Cargado por DrYilson Omar Tovar Garcia\nSalud y Enfermedad en El Adulto Mayor\nDilemas bioeticos en geriatria\nDescripcion de La Realidad Problemática\nRepercusion Del Anciano Discap 121208\nCC 2 18 Ancianos Multiingresadores No Hay Peor Ciego Que El Que No Quiere Ver Ni Oir\nA QUÉ EDAD MORIMOS.docx\nLa Salud en Los Adultos Mayores\nAnálisis Epidemiología- Final (1)\nAtencin al paciente terminal. Compilacin: Gmez, C. Lloret A.\nAtencin al paciente terminal.\nRecopilacin: Carina Gmez Escutia. Docente: Alejandro Lloret Rivas.\nIntroduccin. En torno al paciente terminal se centra buena parte de los problemas ticos ms importantes con los que debe enfrentarse el mdico. Constituye una paradoja que una de las carencias que las facultades de medicina permiten al estudiante que concluye sus estudios de pregrado sea la referida al aprendizaje de todo lo concerniente con el proceso de morir. Salvo excepciones, cabe afirmar que ningn programa, disciplina, clase terica o prctica permite exponer, comentar o discutir los problemas de todo tipo que le plantea al mdico el encuentro con la muerte. Tampoco la formacin posgraduada se ocupa en especial de este tema. Es al inicio de su ejercicio profesional cuando un da cualquiera ese estudiante ya mdico se encuentra por primera vez con la muerte de forma directa, sin otros apoyos que aquellos que por s mismo sea capaz de procurarse, y se ve obligado a enfrentarse a una situacin que lo sobrecoge y le plantea, junto a los problemas mdicos ms o menos previsibles, otros absolutamente inditos, muchas veces no imaginados y ante los que, con frecuencia, la primera tentacin es la de huir. La omisin de una cuestin tan esencial responde, inconsciente o conscientemente, a algo que ha sido definido como una de las caractersticas de nuestra poca: la tendencia de nuestra sociedad a eludir el problema de la muerte. Hablar de ella resulta de mal gusto. Tampoco es un tema sobre el que pensemos demasiado. Slo cuando toca muy de cerca, algn familiar o amigo muy prximo y, en seguida, tendemos a olvidarlo. La muerte y yo nunca nos encontramos, deca Epicuro. Nuestra sociedad intenta ser fiel a esta norma. Una cosa es que sepamos que vamos a morir y otra muy distinta es que nos sintamos morir. Adems, en ltimo trmino, es el otro el que se muere. La\nmuerte representa un fallo, un fracaso, una frustracin para todos, pero que se revela especialmente desagradable y acusadora para los mdicos. El anciano es con ms frecuencia que ningn otro el protagonista de esta historia: 4 de cada 5 muertes hospitalarias sobrevienen en mayores de 65 aos. Adems, en el anciano, el problema se plantea con tintes ms dramticos. El anciano nos recuerda demasiado la circunstancia de la muerte. Nuestra sociedad, hombres y mujeres, ven en l a un heraldo prximo que les anuncia un camino inevitable y les recuerda su condicin de mortales. Se mueren los viejos y est bien que as sea. Es ley de vida, se dice. Cabe aadir todava que el anciano tiene una experiencia mayor de la muerte. La ha vivido en ms ocasiones a travs de sus conocidos y de su propia familia. Se sabe ms familiarizado con ella. La sabe necesariamente prxima y todas estas vivencias le otorgan mayor sensibilidad ante ella. Dos son los mensajes de partida: el mdico no puede rehuir este tema, que encontrar desde el primer da, ni puede esquivar su propia responsabilidad, ya que tendr que asumir, quiralo o no, un papel que se extiende ms all del mero ejercicio de curar o intentar curar, para el que ha sido preparado, y se aproxima al de un director de escena que debe o al menos eso se espera de l en muchas ocasiones ejercer cierto control sobre todas las circunstancias que acompaan a la muerte de su enfermo. Por consiguiente, nuestro mdico debe prepararse para ello desde su perodo de formacin, reflexionar y asumir unas cuantas ideas sus ideas que le permitan evitar las inhibiciones, no tener que improvisar y afrontar, en suma, de una manera coherente esta situacin. Ante el hecho de la muerte slo tenemos dos certezas: la seguridad de que nos va a alcanzar y la ignorancia del\nmomento. Su realidad, la idea que tenemos de la muerte y de su despus condicionan la actitud ante la vida de un gran nmero de seres humanos. En el plano mdico-social, nuestra poca ha introducido cambios importantes en la manera de vivir la muerte, que van ms all del deseo de ignorarla ya referido. Se muere de otra forma y en otros sitios. Los hospitales e instituciones tienden a reemplazar a la propia cama. La tecnificacin y los aparatos sustituyen a la familia. Adems, en muchos casos los avances de la medicina permiten una razonable estimacin aproximativa de algo tan importante como es cundo se va a producir la muerte. Todo ello ha determinado que la bsqueda de una muerte digna se haya convertido en uno de los temas y de las obsesiones ms discutidos de nuestro tiempo. A la persona que se siente morir, y mucho ms a la que sabe que se va a morir, se le plantean diferentes conflictos que su mdico debe conocer y ser capaz de valorar. Estos conflictos, bsicamente, pueden agruparse en dos grandes apartados: prdidas y temores. Entre las prdidas, una de las ms importantes es la de la propia independencia. Independencia para llevar a cabo su papel en la familia y en la sociedad, para ganar dinero, para manejarse por s mismo en un sentido moral y tambin en el sentido ms fsico de la expresin (vestirse, comer, lavarse, cubrir sus necesidades fisiolgicas, etc.). Se producen prdidas de imagen y de apariencia, prdidas en muchos casos del control de los acontecimientos, de la capacidad para tomar decisiones e incluso para seguir el proceso de la propia enfermedad. Son prdidas a menudo automticas e inevitables, pero que en ocasiones se le imponen al paciente desde fuera, desde la propia familia, desde la sociedad o desde la institucin sanitaria, lo que puede multiplicar el carcter doloroso del conflicto.\nEntre los miedos cabe destacar, en primer lugar, el temor a la propia muerte. Aqu cabra recordar los trabajos de Elisabeth Kbler-Ros, con su sistematizacin de las cinco fases por las que suele pasar el moribundo: negacin, indignacin y rabia, regateo, depresin y aceptacin. A menudo, estos miedos se traducen en prdidas de esperanza, en sentimientos de frustracin cuando se analiza la vida pasada o en exageracin del sentido de la responsabilidad al pensar en los problemas que se dejan pendientes. El miedo se expresa tambin en aspectos mucho ms concretos: al dolor que puede llegar, a los efectos del tratamiento, a la situacin econmica o al rechazo y abandono por parte de la familia y los amigos. En el caso del anciano, estos conflictos normalmente se multiplican. A todo lo expuesto cabe aadir nuevos problemas. Piensa que ya ha vivido demasiado y que los otros lo saben, que por ello no se le trata como a los jvenes y que su prdida ser menos llorada. Con frecuencia se siente como una carga y que lo suyo sera estar ya muerto. El anciano es consciente, adems, de que la sociedad est organizada en funcin de la juventud y de la productividad, lo que acenta su sensacin de estorbo. Adems, en muchos casos, l mismo espera y hasta desea la muerte. Ha sufrido suficientes prdidas en su entorno para sentirse muy solo con frecuencia de hecho lo est en un mundo que l no entiende ni le entiende. El dejarse morir constituye un fenmeno mucho ms comn de lo que habitualmente se piensa en personas de edad avanzada. Con todo, ninguna de estas consideraciones evita, aunque s matiza, el carcter conflictivo con que el proceso de morir se plantea en el anciano. Resulta imposible dar unas normas especficas acerca de cul debe ser la actuacin del mdico cuando se\nencuentra con un anciano moribundo. Tampoco se conoce bien cul es su actitud habitual en estas situaciones. Una fuente de informacin importante aunque local en este sentido la constituy el estudio nacional sobre la eutanasia y otras decisiones mdicas relativas al final de la vida llevado a cabo en Holanda. Estos trabajos incluyen encuestas detalladas a 405 mdicos, y el anlisis de datos obtenidos prospectivamente con informacin acerca de 2.250 muertes. La muestra es amplia, representativa, e ilustra bien la actitud del colectivo mdico holands ante esta situacin. El 79% de la poblacin objeto de este estudio corresponde a pacientes mayores de 65 aos. De acuerdo con los primeros resultados se sabe que: a) en el 17,5% de todas las muertes se administraron opiceos para aliviar el dolor y otras molestias en dosis suficientemente altas como para que existiera la posibilidad de acortar la vida del paciente b) en otro 17,5% la decisin ms importante fue la de no tratar; c) en el 1,8% de los casos al parecer se llegaron a administrar dosis letales de frmacos a requerimiento del paciente ; d) en el 0,3% se produjo asistencia mdica al suicidio, y e) finalmente, en el 0,8% se realizaron actuaciones que pudieron terminar con la vida del paciente sin que existiera una peticin explcita y persistente por parte de ste. Aunque se trata de datos holandeses no dejan de resultar altamente significativos. En todo caso tiene inters recordar algunos de los problemas concretos con los que deber enfrentarse el mdico al llegar a este punto. Problema del dolor Los enfermos preguntan con frecuencia acerca del dolor fsico. Sin embargo, el mdico debe saber que el temor al dolor fsico es a menudo ms insoportable\nque el propio dolor en sentido estricto. Por eso es necesario explicar al enfermo que en el momento actual todos los dolores son controlables y que, si llega el caso, se aplicarn los medios precisos para ello. Mucho ms importantes, sobre todo en el caso del anciano, son los sufrimientos morales: el temor a la soledad, al abandono y a las miserias de todo tipo que el enfermo anciano lcido percibe y no raramente espera en estas situaciones, el miedo a la muerte y a la separacin. Tambin aqu la actitud del mdico tiene gran importancia. Los temores sern tanto menores cuanto mejor sea la relacin interpersonal, la confianza del paciente en la persona de su mdico y en las capacidades de ste para superar los males y temores que adivina. Dnde morir Se trata de un problema reciente. Hasta hace 40-50 aos no se mora en los hospitales. El gran desarrollo de la medicina hospitalaria y la tecnificacin de la profesin son los que han determinado este problema. Ya se han mencionado las cuestiones que plantean en el terreno tico los avances tecnolgicos y el derecho que asiste al anciano a poder renunciar a algunas de sus ventajas. La muerte en el propio domicilio, con preferencia a la que se produce en la institucin, sea sta hospitalaria o no, se asocia habitualmente a un menor riesgo de agresin mdica para el anciano moribundo y tambin a una mayor posibilidad de despedirse de este mundo en el mismo entorno en el que se ha vivido. Atencin religiosa La posibilidad de que el anciano reciba o no una atencin religiosa en consonancia con sus propias creencias y deseos depende tambin, muchas veces,\nde una decisin mdica. El descuido, la inadvertencia, el miedo a la reaccin del enfermo o de su familia o, simplemente, la proyeccin sobre el paciente de las propias ideas pueden condicionar un vaco importante en este terreno. Es difcil valorar en qu medida la religin ayuda a superar buena parte de los problemas que acompaan el trance del morir. En todo caso existen evidencias acumuladas a lo largo de la historia para pensar que una proporcin muy alta de personas, y ms probablemente en el caso del anciano y en un pas como el nuestro de profunda tradicin cristiana, desea recibir atencin religiosa. La creencia en un ms all, en alguna forma de pervivencia o de resurreccin es algo que puede ayudar de forma muy importante a superar estos momentos. La facilitacin de este tipo de asistencia, no olvidndola, ni sintindose incmodo ante ella, debe estar siempre presente en la mente del mdico. Orden de no reanimar Los intentos de reanimacin ante una parada cardaca son una norma comn en buena parte de nuestros hospitales. Dada la urgencia de la situacin, en numerosos casos estos intentos se llevan a cabo sin tiempo para una reflexin individual sobre las posibilidades especficas de recuperacin del paciente y sin una informacin precisa acerca de su voluntad en este sentido. En el caso del anciano hospitalizado, el pronstico de las enfermedades que conducen a este punto suele ser sombro, y las pocas encuestas que se conocen tampoco apuntan en el sentido de desear ser resucitados. Sin embargo, tambin es cierto que no suele disponerse de una comunicacin explcita del anciano sobre este punto. Por ello, y teniendo en cuenta la agresividad de esta alternativa teraputica, sera una buena norma que tanto el mdico que atiende de forma habitual al anciano como al que se le\npresenta el problema en forma de emergencia mdica, extremaran la prudencia y rechazaran las actitudes alegremente agresivas. Alimentacin e hidratacin artificial La decisin de proporcionar alimentos o de hidratar a un paciente anciano, a veces inconsciente, como forma de mantener su vida constituye otro de los problemas que se le pueden plantear al mdico. Evidentemente se recurrir a ello siempre que exista una esperanza razonable de recuperacin o mientras se obtiene informacin clnica suficiente acerca de este punto. En caso contrario situaciones terminales no reversibles la decisin puede depender de factores como el nivel de conciencia del paciente y la posibilidad de expresar su voluntad, el grado de sufrimientos asociados, las posibilidades de mantenimiento de la va de alimentacin, etc. Por otra parte, en este contexto tambin existen grados; as no es lo mismo mantener una simple va venosa que un programa detallado de alimentacin enteral o parenteral. En general cabra admitir que, siempre que ello sea posible, deben intentar mantenerse unas medidas mnimas de soporte. Otros puntos conflictivos Otros problemas, tal vez de segundo orden en relacin con los que se han comentado, pero que tambin se le plantean al mdico en esta situacin y que, por consiguiente, debe conocer, son todos los concernientes a la normativa legal existente en cada caso: informes, certificaciones, normas de la propia institucin, posibilidades del traslado del cadver, solicitud de autopsia, etc. Buena parte de estos puntos pueden ser englobados dentro de un contexto ms amplio como es el de relacin con la familia. En el buen o mal planteamiento y resolucin de estas cuestiones tendr un papel muy importante el grado de sintona que el\nmdico haya adquirido con el entorno sociofamiliar del enfermo, as como la delicadeza formal y el respeto por la situacin que se est viviendo. En el momento de producirse el fallecimiento el mdico debe tener prevista la posibilidad de atender las crisis nerviosas que puedan presentar algunos de los familiares. Solicitar y conseguir permiso para un estudio necrpsico es una de las tareas que inicialmente suelen resultar ms incmodas y difciles para el mdico inexperto. Sin embargo, es algo que, en el mbito de la medicina hospitalaria, siempre debera hacerse. Tambin aqu las normas sobre cmo hacerlo son bastante superfluas, ya que tanto las situaciones como las personalidades son muy diferentes, por lo que cada circunstancia especfica determinar cmo debe plantearse la peticin. Es un error y, con toda probabilidad, una falta de responsabilidad profesional considerar que el hecho de tratarse de un fallecido de edad avanzada resta valor a las aportaciones que eventualmente puedan surgir a partir del informe del prosector. As pues, son muchos los conflictos que pueden aquejar al anciano que va a morir y tambin numerosos los problemas que se le pueden plantear al mdico responsable de afrontar la situacin. Ya se ha sealado que no existen recetas vlidas universales. Pese a ello, se esbozan aqu dos recomendaciones fundamentales, que tal vez puedan tener algn valor. La primera es que cuando uno se encuentra en este caso debe ante todo y sobre todo mantener la cabeza fra y no dejarse llevar por la intensa emotividad de que suele estar impregnado el ambiente. La racionalidad debe prevalecer sobre los sentimientos. Slo as el mdico podr actuar con libertad y tomar en cada momento la decisin ms correcta. La segunda recomendacin, quiz ms importante, es de ndole general, no puede improvisarse y constituye una\nactitud que se debe ir aprendiendo a lo largo de toda la vida. Se trata de la necesidad de haber asumido la propia muerte como condicin indispensable para enfrentarse a la muerte de los dems. Slo de esta manera el mdico podr ponerse en el lugar del otro, forma de comportamiento recomendada en todo momento de la relacin mdicopaciente y, mucho ms, en estas circunstancias, donde adquiere su mximo sentido. El resto se deriva de ello. Es algo que, como dice el Nuevo Testamento, se nos va a dar por aadidura. La Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos define a la enfermedad terminal como: Enfermedad avanzada, progresiva e incurable; Falta de posibilidad razonable de respuesta a tratamiento especfico; Presencia de numerosos problemas o sntomas intensos, multifactoriales y cambiantes; Gran impacto emocional en el paciente, familia y equipo teraputico, muy relacionado con la presencia, explcita o no, de la muerte; Pronstico de vida limitado. A la hora de enfrentarse a un enfermo terminal debemos tener siempre presentes unos pilares fundamentales: Comunicacin eficaz con el enfermo: en una primera entrevista debemos enterarnos de hasta dnde conoce el enfermo el grado y tipo de enfermedad que padece (hasta un 75% de pacientes desconocen su enfermedad); posteriormente, al hablar con la familia, corroboraremos estos datos e intentaremos informar de la mejor manera posible tanto a la familia como al enfermo de la enfermedad que padece, no slo por tener unas obligaciones legales a este respecto sino tambin porque esto facilitar la toma\nde decisiones posteriores y explicar muchas dudas al paciente. Control de los sntomas: es el objetivo fundamental del tratamiento del enfermo terminal. Apoyo a la familia: los familiares pueden ser el mejor colaborador en el cuidado del enfermo terminal. Hay que explicar la situacin con claridad, con trminos sencillos, respondiendo con paciencia a sus dudas e, incluso, intentar adelantarnos a posibles complicaciones venideras. En este momento les ofreceremos la posibilidad de HOSPITALIZACIN A DOMICILIO como alternativa a un ingreso hospitalario convencional, haciendo hincapi en el inters de que el paciente fallezca en su domicilio, ya que por muy cuidadoso que sea el tratamiento en el hospital ste no puede reemplazar la calidad de vida que el enfermo recibe en su casa. Sin embargo, no siempre la casa es lo mejor ya que hay que tener en cuenta las siguientes circunstancias: Que el enfermo no quiera estar en su casa; Que el control de los sntomas sea complicado realizarlo en su domicilio;\nQue exista claudicacin familiar; Que los recursos econmicos sean reducidos y limiten el bienestar del enfermo; Que existan conflictos entre los distintos familiares directos.\nEn Urgencias, ante un enfermo terminal debemos evitar, ante todo, el encarnizamiento innecesario realizando las exploraciones complementarias estrictamente necesarias, esto es, aqullas que realmente puedan aportar algo ms a la simple exploracin fsica detallada en cuanto a un tratamiento (preguntar antes al Residente mayor). Uno de los principales sntomas que presenta el enfermo terminal es el dolor y su presencia o la posibilidad de que aparezca es uno de los factores ms angustiosos tanto para el enfermo como para su familia. El dolor va a ocurrir en un 75% de los pacientes con cncer avanzado y en un porcentaje similar de SIDA evolucionado. Hay que conocer bien la escala analgsica de la OMS, ya que el correcto manejo de estos medicamentos, sus indicaciones, combinaciones y vas de administracin, llegan a controlar el 80% de los dolores.\nTabla 1. - ESCALA ANALGESICA DE LA OMS 1 ESCALON Metamizol Paracetamol AINES Salicilatos Codena Tramadol Morfina Antidepresivos tricclicos: Amitriptilina Anticonvulsivantes: Carbamacepina, Fenitona Corticoides\n2 ESCALON 3 ESCALON MEDICACION COADYUVANTE\nTRATAMIENTO DEL DOLOR En primer lugar, se le prescriben al paciente los analgsicos de primer escaln. Si no mejora, se pasar a los analgsicos de segundo escaln combinados con los de primer escaln ms algn coadyuvante si es necesario. Si no mejora el paciente, se pasar a los opioides potentes combinados con los de primer escaln ms algn coadyuvante si es necesario; la morfina es el nico anlagsico que no tiene techo, esto es, a mayor dolor ms dosis de medicacin sin dosis tope. IMPORTANTE: no mezclar nunca los opioides dbiles (Codena, Tramadol) con los opioides potentes (Morfina), ni tampoco los opioides potentes entre s. ESCALA ANALGESICA PRIMER ESCALN Analgsicos perifricos no opiodes: ASPIRINA: Acta mediante la inhibicin de la sntesis de las prostaglandinas. Su vida media es de 3 a 6 horas. Es muy efectiva en los dolores seos. Efectos secundarios: irritacin gstrica, dolor epigstrico , hipoacusia, prurito. Dosis mxima: 1 gr cada 4 horas. Normalmente se utiliza un derivado de la aspirina que es el acetilsalicilato de lisina debido a que tiene menos efectos secundarios a nivel gstrico. Nombres comerciales: Inyesprin oral forte (sobres de 1800 mg de acetilsalicilato de lisina equivalente a 1 gr de cido acetilsaliclico y viales de 500 mg), Tromalyt ( cap de 150 mg), Adiro (comp de 200 y 500 mg). PARACETAMOL: No tiene actividad antiinflamatoria. Su vida media es de 3 a 4 horas. Dosis mxima: 1 gr cada 4 horas. Nombres comerciales: Termalgin\n( comp de 500 mg), gelocatil (comp de 650 mg) febrectal (sup de 600mg). METAMIZOL: Por su actividad espasmoltica es muy efectivo en los dolores viscerales. Dosis mxima: 8 grs diarios. Nombre comercial: Nolotil (cpsulas de 500 mg, supositorios de 1 gr y ampollas de 2 gr). las ampollas se pueden dar por va oral (mezclarlas con alguna bebida, pues son amargas). IBUPROFENO: Buena analgesia en picos dolorosos. Se pueden dar hasta 3 dosis consecutivas con un intervalo de media hora cada una. Dosis mxima: 2400 mg diario. Nombre comercial: Espidifen (sobres granulados 400 mg), Neobrufen (comp de 400 y 600 mg). SEGUNDO ESCALON CODEINA: efectos secundarios: estreimiento, nuseas, vmitos, mareos. Dosis mxima: 60 mg cada 4 horas. Nombres comerciales: Codeisan (comp., jarabe y sup.) DIHIDROCODEINA: efectos secundarios: estreimiento, nuseas, vmitos, mareos. Dosis habitual: 1 comprimido cada 12 horas. Los comprimidos deben tragarse completos sin masticar. Dosis mxima: 2 comrpimidos cada 12 horas. Nombre comercial: Contugesic (60 mg de tartato de dihirocodena). TRAMADOL: agonista opioide con menores efectos secundarios (menos astringente y menor accin antitusgena). Dosis habitual: 50/100 mg cada 6-8 horas o bien 100-150-200 mg cada 12 horas. Nombres comerciales: Adolonta, Tramadol Asta Mdica E.F.G (cpsulas de 50 mg, supositorios y ampollas de 100 mg), Tradonal Retard (cpsulas de 100, 150 y 200 mg de liberacin retard).\nHay una asociacin muy til en Medicina Paliativa que permite ahorrar al paciente la ingesta de una medicina: 500 mg de paracetamol y 30 mg de Codena: nombre comercial : Codefferalgan. TERCER ESCALON MORFINA Es el frmaco de eleccin. Indicaciones: dolor intenso, disnea, tos, diarrea. Efectos secundarios: estreimiento, nuseas, vmitos, astenia, sudoracin, confusin, obnubilacin. Vida media: la forma oral soluble (solucin acuosa de morfina) y la forma oral slida de liberacin inmediata (Sevredol) tienen una vida nedia de 4 horas. En cambio, la forma oral de liberacin controlada (MST Continuos) tiene una vida media de alrededor de 12 horas Presentaciones, vas de administracin y dosificacin: Forma oral soluble: solucion acuosa de morfina: esta forma no est comercializada y debe ser preparada por el farmacetico. Las dosis deben ser administradas cada 4 horas. Forma oral slida de liberacin inmediata: Sevredol. Forma oral de liberacin retardada: MST Continus. Ampollas y viales de Cloruro Mrfico. Titulacin de dosis al inicio del tratamiento con morfina. Tratamiento de rescate en casos de episodios de dolor aislados durante el tratamiento con morfina de liberacin retardada. Presentaciones: comprimidos de 10 y 20 mg. Administracin: cada 4 horas. Los comprimidos de Sevredol pueden ser machacados para su disolucin en agua. Una vez titulada la dosis de morfina de liberacin inmediata diaria que precisa el paciente, se divide entre dos tomas y se administra como morfina de liberacin controlada. Forma oral de liberacin controlada: MST Continus: Indicaciones: Tratamiento prolongado del dolor\ncrnico intenso refractario a otros frmacos, causas que justifiquen la sedacin. Presentacin: comprimidos de 10, 30, 60 100 y 200 mg. Tambin existen dos presentaciones peditricas de 5 y 15 mg. Administracin: cada 12 horas. !IMPORTANTE!: estos comprimidos no se pueden machacar ni masticar. Forma parenteral: Cloruro mrfico: Presentaciones: ampollas de 0,01 gr (1ml=10mg), ampollas de 0,2 gr y viales al 2% de 2 ml (40mg) y 20 ml (400 mg). Cuando se est tratando al paciente por va oral y se decide pasar a va parenteral hay que administrar de 1/3 de la dosis que est tomando; si se pasa a va subcutnea, se administrar la . Esto es debido a que la morfina oral slo se absorbe de un 30 a un 35% de la dosis administrada. Formas de administracin: iv, sc, mi. Dosificacin: cada 4 horas. Si se hace en infusin continua se consigue mayor eficacia anlagsica y menos efectos secundarios. FENTANILO: Opioide de sntesis que se comporta como un agonista puro. Indicaciones: control del dolor crnico intenso. Presentaciones: ampollas (Fentanest); su uso est limitado prcticamente a anestesia. Parches transdrmicos: Durogesic de 25, 50 y 100 mcgr/h; liberan Fentanilo de forma continuada durante 3 das. Se tarda unas 10-15 horas en conseguir analgesia y, al retirarlo, su efecto permanece durante 17 horas. Por este motivo deben usarse en pacientes con sntomas relativamente estables y que no toleren la morfina. Equivalencia: Parche de 100 mcg/h equivale a 2-4 mg/h de Morfina iv y a 60-90 de MST cada 12h. MEDICACION COADYUVANTE Son una serie de medicamentos que se pueden utilizar conjuntamente con los analgsicos habituales para intensificar o complementar su accin. CORTICOIDES: Usos generales: aumenta el apetito, disminuye la astenia, aumenta la sensacin de\nbienestar. Usos como analgsicos: en el aumento de la presin intracraneal, en la compresin nerviosa, en la compresin ,medular, dolor seo. Usos especficos: fiebre y sudoracin, sndrome de vena cava superior. Efectos secundarios: insomnio, candidiasis oral. Dosificacin y formas de presentacin: en procesos menores como la fiebre, la sudoracin, la anorexia, etc., se puede utilizar de 2 a 4 mg diarios de Dexametasona; en procesos mayores, como el sndrome de compresin medular o el sndrome de vena cava superior, se pueden dar de 16 a 24 mg diarios. El ms empleado es la dexametasona, por su potencia y la ausencia de efectos mineralocorticoides asociados. El nombre comercial es Fortecortin (comprimidos de 1 mg., ampollas de 4 y de 40 mgs.) ANTIDEPRESIVOS: el ms utilizado por su efecto analgsico es la Amitriptilina. Se puede emplear en la depresin, la incontinencia y el espasmo de vejiga, pero sobre todo en el dolor por deaferenciacin (dolor disestsico superficial que suele seguir el curso de una metmera), en el que es de eleccin; un ejemplo es la neuralgia postherptica. Dosificacin y forma de presentacin: el nombre comercial es Tryptizol y se presenta en comprimidos de 10, 25, 50 y 75 mg; tambin hay una forma inyectable de 10 mgrs. Se comienza con dosis de 25 mgrs y se debe de esperar 3-4 das para ver el efecto. ANTICONVULSIVANTES: el ms utilizado es la Carbamacepina y se emplea en el dolor neuroptico que se\npresenta en sacudidas. El ejemplo tpico es la neuralgia del trigmino. Dosificacin y forma de presentacin: el nombre comercial es Tegretol (comprimidos de 200 y 400mgs). Se administra inicialmente una dosis de 200 mg por la noche; si no es suficiente, se puede ir aumentando hasta 200 mgr cada 8 horas. FENOTIACIDAS: la Clorpromacina es el principio activo y su nombre comercial es Largactil (comprimidos de 25 y 100 mg, gotas y ampollas de 25 mg). Normalmente se pueden dar de 75 a 150 mg diarios repartidos en 3 tomas; la va parenteral o subcutnea se emplea para el tratamiento de vmitos continuos o para la sedacin terminal. HALOPERIDOL: Indicaciones: antiemtico, antipsictico, ansioltico. Dosificacin y formas de presentacin: el nombre comercial es Haloperidol (comprimidos de 10 mg, gotas 2 mg/ml y ampollas de 5 mg/ml). Para obtener efecto sedante, administrar 25 mg cada 8 horas s.c. Dosis mxima: 20 mg al da repartidos en varias tomas. INDICACIONES DE SEDACIN EN PACIENTES PALIATIVOS ( AVISAR SIEMPRE AL RESIDENTE MAYOR) Se han definido varias situaciones en las que est indicada la sedacin en estos pacientes: 1.- Dolor incontrolado. 2.- Hemorragia masiva. 3.- Disnea. 4.- Agitacin y delirium. 5.- Nauseas y vmitos incoercibles.\nCRITERIOS DE EXCLUSIN Patologas susceptibles de mejora con intervencin mdica agresiva: Problema clnico Derrame pleural Derrame pericrdico Dolor incontrolable con farmacoterapia sistmica Ascitis Fractura patolgica inestable Obstruccin intestinal La medicacin empleada ser la siguiente: 1.- Cloruro mrfico: ( ver apartado anterior de analgesia). 2.- Midazolam: Indicaciones: - Sedacin propiamente dicha, anticonvulsivante. Dosificacin: Empezar a sedar con 5 75 mg. s.c.. Posteriormente dejar una pauta de 10 mg cada 8 horas s.c. En casos de emergencia (hemorragia masiva, agitacin terminal) se pueden administrar en una sola dosis de 5 a 20 mg s.c. 3.- Haloperidol ( ver apartado anterior de analgsia) 4.- Hioscina: Indicaciones:- Reduce la produccin de secreciones (estertores premortem), por lo que se administra de forma precoz, ansioltico, efecto broncodilatador, antiemtico, antiespasmdico. Inconveniente: importante sensacin de sequedad de boca, por lo que conviene humedecer frecuentemente los labios y la mucosa oral con una gasa mojada. Dosificacin: 0,5 a 1 mg cada 4-6 horas s.c. El desarrollo cientfico, en particular de la medicina, junto con la mejora global de la calidad de vida, ha producido un cambio en la reflexin en torno a la muerte como experiencia ineludible y el sentido de la vida cuando sta se acerca a su fin.La fragilidad humana se intenta\nIntervencin Pleurocentesis Drenaje pericrdico con ventana Anestesia o tratamiento neuroquirrgico Paracentesis Fijacin quirrgica Colostoma de descarga esconder tras los aspectos cmodos que nos ofrece el Estado de bienestar: el Estado asegura asistencia sanitaria para todos, no dejan de aparecer noticias sobre los maravillosos avances de la ciencia, aumenta la esperanza de vida... La sociedad, al amparo del desarrollo tecnolgico, ha desarrollado una actitud de rechazo ante la muerte considerndola fruto de unfracasoo accidente inevitable. Ante la presuncin del diagnstico de cncer, la fragilidad de la vida humana se desvela y aunque, en algunos casos, el desarrollo no es inevitablemente fatal, el paciente, la familia y el facultativo se plantean la muerte como algo ms prximo. Habitualmente el mdico de cabecera no hace un diagnstico de certeza, pero es probable que s de fuerte sospecha. En esos momentos se tiende a acudir a la familia, la cual suele decidir la incapacidad del paciente para asumir el diagnstico siquiera sea de sospecha. Si dicha opcin es aceptada por el facultativo antes de conocer la voluntad del paciente sobre la informacin que desea recibir y, por miedo a mermar su esperanza, se le oculta informacin necesaria para tomar decisiones autnomas, comienza la conspiracindel silencio ante el enfermo de cncer que\nprobablemente le conducir a una situacin de sufrimiento en soledad. El dilema se plantea acerca de comunicar la sospecha o ampararnos en el llamado privilegio teraputico y engaar al paciente sobre la realidad de su situacin. La alternativa es la verdad tolerable; se define como la informacin sobre el proceso que el paciente es capaz de asumir sin que le cree ms problemas ni agrave los que ya tiene1 . El concepto pone el nfasis en la comunicacin como un proceso en el que se establece una relacin progresiva con el paciente con el objeto de que sea capaz de asumir la situacin en la que se encuentra, las posibilidades que la ciencia le ofrece, los pros y contras de cada una de ellas y el pronstico de su enfermedad. La verdad que el paciente es capaz de asumir depende de diversos factores, como son su psicologa, personalidad y madurez, su entorno familiar y social, as como las caractersticas de la enfermedad. Es una buena estrategia aprovechar el momento de sospecha diagnstica para comunicar a la familia que se dar la informacin al paciente de forma progresiva y adaptada a su capacidad de asuncin, pero que no se le mentir. Para evitar las sospechas de ocultacin de informacin, es recomendable evitar las conversaciones a espaldas del paciente. La experiencia de aciertos y errores en el trabajo diario ayudan a orientar el caso, si bien sera necesario el adiestramiento en tcnicas de comunicacin, que mejoraran tanto nuestra capacidad de empata con el enfermo, como la templanza ante situaciones de fuerte contenido emocional. Tras la derivacin del paciente a otros\nservicios, es frecuente que el equipo de atencin primaria pierda el contacto con el paciente; el referente es el hospital, donde se realizan las exploraciones complementarias, se llega a un diagnstico de certeza, se establece el grado de desarrollo de la enfermedad, se decide la teraputica ms conveniente y se procede a su aplicacin. A lo largo de este perodo sera conveniente que el mdico de primaria tuviera algn tipo de contacto con los compaeros del tercer nivel. El proceso de informacin sera ms adecuado si, de alguna manera, fuera posible que su mdico de cabecera estuviera al corriente de su evolucin y estudio y existiera una coordinacin con el equipo hospitalario encargado de su seguimiento. Cuando el tratamiento con finalidad curativa fracasa, o se presentan complicaciones, y el paciente pasa a cuidados paliativos, es frecuente que se manifiesten sentimientos de abatimiento y desamparo que inducen a la reflexin sobre si se ha actuado correctamente y qu otras posibilidades existen. La misin del mdico de familia es la de facilitar la aceptacin de la situacin sin perder la esperanza. La responsabilidad del cuidado del paciente puede, en esta fase, ser compartida con el servicio de cuidados paliativos de referencia. No debemos forzar nuestra ayuda, pero considerando que la muerte debera producirse en el domicilio del paciente, rodeado de sus seres queridos y de los objetos que le han acompaado durante su vida2 , es el equipo de atencin primaria quien est en la mejor situacin de ofrecer los cuidados necesarios. La prctica de la medicina paliativa en el entorno de la asistencia primaria incluye: la valoracinde los aspectos fsicos, psicolgicos y espirituales de la\npersona, integrando el impacto de la enfermedad en su biografa, teniendo en cuenta el respeto a las creencias y convicciones del paciente. Slo si logramos entender su postura ante la muerte podremos asegurar que, cuando no est en condiciones de decidir, las actitudes que adoptemos sean respetuosas con sus deseos. Un aspecto que no puede ser olvidado a la hora de plantear la asistencia a este tipo de pacientes es el cambio que se produce en la dinmica familiar desde el momento del diagnstico hasta el fallecimiento. En este campo, la enfermera debera asumir un papel protagonista, dada su cualificacin para asesorar tanto al paciente como a su familia en las muchas y profundas adaptaciones a que deber ir sometindose. El abordaje del paciente en su entorno familiar incluye aplicar la mayora de los procedimientos en el domicilio de aqul, evitando traumticos traslados al hospital.Es importante que el plan de curas sea discutido con el paciente, de manera que, cuando la situacin no le permita decidir, se respete al mximo los criterios y hbitos que han configurado su identidad. La consideracin fundamental es el sufrimiento que la enfermedad produce; en este sentido el tratamiento del dolor, tanto en su vertiente fsica como emocional, es un imperativo tico. El tratamiento del dolor deber evitar la disminucin del nivel de conciencia, siempre que sea posible4 . Se puede encontrar un sentido a la vida en medio del sufrimiento, pero no a travs del mismo5 . En los ltimos momentos de la vida del paciente, cuando se entra en la agona, se plantea el dilema de la sedacin. Popularmente tiene una connotacin\ndefinitiva, es decir, de una accin que producir la prdida de la conciencia del paciente de forma irreversible. Las causas ms frecuentes que llevan a tomar la decisin de sedar a un enfermo en fase terminal son disnea, dolor y/o delirio. Son sntomas que originan sufrimiento al paciente y por ello est justificado su tratamiento. En el caso del delirio, la cuestin inicial es la incontrolabilidad del sntoma. El paciente que sufre un cuadro delirante puede estar agresivo, con incontinencia verbal, no reconoce y responde a los estmulos externos de forma incongruente y alterada, ofreciendo una imagen de malestar y sufrimiento. La decisin de sedar a un paciente en fase terminal, probablemente, de forma irreversible debe incluir una reflexin sobre la intencionalidad de dicha opcin. El tratamiento de los sntomas de la agona con la intencin de aliviar debe ser diferenciado de la aplicacin de tcnicas que conduzcan a la muerte para aliviar el sufrimiento. En ese momento el paciente no decide, y la familia se encuentra en una situacin emocional que le hace muy difcil tomar decisiones. Para poder actuar de acuerdo con la voluntad del paciente, deberemos haber planteado previamente el tema explicando en qu consiste la sedacin y en qu circunstancias se aplica. Si la muerte se produce en el intervalo de accin de la sedacin, debemos considerarnos responsables de la decisin y no del resultado. Tras el desenlace final, nos queda la familia, a la cual deberamos acompaar en el dolor de la despedida definitiva del ser querido. Nadie podr llenar el vaco que les deja, pero es nuestra misin ayudarlos a reemprender sus vidas. Cmo desarrollar la tarea de resolucin del duelo sera motivo de una nueva reflexin.\nReferencias Bibliogrficas: 1. Gracia Guilln D. Privilegio teraputico o excepcin teraputica? En: La biotica en la encrucijada. I Congreso Nacional de la Asociacin de Biotica Fundamental y Clnica. Madrid, 1996. 2. Societat Catalano-Balear de Cures Pal-liatives. Drets de la persona en situaci terminal. Barcelona: Secretariat Interdioces de Pastoral de la Salut de Catalunya, 1992. 3. Torralba Rosell F. Hacia una filosofa de los cuidados paliativos. Biotica y Debate 2000; 20: 5-8. 4. Cuys Matas M. El encarnizamiento teraputico y la eutanasia. En: Cuestiones de biotica. Barcelona: Instituto Borja de Biotica, 1998: 121-140. 5. Torralba Rosell F. Antropologa del sufrimiento: el rostro amargo de la vida. En: Antropologa del cuidar. Barcelona: Instituto Borja de Biotica, 1998; 267-281.\nDefiniciones y recomendaciones de la A.N.M. La Academia Nacional de Medicina presenta al cuerpo mdico y a todos aquellos profesionales encargados de la atencin de enfermos en estado terminal, las siguientes definiciones y recomendaciones: 1. Paciente terminal Es la persona que presumiblemente fallecer en un futuro cercano, como consecuencia de enfermedad o lesin grave con diagnstico cierto y sin posibilidad de tratamiento curativo. Tal circunstancia puede presentarse en pacientes de cualquier edad. 2. Atencin tico-mdica Atencin implica todo cuidado que se le prodigue al paciente, bien sea con nimo curativo o con propsito de aliviar o suprimir los sntomas producidos por la enfermedad. En el paciente en estado terminal estar encaminada a esto ltimo, y podr suministrarse en su domicilio o en una institucin asistencial. Ser, por lo tanto, un tratamiento sintomtico a cargo de un equipo asistencial encabezado por un mdico, quien actuar como responsable frente al paciente y a sus familiares, dentro del marco de los principios ticos que regulan el ejercicio profesional y de los que son especficos para el cuidado de este tipo de enfermos. Siendo as, corresponde al mdico lder determinar cundo y qu atencin iniciar, mantener o suspender, previo acuerdo con los otros profesionales del equipo asistencial. Esa determinacin, no obstante, estar supeditada al criterio del paciente, o de sus allegados o tutores cuando ste no se halle en capacidad de adelantar juicios correctos. Lo anterior implica una informacin veraz y oportuna a uno y otros por parte del mdico responsable; tanto de la\ninformacin como de la determinacin que se tome, y de la atencin que se preste, deber quedar constancia escrita en la historia clnica. 3. Comunicacin mdico-paciente terminal Habida consideracin de que el estado anmico del enfermo terminal consciente suele hallarse afligido, el mdico y sus colaboradores estarn siempre en disposicin de mantener con l un dilogo amable y consolador, vale decir, humanitario. Frente al principio tico de decir la verdad, el personal mdico debe proceder de manera clara, pero delicada y prudente a la vez. Cuando el enfermo tenga que hacer uso de su autonoma para tomar decisiones en relacin con su tratamiento, la informacin que se le suministre ser amplia, ajustada a la realidad, para poder obtener as un consentimiento vlido. Podr ocurrir que el paciente se declare indiferente o manifieste no estar interesado en conocer la verdad, posicin sta que debe ser respetada. Lo anterior no obsta para dar la correspondiente informacin a los familiares, a no ser que el enfermo quiera que su estado real de salud se mantenga dentro del marco del secreto profesional. 4. Empleo de medidas heroicas o extraordinarias Las medidas heroicas o extraordinarias son aquellas que tienen que ver con la denominada tecnologa de punta y que, por lo mismo, son muy especializadas y costosas (ciruga cardiaca, trasplantes, dilisis, resucitacin cardiopulmonar, hiperalimentacin, etc.). Su empleo generalmente obliga a internar al paciente en una Unidad de Cuidado Intensivo. Este solo hecho es ya una medida extraordinaria.\nLas medidas extraordinarias tienen cabida en la atencin de los pacientes crticamente enfermos, mas no en los pacientes terminales, pues en stos se transforman en medidas desproporcionadas, ftiles. En caso de que un paciente catalogado como en estado crtico se convierta en un paciente en estado terminal, el mdico tratante puede, ticamente, suspender las medidas extraordinarias que venan utilizndose, previo consentimiento informado del enfermo o de sus allegados. 5. Tratamientos en experimentacin No es correcto apelar a tratamientos con fementida accin curativa. Jams el mdico llevar la iniciativa para ello. Si el paciente, por su cuenta y riesgo, desea utilizarlos, el mdico se abstendr de continuar como responsable de la atencin. En caso de medicamentos en etapa de experimentacin clnica, podrn utilizarse, a condicin de que sea con el consentimiento informado del paciente o sus familiares, y de que se haga dentro de un plan de investigacin que tenga el aval de un comit de tica. 6. Suspensin de medidas ordinarias Son medidas ordinarias aquellas que sostienen la vida del paciente sin derivar en mejora del estado terminal, y que apenas producen alivio de los sntomas (lquidos y alimentos por cualquier va, oxgeno, sonda vesical, vitaminas). Privar a un paciente de medidas ordinarias de sostn en la ltima etapa de la enfermedad, contribuye a no entorpecer el curso inevitable del proceso patolgico de fondo. Si el paciente lo ha solicitado, es lcito omitirlas. De encontrarse en estado de inconsciencia, deber solicitarse el consentimiento de los familiares. En las situaciones terminales, ni la hidratacin ni la nutricin pueden considerarse como tratamiento\nmdico. El suministro de lquidos por va oral, con cuchara o jeringa, puede mantenerse, en tanto no lo rechace el paciente. Es recomendable que antes de tomar la decisin de suspender todo tipo de alimentacin e hidratacin, se oiga la opinin de un mdico con experiencia, que no pertenezca al equipo que ha venido atendiendo al paciente, ojal propuesto por los familiares. Una vez descontinuados los medios ordinarios, el mdico ticamente est autorizado para utilizar los agentes sedantes, en dosis suficientes para suprimir el desasosiego y la angustia. A un juez o a un tribunal puede acudirse cuando sea imposible llegar a un consenso entre mdicos y familiares, en particular cuando se trata de nios o de adultos declarados mdicamente incompetentes mentales, como ocurre en los estados vegetativos persistentes. 7. Atencin del paciente en estado vegetativo persistente Se acepta que un paciente se halla en estado vegetativo persistente, o en estado de muerte incierta, cuando habiendo un dao severo de las neuronas cerebrales, la respiracin se mantiene sin el empleo de medidas de soporte, pese a estar ausente la consciencia. Esta condicin puede prolongarse por semanas, meses o aos; lo comn es que desemboque en una cesacin permanente de todas las funciones, ms temprano que tarde, dependiendo en buena parte de la atencin mdica. Cuando sta es desproporcionada, vale decir, cuando se utilizan recursos extraordinarios, se configura la distanasia o encarnizamiento teraputico, descalificable ticamente. Dado que no existen pruebas ciertas que identifiquen los casos susceptibles de recuperacin, dicho estado se constituye en una pesada carga emocional y econmica para los familiares. Por eso el mdico no debe apelar a medidas\nextraordinarias; mejor contemplar las posibilidades de suspender las medidas ordinarias, si los allegados estn de acuerdo. 8. Importancia de la instruccin anticipada Es un derecho de toda persona adulta, duea de capacidad judicativa, dar instrucciones (verbales o escritas) acerca de la forma como quiere ser atendida mdicamente en caso de enfermedad terminal y prdida de la consciencia. Tratndose de una determinacin autnoma, esas instrucciones anticipadas deben ser respetadas por el equipo asistencial. 9. El mdico ante la muerte anticipada El mdico, ticamente, debe intentar diferir la muerte por todos los medios a su alcance, si existe la posibilidad de que el enfermo podr seguir viviendo, entendiendo seguir viviendo como autoconsciencia de que se vive y, preferiblemente, de que se vive en condiciones dignas. Cuando el enfermo ha sido desahuciado por la ciencia, no es obligacin moral del mdico empearse en diferir la muerte, menos an cuando aqul ha declarado no querer seguir viviendo. Su papel correcto es aliviar el curso de la enfermedad (cuidados paliativos), si as lo ha aceptado el paciente. Referente al tratamiento del dolor del paciente terminal, el mdico est autorizado ticamente para utilizar las dosis necesarias de analgsicos y sedantes que logren su cometido, a pesar de que ellas puedan, eventualmente, acortar la vida del enfermo. Se tratara de un apresuramiento involuntario de la muerte, justificable moralmente a la luz del principio del doble efecto. Si el paciente, haciendo uso de su autonoma, solicita a su mdico que le ponga fin al curso de la enfermedad\nterminal, ste tendr en cuenta las normas de moral objetiva establecidas por la sociedad, pero, en especial, los dictados de su conciencia. En este caso, para asegurar la trasparencia de la decisin del paciente y la conducta adoptada por el mdico tratante, se recomienda que dicha opcin sea analizada previamente con el equipo multidisciplinario a la luz de los requisitos exigidos por la ley y la tica. 10. Comprobacin de la capacidad decisoria del paciente Cuando el paciente invoque su autonoma en relacin con la atencin mdica, en particular con lo atinente a su solicitud de que se le acorte la agona que padece, es necesario que el facultativo tratante investigue con cuidado las razones expuestas para ello, apelando, si es el caso, al concurso de personas expertas en la aplicacin de pruebas de competencia mental. 11. Objecin de conciencia El mdico, al igual que el paciente, es un ser autnomo, es decir, que acta basado en sus propios principios y valores morales. Por lo tanto, no est obligado a desempearse profesionalmente segn el querer del enfermo o de sus familiares. Su conciencia puede objetar comportamientos que atenten contra sus principios ticos. Si el mdico no est de acuerdo con la solicitud de su paciente y ste insiste en ella, deber declinar la responsabilidad de su atencin y ponerlo en manos de otro colega, escogido por el mismo enfermo o por sus familiares. Informacin entre mdico y paciente terminal. Los pacientes terminales tienen derecho a conocer la verdad sobre su enfermedad. Es un deber del mdico informarle sobre el diagnstico y pronstico de la misma respetando lgicamente su personalidad. Algunas\nveces el mdico evade responder a ciertas preguntas, pues no se siente capaz de derrumbar las esperanzas de su paciente o simplemente le exigira mucho tiempo y dedicacin dedicarse a mitigar el sufrimiento de l. Para mantener una buena comunicacin con el desahuciado, el mdico tambin debe aceptar su propia muerte y sus temores. Con los pacientes desinformados o engaados se ha demostrado que las sensaciones de impotencia, desesperanza y aceptacin abnegada, tienen efectos adversos sobre la prognosis. La mala comunicacin, el silencio y las evasivas, slo contribuirn a acentuar estas sensaciones. El sentimiento de aislamiento que stas producen, mina todo el estado de nimo. Algunos pacientes no quieren enfrentarse a la verdad; tanto la negacin como el espritu de lucha, estn ntimamente relacionados con la idea recurrente de supervivencia. El mdico debe estar preparado para que se presenten cambios en el pensamiento o actitud del paciente, cada duelo es personal y as como vivimos y enfrentamos los problemas o temores, de igual manera los manejamos en el proceso que antecede la muerte. Muchos mdicos prefieren no contar con las decisiones del paciente o familiares, pues al comentar la realidad del estado terminal del enfermo, estos pueden buscar una falsa esperanza para mitigar su dolor. Es as como el mdico con una visin objetiva, no emocional, prefiere evadir los interrogantes o dudas que generan esta situacin. La comunicacin con el moribundo se basa en la confianza y el respeto mutuo. La confianza se transmite por medio de la cordialidad, con mensajes verbales claros y francos. El Dr. Lancet dice:\nEn la relacin mdico-paciente est implcito que no se abandonar al paciente si las cosas resultan mal. Una pequea dosis diaria de promesas tranquilizadoras puede ayudar a muchas personas a llegar casi hasta el final de sus vidas, siempre y cuando quienes las asistan vayan sorteando cada problema prctico a medida que se presenta. El respeto se basa en la aceptacin de cada individuo, segn sus experiencias, personalidad y manera de ser en particular; las personas no deben ser, sino son. El lenguaje es sencillo, explcito y carioso, siempre basado en la realidad. Paciente terminal. Un tema que pocas veces se menciona y que se discute con temor es la muerte. Esta palabra que muchas veces no quisiramos pronunciar se encuentra definitivamente dentro del lenguaje mdico, porque lo aceptemos o no hace parte del ejercicio profesional. Es una lstima que muchas veces ignoremos este proceso natural y que paradjicamente constituye la finalizacin del ciclo vital de las personas en el mundo. La medicina aunque tiene como objetivo la preservacin de la vida, muchas veces es vencida por la naturaleza que dictamina el final de la existencia, y que desafortunadamente, a pesar de todos los esfuerzos que se realicen en determinado momento es infalible an con la ms desarrollada tecnologa y ciencia que hace que la raza humana perdure ms aos. En este contexto es importante pensar en el abordaje del paciente terminal que como mdicos debemos enfrentar, es por eso que considero que parte de la medicina debera enfocarse en entender este proceso, que aunque contrario a nuestro fin de salvar vidas tambin hace parte de ellas.\nEl libro La muerte y los moribundos escrito por Elizabeth Kubler Ross, presenta casos reales de pacientes terminales quienes enfrentan la muerte y desarrolla una perspectiva frente a la misma desde el punto de vista del paciente, su familia y el personal mdico que se encarga del manejo profesional de la enfermedad terminal. El paciente terminal presenta etapas muy caractersticas dentro del proceso que conlleva a la aceptacin de su condicin e inevitable muerte. Se evalan entonces los cambios del comportamiento que vive el paciente terminal frente a la situacin que tiene que vivir hasta que ocurra el desenlace. La negacin de la enfermedad es un componente inicial que presentan los pacientes frente a su condicin. Se manifiesta que no existe temor, que la enfermedad no puede ser tan grave y se enmascaran los sntomas o molestias que pueda presentar por miedo a preocupar a su familia. Al igual la familia trata de minimizar la enfermedad por medio de la sobreproteccin y la preocupacin excesiva por procurar un ambiente menos doloroso para el paciente; situacin que desencadena conflicto entre ambas partes, ya que el paciente pretende no estar enfermo y su familia busca la mejor forma de ayudarlo. Este conflicto dura por mucho tiempo hasta que finalmente, el paciente terminal comienza a manifestar rabia frente a una situacin que no puede controlar. En este momento surge la culpa por no poder superar lo que sucede y se crea la sensacin que la enfermedad es atribuible a un castigo divino, que justifique en cierta forma la desgracia que se vive. Es cuando se culpa a Dios o a un ser supremo ante la impotencia de no poder vencer la\nenfermedad. Lo que se podra interpretar como la injusticia de la muerte para los seres humanos que quieren seguir viviendo. Es aqu donde se presenta una crisis entre la familia y el paciente terminal, al no poder sobrellevar el dolor de una prdida inminente. En este momento el mdico asume la responsabilidad frente al paciente y su familia por el grado de esperanza depositada en l como alternativa para la curacin de la enfermedad. Por lo tanto el mdico debe sensibilizarse ante la crisis que se vive y brindar apoyo de tal manera que pueda convertirse en un puente de comunicacin entre el paciente y la familia para que todos logren llegar a la aceptacin de la muerte. Es necesario entender el duelo que debe hacer el paciente frente a la vida que va ha perder, frente a las metas y frente a las personas que ama. No es fcil dejar de existir cuando an hay tantas cosas por hacer, y cuando se piensa que se abandonan todas aquellas cosas por las que se ha trabajado durante la vida. Finalmente, la empata que pueda desarrollar el mdico que enfrenta un paciente terminal marca la diferencia en el manejo integral, no de un paciente sino de un ser humano con las caractersticas psico-sociales que condicionan la vida de una persona. En conclusin el mdico debera estar en capacidad de proporcionar consuelo al paciente y a la familia, cuando los recursos tcnicos y cientficos de la medicina no son suficientes para conservar la vida.\nLa Comunicacin con el Paciente Terminal y su Familia La comunicacin con el paciente terminal es uno de los aspectos ms importantes, pero ms difciles y gratificantes del cuidado paliativo. Una comunicacin efectiva es la base, no slo del manejo de la ansiedad, de la depresin y de muchos problemas emocionales del pacientes, sino tambin del alivio del dolor y del control de otros sntomas fsicos. El cuidado paliativo es el arte de discernir y mitigar las causas del sufrimiento en el paciente terminalmente enfermo; en este sentido la comunicacin es la llave que permite el acceso al mundo del paciente, a la vez que es la gua que seala el camino que se va a seguir en el proceso de alivio de su sufrimiento. Mas sufrimiento se le causa al paciente terminal por el engao, por una mala comunicacin acerca de su enfermedad y su grave condicin, que por cualquier otro problema, excepcin hecha del dolor no aliviado. Hay muchos escritos sobre las ventajas de una buena comunicacin del equipo de salud y el paciente. El problema con el paciente terminal no se basa en hablar sobre su enfermedad sino en lograr la capacidad de brindarle el apoyo y el sostn que el paciente necesita; es una labor fatigante y exigente pero a la vez es una de las labores ms humana que se pueda hacer dentro de la medicina. DIFICULTADES PARA UNA BUENA COMUNICACION Barreras del mdico y del equipo: Cuando el mdico se enfrenta a alguien que est muriendo, muy frecuentemente no sabe qu decir. A veces llega a pensar que es porque nadie le ha dicho cmo hacerlo. Parte de ese desconocimiento deviene del vivir en\nuna sociedad negadora de la muerte, en la cual las prdidas y la muerte misma, al parecer, no hacen parte de la vida ni del diario vivir. Al no estar preparados para la muerte, los individuos, en general, erigen una de las primeras barreras de actitud y por ende, de comunicacin entre ellos y el paciente terminal. La consecuencia natural de esto es el aislamiento del enfermo. A lo anterior se suma el hecho de que hoy en da no se muere en casa, lo cual constituye otro factor alienante de la muerte y el morir. Otros factores importantes para tener en cuenta, son las grandes expectativas que los adelantos tecnolgicos y las mejoras en el nivel de vida de la sociedad, aportan a la salud y a la vida, as como las escalas de valores basadas en lo material, tan boga hoy en da. Barreras del paciente: Hay muchas barreras que se presentan por parte del paciente y que hay que tener en cuenta: 1-Alteracin de los patrones de pensamiento habituales del individuo: ste se hace ms emocional, ms irracional y racional al mismo tiempo. 2- El olvido: tienden a olvidar lo que se les dice, por eso la informacin que se les ofrece debe ser justa y slo aquella necesaria para que puedan recordarla; ste olvido no es negacin sino que simplemente no registran todos los datos que se les aportan. 3- Ansiedad: que distorsiona algo o mucho de lo dicho y que cambia el significado que se les da a las palabras. 4- Falla en la capacidad de comprensin de su enfermedad. POR QU DEBE SABER EL PACIENTE? Cuando a un paciente se le dice que tiene una enfermedad incurable, generalmente est muy triste por algn tiempo pero posteriormente empieza a adaptarse a la realidad cambiante. El mdico justifica su negligencia en\ncuanto a informar al paciente basado en su experiencia clnica, que le dice que el paciente pierde toda su expectativa y reacciona negativamente. Esta experiencia clnica es la mayora de las veces apenas una evidencia anecdtica que refleja el deseo personal del mdico de evitar una confrontacin muy cargada emotivamente y de manejar situaciones que lo agobian a l personalmente. El deseo de proteger al paciente encubre el deseo de protegerse el mdico a s mismo. Hay que tener en cuenta que al paciente engaado se le incomunica, se le asla y se le deja emocionalmente solo. Cuando el enfermo terminal busca respuestas y se encuentra con mentiras o respuestas vacas, se siente solo y traicionado; el hecho de que muy pocos pregunten directamente no significa que no quieren saber, sino que a veces no saben cmo preguntar. Tarde o temprano el paciente ver la evidencia de su condicin terminal a partir de s mismo. Cuando se ha tomado la determinacin de informarle al paciente acerca de su diagnstico y de la inminencia de su muerte, se debe planear cundo y cmo decrselo, para lo cual es til saber previamente que conoce o qu sospecha, que percibe o que piensa, a qu le teme, y por ltimo, que tanto quiere saber. Igualmente se debe respetar el derecho de aquel paciente que no quiere saber su diagnstico, pero porque l no quiere y no porque se le oculte Qu entendemos por control de sntomas? El control de sntomas en el paciente neoplsico terminal es la base en la que se sustentan los dems principios en cuidados paliativos. Los enfermos neoplsicos a lo largo de la evolucin de su enfermedad van a presentar mltiples sntomas, de intensidad\nvariable, cambiante y de origen multifactorial. Para poder realizar un abordaje que permita un control sintomtico adecuado es necesario: Previo a cualquier tratamiento realizar una evaluacin etiolgica que nos permita determinar si un sntoma es atribuible a la enfermedad neoplsica, secundario a los tratamientos recibidos o bien sin relacin con ellos. Determinar la necesidad de tratar un sntoma en funcin de la fase evolutiva del paciente y de su situacin clnica. Valorar la relacin dao/ beneficio (no siempre lo ms adecuado es tratar los sntomas. Ej. Administrar antibiticos en un paciente moribundo con fiebre) Iniciar el tratamiento lo antes posible y realizar un seguimiento de la respuesta al mismo. Elegir tratamientos de posologa fcil de cumplir, adecuar la va de administracin a la situacin del paciente y mantener la va oral siempre que sea posible. Evitar la polimedicacin y no mantener medicamentos innecesarios hasta el ltimo momento. Anorexia Es un sntoma frecuente en pacientes neoplsicos que genera gran ansiedad en el entorno familiar (se puede aliviar explicando el origen y las posibilidades teraputicas). No tiene sentido tratarla en las ltimas semanas de vida del paciente. Alternativas farmacolgicas: Dexametasona 2-4 mg/da. Efecto transitorio durante 3-4 semanas Acetato de Megestrol (Borea, Maygace, Megefren) 160-1600 mgs/ 24 horas Metoclopramida o procinticos si la anorexia se acompaa de nusea y saciedad precoz.\nBoca seca y/o dolorosa Se presenta hasta en el 100% de los casos, los pacientes pueden referir dolor bucal, dificultad para la ingesta y ausencia de saliva. Las causas ms frecuentes son: Mucositis por Quimioterapia o Radioterapia Frmacos (opioides, anticolinrgicos) Infecciones bucales (candidiasis, herpes) Deshidratacin Tratamiento de la boca seca Si es secundaria a la ingesta de frmacos debemos revisar la necesidad de tomarlos. Medidas generales: limpiar diariamente la boca y eliminar los detritus. Para ello se utilizan enjuagues con soluciones desbridantes ( de Bicarbonato y de agua oxigenada de suero salino fisiolgico y de agua oxigenada) Si el paciente no es capaz de realizar enjuagues se aplican estas soluciones con un cepillo suave de dientes o con un bastoncillo de algodn. Aumentar la salivacin: chupar pastillas de vitamina C, trozos de pia natural, caramelos sin azucar, cubitos de hielo aromatizados con limn. Prescribir saliva artificial: 12mg de metilcelulosa, 0.2 ml de esencia de limn y 600 cc. de agua. Tratamiento de la boca dolorosa En las afecciones dolorosas de la boca se pueden utilizar soluciones anestsicas varias veces al da: Lidocana viscosa al 2% Hidrxido de aluminio y Lidocana al 2% en partes iguales Difenhidramina (enjuagues con cpsulas disueltas en agua). En mucositis 2 a radioterapia y/o quimioterapia podemos usar la solucin de mucositis (frmula magistral): Difenhidramina al 0.25%, Hidrxido de aluminio y Solucin de Lidocana clorhidrato 2% en carboximetilcelulosa 1%. Mezclar todo a partes iguales.\nTratar las infecciones. En caso de micosis, usar enjuagues con nistatina (Mycostatin): 4-6 horas tragando el lquido o Fluconazol: 50-100 mgrs/ da 5-7das o bien dosis nica de 200mg. Compresin medular Es una urgencia oncolgica que debe tratarse lo antes posible. Clnicamente debemos sospecharla en todo paciente que refiera dolor en columna, debilidad o parlisis en extremidades, trastornos sensitivos o alteraciones de esfnteres. El tratamiento inicial se realiza con Dexametasona 100mg. Iv en 100cc de s.s.f. Infundirlo durante 10 minutos y remitir posteriormente al paciente a un centro hospitalario para confirmar diagnstico y continuar el tratamiento. Diaforesis (sudoracin profusa) Etiologa habitual: Infecciones, Toxemia por afectacin heptica Tratamiento paliativo: Cimetidina (400mg./ 12 h.) o Ranitidina (150/ 12 h.) Indometacina 25 mg./ 8h. Dexametasona 2-4mg./ da. Si es secundaria a ansiedad pueden usarse: B-bloqueantes (Propanolol, 1040 mg./ 8h.), Clorpromazina 25 mg./8h. o Benzodiazepinas. Diarrea Sntoma mucho menos frecuente que el estreimiento en el pacientes terminal con la excepcin de enfermos con SIDA. Su causa ms comn en pacientes con cncer avanzado es el uso de laxantes. Es importante descartar la diarrea secundaria a impactacin fecal (necesario realizar tacto rectal). Tratamiento Loperamida (Fortasec) 4mg/3-4 veces al da o Codena 30-60mg/ 6-8horas. Este ltimo presenta efectos colaterales a nivel central.\nSi existe esteatorrea: Pancreatina (Pankreon forte 2-3 cp/ comida), puede provocar prrito perianal, o AntiH2 (Ranitidina, Cimetidina) Diarrea de origen biliar: Colestiramina (Lismol) 1 sobre/8 horas Diarrea secundaria a Radioterapia: Naproxeno (250-500mg/12h.) Cncer rectal con tenesmo: Enemas de corticoides (Cortenemas) Diarreas intratables pueden beneficiarse del uso de infusin de Octretide (Sandostatin). Disfagia Es un sntoma frecuente en: Neoplasias orofarngeas o esofgicas, enfermedades cerebrales, infecciones (Herpes virus, candidiasis), mucositis secundaria a radioterapia o quimioterapia y masas extrnsecas con compresin esofgica. El tratamiento es paliativo y debe ajustarse a las espectativas de vida del paciente: Nutricin enteral o parenteral, radioterapia paliativa, prtesis esofgica Dexametasona oral o parenteral 840mg/24 horas para intentar disminuir la masa tumoral Si existe sialorrea (salivacin excesiva) usar frmacos con efecto anticolinrgico (amitriptilina, hioscina) Disnea Est presente en el 40-55% de los pacientes con cncer en algn momento de su proceso evolutivo. Puede tener relacin con la neoplasia o bien ser secundaria al tratamiento (QT, RT). Si no existe relacin debe tratarse la causa correspondiente. Si tiene relacin recomendaremos: Medidas generales: Humidificar el ambiente, oxigeno domiciliario, elevar la cabecera de la cama. Ansiolticos (disminuyen la ansiedad y la taquipnea) va oral. Diazepan 5-10 mg/ 8-12 horas\nSublingual. Loracepan 0.5-2 mg Subcutnea. Midazolan 2.5-5 mg/4 horas en bolos; 0.5-0.8 mg/hora en infusin Intramuscular. Clorpromacina 25-100 mg/24 horas Morfina: Uso inicial 2.5-5mg/4 horas de Sevredol; 10-30 mg/12 horas de MST Uso previo. Aumentar la dosis diaria total en un 50% Corticoides si hay linfangitis carcinomatosa, neumonitis postradioterapia, sndrome de vena cava superior u obstruccin de vas respiratorias Dexametasona 20-40 mg/24h. oral o parenteral. Espasmos/ Calambres musculares Es un sntoma poco frecuente pero que produce gran disconfort en los pacientes que los sufren. Su etiologa es diversa: lesiones del sistema nervioso, dolor oseo, alteraciones metablicas, insuficiencia respiratoria, frmacos (diurticos, fenotiazinas). Se trata con: Si existe espasticidad : Clonazepan 05-2mg/ 6-8horas Diazepan 5-10 mg/ 8horas Baclofeno (Lioresal) 5-30 mg/tres veces al da En calambres secundarios a radioterapia o quimioterapia Carbamacepina(Tegretol) 200mg/12 horas Fenitona 200-300mg/da En calambres por Uremia. Clonazepam ( 05mg./ dosis nocturna) Espasmo vesical Se define as al dolor intenso suprapbico intermitente que se produce por espasmo del musculo detrusor de la vejiga. Puede deberse a:\ninfiltracin tumoral, sondaje vesical, infeccin urinaria y estreimiento. Tratar segn la etiologa: antibiticos en las infecciones urinarias, laxantes en el estreimiento, cambio de la sonda urinaria o disminucin del inflado del baln. Puede usarse adems: Amitriptilina 25-50 mg/da Hioscina 10-20 mg/ 8 horas oral o subcutneo Oxibutinina (Ditropan) 25-5mg/ 6h Naproxeno 250-500mg./ 12h Estertores premorten Se define as a los ruidos percibidos con los movimientos respiratorios de pacientes terminales y que son provocados por la acumulacin de secreciones . Esta situacin, suele causar gran angustia a los familiares debido a que piensan que el paciente se muere ahogado . Su tratamiento consiste en usar de forma precoz n-metilbromuro de Hioscina(Buscapina), 10-20 mg./6-8 horas por va subcutnea. Estreimiento Es un sntoma que puede aparecer hasta en el 90% de los pacientes terminales. Sus causas principales son: inactividad, deshidratacin, alteraciones metablicas, enfermedades neurolgicas, frmacos (opioides, anticolinrgicos, etc.).Puede causar o exacerbar otros sntomas: flatulencia, dolor abdominal, anorexia, nauseas y vmitos, disfunciones urinarias, confusin, diarrea por rebosamiento. Es necesario descartar una obstruccin intestinal (abdomen distendido, peristaltismo aumentado,borborismos). Deben administrarse laxantes de forma profilctica a los pacientes a los que se le administre opioides. En estreimientos de varios das de evolucin se debe realizar un tacto rectal para valorar el estado de la\nampolla rectal (lleno de heces blandas o duras, ausencia de heces). Se trata con frmacos laxantes, que pueden ser de varios tipos: Reguladores (aumentan el volumen de la masa fecal). Son poco tiles en el enfermo terminal. Ej. Metilcelulosa, salvado, psilio. Detergentes( permiten el paso de agua a la masa fecal) Ej. Parafina (Hodernal G). Latencia de 6-12 horas Osmticos (retienen agua en la luz intestinal). Perodo de latencia de uno a dos das Ej. Lactulosa y Lactitol. Estimulantes( aumentan el peristaltismo intestinal). Perodo de latencia de 6-12 horas. Estn contraindicados si se sospecha obstruccin intestinal. Ej. Sensidos (Puntual gotas, Pursenid grageas, Xprep solucin). Bisacdilo (Dulco-laxo). En estreimientos pertinaces es necesario combinar laxantes de mecanismo de accin diferente (Ej. Parafina + sensidos + osmticos) En caso de impactacin fecal, debemos valorar el estado de la ampolla rectal: Llena de heces blandas: usar frmacos estimulantes por va oral y/o rectal Llena de heces duras: administrar durante dos das por va rectal 100cc de aceite y posteriormente un Enema fosfatado(Casen), de no conseguir evacuacin es necesario realizar una desimpactacin manual. Ampolla rectal vaca: usar frmacos estimulantes por va oral y dosis altas de laxantes osmticos. Se puede intentar la desimpactacin farmacolgica con Movicol: Administrar 8 sobres disueltos en un litro de agua y tomarlos en un perodo de seis horas. Fiebre tumoral Predomina en los tumores que afectan al higado y en neoplasias\nhematolgicas. El tratamiento de eleccin son los antiinflamatorios no esteroideos (Naproxeno 250mg./ 12 h.) que suprimen la fiebre tumoral pero no la secundaria a infecciones. Hemoptisis Si es una hemoptisis masiva en un paciente terminal, debe valorarse la sedacin y analgesia parenteral con Morfina y Benzodiacepinas (Midazolan o diazepan). Si es leve pueden utilizarse agentes hemostticos orales (Acido Tranexmico: Anchafibrin 1-15 gramos/ 8h), antitusivos y valorar la posibilidad de aplicar Radioterapia Paliativa. Hipercalcemia\na infundir en 2 horas durante 2-3 das y posteriormente va oral (2 cp./12h.). Pamidronato (Aredia) 60-90 mg. IV. Hipertensin endocraneal Suele producirse en tumores primarios intracraneales o por metstasis cerebrales de otros tumores. Clnicamente se caracteriza por cefalea, vmitos, alteraciones visuales, trastornos en la marcha, disartria... Puede tratarse con dexametasona, dosis de choque de 16-40 mg/da oral o parenteral y posteriormente dosis de 2-8 mg/ 4-6 horas o en una dosis nica. En pacientes con poca esperanza de vida puede iniciarse tratamiento emprico sin confirmar el diagnstico con pruebas radiolgicas. Hipo\nEs un trastorno metablico frecuente en pacientes neoplsicos (10-20%) sobre todo los que tienen afectacin sea (pulmn,prstata,mama,mieloma mltiple). Clnicamente se puede manifestar por: deshidratacin, anorexia, prrito, nuseas, vmitos, estreimiento, alteraciones mentales y alteraciones cardiovasculares. Se ha de valorar la necesidad de tratarla en funcin de la situacin clnica y pronstica del paciente. Existen las siguientes posibilidades: Rehidratacin con suero salino fisiolgico y posteriormente furosemida (40-60mg./8 h.) Corticoides en hipercalcemias por linfomas o mielomas, 40-100mg/da de prednisona por va oral o IV Bifosfonatos: Clodronato (Mebonat): una ampolla diaria de 300mg. diluido en 500 de s.s.f.\nPuede deberse a: distensin gstrica, irritacin frnica, lesin cerebral, uremia o elevacin del diafragma (hepatomegalia, ascitis, masas subfrnicas). Se debe intentar suprimirlo con frmacos: Clorpromazina 10-25 mg/ 8 h. Farmaco de 1 eleccin Baclofen 5-10 mg/ 8h. Nifedipino 10-20 mg/ 8h. Valproato sdico 500-1000mg/da. Si se debe a edema cerebral, podemos usar dexametasona. Si existe dispepsia y/o distensin gstrica, usar metoclopramida o procinticos Nuseas y vmitos Estn presentes hasta en un 60% de los pacientes con cncer avanzado. Pueden deberse a mltiples causas:\nSecundarios al cncer Edema cerebral Obstruccin intestinal Hipercalcemia Hepatomegalia Secundarios al tratamiento Sin relacin con el cncer ni con el tratamiento Quimioterapia Radioterapia Uremia Ulcera pptica\nToxicidad tumoral Lesin gstrica Dolor Estreimiento Frmacos Infeccin\nEs necesario tratar las causas reversibles y es de eleccin la va oral. Puede ser necesario usar la va subcutnea si existen: vmitos repetidos, obstruccin intestinal o malabsorcin gastrointestinal. El tratamiento farmacolgico puede ser: Vmitos inducidos por opioides: Metoclopramida( Primperan) 5-10 mg/6-8 horas, oral o Sc. Haloperidol 15 10 mg/12-24 h. Va oral o Sc. Vmitos por quimioterapia: Ondansetron (Zofran) 8-16 mg./24 h. Dexametasona 4-20 mg./24 h. Oral, Sc. IM Lorazepan en vmitos anticipatorios a la quimioterapia Estasis gstrico: Metoclopramida y/o procinticos Vmitos por hipertensin intracraneal: Dexametasona En caso de obstruccin intestinal usar: Haloperidol Sc 25-5mg/8-12 h. Tratamiento del dolor: tipo clico con Hioscina (Buscapina) 10-20 mg./6 h, continuo con opioides (dosis segn respuesta clnica); bolos de Dexametasona 40-80 mg./24 h. Parenteral; octreotide (Sandostatin) 0,1-0,2 mg/ 8-12h. SC para reducir las secreciones intestinales.\nVmitos por Hipercalcemia: valorar la necesidad de tratarla segn el estado clnico y evolutivo del paciente. Prurito Puede deberse a: sequedad de piel, infecciones, frmacos, obstruccin va biliar, tumores hematolgicos, de estmago o pulmn o sndrome carcinoide. Se trata con: Medidas generales: hidratacin de la piel, disminucin la ansiedad y cambio frecuente de ropas. Prrito localizado en reas pequeas: Gel de lidocana 2%, Crotamiton, Locin de Calamina o Esteroides tpicos Prrito generalizado: Hidroxicina 25mg./8h.va oral o Clorpromazina 2550 mg/12 h.va oral Prrito por colestasis: Resincolestiramina 4gr./ 8 h. (mala tolerancia gastrointestinal, no es eficaz si la obstruccin biliar es completa). Inductores enzimticos: Rifampicina 150-600 mg/da va oral, Fenobarbital 30-80 mg oral/ 8 horas (efecto sedante) Sndrome de aplastamiento gstrico Se define como la compresin gstrica por una gran masa en crecimiento (casi\nsiempre hepatomegalias). El paciente puede referir saciedad precoz, nauseas y/o vmitos, dolor abdominal y dispepsia. Tratamiento: Realizar comidas de poca cantidad y con ms frecuencia. Metoclopramida 10-20 mg/ 6-8 h Anticidos Analgsicos opioides Bolos IV de dexametasona (4080mg/24h.) en un intento de disminuir la compresin gstrica Sndrome confusional agudo (delirio y agitacin) El delirio es el trastorno cognitivo ms frecuente en cuidados paliativos, se produce hasta en un 80% de los pacientes con cncer avanzado. Se caracteriza por ser una alteracin del estado de consciencia con prdida de memoria y desorientacin temporoespacial que se produce en un corto perodo de tiempo (horas/ das) y que suele ser fluctuante a lo largo del da. Suele ser multifactorial y en la mayora de los casos no es posible realizar un diagnstico etiolgico. Las principales causas son: Infecciones, alteraciones hidroelectrolticas, trastornos metablicos, frmacos (opioides, benzodiacepinas,esteroides...), insuficiencia heptica o renal, anemia, impactacin fecal, retencin urinaria, supresin brusca de medicacin.\nEl tratamiento debe ser etiolgico si se identifica la causa. En caso contrario puede iniciarse tratamiento sintomtico: Neurolpticos. El haloperidol es de eleccin 2-5 mg/24h. Oral o Sc. En crisis aguda se administra una dosis de 5-20 mg y si a los 20-30 minutos no es eficaz una segunda dosis o se aade Midazolan 5-15 mg. SC En caso de confusin y agitacin en un paciente moribundo puede intentarse la sedacin con levomepromazina (Sinogan) 125-25 mg/4-6 h. Sc o con Midazolan inicialmente un bolo Sc de 5-15 mg y posteriormente bolos de 5mg/2-4h. o en infusin continua 30100mg/24h. Tenesmo urinario Es el deseo constante de orinar, que se realiza en forma de goteo. Es preciso descartar infecciones, estreimiento o frmacos (Fenotiacinas, Haloperidol). Su tratamiento paliativo se realiza con alfa-bloqueantes (Prazosin 05-1mg/ 812h.) Tos Tiene una etiologa multifactorial. Suele exacerbar otros sntomas (dolor, vmitos, insomnio). Debemos descartar: Efecto secundario de frmacos(IECA) Insuficiencia cardaca ( de predominio nocturna y en decbito) Infeccin respiratoria Reflujo gastro-esofgico\nBibliografa: Adan J. ABC of palliative Care: The last 48 hours. BMJ 1997;315:1600-1603 [texto completo] Astudillo W, Mendinueta C, Astudillo E. Cuidados del enfermo en fase terminal y atencin a su familia. 3 ed. Pamplona: Eunsa;1997 Billing J.A. Recent advances in Palliative Care. BMJ2000;321:555-558 [texto completo] Blaines MJ.ABC of Palliative care: nausea, vomiting, andintestinal obstruction.BMJ 1997;315:1148-1150 [texto completo] Bruera E. ABC of Palliative Care: Anorexia, cachexia, and nutrition. BMJ 1997;315:1219-1222 [texto completo] Davis C.L.ABC of Palliative Care: Breathlessness, cough, and other respiratory problems.BMJ 1997;315:931-934 [texto completo] Dean A. The palliative effects of octreotilde in cancer patients. Chemoterapy 2001; 47:54-61 [Medline] Doyle D, Hanks G, Macdonald N. 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Am J Hosp Palliat Care. 1999;16(3):517-527 [Medline]\nDocumentos similares a 021 Atencion Al Paciente Terminal (Apuntes)\nensayo vejez y final de la vida.docx\nDocumento Reflexion Sobre Salud\nArticulo Actividad 6\nLas Enfermedades Eclesiásticas\nEstas Son Las Variables en la Vejez\nPlan de Friaje en General 2014\nLa Visita Médica Al Hogar”\nComportamiento sexual en la población de mayores de 70 años.pdf\n-Lobato Ancianidad y Contemplavion I\nNOM 169 exp clinico\nRespuesta Ante Una Epidemia\nFobia Social Guia\nComplicaciones Del Embarazo Gemelar Monocorial\nMaster Trastornos 7\nInstrumentos de Evaluacion Tca\nJouseth Baquero Jimenez\n359471289 Carlos Correccion Inventario PAI Modificado Xls\nEvaluación y Diagnostico en La Neuropsicología\nMedicina i - 2016 II - Silabo\nCaracterizacion de La Anemia de Celulas Falciformes en La Poblacion Pediatric A Del Hospital Napol\nClínica, Diagnostico y Tratamiento Esquizoafectivo


Freelancer profesional experto en Escritura de artículos: José R. G. de Venezuela - Wor...\nJosé R. G. freelancer experto en Escritura de artículos, Edición de textos, Redacción\nInvestigación en biología, bioquímica, fitotecnia\nTécnico agropecuario, biólogo orientado hacia la biología celular, con maestría y doctorado en fisiología y biofísica, Jubilado; con 33 años de experiencia en investigación y publicación en diversos temas (músculo, nervio, farmacología, microscopía electrónica, piscicultura, agronomía, diversas técnicas de laboratorio). 15 cursos cortos que complementan mi formación profesional. Dos pasantías (de 3 meses cada una) realizadas en un laboratorio de investigación del Departamento de Biología Celular, del Centro médico de la Universidad de Massachusetts, Massachusetts, USA. He trabajado o participado en investigación en: 1) la estructura y función del músculo, mecanismo de la contracción muscular, bioquímica del músculo, ensayos de motilidad In vitro (técnica potente para estudiar a nivel molecular la actividad de moléculas mótiles como la miosina, tubulina, etc). 2) nervio y farmacología (estudio del efecto de alcoholes y bromuros de alcano sobre el potencial de acción compuesto de nervio ciático). 3) microscopía electrónica. 4) técnicas de congelamiento rápido, deshidratación de muestras congeladas (freeze substitution) y crioseccionamiento (obtención de cortes ultrafinos de muestras congeladas). Estas técnicas se usan para la preservación de las estructuras biológicas nativas, durante la preparación, para su estudio por microscopía óptica y electrónica, bioquímica e inmunológicas (empleadas cada vez más en laboratorios clínicos). 4) cromatografía de gases. 5) piscicultura (cria y reproducción de truchas). 6) docente en asignaturas de postgrado, tutor y cotutor de tesis universitarias, jurado de grado de estudiantes universitarios. 7) investigación; autor y/o cotutor de 11 trabajos nacionales o internacionales. Asistencia a 30 congresos científicos nacionales (en Venezuela) y 28 internacionales (en Venezuela, USA, Austria, España, Brasil, México). 8) concesión y supervisión de créditos agrícolas. Miembro de un grupo de investigación que obtuvo en Venezuela (1996) el premio anual al mejor trabajo científico en el área de biología. También tengo conocimientos generales sobre algunos aspectos de la medicina natural, cultura oriental (yoga, medicina natural, tai chi, chi kung, wushu, alquimia, etc. ). Estoy capacitado para abordar temas médicos. Traduzco sin inconveniente textos técnicos y científicos del Inglés al Español.\nEn el Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas trabaje como profesional asociado a la investigación en diferentes laboratorios en el campo de la biología (ver Hoja de Vida). He trabajado como técnico agropecuario en un instituto de créditos agropecuarios. Trabajé como biólogo en una estación experimental en la explotación y cria de truchas


Patrón de gráfico indicador girpe\nEl doble techo es uno de los patrones más populares en la práctica del trading. Es un patrón de reversión fiable que se puede utilizar para entrar en una posición bajista tras una tendencia alcista. Tiene dos techos que están prácticamente al mismo nivel respecto a un valle situado en medio y que crea el escote. Propiedades del Gráfico de Indicador; Propiedades del Gráfico de Indicador. Expresiones: Escoja las expresiones en la lista desplegable. Muestra los valores en el formato establecido en el campo Patrón de Formato. El formato por defecto es el establecido en Windows para moneda. Fecha El par de divisas EURUSD está en tendencia bajista. la tendencia bajista lleva desde abril del año 2018 ya camino a dos años. Según se puede ver en el movimiento del precio, hay un patrón inconfundible que se repite una y otra vez y se puede ver claramente en este gráfico del precio. Por lo tanto, el próximo movimiento del precio, es llegar al soporte último que hizo el precio, siendo\nEstimados: Tengo que realizar un gráfico indicador y tengo problemas con respecto a la definición de los colores y que el resultado aparesca por pantalla, logré definir el gráfico y que este marque el valor correspondiente a la función que estoy evaluando, ahora lo que no puedo lograr es subdividir Impacto. Las políticas de inventario en general deben mantener un elevado índice de rotación. Para lo anterior se requiere diseñar políticas de entregas muy frecuentes, con tamaños muy pequeños. Para poder trabajar con este principio es fundamental mantener una excelente comunicación entre cliente y proveedor.. Gráfico del indicador Antes de empezar a analizar patrones, vale la pena repasar las velas básicas que podemos ver en cualquier gráfico de bolsa. Las velas Doji y las velas Marubozu son probablemente las velas más reconocibles en la mayoría de patrones. Por otro lado, un tasuki gap bajista es un patrón de continuación que se forma con una vela de un con un Edición fuertemente ampliada y mejorada. Vamos a ver los patrones de velas japonesas que podemos encontrarnos en cualquier gráfico de precios y todo lo que tenemos que tener en cuenta para aprovecharlos bien.. Ponle sentido común. Si en su momento comentábamos que la interpretación de las velas japonesas es una cuestión de sentido común, de las figuras o patrones que podemos formar con\nDados do primeiro indicador - baseado nos valores do primeiro indicador aplicado. A opção de usar os dados do primeiro indicador só está disponível para indicadores em uma janela separada, porque na janela do gráfico principal o primeiro indicador é o preço. Dados do indicador anterior - baseado nos valores do indicador anterior.\nEl doble suelo es un patrón gráfico de cambio de tendencia que se forma tras una tendencia bajista extendida. Como dice nombre, este patrón gráfico se caracteriza por dos mínimos (suelos) consecutivos practicamente iguales y un aumento moderado entre ambos suelos. Un patrón doble suelo generalmente representa un cambio intermedio o a largo plazo de more info… Un patrón gráfico «cabeza y hombros» es un patrón de cambio de tendencia que se forma tras una tendencia alcista (aunque también se da el patrón Cabeza - Hombros inverso que trataré en otro artículo). La confirmación de este patrón culmina en un cambio de tendencia de alcista a bajista. Patrón de cambio de tendencia con martillo invertido: Si el precio ha estado cayendo y aparece un martillo invertido puede sugerir la posibilidad de un cambio y que el precio tenga pronto una subida.Si observamos la vela de martillo invertido, su larga sombra superior sugiere que los compradores han entrado en juego y han tomaron un poco de terreno a los vendedores, por su parte los El doble techo es uno de los patrones más populares en la práctica del trading. Es un patrón de reversión fiable que se puede utilizar para entrar en una posición bajista tras una tendencia alcista. Tiene dos techos que están prácticamente al mismo nivel respecto a un valle situado en medio y que crea el escote. Propiedades del Gráfico de Indicador; Propiedades del Gráfico de Indicador. Expresiones: Escoja las expresiones en la lista desplegable. Muestra los valores en el formato establecido en el campo Patrón de Formato. El formato por defecto es el establecido en Windows para moneda. Fecha El par de divisas EURUSD está en tendencia bajista. la tendencia bajista lleva desde abril del año 2018 ya camino a dos años. Según se puede ver en el movimiento del precio, hay un patrón inconfundible que se repite una y otra vez y se puede ver claramente en este gráfico del precio. Por lo tanto, el próximo movimiento del precio, es llegar al soporte último que hizo el precio, siendo\nAquí traigo un indicador Forex que nos permite editar los colores de la media movil según la tendencia del precio. Poco mas que decirfunciona como cualquier media movil simple, exponencial, al cierrecomo queráis configurarlo, pero nos permite ver a simple vista mejor la tendencia del precio y hará que nuestros gráficos sean algo mas "bonitos".\nAroon Up & Down (MT4, MT5) — Este indicador de MetaTrader está basado en la búsqueda de los máximos y mínimos del período y no utiliza ningún indicador MT4/MT5 estándar. Es el indicador de la ventana separada con 2 líneas de gráfico. Me parece útil para determinar los cambios de la tendencia. Un típico patrón gráfico 1-2-3-4 es mejor operarlo después de una fuerte tendencia alcista o bajista en cualquier activo de cualquier mercado y pueden ser definidas por un sencillo juego de reglas de trading. Un trader puede confirmar el cambio del mercado usando un indicador tecnico tal como el DMI o MACD. Existe en Excel una herramienta que permite insertar gráficos en una única celda, estos minigráficos muestran la tendencia del rango de datos seleccionados. Esta herramienta se incorporó en Excel 2010. Hay tres tipos de minigráficos (sparklines) que podemos utilizar: Línea - Dibuja un gráfico de línea que representa el rango de datos seleccionado. Columna - El rango de valores se Gráfico animado de indicador. Mejore su presentación con este gráfico animado con tres diales. PowerPoint. Descargar Compartir. Más plantillas como esta. Introducción a Microsoft® Office PowerPoint® 2007 PowerPoint Gráficos de generador de carreteras PowerPoint Diagrama de árbol de varios colores Propiedades del Gráfico de Barras. Abra el panel de propiedades de una visualización haciendo clic en Editar, en la barra de herramientas, y haga clic en la visualización que desee editar.. Si el panel de propiedades está oculto, haga clic en en la esquina inferior derecha para abrirlo. Otro patrón de gráfico importante es el patrón en forma de "M" o "W" llamado doble techo o doble piso, respectivamente. Este patrón nos indica que ese nivel de resistencia o soporte puede no ser superado porque no hay fuerza de parte de los compradores o vendedores para penetrarlo.\nCómo Invertir correctamente el patrón de gráfico de cabeza y hombros MARKLEX VIDEOS noviembre 25, 2019 Sistema de comercio de cabeza y hombros : el patrón de gráfico de cabeza y hombros es un patrón de inversión y se ve con mayor frecuencia en las tendencias alcistas.\nPanel de indicador y gráfico; Panel de indicador y gráfico. Mejora tu presentación con este panel de gráfico e indicador. Esta es una plantilla accesible. PowerPoint. Descargar Compartir. Más plantillas como esta. Folleto (8 1/2 x 11, horizontal, plegado en dos) Word PATCHWORK= SOLO PATRONES = TODO GRATIS: PATCHWORK = PATRON DE TRABAJADOR = GRAFICO -IMAGEN DE TRABAJADOR #patchwork #patchwork #patrones . Saved from m.ee17.com. Discover ideas about Boys Quilt Patterns. 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Hay tres tipos de minigráficos (sparklines) que podemos utilizar: Línea - Dibuja un gráfico de línea que representa el rango de datos seleccionado. Columna - El rango de valores se\nPanel de gráfico e indicador global; Panel de gráfico e indicador global. Impulse su presentación con este panel de gráfico e indicador. Esta es una plantilla accesible. PowerPoint. Descargar Compartir. Más plantillas como esta. Gráfico de diagrama de flujo de proceso de múltiples colores\nSeñales de advertencia para el gráfico individual cuando una moneda está en zona de sobreventa / sobrecompra (niveles de Fibonacci del mercado exterior) en la ventana principal. Alerta de retroceso / retroceso cuando la fortaleza de la moneda cae desde el rango externo. Alerta de patrón cruzado especial. Hoy os traigo uno de mis indicadores favoritos en donde os dibujará en el gráfico los patrones armónicos de formas automática. Este indicador no son señales de entrada por si solas, debemos sumar otros factores técnicos, en especial los cambios de tendencia y combina perfectamente con los conteos de Ondas de Elliott o Elliott Wave. Por ejemplo, en la siguiente imagen se muestra un patrón Bullish Engulfing (patrón envolvente alcista) alrededor de una resistencia y viendo el gráfico se debe ver como un patrón de confirmación y no como un patrón de cambio. Aquí os dejo este indicador que se basa en las zonas de oferta y demanda. Genera de forma automática soportes y resistencias basado en movimientos anteriores y a diferencia del anterior indicador SUP_DEM este indicador nos aporta más información al respecto como cuantas veces a retesteado esa zona y que tipo de soporte o resistencia se trata. una Forma identificable, que se compone de barras o de otras marcas que representan el Precio comercial de un Cuadro. Los técnicos consideran que la colocación de un patrón gráfico y la forma que Toma puede utilizarse como un indicador de movimientos Futuros del Mercado. Véase Cuadro de barra; Gráfico Candelabro; Gráfico de Punto y Figura. Fig. 7. Patrón de la "línea de tendencia de 45 grados". Hemos repasado los patrones y señales del gráfico de punto y figura estándar. Veamos ahora algunos de ellos en el gráfico del indicador proporcionado al principio de este artículo: Fig. 8. Identificación de patrones en el gráfico de punto y figura. Conclusión\n¿Qué es el patrón de vela estrella fugaz? El patrón de vela estrella fugaz es una formación del gráfico que aparece cuando el precio de mercado de un activo asciende de manera bastante significativa, pero luego retrocede y se cierra con un precio similar al precio al que se abrió, lo que crea una mecha superior larga, una mecha inferior pequeña y un cuerpo pequeño. A continuación se muestra un ejemplo de un diseño de diapositiva integrado que contiene un marcador de posición de texto de título, dos marcadores de posición de texto de subtítulo y dos marcadores de posición a los que puede Agregar texto de cuerpo, una tabla, un gráfico, Gráfico SmartArt, una imagen o un clip de película o de sonido. CrocoPostman cross stitch patrón DMC patrón de aguja bordado gráfico imprimible PDF descarga instantánea. digital PDF Pattern (blanco y negro y gráfico de colores) * Usted no. Patrones De Encaje De Aguja Nudos Franceses Bordado Imprimible Patrones De Puntos Agujas Blanco Y Negro Hecho A Mano Punto De Cruz Williams dijo que un patrón fractal en un gráfico de velas se compone de un mínimo de cinco velas consecutivas. Un indicador fractal debe tener una vela central cuyo valor sea más alta o más baja que las dos velas precedentes y las dos velas siguientes. Pero tenemos buenas noticias: el indicador de fractales de Bill Williams es una de Análisis gráfico de bolsa. Uno de los patrones más fiables y más populares de los análisis gráficos es el patrón de cabeza y hombros. Este es un patrón que indica un cambio de trayectoria, es decir, su formación será la señal de que la tendencia actual va a registrar pronto un cambio.