Listado_Estandares_Acreditacion_ES-II-2.pdf | Hospital | Gestión de la calidad\nsalvareSalvați Listado_Estandares_Acreditacion_ES-II-2.pdf pentru mai târziu\nListado de Estándares de\nPara Establecimientos de Salud del nivel II-2\nLISTADO DE ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORÍA II - 2 Y SERVICIOS MÉDICOS DE APOYO\nMacroproceso 1: Direccionamiento (DIR)\nObjetivo y alcance:Evaluar si la organización despliega con eficacia los planes estratégico, operativo y de contingencia contribuyendo al desarrollo armónico de los servicios que la componen y al mejoramiento\ncontinuo, con la finalidad de brindar mejores servicios a los pacientes según prioridades sanitarias identificadas.\nCódigo Estándar Referencia normativa\nCódigo Criterio Criterio\nDIR.1 El establecimiento de salud define y Disponibilidad R.M. Nº 616-2003-SA/DM, DIR1-1 El establecimiento ha formulado participativamente y difundido su plan estratégico (misión, visión,\ncomunica su plan estratégico, que aprueba el Modelo de políticas institucionales, objetivos y metas).\noperativo y de contingencia; y éstos Eficacia Reglamento de Organización\nestán orientados a resolver los y Funciones de los Hospitales 0: No ha formulado participativamente; 1: Ha formulado participativamente y no lo ha difundido; 2:\nproblemas relacionados con la salud Ha formulado participativamente y difundido\nde la población. R.M. N° 511-2005/MINSA,\nque aprueba las Guías de DIR1-2 La Dirección del establecimiento de salud asegura que las unidades de\nPráctica Clínica en atención/servicios/departamentos formulen, implementen y evalúen actividades concordantes con\nEmergencia en Pediatría el plan operativo institucional.\nR.M. N° 516-2005/MINSA, 0: Asegura que formulen 1: Asegura que formulen e implementen, pero no evalúa; 2: Asegura que\nque aprueba las Guías de formulen, implementen y evalúen.\nPráctica Clínica en\nEmergencia en el Adulto DIR1-3 Los planes estratégico, operativo y de contingencia se elaboran, conservan y actualizan según un\nR.M. N° 1001-2005/MINSA,\nque aprueba la Directiva para 0: No se elaboran o se elaboran según procedimiento documentado 1: Se elaboran, conservan de\nla Evaluación de las acuerdo a procedimiento documentado y no se actualizan; 2: Cumple con lo establecido.\nFunciones Obstétricas y\nNeonatales en los DIR1-4 Se han identificado las principales necesidades de salud de los usuarios del establecimiento por\nEstablecimientos de Salud etapas de vida.\nPARA 0: No han identificado; 1: Sólo han identificado algunas necesidades de salud 2: Tiene\nPÚBLICO identificadas las necesidades para todas las etapas de vida que atiende.\nDIR1-5 El establecimiento ha formulado el análisis de la situación de salud con la participacion de las\nautoridades regionales/locales para definir el direccionamiento de la atención sanitaria y el\nESPECÍFICO desarrollo de sus servicios.\nPÚBLICO 0: No ha sido formulado; 1: Ha sido formulado pero no participativamente, 2: Ha sido formulado\nDIR1-6 Los resultados de las mediciones de las funciones obstétricas neonatales realizadas en los últimos\ndos semestre están dentro de los niveles esperados para el establecimiento de salud.\nPARA 0: Todas las mediciones están por debajo de lo esperado; 1: Algunas mediciones están en el nivel\nPÚBLICO esperado; 2: Todas las mediciones del período están en los niveles esperados.\nDIR1-7 La Dirección del establecimiento de salud asegura la adhesión del personal a las guías de práctica\nclinica para la atención de las prioridades sanitarias en el ámbito nacional y/o regional.\n0: La adhesión del personal es menor al 50%; 1: La adhesión del personal está entre el 50% y el\n80%; 2: Logra adhesión mayor al 80%.\nDIR1-8 La Dirección del establecimiento de salud define sus metas respecto a las estrategias nacionales y\nESPECÍFICO regionales y las incluye en el POA (Plan Operativo Anual).\nPÚBLICO 0: Define sus metas para menos del 50% de las estrategias 1: Define sus metas para el 50 y 80%\nMINSA de las estrategias; 2: Define para más del 80% de las estrategias.\nDIR.2 Las actividades del plan son Eficacia LEY Nº 27444, Ley del DIR2-1 Las actividades de los planes estratégico, operativo y de contingencias son asignadas formalmente\nasignadas formalmente a Procedimiento Administrativo a los responsables de cada unidad/área/servicio del establecimiento de salud.\nresponsables quienes demuestran Eficiencia General\ndecisiones tomadas que han 0: No son asignadas formalmente; 1: Asignadas formalmente en forma parcial; 2: Asignadas en su\nmejorado la atención de los usuarios R.M. Nº 616-2003-SA/DM, totalidad.\nexternos. que aprueba el Modelo de\nReglamento de Organización DIR2-2 Los responsables dan cuenta de los resultados de las actividades contenidas en los planes\ny Funciones de los Hospitales estratégico, operativo y de contingencia en espacios de participación según lo establecido.\n0: No dan cuenta; 1: Dan cuenta parcialmente o solo institucionalmente; 2: Dan cuenta en los\nespacios de participación establecidos.\nDIR2-3 El establecimiento de salud cumple con los resultados esperados en el Plan Operativo Anual a la\n0: Cumple menos del 60% del nivel esperado; 1: Cumple entre el 60% y 80%; 2: Cumple más del\n80% del nivel esperado.\nMacroproceso 2: Gestión de Recursos Humanos (GRH)\nObjetivo y alcance: Evaluar si la organización está orientada a gestionar al recurso humano para el cumplimiento de los objetivos y metas institucionales.\nGRH.1 El establecimiento de salud está Disponibilidad D. Leg. Nº 276, Ley de Bases GRH1-1 El establecimiento de salud cumple con los procedimientos de incorporación del recurso humano y\norganizado para seleccionar e de la Carrera Administrativa se orienta a cubrir las competencias requeridas en el manual de organización y funciones.\nincorporar recurso humano para el Eficacia\ncumplimiento de los objetivos y metas R.M. Nº 616-2003-SA/DM, 0: No cumple; 1: Cumple, pero no siempre está sustentado en el manual de organización y\ninstitucionales. que aprueba el Modelo de funciones; 2: Cumple con lo establecido.\ny Funciones de los Hospitales GRH1-2 El establecimiento de salud tiene definido el procedimiento de inducción del personal y se cumple\ncon todos los trabajadores nuevos.\n0: No ha definido; 1: Define pero no cumple al 100%; 2: Define y cumple al 100%.\nGRH1-3 El establecimiento de salud ha definido formalmente las funciones de todos los trabajadores y lo\ncomunica de acuerdo al cargo que ocupa.\n0: Define para algunos puestos y no comunica; 1: Define formalmente para todos los puestos de\ntrabajo, y no comunica; 2: Define para todos los puestos de trabajo y comunica formalmente.\nGRH1-4 Las jefaturas de servicios/ departamentos/ áreas/ unidades analizan los resultados de\nproductividad individual de acuerdo a los estándares establecidos por la autoridad del\n0: No analizan 1: Algunos analizan 2: Todos analizan.\nGRH.2 El(los) equipo(s) del establecimiento Trabajo en equipo R.M. Nº 616-2003-SA/DM, GRH2-1 Los trabajadores de salud se organizan en equipos multidisciplinarios, por servicios, unidades o\nde salud participan en las decisiones que aprueba el Modelo de procesos, para reunirse periódicamente y realizar una reflexión de su práctica relacionada con la\ny análisis de la situación institucional. Transparencia Reglamento de Organización situación institucional.\ny Funciones de los Hospitales\nEficacia 0: No se organizan 1: Se organizan y no se reunen; 2: Cumplen con todo lo establecido.\nGRH2-2 Los equipos de trabajo del establecimiento de salud identifican problemas, proponen soluciones y\nparticipan en las decisiones para mejorar el desempeño de los recursos humanos.\n0: Sólo identifican; 1: Identifican y proponen; 2: Identifican, proponen y participan en las\nGRH.3 El establecimiento de salud dispone Seguridad Ley General de Salud GRH3-1 El establecimiento de salud facilita medidas de bioseguridad para el manejo del paciente con\nde medidas de seguridad para la N°26842 enfermedades transmisibles, así como otras acciones para cautelar la salud del personal\nsalud del personal. N T N° 015 - MINSA / DGSP - asistencial.\nV.01 Manual de Bioseguridad\nR.M. N° 179-2005/MINSA 0: No facilita; 1: Facilita pero no cubre a todos a los trabajadores de áreas de riesgo; 2: Facilita y\nNorma Técnica de Vigilancia cubre a todos.\nEpidemiológica de las GRH3-2 Todo recurso humano del establecimiento debe estar protegido con algun tipo de seguro de salud\nInfecciones Intrahospitalarias. basico.\n0: El personal no está protegido 1: El 80% del personal está protegido 2: El 100% está protegido.\nGRH.4 El establecimiento de salud garantiza Competencia R. M. N° 111-2005/MINSA, GRH4-1 El establecimiento implementa un plan para fortalecer las competencias del recurso humano para\nrecursos humanos competentes para técnica que aprueba los Lineamientos ESPECÍFICO que brinde servicios según el MAIS, priorizando el enfoque de promoción de la salud.\nprestar atención al usuario. de Política de Promoción de la PARA SECTOR\nEficacia Salud PÚBLICO 0: No cuenta con un plan 1: Cuenta con un plan pero no ejecuta 2: Cuenta con un plan y lo\nGRH4-2 El establecimiento implementa un plan para fortalecer las competencias del recurso humano,\norientado a lograr los objetivos institucionales.\n0: No cuenta con un plan 1: Cuenta con un plan pero no ejecuta 2: Cuenta con un plan y lo\nMacroproceso 3: Gestión de la Calidad (GCA)\nObjetivo y alcance: Evaluar si la organización implementa prácticas de calidad orientadas a la búsqueda permanente de la satisfacción de las expectativas de los usuarios y trabajadores, así como al cumplimiento de\nCódigo Estándar Referencia normativa Código criterio\nGCA.1 El establecimiento de salud está Eficacia D. S. Nº 013-2006-SA, que GCA1-1 El establecimiento cuenta con un responsable de la calidad formalmente designado y capacitado\norganizado para desarrollar acciones aprueba el Reglamento de para cumplir sus funciones.\ndel sistema de gestión de la calidad Trabajo en equipo Establecimientos y Servicios\nen salud. Médicos de Apoyo 0: No se cuenta; 1: Está formalmente designado pero no está capacitado; 2: Cumple con todo lo\nR.M. Nº 519-2006/MINSA, que\nGCA1-2 Los diversos servicios o unidades funcionales cuentan con personal capacitado para realizar\naprueba el documento técnico\nprocesos de mejoramiento continuo de la calidad.\n0: No cuenta con personal; 1: El personal que ejecuta estos procesos no está capacitado; 2:\nCumple con todo lo establecido.\nR.M. N° 616-2003-SA/DM, que\naprueba el Modelo de GCA1-3 El establecimiento cuenta con equipos de mejoramiento continuo de la calidad constituidos y\nReglamento de Organizción y cumplen actividades según planificación.\nFunciones de los Hospitales\n0: No cuenta; 1:Cuenta pero no cumplen actividades según lo planificado 2: Cumple con todo lo\nGCA1-4 El establecimiento tiene procedimientos documentados de los procesos asistenciales y\nadministrativos priorizados con la finalidad de realizar un seguimiento continuo y establecer ciclos\nde mejora continua de la calidad.\n0: No se cuenta; 1: Se cuenta para procesos asistenciales o administrativos; 2: Cumple con todo\nGCA1-5 Existe un programa de gestión o mejora de la calidad para la organización que responde a las\nnecesidades de usuarios internos y externos.\n0: No se cuenta; 1: Se cuenta y está orientado a un solo tipo de usuario ; 2: Cumple con todo lo\nGCA.2 El establecimiento tiene definido e Eficacia Ley N° 27604, ley que modifica GCA2-1 El establecimiento ha definido e implementa uno o varios mecanismos para recoger sugerencias,\nimplementa mecanismos para la Ley General de Salud N° quejas o reclamos de sus usuarios (buzón, encuestas, grupos focales, etc.)\nresponder a las necesidades y Oportunidad 27842, respecto de la obligación\nexpectativas de los usuarios. de los establecimientos de salud 0: No ha definido; 1: Ha definido pero no están implementados; 2: Cumple con todo lo establecido.\nTransparencia a dar atención médica en casos\nde emergencia y partos\nGCA2-2 El establecimiento de salud tiene documentado el proceso para analizar y responder a las quejas\ny reclamos de los usuarios (metodologías, instrumentos y periodicidad), para lo cual cumple con\nlos pasos requeridos.\n0: No está documentado; 1: Cuenta con el procedimiento documentado pero cumple parcialmente\ncon los pasos; 2:Cumple con todo lo establecido.\nGCA2-3 El establecimiento tiene definido y difunde el paquete de información del proceso de atención que\nbrindará a sus usuarios y es adecuado culturalmente según realidades locales.\n0: No ha definido; 1: Ha definido pero no ha sido difundida o no está adecuado culturalmente; 2:\nGCA2-4 Se han establecido e implementan mecanismos para garantizar la privacidad de la atención a los\nusuarios en los diversos servicios o áreas de atención.\n0: No se ha establecido; 1: Se ha establecido (documentado) pero no se implementan; 2: Cumple\ncon todo lo establecido\nGCA2-5 Se identifican periódicamente las principales barreras de acceso de los usuarios a los servicios\n(pueden ser de tipo geográfico, arquitectónico, económico, cultural u organizacional), se\ndocumenta su análisis y se identifican acciones factibles de implementar desde la institución.\n0: No se han identificado; 1: Se han identificado pero no se han establecido acciones para\nsuperarlas 2: Cumple con todo lo establecido.\nGCA2-6 Se desarrollan acciones para disminuir las barreras de acceso de los usuarios que dependen del\nestablecimiento de salud de acuerdo con lo identificado.\n0: No se ha desarrollado; 1: Se ha desarrollado menos del 80% de acciones identificadas; 2: Se\nha desarrollado más del 80% de lo identificado.\nGCA2-7 El establecimiento de salud muestra en un lugar visible su cartera de servicios y el cronograma de\natención con responsables.\n0: No muestra; 1: No válido; 2:Cumple con todo lo establecido.\nGCA2-8 El establecimiento tiene fluxogramas de atención general, por servicios y señalización.\n0: No tiene fluxograma ni señalización; 1: Tiene parcialmente; 2: Cumple con todo lo establecido.\nGCA2-9 El establecimiento tiene publicado los derechos de los pacientes en las zonas de contacto\n(emergencia, consulta externa, hospitalización).\n0: No tiene publicado en ninguna parte; 1: Tiene publicado sólo en emergencia; 2: Cumple con\ntodo lo establecido.\nGCA.3 El establecimiento de salud evalúa la Efectividad D. S. N° 013-2006-SA que GCA3-1 El establecimiento evalúa la satisfacción del usuario interno y externo por lo menos\nsatisfacción del usuario interno y aprueba el Reglamento de semestralmente.\nexterno y desarrolla acciones de Información Establecimientos de Salud y\nmejora completa Servicios Médicos de Apoyo 0: No evalúa 1: Evalúa anualmente; 2: Cumple lo establecido\nGCA3-2 Se cuantifica el porcentaje de quejas o reclamos atendidos oportunamente y el nivel es el\nR.M. N° 519-2006/MINSA, que esperado para el establecimiento de salud.\nSistema de Gestión de la 0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica pero el nivel está por encima de lo esperado; 2: El nivel está\nCalidad en Salud en los rangos esperados.\nGCA3-3 Se cuantifica el porcentaje de usuarios que recibieron buen trato durante la atención y el nivel es\nel esperado para el establecimiento de salud.\n0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica pero el nivel está por debajo de lo esperado; 2: El nivel está\nen los rangos esperados.\nGCA3-4 Se cuantifica el porcentaje de usuarios que percibieron que la información recibida en la atención\nes entendible y completa y el nivel es el esperado para el establecimiento de salud.\nGCA3-5 Se cuantifica el porcentaje de usuarios que tuvieron privacidad durante la atención y el nivel es el\nesperado para el establecimiento de salud.\nGCA3-6 Se cuantifica el porcentaje de usuarios satisfechos con los servicios prestados y el nivel es el\nGCA3-7 Se cuantifica el porcentaje de trabajadores satisfechos con su centro laboral y el nivel es el\nGCA3-8 El establecimiento mantiene por lo menos un proceso de atención priorizado producto de la\nimplementación de los proyectos de mejora.\n0: No mantiene ninguno; 1: Mantiene pero no como producto de la implementación de los\nproyectos de mejora; 2:Cumple con todo lo establecido.\nMacroproceso 4: Manejo del Riesgo de la Atención (MRA)\nObjetivo y alcance: Evaluar si el establecimiento realiza acciones para controlar infecciones, eventos adversos, desecho de residuos sólidos y la salud ocupacional del personal que realiza procedimientos a pacientes con la\nfinalidad de minimizar los riesgos de que ambos (pacientes y personal) adquieran nuevas afecciones.\nrelacionado Código criterio\nMRA.1 El establecimiento promueve una Disponibilidad R.M. Nº 597-2006/MINSA que MRA1-1 El establecimiento de salud ha definido responsables por servicios/áreas para el manejo de los riesgos\ncultura de gestión de riesgos y aprueba la N.T. N° 022-MINSA/DGSP- de la atención, realiza acciones y las documenta\nlogra resultados en la salud. Eficacia v.02, "Norma Técnica de Salud para la\nGestión de la Historia Clínica" 0: No los tiene definidos; 1: Tiene definidos pero no realiza acciones o no las documenta; 2: Cumple con\nSeguridad lo establecido.\nR.M. Nº 179-2005/MINSA, que MRA1-2 El establecimiento de salud cuenta con un sistema de vigilancia epidemiológica operativa de acuerdo con\naprueba la Norma Técnica de normas vigentes\nInfecciones Intrahospitalarias 0: No cuenta; 1: Cuenta, aunque no siempre está operativo;2: Cumple con todo lo establecido.\nR.M. Nº 676-2006 Plan Nacional para MRA1-3 El establecimiento de salud realiza reuniones de análisis de la gestión de riesgos de los procesos de\nla Seguridad del Paciente 2006-2008 atención y propone mecanismos para disminuir su ocurrencia.\n0: No realiza reuniones 1: Se dan reuniones, las documenta pero no propone mecanismos para disminuir\nsu ocurrencia; 2: Cumple con todo lo establecido.\nMRA1-4 Se cuenta con un sistema operativo de vigilancia y respuesta frente a los eventos adversos de acuerdo\ncon normas institucionales\n0: No cuenta; 1: Se cuenta pero no está operativo;2: Cumple con todo lo establecido.\nMRA1-5 El establecimiento de salud cuenta con mecanismos para hacer publica la información relevante de la\ngestión de riesgos de la atención y los cambios por efectuar\n0: No cuenta 1: Cuenta con mecanismos pero no presentan los cambios a efectuar; 2: Cumple con todo\nMRA1-6 Se realiza periódicamente el análisis de cúan efectiva es la atención materna mediante indicadores\npropuestos para la organización según normas\n0: No realiza; 1: Se realiza pero no de acuerdo a normatividad;2: Cumple con todo lo establecido.\nMRA1-7 El establecimiento de salud ha logrado una reducción sostenida de los casos de muertes maternas en los\núltimos cinco años (para casos de referencia, se considerará los casos de muerte materna en un periodo\nde atención mayor a 48 horas).\n0: No ha logrado; 1: NO VALIDO; 2:Ha logrado una reducción sostenida.\nMRA1-8 El establecimiento de salud tiene definido el proceso de obtención del consentimiento informado para\ntodos los procedimientos diagnósticos y terapeúticos, los cuales se realizan previa información al\npaciente acerca de los riesgos y beneficios de los procedimientos planeados, así como los riesgos de no\n0: No tiene definido o tiene definido para algunos procedimientos; 1: Tiene definido y se realiza sin previa\ninformación al paciente; 2: Se cumple con lo establecido.\nMRA1-9 El consentimiento informado es diferenciado para niños, ancianos y adultos, así como personas con\nincapacidad temporal o permanente para dar por sí misma su consentimiento o cuando se trate de\npacientes comatosos, con retardo mental, con estado psíquico alterado a través de la persona llamada\nlegalmente a hacerlo.\n0: No se cuenta; 1: NO VALIDO; 2: Cumple con lo establecido.\nMRA1-10 Se cuenta con un documento firmado por el paciente o por aquel llamado legalmente a hacerlo, cuando\ndecide no someterse al procedimiento sugerido por el equipo o profesional tratante.\n0: No se cuenta; 1: Se cumple con lo establecido.\nMRA1-11 Se implementa una metodología para evaluar el conocimiento del usuario interno sobre el manejo de los\nriesgos de la atención en la organización\n0: No se implementa 1: Se implementa parcialmente; 2: Cumple con lo establecido.\nMRA.2 El establecimiento de salud vela Información Ley N° 26454, “Ley que declara de MRA2-1 Se realiza el análisis de la situación de la seguridad transfusional mediante indicadores acordes a las\npor el cumplimiento de las orden público e interés nacional la normas sectoriales\nnormas de seguridad Seguridad obtención, donación, conservación,\nrelacionadas con la atención en transfusión y suministro de sangre 0: No se realiza; 1: Se realiza pero no se ajusta a la norma 2: Cumple con todo lo establecido.\nsus distintas fases. humana”\nMRA2-2 El establecimiento de salud garantiza la utilización de sangre certificada y de donantes voluntarios según\nR.M. N° 614-2004/MINSA, que las normas\naprueba las “Normas Técnicas del\nSistema de Gestión de la Calidad del 0: No garantiza 1: NO VALIDO; 2: Garantiza.\nPrograma Nacional de Hemoterapia y\nBanco de Sangres (PRONAHEBAS)” MRA2-3 Se indican y aplican las medidas de seguridad para el manejo de medicamentos o insumos que pueden\nser causantes de eventos adversos en la atención de urgencia, en hospitalización y salas de cirugía\nRM Nº 237-98-SA/DM "Doctrina,\nNormas y Procedimientos del 0: No se indican 1: Se indican, pero no se aplican o se aplican parcialmente; 2: Cumple con todo.\nBancos de Sangre"\nMRA2-4 Se emplea un mecanismo para identificar las placas radiográficas a fin de prevenir errores o confusiones\nR.M. Nº 676-2006 Plan Nacional para por etiquetado\nla Seguridad del Paciente 2006-2008\n0: No se emplea 1: NO VALIDO; 2: Se emplea con lo establecido.\nMRA2-5 Se han establecido y aplican medidas dirigidas a prevenir errores o confusiones en procedimientos\ndiagnósticos, terapéuticos y quirúrgicos debidas a mala identificación de la persona o zona anatómica\n0: No se han establecido 1: Han establecido y no aplican medidas; 2: Han establecido y aplican.\nMRA2-6 Se evalúa en el paciente hospitalizado el riesgo de desarrollar úlceras de presión y se llevan a cabo\n0: No se evalúa; 1: Se evalúa el riesgo, pero no se efectúan medidas preventivas; 2: Cumple con lo\nMRA2-7 Se evalúa en cada paciente hospitalizado, al ingreso y durante la atención, el riesgo de desarrollar\ntrombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolismo pulmonar y se utilizan los medidas apropiados\n0: No se evalúa o se evalúa parcialmente; 1: Se evalúa el riesgo pero no se emplean medidas para\nevitarlas; 2: Cumple con lo establecido.\nMRA2-8 En el momento de la admisión, y posteriormente según indicación, se evalúa en el paciente susceptible el\nriesgo de aspiración y se aplican medidas preventivas\n0: No se evalúa; 1: Se evalúa pero no según lo indicado o no se aplican las medidas preventivas; 2:\nCumple con lo establecido.\nMRA2-9 Se evalúa en cada paciente susceptible, al ingreso y durante la atención, el riesgo de desarrollar\ndesnutrición y se utilizan medidas clínicas para evitarla\n0: No se evalúa; 1: Se evalúa el riesgo de desarrollar desnutrición, pero no se emplean medidas para\nevitarla; 2: Cumple con lo establecido.\nMRA.3 El establecimiento cuenta con Seguridad R.M. Nº 179-2005/MINSA, que MRA3-1 Se emplean institucionalmente métodos para prevenir infecciones asociadas al uso de catéteres\nnormas escritas sobre aprueba la Norma Técnica de\nprecauciones para el control de Eficacia Vigilancia Epidemiológica de las 0: No se emplea 1: NO VALIDO 2: Se cumple con lo establecido.\ninfecciones Infecciones Intrahospitalarias\nMRA3-2 Durante el preoperatorio, se evalúa el riesgo de infección del sitio quirúrgico en función de la intervención\nprevista y se aplica la profilaxis antibiótica correspondiente de acuerdo a las guías de prácticas clínicas\n0: No se evalúa; 1: Se evalúa el riesgo de infección, pero no se da profilaxis antibiótica o esta profilaxis\nno corresponde a la GPC; 2: Cumple con lo establecido.\nMRA3-3 Se cuenta con dispensadores de soluciones antisépticas y papel toalla en todas las áreas de manejo de\npacientes según normatividad\n0: Se cuentan en menos del 50% de áreas; 1: Existen en menos del 90% de áreas; 2: Existen en el 90%\no más de áreas.\nMRA3-4 Se cuenta con mecanismos de control y se evalúa el cumplimiento de las medidas de bioseguridad:\nlavado de manos, manejo de antisépticos y desinfectantes, manejo de la higiene hospitalaria, manejo de\nlas precauciones universales con sangre y fluidos corporales.\n0: No se cuenta con mecanismos de control 1: Se cuenta con mecanismos de control pero no se evalúa\nel cumplimiento de las medidas; 2: Cumple con lo establecido.\nMRA.4 El establecimiento de salud Disponibilidad R.M. N° 179-2005/MINSA En la que MRA4-1 El establecimiento dispone de un procedimiento para la vigilancia, seguimiento y manejo de los casos de\ncuenta con procesos para el Aprueban Norma Técnica de infección intrahospitalaria.\ncontrol de infecciones o Información Vigilancia Epidemiológica de las\nenfermedades de transmisión: completa Infecciones Intrahospitalarias. 0: No dispone de procedimiento; 1: Dispone pero no realiza vigilancia, seguimiento y manejo o los\nrecolección, análisis y reporte. realiza parcialmente; 2: Se cumple con todo lo establecido.\nR.M. Nº 753-2004/MINSA, que\nMRA4-2 El establecimiento de salud cuenta con información sobre la tasa de incidencia de infecciones\naprueban NT N° 020-MINSA/DGSP-\nintrahospitalarias y la vía de infección y reporta a los niveles correspondientes según norma.\nV.01, Norma Técnica de Prevención y\n0: No cuenta con la informacion o la tiene incompleta1: Tienen la informacion pero no reporta;2: Se\nMRA4-3 Se evalúa según normatividad el registro de infecciones, la identificación de las cepas prevalentes y la\nimplementación de las normas de antibioticoterapia.\n0: No se evalúa; 1: Se evalúa, pero no segun norma;2: Siempre se evalúa según lo establecido en la\nMRA4-4 El plan de prevención y control de infecciones está incorporado en el plan estratégico de la institucion y\nlos objetivos son claros y medibles.\n0: No está incorporado; 1: Está incorporado, pero los objetivos no están claros y/o no son medibles;2:\nEstá incorporado y los objetivos son claros y medibles.\nMRA.5 El equipo de enfermería brinda Competencia R.M. N° 179-2005/MINSA En la que MRA5-1 El personal profesional de enfermería cuenta y aplica las guías de atención de enfermería por servicios y\nservicios seguros, competentes y técnica aprueban Norma Técnica de están actualizadas.\ncontinuos. Vigilancia Epidemiológica de las\nSeguridad Infecciones Intrahospitalarias. 0: No cuenta 1: Cuenta, pero no aplica o aplica parcialmente;2: Cumple con lo establecido.\nEficacia R.M. Nº 616-2003/SA/DM, que MRA5-2 El personal profesional de enfermería elabora, aplica un plan de atención de enfermería y registra los\naprueba el Modelo de Reglamento de procedimientos realizados.\nInformación Organización y Funciones de los\nHospitales 0: No elabora; 1: Elabora, pero no aplica o no registra; 2: Elabora, aplica y registra.\nR.M. Nº 753-2004/MINSA, que MRA5-3 El personal profesional de enfermería asegura la administración correcta de medicamentos (via, dosis,\naprueban NT N° 020-MINSA/DGSP- paciente, hora y medicamento).\nControl de Infecciones 0: No asegura; 1: NO VALIDO; 2: Cumple con todo lo establecido.\nIntrahospitalarias MRA5-4 El personal profesional de enfermería identifica, reporta y registra todos los eventos adversos ocurridos\nLEY Nº 27669: Ley del Trabajo de la\nEnfermera(o) 0: No identifica; 1: Identifica y no reporta o no registra; 2: Cumple con lo indicado.\nMRA5-5 El personal de enfermería realiza acciones de mejora para aquellas condiciones causantes de eventos\nadversos que dependen de su personal\n0: No realiza; 1: A veces realiza según caso de eventos adversos; 2: Siempre realiza según caso de\nMRA.6 El establecimiento de salud ha Seguridad R.M. Nº 510-2005. Manual de Salud MRA6-1 El personal usa indumentaria de protección que cumple las normas de bioseguridad para sus labores\ndefinido un programa de Ocupacional. acorde a los riesgos existentes en su área de trabajo según normas\nseguridad y salud ocupacional. Eficacia\nR.M. Nº 753-2004/MINSA Norma 0: Usa menos de 60% del personal; 1: Usa del 60 al 80%; 2: Usa el 100%.\nOportunidad Técnica de Prevención y Control de MRA6-2 Existen cartillas visibles de bioseguridad en todos los ambientes de atención\n0: No existen o no están visibles; 1: Existen parcialmente y están visibles; 2: Cumple con lo establecido.\nRM1472- 2002 SA/DM\nManual de Aislamiento Hospitalario\nMRA6-3 La provisión de ropa para el personal, así como su descontaminación y lavado, se realiza según\nRM 452-2003 SA/DM\nGuia Post exposición a los virus de\n0: No se cumple procedimientos; 1: Se cumplen procedimientos parcialmente; 2: Se cumple con lo\ninmunodeficiencia humana, hepatitis B\ny C en los trabajadores de salud.\nMRA6-4 La provisión de materiales e insumos de bioseguridad se realiza de acuerdo a la normatividad .\n0: No se realiza de acuerdo a normas; 1: Cumple parcialmente las normas; 2: Se cumple con lo\nMRA6-5 Se reportan, registran y toman acciones inmediatas con el personal frente a un accidente punzocortante\nsegún la evaluación del riesgo.\n0: No se reportan; 1: Se reportan o registran parcialmente, pero no se toman acciones inmediatas; 2: Se\nMRA6-6 En el establecimiento existen instrucciones sobre riesgo de transmisión de enfermedades\ninfectocontagiosas y las precauciones por adoptarse, las cuales están disponibles en los respectivos\n0: No existen o existen parcialmente; 1: Existen pero no están disponibles; 2: Se cumple con lo\nMRA6-7 El establecimiento de salud, en base al mapa de riesgos, implementa programas preventivos contra\nhepatitis B, tuberculosis, otras patologías infecciosas,VIH/SIDA, radioactividad, explosiones e incendios.\n0: Se implementan programas para menos del 50% de los riesgos según mapa;1: Se implementan para\nel 50% y 80% de riesgos y/o procedimientos parcialmente; 2: Se implementan para más del 80% de\nMRA6-8 Los trabajadores de las áreas de riesgo cumplen con procesos y procedimientos para realizar la\ndescontaminación al finalizar su jornada laboral.\n0: No cumplen 1: Cumplen con los procesos parcialmente; 2: Cumplen con lo establecido.\nMRA6-9 El personal del establecimientos aplica los manuales de procedimientos para la prevención y atención de\nriesgos, relativos al tipo de trabajo que realizan.\n0: Aplica menos del 50% del personal; 1: Aplica del 50% al 80%; 2: Aplica más del 80%.\nMRA6-10 El establecimiento de salud garantiza la realización oportuna de los exámenes correspondientes y el\ntratamiento especifico para el personal que sufre un accidente punzocortante.\n0: No garantiza 1: NO VÁLIDO; 2: Garantiza el tratamiento y la realización oportuna de exámenes.\nMRA.7 El establecimiento de salud Disponibilidad Ley N° 27314, Ley General de MRA7-1 Se cuenta con el manual de procedimientos para la eliminación de residuos sólidos y éstos son\ngarantiza el control de desechos, Residuos Sólidos conocidos por el personal\nresiduos y disponibilidad de agua Eficacia\nsegura. R. M. Nº 217-2004/MINSA, NT Nº 008 - 0: No cuenta; 1: Cuenta pero no es conocido; 2: Cumple con lo establecido.\nSeguridad MINSA/DGSP Manejo de Residuos MRA7-2 La recolección de residuos sólidos se realiza de acuerdo con la norma.\n0: No realiza de acuerdo a la norma; 1: Se realiza pero cumple parcialmente con la norma; 2: Se cumple\nMRA7-3 El retiro, eliminación y disposición final de residuos se realiza de acuerdo con la norma vigente.\n0: No realiza de acuerdo a la norma; 1: NO VALIDO; 2: Se cumple lo establecido.\nMRA7-4 El establecimiento garantiza la disponibilidad de agua segura en los procesos de atención.\n0: No garantiza 1: NO VALIDO; 2: Cumple con lo establecido.\nMacroproceso 5: Gestión de Seguridad ante Desastres (GSD)\nObjetivo y alcance: Evaluar si el establecimiento de salud despliega los medios adecuados para afrontar las emergencias y desastres de manera eficaz y oportuna.\nGSD.1 Se adoptan acciones para la Seguridad D. S. Nº 013-2000-PCM: Aprueba el GSD1-1 El establecimiento de salud cuenta con el Certificado de Inspección Técnica de Seguridad en Defensa Civil,\nreducción de la vulnerabilidad Reglamento de Inspecciones solicitado al gobierno local.\nestructural, no estructural y Oportunidad Técnicas de Seguridad en Defensa\nfuncional. Civil. 0: No cuenta; 1: Cuenta pero no está vigente; 2: Cuenta y está vigente\nD.S. N° 100-2003-PCM. Modifican el GSD1-2 El establecimiento de salud somete a evaluación de seguridad todas las obras de ampliación, rehabilitación,\nReglamento de Inspecciones remodelación y reduccion de riesgos y éstas cumplen con los estándares mínimos.\nTécnicas de Seguridad en Defensa\nCivil. 0: Menos del 50% de las obras cumplen con los estándares; 1: Entre el 50 a 80% de las obras cumplen con\nestándares; 2: Mas del 80% de las obras cumplen.\nD.S. N° 074-2005-PCM. Manual para\nla ejecucion de Inspecciones\nGSD1-3 El establecimiento de salud cuenta con señales de seguridad en todas las áreas según los criterios y\nestándares establecidos en la norma\n0: Menos del 50% de las áreas cuentan; 1: Entre 50 a 80% de las áreas cuentan 2: Más del 80% cuentan.\nR.M. N° 335-2005/MINSA Estándares\nMínimos de Seguridad para\nConstrucción, Ampliación, GSD1-4 Se cuenta con señalización en buen estado que facilita la ubicación del establecimiento de salud y de la\nRehabilitación , Remodelación, y unidad de emergencia desde las vías de comunicación cercanas a éste.\nMitigación de Riesgos en los\nestrablecimientos de salud y servicios 0: No cuenta; 1: Cuenta con señalización pero en mal estado; 2: Cuenta y cumple con todo lo establecido.\nmedicos de apoyo.\nR.M. N° 897-2005/MINSA/SA.\nGSD1-5 Se ha señalizado correctamente los conductos y tuberías de los fluidos peligrosos que existen.\nAprobación de la Norma Técnica de\nSalud 037-MIN SA/OGDN-V.01 para\n0: No se ha señalizado o se ha señalizado parcialmente; 1: Se ha señalizado pero no correctamente; 2:\nseñalización de Seguridad de los\nR.M. N° 861-95-SA/DM.\nIdentificación y Señalización de los\nMinisterio de Salud”\n(NTS) Nº 037- MINSA/OGDN – V.01: GSD1-6 El establecimiento ha identificado sus riesgos de vulnerabilidad estructural, no estructural y funcional en\nNorma Tecnica de Salud para todas sus áreas.\nseñalizacion de seguridad de los\nestablecimientos de salud y servicios 0: No ha identificado; 1: Solo ha identificado para las áreas críticas 2: Ha identificado para todas las áreas\nmedicos de apoyo del establecimiento.\nD.S. 009-2005/TR, referente al GSD1-7 Las vías de ingreso a la Unidad de Emergencia están libres de barreras arquitectónicas o elementos que\nReglamento de Seguridad impiden la entrada o la salida.\ntrabajo. 0: No están libres; 1: NO VÁLIDO; 2: Cumple con todo lo establecido.\nGSD.2 Se adoptan acciones de Eficacia Ley N° 28551, que establece la GSD2-1 El Comité Hospitalario de Defensa Civil está implementado y desarrolla su plan anual de actividades\npreparación ante situaciones de obligación de elaborar y presentar\nemergencias y desastres. Efectividad Planes 0: No está implementado; 1: Está implementado pero no desarrolla plan; 2; Cumple con todo lo establecido\nR.M. N° 247-95-SA/DM. Disponen\nGSD2-2 El establecimiento de salud cuenta con brigadas equipadas de lucha contra incendios, para evacuación y\nque los Hospitales del sector salud\nconstituyan su respectivo Comite\nHopsitalario de Defensa Civil\n0: No cuenta; 1: Cuenta pero están parcialmente equipadas; 2: Cumple con todo lo establecido.\nR.M. N° 194-2005/MINSA. Brigadas\ndel Ministerio de Salud para atención GSD2-3 El establecimiento cuenta con un plan actualizado de emergencias y desastres que incluye un programa de\nde desastres respuesta (emergencia y contingencia) difundido entre el personal\n0: No cuenta; 1: Sí cuenta, pero no está actualizado ni difundido; 2: Cumple con todo lo establecido.\nR.M. N° 768-2004/MINSA. GSD2-4 El establecimiento de salud cumple con implementar las acciones que le corresponden de acuerdo a lo\nProcedimiento para Elaboración del establecido en los planes de contingencia y respuesta regional o local ante situaciones de emergencias y\nPlanes de Contingencia para desastres\nEmergencias y Desastres Directiva Nº\n040-2004-OGDN/MINSA-V.01 0: No cumple 1: Cumple pero no según lo planificado; 2: Cumple con todo lo establecido.\nR.M. N° 974-2004/MINSA. GSD2-5 El establecimiento de salud participa en la implementación de los planes de respuesta regionales o locales\nProcedimiento para la elaboración de ante situaciones de emergencias y desastres.\nPlanes de Respuesta frente a\nEmergencias y Desastres. 0: No participa; 1: NO VÁLIDO; 2: Cumple con todo lo establecido.\nR.M. N° 996-2005/MINSA. GSD2-6 Se revisa y actualiza el plan de respuesta ante las emergencias en forma periódica con las autoridades de\nAprobación del Compendio Defensa Civil.\nde Guías de Intervenciones y\nProcedimientos de 0: No es revisado; 1: Es revisado pero no está actualizado o no se hace con Defensa Civil; 2: Cumple con\nEnfermería en Emergencias y todo lo establecido.\nDesastres. GSD2-7 El establecimiento de salud ha realizado al menos dos simulacros por año, durante los últimos 24 meses,\npara prevenir situaciones de emergencias y desastres basado en su plan de respuesta.\n0: No realiza; 1: Realiza pero no en los periodos establecidos; 2: Cumple con todo lo establecido.\nGSD2-8 Se cuenta con guías de manejo de emergencias masivas y desastres que son de conocimiento del personal.\n0: No cuenta o cuenta parcialmente; 1: Se cuenta pero no son de conocimiento del personal; 2: Cumple con\nGSD.3 Se disponen de estrategias y Seguridad R.M. N° 517-2004/MINSA GSD3-1 Se adoptan las acciones pertinentes y se comunica a todo el personal la declaración de alertas por\nmedios para responder ante Declaratoria de Alertas en situaciones de emergencias y desastres\nsituaciones de emergencias y Oportunidad Situaciones de Emergencias\ndesastres. y Desastres. 0: No se adoptan las acciones; 1: Se adoptan pero no se comunican; 2: Cumple todo lo establecido.\nDisponibilidad R.M. N° 343-2005/MINSA. GSD3-2 El establecimiento de salud cuenta con el servicio de ambulancias y cumplen con los estándares mínimos\nReglamento para el Transporte de operación según normatividad.\nAsistido de Pacientes por Vìa\nTerrestre 0: No cuenta; 1: Cuenta pero las ambulancias no cumplen con la normativa; 2: Cumple con lo establecido.\nTrabajo en equipo R. M. Nº 953-2006/MINSA, Norma GSD3-3 Se cuenta con sistema de comunicación alterno en caso falle el sistema telefónico del establecimiento de\nTécnica de Salud para el Transporte salud.\nAsistido de Pacientes por Vía\nTerrestre 0: No se cuenta; 1: NO VÁLIDO; 2: Cumple con lo establecido.\nEficacia R.M. N° 751-2004, que aprueba la NT GSD3-4 El establecimiento cuenta con sistema alterno que asegure la provisión de energía eléctrica a las áreas\nN° 018-MINSA/DGSP Sistema de criticas, por 24 horas ininterrumpidas en caso de que se corte la conexión a la red pública.\n0: No se cuenta; 1: Sí cuenta, pero no para todas las áreas críticas o cuenta por menos de 24 horas; 2:\nEfectividad GSD3-5 El establecimiento cuenta con un sistema de almacenamiento de agua potable que asegure como mínimo\n24 horas ininterrumpidas en caso de que se corte la conexión a la red pública.\n0: No se cuenta; 1: Cuenta pero no asegura provisión como mínimo 24 horas; 2: Cumple con todo lo\nGSD3-6 Se dispone de un stock de reserva de medicamentos, materiales e insumos médicos para la atención de\nemergencias y desastres de acuerdo a la población asignada o a demanda.\n0: No se dispone de un stock o está incompleto; 1: NO VÁLIDO; 2: Cumple con todo lo establecido.\nMacroproceso 6: Control de la Gestión y Prestación (CGP)\nObjetivo y alcance: Evaluar si la organización da cumplimiento a la normatividad vigente dentro de las políticas organizacionales y en atención a las metas y objetivos previstos en los planes estratégicos, operativos y de\nCGP.1 El establecimiento de salud tiene Eficacia R.M. Nº474-2005/ MINSA, que CGP1-1 Se cuenta con plan e instrumentos para realizar la auditoría, supervisión y evaluación de los\ndefinido mecanismos establecidos de aprueba la Norma Técnica de procesos de gestión y prestación\nauditoría, supervisión y evaluación. Auditoría de la Calidad de\nAtención en Salud, NT Nº 029- 0: No cuenta con plan ni instrumentos; 1: Cuenta con plan e instrumentos parcialmente; 2:\nMINSA/DGSP-V.01 Cumple con lo establecido.\nCGP1-2 Se han establecido de manera consensuada con los responsables de las áreas o servicios los\nR.M. Nº 669-2005/ MINSA\nindicadores de control de la gestión y prestación, y se han fijado los niveles esperados para la\nNorma Técnica de Supervisión\n0: No se han establecido o se han establecido sin consenso; 1: Se han establecido de manera\nconsensuada pero sólo para la gestión o prestación; 2: Cumple con lo establecido.\nCGP.2 El establecimiento de salud realiza Eficacia R.M. Nº474-2005/ MINSA, que CGP2-1 El personal responsable de áreas y servicios está capacitado para realizar el proceso de auditoría,\nacciones de auditoría, supervisión y aprueba la Norma Técnica de supervisión y evaluación de los procesos de su àmbio de acción.\nevaluación de acuerdo. Efectividad Auditoría de la Calidad de\nAtención en Salud, NT Nº 029- 0: Menos del 50% del personal está capacitado 1: Del 50 al 80% del personal; 2: Está capacitado\nEficiencia MINSA/DGSP-V.01 más del 80% de personal.\nMejora continua R.M. Nº 669-2005/ MINSA CGP2-2 Se cuenta con un comité de auditoria capacitado y que realiza, auditoría de caso, en fallecidos y\nNorma Técnica de Supervisión en casos de muerte materna.\n0: No se cuenta con Comité; 1: Cuenta, está capacitado pero no realiza auditorías o realiza\nauditorías para uno de los dos casos; 2: Cumple con lo establecido.\nCGP2-3 Se cuenta con información actualizada de los indicadores de la gestión y prestación, y sus valores\nestán dentro de los estándares establecidos para la organizacion.\n0: No se cuenta o no está actualizada; 1: Los valores no están dentro del nivel establecido para\nla institución; 2: Los valores están dentro de lo establecido para la institución.\nCGP2-4 El establecimiento de salud realiza acciones de evaluación de los procesos de gestión y prestación\nde acuerdo al plan establecido.\n0: No realiza; 1: Realiza a solicitud o demanda (no programado); 2: Se realiza de acuerdo al plan\nCGP2-5 El establecimiento de salud evalúa la aplicación de las guías de la práctica clínica en las\natenciones realizadas en emergencia.\n0: No evalúa; 1: Evalúa parcialmente; 2: Cumple con todo lo establecido.\nCGP2-6 El establecimiento de salud evalúa la aplicacion de las guías de práctica clínica en las atenciones\nobstétricas y neonatales de emergencia.\n0: No evalúa; 1: Evalúa parcialmente; 2: Cumple con lo establecido.\nCGP2-7 En las áreas/servicios de atención clínica se realizan procesos de monitoreo y evaluación de la\ncalidad y cumple con los estándares establecidos para la organización\n0: No se realizan; 1: Se realizan y el nivel está por debajo de lo esperado; 2: Se realiza y el nivel\nestá acorde o superior a lo esperado.\nCGP2-10 En las áreas/servicios de atención clínica se realizan supervisiones de los procesos de prestación\ny los resultados son los esperados para la organización.\n0: No se realizan; 1: Se realizan y los resultados están por debajo de lo esperado; 2: Se realizan\ny los niveles están acordes o superiores a lo esperado.\nCGP2-11 Los resultados de los procesos de auditoría, supervisión y evaluación se hacen de conocimiento a\nlos responsables para la toma de decisiones.\n0: No se hacen de conocimiento o son de conocimiento parcial; 1: Se hacen de conocimiento pero\nno se toman decisiones; 2: Cumple con todo lo establecido.\nCGP2-12 Se cuantifican los resultados de los indicadores trazadores de cobertura para las prioridades\nsanitarias nacionales y éstos se encuentran en los niveles esperados.\n0: Resultados < 60%; 1: Resultados entre el 60 y el 80%; 2: Resultados > 80%.\nCGP2-13 Se cuantifican los resultados de los indicadores trazadores de cobertura para las prioridades\nESPECÍFICO sanitarias regionales y éstos se encuentran en los niveles esperados.\nPÚBLICO 0: Resultados < 60%, 1: Resultados entre el 60 y el 80%, 2: Resultados > 80%.\nMacroproceso 7: Atención Ambulatoria (ATA)\nObjetivo y alcance: Evaluar si la organización presta atención de consulta externa de manera organizada y confiable que garanticen oportunidad, seguridad y eficacia.\nATA.1 El establecimiento de salud tiene Oportunidad R.M. Nº 616-2003-SA/DM, ATA1-1 El establecimiento de salud cuenta con señalización y mecanismos de información para la\nestablecido un conjunto de normas y que aprueba el Modelo de atención del usuario, visibles en áreas de primer contacto.\ndisposiciones para la atención Disponibilidad Reglamento de Organización\nambulatoria. y Funciones de los Hospitales 0: No cuenta; 1: Si cuenta pero no están disponibles en todas las áreas de primer contacto; 2:\nInformación Cumplen con lo establecido.\ncompleta Ley N° 27403 modificada por\nLey N° 28683 "Ley de ATA1-2 La cartera de servicios de consulta externa está publicada y los mensajes relacionados son\nAtención Preferente" comprensibles para los usuarios.\n0: No tiene publicada; 1: Tiene publicada y los mensajes no son comprensible por los usuarios; 2:\nATA1-3 El establecimiento de salud dispone de un área de triaje a cargo de personal capacitado para\nbrindar este servicio según normas institucionales.\nPARA SECTOR 0: No dispone; 1: Dispone pero no está asumido por personal capacitado 2: Dispone y está a cargo\nPÚBLICO de personal capacitado.\nATA1-4 El establecimiento de salud cuenta con una política para reducir el número de usuarios que no\naccede a la atención ambulatoria en los días solicitados y los resultados están dentro de lo\nestablecido para la institución.\n0: No ha establecido una politica; 1: Existe una política pero no se cumplen los resultados\nesperados y ; 2: Ha establecido política y se cumplen los resultados esperados.\nATA1-5 El establecimiento de salud ha desarrollado mecanismos para la atencion preferente de las\nmujeres embarazadas, de los niños, de las personas adultas mayores y con discapacidad en todas\nlas áreas de la atención ambulatoria.\n0: No ha desarrollado mecanismos; 1: Ha desarrollado mecanismos pero no, en todas las áreas;\n2: Cumple con todo lo establecido.\nATA.2 La evaluación de los pacientes Eficacia R.M. Nº 616-2003/SA/DM, ATA2-1 El establecimiento de salud formula, adopta o adapta guías de práctica clínica (GPC) según el\nafectados por las principales causas que aprueba el Modelo de perfil epidemiológico de la atención ambulatoria y diferenciado por etapas de vida.\nde morbilidad se realiza de acuerdo a Seguridad Reglamento de Organización\nguías de práctica clínica y Funciones de los Hospitales 0: No ha formulado, adaptado o adoptado; 1: Lo ha hecho parcialmente; 2: Cumple con lo\ntécnica R.M. N° 422-2005, que\naprueba la NT Nº 027- ATA2-2 El establecimiento de salud cuenta con mecanismos para evaluar el nivel de cumplimiento de las\nMINSA/DGSP-V.01:"Norma guías de práctica clínica (GPC) para la atención de los pacientes ambulatorios\nTécnica para la Elaboración\nde Guías de Práctica Clínica" 0: No cuenta con mecanismos 1: Tiene mecanismos pero no son operativos; 2: Cumple con lo\nATA2-3 El plan de trabajo contenido en la Historias Clínicas (HC) sigue los lineamientos de las Guías de\nPráctica Clínica (GPC).\n0: Menos de 50% del plan de trabajo de las HC cumplen con GPC; 1: Cumplen entre el 50% y\n80%; 2: Cumplen más del 80%.\nATA2-4 Se cuantifica el porcentaje de cumplimiento de los estándares e indicadores establecidos para la\natención prenatal y los resultados están dentro de los rangos esperados.\n0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica, pero los resultados están por debajo de lo esperado; 2: Los\nresultados son los esperados.\nATA.3 El establecimiento desarrolla Eficacia R.M. Nº 616-2003/SA/DM, ATA3-1 El establecimiento brinda información a los usuarios según mecanismos establecidos por la\nprogramas de prevención y promoción que aprueba el Modelo de institución.\nde la salud para la atención de los Información Reglamento de Organización\nprincipales daños crónico- completa y Funciones de los Hospitales 0: Menos del 50% de usuarios reciben información 1: Del 50 al 80% reciben información; 2: Más\ndegenerativos, transmisibles y del 80%.\nprevalentes. R.M. Nº 111-2005/MINSA,\nprevalentes. R.M. Nº 111-2005/MINSA, ATA3-2 El establecimiento de salud implementa estrategias educativo-comunicacionales para mejorar en la\nque aprueba los mujer, la familia y la comunidad la capacidad de reconocer signos de alarma y complicaciones\n"Lineamientos de Política de ESPECÍFICO obstétricas con el fin de buscar ayuda.\nPromoción de la Salud" PARA EL\nSECTOR 0: No implementa; 1: Implementa estrategias educativo-comunicacionales para uno de ellos; 2:\nPÚBLICO Implementa estrategias educativo-comunicacionales según lo establecido.\nATA3-6 El establecimiento desarrolla e implementa programas de prevención de las patologías más\nPARA EL 0: No se tiene programas; 1: Desarrolla programas para algunas patologías más frecuentes; 2:\nSECTOR Desarrolla programas para todas las patologías más frecuentes.\nATA.4 Se fomenta y se dan facilidades para Disponibilidad R.M. Nº 616-2003-SA/DM, ATA4-1 El establecimiento cuenta con mecanismos operativos para recoger sugerencias, quejas o\nque el usuario consigne sugerencias o que aprueba el Modelo de reclamos de los usuarios y son conocidos por el personal.\nquejas de la consulta ambulatoria en Aceptabilidad Reglamento de Organización\nlos ambientes destinados a ésta. y Funciones de Hospitales 0: No cuenta; 1: Cuenta pero no están operativos; 2: Cuenta, están operativos y son conocidos por\nATA4-2 El establecimiento de salud cumple con implementar mecanismos que incentivan y facilitan a los\npacientes a consignar sugerencias o quejas por la atención ambulatoria.\n0: No implementa; 1: Implementa parcialmente; 2: Cumple con todo lo establecido.\nMacroproceso 9: Atención de Hospitalización (ATH)\nObjetivo y alcance: Evaluar si la atención en los servicios de internamiento que brinda la organización cumplen con los atributos de disponibilidad, seguridad, oportunidad, eficacia, aceptabilidad e información completa.\nATH.1 El establecimiento que cuenta con Disponibilidad R.M. Nº 616-2003-SA/DM, ATH1-1 El establecimiento identifica anualmente las diez causas más frecuentes de internamiento institucional y\ninternamiento, planifica y diseña sus que aprueba el Modelo de por cada uno de los servicios\nservicios para satisfacer las Eficacia Reglamento de Organización\nnecesidades de la población a la que y Funciones de losHospitales 0: Identifica en menos del 50% de los servicios; 1: Identifica en el 50 al 80% 2: Identifca en más del 80%\natiende. Oportunidad de los servicios.\nATH1-2 Los servicios identifican necesidades de mejora del proceso de atención, formulan propuestas y las\ncomunican a la Alta Dirección para su aprobación y ejecución\n0: No identifican necesidades; 1: Identifican pero no formulan propuestas o no las comunican;2: Cumple\nATH1-3 Se permite el acompañamiento de la gestante por la pareja o la familia en los casos de atención de parto\n0: No se permite; 1: A veces se permite el acompañamiento; 2: Se permite de manera continua.\nATH.2 El establecimiento de salud provee las Eficacia R.M. Nº 616-2003-SA/DM, ATH2-1 La Alta Dirección cumple con atender los cuadros de necesidades sustentadas de los servicios de\ncondiciones apropiadas para brindar que aprueba el Modelo de internamiento según priorización aprobada\nservicios de internamiento a los Seguridad Reglamento de Organización\npacientes, asegurando su oportunidad y Funciones de los Hospitales 0: Cumple con atender menos del 50% de lo priorizado; 1: Cumple con atender del 50 al 80% 2: Cumple\ny calidad Disponibilidad con atender más del 80%.\nATH2-2 Las jefaturas de los servicios de internamiento promueven la adopción, adecuación o elaboración de las\nComodidad guías de práctica clínica para las atenciones de salud según el perfil epidemiológico de las áreas de\n0: Las jefaturas nunca promueven 1: Promueven pero no cuentan con guías o no están de acuerdo con el\nperfil epidemiológico; 2: Cuentan con guías de práctica clínica acordes al perfil epidemiológico.\nATH2-3 La organización ha establecido mecanismos para medir el tiempo transcurrido entre la solicitud y el\ninternamiento del paciente y realiza acciones para su disminución\n0: No ha establecido mecanismos o no realizan mediciones; 1: Realizan mediciones pero no acciones\npara su disminución 2: Cumple con todo lo establecido.\nATH.3 El establecimiento garantiza las Seguridad R.M. Nº 753-2004/MINSA, que ATH3-1 El personal de salud que realiza procedimientos a los pacientes, cumple las medidas de bioseguridad.\ncondiciones necesarias para que el aprueban NT N° 020-\nequipo interdisciplinario de salud MINSA/DGSP-V.01 "Norma 0: Menos del 70% del personal cumple 1: Entre el 70 y el 90% del personal cumple; 2: Más del 90% del\nbrinde una atencion segura al usuario Técnica de Prevención y personal lo cumple.\nIntrahospitalarias ATH3-2 Las infecciones intrahospitalarias u otros eventos adversos ocurridos en el internamiento son registrados,\nanalizados y evaluados según normas vigentes.\nR.M. Nº 616-2003-SA/DM:\nModelo de Reglamento de 0: No registrados; 1: Eventualmente registrados, analizados y/o evaluados;2: Registrados, analizados y\nOrganización y Funciones de evaluados.\nATH3-3 Los casos de mortalidad por enfermedades transmisibles, ocurridas en hospitalización son auditados con\nla finalidad de tomar de decisiones de corresponder.\n0: No son auditados; 1: Son auditados, pero no se toman decisiones cuando corresponde;2: Se auditan y\nse toman decisiones cuando corresponden.\nATH3-4 Los casos de mortalidad materna ocurridas en el establecimiento de salud son auditados con la finalidad\nde tomar decisiones para superar las condiciones asociadas al evento.\n0: No se auditan 1: Se auditan pero no se toman decisiones;2: Se auditan y se toman decisiones.\nATH.4 Los equipos médicos que brindan Eficacia D.S. N° 013-2006-SA, que ATH4-1 Los servicios de internamiento cuentan con guías de práctica clínica de atención de las diez patologías\nservicios de internamiento, desarrollan aprueba el Reglamento de más frecuentes atendidas por cada servicio.\nsus actividades de atención según Establecimientos de Salud y\nprocedimientos consensuados, Servicios Médicos de Apoyo 0: No cuenta; 1: Cuenta para algunas; 2: Cuenta para las diez.\ndocumentados y aprobados\nR.M. Nº 474-2005/ MINSA, ATH4-2 Se alcanzan permanentemente los niveles esperados en los estándares e indicadores para la atención de\nque aprueba la Norma Técnica partos según normas vigentes.\nde Auditoría de la Calidad de\nAtención en Salud, NT Nº 029- 0: No se alcanzan; 1: Se alcanzan parcialmente o no permanentemente;2: Cumple con lo establecido en\nMINSA/DGSP-V.01 la norma vigente.\nATH4-3 Las guías de práctica clínica son implementadas por los miembros de cada equipo de trabajo y se\nevidencian en la historia clínica.\n0: Nunca son implementadas; 1: A veces son implementadas o son implementadas por alguno de los\nmiembros; 2: Siempre son implementadas por todos los miembros.\nATH4-4 Se monitoriza la adherencia a las guías de práctica clínica para la atención de las complicaciones\nobstétricas (hipertensión inducida por el embarazo y hemorragias obstétricas).\n0: La adherencia es menor al 50% 1: La adherencia es entre 50 y 80% , 2: La adherencia es mayor al\nATH4-5 Se auditan las historias clínicas y se toman acciones para mejorar los procesos.\n0: No se audita; 1: Se audita pero no se toman acciones; 2: Se audita y se toman acciones\nATH.5 El paciente y su familia reciben la Información R.M. N° 597-2006/MINSA, ATH5-1 El usuario comprende la información que se le brinda acerca de los procedimientos, diagnósticos y\neducación e información pertinentes completa que aprueba la “NTS N° 022- tratamientos referidos a su caso.\ndurante la ejecución del tratamiento MINSA/DGSP-V.02 Norma\nTécnica de Salud para la 0: Menos del 50% comprende la información; 1: Del 50% al 80% comprende; 2: Más del 80% comprende\nGestión de la Historia Clínica” la información.\nATH5-2 Las historias clínicas contienen el consentimiento informado del paciente para su atención en el\n0: Contienen menos del 50%; 1: Contienen entre el 50% al 80% 2: Más del 80% contienen.\nATH.6 El establecimiento de salud garantiza Disponibilidad R.M. Nº 616-2003-SA/DM, ATH6-1 Se tiene documentados, se aplican y se mejoran los procedimientos de interconsultas a otras\nla continuidad de los procedimientos que aprueba el Modelo de especialidades para los pacientes internados.\npara interconsultas asi como acciones Continuidad Reglamento de Organización\nde apoyo diagnóstico y tratamiento y Funciones de los Hospitales 0: No los tiene documentados o no se aplican;1: Tiene documentados, se aplican parcialmente o no se\n(intrainstitucionales y Oportunidad mejoran; 2: Cumple con lo establecido.\ninterinstitucionales,) ATH6-2 Los servicios de apoyo al diagnóstico y tratamiento indispensables aseguran atención continua de 24\nhoras para la los pacientes internados y de emergencias.\n0: No cumplen o cumplen menos del 70% de ellos; 1: Cumple del 70% al 90% de ellos; 2: Cumple más\ndel 90% de ellos.\nATH.7 El establecimiento de salud evalúa la Disponibilidad R.M. Nº 616-2003-SA/DM, ATH7-1 El establecimiento de salud cuenta con un mecanismo de evaluación periódica de historias clínicas por\neficiencia y efectividad de las que aprueba el Modelo de pares para efectos de monitoreo y mejoramiento de los procesos de atención de acuerdo a plazos\natenciones de internamiento Eficacia Reglamento de Organización establecidos por la institución.\nSeguridad 0: No cuenta con mecanismo; 1: Cuenta con mecanismo pero no se realiza de acuerdo a lo establecido;2:\nR.M. N° 676-2006/MINSA, Cumple con lo establecido.\nque aprueba el Plan Nacional\nATH7-2 El establecimiento cuenta con un mecanismo para la gestión (recepción, análisis y respuesta) de\nde Seguridad del Paciente\nsugerencias o quejas sobre la atención en internamiento en los ambientes destinados a ésta.\n0: No se cuenta; 1: Se cuenta con el mecanismo pero éste opera parcialmente o solo funciona en algunos\nR.M. Nº 474-2005/ MINSA,\nservicios; 2: Se cumple con todo lo establecido.\nque aprueba la Norma Técnica\nATH7-3 El establecimiento de salud cuenta con horarios definidos para brindar información al usuario y familiares\nAtención en Salud, NT Nº 029-\nacerca de la evolución de los pacientes internados.\n0: No cuenta; 1: Cuenta pero no se cumple; 2: Cumple con todo lo establecido.\nATH7-4 Los planes de trabajo contenidos en las historias clínicas están de acuerdo con las guías de práctica\n0: Menos de 50% de planes de trabajo están de acuerdo con GPC;1: Entre el 50% y 80% de los planes\nestán de acuerdo; 2: Más de 80% cumplen con GPC.\nATH7-5 Se registra, analiza y evalúa el manejo de complicaciones obstétricas y el manejo es de acuerdo a las\n0: No se registra; 1: Se registra, pero no se analiza o no se evalúa o el manejo no está de acuerdo a las\nGPC; 2: Se registra, analiza y evalúa y el manejo es según las GPC.\nATH7-6 Se realiza auditoría interna a eventos adversos según norma y se implementan recomendaciones\n0: No se realiza; 1: Se realiza pero no se implementan recomendaciones o se realiza parcialmente;2: Se\nrealiza y se implementan las recomendaciones.\nATH7-7 Se registra y evalúa la satisfacción del usuario en la atención del parto y el nivel es el esperado por la\n0: No se registra; 1: Se registra, pero no se evalúa o se evalúa y el nivel no es el esperado;2: Cumple con\nMacroproceso 10: Atención de Emergencia (EMG)\nObjetivo y alcance: Evaluar la capacidad de respuesta del servicio de emergencia en su misión de minimizar los riesgos derivados de los padecimientos agudos de los usuarios en emergencia, enfatizando en la oportunidad y\nCódigo Estándar Referencia normativa Código\nEMG.1 El servicio de emergencia está Oportunidad D. S. N°O16-2002-SA. Reglamento EMG1-1 El establecimiento de salud cuenta con un mecanismo de informacion general al usuario operativo\norganizado para responder de de Ley N° 27604 que modifica la Ley en el servicio\nmanera inmediata frente a las Eficacia General de Salud N° 26842, respecto\nnecesidades de atención de de la obligación de los 0: No cuenta; 1: Cuenta pero no está operativo o está parcialmente operativo; 2: Cumple con lo\nusuarios en riesgo. Información establecimientos de salud a dar establecido.\natención médica en caso de EMG1-2 Se hace público el derecho de toda persona de recibir atención inmediata en situación de\nDisponibilidad emergencias y partos. emergencia y se ubica el cartel respectivo en un lugar visible de las áreas correspondientes y está\nadaptado con respeto de la interculturalidad según realidades locales.\nCompetencia D. S. N013-2006-SA, Reglamento de\nTécnica Establecimientos de Salud y 0: No se hace público; 1: Se hace público, pero no en lugares visibles de las áreas de emergencia\nServicios Médicos de Apoyo o no respeta el enfoque de interculturalidad; 2: Cumple con todo lo establecido.\nR.M. Nº 516-2005/MINSA. Guías de EMG1-3 Se cuenta con programación diaria de los recursos humanos del servicio de emergencia (médicos,\npráctica clínica en emergencia del enfermeras, técnicos, etc.) y del responsable de la guardia, en un lugar visible para los usuarios.\n0: No cuenta; 1: Sí cuenta, pero no está en un lugar visible para los usuarios o la programación es\nR. M. Nº 386-2006/MINSA, Norma parcial; 2: Cumple con todo lo establecido.\nTécnica de Salud de los Servicios de\nEmergencia EMG1-4 El establecimiento aplica las guías de práctica clínica para la atención de las diez causas más\nfrecuentes en emergencia en cada una de las etapas del ciclo de vida.\n0: Menos del 50% de las atenciones cumplen con las GPC para una determinada etapa de vida; 1:\nDel 50% al 80% de las atenciones cumplen; 2: Más del 80% de atenciones cumplen con las GPC.\nEMG1-5 El personal que labora en emergencia ha sido capacitado en los últimos 12 meses en temas\npropios de emergencia según competencias\n0: Menos del 50% del personal ha sido capacitado; 1: Del 50% a 80% ha sido capacitado; 2: Más\ndel 80% ha sido capacitado.\nEMG1-6 El establecimiento ha definido medidas para la atención de emergencia sin condicionamientos que\nvulneren los derechos de los usuarios (restricciones por pagos de atenciones, solicitud de compra\nde insumos, etc).\n0: No ha definido; 1: Define pero no se cumple; 2: Cumple con todo lo establecido.\nEMG.2 El servicio de emergencia Eficacia R.M. Nº 516-2005/MINSA. Guías de EMG2-1 El servicio de emergencia cuenta con equipamiento, medicamentos e insumos para la atención de\ndispone de los recursos Práctica Clínica en Emergencias del las emergencias y son de inmediata disponibilidad.\nnecesarios para brindar atención Continuidad Adulto\nTrabajo en equipo R.M. Nº 1001-2005 MINSA. Directiva 0: No cuenta; 1: Cuenta pero no está disponible para atención inmediata/ o está incompleto; 2:\nSanitaria Nº 001 MINSA/DGSPV.01 Cumple con todo lo establecido.\nDisponibilidad "Directiva para la evaluación de las EMG2-2 El servicio de emergencia cuenta con el equipamiento (silla de ruedas, camillas, etc.) para la\nfunciones obstétricas y neonatales recepción y traslado interno de los pacientes, está disponible y en lugar accesible\n(FON) en los establecimientos de\nsalud 0: No cuenta, 1: Sí cuenta, pero no está disponible o no está accesible o cuenta parcialmente; 2:\nR.M. Nº 695-2006. Guias de Práctica\nClínica para la atención de las EMG2-3 Los equipos de telecomunicaciones están operativos las 24 horas del día y los 365 dias del año.\nemergencias obstétricas según nivel\nde capacidad resolutiva 0: No están operativos; 1: Al menos un radio está operativo las 24 horas y 365 días del año, 2:\nEMG2-4 El establecimiento dispone de ambulancia operativa para trasladar pacientes las 24 horas del día y\n0: No dispone; 1: Dispone, pero no está operativa o no está accesible las 24 horas los 365 días del\naño; 2: Cumple con todo lo establecido.\nR.M. N° 343-2005/MINSA. EMG2-5 El establecimiento cuenta con el personal profesional y no profesional para la atención del usuario\nReglamento para el Transporte las 24 horas del día y los 365 días al año, de acuerdo al nivel de complejidad.\nTerrestre 0: No cuenta; 1: Sí cuenta, pero es insuficiente; 2: Cumple con todo lo establecido.\nR. M. Nº 953-2006/MINSA,\nNorma Técnica de Salud para\nel Transporte Asistido de\nPacientes por Vía Terrestre\nEMG.3 El personal de emergencia Eficacia R.M. Nº 474-2005/MINSA. Norma EMG3-1 Se realiza el triaje de los pacientes a cargo de un profesional de salud capacitado para realizar el\nrealiza los procesos de atención técnica de auditoria en salud proceso según normas vigentes\ncuidado del paciente. 0: No se realiza triaje; 1: Se realiza, pero no siempre por un profesional capacitado; 2: Se cumple\nIntegralidad R.M. Nº 516-2005/MINSA. Guías de con todo lo establecido.\nPráctica Clínica en Emergencia del\nEMG3-2 Las atenciones, procedimientos y diagnósticos se registran en el formato de atención de\nemergencias de la historia clínica\n0: Menos del 60% de las atenciones, procedimientos y diagnósticos se registran en el formato de\nemergencia; 1: Entre el 60% y 80% de las atenciones, procedimientos y diagnósticos se registran;\n2: Más del 80% se registran.\nEMG3-3 El servicio de emergencia tiene mecanismos operativos que garanticen al usuario la continuidad de\nla atención en los cambios de guardia\n0: No existen mecanismos o no están operativos; 1: Existen pero no siempre están operativos; 2:\nCumplen con lo establecido.\nMacroproceso 11: Atención Quirúrgica (ATQ)\nObjetivo y alcance: Evaluar si el centro quirúrgico está organizado para la prestación segura y eficaz de los cuidados preoperatorios, anestésicos, quirúrgicos y postoperatorios a los pacientes.\nCódigo Estándar Atributo relacionado Referencia normativa Código\nATQ.1 El centro quirúrgico está Disponibilidad R.M. Nº 486-2005/MINSA, que ATQ1-1 Se cuenta y se evalúa la programación de actividades del centro quirúrgico\norganizado para realizar cirugías aprueba la la N.T. Nº 030-\nsegún funciones básicas Eficacia MINSA/DGSP-V.0.1: "Norma 0: No se cuenta con programación; 1: Se cuenta con programación pero no se evalúa; 2: Cumple\nTécnica de los Servicios de con lo establecido.\nOportunidad Anestesiología". ATQ1-2 Se cuenta con un manual de procedimientos del centro quirúrgico, está a disposición del personal\nque labora en el área el cual lo conoce y lo aplica\n0: No se cuenta o no se conoce; 1: Se cuenta, se conoce pero no se aplica; 2: Se cuenta, se\nconoce y se aplica.\nATQ1-3 Se aplica guías de manejo quirúrgico y anestésico para las diez intervenciones más frecuentes que\nse realizan (atención de anestesio-clínico-quirúrgica, terapia del dolor, anestesia fuera de\nquirófano, recuperación postoperatoria y consulta de anestesiología)\n0: Menos del 60% del personal aplican las guías; 1: Del 60% al 90% las aplican; 2: Más del 90%\nATQ1-4 El establecimiento tiene un rol diario de asignación de salas y garantiza la disponibilidad de ellas\n0: No tiene rol diario; 1: Tiene rol diario, pero no garantiza su disponibilidad para casos de\nurgencia; 2: Cumple con lo establecido.\nATQ1-5 Se cuenta con rol de programación de personal cuya aplicación garantiza la disponibilidad de\nanestesiólogos, personal profesional y de apoyo en áreas críticas (salas de cirugía de urgencia,\nsalas de recuperación)\n0: No se cuenta con rol de programación; 1: Se cuenta con rol pero no se cumple; 2: Se cuenta\ncon rol y se aplica.\nATQ.2 El personal de enfermería realiza Seguridad R.M. Nº 486-2005/MINSA, que ATQ2-1 Antes de una cirugía, el personal de enfermería responsable verifica la disponibilidad de equipos,\nprocedimientos de preparación aprueba la la N.T. Nº 030- insumos e instrumental según el tipo de cirugía y lo registra\nquirúrgica orientados a la Continuidad MINSA/DGSP-V.0.1: "Norma\nseguridad del usuario Técnica de los Servicios de 0: No verifica la disponibilidad de equipos, insumos e instrumental; 1: Verifica la disponibilidad pero\nAnestesiología". no lo registra; 2: Cumple con lo establecido.\nCompetencia Técnica R.M. N° 676-2006/MINSA, ATQ2-2 En el intraoperatorio el personal de enfermería circulante e instrumentista, que asiste la cirugía\nque aprueba el Plan verifica y controla la existencia de los insumos e instrumental según listas de chequeo\nOportunidad Nacional de Seguridad del preelaboradas y es registrado en la historia clínica\n0: No verifica la existencia de insumos e instrumental o no controla su existencia; 1: Verifica y\ncontrola su existencia, pero no lo registra; 2: Cumple con todo lo establecido.\nATQ2-3 El personal de enfermería registra en la historia clínica la hora exacta de la coordinación para el\ntraslado del paciente a las áreas de hospitalización previa autorización del anestesiólogo de\n0: No se registra la hora de la coordinación; 1: Se registra pero no siempre; 2: Cumple con lo todo\nATQ2-4 Se cuantifica y se cumple con los tiempos preestablecidos para el traslado de pacientes del centro\nquirúrgico y el nivel es el esperado por el establecimiento de salud.\n0: No se cuantifica el tiempo de traslado de pacientes; 1: Se cuantifica, pero no se cumplen los\ntiempos; 2: Se cuantifica el tiempo y está en los niveles esperados.\nATQ.3 El acto quirúrgico se brinda Eficacia R.M. Nº 486-2005/MINSA, que ATQ3-1 La historia clínica contiene los formatos oficiales para el control el acto quirúrgico.\nsegún los procedimientos aprueba la la N.T. Nº 030-\nestablecidos Eficiencia MINSA/DGSP-V.0.1: "Norma 0: Menos del 60% de las historias clínicas tienen el formato; 1: Del 60% al 90% tienen el formato,\nTécnica de los Servicios de 2: Más del 90% lo tienen.\nCompetencia Técnica Anestesiología".\nATQ3-2 La evaluación preanestésica es registrada en la historia clínica en el formato correspondiente.\n0: Se registra menos del 60% de evaluaciones; 1: Se registra del 60% al 90%, 2: Se registra en\nATQ3-3 Los formatos de la atención anestésica contienen la información del acto anestésico y las\n0: Los formatos no contienen la información del acto anestésico; 1: Los formatos contienen la\ninformación del acto anestésico, pero no refiere las complicaciones; 2: Cumple con lo establecido.\nATQ3-4 El formato de informe quirúrgico contiene la información del acto de acuerdo con lo establecido.\n0: El formato no contiene la información o solo parcialmente; 1: El formato contiene la información\npero no en todas las historias, 2: Cumple con lo establecido.\nATQ3-5 El formato de monitoreo postoperatorio contiene toda la información de acuerdo con lo establecido\n0: El formato no contiene la información; 1: La contiene, pero no en todas las historias, 2: Cumple\nATQ3-6 Se cuantifican las tasas de cirugías suspendidas, se analizan las razones y se toman acciones\ncorrectivas para alcanzar los estándares definidos por la institución.\n0: No se cuantifica las tasas o no se analizan 1: Se cuantifica, se analiza, pero no se toman\nacciones correctivas; 2: Se cuantifica, analiza y se toman las medidas correctivas.\nATQ3-7 Se cuantifican las tasas de los casos de mortalidad intraoperatoria y postoperatoria, se analizan\nlas causas que dependen de la organización y se tomas las medidas correctivas.\n0: No se cuantifica las tasas de mortalidad; 1: Se cuantifican, pero no se analizan las causas; 2:\nSe cumple lo establecido.\nATQ3-8 Se registra y analiza las tasas de complicaciones y eventos adversos intra y postoperatorias, y se\ntoman las acciones correctivas.\n0: No se registra las tasas de complicaciones y eventos adversos 1: Se registra, se analiza, pero\nno se toman acciones correctivas; 2: Se registra, analiza y se toman las medidas correctivas.\nATQ3-9 El médico cirujano y el profesional de enfermería verifica la identidad del paciente, la naturaleza y\nla zona de la operación y registra los datos en la historia clínica antes de iniciar la preparación\n0: No verifica la identidad del paciente; 1: Verifica su identidad, la naturaleza y la zona de la\noperación, pero no se registra en la historia; 2: Cumple con lo establecido.\nATQ3-10 Se registran las tasas de reintervenciones inmediatas y/o tardías, se analizan las causas y se\ntoman las medidas correctivas.\n0: No se registra 1: Se registran las reintervenciones, pero no se toman las medidas correctivas; 2:\nATQ3-11 Se evalúa la satisfacción del paciente (sala de recuperacion) por la atención recibida en el centro\nquirúrgico y está en el nivel esperado por la institución.\n0: No se evalúa la satisfacción del paciente; 1: Se evalúa pero el nivel no es el esperado; 2: Se\nrealiza y el nivel es el esperado.\nATQ.4 El establecimiento de salud Eficiencia R.M. Nº 486-2005/MINSA, que ATQ4-1 El establecimiento de salud realiza evaluaciones periódicas preventivas de las cirugías más\nrealiza acciones de control de las aprueba la N.T. Nº 030- frecuentes verificando el cumplimiento de los parámetros definidos por guías de atención\nprestaciones brindadas en el Eficacia MINSA/DGSP-V.0.1: "Norma quirúrgica, a partir de las cuales se toman medidas correctivas.\ncentro quirúrgico e implementa Técnica de los Servicios de\nacciones para su mejora Anestesiología". 0: No realiza evaluaciones periódicas o no verifica el cumplimiento de parámetros; 1: Evalúa,\nverifica pero no se toman medidas correctivas; 2: Cumple con lo establecido.\nATQ4-2 El establecimiento de salud implementa permanentemente proyectos de mejora continua de los\naspectos críticos detectados en las auditorías preventivas y de casos.\n0: No implementa proyectos de mejora; 1: Implementa proyectos esporádicamente; 2: Cumple con\nATQ4-3 El establecimiento de salud aplica una política de confidencialidad respecto a la información del\n0: No hay política de confidencialidad; 1: Hay política pero no se aplica; 2: Hay politica y se aplica.\nATQ4-4 Se tiene un registro del acto quirúrgico en la historia clínica del paciente y está firmado por el\n0: No se registra el acto quirúrgico; 1: Se registra, pero no está firmado; 2: Cumple con lo\nMacroproceso 12: Docencia e Investigación (DIV)\nObjetivo y alcance: Evaluar si la institución desarrolla actividades de docencia e investigación de acuerdo con normas y procedimientos establecidos por los organismos reguladores e institucionales, buscando mejorar la\ncompetencia de los recursos humanos.\nDIV.1 El establecimiento está Eficacia LEY Nº 27154. Ley que DIV1-1 El establecimiento ha cumplido con los requisitos establecidos en el Sistema Nacional de Pregrado\norganizado para desarrollar institucionaliza la acreditacion de en Salud - SINAPRES para constituirse en hospital docente\nactividades de docencia e Efectividad Facultades o Escuelas de Medicina\ninvestigación DS 017-2006-SA: Reglamento de 0: Cumple los requisitos en más del 60%; 1: Cumple requisitos entre el 60% y 80%; 2: Cumple los\nSeguridad ensayos clínicos en el Perú. requisitos en más del 80%.\nDS Nº 021-2005-SA. Sistema\nEtica Nacional de Articulación de docencia- DIV1-2 El establecimiento cuenta con un Comité Docente Asistencial Hospitalario operativo formado de\nservicio e investigación en pregrado manera multidisciplinaria\nR.S. Nº 032-2005-SA. Bases para la 0: No cuenta con comité o no está operativo; 1: Tiene comité, está operativo pero no es\nCelebración de Convenios de multidisciplinario; 2: Cumple con lo establecido.\nCooperación Docente Asistencial\nDIV1-3 El establecimiento ha definido políticas especificas de investigación y las aplica\nentre el Ministerio de Salud, los\n0: No ha definido politicas de investigación; 1: Tiene politicas pero no las aplica; 2: Tiene politicas\nUniversidades con Facultades y\ny las aplica.\nEscuelas de Ciencias de la Salud.\nDS Nº 021-2005-SA. Sistema DIV1-4 El establecimiento cuenta con formatos de consentimiento informado para investigación humana y\nNacional de Articulación de docencia- los aplica\nservicio e investigación en pregrado\nde salud 0: No cuenta con los formatos; 1: Cuenta con los formatos pero no los aplica; 2: Cumple con lo\nR.M. Nº 945-2005. Modelo de establecido.\nDIV1-5 El establecimiento cuenta con un comité de investigación formado de manera multidisciplinaria y\nR.S. N° 002-2006-SA. Reglamento\ndel Sistema Nacional de Residentado\n0: No cuenta con comité o no está operativo; 1: Cuenta con comité, está operativo pero no es\nmultidisciplinario; 2: Cuenta con comité, está operativo y es multidisciplinario.\nR.M. N° 616-2003-SA/DM. Modelo de\nReglamento de Organización y DIV1-6 El establecimiento cuenta con un comité de ética/bioetica en investigación y está operativo\n0: No cuenta con comité de ética/bioética; 1: Cuenta con comité pero no esta operativo; 2:\nR.M. Nº 775-2004-MINSA. Perfil de la DIV1-7 El establecimiento cuenta con un reglamento de docencia de pregrado y postgrado, y se cumple\nEstrategia y Plan Nacional de\nDesarrollo y Capacitación de los 0: No cuenta con reglamento; 1: Cuenta con reglamento pero no se cumple; 2: Cuenta y se\nRecursos Humanos del Ministerio de cumple.\nRM N° 1007-2005/MINSA DIV1-8 El establecimiento cuenta con plan anual de actividades académicas de pregrado y posgrado\npara 0: No cuenta con plan anual para ninguna de las dos; 1: Cuenta sólo con plan para una de ellas; 2:\nel Desarrollo de los Recursos Cumple con todo lo establecido.\nHumanos de Salud\nR.M. Nº 452-2005-MINSA.\nDIV1-9 El establecimiento cuenta con programa de tutorías y asesorías a los alumnos del pregrado y\nPlan Nacional de Capacitación de los\npostgrado y se cumple\nRecursos Humanos del Ministerio\n0: No cuenta con programa de tutorías para ninguno de los dos;1: Cuenta con programa pero no\nse cumple o se cumple para uno de los dos; 2: Cuenta y cumple con todo lo establecido.\nDIV.2 Se desarrollan actividades Eficacia LEY Nº 27154. Ley que DIV2-1 Los comités de docencia, investigación y ética/bioetica se reúnen mensualmente para evaluar sus\nacadémicas y de investigación institucionaliza la acreditacion de actividades\nde acuerdo con lo establecido en Efectividad Facultades o Escuelas de Medicina\nel plan de trabajo DS 017-2006-SA. Reglamento de 0: No se reúnen; 1: Se reúnen a solicitud o demanda; 2: Se reúnen de acuerdo con lo planificado.\nSeguridad ensayos clínicos en el Perú\nNacional de Articulación DIV2-2 El personal profesional responsable del establecimiento supervisa a los alumnos del pregrado y/o\nR.S. Nº 032-2005-SA. Bases para la posgrado en el desarrollo de sus prácticas en funcion al convenio establecido\nCelebración de Convenios de\nCooperación Docente Asistencial 0: No se supervisa; 1: Se supervisa pero no en función al convenio o no se documentan; 2:\nentre el Ministerio de Salud, los Cumple con todo lo establecido.\nR.M. Nº 945 - 2005. Modelo de DIV2-3 El establecimiento desarrolla actividades académicas como parte del plan anual de docencia de\nConvenio Marco de Cooperación pregrado y postgrado\nR.S. N° 002-2006-SA. Reglamento 0: No se realizan las actividades del plan anual; 1: Se realizan actividades, pero no concuerdan\ndel Sistema Nacional de Residentado con el plan; 2: Cumple con todo lo establecido.\nR.M. N° 616-2003-SA/DM. Modelo de DIV2-4 Se realiza investigación de patologías acorde con las politicas establecidas por el comité de\nReglamento de Organización y investigación y de ética/bioetica\nR.M. Nº 775-2004-MINSA. Perfil de la 0: No se realiza investigación de patologías; 1: Se realiza investigación, pero no están acorde a las\nEstrategia y Plan Nacional de políticas establecidas; 2: Cumple con todo lo establecido.\nDesarrollo y Capacitación de los DIV2-5 Se cuenta con inventario de los materiales de capacitación y de investigación y éstos son\nRecursos Humanos del Ministerio de incorporados a la biblioteca del establecimiento tanto en medio físico como virtual\nR.M. N° 1007-2005/MINSA. 0: No cuenta con inventario; 1: Se cuenta con inventario, pero no se incorporan a la biblioteca; 2:\nLineamientos de Política Nacional Cumple con lo establecido\npara el Desarrollo de los Recursos\nHumanos de Salud. DIV2-6 El personal y los alumnos tienen acceso a los servicios bibliográficos, fisicos y virtuales, dentro\nR. M. Nº 576-87-SA/DM, Sistema del establecimiento acorde a horarios estipulados\nNacional de Servicios de Información\ny Documentación en Salud 0: El personal y/o alumnos no tiene acceso a los servicios bibligráficos; 1: El personal y/o los\nalumnos tiene acceso, pero no de acuerdo a los horarios establecidos; 2: Cumple con lo\nMacroproceso 13: Atención de Apoyo Diagnóstico y Tratamiento (ADT)\nObjetivo y alcance: Evaluar si la organización brinda servicios de apoyo diagnóstico y tratamiento bajo los atributos de eficiencia, eficacia, seguridad y accesibilidad.\nADT.1 Los servicios de apoyo diagnóstico y Disponibilidad R.M.Nº 616-2003-SA/DM, que ADT1-1 Los servicios de apoyo al diagnóstico y tratamiento del establecimiento de salud tienen y aplican\ntratamiento garantizan la idoneidad de aprueba el Modelo de Reglamento normas y guías de procedimientos para la atención.\nsus procedimientos. Accesibilidad de Organización y Funciones de los\nHospitales. 0: Los servicios de apoyo al diagnóstico y tratamiento no tienen normas ni guías de atención 1:\nTienen normas y guías de atención pero no las aplican; 2: Cumple con lo establecido.\nADT1-2 Los servicios de apoyo al diagnóstico tienen y aplican programas de control de calidad\n0: Los servicios de apoyo al diagnóstico no tienen programas de calidad; 1: Los serviciois tienen\nprogramas pero no los aplican o solo lo tienen y/o aplican para algunos servicios; 2: Los servicios\naplican programas de control de calidad.\nADT.2 El proceso de planeación del cuidado Eficacia R.M. Nº 616-2003-SA/DM, que ADT2-1 Los resultados de los exámenes se entregan oportunamente a los profesionales de la atención\ny tratamiento incluye la investigación aprueba el Modelo de Reglamento clínica y a los usuarios según estándares de tiempo previamente definidos por el establecimiento\ndiagnóstica cuando la patología lo Oportunidad de Organización y Funciones de los de salud.\nhace necesario. Hospitales.\nDisponibilidad 0: No tienen estándares de tiempo para la entrega de los resultados de exámenes 1: Tienen\nestándares, pero no se cumplen; 2: La entrega de exámentes cumple con los estándares.\nADT2-2 Los resultados de los exámenes se registran en medios manuales o en sistema informático y se\nincluye los tiempos transcurridos entre la solicitud, la recepción de la muestra y la entrega del\n0: No se registra; 1: Se registra algunos parámetros 2: Se registra siempre.\nADT.3 Se controla la calidad de las Disponibilidad R.M. Nº 616-2003-SA/DM, que ADT3-1 Los servicios de apoyo al diagnóstico y tratamiento desarrollan indicadores de calidad relacionados\nactividades de apoyo diagnóstico aprueba el Modelo de Reglamento con la entrega oportuna de sus productos y en función de las necesidades de los pacientes.\nsegún normatividad nacional, Accesibilidad de Organización y Funciones de los\nsubsectorial o institucional. Hospitales. 0: No han desarrollado indicadores; 1: Tienen indicadores pero no para todos los servicios de\nSeguridad apoyo diagnóstico y tratamiento; 2: Cumple con todo lo establecido.\nEficacia ADT3-2 La calidad de los resultados de los exámenes y/o tratamientos se garantiza por medio de\ncalibración de equipos y el control de calidad de los procedimientos.\n0: No se realizan calibraciones ni control de calidad; 1: Se realizan calibraciones pero no control de\ncalidad del procedimiento; 2: Cumple con lo establecido.\nADT3-3 Los procedimientos que implican riesgo para los pacientes se realizan de acuerdo a las normas de\nseguridad (exámenes con medios de contraste, exámenes endoscópicos).\n0: No se cumplen normas de seguridad en los procedimientos; 1: Se cumplen las normas de\nseguridad para algunos procedimientos; 2: Cumple con lo establecido.\nADT3-4 El establecimiento de salud tiene y aplica un programa de control y garantia de calidad para la\nproducción de insumos, medicamentos y otros productos que se elaboran dentro del\n0: No se tienen programas de control y/o garantia de calidad; 1: Tiene programas pero no se\naplican o se aplica uno de ellos; 2: Cumple con lo establecido.\nADT3-5 Se cuantifica, se analiza y se toman medidas correctivas para disminuir la demanda no atendida\nde los procedimientos de apoyo diagnóstico y tratamiento.\n0: No se cuantifica la demanda no atendida; 1: Se cuantifica la demanda, se analiza pero no se\ntoman medidas correctivas; 2: Cumple con lo establecido.\nADT3-6 Se capacita al personal del servicio de apoyo al diagnótico y tratamiento sobre las condiciones que\ndebe cumplir el usuario para la toma de muestra o preparación para los procedimientos y éstos las\n0: No se efectúan capacitaciones; 1: Se efectúan capacitaciones pero el personal no las cumplen\no las cumplen parcialmente; 2: Cumple con lo establecido.\nADT3-7 El establecimiento cuantifica, analiza y toma medidas correctivas respecto a las complicaciones\ny/o reacciones adversas derivadas de la atención en los servicios de apoyo diagnóstico y\n0: No se cuantifica las reacciones adversas o no se analizan; 1: Se cuantifica las reacciones\nadversas, se analizan pero no se toman medidas correctivas; 2: Cumple con lo establecido.\nMacroproceso 14: Admisión y Alta (ADA)\nObjetivo y alcance: Evaluar si el proceso de atención, desde el ingreso hasta la salida de los usuarios y acompañantes, permite disminuir las barreras de acceso e incorpora la identificación y priorización de necesidades\n(parcial o completamente) de salud individual y familiar\nADA.1 El establecimiento está organizado Eficacia R.M. N° 597-2006/MINSA, ADA1-1 El establecimiento tiene un sistema de registro de los usuarios por historias clínicas individuales/\npara garantizar el proceso de que aprueba la “NTS N° 022- fichas familiares y estandariza los formatos de acuerdo con la normatividad vigente.\nadmisión a los usuarios bajo los Integralidad MINSA/DGSP-V.02 Norma\natributos de oportunidad, continuidad Técnica de Salud para la 0: El establecimiento no tiene un sistema de registro; 1: Tiene sistema de registro, pero no está\ny según las normas institucionales. Oportunidad Gestión de la Historia Clínica” acorde a la normatividad vigente; 2: Cumple con todo lo establecido.\nContinuidad R.M.Nº 423-2001-SA/DM. ADA1-2 Se garantiza la conservación y custodia del sistema de registro (historias clínicas/fichas familiares)\nManual de procedimientos de y está contemplado en el manual de procedimientos del establecimiento y acorde a lo dispuesto\nadmisión integral en por la normatividad vigente.\nnivel de atención 0: No se garantiza la conservación del sistema o no está contemplado en el manual de\nprocedimientos; 1: Se garantiza la conservación, está contemplado en el manual de\nprocedimientos pero no está acorde a normatividad; 2: Cumple con lo establecido.\nADA1-3 El proceso diario de recojo/ archivamiento de las fichas familiares/historias clínicas está\ndocumentado e identifica aspectos críticos que podrían alterar su conservación/ tenencia.\n0: El proceso no está documentado; 1: El proceso está documentado pero no se identifican los\naspectos críticos; 2: Cumple con lo establecido.\nADA1-4 El procedimiento para la obtención y entrega de citas que contiene los tiempos de espera\nmáximos, costos, horarios, el número regular de ingresos esperados, lo cual es de conocimiento\ndel personal responsable y es difundido al usuario.\n0: El procedimiento para las citas no es de conocimiento del personal; 1: El procedimiento es de\nconocimiento del personal pero no ha sido difundido a los usuarios; 2: Cumple con lo establecido.\nADA1-5 Se cuenta con personal capacitado en el último año, para realizar las actividades en el área de\nadmisión del establecimiento.\n0: El personal capacitado es menor al 60% 1: El personal capacitado está entre el 60% al 90%;\n2: Más del 90% del personal está capacitado.\nADA.2 El establecimiento de salud brinda Integralidad R.M. N° 597-2006/MINSA, ADA2-1 El personal de admisión/citas informa a los usuarios (en forma verbal y/o escrita) sobre el proceso\nservicios de admisión integral con que aprueba la “NTS N° 022- de atención en el establecimiento e identifica necesidades con enfoque intercultural.\nenfoque al usuario. Oportunidad MINSA/DGSP-V.02 Norma\nTécnica de Salud para la 0: El personal de admisión no informa a los usuarios sobre la atención; 1: El personal informa pero\nContinuidad Gestión de la Historia Clínica” no identifica las necesidades o las identifica pero sin enfoque intercultural; 2: Cumple con lo\nInformación R.M. Nº 423-2001-SA/DM.\nManual de procedimientos de ADA2-2 Se realiza la entrega de citas de acuerdo con la programación establecida por los servicios\nEficacia admisión integral en\nestablecimientos del primer 0: No se realiza entrega de citas; 1: Se realiza, pero no está acorde con la programación; 2:\nEfectividad nivel de atención Cumple con lo establecido.\nADA2-3 Se registra y monitorea el tiempo de espera del usuario en admisión y está acorde a lo esperado\n0: No se registra el tiempo de espera o no se monitorea; 1: Se registra y se monitorea, pero está\npor encima del nivel esperado; 2: Se registra y monitorea el tiempo de espera y éste se encuentra\nADA2-4 Se registra y monitorea el porcentaje de usuarios no atendidos en el establecimiento luego de\nhaber obtenido cita y los niveles están acordes a lo establecido por la institución\n0: No se registra el porcentaje de usuarios no atendidos o no se monitorea; 1: Se registra y se\nmonitorea, pero los niveles están por encima de lo establecido; 2: Se registra y se monitorea ylos\nniveles están acordes a lo establecido o por debajo.\nADA2-5 Se registra y monitorea el porcentaje de citas atendidas de acuerdo con la programación\n0: No se registra el porcentaje de citas atendidas o no se monitorea; 1: Se registra y se monitorea,\npero no está acorde a la programación; 2: Cumple con lo establecido.\nADA2-6 Se registra y monitorea el porcentaje de reprogramación de citas y los niveles están de acuerdo a\nlo establecido por la institución.\n0: No se registra el porcentaje de reprogramación de citas; 1: Se registra, pero no se monitorea o\nse hace pero no está de acuerdo a lo establecido por la institución; 2: Cumple con lo establecido.\nADA2-7 Se realiza el control de calidad de las historias clínicas acorde a lo estipulado en la normatividad\nvigente y los resultados son los esperados\n0: No se realiza el control de calidad de las historias; 1: Se realiza el control, pero no de acuerdo a\nla normatividad o los resultados no son los esperados; 2: Cumple con lo establecido.\nADA2-8 Se cuantifica el porcentaje de usuarios satisfechos con la información recibida durante el proceso\nde admisión y/o alta.\n0: El porcentaje de usuarios satisfechos con la información es menor a 60%; 1: El porcentaje está\nentre 60% y 80%; 2: El porcentaje es mayor al 80% .\nADA.3 El establecimiento de salud realiza el Eficacia R.M. N° 597-2006/MINSA, ADA3-1 Se tiene documentado el proceso de alta en el establecimiento y se cumple.\nproceso de alta según los atributos de que aprueba la “NTS N° 022-\noportunidad, continuidad, integralidad. Información MINSA/DGSP-V.02 Norma 0: El proceso no está documentado; 1: El proceso está documentado, pero no se cumple; 2:\nTécnica de Salud para la Cumple con lo establecido.\nEfectividad Gestión de la Historia Clínica\nADA3-2 Se registran las estancias hospitalarias prolongadas, se analizan y se toman medidas correctivas.\n0: No se registra las estancias hospitalarias prolongadas; 1: Se registran pero no se analizan o no\nse toman medidas correctivas; 2: Cumple con lo establecido.\nMacroproceso 15: Referencia y contrarreferencia (RCR)\nObjetivo y alcance: Evaluar si la organización garantiza la continuidad de la atención de salud en una red de servicios y si contribuye a solucionar los problemas de salud de la población con trabajo en equipo y buscando la\nparticipación activa de la comunidad organizada\nRCR.1 El establecimiento de salud está Continuidad R.M. Nº 721-2004/MINSA. RCR1-1 El establecimiento de salud tiene documentado el proceso de referencias y contrarreferencias que\norganizado para referir pacientes y Norma técnica del sistema de realiza/recibe de acuerdo a la normatividad vigente.\nrecibir contrarreferencias. Oportunidad referencia y contrarreferencia de\nlos establecimientos del 0: No tiene documentado el proceso; 1: Lo tiene documentado pero no está acorde con la\nEficacia Ministerio de Salud. normatividad vigente; 2: Cumple con lo establecido.\nRCR1-2 El establecimiento de salud ha establecido coordinaciones con otros servicios de atención\nR.M. N° 516-2005/MINSA.\nambulatoria, con servicios extrainstitucionales locales, regionales y nacionales para garantizar la\n"Guías de prácticas clínicas en\natención posterior al alta.\nemergencia para el adulto".\n0: No ha establecido coordinaciones; 1: Ha establecido coordinaciones, pero no se cumplen; 2: Ha\nestablecido coordinaciones y se cumplen.\nRCR1-3 El establecimiento de salud ha establecido un mecanismo de seguimiento de pacientes referidos\nlas 24 horas, en caso no se haya producido la contrarreferencia efectiva.\n0: No se tiene mecanismo de seguimiento; 1: Tiene mecanismo, pero no las 24 horas; 2: Tiene un\nmecanismo y lo cumple.\nRCR1-4 El establecimiento de salud cuenta con formatos impresos para las referencias y\ncontrarreferencias disponibles durante el horario de atención en todos los lugares necesarios.\n0: No cuenta con formatos impresos para las referencias y contrarreferencias; 1: Sí cuenta, pero\nno están disponibles en los lugares necesarios; 2: Cumple con lo establecido.\nRCR.2 El establecimiento de salud está Oportunidad R.M. 751-2004 / MINSA. Norma RCR2-1 Se tiene un rol de personal a cargo del traslado de los pacientes y es de pleno conocimiento de los\norganizado para asegurar un traslado Técnica del responsables.\noportuno y seguro de los usuarios. Disponibilidad Sistema de Referencia y\nContrarreferencia de los 0: No se tiene rol de personal; 1: Se tiene rol, pero no es conocido por los responsables; 2:\nEficacia Establecimientos del Cumple lo establecido.\nR.M. 343 – 2005 / MINSA. RCR2-2 Se dispone de servicio de transporte operativo, equipado y disponible durante las 24 horas.\nTransporte Asistido de Pacientes 0: No se cuenta con servicio de transporte; 1: Se cuenta con servicio, pero no está equipado o\npor Vía Terrestre. disponible las 24 horas; 2: Cumple lo establecido.\nR.M. Nº 729-2003 SA/DM. La\natención integral compromiso de\ntodos-El modelo de atención\nRCR.3 Se aplican los procedimientos Oportunidad R.M. N° 343-2005/MINSA. RCR3-1 El personal de salud responsable de la tarea de referencia y contrarreferencia conoce, implementa\nestablecidos para la referencia y Reglamento para el Transporte y controla todos los aspectos críticos del proceso y establece las acciones para mejorarlos.\ncontrarreferencia de pacientes. Continuidad Asistido de Pacientes por Vìa\nTerrestre 0: El personal no conoce los aspectos críticos del proceso; 1: El personal los conoce, pero no los\nTrabajo en equipo implementa o no los controla; 2: Cumple con lo establecido.\nEfectividad Norma Técnica de Salud para el RCR3-2 Se cuantifica el porcentaje de casos referidos en que se aplicaron los criterios y procedimientos\nTransporte Asistido de Pacientes establecidos y el nivel es el esperado por la organización.\n0: No se cuantifica el porcentaje; 1: Se cuantifica, pero no se aplicaron criterios yi procedimientos\nR.M. Nº 729-2003 SA/DM. La o el nivel está por debajo de lo esperado; 2: Cumple con lo establecido.\ntodos-El modelo de atención RCR3-3 Se cuantifica el porcentaje de referencias de gestantes, puérperas y neonatos a un establecimiento\nintegral (MAIS). de mayor nivel de complejidad de acuerdo a las necesidades del usuario y en relacion con la\ncartera de servicios del establecimiento de salud.\n0: No se cuantifica el porcentaje de referencias; 1: Se cuantifica, pero no está de acuerdo a las\nnecesidades del usuario o no está en relación a la cartera de servicios, 2: Cuple con lo\nRCR3-4 Se cuantifica la relación porcentual entre referencias y contrarreferencias realizadas y el nivel es el\nesperado por la organización.\n0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica, pero el nivel está por debajo de lo esperado; 2: Cumple con lo\nMacroproceso 16: Gestión de Medicamentos (GMD)\nObjetivo y alcance: Evaluar si la organización suministra a los servicios de hospitalizacion, ambulatorios y otros, los medicamentos y productos solicitados y tiene un impacto directo en la seguridad de los pacientes\nGMD.1 El establecimiento está organizado Disponibilidad Decreto Supremo Nº 018-2001-SA GMD1-1 Las compras se programan sobre la base del petitorio nacional acorde al cuadro de necesidades\npara un manejo adecuado de los del Control de calidad y suministro de de los servicios y son autorizadas por el comité de compras de la institución.\nmedicamentos e insumos antes de Eficiencia información sobre medicamentos\nsu dispensación al usuario 0: No se realiza compras o no son sobre el petitorio nacional; 1: Se programan compras sobre el\nSeguridad R.M. N° 616-2003-SA/DM, que petitorio nacional pero no sobre la base del cuadro de necesidades o no son autorizadas por el\naprueba el Modelo de Reglamento Comité de compras; 2: Cumple con lo establecido.\nde Organización y Funciones de los GMD1-2 La farmacia cuenta con sistemas (SISMED 2.0 u otro) e informaciòn para la gestiòn (Kardex,\nHospitales informes de consumo en unidades y valores, según fuente de financiamiento, para\nmedicamentos y dispositivos mèdicos fungibles).\nR.M. N° 414-2005/MINSA, que\naprueba el "Petitorio Nacional de 0: No cuenta con sistemas; 1: Cuenta con sistema pero no con información para la gestión; 2:\nMedicamentos Esenciales Cumple con lo establecido.\nGMD1-3 El establecimiento realiza informe de consolidados diarios de despacho e informe mensual de\nR.M. Nº 1753-2002-SA/DM.-\nconsumo de medicamentos e insumos.\nAprueba Directiva del Sistema\nIntegrado de Suministro de\n0: No realiza informes; 1: Realiza el informe diario, pero no el informe mensual; 2: Cumple con lo\nMedicamentos e Insumos Médico-\nQuirúrgicos - SISMED\nGMD1-4 Los medicamentos son almacenados y conservados de acuerdo a las buenas prácticas de\nResolución Jefatural N° 335-90- almacenamiento.\nINAP/DNA "Manual Administración\nde Almacenes para el Sector Público 0: No cumple las buenas prácticas de almacenamiento; 1: Cumple parcialmente las buenas\nNacional". prácticas de almecenamiento; 2: Cumple con lo establecido.\nGMD1-5 Se cuenta con el Libro de Registro de Prescripcion de Narcóticos y sustancias controladas.\n0: No cuenta con libro; 1: Cuenta con libro pero no registra o registra parcialmente; 2: Cumple\nGMD.2 El establecimiento realiza acciones Disponibilidad R.M. N° 616-2003-SA/DM, que GMD2-1 El establecimiento de salud aplica y evalúa el cumplimiento de las normas de prescripción.\npara que la prescripcion y aprueba el Modelo de Reglalmento\ndispensación de los medicamentos e Eficiencia de Organización y Funciones de los 0: No aplica normas de prescripción; 1: Aplica las normas pero no evalúa su cumplimiento; 2:\ninsumos se brinde de manera segura Hospitales Cumple con lo establecido.\ny confiable Eficacia\naprueba el "Petitorio Nacional de\nGMD2-2 El establecimiento de salud aplica y evalúa el cumplimiento de las normas de dispensación.\n0: No aplica normas de dispensación; 1: Aplica las normas pero no evalúa su cumplimiento; 2:\nGMD2-3 Los errores en la dispensación de medicamentos son vigilados, registrados y corregidos por la\nautoridad competente del establecimiento\n0: No vigila la ocurrencia de errores en la dispensación; 1: Vigila errores de dispensación pero no\nlos registra o no los corrige; 2: Cumple con lo establecido.\nGMD2-4 El servicio de farmacia cuenta y aplica mecanismos de informacion al paciente en el marco de su\ncompetencia al momento de la dispensación\n0: No cuenta con mecanismos de información al paciente; 1: Cuenta con mecanismos pero no\nlos aplica; 2: Cumple con lo establecido.\nGMD2-5 Los errores de prescripción de medicamentos son registrados y corregidos por la autoridad\ncompetente del establecimiento.\n0: No registra errores de prescripción; 1: Registra los errores pero no son corregidos; 2: Cumple\nGMD.3 El establecimiento de salud vela por Accesibilidad Decreto Supremo Nº 018-2001-SA, GMD3-1 Se evalúa el porcentaje de coincidencias entre los items prescritos, dispensados, reportados,\nlos resultados de la gestión de del Control de calidad y suministro de stock registrado y stock real y es el esperado. El margen de consistencia es mayor al 99%.\nmedicamentos e insumos Eficacia información sobre medicamentos\nResolución Ministerial N° 055- 0: No se evalúa el porcentaje; 1: Se evalúa el porcentaje pero está por debajo de lo esperado; 2:\nSeguridad 1999-SA/DM, Norma Técnica de Cumple con lo establecido.\nGMD3-2 Se evalúa el porcentaje de prescripciones no atendidas y la adopciòn de medidas correctivas.\n0: No se evalúa el porcentaje de prescripciones no atendidas; 1: Se evalúa el porcentaje pero no\nse adoptan medidas correctivas; 2: Cumple con lo establecido.\nResolución Ministerial N° 585- GMD3-3 El establecimiento realiza el monitoreo de las existencias para cautelar el normostock y prevenir\n1999-SA/DM, Norma Técnica de el vencimiento de medicamentos e insumos.\nAlmacenamiento 0: No realiza el monitoreo de las existencias; 1: Realiza el monitoreo pero no establece medidas\nResolución Ministerial N° 014- de prevención del vencimiento; 2: Cumple con lo establecido.\n2002-SA, Lineamientos de la Política\ndel Sector Salud 2002-2012 GMD3-4 El establecimiento de salud garantiza la capacitacion del personal de farmacia acerca de los\nR.M. N° 616-2003-SA/DM, que procedimientos de farmacia en relación con los medicamentos.\naprueba el Modelo de Reglamento ESPECIFICO\nde Organización y Funciones de los SECTOR PUBLICO 0: Menos del 50% del personal de farmacia está capacitado; 1: Entre el 50% y 80% del\nHospitales personal está capacitado; 2: Más del 80% del personal está capacitado.\nR.M. N° 414-2005/MINSA, que GMD3-5 El establecimiento ha organizado la provisiòn para mantener el normostock de items necesarios\naprueba el "Petitorio Nacional de para el funcionamiento de servicios criticos (ej. emergencia, centro obstétrico).\nMedicamentos Esenciales ESPECIFICO\nSECTOR PUBLICO 0: El establecimientos no ha organizado la provisión; 1: Ha organizado la provisión pero no de\ntodos los servicios criticos; 2: Cumple con lo establecido\nMacroproceso 17: Gestión de la información (GIN)\nObjetivo y alcance: Evaluar si se cuenta con evidencia permanente y organizada para facilitar las decisiones de los trabajadores de la organización basadas en la integracion de la información clínica y administrativa originada por los\nGIN.1 El establecimiento de salud Disponibilidad Ley Nº 27806, Ley de GIN1-1 El establecimiento de salud identifica las necesidades de información de todos los procesos asistenciales y administrativos con\npromueve una gestión Transparencia y Acceso a la participación del personal de las áreas respectivas.\nintegral de la información. Oportunidad Información Pública\nR. M. Nº 825-2005/MINSA, 0: El establecimiento no identifica las necesidades; 1: Identifica las necesidades, pero no con participación del personal de las\nDirectiva que establece el áreas respectivas; 2: Cumple con lo establecido.\nprocedimiento de atención de GIN1-2 El establecimiento de salud identifica anualmente las necesidades de equipamiento para el óptimo funcionamiento del sistema\nsolicitudes sobre acceso a la informático y esta incluido en el plan anual de adquisiciones.\nR.M. Nº 616-2003-SA/DM, 0: No se identifica las necesidades de equipamiento;1: Se identifica necesidades pero no está en el plan anual de adquisiciones;2:\nque aprueba el Modelo de Se identifica necesidades y están en el plan.\nGIN1-3 El establecimiento de salud cuenta con un sistema de acopio manual y/o automatizado de información el cual es conocido por el\n0: Menos del 50% del personal lo conoce; 1: Del 50% al 80% del personal lo conoce; 2: Más del 80% del personal lo conoce.\nGIN1-4 El establecimiento de salud cuenta con sistemas de información que aplican los descriptores nacionales de medicamentos,\ncodificación CIE X, CIP (procedimientos) y otras codificacones oficiales para el sector salud.\n0: No cuenta con sistemas de información para medicamentos;1: Cuenta con sistema de información pero no aplica descriptores o\nsolamente para alguno de ellos; 2: Cumple con lo establecido.\nGIN1-5 El establecimiento de salud tiene personal capacitado durante el último año, para llevar a cabo las actividades de la gestión de la\n0: Menos del 60% ha sido capacitado durante el último año; 1: Del 60% al 90% han sido capacitado; 2: Más del 90% del personal\nha sido capacitado.\nGIN1-6 El establecimiento de salud cuenta con procedimientos documentados que describe las fases de captura, el análisis, la transmisión,\nla difusión, el almacenamiento, la conservación y la depuración de la información.\n0: No cuenta con procedimientos documentados;1: Cuenta con procedimientos pero no para todas las fases;2: Cumple con todo lo\nGIN1-7 Existe y se implementa un sistema de gestión de la información que considera todos los aspectos descritos en el procedimiento\n0: No existe un sistema de gestión de la información;1: Existe el sistema pero no está implementado; 2: Existe el sistema y está\nGIN1-8 La unidad responsable de la gestión de la información monitorea la información de todas las unidades orgánicas y funcionales de la\n0: Monitorea la información de menos del 60% de las unidades orgánicas y funcionales;1: Monitorea del 60% al 90% de las\nunidades; 2: Monitorea mas del 90% de las unidades.\nGIN.2 El establecimiento de salud Disponibilidad Ley Nº 27806, Ley de GIN2-1 El establecimiento de salud tiene definido mecanismos para la identificación de los aspectos críticos de la gestión de la información\nrealiza sistemáticamente el Transparencia y Acceso a la y son fuente para la elaboración de proyectos de mejora continua de la información.\nanálisis de la veracidad, Oportunidad Información Pública\nconfiabilidad y la oportunidad R. M. Nº 825-2005/MINSA, 0: El establecimiento no tiene mecanismos para la identificación de aspectos críticos;1: Tiene mecanismos definidos, pero no son\nde la información. Directiva que establece el fuente para la elaboración de proyectos de mejora;2: Cumple con lo establecido.\nprocedimiento de atención de GIN2-2 El establecimiento cuenta y aplica un método formal y permanente de gestión de la información (recolección, procesamiento y\nsolicitudes sobre acceso a la análisis y evaluación de los resultados).\n0: El establecimiento no cuenta con método para la gestión de la información;1: Se cuenta con método, pero no se aplica o no es\npermanente; 2: Cumple con lo establecido.\nGIN.3 El establecimiento de salud Trabajo en equipo Ley Nº 27806, Ley de GIN3-1 Se implementan en la organización mecanismos de difusión de la información y retroalimentación.\npromueve la cultura de la Transparencia y Acceso a la\ntoma de Información Pública 0: No existen; 1: Existen mecanismos de difusión, mas no de retroalimentación; 2: Cumple con lo establecido.\ndecisiones basada en R. M. Nº 825-2005/MINSA, GIN3-2 Los servicios generan espacios participativos de análisis de información y son documentados.\ninformacion. Directiva que establece el\nprocedimiento de atención de 0: Los servicios no generan espacios de análisis de información;1: Generan espacios, pero no son participativos o no son\nsolicitudes sobre acceso a la documentados; 2: Cumple con lo establecido.\nGIN3-3 El establecimiento de salud cuenta con un espacio donde se muestra la información relevante y actualizada de los proyectos de\nmejora continua de la información.\n0: No existe; 1: Se cuenta con el espacio, pero la información no está actualizada;2: Se cumple con lo todo establecido.\nGIN3-4 Se identifican semestralmente las percepciones del usuario interno (en los niveles operativo, táctico y estratégico) acerca del\n0: No se identifica las percepciones del usuario interno;1: Se identifican las percepciones pero no semestralmente;2: Cumple con\nMacroproceso 18: Decontaminacion, Limpieza, Desinfeccion y Esterilizacion (DLDE)\nObjetivo y alcance: Evaluar si los procedimientos de decontaminacion, limpieza, desinfección y esterilización de materiales, equipos, enseres y ropa, así como las instalaciones, permiten minimizar los riesgos de contaminación y\nde infecciones intrahospitalarias, aplicando medidas de seguridad como: bioseguridad, precauciones estándares y de salud ocupacional en forma oportuna y eficaz.\nDLDE.1 El establecimiento de salud se Seguridad R.M. Nº 510-2005. Manual de Salud DLDE1-1 Se cuenta con un manual de desinfección y esterilización acorde a su categoría y es conocido por el\norganiza para aplicar medidas de Ocupacional personal de todas las áreas responsables de esta proceso.\ndecontaminacion, limpieza, Disponibilidad\ndesinfección y esterilización de R.M. Nº 179-2005/MINSA, que 0: No cuenta con manual ni guía o no está adecuado a su categoría;1: Se cuenta con manual/guía\nmateriales, equipos, enseres e aprueba la Norma Técnica de pero no es conocido por todo el personal o solo uno de ellos2: Cumple con lo establecido.\ninstalaciones. Vigilancia Epidemiológica de las\nInfecciones Intrahospitalarias. DLDE1-2 El establecimiento cuenta con una guía actualizada que describe los procedimientos de limpieza y\ndesinfección de los ambientes físicos destinados al paciente, los enseres de cama, la ropa de\nRM N° 217-2004/MINSA Manejo de pacientes y del personal de áreas de riesgo y es conocido por todo el personal.\n0: El establecimiento no cuenta con guía actualizada;1: Cuenta con guía pero no es conocido por\nR.M. N° 1472-2002-SA/DM Manual de todo el personal 2: Cumple con lo establecido.\nHospitalaria: Minsa/OGE/ Vigia\nDLDE1-3 El establecimiento tiene centralizado los procesos de limpieza, desinfección y esterilización de\n0: El establecimiento no tiene centralizado los procesos; 1: NO VALIDO; 2: Cumple con lo\nDLDE.2 Se realizan los procesos de Eficacia R.M.Nº 510-2005. Manual de Salud DLDE2-1 El personal que manipula equipos y material usado se encuentra protegido según medidas\ndecontaminacion, limpieza, Ocupacional establecidas.\ndesinfección, empaque, Eficiencia\nesterilización, almacenamiento y R.M. Nº 616-2003-SA/DM, que 0: Está protegido menos del 50% del personal; 1: Entre el 50% al 90% del personal está protegido;\ndistribución de los materiales de Seguridad aprueba el modelo de ROF de 2: Están protegidos más del 90%.\nacuerdo con normas Hospitales NORMA TÉCNICA N° 015 DLDE2-2 El personal en cada servicio clasifica y realiza la descontaminación y/o limpieza de los materiales,\nestablecidas. - MINSA / DGSP - V.01 Manual de equipos usados de acuerdo con lo establecido en el manual de desinfección, esterilización y la\nBioseguridad. norma de salud ocupacional.\n0: El personal no clasifica o no realiza la descontaminación del material y/o equipo usado;1: El\npersonal clasifica y realiza la descontaminación pero no de acuerdo a lo establecido en el manual;\n2: Cumple con lo establecido.\nR.M. N° 179-2005/MINSA Norma DLDE2-3 Se empaca y esteriliza el material/equipo de acuerdo con los procedimientos establecidos.\nTécnica de Vigilancia Epidemiológica\nde las infecciones intrahospitalarias. 0: No se cumple con los procedimientos establecidos o solamente se empaca el material y/o\nequipo; 1: Se empaca y esteriliza el material/equipo, pero no de acuerdo con los procedimientos;2:\nDLDE2-4 El establecimiento aplica controles físicos, químicos y biológicos en la esterilización de materiales y\n0: El establecimiento no aplica controles o aplica uno de ellos; 1: Se aplica al menos dos controles;\n2: Se aplican los tres controles.\nDLDE2-5 Se establece un sistema de control de daños, pérdidas de materiales y equipos en cada área de\nesterilización y se registra en cada procedimiento de esterilización.\n0: No se tiene sistema de control o solamente en algunas áreas;1: Se tiene sistema, en todas las\náreas pero no registra cada procedimiento;2: Cumple con lo establecido.\nDLDE2-6 Se establece un sistema de control de pérdidas y deterioros innecesarios de enseres de cama y\nropa y se aplica en cada procedimiento.\n0: No se ha establecido un sistema de control;1: Hay sistema de control, pero no se aplica; 2:\nDLDE.3 Se realizan los procesos de Seguridad Ley Nº 26842, Ley General de Salud DLDE3-1 El personal que realiza la recolección y lavado de la ropa y enseres está debidamente protegido de\nlimpieza y tratamiento de enseres acuerdo con la norma de salud ocupacional.\nde cama y ropa de pacientes y Eficacia R.M.Nº 510-2005. Manual de Salud\npersonal de acuerdo con Ocupacional 0: Está protegido menos del 60% del personal; 1: Está protegido entre el 60% a 90%, 2: Está\nprocedimientos establecidos. Trabajo en equipo protegido má del 90% del personal.\nR.M. Nº 616-2003-SA/DM, que DLDE3-2 Existe un procedimiento especial para el tratamiento de la ropa contaminada que es de\naprueba el modelo de ROF de conocimiento del personal de lavandería.\nHospitales NORMA TÉCNICA N° 015\n- MINSA / DGSP - V.01 Manual de 0: No existe procedimiento; 1: Existe el procedimiento, pero no lo conoce todo el personal;2:\nBioseguridad Cumple con lo establecido.\nDLDE3-3 Se cuantifica el porcentaje de reclamos y quejas sobre el servicio de lavandería por problemas en la\nR.M. N° 179-2005/MINSA. Norma\nentrega, oportunidad (entre otros atributos) de los enseres de cama y ropa y se toman acciones\nde las infecciones intrahospitalarias.\n0: No se cuantifica el porcentaje de reclamos; 1: Se cuantifica, pero no se toman acciones\ncorrectivas; 2: Cumple con lo establecido.\nDLDE3-4 Se realiza el almacenamiento de los enseres de cama y ropa de acuerdo con las normas vigentes.\n0: No se conocen las normas; 1: Conoce las normas, pero no se realiza el almacenamiento de\nacuerdo a éstas, 2: Cumple con lo establecido.\nDLDE.4 Se realiza la limpieza de las Comodidad R.M. Nº 510-2005. Manual de Salud DLDE4-1 El personal de limpieza está debidamente vestido y protegido según las medidas de bioseguridad y\ninstalaciones del establecimiento Ocupacional la norma de residuos sólidos.\nde acuerdo con normas Eficacia\nespecíficas. R.M. N° 217-2004/MINSA Manejo de 0: Menos del 60% está vestido y protegido; 1: Está vestido y protegido entre el 60% a 90%; 2: Está\nseguridad Residuos Sólidos Hospitalarios vestido y protegido más del 90%\nNORMA TÉCNICA N° 015 - MINSA / DLDE4-2 El establecimiento cuenta y aplica procedimientos establecidos de segregación, acopio y\nEfectividad DGSP - V.01 Manual de Bioseguridad disposición final de residuos sólidos.\nDisponibilidad 0: No cuenta con procedimientos para el manejo de residuos sólidos;1: Cuenta con procedimientos\npero no los aplica o los aplica parcialmente para una de las fases;2: Cumple con lo establecido.\nR.M. N° 179-2005/MINSA Norma DLDE4-3 La unidad de epidemiología y saneamiento ambiental y/o comité de infecciones intrahospitalarias\nTécnica de Vigilancia Epidemiológica y/o personal de enfermeria participa(n) activamente en la elaboración y supervisión de aplicación de\nde las infecciones intrahospitalarias. las normas de limpieza.\n0: No participa(n); 1: Participa(n) solamente en la elaboración; 2: Participa(n) en la elaboración y\nDLDE4-4 Se cuantifica la percepción de los usuarios (interno y externo) respecto a la limpieza del\nestablecimiento de salud y se implementtan acciones para su mejora.\n0: No se cuantifica la percepción de los usuarios; 1: Se cuantifica la percepción, pero no se\nimplementan acciones de mejora; 2: Se cuantifica y se implementan acciones.\nMacroproceso 19: Manejo del Riesgo Social (MRS)\nObjetivo y alcance: Evaluar si la organización está orientada a brindar servicios de salud a las poblaciones de riesgo social bajo los atributos de accesibilidad y continuidad.\nMRS.1 El establecimiento de salud está Disponibilidad R.M. Nº 616-2003-SA/DM, que MRS1-1 El establecimiento de salud cuenta con un único sistema de evaluación socioeconómica de los\norganizado y cuenta con mecanismos aprueba el modelo de ROF de ESPECÍFICO usuarios que se implementa en todos los puntos de entrada de los usuarios las 24 horas del día.\npara realizar de forma confiable la Accesibilidad Hospitales PARA\nevaluación socioeconómica de los PÚBLICO 0: No cuenta con un sistema de evaluación socioeconómica; 1: Cuenta con sistema pero no está\nusuarios. Continuidad D.S. N° 016-2002-SA Reglamento de MINSA disponible en todos los puntos de entrada de los usuarios o no está disponible las 24 horas; 2:\nla Ley N° 27604 modifica la Ley Cumple con lo establecido.\nGeneral de Salud N° 26842, respecto\nde la obligación de los MRS1-2 El establecimiento de salud programa y realiza mensualmente controles de calidad de las fichas de\nestablecimientos de salud ESPECÍFICO evaluación socioeconómica.\na dar atención médica en caso de PARA\nemergencias y partos PÚBLICO 0: No realiza control de calidad de las fichas de evaluación socioeconómica; 1: Realiza control de\nMINSA calidad pero no de acuerdo a lo programado2: Cumple con lo establecido.\nR.M. Nº 436-2006/MINSA,\nReglamento para el pago de tarifa MRS1-3 El servicio social cuenta con servicio de Internet para realizar cruces de información de los\nmixta del SIS ESPECÍFICO usuarios con ESSALUD y RENIEC.\nPÚBLICO 0: No cuenta con internet; 1: Cuenta con internet pero no hace cruce de información de los\nMINSA usuarios de ESSALUD y RENIEC; 2: Cumple con lo establecido.\nMRS1-4 El establecimiento de salud realiza las evaluaciones socioeconómicas a los usuarios de consulta\nexterna, emergencias, apoyo diagnóstico y hospitalización.\n0: Sólo realiza las evaluaciones socioeconómicas en alguna de ellas; 1: Realiza en todos los\nservicios menos en uno; 2: Realiza evaluaciones en todos los servicios listados.\nMRS.2 El establecimiento de salud destina Eficacia D.S. N° 016-2002-SA Reglamento de MRS2-1 El establecimiento de salud cuenta con mecanismos de financiamiento para la atención de la\nrecursos financieros para la atención la Ley N° 27604 modifica la Ley ESPECÍFICO población pobre y en extrema pobreza y éstos se aplican.\nde casos especiales y de extrema Eficiencia General de Salud N° 26842, respecto PARA\npobreza. de la obligación de los PÚBLICO 0: El establecimiento no cuenta con éstos mecanismos; 1: Cuenta con mecanismos pero no los\nAccesibilidad establecimientos de salud MINSA aplica o los aplica parcialmente; 2: Cuenta con mecanismos y los aplica\na dar atención médica en caso de\nMRS2-2 Las tarifas del establecimiento de salud se adecúan a los lineamientos de política tarifaria del\nOportunidad emergencias y partos\nR.M. N° 246-2006/MINSA PÚBLICO 0: Las tarifas del establecimiento no se adecúan; 1: Las tarifas se adecúan parcialmente a la\nLineamientos de política tarifaria en el MINSA\npolítica tarifaria del MINSA; 2: Cumple con lo establecido\nDocumente similare cu Listado_Estandares_Acreditacion_ES-II-2.pdf\nTesis Cajamarca Epidemiología\nGestion de Calidad Pronacs\nInforme autoevaluacion Hosp. SJL 2013.pdf\n“Normas Específicas Para Entidades Acreditadoras\nRETOS MEDICO MODERNO\nBalance Score Care Herramienta Organizacional\nJenny Fontalvo Carrillo\nCuadro de Mando Integral Megasalud\nCaren Yovalieht Lagos Castillo\nCONSULTORÍA ACREDITACIÓN 16.docx\nAdministración de La Salud en Venezuela\nCONSULTORÍA ACREDITACIÓN 22.docx\n1 Articulo Para Realizar Resumen Seminario de Tesis II\nTesis Administracion - Izarra y Ponce\nInforme de Pasantias Karol Iparraguirre\nYorgelys Rumbos Castilian\n17 Drfioravanti Auditoria de Procesos i\nG2-S4-Costos de Calidad y No Calidad -g1\nDinero Móvil Metodología Para La Evaluación de Rie... ---- (Pg 2--15)-1\nkarla j diaz\nCalidad de Atención en Salud en El Área de Parto Del Hospital\nHospital Jerusalem Ppt\nMai multe de la Juanjo1976\nInspección de Botiquines oficina San Isidro\nProtocolo HAM 2019 a cotizar.xlsx\nICC-SST-D001-Anexo 2 Metas y Objetivos Programa Salud 2018\nHumanización en La Atención JMR\nInspección de Botiquines\nIndicadores Gestión Clínica.pdf\nAnálisis del trabajo y de las demandas de la tarea\nGestion Clinica Hospitalaria\nCIME Hipoacusia Por Exposición a Ruido\nMejora de La Calidad de Un Hospital Peru\nRiesgo Con Escaleras\nROMAN URUEÑA URUEÑA\nClase2 Proceso Administrativo\nAnálisis Sobre Los Efectos de La Inundación\nDayana García Pereira\nfilosofia semana 6 .docx\nPlan de Trabajo Para La Elaboración de Expedientes Tecnicos (1) (1)\nTorrejón de Ardoz Ordenanza Reguladora de La Tenencia y Protección de Los Animales Domésticos\nPerfil Valorativo (Autosaved)\nTransformada de Fourier en Modo Radix