UNIVERSIDAD DE COLIMA FACULTAD DE MEDICINA OZONO EN EL TRATAMIENTO DE LA INFECCION Y CICATRIZACION DE ÚLCERAS EN PIE DIABETICO - PDF\nUNIVERSIDAD DE COLIMA FACULTAD DE MEDICINA OZONO EN EL TRATAMIENTO DE LA INFECCION Y CICATRIZACION DE ÚLCERAS EN PIE DIABETICO\nDownload "UNIVERSIDAD DE COLIMA FACULTAD DE MEDICINA OZONO EN EL TRATAMIENTO DE LA INFECCION Y CICATRIZACION DE ÚLCERAS EN PIE DIABETICO"\nEmilio Jiménez Cáceres\n1 UNIVERSIDAD DE COLIMA FACULTAD DE MEDICINA OZONO EN EL TRATAMIENTO DE LA INFECCION Y CICATRIZACION DE ÚLCERAS EN PIE DIABETICO Que para obtener el grado de Maestro en Ciencias presenta el Médico Especialista Francisco Javier Martínez Rosales Asesor Clínico: Dr. BENJAMIN TRUJILLO HERNANDEZ Doctor en Ciencias Médicas Coordinador de la Unidad de Investigación del IMSS Hospital General de Zona y Medicina Familiar No.1 Asesor Básico: DR. JOSE CLEMENTE VASQUEZ JIMENEZ Doctor en Ciencias Fisiológicas Investigador del CUIB de la Universidad de Colima Colima, Colima México. Y como investigador asociado: M en C ENRIQUE HIGAREDA ALMARAZ Maestro en Ciencias Medicas Hospital General de Zona y Medicina Familiar No. 1 Colima, Col. Noviembre del 2007\n2 AGRADECIMIENTOS A Dios por haberme permitido existir y poder ofrecer algo para mitigar el dolor humano. Con un profundo respecto, amor y dedicación, a mis Padres Guillermo y Micaela por haberme dado el don de la vida y hacer de mi un hombre de bien con su apoyo, orientación y consejos. Mi Madre fallecida que me brindo toda su ternura. A mi Esposa Luz Maria, compaña y amiga, la cual me acompaño durante esta etapa de mi formación con su tiempo, sus desvelos, su paciencia y su tolerancia, todo el amor y la confianza que me permitieron seguir adelante en momentos de desaliento, brazo fuerte, parte de mi vida. A mis hijos Carolina Bridget, Alonso Francisco y Saúl Alejandro que soportaron con entereza el tiempo que les robe por no estar con ellos, su paciencia y su entrega que me permitieron demostrar que sueños pueden ser alcanzables. Al Dr. Jorge Molina Padilla buen amigo que confió en mi y recibí de el siempre su apoyo. Al Dr. Benjamín Trujillo quien soportó mi falta de conocimientos, quien mantuvo su esperanza para convertir de mí un hombre de ciencia. Al Dr. Clemente Vásquez Jiménez por su apoyo incesante, sus lecciones y su entrega en mi formación. Al Dr. Enrique Higareda Almaraz, seguidor incansable sobre los estudios del ozono en el ser humano quien guió el inicio de la investigación, recibiendo un apoyo incondicional siempre, como persona y como amigo. A mis compañeros que, con sus críticas, su apoyo continuo permitieron completar una etapa más de mi formación. A Los Residentes de Medicina Familiar, las enfermeras, las pasantes de enfermería que participaron en el proyecto. A todos y cada uno de los que de alguna forma participaron durante el inicio y el desarrollo del proyecto para que este fuera una realidad gracias por siempre.\n3 CONTENIDO I MARCO TEORICO INDICE PAGINAS a) Antecedentes.. 1 b) Justificación 19 c) Hipótesis. 20 d) Objetivo general y específicos II MATERIAL Y METODOS a) Diseño b) Universo de trabajo c) Tamaño de muestra d) Criterios de inclusión 23 e) Criterios de exclusión f) Criterios de eliminación 23 g) Operacionalización de variables h) Análisis estadístico 26 i) Metodología (descripción general del estudio) h) Consideraciones éticas.29 III RESULTADOS IV DISCUSION. 33 V CONCLUSIONES VI ANEXOS 36 VII REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS VIII TABLAS Y FIGURAS a) Figura 1. Fisiopatología de la diabetes Mellitus 4 b) Figura 2. Zonas y porcentajes para el desarrollo de úlceras.. 7 c) Cuadro 1. Características de las úlceras..11 d) Cuadro 2. Clasificación de Wagner 12 e) Figura 3. Mecanismo de producción de la úlcera en el pie del diabético..13 f) Cuadro 3. Tratamiento de las úlceras sugerido por Wagner...15 h) Figura 4. Producción del ozono 16 i) Figura 5. Propiedades del ozono.. 18\n4 OZONE IN THE TREATMENT OF THE INFECTION AND HEALING OF ULCERS STILL ON DIABETIC. Martínez Rosales FJ, Trujillo Hernández B, Vásquez Jiménez C, Higareda Almaraz E. Summary Antecedents. The ulcers in the diabetic foot are a frequent complication of the diabetes mellitus, frequently accompanies by infection and retardation in the healing, needing multiple treatments to try to save the extremity. Objective. To evaluate the therapeutic value of ozone being favored the healing and eliminating the infection in the infected diabetic foot. Methods. The present study is a clinical test. Eighty one patients with infected diabetic foot studied, specified themselves according to severity of the injury according to the classification of Wagner, divided themselves in two groups; ozone and conventional treatment (group A) and I oxygenate and conventional treatment (group B), was evaluated as far as the size of the injury and the infection presence, was put under 42 sessions with local ozone evaluating the injuries to I finish of the treatment. Results. One hundred percents of the patients presented/displayed injury type II, in the group A To reduced to the ulcer in 1,7 centimeters ± 2,1 and I eliminate the infection in 18 of 43 patients, in group B reduced 0,6 ± 0,6 centimeters and I eliminate the infection in 6 of 38 patients. Conclusions. The study demonstrated to effects benefits with the ozone use in the healing of ulcers and elimination of the infection. He is recommendable to make additional studies, to confirm these findings. Key words: ozone, diabetic foot, infection, healing.\n5 OZONO EN EL TRATAMIENTO DE LA INFECCION Y CICATRIZACION DE ÚLCERAS EN PIE DIABETICO. Martínez Rosales FJ, Trujillo Hernández B, Vásquez Jiménez C, Higareda Almaraz E. Resumen Antecedentes. Las úlceras en el pie diabético son una complicación frecuente de la diabetes mellitus, con frecuencia se acompaña de infección y retardo en la cicatrización, necesitando múltiples tratamientos para intentar salvar la extremidad. Objetivo. Evaluar el valor terapéutico del ozono favoreciendo la cicatrización y eliminando la infección en el pie diabético infectado. Métodos. Se realizó un ensayo clínico ciego simple. Se estudiaron 81 pacientes con pie diabético infectado, se especificaron según severidad de la lesión de acuerdo a la clasificación de Wagner, se dividieron en dos grupos; ozono y tratamiento convencional (grupo A) y oxigeno y tratamiento convencional (grupo B), fueron evaluados en cuanto al tamaño de la lesión y la presencia de infección, se sometieron a 42 sesiones con ozono local evaluando las lesiones al termino del tratamiento. Los resultados fueron analizados con Chi cuadrada y U de Mann Witney Resultados. Cien por ciento de los pacientes presentaron lesión tipo II, en el grupo A se redujo la úlcera en centímetros 1.7 ± 2.1 y se elimino la infección en 18 pacientes de 43, el grupo B redujo 0.6 ± 0.6 centímetros y se elimino la infección en 6 de 38 pacientes. Conclusiones. El estudio demostró efectos beneficios con el uso de ozono en la cicatrización de úlceras y eliminación de la infección. Es recomendable realizar estudios adicionales, para confirmar dichos hallazgos. Palabras clave: ozono, pie diabético, infección, cicatrización.\n6 UNIVERSIDAD DE COLIMA CENTRO UNIVERSITARIO DE INVESTIGACIONES BIOMEDICAS INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACION ESTATAL COLIMA HOSPITAL GENERAL DE ZONA Y MEDICINA FAMILIAR No. 1 OZONO EN EL TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN Y CICATRIZACIÓN DE ÚLCERAS EN PIE DIABETICO Presenta: FRANCISCO JAVIER MARTINEZ ROSALES ALUMNO DE LA MAESTRÍA EN CIENCIAS MÉDICAS ASESOR CLINICO: BENJAMIN TRUJILLO HERNANDEZ DOCTOR EN CIENCIAS ENCARGADO DE LA UNIDAD DE INVESTIGACION del IMSS HOSPITAL GENERAL DE ZONA Y MEDICINA FAMILIAR No. 1 ASESOR BASICO: DR. JOSE CLEMENTE VASQUEZ JIMENEZ DOCTOR EN CIENCIAS FISIOLOGICAS INVESTIGADOR DEL CUIB DE LA UNIVERSIDAD DE COLIMA COLIMA, COLIMA MEXICO. INVESTIGADOR ASOCIADO: M en C ENRIQUE HIGAREDA ALMARAZ MAESTRO EN CIENCIAS MEDICAS HOSPITAL GENERAL DE ZONA Y MEDICINA FAMILIAR No. 1 El estudio se realizara: INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL COLIMA, COLIMA, MEXICO. No. de registro R\n7 INTRODUCCIÓN ANTECEDENTES Por su magnitud y trascendencia la diabetes mellitus (DM) es un grave problema mundial de salud pública, se estima que afecta en promedio entre el 15-20% de la población mundial (1). En América Latina se encuentra dentro de las primeras cinco causas de morbilidad y mortalidad en la población en edad productiva entre los 15 y los 64 años. México ocupa el octavo lugar en el mundo de población diabética, la encuesta Nacional de Salud del 2001 estimó que existían 3.6 millones de mexicanos mayores de 20 años con DM, con una prevalencia del 7.5% mayor en mujeres que en hombres a partir de los 50 años, en México se encuentra dentro de los 3 primeros lugares, además el primer lugar en el grupo de edad entre los años (2). Actualmente en nuestro país existen alrededor de 9, 654, 000 diabéticos, cifra con incremento anual, que podría ascender en promedio a 17, 684, 000 para el 2025 (3). A nivel nacional, cada año se registran más de 180 mil casos nuevos y alrededor de 36 mil defunciones (4), por sus complicaciones, en el instituto mexicano del seguro social (IMSS), mueren diariamente en promedio 40 pacientes (5,6). La DM es una enfermedad metabólica caracterizada por hiperglucemia, provocada por alteraciones en la secreción de insulina, en su respuesta periférica o en ambas, este síndrome de hiperglucemia crónica se acompaña de alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos, proteínas y lípidos. Se han descrito 4 variedades de la enfermedad (7), En la DM tipo 1; existe destrucción de las células β del páncreas y por lo tanto la producción de insulina es nula o insuficiente y la tipo 2; donde existe resistencia de los tejidos periféricos a la acción de la insulina, siendo ésta la más frecuente y donde se encuentran la mayoría de los pacientes (8). El principal factor de riesgo en la enfermedad es la hiperglucemia crónica sostenida, frecuentemente asintomática, que ocasiona complicaciones sistémicas, neuropatícas, micro y macro vasculares (9), los signos y síntomas que la acompañan en la edad adulta por lo general aparecen en la tercera década de la vida, por lo que las complicaciones pueden ser agudas o crónicas, de tal forma que cuando los pacientes buscan atención, generalmente es por estas mismas, acompañándose de daño, disfunción o insuficiencia a largo plazo de diversos órganos, en especial corazón, vasos sanguíneos, riñón, ojos y nervios. 1\n8 De estas complicaciones, una causa frecuente por la que estos pacientes buscan atención médica está relacionada con problemas del pie, donde las alteraciones en la circulación y los nervios ocasionan la presencia de úlceras, cuya falta de tratamiento oportuno y apropiado puede llevar a la amputación del miembro afectado (10). Estudios realizados sobre DM y pie diabético, aunque con algunas diferencias, sobresalen las consecuencias en la calidad de vida, el tiempo de hospitalización, la morbi-mortalidad y el impacto económico a la sociedad (11), así; presenta una frecuencia entre el 20 y 30% de los internamientos hospitalarios, acrecienta las defunciones, las intervenciones quirúrgicas y los costos de atención. Los problemas del pie en estos pacientes se incrementan con la edad (12). Las alteraciones en inicio neuropáticas, no cursan con problemas vasculares u obstructivos (85%) y fisiológicamente son provocadas por neuropatía de los nervios periféricos, dando lugar a infección, por lo que el tratamiento está encaminado a la desbridación extensa, la cobertura antimicrobiana, la reconstrucción y rehabilitación. Cuando las lesiones tienen compromiso obstructivoisquémico (15%) necesitarán además, revascularización y otras medidas terapéuticas, las cuales a pesar del tratamiento terminarán en amputación del miembro afectado (13). Es común que estas complicaciones estén presentes en pacientes con un mal control metabólico que ha permanecido por lo menos durante 10 años. En 1987 se instaló en el IMSS a nivel nacional el programa de atención integral al diabético (PAID), que se fortalece continuamente, y ha demostrado haber disminuido parcialmente la mortalidad y retardado las complicaciones (14). Con referencia a la complicación del pie diabético no se han logrado disminuir las amputaciones, a pesar de las estrategias educativas y de programas de atención multidisciplinarios. Algunas de las unidades de segundo nivel y en su totalidad las de tercer nivel cuentan con áreas especializadas para el manejo del pie diabético las que han logrado avances significativos, como la clínica para pacientes diabéticos con lesiones del pie (CPDLP) y el programa de atención domiciliaria para el paciente diabético y atención domiciliaria de enfermedades crónicas (PADAD y ADEC respectivamente). Los avances en el tratamiento de las complicaciones de esta enfermedad han logrado un aumento de vida superior al de hace algunos años, sin embargo, ha traído como consecuencia que las complicaciones crónicas y terminales prevalezcan en todas sus formas (15). 2\n9 La letalidad, la estancia hospitalaria y los grandes costos que implica la atención de estos pacientes, presentan un incremento desproporcionado comparado con el resto de los padecimientos a nivel nacional en el IMSS (16). De estas complicaciones, una de las más frecuentes por su complejidad es el pie diabético (17,18). En el IMSS del 50 al 70% de las amputaciones relacionadas con diabetes, son precedidas de úlceras crónicas (19), este síndrome causa entre el 20-30% de las admisiones hospitalarias, buscando curación y no amputación. (20). Desafortunadamente los esfuerzos de los programas gubernamentales no han sido de gran utilidad debido a la falta de conciencia de la población en una cultura de prevención, existen factores limitantes y potenciales para prevenir la enfermedad y limitar el daño, antes de presentarse las complicaciones; la falta de cultura, las costumbres, los hábitos alimenticios, la educación, la globalización, la carencia de recursos, la cobertura de los servicios de salud, los altos costos de atención, la idiosincrasia y apego al tratamiento y la perspectiva hacia la enfermedad hace difícil el manejo. Una participación compartida ha mostrado ser fundamental, logrando reducir hasta en un 65% las complicaciones y amputaciones en estos pacientes (21). En el IMSS, específicamente el Hospital General de Zona y Medicina Familiar (HGZMF No. 1) Colima, la DM tipo 2 es uno de los principales motivos de hospitalización. De sus complicaciones, las lesiones del pie y su consecuente amputación no difieren a otros estudios en el incremento de la estancia hospitalaria y el costo de atención, sea por sepsis, estado inmunológico comprometido, deterioro general y complicaciones (20). La hospitalización suele prolongarse hasta el control de la infección, la evidencia de granulación o una complicación fatal que permita su egreso. La infección del pie diabético es importante por que es diez veces más frecuente que en los pacientes no diabéticos incrementando el riesgo de amputación en un 25-50% (21). Concientes del problema y basado en estudios sobre los efectos del ozono en el control de la infección y la cicatrización de úlceras, se pretende evaluar su aplicación local con bolsa en los derechohabientes del IMSS portadores de DM 2, con afección de pie diabético con clase I y II de Wagner, como una medida adicional al tratamiento, seguimiento y control de estos pacientes, limitar el daño e integrarlos en lo posible a los programas institucionales. 3\n10 El manejo y atención de estos pacientes requieren participación multidisciplinaria, que incluye al paciente mismo, su familia y un equipo de salud multidisciplinario integrado (Internistas, Endocrinólogos, Angiólogos, Traumatólogos, Ortopedistas, Cirujanos, Dietistas, Rehabilitadores, Trabajadoras Sociales, Asistentes Médicas, Enfermeras, grupos especiales de ayuda) (22, 23,24). El pie diabético se define como la alteración clínica con base etiopatogénica neuropática e inducida por la hiperglucemia sostenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia y sin previo desencadenante traumático, produce lesión y/o ulceración del pie (23). Este problema afecta entre el 20 y el 30% de los diabéticos tipo 2 (24). Por lo general y bajo condiciones de descompensación metabólica del paciente, ante la presencia del proceso ulceroso se ve implicada la infección. La incidencia de ulceración (68.5 X 1000) e infección (35.5 x 1000) por año se ve reflejada (25). Existen diferentes estados patológicos que determinan la presencia y evolución de las alteraciones en el pie del diabético; factores sistémicos (neuropatía, macroangiopatía, microangiopatía e infección), que interactúan con factores externos (modo de vida, higiene local, calzado), y factores agravantes que incluyen las alteraciones isquémicas y la necrosis tisular progresiva (Figura No.1). Figura No.1. Esquema de la fisiopatología del pie diabético (26) Pie Normal Pie de riesgo lesional Úlcera o lesión Hiperglucemia Factores sistémicos Predisponentes Factores externos Desencadenantes Factores agravantes Lesión crítica (pronóstico de la extremidad) 4\n11 Factores sistémicos (Predisponentes) Dan lugar a un pie vulnerable, con alto riesgo de complicación, primaria (neuropatía, macroangiopatía) o secundaria (microangiopatía). NEUROPATÍA El termino neuropatía diabética engloba una gran variedad de cuadros clínicos y compleja sintomatología. Es la complicación más común de la DM y potencialmente la más debilitante, en más de la mitad de los casos es asintomática. Aumenta su incidencia paralela a la duración de la enfermedad y a la severidad de la hiperglucemia, (siendo esta el factor de riesgo mas sobresaliente) reflejo de un mal control metabólico. Aproximadamente el 50% de los pacientes con DM presentan deformidad en el pie, de ellos un 12% tienen una causa directa de la lesión. Los diabéticos de más de 15 años de evolución presentan ya alguna evidencia de neuropatía y esta es manifiesta en el 50% de los pacientes con 25 años de evolución. El control estricto de la glucemia, con cifras óptimas de hemoglobina glucocilada (Hba1c) disminuye hasta en un 50% la incidencia de neuropatía diabética. La neuropatía periférica es la forma más común de neuropatía diabética con una prevalencia entre el 30-50%, y en nuestro país del 25-30%. A pesar de ser una complicación frecuente, el médico no suele prestarle demasiada atención, ya sea por ser silente, o porque sus manifestaciones son mal interpretadas si no se conoce a detalle esta complicación (27). Existen 3 ejes fisiopatológicos de la neuropatía: la isquemia, las alteraciones metabólicas y la inmunidad. Isquemia. Los estudios histopatológicos de los nervios distales muestran alteraciones estructurales de la microcirculación (engrosamiento de la membrana basal, hiperplasia de las células endoteliales, agregados plaquetarios y oclusión de vasos) que conducen a una hipoxia tisular y cambios celulares. 5\n12 Alteraciones metabólicas. Provienen de 4 situaciones: 1.- La hiperglucemia provoca hiperfunción de la vía de los polioles con formación de sorbitol en un primer paso (por la acción de la aldosa reductasa) y de fructuosa posteriormente (por la acción de la sorbitol deshidrogenasa), acumulándose en las células nerviosas, ocasionando daño por un efecto hiperosmolar local o agravando el déficit de mioinositol intracelular y de taurina que se genera por la hiperglucemia en si. La carencia de mioinositol provoca disminución de la fosfatidilinositol y de la actividad Na-K-ATPasa con aumento de la concentración intracelular de Na + y lesión celular por alteración estructural irreversible, disminuyendo la conducción nerviosa en estos casos. Además el aumento en sodio disminuye más el mioinositol intracelular por inhibición competitiva creando un círculo cerrado perpetuo mientras no se corrija la hiperglucemia. 2.- Alteración de la vía de las prostaglandinas, específicamente la prostaglandina PG1, puede producir alteración de la estructura del nervio y déficit de la L-carnitina, elemento importante para el mantenimiento funcional del mismo. 3.- Disminución de los factores neurotróficos; Nerve growth factor (NGF), Neurotrofina-3 Insulin growth factor (IGF). 4.- Linfocitos T, ya que su presencia en los nervios periféricos sugiere factores de tipo inmunitario que pueden explicar el proceso neuropático. La neuropatía diabética es un grupo heterogéneo de alteraciones que se clasifican en función de su distribución anatómica, dentro de ellas la neuropatía periférica bilateral o polineuropatía distal mixta y simétrica es la mas frecuente, inicialmente hay afección sensitiva (sentido de posición de los dedos y reflejos intrínsecos) y posteriormente motora de la fibras cortas y pequeñas (sensibilidad táctil, térmica y dolorosa) así como las largas y de mayor diámetro (vibratoria y propioceptiva), inicia en forma distal y progresan en sentido ascendente ( en calcetín ), con atrofia de la musculatura intrínseca del pie, provocando acortamientos tendinosos y alteración de la distribución de las fuerzas de soporte manifiesta por deformidades (dedos en martillo o garra, prominencia de cabezas metatarsianas, desplazamiento anterior de la almohadilla grasa plantar atrofiada) (28). 6\n13 Por lo general es silenciosa, donde el paciente manifiesta hipoestesia o anestesia dando lugar a lesiones inadvertidas incluso en sitios de presión del pie, que progresan a grandes lesiones, pueden acompañarse de dolor, sensación quemante e isquemia de grado variable secundario a macroangiopatía. Su exploración necesita por lo menos de tres pruebas; para la percepción sensitiva vibratoria un diapasón de Hz (hertz) de frecuencia (Reyder-Seiffer), para el reflejo aquíleo el martillo de reflejos y para la sensibilidad táctil los filamentos de Semmes-Weinstein g. Como complemento útil es el uso de radiografías convencionales. Existen otras alternativas como la resonancia magnética, la electromiografía y la biopsia para casos específicos (29). El diagnóstico se realiza al encontrar disminución de la sensibilidad propioceptiva vibratoria, abolición de los reflejos osteotendinosos, rotuliano y aquíleo, falta sensibilidad al calor y al frío, atrofia muscular, deformidad de la bóveda plantar, dedos en martillo, pie varo, sequedad de la piel que ponen de manifiesto un pie de alto riesgo (27). Existiendo zonas de mayor riesgo en su extensión (Figura No. 2). Figura No. 2. Zonas y porcentajes para el desarrollo de úlcera plantar en el pie con neuropatía (26) 4% 12% 8% 52% 0% 12% 4% 8% 7\n14 MACROANGIOPATÍA La isquemia es consecuencia de la macroangiopatía, afectando vasos de mediano y grueso calibre produciendo arteriosclerosis, la cual no es diferente en el paciente no diabético (depósito de colesterol, calcio, lípidos, plaquetas y células de la musculatura lisa), salvo en una característica, donde en los pacientes diabéticos existe calcificación de la capa media arterial secundaria a la lesión nerviosa de la vasa vasorum causada por la neuropatía autónoma provocando alteración de la forma de la onda del pulso elevando falsamente la presión en las arteriolas tibiales a nivel del tobillo. La arteriopatía muestra predilección por las arterias infrageniculares de la pierna que tiende a ser bilateral y multisegmentaria. La frecuencia de isquemia en las extremidades inferiores causada por la macroangiopatía es 4 veces más en el hombre y 8 veces más en la mujer con respecto a la población general (30). MICROANGIOPATÍA Afecta los capilares, arteriolas y vénulas de todo el organismo, donde la lesión consiste en la proliferación de la capa endotelial sin estrechamiento de la luz vascular, la membrana basal capilar se encuentra engrosada y contiene sustancias PAS positivas ocasionando alteraciones funcionales. La presencia de microangiopatía guarda relación con la duración y control metabólico de la enfermedad, la hiperglucemia sostenida es la responsable de la biosíntesis de proteínas específicas que integran el engrosamiento de la membrana basal. En forma errónea se ha pensado que la causa de las lesiones tróficas es fundamentalmente por isquemia aun en presencia de pulsos presentes a nivel del pie, la gangrena digital en presencia de pulsos distales se interpretaba como secundaria a microangiopatía, pero esta es debida a trombosis de arterias digitales producida por toxinas necrotizantes liberadas por distintos gérmenes sobre todo Staphilococcus aureus. De ahí que el valor de la revascularización consigue los mismos efectos en los pacientes con o sin microangiopatía, esta se implicaba en la patogenia de la úlcera neuropática, pero las lesiones neuropáticas no difieren en personas no diabéticas o con otra patología en ausencia de microangiopatía. 8\n15 Aunque en la microcirculación no hay disminución de la luz pero sí engrosamiento de la membrana basal y alteraciones funcionales, provoca paso de albúmina al intersticio celular y alteraciones de intercambio de moléculas nutrientes, que interfiere en la cicatrización como causa multifactorial (hiperglucemia, susceptibilidad genética, alteraciones endoteliales). Las alteraciones hemodinámicas consisten en vasodilatación reactiva reducida, reducción de la respuesta inflamatoria al trauma, infección y vasoconstricción inducida postural con distribución deficiente del flujo sanguíneo. En los enfermos con diabetes Mellitus la interacción de neuropatía, macroangiopatía y microangiopatía son factores que se combinan para producir pie diabético (30). INFECCIÓN El factor más importante que predispone a la infección es la pérdida de la barrera cutánea, determinante para el desarrollo de la úlcera y relevante en el mantenimiento de la misma. La infección no es responsable de la úlcera, excepto cuando la lesión en la piel es causada en forma directa por hongos (cándida, dermatofitosis), aunque interviene en la evolución de la misma una vez iniciada. El origen de la infección en pacientes con diabetes mellitus es multicausal, entre las mas importantes: la presencia de neuropatía (pérdida de sensibilidad al dolor), donde los traumatismos que aunque mínimos provocan lesiones progresivas difíciles de curar y rebeldes al tratamiento (celulitis extensa o absceso), que permiten el ingreso de microorganismos, la isquemia que se acompaña con el compromiso en la perfusión tisular e hipoxia incrementando el riesgo, la hiperglucemia que ocasiona alteración en los mecanismos inmunitarios ( inmunidad celular), secundarios a los cambios bioquímicos de la función leucocitaria (disminución de la capacidad fagocitaria, quimiotáctica y citotóxica). Los gérmenes que habitualmente crecen en su mayoría son saprófitos; cocos grampositivos aerobios (Staphilococcus epidermidis) y bacilos gramnegativos (Staphyilococcus aureus, Staphyilococcus coagulasa positivo, streptococcus y enterococcus), por lo general son infecciones poli microbianas, se cultivan en más del 90% de los casos y como único patógeno en el 43%, también pueden estar presentes bacilos gramnegativos aerobios y anaerobios facultativos sobre todo enterobacterias (Klebsiella, Proteus, E. Coli y Pseudomona) y anaerobios estrictos (Bacteroides, Clostridium), que se cultivan 20% y bacterias anaerobias en el 13% de los casos (31, 32,33). 9\n16 Los gérmenes implicados en la infección varían, en infecciones leves no complicadas, (celulitis, úlcera crónica con infección aguda, paranoquia, abscesos superficiales) no ponen en peligro la extremidad, pero favorecidos por las condiciones hemorriológicas pueden invadir tejidos profundos progresando a estructuras óseas. La presencia de altas cifras de crecimiento bacteriano y cultivo de 4 o más especies diferentes en la herida son causa de retraso en la cicatrización de la úlcera (32) y conllevan a un alto porcentaje de amputaciones (33). El diagnóstico de infección se establece bajo los criterios de presencia de supuración y dos o más signos de inflamación (eritema, induración, dolor, sensibilidad y calor), de no estar presentes no se justifica el tratamiento con antibióticos hasta obtener cultivo. Las infecciones graves que ponen en peligro la extremidad generalmente son polimicrobianas (más de 5 gérmenes), en promedio tres aerobios y dos anaerobios, la combinación de los anteriores u otras super infecciones. La presencia de hongos es característica, cuando no se obtiene mejoría con un tratamiento prolongado con antibiótico, especialmente Candida sp. La infección en el pie diabético se ha clasificado de diferentes maneras; en superficial cuando se encuentra limitada a la piel y al tejido celular subcutáneo, y profunda al afectar facia, músculo, articulación o hueso. Otra clasificación es la de Karchmer y Gibbons (34): Infección leve: No pone en riesgo la extremidad, existe celulitis de menos de 2 centímetros de extensión y son úlceras superficiales, habitualmente pueden ser tratadas con régimen ambulatorio. Infección moderada o grave: Amenazan la extremidad, celulitis más extensa y profunda, ameritan ingreso hospitalario, puede o no coexistir osteomielitis. Infección grave: Amenazan la vida del paciente, celulitis masiva, abscesos masivos y facitis necrosante, se asocian a toxicidad sistémica e inestabilidad metabólica, amerita cirugía de urgencia.\n17 CLASIFICACIÓN DE LAS ÚLCERAS Las úlceras y otras lesiones del pie del diabético pueden clasificarse según su etiopatogenia en: Úlcera Neuropática. Ulceración en un punto de presión o deformación del pie que presenta tres localizaciones frecuentes; primero y quinto dedo metatarsiano en sus zonas acras y calcáneo en su extremo posterior. Las ulceraciones son redondeadas, con callosidad peri ulcerosa e indolora, la perfusión arterial y pulsos periféricos conservados. Úlcera Angiopática (neuro-isquémica). Necrosis inicialmente seca y habitualmente de localización latero-digital, que suele progresar de forma rápida a húmeda y supurativa si existe infección sobre-añadida. Generalmente los pulsos tibiales están abolidos y existe una neuropatía previa asociada (35). Pueden identificarse diferencias entre una úlcera neuropática y una isquémica, según sus características (cuadro No. 1): CUADRO No. 1 Características de las úlceras (35) Anamnesis Úlcera Neuropática Diabetes mellitus antigua, consumo de alcohol, otras complicaciones diabéticas, elevado HBA 1C Úlcera Angiopática Factores de riesgo complementarios, abuso en el consumo de nicotina. Localización Plantar, raras veces dorsal Acral (dedos, talón) Sensibilidad Alteración de la sensibilidad al calor y a las vibraciones, reflejos en estado patológico. Imperceptible Dolores Pocos o ninguno Existentes Inspección Pie caliente, voluminoso. Pie en garra Pie frío, piel atrófica. Pulso en el pie Existente Déficit Radiografías Osteólisis prematura Estructura ósea normal en la zona de la necrosis 11\n18 Existe otra clasificación basada en el curso clínico, sucesivo y simultáneo que distinguen tres alteraciones; celulitis superficial, infección necrosante y osteomielitis (35). a) Celulitis superficial: Causada generalmente por un solo gérmen, en general gram positivo (Stafilococo aureus, estreptococo), en un 90% - 95%. Puede ser autolimitada o progresar a formas más extensas en función de los factores predisponentes. b) Infección necrotizante: Afecta tejidos blandos, es poli microbiana y forma abscesos, puede extenderse a compartimentos plantares. c) Osteomielitis: Se localiza más frecuentemente en los dedos 1, 2 y 5, puede ser asintomática con ausencia de signos inflamatorios, o sintomática, con dificultad para establecer diagnóstico diferencial con la artropatía no séptica. En este sentido, la exteriorización ósea en la base de una ulceración tiene un valor predictivo del 90%. Una clasificación ampliamente aceptada de las úlceras es la del Dr. Wagner, basada en la severidad de la lesión: (gravedad, profundidad de la úlcera, grado de infección y gangrena) se explica en el siguiente esquema (35, 36) (Cuadro No. 2): Cuadro 2. CLASIFICACIÓN DE WAGNER (36) Grado Lesión Características 0 Ninguna, pie de riesgo Callos gruesos, cabezas metatarsianos prominentes, dedos de garra, deformidades óseas, piel normal I Úlceras superficiales Destrucción del espesor total de la piel II Úlceras profundas Penetra en la piel, grasa, ligamentos pero sin afectar hueso, infectada III Úlceras profundas más absceso (osteomielitis) Extensa, profunda, secreción, mal olor IV Gangrena limitada Necrosis de parte del pie, dedos, talón, planta V Gangrena extensa Todo el pie afectado; efectos sistémicos. 12\n19 MECANISMO DE PRODUCCIÓN DE LA ÚLCERA: La combinación de neuropatía y enfermedad vascular son factores de riesgo para el pie diabético, este no se úlcera espontáneamente, la lesión es el estadio final donde implica un factor externo, ambiental (mecánico) y una situación previa de pie de riesgo, tres situaciones mecánicas lesionan al pie de riesgo: 1.- Impacto intenso con algún objeto (clavo, chincheta). 2.- Presión ligera y sostenida evolutiva. 3.- Estrés normal o moderado, reiterativo y por periodos prolongados. (Figura No. 3) Figura No. 3. Mecanismo de producción de la úlcera en el pie diabético (26) 13\n20 Establecida la úlcera, la persistencia del apoyo favorece la infección y esta a su vez mayor lesión. Las úlceras más frecuentes son neuropáticas en un 45-60%, neuroisquémicas 25-45% y puramente isquémicas 10-15%, así la neuropatía esta implicada en el 85-90% de las úlceras. TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO El tratamiento debe orientarse inicialmente contra su causa, concretamente contra la presión, que se logra con el reposo en cama y evitar apoyar el pie, además, la úlcera debe desbridarse con regularidad, eliminando todo el callo y el tejido no viable formado alrededor de la úlcera, que facilita una herida con tejido de granulación sano que cura a partir de la base y no a partir de los bordes. Ante la evidencia o sospecha clínica de pie de riesgo (neuropatía, macroangiopatía y microangiopatía) o presencia de úlcera, el paciente debe enviarse a un especialista para su evaluación. Esto es particularmente importante en ausencia de signos de curación al cabo de 6 semanas. Donde se realizarán radiografías para valorar el pie precozmente y repetirse si estuviera clínicamente indicado, en ausencia de curación, presencia de infección profunda o detectar afección osteomielítica. La actitud habitual consiste en instaurar tratamiento con antibióticos ante la mínima sospecha clínica de infección. La úlcera puede estar colonizada por múltiples microorganismos, donde algunos son la causa real de una infección invasiva, por lo que los frotis de la herida suelen proporcionar un beneficio escaso. Se requieren antibióticos de amplio espectro con cobertura aeróbica y anaerobia, incluyendo estreptococos y estafilococos, como amoxicilina-ácido clavulánico, clindamicina o ciprofloxacino (este último posee una cobertura antiestafilocócica deficiente y antiestreptocócica limitada, pero penetra en los tejidos perfectamente). La hospitalización esta indicada cuando no se consigue reposo del pie, fracaso en la curación, infección grave o descompensación metabólica seria. En pacientes hospitalizados, el uso de antibióticos es fundamental aun en ausencia de resultados de cultivos obtenidos por desbridamiento quirúrgico o de hemocultivos, debe considerarse la administración de metronidazol en combinación u otros antibióticos de tercera o cuarta generación (37). El objetivo de la desbridación quirúrgica es transformar una úlcera crónica en una herida aguda. 14\n21 De acuerdo a la clasificación el tratamiento sugerido por el Dr. Wagner es (Cuadro No. 3): Cuadro No. 3. Tratamiento según grado de afección (Dr. Wagner) (29). Grado I Úlcera superficial Grado II Úlcera Profunda Grado III Úlcera Profunda con Celulitis, Absceso u Osteomielitis Grado IV Gangrena de un dedo / dedos del pie Grado V Gangrena del Pie 1. Reposo absoluto del pie lesionado, durante 3-4 semanas. 2. Limpieza diaria con suero fisiológico (a cierta presión). 3. Valorar la lesión cada 2-3 días. 4. El uso de sustancias tópicas es controvertido. Se han propuesto varias, entre ellas las soluciones antisépticas, factores de crecimiento, pero no existen estudios con diseño adecuado que demuestren su eficacia. 5. Si se usaran antisépticos locales, hay que procurar que sean suaves y que no coloreen la piel. 1. Reposo absoluto del pie lesionado. 2. Debe sospecharse la posible existencia de infección. 3. Se realizará un desbridamiento minucioso, eliminando los tejidos necróticos, así como la hiperqueratosis que cubre la herida. 4. Se instaurará siempre tratamiento antibiótico oral tras la toma de una muestra de exudado de la úlcera para cultivo y antibiograma. 5. Como tratamiento empírico se aconseja la amoxicilina con ácido clavulánico (500 mg c/6-8 h.) o el ciprofloxacino (750 mg c/12 h.); si la lesión presenta tejido necrótico o aspecto fétido se asocia a cualquiera de los anteriores la clindamicina (300 mg c/6-8 h.) o el metronidazol (500 mg c/8 h.). 6. Ante una úlcera que no sigue una evolución satisfactoria, se sospecha osteomielitis (hacer siempre radiografías de la zona) Ante zona de celulitis, absceso, osteomielitis o signos de sepsis, el paciente debe ser hospitalizado de forma urgente para desbridamiento quirúrgico y tratamiento con antibióticos IV. El paciente debe ser hospitalizado para estudiar circulación periférica y valorar tratamiento quirúrgico (by-pass, angioplastia, amputación) El paciente debe ser hospitalizado para amputación 15\n22 La presencia de úlcera en los pacientes diabéticos ha sido una preocupación a lo largo de la historia de la medicina y ha motivado estudios de muchos investigadores (38). En primer lugar el tratamiento debe estar dirigido ha la prevención, si las medidas profilácticas y conservadoras fallan, entonces se deben implementar las diferentes alternativas terapéuticas encaminadas a la curación. Es fundamental el papel que juega el control metabólico (hiperglucemia) en este proceso; las medidas higiénico dietéticas, el control de peso, para disminuir y limitar el daño (39). El uso de sustancias y medicamentos tópicos se ha difundido con gran demanda desde sustancias para desbridamiento enzimático y autolítico, antisépticas, antibióticos, cicatrizantes y otras. Estudios relativamente recientes han demostrado el uso de oxigeno hiperbarico y la terapia con ozono (ozonoterapia) local producen beneficios al mejorar la oxigenación, erradicar los productos tóxicos generados por el funcionamiento celular, además de efectos bactericidas, virucidas y fungicidas y con estimulación en la regeneración de tejidos favoreciendo la cicatrización de las úlceras (40). OZONOTERAPIA El ozono (O 3 ) es una variedad alotrópica, amorfa e inestable del oxígeno, formado por tres átomos de oxígeno y que puede obtenerse a partir de una descarga eléctrica en equipos diseñados especialmente para ello (40), cuya existencia fue reportada en 1785 por el Químico Holandés M Van Marum, pero no fue hasta 1840 en que el químico Alemán CF. Schonbein lo sintetiza e identifica por primera vez como ozono, quien lo asoció el olor producido por descargas eléctricas atmosféricas con el de un gas que se formaba en la electrólisis del agua, el cual llamo ozono (en griego significa oloroso) (Figura No. 4). Figura No. 4. Mecanismo de producción de ozono (40) 16\n23 Posee un poder oxidante mayor que el oxígeno, siendo su reacción con los compuestos orgánicos mucho más selectiva. El primer reporte del uso práctico del ozono data del año 1891 cuando fue aprobada la efectividad de este agente como bactericida en la desinfección del agua potable contaminada. Actualmente se usa en la industria y en la medicina. Es reconocido como un agente germicida efectivo, ya que su espectro incluye no solo bacterias sino también virus y protozoos, además sus residuos no tienen efectos adversos tóxicos. El ozono como estrategia terapéutica se aplica en humanos desde principios de siglo en un gran número de enfermedades aparentemente no relacionadas entre sí. Obteniéndose resultados favorables pero con desconocimiento de los mecanismos exactos de acción y sin la conducción de ensayos clínicos controlados. En los últimos 40 años, el empleo del ozono en medicina se ha difundido en diferentes países, existiendo actualmente sociedades nacionales de ozonoterapia. (40). La ozonoterapia consiste en la aplicación de una micela de oxígeno (O 2 ) y Ozono (O 3 ) (41). El ozono medicinal es una mezcla de 5% ozono como máximo y 95% de oxígeno. La dosis utilizada en el campo de la medicina varía de 1 a 100 mg/l de acuerdo a la vía de administración y la enfermedad. La vida media del ozono es de 40 minutos a temperatura de 20 C (42). Trabajos recientes en estudios de laboratorio, han confirmado que luego de una breve exposición de sangre al ozono se produce la activación de monocitos y linfocitos, probablemente debido a la oxidación de los componentes de la membrana de estas células mononucleares, y conlleva a la producción de citocinas reguladoras, tales como: interferones, factor de crecimiento tumoral, interleucinas (1,2,6,10,11 entre otras), factor de crecimiento (TGB), factor estimulador de colonias granulocitos-macrófagos (GM- CSF) y muchos otras funciones del sistema inmune.(43,44,45). Otros mecanismos terapéuticos que ejerce el ozono son; mejorar la oxigenación del organismo, ayuda a erradicar los productos tóxicos que se generan en el funcionamiento celular y regular los mecanismos de defensa inmunológicos del organismo. Actúa como inmunomodulador en enfermedades auto-inmunes, tiene propiedades bactericidas, fungicidas, virucidas así como la de estimular la regeneración de tejidos y favorecer la cicatrización de heridas y lesiones en la piel (40,46). Se ha demostrado que tiene un poder analgésico, antinflamatorio, mejora el estado anímico y mejora la circulación sanguínea (49). (Figura No. 5). 17\n24 Figura No. 5. Propiedades del oxígeno-ozono (49). Germicida Regulador Metabólico O O Modula el estrés oxidativo biológico Mejora la oxigenación De los tejidos O Disminuye la inflamación Modulador Inmunológico Las vías de administración se pueden dividir en locales y sistémicas, en las primeras se encuentran los aceites y las cremas ozonizadas, las bolsas plásticas flexibles de vacío insufladas con este gas e inyecciones intraarticulares y paravertebrales. Por vía sistémica el ozono puede administrarse por inyección intramuscular, intravenosa y subcutánea, intradérmica, insuflación anal y vaginal, así como auto-hemoterapia. Se ha utilizado en úlceras flebostáticas, en neuropatía periférica comparado con los tratamientos convencionales (49). 18\n25 JUSTIFICACIÓN El pie diabético es una patología con alta incidencia y prevalencia, por su cronicidad y su evolución natural, comúnmente presenta complicaciones que obligan a efectuar tratamientos radicales (amputación de la extremidad), causando en el paciente una limitación física, un trastorno emocional con repercusiones en su vida y su entorno, además de pérdidas económicas por su prolongada estancia hospitalaria e incapacidad laboral. Aunque las medidas de tratamiento están encaminadas en primer lugar hacia la prevención, cuando estas fallan se plantean diferentes alternativas de manejo para su curación y reintegrar la salud del paciente, mejorar su calidad de vida, disminuir los costos de atención, por lo que cualquier alternativa posible esta plenamente justificada. El pie diabético se presenta por lo general en personas mayores de 40 años, estos problemas se incrementan con la edad (50), alrededor del 15% de las personas con diabetes desarrollan problemas del pie, de estos 15-20% requieren amputación de la extremidad, y del 70-80% de todas las amputaciones relacionadas con diabetes son precedidas de úlceras crónicas (51,52). La incidencia de pie diabético en el HGZ/MF No. 1 en el 2003 fue de 67 casos, que ameritaron hospitalización y amputaciones en diferentes niveles, por lo que causa un gran impacto social y económico, tanto Institucional como en los derechohabientes, siendo de vital importancia el estudio de nuevas alternativas terapéuticas que favorezcan la curación o remisión de esta enfermedad y mejorar la calidad de vida. La aplicación de ozono no ha sido estudiada en nuestro país, en el extranjero existen estudios que demuestran su utilidad en úlceras flebostáticas por lo que resulta atractivo para su investigación en el paciente diabético y la Institución a la que pertenecemos. El presente estudio pretende evaluar si el ozono local, favorece el control de la infección y la cicatrización de las úlceras en los pies diabéticos con lesiones tipo I y II de Wagner. Existen estudios previos realizados en pacientes con úlceras por insuficiencia venosa crónica (59, 63, 64, 65) comparando este método de tratamiento con el convencional, reportando mejoría del 20 por ciento comparado con el grupo convencional (ozono en úlceras flebostáticas). 19\n26 HIPÓTESIS GENERAL El uso de ozono local asociado al tratamiento convencional reduce la infección y favorece la cicatrización de úlceras en pacientes con pie diabético con lesión grado I y II de Wagner. Hi: El uso del ozono local asociado al tratamiento convencional es más efectivo en la eliminación de la infección y mejora la cicatrización de úlceras en pacientes con pie diabético con lesión grado I y II de Wagner, comparado con el tratamiento convencional solo. Ho: El uso del ozono local asociado al tratamiento convencional es igual de efectivo en la eliminación de la infección y mejorando la cicatrización de úlceras en pacientes con pie diabético con lesión grado I y II de Wagner, comparado con el tratamiento convencional solo. 20\n27 OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Evaluar el control de la infección y el grado de cicatrización con la aplicación de ozono local asociado a tratamiento convencional contra el oxigeno (como placebo) asociado a tratamiento convencional. (Desbridación radical, control metabólico, uso de antibióticos, reposo) y en el paciente con pie diabético con lesión grado I y II de Wagner. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1) Determinar si el ozono local elimina los microorganismos presentes en el pie diabético con lesión grado I y II de Wagner. 2) Determinar si el ozono local favorece la cicatrización de las úlceras presentes en el pie diabético con lesión grado I y II de Wagner. 3) Comparar el porcentaje de cicatrización al aplicar ozono local asociado a medidas convencionales contra el tratamiento convencional. 4) Comparar el porcentaje de eliminación de la infección al aplicar ozono local asociado a medidas convencionales contra el tratamiento convencional. 21\n28 MATERIAL Y MÉTODOS DISEÑO: Ensayo clínico, ciego simple. (Al investigador), no se modifican los resultados segar al paciente (el uso de ozono u oxigeno en forma alternativa). UNIVERSO DE TRABAJO: Pacientes derechohabientes al IMSS con diagnóstico de diabetes Mellitus tipo 2 portadores de pie diabético con lesión grado I y II de Wagner. TAMAÑO DE MUESTRA. Se realizó bajo la formula de dos proporciones (inicial): N = (p 1 q 1 + p 2 q 2) (K) (p 1 p 2) 2 p 1 = Pacientes que mejoran con el tratamiento convencional (TX 1) q 1 = Pacientes que no mejoran con el Tratamiento convencional (TX 1) p 2 = Pacientes que mejoran con el Tratamiento convencional + ozonoterapia (TX 2) p 2 = Pacientes que no mejoran con el tratamiento convencional + oxigeno (TX 2) K = (Z alfa + Z beta) 2 = 6.2 para un alfa del 0.05 (1.64) confianza 95% Beta del 0.20 (20%) poder del 80% N = 0.7 (0.3) (0.7) (6.2) = = 0.42 X 6.2 = = 65.1 (0.2) 2 = Calculando el 10-15% de perdidas por abandono o salida del estudio (65 X.15 = 10 pacientes), con un resultado de = 77 pacientes para cada grupo estimado. 22\n29 CRITERIOS DE INCLUSIÓN. - Pacientes con diabetes mellitus tipo 2. - Derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social - Diagnóstico de pie diabético con lesión grado I y II de Wagner. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN. - Pacientes con úlceras asociadas a lesiones traumáticas. - Pacientes con úlceras puras por insuficiencia venosa. - Pacientes con insuficiencia renal, cardiaca - Pacientes hospitalizados. CRITERIOS DE ELIMINACIÓN. - Pacientes que no acepten el estudio o que lo abandonen. - Pacientes embarazadas. - Pacientes con cáncer - Pacientes en quimioterapia o radioterapia. - Pacientes con uso actual de drogas o alcohol. 23\n30 CONSORT (Diagrama de flujo del progreso de los sujetos a través de las fases) Evaluación para elegibilidad (n= 133) Reclutamiento Excluidos (n= 52) No reunieron los criterios de inclusión(n= 41) Rehusaron participar (n= 5) Otras razones (n= 6) Asignación Aleatorizados (n= 96) Grupo A (Ozono+tratamiento convencional) Grupo B (Oxígeno+tratamiento convencional) Asignados a la intervención (n= 48) Asignados a la intervención (n= 48) Recibieron la intervención asignada (n= 43) Recibieron la intervención asignada (n= 38) No recibieron la intervención asignada (n= 5) No recibieron la intervención asignada (n = 10) [(Razones: n= 0)] [(Razones: n= 0)] Seguimiento Perdidos en el seguimiento [(Razones: n= 2)] Perdidos en el seguimiento [(Razones: n= 1)] Intervención suspendida [(Razones: n= 2)] Intervención suspendida [(Razones: n= 3)] Análisis Analizados (n=43) Analizados (n=38) Excluidos del análisis [(razones: n = 5)] Excluidos del análisis [(razones: n= 10)] 24\n31 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES Ozonoterapia Definición conceptual: Aplicación de ozono medicinal (O 2 -O 3 ) al organismo por cualquier vía. Definición Operacional: Aplicación de ozono medicinal (O 2 -O 3 ) al pie afectado, mediante bolsa plástica con extracción de vacío. Interacción Variable Independiente Naturaleza Cualitativa, Nivel de Medición Nominal, dicotomica Indicador 1 Se aplica, 2 No se aplica Cicatrización Definición Conceptual: Interrelación compleja y armónica de varios mediadores químicos y celulares (migración celular en la herida y epitelización) que permiten la regeneración de tejido para el cierre en una herida. Definición Operativa: cierre de la herida en forma secundaria, dividida en mala y buena de acuerdo al porcentaje de disminución del tamaño o al cierre de la ulcera al termino de las 6 semanas, utilizando el equipo de medición VISITRAK digital (Smith & Nephew), y determinación del diámetro en cms 2 y porcentaje de cicatrización (53, 54,55). Interacción Variable Dependiente Naturaleza cuantitativa Nivel de Medición continúa Indicador Mala disminución 0-33% Buena disminución % 25


Preparalos para el futuro\nNutrir su futuro\nHacia una nutrición holística\nCriar con conocimiento y alegría: una apuesta al futuro\nCreá la base de su confianza\nConocé las cuatro necesidades fundamentales de tu hijo\nEl orden, tu aliado para construir confianza\nLímite = Contención\nEl lenguaje, un tesoro desde la panza\nEstimulá y alentá su independencia\nEl niño tal como debería ser\nPantallas ¿si o no?\nAlimentar + Nutrir\nDe bebé a pequeño individuo\nYo puedo soy capaz, valgo…\nLa trilogía del bienestar\n“EL NIÑO OBEDECE A LA\nSABIDURÍA DE LA NATURALEZA”\nCuando mirás a tu bebé a los ojos, lo escuchás con atención le estás demostrando que lo que dice, aunque sea un gorjeo, es importante y que el esfuerzo que está haciendo por hablar vale la pena.\nEn el primer año de vida, cuando el niño está concentrado en incorporar el lenguaje, el chupete es un impedimento para que se exprese con normalidad.\nPara los niños pequeños, el orden, los hábitos y las rutinas son esenciales ya que les permiten anticiparse a los hechos, sentirse seguros, crecer confiados, decodificar el mundo que los rodea y entender sus tiempos.\nPermitile a tu hijo explorar, aunque a veces sepamos que se pueden ensuciar o que algo se puede romper. Explorar por sí mismo es valioso y alimenta su curiosidad por investigar y descubrir.\nCuando tu hijo empiece a decir grupos de palabras, recordá hacerle preguntas que tengan respuestas abiertas. Es preferible preguntar: “¿Cómo te subiste a la hamaca?” antes que: “¿Te subiste solo a la hamaca?”, ya que en este último caso, la respuesta es “sí” o “no”. Darle el espacio para desarrollar la respuesta es el camino.\nHerramientas Montessori para criar en positivo\nLECHE MODIFICADA UAT CON PREBIÓTICOS PARA NIÑOS\nA PARTIR DE DOS AÑOS LIBRE DE GLUTEN.


Cayeron “Los Toditos”: La banda que atracaba en Montería – Chicanoticias.com\nCayeron “Los Toditos”: La banda que atracaba en Montería\nSegún la policía, los diez hombres capturados en las últimas horas y que pertenecen a la banda criminal conocida como “Los Toditos”, son los autores de los últimos robos en casas del norte de MonterÍa y atracos callejeros en distintas partes de la ciudad.\nUno de los capturados es Alirio José Sibaja Coronado, alias “zuleta o poncho”, residenciado en el norte de la Montería y según la policía era el que recopilaba información de sus vecinos para suministrar a la banda delincuencial.\n1. HUGO ARMANDO RUIZ DUEÑAS, alias “HUGUITO, PIÑA o La NEGRA”, quien se desempeñaba como cabecilla principal, líder y coordinación del Grupo delincuencial Común Organizado GDCO los DETODITOS así mismo coordinaba los medios logísticos (armas y motocicletas) para cometer las actividades ilícitas. Medida (Intramural)\n2. ALIRIO JOSE SIBAJA CORONADO, alias “ZULETA o PONCHO”, quien se desempeñaba como recolector de información y labores de inteligencia dentro del Grupo delincuencial y aprovechaba su estatus social para ubicar sus potenciales víctimas y una vez recopilaba la información la suministraba a líder de la banda o coordinaba con integrantes de otras en otros departamentos. Medida (Domiciliaria)\n3. PEDRO NEL HERNANDEZ MEJIA “CHIBOLO”, Se desempeña como atracador y hombre de confianza de alias “Hugo” y segundo en el organigrama de la banda, era parte activa en la planificación de los hechos. encargado de ejecutar atracos a mano armada, Presenta más 10 anotaciones en el Sistema Penal Acusatorio.: Intramural)\n4. JHON EDINSON CASTAÑO YANEZ, alias “JHON o TIGRILLO”, Se desempeñaba como facilitadores armamentísticos de la organización delincuencial, así mismo rentaba o alquilaba armas de fuego para la comisión de delitos y es conocido como uno de los delincuentes que se dedica al hurto en la modalidad de rompevidrios, como quedo registrado en diferentes grabaciones mediante interceptaciones de comunicaciones legales. Medida (Intramural)\nEn rueda de prensa realizada en la mañana de hoy, el Comandante de la Policía Metropolitana indicó que el desmantelamiento de esta banda de atracadores se hizo mediante un trabajo conjunto de La policía metropolitana de Montería, a través de la Seccional de Investigación Criminal, con el apoyo de la Seccional de Inteligencia Policial, el Cuerpo Técnico de Investigación Criminal de la Fiscalía General de la Nación.\nTodos los detenidos fueron judicializados logrando mandar a la cárcel a seis de los detenidos, tres fueron cobijados con detención domiciliaria y uno fue dejado en libertad pero continuará vinculado a la investigación.\nDe esta manera la policia atiende el llamado que les hizo el alcalde carlos ordosgotia, quien pidio resultados en contra de la delincuencia que tiene azotada a la ciudad


Club Ciclista Eguesibar: Disfrutando.............\nA las buenas. después del paseo en la tarde soleada y fresca me decido a comentar un poquito la salida de hoy.\nPartimos con sol y un viento norte fresco, un grupo de treinta y tantos, entre ellos se encontraban los valientes de ayer. Marchamos a ritmo menos fuerte de lo esperado, el viento en contra que pega de cara dirección Ostiz se hace notar en los flechas de costumbre que marcan ritmo. Dejando atrás la localidad de Ostiz surge el primer pinchazo de los dos que se han producido en la salida de hoy.\nEl grupo se parte en varias unidades por no poder parar en el orillo de la carretera sin arcén, un pequeño grupo viene como una bala incorporando al pinchado como si se tratase del mismísimo Contador en el Giro. Que por cierto, exhibición magistral en la subida final al volcán Siciliano Etna.\nUna vez reagrupados seguimos a buen ritmo, llegando a la localidad de Auza, pueblo de nuestro amigo Altuna, se produce el segundo pinchazo, se para en conjunto dentro de la localidad. Volvemos a partir con el dolorillo de piernas habitual, se marcha mas rápido. La gente huele ya la subida, vamos cogiendo posiciones controlando a los flechas para verles marchar en primera linea. Una vez iniciada, el ritmo es alegre, los flechas llevan otro ritmo, nos quedamos un grupo majillo marcando ritmo Gonzalez, conforme vamos para arriba algunas unidades van notando ese ritmo, el grupo se va reduciendo, algunas unidades del grupo de flechas también lo notan y les vamos dando caza. Llegamos al alto y tenemos al grupo de flechas parado ya, han tenido su batalla, y la demostración de Pepe vuelve a quedar marcada. El almuerzo en la mesa montada por nuestro chofer Jose Luis. Después de almorzar y trago de las tres z z z, Iniciamos la bajada, algunos socios deciden bajar dirección Santesteban para alargar. El aire fresco se hace sentir. Con precaución llegamos al cruce de Orokieta, esperamos a reagrupar todas las unidades y al coche de apoyo. Partimos direción Lizaso, buen ritmo rodando a 40, algunos artífices se han lanzado como locos a 55. El viento a favor anima a ello. Llegamos a Villava en un abrir y cerrar de ojos.\nNos despedimos y cada uno coge su dirección.\njoselu el maestro 16/5/11 20:59\nAlberto Mi,Obeko,Enrike Iri,Eduardo Tab,Kepa,Javier Vera,Emilio,Joselu,los 8 magnificos ke hemos alargado por Santesteban, Artesiaga,Zubiri,buen ambiente,mejor ritmo y contentos a casa;Artesiaga Huarte en 40 minutos "ahora vas y lo kaskas".Hasta el sabadete amigos; nos vemos con la flaka Agur\nA la conquista del Reyno de Aragón\nRodar y rodar después me dijo.............\ny mas disfrute\nSeguimos con el disfrute....\nBuen ambiente pese al mal tiempo\nSabado de Irujo y Olaizola II\nSe han borrado varias entradas\nSalidas 14 y 15 de Mayo 2.011\nDespues de la tormenta llega la calma..\nAire, vino y buenas risas.


La Virgen abandona su ermita arropada por numerosos fieles | El Norte de Castilla\nSalamancaLa Virgen abandona su ermita arropada por numerosos fieles\nLa Virgen abandona su ermita arropada por numerosos fieles\nLa imagen de la Virgen en su recorrido hacía la iglesia parroquial. / Víctor Antoraz\nMARÍA JESÚS GUTIÉRREZ Viernes, 8 septiembre 2017, 13:50\nLa patrona de Cespedosa de Tormes, la Virgen del Carrascal, salió ayer de su ermita, donde permanece todo el año, arropada por los fieles y por muchos vecinos del municipio, algunos de ellos vistiendo trajes típicos, para recorrer el camino hasta la iglesia parroquial, donde hoy tendrán lugar los actos principales en su honor.\nCon dicha procesión, en la que la Virgen estuvo acompañada de música, carros y hasta caballos, se iniciaban en la jornada de ayer los actos de las fiestas patronales del municipio, que por la noche celebraría uno de los actos más esperados por la juventud, como fue la presentación de la reina y las damas de las fiestas, que fueron elegidas por sorteo, a las once y media de la noche, acto que también contó con el pregón a cargo del alcalde de la localidad, José Antonio Hernández. La jornada finalizó con verbena.\nLa Universidad impulsa la creación de un geoparque en 104 pueblos «Elaboramos miel de calidad, producida en Salamanca y que se exporta fuera»


El Blog de Franjo: ¿fin de ETA?\nPublicado por franjo en 22:29\nCarMelilla 21 de octubre de 2011, 1:43\nLo de los políticos ya me parece asqueroso. Zapatero, ese visionario que no se entera, tenía bien claro desde el principio que su objetivo era aparecer en los libros de historia como el presidente que terminó con ETA. Y lo malo es que se irá del cargo plenamente convencido de que lo ha conseguido. Ale, ya puede usted irse a la tumbona a mirar las nubes tranquilo, que usted y su gobierno hayan hundido a España ya no importa, ¡nos han librado de ETA! Y Rajoy… Por sus palabras deduzco que esto se trata de un Pacto de Estado, al menos ha tenido la delicadeza de acordarse de las víctimas y sus familias, pero que no digan que no ha habido concesiones porque entonces me tienen que explicar que hace Bildu en los Ayuntamientos. Yo quizás peque de ignorante y no me entere de lo que pasa,y de la importancia que supone esto para España, pero no puedo ver esta noticia con el punto de optimismo que muchos le han dado, el recuerdo de años de muertes sin sentido me nubla el raciocinio.\nfranjo 21 de octubre de 2011, 17:06\nMuy querida carmelilla, no tengo más remedio que poner tu sabio comentario como entrada. Muchas gracias y un beso.


Reutilizando cajas de fruta – Aimy's Nordic Corner\nPublicado en cajas fruta, cajas madera, decoración\tEtiquetado cajas de madera, cajas fruta, decoración, DIY\n← Santa & Co, nuestro descubrimiento en Santander\nReutilizando marcos de madera antiguos →\n8 comentarios en “Reutilizando cajas de fruta”\n6 agosto, 2015 en 10:50 am\nHola! pue te ha quedado muy chulo! me encantan las cajas de madera recicladas .Hay que darle un nuevo uso a las cosas\nMuchas gracias! Di que sí, vamos al rescate! Besitos\n6 agosto, 2015 en 11:07 am\nComo me gustan las cajas de frutas…. al natural me gustan mucho, yo las quetenía eran de fresas y las tuneamos pintandolas en blanco y poniendo una letras con la palabra HOME en gris te dejo el enlace por si quieres echarle un vistazo\nChulísima te quedó! Y ayyy esa chimenea que envidia sana me da…:)\nEstoy enamorada de las cajas de fruta! 😍😍😍\nMe gusta mucho como has colocado las cajas, además de que son muy chulas, con ese color que le dan un toque muy vintage. Queda bien el foquito que parece de cine o teatro.\n¡Me encanta esta idea de reutilizar cajas de frutas! Hay un montón de posibilidades con ellas, solo hace falta conseguirlas 😉\n14 septiembre, 2015 en 8:27 am\nMuchas gracias!! La verdad es que valen para todo!:)


Yo Influyo News - No repunta la creación de empleos\nLa aparición del coronavirus y la guerra de los precios del petróleo son factores que afectan la economía y la creación de empleos en México.\nLa creación mensual de empleo ascendió a 123 mil 139 puestos de trabajo, equivalente a una tasa de crecimiento mensual de 0.6 por ciento, de acuerdo con cifras difundidas por el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Esta cifra es 2.2 por ciento menor a la registrada el mismo mes del año pasado.\nAl 29 de febrero de 2020, el instituto tiene registrados 20 millones 613 mil 536 puestos de trabajo, de los cuales 85.6 por ciento son permanentes y 14.4 por ciento eventuales.\nLa creación de empleo en los primeros dos meses de 2020 es de 192 mil 94 puestos, de los cuales, 50.5 por ciento corresponde a empleos permanentes y 49.5 por ciento eventuales.\nDe acuerdo con cifras del propio IMSS, esta cantidad es 13 por ciento inferior respecto al mismo bimestre de 2019. Asimismo, en los dos primeros meses del año se registró la cifra más baja para un mismo periodo desde 2014.\nDe acuerdo al indicador #EmpleoFormal que elabora la Confederación Patronal de la República Mexicana (Coparmex) sólo el 44 por ciento de la población ocupada tiene un empleo formal. Dicha cifra representa un avance de únicamente 0.4 puntos porcentuales con respecto al mismo trimestre de 2018 y sólo 4 puntos porcentuales en los últimos 15 años.\nSegún los más recientes resultados del análisis elaborado por el sindicato patronal, los estados con menor porcentaje de formalidad son Oaxaca, Guerrero e Hidalgo. En estos estados, sólo 2 de cada 10 trabajadores son formales.\nMientras que Coahuila, Chihuahua y Nuevo León son las entidades del país donde la formalidad es mayor que la media nacional: 6 de cada 10 trabajadores son formales.\n#EmpleoFormal destaca que en el último año, en 12 de 32 estados se han reducido las tasas de formalidad laboral, y los que presentan mayores reducciones son Baja California Sur (-2 por ciento, de 63 a 61 por ciento), Colima (-2 por ciento, de 50 a 48 por ciento) y San Luis Potosí (-1.5 por ciento, de 44 a 43 por ciento). En contraste, los mayores incrementos de formalidad con respecto al año pasado son Chiapas (+6 por ciento, de 22 a 28 por ciento), Puebla (+2 por ciento, de 26 a 28 por ciento) y Quintana Roo (+2 por ciento, de 52 a 54 por ciento).\nSegún la más reciente encuesta Expectativas de Empleo, elaborada por Manpower, para el segundo trimestre de este año, 83 por ciento de los empleadores no tienen pensado contratar a nuevo personal o prevén disminuir su plantilla laboral.\nHéctor Márquez, director de relaciones institucionales de la firma, dijo que el pronóstico de crecimiento de empleo formal para el segundo trimestre de 2020 es de 100 y 150 mil.\nIndicó que la falta de creación de puestos de trabajo obedece a un escenario complejo generado por factores externos como la aparición del coronavirus así como la guerra de los precios del petróleo.\nEmpleo, IMSS, Coparmex


MUJERES JÓVENES EN COLOMBIA: CUERPOS COLONIZADOS, SEXUALIDAD EXPROPIADA.\nestás autentificad@, pincha aquí para desconectarte Artículos en esta misma sección DÍA INTERNACIONAL DEL COMERCIO JUSTO 2017 TRASPASAMOS EL CAFECITO DE OCSI Frente al Black Friday, día sin compras 2016 Proyecto Madrid Agrocomposta Cestas OCSI 2014 Declaración Pública Comisión Ética Contra La Tortura - Chile Café El Mar Artículo Proyecto Ley Organica Seguridad Ciudadana El vuelo de Millaray, comunera Mapuche El retorno de la Unidad Popular Viva Palestina Libre Portada > Noticias > MUJERES JÓVENES EN COLOMBIA: CUERPOS COLONIZADOS, SEXUALIDAD (...)\nMUJERES JÓVENES EN COLOMBIA: CUERPOS COLONIZADOS, SEXUALIDAD EXPROPIADA. Febrero de 2011\nEste artículo ha sido cedido por Marta Restrepo López de la Red Juvenil de Medellín, Colombia. Pertenece a la Escuela de Formación Feminista.\nConstituye el reflejo de la situación que las mujeres colombianas viven en la actualidad bajo la opresión del orden patriarcal/capitalista/violento/moderno, que ha colonizado sus cuerpos y expropiado su sexualidad.\tTú me quieres virgen\nTú me quieres colonizada\ny por eso, tu me tienes harta.\nEn Colombia las mujeres jóvenes viven bajo la opresión del ego conquiro del orden patriarcal/capitalista/violento/moderno, que ha colonizado sus cuerpos y expropiado su sexualidad.\nLa actual conquista del cuerpo de las mujeres jóvenes repite los mismos objetivos de la empresa imperial de la colonización: dominación sexual, sometimiento moral, vaciamiento de la identidad, explotación económica y discriminación racial, entre otros. La actual globalización neoliberal amplió los alcances de esta conquista, los especializó, los sofisticó, los popularizó y los hizo forzosamente cotidianos.\nHoy en Colombia, los agentes de la colonización sobre las mujeres actúan desde la institucionalidad privada y pública, legal e ilegal, para imponer la maternidad, la monogamia y la heterosexualidad como destino, a la vez que un modelo de belleza mercantil, una subjetividad subalterna y una sexualidad expropiada al servicio de los otros.\nLas iglesias continúan difundiendo la maternidad como oficio sagrado de las mujeres, oponiéndose al cumplimiento de la sentencia de la Corte Constitucional que despenalizó el aborto en Colombia (Sentencia C 355). Esta férrea oposición al derecho a decidir de las mujeres sobre su cuerpo/ su territorio, es la expropiación de la autonomía, la captura de la corporeidad a favor de una maternidad no deseada/ forzada. Al mismo tiempo las iglesias mantienen un discurso de inequidad y subordinación hacia las mujeres, que se traduce en el control de su deseo sexual y en la formación de una feminidad subordinada, servil y reproductiva.\nLos medios de comunicación proponen como únicas opciones de ser mujer la antigua dicotomía: puta o santa. Mujeres que en cualquiera de los dos polos de realización, están sujetas a las expectativas de los otros.\nLas telenovelas basadas en relatos de narcotraficantes y en novelas urbanas que cuentan una versión heroica de quienes delinquen, escenifican a las mujeres según el eterno femenino de ser para los otros, ya sea como prostituta, como madre, como hermana, como novia, como compañera de delitos. A favor de los otros, las mujeres declinan sus proyectos de vida y estos relatos se muestran como ejemplarizantes para todas las espectadoras.\nEn estos relatos novelescos se muestra que la vida de las mujeres es irrealizable sin una pareja varón, que representa soporte, seguridad, respaldo, salvación. La familia heterosexual asegura la propiedad de los varones sobre las mujeres, pues la regla de la monogamia solo se les impone a éstas, y violarla puede equivaler a la muerte de la mujer infiel y/o del rival, en el mejor de los casos se presenta una censura moral de la sociedad y el posterior arrepentimiento de la mujer, por el buen nombre del esposo o compañero y la estabilidad familiar.\nLa publicidad mercantiliza a las mujeres como objetos comestibles, como sujetas que dan de comer, o en su defecto como ansiosas consumidoras. Mujeres irresistibles: lamerlas, morderlas, palmearlas, golpearlas, suprimirlas, comprarlas; mujeres construidas para la satisfacción del deseo masculino: frágiles, dulces, infantilizadas, emotivas, dependientes, disponibles, etc.; mujeres nutricias: madres abnegadas, hacendosas amas de casa, reinas de la cocina, eficientes lavanderas, ejecutivas de triple jornada, etc.\nLa escuela pública continúa siendo un escenario de contención de la juventud y no de realización del deseo y la voluntad de saber. Como escenario de socialización continúa expresando el sexismo y la discriminación social y cultural. A instancias de ésta, las mujeres jóvenes siguen aprendiendo las recetas de la feminidad: recato, pudor, obediencia; para quienes se desvían vendrá el castigo: rechazo, censura, escarmiento. Las jóvenes que se apartan del pacto de sumisión sufren constantes ataques y señalamientos, que van desde definirlas como violentas o marimachos hasta el encasillamiento prejuiciado de su sexualidad. Definir a la disidente de la dominación masculina como lesbiana, es un potente mensaje de persuasión que atemoriza y controla el deseo por fuera de la heterosexualidad.\nLas expectativas de continuar los estudios superiores están negadas para las jóvenes empobrecidas. Ellas ven pronto futuro en una maquila, en el comercio informal, en la servidumbre doméstica, en ser madres a temprana edad con la pretensión de que el embarazo asegurará una pareja y un mejor destino.\nEl estado en general, y en los últimos años con la política de seguridad democrática, borró de la agenda pública las violencias que afectan a las mujeres y solo las nombra cuando se relaciona con la familia (hijos, hijas, esposo). Los derechos sexuales y la reproducción de las mujeres desaparecieron de las prioridades del estado y les fueron entregados a las confesiones religiosas, a quienes aplican justicia no desde la constitución, sino desde la biblia y a los medios de comunicación.\nLas violencias contra las mujeres son naturalizadas y/ o justificadas como un mal menor en la confrontación entre el estado, los subversivos y los narcotraficantes.\nLa exacerbación de la masculinidad hegemónica invade la vida cotidiana de las mujeres. En sus casas varones con aspiraciones bélicas en el ejército o en las bandas y/o padres abusadores y autoritarios; en las calles, comunidades justificadoras de la violencia y de la eliminación del diferente. Así, para ellas enamorarse “de los chicos malos” no es solo un acto romántico, es también una opción por la supervivencia.\nLa subalternidad de las mujeres jóvenes termina por arrinconarlas a la maternidad no deseada. Ellas aprenden desde pequeñas que valen mas si traen consigo otra vida. Algunas solo así pueden huir del sistemático abuso sexual; para otras es la única forma en que recibirán apoyo estatal; otras tantas por primera vez tienen un sueño, otras hasta ahora conocen el afecto de sus familiares, otras apuestan por la vida en pareja como remedio a la soledad… Las causas múltiples, el mismo efecto, vidas truncadas.\nURGENCIA DE FEMINISMO\nAsistimos casi en silencio a la sistemática violación del derecho de las mujeres jóvenes y empobrecidas, a vivir una vida libre de violencias, una sexualidad satisfactoria, a decidir sobre su sexualidad y su reproducción, a realizar sus aspiraciones y alcanzar la felicidad.\nAsistimos a la colonización y la expropiación corporal y moral del sujeto mujer. Nos preguntamos donde esta el feminismo ahora que las jóvenes lo necesitan.\nSin duda es urgente que el feminismo reivindicativo de paso a un feminismo descolonizado e insumiso que continúe develando que la igualdad formal no ha superado la dominación patriarcal, que esta persiste y se expresa en el estancamiento de las mujeres, obligadas y limitadas a seguir los mandatos de instituciones patriarcales que han capturado el poder político, el poder social, el poder económico, el poder de las leyes, el poder en el ámbito de las relaciones sexo-afectivas, perpetuando la subordinación de las mujeres y dejando intacta la dualidad histórica hombre-dominador y mujer-subordinada, hombre-conquistador y mujer-conquistada.\nEsta hegemonía en el control del poder se mantiene por que la estructura social y cultural del patriarcado continúa dominando las relaciones sociales. Entonces, a pesar de la existencia de tratados y convenciones de DD. HH y del reconocimiento formal, la vida cotidiana de millones de mujeres y niñas en Colombia, continúa atravesada por múltiples y simultáneas formas de violencia y discriminación como la explotación sexual y laboral, la violencia sexual, la heterosexualidad obligatoria, la maternidad impuesta, la división sexual del trabajo y dobles y triples jornadas de trabajo a costa de sus cuerpos, los modelos educativos y los lenguajes sexistas, entre otras.\nEl reto para el movimiento feminista, las organizaciones de mujeres, para las mujeres todas, sigue siendo: desobedecer al patriarcado, trabajar por los cambios culturales inaplazables, descentralizar la lucha feminista del ámbito de los derechos, retomar la construcción del sujeto mujer y sus demandas especificas, volver a cuestionar las relaciones de poder capitalistas, racistas, generacionales, androcéntricas, heterocéntricas e interpelar al estado como responsable de las graves violaciones a los derechos humanos de las mujeres.\nEscuela de Formación Feminista\nRed Juvenil de Medellín- Colombia


MEMORIAS DE ORFEO: LA VERDAD Y LOS MEDIOS (RECARGADO)\nLA VERDAD Y LOS MEDIOS (RECARGADO)\nNota: Este artículo del 2011 vale la pena RECARGARLO, porque la pólvora que trae es importante de ser encendida hoy que la Libertad de Prensa y la de Empresa en el Perú se entienden una sola y la misma cosa. Así que ahí va, con algunas pocas modificaciones dictadas por el momento:\nninguna ley ni concertación puede autorizar ni establecer monopolios. La prensa, la radio, la televisión… las empresas, los bienes y servicios relacionados con la libertad de expresión y de comunicación no pueden ser objeto de exclusividad, monopolio ni acaparamiento\n(Constitución del Perú de 1993)\nLas circunstancias actuales que vive la Libertad de “Emprensa” en nuestro país son más o menos conocidas. A pesar de todo lo que digan o hagan medios y periodistas para lavarse la cara, está claro que la mente humana puede ser influida, y es evidente que el control de los medios de comunicación es una herramienta esencial a tal efecto. Los despidos y reacomodos, compras, ventas y concentraciones que se están produciendo en los medios mientras hablamos obedecen a una lógica de varias aristas, una de ellas controlar la información que llegará o no llegará a los ciudadanos, a fin de prepararse para lo que se viene, y no permitir que gobierne otro que no sea quienes les conviene. Por ello se silencian algunas cosas y se muestran otras con diverso grado de manipulación a través del empleo de sesgos y ángulos. Es el común desempeño de los medios del que no se cansan nunca como pueden atestiguar todos los que leen un titular o escuchan o ven una "noticia" u "opinión"..\nLa ética periodística vive en un conflicto constante entre la verdad y su ocultación. Aunque la Verdad se discursee como el Valor más alto de su escala, el ejercicio encallecedor pasma este concepto y crea monstruos cotidianos. Los periodistas, aún los más sonsos, son conscientes del poder que otorga manipular enunciados y establecer agendas, lo que hace parte de la sensualidad de su oficio. Pero el Valor de la Verdad (el de verdad, no la burlona parodia televisiva) sigue estando allí y seguro friega a los que conservan algo de ese molesto rasgo que llaman "conciencia"..Para algunos debe ser extremadamente complicado transar, siempre y cuando creamos que, dentro de los límites de la conducta humana, los Valores pueden determinar en parte dicha conducta.\nLa Verdad es un Valor. Pero al repetir la antigua pregunta de Poncio Pilatos “Quid es veritas?” nos hallamos en el vericueto de distinguir varias Verdades relativizadas: “Tu” verdad. “Mi” verdad. "La" verdad del periódico donde trabajo. La muy importante "verdad" del sueldo que recibo. La verdad sin anestesia es escurridiza, pero como es un valor que el ejercicio periodístico serio se toma muy a pecho, vale la pena una definición operacional para ver si la Verdad es objetiva y está presente en los enunciados, o si solamente existe como conveniente entelequia para fines de manipulación e instrumento de concentración de capital para el que puede concentrarla y controlarla.\nAristóteles el Filósofo tenía una mente ordenada, y además no trabajaba para la Prensa Parametrada, y por ello dio a luz una definición útil:\n“Si digo de lo que es, que es; digo verdad (…)\nSi digo de lo que no es, que no es; digo verdad”.\nPor el contrario, no hay Verdad ...:\n“Si digo de lo que es, que no es, digo mentira (…)\n(y) si digo de lo que no es, que es, digo mentira”.\nTratemos de explicar el aparente rompecabezas, ya que como profe estoy obligado a tratar de poner en simple lo complejo para beneficio de mis alumnos y lectores:\nSi te muestro un lapicero,\ny te digo que esto que sostengo en la mano ES un lapicero;\ny te digo que esto que sostengo en la mano NO ES un hipopótamo;\ny te digo que esto que sostengo en la mano NO ES un lapicero;\nY si te muestro un lapicero,\ny te digo que esto que sostengo en la mano ES un hipopótamo;\nte estoy mintiendo de nuevo. Y con descaro.\nVale decir, la correspondencia entre el ser de la cosa y la expresión de la cosa tiene un determinado valor de verdad, no dos ni tres. Y cuando la mente humana encuentra inconsistencia entre lo que hay y lo que se dice, se produce la Duda, lo que los periodistas se lo saben bien, puesto que por ella suelen perder el puesto.\nVamos a un ejemplo concreto: Si te digo durante años y años que Ollanta Humala es un terrorista y violador de los Derechos Humanos, chavista y pagado por el Oro de Moscú, que te quitará a tus hijos y les lavará el cerebro; y súbitamente ves a Ollanta Humala en su casa jugando con sus hijos y haciendo ejercicio por las mañanas para mantenerse en forma, pues a no ser que ya no tengas mente, verás ahí una inconsistencia a lo bestia entre lo que ves y lo que se te dice: El monstruo chavista sediento de sangre tenía sus hijos y un físico que trata de mantener. Humano, después de todo.\nY este ejemplo sería de lo más bobo si no fuera que determinó despidos, cierres de programas, cambios de programación y transportar desde Miami a precio de oro manipuladores profesionales. Algunos periodistas se olvidaron dónde cobraban sueldo y cometieron el exceso de informar al público, con lo que no acataron la consigna de deshumanizar al candidato Ollanta Humala. La inconsistencia alertó en nuestras mentes la contradicción, y a muchos obligó a cambiar de perspectiva: Nos dijeron que era un lapicero, y lo que vimos fue un hipopótamo. Conclusión: Alguien trata de engañarnos, y a la gente no le gusta que la engañen. El actual conglomerado mediático muestra que no aprendió la lección, e insiste en lo mismo, suponiendo que pasará algo distinto si hace más de lo mismo. Así es, yo tampoco lo entiendo, pero está en su lógica concentrar y cerrar filas para que no se les escape en la próxima semejante inconsistencia, y así poner al que le paguen para poner.\nConflicto Ético: La Verdad y la Ganancia\nPuede que esto a algunos les guste, y puede que a algunos no, pero la Verdad por lo general requiere de esfuerzo para ocultarse, pese a la manipulación. Develar la verdad – lo que es - es más fácil que ocultarla, porque ello depende no sólo de la estrategia del agresor, sino de la del agredido para romper el bloqueo y mostrar su mensaje. Este argumento, retorcido hasta el extremo, es el que usa la prensa parametrada para decir que ... no hay concentración de medios, que todo es una imaginación de nuestros sentidos y nuestra calenturienta mente, debido a la envidia que seguramente nos corroe al no haber tenido un papi con plata de quien heredar radios, TV y prensa escrita.\nLa Verdad suele ser más brillante que todos los dedos con los que trata de taparse el Sol. Pese a los ingentes esfuerzos de distracción y la tremenda inversión monetaria para redirigir nuestras mentes al colorcito naranja, entraron en acción la entropía y las leyes de Pareto y de los Rendimientos Decrecientes. Es decir, bastó una pequeña ruptura del bloqueo informativo para que el Fujimorismo y su aliado el Grupo El Comercio perdieran las elecciones, la paz del alma y la sindéresis.\n¿Por qué se oculta la Verdad? ¿Por qué se trata de crear una “verdad paralela” que está claro que es mentira? Debe haber buenos motivos para cometer semejante retorcimiento: La plata es uno. El poder como herramienta para conseguir más plata es otro. Tratar de que no nos descubran las tropelías y latrocinios califica. El Control como ejercicio de la sensualidad también, y podríamos seguir listando. Pero si escarbamos un poco más y le aplicamos una de esas bonitas técnicas de Laddering que están de moda en la Investigación de Mercados, podríamos llegar a los Oscuros Complejos y Contradicciones del Inconsciente, y ello nos permitiría más o menos enmarcar el asunto en un conflicto ético, basado en el choque entre dos o más valores:\nLa Verdad es un Valor del ejercicio periodístico, la Ganancia en cambio es un valor empresarial. Cuando ambos no se confunden ni se cruzan pueden convivir razonablemente bien, y ganarse honestas utilidades y emolumentos con ello. Pero si el Valor de la Ganancia se superpone al Valor de la Verdad, entonces hay conflicto de intereses: Y si se decide que la Ganancia manda, será "lícito" y "permitido" y "moral" mentir y manipular para obtener más Ganancias. Obsérvese lo blindado de este instrumental razonamiento y como se le aplica al programa de la TV denominado precisamente El Valor de la Verdad, en donde esta será "mostrada" a cambio de 50,000 morlacos en metálico, mondos y lirondos. Queda claro entonces cuál es el Valor predominante, la venta del uno por el otro a que se procede, el monto, y la eterna sonrisa sardónica del perpetrador de ese programa cuando piensa con qué poca sutileza consigue engatusar a tanta audiencia.\nLos Valores de los Medios de Comunicación\nEl actual problema de la Concentración de Medios expresa una escala de Valores muy clara: La Ganancia está sobre la Verdad, y ya está. La opción es por la Corrupción frente a la Honestidad, por el Instrumento frente al Principio, por la relatividad frente a la objetivación. Al Grupo El Comercio no le interesa establecer reglas y ponerse límites, creer en la autorregulación es creer en pajaritos, no existe y no existirá porque no es funcional a los Valores reales que sostienen su desempeño social. Entre los valores en juego que expresan, tomaron partido por la Plata, y queda claro que dicha elección es sentida como vergonzante y tratan por ende de disfrazarla a través de argumentos "racionales" que caen rápidamente en falacias. Pero la gente sabe que no le puedes llamar hipopótamo al lapicero. Y ello porque la Verdad es un valor que también tiene sentido en el mercado: Yo no puedo decir que mi producto que vendo cura la calvicie si NO cura la calvicie. Los enojados y muy pelados consumidores protestarían ante los organismos pertinentes (Indecopi, verbi gratia), los que están en la obligación de intervenir para salvaguardar el sentido del Mercado. al que tanta y tan desigual importancia se concede.\n¿Qué es más importante: la Verdad política o la verdad de los productos para hacer crecer el pelo? Se puede salvaguardar la Verdad de las informaciones dándole el poder que les corresponde a los ciudadanos consumidores de enunciados que los medios de comunicación proporcionan por un precio, lo que tiene sentido porque salvaguarda las Buenas Prácticas de Mercado. Cuando los medios se oponen a esto aduciendo la Libertad de Prensa, Aristóteles salta en su tumba y nos dice que lo que están haciendo es decirnos de lo que NO ES, que ES, que la libertad de una Empresa Informativa para mentir es Libertad de Prensa.\nQue estos temas no son fufulla ni trampas para cazar pajaritos queda demostrado por un hecho incontrovertible: Países comunistas, chavistas y jacobinos como los Estados Unidos, Francia, el Reino Unido, Alemania, Japón, Suiza, Italia, etcétera NO TOLERAN una concentración de medios ni la mitad de concentrada como la que existe en el Perú. Que el que tenga Oídos, que Vea.\nPublicado por Javier Bellina en 1/09/2014 12:44:00 p. m.\nEtiquetas: Aristóteles, concentración, Constitución, El Comercio, medios de comunicación, mentira, monopolio, Valores, Verdad


Short Adidas AFA selección argentina FH8583 - 6 cuotas en Onda Sports\nShort Adidas Afa Negro Fh8583\nShort negro de descanso Adidas de la AFA, para uso diario de los hinchas de la selección argentina.\nCon una agenda tan apretada como la de la selección Argentina, los jugadores agradecen y aprovechan al máximo cualquier momento para descansar. Estos shorts de fútbol adidas mantienen cómodos a deportistas durante los momentos de relax o las salidas a explorar la ciudad. Su tejido antidesgarre resiste al desgaste y brinda estructura para que siempre estés presentable.\nCorte clásico, cintura con cordón de ajuste. Tejido antidesgarre 100% poliéster reciclado.\nBolsillos frontales con cierre, cintura elástica.


Ventajas y desventajas del turno de noche – La ciudad de Elena\nPublicado el 16 septiembre, 2011 2 julio, 2015 por Elena\nEn Taxi Driver, Robert de Niro elige conducir su taxi por la ciudad en el turno de noche para lidiar con su insomnio. Las noches en blanco son insoportables: no hay nadie con quien hablar, la programación en la tele se reduce a teletiendas, adivinos saca-dinero, y aburridos y monótonos programas del estilo «¡llama y gana!. La noche se vuelve eterna y la oscuridad no ayuda a elevar el ánimo.\nA mi siempre me ha dado un poco de miedo la llegada de la noche. Desde pequeña. Los pensamientos más terroríficos suelen aparecer en la apacibilidad nocturna. Las cosas más dolorosas acuden a tu recuerdo durante las horas en las que el sol cede su reinado a la luna.\nCuando me propusieron la vacante en el turno de noche en la central de alarmas en la que aún estaba a prueba tuve en cuenta dos factores: el primero era que la cantidad de días libres al mes se multiplicaba (trabajaría una semana seguida de 23h a 7h, y a continuación tendría 7 días libre seguidos, y así sucesivamente… «¡quince días libres al mes!» pensé en todo lo que podría hacer con todo ese tiempo libre). El segundo factor que tuve en cuenta era que durante 15 días al mes mantendría las noches activas y dormiría de día.\nNo poder dormir de día es más llevadero que durante la noche. El mundo está activo, y siempre puedes hacer cosas, sin olvidar que hay luz. Con lo que no contaba era con el bajón de energía que conlleva trabajar de noche.\nCuesta más conciliar el sueño de día, y dormir de un tirón es casi misión imposible. Ciertamente nuestro reloj interior existe y juega un papel importante. Estás más cansado. Siempre.\nPor la noche es difícl realizar tareas que requieran concentración (y en mi trabajo se necesita). Me he dado cuenta de que el pensamiento va algo más lento durante la noche. Todo tú vas más lento. Por eso en las noches en las que hay mucho trabajo el estrés se multiplica y llego a casa extremadamente agotada.\nMe encanta cuando salgo a las 7 de la mañana y aún está amaneciendo. Abandonar mi encierro voluntario, la compañia de la radio y sus programas nocturnos (a veces muy interesantes por cierto), las cortas conversaciones con los vigilantes que comparten tu turno y salir al aire más fresco y más limpio de las primeras horas de la mañana. Esa primera toma de contacto con el exterior es revitalizante.\n¿Ventajas? Te quitas de enmedio las noches en blanco, durante la noche el trabajo suele ser más tranquilo y relajado y el personal en activo se reduce en ocasiones a menos de una tercera parte que durante el día, lo que hace que el ajetreo y el ir y venir de gente en la oficina es mucho menor durante las horas de oscuridad, tienes más días libre o el sueldo es más alto, tienes la mañana libre para realizar gestiones antes de irte a dormir, los programas matutinos de la tele cuando llegas a casa y te bebes tu vaso de leche con colacao acurrucada en el sofá mientras esperas la visita de Morfeo son mejores que los que emiten de madrugada (normalmente), y, al menos para mi, existe el encanto de parecer que vives en otro mundo distinto que el resto de los mortales.\n¿Y las desventajas? Tus niveles de energía bajan, te sientes siempre mucho más cansado, tu vida social se resiente ya que vas al revés de todo el mundo, te entra sueño a horas inesperadas (sueño descontrolado), desajustas los horarios de comida y el tipo de alimentos (más comida rápida, bocadillos, cosas que se pueden llevar en un taper y no necesiten calentarse…), reduces las horas de luz solar en tu vida, no coincides en la cama con tu pareja (esto lo compensa los 15 días libres al mes), envejeces más deprisa (en menos de un año me han salido algunas arruguillas nuevas), y seguro que un médico sabría darte más desventajas aún.\nAún así, por el momento, no quiero cambiar mi turno. Prefiero la oficina sin tanta gente, poder escuchar la radio tranquila mientras trabajo, leer un libro en las noches tranquilas en las que después de haber realizado todas mis tareas me sobran un par de horas para relajarme, terminar mi jornada cuando empieza el día y todo comienza para los demás, no tener que madrugar por las mañanas, tener excusa para dormir sea la hora que sea y que a nadie le parezca mal, la alegría de conducir a casa el jueves por la mañana planeando toda la semana libre que me queda por delante (en la que normalmente aprovecho para leer, ver pelis y ponerme al día con mis series favoritas).\nSi eres ave nocturna, como yo, tal vez deberías probar alguna vez el turno de noche.\nFoto vía: Publico.es\nPosted in turno de nocheEtiquetado desventajas turno de noche, insomnio, noche, nocturno, ventajas turno noche\nFayna Attasara: Sensaciones en estado puro\nEl sueño, otra dimensión\n6 respuestas a “Ventajas y desventajas del turno de noche”\n22 septiembre, 2011 a las 9:56 am\ncoincido contigo en las ventajas. hace mil años yo también hacía ese turno y para mi lo mejor era ir a algún bar de currantes a «cenar» café y tostadas y cruzarme con los que justo empezaban el día. me daba una sensación extraña pero agradable de ser alienígena en mi propio pueblo, apartado pero bien camuflado, consciente de saber cosas que lo demás no sabían, pero demasiado agotado y en paz para querer compartirlas.\n29 julio, 2013 a las 1:48 am\nMi trabajo es diurno, de 7 a 5. Y durante la semana no tengo problemas para conciliar el sueño durante la noche. El problema se presenta el día domingo. Siempre me cuesta mucho trabajo dormir en la noche del domingo.\nQuizá se debe a la expectación de una semana que comienza, o a la melancolía por la semana que terminó. No lo sé. Lo cierto es que por la noche del domingo casi siempre me duermo ya de madrugada, después de haber leído un poco, tuiteado otro tanto y haber pasado los canales en el televisor una y otra vez en busca de algo interesante, sin éxito.\nHace unas semanas tuve la brillante idea de tomar un somnífero. Todo muy bien planificado. Lo tomé temprano por la tarde, quizá a las 6:30 o 7, esperando que al cabo de una hora surtiría efecto. Cerré las cortinas, puse una música suave y me preparé a disfrutar de un reparador sueño. Desperté el lunes a las 8 de la mañana, cuando ya en el trabajo me esperaban desde las 7.\nNi modo. A seguir las solitarias vigilias dominicales.\nUn saludo y gracias por esta interesante publicación.\nPingback: Turno de noche para insomnes | La ciudad de Elena\nPingback: Turno de noche en el entrañable anuncio de Navidad | La ciudad de Elena\n7 febrero, 2016 a las 1:07 pm\nTrabajar de noche consecuencia negativa para la familia y pareja en muchas casos se divorcian\nGracias por compartir, me han ofrecido un trabajo con turnos de tarde-noche y epreciado mucho tus opiniones al respecto.


FOTO: Su novia se burla por no tener motocicleta y roba al menos ocho para impresionarla - RT\nFOTO: Su novia se burla por no tener motocicleta y roba al menos ocho para impresionarla\nPublicado: 13 mar 2020 21:03 GMT\nEl ladrón confesó que para San Valentín no había logrado conseguir un vehículo lo suficientemente "bueno" y eso provocó las mofas de la pareja.\nUn joven en Nueva Delhi fue arrestado el pasado fin de semana acusado de robar al menos ocho motocicletas luego de que su novia se burlara de él por no tener una.\nDe acuerdo con las autoridades, Lalit Kumar, de 20 años, y su cómplice, de 22 años, emprendieron una serie de robos días después del pasado 14 de febrero para formar una flota de motos e impresionar a la chica, informaron medios locales.\nLuego de recibir varias denunciar de hurto de motocicletas en distintas localidades de la capital india, la Policía decidió poner en marcha un plan para atrapar a los responsables. El 6 de marzo los agentes obtuvieron información sobre dos potenciales sospechosos en el área de Dwarka, en la capital india, que conducían uno de esos vehículos sin matrícula.\nGirlfriend's taunt drives man to go on motorcycle theft spree.(@TanseemHaider) #Delhi#crimehttps://t.co/wkSlPA8Le7\nGracias a ese detalle, miembros de operaciones especiales lograron tenderles una trampa y capturarlos. La costosa motocicleta en la que se movilizaban fue rastreada y se descubrió que había sido reportada como robada el 21 de febrero.\nDurante un interrogatorio, Lalit confesó que había estado cometiendo los robos meses antes de la discusión con su novia. Sin embargo, para San Valentín no logró conseguir un vehículo lo suficientemente "bueno" y eso provocó las mofas de la pareja, que lo hicieron sentir herido, recoge el diario The Pioneer.\nCon el arresto lograron resolverse ocho casos de robos similares que habían sido denunciados en tres comisarías distintas. Además, los uniformados recuperaron cuatro motos y cinco escúteres en posesión de los detenidos.


LA COCINA PLURAL: ESTOFADO DE TERNERA CON PIQUILLOS CONFITADOS Y POLVO DE BOLETUS\nESTOFADO DE TERNERA CON PIQUILLOS CONFITADOS Y POLVO DE BOLETUS\nTroceamos la carne de ternera, puedes usar aguja, llana, aleta...o cualquier otro corte que te recomiende tu carnicero, sazonar con sal y pimienta, rebozar ligeramente con harina, y dorar en un recipiente amplio con aceite de oliva, usando harina dorará mejor y posteriormente engordará la salsa.\nAgregar una cabeza de ajos entera y unas chalotas también enteras.\nAdicionar una cucharilla de polvo de boletus, es un gran sazonador natural.\nCubrir con agua y dejaremos cocer a fuego lento.\nCocer alrededor de hora y media, depende de la carne, es absolutamente necesario probarla hasta que estén su punto, a media cocción añadir las setas, hemos usado un mix de setas en conserva.\nPor otro lado en una sartén amplia colocamos extendidos los pimientos del piquillo, junto con su agua de conserva y aceite de oliva, así como un par de dientes de ajo machacados, los tenemos alrededor de dos horas a la temperatura mas baja posible, de vez en cuando les damos la vuelta, este confitado aumenta su sabor.\nEn otra sartén confitamos unas bolas de patata, las cocinaremos a muy baja temperatura, en el momento de servir les daremos una fritura mas fuerte, el objetivo es que queden tiernas por dentro y doradas y crujientes por fuera.\nPara servir el plato pondremos en el centro el estofado, un pimiento de piquillo en cada esquina y unas patatas hechas en dos frituras distribuidas por el plato.\nPublicado por tomy en miércoles, mayo 24, 2017\nEtiquetas: 3 SEGUNDO PLATO, 5- CARNE, pimiento del piquillo, polvo de boletus, setas, ternera\n▼ mayo 21 - mayo 28 (5)\nFRESAS, NATILLAS Y BIZCOCHOS\nESTOFADO DE TERNERA CON PIQUILLOS CONFITADOS Y POL...\nHABAS EN CALZÓN CON SETAS, JAMÓN Y HUEVO POCHÉ