GEST AUD OBS 6 by capacitacionacis - issuu\nGestión y Auditoría Módulo VI\nINDICE RESPONSABILIDAD MEDICO LEGAL .............................................................. 2 INTRODUCCIÓN ............................................................................................... 2 RESPONSABILIDAD PROFESIONAL. .............................................................. 4 RESPONSABILIDAD JURÍDICA. ....................................................................... 4 EJERCICIO DE LA MEDICINA .......................................................................... 4 RESPONSABILIDAD MÉDICA........................................................................... 6 TIPOS DE RESPONSABILIDAD MÉDICA. ........................................................ 7 CULPA MÉDICA. ............................................................................................... 8 FORMAS DE CULPA MÉDICA .......................................................................... 9 NOBSERVANCIA DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS ................................. 12 CAUSALIDAD. ................................................................................................. 13 MARCO LEGAL ............................................................................................... 14 Algunas consideraciones .............................................................................. 27 Causas mas frecuentes de reclamo en obstetricia ......................................... 28\nRESPONSABILIDAD MEDICO LEGAL INTRODUCCIÓN Para desarrollar con un alto rigor, los diversos aspectos de la Responsabilidad Médico Legal, se hace necesario ingresar antes a entender la responsabilidad civil; también denominada por un sector de la doctrina iusprivatista como derecho de daños, constituye uno de los pilares fundamentales del Derecho Civil Patrimonial. Asimismo, el daño y la culpa. De acuerdo con sus postulados, todo daño injusto, ya sea patrimonial o extrapatrimonial, debe ser reparado. En el derecho moderno, la principal función de la responsabilidad civil es reparar los daños; así, mediante las reglas de la responsabilidad civil se busca reparar el daño causado a la víctima, imponiendo a su autor la obligación de pagar una indemnización, la misma que debe ser integral a fin de colocar a la víctima en la misma situación que se encontraba antes de producirse el daño. Desde sus orígenes, la responsabilidad civil ha sufrido más de una transformación. Originalmente el factor de atribución de responsabilidad se encontraba fundada en la idea de culpa, por ello se decía que “sin culpa no había responsabilidad”; sin embargo, con la industrialización de la sociedad y el surgimiento de las nuevas tecnologías aparecieron nuevos daños que debían ser indemnizados. Frente a este escenario, resulta complicado, por no decir imposible, atribuir, por ejemplo, responsabilidad al conductor diligente de un vehículo que sin culpa atropella a un peatón. En estos y otros casos similares, la responsabilidad civil fundada sobre la noción de culpa, resulta insuficiente para reparar e indemnizar los daños que se causan en la sociedad, pues resulta difícil o hasta imposible probar la culpa del autor. Por consiguiente, la doctrina amplió el fundamento de la responsabilidad civil recurriendo a la categoría del riesgo creado. En la actualidad, casi todas las legislaciones han incorporado como factores de atribución de la responsabilidad civil a la culpa (sistema subjetivo) y al riesgo creado (sistema objetivo). Con la responsabilidad civil se persigue reparar los daños y perjuicios que se hayan causado con nuestro actuar antijurídico. El incumplimiento o el cumplimiento defectuoso de un contrato o infringir los principios generales, como el de no dañar, acarrea el pago de daños y perjuicios. Asumimos este criterio reconociendo que existen otros muy ilustrados, que afirman que se trata de dos vínculos obligacionales diferentes: contractual (inejecución de obligaciones) para exigir que se cumpla o se MODULO VI\nGestión y Auditoria en Servicios Obstétricos deje sin efecto una obligación preexistente; y, extracontractual (fuente de las obligaciones) por un incumplimiento que ha generado daños, criterio que es refutado, en el sentido de que la culpa es una noción unívoca y quien realiza una conducta reprochable o cause un daño contractual o extracontractual debe indemnizarlo. De lo dicho desprendemos que la finalidad de la responsabilidad civil es la misma para sus dos esferas. Los cuatro elementos indispensables para la existencia de la responsabilidad civil son: la antijuridicidad, el daño, el nexo causal y el factor de atribución; y deben estar presentes tanto en la responsabilidad contractual como en la extracontractual, si bien con sus peculiaridades, que son más formales que de fondo, es decir, no modifican la esencia de los elementos indispensables a que hacemos referencia. La responsabilidad contractual nace a partir del hecho antijurídico que origina el incumplimiento o cumplimiento defectuoso o inadecuado de un contrato previo legalmente válido, convención en la que debe estar siempre presente la buena fe de las partes y que si se lesiona se afecta los legítimos y expectaticios intereses de la otra parte. Algunos tratadistas lo consideran como inejecución de la obligación. En la responsabilidad extracontractual el agravio nace por la acción u omisión directa o indirecta del responsable del daño quien con su actuar ha contrariado una ley específica o una norma genérica, por ejemplo: la de no causar daño a otro; por tanto, estos actos generan obligación de resarcirlos. El daño es el detrimento, perjuicio o menoscabo causado por culpa de otro en el patrimonio o la persona. En Derecho civil, la palabra "daño" significa el detrimento, perjuicio o menoscabo que una persona sufre a consecuencia de la acción u omisión de otra, y que afecta a sus bienes, derechos o intereses. La rama del Derecho civil que se ocupa de los daños es el llamado Derecho de la responsabilidad civil o Derecho de daños. El daño puede ser causado por dolo o culpa, o bien puede deberse a caso fortuito o fuerza mayor. En el caso de daño doloso, el autor del daño actúa de forma intencional o maliciosa. En el caso de daño causado culposamente, la conducta es negligente, descuidada o imprevisora, y no presta la atención que debiera según el cánon o estándar de diligencia aplicable (generalmente, el del "buen padre de MODULO VI\nGestión y Auditoria en Servicios Obstétricos familia"). En principio, el daño doloso obliga al autor del daño a resarcirlo. Además, suele acarrear una sanción penal, si también constituye un ilícito penado por la ley. En cambio, el acto ilícito meramente civil suele provocar tan sólo el nacimiento del deber de reparar o indemnizar el daño. Nadie responde de los daños causados de modo fortuito, en los cuales se dice que la víctima debe asumir con su daño. La responsabilidad por daños exige como regla general que exista un nexo causal entre la conducta del autor y el daño. La culpa es el término jurídico que, según Francesco Carrara, al igual que la negligencia, supone la "voluntaria omisión de diligencia en calcular las consecuencias posibles y previsibles del propio hecho". A esta teoría se le han formulado diversas críticas, lo que no implica que no se reconozca que el concepto de previsibilidad desempeña un papel de importancia en la culpa, sino tan solo que ese elemento no puede considerarse como suficiente para servirle de fundamento, dado que en otras razones, aun siendo previsible el resultado, puede no darse la culpa, si el sujeto ha actuado con la debida diligencia y prudencia. RESPONSABILIDAD PROFESIONAL. Cuando el profesional por dolo, imprudencia, negligencia, etc. ocasiona un daño en la persona que ha requerido sus servicios. La Responsabilidad del Médico se inicia con el Juramento (de la Declaración de Ginebra, 1948) de un buen desempeño de la profesión y desde la inscripción en el Colegio Profesional y en relación con el cliente (paciente) que es de naturaleza contractual; existiendo deberes comunes para la mayoría de profesiones, como son: Deber de Lealtad, Secreto Profesional e Indemnización del daño que hubiera ocasionado. La responsabilidad médica es una variedad de la responsabilidad profesional. RESPONSABILIDAD JURÍDICA. Es la obligación de las personas imputables de dar cuenta ante la justicia de los actos realizados contrarios a la ley y sufrir las consecuencias legales. EJERCICIO DE LA MEDICINA Durante el ejercicio de la Medicina, hay momentos en donde el Médico debe tomar decisiones trascendentales, en especial en las situaciones de vida o muerte de un paciente; en éstas circunstancias el médico no\nGestión y Auditoria en Servicios Obstétricos se detiene a preguntarse si lo que se propone realizar pueda entrañar consecuencias legales, puesto que al hacerlo podría convertirse en un letal freno, que en última circunstancia sólo perjudicaría al paciente. Sin embargo, el médico puede cometer errores, los mismos que no serán reprochables –ética y legalmente-, si ha tratado al paciente con los medios adecuados, con los conocimientos actuales y siguiendo las normas que su deber le imponen. Aquí podría surgir una duda: ¿Ha extremado realmente los medios adecuados?, ¿Una sospecha puede justificar una denuncia judicial? Uno de los derechos inherentes al ser humano es el Derecho a la Salud, que con mucha frecuencia se lo confunde con un Derecho a la Curación, pues el paciente cree que el derecho al Tratamiento debe involucrar necesariamente un resultado positivo. En las actuales circunstancias y ante la proliferación de denuncias por MALPRAXIS ó NEGLIGENCIA, es necesaria una adecuada profilaxis para prevenir un gran número de estas acciones y evitar la tendencia creciente, que le quitará al médico toda voluntad de asumir responsabilidades, impulsándolo a pasarle la "carga" a otro, "para evitar o para salvar la responsabilidad"; pues si las cosas continúan así se contribuirá a desarrollar una "Psicosis de Miedo" y una tendencia a mezclar riesgos legales con riesgos legítimos. ¿Quién puede negar que existan errores que parecen criminales únicamente a los ojos de quien nunca han estado en situación de cometerlos y que por lo tanto no pueden entenderlos? Esto no implica eludir la responsabilidad sino por el contrario, afirmar que el ejercicio de la medicina significa un riesgo, pero un riesgo que tiene doble presupuesto de sustentación: ético y científico, que protegerán al médico de reclamos temerarios. La protección jurídica de la salud y el respeto a la dignidad humana son las coordenadas básicas que regulan las cuestiones comprendidas dentro de la Responsabilidad Médica. La Organización Mundial de la Salud define la Salud como "un estado de completo bienestar físico, mental y social" y no solamente como la ausencia de enfermedad o de invalidez. El bienestar implica la adaptación integral del medio físico, biológico y social en que el individuo vive y realiza sus actividades. Ambos, Salud y Bienestar deben gozar de la Protección del Estado y del Derecho Peruano.\nGestión y Auditoria en Servicios Obstétricos La Salud es un bien jurídico protegido por el Estado y por el Derecho Peruano en un doble aspecto: a.- Como un bien jurídicamente tutelado: En el sentido de que todo daño que se produzca en la salud del individuo será sancionado desde el campo del Derecho Penal y reparado o indemnizado en el plano Civil. b.- Como valor: Frente al cual el Estado debe organizar y/o fiscalizar un sistema de prevención, tratamiento y rehabilitación, en los supuestos que la salud se altere por factores personales, socios ambientales, laborales, etcétera. La PRAXIS MÉDICA, se fundamenta sobre el conocimiento de las ciencias médicas. El primer aspecto surge de la relación médico – paciente y el segundo se inicia con la Universidad a los que se agrega el Post Grado, labor del Colegio Médico del Perú y de la Sociedad Médica respectiva. Cuando se violen las normas del adecuado ejercicio profesional queda configurada la MALPRAXIS, la cual se define como la "omisión por parte del Médico, de prestar apropiadamente los servicios a que está obligado en su relación profesional con su paciente, omisión que da como resultado cierto perjuicio a éste", o también "cuando el médico a través de un acto propio de su actividad, y en relación causal y con culpa produce un daño determinado en la salud de un individuo"; es decir consta de dos partes: • •\nEl médico deja de cumplir con su deber. Causa un perjuicio definido al paciente.\nPor tanto, el no ceñirse a las normas establecidas (originando un perjuicio) hace al médico responsable de su conducta y de los daños que ocasiona. RESPONSABILIDAD MÉDICA. Es la obligación de los médicos, de dar cuenta ante la sociedad por los actos realizados en la práctica profesional, cuya naturaleza y resultados sean contrarios a sus deberes, por incumplimiento de los medios y/o cuidados adecuados en la asistencia del paciente; pudiendo adquirir a veces, relevancia jurídica. MEDIOS: Defectuoso examen del paciente. Errores groseros de diagnóstico y tratamiento.\nGestión y Auditoria en Servicios Obstétricos Daños causados por uso indebido (o en mal estado) de objetos (aparatos e instrumental) y medicamentos. Omisión de pautas esenciales para el diagnóstico de una enfermedad. Falta de control hacia los auxiliares del médico y los daños que los mismos puedan culposamente ocasionar. TIPOS DE RESPONSABILIDAD MÉDICA. De acuerdo al fuero: Responsabilidad Civil: Deriva de la obligación económicamente los daños ocasionados a la víctima.\nResponsabilidad penal: Surge del interés del Estado y de los particulares, interesados en sostener la armonía jurídica y el orden público; por lo que las sanciones (penas) son las que impone el Código penal (prisión, reclusión, multa, inhabilitación). De acuerdo a la Técnica Jurídica: Responsabilidad Objetiva: Es la que surge del resultado dañoso, no esperado, que el accionar del médico puede provocar, independientemente de la culpa que le cabe. Responsabilidad Subjetiva: Es la que surge de la subjetividad del médico, puesta al servicio de una determinada acción penada por Ley, (por ejemplo abortos, certificados falsos, violación del secreto profesional). Responsabilidad Contractual: Es la que surge de un contrato, que no necesariamente debe ser escrito (puede ser tácito o consensual), cuyo incumplimiento puede dar lugar a la acción legal. Responsabilidad Extracontractual: Es la que no surge de contrato previo. Se le conoce como Aquiliana (Lex Aquilia). Su aplicación en el campo médico es excepcional (por ejemplo asistencia médica inconsulta por estado de inconsciencia o desmayo, alienación mental, accidente, shock). En otras palabras: La Responsabilidad Médica significa la obligación que tiene el médico de reparar y satisfacer las consecuencias de sus actos, omisiones y errores voluntarios o involuntarios, dentro de ciertos límites y cometidos en el ejercicio de su profesión. Es decir, el médico que en el curso del tratamiento ocasiona por culpa un perjuicio al paciente, debe repararlo y tal responsabilidad tiene su presupuesto en los principios generales de la Responsabilidad; según los cuales todo hecho o acto realizado con discernimiento (capacidad), intención (voluntad) y libertad\nGestión y Auditoria en Servicios Obstétricos genera obligaciones para su autor en la medida en que se provoque un daño a otra persona. CULPA MÉDICA. Es una infracción a una obligación preexistente fijada por Ley o por el contrato. Delimitación.Dolo: Hay intención deliberada, es decir, cuando la previsión del resultado como seguro, no detiene al autor. Por ejemplo: Aborto, Certificado falso. La Responsabilidad es plena. Culpa: Falta necesariamente la intención de dañar, pero hay una negligencia, desidia, impericia, falta de precaución o de diligencia, descuido o imprudencia, que produce perjuicio a otro o que frustra el incumplimiento de una obligación, y debe ser imputada a quien la causa. Caso Fortuito: Los hechos son extraños al hombre, ocurren por azar, es decir, es una consecuencia extraordinaria o excepcional de la acción. El médico no ha previsto el resultado porque éste no era previsible, por lo tanto no puede serle imputado. "El no haber previsto la consecuencia dañina separa a la culpa del dolo, el no haberla podido prever separa el caso fortuito de la culpa". Tipos.Culpa Inconsciente: Es la falta de previsión de un resultado típicamente antijurídico, que pudo y debió haberse previsto al actuar (ha obrado con negligencia o imprudencia pero no imaginándose el resultado delictuoso de su acción). Culpa Consciente: Es la previsión de un resultado típicamente antijurídico pero que se confía evitar, obrando en consecuencia (es decir, prevee el resultado de su acto pero confía en que no ha de producirse; la esperanza de que el hecho no ocurrirá, la diferencia del DOLO). Culpa Profesional: Es cuando se han contravenido las reglas propias de una actividad, o sea hubo falta de idoneidad, imprudencia o negligencia. Culpa Médica: Es una especie de culpa profesional.\nGestión y Auditoria en Servicios Obstétricos FORMAS DE CULPA MÉDICA 1.- Impericia Del latín IN: privativo, sin; y PERITIA: Pericia. Es la falta total o parcial, de conocimientos técnicos, experiencia o habilidad en el ejercicio de la medicina. Es decir, es la carencia de conocimientos mínimos o básicos necesarios para el correcto desempeño de la profesión médica. Relaciones.Impericia y Terapéuticas peligrosas: El uso de terapéuticas peligrosas en algunas afecciones, requiere la adecuada preparación del profesional. Impericia y Cirugía: La muerte del paciente o la existencia de secuelas de diversos tipos son causa de responsabilidad médica. Son elementos de valoración: El riesgo operatorio y la oportunidad de realización. Los recaudos previos a la operación: hospitalización, exámenes preoperatorios (Tiempo de coagulación y sangría, VDRL, HIV, etc.)., existencia de otras afecciones, posibilidad de anomalías anatómicas, alergias, antisepsia, etc. Cuidados post-operatorios. Impericia y Anestesiología: Puede ocasionar desde parálisis o paresias hasta la muerte del paciente. La mayoría de problemas se presentan con las anestesias raquídeas (intra o peridurales). Son elementos de valoración: Conocimiento anatómico correcto: Correcto conocimiento de las envolturas medulares y anexos. Modo de acción de los anestésicos y lugar en que bloqueará los impulsos sensitivos. Factores que regulan la anestesia: Lugar, volumen, posición del paciente, rapidez de aplicación, disminución de la presión arterial, influencia sobre los músculos respiratorios, etc., conocimiento de posibles complicaciones: punción de vasos sanguíneos, hipertensión grave, reacción tóxica, parálisis. Impericia y error. Errores de diagnóstico debido a: • Ignorancia • Errores groseros de apreciación. • Examen insuficiente del enfermo.\nNo hay responsabilidad por un error diagnóstico: • Ante un caso científicamente dudoso. • Por guiarse de opiniones de especialistas. • Cuando no se demuestra ignorancia en la materia. • Errores de tratamiento en cuanto a la: • Administración de un producto que no es de elección. • Dosis o vías inadecuadas o indebidas. Incriminación: Previsibilidad del resultado. Se reprime no la incapacidad genérica del autor, sino el hecho de emprender acciones para las cuales el médico "se sabía incapaz" (imprudencia) o "se debía saber incapaz" (negligencia". 2.- Imprudencia. De latín IN: Privativo, sin y PRUDENTIA: prudencia. Es realizar un acto con ligereza, sin las adecuadas precauciones; es decir, es la carencia de templanza o moderación. O también, la conducta contraria a la que el buen sentido aconseja, emprender actos inusitados fuera de lo corriente, hacer más de lo debido; es o implica una conducta peligrosa. Es la violación activa de las normas de cuidado o cautela que establece la prudencia, actuando sin cordura, moderación, discernimiento, sensatez o buen juicio. En el sentido estricto se identifica con el conocimiento práctico y por lo tanto idóneo y apto para la realización del acto médico (experiencia, comprensión del caso y claridad). Ejemplos: • Transfundir sangre sin establecer el grupo sanguíneo, HIV, VDRL, hepatitis, etc. • Dejar gasa o instrumental en la cavidad abdominal. • Realizar un acto innecesario (histerectomía abdominal con apendicectomía profiláctica). • Transmitir enfermedades contagiosas, por el médico o el instrumental (TBC, sífilis, SIDA). • Hacer operaciones o amputaciones con diagnóstico de cáncer con sólo el examen clínico.\nGestión y Auditoria en Servicios Obstétricos 3.- Negligencia. De latín NEGLIGO: descuido y NEC – LEGO: dejo pasar. Es el descuido, omisión o falta de aplicación o diligencia, en la ejecución de un acto médico. Es decir, es la carencia de atención durante el ejercicio médico. Puede configurar un defecto o una omisión o un hacer menos, dejar de hacer o hacer lo que no se debe. Es no guardar la precaución necesaria o tener indiferencia por el acto que se realiza. La negligencia es sinónimo de descuido y omisión. Es la forma pasiva de la imprudencia y comprenden el olvido de las precauciones impuestas por la prudencia, cuya observación hubiera prevenido el daño. Ejemplos: • No sujetar al paciente a la mesa de operaciones o camilla. • Examen médico insuficiente, en ingesta de sustancias tóxicas. • Falta de protección en la aplicación de radioterapia. • No controlar al paciente en el post-operatorio. • No advertir efectos colaterales de un determinado tratamiento. • No informar al paciente o familiares sobre su enfermedad o pronóstico. • En transplantes, no informar al donante y receptor sobre los riesgos, secuelas, evolución previsible y limitaciones resultantes. • Abandonar al enfermo (guardia, emergencia o huelga). • No controlar con regularidad y a cortos intervalos, la temperatura de la incubadora, el respirador artificial, etc. • Dar de alta a un paciente con fractura, sin ordenar una radiografía de control. • No ordenar la biopsia ante una sospecha de cáncer. • Negarse a atender a un paciente en caso de emergencia. • Atender un parto sin control del estado del feto. • Olvidar el retiro de gasas o instrumental en intervenciones quirúrgicas. • No indicar las pruebas de sensibilidad. • Omisiones, defectos y falta de evoluciones cronológicas completas. • No dejar constancia escrita sobre autorizaciones, alergias, interconsultas, exámenes auxiliares solicitados, tratamiento instituido. • No atender al paciente (huelga). • No concurrir a un llamado. • No esperar en casos graves, el relevo por otro médico. • Falta de aplicación de sueros o vacunas, ulteriores a heridas contaminadas. MODULO VI\nGestión y Auditoria en Servicios Obstétricos La imprudencia y la negligencia suelen ser las caras de una misma moneda. Por ejemplo: • Indicar PNC (imprudencia) sin haber realizado previamente la prueba de sensibilidad (negligencia). • Dejar instrumental (imprudencia) y no sacarlos (negligencia). • Hacer un legrado uterino (imprudencia) sin vigilar el estado de la paciente, ni dar aviso al familiar o persona responsable (negligencia), y autorizar el alta si "se siente mejor" constituyéndola en juez (Médico) de su propio estado (imprudencia). El fundamento de la incriminación en Imprudencia y Negligencia es la IMPREVISIÓN por parte del médico de un resultado previsible. "La responsabilidad llega hasta donde alcanza la previsibilidad". INOBSERVANCIA DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS Es una forma de acción culposa que se configura cuando, existiendo una exigencia u orden verbal o escrita, dispuesta con fines de prevención de un daño y ordenado por un superior responsable, el subalterno no le da cumplimiento, generando un daño al paciente. Puede circunscribirse a la esfera administrativa si no ocasiona daño al paciente. Ejemplos: • Omisión o defecto en la confección de la Historia Clínica. • Realizar el Interno o Residente actos no autorizados o sin la debida supervisión. • Recetar productos milagrosos o no autorizados. • Abandonar el centro laboral sin autorización. • Abandono de guardia. • No obtener la autorización del paciente o familiares en casos quirúrgicos. • No fiscalizar las tareas del personal auxiliar, que debe cumplir con las indicaciones dadas por el médico. • Abandonar sin dejar sustituto, incubadoras o pacientes graves. Incriminación: Surge de la actitud de indiferencia o desprecio.\nGestión y Auditoria en Servicios Obstétricos CAUSALIDAD. Para ser incriminado judicialmente debe existir una relación causa – efecto (médico – daño o muerte), que debe ser directa, próxima y principal del resultado. "El médico no quiere la consecuencia dañosa pero si quiere obrar imprudentemente o con negligencia". Ejemplos: • Realizar actos positivos o negativos que provoquen daño. • Omisión o no aplicación del tratamiento adecuado que priva al enfermo de su posibilidad de curación. • Falta de rapidez en una intervención quirúrgica o médica (hemorragia o infección): No operar por no haber hecho el depósito de la garantía estipulada en el reglamento. Se considera también los riesgos que provienen, unas veces de su propio ejercicio, riesgos conscientemente asumidos por quienes se someten a ellos, y otras veces, de reacciones anormales e imprevistas del propio paciente que, en el estado actual de la ciencia, aunque pudieran preverse son difícilmente evitables. Cuanto mayor sea el deber de obrar con prudencia y en pleno conocimiento de las cosas, mayor será la obligación que resulta de las consecuencias posibles de los hechos. No hay delito si el daño o la muerte se producen por culpa de la propia víctima o de terceros. Donde se han adoptado todas las precauciones, no se puede reprochar penalmente negligencia, no obstante el resultado dañoso. I ATROGENIA De griego IATROS: médico (curar) y GENOS: origen. Es el daño en el cuerpo o en la salud del paciente, causado por el médico a través de sus acciones profesionales, conductas o medios diagnósticos, terapéuticos, quirúrgicos, psicoterapéuticos, etc., y que este daño o resultado indeseado no le es imputable jurídicamente. Es decir, la iatrogenia es el resultado nocivo que no deriva de la voluntad o culpa del médico en la producción del daño, sino es producto de un hecho imprevisto (o mejor imprevisible) que escapa a toda posibilidad de ser evitado por los medios habituales o normales de cuidado individual o colectivo. Ejemplos: • Daño por un medicamento considerado inofensivo.\nGestión y Auditoria en Servicios Obstétricos • • • •\nUlcera duodenal aguda generada por la administración de dosis altas de corticoides, siendo este el tratamiento indicado. Incompetencia cervical uterina en los casos de conización. Secuela de biopsias, que determinan abortos a repetición en mujeres jóvenes. Formación de queloides\nMARCO LEGAL 1. Ley General de Salud, LEY Nº 26842 2. Ley del Ministerio de Salud, LEY Nº 27657 3. Ley de la Profesión de Obstetricia como Profesión Médica LEY Nº 23346 4.Ley del Trabajo de la Obstetriz LEY Nº 27853 5. Profesión de Obstetricia como Profesión Médica LEY Nº 23346 6. Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud, D. S. Nº 014-2002-SA A nivel legislativo, uno de los primeros alcances legales que encontramos respecto al acto médico en nuestro país lo ubicamos en el artículo 4° y 5° de la Ley de Trabajo Médico (Reglamento) que define al acto médico como lo fundamental del trabajo del médico cirujano, por el cual tiene la más alta responsabilidad moral y legal de sus efectos. La norma en mención establece que el acto médico se rige estrictamente por el Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú y los dispositivos internacionales ratificados por el Gobierno Peruano. Establece además que el Médico Cirujano, no puede ser privado de su libertad por el ejercicio del acto médico, cualesquiera que sean las circunstancias de su realización, salvo mandato judicial expreso o comisión de flagrante delito. Once años después encontramos una primera definición que contribuye al presente análisis pero que tampoco nos satisface por las razones que se explican más adelante. La definición en mención que se plasma en los artículos 4° y 5° del Reglamento de la Ley de Trabajo Médico establecen que el acto médico basado en el principio de responsabilidad y abnegación es lo fundamental y distintivo del trabajo del médico-cirujano. Su contenido, vigilancia evaluación ético-deontológica se rige por el Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú. Dispone además que se reconozca como acto médico, toda acción o disposición que realiza el médico en el ejercicio de la profesión médica. Ello comprende, los actos de diagnóstico, terapéutica y pronóstico que realiza el médico en la atención integral de pacientes, así como los que se deriven directamente de éstos. Los actos médicos mencionados son de exclusivo ejercicio del profesional médico.\nGestión y Auditoria en Servicios Obstétricos Así mismo el artículo 12° del Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú define como acto médico a toda acción o disposición que realiza el médico en el ejercicio de la profesión médica. Han de entenderse por tal, los actos de diagnóstico, terapéutica y pronóstico que realiza el médico, en la atención integral de pacientes, así como los que se deriven directamente de éstos. Los actos médicos mencionados son de exclusivo ejercicio del profesional médico. De los conceptos aportados por las normas en mención resaltamos un hecho muy particular que nos llama especialmente la atención y que implica un análisis muy pormenorizado en nuestro intento de tratar de dar una definición jurídica al acto médico. Nos referimos al hecho de que en ambas normas se atribuye el acto médico fundamental y excluyentemente al Médico Cirujano, así tenemos que el artículo 4 mencionado sanciona que: El acto médico basado en el principio de responsabilidad y abnegación es lo fundamental y distintivo del trabajo del médico-cirujano; y por otro lado el artículo 5 nos dice que: Los actos médicos mencionados son de exclusivo ejercicio del profesional médico. Pero en relación a nuestro intento por definir y precisar los elementos del acto médico nos preguntarnos ¿Es esto así? II. FUNDAMENTO JURÍDICO DEL ACTO MÉDICO: LA "LEX ARTIS AD HOC" El acreditado jurista español Luis Martínez Calcerrada define la Lex Artis ad Hoc como el criterio valorativo de la concreción del correcto acto ejecutado por el profesional que tiene en cuenta las especiales características de su autor, de la profesión, de la complejidad y trascendencia vital del acto, y en su caso de la influencia en otros factores endógenos, (es el caso especial de los médicos) para calificar dicho acto conforme o no con la técnica normal requerida, derivando de ella tanto el acervo de las exigencias o requisitos de legitimación o actuación lícita, de la correspondiente eficacia de los servicios prestados y, en particular de la posible responsabilidad de su autor por el resultado de su intervención. Para el mismo autor la LEX ARTIS es cambiante pues la definen los pueblos, los profesionales, los legisladores y también las circunstancias que casi siempre propician un especial modo de actuar y entender las reglas. En el Perú José Carlos Ugaz, define la LEX ARTIS AD HOC como el conjunto de reglas técnicas y éticas que regulan la conducta de un determinado profesional y su violación por negligencia determina la culposidad. Para el Dr. Cáceres Freyre, la LEX ARTIS es aquel standard que determina la diligencia empleada. Resumiendo, podemos afirmar MODULO VI\nGestión y Auditoria en Servicios Obstétricos que La LEX ARTIS AD HOC es el fundamento del acto profesional de los profesionales en general., es decir el acto debido a que está obligado el Ingeniero cuando levanta puentes, el arquitecto cuando diseña edificios, el contador cuando ingresa datos contables en un libro registrable y así por el estilo... Podríamos incluso pensar, intentando un mayor análisis, si es que aquellas ocupaciones que no merecen mayor destreza poseen o se encuentran enmarcadas dentro del criterio valorativo de la Lex Artis Ad Hoc; creemos que sí, pero naturalmente en un grado menor. De igual modo para estos casos pensamos que es importante definir cada una de ellas, nuevamente por la trascendencia jurídica de sus consecuencias, ¿qué se entiende por los acto debidos de cada uno de ellos?, ¿Cuáles son sus características III. EL MÉDICO: ARTISTA DE LA CURACIÓN. Para la Real Academia de la Lengua Española, médico es la persona que se halla legalmente autorizado para profesar y ejercer la medicina, y ésta última es la ciencia y arte de precaver y curar las enfermedades del cuerpo humano. En este sentido, podemos definir, que etimológicamente son médicos aquellos autorizados por la ley para curar las enfermedades del cuerpo humano. Para el jurista del Derecho Médico Iberoamericano, Dr. Fernando Guzmán Mora; médico es aquel profesional a quien la estructura social y jurídica de un país ha catalogado como idóneo para ejercer la Medicina. Para el Consejo Federal de Medicina de Brasil (símil del Colegio Médico del Perú) médicos, en términos generales, son aquellos agentes sociales dedicados a diagnosticar las enfermedades para tratar adecuadamente a los enfermos y lo define con mayor precisión como el ser humano personalmente apto, técnicamente capacitado y legalmente habilitado para actuar en la sociedad como agente profesional de la medicina, lo que le asegura el derecho de practicar todos los actos que la legislación permite o abriga. V. DEFINICIÓN DE ACTO MÉDICO El acto del que cura es el ACTO MÉDICO. Guzmán Mora lo define como "el hecho del hombre específicamente capacitado en esta ciencia, que acarrea consecuencias y que tiene por objeto la vida o la salud de otro hombre, de manera que el resultado de este actuar siempre tendrá que ver con la ley, por incidir sobre un sujeto de derecho; por afectar los derechos de otro hombre que se ha puesto en sus mano". Creemos que lo define bien como hecho jurídico pues si bien que cuando MODULO VI\nGestión y Auditoria en Servicios Obstétricos ordinariamente nace de una relación voluntaria (relación médico paciente) estamos frente a la primera fuente de relaciones obligatorias constituida por el acto jurídico como cauce de expresión de la autonomía privada. (El más típico acto jurídico constitutivo es el contrato y que para nuestro caso es uno de prestación de servicios), por otro lado tenemos los casos donde la relación jurídica del acto médico no nace como consecuencia de la voluntad de los individuos, sino como consecuencia del mandato de la ley; lo que el derecho denomina la constitución heterónoma de la relación obligatoria. Para el Colegio Médico del Perú "Acto médico es toda acción o disposición que realiza el médico en el ejercicio de la profesión médica. Han de entenderse por tal, los actos de diagnóstico, terapéutica y pronóstico que realiza el médico, en la atención integral de pacientes, así como los que se deriven directamente de éstos. Los actos médicos mencionados son de exclusivo ejercicio del profesional médico". Para el Consejo Federal de Medicina de Brasil acto médico es todo procedimiento técnico profesional practicado por médico habilitado y dirigido para: a)prevención primaria, definida como la promoción de la salud y la prevención de la ocurrencia de enfermedades o profilaxia, b)La prevención secundaria, definida como la prevención de la evolución de las enfermedades o ejecución de procedimiento diagnósticos y terapéutico y c)la prevención terciaria, definida como la prevención de la invalidez o rehabilitación de los enfermos. Para nosotros el Acto médico es el procedimiento que realiza aquél que está legalmente autorizado para curar y que se desarrolla a través de la prevención, diagnóstico de enfermedades, tratamiento (terapéutica) y recuperación de las personas enfermas. En el sentido del contexto anterior consideramos que el acto médico obedece primero a un concepto jurídico antes que a una determinada actividad profesional. En efecto, pensamos que la importancia y trascendencia del acto médico no resulta de la actividad en sí, ni de la atribución privativa del acto profesional de curar hacia los agentes de una determinada profesión, o de su nobleza o valoración sentimental, sino resulta de sus consecuencias en las relaciones entre las personas; (nos referimos con esto al surgimiento de derechos y obligaciones). Y queda muy claro esto, pues no tiene sentido discutir, esclarecer, parlamentar, sobre acciones, procedimientos, o actividades si es que éstas no son de necesidad de la sociedad y no merecen mayor importancia que ésta le pueda atribuir. En este sentido el acto médico por ser una actividad básicamente relacional (relación médico-paciente) MODULO VI\nGestión y Auditoria en Servicios Obstétricos necesariamente obedece en primer lugar al concepto que se le pueda atribuir desde la perspectiva jurídica pues es a esta disciplina la que le corresponde estudiar estos asuntos del hombre y sus relaciones. VI. NATURALEZA JURÍDICA DEL ACTO MÉDICO. Su origen o nacimiento se circunscribe a una relación de naturaleza contractual o extracontractual. Como mencionábamos anteriormente, en el primer caso nace como consecuencia del contrato (acto jurídico) que surge de la relación del enfermo que acude al profesional médico motivado por la alteración en su salud para que éste último, de acuerdo a su capacidad y al tipo de enfermedad, lo intente curar o rehabilitar. En el segundo caso nace como consecuencia de un deber jurídico general, específicamente una "relación obligatoria heterónoma" la que en los hechos es una relación jurídica similar a la que habría creado un contrato, sin su voluntad y aun contra su voluntad que se produce de supuestos legalmente tipificados. En tales casos basta la producción o la aparición en la realidad social del supuesto de hecho previsto por la norma para que automáticamente pueda considerarse como nacida una obligación. Por todo lo anteriormente mencionado podemos afirmar que la naturaleza Jurídica del Acto Médico es una de carácter civil. VII. ELEMENTOS DEL ACTO MÉDICO. Como toda actividad jurídica podemos identificar los siguientes elementos: 1. Sujeto Activo: Que no puede ser otra que la persona legalmente capacitada para el ejercicio profesional de la curación. En nuestro país se encuentra claramente normado en el artículo 22º de la Ley General de Salud al establecer que para desempeñar cualquier actividad profesional propia de la medicina, odontología, farmacia se requiere tener título profesional además de estar debidamente licenciado para casos de especialización, de lo que podemos inferir, en un primer momento, que nos encontramos frente a actos médicos generales y especiales. Así mismo debemos entender que esta autorización legal a determinados sujetos para ejercer el acto médico se debe encontrar encaminado al acto de diagnosticar, tratar y recuperar la salud de las personas sea en forma individual o grupal. El Consejo Federal de Medicina de Brasil en su resolución CFM 1.627/2001 señala: "Los actos médicos pueden ser privativos del profesional médico o pueden ser compartidos con otros profesionales, siempre y cuando la legislación que la reglamenta así lo determine... MODULO VI\nGestión y Auditoria en Servicios Obstétricos como ejemplo podemos mencionar las cirugías buco maxilo faciales que pueden ser legalmente practicadas por médico o por cirujanos dentistas, la psicoterapia, que es compartida por médicos y psicólogos, otros procedimientos como inyecciones parenterales, curativos en lesiones superficiales, colecta de material para examen mediante técnicas invasivas que son compartidas por médicos y por enfermeros. 2. Sujeto Pasivo: Es sujeto pasivo del acto médico la persona humana. Nos queda claro que no existe acto médico sobre animales. Al respecto es importante resaltar lo mencionado por el Dr. Alberto Perales Cabrera cuando diferencia, con mucho acierto para nosotros, acto médico del acto sanitario del veterinario, pues mientras que en el primero, el profesional atiende tanto la enfermedad como la dolencia de las personas, en el segundo simplemente trata la enfermedad de los animales; entendiendo por enfermedad el resultado morboso producido por la acción de los factores patógenos sobre el individuo con quiebra de su sistema homeostático y por dolencia la reacción del sujeto anímico frente a la enfermedad que sufre o cree sufrir y la interpretación idiosincrásica; psicología, social y cultural que le confiere . Nótese la interesante distinción que hace al atribuir a la persona enfermedad más dolencia y al animal simplemente enfermedad. VIII. CARACTERÍSTICAS DEL ACTO MÉDICO Encontramos que para la existencia del acto médico deben concurrir conjuntamente las siguientes características: 1. Unidad del acto: El acto médico es un procedimiento profesional que comporta la facultad legal de realizar las cuatro actividades siguientes; ya sea en forma conjunta o separada, pero siempre las cuatro. 1.1. Prevención: Cuida de prevenir la aparición de enfermedades a través de métodos profilácticos y de acciones que persigan la promoción de la salud de la población. 1.2. Diagnóstico: Implica poseer competencia técnico científica para proceder a la identificación y diferenciación de las diversas patologías con la finalidad de prescribir el tratamiento de modo profesional como una modalidad de trabajo social reconocido y autorizado. 1.3. Terapéutica: Implica poseer competencia técnico científica para proceder al tratamiento quirúrgico o prescriptorio de drogas o medicamentos encaminados a suprimir las patologías.\nGestión y Auditoria en Servicios Obstétricos 1.4. Rehabilitación: El acto médico debe ser necesariamente rehabilitador, entendiendo por éste término su carácter recuperador de la salud alterada. Queda claro que dentro de esta esfera, de la unidad del acto, se encuentra todas aquellas otras actividades propias de la medicina, en la medida que se encuentran destinadas a la recuperación de la salud, de tal manera que la actividad administrativa, la típicamente asistencial, la investigadora y la docente deben necesariamente enfocarse en este sentido para ser denominado como acto médico. 2. Positividad del Acto: El acto médico debe ser positivo en el sentido de que el acto debe tener bases científicas, pues lo contrario llevará a la pérdida de su carácter asistencial. En los casos ordinarios, el profesional de la salud realiza actos descritos con anterioridad por otros y admitidos con carácter científico en la práctica profesional; no obstante el conocimiento se puede ir enriqueciendo constantemente con nuevas aportaciones que sólo pueden pasar al terreno de la praxis profesional cuando han cumplido con las normas y principios de la investigación científica. Es importante mencionar que la positividad del acto descarta de plano aquellas actividades similares o análogas realizadas por personas con conocimientos médicos y que efectivamente consiguen el restablecimiento de la salud de los pacientes, pero que sin embargo son producto del empirismo. 3. Temporalidad e Inmediatez del Acto: Es decir que la actividad del profesional de la salud está limitada a una serie de periodos de tiempo orientada a la prevención, tratamiento o rehabilitación de la salud del paciente, de tal manera que superada la alteración de la salud del paciente (en la generalidad de los casos) concluye el acto pues lo contrario implicaría una relación indefinida en la relación médico paciente. Así mismo esta temporalidad debe estar dentro de una relación inmediata, es decir directa entre el médico y paciente. 4. Actividad Final: En cuanto satisface directamente la demanda del consultante brindándole atención integral en el diagnóstico, tratamiento, y/o recuperación de su salud, bajo la forma de consulta médica, hospitalaria, de urgente atención odontológica o gíneco - obstétrica. IX. OBJETO DEL ACTO MÉDICO: Es objeto del acto médico la protección de la salud de individual o colectivamente. Para el Consejo Federal Brasilero consiste no sólo en "prestar asistencia médica" investigar enfermedades o enseñar disciplinas médicas. MODULO VI\nlas personas de Medicina sino también No hay acto\nGestión y Auditoria en Servicios Obstétricos médico cuando la actividad realizada es ilícita, es decir es contraria al ordenamiento jurídico, cuando transgrede normas imperativas, el orden público y las buenas costumbres (ejemplo: realizar abortos, realizar actos encaminados a la comercialización de órganos, etc.) X. FINALIDAD DEL ACTO MÉDICO La finalidad del acto médico es múltiple. Podemos citar sin ser limitativo, el incremento del bienestar de las personas, la profilaxis o diagnóstico de las personas, el tratamiento y rehabilitación de los enfermos. XI. FORMA DEL ACTO MÉDICO: El acto médico es necesariamente formal. El artículo 29 de la Ley General de Salud establece que todo acto médico debe estar sustentado en una historia clínica veraz y debe contener las prácticas y procedimientos que se han aplicado al paciente destinados a resolver el problema de salud diagnosticada. Además de lo anterior el artículo 44° de la misma norma es determinante cuando ordena que el médico y el cirujano-dentista quedan obligados a proporcionar copia de la historia clínica al paciente en caso que éste o su representante lo solicite. Por otro lado a pesar de lo anterior, consideramos que podrá existir acto médico sin historia clínica, sin embargo su displicencia (de la historia clínica) o mala elaboración revertirá en perjuicio del profesional, en caso se vea involucrado frente a una denuncia o demanda por negligencia profesional. XII. LIMITACIONES AL ACTO MEDICO Encontramos las siguientes limitaciones al acto médico: 1. Las establecidas por la Ley 2. Las establecidas por el Código de Ética Profesional 3. Las establecidas por la moralidad vigente y la cultura 4. Las establecidas por la voluntad del paciente 5. Las establecidas por los recursos técnico - científicos disponibles. XIII. CLASES DE ACTO MÉDICO. Analizado el acto médico como concepto, tratemos de averiguar si podemos establecer si el acto médico puede ser clasificado. Creemos que sí, pues de igual manera como el concepto surge de las relaciones jurídicas nacidas de la relación médico - paciente, consideramos que su clasificación surge como consecuencia de la relación del concepto entregado y del estudio singular de los aspectos afectivos, cognoscitivos, operativos, éticos y sociales del acto médico, así como de sus elementos arriba mencionados. Siendo esto así podemos clasificarlos en\nGestión y Auditoria en Servicios Obstétricos innumerables formas, sin embargo para efectos del presente ensayo podemos mencionar que puede ser clasificado de la siguiente manera: 1. EN RAZÓN A LA PROFESIÓN: Considerado el acto en razón de quien lo realiza y del marco legal vigente podemos establecer rápidamente: a) Acto médico del Médico Cirujano, en razón a su propia actividad y naturaleza. b) Acto médico del Obstetriz, en razón a su propia actividad y por mandato de la ley 23346. c) Acto médico del Cirujano Dentista, en razón a su propia actividad y por mandato de la ley. d) Acto médico del Químico Farmacéutico, en razón al mandato de la ley 16447. Al respecto debemos mencionar que si bien la norma le otorga la calidad de profesión médica consideramos que no poseen acto médico pues no les encontramos facultad legal de diagnóstico de enfermedades. 2. EN RAZÓN A SU RESPONSABILIDAD: Para Enrique Varsi cabe la siguiente clasificación en razón de su responsabilidad: a) El acto médico primario o propio: El realizado por el profesional en sí. b) El acto médico secundario o impropio: El realizado por el profesional de la Salud dependiente del que realizó el acto médico primario. 3. EN RAZÓN A SU AUTONOMÍA: Analizado con lucidez por los artículos 31º y 34º del Reglamento de la Ley 23536 podemos también clasificarlos en razón a su autonomía. Así tenemos: a) Autonomía Absoluta referida a los Profesionales que actúan directamente con el paciente ejerciendo sobre él acciones con absoluta responsabilidad en su diagnóstico, tratamiento y recuperación. Le corresponde esta autonomía a los siguientes Profesionales: 1. Médico y 2. Cirujano Dentista. (No incluimos al médico veterinario, ni al Ingeniero Sanitario pues conforme la definición entregada anteriormente, consideramos que no realizan actos médicos) b) Autonomía Relativa: Los profesionales que actuando independientemente tienen una acción limitada y circunscrita a determinada área o campo de acción pudiendo recurrir en un momento dado a la intervención de un profesional con responsabilidad absoluta, determinando para este nivel a los siguientes Profesionales: 1. Químico Farmacéutico, 2. Obstetriz. Mencionamos a estos profesionales en virtud MODULO VI\nGestión y Auditoria en Servicios Obstétricos al mandato de la ley. Respecto a los profesionales psicólogos y biólogos mencionados por la norma debemos decir que si bien que realizan actos con autonomía relativa consideramos que no poseen acto médico. d) Dependencia Absoluta: Profesionales que complementan la acción de otras actuando por indicación de ellas, y por tanto, están supeditadas permanentemente en el tratamiento asistencial al paciente a las profesiones con autonomía relativa o absoluta. Profesionales que involucra: 1. Enfermero. 2. Nutricionista. y 3. Asistente Social. Estas profesiones definitivamente no poseen acto médico por cuanto no poseen facultad legal de diagnóstico de enfermedades. 4. EN RAZÓN A LA MISMA ACTIVIDAD: a) Actos médicos finales: Aquel que satisface directamente la demanda del consultante brindándole atención integral en el diagnóstico, tratamiento, y/o recuperación de su salud, bajo la forma de consulta médica, hospitalaria, de urgente atención odontológica o gíneco obstétrica. b) Actos médicos intermedios: Los actos médicos que complementan la atención integral del paciente brindando los elementos y/o cuidados necesarios para su tratamiento y recuperación, proporcionando el medicamento, el cuidado del enfermo, un alimentación balanceada, el conocimiento, orientación y dominio de sus problemas emocionales o una ambiente adecuado para su salud. c) Actos médicos de Apoyo: los actos médicos realizados en equipo, desarrollando acciones orientadas a la protección y promoción de la salud, coadyuvando a su conservación y/o recuperación tanto de la persona, la familia, o la comunidad a través de la investigación o el servicio social. 5. EN RAZÓN DE LA ESPECÍFICA ACTIVIDAD LABORAL: a) Actos Médicos asistenciales: Propiamente el acto médico en sí. Son realizados básicamente en centros sanitarios autorizados por la autoridad administrativa de salud bajo su control y supervisión. También serán actos médicos los realizados fuera de centros sanitarios siempre y cuando se realicen por situaciones de emergencia o actividades de campaña prevento-promociónales b) Actos Médicos Administrativos: Aquellos actos realizados por profesionales médicos necesariamente encaminados a la planificación, organización, dirección, coordinación, evaluación, control y supervisión de la actividad asistencial y que son llevados a cabo en el ámbito administrativo en salud.\nGestión y Auditoria en Servicios Obstétricos c) Actos Médicos Investigativos: Son los dedicados a la búsqueda y adecuación de nuevos conocimientos, tecnologías y técnicas para el cuidado de la salud. d) Actos Médicos Docentes: Son aquellos dedicados a programar, organizar, desarrollar o supervisar actividades de educación y capacitación en salud. 6. EN RAZÓN DE LA ESPECIALIDAD Encontramos que los actos médicos a su vez pueden ser clasificados en razón de la subespecialidad del profesional que lo realiza. Así podemos enunciar algunos sin ser limitativos: a) Respecto al acto médico del anestesiólogo, el Acto médico anestésico; el cual a su vez se puede sub clasificar en: a.1) Acto pre anestésico: examen clínico del paciente, indicación de exámenes o exploración y prescripción de medicamentos. a.2) Acto anestésico: Administración de anestésicos generales y/o locales en bloqueos regionales, control de signos vitales, intubación laringo-traqueal, inyección de drogas coadyuvantes, fleboclisis y/o transfusiones de sangre o hemoderivados y/u otros cuando corresponda. Además, prevención y tratamiento de complicaciones durante el acto mismo. a.3) Acto post anestésico: Control de la normalización del despertar del enfermo hasta la reversión total de los efectos de la anestesia administrada o hasta por 12 horas o hasta la instalación del paciente en una unidad de tratamiento intensivo o similar. b) Acto médico pediátrico: Acto realizado por el médico pediatra. c) Acto médico estomatológico u odontológico: Acto realizado por el médico estomatólogo y el odontólogo. d) Acto médico cardiológico: Acto médico realizado por el cardiólogo e) Acto médico traumatólogo\nf) Acto médico oftalmológico: Acto médico realizado por el oftalmólogo 7. EN RAZÓN JURÍDICAS:\nGestión y Auditoria en Servicios Obstétricos En razón a sus resultados jurídicos tenemos que el acto médico puede ser: a) Acto Médico Debido: Aquel que ha sido desarrollado conforme con la técnica normal requerida y a su vez se puede subdividir en: a.1. Acto Médico Eficaz: aquel que ha cumplido con la finalidad de recuperar la salud del paciente. No genera responsabilidad. a.2. Acto Médico Dañoso (iatrogenia ): Aquel que a pesar de haber sido realizado debidamente no ha conseguido la recuperación de la salud del paciente debido al desarrollo lógico e inevitable de determinada patología terminal o aquel que tiene resultados negativos temporales debido a factores propios de la patología enfrentada o a factores propios, peculiares y particulares del paciente ("ya sea su hábito constitucional, su sistema inmunológico, su forma de reaccionar o disreaccionar, o cualquier factor desconocido pero evidentemente existente, o sea idiopático" como nos refiere Luis Alberto Kvitko). Tampoco genera responsabilidad. A modo de ejemplo podemos mencionar la flebitis post catéter, la infección urinaria leve después de mantener por varios días una sonda vesical, la flebitis de las piernas después de la extirpación de un apéndice gangrenado, etc.) b) Acto Médico Indebido (Mala práctica o Iatropatogenia): Aquel acto médico que no ha sido desarrollado con la técnica normal requerida y que lógicamente genera responsabilidad, pudiendo ser penal o civil dependiendo de la naturaleza del acto indebido y de la legislación nacional vigente al momento de producirse. 8. EN RAZÓN A SU NÚMERO a) Acto médico personal: Aquél realizado por un único profesional médico b) Acto médico en equipo: Aquél realizado por varios profesionales. Un caso clásico de estos actos médico son los actos quirúrgicos en sala de operaciones. XIV. ¿QUÉ ACTOS PROFESIONALES JURÍDICAMENTE ACTOS MÉDICOS?\nPor todo lo anteriormente expuesto podemos reputar como actos médicos aquellos que se encuadren necesariamente en todos los supuestos de la definición, de los elementos, características del acto médico y lo establecido por la ley, fundamentado por lo que se denomina la "lex artis ad hoc" que presupone aquel criterio valorativo de la corrección del acto ejecutado por el profesional que tiene en cuenta las especiales características de su autor, para calificar dicho acto como conforme o no con la técnica normal requerida. Ante esto cabe la siguiente pregunta: ¿La actividad que realiza el paramédico, el MODULO VI\nGestión y Auditoria en Servicios Obstétricos salvavidas, el bombero o similares que buscan salvar las vidas de aquellos que lo requieren producto de variadas situaciones riesgosas constituyen actos médicos? Creemos que no, pues carecen del más primordial elemento del acto médico que es la autorización legal encaminada al diagnóstico, prognóstico, tratamiento y recuperación. En todo caso estaríamos frente a un acto de recuperación elemental y primario pero no ante un acto médico, al no revestirse de los demás elementos necesarios para su constitución. XV. DENOMINACIÓN DE LOS ACTOS DE OTROS PROFESIONALES DE LA SALUD: Para el Dr. Alberto Perales los actos realizados por otros profesionales de la salud (entre los cuales comprende a todos los profesionales de la salud a excepción de los médicos) le corresponde el acto de salud, entendiendo como medicina a la ciencia y arte de evitar y curar las enfermedades y salud, como disciplina multisectorial y multiprofesional orientada a lograr el estado completo bienestar físico, mental y social de las personas. Para nosotros corresponde denominarlo acto sanitario, comprendiendo en aquella actividad a los profesionales de la salud no médicos, entendiendo por éstos, a los demás profesionales de la salud que si bien contribuyen de manera importante a la recuperación de la salud de la población no son considerados así por la ley y/o carecen de facultad legal para el diagnóstico de enfermedades y terapéutica. XVI. IMPORTANCIA JURÍDICA DEL CONCEPTO DE ACTO MÉDICO: Conocer el debido concepto, su clasificación, los elementos, la forma del acto médico contribuye a abordar con precisión jurídica y científica la investigación de la responsabilidad de los profesionales de la salud en todas sus dimensiones (sean estas éticas, penales, civiles, o administrativas) en un contexto sereno como un instrumento garantista, de mejoramiento del ejercicio profesional y de una atención adecuada a los pacientes. Así mismo contribuye y facilita la defensa de sus operadores. Un ejemplo práctico obtenido de la práctica forense legal la encontramos cuando a efectos de individualizar la responsabilidad establecemos con precisión el grado de autonomía, especialidad y resultado que le cabe a determinado profesional en determinado acto médico. Otra aplicación práctica surge cuando se trata de establecer daños por intrusión de no médicos (por ejemplo prescripción médica de un profesional de la salud que no tiene facultad legal para este acto; terapéutica o actos quirúrgicos realizados por quienes no están MODULO VI\nGestión y Auditoria en Servicios Obstétricos autorizados para esto), intrusión entre distintos profesionales de la salud (por ejemplo cuando un cirujano dentista cura fuera del ámbito del sistema estomatognático), intrusión dentro de una misma profesión (por ejemplo cuando un médico general realiza, sin encontrarse frente a una situación excepcional, una cirugía exclusiva del cirujano pediátrico o así por el estilo). Por otro lado tenemos que si bien que el estudio e investigación jurídica de la actividad que realizan los profesionales de la salud estará siempre asociada en torno al derecho de la responsabilidad, no podemos dejar de evaluar otros aspectos que le son propios como su constante evolución; la importancia de su temática para los derechos humanos; la cotidianidad y alta frecuencia en la generación de conflictos, su alto costo económico y a todo nivel, sus posibles soluciones tanto a través de las distintas políticas de resarcimiento, de la administración de justicia, como de los métodos alternativos y distintos mecanismos de control y participación ciudadana; el interés generalizado que despiertan estos temas para toda la comunidad, ya que, en principio, nadie se puede sustraer a la posibilidad de estar inmerso en la administración, prestación y utilización de un servicio o producto de la salud. Algunas consideraciones En los últimos años, como expusiéramos anteriormente, los re- clamos por mala praxis se han multiplicado en nuestro país, crecien- do en forma exponencial. Una tendencia semejante a la que se obser- va en los países del primer mundo, sin que esto suponga iguales condiciones de trabajo médico. La tocoginecologia y dentro de ella la obstetricia fundamental- mente, es una de las especialidades de mayor riesgo médico legal, entendiendo por esto un mayor riesgo para los obstetras de sufrir una demanda civil o una denuncia penal, aun en los casos donde el accionar médico estuviera de acuerdo a las normas científicas imperantes. ¿Cuáles son las causas que han llevado a esta situación? Sin lugar a dudas las mismas, además de las ya enunciadas, son múltiples, algunas íntimamente relacionadas con cambios culturales que han transformado al paciente anteriormente pasivo y sufrido en un “consumidor con derecho a la información”, han trastocado la vieja resignación frente al hecho inesperado, en franca intolerancia a los malos resultados, y por si esto no alcanzara, la deteriorada rela- ción médico paciente, factor clave para el inicio de la mayoría de los reclamos. Por supuesto debemos reconocer que la gran mayoría de los juicios por “mala praxis” responden a intereses meramente económicos.\nOtras causas deberán encontrarse en factores propios del accio- nar médico, tales como la confección defectuosa de la historia clíni- ca, ausencia de consentimiento informado, aceptación de los médi- cos actuantes de limitaciones impuestas por obras sociales, prepagas y aun del mismo estado (carencia de medios, insuficiente infraes- tructura, acortamiento de los tiempos “autorizados” de internación, etc.) . Sin dejar de mencionar la adopción de conductas médicas inadecuadas o desactualizadas. Causas más frecuentes de reclamo en obstetricia La obstetricia se muestra como una de las especialidades más proclives a los reclamos judiciales; se observa que alrededor del 20% de las demandas civiles corresponden a Obstetricia. ¿Cuáles fueron los motivos más frecuentes de reclamos relacio- nados con la especialidad? Sin lugar a dudas el daño o muerte neonatal encabeza la estadística, casi siempre relacionado con los eventos del parto caracterizados como sufrimiento fetal agudo. Comparando los datos propios con los escasos datos publicados por otras entidades o por aseguradoras, podemos inferir que el resultado neonatal adverso representa más del 60% de los motivos de inicio de una acción judicial contra un obstetra, le siguen en orden de frecuencia la endometritis puerperal y la parálisis braquial. En nuestra estadística el sufrimiento fetal agudo representó el62% del total de las causas de origen obstétrico. El sufrimiento fetal es sin lugar a dudas una expresión poco afortunada que engloba un sinfín de situaciones obstétricas donde el denominador común es la asfixia fetal, entendiendo como asfixia la disminución critica del oxigeno a nivel tisular del feto con la consiguiente aparición de lesiones (daños) transitorias o permanentes. No es el sufrimiento fetal agudo en si mismo el que, trae aparejado el posterior reclamo, sino las secuelas en el recién nacido. ¿Es la secuela producto de un incidente del trabajo de parto? ¿Este hipotético incidente pudo haberse evitado? En nuestra casuística hemos observado que en el90% de las demandas por “sufrimiento fetal agudo” la ausencia del médico obstetra o del anestesiólogo (guardia pasiva) surge como dato significativo. Estos datos permiten elaborar algunas consideraciones: La ausencia de la obstetra durante el trabajo de parto y su reemplazo por parteras y en algunos casos por médicos generalistas, podría significar un control inadecuado del trabajo de parto.\nGestión y Auditoria en Servicios Obstétricos La ausencia del anestesista es un motivo de controversia, ¿debe ser parte del equipo de salud que asiste el trabajo de parto? ¿Es suficiente que se asegure la presencia de un anestesista en forma inmediata en los casos que así se requiera?. Es indudable que cada vez mas fallos judiciales tienden a considerar que es responsabilidad de la obstetra asegurar la presencia del anestesista. Con respecto al primer punto surge a poco que se estudie el tema una controversia en donde incumbencias entre parteras y médicos tocólogos no parece tener solución, el meollo de la discusión comienza en el mismo momento que nos preguntamos ¿qué es un parto normal? ¿Cuándo un parto deja de ser normal?. La legislación que regula el ejercicio de las obstétras dice claramente que estas están autorizadas a realizar el control prenatal, atender el parto y el puerperio normal, la misma norma establece que ante la aparición de patologías que compliquen el normal desarrollo del parto la obstétrica deberá requerir la presencia de un medico obstetra. En este punto se centra la discusión sobre la responsabilidad de cada uno de los integrantes del binomio obstétrica – medico obstetra a la hora de determinar la cuestión ante la justicia. Consideremos ahora las implicancias medico legales de la ausencia o demora en la presencia del médico anestesista cuando es requerido con urgencia. Es cierto que la gran mayoría de los embarazos finaliza en un parto eutócico, también es cierto que la caracterización de un embarazo como de alto riesgo a permitido prever la terminación del embarazo con la presencia de un equipo perinatal que incluye al médico anestesista, pero ¿qué sucede cuando el sufrimiento fetal agudo se instala durante el trabajo de parto de una paciente sin antecedentes que lo hagan previsible? Dos posturas encontradas se suscitan al respecto La de todos los obstetras que con justa razón sostienen que dicho evento es un accidente imprevisto del parto. La de muchos jueces que determinan que siendo una complicación posible es deber del obstetra prever el accidente y por lo tanto contar con un anestesista disponible en forma inmediata. “Cuando mayor sea el deber de actuar con prudencia y pleno conocimiento de las cosas, mayor será la responsabilidad que resul- te de las consecuencias posibles de los hechos”\nGestión y Auditoria en Servicios Obstétricos En otras palabras la tendencia actual de la justicia es considerar responsable al obstetra por no realizar la previsión necesaria para responder a las contingencias del trabajo de parto y en el marco de esta particular visión de la justicia sobre el trabajo del obstetra, la presencia de un medico anestesista parece transformarse en un re- quisito tan importante como contar con un quirófano habilitado, un banco de sangre o la misma presencia de un medico neonatólogo. En otro orden de cosas la endometritis puerperal surge como la segunda causa de reclamos judiciales que afrontan los obstetras. Al igual que en el sufrimiento fetal agudo son las consecuencias de la infección las que sustentan el reclamo, histerectomías, raspados y sepsis son los motivos generalmente esgrimidos por los demandantes, muy particularmente la secuelas sobre la futura fertilidad de la paciente son argumentos comunes a la mayoría de los reclamos en estos casos. El análisis de las causas que observamos permite establecer ciertos parámetros comunes a la mayoría de los casos: 1- Insuficiente control del puerperio (alta precoz) 2- Ausencia de signos vitales debidamente consignados en la historia clínica 3- Relativización de la hipertermia y de la taquicardia como signos precoces de la infección puerperal 4- Insuficiente valoración de los factores de riesgo para el desarrollo de endometritis (flujo abundante, tactos reiterados, infección urinaria, etc.) Sin lugar a dudas la infección puerperal es una patología frecuente en las poblaciones de menores recursos, probablemente como resultado de múltiples factores tales como mayor incidencia de enfermedades de transmisión sexual, desnutrición, anemia e insuficiente control prenatal. Sin embargo estas causas deberían provocar mayor alarma para los especialistas de la obstetricia, por el contrario en nuestra casuística estos antecedentes no aparecen valorados en su justa medida. Indudablemente la disminución de la cantidad de los reclamos judiciales por infecciones puerperales solo se verá plasmada si ex- tremamos los recaudos para su diagnostico precoz valorando los antecedentes y signos asociados frecuentemente a esta patología. Finalmente el tercer motivo de reclamo judicial en orden de frecuencia lo constituye la lesión motora del miembro superior, ampliamente conocida como parálisis braquial asociada a la distocia de hombros.\nGestión y Auditoria en Servicios Obstétricos La bibliografía mundial es profusa con respecto al tema, casi todos los estudios publicados hacen hincapié en cuestiones concre tas tales como la valoración clínica y ecográfica de la macrosomia fetal, la realización de una pelvimetria apropiada y la correcta valora- ción de los antecedentes clínicoobstétricos en cada caso en parti- cular. En los casos de parálisis o paresia del miembro superior que es- tos autores examinaron, la distocia de hombros y la macrosomia fetal siempre estuvieron asociadas. Hemos observado en estos ca- sos, que la mayoría de las veces la macrosomia fetal fue incorrecta- mente evaluada, ya sea por deficiencias en el control prenatal o por desconocimiento del médico que asistió el parto de los antecedentes obstétricos. No solo se trata de valorar correctamente las condiciones mater- nas para el parto vaginal y estimar el peso fetal, sino de valorar en conjunto ambas variables así como también evaluar en forma conti- nua y dinámica el desarrollo del trabajo de parto en aquellas pacien- tes cuyos antecedentes o características materno- fetales hagan sos- pechar al obstetra la posibilidad de la distocia. XVII. CONCLUSIONES 1. En el Perú no sólo son médicos aquellos que típicamente ejercen la medicina sino también aquellos a quien la ley les confirió dicha facultad. 2. Entendemos por acto médico a aquella actividad o procedimiento realizado por aquel que está legalmente autorizado para curar y que se desarrolla a través de la prevención, diagnóstico de enfermedades, tratamiento (terapéutica) y recuperación de las personas enfermas. 3. La Lex Artis Ad Hoc es el fundamento jurídico del acto médico y es regulado por los códigos de ética de los Colegios Profesionales que realizan acto médico. 4. Consideramos que en nuestro país poseen acto médico las siguientes profesiones: El médico, el odontólogo y la obstetriz. 5. La responsabilidad legal como consecuencia del acto médico provendrá únicamente del acto médico indebido (iatropatogenia)\nCUESTIONARIO VI 1. ¿Qué conceptualiza la proposición responsabilidad medica? 2. ¿Qué entiende por responsabilidad penal? 3. ¿Qué entiende por responsabilidad civil? 4. ¿Qué es el Mal Praxis? 5. ¿Cuál es el enfoque con respecto a Iatrogenia?\nGEST AUD OBS 6


Distribución | Software de Gestión | ERP Netsuite | Entersol México\nNetSuite transforma la industria de la distribución con software construido en la Nube.\nDemo NetSuite para distribución\nMuchas de las empresas de distribución están listas para dar el siguiente paso en su crecimiento.\nNetSuite es la solución ERP No. 1 del mundo para las empresas de distribución. En su haber, este formidable software ha empoderado decenas de miles de compañías en crecimiento acelerando todas las operaciones de su negocio. El uso de Netsuite en la industria de la distribución implica administrar el negocio en una sola plataforma unificada y simplificada.\nSuiteCommerce de Netsuite ha ayudado en el crecimiento exponencial tanto de empresas B2B como B2C en las diversas verticales que integran la maravillosa industria de la distribución. Gracias a este software es posible liberarse de un montón de aplicaciones para gestionar todas las operaciones desde un sistema integrado, personalizable y accesible en cualquier lugar y en cualquier dispositivo.\nConoce todas tus operaciones como nunca antes. Netsuite te ofrece datos de toda tu organización y fortalece el desempeño de tus empleados con la información que necesitan. Con la visión 360º de tus clientes pueden registrar cada interacción automáticamente en un sistema de búsqueda sencillo que incluye desde marketing a ventas, así como servicio al cliente. ¡Atrae clientes con tu nueva plataforma de negocios omnicanal: online, por teléfono, mail, en persona y más!\nNetSuite está 100% diseñado para ayudar a las industrias de distribución de todos los tamaños a cumplir sus objetivos. Dentro de los beneficios a corto plazo su implementación no solo significa la reducción de los costos de TI y un mayor entendimiento de todo el movimiento de la empresa, sino la mejora de todos lo procesos de los departamentos involucrados y su unificación como una sola fuerza de ventas.\nERP NetSuite #1\nde la industria de distribución ya está a tu alcance.\nLa gestión de recursos nunca había sido tan sencilla como ahora. Con NetSuite es posible ejecutar la planificación financiera y operativa que tanto has deseado alcanzar.\nDeja que NetSuite trabaje por ti mientras tu te dedicas a lo que mejor sabes hacer que es distribuir productos de alta calidad.\nEstablece. Eleva. Expande. Acelera. Domina.\nLleva el negocio de la distribución a nuevos horizontes.\nCon Oracle NetSuite, el crecimiento empresarial vuelve a ser cuestión de creatividad.\nBeneficios exclusivos para Distribución\nProcesos comerciales de alto nivel\nLa atracción omnicanal reúne a todos tus clientes y procesos en una sola plataforma. Acepta órdenes de cualquier frente: online, offline y más, sin perder nunca el control de ingresos y egresos. Revoluciona la productividad de tu fuerza de ventas con eficiencia y visibilidad en todo momento, desde la gerencia de ventas hasta el personal de operaciones. ¡Convierte tu negocio en una sola fuerza de ventas imparable y bien comunicada!\nLleva tus finanzas a niveles positivos\nDiseñado con base en las mejores prácticas de gestión financiera a nivel mundial y preparado para los requerimientos Mexicanos. Netsuite asegura y garantiza la gestión contable de toda tu empresa de manera confiable, segura y escalable. Obtén el control definitivo de los procesos de pagos y cobros y mejora la relación con tus proveedores y clientes a través de la transparencia y la medición de tus transacciones de forma objetiva y medible.\nConstruye tus propias campañas de marketing y personaliza tus estrategias\nA partir de métricas en tiempo real y una comprensiva distribución de la información es posible proyectar la publicidad de la industria de distribución a tus clientes actuales de manera personalizada al mismo tiempo que expandes tus horizontes. Mediante la innovadora plataforma SuiteCloud las empresas de distribución adquieren una capacidad de extensión y escalabilidad que satisface sus necesidades únicas y se amplía a medida que crece.\nFuncionalidad y diseño específico para la industria de distribución\nEl Software de Gestión de Almacenes (WMS) de NetSuite posee funcionalidades únicas destinadas a reducir los gastos operativos y los tiempos de ciclo de vida al mismo tiempo que aumenta la rotación de los inventarios y las de entrega a tiempo. Además, la gestión de casos, el seguimiento de devoluciones y la asistencia al cliente de autoservicio te permiten dirigir un negocio verdaderamente orientado al cliente para acelerar tu crecimiento.\nGestiona, Expande y Domina\nSolicita ya la demo gratuita del software o agenda una cita con nosotros para que uno de nuestros expertos te guíe en la implementación de NetSuite.\nLa mejor opción inteligente y eficiente para distribución\nGracias a su plataforma intuitiva y versátil podrás contar con implementaciones ágiles y controladas. La resistencia al cambio será una barrera fácil de vencer debido a su plataforma revolucionaria.\nQuiero NetSuite para distribución


El miércoles 17 de agosto, funcionarios de la Secretaría de Ambiente y Espacio Público presentaron en el auditorio del Banco Municipal el Sello Verde, un reconocimiento a aquellas pymes de servicios y manufacturas que cumplimenten con la normativa ambiental y adopten medidas superadoras para minimizar el impacto ambiental, comprometiéndose con la ciudad. Para saber un poco más sobre esta importante certificación, dialogamos con Marina Borgatello, secretaria de Ambiente y Espacio Públicode de la Municipalidad de Rosario?\n¿Qué representa este Sello Verde?\nPara nosotros es un día especial porque venimos trabajando desde el eje de la sustentabilidad muy fuertemente con una consigna que nos ha presentado la intendenta. Vemos mucho compromiso de lo que son las PYMES, una porción importantes de empresas que nos acompañan en la implementación de este sello verde que da un reconocimiento a las empresas en cuanto a la sustentabilidad y buenas prácticas en tres niveles (Inicial, intermedio y avanzado). Hoy particularmente hemos reconocido unas empresas que están en el primer y segundo nivel.\n¿Este sello abarca todas las otras políticas, como planes de eficiencia energética, entre otros?\nExactamente. Hemos venido trabajando fuertemente en toda la gestión de la secretaría no solo con las empresas sino con toda la ciudadanía en tres grandes ejes vinculados a Energía, Residuos, Verde-Agua. En estas tres líneas vamos implementando una serie de conocimientos ya sea para las empresas como para entidades. Trabajamos también con hogares verdes, escuelas verdes y clubes de barrios. Este sello es un reconocimiento al compromiso que existe y además una invitación a seguir trabajando en profundidad\nPara saber más: http://www.rosarionoticias.gob.ar/page/noticias/id/59078/title/Se-present%C3%B3-un-sello-para-reconocer-las-buenas-pr%C3%A1cticas-ambientales-de-las-pymes#.V7xNBvnhDIU


1 resultado encontrados sobre la búsqueda "Encuadernadora" en Madrid\nEncontrados 1 resultados de empresas que pueden tener alguna relación con la búsqueda realizada "Encuadernadora" en Madrid. Hay 3 localidades donde se encuentran resultados relacionados con Encuadernadora. Estos resultados pueden estar relacionados con Artes Gráficas, Bound, Collator, Demand, España, Stitcher, Stitching, TALADRADORA, alzadora profesional, alzadora. A continuación le mostramos los 1 primeros resultados de la búsqueda. Los resultados son propuestos por coincidencias en la actividad o la denominación de cada empresa.\nOtras categoríasbinderbindingbookcaballetecola calientecosidocpbourgdemandaencuadernación


LAS ACTRICES TAMBIÉN LEEN Entre sueños, soñadores y soñados | Teresa Muñoz\nLa verdad es que no recuerdo el momento exacto en que conocí a Alicia y su mundo maravilloso. No existe un acontecimiento que me haga recordar “ah, fue entonces”, sino que la lectura de Las aventuras de Alicia en el país de las maravillas, parece ser un texto que ha estado en mi vida por siempre.\nVengo de una familia que fue unida en sus primeros tiempos y eso quiere decir que siempre hubo un primo con quien compartir los juegos y las travesuras, pero ninguno con quien empatar en sueños y conversaciones. Siendo una niña demasiado imaginativa, me encontré sola con mis fantasías. En uno de esos raptos de soledad, supongo fui atrapada por esta novela que algunos llaman cuento otros fábula), donde los personajes más disparatados y las situaciones más imposibles, cobran vida.\nSiendo mi personaje más entrañable, pasaron por mis manos varios ejemplares de Las aventuras de Alicia en el país de las maravillas, hasta quedarme hoy, solamente con mi versión de Penguin, ilustrada por John Tenniel y con las dos historias de Alicia.\nPara mis primos, que vieron la película de Disney, todo era una mariguanada y el autor un loco que había escrito desde su problema de drogadicción. Esa es generalmente la manera como ven la historia las personas que están establecidas en la sociedad.\nLa verdad es que Lewis Carroll (Reino Unido, 1832) era matemático, filósofo y uno de los más conocidos representantes del nonsense. Esto último se podría traducir como “el sin sentido” y se refiere a una corriente en la literatura que, al menos en Reino Unido, fue explorada primero por Edwar Lear, cuyas canciones, historias y dibujos siguen vigentes y, según George Orwell constituyen una “perversión de la lógica” y “una especie de chifladura afable”.\nIlustración de Salvador Dalí. Más información en Yorokobu\nAlicia en el país de las maravillas, es la primera lectura verdaderamente famosa de esta corriente que además da lugar al nacimiento de las vanguardias del siglo siguiente, incluyendo el Dadaísmo, que surgen a raíz del nonsense y sus juegos del lenguaje. Todo el texto maneja realidades lingüísticas diferentes que nos permiten, como niños y como adultos dispuestos, aceptar esos otros mundos poéticos, esos sentidos que puede tener una palabra dependiendo de quién y cómo la usa, según nos recuerda Humpty Dumpty, en la segunda parte llamada A través del espejo y lo que Alicia encontró ahí.\nIndependientemente de haber nacido como un cuento inventado en una “dorada tarde” de paseo por el río, para tres niñas ansiosas de una historia, la peculiar combinación de fantasía, disparate y absurdo, mezclada con paradojas lógicas y matemáticas, así como sátiras morales, hacen que un simple cuento se transforme en un clásico del pensamiento de finales del siglo XIX.\nPor supuesto que mis primeras lecturas y juegos alrededor de Alicia eran meras inocentadas, situaciones ideales en las que, si me veía fijamente en el espejo, pronto podría pasar al otro lado; o amigos imaginarios cuya personalidad disparatada, me acompañaron en mis tardes de soledad.\nCon el tiempo me identifiqué con el personaje: Alicia es una novela de iniciación. En una época en que la adolescencia era algo que no existía, Carroll consigue describir los avatares del viaje hacia la edad adulta: el miedo a lo desconocido, la rareza corporal, el encuentro y enfrentamiento con la autoridad, el dejar atrás la seguridad del hogar y caminar por el bosque donde todo lo conocido pierde nombre para volver a ser y ser nombrado.\nLos dos cuentos aparecen en una época en que la literatura para niños sirve para moralizar, para enseñar, para asustar. Alicia, dentro de ese ambiente represivo y conservador, representa los valores contrarios, es la respuesta a la asfixia de la época, es la historia sin opresión y sin moraleja, a pesar de tener muchos de los elementos de la fábula: animales y objetos que hablan, transformaciones inesperadas (un niño en un cerdo que “resulta más bonito así”), personajes fabulosos como la Falsa Tortuga y el Grifo. Tampoco es el cuento de hadas tradicional, no hay deseos cumplidos, no hay príncipes encantados resolviendo conflictos. En ese sentido, la historia es visionaria ya que es Alicia solamente armada con su lógica y su valor, quien saldrá del agujero de conejo en que se metió o regresará del otro lado del espejo. Eso sí, antes de volver, ha perdido todo: nombre, carácter, humanidad, incluso no sabe si existe o solo es un sueño del Rey Rojo que se desvanecerá cuando el Rey despierte.\nRegresará, sin identidad, pero con una nueva forma de ver las cosas, no se puede ser inmune a los personajes y situaciones con los que convivió en ese sueño que incluso no sabe si es de ella soñando o es ella la soñada.\nLas historias de Carroll, entonces, se convierten en un texto cada vez más complejo conforme pasan los años. Se diría que a medida que sus lectores crecemos, encontramos más elementos para seguir enamorados del mismo: las parodias de los poemas recordándonos que absurdo y sátira social van de la mano; el Conejo Blanco representa a todos los políticos lambiscones; la loca carrera sin reglas y sin rumbo que realizan los seres más estrambóticos y que nos recuerda esos juegos que tuvimos de niños.\nLa risa acompaña cada relectura de Alicia y la duda existencial que luego se convierte en parte de la literatura borgiana ¿si es el Rey quien nos sueña, qué pasará cuando despierte?


La joven Lourdes Carlé venció a Rybakina por 6-4, 3-6 y 6-0 y emparejó 1 a 1 la serie de Argentina y Kazajistán. El sábado continuará la acción en Córdoba.\nLa bonaerense María Lourdes Carlé mostró un muy buen nivel y derrotó a Yelena Rybakina por 6-4, 3-6 y 6-0 , resultado que igualó la serie de playoffs de la Copa Billie Jean King entre Argentina y Kazajistán que finalizará mañana en el Córdoba Lawn Tenis Club.\nCarlé, N°430 del ranking de la WTA, venció a Rybakina (N°23) con parciales de 6-4, 3-6 y 6-0 y le dio vida al seleccionado femenino de tenis.\nLa serie había comenzado con la derrota de Nadia Podoroska (45) ante Putintseva (31). La argentina comenzó muy bien y estuvo 6-4 y 3-1 arriba. No pudo cerrarlo y terminó perdiendo 6-4, 4-6 y 6-0.\nEl sábado a las 10.30 saldrán a la cancha Podoroska y Rybakina en un duelo clave para la serie. El cuarto punto será a continuación y enfrentará a Carlé y Putintseva, las ganadoras del viernes. En caso de ser necesario un quinto y definitivo partido, llegará el turno del dobles.


Comprar Mesilla de noche Nuevo Madeira | Precio Mesillas Muebles Rey\nTIENDA ONLINE / Dormitorios>Mesillas de noche>Mesilla de noche Nuevo Madeira\n¿Qué sería de las noches sin una mesilla junto a la cama? ¿Dónde dejaríamos el vaso de agua, o qué emplearíamos para colocar la lamparita? Y si tiene cajones, mejor que mejor. En laminado natural, acabada en combinación de blanco nordic y sable. El complemento perfecto para tu dormitorio.\nLa mesilla de noche modelo Nuevo Madeira es el complemento perfecto para tu dormitorio de matrimonio moderno. A juego con el cabecero y la cama de la misma colección, con este mueble auxiliar, podrás disponer de un pequeño espacio de almacenaje junto a la cama.\nDos cajones, con guías metálicas\nAcabada en combinación de colores blanco nordic y sable\nMedidas: 50 x 39,7 x 43 cm alto\nEsta y otras mesillas de noche a buen precio están a tu alcance en mueblesrey.com


Double-sided Automated Storage System | LogiTower\nEl almacén automático LogiTower para chapa con 2 ventanas permite realizar la carga y descarga de los productos almacenados de diferentes lados de la estantería.\n¿Cómo funciona el Logitower con 2 puntos de acceso?\nConozca nuestros otros sistemas de almacenamiento.\n¿Cómo funciona el sistema de almacenamiento automatizado de doble cara?\nEl sistema bilateral de almacenamiento automático Logitower ofrece acceso a la mercancía almacenada desde ambos lados de la estantería y, si es necesario, permite separar las zonas de carga y descarga. Esto mejora y agiliza el proceso de transporte interior de láminas de chapa o varios tipos de placas. Esta solución garantiza una óptima adaptación del sistema Logitower a las condiciones de almacenaje, la estructura de la nave, el espacio limitado u otros factores externos existentes.


NICE Trading Recording recibe certificación Microsoft Skype for Business - estamos en línea\nNICE Trading Recording recibe certificación Microsoft Skype for Business\n27/10/2016 Alberto Marín Morán 60 Views 0 comentarios NICE Trading Recording, Skype for Business\nEmpresa ofrece plataforma de grabación de cumplimiento dedicada tanto para las plantas comerciales y los entornos de back office\nLa solución NICE Trading Recording ha sido certificada para operar de forma compatible con el Skype for Business Server, software de comunicaciones unificadas de última generación de Microsoft. La certificación asegura que las instituciones financieras ahora puedan utilizar en el entorno de back office la misma plataforma de grabación fiable, segura y escalable utilizada en sus plantas comerciales. La solución tiene la capacidad de capturar todas las interacciones de voz a través de diferentes canales, tales como el front-end, el back office y los teléfonos móviles, lo que ayuda asegurar el cumplimiento regulatorio.\nNICE Trading Recording es una solución de grabación innovadora diseñada para ayudar a las instituciones financieras a llevar a cabo capacidades esenciales, como la retención, la recuperación, búsquedas avanzadas y el monitoreo de transacciones.\nOfrece un proceso seguro y automatizado que documenta todos los accesos a llamadas grabadas, además de proporcionar la función instantánea de recuperación y reproducción de llamadas en la estación de trabajo. Como más y más instituciones financieras están adoptando el Microsoft Skype for Business, NICE ha adaptado su solución para apoyar las crecientes y distintas formas de comunicación que los clientes necesitan capturar.\n“Estamos encantados de ver que NICE ha certificado su solución Trading Recording para operar de forma compatible con el Skype for Business Server 2015 y extender la experiencia de comunicación para ayudar a sus organizaciones-clientes a lograr más”, dijo Andrew Bybee, Gerente General de Grupo de Productos de Skype for Business de Microsoft.\n“Con la ya extensa serie de despliegues de NICE Trading Recording en plantas comerciales en todo el mundo, la certificación de Microsoft Skype for Business es un paso importante y lógico para expandir nuestras oportunidades de integración en el sector financiero. Estamos profundamente comprometidos a proveer a nuestros clientes una amplia cartera de soluciones que contienen las últimas innovaciones e integraciones para satisfacer sus necesidades de cumplimiento regulatorio”, dijo Christopher Wooten, vicepresidente ejecutivo de mercados verticales da empresa.\n← ¿Por qué los departamentos de TI no son tan costosos?\nCosta Rica y Panamá lideran crecimiento de LTE en América Central; Uruguay, Chile y Argentina, los mercados de mayor adopción de esta tecnología →


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Acerca de Replicación de Arttextum – REPLICACIÓN DE ARTTEXTUM\nImagina un mundo que se guía a través de la inspiración.\nArttextum presenta su sección satélite llamada Replicación. Replicación es repetir lo que ya se ha dicho, retener en la memoria aquello que importa, y compilar textos, entrevistas, imágenes, videos y demás información de Internet que provoca inspiración. En todo el mundo, individuos, colectivos e instituciones dedican su vida y acciones a crear campos que activen el fuego interno del resto de la población con el fin de crear un mundo mejor. Este reflejo del fuego interno es Replicación de Arttextum.\nPara realizar dicha curaduría de información, nos apoyamos en nuestros colaboradores, personas de todas las partes del mundo que nos comparte información que les inspira, sin límites geopolíticos o de lenguaje, porque la inspiración es un lenguaje universal.\nLa información que se presenta en esta web está organizada según el orden de Arttextum. Gracias a una brújula ubicua, la inspiración se nos presenta como norte (no-geográfico), siendo la fuerza, la intuición y la pasión, los otros puntos cardinales que señala nuestra brújula (sur, este y oeste, respectivamente).\nEn Arttextum, creemos que el mundo se encuentra en una época de cambios y toma de decisiones. A través de Replicación deseamos animar a ver nuestro mundo y nuestras acciones como relevantes, incluso si este esfuerzo es una gota en el resto del océano… pero ¿qué no es el océano y su infinitud un conjunto de gotas individuales?\nImagen: Frida Cano (c) 2016\nDesde Tierra de Fuego hasta Alaska, y desde Japón hasta Marruecos, la inspiración sucede en todo momento y espacio, siempre que estemos abiertos a recibir esta luz que nos guía en la vida.\nInspírate y se parte de este movimiento que traspasa fronteras. Replica con nosotros e inunda con cada gota de inspiración un mundo sediento por abrazar un mejor presente.\nArttextum, Tejido de Agentes Culturales inspirados en Latinoamérica es una idea original de Frida Cano y Wendy Cano, en colaboración con La Subdirección General de Promoción de las Bellas Artes del Ministerio de Cultura y Deporte, Madrid, España, 2012/2019. Arttextum tuvo un apoyo inicial de la Beca ENDESA para Iberoamérica de Patrimonio Cultural, gestionada por Fundación Duques de Soria, 2012/2013.


Este martes partirá desde Ezeiza el tercer vuelo con destino a Moscú, Rusia, para buscar un nuevo cargamento de las vacunas Sputnik V. Por el momento no está confirmado oficialmente cuál será la cantidad de dosis que el avión de Aerolíneas Argentinas traerá en su bodega. Se debe a que el Estado ruso aún no brindó certezas sobre el número que podrán entregar.\nEl vuelo, según le confirmaron a Infobae fuentes del gobierno nacional, partirá a las 21. Hasta el momento llegaron a la Argentina 600.000 dosis de la vacuna. 300.000 con el componente de la primera dosis y otras 300.000 con el segundo. De la primera etapa fueron aplicadas más del 90%. Los destinatarios fueron integrantes del personal médico.


Cómo limpiar el uso de la memoria en un PC / Ubiquitour.com\nCómo limpiar el uso de la memoria en un PC\nCon el tiempo y con el uso constante, una memoria de computadoras puede estancarse. Esto puede deberse a archivos antiguos, sin usar programas, caché completo y simplemente un overextension de los recursos del sistema. Para mantener tu máquina funcionando rápidamente y sin problemas, es ideal para hacer el mantenimiento de su ordenador al menos una vez al mes. El mantenimiento incluye quitar los antiguos archivos, desinstalando programas viejos o sin usar y ejecutando un limpiador en el sistema que te ayudará a liberar recursos para la memoria de las computadoras.\n1 Desplácese a la Página Web de CCleaner. CCleaner es un programa gratis que limpia tu sistema de cerdos de la memoria como archivos temporales, caché de internet, cookies y archivos en la papelera de reciclaje.\n2 Siga los pasos para descargar e instalar el CCCleaner. Una vez que el software es descargar e instalar, ejecutar el programa.\n3 En la ventana de CCleaner, ver las pestañas de las ventanas y aplicaciones. Todas las casillas de verificar son ficheros que serán analizados y revisados para el retiro.\n4 Seleccione el botón ejecutar limpiador. Seleccione Aceptar en el cuadro de diálogo que aparece, le notifica que esta funcionando limpiador significa archivos se eliminarán permanentemente del sistema.\n5 Revisar los archivos que fueron retirados una vez terminada la limpieza. Los nombres de archivo y datos aparecerá a usted en un informe una vez que se han eliminado los archivos.\n6 Seleccione el icono de registro que aparece bajo el icono de filtro en el cuadro de diálogo de CCleaner de mano izquierda. Seleccione la búsqueda botón temas. CCleaner buscará cualquier problema en tu registro, como extensiones de archivos no utilizados, las carpetas vacías y otros cerdos de recursos de memoria.\n7 Seleccione el botón de solucionar problemas seleccionados que aparece una vez finalizada la exploración. Se le pedirá para realizar cambios en el registro antes de la fijación de cualquier problema. Copia de seguridad de los cambios y seguir al asistente CCleaner Registry Cleaner ya que te muestra cada problema encontrado y cómo resolver y quitar.\nAdemás de los pasos anteriores, ejecuta un Desfragmentador de disco y limpieza de disco una vez al mes en su sistema puede también ayuda liberar fuentes de memoria en el equipo.\nCómo calcular el uso de la memoria\nCómo comprobar el uso de la memoria en su computadora\nCómo reducir el uso de la memoria\nCómo supervisar el uso de la memoria y la CPU\nCómo limpiar un módulo de memoria DIMM\nLas ventajas del uso de la memoria principal en una computadora\nCómo ver su uso de la memoria de la barra de tareas\n¿Cómo libre para uso de la memoria en Windows XP?\nUsos de la memoria de acceso aleatorio\nCómo conectar mi iMac a mi Wii sin cables\nCómo instalar otro sistema operativo en mi computadora con Windows\nCómo borrar entradas de agregar o quitar programa\nCómo hacer un promedio de una columna en VBA\nCómo comprimir archivos de WordPress en menos de 8Mb\n¿Cómo descargar Paint Shop Pro 7.04 en mi ordenador?\nCómo solucionar problemas de una Laserjet 2550N\nCómo obtener tu propio Blog de la franquicia de ATM\nCómo reparar errores de arranque\nCómo solucionar problemas una OfficeJet D135