Diagnóstico de tromboembolia pulmonar | Archivos de Cardiología de México\nInicio Archivos de Cardiología de México Diagnóstico de tromboembolia pulmonar\nPáginas 126-136 (Abril 2011)\nDiagnóstico de tromboembolia pulmonar\nDiagnosis of pulmonary thromboembolism\nJaime Eduardo Morales-Blanhira, José Luis Salas-Pachecoa, María de Jesús Rosas-Romeroa, Miguel Ángel Valle-Murilloa\na Instituto Nacional de Ciencias M??dicas y Nutrici??n Salvador Zubir??n. Ciudad de M??xico.\nTabla 1. Factores de riesgo asociados a TEP.\nTabla 2. Signos y síntomas más frecuentes en TEP.\nTabla 3. Variables evaluadas en el puntaje de Wells y valores asignados.\nTabla 4. Probabilidad de TEP con el puntaje de Wells.\nTabla 5. Puntaje de Geneva.\nTabla 6. Riesgo de mortalidad temprana por TEP.\nTabla 7. Sensibilidad y especificidad del gammagrama pulmonar de acuerdo a su categoría.\nTabla 8. Sensibilidad y especificidad de datos de sobrecarga del VD en caso de ECRP y sin ECRP.\nLa tromboembolia pulmonar (TEP) es una entidad patológica de importancia en la medicina clínica. Consiste en la obstrucción del flujo sanguíneo arterial pulmonar por embolismo de un coágulo desde sitios distantes de la vasculatura. Su incidencia es variable dependiendo de la fuente analizada, la mayoría de los datos existentes son de pacientes hospitalizados. La presentación clínica tiene un espectro amplio, desde asintomática hasta el choque cardiogénico con muerte súbita debido a falla ventricular derecha aguda. En forma reciente se ha empleado al dímero D como un ensayo de laboratorio útil y con un gran valor predictivo negativo en el diagnóstico de TEP. Los esquemas de clasificación actuales recomiendan guiarse en parámetros clínicos, de laboratorio e imagen. La angiotomografía de tórax actualmente es el método diagnóstico más empleado para la confirmación de TEP, sin embargo, el estándar sigue siendo la arteriografía.\nTromboembolia pulmonar; dímero D; angiotomografía de tórax; México\nPulmonary embolism (PE) is an important disease entity in clinical medicine. It consists of obstruction of pulmonary arterial blood flow of a clot embolism from distant sites of the vasculature. Its incidence is variable depending on the source analyzed and most existing data is in hospitalized patients. The clinical presentation is a broad spectrum, from asymptomatic to cardiogenic shock with sudden death due to acute right heart failure. Recently it has been used to D-dimer as a useful laboratory test and a large negative predictive value in the diagnosis of PE. The current classification schemes recommended guided in clinical, laboratory and image. Chest angiotomography is currently the most commonly used diagnostic method for confirmation of pulmonary embolism, but the standard remains arteriography.\nPulmonary embolism; D-dimer; Computed tomography angiography; Mexico\nEl diagnóstico de TEP ha evolucionado a lo largo de la última década su incidencia es variable dependiendo de la fuente analizada.1 El abordaje del paciente se ha convertido en un proceso que implica la habilidad del clínico para la obtención de datos con los cuales elabora probabilidades clínicas y posteriormente se vale de métodos de laboratorio e imagen. Aun así el diagnóstico de TEP sigue siendo un desafío es ocasiones hasta para el médico más experimentado; actualmente existen varios métodos de laboratorio e imagen que descartan su presencia o la confirman.2,3 De los datos clínicos y de estos estudios se derivan esquemas de clasificación de su severidad y las opciones terapéuticas disponibles.4 El objetivo de esta revisión es una actualización en el diagnóstico de la TEP. Primero se describen las manifestaciones clínicas de la enfermedad y posteriormente los auxiliares diagnósticos, desde el electrocardiograma hasta los nuevos métodos de imagen. En base a la presentación y gravedad se menciona el empleo de un algoritmo útil en la práctica clínica diaria.\nEl primer paso en la evaluación del paciente con sospecha de TEP es la identificación de los factores predisponentes (Tabla 1). Hasta 20% de los pacientes con TEP, no tiene factores de riesgo identificables como se mostró en el estudio International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER).5 De acuerdo con el riesgo relativo de presentar TEP, los factores de riesgo se dividen en tres grupos: débiles (OR < 2), moderados (OR 2 a 9) y fuertes (OR >10).6 El tromboembolismo en ocasiones puede desencadenarse por situaciones triviales como traumatismos menores o simplemente efectuar un viaje en avión. Aun en ausencia de trombofilia debe objetivizarse la evaluación del paciente y descartar deficiencias de anticoagulantes o factores trombóticos heredados o adquiridos siempre que haya sospecha clínica.7,8\nLa TEP es de las patologías que presenta un cuadro clínico tan variado, que puede pasar completamente desapercibida por la carencia de signos y síntomas o manifestarse en la forma clásica. Los síntomas por lo general se presentan de forma aguda ocasionando que el enfermo busque atención médica. De manera un tanto arbitraria se han clasificado los síntomas de TEP en tres grupos: (1) disnea aislada, (2) dolor pleurítico y hemoptisis y, (3) colapso circulatorio.9 La gravedad de los síntomas depende principalmente de la magnitud del embolismo y la condición cardiorrespiratoria previa. El síntoma más frecuente es la disnea, se manifiesta cuando el coágulo obstruye porciones proximales de la vasculatura pulmonar, es decir, la disnea se asocia con TEP de mayor tamaño. En cambio, en la TEP periférica se produce un infarto pulmonar que se manifiesta como irritación pleural y dolor tipo pleurítico hasta en 50% de los pacientes; en el ICOPER esta fue la forma más frecuente de presentación en pacientes sin enfermedad cardiorrespiratoria previa. Un número importante presentan también dolor retroesternal de tipo coronario isquémico, que puede confundir al clínico, éste es debido a sobrecarga aguda del ventrículo derecho y defectos de perfusión del mismo por aumento de la presión transmural. Algunos pacientes pueden tener tos, habitualmente es no productiva pero en ocasiones puede haber hemoptisis que denota la presencia de un infarto pulmonar con hemorragia alveolar. El síncope o colapso circulatorio es una manifestación poco frecuente que se presenta hasta en 10% de los pacientes e indica mayor gravedad porque implica TEP de tamaño importante.10 Con el uso cada vez más frecuente de estudios de tomografía se han encontrado de manera incidental trombos en la periferia pulmonar los cuales no tienen ninguna manifestación sintomática, son trombos pequeños que de otra manera hubieran pasado inadvertidos. Pueden presentarse inclusive de manera repetitiva en pacientes con uso de hormonales o en aquellos con trombofilia.11\nLa exploración física tiene hallazgos variados dependiendo de la magnitud de la TEP. Por lo general los signos clínicos más frecuentes son taquicardia y taquipnea. En el habitus exterior podemos encontrar un paciente gravemente enfermo o por el contrario un individuo con algunos datos clínicos aislados. La cianosis es un signo de presentación raro y se asocia con la gravedad del episodio. Puede haber fiebre hasta en 7% de los pacientes, que asociada a dolor pleurítico y tos pueden confundir al médico y orientarlo a pensar en un problema infeccioso; la diferencia es la rapidez de instalación del cuadro. La presión arterial no presenta mayores alteraciones excepto en aquellos individuos que se presentan con choque. En la exploración precordial en algunos sólo podemos encontrar datos de hipertensión pulmonar como lo es el incremento en la intensidad del segundo ruido pulmonar, desdoblamiento fijo del mismo o un soplo sistólico en el foco pulmonar con reforzamiento inspiratorio. Por lo general la exploración pulmonar será normal, aunque en algunos pacientes puede haber estertores finos y derrame pleural. La evaluación de las extremidades inferiores es importante, en 15% de los pacientes existen datos de trombosis venosa profunda; debe buscarse intencionadamente diferencia en los perímetros de ambas piernas o dolor con las maniobras realizadas. La disnea, taquipnea y dolor torácico están presentes hasta en 97% de los enfermos con TEP y sin enfermedad cardiopulmonar previa.12 Sin duda, es claro que todos los signos y síntomas de la TEP son inespecíficos y algunos de muy pobre valor diagnóstico (Tabla 2).\nCon los datos recabados en el interrogatorio y la exploración física se ha tratado de calcular la probabilidad de TEP mediante modelos predictivos. Son varios los esquemas que se han diseñado. Los más utilizados son el canadiense de Wells y el europeo de Geneva, ambos validados. Califican diferentes variables asignando puntajes; de la sumatoria de los mismos resulta la probabilidad de TEP y norman la conducta diagnóstica a tomar. En la actualidad el empleo de cualquiera de estos dos modelos es imperativo en el abordaje diagnóstico del paciente con TEP.\nLa combinación de la evaluación clínica del paciente con el empleo de estudios de imagen es útil en el diagnóstico de TEP. Esto fue demostrado en el estudio Prospective Investigation On Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED), con el que se demostró que al incrementarse la probabilidad clínica mediante la estratificación por riesgo, también aumenta la posibilidad de que resulte positivo para TEP un gammagrama ventilatorio/perfusorio (V/Q) (baja 9%, intermedia 30% y alta 68%); esto significa que en pacientes con probabilidad clínica alta de TEP el gammagrama V/Q será también de alta probabilidad en 68%.\nLas reglas propuestas por Wells son las de mayor utilidad en la evaluación del paciente con sospecha de TEP. Propone dos esquemas de clasificación; uno basado en probabilidades (baja, intermedia y alta) y otro dicotomiza la TEP como probable e improbable. Las variables analizadas se muestran en la Tabla 3.4 A cada una de estas variables se le asigna un valor. El único de estos datos que tiene interpretación subjetiva es un diagnóstico alterno menos probable que TEP, ya que depende del evaluador. De acuerdo al puntaje obtenido la probabilidad es baja con menos de dos, intermedia de dos a seis y alta, mayor a seis. De la manera dicotomizada se califica a la TEP como improbable con cuatro o menos puntos y probable con más de cuatro puntos13 (Tabla 4).\nSi se combinan estas reglas con la determinación de dímero-D se pueden tomar de manera segura las siguientes decisiones: continuar con la evaluación del paciente o excluir TEP. Por ejemplo, si el paciente tiene una puntuación menor a dos y el dímero D es negativo, la probabilidad de TEP es de 1.5%; por el contrario, si se tienen más de seis puntos y el dímero D es positivo la probabilidad de TEP es de 79.6%.\nEl puntaje de Geneva es otro modelo de predicción empleado para el diagnóstico de TEP. Tiene la ventaja de que está basado enteramente en variables clínicas y es independiente de las tendencias o juicio implícito del clínico. Se diseñó en Europa y está validado. La manera en la que se aplica es similar al descrito para el de Wells. Cuenta con ocho variables y cada una tiene un valor. De acuerdo al puntaje obtenido la probabilidad de TEP es baja de cero a tres puntos; intermedia con cuatro a diez puntos y alta con once o más puntos. La probabilidad clínica de tener TEP es de 8%, 28% y 74% respectivamente14 (Tabla 5).\nEn la práctica diaria podemos utilizar cualquiera de los modelos. Ambos están validados, son fáciles de calcular y ofrecen un valor predictivo similar. El beneficio de emplearlos es que la mayoría de pacientes evaluados si tienen una probabilidad baja de TEP se evita realizar procedimientos diagnósticos invasivos adicionales, con disminución en los costos.\nLos estudios de laboratorio de rutina no son de utilidad en el diagnóstico de TEP. Puede presentarse leucocitosis de leve a moderada pero es un hallazgo inespecífico. La gasometría arterial se solicita de manera inicial. El dato más característico es hipoxemia y gradiente alvéolo-arterial normal debido a un aumento del espacio muerto alveolar; aunque la una presión arterial de oxígeno (PaO2) normal no descarta TEP. También se puede observar alcalosis respiratoria aguda debido a la taquipnea. Hasta en 20% de los pacientes la gasometría es normal.15,16 La hipercapnia es rara y puede presentarse en pacientes con disfunción respiratoria previa.\nLa radiografía de tórax por lo general es normal o presenta signos inespecíficos como atelectasias laminares, elevación del hemidiafragma o derrame pleural (Figura 1). Su utilidad radica en observar otros hallazgos que orienten hacia un problema diferente. Se han descrito algunos signos radiológicos que sólo se presentan en TEP de mayor tamaño como son: la opacidad de la base pleural (joroba de Hampton), elevación del hemidiafragma ipsolateral, amputación de la arteria pulmonar (signo de Palla) y un triángulo de oligohemia focal con base pleural y vértice hacia el hilio pulmonar (signo de Westermark). Estos datos radiológicos se presentan en una minoría de enfermos.17\nFigura 1. Telerradiografía de tórax de una paciente con tromboembolia pulmonar. A pesar de lo grave del cuadro clínico, los hallazgos son poco sugestivos. Se observa ligero derrame pleural izquierdo y prominencia del perfil derecho a expensas de la aurícula derecha.\nEl electrocardiograma (EKG) es una herramienta poco útil en el diagnóstico de TEP. Al igual que los otros dos métodos mencionados previamente, también es inespecífico y la enfermedad cardiovascular previa con trastorno eléctrico de base puede dificultar la interpretación del EKG. Ciertos hallazgos son de utilidad para que el examinador tenga un alto grado de sospecha. Debido a que en etapas iniciales aun con dilatación ventricular aguda el EKG puede ser normal, deben tomarse seriados, para poder observar cambios dinámicos. Los signos en el EKG que podemos observar en la TEP son muy variados (Figura 2). Puede haber trastornos del ritmo como taquicardia sinusal que es el más frecuente, extrasístoles auriculares y ventriculares, fibrilación o flutter auricular. En la onda P el dato característico es desviación de su eje a la derecha. El complejo QRS presenta alteraciones como desviación del eje hacia la derecha, patrón de bloqueo de rama derecha completo o incompleto, dextrorrotación del corazón y posición vertical (S1, Q3, T3). El segmento ST puede mostrar elevación en III, aVF y V1. Puede haber inversión simétrica de la onda T en las precordiales derechas, sobre todo en la fase subaguda. El bloqueo completo de rama derecha aparece por obstrucción del lecho vascular mayor o igual al 50%, es característico, da un aumento del voltaje de la onda R en V1, con elevación del segmento ST y onda T positiva. El signo de McGin-White (S1, Q3, T3) sólo se presenta en alrededor de 15% de los pacientes con TEP.18\nFigura 2. Electrocardiograma de un paciente con TEP. En la figura A se aprecia el trazo en condiciones basales. La figura B corresponde a un electrocardiograma del mismo paciente después de un evento de TEP. Destaca taquicardia sinusal, desarrollo de S1Q3T3, sobrecarga sistólica del ventrículo derecho, datos compatibles con dilatación ventricular aguda manifestados por desviación en el plano de transición, originalmente en V3 y posteriormente en V4.\nCon todos los datos anteriores, es decir, manifestaciones clínicas, gasometría arterial, radiografía de tórax y electrocardiograma no podemos confirmar ni descartar TEP debido a la poca especificidad del cuadro clínico y a la variabilidad en la presentación de datos anormales en los estudios mencionados.\nExisten varios esquemas de clasificación para la TEP. De los más recientes es el recomendado por la European Society of Cardiology que se basa en la gravedad de la presentación y en la existencia de hipotensión o choque cardiogénico; emplea además marcadores de disfunción ventricular derecha y de daño miocárdico. Proporciona un estimado de la mortalidad intrahospitalaria temprana a 30 días. Divide a los pacientes en riesgo alto, intermedio o bajo. Los marcadores clínicos para la estratificación del paciente son la presencia de choque o hipotensión, esta última se define como la caída en la tensión arterial sistólica (TAS) en 40 mmHg de la basal o TAS menor a 90 mmHg por más de 15 minutos, no ocasionada por una arritmia, sepsis o hipovolemia. Los marcadores de disfunción del ventrículo derecho (VD) que se utilizan son dilatación del mismo, sobrecarga de presión o hipocinesia, evaluadas mediante ecocardiografía; dilatación del VD vista por tomografía, elevación del péptido natriurético cerebral (BNP) o pro-BNP. El marcador de daño miocárdico utilizado es la elevación de troponina I o T. Se describe la relación entre estos marcadores y la mortalidad temprana en la Tabla 6. 4,5,19\nCondiciones especiales como estasis venosa, hipercoagulabilidad o lesión endotelial predisponen a la formación de coágulos y obstrucción del flujo sanguíneo con un riesgo potencial de embolismo. El tamaño final del coágulo depende de un delicado equilibrio entre dos sistemas, el de la coagulación y el de la fibrinólisis. El dímero D es un producto de degradación de la fibrina entrecruzada; su nivel plasmático se eleva con la formación de un coágulo y activación de la fibrinólisis. Su determinación en el diagnóstico de TEP ha sido motivo de extensas revisiones, la principal utilidad es que tiene un valor predictivo negativo de 95%. Es poco específico, porque se produce en un número grande de situaciones. El método de mayor veracidad en su cuantificación es el de ELISA.20 Se debe determinar en todos los pacientes con sospecha de TEP y una probabilidad clínica baja o intermedia. Con él se pueden excluir hasta 30% de los pacientes sin evaluación adicional, teniendo un riesgo de trombosis a tres meses de tan sólo 1%. El valor de corte para considerar un resultado de dímero D positivo y continuar la evaluación del paciente es de 500 μg/L.2 Es importante reconocer que este método no confirma TEP y los estudios adicionales realizados dependen de su disponibilidad y las características del paciente. En los individuos hospitalizados hay que tener especial cuidado, ya que el dímero D puede ser positivo hasta en 90% y en este contexto los estudios de imagen cobran especial importancia.\nHasta este punto se ha descrito la evaluación inicial del paciente con sospecha de TEP. Es decir, la identificación de signos, síntomas y el cálculo de la probabilidad clínica mediante los modelos predictivos. Si la probabilidad resulta baja o intermedia el siguiente paso es la determinación del dímero D; si este es menor a 500 μg/L, se excluye TEP. Si la cifra es mayor o si la probabilidad clínica es alta existen varias opciones disponibles para continuar la evaluación. El algoritmo a seguir en el paciente con sospecha de TEP, se muestra en la Figura 3.4\nFigura 3. Algoritmo diagnóstico para pacientes con sospecha de TEP. Ante un paciente con sospecha de TEP primero se debe evaluar la gravedad del mismo. Se hace de manera clínica con datos de choque o hipotensión y con marcadores de disfunción y daño del ventrículo derecho. Si el paciente es de riesgo bajo o moderado (no alto) se debe determinar el dímero D y en base al resultado efectuar una angiotomografía de tórax a descartar TEP. Si el paciente es de riesgo alto, una vez estabilizado hay que realizar una angiotomografía de tórax. Si no está inmediatamente disponible debemos realizar un ecocardiograma tratando de buscar dilatación del ventrículo derecho. Una vez confirmada la TEP el siguiente paso es ofrecer alguna forma de tratamiento.\nEs un excelente método para valorar la mayoría de las estructuras del tórax (Figura 4). Antiguamente se utilizaba el estudio con detector único. Actualmente se dispone de la modalidad multidetector con resolución espacial y temporal, se conoce como angiotomografía. Es el estudio de elección para la valoración y diagnóstico de un paciente con sospecha de TEP, tiene sensibilidad de 83% a 90% y especificidad de 90% a 96% con capacidad de valorar hasta el nivel subsegmentario.21,22 En algunos estudios recientes se ha encontrado que la validez clínica de la angiotomografía para descartar TEP es similar a la de la angiografía pulmonar.23 Con el avance tecnológico en el campo de la angiotomografía multidetector se puede considerar ahora a este método como el estándar de referencia en el diagnóstico de TEP,24 además ha mejorado la visualización de defectos a nivel subsegmentario con el consiguiente incremento en el diagnóstico de TEP periféricas.25,26 Las ventajas incluyen la facilidad para efectuarse, el tiempo que se requiere es poco, valora la vasculatura de las extremidades inferiores con lo que se puede diagnosticar trombosis venosa profunda (TVP) y de esta forma ante la sospecha clínica alta de TEP aún en ausencia de imagen compatible en pulmón puede iniciarse la terapia anticoagulante; es un buen método para diagnosticar TVP en pacientes obesos y/o con edema importante de tejidos blandos. El estudio PIOPED II mostró concordancia de 95% entre la venografía por tomografía helicoidal y el ultrasonido por compresión de los miembros inferiores; de manera adicional el estudio tomográfico fue superior en la detección de TVP pélvicas y posiblemente también en las TVP no obstructivas.27 Permite valorar el tórax en general y descartar derrame pleural, infiltrados alveolares, atelectasias o cualquier condición que pueda simular TEP. La calidad de su imagen es muy alta lo que permite la visualización directa del defecto de perfusión y ocasionalmente del trombo que obstruye la vasculatura. Las reconstrucciones con cortes sagitales hacen posible la localización anatómica del defecto y así guiar una terapia por medio de intervencionismo en caso de ser necesario. En pacientes con una probabilidad clínica baja o intermedia pero con dímero D mayor a 500 mcg o con probabilidad clínica alta se debe solicitar angiotomografía. Si es positiva, se inicia el manejo sin ser necesarios más estudios.20\nFigura 4. Angiotomografía de tórax. En la figura A se observa un trombo segmentario en ramas de la arteria pulmonar derecha. La figura B corresponde a reconstrucción tomográfica donde se aprecia con mayor detalle la posición del trombo y el ramo segmentario de la pulmonar derecha afectado.\nLas desventajas incluyen la radiación que es una limitante principalmente en pacientes embarazadas, el uso de contraste que limita su uso en insuficiencia renal, y además requiere de equipo técnico especial y personal capacitado.\nEn conclusión, la angiotomografía de la vasculatura pulmonar es actualmente el estudio de elección para el diagnóstico de TEP debido a su alta sensibilidad y especificidad, no es operador dependiente y su interpretación es relativamente sencilla; permite además valorar el parénquima pulmonar y estructuras torácicas en búsqueda de otras causas que expliquen el cuadro clínico del paciente. En caso de probabilidad clínica baja una tomografía computarizada (TAC) negativa es suficiente para excluir el diagnóstico, sin embargo para el raro caso de que en probabilidad clínica alta el estudio sea negativo no está bien establecida la necesidad de otros métodos.21,22\nEvaluación de los miembros inferiores\nDebido a que aproximadamente 90% de los coágulos que ocasionan TEP provienen de los miembros inferiores, es importante la evaluación de su sistema venoso.28 Actualmente los estudios no invasivos como el ultrasonido por compresión (UC) de los miembros inferiores o la venografía por tomografía han desplazado a la venografía. El UC tiene una sensibilidad y especificidad de 90% y 95% respectivamente para la detección de TVP proximal y muestra ésta en aproximadamente 30% a 50% de los pacientes con TEP. En el caso del paciente con TVP confirmada por UC y sospecha clínica de TEP, está justificado iniciar anticoagulación total sin estudios adicionales. Son varios los criterios ultrasonográficos que se han estudiado como datos diagnósticos de TVP. La ausencia en la visualización del coágulo dentro de la vena no excluye TVP debido a que algunos trombos en etapa aguda no son ecogénicos. En los pacientes con TVP y manifestaciones clínicas se ha encontrado que tienen trombos en la extremidad contralateral en 5% a 10% de las veces. Con la angiotomografía se ha logrado una concordancia similar a la del UC en el diagnóstico de TVP, con la ventaja de que pueden observarse las venas pélvicas y la vena cava. También se prefiere en aquellos sujetos con obesidad mórbida, edema importante de los miembros inferiores, estados de bajo flujo en las extremidades como insuficiencia cardiaca o enfermedad arterial periférica o estados que impiden un adecuado retorno venoso en los que el UC tiene baja sensibilidad. En la actualidad en muchos de los centros hospitalarios los protocolos de diagnóstico mediante angiotomografía pulmonar incluyen la realización de venografía por tomografía; esto ofrece la ventaja de que en el mismo estudio se evalúa una región extensa de la vasculatura. El inconveniente es la mayor cantidad de radiación que recibe el paciente. El UC puede realizarse cuando se contraindica la tomografía debido al medio de contraste o radiación.29\nGammagrama pulmonar ventilación/perfusión\nEl gammagrama pulmonar V/Q ha sido durante años el estudio de primera elección para el diagnóstico de TEP; sin embargo, actualmente ha sido desplazado por la angiotomografía. El método consiste en dos fases, la primera con la administración intravenosa del radiofármaco Tecnecio 99 que se fijará a los capilares pulmonares permitiendo la valoración de este sistema. De esta forma cuando existe obstrucción de la vasculatura la fijación se verá disminuida mostrando un defecto de perfusión conocido como zona fría. La segunda fase es la ventilatoria; se administra un marcador en gas como Xenón133 o Tc99 en aerosol que permite identificar áreas donde está disminuida la ventilación y realizar un diagnóstico diferencial, ejemplo. neumonía.4,30 Por lo tanto un gammagrama compatible con TEP mostrará áreas de hipocaptación o zonas frías en la fase perfusoria combinada con áreas con ventilación normal; es decir una alteración (mismatch) en la relación ventilación-perfusión (Figura 5). El resultado del gammagrama se señala de acuerdo a los criterios propuestos en el estudio PIOPED, que lo clasifica según el nivel de probabilidad en alta, intermedia (indeterminada), baja y normal/casi normal. Alta probabilidad son dos o más áreas grandes de hipoperfusión (> 75%) o un segmento grande y dos o más segmentos moderados (mayor a 25%, menor a 75%) o cuatro segmentos moderados. La probabilidad intermedia es no diagnóstica y es aquella que no cumple los criterios para definirse como alta o baja probabilidad, ni se puede considerar normal. Baja probabilidad son más de tres segmentos pequeños (< 25%) o un defecto de perfusión de cualquier tamaño con radiografía de tórax con anormalidad evidente (atelectasias, derrame pleural). Gammagrama normal, no muestra defectos de perfusión y la radiografía no tiene alteraciones.17 El análisis demuestra que un gammagrama anormal (cualquier categoría) tiene una sensibilidad de 98% con una especificidad de 10%; sin embargo, la sensibilidad y especificidad varía dependiendo de su probabilidad diagnóstica como se muestra en la Tabla 7. Las desventajas del estudio incluyen que patologías como neumonía y broncoespasmo pueden causar defectos de perfusión y confundir el diagnóstico; también el estudio no será valorable ante una radiografía de tórax con derrame pleural o infiltrados; la segunda limitante es que en la mayoría de los pacientes con TEP demostrada por otros medios y que tienen una probabilidad intermedia o baja en el gammagrama se debe continuar el algoritmo diagnóstico.30\nFigura 5. Gammagrama pulmonar. Tanto en la fase ventilatoria como la perfusoria muestran distribución irregular del aerosol y de los marcadores radioactivos en ambos pulmones, además en el plano oblicuo posterior izquierdo en el segmento anterior del lóbulo superior izquierdo (flecha) de la fase de perfusión se observa una zona de hipoperfusión. Estudio con probabilidad intermedia para TEP.\nEn conclusión, un gammagrama normal puede descartar TEP, sólo 3% de los pacientes tienen angiografía positiva. En el caso de un gammagrama de probabilidad intermedia o baja se requiere de otros estudios, no es diagnóstico ni descarta TEP; así también el estudio de alta probabilidad con una probabilidad clínica baja obliga a continuar con el abordaje. 4,30,31\nLa angiografía continúa siendo el gold standard o estudio de referencia para el diagnóstico de TEP, aunque en la última década ha comenzado a ser desplazada por la angiotomografía. La diferencia interobservador en ramas subsegmentarias suele ser importante, sin embargo la substracción digital ha mejorado la calidad de la imagen y por tanto disminuye la dificultad de su interpretación. El diagnóstico consiste en la observación de un defecto de llenado, de un trombo o amputación de alguna rama de una arteria pulmonar. Otros hallazgos observados son el flujo de contraste lento, hipoperfusión regional y flujo venoso retardado, sin embargo estos son hallazgos indirectos que sugieren la posibilidad de TEP pero no son diagnósticos.32,33\nEs un estudio invasivo, requiere la administración de medio de contraste lo que limita su uso en insuficiencia renal y se ha reportado una mortalidad de 0.2% asociada al procedimiento en el contexto de pacientes críticamente enfermos con inestabilidad hemodinámica.32,33\nEntre las ventajas están la certeza diagnóstica de TEP, es el estudio ideal para descartar la misma aun en alta probabilidad. Permite la localización exacta del trombo o del defecto de llenado incluso en ramas subsegmentarias y con trombos de hasta 1 mm o 2 mm; valora disfunción de ventrículo derecho y permite la medición de presiones de la arteria pulmonar y por tanto la repercusión hemodinámica de la patología.4,32,33\nTiene una sensibilidad de 60% a 70% para el diagnóstico de TEP. Su utilidad radica en la identificación de datos indirectos de TEP como son la dilatación ventricular, hipertensión arterial pulmonar y el gradiente sistólico de la válvula tricúspide que traducen sobrecarga del ventrículo derecho (Figura 6). 4 Los datos que sugieren sobrecarga de VD son diámetro ventricular > 40 mm, disfunción sistólica de moderada a severa y gradiente sistólico tricuspídeo mayor a 50 mmHg.34 Estos hallazgos pueden observarse también en pacientes con patología cardiorrespiratoria; sin embargo se ha evaluado la sensibilidad y especificidad de estos en pacientes con o sin patología cardiorrespiratoria como se muestra en la Tabla 8.\nFigura 6. Ecocardiograma transtorácico. La proyección A es una imagen apical cuatro cámaras donde se observa el ventrículo derecho dilatado, de un tamaño mayor al izquierdo y abombamiento del septum interventricular con invasión hacia la cavidad del ventrículo izquierdo. La proyección B corresponde al mismo paciente; la imagen Doppler muestra insuficiencia tricuspídea funcional.\nLos signos más importantes para el diagnóstico diferencial, aún en presencia de enfermedad cardiorrespiratoria previa y como pronóstico, son el signo de McConell y el signo de 60-60. El primero consiste en hipocinesia de los tercios basal y medio de la pared libre del VD comparados con su ápex. El signo 60-60 es un tiempo de aceleración de la tricúspide menor a 60 ms en presencia de un gradiente sistólico tricuspídeo mayor a 30 pero menor a 60 mmHg.\nEl ecocardiograma puede encontrar trombos o defectos de llenado en arterias centrales en algunos casos, sin embargo de forma general no es un estudio diagnóstico. Si no se encuentran datos de sobrecarga del VD o disfunción del mismo se descarta TEP como causa de la inestabilidad hemodinámica; por otra parte, permite descartar otras patologías que causen la clínica del paciente tales como tamponade, disfunción valvular e infarto del miocardio.\nEn conclusión el ecocardiograma no es útil como estudio diagnóstico pero tiene un importante papel en el pronóstico de TEP, sin embargo en caso de inestabilidad hemodinámica sí descarta TEP como causa de la misma en ausencia de signos de sobrecarga del VD.\nEl diagnóstico de TEP surge con base a la sospecha clínica, que en ocasiones se da con unos cuantos datos aislados debido a la gran variabilidad en la forma de presentación. Es imperativo en todo paciente en que se sospeche TEP, efectuar cualquiera de los puntajes de Wells o Geneva y clasificarlo de acuerdo a la probabilidad en baja, intermedia o alta. Con base a la estabilidad del paciente se debe efectuar la determinación del dímero D y con el resultado excluir TEP o continuar con la evaluación diagnóstica. Actualmente la angiotomografía de vasos pulmonares, es el método diagnóstico más empleado para confirmar TEP.\nNeumólogo. Vasco de Quiroga Núm. 15 Col. Sección XVI. CP 14000. Tlalpan, México D.F.\nDirector del Departamento de Circulación Pulmonar, ALAT.\nRecibido el 24 de mayo de 2010;\naceptado el 13 de abril de 2011.\nThe epidemiology of venous thromboembolism..\n, 107 (Circulation 2003), pp. 14-18\nStein PD, Hull RD, Patel KC, et al..\nD-dimer for the exclusion of acute venous thrombosis and pulmonary embolism: a systematic review..\n, 140 (Ann Intern Med 2004), pp. 589-602\nDi Nisio M, Squizzato A, Rutjes AW, et al..\nDiagnostic accuracy of D-dimer test for exclusion of venous thromboembolism: A systematic review..\n, 5 (J Thromb Haemost 2007), pp. 296-304\nAdam T, Arnaud P, Stavros K..\n, 29 (European Heart Journal 2008), pp. 2276-2315\nAcute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER)..\n, 353 (Lancet 1999), pp. 1386-1389\nHeit JA, O''Fallon WM, Petterson TM, et al..\nRelative impact of risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based study..\n, 162 (Arch Intern Med 2002), pp. 1245-1248\nAnderson FA Jr, Spencer FA..\nRisk factors for venous thromboembolism..\n, 107 (Circulation 2003), pp. 16-19\nAlikhan R, Cohen A T, Combe S, et al..\nRisk factors for venous thromboembolism in hospitalized patients with acute medical illness..\nAnalysis of the Medenox Study. , 164 (Arch Intern Med 2004), pp. 963-968\nStein PD, Henry J W: Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism stratified according to their presenting syndromes..\n, 112 pp. 974-979\nWells PS, Ginsberg JS, Anderson DR, et al..\nUse of a clinical model for safe management of patients with suspected pulmonary embolism..\n, 129 (Ann Intern Med 1998), pp. 997-1005\nFedullo PF, Auger WR, Kerr KM, et al..\nChronic thromboembolic pulmonary hypertension..\n, 24 (SeminRespir Crit Care Med 2003), pp. 273-286,\nMiniati M, Prediletto R, Formichi B, et al..\nAccuracy of clinical assessment in the diagnosis of pulmonary embolism..\n, 159 (Am J Respir Crit Care Med 1999), pp. 864-871\nWells PS, Anderson DR, Rodger M, et al..\nDerivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the model sutility with the SimpliREDD-dimer..\n, 83 (Thromb Haemost 2000), pp. 416-420\nLe Gal G, Righini M, Roy PM, et al..\nPrediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score..\n, 144 (Ann Intern Med 2006), pp. 165-171\nStein PD, Goldhaber SZ, Henry JW, et al..\nArterial blood gas analysis in the assessment of suspected acute pulmonary embolism..\n, 109 (Chest 1996), pp. 78\nRodger M A, Carrier M, Jones G N, et al..\nDiagnostic value of arterial blood gas measurement in suspected pulmonary embolism..\n, 162 (Am J Resp Crit Care Med 2000), pp. 2105-2108\nElliott CG, Goldhaber SZ, Visani L, et al..\nChest radiographs in acute pulmonary embolism..\nResults from the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry. , 118 (Chest 2000), pp. 33-38\nHein JJ, Boudreau M..\nThe EKG in emergency decision making. Philadelphia. W. B..\nSawnders Campany. , pp (1992), pp. 129-138\nJerjes-Sánchez CA, Villagómez A, Palomar-Lever A..\nTratamiento médico de la tromboembolia pulmonar..\n, 143 (Gac Med Mex 2007), pp. 41-43\nReflexiones sobre el dímero-Dy la enfermedad tromboembólica venosa..\n, 57 (Angiolog??a 2005), pp. 215-218\nMullins MD, Becker DM, Hagspiel KD..\nThe role of spiral volume-tric computed tomography in the diagnosis of pulmonary embolism..\n, 160 (Arch Intern Med 2000), pp. 293-298\nRathbun SW, Raskob GE, Whitsett TL..\nSensitivity and specificity of helical computed tomography in the diagnosis of pulmonary embolism: a systematic review..\n, 132 (Ann Intern Med 2000), pp. 227-232\nQuiroz R, Kucher N, Zou KH, et al..\nClinical validity of a negative computed tomography scan in patients with suspected pulmonary embolism: a systematic review..\n, 293 (JAMA 2005), pp. 2012-2017\nPistolesi M, Goodman L..\nManagement of suspected acute pulmonary embolism in the era of CT angiography: A statement from the Fleischner Society. , 245 (Radiology 2007), pp. 315-329\nSchoepf UJ, Holzknecht N, Helmberger TK, et al..\nSubsegmental pulmonary emboli: improved detection with thin-collimation multi-detector row spiral CT..\n, 222 (Radiology 2002), pp. 483-490\nBrunot S, Corneloup O, Latrabe V, et al..\nReproducibility of multidetector spiral computed tomography in detection of subsegmental acute pulmonary embolism..\n, 15 (Eur Radiol 2005), pp. 2057-2063\n, 354 (N Engl J Med 2006), pp. 2317-2327\nSevitt S, Gallaher N..\nVenous thrombosis and pulmonary embolism..\nA clinicopathological study in injured and burned patients. , 48 (Br J Surg 1961), pp. 475-489\nLe Gal G, Righini M, Sanchez O, et al..\nAposi-tive compression ultrasonography of the lower limb veins is highly predictive of pulmonary embolism on computed tomography in suspected patients..\n, 95 (Thromb Haemost 2006), pp. 963-966\nValue of the Ventilation/Perfusion Scan in Acute Pulmonary Embolism Results of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED)..\n, 263 (JAMA 1990), pp. 2753-2759\nZavaleta Eli, Morales-Blanhir Jaime E..\n, 65 (Neumolog??a y Cirug??a de T??rax 2006), pp. 24-39\nMiller GA, Sutton GC, Kerr IH, et al..\nComparison of streptokinase and heparin in treatment of isolated acute massive pulmonary embolism..\n, 2 (Br Med J 1971), pp. 681-684\nWolfe MW, Skibo LK, Goldhaber SZ..\nPulmonary embolic disease: diagnosis, pathophysiologic aspects, and treatment with thrombolytic therapy..\n, 18 (Curr Probl Cardiol 1993), pp. 587-633\nNazeyrollas, Metz, Jolly, et al..\nUse of transthoracic Doppler echocardiography combined with clinical and electrocardiographic data to predict acute pulmonary embolism..\n, 17 (Eur Heart J 1996), pp. 778-779


Accionador giratorio de posicionamiento múltiple controlado…\nAccionador giratorio de posicionamiento múltiple controlado por un fluido.\nDispositivo (100) para inducir un movimiento de rotación alrededor de una dirección longitudinal para el control de válvula y que comprende a lo largo de la citada dirección longitudinal:\n- un primer gato (1) lineal que comprende un primer cárter (21) y un primer pistón (11) apto para describir un movimiento de traslación a lo largo de la citada dirección longitudinal en el interior del citado primer cárter (21), siendo el citado primer gato (1) apto para ser alimentado por un fluido de control;\n- un segundo gato (2) lineal que comprende un segundo cárter (22), un segundo pistón (12) apto para describir un movimiento de traslación a lo largo de la citada dirección longitudinal en el interior del citado segundo cárter (22), siendo el citado segundo gato (2) apto para ser alimentado por un fluido de control;\n- un órgano de conversión (7) de movimiento lineal en movimiento giratorio para convertir un movimiento de traslación del segundo pistón (12) a lo largo de la citada dirección longitudinal en un movimiento de rotación alrededor de la citada dirección longitudinal;\nestando configurados los citados primero (1) y segundo (2) gatos de modo que el primer gato (1) es apto para influir en el segundo gato (2);\n- el citado primer pistón (11) comprende un primer plato (41) apto para delimitar una primera y una segunda cámara en el citado primer cárter (21);\n- el citado primer gato (1) comprende un primero y un segundo puertos (61; 62) para alimentar respectivamente las citadas primera y segunda cámaras con el citado fluido de control e imponer un movimiento de traslación del citado primer pistón (11) gracias a una diferencia de presión entre las citadas primera y segunda cámaras;\n- el citado segundo pistón (12) comprende un segundo plato (42) apto para delimitar una tercera y una cuarta cámara en el citado segundo cárter (22);\n- el citado segundo gato (2) comprende un tercero y un cuarto puertos (63; 64) para alimentar respectivamente a las tercera y cuarta cámaras con el citado fluido de control e imponer un movimiento de traslación del citado segundo pistón (12) gracias a una diferencia de presión entre las citadas tercera y cuarta cámaras;\n- el citado órgano de conversión (7) comprende un elemento giratorio (31) distinto del segundo pistón (12) para convertir un movimiento de traslación del segundo pistón (12) en un movimiento de rotación, estando situado el citado elemento giratorio (31) al exterior de los primero y segundo cárteres (21; 22).\nTipo: Patente Internacional (Tratado de Cooperación de Patentes). Resumen de patente/invención. Número de Solicitud: PCT/EP2016/079204.\nSolicitante: Out And Out Chemistry S.P.R.L.\nInventor/es: TADINO,VINCENT, VILLERET,GUILLAUME, LORENT,MARC, ORLEANS,ADRIEN.\nF16K31/163 F16K 31/00 […] › actuando el fluido sobre un pistón.\nPDF original: ES-2807877_T3.pdf\n1. Dispositivo (100) para inducir un movimiento de rotación alrededor de una dirección longitudinal para el control de válvula y que comprende a lo largo de la citada dirección longitudinal:\n- un primer gato (1) lineal que comprende un primer cárter (21) y un primer pistón (11) apto para describir un movimiento de traslación a lo largo de la citada dirección longitudinal en el interior del citado primer cárter (21) , siendo el citado primer gato (1) apto para ser alimentado por un fluido de control;\n- un segundo gato (2) lineal que comprende un segundo cárter (22) , un segundo pistón (12) apto para describir un movimiento de traslación a lo largo de la citada dirección longitudinal en el interior del citado segundo cárter (22) , siendo el citado segundo gato (2) apto para ser alimentado por un fluido de control;\nestando configurados los citados primero (1) y segundo (2) gatos de modo que el primer gato (1) es apto para influir en el segundo gato (2) ;\n- el citado primer pistón (11) comprende un primer plato (41) apto para delimitar una primera y una segunda cámara en el citado primer cárter (21) ;\n- el citado segundo pistón (12) comprende un segundo plato (42) apto para delimitar una tercera y una cuarta cámara en el citado segundo cárter (22) ;\n- el citado órgano de conversión (7) comprende un elemento giratorio (31) distinto del segundo pistón (12) para convertir un movimiento de traslación del segundo pistón (12) en un movimiento de rotación, estando situado el citado elemento giratorio (31) al exterior de los primero y segundo cárteres (21; 22) .\n2. Dispositivo (100) según la reivindicación precedente caracterizado por que el citado órgano de conversión (7) comprende un tercer cárter (23) y por que el citado elemento giratorio (31) está situado en el interior del citado tercer cárter (23) .\n3. Dispositivo (100) según la reivindicación precedente caracterizado por que el citado elemento giratorio (31) comprende al menos una porción hueca.\n4. Dispositivo (100) según una cualquiera de las reivindicaciones precedentes caracterizado por que el citado elemento giratorio (31) comprende al menos en una porción de una superficie exterior del citado elemento giratorio (31) una ranura (40) .\n5. Dispositivo (100) según la reivindicación precedente caracterizado por que la citada ranura (40) es helicoidal a lo largo de la citada dirección longitudinal.\n6. Dispositivo (100) según una cualquiera de las dos reivindicaciones precedentes caracterizado por que comprende, a nivel del segundo pistón (12) , un tetón (5) que se extiende según un dirección esencialmente perpendicular a la citada dirección longitudinal y apto para insertarse en la citada ranura (40) del citado elemento giratorio (31) , para acoplar mecánicamente el citado segundo pistón (12) al citado elemento giratorio (31) .\n7. Dispositivo (100) según una cualquiera de las reivindicaciones precedentes que comprende además un elemento de unión (9) giratorio para encajarse sobre una válvula que haya que controlar, estando el citado elemento de unión (9) acoplado mecánicamente a un elemento del citado órgano de conversión (7) .\n8. Dispositivo (100) según una cualquiera de las reivindicaciones precedentes caracterizado por que es apto para imponer a un árbol de salida al menos tres posiciones angulares diferentes separadas 90° una de otra.\n9. Dispositivo (100) según una cualquiera de las reivindicaciones precedentes caracterizado por que el citado segundo gato (2) tiene una carrera dos veces mayor que el citado primer gato (1) .\n10. Dispositivo (100) según una cualquiera de las reivindicaciones precedentes caracterizado por que el citado primer plato (41) tiene una superficie superior al citado segundo plato (42) .\n11. Dispositivo (100) según la reivindicación precedente caracterizado por que el citado primer plato (41) tiene una superficie dos veces superior al citado segundo plato (42) .\n12. Dispositivo (100) según una cualquiera de las reivindicaciones precedentes que comprende además un tercer gato (3) lineal acoplado al menos a un primer (1) y segundo (2) gatos de modo que una configuración del citado tercer gato (3) es apta para influir en una configuración de al menos uno de los primero (1) y segundo (2) gatos.\n13. Dispositivo (100) según la reivindicación precedente caracterizado por que es apto para imponer a otro árbol de salida al menos cuatro posiciones angulares diferentes separadas 90° una de otra.\n14. Sistema para controlar un paso de un fluido en un conducto y que comprende:\n- al menos una válvula para controlar el citado paso del citado fluido en el citado conducto;\n- al menos un dispositivo (100) según una cualquiera de las reivindicaciones precedentes, estando acoplado cada uno del citado al menos un dispositivo (100) a cada una de la citada al menos una válvula para controlarla.\n15. Máquina de síntesis o de purificación de elementos y que comprende:\n- un sistema según la reivindicación precedente,\n- una unidad de control para controlar al citado al menos dispositivo (100) ,\n- el citado conducto,\nde modo que al menos una válvula está situada en el citado conducto, siendo el citado conducto un conducto de una casete de uso único.\nOtras patentes de la CIP F16K31/163\n1. Accionador giratorio de posicionamiento múltiple controlado por un fluido. (29 Abr. 2020)\n2. Dispositivo mecánico provisto de al menos dos condiciones de funcionamiento. (11 Dic. 2019)\n4. Dispositivo de accionamiento para un elemento de cierre giratorio de una válvula. (06 Ene. 2016)\n5. Un dispensador que tiene un montaje de actuador de giro. (14 Ene. 2015)\n7. Mecanismo de retroceso por muelle, accionado por leva, para dispositivo de control. (16 Nov. 1978)\n8. Metodo para realizar un mecanismo de retroceso por muelle, accionado por leva, para dispositivo de control. (01 Ene. 1980)\n9. Perfeccionamientos en un accionador con acumulador de energia neumatica principalmente para grifo. (01 Feb. 1985)\n10. Actuador hidraulico para aisladores. (01 Dic. 1990)\n11. Accionador que utiliza un fluido a presion para arrastrar en rotacion a un arbol rotativo. (01 Mar. 1992)\n12. Actuador perfeccionado para valvulas. (16 Oct. 1992)\n13. Mecanismo de cierre de valvula. (01 Ago. 1998)\n14. Actuador neumatico con pistones de seccion transversal no redondeada. (16 Dic. 2003)\n15. Grifo con accionador cuya aptitud para el funcionamiento puede ser controlada. (16 May. 2004)\n16. Valvula para cilindros de gas. (01 May. 2004)


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GHE Flora Series® se convierte en Terra Aquatica TriPart® - Soft Secrets España\nEn 2020, Flora-Series®, el principal fertilizante de GHE® cambia de nombre para convertirse en TriPart® (Grow – Micro – Bloom).\nDurante la última edición del Spannabis de Barcelona, el fabricante de fertilizantes, aditivos y sistemas de cultivos causó impacto al desvelar su nueva identidad: Terra Aquatica®. El escudo hexagonal y con dos las iniciales T.A. son el nuevo emblema de GHE®, cuyo nombre desaparecerá progresivamente desde ahora hasta 2022.\nDespués de la transición a la gama ecológica bajo esta nueva marca en marzo pasado, es el momento de que aparezcan, a partir de enero de 2020, los fertilizantes y los aditivos minerales (Flora-Series, FloraDuo, FloraCoco, Ripen, FloraKleen…) con nuevas etiquetas y también con nuevos nombres que hagan referencia a uso con más claridad.\nEl fabricante quiere transmitir un mensaje tranquilizador. Referente al producto, no cambia nada porque sigue siendo el propietario de las fórmulas y del proceso de fabricación. Referente al negocio: los productos se identifican visualmente con mucha facilidad. El nombre antiguo y la firma GHE siguen apareciendo.\nGHE® es la expresión europea de General Hydroponics: una verdadera institución para los cultivadores de cannabis en América. Sin embargo, en 2015, el gigante estadounidense del producto para céspedes y jardines Scotss Miracle-Gro Co compró esta joya californiana.\nLejos de estas consideraciones puramente financieras y fiel a su ética de trabajo, GHE eligió conseguir su independencia y concentrarse en lo principal: el producto, las plantas y sus clientes.\nLos nombres de los otros productos se revelarán en las próximas semanas. ¿Quiere más información sobre las siguientes etapas? Visite www.TerraAquatica.com y/o las páginas Facebook e Instagram de la marca.


5 acuerdos para manejar el dinero en pareja | La Opinión\n5 acuerdos para manejar el dinero en pareja\nUno de los aspectos más difíciles de vivir en pareja es discutir el tema del dinero. Evita conflictos y háblalo claramente con tu amor.\nPara algunas personas el dinero es sinónimo de felicidad , pero en algunos casos resulta ser todo lo contrario. Aunque suene desagradable, uno de los aspectos más delicados y que más roces generan cuando dos personas viven juntas es el económico.\nLo cierto es que las diferencias de opinión con respecto a las finanzas pueden convertirse en una fuente de conflictos tan importante como para terminar la relación. Es por eso que la administración del dinero en común y cómo cada miembro dispone de él es uno de los temas que, aunque puede parecer tabú, debes hablar con tu pareja antes de iniciar la experiencia de comenzar a vivir juntos .\nProbablemente lo más fácil del mundo es gastar el dinero. Para que la economía familiar funcione evita hacer grandes compras sin que hayan llegado a un consenso antes. Las consejeras Candance Bahr y Ginita Wall recomiendan huir de alquileres, hipotecas e inversiones por encima de las posibilidades reales si lo que deseas es estabilidad económica.\n¿Tú cómo manejas tus finanzas en pareja? Comparte tus tips.


Información sobre Ines Alonso Perez, de Badajoz\nAdministrador: Ines Alonso Perez\nInformación de Ines Alonso Perez. Conozca las empresas en las que tiene cargo Ines Alonso Perez y las relaciones entre las sociedades en las que participa\nInes Alonso Perez\nAdministradores de Empresas > Ines Alonso Perez\nInformación de Ines Alonso Perez de Badajoz\nA continuación le mostramos toda la información sobre Ines Alonso Perez, así como todas las empresas y cargos que tiene en la actualidad. Ines Alonso Perez actualmente tiene algún cargo en 1 empresa. La empresa en la que Ines Alonso Perez tiene dichos cargos es de la provincia de Badajoz y la actividad principal de esta empresa es "Otras instituciones financieras"\nConozca las empresas y los cargos que Ines Alonso Perez ocupa en ellas\nResumen de las empresas en las que aparece Ines Alonso Perez con cargos publicados:\nVer Empresa y Cargos que Ines Alonso Perez ocupa\nInes Alonso Perez tiene al menos un cargo en esta empresa, recogido entre los 717 actos del borme que disponemos de la empresa.\nConozca todos los cargos que ocupa Ines Alonso Perez en esta y otras empresas.\ncargos empresariales publicados de Ines Alonso Perez\n¿Es Ines Alonso Perez el administrador que buscaba? Le ofrecemos un listado de administradores de nombre similar a Ines Alonso Perez junto con el número de empresas con las que está relacionado. Pinchando en un administrador podrá ver más información:\n¿Quiere saber si Ines Alonso Perez u otra persona figura en los listados de morosos BADEXCUG O ASNEF?\nAdministradores de nombre similar a Ines Alonso Perez


Arzobispo de Nápoles comenta detalles de la próxima acogida del Papa en la ciudad italiana\nCiudad del Vaticano (Miércoles, 04-03-2015, Gaudium Press) Por ocasión de la visita pastoral del Papa Francisco, el próximo 21 de marzo, el Arzobispo de Nápoles, Cardenal Crescenzio Sepe, hizo una visita al Pontífice en el Vaticano.\nComentando a la Radio Vaticana el encuentro con el Santo Padre, el Cardenal Sepe dijo que hay una gran expectativa de los habitantes de Nápoles por la visita del Papa a la ciudad italiana.\n"¡Existe un gran entusiasmo! De nuestra parte pueden imaginar esto, pues Nápoles hierve, hierve en la expectativa por la visita del Papa y está haciendo una gran y bonita preparación espiritual y el Papa quedó realmente conmovido", contó.\nEl purpurado afirmó que dio a Francisco una carta que 16 personajes ilustres de Nápoles le dedicaron, y confesó: "Debo decir que el Papa está realmente entusiasmado. ¡Entusiasmado! Y después, el deseo de conocer esta ciudad que es elogiada en todos los lugares".\nSegún el Arzobispo, el mensaje de esperanza del Papa a Nápoles será muy fuerte, pues, así como Juan Pablo II en su momento, el Papa Francisco va allá a "reorganizar la esperanza".\nEntre las principales actividades que el Santo Padre desarrollará está la visita a la periferia, en Scampia, donde encontrará a los representantes de varios sectores de la ciudad. Después, en ‘Papamóvil', va a la Plaza de Plebiscito, donde ocurrirá una concelebración con más de 800 sacerdotes de la diócesis y todos los Obispos de la Campania. "Este será un momento culminante, el más bonito y significativo, la concelebración con toda la realidad eclesiástica-diocesana", destacó Mons. Crescenzio.\nEn seguida, el Pontífice almuerza con los detenidos en Poggio Reale, y después, hace un breve paso por el episcopado.\nProsiguiendo, el Papa va a la Basílica de ‘Gesù Nuovo', donde encontrará a algunos enfermos representando a los varios hospitales de Nápoles, y al final, será realizada la Santa Misa de envío del Santo Padre, a orillas del Mar de Nápoles, en la Rótula Diaz. Allá, encontrará a jóvenes y ancianos. "Será una fiesta y una manifestación muy simpática, como saben hacer los jóvenes", señaló el Arzobispo de Nápoles. (LMI)\nContenido publicado en es.gaudiumpress.org, en el enlace http://es.gaudiumpress.org/content/67714-Arzobispo-de-Napoles-comenta-detalles-de-la-proxima-acogida-del-Papa-en-la-ciudad-italiana. Se autoriza su publicación desde que cite la fuente.


Altavoz Sennheiser SP 20 ML | Xtremmedia\nLos altavoces SP 20 ML han sido diseñados para los profesionistas empresariales que utilizan comunicaciones unificadas con Skype Empresarial a través de la PC.\nRendimiento maximizado para UC Los altavoces SP 20 ML son compatibles con las principales plataformas de comunicaciones unificadas tales como Skype Empresarial, Cisco, Avaya e IBM y proporcionan una experiencia plug and play.\nSe ve tan bien como suena Con su estilo simplificado y su excelente terminación, los altavoces Sennheiser demuestran una calidad superior en cualquier lugar que desee usar como oficina.\nFunciones fáciles de usar a su alcance Fácil de usar, botón de silencio del micrófono, controles claros de llamadas y volumen, además de un sistema de cableado práctico y cómodo.\nDisfruta de la música El perfil de mejora del sonido para la música te permite tomarte un descanso entre llamadas para escuchar música cuando quieras relajarte.\nComunicación excepcional Las características de claridad de voz, cancelación de eco y función de conversación doble de Sennheiser, garantizan un sonido más limpio y un flujo más natural de la conversación.\nUna conferencia telefónica en tu portafolio Ya no es necesario buscar una sala de conferencias disponible. Inicia una conferencia improvisada o comparte una llamada con sonido de alta calidad en cualquier cuarto.\nSimplemente conecta y habla. CONFERENCIAS SIN PROBLEMAS\nLos altavoces SP 20 y SP 20 ML se conectan directamente a la PC/softphone y al teléfono celular o la tableta. Con las variantes del SP 20 puedes combinar las llamadas de PC/softphone y las de celulares en una sola conferencia, lo que permite agregar participantes a la conferencia telefónica a través de la PC/softphone y el teléfono celular simultáneamente.\nSonido excepcional para una mejor comunicación. CONFERENCIAS TELEFÓNICAS CON LA CALIDAD DE SONIDO DE SENNHEISER\nRespuesta de (audio) frecuencia 150–15.000 Hz (Multimedia)\nTiempo de cargado 2 h 30 min\nVeille Up to 30 hours\nTiempo de conversación Up to 20 hours\nTipo de bocina Dynamic, neodymium magnet\nconexión PC via USB; Tablet and mobile phone via 3.5 mm jack cable\nSistemas operativos soportados Windows and Mac


Los mejores cortapelos nasales del 2022 - Depiladoras.ninja\nLos mejores cortapelos nasales del 2022\nBuenos días y bienvenido a este artículo donde te voy a presentar los más vendidos cortapelos nasales que se encuentran disponibles.\nY por este motivo , te asistiré a seleccionar el item más favorable según tus pretensiones.\nEstamos viviendo en una etapa donde es imprescindible quitar el vello no anhelado en distintas partes del cuerpo.\nEs lo que proyecta una estética higiénica, y habitualmente , hasta hace mostrar más joven. Pero claro , hay que usar un cortapelos nasales que sea de utilidad.\nComparativa en mejores cortapelos nasales\nAl momento de que se llega a cierta edad , tanto mujeres como hombres , el pelo de la nariz crece muchísimo.\nEl volumen y la largura pueden ser desmesurados , lo que origina un aspecto muy poco agradable.\nSi te gustaría luchar con estos problemas , deberías investigar este análisis de cortapelos nasales.\nVoy a darte detalles específicos sobre los ejemplares más vendidos de la actualidad.\nAdemás de esto , te voy a dar a conocer ventajas , putos en contra y opiniones , para que de esta forma estés listo para llevar a cabo la mejor elección.\nVida útil prolongada: la cuchilla del cortapelos nasal está realizada en acero inoxidable y tiene un acabado de alta calidad, lo que hace que sea muy duradera. El cortapelos es adecuado tanto para hombres como para mujeres.\nNJORD 5-in1 Detail Trimmer, Cortapelo de Precisión Multifuncional Inalámbrica Hombre Cortador Pelos Nariz y Orejas Afeitar Detalles de la Barba, Cejas, Bigote y Cabello\nPRECISO Y SEGURO: Esta maquina depilar hombre garantiza una eliminación, recorte o modelado seguro y preciso de su vello facial. La hoja pequeña es duradera, y le facilita la eliminación incluso de los pelos más finos.\nGuía de compra: comprar el más destacable cortapelos nasales\nAhorita que ya sabes acerca de los mejores cortapelos nasales, nos encontramos en el punto de que adquieras uno ti mismo. Si quieres realizar una elección eficaz , ten en cuenta los próximos aspectos :\nLo más vendidos cortapelos nasales son los que usan cuchillas realizadas de acero inoxidable.\nAsí , se entorpece el desgaste cuando el accesorio entre en contacto con el agua. Para nadie es algo raro que el vapor de agua ocasiona bastante deterioro , más que nada en los objetos de metal.\nPor otra parte , resulta muy importante que las cuchillas, sin importar su material, sean hipoalergénicas. Como consecuencia , no van a ocurrir síntomas ni reacciones dañinos en la piel.\nAl final de cuenta , es un aparato que vas a necesitar con bastante regularidad.\nA la hora de adquirir cortapelos , es indispensable que te fijes en su comodidad, lo que se relaciona con el tamaño.\nPor poner un ejemplo , un óptimo producto es de tamaño reducido , pero no demasiado a fin de que se caiga de la mano.\nEl propósito es que lo consigas emplear con con la máxima facilidad posible a la hora de en la nariz u otras zonas idénticas.\nLa empuñadura siempre y en todo momento debería de ser ergonómica , de modo que se ajuste con sencillez a tu mano.\nAsimismo , se recomienda que se disponga de un material adherente , como por ejemplo caucho.\nA la larga , va a imposibilitar que ocurran accidentes de caídas, incluso si la máquina está mojada.\nEn el caso de que la batería se agote , te dan la posibilidad de enlazar el cortapelos nasales a la toma de corriente. Se realiza una recarga, bastante veloz , en dependencia del producto que hayas adquirido.\nDe todas formas , también están los típicos modelos de pilas de usar y tirar , que usualmente son más económicos. Gozan de un bajo consumo , con la parte negativa de que hay que cambiar las pilas precisamente cada seis meses.\nAl final , existen los dispositivos que tienen que estar la mayor parte del tiempo enchufados al suministro eléctrico a través de un cable. Estos no son tan prácticos , en tanto que resultarían peligrosos cuando hacen con el agua.\nPara estar seguros de que tu cortapelos funcione perfectamente , hay que realizar la compra de una manera eficiente.\nTe invito a que su peso sea ligero , que no exceda aproximadamente los tres cientos gramos.\nEn exactamente el mismo sentido , la facilidad de uso se relaciona mucho con la ergonomía , ya que el producto hay que amoldar a la mano.\nElige siempre y en todo momento un artefacto que sea poco ruidoso y que preferentemente no produzca vibraciones.\nEste criterio se enlaza bastante con la salud de tu piel, en tanto que permite recortar el pelo de las zonas sensibles.\nEn el momento en que se usa el cortapelos nasales, es correspondiente lavarlo y limpiarlo tras cada uso. Los mejor valorados ejemplares son los que se pueden remojar bajo el chorro del lavabo , e inclusive debajo de la ducha.\nEstán hechos con una superficie que no permite que el agua se penetre en la zona interna. De hecho , ciertos hasta te brindan la oportunidad de abrir las cuchillas para eliminar todos y cada uno de los residuos de basura.\nCiertos artículos son concretos para las orejas, y algunos otros para las cavidades nasales.\nAhora bien , mi sugerencia es que compres un aparato que tenga distintas funciones y que te sirva para utilizarse en multitud zonas del cuerpo. Aparte de ahorrar dinero, asimismo vas a gastar menos tiempo en la estética personal.\nFinalmente , los modelos más completos son bastante eficaces como recorta barbas.\nNo olvides que muy frecuentemente el cortapelos de orejas y nariz|para la nariz y oreja|para la oreja y nariz|de oreja|para la nariz} viene un set que trae todo lo necesario.\nExisten varios paquetes que tienen dentro cortadores para la cabeza, nariz, oreja y barbas. Si te decantas por uno de estos kits vas a ahorrar bastante dinero.\nFinalmente , decreta qué tanto dinero andas dispuesto a invertir por tu ejemplar. Existen numerosos cortapelos , con muchas características , funciones y prestaciones que varían el coste económico total.\nOfertas en mejores cortapelos nasales\nTodos los artículos explicados en esta guía de compra son muy atractivos y te van a asistir en gran medida. Si tienes la voluntad de sostener la estética de tu rostro íntegra , con un aspecto pulcro y bonito , es vital quitar los pelos poco bonitos.\nPara comprar con calidad, fíjate en como están hechas las cuchillas, la autonomía, la empuñadura, la resistencia al agua y el ángulo de ataque. Sin embargo , si estás algo corto de dinero, hay muchos equipos con buena relación calidad/precio.\nMira todas las ofertas de cortapelos nasales que están a tu disposición a fin de que adquieras el aparato que tanto buscas.\nOcioDual Maquina cortapelos Nasal para Nariz y...\nLo último en los mejores cortapelos nasales\nCortapelos de nariz y cortaúñas con estuche de almacenamiento de hierro, tijeras de corte de pelo de nariz manual de acero inoxidable con cepillo de limpieza\nFácil de usar: extienda la parte redonda del cortapelos de la nariz hacia la nariz y pellizque suavemente la cola para cortar fácilmente el vello nasal excesivamente largo, sin necesidad de preocuparse por rascarse la cavidad nasal\nJuego de 4 piezas: este juego contiene un cortapelos para la nariz, un cortaúñas, un cepillo de limpieza y un estuche de almacenamiento de hierro, lo que le ayuda a recortar las manos y la nariz con regularidad\nFácil de limpiar: equipado con un cepillo pequeño especialmente utilizado para limpiar las cortadoras de pelo de la nariz, puede limpiar después de cada uso, manteniéndola limpia e higiénica\nCortapelos multifuncional 45-50 horas de trabajo mínimas Cortapelos, con 4 peines guía para afeitarse la barba\nCortapelos, con 4 peines guía Cortapelos, multifuncional 45-50 horas de trabajo mínimas para afeitarse la barba, cortar el cabello\nRecortadora eléctrica, afeitadora multifuncional con carga USB que no daña la piel Afeitadora eléctrica recargable 5 en 1, para esposo de la familia\nCortador de cuchillo de arco, fácil de adherir al entorno de la pared nasal, seguro y no daña la piel.\nAccesorios completos, operación simple, fácil de transportar cuando viaja.\nCabezal de acero inoxidable, procesamiento fino, afeitado sin dolor, sin problemas y limpieza.


Bonita habitación céntrica - Casas en alquiler en La Paz, Baja California Sur, México\nHospedado por Rosario ·\nCasa espaciosa dos pisos, la habitacion disponible ocupa toda la segunda planta, patio amplio con asador y area de descanso.\nLa habitacion es amplia y comoda, ideal para trabajar o descansar, cuenta tambien con escritorio y pequeño juego de jardin en balcon.tbn con un colchón matrimonial . pago extra por persona (URL HIDDEN) Ofrezco transporte de su lugar de arribo a mi casa y viceversa..( En una estancia minima de 2 noches ).Ideal para parejas o personas solas que gusten de la tranquilidad y el relax y excelente también para venir en familia a disfrutar de nuestras bellezas en La Paz.\nWifi, A/C, Agua Caliente,Television por satelite, Cocina equipada (cafetera, horno de microondas, refrigerador, utencilios, etc), Lavanderia, Sala y Patio con asador. Desayuno continental...(En una estancia minima de 2 noches)...\nEstoy dispuesta ayudar en lo que se requiera para que tu visita sea más placentera, me encanta viajar por lo tanto ayudar y brindarles todo lo que este en mis manos a quien lo hace, podras encontarme la mayor parte de tiempo en casa, mi esposo y yo, ambos jubilados y súper dispuestos para proporcionarte todo lo necesario y hacer de tu estancia algo inolvidable y que te sientas como en casa.\nOfrezco transporte a su llagada y a su partida sin costo alguno.(En una estancia minima de 2 noches).\nBebidas alcohólicas moderadas ...cero drogas . Fumar en áreas exteriores .ambiente tranquilo. No mascotas ..apagar luces y aire acondicionado al dejar la habitación\nRecomendable al 100. Rosario es una mujer atenta, amable y excelente anfitriona. Nos vamos felices de haberla conocido. Seguro volvemos.\nHoy escribo que fue mi primer experiencia en airbnb y mi experiencia fue genial la anfitriona la Sra Rosario fue maravillosamente hermosa su atención, una fina persona con un gran corazón, sus atenciones al 1000% Muchas gracias Sra Rosario porque por Usted se servidor conocio airbnb y de hoy en adelante nomas hoteles a cualquier parte del mundo que su servidor viaje elegire airbnb. MBA Luis Zuñiga\nSiempre es un placer hospedarse con Rosario. Es un lugar muy bonito y muy limpio. Está muy bien ubicado y es perfecto para visitar la hermosa ciudad de La Paz. Rosario y su esposo son muy hospitalarios y te hacen sentir en casa. La habitación es muy amplia y tiene internet. Sin duda, la mejor opción.\nEl hogar de Rosario es un lugar cómodo, espacioso, con lindos detalles, un hermoso baño, un gran clóset para guardar todo lo que se te ocurra, camas muy cómodas y que verdaderamente te permiten descansar. El aire acondicionado funciona a la perfección, pero además hay un ventilador en el techo para dormir fresco y sin amanecer constipado. Hay buena iluminación, un bonito escritorio para trabajar (aunque en La Paz no tendrás ganas de trabajar), decoración discreta pero muy bonita. Abajo hay una hermosa y amplia sala. La habitación cuenta con una terraza para salir a leer o a meditar, la cual cuenta con sillas y mesa. Todas las ventanas cuentan con persianas en acabados de madera y la habitación es muuuuuuuy amplia. Lo que más nos encantó fue ese lugar tan especial donde la magia sucedía... Su cocina y ella cocinando. Rosario tiene el más exquisito sazón de toda La Paz. No veíamos la hora de probar al dia siguiente un nuevo sabor. Todas las mañanas estaban siempre llenas de sorpresas en nuestro desayuno y acompañado de charlas amenas con ella, su esposo Mario y su hijo. Si piensas venir a La Paz, no dudes en elegir a Rosario, pues no sólo rentarás un espacio para pasar la noche, te hospedarás en el hogar de una familia increíble, de trato humilde, pero de un enorme corazón.\n¡Mi mejor experiencia en Airbnb! Rosario y su esposo son muy amables y hospitalarios. La recámara es muy grande, bonita y está muy limpia. La zona es muy céntrica, linda y segura. Seguro vuelvo, realmente Rosario me hizo sentir en casa. ¡Muchísimas gracias!\nSoy una persona sencilla , muy sociable y apasionada por la vida. Conocer gente, viajar, leer, cocinar, la musica, el cine, aprender nuevas cosas son mis pasatiempo.\nHacer nuevas amistades me emociona..compartir sus experiencias y las mías de nuestros viajes ..darles lo mejor de mi y de mi tiempo a mis huéspedes es mi mayor satisfacción . Ayudarlos en todo lo que pueda para facilitarles lo que necesitan.


Correa y los maestros midieron fuerzas | El Comercio\nCorrea y los maestros midieron fuerzas\nReds. Guayaquil y Esmeraldas\nLa lucha entre estudiantes y policías se repitió la mañana de ayer. Esta vez, un grupo de alumnos del colegio Aguirre Abad, ubicado en el norte de Guayaquil, fue el protagonista de los enfrentamientos durante el sexto día del paro de la Unión Nacional de Educadores (UNE ).\nEn el interior del plantel, los jóvenes armaron su trinchera. Desde ahí lanzaron piedras a los uniformados, que respondieron con gases lacrimógenos desde un paso peatonal elevado cercano.\nEl tráfico se interrumpió desde las 08:00 en la avenida Luis Cordero Crespo. Los autos fueron desviados por las vías aledañas.\n“Hay docentes que están vinculados con el disturbio. Serán sancionados”, advertía desde afuera el intendente de Policía de Guayas, Julio César Quiñónez. Dos profesores fueron detenidos.\nLa protesta también alteró la agenda del presidente Rafael Correa, quien sesionó ayer en Guayaquil. La caravana cambió de rumbo y se dirigió al colegio Técnico Simón Bolívar (avenida De las Américas), donde un día antes 40 estudiantes quemaron llantas a favor de los maestros.\nCon muletas, debido a la cirugía a la que fue sometido en Cuba, Correa bajó lentamente de su vehículo. Ahí fue recibido a gritos por un grupo de profesores. “No somos delincuentes”, le decían.\n“No sean irresponsables”, respondió en tono enérgico Correa. Luego visitó uno de los salones de clases. Casi no había alumnos.\nLas clases se suspendieron por la huelga de la dirigencia de los maestros. Entonces hizo el primer llamado a retomarlas. Luego fue al colegio Aguirre Abad.\nEl fuerte olor a gas lacrimógeno aún se percibía en los pasillos. El Mandatario llegó junto al gobernador de Guayas, Roberto Cuero; la subsecretaria de Educación, Mónica Franco, y el ministro coordinador de la Política, Ricardo Patiño. En el auditorio, habló con un grupo de maestros. “El paro de la UNE es un completo fracaso, están desesperados, recurren a acciones vandálicas”, señaló. Pidió al rector Miguel Vela retomar las clases hoy, a las 07:05.\nEn medio de resguardo militar y policial, el Presidente llegó al colegio Vicente Rocafuerte, un punto de concentración de la UNE.\nEn el mismo auditorio donde la semana pasada el gremio preparaba las estrategias contra el Gobierno, Correa se dirigió a los alumnos.\n“No permitan que irresponsables, insensatos, corruptos los quieran manipular en función de intereses partidistas”.\nA la misma hora, la maestros alistaban su respuesta desde el local de la UNE. “El paro no es intrascendente. Ponen más leña al fuego y no dialogan”, dijo William Pazmiño, presidente del gremio en Guayas.\nPara hoy, a las 09:00, está prevista una asamblea provincial, en la Facultad de Medicina de la Universidad Estatal. Luego marcharán hacia el centro.\nEn Esmeraldas, la directora de Educación, Elizabeth Delgado, renunció la tarde de ayer, tras siete meses en el cargo. La decisión, dijo, responde a una presión de parte del gobernador de Esmeraldas, Raúl Chiriboga.\nDeja pendiente el pago de sueldos de 364 profesores que ya no dependen de los municipios, desde hace cinco meses. Eso por falta de un informe técnico del Departamento de Supervisión, porque muchos no han asistido a clases.


Por qué contrataron buzos de Río Negro: la exorbitante cifra que pedían en Neuquén\nLMCipolletti empresa 13 de mayo 2022\nLa empresa de transporte debe hacerse cargo de la extracción del vehículo, pero salieron a buscar presupuestos por los altos costos que pedían los neuquinos.\nEste sábado está previsto comenzar con el operativo de extracción del camión que cayó el pasado miércoles al río Neuquén desde el Tercer Puente. En las tareas participarán una grúa y tres buzos profesionales que llegarán desde San Antonio Oeste, ya que su servicio era mucho más económico que el que se ofrecía en Neuquén.\nEn diálogo con LU5, Martín Giusti, director de Defensa Civil de Neuquén, detalló que primero se había pedido presupuesto a una empresa neuquina, ya que los buzos que deben hacer el amarre del vehículo con cables de acero deben tener una homologación especial. "No lo pueden hacer deportistas ni amateurs", dijo y aclaró que los trabajadores ya realizaron las gestiones ante Prefectura para pedir la habilitación correspondiente para hacer las tareas.\nAunque la primera intención fue contratar una empresa neuquina, los responsables del operativo pidieron más tiempo para pedir presupuesto a otras compañías, ya que el valor que pedían en Neuquén era demasiado elevado. Giusti detalló que por las tareas de tres buzos solicitaban 9 millones de pesos.\nPor eso, se contactaron con otras firmas y llegaron a la compañía de San Antonio Oeste, que ofrecía el mismo servicio por menos de la mitad del valor y con una importante trayectoria en el rescate de otras estructuras sumergidas. Este nuevo precio, cercano a los 4 millones de pesos, debe ser afrontado por la empresa de transporte, que se hace cargo del total de la extracción del camión.\nGiusti destacó que la empresa, con más de 20 años de trayectoria en Bahía Blanca, "se puso a disposición desde el primer momento" para subsanar la situación a partir de la caída del vehículo desde el Tercer Puente. Aclaró que, en otros casos, es el Estado el que debe hacerse cargo de los incidentes y luego cobra una multa a las compañías. Sin embargo, esta vez la empresa decidió afrontar los costos desde el principio.\nAl valor del servicio de buzos profesionales hay que sumar también el servicio de la grúa, que será provisto por la empresa Crexell. Sin embargo, no se difundió el presupuesto que presentó esa compañía para arrastrar el camión y el acoplado hasta la orilla y luego levantarlo.\nEl pasado miércoles a las 14, un camionero hizo una maniobra brusca para evitar una fila de vehículos que estaban detenidos en un embotellamiento en el Tercer Puente, a partir de la alta demanda que tenía esa vía de conexión por el piquete que habían organizado desde el Frente Popular Darío Santillán en los puentes carreteros. El camión se cruzó de carril, rompió los muros de contención y cayó al agua.\nEl camionero logró salir por sus propios medios y sólo sufrió heridas leves, pero las pérdidas materiales fueron totales. El camión quedó sumergido en el río y la mercadería se fue flotando por las aguas del Neuquén. Desde ese día, se montó un fuerte operativo en el río para evitar daños ambientales y sacar el vehículo del río.


Manos arriba por la salud: 2013\nAcróbatas en el Montessori\nDespués de mucho esfuerzo y trabajo lo hemos conseguido: ¡estamos hechos unos acróbatas!\nPublicado por Ruth García Egido en 11:36 6 comentarios:\nEtiquetas: 6º, Acrosport, CEIP María Montessori, Unidades Didácticas, vídeos\nComo ya somos mayores debemos aprender más cosas sobre los huesos y los músculos del cuerpo humano.\nEn el siguiente vídeo puedes conocer más:\nPublicado por Ruth García Egido en 1:16 1 comentario:\nEtiquetas: 1º, 2º, articulaciones, El cuerpo humano, el esqueleto, músculos, recursos, vídeos\nEl cuerpo humano tiene huesos que constituyen el esqueleto. Vamos a conocer un poco más sobre los huesos y el esqueleto:\n¿Sabes cómo se forman los huesos? Puedes verlo en este vídeo:\nPublicado por Ruth García Egido en 1:14 No hay comentarios:\nEtiquetas: 1º, 2º, El cuerpo humano, el esqueleto, recursos, vídeos\nEl marco de mi cuerpo: el esqueleto.\nLos huesos sostienen nuestro cuerpo y nos ayudan a movernos.\n¿Quieres saber más cosas sobre los huesos?\nEl marco de mi cuerpo: los huesos\nPublicado por Ruth García Egido en 19:35 1 comentario:\nEtiquetas: 3º, 4º, 5º, 6º, recursos\nEl esqueleto proporciona forma y protección para nuestro cuerpo.\n¿Quieres saber más? Pincha sobre el enlace.\nMi cuerpo y sus funciones.\nPublicado por Ruth García Egido en 14:53 5 comentarios:\nEtiquetas: 4º, 5º, 6º, recursos\nAprendemos jugando con el programa LUDOS.\nPublicado por Ruth García Egido en 14:46 1 comentario:\nEtiquetas: 1º, 2º, 3º, 4º, 5º, 6º, Juegos, recursos\nA través de este recurso podréis conocer más sobre las articulaciones y como se mueve nuestro cuerpo, sólo pincha sobre el siguiente enlace:\n¿Qué os parece? ¿Habéis aprendido muchas cosas?\nPublicado por Ruth García Egido en 16:30 5 comentarios:\nAcrosport en el CEIP San José (Torrejón de la Calzada)\nNuestros amigos del CEIP San José, de Torrejón de la Calzada son verdaderos acróbatas.\nOs muestro que saben hacer, a ver si conseguimos hacerlo tan bien como ellos.\nExhibición de acrosport de 3º de Primaria\nExhibición de acrosport de 6º de Primaria\nPuedes ver más cosas en el Blog EF en el cole del CEIP San José, y recuerda: ¡deja tu huella!\nPublicado por Ruth García Egido en 17:02 11 comentarios:\nEtiquetas: 5º, 6º, Acrosport, CEIP María Montessori, Unidades Didácticas, vídeos\nMonte Abantos y bosque de la Herrería\nEn Educación Física nos gusta mucho hacer salidas a la naturaleza y disfrutar con ella.\nUno de nuestros sitios preferidos es el bosque de la Herrería.\nFotografía de Ruth García Egido, Silla de Felipe II, bosque de la Herrería.\nAntes de realizar la salida al Monte Abantos y bosque de la Herrería, debemos conocer algunas cosas. Aquí os dejo una pequeña presentación.\nMonte abantos y bosque de la herrería from Ruth García Egido\nPublicado por Ruth García Egido en 18:20 4 comentarios:\nEtiquetas: 3º, 4º, 5º, 6º, Actividades complementarias, actividades en la naturaleza, Unidades Didácticas\n¿Necesitáis más ideas para creas nuevas figuras?\nEstas pueden serviros.\nPublicado por Ruth García Egido en 11:26 33 comentarios:\nEtiquetas: 5º, 6º, Acrosport, vídeos\nEn Educación Física nos gusta mucho aprender nuevas cosas y disfrutar con ello, el patinaje es una de ellas.\nNo obstante, debemos aprender ciertas normas de seguridad para poder disfrutar más con nuestros compañer@s.\nEn la siguiente presentación vamos a conocer un poco más como son los patines y cada una de sus partes. Además puedes encontrar aspectos básicos de seguridad, así como los errores más comunes y la forma de solucionarlo.\nPublicado por Ruth García Egido en 8:35 4 comentarios:\nEtiquetas: 3º, 4º, 5º, 6º, CEIP María Montessori, Patinaje, Unidades Didácticas\nAcrosport en el CEIP San José (Torrejón de la Calz...


febrero | 2017 | Planeta Ciencia y Tecnología\nPublicado el 24 febrero, 2017 por Enrique\nEsta semana la NASA anunció el descubrimiento de 7 nuevos planetas del tamaño de la Tierra, que giran en torno a la estrella Trappist-1 y podrían ser habitables. En el […]\nPublicado en ciencia, espacio, Sociedad, actualidad, NASA, Gente que dice, Noticias y actualidad\nPublicado el 21 febrero, 2017 por Enrique\nPublicado en Ecología, Medio Ambiente, Sociedad, actualidad, El taller\nPublicado el 19 febrero, 2017 por omalaled\nHe de reconocer que este libro me ha gustado por un lado y me ha parecido muy malo por otro. En un principio, me ha aportado reflexiones que no han sido las habituales, algunas de las cuales comentaré; pero por otro lado, hay demasiadas páginas donde va diciendo las ideas de uno u otro personaje quizás (y es una sensación propia) enfatizando al personaje no tanto como la idea. Y por si fuera poco, el lenguaje no es precisamente llano en bastantes momentos. No por utilizar un lenguaje más complejo ni que conozcas a más gente en la historia las ideas que dices son más o menos interesantes. Paso a explicar esas ideas que comento.\nPara hablar del hombre tecnológico hemos de hablar antes del hombre en sí, porque nos guste reconocerlo o no, no sabemos exactamente cómo somos, cómo pensamos, por qué tenemos conciencia, etc. Y así el autor da un repaso por la filosofía, la historia y aquellos cambios que, más que tecnológicos, han sido cambios que han afectado al hombre y en su forma de comportarse.\nNo todas las personas son humanos. No todos los humanos son personas. La novedad nos confunde y las fronteras nos asustan. Neil Harbisson se instaló un “ojo artificial” conectado al cerebro que le permite “escuchar colores”, así como “ver colores invisibles”. El problema vino cuando tuvo que renovar su pasaporte ya que el gobierno británico se negaba a considerarlo “ciudadano”. Harbisson luchó por su derecho a que aquel ojo fuera considerado como parte de él y su identidad.\nEl 7 de junio de 2015 el New York Times informaba que habían muerto 5 personas y otras 20 estaban heridas tras los accidentes que habían sufrido aquel fin de semana. Todas las víctimas por choques de automóviles. En el siglo XIX se calcula que en la misma ciudad el número de caballos oscilaba entre 100.000 y 200.000, cada uno de los cuales producía una media de 10 Kg de excrementos más 1 litro de orina al día. Ahora pensad en el olor y en las enfermedades relacionadas. Por tanto, aunque no moriría ante gente atropellada, cabría plantearse cuántos fallecimientos habría asociados a las infecciones derivadas de los caballos.\nKeats condenó a Newton por desacralizar presuntamente la Naturaleza al explicar científicamente los fenómenos físicos. Para Keats era un sujeto “que no creía en nada menos que fuera tan claro como los tres lados de un triángulo” y solía brindar contra él y contra las matemáticas.\nWittgenstein se negaba a hablar e filosofía con los miembros positivistas el Círculo de Viena y en su lugar les leía poemas de Rabindranath Tagore.\nKasparov estaba habituado a jugar contra máquinas, más lógicas, menos intuitivas, más frías y menos emocionales. A primera vista, el cálculo está concentrado al corto plazo mientras que la creatividad y la capacidad humana a largo plazo. No obstante, en su partida contra Deep Blue una jugada le sorprendió por su “heterodoxia”: movió una torre a una posición completamente carente de sentido cuando podría haber hecho un jaque al rey. La respuesta vino veinte jugadas después. Aquella previsión era imposible para los humanos y Kasparov dejó de estar seguro de su superioridad.\nSi una máquina es capaz de vencer en una cosa a un ser humano, ¿no podríamos ir construyendo poco a poco una máquina que nos ganara en todos los campos? ¿Podría llegar a una de esas máquinas pasar un test de Turing? Si respondemos que no, entonces, hemos de asumir que dicho test no es de inteligencia, sino de humanidad.\nEn una ocasión Steve Jobs dijo que cambiaría toda su tecnología por una tarde de conversación con Sócrates. La educación es, sobre todo, la comunicación personal entre profesor y alumno. Los profesores contemporáneos continúan con esa tradición. La verdadera educación está en la imaginación y el pensamiento comunicado a través del lenguaje vivo.\nCuando agotemos nuestros recursos y en caso que desapareciéramos, ¿podría otra civilización como la nuestra volver a aparecer? Veamos qué nos tenía que decir Fred Hoyle:\nSe ha dicho frecuentemente que, si la especie humana falla en su forma de vida de aquí en la Tierra, alguna otra especie tomará su lugar. En el sentido del desarrollo de la inteligencia, esto no es correcto. Ya hemos agotado, o pronto lo haremos, los requisitos previos físicos necesarios, por lo que a este planeta concierne. Con el carbón agotado, el petróleo agotado, los minerales metálicos e elevada ley agotados, no hay especie, por competente que sea, que pueda dar el gran salto desde las condiciones primitivas hasta una tecnología de alto nivel. Ese es un asunto de una sola oportunidad. Si fallamos, este sistema planetario falla en lo que se refiere a la inteligencia. Lo mismo ha e ser cierto para otros sistemas planetarios. En cada uno de ellos habrá una oportunidad y solo una.\nDe Hawking afirma que es el ejemplo de cómo un mismo individuo puede ser un “sabio” en un asunto y un perfecto “idiota” en todos los demás. Tanto leer a grandes personajes y conocer palabras grandilocuentes para no saber decir sencillamente “discrepo” o “en mi opinión está equivocado”. Es mejor, porque si encima estás equivocado acabas peor.\nPlantea si somos egoístas ya desde niños. Experimentos hechos en niños de 7 años, al dar a escoger diferentes opciones tomaban la que era más igualitaria, aunque los dos se quedaran pobres. Por ejemplo, de poder elegir entre una elección de 2 caramelos para mí y cuatro para ti o escoger uno para cada uno, esta última es la que seleccionaban. No por egoísmo, sino igualdad.\nSe cuenta en la tradición judía que un día un ángel se presentó a un hombre envidioso y le dijo que le daría lo que quisiera, pero que a su vecino le concedería el doble de lo mismo. Entonces, el envidioso no tardó ni un minuto en solicitarle al ángel que, por favor, le arrancara un ojo.\nNo debemos tener miedo a los transgénicos. De hecho, muchos alimentos que tomamos actualmente no tienen nada que ver con los originales. Hace 3500 años las zanahorias no tenían nada que ver con las actuales. Seguramente, ni siquiera eran naranjas. El color naranja viene del siglo XVI de Holanda, donde la casa real es los Orange.\nHabla de la solidaridad. Por ejemplo, la donación de sangre o las donaciones que hacemos de nuestros órganos cuando muramos podríamos pensar, efectivamente que es un gesto muy solidario. También hay donantes de semen, pero con este último se produce una curiosa paradoja y es que el donante recibe una compensación económica por las molestias ocasionadas fijada por el gobierno de turno. Si esta compensación es de 50 euros y donáramos cada día, podríamos ganar 1500 euros al mes. En cuanto a los óvulos, la compensación es de 1000 euros, ya que entre las molestias porque, entre otras cosas, tienen que someterse a anestesia general.\nEl mercado negro de órganos es una industria floreciente. Que exista no es achacable exclusivamente a quienes lo usan sino a aquellos que han prohibido uno legal usando para ello la violencia ejercida por el Estado. Hay mercados que son ilegítimos u que deben estar prohibidos, como aquellos que hacen daño a terceros; pero los órganos de cada persona pertenecen a dicha persona. Satanizan poner precio desde una posición moralista. Otro caso es el de los “vientres de alquiler”. Si en vez de llamarse así se llamara “gestación subrogada” igual no estaría prohibida. Es un tema que, desde luego, exige un mayor debate.\nNos piden que donemos de forma gratuita, pero también está claro que los profesionales que ponen el órgano en su sitio cobran lo suyo. Entonces, ¿por qué se exige solidaridad a unos pero no a otros? ¿por qué, si dono mis órganos, no tengo derecho a cobrar en vida tal y como hacen los demás?\nEl amor puede producir tanta tristeza como felicidad, tanta alegría como dolor, una serie de contradicciones. Ortega y Gasset decía que era una especie de “imbecilidad transitoria”, ya que “sin anquilosamiento de la mente… no podríamos enamorarnos.”\nHenry David Thoureau planteaba qué debíamos hacer con las leyes injustas: ¿deberíamos estar contentos para cumplirlas? ¿trabajar para enmendarlas y obedecerlas hasta que lo hubiéramos logrado? ¿o debíamos incumplirlas desde el principio? Hay quien plantea que debe hacerse una “desobediencia civil” ante tales leyes. Otro ejemplo: ¿deberían estar las publicaciones científicas consultables de forma gratuita por cualquiera? Hay que tener en cuenta que muchas de ellas han sido financiadas con nuestros impuestos.\nAdam Smith advertía en La riqueza de las naciones que habría que meter en la cárcel a aquellos empresarios que se reuniesen porque estarían pactando precios u otras argucias para controlar los mercados.\nHabla también de los que van vendiendo humo. Estamos en una época diferente a la de la Ilustración donde el conocimiento no sólo está al servicio del pueblo, sino escrito también por el propio pueblo. Entonces, ¿estamos en una época ilustrada? Antes podía ser perdonable no llegar a tener algún conocimiento, pero hoy día ya se sobreentiende que estamos informados.\nEn 2007, el Tribunal Supremo absolvió a una curandera que había cobrado 18.000 euros a un enfermo terminal de cáncer. Entre los tratamientos sugeridos estaba poner una vela y una fotografía delante de un vaso de agua. El razonamiento de los jueces fue que la esperanza es humanamente entendida, pero la confianza en la magia no puede recabar la protección del derecho penal (…) el ciudadano medio de nuestra sociedad tiene un nivel de información sobre estas enfermedades y sus características, que difícilmente puede alegar confianza racional en poderes paranormales.\nVamos, que si te fías de ellos, luego no te quejes.\nY si habla así de los médiums, ¿qué pasa con los políticos? Platón fue el primero que denunciió a los políticos en la democracia como un hatajo de charlatanes con licencia para mentir a los incautos. Los llamó sofistas, algo así como caricaturas del auténtico sabio que era el “filósofo”.\nEntonces habría que preguntarse cuáles son los conocimientos que los jueces suponen que tiene el ciudadano medio.\nFinalmente, ¿podremos hacer un robot que sea humano? La respuesta es que mientras no sepamos cómo es realmente el pensamiento de los humanos, parece que no.\nLibro no recomendado al público general, sino aquellos que gusten de la filosofía con montones de personajes y alguna idea que tenían. ¿Que si me ha valido la pena leerlo? Sí pero, como algunas películas, no lo volvería a hacer.\nTítulo: “El hombre tecnológico y el síndrome de Blade Runner”\nPublicado el 19 febrero, 2017 por Enrique\nEn el segmento dedicado a la lectura de cuentos, textos y poemas en Gigantes Gentiles, “La última palabra”, de Silvia Schujer: Bajar La cortina del segmento es Destemplado y El […]\nPublicado en cultura, Escritores y gigantes, cuentos, escritores\nPublicado el 12 febrero, 2017 por Enrique\nEl periodista, ¿está ofreciendo sus servicios como sicario? No, claro. Está hablando de un hecho de sangre. Es este buen ejemplo para que tengan en cuenta aquellos que afirman […]\nUn ‘hermano mayor’ en el instituto, programa para mejorar la convivencia y prevenir el acoso escolar\nPublicado el 6 febrero, 2017 por Francisco Muñoz de la Peña Castrillo\nLos alumnos de 4º de ESO en el IES Miguel Durán de Azuaga (Badajoz) tutelan a los alumnos que llegan al centro para mejorar la convivencia y prevenir el acoso escolar.\nUn hermano mayor en el Instituto, artículo publicado en el diario El Mundo.\nEntrevista a la Directora del Instituo en el diario HOY.\nAprovecho para recomendar los materiales del Foro Nativos Digitales de la Consejería de Educación y Empleo de la Junta de Extremadura.\nPublicado en educación, Educacion e Internet, Recursos variados, Artículos\nPublicado el 4 febrero, 2017 por Enrique\nEl capitalismo corporativo de libre mercado es por su naturaleza un desastre a la espera de suceder. Su esencia es la transformación de la naturaleza viva en montañas de mercancías […]\nPublicado en Medio Ambiente, cultura, Sociedad, derechos, Frases, actualidad, Un tecnólogo en Macondo