Salud, Vih_sida y sexualidad Trans\nguardarGuardar Salud, Vih_sida y sexualidad Trans para más tarde\nDe Butler a Preciado\nNuevas Normas Pos-ivr\nPresidenta de la Nacin Dra. Cristina Fernndez de Kirchner Ministra de Salud de la Nacin Lic.\nGraciela Ocaa Secretario de Promocin y Programas Sanitarios Dr. Juan Carlos Nadalich Subsecretario de Salud Comunitaria Dr. Aldo Marconetto Subsecretario de Prevencin y Control de Riesgos Dr. Humberto Jure Director de Sida y ETS Dr. Claudio Bloch Agosto 2008\nAtencin de la salud de personas travestis1 y transexuales Estudio de seroprevalencia de VIH en personas trans\n1 En el contexto de este trabajo usaremos el trmino travesti para referirnos a las personas que nacieron con sexo biolgico masculino y que asumen caractersticas del gnero femenino.\nA la Coordinacin Sida del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, que autoriz la reproduccin de los artculos aparecidos originalmente en julio de 2007 en la publicacin Atencin de la salud de personas travestis y transexuales. A la oficina local de la Organizacin Panamericana de la Salud por su permanente apoyo al trabajo en prevencin del VIH-sida en el pas y, en particular, por el respaldo a las acciones orientadas a los colectivos ms vulnerables ante la epidemia. Su apoyo fue fundamental para realizar esta versin revisada y ampliada de una publicacin dirigida al equipo de salud para su trabajo con personas trans.\nAgradecimientos Presentacin Primera parte 1. Nociones generales sobre sexualidad 2. Conociendo mejor a las personas travestis 3. La primera consulta con una trans 4. Consideraciones especficas sobre el tratamiento hormonal 5. Consideraciones especficas sobre la atencin clnica Segunda parte Estudio de seroprevalencia de VIH en personas trans Los autores 2 5\n9 18 24 29 42\nPor muchos motivos, la epidemia del VIH-sida puso en evidencia que la sociedad en la que vivimos es infinitamente ms compleja de lo que creemos en general. En las ltimas dcadas llegaron a los medios masivos de comunicacin realidades y noticias que antes slo eran conocidas por sectores particulares. En el terreno especfico de la salud, lidiar con esta infeccin oblig a un importante nmero de cientficos sociales y del campo de la biomedicina a mejorar la comprensin sobre la sexualidad, como requisito indispensable para llevar adelante polticas, programas y prcticas preventivas y asistenciales que pudieran detener y/o responder a los efectos de la epidemia. En este contexto las personas travestis, transexuales y transgnero (trans) cobraron una nueva visibilidad. Y, entre otras cosas, vimos que desde hace muchos aos las personas trans acceden a los hospitales pblicos cuando ya es muy tarde, cuando estn muy enfermas y su salud muy deteriorada. No lo hacen antes, en parte, porque el ingreso a un efector de salud significa la mayora de las veces padecer diferentes tipos de agresin o maltrato. Aqu creemos, y es nuestra apuesta, que en muchos casos el maltrato est vinculado a una falta de conocimiento sobre cmo es este otro, cmo atenderlo, cmo tratarlo, qu necesita. Las ltimas dos dcadas tambin han sido escenario de luchas de grupos de la sociedad civil y sectores del Estado por mejorar la calidad ciudadana de aquellas poblaciones marginadas, discriminadas y vulneradas en sus derechos ms elementales. Estas luchas polticas planteadas desde la sociedad civil en defensa de los derechos sexuales han tendido a la visibilizacin de personas y problemticas que eran estigmatizadas y/o ignoradas en sus necesidades y reclamos especficos. En su momento, y buscando dar respuesta a estos legtimos reclamos, la Coordinacin Sida del Ministerio de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires junto con profesionales aislados del sistema pblico de salud fueron generando respuestas parciales en dos direcciones complementarias tendientes a brindar una mayor accesibilidad de la poblacin trans al\nDireccin de Sida y ETS - OPS\nsistema pblico de salud: 1) contribuir desde el Estado en las acciones de visibilidad y advocacy a travs de la difusin de las problemticas en espacios de capacitacin y encuentros con los equipos de salud; y 2) aparicin de profesionales y equipos de salud amigables que brindan atencin a las personas trans. Producto de este esfuerzo, se public en julio de 2007 un documento de trabajo Atencin de la salud de personas travestis y transexuales que, con algunas modificaciones, se reproduce en la primera parte de esta publicacin y consta de cinco artculos. El primero es Nociones generales sobre sexualidad, en el que se presentan algunos conceptos bsicos que, entendemos, permiten salir de una lectura natural de la sexualidad para poder pensarla como un hecho social y cultural. Entender la complejidad de cmo nos formamos como hombres o mujeres permite entender mejor por qu tambin podemos ser trans. El segundo artculo Conociendo mejor a las personas trans apuesta a transmitir una visin que pueda comenzar a responder muchas preguntas que la mayora de los profesionales se hacen con respecto a cmo son, cmo se sienten, qu necesitan, de qu sufren. Se considera tambin la relacin entre personas trans y el ejercicio de la prostitucin como modo de sustentarse econmicamente. En el tercer artculo, titulado La primera consulta con una travesti, se busc hacer una transicin que permita comprender cmo los aspectos sociales y culturales de las travestis pueden afectar su modo de presentarse en la consulta. El temor al rechazo _al que lamentablemente estn acostumbradas_ puede aumentar las conductas defensivas. Por esto en el apartado se brindan algunas pautas claras que pueden facilitar la construccin de un vnculo amigable profesional-paciente. En el punto cuarto Consideraciones especficas sobre el tratamiento hormonal se aborda el tema de la autoadministracin de hormonas por parte de las travestis, atendiendo a posibles efectos sobre su salud. Al mismo tiempo se ofrecen pautas para una atencin adecuada desde el equipo de salud a esta prctica de hormonarse, habitual en las personas trans. Finalmente, en el quinto artculo Consideraciones especfi-\ncas sobre la atencin clnica se ponen de manifiesto algunas consideraciones a tener en cuenta a la hora de realizar una consulta clnica con personas travestis. Estos dos ltimos artculos, elaborados en la primera versin por el doctor Ricardo Duranti, fueron escritos para esta edicin por la doctora Martha Centurin, quien ya haba colaborado en la revisin del documento original. En la segunda parte de esta publicacin, el licenciado Juan Sotelo resume algunos de los principales resultados del Estudio sobre seroprevalencia de VIH en personas trans (travestis/transexuales/transgneros) y su asociacin a prcticas de riesgo realizado entre los meses de agosto y diciembre de 2006 por el entonces Programa Nacional de Sida junto con la Asociacin de Travestis, Transexuales y Transgneros de Argentina y la Fundacin Buenos Aires Sida. Se detallan, entre otros datos, los valores de seroprevalencia para VIH registrados en una muestra de personas trans (travestis/transexuales y transgneros) con identidad de gnero femenina, as como algunas de sus caractersticas sociales, demogrficas, culturales y de salud. Algunas aclaraciones necesarias antes de pasar a la lectura del texto: En primer lugar, el destinatario de este texto es el equipo de salud. Es difcil que alguien en forma individual (con excepciones, por supuesto) pueda comprender de modo exhaustivo la totalidad de los captulos en la medida en que algunos son "ms psicolgicos y sociales" y otros "ms mdicos". Si bien se ha hecho un esfuerzo por acercar los lenguajes, queremos reconocer los lmites que la complejidad de los temas abordados nos impone para crear un texto que hoy por hoy pueda ser "ledo por todos". En segundo lugar, somos conscientes de las imperfecciones de diferente orden que puede tener el texto; el mismo es un comienzo, una manera de "entrar" al tema, una "excusa" para empezar a conversar e ir armando un lenguaje comn y una legimitidad a la inexcusable necesidad de atender a las personas trans.\n1. Nociones generales sobre sexualidad\nDr. Ricardo Duranti "Si hemos de pronunciarnos respecto a la cuestin de la identidad, hemos de partir de nuestra condicin de seres nicos. Las relaciones que debemos trabar con nosotros mismos no son de identidad, sino ms bien de diferenciacin, creacin e innovacin. Es un fastidio ser siempre el mismo. No debemos descartar la identidad si a travs de ella obtenemos placer, pero nunca debemos erigir esa identidad en norma tica universal." Michel Foucault Sea propia o ajena, amigable o extraa, la sexualidad es, sin duda, uno de los temas sobre los que ms se habla, piensa o escribe. Sin embargo, contina siendo un asunto conflictivo no slo para los "expertos" sino para la poblacin en general, en la que estamos incluidos los profesionales y el equipo de salud. Es un enigma que presenta una gran confusin terminolgica en lo que hace a su discurso descriptivo (tcnico?). O, como bien aclara Joan Copjec, "el sexo no tiene otra funcin que la de limitar la razn, eliminar al sujeto de la esfera de la experiencia posible o el entendimiento puro". Dicho en otras palabras: el sexo es una experiencia no razonable. De todas formas, todos, finalmente, hablamos de sexo y un punto de partida para intentar un dilogo comn puede ser establecer un vocabulario bsico para reducir al mnimo la sobreinterpretacin que suele arrastrar el uso de los trminos sexo y sexualidad. Claro que teniendo siempre presente que es imposible evitar la ambigedad en un tema ambiguo de por s, ya que las ideas que tenemos sobre el sexo y la sexualidad dependen de muchas variables: la cultura en que vivimos, las enseanzas que recibimos, la forma en que fuimos educados, la relacin que nuestras personas significativas tuvieron (o no) con su propia sexualidad, los conflictos o problemas propios que tengamos tanto si se refieren directamente a nuestra sexualidad como a las sexualidades de otros/as, etc.\nDe ah lo interesante de destacar la pluralidad de significaciones que aparecen asociadas a algunas palabras, no siendo nuestra intencin zanjar el conflicto entre diferentes interpretaciones conceptuales _generalmente vinculadas a la ideologa del que interpreta_, sino establecer un criterio mnimo de uso a los fines de este trabajo. La palabra sexo _de la que ya hay referencias en el idioma castellano en el siglo XV_ remite a la divisin de los seres orgnicos en macho y hembra, sentido que, en parte, se conserva hasta hoy, aunque tambin se suele aplicar a las cualidades que los distinguen. Es una palabra que en sus orgenes remita exclusivamente a la reproduccin, pero que luego se fue extendiendo a otras reas tales como las prcticas sexuales y algunas formas de vinculacin. Por esto, los mltiples contextos en que se la usa y sus derivados (sexual, sexuado, sexos) arrastra tantos significados que la palabra se ha vuelto imprecisa. Pero podramos limitar esta multiplicidad de significados a dos grandes grupos: el sexo como caracterstica biolgica, que remitira a la diferencia sexual anatmica. Es el significado ms restrictivo y que deriva de la significacin original. En estos trminos deberamos hablar de macho y hembra en vez de hombre o mujer (y mucho menos de masculino o femenino). En este sentido nos limitamos a la genitalidad. el sexo como comportamientos erticos, entendiendo como tales a aquellos actos en que se ponen en juego elementos ligados, en mayor o menor medida, con la genitalidad. A pesar de que caracterizar al sexo como biolgico puede parecer muy claro, no aislamos una entidad unvoca, ya que ste puede dividirse en varios componentes: el sexo gentico (dado por el nmero y tipo de cromosomas) el sexo cromatnico (dado por la presencia o ausencia del cuerpo de Barr) el sexo hormonal (dado por el equilibrio entre andrgenos y estrgenos)\nNociones generales sobre sexualidad\nel sexo gonadal (dado por la presencia de testculos u ovarios) el sexo fenotpico (constituido por la morfologa del aparato reproductor tanto interno como externo) A todo esto se puede agregar el dimorfismo somtico que se establece definitivamente al final de la pubertad, incluyendo las caractersticas sexuales secundarias. Y para rizar el rizo, todava podramos pensar en un sexo cerebral dado por las diferencias anatmicas encontradas en el rea preptica del hipotlamo y que se conocen como ncleos sexualmente dimrficos y que, hasta ahora, nadie sabe a ciencia cierta cul es su funcin en el ser humano a pesar de una enorme cantidad de estudios sobre sexualidad realizados en animales. El sexo biolgico supondr, pues, una serie especfica (y coherente) de todas estas caractersticas. No siempre estudiadas, no siempre concordantes. Desafortunadamente, los diferentes aspectos del sexo biolgico no nos aclaran quin es uno/a, y mucho menos cul es o ser el comportamiento sexual de quien posea tales rasgos. Muchsimo menos qu tipos de prcticas pueden esperarse de tal o cual persona. Podra ser un alto ejecutivo padre de muchos hijos que, en sus ratos libres, disfruta de prcticas sexuales llamadas "sado-masoquistas". Mientras que una buena ama de casa y amante esposa, en su fantasa podra verse como una bailarina topless.\nSexo de asignacin, sexo legal, sexo de crianza Imaginemos una sala de parto en plena actividad en la que una mujer est a punto de dar a luz. Puede haber un mdico, una obsttrica o ambos. Tensin llega el producto del embarazo. No es ni l ni ella porque falta un paso: el mdico o la obsttrica deben examinar este producto y determinar el sexo usando un sentido muy comn: la vista. La determinacin sexual est basada en la observacin de los que asisten al parto; remite por lo tanto a la morfologa externa. Slo cuando sta es muy ambigua, se investigan\notras variables (cromosomas, cromatina, etc.). A este sexo que se asigna "en la sala de partos" se lo conoce como sexo de asignacin, ya que el sexo es atribuido por otros/as y ser la base para establecer cul ser el sexo del o de la futuro/a ciudadano/a dentro de un marco legal. Una vez inscripto/a el nio o la nia como tal, el sexo de asignacin pasa a ser el sexo legal, que constituye un salto cualitativo en el que pasamos de lo biolgico (macho o hembra) a las atribuciones culturales de lo masculino y lo femenino. Y este acto de legalizacin de lo asignado tendr, a su vez, consecuencias psicolgicas fundantes para nuestro desarrollo como personas que, llegado cierto punto, se volvern casi irreversibles, ya que confieren al nio o nia una impronta que confundimos con algo natural, cuando en realidad se trata de una construccin. La forma en la que los padres (y el entorno social en general) objetivan al nio o nia depender del sexo legal (asignado), y as se establecer un sexo de crianza, que estar dado por los parmetros culturales _masculinos o femeninos_ que los padres y el entorno inculcan a sus hijos o hijas y que depende de ese sexo que les fue dicho. Como un piloto automtico, ser celeste para el nio y rosa para la nia, con todas las implicancias culturales que esto conlleva. "Debemos entender el sexo mismo en su normatividad porque la materialidad del cuerpo no puede ser entendida sin la materializacin de las normas regulatorias. As, el sexo no es simplemente algo que se tiene, una descripcin esttica, sino aquello que califica al cuerpo de por vida y lo inscribe en un dominio de inteligibilidad cultural." Judith Butler Si pensamos lo dicho acerca del sexo biolgico deberamos suponer que, sensu strictu, debemos catalogar al producto del embarazo como macho o hembra, pero vemos que en ese mismo acto de asignacin (del sexo) se establece un estatus sexual con una significacin que trasciende la idea del sexo como algo puramente biolgico y, por lo tanto, natural. O, siguiendo a Mnica Wittig, debemos tener en cuenta que cuando se demarca el "sexo" como tal ya se construyen y nor-\nmalizan ciertas formas de diferenciacin, celeste o rosa, sin plantearse otras opciones como amarillo o violeta. Y con esta diferenciacin entramos de lleno en el terreno de la sexualidad que, en un sentido muy amplio, sera el discurso que se instaura sobre y alrededor del sexo2. Esto es lo mismo que decir que la sexualidad slo existe al materializrsela en el cuerpo. No hay sexualidad en la naturaleza, no se nace con ella sino que se la construye discursivamente. La sexualidad es todo aquello que decimos del sexo, pero tambin ser las normas con las que la cultura regula y normativiza el sexo (fidelidad, matrimonio, reglas de apareamiento como la edad de consentimiento, significado cultural de tener o no hijos, quin con quin, etc.). Podemos pensar la sexualidad como un concepto que incluira al menos tres dimensiones: 1 El sexo biolgico. 2 Toda conducta o comportamiento que tenga su origen en estmulos sexuales (no necesariamente genitales), aunque estos no fueran visibles. 3 Los elementos interpersonales y emocionales relacionados con las fantasas dadas por aquellos estmulos y que pueden corresponderse o no con las pautas culturales dominantes de pertenencia. En la sexualidad el elemento clave no est dado por el sexo biolgico sino por el campo de las fantasas que cada persona elabora sobre s misma y sobre los otros en tanto objetos sexuales. Establecer el sexo de asignacin como variable de la constitucin del psiquismo humano llev a buscar conceptos que permitieran pensar las interrelaciones de la sexualidad con la cultura sin excluir lo histrico de aqulla, puesto que la sexualidad, si bien es un invariante histrico _siempre hubo alguna forma de sexualidad_, no flota por encima de las personas en forma ahistrica como pretenden muchos/as al naturalizarla, sino que est fuertemente condicionada por las ideas acerca de lo femenino y lo masculino que existen en cada poca. Hasta aqu, hemos relativizado ciertos conceptos que situaban\n2 Es por este motivo que hablar de sexualidad humana es redundante, en la medida en que los discursos sobre el sexo slo existen en el mundo humano.\nal sexo y la sexualidad como procesos naturales y automticos, apenas matizados por el medio en que les toca desarrollarse. Aparece as el concepto de gnero, para referirnos a los aspectos de la sexualidad relacionados con el universo sociocultural masculino y femenino, y su intervencin en la constitucin del psiquismo3. Esta distincin entre sexo y gnero produce un corrimiento de sentido de modo tal que ser hembra ya no es condicin para ser mujer o acceder a la feminidad (lo mismo se aplicara para la masculinidad). El gnero, siempre segn Butler, sera una interpretacin cultural del uso de los cuerpos. Al ser el gnero una construccin histrica y social, no aparece en forma pura sino que est atravesado por otras variables, como la orientacin sexual, la clase social o la raza. Como definicin operativa, podemos decir que identidad genrica es la ntima y subjetiva certeza que tiene cada persona de ser hombre o mujer. Siempre teniendo en cuenta que hombre y mujer no son trminos absolutos sino tan slo los extremos de un continuo que incluye muchas variantes y sin implicar orientacin sexual alguna. Se considera que esta certeza ya se ha establecido entre los dos o tres aos (Stoller), cuando el/la nio/a reconoce el gnero de sus padres, no sobre la base de las diferencias fenotpicas, sino en trminos de sus atributos culturales masculinos o femeninos. De la identidad de gnero se desprende el concepto de rol, palabra que deriva del latn, y que se refera al libreto destinado a los actores. Para la sociologa y la antropologa, el rol es lo que uno representa y que es variable de acuerdo a la circunstancia particular del sujeto. As, yo puedo ser mdico en un lugar, y ser hijo o padre en otros. Algunos de estos roles definen la autopercepcin as como la forma en que somos percibidos por otros. Es un punto de encuentro que relaciona lo individual con lo social. Para J. Money, el rol de gnero es "todo lo que una persona dice o hace para comunicar a los dems o a s misma el grado en el que es hombre o mujer. El gnero es la expresin privada del rol mientras que ste es la expresin pblica del gnero".\n3 Siguiendo a Butler (1990), podemos decir que el gnero es la variable cultural que interpreta al sexo, careciendo de fijeza y permite un fluir ms dinmico de la identidad.\nEn el rol intervienen todos los elementos culturales que identifican lo masculino y lo femenino en una sociedad dada, desde la ropa hasta las actitudes culturales e incluso la forma en que pueden relacionarse con el otro sexo o expresar sus afectos. Estos elementos son extremadamente variables. Hace treinta aos ningn hombre hubiera usado aros o maquillaje, por citar slo un ejemplo. En nuestro pas los hombres no usan polleras mientras que en Escocia el kilt es una prenda nacional y exclusivamente masculina. Muchos/as miran con sorpresa a una mujer conduciendo un colectivo o un taxi, ya que estamos habituados a pensar esos trabajos como roles tpicamente masculinos. Gnero, sexo de asignacin y de crianza van de la mano en una compleja mezcla de procesos identificatorios. Esto permitir el reconocimiento del otro como semejante o distinto, y as construir la imagen corporal _real o imaginaria_ que marcar rumbos identitarios, estables, pero no necesariamente fijos, visto que la identidad (genrica, sexual) nunca es fija y cerrada en s misma sino que la podemos entender como un devenir de identidades posibles. Y aun tomando todo esto en consideracin, no podramos predecir conductas, prcticas, elecciones, etc. Como vemos, una persona cualquiera es un complejo rompecabezas con final abierto a pesar de que los condicionantes culturales tiendan a que nos manejemos con identidades ms o menos estables. Si pensramos en armar una mujer heterosexual, por ejemplo, tendramos que: Su sexo biolgico es el de una hembra, donde deberan coincidir todas las variables consideradas (cromosomas, cromatina, etc.). Su identidad de gnero es femenina. Su identidad de rol se corresponder con la identidad de gnero, aunque esto depender del medio en que esta mujer se mueva y de la permisividad de las pautas culturales en relacin con sus roles sociales. Su orientacin sexual ser, obviamente, heterosexual. Y si pensramos en armar a una mujer homosexual veramos que todo sera igual salvo que su orientacin sexual sera homosexual.\nPara ir finalizando, qu tan animales podemos ser? Muchos/as podran preguntarse cmo compaginar todo lo dicho con la gran cantidad de estudios sobre sexualidad que hay, hubo y habr. Una primera respuesta es que esos estudios son realizados a partir de observaciones en animales cuyas conclusiones se extrapolan a la conducta humana. Otros toman en cuenta conductas o prcticas y tratan de encontrarles un basamento gentico u hormonal. La sexualidad _a diferencia de la genitalidad_ es un comportamiento abierto por sus significados subjetivos y, al extrapolar conclusiones, se suele olvidar el gran componente de la afectividad y, a travs de ste, las motivaciones inconscientes del deseo (sobra poner del deseo humano ya que slo el ser humano es deseante). Los modelos explicativos experimentales, desarrollados a partir de respuestas a estmulos en animales, no pueden extrapolarse simplemente a los seres humanos puesto que las manifestaciones inconscientes que subyacen al establecimiento de la identidad genrica, los roles y las elecciones de objeto nos alejaron fatalmente de la linealidad de los instintos. Un ejemplo de exceso es la suposicin de Drner, quien en 1988 public un estudio donde concluye que el andrgeno perinatal produce la homosexualidad por haber observado en ratas macho, neonatalmente castradas, comportamientos que l mismo supona anlogos a los de la homosexualidad masculina. Finalmente alguien podr pensar por qu tanta vuelta si sexo hubo siempre? S, claro, pero no confundamos sexualidad con genitalidad, como primer paso, y digamos que en tanto hubo reglas que normativizaron el uso de la genitalidad (quin con quin, por cunto tiempo, dnde, etc.), sta dej de ser natural para dar paso a una construccin sociocultural: la sexualidad. Lo nuevo fue pensar sexo y sexualidad como objetos de estudio, lo cual es un invento moderno, a tal punto que ya hay gente que dice que la sexualidad est por desaparecer.\nBibliografa Butler J., Gender trouble, feminism and the subversin of identity, New York, Routledge, 1990. Idem, Bodies than matter, on the discursive limits of "sex", New York, Rouledge, 1993. Copjec J., El sexo y la eutanasia de la razn, Buenos Aires, Paids, 2006. Drner G., Neuroendocrine response to estrogen and brain differentiation in heterosexuals, homosexuals and transsexuals. Arch. Sex. Behav. 17: 57-75, 1988. Freud S., Obras completas. Buenos Aires, Amorrortu editores, 1ra reed, 1986. Money J., Gendermaps, Social Constructionism, Feminism and Sexophical history. New York, The Continuum Publishing Co, 1995. Money J., Gay, Straight and in-Between: the sexology or erotic orientation. New York, Oxford University Press, 1988. Stoller R., Sex and gender: on the development of masculinity and feminity. New York, Science House Eds, 1968.\n2. Conociendo mejor a las personas travestis\nLic. Matas Hessling\nQu es una travesti? "Las travestis son mujeres que no aceptan resignar el placer que permiten sus penes", postula la antroploga Josefina Fernndez (2004) despus de haber indagado en la problemtica del travestismo como cuestin identitaria. Definir el travestismo es problemtico. Muchos interpretan que el objetivo ltimo del trasvestismo es la transformacin total de su genitalidad en el sexo (biolgico) opuesto al de nacimiento. Esta interpretacin resulta de pensar en trminos biolgicos (hombre-mujer) y desde esta mirada es ms tranquilizador situarlas en uno de los (dos) lugares conocidos. Nos referiremos a las travestis utilizando el gnero gramatical femenino ante la falta de un tercer gnero gramatical; y por otro lado el femenino es el gnero que ellas prefieren para referirse a s mismas. La travesti no es un "trasvestido", ya que esta categora hace referencia a un "disfraz", a "hacer de" y no se corresponde con la identidad de el/la travesti, a la cual nos referamos. Es por ello que se vuelve necesario hablar con ms propiedad de transgneros. En el proceso de transformacin fsica, el/la protagonista experimenta con su cuerpo, se apropia del mismo y decide sobre l. El ideal de cuerpo travesti no est definido y, en el inicio, es una incertidumbre. Esta indecisin, que en realidad es una decisin de quedarse a mitad de camino entre el cuerpo biolgico masculino y femenino, crea una nueva identidad de gnero (no as un nuevo sexo) imposible de ser nombrada, puesto que esta terceridad no existe en el lenguaje. El travestismo es un proceso que no llega a estabilizarse ya que est en constante cambio y elimina las sustancias de los gneros establecidos. La travesti encarna un conflicto entre el gnero de origen y su deseo de pertenencia al otro gnero.\nConociendo mejor a las personas travestis\nLa imagen travesti: el cuerpo Al no existir en el lenguaje un gnero que se adecue a la travesti (quiz porque nadie nace travesti) se dificulta su nominacin. El travestismo no es reductible a un concepto, necesariamente debe ser descripto al mismo tiempo que explicado e interpretado para ser inteligible. Como sucede con su cuerpo, nombrarlas es crear nuevos conceptos que a su vez no acaban de definirlas. La travesti no intenta ser mujer, a diferencia de lo que ocurre con la transexual. La palabra "transexual" fue acuada en 1949, y refiere a personas que dicen no sentir que su identidad de gnero se corresponda con su sexo anatmico, por lo que recurren a tratamientos hormonales e intervenciones quirrgicas que les permitan "corregir" ese "desmadre de la naturaleza", y la intervencin tcnica de la construccin de ese cuerpo femenino tan deseado es determinante. La travesti en la mayora de los casos no accede al sistema de salud, por autoexclusin ante el temor a ser discriminada, o porque el mismo sistema la excluye. En cambio, un/a transexual, por su certidumbre, recurre a abogados para demandar ante la ley y el Estado el cambio de sexo, y a mdicos y psiclogos que "admitan y corroboren" desde el lugar del saber esta correccin anatmica deseada. El primer paso de una transgnero masculino a femenino (MF) para feminizarse ser trasvestirse de mujer. Este trasvestirse estar condicionado por lo que la sociedad dictamina qu es ser mujer, cmo se ve y cmo luce una mujer. En ese proceso de transgenerizacin, y en ese darse cuenta de que no son mujeres, ni que tampoco quieren serlo, las travestis se diferencian de las transexuales y ah es donde emerger esta tercera identidad. Ninguna travesti en estado de prostitucin aspira a ser mujer "anatmica" (es decir, con vagina), pero tampoco quiere quedarse en una identidad masculina, encerrada en el ser hombre por tener pene. "Soy consciente de que no soy una mina, tengo pene, soy una trava me entends? Y vivo de eso", explican muchas de las chicas travestis que trabajan en la calle.\nEn la travesti conviven lo masculino y lo femenino, lo anatmico intervenido y la imagen cultural sobre qu es una mujer para los ojos sociales. Estos elementos cristalizados en caractersticas naturalizadas se imponen al cuerpo biolgico y configurarn el cuerpo travesti. Las travestis se sienten mujeres? El travestismo es la prueba viviente de que la biologa y la genitalidad no determinan todo. Un hombre no es hombre slo porque tiene un pene, ni una mujer es tal nicamente porque tiene vagina, sino que los gneros se construyen desde mltiples mediaciones culturales. Lograr un cuerpo femenino requiere incorporar "marcadores corporales" de la feminidad, dice Fernndez (2004), interpretando primero el "significado social de ser mujer, y adquiriendo gradualmente los smbolos de la feminidad en orden a construir su identidad genrica". En la construccin corporal, la travesti debe borrar las marcas corporales masculinas modelando el "proyecto" de cuerpo a partir del ideal social que erotiza al "hombre". Los pechos femeninos sern la marca definitiva que permitir leer que el cuerpo ha sido intervenido. Las travestis crean su cuerpo, construyen lo que como resultado ser una ambigedad, puesto que no quedarn adscriptas a ninguno de los gneros ms que slo en apariencia. Prcticas sexuales y prostitucin Uno de los orgenes de la prostitucin de la travesti est directamente relacionado con el desarraigo social. Siendo, en muchos casos, nativas de pueblos chicos, migran a puntos altamente urbanizados, puesto que las ciudades, por su complejidad, ofrecen ms posibilidades de insercin. Las travestis quedan afuera del circuito laboral al no saber cmo insertarse y manejarse en el mercado por lo cual tampoco logran tener una perspectiva de futuro. Sin embargo no escapan del todo al circuito econmico, pues sus vidas estn regidas por el principio econmico de ascenso social, y su cuerpo es el objeto, al decir de Bataille, "transformable en dinero que vale ms que el sujeto, el cual, desde que pasa a depender de\nlos objetos, ya no existe para s mismo ni posee dignidad real alguna". Este "ascenso social", si bien econmicamente posible, cae fcilmente por transgredir la matriz heterosexista que opera sobre todas las clases sociales. Tener dinero no basta, una travesti sigue siendo ilegtima; por ejemplo, respecto a los implantes de siliconas. En Argentina no existen leyes que legislen sobre la colocacin de prtesis de siliconas, pero las competencias culturales que condicionan a la travesti no permiten que sta se realice una intervencin quirrgica legal. En las clases bajas el asesoramiento con respecto a la colocacin de prtesis se da entre pares, a diferencia de lo que puede llegar a suceder en las clases medias o altas, donde es posible recurrir al mdico de la familia puesto que en estas clases el estatus socioeconmico lo permite. Si bien se permite un asesoramiento pago, ste nunca es legtimo por la situacin cultural del travestismo. Slo las personas transexuales pueden pasar por un proceso judicial para intervenir su cuerpo biolgico; pero para realizarlo deben declarase construidas como mujeres culturales desde una perspectiva psicologista, para recin construirse "tcnicamente" como mujeres anatmicas. Es mucho ms factible una transexualizacin por va judicial que un cambio de gnero en un documento nacional de identidad de una persona travesti. Una travesti y una transexual no son lo mismo por la manera de construccin de una identidad transgenrica: en una prima la indeterminacin, en la otra una lucha por la determinacin. Es por esta cuestin de la "indeterminacin travesti" que la intervencin mdica en el tratamiento hormonal debe ser personalizada, tomando cada caso en particular, puesto que no todas las travestis querrn el mismo cuerpo ni querrn darle los mismos usos a ste. As como una medicacin no acta de manera similar en todas las personas, una prescripcin hormonal pensada desde lo cultural, lo simblico, las identidades, las significaciones, las interpretaciones y valores sociales variar para cada una de las travestis tratadas, por lo que el profesional mdico deber tener presentes estas variables al momento de asesorarla mdicamente.\nMuchas travestis empiezan a tomar hormonas para que les deje de salir vello en la cara, en el cuerpo, para que tomen forma los pechos, y entonces un "hombre" en proceso feminizante se "cree mujer". Sin embargo, ellas conocen el efecto de las hormonas consumidas sin asesoramiento mdico, que llevan en muchos casos a trastornos psquicos irreversibles; adems, para las travestis en estado de prostitucin, que no les funcione el pene no es rentable ya que la mayora de sus clientes no buscan una vagina. Un perfil de grupo: (Datos tomados del libro La gesta del nombre propio. Informe sobre la situacin de la comunidad travesti en la Argentina (Ed. Madres de Plaza de Mayo), trabajo coordinado por Lohana Berkins y Josefina Fernndez.) Sobre una muestra de alrededor de 300 travestis, encontraron que: El 46% tiene entre 22 y 31 aos. El 25%, entre 32 y 41. Slo el 1% tiene 62 o ms aos. Son mayora las que tienen secundaria completa (32%), casi tantas como las que han abandonado la primaria o el secundario (24 y 19%), aunque una abrumadora mayora (el 70%) desea seguir estudiando y no lo hace, entre otras causas, por miedo a la discriminacin (el 40%) y la falta de dinero (31%). Viven solas casi tantas como las que viven con amigos/as (el 34 y el 30%), menos lo hacen con su pareja (el 22%) y menos an con sus familiares (el 14%). Un 79% vive de la prostitucin, y muchas de ellas, su mayora, comenzaron a hacerlo cuando "asumieron su identidad de gnero" (el 61% de las travestis de entre 14 y 18 aos, el 50% de las mayores de 18, el 72% hasta los 13). Ms de la mitad de ellas controla regularmente su estado de salud (59%), pero poco menos (40%) no lo hace, por una serie de motivos que incluyen, en orden de importancia, la discriminacin y el miedo. Una amplia mayora modific su cuerpo (el 88%), fundamentalmente con tratamientos hormonales e inyecciones de siliconas (la mayora se ha realizado las dos modificaciones) hechos en sus domicilios particulares (97,7% en el caso de las siliconas y 92,9 en el caso de las hormonas). El 91% de ellas declara haber sufrido violencia: el 86% por parte de policas (burlas e insultos, agresiones fsicas, discriminacin y\nabuso sexual), por igual en la comisara y en la calle (69%), pero tambin en las escuelas (39,9 %) y los hospitales (28,3%). Finalmente, podemos decir que en la actualidad las travestis estn transitando una situacin que va desde el lugar de una "desviacin sexual" (en tanto prctica no reconocida) hacia una forma de "cultura" o "subcultura", politizndose, tratando de ganar un espacio propio y desarrollando un discurso tambin propio. Bibliografa consultada y de referencia AA.VV, "Trans", Dossier Grupo Nexo Asociacin Civil, Ao 13 N 109, Buenos Aires, marzo de 2005 . Bataille, George, "La nocin de gasto". En La parte maldita, Icaria, Barcelona, 1987. Bourdieu, Pierre, "La eleccin de lo necesario". En La distincin. Criterios y bases sociales del gusto, Ed. Taurus, Madrid, 1979. Bourdieu, Pierre, El sentido Prctico, Taurus Humanidades, Madrid, 1990. Butler, Judith, El Gnero en disputa. El feminismo y la subversin de la identidad, Paids, Mxico, 2001. Castoriadis, Cornelius, "Las significaciones imaginarias sociales". En La institucin imaginaria de la sociedad, Tusquets, Buenos Aires, 1993. 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El travestismo fue histricamente considerado un delito comprendido dentro de las denominadas desviaciones sexuales (con la homosexualidad y la pedofilia) y, por lo tanto, criminalizado. No se lo caracterizaba en forma especfica y se lo confunda con la homosexualidad y el transexualismo, todas conductas definidas como antisociales, antinaturales y vinculadas al delito. Hace ms de treinta aos (1974) que la homosexualidad dej de ser considerada una patologa en los estndares internacionales (DSM III y actual DSM IV). Si bien en Buenos Aires no estaba tipificada como delito, durante la ltima dictadura, la polica estaba habilitada para reprimir actos no previstos en el Cdigo Penal, por lo tanto se detena a las personas que se conocan en la va pblica por contravencin del edicto "2H" (oferta de sexo en la va pblica) y a travestis por contravenir el "2G" (usar vestimentas del otro sexo en la va pblica); hasta que Buenos Aires cobr autonoma como ciudad en el ao 1997 y al ao siguiente los mencionados edictos fueron dejados sin efecto. "Pecado", "vicio", "delito", "perversin", "patologa"; con estos estigmas a cuestas llega la trans hoy a la consulta. Desde el momento en que entra en la sala de espera es muy posible que las miradas se vuelvan hacia ella, incluidas las de los profesionales que la atiendan. La trans sabe que despierta curiosidad, que sale de lo usual, que rompe con las reglas a las que la mayora adscribe y esto la coloca en un lugar de mucha exposicin. La trans se constituye a s misma a partir de un "acto transgresor", no porque lo elija, sino porque no tiene opcin. Se siente a disgusto con su cuerpo y se vuelve necesario modificarlo. As, su existencia autntica comienza cuando decide contrariar el "orden dado" adecuando su aspecto y la morfo-\n4 Existen dos variantes de trans: "las trans" que nacen varones y asumen las caractersticas del gnero femenino (M-F), y "los trans" que nacen mujeres y hacen cambios en direccin al gnero masculino (F-M). Se les nombra como eligen nombrarse, con el gnero de destino y no con el que corresponde a su sexo de nacimiento. En este trabajo nos referimos especficamente a las trans (M-F), el tipo ms vulnerable al VIH.\nLa primera consulta con una trans\nloga de su cuerpo a lo que ella siente. Esta ser la primera, mas no la nica transgresin. Tambin el dictamen: "el hombre, hombre y la mujer, mujer" (binarismo cultural) ser transgredido y deber soportar las consecuentes sanciones sociales (discriminacin, exclusin de la red social, ilegalidad, prdida de oportunidades, etc.) La trans tendr entonces una particular relacin con los lmites y por necesidad se har capaz de sostenerse en la transgresin. Es ste un rasgo de identidad presente en la mayora de ellas que se expresa a veces en forma de lucha por sus derechos, o en el _necesario_ desafo y cuestionamiento de las prescripciones culturales de gnero; otras veces simplemente quebrarn las normas y las leyes que las excluyen y se limitarn a resistir.\nRelacin profesional-paciente Con este recorrido llegan las trans a la consulta. Esperando el "cachetazo" al que estn acostumbradas; as que vendrn preparadas para devolver el favor si es necesario. Casi siempre acompaadas por alguna amiga que eventualmente les d soporte para que no abandonen el consultorio sin hacer la consulta, cosa que suele ocurrir, por ejemplo, si son llamadas por el nombre de varn que figura en sus documentos. El miedo a la discriminacin y la poco desarrollada capacidad de autocuidado las hacen llegar muchas veces en forma tarda con las consecuentes complicaciones. En las universidades no se estudia ni se entrevista a esta poblacin, por lo que los profesionales necesitamos aprender de ellas antes de poder actuar. Para los mdicos se dificulta establecer un vnculo que responda a los estndares mdicopaciente pues no tienen en este caso un saber especfico acerca de estas pacientes. La anatoma y la fisiologa de la trans han sido intervenidas, modificadas por hormonas, siliconas y sustancias varias, y esto ser diferente en cada una de ellas. La trans llega buscando ayuda, a veces de urgencia, y es difcil decidir cmo actuar cuando no se sabe a ciencia cierta en qu forma ha sido intervenido ese cuerpo; por ejemplo si se trata de efectos secundarios de las siliconas o de las hor-\nmonas o de alguna intervencin casera. Es preciso pedir la informacin necesaria intentando hacerlo en la forma ms amigable posible. Recordemos que la travesti creci en un ambiente en el que mentir le permita evitar el castigo, por lo tanto quien use con ella un tono autoritario, crtico o punitivo, adems de maltratarla, puede obtener informacin falsa o parcializada. Algunos profesionales, movidos por su curiosidad, solicitan informacin innecesaria, invaden la intimidad de la paciente, u observan su cuerpo como si se tratara de un fenmeno. Algunas trans narran el dolor que les provoca que levanten la sbana para ver sus genitales, sobre todo cuando no se las est examinando5 . Al percibir sorna, irona o actitudes no compatibles con el rol del mdico, suelen responder defendindose en forma hostil o incluso exhibicionista-agresiva, pues muchas de ellas estn entrenadas para defenderse. Esto posiblemente explique por qu muchas trans no asumen el rol esperado por el profesional, sino que muestran comportamientos desconcertantes, como por ejemplo una abierta actitud de seduccin o una franca agresividad o reticencia a cooperar. A menos que tengamos aos de entrenamiento y hayamos lidiado con muchas situaciones inesperadas, estas actitudes pueden sacarnos del rol, podemos quedar inhibidos para dar una respuesta profesional y comprometer nuestras emociones experimentando, por ejemplo, temor, enojo, desconcierto, sorpresa, angustia, etc. Todos queremos hacer nuestro trabajo y esperamos que los pacientes colaboren, pero lo cierto es que no todos lo hacen y es bueno considerar que esto es parte del trabajo. No siempre las/los pacientes se sitan en el "rol de buen/a paciente"; en particular desde el advenimiento del sida el empoderamiento de los pacientes ha tornado frecuentes los cuestionamientos e interpelaciones a los profesionales quienes, a su vez, se ven obligados a rever sus prcticas. En condiciones ideales el rol profesional ser flexible para permitir adaptarse a diversos contextos y modalidades de vnculo. "Salirse del rol" tiene para los profesionales un alto costo en estrs y no podemos eno-\n5 Los prrafos en los que hago una descripcin de lo que sienten las travestis se basan en los relatos de integrantes de la Asociacin de Travestis Transexuales y Transgnero Argentinas (ATTTA).\njarnos o angustiarnos a cada momento porque no podramos pensar con claridad y actuar con eficacia. Antes que nada es preciso que el profesional que trabaje con trans sepa "de qu se trata" una trans (ver captulos I y II) y que, aunque eventualmente desacuerde con su forma de vivir, se sienta capaz de respetar su humanidad. Ser necesario aprender desde cmo dirigirse a ellas, a qu son vulnerables tanto en lo orgnico como en lo psicolgico, y tambin conocer qu problemas las llevan con frecuencia a la consulta. No se puede prever todo, y es posible que igual nos sorprendan hechos o sntomas inesperados. Sin embargo, si nuestra actitud es respetuosa, no debera haber mayores inconvenientes. Para cualquier persona, ver a un mdico implica un cierto grado de exposicin. La respuesta ms normal frente a una exposicin (sobre todo si hay temor al rechazo) es la vergenza. La propia intimidad corporal est en juego y esto es perturbador en s, y lo es mucho ms para alguien que ha intervenido su propio cuerpo. A veces los problemas que las llevan a la consulta justamente son las consecuencias de dichas intervenciones. Por lo tanto es necesario evitar avergonzarlas reduciendo a lo estrictamente necesario su exposicin corporal.\nNombrarlas hace la diferencia Qu es lo que espera una trans de los profesionales que la atiendan? Respeto por lo que ella es. Cmo instrumentar esto? Aunque en el documento figure un nombre masculino, es importante preguntarle cmo quiere ser llamada y que respetemos su deseo de ser nombrada por su "verdadero nombre"6 . Acostumbrarnos a llamarlas por el apellido sera suficiente, pero si fuera posible usar el nombre que ellas eligieron sera mucho mejor. Jams deberamos llamarlas por su nombre y apellido legal porque esto constituye para ellas un agravio. Si fuera necesario llenar un formulario, sera bueno explicarles, por ejemplo, que slo por esa vez se les pedirn estos datos porque la ley lo exige, y dejar constancia en la historia cl-\n6 Claudia Pa, Trabajadora Social y militante de ATTTA, comentaba lo doloroso que era ver que en el velatorio de una amiga travesti no aceptaban poner su verdadero nombre, que es el nombre por el que ella se nombraba a s misma, el mismo con que la nombraban sus afectos y no el de los documentos.\nnica la sensibilidad a ser tratadas en masculino y si es posible agregar el nombre por el que quieren que se las llame. La vergenza es un regulador del contacto en las relaciones y retrae a la persona para preservar su intimidad. Si alguien se retrae, se dificulta la comunicacin necesaria en la consulta. La forma de contrarrestar la retraccin es dando mayor soporte relacional, es decir, aceptndola como es, registrndola en su individualidad, escuchndola y respetndola. Gran parte de esto se logra con slo nombrarlas como desean ser nombradas. Trabajar con estas pacientes implica tener disponibilidad para orientarlas sin juzgarlas por las intervenciones que hayan podido hacer en sus cuerpos. Tengamos en cuenta que el asesoramiento que han tenido generalmente no es calificado y llega de sus propias pares. La pregunta es si los profesionales seremos capaces de dejar de lado lo que hemos aprendido antes de ser profesionales: a ver el mundo en dos colores (rosa y celeste), y si toleraremos la incertidumbre de dejar el terreno conocido y consensuado. Nadie puede empatizar con lo que no comprende, entonces: seremos capaces de abrirnos a comprenderlas aunque con ello caigan las "verdades" que nos ensearon? No es fcil trasponer esa lnea y nadie est obligado a hacerlo, pero sepamos que, si lo hacemos, el mundo ya no ser el mismo para nosotros, y ciertamente, tampoco para ellas.\nConsideraciones especficas sobre el tratamiento hormonal\n4. Consideraciones especficas sobre el tratamiento hormonal\nDra. Martha Centurin As como es difcil definir el travestismo, tambin es difcil comprender que las travestis no desean convertirse totalmente en mujeres anatmicas, sino modificar su aspecto para verse como tales, sin intervenir quirrgicamente sus genitales en la mayora de los casos. Las hormonas juegan un rol protagnico en este proceso de transicin anatmica y psicolgica (Meyer et. al, 2001). El objetivo especfico del tratamiento hormonal, en este caso, es suprimir o minimizar los caracteres sexuales secundarios originales e inducir ciertas caractersticas del sexo sentido. Debemos aclarar que no existen en nuestro pas trabajos publicados especficamente acerca del tratamiento de reemplazo hormonal en travestis, y que los protocolos utilizados se basan en experiencias de otros pases donde, desde lo social y jurdico este aspecto de la salud est contemplado. Esta informacin proviene del tratamiento para la feminizacin en transexuales M-F (de masculino a femenino), campo en el que se han establecido esquemas teraputicos, tipos de principios activos utilizados, estudios pretratamiento y patrones de controles a largo plazo. Las travestis suelen esperar y demandar cambios rpidos y completos pero deben saber que los efectos hormonales son progresivos y a veces limitados, que dependen de varios factores como la edad de inicio del tratamiento (Duranti, 2007) y la respuesta individual. Por eso es importante dar una informacin amplia y personalizada acerca de los posibles beneficios, riesgos y complicaciones que pueden resultar de esta teraputica, para no crear falsas expectativas. Es habitual que quienes consultan por terapia hormonal ya estn automedicadas, lo cual nos obliga a tomar todas las\nmedidas necesarias para que la continuidad del tratamiento se realice en la forma ms segura. El deseo y la ansiedad de modificar su fenotipo muchas veces las lleva a intentar maximizar las dosis hormonales y/o a recurrir a tratamientos poco convencionales y nocivos para su salud. Deber explicarse claramente que las hormonas no eliminan por completo los rasgos del sexo original y que habr cambios que una vez inducidos sern irreversibles. Al respecto, en transexuales M-F no habr modificaciones en cuanto a sus caractersticas seas (talla, tamao de la mandbula, manos, pies, laringe), y respecto al aumento mamario y la eliminacin del vello corporal, los resultados pueden ser variados y no siempre satisfactorios. Este tratamiento, en cambio, s producir importantes alteraciones antropomtricas, tales como: modificacin cuantitativa de los compartimientos grasos y musculares, con variaciones en el ndice de masa corporal. Se modificar la distribucin de ese tejido adiposo, que en algunas ocasiones adoptar un aspecto ginecoide. Tambin cambiar el ndice cintura-cadera y el grosor de los pliegues cutneos. Puede haber aumento del peso corporal y de los valores de tensin arterial. Estos parmetros deben ser determinados antes del inicio del tratamiento y es necesario un seguimiento en los sucesivos controles. Adems, el tratamiento cruzado con esteroides sexuales producir, en teora, una inversin del patrn de riesgo cardiovascular, no slo por la modificacin de parmetros antropomtricos sino tambin bioqumicos (Sez Sesma et. al, 2003). Los estrgenos producen inhibicin del estmulo hipofisario (FSH y LH) sobre las gnadas, y una cierta atrofia de las mismas (Sez Sesma et. al, 2003). El acm en el crecimiento mamario habitualmente se observa a los dos aos de iniciado el tratamiento y la mxima disminucin testicular, al ao. Por su parte, la longitud peneana no sufre modificaciones as como tampoco mejora la calvicie (Israel y Tarver, 1997).\nEs importante aclarar que mayores dosis utilizadas no significan mejores resultados y s en cambio pueden aumentar el riesgo de complicaciones cardiovasculares y tambin la depresin como efecto adverso (Israel y Tarver, 1997). Asimismo, es preciso aclarar que la adquisicin de los nuevos caracteres depender en gran medida de sus caractersticas individuales; por ejemplo, el desarrollo mamario depender de su carga gentica y estar relacionado con el grado de volumen mamario que hayan alcanzado las otras mujeres de la familia (Israel y Tarver, 1997) La preservacin de la fertilidad es un punto importante a discutir con cada paciente. La posibilidad de criopreservacin de espermatozoides debera ser explicada con anterioridad al inicio del tratamiento hormonal (Greenman, 2004). Una vez recibida la informacin pertinente en forma clara, la paciente deber firmar un consentimiento para aceptar el tratamiento que desee iniciar (ver modelo de consentimiento informado para tratamiento hormonal al final de este captulo). Por otra parte, las Guas Clnicas de la SEEN Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin (2002) requieren el cumplimiento de dos tipos de criterios previos al tratamiento: Elegibilidad: son objetivos especficos e ineludibles. Ser mayor de 18 aos Conocer riesgos y beneficios de las hormonas Contar con tres meses de experiencia de vida real (en la nueva identidad sexual) documentada, o tres meses de psicoterapia previa Disposicin: son criterios adicionales que apoyan la decisin de iniciar un tratamiento hormonal. Identidad sexual consolidada por experiencia de vida real o psicoterapia Mantener una salud mental estable (control satisfactorio de otros problemas: adicciones, sociopatas, etc.) Cumplimiento responsable del tratamiento\nComo todo paciente que va a iniciar un protocolo teraputico debe realizarse: Historia clnica completa (anamnesis, antecedentes personales y familiares, hbitos higinico-dietticos y txicos, examen fsico, tensin arterial) Hemograma, perfil lipdico, glucemia, coagulograma Perfil renal y heptico Perfil hormonal (FSH, LH, Estradiol, prolactina, TSH, testosterona total y libre) PSA Serologa para hepatitis A, B y C Serologa para VIH (previo consentimiento) Como vemos, adems de los estudios habituales para el control de la salud solicitamos: Hepatograma: los esteroides sexuales tienen metabolismo heptico, y se ha observado un incremento de las enzimas hepticas en los primeros meses. Prolactina: est demostrado que los estrgenos estimulan la liberacin de prolactina (en trabajos sobre pacientes transexuales se ha visto un incremento de hasta el cudruplo de los valores basales normales) (Sez Sesma et. al, 2003). Dicho dato ser til para compararlo con mediciones ulteriores de esta hormona. Eventualmente, en las sucesivas consultas ser necesario realizar campo visual y resonancia nuclear magntica de hipfisis a fin de descartar un adenoma hipofisario si los valores de prolactina lo ameritaren. Testosterona total y libre. Las mediciones posteriores nos indicarn la inhibicin ejercida por los estrgenos y eventualmente por los antiandrgenos sobre la sntesis de testosterona, la cual debera mantenerse en valores iguales o menores a 0.25 ng/ml. Mamografa: se deber pedir anualmente a partir de los 40 aos, aunque algunos autores refieren solicitarla a partir de los 50. La incidencia de alteraciones en el cariotipo como estados intersexuales en esta poblacin es desconocida, probablemente pequea, y posiblemente irrelevante en la decisin de efec-\ntuar un tratamiento. Por lo tanto, varios autores no recomiendan el anlisis cromosmico sistemtico, a no ser que la historia o el examen fsico sean sugestivos de una anormalidad. Regmenes hormonales Si bien los estrgenos son la droga base para inducir los cambios fenotpicos deseados, los protocolos utilizados incluyen: Estrgenos Antiandrgenos Anlogos del GnRH Progestgenos Estrgenos No hay un estrgeno superior a otro, y la eleccin depender de la disponibilidad, accesibilidad y preferencia de cada uno. Las diferencias sustanciales dependern, sobre todo, de la frmula qumica y la va de administracin. Todos los estrgenos por va oral se absorben en el intestino y sufren su primer paso heptico para despus ejercer sus efectos sobre los lpidos, los factores de la coagulacin y el sistema reninaangiotensina. Tambin el metabolismo heptico se relaciona con la frmula qumica. As, mientras el etinil estradiol se metaboliza lentamente, el 17-beta estradiol lo hace mucho ms rpidamente, lo que explica una diferencia de 10-20 veces en la dosis diaria (Sez Sesma et. al, 2003). La va de administracin puede determinar diferencias en los efectos beneficiosos y adversos que se relatan ms adelante. La recomendacin clsica en cuanto a dosis de estrgenos es utilizar el doble o triple de lo usualmente indicado en terapias de reemplazo hormonal para la mujer posmenopusica. La mayora de los centros recomiendan estradiol oral y algunos, la forma transdrmica en mayores de 40 aos por su menor frecuencia de eventos tromboemblicos en ese grupo etario (Asscheman et. al, 1989), (12% frente al 2,1% en ms jvenes (Sez Sesma et. al, 2003; Israel y Tarver, 1997), o como forma de mantenimiento una vez conseguidos los efectos feminizantes a travs de otras vas de administracin (Sez Sesma et. al, 2003).\nOtros autores insisten en usar solamente la forma transdrmica en todos los grupos, ya que el tromboembolismo tambin aparece, aunque con menor incidencia, en individuos ms jvenes (Greenman, 2004). Estrgenos conjugados equinos, etinil estradiol y 17 beta estradiol son los principios activos habitualmente ms utilizados. Etinil estradiol: es un estrgeno sinttico, el ms potente de los tres, muy barato, fcilmente disponible combinado con progestgenos y utilizado habitualmente por va oral como anticonceptivo. Las dosis utilizadas son muy variables: desde 20 a 100 mcg/da (Moore et. al, 2003). Estrgenos conjugados: son una mezcla de 65% de sulfato de estrona (estrgeno natural) y un conjunto de otras sustancias equiln, equilenn denominadas estrgenos equinos; la dosis activa en transexuales va de 1.25 mg./da como mantenimiento (Futterweit, 1998) hasta 5 mg/da va oral, por perodos cortos e iniciales (Sez Sesma et. al, 2003; Prior et. al, 1989). 17-estradiol: es el ms potente de las tres formas naturales de estrgenos (estradiol, estrona y estriol). Puede administrarse por va oral (2 a 8 mg./da) (Sez Sesma et. al, 2003; Schlatterer et. al, 1996; Gooren et. al, 2007) o transdrmica, en dosis de uno o dos parches de 100mg/semana (Sez Sesma et. al, 2003; Gooren et. al, 2007). La va intramuscular depot no debe usarse por rutina porque en caso de efectos adversos puede tardar semanas hasta que se normalicen en sangre los valores de estradiol. Adems, en caso de abuso, esta dosis es mucho mayor Antiandrgenos Suprimen los efectos de la testosterona potenciando los efectos estrognicos. Tienen efecto sinrgico en cuanto a cambios fsicos y emocionales. Actan por medio de dos mecanismos. Ciproterona: prohibida por la FDA en Estados unidos por provocar alteraciones hepticas, es un progestgeno con propiedades antigonadotrpicas y un efecto importante en el bloqueo de los receptores andrognicos a nivel de tejidos blandos. Se describen dosis de 50 a 100 mg/da (Schlatterer et. al, 1996) por\nperodos de hasta un ao, hasta la disminu-cin de los niveles de testosterona (Moore et. al, 2003; Schlatterer et. al, 1996). Si bien no contamos con tal experiencia, slo la utilizamos en dosis sensiblemente ms bajas y asociada a etinil estradiol en un preparado utilizado habitualmente como anticonceptivo. Espironolactona: disminuye la sntesis de andrgenos por inhibicin de la 17-alfahidroxilasa. Tiene efecto progestativo y se liga en forma competitiva al receptor andrognico. Se usa en dosis oral diaria de 100 a 200 mg/da, y por su efecto diurtico evita la retencin hidrosalina (Moore et. al, 2003). Drospirenona: nuevo progestgeno con molcula similar a la espironolactona, tiene accin antialdosterona, con el consiguiente efecto positivo sobre la tensin arterial. Produce bloqueo competitivo del receptor andrognico e inhibicin de la sntesis de gonadotropinas. Lo utilizamos en dosis de 3mg/da asociado a etinil estradiol en un compuesto que se comercializa como anticonceptivo. Flutamida: menos utilizada que otros antiandrgenos, disminuye la DHEA-S por inhibicin de la 17-hidroxilasa, 17-20 lyasa o por disminucin del clearance de cortisol, lo que produce un aumento del cortisol que frena la ACTH. En consecuencia, se inhibe la sntesis andrognica de la reticular suprarrenal. Sus dosis habituales son de 250 mg. dos o tres veces al da. Presenta tuforadas, disminucin de la libido, diarrea, nuseas y debe controlarse estrictamente el funcionamiento heptico durante su uso (Israel y Tarver, 1997). Anlogos del GnRH Producen inhibicin de las gonadotropinas (LH y FSH hipofisarias), que son las que estimulan la produccin gonadal de hormonas. Entre ellos se destacan los anlogos de LHRH, con precio prohibitivo. Como efecto adverso mayor, cabe destacar los sofocos, muy parecidos a los de la mujer posmenopusica. Progestgenos Algunos los adicionan al estrgeno aduciendo una mejor respuesta en el aumento del volumen mamario y mimetizando la cronologa histolgica de la mama femenina, por lo cual a veces se lo indica en los primeros seis meses de tratamiento junto con\nlos estrgenos. Tambin se observ efecto en la disminucin de la irritabilidad y la sensibilidad mamaria. Sin embargo, deber tenerse en cuenta su limitacin, registrada por los hallazgos clnicos en el Womens Health Initiative Study (sobre todo tratndose de acetato de medroxiprogesterona), ya que la combinacin de estrgenos ms progestgenos increment el riesgo de eventos cardiovasculares y de cncer de mama. En sntesis, se debe sealar que existe una multiplicidad de esteroides sexuales sintticos y semisintticos y que no se ha demostrado que determinadas drogas sean ms eficaces que otras. Su eleccin depende de la disponibilidad, tradicin local, efectos adversos, va de administracin y costo. Las dosis ptimas tampoco han sido bien establecidas. Los primeros efectos del tratamiento hormonal empiezan a aparecer ya a las 6-8 semanas: por ejemplo, el desarrollo de ndulos mamarios dolorosos como primeras manifestaciones visibles (Sez Sesma et. al, 2003), aunque en nuestra experiencia no lo hemos observado ya que todas nuestras pacientes reciban tratamiento antes de la primera consulta. Los cambios pueden completarse en un perodo de 6 a 24 meses. Se debern realizar controles trimestrales durante el primer ao y luego semestrales, atendiendo sobre todo a los posibles efectos adversos o complicaciones cardiovasculares, hipertensin, tromboembolismo e hiperprolactinemia y ajustando las dosis y esquemas hormonales de acuerdo a los resultados clnicos y de los estudios. Contraindicaciones para el tratamiento hormonal Absolutas: Enfermedad tromboemblica Obesidad mrbida Cardiopata isqumica Enfermedad cerebrovascular Hepatopata crnica Hipertrigliceridemia Relativas: Hipertensin arterial grave Diabetes mellitas\nAntecedentes familiares de cncer de mama Hiperprolactinemia Efectos adversos y complicaciones Trombosis venosa profunda Tromboembolismo pulmonar Infarto de miocardio Accidente cerebrovascular Hipertensin Depresin o cambios de humor depresivo Colelitiasis Hiperprolactinemia con mayor tendencia a desarrollar un adenoma hipofisario (Greenman, 2004) Aumento de enzimas hepticas Elevacin del colesterol y triglicridos Cncer de mama: se han reportado tres casos en la literatura (Moore et. al, 2003) Disminucin de la sensibilidad a la insulina Disminucin de los valores de hemoglobina Debemos destacar que la mayora de los efectos adversos y complicaciones son semejantes a los observados en pacientes mujeres sometidas a tratamiento anticonceptivo o a terapia hormonal de reemplazo durante la postmenopausia. Interacciones medicamentosas Debe recordarse que pueden existir interacciones medicamentosas en pacientes que estn recibiendo otras drogas tales como psicofrmacos, antiarrtmicos, antibiticos (rifampicina, eritromicina), antimicticos (azoles), anticonvulsivantes (fenitona), compuestos para tratar la disfuncin erctil (sildenafil, vardenafil y tadalafil), etctera. Asimismo, algunas son inductoras y otras inhibidoras de las enzimas hepticas (CYP 450 y CYP3A4, ambas isoenzimas participantes en el metabolismo heptico de los estrgenos) (Highleyman, 2005). Lo mismo ocurre con la toma concurrente de antirretrovirales en pacientes con VIH, lo que potencia o disminuye el efecto hormonal (Highleyman, 2005).\nLos inhibidores de la proteasa (IP), como clase, son los que suscitan ms preocupacin sobre las interacciones medicamentosas. Todos los IP aprobados se metabolizan mediante la isoenzima CYP3A4 y son inhibidores de la misma, pero algunos lo son ms que otros y provocan efectos adicionales. En pacientes que toman anticonceptivos orales con etinilestradiol u otras formas de estrgeno, el uso de nelfinavir, ritonavir o lopinavir puede reducir los niveles hormonales, ya que utilizan la enzima CYP3A4, disminuyendo la concentracin estrognica. El indinavir, segn distintos autores, no altera (Imaz Prez et. al, 1999 ) o aumenta la disponibilidad estrognica (Duranti, 2007) (ver Tabla 1).\nTabla 1. (Duranti, 2007) Compuesto Efecto sobre etinil estradiol Ritonavir Nelfinavir Lopinavir Nevirapina Indinavir Reduce biodisponibilidad hasta en un 40% Reduce biodisponibilidad hasta en un 47% Reduce biodisponibilidad hasta en un 42% Reduce biodisponibilidad hasta en un 18% Aumenta biodisponibilidad hasta en un 24%\nLos INNTI aprobados alteran el sistema del CYP450: la nevirapina es un inductor de la isoenzima CYP3A4; la delavirdina es un inhibidor de la CYP3A4; y el efavirenz combina ambos efectos. La nevirapina acelera la transformacin estrognica y reduce su concentracin en plasma. El efecto del efavirenz vara segn distintos autores. En cuanto al efecto de los estrgenos sobre el tratamiento para el VIH, algunos autores no han hallado una evidencia sustancial de que el uso de estas hormonas afecte la eficacia de la terapia antirretroviral (Chu et. al, 2005). Se estudi la respuesta al tratamiento antirretroviral de un grupo de mujeres con VIH que recibieron anticonceptivos conteniendo estrgenos comparado con un grupo control sin hormonas. El incremento en la poblacin de linfocitos CD4 y la carga viral indetectable hallada por igual en ambos grupos confirm que tanto la respuesta inmunolgica como virolgica no se vio afectada por las hormonas (Chu et. al, 2005).\nModelo de consentimiento informado para tratamiento hormonal El empleo de hormonas femeninas (estrgenos) en personas de sexo biolgico masculino tiene efectos, algunos de ellos irreversibles. Estos efectos incluyen: aumento de volumen y sensibilidad de las mamas, cambios en el peso corporal, disminucin de la masa muscular, disminucin del tamao de los testculos, infertilidad, libido disminuida, y cambios en el humor y en la personalidad. Tambin con el uso de estas hormonas pueden producirse: retencin de lquidos, nuseas, ictericia (piel amarilla), dolor de cabeza, vrtigo, depresin, cambios en la visin y tolerancia a la glucosa disminuida. El empleo de estrgenos en personas con sexo biolgico masculino puede aumentar el riesgo de alteraciones hepticas (incluyendo tumores benignos y malignos). Tambin puede asociarse con: tensin arterial elevada, enfermedades de la vescula; galactorrea (secrecin lctea en las mamas); tumores benignos de hipfisis; cogulos de sangre en las venas y/o en los pulmones; infarto de miocardio; muy raras veces (poco probable) pueden causar la muerte. He ledo este documento y he tenido la oportunidad de hablar de los efectos, riesgos y reacciones adversas del empleo de hormonas femeninas con el/la doctor/a o los/las doctores/as............ Habiendo aclarado mis dudas y entendiendo perfectamente lo que me ha sido explicado, voluntariamente doy mi consentimiento para usar hormonas femeninas con el propsito de minimizar mis caracteres sexuales secundarios originales e inducir ciertos cambios deseados en mi cuerpo. Estoy de acuerdo en realizar un control clnico regular y exmenes de laboratorio segn requiera mi mdico tratante, y en no cambiar dosificaciones hormonales sin la consulta previa con el mismo. Firma Fecha\nBibliografa Meyer, Walter, M.D. Chairperson, W. O. Bockting, The Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association's Standards of Care for Gender Identity Disorders, Sixth Version, febrero de 2001. Duranti, Ricardo, Consideraciones especficas sobre el tratamiento hormonal. En Atencin de la salud de personas travestis y transexuales. Publicacin de la Coordinacin Sida, Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, Ministerio de SaludONUSIDA, 2007. Sez Sesma, Silverio, R. Rulln Bertson, S. Luengo Matos, V. Bataller, O. Cambasani, A. Casanova, A. Becerra Fernndez, R. Abenoza, C. Antonelli. Coordinacin: Mercedes Garca Ruiz, Gua Transexualidad, Zaragoza, 2003. Israel, G. y D. Tarver, Transgender Care-Recommended guidelines, practical information and personal accounts, Temple University Press, Philadelphia 19122, 1997. Greenman, Yona, The Endocrine Care of Transsexual People, Institute of Endocrinology, Metabolism, and Hypertension. En The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Vol. 89, No. 2 1014, 2004. Trastornos de Identidad. En Gua clnica para el diagnostico y tratamiento, Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin. Grupo de trabajo sobre trastornos de Identidad de Gnero, mayo de 2002. Moore, Eva, A. Wisniewski, A. 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Si bien la consulta clnica bsicamente no difiere de un control habitual, debemos tener en cuenta algunos aspectos singulares. El mdico clnico deber estar entrenado para realizar el diagnstico de las patologas ms prevalentes en esta poblacin, y dentro de stas: Las infecciones de transmisin sexual (ITS) Las complicaciones debidas a determinadas prcticas sexuales (lesiones traumticas, uso de juguetes sexuales, etctera) Los efectos nocivos derivados de modificaciones anatmicas tendientes a la feminizacin de su cuerpo (colocacin de implantes en partes blandas, inyecciones de sustancias oleosas, cirugas estticas en general) Es conveniente que la consulta incluya: 1. Historia clnica completa (antecedentes patolgicos personales y familiares, genograma, condiciones de vivienda, escolarizacin, ocupacin, actividad fsica, proyectos personales). Tambin es necesario indagar acerca de trastornos psicosociales como depresin, violencia, adicciones, etctera. 2. Examen fsico general 3. Examen de piel y mucosas, en bsqueda de lesiones (mculas, ppulas, lceras, ampollas o verrugas producidas por ITS) 4. Examen de genitales externos y regin perianal a fin de orientarnos acerca de lesiones por determinadas prcticas sexuales o como signos de ITS (fisuras anales, verrugas por HPV, chancro lutico, vesculas o lceras herpticas, secreciones uretrales dadas por uretritis gonocccicas y no gonocccicas, orina oscura, etctera) 5. Exmenes de laboratorio a solicitar:\nConsideraciones especficas sobre la atencin clnica\na) Rutina de laboratorio b) Serologas: VIH, HBV (antiHVBc y HBsAg), VDRL, HCV (IgG antiHVC), HAV (IgG antiHVA) La frecuencia con la que se debe realizar el testeo no est definida. Algunos expertos recomiendan realizar serologa de VIH y VDRL cada seis meses, y serologa para HCV anual, pero esto se debera adaptar segn la vulnerabilidad de cada paciente. Al momento actual no hallamos evidencia disponible que avale el rastreo sistemtico en poblacin de alto riesgo para gonococo y clamidia. Prevencin, educacin y consejera a) Vacunacin: es conveniente indicar vacunacin contra hepatitis A y B previa serologa, ya que en este caso la deteccin es costo efectiva b) Informacin acerca de: 1) ITS. Se debe reforzar el asesoramiento y las medidas de prevencin de: Sfilis primaria Sfilis secundaria Sfilis latente precoz Gonorrea Uretritis no gonocccica Herpes genital (brote clnico) Condiloma acuminado-HPV Infeccin por VIH 2) Buen uso del preservativo y lubricantes (no usar lubricantes con base de aceite como vaselina o crema para cutis) 3) Uso de objetos seguros para juegos erticos (no utilizar botellas ni objetos de vidrio; si se utilizan objetos plsticos, perforarlos para que no produzcan vaco, correcta higiene de los juguetes utilizados y compartidos, etctera) 4) Consulta urgente si se produce rotura u otro tipo de accidente con el preservativo\n5) Consulta rpida ante cada episodio de ITS para permitir el tratamiento oportuno y disminuir la duracin media del perodo de contagio 6) Riesgos acerca de prtesis y materiales de implantes que no cumplan con condiciones de biocompatibilidad (ver a continuacin el apartado sobre implante de sustancias oleosas) Implante de sustancias oleosas para modelado corporal Merece un comentario aparte la observacin de los daos y secuelas producidos por la inyeccin de materiales oleosos para modelado corporal en esta poblacin de pacientes. La infiltracin de sustancias para realizar cambios en determinadas zonas anatmicas es una prctica observada con frecuencia en la poblacin trans. Los materiales utilizados para este propsito son mltiples: silicona lquida (dimetilpolisiloxano) (Ellenbogen et. al, 1975; Hage et. al, 2001); aceites minerales, aceites vegetales comestibles (de soja o girasol), aceites de uso industrial (incluso para uso automotriz) (Ellenbogen et. al, 1975; Hage et. al, 2001). En muchos casos, tambin se emplean sustancias desconocidas (Gutirrez Salgado y Durn Vega, 2003; Behar et. al, 1993; Di Benedetto et. al, 2002; Ortiz-Monasterio y Trigos, 1972). Obviamente, esta modalidad es ms econmica y accesible que una ciruga plstica convencional y, en general, es realizada por personal no mdico. La mayora de los materiales infiltrados son considerados de alto riesgo, dado que no cumplen con ninguna norma de bioseguridad. Las partes del cuerpo donde se realiza esta prctica con mayor frecuencia son: cara, mamas y glteos. Los compuestos inyectados afectan toda la regin anatmica y estn muy diseminados, debido a que, con el tiempo y por accin de la fuerza de gravedad, tienden a migrar y afectar zonas adyacentes (Gutirrez Salgado y Durn Vega, 2003); Behar et. al, 1993).\nLa presentacin clnica puede ser variable tanto en sintomatologa como en gravedad. El examen fsico muchas veces confirma la aparicin de masas palpables slidas (ndulos nicos o mltiples), con sensacin dolorosa importante, cambios locales cclicos de duracin variable consistentes en eritema, edema, hiperpigmentacin, drenaje crnico del material inyectado, abscesos o fstulas de difcil solucin, diseminacin linftica, y necrosis de los tejidos involucrados (Behar et. al, 1993; Di Benedetto et. al, 2002; Prez Cerezo y Rincn Lozano, 2008). Es importante mencionar que tambin pueden desarrollarse trastornos inmunolgicos sistmicos graves (enfermedad humana por adyuvantes) (Prez Cerezo y Rincn Lozano, 2008; Baldwin et. al, 1983); granulomas hepticos (Ellenbogen et. al, 1975); neumonitis crnica (Chastre et. al, 1987) y alteraciones psicolgicas severas. Incluso, puede producirse la muerte de la persona. (Ortiz-Monasterio y Trigos, 1972; Baldwin et. al, 1983; Price et. al, 2006). El tiempo para la presentacin de los sntomas puede darse de inmediato con presencia de neumonitis aguda por siliconas (Chastre et. al, 1987), o bien, muerte por inyeccin intravascular (Price et. al, 2006; Sanz Herrero et. al, 2006), aunque esto no es lo ms frecuente. Existe un rango de tiempo en el que pueden aparecer las complicaciones a largo plazo (3 a 7 aos despus de la infiltracin), y se han reportado perodos de latencia de hasta 25 aos (Prez Cerezo y Rincn Lozano, 2008). De todas maneras, no existe una verdadera denominacin para este fenmeno crnico. En ocasiones se le ha nombrado con el prefijo del material identificado, y con la terminacin oma, para referirse a una tumoracin de caractersticas benignas o no relacionada con cncer por ejemplo, siliconoma (Jansen et. al, 1993), aunque en la bibliografa tambin se menciona como lipogranuloma esclerosante por modelantes (LEM), para describir tanto el problema patolgico como el etiolgico. Los hallazgos histopatolgicos son predecibles. Se observa\nque los tejidos normales estn ocupados por quistes y tejido fibroso denso, con cambios inflamatorios crnicos. Es comn la formacin de granulomas que, al combinarse con calcio, producen calcificacin del tejido graso y esclerosis hialina (Behar et. al, 1993; Di Benedetto et. al, 2002). La solucin quirrgica del LEM se vuelve un reto por la dificultad que encierra la extraccin del material y la reconstruccin del rea. En la mayora de los casos, la reseccin del tejido afectado requiere injertos o colgajos de diversos tamaos, por lo general con resultado esttico muy pobre o decepcionante (Gutirrez Salgado y Durn Vega, 2003). Por todo esto, insistimos en la prevencin de esta prctica nociva, muy frecuente en la poblacin trans. Tambin consideramos que es necesario informar acerca de los riesgos y aconsejar el uso de materiales biocompatibles cuando el acceso a ellos fuese posible.\nBibliografa Ellenbogen, R., L. Rubin, L. Jama, Injectable fluid silicone therapy. En Human morbidity and mortality, vol. 234: 308309, octubre de 1975. Hage, J., R. Kanhai, A. Oen, P. van Diese, R. Karim, The devastating out-come of massive subcutaneous injection of highly viscous fluids in male-to-female transsexuals. En Plast. Reconstr. Surg., vol. 107: 734-741, marzo de 2001. Gutirrez Salgado, Eduardo, H. 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Juan Sotelo7 Presentacin En este artculo se presentan algunos de los resultados del Estudio sobre seroprevalencia de VIH en personas trans (travestis/transexuales/transgneros) y su asociacin a prcticas de riesgo realizado entre los meses de agosto y diciembre de 2006, en el marco del proyecto de fortalecimiento de la vigilancia epidemiolgica del Programa Nacional de Sida (PNS)8, en colaboracin con la Asociacin de Travestis, Transexuales y Transgneros de Argentina (ATTTA) y la Fundacin Buenos Aires Sida (FBAS). Estas dos organizaciones cuentan con un alto conocimiento y llegada a la poblacin-objetivo de la investigacin. Los objetivos del estudio fueron: a) determinar la seroprevalencia del VIH en personas trans (travestis/transexuales y transgneros) con identidad de gnero femenina y su asociacin a prcticas de riesgo; b) describir y analizar las caractersticas sociales, demogrficas, culturales y de salud que corresponden al segmento denominado personas trans; c) contribuir a acciones preventivas futuras conjuntamente con los organismos y asociaciones de personas trans para fortalecer las lneas de accin de dichas instituciones y la poblacin trans en general. Metodologa Se trat de una investigacin compleja que incluy tres dimensiones complementarias: un estudio cuantitativo basado en una encuesta; un estudio cualitativo realizado a travs de entrevistas etnogrficas a algunas de las personas encuestadas; y un estudio propiamente epidemiolgico de seroprevalencia. Esto implic un dispositivo especial para extraer y analizar muestras serolgicas. Los lugares seleccionados para las entrevistas y la realizacin\n7 El autor es antroplogo y fue investigador principal del estudio que aqu se resume. Dicho estudio se realiz con apoyo financiero del Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria (UBATEC S.A. Receptor principal. Proyecto Actividades de Apoyo para la Prevencin y Control del VIH-sida en Argentina). Fue coordinado tcnicamente por la licenciada Mara Delia Pen (PNS) con la importante colaboracin de Marcela Romero y Claudia Pa Baudracco (ATTTA) y Alejandro Freyre (FBAS). El resto del equipo de investigacin lo conformaron la Dra. Marina Claudia Khoury y el licenciado Roberto Muios. El doctor Alejandro Oscar Chiera (PNS) estuvo a cargo del rea de laboratorio y procesamiento de muestras serolgicas, tarea en la que fue apoyado por Claudia Bonacita y Germn Larraaga. La diagramacin de la encuesta en el Sistema Epi Info 6 y la entrada de datos fue realizada por la tcnica Andrea Aym. El apoyo logstico durante el desarrollo de la investigacin fue brindado por Nelson Sombra (PNS). 8 Ahora Direccin de Sida y ETS.\nde las extracciones fueron las trece reas geogrficas de alta concentracin de poblacin urbana, lugares donde ATTTA y FBAS cuentan con desarrollo organizativo: Ciudad de Buenos Aires, Gran Buenos Aires, Mar del Plata, Santiago del Estero, Crdoba, Mendoza, Ro Negro, Neuqun, Chaco, Corrientes, Tucumn, Santa Fe y Jujuy. El trabajo involucr las siguientes actividades: a) Elaboracin conjunta (PNS, ATTTA y FBAS) de un cuestionario base de la investigacin cuantitativa, testeado en terreno antes de ser aplicado a la poblacin total, con las siguientes dimensiones: Aspectos sociodemogrficos, calidad de vida y vida, identidad de gnero y derechos ciudadanos; Experiencia con la polica; Prcticas sexuales; Exposicin a situaciones de riesgo para la transmisin del VIH; Conocimiento sobre VIH-sida e ITS; Acceso al sistema de salud; y Diagnstico de VIH. b) Elaboracin conjunta (PNS, ATTTA y FBAS) de la gua de preguntas para las entrevistas en profundidad. c) Trabajo de campo, extraccin de muestras serolgicas y estudios de laboratorio. c.1. Condiciones de la encuesta Las encuestadoras, integrantes de ATTTA y de la Fundacin Buenos Aires Sida, recibieron una capacitacin para la aplicacin del instrumento y los investigadores del proyecto monitorearon el trabajo de campo. c.2. Extraccin de muestras Las muestras fueron obtenidas mayoritariamente por extraccionistas profesionales de los laboratorios de los hospitales donde funcionan los programas provinciales de sida, previo acuerdo con los directores de dichos programas respecto de fechas y horarios. c.3. Recoleccin de datos El trabajo de campo se realiz en lugares, cerrados o abier-\ntos, generalmente en los hogares de las referentes locales. El momento de lectura del acuerdo para la realizacin de la encuesta fue aprovechado para responder las preguntas de las encuestadas y aclarar sus dudas respecto a los objetivos del estudio y la confidencialidad de los datos. Luego, una encuestadora aplicaba el cuestionario estructurado. El siguiente paso, tras el asesoramiento pre test y la firma del consentimiento informado (del cual se entregaba copia a las entrevistadas), era el de las extracciones. El proceso fue chequeado por el responsable de campo y la coordinacin general del proyecto. En paralelo a las encuestas, se realizaron diez entrevistas etnogrficas semiestructuradas de final abierto. Estas entrevistas no fueron grabadas. Se opt por la toma de notas de campo y posteriormente se reconstruy el dilogo de la situacin de entrevista del modo ms literal posible. Tanto la encuesta como la extraccin de sangre fueron annimas y se usaron cdigos de barras para ambos instrumentos. En cuanto a las entrevistas etnogrficas, como es habitual, se utilizaron nombres ficticios. En ambas instancias (cuantitativa y cualitativa), se procur mantener el mximo nivel de privacidad. Algunos resultados Se analizaron los datos de 455 encuestas. En la Tabla 1 se presenta el modo en que qued conformada la poblacin en funcin del lugar donde fueron tomadas las encuestas. Tabla 1. Distribucin de la muestra por regin (n: 455) Regin 1 2 3 4 5 Regin Argentina CENTRO NEA NOA SUR CUYO n 276 24 103 32 20 Porcentaje (%) 60,66 5,27 22,64 7,03 4,39\nFuente: Estudio sobre seroprevalencia de VIH en personas trans y su asociacin a prcticas de riesgo.\nEl 60,66% correspondi a la regin Central del pas, que qued representada por: la Ciudad de Buenos Aires (barrios de Constitucin, Flores y Palermo); Conurbano bonaerense (General Pacheco, Tigre, Quilmes, Berazategui y Lomas de Zamora); ciudad de Mar del Plata; ciudad de Santa Fe y ciudad de Crdoba. La regin del NOA se vio reflejada en un 22,64% por las ciudades capitales de las provincias de Tucumn, Santiago del Estero y Jujuy. La regin patagnica (Sur) aport el 7,03% de las entrevistadas en las ciudades capitales de Neuqun y Ro Negro. Un 5,27% de la muestra correspondi a la regin del NEA, integrada por las ciudades capitales de las provincias de Chaco y Corrientes. Finalmente, la regin de Cuyo expres un 4,39% del total, y las entrevistas fueron tomadas en las ciudades capitales de las provincias de Mendoza y San Luis. 1. Caractersticas sociodemogrficas El 93,19% de las personas refiri haber nacido en la Repblica Argentina. Edad Las entrevistadas tenan entre 14 y 65 aos. La mayor concentracin de encuestadas se dio en el grupo de entre 20 y 29 aos (39,37%), seguido por el grupo de 20 a 39 aos (33,10%). El 9% (40 personas) eran adolescentes que tenan entre 14 y 19 aos. Escolaridad formal El 9% no termin la primaria. El 22% alcanz a terminar la primaria. Las dems personas refirieron haber comenzado la secundaria, y un 33% (148) la complet. Trabajo y vivienda El 75% de las encuestadas tena el trabajo sexual (en la calle y/o en la ruta) como principal actividad para generar ingresos econmicos. El 25% restante haca trabajos por cuenta propia tales como costura y peluquera. El 50% de las personas que realizan o realizaron trabajo sexual comenzaron a ejercerlo entre los 15 y los 19 aos.\nLa mayora de las encuestadas (64,22%) declar que su lugar de residencia difera de su lugar de nacimiento. El 52,31% de las encuestadas refiri vivir en una casa, mientras que el 47,69% restante se distribuye de la siguiente manera: hotel (19,78%), departamento (13,85%), pensin (7,47%). Hay un 7% que viva en situaciones absolutamente precarias (en una casilla; en casa tomada; en una fbrica abandonada; en la villa y vivo en la calle). 2. Situacin de pareja y familia El 40% (182) refiri vivir sola. La mayora de las encuestadas (266 personas) no viva sola. Un 29% (76) viva con la pareja, otro 29% lo haca con su familia de origen y el 43% con otras personas que no correspondan a la familia consangunea, sino con un grupo de pares (vivo con una/s amiga/s, vivo con la familia adoptiva o de eleccin) que ocupaban diversos roles familiares, como las y los hermanos, padre, madre, tos, tas, primos y primas, entre los ms frecuentes. Se observ que el 7,25% de las entrevistadas (n=33) refiri estar criando hijos adoptivos en un rango de uno a siete hijos. En once casos los nios eran sobrinos de la encuestada, cinco casos eran hermanos y tres casos eran hijos de una pareja anterior. Tomando como base a las 455 encuestadas, merece destacarse que el 80% de las personas trans refiri mantener contacto con sus familiares consanguneos (los padres y los hermanos entre las menciones ms sobresalientes). En cierta medida, estos datos contradicen algunas formulaciones y discursos que sealan una ruptura total con la familia de origen luego de manifestar su identidad sexual y de gnero a los familiares. Entre aquellas personas que no visitaban a sus familiares (18,2%), casi la totalidad respondi no hacerlo pues no me aceptan, no me entienden, me echaron de mi casa como motivo principal por el que no tena contacto cercano a sus familiares. Una minora, en cambio, refiri que el principal impedimento para visitar a su familia era no tener dinero para viajar. 3. Problemas jurdico-legales Un total de 408 encuestadas (89,67%) declar haber sido\ndetenida alguna vez (ver Tabla 2). Su condicin genrica de persona trans y su relacin directa con el trabajo sexual fueron los motivos mayoritariamente referidos por las encuestadas El 70% refiri tener antecedentes policiales (contravencionales) vinculados a desorden en la va pblica, la resistencia a la autoridad, o a la averiguacin de antecedentes (ver recuadro). El 81,12% de las encuestadas refiri haber sufrido situaciones violentas por parte de la polica. Entre los principales abusos policiales sufridos se indican las detenciones ilegales, el hostigamiento verbal en el mbito pblico (insultos tales como travuco, travesao, trava, o bien, el uso de un nombre masculino, entre algunos de los calificativos despectivos ms usuales o amenazas, especialmente vinculadas al ejercicio del trabajo sexual). El 95% de las encuestadas reflejaron que la situacin ms comn para evitar ser detenidas por parte de la polica respecto a su condicin de trans y trabajadora sexual era mediante el pago de una coima. Tabla 2. Antecedentes y relacin con la polica por regin\nAspectos Centro NEA (jurdicos, legales, (n=276) (n=24) policiales) NOA Sur (n=103) (n=32) Cuyo (n=20) Total (n=455)\nAntecedentes 201 17 49 28 18 313 contravencionales (72,82%) (70,83%) (47,57%) (87,50%) (90,00%) (68,79%) Pagar para evitar 200 15 64 25 15 319 detencin (72,46%) (62,50%) (62,13%) (78,12%) (75,00%) (70,10%) Alguna vez fue detenida? 257 19 88 26 18 408 (93,11%) (79,16%) (85,43%) (81,25%) (90,00%) (89,67%)\nViolencia policial 205/257 16/19 76/88 20/26 14/18 331/408 cuando fue (74,27%) 84,21(%) (86,36%) (76,92%) (77,77%) (81,12%) detenida Antecedentes penales 20 0 (7,24%) (0,00%) 3 11 3 37 (2,91%) (34,37%) (15,00%) (8,13%)\nFuente: Estudio sobre seroprevalencia de VIH en personas trans y su asociacin a prcticas de riesgo. Base: total de encuestas.\n4. Prevalencia De 455 personas encuestadas, 441 accedieron a realizarse el test del VIH. Hubo 152 casos positivos confirmados por Western Blot. La prevalencia fue de 34,47%. Del total de personas testeadas que refirieron ser trabajadoras sexuales en la actualidad, o que alguna vez fueron trabajadoras sexuales (332), 127 tuvieron serologa positiva y 205 serologa negativa, lo que equivale a una prevalencia del 38%. En el caso de quienes referan no ser trabajadoras sexuales (96), 25 tuvieron serologa positiva y 71 serologa negativa. La prevalencia en este subgrupo fue del 26%. 5. Conclusiones generales La carencia de datos irrefutables sobre nmero y distribucin geogrfica de personas trans a nivel nacional, sumada a la dificultad para obtenerlos en el tiempo y con los recursos disponibles, llevaron a que la muestra se confeccionara sobre la base de estimaciones proporcionadas por informantes clave (personas y ONG que trabajan con este sector de poblacin en las grandes ciudades argentinas). Teniendo en cuenta este aspecto, se trata de un muestreo no probabilstico y los resultados del relevamiento describen particularmente las caractersticas correspondientes a ese grupo de encuestadas. Se destacan a continuacin algunas de las vulnerabilidades especficas de la poblacin trans en las que persiste una situacin de desconocimiento y necesidades de salud de esta poblacin: Mayor prevalencia de VIH que en otros grupos sociales. Vulnerabilidad relacionada con la mayor tasa de discriminacin social y violencia policial hacia ellas. Asimismo, se considera que las trabajadoras sexuales se beneficiaran de programas de promocin y prevencin de sexo ms seguro que tomaran en cuenta tanto su vida profesional como privada. Con relacin a este ltimo aspecto, las estrategias que se propongan deberan orientarse hacia: Brindar informacin general que permita compartir conocimientos sobre VIH-sida e ITS y aclarar las dudas que puedan surgir.\nPromover el uso del preservativo en relaciones a largo plazo (de pareja o comerciales). Promover el uso consistente del campo de ltex en todas las relaciones sexuales (de pareja o comerciales). Se espera que los resultados obtenidos proporcionen elementos tiles para profundizar la investigacin en el futuro y mejorar las acciones que se desarrollen para la prevencin de la transmisin del VIH en la poblacin trans. Edictos, reglamentos, cdigos, etctera En la Repblica Argentina existen diferentes instrumentos de variada procedencia que son utilizados por las fuerzas de seguridad para realizar arrestos: la detencin por averiguacin de antecedentes; los edictos, leyes orgnicas y reglamentos de la Polica Federal y las policas provinciales; los cdigos contravencionales y de faltas municipales y provinciales. Los cdigos contravencionales y de faltas vienen siendo cuestionados en el mbito nacional e internacional tanto desde la doctrina penal como desde el campo de los derechos humanos y aquel que se orienta a combatir la discriminacin. Entre ellos, hay artculos del Cdigo Contravencional de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires y de los cdigos provinciales que habilitan detenciones por identidad de gnero, orientacin sexual o prcticas sexuales no normativas; ms especficamente, aquellos artculos que hacen expresa mencin en trminos discriminatorios a la homosexualidad o al travestismo, como es el caso de los cdigos de las provincias de Buenos Aires, Formosa, La Rioja, Mendoza, Neuqun, Ro Negro, Santa Cruz, Santa Fe y Santiago del Estero. Adems, muchos cdigos judicializan la salud de las personas e intervienen en cuestiones sanitarias al establecer penas para quienes ejerzan la prostitucin estando afectados/as por enfermedades de transmisin sexual. Algunas leyes incluso disponen exmenes mdicos compulsivos y ordenan internaciones y tratamientos forzosos (art. 86 del Cdigo de Faltas de Catamarca; art. 44 del Cdigo de Faltas de Crdoba; art. 42 del Cdigo de Faltas de Corrientes; art. 65 y 66 del Cdigo de Faltas de Chaco; art. 62 y 63 del Cdigo de Faltas de La Rioja; art. 55 y 55 bis del Cdigo de Faltas de Mendoza; art.125 del Cdigo Contravencional de San Juan).\nMaterial extrado del Informe realizado por Juan Pablo Parchuc. rea Queer de la Universidad de Buenos Aires.\nDra. Martha L. Centurin Mdica (UBA). Especialista en Ginecologa (Ministerio Salud Pblica). Especialista en Endocrinologa Ginecolgica y de la Reproduccin (Fundacin Universitaria Dr. Ren G. Favaloro y Ministerio de Salud Pblica de la Nacin). Ginecloga de Planta, Cesac N 15, Hospital C. Argerich. Ginecloga del Programa de Salud Sexual y Reproductiva del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, Ministerio de Salud. Asistente a la Seccin de Endocrinologa y Reproduccin del Servicio de Ginecologa del Hospital Bernardino Rivadavia (tareas docentes, asistenciales y de investigacin clnica) Actuacin en Sociedades Cientficas Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Buenos Aires: miembro adherente Sociedad Argentina de Endocrinologa Ginecolgica y Reproductiva: miembro titular Asociacin Mdica Argentina: miembro titular\nDr. Ricardo E. Duranti Mdico Psiquiatra (UBA); Magster en Psicoinmunoneu-roendocrinologa; Psicoanalista. Mdico Psiquiatra del Departamento de Emergencias del Hospital F. J. Muiz, Buenos Aires. Coordinador del Comit de Biotica del citado hospital. Coordinador de proyectos de investigacin en sexualidad y VIH sida y del rea de psicoterapia de la Asociacin Civil Nexo desde 1997 hasta 2004. Director del dossier sobre VIH sida, homofobia y derechos, editado por Asoc. Civil Nexo durante los aos 2003 y 2004. Algunos de los trabajos en que particip: HIV prevalence and incidence in men who have sex with men in Buenos Aires, Argentina, 2000-2002. II Foro en VIH/SIDA/ITS de Amrica latina y el Caribe. La Habana, Cuba, 2003. vila Mara Mercedes, Pando Mara de los ngeles, Maulen\nSergio, Marone Rubn, Duranti Ricardo, Russell Kevin, Snchez Jos L, and Weissenbacher Mercedes. Orientacin (counseling) y testeo en travestis y varones gays y bisexuales de la Ciudad de Buenos Aires - Pster. Uso del profilctico durante el sexo oral y anal de una muestra de varones gays y bisexuales en pareja y practicando el sexo casual - Pster. V Congreso Argentino de Sida. Mendoza, 2002. Estudio de prcticas sexuales y conciencia de riesgo de infeccin de VIH-sida en un grupo de varones gays y bisexuales_ Ponencia presentada en las IV Jornadas Interdiscipli-narias de Salud y Poblacin, IIGG, 2001.\nLic. Matas Marcelo Hessling Ciencias de la Comunicacin, UBA (2006). Tesis de Licenciatura "Travestismo: una (prctica) crtica o (una crtica prctica) a la sexualidad burguesa". Expuso trabajos acadmicos en el Instituto de Investigacin Gino Germani-UBA (2005), y en Jornadas de Investigacin en Comunicacin en la UNSa (Universidad Nacional de Salta - 2003). Realiz durante 2004 un programa de radio sobre Sexualidad, Derechos Humanos y salud en FM La Tribu, y fue redactor de la revista NX de la Ciudad de Bs As. Actualmente participa de dos proyectos de investigacin como Investigador Estudiante: Proyecto CONICET-PIP 6409/05, 2005-2006, Cultura Popular, "Aguante" y Poltica: prcticas y representaciones de las clases populares urbanas. Proyecto UBACyT "Polticas de comunicacin. Estructura y concentracin de las industrias culturales en la Argentina post 1989".\nLic. Guillermo D. Leone Psiclogo Posgrado en Psicoterapia gestltica en la Asociacin Gestltica de Buenos Aires, AGBA. Posgrado en Constelaciones Familiares Sistmicas en Centro Bert Hellinger de Buenos Aires. Posgrado en Comunicacin en las Organizaciones Complejas, FLACSO.\nIntegrante del equipo de Diversidad Sexual en el rea de Prevencin de Coordinacin Sida dependiente del Ministerio de Salud del GCBA (2005-2007). Psicoterapeuta. Profesor del posgrado en Instituto Gestltico de So Paulo, Asociacin gestltica de Buenos Aires; Profesor Invitado Instituto Gestalt Mediterrneo (Mallorca, Espaa). Coordin el servicio de Psicoterapias de Nexo A.C.; coordin cursos y seminarios sobre homosexualidad, VIH-sida, sexualidad.\nLic. Juan Sotelo Antroplogo (UBA) Posgrado en Antropologa Social y Poltica de la Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales (FLACSO); Ciudad de Buenos Aires (2006-2007). Docente de escuelas de Nivel Medio y Terciario. En el Programa Nacional de Lucha contra los RH, SIDA y ETS del Ministerio de Salud de la Nacin ha desarrollado actividades de investigacin, coordinacin y capacitacin con poblaciones especficas aborgenes, adolescentes, trabajadoras/es sexuales y personas trans en el marco del Proyecto Actividades de Apoyo para la Prevencin y Control del VIH/sida en Argentina (20052007). Actualmente, forma parte de los equipos de Diversidad Sexual y Atencin a Personas con VIH en el rea de Prevencin de la Direccin de Sida y ETS del Ministerio de Salud de la Nacin. Fue miembro del Comit Evaluador Local del Foro 2007, integrante del Proceso de Planificacin Estratgica 2008-2011 y miembro integrante del Proceso e Informe Final UNGASS 2008.\nMás de Victoria Tricarico