Clinical practice guidelines of HIV/AIDS: evidence based recommendations, Colombia\nRecomendaciones basadas en la evidencia, Colombia\nClinical practice guidelines of HIV/AIDS,evidence based recommendations, Colombia\nLa elaboración de estas guías fue coordinado por un grupo de profesionales de tres instituciones: ACIN (Carlos DíazGranados, Carlos Arturo Álvarez y Guillermo Prada), FEDESALUD (Carlos Sarmiento, Félix Martínez) y Ministerio de la Protección Social (Adriana Pulido, Ricardo Luque y Guillermo Córdoba).\nA continuación se hace un resumen ejecutivo, haciendo énfasis en la metodología y recomendaciones.\nEl documento completo se puede consultar en la página web del Ministerio de la Protección Social (1).\nPalabras clave: guías de práctica clínica, VIH, SIDA.\nKeywords: practice guidelines, HIV, AIDS.\nLa infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida, o sida, se han considerado en el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) como patologías de alto costo, por generar un fuerte impacto económico sobre las finanzas del (SGSSS) y por causar un efecto considerable sobre la calidad de vida del paciente y su familia, incluidas las repercusiones laborales.\nSe estima que el manejo del VIH/sida ha comprometido en los últimos años el 0,5% del gasto en salud del país y cerca del 1% del gasto en seguridad social en salud (2).\nFrente a esta situación, y no sólo sobre la base de las implicaciones económicas, sino frente a la calidad de vida y de la atención en los servicios de salud, en diferentes ámbitos se ha venido planteando la necesidad de implementar programas de prevención primaria y secundaria, fortalecer el diagnóstico temprano, definir y aplicar protocolos de tratamiento, frenar la transición del VIH al sida y disminuir, por tanto, los costos de hospitalización y las complicaciones, la incapacidad y la mortalidad.\nEs muy importante resaltar que, con un tratamiento adecuado, la gran mayoría de los pacientes positivos para VIH, diagnosticados oportunamente, pueden desarrollar su vida sin limitaciones. Por ello, debe estandarizarse la práctica clínica bajo los parámetros más estrictos de calidad en el manejo de los pacientes, mediante pautas validadas y considerando las recomendaciones basadas en la evidencia científica.\nCon base en lo anterior, se ha llevado a cabo el proceso para el desarrollo de las guías de práctica clínica cuyo objetivo último no es la elaboración en sí, sino lograr su aplicación generalizada en el sistema. Por tanto, dentro del mismo proceso de elaboración de la guías de práctica clínica se han previsto los métodos de difusión que faciliten dicha aplicación. Algunos estudios (3) han mostrado cómo, a pesar de que la mayoría de profesionales consideran útiles las guías de práctica clínica, no siempre hacen uso de ellas. Así lo señalan, por ejemplo, Garfield et al. (4) o Larizgoitia et al. (5).\nEn este sentido, es necesario considerar los siguientes aspectos, señalados por Grimshaw et al. (6):\nl El hecho de que las guías de práctica clínica hayan sido elaboradas por los profesionales que las utilizarán favorece su aplicación. Sin embargo, hay pocos estudios que lo apoyen. De hecho, parece que las guías de práctica clínica elaboradas por líderes de opinión son más creíbles.\nl La difusión pasiva (revistas, distribuciones por correo) conlleva el conocimiento de las guías de práctica clínica, pero no su aplicación.\nl La difusión activa (las visitas personales o la formación con participación de los profesionales) es más probable que facilite la aplicación.\nPor esto hoy se invita a todos los profesionales de la salud, las Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS), los funcionarios de las entidades responsables del aseguramiento y de las entidades territoriales, así como a las universidades, asociaciones de pacientes y demás organizaciones relacionadas con la atención del VIH/sida, a apoyar e incentivar la aplicación de estas guías de práctica clínica que proporcionarán los beneficios esperados no sólo a los pacientes, principales favorecidos, sino a todos y cada uno de los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud.\n1. Metodología, descripción del proceso, participación de expertos y usuarios\nLa elaboración de la guía se llevó a cabo en el marco de la metodología Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (7) concebida por expertos en elaboración de guías de práctica clínica, metodología ampliamente reconocida en el ámbito internacional que permitió una adecuada secuencia en el desarrollo y un proceso estandarizado apropiado a los objetivos del proyecto.\nPara la revisión de las recomendaciones, construidas de forma sistemática, para facilitar a los profesionales y a los pacientes la toma de decisiones informadas sobre la atención sanitaria más apropiada, por haber seleccionando las opciones diagnósticas y terapéuticas más adecuadas en el abordaje de un problema de salud o una condición clínica específica, se ha llevado a cabo el siguiente proceso de acuerdo con la propuesta presentada y aprobada por el Ministerio de la Protección Social.\n1.1 Revisión de las guías existentes\nInicialmente se conformaron tres equipos para la revisión de las guías, correspondientes a cada una de las enfermedades objeto, conformados por un experto clínico y un epidemiólogo/salubrista.\nPosteriormente, y con base en la metodología propuesta, se realizó la búsqueda y selección de guías de práctica clínica considerando los siguientes criterios.\nl Guías con enfoque integral sobre la patología, publicadas y difundidas a nivel nacional o internacional, con enfoque general para el manejo en las áreas de prevención, diagnóstico y tratamiento.\nl Guías desarrolladas por grupos de profesionales, asociaciones de especialidades médicas, sociedades científicas, agencias gubernamentales a nivel nacional, instituciones que ofrezcan planes de atención en salud u otras organizaciones de reconocida trayectoria internacional relacionadas con cada uno de los temas, que son consideradas como referencia a nivel mundial y en las cuales se han basado especialistas de varios países o regiones para adaptarlas a su entorno nacional o regional de conformidad con un rigor metodológico.\nl Guías no integrales y cuya referencia sea únicamente a una particularidad en el manejo de la patología.\nl Documentos referidos a modelos de atención, aspectos terapéuticos, de diagnóstico o promoción que no han sido formulados como guías de práctica clínica y, por ende, no cumplen con el rigor metodológico para ser evaluadas con la metodología de evaluación propuesta.\nAdemás, se tuvo en cuenta que las guías seleccionadas hubiesen sido desarrolladas o revisadas a partir del año 2000, o que contaran con una versión actualizada después de este año. Se exceptúan las guías nacionales del Proyecto ISSASCOFAME, cuyo año de publicación corresponde a 1997.\nEl desarrollo o publicación dentro de los últimos 5 años fue un criterio tenido en cuenta para incluir las guías en la mayoría de las bases de datos, como en el National Guidelines Clearinghouse (NGC) (8).\nPara la evaluación de la calidad de las guías de práctica clínica, se utilizó AGREE (9), un proyecto internacional multicéntrico financiado por la Unión Europea cuyo instrumento de evaluación contempla aspectos relacionados con el nivel de evidencia científica que fundamenta la guías de práctica clínica, su validez, fiabilidad, reproductibilidad, aplicabilidad y flexibilidad clínica, claridad, multidisciplinariedad, planificación de revisiones y documentación; razón por la cual FEDESALUD optó por utilizar este instrumento de evaluación, considerando también que, según los National Institutes of Health de Estados Unidos y diversos grupos de expertos de Europa, AGREE es uno de los centros más importantes que disponen de instrumentos para evaluar la calidad de las guías de práctica clínica.\nDe toda la información recopilada utilizando diferentes fuentes de información, adicionales a las bases de datos mencionadas, se tuvieron en cuenta las guías referenciadas, parcialmente implementadas en el ámbito nacional y en países con sistemas similares al nuestro, que con mayor firmeza describen procedimientos aplicables al manejo del VIH/sida.\nLas guías finalmente seleccionadas para revisión fueron las siguientes:\nl Department of Health and Human Services (USA). Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1 infected adults and adolescents convened. October 2004.\nl Treatment for adult HIV infection. 2004 recommendations of the International AIDS Society - USA panel. JAMA 2004; 292(2):251-65.\nl Guías de atención VIH-SIDA. Clínica de Chile. Ministerio de Salud de Chile-CONASIDA. Octubre de 2001.\nl Sida, guía de práctica clínica basada en la evidencia - Proyecto ISS – ASCOFAME, 1997.\nl Guía de atención del VIH/SIDA, Ministerio de Salud de Colombia, adoptada mediante Resolución 412 de 2000.\nl Galiana Luis Fransi. Guías clínicas en atención primaria VIH-SIDA Propuesta desde la visión de la Atención Primaria en Salud, en la base de datos Guías de práctica clínica en español a través del buscador Fisterra.com, España,\nl U.S. Department of Health and Human Services, CDC. National Center for HIV, STD and TB prevention. HIV prevention case management. Atlanta, Georgia, September 1997.\nl Guía sobre atención integral de personas que viven con la coinfección de TBC-VIH en América Latina y el Caribe – OPS, 2004.\nFinalizada la revisión de las guías existentes, se inició el proceso de participación de expertos, pacientes y otros usuarios institucionales, con la reunión para formular las preguntas clave sobre diagnóstico y tratamiento del VIH/sida que deberían ser tenidas en cuenta para la elaboración de la nueva guía.\n1.2 Formulación de preguntas clave y definición temas para abordaje mediante guías de práctica clínica\nl Determinación de todas las condiciones clínicas e identificación de las posibles intervenciones preventivas, diagnósticas o terapéuticas utilizadas en su abordaje mediante una guías de práctica clínica. Especificación de los posibles resultados que se deben tener en cuenta en el diseño de la guías de práctica clínica (clínicos, económicos, preferencias de los enfermos, etc.).\nl Primera reunión de consenso: se llevó a cabo la primera reunión de consenso para la formulación de las preguntas clave (10), con base en el formato PICO (11) (paciente, intervención, comparación y resultado - output-), cuyo objetivo fue "Generar consenso en torno a los diversos aspectos críticos a considerar en la guía en el diagnóstico y tratamiento del VIH/sida, a través de las iniciativas aportadas por todos y cada uno de los participantes".\nComo resultado de esta reunión y después de llevar a cabo la consolidación y consulta con todos los participantes, se seleccionaron 20 de 27 preguntas prioritarias que sirvieron como base para la identificación de las palabras clave que hicieron parte del protocolo de búsqueda bibliográfica. Cabe mencionar que la selección de preguntas consideró aquéllas que estaban relacionadas con temas objeto de guía y se separaron aquéllas que hacían referencia a aspectos del modelo de atención, que se trabajó en el mismo proyecto.\n1.3 Revisión sistemática de la evidencia científica\nCon base en el método de la medicina basada en la evidencia (13) y después de elaborar el protocolo de búsqueda de evidencia a partir de la base de preguntas clínicas estructuradas, resultado de la formulación durante reunión de consenso, se llevó a cabo ésta para identificar artículos científicos capaces de responder cada pregunta.\nPara esta búsqueda se utilizaron términos múltiples que describen la condición o ítem de interés y se combinaron con el operador booleano «OR». Se identificaron los artículos indexados que incluían, por lo menos, uno de los términos utilizados. Algunos resultados fue necesario reducirlos utilizando posteriormente el operador booleano «AND», para obtener artículos más específicos. Se utilizaron los términos en inglés por ser el idioma oficial de publicación en la mayoría de las bibliotecas.\nParalelamente, se llevó a cabo el diseño preliminar de la estructura/índice de la guía, la cual fue sometida a consideración y revisión para sugerencias y comentarios por parte de todos los participantes en la reunión de consenso para la formulación de preguntas clave.\nUna vez consensuada y aprobada la estructura, se inició la elaboración de las recomendaciones para cada ítem a partir de la evidencia recopilada y que fue clasificada según las siguientes tabla 1 y tabla 2, derivadas de las tablas usadas por la Red Escocesa Intercolegiada de Guías-SIGN, la Asociación Americana de Enfermedades Infecciosas y el Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos- IDSA-USPHS (13), y la adaptación española de Novell (14).\nIgualmente, se llevo a cabo la discusión sobre los resultados de las evaluaciones de las guías existentes para seleccionar parámetros relevantes, que se tuvieron en cuenta en la elaboración de la guía de práctica clínica.\nSe procedió a la redacción de la versión preliminar de la guía de práctica clínica y, una vez revisada por expertos clínicos, miembros de la Asociación Colombiana de Infectología (ACIN), y presentada al Ministerio de la Protección Social, fue sometida a consideración de los participantes convocados a la segunda reunión de consenso para validar la factibilidad de la guía de práctica clínica en un ámbito de aplicación concreto, se estimaron los posibles beneficios de su aplicación y se logró su aprobación definitiva.\nParticipantes en el Panel de Expertos. Asociación Colombiana de Infectología\nReuniones de consenso, participantes\nEl grupo consistió de expertos en infectología, salud pública, epidemiología, medicina de laboratorio, nutrición, trabajo social, medicina familiar y metodología.\nAsí mismo, se tuvieron en cuenta representantes de los pacientes, de las administradoras de planes de beneficios (EPS y ARS), de instituciones públicas, incluido el Ministerio de la Protección Social, y organizaciones no gubernamentales nacionales e internacionales que participaron en las reuniones de consenso. Tabla 3\nLa guía se refiere específica y únicamente al VIH/ sida en el adulto, la gestante infectada y el recién nacido, sin profundizar en las patologías concomitantes. Su objetivo es proporcionar las recomendaciones pertinentes acerca del manejo eficaz, efectivo, eficiente del VIH/sida, abordado de una forma integral para su prevención, diagnóstico y tratamiento, que contempla la atención por niveles de complejidad en el SGSSS.\nEl desarrollo incluyó el proceso de revisión y rediseño de las guías de atención, basado en evidencia, para las fases de prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, así como la propuesta de difusión, junto con la evaluación de eficacia, efectividad, eficiencia, pertinencia local e impacto sobre equidad del modelo y su aplicación en el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud.\nPara la evaluación de los contenidos de los planes de beneficios en cuanto a su pertinencia y costo efectividad, el Ministerio de la Protección Social dio prioridad al análisis de las intervenciones relacionadas con patologías que generan un gran gasto de recursos dentro del mismo plan, denominadas patologías de alto costo o catastróficas, entre ellas, el tratamiento del VIH/sida, que representa cada vez más un porcentaje mayor del gasto en salud.\nPara enfrentar esta problemática, el CNSSS expidió en el año 2003 varios acuerdos; en uno de ellos (Acuerdo 245 de 2003, artículo 5) precisó la necesidad de desarrollar guías de atención en salud para estas patologías que, aplicadas en el marco de un modelo de atención, permitan lograr la eficiencia en el manejo de los recursos, alcanzar el mayor impacto positivo en la salud de los pacientes y definir los contenidos más costo-efectivos para la atención de dichas patologías con pertinencia local.\nSiendo explícitos, el desarrollo y la implementación de estas guías se justifica para:\nl prevenir la transmisión del VIH;\nl mejorar la calidad de vida de las personas con VIH y sida;\nl frenar la progresión del VIH hacia el sida;\nl reducir la proporción de complicaciones y hospitalizaciones de los pacientes con sida, especialmente con el buen manejo de los antirretrovirales, y l lograr de esta forma contener los costos del tratamiento y la mortalidad por la enfermedad.\n4. Población objeto de la guía\nUsuarios diana: infectólogos, médicos generales, especialistas, enfermeras, bacteriólogas, nutricionistas y, en general, todo el personal de la salud encargado de la atención de pacientes con VIH/sida.\nTipo de pacientes: población en general afiliada o no afiliada al SGSSS y, en particular, personas con VIH/sida, específicamente jóvenes, adultos y mujeres embarazadas.\n5. Metodología de extracción de información\nEspecíficamente, para cada capítulo de la guía se utilizó la metodología de extracción de información que se registra a continuación.\nPara la evaluación de la evidencia existente para prevenir el VIH en general, se utilizó la estrategia descrita por King Holmes durante una de las sesiones plenarias de la 42ª Reunión de la Asociación Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) en Boston, MA, en octubre de 2004. Esta estrategia fue: base de datos Medline y el registro Cochrane de ensayos clínicos controlados, y las memorias de congresos internacionales de 2002 a 2004. Se incluyeron ensayos clínicos aleatorios que tuvieran que ver con prevención de VIH, que usaran medidas objetivas sistemáticas. Se emplearon las palabras «prevention AND (STD OR STI OR HIV)» y se obtuvieron 27.647 títulos. Limitándose a ensayos clínicos aleatorios y que cumplieran con los criterios mencionados, se seleccionaron 43 estudios.\nSe llevó a cabo una segunda búsqueda para indagar sobre evidencia adicional (diferente a la derivada de ensayos clínicos) acerca de la efectividad del uso del condón para prevenir la transmisión sexual del VIH. Se empleó la base de datos Medline desde 1966 hasta el 15 de junio de 2005, utilizando la siguiente estrategia: (exp condoms OR *sexual behavior OR *contraceptive devices) AND (*HIV seropositivity/transmission OR *HIV infections/ transmission OR *acquired immunodeficiency syndrome/transmission OR *HIV infections/ prevention and control) AND (exp incidence OR exp risk factors), LIMIT TO: (humans, abstract available). Se obtuvieron 392 títulos que se revisaron para seleccionar estudios que hicieran referencia a la efectividad del condón para prevenir la transmisión del VIH.\nAdemás, se empleó la base de datos Cochrane Database of Systematic Reviews, utilizando la siguiente estrategia: (sexual behavior OR contraceptive devices OR Condoms) AND (HIV seropositivity OR HIV transmission OR HIV infections OR acquired immunodeficiency síndrome OR HIV prevention). Se obtuvieron 19 títulos que se revisaron para seleccionar los que hicieran referencia a la efectividad del condón para prevenir la transmisión del VIH.\nLa información presentada aquí se derivó de las guías de asesoría, diagnóstico y referencia del VIH y las recomendaciones para tamizaje de VIH en mujeres embarazadas, publicadas por el CDC en 2001 y revisadas en 2003. Estas guías se basan en la evidencia y, aunque no tienen grados de recomendación, son el producto de una revisión de más de 5.000 resúmenes, de más de 600 publicaciones, revisión de 20 guías previas del CDC y consenso de expertos del CDC.\nSe obtuvo información acerca de las pruebas rápidas usando la página de la OMS, referente a las características operativas de los ensayos de diagnóstico de VIH, específicamente el reporte 14 de las pruebas rápidas y, además, se hizo una búsqueda de la literatura empleando la base de datos Medline desde 1996 hasta julio 2005 y la siguiente estrategia: (exp HIV) AND (rapid test.mp). Se obtuvieron 29 títulos que se revisaron para extracción de la información.\nPara obtener información reciente en tamizaje en ginecoobstetricia, se utilizó la siguiente estrategia de búsqueda usando la base de datos Medline y con limitación a publicaciones en humanos en los últimos 5 años, con las siguientes palabras MESH: pregnancy AND HIV detection (301 referencias), prenatal HIV testing (191 referencias) y HIV screening of pregnant women (274 referencias). De esta búsqueda se seleccionaron 35 artículos.\nPara obtener información reciente acerca del tamizaje en niños se utilizó la información de las guías publicadas por el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos y el grupo de trabajo en cuidado médico y manejo de la terapia antirretroviral en niños en el 2005.\nAdemás, se consultó al organismo regulador local (INVIMA) acerca de las pruebas de detección de VIH aprobadas para comercialización en Colombia.\nPara extraer información pertinente al médico, se utilizó la base de datos Medline y las siguientes estrategias:\n1. (HIV OR AIDS) AND (quality of care, accessibility, coordination, comprehensiveness) AND (primary care);\n2. (HIV OR AIDS) AND (quality of healthcare OR primary health care, OR health services accessibility, OR continuity of patient care, OR comprehensive health care) AND (outcome assessment).\nSe revisaron los títulos considerados relevantes. Para obtener evidencia referente al programa, se emplearon la base de datos Medline y las siguientes estrategias:\n1. nutritional evaluation AND prognosis AND HIV;\n2. social work AND HIV AND prognosis, y\n3. social support AND AIDS AND adherence. Se revisaron los títulos considerados relevantes.\n5.4 Valoración inicial\nSe buscó información referente a la prevalencia de ciertas condiciones utilizando las siguientes fuentes y estrategias:\n1. Base de datos Medline, estrategia: anemia AND HIV AND prevalence. Se obtuvieron 274 títulos.\n2. Base de datos Medline, estrategia: HIV AND prevalence AND nephropathy. Se obtuvieron 157 referencias.\n3. Se revisaron boletines nacionales de prevalencia de las posibles enfermedades oportunistas y aquéllas asociadas a la infección.\n4. Se revisaron las recomendaciones de las guías para el uso de agentes antirretrovirales en pacientes infectados con VIH del Health Department de los Estados Unidos (actualizadas en abril 7 de 2005) y las guías de cuidado primario para el manejo de personas infectadas con virus de la inmunodeficiencia humana de la Asociación Medicina de VIH y la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas.\nSe tuvo en cuenta la información mencionada en la sección de atención del paciente VIH, donde se incluye la evidencia en favor de ciertos componentes del programa de manejo integral.\nLa información sobre las pruebas para objetivar el estadio de la infección, el riesgo de infecciones oportunistas y la necesidad de antirretrovirales, se obtuvo como se describe en las secciones de iniciación y modificación de la terapia antirretroviral.\n5.5 Tratamiento antirretroviral\nPara extraer la información referente al momento de iniciación de la terapia, se empleó la base de datos Medline, utilizando las siguientes palabras clave y estrategia: (*acquired immunodeficiency syndrome OR *HIV-1 OR *HIV infections) AND (exp CD4 lymphocyte count) AND (exp disease progression OR exp time factors) AND (exp cohort studies OR comparative study). Se obtuvieron 685 títulos (17 de mayo de 2005), que se revisaron para la selección de los estudios considerados pertinentes. Se revisaron los resúmenes de esos estudios y, cuando se consideró necesario, se obtuvo el artículo original. Además, se empleó la base de datos Cochrane Database of Systematic Reviews utilizando las palabras (CD4 lymphocyte count) y se obtuvieron 3 títulos (25 de junio de 2005) ninguno de los cuales se consideró relevante.\nPara obtener la información pertinente a la escogencia del régimen inicial, se empleó la base de datos Medline, utilizando las siguientes palabras clave y estrategia: (*anti-HIV agents/tu OR *antiretroviral therapy, highly active), LIMIT TO: study type (clinical trial, phase iii; clinical trial, phase iv; controlled clinical trail;meta-analysis;randomized controlled trial), age (all adults), humans. Se obtuvieron 508 títulos (17 de mayo de 2005), que se evaluaron para la selección de los estudios considerados pertinentes. También se realizó una búsqueda independiente en la misma fecha, para lo referente a resistencia viral, utilizando la misma base de datos y las siguientes palabras clave: (genotype.exp OR mutation.exp) AND (Drug resistance.exp) AND (nevirapine), que generó 75 títulos (10 de mayo de 2005); efavirenz.mp, que generó 61 títulos; indinavir AND ritonavir, que generó 24 títulos; abacavir.mp, que generó 72 títulos; lopinavir.mp, que generó 35 títulos, saquinavir.exp, que generó 69 títulos; atazanavir.mp, que generó 6 títulos. Se revisaron los resúmenes de esos estudios y, cuando se consideró necesario, se obtuvo el artículo original. Además, se tuvieron en cuenta las referencias de los artículos encontrados y se revisaron los resúmenes de conferencias internacionales recientes ( 11th Conference on Retrovirus and Opportunistic Infections (CROI), 2004; XV Internacional AIDS Conference (IAC), Bangkok, Thailand, 2004; 44th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC), Washington, DC, 2004; 42th Meeting of the Infectious Diseases Society of America (IDSA), Boston, MA, 2004; 12th Conference on Retrovirus and Opportunistic Infections (CROI), Boston, MA, 2005). Finalmente, se realizó una búsqueda utilizando la base de datos Cochrane Database of Systematic Reviews, utilizando las siguientes estrategias: (acquired immunodeficiency syndrome OR HIV) AND (antiretroviral therapy), LIMIT to: (systematic reviews), que generó 17 títulos; y (acquired immunodeficiency syndrome OR HIV) AND (drug resistance), LIMIT to: (systematic reviews), que generó 14 títulos.\nPara obtener la información pertinente sobre la modificación de la terapia antirretroviral, se utilizaron los resultados de la estrategia de búsqueda mencionada para la sección de iniciación de la terapia y la que se menciona en la sección de pruebas de genotipificación.\nLa información acerca de la utilidad de las pruebas de genotipificación se obtuvo utilizando los títulos obtenidos con la estrategia de búsqueda referente a resistencia mencionada en la sección de iniciación de la terapia. Además, se empleó la base de datos Medline y la siguiente estrategia: (treatment failure.exp OR treatment outcome.exp OR drug resistance.exp) AND (genotype.exp) AND (*anti-HIV agents OR *antiretroviral therapy, highly active OR *hiv infections/drug therapy). La búsqueda generó 384 títulos (mayo 10, 2005). Finalmente, se empleó la base de datos Cochrane Database of Systematic Reviews y la siguiente estrategia: (acquired immunodeficiency síndrome OR HIV) AND (genotype), que generó 10 títulos (25 de junio 25 de 2005). Se revisaron los títulos y se seleccionaron los considerados pertinentes para la revisión de resumen, de texto completo o de ambos.\nLa evidencia referente a la optimización del cumplimiento con la terapia antirretroviral se extrajo usando la base de datos Medline y la siguiente estrategia: *patient compliance AND (*anti-HIV agents OR *antiretroviral therapy, highly active OR *HIV infections, drug therapy), LIMIT TO: study type (clinical trial, controlled trial randomized controlled trial) AND abstract available. La estrategia generó 59 títulos (mayo 10, 2005). Una segunda estrategia empleó la base de datos Cochrane Database of Systematic Reviews y la siguiente estrategia: adherence AND HIV, LIMIT to systematic reviews. Esta estrategia generó 82 títulos (25 de junio 25 de 2005). Los títulos se revisaron para seleccionar los estudios considerados relevantes. Además, se revisaron las memorias de congresos recientes: 12th CROI, Boston, MA, 2005; 42nd Meeting of the IDSA, Boston, MA, 2004; XV IAC, Bangkok, Thailand, 2004.\n5.6 Seguimiento del paciente infectado\nLa información referente al seguimiento clínico se extrajo durante la revisión de la sección de valoración inicial del paciente infectado y componentes del programa.\nLa evidencia pertinente al seguimiento paraclínico de condiciones prevalentes y efectos tóxicos empleó las estrategias de búsqueda que se mencionan en la sección de la evaluación inicial del paciente infectado, en la sección de iniciación de la terapia antirretroviral y en la sección de modificación de la terapia. La evidencia referente al seguimiento terapéutico del paciente que recibe antirretrovirales se buscó utilizando la base de datos Medline y las siguientes estrategias: 1) estrategia 1: treatment outcome.exp AND (*viral load OR *RNA, viral OR *CD4 lymphocyte count) AND HIV- 1.exp; 2) estrategia 2: (frequency.mp or frequent.- mp) AND (*CD4 lymphocyte count OR *viral load OR *RNA, viral) AND HIV.exp. La primera estrategia arrojó 108 títulos (5 de mayo de 2005) y la segunda, 71 títulos (5 de mayo 5 de 2005). Los títulos se revisaron para seleccionar los estudios pertinentes.\n5.7 VIH y embarazo\nLa evidencia referente a VIH y embarazo se basó en las guías del Task Force de Salud Pública de los Estados Unidos (febrero de 2005) sobre el uso de medicamentos antirretrovirales en mujeres embarazadas VIH positivas para salud materna e intervenciones para disminuir la transmisión perinatal del VIH. Además, se presentan algunos estudios derivados de conferencias médicas recientes (IAC 2004, CROI 2005).\n5.8 Profilaxis de infecciones oportunistas\nLa información acerca de la profilaxis y prevención de infecciones oportunistas se adaptó de las Guías de prevención de las infecciones oportunistas en personas infectadas con VIH del Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos y la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (USPHS/IDSA Guidelines for the Prevention of Opportunistic Infections in Persons Infected with Human Immunodeficiency Virus. MMWR 2002;51(RR-8).\n5.9 Exposición de riesgo\nLa información expuesta en la sección de exposición ocupacional de riesgo se adaptó de las guías validadas de los CDC de Atlanta y el US Public Health Service del 2001.\nLa información expuesta en la sección de exposición no ocupacional de riesgo se adaptó de las guías validadas del CDC y el US Public Health Service del 2005.\nLos aspectos cubiertos por la guía son: prevención de la transmisión, exposición ocupacional y no ocupacional de riesgo, diagnóstico en adultos, mujeres embarazadas y recién nacidos, atención integral en adultos, tratamiento antirretroviral en adultos, seguimiento del paciente infectado, y VIH y embarazo.\nEl retraso en el inicio de la actividad sexual y la minimización del número de parejas sexuales son recomendables para evitar la transmisión sexual del VIH (IIIA).\nLa detección precoz y el manejo sindrómico de las infecciones de transmisión sexual deben promoverse para prevenir la transmisión del VIH (IA).\nLas intervenciones psicoeducativas de tipo conductual pueden ser eficaces para prevenir la infección por VIH, pero su utilización sistemática es dispendiosa y el efecto pequeño (IC).\nEl uso correcto del condón es una herramienta útil y recomendable para prevenir la infección por VIH (IIA).\nLa terapia antirretroviral es útil para prevenir la transmisión del VIH (IIA).\nAunque el riesgo es menor, los pacientes que reciben terapia antirretroviral pueden transmitir el virus y, por lo tanto, debe estimularse en ellos la minimización de la exposición sexual y no sexual al VIH de otras personas (IIIA).\n2.1 Detección en el adolescente y el adulto (no gestante) asintomático\n2.1.1 Indicaciones de actividades de asesoría y detección (IIIB)\n1. Si la prevalencia es superior al 1%, se recomienda asesoría y oferta generalizada de la prueba (la prevalencia estimada en Colombia, en general, es inferior al 1% (45), pero pueden existir diferencias regionales y en ciertos grupos de población con mayor prevalencia o mayor vulnerabilidad, como hombres que tienen sexo con hombres, pacientes renales crónicos que inician hemodiálisis, trabajadores sexuales y, posiblemente, personas institucionalizadas y privadas de la libertad.\n2. Individuo que tiene o ha tenido relaciones sexuales no protegidas con preservativo.\n3. Personas con antecedentes de infecciones de transmisión sexual o a quienes se les diagnostica infección sexual asintomática.\n4. Persona que usa drogas intravenosas.\n5. Persona con antecedentes de tatuajes o piercing cuando se han usado instrumentos compartidos sin adecuada desinfección o esterilización.\n6. Sujeto fuente e individuo expuesto al riesgo (ver sección de exposición de riesgo).\n7. A la pareja en la consulta preconcepcional o de planificación familiar.\n8. Solicitud voluntaria de la prueba por parte del individuo/paciente.\n2.1.2 Pruebas de tamizaje recomendadas\n1. Utilice ELISA o pruebas rápidas, excepto en exposición de riesgo y en circunstancias en las que la complejidad requerida para las pruebas de ELISA sea inexistente (IIIB).\n2. En exposición de riesgo se recomienda el uso de una prueba rápida, previa asesoría, para la fuente, si la fuente está disponible. Al expuesto se le puede realizar la prueba rutinaria de ELISA o la prueba rápida (III B).\n3. Las pruebas rápidas de tamizaje deben utilizarse como reemplazo a la prueba de ELISA en circunstancias en las cuales la complejidad de laboratorio requerida para las pruebas de ELISA es inexistente (por ejemplo, laboratorios periféricos, etc.) (IIIB).\n4. Las pruebas rápidas utilizadas para diagnóstico deben tener una sensibilidad igual o superior a 99% y una especificidad superior o cercana a 98% (IIIB), idealmente corroborada por estudios externos a las compañías fabricantes.\n2.1.3. Pruebas confirmatorias recomendadas\n1. Se recomienda Western Blot o IFI como pruebas confirmatorias en todos los casos en los que pruebas de tamizaje repetidas hayan resultado positivas (reactivas) (IIIB).\n2. Se recomienda adelantar estudios locales de campo que permitan la validación de algoritmos diagnósticos alternativos basados en el uso de dos o tres pruebas de ELISA, antes de su adopción rutinaria (IIIB).\n2.2 Detección en el adolescente y el adulto (no gestante) sintomático\n2.2.1 Indicaciones de actividades de asesoría y detección (IIIB)\n1. Paciente con síntomas sugestivos de inmuno-deficiencia, que incluyen las condiciones clínicas clasificadas como B o C del CDC (ver anexo).\n2. Presencia de infecciones de transmisión sexual.\n3. Paciente con cuadro clínico compatible con el síndrome retroviral agudo (síndrome mononucleósico).\n4. Sujeto fuente e individuo expuesto al riesgo (ver sección de exposición de riesgo).\n2.2.2 Pruebas de tamizaje recomendadas\n1. Utilice ELISA o pruebas rápidas, excepto en exposición de riesgo, en circunstancias en las que la complejidad requerida para las pruebas de ELISA sea inexistente (IIIB) y en pacientes con cuadro clínico compatible con síndrome retroviral agudo o pacientes con diagnóstico de agammaglobulinemia (IIIB).\n2. En exposición de riesgo, se recomienda el uso de una prueba rápida para la fuente, si la fuente está disponible. Al expuesto se le puede realizar la prueba rutinaria de ELISA o la prueba rápida (III B).\n3. Las pruebas rápidas de tamizaje deben utilizarse como reemplazo de la prueba ELISA en circunstancias en las cuales la complejidad de laboratorio requerida para las pruebas ELISA sea inexistente (por ejemplo, laboratorios periféricos, etc.) (IIIB).\n4. En el individuo con síndrome retroviral agudo y en pacientes con agammaglobulinemia, utilice pruebas de detección de VIH basadas en ácidos nucleicos (IIIB).\n5. Las pruebas rápidas utilizadas para diagnóstico deben tener una sensibilidad igual o superior a 99% y una especificidad superior o cercana a 98% (IIIB), idealmente, corroboradas por estudios externos a las compañías fabricantes.\n2.2.3 Pruebas confirmatorias recomendadas\n2.3 Detección en la gestante\n1. El prestador debe realizar sin excepción la asesoría y ofrecer la prueba de tamizaje (ELISA o prueba rápida), en el primer trimestre de embarazo o durante el primer control prenatal a todas las mujeres (IA).\n2. La estrategia de ofrecimiento y realización de la prueba recomendada es la siguiente: el profesional de la salud efectúa la asesoría previa a la prueba, mencionando que se recomienda realizar la prueba a toda gestante y que ella tiene la opción de aceptar o rehusar, firmando un documento. Aquéllas que acepten realizarse la prueba, deben firmar el consentimiento informado. Aquéllas que no acepten deben firmar el documento de no aceptación (ver anexo). Lo anterior implica que el 100% de las mujeres embarazadas deben tener documentación escrita en la historia clínica del proceso de asesoría y el ofrecimiento de la prueba, así como del desenlace de dicho proceso (aceptación o rechazo) (IIIB).\n3. La prueba debe repetirse en el tercer trimestre en las siguientes circunstancias: historia de ITS, presencia de signos y síntomas sugestivos de infección aguda por VIH, uso de drogas intravenosas o sustancias psicoactivas, trabajo sexual, varios compañeros sexuales durante el embarazo, compañero sexual VIH positivo. Además, la prueba debe ofrecerse en el tercer trimestre a mujeres que no la hayan aceptado en el primer trimestre o durante controles prenatales previos (IIB).\n4. En mujeres que se presentan en trabajo de parto y no tienen prueba de tamizaje previa durante el embarazo, se debe realizar asesoría y ofrecer una prueba rápida de tamizaje (IIA).\n5. Las pruebas rápidas utilizadas para diagnóstico deben tener una sensibilidad superior a 99% y una especificidad superior o cercana a 98% (IIIB), idealmente, corroboradas por estudios con iniciativa externa a las compañías fabricantes.\n6. Excepto cuando el parto sea inminente, confirme el diagnóstico (con Western Blot o IFI) antes de decidir iniciación del tratamiento (ver indicaciones de tratamiento en la sección de terapia antirretroviral y embarazo).\n2.4 Detección en el hijo de mujer infectada\n1. En hijos nacidos de mujeres infectadas, realice una prueba de detección de ácido nucleico viral (ARN o ADN) antes del cumplir el primer mes y entre 4 y 6 meses de nacido (IIA).\n2. Si alguna de las pruebas es positiva, confirme el diagnóstico utilizando otra técnica diferente, pero\nque también se base en la detección de ácidos nucleicos (IIA).\n3. Si las pruebas de detección seriadas son negativas, clasifique al niño como no infectado (IIB).\n4. No realice ELISA ni pruebas rápidas en recién nacidos o lactantes (IIA).\n3.1 Programa de atención\n1. Todo paciente con infección por VIH debe manejarse como parte de un programa de atención integral (IIIB).\n2. El programa de atención integral a pacientes con VIH debe incluir un médico encargado, con experiencia y entrenamiento adecuados (IIIA), de preferencia, médico experto, en todo lugar donde el manejo por el experto no represente una barrera de acceso.\n3. El programa de atención integral no debe manejar más de dos pacientes hora por hora-médico contratada (IIIB).\n4. El programa de atención a pacientes con VIH debe incluir personal, espacio y equipos necesarios para labores profesionales de nutrición (IIIA).\n5. El programa de atención a pacientes con VIH debe incluir personal, espacio y equipos necesarios para labores profesionales de psicología (IIIA).\n6. El programa de atención a pacientes con VIH debe\nincluir personal, espacio y equipos necesarios para labores profesionales de trabajo social (IIIA).\n7. El programa de atención a pacientes con VIH debe incluir personal, espacio y equipos necesarios para labores profesionales de un trabajador de la salud encargado de asesorar el cumplimiento (TEC) (IIIA).\n3.2 Indicaciones de referencia-interconsulta a experto en VIH/sida o enfermedades infecciosas (IIIB)\n1. Cada vez que el médico encargado (no experto) del programa lo considere necesario.\n2. Coinfección con hepatitis B.\n3. Coinfección con hepatitis C.\n4. Coinfección con tuberculosis.\n5. Segundo fracaso terapéutico en adelante.\n6. Intolerancia grave a más de dos esquemas terapéuticos.\n7. Paciente con morbilidades asociadas que requieran la administración de múltiples medicamentos con potenciales interacciones medicamentosas significativas.\n8. Síndrome de hiperlactatemia.\n9. Interpretación de pruebas de genotipificación.\n10. Exposición de riesgo ocupacional y no ocupacional ( la evaluación del experto nunca debe retrasar el inicio de la profilaxis posterior a la exposición, de estar indicada).\nComponentes de la evaluación médica inicial (IIIB) Anamnesis\n1. Fecha de diagnóstico de VIH\n2. Complicaciones asociadas al VIH, incluso infecciones oportunistas, neoplasias y síntomas relacionados\n3. Morbilidades asociadas: neuropatía, enfermedad gastrointestinal, hepatitis viral, dislipidemia, diabetes, enfermedad renal\n4. Antecedentes de enfermedades infecciosas como varicela, tuberculosis o exposición a tuberculosis, enfermedades de transmisión sexual, parasitismo intestinal y de posible exposición a otras infecciones potencialmente oportunistas como tripanosomiasis, leishmaniasis, toxoplasmosis, paracoccidioidomicosis, histoplasmosis o criptococosis\n5. Esquemas previos de vacunación\n6. Uso y alergias a medicamentos\n7. Historia familiar sobre enfermedad cardiovascular y diabetes\n8. Comportamientos y hábitos como el uso de cigarrillo, alcohol, sustancias psicoactivas, prácticas sexuales, incluso, uso de condón y anticonceptivos\n9. Situación familiar, empleo y el grado de apoyo\n10.Información sobre si la(s) pareja(s) sexuales conoce(n) el diagnóstico. En caso de que aún no le(s) haya informado, se recomienda asesorar al paciente sobre la importancia del diagnóstico de su(s) pareja(s) sexuales actual(es) y brindar el apoyo necesario para lograr este objetivo. Al considerar dar información a contactos, a familiares o a ambos, debe tenerse en cuenta la normatividad vigente.\n4. Alteraciones visuales\n5. Odinofagia y disfagia\n6. Síntomas respiratorios\n8. Alteraciones dérmicas\n9. Estado de ánimo, concentración, memoria, líbido,\npatrones de sueño y apetito.\n1. Signos vitales: pulso, presión arterial, temperatura.\n3. Piel: presencia de dermatitis seborreica, sarcoma de Kaposi, foliculitis, infecciones micóticas, psoriasis y prúrigo.\n4. Orofaringe: presencia de candidiasis, leucoplasia oral, sarcoma de Kaposi, aftas orales, enfermedad periodontal.\n5. Fundoscopia: especialmente en pacientes con sida, y determinar la necesidad de evaluación por oftalmología.\n6. Presencia de linfadenopatías, esplenomegalia o hepatomegalia.\n7. Periné: presencia de lesiones de condiloma, úlceras o herpes.\n8. Neurológico: evaluar función cognitiva, motora y sensorial.\n1. Educación sobre la enfermedad, modos de transmisión, riesgos reales para seres queridos, recomendaciones generales alimentarias, precauciones relevantes para la prevención de infecciones oportunistas, eficacia de la terapia antirretroviral, requisitos para tener éxito con la terapia\n2. Asesoría sobre el estilo de vida (comportamiento sexual, uso de alcohol o drogas, tabaquismo)\n3. Vacuna para la hepatitis B (en aquéllos con serología negativa)\n4. Vacuna contra la influenza (para todos los pacientes)\n5. Vacuna contra Streptococcus pneumoniae (en aquéllos con CD4 superior a 200).\n5. Terapia antirretroviral\n5.1 Iniciación de la terapia\n5.2 Selección inicial de antirretrovirales\nAZT – 3TC – efavirenz* (IA)\nEsquemas alternativos – para usar según indicación En pacientes con anemia moderada o grave de base (hemoglobina menor de 10 mg/dl), se pueden utilizar los siguientes esquemas terapéuticos:\n1. D4T + 3TC + efavirenz (IA)\n2. DDI* + 3TC + efavirenz (IB) o\n3. Abacavir + 3TC + efavirenz (IA).\nEsta última combinación también se puede utilizar en reemplazo de AZT–3TC, cuando el médico y el trabajador encargado del cumplimiento (TEC) determinen que el paciente, por su estilo de vida, requiere de un esquema de administración en una sola dosis al día.\n4. AZT + 3TC + nevirapina (IA)\nl Usar en reemplazo de efavirenz, si el paciente es mujer en edad reproductiva, no utiliza anticoncepción efectiva y tiene un recuento de CD4 menor a 250.\nl Usar en reemplazo de efavirenz, en mujer embarazada si el recuento de CD4 es menor de 250.\nl Usar en reemplazo de efavirenz, en pacientes con enfermedad psiquiátrica, si es mujer y con CD4 menor a 250, o si es hombre y con CD4 menor de 400.\nEn los casos en los que nos se pueda utilizar EFV y la NVP no se considere como el tratamiento alternativo de elección, se puede recomendar como esquema de primera línea el AZT + 3TC (con las mismas consideraciones anteriores) junto con un inhibidor de proteasa, balanceando la posibilidad de cumplimiento y el costo para decidir individualmente, así (IB):\nl Atazanavir ± ritonavir\nl Fosamprenavir* ± ritonavir\n5. Nelfinavir (IB):\nl Usar en reemplazo de efavirenz, en mujer embarazada si el recuento de CD4 es mayor a 250.\nl Se asocia a zidovudina + lamivudina con las mismas observaciones que en el ítem del efavirenz.\nConsideraciones adicionales para tener en cuenta antes de iniciar la terapia.\nAntes de que el paciente inicie la toma de los medicamentos, debe evaluarse si está física y mentalmente listo para iniciar la terapia. El paciente debe tener un proceso educativo y de sensibilización sobre la importancia del cumplimiento en la terapia y la posibilidad de efectos adversos por el tratamiento.\nUn requisito fundamental para el éxito de la terapia antirretroviral es el cumplimiento por parte del paciente de las citas de consulta externa. Por eso, se recomienda iniciar la terapia en la consulta externa y únicamente de manera excepcional en el paciente hospitalizado (III B).\n5.3 Modificación de la terapia antirretroviral\nToxicidad y tolerancia\nCuando la reacción no pone en peligro inmediato al paciente, el médico debe optimizar la ayuda farmacológica y no farmacológica para controlar el síntoma o signo, continuando la misma terapia antirretroviral (IIIA).\nSi el paciente continúa con intolerancia, a pesar de la optimización del manejo del efecto adverso, el medicamento considerado tóxico debe ser reemplazado rápidamente (IIIA).\nCuando la gravedad de la reacción pone en peligro inmediato la salud del paciente, la medicación considerada tóxica debe ser reemplazada (IIIA).\nCuando considere reemplazar el inhibidor de proteasa en un esquema, utilice preferentemente un ITRNN y no utilice abacavir, excepto si el paciente no tolera o no cumple otra terapia (IA).\n* La administración de una cápsula de 600 mg de efavirenz es preferible (mas no obligatoria) a la de tres cápsulas de 200 mg por conveniencia.\n* Se recomienda únicamente el uso de la didanosina en cápsulas entéricas de 400 mg para administrar una vez al día por conveniencia,\nsuperior tolerancia y ventajas farmacocinéticas. No se recomienda el uso de didanosina de 100 mg.\nEn pacientes con alergia a las sulfas, el fosamprenavir debe ser utilizado con precaución por la posibilidad de alergia cruzada grave.\nCuando un paciente presente reacción cutánea a la nevirapina, siempre verifique si existe compromiso hepático concomitante. De existir evidencia de compromiso hepático, NO reemplace la nevirapina por efavirenz (IIIB).\nCuando esté manejando hiperlipidemias en pacientes con inhibidores de proteasa, NO utilice lovastatina ni simvastatina (IIE).\nCualquier modificación debe hacerse con precaución y SIEMPRE debe tenerse en cuenta la historia previa de exposición a antirretrovirales (IIIA).\nLa tabla 8 tabla 8a muestra recomendaciones específicas de modificación de la terapia y sus indicaciones.\n5.4 Fracaso terapéutico\nDel segundo fracaso terapéutico en adelante, la modificación de la terapia debe realizarse con asesoría directa de un experto en enfermedades infecciosas o en VIH (IA).\n* Presentación de cápsulas de liberación prolongada\n** La nevirapina debe iniciarse a una dosis de 200 mg al día por 15 días, para después aumentar la dosis a 200 mg cada 12 horas si el paciente lo ha tolerado.\n*** El saquinavir se puede administrar alternativamente 400 mg combinado con 400 mg de ritonavir dos veces al día, y en pacientes con dificultades de cumplimiento, 1.600 mg con 100 mg de ritonavir una vez al día. **** La dosis de D4T debe ser de 30 mg cada 12 horas en pacientes que pesen menos de 60 kg.\n(1) y (2): el fosamprenavir combinado en pacientes sin exposición a inhibidores de proteasa, se puede dosificar sólo como 1.400 mg dos veces al día, o con ritonavir ya sea como 1.400 mg (con 200 mg de ritonavir) una vez al día o como 700 mg (con 100 mg de ritonavir) dos veces al día.\nLa tabla 9 resume las recomendaciones de modificación de la terapia antirretroviral aplicables únicamente al paciente con primer fracaso terapéutico.\nNunca cambie un solo antirretroviral en un esquema que está fracasando (IA).\nNo añada un antirretroviral a un esquema que ha tenido una respuesta subóptima (IA). La única excepción es añadir ritonavir a un esquema basado en inhibidor de proteasa, en un paciente que tiene carga viral cercana a indetectable (IIIB).\nCuando un esquema esté fallando, cámbielo en su totalidad de ser posible y, de lo contrario, procure añadir dos o más medicamentos a los que el paciente no haya tenido exposición (IA).\nProcure iniciar el nuevo esquema antes de que la carga viral del paciente alcance más de 10.000 copias (IB).\nSi el paciente no puede iniciar el nuevo esquema inmediatamente se diagnostica el fracaso terapéutico, continúe el esquema que está fracasando si el paciente lo tolera en lugar de suspender los medicamentos (IIB).\nLa tabla 10 tabla 10a tabla 10b muestra la dosificación de los esquemas de segunda línea.\n5.5 Uso de pruebas de genotipificación\nNo ordene pruebas de genotipificación en pacientes con problemas activos de incumplimiento, intolerancia o inconsistencia en la toma de medicamentos (III A).\nSiempre confirme fracaso virológico y carga viral mayor a 1.000 copias, antes de ordenar una prueba de genotipificación (II A).\nLa prueba de genotipificación debe realizarse en pacientes que se presentan con un segundo o tercer fracaso terapéutico, previa autorización del experto en enfermedades infecciosas o VIH-sida (I B). La prueba de genotipificación debe interpretarse con la participación de un experto en enfermedades infecciosas o en VIH-sida (I B).\nLa conducta que se derive de la información de las pruebas de genotipificación debe ser siempre supervisada por un experto en enfermedades infecciosas o en VIH-sida (IIIA).\nEl paciente debe estar consumiendo los medicamentos del esquema que fracasa en el momento en que se le toma la muestra para la prueba de genotipificación o dentro de las dos a cuatro semanas posteriores a su suspensión (II B).\n5.6 Optimización del cumplimiento – factores del paciente\nEl programa debe incluir un profesional de la salud con entrenamiento en educación cognitivoconductual basada en la teoría de autoeficacia para asesorar las actividades de optimización de cumplimiento (IB).\nEl médico y el trabajador encargado de asesorar el cumplimiento deben establecer el grado de preparación y disposición psicológica y física del paciente para iniciar la terapia antes de que se suministre la medicación (IIA).\nEl médico y trabajador encargado de asesorar el cumplimiento deben dar educación al paciente sobre el VIH y la posibilidad de mejorar la calidad y cantidad de vida si se cumple con la toma de las medicinas (IIB).\nEl médico y el trabajador encargado de asesorar el cumplimiento deben educar al paciente sobre los medicamentos propiamente dichos, incluso las interacciones con drogas y comidas, y los efectos adversos (IIB).\nEl médico debe anticipar los efectos adversos más frecuentes y prescribir medicamentos para manejarlos (en caso de presentarse) por un período de 3 a 7 días (IIIC).\nEl trabajador encargado de asesorar el cumplimiento y el médico deben diseñar con el paciente un horario que se ajuste a su estilo de vida (IIA).\nEl trabajador encargado de asesorar el cumplimiento o su relevo debe estar disponible y accesible para resolver dudas que el paciente tenga acerca del tratamiento (IIB).\nEl médico y el trabajador encargado de asesorar el cumplimiento deben evaluar rutinariamente barreras de cumplimiento en visitas de seguimiento y deben proveer al paciente de retroalimentación acerca de su desempeño (IIB).\nEl trabajador encargado de asesorar el cumplimiento debe evaluar al paciente antes de iniciar el tratamiento (IIB).\nSi el trabajador encargado de asesorar el cumplimiento considera que el paciente no está listo para iniciar la terapia o que la prescripción del médico no se ajusta al estilo de vida del paciente, el trabajador encargado de asesorar el cumplimiento está en capacidad de posponer la iniciación de la terapia, pero debe comunicarse con el médico en un plazo no mayor a una semana (IIIB).\nEl trabajador encargado de asesorar el cumplimiento debe evaluar al paciente presencialmente entre 10 y 15 días después de la iniciación del tratamiento (IIIB).\nDurante las primeras 4 semanas del tratamiento, el trabajador encargado de asesorar el cumplimiento debe comunicarse con el paciente, de manera presencial o no presencial, al menos una vez por semana para evaluar el cumplimiento y las barreras (IIIB).\nLas barreras detectadas deben discutirse con el médico tempranamente (durante el primer mes) para realizar modificaciones a la terapia antirretroviral si es necesario (IIIB).\nSe recomiendan, por lo menos, dos sesiones presenciales de refuerzo del cumplimiento al año, en el paciente que parece no tener barreras de cumplimiento. Las visitas deben hacerse con mayor frecuencia si se identifican barreras de cumplimiento (IIB).\nEl uso de dispositivos de recordación es opcional (IIIC).\n6. Seguimiento del paciente infectado\n6.1 Seguimiento clínico\nGrado recomendaciones – III B:\nLa visita médica rutinaria de seguimiento debe hacerse en los pacientes en tratamiento y en los que no están recibiendo tratamiento y debe registrar:\n1. los síntomas referidos por el paciente;\n2. los medicamentos que toma;\n3. la historia de alergias;\n4. los signos vitales, el peso, una revisión mínima de sistemas (cavidad oral, adenopatías, auscultación pulmonar, abdomen, piel y faneras, sistema nervioso);\n5. periódicamente (cada 6 meses), debe examinarse el paciente en busca de manifestaciones de enfermedades de transmisión sexual, ya que su detección y manejo oportunos son relevantes para la prevención de la transmisión del VIH;\n6. laboratorios recientes (incluidos fecha y resultado de última carga viral si se ha hecho y recuento de CD4);\n7. un análisis o impresión;\n8. un plan claramente establecido;\n9. la impresión del médico en lo referente a estado de ánimo, uso de alcohol y drogas, estado nutricional, comportamientos de riesgo y entorno social (familiar, laboral y otros).\nEn el paciente que se encuentra en tratamiento la visita de seguimiento debe incluir, además:\n1. un registro cuantitativo del cumplimiento del tratamiento, ya sea el porcentaje basado en autorreporte o el puntaje o categoría derivado de las escalas internacionalmente validadas, y\n2. un registro de tolerancia a las medicinas, con especificación de los efectos adversos en la historia clínica.\nMientras que el paciente asintomático que no esté en tratamiento puede realizar estas visitas médicas cada 6 meses, el paciente sintomático o en tratamiento debe realizarlas con mayor frecuencia.\nEl paciente que inicia tratamiento antirretroviral debe asistir a la consulta médica mensualmente, por lo menos, durante los primeros tres meses:\n1. En el primer mes, el equipo médico-paciente debe concentrarse en el cumplimiento con el tratamiento y en el manejo y la vigilancia de eventos adversos.\n2. Al final del segundo mes, el paciente debe asistir para la tomarse el examen de carga viral (ver sección de seguimiento paraclínico) y para optimizar el cumplimiento y la tolerancia.\n3. Una vez el resultado de la carga viral se encuentre disponible (cerca del final del tercer mes), debe asistir a la consulta para que el médico evalúe la respuesta al tratamiento. Al revisar los exámenes, el médico determina si la respuesta es adecuada o no. Si la respuesta es adecuada, el paciente puede volver tres meses después a realizarse la carga viral y el recuento de CD4 de control de 6 meses y en las semanas siguientes debe visitar a su médico para la discusión de resultados.\nEl paciente que se encuentra en tratamiento por más de 6 meses y ha tenido una respuesta adecuada, puede visitar al médico cada 3 meses, por lo menos, (puede ser más frecuente según el concepto del médico).\nEn la primera visita del semestre, el equipo médico-paciente debe concentrarse en:\n1. el cumplimiento con la terapia,\n2. la tolerancia a las medicinas,\n3. los comportamientos de riesgo,\n4. el estado nutricional,\n5. la funcionalidad social, y\n6. opcional, revisión de algunos exámenes de laboratorio que sean necesarios.\nEn la segunda visita del semestre, el paciente debe presentar los laboratorios de control terapéutico, es decir, la carga viral y el recuento de CD4. Según los resultados, la siguiente visita se planea al mes siguiente, a los dos meses siguientes o a los tres meses siguientes (ver sección de seguimiento paraclínico).\nLos controles anexos incluyen visitas al trabajador encargado de asesorar el cumplimiento, a nutrición, a psicología y a trabajo social. Las visitas de cumplimiento pueden ser realizadas por cualquier trabajador de la salud con experiencia en educación de pacientes (enfermería, psicología, pedagogía, trabajo social) y deben seguir las recomendaciones estipuladas en la sección de cumplimiento. Las visitas a nutrición, psicología y trabajo social deben programarse según la necesidad. Si después de la valoración inicial por nutrición y psicología se detectan alteraciones nutricionales o psicológicas de base, los profesionales de nutrición, psicología y trabajo social deben programar el seguimiento del paciente. Si no existen alteraciones de base, entonces el paciente puede regresar según la decisión del médico y de acuerdo con el seguimiento que siempre debe hacerse de las condiciones nutricionales (mediante el registro del peso e idealmente el índice de masa corporal), las condiciones psicológicas (según seguimiento del estado de ánimo y del uso de alcohol y drogas) y las sociales (persistencia de comportamientos de riesgo, inestabilidad familiar o laboral, dificultades de funcionamiento con el entorno en general).\nAdemás, el seguimiento clínico debe incluir la valoración por médicos especialistas, según la necesidad determinada por el médico del programa.\n6.2 Seguimiento de laboratorio\nPosponga la realización de la carga viral dos semanas si el paciente tiene una infección aguda o vacunación reciente (IIB). (Véase tabla 11).\n7. VIH y embarazo\nLos cambios fisiológicos ocurridos durante la gestación pueden afectar la absorción, distribución, biotransformación y eliminación de los medicamentos, lo que explica las dos primeras consideraciones. De otro lado, el grado de riesgo de los antirretrovirales sobre el feto no sólo depende de la sustancia en sí, sino de otros factores como la dosis utilizada, la edad gestacional en la que se administra el medicamento y la duración de la exposición. La información sobre la seguridad de ciertos medicamentos en el embarazo se deriva de datos de toxicidad obtenidos en animales, lo cual es particularmente cierto para los antirretrovirales. Aunque los datos clínicos sobre antirretrovirales en el embarazo son muy limitados, hay suficiente información disponible sobre algunos agentes que permite clasificarlos como recomendados, agentes alternativos y contraindicados o no recomendados (7).\nLa tabla 12 muestra las consideraciones principales de los antirretrovirales en el embarazo.\nEl objetivo primordial de la quimioprofilaxis durante la gestación es reducir los niveles de ARN viral para disminuir el riesgo de transmisión vertical. El esquema de profilaxis más aceptado incluye la utilización de zidovudina (AZT) antes, durante y después del parto (tabla 13), que debe iniciarse luego de terminar el primer trimestre en todas las pacientes gestantes, independientemente del recuento de CD4, del nivel de carga viral y de la presencia o ausencia de síntomas.\nLas recomendaciones de detección de VIH en embarazo se mencionan en la sección general de detección y diagnóstico.\n7.2 Terapia antirretroviral y la mujer embarazada\nVéanse tabla 14, tabla 15, tabla 16 y tabla 17.\n7.3 Evaluación inicial y seguimiento de la gestante infectada\nTodo lo mencionado en las secciones de evaluación inicial y seguimiento del paciente con VIH se aplican para la mujer embarazada. Las siguientes son recomendaciones adicionales. (Véase tabla 18).\n7.4. Profilaxis del recién nacido de mujer infectada o de mujer con prueba de tamizaje positiva o dudosa con pruebas confirmatorias pendientes\nVéase tabla 19\n7.5 Seguimiento del hijo de mujer infectada\nEl seguimiento del recién nacido se menciona en la sección de detección.\n8. Profilaxis de infecciones oportunistas\nVéase tabla 20\n9. Exposición de riesgo\n9.1 Exposición ocupacional\nEl sitio corporal donde ocurrió la exposición debe ser lavado con agua y jabón, en el caso de la piel, y con agua en irrigación, en el caso de mucosas (IIIA). No existe evidencia que soporte el uso de antisépticos, pero tampoco están contraindicados. No se recomienda el uso de corrosivos o cáusticos. Una vez ocurrida la exposición, el trabajador debe contactar al personal de epidemiología hospitalaria si está disponible y, si no está disponible, debe acudir al servicio de urgencias. Se debe llenar un reporte por escrito que incluya fecha, hora, detalles de la exposición, fuente de la exposición y conducta adoptada. Todo el proceso de evaluación y toma de decisiones debe hacerse en las horas inmediatamente siguientes a la exposición (IIA). La evaluación debe considerar un posible riesgo de transmisión de otros patógenos (sífilis, hepatitis B, hepatitis C) (IIA). Se debe recomendar al expuesto prácticas que permitan evitar la posible transmisión del VIH a terceros durante el período de seguimiento, mediante la utilización de condón, entre otros (ver sección de prevención) (IIIA).\nDe estar indicada, la profilaxis postexposición debe iniciarse tan pronto como sea posible. Los estudios en animales sugieren que entre más rápido se inicie la profilaxis es mejor, con un efecto cuestionable después de 48 a 72 horas de ocurrida la exposición. La siguiente tabla muestra las recomendaciones de la profilaxis postexposición (IIA).\nLa selección de los componentes de la profilaxis postexposición no es rígida sino que depende de la historia de resistencia y de exposición de la fuente (IIIB). De estar disponible, debe consultarse un experto en enfermedades infecciosas o VIH/sida, pero, bajo ninguna circunstancia se debe retrasar el inicio de la profilaxis postexposición si está indicada (IIIB). (Véase tabla 21).\nProfilaxis postexposición de dos medicamentos: AZT-3TC o D4T-3TC. Hay que tener en cuenta si está disponible la historia de la fuente.\nProfilaxis postexposición de tres medicamentos: AZT-3TC-tercer medicamento, guiada según la historia de exposición y la resistencia antirretroviral de la fuente; se puede usar el mismo esquema que para la iniciación de ARV (efavirenz), si la historia de exposición es limitada. Si la fuente tiene una historia de exposición a múltiples esquemas o si la historia de exposición de la fuente es desconocida, considere utilizar como tercer medicamento lopinavirritonavir.\nPrescribir la profilaxis postexposición por 4 semanas (IIB).\nEvaluar los efectos adversos dos semanas después de la iniciación de la PPE (IIIB).\nObtenga los mismos exámenes paraclínicos que en pacientes que inician la terapia (ver sección de seguimiento) (IIIB).\nDebe realizarse VIH-ELISA de base, al trabajador expuesto, en las horas siguientes al accidente (IIIB).\nRealizar VIH-ELISA a los 3 meses y a los 6 meses al trabajador expuesto a VIH, expuesto a fuente con estado de VIH desconocido o a fuente desconocida (IIIB).\nCuando la fuente es VIH negativo, no se requiere seguimiento (IIA).\n9.2 Exposición no ocupacional\nSi se decide administrar profilaxis postexposición, se debe escoger un esquema que tenga en cuenta la historia de la experiencia antirretroviral y la resistencia viral en la fuente. Si se desconocen esas circunstancias, se debe escoger un esquema potente y bien tolerado. Se puede utilizar la misma recomendación mencionada en la sección de iniciación de la terapia (AZT-3TC-efavirenz) si la historia de exposición a antirretrovirales en la fuente es limitada (IIIB). Si el individuo fuente tiene una historia de exposición a múltiples esquemas terapéuticos o si se desconoce la historia de exposición de la fuente, considere utilizar dos ITRN combinados con lopinavir-ritonavir (IIIB).\nDe estar disponible, debe consultarse un experto en enfermedades infecciosas o VIH/sida, pero, bajo ninguna circunstancia se debe retrasar el inicio de la profilaxis postexposición si está indicada (IIIB).\nEl seguimiento es similar al mencionado en la exposición ocupacional (IIIB).\nABREVIA TURAS UTILIZADAS\nAINES: antiinflamatorios no esteroides\nALT: transaminasa glutámico-pirúvica (SGPT)\nAnti-HBc: anticuerpo anti-Core para hepatitis B\nb.i.d.: dos veces al día (cada 12 horas)\nBK: tinción para el bacilo de la tuberculosis\nCDC: Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta\nCROI: Conference on Retrovirus and Opportunistic Infections\nICAAC: Interscience Conference on Antimicrobial\nITRN (o N): inhibidores de la transcriptasa reversa nucleósidos\nITRNN: inhibidores de la transcriptasa reversa no nucleósidos\nN (o ITRN): Inhibidores de la transcriptasa reversa nucleósidos\nPPD: derivado proteico purificado (tuberculina)\nRit, r: ritonavir\nTEC: trabajador encargado de asesorar el cumplimiento\nUS PHS: United States Public Health Service\nVO: por vía oral\n1. http://www.minproteccionsocial.gov.co/VBeContent/library/documents/DocNewsNo15103DocumentNo1844.PDF Consultado el 28 de noviembre del 2006.\n2. Rossi, Sáenz y Vargas. Cuentas Nacionales VIH/SIDA. Fundación Mexicana para la Salud FUNSALUD. Iniciativa Regional sobre SIDA para América Latina y el Caribe SIDALAC. Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA, ONUSIDA. Bogotá: Ministerio de Salud de Colombia; 2002.\n3. The Appraisal of Guidelines, Research, and Evaluation in Europe (AGREE) Collaborative Group. Guideline Development in Europe: An International Comparison. Int J Technol Assess Health Care 2000;16:1039-49.\n4. Garfield FB, Garfield JM. Clinical judgment and clinical practice guidelines. Int J Technol Assess Health Care 2000;16:1050-60.\n5. Larizgoitia I, Rodríguez JR, Granados A, Comité Asesor Científico. ¿Cómo se toman las decisiones clínicas en atención primaria? Opinión de los profesionales. Barcelona: Coopers & Lybrand; 1998.\n6. Grimshaw J, Freemantle N, Wallace S, Russell I, Hurwitz, Watt I, et al. Developing and implementing clinical practice guidelines. 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Comunicados – SCA\nSCA Arquitectos, Arquitectura, Comunicados, Congresos, Diseño, Encuentros, Eventos, Noticias, SCA, Urbanismo 19 septiembre, 2019\nSCA Comunicados, Concursos, Noticias, SCA 21 agosto, 2019\nLa Sociedad Colombiana de Arquitectos tiene nuevo Vicepresidente y Procurador Nacional\nSCA Arquitectos, Arquitectura, Asamblea, Comunicados, Junta Directiva, Noticias, SCA 23 marzo, 2018\nEl pasado sábado 17 de marzo, se llevó a cabo la Asamblea Nacional Ordinaria No. 42, durante la cual se eligió al nuevo Vicepresidente y Procurador Nacional de la Sociedad Colombiana de Arquitectos (SCA).\nEl Arquitecto Walter Martínez Morales, fue elegido como nuevo Vicepresidente Nacional de la Sociedad Colombiana de Arquitectos (SCA), en reemplazo del Arquitecto Luis Eduardo Cuartas Posada, quien ejerció su designación hasta el pasado mes de octubre del 2017.\nEl Arquitecto Walter tiene gran conocimiento y experiencia en planificación, gestión y ejecución del ordenamiento territorial y patrimonio. Ha sido durante varios periodos Presidente de la Sociedad Colombiana de Arquitectos – Regional Boyacá (cargo que ejercía actualmente), representante de la SCA ante la Comisión Nacional de Patrimonio, y miembro del comité administrativo y financiero. Le damos la bienvenida a nuestro nuevo Vicepresidente.\nA su vez, tras una votación nacional con 22 votos a favor, fue elegido como nuevo Procurador Nacional de la SCA , el Arquitecto Nestor Gustavo Cuéllar Afanador en remplazo del Arquitecto Alfredo Reyes Rojas, quien ejerció como Procurador Nacional durante el período de 2014 a 2018. Agradecemos la excelente labor, responsabilidad, gestión y compromiso del Arquitecto Reyes y damos la bienvenida al Arquitecto Nestor Gustavo Cuéllar Afanado y al Procurador suplente Arquitecto Jaime Hernán Bruzón Gómez, Presidente de la Sociedad Colombiana de Arquitectos – Regional Guajira.\nAl ser designado como nuevo Vicepresidente Nacional, el Arquitecto Walter Martínez tuvo que renunciar como delegado de las Regionales ante el comité Administrativo Financiero de la SCA; en su remplazo fue elegido el Presidente de la Regional Santander: Arquitecto Augusto Ballen Rey.\nDurante la Asamblea Nacional, el Consejo Profesional Nacional de Arquitectura y sus Profesiones Auxiliares expuso ante el auditorio los nuevos requisitos para ejercer el ejercicio profesional de la arquitectura, y la moficación de la ley 435.\nConcurso de Fotografía Arquitectualízate Viajando por el Mundo\nSCA Arquitectos, Arquitectura, Comunicados, Concursos, Noticias, SCA 22 diciembre, 2017\nDurante el pasado mes de noviembre, bajo el marco de la gira “Arquitectualizate Viajando por el Mundo” de la SCA, los participantes tuvieron la oportunidad de registrar con sus cámaras fotográficas la cultura y los paisajes de Dubai, Abu Dhabi y París, y de concursar en este nuevo reto de talento y creatividad. Aquí encontrarás las mejores fotografías de este concurso\nVER FOTOS FINALISTAS\nEcotableros, la diferencia está en los detalles\nSCA Arquitectos, Arquitectura, Comunicados, Congresos, Diseño, Lanzamientos, Marcas y empresa, Noticias, Publireportaje, SCA, Sostenibilidad 1 septiembre, 2017\nEste 7 y 8 de Septiembre, en el marco del 35 Congreso Nacional de Arquitectura, en Medellín, celebramos el lanzamiento de Ecotableros.\nBajo la dirección de Marcelo Villegas y Simón Vélez, Ecotableros encarna las ventajas de construir y crear con un elemento tan versátil y duradero como la guadua, así como los beneficios y sociales que conlleva trabajar con un material amable con el medio ambiente.\n“NUESTRO PRODUCTO NACE POR LA TRANSFORMACIÓN DE LA GUADA A TRAVÉS DE PROCESOS INDUSTRIALES SOSTENIBLES.”\nMarcelo Villegas y Simón Velez, Fundadores Ecotableros\nHaz parte de éste lanzamiento y conoce las propuestas de Ecotableros para la práctica de la Arquitectura Sostenible.\nPara más información visita http://www.ecotableros.com/\nLa ambición rompió el saco: el desplome del edificio Portal de Blas de Lezo en Cartagena\nSCA Arquitectos, Arquitectura, Ciudades, Comunicados, Construcción, Noticias, Obras, Proyectos 2 mayo, 2017\nEl reciente caso del desplome del edificio Portal de Blas de Lezo es la más viva muestra del afán desmedido de riqueza afianzado sobre vicios, carencias gubernamentales, corrupción y pésimas prácticas profesionales que, había demorado en explotar, y desafortunadamente lo hace con el saldo trágico de una veintena de muertos y otro tanto de heridos.\nEn este duro trance, además de las víctimas directas del siniestro, la mayor afectada es la Alcaldía Mayor de Cartagena con su enmarañada cauda burocrática de las Alcaldías de las Localidades, Control Urbano y la Secretaría de Planeación Distrital. Por una sencilla razón: son ellos los que tienen la responsabilidad de que las edificaciones que se levanten se ajusten a las normas del POT y a la calidad requerida. En la realidad poco, o nada, de ello se cumple por la inmensa corrupción que afecta esos procesos. Los constructores inescrupulosos actúan sin miedo pues saben que impunemente pueden adelantar sus obras violando los requisitos de ley sin ser sancionados o sus obras clandestinas demolidas. El asunto es sencillo, todo se arregla con dinero. Dentro de los gastos de construcción se incluye una suma destinada a pagar las “picúas” de los funcionarios que tienen a cargo del control. Descaradamente pasan por las construcciones dizque a inspeccionar en busca de la coima que silencia sin pudor cualquier anomalía. No importa cuán flagrante sea: varios pisos de más; ausencia, o insuficiencia, de parqueaderos; carencia de retiros; licencias falsas; planos que no correspondan a la obra realmente en construcción.\nLos mercaderes de la construcción fraudulenta “saben cómo es la vuelta”. En su afán de lucro, además de falsificar vallas y licencias de construcción, omiten hacer estudios de suelo y contratar profesionales idóneos; copian proyectos arquitectónicos; “aceitan” a los vecinos para que mientan en caso de inspeccionamiento, y conocen los caminos para que las empresas de servicio se los instalen sin llenar los requisitos para ello. Poderoso caballero es Don Dinero.\nLos funcionarios de las Curadurías Urbanos no son los responsables del desmadre, aunque alguna responsabilidad puedan tener, cuando son laxos en la aplicación de la normativa o señalan los vacíos que ella puede tener para que se cuelen propuestas dudosas. Los Curadores, aplicando la ley, son artífices de un procedimiento que, bien intencionado, hace mucho daño y es base de las construcciones violatorias. Me refiero a los RECONOCIMIENTOS, mecanismo mediante el cual se legalizan obras realizadas sin el lleno de los trámites exigidos después de pasados cinco años de haberlas hecho y no estar cuestionadas por las autoridades de control. Esa es la puerta trasera cómo se formaliza lo torcido una vez terminada la obra y es necesario venderla y proceder ante notarías y oficina de registro de instrumentos públicos. En estos organismos se escuchan cuentos nada santos en los que las falsas licencias, los testimonios de vecinos avalando la antigüedad y otras tramoyas abundan.\nComo cereza del postre figura el origen de los dineros invertidos en las obras. La mayoría de ellas se hacen con recursos propios de los constructores sin recurrir a préstamos bancarios. Cuál es su proveniencia…no se sabe. Preguntar por ello, no es recomendable.\nLo expuesto aquí recoge comentarios de colegas que han sufrido en carne propia las malas prácticas. Son fruto de observaciones desprevenidas en los barrios, cuando inexplicablemente desaparece una casita y emerge un enorme edificio que, a todas luces, no puede estar cumpliendo con las normas urbanísticas. De ver cómo no pasa nada…hasta cuando pasó. La ambición rompió el saco. Hoy lloramos veinte muertos y nos razgamos las vestiduras; se buscan culpables y señalan responsables. Ojalá éste escrito sirva para encontrar el camino correcto a seguir para garantizar construcciones seguras para sus habitantes y una ciudad menos proclive a la clandistinidad y la corrupción. No se molesten en pedirme prueba de lo que he dicho. No las tengo. Vayan a visitar los restos de Portales de Blas de Lezo, explíquenme lo sucedido y díganme que estoy equivocado.\nArq. GERMÁN FONSECA CASTILLO\nAutoridades prometen parar obras ilegales en Cartagena\nDerrumbe del “edificio invisible”\nPEMP Cartagena: Carta al Alcalde de la ciudad\nSCA Cartas del Presidente, Ciudades, Comunicados, Regionales, SCA, Sostenibilidad 19 abril, 2017\nLa Sociedad Colombiana de Arquitectos, como parte del Consejo Nacional de Patrimonio del Ministerio de Cultura, entidad a la que le corresponderá aprobar el PEMP de Cartagena, envió una carta a la Alcaldía de la ciudad, con algunas sugerencias que se consideran útiles para aprobar e iniciar su implementación.\nLa carta firmada por el Arq. Flavio Romero Frieri, Presidente Nacional de la SCA, manifiesta el interés de un PEMP viable que cumpla con mejorar la calidad de vida en el centro histórico, desarrollar un modelo de manejo integral para conservar y proteger el patrimonio tangible e intangible, fortalecer la identidad cultural y avanzar en la equidad social.\nVER CARTA DE LA SCA


Publicado por alaluzpublica / junio 27, 2017 / 15 comments\nRío Saldaña, Foto: Cortolima\nLa Corporación Autónoma Regional del Tolima – Cortolima, se unió al Proyecto Rio Saldaña una cuenca de Vida.\nEn los páramos y bosques andinos nace el agua que permite la vida en las diversas regiones del país, por esto cuando se habla de conservar este recurso, se habla de garantizar los ecosistemas que dependen de ella y proteger la vida a su alrededor.\nEste miércoles 28 de junio se realiza la presentación de resultados de la etapa de diagnóstico del proyecto Río Saldaña Una cuenca de Vida, una articulación interinstitucional entre Parques Nacionales Naturales de Colombia, Wildlife Conservation Society, y Cementos Argos, que continúa sumando aliados para la conservación del Recurso Hídrico. Este es el caso de la Corporación Autónoma Regional del Tolima – Cortolima, que se une a este proyecto de conservación en los municipios de Planadas y Chaparral, con el objetivo de realizar acciones de conservación que contribuyan a la mitigación de las amenazas a los servicios ecosistémicos asociados al recurso hídrico, iniciando en la parte alta de las subcuencas de los ríos Siquila (Planadas) y Amoyá (Chaparral).\nSegún Cortolima, la etapa de diagnóstico les permitió acercarse a las comunidades de los corregimientos de las Hermosas, Chaparral, y Bilbao, Planadas y evidenciar cómo el río Saldaña y sus subcuencas prestan servicios ecosistémicos de gran importancia para el desarrollo del departamento del Tolima: la producción hidroenergética, la extracción de material de arrastre, la ganadería, cultivos de café, arroz, y en general el desarrollo de diversas actividades agropecuarias.\nSin embargo, estos procesos de uso del recurso hídrico ocasionan diversas presiones asociadas a procesos de sedimentación, contaminación, reducción y fragmentación de las coberturas vegetales y sequía.\nDe esta forma, para lograr los objetivos propuestos es indispensable contar con la participación de la comunidad, pues de todos depende que se conserve el agua y se preserve la vida. Es así como “Río Saldaña una Cuenca de Vida” parte de dos etapas: diagnóstico y planificación. En dichas etapas se identificó la importancia y problemáticas asociadas al recurso hídrico, actores claves, comunidades presentes en las subcuencas, iniciativas locales y oportunidades de manejo y conservación.\nDe esta manera se da inicio a la implementación de acciones de conservación con los diferentes grupos de interés. Entre las estrategias a desarrollar se destacan: Restauración ecológica, prevención vigilancia y control (PVC), implementación de sistemas productivos sostenibles, veeduría ciudadana, saneamiento predial, manejo de aguas residuales de uso doméstico y de residuos sólidos, manejo de especies invasoras, y fortalecimiento de capacidades en herramientas comunicativas y conocimientos técnicos u operativos para el manejo y conservación de los recursos naturales.\nAdicional a lo anterior, se desarrollarán investigaciones para conocer especies de fauna y flora que son indicadoras del estado de conservación del recurso hídrico y que servirán para medir la efectividad de la gestión ambiental sobre la cuenca.\nEl majestuoso páramo de Santo Domingo, en el Parque Nacional Natural Nevado del Huila, a 3900 m s. n. m., da vida a la cuenca del río Saldaña, considerada la más grande del Tolima al proporcionar el 49% de la oferta hídrica del departamento, recibiendo en su recorrido 62 afluentes; entre los cuales se destacan los ríos Siquila y Amoyá.\nEn esta área protegida, catalogada estrella hídrica del macizo colombiano, no solo nacen las cuencas altas de los ríos Saldaña, Páez, Simbola, Iquira y Bache; sino también, muchos de los afluentes que las alimentan, uno de ellos es el río Siquila, a 3200 m s. n. m., en el corregimiento de Bilbao (Planadas). Este ofrece sus servicios ecosistémicos a los habitantes de 13 veredas.\nPor su parte, la subcuenca del río Amoyá, en el corregimiento de Las Hermosas (Chaparral), nace en el Parque Nacional Natural Las Hermosas Gloria Valencia de Castaño, a 3800 m s. n. m. Proporciona agua a cerca de siete mil habitantes, en las 28 veredas del corregimiento.\nLo anterior demuestra la importancia de estas subcuencas para el bienestar humano. Es a partir de sus servicios ecosistémicos, que ofrecen seguridad alimentaria, provisión de materia prima, salud pública, seguridad contra los desastres naturales y el cambio climático, y regulación para el control de pestes y enfermedades.


Karlos Ferrer hospitalizado tras lesión en partido de Copa Luis Villarejo | FutbolBoricua.net\nInicio Noticias Karlos Ferrer hospitalizado tras lesión en partido de Copa Luis Villarejo\nJorge Silvetti y Karlos Ferrer a su salida hacia Madrid. Suministrada| Archivo\nSan Juan, Puerto Rico – El joven delantero del Metropolitan FA y la Selección Nacional de Puerto Rico, Karlos Ferrer, está hospitalizado luego de una lesión sufrida en el partido de vuelta de la semi final de la Copa Luis Villarejo ante el Guayama FC.\nDurante los primeros minutos de juego, el defensa del Guayama FC, Victor Pinto, hizo una falta al joven Ferrer que le causó u’nas fracturas en dos de sus costillas que le causaron un sangrado interno. El jugador tuvo que ser hospitalizado en intensivo por las pasadas 48 horas.\nSegún informó el técnico del Metropolitan FA a FBNET, Jorge Silvetti, se espera que Ferrer esté hospitalizado hasta mañana y «existe la posibilidad de que no lo operen». Silvetti informó que el sangrado interno había parado.\n«Acá no estamos probando la intencionalidad ni nada de eso, pues para eso están los árbitros, pero como dije en [mi página de Facebook] yo creo que estás cosas se pueden evitar. Cuando hablamos de violencia no hablamos en linea general, por este impacto ni por este golpe, ni nada de esto. Hablamos en general, porque poco a poco, partido a partido, nos estamos quedando sin jugadores claves» dijo Silvetti a FBNET.\nSilvetti hizo un llamado a concientizar sobre los actos de violencia, empezando por los verbales y terminando por los físicos.\nSilvetti fue enfático de que no quiere que se interpreten sus expresiones como que está «hechándole la culpa a alguien».\nSegún informes a FBNET, tanto la Federación Puertorriqueña de Fútbol y el Colegio de Árbitros de Puerto Rico abrieron una investigación a la alegada agresión.\nFerrer se perderá la final de la Copa Luis Villarejo.\nArtículo anteriorSupera Bayamón FC a Don Bosco en la Copa Luis Villarejo\nArtículo siguienteLo que dije, se cumplió\nYa empieza a prepararse el Metropolitan FA para la Temporada 2016


Trabajo Archivos | INUSUAL TV\nDada la posibilidad de elegir entre un candidato con un curriculum perfecto y uno que ha luchado a través de dificultad, la ejecutiva de RRHH Regina Hartley siempre da una oportunidad al “peleador”. Como alguien que creció con la adversidad, Hartley sabe que los que florecen en el más oscuro de los espacios tiene la determinación para persistir en un mundo en constante cambio. “Elige el contendiente subestimado, cuyas armas secretas son la pasión y el propósito”, dice ella. “Contratar al peleador”.\n¿Cuándo fue la la última vez que hicieron absolutamente nada por 10 minutos completos? Sin enviar mensajes de texto, hablar o pensar siquiera? El experto en atención plena, Andy Puddicombe, describe el poder transformador de hacer precisamente eso: refrescar la mente durante 10 minutos al día, simplemente estando consciente y viviendo el momento presente.\nEl analista laboral Dan Pink examina el problema de la motivación, empezando con un hecho que los sociólogos conocen pero no así la mayoría de los gerentes: Los métodos tradicionales de recompensas no siempre son tan efectivos como pensamos. Ponga atención a historias brillantes… que pueden ser, un paso hacia adelante.


Ángel Pazos archivos - Cincoyaccion\nDrama, Drama social, Social, TerrorÁngel PazosÓscar Ladoire\nUn hombre prepara una piñata.\nDramaÁngel PazosLuis Peña, Nacho Casalvaque, Pedro Casablanc\nEs una chica fuerte.\nEsta noche van a contemplar algo espeluznante…\nBélico, Drama, Guerra Civil EspañolaÁngel PazosAntonio Esquinas, Nacho Casalvaque\nDurante la Guerra Civil Española, dos soldados republicanos resisten en la trinchera, soñando con volver a casa\nTerrorÁngel PazosElisabet Terri, Rut Santamaría, Vicente Galarza\nUn fotógrafo llamado Micael sucumbe a los encantos de Alice. Este romance no agrada para nada a Carolina, la actual amante del fotógrafo, pero nada es tan simple cuando las pasiones sexuales son tan intensas y turbias.\nDramaÁngel PazosAloma De Balma, Francisco Dávila\nDos extraños se encuentran en un tren. Mención especial en la 8ª edición de Notodofilmfest.


Cómo prepararse para macOS Catalina: actualizar, instalar desde cero y compatibilidad\nLlegó el momento de prepararse para macOS Catalina 10.15\nPedro Santamaría Publicado el 06 de octubre, 2019 • 13:00\nEsta semana se lanzará la versión definitiva de macOS Catalina, el nuevo sistema operativo del Mac que ya conociste durante la WWDC. Tras unas semanas de actualizaciones y la llegada de la versión Golden Máster a finales de esta semana, ahora es el momento de preparar tu Mac para la nueva actualización.\nPrepara tu Mac y aplicaciones para dar el salto a macOS Catalina\nCon la llegada de cada nuevo sistema operativo tienes la opción de actualizar sobre tu actual versión o bien realizar una instalación desde cero. Durante muchos años he sido un gran defensor de la instalación limpia, ya que aporta ciertas ventajas y, en el caso de los Mac, formatear e instalar desde cero no es tan tedioso como ocurre con Windows a causa del tema controladores.\nCómo hacer copia de seguridad en Windows y Mac\nPedro Santamaría 6 junio, 2019 • 21:06\nNo obstante, ahora mismo veo más recomendable actualizar y si se nota algún tipo de fallo o comportamiento errático siempre hay tiempo para borrar todo y empezar de nuevo. Sólo si sentís que arrastráis muchos datos innecesarios, apps que no usáis, etc., será interesante perder un poco más de tiempo instalando todo de nuevo. Así no sólo estrenas sistema, también casi estrenarías nuevo Mac.\nDecidas lo que decidas, actualizar o instalar desde cero, haz una copia de Time Machine. Es la forma más fácil, rápida y segura de no perder ningún dato que puedas tener en tu Mac y no recuerdas en estos momentos.\nAhora, si quieres instalar desde cero macOS Catalina, sólo debes seguir este tutorial. Básicamente consiste en seguir los siguientes pasos:\nDescarga el instalador de macOS Catalina o dale a actualizar cuando te aparezca la opción en la Mac App Store o desde Preferencias del sistema.\nUna vez se haya descargado y te muestre la pantalla para continuar, detente.\nConecta un USB de al menos 12GB de capacidad, dale formato HFS+ o Mac OS Plus y ponle como nombre MyVolume.\nAbre el terminal y ejecuta el comando sudo /Applications/Install\_ macOS\_ 10.15\_ Beta.app/Contents/Resources/createinstallmedia --volume /Volumes/MyVolume\nIntroduce tu contraseña de administrador y listo.\nEn cuestión de unos minutos ya tendrás tu instalador USB de macOS Catalina creado. Ahora, reinicia el Mac, mantén pulsada la tecla ALT y selecciona el instalador como unidad de arranque. Cuando cargue el asistente ve a herramientas y selecciona Utilidad de discos para borrar la unidad principal de tu Mac. Ahora ya puedes continuar con el instalador y en cuestión de minutos tendrás una instalación limpia de macOS Catalina.\nmacOS Catalina, empieza una nueva era\nListo, con macOS Catalina instalado en tu Mac ya estás listo para una nueva era. En los próximos días te contaremos mucho más, por ahora debes saber que llega Apple Arcade, SideCar, aplicaciones compatibles con Catalyst y muchas cosas más que mejorarán o intentarán mejorar el uso que haces del Mac en tu día a día, tanto para trabajo como para ocio.\nUna última cosa, antes de lanzarte es recomendable que te asegures de qué aplicaciones de las que actualmente usas podrás seguir o no usando en tu Mac. La nueva versión rompe con el soporte de apps 32 bits, así que es importante que compruebes cuales darán soporte o no. Para ello, aquí tienes cómo hacer, un proceso muy sencillo de realizar.


Ni debajo del agua: abril 2011\nPublicado por Olga en 9:10:00 a. m. 2 comentarios:\nHe pasado un par de días por Santander. El trabajo de arrobita me la secuestra cada dos por tres. Y ya tenía ganas de ir con ella. Así que, arrebujando pacientes en los días previos, me he escapado con pamela y todo.\nYa lo había intentado un par de veces, pero siempre surge un paciente urgente, una reunión, una vaya-por-dios-esto-no-lo-puedo-postergar.\nPero esta vez, esta vez no. Así que me fui de excursión y con cierta sensación de cría escapándose en tren, para ver el mar. Que decía la canción de Sabina.\nQué sensación tan extraña. Pasear por la ciudad, sin muchos turistas, sin prisas, sin reloj, sin obligaciones. Que quiero sentarme a ver pasar gente, pues se hace. Que quiero subir por esa calle y luego volver a bajar, pues a patear la calle en cuestión.\nEstamos tan acostumbrados a ir corriendo, a tener horario, obligaciones, destino, que nos cuesta liberarnos. Aunque sólo sea un poquito. Sólo han sido dos días, pero me han valido como todo un mes de vacaciones. Iba sonriendo por la calle, como si me hubiera tocado el cupón de los ciegos. Intentando absorver las pequeñas felicidades que la escapada me ha proporcionado.\nY, encima, descubrimos algún sitio estupendo para darnos un homenaje ¿Qué más puedo pedir? Podría haber dormido abrazada a mi arrobita. Pero en esa pedazo de cama, sólo conseguimos darnos la mano. jejeje.\nTengo claro que intentaré repetir. No quiero que mi vida sea un cúmulo de rutinas. Aunque mis rutinas me gustan.\nY, además, se que mi presencia ayuda a mi arrobita, con tanto estrés, con tanto follón.\nPublicado por Olga en 9:55:00 p. m. No hay comentarios:\nPublicado por Olga en 5:29:00 p. m. No hay comentarios:\nYa os he contado alguna entrada anterior, que nos hemos arremangado y nos hemos metido en el lío de acoger algún infante. Y eso conlleva un montón de cosas. No de trámites, que a fin de cuentas sólo son papeleo, colas, solicitudes y poco más.\nPero te mandan deberes para conocerte un poco más y ver que no lo vas a matar, ni pegar, ni te maltrataron a ti, ni lo vas a insultar a la primera de cambio. Asegurarse para que el acogimiento no sea un parche para una maternidad frustrada. Aclararte pros y contras y un montón de temas más.\nEsos deberes, donde tienes que hablar de ti, de la pareja, de la familia, de la educación, de los amigos, de los valores transmitidos, del trabajo, etc. Te obligan a parar, a meditar. Te hacen pensar las cosas, cómo son y por qué son así, por qué las haces así. Te lleva a un espejo y te obliga a ser un poquito más sincera de lo habitual. Te obliga a hablar.\nYo he aprendido un poco y me he reído con arrobita otro poco. Es un ejercicio que todos deberíamos hacer de vez en cuando.\nPero el proceso de acogida también ejercita tu paciencia. Eso sí, no tanto como la adopción -que casi parece que estás preparándote para Dalai Lama-. Las esperas se hacen constantes. Esperar que llegue un documento, esperar para que te citen, esperar para que llegue la entrevista. Volver a esperar para la próxima llamada, que dará pie a la espera para la próxima cita. Al menos, cuando tienes una fecha, sabes que la espera tiene ya un fin cierto. Cuando esperas la llamada no sabes nada.\nMientras todo eso sucede, tienes que ir ahuecando espacio. Que no está bien, acomodar al niño entre tu mesa de despacho y las novelas completas de Jean M. Auel. Porque los críos necesitan ese espacio vital que llaman.\nA mi me gusta leer. Y cuando no tenía ordenador, leía los libros de siempre. Incluso de los gordos con letra pequeña. Y arrobita también trajo los suyos. Algunos pensarían que vivimos en una prolongación de la biblioteca del barrio.\nY, bueno, me alegra saber que puedo dejar libros en la biblioteca y ellos les dan una segunda oportunidad. O los integran en el fondo bibliográfico o los dejan en un espacio libre, para que la gente los pueda llevar. Así los libros, como los muñecos de "Toy Story", siguen con su función principal.\nBueno, que no se cómo he acumulado tanto libro. Y, de pronto, me encuentro con libros que no he leído y lo quiero apartar para leerlo. Y recuerdo otros y lo que les rodeo y sus pequeñas historias... No sabía yo que fuera tan entretenido hacer hueco en la habitación\nSeguiremos esperando, y mientras, el hueco agrandando.\nPublicado por Olga en 11:10:00 a. m. 1 comentario:\nEtiquetas: acogida, adopción, buscar, esperanza, familia, organización, tener hijos


Polluelo del superviviente del cáncer de pecho 06 delantal de Zazzle.com\nPolluelo del superviviente del cáncer de pecho 06 delantal\nMuestre el mundo que usted es un superviviente orgulloso "estilo del polluelo" en la batalla con el cáncer de pecho con nuestra línea de camisetas del superviviente del cáncer de pecho, la ropa y los regalos que ofrecen el número de años de supervivencia del cáncer de pecho. Este diseño llama la atención a los supervivientes del cáncer de pecho con el texto del "superviviente 06 años" y lema de "y el ir fuerte!" diseñado en un estilo deportivo con un polluelo amarillo lindo que se divierte audazmente una cinta rosada. Ideal para el mes nacional de la conciencia del cáncer de pecho, acontecimientos de conciencia del cáncer de pecho o promover en cualquier momento conciencia del cáncer de pecho y el número de años de supervivencia. Visite nuestra línea de regalos "estilo de la conciencia del polluelo" en Engranaje de la conciencia del polluelo para las camisetas, los regalos y más únicos de la conciencia.\nPolluelo del superviviente del cáncer de pecho 06 Muestre el mundo que usted es un superviviente orgulloso "estilo del polluelo" en la batalla con el cáncer de pecho con nuestra línea de camisetas del superviviente del cáncer de pecho, la ropa y los regalos que ofrecen el número de años de supervivencia del cáncer de pecho. Este diseño llama la atención a los supervivientes del cáncer de pecho con el texto del "superviviente 06 años" y lema de "y el ir fuerte!" diseñado en un estilo deportivo con un polluelo amarillo lindo que se divierte audazmente una cinta rosada. Ideal para el mes nacional de la conciencia del cáncer de pecho, acontecimientos de conciencia del cáncer de pecho o promover en cualquier momento conciencia del cáncer de pecho y el número de años de supervivencia. Visite nuestra línea de regalos "estilo de la conciencia del polluelo" en Engranaje de la conciencia del polluelo para las camisetas, los regalos y más únicos de la conciencia.\nEl cáncer de hígado escogió el polluelo incorrecto delantal\nPolluelos contra cáncer de cerebro delantal\nEl cáncer peritoneal escogió el polluelo incorrect delantales\nEl cáncer ginecológico escogió el polluelo incorre delantal\nEl cáncer de cuello del útero escogió el polluelo delantales\nEl cáncer ovárico escogió el polluelo incorrecto delantal\nEl cáncer hepático escogió el polluelo incorrecto delantal\nEl linfoma escogió el polluelo incorrecto delantal\nEl cáncer de tiroides escogió el polluelo incorrec delantal\nEl cáncer del riñón escogió el polluelo incorrecto delantales\nPolluelo del cáncer de pecho interrumpido delantal\nLuché como un superviviente de la neurocirugía del delantales\nLuché como un superviviente del esófago del cáncer delantal\nLuché como un superviviente del cáncer endometrial delantal\nLuché como un superviviente del cáncer del polluel delantal\nLuché como un superviviente del cáncer de pecho de delantales\nLuché como un superviviente del cáncer ovárico del delantales\nLuché como un superviviente del cáncer pancreático delantal\nPolluelo del superviviente del cáncer de pecho 06 tazas\nPolluelo del superviviente del cáncer de pecho 06 taza de café\nPolluelo del superviviente del cáncer de pecho 06 tazas de café\nPolluelo del superviviente del cáncer de pecho 06 bolsa\nPolluelo del superviviente del cáncer de pecho 06 delantales\ncáncer de pecho superviviente de 6 años,\ncáncer de pecho, superviviente del cáncer de pecho, cáncer de pecho superviviente de 6 años, de la conciencia del cáncer de pecho, enfermo de cáncer del pecho, conciencia del cáncer de pecho, ayuda del cáncer de pecho, del cáncer de pecho, mes de la conciencia del cáncer de pecho, cinta del rosa del cáncer de pecho, defensa del cáncer de pecho, mercancía del cáncer de pecho, e\nIdentificación del producto: 154270229516465807\nFabricado en 9/29/2009 7:47 PM