Pubertad normal y sus variantes - PDF\nDownload "Pubertad normal y sus variantes"\nJuan Antonio Parra Sánchez\n1 Pubertad normal y sus variantes M.T. Muñoz Calvo Servicio de Endocrinología. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid Resumen Palabras clave La pubertad es el período de transición desde la infancia a la vida adulta, en el que se obtiene la maduración sexual completa. El primer signo de desarrollo puberal en el varón es el aumento de tamaño testicular y en la mujer el incremento mamario. Durante los tres años de máximo crecimiento en la adolescencia, se produce un incremento de la talla de aproximadamente 20 cm en la mujer y de 25 cm en el varón. En la pubertad se van a producir cambios endocrinológicos que incluyen el eje hipotálamohipófiso-gonadal, la hormona de crecimiento, los factores de crecimiento semejantes a la insulina (IGF-I), leptina e inhibinas. Asimismo, se producen también cambios en la composición corporal y en la mineralización ósea. Describimos las variantes normales de pubertad y se revisan los aspectos etiológicos y clínicos, los criterios diagnósticos y el tratamiento a realizar. Pubertad; Adrenarquia; Telarquia; Ginecomastia. Abstract Key words NORMAL PUBERTY AND ITS VARIANTS Puberty is a period of transition that begins in infancy and continues until adulthood when sexual maturation is complete. The first sign of pubertal development in males is an increase in testicular size, while in females it is when the mammary glands begin to grow. In adolescence, the three years of maximum growth produce an increase in height of approximately 20 cm in females and 25 cm in males. Modifications in various endocrine systems occur during puberty, including changes in the hypothalamic-pituitary-gonadal axis, growth hormone secretion, the insulin-like growth factor (IGF) axis, leptin secretion and synthesis of inhibins. In addition, changes in body composition and bone mineral density take place. Puberty; Adrenarche; Telarche; Gynecomastia. Pediatr Integral 2003;VII(6): PUBERTAD NORMAL Concepto Es el período de transición desde la infancia a la vida adulta, en el que se obtiene la maduración sexual completa. Los cambios fisiológicos más relevantes que se producen son: el desarrollo de caracteres sexuales secundarios del adulto, la maduración completa y la función de las gónadas y glándulas suprarrenales, la adquisición del pico de masa ósea, grasa y muscular, y el crecimiento completo de otros órganos corporales y tejidos. Cambios fisiológicos durante la pubertad La secuencia en los cambios somáticos propios de la pubertad es progresiva. Las niñas inician y completan cada estadio de la pubertad antes que los niños, existiendo una variación interindividual entre el comienzo y el ritmo de la pubertad, incluso entre niños del mismo sexo. Se valoran tres aspectos de la pubertad: el desarrollo genital en el varón, el desarrollo mamario en la mujer y, en ambos, el desarrollo del vello pubiano. El crecimiento puberal pasa por tres etapas, la primera es el tiempo de la mínima velocidad de crecimiento peripuberal, un fenómeno que se conoce como depresión prepuberal del ritmo de crecimiento y que es especialmente marcado y prolongado en los pacientes con retraso puberal. La segunda etapa corresponde al estirón puberal, donde se produce una gran aceleración del ritmo de crecimiento, y es debido a la acción sinérgica de la hormona de crecimiento y de los esteroides sexuales. En la tercera etapa, se produce la deceleración progresiva del ritmo de crecimiento, que conduce al cierre de los cartílagos de crecimiento y a la finalización del mismo. Pubertad en la mujer El crecimiento mamario o telarquia, unilateral o bilateral, es la primera manifestación de pubertad en las niñas y acontece aproximadamente a una edad ósea de 11 años. El estirón puberal se inicia en el estadio II de Tanner, coincidiendo con la aparición del botón mamario, y alcan- 429\n2 FIGURA 1. Secuencia de eventos puberales en la mujer FIGURA 2. Secuencia de eventos puberales en el varón 430 Telarquia II Pubarquia II Menarquia 2% 14% 68% 14% 2% Edad (años) Longitud del pene (estadio III) Pubarquia II Volumen testicular (4 ml) Edad (años) zando el pico máximo de velocidad de crecimiento (VC) en el estadio III (VC de 9 ± 2 cm). Durante los tres años de máximo crecimiento en la adolescencia, se produce un incremento de la talla de aproximadamente 20 cm. La menarquia se produce aproximadamente dos años después del inicio puberal, y cuando el estirón puberal esta prácticamente finalizado, coincidiendo con el estadio IV de Tanner, aunque el 25% de las niñas pueden tener la menarquia en el estadio III. En nuestro país, la edad de la menarquia acontece aproximadamente a los 12,5 ± 0,8 años. Los ciclos menstruales tienden a ser anovulatorios, en más de la mitad de los casos, hasta dos años después de la menarquia. El crecimiento posmenarquia es muy variable, entre 4 y 11 cm, con una media de 7 cm. El crecimiento cesa a una edad media de 17,3 años. El útero comienza a aumentar lenta y progresivamente de tamaño a partir de los 9 años, especialmente el cuerpo, hasta 2% 14% 68% 14% 2% alcanzar una longitud de 6-8 cm. Posteriormente, se desarrolla el endometrio con la visualización de una línea de ecodensidad más alta en el centro del útero, denominada línea endometrial. En los ovarios, a partir de los 9 años, se produce aumento del estroma y se van desarrollando progresivamente los folículos, que no suelen superar los 5-7 mm. El ovario adulto mide 2-2,5 cm de longitud, 1,5-3 cm de anchura, 0,6-1,5 cm de espesor y tiene un volumen de 5-6 ml. Se distinguen cinco estadios del desarrollo, que están esquematizados en la Figura 1: Estadio I: corresponde al estadio infantil, no existiendo ningún grado de desarrollo mamario. Sin vello pubiano. Estadio II: se inicia la telarquia, existiendo el botón mamario, palpándose un pequeño nódulo. La areola aumenta discretamente de diámetro. Comienza a aparecer vello ligeramente rizado o no, algo pigmentado y disperso, situado en labios mayores. Estadio III: la mama y el pezón crecen más, mostrando un contorno redondeado en el perfil lateral. El vello pubiano se extiende sobre la sínfisis pubiana y es más rizado, oscuro y fuerte. Estadio IV: la areola y el pezón han crecido más, formándose una pequeña elevación que sobresale del resto de la glándula. El vello pubiano es similar al de la mujer adulta, ocupando una superficie menor que en ésta. Estadio V: corresponde al estadio de la mama adulta. El vello pubiano presenta una morfología de triángulo invertido, que puede extenderse a la cara interna de los muslos. Pubertad en el varón La primera manifestación de desarrollo puberal es el aumento del tamaño testicular y de la bolsa escrotal, que se enrojece y adquiere mayor rugosidad, y acontece a una edad ósea de 13 años. El vello pubiano puede aparecer simultáneamente, pero en general, suele hacerlo más tardíamente, unos seis meses después. El volumen testicular se medirá con el orquidómetro de Prader. Los volúmenes de 1 a 3 ml son característicos del estadio prepuberal, un volumen de 4 ml señala inicio de pubertad, y volúmenes de ml son característicos de la pubertad media. La mayoría de los adultos alcanzan los 15, 20 ó 25 ml de volumen testicular, si bien algunos individuos no sobrepasan los 12 ml. El estirón puberal se inicia en estadio III de Tanner, coincidiendo con el crecimiento longitudinal del pene, alcanzándose el pico máximo de VC durante el estadio III (VC 10,5 ± 2 cm). Durante los tres años de máximo crecimiento en la adolescencia, se produce un incremento medio de la talla de 25 cm y el crecimiento cesa a una edad media de 21,2 años. Se distinguen cinco estadios del desarrollo, que están esquematizados en la Figura 2: Estadio I: corresponde al estadio infantil. El volumen testicular es inferior a 4 ml. Sin vello pubiano. Estadio II: el volumen testicular es igual o superior a 4 ml. El escroto se hace más rugoso, aumenta de tamaño y adquiere un color más oscuro. Aparición de algún vello largo y pigmentado en la base del pene y del escroto.\n3 Estadio III: el pene aumenta de tamaño, afectando más a su longitud. El volumen testicular oscila entre 6 y 12 ml. El vello pubiano es más oscuro y rizado, ocupando el área que corresponde a la sínfisis del pubis. Estadio IV: el pene aumenta en longitud y circunferencia, el glande se encuentra desarrollado. El volumen testicular se sitúa entre ml. El vello pubiano tiene las características del adulto. Estadio V: el volumen testicular es superior a 15 ml. El vello pubiano ocupa toda el área pubiana y se extiende por la cara interna de los muslos y la línea alba. Cambios endocrinológicos durante la pubertad Eje hipotálamo-hipófiso-gonadal La regulación de la secreción de gonadotrofinas en el ser humano es debida a la interacción compleja entre la estimulación por la hormona liberadora de gonadotrofinas hipotalámica (GnRH), el retrocontrol inhibitorio de los esteroides sexuales e inhibinas de las gónadas y la modulación autocrina/paracrina de la activina y la folistatina en la hipófisis. En el núcleo arcuato y en la eminencia media, se encuentran la neuronas productoras de GnRH, que es liberada de forma pulsátil, y transportada por los vasos porta a la adenohipófisis, donde estimula la producción de la hormona folículo estimulante (FSH) y luteinizante (LH). Estas hormonas a su vez estimulan en las gónadas, por un lado, la producción de gametos maduros (espermatozoides y ovocitos), y por otro, la producción de esteroides sexuales (andrógenos, progestágenos, estrógenos e inhibinas) (Fig. 3). Tras el nacimiento, los niveles circulantes de FSH y LH se incrementan debido a una disminución de los niveles de esteroides sexuales que el recién nacido estaba recibiendo de la madre. A la edad de uno a dos años, los niveles de FSH y LH disminuyen, y quedan prácticamente suprimidos ( prepuberales ) hasta el comienzo de la pubertad en que vuelven a elevarse. de LH se produce durante el sueño, y en los estadios más avanzados de la pubertad este incremento se produce tanto de noche como de día. Esta activación no parece deberse a un cambio intrínseco de las neuronas productoras de GnRH, sino mas bien a un cambio en la información que estas neuronas reciben de un nivel de control superior. La pubertad parece depender de un aumento de las influencias neuronales excitatorias (glutamato) o una disminución de las influencias neuronales inhibidoras (ácido gamma aminobutírico) que controlan la secreción de GnRH. Otro elemento que parece participar en la regulación de la secreción de GnRH en la pubertad son las células gliales, que afectan a la función neuronal a través de la producción de factores de crecimiento: el factor de crecimiento de transformación (TGFa) y las neurregulinas, que actuarían sinérgicamente para estimular la liberación de GnRH (Fig. 4). La FSH en la mujer mantiene la función de las células de la granulosa y la maduración del folículo ovárico, al tiempo que estimula la secreción de estradiol. La FSH en el varón estimula las células de Sertoli para promover la espermatogénesis. Por el contrario, la LH en la mujer estimula las células de la teca para producir andrógenos, incluyendo testosterona, androstendiona y dehidroepiandrosterona (DHEA). En el varón, la LH estimula las células de Leydig para producir testosterona. SNC GnRH Hipotálamo núcleo arcuato Hipófisis gonadotropas Hormona de crecimiento (GH) Los niveles plasmáticos de GH aumentan durante la pubertad en ambos sexos. El incremento se debe, al menos en parte, a la acción estimuladora de los esteroides gonadales que aumentan durante el proceso puberal. La secreción de GH aumenta a expensas de la amplitud de los episodios de secreción pero no de la frecuencia. Sistema nervioso central (neuropéptidos y neurotransmisores) Péptidos gonadales + H LH FSH Hipotálamo GnRH Esteroides sexuales GnRH CRH Prl GH FIGURA 3. Eje hipotálamohipófiso-gonadal FIGURA 4. Control del inicio de la pubertad En los estadios iniciales de la pubertad, el incremento en la producción LH/FSH LH 431\n4 432 Este incremento se produce en las niñas durante la fase temprana de la pubertad y ligeramente más tarde en los varones, como corresponde al tiempo diferente del estirón puberal en ambos sexos. Los individuos con deficiencia de GH experimentan un retraso en la pubertad, lo que sugiere que una secreción normal de esta hormona es importante para el inicio de la pubertad a una edad normal. Factor de crecimiento semejante a la insulina número 1 (IGF-I) Los niveles plasmáticos de IGF-I aumentan durante la pubertad y se correlacionan estrechamente con los niveles plasmáticos de esteroides sexuales, pudiendo ser debido, bien al efecto directo de los esteroides sexuales sobre la producción de IGF-I, o bien a un efecto indirecto mediado por el incremento en la secreción de GH. Las concentraciones séricas de IGF-I se correlacionan con la velocidad de crecimiento durante las fases iniciales del estirón puberal, pero en la pubertad tardía, cuando la VC disminuye, los niveles de IGF-I permanecen elevados y no se correlacionan con la VC. Leptina La leptina es un péptido con un peso molecular de 16 kda liberado de los adipocitos. Actúa en el hipotálamo induciendo saciedad, y también a nivel central induciendo la actividad simpática y el gasto energético. Asimismo, la leptina induce la secreción de GnRH y gonadotrofinas a través de un mecanismo indirecto, que abarca la participación de neuronas que controlan la actividad secretoria de las neuronas productoras de GnRH. Las concentraciones de leptina se correlacionan muy positivamente con el índice de masa corporal (IMC) y, consiguientemente, trasmiten información sobre la energía almacenada disponible al cerebro y a otros órganos. Las concentraciones de leptina se incrementan en las mujeres durante la pubertad, pero disminuyen en los varones después de iniciarse la pubertad, en el estadio 2 de maduración gonadal. Estas diferencias podrían reflejar cambios en la composición corporal que ocurren durante la pubertad. Inhibinas Son hormonas glicopeptídicas producidas principalmente por las gónadas bajo la influencia de la FSH, participando en los mecanismos de retrocontrol de regulación de la FSH hipofisaria. En su forma biológicamente activa, la inhibina es un dímero formado por una subunidad α unida a una subunidad β, ya de tipo A (IA), ya del tipo B (IB). Durante la pubertad, se produce en los varones un incremento significativo de las concentraciones de inhibina B entre los estadios I al III, correlacionándose con el volumen testicular y las concentraciones de testosterona. En las niñas, tanto la inhibina A como la B se incrementan significativamente con el aumento de tamaño mamario entre los estadios I al IV, correlacionándose positivamente con las concentraciones de FSH y estradiol. Cambios en la composición corporal Los cambios más importantes en la composición corporal, incluyendo alteraciones en las proporciones relativas de agua, músculo, hueso y grasa corporal, acontecen durante la pubertad. Bajo la influencia de los esteroides gonadales y la GH, se produce un incremento en el contenido mineral óseo y en la masa muscular, y el depósito de grasa alcanza el momento de máxima expresión en su dimorfismo sexual Durante la pubertad, se producen cambios importantes en la distribución regional de la grasa corporal. Ésta se incrementa rápidamente durante los primeros años de vida, para declinar en los siguientes cinco años. En términos generales, desde los 5 a los 10 años de edad, los varones tienen de 1 a 3 kg más de masa grasa que las niñas, pero ambos ganan masa grasa en proporciones similares. Los cambios en la distribución de la grasa corporal generan el característico patrón androide y ginoide de distribución de grasa del adolescente y del adulto. En las niñas, la masa grasa es aproximadamente tres veces mayor en el estadio V de Tanner que en estadio I. En el varón, se produce un pico de desaceleración de la masa grasa por debajo de los niveles basales en el momento que se produce el pico máximo de velocidad de crecimiento, y posteriormente se genera un incremento lento y menor que en las mujeres. El pico de masa muscular en las mujeres coincide con la menarquia, y posteriormente se produce un descenso. En los varones, la masa muscular continúa incrementándose durante el desarrollo puberal, alcanzando una mayor masa magra corporal que las niñas. Probablemente, los cambios en la composición corporal que acontecen durante la pubertad sean mediados por la GH, los factores de crecimiento semejantes a la insulina y los esteroides sexuales. Cambios en la mineralización ósea La obtención de un depósito óptimo de contenido mineral óseo del esqueleto durante la infancia, la adolescencia y la vida adulta, va a depender de la interacción de factores nutricionales, hormonales y de los diferentes estilos de vida. La masa ósea de un sujeto se incrementa con la edad, el peso y la talla. Durante los tres primeros años de vida se adquiere aproximadamente el 35% del contenido mineral óseo. Desde los cuatro años al inicio de la pubertad un 20% y durante la adolescencia se adquiere aproximadamente el 45% del contenido mineral óseo. Los niños tienen un marcado retraso en la mineralización esquelética en comparación con las niñas. Los niños continúan adquiriendo cantidades considerables de masa ósea entre los 15 y los 18 años de edad, y, por consiguiente, el incremento de la masa ósea continúa progresando después del estirón puberal. Los niños con retraso constitucional del crecimiento y de la pubertad acumulan masa ósea más lentamente, y podrían ser osteopénicos en la vida adulta. Los factores nutricionales son importantes en el proceso de mineralización, regulando el crecimiento y la mineralización del tejido óseo, y aportando los nutrientes energéticos necesarios para la realización de este proceso. En la regulación del proceso de mineralización de la matriz ósea, diferentes hormonas desempeñan un papel importante, como es el caso de algunos metabolitos de la vitamina D, la pa-\n5 ratohormona (PTH) y la calcitonina que, además, regulan el metabolismo fosfocálcico. Otras hormonas sistémicas, como la GH, factores de crecimiento como el IGF-I, insulina, hormonas tiroideas, andrógenos, estrógenos y glucocorticoides, también se encuentran implicados. Estudios recientes sugieren que los estrógenos, bien directamente, o bien a través de la aromatización de la testosterona, son responsables del efecto permisivo sobre la ganancia ósea. VARIANTES NORMALES DE LA PUBERTAD Adrenarquia prematura Concepto: se caracteriza por la aparición de vello pubiano antes de los 8 años en la niña y de los 9 años en el niño, debido al incremento de la producción de andrógenos suprarrenales. La aparición de vello pubiano puede ser un hecho aislado o puede ir acompañado de vello axilar, piel grasa, acné leve y aumento del olor corporal. Es más frecuente en niñas que en niños, siendo infrecuente por debajo de los 5 años de edad. La mayoría de las veces es una situación benigna y autolimitada, seguida de una pubertad normal. Etiología: suele ser secundaria a la maduración aislada de la secreción androgénica suprarrenal. Los andrógenos suprarrenales, particularmente la DHEA, la DHEA-S, la delta-4 androstendiona y la testosterona se encuentran moderadamente elevados para la edad cronológica; pero en la mayoría de los casos, sus niveles son adecuados para el estadio de desarrollo del vello pubiano. En algunas ocasiones, el desarrollo del vello pubiano se asocia a niveles normales de andrógenos suprarrenales, este hecho podría ser debido a un aumento de la sensibilidad de los tejidos periféricos a la acción androgénica. El origen del incremento de los andrógenos suprarrenales coincide con un desarrollo de la zona reticular de la corteza suprarrenal y con un aumento de la actividad 17,20 liasa del citocromo P-450c17. La fosforilación en serinas hormonalmente regulada por este citocromo podría ser el mecanismo determinante del proceso fisiológico. Clínica: existencia de vello pubiano de tipo sexual, localizado en la cara interna de los labios en las mujeres y en el escroto en los varones, pudiendo invadir ligeramente el pubis. Puede acompañarse de vello axilar, acné, y aumento del olor corporal. Puede observarse una aceleración del ritmo de crecimiento, así como un incremento ligero de la maduración ósea, sin efectos negativos sobre el inicio de la pubertad ni sobre la talla final. Sin embargo, el seguimiento pospuberal de estos pacientes demuestra una incidencia elevada de hiperandrogenismo ovárico funcional (el 45 frente a un 3% de la población normal), que suele ser detectable después de un intervalo libre de tres o más años postmenarquia. El hiperandrogenismo se acompaña en la mayoría de los casos de hiperinsulinismo en respuesta a una sobrecarga oral de glucosa y de un perfil lipídico aterogénico. Por tanto, es necesario un seguimiento de estas pacientes desde el período prepuberal hasta la adolescencia para detectar y tratar posibles manifestaciones hiperandrogénicas. Los signos de virilización, como hipertrofia de clítoris o exagerada aceleración de la maduración ósea, deben hacer pensar en un aumento patológico de andrógenos. Diagnóstico: en la evaluación del paciente debe constar la historia clínica detallada, examen físico y valoración del crecimiento y de la edad ósea. Si la edad ósea es adecuada a la edad cronológica, los niveles de DHEAS son adecuados para el estadio de vello pubiano y la predicción de talla adulta se corresponde con la talla genética, lo más probable es una adrenarquia prematura. Debe realizarse el diagnóstico diferencial con una pubertad precoz central, un tumor virilizante suprarrenal o gonadal, o bien la exposición a tratamiento con corticoides tópicos o gonadotropinas exógenas. En un porcentaje variable de pacientes, la pubarquia prematura puede ser la primera manifestación clínica de una forma no clásica de hiperplasia suprarrenal congénita. Esta enfermedad, de herencia autosómica recesiva, afecta al 0,3% de la población de raza blanca y es debida en el 90% de los casos al déficit parcial de la 21-hidroxilasa (P-450c21), y en el resto al déficit de 3 β hidroxiesteroide deshidrogenasa o de 11 β hidroxilasa (P450c11B), enzimas necesarios para la síntesis de cortisol a partir del colesterol. El diagnóstico se realiza mediante la prueba de estimulación con ACTH, que sólo se realizará en aquellos pacientes que presentan una edad ósea avanzada (superior a 3 DE para la edad cronológica) o signos clínicos de adrenarquia prematura atípica o niveles basales de andrógenos suprarrenales elevados, o cualquier combinación de los tres criterios. En la deficiencia de 21-hidroxilasa, niveles basales superiores a 200 ng/dl en fase folicular en pacientes pospuberales indicarían la necesidad de realizar un test de estimulación con ACTH. En niños prepuberales, cifras basales de 17OH progesterona superiores a 100 ng/dl estaría indicado la realización de un test de ACTH (Algoritmo 1). Tratamiento: la pubarquia prematura es una variante de la normalidad y por lo tanto no precisa tratamiento. Se deben realizar controles periódicos cada 6 meses hasta el final de la pubertad; ya que, un porcentaje de estas niñas pueden presentar posteriormente un hiperandrogenismo ovárico funcional, un hiperinsulinismo prepuberal y una obesidad en la adolescencia. Telarquia prematura Concepto: fue descrita por primera vez por Wilkins como la aparición de desarrollo mamario en niñas antes de los 8 años de edad, sin ir acompañado de otros signos de maduración sexual. En la mayoría de los casos, el tamaño mamario es fluctuante. En la recién nacida, puede existir desarrollo mamario como consecuencia del aumento de los niveles de estradiol fetales de origen placentario. La incidencia de telarquia prematura es de aproximadamente 20/ pacientes/año, apareciendo en el 60% de los casos antes de los 2 años de edad. Estudios de seguimiento en varias series de estas pacientes demuestran que aproximadamente el 30% tiende a la regresión espontánea, el 10% sufre un incremento progresivo del tamaño de la glándula mamaria, y en el 60% restante el desarrollo mamario no varía. Etiología: el mecanismo involucrado en el desarrollo de la telarquia prematura es desconocido. Se han propuesto: aumento de la sensibilidad de la mama a los estrógenos, secreción transitoria de 433\n6 434 estradiol por quistes foliculares ováricos, aumento de producción de estradiol desde precursores suprarrenales, aumento de estradiol de la dieta por contaminación de alimentos con anabolizantes hormonales (carne de pollo, vísceras) y activación parcial del eje hipotálamo-hipófisoovárico, con excesiva producción de FSH. Como hipótesis patogénica, se baraja un desequilibrio en la relación FSH/LH, con secreción pulsátil predominante de FSH, que induciría en las niñas el desarrollo de uno o varios quistes foliculares en cada ovario. Clínica: telarquia unilateral o bilateral, benigna, fluctuante y autolimitada. Sin alteraciones en el ritmo de crecimiento ni en la maduración ósea. La telarquia exagerada fue definida por Garibaldi et al, como una telarquia prematura con mamas bien desarrolladas, junto con una edad ósea acelerada e incremento en el ritmo de crecimiento, aunque sin progresión a pubertad completa. Diagnóstico: se debe realizar una historia clínica detallada, recogiendo principalmente la edad de aparición de la telarquia y la posible exposición de la niña a la acción de los estrógenos externos, y valorar la edad ósea. El test de estimulación con GnRH demuestra una respuesta predominante de FSH sobre LH en los casos de telarquia prematura; por el contrario, en la pubertad precoz central, los valores de LH predominan sobre los de FSH. En caso dudoso, es necesario un seguimiento clínico y repetir el test de GnRH para realizar el diagnóstico correcto. Utilizando técnicas convencionales, los niveles de estradiol suelen ser normales, aunque con la utilización de técnicas ultrasensibles se observan valores superiores en las niñas prepúberes con telarquia prematura, que no llegan a alcanzar los rangos puberales. La ecografía ovárica nos ayuda en el diagnóstico diferencial de telarquia prematura y pubertad precoz inicial, destacando el aumento de volumen del útero y de los ovarios en los casos de pubertad precoz central. En la telarquia prematura, se puede observar una mayor incidencia de microquistes ováricos. La ecografía, además, nos permite descartar la posibilidad de un quiste ovárico productor de estrógenos (Algoritmo 2). Tratamiento: se debe tranquilizar a los padres sobre la benignidad y autolimitación del cuadro clínico, compatible con un futuro desarrollo puberal normal. Se deben realizar controles clínicos periódicos hasta el inicio del desarrollo puberal. El tratamiento con análogos de GnRH en pacientes con telarquia exagerada no produce efectos significativos sobre el tamaño de la glándula mamaria, la VC o la maduración ósea, cuando éstas se encuentran discretamente aceleradas. Menarquia prematura Concepto: sangrado vaginal periódico en niñas entre 1 y 9 años de edad, sin otros signos de desarrollo sexual secundario. Posteriormente, presentan una pubertad normal con menstruaciones normales. Etiología: la causa todavía es desconocida, pero diferentes estudios han demostrado una activación parcial y transitoria del eje hipotálamo-hipofisario con aumento de la pulsatilidad durante el sueño de la FSH y la LH, siendo los pulsos de LH de baja amplitud, pero con un patrón de frecuencia puberal. Puede existir un incremento transitorio de los niveles de estradiol. Diagnóstico: deben excluirse otras causas de menarquia prematura, como el síndrome de McCune Albright, antes de que aparezcan otras manifestaciones de precocidad sexual. Deben descartarse los sangrados vaginales independientes de alteraciones hormonales, como la exposición a estrógenos exógenos, alteraciones hemorrágicas, traumatismos o abusos sexuales. Asimismo, deben descartarse los cuerpos extraños vaginales (acompañados de leucorrea fétida), vulvovaginitis y lesiones vulvares. Las infecciones del cuello uterino y los tumores vaginales o cervicales, como el sarcoma botroide deben excluirse. Independientemente de las causas orgánicas referidas, se han descrito niñas con menarquia prematura de origen funcional, en las que es posible detectar pulsatilidad de la LH de baja amplitud durante el sueño; sin embargo, tras estímulo con GnRH, la respuesta de las gonadotrofinas es de tipo prepuberal, es decir, con predominio de la FSH. Tratamiento: ante una menarquia prematura aislada no debe realizarse ningún tipo de tratamiento, debiéndose realizar controles periódicos clínicos. Pubertad adelantada Concepto: cuando el proceso puberal fisiológico se inicia sólo unos meses antes de la edad cronológica de 8 años en las niñas y de 9 años en los niños. Corresponde a niños que están comenzando su desarrollo puberal en uno de los extremos de la curva de distribución normal del inicio puberal. La evolución de la pubertad en estos niños tiene la misma secuencia normal de progresión de los signos puberales en ambos sexos. Diagnóstico: los estudios hormonales demuestran una activación del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal, por lo que los niveles de esteroides sexuales aumentan de forma progresiva, tal como ocurre durante la pubertad normal. La edad ósea de estos niños puede estar ligeramente acelerada y, en general, está más de acuerdo con el desarrollo puberal que con la edad cronológica. Tratamiento: no precisan tratamiento específico. Los criterios fundamentales para decidir si algunos de estos pacientes deben ser tratados con análogos de GnRH son: su pronóstico de talla y su función psicosocial en relación con su desarrollo sexual algo prematuro. No obstante, no se debe recomendar el tratamiento con análogos de GnRH en la mayoría de los pacientes con pubertad adelantada, hasta que no exista más información sobre las potenciales ventajas e inconvenientes de este tipo de tratamiento. Ginecomastia puberal Concepto: crecimiento glandular unilateral o bilateral en varones en fase de desarrollo puberal. El 50-70% de los varones en fase de desarrollo puberal presentan algún grado de ginecomastia, principalmente en los estadios III y IV de Tanner. Esta amplia variabilidad es debida a variaciones étnicas, a las edades y estadios de desarrollo sexual de los adolescentes estudiados, y sobre todo en los criterios establecidos para definirla. Existen diferencias raciales, y se ha reseñado una menor frecuencia en la raza negra respecto a la blanca. Etiopatogenia: la conversión extraglandular de andrógenos plasmáticos, me-\n7 Ginecomastia puberal Ginecomastia patológica Edad Puberal A cualquier edad Inicio pubertad Antes de la ginecomastia Después de la ginecomastia Desarrollo genital Estadio III-IV de Tanner Acorde a su edad o hipogenitalismo Frecuencia Muy frecuente Poco frecuente Evolución Transitoria Permanente Enfermedad crónica Ausente Presente Exploración Botón mamario Asimetría, dura Dolor Local leve Local más intenso Galactorrea Ausente Puede estar presente Exploración general Normal Síntomas de enfermedad de base Analítica general y hormonal Normal Alterada o normal Tratamiento No precisa Etiológico TABLA I. Diagnóstico diferencial entre la ginecomastia puberal y la patológica diante aromatización en músculo, grasa y piel, es la fuente principal de estrógenos en el varón. La ginecomastia puberal se asocia con una proporción elevada del cociente estrógenos/andrógenos. También, podría intervenir en su producción un aumento de la sensibilidad de la glándula mamaria a unos valores normales de estradiol. Clínica: se debe realizar una historia clínica y exploración física adecuada. El aumento de volumen mamario en un adolescente sano se inicia tras el comienzo de la pubertad normal (estadio III de Tanner). Al inicio suele ser unilateral, no sobrepasando los márgenes de la areola, de consistencia firme, no adherida, ligeramente dolorosa a la presión y de un diámetro menor de 4 cm. Hormonas Estrógenos y derivados Andrógenos y derivados Antiandrógenos Clomifeno Corticoides Hormona de crecimiento Gonadotrofina coriónica Insulina Progesterona Acción sobre el sistema nervioso central Haloperidol Antidepresivos tricíclicos Sulpiride Diacepam Metadona Marihuana Heroína Antibióticos Antituberculosos: isoniazida, etionamida Antimicóticos: ketoconazol, metronidazol Antiulcerosos Cimetidina Ranitidina Omeprazol Quimioterápicos Ciclofosfamida Clorambucilo Cisplatino Vincristina Metotrexate Cardiovascular Digitoxina Amiodarona Inhibidores de la ECA: captopril, enalapril Antihipertensivos: metildopa, reserpina Antagonistas del calcio: nifedipino, verapamilo Otros Alcohol Ginseng Penicilamina Vitamina D Vitamina E Lovastatina Teofilina Penicilamina TABLA II. Fármacos y otras sustancias que se asocian con ginecomastia Si el tamaño es igual o superior a 5 cm se tratará de una macromastia (Tabla I). Diagnóstico: se debe investigar la posible administración tópica o por vía general de fármacos (Tabla II), y se debe reseñar la edad de comienzo, así como otros signos de producción hormonal, como vello pubiano o axilar, tamaño del pene y testículos, olor corporal y aumento de la VC. Debe realizarse el diagnóstico diferencial con diferentes endocrinopatías, enfermedades crónicas y tumores, entre otros. Se deben realizar estudios de función hepática, renal y tiroidea en niños que se sospeche enfermedades crónicas. Asimismo, en los casos que se sospeche patología, debe valorarse la realización de niveles de FSH, LH, testosterona libre, DHE- AS, y prolactina. Deberá realizarse un cariotipo si se sospecha un síndrome de Klinefelter. Tratamiento: no se debe realizar ningún tipo de tratamiento ante una ginecomastia puberal. En el 90% de los casos, se resuelve espontáneamente en un período de tres años si el diámetro es menor de 4 cm. Se realizarán controles clínicos cada 3-6 meses y medir el tamaño de la mama. Si no se resolviera, el tratamiento médico más eficaz sería reducir el cociente estrógenos/andrógenos mediante la utilización de andrógenos, antiestrógenos o inhibidores de la aromatasa. En la actualidad, los más utilizados son el tamoxifeno y la testolacto- 435\n8 na. El tamoxifeno es un antiestrógeno que actúa compitiendo con los estrógenos por sus receptores. Se administra a dosis de mg/día, repartido en dos tomas, y suele ser bien tolerado. Se han producido regresiones de hasta el 80% de la ginecomastia y, por su seguridad, es el tratamiento de elección. La testolactona es un inhibidor de la aromatasa, que bloquea la conversión de andrógenos a estrógenos. Si existen problemas psicológicos importantes, se puede realizar tratamiento médico si la glándula es menor de 6 cm de diámetro y una evolución clínica menor de 4 años. Si la ginecomastia ha evolucionado un largo tiempo y se ha producido un aumento de la hialinización del estroma y del tejido fibroso, el tratamiento médico es inefectivo. El tratamiento quirúrgico será necesario en casos de macromastia y de más de 4 años de evolución o cuando la glándula se haya fibrosado, siendo el tratamiento de elección la mamoplastia periareolar o transareolar. BIBLIOGRAFÍA Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor. 1.** Midyett LK, Moore WV, Jacobson JD. Are pubertal changes in girls before age 8 benign? Pediatrics 2003; 111: La Sociedad de Endocrinología Pediátrica Lawson Wilkins ha realizado unas recomendaciones sobre la edad de inicio precoz de la pubertad. Para las niñas de raza blanca sería un período comprendido entre los 7-8 años de edad, y para la raza negra por debajo de los 6 años. 2.** Ibáñez L, Dimartino-Nardi J, Potau N, Saenger P. Premature adrenarche-normal variant or forerunner of adult disease? Endocr Rev 2000; 21: Estudios recientes han demostrado que la adrenarquia prematura en la infancia puede tener consecuencias en la vida adulta, tales como el hiperandrogenismo ovárico funcional y resistencia a la insulina, que pueden ser diagnosticados durante la adolescencia. 3.** Ghizzoni L, Milani S. The natural history of premature adrenarche. J Pediatr Endocrinol Metab 2000; 13: Los autores realizan un seguimiento de 38 niñas con pubarquia precoz aislada, durante un período de 6 años, y observan que el crecimiento prepuberal era mayor en este grupo con respecto al control. Por el contrario, el estirón puberal fue menor y alcanzaban una talla final similar a su talla genética. 4.*** Ibáñez L, Potau N. Adrenarquia. En: Actualizaciones en Endocrinología: Glándulas suprarrenales. Diéguez C, Yturriaga R, eds. McGraw-Hill Interamericana p Se realiza una excelente revisión de la adrenarquia prematura, desde sus bases fisiológicas hasta la clínica habitual de presentación. Asimismo, se analiza la evolución pospuberal de estas niñas tanto de la función ovárica como de la hiperinsulinemia. 5.* Albisu Y. Variantes normales de pubertad. An Esp Pediatr 1997; supl 102: Revisión de dos variantes normales de la pubertad: la telarquia prematura y la pubarquia prematura, tanto desde el punto de vista clínico, diagnóstico y tratamiento. 6.** Stanhope R. Premature thelarche: clinical follow-up and indication for treatment. J Pediatr Endocrinol Metab 2000; 13: En esta revisión, el autor diferencia la telarquia prematura, variante de la normalidad, de la telarquia atípica o no clásica, que puede evolucionar a una pubertad precoz central. Por lo tanto, es muy importante el seguimiento de estos pacientes. 7.*** Cassorla F, Codner E. Pubertad precoz y adelantada. En: Tratado de Endocrinología Pediátrica y de la Adolescencia. Argente J, Carrascosa A, Gracia R, Rodríguez F, eds. 2º edición. Barcelona: Doyma, p Los autores revisan los criterios diagnósticos de pubertad adelantada y, sobre todo, recomiendan no realizar ningún tipo de tratamiento médico para mejorar la talla final; ya que, el tratamiento con análogos de GnRH no ha logrado mejorar la talla final. 8.** Labarta JI, Mayayo E, Ferrández A. Ginecomastia. En: Tratado de Endocrinología Pediátrica. Pombo M, ed. 3ª edición. Mc- Graw-Hill Interamericana, p Se revisan los diferentes tipos de ginecomastia: fisiológica (neonatal y puberal), patológica (hipogonadismo, trastornos tiroideos y suprarrenales, tumores, entre otros), farmacológica, idiopática y familiar. Asimismo, se revisan diferentes tipos de tratamientos según la etiología. 9.* Lazala C, Saenger P. Pubertal gynecomastia. J Pediatr Endocrinol Metab 2002; 15: La ginecomastia es una situación benigna en varones durante la pubertad y es debida a un disbalance entre los estrógenos y la testosterona. Los estudios analíticos deben incluir la determinación de los niveles de testosterona, estradiol y gonadotrofinas. El cariotipo se realizará si el volumen testicular del paciente es menor de 6 ml. 436 Caso clínico Niña de 7 años y 8 meses de edad que consulta por inicio de botón mamario derecho desde hace dos meses y, posteriormente, bilateral desde hace un mes. Es doloroso a la palpación. Sin aparición de otros caracteres sexuales secundarios. Sin medicaciones previas. Antecedentes familiares: madre: talla 155 cm, menarquia 12 años, G-A-V: Padre: talla 170 cm, desarrollo puberal normal. Sin otros antecedentes familiares de interés. Antecedentes personales: embarazo y parto normales. Peso RN: g, Longitud RN: 50 cm. Pruebas metabólicas normales. Desarrollo psicomotor normal. Sin enfermedades que reseñar. Exploración: edad 7 años y 8 meses, talla 125 (p50), peso 26 kg (p50). Genitales femeninos normales. Pubarquia I, telarquia bilateral de 2 cm de diámetro, de consistencia blanda, dolorosa a la presión, sin pigmentación de areolas y sin galactorrea. Resto de la exploración normal. Estudios complementarios: hemograma y bioquímica general normal. Edad ósea: 8 años y 3 meses para una edad cronológica de 7 años y 8 meses. Ecografía pélvica: útero prepuberal, ovarios de tamaño de acuerdo a la edad cronológica de la paciente, con algún quiste folicular no superior a 5 mm de diámetro.\n9 PERÍODO PREPUBERAL Andrógenos, cortisol ALGORITMO 1: PUBARQUIA PREMATURA. PERÍODO PREPUBERAL DHEA T, D4A, DHEA o 170HP Andrógenos Pubarquia precoz idiopática Test de ACTH Tumor virilizante Pubarquia precoz idiopática Hiperplasia suprarrenal congénita TELARQUIA PRECOZ. DIAGNÓSTICO Telarquia precoz ALGORITMO 2: TELARQUIA PRECOZ. DIAGNÓSTICO Edad de aparición < 2 años > 2 años Signos de estrogenización Signos de estrogenización No Sí Sí Ecografía pélvica Test GnRH No Telarquia del lactante Prepuberal Puberal Telarquia precoz exagerada Pubertad precoz 437


Marta y su mundo: Mi opinión sobre el e-Reader Tagus\nPublicado por Martaimv en 10:02\nAnónimo 30 de junio de 2012, 13:27\nYo tengo un Tagus y la verdad es que creo saber por qué has tenido esa sensación respecto al mismo.\n¿Lentitud? Probablemente sea porque el dispositivo, al ser de préstamo, no tenía descargadas las nuevas actualizaciones, que transformaron en mi caso un ereader bastante lento en un dispositivo que me va muy bien y con un paso de página (comparado con el Kindle y el Nook de unos amigos) tan rápido como los demás.\nRespecto al wifi, al principio no había forma de eliminar la búsqueda de redes, pero en una de las primeras actualizaciones ya pusieron un botón en el menú de wifi para poder apagarla y que no te busque continuamente una.\nLa verdad es que al principio me decepcionó el Tagus, pero con el tiempo y las actualizaciones va mucho mejor de lo que me esperaba y estoy razonablemente contento.\nNo obstante, entre Tagus, Kindle y Nook muchas veces las diferencias son pequeñas y de gustos.\nMartaimv 1 de julio de 2012, 10:31\nGracias por tu comentario, supongo que como dices el problema de la lentitud sea el tema de las actualizaciones, pero supuestamente eran unos ejemplares recien salidos de la tienda.\nTienes razón en que todos estos aparatos necesitan sus correspondientes actualizaciones, y me alegra saber que el dispositivo en el fondo es mejor de lo que pensaba.\nYo al final opté por el Kindle y estoy muy contenta con él. Tengo pendiente una entrada dando mi opinión sobre él.


Analizar y comprender los componentes básicos de las estructuras urbanas y de esta manera estar en la posibilidad de entender su funcionamiento. Conocer, asimilar y usar los conceptos básicos en la lectura de la ciudades a partir de su morfología urbana y su impacto en la forma de vida de sus habitantes. Incentivar en el estudiante una actitud reflexiva y critica del desarrollo urbano a partir de conocer y entender las diferentes estructuras urbanas y como estas han sido afectadas o determinadas de acuerdo a su contexto Identificar y proponer nuevos proyectos de diseño urbano acordes al contexto ambiental, social y económico de México\nEl objetivo principal del presente documento es definir, explicar y ejemplificar los diferentes tipos formas y estructuras urbanas que se han desarrollado a lo largo de la historia. Se investigo la diferentes estructuras urbanas y sus principales características formales y operacionales, tanto en los aspectos positivos, como en los negativos; de la misma manera se explica dichos aspectos en alguna ciudad mexicana que posee las misma estructura urbana. La importancia del tema radica en conocer las diferentes formas urbanas y como esta relación urbanística al interior del espacio urbano determina las relaciones espaciales, sociales, económicas y ambientales que suceden en la población.\nNombre: Monografia_Forma y ...


Psicóloga explica qué piensan las mujeres - Offtopic en Taringa!\nPsicóloga explica qué piensan las mujeres\nTraidora a su clase?\nLa psicóloga Natasha Berlet explica la compleja" psicología femenina y qué buscan en un hombre.\ntoda esa mierda para enterrar la batata? mil veces mas barato pagar, encima tu elijes con quien cada semana\nNo es muy complicado entenderlas, de hecho, es muy fácil, son demasiadas obvias.\nCuando vivíste toda tu vida entre mujeres llega un punto en el que son muy predecibles y sin siquiera hablarle ya le sacas la ficha.\nun minuto para ver que es puro verso. Esta pendeja no sabe un pedo. Aca la posta esta en la plata... y mientras mas hdp... seas mas la vas a enamorar .\nNo. Todo depende de la mujer, manga de vírgenes.\n@johanalyvalentin No me interesa desperdiciar tres minutos de mi vida en eso, resumilo.\nmire los 1eros minutos, puedo morir solo. de todos modos si lo que tengo que hacer es complacer a una mina que se le olvido poner nafta al auto estaria apuntando a una idiota.\njung y freud se revuelcan en su tumba al escuchar esto.\nplata, pija, pija y mas plata.\nlas minas actualmente estàn super egocentricas. ahora ellas son las que se cojen, garchan a los tipos, la moda de los famosos garches fijos. donde no hay ningun compromiso, solo en pegarse una rebolcada y cada cual a lo suyo.\nestos videos boludos solo sirven paraconfundir mas a los tipos que no consiguen minas!\nEl hombre a desperdiciado su tiempo al tratar de entenderse a sí mismo, al final todo hombre es un universo complejo que al final no termina ni por conocerse así mismo.\nLa mujer solo es una primate que sirve para romperle las bolas al macho alfa. (y darle placer)\nlos otros dìas estaba un vecino con un garche. la pendeja estaba buena(no de mi gusto) pero re cojible al fin. pero la basura emocional que tuvo que comerse ese tipo para hacerla subir despues al apto no tenes idea. el otro dìa de nuevo se vè que garcharon y en el "recreo" la mina, no paraba de hablar, no se que le decìa al loco donde en una el le tira "dejame de romper las bolas". despuès cerraron la ventana y no se escuchò màs nada. seguro metieron otro polvo,\nEstas putas se piensan que voy a hacer todo lo que quiere una mujer y despejarme de mi persona. Acostada de un bife y pijazo en la boca asi no rompen los huevos\njaja es exactamente lo que dice la mina del video\nle entro a la psicologa\nMoraleja: Ni entre ellas mismas se entienden.\nNo todas las minas son iguales. Las que saben que son lindas, las que saben que son deseadas, apuntan directamente al macho alfa, es todo naturaleza.\nLas que han sido rechazadas alguna vez, las que no son tan lindas, apuntan al carisma principalmente, a un vago que las divierta.\n¿y que carajo es un macho alfa en una sociedad compleja como la humana? el que destaca por sobre el resto por sus cualidades, las variables en juego son: facha, carisma, personalidad y poder, que es la cualidad mas compleja, tiene que ver con la inteligencia, con el dinero, con el status social y con el liderazgo en los demas.\nsi son venezolanas las tenés a tu pies con un forro con gusto a tira de asado o guiso de lentejas\nque buscan los hombre en las mujeres pa!\n-no puma de bengala\n-que esté bien buena\n-no rompe bolas\nPd: Uff que magumbos\nesta mina no sabe nada sobre las minas\ny las fotos en bolas?\nListo, me voy bien a la mierda por Buquebús.\nNo se olviden que somos animales los seres humanos, le pueden poner el manto de sentimientos y racionalidad que quieran pero no pueden ocultar los instintos, a la hembra la atrae el macho que destaca del resto por varios motivos y aun sabiendo todo esto, son mas complicadas que la re mierda\nSer humano se trata de aprovechar los instintos para lograr algo, a los hombres no nos afecta mucho no saberlo siendo que somos el género de mayor porcentaje autista. Pero mientras las mujeres no lo saben se hacen más rompebolas y se excusan en la astucia femenina.\n"la hembra la atrae el macho que destaca del resto por varios motivos"\nel principal 🎈\nesos son varios principales\nexperimento como se emperejan - YouTube\nPrimero no es psicóloga y segundo, si pones cuidado sólo enseñan a los hombres a ser unos arrastrados por las mujeres.\nNo me podes poner a esa mina, no tenes verguenza. Aca te dejo con un maestro verdadero:\nCualquiera que alguna vez haya investigado sobre la seduccion seguro escucho o leyo a MM (Mister Mystery), este chabon fue el primero es esquematizar y plasmar una forma de seducir mujeres usando su misma naturaleza en su contra. Si pueden lean el libro, no tiene desperdicio aprendes un monton sobre las mujeres y la frase del facha de "todas putas" no te la olvidas mas.\n@xxURY3Lxx No se como lo hizo el mono de mi amigo y si la facha ayuda, pero como siempre digo "billetera mata galan"\nNo me gustan estos tipos de tutoriales y menos de esta """psicóloga"""que lo que hacen es crear mas competencia o por que no confusión, pero en Youtube ganan plata así que ni les interesa.\nstatus social, carácter, solvencia propia y no mucho más\nes como que quieren que la sociedad las reconozca como "la mujer de", en definitiva, más posición sicoal\nigual eso sería en un principio, con los años pueden cambiar de parecer o nó\n@maxx-power Ah esta bien.\nSolo vi unos segundos por las buenas gomas que tiene. Linda de atraer visitas.\nFacha, carisma, superioridad, pene grande.\nFacha y carisma creo que puede ser. Lo demás no les importa tanto.\n@lokazodemier La superioridad, es la destacabilidad, quieren al Alfa, al que destaca de entre los demás. Y el pene es necesario, para mantenerlas una vez que las conseguís. Si no se te van rápido.\nYo creo que son complicadas dependiendo del país.\nNo creo que las venezolanas, paraguayas o chinas sean tan complicadas como las argentinas, por dar un ejemplo.\n@convenio exatamente lo mismo que dijo @flavius no son vuelteras ni histericas y son condecendientes con el hombre, vienen de otra cultura las paragua, en cuanto al sexo cada mina es un mundo sea de la nacionalidad que sea, aunque con las paragua tuve buenas experiencias, anduve mas con paragua que argentinas, y en cuanto a desvirgar una mina si, es una mierda, esta sobrevalorado, tiene mas valor poetico de ser vos el que la desvirgo que el placer fisico\ncon plata o sin plata. la mina que uno esta muerto por ella no quiere saber nada. Pero habiendo plata alguna siempre se te tira ensima.\nesto debía ser el resumen de nivel 5 pero atasco el post de vídeos que nadie vio\n@Dominikdecoco Gracias sos un capo, me evitaste darle play a esa mierda 👍\nLAS FEMINAS NO SE ENTIENDEN NI ELLAS MISMAS\nLes traigo amor. Vean su nuevo video, pero que hermosas tetas.


El estado del estado (XXXXV): Verdadero fracaso del marxismo (5) | mil21\nEn este caso concreto, desde el estudio y comprensión de la Biología y la Psicología humana, el verdadero fracaso del marxismo se produjo por lo siguiente:\nEsa forma de pensar, con sus puntos fuertes y débiles, se siguió interpretando y aplicando con la vieja visión “Inconsciente” del mundo en el que sus seguidores habitaban. Explica Yony, se siguió planteando una utopía, como se había hecho siempre en cualquier otra religión o ideología, y todos debían luchar juntos por alcanzarla. Todo en un plano ideal, mítico, críptico y sin explicación racional alguna. Por eso en cuanto se implantó en la práctica, comenzó su fracaso.\nSi ya se hubiese actuado desde una visión del mundo “Consciente”, ya se habrían usado conocimientos incontrastables de la Biología y la Psicología humana. Se habría actuado desde conocimientos técnicos, científicos, y ya se sabrían una serie de aspectos de cómo pensamos los humanos y porqué, y al tenerlos en cuenta se sabría que:\nPrimero.- Todo grupo social es un juego constante de fuerzas, en las que para que funcione han de estar estas en constante equilibrio, roto el mismo ese grupo social salta por los aires –analícese cualquier revolución-, en esta sucedió solo 60 años después. Las fuerzas fundamentales eran por un lado las élites, algo muy estudiado y aceptado por el mismo Marxismo, y por el otro, los gobernados. Al no haber contrapeso alguno, dichas élites solo buscaron su beneficio y los administrados solo debían obedecer y sufrir. Las primeras se dedicaron a vivir lo mejor que podían y a reprimir a los demás. La relación entre la jerarquía y los ciudadanos a los pocos años de implantación resultó del todo imposible. Las masas aguantaron hasta que rompieron el muro –y nunca mejor dicho- lo cual aconteció cincuenta años después.\nLo segundo.- Dentro de esa ausencia de conocimientos científicos, no se tuvo en cuenta el mínimo estudio de las motivaciones humanas, tal como ya nos ha enseñado Maslow, si no permites al ciudadano que intente luchar por el futuro de sus hijos y los eduque como crea conveniente –y solo el partido y el estado es dueño de ellos-, y privas a las futuras élites de su lucha por el reconocimiento social, eso explotará. Porque los que quieren ser élite de futuro querrán expresar sus opiniones y creatividades. Lo único que preveía el marxismo era la represión absoluta y no darle ningún cauce a las nuevas aspiraciones humanas, algo imparable desde el estudio de la Psicología.\nTercero.- Y quizá lo más fundamental. Si se aplicase el mínimo conocimiento de la psicología humana se sabría ya de antemano que es verdad que cualquier individuo, y por ello un grupo de individuos -un estado- aspira a tener seguridad, comida y sexo y reproducción. Y desea que de alguna forma eso se le garantice. Pero una vez alcanzado también querrá ser, en lo posible, dueño de su vida, y aspirar a la locura de futuro que crea conveniente. Y Yony quiere utilizar la palabra “locura”, aunque esta, en su mundo, sea ya resabida, pero para los humanos hemos de explicar que lo único que nos ha movido, nos mueve, y nos moverá siempre, serán nuestras locuras. Porque ya sabemos que la vida –toda- es prueba y error. Primero ideamos, seguimos nuestra idea por absurda que sea, y solo los que sobreviven salen con más aprendizaje. Hasta que perezcan en la próxima aspiración irracional.\nLa Psicología humana es aspiración, motivación, ilusión, búsqueda… Y fracaso. Pero hay que intentarlo de nuevo. De esa forma ha ido quedando el poso al que llamamos… Cultura. Esta no es mas que el conjunto de tonterías que alguien ideó, otros más locos le siguieron y todos con los dolores y desgracias aprendieron un montón. Luego a los próximos locos ya se les facilitó el mapa de, por lo menos, donde estaban los abismos más grandes.\nEl Marxismo fracasó porque no fue consciente de nada de esto, y, sin sueños, ilusiones, aspiraciones y esperanzas de satisfacción de nuevos deseos –que son la argamasa de nuestra vida- cualquier persona que aplique estos ladrillos sabe que ese edificio, al llegar a la altura del primer piso… No aguantará su propio peso.\nEl ser humano –por fortuna- siempre querrá imaginar y crear. Esto es del todo imparable. Lo único que debe llevar a cabo la autoridad… por fuerte que se crea… Es intentar “Administrar” esas Ilusiones.\nCarlos González-Teijón es escritor, sus libros publicados son 'Luz de Vela', 'El club del conocimiento', 'La Guerra de los Dioses', 'El Sistema', y de reciente aparición 'Psicología de virtudes y pecados', de editorial, Letras de autor.


Posts by cirpedal | Cirpedal - Page 2\nAuthor Archives: cirpedal\nDescubre revista Natura digital\nApril 11, 2016 by cirpedal\nRevista Natura digital es una nueva forma de conectar los productos de la empresa con las demandas de sus clientes, acortando las distancias y asegurando la misma seguridad y calidad que ha convertido a la marca en una de las más famosa del campo de la cosmética femenina a nivel mundial.\nSi accedes a este catálogo a través de la web, podrás adquirir toda la mercadería de Natura que promueve el bienestar individual a través de productos pensados tanto para el rostro como para el cuerpo. ¿Quieres saber lo que esta marca tiene para ti?\nRed Natura productos: Belleza y salud en un solo lugar\nLa red Natura productos garantiza la respuesta adecuada para cada tipo de necesidad, a tal punto de que es posible encontrar productos especialmente diseñados para la cosmética, el aseo corporal y el cuidado capilar, con la garantía de saber que incluyen una buena cantidad de ingredientes de origen natural y que no han sido testeados en animales.\nAsí, por ejemplo, Natura ofrece una línea de perfumes para hombres, mujeres y niños, pensados para cada tipo de persona. Sus precios accesibles convierten a sus fragancias y colonias en las mejores opciones frutales y/o herbales al momento de escoger un aroma.\nPor otra parte, sus maquillajes hacen suspirar a más de una mujer gracias a su increíble equilibrio entre precio y calidad. Dentro de esta serie de productos, es posible encontrarse con las líneas Aquarela, Faces y Una, tres estilos de cosméticos ideados para satisfacer a la mujer divertida, joven y sensual.


Inicio/Noticias de Videojuegos/La saga The Witcher supera los 25 millones de copias vendidas\nDamián Montero 30/03/2017 15:50The Witcher 3: Wild Hunt\nTodos al jugar The Witcher 3: Wild Hunt supimos que estábamos ante un evento histórico, un videojuego que iba a suponer un antes y un después en esta industria. Ahora estamos corroborando estos pensamientos después de que en primer lugar este título fuera considerado como el que probablemente tiene las mejores animaciones de la historia. En segundo, porque los datos de ventas alcanzados por The Witcher 3: Wild Hunt han sido impresionantes.\nAsí lo ha desvelado CD Prokekt, que ha mostrado al mundo las cifras de su año financiero en el que se han vendido más de 25 millones de copias de The Witcher. Por supuesto, The Witcher 3: Wild Hunt ha sido el buque insignia de estas ventas consiguiendo ser el título más vendido entre los tres títulos que componen esta saga, seguido de las expansiones.\nHay que tener en cuenta que cuando CD Projekt se refiere a 25 millones de copias vendidas, habla de los 3 títulos que componen la franquicia de The Witcher. Aunque, como hemos dicho, ha sido Wild Hunt el que más ha repercutido en esta distribución. De hecho, el 75% de los ingresos conseguidos por esta compañía se corresponden con el año de lanzamiento de la tercera entrega de la franquicia.\nDesde luego que en esta compañía pueden estar contentos después de haber visto estas cifras. Y tú, ¿has contribuido a que CD Projekt alcance estas cifras comprando algún The Witcher?


Un mod convierte GTA IV en Watch Dogs – El Rincón de Urko\nUn mod convierte GTA IV en Watch Dogs\nGrand Theft Auto IV continúa recibiendo mod por parte de los aficionados del juego en PC, y algunos de ellos son tan realista como este, en el que han convertido el sandbox de Rockstar en el juego de Ubisoft Watch Dogs.\nConvertir con todas sus letras. El trabajo de los modders JulioNIB y ac.mir no se limita a meros cambios estéticos y adapta Liberty City al futuro imaginado para la obra de Ubisoft. Por ejemplo, Aiden Pearce ha sido recreado con bastante fidelidad incluidos sus movimientos de sacar y usar el smartphone. En el vídeo, podéis comprobar como se ha implementando algunas de las habilidades de hackeo más importantes del juego de Ubisoft, y seguro que si muchos ven el vídeo sin saber que se trata de un mod, estarían convencidos realmente de que se trata de Watch Dogs original.\nLos interesados pueden saber más sobre este mod en el siguiente enlace.\nTagsGTA Rockstar Ubisoft Watch Dogs\nAnteriormente Nuevas imágenes y trailer de Costume Quest 2\nSiguiente La tierra media: Las sombras de Mordor trailer de la historia


Editorial - Cáritas Interparroquial A Coruña\nPORQUE TUVE HAMBRE Y ME DISTEIS DE COMER…”\nLa Iglesia acaba de celebrar la festividad del Corpus Christi, en la que Cáritas se hace presente con el Día Nacional de Caridad. Son muchos los ejemplos de nuestra Iglesia Diocesana referentes a su dedicación a favor de los hermanos necesitados, desde sus propias comunidades y sobre todo desde sus Cáritas Parroquiales. Pero quisiéramos recordar también -en nuestra ciudad- a aquellas personas e instituciones que han trabajado intensamente para erradicar la pobreza en el más amplio sentido de la palabra. Desde aquellos sacerdotes inigualables como don José Sardina en el Hogar de Santa Margarita; don Baltasar Pardal en la Grande Obra de Atocha (Una grande iglesia, grande escuela, grande comedor); el Padre Rubinos en el Patronato de la Caridad; o el menos reconocido P. Villa con su labor en O Portiño, hasta nuestro recordado Cheluis García de la Torre, tantos años de Consiliario de Cáritas Interparroquial.\nA todos ellos y a los sacerdotes y seglares que aún continúan ejerciendo la labor caritativa en las parroquias, nuestro reconocimiento y agradecimiento en nombre de los más necesitados y excluidos de nuestra sociedad.


Construcción de balsas de riego en Molinos\nConstruir una balsa en Molinos\nCONSTRUCCIONES DE BALSAS DE RIEGO EN MOLINOS\nConstruir una balsa en Molinos. En construcción de balsas de riego siempre debe confiar en empresas profesionales. Sólo una empresa profesional le dará toda la información que usted necesita conocer antes de comenzar con la construcción de su balsa de riego. Es de primordial importancia verificar primero el terreno donde desea construir, para tener en cuenta las dimensiones, que son uno de los más importantes detalles de toda obra. Al mismo tiempo seguramente se le consultará apenas se acerque a nosotros qué tipo de balsa está pensando construir, de almacenamiento o regulación. Este detalle es la segunda parte más importante para que se pueda llegar al resultado que usted espera y de la manera más eficiente posible. En Molinos siempre puede consultar primero con Lanto SL.\nMONTAJE DE BALSAS DE RIEGO EN MOLINOS\nEn todo momento repetimos la sugerencia de utilizar a una empresa profesional, con técnicos adecuadamente capacitados, dado que no es viable lograr un trabajo estable y duradero si no se realiza una construcción e instalación de accesorios necesarios para el funcionamiento por parte de profesionales adecuadamente formados para ello. Podría encontrarse de manera muy pronta con fallos estructurales o pérdidas en juntas o tuberías. En Molinos Lanto SL lleva treinta años dedicado a la construcción, reparación y rehabilitación de balsas de riego.\nCREACION DE BALSAS DE RIEGO EN MOLINOS\nDeterminado el tipo de balsa que usted tiene planificada, podremos pasar a la selección de materiales. En general las nuevas láminas de polímeros para la impermeabilización siempre son buenas elecciones. No sólo presentan una excelente conducta ante la erosión permanente a la que se ven sometidas, sino que su flexibilidad y resistencia permiten utilizarlas en casi cualquier tipo de balsa sin preocuparse por roturas o fisuras por una buena cantidad de tiempo. Su proceso de envejecimiento es, y esto es muy beneficios, muy lento y eso permite que la balsa se mantenga en buenas condiciones con un mantenimiento mínimo. En Molinos siempre puede confiar en Lanto SL.


Como hacer centros de mesa para boda - COPPERROOFINTERIORS.COM\nPortada » Como hacer centros de mesa para boda\nCentros de mesa para bodas Dollar Tree diy\nCentros de mesa para bodas con poco presupuesto\nYoutube cómo hacer centros de mesa para bodas\nCómo hacer centros de mesa para bodas con flores artificiales\nDesde la elección de la iluminación hasta el color de la mantelería, la decoración de tu boda refleja el tono de tu día especial. Los centros de mesa de su boda son tan importantes como todos los demás detalles de la boda y proporcionan la oportunidad perfecta para mejorar el espacio de su lugar, mientras que la incorporación de su tema y estilo.\nA la hora de elegir y crear los centros de mesa de tu boda, hay muchos consejos útiles que debes tener en cuenta. Entre los factores que hay que tener en cuenta están el tema de la boda, el espacio y las normas del lugar de celebración, el tamaño y la forma de las mesas y los elementos decorativos que harán que los centros de mesa destaquen. Cuando se trata de centros de mesa para bodas, las posibilidades son ilimitadas. Aquí tienes algunos consejos de diseño de centros de mesa para bodas que no fallarán y que seguro convencerán a tus amigos y familiares de que eres una decoradora perfecta para Pinterest:\nLos centros de mesa para bodas juegan un papel fundamental en el aspecto de tu día y son una de las cosas más importantes a tener en cuenta cuando empiezas a pensar en ideas de decoración para bodas. Es probable que tus invitados pasen mucho tiempo sentados en las mesas de tu banquete mientras comen y escuchan los discursos; es la decoración de las mesas lo que más les llamará la atención.\nColocados, como es de esperar, en el centro de las mesas, los centros de mesa son los que realmente llaman la atención. La buena noticia es que hay centros de mesa de todas las formas y tamaños, así que, sea cual sea el estilo de tu boda, seguro que encuentras el adecuado para ti. Es más, te sorprenderá lo que puedes conseguir si te decides a probar el bricolaje para bodas.\nAunque los centros de mesa en las bodas suelen ser arreglos florales, en realidad no tienen por qué incluir flores. Puedes ser creativo con todo, desde faroles y velas hasta libros vintage y cajas rústicas. Incluso puedes ahorrar dinero en tu presupuesto utilizando objetos que ya tienes en casa.\nTanto si organizas una fiesta glamurosa para 300 personas como una microboda íntima para 30, hay muchas maneras de reducir los costes y, al mismo tiempo, dar un golpe de efecto a la decoración. Según la diseñadora floral Tara Guenther, del estudio de diseño con sede en Chicago, Taxaflora, puedes dejar tu huella de forma personal y personalizada, desde centros de mesa completos hasta proyectos más pequeños.\nTengo una buena amiga que se va a casar en pocos meses, y por supuesto, me han reclutado para ayudarla. Y no sé si lo sabes (probablemente ya lo sepas), pero muchas cosas para las bodas son REALMENTE caras.\nEsta idea de centro de mesa para bodas no puede ser más sencilla. Sin embargo, confieso que había una cosa de la que no estaba segura: las flores falsas. Resulta que las flores falsas son mucho mejores que antes.\nEncontramos unas muy bonitas de color blanco/crema en Michaels – tienen una gran sección de flores. Creo que la mayoría de las tiendas de artesanía lo hacen bastante bien cuando se trata de flores artificiales, así que no tengas miedo. ¡Sé que encontrarás algo que te guste!\nEstoy haciendo estos hermosos centros de mesa rellenos de arena para una despedida de soltera el próximo fin de semana y tenía algunas preguntas. 1) con cuántos días de antelación se pueden hacer – no quiero que el cuenco expuesto se llene de polvo. 2) ¿cuál es la mejor manera de transportarlos al lugar de la celebración sin que se muevan? Tengo el contenedor de cartón en el que venían los jarrones (con separadores para cada jarrón), pero tengo miedo de que la arena se desplace o se derrame durante cualquier giro/bote.


El UCAM busca el lleno para recibir al Madrid | Defensa Central\nHome Baloncesto baloncesto ucam lleno recibir pabellon palacio de los deportes luis guil murcia acb estudiantes\nActualizado 30 diciembre 2011 17:16. (España)\nEl UCAM busca el lleno para recibir al Madrid\nEl club murciano intentará crear un buen ambiente en su pabellón a pesar de los altos precios\nEl club intentará crear un buen ambiente a pesar de los altos precios\nEl UCAM Murcia es consciente de que cada partido va a ser una final de aquí a final de temporada para mantener la categoría. La actual ACB está siendo una de las más igualadas de los últimos años y, por ello, en el equipo pimentonero confían en que una victoria el domingo 8 de enero ante el Real Madrid les permita acercarse un poco más a su objetivo de permanecer en la máxima división del baloncesto nacional.\nPara ello, el UCAM intentará llenar su pabellón el Palacio de los Deportes de la capital para la visita de los chicos de Pablo Laso. Aún así, sus precios no se caracterizarán por su bajo valor, pues en el club murciano creen que el Real Madrid tendrá suficiente tirón y han puesto las entradas entre los 30 y los 60 euros para el público adulto y 20 euros para los más jóvenes. Las mismas se pondrán a la venta el lunes 2 de enero en la tienda oficial del club y en las taquillas del pabellón.\nEl UCAM ocupa en estos momentos la decimocuarta plaza de la tabla, un puesto por encima del Asefa Estudiantes, primer equipo en los puestos de descenso. Precisamente los madrileños fueron sus últimas víctimas en el Palacio de los Deportes, por lo que los de Luis Guil intentarán repetir experiencia ganando al primer equipo de Madrid en la segunda jornada de ACB del 2012.


Home / Fotografia / 15 Razones Por Las Que Deberías Visitar Rumania\nViajar es uno de los más grandes placeres de la vida. De hecho, la frase “viajar es vivir” no podía ser más cierta, cada vez que vamos de viaje tenemos la oportunidad de conocer lugares realmente asombrosos, cómo es el caso de Rumania, un país que muy pocos han tenido la oportunidad de visitar, pero que cuenta con hermosos bosques, castillos increíbles y montañas realmente fascinantes.\nEste país europeo cuenta con una gran cantidad de castillos debido a su rica historia medieval. Además, tiene paisajes naturales que dejan con la boca abierta a más de uno, es por eso que se ha convertido un gran destino para los amantes de la naturaleza y la fotografía.\nA continuación te dejamos 15 fotografías que te darán razones suficientes para visitar Rumania en tus próximas vacaciones.\n2. El túnel del amor.\n3. Montañas Bucegi.\n4. Una mañana de otoño en la Villa Biertan.\n5. Transfagarasan, Transilvania.\n8. Campos de girasol.\n9. Castillo Dran, también conocido como el castillo de Drácula.\n10. Castillo Corvin.\n11. Montañas de Rodnei.\n13. Primavera en las colinas de Holbav.\n15. Cueva Scarisoara.\nDespués de ver estas fotos, Rumania pasa a formar parte de los países que tengo que conocer antes de morir. Este país europeo es de esos destinos turísticos que muy pocas personas conocen pero que vale la pena visitar. 😉\nComparte estas increíbles fotografías con tus amigos usando el botón de abajo.


Mostrando 41-50 de 165 ofertas\n-Imprescindible FP, diplomatura o licenciatura. -Experiencia de más de dos años en puesto y/o tareas similares. -Profesional acostumbrado a trabajar por objetivos. -Perfil orientado a resultado a clientes. -Imprescindible manejo de programas informáticos así como nivel alto de Excel. Como Centro Especial de Empleo, Grupo SIFU siempre prioriza la contratación de personas con discapacidad.


Comentarios y Reserva de Hotel Leeden Jingxi Hotel Guangzhou\nBuscar hoteles > Hoteles en China > Reservar hoteles en Guangzhou > Leeden Jingxi Hotel\n538 Sha Tai Nan Road Guangzhou 510510 Guangdong China\nEl Hotel Leeden Jingxi es una opción popular entre los viajeros en Guangzhou, ya sea para explorar o simplemente si están de paso. El hotel ofrece a los huéspedes una gama de servicios y comodidades diseñadas para proporcionar confort y conveniencia. Cafetería, ascensor, servicio de habitaciones las 24 horas, cajas fuertes y bar están en la lista de cosas que pueden disfrutar los huéspedes. Cada habitación está elegantemente amueblada y equipada con comodidades prácticas. Recupérese de un día de turismo en la comodidad de su habitación o disfrute de las instalaciones recreativas del hotel, incluyendo sauna, balneario y masajes. Descubra todo lo que Guangzhou tiene para ofrecer, haciendo el Hotel Leeden Jingxi su base.\nAl estar situado en el n. º 538, la carretera de Shatainan de la ciudad de Guangzhou, el Jingxi Leeden Hotel está a unos 5 minutos en coche de la estación de metro línea 3 y a sólo 10 minutos en coche de la Estación de tren Este de Guangzhou. Además, está a 15 minutos en coche del Complejo Pazhou y a unos 30 minutos en coche del aeropuerto internacional Guangzhou Baiyun. En resumen, el entorno comercial y de tráfico conveniente del hotel le proporcionará un lugar ideal para quedarse.\nEl vestíbulo es mediano y está ¡muy bien decorado!\nCon un estilo cálido y elegante, el Guangzhou Jingxi Leeden Hotel tiene 251 habitaciones diseñadas sencillamente y exquisitas que incluyen 16 suites. Su decoración confortable le hará sentirse en casa.\nMapa de hotel de Leeden Jingxi Hotel, Guangzhou\nFotos de Leeden Jingxi Hotel, Guangzhou\nLeeden Jingxi Hotel, Guangzhou Instalaciones de hotel de\nLeeden Jingxi Hotel Guangzhou Disponibilidad


Erik y Mía Rubín comparten pasión por la música y esperan gira\nErik y Mía Rubín comparten su pasión por la música y esperan gira\nPadre e hija tienen ya un material discográfico en plataformas digitales y su sueño es concretar una gira donde ambos muestren su talento mezclado\n3 de Mayo de 2021 - 14:22 HS\nErik y Mía Rubín comparten su pasión por la música y esperan gira. Foto Instagram Erik Rubín\nErik y Mía Rubín estrenaron ya su disco “Raices” en plataformas digitales y ahora sólo están a la espera que las condiciones se den para comenzar una gira juntos, en la que ambos muestren en el escenario la pasión por la música que comparten, pues la hija de Andrea Legarreta heredó todo el talento para cantar de su padre.\nEl solista, interprete del éxito “Cuando mueres por alguien”, destacó la conexión especial que tiene con su hija pues ambos aman la música, por lo que lanzar un disco juntos ha sido una gran experiencia de la que ambos aprendieron mucho.\nY en la aventura de grabar un material discográfico donde unieran sus talentos mucho tuvo que ver la presentadora de televisión Andrea Legarreta, quien sugirió hace un año que hicieran algo donde pudieran poner de manifiesto su pasión por la música, pues se sabe que Mía Rubín tiene una gran voz, al igual que su padre.\nLo anterior se reflejó en un concierto en vivo en el que padre e hija interpretaron canciones emblemáticas de Erik, en su paso por el fenómeno mexicano Timbiriche, sus éxitos como solista y canciones inéditas de la carrera que Mía Rubín comienza.\n"Desde que soy pequeña mi papá ha sido una admiración para mí, crecí en el mundo de la música y creo que me heredó mi pasión por ella. Además siempre ha estado ahí para mí, cuando quise clases de piano, para componer juntos, ha sido un trabajo de los dos", asegura Mía Rubín.\n“Mía saca el sencillo 'Flecha' en mes y medio y yo 'Dron', la idea es poder alternar nuestros proyectos como solistas y del disco”, apunta Erik Rubín. El cantante de 50 años, comenzó su carrera en la agrupación infantil Timbiriche, banda en la que también participaron figuras como Thalía y Paulina Rubio.\nLee también: Así lució Mia Rubín en su fiesta de XV años\nDiez años más tarde comenzó su carrera como solista y es responsable de temas como “Cuando mueres por alguien”, lanzado en su primer disco, el cual se ha convertido casi casi en una canción de culto que se sigue escuchando a la fecha.\nPor su parte, con tan solo 16 años Mía Rubín ha demostrado su talento como cantante y actriz en obras musicales como 'Annie', películas como 'El que busca encuentra' (2017) y en televisión con la serie 'Silvia Pinal... frente a ti' (2019).\nCon información de Agencia EFE/Fotografías Instagram Erik Rubín\nNatalia Jiménez se arraiga en la música mexicana; cantará con banda sinaloense


Entregaron 70 árboles del Programa Forestando | Vía Mina Clavero\nEntregaron 70 árboles del Programa Forestando\njueves, 30 de julio de 2020 15:06hs\nEl Programa Forestando inicialmente iba a ser realizadó por escuelas y organizaciones sociales.\nLos incendios sucedidos durante el año pasado dejaron una basta area del nuestra region con grandes extensiones de monte autoctono destruido, el municipio de Mina Clavero llevó a cabo la gestión a través de la cual se consiguió un total de 300 árboles nativos.\nPor este hecho una gran cantidad de vecinos de la ciudad se vieron afectados, por lo cual dichos ejemplares fueron puestos a disposición con el fin de reforestar y de a poco ir recuperando los suelos.\nPor este motivo se puso en marcha el Programa Forestando, que inicialmente iba a ser realizada por escuelas y organizaciones sociales para colaborar con este sector, pero ante la baja demanda debió reformularse, y hacerlo extensivo a toda la comunidad.\nTal es así que ya se han entregado un total de 70 árboles, incluyendo entre ellos espinillos y Algarrobos.\nQuienes estén interesados en obtener ejemplares de estas especies nativas para sus hogares, deberán contactarse por WhatsApp (03544) 15460716, los días lunes, miércoles y viernes de 9:00 a 13:00.\nFalsos ofrecimientos para acceder a viviendas en ejecución y terrenos en Tolhuin por dinero


MINSA se reúne con gremio médico ante medida de fuerza ~ Diario Verdad Del Pueblo\nMINSA se reúne con gremio médico ante medida de fuerza\nAtención continua normal en los establecimientos de salud del país\nEJECUTIVO DESTINARÁ S/ 62 MILLONES A FIN DE HABILITAR Y EQUIPAR NUEVE HOSPITALES MÓVILES\nLa atención en los establecimientos de salud se desarrolló con normalidad en la primera jornada de la medida de fuerza convocada por la Federación Médica Peruana, de acuerdo con información proporcionada por los hospitales de Lima Metropolitana, la Superintendencia Nacional de Salud y las direcciones regionales de salud.\nSusalud monitoreó 40 establecimientos de salud pública a escala nacional (16 en Lima y Callao, y 24 en regiones) administrados por el Ministerio de Salud (Minsa), los gobiernos regionales y Essalud, y verificó que los servicios de emergencia, UCI, hospitalización, consulta externa, farmacia, áreas administrativas y laboratorios atendieron sin restricciones por la medida de fuerza.\nDiálogo con gremio\nRespecto a los reclamos del gremio médico, el Ministerio de Salud mencionó que en las sucesivas reuniones sostenidas con los representantes de la federación se les informó sobre la atención a sus demandas.\nPara garantizar la continuidad de la atención, el sector Salud continuará con las rondas de diálogo, y así no descuidar los servicios brindados a la población ni dejar sin respuestas al conjunto de reclamos de los profesionales de la salud durante el estado de emergencia generada por el covid-19 a escala nacional desde marzo pasado.\nEl Minsa tampoco ha descuidado la entrega de material sanitario en esta etapa. Por ejemplo, repartió 95 millones de equipos de protección personal a los hospitales de Lima y a las direcciones regionales de salud. Además, ha promovido que el personal médico conforme comités de vigilancia que supervisen la distribución de estos materiales en cada establecimiento de salud, de tal manera que se garantice su correcta distribución.\nEl Minsa señaló que se está cumpliendo con el pago de los sueldos de los médicos contratados, salvo en casos que las unidades operativas no hayan remitido sus planillas.\nIgualmente, se efectuó el pago de la primera etapa de los bonos covid-19, y está por implementarse una segunda etapa.


Se acelera el despliegue del 5G en Europa - Albert Cuesta\npor Lluís Alonso · Publicada 15 de enero de 2019 · Actualizado 31 de enero de 2019\nVarios operadores de telefonía móvil europeos deberían desplegar, en los próximos meses, redes 5G en condiciones reales de funcionamiento, con decenas de estaciones base en muchas ciudades europeas, según el segundo informe trimestral del Observatorio 5G Europeo de finales de diciembre. El informe asegura que “5G está progresando bien en Europa”, aunque los operadores de China y Estados Unidos están más adelantados en cuanto a la puesta en marcha de servicios piloto.\nLa reciente revisión del marco regulatorio de la UE en la materia y la entrada en vigor del Código de comunicaciones electrónicas europeas (CCEE) y su trasposición a las leyes nacionales deberían dar un fuerte impulso al 5G y al conjunto de redes de alta velocidad en todo el territorio europeo.\nDurante los dos últimos años, varios operadores europeos de telefonía móvil han trabajado con fabricantes de equipos de red en diversos proyectos para validar las capacidades de 5G. El informe, elaborado por la consultora Idate por encargo de la Comisión Europea a través del Observatorio 5G europeo, constata el esfuerzo realizado por los operadores, con 138 pruebas en la UE hasta mediados del pasado diciembre y 33 en Suiza, Noruega, Rusia, Turquía y San Marino.\nEl operador Elisa introdujo el pasado junio servicios comerciales 5G en la ciudad finlandesa de Tampere y en Tallin, la capital de Estonia. A finales del año pasado, el operador francés Orange empezó a anunciar planes detallados del despliegue y lanzamiento comercial de su red 5G mientras que operadores como Vodafone, EE o DT ya han anunciado despliegues de varias ciudades de Europa.\nA lo largo de este año 2019, relata el informe, se espera que hayan instaladas varias decenas de estaciones base en diversas ciudades europeas y se firmen contratos de suministro e instalación de equipos de redes 5G para que pueda haber un servicio plenamente comercial en 2020 en varias zonas de Europa.\nFuera de Europa también se habla mucho de 5G. El operador de Qatar Ooredoo anunció el pasado mayo un servicio comercial 5G. ATT introdujo el pasado diciembre a determinados clientes un servicio 5G en Estados Unidos, basado en el estándar 3GPP, mientras que el operador también estadounidense Verizon lanzó en octubre un servicio inalámbrico de redes fijas 5G basadas en un estándar propietario.\nSerá durante la primera mitad de este año cuando se introducirán servicios en varios países con smartphones 5G reales, porque hasta el momento todos son prototipos. Los tres operadores de Corea del Sur se han puesto de acuerdo para introducir el mismo día, en marzo de este año, servicios 5G, hasta ahora en modo de prueba. China y Japón tienen previstos ambiciosos planes entre mediados de este año y 2020.\nEn cuanto a redes y terminales 5G, la disponibilidad comercial se ha acelerado en las últimas semanas de 2018 y se prevé que para los próximos meses la oferta empiece a ser amplia y que los operadores puedan hacer pruebas totalmente reales de las posibilidades y funcionamiento de sus redes móviles de quinta generación.\nRespecto a los chipsets de los terminales de las estaciones base, ya están disponibles los productos de Qualcomm, Samsung y Huawei y se prevé que los componentes de Intel y Mediatek lo estén a finales de este año o principios de 2020.\nEn el otro extremo de los sistemas de telefonía móvil 5G, los equipos de infraestructura de red que ponen en comunicación las estaciones base con los terminales, sean fijos o móviles, el panorama es más complejo, porque las pruebas que realizan los operadores para validar distintas prestaciones y conceptos se deben hacer con prototipos y con redes experimentales y recorridos controlados, porque la normativa no está completada.\nLos cinco grandes fabricantes mundiales de infraestructura de redes 5G (Huawei, Ericsson, Nokia, Samsung y ZTE) disponen en estos momentos de soluciones de extremo a extremo, si bien los más adelantados, en cuanto ya tienen productos ultimados y fabricados, son Huawei, Samsung y ZTE. En el informe del Observatorio 5G se precisa que los europeos Ericsson y Nokia han anunciado soluciones pero no están aún comercialmente disponibles.\nPara este mes de marzo está prevista la presentación de varios modelos de smartphones 5G y la posibilidad de comprarlos, muchos de los cuales se podrán ver en primicia en el marco del MWC que empieza en Barcelona el 25 de febrero.\nSamsung ha anunciado para este primer trimestre la comercialización de un smartphone 5G, previsiblemente con el chipset Snapdragon 855 de Qualcomm y el modem X50 de la misma compañía, aunque no se descarta que Samsung lo presente también para el mercado asiático con el chipset Exynos 5100 de la propia compañía coreana, que ya incluye el módem.\nHuawei también se ha comprometido hace unos días a presentar un smartphone 5G, probablemente con el chipset Balong 5G01 con módem incluido. Motorola es otra de las compañías que ya dispone de un smartphone 5G para varios operadores, entre ellos Verizon. Este smartphone de Motorola está basado en el modelo Z3 para 4G, con un módulo externo añadido de Qualcomm que lo capacita para redes 5G.\nQualcomm anunció a primeros de diciembre que hasta un total de 20 fabricantes estaban haciendo pruebas para integrar su chipset Snapdragon 855 y el modem X50 en sus diseños. Es previsible que en el marco del MWC se presenten varios smartphones 5G, entre ellos de LG, aunque no está claro cuando estarán comercialmente disponibles.


Precio y Cómo Sacar Licencia Apertura en Herramélluri - La Rioja - 2021\nInicio » La Rioja – Licencia Apertura en Herramélluri\nLa Licencia de Apertura Local en Herramélluri es un procedimiento indispensable. Si quieres aprender en esta web cuentas con todo lo que necesitas para llevar a cabo cualquier trámite de un negocio\n¿Para que sirve una Licencia de Apertura en Herramélluri?\n1 ¿Para que sirve una Licencia de Apertura en Herramélluri?\nNo hay diferencia entre licencia de apertura y licencia de actividad, ya que son términos similares para designar una gestión que tienes que hacer a nivel administrativo en Herramélluri previo a abrir un negocio en Herramélluri.\nLa documentación que te obliga a tener el Ayuntamiento de Herramélluri son indispensables para garantizar que el establecimiento está dentro de las Leyes de seguridad y otros que necesita en nuestro País.\nSi quieres montar un negocio entonces comenzarán las dudas por falta de información, incluso aun buscando esa información seguramente habrá algunos documentos qué son cruciales para tu establecimiento que pasaras por alto, eso no te lo puedes permitir cuándo tienes delante una actividad qué es el que te va a dar dinero y que es tan importante para tu futuro.\nHay un tipo de licencia que puedes conseguir para montar tu actividad en cualquier local con la mayor celeridad, con nuestra asesoría personalizada vas a poder conocer si optas por esa categoría express y qué obras deberías realizar en tu local para solicitar la licencia de apertura en Herramélluri.\nCarecer de la licencia de actividad te puede llevar a sanciones administrativas serias, quizás por olvido no tenemos en cuenta de qué un local comercial necesita de su propia licencia la cuál debe conseguirse en la Administración propia de Herramélluri.\nDeberías consultar con la Admisitración de Herramélluri porque tienes que saber como traspasar la licencia de actividad de un negocio para evitar sanciones con el Ayuntamiento que te pueda suponer sanciones graves.\nLos costes de las tasas municipales en Herramélluri pueden variar muchísimo de un municipio a otro de la misma provincia, pero las tasas estarán entre 200€ y 400€.\nSerá necesario un Arquitecto o Arquitecto Técnico para redactar un plano correspondiente al negocio en donde vamos a montar el negocio, después tendremos que ir al Ayuntamiento de Herramélluri para pedir la documentación relacionada con la declaración responsable.\nSigue las recomendaciones de asesores personalizados como arquitectos e ingenieros que llevan años asesorando a negocios locales, para conocer la viabilidad del local y las obras que deberíamos hacer antes de solicitar la licencia de actividad en Herramélluri.


PharmaMar anuncia los resultados positivos de su ensayo clínico contra covid-19 - Alicantur Noticias\nPharmaMar anuncia los resultados positivos de su ensayo clínico contra covid-19\nPharmaMar anunció que su ensayo clínico Aplicov-PC, con Aplidin (plitidepsin), para el tratamiento de pacientes adultos con covid-19, que requieren hospitalización, ha logrado los objetivos, el primario de seguridad y el secundario de efectividad.\nEn concreto, como explicó la empresa, el estudio evaluó tres cohortes de pacientes con tres niveles de dosis diferentes de plitidepsina (1,5 mg, 2 mg y 2,5 mg), administrada durante tres días consecutivos y la La carga viral de los pacientes se evaluó de forma cuantitativa y centralizada al inicio del tratamiento y los días 4, 7, 15 y 30 a partir de entonces.\nEl estudio mostró una marcada reducción de la carga viral en los pacientes entre los días 4 y 7 después del inicio del tratamiento, de modo que la reducción media de la carga viral el día 7 fue del 50% y del 70% el día 15.\nMás del 90% de los pacientes incluidos en el estudio presentaban inicialmente cargas virales medias o altas. El 80,7% de los pacientes fueron dados de alta hospitalaria a los 15 días de ingreso y el 38,2% antes del 8º día (según el protocolo deben ser hospitalizados un mínimo de 7 días).\nAsimismo, según la compañía, existe un notable paralelismo entre la disminución de la carga viral, la mejoría clínica y la resolución de la neumonía, así como una caída de los parámetros inflamatorios, como la proteína C reactiva (PCR).\nEl día 30, en la visita clínica programada, Ninguno de los pacientes tratados con plitidepsina desarrolló síntomas o signos derivados de la infección por covid-19..\nPharmaMar señaló que estos resultados confirman tanto la seguridad como la actividad. «La seguridad ya se ha observado en otros estudios, con alrededor de 1.300 pacientes con cáncer tratados con dosis mucho más altas, y ya se ha observado actividad en estudios» in vitro «e» in vivo «en varios laboratorios de renombre internacional». dice la empresa. .\nSiguiendo los resultados obtenidos en este primer grupo de pacientes, con el fin de mantener abierto el estudio en los hospitales, para permitir el acceso al tratamiento a aquellos pacientes que lo necesiten, la empresa obtuvo de la Agencia Española de Medicamentos y autorización de productos sanitarios (AEMPS) para una ampliación de la cohorte de pacientes.\nEsto también permitirá obtener más datos sobre el tratamiento en esta indicación. Con estos datos, la compañía iniciará conversaciones con las agencias reguladoras en los próximos días para definir el próximo estudio de fase III para registrar plitidepsina en pacientes con covid-19 que necesitan hospitalización.\nLa empresa indicó que los datos completos del estudio serán publicados en futuras conferencias científicas y / o en un artículo en una prestigiosa revista médica.\nEuropa ya percibe a España «como un estado fallido en plena deriva totalitaria» »\n« La formación profesional dual será fundamental para el futuro empleo de los jóvenes


El Supremo de Estados Unidos rechaza revisar la anulación de la condena de Bill Cosby\nBill Cosby, en una imagen de archivo/AEC\nEFE 7 de marzo de 2022, 17:08\nEl Tribunal Supremo de Estados Unidos descartó este lunes la petición para que revisara la decisión de la Corte Suprema de Pensilvania de anular la pena de cárcel por abusos sexuales que pesaba sobre el cómico Bill Cosby.\nEl alto tribunal estadounidense incluyó en la lista de asuntos que no escuchará la solicitud que le hizo en noviembre del año pasado el fiscal del distrito de Montgomery (Pensilvania), Kevin Steele, para revertir la liberación de Cosby.\nEl cómico, de 84 años, salió de prisión el 20 de junio de 2021 después de que la Corte Suprema de Pensilvania anulara la condena por abusos sexuales que un juez dictó en su contra en 2018 y que lo convirtió en el primer famoso encarcelado en la era del movimiento "MeToo".\nLa corte estatal determinó que un acuerdo civil previo invalidaba el juicio por el que fue condenado Cosby y que hizo que pasara dos años en una prisión cerca de Filadelfia.\nMás de sesenta mujeres han acusado a Cosby de abusar sexualmente de ellas entre 1960 y 2000, aunque esos casos no prosperaron por haber prescrito y solo se pudo llevar a juicio el de Constand.\nSociedad Bill Cosby abusos sexuales Mee too\nEl juez del caso Bill Cosby cree que está capacitado para su tarea\nEl actor estadounidense Bill Cosby, a juicio por abusos sexuales


InicioPrehistoriaCaracterísticas del Homo antecessor\nReconstrucción del Homo antecessor. Crédito: xvazquez Wikimedia\nLos estudios por encontrar el ancestro de la especie humana moderna han llevado a numerosos estudiosos excavar grandes cantidades de tierra en la búsqueda de ese antepasado que representaría lo que anteriormente se llamaba “el eslabón perdido”.\nTal eslabón probablemente no exista como se ha pensado, pero ciertamente, debió existir una especie de la cual surgió el género humano actual.\nUno de los homínidos que se pensó que pudo haber formado parte de nuestro linaje genético fue el Homo antecessor, que con su cara aplanada y su aspecto casi humano, llevó a varios científicos a pensar que podía ser un ancestro de nuestra especie.\nEl principal hallazgo de los huesos que llevaron al descubrimiento del Homo antecessor fue en el yacimiento español de Atapuerca, en los llamados “Gran Dolina”, y “La cima de los elefantes”, el primero encontrado en 1994 y el segundo yacimiento en 2008.\nLos restos de este homínido han hecho pensar a la comunidad científica que se trata del primer espécimen del género Homo en habitar el continente europeo, ya que, en los yacimientos de Atapuerca, los huesos de esta especie han sido datados con unos 900.000 años aproximadamente, siendo junto al Homo cepranensis, (que algunos piensan es un Homo antecessor, pero quizás sea una especie distinta), los homínidos más antiguos encontrados en Europa.\nCuando comenzamos la exposición de la presente especie hablamos acerca del “eslabón perdido” y de una especie de la cual evolucionó el género humano de la actualidad.\nSin embargo, no es el Homo antecessor el homínido que dio origen a la especie humana. Por el contrario, se piensa que, probablemente, haya sido el homínido del que evolucionaron los Neandertales, aunque las características físicas del antecessor hacen pensar, que lo más probable, es que estas tres especies: humanos, antecessor y neandertales, posean un ancestro común.\nSobre sus características físicas podemos señalar que tienden a tener entre 1,60 a 1,80 metros de altura, poseyendo una cara muy similar a la de los humanos modernos.\nSobre su capacidad cerebral, se piensa que pudo llegar a unos 1.000 cm3, pero con una superficie cerebral reducida.\nExiste una particularidad referida a los hallazgos de estos huesos de lo cual, se desprenden varias hipótesis.\nEn primer lugar, es necesario señalar que en los yacimientos que se han encontrado los restos de estos homínidos no se han encontrado especímenes que tengan una edad madura. Por lo general, se trata de huesos de individuos jóvenes, lo que ha llevado a numerosas dificultades en su estudio.\nOtra característica que pudo desentrañarse al estudiar estos yacimientos es el hecho de que el Homo antecessor probablemente hizo uso del canibalismo, que pudo estar motivado en la búsqueda de proteínas, ya que estos homínidos aparentemente no dominaban el fuego.\nAcerca del punto anterior, no existe consenso de si realmente se debió para la obtención de proteínas o si se trataba de algún tipo de ritual.\nLo que si puede concluirse es el uso de esta práctica gracias a las marcas dejadas por sus herramientas líticas, las cuales concuerdan con animales consumidos encontrados en estos yacimientos.\nArtículo anteriorRestituyen a México piezas arqueológicas prehispánicas que se iban a subastar en Bélgica\nArtículo siguienteVIDENTES BUENAS EN EL AMOR


Organización Sri Sathya Sai Baba de Argentina - » MENSAJE DE JOHN BEHNER CONSUMO DE PESCADOS Y MARISCOS\nMENSAJE DE JOHN BEHNER CONSUMO DE PESCADOS Y MARISCOS\nA través de Divinos Discursos, mensajes y libros, Swami aconsejó evitar el consumo de productos animales.\nEspero que la mayoría estén siguiendo una dieta vegetariana pero para aquellos que todavía comen pescado o mariscos o cuyos hijos estén consumiéndolos, escribo estas líneas.\nAnoche vi un documental sobre la destrucción de los 4 reactores nucleares en Fujishima, Japón, como consecuencia del tsunami del 2011. De acuerdo con el documental, el gobierno de Japón no estaría contando toda la verdad acerca de la contaminación y escape de material radiactivo al océano Pacífico.\nEn los 6 años desde el desastre, trillones de toneladas de agua contaminado han escapado de la planta. No han podido parar lo que está pasando porque los robots solamente pueden durar dos horas en la presencia de los reactores.\nEl reactor #2 ha caído a través del piso en un río subterráneo de agua fresca que descarga en el mar. El gobierno japonés piensa que no hay solución para rescatar y mover los reactores. Este es el desastre más grande de contaminación en la historia de la humanidad.\nLa tercera parte de los peces y vida marina están muertos en el Pacífico. La contaminación ha llegado a otros océanos, contaminando a toda la vida marina.\nHoy, cuando llevé a mi señora Rosita a una clínica para su terapia, yo comenté con la doctora, y ella dijo, “ahora entiendo porque estamos recibiendo tantos pacientes con intoxicación por consumo de pescado o mariscos”. Estamos en El Salvador, a 6,000 mil kilómetros de Fujishima.\nSai está mandándonos a todos un mensaje en este año que hemos escogido para proteger el planeta.\nTags: john behner


Anatomía y biomecánica del tobillo y pie (página 2) - Monografias.com\nAnatomía y biomecánica del tobillo y pie (página 2)\nEnviado por Duran Sarmiento, Maria J.\nVista lateral interna del pie humano en una reconstrucción 3D.\nEn anatomía, el pie es una estructura biológica utilizada para la locomoción que se encuentra en muchos animales. Sus características varían de un animal a otro. Muchos vertebrados que tienen piernas también poseen pies situados en su extremo inferior.\nPara estos animales, el pie es una compleja estructura de huesos, músculos y otros tejidos conectivos.\nEl ser humano usa sus piernas y pies para la locomoción bípeda. Las estructuras del pie y la mano humanas son variaciones en la anatomía de los mismos cinco dígitos, en común con muchos otros vertebrados, y una de las dos estructuras de huesos más complejas del cuerpo.\nTarso 7 huesos.\nMetatarso 5 huesos.\nFalanges 14 huesos.\nFalange media o falangina (x5)\nFalange distal o falangeta (x4; el dedo gordo sólo tiene 2 falanges)\nPie griego.- Así llamado porque se observa en las estatuas de la época clásica: el segundo dedo es el más largo después del dedo gordo, y el tercero prácticamente mide lo mismo, y el cuarto y el quinto dedos son más pequeños. En este tipo de pie las cargas se distribuyen mejor sobre la parte delantera del pie.\nBiomecánica del Tobillo y Pie\nDorsiflexión (Flexión dorsal)\nMovimiento que efectúa la cara dorsal del pie hacia la cara anterior de la tibia; esta acción depende de los músculos extensores del tobillo.\nMovimiento de la planta del pie hacia abajo; se logra por la contracción de los flexores del tobillo.\nMovimiento de los dedos del pie hacia afuera\nMovimiento de los pies hacia adentro.\nMovimiento de la planta del pie hacia afuera; el peso carga en el borde interno\nDirigiendo la planta del pie hacia adentro; el peso carga sobre el borde externo\nFlexión de los dedos del pie\nMovimiento de los dedos hacia el suelo\nExtensión de los dedos del pie\nMovimiento de los dedos hacia arriba\nDuran Sarmiento, Maria J.\nSan Cristóbal, Julio de 2008\nColegio Nacional de Técnicos en Traumatología y Ortopedia