Prevalencia de tromboembolismo\npulmonar en pacientes que ingresan\npor el servicio de urgencias con\nclínica de exacerbación de\nCrónica – Resultados finales\nOscar Peña Ramírez\nFacultad de Medicina, Especialidad en Medicina Interna Bogotá, Colombia\nTrabajo final presentado como requisito parcial para optar al título de: Especialista en Medicina Interna\nMD. Int Nairo Cano Arenas\nLínea de Investigación: Medicina Interna\nLa enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una entidad bastante común caracterizada por episodios de exacerbación aguda. Se han descrito múltiples causas de exacerbación, dentro de las cuales está descrito el tromboembolismo pulmonar.\nSe sugiere que pacientes con EPOC tienen 2 veces mayor riesgo de TEP y de otros eventos tromboembólicos. Teniendo en cuenta la amplia información con respecto a la prevalencia de TEP como causa de exacerbación de EPOC, y sin contar con datos en nuestro país al respecto, consideramos importante realizar un estudio que nos permita identificar que tan frecuente es dicha patología dentro de nuestra población, usando una escala de predicción clínica y el dimero D, como herramientas para definir la probabilidad y la indicación de angiotac como prueba confirmatoria de TEP.\nPalabras clave: Tromboembolismo pulmonar, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.\nVI Prevalencia de tromboembolismo pulmonar en pacientes que ingresan por el servicio de urgencias con clínica de exacerbación de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica – Resultados finales\nChronic obstructive pulmonary disease is an extremely common entity, characterized by episodes of acute exacerbation. Multiple causes have been described that lead to exacerbation, in which pulmonary thromboembolism has been also considered.\nIt is suggested that patients suffering from COPD are as twice as much prone to develop an episode of PTE and other thromboembolic events. Considering the vast information regarding the prevalence of PTE as a cause of exacerbation of COPD, and lack of data from our country about this issue, we assess the importance of developing a study to identify how frequently this pathology presents within our population. By using a scale of clinic prediction and D-dimer as tools of research we will be able to define the probability and the indications of Angioscan as a confirmatory proof of PTE.\nPág. Resumen ... V Lista de gráficas ... IX Lista de tablas ... IX Introducción ... 1 1. Capítulo 1 ... 5 1.1 Pregunta de Investigación ... 5 1.2 Justificación ... 5 1.3 Objetivos... 7 1.3.1 Objetivo general ... 7 1.3.2 Objetivos específicos ... 7\n2. Capítulo 2: Marco Teórico ... 9\n3. Capítulo 3: Materiales y métodos ... 15\n3.1 Diseño del estudio ... 15\n3.2 Población ... 15\n3.3 Criterios de inclusión ... 15\n3.4 Criterios de exclusión... 15\n3.5 Metodología ... 16\n3.6 Protocolo del estudio ... 17\n3.7 Cálculo del tamaño de la muestra ... 18\n3.8 Financiación ... 18\n3.9 Definición de variables ... 18\n4. Capítulo 4: Resultados y discusión ... 23\n4.1 Resultados ... 23\n4.2 Discusión ... 28\n5. Conclusiones y recomendaciones ... 31\n5.1 Conclusiones ... 31\n5.2 Recomendaciones ... 31\nA. Anexo A: Instrumento para la caracterización de pacientes para ingreso a estudio ... 33\nVIII Prevalencia de tromboembolismo pulmonar en pacientes que ingresan por el servicio de urgencias con clínica de exacerbación de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica – Resultados finales C. Anexo C: Consentimiento Informado ...37 6. Bibliografía ...39\nGráfica 3-1: Protocolo de estudio ... 17\nGráfica 4-1: Diagrama de resultados. ... 27\nPág. Tabla 3-1: Variables demográficas. ... 18\nTabla 3-2: Variables tomadas de la historia clínica. ... 18\nTabla 3-3: Variables paraclínicas ... 20\nTabla 3-4: Variables clínicas. ... 21\nTabla 4-1: Características demográficas. ... 24\nTabla 4-2: Datos clínicos. ... 24\nTabla 4-3: Antecedentes patológicos. ... 25\nTabla 4-4: Síntomas... 25\nTabla 4-5: Resultados de la gasimetría arterial. ... 26\nTabla 4-6: Resultado de escala de Wells en 40 pacientes con dímero D positivo y resultado de AngioTAC. ... 27\nLa enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad\nfrecuente en el país, principalmente en pacientes mayores de 60 años, y es causa\nimportante de morbimortalidad en nuestro medio. La principal causa de\nhospitalización de estos pacientes, es la exacerbación de EPOC definida como un\nevento de instauración aguda, caracterizado por un cambio en la condición del\npaciente con respecto a su estado de base. Dicha exacerbación, cursa con\nsíntomas tales como disnea, tos y aumento de expectoración. Esta\nsintomatología, es inespecífica, y en ocasiones puede confundirse con otras\nenfermedades, con un peor pronóstico en caso de no ser detectadas a tiempo,\ncomo el tromboembolismo pulmonar ( TEP).\nEn un estudio que evaluó la incidencia de TEP en casos de EPOC exacerbado,\nse identificó su presencia en 25% de pacientes hospitalizados por exacerbación\nsevera. Sin embargo, otros estudios reportan resultados disímiles (5).\nSe reconoce que la mortalidad por TEP no tratado puede ser tan alta como del\n25% (8) y posiblemente aumenta en el contexto de EPOC exacerbado, por lo que\nconsideramos crucial identificar la frecuencia de TEP como causa de\nexacerbación de EPOC dentro de nuestra población.\nEl paciente con EPOC que acude al servicio de urgencias con un cuadro de\ndisnea de instauración aguda, constituye un reto diagnóstico. Múltiples\nenfermedades cardiopulmonares, incluyendo el TEP agudo, son enmascaradas\npor la presencia de EPOC. Algunas pruebas diagnósticas tales como el péptido\nnatriurético B han permitido diferenciar la falla cardíaca de la exacerbación del\nEPOC. No obstante, no han sido validadas todavía, escalas de riesgo o criterios\nclínicos específicos para ayudar a identificar el TEP agudo en el paciente con\nEPOC exacerbado. Las características clínicas (disnea, taquicardia, dolor\ntorácico) que comparten ambas patologías son la principal razón que dificulta el\ndiagnóstico diferencial. En el ámbito clínico la posibilidad de TEP como causa del\ncuadro de exacerbación de EPOC no es tenida en cuenta habitualmente.\nDebido a la presencia de factores de riesgo comunes en ambas enfermedades,\ntales como edad avanzada, movilidad reducida, falla ventricular derecha y estasis\nvenoso, se considera que los pacientes que ingresan por exacerbación aguda de\nEPOC presentan un riesgo moderado para desarrollar TEP, (9). Se ha\ndocumentado que pacientes con exacerbación de EPOC cursan con cierto grado\nde activación endotelial y del sistema de coagulación, con niveles séricos\nelevados de factor de Von Willebrand e Interleucina 6 (IL-6.)\nComo se expresó anteriormente, a limitación para realizar el diagnóstico\ndiferencial entre TEP y EPOC radica en la similitud del cuadro clínico. El estudio\nde Tille-Leblond (5) y Lesser (13) fue incapaz de identificar diferencias\nsignificativas en la ocurrencia de disnea, dolor torácico, hemoptisis, tos o\npalpitaciones entre los dos grupos.\nYa que los síntomas son inespecíficos, un diagnóstico confiable (altamente\nprobable) de TEP sólo es posible, en la práctica actual, usando estudios\nimagenológicos como la tomografía. Las escalas de predicción de riesgo son\nusadas para racionalizar la necesidad de éstas. Aunque existe debate en la\nliteratura con respecto a cuál escala escoger, es claro, que independientemente\nde la escala de predicción clínica que se use, ésta siempre debe ser el primer\npaso en el algoritmo diagnóstico de esta patología (16).\nLa escala de Wells, desarrollada para pacientes hospitalizados y ambulatorios, es\npara muchos autores la mejor herramienta para valorar la probabilidad de TEP en\nlos pacientes con EPOC. Recientemente, ha sido sometida a revisión y se ha\nsimplificado, para reportar resultados dicotómicos (probable, no probable) lo que\nfacilita su interpretación. No obstante, dicha escala está muy influenciada por la\nexistencia de diagnósticos alternativos, situación habitual en pacientes con\nexacerbación de EPOC. Esto explicaría la razón por la cual, en el contexto del\npaciente con EPOC exacerbado y sospecha de TEP, la probabilidad tiende a ser\nbaja, como demuestran los resultados obtenidos por los diferentes estudios\npublicados. Esta dificultad resta validez a la aplicación de la Escala de Wells en el\ncontexto de EPOC.\nUn dímero D negativo constituye el parámetro hematológico más útil para excluir\nTEP, y si se combina con la aplicación de una escala de predicción clínica, es\nposible establecer de forma adecuada, una probabilidad diagnóstica. Dado la\nexistencia de múltiples métodos disponibles comercialmente, con heterogeneidad\nen los anticuerpos usados, tipo de técnica, punto de corte y sistema de unidades\nreportados (unidades equivalentes de fibrinógeno), también es variable el\nrendimiento diagnóstico reportado para cada uno de ellos\nLa morbimortalidad de pacientes con TEP no tratado es elevada, esta\ncomplicación puede presentarse y constituir un reto diagnóstico en pacientes con\nEPOC que ingresan al servicio de urgencias por clínica de exacerbación.\nEste estudio evalúa los resultados finales de un protocolo previamente\npresentado bajo el mismo título, y recoge la totalidad de pacientes calculados\nsegún el tamaño de muestra. Pretende medir, mediante un algoritmo diagnóstico,\nla prevalencia de TEP en pacientes con exacerbación de EPOC en nuestro\nmedio, con el fin de establecer la importancia relativa del diagnóstico diferencial\nen este grupo de pacientes, e impactar su morbimortalidad.\n¿Cuál es la prevalencia de TEP en pacientes que ingresan con clínica de exacerbación de EPOC al servicio de urgencias?\nLa presente justificación fue realizada por la Dra Catalina Gallego, Médico Internista de la Universidad Nacional, para la presentación de la primera parte del presente trabajo. La EPOC es una patología de consulta frecuente en los países occidentales y es considerada un problema de salud mundial, constituyendo en Estados Unidos la cuarta causa de muerte no violenta. De acuerdo con el estudio PREPOCOL, de las siglas en inglés: Prevalence of COPD in Five Colombian Cities Situated at Low, Medium and High Altitude (1), la prevalencia de la EPOC en Colombia para el 2008 fue del 8,9% siendo significativamente más alta en hombres que en mujeres (13,6% vs 6,6%), y más frecuente en personas mayores de 60 años. Los principales factores de riesgo para la enfermedad son: tabaquismo, exposición a humo de leña por más de 10 años, exposición a material particulado, infecciones respiratorias, tuberculosis previa y mal estado nutricional (2).\nLa exacerbación de EPOC es definida como un evento de instauración aguda, caracterizado por el cambio en la condición del paciente con respecto a su estado basal de la disnea, tos, y/o producción de esputo. La mortalidad hospitalaria de pacientes admitidos por una exacerbación hipercápnica de EPOC es aproximadamente del 10% y los desenlaces a largo plazo son pobres (3). La mortalidad alcanza el 40% en el primer año en personas que requieren ventilación mecánica y es mayor en pacientes con factores de riesgo tales como edad mayor a 65 años, disminución de la función pulmonar, pobre estado de salud previo, diabetes, y antecedente de ingreso a la Unidad de Cuidado\n6 Prevalencia de tromboembolismo pulmonar en pacientes que ingresan por el servicio de urgencias con clínica de exacerbación de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica – Resultados finales\nIntensivo (UCI). Las causas más comunes de exacerbación son la infección del árbol tráqueobronquial (50%) y la exposición a desencadenantes ambientales (10%), sin identificarse la causa hasta en el 30% de casos. Las infecciones del tracto respiratorio superior más frecuentemente asociadas a EPOC exacerbado son las desencadenadas por Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae, posiblemente por su capacidad de daño epitelial, estimulación de la secreción de moco, e inhibición de la depuración mucociliar (4).\nOtra causa común y muchas veces, poco sospechada de exacerbación de EPOC son los episodios de TEP. En un estudio que evaluó la incidencia de TEP en pacientes con EPOC exacerbado excluyendo pacientes manejados en UCI se identificó la presencia de TEP en 25% de pacientes hospitalizados por EPOC severo, sin embargo, los datos disponibles son disímiles y heterogéneos (5).\nLa EPOC que se presenta al servicio de urgencias como un cuadro de disnea de instauración aguda, constituye un reto diagnóstico, dado que múltiples enfermedades cardiopulmonares, incluyendo el TEP agudo, son empeoradas o enmascaradas por la presencia de EPOC. Mientras que pruebas diagnósticas tales como el péptido natriurético B han permitido diferenciar la falla cardíaca de la exacerbación del EPOC, hasta el momento no se han validado escalas de riesgo o criterios clínicos para ayudar a identificar el TEP agudo en el paciente con EPOC exacerbado, lo cual es atribuible a las características clínicas (disnea, taquicardia, dolor torácico) que tienen en común ambas patologías. Esta problemática se incrementa si no se considera desde el inicio, el diagnóstico de embolismo venoso como etiología diferencial de las exacerbaciones de EPOC.\nSe reconoce que la mortalidad por TEP no tratado puede ser tan alta como del 25% (8) y posiblemente aumenta en el contexto de EPOC exacerbado, por lo que consideramos crucial identificar la frecuencia de TEP como causa de exacerbación de EPOC dentro de nuestra población, de tal forma que ésta entidad sea tenida en cuenta dentro de los diagnósticos diferenciales a descartar desde el ingreso del paciente al servicio de urgencias y así enfocar apropiadamente e iniciar oportunamente el tratamiento.\nIdentificar la prevalencia de TEP en el paciente que ingresa al servicio de urgencias con clínica de exacerbación de EPOC.\n Establecer la prevalencia de pruebas de dímero D positivas en pacientes ingresados por el servicio de urgencias por exacerbación de EPOC.\n Estratificar pacientes con dímero D positivo con base en criterios de Wells para identificar probabilidad de TEP como causa de exacerbación de EPOC.\n Confirmar o descartar el diagnóstico de TEP en pacientes con dímero D positivo y TEP probable según escala de Wells, mediante la realización de angiotomografía axial computarizada de tórax (angioTAC de tórax).\n Establecer la correlación existente entre dímero D positivo al ingreso y TEP probable según criterios de Wells en pacientes con exacerbación de EPOC.\n Establecer la correlación entre dímero D positivo y angioTAC confirmatorio para TEP en pacientes con exacerbación de EPOC.\n Evaluar hallazgos clínicos que permitan predecir pacientes que cursen con TEP como causa de exacerbación de EPOC.\n8 Prevalencia de tromboembolismo pulmonar en pacientes que ingresan por el servicio de urgencias con clínica de exacerbación de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica – Resultados finales\nEl presente marco teórico fue realizado por la Dra Catalina Gallego, Médico Internista de la Universidad Nacional, para la presentación de la primera parte de este trabajo.\nLa EPOC es un problema de salud mundial. En Estados Unidos constituye la cuarta causa asociada a muerte, con más de 3 millones de eventos anuales, estimándose que para el 2020 se convertirá en la tercera causa de muerte, superado sólo por la enfermedad coronaria y el ataque cerebrovascular (7).\nLas exacerbaciones se caracterizan por la presencia de incremento de la tos, disnea y cambios en la cantidad y características del esputo. Dentro de las causas de exacerbación se estima que 50-70% son desencadenadas por procesos infecciosos concomitantes, 10% asociadas a factores ambientales y un 30% son de etiología no identificada, dentro de las que se incluiría el TEP no diagnosticado.\nEl TEP es una patología relativamente frecuente, con una incidencia anual estimada de 23-69 casos/100.000habitantes, con aproximadamente 187.000 casos nuevos por año en individuos mayores de 45 años, en la mitad de los cuales no se identifica el factor desencadenante (5).\nLos pacientes que ingresan por exacerbaciones agudas de EPOC son generalmente considerados en riesgo moderado para desarrollar TEP a causa de la presencia de factores de riesgo comunes en ambas enfermedades, tales como la edad, inmovilización, falla ventricular derecha y estasis venoso (9). Adicionalmente se ha encontrado que pacientes con exacerbación de EPOC cursan con cierto grado de activación del sistema de coagulación y activación endotelial, con aumento en niveles séricos de factor de Von\nWillebrand e Interleucina 6 (IL-6), lo cual contribuiría al mayor riesgo de TEP (10). La muerte ocurre en aproximadamente 8% de pacientes admitidos por una exacerbación aguda de EPOC y la tasa de mortalidad incrementa luego del alta hospitalaria hasta un 23% después de 1 año. Sin embargo, poca atención se le ha dado al tromboembolismo venoso como causa de morbilidad y mortalidad en este grupo de pacientes (9).\nSe sugiere que pacientes con EPOC tienen 2 veces mayor riesgo de TEP y de otros eventos tromboembólicos que pacientes sin EPOC. Dado que los eventos tromboembólicos pueden conducir a tos y disnea, el TEP puede ser otra causa común de los síntomas que definen exacerbación de EPOC, teniendo como característica relevante que en su identificación etiológica no solo basta con los hallazgos clínicos sino que requiere confirmación imaginológica. El retraso en el diagnóstico o el inicio temprano de la terapia anticoagulante pueden desencadenar pobres resultados en cuanto a pronóstico y mortalidad (5).\nEn un meta-análisis publicado en 2009 cuyo objetivo era identificar la prevalencia de TEP en pacientes con EPOC (7) se evaluaron 2407 artículos de los cuales solo 5 estudios reunieron criterios de selección, con un total de 550 pacientes en su mayoría hombres, y reportando una prevalencia global de TEP, luego de análisis de sensibilidad, de 17.0% (P 0,072). En los estudios que evaluaron pacientes hospitalizados la prevalencia fue más alta: 24,7% (IC 95%: 17,9-31,4% P 0,001), mientras que en el único estudio que se evaluaron pacientes de urgencias hubo una prevalencia más baja de 3,3% (no reportan intervalo de confianza por tratarse de un solo estudio).\n12 Prevalencia de tromboembolismo pulmonar en pacientes que ingresan por el servicio de urgencias con clínica de exacerbación de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica – Resultados finales\nDentro del espectro de la enfermedad tromboembólica, también se debe considerar la trombosis venosa profunda (TVP), para la cual, en el meta-análisis arriba citado, la prevalencia global fue de 12,4 % (IC 1,1 - 32,1 P 0,044) (7).\nLa presencia de TEP en pacientes con EPOC es clínicamente importante dado que incrementa morbilidad y mortalidad. En un estudio de seguimiento de 1847 pacientes del estudio PIOPED (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis) se encontró un riesgo relativo estimado de muerte en un año con EPOC y TEP de 1.94 comparado con 1.1 para TEP solo. La mortalidad a un año de pacientes con EPOC y TEP fue de 55,3% en contraste con aquellos con TEP aislado: 15% (13).\nLa limitación para realizar el diagnóstico diferencial entre TEP y EPOC radica en la similitud del cuadro clínico. El estudio de Tille-Leblond y Lesser (5,13) falló en identificar diferencias significativas en la ocurrencia de disnea, dolor torácico, hemoptisis, tos o palpitaciones en los dos grupos. Rutschmann encontró que pacientes con TEP presentaron más frecuentemente dolor torácico, síncope y reportaron menos frecuentemente tos o esputo purulento. En este estudio, aproximadamente el 28% de los pacientes reportaron dolor torácico en el momento del inicio del cuadro clínico (42% en aquellos con TEP y 19% en aquellos sin TEP P 0,008). El dolor torácico fue descrito como pleurítico (50%), opresivo (6%), reproducido con la palpación (2%) y no pleurítico (7%). La presencia de tos fue menos frecuente cuando se sospechó TEP (75 vs 93%; p=0,009). El síncope se presentó en 6% de pacientes con TEP pero en ninguno con EPOC sin TEP (14, 16).\nLos hallazgos clínicos son muy similares en las dos patologías. McGee reportó tres hallazgos que sugirieron fuertemente el diagnóstico de EPOC exacerbado: crépitos inspiratorios con sensibilidad 25-77% y especificidad del 98%, ausencia de matidez a la percusión y disminución de los sonidos respiratorios. Las sibilancias tuvieron una sensibilidad de tan solo 13 – 46% y especificidad de 86 a 99%. La evaluación de Stein de pacientes que se presentaron con TEP encontró disnea y taquipnea en 73% de pacientes, taquicardia en 30% y dolor pleurítico en 66%. Hallazgos más específicos incluyeron hemoptisis, ingurgitación yugular, asimetría en el diámetro de las\nextremidades o dolor a la palpación de los miembros inferiores. De los pacientes diagnosticados con TEP solo 45% tuvieron dolor torácico pleurítico y hemoptisis en el momento de la presentación (6).\nEn la radiografía de tórax los hallazgos que soportaron el diagnóstico de EPOC incluyeron el aumento de volúmenes pulmonares y la hiperinflación. La disminución de la trama pulmonar sugirió obliteración de estructuras bronquiales y se correlacionó bien con EPOC. La evaluación de Stein de las placas en 117 pacientes diagnosticadas con TEP y sin enfermedad pulmonar previa encontró que el 68% tuvieron anomalías parenquimatosas no específicas, la mayoría de los hallazgos fueron atelectasias y pequeños derrames pleurales. Hallazgos característicos de TEP tales como el signo de Westermark o la joroba de Hampton tuvieron poca sensibilidad en el contexto de EPOC (15).\nEn cuanto a los hallazgos en gases arteriales, en un reporte de casos de 3 pacientes con EPOC conocido complicado con TEP, Lipmann y Fein, sugirieron una caída de PaCO2 de\n10 mmHg o más en pacientes previamente hipercápnicos, y fue considerado como indicador de TEP. El incremento promedio del gradiente alvéolo-arterial de O2 fue de 20\nmmHg con pobre respuesta a la terapia convencional broncodilatadora (12). Tillie Leblond y colaboradores, soportaron el hallazgo de Lipmann y Fein con una caída de PaCO2 de 5 mmHg con respecto a los gases basales (RR: 2,1 IC 1,23- 3,58) en\npacientes con TEP concomitante (5). Por otro lado, Lesser reportó que no hubo diferencia en el gradiente alvéolo-arterial o disminución en la PaCO2, a pesar de\nhipercapnia previa en los gases arteriales. La hipoxemia permaneció como un hallazgo inespecífico, común a ambas patologías. La corrección de la hipoxemia con oxígeno o\n14 Prevalencia de tromboembolismo pulmonar en pacientes que ingresan por el servicio de urgencias con clínica de exacerbación de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica – Resultados finales\npresión positiva pueden soportar el diagnóstico de EPOC, mientras el TEP con shunt intracardíaco o intrapulmonar, puede ser resistente a la corrección (13,14).\nDebido a que los síntomas de TEP no son específicos, las escalas de predicción de riesgo son usadas para reducir la necesidad de imágenes. Aunque existe debate en la literatura con respecto a cuál escala escoger, si es claro, que independientemente de la escala de predicción clínica que se use, ésta siempre debe ser el primer paso ante la sospecha de TEP, para determinar la probabilidad que tiene el paciente y definir la indicación o no de un estudio imaginológico (16).\nLa escala de Wells, desarrollada para pacientes hospitalizados y ambulatorios, es para muchos autores la mejor herramienta para valorar los pacientes con EPOC, aunque requiere de una aplicación meticulosa de los criterios para lograr identificar probabilidad de TEP. De forma notable, dicha escala está muy influenciada por la existencia de diagnósticos alternativos, por lo que en el contexto del paciente con EPOC y sospecha de TEP, se disminuye la validez externa de los resultados obtenidos por los diferentes estudios publicados, siendo éste el punto débil de la aplicación de la Escala de Wells en el contexto de EPOC. Dicho sistema de puntuación ha sido valorado en algunos estudios, mostrando una buena concordancia inter-observador, lo cual apoya aún más su aplicación en este contexto (19). Recientemente la escala de Wells ha sido sometida a revisión y se ha llevado a resultados dicotómicos (probable, no probable) para facilitar su aplicación e interpretación.\nOtra escala que ha sido usada en pacientes con EPOC, es la de Ginebra, que aunque desarrollada en una cohorte de pacientes ambulatorios, se ha aplicado en hospitalizados. Muchos autores destacan, que si dicha escala es usada dentro de las primeras horas de ingreso del paciente a hospitalización tiene la misma validez y rendimiento diagnóstico que en otro tipo de pacientes (17,18).\nA pesar de los escasos estudios que validan la utilización de las escalas de estratificación de riesgo en el paciente con exacerbación de EPOC y sospecha de TEP,\nel uso juicioso de estos instrumentos en el contexto de una evaluación cuidadosa puede ser útil con el fin de evitar estudios de imágenes innecesarios (7).\nEn cuanto a la confirmación del diagnóstico mediante técnicas imaginológicas y de laboratorio, se ha encontrado que la presencia de EPOC no afecta el rendimiento diagnóstico del dímero D, del Angiotac o de la angiografía pulmonar (16). La gammagrafía de ventilación perfusión puede dar mayor número de estudios no diagnósticos por lo cual su uso en el paciente con EPOC es limitado. En un estudio que buscaba comparar el desempeño de las pruebas diagnósticas en el paciente con TEP y EPOC, se identificó que los resultados de dímero D no fueron influenciados por la presencia del diagnóstico de EPOC, ni tampoco ante la presencia de una exacerbación aguda. En cuanto a la realización de Angiotac fue más frecuente encontrar resultados negativos para TEP en el paciente con EPOC (77 vs 55%, diferencia de 22% con IC: 8- 36%, P 0,002) y su rendimiento diagnóstico no se vio influenciado por la presencia de EPOC (16).\nUn dímero D negativo constituye el parámetro hematológico más útil para excluir TEP, y si se combina con la aplicación de una escala de predicción clínica como la de Wells, se puede predecir de forma adecuada el número de pacientes que potencialmente podrían tener un evento tromboembólico. Dado que son múltiples los ensayos disponibles comercialmente, con heterogeneidad en los anticuerpos usados, tipo de técnica, punto de corte y sistema de unidades reportados (unidades equivalentes de fibrinógeno), también es variable el rendimiento diagnóstico reportado para cada uno de ellos. Por ejemplo, un reciente estudio multicéntrico, utilizando un ensayo de dímero D altamente sensible (Hemosil® D-dimer HS 500), por técnica de látex y usando un punto de corte de 500ng/ml, en pacientes no hospitalizados con diagnóstico de TEP, demostró una\n16 Prevalencia de tromboembolismo pulmonar en pacientes que ingresan por el servicio de urgencias con clínica de exacerbación de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica – Resultados finales\nsensibilidad y valor predictivo negativo del 100% para todos los subgrupos (IC 95% 95-100%), con una especificidad del 45.1% (IC 95% 41.1-49.3%) (20).\nTeniendo en cuenta la amplia información con respecto a la prevalencia de TEP como causa de exacerbación de EPOC, y sin contar con datos en nuestro país al respecto, consideramos importante realizar un estudio que nos permita identificar que tan frecuente es dicha patología dentro de nuestra población, usando, como la literatura lo sugiere, una escala de predicción clínica y el dímero D, como herramientas para definir la probabilidad y la indicación de angiotac como prueba confirmatoria de TEP. Este documento, presenta los resultados finales, con la totalidad de pacientes recogidos.\nCapítulo 3: Materiales y métodos\nPacientes mayores de 45 años con antecedente de EPOC que ingresan por el servicio de urgencias con diagnóstico de EPOC exacerbado.\nPaciente mayor de 45 años que ingresen al servicio de urgencias con clínica de exacerbación de EPOC, con diagnóstico previo del mismo, que será definido por uno de los siguientes criterios:\n Curva flujo volumen previa con criterios que indiquen EPOC: FEV1/FVC < 70%\n18 Prevalencia de tromboembolismo pulmonar en pacientes que ingresan por el servicio de urgencias con clínica de exacerbación de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica – Resultados finales\n Diagnóstico de EPOC y manejo por neumólogo.\n Diagnóstico de EPOC por médico diferente a neumólogo y que se encuentre en tratamiento con medicamentos prescritos relacionados con EPOC.\n Diagnóstico previo de asma.\n Terapia anticoagulante o antitrombótica actual por cualquier indicación.\n Antecedente de insuficiencia renal crónica y/o tasa de filtración glomerular previa menor de 30 ml/min para 1,73m2.\n Pacientes con diagnósticos que expliquen dificultad respiratoria: neumotórax, edema pulmonar, neumonía multilobar.\n Trauma reciente (últimas 2 semanas).\n Creación de un instrumento para caracterizar la muestra de pacientes con diagnóstico previo de EPOC (ver anexo 1).\n Creación de un instrumento para identificar predictores clínicos para diagnóstico de tromboembolismo pulmonar, incluyendo aplicación de criterios de Wells (ver anexo 2).\n Creación de un consentimiento informado dirigido a los pacientes incluidos en el estudio (ver anexo 3).\n Identificar pacientes que ingresen por el servicio de urgencias con cuadro clínico sugestivo de exacerbación de EPOC.\n Toma de muestra para dímero D a todos los pacientes con diagnóstico de exacerbación de EPOC que cumplan los criterios de inclusión antes enumerados y no tengan ninguno de los criterios de exclusión.\n Aplicación del instrumento número 2 a todo paciente con Dímero D positivo para identificar pacientes con TEP probable por criterios de Wells quienes serán\ncandidatos para realización de estudio de extensión con angioTAC con el fin confirmar o descartar el diagnóstico.\n Identificación de las características clínicas con mejor valor predictivo para el diagnóstico de TEP en paciente con exacerbación de EPOC.\n Establecer la prevalencia de TEP en pacientes que ingresan con clínica de exacerbación de EPOC al servicio de urgencias.\n20 Prevalencia de tromboembolismo pulmonar en pacientes que ingresan por el servicio de urgencias con clínica de exacerbación de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica – Resultados finales\n3.6 Protocolo del estudio\nGráfica 3-1: Protocolo de estudio\nIngresa paciente a urgencias con impresión\ndiagnóstica de EPOC exacerbado\nDilegenciamiento y firma de consentimiento\nToma de muestra para Dimero D Dimero D Negativo No pruebas adicionales Dimero D Positivo Diligenciamiento Instrumento 2 para recolección de información y aplicación escala de Wells\nTEP PROBABLE (por Wells)\nSolicitud de AngioTAC Valoración de resultado\nTEP NO PROBABLE (por Wells)\nNo pruebas adicionales Seguimiento por servicio\ntratante Diligenciamiento de Instrumento 1 para recolección de informacion Verificar criterios de inclusión y exclusión\n3.7 Cálculo del tamaño de la muestra\nPara una proporción esperada de enfermedad tromboembólica del 10% con confianza del 95% y precisión del 5% se requieren 120 pacientes con exacerbación de EPOC.\nPrincipal recurso económico requerido: realización de dímero D a todos los pacientes que ingresen en el estudio y su no disponibilidad en la institución donde se realizará el estudio.\nFinanciación aprobada por el Departamento de Medicina Interna de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia.\n3.9 Definición de variables\nTabla 3-1: Variables demográficas.\nVARIABLES DEFINICIÓN ESCALA DE\nAños de vida del paciente (Calculada a partir de fecha de ingreso menos la fecha de nacimiento).\ncontinua Mayor a 45 años.\nSexo Sexo biológico del\n0. Hombre 1. Mujer\n22 Prevalencia de tromboembolismo pulmonar en pacientes que ingresan por el servicio de urgencias con clínica de exacerbación de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica – Resultados finales\nMEDICIÓN POSIBILIDADES Tipo de neumopatía\ncrónica (En caso que se conste de pruebas de función pulmonar) Característica espirométrica Cualitativa nominal 0. Obstructiva 1. Restrictiva 2. Mixta 3. No sabe/No información Tiempo de evolución de la neumopatía crónica Expresada en meses desde el inicio de los síntomas al momento del ingreso al estudio\ncontinua Mayor a 3 meses Hospitalización\nreciente por exacerbación de EPOC\nDías o meses de la última hospitalización por exacerbación de EPOC Cuantitativa continua Días o meses de última hospitalización Antecedente de tromboembolismo pulmonar Diagnóstico previo confirmado por técnica imaginológica de embolismo pulmonar. Dicotómica Si o No Antecedente de trombosis venosa profunda\nDiagnóstico previo por Doppler venoso de MsIs de trombosis venosa profunda. Dicotómica Si o No Antecedente de cáncer active Diagnóstico previo de cáncer por médico\ntratante en tratamiento en los últimos 6 meses o en manejo paliativo.\nDicotómica Si o No\nAntecedente de Lupus eritematoso sistémico\nDiagnóstico previo por\nmédico tratante. Dicotómica Si o No\nTabaquismo active Fumador en los últimos\n30 días Dicotómica Si o No\nAntecedente de diabetes mellitus tipo 2\nmédico tratante Dicotómica Si o No\nAntecedente de falla cardiac\nDiagnostico por historia\nDiagnostico por historia clínica enfermedad coronaria Dicotómica Si o No Enfermedad neurológica con secuela de paresia de miembros inferiores\nDiagnostico por historia clínica de enfermedad neurológica que deje como secuela paresia de miembros inferiores que ocasione limitación en la movilidad.\nUso de estrógenos como parte de terapia de reemplazo hormonal desde los últimos quince días hasta 6 meses previos a cuadro de exacerbación Dicotómica Si o No. Uso de anticonceptivos orales\nUso de estrógenos como parte de terapia de reemplazo hormonal desde los últimos quince días hasta 6 meses previos a cuadro de exacerbación\nDicotómica. Si o no.\nCirugía en las últimas 4 semanas antes de cuadro de exacerbación de EPOC Dicotómica Si o no Inmovilización en cama reciente Antecedente de\ninmovilización cama por más de 3 días en las últimas 4 semanas\n24 Prevalencia de tromboembolismo pulmonar en pacientes que ingresan por el servicio de urgencias con clínica de exacerbación de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica – Resultados finales\nTabla 3-3: Variables paraclínicas\nMEDICIÓN POSIBILIDADES Presión arterial de\nPresión arterial de O2 Cuantitativa\ncontinua Saturación arterial de O2 Cuantitativa continua Fracción inspirada de O2 Fracción de oxígeno inspirada por el paciente en el momento de toma de gases arteriales\nDímero D positive\nValor reportado como positivo según rangos del laboratorio. Dicotómica Si o No Doppler venoso positivo para enfermedad tromboembolica\nDoppler venoso que confirme trombosis venosa profunda de miembros inferiores. Dicotómica Si o No Angiotac positivo para tromboembolismo pulmonar Presencia de Angiotac con lectura por\nespecialista en radiología confirmatorio de\nTabla 3-4: Variables clínicas.\nMEDICIÓN POSIBILIDADES Disnea\nSensación de dificultad respiratoria objetivada por el paciente\nPresencia de dolor torácico en las últimas 24 horas Dicotómica Si o No Tos Dicotómica Si o No Hemoptisis Dicotómica Si o No Taquicardia Frecuencia cardíaca mayor de 100 latidos por minuto\nCapítulo 3 25 Taquipnea. Frecuencia respiratoria mayor de 18 respiraciones por minuto. Dicotómica Si o No Signos de trombosis venosa profunda - Edema asimétrico de miembros inferiores mayor de 3 cms y/o dolor unilateral de miembro inferior comprometido Dicotómica Si o no. Cianosis Dicotómica Si o No Índice de masa corporal\nPeso/ talla en metros al cuadrado\nCuantitativa continua Días de estancia\nhospitalaria en pisos\nExpresada en días desde su admisión a pisos Cuantitiva continua De 1 a 30 días Necesidad de soporte ventilatorio invasivo y/o no invasivo En cualquier instante de la\nestancia y hasta 30 días Dicotómica Si o No Necesidad de\nEn cualquier instante de la\n26 Prevalencia de tromboembolismo pulmonar en pacientes que ingresan por el servicio de urgencias con clínica de exacerbación de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica – Resultados finales\nEl presente trabajo, muestra los resultados finales, con la recolección total del número de pacientes, según el tamaño de muestra calculado.\nEn total, se reclutaron 126 pacientes, de los cuales 5 fueron descartados debido a reingreso (2), no autorización (1) y criterios de exclusión (2). Las características demográficas de los pacientes incluidos están descritas en la tabla 4-1. En total, fueron 58 hombres (47.9%) y 63 mujeres (52.1%). La edad promedio de los pacientes fue 76.2 años (DE 10.49 años), el 59,5% de los pacientes se encontraba en el grupo de edad igual o superior a 76 años.\nEl tiempo transcurrido desde el diagnóstico de EPOC, hasta el ingreso al servicio de urgencias fue 61.03 meses. 62 pacientes (51.2%) habían presentado un episodio exacerbación en los 12 meses previos al ingreso al protocolo. El diagnóstico fue realizado por un médico especialista en Medicina Interna en 78 pacientes, 23 fueron diagnosticados por otros especialistas o médicos generales y 20 por neumólogos.\n37 pacientes (30.6%) no contaban con una curva flujo volumen al momento de la valoración. En el grupo restante (84 pacientes) se documentó un patrón espirométrico obstructivo en 77 (91,7%), una espirometría reportada con un patrón mixto en 5 (5.95%) y sugestivo de trastorno restrictivo en 2 pacientes (2,4%).\n28 Prevalencia de tromboembolismo pulmonar en pacientes que ingresan por el servicio de urgencias con clínica de exacerbación de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica – Resultados finales\nTabla 4-1: Características demográficas.\nTabla 4-2: Datos clínicos.\nDatos clínicos Frecuencia Porcentaje\nExacerbación en los últimos 12 meses Si 62 51.2% No 58 47.9% Sin datos 1 0,80% Patrón espirométrico Obstructivo 77 63.6% Restrictivo 2 1.7% Mixto 5 4.1% Sin datos 37 30.6%\nLos antecedentes patológicos reportados con mayor frecuencia en la historia clínica fueron: hipertensión arterial (70.2%), diabetes mellitus (16.5%), falla cardíaca izquierda (15.7%) y enfermedad coronaria (8.3%). Otros antecedentes fueron menos frecuentes (ver tabla 4-3). No se encontraron mujeres en tratamiento con anticonceptivos orales o terapia de remplazo hormonal, tampoco se reportaron antecedentes de lupus, cáncer o cirugía reciente.\nSexo Masculino 58 47.9% Femenino 63 52.1% Edad 45 - 60 10 8.3% 61 - 75 39 32.2% > 76 años 72 59.5%\nConclusiones 4 29\nTabla 4-3: Antecedentes patológicos.\nAntecedentes Frecuencia Porcentaje\nHipertensión arterial 85 70.2\nDiabetes Mellitus tipo 2 20 16.5\nFalla cardíaca izquierda 19 15.7\nEnfermedad coronaria 10 8.3\nTrombosis venosa profunda previa 5 4.1 Secuelas ECV 5 4.1 Tabaquismo activo 3 2.5 TEP previo 2 1.7 Inmovilización 2 1.7\nLos síntomas reportados según el orden de frecuencia fueron: disnea (95.9%), tos (90.0%), aumento de expectoración (68.6%), expectoración purulenta (27.3%), y dolor torácico (18.2%). Los hallazgos clínicos más frecuentes en la valoración inicial fueron: taquipnea (47.9%), taquicardia (36.4%) y cianosis (20.7%). Un menor porcentaje presentó hemoptisis, edema asimétrico o dolor unilateral de miembros inferiores o alteración del estado de conciencia (ver tabla 3). El 12.4% de los pacientes requirió soporte ventilatorio y el 9.9% traslado y manejo en cuidados intensivos.\nTabla 4-4: Síntomas.\nDisnea 116 95.9 Tos 110 90.0 Aumento de expectoración 83 68.6 Expectoración purulenta 33 27.3 Cianosis 25 20.7 Dolor torácico 22 18.2 Hemoptisis 3 2.5 Taquicardia 44 36.4 Taquipnea 58 47.9 Edema asimétrico 1 0.8 Dolor unilateral 1 0.8 Alteración estado de conciencia 1 0.8 Necesidad de soporte ventilatorio 15 12.4 Ingreso a UCI 12 9.9\n30 Prevalencia de tromboembolismo pulmonar en pacientes que ingresan por el servicio de urgencias con clínica de exacerbación de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica – Resultados finales\nEn la revisión de las historias clínicas, se encontró registro de 33 pacientes con electrocardiograma (40%), 85 con reporte inicial de gases arteriales (77.4%) y 74 con reportes inicial de radiografía de tórax (61%). Los resultados de electrocardiogramas y radiografías de tórax no fueron analizados. La estadística descriptiva para los resultados de la gasimetría arterial disponible se muestran en la tabla 4-5. La valoración de los promedios de los parámetros muestra una tendencia a la hipercapnia leve, con acidosis respiratoria compensada y un trastorno leve-moderado de la oxigenación, para los parámetros definidos como normales a la altura de la ciudad de Bogotá, tal como fueron determinados en el año 1982, por el grupo de Restrepo y col.\nTabla 4-5: Resultados de la gasimetría arterial.\npH 85 6.70 7.51 7.40\nPaO2 85 34.00 127.00 64.49\nPaCO2 85 21.00 131.00 39.48\nSaO2 81 75.00 98.00 89.40\nPa/FI O2 85 121.00 453.00 219.07\nEl dímero D fue reportado en los 121 pacientes incluidos en el estudio. Se obtuvo un dímero D promedio de 488.59 ng/ml, mínimo 44, máximo 1822 y una desviación estándar de 387.67. Si bien se presentaron valores extremos de esta variable, la gran mayoría de pacientes se ubicó en valores por debajo del promedio, indicando valores negativos para esta prueba diagnóstica. Usando como punto de corte 500ng/ml, según lo recomendado por la literatura, el 33.8% presentó un resultado positivo (41 de los 121 reportados). La estratificación por edad no demostró diferencias en los promedio para cada grupo etario. Se aplicó la Escala de Wells a los 41 pacientes con el dímero D positivo y se encontró un total de 5 pacientes con TEP probable por Wells (12.19%) y 36 con TEP improbable (87.81%). Se realizó angioTAC a los 5 pacientes según lo considerado en el protocolo, encontrándose 2 estudios positivos y 3 negativos.\nComo se expresó en la metodología, se dejó a consideración del servicio tratante la realización de angioTAC al grupo de pacientes con dímero D positivo pero con TEP improbable por Wells. De los 36 pacientes con dimero D positivo y TEP improbable, 13\nConclusiones 4 31\n(36.1%) pacientes fueron llevados a angioTAC, con 7 estudios interpretados como positivos y 6 negativos para TEP\nTabla 4-6: Resultado de escala de Wells en 40 pacientes con dímero D positivo y resultado de AngioTAC.\nResultado angioTAC para TEP\nEscala Wells Positivo Negativo No se\nProbable 2 3 0 5\nImprobable 7 6 23 36\nTotal 9 9 23 41\nEn total, de 121 pacientes incluidos, se encontró un dimero D positivo en 41 de ellos. El total de pacientes con TEP diagnosticado por AngioTAC fue de 9 incluyendo pacientes con TEP probable por Wells (2) e improbable, llevados al procedimiento por los médicos tratantes (7). La aplicación del protocolo de este estudio permitió el diagnóstico tomográfico de TEP en el 7.43% de los pacientes que ingresaron por exacerbación de EPOC al servicio de urgencias. En el subgrupo de pacientes cuyo resultado de Dímero D fue positivo, la aplicación de la escala de Wells y el criterio de los tratantes permitió un diagnóstico tomográfico de TEP en 9 de 41 pacientes (21.95%).\n32 Prevalencia de tromboembolismo pulmonar en pacientes que ingresan por el servicio de urgencias con clínica de exacerbación de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica – Resultados finales\nDebido a la ausencia de precedentes en el país que determinaran en nuestra población la existencia dicha asociación, este estudio se propuso evaluar de forma prospectiva la prevalencia de TEP en pacientes que ingresaron al servicio de urgencias con exacerbación aguda de EPOC.\nEl perfil demográfico de los pacientes incluidos muestra una población con paridad de género, con un claro predominio de ancianos. La multimorbilidad documentada corresponde a la que se encuentra habitualmente en este grupo etario. Dada la ausencia de otras condiciones relacionadas con hipercoagulabilidad, la EPOC, la edad y la multimorbilidad serían per se factores de riesgo para el desarrollo de TEP en la población estudiada.\nDe conformidad con lo reportado en la literatura, los signos y síntomas reportados con mayor frecuencia por los pacientes y sus médicos tratantes son comunes a la exacerbación de EPOC y al TEP. La frecuencia de hemoptisis y dolor torácico, síntomas “clásicamente” asociados a TEP, fue muy baja, permitiendo recalcar que estos síntomas se encuentran preferiblemente en pacientes con infarto pulmonar secundario al TEP, una proporción menor de pacientes.\nLos síntomas más comúnmente reportados al ingreso fueron disnea y tos, los cuales son habituales en exacerbación de EPOC. Sin embargo, estos síntomas son similares a los presentados en el TEP, como lo describió el estudio clásico realizado por Sharma y Sasahara en 1975, por lo que es difícil hacer el diagnóstico diferencial entre las dos entidades, basado únicamente en síntomas clínicos. Por tanto, este estudio aplicó las recomendaciones vigentes, utilizando mediciones más objetivas como el Dímero D y la Escala de Wells, en el algoritmo propuesto para el diagnóstico.\nEl dímero D tuvo resultado negativo en dos terceras partes de la población incluida en este estudio, prácticamente excluyendo la posibilidad de TEP como causa del cuadro, cuando clínicamente se consideró improbable. Es posible colegir, que la toma oportuna\nConclusiones 4 33\nde un dímero D en pacientes en el servicio de Urgencias con clínica de exacerbación de EPOC es útil. Un resultado negativo y una probabilidad clínica baja descartarán el diagnóstico, evitando la necesidad de estudios complementarios costosos y con potenciales efectos adversos.\nComo se definió en el protocolo, a todos los pacientes con Dímero D positivo (41), se les aplicó la Escala de Wells, encontrando tan sólo 5 de ellos con TEP probable (12,2%). Este hecho llama la atención: si se asume que un paciente con clínica de exacerbación de EPOC tiene mayor riesgo tromboembólico, el número de pacientes detectados por la escala fue inferior a lo esperado. Es probable que la escala en sí misma, en la que se asignan 3 de 12 puntos a “que el TEP sea tanto o más probable que un diagnóstico alternativo”, conduzca a los clínicos que atienden pacientes con exacerbación de EPOC a atribuir los síntomas solamente a ésta y al realizar la escala de Wells, asignar 0 puntos, dado que la “exacerbación de EPOC” es el diagnóstico más probable. De esta manera, la escala sistemáticamente produce puntajes bajos, comprometiendo grandemente la posibilidad de identificar pacientes con TEP en este contexto clínico.\n34 Prevalencia de tromboembolismo pulmonar en pacientes que ingresan por el servicio de urgencias con clínica de exacerbación de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica – Resultados finales\nEl servicio tratante realizó angioTAC a 13 pacientes con Dímero D positivo, pero con escala de Wells improbable (37,1%), con 7 resultados positivos (53,8% de aquellos solicitados). Esto implica que los tratantes, basados en un criterio clínico adicional y un resultado positivo de Dímero D fueron capaces de identificar casos de TEP, pese a una probabilidad por escala de Wells baja. La capacidad de la escala de Wells para identificar pacientes con probabilidad de TEP en este contexto, queda bastante cuestionada.\nDe acuerdo con la aplicación del algoritmo del protocolo del estudio, que incluyó el TEP probable por Wells, fue posible identificar un diagnóstico de TEP por Angio Tac en el 7.43% del total los pacientes. El estudio de Prescott y colaboradores documentó el diagnóstico en aproximadamente 3.3% en pacientes admitidos al servicio de urgencias. A pesar de que no todos los pacientes con dímero D positivo tuvieron un angioTAc, se identificaron 10 casos de TEP (23,4%) en este grupo. Estos resultados, hacen necesario considerar la utilidad de este marcador como primera herramienta (inclusive por encima de la escala de Wells) para evaluar una sospecha de TEP en pacientes con clínica de exacerbación de EPOC.\nLa prevalencia relativamente importante de tromboembolismo pulmonar en pacientes con EPOC exacerbado, la similitud en el cuadro clínico y limitaciones detectadas con la escala de Wells en este contexto, dificultan en gran medida el diagnóstico de TEP. La realización sistemática de un Dímero D tempranamente en pacientes con exacerbación de EPOC podría ser una herramienta valiosa en el enfoque diagnóstico inicial.\nLa prevalencia de Tromboembolismo pulmonar, en pacientes con EPOC exacerbado fue de 7,43%, una proporción importante, que obliga a la sospecha diagnóstica de esta patología en el contexto clínico adecuado, desde el ingreso al servicio de urgencias, para evitar un aumento en la morbimortalidad.\nCabe destacar, que la herramienta diagnóstica mas importante para la sospecha inicial de TEP, fue el Dímero D. Este paraclínico se realizó bajo condiciones estrictas, en las primeras 6 horas del ingreso al servicio de urgencias, y aún así fue positivo en aproximadamente un tercio de la totalidad de los pacientes. Esto puede ser explicado por múltiples variables tales como la edad avanzada, estasis venosa y el estado de hipercoagulabilidad intrínseco de los pacientes con EPOC, sin embargo, al 20% de los pacientes con resultado positivo, se les documento la presencia de tromboembolismo pulmonar por medio de AngioTac, independientemente del resultado en la escala de Wells.\nEn cuanto a la sintomatología clínica, no hubo ninguna diferencia entre los pacientes con tromboembolismo pulmonar, y los pacientes con exacerbación de EPOC, por lo cual el diagnóstico basado únicamente en estos hallazgos, no es suficiente, y se requiere la realización de métodos diagnósticos adicionales, para poder realizar un adecuada diferenciación entre estas dos patologías.\nLa escala de Wells, en este grupo de pacientes, no tuvo el rendimiento esperado, posiblemente debido a que el embolismo pulmonar, no es el diagnóstico inicial más\n36 Prevalencia de tromboembolismo pulmonar en pacientes que ingresan por el servicio de urgencias con clínica de exacerbación de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica – Resultados finales\nprobable. Si se realiza únicamente esta escala, se disminuye la capacidad de identificar pacientes con TEP, con las consecuencias que esto conlleva.\nEn conclusión, en nuestro medio, la prevalencia de TEP en pacientes con exacerbación de EPOC es importante, por lo que es necesario realizar pruebas diagnósticas que nos ayuden a identificar la presencia de embolismo pulmonar, ya que el cuadro clínico en ocasiones es indiferenciable. La más importante de acuerdo a los resultados presentados es el Dímero D.\nTener en cuenta el diagnóstico diferencial de Tromboembolismo pulmonar, en pacientes con síntomas de exacerbación de EPOC, ya que su prevalencia es importante, y si no se sospecha, es muy probable que se pase por alto. A su vez, determinar al ingreso al servicio de urgencias, el valor del dímero D, siempre que se cumplan las condiciones adecuadas para su toma, ya que es una herramienta útil en el proceso diagnóstico de TEP.\nSe debe hacer un estudio posterior, en el cual se realice Angiotac a todos los pacientes con Dímero D positivo, para determinar el verdadero impacto de este paraclínico, y considerar su inclusión definitiva en la evaluación de este grupo de pacientes.\nAnexo A: Instrumento para la\ncaracterización de pacientes para\ningreso a estudio\nCARACTERIZACION DE PACIENTES PARA INGRESO AL ESTUDIO\nCONSECUTIVO DEL PACIENTE: _________\nCUMPLE CRITERIOS DE INCLUSION: ______ NINGUN CRITERIO DE EXCLUSION: _______ FECHA DE INGRESO AL ESTUDIO (FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DE ESTE FORMATO): ___________________\nNombre: _____________________________________ Cédula: ________________________ Edad (años): __________ Sexo: _______________ Teléfono contacto: _________________\nTipo de neumopatía crónica (si tiene espirometria):\n38 Prevalencia de tromboembolismo pulmonar en pacientes que ingresan por el servicio de urgencias con clínica de exacerbación de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica – Resultados finales\nTipo de médico que hizo el diagnóstico:\nNeumólogo Internista Otro\nTiempo de evolución de neumopatía crónica (meses): _________________\nHospitalización recientes por exacerbación de EPOC: SI ______ NO _______ Meses ______ Antecedentes personales:\nTromboembolismo pulmonary Trombosis venosa profunda Cáncer activo Lupus eritematoso sistémico Hipertensión arterial Diabetes mellitus\nFalla cardiac Enfermedad coronaria Secuelas ECV\nTerapia remplazo hormonal Anticonceptivos orales Tabaquismo activo\nCirugía previa (4 semanas antes) Inmovilización (3 días – últimas 4 semanas)\nDisnea Dolor torácico (últimas 24 horas)\nAumento en la expectoración Expectoración purulenta Taquicardia (>100lpm) Taquipnea (>18rpm) Signos trombosis venosa profunda:\nEdema asimétrico >3cm Dolor unilateral miembro comprometido\nAlteración del estado de conciencia que precede o acompaña cuadro clínico actual (describir):\nNecesidad soporte ventilatorio Necesidad estancia en UCI\nElectrocardiograma 12 derivaciones:\nRitmo: FC: Eje: Hipertrofias: S1Q3T3:\nGases arteriales (los primeros gases tomados al paciente): Ph Po2 PCo2 So2 BE Fio2 PaFi\nDATOS DIMERO D:\nAnexo B: Criterios de Wells\nFormato aplicado a pacientes con dímero D positivo\nCONSECUTIVO DEL PACIENTE: _________ DIMERO D POSITIVO (VALOR):\nNombre: _________________________________________ Cédula: __________________________ Edad (años): ______________ Sexo: _________________ Teléfono contacto: _________________ ESCALA DE WELLS\nCaracterística Clínica Puntaje Cumple criterio\nSíntomas de trombosis venosa profunda 3 TEP es la primera opción 3 Frecuencia cardiaca >100 lpm 1.5 Inmovilización o cirugía en las últimas 4 semanas 1.5\nTEP o TVP previa 1.5\nPROBABILIDAD CLINICA: Improbable 0 – 4 Probable >4 TEP PROBABLE (se realizó alguno de los siguientes, según criterio de médico tratante)\nDopler venoso miembros inferiores SI NO\n40 Prevalencia de tromboembolismo pulmonar en pacientes que ingresan por el servicio de urgencias con clínica de exacerbación de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica – Resultados finales\nInterpretación: Positivo__________ Negativo______________ Observaciones radiología: ____________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________\nAnexo C: Consentimiento\nTítulo del estudio: Prevalencia de enfermedad tromboembólica en pacientes que\ningresan por el servicio de urgencias con clínica de exacerbación enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).\nInvestigador Principal: Catalina Gallego Muñoz. Residente Medicina Interna. Universidad Nacional de Colombia.\nIntroducción: esta hoja de consentimiento puede contener palabras que usted no\nentienda. Por favor pregunte al investigador encargado o a cualquier personal del estudio para que le explique cualquier palabra o información que usted no entienda claramente. Usted ha sido invitado a participar en un estudio de investigación con la Universidad Nacional de Colombia. Antes de que usted decida participar en el estudio por favor lea este consentimiento cuidadosamente. Haga todas las preguntas que tenga para asegurarse de que entienda los procedimientos del estudio, incluyendo los riesgos y los beneficios.\n42 Prevalencia de tromboembolismo pulmonar en pacientes que ingresan por el servicio de urgencias con clínica de exacerbación de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica – Resultados finales\nFinalidad: se busca determinar la frecuencia con la cual se presenta la enfermedad\ndenominada tromboembolismo pulmonar en los pacientes que llegan a urgencias por síntomas que sugieren descompensación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.\nProcedimientos: se tomarán datos consignados en su historia clínica para realizar\nanálisis posterior de los mismos. La información aportada es totalmente confidencial a los\ninvestigadores del estudio. Además de esto, se tomará una muestra de sangre para\nprocesar en el laboratorio.\nRiesgos: la extracción de sangre de su vena pueda causar dolor, moretones, mareos y\nen raras ocasiones infección. Muy probablemente esta prueba en sangre se realizará\njunto con otros exámenes solicitados por su médico tratante, usando la misma punción.\nBeneficios: es probable que usted no reciba ningún beneficio personal por participar en\neste estudio. Sin embargo, la prueba sanguínea que se le realizará podrá señalar la necesidad de ampliar estudios que contribuyan al estudio de su enfermedad, con lo cual se llegará a un mejor tratamiento, aunque no hay ninguna garantía de que esto suceda.\nCostos: no hay ningún costo adicional por el examen de sangre ni por las valoraciones\nadicionales que realicen los médicos que participan en el estudio.\nIncentivos: usted no recibirá ningún pago por participar en este estudio, su participación\nes voluntaria. El no aceptar participar, no afectará en nada su atención normal en la institución.\nYo _______________________________________________ identificado con el\ndocumento N° _____________________________ en calidad de\n________________________ notifico que he sido informado(a) con claridad acerca de\nlas condiciones del estudio propuesto por los investigadores y, por\nlo tanto, acepto libremente que se use la información recopilada en la encuesta y los resultados de las pruebas realizadas por los responsables del proyecto con los fines destinados para la investigación.\n1- Caballero A, Torres C, Jaramillo C, Bolivar F, Sanabria F, Osorio P, et al. Prevalence of COPD in Five Colombian Cities Situated at Low, Medium and High Altitude (PREPOCOL study). CHEST 2008; 133: 343- 349\n2- Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Updated 2011. www.goldcopd.com. Fecha último acceso: enero 2013 3- Connors A, Dawson N, Thomas C, Harrell F, Desbiens N, Fulkerson W, et al.\nOutcomes Following Acute Exacerbation of Severe Chronic Obstructive Lung Disease: The SUPPORT investigators (Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments). Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 959-67\n4- White A J, Gompertz A Stockley. Chronic obstructive pulmonary disease: the aetiology of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2003; 58:73–80\n5- Tillie-Leblond I, Marquette C, Theirry P, Scherpereel A, Zanetti C, Tonnel A, et al. Pulmonary embolism in patients with unexplained exacerbation of COPD: Prevalence and risk factors. Ann Intern Med 2006, 144: 390–396\n6- Moua T, Wood T. COPD and PE: A clinical dilemma. International Journal of COPD 2008; 3(2): 277-284\n7- Rizkallah J, Man P, Sin D. Prevalence of Pulmonary Embolism in Acute Exacerbations of COPD. A Systematic Review and Metaanalysis. CHEST 2009; 135: 786-793\n8- Sin autores listados. Value of the ventilation/perfusion in acute pulmonary embolism: result of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED). The PIOPED investigators. JAMA 1990; 262: 2753-2759\nDescargar (PDF - 55 página - 586.73KB)\nRelated subjects : Enfermedad pulmonar obstructiva crónica y trasplante pulmonar. Resultados y análisis de factores pronósticos Evaluación de la prevalencia del tromboembolismo pulmonar en pacientes ingresados desde un servicio de urgencias hospitalario Tromboembolismo pulmonar. Valoración en urgencias, diagnóstico y tratamiento Prevalencia de los factores de riesgo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en pacientes del servicio de urgencias del Hospital General de Pachuca, Hidalgo. Prevalencia de tromboembolismo pulmonar en pacientes que ingresan por el servicio de urgencias con clínica de exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica –resultados finales\nInfluencia de la comorbilidad en la enfermedad pulmonar osbtructiva crónica (EPO...\nPrevalencia de la desnutrición en pacientes ambulatorios con enfermedad pulmonar...


Informan sobre brote de COVID en hogares de ancianos a medida que aumentan los casos – La Voz Hispana\nInforman sobre brote de COVID en hogares de ancianos a medida que aumentan los casos\nEl personal del hogar de ancianos se vacuna. (Ronni Newton\nDurante las últimas dos semanas, más de 4,800 residentes de Connecticut han dado positivo por COVID-19, y los funcionarios ahora informan sobre un brote de un mes en un asilo de ancianos de Connecticut donde han muerto ocho residentes con problemas de salud subyacentes.\nEl brote en Geer Village Senior Community, un hogar de ancianos en Canaan, comenzó en octubre. El hogar informa que 67 residentes y 22 miembros del personal dieron positivo en la prueba, además de las ocho muertes de pacientes. La mayoría de los que contrajeron el virus se han recuperado, pero la casa no acepta visitantes como resultado del brote.\n“Si bien debemos continuar con los protocolos de prevención de COVID-19, queremos asegurarles a todos que estamos haciendo todo lo posible para mantener seguros a los residentes y al personal”, dijeron los funcionarios de la casa en su sitio web. “Continuamos monitoreando la situación de cerca y brindaremos actualizaciones para los residentes, el personal, las familias y las partes interesadas de la comunidad a medida que la situación cambie”.\nEl estado dice que la casa tiene 82 residentes.\nEl brote comenzó antes de que se pusieran a disposición los refuerzos, que se recomiendan para grupos específicos con mayor riesgo de COVID-19 y complicaciones graves del virus.\nHasta la semana pasada, había 2,433,128 residentes de Connecticut completamente vacunados. Al menos el 95% de los mayores de 65 años han sido vacunados, según el Departamento de Salud Pública. Las tasas de vacunas de refuerzo son difíciles de medir y no forman parte del informe semanal o diario compilado por el Departamento de Salud Pública. Hay más de 500 ubicaciones en Connecticut que administran las vacunas de refuerzo, según la agencia.\nLos reguladores flexibilizaron sus pautas para que los pacientes que buscan dosis suplementarias ya no estén obligados a recibir la misma fórmula de vacuna que su ciclo de vacunación inicial. Con respecto a las inyecciones de refuerzo, las fórmulas ahora se pueden mezclar y combinar indistintamente.\n“No necesita una vacuna de refuerzo para ser considerado completamente vacunado”, escribe el DPH en su sitio web.\nDurante el fin de semana, las clínicas de todo el estado se movilizaron para vacunar a niños de cinco a 11 años que anteriormente no habían sido elegibles para la inoculación. Hasta la semana pasada, el 71% de los niños de entre 12 y 15 años habían sido vacunados.\nDesde febrero hubo 19,383 casos reportados de COVID-19 entre residentes completamente vacunados. De esas 175 personas han muerto.\nEn contraste, el Departamento de Salud Pública dice que una persona que no está vacunada tiene un riesgo cinco veces mayor que una persona vacunada de contraer COVID-19 y el riesgo de morir es nueve veces mayor, mientras que el riesgo de hospitalización es siete veces mayor.\nEn lo que respecta a los hogares de ancianos, el riesgo de infección sigue siendo alto.\nEl estado reportó 45 casos activos de COVID entre los residentes de hogares de ancianos, tres muertes y 54 casos entre el personal la semana pasada en los más de 200 hogares de ancianos en todo el estado.


diciembre | 2016 | Don't Eat The Yellow Snow\nPosted on diciembre 21, 2016 by yellowsnow77\nSi hay algo que me gusta de todo este rollo de la listas de fin de año, es encontrarme con discos interesantes que se me han pasado de largo. Uno de ellos es el de Alex Cameron, al que he empezado a escuchar gracias a estas listas, y a su confirmación para la próxima edición del Primavera Sound.\nJumping the Shark es el álbum de debut de este australiano que tanto le debe a su compatriota Nick Cave. Sobre todo en su voz profunda y densa, casi de barítono, ya que musicalmente está más cerca de Alan Vega y sus Suicide. Y es que, lo de fusionar electrónica, oscuridad y esa voz, sienta muy bien. Es algo que ya vimos en los discos de Jack Ladder, otro australiano que, lamentablemente, no ha tenido mucho éxito.\nEn estas ocho canciones, Cameron se acerca al sonido oscuro de post-punk y la no-wave de los ochenta, como bien demuestra en Gone South o en She’s Mine, pero no se queda ahí. Lo bueno es que cuenta con una faceta un poco más pop, y más luminosa, con la que llega a niveles muy altos. Es el caso de la melancólica Happy Ending, con la que abre el disco acercándose al synth-pop más primitivo, o de Real Bad Lookin’, en la que no tiene ningún problema en dar protagonismo a unos teclados absolutamente ochenteros. Eso sí, luego ensucia la canción con una guitarra un tanto guarra. Pero es en The Comeback donde demuestra su faceta más melódica, y lo hace acercándose a Bruce Springsteen. Sobre todo en su tono de voz, que suena más esperanzadora y menos oscura.\n“I starded a new life on the internet”. Así empieza The Internet, uno de los temas de la parte final del álbum, donde nos encontramos con otro Cameron. Aquí se pone un poco más minimalista, y nos deja una especie de oda (sarcástica) a la vida moderna para la que solo necesita un teclado y su voz. Algo parecido a lo que nos propone en Take Care of Business, el corte con el que cierra el álbum a lo grande. Y digo a lo grande porque, en su parte final, se pone épico, y nos deja dos de los minutos más geniales de los últimos meses.\nSin duda alguna, el debut de Alex Cameron, ha sido una de las sorpresas más agradables que me he encontrado en este final de año. Si lo llego a descubrir antes hubiera aparecido en alguno de los repasos a lo mejor del año que he puesto en estos últimos días.\n25 discos de 2016\nPosted on diciembre 19, 2016 by yellowsnow77\nYa comenté hace unos días, cuando puse la lista de las canciones de 2016, que este año había sido bastante pobre. Algo en lo que me reafirmo ahora, tras hacer el repaso a los 25 discos de los últimos doce meses. Evidentemente, hay trabajos que pasarán a la historia, pero también otros de los que no creo que nos acordemos en unos años. Aun así, aquí os dejo los 25 discos que más me han gustado. Por cierto, como dato curioso, los dos primeros no llegué a ponerlos en el blog, pero sí hice las críticas para otra web, y por eso ahora las recupero aquí.\nTake It, It’s Yours no deja de ser un disco de versiones, pero, gracias a su coherencia y su personalidad, se disfruta igual que si fuera un disco con canciones originales de Katy Goodman y Greta Morgan.\nEl dúo, formado por Caroline Polachek y Patrick Wimberly, vuelve con un álbum en el que siguen practicando el pop a su manera. Y es que, se supone que con este trabajo iban a dejar las rarezas de lado, pero su música sigue teniendo ese punto extraño que, la verdad, es lo que les hace mucho más interesantes. Ya tenemos un millón de grupos de pop electrónico insulsos y repetitivos.\nEspanto – Fruta y verdura\nNo hay forma humana de meter a Espanto dentro de un estilo concreto. Hasta ahora, el dúo de Logroño se ha dejado llevar por el glam, el synth-pop, el pop costumbrista, o el africanismo, dejando claro que no hay un sonido que se les resista. Todo esto, y algo más, lo encontramos en Fruta y verdura, su nuevo disco, y el más completo.\nEscuelas Pías – Nuevas degeneraciones\nCajas de ritmos, guitarras eléctricas que nos recuerdan a New Order, y melodías ensoñadoras. Esa podría ser la definición que mejor se adapta a su música, y a una canción como Maldad en la residencia, que abre el disco de la forma más cálida posible. Pero también saben sonar más fríos, y lo demuestran muy bien en Temporal, que cuenta con unas bases secas y cortantes, que desembocan en un estribillo absolutamente brillante. Al igual que también saben hacernos bailar en ese pedazo de hit llamado Devil D, en la más oscura Zoo, y en La ciencia del iluso, que es todo un trallazo synth-pop. Y para los que quieren guitarras un poco más shoegaze, cuentan con la delicada Otoño en la revolución. Hay que seguirles la pista muy de cerca.\nSin duda alguna, Terry Malts han sacado su trabajo más completo, en el que no tienen miedo a tirar hacia otros estilos, y en el que casi todas las canciones son redondas.\nAblebody – Adult Contemporaries\nLa verdad es que, gracias a que no han tirado hacia el típico sonido indie-pop, Ablebody se han sacado de la manga uno de los discos más interesantes de este otoño.\nCinco versiones y cinco canciones nuevas: eso es lo que nos ofrece Britta Phillips en su primer trabajo en solitario. La de Michigan, más conocida por formar parte de Dean & Britta y Luna, planeó este trabajo hace unos cuantos años, junto al productor de música electrónica Scott Hardkiss, pero lo aparcó en 2013, tras la repentina muerte de éste último. Ahora, junto a Eric Broucek, productor de LCD Soundsystem y The Juan Maclean, y con la ayuda del batería Roger Brogan (Spectrum) y de su famoso marido, ha recuperado estas canciones y les ha dado un nuevo enfoque.\nSupongo que, con este trabajo, Tom Krell está buscando un público más amplio que le saque del circuito indie. Hace bien, ya que ha logrado dar con uno de esos discos que pueden estar presente tanto en las listas de ventas, como en las listas de los críticos.\nNo cabe duda alguna, Cut And Paste, es uno de los debuts más interesantes del año. Además de ser uno de los discos más entretenidos que he escuchado en los últimos meses.\nNo se puede negar que Voces es un disco continuista, algo que, por otra parte, es normal, ya que tan solo es su segundo álbum. Además, si las cosas se hacen bien, no hay necesidad de cambiarlas. Lo malo sería si se empezara a repetir sin gracia, lo que es el caso de este trabajo. Eso sí, lo que no le perdono es tanto fade-out. Ya sé que lo suyo son los ochenta, y que en aquella época era lo más normal lo de acabar una canción bajando el sonido sin piedad, pero yo no los soporto. Una manía como cualquier otra.\nAngel Olsen puede estar contenta, ya que si en su anterior trabajo se confirmaba como una de las grandes revitalizadoras del indie-rock femenino de los noventa, en este lo hace como una de las grandes artistas de nuestros días.\nSí, no es Let England Shake, ni siquiera es su segunda parte, como he leído por ahí, pero es un disco estupendo; un puente hacia otro camino, que supongo que es el que tomará en su siguiente trabajo.\nThe Goon Sax tienen la frescura suficiente para ganarte con la primera escucha. Lo hacen con canciones como Sometimes Accidentally, Telephone o Boyfriend, que son tres hits como la copa de un pino. Pero también demuestran que saben hacer cortes más delicados y menos evidentes. Es el caso de la deliciosa Target, de la melosa Home Haircuts, o de Sweaty Hands, donde no pueden negar la influencia de The Go-Betweens. Además, también saben lo que es tirar del indie-pop británico en Maggie, que es toda una joya cercana a The Pastels.\nCon Human Performance, Parquet Courts se presentan como una banda capaz de hacer discos redondos y mucho más regulares. Hasta ahora, en sus álbumes, metían todo lo que pillaban por banda, y en ellos eran capaces de lo mejor, pero también de lo peor.\nPoco que objetar en el de Minor Victories, ya que, incluso Out to Sea, que sería la canción más sosa del disco, es notable. Quizá algunos dirán que no sorprende demasiado, que es exactamente lo que se esperaba de la unión de estas bandas, pero eso a mí no me parece nada malo, sino todo lo contrario.\nFreetown Sound es uno de esos discos que están medidos al dedillo, en el que cada sampler, cada instrumento, o cada voz, tienen su razón de ser. En él se puede apreciar que Hynes se ha pegado un curro enorme, y que ese trabajo ha dado sus frutos, porque le ha salido una de esas obras que marcan una carrera.\nCómo Vivir en el Campo – CVEEC 3\nHan tardado seis años en volver, pero The Radio Dept. no han perdido ni un ápice de su talento, y se han sacado de la manga un cuarto trabajo en el que apenas hay fisuras.\nLo mío con Mitski ha sido un flechazo absoluto. Solo he necesitado un visionado del clip de su Happy, para hacerme todo un seguidor de su música. Y es que, esta japonesa residente en Nueva York, tiene todas las papeletas para convertirse en una de las sensaciones del año. Su cuarto trabajo está cosechando unas críticas estupendas en muchos de los medios más punteros del mundo, y solo hace falta hacer un pequeño repaso al resto de su discografía para ver que la chica tiene un talento enorme.\nPor más que lo he intentado, no he encontrado fallos en Salve Discordia, ni siquiera en su tema final, donde están más escurridizos y oscuros que nunca. Lo dicho, el mejor trabajo de su carrera. (Indienauta.com)\nNo, no es nada fácil hacer una crítica de un disco de un artista que acaba de morir. Más si hablamos de un artista único e irrepetible como David Bowie. Pero bueno, la casualidad (o no) ha querido que la muerte del británico casi coincida con la publicación de su último trabajo. Por eso mismo ahora es imposible dejar de ver dobles lecturas en las siete canciones que lo conforman, y tener la sensación de que este trabajo es una despedida calculada del que fuera uno de los artistas más importantes e influyentes (¿el que más?) de las últimas cinco décadas.\nCentrándonos en lo meramente artístico, nos encontramos con que “Blackstar” es un trabajo rico y lleno de matices, pero a la vez también es un tanto extraño y sombrío. Y, desde luego, poco tiene que ver con “The Next Day”, su resurrección de 2013. Aquí nos topamos con el otro Bowie, el que tenía (que pena hablar en pasado de él) ganas de experimentar, hacer cosas nuevas, y no quedarse estancado. Es un álbum ecléctico, en el que la sombra del free-jazz planea durante todo el disco. Pero no se queda ahí, la electrónica más minimalista, o el rock áspero también tienen su protagonismo. Como prueba está el tema que le da título al álbum, diez minutos en los que pasa absolutamente de todo, y donde todo encaja. Una canción que de la que se podría decir que está divida en dos partes; una rara, extraña y un tanto escurridiza, en la que la electrónica se fusiona con el jazz, y otra resplandeciente, en la que aparece el Bowie más amable y luminoso. Toda una lección de genialidad.\nBowie tenía claro hacia donde quería llevar estas canciones, y dejar que la influencia del jazz se apoderara de ellas. Para ello contrató a una banda que ha dado una vida diferente a su música. Los dos mejores ejemplos son ‘Tis Pity She Was a Whore’ y ‘Sue (Or In A Season Crime)’, las dos canciones del álbum que ya habían sido editadas, y que aquí suenan completamente diferentes. La primera la volvió a grabar con la banda al completo – la versión original la hizo él en su casa -, dando fuerza a las baterías, metiendo un saxo y una trompeta, que parece que van a lo suyo, pero en realidad todo está perfectamente medido. Y es que, la melancolía que rezuma la voz de Bowie, contrasta con la locura jazzística, dando así una nueva visión a un tema que no estaba suficientemente aprovechado. En la segunda es el rock el que toma la voz cantante, en una carrera entre unas guitarras crudas y secas, y unos ritmos jazz de lo más acelerados. Quizá sea peor que la versión original, pero está encaja mejor dentro del contexto del disco. Sólo hay que escuchar ‘Girls Loves Me’, el tema que viene a continuación, en el que también hay una buena dosis de crudeza, y ninguna concesión al pop.\nSi hay dos temas que dan pistas de lo que, tristemente, iba a suceder dos días después de la publicación de este disco, esas son ‘Lazarus’ y ‘Dollar Days’. En las dos baladas del álbum hay continuas referencias a la muerte, y ahora mismo resulta sobrecogedor escuchar ese “I’m trying to, I’m dying to” al final de ‘Dollar Days’. Aun así, aunque ahora resulte duro ponerse con ellas, son dos de las gemas del disco, y dos de las mejores canciones de su discografía de los últimos años. Al igual que la melancolía sedosa y electrónica de ‘I Can’t Give Everything’, donde parece que quería dejar claro que había perdido la batalla con la que llevaba luchando casi dos años.\nEl Duque Blanco se ha ido para, pero ha tenido el detalle de dejarnos un regalo, y no uno cualquiera, sino su última obra maestra. Descansa en paz, genio. (Indienauta.com)\nPosted on diciembre 15, 2016 by yellowsnow77\nTodos los años me propongo no entrar en el dichoso juego de las listas, pero no lo consigo. Aunque también es cierto que yo no juego a eso de lo mejor y lo peor, simplemente dejo por aquí lo que más me ha gustado del año. Por eso mismo no encontrareis a Beyoncé, Rihanna o Kanye West, básicamente porque no me gustan.\nEste año ha sido de lo más irregular, y me ha costado una barbaridad encontrar un puñado de canciones que realmente merecieran la pena, por eso en lugar de haber 100 como otros años, hay 85. Como siempre, está ordenada como una recopilación normal, y aquí no hay una mejor o peor, simplemente 85 canciones de los últimos doce meses que me han gustado.\nLost Tapes – She’s Over Guitars\nLas Ruinas – Vueltas\nCar Seat Headrest – Fill in the Black\nMoonface with Siinai – Risto’s Riff\nMurciano Total – El Extraño Viaje\nPrimal Scream – Autumn in Paradise\nEscuelas Pías – Devil D\nKristin Kontrol – (Don’t) Wannabe\nThe Radio Dept. – This Thing Was Bound To Happen\nThe Mary Onettes – Juna\nDelorean – Epic\nCaliza – Break Free\nThe Beat Escape – Seeing Is Forgetting\nThe Hidden Cameras – Day I Left Home\nThe Goon Sax – Telephone\nCavern of Anti-Matter feat. Bradford Cox – Liquid Gate\nJay Arner – Personal Line\nNice as Fuck – Guns\nRusos Blancos – Una Excusa Diferente\nEspanto – Mal Salvaje\nSpirit Club – Your Eyes Tell Lies\nHow To Dress Well – Salt Song


Juego vuelo en la caverna\nVuelo en la Caverna\n¡Vuela tan alto como puedas! Estás en lo más bajo de la caverna con tu nave y un cañón. Lucha contra la gravedad y destruye los bloques grises para avanzar. Instrucciones: utiliza las flechas o la combinación WASD para controlar la nave y la barra espaciadora para disparar. ¡Intenta volar lo más alto que puedas sin chocarte contra las paredes y sin caer hacia la parte inferior de la pantalla!\nEste juego ha tenido ya 12262 partidas en linea. Posición 1542 de los mejores juegos online.\nJugado 12262 veces\nvuelo, caverna, nave espacial, cañón, gravedad,\n¿De qué va el juego? Esto es un juego online llamado Vuelo en la Caverna para tu navegador sin tener que descargar ni instalar nada, es totalmente seguro. Desde aquí podrás jugar gratis al juego flash Vuelo en la Caverna sobre Clásicos arcade. Ten en cuenta que este es un juego online llamado Vuelo en la Caverna que es en Español y está relacionado con Clásicos arcade. Nuestro nuevo juego Vuelo en la Caverna es uno de los mejores juegos de Clásicos arcade que vas a encontrar y podrás compartirlo con tus amigos y contactos en las redes sociales. Juego en linea y video juego Vuelo en la Caverna que te invitamos a probar, a disfrutar, aprende sobre él y compártelo en los comentarios, enséñaselo a tus amigos.


Sin Archivos - Rallymundial.NetSin Archivos - Rallymundial.Net\nAunque desde los inicios del automovilismo han existido mujeres que han competido, lo cierto es que muy pocas de ellas han alcanzado el máximo nivel. Sólo Jutta y la francesa Michèal Mouton han conseguido imponerse a los hombres; Kleinschmidt en el Dakar y Mouton en varios rallies del Mundial, llegando a ser subcampeona del mundo. ...\nNoticias · Rally · WRC\n¿WRC y IRC fusionados? (rumor que hace ruido)\nLos rumores acerca de esta noticia vienen apareciendo desde hace mucho tiempo. Los problemas que tiene el WRC (desde hace varios años), y el diferenciado IRC, hace que se encuentran muy separadas en la actualidad y que a pesar de esto, esta diferencia logre crear una categoría más interesante. La idea de que se fusionen ...\nHistoria · Rally · Uncategorized\nAutocross de los 70s, historia\nEspecialidad de carreras todoterreno sobre terreno descampado, en general pistas de tierra aplanada, que se difundió en Europa durante los 60 y 70s, de igual modo que surgió en Norteamérica. A finales de 1972 la situación era todavía confusa. Según algunos organizadores, el autocross se distingue del rallycross por la mayor longitud del circuito (3-10 ...\nNoticias · Pilotos · Rally · WRC\nSebastián Ogier debutaría con un C4 en Gales\nEl piloto francés Sebastián Ogier, con solo 24 años, se hizo con el titulo del Mundial Júnior de rallyes en el Rallye de Córcega, a bordo de un Citroen C2 S1600. Esto puede dar a pensar que Ogier estará muy pronto en el WRC a bordo del increíble C4. El podría llegar a entrar a ...\nCitroen y Ford todavía no llegan a un acuerdo con la FIA, por el WRC 2009\nLa FIA, el portavoz oficial y el principal responsable de que todas las competencias tengan lo necesario, todavía no tiene decidió de como será el 2009 para el WRC. Citroen y Ford están en la disyuntiva, ya que no saben como serán las reglas para el año que viene. Ambas marcas no saben si participaran ...


Docentes venezolanos denuncian nuevamente retraso en el pago de la quincena\nPor Reporte Confidencial En Mar 28, 2021 52\nCaracas.- Los maestros y docentes del país reclamaron una vez más este viernes, 26 de marzo, el pago de la quincena por sus labores que el Ministerio de Educación del gobierno de Nicolás Maduro no ha ejecutado a la fecha y por lo que los educadores reclamaron a las autoridades mediante redes sociales, especialmente al titular del despacho de Educación, Aristóbulo Istúriz.\nEl nombre de Istúriz se hizo tendencia en la red social Twitter, acompañado de la etiqueta #AristóbuloMalaPaga, tras las denuncias y reclamos de este viernes y del jueves por parte de los docentes, que señalaban como un atropello y una humillación del gobierno de Maduro hacia el sector educativo el nuevo retraso en la asignación del pago del mes.\nLa presidenta de la fundación Formación de Dirigentes Sindicales, enfocada en el sector educativo, Gricelda Sánchez, pidió la renuncia de Istúriz por lo que calificó de arbitrariedad contra el gremio el nuevo retraso en el pago de la quincena, que además, según han insistido los maestros, es insuficiente.\n«Hoy, 26 de marzo, a las 9:00 de la mañana, aún Aristóbulo Istúriz no se ha dignado a dar la orden para cancelar los 2, 3 y 4 dólares de los trabajadores de las escuelas nacionales del país. Queremos rechazar y denunciar esta arbitrariedad que se comete contra nuestro magisterio, no vamos a seguir tolerando que esto siga ocurriendo y vamos a protestar», expresó Sánchez en la red social Twitter.\nPor su parte, el presidente de la Federación Venezolana de Maestros de Portuguesa, Alí Acosta, anunció que el gremio protestará en la calle para exigir al gobierno de Maduro el cumplimiento de los pagos y el respeto a los derechos de los docentes.\n«A esta hora, 7:45 de la mañana del 26 de marzo, el ministerio de educación no ha depositado la miseria que ellos nos tienen asignada como quincena; elevemos nuestra voz de protesta para decir que ya basta de humillaciones, y que vamos a tomar la calle de nuevo, porque no nos vamos a calar los atropellos del ministro de Educación y su combo», señaló Acosta en un audio difundido en Twitter.\nEl gobierno de Maduro ha anunciado en las últimas horas el pago del denominado bono Semana Santa en cuarentena, el número 27 que otorga a lo largo de este año y el 8 en este mes mediante la plataforma patria, sin embargo, los docentes no han recibido el pago por sus labores, una situación que han condenado desde el gremio educativo.


Radio Habana Cuba | Se reanuda hoy el campeonato cubano de béisbol\nLa Habana, 5 ene (RHC) Ciego de Ávila buscará reaccionar desde hoy en pos de mantener su condición de líder cuando enfrente como visitante a su similar de Granma en la reanudación del campeonato cubano de béisbol.\nLuego de archivar solo cinco victorias en las últimas 12 presentaciones, los Tigres avileños lideran el clásico doméstico con saldo de 36 éxitos y 21 fracasos, asediados por las escuadras de Matanzas, Pinar del Río e Industriales, todas con balance de 35-22 y separadas a apenas un juego de la cima, indica la ACN.\nAvalados por el mejor desempeño de la segunda fase con nueve triunfos y solo tres reveses, los Cocodrilos matanceros intentarán arreciar su acecho a la cúspide del escalafón al recibir la visita de los Vegueros pinareños en la subserie más atractiva de la jornada.\nIndustriales incursionará en el exigente feudo ultramarino del subcampeón vigente Isla de la Juventud (30-27), elenco necesitado de victorias para alimentar sus aspiraciones de escapar del último puesto de la tabla y acercarse a la zona de clasificación a la postemporada.\nHolguín (33-24) buscará aprovechar su condición de local para negociar un saldo positivo ante el plantel de Las Tunas (32-25) que le permita acentuar su ascenso en la tabla de posiciones.\nLa segunda fase del campeonato cubano de béisbol se extenderá hasta el venidero dos de marzo, con una parada del 23 de enero al 13 de febrero para propiciar la participación del monarca Ciego de Ávila en la Serie del Caribe de Santo Domingo, República Dominicana.\nCon dobles juegos se reanuda este lunes la serie cubana de pelota\nBéisbol: Acomodan calendario de la pelota cubana ante pandemia


SANDALIA TIRAS CRUZADAS TAUPE COLORES\nFicha Técnica SANDALIA TIRAS CRUZADAS TAUPE COLORES\nDescripción SANDALIA TIRAS CRUZADAS TAUPE COLORES\nEl modelo SANDALIA TIRAS CRUZADAS TAUPE COLORES de de la marca Porronet de Salvador Artesano es un modelo de fabricado en color Multicolor en Piel con unas suelas de estilo PLTF- BLOQUE BAJA. Un calzado actual para vestir a la moda a unos precios geniales. Nuestros zapatos son el resultado de muchos años de experiencia y saber-hacer en el mundo del calzado, cualidades que ponemos a tu disposición el todas y cada una de las secciones de nuestra tienda online, para puedas realizar tu pedido de la manera más segura y con total confianza de que estás realizando una buena compra.\nEn nuestra tienda online nos esforzamos día a día por ofrecerte la mejor y más amplia variedad de calzado para tus pies y su cuidado. Puedes encontrar multitud de tipos de calzado (Botines, Sandalias, Deportivas, etc) de Hombre, mujer y niños con una relación calidad-precio inigualable. Te ofrecemos un amplio surtido de modelos de calzado, marcas, tallas y colores para que te lleves a tu casa el calzado que necesitas o llevabas tanto tiempo buscando. Con todos nuestros modelos buscamos tu comodidad y la de los tuyos, y con el modelo SANDALIA TIRAS CRUZADAS TAUPE COLORES de de color Multicolor no iba a ser menos. Combina nuestros modelos a la moda con la ropa de tu armario para ir a la última y dar a tus pies ese toque de distinción tan deseado.\nTu calzado de perfecto: SANDALIA TIRAS CRUZADAS TAUPE COLORES\nEl calzado una prenda que realza tu imagen a la par que reflejar tu personalidad. Existen muchos modelos únicos y diferentes y con el modelo SANDALIA TIRAS CRUZADAS TAUPE COLORES de color Multicolor tendrás es toque distintivo que te hará sentir más especial si cabe. Hay zapatos para todo tipo de ocasiones: Para salir de fiesta, para dar una vuelta con amigos, para ir al cine, para salir a tomar algo, para ir a trabajar y cualquier otra actividad que te puedas imaginar. ¿Y tú? ¿Cuál es tú modelo ideal? Si necesitas ayuda con tu compra o tienes alguna duda con alguno de nuestros modelos de calzado, podemos asesorarte escribiéndonos a info@salvadorartesano.com. ¡Estaremos encantados de poder ayudarte!


Un amplio vistazo a la brecha de género en el acceso a Internet en 2018 - WifiAway\nMientras que en países desarrollados, el acceso a Internet es clave para la mayoría de la gente en su día a día, en países en desarrollo es la única puerta a algunos servicios e información, y puede marcar la diferencia entre pobreza y prosperidad, o seguridad y peligro. También puede ser la única vía de juntar fuerzas para denunciar abusos o injusticias. Con el desarrollo desigual de la conectividad entre géneros, la brecha de uso amenaza con exacerbar algunas de las desigualdades que las mujeres ya experimentan.\nHoy, en el Día Internacional de la Mujer, en WifiAway, como empresa tecnológica, creemos que es un día perfecto para arrojar un poco de luz sobre la brecha de género en el uso de Internet y algunas iniciativas que luchan por cerrarla y nos parecen interesantes.\nLa World Wide Web Foundation estima que las mujeres provenientes de países de rentas bajas y medias, tienen una probabilidad de un 50% menor que los hombres de ser usuarias activas online.\nSi hablamos de acceso móvil a Internet, el GSMA Mobile Gender Gap Report 2018, estima que las mujeres poseen un acceso un 26% menor que los hombres como media global. Este número incrementa hasta el 36% en África Subsahariana, y hasta un sorprendente 70% en el Sur de Asia.\nCuando hablamos de Tecnología y brechas de género no podemos detenernos sólo en los países en desarrollo. Las mujeres son una clara minoría cuando hablamos de participación en empresas globales de tecnología. Sólo un cuarto de los trabajos sobre computación y matemáticas en Estados Unidos son realizados por mujeres, y nos tememos que esta cifra es probablemente similar en muchos países Europeos.\nLos beneficios de cerrar la brecha\nCerrando la brecha de género en temas acceso a Internet, no solo podríamos combatir la desigualdad, sino también beneficiar a economías tanto desarrolladas como en vías de desarrollo, dando entrada a nuevos clientes online, y nuevas fuentes de talento a utilizar por organizaciones públicas y privadas.\nEl acceso digital a servicios financieros ayuda también a incrementar la participación de las mujeres en la población activa, de acuerdo a un estudio de M-PESA, Kenya.\nUna mayor participación en la fuerza de trabajo y actividades económicas también significan mayores contribuciones a la Innovación. Los followers de WifiAway ya saben que somos fans de Hedy Lamarr, quien no solo fue una elegantísima actriz, sino que también contribuyó a la creación de un sistema de encriptación que es hoy en día una de las bases de las comunicaciones Wi-Fi.\nGrandes beneficios vendrán de nuestros esfuerzos por cerrar la brecha.\nHay iniciativas que creemos son interesantes y que trabajan para reducir la brecha y que todos podemos apoyar. Aquí algunas de ellas:\nEl World Wide Web Foundation que mencionamos arriba no solo arroja luz sobre la desigualdad. En 2015 fundaron la Women’s Right Online network, donde investigadores y defensores ayudan a empoderar a mujeres a través de la web en 14 países en desarrollo en Africa, Asia y América Latina.\nDesde entonces, su intención ha sido garantizar los derechos y educación, promover el acceso a Internet, y la creación de contenido de valor, y fomentar el espíritu emprendedor de mujeres en situaciones difíciles.\nOtra campaña empujando por una presencia online más equitativa es aquella lanzada por Google India: Helping Women Get Online. Desde tutoriales sobre cómo encender y apagar un ordenador a cómo utilizar chats e emails, esta campaña está impactando positivamente las vidas de mujeres de toda India, ayudándolas a alcanzar mejores condiciones de vida para ellas y sus familias.\nOtras asociaciones están intentando aumentar el número de usuarios femeninos en Internet\n• La escuela tecnológica internacional de Ironhack, en colaboración con la aplicación Wallapop, ha anunciado una segunda edición de sus becas, dirigidas a mujeres, que pretenden apoyar sus estudios de programación Online y diseño web con 10 becas y una donación total de 400.000€\n• Karlie Kloss, una renombrada modelo, comenzó Kode with Klossy en 2014, un programa diseñado para “empoderar niñas a aprender a programar y llegar a ser líderes tecnológicas”, albergando campamentos de verano de programación para niñas, otorgando becas a jóvenes programadoras, ayudando a crear una comunidad nacional que cambie el rol de las mujeres en el mundo tecnológico.\n• En Madrid, el Campus Google organiza eventos semanales en los que mujeres invitadas que trabajan en tecnología, hablan de sus experiencias y dan ejemplo compartiendo sus experiencias profesionales hasta llegar a sus puestos actuales. Dichos eventos están además estructurados para dar a las mujeres un lugar cómodo donde poder relacionarse, hacer “networking” y compartir ideas y sinergias.\nEsperamos que estas iniciativas y muchas otras ayuden a cerrar el gap y que la información de este artículo nos ayude a todos a ser más conscientes de la brecha de género digital, la importancia de cerrarla y algunas grandes iniciativas que trabajan activamente al respecto.\nWifiAway donará hoy la mitad de los ingresos de la web a la Fundación Mabea, que da apoyo integral a mujeres necesitadas.\n← El Mobile World Congress conquista Barcelona\nDisfrutar de WifiAway y ahorrar datos con Mac OS →


Asus MeMO 370T | Movilfonia\nAsus ha presentado su nueva tableta, la Asus MeMo, tiene dos características a tener en cuenta que la hace superior a otras marcas, la primera es que incluye el chip Tegra 3 y la segunda que el precio se estima que será de 250 euros. Asus ya revolucionó el mercado siendo de las primeras compañías en sacar al mundo los famosos netbook y no les fue nada mal. Muy interesante este nuevo tablet de 7 pulgadas con Tegra 3. Esperemos tenerlo pronto en España. Su precio será de 250 dólares, una cifra muy buena para un dispositivo con un hardware tan potente como Tegra 3. El dispositivo está firmado por Asus y dicen que es la evolución del Eee Pad MeMO original denominada Asus MeMO 370T, aunque aún no hay confirmación por parte de ninguna de las dos marcas.\n•\t1 GB de memoria RAM (cifra nada despreciable).\n•\tPantalla IPS de 7 pulgadas de 1.280×800 píxeles.\n•\tCámara frontal de 1.2 megapíxeles.\n•\tCámara trasera de 5 megapíxeles, capaz de capturar vídeo en FullHD como ya viene siendo costumbre.\nUn nuevo tablet Android de 7 pulgadas, 1280×800 píxeles de resolución y con NVidia Tegra 3. Hasta aquí todo normal. La sorpresa va un poquito más allá, aunque adelanto que no tiene el final feliz que todos deseábamos. Pero antes…... su precio será de 250 dólares, una cifra muy buena para un dispositivo con un hardware tan potente como Tegra 3 (el mejor en la actualidad, bajo mi punto de vista, para tablets y smartphones) y que puede abrir una interesante brecha en el mercado. El dispositivo está firmado por Asus y dicen que es la evolución del Eee Pad MeMO original denominada Asus MeMO 370T, aunque aún no hay confirmación por parte de ninguna de las dos marcas.\nLa presentación de este dispositivo contó, como no podía ser de otra forma, con la colaboración del CEO de Asus, Jerry Shen, quien aportó algo de coba a la hora de indicar el precio. No se sabe cuándo saldrá a la venta ni tampoco cómo se llamará, aunque posiblemente sepamos más a lo largo de los próximos días.\nMuy interesante este nuevo tablet de 7 pulgadas con Tegra 3. Esperemos tenerlo pronto en España y por el precio que han prometido. ¿A quién más de vosotros le seduce?\nAlgunas características más, a saber:\n•\tRanura para expansión de memoria formato microSD.\n•\tPuerto microHDMI destinado a consumo multimedia en una televisión o cualquier dispositivo que admita dicho tipo de conexión.\n•\tBluetooth 2.1 y WiFi como punta de lanza en el tema de conectividad.\n•\tCapacidades de 16 o 32 GB a elección del consumidor.\nMi Laptop Air 13,3”, el nuevo portatil ultraligero de Xiaomi