OPIMEC :: Communities of practice :: 2ª Edición: "Curso Virtual Avanzado de ... :: Colaborative documents: Unidad 6. Mejorando la atención a las personas con enfermedades crónicas. Intervenciones recomendadas en la IC y EPOC\n2ª Edición: "Curso Virtual ... /\nUnidad 6. Mejorando la atención ...\nUnidad 6. Mejorando la atención a las personas con enfermedades crónicas. Intervenciones recomendadas en la IC y EPOC\nlast modified: 13/12/2016 09:59\nBienvenido/a a la Unidad “MEJORANDO LA ATENCIÓN A LAS PERSONAS CON ENFERMEDADES CRÓNICAS"\nEl propósito de esta unidad es garantizar la formación adecuada, orientada a la adquisición y mantenimiento de competencias de profesionales implicados en la atención a pacientes con enfermedades crónicas.\nEn esta unidad mostraremos el impacto sanitario de la IC y EPOC, así como los beneficios de la mejora en su asistencia. Se mostrará -sobre las personas con estas enfermedades-, la aplicación práctica de las intervenciones que se han identificado eficientes en el resto del curso.\nLas áreas de actuaciones que se mostraran serán las siguientes: identificación de pacientes de alto riesgo a través de la valoración integral. Uso racional del medicamento consiguiendo una prescripción adecuada en base a las GPC, utilizando los fármacos que han demostrado eficacia y no utilizando los de efecto no comprobado, mejorando el tratamiento de la comorbilidad acompañante y de la pluripatología y su influencia sobre el tratamiento base. Realizando la conciliación farmacológica en los cambios entre los distintos niveles y situaciones clínicas, aplicando medidas que mejoran la adherencia y realizando también un uso racional de la desprescripción. Se mostrara como se aplican en estas entidades, las estrategias y técnicas de educación terapéutica, consiguiendo que la persona y sus personas cuidadoras conozcan las actuaciones en el régimen de vida, cuidados y tratamiento farmacológico que mejoran su salud, como reconocer las descompensaciones y las actuaciones que tiene que desarrollar en éste caso. Se presentaran las intervenciones en coordinación asistencial que facilitan la continuidad asistencial y la accesibilidad. Se mostrarán las herramientas tecnológicas que pueden ser útiles. Estas intervenciones tendrán la perspectiva integrada de los distintos agentes de salud que intervienen en la atención y de los distintos ámbitos físicos de estancia de la persona, y tanto en situación de estabilidad, de descompensación como de fase final de la vida.\nVisionado de presentación de la UNIDAD 6\nTema 1: "Evaluación integral"\nVisionado de vídeo: "Introducción a la Valoración Integral"\nVisionado de vídeo: "Valoración integral: Abordaje diagnóstico y pronóstico de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)"\nVisionado de vídeo: "Valoración integral: Abordaje diagnóstico y pronóstico de la Insuficiencia Cardiaca"\nVisionado de vídeo: "Valoración Integral: Evaluación funcional, psicoafectiva, sociofamiliar y espiritual"\nActividad 1: "Test basado en un caso práctico (I). Valoración Integral"\nTema 2: "Establecimiento de plan de cuidados y terapéutico en estabilidad"\nLectura 1: "Planes de cuidados, Healt Coaching y Intervenciones psicoeducativas"\nLectura 2: "Intervención en tabaquismo, rehabilitación respiratoria y vacunación"\nLectura 3: "Intervención dietética, ejercicio físico y actividad sexual"\nLectura 4: "Adecuación del tratamiento farmacológico en IC estable"\nLectura 5: "Adecuación del tratamiento en la EPOC estable. Tratamiento de comorbilidades"\nActividad 2: "Test basado en un caso práctico (II). Plan de cuidados y terapéutico en estabilidad"\nTema 3: "Establecimiento de plan de cuidados y terapéutico en descompensación"\nLectura 6: "Estrategia terapéutica y planes de cuidados en descompensación de IC"\nLectura 8: "Planes de Cuidados en Descompensación de IC y EPOC"\nLectura 9: "Manteniendo la continuidad asistencial"\nLectura 11: "Telemonitorización"\nActividad 4: "Test basado en un caso práctico (IV). Continuidad asistencial"\nTema 5: "Establecimiento de plan de cuidados y terapéutico en fase final de la vida"\nVisionado de vídeo: "Mejorando la atención en la fase final de la vida"\nActividad 5: "Test basado en un caso práctico (V). Mejorando la atención al final de la vida"\nPlan de accion personalizado. PAAIPECC\nConsejo Dietético Intensivo en Atención Primaria\nFármacos para pacientes con Insuficiencia Cardiaca\nAre you sure you want to delete this section?Unidad 6. Mejorando la atención a las personas con enfermedades crónicas. Intervenciones recomendadas en la IC y EPOC: Objetivos de aprendizaje\nReconocer la importancia de la Estratificación de la situación clínica y funcional del paciente a través de la valoración integral.\nIdentificar y manejar las competencias y habilidades en salud de la persona con enfermedad crónica y de la persona cuidadora principal.\nRelacionar los contenidos formativos respecto a síntomas/signos de enfermedad, contenidos terapéuticos y de autocuidados a trasmitir al paciente/cuidadora principal en situación de estabilidad y de descompensación, así como las técnicas para esta educación.\nRelacionar la utilización de los fármacos y cuidados indicados en cada una de las situaciones clínicas-funcionales en situación de estabilidad.\nRelacionar los fármacos y cuidados indicados en cada una de las situaciones clínicas-funcionales en situación de estabilidad.\nAplicar las estrategias para promover el derecho a la toma de decisiones personales de la persona, y establecer las acciones necesarias para facilitarlas, acorde con sus intereses.\nReconocer las actuaciones organizativas y tecnológicas que faciliten la continuidad asistencial y la accesibilidad en situación de estabilidad, descompensación y en la fase final de la vida.\nAre you sure you want to delete this section?Unidad 6. Mejorando la atención a las personas con enfermedades crónicas. Intervenciones recomendadas en la IC y EPOC: Visionado de presentación de la UNIDAD 6\nA continuación podrá visualizar la presentación de la Unidad 6 por el Dr. Antonio Fernández Moyano, en ella, el coordinador de la unidad explica los objetivos a conseguir, la secuencia de trabajo a desarrollar recomendada y lectura de los objetivos de la unidad e instrucciones para trabajar en ella.\nPara acceder al video pulse aquí.\nAre you sure you want to delete this section?Unidad 6. Mejorando la atención a las personas con enfermedades crónicas. Intervenciones recomendadas en la IC y EPOC: Contenidos\nEstablecimiento de plan de cuidados y terapéutico en estabilidad\nEstablecimiento de plan de cuidados y terapéutico en descompensación\nContinuidad asistencial en atención primaria tras alta Hospitalaria\nEstablecimiento de plan de cuidados y terapéutico en fase final de la vida\nAre you sure you want to delete this section?Unidad 6. Mejorando la atención a las personas con enfermedades crónicas. Intervenciones recomendadas en la IC y EPOC: Tema 1: "Evaluación integral"\nRevisión comprensiva de contenidos, mediante el visionado de varias presentaciones con audio relacionadas con:\nIntroducción a la Valoración Integral.\nValoración clínica y pronóstica de la Insuficiencia Cardiaca.\nValoración clínica y pronóstica de la EPOC.\nValoración Funcional, Psicoafectiva, Sociofamiliar y Espiritual.\nAre you sure you want to delete this section?Unidad 6. Mejorando la atención a las personas con enfermedades crónicas. Intervenciones recomendadas en la IC y EPOC: Visionado de vídeo: "Introducción a la Valoración Integral"\nPuede acceder a la presentación en pdf pulsando aquí.\nPuede acceder a las notas de esta presentación pulsando aquí.\nAre you sure you want to delete this section?Unidad 6. Mejorando la atención a las personas con enfermedades crónicas. Intervenciones recomendadas en la IC y EPOC: Visionado de vídeo: "Valoración integral: Abordaje diagnóstico y pronóstico de ...\nPara ver presentación pulse aquí.\nAre you sure you want to delete this section?Unidad 6. Mejorando la atención a las personas con enfermedades crónicas. Intervenciones recomendadas en la IC y EPOC: Visionado de vídeo: "Valoración Integral: Evaluación funcional, psicoafectiva, sociofamiliar y ...\nAre you sure you want to delete this section?Unidad 6. Mejorando la atención a las personas con enfermedades crónicas. Intervenciones recomendadas en la IC y EPOC: Actividad 1: "Test basado en un caso práctico (I). Valoración ...\nEl siguiente caso práctico está dividido en varias partes, que corresponden a los diferentes temas de la unidad 6. A lo largo de la unidad se pedirá que se completen distintos test sobre el mismo caso, que se plantea sobre un paciente ficticio. Tendrá que ir escogiendo una sola respuesta para cada pregunta que se vaya formulando.\nEste test autoevaluado corresponde al tema de Valoración Integral y comprende las preguntas 1 a 8 del caso.\nAcceda al test\nAre you sure you want to delete this section?Unidad 6. Mejorando la atención a las personas con enfermedades crónicas. Intervenciones recomendadas en la IC y EPOC: Tema 2: "Establecimiento de plan de cuidados y terapéutico en ...\nLectura comprensiva de textos sobre:\nPlanes de cuidados, Health Coaching e intervenciones psicoeducativas.\nIntervención en tabaquismo, rehabilitación respiratoria y vacunaciones.\nIntervención dietética y ejercicio físico.\nAdecuación del tratamiento en IC.\nAdecuación del tratamiento en EPOC.\nTratamiento de las comorbilidades en EPOC e IC. Tratamiento de la IC y EPOC con comorbilidades.\nVisionado y desarrollo de actividades de un paquete de Exe-Learning (en formato de Html) sobre Adherencia Terapéutica.\nAre you sure you want to delete this section?Unidad 6. Mejorando la atención a las personas con enfermedades crónicas. Intervenciones recomendadas en la IC y EPOC: Lectura 1: "Planes de cuidados, Healt Coaching y Intervenciones psicoeducativas"\nI.- ¿QUÉ HERRAMIENTA DEBE UTILIZAR PROFESIONALES DE ENFERMERÍA A LA HORA DE ESTABLECER PLANES DE CUIDADOS?\nCuidados enfermeros en pacientes con Insuficiencia Cardiaca y EPOC según Clasificación NANDA de Enfermería.\nRealización de NOC y NIC.\nActividades a desarrollar para conseguir esos objetivos e intervenciones.\nRegistro en Diraya. Utilizar hoja de consulta de enfermería.\nVamos a ver un ejemplo de Diagnóstico de enfermería más prevalente en pacientes con Insuficiencia cardiaca y EPOC:\nNANDA 00092. Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre el soporte y la demanda de oxígeno m/p déficit de conocimientos.\nNOC: conservación de energía.\nTolerancia de la actividad.\nCuidados personales: AVD y AVID.\nNIC: control de la energía.\nFomento de ejercicios.\nEnseñanza: actividad/ejercicio prescrito.\nFacilitar ejercicios físicos que realizar regularmente con el fin de mantener el estado físico y el nivel de salud.\nPrescripción de, y asistencia en, actividades físicas, cognitivas.\nRegulación del uso de energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones sociales y espirituales específicas para aumentar el margen, frecuencia, duración de la actividad de un individuo.\n¿QUÉ ACTIVIDADES VAMOS A DESARROLLAR PARA MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA DE CARLOS SEGÚN EL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA ANTES MENCIONADO?\nDeterminar la percepción de la causa de fatiga por parte del paciente o de la persona cuidadora.\nVigilar la respuesta cardiorespiratoria a la actividad (taquicardia,otras disritmias, disnea, diaforesis, palidez, presiones hemodinámicas y frecuencia).\nFavorecer el reposo/limitación de actividades (aumentar el número de periodos de descanso).\nFavorecer la alternancia reposo/actividad.\nEnseñar al paciente y a las personas cuidadoras aquellas técnicas de autocuidados que minimicen el consumo de oxígeno.\nAyudar al paciente a limitar el sueño diurno proporcionando actividades que fomenten el estar despierto de forma plena, si procede.\nAyudar al paciente a colocarse en posición para alivio de la disnea posición de Fowler o semifowler.\n¿CÓMO PODEMOS SABER EL CÓDIGO CIE DE CADA DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA?\n1. Abrimos una hoja de consulta de Enfermería.\n2. Hacemos doble clip en la figura de la enfermera que aparece en la columna de la derecha.\n3. Se despliega una hoja de cuidados de enfermería y hacemos doble clip en la D de Diagnósticos para elegir el que presenta el paciente.\n4. Seleccionamos el Diagnóstico de enfermería y aceptamos.\n5. Hacemos doble clip en la Hoja de problemas y aparecerá en pantalla: ¿desea pasar los Diagnósticos seleccionados a la hoja de problemas?\n6. Picamos en SI.\n7. En la columna de la izquierda hacemos doble clip en la "bombita" y aparece todos los Diagnósticos de enfermería codificados.\nYa hemos visto en la UD 3, los aspectos teóricos que nos son útiles en relación a esta técnica de actuación sobre la persona. Ahora veremos algún aspecto practico de aplicación.\nEl coach de salud ayuda a Carlos a comprender de qué manera su comportamiento presente (costumbres de alimentación, tabaco, olvido en la toma de medicación, etc) está afectando a su salud actual y amplía las perspectivas de actuación que le dan acceso a unos mejores resultados.\n¿Cuáles son las razones para trabajar con un Coach de salud en el caso de Carlos?\n- Alcanzar motivación, y responsabilidad para alcanzar sus objetivos de salud.\n- Un plan de salud y bienestar adaptado a tus necesidades.\n¿Cómo vamos a utilizar el Coaching de salud en el caso de Carlos?\n- Vamos a establecer objetivos a corto y largo plazo.\n- Vamos a monitorizar su progreso.\n- Establecer estrategias personalizadas.\n¿Cuál es un Modelo de Coaching de salud que vamos a aplicar a Carlos?\n- Carlos como paciente experto de su propia vida.\n- Colaborará para facilitar los cambios.\n- Se determina la predisposición para el cambio.\n- Resultado: baja resistencia al cambio.\nCon el Programa de paciente Experto vamos a conseguir que Carlos sea capaz de entender su enfermedad, de responsabilizarse de su salud y que maneje correctamente las opciones terapéuticas marcadas por el conjunto de profesionales sanitarios que lo atienden.\n¿Qué intervenciones psicoeducativas podemos hacer en el caso de Carlos?\nMediante la valoración de las 14 necesidades de Virginia Herdenson: hemos destacado los problemas de falta de adherencia a la medicación para la hipertensión, sobrepeso y fumador.\nConsejo dietético intensivo.\nConsejo avanzado anti tabáquico.\nMotivación a través del conocimiento de la enfermedad.\n¿Cómo afecta la enfermedad a los pacientes con EPOC e insuficiencia cardiaca?\nSiguiendo el modelo de vulnerabilidad en el caso clínico de Carlos su situación depende de su comportamiento, cuya causa es el déficit de conocimientos de su enfermedad que provoca: olvidos en la toma de la medicación, aumento en la ingesta de alimentos, mal hábito saludable: seguir siendo fumador.\n¿Qué factores ambientales pueden influir en Carlos?\nLa familia y los sanitarios haremos en función del grado de vulnerabilidad de protección de su enfermedad.\n¿Qué factores de riesgo presenta Carlos?\nAbandono por olvido uno de los tratamientos prescrito (hipotensor).\nY todos vamos a partir que sean por déficit de conocimientos.\n¿Cuáles son los factores de protección que vamos a llevar a cabo?\nLa toma correcta de la medicación.\nAdquisición de habilidades personales y de comunicación.\nActividad física diaria dentro de sus posibilidades y disminución de la ingesta de alimentos.\nAbandono del consumo del tabaco.\nY todo ello mediante la motivación y adquisición de conocimientos.\nEjemplo de vulnerabilidad en IC y EPOC:\nSi Carlos descuida la medicación se está exponiendo a una situación de riesgo, que siendo vulnerable puede provocar una crisis. Por lo tanto nuestro objetivo es ayudarle a alcanzar la salud mediante sus propios actos y esfuerzos pero con nuestra ayuda.\nVamos a proporcionar a Carlos mediante el proceso de comunicación interpersonal la información necesaria de sus problemas de salud y responsabilizarle de las decisiones de su comportamiento, asegurándonos de que está entendiendo lo que le estamos transmitiendo a través de la repetición de la información.\nA través de los pensamientos positivos vamos a enseñar a Carlos a sentirse bien. Afrontar los problemas como un reto. Y a conseguir sus objetivos:\nEvitar los reingresos hospitalarios.\nSe debe centrar en lo que puede hacer y no en las limitaciones que padece.\nAre you sure you want to delete this section?Unidad 6. Mejorando la atención a las personas con enfermedades crónicas. Intervenciones recomendadas en la IC y EPOC: Lectura 2: "Intervención en tabaquismo, rehabilitación respiratoria y vacunación"\nEntre las medidas comunes que se deben tener en cuenta en todo paciente con EPOC se encuentran:\nEl abandono del tabaco,\nUna nutrición adecuada,\nLa realización de actividad física regular y rehabilitación,\nEvaluación y tratamiento de las comorbilidades, y\nEl tabaco es el factor de riesgo más importante para desarrollar EPOC. La eliminación del hábito tabáquico es:\nLa medida más eficaz en la prevención de esta enfermedad, y\nLa medida más eficaz y coste-efectiva en el tratamiento de la EPOC.\nY por lo tanto, el tratamiento integral de la EPOC debe contemplar la intervención terapéutica sobre el tabaquismo como medida prioritaria.\nEl tratamiento del tabaquismo en la EPOC debe comprender dos aspectos importantes:\n1. Apoyo psicológico con soporte social. El consejo sanitario es eficaz y debe ofrecerse en la consulta a toda persona fumadora. Las características de la intervención son:\nIntensidad: a mayor intensidad de la intervención, mejores resultados obtenidos.\nContenidos: es preciso explicar la estrecha relación existente entre la EPOC y el consumo de tabaco, haciendo ver al paciente que el tabaco es el principal responsable de su enfermedad y que el abandono del éste es la única medida eficaz para frenar la progresión de la EPOC.\nPrevención de recaídas: es preciso disponer de un completo programa de prevención y tratamiento de recaídas.\n2. Tratamiento farmacológico con medicación de primera línea, según dosis ajustada y duración adecuada. En pacientes con EPOC fumadores y que presentan baja motivación para dejar de fumar, se sugiere el uso de consejo médico/psicológico acompañado de tratamiento farmacológico\nLos fármacos actualmente recomendados para favorecer la deshabituación tabáquica son la terapia sustitutiva con nicotina (TSN) y la vareniclina.\nLa terapia sustitutiva con nicotina (TSN), el bupropión y la vareniclina tienen efectos terapéuticos en la ayuda para dejar de fumar, aumentando las posibilidades de abandono de la dependencia del tabaquismo a largo plazo.\nEstrategia de tratamiento según el estadio:\nEstadio Precontemplativo: información, consejo, ofrecer nuestro apoyo y entregar material correspondiente. La finalidad es que comiencen a reconocer los riesgos si antes no lo habían hecho y tomen conciencia de que tienen un problema.\nEstadio Contemplativo: información, consejo, ofrecer nuestra ayuda y las posibilidades de tratamiento, entrega de material (guía y consejos para dejar de fumar), seguimiento en próximas visitas. La finalidad es producir un cambio que desemboque en un intento de abandono.\nEstadio Preparación para la Acción: además de ofrecer nuestra ayuda hay que realizar una oferta terapéutica personalizada, valorando la conveniencia de iniciarlo en ese mismo momento.\nUna de las actividades del Plan Integral de tabaquismo de Andalucía (PITA) consiste en ofertar a las personas fumadoras los recursos adecuados para la consecución del abandono del hábito tabáquico.\nPodéis consultar el tratamiento con más detalle en la siguiente dirección: http://www.samfyc.es/pdf/GdTresp/guiaAbTb102011.pdf\nLas pautas terapéuticas propuestas son:\nLa rehabilitación respiratoria (RR) es una herramienta terapéutica fundamental en el tratamiento integral del paciente con EPOC, ya que ha demostrado mejorar el rendimiento físico y la autonomía del paciente al permitir un mejor control de la disnea, optimizar la función pulmonar, mejorar la capacidad de esfuerzo y reducir los factores psicosociales que modulan la evolución de la enfermedad.\nClásicamente la RR está indicada en todo paciente con enfermedad respiratoria crónica y síntomas, fundamentalmente disnea. El grado de disnea no debería limitar a pacientes para beneficiarse de la RR.\nLos programas de RR deben contemplar la evaluación del paciente, el entrenamiento al ejercicio como componente fundamental, la educación, que incluye la fisioterapia, la intervención nutricional y el soporte psicosocial. Lo ideal es que los programas incluyan el entrenamiento de los 3 grupos musculares (miembros inferiores, superiores y musculatura toracoabdominal) y deben extenderse durante un mínimo de 2 meses y siempre que contemplen al menos 3 sesiones semanales.\nLas vacunas son una estrategia para reducir el riesgo de exacerbaciones relacionadas con infecciones que pueden derivar en complicaciones y, por tanto, pretenden reducir la morbilidad y los costes sanitarios asociados a la EPOC.\nLa administración anual de la vacuna antigripal reduce el número de exacerbaciones durante los períodos epidémicos, pero los estudios disponibles son demasiado pequeños y breves en duración para determinar cualquier efecto sobre la mortalidad.\nSe recomienda la vacunación anual contra la gripe en la totalidad de pacientes con EPOC.\nTeniendo en cuenta los resultados de estudios recientes, un gran número de Sociedades Científicas han elaborado un documento de consenso[i] sobre la vacunación antineumocócica.\nEn relación a pacientes con EPOC se recomienda la vacunación anti-neumocócica utilizando una sola dosis de vacuna de polisacáridos conjugada 13 valente (VNC-13).\n[i] J. J. Picazo, et al. Consenso sobre la vacunación anti-neumocócica en el adulto con patología de base. Rev Esp Quimioter 2013;26(3):232-252. Disponible en http://www.semicyuc.org/temas/publicaciones/consenso-sobre-la-vacunacion-anti-neumococica-en-el-adulto-con-patologia-de-base\nAre you sure you want to delete this section?Unidad 6. Mejorando la atención a las personas con enfermedades crónicas. Intervenciones recomendadas en la IC y EPOC: Lectura 3: "Intervención dietética, ejercicio físico y actividad sexual"\nActualmente disponemos de suficientes evidencias que nos informan sobre las ventajas y beneficios que aportan a la salud unos hábitos adecuados en relación con la alimentación y el ejercicio físico. Conocer y adecuar los hábitos alimentarios del paciente puede, por lo tanto, contribuir de manera eficaz a mejorar el pronóstico y la evolución de la mayor parte de sus patologías crónicas.\nEn las sociedades desarrolladas, los problemas nutricionales más frecuentes están relacionados con una dieta muy abundante y una distribución porcentual de la ingesta calórica desequilibrada a partir de los distintos principios inmediatos; esta situación es particularmente más relevante en ciertos colectivos y en pacientes con dolencias crónicas específicas. Tanto la insuficiencia cardíaca (ICC) como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) constituyen un frecuente caldo de cultivo para la aparición de la desnutrición, de aquí la importancia de la realización de una valoración nutricional periódica en estas personas.\nLos problemas socioeconómicos y las desigualdades sociales han condicionado también el desarrollo de problemas nutricionales por ingestas insuficientes. Es fundamental, por tanto, que se priorice en la atención de pacientes, la realización de actividades de prevención y promoción de la salud en el marco del denominado Consejo Dietético.\nSi se trata de un consejo breve (de 5 minutos aproximadamente de duración) sobre actividad física y alimentación equilibrada, recibe la denominación de Consejo Básico. Como estrategia para el mismo sirvan de ejemplo las recomendaciones que se adjuntan sobre la dieta en la ICC y en la EPOC (ver anexos).\nComo segunda línea de actuación, es necesario realizar una valoración del paciente en el que se haga hincapié en aquellos aspectos que pudieran estar relacionados o influir en la alimentación y actividad física, lo que se denomina Consejo Dietético Intensivo. Se deben identificar:\nHábitos alimentarios: número de comidas al día y horarios, lugar de la comida, gustos y preferencias, incluyendo, si es posible un cuestionario de adherencia a la dieta mediterránea (Tabla 1.)\nActividad física: tipo de actividad, frecuencia, limitaciones, etc. Datos que pueden completarse siguiendo el Modelo de Cuestionario internacional de actividad física. En el siguiente enlace, os facilitamos dicho cuestionario en formato pdf. http://www.juntadeandalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/c_3_c_1_vida_sana/promocion_salud_lugar_trabajo/cuestionario_actividad_fisica_ipaq.pdf.\nConjunto de datos antropométricos mínimo: peso, talla, índice de masa corporal y perímetro de cintura.\nA se considera relevante, realizar complementariamente una valoración motivacional del paciente.\nSe recomienda esta recogida de información en la consulta de enfermería.\nDe dicha intervención se plantearán problemas de colaboración, en los que sea necesaria la intervención en la consulta médica y los correspondientes diagnósticos enfermeros que se incluirán en un Plan de Cuidados individualizado con posibilidad de registro por Diraya.\nLa elaboración de un plan de cuidados debe establecer objetivos de cambio consensuados, un abordaje de manera priorizada de los mismos e indicación del tiempo el que se deberían conseguir.\nTabla 1. Cuestionario de adherencia a la dieta mediterránea.\nNo debemos olvidar tampoco en nuestro caso clínico, el perfil de persona anciana donde las recomendaciones y consejo dietético deben de matizarse al tratarse de un colectivo con algunas particularidades:\nDisminución de los requerimientos energéticos condicionados en ocasiones por la inmovilización e inactividad física que arrastra también otras consecuencias (físicas y orgánicas.)\nMayor riesgo de deshidratación.\nDificultades en la ingesta/digestión condicionadas por los cambios fisiopatológicos asociados al envejecimiento.\nMayor presencia de anorexia asociada a enfermedades crónicas, factores psicológicos y polimedicación.\nMayor frecuencia de enfermedades con relevancia nutricional (anemia, osteoporosis, estreñimiento, úlceras por presión, infecciones, etc.)\nPor todo ello es conveniente insistir en una dieta variada que cuide las grasas saturadas, sal y alcohol, y en caso de problemas de masticación, la consistencia de algunos alimentos. La suplementación con fibra, calcio y vitamina D puede considerarse en algunos casos así como una actividad física regular en lo posible que actúe en prevención del sobrepeso, osteoporosis y mejore la capacidad cardiorrespiratoria.\n1. Consejo dietético en Atención Primaria. Autores, Mª Luisa Castillo Romero et al. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. 2010. 3ª Reimpresión.\n2. Guía de consejo dietético intensivo en atención primaria, Mª Luisa Castillo Romero et al. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. 2007.\nLa práctica de ejercicio físico a través de programas de entrenamiento estructurados mejora la clase funcional y la calidad de vida, no afectan negativamente el remodelado cardiaco, y puede reducir la mortalidad y los ingresos por IC. Diversos estudios han demostrado también el papel beneficioso de la actividad física sobre el pronóstico y la evolución de la EPOC.\nA partir de esta evidencia las GPC recomiendan fomentar en pacientes con clase funcional I-III, la práctica de ejercicio aeróbico regular, aunque reconocen la limitación de que esos programas no suelen incluir a personas ancianas o con comorbilidad, siendo además poco accesibles.\nAunque debe individualizarse el consejo a las circunstancias del paciente, de forma genérica se debe aconsejar realizar al menos 3 sesiones a la semana, de un mínimo de 30 minutos de duración, con incremento gradual según tolerancia, de ejercicio físico de moderada intensidad entendiendo como tal aquel que provoca un aumento de la frecuencia cardiaca entre el 50-70% de la frecuencia máxima esperable para su edad, la cual se obtiene restando de 220 la edad del paciente. A modo de ejemplo en un paciente de 70 años la frecuencia cardiaca durante el esfuerzo tendría que oscilar entre 75-105 spm.\nEn cuanto a las actividades físicas recomendadas serían las del grupo 1 del American College of Sport Medicine. En personas sin patología de aparato locomotor relevante serían andar a paso ligero, jugar a dobles en tenis o empujar un cortacésped. Como alternativa si se busca bajo impacto osteoarticular estarían la bicicleta estática o los ejercicios aeróbicos en piscina esto último especialmente recomendado en personas con movilidad reducida.\nHay poca evidencia sobre la influencia de la actividad sexual en pacientes con síntomas leves o moderados. Se ha observado un ligero aumento de la disnea debido a la actividad sexual en pacientes en clase funcional III- IV de la NYHA, equiparable a realizar ejercicio físico moderado. En estos casos especialmente en el caso de pacientes con diagnóstico asociado de cardiopatía isquémica el uso profiláctico de nitroglicerina sublingual contra la disnea y el dolor torácico durante la actividad sexual puede ser útil.\nAre you sure you want to delete this section?Unidad 6. Mejorando la atención a las personas con enfermedades crónicas. Intervenciones recomendadas en la IC y EPOC: Lectura 4: "Adecuación del tratamiento farmacológico en IC estable"\nEl tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardiaca (IC) debe estar orientado a conseguir objetivos que podemos agrupar en tres áreas de mayor a menor relevancia:\nAlivio de signos y síntomas.\nAumento de la capacidad de ejercicio.\nReducción de la necesidad de hospitalización.\nDisminución de la progresión del daño miocárdico.\nFacilitación del remodelado cardiaco.\nEn el caso de la IC sistólica o con fracción de eyección (FE) reducida los medicamentos con evidencia demostrada de cumplir con alguno de los objetivos referidos son:\n1) Sobre la mortalidad\n- Inhibidores de la enzima convertora de angiotensina (IECA).\n- Antagonistas del receptor mineralocorticoide (ARM).\n- Inhibidores del receptor de angiotensina (ARA).\n2) Sobre la morbilidad:\nSin embargo y hasta la fecha, los ensayos clínicos realizados en pacientes con fracción de eyección (FE) conservada o IC diastólica no han mostrado reducción ni en la mortalidad ni en las hospitalizaciones, tan solo verapamilo mejoró la capacidad de ejercicio y los síntomas en 2 pequeños estudios. Este tipo de insuficiencia cardiaca es la predominante en pacientes ancianos y con pluripatología, y representa entre un 50 y un 75% de las personas ingresadas por insuficiencia cardiaca.\nA continuación haremos un reposo de las principales clases terapéuticas poniendo especial énfasis en sus indicaciones, eficacia y forma de uso en lo relativo a dosis y actuación en caso de efectos secundarios.\nInhibidores de la enzima convertora de angiotensina (IECA):\nLos IECA están indicados, asociados a betabloqueantes, en la totalidad de pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática (clase II-IV) y FE < 40%.\n- Antecedentes de angioedema.\n- Estenosis bilateral de las arterias renales.\nCaptopril, enalapril, lisinopril, ramipril y trandolapril han demostrado en ensayos clínicos, la reducción de la mortalidad y de los ingresos por descompensación, y mejoría de la calidad de vida y la función ventricular.\nPrincipios del tratamiento con IECA:\nAntes del inicio de tratamiento hay que valorar la función renal e iones, debiendo tener especial precaución si:\n- Potasio > 5 mmol/l.\n- Creatinina > 2’5 mg/dl o filtrado glomerular (FG) estimado < 30 ml/min/1’73 m2.\nEn cualquier circunstancia habrá que volver a revisarlos a las dos semanas de iniciado el tratamiento y a las 2 semanas de la dosis final, y a partir de ahí cada 4 meses.\nEl inicio de dosis y su posterior ajuste debe adecuarse al esquema terapéutico utilizado en los ensayos con IECA, de modo que de forma progresiva debemos intentar llegar a las dosis máximas recomendadas, o a la máxima dosis tolerada.\nActuación ante efectos secundarios:\n- La hipotensión es el efecto secundario más frecuente. En caso de aparición antes de considerar reducir la dosis o suspender el IECA, hay que valorar reducir o suspender la dosis de nitratos y/o antagonistas del calcio caso de tomarlos, así como valorar reducir la dosis de diuréticos siempre que haya un buen control de síntomas y signos de congestión.\n- La tos seca se produce en un 3-10% de pacientes y en caso de no encontrar una causa alternativa obliga a su suspensión, y sustitución por un ARA.\n- También habrá que suspender el IECA cuando aparezca angioedema, debiendo comprobar su resolución antes de iniciar ARA.\n- Cuando se registre hiperpotasemia hasta 5’5 mmol/l y/o aumento de la creatinina hasta 3 mg/dl, se puede mantener la dosis de IECA, buscando factores favorecedores como el uso concomitante de AINE, ahorradores de potasio, o dosis excesivas de diuréticos. En caso de aumentos superiores a esos umbrales se debe suspender el IECA y contactar con el especialista hospitalario.\nLos betabloqueantes están indicados, asociados a IECA, en pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática (clase funcional II-IV) y FE ? 40%.\nAsma bronquial. No está contraindicado su uso en pacientes con EPOC.\nBloqueo AV de 2º o 3º grado.\nEnfermedad del nodo sinusal en ausencia de marcapasos.\nBradicardia sinusal con < 50 sistoles por minuto.\nSólo metoprolol en forma retard (succinato de metoprolol), bisoprolol y carvedilol han demostrado a través de ensayos clínicos aleatorizados beneficio sobre la morbimortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica o con la FE reducida.\nEn el caso de nevibolol el estudio SENIORS incluía pacientes > 70 años y hasta un 35% de pacientes con FE conservada, consiguiendo una reducción de la variable compuesta de hospitalización y muerte por causa cardiovascular.\nPrincipios del tratamiento con BB:\nEl paciente debe encontrarse clínicamente estable, sin detrimento de que en los días previos al inicio del tratamiento haya presentado una descompensación grave, de modo que antes del alta hospitalaria y una vez retirado el soporte ventilatorio y de inotropos, se debe iniciar el tratamiento betabloqueante.\nEl inicio de dosis y su posterior ajuste debe adecuarse al esquema terapéutico utilizado en los grandes estudios con betabloqueantes, de modo que de forma progresiva debemos intentar llegar a las dosis máximas recomendadas, o a la máxima dosis tolerada por el paciente antes de aparecer disnea, hipotensión sintomática o bradicardia < 50 spm.\nSi aumento de disnea y/o edemas, aumentar diuréticos, y reducir o suspender el betabloqueante que se volverá a introducir tras estabilización.\nSi hipotensión antes de considerar reducir la dosis o suspender el BB, hay que valorar reducir o suspender la dosis de otros hipotensores que pudiera estar tomando el paciente.\nSi bradicardia reducir la dosis de BB o la de otros cronotropo negativos como la digoxina si la tuviera. En caso de BAV descartar hiperpotasemia.\n- Pacientes con disfunción ventricular con FE < 40% como tratamiento alternativo a los IECA en caso de intolerancia a éstos.\n- En la actualidad han sido relegados por los antagonistas del receptor mineralocorticoide como tratamiento de segunda línea para pacientes que permanecen sintomáticos a pesar de tratamiento con IECA+BB.\n-Estenosis bilateral de las arterias renales.\nValsartan, Candesartan y losartan han demostrado en ensayos clínicos que mejoran la calidad de vida, el control de síntomas, y disminuyen la necesidad de ingresos por descompensación, además de disminuir el riesgo de muerte prematura.\nPrincipios del tratamiento con ARA:\nEl inicio de dosis y su posterior ajuste debe adecuarse al esquema terapéutico utilizado en los ensayos clínicos con ARA, de modo que de forma progresiva debemos intentar llegar a las dosis máximas recomendadas, o a la máxima dosis tolerada.\n-En caso de hipotensión antes de considerar reducir la dosis o suspender el ARA valorar reducir o suspender la dosis de nitratos y/o antagonistas del calcio caso de tomarlos, y reducir la dosis de diuréticos siempre que hay un buen control de síntomas y signos de congestión.\n-Cuando se registre hiperpotasemia hasta 5’5 mmol/l y/o aumento de la creatinina hasta 3 mg/dl, se puede mantener la dosis de ARA, buscando factores favorecedores como el uso concomitante de AINE, ahorradores de potasio, o dosis excesivas de diuréticos. En caso de aumentos superiores a esos umbrales se debe suspender el ARA y solicitar consulta al especialista hospitalario.\nAntagonistas del receptor mineralocorticoide (ARM)\nPacientes con FE<35%, disnea clase II-IV a pesar de dosis óptimas de IECA (o ARA) y BB.\nUso concomitante con inhibidores de CYP3A4 como ketoconazol, itraconazol, claritromicina, ritonavir o nelfinavir.\nEspironolactona y eplerenona son los agentes de este grupo con evidencia nivel A en cuanto a mejoría sobre supervivencia y la hospitalización debida a insuficiencia cardiaca.\nPrincipios del tratamiento con ARM:\nEn cualquier circunstancia habrá que volver a revisarlos entre 1-4 semanas tras inicio o cambio de dosis, y a partir de ahí a los 8 y 12 semanas, 6,9 y 12 meses y finalmente cada 4 meses.\nEn el caso de ambos fármacos la dosis inicial será de 25 mg diarios que tras 4-8 semanas y después de comprobar hiperpotasemia o deterioro renal significativos se podrá aumentar a una dosis de mantenimiento de 50 mg al día.\nComo consejos generales preventivos se debe evitar el uso de AINE y el consumo de sustitutos de la sal con alto contenido en potasio.\nSi aumento de potasio por encima de 5’5 mmol/l, o empeoramiento de la función renal con creatinina > 2’5 mg/dl o FG estimado < 30 ml/min/1’73 m2 reducir a la mitad la dosis del medicamento y comprobar mejoría de parámetros solicitando bioquímica sanguínea. Asegurar que no esté usando AINE o consumiendo sustitutos de la sal alto contenido en potasio.\nCaso de hiperpotasemia por encima de 6 mmol/l, o empeoramiento de la función renal con creatinina > 3’5 mg/dl o FG estimado < 20 ml/min/1’73 m2 suspender el medicamento y pedir consulta hospitalaria.\nEs un fármaco que cuyo mecanismo de acción es el bloqueo de los canales If del nodo sinusal produciendo un enlentecimiento de la frecuencia cardiaca en pacientes con ritmo sinusal, sin efectos sobre la presión arterial.\nPacientes con FE?35%, disnea refractaria a la triple terapia de un betabloqueante a la dosis máxima tolerada, un IECA (o ARA si intolerancia) y un antialdosterónico (o ARA), y que presentan frecuencia cardiaca sinusal > 70 latidos por minuto.\nSe puede considerar su uso para reducir el riesgo de hospitalización en pacientes con intolerancia a betabloqueantes que mantiene frecuencia cardiaca > 70 spm, siempre asociado a un IECA y antagonista de aldosterona.\nEn el estudio SHIFT ivabradina demostró disminuir el reingreso hospitalario por insuficiencia cardiaca usado a dosis inicial de 5 mg cada 12 horas, con posibilidad de aumento a las 2 semanas a 7,5 mg cada 12 horas.\n- Insuficiencia cardíaca en presencia de fibrilación auricular con respuesta ventricular > 80 lpm a pesar de tratamiento con BB.\n- Puede usarse en ritmo sinusal si persisten síntomas a pesar del tratamiento estándar con betabloqueantes, IECA (o ARA) y ARM(o ARA) en pacientes con FE<45%.\nNo modifica la mortalidad. Su beneficio se circunscribe a la reducción de ingresos por empeoramiento de la IC.\nDe acuerdo al diseño del ensayo DIG, la dosis de inicio será de 0’125 mg para pacientes con FG ajustado por peso y sexo < 30 ml/min, y 0’250 mg diarios para pacientes con FG superior. Esta dosis inicial se ajustará a partir de las 2 semanas, hasta un máximo de 0’5 mg/día para asegurar que se alcanza el rango terapéutico del fármaco entre 0’7-2 ng/ml. La práctica clínica habitual de no administrar el fármaco durante los fines de semana no tiene ningún sustento científico, y a lo único que conduce es a niveles infraterapeúticos.\nEl principal efecto secundario son las arritmias, sobre todo bradiarritmias, que dependiendo de la repercusión clínica obligarán a la suspensión parcial o total del medicamento. Están favorecidas por la hipopotasemia, insuficiencia renal, y estrecho margen terapeútico, siendo obligada la monitorización estrecha de los niveles del fármaco, así como cifras de creatinina y potasio.\nLos diuréticos mejoran la retención de líquido que caracteriza la insuficiencia cardiaca, proporcionando a pacientes un alivio rápido de la disnea y edemas. Sin embargo no se ha estudiado su efecto sobre la mortalidad y morbilidad.\nSegún el segmento del túbulo renal donde actual y su mecanismo de acción se distinguen:\n1) Tiazidas: bloquean el cotransporte cloro/sodio en túbulo distal, son de potencia media, pero efecto prolongado, y presentan una buena absorción oral que los hace candidatos para el tratamiento ambulatorio de la IC estable en clase funcional I-II. Los más usados son:\n-Hidroclorotiazida: a dosis inicial de 25 mg/día que se ajustará para control de sintomas entre 12’5-100 mg/día.\n-Clortalidona: se inicia con 50 mg/d titulando para mantenimiento de estabilidad entre 25-100 mg/d.\n2) Diuréticos de asa: actúan en el segmento ascendente del asa de Henle, siendo los más potentes, y de uso recomendado en la fases de descompensación, en pacientes con clase funcional III-IV o en presencia de FG < 30 ml/min. Incluyen:\n-Furosemida: la dosis de inicio oscila entre 20-40 mg/d, pudiendo llegar si se precisa a 240 mg/d.\n-Torasemida: comenzar con 5 mg/d. Dosis techo: 20 mg/d.\n3) Ahorradores de potasio no antagonistas de la aldosterona: amiloride y triamterene. Por su escasa potencia, riesgo de hiperkaliemia, y no presentar ventajas adicionales, se desaconseja su utilización.\nResistencia a diuréticos:\nUna situación frecuentemente reproducida en la práctica clínica, especialmente con el uso prolongado de furosemida en presencia de insuficiencia renal, es la escasa respuesta con refractariedad de los edemas y/o disnea, a diuréticos, lo cual es reflejo de una resistencia a diuréticos, circunstancia que se puede mejorar con las siguientes acciones:\n- Aumentar la dosis total diaria.\n- Repartir la dosis diaria en 2-3 tomas para no dejar intervalos del día libres de efecto diurético, ya que en ellos se produce una reabsorción compensatoria de sodio.\n- La inadecuada absorción del medicamento derivada del edema intestinal que acontece en la IC que en el caso de la furosemida hace que la biodisponibilidad oral fluctúe entre el 10-100%, se puede solucionar administrando el fármaco en ayunas, o rotando de diurético de asa cambiando furosemida por torasemida con una equivalencia de dosis de 40 mg de furosemida = 10 mg de torasemida.\n- Asociar diuréticos con distinto mecanismo de acción como tiazidas que actúan contrarrestando la intensa reabsorción de sodio debida a hipertrofia de segmentos distales de la nefrona debido al uso continuo de diuréticos.\n- Descartar que haya de forma encubierta una falta de adherencia al tratamiento, ya que la excesiva diuresis nocturna puede impedir el sueño facilitando el abandono. Dar la última dosis del día en la merienda puede evitar esta circunstancia.\n- Suspender AINE.\n- Optimizar el gasto cardíaco evitando la hipotensión, y en pacientes ingresados usando aminas cuando este indicado, usando dosis bajas de diuréticos si persiste situación de bajo gasto y oliguria.\nAlgoritmo de tratamiento diurético:\nAlgoritmo terapéutico de la insuficiencia cardiaca sistólica sintomática:\nImportancia y tratamiento de las comorbilidades\nEntre un 50-75% de pacientes con diagnóstico de insuficiencia cardiaca van a tener asociada al menos una segunda enfermedad crónica, lo cual tiene trascendencia por diferentes motivos:\n1) Algunos de los fármacos empleados para tratar la comorbilidad pueden empeorar la IC como esteroides en EPOC o glitazonas en diabetes.\n2) Esa segunda enfermedad crónica contraindica el uso de un grupo de fármacos de demostrada eficacia en la IC como sucede con los IECA, ARA o ARM en la ERC.\n3) Interacciones farmacológicas entre los medicamentos de una y otra enfermedad como sucede entre beta-bloqueantes y beta-agonistas para la EPOC y el asma.\n4) Muchas de las comorbilidades empeoran de forma independiente la morbimortalidad de la IC.\nA continuación revisamos aquellas enfermedades más prevalentes.\n1.- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).\nLa EPOC también confiere un peor pronóstico a la IC. La terapia de elección sigue siendo la asociación de IECA y BB, pues la mayoría de pacientes toleran adecuadamente los BB teniendo la precaución de iniciarlos a dosis bajas, titular la dosis de forma progresiva, siendo en este caso de elección por su cardioselectividad bisoprolol, metoprolol o nevibolol.\n2.- Enfermedad renal crónica (ERC).\nTambién muy común asociada a la IC, asimismo marcador de peor evolución. Al ser pacientes habitualmente excluidos de los ensayos clínicos es escasa la evidencia en la que apoyarse para decidir qué fármacos utilizar. No existe un nivel de creatinina concreto que contraindique de forma absoluta el uso de ninguno de ellos, pero si tendremos que tomar precauciones especiales con algunos:\n- Diuréticos: en el caso de tiazidas y diuréticos de asa debido al menos efecto diurético en pacientes con ERC será preciso utilizarlos a dosis más altas o bien combinarlos para superar esa resistencia. En el caso de los antagonistas de la aldosterona habrá vigilar estrechamente la cifras de potasio y creatinina.\n-IECA y ARA: Al igual que con los antialdosteronicos hay que ser extremadamente celoso en la monitorización de la función renal e iones con los plazos antes detallados. Pueden causar insuficiencia renal en general leve y transitoria, de modo que si no hay mejoría hay que buscar hipotensión, diuresis excesiva o estenosis de arteria renal.\n-Digoxina: monitorizar niveles a las 2 semanas tras inicio o modificación de dosis según se ha desarrollado anteriormente.\nSe han relacionado cifras de hemoglobina por debajo de 10 gr/dl con aumento significativa de la mortalidad e ingresos debidos a IC. Se debe investigar la anemia por los medios habituales y tratar la causa cuando sea corregible. Hasta la fecha salvo 1 ensayo con hierro iv en IC sistólica CF II-III donde mejoró la capacidad de ejercicio, no existe evidencia de que la ferroterapia parenteral o el uso de estimulantes de la eritropoyesis, fuera de las recomendaciones específicas para ERC, mejoren el pronóstico de lC con anemia.\n4.- Diabetes mellitus (DM).\nLa coexistencia de diabetes empeora el pronóstico. No existen efectos deletéreos sobre el control glucémico del tratamiento estándar con IECA y BB que es el que debe indicarse de entrada, aunque algunos estudios revelan diferencias intraclase dentro de los BB con un mejor perfil glucémico para carvedilol. En cuanto a los hipoglucemiantes de elección, aunque ningún estudio de forma concluyente ha demostrado que el uso de éstos reduzca el riesgo de IC, en base a los datos del estudio UKPDS metformina es el fármaco de elección, desaconsejándose por empeorar los síntomas y aumentar la necesidad de ingreso el uso de tiazolidinedionas (TZD).\n5.- Hipertensión arterial (HTA).\nEn pacientes con insuficiencia cardiaca los objetivos de reducción de presión arterial son:\na. < 140/90 mmHg como límite general.\nb. < 130/80 mmHg en pacientes de alto riesgo:\nLa elección de fármacos tendría que tener en cuenta la evidencia de beneficio específico sobre la morbimortalidad de la IC según se ha desarrollado anteriormente, de modo que IECA y BB serían de primera elección, en segundo lugar estarían los diuréticos, y a continuación el resto de grupos terapéuticos, con la salvedad de que en pacientes con IC con FE deprimida se debe evitar el uso de antagonistas del calcio excepto amlodipino o felodipino.\nComo hipouricemiante se puede usar alopurinol. En las crisis de gota siempre que no haya insuficiencia renal severa se aconseja usar colchicina en vez de AINE. En cuanto a los fármacos para la IC como diuréticos se deben evitar las tiazidas por favorecer la hiperuricemia, mientras que en cambio losartan tiene efecto uricosúrico.\n7.- Cardiopatía isquémica.\nNo hay que tomar precauciones con BB, ivabradina, o nitratos, tampoco con antagonistas del calcio salvo verapamilo y diltiazem en IC con FE deprimida.\nProbablemente infradiagnosticada repercute en una peor evolución clínica. Se recomienda valorar de forma protocolizada, evitando en su tratamiento el uso de litio o antidepresivos tricíclicos.\n9.- Disfunción eréctil.\nNo hay problemas para el uso de inhibidores de la fosfodiesterasa salvo en pacientes en tratamiento con nitratos.\nAre you sure you want to delete this section?Unidad 6. Mejorando la atención a las personas con enfermedades crónicas. Intervenciones recomendadas en la IC y EPOC: Lectura 5: "Adecuación del tratamiento en la EPOC estable. Tratamiento ...\nLos objetivos generales del tratamiento de la EPOC son dos:\nReducir los síntomas de la enfermedad (mejorando la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida relacionada con la salud)\nReducir el riesgo (enlenteciendo la progresión de la enfermedad, previniendo y tratando las agudizaciones y reduciendo la mortalidad)\nIntervenciones no farmacológicas en pacientes con EPOC en fase estable\nReducción de la exposición a gases y humos en el ámbito laboral.\nReducción de la exposición a la contaminación atmosférica y doméstica.\nProgramas de rehabilitación respiratoria.\nEl tratamiento farmacológico debe ser individualizado, teniendo en cuenta el grado de obstrucción en la espirometría, los síntomas y el riesgo de exacerbaciones.\nJunto a esta estrategia que desarrollaremos en este tema, se debe atender con especial atención a las comorbilidades.\nOs mostramos los distintos grupos terapéuticos, y después veremos la estrategia terapéutica.\nTipos de broncodilatadores de acción corta:\nAgonistas beta-2 de acción corta [SABA, por su nombre en inglés short-acting b-agonist] como salbutamol o terbutalina.\nAnticolinérgicos [SAMA, por su nombre en inglés short-acting muscarinic antagonist] como el bromuro de ipratropio.\nPacientes con síntomas ocasionales. Reduce los síntomas y mejora la tolerancia al esfuerzo.\nPacientes en tratamiento con BDLD, que presenten incremento de síntomas. Estos fármacos, añadidos al tratamiento de base, son de elección para el tratamiento de los síntomas a demanda, sea cual sea el nivel de gravedad de la enfermedad.\nLa base del tratamiento de la persona con EPOC estable son los broncodilatadores de larga duración (BDLD).\nBroncodilatadores de larga duración (BDLD)\nTipos de broncodilatadores de larga duración:\nBeta-2 adrenérgicos (salmeterol, formoterol e indacaterol). En Inglés LABA (long acting beta-agonists).\nAnticolinérgicos (bromuro de tiotropio). En Inglés LAMA (long-acting muscarinic antagonist).\nEn alguna de las siguientes 3 circunstancias:\nCuando el paciente tiene síntomas permanentes,\nPrecisa tratamiento con broncodilatadores de corta duración de forma frecuente, o\nPresenta una limitación al ejercicio.\nLos beneficios de los BDLD se producen porque:\nPermiten un mayor control de los síntomas y mejoran tanto la calidad de vida como la función pulmonar\nMejoran de forma indirecta la función cardíaca al disminuir la hiperinsuflación, y este hecho podría explicar en parte la tendencia a la reducción de la mortalidad observada en los grandes ensayos clínicos con BDLD en la EPOC.\nHan demostrado reducir el número de exacerbaciones.\nExisten diferencias entre los diversos broncodilatadores en relación al inicio de la acción y duración de ésta:\nEn general, los broncodilatadores de acción prolongada son bien tolerados y presentan escasos efectos adversos. No obstante, se deben tener en cuenta los siguientes:\n• LABA: temblor fino de las extremidades, calambres musculares, taquicardia, hipertensión arterial, vasodilatación periférica, cefalea, hiperglucemia, hipocalemia, tos, broncoespasmo, irritación orofaríngea y dispepsia.\n• LAMA: sequedad de boca e irritación faríngea como efectos secundarios más frecuente. Son raras la retención urinaria (0,7%), sobre todo en pacientes con hipertrofia benigna de próstata, y el incremento de la presión ocular.\nCorticoides inhalados (CI)\nTipos de Corticoides inhalados:\nBeclometasona, Budesonida y Fluticasona:\nLos corticoides inhalados producen una disminución significativa del número de agudizaciones y una mejoría en la calidad de vida, si bien no han mostrado un efecto beneficioso sobre la mortalidad.\nEntre los efectos secundarios destacan las aftas orales y disfonía que se reducen con el uso de cámara espaciadora (permite menor depósito de corticoides en boca y laringe) y enjuagues. También se ha apreciado una reducción en la densidad mineral ósea; sin embargo, no se ha detectado un incremento significativo del riesgo de fracturas óseas en estudios de hasta 3 años de seguimiento. Se ha descrito un mayor riesgo de neumonía en pacientes tratados con fluticasona sola o en combinación con broncodilatadores de larga duración, pero sin aumento de la mortalidad.\nTienen una eficacia limitada y un estrecho margen terapéutico, por lo que su indicación es de tercera línea.\nLas teofilinas son fármacos broncodilatadores débiles y también han demostrado tener efectos antiinflamatorios en la EPOC. La dosis habitual es de 200-300 mg/12 h por vía oral en comprimidos de liberación sostenida.\nLa toxicidad de la teofilina es dosis-dependiente. Su uso incrementa el riesgo de náuseas, diarrea, dolor de cabeza, irritabilidad y, en dosis elevadas (concentraciones plasmáticas de 20 mg/ml), puede producir arritmias cardíacas, convulsiones, taquicardia e hipopotasemia.\nCuando se administran de forma prolongada se deben verificar sus concentraciones plasmáticas (cada 6-12 meses) y se debe tener en cuenta el riesgo de interacciones con otros fármacos, como alopurinol, ciprofloxacino, eritromicina, benzodiacepinas y cimetidina, entre otros.\nRoflumilast es un fármaco antiinflamatorio oral que actúa mediante la inhibición selectiva de la fosfodiesterasa-4 (IPD4) y que únicamente ha demostrado mejorar la función pulmonar y reducir las exacerbaciones de forma modesta frente a placebo en pacientes con EPOC grave con bronquitis crónica que sufren agudizaciones frecuentes. De momento, no se dispone de datos de eficacia de roflumilast incorporado a los regímenes terapéuticos utilizados habitualmente en la práctica clínica. Además, su perfil de seguridad no está exento de riesgos.\nLa guía GOLD lo recomienda como alternativa a los corticoides inhalados en pacientes con EPOC grave o muy grave y alto riesgo de exacerbaciones en caso de que el paciente presente bronquitis crónica.\nLa dosis habitual es de 500 mg por vía oral una vez al día.\nTipos de Mucolíticos:\nTratamiento de segunda línea en pacientes con niveles de gravedad III y IV, con agudizaciones frecuentes a pesar de un tratamiento broncodilatador óptimo\nEl uso de carbocisteína a largo plazo, comparado con placebo, reduce el número de exacerbaciones, retrasa el empeoramiento de los síntomas y mejoraba la calidad de vida de los pacientes con EPOC.\nEl perfil de tolerancia y seguridad es excelente.\nEn el ensayo BRONCUS (Lancet. 2005) los efectos beneficiosos de la N-acetilcisteína (NAC) a largo plazo parece que se producían sólo en pacientes no tratados con CI de forma concomitante. No obstante, los resultados son aún insuficientes para generar una recomendación sobre los efectos de la NAC en pacientes con EPOC que no están tratados con CI.\nLa utilización de antibióticos en EPOC estable es aún un campo experimental, sin indicación aprobada y con muchos interrogantes. No se conoce con seguridad la duración óptima de este tratamiento, el intervalo más adecuado, ni si sería más útil la rotación de antibióticos. Tampoco se puede asegurar que la falta de desarrollo de resistencias observada durante un año de tratamiento pulsátil se extienda con usos más prolongados. En caso de considerarse su uso, es recomendable en centros de referencia con estricto control clínico y microbiológico.\nSe han utilizado macrólidos y quinolonas. Los macrolidos a partir de su efecto antiinflamatorio y las quinolonas por su potencia antimicrobiana\nPacientes reagudizador con nivel de gravedad IV con confirmación de infección bronquial crónica por cultivo de esputo que aísle un patógeno respiratorio en fase de EPOC estable.\nAzitromicina 500 mg/día/3 días por semana durante un año, con repetición en sucesivos períodos invernales (de noviembre a mayo) en caso de respuesta (ausencia de agudizaciones).\nMoxifloxacino (400 mg/día, 5 días cada 2 meses)\nPacientes candidatos a tratamiento crónico o cíclico con antibióticos son pacientes con una alta probabilidad de ser portadores de bronquiectasias. La presencia de bronquiectasias confirmada mediante TACAR debe ser siempre investigada en personas con fenotipo agudizador, ya que pueden actuar como un factor favorecedor de la infección bronquial crónica.\nLa estrategia terapéutica en la EPOC se basa determinar la gravedad de la enfermedad, su impacto sobre el estado de salud y el riesgo de futuros episodios (exacerbaciones, ingresos hospitalarios, fallecimiento) para guiar el tratamiento.\nHay que evaluar de forma individual los siguientes aspectos de la enfermedad:\n2. Grado de limitación al flujo aéreo mediante espirometría.\n3. Riesgo de exacerbaciones.\n1. Evaluación de los Síntomas. Para evaluar los síntomas deben emplearse cuestionarios validados, como la escala de disnea del Medical Research Council británico modificado (mMRC) o el COPD Assessment Test (CAT).\n2. Determinación del Grado de Limitación al Flujo Aéreo Mediante Espirometría.\nGlobal Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014. Available from: http://www.goldcopd.org/.\n3. Evaluación del Riesgo de Exacerbaciones.\nLa exacerbación de la EPOC se define como un episodio agudo caracterizado por un empeoramiento de los síntomas respiratorios del paciente más allá de la variabilidad diaria, que obliga a un cambio de la medicación habitual. El mejor factor pronóstico de las exacerbaciones frecuentes (dos o más por año) es el antecedente de un episodio previo tratado. El riesgo de exacerbaciones aumenta proporcionalmente al deterioro de la limitación al flujo aéreo.\nPacientes del grupo A (pocos síntomas y bajo riesgo de exacerbaciones)\nHay pocas evidencias sobre la efectividad del tratamiento en este grupo de pacientes con FEV1 >80% (GOLD 1). En este caso, se utilizan broncodilatadores de acción corta a demanda.\nPacientes del grupo B (más síntomas y bajo riesgo de exacerbaciones)\nEn caso de síntomas más frecuentes o persistentes, utilizaremos un broncodilatador de acción prolongada. No hay evidencias para recomendar una clase de BDLD sobre otro para iniciar el tratamiento. En pacientes con disnea intensa se utilizará una combinacion de dos BDLD.\nPacientes del grupo C (pocos síntomas y alto riesgo de exacerbaciones)\nSe recomienda como primera elección la utilización de una combinación a dosis fijas de corticoide inhalado + LABA o un LAMA. Otra alternativa es la utilización de LABA + LAMA. Tanto los LABA como los LAMA han demostrado reducir el riesgo de exacerbaciones. En pacientes con bronquitis crónica puede estar indicado añadir un IPD4 a un BDLD.\nPacientes del grupo D (más síntomas y alto riesgo de exacerbaciones)\nLa primera opción de tratamiento es el uso de un CI + LABA o LAMA. Como segunda opción se recomienda la triple terapia (CI+LABA+LAMA). Tambien es posible añadir un IPD4 al tratamiento de primera elección (CI + LABA o LAMA) si el paciente presenta bronquitis crónica.\nGlobal Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014. Disponible en: http://www.goldcopd.org/.\nImportancia y tratamiento de comorbilidades en la EPOC\nEsta comorbilidad puede ser causal (p. ej., otras enfermedades de las que también el tabaquismo es la causa, como la cardiopatía isquémica o el cáncer de pulmón), una complicación (p. ej., una hipertensión pulmonar o una insuficiencia cardíaca), una coincidencia (p. ej., un trastorno relacionado con la edad avanzada, como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la depresión o la artrosis) o una intercurrencia (p. ej., un proceso agudo, generalmente limitado en el tiempo, como una infección respiratoria).\nTratamiento de la comorbilidad en pacientes con EPOC\nEnfermedad coronaria: Pacientes con ambas patologías deben recibir tratamiento como si presentaran cualquiera de ellas por separado. El empleo de bloqueadores beta cardioselectivos parece ser seguro, por lo que no deberían retirarse, aún en presencia de una reagudización de EPOC. Para reducir al máximo la aparición de complicaciones, el tratamiento con estos fármacos debería iniciarse a dosis bajas e ir aumentándose de forma gradual hasta alcanzar la dosis necesaria.\nArritmias cardíacas: El riesgo de aparición de arritmias cardíacas está incrementado en la EPOC en comparación con la población general. Entre los fármacos empleados para el manejo de la EPOC que pueden contribuir al desarrollo de arritmias cardíacas se encuentran los agonistas b2-adrenérgicos, las teofilinas y los corticoides orales.\nDisfunción ventricular derecha: La oxigenoterapia limita la progresión de la hipertensión pulmonar en pacientes hipoxémicos con EPOC. Los agentes vasodilatadores, cuya utilidad no está claramente establecida en estos pacientes. También hay información contradictoria con relación al efecto de la cirugía de reducción de volumen pulmonar sobre la hipertensión pulmonar.\nDisfunción muscular esquelética: Entre las recomendaciones para el manejo de estos enfermos cabe destacar su inclusión en un programa de rehabilitación pulmonar, así como evitar el uso de corticoides sistémicos, mientras que la utilidad de la administración de suplementos nutricionales no está claramente establecida.\nOsteoporosis: Además de las medidas higiénico -dietéticas habituales, hay que recordar la recomendación de utilizar profilaxis de osteoporosis en pacientes que utilicen el equivalente de más de 3 meses al año con una dosis diaria de 5 mg o más de prednisolona\nAre you sure you want to delete this section?Unidad 6. Mejorando la atención a las personas con enfermedades crónicas. Intervenciones recomendadas en la IC y EPOC: Actividad 2: "Test basado en un caso práctico (II). Plan ...\nSegunda parte del caso práctico relacionado con los diferentes temas de la unidad. Este test corresponde al tema Establecimento de plan de cuidados y terapéutico en estabilidad y comprende las preguntas 9 a 23 del caso.\nEl siguiente caso práctico está dividido en varias partes, que corresponden a los diferentes temas de la unidad 6. A lo largo de la unidad se pedirá que se completen distintos test sobre el mismo caso.\nAcceda al documento con el caso al completo y las preguntas que se le formularán aquí (añadir enlace).\nAcceda al primer test sobre el caso práctico y responda las preguntas en:\n- See more at: http://www.opimec.org/comunidades-de-pra...\nAre you sure you want to delete this section?Unidad 6. Mejorando la atención a las personas con enfermedades crónicas. Intervenciones recomendadas en la IC y EPOC: Tema 3: "Establecimiento de plan de cuidados y terapéutico en ...\nLectura comprensiva de textos relacionados con Estrategia Terapéutica y Planes de Cuidados en Descompensación de IC y EPOC.\nAre you sure you want to delete this section?Unidad 6. Mejorando la atención a las personas con enfermedades crónicas. Intervenciones recomendadas en la IC y EPOC: Lectura 6: "Estrategia terapéutica y planes de cuidados en descompensación ...\nIdentificación precoz de la descompensación. Síntomas de alarma.\nLa insuficiencia cardiaca crónica como paradigma de enfermedad crónica, está sujeta a potenciales descompensaciones desencadenadas bien por situaciones sobre las que podremos intervenir de forma más o menos eficaz, o bien por el propio deterioro de la enfermedad ligado a su historia natural.\nCon el objeto de aliviar de forma rápida los síntomas del paciente, lo cual secundariamente va a reducir el número de descompensaciones graves y necesidad de ingreso, el paciente y sus cuidadores han de estar instruidos en reconocer de forma precoz los síntomas de alarma que avisan del inicio de inestabilidad de la enfermedad:\n1) Aumento de edemas.\n2) Aumento de peso > 2 Kgs en el plazo de 3 días.\n3) Disminución de la diuresis.\n4) Empeoramiento de clase funcional medida por la escala de la New York Heart Association:\nClase I: La actividad física normal no causa disnea o fatiga excesiva.\nClase II: La actividad física normal causa disnea o fatiga excesiva.\nClase III: Aparece disnea o fatiga con actividad física menor a la normal.\nClase IV: Incapacidad para mantener actividad física sin síntomas o incluso aparición de síntomas o en reposo.\n5) Aumento de la ortopnea.\nDesde un punto de vista práctico también va a ser útil incluir síntomas que aunque no son propios de la IC descompensada, si alertan sobre procesos intercurrentes, infección o angor, que frecuentemente como veremos en el siguiente apartado descompensan la IC, como son:\n7) Tos persistente sobre todo si es productiva.\n8) Dolor torácico.\nDe este modo el paciente y su familia se enfrentarán a la fase inicial de la descompensación con la confianza y seguridad necesarias, para por su propia cuenta poner en marcha estrategias que sus responsables sanitarios les habrán enseñado, y que tienen por finalidad volver a conseguir la estabilidad.\nLa descompensación a menudo está causada por un claro factor precipitante. Por tanto una de nuestras obligaciones será investigar aquellas circunstancias que con más frecuencia provocan reagudización de la IC.\nEn este sentido la rapidez con la que se produce el deterioro del paciente nos va a orientar a la causa. Cuando la descompensación se instaura en cuestión de minutos a horas buscaremos:\n1) Taquiarritmias como la fibrilación auricular paroxística.\n2) Bradiarritmias como bloqueos AV de alto grado.\n3) Tromboembolismo pulmonar agudo.\n4) Síndrome coronario agudo.\n5) Crisis hipertensiva.\n6) Otros: cirugía reciente, disección aórtica, etc.\nCuando el empeoramiento de los síntomas progresa a lo largo de varios días o incluso semanas, que será la situación clínica que veamos con más frecuencia, los factores causales son:\n3) Insuficiencia renal.\n4) Exacerbación de EPOC.\n5) Mala adherencia a las medidas higiénico-dietéticas o a la toma de fármacos.\n6) Arritmias de cronología subaguda.\n7) Uso de AINEs, esteroides, u otros medicamentos de inicio reciente y con interacciones con la medicación habitual.\n8) Mal control de HTA crónica.\n9) Hipotiroidismo o hipertiroidismo.\n10) Abuso de alcohol o de otras sustancias tóxicas.\nUna vez diagnosticada la descompensación, hay que poner en marcha un plan de actuación que necesita para su adecuada puesta en práctica de que en las fases iniciales de la enfermedad, hayamos asegurado 2 elementos básicos ampliamente desarrollados en su base teórica a lo largo de este curso:\n1) Educación en autocontroles y autocuidados, de modo que el paciente o su cuidador sabe reconocer la agudización, e inicia inmediatamente las modificaciones terapéuticas enseñadas.\n2) Vías de acceso ágiles al sistema sanitario, para que a continuación pueda contactar con su médico y enfermero de atención primaria, informarle de la descompensación, y que éstos activen la valoración y seguimiento adaptados a sus circunstancias, pero que de forma genérica debe asegurar:\nAnamnesis, toma de constantes (PA, FC y S02) y exploración física básica.\nCuando proceda por sospecha de anemia o insuficiencia renal petición de pruebas de laboratorio.\nCuando proceda por dolor torácico o alteraciones en la FC realización de ECG.\nValoración de necesidad de ingreso en caso de agudizaciones graves o ausencia de mejoría con ajuste terapéutico inicial.\nEsta primera fase de atención de la descompensación conlleva una actuación diferente según el síntoma:\n1) En caso de disminución aislada de la diuresis, descartar hipotensión que obligue a reajuste de medicación, estrechar vigilancia, y si persiste solicitar una bioquímica para valorar insuficiencia renal responsable.\n2) En caso de aumento de edemas, aumento de peso > 2 Kgs en el plazo de 3 días, empeoramiento de clase funcional, o aumento de la ortopnea el consejo debe incluir:\nRestringir a unos 2-2’5 gramos/día el contenido de sal lo cual equivale a una cucharadita de café.\nLimitar a 1’5-2 litros/día la ingesta de líquidos, aunque no hay evidencia firme a favor de aplicar estas medidas de forma general, si podría resultar más beneficiosa en pacientes con síntomas severos, clases III y IV de la NYHA, sobre todo si hay hiponatremia < 130 mmol/l.\nReajustar la pauta diurética de acuerdo al texto y algoritmo desarrollados en el apartado correspondiente a diuréticos del tema 2. Así por ejemplo en un paciente en clase funcional III que pasa a clase IV implicará aumentar su dosis habitual de furosemida de 1 comp de 40 mg cada 12 h a 1 comp cada 8 h, o en un paciente en CF I y que pasa a II doblar la dosis de clortalidona de 1 comp de 50 mg a 1 comp de 50 mg cada 12 h. Si a pesar de esta medida no hay mejoría puede ser útil en ambas circunstancias asociar un diurético de distinto mecanismo de acción. Siguiendo con los anteriores ejemplos al paciente 1 se le añadirá tratamiento con 50-100 mg/día de clortalidona, y al paciente 2 tratamiento con 40-80 mg de furosemida. En caso de persistir síntomas valorar necesidad de ingreso hospitalario. Una vez conseguida la estabilidad reducir la dosis de diurético hasta la mínima posible que demuestre tener controlados los síntomas congestivos. En todos los pacientes con disfunción sistólica, paralelamente a esta modificación temporal de los diuréticos de asa y/o tiazídicos durante la agudización, y siempre cuando la función renal y las cifras de potasio lo permitan hay que valorar iniciar o aumentar la dosis de ARM dentro de la estrategia de mantenimiento de la estabilidad.\n3) En caso de fiebre independientemente del origen tratar con antitérmicos, e investigar posible foco y necesidad de tratamiento antibiótico.\n4) En caso de tos persistente sobre todo si es productiva, investigar infección respiratoria y si procede inicio precoz de antibióticos.\n5) En caso de dolor torácico de perfil anginoso por cardiopatía isquémica crónica usar nitritos sublinguales para abortar crisis siguiendo autocuidados habituales de estos casos. En caso de angina refractaria o dolor torácico de novo, especialmente si asocia disnea consultar al SCCU/DCCU correspondiente.\nAnálisis final. Áreas de mejora.\nTras conseguir estabilizar al paciente queda una última tarea, y es que las situaciones de descompensación hay que entenderlas como una oportunidad en la atención a las personas con enfermedades crónicas para detectar áreas de mejora, cuya identificación y corrección va a evitar futuras agudizaciones. En este sentido es nuestra responsabilidad poner a disposición del paciente las herramientas informativas, terapéuticas, o de accesibilidad con demostrado beneficio para mantener al paciente con más años y calidad de vida, fin último de nuestras actuaciones.\nAre you sure you want to delete this section?Unidad 6. Mejorando la atención a las personas con enfermedades crónicas. Intervenciones recomendadas en la IC y EPOC: Lectura 7: "Estrategia terapéutica y planes de cuidados en descompensación ...\nAre you sure you want to delete this section?Unidad 6. Mejorando la atención a las personas con enfermedades crónicas. Intervenciones recomendadas en la IC y EPOC: Lectura 8: "Planes de Cuidados en Descompensación de IC y ...\nACTUACIONES DE ENFERMERÍA EN DOMICILIO ANTE DESCOMPENSACIÓN:\nLas actuaciones que tiene que realizar enfermería ante la descompensación por IC o EPOC de un paciente, son las siguientes.\nI.- RECONOCER LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS DE UNA DESCOMPENSACIÓN. Teniendo en cuenta que al llegar al domicilio uno de los diagnósticos más relevante que nos podemos encontrar en un paciente con Insuficiencia cardiaca o EPOC sería el siguiente: NANDA 00092. Intolerancia a la actividad física relacionada con desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno manifestada por disnea, aumento de la frecuencia cardíaca y fatiga.\nI.a -¿Cuáles son los objetivos que tiene que conseguir el paciente ante un proceso de descompensación?\nNOC 0300. Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD).\nNOC 0306. Autocuidados: actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD).\nNOC 0313. Nivel de autocuidados.\nNOC 0005. Tolerancia a la actividad.\nNOC 0402. Estado respiratorio: intercambio gaseoso.\nNOC 0600. Equilibrio electrolítico y ácido base.\nNOC 1824. Conocimientos: cuidados en la enfermedad.\nNOC 1830. Conocimiento: control de la enfermedad cardiaca.\nNOC 1802. Conocimiento: dieta.\nNOC 1823. Conocimientos: fomento de la salud.\nNOC 1808. Conocimientos: medicación.\nNOC 0601. Equilibrio hídrico.\nNOC 0603. Severidad de la sobrecarga de líquidos.\nNOC 1402. Autocontrol de la ansiedad.\nNOC 1617. Autocontrol de la enfermedad cardiaca.\nI.b.-¿Cuáles son las intervenciones?\nNIC 0200. Fomento del ejercicio.\nNIC 1260. Control del peso.\nNIC 1280. Ayuda para disminuir peso.\nNIC 5346. Asesoramiento Nutricional.\nNIC 5608. Enseñanza de la dieta prescrita.\nNIC 1800. Ayuda autocuidados.\nNIC 5616. Enseñanza medicamentos prescritos.\nNIC 2080. Control de líquidos/electrolitos.\nNIC 5602. Enseñanza: proceso de enfermedad.\nNIC 5820. Disminución de la ansiedad.\nI.c- Actividades que debe de aplicar ante un paciente con IC y EPOC en su domicilio para reducir la probabilidad de complicación de su patología:\nEl enfermero vigilará signos y síntomas de intolerancia a la actividad.\nDe acuerdo a las condiciones clínicas en comunicación con el médico planear actividades alternando con períodos de descanso.\nEnseñarle al enfermo a tomarse el pulso durante un minuto, antes de realizar cualquier actividad y en el momento de mayor esfuerzo.\nValorar el incremento de actividad o reposo de acuerdo a la mejoría y capacidad del enfermo:\nInsistir en la realización de los ejercicios de movilidad activa y pasiva, para mantener flexibles las articulaciones y los músculos.\nEnseñarle a respirar mientras realiza los ejercicios.\nIndicarle la importancia de tomar correctamente sus medicamentos.\nII.- CRITERIOS DE EVALUACIÓN:\nEl enfermo realiza sus actividades diarias sin presentar fatiga, no presenta alteración del pulso.\nNecesidad satisfecha de movilización y mantener buena postura corporal.\nIII.- ACTIVIDADES EN HOSPITAL. El enfermero de Hospital, instruirá sobre el régimen de vida recomendado en situación de estabilidad clínica y la técnica de situación de medicación.\n-QUIÉN: enfermero referente.\nDurante el ingreso hospitalario el enfermero debe aportar los conocimientos suficientes al paciente con el objetivo de conseguir un mejor control de su enfermedad.\nConocimiento de régimen de vida. Utilizará el documento comparte especifico (dietas y factores de riesgo vascular).\nConocimiento de cuidados. El enfermero indicará al paciente en su caso la técnica de inhalación y los aspectos de aplicación de planes de cuidados directos durante su hospitalización, que considere relevantes.\nCuando el enfermero considere que el paciente se encuentra en la mejor\nsituación clínica para interpretar la información, o en su defecto el cuidador principal.\nIV.- ACTIVIDADES CON EL CUIDADOR. Con respecto al cuidador en pacientes con enfermedades crónicas:\nIdentificación del cuidador y registro en Diraya.\nInstruir/educar al cuidador en el manejo de la enfermedad.\nDar apoyo emocional y logístico facilitando el manejo de los pacientes dentro del ámbito familiar.\nFacilitar el acceso a las asociaciones de pacientes, educadores, psicólogos, trabajadores sociales, etc.\nDetectar problemas familiares/sociales y /o económicos que dificulten la buena evolución.\nPrevenir y evitar el fracaso del cuidador.\nEs importante no perder de vista la aparición de signos o síntomas que puedan indicar la existencia de una alteración que necesite de otro abordaje.\nAre you sure you want to delete this section?Unidad 6. Mejorando la atención a las personas con enfermedades crónicas. Intervenciones recomendadas en la IC y EPOC: Actividad 3: "Test basado en un caso práctico (III). Descompensación."\nAre you sure you want to delete this section?Unidad 6. Mejorando la atención a las personas con enfermedades crónicas. Intervenciones recomendadas en la IC y EPOC: Tema 4: "Continuidad asistencial en atención primaria tras alta Hospitalaria"\nAre you sure you want to delete this section?Unidad 6. Mejorando la atención a las personas con enfermedades crónicas. Intervenciones recomendadas en la IC y EPOC: Lectura 9: "Manteniendo la continuidad asistencial"\nEl modelo de asistencia sanitaria a la persona enferma crónico debe responder a las características de sus pacientes.\nLa cada vez mayor población de pacientes frágiles, polimedicados, pluripatológicos, hiperfrecuentadores de los servicios de urgencias y reingresadores, ha motivado una preocupación a profesionales sanitarios sobre el beneficio del modelo clásico de asistencia que hasta la fecha se ofrece....\nPara seguir viendo el contenido de este tema tiene que acceder al paquete de Exe-Learning (en formato de Html):\nDebe realizar una lectura detenida de este contenido. Para acceder al texto pulse en "Iniciar actividad". Si no pulsa sobre ese botón, la plataforma no podrá registrar que usted ha accedido al contenido.\nAre you sure you want to delete this section?Unidad 6. Mejorando la atención a las personas con enfermedades crónicas. Intervenciones recomendadas en la IC y EPOC: Lectura 10: "Seguimiento en domicilio tras agudizaciones"\nAre you sure you want to delete this section?Unidad 6. Mejorando la atención a las personas con enfermedades crónicas. Intervenciones recomendadas en la IC y EPOC: Lectura 11: "Telemonitorización"\nLa telemonitorización es una prestación de servicios sanitarios a distancia entre profesionales sanitarios y el paciente/persona cuidadora.\nLos datos clínicos son enviados al profesional sanitario desde el lugar donde se encuentra el paciente, utilizando las llamadas Tecnologías de la Información y Comunicación(TIC)\nPara seguir viendo el contenido de este tema tiene que acceder al paquete de Exe-Learning (en formato de Html) y debe realizar una lectura detenida de este contenido. Para acceder al texto pulse en "Iniciar actividad". Si no pulsa sobre ese botón, la plataforma no podrá registrar que usted ha accedido al contenido.\nAre you sure you want to delete this section?Unidad 6. Mejorando la atención a las personas con enfermedades crónicas. Intervenciones recomendadas en la IC y EPOC: Actividad 4: "Test basado en un caso práctico (IV). Continuidad ...\nCuarta parte del caso práctico relacionado con los diferentes temas de la unidad. Este test corresponde al tema Continuidad asistencial y comprende las preguntas 32 a 34 del caso.\nAre you sure you want to delete this section?Unidad 6. Mejorando la atención a las personas con enfermedades crónicas. Intervenciones recomendadas en la IC y EPOC: Tema 5: "Establecimiento de plan de cuidados y terapéutico en ...\nRevisión comprensiva de contenidos mediante una presentación locutada en ppt y la lectura de un texto relacionado con tratamientos médicos que aseguren el control de síntomas, la comodidad, cuidados a medida, que tengan en cuenta las preferencias del paciente, uso atento y considerado de los recursos de la familia y del paciente, asistencia continuada, coordinada y global y preparación para la buena muerte.\nAre you sure you want to delete this section?Unidad 6. Mejorando la atención a las personas con enfermedades crónicas. Intervenciones recomendadas en la IC y EPOC: Visionado de vídeo: "Mejorando la atención en la fase final ...\nAre you sure you want to delete this section?Unidad 6. Mejorando la atención a las personas con enfermedades crónicas. Intervenciones recomendadas en la IC y EPOC: Lectura 12: "Cuidados a medida al final de la vida"\nAre you sure you want to delete this section?Unidad 6. Mejorando la atención a las personas con enfermedades crónicas. Intervenciones recomendadas en la IC y EPOC: Actividad 5: "Test basado en un caso práctico (V). Mejorando ...\nQuinta y última parte del caso práctico relacionado con los diferentes temas de la unidad. Este test corresponde al tema Mejorando la atención al final de la vida y comprende las preguntas 35 a 37 del caso.\nPara iniciar la actividad práctica test basado en un caso práctico pulse el botón de "Iniciar" que aparece bajo esta sección.\nAre you sure you want to delete this section?Unidad 6. Mejorando la atención a las personas con enfermedades crónicas. Intervenciones recomendadas en la IC y EPOC: Contenidos opcionales: Para saber más\nCalculadora de mortalidad IC http://www.bcnbiohfcalculator.org/web/calculations\nComprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital (Review). Para descargar el documento pulse aquí.\nContinuidad asistencial. Evaluación de un programa de colaboración entre Atención Hospitalaria y Atención primaria. Para descargar el documento pulse aquí.\nGuía de Consejo Dietético Intensivo en Atención Primaria. Para descargar el documento pulse aquí.\nRecomendaciones nutricionales para pacientes con EPOC http://www.aanep.org.ar/docs/comunidad/G...\nVer también: http://www.seen.es/docs/apartados/104/epoc.pdf\nRecomendaciones nutricionales para pacientes con IC en:\nGuía Insuficiencia Cardiaca: http://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/osapa_insuficiencia_cardiaca/es_lecture/adjuntos/Gu%C3%ADa%20para%20el%20paciente%20con%20Insuficiencia%20Cardiaca.pdf\nGuía sobre insuficiencia cardiaca: http://www.escueladepacientes.es/ui/aula_guias.aspx?stk=Aulas/Insuficiencia_Cardiaca/Guias_Informativas\nHora de comer: http://www.escueladepacientes.es/ihdf/getDocDocsExternos.aspx?Id=70\nGrasas de la dieta y salud cardiovascular: http://www.escueladepacientes.es/ihdf/getDocDocsExternos.aspx?Id=75\nGuía de Fármacos para pacientes con Insuficiencia Cardiaca. Para descargar el documento pulse aquí.\n“Sala de lectura” es el blog de Carlos Fernández Oropesa, farmacéutico de Atención Primaria y especialista en Farmacia Hospitalaria que trabaja actualmente en el Área de Gestión Sanitaria Nordeste de Granada (Servicio de Farmacia). Desde su blog, Carlos aporta información sanitaria científica, objetiva, completa y actualizada a profesionales sanitarios con la finalidad de conseguir una asistencia farmacoterapéutica de calidad, basada en la mejor evidencia disponible. Desde el siguiente enlace se puede acceder a las entradas relacionadas con la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. http://elrincondesisifo.es/category/epoc/\nLa Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) ha actualizado en 2013 la normativa para la realización de espirometrías. Este documento pretende servir de apoyo al conjunto de profesionales de la salud que utilicen la espirometría, proporcionando recomendaciones basadas en las mejores evidencias científicas disponibles. El documento se puede descargar desde el siguiente enlace:http://www.archbronconeumol.org/es/espirometria/articulo/90224086/\nConozca cómo vivir mejor con la EPOC : Una guía para pacientes. La guía está dirigida a personas que padezcan EPOC y/o a personas que vayan a cuidar a alguien con EPOC. Esta guía informativa pretende facilitar información útil y sencilla sobre algunos problemas de salud frecuentes.Se apoya en los contenidos del Proceso Asistencial Integrado Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). La guía se puede descargar desde el siguiente enlace: http://www.juntadeandalucia.es/salud/sites/csalud/contenidos/Informacion_General/c_6_c_7_guias_informacion_pacientes/guia_epoc\nAre you sure you want to delete this section?Unidad 6. Mejorando la atención a las personas con enfermedades crónicas. Intervenciones recomendadas en la IC y EPOC: Docentes de la unidad\nAntonio Fernandez Moyano. Jefe Servicio de Medicina Interna. H. S. Juan de Dios del Aljarafe. (Coordinador)\nBeatriz Jimenez Vizcaino. Enfermera de Atención Primaria. Distrito Sevilla-Norte-Aljarafe.\nCesar Palmero Palmero. Medicina Interna. H. S. Juan de Dios del Aljarafe.\nMiguel Solis de Dios. Médico de familia. UGC de Mairena de Aljarafe. SAS.\nNacho Vallejo Maroto. Medicina Interna. UGC de Mairena de Aljarafe. SAS.\nJose María Paez Pinto. Médico de familia. UGC de Bormujos. SAS\nBegoña Isac Martínez. Técnica de proyectos. Escuela Andaluza de Salud Pública.\nAre you sure you want to delete this section?Unidad 6. Mejorando la atención a las personas con enfermedades crónicas. Intervenciones recomendadas en la IC y EPOC: Licencia Creative Commons\nUnidad 6. Mejorando la atención a las personas con enfermedades crónicas. Intervenciones recomendadas en la IC y EPOC por Fernández-Moyano A, Jimenez-Vizcaino B, Palmero-Palmero C, Solís de Dios M, Vallejo Maroto N, Paez-Pinto JM está bajo licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Sin obras derivadas 3.0 España License.\nAre you sure you want to delete this section?Unidad 6. Mejorando la atención a las personas con enfermedades crónicas. Intervenciones recomendadas en la IC y EPOC: Licencia Cedro


Las marcas son el resultado de un sueño, una idea que se materializa y se proyecta poderosamente, conceptos e historias que se resumen coherentemente.\nPensamos y creamos un sistema gráfico acorde a los valores de la marca, definiendo así sus colores, tipografías, formas, texturas entre otros elementos que terminan de construir la Identidad de marca.\nSe define como la genética de la marca, un conjunto de factores que moldean la esencia y los valores que la marca quiere comunicar; por ende estamos hablando de su personalidad, cómo es en su interior y qué refleja en su exterior, como si fuese un ser humano en su día a día.\nDesarrollo de piezas gráficas físicas y digitales alineadas con la identidad de marca, para así lograr una comunicación coherente, funcional y estética.\nUn espacio para ver la marca en 360 grados, desde los valores con la que nace, hasta sus estrategias comerciales, pasando por el estudio de su target, diseño de experiencias y otros elementos que ayudan a entender la marca y definir su norte y proyección.\nSe define como la genética de la marca y un conjunto de factores que moldean la esencia y los valores que quiere comunicar; por ende, estamos hablando de su personalidad, cómo es en su interior y lo que refleja en su exterior, como si fuese un ser humano en su día a día.\nUn espacio para ver la marca en 360 grados, desde los valores con la que nace, hasta sus estrategias comerciales, pasando por el estudio de su target, diseño de experiencias y otros elementos que ayudan a entender la marca, definir su norte y proyección.\nBilanz es una IPS especializada en sueroterapia, procedimiento que es tendencia a nivel mundial y es reconocido por responder a las necesidades específicas de sus pacientes. Bilanz crea un entorno integral para encontrar el balance físico y emocional, para vivir tu vida en perfecto equilibrio y sintonía.\nLa felicidad de una mesa llena, sonrisas e historias, sabores y texturas es lo que los apasiona. La unidad y calor de hogar es lo que les recuerda que la Familia es para siempre.\nUna marca cercana, casual y sencilla, que ofrece un estilo de vida entorno a una experiencia «muy cool». Te invita a sentirte como en casa en otra ciudad, a conocerla y vivirla. PÁRCHESE y explore con Soy Local, que cuando quiera descansar y sentirse entre amigos caiga a este Housetel. ¡Aquí siempre serán Bienvenidos!\nDisfrutamos de un ambiente especial, donde nuestro tiempo es lo más importante y la buena vida en la Heroica es lo que nos resume. Soy Local ofrece una propuesta diferente para los amantes del lujo y la comodidad.\nLos primeros momentos en el aprendizaje de un lenguaje son fundamentales y Noten und Farben tiene claro que la didáctica y la lúdica son esenciales para el desarrollo del idioma. Como guardián de NUF y en homenaje al Escudo de Berlín, un pequeño oso es el ícono que se apropia de la enseñanza y así llevar el alemán hacia niños y jóvenes de diversas edades.\nNos hemos reinventado para ti, creando experiencias únicas para que vivas todos los momentos siempre cómodo, esa es la premisa que diseñamos para COLESPUMAS en un proceso de re-estructuración de marca que nos llena de satisfacción.\nUna empresa que a través de los años se ha convertido en una de las Agencias de Viajes de mayor éxito en la industria del turismo en la ciudad de Medellín. Por este motivo ha crecido e innovado para brindarle a todos sus clientes una verdadera experiencia. Un cambio fue necesario para que esta agencia continuara ofreciéndole a todos sus usuarios oportunidades únicas de viaje.\nSátiro tiene una personalidad dual, de día puedes deleitar tus sentidos con platos exquisitos y una repostería que llevará al límite tus papilas gustativas; de noche encontrarás una variada carta de cocteles y licores y así disfrutar de la noche en compañía de los que más quieres.


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En su andadura, la Vuelta juvenil de este 2009 nos permitió apreciar el progreso definitivo de nuestro ciclismo en esta categoría con marcas y equipos prácticamente prestados de la elite en su patrocinio, preparación, se elección, apañamiento, dirección, estrategia, etc, etc y por lo tanto, vimos en acción ciclistas que están listos para suceder a quienes como ellos, han tenido aquí el escenario ideal para proyectarse hacia el estrellato nacional o internacional en la ruda profesión que escogieron para ganarse la vida: el ciclismo.\nEl antioqueño Carlos Betancur, campeón final de la prueba es el genuino representante de la nueva sangre con la cual el ciclismo colombiano va a nutrirse en el presente y futuro inmediatos. Se ha impuesto sobre grandes talentos provenientes de diversas regiones de la patria, lo que demuestra la necesidad y casi la obligación de necesidad de masificar, detectar y apoyar al ciclista o al deportista en todos los rincones del país.\nAntioquia, Tolima, Boyacá, Cundinamarca, Caldas, etc, etc, son el mejor ejemplo de la manera como nuestro país produce por generación espontánea talentos naturales para la practica del deporte. Solo que pocos departamentos como Antioquia y Boyacá siguen al pie de la letra un proceso que evita el despilfarro de esos talentos y especialmente los paisas tienen hoy otro motivo de legitimo “Orgullo Paisa” que es el nombre del programa iniciado desde hace 15 años y apoyado irrestrictamente para evitar que el talento, los sueños y las satisfacciones se vean truncadas entre la niñez y la juventud, que es lo mas peligroso que le puede suceder a una sociedad.\nAl término de esta prueba el sábado anterior en Neiva, al país le quedan los nombres de por lo menos 30 jóvenes llenos de talento, clase y habilidad para todos los terrenos dificultades del ciclismo nacional o mundial. Este es el arsenal con el que habremos de librar las futuras batallas ciclisticas en las carreteras locales o internacionales.\nAdemás de Betancur, quedan Mahecha, Rincón, Quintana, Castiblanco y Villlegas, todos listos para seguir la huella de quienes aquí han encontrado la rampa de lanzamiento para viajar al estrellato del ciclismo mundial, como es el caso de Mauricio Soler, uno de los mas recientes ganadores de esta carrera.\nCelebremos finalmente, la presencia extranjera en la prueba y el protagonismo de los venezolanos dirigidos por el técnico colombiano Roberto Sánchez, conocedor de lo que hay aquí y de lo que tiene allá. Nos han demostrado que los vecinos se preparan para el futuro, mientras los canadienses aguardaran otra oportunidad para venir en mejor condición y los ecuatorianos harán lo mismo.\nNo cabe duda, el ciclismo colombiano ha encontrado aquí como desde hace 42 años, los nombres que le aseguran su presente y su futuro, gracias al entusiasmo y el interés que sigue despertando en todo el país la practica ciclística y a la atracción que ejerce sobre todos, hombres y mujeres, especialmente en los primeros anos, el mas bello juguete del mundo: La Bicicleta.


🚀▶ A este tipo le rayaron el auto con una llave y con este invento logró dar con el malhechor - Guía Viral\nHace 6 años Visto 1930 Veces\nEs una de las cosas que más frustran. Sales de tu casa por la mañana como todos los días y de inmediato te das cuenta: un enorme rayón sobre el cofre de tu vehículo es su nuevo adorno. Peor aún peor, es de esos que abarca toda la puerta lateral y que al tocarlo se siente muy profundo. Además no tienes idea de quién lo hizo porque juras llevarte bien con todos los vecinos.\nAfortunadamente ese malhechor ya no se quedará en el anonimato gracias a BMW. La empresa creo un nuevo sistema que detecta si hubo algún tipo de contacto en la carrocería del coche y que avisa al dueño en tiempo real.\nEl producto llamado Bumper Detect detecta el contacto y activa instantáneamente las cámaras perimetrales colocadas en el vehículo, las cuales toman fotografías en 3D. Posteriormente, tales imágenes son enviadas al dueño junto con un mensaje de alerta a su smartphone.\nPor supuesto, no sólo es útil para detectar a quien trata de rayar el auto, también alerta por intentos de robo e impactos de otro vehículo. El dueño ya tendrá evidencia para proceder como mejor le parezca.\nAsí es como funciona esta innovación:\nDe momento es un prototipo, pero BMW ya está valorando su incorporación como parte de los servicios de coche conectado de sus próximos productos.\n¿Te gustaría tenerlo, no es cierto?\nUna guitarra fabricada con pocos recursos en Liberia\nEl Afganistán de los años 60 era muy distinto antes de los talibanes\nCuando piensas en Afganistán, seguramente no se te ocurren cosas como faldas cortas, coches bonitos o estilos de vida liberales,...


El juez rechaza el recurso de la Fiscalía: Assange en libertad\nEl juez Duncan Ouseley del Tribunal Supremo de Londres ha confirmado la decisión del juez Howard Riddle y ha revocado la prisión preventiva hasta el 11 del enero: el día que se celebrará la próxima vista judicial sobre su extradición a Suecia.\nLa Fiscalía británica ha intentando que se anule la decisión de conceder la libertad bajo fianza de 240.000 libras (en torno a 282.700 euros). Sus abogados, antes de la audiencia, ha comentado que esperaban tener el dinero y que se levante la obligación de depositar la mayor parte en efectivo.\nAdemás de la fianza en metálico, Assange, deberá respetar un toque de queda, personarse diariamente en comisaría y permanecer en un domicilio fijo. Para ello cuenta con la vivienda del director del Frontline Club, Vaughan Smith, uno de los grandes del periodismo británico. Ex militar, que impresiona más.\nEl australiano cada vez tiene más apoyos. Se muestra fuerte. Incluso esperanzado. Hoy algunos de su equipo han interpetado que el juez del Supremo, gente seria, ha enviado una "clarísima señal" al razonar su decisión.\nAl juez no le parece correcto mantener a un hombre encarcelado cuando hay base para pensar que podría ser absuelto en un juicio y una serie de garantías como las que su colega del tribunal de Westminster ha exigido.\nOptimismo en la batalla.\nCompartir El juez rechaza el recurso de la Fiscalía: Assange en libertad