Venezuela: La Asamblea Constituyente amaga con disolver el Parlamento, pero…\nReacciones contrarias al decreto obligaron a la presidenta de la Constituyente de Maduro reconocer las funciones de los diputados\nEn estos tiempos de la inmediatez en las redes sociales, la política en Venezuela cobra características propias de aquellas novelas del continente suramericano que integraron a la perfección elementos mágicos y fantásticos, con la realidad de cada personaje.\nEste 18 de agosto, un decreto emitido por la Asamblea Nacional Constituyente (ANC) del que se extrae cómo verdad noticiosa la disolución de la Asamblea Nacional (AN) opositora, de repente, por «palabreríos» y volteretas de sus propios creadores, dicen que no es así, y los diputados de la Unidad siguen tan vigentes como la triste realidad nacional.\n“La Asamblea Nacional que quería ser disuelta queda frustrada. Sigue en funciones, deben trabajar por Venezuela y con apego a la Constitución”, dijo sorpresivamente la oficialista Delcy Rodríguez, presidenta de la ANC luego de la tormenta informativa acerca de la disolución parlamentaria. “La Asamblea Nacional tiene sus funciones consustanciales como poder legislativo. Y debe CONVIVIR con la @ANC_ve respetando sus decisiones!”, escribió la peculiar dirigente socialista en Twitter.\nLas decisiones que ha de tomar la ANC, elegida el 30 de julio, son de esperarse. Su propósito fundamental es suplantar a los poderes públicos no afectos al Gobierno de Nicolás Maduro, especialmente a la AN que en las elecciones del 6 de diciembre de 2015, reportaron a la Mesa de la Unidad Democrática, 112 diputados demócratas contra 55 oficialistas.\nDe la realidad a lo mágico\nEl 5 de agosto pasado, luego de instalarse la ANC, la primera instancia que probó del trago amargo del “poder supraconstitucional” del que dice estar imbuida, fue la Fiscalía General de la República, defenestrando a su titular, Luisa Ortega Díaz, y en su lugar colocando al defensor del pueblo, Tarek William Saab. Hoy, la ex fiscal general, antigua allegada del Gobierno Socialista en Venezuela, se encuentra huyendo junto a su esposo Germán Ferrer, electo diputado en las listas del oficialista PSUV.\nDe manera que este viernes 18 de agosto, la voracidad de la Constituyente de Maduro llegó en forma de decreto. Tal vez, para medir las reacciones de la comunidad nacional e internacional. La ANC no escondió el deseo de darle el zarpazo a su principal objetivo: la Asamblea Nacional. Sería el golpe más noble que un régimen de fuerza da contra la población, porque es el desconocimiento de sus verdaderos parlamentarios.\nLos directivos de la AN habían sido citados por la presidenta de la ANC, Delcy Rodríguez, alegando que era para “contribuir a la convivencia entre poderes constituidos”. Debía acudir Julio Borges (presidente de la Asamblea Nacional), Freddy Guevara (primer vicepresidente) y Dennis Fernández (segunda vicepresidenta).\nLa cita se realizaría en las instalaciones del Palacio Federal Legislativo, teniendo a los más de 500 constituyentes cumpliendo el papel de público acusador.\nEn horas de la mañana de este mismo viernes 18 de agosto, los legisladores de la MUD ratificaron que “la Constituyente es fraudulenta e inconstitucional, debido a todas las irregularidades que la rodearon desde el momento de su convocatoria hasta el nombramiento de los constituyentes”.\n“No compareceremos ante la mentira constituyente y no descansaremos hasta recuperar el orden constitucional y lograr elecciones libres”, publicó el Parlamento Venezolano en su cuenta de Twitter @AsambleaVE. Por tanto, no asistieron a la “invitación” y el decreto de sustitución de sus funciones llegó antes del mediodía.\nEl constituyente Elvís Amoroso, leía el decreto mediante el que la Constituyente asumirá las competencias para legislar sobre todas las materia, específicamente concerniente a la paz y el modelo socioeconómico de Venezuela. El decreto contiene que la ANC que podrá “dictar actos parlamentarios sin forma de ley vinculados con las referidas materias, conforme al mandato del artículo 349 de la Constitución”.\nNuevamente, las reacciones de la AN no se dejaron esperar. En una carta publicada también en redes sociales, ya que su Página Oficial se encuentra presuntamente hackeada, el Parlamento elevó su voz catalogándose como “legítima representante de la voluntad de Venezuela”. También desconoció la “ilegítima” Asamblea Nacional Constituyente y reiteró la vigencia de la Constitución de 1999.\nOtra voz que rechazó la actuación de la ANC fue el secretario general de la OEA, Luis Almagro, quien publicó reiterados mensajes en su cuenta de Twitter, denunciando que la “Disolución fraudulenta de la @AsambleaVE por ANC es profundización del golpe de Estado en #Venezuela”.\n“Hoy es más imperativo que nunca Consejo Permanente extraordinario de @OEA_oficial x crisis en #Venezuela”,también dijo Almagro, lo cual pudo ser el detonante para que el decreto de la Constituyente se suavizara contra los opositores.\nTomando el respiro en lo que parece un nuevo capítulo de la triste realidad mágica que se vive en Venezuela, el presidente de la AN, Julio Borges, anunció que este sábado 19 de agosto se realizará una sesión en el hemiciclo, acompañados por el cuerpo diplomático acreditado por el país. El parlamentario recordó en Twitter que “Venezuela y más de 50 países desconocen cualquier acto legal de la ANC”.


Raul Olmos | Marketing | CRM | Publicidad | Comunicación corporativa\nBlog personal de Raul Olmos sobre el marketing, el CRM y la comunicación en todos los aspectos. Trataremos temas de construcción de marca y contrucción de relaciones y diálogo con los consumidores. Aplicaciones al día a día de las ideas planteadas por el marketing desde un punto de vista original.\nLas bolsas de plástico de Carrefour\nEsta semana me ha llamado la atención la campaña de Carrefour que comunica que dejan de "regalar" las bolsas de plástico para llevar los productos que compras en sus supermercados.\nEl mensaje que emiten se centra en los perjuicios que actualmente producen en el medio ambiente estas bolsas. No se centra en los beneficios que tiene un gesto tan loable como reducir los desechos de este tipo sustancias. A bote pronto, se me ocurre que se puede comunicar las maravillas de la naturaleza de las que nos privarán si continuamos con este tipo de bolsas. Tanto en los paisaje como el peligro sobre algunas especies en peligro de extinción o simplemente el poder disfrutar de una playa o río sin este tipo de residuos que no se degradan fácilmente.\nEl mensaje que se comunica resulta muy negativo y está planteado de una forma simplista, alarmista, poco convincente y poco didáctica.\n¿Qué es lo realmente relevante para el consumidor? ¿Es una noticias de interés para el? ¿Por qué lo asume en solitario y no en compañía con el resto de actores del sector de la distribución o las grandes superficies?\nEl aspecto que más dudas me produce es la relevancia de este mensaje para los consumidores. Los consumidores se preguntarán que se encontrarán las próxima vez que acudan al supermercado. ¿Se convertirá esta medida en un problema para ellos? ¿Habrán pensado en alguna solución?\nResumiendo, es una campaña de las que surgen más preguntas que respuestas y es un perfecto ejemplo del tipo de campañas que se olvidan del consumidor y se centran en la empresa. Se limita a explicar lo que hace esta empresa desde su punto de vista.\nLo que no parecen tener claro es lo que el consumidor desea. Los consumidores quieren respetar lo más posible el medio ambiente y quieren que la experiencia de compra sea satisfactoria y puedan llevar cómodamente los artículos comprados a su casa. ¿Responde Carrefour a estas cuestiones? No.\nPublicado por Raul Olmos en 8:07 No hay comentarios:\nVuelta al cole - Carta a los reyes magos\nSeptiembre tiene algo en común con Enero. Con el comienzo del curso "escolar" nos hacemos nuevas promesas y nos ponemos nuevos retos para afrontar esta recta final de año.\nA mi se me ha ocurrido hacer una lista a los reyes magos, en pleno mes de septiembre, para conseguir algunas cosas que son importantes y que indudablemente es el momento:\n- PONER EN VALOR EL MARKETING INTERACTIVO. Ya forma parte como elemento estratégico en los planes de marketing, sólo falta que se ponga en valor esta actividad.\n- EXPLOTAR LAS BASES DE DATOS. Sacarles todo su jugo a las bases de datos que se han recolectado en los últimos meses y años. Ahora estamos en el momento de lograr un ROI positivo para estos proyectos y aportar a las cuentas de explotación, y que tanta falta les hacen. Aprovechemos las bases de datos de emails, de teléfonos móviles, de marketing directo, etc... es el momento de usar todas las herramientas a nuestro alcance y demostrar que han sido inversiones muy positivas.\n- DEJAR DE "UTILIZAR" Y COMENZAR A APORTAR EN LAS REDES SOCIALES. Grandes marcas están entrando en el mundillo de las redes sociales y acaban defraudadas. Pretenden mimetizarse en las Redes Sociales como perfiles y con algunas campañas teaser que buscan notoriedad y repercusión, pretendiendo llegar a una población cada día mayor que va sustituyendo su consumo de medios de los medios masivos a los medios interactivos. Estas marcas no consiguen integrarse ni comunicarse con sus clientes. La comunicación propia del medio bidireccional se convierte en unidireccional y redundante con sus mensajes en otros soportes. La única razón es por su falta de integración en los planes de marketing y la no adaptación del mensaje y la falta de conocimiento del medio.\n- DEJAR DE "UTILIZAR" EL MUNDO DE LOS BLOGGER. De forma rotunda la opinión y comentarios de blogeros han marcado una tendencia y se ha tomado como referencia en muchas materias. El hecho de que sean tomados como referencia ha hecho que se hayan intentado manipular y/o suplantar por "bloggers a sueldo" de las grandes marcas. Será una tendencia a desaparecer y próximamente veremos acciones ad-hoc para este público objetivo como prescriptores.\nY espero que este final de año por fin arranque proyectos de cara a la salida de la crisis... o al menos que tomemos ventaja para el 2010.\nPublicado por Raul Olmos en 4:13 No hay comentarios:\nEtiquetas: email marketing, internet, marketing interactivo, redes sociales\nMañana por la tarde os contaré que estoy definitivamente de vacaciones.\nPublicado por Raul Olmos en 4:17 No hay comentarios:\nExperiencia de usuario y packaging\nAyer realicé una compra en unos grandes almacenes de unos cables. Es muy normal que estos artículos se presenten en un packaging de plástico transparente con unas escasas explicaciones sobre las características, la compatibilidad, medidas exactas y, algunas veces, no viene ni el precio. Este plástico evita que pueda sacar el artículo, que lo toquetees o que lo intentes cambiar sin ponerte "colorao". Asimismo, permite colgar todos los artículos en unas varillas de metal. Todos quedan alineados y el aspecto es fantástico.\n¿Qué ocurre cuando llegas a casa? Parece que se abre fácilmente. Lo intentas. Dices: "por la esquina". Lo intentas con las uñas. Intentas no destrozarlo demasiado, por si no te sirve y tienes que cambiarlo. Piensas: "por la parte del agujero por el que lo cuelgan". Tampoco funciona. Vas a por las tijeras. Cortas por una esquina e intentas destrozarlo lo menos posible. Imposible. Acabas cortando por todas las esquinas y destrozando toda la caja. Piensas que es un milagro que no hayas cortado el artículo por 3 sitios.\nResumiendo. Acabas con trozos de plástico por todo el salón. Te has sentido como un asesino en serie con las tijeras. He maldecido un par de veces. Y después del sofoco he conseguido mi objetivo: acceder al artículo que he comprado.\nY la pregunta es: ¿por qué es tan complicado abrirlo? ¿es algo tan valioso? ¿los consumidores toqueteamos tanto los artículos antes de comprarlos? ¿y esto último tiene algo de malo?\nLo que tengo claro es que este packaging no está pensado para tener una agradable experiencia de compra. Algunos aspectos que se podrían tener en cuenta son los siguientes:\n1.- Que el propio packaging pueda servir para guardar el artículo. En el caso de estos cables, cuando no los uso los guardo en un cajón lleno de cables. Si me sirviese esta caja, lo guardaría y podría identificar más fácilmente.\n2.- Que abrirlo sea fácil y no una batalla.\n3.- Que pueda tocar y probar el artículo en la tienda y en casa. Como consumidores debemos exigirlo, es un mínimo de consideración y de atención al cliente.\nPublicado por Raul Olmos en 1:06 No hay comentarios:\nEtiquetas: construcción de marca, experiencia de usuario, packaing\nconstrucción de marca (4)


La travesía musical de René Avich | OnCubaNews\n"Jóvenes treseros de Cuba" es la primera producción discográfica de René Avich / Foto: Roberto Ruiz.\n“Un disco es la cúspide del trabajo de un artista y debe ser transparente. El público, si así lo percibe, pues lo recibe bien”, opina René Avich, quien ha decidido compartir los detalles de su participación en el disco Jóvenes treseros de Cuba, que deviene su primera producción discográfica.\nSalida como resultado de su premio en un concurso de son, auspiciado por la Feria Internacional Cubadisco 2011, la placa recoge ocho piezas de Renesito, e igual cantidad de César Hechavarría y San Miguel Pérez, todos ganadores de aquella lid.\nEl disco vio la luz este mismo año y ya conquistó el máximo reconocimiento del evento fonográfico en 2014, en la categoría de Música Tradicional Popular.\nPero dejemos que René, deudor de músicos como Miguel Matamoros, Pancho Amat y Juan Formell, presente una obra que considera lo describe melódicamente, pues admira cada zona de la música popular y es respetuoso de todos sus códigos.\n“Jóvenes treseros de Cuba contiene mi trayectoria hasta este momento. Allí aparecen ocho piezas interpretadas por mí, seis de ellas de mí autoría. Comencé a componer desde los 16 años, algo que consolidé con mis estudios en el Instituto Superior de Arte (ISA).\n“Uno de mis primeros temas fue De Santiago a La Habana. Me resulta muy especial porque en él plasmé todos mis sentimientos al llegar a la capital. Mi ciudad natal, Santiago de Cuba, es rica en sonoridades. Allí nacieron procesos importantes para nuestra cultura, sin embargo no hay una intensa vida artística, algo que sí tiene La Habana con sus festivales de cine, teatro y jazz. Por lo que este es un número que muestra esa mixtura, con timbres y sonoridades contemporáneas que encuentro acá”.\n¿Puede ser esa pieza también un reflejo de todo ese viaje que hizo el son en la década de 1920 a Occidente?\nEs ese periplo, aunque hay otros temas del disco que reflejan esa transición. Con mis amigos ya comienzo a utilizar otros medios sonoros, como el piano y la flauta; y le doy una sonoridad más bien de charanga. Porque eso precisamente le pasó al son cuando llegó a La Habana, se encontró con otros formatos, otras influencias que venían de Francia, como las charangas, tan populares como la Aragón.\nPorque eres un admirador de todo ese proceso que en Cuba se desencadenó, sobre todo, en el siglo XX.\nMe considero todavía un gran ignorante de la riqueza de la música cubana. Siempre digo que tenemos que estudiar mucho. Lo hacemos con Beethoven y Mozart y hay que hacerlo con nuestra sonoridad. Existen muchas zonas desconocidas y sí, soy admirador de todos los formatos y timbres nuestros. Tenemos mucho para recrear con estas melodías que ya existen y salen sonoridades increíbles.\n¿Qué otros temas te conectan con esa maravilla de la sonoridad Isla adentro?\nEl guararey de Pastora es muy singular en el disco. Cuando hice mi versión tenía 16 años y, precisamente, representa mi búsqueda de un género como es el changüí, al cual confieso que le tenía mucho miedo porque es muy sincopado. Hoy en día reconozco que los guantanameros son muy conservadores con este estilo, por eso perdura.\nRené Avich: «Tengo la intención de promover el tres como uno de los sonidos que identifica a Cuba en todo el mundo» / Foto: Cortesía del entrevistado.\n“He presentado El guararey… en certámenes y en este álbum se toca con tres y cajón flamenco, en el que se aprecia la mixtura de nuestras raíces. Ahí me acompañó el percusionista David Hernández.\n“Hay otra versión en el CD: La tarde, de Sindo Garay, para mí uno de los grandes de la música cubana. Muchos dicen que estuvo influenciado por clásicos del panorama sonoro occidental y yo lo creo así. Pero más que eso era un genio de nuestra isla.\n“La armonía de Sindo te conduce a caminos estéticamente bellos y La tarde me llegó por Pablo Milanés con su disco Años. Decidí hacerlo para guitarra y tres”.\nHay otras piezas que están conectadas con ese movimiento de la vieja trova santiaguera, ¿por qué no nos hablas de ello?\nMe sucede que al versionar temas los convierto en composiciones. Hago fantasías de esas piezas, con todo el respeto a sus autores. Me pasó con La mujer de Antonio, de Miguel Matamoros. De ahí surgió Cerquita de la mujer de Antonio, la cual concebí para tres solamente, pero en el disco la amplié para formato de septeto, donde sobresalen la participación del cantante Eduardo Sosa y Abel Virelles en la trompeta. Matamoros, como he dicho otras veces, es parte de mi música y La mujer de Antonio es un tema muy conocido.\n“Homenaje a la trova es un bolero tradicional, que parte de un tema: Mensaje a mi amor, cuyo autor es el santiaguero Daniel Castillo. No es una pieza tan conocida, pero sin dudas muy importante.\n“Homenaje… lo compuse luego de perder a una persona querida y lo culminé en el momento en que enamoraba a otra. Tiene un valor sentimental para mí. También encierra esa pasión tan grande que tengo por Santiago de Cuba. Por eso la titulé así y es una pieza que no falta en ninguno de mis conciertos.\n“Travesía es el primer tema que compuse para guitarra y tres, formato que me gusta mucho. Surgió al calor del amor y fue mi primer intento por sintetizar los códigos de la música nuestra con estos dos instrumentos.\n“Conflictos es un tema que evidencia la manera en que los cubanos vencemos nuestros percances. Precisamente lo hacemos bailando, con la rumba y el guaguancó, en el solar. Allí tuve como invitados al cantante Emilio Frías, el bajista Sarbelio Barroso y en la percusión David Hernández.\nLuego de Jóvenes treseros de Cuba, ¿te esperan otros proyectos de disco?\nTengo la intención de promover el tres como uno de los sonidos que identifica a Cuba en todo el mundo. En mi próximo disco ese propósito será visible. Seguiré enamorando a todos con su peculiar sonido, formando ensambles con otros timbres y formatos no tan conocidos que adornen nuestras esencias más cubanas, también es parte del sentido que tiene este próximo disco, con otros valores agregados de nuestro espectro musical. Tendrá invitados que todavía no quiero revelar, pero que, por supuesto, engalanarán el fonograma.\nRevelando a un tresero fuera de serie\nRené Avich integra el staff de la legendaria orquesta Revé / Foto: Roberto Ruiz.\nFue la Feria Internacional Cubadisco 2011 la que puso en la órbita de la escena musical cubana al joven tresero René Avich Wanton. Allí, precisamente por el empeño de los organizadores del certamen, se desarrolló una competencia singular en la que se buscaba al sonero en tres aristas: piano, canto y tres.\nRenesito ganó junto a otros dos instrumentistas: César Hechavarría y San Miguel Pérez. Con ello iniciaron oportunidades perfectas para Avich, quien se graduó del Instituto Superior de Arte (ISA) en 2012.\nLa primera de ellas fue grabar el disco Jóvenes treseros de Cuba, un fonograma que vio la luz en 2014 de la mano de la disquera Producciones Colibrí y donde aparecen ocho piezas interpretadas por él, en las que seis son de su autoría. El álbum obtuvo el Premio Cubadisco 2014 en el disputado apartado de Música Tradicional Popular.\nEsa competencia también propició al artista, nacido en Santiago de Cuba en 1989,que una legendaria orquesta como la Revé lo tuviera en su staff.\nRené Avich sorprende por su manera particular de tocar el tres / Foto: Cortesía del entrevistado.\nCon el Charangón que lidera Elito Revé, el novel tresero ha participado en festivales como el Nacional del Changüí, celebrado cada dos años en Guantánamo; y ha visitado plazas importantes de Europa y Latinoamérica.\nIgualmente Renesito Avich ha intervenido en la última producción discográfica de la orquesta, titulada La aplanadora de Cuba, en la que tiene una participación destacada. El tres desempeña un notable papel en esta agrupación, con casi seis décadas en los escenarios, ya que su director fundador, Elio Revé Matos, fue quien universalizó el changüí, género nacido en la región más oriental de la Isla y que cuenta con una contribución sustancial de ese instrumento.\nSon el número que nombra el nuevo CD de la agrupación y La pastillita, ambas piezas escritas por Aisar Hernández Segundo –director musical del grupo-, ejemplos de la versatilidad de Renesito, quien se encargó de hacer “solos” de tres, uno de los elementos que dotan a ese álbum de originalidad. Por vez primera con ese instrumento se interpreta una recreación musical que inicia un disco de música popular bailable a este nivel.\nInmerso también en otros proyectos, René comparte su creatividad con el guitarrista Javier Castellanos. En un formato de dúo (guitarra y tres), ambos músicos sintetizan los códigos de la sonoridad cubana, desde la perspectiva de la música de cámara.\nAún considerado un artista novel en los escenarios cubanos, René Avich sorprende por su manera particular de tocar el tres y por su deseo de llevar su sonoridad a cada rincón del planeta, porque en ese viaje tendrá la posibilidad de dibujar una Cuba intensa que palpita entre las cuerdas de ese instrumento.


Buonarrigo destruyó a Rizo Patrón, Moneo castigó a Alaniz – Boxeo De Campeones\nBuonarrigo destruyó a Rizo Patrón, Moneo castigó a Alaniz\nDos peleas titulares, con dos campeones que ganaron con mucha amplitud. Abraham Buonarrigo destruyó a Juan Rizo Patrón, por nocaut técnico en el segundo asalto, y así defendió por primera vez su título sudamericano supermediano, en uno de los combates estelares de la velada desarrollada el sábado por la noche en el Estadio Municipal Héctor Galucci, de San Lorenzo, Santa Fe, televisada en vivo a través de TyC Sports y TyC Sports Play en su ciclo Boxeo de Primera.\nEn otro combate estelar de la noche, la uruguaya Maira Moneo castigó a Karen Alaniz, por puntos, en un amplio fallo unánime, tras diez asaltos, y así defendió por primera ocasión su título fedelatin ligero de la Asociación Mundial de Boxeo (AMB), en el tercer choque entre ambas.\nEn duelo de noqueadores de récord muy similar en la previa, Buonarrigo (ahora 11-2, 9 KOs), actual N° 1 del ranking argentino supermediano y que fuera monarca fedebol mediopesado AMB, se tomó un round de estudio y en el segundo descargó con contundencia sobre el rostro de Rizo Patrón (10-4, 9 KOs), N° 7 del escalafón nacional mediopesado, que no pudo hacer absolutamente nada. El apodado “Turco” abrió la guardia rival con una izquierda y tras ello descargó dos fulminantes derechas cruzadas al mentón del retador que rebotó peligrosamente sobre las cuerdas, por lo que el árbitro Ramón Martínez inició la cuenta de pie, pero luego la detuvo correctamente y señaló el final.\nAntes, todo había sido del mendocino. El campeón se tomó los primeros tres minutos para analizar a su rival, aunque manejando las acciones. Pero en el segundo capítulo, desató su arsenal. Fue a buscarlo y lo llevó sobre las sogas donde impactó una izquierda firme a la mandíbula con que abrió la guardia del retador, y luego descargó esas dos fulminantes derechas cruzadas sobre el mentón de un Rizo Patrón conmovido, que rebotó contra las cuerdas, sin atisbos de respuesta. Por eso, mientras le realizaba la cuenta, Martínez se apiadó de él y decretó correctamente el fuera de combate, que desató el festejo de toda la esquina del campeón.\nA los 26 años, Buonarrigo (75,800 kg.) extiende su mejor momento. Quien el pasado 10 de último dominó a Wenceslao Mansilla en fallo unánime y alzó el cinto fedebol mediopesado AMB, y tras caer en las tarjetas con Juan Taborda por título latino, defendió por primera vez el cetro sudamericano que conquistó el 10 de diciembre cuando noqueó a Ezequiel Maderna en el cuarto round. En tanto Rizo Patrón (76,200 kg.) vio resignado su cuarto intento de coronarse luego de antes perder con Hugo Quiroz, y ser noqueado por el chileno Julio Álamos y por Matías Lovera, a pesar de que venía del 26 de noviembre último despachar a Nelson Rosalez en dos capítulos.\nEn otro combate estelar de la noche, la uruguaya Maira Moneo (61 kg. y 9-1, 2 KOs) castigó a Karen Alaniz (60,400 kg. y 5-6-1, 1 KO), por puntos, en un amplio fallo unánime, tras diez asaltos, y así defendió por primera ocasión su título fedelatin ligero AMB, en el tercer choque entre ambas, luego de dos victorias de la uruguaya en marzo y agosto de 2019, ambas en fallos unánimes tras seis rounds, en Montevideo.\nCon un ritmo frenético e incesante, Moneo, actual campeona latina ligero de la Federación Internacional de Boxeo (FIB), exhibió toda su agresividad para martirizar a la pobre Alaniz que en ningún momento logró responder, ni mucho menos complicarla. Incluso en el primer capítulo, la apodada “Panterita” le ocasionó una cuenta de pie por parte del árbitro Adrián Maganini a una mendocina sumamente sentida. La intensidad de la uruguaya fue notoria y en ningún momento mermó. La definición estuvo muy cerca. Tras ello, fue un sometimiento continuo, con una única dominadora. Y si bien no logró definirla, se llevó una tan amplia como merecida decisión.\nLas tarjetas de los jueces fueron: Oscar Rodríguez 99-88½, Néstor Suarez 100-89, Alberto Magaró 100-84.\nDesde la primera campana, todo fue de Moneo. La uruguaya salió decidida y combinó sus ráfagas de izquierda y derecha cruzadas, rectos y ascendentes al rostro de Alaniz sumamente conmovida, por lo que Maganini le realizó una cuenta de pie. En los capítulos siguientes, “La Panterita” mantuvo su intensidad. Con mucha decisión, acortaba la distancia, la llevaba sobre las cuerdas y la sometía a placer al cuerpo con sus ganchos y al rostro con jab, cross y uppercuts. Todo era de la uruguaya, que trabajaba a placer.\nAsí fue transcurriendo round tras round. Era un monólogo de Moneo, que distribuía incesantemente arriba y abajo. Enfrente, la mendocina no podía frenar el vendaval. Tan es así que en el sexto “La Panterita” la tuvo flameando en el ring merced a un ritmo frenético y un sometimiento de ganchos al cuerpo seguidos de cruzados y ascendentes al mentón. Cada episodio fue un suplicio para Alaniz. Solo le faltó algo de potencia en sus pegada a la montevideana, para definir la contienda antes del límite, aunque fue más que suficiente para otra convincente actuación.\nCon 29 años, Moneo defendió por primera vez el cetro que conquistó el 13 de febrero de 2020 al noqueó a Romina Güichapani en nueve asaltos, y llegaba del 30 de octubre dominar a Paola Benavídez en decisión unánime y cuando sumó la faja latina FIB.\n← AMB, CMB, FIB y OMB NO sancionaran Campeonatos en Rusia\nAmanda Serrano afronta un ‘nuevo capítulo’ administrando a la prospecto Nicole Ocasio →


Sonia García, nueva presidenta de Asetravi, la provincial de Conetrans en Vizcaya - Transporte Profesional\nPor Raquel Arias 15 Febrero 2018\t0\nSonia García, presidenta Asetravi Sonia García presidenta Asetravi\nSonia García se incorporó a la junta directiva de Asetravi, la asociación provincial de Conetrans en Vizcaya, en junio de 2012, donde ha ocupado el cargo de tesorera y, desde el año pasado, de vicepresidenta. Al mismo tiempo, desarrolla su actividad profesional en Transportes Dagase, S.L., una empresa familiar fundada en 1989 que dispone de 15 camiones dedicados a la carga general.\nIñaki Errasti deja la presidencia de la asociación a petición propia tras una década de gestión. Durante su mandato, transcurrido durante los años más duros de la crisis económica, se han producido acontecimientos de especial relevancia, como la modificación de los estatutos de Astravi, la firma (en julio de 2013 y tras cinco años de negociaciones) del convenio del transporte de mercancías por carretera, la renovación de los equipos externos de asesoría en materia legal y de seguros y la celebración del XVI Congreso Nacional de Empresarios de Transporte de la CETM.\nAsetravi pide amparo a las autoridades por los ataques a camiones »


Videncia en Bilbao, Vizcaya con la Vidente Ruth Montenegro\nVidencia en Bilbao (Vizcaya)\nLa Videncia en Bilbao (Vizcaya), historia rica en adivinadoras.\nLa videncia en Bilbao (Vizcaya), se presenta rica en instituciones en donde las brujas vivieron sus mejores épocas. Se dice que se reunían en grupos para contemplar todo tipo de juegos con los que mejorar sus propias vidas y las de los demás, realizando encargos especiales también para sus seres queridos y amigos. Se aprovechaban de las fuerzas del grupo y de sus chakras repletos de esplendor para poder crear mucha más fuerza en todo tipo de conjuros. Decían que una sola persona no hacía tanta fuerza como el grupo y esto creaba todo tipo de discusiones y preferencias, que llegó a crear que el grupo se dividiera.\nEn Vizcaya, de este modo, se consideró como algo realizado por y para una comunidad cerrada, en la que las agoreras y curanderas no dejaban ver a nadie ni entrar a personas desconocidas para ellas, algo que hacía que todo fuera mucho más fácil para mantener la seguridad de los trucos de los conjuros que eran buenos para cada caso, así se aseguraba la evolución del clan y la no traición, un hecho que era distinguido y digno de respetar para las personas que estaban dentro del círculo.\nLas videntes en Bilbao , tuvo su mayor representación en la casa de Mareminne, por la cual hubo varias luchas y disputas, ya que todos querían descubrir los secretos que allí había. Además de pociones y todo tipo de herramientas tales como las cartas y papiros de papel en los que anotaban todos sus conjuros y sortilegios, ellos podían estudiar lo que ellas habían dejado en forma de marcas como señales pintadas en los muros y paredes y también en las señalizaciones de los pies.\nLos sahumerios también eran uno de los remedios más rápidos para limpiar todo tipo de energías negativas, ya que se utilizaban para crear que los demás abrieran sus corazones o para conseguir que fueran más sensibles hacia el exterior.\nTodo el mundo sabía dónde ellas realizaban sus actuaciones grupales, algo que los desconcertaba ya que algunos no entendían cómo relacionarse con ellas. También existía miedo por lo que algunas personas sólo miraban al grupo con desconfianza sin ni siquiera atreverse a preguntar o a realizar un conjuro de mejora.\nVidentes en Bilbao (Vizcaya), su situación\nLas pitonisas en Vizcaya, en la antigüedad se desarrollaron con picardía. Algunas chicas jóvenes se aprovechaban de la necesidad de ser feliz que las personas tenían, intentando venderles pócimas que prometían la armonía infinita. Aunque por supuesto, algo hacían, no era una pócima tan efectiva como para crear el milagro que no pertenecía a la vida del consultante.\nPor ejemplo, si alguien iba a pedir algo para mejorar en el amor, si esto no le pertenecía no le sería dado, aunque tomara la pócima más especial del amor, aunque claro ella no se encargaba de decir esto para que todo el mundo con la desesperación de mejorar recurriera a ella.\nLa picardía llevaba incluso a crear negocios de venta de remedios medicinales, en los que se ofrecía todo tipo de combinaciones y composiciones para arreglar todo tipo de dolencias básicas del día a día.\nEl esoterismo se mezclaba entonces con las ganas de vender productos que tendrían el propósito de mejorar la vida de todos los clientes. Ahora en la actualidad, se habría mantenido la necesidad de crear todo tipo de soluciones mediante la interpretación de runas y piedras, para ayudar a que todas las preocupaciones se diluyeran.\nEn la antigüedad, además de utilizar la figura de jóvenes que sabían buscar la necesidad en las demás personas, también se hablaba de otras mujeres que jugaban con las amenazas de que existían diablos y figuras oscuras, que vendrían a amenazar la existencia de las demás personas de un círculo o familia. Gracias a esto se logró formar dos bandos diferenciados en los cuales se intentaba siempre ganar a la mayoría de personas que buscaban ayuda y orientación.\nTradiciones esotéricas en Bilbao\nLas agorerass en Bilbao , tienen su sitio en el mercado de la temática de la brujería que se realiza siempre al menos durante 2-3 días en Junio, podrás acercarte hasta el mercado en los días 13-15, acercándote hasta la zona vieja de Bilbao, te gustará saber que el mercado se desarrolla en el distrito de Begoña, un lugar ideal si lo que quieres es vender tus productos esotéricos así como todo tipo de artículos que defienden el buen estado de la espiritualidad y su desarrollo.\nPodrás encontrar todo tipo de objetos mágicos tales como los aceites para realizar todo tipo de conjuros, las cadenas mágicas con amuletos, las piedras preciosas, los amuletos hechos con líquidos y esencias y como siempre las cartas y todos sus complementos.\nTe harán falta todo tipo de accesorios como péndulos y cuarzos que te ayudarán a depurarte para poder interpretar de la mejor manera runas y dados o las historias de los péndulos.\nRecuerda que una buena vidente no sólo sabrá leer las cartas, también será capaz de escoger aquello que sea necesario para realizar limpiezas energéticas y también todo tipo de rezos para que se equilibren los campos vibratorios de energía.\nTodas estas ferias favorecen a los profesionales del sector creando mucha más armonía para aquellos que necesitan realizar este trabajo y dicen que la de Bilbao es una de las mejores.\n¿Irás a verla? Será el mejor puente para que logres iniciarte de una buena manera en el mundo de la nigromancia.\nESTÉVEZ, Xosé y LORENZO ESPINOSA, Jose María. Historia de Euskal Herria: del hierro al roble.\nPublicado por Isabel Rojas el 11-12-2018 13:42


Ñiños y niñas de nuestra ruralidad celebraron la Navidad\nEstá aquí: Inicio Noticias Pichincha Ñiños y niñas de nuestra ruralidad celebraron la Navidad\nMiércoles, 18 Diciembre 2019 14:26\nEste miércoles 18 de diciembre, alrededor de 123 infantes del barrio Cuendina, que se encuentra ubicado en la parroquia de Amaguaña, recibieron al Prefecto Subrogante de Pichincha Alexandro Tonello quien organizó un alegre agasajo navideño.\nEl evento, que se desarrolló en el Centro de Desarrollo Infantil (CDI) de la localidad, incluyó saltarines, caritas pintadas y un show de personajes de cómics para que los más pequeñitos disfruten de la entretenida programación y celebren las festividades venideras acompañados de sus padres y familiares.\nDurante el programa, la autoridad provincial envió un caluroso saludo a los asistentes: "Que estas fechas sirvan para reflexionar, solidarizarnos y vivir con nuestras familias momentos únicos, que además nos permita unirnos para construir juntos una provincia más justa y solidaria".\nAdemás, luego de constatar el estado de las instalaciones y los servicios que se ofrecen en el CDI, Alexandro Tonello se comprometió a garantizar la continuidad de este espacio y mejorar su infraestructura.\nCon estas acciones y mediante la ejecución de un convenio en este Centro con el cual se brinda acompañamiento técnico, material para la infraestructura y se administran los recursos que son otorgados por el Ministerio de Inclusión Económica y Social, el Gobierno de Pichincha demuestra su preocupación de velar por el desarrollo integral de niños y niñas de Pichincha.\nMás en esta categoría: « Inauguramos la primera “Huecas Fest Pichincha 2019”\tLa ASO Informa »


por L. Acosta 16 junio, 2019, 7:15 pm\nAaron Little, un agente de la Policía de Chandler, Arizona, ha demostrado que incluso en los momentos límite, el amor es el que vence: el agente logró salvar la vida de un joven de 26 años que a punto de suicidarse con el simple ofrecimiento de un abrazo.\nEn la grabación, tomada por la cámara corporal del policía, se puede ver cómo Little habla con el hombre, que está trepado del lado de fuera de una barandilla de un puente, e intenta negociar con él: “Solo ven amigo, quiero abrazarte. Solo quiero hablar contigo tío, lo prometo. Quiero abrazarte”.\n“No te estoy engañando, te voy a dar un abrazo, solo salta hacia aquí amigo, por favor”, le insiste el agente, quien mantiene siempre su simpatía y respeta las distancias para no asustar al hombre. Pocos segundos después, el joven decide saltar a la acera y darse un abrazo con Little, rompiendo a llorar instantáneamente.\nGepostet von Chandler Police Department am Mittwoch, 12. Juni 2019\nNoticia anterior De los Monteros defiende al miembro de VOX que llamó “zorras” a las feministas: “Si cojo su WhatsApp le sonrojo”\nSiguiente noticia Andrea Levy será la nueva concejala de Cultura y Deporte del Ayuntamiento de Madrid\nJavier Negre hace una encuesta contra el Gobierno en el bar franquista Casa Pepe\nLa amenaza de una armería en Texas: “Disparamos a quien lleve mascarilla”\nLa Fiscalía pide cárcel para el humorista David Suárez por un chiste ofensivo sobre personas con síndrome de Down


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Mortero de Perlita como solución de protección pasiva | Control Ignifugo\nMortero de Perlita como solución de protección pasiva\nadmin 6 marzo, 2017 Protección pasiva contra incendios\nEstructuras metálicas, de madera y de hormigón, forjados de chapa colaborante y reticulares de hormigón o paredes y franjas cortafuegos son algunos de los campos de aplicación de un producto como el mortero de perlita, esencial como solución de protección pasiva contra el fuego.\n¿Qué es el mortero de perlita?\nLa perlita se definiría como una roca volcánica de origen natural caracterizada por presentar una estructura globular y un alto porcentaje de agua combinada ligeramente. Inerte, higroscópica y neutra desde el punto de vista químico, este mineral es un árido ligero utilizado como material de relleno en paredes de aislamiento térmico y como árido en la composición de hormigón ligero.\nMás concretamente, la perlita-expandida es utilizada como aglomerante en los morteros aislantes haciendo las veces de aislamiento en relleno de cámaras, ladrillos refractarios, el recrecido de soleras, en prefabricados aislantes, como revoque aislante acústico y térmico y como protector frente al fuego en estructuras metálicas.\nLos perfiles de acero estructural pierden su capacidad portante con el aumento de la temperatura, dado que sobreviene una disminución de su resistencia mecánica al provocarse un comportamiento plástico llegada su temperatura crítica. El CTE o código técnico de la edificación determina la obligatoriedad de que las estructuras garanticen un grado de capacidad portante en caso de incendio. Por ese motivo se ha de aplicar un sistema de protección adecuado. Un estructura metálica revestida con mortero de perlita puede incrementar su capacidad portante frente a la propagación del fuego.\nEl mortero de perlita, empleado como solución de protección pasiva, está compuesto por ligantes hidráulicos, controladores de endurecimiento, áridos ligeros y material rodante de proyección. Una vez aplicado con máquina mezcladora automática de proyección por vía húmeda con bomba helicoidal, este producto presentará un aspecto de color marfil y tacto rugoso, que con posterioridad se podrá cubrir con una pintura plástica o acrílica.\nUsos del mortero de perlita como solución de protección pasiva\nEl mortero de perlita puede ser de gran utilidad para la ignifugación de vigas y pilares metálicos. A pesar de que este sistema no es tan lucido desde el punto de vista estético, recomendaríamos su aplicación en obra nueva o rehabilitación total en lugares sin actividad, dado que el material se trabaja húmedo. Igualmente se podrá utilizar para los forjados de casetones recuperables, de bovedilla cerámica o de hormigón, de chapa colaborante o losa de hormigón.\nEsta solución de protección pasiva también se puede incluir como material dentro de un muro cortafuegos, útil para evitar el paso de las llamas entre naves o edificios. Junto a todo esto, también se puede incluir en ignifugaciones de vigas de madera sobre maya de nervo metal.\nEn el caso de las superficies amaderadas, el mortero de perlita se aplica mediante una máquina mezcladora automática . El espesor a aplicar dependerá en gran medida de la estabilidad al fuego requerida, considerando que según la sección del perfil puede poseer una estabilidad determinada.\nEn aras de obtener una mayor adherencia del mortero ignífugo, es preciso colocarlo de manera previa en toda la superficie de la estructura a proyectar con maya metálica tipo deployée. Una vez proyectado, destilará un aspecto de color blanco y tacto rugoso, con posibilidad de pintarlo posteriormente con la pintura plástica o acrílica que se desee. Incluso, existe la posibilidad de alisar con yeso y una llana.\nTambién puede emplearse manualmente mediante las herramientas de albañilería convencionales como llana y paleta en pequeñas reparaciones.\nEn Control Ignífugo apostamos por el uso del mortero de perlita como solución de protección pasiva contra el fuego, en aras de preservar la seguridad de las estructuras metálicas de los edificios y de las personas que se encuentran en su interior. Para más información, llamadnos y os asesoraremos al respecto.\nProtección Pasiva: El precio no importa\nProtección pasiva, importante y obligatoria\nSellado de instalaciones para evitar la propagación del fuego\nProductos para el sellado de instalaciones


Reemplazo total del esófago - PDF\nReemplazo total del esófago\nDownload "Reemplazo total del esófago"\nJosé Miguel Pereyra Duarte\n1 Sociedad Argentina de Cirugía Torácica 56 Congreso Argentino de Cirugía Torácica RELATO OFICIAL Reemplazo total del esófago Relatores Dr. Semy Seineldin, MAAC Profesor Honorario de la Univ. Nac. de Rosario Doctor en Medicina Miembro de la Academia Argentina de Cirugía Ex Jefe del Departamento de Cirugía del Hospital Provincial de Rosario Dr. Carlos A. Seineldin, MAAC Docente de Cirugía de la Univ. Nac. de Rosario Ex-Jefe de Residentes de Cirugía Cirujano de Tórax del Hospital Provincial y del Hospital de Emergencia Clemente Alvarez\n2 La Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Cirugía Torácica a través de su Presidente, Dr. Miguel Galmez, nos ha confiado el Relato del 56 Congreso Argentino de esta especialidad, distinción que nos honra al permitir trasmitir nuestros conocimientos así como la experiencia recogida en uno de los capítulos que consideramos pendiente de la Medicina hacia la sociedad. La reconstrucción total del esófago es una técnica que provoca en el cirujano una serie de emociones inherentes a la correcta indicación del procedimiento, al desgaste físico que le produce su instrumentación así como a la incertidumbre por las posibles complicaciones que pudieran ocurrir. La ansiedad, las dudas y los temores son todas situaciones que aún hoy, promueven escepticismo o rechazo de muchos profesionales hacia estos procedimientos quirúrgicos. Debemos reconocer que se trata de una terapéutica agresiva en un paciente angustiado por sus limitaciones alimenticias, pero la misma pretende devolverle el placer de la deglución oral, la certidumbre de su nutrición corporal y la potencial curación de su patología de base cuando otros tratamientos, hipotéticamente de menor complejidad, mejor tolerados y de presunta similar eficacia, no han logrado demostrar la efectividad requerida. El tema es amplio y para evitar que las limitaciones del tiempo nos pueda obligar a tratarlo superficialmente, hemos decidido entonces excluir a las complicaciones y referirnos puntualmente a la restitución del tránsito digestivo superior. En su desarrollo nos guía un objetivo: exhortar al mayor número de cirujanos arraigados a lo largo y ancho de nuestro país a encarar estos procedimientos. Reconocemos que los mismos se limitan a escasos centros quirúrgicos, pero somos conscientes que la derivación de estos pacientes puede tornarse problemática y dificultosa. Además, hemos tratado de simplificar las técnicas para obviar que la negativa o el retardo en la provisión de instrumentación especializada pospongan o impidan el planteo operatorio indicado. Los procesos obstructivos crónicos del esófago, como lo son fundamentalmente las neoplasias, la acalasia, las esofagitis péptica y caústica así como eventualmente los tumores benignos, promueven una serie de alteraciones básicamente desencadenados por la estasis y la desnutrición. El organismo en su totalidad y el aparato respiratorio en particular, reflejan las limitaciones funcionales y en esa degradación paulatina, si no median terapéuticas reguladoras, el individuo penetra en un círculo vicioso que tendrá un solo común denominador: Catabolismo\n3 Para neutralizarlos, desde una óptica quirúrgica, todo tratamiento requiere de dos procedimientos básicos: la extirpación del órgano y la reconstrucción del tránsito digestivo\n4 Historia Si bien la resección del esófago fue realizada por primera vez por Czerny en 1877 y por Rehn en 1898, la primer sustitución es atribuido a Bircher (1) quien en 1899 utilizó un tubo cutáneo antetorácico, sin lograr evaluar sus resultado por el fallecimiento prematuro del paciente. Roux, en 1907, describió la translocación de un segmento yeyunal por el tejido subcutáneo preesternal. Su extremo distal lo unió al estómago pero, para completar la derivación, pospuso la anastomosis cervical a un período muy prolongado de tiempo. Por sugerencia de Jianu, en 1920 Kirschner (2) utilizó el estómago como órgano sustituto, elevándolo al cuello por vía subcutánea y anastomosándolo a un remanente de esófago cervical, mientras que unió su extremo distal al yeyuno, con un procedimiento que tiempo después se reconocería como Y de Roux. La experiencia con colon fue iniciada prematuramente en 1911 por Kelling empleando un segmento isoperistáltico pretorácico de colon transverso y por Vulliet en forma anisoperistáltico (3). En las primeras décadas del siglo pasado, las limitaciones en la búsqueda de nuevas técnicas dependían del escaso conocimiento de la fisiología del tórax abierto. El avance científico en este campo durante el tercer decenio permitió que Ohsawa (4) realizara la primera intervención con éxito por abordaje torácico, al resecar en su totalidad un esófago tumoral con el inmediato reemplazo con estómago. De inmediato, en 1944, Yudin (5) presentó su experiencia con sustituciones yeyunales mientras que escasos años después, Robertson y Sargeant destacaron la versatilidad del colon transpuesto por vía retroesternal (6)\n5 En nuestro medio fueron varios cirujanos individualmente, pero pocos en el conjunto, que se dedicaron al tratamiento quirúrgico de las enfermedades del esófago. Sus esfuerzos no lograban neutralizar el desafío que la simpleza aparente del órgano presentaba. Algunos resultados favorables pero temporarios incentivaban su perseverancia, pero el empeño pronto sucumbía ante el escepticismo y la decepción. Entre los pioneros, se destacaron P. Ressano, I. Ruiz Moreno, O. Cames, J. Mainetti, W. Tejerina, J. Gil Mariño, A. Cesanelli, J. Dumas, H. Santángelo, J. Boretti, J. Alberti, J. Sívori y J. De La Bianca\n6 Es una obligación ineludible reconocer que le correspondió a J.C. Olaciregui el haber exhortado a toda una nueva promoción de profesionales a enfrentar a este órgano con firmeza y siempre tratando de buscar otras alternativas técnicas que permitieran superar los escollos quirúrgicos así como mejorar los resultados. Su vasta experiencia, su capacidad pedagógica y su amplitud de criterios posibilitaron los adelantos que hoy es posible recoger en la práctica\n7 La problemática Debemos destacar que los mismos problemas que describieron los pioneros en esta cirugía compleja, las continuamos observando en la actualidad con la diferencia que los mejores conocimientos fisiopatológicos, los avances tecnológicos y los cuidados intensivos nos permiten enfrentarlos con mejores resultados\n8 Cinco factores importantes se interrelacionan para justipreciar una adversa valorización\n9 El primero se refiere al propio esófago que puede ser categorizado como la estructura más simple del aparato digestivo cuya elemental función es la progresión de los alimentos desde la cavidad hacia el estómago. Pero por su excesiva longitud al interconectar tres sectores anatómicos, la ausencia de una protección serosa, su íntimo contacto con órganos indispensables para la vida y la colonización en su luz de virulentos gérmenes aerobios y anaerobios por su vinculación con el exterior, le permite constituirse a la vez como el órgano más difícil de tratar en la patología digestiva. El segundo factor se refiere al portador de un cuadro obstructivo crónico. El obstáculo a su alimentación, aunque variable en cuanto al proceso etiológico que lo determina, condiciona su deterioro corporal, compromete su función respiratoria y deteriora la capacidad de respuesta inmunológica\n10 Los procedimientos quirúrgicos no están exentos de las críticas. Si bien su extracción es posible a través del hemitórax derecho o izquierdo o por vía cervico-abdominal e inclusive transesternal, los abordajes de dos o más sectores anatómicos, la extensa disección con el consecuente lecho cruento, los amplios decolamientos viscerales y las obvias translocaciones del órgano sustituto nos obliga a admitir una complejidad hipotéticamente discordante con la patología de base\n11 El cuarto factor es referido a quien asuma el compromiso operatorio de estos pacientes. Para encararlo deberá tener conocimientos anatómicos, habilidad quirúrgica, capacidad de decisión, versatilidad operatoria y sentido de autocrítica\n12 Por último, puntualizamos sobre el accionar de los profesionales participantes en la práctica quirúrgica o que una evolución postoperatoria se complica. Cuando el cirujano es escéptico, el anestesista entonces relativiza la práctica, el terapista no demuestra interés, la enfermera limita su esfuerzo, el residente subestima al paciente, el interconsultor evita su presencia y la administración protesta por los gastos. Su epílogo será la indiferencia. Definición Con el término Reemplazo del esófago se agrupan diferentes procedimientos de sustitución del órgano torácico por un nuevo conducto obtenido a expensas de un segmento digestivo. (7)\n13 Pero esa sustitución inmediata o eventualmente diferida, a nuestro criterio es posible catalogarla como uno de los procedimientos más desafiante, problemático y exigente de los métodos quirúrgicos programados\n14 Esta observación personal se basa en las diferencias comprobadas con un grupo al que, por razones metodológicas o por circunstancias especiales, debimos solamente resecar el esófago en una primera etapa. Cuando se trató de un órgano con su exclusiva lesión primaria, la mortalidad fue del 1 % pero se incrementaba al 5 % si previamente había sido tratado con radioquimioterapia. Los índices se incrementaron significativamente al 25 y 43 % respectivamente, cuando una complicación motivaba la indicación operatoria, siendo la mortalidad global de todo el grupo del 32.5 %\n15 De acuerdo a la extensión de esófago extirpado, la restauración del tránsito oral podrá ser total o parcial pero, ante el consenso de evitar las anastomosis intratorácicas por la gravedad de sus filtraciones, reducir la incidencia del reflujo gástrico y/o biliar en su directa relación con la elevación de la víscera sustituta y de prevenir la frecuente recidiva neoplásica anastomótica torácica, las preferencias se inclinan por la extirpación completa. La resección segmentaria es raramente indicada en la actualidad\n16 Características de una plastia sustituta Su sustitución exige de la víscera elegida ciertas condiciones muy particulares, que posibiliten una adaptación semejante a las de un esófago normal para obtener un óptimo funcionalismo. Desde el punto de vista anatomo-quirúrgico, las exigencias serían: 1. Técnica simple y en un solo acto operatorio 2. Mínima morbilidad y baja mortalidad 3. Aplicable en toda edad 4. Utilizable en pacientes desnutridos 5. Diámetro similar al esófago 6. Longitud adecuada para su traslocación al cuello 7. Conservar peristalsis 8. Intervención estética 9. Costo aceptable 10. Utilización sin menoscabar su función original A su vez, funcionalmente debería caracterizarse por: (9) 1. Posibilidad de comer, deleitarse con las comidas y eructar 2. Posibilidad de beber, inclusive alcohol en volumen moderado 3. Posibilidad de comer y beber en sociedad 4. Posibilidad de mantener el peso corporal deseado 5. Posibilidad de dormir en posición normal confortablemente 6. Posibilidad de trabajar 7. Posibilidad de participar en deportes 8. Posibilidad de mantener relación sexual\n17 9. Posibilidad de sentirse libre de dolor, reflujo, aspiración bronquial y a. diarrea 10. Posibilidad de viajar libremente Pero, si bien el funcionalismo del aparato digestivo tiene semejanzas en sus distintos sectores, la transpolación abdomino-cervical condiciona una serie de modificaciones que le impide un desempeño similar, por lo que en la práctica las exigencias son menores y el anhelo del cirujano se reduce a una adecuada deglución, mínima regurgitación y sin episodios de aspiración bronquial. El número mayor de sustituciones se realiza en portadores de enfermedades neoplásicas en los que las pretensiones quirúrgicas tienden erróneamente a minimizarse pero, cuando la esofagectomía se plantea en una persona joven con patología benigna, su planificación requiere de amplios conocimientos, adecuada evaluación y personal con experiencia en su manejo para evitar resultados indeseables Indicaciones de reemplazo esofágico En la lista que describimos, es posible que alguna patología infrecuente no haya sido mencionada, como también es probable que varias de las enunciadas queden expuestas a discusión por tratarse de procesos pasibles de ser controlados con métodos menos agresivos.\n18 Todo reemplazo, cualquiera fuera el órgano elegido, condiciona una serie de circunstancias, adversas algunas, desconocidas otras y de aprendizaje varias, que no dejan de exigirnos una cuidadosa y profunda meditación en nuestra intención de solucionar la problemática digestiva. Pero, si debiéramos realizar una síntesis, aceptamos la observación de Olaciregui (23) que ningún tipo de sustitución logra reemplazar funcionalmente a un esófago normal por la anulación de su función propulsora consecuente a su denervación por la liberación anatómica\n19 En patología benigna Acalasia\n20 Reflujo gastroesofágico Lesiones caústicas\n21 Atresia de esófago Perforación de esófago\n23 En patología maligna La característica particular del carcinoma epidermoide, por sus metástasis resurgentes y su anarquía ganglionar en el compromiso evolutivo de los diversos grupos linfáticos han motivado que, en la actualidad, prevalezca el concepto de la resección total del órgano sin justipreciar la localización del proceso tumoral. Difieren los criterios técnicos a utilizar cuando el diagnóstico es de adenocarcinoma de acuerdo a su reconocimiento como originario estrictamente de las paredes del esófago o si se trata de una\n24 infiltración cefálica de un tumor gástrico (10). Con el intento de superar las dificultades semánticas, Siewert y Stein (11) propusieron una clasificación anatomo-topográfica, que ubica al teórico núcleo central de crecimiento 5 cm por arriba o por debajo del cardias anatómico y, desde ese enfoque, distingue tres tipos de tumores. El Tipo I es el adenocarcinoma del esófago distal que se origina en una metaplasia intestinal (esófago de Barrett). El Tipo II es el carcinoma de cardias propiamente dicho, que proviene del epitelio cardial o de una metaplasia muy limitada de la zona. El Tipo III es el carcinoma subcardial, que infiltra la unión esofagogástrica y eventualmente al esófago distal. En líneas generales, el Tipo I se comporta como el carcinoma epidermoide del tercio inferior del esófago. proximales del estómago. La reconstrucción del tránsito digestivo dependerá, como es obvio, de la magnitud de la resección realizada. El Tipo III presenta una progresión similar al de un adenocarcinoma gástrico y su tratamiento variará si todo el esófago y el estómago son resecados, o solamente el segmento distal del esófago con los 2/ En cuanto al Tipo II, su comportamiento es impredecible pues puede evolucionar prevalentemente con las características de un tumor esofágico o progresar como una neoplasia gástrica. El tratamiento\n25 consensuado es la resección por vía abdomino-cervical con empleo del estómago tubulizado por vía retromediastinal, o también con el complemento de una toracotomía derecha con anastomosis a nivel de la vena ácigos (Operación de Ivor Lewis). Esófago de Barrett No existe un consenso unánime sobre cual es el tratamiento adecuado para neutralizar la presencia y progresión de la metaplasia intestinal en el esófago distal. Han sido desarrollados diversos métodos fundamentalmente con el recurso de la endoscopía, pero hasta el presente, ninguno ha logrado una aceptación verosímil. En cuanto a la extirpación total del esófago, es de reconocer su magnitud operatoria para una lesión valorada como potencialmente maligna por lo ha sido preconizada la sustitución parcial con yeyuno (operación de Merendino) o con colon (operación de Belsey). Desde nuestra óptica, nosotros planteamos la resección pero sin un total convencimiento por lo que destacamos siempre al seguimiento controlado y a las consultas necesarias\n26 Tumores infrecuentes del esófago\n27 Órganos de sustitución Colon\n29 Técnicas de reemplazo primario - Con estómago El estómago es la víscera de elección para la mayoría de los autores. Liberado de los ligamentos abdominales y por su capacidad de elongación, puede ser movilizado sin tensión hasta la región cervical (12). Su vascularización a través de la gastroepiploica derecha o, de acuerdo a la técnica utilizada, por el aporte proveniente de la coronariaestomáquica, se distribuye por el lecho submucoso conformando una profusa red vascular. Requiere de una sola anastomosis que podríamos catalogar casi como extracorpórea por su superficialidad en la región cervical y ofrece una adecuada calidad de ingesta alejada. Por último, no se han detectado diferencias puntuales en cuanto a razas o por distribución geográfica que dificulten su empleo (13). Su inconveniente mayor es el reflujo, en especial de la secreción bilio-yeyunal y la probabilidad de su aspiración por el aparato traqueobronquial. Al desplazarse en dirección al cuello, todos los mecanismos hiatales de contención de las excreciones glandulares subdiafragmáticas son obviamente anulados. La gastroplastia, comportándose como una voluminosa herniación, en particular si está ubicada en el retromediastino, queda expuesta a los gradientes negativos intratorácicos, por lo que la succión de las secreciones es posibilitada. Han sido descriptas numerosas técnicas pero los preferenciales por los distintos autores es la sustitución con estómago total o tubulizado\n30 TÉCNICAS DE REEMPLAZO PRIMARIO I CON ESTÓMAGO - Total. Kischner,Camara-Lopez,Orringer - Tubular parcial. Kühlmayer, Akiyama - Tubular total. Sugimachi - Tubulación con fundud. Bern - Total con epiplón mayor. Kitayama - Tubular con sección distal. Graviliu - Tubular con sección proximal. Postlhewait - Tubular con secciones proximal y distal. Yamagishi - Total invertida. Von Fink Nosotros nos referiremos a la técnica con la que contamos mayor experiencia que es la tubulizada. Descrita por Kühlmayer (14) y difundida por Akiyama (15), la propuesta del empleo del tubo gástrico ha sido sustentada por las siguientes causas: 1 utilización de un órgano simple isoperistáltico; 2 resección de la mitad proximal de la curvatura menor para la extirpación de las posibles adenopatías en las enfermedades neoplásicas; 3 preservación razonable de la red vascular intramural exclusiva de la gastroepiploica derecha; 4\n31 posibilidad de una mayor distensibilidad y elongación gástrica al seleccionar un high point por contrarrotación de la curvatura mayor; 5 menor distancia entre la última arcada vascular de la gastroepiploica derecha y el sitio elegido para la anastomosis cervical. Una vez liberado de sus mesos, se lo eleva al órgano para escoger el extremo más elevado de la cúpula (high point), lugar de la futura anastomosis. Un punto seromuscular lo repara convenientemente. A continuación, se apoya el estómago sobre el tórax del paciente y con bisturí se procede a la sección de la capa seromuscular solamente, siguiendo una línea recta que conecte en dirección caudal los puntos donde las cuatro o cinco primeras ramas de los vasos coronarios se profundizan en la pared gástrica. De inmediato, los labios se separan y los vasos submucosos visibles son ligados por transfixión para evitar posibles hematomas en la línea de sutura o hemorragia interna en la plastia. La misma maniobra se repite en la cara posterior. Dejando por lo menos un excedente de 5 mm de mucosa gástrica con el futuro tubo, se procede por último a la resección de la curvatura menor. Ambos planos, mucoso y seromuscular, son ocluidos por separado mediante sutura continua, con material reabsorbible de ácido poliglicólico (000) con aguja atraumática (26 mm) el primero, y de polipropilene (000) el segundo, en prevención de filtraciones mediastinales por retracción del tejido muscular (6), ajustándolas con una gasa cada cuatro pases para lograr la completa oclusión de los vasos submucosos. Actualmente, ambas suturas manuales son reemplazadas mediante el procedimiento mecánico, preferentemente realizado desde la curvatura menor hacia el fundus o viceversa, manteniendo la tracción cefálica ante cada aplicación y protegiendo al plano con una línea de sutura invaginante de polipropileno 000. Por último, los extremos terminales de los pedículos gastroepiploico y pilórico son sujetados con puntos a los bordes gástricos para evitar desgarros durante su elevación a la región cervical. La tubulización incrementa aproximadamente en 1,5 a 2 veces la longitud del estómago, presentando un diámetro mínimo de 4-5 cm y una longitud promedio de 28 cm, con un máximo de 33 cm, lo que posibilita su elevación al cuello sin tensión. Incluso dependiendo de las características anatómicas de la víscera o a ciertos procedimientos complementarios, su extremo cefálico puede proyectarse hasta el plano de la apófisis mastoidea. Analizando al tubo en su longitud, por las observaciones de Liebermann- Meffert y colab. (16), el 60% distal del mismo es nutrido directamente por la gastroepiploica derecha. El 20% craneal inmediato lo hace a través de un cambio en la dirección del flujo, a través de las anastomosis en el plexo submucoso, con los vasos provenientes de la gastroepiploica izquierda. Por último, el 20% cefálico, correspondiente al fundus gástrico, es\n32 paulatinamente vascularizado por el flujo sanguíneo que proviene de la gastroepiploica derecha (17)\n33 Drenaje gástrico La indicación reglada de un drenaje gástrico complementario continúa siendo un tema controvertido por los resultados discordantes que se obtuvieron en las investigaciones realizadas (18). Mientras que algunos sostienen de su necesidad para prevenir la estasis en un órgano desprovisto de peristalsis, otros opinan que su complemento favorece el reflujo alcalino, la metaplasia mucosa en el esófago remanente así como la evacuación rápida. La anulación del esfínter pilórico es posible obtenerlo por distintos métodos como lo son la piloroplastia, piloromiotomía, la dilatación instrumental o manual, e incluso, la infiltración con toxina botulínica que anula el tonismo muscular. Nosotros abandonamos casi en los comienzos de nuestra serie el drenaje gástrico sistemático por observar un significativo número de episodios de reflujo biliar con neumonías aspirativas y porque en una oportunidad perdimos a un paciente por filtración de la línea de sutura. En un caso nos vimos obligados a realizarlo por retracción ulcerosa cicatricial. En todos nuestros pacientes observamos y comprobamos radiológicamente el retardo evacuatorio, situación bien tolerada en el 84,6% de los pacientes y acompañada de dolor en los restantes. Solamente en el 17,2% de los casos utilizamos activadores de la motilidad y nunca tuvimos que recurrir a la dilatación o a la realización de un drenaje quirúrgico extemporáneo. A su vez, la incidencia de síntomas relacionados a una acelerada evacuación ha sido de presentación excepcional y de escasa repercusión\n34 Abordaje cervicotomía En la región cervical, por su habitual proyección anatómica hacia la izquierda, el esófago es abordado a través de una incisión paralela al borde anterior del esternocleidomastoideo u horizontal supraclavicular como lo describiera Pinotti (19) o posterior al mismo como lo recomienda Camaño (20). Debe prescindirse de la vía derecha, a excepción que el esofagostoma se realice desde el interior del hemitórax derecho, porque el recurrente se encuentra más expuesto pudiendo ser lesionado con mayor facilidad (3). Utilizamos el abordaje preesternocleidomastoideo izquierdo por hábito quirúrgico con la técnica transhiatal. Cuando factores estéticos graviten (personas jóvenes, mujeres, cuellos elongados), una incisión oblicua casi transversal a 3 cm por arriba del relieve clavicular, puede reemplazarla otorgando similar campo quirúrgico\n35 Vías de ascenso La plastia puede ser elevada al cuello por cinco diferentes vías, como lo son la retromediastinal, retroesternal, subcutánea preesternal, transpleural y por el lecho musculoadventicial de un esófago no resecado totalmente (8). Su elección dependerá de varios factores, como lo son la preferencia del cirujano, la etiología de la enfermedad, ciertas circunstancias puntuales y la elección del órgano sustituto\n36 El espacio retrocardíaco o retromediastinal es la ruta preferencial y eventualmente cuando aquella no puede ser utilizada, la opcional es la retroesternal. La vía subcutánea lograda por el decolamiento de la piel preesternal prácticamente ha sido abandonada o es indicada en puntuales situaciones\n37 Estas rutas presentan sus ventajas y objeciones. El opérculo torácico, la entrada al tórax conformado por la 1 vértebra dorsal, ambas primeras costilla y el borde superior del manubrio esternal, es el sector que la plastia puede ser comprimida en su elevación a la región cervical. La reducción anatómica de los diámetros puede alterar su viabilidad al dificultar el drenaje venoso o en sus grados más extremos, el aporte nutricional arterial. Nosotros consideramos que una maniobra útil es evaluar la posibilidad de introducir tres dedos y permitir una simple rotación. Ante una eventualidad dudosa, el cirujano deberá optar o por la resección de la mitad izquierda del manubrio esternal, conjuntamente con la epífisis clavicular interna y el primer cartílago condral o intentar liberar al esternocleidomastoideo de su inserción clavicular o decidirse por utilizar un remanente de esófago cervical mayor de 3 cm para que la anastomosis se ubique distalmente a la entrada del tórax\n38 El espacio retroesternal es fácilmente logrado mediante una disección dígitomanual, prácticamente exangüe, obtenida desde el borde superior del manubrio esternal e inferior del cuerpo del esternón. La progresión se realiza en contiguidad estricta y permanente con la cara posterior del esternón. Hasta que ambos índices no se contacten en el interior del tórax la disección no deberá apartarse de la línea media. Una vez logrado este paso, la cavidad se amplía con la introducción del dedo medio desde arriba y de los restantes dedos por debajo mediante movimientos oscilantes. Es aconsejable que no se intente extender la disección lateralmente, más allá del plano de los cartílagos condrales, para evitar la apertura de las cavidades pleurales, principalmente la derecha. Maillard y Hay (21) han comunicado que este trayecto es un 25 % más largo (5 a 10 cm) cuando se lo compara con la vía retromediastinal. El monitoreo cardíaco es imprescindible por la compresión antero-posterior del corazón. En la opinión de Mannell y colab. (22) tiene varias ventajas. La posible distensión del estómago por aire o líquidos en el postoperatorio inmediato no comprime los pulmones dsminuyendo el riesgo de una neumonía en este período, el peligro de una mediastinitis es obviado y la necesidad de radioterapia complementaria no implica efectos adversos sobre la plastia. Las paletas disectoras ideadas por Cámara López (23), son muy prácticas para lograr con seguridad y nula repercusión cardiovascular el objetivo propuesto. El instrumento, en calibre progresivo, es deslizado hacia la región cervical presionando su extremo superior, ligeramente curvado, sobre la pared posterior del esternón. A nivel del ángulo de Louis, un estrechamiento natural del conducto siempre se encuentra presente. Con movimientos oscilantes de las espátulas o con la ayuda del dedo índice introducido por la cervicotomía el relativo obstáculo es fácilmente soslayado\n39 Una variante aceptada con reparos por la experiencia limitada existente al presente es la técnica descripta por Saidi (24) en que solo extirpa la mucosa del esófago preservando las capas musculares y adventicial en su original lecho retrocardíaco. Los fundamentos de la vía endoesofágica son esencialmente disminuir las pérdidas sanguíneas, proteger las estructuras mediastinales en la disección roma, minimizar las complicaciones traqueales y del conducto linfático, preservar los neumogásticos y el recurrente torácico y utilizar el tubo muscular del esófago residual como un túnel a través del que el estómago o el colon son elevados al cuello para la anastomosis primaria. En nuestra práctica, la ruta retromediastinal es la empleada electivamente en patología maligna y a la retroesternal la consideramos como opcional cuando la resección no ha sido convincente. Nunca hemos translocado una plastia por un túnel subcutáneo y con respecto a la vía musculoadventicial es la técnica preferencial en las extirpaciones de megaesófagos. Las rutas transpleural derecha o izquierda son empleadas cuando la resección se realizó mediante el abordaje torácico. La disección mediastinal del esófago y la integridad de la cavidad pleural contralateral, condicionan que la víscera sustituta ubicada en el lecho retrocardíaco se desplace hacia el hemitórax abordado en los instantes inmediatos a su oclusión Anastomosis cervical Es indudable que en cualquier víscera abdominal que es elevada al cuello se producen alteraciones en sus funciones habituales y estas pueden gravitar para una correcta cicatrización de los cabos. Por otra parte, supone que al ser ubicada a lo largo de un trayecto no convencional, queda expuesta a factores que agreden su integridad anatómica y que pueden incluso interferir en su viabilidad. Por último, la plastia quedará situada en la caja torácica, donde los gradientes tensionales relacionados con los movimientos respiratorios adquieren una relevancia particular y exclusiva de esa área corporal, con desconocimiento actual de su repercusión, en particular sobre los drenajes más vulnerables, como son el venoso y el linfático.\n40 Numerosas alternativas han sido propuestas. Nosotros utilizamos la técnica preconizada por Akiyama (25) pero destacamos que la más convincente a emplear es aquella que el cirujano tenga mayor experiencia y mejores resultados\n41 La incidencia, morbilidad y mortalidad de las complicaciones anastomóticas ha disminuido significativamente en los últimos años, oscilando alrededor del 12% (26). En nuestra primera serie, hasta el año 1990, el índice fue del 26,2% y, de forma paulatina, hemos podido disminuirlo al 18,7%, mediante la anulación de los factores que presumimos eran determinantes. En los últimos 50 pacientes, su incidencia es del 15%. Drenaje cervical Cuatro posibilidades se esgrimen con respecto al drenaje del lecho cruento cervical para la extracción de las secreciones o hematomas que pueden acumularse o como detección temprana de una filtración anastomótica con la intención de derivar su contenido contaminante hacia el exterior. La mayoría de los autores prefieren utilizar un sistema de succión activo o pasivo siendo menos aceptado la apertura total o parcial con puntos diferidos del abordaje quirúrgico. Pero últimamente, la eficacia del drenaje sistemático ha sido cuestionada al demostrarse que cualquier colección de fluídos es preferentemente succionada al mediastino por los gradientes negativos de las presiones pleurales (27)\n42 Después de haber empleado todos los tipos de procedimientos, actualmente optamos por la oclusión primaria de la brecha cervical sin ningún tipo de avenamiento. Yeyunostomía La intervención, por rutina, finaliza con la inserción de un catéter K 108 en el yeyuno proximal, con la técnica preconizada por Witzel, la que mantenemos por 20 días a excepción de una complicación que nos obligue a utilizarla por un mayor tiempo. Destacamos que hay cirujanos que no la indican rutinariamente pero el tiempo que insume su realización es muy exiguo, permite un aporte calórico adecuado si alguna complicación contraindica la utilización de la vía oral, es de bajo costo y el paciente la puede continuar utilizando en su domicilio. Aconsejamos que no se minimice al procedimiento, que no se descuide su permeabilidad y que se impida su expulsión o extracción involuntaria mediante una adecuada fijación externa (28). Tiempo operatorio con plastia gástrica En nuestro concepto es fundamental operar a estos pacientes en el menor tiempo posible porque se supone que todo el lecho quirúrgico es una amplia área cruenta, con pérdidas de proteínas y electrolitos que el mejor de los controles y una efectiva terapéutica intensiva pueden equilibrar, pero sin la seguridad de una estabilidad permanente\n43 Durante el acto quirúrgico la acumulación de líquidos y electrolitos se incrementa en el tercer espacio, en particular en el parénquima pulmonar, comenzando a entorpecer el mecanismo de ventilaciónperfusión, condición que puede exacerbarse si el tiempo operatorio se prolonga. En nuestra práctica quirúrgica actuando con un solo equipo, la intervención por vía transhiatal promedia un tiempo operatorio menor a 150 minutos. Sin haber podido comprobarlo científicamente como correspondería, las observaciones clínicas nos permiten sustentar nuestra posición. Plastia colónica El colon ha sido catalogado como un órgano riesgoso como sustituto, pero cuando se lo analizó como remplazo de lesiones benignas quirúrgicas, demostró condiciones de inmediata adaptabilidad, adecuado funcionalismo y perdurabilidad en el tiempo. Estas observaciones se basan en tres factores: un adecuado pedículo vascular para su viabilidad, su capacidad como transporte desde la faringe al estómago y la preservación del reservorio gástrico para la acumulación de los alimentos.\n44 Plastia con pedículo de la cólica izquierda (3) Es la técnica que preferentemente empleamos cuando debemos prescindir del estómago como sustituto. Una vez liberado el marco colónico del retroperitoneo desde el ciego hasta el colon descendente inclusive, se eleva el ángulo esplénico en dirección al apéndice xifoides y su extremo superior se repara. Por transiluminación se identifica a la arteria cólica izquierda. Se repara el high point con un punto seromuscular sobre el borde antimesentérico y desde esa marca, con una cinta de hilera o simplemente un hilo quirúrgico, se mide la longitud del colon que se requerirá tomando como extremo proximal al ángulo mentoniano. Para obviar la posible discontinuidad de las arcadas marginales derecha e izquierda, nosotros disecamos al pedículo de la cólica media en su inmediata proyección sobre los vasos mesentéricos superiores y, previo a su sección, ocluímos a los mismos durante 15 minutos con clamps tipo bulldog. Comprobada su viabilidad y adecuado drenaje venoso, por detrás del estómago se los transloca al cullo por la vía elegida. La anastomosis se puede realizar indistintamente en forma terminoterminal o terminolateral y en uno o dos planos de puntos separados de material reabsorbible. Una vez finalizada, suavemente se tracciona a la plastia desde el abdomen para evitar las posibles acodaduras. Comprobada la longitud del colon subdiafragmático requerido para una anastomosis distal sin tensión con el estómago (entre 8 a 10 cm), en el lugar elegido para la transección se liberan 2 cm de su borde mesentérico, ligando los pequeños vasos rectos, evitando lesionar la arcada marginal y, entre clamps oclusivos, es seccionado sin incluir el mesocolon. La anastomosis distal es realizada en la pared posterior del estómago mediante sutura manual o mecánica. A esta última, empleando un instrumento circular de 31 mm la realizamos a través de una gastrostomía anterior.\n45 Por último, se anastomosa el ciego o preferiblemente el ileon al colon remanente mediante una unión laterolateral. El colon es fijado con 3 puntos a los márgenes del hiatus diafragmático y en esta tipo de sustitución también prescindimos de todo tipo de drenaje gástrico. Plastia yeyunal La primera rama yeyunal de la arteria mesentérica superior y su vena colateral son preservadas (b) porque pueden comprometer la motilidad y nutrición del duodeno distal. La segunda y tercera ramas son ligadas y seccionadas cerca de su origen para preservar al futuro pedículo vascular nutriente. A continuación, el mesenterio es dividido en sus sectores avasculares mediante secciones en V, preservando cuidadosamente la integridad de la arcada secundaria. De inmediato, la arcada vascular entre la primera y segunda rama es ligada y seccionada (a-b), así como el mismo yeyuno, y toda la víscera liberada es apoyada sobre la pared anterior del tórax para justipreciar que su longitud pueda alcanzar el nivel del ostoma cervical. Si la suficiente elongación es considerada adecuada, la 4ª arcada vascular es liberada del mesenterio y sus vasos eferentes distales ligados con suma precaución para evitar desgarros y posibles hematomas (tm-n) y el intestino redundante desde el margen que se requiere para la anastomosis distal (p-r) es resecado mediante ligaduras de los vasos rectos, bien cercanas a la pared yeyunal hasta el nivel considerado óptimo para la sustitución. Una vez considerada la adecuada longitud del yeyuno, usualmente de 60 cm, término medio para una anastomosis cervical, es cuando se procede a resecar el segmento distal. Con este recurso se obtiene una mayor elongación, la anulación o distensión de las acodaduras propias del órgano y el incremento del flujo sanguíneo proximal, aunque pueden requerirse secciones secundarias del mesenterio avascular o de algunas arcadas secundarias. El intestino se eleva al tórax usualmente por vía transcolónica retrogástrica.\n46 Mortalidad en las reconstrucciones del esófago Después del amplio trabajo de recopilación realizado por Earlam y Cunha-Melo (29) que reportaron una mortalidad global postoperatoria del 29%, los índices paulatinamente comenzaron a disminuir. Por su parte, Jamieson y colab. (30), examinando la experiencia en unidades quirúrgicas occidentales durante la década del 90, observaron que la curva continuaba en descenso con valores promedio del 11%. En una encuesta publicada por Dimack y colab. (31), obtenida de centros de EEUU, la mortalidad global operatoria comunicada fue del 11,3%, destacando que existen servicios especializados dedicados a la patología neoplásica del esófago con un índice cercano al 5%. No obstante, es posible que estas cifras sean más elevadas, dependiendo de la selección de los pacientes, el procedimiento utilizado y la indicación previa de tratamientos neoadyuvantes (5). En una revisión de los datos estadísticos de Medicare, la mortalidad osciló en cifras del 8% en los centros que concentraron un mayor volumen de esta patología, que contrastaba con un 23% en los de menor casuística (32). Por este marco tan particular, Duranceau (33) justipreció al esófago como el challenger de todo cirujano, mientras que Cooper (34) conceptuaba que no existe un área de la cirugía torácica más exigente que la resección y reconstrucción de este órgano. Experiencia En patología benigna Hemos sustituido el esófago en 55 pacientes. Sus edades oscilaron\n47 entre 2 y 78 años, con una media 43.7 años. Doce de ellos pertenecían al sexo femenino. El estómago tubulizado fue la plastia sustituta en 27 casos, el estómago total en 2 casos, el colon izquierdo en 23 y el derecho en 3 pacientes. El espacio retroesternal fue la ruta preferencial en 31 pacientes; la retromediastinal, en 17 casos y no se resecó el esófago en 15 pacientes. En la vía retromediastinal, en 7 casos de acalasia utilizamos el túnel musculoadventicial del esófago, previamente extirpada su capa mucosa. Entre las complicaciones más importantes, en un caso de gastroplastia retroesternal tuvimos que extirpar parcialmente el fundus gástrico por necrosis; un niño presentó una fístula broncogástrica y dos pacientes requirieron 3 reoperaciones posteriores. Las complicaciones en general presentaron un índice del 38.3 %. La mortalidad operatoria fue del 10.9 %, correspondiendo a 2 casos por barotrauma, 2 pacientes por acalasia y 2 por estenosis péptica y caústica, respectivamente, siendo sus causas la sepsis en 4 casos y la insuficiencia respiratoria en los restantes. Todos eran mayores de 65 años. En su evolución alejada, 5 (12,1%) pacientes requirieron dilataciones de sus anastomosis. El índice de satisfacción en un promedio de 7 años (4 a 20 años) fue del 85,3%. En\n48 el caso puntual del paciente con esclerodermia, sus ingestas fueron muy limitadas, por lo que en el curso de su evolución requirió del complemento nutricio por yeyunostomía en 2 ocasiones posteriores. entre el empleo del colon y el estómago. Por el contrario, con el colon el número de complicaciones y reoperaciones alejadas tuvo una incidencia mayor. Después del año no observamos, sobre todo en los niños, diferencias Por patología maligna Entre 1969 y 2006 hemos reconstruido 817 esófagos resecados por patología maligna. Sus edades oscilaron entre 31 y 87 años, con una media etaria de 65,2 años. El sexo masculino fue prevalente\n52 Conclusiones 1 El tipo de plastia Destacamos que el tipo de plastia usualmente empleado es la obtenida elevando al estómago, como víscera total o preferentemente tubulizada. Ninguna sustitución puede ser considerada exenta de provocar síntomas inmediatos o alejados desagradables, por lo que el contacto periódico con el cirujano es necesario para su anulación. 2 - Expectativa de vida y plastia sustituta En comparaciones en sus seguimientos alejados, puntualmente entre el tubo gástrico y la plastia colónica, en los pacientes tratados por patología benigna y en la serie de sobrevivientes por enfermedad neoplásica, no hemos corroborado una diferencia significativa entre ambas sustituciones como para aceptar el concepto actual prevalente de que, cuando la expectativa de vida es mayor de 10 años, el colon es la víscera preferida. Incluso en niños, aunque hemos observado que en el primer año la alimentación es más dificultosa con la interposición gástrica\n53 Desde nuestra óptica, consideramos que es una opinión aún imprecisa, que se requiere de mayor experiencia para sustentarla y que ante la duda, sugerimos que el cirujano opte por la técnica con la que tenga mayor experiencia y mejores resultados inmediatos y alejados. 3 - Cirujano torácico o abdominal No deja de ser un dilema. Obviamente por tratarse de un órgano abdominal y que requiere en ocasiones de extirpaciones o anastomosis con otras vísceras alojadas en su vecindad, el manejo por parte del cirujano digestivo sería lo indicado y adecuado pero, el esófago es torácico, la translocación transcurre entre órganos adyacentes factibles de lesionar y las complicaciones y las causales de mortalidad también tienen su origen en este sector. En nuestro criterio, no se trata de especular sobre cuál es la especialidad que debería responsabilizarse del tratamiento de la patología esofágica, sino del interés por abordar esta temática, lo que nos permite argumentar que quién decida dedicarse a esta patología deberá adquirir conocimientos de ambos sectores durante su formación quirúrgica\n54 4 - Calidad de vida con plastia sustituta Cuando evaluamos la calidad de ingesta en los reemplazos que se realizaron durante la infancia o en aquellos pacientes a quienes hubo que extraerles el esófago en la adolescencia, recogemos que solo un 15% de todos ellos, a dos décadas de la intervención, aseguran tener una deglución normal. Todo el resto, ante un minucioso interrogatorio, adolece de alguna dificultad, en especial cuando, por su ansiedad, el bocado introducido no guarda relación con el diámetro de una anastomosis cervical inextensible o porque no fue convenientemente masticado o lo deglutió sin concientizar el instante. En los intervenidos en edades más avanzadas, en particular por neoplasias, y que lograron superar el período de curación, las respuestas obtenidas fueron que nunca recuperaron una similitud deglutoria al período previo a la enfermedad. Incluso en algunos (18%), su limitación fue muy ostensible, situación que aceptaron y toleraron por el conocimiento de la patología por la que fueron tratado. En este grupo, el problema mayor correspondió al lento descenso del bolo o la saciedad inmediata o la imposibilidad de un régimen alimenticio más liberal en relación al volumen de cada deglución. El reflujo y la pérdida de peso fueron otras constantes esgrimidas\nI-189. 1 - TécnIca de BIondI SweeT. SeMY SeIneLdIn. vía de abordaje\nTécnIcaS quirúrgicas en cáncer de esófago SeMY SeIneLdIn Ex - Profesor Adjunto de Cirugía. Fac. de Medicina de Rosario. U.N.R. Jefe del Departamento de Cirugía - Hosp. Provincial de Rosario carlos SeIneLdIn


Desamparados Blog: La realidad que marcan los números\nLa realidad que marcan los números\nAl término de la Primera Ronda, Alianza, que partió con la base del plantel anterior, se afianzó como\nlíder y es serio candidato. Sportivo, con el presupuesto más alto, aún no alcanzó el nivel deseado.\nEn el fútbol los números sirven para reflejar la realidad de las instituciones. Y rara vez mienten. La primera ronda del Torneo Federal B, dejó cifras certeras para analizar.\nCon total humildad, Alianza armó un plantel experimentado con nombres ya conocidos de planteles anteriores, como Pereyra, Alaniz, Ávila y a eso le sumó juveniles del club. Teniendo a Miguel Sánchez al mando, comenzó ganando y con el correr de las fechas le fue sumando un alto nivel futbolístico que lo llevó a ser líder de la Zona, ganándose chapa de candidato y habiendo perdido un solo encuentro. El Lechuzo le saca cuatro puntos de diferencia a Trinidad y ocho al quinto que es Peñarol. Siguiendo en esa línea, Trinidad, también se reforzó para ser candidato y por el momento, con algunos altibajos, también está hace varias fechas entre los posibles clasificados y partiendo de esa confianza, intentará mantenerse allí. Del Bono, por su parte, claro está que no se armó para pelear el torneo. Incorporó seis refuerzos y a pesar del mal comienzo, mejoró con el recambio de técnico. Es que con la llegada de Hubert Piozzi, hilvanó varias victorias consecutivas ganandole incluso al CEC y Luján en Mendoza y sorprendiendo ahora entre los de arriba. El Bodeguero es además, con 19 tantos, el equipo que más goles marcó en lo que va del certamen. Villa Obrera, otro que siempre la lucha, no está donde todo Chimbas quiere, pero se encuentra en la zona de arriba y eso enciende esperanzas. En tanto que Peñarol, Colón, Atenas y los mendocinos, tuvieron un irregular desempeño que lo tiene, hoy por hoy, mejor parado al Bohemio, que también con recambio de DT, terminó las dos últimas fechas convenciendo con su juego. San Martín de Rodeo, por su parte, es el “nuevo” del torneo y su lucha es esquivarle al descenso.\nPor su parte, Desamparados es quizás la desilusión del torneo y eso lo dicen los números. Incorporó más de una docena de refuerzos y con el regreso de Ricardo Dillon la apuesta era pelear arriba, pero los resultados y sobre todo el juego no lo acompañaron en esta primera parte. Cosechó 12 puntos de los 30 en juego, habiendo ganado sólo tres y perdiendo cuatro. Tiene el presupuesto más alto y en la última fecha, salió por primera vez del descenso directo. Claro, párrafo aparte para el público puyutano, que a pesar de los malos resultados no lo abandonó y esas recaudaciones son hoy por hoy, el mayor sostén para la institución. La ilusión en Puyuta es clasificar y esa, sabiendo que hay plantel, será la única lucha en esta segunda parte.\nLos clubes del Federal cuentan con escaso apoyo de sus hinchas, excepto Desamparados. Por eso, los equipos que son locales de Sportivo, optan por jugar en el Bicentenario con ambas hinchadas, para poder tener una buena recaudación.\nPublicado por DesmparadosBlog en 11:38


El sentido de la caída del 6,8% | El Nuevo Siglo\nEl sentido de la caída del 6,8%\nFebrero 15, 2021 - 06:30 PM\nUna reactivación lenta pero sostenida\nImportancia de no asfixiar al sector privado\nEl DANE ha divulgado la cifra de la caída de la economía colombiana el año pasado: -6,8%. Refleja un desplome inmenso del PIB, aunque en una proporción menor a la esperada. El 2020 fue, no solo para nuestro país sino para todo el mundo, el peor año en muchas décadas. Como acaso no se veía desde la Gran Depresión de los años treinta del siglo pasado. Hubo otros países que registraron, inclusive, caídas muy superiores a la que acaba de informarse para la economía local.\nLos peores periodos de los divulgados por el DANE fueron el segundo y tercer trimestres del 2020, cuando la economía estuvo prácticamente paralizada y los confinamientos y la inmovilidad social alcanzaron los niveles más altos. Otro tanto sucedió con las cifras del desempleo que por entonces llegaron a límites nunca imaginados, evidenciando la gravedad de la pandemia que arrancó en marzo del año pasado.\nAsí las cosas, las estruendosas cifras de abril lograron irse superando a medida que fue transcurriendo el año. No obstante, para lograr una reactivación económica más sólida se requiere una gran disciplina en todos los frentes y actuar urgentemente de modo que se irriguen recursos de forma adecuada al sector productivo. Al mismo tiempo que se pone el ojo avizor en los más vulnerables, también es necesario enfocarse en el desempleo femenino y de los jóvenes.\nDe la misma manera, si bien el proceso de vacunación podrá incidir en un repunte de la economía, tampoco puede dejarse de lado que es menester advertir, una y otra vez, que se deben mantener las medidas básicas de bioseguridad adoptadas para neutralizar el virus, más aún cuando se anuncia el desdoblamiento de otras cepas.\nEn un principio se había pensado que sería el 2021 un año luminoso en el que todo lo perdido en el 2020 se recuperaría con creces. Sí, se registrará un año mejor que el anterior ciertamente, pero tal vez no será tan espectacular el “rebote” como inicialmente se había previsto. Los cálculos oficiales están pronosticando que para este año pasaremos del -6,8%, que acaba de conocerse, al terreno positivo de más 5% o 5,5%. Ojalá que así sea. Pero todo indica que este “rebote” no será tan rotundo. La pandemia sigue amenazante y prueba de ello es que fue necesario establecer restricciones adicionales a la movilidad poblacional en casi todas las ciudades en enero. El desempleo sigue muy alto y el contorno internacional continúa seriamente averiado. La perspectiva de una reforma tributaria que se presentaría en marzo, así sus efectos recaudatorios se posterguen para el 2022, no deja de ser un mal factor para la dinámica de la recuperación empresarial y laboral del país.\nEl Gobierno acaba de publicar un documento denominado “Compromiso por Colombia”. Es una ambiciosa hoja de ruta que consta de cerca de 500 proyectos productivos; que aspira a generar dos millones de empleos nuevos en lo que queda de la actual administración; y que tiene un gigantesco costo en términos monetarios: 170 billones de pesos. Esta hoja de ruta debe marcar el rumbo de la recuperación económica y social del país, luego del negativo balance del 2020 que acaba de informar el DANE. Es de esperar que este ambicioso programa se cumpla. Pero no debemos olvidar que tres cuartas partes de las inversiones allí previstas provendrán del sector privado. Esto, dicho en buen romance, significa que la fuerza propulsora de la recuperación y del empleo del país tendrá que provenir necesariamente de las grandes medianas y pequeñas empresas. No se puede pretender que las finanzas del sector público -que están exhaustas- vayan a ser, ellas solas, el eje motriz de la economía y del empleo que han quedado muy postrados por cuenta de la pandemia. De allí que las políticas públicas y los mensajes que el alto gobierno envíe no pueden ser hostiles para con el sector privado y mucho menos hacer caso a los cantos de sirena populistas que ya vienen asomando las orejas, como la propuesta de emitir dinero sin respaldo. Sería un despropósito.