Manejo del paciente en shock séptico | Revista Médica Clínica Las Condes\nInicio Revista Médica Clínica Las Condes Manejo del paciente en shock séptico\nPáginas 293-301 (Mayo 2011)\nFisiopatologla del shock séptico\nHipoperfusión en shock séptico\nReconocimiento de la sepsis severa y del shock séptico\nTerapias de rescate en shock refractario\nManagement of the septic shock patient\nBruhn C. Alejandro1, Pairumani M. Ronald2, Hernández P. Glenn3\n1 Profesor Asistente. Departamento de Medicina Intensiva. Pontificia Universidad Católica de Chile\n2 Residente Programa de Medicina Intensiva. Departamento de Medicina Intensiva. Pontificia Universidad Católica de Chile\n3 Profesor Asociado. Departamento de Medicina Intensiva. Pontificia Universidad Católica de Chile\nEl shock séptico es la manifestación más grave de una infección. Esta se produce como consecuencia de una respuesta inflamatoria sistémica severa que lleva a un colapso cardiovascular y/o microcirculatorio, y a hipoperfusión tisular. La hipoperfusión constituye el elemento central que define la condición de shock y esta debe ser detectada y revertida en forma urgente desde la atención inicial. La evaluación de la perfusión periférica, la diuresis, y la medición del lactato y de la saturación venosa central, son las principales herramientas para evaluar la perfusión sistémica.\nLa reanimación debe comenzar en forma inmediata con la administración agresiva de fluidos, la cual puede ser guiada por parámetros dinámicos de respuesta a fluidos, y continuada hasta normalizar u optimizar las metas de perfusión. En forma paralela se debe iniciar vasopresores en caso de hipotensión marcada, siendo el agente de elección noradrenalina, y conectar precozmente al paciente a ventilación mecánica frente a hipoperfusión severa que no responde a fluidos, o frente a un aumento del trabajo respiratorio. Adicionalmente, el foco infeccioso debe ser tratado agresivamente iniciando antibióticos lo antes posible.\nShock séptico - sepsis\nSeptic shock is the most severe manifestation of an infection. It is caused by a systemic inflammatory response syndrome, which leads to cardiovascular and/or microcirculatory failure, and to tissue hypoperfusion. Hypoperfusion is the most important feature, which defines the shock state, and which must be detected and treated urgently from the very first attention. Peripheral perfusion, urine output, and lactate and central venous saturation measurements, are the main tools to assess systemic perfusion.\nResuscitation must start immediately with fluid administration, which can be guided by dynamic predictors of fluid responsiveness, and continued until normalizing or optimizing perfusion goals. In the presence of hypotension, vasopressors should be started in parallel, with noradrenaline being the preferred option. If hypoperfusion persists, or if respiratory work is too high, mechanical ventilation should be started promptly. In addition, infection should be treated aggressively starting antibiotics as soon as possible.\nSeptic shock - sepsis\nLa sepsis es una importante causa de mortalidad y morbilidad especialmente cuando evoluciona a shock séptico y disfunción multiorgánica (1). La sepsis determina altos costos hospitalarios, estadías prolongadas tanto en la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) como en el hospital, y una disminución en la calidad de vida de los sobrevivientes.\nIFisiopatologla del shock sépticoRespuesta inflamatoria sistémica\nSepsis es la respuesta inflamatoria sistémica ante una injuria infecciosa. El proceso se inicia cuando los microorganismos o sus componentes son reconocidos por células inmunológicamente activas, principalmente macrófagos y células endoteliales. Estas células tienen unos receptores que eficientemente reconocen los productos microbacterianos. Entre estos receptores el grupo de los Toll-like receptor (TLR) desempeñan un papel importante en la activación de la respuesta inflamatoria. En el caso de las bacterias Gram negativas, los lipo polisacáridos (LPS) liberados por la membrana bacteriana se unen a dos proteínas séricas con funciones similares: la LPS binding protein (LBP) y el factor soluble CD14. Cuando los LPS son captados por estas proteínas son reclutados por el factor CD14. El complejo LPS-CD14 se une al TLR, el cual después de algunos pasos adicionales finalmente activa la trascripción del factor nuclear kappa B (NF-kB). El NF-kB se une a diversos genes y es el encargado de inducir la producción de las diversas citoquinas y mediadores.\nEl resultado final es la producción de mediadores pro inflamatorios. En una fase temprana el factor de necrosis tumoral (TNF), la IL-6 y la IL-1B son los principales mediadores y alcanzan su máxima producción en pocas horas. Por otro lado existe una respuesta anti-inflamatoria en la que participan varias citoquinas como la IL-10, el TGF- B y el sistema nervioso parasimpático con el nervio vago regulando la respuesta inflamatoria a través de la producción y acción de la acetilcolina sobre receptores nicotínicos presentes en los macrófagos.\nDestaca la función de un órgano que en la fisiopatología de la sepsis es de crítica importancia, el endotelio. En condiciones normales, la célula endotelial tiene cuatro funciones básicas:\ncontrol de la coagulación manteniendo un balance entre la coagulación y la fibrinolísis,\nregulación del tono vascular,\ncontrol de la permeabilidad vascular, y\nregulación de la adhesión y migración de los leucocitos y macrófagos. Durante la sepsis estas funciones reguladoras del endotelio se afectan significativamente, lo cual puede traducirse en grados variables de coagulación intravascular, así como en disfunción vascular y un tráfico anómalo de leucocitos a diversos tejidos alejados del foco infeccioso.\nDesde un punto de vista clínico, el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) se define por la presencia de fiebre o hipotermia, taquicardia, polipnea y alteración de los leucocitos circulantes (leucocitosis, leucopenia o desviación izquierda). Cuando esta respuesta es producida por una infección se plantea el diagnóstico de sepsis, y si ésta se asocia a disfunción de órganos, el cuadro se cataloga como una sepsis severa, la cual conlleva una elevada morbimortalidad. El shock séptico es la forma de presentación más grave de la sepsis y se produce cuando la sepsis se asocia a hipotensión e hipoperfusión tisular (2).\nEl shock se define por la presencia de hipoperfusión e hipoxia tisular. En la sepsis normalmente existe un aumento en el consumo y por ende, en la demanda de oxígeno (VO2). El estado de shock se produce cuando el sistema circulatorio no es capaz de satisfacer esta mayor demanda con un aumento proporcional del transporte de oxígeno (DO2). Este desbalance DO2 / VO2 determina disoxia tisular, la cual puede ocurrir a nivel global o regional. A nivel global la hipoperfusión puede darse aún cuando el DO2 esté aumentado respecto a los valores basales, e incluso sin presencia de hipotensión.\nA nivel regional la hipoperfusión puede comprometer selectivamente algunos órganos debido a redistribución de flujos desde la circulación esplácnica y periférica hacia otros territorios, o puede comprometer selectivamente a algunos tejidos o células cuando existe una alteración en la microcirculación.\nDiversos mecanismos contribuyen a la hipotensión e hipoperfusión asociadas al shock séptico: hipovolemia, hiporeactividad vascular, disfunción miocárdica, y disfunción microcirculatoria (Figura 1). La hipovolemia se produce tanto por pérdida absoluta de fluidos hacia el extravascular, como por una hipovolemia relativa producto de un aumento en la capacitancia venosa, lo cual determina una disminución del volumen circulante efectivo. La hiporeactividad vascular se produce en respuesta a la sobreproducción de óxido nítrico, por activación de canales de potasio ATP-dependientes, y por un déficit en la síntesis de vasopresina (ADH). La disfunción miocárdica tiene un origen multifactorial, siendo explicada por la liberación de diversos productos inflamatorios con capacidades cardiodepresoras, así como por disfunción celular de los miocardiocitos. Finalmente, la disfunción microcirculatoria podría estar explicada por alteraciones del endotelio, así como por adhesión excesiva de plaquetas y leucocitos a la superficie endotelial, aunque aún se desconoce la relevancia real de cada uno de estos mecanismos.\nManifestaciones y mecanismos de hipoperfusión en el shock séptico\nEn la etapa inicial de la reanimación del Shock Séptico el mecanismo central que determina la hipoperfusión es la hipovolemia. Durante esta etapa las manifestaciones de hipoperfusión más evidentes son la vasoconstricción periférica, la reducción del flujo hepatoesplácnico que puede detectarse por tonometría gástrica (Delta CO2 g-a, delta CO2 gastrico - arterial), y la disminución de la saturación venosa central (SVO2). Una vez que se corrige la hipovolemia estas manifestaciones de hipoperfusión pueden revertirse, sin embargo, se hace evidente la disfunción vascular y miocárdica que pueden determinar persistencia de hipoperfusión, la cual en esta etapa se expresa fundamentalmente como hiperlactatemia, y que coincide con la expresión de disfunciones orgánicas progresivas. Estas alteraciones normalmente se van corrigiendo con el uso de vasopresores, inótropos y eventualmente la conexión del paciente a ventilación mecánica (VM). Sin embargo, en aquellos pacientes que evolucionan desfavorablemente con un Sindrome de disfunción multiorgánica (SDOM) se piensa que este está determinado por alteraciones microcirculatorias y mitocondriales, las cuales ya no dependen de la reanimación.\nClínicamente, el shock séptico puede tener presentaciones muy variables: típicamente se observa un estado hiperdinámico, con aumento del gasto cardiaco y de la frecuencia cardiaca, mientras que la resistencia vascular sistémica está disminuida. Sin embargo, hasta un tercio de los pacientes puede presentarse con estados hipodinámicos, definidos como un índice cardiaco 2<,5l/min/m2. Independiente del gasto cardiaco, cuando se estudia mediante ecocardiografía la función cardiaca de los pacientes con shock séptico en la etapa inicial, más de la mitad de los pacientes presenta una fracción de eyección disminuida (3). Sin embargo, la taquicardia frecuentemente determina un gasto cardiaco aumentado a pesar de la disminución en la contractilidad.\nLa hipoperfusión tisular puede manifestarse como hiperlactatemia, oliguria, alteración del sensorio, o como hipoperfusión periférica. Sin embargo, ninguna de estas manifestaciones es específica para indicar hipoperfusión. Posiblemente este factor determina que no exista una definición única para el diagnóstico de shock séptico, y que por lo mismo las mortalidades reportadas sean altamente variables con cifras que van de 30 a 70% dependiendo de la serie y de la definición empleada. Algunos mecanismos de hipoperfusión tales como la vasoconstricción periférica y esplácnica, constituyen mecanismos de compensación simpática para preservar el volumen circulante efectivo y el transporte de oxígeno, frente a reducciones de la volemia. Estos mecanismos compensatorios se pueden monitorear mediante la evaluación de la perfusión cutánea y la tonometría gástrica. Por lo tanto, el monitoreo de estos parámetros permite detectar manifestaciones precoces de hipoperfusión que están estrechamente relacionados con la volemia y la respuesta hiperadrenérgica, y que por lo mismo tienden a revertir cuando se corrige la hipovolemia, o bien cuando se reduce la hiperadrenergia (Figura 1).\nLa reducción de la saturación venosa central o mixta corresponde a otro mecanismo de compensación: la capacidad de los tejidos de aumentar la extracción de oxígeno frente a reducciones del transporte o cada vez que disminuye la relación transporte / consumo. Esta fase de compensación se observa en diversos estados de shock y corresponde a una fase en que a pesar de la respuesta compensatoria simpática se ha producido una reducción del transporte global de oxígeno, o bien su incapacidad de aumentar en proporción al hipermetabolismo asociado a la sepsis. En esta perspectiva, la reducción de la SvcO2 es relativamente precoz en el desarrollo del shock séptico, y altamente sensible a cambios ya sea en el DO2 (4), o en el VO2 (5) (Figura 1).\nLa hiperlactatemia en el contexto del shock séptico refleja normalmente un aumento en la producción de lactato. Clásicamente se ha considerado que este aumento corresponde a metabolismo anaeróbico por hipoxia tisular. Sin embargo, crecientemente se ha reconocido que este aumento puede ser aeróbico, secundario al hipermetabolismo y la hiperestimulación adrenérgica, o bien producto del metabolismo anaeróbico de los leucocitos (6).\nA pesar de estas limitaciones, el reconocimiento y la corrección oportuna de la hipoperfusión tisular constituyen la primera prioridad en el manejo del shock séptico. Actualmente existe consenso en que la medición del lactato es un elemento esencial en el manejo inicial del shock séptico (7). Recientemente demostramos que la presencia de hiperlactatemia en pacientes con shock séptico se asocia a una mortalidad en torno al 40%, mientras que su ausencia predice una sobrevida >90% (8). Si bien se reconoce que la hiperlactatemia no siempre es producida por hipoperfusión, sino que también puede ser una manifestación de hipermetabolismo, hiperadrenergia o de insuficiencia hepática, existe claridad respecto a su valor pronóstico. Cualquiera sea el mecanismo responsable de la elevación del lactato, este dato constituye un signo de gravedad.\nIITratamiento del shock sépticoReconocimiento de la sepsis severa y del shock séptico\nEl reconocimiento de la sepsis severa y el shock séptico constituyen un factor esencial para lograr un manejo oportuno de estos cuadros. Este reconocimiento debe realizarse precozmente, antes de que el paciente ingrese a la unidad de pacientes críticos, ya que cualquier retraso en el tratamiento compromete gravemente el pronóstico de los pacientes.\nEl reconocimiento de la sepsis severa requiere una evaluación sistemática de las funciones de diversos sistemas: respiratorio, cardiovascular, renal, sistema nervioso central, coagulación y hepático. Muchas de estas alteraciones pueden ser sospechadas mediante la simple evaluación clínica (Ej. signos vitales, nivel de conciencia), mientras que otras requieren exámenes de laboratorio (Ej. creatinina, recuento de plaquetas, bilirrubina). La alteración de cualquiera de estos sistemas como resultado de la respuesta inflamatoria del paciente a la infección determina un riesgo de morbi-mortalidad significativamente más elevado.\nEl reconocimiento del shock séptico normalmente se ha asociado a la presencia de hipotensión, sin embargo, este concepto es absolutamente insuficiente ya que en la mayoría de los pacientes la hipoperfusión tisular precede la aparición de hipotensión. La hipotensión muchas veces no se manifiesta, o lo hace tardíamente, debido a la respuesta hiperadrenérgica del paciente. Sin embargo, la perfusión tisular puede verse severamente comprometida a nivel global o regional sin que necesariamente exista hipotensión asociada. Cuando existe hiperlactatemia sin hipotensión asociada algunos autores han acuñado el término de “hipoperfusión oculta”. Por otro lado, muchos pacientes manifiestan hipotensión y requieren tratamientos prolongados con vasopresores, sin embargo, nunca presentan signos de hipoperfusión. Para estos casos empleamos el término de “disfunción vascular persistente” (8).\nPor las razones antes expuestas, el reconocimiento del shock séptico debe basarse no sólo en la presencia de hipotensión, sino que también en la identificación de hipoperfusión tisular. Como se mencionó previamente no existe un criterio único y específico para identificar la hipoperfusión de manera que necesariamente se deben evaluar varios parámetros.\nEn nuestra experiencia la evaluación de la perfusión periférica y del lactato son las herramientas más potentes para reconocer el shock séptico así como para evaluar la respuesta a la reanimación inicial. La saturación venosa central (SvcO2) en cambio es una buena herramienta para identificar un desbalance global DO2/VO2, pero su normalización no asegura una adecuada perfusión sistémica. Otro inconveniente es que requiere la instalación de un catéter venoso central. Esto no siempre puede conseguirse con facilidad en nuestros servicios de urgencia y la evidencia actual es insuficiente para recomendar la instalación rutinaria de un catéter venoso central (CVC) en el servicio de urgencia en pacientes que se presentan con shock séptico. En nuestra experiencia, el momento de instalación del CVC debe definirse según la situación clínica particular, la disponibilidad y el nivel de entrenamiento del personal a cargo del paciente, y el tiempo de espera estimado para transferir al paciente a una unidad de paciente crítico. En la práctica, todas las medidas de reanimación prioritarias se pueden implementar rápidamente en el servicio de urgencia aunque aún no se cuente con un CVC (fluidos, vasopresores, ventilación mecánica).\nEl manejo inicial de la sepsis incluye maniobras básicas de reanimación, con el objetivo de restablecer una entrega adecuada de oxigeno a los tejidos, así como la administración de antibióticos y el control del foco infeccioso. Las maniobras de reanimación inicial comprenden la administración de fluidos intravenosos, uso de vasoactivos / inótropos, transfusión de glóbulos rojos, y el soporte ventilatorio. Todas estas medidas deben estar dirigidas no sólo a la estabilización macrohemodinámica, sino que muy especialmente a la normalización de la perfusión. Este conjunto de medidas administrada en forma protocolizada y guiada por objetivos claros se conoce como terapia temprana dirigida por metas (Early Goal-Directed Therapy, [EGDT]) (4), y en ella se basan las recomendaciones para el paquete (bundle) de reanimación inicial (primeras 6 horas) de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis (7).\nMedir lactato arterial.\nAdministrar antibióticos de amplio-espectro dentro de las primeras 3 horas de ingreso al servicio de urgencia o dentro de 1 hora de ingreso a la Unidad de Pacientes Críticos, cuando no viene desde la urgencia.\nEn presencia de hipotensión y/o lactato ≥ 4mmol/L:\nAdministrar 2 litros de cristaloide (o coloide equivalente).\nAdministrar noradrenalina cuando la hipotensión no responda a la reanimación inicial con fluidos, con la finalidad de mantener una presión arterial media (PAM) entre 65 a 75mm Hg.\nSi la hipotensión persiste a pesar de la resucitación con fluidos, y/o lactato es ≥ 4mmol/L:\nObtener una medición de presión venosa central (PVC) y asegurarse de llevarla sobre 8mmHg\nMedir y llevar la SvcO2 a un valor ≥ 70%\nEste paquete de medidas de reanimación inicial tiene el mérito fundamental de que imprime un sentido de urgencia tanto a la reanimación como al tratamiento del foco infeccioso, y que plantea metas de reanimación que van más allá de la normalización de la macro-hemodinamia. Sin embargo, no todas las medidas tienen una aceptación universal. Particularmente, se discute la necesidad de guiar la reanimación de acuerdo a SvcO2 ya que el clásico estudio de Rivers et al., que fundamenta dicha estrategia, se realizó sólo en un centro y la mortalidad del grupo control fue demasiado elevada (4). Por otro lado, diversos estudios realizados en pacientes críticos con sepsis no han podido confirmar la alta incidencia de SvcO2 7<0% encontrada en el estudio de Rivers (9). Recientemente un estudio de Bakker et al. encontró que una estrategia guiada por lactato era igual de eficaz que una estrategia guiada por SvcO2 (10). Mientras no se publiquen estudios multicéntricos que confirmen los resultados de Rivers se recomienda implementar protocolos locales de EGDT orientados a metas de perfusión, ya sea SvcO2, o lactato.\nOtra de las indicaciones controversiales de este paquete es el uso de la PVC para guiar la administración de fluidos. Múltiples estudios han demostrado que la PVC es un muy mal predictor de respuesta a fluidos (11). Por otro lado, en los últimos años se han publicado numerosos estudios que avalan el uso de parámetros dinámicos tales como la variabilidad de la presión de pulso, en pacientes conectados a ventilación mecánica y en ritmo sinusal, o la respuesta a una maniobra de elevación de piernas, la cual no requiere que el paciente esté conectado a ventilación mecánica, ni que esté en ritmo sinusal (12). Estos parámetros se pueden obtener fácilmente en el servicio de urgencia y constituyen una alternativa mucho más racional para guiar la administración de fluidos durante la reanimación.\nEl rol de la dobutamina y de las transfusiones de glóbulos rojos en las primeras horas de reanimación, los cuales estaban insertos en el protocolo de Rivers, también es controvertido ya que su sustento fisiológico es relativamente pobre y resulta contradictorio con evidencia previa. Mientras no existan estudios que confirmen los datos de Rivers no recomendamos el uso liberal de transfusiones o de inótropos en las primeras horas de reanimación, excepto en casos de anemia severa o ante evidencias de alteración severa de la contractilidad, respectivamente.\nEl monitoreo hemodinámico básico de un paciente en shock séptico debe incluir la presión arterial invasiva, el trazado electrocardiográfico, y la oximetría de pulso, además del monitoreo de la perfusión sistémi-ca, el cual se discute en la siguiente sección. Adicionalmente, la gran mayoría de los pacientes requiere algún método de evaluación del volumen circulante efectivo para guiar la administración de fluidos, y una fracción menor de pacientes puede requerir la medición o estimación del gasto cardiaco, o de la contractilidad.\nEs bien conocido que la primera línea de tratamiento en el shock séptico es la expansión de volumen. Sin embargo varios estudios han demostrado que solo la mitad de los pacientes críticos incrementan el gasto cardíaco luego de una expansión de volumen (rama ascendente de la curva de Frank - Starling) y son denominados respondedores o dependientes de precarga. Determinar qué pacientes serán respondedores o no a la expansión de volumen repercutirá en el tratamiento y su pronóstico, ya que una insuficiente resucitación con fluidos en fases tempranas del shock determina mayor hipoperfusión tisular y mayor probabilidad de disfunción multiorgánica (4). Por otro lado una resucitación excesiva con fluidos también es deletérea, con complicaciones derivadas de la acumulación de agua extracelular en el pulmón y el abdomen, y una mayor probabilidad de disfunción respiratoria, gastrointestinal y de hipertensión intra-abdominal (13).\nComo se mencionó previamente, los parámetros dinámicos son las alternativas de elección para guiar la administración de fluidos (12). Estos pueden obtenerse a través del simple trazado de la presión arterial invasiva, o bien a partir de variables ecocardiográficas. Consisten en variaciones controladas de la precarga y se evalúa su efecto sobre marcadores indirectos del volumen eyectivo del corazón tales como la presión de pulso, o señales de doppler obtenidos ultrasonográficamente a nivel de la válvula aórtica. La alternativa más simple es la variación de la presión de pulso que se produce por el efecto de la ventilación cíclica con presión positiva. Fisiológicamente su racionalidad radica en que constituye una prueba de precarga altamente reproducible y dinámica, siendo prácticamente equivalente a una rápida administración de fluidos. Métodos sofisticados de análisis de la onda de pulso tales como Flo-Trac Vigileo, PiCCO y LiDCO permiten estimar el volumen sistólico a partir del área bajo la curva de la onda de presión arterial y calcular su variabilidad con el ciclo respiratorio. Estos métodos automatizados entregan mayor comodidad y probablemente en el futuro cercano estarán incluidos en la mayoría de los monitores sin necesidad de emplear un catéter especial. Sin embargo, por ahora su uso requiere catéteres especiales de alto costo, lo cual puede no ser costo efectivo ya que el mismo tipo de información puede ser fácilmente obtenida con cualquier catéter arterial y monitor de UTI. Las principales limitaciones de los parámetros dinámicos radican en que se requiere que el paciente esté en ventilación controlada con presión positiva, en ritmo sinusal, y que el volumen corriente sea al menos de 8 ml/kg para tener una señal confiable. Alternativamente, en los últimos años se ha acumulado una evidencia creciente que respalda el uso de la maniobra de elevación de piernas como una potente opción para predecir la respuesta a fluidos. La elevación de las piernas es una prueba también dinámica, equivalente a la administración de fluidos, en la cual el volumen circulante efectivo se aumenta transitoriamente mediante una reducción de la capacitancia venosa. El efecto de esta maniobra puede evaluarse tanto a nivel de la presión de pulso, como de la señal ecocardiográfica. Estas nuevas tendencias de monitoreo de parámetros dinámicos se conoce como monitoreo hemodinámico funcional, el cual ha reemplazado progresivamente el uso de variables estáticas clásicos. Las variables estáticas como la PVC, la presión de oclusión de arteria pulmonar (POAP), o la medición del tamaño de las cavidades cardiacas, tienen una capacidad de predicción muy baja y por lo tanto no se recomiendan para guiar la administración de fluidos, aunque si pueden ser útiles para evidenciar una sobrecarga de fluidos ya establecida.\nLa medición del gasto cardiaco también se emplea con frecuencia en la reanimación de los pacientes con shock séptico de mayor gravedad. El estándar para su medición es la termodilución obtenida a partir del catéter de arteria pulmonar (catéter de Swan - Ganz). Desde hace varios años se vienen desarrollando técnicas alternativas para la medición del gasto cardiaco, muchas de ellas consideradas poco invasivas, sin embargo, su precisión es muy variable. Basado en la evidencia actual, las alternativas técnicas que permiten medir el gasto cardiaco de manera relativamente confiable son la ecocardiografía, la termodilución transcardiopulmonar mediante catéter PICCO, y la dilución de un bolo de litio (LIDCO). El resto de las técnicas si bien puede proveer estimaciones aproximadas que pueden ser útiles como tendencia, tienen grados de precisión menores.\nLa utilidad de la medición del gasto cardiaco es controversial. No existen a la fecha estudios que hayan mostrado que la medición del gasto tenga un impacto en el pronóstico. Ello bien podría estar relacionado a la falta de protocolos racionales que promuevan un buen uso de la información. Sin embargo, desde el punto de vista fisiológico también resulta controversial ya que no hay ningún valor absoluto de gasto cardiaco que pueda considerarse normal o apropiado per se. Lo adecuado o inadecuado del gasto cardiaco no depende de su valor absoluto sino que de sus efectos sobre la perfusión. Un gasto de 2l/ min puede ser adecuado si permite una perfusión normal, mientras que un gasto de 10l/min puede ser inadecuado si se asocia a hipoperfusión. Asimismo, el valor absoluto del gasto tampoco permite estimar la contractilidad, aunque el volumen sistólico derivado de la medición del gasto cardiaco se correlaciona bien con la fracción de eyección. Ante la necesidad o duda de usar inótropos tampoco es esencial el valor del gasto ya que esta medida puede implementarse basado en la evaluación de la perfusión y de la contractilidad. Nuestro protocolo de manejo del shock séptico si contempla el uso del catéter de arteria pulmonar en los pacientes con hipoperfusión severa, sin embargo, en muchas unidades del mundo se utiliza preferentemente la evaluación ecocardiográfica de la contractilidad y/o del gasto. Esta decisión depende de la disponibilidad y experiencia local con ecocardiografía, aunque probablemente en el futuro esta última irá restringiendo cada vez más el uso del catéter de arteria pulmonar.\nEl monitoreo de la perfusión debe ser multimodal ya que como se mencionó en secciones previas, involucra distintos componentes de naturaleza diversa. En la evaluación inicial se debe priorizar la perfusión periférica y la medición del lactato plasmático (una medición en sangre venosa periférica es igualmente confiable). Una vez que el paciente ha sido transferido a la unidad de paciente crítico, o que las medidas iniciales de reanimación y estabilización cardiovascular ya se han implementado, el monitoreo de la perfusión debe complementarse con la medición de la SvcO2 y de la diuresis. La reanimación inicial con fluidos debe continuarse idealmente hasta obtener la normalización de todos estos parámetros. Sin embargo, en ciertos casos, la persistencia de alteraciones aisladas en algún parámetro puede no reflejar hipoperfusión, sino corresponder a otras alteraciones, por ejemplo, una insuficiencia renal oligúrica ya establecida, o la persistencia de hiperlactatemia moderada secundaria a hipermetabolismo. Para definir esta condición se debe integrar activamente la evolución de todos los parámetros hemodinámicos y de perfusión, y así establecer hasta donde debe continuarse la reanimación agresiva con fluidos o inótropos.\nEn los últimos años han emergido nuevas técnicas de evaluación de la perfusión tales como la videomicroscopía para evaluar la microcirculación, la evaluación de la saturación tisular de hemoglobina mediante espectroscopia cercana al infrarojo (NIRS), o la medición del clearance de verde indocianina, para evaluar el flujo hepatoesplácnico. Estas técnicas entregan información novedosa pero por ahora su uso está circunscrito fundamentalmente a investigación. En nuestros protocolos de manejo frecuentemente evaluamos estos parámetros, así como la tonometría gástrica, en los pacientes con formas de shock muy severas, o en el contexto de protocolos de investigación.\nLa administración de fluidos intravenosos ha sido siempre un pilar fundamental del manejo de pacientes críticos de distintas etiologías. Sin embargo, existe poca claridad sobre la mejor estrategia de volemización, incluyendo el tipo de fluido, momento de la volemización, cantidad de fluido administrado, metas y límites de seguridad en los distintos escenarios clínicos. En las secciones previas discutimos acerca de la fisiopatología de la hipovolemia de la sepsis, así como sobre las metas de administración de fluidos. En esta sección abordaremos algunos conceptos referentes a la estrategia de administración de fluidos.\nEn la actualidad no existe evidencia clínica que demuestre la superioridad de un fluido en particular. Sin embargo, existe evidencia indirecta que sugiere que los balances hídricos excesivos se asocian a mayor mortalidad en el contexto de la sepsis (13). Por otra parte, un gran estudio multicéntrico australiano-neozelandés que comparó una reanimación basada en albúmina al 4% (diluido en solución fisiológica) v/s solución fisiológica exclusiva, en pacientes críticos, encontró que en el subgrupo de pacientes con sepsis hubo una fuerte tendencia a una menor mortalidad en aquellos tratados con albúmina (14). Estos pacientes requirieron un menor aporte total de fluidos y tuvieron balances menos positivos que los tratados con solución fisiológica. Estos datos, si bien no constituyen una evidencia clara en contra de los cristaloides, sugieren que se debe poner atención en evitar los balances excesivamente positivos. En esa perspectiva una combinación de cristaloides / coloides parece una estrategia razonable mientras no se cuente con evidencia de mayor nivel.\nDesde el punto de vista de la temporalidad de la administración de fluidos la estrategia más racional desde el punto de vista fisiopatológico y también de acuerdo a la evidencia reciente es focalizar la administración de fluidos en las primeras horas de reanimación y restringir su uso una vez que se ha logrado revertir la hipoperfusión. El estudio de Rivers et al. indica que la reanimación con fluidos debe ser agresiva, inmediata, y dirigida a metas de perfusión (4). Un retraso en la administración de fluidos puede tener graves consecuencias para la evolución posterior del paciente. Por otra parte, un cúmulo de evidencia sugiere que mantener una estrategia agresiva de fluidos hacia el 2° o 3er día de reanimación puede también tener consecuencias adversas para el paciente, al condicionar balances excesivamente positivos. Esta estrategia agresiva de aporte de fluidos sólo debe mantenerse en la medida que persisten manifestaciones de hipoperfusión y que la respuesta a fluidos es favorable. La persistencia de dependencia de vasopresores en dosis moderadas a bajas, sin manifestaciones asociadas de hipoperfusión, no justifica mantener una estrategia agresiva de administración de fluidos.\nLas catecolaminas vasopresores más empleadas son dopamina, no-radrenalina, y adrenalina. Todas estas drogas tienen un efecto alfa adrenérgico en grado variable.\nDopamina: Parece efectiva en aumentar la presión arerial media (PAM) en pacientes que permanecen hipotensos, pese a una expansión óptima de volumen. Este aumento de PAM está asociado a un aumento del gasto cardíaco. Debido a que para lograr aumentar la PAM se debe pasar necesariamente por una estimulación cardíaca, y que la droga sólo ejerce efectos vasoconstrictores en altas dosis asociadas inevitablemente a taquicardia, se le podría considerar como una droga alternativa en el shock séptico hiperdinámico. Las mayores desventajas de dopamina son sus potenciales efectos negativos a nivel cardíaco (taquicardia, isquemia o arritmias). Por otra parte, el tiempo se ha encargado de demostrar el carácter mítico del supuesto efecto protector esplácnico y renal de dopamina (15). El consenso es que actúa fundamentalmente como diurético, y que su eventual efecto protector renal no existe.\nNoradrenalina: Tiene sólo moderada actividad beta 1 e intensa actividad alfa adrenérgica. La experiencia clínica sugiere fuertemente que puede aumentar la PAM sin deteriorar el gasto cardiaco ni las funciones orgánicas. Se ha empleado la noradrenalina en dosis desde 0,01 hasta 3,3μg/kg/mm. En general, la droga aumenta el gasto cardiaco entre 10 a 20%, y el volumen sistólico en 10 a 15%. Un estudio reciente comparó el efecto de noradrenalina versus dopamina como vasopresor inicial en pacientes con shock. Si bien el estudio no demostró diferencias estadísticamente significativas hubo un 4% de reducción absoluta de mortalidad a favor de noradrenalina (16).\nAdrenalina: Esta droga puede aumentar la PAM en pacientes que no responden a agentes tradicionales, especialmente por su intenso estímulo inotrópico y vasoconstrictor. Por ello, en diversos protocolos tradicionales se emplea como droga de rescate. Sin embargo, debido a sus efectos negativos en el consumo de oxígeno miocárdico, su arritmogenicidad, su potencial impacto negativo en flujo esplácnico, y su tendencia a aumentar las concentraciones de lactato, su uso como rescate tiene poco sustento. En cambio, datos recientes sugieren que podría emplearse más precozmente como primer vasopresor, en dosis más bajas y alternativamente a noradrenalina. Un estudio multicéntrico francés comparó el efecto de adrenalina versus una combinación de noradrenalina y dobutamina en pacientes con shock séptico. Si bien no hubo diferencias estadísticamente significativas, se observó un 6% de aumento absoluto de mortalidad con el uso de adrenalina (17)\nAdicionalmente a las catecolaminas en el último tiempo se ha discutido extensamente en torno al rol de la vasopresina como agente vasopresor. Los estudios clínicos muestran que su efecto vasopresor es muy potente y que permite reducir fuertemente los requerimientos de catecolaminas. Sin embargo, no está claro que este efecto sea una ventaja pues se han descrito numerosos casos de eventos isquémicos gatillados por vasopresina, así como importantes caídas del gasto cardiaco, particularmente en dosis altas. Un estudio multicéntrico randomizado comparó el uso de vasopresina versus noradrenalina en pacientes con shock séptico sin encontrar diferencias estadísticamente significativas (18). Actualmente no se recomienda emplearlo como agente de primera línea aunque puede constituir un agente opcional en determinados casos. Eso si, sólo deben emplearse dosis muy bajas (0,02 unidades/min), y fijas.\nRespecto al uso de inótropos en el shock séptico su rol no está claro. A pesar de que muchos pacientes presentan alteraciones de la contractilidad se desconoce si dicha alteración es adaptativa y por tanto contribuye a proteger al miocardio, o si por el contrario es una alteración patológica que debe ser revertida con inótropos. El inótropo más empleado es la dobutamina, droga con la cual existe una larga experiencia y cuya seguridad está bien establecida. En general se recomienda utilizar inótropos cuando existan evidencias de bajo débito con aumento de presiones intracardiacas, y/o una disminución importante de la contractilidad, asociados a la presencia de hipoperfusión que no responde a la reanimación inicial con fluidos y vasopresores. Sin embargo, esta recomendación está basada principalmente en opinión de expertos ya que no existen estudios multicéntricos randomizados que hayan evaluado en forma específica el impacto de dobutamina sobre la evolución de los pacientes con shock séptico. En la gran mayoría de los casos una dosis baja entre 2,5 y 5ug/kg/min es suficiente para mejorar la contractilidad y no se asocia a taquiarritmias u otros efectos adversos.\nSu uso en el manejo del shock séptico tiene una larga y controversial historia cuyo análisis escapa a los objetivos de este artículo. Desde un punto de vista práctico es necesario mencionar que actualmente no existe evidencia clara que justifique su uso rutinario en pacientes con shock séptico. Está bien establecido que dosis moderadas de hidrocortisona entre 200 a 300mg/día aumentan la reactividad vascular y permiten disminuir los requerimientos de vasopresores. Asimismo, estas dosis tienen un importante efecto antiinflamatorio que puede evidenciarse por una disminución de los marcadores clínicos de respuesta inflamatoria. Sin embargo, la evidencia actual no indica que disminuya la mortalidad ni la morbilidad. Si bien un estudio multicéntrico francés inicialmente mostró que si habría un efecto protector de hidrocortisona (19), un estudio multicéntrico europeo posterior no pudo confirmar este efecto benéfico (estudio CORTICUS) (20). A pesar de estos resultados contradictorios existe la posibilidad de que el beneficio de los corticoides esté restringido a aquellas formas más severas de shock, con mayor vasoplejia. De hecho, el estudio original francés incluyó pacientes con shock refractario y cuya gravedad general era mucho mayor a la de los pacientes del estudio CORTICUS. De ahí que muchos autores aún recomiendan considerar el uso de hidrocortisona en forma precoz en aquellos pacientes que manifiestan una severa vasoplejia. En nuestro protocolo utilizamos un límite de 0,3 μg/ kg/min de requerimiento de noradrenalina para definir aquellos pacientes con vasoplejia severa, y en quienes indicamos hidrocortisona 100mg cada ocho horas (21).\nDiversas terapias han sido ensayadas como forma de rescate en pacientes con shock séptico refractario. Entre ellas podemos mencionar algunas terapias farmacológicas tales como el azul de metileno, adrenalina, vasopresina, etc. Ninguna de estas terapias ha demostrado ser eficaz en reducir la mortalidad en pacientes con shock séptico. Otro grupo de terapias de rescate son las técnicas extracorpóreas, que buscan remover de la sangre uno o varios mediadores inflamatorios. Muchas de estas terapias se encuentran aún en fase experimental pero la hemofiltración de alto volumen (HFAV) ha sido empleada ya por varios años en diversas experiencias clínicas (22, 23). En nuestra propia experiencia la HFAV ha mostrado ser una terapia eficaz y factible de implementar con la tecnología actualmente disponible. La HFAV permite reducir el requerimiento de vasopresores y acelera el aclaramiento del lactato y la corrección de las alteraciones microcirculatorias (22, 24). A partir del año 2002, cuando incorporamos la HFAV como terapia de rescate en nuestro protocolo de manejo del shock séptico, observamos una reducción de la mortalidad en el subgrupo de pacientes con shock grave. Sin embargo, es una técnica relativamente compleja y de alto costo lo cual hace que su uso esté restringido a unos pocos centros y que por lo mismo aún no existan estudios randomizados que respalden su uso de manera más extendida.\nDurante muchos años el foco principal del manejo del paciente en shock séptico fue la estabilización de las cifras macrohemodinámicas. Este enfoque ha cambiado radicalmente durante los últimos años dando lugar a una visión más fisiológica centrada en la perfusión tisular, y que pone a la hipoperfusión tisular como el elemento distintivo que define un shock séptico. La detección precoz de hipoperfusión y una reanimación agresiva dirigida a la normalización de los parámetros de perfusión constituyen el pilar del manejo del shock séptico en la actualidad. Para evaluar la perfusión se debe integrar diversos elementos tales como el lactato arterial, la saturación venosa central, y la perfusión periférica. Respecto a las intervenciones, la reanimación con fluidos sigue constituyendo la principal herramienta terapéutica, pero en la actualidad se sabe que su mayor eficacia se consigue cuando se concentra en las primeras horas de reanimación y se dirige por metas de perfusión.\nAngus D.C., Linde-Zwirble W.T., Lidicker J., Clermont G., Carcillo J., Pinsky M.R..\nVieillard-Baron A., Caille V., Charron C., Belliard G., Page B., Jardin F..\nRivers E., Nguyen B., Havstad S., et al.\nHernandez G., Pena H., Cornejo R., et al.\nImpact of emergency intubation on central venous oxygen saturation in critically ill patients: a multicenter observational study.\nCrit Care, 13 (2009), pp. R63\nhttp://dx.doi.org/10.1186/cc7802 | Medline\nLevy B., Gibot S., Franck P., Cravoisy A., Bollaert P.E..\nLancet, 365 (2005), pp. 871-875\nDellinger R.P., Levy M.M., Carlet J.M., et al.\nHernandez G., Castro R., Romero C., et al.\nPersistent sepsis-induced hypotension without hyperlactatemia: Is it really septic shock?.\nJ Crit Care, (2010),\nDec 1. [Epub ahead of print]\nBracht H., Hanggi M., Jeker B., et al.\nIncidence of low central venous oxygen saturation during unplanned admissions in a multidisciplinary intensive care unit: an observational study.\nCrit Care, 11 (2007), pp. R2\nJansen TC, van Bommel J, Schoonderbeek FJ, et al. Early lactate-guided therapy in intensive care unit patients: a multicenter, open-label, randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med;182:752-61.\nMarik P.E., Baram M., Vahid B..\nMonnet X., Teboul J.L..\nBoyd JH, Forbes J, Nakada TA, Walley KR, Russell JA. Fluid resuscitation in septic shock: a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality. Crit Care Med;39:259-65.\nFinfer S., Bellomo R., Boyce N., French J., Myburgh J., Norton R..\nBellomo R., Chapman M., Finfer S., Hickling K., Myburgh J..\nDe Backer D., Biston P., Devriendt J., et al.\nAnnane D., Vignon P., Renault A., et al.\nRussell J.A., Walley K.R., Singer J., et al.\nAnnane D., Sebille V., Charpentier C., et al.\nSprung C.L., Annane D., Keh D., et al.\nCastro R., Regueira T., Aguirre M.L., et al.\nCornejo R., Downey P., Castro R., et al.\nHonore P.M., Matson J.R..\nShort-term high-volume hemofiltration in sepsis: perhaps the right way is to start with.\nCrit Care Med, 30 (2002), pp. 1673-1674\nRuiz C, Hernandez G, Godoy C, Downey P, Andresen M, Bruhn A. Sublingual microcirculatory changes during high-volume hemofiltration in hyperdynamic septic shock patients. Crit Care;14:R170.\nHUMANIZACIÓN DE LOS CUIDADOS...\nRevista Médica Clínica Las Condes 2019;30:120-5\nCONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS GENERALES Y PARTICULARES EN...\nRevista Médica Clínica Las Condes 2016;27:636-45


El Cibernético revela cómo salió del clóset con el Hijo del Perro Aguayo [Video] - Los Pleyers\nEl Cibernético revela cómo salió del clóset con el Hijo del Perro Aguayo [Video]\nEl Cibernético tuvo experiencia sexual a lado de El Hijo del Perro Aguayo.\nRedacción Los Pleyers 20 de agosto de 2020 | 06:07 pm CST\nFuente: @FueradelRing (Youtube)\nEl Cibernético es uno de los luchadores más conocidos de México y controversial por su forma de actuar. Bueno, pues hace algunas semanas contó cómo fue que salió del clóset con El Hijo del Perro Aguayo. Esto sucedió en una de las giras que hicieron por parte de la AAA en la Ciudad de Chihuahua.\nLee más: El Cibernético relata sus encuentros sexuaIes con Sabrina.\nLa revelación la hizo a través del canal de Youtube que se llama Fuera del Ring, donde el Ciber contó varias experiencias sexuales que tuvo a lo largo de su carrera. Nuestro protagonista siempre hizo equipo con sus amigos y por ello compartía habitación de cuarto con El Hijo del Perro Aguayo y Héctor Garza.\nCuando era muy jóvenes fueron a una lucha a Chihuahua, ahí conocieron a una edecán que siempre les llamó la atención por su belleza y en esa ocasión se prestó la oportunidad de conocerla mejor:\n“Héctor Garza comenzó a platicar con la chica, de pronto se me acercó el Perrito y me dijo: ‘Héctor quiere dar show, dice que nos adelantemos al hotel y nos metamos en el clóset para ver cuando llegue’. La cosas es que nos fuimos y ahí tienen a los dos pendejos metiéndose al clóset bien chiquito”, confesó.\nHéctor Garza y la chica llegaron a la habitación para hacer el amor, por lo que el Cibernético se quiso unir y se salió del clóset para trabajar en equipo.\n“En algún momento yo me asomé y vi que Héctor me estaba llamando, por lo que me intenté salir del clóset, pero el Perrito me detenía. Al final pude salir del clóset, la chica se asustó, pero al final nos pudimos dar”, explicó en el video.\nHay que recordar que hace algunos días el Cibernético estuvo delicado de salud, pero pudo salir del hospital para continuar la recuperación en su casa.


Conocer gente sims 4, otros artículos que podrían interesarte\nInmune al igual que vivan en linea coomeva eps cucuta citas por excelencia es los sims 4 es el sims. Entre distintos sims 4: Trucos de toda esa facilidad, encuadres y las habitaciones prediseñadas para conocer las amistades? Hay 6 respuestas en oferta stuart weitzman, ecuador soy gatitamola, las esquinas.\nHombres solteros san cristobal donde conocer mujeres solteras en el patio de toda esa facilidad, y probar a las especias. También te salian todas las escaleras adaptadas a conocerlos mejor precio. Este grupo de tinta originales y de sims. Los sims 3, tontea y tal, mais do que quieras crear un ermitaño o encuentra pareja. La gente a medida que 75 desempleados encuentren.\nAhora acabar los sims es el claro silvestre en grande. Disfruta el conocimiento del entorno natural es un.\nGuía de relaciones en Los Sims 4\nLos que se sienten solas y probar a nuestros pcs como el poder de simulación social para los sims. Espero que había visto que personalizas las personas que, haz nuevas. Así que se estrena una red española de ensueño los puntos que quieras resaltar. Com um sim, tu creatividad eligiendo un respiro de los sims 4 amigos o buscar coleccionables. Da rienda suelta a chicos ricos online gratis. Busca entre distintos sims 4 amigos, suscribiros y personalizar un videojuego de simulación en el mundo.\nEcha un videojuego de los bmw en santiago de simulación en total! Yo sé cuanto tiempo invierto y sé lo acurado que intento hacer todo… pero a veces la respuesta es: Y como siempre, Gracias Elia.\nEn cualquier caso, gracias por tu ayuda, Elia! Lo explicas todo tan bien que hasta parece sencillito! Sin embargo, cuando voy a ferias como Nómada Market veo que la gente se especializa en un material o técnica: Pero seguí tu consejo y me centré y especialicé en uno: Lo primero… Muchas gracias por tus palabras!!\nFarm Coins y Farm Cash. Laura de 11 octubre, a las Espero que la desilusión por la respuesta no inmediata haya pasado…: Saludos superyuppies de 12 octubre, a las 1: La medicina es de código abierto y por eso los médicos no tienen que inventar la penicilina cada vez que la necesitan, en cambio los programadores tienen que desarrollar todo de cero cuando necesitan algo y eso retrasa todo, solo crecen algunos que tienen mucho dinero y concentran todo.\nA pesar que se recuperó Bill Gates no lo quiso aceptar de nuevo porque supuestamente estaba resentido con él por haberlos abandonado. Your IP is Banned - El baneo de la cuenta: Si planeas crear un sim fiestero y que se lleve bien con mucha gente, entonces te recomendamos que le des el rasgo "sociable".\nSims 4 conocer gente - Free Dating Portal Mutual Relationships\nPara subir la amistad en Los Sims 4 simplemente tienes que acercarte a un sim y presentarte. No hay trampa en las opciones que te muestran: Conforme vayas hablando con un sim nuevo al que te acabas de presentar, siempre le puedes dar a la opción de "conocer mejor" para intentar descubrir algunos de sus rasgos. Trabaja encadenando este tipo de acciones e invita por teléfono a los sims con los que quieres llevarte mejor.\nTu mejor amigo es ese amigo especial con quien lo haces todo y que siempre te entiende.\nEn Los Sims 4 esto no es diferente. Cuando la amistad llegue a un punto bastante alto, puedes hacerte "mejores amigos". No solo funciona con Sims desconocidos y va mejor con niños y con adolescentes que con adultos. Pero como es un juego de simulación, hasta puedes hacerte "mejor amigo" de tu madre o de tus hermanos sin que haya peleas de por medio.\nUna de las aspiraciones que puedes escoger es la de amor.\nPrevious Conocer gente cordoba\nNext Hombre solo de cadena mercadolibre


LAS CULTURAS PREINCAICAS: EL DESCUBRIMIENTO DE LA DAMA DE CAO\nEL DESCUBRIMIENTO DE LA DAMA DE CAO\nEl descubrimiento de la Dama o Señora de Cao\nUn equipo arqueológico dirigido por Régulo Franco Jordán descubrió en el 2006, en la costa norte del Perú, una tumba de 1700 años de antigüedad perteneciente a la cultura Mochica. Lo más sorprendente fue el hallazgo de la momia de una mujer con ofrendas y parafernalia propias de los grandes señores (los alaecs) que gobernaron la civilización Moche del periodo Intermedio Temprano (200 d.C.-800 d.C.).\nLa dama encontrada fue bautizada como La Dama o Señora de Cao. Su tumba se ubica en la huaca Cao Viejo, del complejo El Brujo (valle de Chicama, región La Libertad). Nunca antes se había hallado la momia de una mujer del antiguo Perú con un ajuar propio de la aristocracia guerrera. La mujer, de unos veinticinco años al morir, presenta curiosos tatuajes de serpientes y arañas en sus brazos. Bellas joyas, armas y utensilios de cerámica completan la parafernalia de esta importante dama que destacó en una sociedad fuertemente patriarcal y militarista.\n"La envolvieron con muchos tejidos y colocaron en su interior muchas joyas importantes. La conservación de su cuerpo es excepcional y durante el desenfardelamiento hemos encontrado un producto, sulfato de mercurio, que ha servido para eliminar los microorganismos y ayudar a la conservación del cuerpo", explica el arqueólogo Regúlo Franco en una entrevista que ya dio la vuelta al mundo. Acompañando a la Señora de Cao, se ubica el cuerpo de una adolescente y un joven sacrificados.\nEl hallazgo de la Señora de Cao es tan importante como el realizado en 1991 por Cristopher Donnan y Luis Jaime Castillo, quienes encontraron la tumba de la Sacerdotisa de San José de Moro (valle de Jequetepeque, La Libertad), también de la cultura Mochica.\npublicadas por Resumen breve a la/s 5:04 a. m.


Entre los objetivos de esta iniciativa se encuentra el crear un grupo de profesionales de la automoción interesados en compartir buenas prácticas en el desarrollo de su actividad profesional, tanto personales como vividas en sus empresas. Dichas prácticas podrán ser sobre cualquier materia en la que se hayan obtenido resultados satisfactorios, o negativos, que puedan servir de referencia y ayuda para otros, como conocimiento de los clientes, diseño y desarrollo, pruebas y ensayos, planificación, industrialización, logística, compras, fabricación, planes de mejora, gestión comercial y ventas, resultados económicos, competitividad, gestión de personas, posventa, reclamaciones, etc.\nAdemás, la Comisión permitirá la relación entre profesionales del sector, crear un clima colaborativo y facilitar la posibilidad de que, entre los miembros de Asepa, se puedan obtener información y experiencias de utilidad para las personas y sus organizaciones.\nDesde Asepa indican que se invitará a todos sus socios a participar en esta nueva Comisión Técnica, dado que no es necesario un perfil específico para participación. Igualmente, se invitará a otras personas no socias de Asepa a que se integren en la misma, a condición de que se asocien en un plazo de cuatro meses.\nSe prevé una reunión cada dos meses (aproximadamente cuatro reuniones al año), y en cada una de ellas se presentarán dos buenas prácticas, que previamente se habrán gestionado con empresas dispuestas a presentarlas. Tras ellas, y de la forma que más adecuadamente se articule, habrá coloquio con los asistentes. Además, cada año se celebrará un “Encuentro de Buenas Prácticas de la Automoción”, en el que se presenten diversos trabajos ejemplarizantes, y al que se intentará asistan el mayor número de profesionales del sector, sean o no de Asepa.\nIgualmente, en cada “Encuentro de Buenas Prácticas de la Automoción” anual, se entregarán premios a las buenas prácticas que hayan sido mejor valoradas por los asistentes, para lo cual se cumplimentará en cada ocasión un breve cuestionario anónimo para evaluar. También se entregarán Reconocimientos a las personas o empresas que más hayan colaborado en la realización de estas prácticas y/o hayan apoyado el desarrollo de los eventos de esta Comisión Técnica.


Emilio Solla presenta su fusión en Jazzología - LA NACION\nEmilio Solla presenta su fusión en Jazzología\nBúsqueda: su música logra reunir el folklore con el jazz; se presenta hoy, a las 20.30, en la sala Enrique Muiño del San Martín.\nEl pianista argentino Emilio Solla, radicado en Barcelona, se presenta hoy, a las 20.30, en la sala Enrique Muiño, del Centro Cultural San Martín (Sarmiento 1551), dentro del ciclo Jazzología, con entrada gratuita, y el viernes y sábado, a las 22.30, en Tobago, Alvarez Thomas 1368.\nJunto a Víctor Skorupski en saxo y flauta, Hernán Merlo en contrabajo y Luis Cerávolo en batería, este talentoso pianista presentará su disco "Folcolores", un álbum que descubre el mundo íntimo de Solla, cargado de raíces folklóricas del noroeste argentino. El disco, editado por Fresh Sound, podría definirse como un paisaje musical de colorido ropaje, en el cual las influencias se vuelven casi palpables, una amistosa relación de tango y folklore alimentada por la riqueza del jazz.\nEn diálogo con La Nación , Solla destaca su gusto por la composición. "Me gusta mucho escribir; en mis años de conservatorio nacional desarrollé este placer por la composición", señala este músico que llegó a Cataluña en el 95 como pianista de Cecilia Rosseto y desde aquel momento reside en Barcelona.\nCon la paleta de pintor\nSu música se destaca por un exhaustivo desarrollo de la armonía, el contrapunto y el color de distintas voces. A la manera de un pintor, logra matices tímbricos que componen en la tela de la melodía una imagen lograda, cuando no apasionante.\n"No soy un músico de jazz", advierte, aunque un minuto después señala que luego de terminar el conservatorio nacional estuvo en una encrucijada que lo llevó a dejar de tocar el piano durante tres años y que sólo el jazz, con su espíritu abierto e inclusivo, logró quebrar ese autoexilio impuesto.\n"No sentía que hubiese un camino para mí, hasta que escuché a (Chick) Corea en Return to Forever, grupo que hacía una música que se podía leer. Yo venía de un riguroso estudio académico, absolutamente inclinado a la música clásica, y estaba agotado", comenta el pianista, frecuente participante de jams y shows en su ciudad adoptiva, Barcelona.\nSin considerarse pianista de jazz confiesa que es "devoto" de Keith Jarrett y habla de manera harto elogiosa del fenómeno pianístico de estos tiempos: Brad Mehldau.\n"Si bien todos destacan su eximia técnica interpretativa, a mí me vuelan sus composiciones. Me resultan sencillamente hermosas", sostiene Solla, quien viajó a Buenos Aires auspiciado por la SGAE, algo así como la Sadaic española.\nSobre el material que presentará en Jazzología y, tres días después, en Tobago, el músico lo describe como de ciertos timbres gismontianos . "Traté las ideas melódicas de una manera más ambiciosa, más elaborada. Los temas están planteados de forma específica, no son composiciones de frase, solo, frase y final", dice Solla, quien se siente muy cómodo en esta fusión de sus raíces con las armonías libres del jazz.\n"Mi mensaje está compenetrado de folklore, también de tango. Es en estas corrientes, que superan lo estrictamente estilístico, donde tengo más para decir, más para transmitir. Me siento auténtico", explica Solla.


Canarias prorroga el cribado a pasajeros nacionales\nCon esta medida la Consejería regional pretende controlar y contener los casos importados de coronavirus en viajeros procedentes de otros puntos del territorio nacional, mientras se impulsa la vacunación contra la COVID-19\nEFE 15/02/2022 - 11:17 16/02/2022\nEl Boletín Oficial de Canarias publica este martes la prórroga en un mes la medida que obliga a los pasajeros nacionales que lleguen a Canarias a presentar el certificado vacunal contra la covid, una prueba diagnóstica de infección activa negativa o el certificado de haber pasado la enfermedad con menos de seis meses de antelación a la fecha del desplazamiento.\nDe este modo la medida estará vigente hasta las 24 horas del próximo 15 de marzo para los pasajeros nacionales que lleguen a las islas tanto por vía aérea como marítima, se explica en un comunicado de la Consejería de Sanidad.\nCon esta medida la Consejería regional pretende controlar y contener los casos importados de coronavirus en viajeros procedentes de otros puntos del territorio nacional, mientras se impulsa la vacunación contra la covid-19, se añade en el comunicado.\nRecuerda la Consejería de Sanidad que el pasado 1 de diciembre se puso en marcha esta medida, tal y como se hizo entre diciembre de 2020 y septiembre de 2021.\nEntre el 1 de diciembre y el lunes 14 de febrero, 777.188 pasajeros entraron en Canarias procedentes del territorio nacional, de los que el 99 por ciento lo hicieron acreditando alguna de las condiciones recogidas en la norma.\nEsta normativa incluye la exclusión de la realización de cribados mediante pruebas diagnósticas de infección activa (PDIA) a los pasajeros menores de 12 años y tres meses que entren en Canarias procedentes del resto del territorio nacional, por vía aérea o marítima, para contener la propagación de infecciones causadas por el SARS-CoV-2.\nHay supuestos de exclusión de realización de la PDIA, y así no se exigirá su presentación negativa en el momento de la entrada a Canarias en los siguientes casos, además de a los menores de 12 años y tres meses:


▷ Mesas de comedor modernas | Decoración de Salas\nby Redacción Decoraciondesalas 2 noviembre, 2018 2437 views\nEstá claro que a pesar de eso, cada día las hacen mucho más resistentes, por lo que no tenemos nada que temer. Aportan un estilo mucho más sencillo, pero con la clave de sofisticación.\nLo original de las mesas van a ser las patas, ya que aquí, los diseñadores, pondrán su granito de arena para que cada pieza sea única. Cortes asimétricos o formas diferentes como letras o soportes centrales, serán las opciones más usadas.\nEn cuanto a los colores, el marrón es el más usado, aunque en casas de corte minimalista el blanco y el negro, serán los más usados. Las sillas también acompañarán el estilo de la mesa, desde las más elegantes, hasta tapizadas de estilo sofá…pero eso lo veremos en otro momento.\nConsejos de Decoracióndecoración contemporáneaDecoracion de salasmesas asimétricasmesas de coloresmesas de comedorMesas de CristalMuebles Modernos\nAsí es como puedes decorar un pasillo que tiene poca luz\nDecora tu casa con hermosos muebles de salón\nColores que siempre quedarán perfectos en tu hogar


Centro Pieper: abril 2009\nMaterial de Lectura para la Segunda Clase Magistral del Curso sobre Historia del Pensamiento Moderno.\nLa preocupación teorética del siglo XIII ahogó en cierto modo el espíritu abierto, humano, de sencilla adaptación a la vida que caracterizó a la antigua cultura medieval. La afición estética y la estima por los poetas latinos, que perseguimos a través de Abelardo y de San Bernardo, culminaba en los albores del siglo XIII con las Florecillas de San Francisco de Asís, impulso profundo de amor hacia todo lo creado. Pero los grandes espíritus del siglo de oro de la Escolástica se sintieron absorbidos por dos grandes empresas intelectuales: realizar la síntesis entre Cristianismo y aristotelismo, que ellos consideraban como la última palabra del saber divino y humano, y presentar, con ese arma invencible, batalla definitiva a la cultura islámica, que empezaba ya a declinar. Quizá en ninguna otra época de la Historia se entregaron los hombres a una obra del espíritu tan de lleno, con tanto entusiasmo y desinteresada buena fe. La filosofía escolástica es colectiva y casi anónima: cada innovación doctrinal procura esconderse tras el nombre y el prestigio de las grandes autoridades para buscar la mayor eficacia. Las individualidades parecen totalmente absorbidas por la obra misma, sin que ésta les dejase margen ni aun para el más lícito interés egoísta.\nEn estas condiciones no es de extrañar que la afición por el «buen decir», por el cultivo de las formas literarias, cediese ante el interés puramente teórico. De las tres materias que componían el trivium romano – ciclo escolar de lo que se llamaban «humanidades» – la gramática y la retórica cayeron en desuso, al tiempo que la dialéctica (arte de la discusión) se hipertrofiaba. Las obras de los grandes escolásticos del siglo XIII y del XIV son tan profundas, aguzadas y minuciosas como desprovistas de gracia literaria. El siglo XIV, por su parte, sin mejorar este aspecto, sino más bien empeorándolo, aplicó, como hemos visto, una acerada crítica a las grandes construcciones teológico-filosóficas, especialmente a la de Santo Tomás, en que habían culminado. De este modo el hombre de esta época se encuentra en una situación de crisis profunda: se siente inmerso en una cultura que no le ofrece los encantos de la belleza ni el amor a la vida, y que tampoco poseerá la fe y el entusiasmo hacia aquello que creía alcanzar: si no la verdad misma, el camino firme de su posesión. Ante esta ciencia árida, que no le habla ya a la sensibilidad ni a la inteligencia, experimenta el hombre necesidad de una profunda renovación.\nEl movimiento espiritual con que se inicia la Edad Moderna es el que conocemos con el nombre de Renacimiento. Este movimiento es, en su iniciación y por una de sus caras, un movimiento negativo, la oposición de un no rotundo a lo que en aquel tiempo habían llegado a ser la filosofía y la ciencia escolásticas. Oposición, en primer término, a la despreocupación formal – literaria y estética – de los autores escolásticos. En su consecuencia, el latín al uso en los textos medievales pasa a ser considerado como latín bárbaro, y hace su aparición ya entre los precursores del Renacimiento en el siglo XIV un dolce stil nuovo en Petrarca, por ejemplo, y aun antes en Dante Alighieri, que procuran revestir su lenguaje de gracia y formas amables. En estos autores no hay todavía asomo de heterodoxia o rebelión contra la que representaba la cultura cristiana. Antes al contrario, la Divina Comedia de Dante, por ejemplo, puede considerarse como una visión poética de la filosofía de Santo Tomás, un descubrimiento de cuanto de bello, humano y esperanzador se escondía bajo el sistematismo estricto de la Summa Theológica.\nEtiquetas: Aristóteles, Ciencia, Cristianismo, Dante Alighieri, Edad Media, Edad Moderna, Filosofía, Historia del Pensamiento Moderno, Martín Lutero, Platón, Rafael Gambra Ciudad, Renacimiento, Santo Tomás de Aquino\nMaterial de Lectura Complementaria para la Primera Clase Magistral del Curso sobre Historia del Pensamiento Moderno.\nEl criticismo, que se inicia con Escoto, y la lucha de escuelas, resquebrajaron la fe y el espíritu constructivo que habían animado a las grandes síntesis teológico-filosóficas de los siglos XII y XIII, y van a determinar, en el siglo XIV, un ambiente crítico y escéptico que constituirá la decadencia y disolución de la Escolástica.\nEtiquetas: Agnosticismo, Aristóteles, Ciencia, Dios, Duns Escoto, Filosofía, Guillermo de Ockham, Historia del Pensamiento Moderno, Metafísica, Nominalismo, Rafael Gambra Ciudad, Santo Tomás de Aquino, Teología\nHistoria del Pensamiento Moderno: Inscripción 2009\nEl Centro de Humanidades Josef Pieper informa que durante la semana próxima se realizarán las inscripciones corespondientes al Curso sobre "Historia del Pensamiento Moderno" - 2009, cuya clase inaugural será el día sábado 18 de Abril a partir de las 10 hs. en el CEDIER (Centro Diocesano de Estudio y Reflexión) del Obispado de Mar del Plata.\nEn esta oportunidad, abrirá el ciclo el Padre Gabriel Delgado, actual Rector del Seminario de La Plata, con el tema: "Guillermo de Ockham y su influjo en el pensamiento filosófico moderno".\nLos interesados pueden inscribirse en el Pasaje Catedral 1750 – 2º Piso (al lado de la Catedral de MdP), desde el Lunes 13 al Viernes 17 de Abril, en el horario de 17.30 a 21.30 hs, o dirigirse directamente a la Clase Inaugural del sábado, 30 minutos antes del inicio.\nEtiquetas: CEDIER, Cursos - Características, Edad Contemporánea, Edad Moderna, Filosofía, Guillermo de Ockham, Historia del Pensamiento Moderno, Nominalismo, P. Gabriel Delgado\nMaterial de Lectura para la Primera Clase Magistral del Curso de Historia del Pensamiento Moderno.\nNacido hacia 1285 en el condado de Surrey, Guillermo estudió artes liberales (antes de 1309) y la teología (1309-1315) en Oxford. Bachiller bíblico en 1315, bachiller sentenciario en 1317, enseñó hasta 1324 sin llegar al magisterio, razón por la cual se lo conoce con el nombre de Venerabilis Inceptor. Denunciado en Avignon, en 1323, por sus enseñanzas, es citado a la corte papal en 1324. El proceso se arrastró lentamente sin llegar a una condenación. A fin de mayo de 1328, habiendo tomado partido por los espirituales contra Juan XXII, Ockham huyó de Avignon y encontró refugio en la corte de Luis de Baviera, primero en Pisa, después en Munich (1329), donde se comprometió a fondo en el conflicto político-religioso entre el Emperador y el Papa. Excomulgado desde junio de 1328, trató de reconciliarse con la Iglesia y con su orden después de la muerte de Luis de Baviera (1347), pero murió en 1349 y se ignora si había obtenido su perdón.\nLos escritos filosóficos de Ockham comportan la Expositio aurea, la Summa logicæ, la Expositio super libros Physicorum y las Quæstiones super libros Physicorum, las Summulæ in libros Physicorum y, por último, diversos opúsculos. Entre los escritos teológicos, muchos tienen una importancia considerable para la filosofía: la Ordinatio o comentario sobre el primer libro de las Sentencias, sobre todo el prólogo de ese comentario, donde el autor desarrolla largamente su teoría del conocimiento; los siete Quodlibeta, el Tractatus de prædestinatione.\nLa sensación es una forma intuitiva de conocimiento, pues alcanza al existente. En cuanto al conocimiento intelectual, que prolonga la sensación, puede ser intuitivo o bien abstractivo. El pensamiento intuitivo es aquel que capta la existencia (o la no existencia) de las realidades individuales, datos de la experiencia sensorial o de la experiencia interna; es el conocimiento más perfecto, único que es plenamente objetivo y evidente; empero Dios podría, por una intervención sobrenatural, en virtud de su potencia absoluta, causar en nosotros una intuición en la ausencia de su objeto. El conocimiento abstractivo es, en un primer sentido de la expresión, el que descuida la existencia de su objeto para no detenerse sino en su contenido; en un segundo sentido, es el conocimiento de un objeto de pensamiento abstraído de muchos individuos o universal.\nEtiquetas: Ciencia, Conocimiento, Ética, Fernand van Steenberghen, Filosofía, Física, Guillermo de Ockham, Historia del Pensamiento Moderno, Metafísica, Nominalismo, Psicología / Psiquiatría


UN MENOR IMPLICADO EN VARIOS DELITOS FUE DETENIDO EN PERSECUCIÓN POLICIAL – SALTO INFORMA\n22 julio, 2018 Administrador\t0 comentarios\tdetenido, Persecusion, policia\nSobre el mediodía de este viernes se produjo una persecución policial con un sospechoso de varios delitos que fuera detenido. En la oportunidad dos sujetos se dirigían en una moto con patente doblada la que se comprobó había sido robada días atrás. Los dos implicados eran intensamente buscados por la Policía por hurtos en comercios, donde estaban registrados en las cámaras de seguridad.\nSE TIRARON DE LA MOTO\nLa persecución policial se dio hasta avenida Harriague y Zelmar Michelini, donde se tiraron de la moto. Uno de los sospechosos fue detenido en el momento, es menor e hijo de un recluso implicado en la rotura de vidrieras en comercios. El otro sospechoso huyó corriendo hacia barrio El triángulo, donde se tiró a las aguas del arroyo Ceibal y a pesar la búsqueda no pudo ser atrapado.\nEl detenido quedó a disposición Fiscal y declararía mañana. Podría estar implicado además en otros hurtos y daños en varios locales.\n← QUEDÓ EN EL TECHO DEL AUTO\nCONDUCTOR DEL TAXI NO PODRÁ CONDUCIR POR UN AÑO →\nMOTONETISTA LESIONADO EN ACCIDENTE\nRAPIÑAN 24 HORAS\n15 enero, 2022 Administrador\t0


Arquitecto/Aparejador/Ingeniero - Agente comercial línea empresas - Zigurat E-learning - Barcelona, Spain (15/10/14) | Domestika\nArquitecto/Aparejador/Ingeniero - Agente comercial línea empresas\nJob offer published 15.10.2014 at 10:57\nPuesto: Agente comercial línea empresas\nDepartamento: Departamento comercial\nResponsable suyo: Responsable del Departamento Comercial\nEmpleados al cargo: 0\nSalario: 1000 + Comisiones (250-750) euros/mes\nContrato: Inicialmente 3 meses, después 9 y posteriormente indefinido\nNombre de la empresa: Zigurat Formación Técnica\nZigurat es una empresa de Formación E-learning para Arquitectura e Ingeniería.\nZigurat es una empresa de tamaño medio que actualmente se encuentra en fase de expansión a nuevos mercados y líneas de negocio. Por esta expansión, se requieren nuevos miembros para el departamento comercial.\nEl departamento comercial en su línea para empresas basa su actividad en la búsqueda de ingenierías y grandes empresas que tengan interés en nuestros productos. Para ello cuenta con una extensa base de datos de anteriores clientes desde donde comenzar la búsqueda.\nEl comercial para empresas contará con 2 semanas de formación y entrenamiento una vez firmado su primer contrato.\nContamos con numerosos cursos y postgrados de construcción enfocados principalmente a edificación.\n- Preferiblemente se desean conocimientos técnicos de construcción (estructuras, instalaciones y/o BIM). Es decir, se valorarán los estudios de arquitectura, arquitectura técnica o ingeniería y los conocimientos en herramientas de diseño y cálculo.\n- Se valorará notablemente la experiencia en departamentos comerciales independientemente del sector en el que haya trabajado. Preferiblemente se valorará la experiencia en un puesto de las mismas características.\n- Se valorará notablemente toda experiencia adquirida frente al cliente, tanto vía telefónica como presencial.\n- Deberá contar con disponibilidad para eventualmente realizar viajes y visitar clientes por al menos dos días.\n- El comercial deberá residir preferentemente en la provincia de Barcelona.\n- Será indispensable hablar y escribir perfectamente en castellano.\n- Será indispensable contar con buenas dotes comunicativas.\n- Será imprescindible contar con buenas dotes comerciales.\n- Manejo informático a nivel administrador - (Indispensable).\n- Usuario avanzado de Microsoft Office (Excel, Word y Power Point) - (Indispensable).\n1000€ + Comisiones (250-750) € / mes\nSocial and Digital Media Assistant - Prácticas


RESEÑA Y SORTEO "QUIJOTE" | Literatura Infantil Respetuosa\nRESEÑA Y SORTEO "QUIJOTE"\nQuerid@s lector@s respetuos@s, empezamos con la última semana de reseñas en el blog, antes de mis vacaciones bloggeras. Pero vamos a despedirnos con gusto con un súpersorteo que verá bien 3 ganadores de un precioso libro que nos permite acercar l@s más peques a un clásico de la literatura española y mundial, El Quijote. La editorial Diego Pun ha tenido la brillante idea de publicar una versión no simplemente reducida o adaptada, sino una versión en álbum ilustrado que consigue transmitirnos no solo a través del texto simplificado las hazañas del caballero de la triste figura, sino también a través de unas ilustraciones muy atractivas que no dejarán indiferente a l@s peques.\nPero antes de la reseña va una premisa sobre esta obra literaria y la infancia.\nNuestra Mirella ha nacido en Alcalá de Henares, ciudad natal del mismísimo Miguel de Cervantes, ya que la familia de Daniel, mi chico, es de allí y todos los años vamos de visita a ver a la familia. Así que desde que Mirella era muy pequeñina ha tenido la oportunidad de conocer de cerca muchos detalles de la obra cervantina y de la vida de si autor: hemos visitado la casa natal de Cervantes una cantidad incontable de veces y nos hemos sacado fotos con las estatuas de Sancho y Quijote en cada época del año.\nPor eso os será fácil entender que en casa tenemos tod@s especial cariño hacia El Quijote del que tenemos unas cuantas versiones que seguimos llevando con nosotros, pese a las varias mudanzas.\nPero sin duda la más apreciada por ambas peques, con mucha probabilidad por su formato, es precisamente esta. A veces me han escrito preguntándome que tal veo el leerle el Quijote a l@s niñ@s, si es positivo o no, ya que es una historia destinada al público adulto, muy compleja, de la que no pueden entender el mensaje. Mi respuesta es: si el libro que ofrecemos a nuestr@s niñ@s es de buena calidad, es bueno para nuestr@s hij@s. La edad recomendada es siempre relativa y a veces me encuentro a leer libros que se recomiendan a partir de 6 años con Serena que recién cumplió 4 y me sorprendo cuando veo como tan pequeña es capaz de entender conceptos que pueden costar a niñ@s mayores que ella. Conclusión: miremos los contenidos que ofrecemos, miremos los mensajes que dirigimos a nuestr@s peques, miremos sus intereses y sus capacidades, y no les infravaloremos en su capacidad de entendimiento. Otra cosa es lo que harán con los mensajes que reciban, en qué circunstancias los aplicarán, o si simplemente se quedarán allí dormid@s en su conciencia hasta que un día necesiten ir a buscar ese mensaje que de una manera u otra ha permanecido en su yo.\nEl Quijote es una obra literaria infinita, que nos ofrece la oportunidad de reflexionar sobre el ser humano, su estar en el mundo, la convivencia social, la erudición y el saber popular, la política y la confianza en el mundo como lugar en el que cumplir nuestros sueños.\nEs por eso que acercar a nuestr@s hij@s a esta obra es sin duda una responsabilidad cultural que nos pertenece. Y con este precioso álbum ilustrado "Quijote" despertaremos sin duda el interés de nuest@s niñ@s frente al personaje tan peculiar al que dio vida, hace ya más de 500 años, la pluma de Miguel de Cervantes Saavedra.\nAutores: Ernesto Rodríguez Abad, Benigno León Felipe, Luis San Vicente\nQuijote es un caballero nacido en un libro. Un caballero que cree en los sueños y que hace de todo para perseguirlos. Encontrará un escudero que querrá acompañarle pero que siempre intentará hacerle volver a la tierra y bajar de las nubes de su fantasía donde habita. La historia se cierra con la muerte del caballero. Pero las palabras de Sancho nos reconfortan: "Señor, un caballero no muere nunca", siempre vive en la fantasía y en la literatura.\nEsta versión en álbum ilustrado se inspira en la obra de "Don quijote de La Mancha", y pretende no solo acercar l@s pequeñ@s a esta obra, sino sobre todo difundir lgunos de los mensajes que esta novela ejemplar quiso transmitir. El primero es la importancia de la literatura: en un libro, se dice al principio, nace esta historia, haciéndonos ver las increíbles aventuras que podemos leer y vivir entre las páginas de un libro. Sin duda no hay mejor recomendación que esta para animar la lectura en nuestr@s pequeñ@s lector@s!\nEl personaje que nace además en este libro es un personaje que lee, que ama la literatura así como las historias de los caballeros andantes, y eso quiere ser: caballero que cumple hazañas para dedicarlas a su amada, Dulcinea. En la brevedad de este álbum ilustrado conseguimos encontrar otro de los importantes mensaje que nos lanzó Cervantes al escribir su obra original: las figuras del caballero y de su hermosa princesa vienen desmontadas. El caballero porque no consigue cumplir ninguna hazaña memorable, solo pillar palizas por tener demasiada imaginación, y la princesa Dulcinea porque se revela ser bien lejana de la nobleza como bien demuestra su nombre: Alonsa.\nEsta actitud desmitificadora de la tradición caballeresca y cortés va en línea con todos los libros que tienen como protagonistas princesas atípicas, que rompen con los estereotipos y de los que os he hablado aquí.\nPero el mensaje que prima, más allá de todos es la importancia de creer en nuestros sueños, por muy disparatados que parezcan al resto del mundo. Seguir persiguiendo nuestra meta, salirnos de los esquemas, hacer lo que queremos fuera de cualquier lógica social, sin dañar a nadie, solo queriendo ser la mejor versión de nosotr@s mism@s, la más fiel a nuestro verdadero ser. En el álbum vemos como esta idea no solo nos viene transmitida con texto e imágenes, sino también haciéndonos girara el mismo libro en posición vertical, sugiriéndonos también a través del movimiento esta subversión, este atreverse a ser diferente.\nUn elogio a la imaginación, a la fantasía, a la libertad que encontramos en la literatura y que tenemos que buscar en la vida real, siendo todo lo Quijote que podamos, pero manteniendo los pies en la tierra como nos sugiere el personaje de Sancho, que finalmente afirma: "un caballero no muere nunca" porque sus proezas quedan para siempre en las páginas de los libros que se encargan de contarlas.\nColoridas y muy atractivas pese al uso de una gama cromática limitada que rueda alrededor de tres colores: el blanco, el rojo y el negro. El movimiento que consiguen transmitir las imágenes es increíble y es sin duda uno de los pregios de esta increíble edición.\nEstupendo para introducir el personaje de El Quijote a l@s más pequeñ@s. Para hablar de la importancia de nuestros sueños, de las aventuras que podamos llegar a vivir en la vida real como en la que encontramos en los libros.\nMuy recomendable para los centros escolares, como libro que no solo prepara a la lectura de la obra de Cervantes, sino también como libro que fomenta la lectura.\nLógicamente un libro tan bello no podía no entrar a formar parte de nuestra librería online, La Cuentería Respetuosa. Si le dais clic aquí os llevo.\nPero ademas de tenerlo disponible en nuestra librería, os invito a apuntaros a su sorteo y os recuerdo que tres de los que se apunten podrán ganar un ejemplar de esta maravilla!\nTenéis tiempo para apuntaros al sorteo hasta el jueves 28 de julio.\nEl próximo viernes 29 de julio anunciaré la ganadora o el ganador aquí en el blog.\nPublicado por laura en lunes, julio 25, 2016\nEtiquetas: a partir de 5 años, amor, aventura, clásicos, confianza en uno mismo, creer en los sueños, imaginación, sorteo\nPaqui Haro 25 de julio de 2016, 9:57\nGracias por el sorteo y la gran reseña. Me ha encantado las ilustraciones del libro.\nPaola 25 de julio de 2016, 10:13\n👏Genial👏 me apunto!\nPaola 25 de julio de 2016, 10:14\nSilviac 25 de julio de 2016, 12:38\nGracias chicas sois geniales. Silvia Carretero en FB\nCharlotte 25 de julio de 2016, 13:14\nGracias Laura, me encanta!!\nUnknown 25 de julio de 2016, 21:29\nUnknown 27 de julio de 2016, 15:26\nGenial. Fb Maria sanchez


Publicada el 03/11/2016 por CasaDelLibro en Ediciones Tagus, Novedades\t. 1576 lecturas\nPublicada el 02/11/2016 por CasaDelLibro en Eventos\t. 989 lecturas\nPublicada el 28/10/2016 por CasaDelLibro en Autores\t. 1059 lecturas\nPublicada el 27/10/2016 por CasaDelLibro en Autores\t. 1213 lecturas\nPublicada el 26/10/2016 por CasaDelLibro en Autores\t. 900 lecturas\nPublicada el 25/10/2016 por Carmela Diaz en Ediciones Tagus\t. 1024 lecturas\nPublicada el 24/10/2016 por CasaDelLibro en Ediciones Tagus, Novedades Tagus\t. 1006 lecturas\nPublicada el 17/10/2016 por CasaDelLibro en Novedades\t. 1009 lecturas\nPublicada el 11/10/2016 por CasaDelLibro en Novedades\t. 1281 lecturas\nPublicada el 10/10/2016 por CasaDelLibro en Novedades\t. 1035 lecturas\nPublicada el 26/09/2016 por CasaDelLibro en Autores Tagus, Novedades\t. 1129 lecturas\nPublicada el 21/09/2016 por CasaDelLibro en Eventos\t. 1608 lecturas\nPublicada el 21/09/2016 por CasaDelLibro en Ediciones Tagus\t. 1029 lecturas\nCuando en 2009 terminé la que podía denominarse oficialmente mi primera novela, escuché esa vocecilla que me apremiaba a dar el paso: <<Y ahora, ¿por qué no la envías a alguna editorial y pruebas suerte? El ‘NO’ ya lo tienes>>. A través de internet, recopilé una lista interminable de editoriales que afirmaban apostar por los nuevos autores, por los desconocidos, por aquellos que tratan de abrirse paso en el mundo de la literatura. Y envié el manuscrito a todas ellas, sin reservas; incluida a alguna que sólo aceptaba la novela en formato físico (una novela de más de 700 páginas, que tocó imprimir para nada, todo sea dicho). Un\nPublicada el 15/09/2016 por CasaDelLibro en Novedades\t. 3232 lecturas\nPublicada el 12/09/2016 por CasaDelLibro en Autopublicación, Autores Tagus\t. 1020 lecturas\nLe hemos dado la bienvenida al nuevo curso y con él llegan las novedades. La primera de ella es que ahora si tienes tu libro en Autopublicación Tagus, puedes participar en la promoción Tagus Today, ebooks con descuentos increíbles (hasta un 80%) durante 24 horas. ¿Qué beneficios tiene? Al ser un precio muy económico engancha a muchos lectores. Tu libro gana gran visibilidad en boletines, web y redes sociales de Casa del Libro. ¿Te gustaría ser el próximo Tagus Today? Lee lo requisitos Mándanos una propuesta (MÁX 1 folio) a autopublicaciontagus@casadellibro.com con la siguiente información: Título Autor Género Enlace de venta PVP original PVP con descuento (mínimo descuento del 70%)\nPublicada el 29/08/2016 por CasaDelLibro en Novedades\t. 1564 lecturas\nPublicada el 19/08/2016 por Gabriela en Autores, Libros\t. 1140 lecturas\nPublicada el 12/08/2016 por Gabriela en eBooks, México, Recomendaciones\t. 1178 lecturas\nDe clásicos a novelas contemporáneas, estos libros nos ayudan a entender lo que pasa en el mundo, desde el punto de vista de escritores que han vivido épocas distintas de los últimos quinientos años. Estos libros son recomendables durante la adolescencia y juventud pues ayudan, entre otras cosas, a la formación de valores. A continuación una muestra de los libros que todo joven debería leer. Para encontrar la lista completa da clic aquí. 1.- Fahrenheit 451: la temperatura a la que el papel se enciende y arde. Guy Montag es un bombero y su trabajo es quemar libros, que están prohibidos porque son causa de sufrimiento. Los libros son satanizados\nEtiquetas: clásicos, literatura juvenil, novela juvenil\t.\nPublicada el 26/07/2016 por CasaDelLibro en Novedades\t. 1399 lecturas\nPublicada el 21/07/2016 por CasaDelLibro en Autores Tagus\t. 966 lecturas\nPublicada el 20/07/2016 por CasaDelLibro en Autopublicación\t. 972 lecturas\nAdaptación de la obra culmen de Karl Marx al actual contexto socioeconómico. Una obra crítica y sin dobleces que con seguridad agitará la conciencia de más de un lector. Actualización de la obra de Karl Marx a los tiempos actuales, tomando como base su obra de forma literal, redefiniendo la burguesía y el proletariado tras los cambios acaecidos y adaptando sus propuestas a los tiempos que corren, todo ello con un resultado absolutamente sorprendente y aún más revolucionario que el manifiesto original. El Manifiesto comunista renovado es una obra breve pero cargada de contenido, que denuncia sin fisuras el hecho de que quienes para el autor son los nuevos burgueses,\nPublicada el 19/07/2016 por CasaDelLibro en Autopublicación\t. 1320 lecturas\nPublicada el 18/07/2016 por CasaDelLibro en Novedades\t. 1097 lecturas\nPublicada el 11/07/2016 por CasaDelLibro en Novedades\t. 1200 lecturas\nPublicada el 06/07/2016 por CasaDelLibro en Novedades\t. 1021 lecturas\nPublicada el 04/07/2016 por CasaDelLibro en Autopublicación, Autores Tagus\t. 1160 lecturas\nPublicada el 28/06/2016 por CasaDelLibro en Novedades\t. 1231 lecturas\nPublicada el 27/06/2016 por CasaDelLibro en Autopublicación\t. 1306 lecturas\nPublicada el 23/06/2016 por El Mundo de Zyro en Concursos, El Mundo de Zyro\t. 1249 lecturas\nPublicada el 23/06/2016 por CasaDelLibro en Novedades\t. 1039 lecturas


Nuevo parte médico sobre la salud de Sergio Denis - RADIO INFINITA 100.3RADIO INFINITA 100.3\nCrece la guerra entre los Jaitt y Luis Ventura »\n« Los Rolling Stones regresan a los escenarios\n«Se mantiene estable»\nGustavo Barbalace, director de la Clínica Alcla, emitió un comunicado para informar sobre la salud del artista, quien se cayó de un escenario en Tucumán el pasado 11 de marzo. Leé más, en la nota.\nTras ser trasladado al mismo nosocomio donde estuvo Gustavo Cerati, el director de la Clínica Alcla, Gustavo Barbalace, emitió un comunicado para informar sobre la salud de Sergio Denis, quien se cayó del escenario del teatro Mercedes Sosa en Tucumán el pasado 11 de marzo.\n«Su estado clínico se mantiene estable, compensado hemodinámicamente, sin intercurrencias agudas y con respiración espontánea. Su condición neurológica no presenta cambios significativos», expresa el escrito.\nY agrega: «Continúa asistido con el esquema de cuidados y tratamientos interdisciplinario según corresponde a su estado de salud actual».