Tratamiento del timoma y carcinoma tímico en adultos (PDQ®) : Tratamiento - información para profesionales de salud [NCI] | Cigna\nTratamiento del timoma y carcinoma tímico en adultos (PDQ®) : Tratamiento - información para profesionales de salud [NCI]\nClasificación celular y características moleculares del timoma y el carcinoma tímico\nInformación sobre los estadios del timoma y el carcinoma tímico\nTratamiento del timoma\nModificaciones a este sumario (11 / 15 / 2019)\nEl timoma y el carcinoma tímico (en conjunto llamados tumores epiteliales de timo [TET]) son tumores relativamente infrecuentes que surgen en el timo. Aunque son infrecuentes, los TET son los tumores más comunes en el mediastino anterior de adultos. Los TET, en especial los timomas, exhiben características biológicas únicas que se relacionan con enfermedades paraneoplásicas autoinmunitarias. Estos tumores tienen la carga mutacional más baja de todos los tumores sólidos en adultos; todos exhiben potencial maligno y pueden metastatizar. El comportamiento clínico de los TET oscila desde un crecimiento relativamente lento hasta un tipo de gran malignidad, lo que implica una variedad de desenlaces clínicos.\nLa cirugía es el tratamiento principal, en especial, para la enfermedad en estadio temprano. La terapia multimodal, incluso la quimioterapia y la radioterapia, se usa para tratar la enfermedad local avanzada, y la terapia sistémica solo se indica para los TET metastásicos.[1 ]\nLos TET son tumores relativamente infrecuentes que representan de 0,2 a 1,5 % de todas las neoplasias malignas.[2 ] La incidencia general de timoma es de 0,13 casos por 100 000 años persona según los datos del National Cancer Institute Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program.[3 ] Los carcinomas tímicos representan alrededor de 20 % de todos los TET.[4 ] La supervivencia a 5 años para el carcinoma localmente avanzado inoperable es de 36 %; la supervivencia a 5 años para el timoma y el carcinoma tímico metastásicos es de 24 %.[5 ]\nEnfermedades paraneoplásicas autoinmunitarias relacionadas con el timoma y el carcinoma tímico\nLas enfermedades paraneoplásicas autoinmunitarias se relacionan con el timoma y de manera infrecuente con los carcinomas tímicos.[6 ,7 ,8 ,9 ]\nLa presencia de enfermedades paraneoplásicas autoinmunitarias en pacientes con timoma se relaciona con una selección defectuosa negativa de células T autorreactivas. La disminución en la expresión de AIRE, un gen regulador inmunitario, contribuye con este proceso.[10 ] La enfermedad paraneoplásica relacionada con timoma también implica una alteración en los subgrupos de células T en circulación.[11 ,12 ] La anomalía principal de las células T se relaciona con la adquisición de un fenotipo CD45RA+ en las células T CD4+ vírgenes durante la timopoyesis terminal intratumoral, seguida de expulsión de estas células T CD4+ hacia la circulación.[13 ]\nAdemás de las imperfecciones en las células T, se ha observado linfopenia de células B y la presencia de anticuerpos contra citocinas en pacientes con inmunodeficiencia relacionada con un timoma, lo que conlleva aumento del riesgo de una infección oportunista.[6 ,14 ,15 ]\nLas enfermedades paraneoplásicas autoinmunitarias más comunes relacionadas con timoma son la miastenia grave, la hipogammaglobulinemia y la aplasia pura de glóbulos rojos.\nLa miastenia grave es la enfermedad autoinmunitaria que de manera más común se relaciona con un timoma. La miastenia grave se diagnostica en alrededor de 30 a 65 % de los pacientes con timoma según las series notificadas.[7 ,16 ,17 ] Los pacientes con miastenia grave relacionada con un timoma producen autoanticuerpos contra una variedad de antígenos neuromusculares, en especial, el receptor de la acetilcolina y la titina, un antígeno del músculo estriado.[18 ,19 ]\nLa hipogammaglobulinemia relacionada con un timoma (síndrome de Good) se presenta en 5 a 20 % y la aplasia pura de glóbulos rojos relacionada con un timoma se presenta en alrededor de 4 %.[7 ,14 ]\nMuchas otras enfermedades paraneoplásicas autoinmunitarias de todos los sistemas orgánicos se relacionan con TET.[7 ,9 ]\nLos pacientes con timoma y miastenia grave u otras enfermedades paraneoplásicas por lo general reciben el diagnóstico de enfermedad en estadio temprano y es más probable que se sometan a extirpación quirúrgica completa que los pacientes sin miastenia grave ni otras enfermedades paraneoplásicas autoinmunitarias.[9 ,20 ] Es posible que la timectomía no mejore de manera significativa la evolución de la enfermedad paraneoplásica autoinmunitaria relacionada con un timoma en todos los casos.[21 ,22 ] La presencia de una enfermedad paraneoplásica autoinmunitaria al parecer tampoco es un factor pronóstico independiente en los pacientes con TET.[9 ]\nEn el momento del diagnóstico, la mayoría de los pacientes con timoma o carcinoma tímico son asintomáticos.[23 ] Cerca de un tercio de los pacientes exhiben síntomas causados por el tumor subyacente o por las enfermedades paraneoplásicas autoinmunitarias relacionadas. Los signos y síntomas característicos son tos, disnea, dolor torácico, ronquera, parálisis del nervio frénico y signos indicativos de síndrome de la vena cava superior.[24 ]\nLos TET se diferencian de varias neoplasias extratímicas que se manifiestan como masas mediastínicas como las siguientes:[25 ,26 ]\nTumores de estroma.\nLas afecciones tímicas no neoplásicas que a veces también se manifiestan con masas mediastínicas son la hiperplasia tímica y los quistes tímicos.\nEs posible que se usen las siguientes pruebas y procedimientos para el diagnóstico y la estadificación del timoma y el carcinoma tímico:\nRadiografía del tórax. Alrededor de 50 % de los timomas se diagnostican cuando están localizados dentro de la cápsula del timo y no han infiltrado los tejidos circundantes.[23 ]\nTomografía computarizada (TC). La TC con contraste intravenoso es útil para el diagnóstico y la estadificación clínica del timoma. La TC por lo general es exacta a la hora de determinar el tamaño del tumor, la ubicación y la invasión a vasos, pericardio y pulmones.[27 ,28 ]\nLa apariencia del tumor en la TC quizás sea indicativa del tipo histológico del tumor.[25 ] En un estudio retrospectivo de 53 pacientes sometidos a timectomía por TET, la TC indicó que la presencia de contornos homogéneos y una forma redondeada fueron más indicativos de timomas de tipo A, y los contornos irregulares fueron más indicativos de carcinomas tímicos. La calcificación fue un indicador de timomas de tipo B. No obstante, en este estudio la TC resultó tener un valor limitado para diferenciar los timomas de tipo AB, B1, B2 y B3.[29 ]\nTomografía por emisión de positrones (TEP). Se notificó el uso de TEP con flúor F 18-fludesoxiglucosa (18F-FDG) y TC con emisión de fotón único y talio en una serie pequeña sobre diagnóstico y evaluación de los desenlaces terapéuticos del carcinoma tímico.[30 ,31 ,32 ,33 ] En dos series pequeñas se notificó que la captación de 18F-FDG se relacionó con la capacidad de invasión del carcinoma tímico.[32 ,33 ] Esto plantea la posibilidad de utilizar la TEP con 18F-FDG para el diagnóstico, la planificación del tratamiento y la vigilancia de la recidiva. Quedan por definirse la sensibilidad y la especificidad en las decisiones clínicas de tratamiento.\nImágenes por resonancia magnética (IRM). Las IRM sirven para diferenciar los TET de otras lesiones mediastínicas benignas y malignas. El desplazamiento químico de la IRM ayuda a diferenciar los TET de la hiperplasia tímica y el timo normal. La IRM cardíaca es la modalidad preferida para evaluar la presencia de compromiso del miocardio. Una IRM a veces permite identificar compromiso del nervio frénico y se considera superior a la TC para evaluar la invasión en la pared torácica.[34 ]\nEl carcinoma tímico a veces metastatiza a los ganglios linfáticos regionales, los huesos, el hígado o los pulmones. Por lo anterior quizás se justifica la evaluación de los sitios de metástasis.\nFactores pronósticos y pronóstico\nLa clasificación patológica para los tumores de timo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el estadio se correlacionan con el pronóstico.[25 ] El grado de invasión o el estadio tumoral por lo general se consideran los indicadores más importantes de la supervivencia general (SG).[27 ,35 ,36 ]\nLa clasificación histológica del timoma no es suficiente para distinguir los timomas biológicamente poco activos de los timomas con comportamiento clínico maligno. Aunque algunos tipos histológicos de timoma tienen más probabilidades de ser muy malignos desde el punto de vista clínico, el resultado del tratamiento y la probabilidad de recidiva se correlacionan más con las propiedades invasivas o metastatizantes de las células tumorales.[25 ,35 ] Por lo tanto, algunos timomas que son relativamente benignos según los criterios histológicos quizás exhiban un comportamiento clínico muy maligno. Es posible combinar evaluaciones independientes de la capacidad de invasión (usando criterios de estadificación) y el tipo histológico del tumor para predecir la conducta clínica de un timoma.\nLa característica histológica de los timomas y el estadio quizás tengan importancia pronóstica independiente.[35 ,36 ] En algunas series se notificó la importancia pronóstica de las clasificaciones de la OMS. En 2 análisis retrospectivos numerosos, uno de 100 casos de timoma y otro de 178 casos de timoma, se observó que la supervivencia sin enfermedad a 10 años es variable (consultar el Cuadro 1).[37 ,38 ] En estas series, el estadio y la extirpación completa fueron factores pronósticos independientes significativos. En otro análisis se informó de 273 pacientes con timoma tratados durante un periodo de 44 años. Consultar el Cuadro 1 para obtener las tasas de supervivencia a 20 años.[35 ]\nCuadro 1. Supervivencia sin enfermedad de pacientes con timoma según el tipo histológico\na Supervivencia sin enfermedad (SSE) a 10 años.\nb SSE a 20 años.\n[37 ](N = 100)a 100 % 100 % 83 % 83 % 36 % 28 %\n[38 ](N = 178)a 95 % 90 % 85 % 71 % 40 %\n[35 ](N = 273)b 100 % 87 % 91 % 59 % 36 %\nLos carcinomas tímicos a menudo están en un estadio avanzado en el momento del diagnóstico.[39 ,40 ] Los carcinomas tímicos tienen una mayor propensión a la invasión capsular, las metástasis y la recidiva que los timomas. Los pacientes con carcinoma tímico tienen una supervivencia más precaria en comparación con los pacientes con timoma (tasa de supervivencia a 5 años, 30–50 %).[41 ] En un estudio retrospectivo de 40 pacientes con carcinoma tímico, las tasas de SG fueron de 38 % a los 5 años y de 28 % a los 10 años.[39 ] En otro estudio retrospectivo se evaluaron 43 casos de carcinoma tímico y se encontró que el pronóstico fue dependiente solo de la invasión tumoral de la arteria braquiocefálica.[40 ]\nSeguimiento después del tratamiento del timoma\nEl timoma se relacionó con un aumento del riesgo de segundas neoplasias malignas. Debido a este riesgo y a que el timoma puede recidivar después de un intervalo prolongado, se debe considerar la vigilancia durante el resto de la vida.[22 ] La medición de la concentración de interferón α y anticuerpos contra la interleucina-2 ayuda a identificar a los pacientes con recidiva de timoma.[42 ]\nEn un estudio de 849 casos desde 1973 hasta 1998, se encontró exceso de riesgo de linfoma no Hodgkin y sarcoma de tejido blando después de un timoma.[43 ] El riesgo de segundas neoplasias malignas no se relacionó con la timectomía, la radioterapia o los antecedentes de miastenia grave.[22 ,43 ,44 ]\nPara obtener más información sobre el timoma consultar el siguiente sumario del PDQ:\nTratamiento de los cánceres poco comunes en la niñez (timoma y carcinoma tímico en niños).\nLa clasificación histológica de los tumores epiteliales de timo (TET) ha evolucionado y se basa en gran parte en la tercera edición de la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para los tumores de pulmón, pleura, timo y corazón publicada en 2004. La cuarta edición de la clasificación de la OMS, publicada en 2015, contiene criterios diagnósticos histológicos e inmunohistoquímicos perfeccionados y es la clasificación celular de mayor aceptación para los TET.[1 ,2 ] Los timomas surgen del epitelio del timo y están compuestos por células epiteliales mezcladas con células T inmaduras en proporciones variables. Los carcinomas tímicos son tumores epiteliales con atipia citológica evidente sin características organotípicas (es decir, tímicas).\nEl componente epitelial de los timomas exhibe poca atipia evidente o no tiene atipia y conserva las características histológicas específicas del timo normal.[1 ] Hay un número variable de linfocitos inmaduros no neoplásicos según el tipo histológico del timoma.\nEn los Cuadros 2, 3, 4, 5 y 6 se describen las características morfológicas, moleculares y clínicas de los subtipos de timomas.\nCuadro 2. Características del timoma de subtipo A\nSG = supervivencia general.\nPorcentaje del subtipo histológico de todos los timomas en el estudio citado.[3 ,4 ] Alrededor de 4–7 %.\nRelacionado con miastenia grave.[3 ] Alrededor de 17 %.\nCaracterísticas morfológicas.[2 ] Formado por células epiteliales fusiformes simples (por lo menos focalmente) con escasez o ausencia de células T inmaduras (TdT+) en todo el tumor.\nCaracterísticas moleculares.[5 ,6 ] Cuando se presentan anormalidades cromosómicas, a veces se correlacionan con una evolución clínica de gran malignidad; por ejemplo las siguientes: pérdida del cromosoma 6q25, pérdida del cromosoma 6p23 (FOXC1), sobreexpresión de C19MC, mutaciones enGTF2I, mutaciones enHRAS(G13V) y aumento de miR-515.\nPronóstico y supervivencia.[3 ,4 ] Excelente, con una tasa de SG a ≥15 años de 100 %.\nCuadro 3. Características del timoma de subtipo AB\nPorcentaje del subtipo histológico de todos los timomas en el estudio citado.[3 ,4 ] Alrededor de 28–34 %.\nRelacionado con miastenia grave.[3 ] Alrededor de 16 %.\nCaracterísticas morfológicas.[2 ] Formado por células epiteliales fusiformes simples (por lo menos focalmente) con abundancia de células T inmaduras (TdT+) focalmente o por todo el tumor.\nCaracterísticas moleculares.[5 ,6 ] Incluye la pérdida del cromosoma 6q25, pérdida del cromosoma 6p23 (FOXC1), pérdida del cromosoma 7p15, sobreexpresión de C19MC y mutaciones enGTF2I.\nPronóstico y supervivencia.[3 ,4 ] Buena, tasa de SG ≥15 años de alrededor de 90 %.\nCuadro 4. Características del timoma de subtipo B1\nPorcentaje del subtipo histológico de todos los timomas en el estudio citado.[3 ,4 ] Alrededor de 9–20 %.\nRelacionado con miastenia grave.[3 ] Alrededor de 57 %.\nCaracterísticas morfológicas.[2 ] Los tumores exhiben una arquitectura tímica y características citológicas de abundancia de células T inmaduras, áreas de diferenciación medular (islas medulares) y escasez de células epiteliales poligonales o dendríticas sin conglomerados (es decir, <3 células epiteliales contiguas).\nCaracterísticas moleculares.[5 ] Incluye la pérdida de los cromosomas 1p, 2q, 3q, 6q.\nPronóstico y supervivencia.[3 ,4 ] Buena, tasa de SG ≥20 años de alrededor de 90 %.\nCuadro 5. Características del timoma de subtipo B2\nPorcentaje del subtipo histológico de todos los timomas en el estudio citado.[3 ,4 ] Alrededor de 20–36 %.\nRelacionado con miastenia grave.[3 ] Alrededor de 71 %.\nCaracterísticas morfológicas.[2 ] Tumores compuestos por cantidades altas de células epiteliales dendríticas o poligonales aisladas o en conglomerados entremezcladas con abundantes células T inmaduras.\nCaracterísticas moleculares.[5 ] Incluye la pérdida del cromosoma 6q25, pérdida del cromosoma 6p23 (FOXC1), ganancia del cromosoma 1q y mutaciones enKRAS(G12A).\nPronóstico y supervivencia.[3 ] Son más precarias que para el timoma de los tipos A, AB y B1; la SG a 20 años (definida como ausencia de muerte por el tumor) es de alrededor de 60 %.\nCuadro 6. Características del timoma de subtipo B3\nPorcentaje del subtipo histológico de todos los timomas en el estudio citado.[3 ,4 ] Alrededor de 10–14 %.\nRelacionado con miastenia grave.[3 ] Alrededor de 46 %.\nCaracterísticas morfológicas.[2 ] Compuesto de manera predominante por capas de células epiteliales poligonales con atipia leve a moderada, escasez o ausencia de puentes intercelulares y escasez o ausencia de células T TdT+ entremezcladas.\nCaracterísticas moleculares.[5 ] Incluye la pérdida del cromosoma 6q25, pérdida del cromosoma 6p23 (FOXC1), pérdida del cromosoma 11q4, ganancia del cromosoma 1q, translocación cromosómica t(11;X), ganancia en el número de copias deBCL2(18q21.33), ganancia en el número de copias deMCL1, pérdida en el número de copias deCDKN2A/B(9p21.3), y mutaciones enBCORy enPHF15.\nPronóstico y supervivencia.[3 ] La SG a 20 años (definida como ausencia de muerte por el tumor) es de alrededor de 40 %.\nEl carcinoma tímico es un TET que presenta una atipia citológica inequívoca y un conjunto de características citológicas que ya no son específicas del timo, sino más bien similares a las características citológicas que se observan en los carcinomas de otros órganos. En contraste con los timomas de tipo A y B, los carcinomas tímicos carecen de linfocitos inmaduros. Todos los linfocitos están maduros y por lo general están mezclados con células plasmáticas.[1 ]\nLas características de los subtipos de carcinoma tímico se describen en el Cuadro 7.\nCuadro 7. Características de los subtipos de carcinoma tímicoa\nACE = antígeno carcinoembrionario; CK = citoqueratina; AME = antígeno de membrana epitelial; PAS = ácido peryódico de Schiff; FAP = fosfatasa alcalina placentaria.\na Adaptación de[7 ,8 ].\nCarcinoma de células escamosas (CCE) Es el subtipo más común de carcinoma tímico, el CCE exhibe características citológicas inequívocas de atipia y se asemeja a los CCE que se originan en otros órganos. No todos los casos presentan indicios claros de queratinización. Los CCE carecen de linfocitos T inmaduros. La mayoría de CCE en timo expresan CD5, CD70, CD117,FoxN1y CD205.\nCarcinoma basaloide Se compone de lóbulos compactos de células tumorales que exhiben empalizada periférica y un patrón de tinción en general basofílico causado por un cociente alto entre núcleo y citoplasma. El carcinoma basaloide tiende a originarse en quistes tímicos multiloculares, expresan queratina y AME, a veces expresan CD5, pero no expresan S-100 ni marcadores neuroendocrinos.\nCarcinoma de tipo linfoepitelioma El crecimiento sincitial de las células del carcinoma indiferenciado se acompaña de infiltración linfoplasmocítica como en el carcinoma indiferenciado de vías respiratorias. El carcinoma de tipo linfoepitelioma a veces es positivo para el virus de Epstein-Barr. Los tumores exhiben una positividad fuerte para CK ácidas identificadas con AE1, y exhiben negatividad para CK básicas identificadas con AE3. El resultado también es negativo para CK7 y CK20. Es común la expresión de BCL-2. Hay expresión focal de CD5 o no hay expresión. Las células linfoides son CD3+, CD5+, CD1a-, CD99- y hay células T TdT maduras. En el estroma hay una pequeña cantidad de células B CD20+.\nCarcinoma tímico sarcomatoide El tumor se asemeja de manera total o parcial a uno de los tipos de sarcoma de tejido blando. El carcinoma sarcomatoide incluye el carcinoma de células fusiformes (es decir, transformación maligna de un timoma de tipo A), la transformación sarcomatoide de un carcinoma tímico previo y un carcinosarcoma verdadero con uno o más componentes heterógenos.\nCarcinoma tímico de células claras Tipo de carcinoma tímico compuesto de manera predominante o exclusiva por células con citoplasma claro en el microscopio óptico. Las células tumorales por lo general exhiben una positividad citoplasmática fuerte a PAS con diastasa lábil. Los carcinomas de células claras son positivos para queratina. En 20 % de los casos expresan AME. En algunos casos expresan CD5. Son negativos para PLAP, vimentina, ACE y S-100.\nCarcinoma tímico mucoepidermoide Está compuesto de células escamosas, células productoras de moco y células de tipo intermedio; se parece al carcinoma mucoepidermoide de otros órganos. Exhiben una translocación del genMAML2 que ayuda a diferenciarlo de otros carcinomas adenoescamosos y de los adenocarcinomas.\nAdenocarcinoma tímico papilar Crece de manera papilar. Desde el punto de vista histológico a veces cuenta con formación de cuerpos de samoma lo que produce una marcada similitud con el carcinoma papilar de glándula tiroidea. Se observa expresión variable de Leu M1 y BerEP4. A veces es positivo para ACE y CD5. No exhibe CD20, tiroglobulina, apoproteína del surfactante pulmonar ni calretinina.\nCarcinoma tímico indiferenciado Tipo poco frecuente de carcinoma tímico que crece en forma sólida e indiferenciada, pero no exhibe características sarcomatoides (células fusiformes ni pleomórficas).\nCarcinoma con translocación t(15;19) (carcinomaNUT) Carcinoma de gran malignidad e infrecuente del que no se conoce su histiogénesis. Se caracteriza por la presencia de células indiferenciadas de tamaño intermedio con intensa mitosis. Expresa marcadores pancitoqueratínicos. Hay positividad focal para vimentina, AME y ACE. Es negativo para CD30, CD45, PLAP, HMB45, S100 y marcadores neuroendocrinos. Se observa la translocación t(15;19) que produce el oncogén de fusiónBRD4–NUT. Las pruebas inmunohistoquímicas deNUTson muy sensibles y se debe considerar su uso en cualquier cáncer indiferenciado, en especial si se observa diferenciación escamosa focal.\nCaracterísticas moleculares del timoma y el carcinoma tímico\nLos TET tienen la carga mutacional más baja de todos los tumores sólidos en adultos. En los análisis de múltiples plataformas se revelaron cuatro subtipos moleculares que se relacionan con supervivencias específicas y con los subtipos histológicos de la OMS. Se han observado mutaciones en HRAS, NRAS, TP53 y GTF2I. Las mutaciones susceptibles de terapia dirigida son infrecuentes. También se ha identificado sobreexpresión tumoral de autoantígenos musculares y aumento de la aneuploidia, lo que establece un vínculo molecular entre el timoma y la miastenia grave.[6 ]\nLa evaluación del grado de invasión del timoma implica el uso de criterios de estadificación que indican la presencia y grado de invasión contigua, la presencia de implantes tumorales, y de compromiso ganglionar o metástasis a distancia, con independencia del tipo histológico. El sistema de estadificación más utilizado lo propuso Masaoka en 1981 y lo modificó Koga en 1994. El International Thymic Malignancies Interest Group (ITMIG) recomienda el uso de este sistema modificado (consultar el Cuadro 8).[1 ,2 ] Para establecer congruencia en la estadificación de los tumores epiteliales de timo (TET), el American Joint Committee on Cancer (AJCC) y la Union for International Cancer Control (UICC) adoptaron un nuevo sistema de clasificación TNM (tumor, ganglio linfático y metástasis) formulado por la International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) y el ITMIG.[3 ,4 ,5 ]\nCuadro 8. Sistema de estadificación para timoma de Masaoka-Koga, 1994a\nI Vista macroscópica: completamente encapsulado; vista microscópica: sin invasión capsular.\nII Invasión macroscópica en el tejido adiposo circundante o la pleura mediastínica; invasión microscópica en la cápsula.\nIII Invasión macroscópica en los órganos vecinos (pericardio, pulmones y grandes vasos).\nCuadro 9. Definiciones TNM para el estadio Ia\na Adaptación de AJCC: Thymus. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.:AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 423–9.\nLas explicaciones de los superíndices b y c están al final del Cuadro 12.\nI T1a,b, N0, M0 T1 = tumor encapsulado o con extensión a la grasa mediastínica; es posible que comprometa la pleura mediastínica.\n–T1a = tumor sin compromiso de la pleura mediastínica.\n–T1b = tumor con invasión directa a la pleura mediastínica.\nM0 = sin metástasis pleurales, pericárdicas ni a distancia.\nCuadro 10. Definiciones TNM para el estadio IIa\nII T2, N0, M0 T2 = tumor con invasión directa al pericardio (parcial o de todo el espesor).\nCuadro 11. Definiciones TNM para los estadios IIIA y IIIBa\nIIIA T3, N0, M0 T3 = tumor con invasión directa en cualquiera de los siguientes sitios: pulmón, vena braquiocefálica, vena cava superior, nervio frénico, pared torácica o arterias o venas pulmonares extrapericárdicas.\nIIIB T4, N0, M0 T4 = tumor con invasión en cualquier de los siguientes sitios: aorta (ascendente, arco o descendente), vasos del arco, arteria pulmonar intrapericárcica, miocardio, tráquea y esófago.\nCuadro 12. Definiciones TNM para los estadios IVA y IVBa\nb Si es posible se debe confirmar el compromiso mediante examen microscópico para la estadificación patológica.\nc Las categorías T se definen según losgrados de invasión; ellas son un reflejo del grado más alto de invasión sin importar la cantidad de otras estructuras (grado más bajo) que presentan invasión. T1, estructuras de grado 1: timo, grasa mediastínica anterior, pleura mediastínica; T2, estructura de grado 2: pericardio; T3, estructuras de grado 3: pulmón, vena braquiocefálica, vena cava superior, nervio frénico, pared torácica, vasos del hilio pulmonar; T4, estructuras de grado 4: aorta (ascendente, arco o descendente), vasos del arco, arteria pulmonar intrapericárdica, miocardio, tráquea y esófago.\nT1 = tumor encapsulado o con extensión a la grasa mediastínica; es posible que comprometa la pleura mediastínica.\nT2 = tumor con invasión directa al pericardio (parcial o de todo el espesor).\nT3 = tumor con invasión directa en cualquiera de los siguientes sitios: pulmón, vena braquiocefálica, vena cava superior, nervio frénico, pared torácica o arterias o venas pulmonares extrapericárdicas.\nT4 = tumor con invasión en cualquier de los siguientes sitios: aorta (ascendente, arco o descendente), vasos del arco, arteria pulmonar intrapericárcica, miocardio, tráquea y esófago.\nN1 = metástasis en ganglios linfáticos anteriores (pretímicos).\nCualquier T, N0, 1, M1a Cualquier T = consultar las descripciones para el estadio IVA en este cuadro.\nM1a = uno o más nódulos pleurales o pericárdicos separados.\nIVB Cualquier T, N2, M0, M1a Cualquier T = consultar las descripciones para el estadio IVA en este cuadro.\nN2 = metástasis en ganglios linfáticos intratorácicos profundos o cervicales.\nCualquier T, cualquier N, M1b Cualquier T = consultar las descripciones para el estadio IVA en este cuadro.\nM1b = nódulo pulmonar intraparenquimatoso o metástasis en órganos a distancia.\nCuando el sistema de estadificación de Masaoka se usó en una serie de 85 pacientes tratados quirúrgicamente se confirmó su utilidad para determinar el pronóstico, con tasas de supervivencia a 5 años de 96 % para la enfermedad en estadio I, 86 % para la enfermedad en estadio II, 69 % para la enfermedad en estadio III y 50 % para la enfermedad en estadio IV.[1 ] En un estudio retrospectivo amplio de 273 pacientes con timoma, se notificaron tasas de supervivencia a 20 años (definida como ausencia de muerte por tumor) de acuerdo con el sistema de estadificación de Masaoka de 89 % para la enfermedad en estadio I, 91 % para la enfermedad en estadio II, 49 % para la enfermedad en estadio III y 0 % para la enfermedad en estadio IV.[6 ]\nEl sistema de estadificación TNM, que se puede usar para timoma y carcinoma tímico, se formuló a partir de una base de datos mundial grande de más de 10 000 personas, en lugar de las series más pequeñas de menos de 100 pacientes que se usaron para formular los sistemas de estadificación más antiguos. El sistema TNM también se benefició de un análisis estadístico estricto de un gran conjunto de datos y de la contribución de un grupo multidisciplinario de expertos. La tasa de recidiva de la enfermedad fue de 5 % en los pacientes con enfermedad en estadio I, 18 % para la enfermedad en estadio II, 32 % para la enfermedad en estadio III, 59 % para la enfermedad en estadio IVA, y 49 % para la enfermedad en estadio IVB. La tasa de mortalidad fue de 7 % en los pacientes con enfermedad en estadio I, 16 % para la enfermedad en estadio II, 18 % para la enfermedad en estadio III, 30 % para la enfermedad en estadio IVA, y 33 % para la enfermedad en estadio IVB.[5 ]\nEl tratamiento primario estándar para los pacientes con timoma y carcinoma tímico es la extirpación quirúrgica, si es posible, con resección en bloque de los tumores invasivos.[1 ,2 ,3 ] De acuerdo con el estadio tumoral, es posible usar opciones de tratamiento multimodal (que incluyen el uso de radioterapia y quimioterapia con o sin cirugía).[4 ,5 ] Todavía se desconoce la estrategia óptima para la terapia de inducción, que reduzca al mínimo la morbimortalidad quirúrgica, y optimice las tasas de resecabilidad, y en última instancia, la supervivencia. Se publicó una revisión del tratamiento de los tumores epiteliales de timo.[1 ]\n13. Opciones de tratamiento estándar del timoma y carcinoma tímico recidivantes\nTimoma en estadios I y II Cirugía\nCirugía con radioterapia posoperatoria (RTPO) o sin esta\nTimoma en estadios III y IV (operable) Cirugía seguida de radioterapia\nTimoma en estadios III y IV (inoperable) Quimioterapia\nQuimioterapia seguida de cirugía (si es operable) y radioterapia\nCarcinoma tímico (operable) Cirugía(resección en bloque) seguida de radioterapia posoperatoria con quimioterapia posoperatoria o sin esta.\nCarcinoma tímico (inoperable) Quimioterapia\nTimoma y carcinoma tímico recidivantes Quimioterapia\nCirugíao radioterapiaen casos seleccionados cuidadosamente\nPara los pacientes que presentan una masa mediastínica muy sugestiva de un tumor epitelial de timo (TET) en estadio temprano que potencialmente es resecable, la resección quirúrgica es el tratamiento inicial preferido.[1 ] En estos casos, la resección quirúrgica sirve como procedimiento diagnóstico y terapéutico. La resección completa del tumor se logra en casi todos los pacientes con TET en estadio I y estadio II.\nLa radioterapia posoperatoria (RTPO) se relaciona con beneficio de supervivencia y por lo general se recomienda para los pacientes con enfermedad en estadios II o III.[2 ] A los pacientes con enfermedad en estadio IVA por lo general se les ofrece terapia multimodal compuesta de quimioterapia de inducción seguida de cirugía (si la enfermedad es resecable) y RTPO.[3 ,4 ,5 ,6 ] Los pacientes con enfermedad en estadio IVB se tratan con quimioterapia definitiva.[7 ,8 ,9 ,9 ,10 ] La cirugía y la radioterapia por lo general no tienen una función en el tratamiento primario de la enfermedad avanzada.\nTimoma en estadios I y II\nOpciones de tratamiento estándar del timoma en estadios I y II\nLas opciones de tratamiento estándar del timoma en estadio I y estadio II (operable) son las siguientes:\nCirugía (estadio I).\nCirugía con radioterapia posoperatoria (RTPO) o sin esta (estadio II).\nCirugía (estadio I)\nSe obtiene una excelente supervivencia a largo plazo después de una extirpación quirúrgica completa de un timoma en estadio patológico I. Pareciera que no se obtiene beneficio de la radioterapia adyuvante después de una resección completa de tumores encapsulados no invasivos.[1 ,11 ]\nCirugía con radioterapia posoperatoria (RTPO) o sin esta (estadio II)\nPara los pacientes con timomas en estadio II con invasión capsular demostrada en el examen patológico, la radioterapia adyuvante después de la escisión quirúrgica completa se ha considerado el tratamiento estándar pese a la falta de ensayos clínicos prospectivos sobre este tema.[12 ,13 ] En la mayoría de los estudios se usan 40 a 70 Gy con un esquema de fraccionamiento estándar (1,8–2,0 Gy por fracción).\nSe deben estudiar más a fondo la función y los riesgos de la radioterapia adyuvante para los pacientes con timomas en estadio II completamente resecados. Con el fin de evitar la posible morbilidad y los costos relacionados con la radiación torácica, se puede reservar la RTPO para los pacientes en estadio II cuyos órganos adyacentes están a pocos milímetros o se incluyen en el margen quirúrgico (márgenes quirúrgicos positivos o estrechos), de acuerdo con lo determinado en los hallazgos patológicos e intraoperatorios.\nDatos probatorios (cirugía seguida de PORT):\nLos datos se obtuvieron de un estudio clínico con 1320 pacientes japoneses.[14 ] Los pacientes con timoma en estadio I se trataron con cirugía sola, y los pacientes con timoma en estadio II se sometieron a cirugía y radioterapia adicional.\nLa radioterapia mediastínica profiláctica no fue eficaz para prevenir las recidivas locales de los pacientes con timoma en estadio II totalmente resecado.\nEn algunos estudios clínicos se observó mejora del control local y la supervivencia cuando se adicionó RTPO.[2 ,14 ,15 ,16 ,17 ][Grado de comprobación: 3iiiDiv]\nSin embargo, en otros estudios retrospectivos más recientes no se encontraron diferencias en el desenlace de los pacientes tratados con RTPO o sin esta después de la resección completa del tumor de timo.[18 ,19 ,20 ,21 ]\nTimoma en estadios III y IV\nOpciones de tratamiento del timoma en estadios III y IV operable o potencialmente operable\nLas mejoras en las técnicas de imágenes se traducen en una estadificación más exacta de los TET. Sin embargo, en ocasiones, es posible que el timoma en estadio III sea difícil de identificar antes de la cirugía, y la invasión a las estructuras adyacentes quizás se identifique solo durante el procedimiento quirúrgico.\nLa resección quirúrgica con intención curativa se debe sopesar para todos los pacientes en quienes se considere el diagnóstico de timoma en estadio III después de la evaluación diagnóstica inicial. Se ofrece RTPO a todos los pacientes sin importar el estado de los márgenes quirúrgicos porque se relaciona con una supervivencia general (SG) más prolongada.[2 ]\nEl tratamiento de modalidad combinada que abarque inducción con quimioterapia seguida de cirugía y radioterapia se debe considerar para todos los pacientes con timoma en estadio III irresecable. No se ha definido la estrategia óptima para el tratamiento de inducción que permita optimizar las tasas de resecabilidad, y en última instancia, la supervivencia. No obstante, un régimen de quimioterapia de inducción de uso frecuente comprende combinaciones de cisplatino, doxorrubicina y ciclofosfamida, o cisplatino y etopósido. Las tasas de respuesta a la quimioterapia de inducción oscilan de 79 a 100 %, y las tasas de resecabilidad posteriores oscilan de 36 a 69 %.[3 ,4 ,5 ,6 ,7 ,22 ,23 ,24 ,25 ]\nLas opciones de tratamiento del timoma en estadios III y IV operable o potencialmente operable son las siguientes:\nCirugía seguida de radioterapia posoperatoria (RTPO).\nDatos probatorios (tratamiento del timoma en estadios III y IV operable o potencialmente operable):\nLos datos se obtuvieron de un estudio clínico grande de 1320 pacientes japoneses.[14 ] Los pacientes con timoma en estadios III y IV se sometieron a cirugía y terapia multimodal con resección quirúrgica seguidas de terapia adyuvante compuesta de radioterapia o quimioterapia.\nSe observó que el estadio clínico de Masaoka se correlacionó bien con el pronóstico del timoma y carcinoma tímico.\nPara los pacientes con timoma en estadios III o IV, las tasas de supervivencia a 5 años fueron de 93 % en los pacientes tratados con resección total, 64 % en los pacientes tratados con resección subtotal y 36 % en los pacientes cuya enfermedad era inoperable. Estos datos señalan la utilidad pronóstica de completar la resección quirúrgica del tumor.\nLa radioterapia mediastínica profiláctica no fue eficaz para prevenir las recidivas locales de los pacientes con timoma en estadio III totalmente resecado.\nLa terapia adyuvante, incluso radiación o quimioterapia, no pareció mejorar el pronóstico de los pacientes con timoma en estadios III o IV totalmente resecado.\nEn un estudio retrospectivo numeroso se identificaron 1334 pacientes en la base de datos del Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) con diagnóstico de timoma maligno tratados entre 1973 y 2005.[25 ]\nDurante una mediana de seguimiento relativamente corta de 65 meses, la radioterapia no pareció aumentar el riesgo de mortalidad cardíaca o de segundas neoplasias malignas.\nEn los pacientes con enfermedad en estadios III y IV (después de excluir a los pacientes que sobrevivieron menos de 4 meses, que componen la mortalidad quirúrgica), el uso de rutina de RTPO no pareció mejorar la supervivencia a largo plazo.\nEn un estudio retrospectivo, se identificaron 476 pacientes de la base de datos SEER con timoma en estadio III sometidos a resección quirúrgica . Se administró RTPO a 322 pacientes (67,6 %).[26 ]\nLos pacientes que recibieron RTPO tuvieron una mediana de SG de 127 meses (intervalo de confianza [IC] 95 %, 100,9–153,1) en comparación con 105 meses (IC 95 %, 76,9–133,1) en los pacientes tratados con cirugía sola (P = 0,038).\nLa supervivencia específica de la enfermedad mejoró de manera significativa en los pacientes que recibieron RTPO en comparación con los pacientes sometidos a cirugía sola (P = 0,049).\nEn distintas series publicadas, las tasas de supervivencia a largo plazo después de la quimioterapia de inducción y la cirugía, con radioterapia o sin esta, y quimioterapia de consolidación variaron de la siguiente manera: a los 4 años, 50 %; a los 7 años, 77 %; a los 10 años, 86 % para los pacientes en estadio III y 76 % para pacientes en estadio IV.[5 ,22 ,23 ,27 ]\nSin embargo, se notificaron tasas de supervivencia similares con radioterapia preoperatoria sin quimioterapia, en particular si están comprometidos vasos grandes; los resultados indican una tasa de SG de 77 % y una tasa de SG a 10 años de 59 %.[28 ,29 ]\nOpciones de tratamiento del timoma en estadios III y IV inoperable\nLas opciones de tratamiento de los pacientes con timoma en estadios III y IV inoperables son las siguientes:\nQuimioterapia seguida de cirugía (si es operable) y radioterapia.\nLa función de la citorreducción quirúrgica para los pacientes de enfermedad en estadios III o IVA es polémica. La información de fase II indica que se puede obtener una supervivencia prolongada con quimioterapia y radioterapia solas en muchos pacientes que presentan un timoma local avanzado o incluso metastásico.[24 ] La utilidad de la cirugía es cuestionable cuando no se puede obtener una extirpación que por lo menos llegue a ser casi completa.\nDatos probatorios (tratamiento del timoma en estadios III y IV inoperable):\nEn un ensayo intergrupal conducido en los Estados Unidos, se notificó una tasa prevista de SG a 5 años de 52 % en 26 pacientes que recibieron el régimen de quimioterapia PAC (cisplatino, doxorrubicina y ciclofosfamida) seguido de radioterapia sin cirugía.[24 ]\nEn una serie de 30 pacientes con tumor en estadio IV o localmente progresivo después de la radioterapia se administró el régimen PAC.[7 ][Grado de comprobación: 3iiiDiv]\nSe obtuvo una tasa de respuesta general de 50 %, incluso 3 respuestas completas.\nLa mediana de duración de la respuesta fue de 12 meses.\nLa tasa de supervivencia a 5 años fue de 32 %.\nEl régimen ADOC (doxorrubicina, cisplatino, vincristina y ciclofosfamida) se administró a 37 pacientes.[8 ][Grado de comprobación: 3iiiDiv]\nSe logró una tasa de respuesta de 92 % (34 de 37 pacientes), incluso respuestas completas en 43 % de los pacientes.\nEn un estudio de quimioterapia combinada con cisplatino y etopósido se notificó lo siguiente:[30 ][Grado de comprobación: 3iiiDiv]\nSe logró una tasa de respuesta de 56 % (9 de 16 pacientes).\nUna mediana de duración de la respuesta de 3,4 años y una mediana de supervivencia de 4,3 años.\nLos pacientes con timoma o carcinoma tímico invasivos se tratados con cuatro ciclos de etopósido, ifosfamida y cisplatino (VIP) en intervalos de 3 semanas.[9 ][Grado de comprobación: 3iiiDiv]\nSe presentaron respuestas parciales en 9 de 28 pacientes evaluables (32 %; IC 95 %, 16–52 %).\nLa mediana de seguimiento fue de 43 meses (intervalo, 12,8–52,3 meses).\nLa mediana de duración de la respuesta fue de 11,9 meses (intervalo, <1–26).\nLa mediana de SG fue de 31,6 meses.\nLa tasa de supervivencia a 1 año fue de 89 % y la tasa de supervivencia a 2 años fue de 70 % de acuerdo con los estimados de Kaplan-Meier.\nEstos resultados son inferiores a los que se obtienen con otras combinaciones.\nEn un estudio de fase II se evaluó la actividad de una combinación de carboplatino y paclitaxel en 46 pacientes con TET irresecables, entre ellos, 21 pacientes con timoma irresecable.[10 ][Grado de comprobación: 3iiiDiv]\nDe 21 pacientes con timoma, 9 presentaron respuestas objetivas (42,9 %; IC 90 %, 24,5–62,8 %).\nLa duración media de la respuesta fue de 16,9 meses (IC 95 %, 3,1–22,0).\nLa mediana de supervivencia sin progresión para la cohorte de timoma fue de 16,7 meses (IC 95 %, 7,2–19,8); no se alcanzó la mediana de SG después de una mediana de seguimiento de 59,4 meses.\nEl tratamiento óptimo del carcinoma tímico permanece indefinido debido a su escasa frecuencia. Para los pacientes con enfermedad resecable bien definida, la resección quirúrgica es a menudo la intervención terapéutica inicial. Para pacientes con lesiones clínicamente dudosas o directamente irresecables, se han usado la quimioterapia neoadyuvante (preoperatoria), la radioterapia torácica o ambas.[1 ] Los pacientes que presentan enfermedad local avanzada se evalúan con cuidado y se someten a terapia multimodal. En general, los pacientes con estado funcional precario y alto riesgo operatorio por lo general no se consideran aptos para estos tipos de tratamientos intensivos. Los pacientes con enfermedad metastásica a veces responden a la quimioterapia combinada.\nOpciones de tratamiento estándar del carcinoma tímico\nLas opciones de tratamiento estándar de los pacientes con carcinoma tímico operable son las siguientes:[2 ]\nCirugía (resección quirúrgica en bloque) seguida de radioterapia posoperatoria (RTPO) con o sin quimioterapia posoperatoria.\nLas opciones de tratamiento estándar para los pacientes con carcinoma tímico inoperable (estadio III y estadio IV con obstrucción de la vena cava, compromiso pleural, implantes pericárdicos, etc.) incluyen los siguientes procedimientos:\nEn la mayoría de los estudios publicados, después de la cirugía se administró radioterapia adyuvante.[3 ,4 ] No se ha identificado el intervalo de la dosis de prescripción. En la mayoría de los estudios se usan 40 a 70 Gy con un esquema de fraccionamiento estándar (1,8–2,0 Gy por fracción).\nDatos probatorios (cirugía seguida de RTPO con quimioterapia posoperatoria o sin esta):\nEn la serie más grande notificada, los datos se obtuvieron de un estudio clínico con 1320 pacientes japoneses.[5 ] Los pacientes de carcinoma tímico se trataron con RTPO o quimioterapia.\nLas tasas de supervivencia a 5 años fueron de 67 % para los pacientes tratados con resección total, 30 % para los pacientes tratados con resección subtotal y 24 % para los pacientes cuya enfermedad era inoperable.\nLa terapia adyuvante, incluso la radiación o la quimioterapia, no pareció mejorar el pronóstico de los pacientes de carcinoma tímico.\nSe notificaron los resultados de un análisis retrospectivo multicéntrico de desenlaces de 186 pacientes con carcinoma tímico.[5 ]\nLas tasas de supervivencia a 5 años de los pacientes de carcinoma tímico totalmente resecado fueron de 81,5 % para los tratados con quimioterapia; de 46,6 % para los tratados con radioterapia y quimioterapia; de 73,6 % para los tratados con radioterapia sola y de 72,2 % para los pacientes que no recibieron terapia adyuvante.\nEn este estudio no se logró detectar un beneficio para la supervivencia a largo plazo de los pacientes tratados con resección subtotal ni un aumento estadísticamente significativo de la supervivencia con la adición de radiación adyuvante a la resección quirúrgica.\nLos autores estipularon que no se lograron conclusiones definitivas con respecto a la función de la radioterapia adyuvante en el tratamiento del carcinoma tímico debido a limitaciones del tamaño de la muestra.\nLos resultados de estos estudios ponen en entredicho el pensamiento tradicional sobre la eficacia de un abordaje multimodal intensivo que incluya citorreducción, radioterapia y quimioterapia a base de cisplatino.[6 ,7 ,8 ] En otros estudios se respalda la adición de radioterapia adyuvante y quimioterapia, por lo tanto está por determinarse los regímenes de tratamiento óptimos.\nLa quimioterapia es la modalidad de tratamiento principal para los pacientes con carcinoma tímico localmente avanzados. La mayoría de los regímenes usados son similares a los que se usan para tratar el timoma e incluyen un derivado del platino con o sin antraciclina (PAC [cisplatino, doxorrubicina y ciclofosfamida], VIP [etopósido, ifosfamida y cisplatino], ADOC [doxorrubicina, cisplatino, vincristina y ciclofosfamida], cisplatino y etopósido, carboplatino y paclitaxel).[1 ,9 ,10 ,11 ,12 ,13 ,14 ]\nEn un estudio de fase II se evaluó la actividad de una combinación de carboplatino y paclitaxel en 46 pacientes con tumores epiteliales de timo irresecables, entre ellos, 23 pacientes con carcinoma tímico irresecable.[14 ][Grado de comprobación: 3iiiDiv]\nSe presentaron respuestas objetivas en 5 de 23 pacientes con carcinoma tímico (21,7 %; intervalo de confianza [IC] 90 %, 9,0–40,4 %).\nLa mediana de duración de la respuesta de los pacientes con carcinoma tímico fue de 4,5 meses (IC 95 %, 3,4–9,9).\nLa mediana de supervivencia sin progresión para la cohorte de carcinoma tímico fue de 5 meses (IC 95 %, 3,0–8,3) y la mediana de supervivencia general fue de 20 meses (IC 95 %, 5,0–43,6) después de una mediana de seguimiento de 59,4 meses.\nEl régimen VIP se utilizó en un ensayo intergrupal en América del Norte.[11 ]\nLa respuesta parcial se logró en 8 pacientes con carcinoma tímico (25 %).\nLa tasa de supervivencia a 1 año de los pacientes con carcinoma tímico fue de 75 % y la tasa de supervivencia a 2 años fue de 50 %.\nOpciones de tratamiento estándar del timoma y carcinoma tímico recidivantes\nLas opciones de tratamiento estándar para los pacientes con timoma y carcinoma tímico recidivantes son las siguientes:\nCirugía o radioterapia en casos seleccionados cuidadosamente.\nEn varios estudios se demostró que ciertos medicamentos de quimioterapia en monoterapia o terapia combinada inducen respuestas tumorales. Estos medicamentos son pemetrexed, gemcitabina, taxanos, capecitabina y 5-fluorouracilo con etopósido. En general, las tasas más altas de respuesta se notificaron con las combinaciones; sin embargo, no se han realizado ensayos aleatorizados. En la mayoría de los casos de enfermedad recidivante inoperable, se prefiere la terapia sistémica con un solo fármaco. La quimioterapia combinada se considera en casos seleccionados para pacientes con buena respuesta previa, un intervalo sin recidiva largo, buen estado funcional y que, de recibir un régimen con antraciclina, no hayan recibido antes dosis acumuladas altas que pudieran socavar la inocuidad, en especial, por toxicidad cardíaca.[1 ]\nDatos probatorios (quimioterapia en monoterapia):\nSe llevó a cabo un ensayo de fase II de pemetrexed (500 mg/m2) en 27 pacientes, entre ellos 16 pacientes con tumores epiteliales de timo (TET) recidivantes y 11 pacientes con carcinoma tímico recidivante.[2 ]\nLa tasa de respuesta objetiva fue de 19,2 % (intervalo de confianza [IC] 95 %, 6,3–38,1 %) (26,7 % [IC 95 %, 7,8–55,1 %] en pacientes con timoma y 9,1 % [IC 95 %, 0,2–41,3 %] en pacientes con carcinoma tímico).\nLa mediana de supervivencia sin progresión (SSP) fue de 10,6 meses (12,1 meses para aquellos con timoma vs. 2,9 meses para aquellos con carcinoma tímico).\nLa mediana de supervivencia general (SG) fue de 28,7 meses (46,4 meses para pacientes con timoma vs. 9,8 meses para pacientes con carcinoma tímico).\nLa mediana de duración de la respuesta fue de 4 meses en los pacientes con timoma (intervalo, 3,26–6,28 meses) y de 3,8 meses en un paciente con carcinoma tímico que exhibió una respuesta parcial.\nSe lograron respuestas objetivas en 6 de 16 pacientes que recibieron octreotida (1,5 mg cada día por vía subcutánea) combinada con prednisona (0,6 mg/kg cada día por vía oral durante 3 meses y 0,2 mg/kg cada día por vía oral durante el seguimiento).[3 ]\nEn un ensayo de fase II participaron 30 pacientes (22 pacientes con timoma recidivante y 8 pacientes con carcinoma tímico) tratados con capecitabina (650 mg/m2 dos veces al día, los días 1–14, y oxaliplatino (1000 mg/m2 en los días 1 y 8 cada 3 semanas).[4 ]\nSe observaron respuestas objetivas en 9 de 22 pacientes (41 %) con timoma y 3 de 8 pacientes (38 %) con carcinoma tímico.\nAl cabo de una mediana de seguimiento de 18 meses (intervalo, 15–22), la mediana de SSP fue de 11 meses (intervalo, 6,5–16,5). La mediana de SSP fue de 11 meses para los pacientes con timoma y de 6 meses para los pacientes con carcinoma tímico. La mediana de SSP también fue de 11 meses.\nLas tasas de supervivencia a 1 y 2 años para la población del estudio fueron de 90 y 66 %, respectivamente.\nLa octreotida con prednisona o sin esta a veces induce respuestas en pacientes con un timoma con resultado positivo en la gammagrafía con octreotida. También se han notificado tasas de respuesta objetiva con sunitinib y everólimus en pacientes con TET recidivantes.\nOctreotida con prednisona o sin esta\nDatos probatorios (octreotida con prednisona o sin esta):\nEn un estudio, 6 de 16 pacientes lograron respuestas objetivas a la octreotida (1,5 mg cada día por vía subcutánea) en combinación con prednisona (0,6 mg/kg cada día por vía oral durante 3 meses y 0,2 mg/kg cada día por vía oral durante el seguimiento).[3 ]\nEn un estudio de octreotida con o sin prednisona, se observaron 2 respuestas completas (5,3 %) y 10 respuestas parciales (25 %) en 42 pacientes.[5 ]\nEn un ensayo de fase II participaron 41 pacientes con TET recidivantes (25 carcinoma tímico, 16 timoma) que se trataron con sunitinib en dosis de 50 mg al día administrados en ciclos de 6 semanas (4 semanas de tratamiento seguidos de un descanso de 2 semanas).[6 ][Grado de comprobación: 3iiiDiv]\nDespués de una mediana de seguimiento de 17 meses, 6 de 23 pacientes evaluables con carcinoma tímico (26 %; IC 90 %, 12,1–45,3 %; IC 95 %, 10,2–48,4 %) exhibieron una respuesta objetiva, y 15 pacientes (65 %; IC 95 %, 42,7–83,6 %) exhibieron estabilización de la enfermedad. De los 16 pacientes con timoma, 1 paciente (6 %; IC 95 %, 0,2–30,2 %) exhibió una respuesta parcial y 12 pacientes (75 %; 47,6–92,7 %) exhibieron enfermedad estable.\nLa mediana de tiempo hasta la respuesta en la cohorte de carcinoma tímico fue de 5,6 meses (intervalo, 2,7–13,8), y la mediana de duración de la respuesta fue de 16,4 meses (intervalo, 1,4–16,4).\nLa mediana de SSP fue de 7,2 meses (IC 95 %, 3,4–15,2) para los pacientes con carcinoma tímico y de 8,5 meses (2,8–11,3) para los pacientes con timoma.\nLa mediana de SG no se alcanzó en los pacientes con carcinoma tímico y fue de 15,5 meses (IC 95 %, 12,6–indefinido) en los pacientes con timoma.\nLa SG estimada a 1 año fue de 78 % (IC 95 %, 58,0–90,4 %) para los pacientes con carcinoma tímico y de 86 % (60,9–96,1 %) para los pacientes con timoma.\nEn un estudio de fase II participaron 51 pacientes con TET recidivantes (32 con timoma y 19 con carcinoma tímico) y se trataron con everólimus oral en dosis de 10 mg por día.[7 ][Grado de comprobación: 3iiiDiv]\nSe observaron tasas de respuesta objetiva en 3 de 32 pacientes (9,4 %) con timoma y 3 de 19 pacientes (15,8 %) con carcinoma tímico.\nLa tasa de control de la enfermedad fue de 88 % (timoma: 93,8 %; carcinoma tímico: 77,8 %).\nDespués una mediana de seguimiento de 25,7 meses, la mediana de SSP fue de 10,1 meses (timoma: 16,6 meses; carcinoma tímico: 5,6 meses).\nLa mediana de SG fue de 25,7 meses (timoma: no alcanzada; carcinoma tímico: 14,7 meses).\nEs posible repetir la resección quirúrgica, en especial para las recidiva locales y, en algunos casos, implantes pleurales y pericárdicos. Los pacientes con timomas recidivantes sometidos a una nueva resección de la enfermedad recidivante a veces obtienen una supervivencia prolongada si se logra una resección completa.[8 ] Sin embargo, solo una minoría de los pacientes son aptos para la resección.\nEn una revisión de 395 pacientes sometidos a resecciones de TET, 67 presentaron recidivas tumorales y en 22 se repitió el procedimiento de resección.[9 ]\nLa tasa de supervivencia a 10 años fue de 70 %.\nEn otro estudio, 30 de 266 pacientes tratados inicialmente con resección total del tumor tuvieron una recidiva y en los 30 pacientes se intentó una resección quirúrgica.[10 ] Se logró la resección completa del tumor recidivante en 10 casos.\nLa tasa de supervivencia a 5 años fue de 48 %.\nLa tasa de supervivencia a 10 años fue de 24 %.\nCabe destacar que algunos de los pacientes de estas series recibieron quimioterapia o radioterapia además de la cirugía.\nLa radioterapia posoperatoria se ha usado para pacientes con resecciones incompletas y en pacientes seleccionados después de una resección completa de un timoma recidivante.[8 ] La radioterapia también está indicada para la paliación de los síntomas como dolor por invasión de la pared torácica y síndrome de la vena cava superior.\nOpciones de tratamiento en evaluación clínica del timoma y carcinoma tímico recidivantes\nEl uso de pembrolizumab (anticuerpo anti ligando 1 de muerte programada) se ha evaluado en pacientes con TET recidivantes.\nEn un ensayo de fase II de pembrolizumab participaron 33 pacientes con TET resistente al tratamiento o recidivante (26 con carcinoma tímico, 7 con timoma).[11 ]\nSe observaron tasas de respuesta objetiva en 2 de 7 pacientes con timoma (28,6; IC 95 %, 8,2–64,1 %) y en 5 de 26 pacientes con carcinoma tímico (19,2; IC 95 %, 8,5–37,9 %).\nLa mediana de SSP fue de 6,1 meses para ambos grupos.\nSe observaron efectos adversos inmunitarios de grado 3 en 5 de 7 pacientes (71,4 %) con timoma y en 4 de 26 pacientes (15,4 %) con carcinoma tímico, entre ellos, hepatitis (12,1 %), miocarditis (9,1 %) y miastenia grave (6,1 %).\nEn un estudio de fase II de un solo grupo de tratamiento con pembrolizumab participaron 41 pacientes con carcinoma tímico recidivante.[12 ]\nDespués de una mediana de seguimiento de 20 meses, la tasa de respuesta objetiva fue de 22,5 % (IC 95 %, 10,8–38,5 %).\nLa mediana de duración de la respuesta fue de 22,4 meses (IC 95 %, 12,3–34,7).\nLa mediana de SSP fue de 4,2 meses (IC 95 %, 2,9–10,3), y la mediana de SG fue de 24,9 meses (15,5–no alcanzada).\nSe observaron efectos adversos inmunitarios graves en 6 pacientes (15 %), incluso 2 pacientes (5 %) con miocarditis.\nLa terapia con inhibidores de puntos de control inmunitario está en evaluación clínica y se debe usar en el entorno de un ensayo clínico.\nEl título de este sumario se cambió a Tratamiento del timoma y carcinoma tímico en adultos.\nEste sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y con fundamento en datos probatorios sobre el tratamiento del timoma y carcinoma tímico en adultos. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.\nLos revisores principales del sumario sobre Tratamiento del timoma y carcinoma tímico en adultos son:\nPDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del timoma y carcinoma tímico en adultos. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/timoma/pro/tratamiento-timoma-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.\nÚltima revisión: 2019-11-15


COMO PASAR EL DIA CON DIOS - FUENTES DE AGUA VIVA\nPublicado por IGLESIA FUENTES DE AGUA VIVA on lunes, 3 de agosto de 2009\nTomado de Cristianohoy.org\nAdaptado y actualizado de RICHARD BAXTER (1615 – 1691) Por Matthew Vogan\n(a) Mostraréis que no sois perezosos ni siervos de vuestra carne (como aquellos que no pueden negarla con facilidad), y así fomentarás el poner a la muerte todos los deseos y pasiones carnales que son alimentados por la facilidad y la holgazanería.\n(b) Mantendrás alejados los pensamientos ociosos de tu mente, que pululan en las mentes de las personas frívolas.\n(c) No perderás tiempo precioso, algo de lo cual las personas frívolas son culpables diariamente.\n(d) Estarás camino de obedecer a Dios mientras que los perezosos se encuentran en constantes pecados de omisión.\n(e) Puedes tener más tiempo para pasarlo en deberes santos si te dedicas a tu ocupación de manera diligente. Las personas frívolas no tienen tiempo para la oración y la lectura porque pierden tiempo vagando en su trabajo.\n(f) Puedes esperar la bendición de Dios y su provisión confortable tanto para ti como para tu familia.\n(g) Esto también puede estimular la salud de tu cuerpo el cual incrementará su competencia para el servicio de vuestra alma.\nAsígnale un gran valor a tu tiempo, sé más cuidadoso de no perderlo como lo eres de no perder tu dinero. No dejes que las recreaciones sin valor, la televisión, internet, la charla frívola, la compañía poco provechosa, o el sueño, te roben tu precioso tiempo.\nÍndice de materiales de Richard Baxter


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Taller de introducción al hardware libre para la ciencia | Argentina.gob.ar\n21 de septiembre de 2018 a las 9.00 horas\n¿Qué es el hardware libre? ¿Por qué fabricar instrumentos científicos? ¿Qué se necesita para empezar? En este taller te invitamos a conocer las oportunidades para desarrollar hardware libre en la Argentina y a construir instrumentos sencillos a modo de ejercicio.\nEl ciclo es organizado por el Ministerio en el marco de su “Programa de Datos Abiertos en Ciencia y Tecnología”, el Centro de Investigaciones para la Transformación (CENIT) y Cientópolis.


19:50 11 Enero 2017 105\nUn alto funcionario iraní aseveró que la Comisión Conjunta Irán-G5+1 aprobó un plan del país persa que le permitirá enriquecer más materiales nucleares.\nLa Comisión Conjunta celebrada entre Irán y el Grupo 5+1 (EE.UU., el Reino Unido, Francia, Rusia y China, más Alemania) en Viena (capital de Austria) dio su visto bueno a que Teherán limpiara los sedimentos de las instalaciones nucleares de Natanz (centro del país), lo cual significa que el país persa podrá enriquecer más materiales, afirmó el martes Abas Araqchi, principal negociador iraní en las conversaciones.\nDe igual modo, detalló que los sedimentos que se extraerán de las tuberías no se incluirán en los 300 kilogramos de material enriquecido que Irán puede reservar tal y como implica el acuerdo firmado en 2015 con el Sexteto, conocido como el Plan Integral de Acción Conjunta (JCPOA, en inglés).\nAsí, Araqchi descartó la noticia publicada en la misma jornada del martes por el diario estadounidense The Wall Street Journal la cual alegó que Irán reducirá sus reservas de uranio muy por debajo de 300 kilogramos acordado en Ginebra (ciudad suiza).\nDe acuerdo con dicho rotativo, la mencionada decisión se toma en momentos que el nuevo presidente estadounidense Donald Trump —quien se ha presentado en contra del JCPOA— está por asumir las riendas de la Casa Blanca, el próximo 20 de enero.\nNo obstante, el alto titular iraní rechazó dicho informe, para luego asegurar que la Comisión Conjunta Irán-G5+1 aceptó la resolución sobre limpieza de sedimentos, la cual es fruto de meses de negociaciones entre los expertos de la Organización de Energía Atómica de Irán (OEAI).\nEl presidente iraní, Hasan Rohani, ordenó en diciembre pasado al jefe de la OEAI, Ali Akbar Salehi, el diseño y la producción de “un propulsor nuclear para su uso en el transporte marítimo” y estudios sobre “el combustible nuclear” requerido por este, en un plazo de tres meses. Tal medida fue tomada en respuesta al incumplimiento del acuerdo por EE.UU., país que aprobó la renovación de nuevas sanciones antiraníes.


28/12/2008 ( Río Negro, Argentina)\nAustroraptor cabazai, descrito el mayor terópodo dromaeosáurido de Sudamérica\nInvestigadores argentinos liderados por Fernando Novas del CONICET acaban de describir un nuevo dinosaurio terópodo dromáeosaurido en el Cretácico Superior de Argentina. Austroraptor cabazai se incluye en los unenlaginos, un grupo solo conocido en la Patagonia.\nAustroraptor proviene de sedimentos de la Formación Allen (Campaniense – Maastrichtiense) en Lamarque (Provincia de Río Negro). Austroraptor es el mayor dromaeosaurido descrito en el hemisferio sur y el de mayor tamaño descrito en Gondwana. Además presenta algunos caracteres singulares en este grupo. Presenta dientes de pequeño tamaño de forma cónica, con una morfología similar a la de los espinosáuridos.\nLos dromaeosáuridos es una familia de terópodos que incluye a formas tan conocidas como Velociraptor y algunos de los pequeños terópodos emplumados descritos en los últimos años en China. En general eran pequeños, aunque algunos como Utahraptor llegaron a alcanzar 4 – 5 metros.Uno de los caracteres distintivos de los dromaeosáuridos del hemisferio norte es el alargamiento relativo de los brazos respecto a los miembros posteriores. Sin embargo, Austroraptor presenta unos brazos muy cortos, lo que demuestra la gran variedad morfológica de los dromaeosáuridos en general y de los unenlaginos en particular.\nLa referencia completa del trabajo es: Novas, F. E., Pol, D., Canale, J. I., Porfiri, J. D. & Calvo, J. O. 2008. A bizarre Cretaceous theropod dinosaur from Patagonia and the evolution of Gondwanan dromaeosaurids. Naturwissenschaften,


La Western Fair presenta el Pet Show – La Jornada Canada | Soutwestern Ontario's #1 Hispanic/Latino Digital Newspaper\nHome > ¿Qué Pasa? > La Western Fair presenta el Pet Show\nLa Western Fair presenta el Pet Show\nBy La Jornada Canada on October 16, 2014\nSi usted tiene una mascota, están considerando o simplemente ama a los animales el Pet Show es para ti! Echa un vistazo a los nuevos productos para animales domésticos, rescate de mascotas, la Exposición Nacional de Purina y las patas de Pawsitive Cat Show! Del 17 al 19 de octubre. Más información en http://londonpetshow.ca\nCésar 911, César al rescate\n“En México, donde crecí, los perros son flacos y felices. En Estados Unidos, los perros son gordos y neuróticos”, dijo “el encantador de perros”.\nEl entrenador de perros mexicano César Millán ya ateinde, desde le marzo, las emergencias caninas en su nueva serie de televisión “César 911”, aunque más que centrarse en los perros lo hace en los dueños de estas mascotas.\n“Cesar 911 me da la oportunidad no sólo de ayudar a un dueño y su perro sino a comunidades enteras”, dijo a EFE Millán, conocido como “El encantador de perros” y quien cada semana estará a cargo de solucionar dos emergencias caninas que son presentadas en el canal de National Geographic.\nEl experto en rehabilitación canina acude así al rescate de comunidades aterrorizadas por algún furioso ejemplar, de empleados perturbados por el perro del jefe o de matrimonios que se desmoronan por el mal comportamiento de su mascota.\nEn entrevista con EFE, Millán, de 44 años, recordó que recién llegó a Estados Unidos en 1990 lo primero que notó fue que la gente vestía a sus perros con trajes, llevándolos en bolsos de mano y tratándolos como accesorios de moda o como niños.\n“En México, donde crecí, los perros son flacos y felices. En Estados Unidos, los perros son gordos y neuróticos”, dijo al explicar que el peor daño que se le puede hacer a estas mascotas es tratarlos como niños y “no proporcionarles el liderazgo, con reglas, límites y prohibiciones”.\nEl experto, quien nació en un hogar humilde en Culiacán (Sinaloa) y cruzó de forma clandestina la frontera con la idea de convertirse en “el mejor entrenador de perros en Estados Unidos”, criticó a aquellos dueños que cuidan a su mascotas mejor que a los humanos.\nEnfatizó que “un perro no quiere que lo carguen y acaricien 24 horas al día. Un perro quiere ser un perro”.\nPor eso explicó que el enfoque de su nuevo programa no es el perro, sino “cómo sus dueños causan, a veces sin saberlo, el mal comportamiento en sus mascotas”.\nMillán, junto con David Leepson y Jordan Roberts, produce ejecutivo de “César 911”, que se también en español en Nat Geo Mundo, y un mes más tarde en el mercado internacional con el nombre de “César, al rescate”.\nEste mexicano, que se ha convertido una personalidad en el trato de perros, indicó que la emergencia más habitual se produce cuando un perro come algo que no debería, sea chocolate, cebolla o, incluso, un zapato entero.\n“Es muy importante, si usted está criando a un cachorro, enseñarlo desde el principio lo que puede y no puede masticar, y también es necesario tener mucho cuidado con lo que se deja por ahí al alcance de un perro que le gusta masticar”, dijo.\nPor otro lado, consultado sobre cuál es el mal comportamiento más frecuente entre perros, el adiestrador aclaró que no es la agresión, como cree la mayoría de la gente, sino cuando “un perro trata de arrastrar a los humanos a una caminata”.\nPara explicar este punto, aclaró que no es agresión saltar encima de las personas, ladrar o tirar la correa, el “verdadero problema es que si el ser humano no hace su trabajo como líder de la manada, el perro trata entonces de asumir ese papel”.\nTan asumido tiene el adiestrador la necesidad de ese rol que cuando se hizo ciudadano estadounidense, en 2009, declaró que ya se “sentía parte de la manada”.\nMillán dijo que el progreso más efectivo que ha observado en sus 25 años de experiencia es cuando de repente las personas se dan cuenta de cómo ellos están causando el mal comportamiento de su perro y lo ajustan.\n“Para mí, la parte más gratificante es ver los cambios que ocurren a todos los involucrados una vez que he entrenado al dueño y a su perro”, precisó Millán, quien ha sido dos veces nominado a los premios Emmy.\nMillán enfatizó que los problemas de comportamiento de un perro son causados por sus dueños cuando no proporcionan el equilibrio entre ejercicio, disciplina y afecto. “Como digo a menudo, yo rehabilito perros y entreno personas”.


Cómo enseñar a los niños a manejar y ahorrar el dinero - EMBARAZOYMAS\n• Educar a los niños a manejar y ahorrar el dinero\n• ¿Debemos dar paga a los niños?\n• Cómo enseñar a los niños a ser solidarios\nPocos padres pueden sentirse satisfechos si ven a sus hijos convertidos en unos adolescentes consumistas con baja capacidad para responsabilizarse de sus obligaciones, sin embargo, desafortunadamente es un suceso más que habitual en la sociedad en la que vivimos.\nComo padres, no solo debemos alimentar, vestir y llevar al colegio a nuestros hijos, sino ser capaces de transmitir los valores necesarios para que desarrollen una personalidad madura con la que desenvolverse adecuadamente en la edad adulta.\nEl consumismo, la dificultad para administrarse el dinero, para ahorrar o para esforzarse en la consecución de ingresos, pueden ser grandes obstáculos en el futuro de un niño.\n¿Cómo inculcar a los niños la responsabilidad con el dinero?\nDesde que el niño comienza a mostrar uso de razón, su personalidad está absorbiendo todo aquello que sucede a su alrededor. Por ello, lo antes posible, debemos comenzar a fomentar valores positivos:\n– El ejemplo de los padres: es la herramienta de aprendizaje por excelencia.\nUn acto tan sencillo como bajar la ventanilla del coche cuando llevas a tu hijo al cole, para dar algo de dinero a un señor sin recursos, es un poderoso momento de transmisión de solidaridad que llegará al corazón de tu pequeño y que integrara en su personalidad.\nOtros aspectos como organizar adecuadamente el presupuesto familiar, destinar algo de dinero a ahorrar y hacérselo saber a los niños, también son importantes como modelo de referencia responsable con la economía.\n– Iniciar a los niños en el uso del dinero, tan pronto como sea posible.\nPara ello y dependiendo de la edad, podemos entregarles una paga semanal con la que habrán de pagar alguno de sus gastos y destinar una cantidad a ahorrar. Además, es importante ayudarles a definir objetivos a medio plazo con sus ahorros, para conseguir que se motiven, trabajen la paciencia y valoren lo conseguido.\n– Enseñarles a distinguir entre las necesidades reales y los deseos innecesarios.\nMás allá de la situación económica familiar, debemos hacer conscientes a los niños de la realidad económica social y lo importante de saber valorar lo que poseen y no malgastar los recursos. Para ello, podemos hacerlos participes de nuestras compras en el supermercado, por ejemplo y enseñarles a comparar calidades y precios.\n– Fomentar una personalidad independiente y segura.\nLas comparaciones que los niños suelen hacer con sus compañeros o amigos, pueden dar como fruto una personalidad vulnerable a las modas y consumista. Por ello, debemos inculcarles la idea de idiosincrasia y enseñarles a analizar de forma crítica la publicidad.\nAdemás, es importante que en casa cuidemos la ropa y los objetos, los arreglemos antes de tirarlos, de forma que se les confieran valor, más allá de que sean nuevos o estén de moda.\n– Evitar la sobreprotección y dejar que el niño experimente la frustración.\nLa capacidad para tolerar la frustración es imprescindible para adquirir responsabilidad y asumir obligaciones en la vida adulta. Es importante dejar que nuestros hijos tomen sus decisiones con respecto al uso de su paga semanal, por ejemplo y que experimenten las consecuencias de un mal uso.\nAdemás, es importante poner límites a los deseos de nuestros hijos y decir no, cuando realmente consideremos que no son necesarios.\n– Enseñarles el valor del esfuerzo.\nLa capacidad para valorar la recompensa del esfuerzo es fundamental para poder ser responsable en la vida, en general. Para ello, podemos asignar tareas especiales a los niños y premiarlas.\nOtro aspecto importante es dar a conocer a nuestros hijos, el esfuerzo que conlleva obtener los ingresos familiares y hacerlos partícipes del ahorro de luz y agua en casa, por ejemplo.\nEtiquetas: ahorro, dinero, educacion, niños\n¿Debemos dar paga a los niños?\nNiños: cuándo y cómo empezar a practicar un deporte\nEnseñar a los hijos a pedir perdón\nCómo enseñar sencillas normas sociales


COMIENZA TENDIDO DE FIBRA ÓPTICA PARA CUBA. VENEZUELA – Cámara de Telecomunicaciones del Uruguay\nCOMIENZA TENDIDO DE FIBRA ÓPTICA PARA CUBA. VENEZUELA\nLas redes sociales y el chat tienen los días contados en el Estado.\nUn buque especializado comenzó el sábado el tendido de un cable submarino de fibra óptica que unirá a Venezuela y Cuba, que se espera mejore en forma drástica el servicio telefónico y de internet entre la isla y el resto del mundo.\nEl ministro venezolano de Ciencia, Tecnología e Industrias Intermedias, Ricardo Menéndez, manifestó que el tendido del cable submarino es un "proyecto emblemático" entre los gobiernos de La Habana y Caracas, que permitirá el "cese del bloqueo contra Cuba en materia de telecomunicaciones" impuesto por Estados Unidos, y es un ejemplo de "unidad para todos los pueblos, unidad para la integración".\nLa embarcación, que estuvo anclada en la costa venezolana desde el 16 de enero, trajo el cable de fibra óptica desde el puerto francés de Calais. La conexión irá desde Camurí, 30 kilómetros al norte de Caracas, a Siboney en el oriente de Cuba.\nCuba es el único país del hemisferio occidental que no está conectado al resto del mundo con cables de fibra óptica. En su lugar usa comunicaciones por satélite lentas y costosas, sobre todo con Europa, debido a las restricciones comerciales impuestas por Estados Unidos.\nEl cable es uno de los muchos proyectos conjuntos con Cuba promovidos por el presidente venezolano Hugo Chávez, un estrecho aliado del gobierno comunista de la isla. Es conocido como "ALBA 1", en referencia a la Alianza Bolivariana de los Pueblos de América, que integran Venezuela, Cuba, Bolivia, Nicaragua, Ecuador, Dominica, Antigua y Barbuda, y San Vicente y las Granadinas.\nEl embajador cubano en Caracas, Rogelio Polanco, manifestó que "alrededor de Cuba pasan decenas de cables submarinos y durante todos estos años de revolución, debido al bloqueo criminal de Estados Unidos contra Cuba, se nos ha impedido acceder a esos cables".\n"Es Venezuela… es el presidente Chávez, quien está haciendo este acto de justicia histórica con el pueblo de Cuba, rompiendo el bloqueo criminal de Estados Unidos contra nuestro país", acotó.\nEl gobierno de Barack Obama ha suavizado algunas de las restricciones comerciales contra Cuba, pero una propuesta alternativa de cableado de la compañía TeleCuba de Florida, de dueños cubano-estadounidenses, permanece frenada por diferencias entre los dos gobiernos sobre el precio de las llamadas internacionales.\nUna filial de la francesa Alcatel-Lucent con sede en China, Alcatel-Lucent Shanghai Bell, firmó el contrato para hacer el trabajo para Telecomunicaciones Gran Caribe, una empresa mixta cubano-venezolana propiedad de las compañías estatales de telecomunicaciones de ambos países.\nLas autoridades cubanas han dicho que el proyecto costará unos 70 millones de dólares.\nDespués de que el cable llegue a Cuba, una extensión también permitirá conectarse a la vecina Jamaica, a unos 245 kilómetros, por lo que la distancia total de los dos segmentos será de unos 1.800 kilómetros.


Autocuidado, un factor clave para la autoestima\nhola.com 7 de noviembre de 2019\nLa autoestima, o capacidad de amarnos a nosotros mismos, tiene mucho que ver con nuestro propio conocimiento. Conocerse y respetarse es un aspecto esencial para cada individuo ya que se trata del auténtico camino hacia su bienestar interior. Ser conscientes de quienes somos e identificar todo aquello que nos hace sentir bien es clave para encontrar nuestro lugar en el mundo y alcanzar un estado de armonía hacia todo lo que nos rodea. En contra de lo que se suele pensar, atendernos a nosotros mismos no tiene nada que ver con el egoísmo o el narcisismo, sino con una necesidad mucho más profunda que nos reportará una sensación de equilibrio que, asimismo, nos permitirá cuidar mejor de los demás. Comienza a quererte mejor con estas acciones tan cotidianas y, a la vez, tan importantes y descubre cómo el autocuidado es un factor clave para elevar tu autoestima.\nLee: ¿Influirá en la autoestima el fin de la era 'like' en las redes sociales?\nEn pleno auge del movimiento body positive, cuidar tu alimentación va mucho más allá de la mera pérdida de peso. Come bien no solo para verlo reflejado en la báscula, sino por salud. Adoptar una dieta saludable y equilibrada en la que tengan cabida todos los nutrientes es esencial para sentirte bien tanto por fuera como por dentro. Incluso, está demostrado que algunos alimentos favorecen la segregación de serotonina (una de las llamadas hormonas de la felicidad), ayudando a mantener en nosotros un estado de ánimo positivo que influirá en una mejor autoestima. Entre ellos están las nueces, la calabaza, las semillas de sésamo, la soja y los huevos.\nPractica ejercicio de manera regular\n"Mens sana in corpore sano". Aunque pueda parecer un tópico, el deporte es una excelente terapia que, además de reportarnos un sinfín de beneficios físicos (pérdida de peso, fortalecimiento muscular, aumento de la capacidad cardiaca y pulmonar o prevención de enfermedades como la diabetes, obesidad o la hipertensión) también nos hace más felices. Al ejercitarnos se liberan endorfinas, otras de las hormonas que nos producen sensaciones placenteras dando lugar a un equilibrio interior en nuestro cuerpo que hace que nos sintamos mucho mejor y reduzcamos los niveles de estrés. Por supuesto, el factor estético también es importante en este apartado, ya que al vernos mejor nos sentiremos mucho mejor con nosotros mismos.\nVigila tu salud\nNo esperes a ponerte enfermo para acudir al médico. Realiza chequeos anuales para asegurarte de que todo está en orden. En ocasiones, es mejor prevenir que lamentar y con una simple prueba rutinaria puedes localizar a tiempo un problema que, de esperar un poco más, sea irreversible. La salud es el punto de partida para conseguir cualquier meta que te propongas. Cuidarla es, sin duda, el mayor gesto de amor y reconocimiento hacia uno mismo.\nAsiste a terapia si lo necesitas\nIr al psicólogo no es síntoma de debilidad, sino de fortaleza. Se trata de hacerte cargo de ti mismo, asumir la responsabilidad de tus problemas y llegar cuanto antes a una solución. Igual que vas a médico cuando tienes un problema físico, acude a un especialista en el ámbito de la salud mental si no te sientes bien emocionalmente. Juntos analizareis y profundizareis las causas de tu malestar, algo que te ayudará a conocerte y tratarte mejor.\nRegálate mimos de vez en cuando\nDate un masaje relajante, visita un spa, haz una escapada a la naturaleza, sal a cenara a un buen restaurante… Premiarte ocasionalmente con cualquier cosa que te haga sentir bien (siempre dentro de tus posibilidades) es un gesto de amor hacia ti mismo que te reconfortará a todos los niveles.


Romario se Retira del Fútbol\nRomario de Souza Faria, Alias, Romario o Baixinho, el que fuera mejor jugador del mundo durante los años 90 se retira del fútbol a la edad de 42 años.\nRomario, que de Jorge Valdano, dijo que era un jugador de Dibujos animados, se va del fútbol habiendo sido Campeón del Mundo en el año 1994 y proclamado FIFA World Player entre otros premios y habiendo marcado más de mil goles. Además fue medalla de Bronce en los Juegos de Seúl 1988.\nY la verdad es que Romario no ha vuelto a un terreno de juego desde que en el año 2007 le involucraron en un caso de dopaje.\nSu despedida será en el estadio de Maracaná en un partido de Homenaje Aun sin fecha decidida.\nCon un olfato de gol único y la facilidad para el regate este jugador ha sido uno de los mejores jugadores de la historia, en Europa jugó en equipos como el PSV y el FC Barcelona y luego tuvo una carrera larga en Brasil en equipos como Vasco de Gama o Flamengo.\nDesde aquí le deseamos muy buena suerte en su nueva vida y gracias por su fútbol:\nAutor David Nebreda Santos a 13:46\nEtiquetas: Deportes, Fútbol, Videos


LA JUVENTUD SE VISTE DE VERDE, LAS CALLES ESTÁN VESTIDAS DE VERDE, LA ARGENTINA ESTÁ DE VERDE, ¿ACASO NO LO QUIEREN VER? - "Palabras Macabras"\nLA JUVENTUD SE VISTE DE VERDE, LAS CALLES ESTÁN VESTIDAS DE VERDE, LA ARGENTINA ESTÁ DE VERDE, ¿ACASO NO LO QUIEREN VER?\n"Estudiantazo Federal" (Mza) - Ph: Santi Tagua\nA dos días del debate y votación de la “Ley de Interrupción Voluntaria del Embarazo” en la Cámara de Senadores de la Nación, el tema “aborto” es lo que resuena en las conversaciones del día a día en la Argentina. Son solo dos los senadores que siguen indecisos o sin querer definir su postura hasta el ocho de agosto y, al parecer, los votos negativos están ganando.\n¿Qué esperan para representar la decisión que ya expresó el poder popular en las calles? La votación del aborto se mantiene en 36 votos en contra de la legalización y 32 a favor - o, por el momento, es lo que se estima -, con dos senadores todavía indefinidos: el tucumano José Alperovich y el santafesino Omar Perotti. Hay una abstención anunciada por la neuquina Lucila Crexell y la posible ausencia de la puntana María Eugenia Catalfamo, que está embarazada.\nTodos los días se escuchan opiniones o planteos a favor, en contra y/o neutrales, pero si hablamos de manifestaciones podemos afirmar que cada vez son más los pañuelos verdes que toman la posta. Las calles hablan, aunque a algunes les parezca molesto, las calles relatan nuestra cultura, nuestras vivencias.\nAsí es que el pedido por Aborto Legal, Seguro y Gratuito se hace sentir. Las historias de aquellas niñas, adolescentes y mujeres hoy resuenan en nuestros oídos y en todos lados. Porque, de a poco, son menos las que tienen miedo a decir todo aquello que antes no sabían a quién contarle, por ese maldito miedo a ser no solo juzgadas, con miradas inquisidoras y en charlas ajenas, sino también aisladas.\nLos pañuelazos y estudiantazos, cada vez más, son protagonizados por jóvenes mujeres que deciden cargar un pañuelo verde. Cada vez son más las personas que sienten ese compromiso social de apoyar a la libre decisión de les otres y, en este caso, de las personas gestantes, sin importar cuál sea su situación socioeconómica.\nEn nuestro país estamos viviendo un fenómeno nuevo. Hasta hace cinco años era impensable que las mujeres se unieran en sororidad y conquistaran las calles expresando las problemáticas que viven cada día. Si sucedía era a escondidas, invisibilizado. Esta situación cambió radicalmente con las redes sociales: un espacio que le dio eco a millones de voces que tenían algo que decir y asentó un debate feroz en nuestra sociedad. Aun así entendemos que el único canal real para la conquista de derechos es la calle mediante la unidad de todos los sectores luchando por la misma causa.\nPara acercarnos un poco más a la historia actual de Mendoza, durante estas últimas semanas el feminismo ha cubierto la ciudad, ya sea con “Varietés musicales”, pañuelazos estudiantiles, jurídicos, médicos, sindicales, entre otros.\nEl martes 31 de julio, en Mendoza, una nueva manifestación se hizo sentir. Esta vez les jóvenes tomaron la iniciativa y fueron les dueñes de la escena con el Estudiantazo Federal. Pibes que el día del puentazo realizado en el Nudo Vial, luego de ver una bandera que tenía pintada la palabra “Estudiantes”, se reunieron en un costado para organizar el evento que tuvo lugar el pasado martes.\nPara la ocasión del estudiantazo, les pibes planearon e hicieron un chocolate caliente para entregar a les presentes, varios juegos para les niñes y también hubo lectura de poesía. Además se hizo una intervención que constó de interpretar los papeles de algunos personajes que intervienen en la sociedad argentina opinando de manera negativa sobre la Ley de Interrupción Voluntaria del Embarazo, lo cual repercute a su vez de manera violenta en la sociedad. En esta oportunidad les personajes imitados fueron un cura, un periodista, un médico, un abogado, un policía, un político y un profesor. Si bien no representan a todas las personas que ejercen esos oficios, cuando comunican desde su propio juicio y con parcialidad dañan a la libre percepción de quienes les escuchan.\nLa juventud comunica con tanta energía sus ideales que te hacen sentirla, te hacen sentir que todo está cambiando. Desde los secundarios sienten ese compromiso social de manifestarse, de hacerse ver, de expresarse y no callar, como siempre se nos enseñó. En el país cada vez son más les que deciden mostrar sus ideales sin importar lo que opinen terceres.\n¿Se aprobará o no la Ley? Existe la ilusión de que algún senador que se haya expresado en oposición, al vernos a todes en las calles, cambie su voto. A pesar de tener tantos votos en contra - debemos decir que dan bronca - cuando salimos a ser parte de las manifestaciones se siente como que sí, que somos muches como para que no nos quieran escuchar. Si llegamos hasta acá unidas y sororas, luego de tanta lucha detrás y por delante, se siente como que una especie de milagro o de aquelarre va a pasar el 8 de agosto. Todas las nietas de las brujas que no pudieron asesinar nos reuniremos a la espera de la legalización. Porque tenemos la sensación de que sí, de que se nos va a dar.\nPor todas las que se fueron, por las que hoy no están.\nPero si no es el 8, ¡qué quilombo se va a armar!\n"Lo que se escucha en la tormenta"


Cuatro mujeres murieron durante incendio en una comisaria | Sabes\nFotografía: @Los Andes / Facebook\nCuatro mujeres murieron durante incendio en una comisaria\nUna tragedia enluta a la localidad de Tucumán, en Argentina, luego de que quedara al descubierto que cuatro reas murieron abrazadas en un incendio, que ocasionó de manera accidental una de las fallecidas en una celda de la Brigada Femenina de Policía.\nEste hecho tuvo lugar el pasado jueves al interior del edificio donde funciona la Brigada Femenina. Las fuentes indican que fue Macarena Maylen Salinas, de 25 años, quien ocasionó el siniestro.\nSegún los testimonios entregados, la mujer solicitó a los policías que le entregaran una hoja de afeitar. Sin embargo, ante su negativa, terminó por arrojar un objeto a un foco de la celda y aquello provocó un cortocircuito, que terminó en un incendio, informó Los Andes.\nEn el suceso murieron ella y otras tres internas, a quienes se les identificó como Yanet Yaqueline Santillán, Micaela Rocío Mendoza y María José Saravia.\nFueron los vecinos quienes alertaron a Bomberos del hecho tras ver el humo y estos acudieron de inmediato hasta el lugar. En tanto, los efectivos trataban de abrir las celdas, pero las llamas lo impedían.\nEl fuego finalmente provocó la muerte de las cuatro reas y lesiones a siete policías, a quienes les alcanzó. Conforme lo consignan los medios locales, murieron abrazadas y esto se dio antes que entraran a rescatarlas. Solo una rea logró sobrevivir al siniestro.\nSalias había sido condenada en marzo a seis años y ocho meses en prisión. No obstante, al no haber cupo en la cárcel de mujeres, terminaron por alojarla en dicha Brigada. En tanto, las otras reas, Mendoza y Saravia estaban cumpliendo condena por robo y Santillán acusada de maltrato infantil.\nEso sí, conforme lo precisan los medios locales, la Brigada no estaba preparada para alojar detenidas y aquello se debía, según fuentes judiciales, a que en la cárcel de mujeres y en la seccional de capital no hay cupo. Por ende, debieron alojarlas en dicho lugar.\nTras el hecho, el ministro de Seguridad, Claudio Maley, indicó “que más allá de lo que digan las pericias ya se inició una investigación para determinar lo sucedido”.


La automatización de la industria podría destruir 75 millones de trabajosFuniber Blogs – FUNIBER\nLa automatización de la industria podría destruir 75 millones de trabajos\nPosted on jue, 20 Sep 2018 por Meritxell Bayarri\nSegún el Foro Económico Mundial, en 2022 se podrían eliminar millones de puestos de trabajo debido a la automatización pero se podrían crear otros de nuevos que tengan como base la tecnología\nUn informe del Foro Económico Mundial (FEM), publicado el pasado 17 de septiembre, indica que de aquí al 2022 podrían llegar a desaparecer uno 75 millones de trabajos en todo el mundo debido a la automatización de la industria. Sin embargo, la inteligencia artificial, la robótica y la biotecnología podrían crear cerca de 133 millones de puestos de trabajo nuevos.\nPara que esto sea posible, el documento subraya la importancia de que los gobiernos y las industrias inviertan en los trabajadores. El Foro Económico Mundial destaca que, para evitar un panorama de desempleo masivo, las empresas deben tomar medidas para que los empleados se adapten a los desafíos de la cuarta revolución industrial.\nSegún el informe del FEM, una de las soluciones pasaría porque de aquí al 2022 al menos el 54% de los trabajadores se adaptasen y mejorasen sus habilidades en aspectos como el pensamiento analítico, la innovación, el aprendizaje activo, el diseño tecnológico o la programación.\nRespecto a las empresas, el documento explica que el 50% de ellas esperan que la automatización reduzca sus plantillas a tiempo completo. En cambio, una cuarta parte de las compañías encuestadas esperan que la automatización conduzca a la creación de nuevos puestos de trabajo.\nEn general, los expertos del FEM consideran que los trabajos que están en declive son los grabadores de datos, los especialistas en contabilidad y administradores, los secretarios administrativos y ejecutivos y los trabajadores de fábricas y cadenas de montaje, entre otros.\nNo obstante, igual que se destruirán trabajos, se potenciarán otros. Según el documento, los trabajos que tendrán más demanda dentro de cuatro años serán los que tienen como base la tecnología. Es decir, los analistas de datos, los desarrolladores de software y aplicaciones y los especialistas en comercio electrónico y redes sociales.\nAdemás, también se espera que crezcan los puestos de trabajo en los que se necesitan habilidades estrictamente humanas, como los profesionales de ventas y marketing, los especialistas en desarrollo organizacional o los gerentes de innovación.\nEl desarrollo de software será una de las profesiones del futuro, según el FME. En esta dirección, FUNIBER promueve la Maestría en Dirección Estratégica en Ingeniería de Sofware, centrada en ofrecer los conocimientos necesarios para que los alumnos comprendan la íntima relación entre procesos de negocio, sistemas organizacionales y formas de trabajo con Ingeniería de Software.\nFuentes: El empleo, en cinco años: los trabajos que desaparecerán y los que crecerán\nalumnos FUNIBER, automatización, becas, curso online, educacion, educación a distancia, especialidad, especialidad a distancia, especialidad online, especialización, estudios, estudios online, formación, formación a distancia, Foro Económico Mundial, funiber, FUNIBER de opinión, funiber opiniones, maestría, maestría a distancia, maestría online, nuevas tecnologías, opiniones funiber, software, trabajos\nPrecaución con los hackers de sistemas en las empresas\nSantiago de Chile, la ciudad más tecnológica de América Latina