzado a sufrir los recortes: han sido más grandes de una manera directa o indirecta que en la asistencia.\nAdemás de ello los temas que afectan a la calidad de vida, hábitos y actitudes son mucho más difíciles de abordar para la salud pública en tiempos de crisis económica.\nNos referimos a temas como la obesidad, pandemia de los países desarrollados con afectación principal de las poblaciones más desfavorecidas. Comer y beber alimentos cargados de grasas vegetales saturadas y azúcares es mucho más barato que tomar otros alimentos más saludables.\nNos referimos a temas como el consumo de alcohol cuyo aumento ya se ha señalado en diversos estudios como consecuencia de la crisis aunque no hemos encontrado ningún estudio en España para afirmarlo con rotundidad.\nNos referimos a temas como el ejercicio físico y la lucha contra el sedentarismo, actividades saludables que es difícil hacer llegar a la población cuando la gente tiene otras importantes preocupaciones en sus cabezas y además se han cortado los recursos para ejecutarlas.\nProgramas de prevención de VIH/SIDA, de educación sanitaria en temas de sexualidad, de prevención del consumo de sustancias tóxicas, etc. han sufrido las consecuencias de la crisis.\nEl problema, además, es que los mensajes y fomento de actividades no saludables le siguen llegando a la gente desde distintos orígenes porque ellos no han sufrido los mismos recortes.\n¿VACUNAS SÓLO PARA RICOS?\nDesde que comenzaron a dar sus primeros pasos a finales del siglo XVIII, las vacunas fueron consideradas patrimonio de toda la humanidad. Con sus luces y sus sombras, estas últimas fundamentalmente en el acceso de las poblaciones de las naciones más pobres a programas universales de inmunización y en el desarrollo de la investigación sobre vacunas que ha primado siempre las enfermedades que afectaban a los países desarrollados, han conseguido extraordinarios avances en el control e incluso erradicación de algunas enfermedades que desde siempre diezmaron las poblaciones; la erradicación de la viruela del planeta es el más brillante ejemplo de esto.\nEn España, como en casi todos los países con un cierto nivel de desarrollo socioeconómico, las vacunas que se consideraban necesarias por los técnicos sanitarios, eran financiadas por el Estado, fuese central o posteriormente autonómico.\nLa situación empieza a cambiar cuando aparecen nuevas vacunas más allá de las tradicionales (viruela, polio, difteria, tétanos, tosferina), la triple vírica la primera, que según informan desde la industria farmacéutica requieren ingentes inversiones de investigación que hay que rentabilizar. Pasamos de una situación en que en 1980 la\nvacuna de la poliomielitis que compraba el Ministerio de Sanidad para toda España salía a menos de 1 peseta, a otra situación, la de hoy en que por ejemplo la vacuna contra el neumococo que no está incluida en los calendarios de vacunaciones cuesta más de 300 euros en la farmacia (las 4 dosis) que es el único sitio para abastecerse de ella, ahora que con 13 cepas parece más necesaria (situación paradójica que requeriría algún estudio y explicación, la del porqué la Comunidad de Madrid incluyó en su calendario a principios del actual siglo la vacuna del neumococo contra 7 cepas no predominantes en España en base a sus “estudios epidemiológicos” y contra el criterio de todas las Comunidades Autónomas y el Ministerio de Sanidad y unos años después. cuando la vacuna ya cubre 13 cepas y entre ellas las predominantes la saca del calendario).