EcoOcéanos: ¡EXIGIMOS AL MINISTERIO LA PARALIZACIÓN DE GRANADILLA!\n¡EXIGIMOS AL MINISTERIO LA PARALIZACIÓN DE GRANADILLA!\nNuestra organización, EcoOcéanos, ha remitido escrito al Ministerio de Medio Ambiente exigiendo la inmediata paralización de las obras del proyecto portuario de Granadilla. Es el segundo escrito que se remite en mes y medio en este sentido. En esta ocasión, centramos nuestra demanda en la grave situación de los sebadales. En el siguiente vídeo, nuestra compañera Marisa Álvarez explica el contenido de dicho escrito.\nA la permanente petición de la comunidad científica exigiendo la protección de la seba como especie y de los sebadales como hábitat (petición que el Ministerio ha ignorado), por la evidente regresión que están sufriendo, hay que sumar ahora la grave situación de los sebadales canarios, puesto que un alga tóxica está eliminándolos. Este alga está, de momento, afectando a las Islas Orientales, pero la virulencia con que está atacando tiene alarmada a los especialistas marinos.\nEl sebadal de Granadilla, tal como se ha manifestado reiteradamente, es de lo más importantes de Canarias. Probablemente el segundo, tras el de sotavento de Fuerteventura, que es uno de los que se está viendo afectado por este alga. El proyecto portuario se sitúa justo en medio del sebadal de Granadilla, que se desarrolla durante 10 kms. (desde Tajao hasta El Médano), por lo que las actuales obras están dinamitando el “corazón” de dicho sebadal.\nA esta situación dramática se suma el hecho de que se están vertiendo camiones y camiones de tierra pura a diario, en vez de piedra seca, que es a lo que están obligados. Esta tierra está produciendo una dispersión de materiales finos hasta kilómetros de distancia de donde se están ejecutando las obras. Cuando este material fino disperso por las corrientes se deposita en el fondo, produce el asfixiamiento y muerte de los sebadales y, por tanto, la desaparición de los cientos de especies que dependen de esta planta.\nEn el siguiente vídeo, demostramos que se está arrojando al mar simplemente tierra, y las graves consecuencias que esto está teniendo en la zona.\nPor último, recordamos al Ministerio que según lo que ellos mismo establecieron en la Declaración de Impacto Ambiental de febrero de 2003, los promotores están obligados a trasplantar el doble de sebadal que se está viendo afectado, hecho que no sólo no se está efectuando, sino que todos los proyectos experimentales de trasplante han fracasado.\nEs por todo esto, junto con otras barbaridades que ha acometido el Ministerio durante los más de diez años en los que se ha intentando impulsar desde esa administración un proyecto que totalmente ilegal, por lo que desde EcoOcéanos estamos valorando denunciar penalmente al Ministerio, ya que ha sido cómplice y facilitador de esta obra, en vez de haber propiciado el cumplimiento estricto de la ley ambiental, tal como es su función.\nPerséfone 22 noviembre, 2011\nEs increible el trabajo que realizais.\nDe verdad que no me entra en la cabeza que advertencias como la vuestra caigan una y otra vez en saco roto.\nAún así, no os desanimeis NUNCA. Juntos haremos más fuerza.


CARTA EQUIPO DE EDUCACIÓN INFANTIL :: C-e-i-p-escultor-cesar-molina-megias\nCARTA EQUIPO DE EDUCACIÓN INFANTIL\nEn primer lugar, comentaros que estamos valorando muy positivamente el trabajo que están haciendo los niños y niñas con vuestra imprescindible colaboración. Somos conscientes del enorme esfuerzo que estáis haciendo por seguir nuestras indicaciones, dedicando un tiempo que a veces es difícil de conseguir entre multitud de problemas y circunstancias personales variopintas.\nEstamos intentando proponerles a nuestros alumnos y alumnas actividades que les motiven, que sean fáciles de hacer, que refuercen lo trabajado a lo largo del curso, que estén acordes con la metodología de nuestra etapa educativa, con la manera de trabajar en clase: manipulando, jugando, divirtiéndose, ... aunque es complicado, máxime en una etapa como la nuestra en la que el contacto personal y la cercanía son tan importantes.\nNos gustaría que fuerais conscientes de que la educación infantil es una etapa con una identidad, características y formas de hacer propias que son las que planteamos en nuestras actividades. Nuestro objetivo no es preparar para otra etapa, es desarrollar TODAS las capacidades de los niños y niñas: afectivas, sociales, motrices y cognitivas. No nos centramos sólo en las cognitivas, todas son importantes y de ahí partimos a la hora de ofreceros las propuestas para hacer con vuestros hijos e hijas.\nPara llevar a cabo de la mejor y más objetiva manera posible la evaluación del trimestre (en consonancia con las Instrucciones emitidas por parte de la Viceconsejería de Educación y Ciencia y con las orientaciones por parte de la inspección educativa) necesitamos que nos enviéis, como bien estáis haciendo la mayoría, periódicamente imágenes, vídeos o comentarios vuestros en los que nos vayáis poniendo al día de cómo llevan a cabo las actividades planteadas por nuestra parte, dificultades que pueden plantear las mismas, dudas... para que veamos la evolución de los niños/as, podamos adaptarlas a aquellos/as que lo necesiten, ofreceros alternativas, sugerencias, etc.\nYa sabéis que nuestros correos electrónicos están a vuestra disposición para cualquier cosa relativa al aprendizaje de vuestros hijos e hijas, a los que, por otra parte, echamos muchísimo de menos.


La noticia se estrctura en tres elementos: - ppt descargar\nPublicada porNovio Salto Modificado hace 8 años\nPresentación del tema: "La noticia se estrctura en tres elementos:"— Transcripción de la presentación:\n1 La noticia se estrctura en tres elementos:\n2 Es el medio para ordenar la respuesta a las 6 W\nDe manera clara Jerárquica Inmediatamente inteligible\n3 La redacción de la noticia\nSe divide en dos elementos: LEAD CUERPO\n4 El lead es el núcleo esencial de la noticia\nCuenta lo esencial de la noticia: ha de ser ORDENADO Y CLARO Debe captar la atención: ha de ser ATRACTIVO Generalmente responde a dos de las 6 W: QUE y QUIÉN\n5 El lead no es un resumen sino una síntesis\nSu función es: dar cuenta INMEDIATA y CLARA de lo FUNDAMENTAL de la noticia. INTERESAR para que el público siga leyendo o sintonizando\n6 Cualidades del lead SINTETICO, CLARO, DIRECTO y con GRAN ECONOMIA DE LENGUAJE ATRACTIVO\n7 Cualidades del lead Para conseguirlo hay que utilizar VERBOS DE ACCIÓN O MOVIMIENTO. Voz ACTIVA en lugar de pasiva. Plantear HECHOS CONCRETOS Y DIRECTOS PERSONALIZAR AL MÁXIMO. Las noticias siempre tienen protagonista.\n8 Cualidades del lead Utilizar ORACIONES AFIRMATIVAS, salvo que la noticia esté en la negación.\n9 Funciones del lead El lead CUENTA LA NOTICIA. Suministra la información fundamental pero no la agota necesariamente. El lead cuenta la noticia, EL CUERPO LA EXPLICA\n10 El lead en los distintos medios\nEn prensa impresa, el lead es EL PRIMER PARRAFO de la información En medios audiovisuales, es LA INTRODUCCION o INTRO que sigue al titular o la ráfaga de titulares. El lead existe en todos los géneros, no sólo el informativo. Su estilo es el propio del género en el que se sitúa.\n11 Diversos tipos de leads\nDe noticia simple (un solo hecho) De noticia múltiple (más de un hecho) De noticias de sumario El que condensa en una sola frase múltiples hechos y luego los pormenoriza El directo, que contesta qué y quoén El diferido, que no necesariamente contesta a esto (noticias de creación)\n12 Diversos tipos de lead Lead descriptivo, que introduce a una situación\nDescargar ppt "La noticia se estrctura en tres elementos:"


Conductores y ayudantes de DAFRON recibieron capacitación para atender feligreses durante la JMJ - Chiriquí\nConductores y ayudantes de DAFRON recibieron capacitación para atender feligreses durante la JMJ\nCon la finalidad de ofrecer un buen trato a los cientos de personas que cruzarán la frontera de Panamá con Costa Rica, para la celebración de la Jornada Mundial de la Juventud (JMJ); directivos de la empresa de transporte David-Frontera (DAFRON S.A.) brindaron capacitación a conductores y ayudantes de la ruta, de la atención y sobre todo el servicio a los visitantes.\nFroilán Enrique Matus, presidente de la empresa Dafron S.A., manifestó que “es importante que los conductores y ayudantes conozcan el rol que deben desempeñar para los días de la JMJ, con la llegada del Papa Francisco a Panamá, ya que la empresa de transporte moviliza personas de Paso Canoas a David”.\n“Es un compromiso brindar el buen servicio a los cientos de usuarios que ad a diario utilizan el transporte, somos una imagen en Chiriquí, por lo tanto tenemos el deber de dar lo mejor”, acotó Matus.\nAñadió que, “se tomarán medidas enérgicas, de aquellas unidades que eleven la tarifa a los turistas que desconocen el precio de la ruta; Chiriquí espera a miles de feligreses donde un gran porcentaje utilizarán el transporte David-Frontera”, concluyó el presidente de la ruta DAFRON.\nLos transportistas se capacitaron para atender bien a los peregrinos.\nCon la celebración de la Jornada Mundial de la Juventud, en Chiriquí se estima que 300 mil feligreses crucen la frontera de Panamá con Costa Rica.\nTags atención a feligreses Capacitan a conductores y ayudantes Costa Rica DAFRON S.A. David-Frontera Froilán Matus JMJ Jornada Mundial de la Juventud Panamá Papa Francisco servicio de transporte\nTras ser atropellado, ocelote se recuperó y fue liberado\nInicia rehabilitación de camino en La Victoria en Barú\nEl país acumula 5 mil 810 defunciones; 570 han sido en Chiriquí


FRANCIA/PARÍS: CONOCE MÁS SOBRE EL PIANISTA PAUL STAÏCU – AG INFORMACION\nHace 30 años, el Muro de Berlín se derrumbó, Europa del Este estaba hirviendo y Paul huyó de su Rumanía natal. Un pianista virtuoso, navega por este tragicómico tumulto y se propone interpretar su destino en Occidente.\nEn una autobiografía humorística y musical, Paul Staïcu pone en escena la historia de la vida de un pianista: la suya propia. Dedicado al piano clásico desde muy joven, formado en la dura escuela rumana, criado junto al jazz en la mayor clandestinidad, Paul vivió su adolescencia en la Bucarest del régimen de Ceausescu. Luego viene su increíble fuga, asilo político, el Conservatorio de París y sus inicios en la vida profesional.\nCopiosamente premiado en los dos países que le son propios. Paul Staïcu toma una mirada sincera en un curso atípico que ilustrará interpretando, con la brillantez que lo conocemos, música de todos los ámbitos de la vida.\nElton John, Prokofiev, Led Zeppelin, Addinsell, Lalo Schiffrin, Mozart, Beethoven, Trénet, DInicu, Boney M, Liszt, Debusssy, Piazzola, Ravel, Eroll Garner, Bach, Ten CC, Chopin, Claude François, Oscar Peterson, Schumann, Bobby Mc Ferrin, Paul Staïcu y muchos otros …\nPara este viaje iniciático a la tierra del piano, dirigido a curiosos, músicos o no, Paul Staïcu establecerá una interactividad constante con el público.\nAyuntamiento del cuarto distrito\n2 lugar Baudoyer\nmiércoles, jueves, viernes, sábado, domingo de 16:00 a 17:15 horas\ny miércoles, jueves, viernes, sábado, domingo de 19:00 a 20:15 horas\n2 a 6 de septiembre de 2020:\nmiércoles, jueves, viernes, sábado, domingo 11:30 a.m. a 12:45 p.m.\ny miércoles, jueves, viernes, sábado, domingo 4:30 p.m. a 5:45 p.m.


Macat® TAM-2 Betaína\nMacat® AEC-8964 es una mezcla activa de ácido carboxílico de éter de alcohol mixto al 87%. Macat® AEC-8964 es una mezcla de tensioactivo aniónico concentrado de baja formación de espuma con propiedades hidrotrópicas y de alta dispersión, ideal para su uso en aplicaciones HI&I.\nMacat® AO-8 es óxido de octil dimetilamina activo al 30% en agua. Macat® AO-8 es una química no iónica versátil que se puede utilizar en una amplia variedad de aplicaciones y mercados.\nMacat® AO-8-40 es un óxido de octil (C40) dimetilamina activo al 8% en agua. AO-8-40 es un agente de acoplamiento y humectación de baja espuma eficaz que es estable al hipoclorito y al ácido.\nMacat® CAP-HS es un 50% de sólidos, coco (C12) amidopropil hidroxisultaína en agua. CAP-HS es un agente humectante y detergente eficaz, excelente estabilizador de espuma y es estable en sistemas fuertemente ácidos y alcalinos.\nMacat® LCB es una lauril cetil (C12 / 16) dimetil betaína en agua. La calidad excepcional de Macat® Alkyl Betaines permite su uso en una amplia gama de mercados y aplicaciones.\nMacat® LFB es un 30% de amidopropil dimetil glicina (betaína) caprílico / cáprico (C8 / 10) activo en agua. Macat® LFB tiene una calidad y suavidad excepcionales que permiten su uso en una variedad de mercados y aplicaciones. Cuidado personal, HI&I, así como otros.\nMacat® LHS es un 42% activo / 50% de sólidos, lauril (C12) hidroxisultaína en agua. LHS es un agente humectante y detergente eficaz, excelente estabilizador de espuma y es estable en sistemas fuertemente ácidos y alcalinos.\nMacat® MCO es un óxido de dimetilamina miristil / cetil (C30 / 14) activo al 16% en agua. MCO proporciona control de viscosidad y es un excelente refuerzo de espuma y cortador de grasa que es estable al cloro y al ácido.\nMacat®MCO-20 es un óxido de dimetilamina de miristilo/cetilo (C20/14) activo al 16 % en agua. MCO brinda control de la viscosidad y es un excelente potenciador de espuma y cortador de grasa que es estable al cloro y al ácido.\nMacat® RA-600 es la forma ácida de una mezcla compleja de ésteres mono y difosfato sobre un etoxilato de alcohol alifático. RA-600 es un agente humectante, espumante, detergente y emulsionante eficaz. Suministrado en forma de ácido libre, RA-600 es soluble en agua, éteres de glicol, queroseno y aceite mineral.\nMacat® TAM-2 Betaine es un 35% de sólidos, sebo (C18) dihidroxietil betaína en agua. Macat® Alkyl Betaines son surfactantes de iones híbridos clásicos con buen desempeño de detergencia y acoplamiento, con una suavidad excepcional para la piel.\nMacat® Ultra CDO es un óxido de coco (C30) amidopropil dimetilamina activo en agua al 12%. Ultra CDO es un agente humectante eficaz, potenciador de espuma excepcional, cortador de grasa y espesante de pH bajo.\nMacat® Ultra CG es un tensioactivo de cocamidopropil betaína de espuma suave que genera una viscosidad excelente con tensioactivos aniónicos en formulaciones líquidas. Las características de detergencia y formación de espuma generalmente no se ven afectadas por el agua dura. Macat® Ultra CG puede agregar humectación a muchas formulaciones.\nMacat® Ultra LMDO es un óxido de lauril (C30) amidopropil dimetilamina activo al 12% en agua. Ultra LMDO es un agente humectante eficaz, potenciador de espuma excepcional, cortador de grasa y espesante de pH bajo.


Ficha del comunitario Ángel Muñoz (angelicomz) | Comunidad Biker MTB\nFicha del comunitario Ángel Muñoz (angelicomz)\nJugar al fútbol, jugar al ordenador y fotografiar aviones!\nOrbea Alma (Review)\nSoy Ángel Muñoz, un joven comunitario de El Esparragal, en Murcia, que conocí esta gran Comunidad gracias a un amigo y ahora estoy muy orgulloso de formar parte de esto.\nEmpecé saliendo una vez con mi hermano por el Coto Cuadros e hice unos 20 km, por lo que me creía todo un pro. Seguí practicando este deporte poco a poco, los fines de semana, compaginándolo con los estudios.\nAl final ha acabado siendo mi deporte más practicado junto con el fútbol, y la verdad es que ahora que lo pienso no me arrepiento de haber hecho aquella salida con mi hermano.\nEn apenas seis meses que llevo practicándolo y cuatro en la Comunidad, ha hecho que conozca a muy buenas personas. A veces te encuentras con que no tienes ganas de coger la bici, pero piensas en las experiencias que pasas con ellos y te subes a la bici volao.\nArtículos: 5, nuevos temas en el foro: 52, respuetas en foro: 293, comentarios en artículos: 47, artículos votados: 2


Paco Recuero, el director de marketing de Burger King que devalúa su propia marca\njueves, 26 mayo 2022 10:25\nLa última campaña de Burger King ha puesto en el foco mediático a Paco Recuero. Se trata de el jefe de marketing de la cadena de comida rápida y responsable de la publicidad instalada en Sevilla durante la Semana Santa. Y es que, parece ser que se le fue la mano con la creatividad y utilizó distintas tradiciones de la religión católica para diseñar la campaña que se instaló durante dichas festividades. La publicidad consiguió levantar un sin fin de críticas y peticiones de boicot por utilizar la religión cristiana para intentar vender hamburguesas. Una cuestión que no han dudado en recriminarle desde su propia empresa. Y es que, el objetivo de la campaña era dar visibilidad a los productos vegetales de Burger King en época de cuaresma. Sin embargo, lo que finalmente ha conseguido este director de marketing ha sido devaluar considerablemente su propia marca, Burger King, ya que muchos usuarios probablemente no volverán a mirar a la cadena de la misma manera. Y todo por culpa de Paco Recuero.\nEl director de marketing de Burger King se ha coronado estas vacaciones utilizando las tradiciones católicas de Semana Santa junto con algún que otro guiño a Jesucristo. «Tomad y comed todos de él. Que no lleva carne. 100% vegetariano. 100% sabor. Big King Vegetal«, decía el cartel que se podía ver en más de una valla publicitaria en Sevilla. Pero no era el único, en otro anuncio de la polémica y fracasada campaña se lee «Carne de mi carne», con la palabra «carne» tachada y reemplazada con «vegetal». Estas fueron las desafortunadas frases elegidas por Recuero para la campaña de Semana Santa. Unas citas que han causado serios daños para la cadena de comida rápida.\nA nivel interno, esta situación no ha sentado nada bien y diversos trabajadores dentro de la compañía le han puesto en el punto de mira, cuestionando el trabajo del director de marketing de Burger King, ya que entienden que su «estupidez», en referencia a la polémica campaña de Semana Santa, ha perjudicado la reputación de la cadena. Además, algunos compañeros de Recuero han tenido que sacarle las castañas del fuego y tratar de apaciguar el incendio mediático que ha provocado. Así, gente de su entorno más cercano está llamando a los medios de comunicación para tratar de presionarles con el fin de que le saquen del foco, ya que tienen miedo de que esta metedura de mata le cueste el puesto de trabajo y acabe de patitas en la calle.\nTiene la «piel fina»\nLa red social del pajarito, Twitter, ha sido uno de los principales lugares donde Recuerdo ha obtenido mayor protagonismo, ya que los usuarios no dudado en recriminarle su trabajo. Eso sí, parece ser que el director de marketing tiene la «piel muy fina», como le define un perfil de esta red social, ya que Recuero tiene su cuenta protegida. Esto implica que solo aquellas personas que él decida podrán ver los mensajes que este comparta, además, solo los que formen parte de su entorno tienen permitido enviarle comentarios o mensajes privados. Respecto a esto, incluso ha bloqueado a un usuario, quien ha asegurado que Recuero «da la espantá como repuesta en lugar de explicar por qué la ofensa al sentimiento religioso es una buena estrategia de marca».\nEl experto en marketing, nada más anunciar su fichaje por la cadena de comida rápida, aseguró en una entrevista, que había llegado a la compañía con el objetivo de «humanizar la marca y hacerla más empática». Y con esta última campaña parece ser que el tema de la empatía se lo ha tomado «muy en serio» y, en especial, respecto a los católicos, con los que ha sido muy «comprensivo». Y es que, durante la Semana Santa, los cristianos no pueden consumir carne. Por ello, Recuero se ha servido de ello para diseñar toda la campaña entorno a esta tradición cristiana, demostrando la «gran empatía» que siente por estos religiosos y por dicha festividad. Este profesional del marketing aterrizó en Burger King en verano de 2021, pero cuenta con una larga trayectoria dedicada a este mundo.\n«SIN RENCORES», POR PACO RECUERO\nAntes de llegar a este cargo, Recuero estuvo 15 años en Pernod Ricard, una empresa francesa de bebidas alcohólicas. Tras este tiempo, fue sustituido por Christian Seel por no saber más «de lo digital», a quien dedicó toda una carta, aunque eso sí, «sin rencores». Este escrito comenzaba con la frase: «espero que todo te esté yendo bien y que mi despacho sea de tu agrado». En ella, Recuero le da su opinión a Seel sobre diversas cuestiones. «He oído que en lugar de reforzar la estructura de marketing, como yo recomendé, has decidido reducirla apoyándote en tu propia red de talento externo con la que colaborar de forma ágil y eficiente». Aunque no quedó ahí la cosa y continúo afirmando: «y eso no es todo, no contento con reducir el equipo has optado por sustituir el sólido equipo de expertos en marketing. No imagino quién va entonces a prepararte los power point con los planes estratégicos y plan anual… Tendrás un equipo de frikies pensando todo el día en digital». Para concluir escribió: «En definitiva, no te guardo rencor, simplemente somos perfiles muy diferentes».\nAdemás, estuvo trabajando para British American Tobacco, compañía tabacalera propietaria de algunas de las marcas más importantes de cigarrillos. Y también formó parte de Delvico Bates Advertising. Eso sí, todos estos puestos relacionados con el mundo del marketing y la publicidad. Sin embargo, su etapa por Burger King no la olvidará. Y es que, a pesar de llevar menos de un año, seguramente ya haya llevado a cabo numerosos proyectos para la compañía. Aunque, esta última que ha llevado a cabo en especial para Semana Santa seguro que no la olvida y con motivo. Y sus compañeros de trabajo tampoco, ya que tendrán que revertir la situación que la «estupidez» de Recuerdo ha provocado.


COLUMNA ESCÉPTICA DE ASIMOV22. MAYO 2006 | :: SobreNatural.NET ::\nHome » Opiniones » COLUMNA ESCÉPTICA DE ASIMOV22. MAYO 2006\nCOLUMNA ESCÉPTICA DE ASIMOV22. MAYO 2006\nPosted By Jorge Armando Romo Bonilla on May 1, 2006 | 0 comments\nSiempre he sido un fanático del séptimo arte. Desde pequeño no me he perdido las más recientes películas que produce el cine norteamericano y así he continuado. Creo que hay que ver una película una sola vez, de lo contrario, puede que se pierda la impresión que nos haya dejado tal cinta. Aunque por otro lado, al ver una sola vez un largometraje, puede que te pierdas aspectos y detalles muy interesantes. No es sino hasta que vuelves a ver la película cuando te das cuenta de cosillas muy curiosas que dejaste pasar: puede que al volverla a ver, descubras cosas de las que antes no te habías dado cuenta.\nAlgo interesante descubrí cuando fui al cine a ver “La Guerra de los mundos”. Después de disfrutar de un gran espectáculo de efectos especiales, regresé a casa muy satisfecho. Mientras, ciertos recuerdos de esta producción de Paramount Pictures rondaron por mi mente durante mucho tiempo. No fue sino hasta que me compré el DVD y volví a ver la cinta que creí que estaba viendo una versión muy distinta de aquella película. Y es que ciertas escenas eran muy distintas a como las recordaba. Pero a la vez, estaba viendo la producción original y no podían haber cambiado ciertas escenas de una manera tan drástica. Entonces hice una comparación que llamé “Recuedo de escena/escena real” (Re/Er). Esto fue lo que encontré:\nRe.- Cuando aparece el primer trípode extraterrestre, el primer rayo desintegrador es disparado hacia un inmueble.\nEr.- El primer rayo es disparado hacia un sujeto que está filmando.\nRe.-La parte superior del trípode es como un cilindro.\nEr.- La parte superior del trípode es un medio cono con un cubículo de forma irregular.\nRe.- Una música estruendosa acompaña la caída de la torre de una iglesia y a la aparición del primer trípode.\nEr.- Una música estruendosa acompaña la caída de la torre de una iglesia y otro tipo de música de terror acompaña la aparición del primer trípode.\nRe.-Aviones disparando misiles en diagonal.\nEr.- Un avión disparando un misil de manera vertical y aviones disparando misiles en diagonal.\nRe.- Un tentáculo eleva atrapa a Tom Cruise y lo eleva, lo mete por un túnel largo y luego lo deja en una canasta del trípode.\nEr.-Un tentáculo atrapa a Tom Cruise y lo deposita en una canasta del trípode.\nComo verán, por más atentos que estemos, puede que al intentar recordar, nuestra mente confunde o inventa ciertos detalles en nuestros recuerdos para hacernos creer en otras cosas. Si la gente narra una experiencia sobrenatural después de cierto tiempo, se ha observado que esta narra cierto suceso un tanto modificado. Posiblemente su memoria ha modificado partes del recuerdo, su imaginación ha hecho de las suyas para ayudar a reconstruir una imagen en la mente o rellenar ciertos huecos de esta, o lo más interesante: la manía de todas las personas por contar cierta experiencia que tuvieron agregando e inventando cosas, tratando de que su experiencia tenga más sentido para ellas y para los demás.\nEsto es un hecho bien conocido. La búsqueda del autoengaño viene acompañada de narración tras narración de ciertos acontecimientos paranormales. Esta puede ser la respuesta a cientos de anécdotas de corte sobrenatural: todos los humanos somos iguales y todos hacemos ciertas cosas por naturaleza.\nEl 28 de mayo cumplo un año como colaborador de Sobrenatural.net. Mi estancia en el sitio me ha permitido explotar mis dotes escépticas y aprender mucho sobre el pensamiento escéptico. La información actualizada que se da en la sección de Noticias ha sido por demás invaluable.\nY es que los miembros de este sitio son de lo mejor. Me siento identificado con Lalo Márquez en el sentido de que hace poco tiempo dejamos la postura crédula para convertirnos en escépticos feroces. Si no fuera por su interés en el escepticismo, este sitio nunca hubiera existido ni se hubiera convertido en uno de los mejores espacios. Llamar a la página “Sobrenatural”, creo que fue lo más original. Cientos de crédulos visitan el sitio buscando reforzar sus creencias y se van por lo menos con una espinita de duda. Eso es una de las recompensas más deliciosas para el escéptico: introducir la duda. Aunque hay un mayor banquete: convertir al crédulo en escéptico. Por todo esto, te estoy muy agradecido a ti Lalo, por fortalecer mi escepticismo.\nLa crítica ácida, objetiva, directa y demoledora de Roberto lo ha convertido sin lugar a dudas en el personaje y escéptico más interesante del sitio. Experto en debates, diatribas, albures y demás herramientas en una discusión lo hacen por mucho uno de los escépticos más informados, más cultos pero sobre todo, más divertidos que tiene el portal. Nunca se le ha escapado un comentario o un argumento contrario ante cada tema, ante cada chisme que surge en el sitio. Por eso creo Roberto, que eres uno de los mejores escépticos del país y admiro mucho toda tu cultura.\nEl recién fallecido Lord Morgan nos ha abandonado. Su extraño pero picudo humor era sin lugar a dudas una de las mejores lecturas que ha tenido este lugar. Mi sueño frustrado de tener un fricky con su mejor amiga no ha hecho mas que entristecerme un poco, aunque he decidido seguir adelante. ¡Vamos! Hay muchos escépticos a quien también puedo nombrar. Tequileitor y sus interesantes noticias aportadas a esta humilde casa han sido de gran ayuda.\nLa participación de Moravec, Gunnerroland, dvdbio, REFICUL, Uraniburg y demás aportadores/colaboradores ha permitido que este sitio sea uno de los espacios de razón y luz en esta gran oscuridad más importantes –creo yo- de toda Hispanoamérica. A todos ustedes gracias…\nPero dejémonos de sentimentalismos y vayamos directo al grano. Sean bienvenidos a la columna mensual de ASIMOV22 que en este mes presenta:\nLOS FRAUDES DE JAIME MAUSSÁN. ¡QUÉ PEX CON ESTOS ESCÉPTICOS! TOM CRUISE ATRAVOLTADO Y JOHN TRAVOLTA ATOMCRUSADO. ¡Y AHORA QUÉ PEX CON ESTOS DIVULGADORES! UNA PRODUCCIÓN CUASI-ESCÉPTICA. ¡¿LAS PROFECÍAS DE NOSTRADAMUS?! POESÍA CIENTÍFICA Y POETA PATROCINADO PSEUDOCIENTÍFICAMENTE POR EL MUNDO CAPITALISTA ENVUELTO EN SERIOS PROBLEMAS DE RACIOCINIO MENTALOIDE APABULLADO Y ACOMPAÑADO POR EXTRATERRESTRES UFOLÓGICAMENTE AMAUSSANADOS/AGARRIDADOS.\nLOS FRAUDES DE JAIME MAUSSÁN\nNo fue sino hace poco tiempo cuando curioseaba en el buscador Google que encontré algo muy interesante. Si se anotaba el nombre de Jaime Maussán, me aparecían toda una serie de páginas web dedicadas a OVNIs donde hablaban mucho de él y lo consideraban el mejor investigador de la Ufología en todo el mundo. Más interesante aún fue que junto a todos estos sitios poco objetivos, aparecía un número muy importante de sitios y blogs donde criticaban sesuda y audazmente a este charlatán. Palabras como “pseudo-investigador” o”mentiroso” rondan por la red, tratando de ser un contrapeso de este profesional de la mentira.\nLo decepcionante es que aún hay mucha gente que le cree completamente e inclusive lo defiende a capa y espada. Estas personas lamentablemente son confundidas y reciben una alta dosis de desinformación. Desean creer y desean que les den pruebas que confirmen sus creencias. Es entonces cuando reciben tonterías como que los contactados Jonathan Reed o Stan Romanek hacen tal cosa, o que se ha presentado un nuevo avistamiento. Alimentar las creencias con información falsa es un recurso para volverse rico.\nEs interesante escucharlo y hasta divertido. No hay persona más intolerante. Él cree tener la razón absoluta y todo aquel escéptico y crítico es tachado de tonto. Lo que este hombre no sabe es que es intolerante. No es un científico ni mucho menos sus supuestos periodistas científicos considerados como “investigadores”.\nSecuaces como Rubén Villatoro, Carlos Clemente, Rodolfo Garrido, Arturo Robles Gil y él mismo, se dicen especialistas e investigadores. Por primera vez le doy la razón a Carlos Trejo: hay una gran diferencia entre ser un investigador y ser un recopilador. Estos hombres no utilizan bien la palabra. Para ser un investigador, hay varios lineamientos, varias metodologías que se siguen. Inventar vídeos o recibirlos los lleva a ser únicamente comunicadores de lo que ellos llaman ciencia. En verdad, estos sujetos solamente mienten y aparentan ser algo que no son. Así como que sus supuestas pruebas científicas que avalan el fenómeno OVNI no son tales. La Ufología no es una ciencia: es un circo, un reality show, una obra teatral bien armada.\n¡QUÉ PEX CON ESTOS ESCÉPTICOS!\nHace poco tiempo he seguido los debates sobrenaturales en donde ha participado Héctor Echevarría. Como escéptico, por momentos hace bien su trabajo, aunque la mayoría de las veces, su estilo de rebatir lo lleva únicamente a parecer un necio que no sabe lo que dice. Por ejemplo, si presentan supuestas fotos de platillos o de ciertas entidades, por momentos Echevarría da interesantes argumentos en contra, y por otros, solamente dice que no y no y no, pareciendo una persona cerrada. Hay veces en que también es sarcástico. Me parece un interesante escéptico, aunque muy por su cuenta. Como la figura pública que creo que ya es, realiza su movimiento escéptico por cuenta propia. El problema que encuentro es que hace lo suyo casi en solitario.\nAlejandro Franz me parece otro ejemplo similar. Su campaña anti-Maussán se ve muy interesante. Las investigaciones que realiza son de lo más objetivas, aunque creo que es una persona que debe estar más abierta a la crítica. Me ha parecido que ante cualquier crítica en contra, muestra una intolerancia similar a los ufólogos, aunque de tipo escéptico. Lo mismo: está en el movimiento escéptico más por su cuenta, sin buscar un mayor espacio.\nUna de las personas que apenas me acaban de presentar mediante sus escritos es Mario Méndez Acosta. Representante de CSICOP en México, creo que es el escéptico más ilustrado y con mejor estructuración argumental para criticar todo tipo de temas pseudocientíficos. Creo que el problema es igual: está muy por su cuenta, sin acercarse más grupos de divulgadores.\nEl problema con estos chicos es que el escepticismo debería ser una actividad más grupal. Así como la ciencia tiene muchísimos participantes y entre ellos discuten sus teorías, los escépticos necesitan estar en grupo. Cierta tesis escéptica que critica o niega cierta pseudociencia, debe ser también evaluada por otros escépticos. La actividad en solitario me parece algo arriesgada y con cierto riesgo de cometer errores. Creo que lo mejor podría ser pertenecer a ciertos grupos de divulgadores de la ciencia o acercarse más a éstos; divulgadores que saben distinguir entre ciencia y pseudociencia y pueden ayudar al escéptico a tomar un buen camino.\nTOM CRUISE ATRAVOLTADO Y JOHN TRAVOLTA ATOMCRUSADO.\nPues la prensa de espectáculos en Estados Unidos ha tenido un tema divertido y a la vez ridículo: las leyes cienciológicas en el matrimonio y paternidad de Tom Cruise.\nMuchos sabrán que existe una especie de negocio redondo tipo mafia llamado “La iglesia de la Cienciología”, fundada por el escritor L. Ron Hubbard. Pues bien, este exprimidor de chequeras de incautos, esta “iglesia”, ha puesto varias leyes al buen Tom, miembro activo desde hace un buen tiempo. Entre ellas, ahora que nació la hija de este actor (y como se reportó en la sección de noticias de Sobrenatural.net), este tuvo que comerse la placenta que acompañó a su nenita durante casi nueve meses. Asimismo, la esposa de Cruise no pudo ver a su hija por varios días debido a ciertos mandamientos de esta mafia… que diga, religión.\nLo curioso del asunto es que este actor va acompañado por doquier por un agente de la iglesia que le da ciertos consejos sobre su vida religiosa, así como recomendar de cuanto endosar el cheque para la iglesia que tanto aprecia. No cabe duda que este hombre es una víctima más de la charlatanería y del ridículo de esta.\nJohn Travolta es otro ejemplo. Este actor es miembro desde hace varios años de esta iglesia. Hace más de un lustro, Travolta tomó la decisiónde llevar al cine la obra cumbre del maestro cienciológico. Con el título de “Campo de batalla: la Tierra” basada en la novela de Hubbard, esta cinta asqueó a la crítica e hizo reír a muchos con la sobreactuda participación del buen John. El problema es que el “gran maestro” es considerado uno de los peores autores de ciencia-ficción de toda la historia. Sus libros consiguieron poca aceptación. No fue sino hasta que se inventó esta religión y a la cienciología, que pudo saltar a la fama. Es un interesante caso de cómo inventar un sistema atrapa-crédulos y de cómo dos miembros famosos cometen el ridículo al caer en las garras de este negocio redondo.\n¡Y AHORA QUÉ PEX CON ESTOS DIVULGADORES!\nHace poco platicaba con un amigo sobre el estilo y la manera de divulgar la ciencia. Una de ellas es la manera literaria: en otras palabras, hablar de ciencia con un lenguaje lleno de exquisitez; otra manera es con un lenguaje sencillo y directo, dando la información y ya.\nMientras hablábamos de esto, mi amigo, un buen divulgador de la ciencia miembro del SOMEDICyT, me contaba que en los congresos que realiza esta sociedad, se habla de los problemas más actuales en materia de divulgación de la ciencia. Mas una de los temas ausentes siempre ha sido el tema del escepticismo y las pseudociencias. Muchos divulgadores a veces le hacen al escéptico, mas su postura es difundir el verdadero conocimiento.\nRolando Ísita, uno de los divulgadores más interesantes de la ciencia en México, ha mencionado en algunas ocasiones que el divulgador de la ciencia no debe meterse en pugnas con la pseudociencia. Yo creo que debería ser todo lo contrario. Los divulgadores de la ciencia, deben ser los abogados de esta. Deben mencionar al público qué es ciencia y que no lo es. Deben permanecer siempre alertas de las posibles pseudociencias que amenacen con formar parte de la cultura popular. Lo más correcto es criticar a la pseudociencia y no a los charlatanes. Teniendo cierto espacio en los medios de comunicación, los divulgadores deben ser cuidadosos. No se sabe qué charlatán estará presente ni si pueden ser descalificados e incluso demandados. No obstante, creo que es obligación de estos periodistas científicos mantener una lucha constante, frecuente, directa, contundente en contra de todo tipo de temas que huelan a superchería.\nUNA PRODUCCIÓN CUASI-ESCÉPTICA\nCuando era pequeño, tuve la oportunidad de ver cada semana una serie de televisión que trataba de detectives. Éstos investigadores eran poco comunes.\nNo recuerdo el nombre de esta producción, mas lo que sí recuerdo es que cada capítulo era una historia ficticia muy interesante… Aunque algo contradictoria.\nEl programa trataba de ciertas creencias, mitos populares o pseudociencias investigadas por científicos de diversas ramas. Éstos investigaban y desenmascaraban tal tema. Justo cuando iba a terminar el episodio y que todo parecía indicar que los especialistas propagaban la luz de la razón, ocurría que cierto fenómeno se manifestaba realmente y que dejaba a los protagonistas completamente crédulos. Así de simple.\nPor ejemplo, recuerdo un episodio donde se investigaban ciertas imágenes de vírgenes que lloraban sangre. Los especialistas descubrían que las imágenes tenían en la parte de los ojos, ciertos huecos donde se metía cera en forma esférica con un centro llenode sangre humana. Justo cuando hacía calor, la cera se derretíay la sangre brotaba por los orificios oculares de la imagen, aparentando el llanto. Cuando iba a terminar el capítulo, en una noche cualquiera, ciertas vírgenes de una iglesia que no tenían sangre atrapada en cera, lloraban sangre verdadera, dejando apabullados a los especialistas. También recuerdo otro episodio donde unos niños habían muerto en un autobús que había quedado atorado en las vías del tren y había sido embestido por este. Cada noche en esa localidad, un auto se quedaba atorado en las vías del tren y los espíritus de los niños empujaban el coche para salvar al conductor. Cuando los protagonistas descubren pequeñas manitas en una muestra de harina detrás de un vehículo dejado en las vías del tren a tal hora, comienzan a investigar a los alrededores. Descubren sonidos extraños que al final resultan ser pequeños equipos de sonido ocultos en los árboles, así como un enanito que empujaba los vehículos. Justo cuando el misterio está resuelto, se manifiestan los espíritus verdaderos de los niños para salvar un automóvil.\nComo verán, esta serie parecía al principio pregonar el escepticismo, aunque al final le decía al televidente que sí hay cosas desconocidas que la ciencia no entiende. Una visión muy extraña y hasta contradictoria.\n¡¿LAS PROFECÍAS DE NOSTRADAMUS?!\nHace poco me conseguí las cuartetas de Nostradamus. Me habían contado que este hombre fue un gran astrólogo y profeta. Me dijeron que sus palabras, sus escritos eran reveladores. Justo cuando abro el texto y comienzo a leer, encuentro escritos sin sentido que pueden ser interpretados como se quiera. Líneas de ambigüedad que han alborotado a mucha gente sin motivo real. Este supuesto escrito revelador, estas Centurias no son más que palabras puestas sin forma ni relación:\nO la famosa y asustadora de tipo apocalíptico:\nPOESÍA CIENTÍFICA Y POETA PATROCINADO PSEUDOCIENTÍFICAMENTE POR EL MUNDO CAPITALISTA ENVUELTO EN SERIOS PROBLEMAS DE RACIOCINIO MENTALOIDE APABULLADO Y ACOMPAÑADO POR EXTRATERRESTRES UFOLÓGICAMENTE AMAUSSANADOS/AGARRIDADOS.\nHace tiempo me encontré a un señor que se dice poeta. Es de Nayarit. Se hace llamar Nayatú. Comenzó escribiendo sus líneas o “poemas” en servilletas de papel. Por consejo de su hija, busca un espacio para sus escritos… Y lo encuentra. El IPN tiene su propia editorial donde publica interesantes trabajos literarios. Nayatú consigue meter primero un libro de poemas y luego otro.\nCuando charlo con él, me doy cuentaque es un hombre amable. Se da cuenta de mi entusiasmo y me regala uno de sus libros autografiados. Sin pensarlo dos veces, abro el libro en una página al azar. “Esto no es poesía”, me digo. La poesía requiere de ciertos elementos como rima o ritmo. No obstante, las metáforas utilizadas para hablar de la Naturaleza o de temas de Astronomía son muy interesantes y por momento profundas. Podría decirse que es “poesía en prosa” (en el caso de que esta acepción fuera válida).\nJusto cuando abro el libro en las primeras páginas, leo un prólogo algo sencillo, para después sorprenderme de que quien recomienda el libro es Jaime Maussán. Tiempo después, escucho a Jimmy hablar en su programa del texto que me obsequiaron: “Concierto cósmico”. Rodolfo Garrido lo sigue regalando en su espacio de ABC radio. ¡Vaya! Un hombre que casi le canta al Universo con interesantes metáforas, siendo promocionado por dos de los más grandes charlatanes de México.


Sala IV rechaza recurso contra concesión porque no le compete\nInconformidades “no se relacionan directamente” con violación de derechos fundamentales, dijo\nNoticia La Nación: Sala IV rechaza recurso contra concesión porque no le compete\nEstudiantes bloqueron el martes la vía a San Ramón en protesta por la concesión. | ARCHIVO\nSan José (Redacción). La Sala Constitucional rechazó de plano un recurso de amparo planteado contra la polémica concesión de la carretera San José-San Ramón.\nMediante resolución número 4578-13, dada a conocer esta tarde, la Sala explicó que el gestor del recurso alega estar “inconforme” por los trabajos de ampliación y explotación de esa vía por parte de la empresa brasileña OAS, contrato de $524 millones.\nNo obstante, en criterio del tribunal constitucional “es evidente que se trata de inconformidades que no se relacionan directamente con una eventual violación a un derecho fundamental”..\nMás bien, agrega la resolución, son cuestiones de legalidad ordinaria que deben resolver por otra vía.\n“Por ello, deberá la parte recurrente acudir ante la vía de legalidad respectiva, a fin de plantear allí las gestiones que estime pertinentes para que se resuelva lo que en derecho corresponda”, concluye.\nSala IV analiza legalidad de aumento a clase gerencial y magistrados del Poder Judicial\nLa concesión generó la organización de un frente opositor que lideran vecinos de los cantones de Alajuela, usuarios de la vía, para quienes la obra no los beneficia pese a que tendrán que pagar peajes por un total de ¢4.000 por ida y vuelta, cada día.


Curso online Avances y Aplicaciones de Nanotecnología en Odontología, Universidad de Chile - Redbionova\ndel 2 octubre\nal 17 diciembre\nCurso online Avances y Aplicaciones de Nanotecnología en Odontología, Universidad de Chile\nLugar: Plataforma OdontoUchile\nOrganizado por OdontoUchile.\nDirigido a; Odontólogo general o especialista, profesionales afín (médicos, tecnólogos, ingenieros) que se desempeñen en servicios de atención pública, privados o instituciones académicas.\nLa nanotecnología es una disciplina que actualmente está produciendo importantes avances en las diferentes especialidades odontológicas. Debido al rápido desarrollo de diferentes productos dentales y terapias basadas en nanotecnología, resulta relevante para los actuales profesionales odontólogos actualizarse respecto a los diferentes avances en este campo. La formación en el área de la nanotecnología dental permitirá al odontólogo adquirir fundamentos científicos sólidos para la toma de decisiones en el ámbito clínico, relacionando con la adecuada elección de nuevos productos dentales o terapias basadas en nanotecnología que actualmente ofrece el mercado o que se encuentran en etapa de desarrollo. El Prof. Responsable del curso tiene comprobada experiencia en investigación y docencia de postgrado en el ámbito de la nanotecnología aplicada al área dental; reconocido por publicaciones ISI y conferencias dictadas sobre la temática. Los académicos que completan el equipo docente realizan actualmente investigación en productos dentales restauradores y endodónticos basados en nanotecnología, otorgándole énfasis a los aspectos clínicos de la disciplina, con publicaciones y presentaciones en congresos en el área.\n$180.000.- (15% descuento a alumnos y ex alumnos Facultad de Odontología Universidad de Chile y profesionales que se desempeñen en el sector público).\nMás información en www.uchile.cl


Policiales - N3F - El sitio de tus noticias\nMiércoles, 15 Julio 2020 15:49\nRastrillajes en busca de Facundo Castro\nMiércoles, 15 Julio 2020 15:41\nDos detenidos por el asalto al supermercado chino en Caseros\nLa Policía continúa la búsqueda del resto de la banda.Tras allanamientos en los partidos de Tres de Febrero y San Martín, la Policía detuvo a dos delincuentes acusados de haber participado del robo al supermercado chino de la localidad de Caseros.\nSábado, 04 Julio 2020 14:17\nCaso Fabián Gutiérrez, qué dijo el Juez\nEl exsecretario de Cristina Kirchner había desaparecido en Santa Cruz. Se desconocía su paradero desde el miércoles. Fue hallado este sábado en una de las viviendas allanadas en Río Gallegos. Fueron detenidos cuatro jóvenes."Estaba enterrado y presentaba un golpe en la cabeza"\nViernes, 24 Abril 2020 18:24\nMotín en la cárcel Devoto\nEn las últimas horas los presos se subieron al techo de la cárcel para reclamar por excarcelaciones en el contexto de pandemia. Un violento motín estalló en las últimas horas dentro del penal de Devoto, donde un grupo bastante grande de presos exige excarcelaciones y otros beneficios ante la pandemia del coronavirus.


Apunte Colelitiasis [3no7gz619yld]\nUploaded by: YESSICA\nDownload & View Apunte Colelitiasis as PDF for free.\nUNIVERSIDAD CATOLICA DE LA SANTISIMA CONCEPCION FACULTAD DE MEDICINA - CARRERA DE ENFERMERIA ASIGNATURA ENFERMERIA DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR\nAPUNTE COLELITIASIS Y COLEDOCOLITISIS\nEPIDEMIOLOGIA Y PATOGENIA DE LA COLELITIASIS Esta enfermedad es, sin duda, una de las más comunes en nuestro país: estudios epidemiológicos en material de autopsias y en población activa demuestran que Chile tiene la frecuencia más alta de cálculos vesiculares publicada en el mundo. En nuestro país más del 90% de los cálculos biliares son de colesterol. Cálculos pigmentarios puros (sin colesterol) se observan sólo en un 7% de los litiásicos chilenos. Las principales características epidemiológicas de la enfermedad en nuestro medio son las siguientes: 1. Su prevalencia es muy superior en mujeres que en hombres. 2. Su frecuencia aumenta con la edad de la población, fenómeno que se observa en ambos sexos. 3. Su aparición es relativamente precoz, especialmente en mujeres. 4. La incidencia de colelitiasis en adolescentes y jóvenes chilenas es extraordinariamente alta si se la compara con la observada en otros países. 5. La gran incidencia de litiasis en mujeres chilenas en edad fértil está relacionada con el número de embarazos. El embarazo favorece la aparición de los cálculos por varias razones: La motilidad vesicular cambia desde el primer trimestre. Aumenta el volumen en ayunas y también el volumen residual después de la contracción, lo que favorece el estasis de la bilis y aumenta la secreción hepática de colesterol, lo que se traduce por la secreción de una bilis más sobresaturada con colesterol, especialmente durante el ayuno. Además, por razones no bien conocidas, la colestasia del embarazo se asocia con mucho mayor frecuencia a la aparición de cálculos. Como sabemos, esta complicación tiene en Chile la mayor prevalencia del mundo (Aprox. 5% de las gestaciones). En un tercio de los casos, los cálculos vesiculares pequeños diagnosticados en el post-parto inmediato mediante ecotomografía, pueden desaparecer sin dar síntomas dentro de los primeros meses del puerperio. Este fenómeno puede explicarse por disolución espontánea (debido a que disminuye la saturación biliar de colesterol) o por migración silenciosa de los cálculos al intestino. Estudios metabólicos y epidemiológicos realizados en Chile y en el extranjero demuestran que los obesos tienen un riesgo mucho mayor de sufrir la enfermedad, pues el sobrepeso aumenta notablemente la secreción biliar de colesterol. Paradojicamente, la aparición de cálculos se incrementa si el paciente obeso baja rápidamente de peso. El ancestro indoamericano tiene gran importancia como factor independiente que predispone a la aparición de la litiasis. Así lo han demostrado estudios epidemiológicos realizados en nuestro departamento que comparan la frecuencia de la enfermedad en población mapuche, mestiza y de origen polinésico (Isla de Pascua). Estos datos concuerdan con estudios norteamericanos realizados en población de origen mejicano, cuya frecuencia de colelitiasis es significativamente mayor que en blancos o negros que habitan la misma zona del país.\nEnfermería del Adulto y Adulto Mayor 2013\nDocente E.U. Sara Macaya R Colaboradora E.U. Paola López Freire\nPATOGENIA DE LOS CALCULOS DE COLESTEROL 1.- Solubilización del Colesterol biliar La bilis es una solución compuesta principalmente por lípidos (colesterol, sales biliares y fosfolípidos), proteínas, bilirrubina y electrolitos. Hace 30 años, con la aplicación de principios fisicoquímicos, se inició el avance en el conocimiento de la solubilización y transporte del colesterol biliar. Se pudo establecer que el colesterol se disuelve en estructuras micelares mixtas, donde las sales biliares y los fosfolípidos, por sus propiedades anfipáticas, orientan sus regiones polares hacia la fase acuosa manteniendo sus regiones apolares alejadas del agua, y creando un centro micelar hidrofóbico donde se disuelve el colesterol. Inicialmente se pensó que las micelas mixtas eran la única forma de solubilización del colesterol biliar y se definió un índice de saturación del colesterol, como la razón entre la cantidad de colesterol presente en una muestra de bilis y la cantidad máxima teórica que puede ser solubilizada por ella según la teoría micelar. Un índice mayor a 100% corresponde teóricamente a una bilis sobresaturada e inestable, que tiende a la precipitación del colesterol disuelto. Sin embargo, pronto se pudo establecer que muchos individuos sanos tienen una bilis vesicular sobresaturada, según la teoría micelar, pero fisicoquímicamente estable, sin formación de cristales de colesterol. Esto hacia planteable la existencia de otra forma de solubilizar el colesterol biliar, descubriéndose formaciones vesiculares unilamelares de fosfolípidos que transportan una fracción importante del colesterol disuelto en la bilis. Estas vesículas se encuentran incluso en bilis insaturada, y se las ha observado con microscopía electrónica dentro del canalículo biliar. Hoy se cree que la mayor parte del colesterol es secretado en estas vesículas de fosfolípidos-colesterol y que las sales biliares "capturan" los lípidos que las constituyen para formar las micelas mixtas. De acuerdo con esta teoría, en el ayuno predominan las vesículas sobre las micelas y en el período post-prandial sucede lo opuesto, porque se intensifica la circulación enterohepática de sales biliares. 2.- Patogenia de la litiasis biliar La litiasis biliar debe considerarse una enfermedad primariamente metabólica, cuya patogenia se desarrolla al menos en tres etapas secuenciales: se inicia con un defecto en la secreción de lípidos biliares que resulta en una sobresaturación biliar de colesterol, determinando una solución fisicoquímicamente inestable. Es seguida por la precipitación de cristales de colesterol; este fenómeno, llamado "nucleación", es favorecido por factores nucleantes e inhibido por factores antinucleantes presentes en la bilis. Los cristales se asocian a otros constituyentes de la bilis (mucus, bilirrubina, calcio) y por agregación y crecimiento llegan a constituir los cálculos macroscópicos. A) Mecanismos de la sobresaturación biliar: Este fenómeno se observa corrientemente en el ayuno, lo que se explica por las relaciones que guardan entre sí los lípidos biliares. Mientras que las secreciones de sales biliares y de fosfolípidos mantienen una relación estrecha, casi lineal, la secreción de colesterol tiende a desacoplarse, permaneciendo elevada a niveles bajos de secreción de sales biliares. Por eso que la saturación biliar es mucho más frecuente en el ayuno que en el período post-prandial. La bilis de pacientes litiásicos casi siempre tiene sobresaturada su capacidad solubilizante de colesterol -fenómeno inicial y necesario en la litogénesis- como resultado de un exceso del colesterol biliar y/o una deficiencia de sales biliares.\nExceso de secreción del colesterol biliar : El aumento en la secreción del colesterol biliar es el evento metabólico más frecuente en la patogenia de la litiasis biliar. En nuestro país, los pacientes tienen como fenómeno fisiopatológico básico esta hipersecreción biliar de colesterol. Además, varios de los factores de riesgo para colelitiasis, como el envejecimiento, la obesidad y el uso de esteroides sexuales femeninos, actúan a través de este mecanismo patogénico. Deficiencia en la secreción de sales biliares : Una secreción disminuida de sales biliares es el reflejo de un "pool" reducido, ya sea debido a una pérdida intestinal aumentada o a una síntesis hepática deficiente. Si bien existen modelos experimentales y condiciones clínicas (enfermedades inflamatorias intestinales, resección o "bypass" ileal) en que la interrupción de la circulación enterohepática de sales biliares se asocia a la secreción de una bilis sobresaturada en colesterol y desarrollo de litiasis biliar, la mayoría de los pacientes litiásicos no presenta una pérdida fecal aumentada de sales biliares como factor preponderante de litogenicidad. Trastorno mixto, con disminución de las sales biliares y aumento del colesterol biliar. Este defecto combinado, se encuentra espontáneamente en el grupo de indios Pima de los EEUU, que se caracterizan por una altísima prevalencia de litiasis biliar asociada a obesidad. Sin embargo, este trastorno metabólico es poco común en la población de los paises occidentales, incluido Chile. B) Precipitación y nucleación del colesterol biliar: Si bien la sobresaturación biliar del colesterol es una condición necesaria, no es suficiente para la formación de colelitiasis; incluso se puede afirmar que la sobresaturación biliar en ayunas es una condición frecuente en la población normal de Occidente. Por ello toma importancia el segundo evento en la patogenia de la litiasis biliar: la nucleación del colesterol, es decir, la salida del colesterol disuelto desde una fase líquida hacia una fase sólida de microcristales. En los pacientes con litiasis por cálculos de colesterol, es frecuente encontrar cristales de colesterol en la bilis vesicular (obtenida por sondeo duodenal o por punción de la vesícula durante la cirugía). Si la bilis es filtrada eliminando los cristales e incubada, estos reaparecen en un plazo corto. Un tiempo de nucleación corto en la bilis vesicular es un criterio seguro para distinguir a los enfermos litiásicos de los sujetos normales. El proceso de nucleación es un fenómeno fisicoquímico todavía insuficientemente comprendido. Mediante videomicroscopía se ha podido precisar que la cristalización del colesterol ocurre por agregación y fusión de las vesículas unilamelares que trasportan el colesterol, seguida por la aparición de microcristales sólidos. En bilis humana se han descrito agentes pronucleantes y antinucleantes con importancia potencial en la patogenia de la litiasis biliar, pero cuyo rol no está claramente definido. Teóricamente se plantea que los pacientes litiásicos tendrían una deficiencia de factores antinucleantes y/o un exceso de factores pronucleantes, con un balance en favor de un estado de nucleación acelerada. También se ha demostrado que el mucus biliar tiene propiedades pronucleantes in vitro, y que una mayor secreción de mucina vesicular dependiente de las prostaglandinas precede a la aparición de litiasis en modelos animales; el uso de ácido acetilsalicílico previene la hipersecreción de mucus, la nucleación del colesterol y el desarrollo de cálculos en estos mismos modelos. Sin embargo, no se ha podido demostrar que en humanos exista una hipersecreción de mucus como hecho básico que explique la nucleación acelerada del colesterol en pacientes litiásicos.\nC) Crecimiento y agregación de los cristales de colesterol La nucleación del colesterol es un paso necesario entre una bilis sobresaturada de colesterol y la formación de litiasis, pero la mera presencia de microcristales no explica suficientemente su agregación para constituir cálculos propiamente tales. Los mecanismos por los cuales estos cristales se agregan hasta formar cálculos, no están claramente definidos. Se ha demostrado que el calcio y la mucina biliar aumentan la velocidad de crecimiento de los cristales de colesterol in vitro y, además, podrían participar en la agregación de los mismos. En el interior de los cálculos se han encontrado glicoproteínas, postulándose que estarían estructurando una matriz que facilitaría la agregación de los cristales y el crecimiento de los cálculos. Algunos pacientes litiásicos presentan éstasis vesicular, lo que facilitaría el crecimiento y la agregación de microcristales de colesterol, constituyendo otro importante factor patogénico de la litiasis biliar. Tanto evidencias experimentales como clínicas apoyan el rol de un vaciamiento vesicular deficiente en la formación y crecimiento de los cálculos. Se ha encontrado que un subgrupo de pacientes litiásicos presenta un volumen vesicular residual (post-contracción) aumentado, con respecto a sujetos controles. Se ha demostrado también que algunas situaciones que favorecen la aparición de cálculos (embarazo, p. ej.) se caracterizan por un retardo del vaciamiento vesicular y un volumen residual mayor. 3.- Factores de riesgo para el desarrollo de la litiasis biliar Se han descrito varios factores de riesgo para esta enfermedad, atribuidos fundamentalmente a alteraciones en la secreción de los lípidos biliares; sin embargo, deben considerarse también factores predisponentes que pueden influir sobre la precipitación del colesterol biliar, y el crecimiento y agregación de cristales. La edad se correlaciona positivamente con la frecuencia de colelitiasis, probablemente determinada por hipersecreción de colesterol biliar asociada al envejecimiento. • El sexo femenino aumenta el riesgo de desarrollar litiasis, por un incremento en la saturación biliar atribuida al efecto de los estrógenos sobre el metabolismo hepático del colesterol. • El embarazo es un factor de riesgo independiente, que aumenta con la multiparidad. Se ha descrito un aumento de la secreción y saturación biliar de colesterol, disfunción motora vesicular y detección de colelitiasis en los últimos meses de la gestación con desaparición espontánea de los cálculos en el puerperio, todos eventos que resultarían del aumento sostenido de los niveles de estrógenos y progesterona durante el embarazo y su normalización postparto. • En relación a los esteroides sexuales, varios estudios han demostrado que la administración exógena de estrógenos incrementa la frecuencia de colelitiasis y es posible que la progesterona también constituya un factor litogénico, dado que aumenta la saturación biliar de colesterol en humanos y en animales de experimentación. • La obesidad predispone a la enfermedad litiásica, atribuyéndose a una mayor secreción del colesterol biliar probablemente relacionado a un aumento en la síntesis corporal total del colesterol, fenómeno que revierte a la normalidad cuando los sujetos alcanzan un peso ideal. • Mucho se ha especulado sobre el rol de la dieta como factor de riesgo de litiasis biliar. Una dieta rica en grasas y colesterol podría aumentar la secreción y la saturación biliar del colesterol, mientras que una dieta abundante en ácidos grasos insaturados y fibra tendría un efecto protector para el desarrollo de colelitiasis. Lo que ha sido demostrado categóricamente, es el efecto sobresaturante biliar inducido por el consumo de leguminosas, tanto en animales como en humanos, y que es atribuido al contenido de esteroides vegetales. Ello ha Enfermería del Adulto y Adulto Mayor 2013\npermitido identificar un factor dietético de riesgo para el desarrollo de la litiasis biliar, el que podría tener un rol en nuestra población que todavía conserva un consumo considerable de leguminosas. • Entre las drogas que predisponen a la colelitiasis destacan algunos hipolipidemiantes como el clofibrato, que reduce los niveles plasmáticos del colesterol aumentando su secreción biliar, además de disminuir la síntesis y el pool de sales biliares, lo que crea condiciones de riesgo para el desarrollo de cálculos. • La resección del ileon distal y la ileitis (enf. de Crohn) determinan un alto riesgo litogénico debido a la malabsorción de sales biliares que excede la capacidad de respuesta de la síntesis hepática, con reducción de su secreción, condicionando una bilis sobresaturada. No existe relación entre los niveles plasmáticos de colesterol total (considerados como factor independiente de la obesidad) y la frecuencia de colelitiasis. En cambio los niveles bajos de Colesterol HDL constituyen un importante factor de riesgo demostrado en estudios epidemiológicos chilenos y extranjeros. Por último, el hecho de que la colelitiasis pueda presentarse en asociación familiar y que el riesgo de colelitiasis aumente en familiares de pacientes portadores de cálculos biliares, sugiere que los defectos metabólicos involucrados en la patogenia de la enfermedad puedan ser heredados, aunque no se ha detectado aún algún marcador genético seguro. II. SEMIOLOGIA DE LA LITIASIS BILIAR 1.- Cólico biliar Constituye el síntoma principal de la litiasis y se presenta cuando un cálculo obstruye alguno de los puntos críticos del sistema biliar: el nacimiento del cístico o el extremo distal del colédoco. El dolor tiene su origen en la hipertensión brusca de la vesícula o de la vía biliar, aparecida como consecuencia de la oclusión del lumen. En nuestra experiencia, ha sido de gran utilidad clínica distinguir esquemáticamente dos clases de cólicos biliares: "simple" y "complicado". En el primer caso, la obstrucción del conducto cístico o de la vía biliar es transitoria, y cede espontáneamente o por efecto de anticolinérgicos, sin dejar secuelas. En el segundo caso, la obstrucción se prolonga y durante su curso aparecen complicaciones vasculares, inflamatorias o sépticas, que pasan a comprometer la evolución del paciente. Habitualmente, el cólico biliar "simple" se inicia dos o tres horas después de una comida, con sensación de distensión epigástrica o de dificultad respiratoria retroxifoidea, que rápidamente se transforma en un dolor de intensidad creciente, continuo, de ubicación epigástrica y en el hipocondrio derecho. Comúnmente se irradia al dorso derecho y se acompaña de náuseas; el vómito se presenta al comienzo del cólico, es de poca cuantía y no alivia al enfermo. Este episodio de cólico simple dura de quince minutos a dos horas, y cede gradualmente en forma espontánea. También se alivia en forma rápida con antiespasmódicos por vía parenteral. El paciente puede presentar una febrícula fugaz, y dolor a la palpación del hipocondrio derecho, sin resistencia muscular. La rápida resolución del cólico simple indica que la obstrucción que le dio origen ha desaparecido espontáneamente o con la ayuda de los anticolinérgicos. A diferencia del anterior, el cólico biliar "complicado" se caracteriza por ser mucho más prolongado (varias horas o días); sólo cede parcial y transitoriamente a los analgésicos, y recidiva de manera precoz. Con frecuencia se acompaña de vómitos intensos y rebeldes, escalofríos, fiebre o ictericia. A menudo, el dolor ocupa todo el hemiabdomen superior y se irradia en faja al dorso. El examen del abdomen puede mostrar defensa muscular involuntaria o una masa en la región vesicular. Este dolor complicado por uno o más de los signos descritos, indica que Enfermería del Adulto y Adulto Mayor 2013\nla obstrucción biliar se ha hecho permanente, y se le han agregado fenómenos de necrosis o de inflamación. Con este tipo de cólico se presentan la colecistitis aguda, la coledocolitiasis con un cálculo enclavado en el esfínter de Oddi, la fístula biliodigestiva y la pancreatitis aguda asociada a patología biliar. Comúnmente se piensa que los cólicos biliares sólo aparecen después de comidas abundantes y muy ricas en grasas, porque se supone que ellas constituyen el mejor estímulo para la liberación de colecistoquinina. Sin embargo, en la aparición del cólico biliar el azar desempeña un papel tanto o más importante que el tipo de comidas. En varios protocolos experimentales hemos obtenido bilis de la vesícula biliar de pacientes litiásicos, provocando su vaciamiento con colecistoquinina parenteral o infusión de aminoácidos al duodeno. A pesar de estos potentes estímulos nunca hemos desencadenado un cólico biliar en los pacientes. Para que el dolor aparezca no basta con una enérgica contracción vesicular; también se requiere que un cálculo esté situado en la posición adecuada para ocluir el bacinete. El comienzo del cólico biliar puede ser gradual o brusco. Durante su máximo, habitualmente el dolor es contínuo y de intensidad uniforme. Sin embargo, en ocasiones puede presentar exacerbaciones cólicas. La localización en el epigastrio y el hipocondrio derecho, así como la irradiación dorsal, a pesar de ser las más comunes, no son exclusivas ni constantes. El cólico biliar también puede situarse en el hipocondrio izquierdo, región retrosternal baja, flancos o región periumbilical. 2.- "Dispepsia biliar" Este equívoco término, cuyo uso debe desterrarse de la medicina, se refiere a un abigarrado conjunto de síntomas que comúnmente se atribuyen erróneamente a la colelitiasis. Entre ellos están la intolerancia por alimentos ricos en grasas, la plenitud postprandial, la regurgitación, los eructos, el mal sabor, la halitosis, la lengua saburral, etc. Muchas de estas molestias probablemente se originan en trastornos motores del esófago, estómago y región piloroduodenal, y son comunes en pacientes con malos hábitos de alimentación o que sufren problemas emocionales. Nunca se ha demostrado que tengan relación con la presencia de cálculos biliares. Por el contrario, hay trabajos prospectivos realizados en Chile y en el extranjero que han mostrado que la frecuencia de estos síntomas es la misma en los litiásicos que en la población general. 3.- Fiebre e ictericia En la anamnesis de los enfermos con litiasis hay dos signos que merecen particular atención: la fiebre y la ictericia. Dos tipos de fiebre pueden guardar relación con la litiasis. El primero se presenta bruscamente, precedido por escalofríos, y se caracteriza por una crisis breve (de horas), en que se alcanzan los 39ºC, o más. Corrientemente, estos episodios se asocian a una coledocolitiasis y pueden constituir, por un tiempo, su única manifestación clínica. En el segundo tipo, la fiebre es prolongada, de varios días de duración y de intensidad moderada. Suele acompañar a la colecistitis aguda y sus complicaciones sépticas (absceso subfrénico, por ej.). La ictericia, precedida o acompañada por coluria, puede (al igual que la fiebre) aparecer en brotes fugaces y silenciosos, o seguir a un episodio de cólico biliar. Con menor frecuencia, la coledocolitiasis evoluciona con una ictericia más prolongada.\n4.- Palpación vesicular La vesícula biliar normal no se palpa, porque su consistencia y su posición (habitualmente subhepática) no lo permiten. Si la vesícula está inflamada y se bascula el hígado levantado su borde anterior, se puede palpar el fondo vesicular, distendido y sensible (Signo de Murphy). Este signo tiene valor cuando el dolor es bien localizado y se desplaza con los cambios de posición del hígado, en decúbito lateral y de pie. En cambio, cuando la zona dolorosa es difusa y abarca toda la región subcostal derecha, se debe desconfiar del origen biliar del dolor y pensar en otras causas de dolor hepático o subhepático: hígado congestivo, hepatitis alcohólica, hepatitis viral aguda o espasmo de colon. La palpación de una masa en la región vesicular tiene gran valor semiológico. Se distinguen tres tipos de estas masas: 1. La vesícula distendida, que conserva su forma y su movilidad, y es poco sensible o indolora. En ausencia de ictericia, la vesícula distendida indica obstrucción del cístico por un cálculo enclavado; si se presenta con ictericia, indica una obstrucción biliar por un cáncer del páncreas o del colédoco distal. 2. La vesícula tumoral se palpa como una masa irregular de consistencia dura, fija, asociada o no asociada a una hepatomegalia nodular; traduce la infiltración de la vesícula por un cáncer y su extensión al hígado por vecindad. 3. El plastrón vesicular se palpa como una masa sensible, de límites imprecisos, y puede aparecer en el curso de una colecistitis aguda si la necrosis y la inflamación de la pared alcanzan la superficie peritoneal. Además de la vesícula (que puede hallarse distendida o atrófica), forman parte del plastrón el epiplón inflamado, colon o intestino delgado, que se adhieren a la vesícula y al borde inferior del hígado.\nIII. RADIOLOGIA DE LA VESICULA Y DE LA VIA BILIAR Los exámenes de imágenes, obtenidas por ultrasonido o por radiología convencional, son la ayuda más importante de que dispone el clínico para el diagnóstico de la litiasis biliar y sus complicaciones. 1.- Examen de la vesícula biliar 1a. Una radiografía simple de la región vesicular puede demostrar las sombras de cálculos que contengan calcio : pero sólo un 10 por ciento de los cálculos son radioopacos. Además, otros elementos pueden ser confundidos con cálculos biliares, como son cartílagos costales calcificados, cálculos renales, o ganglios linfáticos calcificados. 1b. La ecotomografía constituye el mejor método para explorar la vesícula biliar. Esta, por su contenido líquido y su cercanía a la pared abdominal, es fácilmente explorable por ultrasonido. Por su parte, los cálculos biliares, intensamente ecorrefríngentes, son rápidamente pesquisados en el lumen vesicular. Por ello la ecotomografía es muy sensible y específica para diagnosticar cálculos vesiculares, sin otro requisito que el paciente se encuentre en ayunas. Proporciona además información acerca del grosor de la pared vesicular, el calibre de la vía biliar principal, el tamaño y la homogeneidad del parenquima hepático. Los posibles hallazgos de una ecografía vesicular son los siguientes: 1. Vesícula normal, de pared delgada (grosor inferior a 3 mm) sin imágenes ecogénicas en su Enfermería del Adulto y Adulto Mayor 2013\ninterior. 2. Imágenes ecogénicas que generan una "sombra acústica" y se desplazan con los cambios de posición del paciente. Corresponden a cálculos y pueden detectarse con facilidad, incluso si son de pequeño tamaño. 3. Lumen vesicular indetectable, reemplazado por una gran "sombra acústica" que corresponde a uno o varios cálculos que lo ocupan totalmente. El procedimiento tiene una certeza diagnóstica superior al 95%, con falsos negativos de aproximadamente 3% y falsos positivos de alrededor de 2%. La colecistografía oral fue por muchos años el método habitual para explorar radiológicamente la vesícula biliar. el paciente recibía tabletas de un medio de contraste que se absorbía en el intestino delgado y era eliminado por la vía biliar y concentrado en la vesícula. El método tenía numerosas limitaciones : no se podía utilizar durante el embarazo y no servía en pacientes con ictericia. Hoy es parte de la historia de la medicina, puesto que fue reemplazado con grandes ventajas por la ecotomografía. La Tomografía Computada no tiene ventajas sobre la ecotomografía para explorar la vesícula biliar.\n2.- Examen de los conductos biliares: Existen diferentes métodos para obtener imágenes de la vía biliar : Ante la sospecha de litiasis de vía biliar en un paciente con o sin ictericia, la ecotomografía es el procedimiento de elección para iniciar el estudio de imágenes, puesto que permite ver la vía biliar intrahepática y el conducto hepático común en el 100% de los casos. La observación del colédoco es de menor rendimiento, puesto que a menudo es dificultada por la interposición de gas del colon o del duodeno. Cualquier proceso que dificulta el vaciamiento de la vía biliar lleva habitualmente a su dilatación gradual, fenómeno que es fácilmente pesquisable por la ecografía. Si este examen demuestra un hepatocolédoco de diámetro igual o mayor a 10 mm, se puede afirmar la presencia de una obstrucción con una certeza superior al 95%. A la inversa, un conducto biliar principal fino, de diámetro igual o inferior a 5 mm, rara vez coexiste con una coledocolitiasis; pero no la descarta totalmente. No siempre una dilatación del colédoco significa que existe una obstrucción biliar actual; es posible que los cálculos hayan obstruido temporalmente el colédoco, emigrando posteriormente al duodeno. La visualización ecográfica directa de cálculos dentro del colédoco se obtiene sólo en un 50-60% de los casos de coledocolitiasis, por la dificultad para explorar el colédoco distal, donde con frecuencia se localizan los cálculos. Completada la exploración ecográfica es necesario precisar el sitio y la naturaleza de la obstrucción de la vía biliar mediante procedimientos radiológicos que permitan la visión directa del hepatocolédoco y de las ramas intrahepáticas de la vía biliar. Existen dos exámenes no invasivos que consiguen este objetivo con gran sensibilidad y especificidad : la tomografía computada helicoidal con medio de contraste y la resonancia nuclear magnética. Ambos tienen la ventaja de entregar información más precisa que la ecografía, especialmente del sector distal del colédoco y del páncreas. Constituyen exámenes ideales para Enfermería del Adulto y Adulto Mayor 2013\nexplorar la vía biliar antes de una colecistectomía laparoscópica. Desgraciadamente su costo es todavía elevado y su disponibilidad en el sector público de la salud es habitualmente escaso. Como método alternativo de visualización se puede utilizar la colangiografía retrógrada por vía endoscópica. Introduciendo un duodenoscopio se identifica la ampolla de Vater, se procede a su canulación y se inyecta medio de contraste en el colédoco distal. Si se dispone de un equipo entrenado de endoscopistas y radiólogos, se obtiene éxito en un 80% de los casos. Entre las ventajas del procedimiento cabe mencionar la baja morbilidad y mortalidad del procedimiento, la posibilidad de explorar simultáneamente el esófago, estómago, duodeno y ampolla de Vater y de obtener una pancreatografía, examen de gran utilidad si se sospecha la existencia de una pancreatitis crónica o de un cáncer del páncreas; además, se cuenta con la posibilidad de realizar una papilotomía endoscópica y extraer cálculos del colédoco a través de ella. La colangiografía retrógrada es un examen que requiere de personal entrenado, tiempo y necesita equipo de alto valor de reposición. Por todas estas razones constituye un examen que debe ser practicado con indicaciones muy precisas. En los últimos años este procedimiento se ha difundido a los principales hospitales del país y se utiliza con frecuencia para remover cálculos del colédoco descubiertos antes o durante una colecistectomía laparoscópica. Colangiografía intra y post-operatoria: La colelitiasis coexiste con una coledocolitiasis en el 5 - 10% de los casos. Muchos pacientes tienen cálculos en el colédoco sin que existan elementos clínicos, ecográficos o de laboratorio que permitan sospecharlos antes de la operación. Por ello, en toda colecistectomía es conveniente hacer una colangiografía intraoperatoria, contrastando el colédoco a través del conducto cístico (colangiografía transcística). Este examen, relativamente sencillo, reduce a un mínimo (1%) la incidencia de coledocolitiasis residual. Si durante una lapatoromía clásica el cirujano ha explorado instrumentalmente el colédoco colocando en él una sonda T, es obligatorio revisar radiológicamente la permeabilidad de la vía biliar mediante una colangiografía post-operatoria antes de retirar la sonda.\n3.- La radiografía de abdomen simple puede ser útil si se sospecha la aparición de una fístula biliodigestiva. En este caso puede aparecer gas en la vía biliar (neumobilia) asociado o no a la imagen propia de un ileo mecánico si se ha producido una obstrucción del intestino delgado distal por un cálculo ("ileo biliar").\nIV. FORMAS CLINICAS Y TRATAMIENTO Con los datos obtenidos de la anamnesis, del examen físico y del apoyo diagnóstico de la radiología y del laboratorio, se pueden configurar las siguientes formas clínicas de la litiasis biliar: 1.- Colelitiasis asintomática En los exámenes practicados para investigar otras patologías (especialmente en las ecografías) comúnmente se detectan cálculos vesiculares que han permanecido silentes. ¿Qué se debe aconsejar a un enfermo con colelitiasis asintomática? Durante muchos años, esta pregunta ha sido motivo de controversia y, aunque cada vez se dispone de mayor información Enfermería del Adulto y Adulto Mayor 2013\nacerca de la evolución espontánea de la enfermedad, no es suficiente aún para adoptar normas universales y taxativas. Algunos estudios, realizados en Estados Unidos y en Italia, parecen indicar que la mayoría de los litiásicos que nunca han tenido síntomas permanecen así durante muchos años. En un estudio con ecografía vesicular practicado en el pueblecito de Sirmione, al norte de Italia, se demostró que el 78 por 100 de los 132 pacientes en que se encontró colelitiasis no habían tenido nunca síntomas propios de la enfermedad. Una experiencia parecida se obtuvo siguiendo la evolución de 123 profesores de la Universidad de Michigan, en los que se detectó una colelitiasis silenciosa mediante colecistografía. Al cabo de quince años de observación, sólo un 18 por 100 de ellos había desarrollado síntomas. Este trabajo mostró, además, que las complicaciones agudas de la enfermedad se presentaron de forma excepcional en pacientes previamente asintomáticos. Contrastan con estos resultados las observaciones realizadas en el Estudio Cooperativo de Colelitiasis, realizado hace algunos años en Estados Unidos. Este trabajo permitió seguir, durante veinticuatro meses, a 305 litiásicos que cumplían con los requisitos para ser tratados con ácidos biliares, pero recibieron placebo. De ellos, 193 no habían tenido nunca síntomas biliares hasta el momento de entrar en el estudio; 60 (31 por 100) los presentaron durante los dos años de observación. La diferencia con los trabajos anteriores podría deberse a que durante este estudio los enfermos fueron cuidadosamente interrogados cada cuatro meses, lo que sin duda favorece el recuerdo de síntomas relativamente menos intensos. Trabajos epidemiológicos realizados en nuestro departamento para investigar la historia natural de la enfermedad, muestran que, a mediano plazo, la mayoría de los enfermos chilenos con litiasis presentan cólicos biliares o complicaciones de la enfermedad. En una población suburbana de Santiago se practicaron colecistografías a 625 voluntarios, elegidos al azar. En 47 de ellos se detectó una colelitiasis y se los observó, durante un período de seis a diez años. Sólo 21 (45 por 100) de estos enfermos permanecieron libres de molestias; 26 (55 por 100) presentaron cólicos biliares y 11 (25 por 100) debieron ser operados durante el período de observación. Cuatro de estos últimos requirieron cirugía de urgencia por colecistitis aguda o ictericia obstructiva. Un excelente trabajo sobre la historia natural de la litiasis fué publicado por Attili et al en 1995. Estos autores siguieron a 151 litiásicos (33 sintomáticos y 118 asintomáticos) a lo largo de 10 años. La probabilidad de cólicos biliares en los inicialmente asintomáticos fué de 12% a los 2 años, 16,5% a los 4 años y 25% a los 10 años. La probabilidad de complicaciones mayores (colecistitis aguda, coledocolitiasis, pancreatitis aguda) fué de 3% en los asintomáticos y de 6,5% en los sintomáticos. La llamativa disparidad observada en estos trabajos epidemiológicos lleva a pensar que la historia natural de la litiasis no es homogénea para todos los grupos de pacientes. Existen evidencias que en muchas mujeres jóvenes la litiasis se hace sintomática en un plazo más breve, obligando a una operación más precoz. Por otro lado, se ha observado que la litiasis de los hombres debuta con mayor frecuencia con complicaciones agudas (colecistitis aguda, coledocolitiasis). Aunque no existe consenso universal sobre el tratamiento de la litiasis asintomática, parece recomendable que estos pacientes sean operados, porque las molestias y los riesgos de la cirugía son mucho menores en los enfermos que se intervienen en forma electiva (cirugía laparoscópica) que en aquellos que son operados de urgencia por complicaciones que obligan a una laparotomía. La tabla siguiente muestra la experiencia de nuestro servicio de cirugía respecto de este punto. Las cifras de mortalidad y morbilidad fueron obtenidas analizando la evolución post-operatoria de 2.295 casos:\nTabla 1.- Morbilidad y mortalidad operatoria en la cirugía biliar electiva y de urgencia\nDe urgencia. 446 Colecistectomía-coledocostomía: Electiva.\nTambién se ha señalado en apoyo del tratamiento quirúrgico de los enfermos asintomáticos la alta frecuencia del cáncer vesicular en nuestro medio. Este tumor se asocia a cálculos en más del 90% de los casos, y se le encuentra in situ en el 2% de las vesículas operadas. El tratamiento médico de la colelitiasis constituye una alternativa teórica para un pequeño grupo de pacientes asintomáticos. Como ya se señaló, los ácidos biliares desempeñan un papel fundamental en la solubilización del colesterol. El hígado sintetiza dos ácidos biliares (cólico y quenodeoxicólico (QDC)) que, conjugados con glicina o taurina, constituyen alrededor del 80% del total de sales biliares que se encuentran en la circulación enterohepática. En 1971 se propuso intentar la disolución de los cálculos vesiculares mediante la administración oral de ácidos biliares. La vasta experiencia acumulada con este tipo de tratamiento ha mostrado que, de todos los ácidos biliares, sólo el QDC y su isómero, el ursodeoxicólico (UDC), son capaces de disolver cálculos de colesterol. Ambos son eficientemente absorbidos en el intestino delgado, captados por el hígado, conjugados o incorporados a la circulación enterohepática. Aunque a dosis terapéuticas no modifican el tamaño del pool total de ácidos biliares, ambos tienen efectos favorables sobre el metabolismo hepático e intestinal del colesterol que conducen a una reducción de la secreción canalicular y del índice de saturación del colesterol, quedando los sistemas biliares de solubilización con capacidad disponible, lo que les permite capturar el colesterol de los cálculos y lograr su lenta disolución. El ácido QDC presenta ocasionalmente evidencias de laboratorio de toxicidad hepática y frecuentemente produce diarrea: en cambio, el ácido UDC no tiene estos inconvenientes para su uso, por lo que prácticamente ha desplazado al anterior. Para iniciar un tratamiento con UDC se requieren las siguientes condiciones: el paciente debe ser asintomático. Si tiene exceso de peso, conviene que lo normalice, porque la obesidad dificulta la respuesta al tratamiento. Sólo se obtendrán resultados positivos si la vesícula conserva su capacidad de concentración y si los cálculos son radiotransparentes y miden menos de 15 mm. Los casos ideales, de más rápida Enfermería del Adulto y Adulto Mayor 2013\ndisolución, son aquellos que presentan múltiples cálculos pequeños. La dosis del UDC es de al menos 10 mg/kg/día. La droga carece de toxicidad y sus efectos secundarios son de muy baja frecuencia. Si durante el tratamiento el enfermo presenta cólicos biliares, debe ser operado. El proceso de disolución de los cálculos es lento: a los dieciocho meses de iniciada la terapia, han desaparecido en el 60-70 por 100 de los casos. Si después de un año de tratamiento no se consigue respuesta, se debe interrumpir el uso de la droga. Se ha demostrado que la bilis de los pacientes cuyos cálculos han sido disueltos vuelve a sobresaturarse y la litiasis reaparece con rapidez, especialmente en los enfermos que han tenido cálculos múltiples. La colecistectomía laparoscópica ha disminuído mucho el uso del tratamiento médico de la colelitiasis, puesto que ha reducido notablemente las molestias de la operación, el tiempo de hospitalización y su costo. 2.- Colelitiasis sintomática simple Constituye la forma más común de presentación clínica de la enfermedad. Se caracteriza por una historia de cólicos biliares simples, cuya frecuencia e intensidad tiende a aumentar con el paso del tiempo. El examen ecográfico verifica la presencia de cálculos. Como se ha señalado, los síntomas "dispépticos" carecen de valor diagnóstico; si son muy llamativos obligan a un estudio más detenido del paciente y al tratamiento de otras patologías digestivas, como el reflujo gastroesofágico, el colon espástico o la constipación, que a menudo coinciden por azar con la litiasis. El tratamiento de la colelitiasis sintomática simple es la colecistectomía, único procedimiento útil para terminar con los cólicos biliares. El regimen liviano y el uso rutinario de antiespasmódicos no se han demostrado eficaces para prevenirlos. Los pacientes son intervenidos por laparoscopía y es conveniente realizarla pronto, pues una espera prolongada aumenta la probabilidad de complicaciones graves. 3.- Colecistitis "aguda" La fisiopatología de esta complicación se resume en la Figura 13. Para que se desencadenen la inflamación aguda y la necrosis se requiere el efecto combinado de la ectasia, la irritación química de la mucosa y la isquemia de la pared vesicular. El mecanismo más común de ectasia es la obstrucción mantenida del conducto cístico por un cálculo. Conviene recordar que también puede existir ectasia en el ayuno prolongado: se han observado casos de colecistitis aguda alitiásica en pacientes mantenidos por largo tiempo con alimentación parenteral. Se acostumbra atribuir la irritación química de la mucosa a la presencia de sales biliares concentradas, lo que parece discutible, porque la simple ligadura del cístico en animales de experimentación no desencadena el cuadro agudo, aunque la vesícula contenga sales biliares. En experimentos realizados en el prairie dog, se ha determinado que el factor irritativo más importante parece ser la presencia de bilis sobresaturada, rica en cristales de colesterol. También se ha postulado que fosfolipasas de origen vesicular o pancreático podrían atacar a las lecitinas biliares, liberando lisolecitinas capaces de destruir membranas celulares y desencadenar el Enfermería del Adulto y Adulto Mayor 2013\nfenómeno inflamatorio. La isquemia es de gran importancia para explicar la necrosis de la pared vesicular. Contribuyen a ella la trombosis de los vasos císticos, por la compresión del bacinete, y la hipertensión que se produce en el lumen durante la obstrucción, la que también reduce el flujo sanguíneo a la mucosa. Se ha descartado que las bacterias desempeñen un papel fundamental en la patogenia de la colecistitis "aguda", porque en un 30 por 100 de estos pacientes los cultivos de bilis y de pared vesicular no muestran desarrollo de gérmenes (Tabla 2). Las bacterias encontradas en los casos infectados seguramente corresponden a la proliferación, en una cavidad cerrada, de la flora mixta de origen entérico que se encuentra en más de un tercio de los casos de colecistitis crónica litiásica. Tabla 2.- BACTERIAS Y COLELITIASIS 1. LA VESICULA SANA NO CONTIENE GERMENES 2. COLECISTITIS CRONICA : CULTIVOS + EN 25 - 40% AUMENTA CON LA EDAD 3. COLECISTITIS AGUDA : CULTIVOS + EN 60 - 75% 4. FLORA : GEN. MIXTA AEROBIOS : E. COLI - KLEBSIELLA - E. FECALIS ANAEROBIOS : B. FRAGILIS - C. PERFRINGENS 5. VIA INFECCION : ASCENDENTE\nEl proceso de inflamación y necrosis compromete habitualmente todo el espesor de la pared, alcanzando hasta la serosa, en cuya superficie se produce un exudado rico en fibrina que aglutina a los órganos vecinos en torno de la vesícula enferma (plastrón vesicular). Generalmente, en este proceso adherencial participan el bulbo duodenal, el epiplón mayor, el colon y, con menor frecuencia, el colédoco y el antro gástrico. Si la isquemia es de gran intensidad, la necrosis termina por destruir la pared vesicular y sobreviene la perforación. En casos excepcionales, este proceso es fulminante y lleva a una peritonitis biliar. En cambio, si la perforación ocurre con el plastrón ya establecido, se constituye un absceso perivesicular, que puede quedar limitado al espacio subhepático, migrar al espacio subfrénico o buscar camino hacia el tubo digestivo vecino, estableciendo una fístula biliodigestiva. De éstas, la más común es la colecistoduodenal; más raras son las fístulas colecistocoledociana y colecistocolónica. El paso de un cálculo grande al duodeno puede conducir a un íleo biliar por su atascamiento en el intestino delgado distal. En la mayoría de los casos, la colecistitis "aguda" corresponde en realidad a una colecistitis crónica reagudizada. Los repetidos episodios de obstrucción transitoria del cístico y la presencia de los cálculos van produciendo una inflamación crónica y fibrosis de la pared vesicular, con atrofia de la mucosa. Sólo el 1-2 por 100 de los casos de inflamación aguda se presentan en una vesícula previamente sana. Ello suele suceder en el curso de una fiebre tifoidea (colecistitis tifica), o en pacientes con ectasia vesicular prolongada (alimentación parenteral). Habitualmente, el diagnóstico de colecistitis "aguda" es sencillo. Se hace por la presencia o por el antecedente reciente de un cólico biliar complicado por fiebre persistente de intensidad moderada, defensa muscular involuntaria y palpación de una masa en la región vesicular. En caso de duda se recurre a la ecografía, que muestra la litiasis y el engrosamiento de la pared vesicular. Enfermería del Adulto y Adulto Mayor 2013\nUn 25 por 100 de los casos de colecistitis "aguda" presentan ictericia durante su evolución: en la mayoría de ellos, el fenómeno se debe a una coledocolitiasis, o a la compresión del colédoco por un cálculo grande enclavado en el bacinete. En los pacientes en que no se encuentra una causa mecánica, se supone que la ictericia puede ser debida a una colestasia por endotoxinas bacterianas. En todo caso, una bilirrubinemia superior a 5 mg., en el curso de una colecistitis "aguda", permite asegurar que existe una coledocolitiasis asociada. El tratamiento de la colecistitis "aguda" es siempre quirúrgico, excepto en los raros casos en que hay contraindicación absoluta para la operación. El enfermo debe ser intervenido tan pronto como su diagnóstico sea seguro y sus condiciones generales, satisfactorias. La operación puede presentar grandes dificultades técnicas por la alteración de la anatomía, la fragilidad de los tejidos comprometidos y la coexistencia de otras complicaciones, como coledocolitiasis, pancreatitis aguda y fístulas biliodigestivas. Por ello, la cirugía de la colecistitis "aguda" requiere experiencia y prudencia, para evitar operaciones incompletas (coledocolitiasis residual, persistencia del muñón cístico) o daño quirúrgico de la vía biliar. Aun así, la morbilidad y mortalidad postoperatorias de este cuadro son considerables.\n4.- Coledocolitiasis Entre un 5 y un 10 por 100 de los casos de colelitiasis presentan simultáneamente cálculos en el colédoco. Estudios en autopsias han demostrado que esta asociación va en aumento con la edad, alcanzando hasta un 20% en litiásicos mayores de 60 años. Al parecer, la migración silenciosa de cálculos de la vesícula al colédoco, y de allí al duodeno, es un fenómeno relativamente común; se han encontrado cálculos biliares en las deposiciones de pacientes con colelitiasis asintomática, y no es raro que la exploración radiológica o quirúrgica de la vía biliar en un enfermo con un cuadro típico de coledocolitiasis no demuestre los cálculos, porque éstos ya pasaron al tubo digestivo. En la mayoría de los pacientes, los cálculos coledocianos se originan en la vesícula biliar: de hecho, su forma y composición son similares a las de los cálculos vesiculares. Los pequeños cálculos que migran a través del cístico siguen creciendo en el colédoco por aposición de colesterol; simultáneamente, se produce una dilatación gradual de la vía biliar que, con los años, puede llegar a un diámetro de 2 cm. o más. Con menor frecuencia, los cálculos coledocianos se originan en la misma vía biliar: ello se observa en casos de estenosis del hepático común o del colédoco, en los que se desarrollan cálculos pardos de bilirrubinato, o mixtos. Este fenómeno desaparece si se corrige la estrechez o se deriva la vía biliar dilatada al duodeno. En casos excepcionales, como la enfermedad de Caroli (dilataciones saculares de los conductos biliares secundarios) se describe la formación de cálculos de colesterol en la vía biliar intrahepática. La forma clásica de presentación de la coledocolitiasis es la coexistencia de dolor, ictericia y fiebre. Sin embargo, esta combinación sólo se observa en un tercio de los pacientes; en la mayoría, la enfermedad se manifiesta por sólo uno o dos de estos síntomas. Habitualmente, el cólico biliar de la coledocolitiasis es complicado, de gran intensidad, y se asocia a estado nauseoso y vómitos rebeldes. Puede prolongarse durante varias horas y, si alivia con antiespasmódicos, tiende a reaparecer precozmente. Se le puede confundir con un cólico ureteral derecho: es útil tener presente que en este caso, el paciente aparece muy inquieto, mientras que, Enfermería del Adulto y Adulto Mayor 2013\nsi el dolor es de origen biliar, tiende a permanecer postrado en su cama. La ictericia puede ser fugaz o subclínica, manifestándose sólo por una coluria transitoria. En otros casos, el enclavamiento de un cálculo en la ampolla de Vater da origen a una ictericia prolongada, que en los enfermos ancianos puede complicarse con una enfermedad tubular aguda. La fiebre aparece en brotes aislados, precedidos por escalofríos; durante varios meses, estos episodios puede constituir la única manifestación de la enfermedad. En los pacientes seniles, la coledocolitiasis suele ser causa de anorexia y de pérdida de peso, simulando una enfermedad neoplásica. Conviene insistir en que muchos enfermos con cálculos en el colédoco no tienen ningún síntoma que revele su presencia. Por ello es tan importante, durante la colecistectomía electiva o de urgencia, la cuidadosa exploración radiológica de la vía biliar. La incorporación rutinaria de este procedimiento reduce la incidencia de coledocolitiasis residual a un 1 por 100 o menos. Si durante una laparotomía se detecta la coledocolitiasis, se procede a la coledocostomía y limpieza del conducto, y se deja una sonda T de calibre adecuado para el drenaje postoperatorio. Cabe señalar que la coledocostomía aumenta significativamente la morbilidad y la mortalidad de la cirugía biliar. Si el paciente esta siendo operado por vía laparoscópica, también se puede hacer la colangiografía transcística. Si se demuestra una coledocolitiasis, la solución puede ser postergada al postoperatorio, realizando una colangiografía endoscópica retrograda, esfinterotomía y extracción de los cálculos. El uso rutinario de este procedimiento en muchos hospitales del país nos ha permitido acumular una vasta experiencia. Los cálculos son removidos éxitosamente en el 85-95% de los casos, con una morbilidad de 7-10% y una mortalidad menor al 2%. Las más importantes complicaciones del procedimiento son el sangrado de la papila, la colangitis, la pancreatitis y el impacto de un cálculo en el extremo distal del colédoco, que puede obligar a una laparotomía de urgencia. La frecuencia de estos accidentes ha disminuído a medida que se acumula experiencia y se diseñan instrumentos cada vez más apropiados. La esfinterotomía transendoscópica ha reducido las molestias de los enfermos, la duración y costo de la hospitalización y, además, ha permitido solucionar muchos casos de obstrucción biliar que, por la gravedad de su patología asociada, tienen contraindicación quirúrgica absoluta. El seguimiento de los enfermos sometidos a esfinterostomía ha mostrado que su evolución es habitualmente buena. Solo un 7,5 por 100 de ellos presentan complicaciones de origen biliar o pancreático, y estos accidentes aparecen con mucha mayor frecuencia en los pacientes cuya vesícula biliar no ha sido operada por alguna contraindicación (colangitis aguda asociada a migración de cálculos). A pesar que la esfinterotomía establece una amplia comunicación del colédoco con el lumen del duodeno, la colangitis aguda es excepcional en los enfermos previamente colecistectomizados. 5.- Colangitis supurada Constituye una complicación muy grave de la litiasis biliar. Estudios bacteriológicos han demostrado que la coledocolitiasis se asocia, en un 75 por 100 de los casos, a contaminación bacteriana de la vía biliar. Habitualmente se trata de flora mixta, de origen entérico, en la que predominan los gérmenes aerobios (E. coli, Klebsiella, Proteus),aunque también pueden existir anaerobios (B. fragilis, C. perfringens). Mientras que no haya obstrucción, la presencia de estas bacterias no tiene consecuencias mayores; al sobrevenir el enclavamiento de un cálculo en la Enfermería del Adulto y Adulto Mayor 2013\nampolla, suele desencadenarse una supuración coledociana aguda, que asciende por la vía biliar y se acompaña de una septicemia. Los síntomas más frecuentes de la colangitis supurada son el dolor en el hipocondrio derecho, la ictericia y la fiebre acompañada por escalofríos. A las pocas horas de evolución aparece un compromiso hemodinámico que evoluciona hacia el shock séptico, y alteraciones de conciencia que pueden llevar al coma. Si no se procede con urgencia a descomprimir la vía biliar esta complicación es rápidamente fatal. Ello se realiza colocando un catéter nasobiliar mediante una colangiografía endoscópica, la que puede permitir simultáneamente la extracción de los cálculos.\nColecistitis Y Colelitiasis Gpc\nMore Documents from "YESSICA"\n15.rcp No.41 42 Validacion Y Estandarizacion De La Escala De Asertividad De Rathus\nClase Dependencia Severa Prof. Olivia (1)\nExamen 1 Gestion De Talento Humano\nMirada Y Escucha Psicop, Alicia Fernandez