Nom 007-ssa2-2016 - atención -embar...\nDocumento emitido por Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva en el 2010, con recomendaciones para disminuir las muertes maternas\n, COORDINADORA UNIDAD DE INVESTIGACION\n, ENCARGADA programa ITS*VIH*VIH Progresivo\nat AREA DE SALUD IXCAN\nCentro Nacional de Equidad de Géneroy Salud Reproductiva Estrategia Integralpara Acelerar la Reducción de la Mortalidad Materna en México 2.\nÍndiceIntroducción 3El problema 5Antecedentes en el campo de la atención materna 7Primer componente (tercera demora) 13Segundo componente (segunda demora) 21Tercer componente (primera demora) 25Disponibilidad adecuada de métodosde planiﬁcación familiar 31Anexos 37Referencias bibliográﬁcas 43 1 3.\nIntroducciónEl esfuerzo de los diversos gobiernos por disminuir en la prestación de los servicios, procurando pasar dela mortalidad materna no siempre ha sido exitoso. un enfoque de riesgo utilizando a la consulta prenatalExisten determinantes que no forman parte de las como la principal herramienta, a un enfoque de atenciónresponsabilidades del sistema de salud, tales como la oportuna de las emergencias obstétricas. Nadie puededesigualdad social y la exclusión de la seguridad social. dudar de que este cambio de paradigma es necesario ySin embargo, es posible, a partir de evidencias, desarrollar urgente, sin embargo existen evidencias que sugieren noiniciativas o reformas que en su conjunto contribuyan a centrarse exclusivamente en la prestación o diseño de losmejorar el desempeño del sistema de salud en relación servicios de atención, sino incorporar la dimensión dela la salud materna. El sistema de salud mexicano ha diseño de las políticas y los mecanismos o condicioneslogrado utilizar las evidencias para diseñar y poner en de acceso a los programas de atención y servicios. Demarcha reformas encaminadas a la mejora sustancial esta manera, se vislumbran cambios en los paradigmas dede la salud, un ejemplo es el diseño del Seguro Popular enfoque de riesgo vs atención obstétrica de emergencia;que se estableció una vez que se identiﬁcó que la mitad de parto profesionalizado vs parto profesionalizado ydel gasto en salud era gasto de bolsillo (Frenk, 2007). humanizado; de aﬁliación para acceder a los servicios deSin embargo, no se ha conseguido aprovechar las evi- atención vs acceso universal basado en la condición dedencias para mejorar progresiva, homogénea y soste- ciudadanía, y de voluntad política vs obligación política.nidamente el desempeño del sistema de salud en Para el desarrollo de este documento se utilizó labeneﬁcio de la salud materna y de un combate más eﬁcaz metodología de marco lógico para apuntar hacia el logroa la muerte materna. de resultados; asimismo se realizó el ejercicio de árbol La respuesta del sistema de salud ante el reto de de problemas y árbol de objetivos partiendo del modelola muerte materna tiene que contener características de teórico de Maine sobre los tres retardos o demoras queequidad, calidad, protección ﬁnanciera, enfoque basado en determinan una muerte materna, e incluido como una dederechos, integralidad y transparencia. En años recientes las guías estratégicas por parte del Centro Nacional dese ha logrado un consenso internacional respecto al qué Equidad de Género y Salud Reproductiva (CNEGySR).hacer para disminuir la mortalidad materna: planiﬁcación A partir de este modelo se identiﬁcaron los aspectosfamiliar y otros servicios de salud reproductiva; problemáticos que a su vez se constituyeron en losatención caliﬁcada durante e inmediatamente después componentes de la estrategia, y a partir de estos sedel embarazo, y atención obstétrica de emergencia diseñaron los objetivos, la estructura analítica del proyectocuando existan complicaciones que pongan en y el marco lógico (cfr. Anexo 1). El documento desarrollariesgo la vida1 son las tres acciones prioritarias. De esta cada uno de estos componentes, señala las problemáticasmanera se ha puesto el énfasis en cambiar el paradigma y las posibles vías de solución.1 Women Deliver en inglés. Para más información sobre esta conferencia puede visitar: www.womendeliver.org 3 4.\nEl problema Mortalidad materna Tercera demora Segunda demora Primera demora Retardo en recibir Retardo en llegar a un Retardo en tomar la decisión un tratamieto adecuado establecimiento adecuado de búsqueda de atención Mortalidad materna elevada y sin una tendencia sostenida a la baja Baja calidad de la atención Inaccesibilidad física, Condiciones de inequidad de médica. Sobre saturación de ﬁnanciera y cultural de los género, étnica, y ejercicio deservicios en segundo nivel. Baja servicios de salud los derechos disminuido atención en el primer nivel Disminución de la mortalidad materna en un 40% para el año 2012, partiendo de las cifras del 2006 Haber logrado una óptima Haber logrado la accesibilidad Haber logrado disminuir la calidad de la red de servicios universal eliminando las inequidad de género y étnica a con capacidad de resolución barreras ﬁnancieras, ﬁn de asegurar una decisión de la emergencia obstétrica, mejorando la accesibilidad temprana en la búsqueda de y la atención humanizada del geográﬁca y adaptando atención por parte de las parto normal en ocho culturalmente los servicios de mujeres y sus familias estados prioritarios atención materna 5 5.\nEn un primer apartado, se presenta un panorama general nivel; inaccesibilidad física, ﬁnanciera y cultural de lossobre el cambio de paradigma para disminuir la mortali- servicios de salud, y condiciones de inequidad de género,dad materna que en años recientes se ha gestado. La étnica y ejercicio de los derechos disminuido. La últimasegunda parte desarrolla cada uno de los componentes: sección contiene el análisis de los actores y el monitoreobaja calidad de la atención médica; sobresaturación de y la evaluación.servicios en segundo nivel y baja atención en el primer 6 6.\nAntecedentes en el campo de la atención maternaA pesar de los esfuerzos realizados desde la Conferencia De acuerdo a su desarrollo económico y social,Internacional sobre Maternidad Sin Riesgo (1987), se estima que se deberían presentar 417 defuncionesla Organización de las Naciones Unidas (ONU) ha maternas cada año. Esa es la meta que se ha planteadoreconocido que las tasas de mortalidad materna para este 2015. En la actualidad, se presentan 2.1continúan siendo inaceptables en un número importante millones de embarazos cada año, alrededor de 300de países (Ramson, 2002), por ello existe un renovado mil tienen complicaciones obstétricas. El impacto queinterés mundial en disminuir este tipo de mortalidad. En estas complicaciones obstétricas siguen teniendo enseptiembre de 2002 los miembros de la ONU adoptaron la país es enorme ya que 30,000 mujeres quedan conla Declaración del Milenio; el gobierno de México y otros secuelas obstétricas que las convierten en discapacitadas,188 Estados miembros suscribieron los ocho Objetivos falleciendo anualmente, 1,100 mujeres lo que provocade Desarrollo del Milenio, entre los cuales el número 5 una secuela social de 3,000 huérfanos cada año. Valeestablece la meta de mejorar la salud materna y reducir recordar que el 80 por ciento de estas defuncionesla mortalidad en 75% para el año 2015, respecto de los maternas son prevenibles (CNEGySR, 2009). Más aún,niveles de 1990. 280 muertes, ocurren entre beneﬁciarias del programa En México, la estimación de la RMM para 1990 más importante de desarrollo social de este país.ascendía a 89 por cien mil nacidos vivos, cifra quedisminuyó a 72.6 en 2000 y a 55.6 en 2007; estos Oportunidadesregistros implican una reducción de 37.5 por ciento Las diﬁcultades presentadas para abatir la mortali-en 17 años. En promedio, el progreso ha sido de 2.2 dad materna a escala mundial (AMDD, 2002) hanpuntos porcentuales por año, y aunque se ha logrado requerido de nuevas investigaciones –y la relecturauna mayor reducción a partir del año 2006 (5.2%) de las anteriores– que han modiﬁcado el marco lógico,–consiguiéndose en 2007 la segunda reducción más reconsiderando el enfoque de riesgo y planteando queimportante en los últimos 5 años–, este ritmo no será las complicaciones durante la maternidad son difícilessuﬁciente para alcanzar la meta establecida para el 2015, de pronosticar, pero posibles de tratar. Los estudios hanpara lo cual se requiere avanzar con una reducción anual llevado a varios supuestos:de al menos 7.7 %.22 De acuerdo al CONAPO, para el 2015 se tienen estimados 1,871,314 nacimientos, de esta manera tenemos el denominador para calcular el numerador (417) cuyo producto sea una RMM no mayor de 22 (la meta del 2015). Para calcular el progreso necesario anualmente se resto el número de MM requeridas para el 2015 (417) a las registradas en el 2007 (1097), (1097-417=680) 680, esta cifra es el 61.9 % de 1097, este porcentaje, es lo que se debe disminuir a partir del registro de MM del 2007 para alcanzar la meta y se dividió entre los ocho años que restan para llegar al 2015. INEGI, Dirección General de Información en Salud, CONAPO. 7 7.\nEs muy difícil pronosticar el riesgo de hemorragia que Family Care International ha respaldado la iniciativa se produce después del parto –una de las principales que se centra en promover la atención profesional del causas de muerte en los estados con población parto y se basa fundamentalmente en la experiencia de indígena– (UNFPA, 2002). los países desarrollados en el abatimiento de la mortalidad Las investigaciones han mostrado que la eclampsia3 materna. La atención profesional implica que las personas frecuentemente aparece sin previo aviso, incluso en que se encarguen del cuidado de las mujeres embarazadas, mujeres que han estado bajo control médico (WHO/ así como de sus partos y pospartos4, hayan pasado por RHR/00.7/2002:S44). un proceso de entrenamiento profesionalizado (FCI; El aborto practicado en condiciones inseguras no 2003), lo que lleva a que todas las mujeres embarazadas puede prevenirse en donde existen leyes restrictivas sean atendidas por médicos, enfermeras u obstetras para su realización, como es el caso de México. profesionales capacitados para identiﬁcar las emergencias El parto obstruido y las infecciones pueden ser en obstétricas, canalizándolas a la instancia hospitalaria de ocasiones prevenidos y fácilmente solucionados manera oportuna. En su propuesta, Family Care estima (Kasongo, 1984; Hall et al., 1980). necesario deﬁnir indicadores de referencia con el ﬁn de dar seguimiento al progreso de la atención caliﬁcada del parto;Atención caliﬁcada del parto versus elaborar políticas nacionales que garanticen el derecho de toda mujer a la atención caliﬁcada durante la maternidad;atención de la emergencia obstétrica poner en marcha programas que permitan al personal del sector adquirir las destrezas y conocimientos para esteLa Organización Mundial de la Salud (WHO, 2004ª; ﬁn; establecer normas y directrices nacionales para darWHO, 2004b) ha centrado su estrategia para abatir la seguimiento al desempeño del personal caliﬁcado; invertirmortalidad materna en la atención universal del embarazo, en los recursos necesarios que aseguren la atenciónparto y post-parto por personal profesional o caliﬁcado, caliﬁcada (medicamentos, transporte y recursos en losconsiderando como tal a médicos ginecobstetras, distintos niveles de atención), y eliminar las barrerasmédicos generales, parteras profesionales y enfermeras ﬁnancieras, de clase y culturales para asegurar el accesoobstetras, excluyendo a las parteras tradicionales que son universal (FCI; 2003). Esta propuesta ha tenido impactolas mujeres que atienden partos en la comunidad, que en la Declaración del Milenio sobre el Desarrollo, que hason independientes del sistema de salud y no han sido incluido como un indicador de evaluación el número deentrenadas formalmente. Se argumenta que la atención nacimientos atendidos por personal caliﬁcado.profesionalizada del parto asegurará la detección y La segunda propuesta ha sido promovida portratamiento oportuno de las emergencias obstétricas, Averting Maternal Death and Disability Program (AMDD,tanto en el primero como en el segundo nivel de aten- Columbia University, N. Y.) y está encaminada a resolverción.1, 2 Este enfoque considera que todas las mujeres la atención obstétrica de emergencia. Se basa en losembarazadas pueden presentar una complicación, lo supuestos de que un embarazo, parto o posparto decual ha llevado a modiﬁcar la propuesta de atención y evolución normal puede ser tratado por una parteraobliga a disponer de dos estrategias: una que privilegia o incluso por los familiares de la mujer embarazada.el cuidado profesional del parto, y otra que pone énfasis Sin embargo, la población en general debe tener losen la atención obstétrica de emergencia (AOE) para conocimientos necesarios para identiﬁcar los signos deevitar la muerte materna. Ambas propuestas están emergencia obstétrica, para canalizar oportunamente asiendo impulsadas por dos instancias internacionales las mujeres que sufren complicaciones hacia los serviciosinvolucradas en la promoción de una maternidad segura de salud de primer y segundo nivel con el ﬁn de que los(Freyermuth, 2004).3 La eclampsia es la hipertensión durante el embarazo y se caracteriza por 4 También llamado puerperio, es el periodo de cuarenta días posterior presentar convulsiones y estados de coma. al parto. 8 8.\nresuelvan. Se necesita una red de servicios de salud que los síntomas de emergencia obstétrica, la estabilizacióncuente con los recursos materiales y humanos necesarios de la paciente y su canalización a un nivel resolutivopara proporcionar la atención primaria y resolutiva de la superior. En última instancia, ambas propuestas buscanemergencia. Esta propuesta se centra en la provisión abatir la mortalidad materna a través de la detección yde atención obstétrica de emergencia las 24 horas el tratamiento oportunos de las emergencias obstétricasde los 365 días del año, en el primer y segundo nivel por parte de profesionales.de atención. El plan requiere de la existencia de una red En Chile ha tenido lugar una experiencia exitosade servicios de atención básicos, con personal caliﬁcado en este sentido. Desde 1948 se impulsó en ese paíscapaz de instalar una venoclisis a una paciente con un esquema similar al europeo y se inició un programahemorragia, extraer una placenta o restos placentarios de formación de matronas profesionales, quienesretenidos, y manejar oxitócicos, antibióticos, analgésicos han estado a cargo de la atención materna desdey anticonvulsivantes intravenosos, propiciando la entonces. Si comparamos la situación de tres paísesatención oportuna y la canalización a un servicio de latinoamericanos, Chile, Brasil y México en el año 2003,emergencias completo que resuelva cualquier tipo de podemos percatarnos de que Chile tiene la tasa menor5emergencia obstétrica. El nivel resolutivo, además de de mortalidad materna (30), en comparación con lascumplir con lo anterior, debe contar con un cirujano o de México (83) y Brasil (260). El porcentaje del gastoginecobstetra, un anestesiólogo, un pediatra y un banco en salud respecto del total del gasto gubernamental esde sangre, debiéndose promover mecanismos para que mayor en México que en Brasil y Chile, países con undichos servicios sean utilizados por aquellas mujeres gasto en salud muy parecido. La diferencia básica entreque realmente los necesiten, es decir, las que tienen una ellos es que la atención del parto en Chile es realizada enemergencia obstétrica. Es indispensable mejorar la calidad su totalidad (100%) por personal caliﬁcado, pues desdede la atención de esta red de servicios para disminuir hace más de 50 años ha asegurado la caliﬁcación della mortalidad materna, y contar con indicadores de personal que atiende a las mujeres durante la maternidadevaluación y monitoreo de las acciones que se realizan. (OMS, 2005). Lamentablemente, las parteras profesio- La diferencia básica entre las dos propuestas es que nales que en México fueron parte del sistema deen la primera se privilegia la atención universal caliﬁcada salud desde principios del siglo XX –con educacióndel parto, y la segunda reserva la atención caliﬁcada institucionalizada y práctica hospitalaria en diferentessolo para los casos complicados (UNFPA; 2002). Estados de la república–, no fueron contratadas a partirSin embargo, ambas pueden ser complementarias. La de 1950 y en 1960 se les prohibió atender partos.6propuesta de AMDD/UNFPA, al poner el énfasis en la Desde esa fecha, la formación educativa de la parteríaatención de la emergencia obstétrica presupone que los profesional deja de ser mencionada en el sistema departos normales pueden ser atendidos sin problemas por salud mexicano, y las enfermeras obstetras egresadas delas parteras tradicionales. Por lo tanto, es importante la licenciatura son adscritas a puestos administrativos yasegurar que las mujeres y sus familias, la comunidad gerenciales en los hospitales. Fue hasta 1996, a peticiónen su conjunto, así como las autoridades locales estén de las propias parteras tradicionales que buscaban unpreparadas para referir de manera oportuna a una mujer mejor entrenamiento y un mejor futuro, que se abrió enen el momento de padecer una emergencia obstétrica. el estado de Guanajuato una escuela de partería profe- La propuesta de Family Care International pone sional llamada CASA (Coronado, s/f), que aunque haénfasis en la atención profesionalizada del parto y en el sido reconocida por el gobierno de México, ha tenidoseguimiento estrecho del desarrollo del embarazo, con diﬁcultades para su reconocimiento formal y por lo tantolo que se pretende asegurar la identiﬁcación precoz de para su expansión. 5 Tasa calculada sobre la base de 100,000 nacidos vivos para el 2003. Informe sobre la salud en el mundo 2005. Anexo estadístico. 6 Comunicación personal Maricruz Corona, CASA San Miguel Allende. 9 9.\nContar con personal alternativo para la atención partos y una tendencia al incremento en las cesáreas. Enobstétrica ha sido históricamente de alta rentabilidad en nuestro país la tasa de cesáreas a nivel nacional es detérminos de la mortalidad materna como lo demuestran alrededor del 40%, a diferencia de lo que ocurre en paísesexperiencias de muchos años en países europeos, en desarrollados, en los que ﬂuctúan entre 25% (EEUU) yMéxico existe desde hace años la ﬁgura de la Enfermera 11% (Francia).Obstetra, que tiene ya una currícula orientada enéste sentido y por lo tanto es importante favorecer la Los escenariosreapertura del código laboral de dicho profesional. Como se mencionó, la estrategia de atención con Uno de los retos del Sector Salud ha sido la focalizaciónparteras profesionalizadas ha sido muy exitosa en Chile, de las acciones en los lugares donde el problema es másy en nuestro país se han documentado las ventajas de evidente. Hay entidades como el Estado de México que,la atención del parto por este tipo de personal respecto para el periodo 2000-2004, contribuyó con la sexta partede la realizada por médicos. Un estudio retrospectivo de las muertes maternas ocurridas en el país, 75% de las(2005/2006) realizado por el Instituto Nacional de cuales fueron evitables en exceso. Por su parte, VeracruzSalud Pública de México (INSP) y el Departamento y el Distrito Federal sumaron otra sexta porción del totalde Obstetricia, Ginecología y Ciencias Reproductivas de las defunciones a las que nos referimos. En los estadosde la Universidad de California (UCSF), concluyó que de Oaxaca, Chiapas, Puebla, Guerrero, Veracruz, Distritola tasa promedio de cesáreas en el Hospital de CASA Federal y Estado de México ocurrieron más del 50% de–entre 2002 y 2005– fue menor comparada con la tasa las muertes totales para el mismo periodo, mientras quepromedio en los hospitales del estado que fue de 35%; Querétaro, San Luís Potosí, Tlaxcala e Hidalgo, aunquey que la tasa promedio de recién nacidos de bajo peso presentaron en conjunto alrededor de 100 muertesen CASA fue menor que en los hospitales del estado, maternas anuales, casi el 65% de ellas fueron evitablesentre otros datos. Estas dos instituciones publicaron (cfr. SSA, 2006).recientemente una evaluación realizada al currículo de la Estos datos han llevado a reconocer dos espaciosescuela de medicina más grande de México, su escuela geográﬁcos de trabajo para el Sector Salud y algunosde obstetricia y enfermería, y el plan de estudios de la puntos estratégicos para la acción. Entre los espaciosescuela de partería de CASA (Cragin et al, 2007). geográﬁcos destacan aquellos estados con un mayorEl estudio concluyó que el currículo de la Escuela de porcentaje de habitantes indígenas y pobres, dondeParteras Profesionales de CASA está integrado con un la población está dispersa y no tiene acceso oportuno93% de los conocimientos básicos internacionalmente a los servicios de salud debido a diversos factores (larecomendados para la atención del parto, contra 60% en ubicación geográﬁca de las clínicas a más de dos horasla escuela de medicina y 59% en la escuela de enfermería. de traslado; la ausencia de servicios las 24 horas de losSolamente CASA exige a sus estudiantes experiencia 365 días al año; la falta de capacidad de los médicosclínica y habilidades comprobadas para su graduación. para tratar emergencias obstétricas en el primer nivel Adicionalmente, este tipo de profesional es más de atención; las diﬁcultades para el traslado, y el retardocompatible con el movimiento del parto humanizado, en la toma de decisiones por parte de las familias).corriente que ha documentado que ciertos procedi- El segundo espacio es el de las grandes ciudades en lasmientos hospitalarios como la posición de litotomía, la que el acceso a los servicios también está siendo limitada,episiotomía de rutina, la tricotomía, y el uso indiscriminado aunque por otras razones como el desmantelamientode oxitocina, entre otros, alteran los procesos naturales del primer nivel como instancia de atención de partos;teniendo como consecuencia más distocias de los la sobre-demanda de camas hospitalarias en el D.F. y el 10 10.\nEstado de México por población de otros estados con se puede soslayar la necesidad de la promoción de losmenores recursos; la consecuente sobresaturación de los derechos sexuales y reproductivos en el conjunto de laservicios y las remodelaciones de nosocomios realizadas población. La mortalidad materna está estrechamenteen los últimos años que han propiciado el rechazo de ligada a la posibilidad de las mujeres de ejercer plenamentelas mujeres que requieren atención en los hospitales sus derechos; la muerte materna asociada al aborto esde segundo nivel, así como la carencia de cunas en las muestra de ello.unidades de cuidados intensivos neonatales. El comportamiento de la mortalidad materna en Los actores y su participaciónMéxico revela las diﬁcultades de los servicios de saludpúblicos para lograr una disminución continuada. De La consecución de mejoras progresivas para unaacuerdo a las cifras oﬁciales, la reducción de las muertes maternidad segura es un tema que debe impulsarseen algunos estados no sigue una tendencia a la baja por diversos actores y en diversos escenarios. Parasostenida, pues la voluntad política para enfrentar el lograr acciones eﬁcientes, sostenidas, homogéneas yproblema depende muchas veces de las autoridades progresivas no basta con esperar la voluntad políticalocales. Por otro lado gobiernos estatales que mostraron de parte de actores fundamentales; existen evidenciasvoluntad política para encararlo no siempre llevaron a cabo suﬁcientes que demuestran que no es suﬁciente informartransformaciones estructurales en el sistema de salud, por y sensibilizar a los actores y que no es dable esperar lalo que su salida va acompañada de retrocesos. Ejemplo de voluntad política, sino que la voluntad política se debeello es el caso de Chiapas, que a pesar de haber transitado construir (Shiffman, 2007).por un sexenio gubernamental (2001-2006) durante el Para la generación de voluntad política escual la muerte materna tuvo una alta prioridad política indispensable disponer de información clara y precisa–evidenciada en el discurso de los funcionarios de alto sobre qué acciones estratégicas se espera que desarrollennivel y con la puesta en marcha de planes especíﬁcos–, los distintos actores y en los distintos niveles, el CNEGySRno ha conseguido institucionalizar las estrategias para tiene responsabilidad en ésto.reducirla de manera sostenida (Freyermuth, de la La federación es responsable de alcanzar o permitirTorre, 2008). el logro de este objetivo, y su meta, disminuir en 40% La mortalidad materna es reﬂejo de la pobreza, pero la muerte materna. Se necesita la voluntad política paratambién de la inequidad de género, construida a partir asignar recursos adecuados, así como para crear unde la posición que guardan las mujeres en su familia, ambiente favorable al logro del objetivo. Es menesterasí como de las condiciones de vida de una familia en que este objetivo guíe y ponga en marcha políticas yparticular (la presencia de violencia doméstica como programas nacionales, y que estas políticas y programascoadyuvante de muerte materna ha sido documentada sean del conocimiento de toda la ciudadanía.ampliamente por activistas y académicas). Es necesario Los gobiernos locales también tienen un importanteincidir en el espacio de la familia, ya que es en este rol que jugar, ya que este plan y la voluntad política federaldonde se ubica la mujer en su dimensión individual. La permite una estructura aprobada por la federación quefamilia es la unidad primigenia de socialización: en ella se puede ser empleada para apoyar las reformas en favorinteriorizan las relaciones de desigualdad y subordinación de los pobres y aumentar los gastos en salud, aseguraro las igualitarias y el empoderamiento; se posibilita o la disponibilidad de los recursos y mejorar la calidadimpide poseer capital humano y capital social, y es la de la atención. Este objetivo también representa launidad en la que se posiciona la persona y determina oportunidad, para las autoridades locales, de acercarsesus expectativas futuras para la atención de su salud. No a sus ciudadanos y al legislativo que los representa 11 11.\npara ejercer presión y lograr reformas estructurales que La tarea que enfrenta la Secretaría de Salud,garanticen el acceso universal a los servicios de salud, y asimismo, precisa de conjuntar y alinear los esfuerzosel etiquetamiento de recursos para el mantenimiento de principalmente de tres subsecretarías. Se cuenta conlas ambulancias. la estructura y las instancias que permitan el logro del Las redes de organismos internacionales son res- objetivo que se plantea, y es fundamental que todos losponsables de organizar sus recursos y conocimientos de actores conozcan cuáles son las medidas estratégicas,la manera más estratégica y eﬁcientemente posible, para el por qué de ellas, y desde estas impulsar los cambiosapoyar los esfuerzos de los socios a nivel mundial y nacional necesarios para caminar por la misma ruta.y controlar los avances. Los ciudadanos, las organizaciones Asegurar el buen desempeño de los servicios ende la sociedad civil y el sector privado deben contribuir con el ámbito estatal es uno de los retos que enfrenta lasu fuerza para lograr motivación, movilización, acción y federación, así como erigirse en promotora de cambiosevaluación (Boulle, Newton, 2008). sustantivos en las políticas de salud del país, dejando de La Presidencia de la República y el Secretario de lado el papel pasivo que algunos actores han adoptado enSalud juegan un papel fundamental en la construcción de el contexto de la descentralización. La transparencia y lala voluntad política. La Presidencia de la República, junto rendición de cuentas son dos elementos que deben estarcon la coordinación del Gabinete Social son las instancias integrados en una iniciativa de esta naturaleza, ya queque pueden hacer posible que el combate a la muerte estos elementos son los que permitirán la participaciónmaterna sea una Política de Estado. Ello requiere de la de otros actores, como la sociedad civil organizada y losalineación de una parte de los programas ya existentes organismos no gubernamentales nacionales e internacio-para este ﬁn común. El Ejecutivo es el que debe impartir nales. Las miradas externas permitirán ir calibrando eleste sentido de urgencia a la solución del problema, no avance de las iniciativas que se proponen.sólo en el ámbito federal sino ante los gobiernos estatales, Estratégicamente, las acciones deben estar encami-municipales, y en el poder legislativo. nadas inicialmente al abatimiento de la tercera demora, La Secretaría de Salud, evidentemente es el actor posteriormente de la segunda, y ﬁnalmente de la primera.más importante, aunque requiere de alianzas con otras Si no es posible otorgar una adecuada atención, oportunaSecretarías e instancias: Desarrollo Social, Secretaría de y de calidad, no es procedente establecer mecanismosEducación, Secretaría de Comunicaciones y Transportes, de educación y movilización de la comunidad para queasí como con el Instituto de la Mujer, el Instituto de la acuda a unidades médicas incapaces de manejar conJuventud y la Comisión Nacional para el Desarrollo de los éxito la emergencia obstétrica, pues esto desalentaría enPueblos Indígenas. el corto plazo la búsqueda de atención. 12 12.\nPrimer componente (tercera demora)Lograr una calidad óptima en la aten- Así, el deceso prematuro de las mujeres está muyción médica ligado a la calidad de la atención de un país y relacionado también estrechamente con inequidades étnicas, deEl tercer retardo está relacionado con la incapacidad de género o de clase. De acuerdo con Whitehead (2000), elresolver oportuna y adecuadamente la atención de la término inequidad tiene una dimensión ética que, en esteemergencia obstétrica. Esto tiene que ver con la calidad caso, se reﬁere a las diferencias en la mortalidad por causasen la organización o la dimensión administrativa y con la evitables, por lo que deben ser consideradas injustas ecalidad técnica/cientíﬁca de la prestación del servicio. inaceptables. Dichas inequidades pueden fundarse en la Entre los años 2000 y 2004 se registraron en el desigualdad de oportunidades para el acceso a serviciospaís un total de 2.3 millones de muertes, y según reporte médicos de calidad y culturalmente competentes; a con-de la Secretaría de Salud, el 38.5% fueron debidas a diciones de vida inadecuadas, determinadas por facto-causas evitables. Las muertes evitables son aquellas en res económicos y sociales restrictivos; a la exposición alas que la atención médica efectiva y oportuna habría riesgos para la salud por condiciones de vida particulares,impedido su ocurrencia; por lo tanto estas muertes no tales como violencia, stress o inadecuadas condicionesdeben ocurrir, para el caso de la mortalidad materna se de trabajo, o a la inaccesibilidad a la atención médica poraprecian diferencias importantes entre los estados; así, en discriminación étnica o de género. Las normas interna-Nuevo León no ocurrieron muertes maternas evitables, a cionales de derechos humanos proveen de un marcodiferencia de lo sucedido en Oaxaca (75.9%), Chiapas concreto, a partir del cual se puede evaluar desde el(79.3%) y Guerrero (82.7%) (SSA, 2006). En los años diseño hasta la puesta en marcha de las políticas públicasrecientes se ha incrementado la muerte evitable, lo que y los programas de salud. Un enfoque de salud basado ense ha atribuido a la calidad de la atención médica (SSA, derechos incluye principios como: no retroceso y progreso2006). La muerte materna es evitable y es mundialmente adecuado; no discriminación y equidad; participaciónaceptada como indicador de la calidad de la atención a signiﬁcativa; rendición de cuentas, y desarrollo de estrate-la salud, pues el conocimiento y la tecnología médica gias multisectoriales (PHR, ECOSUR, CCESC; 2006).disponibles hacen factible que el 99% de ellas seanprevenidas (Ibidem). 13 13.\nLa calidad en la organización o la dimensión de primer y segundo nivel de atención, que constaten unadministrativa y la calidad técnica cientíﬁca de funcionamiento potencial adecuado dependiendo de sula prestación del servicio.7 capacidad resolutiva.El gobierno mexicano ha optado por la atención obs- A partir de la entrada en vigor del Seguro Populartétrica de emergencia como la estrategia central para en agosto de 2005, se han fortalecido las clínicas dedisminuir la mortalidad materna, esto implica necesaria- primer nivel con personal médico e insumos necesariosmente la caliﬁcación diferenciada del personal de salud para la atención primaria de la emergencia obstétrica.8(CNEGySR,2009). Sin embargo, un monitoreo reciente de estas clínicas en Para el primer nivel de atención deben desarrollarse tres de los ocho estados prioritarios –Oaxaca, Chiapashabilidades especíﬁcas para la atención primaria de y Guerrero–, demostró la necesidad urgente de proveerla emergencia obstétrica, el manejo de antibióticos, de las habilidades necesarias al personal de salud paraanticonvulsivantes, analgésicos y oxitócicos por vía resolver la emergencia obstétrica; existe una proclividadintravenosa, y estrategias muy claras de referencia de la a referenciar cualquier solicitud de atención, incluso demujer a un segundo nivel de atención en caso de que la mujeres con trabajos de parto normal9 (Secretariadoemergencia no pueda ser controlada en el primer nivel. Técnico del CPMsR en México y CPMVS-Chiapas, 2009;Esto tendría diversas ventajas: se promovería el acceso CPMsR-Oaxaca y SSO, 2009).a los servicios de salud para una atención del parto La fragmentación de los servicios para poblaciónhumanizado o competente culturalmente, y cuando se abierta persiste en los estados, ya que coexisten dosrequiriera atención más especializada de la emergencia sistemas de atención: IMSS-Oportunidades y SSA.obstétrica la referencia de las mujeres se realizaría desde La microrregionalización de la cobertura de estasel primer nivel de atención, lo que impediría que los instituciones fue un avance en el sentido de que hizoservicios hospitalarios se vieran saturados por la atención posible evitar duplicidades, pero estudios en campode partos normales, que puede ser realizada por parteras (Tenejapa, Chiapas) han mostrado que esto impideo por médicos del primer nivel. el funcionamiento de una red de servicios que brinde Con los recursos humanos y la infraestructura atención oportuna en caso de emergencia obstétrica, pordisponibles, es factible impulsar a corto plazo la atención ejemplo el personal de la clínica Sí Mujer del Institutode emergencias obstétricas, debiendo ser un elemento de Salud considera que está en capacidad de rechazar acentral el funcionamiento continuo de centros de salud con una mujer que proviene de una comunidad bajo el áreahospitalización ubicados estratégicamente. La propuesta de inﬂuencia del IMSS. Por su parte, los prestadores derequiere menor cantidad de recursos adicionales que los servicios del IMSS-Oportunidades aﬁrman que una mujerque exigiría la atención universal por personal profesional. de su área de inﬂuencia no puede hacer uso de una clínicaImplica, desde luego, la disponibilidad permanente Sí Mujer.10 Esto retrasa necesariamente la atención de las(24 horas 365 días del año) de personal profesional en mujeres y pone en peligro su vida, además de que inducelugares clave para atender el 15% del total de embarazos, la infrautilización de los recursos públicos instalados parapartos y pospartos que se espera evolucionarán hacia la la resolución de estos problemas.complicación. Asegurar la calidad implica la realización de Una observación frecuente en los análisis de muer-auditorías sobre los insumos disponibles en las clínicas tes maternas está en relación directa con los múltiples7 SICALIDAD sería la instancia apropiada para establecer y monitorear 8 El monitoreo –realizado en las clínicas de la región Altos de Chiapas–, ha las acciones en la mejora de la calidad de la atención de la emergencia mostrado que en las unidades del Instituto de Salud de Chiapas existe obstétrica, ya que dentro de los componentes de este programa se desabasto de oxitócicos y, en ocasiones, de soluciones endovenosas. destacan la evaluación de la calidad técnica de los profesionales de la 9 Los proyectos de telemedicina pueden ser de utilidad para asesorar salud bajo estándares convenidos; el monitoreo de la satisfacción de lo a médicos del primer nivel en la solución de problemas básicos de la usuarios a través de los Avales Ciudadanos; la revisión periódica de los maternidad, estabilizar a las pacientes y valorar el envío a segundo nivel. expedientes clínicos; la vinculación con hospitales públicos de mediana 10 Es menester una iniciativa que conforme redes de servicios de acuerdo y alta complejidad para la seguridad del paciente; la implementación a la disponibilidad de unidades y de estrategias de referencia. Estas de un programa de uso racional de medicamentos y la Acreditación de iniciativas deben tener un carácter más formal que el de los convenios a Unidades Médicas. Cfr. Instituto Nacional de Salud Pública, Centro de ﬁn de asegurar su permanencia a lo largo del tiempo, a salvo de avatares Investigación en Sistemas de Salud, 2007. por cambios de gobiernos federales, estatales y locales. 14 14.\nmotivos por los cuales se diﬁere la atención médica a las muertes maternas por causas indirectas, y poner enlas mujeres embarazadas, y no solamente es los criterios práctica intervenciones que han mostrado ser benéﬁcasde derecho-habiencia, sino también está en función de (administración de toxoide tetánico, suplementación decarencia en ocasiones de infraestructura física y/o de hierro, vitaminas y oligoelementos para todas las mujeres,personal caliﬁcado las 24 hrs y las dilaciones en éste y detección y tratamiento de infecciones de transmisiónsentido pueden condicionar, en cualquier momento un sexual, infecciones urinarias u otros padecimientos comoriesgo inminente para la vida. El reto actual en nuestro tuberculosis o VIH/SIDA) (Carroli et al, 2001), asífragmentado sistema de salud consiste en que no exista ya como para anticipar acciones requeridas en los casos demotivo para negarle la atención médica a ninguna mujer cesáreas programadas, amén de estrechar el vínculo entreque la solicite de manera urgente, para la consecución la mujer embarazada y el proveedor del servicio. Informarde éste objetivo tiene ya, la Secretaría de Salud un a las mujeres de las posibles complicaciones, hará posiblediagnóstico basado en un mapa geo-referenciado en que no solamente aprendan a identiﬁcar los signos yel que se pueden apreciar las áreas mas necesitadas de síntomas premonitorios de padecimientos capaces deinfraestructura y/o de medios de comunicación. causar su muerte o la de otras mujeres embarazadas, De acuerdo con las recomendaciones de la OMS, es sino a reconocer la vía más corta para su solución.necesario reconsiderar la consulta prenatal y convertirla La operación del Programa Oportunidades ofrece laen un espacio propicio para dotar de información y posibilidad de dar este nuevo sentido a la consultaeducación a las embarazadas (información sobre el prenatal, y simultáneamente debemos atender tambiéngrupo sanguíneo y rh), llevar a cabo la identiﬁcación a la falta de expectativas en crecimiento profesionalde mujeres con padecimientos previos a ﬁn de evitar de los médicos encargados de la atención obstétrica, la estrategia debe iniciar por reconocer a los profesionales Los servicios de atención obstétrica de emergencia básica involucrados para plantear así un escenario de invitación son los siguientes: a sumarse al esfuerzo encaminado al abatimiento de la mortalidad materna.. El reto organizacional en las grandes ciudades analgésicos por vía parenteral A diferencia de lo que ocurre en algunos estados con bajas coberturas de los servicios de seguridad social que protegen a los trabajadores asalariados, en los estados aspiración endouterina con una mayor generación de empleos, la fragmenta- ción del acceso a los servicios de salud en tres grandes servicios son: enfermeras obstetras, parteras grupos de población, de acuerdo a su inserción laboral profesionales, médicos y promotores de salud avanzados o capacidad de pago, ha devenido de facto en lo que caliﬁcados para este ﬁn. podría denominarse una ausencia estructural de cobertura universal (Cárdenas, 2009). En este con- Los servicios de atención de la emergencia obstétrica texto de fragmentación, la sobre-demanda de los integral o resolutiva son los siguientes: servicios de salud del segundo nivel en las grandes concentraciones humanas como el Distrito Federal y el Estado de México, responde a una lógica muy distinta anteriormente a la descrita anteriormente. En estas entidades obedece año) fundamentalmente a la dinámica de las redes sociales familiares y al supuesto de que la medicina de calidad se 365 días del año) encuentra en las grandes metrópolis. Un estudio realizado por Sandra Reyes Fraustro (1992) hace varias décadas del año) mostró que un porcentaje no despreciable de las muertes son: cirujano, ginecobstetra, anestesiólogo y pediatra maternas en el Distrito Federal ocurrían como resultado de una atención inicial de mala calidad en clínicas 15 15.\nprivadas suburbanas, cuya principal clientela provenía de post-evento obstétrico, incrementando así el riesgo delas pequeñas ciudades cercanas a la capital. Estas mujeres períodos intergenésicos cortos. Los indicadores de calidadpertenecían a familias de la clase media que contaban con pocas veces toman en cuenta la opinión de las usuariasciertos recursos que les permitieron elegir la atención del –basándose en tiempos de espera, por ejemplo–, en lugarparto en la gran urbe, y en muchos casos la elección del de veriﬁcar si las mujeres recibieron y comprendieronservicio estuvo determinada por las redes familiares que información relevante, como serían los datos de alarmaaseguraban el contar con habitación y alimentos durante obstétrica12 (Collado, 2009). Se ha documentado que lael preparto, parto y posparto inmediato. La atención mitad (51%) de las mujeres que han fallecido acudieronobtenida las llevó a la muerte prematura. Así, un reto a servicios de salud que no estaban en posibilidad resolverpresente en las grandes ciudades es la regulación de una su problema (CNEGySR, 2009), de hecho la Secretaríamultitud de clínicas que carecen de certiﬁcación alguna y de Salud ha detectado a la fecha un número muycuyos ingresos se basan particularmente en la atención importante de hospitales que teniendo infraestructurade la maternidad.11 adecuada en muchas de sus áreas carecen, por ejemplo, Otra clientela que se traslada desde la provincia de unidades de terapia intensiva, indispensables por ciertoa la zona metropolitana está conformada por mujeres en la atención de la emergencia obstétrica.jóvenes –muchas veces primigestas–, cuyas madres Existen múltiples retrasos entre el contactofueron atendidas en décadas pasadas en algún hospital con el servicio de salud y la evaluación que decide elpúblico y valoraron positivamente los cuidados recibidos ingreso deﬁnitivo; entre la admisión y la primera notaentonces. Si su llegada coincide con una remodelación o médica (es decir, la primera evaluación médica enun rechazo, la familia no contará con el capital social y hospital); entre la indicación médica y la ejecución decultural para elegir un hospital que le resuelva el problema la misma por el servicio de enfermería; entre urgenciasen caso de que padezca una emergencia obstétrica. Se ha y sala de labor; entre quirófano y la terapia intensiva, ydocumentado (Collado, 2009) que las remodelaciones entre la orden de transfusión y la administración de lano parecen estar coordinadas y que algunos de los sangre. Es decir, que los trámites que deben vencersegrandes hospitales de referencia pueden estar cerrados para que se resuelva de manera deﬁnitiva la urgenciade manera simultánea, sin alternativas reales de atención ocasiona que un porcentaje importante (80%) de lasante dichas contingencias. Es un hecho la falta de mujeres que fallecen hayan llegado a una servicio depersonal, que en teoría siempre está completo pero en atención, lo cual no evitó el desenlace fatal (CNEGySR,la práctica no, pues no hay quien cubra las vacaciones, 2009). La sobresaturación de los hospitales públicoscomisiones sindicales, incapacidades o las ausencias (y sus unidades de cuidados intensivos neonatales)injustiﬁcadas. La mala calidad de la atención tiene otras versus la infrautilización de hospitales de seguridadaristas; por un lado, el mal trato del que son objeto las social (CNEGySR,2009), se ha convertido en unmujeres en las instituciones evita que deseen regresar espacio de oportunidad para mejorar la atención de lasa los hospitales, pudiendo postergar en otra ocasión o mujeres que lo solicitan. Sin embargo, se requiere quedesalentar en otras mujeres la búsqueda de atención. Por los convenios de colaboración entre instituciones deotra parte, el no brindarles asesoría anticonceptiva reduce seguridad social e instituciones públicas que se generenlas probabilidades de que opten por la anticoncepción sean de orden estructural, a ﬁn de que los cambios11 Es necesario contar con un catálogo de clínicas privadas y asegurar que su 12 Se requiere la reformulación de los indicadores de calidad de la atención, personal de salud posea la certiﬁcación en el manejo de las emergencias con el ﬁn de que se evalúe la calidad técnica de los servicios y la cali- obstétricas. Estas clínicas también deben contar con un hospital dad de la información y transmisión del conocimiento que se brindan a “centinela” al que puedan recurrir en caso de enfrentar un problema las usuarias. obstétrico que no estén en capacidad de resolver. 16 16.\ngubernamentales no impidan una mejora sostenida En México existe una iniciativa para la atenciónde los modelos de cooperación que se impulsen, y que del parto vertical, propuesta por la Subsecretaría deaseguren la universalidad de los servicios eliminando Innovación y Calidad, que pretende conjugar los avanceslas barreras ﬁnancieras para las usuarias. También es tecnológicos con los aportes para una atención con mayornecesario por supuesto, para que dicho convenio pueda calidez en el parto. Como señala el documento base,operar, garantizar un mecanismo adecuado, en tiempo con esta propuesta se tiene la intención de disminuir lasreal, de comunicación inter-hospitalaria, que bien pude barreras culturales, enfatizando en la satisfacción de lasser un tablero virtual. usuarias como un elemento fundamental. La Norma Oﬁcial Mexicana 007 también hace posible que lasCalidad de la atención y un trato huma- mujeres tengan derecho a gozar de un parto más amigable, facilitando la deambulación durante el trabajo de parto, elnizado para las usuarias permanecer en una postura cómoda y evitando someter a las mujeres a procedimientos de rutina innecesarios, El llamado movimiento de parto “humanizado o como la episiotomía (OMS, 2004).competente culturalmente” persigue que el personal desalud del primer nivel de atención, los agentes de saludde la comunidad, las usuarias y los gobiernos locales Por qué promover la atención humani-trabajen juntos en un proceso de negociación para zada en nuestro país. Fortalecer elcambiar la atención del parto institucional, haciéndolo primer nivel de atenciónmás adecuado a la cultura y a las necesidades de lapoblación. Si esto es posible, las usuarias estarán más Un porcentaje importante de los partos sigue siendosatisfechas con los servicios después de estos cambios atendido por parteras tradicionales a nivel domiciliario. Eny por lo tanto utilizarán más los servicios de atención del Chalchihuitán, un municipio de Los Altos de Chiapas, separto (Hermida, 2009). instaló en 2003 una Casa de Salud de Parteras.13 Durante La atención del parto incluye una serie de medidas el año 2004, diez de las parteras asociadas a esta Casafáciles de llevar a cabo y de probada evidencia cientíﬁca: atendieron 46% de los partos esperados. En contraste, durante el año 2002 el Sector Salud había atendido Atención del parto vertical o en la posición que la solamente 4% de los partos de dicho municipio. Por otro mujer la demande. lado, una encuesta realizada en 2004 en el municipio de Acompañamiento a la parturienta por una persona Tenejapa, también de Chiapas, reveló que solamente el de su elección (partera, pareja, madre, hermana u 20% de las mujeres había acudido en su último parto otro familiar). a un servicio de salud, porcentaje que no se incrementó Adecuación amigable de la sala de partos: tempera- para el 2008 (19%), año en que las parteras atendieron tura, administración infusiones, ropa cómoda para la al 71% y los familiares de las parturientas al 9%. usuaria, etc. Frente a la realidad del parto mayoritariamente Adecuación de los horarios de visita. atendido por parteras en los domicilios, existe una Adecuación de la dieta, incluyendo comidas rituales sobresaturación de los servicios de salud en el medio o tradicionales. 13 Este proyecto fue coordinado por Sebastiana Vázquez, de Asesoría, Capacitación y Asistencia en Salud A.C. (ACASAC), y forma parte de una red de Casas de Salud de la Mujer Indígena, impulsada por el CDI y PROMSA desde el año 2003. 17 17.\nhospitalario, con un número elevado de cesáreas (Tinoco, predominante en las escuelas de obstetricia mexicana2008). En un contexto en el cual la tercera demora para ir modiﬁcando las prácticas de los nuevos egresados.prevalece, el envío sistemático de todas las mujeres a Además, la pobre capacidad técnica del personal delos hospitales desalienta la búsqueda de atención en el salud debe evaluarse a fondo, pues ocasionalmente ni elprimer nivel (persistiendo la primera demora), amén de personal de salud especializado –ginecobstetras–, tratensaturar los servicios hospitalarios con partos normales, con criterios uniformes una emergencia obstétrica; que noobstaculizando la atención adecuada de las emergencias exista un juicio clínico uniﬁcado que les permita identiﬁcarobstétricas. la presencia de complicaciones oportunamente, y que la Por ello, una propuesta de atención resolutiva ausencia de normas les conduzca a rechazar a mujeresdebe asegurar que el segundo nivel será utilizado por que, por su condición, deberían ser atendidas de inmediatomujeres con complicaciones –sobre todo en aquellas (Collado, 2009). El CNEGySR (2009) señala que, pararegiones en donde los recursos son limitados y escasos–, el 2008, el 84% de las muertes maternas había estadoy promoviendo la atención del parto humanizado y/o asociado a la mala calidad de la atención obstétrica, y loculturalmente competente con el ﬁn de que los presta- más preocupante es que los análisis realizados revelandores de servicios en el primer nivel puedan mantener que esta asociación ha ido al alza, pues en el 2006 fueuna vigilancia estrecha de la mujer en trabajo de parto. del 66% y en el 2007 del 83%.Calidad técnica/cientíﬁca de la prestación del Formación en el pregrado y posgradoservicio. No retroceso y progreso adecuados. El paradigma centrado en la atención prenatal y laAsegurar el propósito del sector salud demanda además detección de embarazos de alto riesgo, debe ser sustituidode infraestructura e insumos necesarios, de un personal por el de la atención oportuna de la emergencia obstétricade salud con conocimientos y habilidades que le permitan en todas las escuelas y facultades de medicina, así como enresolver los problemas. El personal a cargo del primer todas las instituciones formadoras de personal de salud denivel de atención debe poseer las habilidades para nivel medio y técnico. Desde las instituciones educativas,proporcionar la atención primaria de la emergencia los planes de estudio deben incluir las propuestas deobstétrica. humanización del parto y la competencia cultural. En Reformular la prestación de los servicios con México, los pasantes en servicio social y los médicosbase en evidencias cientíﬁcas forma parte del reto, ya recién egresados desempeñan un papel fundamentalque existe una fuerte resistencia. Por ejemplo, se ha en la atención médica de la población que habita endemostrado que no es el número de consultas prenatales comunidades rurales o marginadas. Por ello, capacitaciónlo que reduce la mortalidad materna, pues la consulta durante la formación de pregrado para la atención delprenatal por si misma no previene las complicaciones embarazo, parto y posparto, la identiﬁcación tempranadurante la maternidad, aunque puede propiciar el acceso de sus complicaciones y el conocimiento de la terapéuticaoportuno a los servicios de salud; sin embargo, se sigue correspondiente son factores esenciales de un programamonitoreando la calidad de la atención con el número para reducir la mortalidad materna. Al entrenamientode consultas prenatales otorgadas y no con el número de pregrado adecuado para atender las complicacionesde emergencias obstétricas canalizadas oportunamente. maternas se añade la necesidad de incorporar aquellosOtro ejemplo de esta resistencia es la no utilización de elementos que permitan transitar de una capacitaciónsulfato de magnesio –tratamiento de primera elección práctica adquirida en unidades hospitalarias a supara el manejo de la preeclamsia y eclampsia–, pues se aplicación en centros de salud (Cárdenas, 2009).sigue utilizando muy escasamente tanto en servicios La homologación de estos conocimientos debe serpúblicos como privados. Se debe cambiar el paradigma asegurada en todas las escuelas y facultades de medicina, 18 18.\nenfermería y partería y otras, a través de exámenes (que por cierto ya tienen un perﬁl profesional deﬁnido endepartamentales y la inclusión de estos contenidos en las nuestro país) al sistema de salud y la creación de Escuelasevaluaciones ﬁnales o en un examen intermedio previo de Partería Profesional será posible que la problemáticaal ingreso al internado de pregrado. Las Normas Oﬁciales de la atención materna se contenga de alguna manera.Mexicanas deben ser documentos de revisión obligatoria En el 2005, la Secretaría de Salud a nivel federal,en todas las facultades y escuelas de medicina, así como concedió un premio nacional de excelencia a la Secretaríaen las escuelas técnicas, a ﬁn de que los egresados estén de Salud de San Luis Potosí por haber implementadofamiliarizados con el diagnóstico y tratamiento de los estrategias innovadoras, como la contratación de parterasproblemas de salud de la nación. Para esta iniciativa es profesionales graduadas de CASA, que han contribuido aestratégica la intervención de la Dirección de Calidad y reducir signiﬁcantemente el número de muertes maternas.Educación en Salud (DGCES). A la fecha el número de graduadas de esta institución es Adicionalmente, la formulación y reformulación pequeño y no ha habido voluntad política para la puestade guías y normas de la atención del embarazo, parto y en marcha de ﬁliales de esta escuela (Coronado, s/f).emergencia obstétrica con base en evidencias cientíﬁcas Esta estrategia podría contribuir a mediano plazo aes una cuestión prioritaria en este tema, así como la la atención profesionalizada de partos en zonas rurales yreformulación de la Norma para la Atención del Embarazo, en aquellas regiones en las que el recambio de médicosParto y Puerperio, y la actualización de cualquier otro es continuo. Se requiere por tanto, que la Secretaría deinstrumento que permita la actualización de la atención Educación Pública (SEP), DGCES y CNEGySR realicende la emergencia obstétrica. La instauración de un las gestiones necesarias para que sea aprobado el cu-programa de bioética que haga posible la humanización rrículo y los campos clínicos abiertos para las prácticas dede la práctica médica y el consentimiento informado por las estudiantes.parte de las usuarias. Si bien el fortalecimiento de la preparación de los Capacitación continuaestudiantes de medicina en la atención de las complica- Una opción es la propuesta desde 1991 por la Academiaciones obstétricas es un elemento del entrenamiento Americana de Médicos Familiares (AAFP, por sus siglasmédico necesario para reducir la mortalidad materna en inglés): el curso-taller denominado ALSO (Advancedque debe ponerse en marcha, en estos momentos se Life Support Obstetrics) (5), cuyo objetivo primordial harequiere la capacitación inmediata de los proveedores sido capacitar en competencias a los proveedores para elen funciones –de establecimientos públicos y privados–, manejo de emergencias en el periodo perinatal en formaa ﬁn de que sean competentes para resolver las princi- estandarizada y validada por evidencias de efectividadpales emergencias en obstetricia. Esto será posible (Mora, 2009).mediante la aplicación de programas de capacitación que Es posible impartir un curso básico, de un díaincluyan aspectos teóricos y prácticos para el manejo de duración, dirigido al personal de primer nivel dede las principales complicaciones materno-fetales y atención, incluyendo la coordinación con parteras paraneonatales. el manejo inicial adecuado y la referencia oportuna de las pacientes, así como un entrenamiento más avanzadoProfesionales alternativos mediante el curso ALSO GLOBAL, que incluye, entreA pesar de la gran producción de médicos y enfermeras, otros aspectos, la reparación de lesiones perineales, lalas tasas de mortalidad materna no ha disminuido ligadura de arterias hipogástricas, la técnica de B-Lynch,signiﬁcativamente y el nivel de atención materna es de el manejo de expansores de volumen, entre otros temas,baja calidad y sin calidez humana. Con la incorporación y la integración operativa entre redes de referencia yde parteras profesionales y de Enfermeras Obstetras unidades médicas de obstetricia crítica, en proceso de 19 19.\nimplementación. Esquemas como estos de educación ingreso a un servicio de salud, y con un sistema decontinua y de posgrado pueden contribuir a mejorar la asesoría a distancia.calidad en la prestación de los servicios (Mora, 2009). Para todas las iniciativas se debe impulsar un Información disponible para los proveedoresesquema de monitoreo de las habilidades técnicas del de saludpersonal de salud para resolver los problemas que se El monitoreo que ha realizado el Comité Promotor porpresentan, de acuerdo al nivel de atención que se trate una Maternidad Sin Riesgos en México y sus ﬁliales en losy la región. La creación de esquemas de certiﬁcación estados, han documentado la inadecuada preparación deinstitucional o de los Consejos ya establecidos pueden los médicos para la atención de las emergencias obstétricasdesempeñar un papel de gran relevancia en el monitoreo en el primer nivel. La importancia de la práctica médicadel éxito de estos entrenamientos. con estándares de atención a la salud materna basados La diﬁcultad para retener al personal médico en las en la evidencia cientíﬁca debe enfatizarse. Es evidentelocalidades indígenas apartadas debe llevar a promover que la práctica médica en México no adopta nuevosla formación técnica cientíﬁca de los recursos humanos procedimientos y mantiene otros aunque no existanlocales. No solamente a las parteras tradicionales, evidencias de sus beneﬁcios para las madres y los reciénsino a los auxiliares y técnicos en salud. El caso de las nacidos (ejemplo de ello son la práctica de la episiotomíaregiones indígenas es bastante particular, ya que existe o la tricotomía). Por ello, es necesario el acceso continuo aun recambio de personal tan frecuente que los programas información actualizada, inclusive en formatos amigablesde capacitación no aseguran la calidad de la prestación para su consulta rápida en las clínicas. Los algoritmosdel servicio. Por ello, es necesario asegurar las habilidades sobre el tratamiento de hemorragia, preeclampsia/técnicas del personal de salud, de acuerdo con el nivel de eclampsia y ﬁebre puerperal pueden ser de gran ayudaatención al que esté adscrito y tomando en cuenta los en el tratamiento primario de la emergencia obstétrica, yproblemas de salud locales que tendrá que enfrentar, que le suelen ser adecuados para su consulta rutinaria; tambiéndoten de capacidad resolutiva y de atención primaria de debe disponerse del formato de partograma recomendadolas emergencias obstétricas. Para ello pueden utilizarse por la OMS en las clínicas de primero y segundo nivel, ylas nuevas tecnologías, con módulos de autoenseñanza de las normas y manuales, así como asegurar el acceso aque sean resueltos previamente por el personal a su la Biblioteca de Salud Reproductiva (OMSb, 2004). 20 20.\nSegundo componente (segunda demora)Acceso universal a la atención obstétrica, con sistemas incorporadas de manera inmediata y se les garantizarade comunicación disponibles, caminos transitables. la gratuidad en la atención obstétrica requerida. Así, la aﬁliación sigue siendo un requisito para recibir atenciónEl segundo componente, pretende disminuir el segundo exenta de pago. En Guerrero, a iniciativa de las autoridadesretardo, es decir, que al momento de presentarse una estatales se emitió un oﬁcio a todas las unidades de saludcomplicación durante el embarazo, parto o posparto con la orden de no realizar cobro alguno en la atención dese tenga la posibilidad de arribar oportunamente a los la maternidad; sin embargo, evidencias empíricas sugierenservicios de salud, eliminando barreras de acceso y la que las familias y las mujeres continúan realizando gastosincertidumbre sobre los mecanismos para demandar de bolsillo por dos causas fundamentales: la primera esoportunamente la atención en los establecimientos que no lograron aﬁliarse o ser aﬁliadas el SP, y la segundapertinentes. porque una vez en el hospital les solicitaron la compra de diversos insumos para su atención.14 Otro factor que noMejorar el acceso ﬁnanciero; apuntar contribuye a mejorar el acceso universal a los servicios obstétricos mediante la aﬁliación al SP es el hecho quehacia la universalidad de la atención la cobertura de este seguro tiene una vigencia temporalObstétrica y porque muchas mujeres carecen de toda la información necesaria para poder acceder a ésta alternativa, en suUna de las principales barreras para la utilización de los idioma y a su alcance.servicios de salud es el aspecto económico. A partir del Por otro lado, la capacidad de aﬁliación en los2003 se implantó el Seguro Popular de Salud (SP), con estados resulta preocupante cuando se piensa en instalarla posibilidad de aﬁliarse y lograr por este mecanismo la el mismo mecanismo para el programa Embarazogratuidad al utilizar los servicios de salud. Sin embargo, Saludable. Un ejemplo nuevamente es Guerrero, enen la implementación del Programa en estados como donde si se continúa con el ritmo actual de aﬁliaciónGuerrero sólo era posible aﬁliarse si la familia o la mujer se (6.5% de avance anual respecto a la meta), se lograráencontraba ya aﬁliada al Programa OPORTUNIDADES, o alcanzar el 100% hasta el año 2019, y la cobertura deen su defecto se tenía un hijo nacido posteriormente al aﬁliación de la población indígena en el estado apenasprimero de diciembre del 2006. Cuando la mujer acudía llega a una tercera parte del total. De hecho, la mismaal hospital para atención materna se aﬁliaba a su hijo, pero evaluación del SP reﬁere que:ella tenía que pagar el costo de la atención obstétrica. Enmayo de 2009, el Presidente de la República anunció un “habría que incentivar a las entidades federativas anuevo programa denominado “Embarazo Saludable”, que aﬁliar a las familias que residen en zonas marginadasen la práctica se perﬁló como un mecanismo de aﬁliación y fortalecer la oferta de servicios de salud en las zonasdirecta al SP para que las mujeres embarazadas fueran más marginadas” (SPSS, 2006). 14 En el monitoreo de Guerrero y Chiapas a la red de servicios 24 hrs los 365 días del año, los propios responsables de las unidades aceptaron que en ocasiones se le pedía a los familiares la adquisición de venoclisis, catéteres u oxitocina. 21 21.\nAdicionalmente, el SP no necesariamente garantiza criterio de exclusión. De este modo, y toda vez que losun mejor acceso a los servicios de salud ni la calidad servicios de salud materna son costo-efectivos, generande los mismos. Esto lo podemos identiﬁcar cuando grandes externalidades positivas y encierran profundasobservamos que el número de muertes maternas se está implicaciones para la equidad de género y justicia social,incrementando considerablemente (a mayor número de consideramos adecuados dos cambios estructurales en elaﬁliadas) entre la población que cuenta con SP: en el año nivel sistémico de las políticas (Meneses et al, 2009):2004 se registraron 20 muertes maternas de personasaﬁliadas al SP; en el 2005, 77; y en el 2006, 111.15 a) Se deben redeﬁnir los criterios de acceso a los servicios de atención materna basados en un enfoqueAtención Obstétrica Universal de derecho, bajo los principios de universalidad y gratuidad no condicionada a la capacidad de pago,Una propuesta de solución ante el reto de aﬁliar al mayor ni al estado de derechohabiencia a un esquema denúmero de mujeres embarazadas y una forma de optimizar seguridad o de protección social (como es el caso dellos recursos ya existentes en las instituciones públicas Programa de Embarazo Saludable).sería la universalidad de la atención de la emergen- b) Debe quedar explícitamente deﬁnida la responsabilidadcia obstétrica bajo el único requisito de ser ciudadana del Estado para garantizar el ﬁnanciamiento ymexicana, tal y como se gestó la vacunación universal. prestación de los servicios de salud materna, además El artículo 4º de la Constitución mexicana establece de deﬁnirse claramente las bases para la participaciónque toda persona tiene derecho a la protección de la salud de los diversos niveles de gobierno (federal, estatal yy que la ley deﬁnirá las bases y modalidades para el acceso municipal).a los servicios de salud. A su vez, la Ley General de Salud(LGS) impone dos criterios de acceso a los servicios: a) ser Para la integración de una propuesta de Reglasderechohabiente de alguna institución de seguridad social de Operación del Convenio IMSS-ISSSTE-SSA eso del Sistema de Protección Social en Salud (SPSS), o b) fundamental la participación de la Subsecretaría depertenecer a la población general no derechohabiente de Administración y Finanzas de la SS, así como de ladichos servicios. La atención materno-infantil es motivo Comisión Nacional de Protección Social en Salud.de salubridad general (artículo 3º de la LGS) y se incluyeen el paquete de servicios básicos de salud (artículo 27 de Mejorar la cobertura de clínicas a menos de 2la LGS) dirigidos a la toda la población. Los servicios de horas de desplazamiento y que ofrezcan serviciossalud materno-infantil se prestarán en establecimientos las 24 horas 365 días al año, con personalpúblicos de salud, regidos por criterios de universalidad y caliﬁcado y con los insumos necesarios para lagratuidad fundada en las condiciones socio-económicas provisión de servicios de emergencia obstétricade los usuarios (artículo 35 de la LGS). Sin embargo, a básica e integral.pesar de que el Estado es responsable de garantizar los Mejorar el acceso geográﬁco a una red de establecimien-derechos sociales, ni la Constitución ni la LGS establecen tos con capacidad de producir servicios de emergenciala obligación jurídica del Estado mexicano para garantizar obstétrica es un reto apremiante. En las regiones ruralesel acceso universal, efectivo, oportuno, de calidad y las condiciones de dispersión geográﬁca de la poblacióngratuito a los servicios de salud materna para todas obligan a la planeación estratégica para la ubicación delas mujeres, independientemente de su condición de los centros de salud. Actualmente, existen localidadesaﬁliación o no a la seguridad social, al SP, o a cualquier otro que no cuentan con establecimientos próximos (a15 SINAIS, cubos dinámicos, http://sinais.salud.gob.mx/ 22 22.\nmenos de dos horas de desplazamiento) con capacidad disponibilidad de los servicios de atención obstétricade proveer servicios de atención obstétrica las 24 horas en 3 estados (Chiapas, Guerrero y Oaxaca), respectolos 365 días del año; los casos más notables son los a las variables de disponibilidad de ambulancias yde Chihuahua (Evaluación Oportunidades, 2008) y comunicación entre unidades de salud de primer yGuerrero (CNEGySR, 2009). Es un hecho que esto segundo nivel, diseñándose un índice de disponibilidadconstituye un determinante central en la dilación para con una escala del 0 al 1, siendo 1 la caliﬁcación óptima.que, una vez tomada la decisión de buscar atención en Los resultados fueron decepcionantes pues en ningunolos servicios de salud por una complicación obstétrica, se de los estados se alcanzó la máxima caliﬁcación; en elalcance el servicio pertinente. No obstante, la experiencia rubro de disponibilidad de ambulancias Chiapas obtuvode proyectos de intervención16 sugiere que es de poca 0.62 y Guerrero 0.57. En la variable de comunicaciónutilidad fortalecer componentes de manera aislada; es para caso de referencia se obtuvieron caliﬁcaciones dedecir, no basta con mejorar la distribución espacial de los 0.68 y 0.75, respectivamente.servicios si no se cuenta con una integración de elementoso servicios indispensables para lograr la utilización y Red integral de serviciosdemanda oportuna de la población. La DGPLADES es la instancia idónea para contribuir La conformación de una red de servicios con atencióna la deﬁnición de necesidades de recursos humanos, obstétrica básica las 24 horas los 365 días al año porequipo e insumos en los ocho estados prioritarios, y por su localidad, y servicios de atención obstétrica integral porparte el CNTS estaría a cargo del sistema de información cada 500,000 habitantes, interconectada de manerageorreferenciado para la ubicación de los centros de permanente de acuerdo a la propuesta de organismostransfusión. Esta información sería necesaria para ubicar internacionales (UNFPA, 2002).Su éxito depende de lalos recursos existentes y planiﬁcar la instalación de capacidad instalada diferencial en los establecimientospuestos de sangrado estratégicos. que ofrecen Atención Obstétrica Básica o Integral, asimismo la responsabilidad diferencial de estas dosEl transporte adecuado y oportuno (desde las instancias en el otorgamiento de servicios, para ello selocalidades o domicilios a las unidades de salud requiere además del desempeño como red a través dey desde unidades de salud de primer nivel a una comunicación eﬁciente entre unidades y niveles delos servicios de mayor resolución); caminos atención de la deﬁnición de responsabilidades precisastransitables y la posibilidad de comunicarse para entre cada elemento de la red.solicitar transporte. En prácticamente todos los municipios del paísEl transporte desde las localidades a los establecimientos existen centros de salud ubicados en las cabecerasde salud es un tema no resuelto, si bien es cierto que municipales, y algunos de estos centros laboran las 24ha mejorado la disponibilidad de ambulancias en los horas del día. Una de las iniciativas tendría que apuntar aestablecimientos de salud, no se ha alcanzado el nivel que en todos los municipios –sobre todo en las regionesóptimo, y los vehículos disponibles son utilizados en su indígenas y rurales–, los centros de salud localizados en lasmayoría para el traslado desde la unidad de salud a otros cabeceras municipales funcionaran las 24 horas y tuvieranestablecimientos, y no desde las localidades o domicilios la capacidad de proveer servicios de atención obstétricaa las unidades de salud. de emergencia básica, disponiendo de ambulancia de En el 2008, el Comité Promotor por una Materni- manera continua y con la posibilidad de comunicacióndad sin Riesgos en México realizó un monitoreo de la desde las localidades al centro de salud, y desde centro16 Red Social para Disminuir la Mortalidad Materna en el municipio de Tenejapa, Chiapas. 23 23.\nde salud al Hospital resolutivo para la atención del parto otros). Una evaluación de la calidad requiere de auditoriaso de la emergencia obstétrica. sobre dichos insumos en las clínicas de primer y segundo La estrategia tendría que incluír a todos los niveles nivel de atención que aseguren un funcionamientode gobierno en acciones concretas: potencial adecuado. Recientemente ha cobrado relevancia la idea de Vigilancia de la disponibilidad del servicio instalar ambulancias aéreas en regiones con elevada Garantizar mediante la etiquetación del presupuesto dispersión geográﬁca y diﬁcultad de acceso terrestre; sin las condiciones de transitabilidad de los caminos y embargo, es importante considerar que si las localidades solventar la disponibilidad de gasolina y chofer no cuentan con medios para solicitar el servicio a distancia, Instalación de una red de radiocomunicaciones se daría una infrautilización importante del recurso. Una efectiva entre las localidades y el centro de salud de las regiones en donde se tiene considerada la operación (operado por los asistentes o auxiliares de salud de ambulancias aéreas es la Montaña de Guerrero, comunitarios) donde uno de los municipios con mayores diﬁcultades Vincular a los hospiales resolutivos con los medios de acceso geográﬁco es Metlatónoc, con localidades a de transporte terrestres o aéreos en zonas de difícil 5 o 6 horas de desplazamiento de un hospital general. acceso La cabecera municipal cuenta con un centro de salud Deﬁnir las responsabilidades en la red hospital-centro que no ha sido habilitado para producir servicios de AOE de salud-asistente en salud básica. Es fundamental fortalecer la creación de este tipo de servicios para posteriormente incluir servicios de No basta con la localización de las clínicas a una ambulancia aérea.distancia o tiempo de desplazamiento adecuados; estas La articulación de la comunicación bi-direccionalunidades deben contar con personal durante las 24 debe estar aparejada con un mecanismo que favorezcahoras de los 365 días del año y disponer de los insumos la toma de responsabilidad de los médicos en la sala denecesarios para la resolución de los problemas de salud labor del hospital resolutivo respecto de cualquier mujerque se requiere atender (medicamentos, instrumentos y que en su área de inﬂuencia inicie con trabajo de parto. 24 Recommended\nNorma Avalos Salazar


Google informó de un error al completar la transacción de la tarjeta de regalo de Google Play\nJavier Carda julio 18, 2021 9 min read\nLa historia original (publicada el 17 de junio de 2021) es la siguiente:\nGoogle Play Store es la fuente principal de aplicaciones para muchos usuarios de Android, ya que está preinstalada en todos los dispositivos Android. Bueno, a excepción de Huawei, obviamente, y los dispositivos vendidos en China.\nComo resultado, muchos desarrolladores de aplicaciones están recurriendo a las soluciones de pago en la aplicación de Google para monetizar sus aplicaciones. Esto, porque es mucho más fluido para el usuario y les ahorra a los desarrolladores un paso menos de lo que preocuparse.\nLas tarjetas de regalo de Google Play ofrecen a los usuarios una forma de pagar por aplicaciones y juegos en Google Play Store en lugar de tener que asociar sus tarjetas de crédito con Google Pay.\nSin embargo, parece haber un problema con estas tarjetas de regalo, al menos según los usuarios de los foros de la comunidad. Ahora, los informes indican que algunos usuarios de Google Play no pueden completar la transacción de la tarjeta de regalo.\nCuando intento comprar diamantes en el juego, aparece este error de Google Play: no se puede completar la transacción, la tarjeta de regalo solo se puede usar en el país donde se compró. Consulte los términos de servicio de la tarjeta de regalo.\nLos usuarios afectados han informado que al intentar canjear tarjetas de regalo, Google Play muestra un error, notificando a los usuarios que las tarjetas solo se pueden usar en las regiones que se compraron.\nEsto, según estos usuarios afectados, incluso después de haber realizado las mismas transacciones antes en la misma región con tarjetas compradas en la misma región, hace que este problema sea aún más extraño.\nTengo el mismo problema cada vez que intento realizar una compra en el juego. Lo que he estado haciendo anteriormente durante más de un año en esta cuenta sin incidentes.\nEste problema se señaló a la atención de Google y, en respuesta, se observó que un experto en productos les decía a los usuarios afectados que el problema se había redirigido a los equipos relevantes de Google.\nEn realidad, Ahmed, ha habido muchos informes similares durante los últimos días. Gracias por compartir su experiencia con este problema, ha enviado sus informes a Google. Si tengo alguna información o actualizaciones, te lo haré saber aquí.\nAún así, es cuestión de esperar a ver qué sucede con el problema mientras Google continúa investigándolo. Continuaremos monitoreando y actualizando esto a medida que obtengamos más información.\nActualización 1 (21 de junio)\nUn experto en productos ha encontrado la siguiente información de Google:\nGoogle tiene la siguiente información para compartir:\nLa nueva política de usuario de Google establece que los usuarios no pueden completar transacciones ni canjear tarjetas de regalo compradas fuera del país o región de residencia. Puede encontrar más información en los Términos de servicio de las tarjetas de regalo de Play. https://goo.gle/3zzRBsY.\nActualización 2 (25 de junio)\nEl usuario que ahora comparte nuestro sitio ha descubierto una solución que parece resolver el problema. Todo lo que tiene que hacer es instalar una VPN, luego usar la VPN y conectarse a EE. UU. (O al país donde compró la tarjeta de regalo).\nBorre el almacenamiento de Google Play Store y luego podrá usar su saldo de Google Play. Aquí está el video que muestra lo mismo:\nComo paso adicional, dependiendo de la VPN, es posible que deba eliminar su cuenta de Google antes de borrar el almacenamiento y agregarlo nuevamente después de borrarlo.\nActualización 3 (26 de junio)\nSi no puede resolver el problema a través de VPN, es posible que deba considerar la idea de rootear su teléfono para resolver el error. Alguien compartió una guía paso a paso en YouTube que puedes consultar.\nActualización 4 (28 de junio)\nOtra posible solución es eliminar el perfil de pago actual y crear uno nuevo seleccionando un país admitido. Aquí Cómo crear un nuevo perfil de pagos.\nActualización 5 (29 de junio)\nLos entrantes son compartidos por el usuario La solución puede ayudar.\nTengo una solución para aquellos que no pueden canjear sus tarjetas de regalo.\nEste método no es para aquellos que ya han canjeado las cartas y el dinero ahora está en el saldo de juego.\n1) Cree una nueva cuenta de Google en el dispositivo donde necesita comprar una aplicación o realizar la compra de una aplicación\n2) Si realiza una compra desde la aplicación, asegúrese de iniciar sesión con Facebook o cualquier otra cuenta social en el juego para guardar su progreso.\n3) Elimine todas las cuentas de Google del dispositivo y mantenga solo las nuevas con sesión iniciada\n4) Canjee la tarjeta de regalo en nuevos idiomas\n5) Vaya al juego y realice una compra (debe eliminar todas las demás cuentas de Google que no sean la nueva, de lo contrario, esto no funcionará)\n* Recuerde que debe iniciar sesión con otras cuentas de redes sociales como Facebook porque se cerrará la sesión automáticamente cuando elimine la cuenta de Google anterior del dispositivo *\nActualización 6 (30 de junio)\nAlguien más proporcionó una solución que parece haber funcionado también para otras dos personas. Compruébalo a continuación:\nEsto solo funciona si es legítimo y tiene una cuenta de reembolso / recarga y una tarjeta de regalo en el área correcta donde vive.\nPaso 1: deshabilita WIFI desde tu teléfono\nPaso 2: Utilice Internet local 4G / 5G de su operador local, etc.\nIntente comprar / canjear nuevamente. Debería funcionar ahora. (Fuente)\nActualización 7 (01 de julio)\nUn Redditor compartió un archivo La solución Eso les solucionó el problema al menos, para que puedas fotografiarlo. Esto es lo que ellos dicen:\nDebes estar arraigado.\nVaya a Configuración> Aplicaciones> Aplicación Google Play Store> Desinstalar actualizaciones> Eliminar datos.\nSi está utilizando Magisk manager. Instale el módulo Busybox y Debloater.\n(a) Google cómo usar el módulo Debloater para desinstalar aplicaciones del sistema.\n(b) Desinstale la aplicación Google Play Store.\nSi está rooteado sin magisk, intente instalar cualquier apk de System App Remover de playstore antes de desinstalar las actualizaciones.\nDespués de desinstalar la aplicación Google Play, instale la versión apk: https://www.apkmirror.com/apk/google-inc/google-play-store/google-play-store-8-3-41-release/google-play-store-8-3-41-u- Todos 0-fp-170066753-android-apk-download /\nAhora podrá utilizar su saldo.\nAsegúrese de desactivar la actualización automática desde la configuración de Play Store.\nUna vez que se haya utilizado su crédito, puede eliminar este perfil de pago y crear uno nuevo desde el país en el que se encuentra. La versión normal de la tienda de juegos funcionará entonces.\nActualización 8 (02 de julio)\nUn Redditor señaló que sus amigos que viven en los EE. UU. Crearon una cuenta para canjear tarjetas de regalo. No hace falta decir que esto no es algo que recomendamos a menos que confíe en él.\nAparte de eso, hay un par de problemas que puede encontrar con esta solución poco fiable. Esto es lo que dijo una persona en respuesta a la pregunta de un compañero Redditor:\n¿Ha tenido problemas para usar la segunda cuenta para realizar compras dentro del juego (?) (Fuente)\nTuve los mismos problemas con la segunda cuenta al comprar juegos. Entonces tuvo que usar la cuenta en su país para comprarme los juegos en esa cuenta. (Fuente)\nActualización 9 (03 de julio)\nEntrante es otra solución alternativa recomendada por el usuario que puede ayudarlo a evitar el error del país.\nAmigos, una solución temporal mientras Google se dirige a responder de manera adecuada.\nTienes un dispositivo bastante antiguo, al menos de 2018, si no lo tienes, pídelo prestado a un familiar o amigo que tenga un teléfono tan antiguo.\n– En primer lugar, instala el juego donde realizarás la transferencia.\n– A continuación, elimine las actualizaciones de Google Play, esto es muy importante, asegúrese de que la versión mínima restante de Google Play sea de la versión 5, 8 o 10, evite siempre que se actualice.\n-Finalmente ingresa al juego o lo que quieras comprar y hazlo rápido.\nNo sé con qué frecuencia funciona, pero es lo único que puedo compartir contigo. (Fuente)\nActualización 10 (05 de julio)\nSon las 10:02 am: a mi Uno de los usuarios afectadosGoogle lanzó recientemente una actualización que parece haber solucionado este problema.\nAdemás, para los usuarios a los que no les importa restablecer sus dispositivos, puede haber una forma de solucionar este problema, como se muestra en el video a continuación.\nActualización 11 (6 de julio)\nUn vistazo rápido a la comunidad de Google Play transmitir Muchos jugadores de Garena Free Fire (Android) están experimentando el problema de finalización de transacciones que se destaca en este artículo.\nActualización 12 (07 de julio)\nSi bien cambiar su país parecía una buena solución al principio, un experto en los foros de la comunidad de la compañía reveló que Google puede bloquearlo si no puede proporcionar ninguna prueba de que vive en dicha ubicación.\nUna vez que la cuenta esté bloqueada, perderá el acceso a todos los servicios conectados a ella, como Gmail, Drive, Fotos y más. Así que tenga cuidado si aún desea ajustar la configuración de su país.\nSi actualmente no vive en el país al que pertenece la tarjeta, no intente cambiar su país para canjear esa tarjeta. Google requiere que proporcione su dirección física. Google puede cerrar su cuenta y solicitarle que proporcione pruebas de que vive en esa ubicación. Si no puede proporcionar pruebas, Google tendrá que eliminar su cuenta por violar los Términos de servicio. Perderá todo lo asociado con esta cuenta; gmail, Drive, fotos, juegos, aplicaciones, películas, música y créditos sin gastar. (Fuente)\nActualización 12 (14 de julio)\n01:16 p.m. EST: En su mayor parte, este problema aún afecta a los usuarios y el cambio de política citado anteriormente por un experto en productos de Google, Esto es de 2018 عام.\nMientras la confusión continúa, La frustración sigue acumulándose Dado que los usuarios de estas tarjetas de regalo notaron que el problema solo comenzó hace unos meses y el proceso no parece darles a los usuarios ninguna idea de qué tarjetas serán rechazadas.\nActualización 13 (16 de julio)\n10:44 a. M.: Varios usuarios que han experimentado el error ya han confirmado que cambiar de Wi-Fi a datos móviles les funciona, aunque no hay una razón aparente de por qué esto podría funcionar.\nSí, gracias a todos los que dijeron que usaran datos en lugar de wifi … eso funcionó … así que si tienes datos, pruébalo. Muy extraño. Aún así, corríjalo. (Fuente)\nPuedo confirmar que canjear la tarjeta de regalo mientras está conectado a datos móviles, no a wifi, funciona. Mi problema fue que no pude canjear una tarjeta de regalo de EE. UU. En mi cuenta de Google de EE. UU. (Fuente)\nResuelva este problema usando datos móviles en lugar de wifi … (Fuente)\nEntonces, si está atrapado en la misma situación, le sugerimos que pruebe esta solución.\nActualización 14 (17 de julio)\n11:24 amRedirigiendo a los usuarios a la nueva política de privacidad, Google Play Support en Twitter les dice a los usuarios afectados que la transacción no se completará si la moneda de Play es de un país diferente. aqui que son Decir:\nNo podrá completar transacciones si la moneda de su Saldo de Google Play se encuentra fuera del país o región en el que reside de acuerdo con nuestra nueva Política de usuario.\nPara aquellos que se quejan, el soporte les pide que prueben ال encuentra los errores y resuélvelos. Además, algunos usuarios Afirmar que ellos Obtener La Mismo error a pesar de que la tarjeta no se compró fuera de su país / región de residencia.\ndarse cuentaTenemos estas y muchas otras Historias de Google en el idioma. Nuestra sección dedicada de Google.\nPiunikaWeb comenzó como un sitio web para el periodismo de tecnología de investigación con un enfoque principal en noticias «de última hora» o «exclusivas». En poco tiempo, nuestras historias han sido recogidas por Forbes, Foxnews, Gizmodo, TechCrunch, Engadget, The Verge, Macrumors y muchos más. ¿Quieres saber más sobre nosotros? cabeza Aquí.\nPrevious El jugador de War Thunder publica un documento secreto para demostrar que el tanque es inexacto\nNext Amazon consigue que Apple ejecute una aplicación que detecta reseñas falsas de la App Store


Sacrificio de reses se desplomó 90% en el estado Zulia\nSep 08, 2015Bovinos, Destacado, Noticias0Like\nUn 90% se desplomó el sacrificio de reses en los mataderos de la región , lo que explica la ausencia y el alto precio del rubro en las carnicerías de la entidad. El presidente de Confagan-Zulia, Jorge Prado, afirmó a PANORAMA que los últimos dos meses la caída ha sido dramática.\nAseguró que casi todos los mataderos están cerrados. “El nivel de matanza al día no llega ni al 20% de su capacidad instalada, por eso es que no hay carne”. Prado reiteró: “No hay reses, no hay novillos, ni leche, nos estamos comiendo las hembras”.\nLa falta de alimento concentrado, de agroinsumos, de combustible y, hasta la sequía, tienen en jaque al sector. “El verano acabó con los machos”, sostuvo el ganadero, quien enfatizó que “es imposible vender la carne a puerta de corral a 85 bolívares”. “Ni siquiera la carne importada a 6,30 se ve en las carnicerías”.\nBOVINOS ganado sacrificio Zulia\nEntrada anteriorQué hacer cuando el perro lo destruye todo Entrada siguienteParlamento Europeo refuerza prohibición de la clonación animal


Magic Johnson toma el mando de los Lakers\nEmpieza la reconstrucción en LA: el mítico exjugador de los Lakers se convirtió en el nuevo Presidente de Operaciones de Básquet de la franquicia.\nCambios profundos en una de las franquicias con mayor historia de la NBA. No soló llega una de sus figuras más rutilantes a uno de los puestos importantes dentro del organigrama de la franquicia, sino que también se ha despedido a Mitch Kupchak como gerente general, así como también a Jim Buss, el ahora exVicepresidente Ejecutivo de Operaciones.\nMagic estará a cargo de todas las operaciones de básquetbol y me reportará directamente a Jeanie Buss, quien se expresó con respecto a las modificaciones: "Hoy tomé una serie de acciones que creo que devolverán a los Lakers a las alturas que el Dr. Jerry Buss demandó y nuestros fans esperan con razón".\nAdemás explicó que ya están trabajando para buscar un nuevo Gerente General para que trabaje con Johnson y con el entrenador Luke Walton: "Juntos, Earvin, Luke y nuestro nuevo Gerente General establecerán la base para la próxima generación de Los Angeles Lakers grandeza".\nFinalmente, el propio Magic se expresó en Real GM y se mostró muy feliz por la responsabilidad que le toca: "Desde 1979, he sido parte de la Nación Laker y soy un apasionado de esta organización, haré todo lo que pueda para construir una cultura ganadora dentro y fuera de la cancha. Tenemos un gran entrenador en Luke Walton y buenos jugadores jóvenes.Trabajaremos incansablemente para devolver a nuestros Lakers de Los Angeles a los campeonatos de la NBA". Le sobran credenciales para justificarlo.


CAO pide declaratoria de emergencia para Santa Cruz por “escasez de maíz y cierre de granjas” – Money Bolivia\nCAO pide declaratoria de emergencia para Santa Cruz por “escasez de maíz y cierre de granjas”\nLa Cámara Agropecuaria del Oriente (CAO) a través de su presidente José Luis Farah propuso la declaratoria de emergencia departamental para Santa Cruz ante la inminente escasez de maíz, con una pérdida del 95% de la producción en la zona Sur y el consecuente cierre de granjas lecheras, avícolas y porcinas.\n“Hemos estado analizando la situación actual de los maiceros y pecuarios y verdaderamente es alarmante; esta escasez de maíz ha colocado al sector en una situación alarmante, desfavorable y en emergencia por todos los rendimientos productivos que hemos tenido”, sostuvo.\nDurante una conferencia de prensa, señaló que se constató que la sequía en la zona Sur del departamento provocó la pérdida de casi todo el maíz producido. “Ya hemos constatado, nos han mostrado pérdidas irreparables en la producción de maíz; los mismos comunarios, productores nos han demostrado la necesidad de una declaración de emergencia por la pérdida de casi el 95% de los cultivos”, señaló.\nFarah dijo que desde febrero se alertó sobre una faltante del cultivo y las posibles repercusiones. “Las distintas asociaciones e instituciones que formamos la CAO hemos manifestado de forma escrita y pública sobre la necesidad de una apertura de diálogo con el Gobierno y mesas de trabajo para analizar la problemática y buscar de manera integral una solución a este problema que repercute en la canasta familiar”, expresó.\nPrecisó que el sector pecuario necesita 1,3 millones de toneladas de maíz para cubrir la demanda interna, mientras que la producción estimada por superficie de siembra para este año es de un millón de toneladas, antes de la sequía que afectó al 95% del cultivo de la zona Sur de Santa Cruz.\n“El cierre de granjas lecheras en Cochabamba, granjas de pollos, granjas de cerdos que han disminuido en Santa Cruz y Cochabamba demuestra que estamos en alerta nacional”, sostuvo.\nLlamó a atención para que el Gobierno vea la situación en su verdadera magnitud, ya que los mayores afectados son los comunarios, pequeños y medianos productores. “Son los primeros en disminuir y cerrar su producción por falta de insumos primarios que afecta en la oferta de alimentos y a la ama de casa”, dijo.\nEn ese marco pidió una reunión con el Jefe de Estado. “Pedimos al Presidente una reunión para buscar un fin y analizar la situación agropecuaria y garantizar la seguridad alimentaria para todo el país”, expresó.\nGobierno dice que hay “superávit”\nAl otro extremo, el ministro de Desarrollo Rural y Tierras, Remmy Gonzales afirmó que el Gobierno cuenta con un superávit en la producción de maíz, que abastece el mercado interno nacional.\nSeñaló que la producción total de maíz producida en el país en esta gestión es de 1.029.179 toneladas, y el consumo interno se proyecta en 995.203 toneladas de este grano.\n“Estamos demostrando que no hay escasez, simplemente es acopio, agio y especulación por algunos mal intencionados que quieren aprovechar la coyuntura internacional,(…), se ha hablado de que hay desabastecimiento de comida a nivel mundial; en Bolivia no se ha disminuido la superficie de maíz cosechado”, aseguró.


G&T Continental abre nueva sucursal en El Salvador - Revista Summa\nG&T Continental abre nueva sucursal en El Salvador\nDic 23, 2009 | Uncategorized-2\nEl banco G&T Continental, de origen guatemalteco, abrió la sucursal número 11 en El Salvador, ubicada en Aventura Plaza, Santa Elena, de Antiguo Cuscatlán, informó La Prensa Gráfica.\nLa nueva agencia ampliará la atención que G&T Continental ya brinda a más de 100.000 clientes en el país, y se convierte en la cuarta que abre en el año.\n«Este nuevo logro es una muestra de nuestro firme compromiso con El Salvador, en generar desarrollo y estabilidad creyendo en las oportunidades que puede ofrecer», afirmó Roberto Silva Álvarez, gerente general de Grupo Financiero G&T Continental.\nA la fecha, con cuatro años de operar en el país, la entidad genera 159 puestos de empleo directo «“seis en la nueva agencia»“ y cuenta con siete puntos de servicio y 16 cajeros automáticos, y realiza importantes expansiones en las zonas oriental y occidental.\nSilva manifestó que para 2010 las autoridades de G&T Continental prevén abrir dos agencias más, una de ellas con posibilidades de estar en la nueva etapa de Plaza Mundo, en Soyapango (San Salvador).\nG&T Continental fue el primer banco guatemalteco que incursionó fuera de tierras chapinas, y El Salvador el primero en recibir dicha inversión, antes que Panamá y Costa Rica.\nSolo en Guatemala posee 1.5 millones de clientes y más de 2.000 agencias; a escala regional tiene 600 puntos de atención.\n«El año 2009 fue un excelente año para el banco, en 2007 inició con una sucursal y hemos venido creciendo con buenos resultados. La cartera (de créditos) ha crecido más de $18 millones (este año); el año pasado cerramos con $98 millones y esperamos llegar a US$122 millones», manifestó Silva.http://www.laprensagrafica.com/economia/nacional/81564-gat-continental-abre-11o-sucursal.html\nEl Salvador invertirá US$1,6 millones en turicentros\nEl Instituto Salvadoreño de Turismo (ISTU) tiene previsto invertir $1,65 millones en la remodelación y el mantenimiento de 10 parques del país, informó La Prensa\nEmpresarios hondureños recomiendan aumentos selectivos\nEl Consejo Hondureño de la Empresa Privada (Cohep) recomienda como primera instancia que las empresas decidan de forma individual cuál será el aumento salarial para


Iglesia y Gobierno: una contrarrevolución moral, camino hacia el nacionalcatolicismo - El LibrePensador\nResulta asombroso que se diga, de Rajoy y su Gobierno, que no tienen ideología. Esta generosa reflexión no se hace desde la derecha, que está cristianamente ideologizada y exultante por la imposición de la doctrina cristiana en la vida y en la enseñanza, sino desde medios que se han presentado como liberales de izquierda e incluso progresistas. Radios, prensa y televisión. Sembrando, desde esas aparentes posiciones, confusión. E irritación en todos los movimientos sociales, feministas, abortistas, lesbianas, homosexuales, librepensadores, jóvenes, republicanos, ateos, profesores, hedonistas, progresistas… que están padeciendo en sus propias carnes esta contrarrevolución moral que, desde una ideología nacionalcatólica, nos está arrastrando hacia el pasado franquista-clerical del nacionalcatolicismo.\nGallardón y Rouco


Instalación del Juego Simbólico en Escuela Infantil en Fuenlabrada\nInstalación del Juego Simbólico: Clase…\nLa edad en la que los niños tienen capacidad para comenzar a simbolizar es a los 2 años. El juego simbólico es la imitación de los niños de lo que ven en su entorno de la vida adulta que les rodea.\nJuegan a imitar.\nLos alumnos de la clase de 1-2 han disfrutado mucho de su instalación del juego simbólico. ¡Lee todo el post y mira nuestro vídeo!\nTus hijos seguirán tu ejemplo.\nLa familia, la escuela, el entorno y los medios de comunicación son los pilares donde aprenden sobre el mundo que les rodea, sobre los comportamientos aceptados o no aceptados, sobre las emociones e incluso sobre los estereotipos de género. Las niñas y los niños imitan las conductas que observan a su alrededor y asumen sus roles.\nComo adultos, somos el espejo que tienen los más pequeños para construir su idea de la realidad, y para desarrollar así, sus habilidades de socialización, por lo que tenemos una gran responsabilidad.\n1. Fortalece el lenguaje. El desarrollo del lenguaje está directamente relacionado con el juego simbólico. Prácticamente, todo el tiempo que un niño o niña juega a imitar el mundo adulto, está verbalizando la historia que representa con un lenguaje espontáneo también imitado y, a la vez, propio. Sin darse cuenta, perfecciona su expresión verbal, en nuestra escuela infantil en Fuenlabrada, aprendemos en castellano y en inglés.\n2. Potenciamos la autonomía: el juego simbólico favorece la adquisición de hábitos, tanto de higiene o alimentación como responsabilidades domésticas adaptadas a su edad, lo que hace que niñas y niños vayan ganando autonomía.\n3. Fortalece las habilidades sociales\nHoy los alumnos de la clase de 1 añito, han disfrutado de forma totalmente libre en la instalación dedicada al juego simbólico y el hogar. Han venido todos en pijama para sentirse como en casa y poder jugar a tender la ropa, poner la lavadora, fregar los platos, cocinar, calentar en el microondas, darse una ducha, peinarse, irse a dormir a la camita, poner la mesa….etc.\nOs dejamos un pequeño vídeo de la actividad de la instalación del juego simbólico:\nSi quieres ver más vídeos como este, visita nuestro canal de Youtube haciendo click aquí.\nCategoría: Diario de Khalil Gibrán marzo 28, 2019\nAnteriorPublicación anterior:Clases en el PatioSiguientePublicación siguiente:Menús Abril / Novedad #LunesSinCarne