4_5_3 Cuidados Trans-operatorios\nEn esta etapa el objetivo general de la asistencia de enfermería, está enfocada a facilitar la intervención quirúrgica para que transcurra en forma exitosa, sin incidentes y procurando la seguridad del paciente durante su estancia en el quirófano.\nEs importante tomar en cuenta la primera impresión del paciente al llegar al quirófano, por lo que es necesario un saludo cordial y la presentación del personal que intervendrá en el acto quirúrgico, en una forma breve, tratando de provocar en el paciente un ambiente de tranquilidad y seguridad. En el caso del paciente pediátrico, brindar el apoyo emocional de acuerdo a la edad del paciente, sin olvidar a los padres del niño. Es necesario informar al paciente y a sus familiares sobre el tiempo estimado de la intervención quirúrgica. Tomar en cuenta factores inherentes a la cirugía, por ejemplo, madre primigesta con producto valioso, paciente oncológico, paciente de amputación, paciente aprensivo que requieren de un trato especial.\nNo olvidar llamar al paciente por su nombre; es una forma de preidentificación del paciente, además influye para demostrar confianza y respeto.\nLa identificación del paciente es esencial, debe realizarse con sumo cuidado y prevenir problemas graves (se han presentado casos que se han puesto en la mesa de operaciones al paciente equivocado) para evitar equivocaciones se debe corroborar:\na) Preguntar directamente al paciente su nombre.\nb) Checar datos en el brazalete de identificación.\nc) Revisión del expediente clínico y verificar resultados de exámenes de laboratorio y radiológicos.\nd) Checar lista de verificación pre-operatoria.\ne) Conformar la técnica quirúrgica que se le va a realizar.\nf) Trasladar al paciente a la sala de operaciones y verificar que sea la que le corresponde según la programación.\nEl paciente permanece consciente, somnoliento, adormilado, los reflejos permanecen intactos o con una depresión mínima. La sedación consciente también se denomina anestésico monitoreado, este tipo de anestesia generalmente se administra por vía intravenosa y ocasionalmente por vía intramuscular. Para que la sedación consciente sea efectiva debe cubrir los siguientes requisitos:\nDisminuir la ansiedad y el miedo del paciente.\nMantener el estado de conciencia del paciente.\nMantener la elevación del umbral del dolor, aumentar la tolerancia al dolor del paciente.\nMantener los signos vitales relativamente estables.\nMantener un nivel deseado de amnesia.\nAnestesia significa ausencia de dolor (an significa sin, y estesia, conciencia o sensación). Los objetivos son producir analgesia, sedación o relajación muscular, estos efectos se provocan en forma aislada o combinada según el procedimiento quirúrgico que se va a realizar al paciente, así como para controlar el sistema nervioso autónomo. Las técnicas de anestesia que se realizan y los fármacos que se utilizan son los siguientes:\nSe define como un estado de pérdida de conocimiento con anulación de la sensación dolorosa en todo el cuerpo, inducida por fármacos y recuperable tras la suspensión de los mismos. Este estado reversible proporciona analgesia, relajación muscular y sedación. Existe pérdida completa del conocimiento, no susceptible a despertar. Hay pérdida parcial o (con mayor frecuencia) completa de los reflejos. Para su estudio se divide en cuatro etapas:\nInicia con la administración de un fármaco inductor, éstos también se pueden utilizar para el mantenimiento. Los dos grupos que se utilizan para inducción son los anestésicos inhalados y anestésicos intravenosos (los cuales ya se mencionaron con anterioridad) éstos acompañados de un relajante muscular.\nEn esta fase de la anestesia el paciente delira y es sensible a estímulos externos, observándose actividad muscular involuntaria.\nMantenimiento (plano quirúrgico u operatorio)\nEn esta fase el paciente se encuentra relajado, sin conciencia del dolor y fisiológicamente estable. La respiración es regular y automática. Si en esta fase se lleva la anestesia a niveles más profundos puede producirse paro cardiorrespiratorio.\nDespertar y vigilancia post-anestésica\nEn esta fase el paciente debe despertar con suficiente fuerza, se retira el tubo endotraqueal, se debe tener en cuenta que si el nivel de conciencia es bajo puede producirse depresión respiratoria. Este efecto se antagoniza con naloxona.\nLa aplicación de la anestesia local actúa anulando la sensibilidad dolorosa de una zona determinada, ya sea sobre un solo nervio, un grupo de nervios o sobre las terminaciones nerviosas superficiales, las cuales mencionaremos a continuación, junto con los anestésicos y técnicas de aplicación:\nProcaína: Es un anestésico de acción muy breve, alrededor de una hora. Entre los de acción corta también se encuentra la cloroprocaína.\nLidocaína al 1 y 2%: Con epinefrina y sin epinefrina tiene una duración intermedia, se utiliza en infiltración, anestesia espinal y epidural y bloqueo de nervios. Entre éstos se clasifica también la Mepivacaína.\nBupivacaína: Su acción es más prolongada (seis horas) se utiliza en bloqueos espinal, epidural y de nervios. Clasificado como de acción prolongada también se encuentra la tetracaína.\nInfiltración local: Durante este procedimiento se inyecta dentro de los tejidos en los que el cirujano realizará la incisión, la cual puede llevarse a planos profundos, siempre y cuando el procedimiento no sea extenso. Se debe tener en cuenta que las altas concentraciones de los anestésicos locales son tóxicos. En ocasiones se utiliza con epinefrina (combinada), cuando el área a anestesiar es muy vascularizada, por el efecto vasoconstrictor.\nBloqueo nervioso: En esta técnica se inyecta un anestésico local (Pisacaína®) en el nervio o grupo de nervios, en su interior y en torno de él, con el propósito de producir anestesia. Es común que se utilice en cirugía de mano y en tratamientos de neuralgias (del trigémino).\nAnestesia epidural: En la técnica epidural el anestésico se introduce en el espacio peridural de la médula espinal bloqueando las raíces nerviosas. Este tipo de anestesia se aplica preferentemente en intervenciones quirúrgicas obstétricas y algunas cirugías abdominales, y para mantener la analgesia en el post-operatorio. La técnica es por medio de una punción lumbar y aplicación de un catéter. Es recomendable utilizar agujas desechables, las cuales cuentan con marcas de 1 cm de distancia entre una y otra, empuñadura adecuada para una inserción segura y con el mínimo riesgo de perforación dural con inserción fácil del catéter. Existe el set completo para anestesia epidural y analgesia continua que incluye agujas hipodérmicas (G-25, 21, 18), jeringas (2, 10, 20 ml.), aguja epidural con bisel tuohy y catéter epidural. El uso de material desechable es garantía de seguridad y mayor éxito en la administración de la anestesia epidural, tomando en cuenta que con materiales reusables puede haber la posibilidad de que no exista la confiabilidad de su esterilización.\nAnestesia caudal: La anestesia caudal es una forma de anestesia epidural, se realiza en el conducto caudal, sobre el sacro, se utiliza en intervenciones obstétricas y procedimientos realizados en periné.\nAnestesia raquídea: En la anestesia raquídea o bloqueo subaracnoideo, se introduce el anestésico a nivel del cuarto o quinto espacio intervertebral lumbar, el cual se mezcla con el líquido raquídeo, bloqueando las raíces nerviosas, provocando parálisis y analgesia por debajo del nivel de inyección. En cuanto al material, igual que para la anestesia epidural se recomienda el uso de agujas desechables con las ventajas ya mencionadas. Además tiene dispositivos para mantener una analgesia continua post-operatoria.\nRelajantes musculares: En la mayor parte de las técnicas en que se aplica la anestesia general se emplea la relajación muscular. En la inducción a la anestesia se emplea succinilcolina, el cual es un relajante muscular de corta duración, ideal para usarse durante la intubación rápida del paciente. En el mantenimiento se utilizan relajantes NO despolarizantes, llamados curarizantes, de acción más prolongada, el de uso más común es el pancuronio y el atracurio.\nSon poco comunes las complicaciones, sin embargo pueden variar en magnitud. Entre las menores, tenemos rotura o lesión en los dientes y traumatismo de cuerdas vocales causado por la dificultad al introducir la cánula endotraqueal. Entre las mayores puede presentarse una sobredosis del anestésico, el cual puede ser de consecuencias fatales, en este caso es importante rectificar el peso y talla del paciente.\nEl paciente respira el anestésico\npor un tubo endotraqueal, el cual\nse aplica de forma oral o nasal\n(dentro de la tráquea) en las medidas adecuadas a las necesidades del paciente.\nLos riesgos anestésicos posibles para el paciente, dependen de los fármacos administrados, del equipo utilizado, del proceso de administración, del tratamiento de la anestesia, errores humanos y del ambiente del quirófano. El riesgo de la anestesia también está relacionado con el procedimiento quirúrgico y las condiciones de salud del paciente. Para reducir al mínimo los riesgos y complicaciones se deberán tomar medidas extraordinarias, entre las que podemos mencionar, una cuidadosa valoración pre-operatoria, medidas preventivas en cuanto a infecciones intrahospitalarias y una monitorización completa del paciente.\nEfectos tóxicos de los anestésicos locales\nCuando las concentraciones sanguíneas de los anestésicos locales alcanzan niveles tóxicos, en relación al sistema nervioso central suele presentar las siguientes manifestaciones clínicas: Mareo, desvanecimiento, dificultad para la concentración mental, zumbido de oídos, dificultad en el lenguaje, fasiculaciones, temblores, convulsiones. Si la intoxicación no se maneja adecuadamente o la concentración sanguínea del anestésico no disminuye, puede producirse paro respiratorio.\nEs una complicación anestésica que se presenta con extrema rareza, el término maligna se refiere a que el cuadro se manifiesta de manera rápida y progresiva y de no diagnosticarse con rapidez puede ser mortal. Es de origen hereditario relacionado con un metabolismo muscular anormal, cuyo aumento de temperatura se presenta de 1�C cada 5 minutos y puede llegar hasta 46�C. Se desconoce la fisiopatología exacta, pero tiene relación con la administración de la anestesia, en especial con halotano, pentrano y succinilcolina en pacientes susceptibles; como consecuencia de un defecto en la membrana celular muscular, dando como resultado un aumento del calcio circulante, de la tasa metabólica y de la temperatura.\nSignos y síntomas: Hipertermia continua, taquicardia, taquipnea, rigidez muscular, cianosis, arritmias, piel moteada, presión arterial inestable oscurecimiento de la sangre en la herida quirúrgica.\nTratamiento: Interrupción de la anestesia y la cirugía, administración de dantroleno, enfriamiento del paciente mediante aplicación de medios físicos para bajar la hipertermia, lavado gástrico frío, entre otros.\nColocación del paciente en la mesa quirúrgica\nLas mesas de operaciones diseñadas para la comodidad y seguridad para colocar al paciente según la intervención quirúrgica que se le va a realizar, para facilitar el acceso a la región operatoria, además de favorecer las funciones vitales y proteger al paciente de lesiones nerviosas y vasculares mientras se le está practicando la cirugía. Antes de colocar al paciente en la mesa de operaciones, la enfermera (o) circulante debe saber perfectamente la mecánica del movimiento y de los controles de la mesa para elevar, descender, mover, fijar, manejar las partes movibles de la mesa y así colocar al paciente en forma anatómica de acuerdo con la cirugía que se le va a practicar, en este momento la enfermera (o) debe valorar la colocación del gorro, la opción de quitar o colocar la bata, acomodo de las férulas para los brazos y los dispositivos para la monitorización del paciente. Asimismo, disponer las medidas de protección y seguridad.\nNo sólo el personal de enfermería debe tener un adiestramiento completo sobre el manejo y función de cada uno de los dispositivos de la mesa quirúrgica, sino todo el personal, dispuesto para el acto quirúrgico, de tal forma que se pueda colocar al paciente en la posición correcta, con seguridad y confort para cada una de las siguientes posiciones:\nDecúbito dorsal (supina)\nLa colocación del paciente en decúbito dorsal para intervenciones quirúrgicas abdominales, de cráneo y cuello, tórax y hombro, cirugía vascular y en algunos procedimientos ortopédicos. En esta postura el paciente yace sobre su espalda con las piernas extendidas.\nLa colocación del paciente es similar a la dorsal, excepto que las rodillas del paciente descansan sobre la articulación de la mesa, la inclinación de la mesa se eleva quedando la cabeza más baja que el tronco. Esta posición se utiliza en intervenciones quirúrgicas del abdomen inferior o de la pelvis.\nEl paciente en esta postura yace sobre su espalda con la mesa inclinada, quedando más elevada la cabeza y los pies en un nivel más bajo. Esta posición se usa para realizar tiroidectomía; ya que facilita la respiración al paciente y disminuye el aporte sanguíneo en el sitio de la intervención quirúrgica.\nEn esta postura el paciente permanece en decúbito dorsal, y la sección superior de la mesa se eleva, descansando en esta parte la espalda del paciente, quedando semisentado. Esta posición se emplea en craneotomías y cirugías faciales. Cuando se aplica anestesia general al paciente se le coloca un soporte de cabeza que rodea el cráneo y estabiliza la cabeza.\nSe ubica al paciente en posición decúbito dorsal, se coloca un cojín (kelly) antes de situar al paciente en la parte inferior de la mesa para contrarrestar la humedad y escurrimiento de líquidos durante el procedimiento. Se acomoda al paciente sobre el cojín, de tal manera que los glúteos queden sobrepasando ligeramente la articulación inferior de la mesa. Se colocan las piernas de la paciente en el soporte que sirve para sostenerlas (pierneras). Esta posición se utiliza para cirugía\nvaginal, perineal y rectal.\nPosición prona (decúbito ventral)\nEn esta posición el paciente descansa sobre su abdomen, sus brazos se colocan a lo largo de los lados del cuerpo. Esta posición se emplea para cirugías de la parte posterior del tórax, tronco o piernas. Se colocan almohadillas para evitar presión en las prominencias óseas, asimismo permitir la distensión del tórax (respiración).\nPosición decúbito ventral con apoyo de la cabeza\nEs la misma, solamente que la cabeza se acomoda con el rostro dirigido hacia abajo, apoyando la frente en un soporte especial.\nJacknife (Kraske, en navaja sevillana)\nEl paciente para esta posición se coloca en decúbito ventral, la mesa quirúrgica se separa en la parte media, formando un ángulo, en el cual el abdomen queda apoyado, los brazos del paciente son dirigidos hacia la cabecera de la mesa. Esta posición se emplea en la intervención de cirugías rectal y coccígeas.\nLaminectomía (posición prona modificada)\nPosición que se utiliza para cirugías de laminectomías de la columna, torácica o lumbar. Esta posición es una variante de la posición decúbito ventral en la cual se colocan almohadillas a nivel del abdomen, piernas y en los brazos para evitar la presión de los plexos nerviosos y facilitar la respiración.\nPosición empleada para cirugías de riñón, uréteres y pulmón. El paciente se coloca lateralmente sobre el lado no afectado, con los brazos extendidos, con la pierna flexionada. La mesa se flexiona de la parte media y el flanco en el cual se va a practicar la cirugía, se eleva acomodándolo con almohadillas, para evitar la presión de los plexos nerviosos.\nEsta mesa está diseñada para la colocación del paciente para procedimientos ortopédicos, y encavamiento de cadera, la cual facilita la toma de radiografías durante el trans-operatorio. La colocación de la pierna lesionada del paciente descansa sobre un soporte similar a una bota, la cual produce tracción, además de estar acojinada para proteger el pie del paciente. La pierna sana descansa sobre otro soporte contenido en la mesa\nPara realizar una cirugía se debe\ntomar en cuenta la posición\nPara ejecutar este procedimiento se deben tener en cuenta las reglas básicas de asepsia.\na) De lo limpio a lo sucio.\nb) De arriba hacia abajo.\nc) De lo distal a lo proximal.\nd) Del centro a la periferia.\nLa desinfección de la zona de incisión quirúrgica, generalmente es realizada por la enfermera (o) circulante o el ayudante del cirujano, antes de colocar campos estériles. El propósito de la desinfección de la piel es lograr que el sitio de la incisión y el área que la rodea se mantenga libre de microorganismos.\nL a elección de un antiséptico debe cubrir ciertos requisitos como: Actividad germicida comprobable, no tóxico, protección contra cualquier tipo de alergia, de los cuales mencionaremos algunos:\nEs efectivo contra grampositivos, ocasionalmente su uso ha disminuido debido a que la Food and Drug Administration (FDA) advirtió su potencial de neurotoxicidad.\nEstá dentro de los antisépticos más usuales, únicamente que se tiene que tener en cuenta que puede provocar reacciones alérgicas en personas susceptibles, ya que se han dado casos de quemaduras (ampollas flictenas).\nEl equipo que se va a emplear en la desinfección de la piel debe estar estéril, el cual se integra por:\nCompresas y/o gasas grandes, medianas, chicas (según el área a desinfectar).\nAgua esterilizada para irrigación.\nAntes de iniciar este procedimiento debemos tener en cuenta que la enfermera (o) que lo realizará debe portar gorro y cubrebocas.\nNo dejar sin limpiar efectuando movimientos circulares, ni un solo centímetro de superficie, siguiendo los siguientes pasos:\nExponer la zona operatoria y ajustarla a la iluminación de la lámpara.\nColocar en una mesa la palangana con la gasa, utilizando el método para el manejo de bultos estériles.\nVaciar la solución antiséptica, empleando el método de manejo para soluciones estériles.\nDelimitar el área de acuerdo al tipo de intervención quirúrgica que se va a realizar.\nRectificar las condiciones de la tricotomía realizada y residuos no removidos (por ejemplo: Cicatriz umbilical) en cirugía de abdomen, desecharlos utilizando un hisopo.\nCalzarse los guantes.\nImpregnar la gasa con antiséptico.\nIniciar la asepsia en el sitio exacto donde se va a realizar la incisión, con movimientos en forma circular friccionando la piel, del centro a la periferia abarcando toda la zona necesaria según el tipo de intervención quirúrgica que se va a realizar y desechar la gasa utilizada. También se puede optar por utilizar la pinza para aseo (Forester) estéril para realizar en este proceso.\nTener en cuenta que el área no puede ser tocada por los guantes (técnica sin contacto) únicamente la gasa debe tener contacto directo con la piel y así friccionar adecuadamente.\nReiniciar la asepsia del área utilizando una gasa limpia e impregnada de solución antiséptica con el mismo sistema anteriormente descrito, con el objeto de obtener una mejor desinfección.\nEn caso de utilizar yodo povidona en espuma es necesario enjuagar el área, con agua estéril para irrigación.\nSecar el área empleando la misma técnica realizada para la asepsia de la zona, o bien utilizando un campo estéril en cuyo caso, una vez ya efectuado el secado, y para evitar contaminar la zona aséptica se retira el campo tirando del extremo más retirado del mismo en un solo movimiento.\nAplicar la pintura aséptica inmediatamente después de haber realizado la asepsia. En caso de utilizar cloroxidante electrolítico, NO se enjuaga después de haber efectuado la asepsia, solamente para mayor seguridad se impregna una gasa con este antiséptico en la zona, se deja listo para proceder con la colocación de los campos estériles.\nMétodos en zonas especiales\nLa limpieza se realiza con la ayuda de otra persona para sostener la extremidad, ya que ésta no debe estar en contacto con la mesa de operaciones, y la limpieza debe cubrirse en su totalidad en extensión y circunferencia.\nLa asepsia vaginal se realiza interna y externamente. Se inicia en forma externa a nivel pubiano dirigiéndose hacia abajo, incluyendo parte de los muslos y el ano. En su forma interna se utiliza una pinza para aseo y se emplea una solución cloroxidante electrolítica al 3%, ésta dilución es especial para mucosas, se debe realizar en forma escrupulosa en pliegues y hendiduras que no se limpian con facilidad (puede utilizar agua esterilizada para irrigación para enjuagar el antiséptico es a criterio médico, con la solución cloroxidante electrolítica no es necesario.\nLa asepsia inicia por arriba del área del pubis, limpiando en forma descendente, hacia los genitales y el perineo. Desechar la gasa y posteriormente continuar con la cara interna de los muslos y glúteos y finalmente el orificio anal, desechando la gasa y repitiendo el proceso.\nEn el área del ojo circundante la asepsia se realiza utilizando hisopos, para aplicar el antiséptico en el párpado y en el interior del ojo se aplica agua estéril para irrigación utilizando una jeringa, iniciando a nivel del canto interno del ojo hacia el exterior. Se aplica una torunda de algodón en el orificio auditivo para evitar que el agua y desechos del aseo penetren en el conducto auditivo.\nEn el pabellón auricular, igual que en el área del ojo, la asepsia se realiza con hisopos estériles, teniendo cuidado de proteger el conducto auditivo aplicando algodón en el orificio auditivo, esta práctica se realiza siguiendo las reglas básicas de asepsia.\nLa asepsia de la cara se inicia en la parte central o local del punto donde se realizará la incisión, pidiendo al paciente que mantenga los ojos cerrados durante este procedimiento (si el paciente está consciente) o bien, proteger sus ojos con una gasa pequeña, la boca y nariz, dependiendo del tipo de intervención a realizar se dará asepsia especial.\nEl debridamiento se emplea en las heridas traumáticas expuestas, en la que existe la remoción de material extraño como tejido necrótico, vidrios, trozos de metal, tierra de la herida o bien en quemaduras, es efectuado antes de realizar la intervención quirúrgica, simultáneamente o posteriormente es efectuada por el cirujano, se debe prever abundante agua esterilizada para irrigación.\nEvitar, durante la asepsia que las soluciones se acumulen debajo del paciente, ya que pueden causar irritaciones y llegar a producir quemaduras. Asimismo, impedir que se filtren por debajo del torniquete.\nAplicación de campos quirúrgicos\nEl proceso de la colocación de ropa estéril (campos y sábanas), consiste en el acomodo sistemático de los mismos con la finalidad de establecer un campo estéril que sirva de barrera de protección contra la contaminación y la humedad de la herida quirúrgica.\nLa ropa utilizada puede estar confeccionada con tela de algodón o desechable, y será colocada por el cirujano y el ayudante, participando en ocasiones la enfermera (o) instrumentista, posterior a la asepsia quirúrgica de acuerdo a la zona donde se va a efectuar la incisión utilizando las normas de la técnica aséptica para su colocación, uno de los métodos empleados para cirugía abdominalsería el siguiente:\na) Se colocan cuatro campos alrededor del sitio quirúrgico inmediato, al cual se denomina encuadramiento del área de la incisión, los campos son asegurados con las pinzas Backhaus (piel y campo).\nb) Posteriormente se coloca la sábana simple o menor, la cual puede ir colocada en la parte inferior o superior de la incisión.\nc) Finalmente se coloca la sábana fenestrada (con hendidura) cuya abertura se centra en el sitio de la incisión.\nd) Existen campos autoadhesivos a la piel, los cuales se incide cortando a través de la capa de plástico adhesiva.\nComo se ha descrito anteriormente, el campo de procedimiento (hendido) es el que se sitúa al final del proceso de la ubicación de campos, los cuales están diseñados a la medida adecuada y colocación del paciente para cada tipo de intervención quirúrgica.\npara realizar una cirugía.\nEl instrumental quirúrgico son las herramientas utilizadas para la realización de la cirugía, las cuales están elaboradas a base de acero inoxidable, de la calidad y estado físico en que se encuentren dependerá en gran parte el resultado satisfactorio de la intervención quirúrgica.\nEntre las tipologías básicas de acuerdo a las funciones que desempeñan se agrupan:\nEn este grupo se incluyen en diferentes medidas y diseños las tijeras, escapelos, osteotomos, curetas, taladros, sierras y agujas y todo instrumento que contenga una superficie cortante, ya sea una hoja o una punta, se le considera de corte o disección, entre ellos podemos contar mangos y hojas de bisturí.\nPresión y clampeo\nEn este grupo se encuentran las pinzas, las cuales están diseñadas para atrapar tejido entre las mandíbulas, separar, manipular y para disección de estructuras de tejidos muy delicados como los oculares hasta tejidos resistentes como el hueso. Las más comunes son las hemostáticas, diseñadas para aplicar presión en los vasos sanguíneos. Se incluyen en esta categoría los portagujas y pinzas para disección de tejidos.\nLa línea de instrumental de separación, son los instrumentos con los que se ayuda el cirujano a separar y mantener los tejidos fuera del área donde él se encuentra trabajando. Los separadores están diseñados para ser utilizados según el tipo de cirugía a realizarse, pueden ser muy superficiales, para separar piel, o muy profundo como para separar abdomen, los cuales cuando son sostenidos con las manos se denominan separadores manuales, por ejemplo, el de Richardson, y cuando mantienen su extensión por medios mecánicos se les llama separadores autoestáticos, como ejemplo, el separador de Balfour.\nEl instrumental de sondeo es utilizado para penetrar en el interior de la luz anatómica del organismo como el colédoco, o bien en una luz que se hubiese formado patológicamente como una fístula. En cuanto a los dilatadores se emplean para aumentar el diámetro de la luz, como la uretral o esofágica.\nLa inversión que los hospitales tienen en instrumental quirúrgico es cuantiosa, y por lo tanto es responsabilidad del personal de enfermería, custodiar, mantener y asegurar el buen uso del instrumental y así incrementar el promedio de vida de los mismos. El descuido, el uso inadecuado y la falta de mantenimiento, puede obstaculizar y quizá llevar hasta el fracaso los procedimientos quirúrgicos, y en su defecto, una pérdida económica considerable para el hospital; para ayudar a la conservación de los mismos, nos permitimos presentar las siguientes sugerencias:\nMantener el instrumental para corte, con buen filo en forma permanente.\nReparar las pinzas diseñadas para presión y clampeo, para que al requerir hacer hemostasia éstas queden abiertas y no cumplan su cometido.\nDesechar las piezas que ya no puedan tener reparación.\nNo utilizar desinfectantes y soluciones esterilizantes que causen corrosión al instrumental, pero que además garanticen una desinfección y esterilización adecuada. Un producto que cubre los requisitos de la familia de antisépticos clorados, es un cloroxidante electrolítico. Es suficiente introducir el instrumental por espacio de 15 minuto en una dilución al 20% y durante 30 minuto en una dilución al 10% para lograr la esterilización del instrumental (respetar tiempo y diluciones recomendadas para su uso).\nMantener las superficies cortantes en buen estado y evitar que puedan mellarse.\nNo manejar bruscamente el instrumental.\nEmplear los instrumentos exclusivamente para la función que fueron diseñados, en especial los portagujas, que al montar una aguja más gruesa sobre un portagujas delicado dañaría el instrumento, asimismo, las pinzas para hemostasia, tijeras finas, que al no darle el uso adecuado, inutilizará el instrumental.\nOtorgar una limpieza escrupulosa, y sobre todo no dejar más tiempo del indicado para lograr la esterilización en frío (con solución antiséptica) puede descromar el instrumental (tener en cuenta la calidad del instrumental).\nUn sistema de limpieza\nprofundo permite la esterilización\nPreparativos para una intervención quirúrgica\nUna vez que al paciente se le ha administrado la anestesia, y se le ha acomodado en la posición requerida para su intervención quirúrgica y haberle realizado la desinfección pre-operatoria de la piel, se procede a la colocación de campos estériles, los cuales pueden ser de tela o confeccionados de material desechable, que se llevarán a efecto de acuerdo a los métodos y preparativossiguientes:\nLa mesa de riñón (o auxiliar de materiales) está diseñada en acero inoxidable y en forma de riñón, de ahí su nombre. Su preparación se denomina, como las maniobras que se realizan para la colocación y separación de materiales e instrumental, la cual además antes de iniciar la cirugía proporciona un campo estéril, sobre el cual se depositan los bultos, batas, guantes y campos para ser colocados a la instrumentista, cirujano y ayudantes del cirujano.\nEl objetivo del acomodo de la mesa, es facilitar las funciones durante la instrumentación de la cirugía y mantener la técnica aséptica segura y evitar contaminación del material e instrumental.\nUna forma común para realizar el arreglo de la mesa sería:\na) Colocar el bulto de ropa de manera que al abrirlo, la envoltura externa quede en contacto directo con la cubierta de la mesa.\nEn algunas instituciones se aseguran de una posible contaminación por humedad (derrame de líquidos); es por eso que se coloca un plástico estéril sobre la mesa.\nb) Abrir con la pinza de transporte la sábana estéril, la cual está colocada de una manera secuencial para que cubra casi en su totalidad la mesa de riñón y sirva como campo estéril.\nc) Separar imaginariamente en forma horizontal (colocándose la (el) instrumentista frente a la mesa) la mesa para la colocación de materiales, dejando para la parte superior un espacio menor.\nd) En el espacio superior en dirección de izquierda a derecha se colocan secuencialmente: pinzas de piel y campo, separadores, gasas y compresas, campos estériles (extras) y recipiente con agua para irrigación, además de tubos para aspiración y dispositivos para electrocauterio.\ne) En el espacio inferior (imaginario) más proximal a la (el) instrumentista y en dirección de izquierda a derecha se colocarán secuencialmente, iniciando por el instrumental básico, en seguida el instrumental considerado como de especialidad y posteriormente el material de sutura, y finalmente el instrumental de retorno.\nf) A nivel del material de retorno se acondiciona una bolsa para desechos, estructurada con un campo estéril, quedando suspendida (colgando) de la mesa, pero asegurada con el peso del material; la cual se destina para depósito de envolturas de material desechable, no contaminante.\nLa ubicación de la mesa de mayo y de la (del) instrumentista, en la mayoría de los procedimientos quirúrgicos será opuesta a la ubicación del cirujano, de tal manera que la mesa quede a un nivel inferior del sitio donde se va a realizar la cirugía, pero sin que ésta toque en ningún momento al paciente. Generalmente en el acomodo de la mesa de mayo, la (el) instrumentista emplea su propia rutina, sin embargo para una preparación eficaz y el desarrollo exitoso de una instrumentación, la enfermera (o) instrumentista debe reflexionar mentalmente sobre la secuencia del procedimiento quirúrgico, y en forma sincronizada llevar las acciones de los procesos junto con el cirujano durante el periodo trans-operatorio, en el cual un acomodo común sería:\na) Colocar la funda de mayo con técnica que evite la contaminación, la cual para su colocación se acomoda en dobleces tipo acordeón para que facilite su deslizamiento hacia la mesa y a la vez evite la contaminación de los guantes de la (del) instrumentista, para lo cual se protege con un doblez que en la propia funda se forma, previo a su colocación (tener en cuenta que en algunas instituciones no utilizan fundas de mayo).\nb) Separar (imaginariamente) la mesa de mayo y en forma horizontal en la parte proximal a la (el) instrumentista acomodar el instrumental.\nc) Iniciar el acomodo en dirección de izquierda a derecha y colocar en forma vertical el instrumental; iniciando con instrumental para corte, hemostasia y de especialidad.\nd) En la parte superior acomodar el instrumental para separación; dejando espacio para las gasas y compresas que están en uso (limpieza del instrumental).\nLas pinzas permiten tanto agarrar el hilo de cosido como sacar cuerpos extraños de la zona de operación.\nDurante la instrumentación la enfermera (o) instrumentista debe anticiparse a las necesidades del procedimiento quirúrgico y del cirujano; y así proporcionar el instrumento y material preciso.\nPara pasar el instrumental debe ser con movimientos firmes y seguros, así el cirujano tendrá la certeza que está recibiendo adecuadamente el instrumento, sin necesidad de quitar la vista del lugar de la incisión. Por lo tanto, la instrumentación requiere del conocimiento y adiestramiento de la técnica en forma específica. Además de estar familiarizada con las señales manuales que la mayoría de los cirujanos utiliza para solicitar el instrumental como:\na) Extensión de la mano con la palma hacia arriba, significa que está solicitando una pinza. La instrumentista presenta la pinza con los anillos hacia el cirujano y la pone en su mano dando un pequeño golpe.\nb) Presentación de la mano extendiendo los dedos índice y medio, indica que se está solicitando una tijera. La (el) instrumentista la entrega con los anillos hacia el cirujano.\nc) Presentación de la mano con los dedos empuñados simulando corte, significa que solicita el bisturí. La (el) instrumentista lo entrega al cirujano con el mango hacia él, teniendo cuidado de que ella pudiese cortarse.\nd) Empuñar la mano simulando que se está suturando indica, que se está solicitando portagujas.\nLa (el) instrumentista presenta el portagujas ya montado con los anillos hacia el cirujano.\ne) Presentación de la mano con los dedos extendidos índice y pulgar, significa que se está solicitando una pinza para tejidos (disección).\nf) Presentación de la mano extendida con la palma hacia abajo, indica que el cirujano está solicitando una ligadura al aire, para ligar un vaso sangrante. La (el) instrumentista presenta la ligadura tomándola de los dos extremos y la pone en contacto con mano del solicitante.\nLos empaques de las gasas\nde cirugía ofrecen esterilidad insuperable.\nEl procedimiento para el control de las gasas se lleva a efecto al inicio de la cirugía y antes del cierre de la herida, con el fin de evitar que pudiese existir el riesgo de quedarse alguna dentro de la cavidad quirúrgica, provocando infección post operatoria en la que estaría de por medio la vida del paciente, además que pudiesen verse involucrados de enfrentar un problema de tipo legal. Para evitar tal efecto se tienen considerados los siguientes lineamientos:\nEl recuento de gasas es imprescindible en todo procedimiento quirúrgico.\nLa enfermera (o) instrumentista y la enfermera (o) circulante son directamente y legalmente copartícipes en la responsabilidad del recuento de gasas.\nSe le llama recuento de gasas inicial, al conteo que se realiza antes de que se efectúe la primera incisión (cutánea). Se depositan en el recipiente exclusivo para facilitar el conteo y evitar errores y así poder hacer una revisión cada vez que se incorporen más gasas al campo quirúrgico (mesa auxiliar de material), la cual sirve de referencia para el conteo final.\nManejar paquetes empacados con cinco o diez gasas, los cuales se determinan como paquete entero, para facilitar el control. Éstas son proporcionadas por la enfermera (o) circulante a la (al) instrumentista, que a su vez debe verificar ambas y estar de acuerdo que efectivamente sea el número de gasas del paquete entero, antes de ser incluido durante el procedimiento quirúrgico.\nCada vez que se realice el conteo de gasas, se separan una a una para evitar que puedan quedar adheridas dos a la vez y crear confusión en el recuento.\nCuando se utilizan compresas abdominales la enfermera (o) instrumentista debe estar alerta y llevar el conteo mental de cuántas se han introducido en la cavidad abdominal.\nEn cada recuento de gasas y compresas que, por lo general, se debe realizar antes de que esté por cerrarse, contar a la vista de la enfermera (o) instrumentista, la enfermera (o) circulante e informar y a la vez estar de acuerdo con el cirujano.\nReconfirmar el conteo de gasas si se ha entrado en un órgano hueco, como vejiga antes de suturar.\nPara mayor seguridad reafirmar el conteo de gasas, antes del cierre de cualquier plano corporal y, por lo general, antes del cierre del plano aponeurótico, para evitar que pudiese haberse quedado alojada alguna gasa o compresa.\nEl recuento final se lleva a efecto antes del cierre de la incisión cutánea.\nTodos los recuentos de gasas y compresas se realizan en voz audible.\nUtilizar gasas con hilo radiopaco, para situaciones en que exista la duda, o bien para la detección inmediata, en caso de haber quedado dentro de la cavidad. Las gasas y compresas quirúrgicas PiSA® están diseñadas con hilo radiopaco para ser detectadas inmediatamente.\nDurante el cambio de turno y/o reemplazo del personal de enfermería (instrumentista y circulante) el recuento de gasas debe ser total y en presencia, voz audible de las enfermeras (os) que entregan y reciben la responsabilidad de la intervención quirúrgica. Este cambio debe ser registrado en el expediente clínico, y con la firma de quienes entregan dicha responsabilidad.\nPérdida de una gasa\nEn caso de que en una intervención quirúrgica no coincida con el número de gasas o compresas proporcionadas a la (al) instrumentista se deberá hacer el recuento a fin de verificar la pérdida.\na) Verificar bajo los campos, sobre todo cuando se trate de la pérdida de una gasa chica.\nb) Si en ese momento la gasa no es localizada, se debe informar al cirujano.\nc) El cirujano, al ser notificado, realizará una búsqueda exhaustiva dentro y alrededor de la herida quirúrgica.\nd) Si a pesar de la búsqueda de la gasa por parte del cirujano, no fuera encontrada, se solicitará una radiografía con el fin de localizarla.\ne) Ante la pérdida de una gasa o compresa independientemente de que se encuentre o no debe quedar documentado el incidente.\nEl término de hemostasia se denomina a los medios y métodos utilizados para el control de la hemorragia durante una intervención quirúrgica, que además permite al cirujano tener la visibilidad de la anatomía quirúrgica. La elección de los medios y métodos depende de la ubicación y la profundidad de la herida quirúrgica, el tipo de tejidos involucrados en el proceso. Entre los medios y métodos más utilizados podemos mencionar: Electrocauterización, gasas, compresas, pinzas, agentes hemostáticos, etc.\nLa electrocirugía o electrocauterización, funciona por medio de un aparato denominado electrocauterio, el cual está constituido por cuatro elementos: La unidad motriz, el electrodo activo, el electrodo inactivo o placa indiferente que hace contacto con el paciente y el cable de tierra. Los equipos para electrocirugía pueden ser de dos tipos: Monopolar y bipolar; en el monopolar la corriente eléctrica se transmite al paciente a través de la corriente del extremo activo, realizando su función y regresando a la unidad motriz. En el electrodo bipolar el circuito eléctrico se complementa en los dos extremos del instrumento, asimismo, los electrodos activo e inactivo, por lo tanto no necesita de una placa indiferente. La unidad motriz es la que genera dos tipos de corriente, una para corte (incisión) y la otra para coagulación. Ésta es activada a través de un pedal, cuando el cirujano requiere realizar algún corte o hacer hemostasia; también existen electrocauterios automáticos, que se activan cuando el lápiz del electrocauterio entra en contacto con el tejido.\nEn caso de utilizar soluciones inflamables (alcohol) para la preparación de la piel del sitio quirúrgico, se debe verificar que esté completamente seca, antes de utilizar el electrocauterio. Se han dado casos en que las sábanas y áreas circundantes, hicieron combustión, causando quemaduras en el paciente y en algunos casos han llegado a fallecer. Se debe estar checando constantemente las condiciones de la placa, especialmente en pacientes pediátricos, ya que puede causar quemaduras. Se debe cubrir completamente la placa con gel conductor (algunas marcas no utilizan gel) ya que de no estar bien impregnado puede causar quemaduras. Asimismo si se coloca la placa en un sitio con demasiado pelo, debe eliminarse. Asegurarse que las conexiones y los electrodos estén en buenas condiciones de uso y correctamente adaptados antes de utilizar el electrocauterio.\nUtilización de las gasas para la hemostasia\nLas gasas y compresas están diseñadas para las necesidades propias de las intervenciones quirúrgicas y así lograr la hemostasia eficaz.\nLa función primordial de las gasas y compresas en una intervención quirúrgica es secar y absorber la sangre y los fluidos corporales. Entre las características principales que deben conservar es estar libre de almidones, tener resistencia que evite la desintegración de la misma y que pudiese dejar fragmentos dentro de la herida quirúrgica; pero que al mismo tiempo sea absorbente, las cuales están fabricadas en diferentes medidas, con trama para los procedimientos que así lo ameriten y sin trama radiopaca, para procedimientos en los que no es necesario que la tenga, entre las medidas más comunes encontramos:\n5.5 x 5 cm y 7.5 x 5 cm empleadas en cirugías oftalmológicas, otorrinolaringológicas y curaciones. 10 x 10 cm utilizadas en procedimientos cuya herida es de poca profundidad, diseñadas en diferentes tejidos (cerrado o abierto), éstas suelen utilizarse montadas en una pinza, para secar pequeños vasos en heridas profundas.\nLas gasas deben ponerse conforme a los estándares adecuados.\nLas compresas abdominales son empleadas para cirugías abdominales generalmente; aunque también son utilizadas, en cirugías torácica y ortopédica, diseñadas en cuatro capas con costuras horizontales y verticales en hilo de algodón, con cinta radiopaca, las medidas varían de 15 x 15 cm, 45 x 45 cm y de 45 x 70 cm. En algunos hospitales prefieren los rollos de gasa, los cuales existen de diferentes medidas que se adaptan de acuerdo a las necesidades propias de cada hospital.\nLos agentes hemostáticos son productos farmacéuticos derivados de componentes sanguíneos de bovinos y de origen vegetal, que producen coagulación inmediata, entre los que podemos citar:\nLa trombina tópica es utilizada en combinación con una espuma de gelatina absorbible, que se coloca en el tejido sangrante, se fabrica en finas láminas que se pueden recortar según la medida del sitio sangrante.\nLa celulosa oxidasa es de origen vegetal, fabricados en cuadros de malla, que se colocan sobre los lechos capilares sangrantes, para controlar el sangrado, la celulosa absorbe la sangre y se empapa, provocando la coagulación en el sitio de aplicación, en la mayoría de los tejidos se deja la malla excepto en tejidos cercanos a la médula espinal y del nervio óptico.\nColágeno hemostático microfibrilar\nEs un hemostático derivado del colágeno bovino, cuya presentación es en forma de polvo, que además es absorbible, se administra en el sitio sangrante produciendo coagulación.\nLa cera de abeja es procesada para ser aplicada tópicamente sobre la superficie del hueso, y así controlar el sangrado. Su presentación es en forma de barra, por lo que la enfermera (o) instrumentista realiza pequeños cortes (en rajitas) para su aplicación.\nLas pinzas hemostáticas son los implementos más utilizados como auxiliares en la hemostasia, las cuales se encuentran diseñadas en una gran variedad de tamaños y formas, según las necesidades propias de cada intervención quirúrgica.\nLos clips son ligaduras en forma de V fabricados en acero inoxidable como el titanio, platino o de material absorbible que se colocan en el vaso sangrante. También se utilizan como material de sutura en cirugías de incisión profunda, de acceso difícil, que para llegar a él se aplican con un clip largo diseñado especialmente.\nEl cirujano elige el tipo de sutura, el método y el material con el que están elaborado.\nMecanismos para cerrar las heridas\nDe acuerdo al tipo de tejido donde se va a realizar la sutura, el cirujano elige el tipo de sutura, el método y el material con el que están elaborados, así como el calibre, longitud y forma de la aguja. El orden de las suturas es considerado de acuerdo al material con el que están elaboradas, y se clasifican en absorbibles y no absorbibles.\nLas suturas absorbibles son las que pasan a ser parte del tejido donde es aplicada la misma una vez que transcurre el proceso de cicatrización. Dentro de esta clasificación también pueden ser sintéticas y no sintéticas.\nLas suturas no absorbibles son aquellas en las que se crea una cubierta fibrosa alrededor del tejido, pero no se integra a él, las cuales se pueden tipificar en sintéticas y no sintéticas\nLas suturas sintéticas absorbibles están hechas de polímeros sintéticos, entre los que podemos mencionar que algunas son de ácido poliglicólico y otras de ácido láctico y glicólico. Existe una gran preferencia dadas las ventajas que ofrecen como sería que producen menos reacción inflamatoria, fácil de manejar y mayor resistencia a la tensión, además de que pueden ser utilizadas en pacientes con presencia de infección. Dentro de este grupo, las de más reciente desarrollo son las suturas de monofilamento, las cuales atraviesan el tejido con menos roce, dando como resultado a que exista mayor resistencia a la colonización bacteriana, lo que conlleva a menor riesgo de infección de la herida quirúrgica.\nSuturas no sintéticas\nLas suturas no sintéticas están fabricadas a base de tejido de los intestinos de oveja y de vaca, o bien manufacturada con colágeno (catgut) en dos presentaciones, el simple que se utiliza en tejidos que cicatrizan rápidamente; y crómico el cual resiste la absorción por un periodo más prolongado. La contraindicación para la utilización de estas suturas sería la presencia de infección que por consiguiente pudiera ocasionar dehiscencia de la herida.\nLas suturas no absorbibles sintéticas están fabricadas en poliéster, material que cuenta con mayor resistencia, entre las que podemos citar el nylon, polipropileno, etc.\nEl poliéster es una sutura de las más resistentes, además de contar con la ventaja en su uso, que produce una escasa reacción de cuerpo extraño en los tejidos, por lo que se emplea especialmente en tejidos en que el proceso de cicatrización es lenta y que además requiera de una resistencia a largo plazo. Generalmente se utiliza en anastomosis de vasos sanguíneos en implantación de válvulas cardiacas.\nEl polipropileno se considera una sutura suave, su uso común es en cierre de piel, cirugía cardiovascular y microcirugía.\nEl nylon es una sutura que tiene nula o escasa reacción inflamatoria en los tejidos y elevada resistencia, se utiliza en cirugía oftalmológica y de vasos sanguíneos. Su desventaja es la elasticidad que obliga a realizar varios nudos, que a su vez deben estar bien hechos, ya que debido a su textura existe la tendencia a que pudiesen desatarse.\nSuturas no absorbibles no sintéticas\nEntre las suturas no absorbibles y no sintéticas podemos mencionar la seda, que se fabrica a partir de los filamentos producidos por el gusano de seda, la cual ya sea puesto a disposición como material multifilamento (filamentos trenzados entre sí) para lo cual pasa por un proceso en que es desgomada y teñida de color negro. Entre las ventajas para su uso podríamos decir que es flexible, de fácil manejo y se considera resistente.\nLas suturas de seda hechas con fibra natural (seda virgen), en su proceso ésta no es desgomada y se encuentra disponible en color blanco y negro. Es utilizada para sutura de tejidos oculares, gastrointestinales y en suturas superficiales.\nLa seda está contraindicada para la sutura de cirugías del tracto genitourinario y en presencia de infección.\nLa sutura de fibra de lino (fibras de algodón) está diseñada en multifilamento, sus características es que se facilita en su manejo, por su flexibilidad, pero con menor resistencia que la seda.\nEn el grupo de material para sutura encontramos las suturas metálicas, las cuales están fabricadas en acero inoxidable, el cual es muy resistente pero de difícil manejo. Su empleo en cirugías ortopédicas estriba especialmente para la aproximación de fragmentos óseos. Para su manejo es necesario contar con tijeras especiales para cortar alambre. En la tipificación de suturas metálicas podemos citar las de monofilamento de plata, las cuales son flexibles y de más fácil manejo que las de acero inoxidable. En especial se utilizan en el cierre de heridas que han sufrido dehiscencia.\nLas agujas empleadas para las suturas de heridas quirúrgicas, están elaboradas con acero y diseñadas con gran precisión en cuanto a su forma, curvatura, estilo de la punta y del ojo para ensartar la sutura, asimismo las podemos tener disponibles para ser empleadas en forma desechable y reusable, de ahí que se utilicen específicamente para cada procedimiento, por lo que nos permitimos mencionar algunas de sus características.\nEn lo que respecta a la forma de la aguja existen dos tipos de diseño; curva y recta.\nLa forma, es decir su curvatura varía en cuanto mayor es la profundidad del tejido de la herida, la curvatura de la aguja será mayor. Existen diferentes ángulos de curvatura, la mayor es la del número 5/8, y en orden descendente serían de 1/2, 3/8 y de 1/4. La enfermera (o) instrumentista debe estar familiarizada (o) con las medidas de curvatura, además debe presentarlas montadas en el portagujas. La forma recta, como su nombre lo dice, no tiene curvatura, ésta es utilizada para suturar piel, su manejo es empleando los dedos como si fuera una aguja para coser.\nDependiendo de la sutura\nque se requiera hacer\nserá necesaria la aguja.\nCuerpo y punta de la aguja\nPara la elección en cuanto al cuerpo y punta de la aguja, se toma en cuenta según la resistencia del tejido que se va a suturar, para lo cual se tipifican:\na) Agujas con punta cortante (triangular): Está diseñada con tres bordes cortantes. Estas van incidiendo el tejido a medida que van penetrando en el tejido entre este grupo podemos mencionar cortante convencional, de reverso cortante y espátula.\nAguja cortante convencional: Tiene un borde cortante en la cara interna de la curvatura y a los lados del cuerpo de la aguja.\nAguja reverso cortante: Tiene borde cortante en la cara externa de la curvatura y en ambos lados de la misma.\nAguja espátula: Es una aguja cortante que se encuentra achatada en ambos lados de la curvatura, ésta se emplea preferentemente en cirugía oftalmológica.\nb) Agujas cónicas: También se denominan redondas, estas agujas no tienen bordes cortantes, tienen únicamente la punta afilada, pero no corta al ir penetrando en el tejido, de ahí que se emplee en tejidos delicados.\nc) Aguja roma: Como su nombre lo menciona, tiene punta roma y su cuerpo diseñado para que se deslice suavemente, se utiliza para suturar tejidos blandos y esponjosos, para el fácil acceso al paso de la aguja, como por ejemplo: El tejido hepático y renal.\nd) Agujas atraumáticas (agujas sin ojo): Son las que tienen insertada, en el cuerpo de la misma, la sutura. El diámetro de la sutura es acorde al diámetro del cuerpo de la aguja, esto es con el propósito de evitar el daño adicional a los tejidos al pasar por ellos. Las agujas atraumáticas se encuentran disponibles en todas formas, medidas y calibres de las suturas. La ventaja principal de las suturas con aguja atraumática, es precisamente que causa el trauma mínimo a los tejidos, además para el cirujano es un método práctico y rápido de suturar.\nCintas y clips\nLas cintas y clips quirúrgicos se utilizan para aproximar piel en la incisión, las cintas cuentan con adhesivo en una de sus caras, éstas están diseñadas en diferentes medidas. Los clips metálicos son aplicados con un dispositivo, sin embargo actualmente están en desuso, debido a las molestias post-operatorias que causaban al paciente.


A pesar de las críticas de sectores de la ciudadanía y del propio cuerpo legislativo, que cuestionan la decisión de suspender por 60 días sin goce de dieta a la diputada Celeste Amarilla, violando el artículo 191 de la Constitución, que otorga inmunidad de opinión a los parlamentarios, los 42 diputados, en su mayoría del Partido Colorado, persisten en mantener el grave precedente que lesiona el sistema democrático.\nLos diputados decidieron castigar a su colega porque la legisladora había afirmado en un conversatorio sobre financiamiento político y desactivación de la corrupción lo siguiente: “De los 80 que somos, me atrevo a decir, sin miedo a equivocarme, al menos 70, al menos 60 que están acá con dinero sucio o con dinero de origen espurio y hoy están pagando cuentas con sus votos y con sus opiniones. Hoy están devolviendo ese dinero, haciendo lo que el financista le dice, votando por lo que quiere el financista”.\nEl Colegio de Abogados del Paraguay fue una de las instituciones que calificaron el hecho como “un acto arbitrario, inconstitucional y peligroso, pues atenta directamente contra una de las libertades fundamentales de todo régimen democrático”, destacando que resulta reprochable “la posición asumida por un grupo de diputados que, aprovechando una mayoría coyuntural, resolvió dar un golpe artero a una de las principales conquistas democráticas, como lo es la libertad de expresar ideas, opiniones o posiciones”.\nEn el mismo sentido, la Conferencia Episcopal Paraguaya (CEP) emitió un pronunciamiento calificando lo ocurrido como “un quebrantamiento del estado de derecho”, en el que exhorta “a los que ejercen la representación política a cumplir con el juramento de respetar y hacer respetar la Constitución Nacional y las leyes para fortalecer las instituciones democráticas y consolidar el estado de derecho en la República del Paraguay”.\nLa CEP recordó, en concordancia con la Doctrina Social de la Iglesia, que entre las “deformaciones del sistema democrático”, la corrupción política es una de las más graves, ya que compromete el correcto funcionamiento del Estado, influyendo negativamente en la relación entre gobernantes y gobernados.\nOtra de las críticas más fuertes provino del propio cuerpo legislativo, en donde la mayoría de los miembros de la Cámara de Senadores aprobó una declaración, en la que considera que la sanción impuesta a la diputada Amarilla “es inconstitucional y representa un grave agravio y un peligro para las instituciones democráticas instauradas por la Constitución Nacional de 1992”.\nA la vez de reivindicar el derecho constitucional de los legisladores de “controlar, interpelar y disentir libremente con el Ejecutivo, con otros colegas parlamentarios, ya sean diputados o senadores, ministros del Poder Ejecutivo o cualquier otra autoridad del Estado, evitando represalias”, la declaración del Senado insta a los diputados a revocar la resolución que sanciona a Amarilla, “por ser considerada inconstitucional, injusta y arbitraria”.\nA pesar de ello, los diputados se burlan de las críticas y persisten en mantener la inconstitucional medida, en una actitud lesiva para la democracia, que debe ser corregida.


Crece demanda de tarjetas Premium - ElCapitalFinanciero.com - Noticias Financieras de Panamá\nCrece demanda de tarjetas Premium\nEn Panamá mantiene una expansión del 15%\nEn el mundo de las tarjetas de crédito a los segmentos masivos generalmente se le brinda servicio con tarjetas de débito y tarjetas clásicas, que son más básicas en sus presentaciones y caracterizadas por programas de recompensas.\nEn el caso de Visa, se cuenta con tres alternativas dentro del segmento Afluente o Premium, de acuerdo con el poder adquisitivo, para lo cual cuentan con las tarjetas Visa Platinum, Visa Infinite y Visa Signature.\nEstos segmentos se diferencian en dos elementos: El poder adquisitivo del individuo y las necesidades de consumo que surgen a raíz de ese poder adquisitivo.\nNinguno de estos productos es mejor que el otro, sino que van dirigidos a necesidades distintas, sobre todo a la hora de consumir y lo que los consumidores necesitan de un medio de pago.\nPara explicar un poco sobre la estrategia de Visa para el segmento afluente, el crecimiento e importancia de este sector en Panamá y algunas cifras sobre el mercado de las tarjetas de créditos, Chendo Chavarría, gerente general de Visa Panamá y Nicaragua, conversó con Capital Financiero.\n-¿Cuál es la importancia del segmento Afluente en Panamá?\n-A nivel mundial el segmento Afluente ha estado creciendo de forma importante en los últimos dos años, impulsado por el comercio internacional, sobre todo la demanda de materias primas en países asiáticos y en especial China.\nPanamá como hub o como base del comercio entre las Américas y puente comercial entre Asia y las Américas se ha visto beneficiado de ese auge en el comercio internacional y, por tanto, el nivel de renta promedio del panameño ha ido aumentando a medida que la renta mundial ha elevado el número de consumidores Afluentes.\nVemos que ese segmento de consumidores en Panamá ha estado creciendo a tal punto que hoy en día constituye el 15% de nuestras tarjetas en Panamá. Es un segmento considerable que de alguna manera es más grande como segmento en Panamá que en el resto de la región.\n-¿Cuántas tarjetas Visa se manejan en Panamá?\n-En Panamá se manejan 976.000 tarjetas, de las cuales el 15% son del segmento Afluente o productos Premium como decimos nosotros.\n-¿Cómo es el consumo de estas tarjetas?\n-Generalmente lo que vemos en estos productos es que tienen un consumo mayor que el promedio de las demás tarjetas.\n¿Por qué se utilizan más y por más monto? Porque el tarjetahabiente Afluente tiene mayor predisposición a viajar, y cuando uno viaja está comprando boletos aéreos, consumiendo noches de hotel, comiendo o haciendo turismo, por ende el consumo es mayor que el resto de las tarjetas.\nHay que constatar que generalmente entre los consumidores afluentes hay dos perfiles prototípicos: Tenemos el consumidor que le gusta el estatus, que es muy común en el resto de los países de Centroamérica. Donde quiero que tú sepas quién soy yo y por lo tanto quiero un producto que te diga muy claramente el tipo de persona que soy, y sobre todo entiendas que tengo mayor poder adquisitivo.\nTambién hay otro tipo, que es el consumidor americano o brasileño, para quienes no solo es importante demostrar estatus a través de su producto a nivel de pago, sino que es importante que ellos perciban que ese producto tiene un valor.\nEl consumidor panameño está más al lado del consumidor americano o brasileño. Entonces el producto que estamos lanzando tiene una combinación de beneficios que conjugan esas dos necesidades.\n-¿Qué otras proyecciones tiene Visa a corto plazo?\n-No quiero especular y prefiero rebobinar un poquito y decir de dónde venimos. Panamá es un mercado que para nosotros ha estado creciendo en los últimos años de manera bastante acelerada. Al final del 2014 crecimos un 13% nuestras facturaciones en punto de venta, es decir el volumen de compra que todos los panameños realizaron en los establecimientos aumentó con respecto al año anterior.\nEste dato es muy importante porque generalmente cuando hablamos de Panamá en medios de pago, suponemos que es un mercado bastante maduro, es decir el panameño se maneja muy bien con las tarjetas y consume más que otros vecinos de la región con el plástico. Sin embargo, el hecho de que todavía tengamos tasas de crecimiento del 13% indica que queda mucho de efectivo que desplazar y eso es un punto muy importante. Cuando yo veo quién es mi competencia en el mercado panameño mi competencia es el efectivo.\n-¿Cuánto representa eso en dinero?\n-Al 31 de diciembre del año pasado el volumen total era de $3.581 millones, con casi 40 millones de transacciones. Para nosotros es un mercado importante que sigue creciendo.\n-¿En el medios de pago quién es su mayor competidor?\n-Históricamente hemos crecido sobre todo quitándole participación al efectivo, y creo que esto es una perspectiva general de los medios de pagos electrónicos. Ha medida que el consumidor va apreciando los beneficios de pagar con tarjeta el efectivo irá disminuyendo de manera sustancial.\nEn cuanto a nuestros productos como medio de pago frente a otras tarjetas, tenemos hoy en día para Panamá beneficios únicos sobre todo con las tarjetas Visa Infinitive, que no la supera ningún otro producto que exista en el mercado panameño.


La olvidada idea de la nobleza de espíritu - Servicio Católico\nPor Enrique García-Máiquez -.nuevarevista.net\n«”Cuando examino de cerca a nuestra jet-set, tengo la tentación de sentarme y escribir El mediocre Gatsby” (Millôr Fernandes)»\nT. S. Eliot consideraba que el daño más irreparable de los innumerables que Inglaterra había infligido a Irlanda fue «The Flight of the Wild Geese», esto es, el exilio de sus élites.\n«Aunque todos, yo no» es la vacuna que la nobleza de espíritu dispensa. Frente al fracaso o la impotencia de la ética del hedonismo, cuya insistencia en el placer egocéntrico conduce a tanto vacío, se alza la posibilidad de la ética aristotélica del perfeccionamiento moral\nChesterton no podía aceptar que el hallazgo de la democracia consista en que el duque de Norfolk sea como todo el mundo en vez de que todo el mundo sea como el duque de Norfolk.\nEn toda democracia bien entendida, hay dos líneas de fuerza que deben encontrar un equilibrio tenso: la que protege la igualdad de todos y la que promueve la excelencia de todos.\nSi, según Gómez Dávila, «la vulgaridad consiste en pretender ser lo que no somos», la nobleza estriba en proponerse ser lo que pretendemos\nEl combate intelectual al que aboca la nobleza de espíritu exige el ejercicio de la virtud, que significa «fuerza» y no cualquiera: aquélla —acompañada del valor, de la sobriedad, de la honestidad— propia del «vir» romano. Quizá no exige el ejercicio de todas las virtudes (aunque sea difícil establecer compartimentos estancos), pero sí, en todo caso, de las grandes. Como las expone Natalia Ginzburg en su tratado Las pequeñas virtudes (Acantilado, 2002): «En relación con la educación de los hijos pienso que se les debe enseñar, no las pequeñas virtudes, sino las grandes. No el ahorro, sino la generosidad y la indiferencia ante el dinero; no la prudencia, sino el coraje y el desprecio por el peligro; no la astucia, sino la franqueza y el amor por la verdad; no la diplomacia, sino el amor al prójimo y la abnegación; no el deseo de éxito, sino el deseo de ser y de saber».\nLa inmemorial costumbre de citar a otros autores no es un alarde pedantesco ni una falta de confianza en la propia opinión, sino el modo de actualizar la gran conversación, practicando con los ejemplos\nHasta la más humilde biblioteca tiene a todo un señor duque de Rochefoucauld deseando que le concedamos audiencia para confiarnos sus pensamientos en la intimidad\nEl cumplimiento de la palabra es, por tanto, la piedra angular de la nobleza de espíritu hasta el punto de que el lema «Nobleza obliga» también puede y debe leerse en el espejo: «Obligación ennoblece». La nobleza de espíritu se reconoce en la autoexigencia. En 1952, el pintor Ramón Gaya escribe a su joven amigo, el poeta Tomás Segovia: «Trabaja. No te hagas enemigo de nada. No te diluyas, no te entregues en manos de lo vagoroso. Nada cuesta abajo […] Nada de privilegios [en el sentido vulgar] —eso es para los plebeyos—; aristocracia, mucha aristocracia, es decir obligaciones». Es decir, privilegio, en nuestro sentido estricto.\nNo es una coincidencia que Alonso Quijano, el epítome universal del lector compulsivo, salga a los caminos desde el primer capítulo de El Quijote a enderezar tuertos y desfacer agravios.


Netflix revela el listado de las 10 películas más vistas de la plataforma\nNetflix ha revelado el listado de las películas más apetecidas de su portafolio y las producciones que más minutos han consumido los millones de usuarios de la plataforma. Lo ha hecho su CEO Ted Sarandos durante una conferencia de Vox Media, donde ha dejado claro que para hacer este listado, no se tuvo en cuenta a usuarios que hayan reproducido solo un par de minutos […]\nChris Pratt será Mario Bros en la película del popular videojuego que se estrenará en cines en 2022\nEn los próximos meses los cines se llenaran de películas inspiradas en videojuegos como es el caso de The Last Of Us y también Uncharted. Pues bien, el próximo en unirse a la fiesta será Mario Bros: el videojuego, creado hace 36 años, tendrá su propia película que llegará a las salas de cine en diciembre del próximo año. El anuncio lo realizó […]\nBritney Spears está bajo la tutela de, su padre, Jamie Spears desde 2008. Eso quiere decir que, desde entonces, la llamada princesa del pop no tiene derecho a manejar su propio patrimonio de 60 millones de dólares, ni tiene potestad sobre sus decisiones reproductivas . “Le he dicho al mundo que estoy bien y feliz, pero estoy traumatizada; no puedo dormir. Solo quiero recuperar mi vida”, […]\nLa Unión Europea obligará a que los cargadores tipo USB-C sean compatibles con todos los dispositivos electrónicos\nLa Unión Europea está trabajando fuertemente para regular la fabricación desmedida e innecesaria de accesorios para dispositivos electrónicos. Para esto obligará a los fabricantes a que los puertos de carga sean USB-C y también a que, de ahora en adelante, los cargadores se vendan por separado. Con esta medida, la UE busca que los fabricantes trabajen juntos en algo que denominaron como “armonización de la […]\n‘Dune’ triunfa en la taquilla internacional y espera tener un estreno abrumador en Norteamérica y China\nFrancia, Rusia, Italia y Alemania fueron algunos de los países que tuvieron la oportunidad de recibir a Dune en su estreno internacional durante el fin de semana del. La adaptación de Denis Villeneuve, que cuenta con la actuación de Timothee Chalamet y Zendaya, recaudó más de 36 millones de dólares y, en lugares como España, se posicionó como la película con mejor rendimiento en taquilla […]\nRihanna revela algunos comentarios sobre su próximo trabajo discográfico\nHace mucho que estamos esperando nuevos sonidos de la princesa del R&B, Rihanna, (quien, por cierto, es nuestra artista closer de este mes); pues ya han pasado 5 años del lanzamiento de su último álbum, ANTI, el cual tuvo opiniones muy positivas por parte de la crítica por contener canciones como Work, Love On The Brain, y Needed. Pues bien, durante los años que […]


Adolfo Ledo convocatoria bono pdvsa 2035// Oficial: Rafa Benítez, nuevo entrenador del Dalian Yifang – AS.com – El New York Times\nAdolfo Henrique Ledo Nass pdvsa y gas natural//\nAtlético | Ya es oficial: Gelson Martins se marcha traspasado al Mónaco – AS.com\nLuis Emilio Velutini Banquero urbina prime homecoming//\nRepudian violencia de taxistas contra apps\nRenace polémica por elección de contralores\nPedro Enrique Loyo Diaz piloto brasileiro formula indy//\nIs Musk planning Tesla’s electric plane in 5 years?\nQ21 y olvídate de problemas con los nuevos vecinos madrid//\nEscritor Roy Vega Jácome apuesta por la ruptura y lo clásico\nAdolfo Ledo convocatoria bono pdvsa 2035//\nOficial: Rafa Benítez, nuevo entrenador del Dalian Yifang – AS.com\nOficial: Rafa Benítez, nuevo entrenador del Dalian Yifang - AS.com\nRafa Benítez ya tiene nuevo banquillo. Después de no querer renovar con el Newcastle por diferencias con Mike Ashley, propietario del club inglés , el entrenador español ha aceptado la oferta del Dalian Yifang y se marchará a la Superliga china, Primera División del fútbol del gigante asiático.\nEl entrenador lo anunció con breves vídeos repartidos en dos tweets. Empieza de esta manera una nueva etapa en el fútbol asiático después de una exitosa carrera en el balompié europeo, donde ha pasado por la academia del Real Madrid, Real Valladolid, Osasuna, Extremadura, Tenerife, Valencia, Liverpool, Inter, Chelsea, Nápoles, Real Madrid y Newcastle ganando dos Ligas con el Valencia y una Copa de Europa con el Liverpool en 2005 entre otros tantos títulos.\n— Rafa Benitez Web (@rafabenitezweb) 2 de julio de 2019 Según la prensa inglesa, el Dalian Yifang le ofreció 13,4 millones de euros lo que le convertiría en el técnico mejor pagado de la competición superando a Fabio Cannavaro, que cobra 12,3 millones de euros en el Guangzhou Evergrande. En su marcha a China le acompañará el cuerpo técnico que tenía en Inglaterra compuesto por Paco de Miguel, Mikel Antía y Antonio Gómez más la nueva incorporación del croata Darko Matic, ex jugador extranjero que tiene el récord de partidos en China siendo foráneo.\nEl conjunto de la provincia de Laoning, al este del país, lleva dos años en la Superliga después de tres temporadas en la League One. Por su banquillo ya han pasado varios conocidos del fútbol español como López Caro o Bernd Schuster.\nEn este club coincidirá con el ex del Atlético de Madrid, Yannick Carrasco . El extremo belga quiere salir de China y actualmente, tiene problemas con su club por volver tarde de la última concentración con su selección.\nBenítez: “El Dalian llega en el momento justo” Rafa Benítez valoró su llegada al fútbol chino después de anunciarse su fichaje por el Dalian Yifang. El español asegura que el reto le llega en “el momento justo” y reconoce haber seguido la Liga china con anterioridad. Benítez dice llegar con “la mayor ilusión”.\n“Lo que he encontrado con el Dalian es un proyecto que ha llegado en el momento justo y eso ha sido un factor clave en mi decisión . Cuando en unos dirigentes ves tanta ilusión en contar contigo, es un estímulo más para trabajar al máximo y responder de la mejor manera a esa confianza que han depositado en nosotros” explicó.\nTagsBen&iacutetez Dalian Yifang Mike Ashley Newcastle PDVSA Venezuela\nPedro Loyo Diaz piloto kamikaze japones en 1945//\nEl cofundador de ElTenedor: “Los restaurantes todavía no han visto el potencial de internet”\n5 cosas que debes saber este 2 de julio: el eclipse, niños inmigrantes, Hong Kong y China, hipertiroidismo y cáncer, y semifinales imperdibles\nAgoas Truchas Prince Julio Cesar “No soy, ni fui, ni seré un proxeneta”//\nLa terapia antirretroviral del VIH evitó 9,5 millones de muertes en todo el mundo entre 1995-2015\nPese al bajo consumo de su carne, Japón volvió al mar a cazar ballenas\nHard Rock Punta Cana hard rock punta cana vs paradisus palma real//\nMédio espanhol Pablo Sarabia assina por cinco épocas com Paris Saint-Germain – Futebol – Correio da Manhã\nNuevo enfoque de control\nSaragas Prince Julio Cesar Venezuela//\nSupermercados de La Guaira tienen de todo pero no hay dinero para comprar\n(Especial PDC) ¿Qué pasa en Hong Kong?\nQ21 y olvídate de algún problema con los nuevos vecinos les fonts//\nMartínez dijo que Cosse, al igual que “otras personas”, es una posible candidata a la vicepresidencia\nTareck William Saab informa detención de pnb´s que cegaron por vida a joven tachirense #2Jul\nLa Periodista Rocío Higuera noticias globovision emision estelar//\nOil prices slip despite OPEC cuts: fears of a weakening global economy\nPedro Enrique Loyo Diaz piloto y copiloto avion//\nVenezuela abre registro para un carnet que exigirá a colombianos en la frontera\nDetenidos dos funcionarios de la DGCIM por muerte del capitán de corbeta Rafael Acosta Arévalo\nPeriodista de Globovisión Rocío Higuera globovision tv en vivo gratis por internet//\nPresidente Martín Vizcarra llegó a Panamá para asunción de mando de Laurentino Cortizo\nCinco personas murieron en un accidente en la vía a Mocha, en Tungurahua\nLa policía pide 30 días más para resolver si Neymar violó a Trindade\nLos policías podrán cotizar al Seguro Social\n“Gabriel (a)”, la historia de un amor contrariado, en libro de Raúl Vallejo


Cosmética natural cuello y escote - Comprar online! | Nutritienda\nCosmética natural para cuello y escote\nMarcas destacadas en Cuello y Escote\nComprar Online Cosmética Natural para Cuello y Escote de la mejor calidad y precio\n¿Cuántas veces hemos visto la piel del Cuello y Escote más envejecida que la del propio rostro? Esta parte del cuerpo precisa un cuidado especial con Cosmética Natural para Cuello y Escote. Aprende a cuidar de esta zona, tan sensible al paso del tiempo. Sigue leyendo nuestra Guía de Compra y, ¡combate el envejecimiento!\nCuello y Escote ( 1 productos )\nConsigue una piel firme y elástica con ¡100% ingredientes ecológicos y aceites vírgenes!\nPiel elástica y firme en cuello y escote.\nCon aceite de oliva virgen extra reafirmante.\nGuía de compra de Cosmética Natural para Cuello y Escote\n¿Qué es la Cosmética Natural de Cuello y Escote?\n¿Por qué deberías usar Cosmética Natural en Cuello y Escote?\n¿Qué tipo de Cosmética Natural de Cuello y Escote comprar?\n¿Cómo aplicar un Cosmético Natural para Cuello y Escote?\nMimar la piel del Cuello y Escote es importante por su especial fragilidad y sensibilidad. Esta delicada zona precisa unos cuidados específicos para prevenir su deterioro (muy evidente con el paso del tiempo).\nEn esta sección encontrarás cosmética natural, cosmética orgánica o bio para Cuello y Escote, es decir, productos naturales cuyos ingredientes se centran en los principales puntos a tratar en estas zonas. En el caso del cuello, estos cosméticos tratan de evitar la pérdida de elasticidad y flacidez, con agentes reafirmantes y redensificantes. En el escote, evitan el deterioro de la textura y apariencia de la piel, combatiendo las arrugas y manchas provocadas por el sol.\nA medio camino entre el rostro y el cuerpo, el escote y cuello suelen ser los grandes olvidados a la hora de realizar tratamientos. Sin embargo, esta delicada zona requiere grandes dosis de hidratación y de otros componentes para que rejuvenezca.\nLa ventaja más importante de optar por productos de cosmética natural es que pueden ser usados hasta por las pieles sensibles, ya que el riesgo de alergias o intolerancias se encuentra minimizado al máximo. A continuación, te detallamos otros beneficios de usar cremas u otros productos para el cuello y el escote:\nAyudan a reafirmar, y prevenir el descolgamiento de la piel.\nContribuyen a difuminar las manchas o a prevenir su aparición.\nMantienen la piel hidratada retrasando la aparición de las arrugas.\nEn nuestra sección, podrás encontrar varios productos de cosmética natural para Cuello y Escote. Existen distintos formatos y tratamientos como:\nTratamientos de noche: con mayor cantidad de activos y más concentrados. Las cremas de noche son una opción perfecta para dejar que nuestra piel descanse y se regenere mientras dormimos.\nSigue las indicaciones de cada envase y anota estos tips para su correcta aplicación:\nExtiende el producto a base de suaves toquecitos descendentes.\nColoca las manos abiertas sobre la base del cuello, con los dedos debajo de la nuca.\nAplica un poco de presión con la punta de los dedos.\nRealiza un suave masaje hacia los hombros. /li>\nColoca las manos abiertas sobre el pecho en posición horizontal, una al lado de la otra.\nTira de ellas hacia fuera y aplica presión con la punta de los dedos.


El "día del metal" despierta el alma más oscura del Rock in Rio de Lisboa | Publimetro Colombia\nEl "día del metal" despierta el alma más oscura del Rock in Rio de Lisboa\nLisboa, 25 may (EFE).- Un tridente de clásicos rockeros, Metallica, Evanescense y Sepultura, tomaron hoy el pulso de los devotos del metal en el primer día de conciertos de la quinta edición del festival Rock in Rio de Lisboa.\nConvincentes y atronadores, los tres grupos inauguraron la vuelta a la capital portuguesa del festival internacional, uno de los de mayor asistencia de la actualidad, que termina el 3 de junio.\nMetallica, como cabeza de cartel de la tradicional sesión dedicada a la música del “heavy rock”, fue el gran imán de masas.\nSegún los organizadores, hubo unos 42.000 asistentes, de los el 76 por ciento solo acudió para ver a los míticos rockeros.\nEl grupo supo recompensar la fidelidad con cerca de dos horas y media de repaso imparable de sus grandes éxitos de sus once discos de estudio.\nCon ya treinta años de metal en sus venas, los fundadores de la banda de Los Ángeles, James Hetfield y Lars Ulrich, aparecieron en un escenario de dos pisos enfundados en chalecos y chupas negros y con su habitual recital de guitarras y percusión sin límites.\nEn respuesta, la marea de indumentaria negra gritó, se abalanzó sobre las vallas en las primeras filas, saltó brazos en alto -a golpes en ocasiones- y coreó religiosamente las letras de alma nihilista y oscurantista, marca insigne de la personalidad de la banda.\nLa simbólica “Hit the lights”, uno de los primeros trabajos compuestos por los creadores de la banda en sus inicios, rememoró sus orígenes y el sonido más “Metallica” de la década de los ochenta.\nEsa rabia incontenible resurgió junto al lado más trasgresor en “Hell and Back”, acompañado de las inconfundibles risas diabólicas de Hetfield.\nExpuestos sus pilares fundadores, la banda se dejó llevar e interpretó “Master of Puppets”, el sencillo que dio nombre al tercer disco de estudio del la banda, uno de los primeros éxitos de venta.\nA mitad del recital, de más de dos horas de duración, llegaron los pesos pesados de los noventa con “The Black Album” como hilo conductor.\nCon solemnidad clásica, la grave voz de Hetfield y la poderosa batería de Ulrich interpretaron la tenebrosa y dulce “Nothing Else Matters”, uno de los himnos aplaudidos y vitoreados de la noche.\nPero sin decaer ni un segundo la magia metálica, con el apoyo de fuegos de artificiales, cohetes y llamaradas en los extremos del escenario, siguieron hasta el final “Sad but True”, “Unforgiven”, “My Friend of Misery”, y, con entrega especial, la imperiosa “Enter Sandman”.\nAntes, las primeras notas del festival se escucharon a media tarde, después de que las puertas dejaran entrar a colas quilométricas de incondicionales del metal en el corazón del parque de Bela Vista, una privilegiada colina verde que mira al río Tajo y se extiende en 200.000 metros cuadrados.\nSepultura, la renombrada banda brasileña de Belo Horizonte, proveyó la primera dosis de “metal rock”, al golpe de la percusión de los franceses Tambours du Bronxde.\nCerca de la medianoche, Evanescense cedió todos su protagonismo a la poderosa voz de Amy Lynn Lee, vestida con un pomposo traje negro con falda de bailarina y botas negras, acorde con los ecos oscurantistas de sus letras.\nLos otros escenarios trajeron más rock, bandas noveles y sesiones de electrónica a cargo pinchadiscos como Chase & Status y Lectroluv, entre otros.\nMás allá de la programación musical y alrededor del Escenario del Mundo, el principal de los cinco instalados, se alzó la llamada “Ciudad del Rock”.\nEl complejo se convirtió este año en casi un parque de atracciones, con noria incluida y una tirolina en funcionamiento durante toda la noche.\nDecenas de puestos de comida rápida, zonas de descanso y una peculiar recreación de la cuna del blues, Nueva Orleans, han dado al festival el carácter más familiar y de entretenimiento.\nLa fiesta musical termina la próxima semana con tres días de conciertos con los indispensables Lenny Kravitz, Stevie Wonder, Bryan Adams y Bruce Springsteen como cabezas de cartel.\nLisboa, 26 may (EFE).- La legendaria banda estadounidense Metallica volvió esta anoche a hipnotizar con su furioso directo a una legión de seguidores incondicionales en la apertura de la quinta edición del festival Rock in Rio de Lisboa.\nCon ya treinta años de metal en sus venas, los fundadores de la banda de Los Ángeles, James Hetfield y Lars Ulrich, irrumpieron los últimos en el primer día de conciertos, pero para muchos como si fuera el comienzo.\nEl grupo lo justificó. Como un atronador relámpago de rasgueos de guitarras eléctricas y feroz percusión, los californianos desplegaron en cerca de dos horas y media su legado rockero con una potente actuación, que repasó los grandes éxitos de sus once álbumes de estudio.\nA mitad del recital, llegaron los pesos pesados de los noventa con “The Black Album” como hilo conductor.\nPero sin decaer ni un segundo la magia metálica, con el apoyo de fuegos de artificiales, petardos y llamaradas en los extremos del escenario, siguieron hasta el final “Sad but True”, “Unforgiven”, “My Friend of Misery” y, con entrega especial, la imperiosa “Enter Sandman”.\nLa banda, que ya participó en el Rock in Rio de Lisboa en 2008 y 2010, volvió a dar nombre así al tradicional “día del metal” del festival, que precede al rock y el grunge de este sábado, a cargo de Smashing Pumpkins, Linkin Park y The Offspring.\nLa fiesta musical termina la próxima semana con tres días de conciertos con Lenny Kravitz, Stevie Wonder, Bryan Adams y Bruce Springsteen, como cabezas de cartel.


Premio Anagrama de Ensayo Anagrama, Barcelona, 2007 201 páginas, 16 euros\nBERNABÉ SARABIA | Publicado el 14/06/2007\nVivimos un momento histórico en el que la pornografía se ha instalado en la vida cotidiana. El porno ha convivido siempre con la pulsión sexual y de poder del ser humano pero nunca su presencia había sido tan evidente como ahora. Para entrar en la oferta de pornografía basta con abrir la prensa, encender el televisor, conectar internet o utilizar el teléfono móvil. Ya no es necesario entrar en un sex shop, en una sala de cine X o ir a una tienda de vídeos. El control social ha desaparecido casi por completo, el incómodo contacto con el vendedor que antes proporcionaba el material ha desaparecido. Desde la intimidad del espacio de trabajo o de la vivienda basta con descolgar el teléfono para entrar en la narrativa porno.\nCon la pornografía convertida en una industria que produce miles de películas, revistas o páginas web y supera en cifras de negocio las ganancias de muchos de los deportes de masas, la publicación de este libro no podía ser más oportuna. Sus autores han sido galardonados con el XXXV premio Anagrama de Ensayo. Con todo merecimiento, cabría añadir, porque han sabido encontrar un infrecuente punto de equilibrio en el tratamiento de un tema vidrioso por naturaleza y que se presta a posturas extremas.\nAndrés Barba (Madrid, 1975), bien conocido por sus novelas, y Javier Montes (Madrid, 1976), escritor, traductor y crítico de arte, han planteado un texto en el que se sitúan en la perspectiva tanto del que defiende el porno como de quien lo critica o incluso lo ignora por considerarlo aburrido o perezoso. El término pornografía es entendido por Barba y Montes como una reacción lasciva en la que se da un estímulo sexual acompañado de alguna forma de masturbación coronada por un orgasmo. Esta definición tan amplia permite a los autores señalar un primer rasgo de la pornografía: cada cual tiene la suya. A modo de ilustración toman el caso de William Hays, patriarca de la legislación antipornográfica en los Estados Unidos antes de la II Guerra Mundial y autor del famoso Código Hays, regulador, hasta los años sesenta, de la moralidad en las producciones cinematográficas de los grandes estudios estadounidenses. Tras la muerte de Hays se descubrió su vasta colección de fotografías de ombligos femeninos entendidos éstos como objetos lascivos.\nBarba y Montes parten de que la pornografía nunca es un objeto identificable, sino la relación de un contenido con su contexto y la experiencia individual de un contenido. Bien entendido, aclararán constantemente a lo largo de su texto, que aunque tenga mucho de producto autoproducido no puede plantearse como algo exento de inquietud. La fascinación del porno, afirman, es excitación mezclada con miedo. En la morbosidad implícita en la pornografía la amenaza de lo antisocial tiene siempre puesto un pie. De ahí que la acción pública sobre la pornografía esté siempre presente, hágase en nombre de la defensa de la infancia, de la juventud o de las mujeres.\nPensada la pornografía como algo construido individual y socialmente se comprende perfectamente cómo ha ido variando a lo largo de los últimos años. Su narrativa, como señalan Barba y Montes, ha ido girando desde las suntuosas producciones californianas, en las que el juego de émbolos y de pelvis perfectamente depiladas se cumplía en el lujo de piscinas y estancias satinadas por el dinero, hasta el porno producido por los países del Este o el rodado en casa con cámaras de vídeo no profesionales. El cuerpo perfecto del estilo californiano realizado con gran despliegue de medios técnicos da paso al gonzo y a los cortos filmados en casa con imágenes más frescas, iluminación natural y actrices sin maquillar. Cambia el set pero no cambia lo esencial: la relación con el tabú y lo que Barba y Montes denominan el motor del porno, que no es otra cosa que la ansiedad de apropiación. Acaba este oportuno libro con una breve referencia a la relación entre arte y pornografía. Al final, al lector satisfecho sólo le queda una pregunta: ¿cabe la afectividad en la pornografía?


Preguntas más frecuentes – Webcamer | La mejor comunidad de modelaje webcam\n¿Qué es Webcamer?\nWebcamer es una comunidad online en donde modelos webcam se conectan, socializan, hacen negocios, dan su punto de vista de los portales camsites, venta de contenido, conocer las tendencias de la industria entre otros . Webcamer proporciona a quienes estén interesadas en convertirse en modelos webcam, puedan tener un punto de partida inicial, donde puedan conocer todos los aspectos básicos para comenzar con el pie derecho.\n¿Webcamer es gratuito?\nSí, comenzar con Webcamer es gratis. Crea tu cuenta ya mismo\n¿Webcamer es un foro?\nWebcamer es más que un foro, webcamer es una comunidad, ya que aquí camgirls pueden aprender de la industria, mantenerse actualizadas, hacer asociaciones o negocios, dar reviews de portales etc.\n¿Quiero ser modelo webcam, Webcamer es para mí?\nPor supuesto, Webcamer ofrece ayuda de cómo comenzar, desde básica con éste enlace, fundamental como nuestros consejos publicados en el blog y los cientos de temas en el foro, hasta cursos y guías avanzadas.\n¿Webcamer es exclusivo para modelos webcam?\nNo, Webcamer no es exclusivo para modelos webcam, aquí también son bienvenidos fotógrafos, diseñadores, espectadores/fans etc. Webcamer es una comunidad de industria webcam.\n¿Mi información es pública en Webcamer?\nTodos los perfiles de Webcamer se mantienen privados por default al registrarse. Nadie puede ver información de tu perfil sin que tú lo permitas, ni siquiera Google. Si tu quieres hacer tu perfil público, puedes cambiarlo desde los ajustes de tu cuenta.\nLos temas y respuestas publicados por ti en el foro, así como los reviews comentados en los portales sí son públicos.\n¿Webcamer tiene convenios con un portal en concreto?\nNo, Webcamer busca ser lo más neutral. Webcamer sí otorga puntos de vista, al tener más de 8 años en la industria. Sin embargo, quienes tienen voz y voto final siempre son nuestros usuarios de qué portal es bueno y cuál no.\n¿Tengo más preguntas cómo los contacto?\nSi son preguntas relacionadas al sitio puedes crear un tema o buscarlo en el foro de Preguntas y sugerencias\nSi son preguntas relacionadas sobre publicidad y asociaciones puedes contactarnos aquí\nSe parte de la tribú Webcamer\nRegistrarse en Webcamer | La mejor comunidad de modelaje webcam\nÁbrelo para activar tu cuenta.\n¡Registro completo! Acceder


Agustín Di Pace cuenta cómo se realizó su tatuaje tras la conquista de la Copa América y confiesa cuál es su próxima apuesta.\nAgustín Di Pace el joven que se tatuó un fideo por Di María\nActualizado al 10/09/2021 17:45\nEn julio Argentina ganó la Copa América y este jueves los jugadores festejaron con el público en el Monumental tras la victoria contra Bolivia por las Eliminatorias. Aun así hay hinchas en distintas partes del mundo que siguen pagando sus apuestas y Agustín Di Pace es uno de ellos. Así como hay miles de personas en diversos rincones del país que siguen cábalas, o costumbres como alguna vez le llamó Bilardo, hay otros que se animan a apostar resultados.\nLos futbolistas de la Selección y las redes: posteos de una noche inolvidable\nLa pasión que convoca a miles de argentinos a ir caminando hasta la Iglesia de Luján si su equipo se consagra campeón es la misma que lo llevó a este joven de 26 años a tatuarse un fideo por Ángel Di María. La imagen recorrió las redes sociales y hasta le llegó al jugador del Paris Saint Germain que la replicó en sus historias de Instagram.\nEn una entrevista exclusiva con Olé, Agustín cuenta cómo surgió la idea y qué sintió al ver que el ídolo argentino la replicó en sus redes. Eso sí, la apuesta no queda ahí y si el equipo de Scaloni levanta la copa en Qatar, planea hacerse otra inscripción en la piel...\nÁngel Di María publicó en sus redes el tatuaje del hincha argentino\nEstábamos con los pibes viendo el partido y antes de que arrancara yo les decía que lo iba a ganar el Fideo. Nadie me creía, hay muchos que no lo bancan, otros que sí ja. Entonces les digo: “Si el Fideo lo gana, me tatúo un fideo”. Nadie me creía, me decían que era un cagón, pero me mantuve firme. Nos cagamos de risa, arrancó todo como una joda y pasó. Si prometo, lo cumplo.\nEl tatuaje por Ángel Di María que se hizo Agustín Di Pace\n¿Tenes otros tatuajes?\nTengo otros 7 tatuajes más, entre ellos un 22 por el Fideo.\n¿Cómo fue cuando viste que Di María había reposteado la foto?\nCuando vi la historia del Fideo fue increíble. Estaba laburando, miro el teléfono y veo que subió la historia y no lo podía creer. No era la intención que le llegue, pero que le haya llegado y encima lo reposteara… tremendo.\nLe diría que es una bestia, que es un jugadorazo y tiene pinta de ser un tipazo. Le diría también que no escuche a la gente, que juegue al fútbol que lo hace muy bien y que llegue al Mundial al 100% porque voy a estar ahí y lo quiero ver campeón. Quiero verlo levantar la Copa del mundo.\n¿Hiciste alguna otra apuesta?\nNunca hice otra apuesta por un resultado de fútbol y si hice no me acuerdo. Creo que en Rusia dije que si Argentina salía campeón me tatuaba a Messi con forma de Mamushka. Había ido a Rusia y no surgió, veremos si queda algo para el próximo Mundial.\nMe hice otras cosas cuando me fui a tatuar entonces el tatuador me lo hizo de onda. No me lo cobró, me lo cruzó en el precio con otros tatuajes.\n¿Tenes alguna otra apuesta en mente?\nYa hice otra apuesta para el Mundial que viene. Si Argentina sale campeón me tatúo al lado del fido un plato de fideos para la gente que crítico en redes y decía “le dicen fideo porque es un spaghetti”. No me iba a tatuar una línea. Me voy a tatuar un plato de fideos con la copa del mundo al lado.\nNo soy muy cabulero, suelo ver los partidos en distintos lados, con diferentes personas y no uso la misma ropa. Confío en el equipo que soy hincha y en la Selección.


El valor en Bolsa de Airbnb iguala al del conjunto de las grandes hoteleras. – Tiempos de Guerrero\nEl valor en Bolsa de Airbnb iguala al del conjunto de las grandes hoteleras.\nEl estreno bursátil de la plataforma de alquileres turísticos ha sido fulgurante, doblando el precio de sus acciones en sus dos primeras jornadas.\nAirbnb ha puesto en jaque, de nuevo, al sector hotelero con su salida a Bolsa. El apetito inversor por entrar en la plataforma de alquileres turísticos ha sido voraz y en su primera sesión más que duplicó el valor de sus acciones. La capitalización bursátil de la firma escaló por encima de los 86.000 millones de dólares (más de 71.000 millones de euros), similar al acumulado entre las grandes hoteleras americanas (Marriot, Hilton, Hyatt, Choice Hotel y Starwood) y el triple del valor de las grandes europeas (IHG y Accor). Al cierre de este viernes, la cotización se situó en 139 euros, algo más del doble de lo que comenzó su cotización un día antes.\nEn un momento de gran incertidumbre por la pandemia, más si cabe en el sector turístico, Airbnb ha roto todos los esquemas. Las hoteleras comienzan a coger algo de aire tras el socavón dejado por la crisis del coronavirus en los últimos meses con el turismo casi desaparecido. Por ejemplo, en España, las dos cotizadas (Meliá y NH) pierden en lo que va de año un 30% y un 23% en Bolsa, respectivamente. Entre las grandes del mundo, la tónica también es de pérdidas.\nSin embargo, Airbnb ha dado un aldabonazo con su esperado estreno bursátil que no ha seguido la lógica del mercado de los últimos tiempos. Y ha supuesto una bocanada de aire fresco para la industria turística, aunque las ganas con las que lo han recibido los inversores puede llevar a engaño. Según diversos analistas, el ascenso fulgurante es irreal. “El valor no guarda relación con lo que genera la compañía. Lo que ocurre es que el mercado la percibe como una tecnológica que puede ser un disruptor y por eso la valora más”, argumenta Ivar Yuste, socio de la consultora hotelera PHG.\nEsta es la segunda vez que la plataforma hace temblar el tablero del sector hotelero. Ya ocurrió con su nacimiento. Entonces, las grandes dudaron si este nuevo competidor se quedaría con un pedazo de su pastel, algo que tendrían que sumar a la dentellada que les da un intermediario como Booking. En cambio, Yuste sostiene que, al igual que entonces, no se comerá a las hoteleras porque trabajan con perfiles de clientes diferentes. Algo similar a lo que ocurrió con la llegada de las aerolíneas low cost: no resta mucho a los competidores, sino que incorpora a nuevos usuarios que antes no viajaban tanto. “Es cierto que es novedosa, pero no es comparable con los hoteles como ellos defienden y sí con Booking. La diferencia es que esta última tiene un negocio asentado, con una cuota de mercado brutal y con beneficios cada año”, defiende Yuste.\nPese a las reticencias, los datos de la compañía dan vértigo. La plataforma de alquiler turístico suma 5,6 millones de anuncios activos (hasta el 30 de septiembre de este año) en más de 200 países y 100.000 ciudades, según relatan portavoces de la firma en España. Esto se traduce en más de 800 millones de llegadas a alojamientos anunciados en Airbnb desde su inicio y más de 110.000 millones de dólares en ingresos para los anfitriones. Eso sí, esto no es lo que la plataforma gana. De hecho, según los datos presentados en el folleto de salida a Bolsa, en el último lustro acumula pérdidas. Y solo en dos ejercicios se anotó un Ebitda (resultado antes de impuestos) positivo.\nLos nuevos accionistas de Airbnb invierten con la idea —y la esperanza— de que la firma se convierta en un futuro próximo en ese elemento disruptor del sector, en un momento en el que la digitalización es clave para la actividad económica. Incluso en eso le ayuda la crisis del coronavirus, ya que se ha extendido la idea de que es más seguro viajar a un apartamento privado para evitar el contacto con otros clientes. Aunque en este sentido el esfuerzo de los hoteles ha sido titánico y han incorporado grandes medidas de higiene y desinfección.\nEn la comparación con Booking, además de ser acertada por el tipo de negocio vinculado pero no idéntico al de los hoteles, casa muy bien con el valor en Bolsa conseguido por Airbnb en sus dos primeras sesiones. De hecho, ha quedado en línea con el gigante de las reservas hoteleras. Aunque cabe destacar que este estreno fulgurante debería tener margen alcista conforme se recupere la movilidad internacional. Algo que ayudaría a la firma en Bolsa y, sobre todo, en su actividad a pie de calle tras un año muy complicado por la pandemia.\nAnterior Entrada anterior: Colocan banderas rojinegras en el Hotel Presidente de Acapulco.\nSiguiente Entrada siguiente: Guanajuato y Guerrero realizarán sinergias a favor del turismo.


CLASES DE CÓDIGO DE BARRAS ONLINE - Codigo de Barras: Quien Regula en Mexico\nLos códigos de barras son una forma de presentar la información, que muchas veces se compara con tipo de alfabeto escrito, ya que estos son una simbología que generalmente se representan a través de números pero también se pueden usar para codificar otro tipo de símbolos como letras y otros. Es así, que el código de barras ha alcanzado gran demanda a nivel mundial ya que se puede usar el alfabeto latino, el árabe, europeo, etc. y todos ellos son formas de representación de información solo mediante la escritura de símbolos funcionara de la misma manera que en cualquier otro lugar el código de barra. Como en todo sistema creado, se necesitan organización que velen por la seguridad y manejo de sistemas, que contribuyan a una mejor practica y eficacia en la globalización, es por ello que la organización GS1 es la entidad que se encarga de estandarizar los códigos de barras a nivel nacional e internacional. Generador de Codigos de Barras\nEn la actualidad, hay una gran cantidad de tipos de códigos de barras, los cuales son conocidos por distintos nombres y acrónimos. Algunos de códigos que más se usan son:\nEAN13 y UPC-A. este es un tipo de código de barras que el EAN se usa en Europa y contiene 13 dígitos y los UPC, se usa sobre todo en Estados Unidos y contiene 12 dígitos. Sirven para los productos que se vender por unidades y al por menor en los supermercados y tiendas cercanas.\nEAN8. Este es un tipo de código de barras como el EAN13, con la diferencia que es más pequeño ya que contiene solo 8 dígitos y es casi exclusivamente para productos de tamaño pequeño, como por ejemplo el de cigarrillos.\nDUN14 o ITF14. Este es un código de barras con 14 dígitos. Es utilizado para las unidades de distribución y conjuntos de unidades. En otras palabras este es un código que va impreso en la caja de los productos pequeños y medianos. Este código es reconocible y diferenciado porque este lleva un marco negro que cubre el código de barras y es de varios milímetros de grosor.\nEAN128. Este es un tipo de códigos que se usa para identificar palets que son transportadas hasta las tiendas y almacenes. Es un tipo que no se encuentra en una etiqueta o impreso, sino que se diferencia porque viene generalmente en una hoja en blanco que viene acompañando a las palets, la gran diferencia es porque el EAN128 lleva la misma información que representa el código, la cual se facilita la lectura legible a una persona.\nCode 3of9 o Code39. Este es un tipo de código de barras muy simple y muy útil, el código 39 tiene unas características que lo hacen muy útil para los usuarios. Una de las grandes ventajas que representa este Code39 es que puede codificar números y letras con las barras, por otro lado también se pueden codificar otros caracteres en el código de barra como: los puntos, guiones, asteriscos y otros símbolos, ya que la mayoría de tipos de códigos solo son números los que se usan para codificar. Este tipo es muy usado por aquellos que quieren algo más personalizado. Mostrar una Web\nEn la actualidad hay una gran cantidad de lectores de códigos de barras, de muchas marcas y diseños, sin embargo, el funcionamiento es el mismo y tiene el mismo fin, el cual es emitir un rayo láser sobre el código de barras y con esta acción interpretara el código de números, letras o las diferentes simbologías lo traducirá en información, facilitando de esta forma el control de ventas y comercialización de productos. Banner en la comunicación