Tarea 5 by Carmen Moraga 365 views\nTarea 4 by Carmen Moraga 346 views\nProceso enfermero mhg by Zrules3 141 views\nTarea 9 by Carmen Moraga 255 views\nTarea 7 by Carmen Moraga 301 views\nTarea 8 by Carmen Moraga 238 views\n1. 1 Superficies Especiales para el Manejo de la Presión DOCUMENTO TÉCNICO GNEAUPP Nº XIII “Superficies especiales para el manejo de la presión en prevención y tratamiento de úlceras por presión (SEMP)” Septiembre de 2011 GRUPO NACIONAL PARA EL ESTUDIO Y ASESORAMIENTO EN ÚLCERAS POR PRESIÓN Y HERIDAS CRÓNICAS\n2. Documento Técnico Nº XIII 2 EL PRESENTE DOCUMENTO TÉCNICO DE CONSENSO FUE ELABORADO ENTRE PANEL DE EXPERTOS MANUEL RODRÍGUEZ PALMA. Enfermero. Master en Ciencias de la Enfermería. Doctorando por la Universidad de Alicante. Residencia de Mayores “José Matía Calvo”. Cádiz. Miembro del Comité Director del GNEAUPP. PABLO LÓPEZ CASANOVA. Enfermero. Master en Ciencias de la Enfermería. Doctorando por la Universidad de Alicante. Unidad integral de heridas crónicas. Departamento de Salud Elche –Hospital General Miembro del Comité Director del GNEAUPP PABLO GARCÍA MOLINA. Enfermero. Master en Ciencias de la Enfermería. Doctorando por la Universidad de Alicante. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Clínico Universitario de Valencia Miembro de la Comisión de Seguridad Clínica del Paciente del HCU de Valencia. Referente de Úlceras por presión en Pediatría del Departamento Clínico-Malvarrosa. PILAR IBARS MONCASI. Enfermera. Master en Ciencias Sanitarias por la Universidad de Lleida. Unidad de Endocrinología y Nutrición. HUAV de Lleida Miembro del Comité director GNEAUPP. Como citar este documento: Rodriguez-Palma M, López-Casanova P, García-Molina P, Ibars-Moncasi P. Superficies especiales para el manejo de la presión en prevención y tratamiento de las ulceras por presión. Serie Documentos Técnicos GNEAUPP nº XIII. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Logroño. 2011. © 2011 GNEAUPP – 1ª edición ISBN-13: 978-84-694-3370-6 Edición y producción: GNEAUPP Imprime: GNEAUPP\n3. 3 Superficies Especiales para el Manejo de la Presión “Superficies Especiales para el Manejo de la Presión en prevención y tratamiento de úlceras por presión (SEMP)”\n4. Documento Técnico Nº XIII 4\n5. 5 Superficies Especiales para el Manejo de la Presión 0. ÍNDICE. 1. Introducción y objetivos. 7 1.1. Definiciones. 9 1.1.1. Reducción de la presión. 10 1.1.2. Alivio de la presión. 10 1.1.3. Redistribución de la presión. 11 1.1.4. Superficies especiales para el manejo de la presión. 13 2. Estado actual del conocimiento 15 2.1. Conceptos fundamentales sobre presión y SEMP. 15 2.1.1. Componentes que influyen en las fuerzas de presión. 16 2.2. Evidencias científicas sobre las SEMP en la prevención y el tratamiento de las úlceras por presión. 22 2.3. Conceptos básicos: presión y superficies de apoyo. 29 2.3.1. Contenido y continente de una SEMP. 30 2.3.2. Definiciones físicas obtenidas en laboratorio. 31 2.3.3. Componentes funcionales. 34 2.3.4. Características de las SEMP en relación con las fuerzas de presión. 35 2.4. Conceptos de valoración de la eficacia de las SEMP. 40 2.5. Clasificaciones de las superficies de apoyo. 43 2.5.1. Según el tipo de dispositivo. 43 2.5.2. Según el modo de actuación. 44 2.5.3. Según sus prestaciones. 48 2.5.4. Según integración cama/silla. 50 2.5.5. Según si son dispositivos o situaciones especiales. 50 2.5.6. Según la tecnología: alta tecnología vs baja tecnología. 53 2.5.7. Según categorías. 53 2.6. Gestión de superficies especiales para el manejo de la presión. 54 2.6.1. Criterios de selección de un parque de SEMP. 55 2.6.2. Gestión de un parque de SEMP. 56 2.6.3. Criterios de asignación de SEMP. 59 2.7. SEMP en pediatría. 69 2.8. SEMP y la práctica clínica según la guía EPUAP-NPUAP. 71 2.8.1 SEMP y prevención de UPP. 71 2.8.2 SEMP y tratamiento de UPP. 74 3. Recomendaciones para la práctica clínica. 77 4. Recomendaciones para los investigadores. 79 5. Bibliografía. 80 6. Anexos. 84 6.1. Características de una semp estática para adultos 84 6.2. Características de una semp estática en pediatría 85 6.3. Certificaciones normativas nacionales e internacionales sobre el producto sanitario SEMP 87 6.4. Glosario de términos básicos 88\n6. Documento Técnico Nº XIII 6 AGRADECIMIENTOS: Agradecemos la participación de Evelin Balaguer López como autora de las Figuras 4, 5 y 6 que aparecen en este Documento.\n7. Introducción 7 Superficies Especiales para el Manejo de la Presión 1. INTRODUCCIÓN. Las úlceras por presión (UPP) son un importante problema de salud pública con gran repercusión en distintos ámbitos, presente en todos los niveles asistenciales y que afecta mayoritaria, pero no exclusivamente, a personas con edad avanzada. La atención del paciente con UPP o en riesgo de desarrollarlas implica un abordaje holístico e individualizado, dentro de un programa integral y estructurado de prevención y tratamiento de estas lesiones. Dentro de las medidas básicas de cualquier programa o protocolo, se contempla el uso de superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP), ya que por sus propiedades, son un elemento básico, tanto en la prevención de UPP -permiten reducir o minimizar el efecto de la presión en su desarrollo- como en el tratamiento -los bajos niveles de presión que proporcionan ayudan a que el proceso de cicatrización de una UPP se desarrolle en una óptimas condiciones, al menos en cuanto a la presión que reciben esos tejidos1,2 -. De hecho, numerosas guías de práctica clínica (GPC) basadas en las mejores evidencias disponibles recomiendan la conveniencia- obligación de disponer de las superficies adecuadas a las necesidades de los pacientes atendidos en los distintos niveles asistenciales3-10 . Aún así no hemos de olvidar que las SEMP o superficies de apoyo (SA) por sí solas, no previenen ni curan las UPP; han de ser utilizadas dentro de una estrategia integral de prevención y tratamiento, en la cual y junto al resto de medidas e intervenciones, se constituyen en una importante herramienta y un valioso aliado para el abordaje del paciente con UPP. A pesar de ello y de la percepción de que el uso de estos dispositivos se está incrementando a nivel nacional en los últimos tiempos, hemos de reconocer la existencia de una gran confusión y variabilidad en cuanto a tipos, funcionamiento, características, descripción e indicaciones de utilización de\n8. Introducción Documento Técnico Nº XIII 8 SEMP, lo que dificulta su correcta selección, gestión y asignación por parte de los distintos actores implicados: gestores, profesionales, usuarios,… Paralelamente, el cuerpo de la literatura sobre SEMP es a veces impreciso. En ocasiones se menciona la ausencia de evidencias científicas del máximo nivel –ensayos clínicos aleatorizados- en este campo, y las recomendaciones derivadas de las evidencias disponibles no se ajustan a la realidad de la práctica clínica. Esto genera gran controversia en la aplicación de la evidencia existente a la hora de utilizar las superficies especiales. Sabemos que una gestión racional de las SEMP implica el estudio de los criterios de selección de las mismas, así como la asignación correcta a la población de riesgo, sin embargo las políticas de compra de SEMP no siempre siguen criterios de efectividad clínica y coste-efectividad. Este hecho es aseverado por el estudio de Baumgarten et al, donde se demuestra que las directrices financieras, en detrimento de la condición del paciente y la opinión de los expertos clínicos, se constituye en el elemento determinante a la hora de seleccionar una SEMP11 . Vemos someramente que, a pesar del importante papel que juegan las SEMP y de lo que se ha conseguido en este campo, aún quedan aspectos en los que es necesario seguir avanzando, mejorando y profundizando. Con la elaboración de este Documento pretendemos, modestamente, contribuir a ello. OBJETIVOS DEL DOCUMENTO. Los objetivos que se persiguen con el presente Documento Técnico son los siguientes: • Ofrecer una visión actualizada y de conjunto sobre las SEMP en nuestro entorno, unificando términos y conceptos. • Facilitar la comprensión de los aspectos básicos físicos y de diseño, así como de las características que rigen el funcionamiento de los distintos tipos de SA.\n9. Introducción 9 Superficies Especiales para el Manejo de la Presión • Proporcionar a los profesionales información e instrumentos de ayuda en la toma de decisiones relacionadas con la elección, asignación, uso y gestión de SEMP. • Establecer recomendaciones para la práctica clínica y para la investigación. 1.1. DEFINICIONES. La definición de SEMP más utilizada en nuestro entorno es la propuesta por Torra et al1,2 : cualquier superficie sobre la que puede apoyarse un individuo, que abarque todo el cuerpo o una parte del mismo, ya sea en decúbito supino, prono o en sedestación, y cuya configuración física y/o estructural presente propiedades de reducción o alivio de la presión. Las SEMP se van a diferenciar de otros materiales -como los dispositivos locales para el alivio de la presión (taloneras, coderas, protectores de occipital,…) o los apósitos con capacidad de reducción de la presión-, en el hecho de que abarcan toda la superficie corporal del paciente que se halla en contacto con una superficie de apoyo. Además de esto, algunas SEMP pueden también reducir el efecto de la fricción y de la cizalla, así como el calor y la humedad e incrementar el confort de los pacientes1,2 . De acuerdo con los trabajos experimentales de Landis12 sabemos que los valores de presión capilar normal oscilan entre 16 mm de Hg. en el espacio venoso capilar y 33 mm de Hg. en el espacio arterial capilar, considerándose a efectos prácticos los 17 mm Hg. como presión de oclusión capilar: presión a la que se produce el cierre de los capilares y por tanto, aparece el riesgo de desarrollar UPP.\n10. Introducción Documento Técnico Nº XIII 10 Paralelamente, sabemos que la presión (P) de contacto del paciente con una superficie de apoyo es la resultante de la fórmula P=F/S, donde F es una fuerza (en este caso el peso del paciente) y S es la superficie corporal del paciente que se apoya o descansa sobre una determinada superficie de apoyo. Tradicionalmente se han diferenciado dos aspectos básicos con respecto a la capacidad de manejo de la presión que pueden presentar las SEMP: la reducción o el alivio de la presión. 1.1.1. Reducción de la presión. Nos referimos a la reducción de la presión cuando un dispositivo tiene la capacidad de reducir los niveles de presión en los puntos de contacto del paciente con la superficie de apoyo. Esa reducción de los niveles de presión se consigue al incrementar la superficie de contacto de la superficie de apoyo con el paciente. Es lo que hacen algunos sistemas de tipo estático, cuyo objetivo principal es que el peso del paciente se redistribuya sobre una mayor superficie de contacto (Figura 1). Estos sistemas no permiten conseguir cifras de presión por debajo del umbral aceptado para producir cerramiento capilar, es decir, menores de 17 mm Hg. Figura 1. Esquema de funcionamiento de una SA estática. 1.1.2. Alivio de la presión. El alivio de la presión es un concepto diferente que consiste en la disminución o eliminación de los niveles de presión en los puntos de contacto del paciente con la superficie de apoyo. Estos sistemas de alivio de la presión reducen el\n11. Introducción 11 Superficies Especiales para el Manejo de la Presión nivel de presión en los tejidos blandos por debajo de la presión de oclusión capilar, eliminando en algunos casos, las fuerzas de fricción y cizallamiento. Es lo que hacen la mayoría de los sistemas de tipo dinámico, los cuales, mediante procesos de hinchado y deshinchado varían (de mayor a menor intensidad) los niveles de presión de la superficie de contacto con el paciente durante un período de tiempo determinado (Figura 2). Estos sistemas persiguen la redistribución de la presión de contacto mediante la eliminación de presiones durante períodos significativos de tiempo2 . Figura 2. Esquema de funcionamiento de una SEMP dinámica Sin embargo, y como fruto del constante avance y revisión de conceptos en el tema de las SEMP, no podemos dejar de mencionar la propuesta del National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) de sustituir los dos términos anteriores –reducción y alivio-, al considerarlos poco claros y confusos, por el de “redistribución de la presión”. 1.1.3. Redistribución de la presión. Redistribución entendida como la capacidad de una superficie de apoyo para distribuir la carga durante el contacto con zonas del cuerpo humano. Se justifica esta propuesta utilizando conceptos físicos en los que la palabra presión describe una fuerza sobre un área. Celdas alternantesCabecera\n12. Introducción Documento Técnico Nº XIII 12 Como una persona no puede flotar, no puede estar libre completamente de presión. Para intentar reducir la presión sobre una prominencia ósea, hay que mirar al otro componente de la descripción: el área. O bien el área en contacto con la SEMP se puede incrementar, o el contacto puede ser eliminado de forma temporal o desplazado a otras zonas. En el primer caso, la inmersión y la adaptabilidad son los fenómenos que producen la reducción de la presión en las prominencias óseas. En el segundo caso, el cambio en las zonas de contacto a través del tiempo es el factor terapéutico. Un reciente documento de consenso13 incide en este aspecto afirmando que la redistribución de la presión se puede lograr al reducir la presión mediante la distribución del peso más extensamente (incrementando el área de contacto) o mediante la eliminación de la presión de la parte afectada del cuerpo (aliviando la presión) (Figura 3). *Superficies reactivas: tiene la capacidad de cambiar sus propiedades de distribución de la carga en respuesta a la misma. ** Superficies activas. Es capaz de cambiar sus propiedades de distribución de carga con o sin carga aplicada Figura 3. Métodos de redistribución de presión. (Traducido y adaptado de: International review. Pressure ulcer prevention: pressure, shear, friction and microclimate in context. A consensus document. London: Wounds International, 2010). Redistribución de la presión Incrementar el área de contacto reduce la presión interfase Alivio de la presión elimina la presión de la zona vulnerable Posicionamiento del paciente para aumentar la superficie de contacto. Por ejemplo, 30º de inclinación Superficies de apoyo reactivas* Por ejemplo: viscoelasticos, foams, aire fluidificado… Superficies de apoyo activas** Por ejemplo. Presión alternante Elevación y liberación de partes anatómicas Por ejemplo: Talones y MMII Posicionamiento del paciente para quitar la presión de una localización anatómica particular\n13. Introducción 13 Superficies Especiales para el Manejo de la Presión 1.1.4. Superficies especiales para el manejo de la presión. El NPUAP considera que el desarrollo de estos términos –y otros que veremos más adelante- servirá para proporcionar un entendimiento común de los aspectos que se refieren a los conceptos básicos físicos y de diseño, así como a las características de las SA, definidas por este Panel como un dispositivo especializado para la redistribución de la presión diseñado para el tratamiento o manejo de las cargas tisulares, microclimatizado y/o con otras funciones terapéuticas (es decir, cualquier colchón, sistema de cama integrada, colchón de reemplazo, sobrecolchón, o cojín de asiento, o sobrecojín de asiento)14 . Recientemente, y siguiendo en esta línea de definición de conceptos, la GPC elaborada por el NPUAP y el European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), define úlcera por presión como “una lesión localizada en la piel y/o el tejido subyacente, por lo general sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión, o la presión en combinación con la cizalla. Un número de factores contribuyentes o factores de confusión también se asocian con las úlceras por presión; la importancia de estos factores todavía no se ha dilucidado”15 . Dicha definición pone de relieve la comprensión actual del papel de diversos factores en el desarrollo de las UPP, y que no pueden ser obviados a la hora de considerar los distintos aspectos de las SA. La presión ha sido considerada durante mucho tiempo el factor más importante en el desarrollo de las UPP. Sin embargo, investigaciones recientes y en curso están revelando que la cizalla, la fricción y el microclima también tienen un papel importante, al existir relaciones significativas y complejas entre estos y otros factores, que como se menciona en la definición anterior, es necesario seguir investigando. Por ejemplo, la presión y la cizalla están estrechamente vinculadas, la fricción tiene un papel en el desarrollo de la cizalla, y el\n14. Introducción Documento Técnico Nº XIII 14 microclima influye en la sensibilidad de la piel y los tejidos blandos a los efectos de la presión, cizalla y fricción13 . Finalmente, de forma general e intentando clarificar sus elementos básicos, podemos definir una SEMP o SA como: “Superficie o dispositivo especializado, cuya configuración física y/o estructural permite la redistribución de la presión, así como otras funciones terapéuticas añadidas para el manejo de las cargas tisulares, de la fricción, cizalla y/o microclima, y que abarca el cuerpo de un individuo o una parte del mismo, según las diferentes posturas funcionales posibles”.\n15. Estado actual del conocimiento 15 Superficies Especiales para el Manejo de la Presión 2. ESTADO ACTUAL DEL CONOCIMIENTO. 2.1. CONCEPTOS FUNDAMENTALES SOBRE PRESIÓN Y SEMP. La frecuencia e intensidad de las lesiones por presión dependen, en gran medida, de la magnitud, duración y dirección de las fuerzas de presión, además de otros factores relacionados con la persona y el ambiente o microclima. Para poder comprender el protagonismo de estos conceptos en la formación de la lesión, los investigadores han utilizado medidas directas (medición de la presión en los tejidos, temperatura, la presión de gases, humedad) e indirectas (índice de alivio de la presión, cartografía de presiones, presión de impulso). Ambos tipos de medidas se consiguen gracias a pruebas de laboratorio sobre animales, personas o modelos computerizados. Para relacionar las UPP con los términos anteriores, primero definiremos los conceptos de fuerza y presión: • Fuerza: Es un efecto (empuje, jalón o impulso, por ejemplo) que se realiza en un cuerpo debido a una influencia externa16 . Ese efecto tiene una magnitud (cantidad en Newtons, tensión de cizalla, coeficiente de fricción) y una dirección (presión, cizalla, fricción), siendo esta fuerza capaz de mantener o alterar la posición del cuerpo. La unidad de fuerza es el Newton (N). • Presión: Es la fuerza realizada por un cuerpo por unidad de área y perpendicular al plano de interés. Como se puede ver en la Figura 4, una fuerza aplicada sobre un área pequeña producirá más presión que la misma aplicada sobre una superficie más grande. La presión se mide en N/m2, Pascales o milímetros de mercurio (mmHg).\n16. Estado actual del conocimiento Documento Técnico Nº XIII 16 Fuerza Fuerza Presión Presión Superficie Superficie A igual fuerza (N) en diferentes superficies (S²) diferente presión (N/m²). La presión es inversamente proporcional a la superficie y directamente proporcional a la fuerza aplicada. Presión (N/m²)=Fuerza (N)/Superficie (m²) Figura 4. Relación entre presión, superficie y fuerza. (Traducido y adaptado de: International review. Pressure ulcer prevention: pressure, shear, friction and microclimate in context. A consensus document. London: Wounds International, 2010). 2.1.1. Componentes que influyen en las fuerzas de presión. En relación a la etiología de las UPP debemos tener en cuenta cuatro componentes que influencian la presión: - Magnitud y Dirección. - Tiempo. - Microclima. 2.1.1.1. Magnitud y Dirección de la presión. ¿Cómo influye la magnitud de la presión en la fisiopatología de las UPP? La piel, tras la aplicación de una presión de una magnitud determinada, aparece pálida inicialmente (isquemia), lo cual significa desde reducción del flujo de sangre hasta una inadecuada oxigenación. Cuando la presión es reducida o aliviada, la piel recupera su color a través de un proceso llamado hiperemia reactiva. Si la isquemia ha sido leve o de corta duración, el color y el flujo de sangre volverá a la normalidad sin compromiso en los tejidos. Pero una isquemia mantenida provocará que los capilares se bloqueen y que las células se agreguen, perpetuando la isquemia. Las paredes de los capilares pueden ser dañadas, permitiendo que las células rojas y los fluidos pasen al espacio intersticial.\n17. Estado actual del conocimiento 17 Superficies Especiales para el Manejo de la Presión Esto provoca una lesión no blanqueable o UPP de categoría I. Cuando la isquemia se mantiene entonces hay una necrosis de la piel (lesiones superficiales) y tejidos subyacentes: tejido subcutáneo, vasos sanguíneos, músculo y hueso (lesiones profundas). Viendo estos primeros componentes –magnitud y dirección de la presión- vamos a encontrar diferentes conceptos relevantes que nos explicarán cómo las SEMP actúan para reducir las consecuencias de los mismos. Así, habitualmente la fricción y la cizalla se han utilizado como sinónimos cuando eran conceptos diferentes, como veremos más adelante. Igualmente, la presión directa también se ha considerado una fuerza inamovible –sin dirección-, aspecto erróneo, ya que la presión directa provoca no solo fuerzas perpendiculares, sino también tangenciales. Presión directa. Es la presión perpendicular al plano donde se ejerce. Se pensaba que esta era la dirección que comprometía más la integridad de los tejidos. Pero estudios científicos han evidenciado que la presión perpendicular solo se puede observar en los tejidos superficiales, ya que esta presión directa superficial hace que los tejidos profundos se distorsionen en diferentes direcciones17 . En los tejidos próximos a las prominencias óseas se puede observar que -incluso aplicando fuerzas perpendiculares a la superficie de la piel- existen fuerzas de tensión y cizalla. Esto hace que el riesgo de lesión de los tejidos profundos sea mayor. Por ejemplo, una presión perpendicular a la piel que recubre el trocánter, provocará presiones en diferentes direcciones en los tejidos próximos a esta prominencia ósea (Figura 5).\n18. Estado actual del conocimiento Documento Técnico Nº XIII 18 Hueso Dirección de las presiones próximas a una prominencia ósea Hueso Superficie Apoyo Presiones sobre la piel debidas al peso del cuerpo sobre la SA TensiónFuerza de cizalla Figura 5. Diferentes planos de los tejidos afectados por la presión y cizalla. (Traducido y adaptado de International review. Pressure ulcer prevention: pressure, shear, friction and microclimate in context. A consensus document. London: Wounds International, 2010). La dirección de la presión depende de la localización anatómica donde se ejerce la presión. Para evitar los efectos dañinos de la presión directa necesitamos SEMP que redistribuyan las mismas en una mayor superficie, gracias al contorneado y la inmersión. Las SEMP dinámicas y estáticas de nueva generación han demostrado su capacidad para redistribuir la presión en una mayor superficie, además de alternar la presión de unas localizaciones a otras dependiendo de si son dinámicas o no. La fuerza de cizalla. Fuerza realizada por unidad de área en paralelo al plano de interés (Figura 6). La fuerza es tangencial y perpendicular entre el cuerpo y la superficie. Se produce cizallamiento debido a la elasticidad de los tejidos internos de la piel o estructuras anexas. Es decir, se produce una fuerza de cizallamiento interno cuando la fuerza de fricción (superficial) del cuerpo es estática (ver Fricción más adelante). La fuerza que se aplica al cuerpo no provoca movimiento externo del mismo, pero en los tejidos internos se produce una lesión. Ante el movimiento aplicado a la persona, la elasticidad de la SEMP permite que no haya movimiento de rozamiento (fricción), pero la fuerza (de cizalla) se trasmite a planos profundos de los tejidos o incluso a las zonas de unión entre diferentes tejidos (músculo, hueso, ligamentos).\n19. Estado actual del conocimiento 19 Superficies Especiales para el Manejo de la Presión Superficie de Apoyo Efecto de la cizalla en la unión de los diferentes tejidos del cuerpo Hueso Músculo Tejido adiposo Piel Superficie de Apoyo Hueso Músculo Tejido adiposo Piel Fuerza tangencial Fricción entre superficies Podemos observar que en la segunda figura los tejidos son desplazados a la derecha por la fuerza tangencial (arrastre del paciente o deslizamiento del mismo). Donde mayor desplazamiento hay es entre el tejido adiposo y el músculo. Entre el hueso y el músculo el desplazamiento es mínimo. Las fuerzas de enlace entre estos dos tejidos son muy fuertes. Los círculos azules representan el diámetro de los vasos sanguíneos. En la segunda figura vemos como el calibre del mismo se reduce pudiendo romperse. Figura 6. Efecto de las fuerzas tangenciales y perpendiculares sobre los tejidos y vasos sanguíneos. (Traducido y adaptado de International review. Pressure ulcer prevention: pressure, shear, friction and microclimate in context. A consensus document. London: Wounds International, 2010). Fricción. Es la fuerza -en la misma dirección y sentido opuesto- que se opone al movimiento de la superficie de la piel sobre la superficie de una cama o silla –por ejemplo, la que se realiza en el arrastre de un paciente-. Denominada de fricción dinámica o acción de un objeto rozando contra otro18 . También es la fuerza que se opone al inicio del movimiento–previa al arrastre de un paciente- y que es perpendicular a la superficie de la piel (denominada de fricción estática). La unidad de medición de ambas es el Newton. Cuanto mayor sea la fuerza perpendicular del cuerpo mayor será la fuerza de fricción. A los efectos de la fricción se les ha catalogado como UPP. Actualmente, en la literatura científica, más que UPP se considera un factor que favorece la aparición de fuerzas de cizalla en planos inferiores y provoca rozamiento entre la piel y la SA, debilitando la primera19 .\n20. Estado actual del conocimiento Documento Técnico Nº XIII 20 2.1.1.2. Tiempo. Los primeros en observar la relación entre el tiempo y la magnitud de la presión fueron Kosiack y Reswick-Rogers. Kosiack20,21 observó que había lesión de tejidos sometidos a una presión a partir de 60 mmHg durante una hora. En 1976 Reswick y Rogers22 publicaron la curva sobre la relación entre el tiempo y la presión basándose en los datos del primero (Gráfico 1). En la actualidad diferentes estudios han valorado la veracidad de dicha curva 23,24,25 . Gefen y Linder 24,25 observaron que, aunque la relación entre presión y tiempo es parecida, los efectos fisiopatológicos de la presión son peores en menos tiempo y con más presión. El efecto de la dirección de las presiones en planos profundos puede generar mayor lesión con menor magnitud. 0 50 100 150 200 0 5 10 15 mmHg H Curva presión/tiempo Reswick and Rogers Alternativa Gráfico 1. Diferencia entre la curva de Reswick and Rogers y la propuesta alternativa. (Adaptada de: International review. Pressure ulcer prevention: pressure, shear, friction and microclimate in context. A consensus document. London: Wounds International, 2010). Creemos interesante dentro del concepto tiempo, hablar de las técnicas de resposicionamiento o cambios posturales, ya que su realización y práctica se ha visto influida y replanteada por la aparición de las SEMP de última generación. Las recomendaciones sobre la frecuencia de cambio postural deben estar influenciadas por el tipo de SEMP. De este modo, las personas situadas sobre SEMP dinámicas (sean alternantes o de baja presión constante) podrán estar más tiempo sin la necesidad de hacer cambios posturales26 .\n21. Estado actual del conocimiento 21 Superficies Especiales para el Manejo de la Presión 2.1.1.3. Microclima. Desde que, en 1967, Roaf hablara por primera vez del microclima se han sucedido los estudios que han valorado su eficacia en laboratorio27 . Para Roaf el microclima era la humedad, la temperatura del paciente y el movimiento de aire entre el paciente y la SEMP, aunque en la actualidad se reconoce el microclima como la humedad y la temperatura. Entre los métodos para poder medir dichos factores tenemos desde los higrómetros a los sensores de temperatura28,29 . Si a una persona se le eleva la temperatura y la humedad de una zona comprometida por los efectos de la presión, la piel y los tejidos subyacentes serán más propensos a ser dañados. Diversos estudios han observado que la resistencia de la piel varía cuando, junto con la presión, coexisten la humedad y la temperatura elevadas30 . Recordemos que el aumento de la humedad en la piel aumentaba el coeficiente de fricción 31 . Esta situación se agrava ante pacientes de riesgo (grandes incontinentes mixtos, pacientes inmóviles portadores de drenajes, pacientes críticos intubados, etc.). ASPECTOS A TENER EN CUENTA. La fricción y la cizalla son fuerzas que se diferencian en la localización de aplicación. La fricción se asocia al rozamiento superficial en la epidermis y dermis. La cizalla es una fuerza que se produce en tejidos más profundos (entre el tejido subcutáneo, músculo y/o hueso). La cizalla es potencialmente más dañina. Puede provocar lesiones en tejidos profundos que no sean visibles a nivel superficial. Para minimizarlas debemos: Reducir las fuerzas tangenciales: en decúbito supino reducir la elevación de la cabecera y cuando esté sentado impedir que el paciente se deslice hacia abajo. Impedir acciones que favorezcan la distorsión de los tejidos: impedir el deslizamiento o arrastre, asegurando que los pacientes se colocan de una manera que no les permita deslizarse con facilidad y garantizar que los tejidos del cuerpo no se arrastren en los siguientes reposicionamientos. Incrementar el área de contacto con la superficie de apoyo: esto hace que las cargas perpendiculares y tangenciales y la fuerza de fricción se repartan en mayor área reduciendo la presión localizada y la cizalla.\n22. Estado actual del conocimiento Documento Técnico Nº XIII 22 2.2. EVIDENCIAS CIENTÍFICAS SOBRE LAS SEMP EN LA PREVENCIÓN Y EN EL TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN. Actualmente existe una gran controversia en el uso y aplicación de la evidencia disponible en la utilización de las superficies especiales. Las revisiones que encontramos se circunscriben únicamente a la presentación de ECAs y dan poca importancia y potencia a las evidencias generadas con estudios no cegados. Igualmente las pruebas técnicas ofrecidas por las empresas comercializadoras de superficies especiales juegan un papel secundario a la hora de aplicarlas a la práctica clínica habitual y no se encuentran reflejadas en las recomendaciones y evidencias actuales. La aparición de la guía sobre UPP de la NPUAP-EPUAP nos ha guiado a redefinir varios conceptos en la utilización de las superficies especiales, que junto con la revisión de McInnes y col.32 forman una parte importante en este documento. Estudios más relevantes: SUPERFICIES DE BAJA PRESIÓN CONSTANTE DE BAJA TECNOLOGÍA. Once ECAs compararon diferentes dispositivos de baja presión constante (BPC) de baja tecnología para la prevención (Cadue 2008; Cooper 1998; Ewing 1964; Gilcreast 2005; Jolley 2004; Lazzara 1991; McGowan 2000; Sideranko 1992; Stapleton 1986; Takala 1996; Tymec 1997). La mayoría de estos ensayos poseen poco poder estadístico o tienen otros defectos metodológicos. Existen otros estudios realizados en nuestro país de más baja graduación de evidencia, pero de una gran calidad metodológica.\n23. Estado actual del conocimiento 23 Superficies Especiales para el Manejo de la Presión Colchón estándar de espuma para hospital en comparación con otros dispositivos de baja presión constante. No hay definiciones internacionales de lo que constituye un colchón estándar de espuma para hospital, ya que esto varía con el tiempo y en cada país, e incluso dentro de los propios hospitales. En comparación con los colchones estándar para hospital, la incidencia y gravedad de las UPP en los pacientes de "alto riesgo" se redujeron cuando los pacientes se colocaron en los colchones especiales de espuma (Andersen 1982; Collier 1996; Goldstone 1982; Gray 1994; Gunningberg 2000; Hofman 1994; Russell 2002; Santy 1994). Hay que destacar que todos estos estudios se realizaron con colchones que actualmente no se encuentran en hospitales españoles, pero las características técnicas de los mismos son totalmente equiparables con los que actualmente están disponibles. Los diferentes estudios realizados destacan una reducción relativa de la incidencia de UPP del 60% (IC del 95%: 0,21 a 0,74) en la utilización de colchones de baja tecnología frente a los estándar. La duda acerca de la heterogeneidad en los colchones estándar para hospital llevó a realizar un metaanálisis donde la agrupación de los cuatro estudios que compararon SEMP de espuma alternativa con colchones de espuma estándar en el Reino Unido (Collier 1996; Gray 1994; Russell 2002; Santy 1994) hizo que se mantuviera el beneficio significativo de la espuma alternativa sobre la espuma estándar (CR 0,41; IC del 95%: 0,19 a 0,87). Un ensayo realizado en Finlandia (Takala 1996) comparó el colchón de baja presión constante Optima (Carital), formado por 21 bolsas de aire dobles sobre una base, con el colchón estándar para hospital, y halló que un número\n24. Estado actual del conocimiento Documento Técnico Nº XIII 24 significativamente mayor de pacientes (37%) con un colchón estándar contrajeron úlceras en comparación con ninguno del colchón de la marca comercial “Optima” (CR 0,06; IC del 95%: 0 a 0,99). Comparaciones entre colchones de espuma de alta especificación. No tenemos datos evidentes sobre la diferencia de efectividad en la reducción de las UPP entre estos colchones. Los estudios de Collier 1996; Gray 1994; Kemp 1993; Santy 1994; Vyhlidal 1997 reflejan la heterogeneidad de las mediciones y de los resultados, y sólo encuentran diferencias cuando se trata del grosor de los colchones, no siendo muy significativa esta diferencia. Los colchones de espuma de alta especificación disponen de datos de incidencia de UPP muy bajos, por lo que su uso es altamente recomendado en la prevención de las UPP. Dispositivos para talón. El estudio de Gilcreast (2005) evaluó tres dispositivos de alivio de presión en el talón, no encontrando diferencia estadística entre ellos, al medir incidencia de UPP. Tymec (1997), realizó un estudio comparativo entre dos dispositivos elevadores, no encontrando tampoco diferencias estadísticas significativas. Los estudios de Torra i Bou (2000, 2001 y 2002) sobre dispositivos de alivio de la presión en talones realizados con un apósito hidrocelular, muestran una diferencia significativa entre la protección tradicional en talones (43% de incidencia de UPP) y el uso de un apósito especial hidrocelular (3,3% de incidencia de UPP). Verdú y López (2004), ratificaron estos resultados en un estudio, obteniendo una incidencia de 4% (IC95% = [0,28-7,72])\n25. Estado actual del conocimiento 25 Superficies Especiales para el Manejo de la Presión En la actualidad han irrumpido en nuestro país otros soportes para talón compuesto de cámaras de poliuretano y de aire comunicadas entre sí, los cuales hasta el momento, solo disponen de estudios observacionales objetivando una incidencia de upp del 1% (Mac Farlane 2006). Badanas. La utilización de lana de cordero natural australianas (badanas) ha sido estudiada ampliamente. McGowan (2000) halló que la incidencia de las UPP se redujo significativamente en aquellos asignados a una badana australiana (relación con el tratamiento estándar de 0,30 (IC del 95%: 0,17 a 0,52). Jolley (2004) realizó un estudio comparativo entre las badanas y los métodos habituales, encontrando significativamente menos UPP en el grupo que utilizó badanas (CR 0,42; IC del 95%: 0,22 a 0,81). SUPERFICIES DE APOYO DE ALTA TECNOLOGÍA. Superficies de presión alterna. Existe una gran variedad de superficies de presión alterna. La profundidad de las celdas de aire, la solidez mecánica y el tiempo del ciclo de la celda varían entre los dispositivos, y estos factores pueden ser importantes para determinar la efectividad de los mismos. Los estudios publicados no describen adecuadamente el dispositivo evaluado, el tamaño de las células de aire o el tiempo del ciclo de la celda; a esto hay que añadir la dificultad manifiesta para obtener estudios cegados en este ámbito. Presión alterna en comparación con colchón estándar para hospital. Andersen (1982) informó que el uso de superficies de presión alterna reduce significativamente la incidencia de las UPP en comparación con los colchones estándar para hospital (CR 0,32; IC del 95%: 0,14 a 0,74). Sanada (2003)\n26. Estado actual del conocimiento Documento Técnico Nº XIII 26 comparó 2 superficies alterantes con un colchón estándar de hospital, hallando el 13,8% y el 3,8% de incidencia de UPP en las superficies alternantes, frente al 22% en el colchón estándar. Comparaciones entre diferentes dispositivos de presión alterna. Un estudio de Exton-Smith en 1982 comparó dos dispositivos similares de presión alterna de celdas grandes (Pegasus Airwave y Large Cell Ripple), con la única diferencia de que Airwave tiene dos capas de celdas. El estudio no mostró diferencias estadísticamente significativas en la tasa de las UPP (16% versus 34%, P >0,05). Hampton (1997) comparó dos superficies del mismo fabricante (ArjoHuntleigh) en donde ningún paciente contrajo UPP. Al igual que Taylor (1999), el cual comparó el colchón de aire de presión alterna de tres celdas con un colchón de aire de presión alterna de dos celdas en dos grupos de 22 pacientes cada uno, no encontrando diferencias significativas (2/22 y 0/22). Nixon en 2006, en un ECA de gran calidad metodológica, comparó un sobrecolchón de presión alternante con un colchón de presión alternante. No hubo ninguna diferencia significativa entre los dos grupos en cuanto al desarrollo de nuevas UPP de grado 2 o mayor (CR 1,04; IC del 95%: 0,81 a 1,35). En este mismo estudio se analizó la satisfacción de los pacientes, encontrando que los participantes que estaban siendo atendidos con el sobrecolchón solicitaron el cambio a otro dispositivo debido a la insatisfacción (23,3%) en comparación con los pacientes del colchón (18,9%): una diferencia estadísticamente significativa. Camas de baja pérdida de aire. Inman en 1993 realizó un ensayo, donde encontró que las camas de baja pérdida de aire fueron más efectivas en la reducción de la incidencia de las\n27. Estado actual del conocimiento 27 Superficies Especiales para el Manejo de la Presión UPP en pacientes en estado crítico que una cama de UCI estándar (CR 0,24; IC 95: 0,11 a 0,53). El agrupamiento de los dos ensayos que compararon las camas de baja pérdida de aire (Cobb 1997; Inman 1993) indicó una diferencia estadísticamente significativa a favor de la cama de baja pérdida de aire frente a la cama estándar de UCI (CR 0,33, IC del 95%: 0,16 a 0,67). OTRAS SUPERFICIES DE APOYO. Superficies para la mesa de operaciones. Cinco ECAs (Nixon 1998, Schultz 1999, Aronovitch 1999; Russell 2000, Feuchtinger 2006) han evaluado diferentes métodos de alivio de presión para la mesa de operaciones. El primero comparó una almohadilla de polímero viscoelásticos con un mesa estándar y encontró una reducción relativa de la incidencia de las UPP post quirúrgicas de un 47% (CR 0,53; IC del 95%: 0,33 a 0,85). Superficies para las camillas de los servicios de urgencias. Gunningberg en 2000 comparó un colchón de espuma viscoelástica con la camilla estándar de urgencias en pacientes con una presunta fractura de cadera. No se encontraron diferencias en la incidencia de las UPP, debido a que la camilla de urgencias estaba provista de una superficie viscoelástica. Cojines para asiento. Cuatro ECAs (Lim 1988, Conine 1993, Conine 1994 y Geyer 2001) comparan diferentes tipos de cojines de asientos para la prevención de las UPP, no encontrando diferencias estadísticas significativas.\n28. Estado actual del conocimiento Documento Técnico Nº XIII 28 En la actualidad los estudios descriptivos y experimentales desarrollados sobre cojines de asiento, en donde se valoran aspectos como la temperatura, peso y alineación corporal, nos hacen presagiar resultados positivos en la reducción de las UPP (Defloor 2000, Geyer 2001). A modo de conclusión. En las personas en alto riesgo de aparición de UPP, debe considerarse el uso de colchones de espuma de más alta especificación en lugar de colchones estándar de espuma para hospital. Los beneficios relativos de la presión alterna y la baja presión constante de más alta tecnología para la prevención están poco claros, pero los colchones de presión alterna pueden tener mejor relación costo efectividad que los sobrecolchones de presión alterna. Las badanas médicas se asociaron con una disminución en la aparición de UPP. Las organizaciones quizá consideren el uso de algunas modalidades de alivio de presión para los pacientes de alto riesgo en el quirófano. Los cojines para asiento y los cobertores diseñados para el uso en el contexto de los servicios de urgencias no se han evaluado adecuadamente32 . La existencia de ECAs no es eximente de la investigación realizada desde el ámbito observacional o descriptivo. En este documento hemos reflejado la investigación de mayor calidad metodológica obviando la investigación experimental, la cual debe de aportar en un futuro un apoyo importante en la toma de decisiones. La conclusión evidente que se puede adoptar es que, en la prevención de las UPP, los colchones denominados estándar para los hospitales han sido superados en rendimiento por una multitud de colchones y sobrecolchones de espuma de altas especificaciones y colchones de alivio de presión de alta tecnología. Si bien, sería interesante poder definir en un futuro, qué se entiende por estándar.\n29. Estado actual del conocimiento 29 Superficies Especiales para el Manejo de la Presión Las pruebas para los diferentes dispositivos de presión alterna estaban poco claras debido a la calidad deficiente y el tamaño de los estudios pero en la actualidad, existe evidencia que indica que los colchones de presión alterna son tan efectivos como los sobrecolchones pero, probablemente, tengan una relación de coste-efectividad más adecuado y los pacientes los acepten mejor (Nixon 2006). 2.3. CONCEPTOS BÁSICOS: PRESIÓN Y SUPERFICIES DE APOYO. En España, la falta de uniformidad en los términos y definiciones de las diferentes SEMP ha provocado que en ocasiones resulte complicado establecer el uso y las características más importantes de estos dispositivos. La confusión y la falta de concreción existente con respecto a los conceptos físicos básicos relacionados con el funcionamiento de cada tipo de SEMP, tampoco ha contribuido en este aspecto. Para poder solventar este obstáculo, es necesario y fundamental usar un lenguaje común. Desde la NPUAP14 se ha realizado este esfuerzo de integración, definiendo cada uno de los conceptos pertinentes tomándolos de las ciencias física y química, ya que son necesarios para entender el funcionamiento de cada tipo de SEMP y porque al fin y al cabo lo que intentamos explicar son conceptos físicos como la presión, la cizalla, la fricción, la temperatura y la humedad. En la descripción del funcionamiento de las SEMP, utilizaremos conceptos físicos básicos. Son aquellas definiciones -procedentes de las disciplinas físicas- que determinan qué procesos físicos están relacionados con la cualidad de redistribución de la presión de las SEMP. Están presentes en las teorías físicas relacionadas con el funcionamiento de las SEMP y la génesis de las UPP. Es un primer paso que nos servirá para utilizar un lenguaje común.\n30. Estado actual del conocimiento Documento Técnico Nº XIII 30 2.3.1. Contenido y continente de una SEMP. 2.3.1.1. Unidades del contenido de una SEMP. Son los componentes que conforman una SA o SEMP, ya sea dinámica o estática, y que pueden ser usados solos o en combinación (NPUAP, 2007)14 . Aire (Air) Fluido de baja densidad y mínima resistencia al flujo. Espuma viscoelástica (Viscoelastic foam) Un tipo de material (polímero) poroso que se deforma en proporción al peso aplicado. El aire circula (entra y sale) lentamente entre el espacio existente entre las células de la espuma. Esta característica permite que la superficie mantenga – recuerde- el contorno -la forma- del cuerpo que tenía previamente. Es lo que se conoce con el término de “memoria”. Espuma elástica (Elastic foam) Un tipo de material poroso de polímero diferente al viscoelástico. El aire también circula entre las células de la espuma pero a una velocidad mucho mayor. Esta particularidad hace que no tenga memoria. La superficie del dispositivo vuelve a su estado primario de forma rápida (no-memoria). Espuma de célula cerrada (Closed cell foam) Una estructura no permeable debido a que existe una barrera entre las células que impide el paso del aire o líquido entre las mismas. Espuma de célula abierta (Open cell foam) Una estructura permeable en la que no hay ninguna barrera entre las células, y líquidos o gases pueden pasar a través de la espuma. Gel (Gel) Sistema de estructura amorfa semisólida formada por redes de sólidos agregados, coloidales dispersos o polímeros que pueden exhibir propiedades elásticas. Dependiendo de la dureza que muestran pueden ser duros o suaves. Dispositivos de posicionamiento (Pad) Son dispositivos formados por materiales blandos que permiten posicionar, proteger o acomodar las distintas partes del cuerpo. Fluido viscoso (Viscous fluid) Fluido con cierta resistencia a desplazarse. Elastómero (Elastomer) Cualquier material que pueda ser estirado dos veces su longitud original y, que tras ejercer la fuerza, vuelva a su estado original. Sólido (Solid) Sustancia que no puede ser estirada. Bajo condiciones normales mantiene su tamaño y su forma. Agua (Water) Líquido de moderada densidad con cierta resistencia a fluir.\n31. Estado actual del conocimiento 31 Superficies Especiales para el Manejo de la Presión 2.3.1.2. Unidades del continente de una SA o SEMP. Celda: Hace referencia a la unidad o a la cápsula que envuelve a un fluido –líquido o gas- o masa. Funda: Es el tejido que recubre el contenido del dispositivo. Ya sea este con celdas -con agua o aire- o de uno o varios materiales - poliuretano, viscoelástica, látex-. Podemos encontrar de muchos tipos de materiales (viscoelástica, poliéster, poliuretano, nylon), mezclas y con diferentes características. 2.3.2. Definiciones físicas obtenidas en laboratorio. 2.3.2.1. Principales definiciones físicas. Nos describen la comodidad, durabilidad y soporte que ofrece la SA sobre el cuerpo de una persona. En concreto, nos hablan principalmente de las SEMP estáticas (o mixtas) sea cual sea el contenido que las conforman. Densidad. Peso por unidad de volumen de la SEMP. Es una medida independiente de la dureza y del factor de soporte. Hace referencia a la comodidad, la durabilidad y la distribución de presiones - adaptabilidad-. A mayor densidad mayor durabilidad y, dependiendo de qué materiales esté hecho, mayor comodidad. Se mide en Kg/m³.33 Dureza (firmeza) También llamada resistencia a la compresión o tensión superficial. Es la presión o peso necesarios para reducir el espesor original del colchón un 25% .Se mide en kilopascales (kPa) o en Newton. El valor se relaciona con la comodidad. A menor peso para reducir un 25%, mayor comodidad. El valor de dureza puede ser dado, según el valor de la indentación, al 25% o al 40%, aclarando que la indentación es un ensayo de fuerza a la que se somete el material que formará el colchón. La pérdida de dureza se mide de forma porcentual33 . En relación a este concepto, en un artículo sobre UPP en niños, Willock J y colaboradores (2004) refirieron que los colchones más suaves repartían mejor la presión que aquellos duros, ya que el peso de las prominencias óseas del niño era repartido entre una mayor superficie34 .\n32. Estado actual del conocimiento Documento Técnico Nº XIII 32 Factor de soporte (Factor SAG) Habilidad del colchón para dar soporte profundo. Es el cociente entre el peso necesario para reducir el colchón el 65% (soporte profundo) de su espesor, entre el necesario para reducir el espesor un 25% (soporte superficial o dureza). Habla de la capacidad del colchón para soportar pesos de una determinada superficie. Los valores permisibles se mueven entre 1 y 6. Cuando el soporte superficial es igual al soporte profundo el valor es 1. Cuando el soporte superficial es menor que el soporte profundo puede llegar hasta 6. A mayor valor, mayor soporte profundo y menor soporte superficial. Es decir, el colchón aguanta mejor los grandes pesos, con mayor comodidad superficial33 . Resilencia. Define la elasticidad y la vida media del colchón. Para averiguar el valor de esta medida en un determinado material podemos lanzar una bola a una distancia determinada (con ciertos factores controlados: humedad, temperatura, resistencias físicas). Si su rebote está entre el 40 y el 70% de la distancia lanzada estamos hablando de que el material es de alta resilencia. Cuánta más resilencia pierda a lo largo de los sucesivos lanzamientos, menor será la durabilidad del colchón. Hemos de tener en cuenta que en el caso de ciertos materiales viscosos, como las superficies viscoelásticas o de gel, no se cumple esta característica, ya que son materiales que absorben los impactos y vibraciones. Espesor. Hace referencia a la altura de la SEMP o SA Es un concepto que no denota que la SEMP sea mejor o peor. El espesor adecuado de la SA dependerá, sobre todo de características del individuo (peso, talla y superficie corporal (SC)) y del material del que está formado (viscoelástico, gel, aire). Por ejemplo, si el individuo pesa 120 Kg será necesario colocar una SA de mayor espesor, que en otro paciente que pese 70 Kg. En las SA dinámicas de celdas ocurrirá lo mismo. Si el individuo pesa mucho se deberá colocar en una SA dinámica de celdas grandes. 2.3.2.2. Definiciones físicas secundarias. Describen características del material que compone la SEMP en situaciones extremas de estrés –generadas en laboratorio-. Nos definen la resistencia de la SEMP.\n33. Estado actual del conocimiento 33 Superficies Especiales para el Manejo de la Presión Elongación (resistencia a la rotura) Es un tipo de deformación de la SEMP Sería la fuerza máxima en sentidos opuestos que se puede aplicar sin que la SEMP se rompa. Este valor nos sirve para entender la duración de la SEMP frente al tiempo de uso y a las fuerzas mecánicas extremas (desgarros accidentales). A mayor valor, mejor es el material que forma la SEMP. El resultado se expresa en Newton por metro35 . Tracción. Es otro tipo de deformación de la SEMP. Es un fenómeno de variación temporal de la longitud de un cuerpo, por efecto de una fuerza. Describe la durabilidad y la resistencia de la SEMP ante fuerzas diferentes provocadas por su uso. Por ejemplo, nos permite comparar las SEMP en situaciones extremas, como las diversas acciones de almacenaje o limpieza36 . Ignifugidad. Es una característica de la SEMP que nos describe la resistencia del material a ser quemado. Para conseguir esta característica se le añaden aditivos a la formación del material. Este aditivo, aunque favorable para los casos de accidente, provoca que el material pierda sus cualidades originales; por tanto, cuando las SEMP son ignífugas, suelen tener menor duración o son más duras. Compresión. Es la acción de someter el material de la SEMP a dos fuerzas en el mismo sentido. La diferencia está referida al espesor inicial y el resultado se muestra en % de pérdida. A menor valor, más duradero será el material. Por ejemplo, si el material tiene una compresión de 50% significa que es más fácil de comprimir que un material de 20%. Fatiga. Es la reducción de la capacidad de las cualidades de una superficie de soporte debido a la exposición de fuerzas mecánicas, químicas, térmicas y físicas a lo largo del tiempo de uso. Expectativa de vida. Es el tiempo en el que la SEMP mantiene sus capacidades de redistribución de la presión (de forma efectiva). Puede medirse por ciclos de tumbarse y levantarse (por ejemplo, 75000 ciclos).\n34. Estado actual del conocimiento Documento Técnico Nº XIII 34 2.3.3. Componentes funcionales. Son los rasgos o características de las SEMP, que pueden ser usadas sola o en combinación con otros rasgos (NPUAP, 2007)14 . Aire fluidificado (Air fluidized): Componente de las SEMP que redistribuye la presión gracias a que el aire fluye a través de la superficie y que se caracteriza por la inmersión del cuerpo en la SEMP y el desarrollo de movimiento del aire. Diseñados para pacientes de alto riesgo que no toleran la presión. El aire caliente circula a través de granos de arena o de los mismos granos contenidos en una funda permeable, consiguiendo así un sistema de flotación en seco para el paciente. Presión alternante (Alternating pressure): Es un componente de las SEMP que redistribuye la presión por medio de cambios cíclicos de la presión de aire. Estos cambios se caracterizan por su frecuencia, duración, amplitud, y rango de los parámetros de cambio. Son dispositivos que se basan en el principio de inflado y desinflado de aire, en las celdas que contienen, durante espacios de tiempo (Figura 7) Rotación lateral (Lateral rotation): Un componente que provee rotación sobre un eje longitudinal, caracterizado por los grados de cambio, duración y frecuencia. Baja pérdida de aire (Low air loss): Componente de las SEMP que provee un flujo de aire para asistir el manejo de la humedad y el calor (microclima) de la piel (Figuras 8 y 9). Zona (Zone): Un segmento con una capacidad de redistribución de la presión. Superficie multi-zona (Multi-zoned surfaced): Una superficie en la cual los diferentes segmentos pueden tener diferentes capacidades o habilidades de redistribución.\n35. Estado actual del conocimiento 35 Superficies Especiales para el Manejo de la Presión Figura 7. Modo de acción de las superficies de apoyo de presión alternante. Figura 8. Modo de acción de las superficies de apoyo de baja pérdida de aire (“low air loss”) Figura 9. Ejemplo de superficie con combinación de rasgos o características: superficies de apoyo de presión alternante con baja pérdida de aire (“low air loss”) 2.3.4. Características de las SEMP en relación con las fuerzas de presión. Inmersión. Profundidad de penetración de un cuerpo en una SEMP o superficie de soporte. Este concepto se encuentra relacionado con el factor de soporte y la dureza de la superficie de soporte, términos vistos anteriormente. Se refiere a la habilidad de la SEMP para permitir, al paciente, hundirse en él. Esto aumenta la superficie de contacto del cuerpo con la SEMP, redistribuyendo el\n36. Estado actual del conocimiento Documento Técnico Nº XIII 36 peso del paciente sobre una mayor área y reduciendo la presión. Las SA más suaves permiten una mayor inmersión que las duras. Al igual que SEMP de mayor espesor permite que el cuerpo se hunda más. Aunque si el material es muy suave o el paciente muy pesado –para la dureza de la SEMP - corremos el riesgo de que el paciente toque la superficie dura que hay por debajo de la SA (por ejemplo, somier) ocasionando el efecto llamado “bottom out”36 . Las SEMP estáticas y mixtas de poliuretano y viscoelástica favorecen una inmersión elevada. Pero para evitar el efecto “bottom out”, el factor de soporte (factor SAG) de la SEMP debe ser el adecuado para el peso del paciente. Adaptabilidad o contorneado. Es la habilidad de una SEMP de moldearse o conformarse según las irregularidades del cuerpo. Recientemente se ha comprobado que el grado de inmersión y contorneado de una SEMP puede ser anulado por el incremento de la tensión superficial en la SEMP, especialmente cuando se combina con una sábana bajera rígida o cuando aplicamos varias capas de materiales sanitarios (pañales, empapadores dobles, etc.). Por ejemplo, una funda muy firme con una sábana bajera estirada sobre una SEMP puede producir el “efecto hamaca”, que evita que la SEMP se adapte a los contornos y produzca un aumento de la presión en un área pequeña, como pueda ser el talón o la zona occipital (Figura 10). Algunas SEMP estáticas, mixtas (superficie de gel o viscoelástica) y algunas dinámicas (baja presión constante) tienen un grado de adaptabilidad muy elevado. El tipo de funda se relaciona directamente con la posibilidad de que se produzca el “efecto hamaca”.\n37. Estado actual del conocimiento 37 Superficies Especiales para el Manejo de la Presión Efecto Hamaca Zona con mayor presión Funda o sábana con alta tensión superficial Buena inmersión en la SA, pero mala adaptabilidad al contorno. El peso se reparte en menos superficie provocando mayores picos de presión Figura 10. Efecto Hamaca. (Traducido y adaptado de International review. Pressure ulcer prevention: pressure, shear, friction and microclimate in context. A consensus document. London: Wounds International, 2010). Coeficiente de fricción (CF). Es la medida de la magnitud de rozamiento existente entre dos superficies. El coeficiente de fricción depende de: • La naturaleza de los tejidos textiles36,37,38 –sábanas, ropa de cama, ropa del paciente, empapadores, etc.-. • La humedad de la piel y de la SEMP. • La humedad del ambiente39 . Por tanto, si la piel de la persona se encuentra seca o grasa el deslizamiento será mayor (habrá menos fricción), pero si la piel se encuentra simplemente húmeda (por sudor o incontinencia) entonces el CF será mayor. También, si la lencería de la SEMP está mojada, tiene arrugas o es muy áspera las fuerzas de fricción serán mayores40 . Las SEMP provistas de fundas elásticas, traspirables, con sistema de baja pérdida de aire (“low air loss”) y con una elevada tasa de evaporación tienen menor CF, pero para mantenerlo bajo, deben ser recubiertas con el mínimo\n38. Estado actual del conocimiento Documento Técnico Nº XIII 38 número de materiales sanitarios posibles (empapadores, pañales, etc.). La tensión de cizalla (TC). Es la magnitud de distorsión o deformación de los tejidos como resultado de la fuerza de cizalla. La TC es directamente proporcional a la presión y al ángulo que adopta el cuerpo sobre la superficie de la SEMP. De este modo, el ángulo de la cabecera de la cama o el del respaldo influye en la magnitud de la tensión de cizalla en los tejidos. Todos los ángulos desde 90º hasta la posición tumbada producen TC debido a la tendencia del cuerpo a resbalar hacia abajo a lo largo de la pendiente. La posición en 45º provoca una combinación (potencialmente la más dañina), por partes iguales, de presión y TC en la zona del sacro y muslos. Esto se debe a que las fuerzas tangenciales y perpendiculares se dividen por partes iguales41 . La colocación alineada del paciente en la SEMP -sea cual sea- minimizará la tensión de cizalla. El ángulo de la cabecera de la cama debe ser controlado, evitando la posición en 45º. Tensión superficial (TS) de una SEMP. Los enlaces de las moléculas del interior de una SEMP tienen menor energía que las moléculas de la superficie. Por lo tanto para poder deformar la superficie es necesario administrar una fuerza (peso de la persona y su impulso al acostarse) mayor en un principio. Esta medida depende de la temperatura y del área superficial de la SEMP. La TS es menor cuando el material aumenta de temperatura. Y es mayor cuanto mayor es el área superficial de la SEMP. De estas características extraemos la necesidad de acomodar el área del colchón a las diferentes superficies corporales de las personas (niño-adulto). Si un neonato se coloca en un colchón de adulto, no se producirá la inmersión del cuerpo ni la SEMP se\n39. Estado actual del conocimiento 39 Superficies Especiales para el Manejo de la Presión amoldará a la forma del mismo, actuando como una tabla rígida (“efecto hamaca”). Las fundas de las SEMP. Mención aparte merece el tipo de fundas que recubre la SEMP. Sus características básicas serían: elasticidad -preferentemente bielásticas-, ignífugas, con alta tasa de traspirabilidad (permeabilidad a los gases e impermeabilidad a los líquidos), alta tasa de evaporación y bajo coeficiente de fricción. A lo largo de las anteriores exposiciones hemos explicado varios de estos conceptos. Por tanto haremos hincapié en que es básico que la funda sea de calidad para que el cuerpo de la persona se vea beneficiado de las características intrínsecas de la SEMP. Recordemos que si colocamos una funda que no es elástica, podremos provocar el “efecto hamaca”, impidiendo que la persona note los efectos de la inmersión y adaptabilidad. Si además es impermeable a líquidos y vapor de agua –como las fundas de rizo plásticas e impermeables-, no existirá una permeabilidad correcta, favoreciendo los procesos de maceración y debilitamiento de la piel ante la presión. Es obvio que si la calidad de la funda no está acorde con la calidad de la SEMP, estaremos haciendo un mal uso de los recursos y alterando la función de la SEMP. El uso de fundas inadecuadas, más la funda propia de la SEMP (y la colocación de empapadores, salvacamas y/o pañales), provocan una disminución en el efecto de las características intrínsecas de la SEMP42 .\n40. Estado actual del conocimiento Documento Técnico Nº XIII 40 2.4. CONCEPTOS PARA LA VALORACIÓN DE LA EFICACIA DE LAS SEMP. ¿Qué conceptos podemos utilizar que nos permitan valorar la influencia de estos dispositivos o SEMP sobre la redistribución de presiones en el cuerpo? • Cartografía de presiones. Los sistemas de cartografía determinan la presión real que se ejerce entre una superficie corporal y una SEMP en la que la persona está tumbada o en silla de ruedas43 (Figura 11). Es una fina sábana de sensores (interfaz) que se coloca entre la persona y la superficie sobre la que se encuentra tumbada, sentada o de pie. Los sensores envían una información desde la interfaz hasta un ordenador, donde se forma una imagen con códigos de colores que indican la distribución de presiones. Estas presiones pueden ser transcritas de forma directa o como un promedio. La falta de estandarización de las medidas de la cartografía hace que este método nos dé resultados de difícil interpretación causa- efecto. Figura 11. La silueta del cuerpo de una persona con las presiones máximas y mínimas. • Presión entre superficies. Esta medida nos habla de la magnitud de la presión entre la superficie de la SEMP y la superficie de la piel, pero no de su dirección. Esta medida depende de varios factores: de la sensibilidad del sensor de\n41. Estado actual del conocimiento 41 Superficies Especiales para el Manejo de la Presión presión, la forma de la parte anatómica del cuerpo, la postura del cuerpo y la dureza tanto de la superficie como de la piel. La interpretación de los datos debe ser tomada con cautela, ya que en muchas ocasiones se nos ofrecen estos datos como medias de las presiones más bajas o más altas. Es por este motivo que para la lectura de los resultados es necesario saber el tiempo de exposición a la presión. La lectura de las presiones más elevadas nos advierte de un riesgo de lesión por la oclusión capilar o por la reducción del flujo del sistema linfático. Pero autores como Krouskop (1983), en modelos animales, observaron que con presiones menores aplicadas durante un largo tiempo de inmovilidad podían provocar también lesiones. La temperatura, la humedad y la tensión de gas son medidas que se escapan a la sensibilidad de los sensores44 . A continuación explicaremos las principales medidas analizadas por la cartografía de presiones: Máxima y mínima presión: esta medida viene condicionada por el tiempo en el que se observan dichas presiones. Por tanto, el valor de esta medida tendría más utilidad en las SEMP estáticas que en las alternantes. En las SEMP alternantes las mediciones máximas y mínimas son demasiado variables para poder extraer datos fiables sobre eficacia. Media de presiones: es una medida condicionada por el número de sensores en contacto con el cuerpo de la persona y por el tiempo de exposición. La comparación de SEMP a través de este método es difícil porque ambas pruebas deben ser exactamente iguales. Presión de impulso: es una medida de presión de las SEMP alternantes. Se mide en mmHg/h. Y lo que indica es la media de la magnitud de la presión por unidad de tiempo. El problema es que es una medida poco útil clínicamente. No describe nada del tiempo libre de presión. Índice de alivio de la presión (IAP): es la medida más eficaz de evaluación de SEMP dinámicas alternantes. Se tienen en cuenta factores como la presión de la celda en un ciclo de alternancia, pudiendo observar ciclos que mantienen las mismas características para de esa forma comparar sus resultados. Este tipo de sistemas miden la presión de impulso en unas\n42. Estado actual del conocimiento Documento Técnico Nº XIII 42 determinadas condiciones (tiempo, presión de celda y presión de la piel) que son registradas en un computador45 . Permiten mantener una serie de objetivos de presión prefijados en el software del computador. Actualmente, en algunas SEMP dinámicas de altas prestaciones el software se encuentra integrado en el motor. • Tensión de gas en la piel. Aunque existe tecnología dirigida a averiguar esa tensión, esta medición se desaconseja por las medidas falseadas que ofrece. Los sensores ejercen una determinada presión y además se encuentran a temperaturas elevadas (40ºC) que impiden una medición real de la tensión de gas. De todas formas, lo que se intenta es comparar las diferentes SEMP según la cantidad de PaO2 y PCO2 existentes en la circulación periférica. Ésta será la primera afectada por la oclusión o falta de flujo sanguíneo. La plestimografía y la ECO-Dopler también se han usado para poder comparar la circulación sanguínea de las personas sobre diferentes SEMP46 . • Medición de la temperatura y la humedad de la piel. Se intenta medir el estrés que sufre la piel ante la temperatura y la humedad. Aunque se pueden monitorizar ambas mediciones, las mismas dependen de múltiples factores como el tiempo de exposición a la presión, convección de aire, aireación, calor irradiado por luces u otros dispositivos, e incluso la medicación administrada46 . • Tasa de evaporación. Sería el grado de pérdida de vapor de agua de una superficie en contacto con la humedad. Tiempo en el que la humedad se evapora. Tiene relación con el tiempo, porque disminuye el tiempo de aparición de una lesión en la piel bajo los efectos de la presión –y la humedad-.\n43. Estado actual del conocimiento 43 Superficies Especiales para el Manejo de la Presión 2.5. CLASIFICACIONES DE LAS SUPERFICIES DE APOYO. La ordenación y clasificación de las SEMP puede realizarse según sus propiedades y características, dentro de las distintas familias, grupos o categorías existentes y que veremos a continuación. Gracias a los últimos avances tecnológicos, las empresas han podido adaptar las SEMP según los requerimientos, expectativas y potencial económico de cada institución. Así, encontramos empresas especializadas en una familia de SEMP y otras que son capaces de fabricar diferentes modelos de cada una de las familias. La investigación y el desarrollo en este campo permiten que anualmente salgan nuevos tipos y modelos de SEMP que pueden ser incluidas en cada uno de los grupos. Pero también, ese mismo avance, puede permitirnos la creación de nuevas categorías de dispositivos, al no poder ser incluidas en las ya existentes. Por ejemplo, las tecnologías sanitarias nuevas (TN) en SEMP han incorporado un sistema de retroalimentación de información entre la superficie de la SEMP y el motor, lo cual nos permitiría crear una nueva familia que clasificara a las SEMP según si tienen sistema de retroalimentación o no. Pero, por el momento vamos a enumerar las familias o grupos más aceptadas en la bibliografía científica: 2.5.1. Según el tipo de dispositivo. Sobrecolchón (colchoneta, cobertor). Este dispositivo se coloca encima de otro colchón que forma junto con la cama una unidad. La composición de este dispositivo es diversa. Desde aire, gel, silicona, poliuretano, agua,… Los tamaños en los que se encuentran en el mercado también varían. Así como las propiedades de su composición.\n44. Estado actual del conocimiento Documento Técnico Nº XIII 44 Colchón de reemplazo. Dispositivo que reemplaza a uno ya existente, o forma junto con la cama una unidad. A diferencia de los sobrecolchones son más difíciles de almacenar y normalmente están integrados en una cama. Cojín. Dispositivo ideado para ser colocado en una silla (en todas sus modalidades) para redistribuir la presión. Algunos estudios como el de Shaw (1998) no demostraron diferencias significativas en la medición de presiones (máximas y mínimas) de diferentes tipos de cojines de altas prestaciones. Las recomendaciones de expertos, como Sprigle (2000), van dirigidas a la definición de las particularidades físicas de los cojines de altas prestaciones - densidad, dureza, resilencia (alta) y forma del mismo-, más que a la búsqueda del material ideal. Sprigle recuerda que no existe un material perfecto. Camas especiales. Serían camas que tienen unas atribuciones especiales que les hacen diferentes a las anteriores familias. La cama y el colchón forman una unidad integrada que no se puede separar. Por ejemplo, las camas rotatorias o las camas fluidificadas. 2.5.2. Según el modo de actuación. Estáticas. Son aquellas SEMP que no realizan movimientos por sí mismas1 . Sus propiedades de redistribución se deben a las características de su contenido. Este contenido es muy diverso y se pueden crear combinaciones de diferentes materiales en búsqueda de una mejor redistribución. Las cualidades de redistribución pueden ser observadas fácilmente en un laboratorio debido a su falta de automatismo en los movimientos. Esta familia necesita que se produzca una energía externa para realizar cambios de presión en la piel del sujeto. Mixtas. Definidas como aquellas SEMP que, debido a su contenido, son capaces de realizar cambios en la distribución de la presión por sí mismas. Se diferencian de las dinámicas en que necesitan la aplicación de una energía para que puedan realizar esa distribución y que no tienen ningún motor para\n45. Estado actual del conocimiento 45 Superficies Especiales para el Manejo de la Presión ello. Se diferencian de las estáticas en que la aplicación de una energía permite que la SEMP siga moviéndose a pesar de que la energía externa haya cesado. Como ejemplos encontramos las SEMP de agua, o las SEMP con núcleos de estructura amorfa (muelle, espiral, receptáculos de aire). Dinámicas. Son SEMP que permiten variar de forma continua los niveles de presión entre la superficie del dispositivo y la piel de la persona sin que exista una aplicación de energía externa del paciente (paciente inmóvil) o de otra persona externa (cambios posturales). Esta SEMP redistribuye su contenido (agua o aire) según unos ciclos de tiempo, llamados ciclos de alternancia. El contenido de la SEMP se encuentra en unos receptáculos (llamados celdas) que se hinchan y deshinchan según los ciclos de alternancia prefijados en un motor. Estos ciclos permiten que la presión en las zonas anatómicas de riesgo vaya variando según las presiones máximas y mínimas, según el índice de alivio de la presión (IAP) y según las presiones medias. Esta familia de SEMP tiene dos elementos fundamentales: los receptáculos y el motor. 1. Los receptáculos (o celdas) tienen un orificio de entrada y salida de aire. El tamaño y la forma son fundamentales para poder colocar a una persona de mayor o menor superficie corporal (m²). Así a mayor superficie corporal, mayor tendrá que ser el tamaño de la celda. Actualmente también se tiene en cuenta las determinadas superficies corporales de cada zona anatómica. De esta forma, en la zona de los talones, las celdas serán más pequeñas y se encontrarán en mayor número que en la zona sacra. Para evitar la incomodidad del paciente o ante procesos patológicos que desaconsejan el movimiento de la cabeza (intubación endotraqueal, medición de presión intracraneal (PIC), traumatismo cervical, etc.) las celdas de la cabeza de algunas SEMP no realizan cambios de presión (los cambios tendrán que ser realizados por parte del personal, o no realizados). Existen otras propiedades de las\n46. Estado actual del conocimiento Documento Técnico Nº XIII 46 celdas asociadas al material del que están conformadas. De este modo encontramos que en zonas de mayor condensación de humedad el material de las celdas tiene una mayor transpiración permitiendo que la tasa de evaporación sea mayor. 2. El motor o compresor: es una bomba eléctrica de aire (o agua) que se encuentra conectada a las celdas de la SEMP a través de unos tubos de transmisión. Esta bomba tiene prefijados unos cambios de presión del contenido de las celdas. Esta cualidad puede ser controlada según unos parámetros prefijados en el motor, siendo los más comunes: Presión alternante: el motor hincha y deshincha los receptáculos según unos ciclos de alternancia que varían -según la marca- de 7,5 minutos a 25 minutos. Baja presión constante: el motor hincha las celdas mediante pequeñas ondas, que mantienen una presión baja en todas las celdas según se van deshinchando. No existen ciclos de alternancia. Modalidad firme: el motor manda hinchar las celdas al máximo. Esta modalidad se usa para poder realizar técnicas sobre la SEMP (colocación de chasis de radiografía, cambio de sábanas, colocación de catéter en vías centrales, etc.). Modalidad sentado: el motor manda hinchar y deshinchar las celdas según la posición sentada del paciente. Modalidad de RCP: el motor manda deshinchar las celdas para realizar las maniobras de reanimación cardiopulmonar. El tiempo máximo de deshinchado suele ser diez segundos. Todas estas modalidades las podemos encontrar en las SEMP dinámicas. Pueden estar todas o pueden existir solo unas cuantas. En el sistema del motor también encontramos SEMP donde se puede fijar el peso del paciente. También encontramos SEMP que son capaces de medir el peso y la longitud\n47. Estado actual del conocimiento 47 Superficies Especiales para el Manejo de la Presión aproximada de la persona tumbada, cambiando las presiones del interior de las celdas de forma automática. A esto le llamaríamos SEMP con sistema de retroalimentación. Gracias a los últimos avances en informatización aplicada, contamos con SEMP con una base de sensores baroceptivos que trasmiten la información de la presión al motor. El motor tiene un software informático que interpreta la información y cambia la presión de hinchado de las celdas según los datos recibidos, como antes hemos comentado. La presencia de esta característica permite que, ante cambios posturales o aumentos de la presión -por el tiempo en la misma posición-, la SEMP modifique (independientemente de los ciclos de alternancia) el hinchado de la celdas que han sufrido cambios de presión o que tienen valores de IAP bajos. Estas SEMPs son tecnologías sanitarias nuevas (TN) que se encuentran en la fase de expansión en nuestro entorno, pero que ya están siendo ampliamente utilizadas en otros países. Fluidificadas o de flotación. Son SEMP donde el paciente se encuentra prácticamente suspendido en el aire. Su actuación se debe al impulso de unas microesferas cerámicas sobre el cuerpo mediante grandes ventiladores. Permiten que el paciente tenga presiones hidrostáticas (como si estuviera dentro del agua), consiguiendo valores mínimos de presión (entre 10 y 20 mmHg). Se ha de tener monitorizada la temperatura corporal (por pérdida excesiva de calor) y controlar el metabolismo basal (Figura 12).\n48. Estado actual del conocimiento Documento Técnico Nº XIII 48 Figura 12. Modo de acción de las superficies de apoyo de aire fluidificado. (Traducido y adaptado de International review. Pressure ulcer prevention: pressure, shear, friction and microclimate in context. A consensus document. London: Wounds International, 2010) Rotatorias. Son SEMP integradas en una cama que tiene la posibilidad de realizar rotaciones laterales o, incluso, colocar al paciente en decúbito prono (180º). Tienen un módulo informatizado que realiza los cambios de lateralización según un programa prefijado (grados de lateralización, secuencia temporal, etc.). Estos cambios pueden ser manuales o automatizados. Algunas SEMP, además, tienen modalidades de terapia pulsátil indicada para tratamientos de drenaje de secreciones. 2.5.3. Según sus prestaciones. Con ventilación por flujo de aire. Son sistemas que permiten el paso de una corriente de aire a través de su interior (normalmente entre la funda y el núcleo de la SEMP) y que permite que los líquidos (sudor, orina, etc.) derramados en la superficie de la SEMP puedan ser evaporados con mayor facilidad. Esta característica es muy útil también para el manejo térmico del paciente. No se ha de confundir con la característica de “célula abierta” de algunas SEMP estáticas o con la aireación producida por Aire comprimido caliente Funda porosa que permite el paso de aire y líquidos a su través Bolas de silicona suspendidas en el flujo de aire\n49. Estado actual del conocimiento 49 Superficies Especiales para el Manejo de la Presión formas estructurales del núcleo de la SEMP. Decimos que una SEMP tiene ventilación por flujo de aire, cuando esta aireación es activa y producida desde un motor o sistema eléctrico. Como ejemplo tenemos las SEMP de baja pérdida de aire (Low air loss) (Figura 8). Sin ventilación. Son SEMP que no tienen sistema de aireación activo. Entre ellas encontramos las SEMP con una alta traspirabilidad (por las características de la funda). La estructura de su núcleo tiene huecos que permiten la aireación –célula abierta o porosidad-. Sistemas con posibilidad de manejo térmico. Son sistemas que permiten al profesional cambiar la temperatura de la SEMP para favorecer el incremento o el descenso de la temperatura corporal de la persona que se encuentre encima de la SEMP. Son sistemas activos que mediante el paso de aire frío o caliente a través de una serie de conductos (veáse sistemas con ventilación) o mediante el enfriamiento/calentamiento del agua contenida en una serie de receptáculos de la SEMP, permite el cambio de temperatura corporal. Este tipo de sistemas son muy útiles en unidades donde el patrón de inestabilidad clínica del paciente se repite e impide que termorregule adecuadamente. Dentro de este grupo, existen SEMP que monitorizan la temperatura tanto de la persona como de la superficie. Sistemas sin posibilidad de manejo térmico. Son SEMP que no tienen el sistema activo anterior descrito. En este grupo entrarían aquellas SEMP estáticas de célula abierta (en el caso de los poliuretanos) o con una estructura con huecos que facilitan la aireación (agujeros en colchón de látex).\n50. Estado actual del conocimiento Documento Técnico Nº XIII 50 2.5.4. Según integración cama/silla. Sistemas de uso simultáneo cama-sillón. Son aquellas SEMP que permiten a la persona situarse como en un colchón o como en una silla, dependiendo de las necesidades de cada momento. Serían las SEMP dinámicas que reconocen la modalidad de sedestación y siguen realizando su función de redistribución de la presión. Con este sistema no es necesario trasladar a una persona de la cama a la silla. También son SEMP que integran cama/silla las que combinan dos elementos, un cojín y un colchón que pueden usar el mismo compresor de aire. Sistemas de uso específico cama o sillón. Son SEMP diseñadas específicamente para usarse en una cama o en un sillón pero ambas no pueden usarse simultáneamente o no utilizan el mismo compresor de aire (en el caso de las dinámicas) o su uso no está pensado para combinarse. 2.5.5. Según si son dispositivos o situaciones especiales. Neonatos o situaciones especiales. Se trata de SEMP diseñadas para esta franja de edad tan heterogénea en cuanto a medidas antropométricas, formas de comunicación, desarrollo afectivo, neurológico, etc. Dedicamos un apartado específico para este grupo de población más adelante. Quirófano. Son SEMP estáticas, dinámicas o dispositivos locales de redistribución de la presión en zonas específicas. Son utilizadas durante el acto quirúrgico, pero su uso también se extiende a los momentos previos a la intervención como a los días posteriores. Las revisiones sistemáticas sobre el uso de estas SEMP lo consideran una estrategia eficaz de prevención30 .\n51. Estado actual del conocimiento 51 Superficies Especiales para el Manejo de la Presión Camillas. Los pacientes que esperan en unidades de observación de Urgencias -o zonas habilitadas- su traslado a la unidad específica, pasan mucho tiempo sobre camillas. Durante el tiempo de espera los pacientes de riesgo pueden desarrollar lesiones por presión de la piel47 . Existen SEMP diseñadas para prevención de pacientes de riesgo situados en estas camillas. Las hay dinámicas (alternantes, baja presión constante) y estáticas (de diferente contenido y estructura). Pacientes bariátricos. El aumento de pacientes con sobrepeso y obesidad se ha ido incrementando en nuestro país a lo largo de los años. Es frecuente observar personas en hospitales, centros socio-sanitarios o en sus domicilios confinados en una cama o sillón por la falta de movilidad que implica dicha obesidad. En muchas instituciones asistenciales no encuentran las herramientas de prevención que se adapten a sus características físicas. Existe una tendencia positiva a equipar estas instituciones con productos adaptados y planes de cuidados específicos48 . El mercado ha diseñado, en los últimos años, productos de prevención de úlceras adaptados al tamaño y peso, así como a las necesidades especiales de movilización pasiva. Encontramos SEMP (cama-sillón) dinámicas (con presiones de aire y un tamaño de celda elevadas) y estáticas (con densidades, durezas y factor de compresión mayores que la media) de materiales especiales y con las prestaciones adecuadas para este grupo de pacientes. Incluso se acompañan de sistemas específicos para el traslado, como puedan ser grúas o arneses de transporte.\n52. Estado actual del conocimiento Documento Técnico Nº XIII 52 Lesionados medulares/lesiones de espalda. Ante el elevado riesgo de desarrollo de UPP, estos pacientes deben tener SEMP que permitan la redistribución de la presión sin que ello perjudique o aumente la gravedad de la lesión. La colocación de SEMP dinámicas alternantes ha sido contraindicada en estos pacientes en la fase aguda. El movimiento incontrolado del cuerpo por el movimiento de inflado y desinflado de las celdas, podría provocar un agravamiento de la lesión. El uso de SEMP estáticas asociadas a camas que permitían la rotación del individuo de forma controlada era la mejor elección de prevención. Actualmente y con el desarrollo de las nuevas tecnologías, existen SEMP dinámicas de baja presión continua que sí están indicadas en esta fase aguda. El movimiento casi imperceptible de las celdas (inflado y desinflado) ha permitido controlar los movimientos perjudiciales de las SEMP dinámicas alternantes. En la fase crónica estos pacientes pueden usar una amplia gama de SEMP debido a que ya no hay riesgo de desplazamiento o agravamiento de la lesión. El criterio de elección de SEMP sería el mismo que el marcado por las EVRUPP en un paciente sin lesión medular. Grandes quemados. Este grupo de pacientes necesitan SEMP especiales que eviten al máximo la presión sobre las zonas de cuerpo quemadas, así como un manejo térmico adecuado49 . Las SEMP fluidificadas se convierten en la mejor herramienta de prevención y tratamiento de lesiones en este tipo de pacientes (Figura 12). El control térmico y la práctica ausencia de presión favorecen que las lesiones tengan el medio ambiente ideal para la curación. Las SEMP de baja pérdida de aire también estarían indicadas al permitir el manejo adecuado de la temperatura32 .\n53. Estado actual del conocimiento 53 Superficies Especiales para el Manejo de la Presión 2.5.6. Según la tecnología: alta tecnología vs baja tecnología. Esta clasificación se basa en la aplicación de tecnología más o menos complicada en el diseño y utilización de las SEMP32 . De este modo encontramos: Baja tecnología Alta Tecnología Colchones de espuma estándar Colchones/sobrecolchones de espuma alternativa Sobrecolchones de piel de cordero Colchones/sobrecolchones/cojines de gel. Colchones/sobrecolchones/cojines de fibra. Colchones/sobrecolchones/cojines de aire. Colchones/sobrecolchones/cojines de agua Colchones/sobrecolchones/cojines de gránulos. Colchones/sobrecolchones/cojines de presión alterna Camas de aire líquido Camas de baja pérdida de aire. Camas rotatorias. 2.5.7. Según categorías (NPUAP 2007)14 . Superficie de soporte reactivo (Reactive support surface): Una superficie de apoyo con motor o sin él, con la capacidad de modificar sus propiedades de distribución de la carga sólo en respuesta a la carga aplicada Superficie de soporte activo (Active support surface): una superficie eléctrica –con motor- con la capacidad de cambiar las propiedades de distribución de su carga independientemente de que se aplique o no una fuerza. Sistema de cama integrada (Integrated bed system): SEMP y cama están combinadas en una sola unidad, donde ninguna puede funcionar sin la otra. No eléctrico (sin motor) (Non-powered): cualquier superficie de soporte que no utilice energía externa para funcionar. Eléctrico (Powered): cualquier superficie de soporte que necesite energía externa para funcionar. Sobrecolchón (Overlay): una superficie de soporte adicional diseñada para estar encima de otra superficie.\n54. Estado actual del conocimiento Documento Técnico Nº XIII 54 Colchón (Mattress): una superficie de apoyo diseñada para estar encima de un somier de cama. 2.6. GESTIÓN DE SUPERFICIES ESPECIALES PARA EL MANEJO DE LA PRESIÓN. Cuando, de forma general, hablamos de Gestión de SEMP, podemos diferenciar tres aspectos más específicos incluidos dentro de dicho término: Selección de un parque de SEMP. Dentro de un programa integral de prevención y tratamiento de UPP, las instituciones pueden plantearse la adquisición y dotación de un número determinado de SEMP según las características y necesidades de la población atendida. Los centros deben valorar qué modelo, posibilidades y estrategias de dotación les resulta más adecuado a la hora de configurar un parque de SEMP, así como tener en cuenta los diversos criterios existentes a la hora de su selección y adquisición. Gestión del parque de SEMP. Según el tipo de adquisición/dotación escogido, las instituciones deben gestionar adecuadamente el parque de SEMP disponible, utilizando el modelo de gestión oportuno y clarificando el circuito y los instrumentos de ayuda para su gestión. Asignación de SEMP. En la parcela clínica-asistencial, el profesional debe utilizar los criterios existentes a la hora de elegir y asignar la SEMP más adecuada a las necesidades del paciente, sin olvidar la reevaluación permanente de la eficacia de la misma. La formación y educación son fundamentales para asegurar que todos los miembros del equipo clínico actúen adecuadamente a la hora de prevenir y tratar las UPP según las mejores evidencias disponibles. Toda puesta en marcha de un programa de prevención y tratamiento ha de ir acompañado de un programa formativo paralelo. En el caso de las SEMP, la formación\n55. Estado actual del conocimiento 55 Superficies Especiales para el Manejo de la Presión adecuada de todo el personal implicado en su uso y gestión, se convierte en un elemento primordial a la hora de garantizar la buena utilización de los dispositivos. Es necesario dedicar tiempo y esfuerzo a informar y formar, utilizando herramientas sencillas, claras y comprensibles, ya que un inadecuado planteamiento puede conllevar en ocasiones una mala utilización de los recursos. 2.6.1. Criterios de selección de un parque de SEMP. La correcta selección y gestión del parque de SEMP es básica para conseguir la máxima efectividad en este tipo de recursos. La selección de SEMP es un proceso que debe implicar a las diferentes estructuras de una organización, tanto de la vertiente clínica y económica, como de mantenimiento y limpieza. Existen diferentes elementos a contemplar en pro de una óptima selección y gestión de las superficies1 : Aspectos clínicos/técnicos • Indicaciones de uso: nivel de riesgo y/o lesiones. • Efectividad teórica: manejo de la presión, control humedad, temperatura, fricción, cizalla… • Evidencias que soporta el producto. • Posibilidad de uso en situaciones especiales. • Pesos mínimos y máximos para que el sistema funcione adecuadamente. • Sistema de vaciado en caso de parada cardiorrespiratoria: facilidad de uso y tiempo de vaciado. • Prestaciones de la funda: impermeabilidad, traspirabilidad, confortabilidad, que sea ignífuga, antimicrobiana, reductora de deslizamiento y fricción. • Facilidad de uso. • Claridad y simplicidad del manual de instrucciones. • Soporte clínico y formación por parte del fabricante o distribuidor. Aspectos económicos • Coste. • Posibilidad de alquiler o “renting”. Aspectos ergonómicos • Peso del sistema. • Facilidad de manipulación, transporte y almacenamiento. • Comodidad para el paciente. Aspectos de mantenimiento • Período de garantía del producto. • Accesibilidad al servicio técnico del fabricante. • Tiempo de respuesta del servicio técnico. • Facilidad de obtención de repuestos. • Posibilidad de stock de material de reposición. • Posibilidad de reparación por parte del centro. • Esperanza de vida.\n56. Estado actual del conocimiento Documento Técnico Nº XIII 56 Aspectos de limpieza • Existencia de un protocolo de limpieza por parte del fabricante. • Facilidad de limpieza. • Posibilidad de limpiar componentes en el circuito habitual del centro. Aspectos de seguridad • Material ignífugo. • Tratamiento antibacteriano de las superficies de contacto. • Aislamiento eléctrico. • Bajo nivel de ruidos. • Alarmas. Sistemas de RCP. • Compatibilidad con los protocolos de control de infecciones. • Seguridad para el paciente y para el profesional. 2.6.2. Gestión de un parque de SEMP. 2.6.2.1. Modelos de gestión. Según el parque de SEMP disponible, cada centro o institución deberá gestionar de la forma más eficaz posible dichos dispositivos. De forma muy general –y sabedores que cada centro puede tener su propio modelo-, podemos enumerar tres modelos básicos de gestión: Modelo Aleatorizado. Modelo Centralizado. Modelo por Unidades. Con el primero hacemos referencia al modelo de asignación que no se basa en un método estructurado. La gestión y distribución de SEMPs se hace de forma aleatoria. Es decir, al ingreso del paciente se le asigna la SEMP que se encuentre en la cama. No existe planificación sobre las necesidades y recursos de la institución sanitaria. No se sabe quién debe recogerlos, limpiarlos, ordenarlos o asignarlos. El segundo hace referencia a aquellas instituciones que gestionan las SEMPs desde un servicio único. El cual, previo requerimiento de sus secciones, asigna la SEMP demandada. La planificación y gestión la realiza dicho servicio -\n57. Estado actual del conocimiento 57 Superficies Especiales para el Manejo de la Presión almacén, servicio de preventiva- de forma estructurada y teniendo en cuenta los recursos y las necesidades que hay en cada sección de la institución50 . Algunas secciones de las instituciones sanitarias no pueden esperar a que un servicio central gestione la asignación de SEMPs. El modelo por Unidades sería la forma de gestión más adecuada. La inmediatez de los ingresos les exige poder contar con una planificación, gestión y distribución propia descentralizada. Unidades de cuidados intensivos, quirófanos, pediatría, neonatos, pueden usar este tipo de modelo. Deben contar con un almacén propio, del cual se puedan abastecer sin necesidad de desplazamientos largos o costosos en tiempo. Teniendo en cuenta el perfil de cada uno de los ámbitos donde se realice dicha asignación actuaremos en consecuencia. Partimos de la base de que, normalmente los recursos son escasos y que por tanto hemos de filtrar la asignación de recursos de la forma más justa posible. El principio ético de justicia así nos lo marca. Una forma de poder controlar este principio parte de la base, de que hayamos hecho una valoración del perfil de riesgo de UPP de las personas a las que atendemos en nuestro ámbito laboral. Programas como el método MEDUSA -donde se incluye el mapa de riesgo- nos sirven para averiguar el coeficiente de correlación entre los pacientes de riesgo y los materiales preventivos con los que contamos. La asignación de SEMPs parte de dos supuestos: • Tenemos una dotación de SEMPs correcta para el mapa de riesgos de la institución sanitaria. Encontramos que, en nuestro hospital, nuestra unidad hospitalaria, centro socio-sanitario tenemos todo tipo de SEMPs según el mapa de riesgos que hayamos hecho previamente. • Tenemos una dotación de SEMPs incorrecta para el mapa de riesgos. Nos referimos a la situación donde no existen suficientes SEMPs para todos los pacientes de riesgo que se tienen.\n58. Estado actual del conocimiento Documento Técnico Nº XIII 58 2.6.2.2. Aspectos básicos de cualquier modelo. Independientemente del modelo utilizado –tantos como instituciones-, hay una serie de elementos que podemos considerar básicos dentro de un circuito de gestión de un parque de SEMP, y que hemos de tener lo suficientemente claros y definidos. - Valoración del paciente. Incluida dentro de un protocolo de prevención y tratamiento de UPP, ha de tener en cuenta los criterios específicos de valoración para determinar la asignación de SEMP. - Solicitud de SEMP. Dirigida a la persona o personas responsables. Han de establecerse las normas de petición y el mecanismo de solicitud claramente: por escrito –habrá que considerar la necesidad de un formulario al efecto-, por e-mail, por teléfono,… - Adjudicación de SEMP. Según los criterios de la valoración y la disponibilidad de dispositivos. - Transporte de la SEMP. Mecanismo de entrega y persona responsable para trasladar el dispositivo desde el almacén o lugar de almacenamiento hasta el usuario. Deben incluirse los tiempos de espera o demora, así como los momentos en los que no hay servicio. - Control y seguimiento. Control del funcionamiento adecuado del dispositivo, reevaluación de los criterios de asignación y solución de problemas de funcionamiento. Eficacia de la SEMP. - Devolución de SEMP. Entrega del dispositivo una vez que no es necesario su uso o precisa de sustitución (por cambios en el riesgo, avería,…). Ha de clarificarse el método de notificación de devolución así como el sistema de recogida y/o transporte.\n59. Estado actual del conocimiento 59 Superficies Especiales para el Manejo de la Presión - Limpieza de la SEMP. Desarrollar claramente el protocolo de limpieza y/o desinfección de la superficie, personas encargadas, productos recomendados, lugar de limpieza –en la propia unidad, por parte de las personas responsables,…-. - Almacenamiento. Ubicación, organización, clasificación,… de los dispositivos para su posterior utilización. - Mantenimiento. Reposición, reparación, revisión, baja de los dispositivos, aclarando responsabilidad (proveedor, empresa distribuidora, personal técnico institución,…). 2.6.2.3. Herramientas de gestión. Dentro del circuito de gestión de SEMP y a efectos de control, seguimiento e incluso investigación, es imprescindible registrar todos los elementos del mismo. Por ello es necesario disponer o utilizar herramientas que nos faciliten o permitan gestionar las SEMP de manera adecuada. Aquí, cada centro, según sus características y recursos, utilizará la que considere más conveniente, pudiendo ir desde los sencillos registros en formato papel, pasando por bases de datos informatizadas creadas al efecto51 o incluso utilizando aplicaciones informáticas específicas. 2.6.3. Criterios de asignación de SEMP. 2.6.3.1. Criterios a valorar en la asignación de SEMP. Tal como se afirma en las guías de prevención y de tratamiento de la EPUAP- NPUAP15 , la selección de una SA es compleja y no puede determinarse solamente basándose en la categoría/estadio de la UPP. A la hora de\n60. Estado actual del conocimiento Documento Técnico Nº XIII 60 seleccionar una superficie de apoyo, no debemos basarnos, únicamente, en el nivel percibido de riesgo ni en la categoría de la lesión. Para la selección de una superficie de apoyo apropiada debería tenerse en consideración, también, factores tales como el nivel individual de movilidad en la cama, la necesidad de controlar el microclima o el lugar y las circunstancias de la provisión de cuidados. La bibliografía científica a través de la evidencia más relevante, nos define dos elementos clave para poder asignar las SEMP. Estos elementos son el nivel de riesgo para el desarrollo de UPP y la severidad de las lesiones1,52,53,54 . El uso de una escala de valoración de riesgo de UPP (EVRUPP) –para más información sobre EVRUPP ver documento X del GNEAUPP-, que esté debidamente validada nos permitirá tomar una mejor decisión55 . También hemos de tener en cuenta la presencia de UPP y su severidad, anteponiendo la misma a la EVRUPP en la toma de decisión de asignación de una SEMP. Por ejemplo, si el paciente es de riesgo moderado pero tiene una UPP sacra de categoría IV, le asignaremos un colchón de reemplazo dinámico alternante de celdas grandes, ya que prevalecerá la presencia de UPP frente a ese riesgo moderado. En la Tabla 1 se resume la combinación de ambos criterios (EVRUPP y presencia y gravedad de UPP) para orientar la toma de decisiones1 :\nProceso enfermero mhg