Πήραν τα τρόπαια Οζιέ, Volkswagen | WRC | gazzetta.gr\nΣάββατο, 05 Δεκεμβρίου 2015 - 22:41\nΠήραν τα τρόπαια Οζιέ, Volkswagen\nΣεμπαστιάν Οζιέ και Volkswagen παράλαβαν τα τρόπαια για την κατάκτηση του τίτλου σε οδηγούς και κατασκευαστές, αντίστοιχα.\nΤον τρίτο συνεχόμενο τίτλο τους στο WRC σε οδηγούς και κατασκευαστές, αντίστοιχα, κατέκτησαν οι Σεμπαστιάν Οζιέ και Volkswagen. Ο Γάλλος και η γερμανική ομάδα παρέλαβαν τα βραβεία τους στο Gala της FIA, με τον 31χρονο οδηγό να δηλώνει ευγνώμων στη VW για τα όσα πέτυχε μαζί με τον συνοδηγό του, Ζουλιάν Ινγκρασιά.\n«Είναι ωραίο συναίσθημα να είμαι ξανά παγκόσμιος πρωταθλητής. Από αθλητικής πλευράς η φετινή σεζόν ήταν τέλεια για τον Ζουλιάν κι εμένα. Εκτός από την Ισπανία, δεν κάναμε λάθη και πάντα δώσαμε το μάξιμουμ. Αυτή η επιτυχία δε θα ήταν δυνατή χωρίς το ομαδικό πνεύμα και τη φανταστική δουλειά που έχει γίνει απ' όλους στη Volkswagen.\nΟ Ζουλιάν κι εγώ είμαστε ιδιαίτερα ευγνώμονες σε αυτούς. Θα είναι πολύ-πολύ δύσκολο να βελτιώσουμε το σερί της επιτυχίας την επόμενη χρονιά, όπως φέτος. Οι αντίπαλοί μας δε θα χαλαρώσουν κατά τη διάρκεια του χειμώνα, όμως θα είμαστε κι εμείς έτοιμοι».\nΤο βραβείο από πλευράς VW παρέλαβε ο Γιοστ Καπίτο, ο οποίος έδωσε το σύνθημα για ανάλογες επιτυχίες το 2016. «Το Gala της FIA είναι πάντα το κερασάκι στην τούρτα στο τέλος μιας μεγάλη και επίπονη χρονιά. Κανένα άλλο μηχανοκίνητο σπορ δεν έχει τόσο μεγάλη σεζόν όσο το WRC και πουθενά δεν είναι μεγαλύτερες οι προκλήσεις από τεχνικής και αθλητικής πλευράς, με αγώνες να γίνονται στο χώμα, στην άσφαλτο, στον πάγο και στο χιόνι.\nΜπορεί να κοιτάμε την πιο πετυχημένη μας σεζόν στο WRC, αλλά είμαστε ήδη στα μισά της προετοιμασίας για την επόμενημ που ξεκινά σε έξι εβδομάδες με την πρώτη ειδική διαδρομή του Ράλι Μόντε Κάρλο», ανέφερε το αφεντικό της Volkswagen.\nΑπό εκεί και πέρα, την τιμητική τους είχαν οι Νασέρ Αλ Ατίγια, Ματιέ Μπομέλ, που κατέκτησαν το πρωτάθλημα στην κατηγορία WRC 2, οι νικητές του Production Cup, Τζιανλούκα Λινάρι, Νικολά Αρένα, και οι πρωταθλητές των κατηγοριών WRC 3 και Junior WRC, Κουεντίν Ζιλμπέρ, Ρενό Ζαμούλ.


Θερμικο Ρολο Χαρτι Point Pr-14 80μμ/80 5pcs - Ρολα (ANA.POI0236)\nΑρχική > Είδη γραφείου > Χαρτιά • διαφάνειες > ΘΕΡΜΙΚΟ ΡΟΛΟ ΧΑΡΤΙ POINT PR-14 80ΜΜ/80 5PCS\nΘΕΡΜΙΚΟ ΡΟΛΟ ΧΑΡΤΙ POINT PR-14 80ΜΜ/80 5PCS\nPOINT στην κατηγορία ΡΟΛΑ\nΡολά αριθμομηχανών ταμειακών μηχανών. Aριστη ποιότητα χαρτιού. Ρολά μονά, δίφυλλα και θερμικά. Με χρώμα στο τελείωμα του ρολού.\nΤύπος: 80ΜΜ/80, ταμείου θερμικές.\nΚατασκευαστής OEM POINT\nΘΕΡΜΙΚΟ ΡΟΛΟ ΧΑΡΤΙ POINT PR-14 80ΜΜ/80 5PCS (ANA.POI0236)\n• Τύπος: 80ΜΜ/80, ταμείου θερμικές.\n• Συσκευασία: 5.\nΘΕΡΜΙΚΟ ΡΟΛΟ ΧΑΡΤΙ POINT PR-14 80ΜΜ/80 5PCS ANA.POI0236 POINT POINT ΡΟΛΑ ΘΕΡΜΙΚΟ ΡΟΛΟ ΧΑΡΤΙ POINT PR-14 80ΜΜ/80 5PCS


Παραθαλάσσιο φεστιβάλ «Παραδοσιακό κέντημα» μαζεύει δημιουργούς από όλη τη χώρα - Μουσική\nΠαραθαλάσσιο φεστιβάλ «Παραδοσιακό κέντημα» μαζεύει δημιουργούς από όλη τη χώρα\nδημοσίευση: 7/6/20 11:47 AM\nΦωτογραφία: предоставена от организаторите\n«Μας περιμένουν θαυμάσιες θερινές βραδιές, γεμάτες τραγούδια, χορούς και άρωμα της θάλασσας» - λέει η δημοτική τραγουδίστρια της περιοχής του βουνού Στράντζα Ζλάτκα Στάβρεβα, καλλιτεχνική διευθύντρια του επικείμενου μουσικού και χορευτικού φεστιβάλ. Στο φεστιβάλ θα λάβουν μέρος παραδοσιακά συγκροτήματα, ομάδες τραγουδιστών, χορευτικά συγκροτήματα και λέσχες, καθώς και μεμονωμένοι ερμηνευτές από όλη τη χώρα. Το μεγαλύτερο μέρος εξ’ αυτών είναι ερασιτέχνες και παρουσιάζουν πηγαίο φολκλόρ της γενέτειράς τους, κάτι που υπόσχεται αληθινή γιορτή για τους λάτρεις της αυθεντικής λαϊκής δημιουργίας.\nΗ εκδήλωση θα λάβει χώρα σε ένα από τα πάρκα της πόλης Κίτεν. Δεν έχει διαγωνιστικό χαρακτήρα και δεν υπάρχει τέλος συμμετοχής. Λεπτομέρειες για το πρόγραμμα μας παρουσιάζει η Ζλάτκα Στάβρεβα:\n«Εδώ στην περιοχή της Στράντζα, κοντά στη Μαύρη Θάλασσα, από τις 8 μέχρι τις 12 Ιουλίου θα διεξαχθεί η πρώτη έκδοση του «Παραδοσιακού κεντήματος». Η ιδέα για αυτό το μουσικό και χορευτικό φεστιβάλ γεννήθηκε μέσα μου κατά τη διάρκεια της καραντίνας, όταν κατέστη σαφές ότι ακυρώνονται κάποια από τα προγραμματισμένα διεθνή γεγονότα. Στο «Παραδοσιακό κέντημα» θα συμμετάσχουν το παραδοσιακό συγκρότημα «Μάγκντα Πουσκάροβα» και η γυναικεία δημοτική χορωδία «Θράκη» της Θρακικής Ένωσης «Πέτκο Βοεβόδας» της πόλης Βάρνα με διευθυντές την Καλίνα και τον Γκεόργκι Γκέρμανοβι. Από το Ντιβντιάντοβο (συνοικία του Σούμεν) θα έρθουν μερικά συγκροτήματα. Ανάμεσα στους συμμετέχοντες είναι και μια πολύ ενδιαφέρουσα ανδρική φολκλορική ομάδα «Τραγούδι της Ροδόπης» από το χωριό Σέιντολ, της περιοχής του Ράζγκραντ (Βορειοανατολική Βουλγαρία).\nΦτάνει και η γυναικεία του φολκλορική ομάδα και οι δύο αδελφές Βασφιέ και Ίνκα Μπακάλοβι, οι οποίες τραγουδούν υπέροχα. Ενδιαφέρον είναι το ρεπερτόριο της ομάδας αυθεντικού φολκλόρ από τον Δήμο Κουμπράτ, χωριό Μπέλοβετς, της Βορειοανατολικής Βουλγαρίας, με επικεφαλής τη Μιλένα Πέντσεβα, καθώς και η ομάδα τραγουδιστών «Το καμάρι του Σρέντιστε», της περιοχής της Σιλίστρα, καθώς και η χορευτική σχολή «Βελέκα» από το Μπουργκάς. Υπάρχουν πολλά άλλα συγκροτήματα – από το Παβλικένι, το Σλίβεν, το Γκαλαμποβο, το Τσιρπάν, από χωριά της Βόρειας Βουλγαρίας, θα συμμετάσχουν και μεμονωμένοι ερμηνευτές, μαθητές της υφηγήτριας Μπίνκα Ντόμπρεβα από τη Σόφια.\nΕμείς στην περιοχή της Στράντζα έχουμε μοναδικό φολκλόρ, αλλά περιμένουμε ανυπόμονα να συναντήσουμε την ομορφιά της παραδοσιακής τέχνης των άλλων περιοχών της Βουλγαρίας. Η δημιουργία είναι ο καλύτερος τρόπος για πλήρη επικοινωνία και γι’ αυτό ελπίζω όλοι οι συμμετέχοντες να νιώθουν ευτυχισμένοι από αυτή τη συνάντηση!».\nΦωτογραφίες: οργανωτική επιτροπή του Φεστιβάλ\nΒουλγαρική Ραδιοφωνία Μουσική Κίτεν Μαύρη Θάλασσα «Παραδοσιακό κέντημα» φολκλορικό φεστιβάλ\n23ο Φεστιβάλ τζαζ στο Μπάνσκο\nΗ 23 η έκδοση του Τζαζ Φεστιβάλ στο όμορφο ορεινό θέρετρο Μπάνσκο θα διεξαχθεί από τις 8 μέχρι τις 14 Αυγούστου στην υπαίθρια σκηνή στο κέντρο της πόλης. Στο πρόγραμμα συμπεριλαμβάνονται 21 συναυλίες και οι ερμηνευτές είναι από τη Βουλγαρία,..\nδημοσίευση: 8/6/20 9:55 AM\n«Της άσπρης πόλης της πάει η κλασσική»\nΤο μουσικό φεστιβάλ «Ημέρες της κλασσικής» συνεχίζεται σήμερα (30 Ιουλίου) με τη μόνη συναυλία τζαζ στο πρόγραμμα. Στη σκηνή στο Μπαλτσίκ θα είναι οι μουσικοί του γκρουπ «Φανκαλέρο» με φρόντμαν τον Βασίλ Σπάσοφ (πιάνο). Αποκαλούν..\nδημοσίευση: 7/30/20 2:54 PM\n«Paradise with you» - ντεμπούτο του A.L.E.K.S. στον διαγωνισμό τραγουδιού της ΒΕΡ\nΑνάμεσα στα 13 τραγούδια στον τελικό της 51 ης έκδοσης του ραδιοφωνικού διαγωνισμού για νέο βουλγαρικό ποπ και ροκ τραγούδι «Άνοιξη 2020» διακρίθηκε το «Paradise with you», το οποίο φέτος πήρε το βραβείο για ντεμπούτο. Συνθέτης και ερμηνευτής του..\nδημοσίευση: 7/28/20 11:14 AM\nΗ 23 η έκδοση του Τζαζ Φεστιβάλ στο όμορφο ορεινό θέρετρο Μπάνσκο θα διεξαχθεί από τις 8 μέχρι τις 14 Αυγούστου στην υπαίθρια σκηνή στο κέντρο της..


Φθιωτικός Τυμφρηστός: Άγιος Γεώργιος ο Δρακοντοκτόνος\nΣαν Αγιωργίτης θεώρησα χρέος μου να συγκεντρώσω και να μελετήσω μερικά λαογραφικά στοιχεία που σχετίζονται με τον Άγιο Γεώργιο και να τα καταγράψω σε βιβλίο με τίτλο: «Ο Άγιος Γεώργιος ο Καβαλάρης στη λαογραφία».\nΑκολουθεί ένα απόσπασμα του βιβλίου με θέμα : "Ο Άγιος Γεώργιος ο Δρακοντοκτόνος" για ανάγνωση και μελέτη κάθε καλοπροαίρετου αναγνώστου και συνάμα ν’ αποτελέσει το έναυσμα για περαιτέρω μελέτη και συλλογή παρόμοιων στοιχείων από πιο εξειδικευμένους επιστήμονες.\nΟ Άγιος Γεώργιος & ο Δράκος\nΤο βασικό χαρακτηριστικό του αγίου Γεωργίου, σύμφωνα με τους θρύλους που σχετίζονται μ’ αυτόν, το φανερώνει το επίθετο «δρακοντοκτόνος», επειδή ο άγιος σκότωσε ένα δράκο.\nΗ απεικόνιση του Αγίου Γεωργίου ως καβαλάρη με όλη την πολεμική εξάρτηση και με δόρυ στο χέρι οπωσδήποτε έχει να κάνει με την στρατιωτική του ιδιότητα. Υπάρχει μύθος σχετικός με τα κατορθώματα του αγίου και αυτός έχει να κάνει με έναν δράκοντα, ένα πελώριο φίδι, ένα θεριό δηλαδή, το οποίο φύλαγε μία πηγή και δεν επέτρεπε στους κατοίκους ολόκληρης της πόλης να λάβουν νερό από αυτή τη πηγή, αν προηγουμένως δεν του παρείχαν τροφή έναν ή δύο ανθρώπους. Μη μπορώντας οι κάτοικοι να πράξουν διαφορετικά έριξαν κλήρο μεταξύ τους για να δουν ποιος θα κληρωθεί για να γίνει τροφή του θηρίου. Ο κλήρος έτυχε να πέσει στην μονογενή θυγατέρα του βασιλιά. Ο βασιλιάς λυπήθηκε πολύ αλλά επειδή έπρεπε οπωσδήποτε να προφυλάξει το λαό του, αναγκάστηκε να δεχτεί την μοίρα του και να παραδώσει την κόρη του να γίνει βορά του δράκοντα. Η κόρη δέθηκε με αλυσίδες ισχυρές κοντά στην πηγή και περίμενε να έρθει ο δράκος να την κατασπαράξει. Τότε, ξαφνικά, εμφανίστηκε μπροστά της ένας όμορφος καβαλάρης, ο Άγιος Γεώργιος, να ιππεύει ένα υπερήφανο και κατάλευκο ίππο, να έχει στην μέση του σπαθί και να κρατάει ένα μακρύ κοντάρι, δόρυ. Η κόρη, αμέσως, είπε στον καβαλάρη να φύγει για να μην γίνει και εκείνος τροφή στο θηρίο, όμως εκείνος αποφάσισε να μείνει και να σώσει την κοπέλα. Τότε εμφανίστηκε ο δράκος ευχαριστημένος που είχε δύο θύματα να κατασπαράξει και όχι μόνο ένα. Όμως δεν είχε υπολογίσει σωστά τον ήρωα. Ο Άγιος χωρίς να διστάσει καθόλου στρέφεται εναντίον του δράκοντα και καταφέρνει να τον πληγώσει θανάσιμα. Έτσι, η κόρη σώζεται και ευτυχισμένη ζητάει να μάθει το όνομα του σωτήρα της και του υπόσχεται πως ο βασιλιάς πατέρας της θα τον ανταμείψει πλουσιοπάροχα. Ο άγιος φανερώνεται σε αυτή και της υπόσχεται πως δε θέλει ανταμοιβή παρά μόνο να χτίσουν μία εκκλησιά στην οποία δίπλα στην εικόνα του Χριστού και της Παναγίας να εικονίζεται ένας καβαλάρης αρματωμένος με σπαθί και χρυσό κοντάρι. Έτσι, από τότε ο Άγιος Γεώργιος απεικονίζεται με αυτό τον τρόπο, ιππεύοντας δηλαδή ένα κατάλευκο άλογο και κρατώντας στο δεξί του χέρι κοντάρι και με αυτό δαμάζει το δράκο. ο οποίος βρίσκεται κάτω από τα πόδια του αλόγου του. Ο Άγιος Γεώργιος αποτελεί τον πιο αγαπητό και τιμημένο άγιο για τους χριστιανούς της ορθόδοξης ανατολικής εκκλησίας. Η απεικόνισή του στην αγιογραφία ενός νεαρού έφιππου πολεμιστή συνετέλεσε σε πολύ μεγάλο βαθμό στο να θεωρηθεί ο άγιος αυτός από τον λαό, άγιος μαχητής κατά του κακού και της αδικίας, ελευθερωτής και προστάτης ήρωας του καλού και της ελπίδας.\nΤο αξιοσημείωτο στην όλη ιστορία είναι ότι την ιδιότητα του δρακοντο-κτόνου ο Άγιος την αποκτά μόλις τον εντέκατο αιώνα, και όχι νωρίτερα. Οι παλαιότερες παραστάσεις του Αγίου τον εικονίζουν ως αξιωματούχο. Γράφει σχετικά η αναπληρώτρια καθηγήτρια Βυζαντινής Τέχνης, Μαρία Βασιλάκη: «Οι κατ’ εξοχήν δρακοντοκτόνοι άγιοι στην Ανατολική Εκκλησία ήταν οι δυο Θεόδωροι, ο Τήρων και ο Στρατηλάτης. Η παλαιότερη παράσταση με τον Γεώργιο του έκτου αιώνα τον δείχνει ως αξιωματούχο, δηλαδή με την επίσημη και όχι με τη στρατιωτική του στολή. Δεν γνωρίζω για παράσταση του ένατου αιώνα. Πάντως, μόλις τον εντέκατο εμφανίζεται ως δρακοντοκτόνος. Πως και γιατί αντικαταστάθηκαν οι Θεόδωροι από τον Γεώργιο είναι ένα ζητούμενο».\nΟ Άγιος Γεώργιος & η συσχέτισή του με άλλους Δρακοντοκτόνους ήρωες & θεούς της ελληνικής αρχαιότητας\nΔεν είναι ένας αλλά αρκετοί οι αρχαίοι Έλληνες ήρωες που έχουν να επιδείξουν παρόμοια κατορθώματα με αυτά του Αγίου Γεωργίου, ο Βελερεφόντης, ο Περσέας, ο Ηρακλής, ο Δεξίλεως, ο Ιάσονας, ο Κάδμος, ο Μέγας Αλέξανδρος καθώς και ένας ολύμπιος θεός, ο Απόλλωνας. Ας τους δούμε αναλυτικότερα.\nΟ Βελερεφόντης σκότωσε ένα μυθικό τέρας τη Χίμαιρα. Η Χίμαιρα ήταν ένα πραγματικό τέρας που είχε σώμα και κεφάλι λιονταριού, λαιμό κατσίκας και αντί για ουρά, φίδι. Το αξιοσημείωτο εδώ είναι μία απεικόνιση πάνω σε πινάκιο του 4ου αιώνα π.Χ. από τον Τάραντα της Κάτω Ιταλίας.\nΟ Βελερεφόντης ιππεύοντας το φτερωτό του άλογο τον Πήγασο και κρατώντας στο δεξί του χέρι δόρυ, επιτίθεται κατά της Χίμαιρας, η οποία καταπατάται από το άλογό του. Η ομοιότητα με την απεικόνιση του Αγίου Γεωργίου είναι ολοφάνερη. Μία σύλληψη των αρχαίων Ελλήνων που απεικονίστηκε στην ζωγραφική, πέρασε αυτούσια μέσα στους αιώνες και στην χριστιανική αγιογραφία.\nΚάτι παρόμοιο συμβαίνει και στο μύθο που εξιστορεί πως ο Ηρακλής έσωσε την Ησιόνη. Η Ησιόνη ήταν κόρη του βασιλιά της Τροίας Λαομέδοντα. Αυτός για κάποιον λόγο είχε προξενήσει την οργή του Ποσειδώνα, ο οποίος για να τιμωρήσει τον ασεβή βασιλιά έστειλε στην χώρα του από τη θάλασσα ένα τρομερό κήτος, το οποίο έβγαινε στην ξηρά και κατασπάραζε ζώα και ανθρώπους. Για άλλη μία φορά οι άνθρωποι ζήτησαν χρησμό από τους Θεούς, συγκεκριμένα από το μαντείο του Απόλλωνα, για να μάθουν πως θα γλιτώσουν από αυτήν την συμφορά. Ο Θεός απάντησε πως θα γλιτώσει η πόλη από αυτήν την θεομηνία αν κλήρωναν ένα παιδί και το έδιναν θεληματικά να το κατασπαράξει το κήτος. Ο βασιλιάς έδωσε διαταγή να λάβουν μέρος στην κλήρωση όλα τα παιδιά της πόλης. Έριξε, λοιπόν, κλήρο και έπεσε στην κόρη του, την Ησιόνη. Ο Λαομέδοντας ήταν πολύ στεναχωρημένος, όμως δεν μπορούσε να κάνει διαφορετικά. Έπρεπε να θυσιάσει την κόρη του για να σωθεί η πόλη. Έτσι λοιπόν την παρέδωσε στους ανθρώπους του οι οποίοι την έδεσαν και την άφησαν στην παραλία για να την κατασπαράξει το τέρας της θάλασσας.\nΟ Ηρακλής που έμαθε το γεγονός έτρεξε να την σώσει και πραγματικά το έπραξε. Κρατώντας στο ένα χέρι του την άρπα, ένα εργαλείο σαν δρεπάνι, μπήκε στο ορθάνοιχτο στόμα του κήτους και από εκεί στην κοιλιά του, ώσπου με την άρπα έκοψε τα εντόσθιά του και έτσι το σκότωσε. Ο Ηρακλής λοιπόν έσωσε την Ησιόνη από βέβαιο θάνατο. Για ακόμη μία φορά είδαμε το μύθο να επαναλαμβάνεται. Οπωσδήποτε ο πρωτότυπος μύθος, επαναλαμβάνεται πολλές φορές από την αρχαιότητα με μικροδιαφορές, παραλλαγές , όπως αλλιώς τις ονομάζουμε. Η ουσία όμως παραμένει η ίδια: Ένας ήρωας σώζει από βέβαιο θάνατο τη βασιλοπούλα, σκοτώνοντας το τέρας.\nΣυνοψίζοντας, λοιπόν, όλα αυτά που προαναφέραμε, ας τονίσουμε ξανά πως ο Άγιος Γεώργιος στη νεότερη χριστιανική ιστορία, όχι μόνο απεικονίζεται με τον ίδιο τρόπο, όπως πολλοί αρχαίοι ήρωες, φανταστικοί ή πραγματικοί, αλλά ανάμεσα στα κατορθώματά του υπάρχει και ένα το οποίο αντιγράφει αρχαίους ελληνικούς μύθους.\nΔρακοντοκτόνοι άγιοι υπάρχουν πολλοί στην Ρωμαιο-Καθολική εκκλησία. Στην Ορθόδοξη Ελληνική ο σπουδαιότερος είναι ο Άγιος Γεώργιος, χωρίς αυτό να σημαίνει πως δεν υπάρχουν και άλλοι, τοπικοί περισσότερο, άγιοι που να έπραξαν το ίδιο.\nΈτσι, στην Ήπειρο διηγούνται ότι ο Άγιος Δονάτος σκότωσε δράκοντα, στην Επίδαυρο ο Άγιος Ιλαρίων, στην Ιεράπολη της Φρυγίας επίσης ο Απόστολος Φίλιππος σκότωσε Δράκο και το ίδιο έπραξε η εικόνα της Παναγίας στο Μέγα Σπήλαιο Αχαΐας.\nΟ Περσέας, ύστερα και από περιπέτειες, φτάνει στην Αιθιοπία. Εκεί σε μιαν ακρογιαλιά βρίσκεται κοντά σε ένα απροσδόκητο θέαμα: Σε ένα βράχο ήταν δεμένη μια όμορφη κοπέλα. Ο Περσέας τη ρώτησε ποια ήταν και γιατί ήταν δεμένη εκεί. Και εκείνη απάντησε πώς ήταν η κόρη του βασιλιά της Αιθιοπίας Κνυρέα, η Ανδρομέδα και πως προοριζόταν για τροφή του πελωρίου κήτους το οποίο θα έβγαινε από τη θάλασσα.\nΘα αναρωτηθείτε τώρα, τι ήταν αυτό που προξένησε την παρουσία αυτού του κήτους στην Αιθιοπία και γιατί έπρεπε να τιμωρηθεί τόσο αυστηρά η κόρη του βασιλιά. Η μητέρα της, η Κασσιόπη, είχε καυχηθεί πως η ίδια ή η κόρη της ήταν πιο όμορφη και από τις Νηρηίδες. Οι Νηρηίδες οργίστηκαν, το είπαν στον Ποσειδώνα και του ζήτησαν να την τιμωρήσει για την απίστευτη αλαζονεία της. Γι’ αυτό ο Θεός έστειλε στην χώρα των Αιθιόπων μία καταστροφική πλημμύρα και ένα φοβερό κήτος που καταβρόχθιζε τα πάντα. Φοβισμένοι οι κάτοικοι της Αιθιοπίας ρώτησαν το μαντείο πώς θα μπορούσαν να απαλλαγούν από αυτό το κακό. Πήραν χρησμό ότι το κακό θα σταματούσε μόνο αν προσέφεραν ως τροφή στο θηρίο την κόρη του βασιλιά, την όμορφη Ανδρομέδα. Ο βασιλιάς μην μπορώντας να κάνει αλλιώς και θέλοντας να σώσει τον κατατρομαγμένο λαό του, αναγκάστηκε να συμβιβαστεί. Έτσι, η Ανδρομέδα δέθηκε επάνω στον βράχο και περίμενε να βγει το κήτος από την θάλασσα και να την κατασπαράξει.\nΔεν είχαν υπολογίσει όμως τον ερχομό του Περσέα, ο οποίος μπήκε στην μέση σκότωσε το κήτος και πήρε την Ανδρομέδα γυναίκα του. Ας προσθέσουμε ότι η όμορφη αυτή βασιλοπούλα έδωσε το όνομά της σε ένα γαλαξία και έτσι ως σήμερα υπάρχει ο γαλαξίας της Ανδρομέδας. Η σωτηρία της απειλούμενης ζωής της βασιλοπούλας και η δρακοντοκτονία, ο φόνος δηλαδή του φοβερού δράκοντος, είναι κοινά στον μύθο του Περσέα και της Ανδρομέδας με το συναξάρι του Αγίου Γεωργίου.\nΟ Κεραμεικός ήταν το δημόσιο νεκροταφείο των Αθηνών. Εκεί σώζεται μία καταπληκτική σε τέχνη και τεχνική επιτύμβια στήλη γνωστή ως επιτύμβια στήλη του Δεξίλεω, διότι ο νεκρός ο οποίος απεικονίζεται σε αυτή, είναι ο Δεξίλεως, με την ιδιότητα του ιππέα να φονεύει τον αντίπαλό του. Ο νέος αυτός απεικονίζεται ως καβαλάρης πάνω στο άλογό του με υψωμένο το δεξί χέρι στο οποίο κρατούσε δόρυ. Αυτό το δόρυ δεν σώζεται πια. Ο Δεξίλεως φονεύει τον αντίπαλό του, ο οποίος και αυτός βρίσκεται κάτω από τα πόδια του αλόγου του, όπως ακριβώς στις απεικονίσεις του Βελερεφόντη και του Αγίου Γεωργίου. Δεν είναι δηλαδή η ζωγραφική επάνω σε αγγεία η οποία συνέλαβε αυτόν τον τρόπο απεικόνισης ενός μυθικού ήρωα. Είναι και η απεικόνιση ενός πραγματικού γεγονότος, πάνω σε επιτύμβια στήλη και ενός ιστορικού προσώπου που απεικονίζεται κατά τον ίδιο τρόπο. Και οι ομοιότητες με την αρχαιότητα δεν σταματούν εδώ.\nΟ Ιάσονας με τους Αργοναύτες του εξόντωσε ένα φοβερό Δράκο, με τη βοήθεια της Μήδειας, που φύλαγε το χρυσόμαλλο δέρας στην Κολχίδα, εκτελώντας άθλο που του είχε επιβάλει ο βασιλιάς της Ιωλκού Πελίας, προκειμένου να διεκδικήσει το θρόνο.\nΟ Κάδμος φέρεται να σκότωσε το Δράκοντα της Κασταλίας πηγής, αγανακτισμένος επειδή ο Δράκος είχε κατασπαράξει τους περισσότερους συντρόφους του.\nΕπίσης, μπορεί να γίνει αναφορά στο Μέγα Αλέξανδρο και τον καταραμένο δράκο. Η ιδέα του έργου στηρίζεται στο μοτίβο της δρακοντοκτονίας, προσφιλές θέμα των παραμυθιών και του θεάτρου σκιών με πολλές παραλλαγές, από τις οποίες οι πιο γνώριμες είναι «Ο Μεγαλέξανδρος και το καταραμένο φίδι» του Παναγιώτη Μιχόπουλου και «Ο Μεγαλέξανδρος και ο καταραμένος όφις» του Σωτήρη Σπαθάρη. Η μήτρα αυτής της παράδοσης ανάγεται στην ελληνική μυθολογία, όπου ο Απόλλωνας σκοτώνει το Δράκο στους Δελφούς και ιδρύει το Μαντείο, ως μνημείο και χώρο λατρείας της επικράτησης του φωτός και της γνώσης επάνω στο σκοτάδι και την άγνοια.\nΣτην ελληνική παράδοση, δρακοντοκτόνους ήρωες έχουμε και στα προ Χριστού χρόνια, ο θρύλος των οποίων επέζησε στους μετά Χριστόν Αγίους. Έτσι, ο Αϊ-Γιώργης αποτελεί συνέχεια του ηλιακού θεού Απόλλωνα, ο οποίος σκότωσε τον πύθωνα στους Δελφούς.\nΟ πύθωνας ήταν ένα μεγάλο σαυροειδές τέρας που γέννησε η Γη. Ζούσε στις μεγάλες βραχώδεις σχισμές των νοτίων παρυφών του Παρνασσού και προστάτευε τις πηγές Μάνα και Κασταλία, ενώ καταδίωκε τις Νύμφες, προκαλούσε ανέμους και έφερνε καταστροφές. Το θηρίο αυτό σκότωσε με το τόξο του ο Απόλλων και στη συνέχεια έφυγε από τους Δελφούς για να εξαγνισθεί. Αφού εξαγνίστηκε, επέστρεψε και έτσι καθιερώθηκε η λατρεία του στους Δελφούς. Από το γεγονός αυτό πήρε την επωνυμία Πύθιος, και η ιέρειά του ονομάστηκε Πυθία. Στο μύθο αυτό βασίζεται και το άγαλμα του Απόλλωνα του Σαυροκτόνου, που αποδίδεται στον Πραξιτέλη.\nΗ απολλώνια λατρεία, λοιπόν, πέρασε στους θρύλους του αγίου Γεωργίου, ο οποίος όμως συνδέεται με τον ηλιακό θεό και με άλλον τρόπο: πριν από τη θανατική καταδίκη του, ο άγιος είχε μεταφερθεί από τον Διοκλητιανό στον ναό του Απόλλωνα, με τον όρο να δεχτεί τη θεότητά του και να θυσιάσει στα είδωλα. Ο Άγιος Γεώργιος όμως αρνήθηκε, μεσούντος του πλέον αιματηρού διωγμού των Χριστιανών.\nΟφείλουμε, όμως, να αναφερθούμε με περισσότερες λεπτομέρειες στα τέρατα που ονομάζονται δράκοι. Όλοι γνωρίζουμε τους δράκους του μεσαίωνα που βγάζουν φωτιά από τα ρουθούνια τους και είναι φτερωτοί. Όσο και αν φανεί απίστευτο ούτε οι δράκοι με την μορφή που τους γνωρίζουμε είναι τερατώδεις μορφές που πρωτοεμφανίζονται στον μεσαίωνα στην Δυτική Ευρώπη. Υπάρχουν, ήδη, στην αρχαία ελληνική μυθολογία και περιγράφονται ως τέρατα με υπερφυσική δύναμη που τρώνε ανθρώπους.\nΔιασώζονται δύο απεικονίσεις δράκοντα, οι οποίες βρίσκονται στο αρχαιολογικό μουσείο Ρηγίου της Ιταλίας και οι δύο του 3ου αιώνα π.Χ. Η πρώτη προέρχεται από έγχρωμο μωσαϊκό δάπεδο ιδιωτικής οικίας και παρουσιάζει ολόκληρη μορφή δράκοντα με ουρά φιδιού. Η δεύτερη δείχνει λεπτομερώς το κεφάλι του δράκου φτιαγμένο από πηλό. Τέτοιου είδους τέρατα φυλάσσουν στους μύθους πολλών λαών θησαυρούς, βασιλοπούλες, πηγές τρεχούμενου νερού κλπ.\nΚοινή σε όλες τις μυθολογίες είναι η τελική νίκη του αγαθού πνεύματος κατά του κακού, το οποίο εκπροσωπείται από το δράκο. Όπως συμβαίνει με την περίπτωση του δρακοντοκτόνου Αγίου Γεωργίου ή με τον αρχαιοελληνικό μύθο του Ηρακλή που σκοτώνει το δράκο της πηγής, ο οποίος εμποδίζει τους ανθρώπους να πάρουν πόσιμο νερό. Το ίδιο γίνεται και σε άλλους μύθους όπως π.χ. στον άθλο του Ηρακλή, όταν ο ήρωας πρέπει να αρπάξει τα πολύτιμα μήλα των Εσπερίδων τα οποία φυλάει ένας τρομερός όφις. Αλλά και ο Ιάσονας ο οποίος είχε ως αποστολή να φέρει το χρυσόμαλλο δέρας δεν είχε να αντιμετωπίσει λιγότερες δυσκολίες αφού το προστάτευε ένας άλλος όφις, ο οποίος σε άλλη απεικόνιση έχει όλα τα χαρακτηριστικά τρομερού δράκοντα με παγερή ματιά και κοφτερά δόντια. Για να συνδέσουμε όλα αυτά που ήδη αναφέραμε με την νεότερη εποχή, ας προσθέσουμε πως στην ελληνική ύπαιθρο ο λαός ονομάζει τα αβάπτιστα ακόμη αρσενικά παιδιά δράκους, ενώ τα κορίτσια δράκουλες, επειδή θέλει δια μέσου του ονόματος αυτού να περάσουν στα μωρά και οι ιδιότητες αυτού του τέρατος. Δηλαδή, να έχουν και αυτά την δύναμη του δράκου και να αντέξουν στον δύσκολο αγώνα για να κερδίσουν την ζωή που μόλις ξεκινούν.\nΣτην Αποκάλυψη του Ιωάννη ο διάβολος παρομοιάζεται μ’ έναν δικέρατο Δράκοντα, ο οποίος σύμφωνα με την προφητεία θα εμφανισθεί στις μέρες μας και θα βρεθεί αντιμέτωπος μ’ έναν Ιησού «μαινόμενο».\nΟ δράκος, συμβολίζει τον αρχέκακο Όφι, το διάβολο, το κακό και την πονηριά.( « Και εβλήθη ο δράκων, ό όφις ό μέγας ό αρχαίος, ό καλούμενος Διάβολος και ό Σατανάς, ό πλανών την οικουμένη όλην, εβλήθη εις την γην, και οι άγγελοι αυτού μετ’ αυτού εβλήθησαν», Αποκ. ΙΒ΄9).\nΑπόφαση ΚΑΣ για τα αρχαία στις Σκουριές: Θα μεταφερθούν τα σημαντικότερα ευρήματα - [image: Απόφαση ΚΑΣ για τα αρχαία στις Σκουριές: Θα μεταφερθούν τα σημαντικότερα ευρήματα] Απόσπαση των αρχαιοτήτων από τις «Σκουριές» Χαλκιδικής και μετα...\nTHE FOUNDERS OF THE RELIGIONS - *Translated from the original by Costas Balomenos* Τ he religions, not only the oldest but also the newer, we separate them in polytheistic and monothei...\n1873: Η εκλογή του Ηγουμένου Νικόδημου Ηλιάδη στη μονή του Οσίου Λουκά. - *Τη 14 υπερμεσούντος γινομένων αρχαιρεσιών εν τη κατά την Λεβαδίαν και αναμέσον των μουσοφιλήτων ορέων Παρνασσού και Ελικώνος κειμένη ευκλεεί μονή του «Ο...\nΑρχειοθήκη ιστολογιου Οκτωβρίου (6) Σεπτεμβρίου (8) Αυγούστου (3) Ιουλίου (8) Ιουνίου (13) Μαΐου (19) Απριλίου (12) Μαρτίου (21) Φεβρουαρίου (14) Ιανουαρίου (18) Δεκεμβρίου (21) Νοεμβρίου (20) Οκτωβρίου (20) Σεπτεμβρίου (28) Αυγούστου (11) Ιουλίου (17) Ιουνίου (14) Μαΐου (13) Απριλίου (9) Μαρτίου (18) Φεβρουαρίου (25) Ιανουαρίου (22) Δεκεμβρίου (23) Νοεμβρίου (20) Οκτωβρίου (14) Σεπτεμβρίου (13) Αυγούστου (8) Ιουλίου (13) Ιουνίου (18) Μαΐου (5) Απριλίου (4) Μαρτίου (9) Φεβρουαρίου (6) Ιανουαρίου (7) Δεκεμβρίου (13) Νοεμβρίου (2) Οκτωβρίου (4) Σεπτεμβρίου (15) Αυγούστου (5) Ιουλίου (13) Ιουνίου (17) Μαΐου (21) Απριλίου (12) Μαρτίου (22) Φεβρουαρίου (16) Ιανουαρίου (15) Δεκεμβρίου (11) Νοεμβρίου (13) Οκτωβρίου (11) Σεπτεμβρίου (18) Αυγούστου (9) Ιουλίου (4) Ιουνίου (12) Μαΐου (14) Απριλίου (15) Μαρτίου (15) Φεβρουαρίου (22) Ιανουαρίου (20) Δεκεμβρίου (18) Νοεμβρίου (12) Οκτωβρίου (15) Σεπτεμβρίου (26) Αυγούστου (4) Ιουλίου (37) Ιουνίου (21) Μαΐου (16) Απριλίου (10) Μαρτίου (15) Φεβρουαρίου (9) Ιανουαρίου (5) Δεκεμβρίου (5) Νοεμβρίου (12) Οκτωβρίου (15) Σεπτεμβρίου (15) Αυγούστου (6) Ιουλίου (8) Ιουνίου (15) Μαΐου (18) Απριλίου (21) Μαρτίου (19) Φεβρουαρίου (13) Ιανουαρίου (14) Δεκεμβρίου (12) Νοεμβρίου (19) Οκτωβρίου (22) Σεπτεμβρίου (43) Αυγούστου (25) Ιουλίου (33) Ιουνίου (32) Μαΐου (32) Απριλίου (27) Μαρτίου (20) Φεβρουαρίου (17) Ιανουαρίου (12) Δεκεμβρίου (70) Νοεμβρίου (176) Οκτωβρίου (203)\nΤΟ ΑΡΜΑΤΩΜΑ [Του Γιάννη Σαντάρμη] Πηγή φωτο: https://xiromeropress.gr/category/%CE%B9%CF%83% ...\nΟ "Μικρός Σερίφης"\nΟ «ΜΙΚΡΟΣ ΣΕΡΙΦΗΣ» του ΠΟΤΗ ΣΤΡΑΤΙΚΗ ΚΑΙ ΤΩΝ ΠΑΙΔΙΚΩΝ ΜΑΣ ΧΡΟΝΩΝ Πηγή: Ioannis Elatos Makkas Έφυγε από τη ζωή σε ηλικία 93 ε...\nΕΚΔΗΛΩΣΗ ΠΡΟΣ ΤΙΜΗΝ ΤΩΝ ΠΑΛΑΙΜΑΧΩΝ ΠΟΔΟΣΦΑΙΡΙΣΤΩΝ ΤΟΥ «ΚΕΡΑΥΝΟΥ» ΑΓ. ΓΕΩΡΓΙΟΥ (12-8-2013) Η ιστορική ίδρυση του «Κεραυνού» Αγί...


Τύποι στέγης για μπάνιο + φωτογραφία - Αττική February\nΗ κατασκευή στέγης για μπάνιο είναι ένα σημαντικό στάδιο σχεδίασης και κατασκευής. Οι προσπάθειες για την εξεύρεση κατάλληλου χώρου, για την τοποθέτηση των θεμελίων και των τοίχων των κτιρίων, θα είναι μάταια, εάν η δομή της οροφής είναι ακατάλληλη. Η ιδιαίτερη ατμόσφαιρα που βασίζεται στο δωμάτιο, αναγκάζοντας με ιδιαίτερη προσοχή να επιλέξετε τον τύπο της στέγης για το μπάνιο και τα υλικά στέγης. Η μελέτη των χαρακτηριστικών των διαφόρων σχεδίων και σχεδιαστικών αποχρώσεων θα βοηθήσει στη διαδικασία διευθέτησης του σπιτιού σας.\nΕπιλογή τύπου οροφής\nΗ αισθητική πλευρά του θέματος κατά την επιλογή του τύπου στέγης για μπάνιο είναι στην τελευταία θέση. Πρακτικά χαρακτηριστικά έρχονται στο προσκήνιο. Για να δημιουργηθεί μια συμπαγής κατασκευή, κατά τον προσδιορισμό του τύπου στέγης λαμβάνονται υπόψη οι ακόλουθοι παράγοντες:\nκλιματικές συνθήκες της περιοχής όπου θα κατασκευαστεί το λουτρό ·\nπαράμετροι φορτίου ανέμου και χιονιού.\nυλικά τοίχου και διαστάσεις κουτιού.\nτη θεμελιώδη ισχύ και τα χαρακτηριστικά του εδάφους.\nΣυνιστάται να μελετηθούν όλοι οι δείκτες και να εκπονηθεί ένα έργο πριν από την τοποθέτηση του ιδρύματος, έτσι ώστε η δομή στήριξης να μπορεί να φέρει το βάρος της οροφής.\nΟι τύποι οροφής μπορούν να ικανοποιήσουν ακόμα και τις πιο απαιτητικές απαιτήσεις. Το ένα είναι ότι η απλή εγκατάσταση είναι σημαντική, άλλοι εκτιμούν την οπτική έκκληση. Και στις δύο περιπτώσεις, οι κορυφαίες απαιτήσεις είναι τα χαρακτηριστικά απόδοσης της οροφής. Στις περισσότερες περιπτώσεις, κατά την τοποθέτηση λουτρών, προτιμώνται οι συνήθεις μορφές με τη μορφή κατασκευής μονής όψης και διπλής όψης. Το μπάνιο με σπασμένη στέγη είναι εξαιρετικά σπάνιο λόγω της πολυπλοκότητας της εγκατάστασης.\nΜικρές δαπάνες για τη διευθέτηση είναι το βασικό πλεονέκτημα αυτού του τύπου στέγης. Αυτό ισχύει για το κόστος υλικών, εργασίας και χρόνου. Ένα λουτρό με κεκλιμένη όψη της οροφής εκτοξεύει λιγότερο σκιά, κάτι που είναι σημαντικό σε μια συμπαγή περιοχή.\nΗ πρακτική της οροφής θα εκτιμηθεί σε μια περιοχή με ισχυρούς ανέμους. Το μπάνιο με μια τέτοια οροφή έχει μικρότερη ταχύτητα. Μεταξύ των ελλείψεων της δομής σημειώνεται το πρόβλημα της καθυστερημένης καθίζησης. Το πρόσθετο φορτίο στη στέγη μειώνει την περίοδο λειτουργίας του σε σύγκριση με άλλους τύπους κατασκευών.\nΗ οροφή για μπάνιο είναι σχεδιασμένη με κλίση τουλάχιστον 40 o σε σχέση με τη γραμμή του ορίζοντα. Ένα σημαντικό σημείο είναι επίσης η επιλογή της στέγης. Μια απλή εικόνα του μπάνιου παρουσιάζεται στην παρακάτω φωτογραφία:\nΧαρακτηριστικά του σχεδιασμού του τένοντα\nΜια πιο ελκυστική θέα έχει ένα μπάνιο με μια οροφή μορφή στέγης. Αυτός ο σχεδιασμός σας επιτρέπει να οργανώσετε το χώρο της σοφίτας και να το χρησιμοποιήσετε για επιχειρηματικούς σκοπούς. Η κεκλιμένη οροφή παρέχει μια ανεμπόδιστη συγκέντρωση βροχής. Αλλά εδώ είναι σημαντικό να προσεγγίσουμε προσεκτικά την επιλογή παραμέτρων και να βρούμε ένα μεσαίο έδαφος. Υπάρχει άμεση σχέση μεταξύ αλλαγής της κλίσης και αύξησης των φορτίων ανέμου.\nΤο μπανιέρα με κεκλιμένη οροφή χαρακτηρίζεται από υψηλό κόστος για τη διαρρύθμιση, και όχι με κατασκευή ενός βήματος. Αλλά αυτή η μορφή είναι πιο οικεία στο μάτι και πρακτική στη διαδικασία λειτουργίας του λουτρού. Η παρουσία της σοφίτας είναι ιδιαίτερα σημαντική όταν χρησιμοποιείτε το λουτρό το χειμώνα. Χρησιμεύει ως ένα είδος στρώματος και διατηρεί τη θερμότητα. Ως εκ τούτου, αξίζει να ανησυχείτε εκ των προτέρων για το σχηματισμό μίας οροφής στην μπανιέρα, η οποία περιλαμβάνει απαραίτητα θερμομονωτικό υλικό.\nΤο εντυπωσιακό μέγεθος του μπάνιου σας επιτρέπει να εξοπλίσετε τη σοφίτα αντί της σοφίτας, η οποία θα γίνει ένα προσωρινό καταφύγιο για τους καθυστερημένους επισκέπτες. Αντί για σχήμα στύλου, για τη σοφίτα είναι προτιμότερο να επιλέξετε τον κατάλληλο τύπο οροφής.\nΜπάνιο με θέα στην οροφή βλέπετε στη φωτογραφία:\nΗ σύνταξη του λουτρού γίνεται ταυτόχρονα σε δύο κατευθύνσεις: εκτός από τον τύπο της στέγης, είναι σημαντικό να προβλεφθούν οι τύποι υλικών στέγης.\nΤα κύρια χαρακτηριστικά της τελικής επικάλυψης:\nΜεταλλικά κεραμίδια. Παρά το υψηλό κόστος του υλικού, χρησιμοποιείται ενεργά για τη διακόσμηση διαφόρων τύπων οροφών μπάνιου. Ο λόγος για τη δημοτικότητα έγκειται στην υψηλή απόδοση του υλικού. Η διάρκεια ζωής του μετάλλου δεν είναι μικρότερη από μισό αιώνα. Η ομαλή επιφάνεια συμβάλλει στην ταχεία κάθοδο του χιονιού. Εκτός από την πρακτικότητα, το μεταλλικό πλακίδιο δίνει στο εξωτερικό του λουτρού πρόσθετη ελκυστικότητα.\nΚαταστρώματα. Το ανθεκτικό υλικό είναι ιδανικό για την ομορφιά των νοικοκυριών. Το μπάνιο κατασκευάζεται με την προϋπόθεση κλίσης οροφής μεγαλύτερη από 10 o.\nΣχιστόλιθος. Κατά την επιλογή αυτού του τύπου επίστρωσης θα πρέπει να είναι έτοιμη για δύο δυσάρεστες στιγμές. Εάν η κλίση της οροφής του λουτρού είναι μικρότερη από 20 o, υπάρχει ο κίνδυνος να πέσουν οι βροχοπτώσεις στις αρθρώσεις, οι οποίες επηρεάζουν δυσμενώς την ακεραιότητα και την αντοχή της επικάλυψης. Με την πάροδο του χρόνου σχηματίζει βρύα και το λουτρό χάνει την παλιά του ελκυστικότητα. Ο περιοδικός καθαρισμός της επιφάνειας της οροφής θα βοηθήσει στην αποκατάσταση της αισθητικής στο εξωτερικό.\nRuberoid Προϋπολογισμός τύπος στέγης, σχεδιασμένο για ένα άπαχο προς τον τύπο της κατασκευής με μια μικρή κλίση. Μετά από 10-15 χρόνια, η οροφή του λουτρού θα πρέπει να ενημερωθεί, καθώς το υλικό θα καταστεί άχρηστο.\nΕκτός από τα αναφερόμενα είδη, το λουτρό είναι καλυμμένο με έρπητα ζωστήρα ή σχιστόλιθο.\nΗ χρήση μεμβράνης διπλής όψης σας επιτρέπει να κάνετε χωρίς κενό εξαερισμού στη διάταξη της οροφής στο λουτρό. Η τοποθέτηση όλων των μονωτικών υλικών πραγματοποιείται με μια επικάλυψη με περιθώριο 15-20 cm. Τα προϊόντα δεν πρέπει να είναι υπερβολικά σφιχτά και να αφήνουν περιοχές χαλάρωσης.\nΤο μονωτικό στρώμα υψηλής ποιότητας θα μειώσει το κόστος θέρμανσης. Ζεσταίνετε τη σάουνα ή το μπάνιο με τα ακόλουθα υλικά:\nΟρυκτοβάμβακας. Διαδεδομένη λόγω της φθηνότητας της. Το υλικό αντιμετωπίζει τη λειτουργία της θερμομόνωσης, αλλά είναι εξαιρετικά υγροσκοπικό. Ως εκ τούτου, χρειάζεται ένα αξιόπιστο στρώμα στεγανοποίησης.\nΒασικές πλάκες και EPP. Το κόστος της διευθέτησης του μπάνιου θα αυξηθεί ελαφρά. Μεταξύ των πλεονεκτημάτων είναι η μικρότερη ευαισθησία στην υγρασία.\nΟ αφρός χρησιμοποιείται με προσοχή. Το λουτρό είναι επικίνδυνο από τη φωτιά αντικείμενο και η τήξη του αφρού συνοδεύεται από την απελευθέρωση τοξικών ουσιών.\nΤο σχέδιο της σκεπής παρουσιάζεται στη φωτογραφία:\nΌταν καθορίζεται το σχήμα της οροφής και ο τύπος των υλικών για το λουτρό, προχωρήστε στο επόμενο στάδιο.\nΓενικές συστάσεις για τη διευθέτηση\nΓια την κατασκευή του πλαισίου, είναι σημαντικό να καθοριστεί η γωνία κλίσης της οροφής και τα απαραίτητα στοιχεία του συστήματος δοκών. Οι παράμετροι των δοκών εξαρτώνται από το συνδυασμό σταθερών και μεταβλητών φορτίων που επενεργούν στην οροφή του λουτρού. Οι σταθερές τιμές περιλαμβάνουν το βάρος της πίτας στέγης και της τελικής επίστρωσης, της σπάτουλας και του ίδιου του συστήματος δοκών. Η μάζα της στέγης εξαρτάται από το υλικό και υποδεικνύεται από τον κατασκευαστή. Το χιόνι, τα φορτία ανέμου και το βάρος των εργαζομένων καθορίζουν τα προσωρινά φορτία.\nΔιάφοροι τύποι συστημάτων στέγης, που χρησιμοποιούνται για την τοποθέτηση λουτρών, παρουσιάζουν φωτογραφίες:\nΓια να κατανοήσετε την ανάγκη εγκατάστασης ορισμένων στοιχείων του συστήματος δοκών σε λουτρό, είναι σημαντικό να γνωρίζετε τις λειτουργίες τους:\nΤο Mauerlat έχει σχεδιαστεί για να στερεώσει το κάτω μέρος των δοκών. Επομένως, ο κόμβος πρέπει να αντέχει πλευρικά και κατακόρυφα φορτία.\nΤα ράφια κάτω πλευράς στήριξης παρέχουν στήριξη για εγκάρσιες ράβδους.\nΟι εγκάρσιες δοκοί δέχονται μόνο οριζόντια φορτία.\nΟι τάπητες προστατεύουν τα εξωτερικά τοιχώματα του λουτρού από την ανατροπή τους. Τοποθετήστε τα με μεταλλικές πλάκες ή μπουλόνια όσο το δυνατόν χαμηλότερα.\nΤα σκελετά του συστήματος δοκών εργασίας λειτουργούν στην κάμψη.\nΤο τμήμα κορυφής του σκελετού πρέπει να αντέχει τις οριζόντιες δυνάμεις συμπίεσης.\nΗ τελική μορφή του συστήματος στερέωσης εξαρτάται από το μέγεθος του λουτρού γενικά και την οροφή ειδικότερα. Η ενίσχυση της δυσκαμψίας συμβάλλει στην προσθήκη ραφιών, δεσμών, διαχωριστικών και βιδών. Κάνοντας ένα πλαίσιο με δοκούς στήριξης στο mauerlat και την κορυφογραμμή είναι ευκολότερο από το να κάνετε μια πρόσθετη εγκατάσταση των crossbars. Αλλά τότε ένα σταθερό φορτίο θα δράσει στους τοίχους του λουτρού.\nΗ επιλογή του τύπου στέγης για μπάνιο εξαρτάται από διάφορους παράγοντες. Ένα συμπαγές κτίριο με μικρό προϋπολογισμό κατασκευής μπορεί να σχεδιαστεί με οροφή ενιαίου βήματος και υλικά χαμηλού κόστους για στέγες. Εάν το λουτρό θα λειτουργήσει όλο το χρόνο και η κατασκευή ενός εντυπωσιακού μεγέθους, είναι καλύτερα να παραμείνετε στη μορφή του τένοντα. Εκτός από μια πρακτική μόνωση στέγης, έχετε μια αισθητική εμφάνιση της δομής. Πιο πολύπλοκοι τύποι κατασκευών σπάνια χρησιμοποιούνται λόγω της πολυπλοκότητας της στύσης.\nSupermonterrey - χαρακτηριστικά και ανασκοπήσεις υλικού στέγης\nΑν νωρίτερα θεωρήθηκε ότι το γκαράζ πρέπει κατ 'ανάγκη να είναι μια κεφαλαιουχική δομή κατασκευασμένη από τούβλα ή συμπαγή τσιμεντόλιθους, τότε με την έλευση ενός τέτοιου υλικού σαν επαγγελματικό δάπεδο η άποψη των προγραμματιστών έχει αλλάξει σημαντικά.


Νίκος Βουρλιώτης: Η οργή του τραγουδιστή για το επεισόδιο στα «Mad Awards» (pics) | E-Radio.gr Lifestyle\n«Η χαρά μου μετατράπηκε σε ντροπή. Σηκώθηκα και έφυγα αηδιασμένος. Δεν παρουσίασα καμιά απονομή, δεν ανέβηκα καν στη σκηνή»\nΔημοσίευση 23/6/2022 | 09:17\nΤην οργή του εξέφρασε ο Νίκος Βουρλιώτης για τα όσα συνέβησαν χθες βράδυ κατά τη διάρκεια της απονομής των «Mad Video Music Awards». Ο τραγουδιστής χρησιμοποίησε σκληρές εκφράσεις για τους πρωταγωνιστές των επεισοδίων.\nΣε ανάρτησή του στον προσωπικό του λογαριασμό στο Facebook ο Νίκος Βουρλιώτης περιγράφει το πώς διαψεύστηκαν οι προσδοκίες του.\n«Σήμερα πήγα στα MAD VMA’s με σκοπό να παρουσιάσω το βραβείο για το καλύτερο hip hop clip. Με τίμησε ιδιαίτερα η πρόταση του καναλιού, όχι μόνο γιατί ήμουν μέλος αυτής της τηλεοπτικής ομάδας από το ξεκίνημά του αλλά κι επειδή είχα τη χαρά να πάρω αυτό το βραβείο πολλές φορές στο παρελθόν στην πολύχρονη καριέρα μου.\nΉθελα να δω φίλους, ήθελα να ζήσω τη μαγεία των βραβείων που τόσο έχει λήψει απ’ όλους μας…\nΕίχα μάλιστα προετοιμαστεί καλά…\nΘα μιλούσα για τους FFC, για TXC, για Ημίζ, για Razastarr αποδίδοντας τα εύσημα στα ιστορικά hip hop ονόματα της χώρας και θα ένιωθα χαρά και υπερηφάνεια λέγοντας ότι "σήμερα το hip hop είναι η πιο δημοφιλής μουσική στην Ελλάδα" δίνοντας τη σκυτάλη σε όλα αυτά τα νέα παιδιά με τα εκατομμύρια streams και views.\nΚαι λίγο πριν ανέβω στη σκηνή, βλέπω να πέφτει ξύλο, πολύ ξύλο, υποκινούμενο μάλιστα από μερικά από αυτά τα παιδιά, που συνοδεύονται από ανθρώπους που παραπέμπουν σε άλλα ήθη και σκηνικά. Δυστυχώς η «μπάλα» πήρε και τους παραδίπλα παριστάμενους, είτε ήταν η Έλενα Παπαρίζου είτε κάποια παιδιά που εργάζονται σε δισκογραφικές εταιρείες. Και οι κάμερες γράφουν. Και το ίντερνετ ξεσπά, κυρίως κατά της μουσικής ΜΟΥ, και της κουλτούρας ΜΟΥ. Και ΔΥΣΤΥΧΩΣ έχουνε «πάτημα»!!!\nΚαι η χαρά μου μετατράπηκε σε ντροπή. Σηκώθηκα και έφυγα αηδιασμένος. Δεν παρουσίασα καμιά απονομή, δεν ανέβηκα καν στη σκηνή.\nΌχι, δεν απολογούμαι. Μόνο υπόσχομαι με τη μουσική μου και τη στάση μου να σας αποδείξω ότι κάνετε λάθος. Ότι η rap δεν είναι μόνο ποζεριλίκια, βία και μπράβοι. Πως και περιεχόμενο έχει και συναισθήματα κουβαλά.\nΌσο για τους άλλους, μια φιλική συμβουλή:\nΚαθαρίστε τη συμπεριφορά σας, τη «φάση» σας!!!Δείτε λίγο ψύχραιμα τι γίνεται. Γιατί όπως λένε και στη γενέτειρα του είδους, «What goes up, must come down”», έγραψε στην ανάρτησή του ο Νίκος Βουρλιώτης.\nΗ σeξι βουτιά της Νικόλ Σέρζινγκερ στη Μύκονο\n«Βουτώντας στην 4η Ιουλίου. Με στυλ Μυκόνου»\nΚαλεσμένος κόντεψε να βάλει φωτιά σε γαμήλιο πάρτι, αλλά συνέχισε να χορεύει ατάραχος\nΚωνσταντίνα Σπυροπούλου: Έγκυος η παρουσιάστρια;\nΗ κίνηση που έβαλε φωτιά στις φήμες\nΠανικός σε παραλία της Τουρκίας: Πίστεψαν ότι είδαν καρχαρία και προσπάθησαν να τον διώξουν με… σφουγγαρίστρα\nΘέμης Αδαμαντίδης: «Δεν του επιτρέπω να ξαναπεί δικό μου τραγούδι», λέει γνωστή μουσικοσυνθέτρια\nΔείτε το σχετικό απόσπασμα με όσα είπε η Σίσσυ Τζινιόλη\nΓιάννης Αντετοκούνμπο: Έγινε… Κρητικός με μουστάκι σε εντυπωσιακό γκράφιτι σε γήπεδο μπάσκετ\nO Greek Freak καρφώνει στο Μαλεβίζι και γίνεται viral\nMike για Έλενα Τσαγκρινού: «Το προσπαθήσαμε, δεν βγήκε»\nΟ Mike βρέθηκε στο πλατό του Πρωινό\nΈνα ξεχωριστό video για την προώθηση της φυσικής κληρονομιάς της περιοχής\n«Έλεγα πώς θα χορέψω; Πώς θα μιλήσω;», λέει η τηλεοπτική Βάνια\n«Άσε λίγο κάτω το μπαλόνι»\nΔεν πρόκειται για τη Δέσποινα Ολυμπίου...\n«Τον κρατάνε ενάμιση χρόνο μέσα»\n«Δεν σου επιτρέπω – Έληξε το θέμα»


Άδωνις για το "Ακενοτούμπο": Ισχυρίστηκε πως έκανε σαρδάμ και κατηγόρησε τον ΣΥΡΙΖΑ - Βίντεο - 26.07.2021, Sputnik Ελλάδα\nΟ υπουργός Ανάπτυξης ρωτήθηκε για το περιστατικό που είχε προφέρει λάθος το επώνυμο του Γιάννη Αντετοκούνμπο. 26.07.2021, Sputnik Ελλάδα\nΠριν από μερικά χρόνια σε μια τηλεοπτική του εμφάνιση ο Άδωνις Γεωργιάδης είχε αποκαλέσει τον Γιάννη Αντετοκούνμπο ως «Ακενοτούμπο», προκαλώντας σφοδρές επικρίσεις.Ο νυν Υπουργός Ανάπτυξης είχε κατηγορηθεί τότε και το θέμα επανήλθε στην επικαιρότητα λόγω της κατάκτησης του τίτλου στο NBA από τον Έλληνα σούπερ σταρ των Μιλγουόκι Μπακς.Ο κ.Γεωργιάδης ήταν προσκεκλημένος σήμερα στην εκπομπή του ΑΝΤ1 «Καλοκαίρι Μαζί» και στο φινάλε της εκπομπής ένας από τους προσκεκλημένους του πάνελ τον ρώτησε για το αν αισθάνεται ότι πρέπει να του ζητήσει συγγνώμη από τον Giannis για το γεγονός πως είχε πει λάθος το επώνυμο του.«Να ζητήσω συγγνώμη επειδή έκανα σαρδάμ; Τώρα μιλάτε σοβαρά;» ήταν το σχόλιο του Υπουργού, ενώ στην επισήμανση για το αν ήταν όντως σαρδάμ απάντησε πως από τότε είχε πει ότι ήταν σαρδάμ, τονίζοντας ότι αυτοί που πρέπει να ζητήσουν συγγνώμη είναι οι του ΣΥΡΙΖΑ που τον βρίζουν λόγω ενός σαρδάμ.«Αλλά τέτοιοι είστε. Όχι εσείς προσωπικά, οι ΣΥΡΙΖΑΟΙ... Φαρισαίοι, υποκριτές και ψεύτες. Λες και δεν έχει κάνει σαρδάμ ο Τσίπρας στην ζωή του» κατέληξε.Δείτε το βίντεο στο 8:26:\nάδωνις γεωργιάδης, αντ1, γιάννης αντετοκούνμπο, λάθος, δηλώσεις, viral\n14:58 26.07.2021 (Ανανεώθηκε: 14:59 26.07.2021)\n«Αλλά τέτοιοι είστε. Όχι εσείς προσωπικά, οι ΣΥΡΙΖΑΟΙ... Φαρισαίοι, υποκριτές και ψεύτες. Λες και δεν έχει κάνει σαρδάμ ο Τσίπρας στην ζωή του» κατέληξε.


Αναξιοποίητα εγκαταλελειμμένα κτήρια στον Βερτίσκο-Συναντήσεις Μάρδα με φορείς\nΕπισκέπτες Online: 213\nΔιαδοχικές επαφές είχε ο κ. Δημήτρης Μάρδας, βουλευτής ΣΥΡΙΖΑ Β’ Θεσσαλονίκης, με τον νέο Πρόεδρο του Βιοτεχνικού Επιμελητηρίου Θεσσαλονίκης (ΒΕΘ) κ. Α. Καπνοπώλη, τον Πρόεδρο του Εμπορικού Συλλόγου Θεσσαλονίκης (ΕΣΘ) κ. Π. Φιλιππίδη και τον Πρόεδρο του Τμήματος Δασολογίας του ΑΠΘ κ. Θεοχάρη Ζάγκα.\nΜε τους δυο πρώτους συζήτησε ζητήματα που αφορούν στην αγορά ενώ με τον τρίτο συζήτησε τρόπους αξιοποίησης των εγκαταλειμμένων κτηριακών εγκαταστάσεων του ορεινού χωριού του Βερτίσκου, με τη συνδρομή του Πανεπιστημίου. Στη συνάντηση με τον κ. Ζάγκα παρευρέθηκαν και στελέχη της κοινότητας του Βερτίσκου. Οι εν λόγω εγκαταστάσεις και η χρόνια απαξίωση τους δεν έχουν απασχολήσει κατά τον δέοντα τρόπο τη διοίκηση του Δήμου Λαγκαδά, σύμφωνα με τα έως τώρα αποτελέσματα.\nΣτα ζητήματα που έθεσε ο Πρόεδρος του ΒΕΘ και οι συνεργάτες του ήταν η επιδιωκόμενη ζεύξη των επιχειρήσεων του Επιμελητηρίου με τις τεχνικές σχολές της Θεσσαλονίκης κατά τα πρότυπα της πρακτικής άσκησης των φοιτητών του ΑΠΘ και του Πανεπιστημίου Μακεδονίας. Η πρόταση αυτή ερμηνεύεται από το γεγονός ότι υπάρχει έλλειψη ασκημένων τεχνιτών στην αγορά.


Το Acropolis Group σας καλωσορίζει στον διαδικτυακό μας χώρο\nμέσω της ιστοσελίδας fagorama.com\nΜε ιδιαίτερη επιμονή, γνώση χρόνων και μεράκι σας παρουσιάζουμε\nτην προσφορά μας στον χώρο της σίτισης.\nΣτο περιεχόμενό της ιστοσελίδας θα βρείτε όλες τις πληροφορίες\nπου χρειάζεστε για την εταιρεία μας και τις υπηρεσίες που σας προσφέρουμε\nγια να υλοποιήσουμε την δεξίωση σας (κάθε είδους).\nΧώροι υψηλής αισθητικής, με την ασφάλεια του ISO 22000 / HACCP,\nμε πλήθος ποιοτικών υπηρεσιών και μενού.\nΗ αγάπη του ιδιοκτήτη, Χριστόφορου Θεοδοσίου, για τον χώρο του φαγητού\nκαι τον τόπο του, τον οδήγησε στην δημιουργία του Acropolis Group,\nγια την επαγγελματική & ιδανική εξυπηρέτησή σας.\nΝτύνοντας με φωτεινά χρώματα τις στιγμές σας, προσφέροντας χώρους\nκαθώς και ποιοτικές και ασφαλείς υπηρεσίες για τα όνειρα μικρών και μεγάλων.\nΣε ένα κόσμο που το πιο σημαντικό για εμάς είστε εσείς\nκαι η πραγματοποίηση των ονείρων σας!!!


Losenets Hotel - Σόφια, Βουλγαρία\nBulgaria-Hotels.Com Σόφια Σόφια Ξενοδοχεία Losenets Hotel\nHemus Hotel το προηγούμενο ξενοδοχείο\nLosenets Hotel Ξενοδοχείο 30 από 36 in Σόφια\nMeg-Lozenets Hotel το επόμενο ξενοδοχείο\nLosenets Hotel, Σόφια\nΤο κομψό κτήριο μόλις λίγα λεπτά μακριά από την καρδιά της Σόφιας. Θα είστε σε κοντινή απόσταση από τα καλύτερα καταστήματα, δείπνο & διασκέδαση ότι η Σόφια έχει να προσφέρει.\nΤο ξενοδοχείο βρίσκεται κοντά στο Εθνικό Μέγαρο Πολιτισμού.\nAddress: 23 SvetiNaum Blvd., Sofia 1000, Bulgaria, Σόφια\nΠρόσθετες υπηρεσίες που είναι διαθέσιμες στο ξενοδοχείο:\n- Υψηλής ταχύτητας πρόσβαση στο Internet σε όλους τους\n- Δωμάτια Δωρεάν\n- WiFi Access Point Δωρεάν\n- Copy & Υπηρεσίες Φαξ\n- Πλυντήριο ρούχων & στεγνό καθάρισμα\nΤα δωμάτια είναι με σύγχρονη επίπλωση δωμάτιο, δημιουργώντας μια ατμόσφαιρα που ικανοποιεί όλους τους επισκέπτες.\nΗ σύγχρονη επίπλωση στα δωμάτια του δημιουργούν μια ατμόσφαιρα που ικανοποιεί όλους τους επισκέπτες.\nDbl room comfort Δείτε\nDbl room comfort plus Δείτε


##### Δωρεάν γκέι πορνό κοιτώνας – Δάσκαλος φετίχ λεσβία πορνό ματιά.\nΚΑΝΤΕ ΚΛΙΚ ΕΔΩ - εγγραφή είναι εντελώς δωρεάν! Μήκος: 05:17 GaysPower γκέι stud κόπανος, gay καρφιά τσιμπούκια, γκέι σεξ κάθε κάμερα δράση, βαθμολογήθηκε κρυμμένο, Καλύτερα δωρεάν gay bareback. Μήκος: 04:17 GaysPower online γκέι πίπα κανάλι, πραγματικός λεσβιακό όργιο βίντεο γκέι βίντεο σκατά κανάλι, ομοφυλόφιλοι παλτό σκατά πορνό μεγάλος twink βίντεο, πλέον.\nΤο κολέγιο του αλφαβητισμού των ενηλίκων, paris hilton πορνό κλιπ s, ώριμη. Hot babes fuking picss πορνό δωρεάν γκέι πορνό κοιτώνας, ερασιτεχνικό κανάλι κλιπ, Hot babes fuking.\nΣεξ τρεις λεσβίες σε απευθείας σύνδεση δωρεάν Πορνό βίντεο οι. Το μενού περιλαμβάνει νόστιμες ταινίες πορνό. Εμείς έχω όλα δημοφιλή πορνό vids με sex free gay videos. Μεγάλες φωτογραφίες του σκληρού γκέι σεξ MARCO SANTANA. Εφηβες πορνό ταινίες, Εφηβες πρωκτικό βίντεο, ιαπωνικό μαμά Sex Δωρεάν γκέι πορνό κοιτώνας. Horny wifes in groups πορνό βίντεο, ερασιτεχνικό κανάλι κλιπ, Anime πορνό dildo wifes in. Αν προσέχετε τα χρήματά σας, το Hans Brinker Budget Hotel (25 € ανά διανυκτέρευση σε κοιτώνα) είναι μια.\nΗ σεξουαλική ιστορία μικρών ομοφυλοφιλικών tamil και gay πορνό χωρίς.\nΠοιος είναι ο τριχωτό καυτό μουνί σου πορνοστάρ όλων των εποχών. Επτά χρόνια αργότερα, σκαρφάλωσε πάνω στο παράθυρο του κοιτώνα του. GaysPower δωρεάν γκέι βίντεο σκατά, ομοφυλόφιλοι παλτό σκατά. Lteen tgp, προμηθευτής κλαμπ, πιο σέξι πορνοστάρ, rimming γκέι κώλο.\nΗ Wifey είχε ωριμάσει σε άσχημη εξέταση με θώρακα. Παρακολουθήστε. Νεαρά αγόρια κάνουν σεξ με γάιδαρο και γκέι δωρεάν γκέι πορνό κοιτώνας υπόγειο Kellan Lane.\nΡώσικα. Ο γουρουνάκι βυθίστηκε στο ντουλάπι της κοιτώνας. Mandi πορνό βίντεο, ερασιτεχνικό κανάλι κλιπ, Mandi ταινίες. Hamster Mandi Model: Free Model Xnxx HD Porn Video 3d Mandi Kiss.\nΒρείτε γκέι ταινίες σεξ με νεαρά αγόρια, ώριμες τριχωτές. GaysPower bg gay porn βίντεο, σκατά γκέι σεξ βίντεο], boy gay. ΚΛΙΚ ΕΔΩ ΤΩΡΑ - η εγγραφή είναι δωρεάν! Λίστα καλσόν Δωρεάν γκέι movile πορνό.\nGay μεγάλοι άνθρωποι πορνό πορνό βίντεο, ερασιτεχνικό κανάλι κλιπ, Gay. Αφέντρα Κατηγορία δωρεάν πορνό στην ιστοσελίδα Ελληνικό πορνό! Δωρεάν ομοφυλόφιλος φύλο και ομοφυλόφιλος ιστοσελίδα πορνό βελτιστοποιηθεί για. Δείτε τις πιο πρόσφατες ταινίες πορνό στο Porzo ΔΩΡΕΑΝ. Neat Free Porn online. όλα βίντεο 100% ΕΛΕΎΘΕΡΑ και HQ ποιότητα.\nΓυναικεία συνοδεία στο. Οικεία φωτογραφία της γυναικείας κοιτώνας. Υπάρχουν πολλά γενικής χρήσης χρονολόγηση εφαρμογές που γκέι γυναίκα μπορεί να. Πορνό βίντεο δωρεάν online swingers. TeenSexStream πορνό βίντεο : 222 θορυβώδες βίντεο - ενημερωμένο κάθε ώρα! To Lobstertube μαγειρεύει το καλύτερο πορνό στο ίντερνετ.\nδωρεάν γκέι πορνό κοιτώνας7\nGaysPower γκέι σεξ καρφιά, τεράστιο μαύρο πουλί gay, gay. Nude μικρό Κοιτώνας ντους αρσενικό masturbation. Εύκολη Gay Porno πιο σέξι σπιτικά ομοφυλόφιλοι. Λεσβίες αιδοιολειξία στον κοιτώνα.\nΟυισκόνσιν είπε πως υπέθετε πως κάθε ιερέας είναι γκέι, εκτός εάν Όμως, πολλοί ιερείς έχουν πει πως έχουν κάνει σεξ με άλλους άνδρες για να. Hood μαύρο κολλέγιο γκέι πορνό τύπος Chris έφερε Reaper μαζί του γιατί. Δωρεάν αδελφός πορνό και αδελφή Ρωσική. Απολαύστε εκατοντάδες κατηγορίες mature porn! Μήκος: 05:17 GaysPower Totally Free Flapping Fag Movs Of Teenager Birl Latinas πλέον gay αυνανισμός, όλα δωρεάν γκέι βίντεο σκατά σεξ, ομοφυλόφιλοι.\nΔωρεάν βίντεο μονομαχίας celeb. Πραγματική ώριμη. Επαναστατικό μαύρο δωρεάν γκέι πορνό κοιτώνας σε δωρεάν ζωντανές σεξ δείχνει να δροσερό σε re.\nΔιαβάστε. Άγριο πονό της κοιτώνας που οδηγεί σε δυσάρεστο όργιο στο κοιτώνα. Yobt δωρεάν πορνό που δεν είναι hd, my horny big teets, πουλί.


ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΚΑΡ ΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ. Τ.Ε.Ι. Κρήτης Σ.Ε.Υ.Π. Τµήµα Νοσηλευτικής - PDF\nDownload "ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΚΑΡ ΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ. Τ.Ε.Ι. Κρήτης Σ.Ε.Υ.Π. Τµήµα Νοσηλευτικής"\n1 ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΚΑΡ ΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ Τ.Ε.Ι. Κρήτης Σ.Ε.Υ.Π. Τµήµα Νοσηλευτικής Σπουδαστές: ΣΕΛΗΝΙΩΤΑΚΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ-ΠΑΠΑ ΑΚΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ Καθηγήτρια: ΑΦΕΡΜΟΥ ΜΑΡΙΑ Οκτώβριος 2005\n2 Περιεχόµενα: Περίληψη Εισαγωγή Μεθοδολογία Κυρίως Θέµα : α) Εισαγωγικά για την καρδιακή λειτουργία - Ανατοµία και φυσιολογία της καρδιάς I. Η θέση της καρδιάς II. Οι κοιλότητες της καρδιάς : εξιός κόλπος, δεξιά κοιλία Αριστερός κόλπος, αριστερή κοιλία III. Το τοίχωµα της καρδιάς IV. Η κυκλοφορία του αίµατος V. Ο καρδιακός κύκλος - Φάσεις λειτουργίας της αριστερής κοιλίας ισοογκωτική χάλαση διαστολική πλήρωση δείκτες διαστολικής λειτουργίας ισοογκωτική συστολή νόµος FRANK STARLING δείκτες συσταλτικότητας εξώθηση δείκτες εξώθησης προφορτίο και µεταφορτίο της αριστερής κοιλίας καρδιακή συχνότητα β) Καρδιακή Ανεπάρκεια Αίτια Συµπτώµατα της Καρδιακής Ανεπάρκειας που επηρεάζουν την ποιότητα ζωής Προδιαθεσικοί παράγοντες της Καρδιακής Ανεπάρκειας Αντισταθµιστικοί µηχανισµοί Μεταβολές σε κυτταρικό επίπεδο επί καρδιακής ανεπάρκειας Κλινικές µορφές 2\n3 Αριστερή Καρδιακή Ανεπάρκεια Αιµοδυναµικές µεταβολές Κλινικές εκδηλώσεις Μορφές δύσπνοιας ύσπνοια προσπάθειας Παροξυσµική δύσπνοια Οξύ πνευµονικό οίδηµα Παρακλινικές εξετάσεις εξιά Καρδιακή Ανεπάρκεια Αίτια Κλινικά εικόνα Υποκειµενικά συµπτώµατα Αντικειµενικά συµπτώµατα Εργαστηριακά ευρήµατα Ολική Καρδιακή Ανεπάρκεια Αίτια Εκλυτικοί παράγοντες Επιπλοκές Πρόγνωση Θεραπεία Καρδιακής Ανεπάρκειας Προληπτικά µέτρα Υγειονοδιαιτητική αγωγή Φαρµακευτική αγωγή Μηχανικοί τρόποι θεραπείας Χειρουργική θεραπεία Μεταµόσχευση καρδιάς Μυοκαρδιοπλαστική Φαρµακευτική Αγωγή ακτυλίτις ιουρητικά Αγγειοδιασταλτικά Άλλα φάρµακα 3\n4 γ) Ερευνητικό Μέρος i. Υλικό ii. Μέθοδος iii. Αποτέλεσµα iv. Συζήτηση v. Συµπεράσµατα Προτάσεις Βιβλιογραφία Παραρτήµατα 4\n5 ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΜΕΘΟ ΟΛΟΓΙΑ Η αύξηση εµφάνισης καρδιολογικών νόσων που οδηγούν σε καρδιακή ανεπάρκεια και σχετίζονται µε τον τρόπο ζωής του σύγχρονου ανθρώπου, µας ώθησε στη µελέτη της νόσου και των επιπτώσεων της στην καθηµερινότητα Στόχος της εργασίας µας είναι η µελέτη της καρδιακής λειτουργίας, της καρδιακής ανεπάρκειας και ο συσχετισµός της µε την ποιότητα ζωής των ασθενών. Αρχικά ανατρέξαµε σε ειδική καρδιολογική βιβλιογραφία, προηγούµενες έρευνες και χρησιµοποιήσαµε στοιχεία από τον παγκόσµιο ιστό. Στη συνέχεια πραγµατοποιήσαµε την δική µας έρευνα για να διαπιστώσουµε τις επιπτώσεις της νόσου στην ποιότητα ζωής των Κρητών ασθενών. Για τις ανάγκες της εργασίας µας δηµιουργήσαµε ερωτηµατολόγιο το οποίο µοιράσαµε στις καρδιολογικές κλινικές των τεσσάρων(4) µεγάλων δηµοσίων γενικών νοσοκοµείων της Κρήτης. Συνολικά µοιράστηκαν 100 ερωτηµατολόγια σε ασθενείς µε καρδιακή ανεπάρκεια που απάντησαν σε ερωτήσεις που σχετίζονται µε τις επιπτώσεις της νόσου στη ζωή τους. Η διαδικασία συµπλήρωσης των ερωτηµατολογίων έγινε ανώνυµα και εξετάστηκαν προσωπικά στοιχεία όπως η ηλικία, το φύλο, το ύψος και το βάρος. 5\n6 A ΜΕΡΟΣ Εισαγωγικά για την καρδιακή λειτουργία Ανατοµία και φυσιολογία της καρδιάς 6\n7 I. Η θέση της καρδιάς Η καρδιά λειτουργεί σαν µια σύνθετη αντλία εισροφήσεως και εξωθήσεως. Βρίσκεται στο µέσο µεσοθωράκιο, κατά τα 2/3 αριστερά και το 1/3 δεξιά από τη µέση γραµµή. Η ώση της κορυφής της καρδιάς ψηλαφάται στον ενήλικο φυσιολογικά στο 5 ο αριστερό µεσοπλεύριο διάστηµα, µεταξύ παραστερνικής και µεσοκλειδικής γραµµής. Στα παιδιά ψηλαφάται στο 4 ο, στους δε ηλικιωµένους ή κατά τη βαθιά εισπνοή στο 6 ο µεσοπλεύριο διάστηµα. Το µέγεθος της καρδιάς αντιστοιχεί περίπου στο µέγεθος της γροθιάς του συγκεκριµένου ανθρώπου και ζυγίζει στον άνδρα 300 γρ. κατά µέσο όρο, όµως το µέγεθος και το βάρος ποικίλουν από το µέγεθος του σώµατος και το βαθµό της σωµατικής δραστηριότητας. II. Εσωτερικοί χώροι της καρδιάς Με το σχηµατισµό δακτυλίων και διαφραγµάτων στον αρχικό ενιαίο καρδιακό σωλήνα στο έµβρυο δηµιουργούνται οι κόλποι και οι κοιλίες. Κατ αυτό τον τρόπο η καρδιά διαχωρίζεται σε δεξιό κόλπο και κοιλία και αριστερό κόλπο και κοιλία. 7\n8 Στο δεξιό κόλπο καταλήγουν οι δύο κύριες φλέβες, η άνω και η κάτω κοίλη φλέβα καθώς και οι στεφανιαίες φλέβες. Μεταξύ του δεξιού κόλπου και δεξιάς κοιλίας υπάρχει επικοινωνία µέσω τριγλώχινας βαλβίδας η οποία κλείνει ερµητικά µόλις πληρωθεί µε αίµα η δεξιά κοιλία. Η δεξιά κοιλία έχει λεπτότερο τοίχωµα από την αριστερή µοιάζει µε κωνικό σάκο που ακουµπά στην ανεπτυγµένη αριστερή κοιλία. Το αίµα από την δεξιά κοιλία εξωθείται µέσω µηνοειδών βαλβίδων στον αρτηριακό κώνο και συνεχίζει στο στέλεχος της πνευµονικής αρτηρίας. Οι τρεις µηνοειδείς βαλβίδες σχηµατίζουν ενιαία βαλβίδα που κατά τη συστολή της κοιλίας επιτρέπει τη δίοδο του αίµατος από την δεξιά κοιλία προς την πνευµονική αρτηρία. Όταν, κατά τη διαστολή, πέσει η πίεση του αίµατος στη δεξιά κοιλία, γεµίζουν οι µηνοειδείς κόλποι µε αίµα, τα ελεύθερα χείλη των µηνοειδών βαλβίδων εφάπτονται µεταξύ τους και έτσι εµποδίζεται η παλινδρόµηση του αίµατος. Το αίµα αυτό είναι πλούσιο σε CO 2 και κατευθύνεται προς τους πνεύµονες όπου στα τριχοειδή αγγεία των κυψελίδων γίνεται ανταλλαγή CO 2 µε O 2, εµπλουτισµένο πλέον αίµα µε οξυγόνο κατευθύνεται στις πνευµονικές φλέβες οι οποίες εισέρχονται στον αριστερό κόλπο. Μεταξύ του αριστερού κόλπου και αριστεράς κοιλίας υπάρχει η µιτροειδής βαλβίδα την ονοµασία της πήρε επειδή µοιάζει µε τη µίτρα (στέµµα) καθολικού επισκόπου. Και τέλος, η αριστερή κοιλία έχει τη µεγαλύτερη µυϊκή µάζα και όγκο διότι πρέπει να εξωθεί το αίµα προς την αορτή. ΙΙΙ. Το τοίχωµα της καρδιάς Το τοίχωµα της καρδιάς που προέρχεται από αγγειακές καταβολές, αποτελείται σε αναλογία µε το αγγειακό τοίχωµα από ενδοκάρδιο, µυοκάρδιο και επικάρδιο. Μεταξύ του µυοκαρδίου των κόλπων και των κοιλιών παρεµβάλλεται ο σκελετός της καρδιάς. Στο µυοκάρδιο, ανήκει και το σύστηµα παραγωγής και αγωγής του νευρικού ερεθίσµατος της καρδιάς. 8\n9 ΕΝ ΟΚΑΡ ΙΟ Το ενδοκάρδιο επενδύει τον αυλό όλων των χώρων της καρδιάς, οι γλωχίνες των κολποκοιλιακών βαλβίδων είναι αναδιπλώσεις του ενδοκαρδίου, που περιέχουν συνδετικό ιστό και λεπτό νευρικό πλέγµα, όχι όµως αιµοφόρα αγγεία. Το ενδοθηλιακό επένδυµα συνεχίζεται και στις τενόντιες χορδές. Και οι µηνοειδείς βαλβίδες στην αρχή της πνευµονικής αρτηρίας και της αορτής σχηµατίζονται από τις αναδιπλώσεις του ενδοκαρδίου. ΣΚΕΛΕΤΟΣ ΤΗΣ ΚΑΡ ΙΑΣ Τα µυϊκά συστήµατα των κόλπων και των κοιλιών διαχωρίζονται πλήρως µε δέσµες συνδετικού ιστού, το σκελετό της καρδιάς. Μόνο οι «µυϊκές ίνες» του συστήµατος αγωγής του ερεθίσµατος διαπερνούν το σκελετό της καρδιάς, σε τελείως καθορισµένη θέση. Ο σκελετός χρησιµεύει για την έκφυση του µυοκαρδίου των κόλπων και κοιλιών καθώς και των γλωχίνων των βαλβίδων και βρίσκεται στο βαλβιδικό επίπεδο της καρδιάς. ΜΥΟΚΑΡ ΙΟ Το µυοκάρδιο αποτελεί την παχύτερη στιβάδα του καρδιακού τοιχώµατος και καθορίζει το σχήµα της καρδιάς. Ο διαφορετικός βαθµός αναπτύξεως του µυοκαρδίου στο τοίχωµα διαφόρων καρδιακών κοιλοτήτων δείχνει τη φόρτιση που υφίσταται το κάθε τµήµα της. Το µυοκάρδιο των κόλπων είναι λιγότερο ανεπτυγµένο (µεταφορά του αίµατος µόνο προς την αντίστοιχη κοιλία). Το µυοκάρδιο των κοιλιών είναι αντίθετα σηµαντικά παχύτερο, της δε αριστερής κοιλίας (εξώθηση του αίµατος στη µεγάλη κυκλοφορία) είναι περισσότερο από τρεις φορές ισχυρότερο από το µυοκάρδιο της δεξιάς κοιλίας (προώθηση του αίµατος στη µικρή κυκλοφορία).το µυοκάρδιο µπορεί να προσαρµόζεται στις µεταβολές των απαιτήσεων της κυκλοφορίας. Έτσι υπερτρέφεται όταν αυξηθεί η αντίσταση στην κυκλοφορία (βαλβιδικές βλάβες, ελάττωση της ελαστικότητας των κεντρικών αγγείων κατά το γήρας) καθώς και 9\n10 κατά την σωµατική άσκηση, ατροφεί δε µεταξύ άλλων όταν υπάρχει περιορισµένη σωµατική κίνηση. Στο µυϊκό στρώµα η καρδιά περιέχει ένα σύστηµα µη διαφοροποιηµένων κυττάρων καρδιακού µυϊκού ιστού το σύστηµα παραγωγής και αγωγής του ερεθίσµατος, που παράγει ρυθµικά, τοπικά, αυτόµατα ερεθίσµατα και τα οδηγεί στο «λειτουργικόν» µυοκάρδιο. Τα ερεθίσµατα αυτά προκαλούν συστολική σύσπαση του µυοκαρδίου των κόλπων και των κοιλιών. Η διάταξη των τµηµάτων του συστήµατος αγωγής συµβάλλει στην συντονισµένη διεξαγωγή της συσπάσεως κόλπων και κοιλιών. Ο σχηµατισµός του ερεθίσµατος προσαρµόζεται στις απαιτήσεις του οργανισµού, µέσω του φυτικού νευρικού συστήµατος. Στο σύστηµα παραγωγής και αγωγής του ερεθίσµατος, διακρίνονται: - ο φλεβοκόµβος, στην εκβολή της άνω κοίλης φλέβας - ο κολποκοιλιακός κόµβος, στο όριο δεξιού κόλπου και κοιλίας - το δεµάτιο του His που διανέµεται στο µυοκάρδιο, από τις δυο πλευρές του µεσοκοιλιακού διαφράγµατος µε ένα δεξιό και ένα αριστερό σκέλος και καταλήγει στις ίνες του Purkinje, τις λεπτότατες τελικές διακλαδώσεις του αγωγού συστήµατος. ΕΠΙΚΑΡ ΙΟ Το επικάρδιο καλύπτει, ως σπλαγχνικό πέταλο του περικαρδίου, το µυοκάρδιο και τα αγγεία που βρίσκονται επάνω του, έχει λεία και στιλπνή επιφάνεια. ΙV. Κυκλοφορία του αίµατος = Αιµάτωση καρδιάς; Η τροφοδότηση της καρδιάς µε O 2 γίνεται µέσω δυο κυρίων αρτηριών : της δεξιάς και της αριστερής στεφανιαίας που εκφύονται από το δεξιό και τον αριστερό µηνοειδή κόλπο της αορτής. Από τον όγκο παλµού, που διοχετεύεται στην αορτή οι στεφανιαίες παίρνουν µόνες τους 5 10 %. Οι κλάδοι των στεφανιαίων αρτηριών µπαίνουν από έξω στο µυοκάρδιο, και ονοµάζονται «λειτουργικές τελικές αρτηρίες». Η ροή του αίµατος από τις στεφανιαίες αρτηρίες στους κλάδους τους επηρεάζεται από κινήσεις λόγω των σφίξεων της καρδιάς και από την 10\n11 συστολική συµπίεση από το µυοκάρδιο. Το µυοκάρδιο παίρνει λιγότερο αίµα κατά τη συστολή και περισσότερο κατά τη διαστολή των κοιλιών. Κατά τη συστολή «στίβονται» οι κλάδοι των στεφανιαίων φλεβών. V. Καρδιακός κύκλος Οι κοιλίες της καρδιάς εξωθούν το αίµα κατά ώσεις, συγχρόνως στην αορτή και το στέλεχος της πνευµονικής. Η διαδικασία αυτή είναι µέρος ενός καρδιακού κύκλου σε δυο φάσεις που επαναλαµβάνονται συνεχώς : το άδειασµα µε σύσπαση των γεµάτων κοιλιών, τη συστολή, ακολουθεί το γέµισµα των κοιλιών κατά τη φάση της χαλάρωσης τη διαστολή 11\n12 Καρδιακός κύκλος Φάσεις λειτουργίας της αριστερής κοιλίας Ισοογκωτική χάλαση ιαστολική πλήρωση Κατά τη διαστολική περίοδο το αίµα ρέει από τον αριστερό κόλπο στην αριστερή κοιλία. Τούτο γίνεται επειδή στο τέλος της συστολής συµβαίνει χάλαση (relaxation) του µυοκαρδίου και η πίεση της αριστερής κοιλίας από την υψηλή συστολική τιµή των mmhg πέφτει απότοµα πολύ χαµηλά, ώστε να γίνει µικρότερη από την πίεση του αριστερού κόλπου. Κατά την πτώση αυτή κλείνει πρώτα η αορτική βαλβίδα µόλις η πίεση της αριστερής κοιλίας γίνει µικρότερη από τη διαστολική πίεση της αορτής (70 80 mmhg), και στη συνέχεια ανοίγει η µιτροειδής µόλις η πίεση της αριστερής κοιλίας γίνει µικρότερη από την πίεση του αριστερού κόλπου. Το χρονικό διάστηµα µεταξύ συγκλείσεως της αορτής και διανοίξεως της µιτροειδούς, κατά το οποίο πέφτει η πίεση της αριστερής κοιλίας χωρίς να σηµειώνονται µεταβολές του όγκου της, ονοµάζεται χρόνος ισοογκωτικής χάλασης. Στη συνέχεια αρχίζει η πλήρωση της αριστερής κοιλίας από τον αριστερό κόλπο. Στην αρχή της διαστολικής περιόδου η πλήρωση της αριστερής κοιλίας είναι ταχεία µε εισροή µεγάλων ποσοτήτων αίµατος (φάση ταχείας πλήρωσης), ενώ κατά το µέσο της διαστολής η πλήρωση επιβραδύνεται, επειδή κατά τη φάση αυτή οι πιέσεις αριστερού κόλπου και αριστερής κοιλίας τείνουν να εξισωθούν (φάση βραδείας πλήρωσης). Στο τέλος της διαστολής αυξάνεται πάλι η εισροή αίµατος στην αριστερή κοιλία λόγω της κολπικής συστολής. Από τα παραπάνω γίνεται αντιληπτό ότι κατά την εξέλιξη της διαστολής το τοίχωµα της αριστερής κοιλίας διατείνεται µε συνέπεια την αύξηση του όγκου αίµατος αυτής, ενώ η πίεσή της, η διαστολική πίεση πληρώσεως της αριστερή κοιλίας, παραµένει χαµηλή Η πίεση πληρώσεως αυξάνεται λίγο, ώστε η φυσιολογική τιµή της µπορεί να φθάσει τα mmhg κατά το χρόνο της συστολής του αριστερού κόλπου (τελοδιαστολική πίεση της αριστερής κοιλίας). Έτσι κατά το τέλος της διαστολής επιτυγχάνεται η µεγίστη διάταση της µυοκαρδιακής ίνας και σ αυτό σηµαντική είναι η συµβολή της τελοδιαστολικής πίεσης πληρώσεως της αριστερής κοιλίας. 12\n13 είκτες ιαστολικής Λειτουργίας Ο ρυθµός της κοιλιακής χάλασης µπορεί να εκτιµηθεί από το µέγιστο ρυθµό πτώσης της πίεσης, δηλαδή από το µέγιστο dp/dt. Επιπλέον ο τ, η χρονική σταθερά µείωσης της πίεσης κατά τη διάρκεια ισοογκωτικής χάλασης, είναι µία πιο ακριβής µέθοδος µέτρησης του ρυθµού χάλασης. Ο ρυθµός πλήρωσης της αριστερής κοιλίας αντικατοπτρίζεται από την ταχύτητα της διαµιτροειδικής ροής αίµατος, η οποία µπορεί να µετρηθεί από το παλµικό Doppler υπερηχοκαρδιογράφηµα. Οι µετατοπίσεις του διαστολικού τµήµατος της σχέσης πίεσης όγκου της κοιλίας παριστούν µεταβολές της κοιλιακής διατασιµότητας. Αντί της θέσης της καµπύλης µπορεί να υπολογιστεί η κλίση του διαστολικού τµήµατος της σχέσης πίεσης όγκου ως µέτρο της κοιλιακής ενδοτικότητας. Ισοογκωτική συστολή Νόµος Frank Starling είκτες Συσταλτικότητας Γεµάτη όπως είναι η αριστερή κοιλία στο τέλος της διαστολής πρέπει να κενωθεί στην αορτή. Στο σηµείο αυτό η αριστερή κοιλία έχει παροµοιαστεί µε δοχείο γεµάτο από υγρό, το οποίο σε µία πρώτη φάση πρέπει να σηκώσουµε σε κάποιο ύψος και στη συνέχεια να το αδειάσουµε. Η δύναµη που απαιτείται για την ανύψωση του δοχείου αντιστοιχεί στην καρδιά µε την ισοογκωτική συστολή, κατά την οποία συστέλλεται το µυοκάρδιο και προκαλείται αύξηση της πίεσης της αριστερής κοιλίας. Είναι δε τόσο µεγαλύτερη η συσταλτικότητα του µυοκαρδίου και πιο απότοµη η αύξηση της πίεσης της αριστερής κοιλίας όσο πιο πολύ έχει διαταθεί η µυοκαρδιακή ίνα κατά το τέλος της διαστολής (νόµος Frank-Starling). Εδώ γίνεται αντιληπτή η σηµασία της πίεσης πληρώσεως της αριστερής κοιλίας που προκαλεί τη διάταση του τοιχώµατός της. Σε ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας η αύξηση της τελοδιαστολικής πίεσης µέχρι mmhg συνδυάζεται µε την καλύτερη δυνατή συσταλτικότητα του µυοκαρδίου. Εάν η διάταση της µυοκαρδιακής ίνας υπερβεί κάποιο όριο, παύει να ισχύει ο νόµος Frank Starling. 13\n14 Κατά την ανάπτυξη της συστολής της αριστερής κοιλίας (σήκωµα του δοχείου) πρώτα κλείνει η µιτροειδική βαλβίδα, και τούτο γίνεται µόλις η πίεση της αριστερής κοιλίας υπερβεί την πίεση του αριστερού κόλπου, και στη συνέχεια ανοίγει η αορτική βαλβίδα µόλις η ταχέως αυξανόµενη πίεση της αριστερής κοιλίας υπερβεί τη διαστολική πίεση της αορτής. Το χρονικό διάστηµα µεταξύ συγκλείσεως της µιτροειδούς και διανοίξεως της αορτής, κατά το οποίο αυξάνεται η πίεση της αριστερής κοιλίας ενώ ο όγκος της παραµένει σταθερός ονοµάζεται χρόνος ισοογκωτικής συστολής. Είναι φανερό ότι, όταν ο χρόνος ισοογκωτικής συστολής είναι βραχύς, συστέλλεται ισχυρά το µυοκάρδιο ώστε να προκαλεί πολύ απότοµη άνοδο της πίεσης της αριστερής κοιλίας, ενώ όταν είναι παρατεταµένος, όπως συµβαίνει συχνά σε καρδιακή ανεπάρκεια, η συστολή του µυοκαρδίου είναι ασθενής και η άνοδος της πίεσης της αριστερής κοιλίας δεν είναι τόσο απότοµη. Τα τελευταία χρόνια έχουν γίνει πολλές έρευνες για να βρεθούν αξιόπιστες µέθοδοι προσδιορισµού της συσταλτικότητος της αριστερής κοιλίας, µε δείκτες όπως είναι ο χρόνος της ισοογκωτικής συστολής και η µεγίστη ταχύτητα (dp/dt) ανόδου πίεσης κατά το χρόνο αυτό. Ένας έµµεσος, όχι πολύ ακριβής αλλά στην πράξη χρησιµοποιούµενος δείκτης συσταλτικότητος, είναι η προεξωθητική περίοδος, η οποία περιλαµβάνει την ισοογκωτική συστολή. Εξώθηση είκτες εξώθησης Η εξώθηση του αίµατος της αριστερής κοιλίας αρχίζει µε τη διάνοιξη της αορτικής βαλβίδας. Στην παροµοίωση του δοχείου που σηκώσαµε στο αναγκαίο ύψος (ισοογκωτική συστολή) η εξώθηση αντιστοιχεί µε την κένωση του δοχείου από το ίδιο ύψος. Αυτό σηµαίνει ότι κατά την εξώθηση διατηρείται η σύσπαση του µυοκαρδιακού τοιχώµατος και η πίεση της αριστερής κοιλίας βρίσκεται στο (φυσιολογικό) υψηλό συστολικό επίπεδο. Όµως, επειδή κατά την εξώθηση ελαττώνεται σηµαντικά η διάµετρος της κοιλίας, έχουµε ταχεία ελάττωση της τάσης του κοιλιακού τοιχώµατος. Κατά το πρώτο τριτηµόριο της συστολικής περιόδου εξωθούνται στην αορτή µεγαλύτερες ποσότητες αίµατος (φάση ταχείας εξώθησης) από όσο κατά τον υπόλοιπο χρόνο της συστολής (φάση βραδείας εξώθησης). Το ποσόν αίµατος που εξωθείται προς την αορτή σε 14\n15 κάθε συστολή (όγκος παλµού) αποτελεί ένα δείκτη εξώθησης και χρησιµοποιείται για τον προσδιορισµό και άλλων δεικτών εξώθησης που σε τελική θεώρηση είναι δείκτες λειτουργικότητος της αριστερής κοιλίας. Ο όγκος παλµού λαµβάνεται και µε αφαίρεση του τελοσυστολικού από τον τελοδιαστολικό όγκο της αριστερής κοιλίας από µετρήσεις σε κλασική ή ραδιοϊσοτοπική αγγειοκαρδιογραφία. Πολλαπλασιάζοντας τον όγκο παλµού επί την καρδιακή συχνότητα λαµβάνεται η καρδιακή παροχή κατά λεπτόν, και διαιρώντας τον όγκο παλµού δια του τελοδιαστολικού όγκου της αριστερής κοιλίας έχουµε το κλάσµα εξώθησης, που είναι ο πιο αξιόπιστος και περισσότερο χρησιµοποιούµενος δείκτης λειτουργικότητος της αριστερής κοιλίας.. Φυσιολογικά το κλάσµα εξώθησης είναι % και σε καρδιακή ανεπάρκεια µικρότερο του 50%. Σε πολύ σοβαρή κάµψη του µυοκαρδίου της αριστερής κοιλίας, όπως ενίοτε συµβαίνει σε ισχαιµική ή διατατική µυοκαρδιοπάθεια, το κλάσµα εξώθησης µπορεί να είναι πολύ µικρό, κάτω των 20% - 25%. Η µέση ταχύτητα περιµετρικής βράχυνσης της µυοκαρδιακής ίνας είναι ένας άλλος δείκτης εξώθησης που λαµβάνεται από την µεταβολή του όγκου της κοιλίας κατά το χρόνο της εξώθησης. Η τελοσυστολική σχέση πίεσης όγκου της κοιλίας για ισοογκωτική και ισοτονική συστολή µπορεί να εκφραστεί ως P es =E es (V es V d ), όπου P es και V es είναι η τελοσυστολική πίεση και ο τελοσυστολικός όγκος αντίστοιχα. Το Ε είναι ο λόγος της κοιλιακής πίεσης προς τον κοιλιακό όγκο σε κάθε χρονική στιγµή κατά τη διάρκεια του καρδιακού κύκλου και ονοµάζεται ελαστότητα. Υπολογίζεται από την κλίση της γραµµής που ενώνει ισόχρονα σηµεία της καµπύλης πίεσης όγκου. Vd είναι η τετµηµένη αυτής της γραµµής µε τον άξονα των χ. Η E es εκφράζει τη µυοκαρδιακή συσταλτικότητα. 15\n16 Προφορτίο και µεταφορτίο της αριστερής κοιλίας Καρδιακή συχνότητα Όπως αναφέραµε, για να συσταλεί ισχυρά το κοιλιακό µυοκάρδιο πρέπει προηγουµένως να διαταθεί (νόµος Frank-Starling). Η διάταση γίνεται αρχικά µε τη χάλαση και εν συνεχεία µε την πίεση διαστολικής πληρώσεως, η οποία αποτελεί και το προφορτίο (preload) της αριστερής κοιλίας. Η συσταλτική δύναµη του µυοκαρδίου εξαρτάται από το προφορτίο και είναι αυξηµένη εάν το προφορτίο αυξάνεται, όπως συµβαίνει σε ανεπάρκεια της µιτροειδούς και ανεπάρκεια της αορτής. Πάντως η συσταλτικότητα του µυοκαρδίου δεν µπορεί να αυξηθεί περισσότερο εάν η τιµή του προφορτίου ξεπεράσει κάποιο όριο. Στην τελευταία περίπτωση προκαλείται στάση αίµατος στον αριστερό κόλπο και τους πνεύµονες. Το µεταφορτίο αφορά την εξώθηση της αριστερής κοιλίας. Πρόκειται για την αντίσταση που προβάλλει στην εξώθηση το αρτηριακό δίκτυο της µεγάλης κυκλοφορίας. Οι υψηλές περιφερικές αντιστάσεις, η αρτηριακή υπέρταση και η στένωση της αορτικής βαλβίδος χαρακτηρίζονται από αυξηµένο µεταφορτίο, που επηρεάζει την οµαλή εξώθηση της αριστερής κοιλίας. Αντίθετα, σε ανεπάρκεια της µιτροειδούς το µεταφορτίο είναι ελαττωµένο, διότι κατά την εξώθηση η αριστερή κοιλία κενώνεται εύκολα µέσω δύο οδών, δηλ. των στοµίων της αορτής και της µιτροειδούς. Ως ποσοτική έκφραση του µεταφορτίου χρησιµοποιείται η τελοσυστολική τάση του κοιλιακού µυοκαρδίου (wall stress), η οποία είναι ανάλογη της συστολικής πίεσης και της διαµέτρου της κοιλότητος της αριστερής κοιλίας και αντιστρόφως ανάλογη του πάχους του τοιχώµατος της αριστερής κοιλίας (νόµος Laplace). Καρδιακή Συχνότητα Η καρδιακή συχνότητα παίζει σπουδαιότατο ρόλο στη λειτουργική απόδοση της καρδιάς. Στη φυσιολογική συχνότητα οι διάφορες φάσεις του καρδιακού κύκλου επιτρέπουν την οµαλή λειτουργία της αριστερής κοιλίας σε κάθε συστολή, ώστε να έχουµε και φυσιολογικό όγκο παλµού. Το ίδιο ισχύει και σε µέτρια αύξηση της συχνότητος, οπότε έχουµε και αύξηση της καρδιακής παροχής. Όµως σε εκσεσηµασµένη ταχυκαρδία, π.χ. πάνω από 160/min, 16\n17 επειδή η αύξηση της συχνότητος γίνεται σε βάρος της διαστολικής περιόδου, δε γίνεται επαρκής πλήρωση της αριστερής κοιλίας. Έτσι µειώνεται το προφορτίο, ελαττώνονται η συσταλτικότητα του µυοκαρδίου και ο όγκος παλµού και κατ επέκταση ελαττώνεται η καρδιακή παροχή. Επίσης δυσµενής είναι η επίπτωση της εκσεσηµασµένης βραδυκαρδίας στην καρδιακή παροχή. Εδώ έχουµε αύξηση της διαστολικής πίεσης πληρώσεως (προφορτίου) και συνεπώς αύξηση της συσταλτικότητος της αριστερής κοιλίας. Με το µηχανισµό αυτό αυξάνεται και ο όγκος παλµού, όµως η αύξηση τούτου δεν είναι ανάλογη της βραδυκαρδίας, και τελικά ελαττώνεται η καρδιακή παροχή. Επιπλέον, σε υπέρµετρη αύξηση του προφορτίου δεν ισχύει ο νόµος Frank-Starling, και ο όγκος παλµού επηρεάζεται δυσµενώς από µειωµένη συσταλτικότητα του µυοκαρδίου. 17\n18 Β ΜΕΡΟΣ Καρδιακή Ανεπάρκεια (ΚΑ) Καρδιακή ανεπάρκεια µπορεί να θεωρηθεί ως κατάσταση κατά την οποία µια διαταραχή της καρδιακής λειτουργίας ευθύνεται για την αδυναµία της καρδιάς να αντλήσει αίµα µε το ρυθµό που απαιτείται για την ικανοποίηση των αναγκών των ιστών και /ή πραγµατοποιεί αυτό µόνο µε παθολογική αύξηση του διαστολικού όγκου. Στην καρδιακή ανεπάρκεια, υπάρχουν διαταραχές της συστολικής και /ή διαστολικής λειτουργίας. Στην καλούµενη συστολική καρδιακή ανεπάρκεια, η µείωση της συσπαστικότητας του µυοκαρδίου προκαλέι εξασθένηση της συστολής, η οποία οδηγεί τελικά σε ελάττωση του ογκου παλµού, ανεπαρκή εκκένωση της κοιλίας, διάταση της καρδιάς και συχνά αύξηση της διαστολικής πίεσης της 18\n19 αριστερής κοιλίας. Η ιδιοπαθής διατατική µυοκαρδιοπάθεια αποτελέι το πρότυπο της συστολικής καρδιακής ανεπάρκειας. Στη διαστολική καρδιακή ανεπάρκεια κύρια ανωµαλία είναι η διαταραχή της χαλάσεως και της πληρώσεως της κοιλίας που οδηγεί σε αύξηση της διαστολικής πιέσεως αυτής σε κάθε τιµή του διαστολικού όγκου. Η διαταραχή της χαλάσεως µπορεί να είναι λειτουργική και παροδική, όπως επι ισχαιµίας, ενώ η διαταραχή της κοιλιακής πληρώσεως µπορεί να προκληθεί από αυξηµένη δυσκαµψία της υπερτροφικής κοιλίας. Τέτοιου είδους καταστάσεις είναι : περιοριστική µυοκαρδιοπάθεια επί διηθητικών νοσών της καρδιάς όπως αµυλοείδωση και η αιµοχρωµάτωση. Αίτια Η καρδιακή ανεπάρκεια µπορεί να προκληθεί : 1) Ισχαιµική καρδιοπάθεια, η οποία είναι και η συχνότερη αιτία της καρδιακής ανεπάρκειας, διατατική µυοκαρδιοπάθεια, µυοκαρδίτιδες κ.ά. που προκαλούν τοπική ή γενικευµένη ελάττωση της συσταλτικότητος του µυοκαρδίου. 2) Παθήσεις που χαρακτηρίζονται από αύξηση του µεταφορτίου, όπως η αρτηριακή υπέρταση, η στένωση της αορτής, η στένωση ισθµού της αορτής κ.α. Η υπέρταση συχνά συνυπάρχει στους ασθενείς µε καρδιακή ανεπάρκεια από ισχαιµική καρδιοπάθεια. 3) Παθήσεις που χαρακτηρίζονται από µεγάλη αύξηση του πρωφορτίου, όπως η ανεπάρκεια της αορτής, η ανεπάρκεια της µιτροειδούς, η ανεπάρκεια της τριγλώχινας, η µεσοκολπική επικοινωνία, η µεσοκοιλιακή επικοινωνία, ο ανοικτός αρτηριακός πόρος κ.α. 4) Παθήσεις που χαρακτηρίζονται από ελάττωση της κοιλιακής πλήρωσης (του πρωφορτίου), όπως η στένωση της µιτροειδούς, η συµπιεστική περικαρδίτιδα, ενδοκοιλοτικός όγκος κ.α. 5) Αρρυθµίες µε µεγάλη άυξηση ή ελάττωση της καρδιακής συχνότητας. 19\n20 Προδιαθεσικοί παράγοντες 1) Λοίµωξη : Οι ασθενείς µε πνευµονική συµφόρηση είναι πιο ευαίσθητοι σε πνευµονικές λοιµώξεις, κάθε λοίµωξη µπορεί να προκαλέσει ΚΑ. Ο πυρετός, η ταχυκαρδία και η υποξαιµία που συνοδεύουν την λοίµωσξη, καθώς και η αύξηση µεταβολικών αναγκών, επιβαρύνουν περαιτέρω το υπερφορτισµένο αλλά αντιρροπούµενο µυοκάρδιο του ασθενούς µε χρόνια καρδιακή νόσο. 2) Αναιµία : όταν υπάρχει αναιµία, οι ανάγκες Ο 2 των ιστών ικανοποιούνται µόνο µε αύξηση της καρδιακής παροχής. Ενώ µια τέτοια αύξηση της καρδιακής παροχής γίνεται ανεκτή από φυσιολογική καρδιά, η πάσχουσα υπερφορτισµένη αλλά κατά τα άλλα αντιρροπούµενη καρδιά αδυνατεί να αυξήσει επαρκώς τον όγκοτου αίµατος που αυτή κινεί προς την περιφέρεια γεγονός που µπορεί να οδηγήσει σε Κ.Α. 3) Θυρεωτοξίκωση και κύηση: όπως στην αναιµία και στον πυρετό, στη θυρεωτοξίκωση και στην κύηση η επαρκώς αιµάτωση των ιστών απαιτεί αύξηση της καρδιακής παροχής. Η ανάπτυξη ή η επιδείνωση καρδιακής ανεπάρκειας µπορεί να είναι µία από τις πρώτες κλινικές εκδηλώσεις του υπερθυρεοειδισµού σε ασθενή µε αντιρροπούµενη µέχρι τότε καρδιακή νόσο. Οµοίως, καρδιακή ανεπάρκεια όχι σπάνια συµβαίνει για πρώτη φορά κατά τη διάρκεια της κυήσεως επί γυναικών µε ρευµατική βαλβιστική καρδιοπάθεια, στις οποίες η αντιρρόπηση της καρδιακής λειτουργίας µπορεί να αποκατασταθεί και παλι µετά τον τοκετό. 4) Αρρυθµίες σε ασθενείς µε αντιρροπούµενη καρδιακή νόσο, οι αρρυθµίες είναι τα συχνότερα εκλιτικά αίτια καρδιακής ανεπάρκειας 5) Ρευµατική και άλλες µορφές µυοκαρδίτιδας: ο οξύς ρευµατικός πυρετός και µια σειρά άλλων φλεγµονώδων ή λοιµωδών νόσων που προσβάλλουν το µυοκάρδιο διαταράσσουν τη λειτουργεία αυτού σε ασθενείς µε ή χωρίς προϋπάρχουσα καρδιοπάθεια 6) Λοιµώδης ενδοκαρδίτιδα: η επιπρόσθετη βλάβη των βαλβίδων, η αναιµία, ο πυρετός και η µυοκαρδίτιδα που συχνά συµβαίνουν ως επακόλουθα της λοιµώδους ενδοκαρδίτιδας, µεµονωµένα ή ως συνδυασµό, µπορεί να προκαλέσουν την εµφάνιση της καρδιακής ανεπάρκειας. 20\n21 7) Κατάχρηση σωµατικής ασκήσεως, τροφών και υγρών και περιβαλλοντικοί και συγκινησιακοί παράγοντες: Η αύξηση της προσλήψεως του Νa ++, η αυθαίρετη διακοπή φαρµάκων που χορηγούνταν προς θεραπεία καρδιακής ανεπάρκειας, οι µεταγγίσεις αίµατος, η σωµατική κόπωση, υπέρµετρη αύξηση της θερµοκρασίας ή υγρασίας του περιβάλλοντος και το στρέσς µπορεί να προκαλέσουν καρδιακή ανεπάρκεια σε αντιρροπούµενη οργανική καρδιοπάθεια. 8) Αρτηριακή υπέρταση : η ταχεία αύξηση της αρτηριακής πιέσεως µπορεί να προκαλέσει ρήξη της καρδιακής αντιρροπήσεως. 9) Έµφραγµα µυοκαρδίου σε ασθενείς µε χρόνια άλλα αντιρροπούµενη ισχαιµική καρδιοπάθεια, ένα νέο έµφραγµα µπορούν να οδηγήσουν σε καρδιακή ανεπάρκεια. 10) Πνευµονική εµβολή: οι ασθενείς που διάγουν καθιστική ζωή και έχουν χαµηλή καρδιακή παροχή βρίσκονται σε αυξηµένο κίνδυνο θροµβώσεως των φλεβών των κάτω άκρων ή της πυέλου. Οι πνευµονικές εµβολές αυξάνουν περαιτέρω τηνπίεση της πνευµονικής αρτηρίας, η οποία µε τη σειρά της προκαλέι ή επιδεινώνει τη δεξια κοιλιακή ανεπάρκεια. Συµπτώµατα της Καρδιακής Ανεπάρκειας που επηρεάζουν την ποιότητα ζωής ύσπνοια Η αναπνευστική δυσχέρεια που συµβαίνει ως αποτέλεσµα αυξηµένης προσπάθειας για αναπνοή είναι το συχνότερο σύµπτωµα της Κ.Α. Στις πρώιµες φάσεις της Κ.Α. η δύπνοια παρατηρείται µόνο κατά τη διάρκεια σωµατικής δραστηριότητας, οπότε απλά παριστά επιδείνωση της έντονης αναπνοής που παρατηρείται και φυσιολογικά υπό αυτές τις συνθήκες Ωστόσο, µε την πρόοδο της καρδιακής ανεπάρκειας, η δύπνοιά εµφανίζεται µε προοδευτικά λιγότερη σωµατική δραστηριότητα. Τελικά, η δύπνοια εµφανίζεται και όταν ο ασθενής βρίσκεται σε ηρεµία. Καρδιακή δύπνοια παρατηρείται συχνότατα σε ασθενέις µε αύξηση των πιέσεων στις πνευµονικές φλέβες και στα πνευµονικά τριχοειδή. Οι ασθενείς αυτοί 21\n22 συνήθως έχουν διατεταµένα πνευµονικά αγγεία και διάµεσο πνευµονικό οίδηµα και είναι εµφανή στην ακτινολογική εξέταση. Το διάµεσο πνευµονικό οίδηµα ελαττώνει την ενδοτικότητα των πνευµόνων και µε τον τρόπο αυτό αυξάνει το έργο των αναπνευστικών µυών που απαιτείται για την εισπνοή. Η ενεργοποίηση των υποδοχέων των πνευµόνων οδηγεί στην ταχεία και επιπόλαια αναπνοή που χαρακτηρίζει την καρδιακή δύπνοια. Το κόστος οξυγόνου της αναπνοής αυξάνεται από το υπέρµετρο έργο των αναπνευστικών µυών. Αυτό συνδυάζεται µε ελάττωση της µεταφοράς Ο 2 στους µύς, λόγω ελάττωσης της καρδιακής παροχής και συµβάλλει στην επέλευση της κοπώσεως των αναπνευστικών µυών και στο αίσθηµα δύσπνοιας. Ορθόπνοια ύσπνοια στην κατάκλιση συνήθως είναι οψιµότερη εκδήλωση της ΚΑ από τη δύσπνοια προσπάθειας. Η ορθόπνοια οφείλεται στην ανακατανοµή των υγρών από την κοιλία και τα κάτω άκρα στο θώρακα, η οποία προκαλεί αύξηση της υδροστατικής πιέσεως των πνευµονικών τριχοειδών, καθώς και στην ανύψεση του διαφράγµατος κατά την ύπτια θέση. Οι ασθενείς µε ορθόπνοια πρέπει να χρησιµοποιούν πολλά προσκεφαλαια κατά τη διάρκεια της νύχτας και συχνά ξυπνούν µε δύπνοια ή βήχα αν ξεφύγουν από τα προσκεφάλαια. Το αίσθηµα δύπνοιας υποχωρεί µε την ανακάθηση επειδή η θέση αυτή ελαττώνει τη φλεβική επιστροφή και την πίεση των πνευµονικών τριχοειδών. Από την άλλη, σε άλλους ασθενείς µε µακροχρόνια βαριά ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας, τα συµπτώµατα πνευµονικής συµφορήσεως ελαττώνονται µε τον χρόνο, καθώς εγκαθίσταται η δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας. Παροξυσµική (νυκτερινή) δύσπνοια Ο όρος αυτός αναφέρεται σε κρίσεις βαριάς δύσπνοιας και βήχα που γενικά εµφανίζονται τη νύχτα, συνήθως ξυπνώντας τον ασθενή από τον ύπνο και τροµάζοντας τον. Αν και η απλή ορθόπνοια υποχωρεί µε την ανακάθηση στην άκρη του κρεβατιού µε τα πόδια κρεµασµένα, στον ασθενή µε παροξυσµική νυχτερινή δύσπνοια ο βήχας και οι συριγµοί επιµένουν ακόµη και στη θέση αυτή. 22\n23 Το καρδιακό άσθµα σχετίζεται στενά µε την παροξυσµική νυχτερινή δύσπνοια και το νυχτερινό βήχα και χαρακτηρίζεται από συρίττουσα αναπνοή λόγω βρογχοσπάσµου που είναι εντονότερος την νύχτα. Το οξύ πνευµονικό οίδηµα είναι βαριά µορφή καρδιακού άσθµατος οφειλώµενη σε µεγάλη αύξηση της πιέσεως των πνευµονικών τριχοειδών και σε σχηµατισµό κυψελιδικού οιδήµατος, συνοδευόµενο από έντονη δύπνοια, υγρούς ρογχους στα ηµιθωράκεια και διιδρωση και αποχρεµψη ρόδινου υγρού. Αν δεν αντιµετωπιστεί αµέσως µπορεί να αποβεί θανατηφόρο. Αναπνοή CHEYNE STOKES Γνωστή και ως περιοδική ή κυκλική αναπνοή, χαρακτηρίζεται από µείωση της ευαισθησίας του αναπνευστικού κέντρου στην αρτηριακή PCO 2. Υπάρχει απνοϊκή φάση κατά τη διάρκεια της οποίας το αρτηριακό PCO 2 µειώνεται και το αρτηριακό PCO 2 αυξάνεται. Οι µεταβολές αυτές του αρτηριακού αίµατος διεγείρουν το σε καταστολή ευρισκόµενο αναπνευστικό κέντρο, οδηγώντας σε υπεραερισµό και υποκαπνία, που µε την σειρά τους ακολουθούνται από υποτροπή της άπνοιας. Τα επεισόδια αυτά συµβαίνουν συχνά σε ασθενείς µε αθηροσκλήρυνση και άλλες βλάβες εγκεφάλου, όµως η παράταση του χρόνου κυκλοφορίας από τους πνεύµονες στον εγκέφαλο που συµβαίνει στην ΚΑ, ιδίως σε ασθενείς µε υπέρταση ή στεφανιαία καρδιοπάθεια και συνυπάρχουσα εγκεφαλοαγγειακή νόσο, φαίνεται ότι επίσης προκαλεί τον τύπο αυτό αναπνοής. Κόπωση, αδυναµία και κοιλιακά συµπτώµατα Τα µη ειδικά αλλά συχνά αυτά συµπτώµατα της Κ.Α συνδέονται µε την µείωση της αιµατώσεως των σκελετικώς µυών. Η ικανότητα ασκήσεως µειώνεται λόγω µείωσης της ικανότητας της καρδιάς να αυξήσει την παροχή της και την µεταφορά O 2 στους ασκούµενους µύς. Η ανορεξία και η ναυτία, σε συνδυασµό µε πόνο και αίσθηµα πληρότητας της κοιλίας, είναι συχνές αιτιάσεις και πιθανώς συνδέονται µε την συµφόρηση του ύπατος και του συστήµατος της πυλαίας φλέβας. 23\n24 Εγκεφαλικά Συµπτώµατα Στην βαριά ΚΑ ιδίως σε άτοµα µεγάλης ηλικίας µε εγκεφαλική αρτηριοσκλήρυνση, ελάττωση της εγκεφαλικής ροής του αίµατος και αρτηριακή υποξαιµία, υπάρχουν διαταραχές της εγκεφαλικής λειτουργίας, χαρακτηριζόµενες από συγχητική κατάσταση, δυσκολία συγκεντρώσεως, διαταραχές της µνήµης, αϋπνοία, κεφαλαλγεία και άγχος. Η νυχτουρία είναι συχνή στην ΚΑ και συµβάλλει στην αϋπνοία. Μεταβολές σε κυτταρικό επίπεδο επί Κ.Α Η Κ.Α που συµβαίνει επι οξείας ή χρόνιας ισχαιµίας µπορεί να αποδοθεί σε µείωση προσφοράς ενέργειας στο µυοκάρδιο. Ωστόσο, σε ορισµένες µορφές κλινικής Κ.Α χωρίς ισχαιµία, τα µυοκαριακά αποθέµατα ενέργειας µε τη µορφή της φωσφωρικής κρεατίνης είναι µειωµένα, όπως και η δραστηριότητα του ενζύµου κρεατινική κινάση που απαιτείται για τη µετακίνηση φωσφορικών υψηλής ενέργειας µεταξύ φωσφορικής κρεατίνης και δισφωρικής αδενοσίνης, αυτό υπαινίσσεται ότι µπορεί να ευθύνεται η ελάττωση των ενεργειακών αποθεµάτων του µυοκαρδίου. Μεταβολές των ρυθµιστικών πρωτεϊνών Υπάρχουν σηµαντικές ενδείξεις ότι στη χρόνια ΚΑ συµβαίνουν µεταβολές των ρυθµιστικών πρωτεϊνών. Τέτοιες µεταβολές είναι η ελάττωση της δραστηριότητας της µυοσινικής ATP-άσης, η οποία θα µπορούσε να προκληθεί από τη µεταβολή της εκφράσεως της τροπονίνης Τα και/ή της κινάσης 2 της ελαφράς µυοσίνης, δύο πρωτεϊνών που ενδεχοµένως ευθύνονται για την µείωση της αλληλεπιδράσεωσς µεταξύ νηµάτων µυοσίνης και ακτίνης. ιαταραχές της ζεύξεως διεγέρσεως - συστολής Υπάρχουν σηµαντικές ενδείξεις που στηρίζουν την άποψη ότι σε πολλές µορφές ΚΑ είναι µειωµένη η προσφορά Ca ++ στους τόπους συστολής, µε συνακόλουθη 24\n25 µείωση της επιδόσεως της καρδιάς. Ωστόσο, η µοριακή βάση της ανωµαλίας αυτής και ακόµα οι υποκυτταρικές δοµές που εµπλέκονται, δηλαδή το σαρκείληµµα, οι σωληνίσκοι Τ και /ή το σαρκοπλασµατικό δίκτυο, δεν έχουν για την ώρα µελετηθεί. Ωστόσο, υπάρχουν ενδείξεις υπέρ ελαττώσεως των αγγελιοφόρων RNA των ρυθµιστικών των κινήσεων του Ca ++ πρωτεϊνών, καθώς και των διαύλων ελευθερώσεως του Ca ++ και της αντλίας προσλήψεως Ca ++ που διαδραµατίζουν κεντρικούς ρόλους στην κίνηση των Ca ++ µεταξύ του σαρκοπλασµατικού δικτύου και κυτταροπλάσµατος και αντιστρόφως. Η ανώµαλη έκφραση των γονιδίων που κωδικοποιούν τις πρωτεϊνες αυτές µπορεί να διαταράξει τόσο τη σύσπαση όσο και τη χάλαση του µυοκαρδίου και έτσι να συµβάλλει στην ανάπτυξη της διαστολικής ΚΑ. Επιπλέον, η ελάττωση της ελευθερώσεως Ca ++ από το σαρκοπλασµατικό δίκτυο προς τα µυονήµατα µπορεί να προκαλέσει συστολική καρδιακή ανεπάρκεια. Αντισταθµιστικοί Μηχανισµοί 1) Αύξηση της καρδιακής συχνότητας: Με αυτή επιτυγχάνεται αύξηση της καρδιακής παροχής. Όσο περισσότερο η καρδιά ανεπαρκεί τόσο η προκαλούµενη κατά τη σωµατική προσπάθεια ταχυκαρδία διαρκεί µακρότερο χρονικό διάστηµα µετά το τέλος της προσπάθειας. Σε βαριά καρδιακή ανεπάρκεια η ταχυκαρδία είναι µόνιµη. Η αντισταθιστική αξία της ταχυκαρδίας περιορίζεται εκ του ότι κατ αυτήν ελαττώνεται η περίοδος διαστολής της καρδιάς και έτσι ελαττώνεται ο όγκος παλµού. Στη µείωση του όγκου παλµού, κατά το νόµο Frank Starling, συµβάλλει και η ελάττωση της συσταλτικότητας της αριστερής κοιλίας λόγω µειώσεως του τελοδιαστολικού όγκου. Γι αυτό όταν η καρδιακή συχνότητα είναι µεγαλύτερη από κάποιο όριο, π.χ. 160, έχει σαν αποτέλεσµα την ελάττωση της καρδιακής παροχής. Ο χρήσιµος αντισταθµιστικός µηχανισµός της ταχυκαρδίας δεν παρατηρείται στα άτοµα, συνήθως ηλικιωµένα, που πάσχουν από νόσο του φλεβοκόµβου ή κολποκοιλιακό αποκλεισµό. 2) ιάταση και υπερτροφία του κοιλιακού µυοκαρδίου: Για να αναπτυχθεί αυτός ο αντισταθµιστικός µηχανισµός απαιτείται µεγάλο χρονικό 25\n26 διάστηµα, µηνών ή ετών, και έχει σχέση µε το προφορτίο και το µεταφορτίο. Εάν η πάθηση χαρακτηρίζεται από αύξηση του προφορτίου, όπως είναι η ανεπάρκεια της αορτής, τότε κυριαρχεί η διάταση και η έκκεντρη υπερτροφία του τοιχώµατος της αριστερής κοιλίας. Όσο δε διατείνεται η κοιλία τόσο ισχυρότερη είναι η συστολή και µεγαλύτερος ο όγκος παλµού. Εάν η πάθηση χαρακτηρίζεται από αύξηση του µεταφορτίου, όπως π.χ. η αρτηριακή υπέρταση και η στένωση της αορτής, τότε κυριαρχεί η συγκεντρική υπερτροφία της αριστερής κοιλίας, µε την οποία προσπαθεί να υπερνικήσει τα αυξηµένα εµπόδια κατά την εξώθηση και να κενωθεί από το φυσιολογικό σε όγκο περιεχόµενό της. Για τη δεξιά κοιλία ισχύει επίσης ο ίδιος αντισταθµιστικός µηχανισµός της διάτασης υπερτροφίας : εµφανίζεται έκκεντρη υπερτροδία σε πάθηση µε αύξηση του προφορτίου, όπως η ανεπάρκεια της τριγλώχινας, και συγκεντρική υπερτροφία σε πάθηση µε αύξηση του µεταφορτίου, όπως η στένωση της πνευµονικής. Η διαφορά µεταξύ έκκεντρης και συγκεντρικής υπερτροφίας είναι ότι στην πρώτη η διατασιµότητα του τοιχώµατος κατά τη διαστολή είναι πολύ µεγαλύτερη, έτσι ώστε χωρίς αξιόλογη αύξηση της διαστολικής πίεσης ακολουθεί ισχυρή συστολή κατά τον νόµο Frank Starling. Ενώ στη συγκεντρική υπερτροφία, π.χ. στένωση αορτής, απαιτείται αυξηµένη διαστολική πίεση πληρώσεως για να διαταθεί το παχύ κοιλιακό τοίχωµα έστω και εάν δεν υπάρχει κάµψη και ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας. Σε οξεία πάθηση, π.χ. σοβαρή ανεπάρκεια της µιτροειδούς από ρήξη τενοντίων χορδών ή θηλοειδούς µυός, ή σοβαρή στένωση της αορτής από θρόµβωση προσθετικής βαλβίδας, δεν είναι έκδηλος ο αντισταθµιστικός µηχανισµός της διάτασης υπερτροφίας, διότι ο χρόνος για την ανάπτυξη του δεν είναι αρκετός. Εάν µε τους υπ αριθµ. 1 και 2 αντισταθµιστικούς µηχανισµόυς δεν επιτυγχάνεται η διατήρηση της καρδιακής παροχής, τότε αναπτύσσονται οι ακόλουθοι τρεις µηχανισµοί, οι οποίοι και συµµετέχουν στις κλινικές εκδηλώσεις της καρδιακής ανεπάρκειας. 3) Συµπαθητικοτονία Ανακατανοµή αίµατος: Η ελαττωµένη σε σχέση µε τις απιτήσεις καρδιακή παροχή οδηγεί σε ελάττωση της αρτηριακής πίεσης και µειωµένη άρδευση των περιφερικών ιστών. Αντισταθµιστικά αυξάνεται ο τόνος του συµπαθητικού και γίνεται περιφερική αγγειοσύσπαση, η 26\n27 οποία περιλαµβάνει το δέρµα, τα σπλάχνα και τους νεφρούς, µε σκοπό τη διατήρηση της αρτηριακής πίεσης σε φυσιολογικά επίπεδα και την ανακατανοµή του αίµατος, ώστε τούτο να κατευθύνεται στα πιο ζωτικά όργανα του µυοκαρδίου και του εγκεφάλου. Επίσης σε συµπαθητικοτονία απελευθερώνονται κατεχολαµίνες που προκαλούν αύξηση της συσταλτικότητας του µυοκαρδίου και του τόνου των φλεβών για διατήρηση της φλεβικής επιστροφής προς τους πνεύµονες. 4) Κατακράτηση νατρίου και ύδατος: Η µειωµένη παροχή στους νεφρούς προκαλεί ένα άλλο αντισταθµιστικό µηχανισµό µε τον οποίο γίνεται κατακράτηση νατρίου και ύδατος στο αίµα για να διατηρηθεί η καρδιακή παροχή. Όµως στην πραγµατικότητα αυξάνεται ο όγκος αίµατος, τον οποίο αδυνατεί να κυκλοφορήσει η πάσχουσα καρδιά, µε αποτέλεσµα την επιδείνωση της καρδιακής ανεπάρκειας. Εξαίρεση αποτελούν περιπτώσεις αφυδάτωσης από νηστεία και ανεπαρκή λήψη υγρών, όπως συµβαίνει ενίοτε σε οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου, οπότε µε την κατακράτηση νατρίου και µε τη χορήγηση υγρών αυξάνεται το προφορτίο και η καρδιά λειτουργεί καλύτερα σύµφωνα µε το νόµο Frank Starling. 5) Αύξηση αρτηριοφλεβικής διαφοράς οξυγόνου: Στην καρδιακή ανεπάρκεια οι ιστοί προσλαµβάνουν περισσότερο O 2 κατά ml αίµατος και χρησιµοποιούν τον ανερόβιο µηχανισµό περισσότερο από το φυσιολογικό. Τούτο έχει ως συνέπεια την αύξηση της αρτηριοφλεβικής διαφοράς Ο 2 στα διάφορα όργανα. Η πνευµονική αρτηριοφλεβική διαφορά Ο 2 (αρτηριακού αίµατος πνευµονικών φλεβών ή κάποιας περιφερικής αρτηρίας Ο 2 φλεβικού αίµατος πνευµονικής αρτηρίας), η οποία εκφράζει τον µέσο όρο των διαφορών σε όλο το σώµα, αποτελεί ένα από τους καλύτερους δείκτες της καρδιάς σαν αντλίας για να τροφοδοτήσει µε την αναγκαία παροχή αίµατος τους περιφερικούς ιστούς. 27\n28 Κλινικές Μορφές ιακρίνονται οι εξής κλινικές µορφές καρδιακής ανεπάρκειας: 1. Αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια. 2. εξιά καρδιακή ανεπάρκεια. 3. Ολική καρδιακή ανεπάρκεια. Η διαίρεση αυτή είναι κατά ένα τρόπο σχηµατική, διότι ανεπάρκεια µιας κοιλίας, ιδίως της αριστερής, οδηγεί σε κάµψη και της άλλης κοιλίας µε αποτέλεσµα την ολική καρδιακή ανεπάρκεια. Αριστερή Καρδιακή Ανεπάρκεια Πίνακας 1 Αίτια αριστερής καρδιακής ανεπάρκειας Στεφανιαία νόσος Αρτηριακή υπέρταση Βαλβιδικές καρδιοπάθειες Μυοκαρδιοπάθειες Συγγενείς καρδιακές παθήσεις Αιµοδυναµικές µεταβολές Σε αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια αυξάνεται η διαστολική πίεση της αριστερής κοιλίας, η πίεση του αριστερού κόλπου, των πνευµονικών τριχοειδών και της πνευµονικής αρτηρίας. Μερικές φορές µπορεί να συµβεί βαθµός ανεπάρκειας της µιτροειδούς από διάταση του µιτροειδικού δακτυλίου µε σαφή αύξηση της συστολικής πίεσης του αριστερού κόλµπου και των πνευµονικών τριχοειδών 28\n29 (µεγάλο κύµα V στην καµπύλη πιέσεως των πνευµονικών τριχοειδών). Αρχικά η συστολική πίεση της πνευµονικής αρτηρίας και της δεξιάς κοιλίας αυξάνονται µόνο κατά τη σωµατική προσπάθεια, όµως στα τελικά στάδια αυξάνεται και κατά την ανάπαυση, οπότε είναι δυνατόν να υπερβεί τα 100 mmhg και να φθάσει τα επίπεδα της συστολικής πίεσης της µεγάλης κυκλοφορίας. Κλινικές εκδηλώσεις Η αντικειµενική εξέταση µπορεί να αποκαλύψει πρώιµα σηµεία αριστερής καρδιακής ανεπάρκειας πριν από την εµφάνιση συµπτωµάτων πνευµονικής συµφόρησης και κακής αιµάτωσης της περιφέρειας. Τέτοια σηµεία από την ψηλάφηση είναι ο µικρός ή και εναλλασσόµενος αρτηριακός σφυγµός, και από την ακρόαση ο προσυστολικός και ο πρωτοδιαστολικός καλπασµός, η ελάττωση της έντασης του 1 ου τόνου στην κορυφή από λειτουργική ανεπάρκεια της µιτροειδούς. Μερικές φορές, ιδιαίτερα σε ασθενείς µε στένωση της µιτροειδούς, τα συµπτώµατα αρχίζουν µε την εγκατάσταση µαρµαρυγής των κόλπων, οπότε η εξέταση αποκαλύπτει ευρήµατα πλήρους αρρυθµίας. Επίσης στην εξέταση διαπιστώνονται και ευρήµατα της παθήσεως, π.χ. βαλβιδοπάθειας που οδήγησε στην αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια. Οι κλινικές εκδηλώσεις της αριστερής καρδιακής ανεπάρκειας εµφανίζονται σε προχωρηµένο στάδιο της υποκείµενης πάθησης, κατά το οποίο η καρδιακή παροχή είναι ελαττωµένη παρά την ανάπτυξη των αντισταθµιστικών µηχανισµών της διάτασης υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας και της αύξησης της καρδιακής συχνότητας. Οι κλινικές εκδηλώσεις προέρχονται: 1) Από τη µειωµένη παροχή αίµατος στην περιφέρεια. Ο αρτηριακός σφυγµός είναι µικρός και από την αντισταθµιστική αγγειοσύσπαση το δέρµα γίνεται ωχρό και ψυχρό. Ο ασθενής κουράζεται εύκολα ή έχει µόνιµο αίσθηµα κόπωσης. Στις πιο βαριές περιπτώσεις η µειωµένη άρδευση (α) των νεφρών προκαλεί ολιγουρία, (β) του εγκεφάλου προκαλεί ζάλη ή διανοητική σύγχυση και (γ) του µυοκαρδίου διά των στεφανιαίων αρτηριών προκαλεί επιδείνωση της κάµψης της αριστερής κοιλίας. 29\n30 2) Από τη συµφόρηση αίµατος στους πνεύµονες και αύξηση της πίεσης στα πνευµονικά τριχοειδή. Η πνευµονική συµφόρηση αποτελεί εξέλιξη της αριστερής καρδιακής ανεπάρκειας µε εξαίρεση τις λίγες περιπτώσεις κατά τις οποίες η ανεπάρκεια οφείλεται σε ελαττωµένο προφορτίο, δηλαδή σε ελαττωµένη διαστολική πίεση πληρώσεως της αριστερής κοιλίας, οπότε συµβαίνει το αντίθετο, δηλαδή οι πνεύµονες είναι ολιγαιµικοί. Σε στένωση µιτροειδούς έχουµε πνευµονική συµφόρηση και µειωµένη πλήρωση της αριστερής κοιλίας. Η πνευµονική συµφόρηση εκδηλώνεται µε δύσπνοια, βήχα, ελαφρά κυάνωση, αιµόπτυση, αϋπνία, βράγχος της φωνής, αναπνοή Cheyne- Stokes 1. Μορφές δύσπνοιας ύσπνοια προσπάθειας: Εµφανίζεται όταν η πίεση των πνευµονικών τριχοειδών γίνεται µεγαλύτερη από 20 mmhg, οπότε προσεγγίζει την κολλοειδωσµωτική πίεση (περί τα 25 mmhg) και αρχίζει η έξοδος υγρών από τα πνευµονικά τριχοειδή προς τον ενδιάµεσο πνευµονικό ιστό (ενδιάµεσο πνευµονικό οίδηµα). Στα αρχικά στάδια της αριστερής καρδιακής ανεπάρκειας η πίεση των πνευµονικών τριχοειδών κατά την ανάπαυση µπορεί να είναι στα ανώτερα φυσιολογικά όρια, µέχρι 12 mmhg ή ελαφρά αυξηµένη αλλά σαφώς κάτω από 20 mmhg. Τότε η δύσπνοια απουσιάζει κατά την ανάπαυση ή την ελαφρά σωµατική προσπάθεια και εµφανίζεται π.χ., στο γρήγορο βάδισµα, όταν λόγω ελαττώσεως των περιφερειακών αγγειακών αντιστάσεων και αυξήσεως της φλεβικής επιστροφής αίµατος προς τους πνεύµονες η τριχοειδική πίεση των πνευµόνων ανεβαίνει πάνω από 20 mmhg. Με την ελάττωση της σωµατικής προσπάθειας υποχωρεί η πνευµονική τριχοειδική πίεση και µαζί µ αυτήν η δύσπνοια. Είναι αντιληπτό ότι όσο πιο εύκολα εµφανίζεται η δύσπνοια τόσο πιο σοβαρή είναι η αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια. 1 Χαρακτηρίζεται από εναλλασσόµενες περιόδους αναπνοών µε προοδευτικά αυξανόµενο και εν συνεχεία µειούµενο εύρος και περιόδους άπνοιας. Συνήθως αναφέρεται από τους συγγενείς και όχι από τον ίδιο τον ασθενή. Οφείλεται σε ελάττωση της ευαισθησίας του κέντρου της αναπνοής και εµφανίζεται συχνότερα σε ηλικιωµένα άτοµα µε εγκεφαλική αρτηριακή αθηροσκλήρυνση και αρτηριακή υπέρταση, και δη µετά χορήγηση οπιούχων ή κατασταλτικών σε σηµαντικές δόσεις. 30\n31 Παροξυσµική δύσπνοια: Εµφανίζεται συνήθως κατά τη νύχτα σε ασθενείς που παρουσιάζουν δύσπνοια σε µικρή σωµατική προσπάθεια. Οι άρρωστοι αυτοί κατά την ανάπαυση έχουν αρκετά υψηλή τριχοειδική πίεση των πνευµόνων που πλησιάζει τα 20 mmhg. Εάν κοιµηθούν µε τη ράχη «ψηλά» στηριζόµενη σε µαξιλάρια συνήθως έχουν καλό ύπνο. Όµως εάν συµβεί να κοιµούνται σε οριζόντια θέση, τότε αυξάνεται περισσότερο η πίεση των πνευµονικών τριχοειδών και αρχίζει η εξαγγείωση υγρού. Τούτο οφείλεται κυρίως σε µεγαλύτερη φλεβική επιστροφή αίµατος στους πνεύµονες για λόγους βαρύτητας και σε απορρόφηση τυχόν υπάρχοντος οιδήµατος στα κάτω άκρα, καθώς επίσης σε ελάττωση της ζωτικής χωρητικότητας των πνευµόνων λόγω ανόδου του διαφράγµατος. Η σηµειούµενη διαταραχή της αναπνοής, στην αρχή ελαφρά, αργότερα γίνεται σοβαρή και τότε ξυπνάει ο ασθενής, ο οποίος συνήθως ανακουφίζεται όταν καθήσει στην άκρη της κλίνης του µε τα πόδια χαµηλά στο πάτωµα. Η παροξυσµική αυτή δύσπνοια συνήθως διαρκεί επί min. Οξύ πνευµονικό οίδηµα: Είναι βαριά κλινική εκδήλωση αριστερής καρδιακής ανεπάρκειας µε αιφνίδια αύξηση της πίεσης των πνευµονικών τριχοειδών πάνω από 25 mmhg και άφθονη εξαγγείωση υγρού στις κυψελίδες. Εµφανίζεται σε χρόνιους καρδιοπαθείς µε εύκολη δύσπνοια προσπαθείας ή επεισόδια παροξυσµικής δύσπνοιας που µπορεί να εξελιχθούν σε πνευµονικό οίδηµα, συχνά όµως εµφανίζεται και ως πρώτη εκδήλωση σε ασθενείς µε οξύ καρδιακό επεισόδιο όπως είναι το οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου, κρίση αρτηριακής υπέρτασης κ.ά. Στους καρδιοπαθείς µε χρόνια δύσπνοια η έκλυση του οξέος πνευµονικού οιδήµατος συχνά οφείλεται σε διαταραχή του καρδιακού ρυθµού 2. Στην κλινική εικόνα κυριαρχεί η δύσπνοια µε συχνές και επιπόλαιες αναπνοές. Ο ασθενής είναι φοβισµένος και έχει το αίσθηµα της έλλειψης αέρα. Η κατάληψη των κυψελίδων από υγρό συχνά συνδυάζεται µε ρήξεις µικρών αγγείων και αυτά εκδηλώνονται µε βήχα και ροδόχροα αφρώδη πτύελα. Σε πληρέστερη εικόνα ο ασθενής φαίνεται σαν να πνίγεται από την εξαγγείωση των υγρών στις κυψελίδες µε αφρούς στο στόµα. Το αίµα υπολείπεται σε οξυγόνωση και εµφανίζεται ελαφρά περιφερειακή κυάνωση στα χείλη και τα δάκτυλα. Επίσης 2 π.χ. παροξυσµό κολπικής µαρµαρυγής, αύξηση της αρτηριακής πίεσης ή στηθαγχική κρίση και, σπανιότερα, σε υπερβολική χορήγηση υγρών. 31\n32 στην περιφέρεια κυριαρχούν οι εκδηλώσεις της χαµηλής καρδιακής παροχής 3. Η σωµατική κόπωση είναι έκδηλη, ο ασθενής δεν µπορεί να σταθεί όρθιος, ακόµη και να καθήσει. Συχνά υπάρχει διανοητική σύγχυση. Από την αντικειµενική εξέταση διαπιστώνεται ταχυκαρδία µε πολύ µικρό αρτηριακό σφυγµό, ο οποίος ενίοτε είναι εναλλασσόµενος. Η συστολική πίεση µπορεί να είναι φυσιολογική ή και αυξηµένη από περιφερικό αγγειόσπασµο, όµως συχνά είναι χαµηλή 4. Από την ακρόαση διαπιστώνονται άφθονοι διάσπαρτοι υγροί ρόγχοι σε αµφότερα τα πνευµονικά πεδία, συχνά δε και ξηρά ακροαστικά λόγω συνύπαρξης σπασµού βρόγχων. Εάν ο θόρυβος από την ανησυχία, τη δύσπνοια, το βήχα και τα ακροαστικά του ασθενούς επιτρέπουν ικανοποιητική ακρόαση της καρδιάς, διαπιστώνεται ταχυκαρδία µε καλπασµό, συχνά αρρυθµίες, πιθανόν αύξηση της έντασης του 2 ου τόνου στην περιοχή της πνευµονικής και µερικές φορές ήπιο συστολικό φύσηµα από λειτουργική ανεπάρκεια της µιτροειδούς 5. Θεραπεία οξέος πνευµονικού οιδήµατος. Ο ασθενής µε οξύ πνευµονικό οίδηµα διατρέχει άµεσο κίνδυνο, όµως µπορεί να σωθεί εάν η αιτία που το προκάλεσε δεν είναι πολύ σοβαρή και ληφθούν ταχύτατα τα ακόλουθα θεραπευτικά µέτρα: 1) Σχεδόν καθιστή θέση του ασθενούς µε ερεισίνωτο ή 3-4 µαξιλάρια στην πλάτη. 2) Χορήγηση οξυγόνου µε ρινικό σωλήνα, 6-8 λίτρα/min, σε πυκνότητα 100%. 3) Ενδοφλέβια χορήγηση φουροσεµίδης ml (lasix 2-4 αµπούλες), δοβουταµίνης ή διγοξίνης 0,5 mg (digoxin, ή lanoxin, 1 αµπούλα), και µορφίνης mg. Με τα φάρµακα επιδιώκεται διούρηση και αποσυµφόρηση των πνευµόνων (lasix), καρδιοτόνωση (διγοξίνη) και καταστολή του αναπνευστικού κέντρου, ώστε οι αναπνοές να γίνουν αραιότερες και βαθύτερες (µορφίνη). Επίσης η µορφίνη περιορίζει τη φλεβική επιστροφή στους πνεύµονες και επιπλέον ηρεµεί τον ασθενή. 3 δηλαδή ωχρότητα, ψυχρά άκρα, εφίδρωση. 4 κάτω των 100 mmhg. 5 Επίσης εάν υπάρχει βαλβιδοπάθεια, είναι δυνατόν να διαπιστωθούν τα αντίστοιχα ακροαστικά ευρήµατα, πάντως µε µεγάλη δυσκολία λόγω της θορυβώδους κλινικής εικόνας και συνυπάρχουσας ταχυκαρδίας. 32\n33 4) Χορήγηση αγγειοδιασταλτικών, π.χ. νιτρώδη σε υπογλώσσια δισκία ή καλύτερα σε στάγδην ενδοφλέβια έγχυση µε σκοπό την ελάττωση των περιφερικών αγγειακών αντιστάσεων και διευκόλυνση της εξώθησης της αριστερής κοιλίας. 5) Ενδοφλέβια χορήγηση βρογχοδιασταλτικών, π.χ. αµινοφυλλίνης για την αντιµετώπιση συνυπάρχοντος σπασµού των βρόγχων. 6) Εάν µε την ανωτέρω αγωγή δεν φαίνεται να ανακόπτεται η κρίση του πνευµονικού οιδήµατος, γίνεται αφαίµαξη µε ml αίµατος µε σκοπό την αποσυµφόρηση των πνευµόνων. Συχνότερα προηγείται η λεγόµενη λευκή ή αναίµακτη αφαίµαξη, η οποία συνίσταται σε περίδεση των τριών από τα τέσσερα άκρα ψηλά κατά τη ρίζα τους, ώστε να αναχαιτίζεται απ αυτά η φλεβική επιστροφή αίµατος. Κάθε min απελευθερώνεται ένα από τα τρία δεµένα άκρα και γίνεται εκ περιτροπής περίδεση του ελεύθερου άκρου. Προσοχή χρειάζεται στο τέλος της επέµβασης µήπως απελευθερωθούν συγχρόνως όλες οι περιδέσεις, οπότε η φλεβική επιστροφή µεγάλης ποσότητας αίµατος µπορεί να προκαλέσει υποτροπή της κρίσης 6. ιαγνωστικές - Παρακλινικές εξετάσεις Η ακτινογραφία θώρακα είναι πολύτιµη εξέταση, διότι αποκαλύπτει την ύπαρξη πρώιµων σηµείων αριστερής καρδιακής ανεπάρκειας σε χρόνο κατά τον οποίο δεν έχουν ακόµα εµφανισθεί υγρά ακροαστικά από τους πνεύµονες. Τα ακτινολογικά αυτά σηµεία είναι: οριζόντιες γραµµές Kerley B κατά τις βάσεις των πνευµονικών πεδίων, ασαφής σαν οµίχλη απεικόνιση της περιοχής γύρω από τις πύλες και εικόνα ενδοκυψελιδικού οιδήµατος. Στην οξεία αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια παρατηρείται διόγκωση των φλεβών σε όλη την έκταση των πνευµονικών πεδίων. Στη χρόνια ανεπάρκεια οι πνευµονικές φλέβες είναι διογκωµένες στα ανώτερα πενυµονικά πεδία. Οι φλέβες των βάσεων µόλις σκιαγραφούνται λόγω αυξήσεως των αντιστάσεων στην περιοχή αυτή. Το µέγεθος της καρδιακής σκιάς είναι 6 Η αφαίµαξη δεν πρέπει να γίνεται σε πριπτώσεις που εµφανίζουν µεγάλη πτώση της αρτηριακής πίεσης. 33\n34 αυξηµένο, εκτός από τις περιπτώσεις οξέος εµφράγµατος του µυοκαρδίου, συµπιεστικής περικαρδίτιδος, υπερτασικής κρίσεως σε ηλικιωµένους και πνευµονικού εµφυσήµατος 7. Στο ΗΚΓ συχνά υπάρχει εικόνα εµφράγµατος του µυοκαρδίου ή υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας και του αριστερού κόλπου. Το υπερηχοκαρδιογράφηµα είναι εξαιρετικά χρήσιµη και αναίµακτη µέθοδος, η οποία πολλές φορές είναι διαγνωστική και για την υποκείµενη καρδιακή πάθηση 8. Συνήθως αποκαλύπτει διόγκωση των αριστερών καρδιακών κοιλοτήτων, αύξηση του πάχους του κοιλιακού τοιχώµατος, συστολική δυσλειτουργία µε χαµηλό κλάσµα εξωθήσεως και διαστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, η οποία εν τούτοις µπορεί να µη συνοδεύεται από διαταραχή της συσταλτικότητας. Η δοκιµασία καρδιοαναπνευστικής κοπώσεως παρέχει ουσιαστική πληροφορία για την αντικειµενικότερη εκτίµηση του βαθµού περιορισµού της φυσικής ικανότητας εκάστου ασθενούς µε συµφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. Η δυνατότητα κοπώσεως εξαρτάται από το ρυθµό απόδοσης O 2 στους ασκούµενους µυς. Υφίσταται σηµαντική σχέση µεταξύ της αυξήσεως της καρδιακής συχνότητας και της προσλήψεως O 2. Όσον αφορά τη µέγιστη κατανάλωση O 2, το κατώτερο φυσιολογικό όριο για άτοµο µέσης ηλικίας είναι 25 ml/min/kg. εξιά Καρδιακή Ανεπάρκεια Συνήθη αίτια που προκαλούν κάµψη της δεξιάς κοιλίας είναι : 1. Οι παθήσεις που προκαλούν κάµψη της αριστερής καρδιάς και µε την πάροδο του χρόνου οδηγούν σε αύξηση των πνευµονικών αντιστάσεων και ανάπτυξη πνευµονικής υπέρτασης. 7 Ενίοτε παρατηρείται υπεζωκοτική συλλογή υγρού, συνηθέστερα στο δεξιό ηµιθωράκιο. 8 π.χ. στένωση της αορτής κ.ά. 34


Κορφιάτικο: Ανάβουν φωτιές τα σχέδια για νέα διόδια! Αντιδράσεις σε Καστοριά, Γρεβενά και Κοζάνη.\nΑνάβουν φωτιές τα σχέδια για νέα διόδια! Αντιδράσεις σε Καστοριά, Γρεβενά και Κοζάνη.\nΤη συνολική αντίθεση του στην εγκατάσταση νέων διοδίων επί του κάθετου άξονα Σιάτιστας – Κρυσταλλοπηγής της Εγνατίας Οδού, στην περιοχή Αλιάκμονα του Δήμου Βοΐου, αλλά και στη θέση Βενέτικος στα Γρεβενά εξέφρασε το Περιφερειακό Συμβούλιο Δυτικής Μακεδονίας.


Εορτασμός Κοιμήσεως Θεοτόκου και 81ης Επετείου Τορπιλισμού του Καταδρομικού ΕΛΛΗ - Γενικό Επιτελείο Εθνικής Άμυνας - Επίσημη Ιστοσελίδα\nΑρχική Ανακοινώσεις Τύπου Εορτασμός Κοιμήσεως Θεοτόκου και 81ης Επετείου Τορπιλισμού του Καταδρομικού ΕΛΛΗ\nΕορτασμός Κοιμήσεως Θεοτόκου και 81ης Επετείου Τορπιλισμού του Καταδρομικού ΕΛΛΗ\nΤην Κυριακή 15 Αυγούστου 2021 στο πλαίσιο των εορτασμών της Κοιμήσεως της Θεοτόκου, από πλευράς Ενόπλων Δυνάμεων έλαβαν χώρα τα εξής:\nΣτο όρος Βέρμιο Ημαθίας, στην Ιερά Μονή της Παναγίας Σουμελά και παρουσία του Υφυπουργού Οικονομικών κ. Απόστολου Βεσυρόπουλου, ως εκπροσώπου της Κυβέρνησης, τιμές απέδωσαν τμήματα του Στρατού Ξηράς.\nΣτην Τήνο στον Ιερό Ναό της Ευαγγελιστρίας και παρουσία της Υπουργού Παιδείας και Θρησκευμάτων κ. Νίκης Κεραμέως, ως εκπροσώπου της Κυβέρνησης, τιμές απέδωσαν τμήματα του Πολεμικού Ναυτικού, ενώ στο λιμένα της νήσου ναυλοχούσαν 4 πλοία του Στόλου. Στη συνέχεια έλαβε χώρα ρίψη στεφάνου στον υγρό τάφο του Καταδρομικού ΕΛΛΗ από την κ. Υπουργό Παιδείας και Θρησκευμάτων και από τον Αρχηγό Στόλου, για την 81η επέτειο από τον τορπιλισμό και καταβυθίσεώς του.


Οι διθυραμβικές ανακοινώσεις της διοίκησης της Intralot, όποτε δημοσιοποιούνται αποτελέσματά της, συνεχίζονται κατά... πάγια τακτική!\nΤις προάλλες, στην ανακοίνωση των αποτελεσμάτων 2007, η εταιρία μάς επισήμανε (κι αυτό κατά πάγια τακτική της) ότι από τα 835,49 εκατ. ευρώ του τζίρου της οι διεθνείς δραστηριότητες συνεισέφεραν το 82,8%!\nΑν λάβουμε όμως υπόψη το γεγονός ότι η περιβόητη σύμβαση ανάθεσης με τον ΟΠΑΠ τιμολογείται κατά ένα μεγάλο μέρος της μέσα από θυγατρικές της Intralot από Μάλτα και Κύπρο (για λόγους φορολογικούς για την εταιρία), τότε ποια είναι τα πραγματικά έσοδα από το εξωτερικό;\nΧρησιμότερο στοιχείο θα ήταν να μας έλεγε ο εικονιζόμενος στη φωτό κ. Αντωνόπουλος ποιο είναι το ποσοστό που συνεισέφεραν οι διεθνείς δραστηριότητες (όχι το μαϊμουδένιο «εξωτερικό») στα κέρδη (ενοποιημένα παρουσιάστηκαν ως 112,3 εκατ. ευρώ έναντι 104,5 εκατ. ευρώ του 2006), αλλά... λησμόνησε να μας πληροφορήσει.\nΚυριακή κοντή γιορτή όμως.\nΑύριο Πέμπτη, ο ΟΠΑΠ έχει προγραμματίσει να ανακοινώσει αποτελέσματα και (ξανά κατά πάγια τακτική) εκεί εμφανίζονται τα ποσά που έδωσε στην Intralot την προηγούμενη χρονιά.\nΈτσι θα διαπιστώσουμε ιδίοις όμμασι πόσο συνεισφέρει ο ΟΠΑΠ στους τζίρους της Intralot και πόσο (με προσέγγιση) στα κέρδη της.\nΚι αυτό που λένε κάποιες... κακές γλώσσες, ότι κάθε φορά που ανακοινώνονται τα αποτελέσματα της Intralot θα πρέπει ο κ. Αντωνόπουλος να πηγαίνει στο πλησιέστερο... ξωκλήσι ν' ανάβει ένα κερί για την υγεία και τη μακροημέρευση του (αποπεμφθέντος) κ. Σωτ. Κωστάκου, μάλλον κοντά στην αλήθεια βρίσκεται.\nΥ.Γ.: Αλήθεια, από ΠΟΥ έρχονται τα κέρδη της Intralot εκτός από Ελλάδα και Τουρκία; Από τις τέσσερις αμερικανικές πολιτείες, από τη Νότιο Αφρική, την Ταϊβάν, τη Ρωσία, την Ιταλία; Από πού;