Funciones del facultativo especialista de área de Nefrología y su importancia en el sistema sanitario | Nefrología\nJunio 2003 Funciones del facultativo especialista de área de Nefrología y su importancia en...\nFunciones del facultativo especialista de área de Nefrología y su importancia en el sistema sanitario\nM. RIVERA , J. PASCUAL , A. TATO , M. T. TENORIO , T. CANO , M. FERNÁNDEZ\nNEFROLOGÍA. Vol. XXIII. Número 3. 2003 FORMACIÓN CONTINUADA Funciones del facultativo especialista de área de Nefrología y su importancia en el sistema sanitario J. Pascual, M. Rivera, M. Fernández, A. Tato, T. Cano y M. T. Tenorio Facultativos especialistas de área de Nefrología. Servicio de Nefrología. Hospital Ramón y Cajal. Área Sanitaria 4. Instituto Madrileño de la Salud. INTRODUCCIÓN En el Estatuto Jurídico del Personal Médico 1 se regularon las funciones del personal médico de la Seguridad Social con nombramiento legal. En los arts. 27 y 28 se detallan las obligaciones generales del médico: 1) prestar personalmente sus servicios profesionales a las personas protegidas que tengan a su cargo según corresponda al nivel asistencial del puesto del que sean titulares; 2) cumplimentar y cursar los documentos oficiales que se deriven de la asistencia sanitaria prestada; 3) observar el horario y permanencia establecidos; 4) contribuir en el aspecto asistencial a la elevación de la consideración humana y social en las relaciones con los beneficiarios de la Seguridad Social, y 5) residir en la localidad que corresponda a la plaza que vaya a ocupar. En el art. 23 se detallan las funciones de los especialistas: la asistencia ambulatoria, domiciliaria y de régimen de internamiento dentro de su especialidad de las personas protegidas por la S. Social, incluyendo las técnicas exploratorias y quirúrgicas, en su caso. En el RD 521/87 sobre estructura, organización y funciones de los hospitales gestionados por el Insalud 2 se detallan las funciones de los FEA, que dependen jerárquicamente del jefe de Servicio: · Realizar o supervisar las historias clínicas de los pacientes que le sean asignados. · Utilizar las pruebas diagnósticas y terapéuticas pertinentes y atender de forma correcta a los enfermos. Correspondencia: Dr. J. Pascual Servicio de Nefrología Hospital Ramón y Cajal Ctra. de Colmenar, km. 9,100 28034 Madrid E-mail: jpascual.hrc@salud.madrid.org · Participar en las actividades programadas en su Servicio e institución. · Formar parte de la actividad de la sala de Urgencias y en consultas externas. · Colaborar en la labor docente y los programas de investigación del Servicio. · Formar parte de las Comisiones consultivas. FUNCIÓN ASISTENCIAL O DE ATENCIÓN DIRECTA La función asistencial constituye uno de los pilares básicos de la profesión médica e incluye acciones de promoción, prevención, rehabilitación, recuperación y educación para la salud. La mayor parte de los especialistas desarrollan su actividad asistencial en un servicio médico o unidad asistencial integrados o dependientes de un centro hospitalario. El servicio médico representa la organización de los recursos de la especialidad que permite llevar a cabo los objetivos y la misión de la misma dentro del área de salud, y centraliza las decisiones y la información. El Servicio de Nefrología se centra en el cuidado de los enfermos con patología renal de toda índole. En 1978, la Sociedad Española de Nefrología (SEN), nombró una Comisión para la elaboración de un Plan de Nefrología, que incluía un Plan de Tratamiento de la Insuficiencia Renal Crónica (IRC) para una mejor utilización de los recursos 3. En dicho Plan se especifican las funciones asistenciales que ha de desarrollar un Servicio de Nefrología, y por extensión la de sus facultativos. El enfoque más adecuado del tratamiento sustitutivo de la IRC es la integración de la diálisis en todas sus variedades (Hemodiálisis (HD) en Hospital, HD Domiciliaria, HD en Unidad Satélite, Diálisis Perito- 200 FUNCIONES DEL FEA DE NEFROLOGÍA neal (DP), y DP Continua Ambulatoria), del trasplante renal (TR) y de otras posibles modalidades terapéuticas complementarias, ofreciendo a cada enfermo la más adecuada según sus características clínicas, familiares, laborales y de residencia. Para llevar a cabo este cometido es necesario el desarrollo de Unidades de Tratamiento de la IRC, que proporcionan un tratamiento integrado de la uremia, al ofrecer al enfermo todas las posibilidades terapéuticas. En el Catálogo de técnicas y procedimientos del Sistema de Información Cartera de Servicios (SICAR), editado por el Ministerio de Sanidad y Consumo recientemente, se recogen todas las prestaciones asistenciales a cargo de los nefrólogos en España y el equipamiento necesario para su desarrollo 4. Escenarios de la función asistencial del nefrólogo A) Planta de Hospitalización General:  Valoración del paciente a su ingreso y apertura de historia clínica en los documentos al efecto: fecha y hora de ingreso, anamnesis de la enfermedad actual, antecedentes personales (alergias incluidas), antecedentes familiares, medicación y exploración física completa.  Petición y visualización de analítica y pruebas complementarias para iniciar el estudio.  Información al paciente de las normas de hospitalización, patología motivo de ingreso, duración probable del mismo, posibles pruebas diagnósticas a realizar y pronóstico, con presentación de consentimiento informado para aquellas actuaciones en que así lo exija la ley (transfusión, contraste iv, diálisis...).  Visita médica, tratamiento médico escrito y comentarios de los cambios en historia clínica diarios.  Información a los familiares sobre la patología, régimen de hospitalización, etc.  Elaboración de informe de alta, programación de visitas a consulta y transporte sanitario si preciso. B) Consulta externa de Nefrología:  1.ª visita: historia clínica, analíticas y pruebas complementarias según la hipótesis diagnóstica y protocolos vigentes.  2.ª visita y sucesivas: petición de pruebas analíticas y complementarias e interconsultas a otros especialistas. Se valorará la necesidad de volver en sucesivas revisiones o el alta definitiva.  Se informará al paciente y familiares por él autorizados del diagnóstico, opciones terapéuticas y pronóstico.  Se expedirán recetas bien cumplimentadas de preparados reconocidos según la legalidad vigente.  Se valorará la indicación de ingreso hospitalario, rellenando los documentos y comunicándolo.  Se responderán las interconsultas de especialistas de otros servicios. C) Atención continuada de urgencias hospitalarias. Puede ser localizada o de presencia. El nefrólogo de guardia dispondrá de todos los recursos del hospital y del servicio para esta atención, y deberá atender los problemas médicos que surjan en los pacientes hospitalizados en la planta de nefrología, los que estén dializándose y los que presenten urgencias nefrológicas, tanto pacientes propios como de otros servicios. Desarrollo de la especialidad en unidades clínicas El desarrollo de la especialidad ha provocado la aparición de secciones, áreas o unidades clínicas que permiten profundizar cada vez más en aspectos de complejidad creciente: A) Nefrología general: incluye la unidad de HTA, patología glomerular primaria y sistémica (diagnóstico y tratamiento), consulta de IRC progresiva-prediálisis (cuidados de acceso vascular, información de modalidades de diálisis, valoración para trasplante), tubulopatías y consulta extrahospitalaria, que debe considerarse una consulta más del Servicio, equiparable a las situadas dentro del recinto hospitalario, con una mayor vinculación si cabe con el nivel de Atención Primaria y la Inspección Sanitaria. Constituye una experiencia bien desarrollada en diversos hospitales o Áreas Sanitarias en España, y en lenta expansión 5-8. B) Tratamiento sustitutivo: unidad de HD. La inclusión en el programa de HD debe iniciarse con la elaboración de una historia clínica específica en formatos establecidos, protocolo basal, tratamiento general y pauta de la diálisis (horas, volumen, máquina, dializador). Visita médica habitual siempre que sea necesario, revisión mensual, petición de pruebas complementarias o ingreso si es preciso (posiblemente el FEA responsable de la HD debe ser el responsable de su asistencia durante el ingreso); petición de transporte sanitario para el desplazamiento ida y vuelta los días de diálisis. Registro de enfermos renales (local, regional, nacional o europeo): altas, bajas, cambios de modalidad de tratamiento, exitus o pérdidas a la evolución. Registro de complicaciones (trombosis e infección de FAV y otras protocolizadas). C) Tratamiento sustitutivo: unidad de DP. La necesidad asistencial, salvo la ausencia de visita habitual durante la sesión de diálisis, es similar que en la modalidad anterior, con atención y registro de complicaciones específicas. 201 J. PASCUAL y cols. D) Tratamiento sustitutivo: unidad de trasplante renal. Preparación completa del receptor para el implante, seguimiento en quirófano, post-trasplante inmediato con visita frecuente y atención ulterior en planta de hospitalización de este 1.er ingreso y posteriores. Consultas externas de TR, periodicidad según momento evolutivo. E) Unidad de Agudos. Múltiple espectro de actuación (crisis hipertensivas, urgencias hidroelectrolíticas, FRA, intoxicaciones, complicaciones postbiopsia). Es fundamental en este área la colocación y recambio de accesos vasculares centrales para HD y la reanimación cardiopulmonar básica y avanzada. E) Unidad de pruebas funcionales e intervencionismo. Ecografías, biopsia renal, colocación de catéteres peritoneales y realización de pruebas funcionales. F) Unidad de Nefrología pediátrica. Sólo en algunos centros o áreas sanitarias. Catéteres para DP en FRA, extracorpóreas, postoperatorio urológico, consulta e interconsulta. FUNCIÓN DOCENTE Según el título VI de la LGS 9, la estructura asistencial del sistema sanitario debe estar en disposición de ser utilizada para la docencia pregraduada, postgraduada y continua de los profesionales. Es función del FEA participar activamente en los programas docentes y de investigación. Docencia médica pregrado y postgrado La docencia de los estudiantes de la Universidad adscrita al hospital recae fundamentalmente sobre los catedráticos, profesores titulares y asociados, y los FEA que no lo sean han de colaborar en ella. El FEA debe colaborar en la docencia del MIR en centros acreditados, transmitiéndole sus conocimientos teóricos y habilidades, y colaborando en la preparación de sesiones e iniciación a la investigación, incluso puede asumir un FEA la función de tutor de residentes. Formación continuada Derecho y deber del médico que le permite actualizar sus conocimientos para adquirir un elevado nivel de competencia clínica. La docencia ha de llevarse a cabo por todos sus miembros, con un nivel 202 de compromiso individualizado. Es necesaria la implicación del FEA en la asistencia a congresos, mesas redondas y cursos de formación. Debe colaborar en programas de reciclaje y formación continuada de todo el equipo, impartir docencia a otros especialistas del Hospital, y participar en los programas de formación del personal de enfermería, atención primaria, etc. El FEA cuenta con herramientas que le ayudan a mantener unos conocimientos actualizados y una actitud crítica ante los avances. Con la difusión y desarrollo de la medicina basada en la evidencia y la creación de agencias de evaluación de la tecnología se proporciona información que va incorporándose a la práctica diaria. Es un deber del médico el acceso a la bibliografía actualizada, y una obligación del sistema proporcionar un adecuado acceso de sus profesionales a la actualización del conocimiento. Las bases de datos bibliográficos (Medline, Embase) y las recopilaciones de revisiones (Update) o revisiones sistemáticas (Cochrane) son de particular utilidad 10-11. FUNCIÓN INVESTIGADORA La LGS establece que el sistema sanitario debe fomentar las actividades investigadoras, y que la investigación en biomedicina y ciencias de la salud habrá de desarrollarse principalmente en función de la política nacional de investigación y la política nacional de salud. En el Sistema Sanitario la investigación ha de contribuir a la promoción de la salud de la población, considerando especialmente la realidad socio-sanitaria del país, las causas y mecanismos que la determinan, los modos y medios de intervención preventiva y curativa y la evaluación rigurosa de eficacia, efectividad y eficiencia de las intervenciones. Tipos de investigación Para el profesional sanitario la investigación ha de ser una «actitud», una búsqueda continuada de soluciones a los problemas a los que se enfrenta. La correcta realización de estos supuestos junto a una buena práctica clínica es la vía para lograr el máximo nivel de competencia. Los tipos fundamentales de investigación que puede llevar a cabo el FEA de nefrología son: estudios clínicos retro o prospectivos, transversales o longitudinales, de cohortes, caso-control, y según el alcance del análisis de los resultados, descriptivos, analíticos, experimentales o FUNCIONES DEL FEA DE NEFROLOGÍA de intervención. Además de estudios clínicos, puede llevar a cabo estudios epidemiológicos y proyectos de investigación básica aplicada o celular-moleculares. El hospital no debe ser un ente cerrado en sí mismo, por lo que la investigación, como todas las demás funciones, deben proyectarse en su entorno: estudios epidemiológicos, endemias en el área... La complejidad y la altura de la investigación dependerá de la actitud y capacitación de sus profesionales así como de los medios técnicos y materiales de los que disponga el hospital y de la colaboración entre los miembros de un Servicio, los distintos Servicios entre sí, entre el Hospital y su área e incluso entre hospitales nacionales e internacionales (estudios multicéntricos). Líneas actuales de investigación en nefrología  Líneas en nefrología clínica: estudios epidemiológicos (HTA, litiasis, infección urinaria), genéticos (enfermedades hereditarias prevalentes), clínicos (progresión y diagnóstico precoz de IRC), celularmoleculares (factores de crecimiento vascular, patogenia de arteriosclerosis, nefropatía isquémica).  Líneas en HD y DP: supervivencia enfermo (hiperparatiroidismo, cardiopatía isquémica, eficacia de la diálisis), supervivencia de la técnica (acceso vascular/catéter/peritonitis), biocompatibilidad (aparataje, membranas, líquidos de diálisis), calidad de vida.  Líneas en TR: supervivencia paciente (C. isquémica, infecciones y tumores, hepatopatía) e injerto (inmunosupresión idónea, tolerancia inmune), trasplantes combinados. Actualmente la financiación de la investigación en Nefrología en España adolece de un presupuesto ajustado a las necesidades. Tenemos básicamente dos tipos de financiación: oficial o institucional (decreto de creación de Redes de Investigación, SEN) y privadas (ensayos clínicos y proyectos financiados por la industria, ayudas a congresos por empresas, etcétera). La comunicación --o simple asistencia-- a congresos nacionales o internacionales, es una fuente muy importante de información para el nefrólogo. FUNCIÓN ADMINISTRATIVA O INSTITUCIONAL En el Servicio, el FEA debe: 1) rellenar documentos necesarios para la asistencia (ingresos, informes, historia clínica) y elaborar protocolos; 2) analizar el funcionamiento de la Unidad: reuniones organizativas, planteamiento de problemas y posibles solu- ciones, objetivos y su análisis (estancia media, índice de ocupación), y revisión de los estándares alcanzados (supervivencia, índice de necropsias), con memoria anual por unidades clínicas, y 3) colaborar en la elaboración del plan de necesidades para alcanzar los objetivos. En el Hospital:  Ejecutar la normativa y directrices del hospital e informar a la dirección.  Administrar y controlar los recursos asignados para el correcto funcionamiento del centro.  Efectuar autoevaluación continuada de la actividad y de la consecución de objetivos.  Colaborar en sesiones clínicas: interhospitalarias, hospitalarias, interservicios.  Participación en órganos colegiados consultivos del hospital: junta técnico asistencial y comisiones clínicas (principalmente la de infecciones y política antibiótica, mortalidad, farmacia, tecnología y adecuación de medios diagnósticos y terapéuticos, investigación, docencia y formación continuada, docencia, ética de la investigación clínica y trasplantes).  Reuniones con la dirección médica: pactar objetivos de los contratos de gestión anuales.  Unidad de calidad: pacto de objetivos.  Realizar las tareas propias referidas a la gestión, con control del gasto unitario a través de la rentabilización de recursos humanos y materiales.  Elaboración de guías prácticas institucionales. En el Área, el FEA de nefrología debe colaborar técnica, administrativa y profesionalmente con Atención primaria, centros de Especialidades, otras áreas hospitalarias e instituciones. CONOCIMIENTOS NECESARIOS PARA EL DESARROLLO DEL TRABAJO DE FEA DE NEFROLOGÍA La Nefrología es una especialidad de la Medicina Interna que tiene por objeto el estudio de la estructura y función renal, tanto en la salud como en la enfermedad 12. Un FEA de nefrología debe hallarse en posesión de la Licenciatura en Medicina, y haber obtenido el título oficial de especialista en nefrología de acuerdo a nuestro ordenamiento jurídico, mediante la formación MIR, homologación de título extranjero o pruebas de convalidación realizadas por la comisión nacional de la especialidad. Las áreas de conocimiento que debe dominar se incluyen en la Guía de Formación de Especialistas realizada por la Comisión Nacional de Nefrología 12 y se resume en: 203 J. PASCUAL y cols. · Prevención, diagnóstico y tratamiento, en todas las edades, de las enfermedades del riñón y de las vías urinarias, tanto primarias como secundarias. · Estudio de aquellos procesos generales que pueden tener su origen en un mal funcionamiento renal: HTA, trastornos hidroelectrolíticos, etc. · Conocimiento, aplicación práctica y desarrollo de una serie de técnicas de exploración, diagnóstico y tratamiento: exploración funcional renal, técnicas de biopsia renal, diálisis, TR, etc. La actividad habitual del especialista en Nefrología exige, además del conocimiento teórico y práctico propio de su especialidad, la competencia en otras materias indispensables para su actividad profesional. Dentro de ellas cabe destacar: estadística básica, epidemiología, gestión, informática (procesador de textos, hoja de cálculo, base de datos, realización de presentaciones en soporte magnético, etcétera). e idiomas. MEDIOS QUE REQUIERE EL FEA DE NEFROLOGÍA La asistencia especializada nefrológica está constituida por el conjunto de recursos humanos, estructurales, materiales y financieros destinados a resolver los problemas de salud no solucionables (ausencia de medios o complejidad) por el nivel de atención primaria. Recursos humanos La estructura de personal es común al resto de los servicios, y se organiza de modo jerárquico: Jefe de Servicio, responsable de la programación y gestión de la actividad del Servicio, jefe de Sección, a su cargo parcelas concretas de la especialidad o unidades clínicas específicas, FEA o adjuntos (con las funciones antedichas), Médicos internos residentes en los servicios con docencia postgrado, personal de enfermería que realiza técnicas propias de la especialidad (HD, DP, aféresis), lo que exige subespecialización y otorga responsabilidad singular al personal de enfermería Nefrológica, y, por último, personal no sanitario, que salvo excepciones (secretaria) es común al resto del hospital: asistente social, celadores, limpieza, lavandería, cocina, mantenimiento, informática y administración. Recursos estructurales Según la LGS, la asistencia sanitaria pública se estructura en un ámbito de actuación, el Área de 204 Salud, y en dos escalones de actividad llamados Atención Primaria y Atención Especializada: «Las Áreas de Salud son las estructuras fundamentales del sistema sanitario, responsabilizadas de la gestión unitaria de los centros y establecimientos del Servicio de Salud de la Comunidad Autónoma en su demarcación territorial y de las prestaciones sanitarias y programas sanitarios a desarrollar por e l l o s 9» . La Atención Especializada da cobertura a los problemas de salud que por su mayor complejidad no puedan ser resueltos en el nivel de Asistencia Primaria. Según la LGS «en el nivel de Atención Especializada, a realizar en los hospitales y centros de especialidades dependientes funcionalmente de aquellos, se prestará la atención de mayor complejidad a los problemas de salud y se desarrollaran las demás funciones propias de los hospitales 9» . El acceso a esta atención especializada puede ser ambulatoria por indicación del médico de atención primaria, o en hospitalización por indicación del médico especialista o a través de los servicios de urgencia. El acceso a los servicios hospitalarios de referencia es de especial relevancia en nefrología puesto que determinadas técnicas diagnósticas, de depuración sanguínea o trasplante no se ofertan en todos los hospitales públicos. Los centros periféricos de especialidades son instituciones sanitarias abiertas en las que se presta asistencia especializada en régimen ambulatorio. Dependen jerárquica y funcionalmente de un hospital del que se consideran «consultas externas» situadas periféricamente. El Plan de Nefrología de 1978 establecía que la Nefrología era una especialidad hospitalaria: el objetivo primordial era el tratamiento de la IRC. Hoy que éste se ha universalizado, un objetivo fundamental debe ser la prevención, diagnóstico precoz y tratamiento de las nefropatías, que el nefrólogo ni puede ni debe realizar en el hospital, sino en el ambulatorio 5-8. Un FEA puede ejercer parte de su actividad en un centro de diálisis satélite concertado o dependiente del hospital. Según la OMS y la LGS, un hospital es una parte integrante de la organización médico-social que presta asistencia médico-quirúrgica y sanitaria completa, tanto preventiva como curativa y de rehabilitación, cuyos servicios externos alcanzan el ámbito familiar; el Hospital es también un Centro de formación de personal sanitario y de investigación. La LGS (art. 65) especifica que es el establecimiento encargado tanto del internamiento clínico como de la asistencia especializada y complementaria que requiera su zona de influencia (...) Cada Área de Salud estará vinculada o dispondrá, al menos, de un hospital general, con los servicios que aconseje la po- FUNCIONES DEL FEA DE NEFROLOGÍA blación a asistir, la estructura de ésta y los problemas de salud 9. La atención hospitalaria en Nefrología comprende [ver Escenarios de la Función asistencial y Desarrollo en Unidades]: planta de hospitalización general, consulta externa, atención a urgencias hospitalarias, unidades de HD (con instalaciones para agudos o portadores de VHB y/o VIH), DP, TR, pruebas funcionales e intervencionismo y nefropediatría. Este ÁMBITO de actuación o actividad del FEA de Nefrología (centro de especialidades, centro de diálisis satélite, consulta hospitalaria externa, urgencias y planta de hospitalización) supone la utilización de determinados recursos y facilita diferentes prestaciones. Los hospitales comarcales (nivel 1), no tienen unidad específica de nefrología, y los enfermos que precisan atención especializada deben ser derivados a otros centros. Los hospitales de nivel intermedio, 2 y 3 proporcionarán un espectro de servicios más o menos complejo en función del personal y el material de que disponen. Por último, los hospitales de nivel 4 ofrecen todas las técnicas diagnósticas y terapéuticas nefrológicas, incluido el trasplante renal. Recursos materiales Para llevar a cabo sus funciones, el FEA necesita mobiliario, material de oficina y documentos; material sanitario básico, arsenal terapéutico farmacológico, equipo y aparatos básicos (vg esfigmomanómetros, oftalmoscopio, electrocardiógrafo), equipo específico (monitor de HD, HD continua o lipoaféresis, ciladora de DP, Holter de TA, microscopio, material de laboratorio, etc. Por último, es de relevancia creciente el acceso a la Informática hospitalaria, y a través de ella a la información biomédica, con el fin de simplificar el proceso de toma de decisiones y difundir su aplicación en medicina, educación médica, investigación, cuidado de la salud y salud pública. EL FEA COMO CENTRO DEL FUNCIONAMIENTO DE LA ORGANIZACIÓN El Sistema Nacional de Salud es el conjunto de los Servicios de Salud de la Administración del Estado y de las CCAA que se organiza de acuerdo con los principios de la LGS (14/1986): universalidad en la cobertura asistencial, financiación pública del sistema, aseguramiento público frente al riesgo de enfermar, y garantía de que los ciudadanos recibirán el nivel de cuidados que precisan en función de su estado de salud con acceso en condiciones de igualdad efectiva 9. Las funciones del FEA de nefrología sólo pueden desempeñarse adecuadamente si se enmarcan en el contexto de esta organización sanitaria, de la que debe conocer estructura, gestión de su funcionamiento y evaluación de sus resultados. El sistema requiere para su desarrollo y mantenimiento la motivación y la incentivación de los profesionales para que se impliquen en la gestión de los elementos que dependen directamente de sus acciones: los recursos humanos de los servicios, los procesos y recursos materiales y la calidad total. Para que los profesionales desarrollen su actividad de forma eficiente la organización necesita de técnicas básicas de gestión de equipos o «Servicios»: trabajo por objetivos (con identificación de objetivos, definición de responsabilidades y resultados esperables y estándares para su medida), comunicación interna y liderazgo. Puesto que la naturaleza de la asistencia sanitaria implica que el médico esté continuamente adoptando decisiones clínicas con fuertes implicaciones económicas, es necesaria su corresponsabilización con la gestión clínica: la mejor forma de obtener un mayor rendimiento de los recursos sanitarios es fomentar una buena práctica clínica basada en la adecuación del uso de los recursos diagnósticos y terapéuticos 13. LA GESTIÓN POR PROCESOS La asistencia hospitalaria ya no se entiende en sentido vertical y con compartimentos, orientada hacia las unidades y servicios, sino en sentido horizontal y orientada al paciente. La asistencia de cada paciente implica la actuación coordinada de numerosos profesionales de distintos servicios y estamentos. Un proceso asistencial es el conjunto de actividades de los proveedores de la atención sanitaria (prevención, pruebas diagnósticas, actividades terapéuticas) que intenta incrementar el nivel de salud y grado de satisfacción de la población que recibe los servicios, tanto en aspectos asistenciales como organizativos. Consiste en describir «qué» se hace, y constituye un concepto útil para organizar lo que hacemos, medirlo y mejorarlo. Debe tener una misión definible (qué, para qué y para quién se realiza), establecer fronteras delimitadas (entradas y salidas concretas) y etapas concretas y poder medirse (cantidad, calidad y coste) 14, 15. Gestionar por procesos constituye un elemento clave para la mejora del funcionamiento del sistema, porque repercute directamente en la organización del trabajo y tiene como objetivo aumentar su eficiencia. Son múltiples las razones que la justifican: 205 J. PASCUAL y cols.  flujos de trabajo multidisciplinares,  frecuencia de ineficiencia en procesos complejos,  variabilidad en procesos repetitivos,  necesidad de sistematizar las actividades de los procesos,  necesidad de adecuar los servicios a las necesidades y/o expectativas de los usuarios,  disponer de indicadores para medir efectividad y eficacia, y  exigencia de aplicar la mejora continua a todas las actividades. La función asistencial del FEA de Nefrología puede siempre estructurarse dentro de un proceso en el que será a la vez proveedor y cliente interno. Por su privilegiada situación y conocimiento, está llamado a identificar, definir y liderar cada proceso de su especialidad, enumerar las actividades que lo integran y diseñar la vía clínica correspondiente (conjunto de actividades diagnósticas, terapéuticas y organizativas específicas para un conjunto homogéneo de pacientes que presentan la misma condición clínica), comprobando posteriormente su funcionamiento mediante indicadores. La metodología permite analizar de forma sistemática la secuencia de actividades que constituye el proceso, las personas que intervienen y la representación gráfica de estas actividades (diagrama del proceso). Con ello se pretende evitar variabilidad en la práctica clínica 16, adecuarse a las expectativas y necesidades del paciente y detectar oportunidades de mejora en la asistencia por modificación de los propios procesos tras la comparación con los mejores. Los procesos clave en nefrología se resumen en la tabla I. Para evaluar un proceso y su nivel de variabilidad, se establecen una serie de criterios, cuya medida cuantitativa se denomina indicador, y cuyo grado de cumplimiento exigible se denomina estándar, o rango en el que resulta aceptable el nivel de calidad alcanzado. Un indicador informa de cuál es la situación actual y mide los resultados que alcanza un servicio en relación con los objetivos; su seguimiento refleja una tendencia de mejora o estancamiento.  Indicadores de estructura: recursos materiales (equipamientos, presupuestos), humanos (n.º cualificación de personal) y estructura organizativa (sistemas de trabajo, protocolos, normativas).  Indicadores de proceso: demoras en pruebas o consultas, nivel de cumplimiento de protocolos, información al paciente, consentimiento informado, % codificación informes alta, calidad de la documentación de la historia clínica, fiabilidad diagnóstica, correlación clínico-patológica, % necropsias. 206 Tabla I. Los procesos asistenciales clave en nefrología Nefropatías: Procedimientos diagnósticos. Tratamiento. Progresión a insuficiencia renal. FRA: Prevención. Tratamiento. IRC: Prediálisis. HD: Indicaciones. Acceso vascular. Aspectos técnicos. Diálisis adecuada. Diálisis peritoneal: Diálisis peritoneal continua ambulatoria. Diálisis peritoneal automática. Otras técnicas de depuración extrarrenal: Hemofiltración. Hemodiafiltración. Trasplante renal de cadáver: Gestión de la lista de espera de receptores.  Indicadores de resultado: satisfacción del paciente, tasas de morbilidad y mortalidad ajustadas por pacientes en riesgo, tasas de complicaciones por proceso, tasas de infecciones, etc. Pueden subdividirse en indicadores de resultados globales, de prescripción terapéutica, de cumplimiento terapéutico, etcétera. Los indicadores de proceso y resultados más relevantes en nefrología se resumen en la tabla II. López-Revuelta y cols., han publicado recientemente la aplicación de la gestión de procesos a la HD crónica en un hospital público español 17, definiendo el proceso como un diagrama de flujo en el que aparecen todas las actividades del mismo, seleccionando los indicadores para su monitorización y describiendo los estándares y fuentes de datos para los indicadores. GESTIÓN DE LA CALIDAD La OMS define la calidad de la asistencia sanitaria como el hecho de asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos más adecuados para conseguir una atención sanitaria óptima, y lograr el mejor resultado con el mínimo riesgo de efectos yatrogénicos y la máxima satisfacción del paciente. La calidad es la medida de una situación en comparación con los niveles más altos establecidos, con el objetivo de perseguir la excelencia. Cada hospital debe desarrollar su propio plan de calidad basado en sus prioridades FUNCIONES DEL FEA DE NEFROLOGÍA Tabla II. Indicadores de proceso y resultado más relevantes en nefrología Hospitalización: Estancia media. Índice de ocupación (valor óptimo se aproxima al 80%). Índice de rotación enfermo/cama. Tasa de reingreso. Porcentaje de procesos ambulatorizados. Consultas externas: Número de primeras visitas. Índice sucesivas/primeras. Tiempo de demora para primera visita. Hemodiálisis (ajustada por paciente en riesgo y año): Tasa de mortalidad. Tasa de morbilidad. Infección de FAV. Dosis de diálisis adecuada. Pericarditis. Seroconversiones VHC. Ingresos sobrecarga. Diálisis peritoneal (ajustada por paciente en riesgo y año): Tasa de mortalidad. Tasa de supervivencia de la técnica. Tasa de peritonitis. Tasa de infección orificio de catéter. Trasplante renal: Supervivencia del paciente. Supervivencia del injerto. Tasa de RA. Estancias primer ingreso. y considerando sus necesidades y problemas, y cada servicio pactar un programa de calidad en el que estén incluidos objetivos específicos del servicio y generales del hospital. La calidad obtenida por el servicio afecta al funcionamiento de toda la organización. La gestión por procesos es una herramienta clave en un sistema de gestión que persigue la calidad total 18. Siguiendo el modelo de mejora continua de la calidad que persigue alcanzar la excelencia EFQM (European Foundation for Quality Management), se entiende que en la realidad son los procesos los que aportan valor añadido y satisfacen al cliente, garantizando la supervivencia de la organización. La calidad total en un sistema sanitario debe generar: satisfacción del paciente y de los profesionales sanitarios, excelencia de los profesionales y su práctica, organización, valor añadido como empresa de servicios y garantía de calidad corporativa. Esquemáticamente, tiene 5 dimensiones: A) Dimensión científico-técnica: La calidad tiene una dimensión científico técnica relacionada con la capacidad profesional en la línea de conocimientos, competencia y habilidades. El volumen de información científica se duplica con rapidez y el proceso de obsolescencia es muy rápido, por lo que la búsque- da de información relevante para la especialidad y la formación continuada constituyen una parte inherente del desarrollo médico profesional. Herramientas de interés son: protocolos, vías clínicas y guías clínicas con sus indicadores de seguimiento 19, sesiones clínicas de servicio y hospitalarias, indicadores de calidad de las historias clínicas, de efectividad clínica, de circuitos de pruebas diagnósticas y todo tipo de publicaciones: ensayos clínicos, revisiones bibliográficas sistemáticas (Colaboración Cochrane, 11), meta-análisis, guías de práctica clínica (NAC de la SEN 20, Guías EDTA 21, 22, Guías DOQI de la NKF 23), publicaciones de las Agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y publicaciones de registros. B) Calidad percibida por los pacientes: la calidad tiene otra dimensión percibida por el enfermo en la que intervienen factores del entorno, aspectos organizativos y actitudes. Cada vez es mayor la presión de la población por tener una atención de calidad y el incremento de demandas de mala praxis, mayoritariamente basadas en deficiencias relacionales y de comunicación. Estrategias para incrementar la percepción de calidad por parte de los enfermos y familiares son: privacidad y confidencialidad de los profesionales, tanto personalizado, implicación en el problema, información sobre alternativas, consentimiento informado, participación en la toma de decisiones, programación de la actividad para evitar demoras o aglomeraciones, organización, orden y limpieza del entorno, encuestas de satisfacción y análisis de quejas y reclamaciones. C) Eficiencia: estudios de minimización de costes, de coste-efectividad y coste-beneficio. D) Satisfacción de los profesionales: las encuestas de satisfacción de los profesionales y análisis de sistemas de incentivos son otros capítulos relevantes. E) Accesibilidad: la accesibilidad, con una gestión eficiente de las listas de espera y de la citación, constituye un tema clave en la calidad percibida. SISTEMAS DE INFORMACIÓN El objetivo fundamental de un Servicio de Nefrología es el asistencial, y éste se relaciona con otro objetivo de tipo administrativo: la participación en la gestión y la racionalización del gasto. El facultativo es un profesional experto en su área de conocimientos, lo cual determina la existencia de asimetrías de información entre profesionales y pacientes y entre profesionales y gestores. Por ello, se estimulan todos los factores que inciden sobre la consolidación de los sistemas de información. A) La historia clínica es la herramienta fundamental de calidad y gestión, fuente de datos im207 J. PASCUAL y cols. prescindible para la asistencia. Tiene un valor de cobertura legal tanto del médico como del paciente, puesto que es el principal registro de la asistencia prestada. Habitualmente escrita, debe tenderse a la informatización 24. Debe recoger: filiación del paciente (nombre, edad, sexo, situación laboral), motivo de consulta, antecedentes personales, antecedentes familiares, anamnesis, anamnesis por aparatos, exploración física, pruebas diagnósticas y resultados, diagnóstico de presunción y diferencial, actitud terapéutica, evolución, complicaciones, procedimientos quirúrgicos y diagnóstico definitivo: principal y secundarios. En la historia clínica de todo enfermo renal, debe incluirse: etiología de la nefropatía, patología asociada y, en su caso, tratamiento sustitutivo: historia dialítica detallada (cronología, pautas, tratamientos) y todo lo relacionado con el TR: fecha, donante, TR previos y causa de la pérdida, tratamiento inmunosupresor, complicaciones en postoperatorio inmediato, rechazo agudo, infecciones, complicaciones a medio-largo plazo, disfunción crónica del injerto, toxicidad por fármacos. B) El conjunto mínimo básico de datos (CMBD) es un grupo de variables que se recopilan en el momento del alta del paciente para su codificación y tratamiento informático y constituirá una base de datos que se deriva de la información recogida en el informe de alta (tabla III). Es la fuente primaria de información que utilizan los sistemas de casuística. Si el informe de alta recoge la verdadera complejidad de diagnósticos y procedimientos del paciente, mejorará la calidad del CMBD y el case mix, y como consecuencia la financiación del centro. El CMBD permite conocer la patología hospitalaria atendida, estancias medias, complicaciones, comparación entre Servicios u Hospitales, distribución de recursos y evolución en el tiempo de las patologías tratadas. En el informe de alta de un enfermo nefrológico, además de los enunciados antedichos, con especial hincapié en el diagnóstico principal y secundarios, deben figurar los principales procedimientos asociados a la especialidad (tabla IV). C) Los case-mix son sistemas de clasificación de procesos asistenciales o de pacientes, con el fin de estandarizar la actividad y hacerla comparable entre centros. Sirven para la asignación de los costes por proceso, al agrupar bajo un mismo epígrafe casos de similar complejidad. Los sistemas de medida del case mix más importantes son los basados en la clasificación internacional de enfermedades de la OMS (CIE), y de ellos el sistema de grupos relacionados por el diagnóstico (GRD) 25. En España se utiliza la CIE-9.ª Revisión Modificación Clínica (CIE-9-MC), que contiene tres apartados esenciales:  Lista tabular de enfermedades (Categorías 001 a 999), clasificación de factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios sanitarios (Categorías V01 a V82) y clasificación de causas externas de lesiones y envenenamientos (Categorías E800 a E999).  Índice alfabético de enfermedades, fármacos y sustancias químicas y causas externas de traumatismos.  Lista tabular de procedimientos (Categorías 01 a 99) e índice alfabético de procedimientos. El sistema de GRD clasifica las altas de pacientes hospitalizados en un número limitado de categorías de similares características clínicas y consumo de recursos y requieren para su asignación la edad, sexo, circunstancia al alta, diagnóstico principal, intervenciones u otros procedimientos y diagnósticos secundarios (codificados con la CIE-9-MC). Cada paciente se clasifica en un único GRD que queda descrito por un número, un título descriptivo, una indicación (GRD médico o quirúrgico) y un peso que pondera Tabla III. Conjunto Mínimo Básico de Datos de Hospitalización · · · · · · · · · · · Identificación de hospital y paciente. Número de asistencia. Fecha de nacimiento. Sexo. Residencia y Área Sanitaria. Financiación: SNS, Mutua. Fecha y circunstancias del ingreso. Diagnóstico principal. Procedimientos quirúrgicos y obstétricos. Fecha de alta. Circunstancia al alta: domicilio, defunción, traslado a otro centro o servicio (identificado). · Servicio de alta y de ingreso. · Fecha de intervención. Tabla IV. Principales procedimientos que deben figurar en el informe de alta de un enfermo nefrológico · Necesidad de hemodiálisis agudas, crónicas o continuas. Número de sesiones. · Diálisis peritoneal: tipo y complicaciones. · Colocación de catéteres temporales o permanentes para acceso vascular. Localización y fecha. · Realización de FAV. Localización y fecha. Complicaciones. · Colocación de catéter para diálisis peritoneal. Sistema. Fecha. · Receptor de trasplante renal: fecha localización, anastomosis, tratamiento. Episodios de rechazo. Complicaciones. · Realización de biopsia renal. Fecha. Tipo. Complicaciones. Diagnóstico anatomopatológico. 208 FUNCIONES DEL FEA DE NEFROLOGÍA el consumo de recursos para atender a este tipo de pacientes. Los GRD están divididos en 25 categorías diagnósticas mayores (CDM), cada una con GRD quirúrgicos y médicos con complicación (con CC), o con complicación mayor (con CCM). La CDM n.º 11 son las enfermedades y trastornos del riñón y vías urinarias; en ellas se agrupan los GRD quirúrgicos 302 (TR), 303-315 y 567 (urológicos), y los GRD médicos 316-333, 568 y 569 (tabla V). D) Evaluación económica de la actividad asistencial. La contabilidad analítica en los hospitales supuso la entrada del concepto grupo funcional homogéneo (GFH): unidad mínima de gestión caracterizada por tener una actividad homogénea, un único responsable, una ubicación física, unos objetivos propios, una responsabilidad definida y un código identificativo. Se clasifican en estructurales (dirección y admón.; no generan un producto definido ni facturable), intermedios (función logística y asistencial con producto definible y medible: puede facturar internamente), finales (realizan la actividad clínica y dan altas) e intermedios/finales [facturan a otros y dan altas (UVIs, diálisis, urgencias)]. En los Servicios de Nefrología, los GFH más relevantes se recogen en la tabla VI. El proyecto GECLIF (Gestión Clínico-Financiera) aglutina el coste por servicios, coste por proceso hospitalario, presupuestos por servicio, GFH y procesos, medidas de eficiencia y calidad. Un parámetro muy utilizado es el coste por proceso: coste medio de los pacientes dados de alta en un determinado GRD. IMPORTANCIA DE LAS FUNCIONES DOCENTE, INVESTIGADORA Y ADMINISTRATIVA DEL FEA DE NEFROLOGÍA La transmisión de conocimientos científicos basada en pruebas o evidencias constituye el núcleo del proceso de docencia del médico general y del MIR, y debe centrar el proceso de formación continuada Tabla VI. Grupos funcionales homogéneos (GFH) en los Servicios de Nefrología GFH incluidos Nefrología hospitalización Nefrología consulta Diálisis Docencia Investigación Tipo GFH Final Final Intermedio/Final Final Final del propio especialista. El FEA de nefrología, mediante la formulación de preguntas pertinentes de forma adecuada y la utilización fluida de las bases de datos, bibliográficas y de revisiones de la literatura es pieza clave en ese proceso formativo. El FEA debe ser capaz de sintetizar y contrastar la experiencia propia con los resultados de la búsqueda de cara a la toma de decisión; su convivencia estrecha con el MIR le coloca en un aposición privilegiada para dar a conocer este método y ponerlo en práctica de forma progresiva. En el Sistema Sanitario la investigación busca soluciones a los problemas planteados, ya sean biomédicos o de los Servicios de salud. Ha de contribuir a la promoción de la salud de la población, considerando especialmente la realidad socio-sanitaria del país, las causas y mecanismos que la determinan, los modos y medios de intervención prevetiva y curativa y la evaluación rigurosa de eficacia, efectividad y eficiencia de las intervenciones. El principal potencial investigador de un FEA reside en sus pacientes, y aunque no debe olvidar las áreas experimental básica y aplicada, éstas son de acceso más limitado y asociado a la disponibilidad de recursos, siempre escasos. La investigación clínica sobre aspectos concretos de problemas de salud prevalente está al alcance de la mayoría de médicos especialistas. Deben respetarse siempre los principios éticos (consentimiento informado y otros regulados por la Ley del Medicamento, la Comisión de Investigación o el Comité Ético de Investigación Clí- Tabla V. GRD particularmente relevantes en nefrología GRD 302 316 317 320 325 331 568 569 Título Trasplante renal Insuficiencia renal Admisión para diálisis Infecciones de riñón y tracto urinario > 17 casos con CC Signos y síntomas de riñón y tracto urinario > 17 años con CC Otros diagnósticos de riñón y tracto urinario > 17 años con CC Insuficiencia renal con CCM Trastornos no insuficiencia renal con CCM Peso 10,6644 (puesto 18) 1,4786 0,3917 1,2861 0,9717 1,2861 3,7886 1,7581 209


El Gobierno del Principado vulneró el derecho a huelga de los trabajadores de la RTPA – La CSI na RTPA\nEL TSJA ANULA LA RESOLUCIÓN QUE DECRETABA LOS SERVICIOS MÍNIMOS\nLa resolución de la Consejería de Presidencia del Principado de Asturias, por la que se establecían los servicios mínimos para la huelga convocada en la radiotelevisión pública, RTPA, para los pasados días 23 y 24 de octubre de 2015, ha sido anulada por el Tribunal Superior de Justicia de Asturias (TSJA) por vulneración de derechos fundamentales, en concreto, del derecho a la huelga.\nEl socialista Guillermo Martínez, consejero de Presidencia del Gobierno del Principado de Asturias, firmaba una resolución publicada en el Bopa del día 22 de octubre de 2015, el día anterior a la huelga, en la que incluía en los servicios mínimos a más del 80% de los trabajadores en turno el día 24 de octubre. Además falseaba los porcentajes sobre el número de trabajadores al calcular el dato sobre la totalidad de la plantilla, incluyendo directivos, trabajadores de baja o de vacaciones a la vez que sus sustitutos, y trabajadores que no estaban en turno. La sentencia 85/2016 de 15 de febrero, de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del TSJA, expone que la proporcionalidad de los trabajadores convocados en servicios mínimos se ha de realizar sobre el total de trabajadores en turno y no sobre la totalidad de la plantilla “al no prestar sus servicios todos al mismo tiempo”.\nServicios esenciales el viernes, prescindibles los sábados\nLa demanda interpuesta por la Corriente Sindical de Izquierda, alertaba también sobre la arbitrariedad con la que la resolución consideraba esenciales unos servicios un día y prescindibles otro.\nEl TPA Noticias Matinal es prescindible durante el verano o los fines de semana, pero se vuelve un servicio esencial a la comunidad un día de huelga. La programación informativa de la radio, RPA, era considerada por la resolución un servicio esencial a la comunidad merecedor de la limitación del derecho a huelga de 4 redactores, 2 en turno de mañana y 2 en turno de tarde. En cambio, la propia dirección de RTPA considera prescindible este servicio los sábados y domingos. La falta de información en la RPA el fin de semana previo a las navidades, en que toda Asturias ardía, deja en evidencia este desequilibrio, y la prioridad que la dirección de RTPA da al negocio privado sobre el servicio público.\nServicios esenciales que cubren otras cadenas\nNo se vulneraría el derecho a la información si RTPA prescindiera de la retransmisión de la gala de entrega de los Premios Princesa que cuenta con una rigurosa cobertura por parte de los canales de radiotelevisión española que emiten en abierto en la totalidad del territorio asturiano.\nLa garantía del derecho a la información debe limitarse al mantenimiento de los espacios TPA Noticias 1 y 2 en TPA y Asturias Hoy 2 y 3 en RPA, poniendo especial atención a la cobertura de las informaciones que por su alcance o su interés local, no cubren los medios privados o estatales, y limitando su duración a la estrictamente necesaria para garantizar su cometido informativo.


Los ejercicios más fáciles para bajar de peso sin esfuerzo | GQ\nLos 7 ejercicios más fáciles que puedes hacer para bajar de peso (sin esfuerzo)\nBajar de peso sin esfuerzo es la meta de ensueño, y estos ejercicios sencillos podrían ayudarte a lograrlo (aunque sí requieres consistencia).\nNadar es uno de los ejercicios mas sencillos para bajar de peso.Stephen Frink\nBajar de peso sin esfuerzo es el sueño, ¿cierto? Que sólo pudiéramos hacer lo mínimo para bajar esa panza, o esos kilos extra que no nos dejan mantenernos tan cómodos (ni saludables). Suena un poco absurdo e imposible, pero lo cierto es que hay algunos ejercicios que no requieren mucho trabajo y que pueden ser clave para comenzar a quemar calorías y bajar de peso.\nAquí te dejamos una lista de siete ejercicios que te dejarán bajar de peso sin esfuerzo, y los cuales te pueden ayudar a comenzar una rutina de ejercicio si buscas otro tipo de resultados.\nCaminar no requiere nada de esfuerzo, ni equipo, ni gimnasio, y sólo requiere poner un pie frente al otro durante una cantidad de tiempo razonable. El ejercicio es considerado de tipo cardio ya que activa la actividad cardiaca, lo cual a su vez ayuda a impulsar el metabolismo y a quemar calorías. Una persona de 70 kilos puede quemar hasta 167 calorías por cada 30 minutos de caminata a un paso moderado. Si pasas el día en el automóvil, trata de evitarlo para algunos viajes caminando, o sólo tomate un tiempo para caminar en las noches o antes de trabajar.\nCaminar puede ser clave para empezar a bajar de peso pero si quieres resultados claros, necesitas cambiar tu dieta y posiblemente implementar al menos uno de los otros ejercicios en la lista.\nCaminar, pero más rápido. Correr es, en definitiva, uno de los ejercicios más fáciles para bajar de peso. Trotar es sólo correr a un paso menor, pero con ambos ejercicios se pueden quemar grandes cantidades de calorías, además de que ayuda a quemar la grasa de la barriga que puede ser mala para la salud, y te puede mantener en forma. Si apenas estás comenzando, puede parecer bastante complicado, pero puedes comenzar con unos cuántos minutos e ir aumentando hasta llegar a un promedio de 15, 30 o 60 minutos al día, pudiendo aprovechar los diferentes beneficios que tiene el ejercicio.\nNo necesitas más que una bicicleta, y –contrario a la creencia– no necesitas una de montaña para aprovechar los beneficios. Cualquier bicicleta e incluso los viajes más ligeros y sencillos pueden hacer bastante, contando por supuesto las bicicletas estacionarias del gimnasio. Una “rodada” de 30 minutos puede quemar casi la misma cantidad de calorías que corriendo, y en general aquellos que andan en bici suelen tener una mejor salud física reduciendo el riesgo de múltiples enfermedades.\nLa natación es uno de los mejores ejercicios para bajar de peso.\n¿Conoces los beneficios de la natación? Además de que te puede mantener bastante fit, y de que reduce el riesgo de enfermedades y de que incrementa la flexibilidad y la fuerza en el cuerpo, nadar también puede reducir considerablemente el estrés además de que es un ejercicio bastante cómodo al que te puedes ajustar dependiendo de tu experiencia. La cantidad de calorías también se acerca a media hora de ciclismo o de correr, pudiendo perder 233 calorías en 30 minutos (según un análisis de Harvard, con un promedio de peso de 70 kilos).\nEl yoga es uno de los mejores ejercicios que también puede ayudar a reducir el estrés. Aunque algunos movimientos de yoga avanzados pueden ser bastante complejos y duros para el cuerpo, cuando hablamos de principiantes en realidad se realizan movimientos simples que pueden ayudar a mantenerte en forma son la intensidad que requieren otro tipo de ejercicios.\nEl pilates también es un ejercicio que se recomienda para quienes no hacen mucha actividad física y quieren comenzar a desarrollar movimiento. Este no quema tantas calorías como algunos ejercicios aeróbicos ni como el Yoga, pero sí quema una cantidad razonable de calorías, además de que mejora fuerza, balance, flexibilidad, y otras cosas que son importantes si no quieres tener problemas físicos en edad avanzada.\nLos ejercicios de fuerza, comparados con otros, son relativamente sencillos y sólo dependen de nuestra capacidad y resistencia. Si eres principiante basta con empezar ligero e ir avanzando conforme te vayas acostumbrando a ciertos movimientos. No quema tantas calorías como otros pero también es un esencial si quieres construir músculo.


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El Blog del P@nso: Futbol es futbol....\nAnónimo 25 de junio de 2011, 1:42\nFelicidades por este pedazo de articulo que has hecho. Me ha puesto la piel de gallina... Muy bonito, directo y conciso. Y gracias por la parte que me toca. Os deseo lo mejor para la siguiente temporada. Manuel Romero Lao.\nP@nso 25 de junio de 2011, 9:22\nGracias a ti por contar conmigo para este proyecto.\nFermín 25 de junio de 2011, 12:03\nMuy grande Panso !!\nP@nso 25 de junio de 2011, 14:10\nGracias Fermin,vosotros si sois grandes.\nLos jugadores de Regional siempre me habeis parecido superiores a los jugadores de primera linea, vosotros trabajais, estudiais, y al final del dia vais al entreno, perdeis los fines de semana para jugar en campos horribles de tierra y contra equipos que solo se dedican a dar patadas, os mereceis una medalla !!! CAMPEONES !!!\nabel 27 de junio de 2011, 18:22\nflipar con panso!!! eres un makina\nP@nso 27 de junio de 2011, 20:51\nGracias Abel, tu si que eres una makina xaval!!!!!! un abrazo.\nÁngel 27 de junio de 2011, 21:49\nLa historia a grosomodo está bien explicada, pero falta el detalle más importante, y el que ha devuelto la ilusión a la afición de cara la temporada que viene.\nQue es el cambio de actitud del equipo desde que el brazalete cambió de brazo.\nP@nso 28 de junio de 2011, 13:26\nTu si que sabes poner el punto interesante del tema Angel, eres un crack!!! jajajaja\nOstia... y me había perdido este artículo?\nGracias a ti compañero... por todo.\nEn cuanto a las bajas, que es lo mas complicado....\nP@nso 30 de junio de 2011, 22:19\nGracias mister, estaremos a tope para lo que venga.


| León 10/11/19\nTras la campaña más corta, de tan sólo una semana, 432.093 leoneses están llamados a las urnas para unas elecciones generales, una cifra ligeramente inferior a la de hace tan sólo poco más de medio año, para elegir de nuevo a ocho representantes, cuatro de ellos al Congreso y otros cuatro al Senado. Una contienda que está marcada por la incertidumbre de qué partido conseguirá formar un gobierno estable a nivel nacional y, a nivel provincial, qué partido se alzará con el tercer y el cuarto representante en la Cámara Baja ante una posible subida de Vox, que podría arañar votos al PP, quienes lucharían contra los socialistas por conseguir un segundo escaño.\nÉsta será la tercera llamada a las urnas este año, tras la primera, también de unas generales en abril, seguida por el superdomingo del 26 de mayo, cuando se votó a las europeas, las autonómicas, a los ayuntamientos, y, en el caso de León, también a las juntas vecinales. En estos comicios pugnarán por los votos once partidos al Congreso, mientras que la lista se reduce a cinco en el Senado. Los leonesistas de la UPL se incorporan a la liza de las elecciones generales tras su última participación en 2016, cuando consiguieron poco más de dos mil votos.\nEl coste que tendrá esta nueva batalla electoral asciende a cerca de 760.500 euros, que se suman a cantidades similares, sólo en la provincia de León, en las dos últimas elecciones, con lo que ya se superan los 2,1 millones de euros. En esta ocasión se han impreso 4,2 millones de papeletas al Congreso más otras 430.000 color sepia para el Senado y 845.000 sobres, para las votaciones de ambas cámaras. Las urnas en las que se podrán introducir los votos son 1.500, aunque los vecinos de 1.047 pueblos leoneses tendrán que desplazarse a localidades vecinas para ejercer su derecho a voto. En la provincia, se implicarán en estos comicios 5.500 personas entre ciudadanos que deberán acudir a las mesas electorales y los miembros de los cuerpos y fuerzas de seguridad del Estado, que en esta ocasión serán 1.500 agentes los encargados de garantizar el proceso democrático en las 729 mesas electorales repartidas en 421 locales.\nCerca de 16.029 leoneses han solicitado votar por correo y , con 169 residentes temporalmente en el extranjero y mientras que el denominado voto Cera, que suma 4.184 leoneses que viven en otro país. En cuanto a los electores más jóvenes, para estas elecciones ejercerán por primera vez su derecho a voto 1.840 leoneses que acaban de cumplir 18 años. Pese a todo, la sangría demográfica desgasta el censo en la provincia, que desde los últimos comicios generales del 28 de abril a los de hoy ha perdido cerca de 1.500 electores. Seis leoneses aprovecharán el voto braille, cuatro en León y dos más en La Bañeza y Priaranza del Bierzo, para ejercer el sufragio activo en igualdad de condiciones.\nA través de medio centenar de tabletas en León y otras 30 en Ponferrada se irá enviando la información de los resultados de las urnas leonesas al Centro de Recogida de Información, en Madrid, que servirán para ir dando los primeros avances sobre la votación. Las meses electorales abrirán de nuevo a las 9.00 horas de la mañana y cerrarán a las 20.00 horas.\nA nivel nacional, 37 millones de electores están llamados hoy a las elecciones a Cortes Generales y Senado. De ellos, 34.870.482 residen en España y 2.130.737 en el extranjero. 980.696 han solicitado ejercer su derecho de sufragio por correo, un 26,73% menos que en las anteriores. En total, 226.771 personas podrán participar por primera vez en unas generales, por haber cumplido 18 años desde la votación del 28-A. 1.289 listas electorales se presentan a los comicios de este domingo, 115 más que en los del pasado 28 de abril. De todas estas candidaturas, 636 se postulan para el Congreso y las otras 653 al Senado. Todas cumplen con los requisitos formales y cuentan con el aval exigido por las respectivas Juntas Electorales Provinciales, como la firma de, al menos, el 0,1% del censo electoral.\nEl 51,7% de los políticos que componen las listas electorales son hombres. Estos suman 2.314 en total frente a las 2.158 mujeres que concurren a las generales, que representan un 48,3%. La paridad ha descendido respecto al pasado 28-A, comicios en los que los varones conformaban el 51,57% de las candidaturas proclamadas por la Junta Electoral Central. Están en juego los 350 escaños en el Congreso de los Diputados, aunque la ley establece que la capacidad de la Cámara baja se pueda ampliar hasta los 400 asientos. La circunscripciones más representadas serán Madrid, con 37 diputados; Barcelona, con 32; y Valencia, con 15. Mientras que las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla solo contarán con solo un representante. También los 208 asientos se renovarán este domingo en el Senado gracias al voto directo de los ciudadanos. Pero la Cámara alta está formada por 265 senadores en total. Los 57 restantes son designados por comunidades autónomas, a razón de un senador inicial y otro más por cada millón de habitantes de su respectivo territorio, informa Colpisa. Esta decisión depende mayoritariamente de los partidos o coaliciones más representadas.\nMás de 540 mil personas han sido llamadas a formar las 59.538 mesas electorales de los 22.867 colegios en los que se votará en todo el país. De ellas, 180.114 ocuparán los puestos titulares de presidente y dos vocales de cada una, y 360.228 se encargarán de suplirlos en el caso de que alguno de ellos no se encuentre en su puesto. Las que acaben ejerciendo percibirán 65 euros libres de impuestos por toda la jornada y estarán asegurados frente a accidentes por el Régimen General de la Seguridad Social. A mayores, 92 mil efectivos de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad serán desplegados para velar por el orden durante la jornada, con un coste total de 138,9 millones de euros, 8,2 millones más que en los comicios del 28A.\nAbren las urnas: Más de 432.000 leoneses eligen hoy sus ocho parlamentarios en los...


Iberdrola Barbadillo: Dirección y horario de oficina, teléfono, gestiones | Comparadorluz.com\nDatos de contacto de Iberdrola en Barbadillo\nLocaliza las oficinas de Iberdrola más cercanas de tu casa en Barbadillo y toda la información que cualquier barbadillense puede necesitar referente a las gestiones de la luz en Barbadillo.\nHorarios y dirección de las oficinas de Iberdrola en Barbadillo\nTeléfono gratuito de Iberdrola en Barbadillo\nDar de alta la luz en Barbadillo\n¿Cómo dar de alta la luz en Barbadillo con Iberdrola?\n¿Cuánto cuesta dar de alta la luz en Barbadillo con Iberdrola?\nTramitar potencia contratada en Barbadillo con Iberdrola\n¿Cómo cambiar potencia contratada en Barbadillo con Iberdrola?\n¿Cuánto cuesta cambiar potencia contratada en Barbadillo con Iberdrola?\nOtros gestiones de luz en Barbadillo con Iberdrola\nCompañías de luz baratas en Barbadillo\nIberdrola en Barbadillo: Oficinas más cercanas\nBarbadillo tiene una extensión de 36.1 km2 y está habitado por aproximadamente 407 habitantes. Por este motivo, la compañía Iberdrola pone a disposición de cualquier consumidor barbadillense un servicio de atención al cliente para resolver cualquier tipo de gestión relacionada con el suministro de luz.\nEl consumidor energético puede decidir si quiere acercarse a una oficina comercial de Iberdrola o directamente llamar por teléfono para solucionar su gestión de electricidad. Los servicios de atención al cliente más cercanos a Barbadillo son los siguientes:\nTodos los consumidores de Barbadillo pueden llamar a los teléfonos de Iberdrola para solucionar o gestionar cualquier aspecto de su contrato de luz con el servicio de atención al cliente:\nTeléfonos gratuitos de Iberdrola en Barbadillo\nEl municipio de Barbadillo, que se encuentra dentro de los límites de Castilla y León, tiene un total de 186 viviendas donde se necesitan suministro eléctrico. Más de un cliente de Iberdrola se pregunta cómo puede dar de alta la luz en Barbadillo de forma rápida y sencilla.\nLo primero que tiene que hacer el residente barbadillense es ponerse en contacto con Iberdrola para informarse sobre el proceso, los documentos y los plazos para dar de alta la luz. El asesor que le atienda le informará sobre la documentación que debe entregar y que es la mencionada a continuación:\nCuenta bancaria del cliente barbadillense para domiciliar los pagos.\nUna vez que el consumidor que reside en Barbadillo facilite esta documentación por teléfono, el asesor energético se encargará de informarse del plazo y el coste de contratar la luz con Iberdrola.\nEl plazo para disponer de suministro eléctrico es de 5 a 7 días hábiles, no solo con Iberdrola sino con todas las compañías, dado que depende directamente de la distribuidora de su zona. Recuerde que un técnico se acercará a su vivienda de Barbadillo e instalará el contador eléctrico para que pueda tener luz en su hogar.\nUno de los aspectos que más preocupa a todos los consumidores de Barbadillo es cuánto cuesta dar de alta la luz en una vivienda. Hay que tener en cuenta que estos importes son cobrados por la distribuidora, mediante la factura de luz que envía Iberdrola al domicilio, y dependen principalmente de la potencia eléctrica solicitada.\nLos asesores energéticos de Iberdrola le informarán sobre el precio por contratar la luz en su hogar, especificando el coste con el Impuesto sobre el Valor Añadido (IVA) o sin él. En la factura que llegue al consumidor barbadillense verá detallados los siguientes derechos a pagar:\nLos derechos de extensión en Barbadillo son 17,37€/kWh + IVA\nSin embargo, los 407 habitantes de Barbadillo no tienen porqué saber cómo calcular el total a pagar para dar de alta la luz. Por este motivo, hemos creado una tabla donde ofrecemos el coste que tendrá que pagar cuando contrate la luz con Iberdrola\nIberdrola es una compañía de energía que permite realizar el cambio de potencia eléctrica a todos los consumidores que residan en Barbadillo. Hay que tener en cuenta que la potencia eléctrica media de este municipio es de 4,384218076 kW, dato que demuestra la necesidad del cliente barbadillense de modificar el término de potencia.\nPara poder aumentar o reducir la potencia eléctrica con la compañía, lo primero que tiene que hacer es llamar al teléfono de Iberdrola, donde un asesor le informará sobre todo el procedimiento que debe realizar. Es importante saber que el cambio de potencia en Barbadillo se efectúa en un plazo de 15 a 20 días hábiles, no solo con Iberdrola sino con todas las compañías.\nEl cambio de potencia realizado por el consumidor barbadillense se hará en el momento pero tardará un plazo de 20 días aproximadamente en verse reflejado en la factura eléctrica de Iberdrola. Esto ocurre principalmente porque se tiene que cerrar el periodo de facturación actual y en el siguiente se efectuarán todos los cambios solicitados.\nAdemás, el asesor de Iberdrola se encargará de informarse sobre los documentos necesarios para cambiar la potencia eléctrica en Barbadillo. Entre los datos que se deben aportar en la llamada telefónica encontramos los siguientes:\nDatos del titular barbadillense, incluida la cuenta bancaria\nDatos de la vivienda de Barbadillo\nCon estos datos, todos los asesores energéticos de Iberdrola podrán gestionar el cambio de potencia, independientemente de si es un alta o una bajada de potenica. Es importante señalar que estos datos se pueden encontrar en cualquier factura de la luz que tenga el consumidor barbadillense\nTambién hay que recordar que todos los consumidores de barbadillense solo pueden hacer un cambio de potencia eléctrica al año. Motivo por el que hay que estar muy seguro con la modificación que se quiera hacer.\nLo primero que deben tener claro todos los consumidores de Barbadillo es que el precio por cambiar la potencia de la vivienda depende de si es un aumento de potencia eléctrica o una reducción de potencia contratada. Partiendo de esta base, el concepto de cuánto cuesta cambiar la potencia con Iberdrola se resume de la siguiente manera:\nEl aumento de potencia eléctrica con Iberdrola siempre será más caro que la reducción de potencia porque se están contratando más kilovatios (kW). La factura del cliente barbadillense reflejará los siguientes conceptos que son idénticos a los del aumento de potencia:\nEl coste por reducir la potencia eléctrica en Barbadillo cuesta 9,04€ + IVA en concepto de derechos de enganche y que tendrán que pagar todos los clientes de Iberdrola\n¿Cómo dar de baja la luz en Barbadillo con Iberdrola?\nTodos los consumidores que residen en Barbadillo pueden dar de baja el suministro de electricidad en su vivienda, sobre todo teniendo en cuenta que este municipio tiene un total de 186 viviendas. Para poder tramitar una baja del contrato de luz, el cliente barbadillense solo tiene que ponerse en contacto con Iberdrola para solicitar la gestión.\nLos consumidores de Barbadillo pueden encontrar toda la información en la última factura de luz de Iberdrola que hayan recibido. Para finalizar el proceso, el agente de Iberdrola se encargará de leer una grabación para confirmar que se va a dar de baja el suministro eléctrico en la vivienda de Barbadillo\n¿Cuánto tardan en dar de baja la luz Barbadillo con Iberdrola?\nUno de los aspectos que más preocupa al consumidor barbadillense es cuándo se dará de baja el suministro de manera definitiva. La situación dependerá del tipo de contador de luz que tenga el ususario en su vivienda. Si se trata de un contador digital, la baja se efectuará en un día hábil desde el momento en el que se comunique a la distribuidora.\nSin embargo, si el contador es analógico porque aún no se ha cambiado a uno digital, la distribuidora de Barbadillo tendrá que mandar a un técnico que se encargue de quitar el contador de la vivienda. En este caso, el tiempo puede ser de 10 a 15 días naturales en producirse.\n¿Cómo gestionar una avería eléctrica en Barbadillo con Iberdrola?\nEn el municipio barbadillense se producen habitualmente averías en las instalaciones eléctricas de las 186 viviendas que conforman la zona. Cuando los consumidores de Barbadillo se encuentran ante una avería de la instalación, lo primero que tienen que hacer es llamar a Iberdrola y notificar la incidencia.\nSi tiene contratado un servicio de mantenimiento con Iberdrola podrá solicitar que venga un técnico para reparar la avería sin coste alguno. Si el consumidor barbadillense no tiene contratado ningún servicio de mantenimiento entonces tendrá que llamar directamente a la distribuidora de su zona y ésta se encargará de enviar a un técnico que repare la avería en el menor tiempo posible.\nNo será la primera ni la última vez que Barbadillo se queda sin luz en varias zonas de su municipio, debido principalmente a posibles tormentas, labores de mantenimiento de los técnicos o incluso averías dentro de las propias redes de distribución. En este caso, el consumidor barbadillense tiene que llamar a uno de los siguientes números de teléfono.\nTodos los consumidores que residan en Barbadillo deben saber que no necesariamente tienen que contratar el suministro eléctrico con la distribuidora de su zona, dado que hay múltiples compañías que operan a nivel nacional y ofrecen tarifas de luz a todo cliente barbadillense que quiera ahorrar. Entre las principales compañías que operan en Barbadillo encontramos las siguientes:\nEndesa en Barbadillo\nEndesa es una de las compañías que se pueden contratar en la zona de Barbadillo y que ofrece tarifas de electricidad muy enfocadas a consumidores domésticos. Hay que tener en cuenta que el coste de la factura media de la provincia de Salamanca es de 508.20 € .\nCon las tarifas de la compañía Endesa, el consumidor barbadillense puede ahorrar, dado que el coste medio de la factura de luz con Endesa es de 264,49. Además, no solo conseguirá un buen precio con esta compañía sino mejoras en todas las condiciones de su tarifa eléctrica.\nEndesa en televisión Seguro que todos los consumidores de Barbadillo han visto algún anuncio de Endesa en televisión, no solo porque difunden sus tarifas en canales nacionales sino también autonómicos como CyL7.\nIberdrola en Barbadillo\nCada vez son más los consumidores de Barbadillo los que apuestan por las tarifas de luz de Iberdrola, no solo porque suponen un ahorro sino también por sus ventajosas condiciones. Hay que tener en cuenta que la factura media de electricidad con Iberdrola es de 270,21 mientras que a nivel autonómico encontramos una factura media de luz de 493.56.\nSeguro que más de un consumidor barbadillense ha visto anuncios de los planes a tu medida de Iberdrola en CyL7\nGas Natural Fenosa en Barbadillo\nCada vez son más los consumidores de Barbadillo que confían en la compañía Gas Natural Fenosa para ahorrar en su factura de la luz. Es una decisión acertada teniendo en cuenta las condiciones de sus tarifas y el precio de la electricidad que incluye sus tarifas. Es importante saber que la factura de luz media con Gas Natural Fenosa es de 295,86.\nEDP en Barbadillo\nLa compañía EDP cada vez tiene más presencia en el territorio español, incluyendo en el municipio de Barbadillo, donde la factura de luz media de esta compañía se sitúa en 270,25. Son muchos los consumidores de Barbadillo que han decido confiar en esta comercializadora por sus tarifas de electricidad y también por la fuerte campaña de publicidad que ha llevado a cabo en la zona.\nViesgo en Barbadillo\nViesgo ha conseguido situarse como una de las principales compañías del sector energético, concretamente en la zona de Barbadillo, donde cada vez más personas confían en sus tarifas. Desde el primer momento han buscado mejorar las condiciones de los clientes y ahorrar en sus facturas de electricidad. De hecho, la factura media en Barbadillo es de 372,31.\nAccede a la información de las compañías de luz en los municipios cercanos a Barbadillo\nA continuación, se muestran información relevante de municipios cercanos a Barbadillo : Galindo y Perahuy Calzada de Don Diego Canillas de Abajo Rollán Golpejas Parada de Arriba Vega de Tirados Tabera de Abajo Mata de Ledesma, La Robliza de Cojos .


Calentarnos por el calentamiento global – Mundo Vino\nCalentarnos por el calentamiento global\nA raíz de las catástrofes naturales producidas recientemente alrededor del mundo, es momento de que cada uno reflexione desde su lugar sobre un tema polémico del que todos estamos al tanto, pero por el que casi nadie hace nada al respecto: el calentamiento global.\nHace un par de meses, junto a otros colegas, asistí a las oficinas de la consultora internacional PricewaterhouseCoopers para participar de la presentación de un estudio que le encargó el gobierno británico sobre los efectos del cambio climático en la industria vitivinícola de la Argentina y de Chile. Lo más llamativo no es que un país tan distante se preocupe por el futuro de nuestros vinos, sino que el nuestro no lo haga. Si bien es cierto que agrónomos y enólogos están trabajando en equipo desde hace algunos años porque saben que la calidad nace en el viñedo y ven que el clima está cambiando, a esta altura no es suficiente más allá de que puedan optar por incursionar en otros terruños más al sur, invertir en riego por goteo para solucionar el tema de la gran deficiencia hídrica, aplicar correctivos permitidos en bodega… Tampoco alcanzan los intentos esporádicos de algunos sectores interesados, porque se sigue elevando la temperatura de la tierra por la acumulación en la atmósfera de gases de efecto invernadero.\nEl creciente uso de combustibles fósiles y los cambios en la utilización del suelo son factores que han emitido –y continúan haciéndolo– diferentes gases, tales como el dióxido de carbono (CO2), el metano (CH4) y el dióxido de nitrógeno (NO2). A priori, esto para muchos no significa nada, pero la temperatura media de la tierra aumenta cada año, básicamente por la combustión de los autos, los equipos de refrigeración y la industria del aluminio. ¿Qué tiene que ver todo esto con el futuro del vino? Muchísimo, porque la vid es una planta de ciclo anual que madura gracias a la influencia climática; por lo tanto, si el clima se modifica, los vinos también. Hasta el momento, los cambios más bruscos se daban en Europa y eso hacía que la calidad de las cosechas variara al igual que los precios. Pero el marketing arregló todo y es por eso que los champagnes de añada son los más caros y que los de cosechas más recientes pueden duplicar el valor de otras anteriores. Aunque hoy el problema es mucho más grave. El estudio citado analizó todos estos efectos al 2050, año en el que muchos probablemente ya no estemos, pero sí nuestros sucesores, con lo cual es el momento para empezar a trabajar para que aquellos que vivan en las décadas siguientes puedan tener a mano las soluciones.\nSi bien este trabajo de PricewaterhouseCoopers se centra, por ahora, en el factor climático, demuestra que es imperioso profundizar en la investigación, no sólo para que el horizonte sea el 2100, sino para poder encontrar las mejores herramientas para enfrentar a la naturaleza. Tal vez las soluciones propuestas en este estudio pueden parecer un poco utópicas; sin embargo, no hay dudas de que la concientización es la más importante y real. Sólo así se puede aspirar a combatir con éxito el calentamiento, porque los principales responsables somos nosotros mismos.\nEs curioso que mientras más nos refrescamos durante las épocas de calor más subimos el termostato del planeta. Y si bien no significa que debamos apagar para siempre los equipos de aire acondicionado, hay mucho que podemos hacer. Ya no se trata de ver cómo hacemos para que los vinos argentinos no sean tan alcohólicos, sino de qué podemos hacer para que en los siglos venideros puedan seguir disfrutando de nuestros ejemplares como lo hacemos nosotros hoy, algo que lograron nuestros antepasados.\nA decir verdad, no sé si ellos tuvieron que luchar contra algo similar, pero de lo que estoy convencido es de que se esforzaron más de la cuenta para que nosotros podamos seguir brindando con buenos vinos argentinos. Somos los únicos que podemos encontrar la solución a este grave problema: sólo tenemos que calentarnos por el calentamiento global.\nFuente: El Conocedor (Arg) – Fabricio Portelli.


Resultados para "economista"\nEl economista habló en Radio U sobre las medidas cambiarias, su impacto en la producción y el consumo en esta época de recesión y pandemia.\nCuando las necesidades se transforman en el principal escollo educativo\nLos resultados educativos de los niños están directamente relacionados con su nivel socioeconómico, el patrimonio genético, la nutrición y la estimulación, antes de ingresar a la escuela. Según Juan Llach, estos factores son clave en el progreso del niño en la etapa de escolarización.\nEscenario: el BID y la Argentina tras el default\nEl economista Ricardo Quiroga disertó en la UNCUYO. Los desafíos del sector agropecuario.\n"Pagarle a los fondos buitre es un sapo que hay que tragar en aras a beneficios mejores"\nEn un "Día Buitre" conversamos con el economista Sebastián Laza sobre los que él considera los pro y los contra de pagar la deuda a los holdouts.\nRETENCIONES: "NO HAY CRITERIO DE EQUIDAD DISTRIBUTIVA"\nEl economista Alejandro Rofman, en diálogo con Café Universidad, analizó la medida tomada por el presidente Mauricio Macri de suspensión de las retenciones a sectores productivos del campo.\n"El ciclo de endeudamiento lo pagaremos todos"\nAsí se expresó el economista Mario López en diálogo con La Posta, en alusión al último préstamo que recibirá el país por parte de la banca extranjera. En otro orden sostuvo que la organización de los ciudadanos es la única forma de exigir la merma de precios abusivos por parte de los empresarios.\nCOMIENZA EL SEGUNDO CONGRESO DE ECONOMÍA POLÍTICA EN BUENOS AIRES\nMartes 13 y miércoles 14 de octubre se lleva a cabo en el Centro Cultural de la Cooperación Floreal Gorini (CABA) el segundo congreso de Economía Política. Hablamos con el economista Ernesto Mattos (UBA) sobre los objetivos.\nEl último encuentro en las oficinas del mediador Daniel Pollack entre Argentina y los representantes legales buitres finalizó sin resultados. La negativa buitre para habilitar esa instancia de diálogo con Argentina sin poner en riesgo la reestructuración de la deuda aceptada por el 92,4 por ciento de los acreedores se repitió\nInflación, tipo de cambio y la producción en Argentina\nEl economista y profesor de la Universidad Nacional de Lujan, Alejandro Fiorito, analiza la situación económica actual en nuestra país.\nFotogalería y resumen del inicio del Encuentro +B en Mendoza\nBajo el lema Vivamos el Impacto, comenzó en la Nave Cultural el evento que reúne a agentes de cambio de más de 30 países.\nLas PASO y la tensión EE. UU.-China, "culpables" de la suba del dólar\nEconomistas y analistas de mercado dicen que esta semana se mantendrá la tendencia alcista de esa moneda como consecuencia de estos factores, más la baja de tasas por parte de la Reserva Federal de Estados Unidos.\nAportes patronales: "Será un antes y un después para el agro mendocino"\nEl director de la Fundación Ideal, Rodrigo González, explicó los beneficios.


Poderosa unidad es Don Dinero | GestionaTI\nPost on: 12 noviembre, 2017\nExisten muchas unidades que pueden utilizarse en el mundo de la gestión de TI para medir diferentes cosas. Tenemos horas-hombre (aunque las mujeres también trabajan…), puntos de historia, porcentajes, MIPS, bytes, … un sinfín de unidades disponibles. Pero hay una unidad que destaca sobre las demás: la moneda.\n¿Por qué digo que destaca? Pues por múltiples motivos.\nLa unidad moneda es universal\nLa unidad moneda puede utilizarse casi para cualquier ámbito. Todo puede traducirse a un coste o un beneficio y traducirlo en moneda. Por ejemplo:\nUna hora de trabajo, puede traducirse por el coste de esa hora para la empresa.\nEl tiempo de parada de un servicio, puede traducirse por el valor de esa pérdida de servicio.\nEl impacto de una incidencia, por las pérdidas producidas.\nUn riesgo, por las pérdidas si se materializa y el coste de mitigarlo.\nUn retraso, por el valor de la pérdida de oportunidad.\nEl número de servidores, por el coste de los mismos.\nCasi siempre encontraremos una manera de traducir a moneda una expresión. Por supuesto hay que crear convenciones de coste. No es una medida exacta, pero es un ejercicio relativamente sencillo.\nSe puede sumar los gastos de RRHH del área de desarrollo y dividirlos por el número de horas declaradas el año anterior, obteniendo el factor de conversión. (Y así no desvelamos salarios).\nPodemos ver los ingresos por un servicio, o el coste del mismo a lo largo de un año y dividirlo por el número de horas del año, multiplicado por 10. Sacamos el coste de parada. Sí, el 10 es arbitrario, pero algo es algo.\nPodemos poner un coste por hora según el impacto, o la prioridad. Un coste fijo. Si hay SLA’s será más sencillo.\nEs cuestión de proponérselo, y todo podrá ser extresado como dinero.\nPermitirá comparaciones de conceptos no comparables\n¿Podemos comparar métricas de desarrollo con operaciones? Si usamos el mismo indicador sí. Y también dentro de la misma área para comparar elementos diferentes. Podríamos comparar la evolución de pérdidas por incidencias de un año a otro, con el coste del servicio, y ponderado por el valor de los servicios que soportan. Eso es super potente, porque podemos ver si por ampliar el equipo, resolvemos antes incidencias y así hemos justificado el gasto, diciendo que perdemos menos.\nPodemos reflejar conceptos diferentes en la misma gráfica y hacerlos comparables. Podemos mezclarlos y crear indicadores nuevos como ratios o diferencias. Todo un mundo de posibilidades que cuando usamos medidas diferentes, se hace complejo.\nPermite entender los valores a quién no entiende\nEn ocasiones puedes entregar un indicador a dirección y ver con decepción como no entienden nada. Es normal, dirección no es experta en TI. No le pidas que entienda una gráfica que enfrenta CPU de tu granja de servidores y peticiones respondidas. Dirección verá que has pasado de 5,6 peticiones/segundo por GHz·Core, a 5,8. Y no se habrá enterado de nada. Se lo puedes explicar… pero te costará. Ahora, si estimas que un GHz·Core cuesta 50 €/mes; le puedes decir que hemos atendido 112 peticiones/segundo por cada 1000 €/mes en sistemas. Eso si lo entiende. Pero es que todavía mejor si le ponemos el valor a la peticion/segundo durante un mes. Pongamos que el retorno que para la empresa tienen esas peticiones es de 10 € al mes, si respondemos a una petición por segundo. Multiplicamos le decimos a dirección que generamos un valor de 1.120 € por cada 1.000 € invertidos en sistemas, lo que da un beneficio del 12%. Cuando cambiemos de tecnología, u optimicemos el código, mejoraremos la eficiencia y le diremos a dirección que ese ratio ha pasado del 12% al 12,6%. Eso lo entiende mucho más que el paso de 5,6 a 5,8 no-sé-qués.\nDecirle a dirección que duplicar la cabina evita un riesgo de caía, e indicar los detalles de la misma, no lo entenderán. Si les decimos que por invertir 5K€, evitamos un riesgo de perder 175K€, con una probabilidad del 15%. Eso sí que lo entienden.\nSé que no os habré convencido del todo. Sobretodo si sois de esos gestores que venís de la parte más técnica. ¿Traducir todo a dinero? ¡Vaya bobada!\nOs propongo hacer la prueba, y traducir los indicadores que veáis más fáciles a euros (o la moneda que utilices). Verás como serán más fácil de entender por los muggles (personal no-técnico) y como se te abre un nuevo mundo de oportunidades en tus cuadros de mando.\n¿Hemos llegado ya? ¿Hemos llegado ya?\nRecientemente publiqué el chiste “Cinco gestores se fueron de Safari“. Este chiste lo suelo utilizar para explicar los objetivos de cada gestor y por extensión ...


Sinónimo de fondo indexado dtzxg\n28 Nov 2018 Las comisiones de gestión de fondos indexados y ETFs son La realidad es que replicar un índice no es sinónimo de éxito porque sin una\nindexar, indizar Como sinónimos de indización se dan indexación e indiciación. El verbo indiciar (sinónimo de indexar, según el vocabulario económico Esta es la guía DEFINITIVA para invertir en Fondos Indexados en España ✅ Te mostramos los pasos, estrategias, índices y Fondos Indexados en España: Guía para tener una cartera de Inversión Pasiva Definición, Tipos y Promociones. 12 Nov 2016 En este artículo se explica cómo funcionan los fondos indexados de réplica la capitalización de las empresas que lo componen (definición). Invierte en los Fondos de Inversión de ING y consigue la mejor rentabilidad con nuestra gama de fondos de inversión. Invierte de forma segura con ING. Invertir en renta variable es un sinónimo de invertir en bolsa o en el mercado Un fondo indexado es un fondo que simplemente replica algún índice bursátil. 29 Sep 2018 La traducción en la lengua de Cervantes es “fondo indexado cotizado”. Volvamos a la definición para entender mejor frente a qué estamos. 26 Sep 2019 BlackRock e Invesco cuentan con los fondos cotizados más demandados por los inversores en el último año; Vanguard domina en el mundo\n12 Nov 2016 En este artículo se explica cómo funcionan los fondos indexados de réplica la capitalización de las empresas que lo componen (definición).\n12 Nov 2016 En este artículo se explica cómo funcionan los fondos indexados de réplica la capitalización de las empresas que lo componen (definición). Invierte en los Fondos de Inversión de ING y consigue la mejor rentabilidad con nuestra gama de fondos de inversión. Invierte de forma segura con ING. Invertir en renta variable es un sinónimo de invertir en bolsa o en el mercado Un fondo indexado es un fondo que simplemente replica algún índice bursátil. 29 Sep 2018 La traducción en la lengua de Cervantes es “fondo indexado cotizado”. Volvamos a la definición para entender mejor frente a qué estamos. 26 Sep 2019 BlackRock e Invesco cuentan con los fondos cotizados más demandados por los inversores en el último año; Vanguard domina en el mundo\n21 Ago 2018 Los fondos indexados permiten captar la tendencia del mercado con un indexado, es necesario repasar la definición de fondo de inversión. Un fondo índice, también conocido como fondo indexado, es un fondo de inversión que replica el comportamiento de un índice bursátil. Cuando hablamos de 10 Jul 2018 Te explicamos qué son los fondos indexados, la gestión indexada y según la definición del Diccionario de Finanzas Claras de Bankinter. 16 Mar 2018 Los fondos indexados, o fondos índice, son instituciones de inversión colectiva de gestión pasiva, que intentan replicar un índice determinado. 10 Jun 2017 Un fondo índice o indexado. Un poco de todo. Estos fondos son mediocres por definición: monitorean pasivamente todo el mercado comprando 28 Nov 2018 Las comisiones de gestión de fondos indexados y ETFs son La realidad es que replicar un índice no es sinónimo de éxito porque sin una\n26 Sep 2019 BlackRock e Invesco cuentan con los fondos cotizados más demandados por los inversores en el último año; Vanguard domina en el mundo\nFondos indexados, estos replican un índice, comprando los valores de este con las ponderaciones otorgadas, emula el rendimiento de ese índice. Los costes\nEsta es la guía DEFINITIVA para invertir en Fondos Indexados en España ✅ Te mostramos los pasos, estrategias, índices y Fondos Indexados en España: Guía para tener una cartera de Inversión Pasiva Definición, Tipos y Promociones. 12 Nov 2016 En este artículo se explica cómo funcionan los fondos indexados de réplica la capitalización de las empresas que lo componen (definición). Invierte en los Fondos de Inversión de ING y consigue la mejor rentabilidad con nuestra gama de fondos de inversión. Invierte de forma segura con ING. Invertir en renta variable es un sinónimo de invertir en bolsa o en el mercado Un fondo indexado es un fondo que simplemente replica algún índice bursátil.\nCarteras de fondos indexados y de planes de pensiones con diversificación global y comisiones radicalmente bajas. El gestor automatizado líder en España, con 19 Ago 2019 Definir significado de "fondo fijo": Fondo rotativo para gastos menores. Acerca de este Diccionario Bilingüe Inglés Español. ACLARACIÓN. indexar, indizar Como sinónimos de indización se dan indexación e indiciación. El verbo indiciar (sinónimo de indexar, según el vocabulario económico Esta es la guía DEFINITIVA para invertir en Fondos Indexados en España ✅ Te mostramos los pasos, estrategias, índices y Fondos Indexados en España: Guía para tener una cartera de Inversión Pasiva Definición, Tipos y Promociones. 12 Nov 2016 En este artículo se explica cómo funcionan los fondos indexados de réplica la capitalización de las empresas que lo componen (definición). Invierte en los Fondos de Inversión de ING y consigue la mejor rentabilidad con nuestra gama de fondos de inversión. Invierte de forma segura con ING.\nPlantilla de contrato de instalación de automóvil


Qué falta para aplicar el nuevo Código Procesal Penal - Tiempo de San Juan\nQué falta para aplicar el nuevo Código Procesal Penal\nLos grandes cambios en la forma de administrar justicia en lo criminal en San Juan no serán inmediatos. Mirá los pasos que faltan.\nFabiola Aubone, durante la sesión de Diputados hoy.\njueves, 08 de noviembre de 2018 · 14:55\nHoy se aprobó la ley que crea el nuevo Código Procesal Penal en San Juan, con cambios drásticos en la forma de administrar justicia en el fuero criminal. Pero no está todo hecho, ahora quedan pasos a seguir y varios meses de espera.\nPrimero, habrá que esperar una nueva ley, la de implementación, que debe ser elaborada por la Corte de Justicia provincial en los próximos 120 días y enviada a Diputados para su aprobación, donde se fija un cronograma de cómo será implementado el nuevo Código en el tiempo, lo que se prevé que sea gradual. De todos modos, la idea es que empiece a regir desde el segundo semestre de 2019, según dijo la secretaria de Gobierno, Justicia y Derechos Humanos, Fabiola Aubone. La funcionaria estuvo presente en la sesión de Diputados donde se aprobó la trascendental norma y dijo que el Poder Judicial ya empezó a trabajar en la ley de implementación requerida.\nTambién hay que crear estructuras edilicias y de recursos humanos, lo que demandará una importante inversión de fondos. Todas estas cifras aún no están muy precisas, indicó Aubone. “Es un código muy grande y un cambio de paradigma importante, se pasa del proceso inquisitivo al acusatorio-oral-adversarial y requerirá de recursos humanos, capacitación, entrenamiento y recursos edilicios. La aplicación entonces será paulatina y será teniendo en cuenta los tipos de delitos y las complejidades y las circunscripciones”. Según la funcionaria, se está trabajando en la próxima ley de presupuesto para asignar dinero a estas necesidades.\nLa nueva ciudad judicial, que se construirá en la ex CAVIC, tiene previsto el espacio para implementar todo lo que se viene con el nuevo Código Procesal Penal, pero faltan varios años para que esté construida. “En cuanto a edificios, los tiene que asignar el Poder Judicial y hay mucho que reasignar funciones. Tenemos muchos jueces penales a los que habrá que reasignar funciones, cámaras, no habrá más jueces correccionales y de instrucción sino que todos serán jueces de garantías y tribunales de juicios. Se irá viendo qué hace falta”.\nAubone calificó la aprobación de la ley como “algo sumamente positivo era una deuda pendiente con la sociedad, con lo judicial, con la Policía y su accionar permanente, es un gran avance social. Ser de las últimas provincias nos sirvió para revisar lo de otras provincias para poder mejorar nuestra puesta en marcha”.


Alemania elevó sus números en ventas de cervezas | El Sumario\nAlemania elevó sus números en ventas de cervezas\nEl Sumario – Las fábricas cerveceras alemanas vendieron más cerveza en los primeros tres meses de 2019, tal como indican los datos de la Oficina Federal de Estadística publicados este jueves.\nLas ventas aumentaron hasta los 2.000 millones de litros, lo que representa un 2,4% más respecto al mismo periodo del año anterior.\nEntérate de más: Mujeres jóvenes no se preocupan por las enfermedades cardíacas\nEn el mercado interno, que representa alrededor del 80% del negocio, se registró un incremento del 1,7% hasta ubicarse en los 1.600 millones de litros.\nPor otra parte, la cifra que responde al saldo de exportación fue mixta. Mientras que las ventas a empresas de fuera de la Unión Europea (UE) aumentaron un 20,1%. Dentro de la UE bajaron un 6,9%.\nEl año pasado, la industria cervecera se benefició de la celebración del Mundial de fútbol en Rusia y de un verano muy caluroso. En 2018 las ventas aumentaron en 0,5 millones a 94 millones de hectolitros en comparación con 2017.\nfábricas cerveceras alemanas\nArtículo anteriorGloria Trevi inicia gira que recorrerá México y Estados Unidos\nArtículo siguienteOrquesta Sinfónica Nacional de Cuba celebrará sus 60 años en Barcelona