2 1. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ Rapamune 1 mg/ml πόσιμο διάλυμα 2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ Κάθε ml περιέχει 1 mg σιρόλιμους. Κάθε 60 ml φιάλη περιέχει 60 mg σιρόλιμους. Έκδοχα με γνωστές δράσεις: Κάθε ml περιέχει 20 mg αιθανόλη και 20 mg σογιέλαιο. Για τον πλήρη κατάλογο των εκδόχων, βλ. παράγραφο ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΗ ΜΟΡΦΗ Πόσιμο διάλυμα. Απαλό κίτρινο έως κίτρινο διάλυμα. 4. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ 4.1 Θεραπευτικές ενδείξεις Το Rapamune ενδείκνυται σε ενήλικες ασθενείς για την πρόληψη της απόρριψης οργάνων με χαμηλό έως μέτριο ανοσολογικό κίνδυνο, που λαμβάνουν νεφρικό μόσχευμα. Συνιστάται να χρησιμοποιείται το Rapamune αρχικά σε συνδυασμό με μικρογαλάκτωμα κυκλοσπορίνης και κορτικοστεροειδή για 2 έως 3 μήνες. Το Rapamune μπορεί να συνεχιστεί ως θεραπεία συντήρησης μαζί με κορτικοστεροειδή, μόνο εάν το μικρογαλάκτωμα κυκλοσπορίνης μπορεί να διακοπεί σταδιακά (βλ. παραγράφους 4.2 και 5.1). 4.2 Δοσολογία και τρόπος χορήγησης Η θεραπεία θα πρέπει να αρχίζει και να παραμένει υπό την καθοδήγηση ενός ιατρού εξειδικευμένου στις μεταμοσχεύσεις. Δοσολογία Αρχική θεραπεία (2 έως 3 μήνες μετά τη μεταμόσχευση) Το σύνηθες δοσολογικό σχήμα για το Rapamune είναι εφάπαξ δόση εφόδου 6 mg από στόματος, χορηγούμενη όσο το δυνατόν πιο σύντομα μετά τη μεταμόσχευση, ακολουθούμενη από 2 mg μία φορά την ημέρα έως ότου είναι διαθέσιμα τα αποτελέσματα της παρακολούθησης των θεραπευτικών συγκεντρώσεων του φαρμακευτικού προϊόντος (βλ. Παρακολούθηση των θεραπευτικών συγκεντρώσεων του φαρμακευτικού προϊόντος και προσαρμογή της δόσης). Στη συνέχεια η δόση του Rapamune πρέπει να εξατομικεύεται έτσι ώστε οι ελάχιστες συγκεντρώσεις του στο ολικό αίμα (C0/trough) να κυμαίνονται μεταξύ 4 και 12 ng/ml (χρωματογραφική μέθοδος). Η θεραπεία με Rapamune θα πρέπει να βελτιστοποιηθεί με σταδιακή μείωση της δοσολογίας των στεροειδών και του μικρογαλακτώματος κυκλοσπορίνης. Το προτεινόμενο εύρος της ελάχιστης συγκέντρωσης κυκλοσπορίνης (C0/trough) για τους πρώτους 2-3 μήνες μετά τη μεταμόσχευση είναι ng/ml (μονοκλωνική μέθοδος ή άλλη ισότιμη τεχνική) (βλ. παραγράφο 4.5). Για να ελαχιστοποιηθούν οι διακυμάνσεις, το Rapamune θα πρέπει να λαμβάνεται σε σταθερό χρονικό συσχετισμό με την κυκλοσπορίνη, 4 ώρες μετά τη χορήγηση της κυκλοσπορίνης, αλλά πάντα είτε με είτε χωρίς φαγητό (βλ. παράγραφο 5.2). 2\n3 Θεραπεία συντήρησης Η κυκλοσπορίνη θα πρέπει να διακόπτεται σταδιακά μέσα σε 4 έως 8 εβδομάδες και η δόση του Rapamune θα πρέπει να ρυθμίζεται για να επιτευχθούν ελάχιστες συγκεντρώσεις στο ολικό αίμα 12 έως 20 ng/ml (χρωματογραφική μέθοδος, βλ. Παρακολούθηση των θεραπευτικών συγκεντρώσεων του φαρμακευτικού προϊόντος και προσαρμογή της δόσης). Το Rapamune θα πρέπει να δίνεται με κορτικοστεροειδή. Σε ασθενείς στους οποίους η διακοπή της κυκλοσπορίνης είναι είτε αποτυχημένη είτε δεν μπορεί να δοκιμαστεί, ο συνδυασμός της κυκλοσπορίνης και του Rapamune δεν θα πρέπει να διατηρείται για περισσότερο από 3 μήνες μετά τη μεταμόσχευση. Σε αυτούς τους ασθενείς όταν είναι κλινικά κατάλληλο, το Rapamune θα πρέπει να διακοπεί και να γίνει έναρξη ενός εναλλακτικού ανοσοκατασταλτικού σχήματος. Παρακολούθηση των θεραπευτικών συγκεντρώσεων του φαρμακευτικού προϊόντος και προσαρμογή της δόσης Τα επίπεδα σιρόλιμους στο ολικό αίμα θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά στους ακόλουθους πληθυσμούς: (1) σε ασθενείς με ηπατική δυσλειτουργία (2) όταν χορηγούνται συγχρόνως επαγωγείς ή αναστολείς του CYP3A4 και μετά από τη διακοπή τους (βλ. παράγραφο 4.5) και/ή (3) εάν η δοσολογία της κυκλοσπορίνης μειωθεί σημαντικά ή διακοπεί, καθώς αυτοί οι πληθυσμοί είναι πολύ πιθανό να έχουν ειδικές δοσολογικές απαιτήσεις. Παρακολούθηση των θεραπευτικών συγκεντρώσεων του φαρμακευτικού προϊόντος δεν θα πρέπει να αποτελεί τη μόνη βάση για την προσαρμογή της θεραπείας με σιρόλιμους. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στα κλινικά σημεία/συμπτώματα, στις βιοψίες ιστών και στις εργαστηριακές παραμέτρους. Οι περισσότεροι ασθενείς που έλαβαν 2 mg Rapamune 4 ώρες μετά την κυκλοσπορίνη είχαν ελάχιστα επίπεδα σιρόλιμους στο ολικό αίμα εντός του επιθυμητού εύρους τιμών από 4 έως 12 ng/ml (εκπεφρασμένες σε τιμές χρωματογραφικής μεθόδου). Η βέλτιστη θεραπεία απαιτεί παρακολούθηση των θεραπευτικών συγκεντρώσεων του φαρμακευτικού προϊόντος σε όλους τους ασθενείς. Ιδανικότερα, οι προσαρμογές των δόσεων του Rapamune πρέπει να βασίζονται σε περισσότερες από μία μετρήσεις του ελάχιστου επιπέδου το οποίο λαμβάνεται τουλάχιστον 5 ημέρες μετά την τελευταία αλλαγή δοσολογίας. Οι ασθενείς μπορούν να αλλάξουν από το πόσιμο διάλυμα Rapamune σε θεραπεία με δισκία διατηρώντας τα ίδια mg. Συνιστάται ο έλεγχος του ελάχιστου επιπέδου να γίνεται 1 ή 2 εβδομάδες μετά από αλλαγή της δοσολογικής μορφής ή περιεκτικότητας του δισκίου, έτσι ώστε να επιβεβαιώνεται ότι η ελάχιστη συγκέντρωση είναι μέσα στα συνιστώμενα όρια. Μετά τη διακοπή της θεραπείας με κυκλοσπορίνη, συνιστάται το εύρος των ελαχίστων επιπέδων να κυμαίνεται από 12 έως 20 ng/ml (χρωματογραφική μέθοδος). Η κυκλοσπορίνη αναστέλλει τον μεταβολισμό του σιρόλιμους και κατά συνέπεια τα επίπεδα του σιρόλιμους θα μειωθούν όταν η κυκλοσπορίνη διακοπεί, εκτός εάν η δόση του σιρόλιμους αυξηθεί. Κατά μέσο όρο, η δόση του σιρόλιμους χρειάζεται να είναι 4 φορές υψηλότερη για να αντισταθμίζεται τόσο η απουσία της φαρμακοκινητικής αλληλεπίδρασης (2 φορές αύξηση) όσο και οι ενίσχυση της ανοσοκαταστολής που απαιτείται σε απουσία της κυκλοσπορίνης (2 φορές αύξηση). Ο ρυθμός αύξησης της δόσης του σιρόλιμους θα πρέπει να αντιστοιχεί στον ρυθμό διακοπής της κυκλοσπορίνης. Εάν απαιτείται(ούνται) περαιτέρω προσαρμογή(ές) της δόσης κατά τη θεραπεία συντήρησης (μετά τη διακοπή της κυκλοσπορίνης), στους περισσότερους ασθενείς οι προσαρμογές αυτές μπορούν να γίνουν με βάση την αρχή της αναλογίας: νέα δόση Rapamune = τρέχουσα δόση x (συγκέντρωση στόχος/τρέχουσα συγκέντρωση). Μία δόση εφόδου μπορεί να χρειαστεί να χορηγηθεί επιπρόσθετα σε μία νέα δόση συντήρησης όταν είναι αναγκαίο να αυξηθούν σημαντικά τα κατώτερα επίπεδα συγκέντρωσης του σιρόλιμους: δόση εφόδου Rapamune = 3 x (νέα δόση συντήρησης τρέχουσα δόση συντήρησης). Η μέγιστη δόση Rapamune που χορηγείται σε μία ημέρα δεν θα πρέπει να υπερβαίνει τα 40 mg. Εάν η εκτιμώμενη ημερήσια δόση υπερβαίνει τα 40 mg λόγω της προσθήκης 3\n4 μίας δόσης εφόδου, η δόση εφόδου θα πρέπει να χορηγείται εντός 2 ημερών. Τα ελάχιστα επίπεδα συγκέντρωσης του σιρόλιμους θα πρέπει να παρακολουθούνται τουλάχιστον 3 έως 4 ημέρες μετά τη(τις) δόση(εις) εφόδου. Το προτεινόμενο εύρος τιμών των ελαχίστων συγκεντρώσεων 24ώρου για το σιρόλιμους βασίζεται σε χρωματογραφικές μεθόδους. Έχουν χρησιμοποιηθεί αρκετές μέθοδοι για τη μέτρηση των συγκεντρώσεων του σιρόλιμους στο ολικό αίμα. Σήμερα στην κλινική πρακτική, οι συγκεντρώσεις του σιρόλιμους στο ολικό αίμα προσδιορίζονται τόσο με χρωματογραφικές όσο και με ανοσοενζυμικές μεθόδους. Οι τιμές των συγκεντρώσεων που λαμβάνονται από τις δύο αυτές διαφορετικές μεθόδους δεν είναι συγκρίσιμες. Όλες οι συγκεντρώσεις του σιρόλιμους που αναφέρονται στην παρούσα Περίληψη των Χαρακτηριστικών του Προϊόντος είχαν μετρηθεί είτε χρησιμοποιώντας χρωματογραφικές μεθόδους ή έχουν μετατραπεί στις αντίστοιχες μονάδες της χρωματογραφικής μεθόδου. Προσαρμογές στο επιθυμητό εύρος τιμών θα πρέπει να γίνονται σύμφωνα με τη μέθοδο που χρησιμοποιείται για τον καθορισμό των ελαχίστων επιπέδων συγκέντρωσης του σιρόλιμους. Δεδομένου ότι τα αποτελέσματα εξαρτώνται από τη μέθοδο και το εργαστήριο και μπορεί να μεταβληθούν με το χρόνο, η ρύθμιση του επιθυμητού εύρους τιμών πρέπει να βασιστεί σε λεπτομερή γνώση της συγκεκριμένης μεθόδου που χρησιμοποείται στο εκάστοτε εργαστήριο. Οι ιατροί συνεπώς θα πρέπει να ενημερώνονται συνεχώς από τους υπεύθυνους αντιπροσώπους των τοπικών τους εργαστηρίων σχετικά με την απόδοση της μεθόδου που χρησιμοποιείται τοπικά για τον καθορισμό των επιπέδων του σιρόλιμους. Ειδικοί πληθυσμοί Πληθυσμός Μαύρης φυλής Υπάρχουν περιορισμένες πληροφορίες που υποδεικνύουν ότι δέκτες νεφρικών μοσχευμάτων που ανήκουν στη Μαύρη φυλή (στην πλειοψηφία τους Αφρο-Αμερικανοί) χρειάζονται υψηλότερες δόσεις και υψηλότερο επίπεδο ελαχίστων συγκεντρώσεων σιρόλιμους, ώστε να εξασφαλίσουν την ίδια αποτελεσματικότητα με εκείνη που παρατηρείται σε ασθενείς που δεν ανήκουν στη Μαύρη φυλή. Προς το παρόν, τα δεδομένα αποτελεσματικότητας και ασφάλειας είναι πολύ περιορισμένα ώστε να επιτρέψουν ειδικές συστάσεις για τη χρήση του σιρόλιμους σε λήπτες της Μαύρης φυλής. Ηλικιωμένοι (άνω των 65 ετών) Οι κλινικές μελέτες με το πόσιμο διάλυμα Rapamune δεν περιλαμβάνουν επαρκή αριθμό ασθενών ηλικίας άνω των 65 ετών προκειμένου να καθοριστεί εάν αυτοί θα ανταποκριθούν διαφορετικά από τους νεότερους ασθενείς (βλ. παράγραφο 5.2). Ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία Δεν απαιτείται προσαρμογή της δοσολογίας (βλ. παράγραφο 5.2). Ασθενείς με ηπατική δυσλειτουργία Η κάθαρση του σιρόλιμους μπορεί να μειωθεί σε ασθενείς με επηρεασμένη ηπατική λειτουργία (βλ. παράγραφο 5.2). Σε ασθενείς με σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία, συνιστάται η δόση συντήρησης του Rapamune να μειωθεί κατά το ήμισυ περίπου. Συστήνεται να παρακολουθούνται στενά τα ελάχιστα επίπεδα του σιρόλιμους στο ολικό αίμα σε ασθενείς με επηρεασμένη ηπατική λειτουργία (βλ. Παρακολούθηση των θεραπευτικών συγκεντρώσεων του φαρμακευτικού προϊόντος και προσαρμογή της δόσης). Δεν είναι απαραίτητο να τροποποιηθεί η δόση εφόδου του Rapamune. Σε ασθενείς με σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία, θα πρέπει να παρακολουθούνται οι ελάχιστες συγκεντρώσεις κάθε 5 με 7 ημέρες, έως ότου 3 συνεχώμενες μετρήσεις δείξουν σταθερές συγκεντρώσεις του σιρόλιμους μετά την προσαρμογή της δόσης ή μετά τη δόση εφόδου, λόγω καθυστέρησης επίτευξης της σταθεροποιημένης κατάστασης εξαιτίας του παρατεταμένου χρόνου ημίσειας ζωής. 4\n5 Παιδιατρικός πληθυσμός Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα του Rapamune στα παιδιά και τους εφήβους ηλικίας κάτω των 18 ετών δεν έχουν τεκμηριωθεί. Τα μέχρι στιγμής διαθέσιμα δεδομένα περιγράφονται στις παραγράφους 4.8, 5.1 και 5.2, ωστόσο δεν μπορεί να γίνει σύσταση σχετικά με τη δοσολογία. Τρόπος χορήγησης Το Rapamune είναι για χρήση μόνο από το στόμα. Για να ελαχιστοποιηθούν οι διακυμάνσεις, το Rapamune θα πρέπει να λαμβάνεται σταθερά είτε με είτε χωρίς φαγητό. Ο χυμός γκρέιπφρουτ πρέπει να αποφεύγεται (βλ. παράγραφο 4.5). Για οδηγίες σχετικά με την αραίωση του φαρμακευτικού προϊόντος πριν από τη χορήγηση, βλέπε παράγραφο Αντενδείξεις Υπερευαισθησία στη δραστική ουσία ή σε κάποιο από τα έκδοχα που αναφέρονται στην παράγραφο 6.1. Το πόσιμο διάλυμα Rapamune περιέχει σογιέλαιο. Οι ασθενείς που είναι αλλεργικοί στα αράπικα φυστίκια ή στη σόγια δεν πρέπει να λαμβάνουν αυτό το φάρμακο. 4.4 Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση To Rapamune δεν έχει μελετηθεί επαρκώς σε ασθενείς με υψηλό ανοσολογικό κίνδυνο, συνεπώς δε συστήνεται η χρήση του σε ασθενείς αυτής της ομάδας (βλ. παράγραφο 5.1). Σε ασθενείς με καθυστερημένη λειτουργία του μοσχεύματος, το σιρόλιμους μπορεί να επιβραδύνει την επαναφορά της νεφρικής λειτουργίας. Αντιδράσεις υπερευαισθησίας Αντιδράσεις υπερευαισθησίας συμπεριλαμβανομένων αντιδράσεων αναφυλαξίας/αναφυλακτοειδών αντιδράσεων, αγγειοοιδήματος, αποφολιδωτικής δερματίτιδας και αγγειίτιδας εξ υπερευαισθησίας, έχουν συσχετισθεί με τη χορήγηση σιρόλιμους (βλ. παράγραφο 4.8). Ταυτόχρονη θεραπεία Ανοσοκατασταλτικοί παράγοντες Σε κλινικές μελέτες το σιρόλιμους έχει χορηγηθεί παράλληλα με τους παρακάτω παράγοντες: τακρόλιμους, κυκλοσπορίνη, αζαθειοπρίνη, μυκοφαινολάτη μοφετίλ, κορτικοστεροειδή και κυτταροτοξικά αντισώματα. Η χορήγηση του σιρόλιμους σε συνδυασμό με άλλους ανοσοκατασταλτικούς παράγοντες δεν έχει διερευνηθεί εκτεταμένα. Η νεφρική λειτουργία πρέπει να παρακολουθείται κατά την ταυτόχρονη χορήγηση Rapamune και κυκλοσπορίνης. Συνιστάται να γίνεται κατάλληλη αναπροσαρμογή του ανοσοκατασταλτικού σχήματος σε ασθενείς στους οποίους αυξάνονται τα επίπεδα της κρεατινίνης στον ορό. Πρέπει να δίδεται προσοχή όταν συγχορηγούνται άλλοι παράγοντες, που είναι γνωστό ότι έχουν επιβλαβή επίδραση στη νεφρική λειτουργία. 5\n6 Οι ασθενείς που έλαβαν κυκλοσπορίνη και Rapamune για περισσότερο από 3 μήνες είχαν υψηλότερα επίπεδα κρεατινίνης στον ορό και χαμηλότερους ρυθμούς σπειραματικής διήθησης συγκριτικά με τους ασθενείς που έλαβαν κυκλοσπορίνη και εικονικό φάρμακο ή αζαθειοπρίνη ως ομάδες ελέγχου. Οι ασθενείς που διέκοψαν επιτυχώς την κυκλοσπορίνη, είχαν χαμηλότερα επίπεδα κρεατινίνης στον ορό και υψηλότερους υπολογιζόμενους ρυθμούς σπειραματικής διήθησης, καθώς επίσης και χαμηλότερη επίπτωση κακοηθειών, συγκριτικά με τους ασθενείς που παρέμειναν στην κυκλοσπορίνη. Η συνέχιση της συγχορήγησης κυκλοσπορίνης και Rapamune ως θεραπεία συντήρησης δεν μπορεί να συστηθεί. Βάσει πληροφοριών από επακόλουθες κλινικές μελέτες, η χρήση του Rapamune, της μυκοφαινολάτης μοφετίλ και των κορτικοστεροειδών, σε συνδυασμό με την εισαγωγή αντισώματος έναντι του υποδοχέα της Ιντερλευκίνης 2 (IL-2R Ab), δε συνιστάται στη de novo θεραπεία για μεταμόσχευση νεφρού (βλ. παράγραφο 5.1). Συνιστάται η περιοδική παρακολούθηση της αποβολής πρωτεΐνης στα ούρα με ποσοτικό προσδιορισμό. Σε μία μελέτη αξιολόγησης της αλλαγής θεραπευτικής αγωγής από αναστολείς καλσινευρίνης σε Rapamune σε υπό θεραπεία συντήρησης ασθενείς με μεταμόσχευση νεφρού, η αυξημένη αποβολή πρωτεΐνης στα ούρα παρατηρήθηκε συχνά μεταξύ του 6 ου και 24 ου μήνα μετά την αλλαγή θεραπευτικής αγωγής σε Rapamune (βλ. παράγραφο 5.1). Νέα εκδήλωση νεφρωσικού συνδρόμου αναφέρθηκε επίσης στο 2% των ασθενών της μελέτης (βλ. παράγραφο 4.8). Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα της αλλαγής θεραπευτικής αγωγής από αναστολείς καλσινευρίνης σε Rapamune σε υπό συντήρηση ασθενείς με μεταμόσχευση νεφρού δεν έχουν τεκμηριωθεί. Η ταυτόχρονη χρήση του Rapamune με έναν αναστολέα καλσινευρίνης μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο πρόκλησης αιμολυτικού ουραιμικού συνδρόμου/θρομβωτικής θρομβοκυτοπενικής πορφύρας/θρομβωτικής μικροαγγειοπάθειας από τον αναστολέα καλσινευρίνης. Aναστολείς της αναγωγάσης του HMG-CoA Σε κλινικές μελέτες, η ταυτόχρονη χορήγηση Rapamune και αναστολέων της αναγωγάσης του HMG- CoA και/ή των φιβρατών ήταν καλά ανεκτή. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας με Rapamune με ή χωρίς κυκλοσπορίνη Α (CsA), οι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται για αυξημένα επίπεδα λιπιδίων και oι ασθενείς στους οποίους χορηγείται αναστολέας της αναγωγάσης του HMG-CoA και/ή φιβράτη, θα πρέπει να παρακολουθούνται για την πιθανή ανάπτυξη ραβδομυόλυσης και άλλων ανεπιθύμητων ενεργειών, όπως περιγράφονται στην αντίστοιχη Περίληψη των Χαρακτηριστικών του Προϊόντος αυτών των παραγόντων. Κυτόχρωμα των ισοενζύμων P450 Συγχορήγηση του σιρόλιμους με ισχυρούς αναστολείς του CYP3A4 (όπως κετοκοναζόλη, βορικοναζόλη, ιτρακοναζόλη, τελιθρομυκίνη ή κλαριθρομυκίνη) ή επαγωγείς του CYP3A4 (όπως ριφαμπίνη, ριφαμπουτίνη) δεν συνιστάται (βλ. παράγραφο 4.5). Αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ACE) Η ταυτόχρονη χορήγηση σιρόλιμους και αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης έχει επιφέρει αντιδράσεις τύπου αγγειονευρωτικού οιδήματος. Εμβολιασμός Τα ανοσοκατασταλτικά μπορεί να επηρεάσουν την ανοσολογική απάντηση σε εμβολιασμό. Κατά τη θεραπεία με ανοσοκατασταλτικά, συμπεριλαμβανομένου του Rapamune, ο εμβολιασμός μπορεί να είναι λιγότερο αποτελεσματικός. Η χρήση ζωντανών εμβολίων πρέπει να αποφεύγεται κατά τη θεραπεία με Rapamune. Κακοήθης νεοπλασία Αυξημένη ευαισθησία σε λοιμώξεις και πιθανή ανάπτυξη λεμφώματος και άλλων κακοηθειών, ιδιαίτερα του δέρματος, μπορεί να προκληθούν από την ανοσοκαταστολή (βλ. παράγραφο 4.8). Όπως συνηθίζεται σε ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο για καρκίνο του δέρματος, η έκθεση στον ήλιο και την υπεριώδη ακτινοβολία θα πρέπει να περιορίζεται, χρησιμοποιώντας προστατευτική ένδυση και αντιηλιακά σκευάσματα με υψηλό δείκτη προστασίας. 6\n7 Λοιμώξεις Υπερκαταστολή του ανοσοποιητικού συστήματος μπορεί επίσης να αυξήσει την ευαισθησία σε λοιμώξεις, συμπεριλαμβανομένων των ευκαιριακών λοιμώξεων (βακτηριακές, μυκητιασικές, ιογενείς και πρωτοζωϊκές), θανατηφόρων λοιμώξεων και σηψαιμιών. Ανάμεσα σ αυτές τις καταστάσεις συγκαταλέγονται η νεφροπάθεια σχετιζόμενη με τον ιό ΒΚ και η προοδευτική πολυεστιακή λευκοεγκεφαλοπάθεια (PML) σχετιζόμενη με τον ιό JC. Αυτές οι λοιμώξεις συχνά σχετίζονται με ένα υψηλό συνολικά ανοσοκατασταλτικό φορτίο, το οποίο μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές ή θανατηφόρες καταστάσεις και τις οποίες οι ιατροί θα πρέπει να λαμβάνουν υπόψιν στην διαφορική διάγνωση σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς με επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας ή νευρολογικά συμπτώματα. Έχουν αναφερθεί περιστατικά πνευμονίας από Pneumocystis carinii σε ασθενείς που δεν λάμβαναν αντιμικροβιακή προφύλαξη. Συνεπώς, θα πρέπει να χορηγείται αντιμικροβιακή προφύλαξη για την πνευμονία από Pneumocystis carinii για τους πρώτους 12 μήνες μετά τη μεταμόσχευση. Συνιστάται προφύλαξη από τον κυτταρομεγαλοϊό για 3 μήνες μετά τη μεταμόσχευση, ειδικά για τους ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο να νοσήσουν από κυτταρομεγαλοϊό. Ηπατική δυσλειτουργία Σε ασθενείς με ηπατική δυσλειτουργία, συνιστάται να παρακολουθούνται στενά τα ελάχιστα επίπεδα τιμών του σιρόλιμους στο ολικό αίμα. Σε ασθενείς με σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία, συνιστάται μείωση της δόσης συντήρησης κατά το ήμισυ λόγω της μειωμένης κάθαρσης (βλ. παραγράφους 4.2 και 5.2). Δεδομένου ότι ο χρόνος ημίσειας ζωής είναι παρατεταμένος σε αυτούς τους ασθενείς, η παρακολούθηση των συγκεντρώσεων του φαρμάκου μετά τη δόση εφόδου ή αλλαγή της δόσης θα πρέπει να γίνεται για ένα παρατεταμένο χρονικό διάστημα μέχρι να επιτευχθούν σταθερές συγκεντρώσεις (βλ. παραγράφους 4.2 και 5.2). Πληθυσμοί με μεταμόσχευση πνευμόνων και ήπατος Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα του Rapamune ως ανοσοκατασταλτική θεραπεία δεν έχει αποδειχθεί σε ασθενείς με μεταμόσχευση ήπατος ή πνευμόνων, οπότε τέτοια χρήση δεν συνιστάται. Σε δύο κλινικές μελέτες με de novo ασθενείς ηπατικών μοσχευμάτων, η χρήση του σιρόλιμους μαζί με κυκλοσπορίνη ή τακρόλιμους συσχετίστηκε με αύξηση της συχνότητας θρόμβωσης της ηπατικής αρτηρίας, που κατά κανόνα οδήγησαν σε απώλεια μοσχεύματος ή σε θάνατο. Μία κλινική μελέτη σε ασθενείς με μεταμόσχευση ήπατος οι οποίοι τυχαιοποιήθηκαν, μήνες μετά τη μεταμόσχευση ήπατος, σε αλλαγή της θεραπευτικής αγωγής από αναστολείς καλσινευρίνης (ΑΚΝ) σε αγωγή με σιρόλιμους, έναντι ασθενών που συνέχισαν τη θεραπευτική αγωγή με ΑΚΝ, απέτυχε να επιδείξει υπεροχή στην μεταβολή του ρυθμού σπειραματικής διήθησης στους 12 μήνες όταν αυτή προσαρμόζεται στην τιμή αναφοράς κατά την έναρξη της μελέτης (-4,45 ml/min και - 3,07 ml/min, αντίστοιχα). Η μελέτη επίσης απέτυχε να δείξει μη-κατωτερότητα στον συνδυασμένο δείκτη του ρυθμού απώλειας μοσχεύματος, ελλειπόντων στοιχείων επιβίωσης ή θάνατο για την ομάδα που άλλαξε θεραπευτική αγωγή σε σιρόλιμους, έναντι της ομάδας που συνέχισε τη θεραπευτική αγωγή με ΑΚΝ. Η συχνότητα θανάτων στην ομάδα που άλλαξε θεραπευτική αγωγή σε σιρόλιμους, ήταν υψηλότερη από αυτήν στην ομάδα ασθενών που συνέχισαν τη θεραπευτική αγωγή με ΑΚΝ, παρότι οι τιμές δεν ήταν σημαντικά διαφορετικές. Οι συχνότητες της πρόωρης διακοπής από τη μελέτη, του συνόλου των ανεπιθύμητων ενεργειών (και λοιμώξεων, ειδικά) και της οξείας απόρριψης ηπατικού μοσχεύματος αποδεδειγμένης με βιοψία στους 12 μήνες, ήταν όλες σημαντικά υψηλότερες στην ομάδα που άλλαξε θεραπευτική αγωγή σε σιρόλιμους, σε σύγκριση με αυτές της ομάδας των ασθενών που συνέχισαν τη θεραπευτική αγωγή με ΑΚΝ. 7\n8 Έχουν αναφερθεί περιπτώσεις διάσπασης της βρογχικής αναστόμωσης, οι περισσότερες θανατηφόρες, σε de novo ασθενείς με μεταμόσχευση πνευμόνων όταν το σιρόλιμους χρησιμοποιήθηκε ως μέρος του ανοσοκατασταλτικού σχήματος. Συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες Έχουν γίνει αναφορές για ανεπαρκή ή καθυστερημένη επούλωση τραύματος σε ασθενείς που λαμβάνουν Rapamune, συμπεριλαμβανομένης λεμφοκήλης και διάσπασης τραύματος. Ασθενείς με Δείκτη Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) μεγαλύτερο από 30 kg/m 2 μπορεί να διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο παθολογικής επούλωσης τραύματος βάσει δεδομένων ιατρικής βιβλιογραφίας. Έχουν γίνει επίσης αναφορές για συσσωρεύσεις υγρού, συμπεριλαμβανομένου του περιφερικού οιδήματος, λεμφοιδήματος, υπεζωκοτικής συλλογής και συλλογών του περικαρδίου (συμπεριλαμβανομένων και αιμοδυναμικά σημαντικών συλλογών σε παιδιά και ενήλικες), σε ασθενείς που λαμβάνουν Rapamune. Η χρήση του Rapamune σε ασθενείς με νεφρικό μόσχευμα συσχετίστηκε με αυξημένη χοληστερόλη και τριγλυκερίδια στον ορό που μπορεί να απαιτήσουν θεραπεία. Οι ασθενείς στους οποίους χορηγείται Rapamune θα πρέπει να παρακολουθούνται για υπερλιπιδαιμία με εργαστηριακούς ελέγχους και εάν ανιχνευθεί υπερλιπιδαιμία, πρέπει να ακολουθήσει η έναρξη παρεμβάσεων, όπως δίαιτα, άσκηση και χορήγηση παραγόντων μείωσης των λιπιδίων. Σε ασθενείς με προϋπάρχουσα υπερλιπιδαιμία θα πρέπει να εξετασθεί η σχέση κινδύνου/οφέλους πριν την έναρξη ενός ανοσοκατασταλτικού σχήματος, συμπεριλαμβανομένου του Rapamune. Ομοίως, σε ασθενείς με σοβαρή, μη ελεγχόμενη υπερλιπιδαιμία, θα πρέπει να επαναξιολογηθεί η σχέση κινδύνου/οφέλους της συνεχιζόμενης θεραπείας Rapamune. Αιθανόλη Το πόσιμο διάλυμα Rapamune περιέχει έως και 2,5 % κατ όγκον αιθανόλη (αλκοόλ). Μία δόση εφόδου των 6 mg περιέχει έως και 150 mg αλκοόλης, ισοδύναμη με 3 ml μπύρας ή 1,25 ml κρασιού. Αυτή η δόση μπορεί να είναι δυνητικά επιβλαβής για αυτούς που υποφέρουν από αλκοολισμό, και πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε παιδιά και ομάδες υψηλού κινδύνου, όπως ασθενείς με ηπατοπάθεια ή επιληψία. Οι δόσεις συντήρησης των 4 mg ή λιγότερο περιέχουν μικρές ποσότητες αιθανόλης (100 mg ή λιγότερο), οι οποίες πιθανώς είναι αρκετά χαμηλές για να είναι επιβλαβείς. 4.5 Αλληλεπιδράσεις με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα και άλλες μορφές αλληλεπίδρασης Το σιρόλιμους μεταβολίζεται εκτενώς από το ισοένζυμο CYP3A4 στο εντερικό τοίχωμα και το ήπαρ. Το σιρόλιμους αποτελεί επίσης υπόστρωμα για την γλυκοπρωτεΐνη P, που είναι αντλία εκροής για πολλά φάρμακα και βρίσκεται στο λεπτό έντερο. Για αυτό το λόγο, η απορρόφηση και ακολούθως η απέκκριση του σιρόλιμους μπορεί να επηρεαστεί από ουσίες που επιδρούν σε αυτές τις πρωτεΐνες. Αναστολείς του CYP3A4 (όπως κετοκοναζόλη, βορικοναζόλη, ιτρακοναζόλη, τελιθρομυκίνη ή κλαριθρομυκίνη) μειώνουν το μεταβολισμό του σιρόλιμους και αυξάνουν τα επίπεδα σιρόλιμους στο αίμα. Επαγωγείς του CYP3A4 (όπως ριφαμπίνη ή ριφαμπουτίνη) αυξάνουν το μεταβολισμό του σιρόλιμους και μειώνουν τα επίπεδα σιρόλιμους στο αίμα. Συγχορήγηση του σιρόλιμους με ισχυρούς αναστολείς του CYP3A4 ή επαγωγείς του CYP3A4 δεν συνιστάται (βλ. παράγραφο 4.4). Ριφαμπικίνη (επαγωγέας του CYP3A4) Μετά μία δόση 10 mg πόσιμου διαλύματος Rapamune, η χορήγηση πολλαπλών δόσεων ριφαμπικίνης ελάττωσε τις συγκεντρώσεις του σιρόλιμους στο ολικό αίμα. Η ριφαμπικίνη αύξησε την κάθαρση του σιρόλιμους κατά 5,5 φορές περίπου και μείωσε τα AUC και C max περίπου κατά 82 % και 71 % αντίστοιχα. Η συγχορήγηση του σιρόλιμους και της ριφαμπικίνης δεν συνιστάται (βλ. παράγραφο 4.4). 8\n9 Κετοκοναζόλη (αναστολέας του CYP3A4) Η χορήγηση πολλαπλών δόσεων κετοκοναζόλης επηρέασε σημαντικά την ταχύτητα και το εύρος της απορρόφησης, καθώς και την έκθεση στο σιρόλιμους του πόσιμου διαλύματος Rapamune, όπως αυτή αντανακλάται στις αυξήσεις του σιρόλιμους αντίστοιχα στα C max, t max, και AUC κατά 4,4 φορές, 1,4 φορές και 10,9 φορές. Η συγχορήγηση του σιρόλιμους και της κετοκοναζόλης δεν συνιστάται (βλ. παράγραφο 4.4). Βορικοναζόλη (αναστολέας του CYP3A4) Έχει αναφερθεί ότι η συγχορήγηση του σιρόλιμους (2 mg άπαξ) μαζί με χορήγηση πολλαπλών δόσεων βορικοναζόλης από του στόματος (400 mg κάθε 12 ώρες για 1 ημέρα, κατόπιν 100 mg κάθε 12 ώρες για 8 ημέρες) σε υγιή άτομα, αυξάνει τα C max και AUC του σιρόλιμους κατά μέσο όρο 7 φορές και 11 φορές αντίστοιχα. Η συγχορήγηση του σιρόλιμους και της βορικοναζόλης δεν συνιστάται (βλ. παράγραφο 4.4). Διλτιαζέμη (αναστολέας του CYP3A4) Η παράλληλη χορήγηση από στόματος 10 mg πόσιμου διαλύματος Rapamune και 120 mg διλτιαζέμης επηρέασε σημαντικά τη βιοδιαθεσιμότητα του σιρόλιμους. Τα C max, t max, και AUC του σιρόλιμους αυξήθηκαν κατά 1,4 φορές, 1,3 φορές και 1,6 φορές αντίστοιχα. Το σιρόλιμους δεν επηρέασε τη φαρμακοκινητική τόσο της διλτιαζέμης όσο και των μεταβολιτών της desacetyldiltiazem και desmethyldiltiazem. Όταν χορηγείται διλτιαζέμη, τα επίπεδα του σιρόλιμους στο αίμα πρέπει να παρακολουθούνται και ίσως απαιτηθεί ρύθμιση της δόσης. Βεραπαμίλη (αναστολέας του CYP3A4) Η χορήγηση πολλαπλών δόσεων βεραπαμίλης και πόσιμου διαλύματος σιρόλιμους επηρέασε σημαντικά την ταχύτητα και την το εύρος της απορρόφησης και των δύο φαρμακευτικών προϊόντων. Τα C max, t max και AUC του σιρόλιμους στο ολικό αίμα αυξήθηκαν κατά 2,3 φορές, 1,1 φορές και 2,2 φορές αντίστοιχα. Τα C max και AUC της S-(-) βεραπαμίλης στο πλάσμα αυξήθηκαν αμφότερα κατά 1,5 φορές, και η t max μειώθηκε κατά 24 %. Τα επίπεδα σιρόλιμους στο αίμα πρέπει να παρακολουθούνται και να πρέπει εξετάζονται κατάλληλες μειώσεις της δοσολογίας και των δύο φαρμακευτικών προϊόντων. Ερυθρομυκίνη (αναστολέας του CYP3A4) Η χορήγηση πολλαπλών δόσεων ερυθρομυκίνης και πόσιμου διαλύματος σιρόλιμους αύξησε σημαντικά την ταχύτητα και το εύρος της απορρόφησης και των δύο φαρμακευτικών προϊόντων. Τα C max, t max και AUC του σιρόλιμους στο ολικό αίμα αυξήθηκαν κατά 4.4 φορές, 1.4 φορές και 4.2 φορές αντίστοιχα. Τα C max, t max και AUC της ερυθρομυκίνης στο πλάσμα αυξήθηκαν κατά 1,6 φορές, 1,3 φορές και 1,7 φορές αντίστοιχα. Τα επίπεδα σιρόλιμους στο αίμα πρέπει να παρακολουθούνται και κατάλληλες μειώσεις της δοσολογίας και των δύο θεραπευτικών αγωγών με τα φαρμακευτικά προϊόντα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη. Κυκλοσπορίνη (υπόστρωμα του CYP3A4) Η ταχύτητα και το εύρος της απορρόφησης του σιρόλιμους αυξήθηκε σημαντικά εξαιτίας της κυκλοσπορίνης Α (CsA). Το σιρόλιμους όταν χορηγήθηκε ταυτόχρονα (5 mg) και στις 2 ώρες (5 mg) και στις 4 ώρες (10 mg) μετά τη χορήγηση CsA (300 mg) επέφερε αύξηση AUC κατά περίπου 183%, 141% και 80% αντίστοιχα. Η επίδραση της CsA αντανακλάται επίσης στην αύξηση των C max και t max του σιρόλιμους. Όταν χορηγήθηκε 2 ώρες πριν τη χορήγηση της CsA, τα C max και AUC του σιρόλιμους δεν επηρεάστηκαν. Σε υγιείς εθελοντές η μια δόση σιρόλιμους δεν επηρέασε τη φαρμακοκινητική της κυκλοσπορίνης (μικρογαλάκτωμα) όταν χορηγήθηκε ταυτόχρονα ή με διαφορά 4 ωρών. Συνιστάται να χορηγείται το Rapamune 4 ώρες μετά την κυκλοσπορίνη (μικρογαλάκτωμα). 9\n10 Από του στόματος αντισυλληπτικά Δεν παρατηρήθηκε σημαντική φαρμακοκινητική αλληλεπίδραση μεταξύ του πόσιμου διαλύματος Rapamune και των 0,3 mg νοργεστρέλης/0,03 mg αιθινυλοιστραδιόλης. Αν και τα αποτελέσματα από μία μελέτη αλληλεπίδρασης μίας δόσης, ενός αντισυλληπτικού από στόματος υποδεικνύουν απουσία φαρμακοκινητικής αλληλεπίδρασης, τα αποτελέσματα δεν μπορούν να αποκλείσουν την πιθανότητα αλλαγών στη φαρμακοκινητική που μπορεί να επηρεάσουν την αποτελεσματικότητα του από του στόματος αντισυλληπτικού κατά τη μακροχρόνια θεραπεία με Rapamune. Άλλες πιθανές αλληλεπιδράσεις Aναστολείς του CYP3A4 μπορεί να μειώσουν τον μεταβολισμό του σιρόλιμους και να αυξήσουν τα επίπεδα του σιρόλιμους στο αίμα. Τέτοιοι αναστολείς περιλαμβάνουν ορισμένα αντιμυκητιασικά (π.χ. κλοτριμαζόλη, φλουκοναζόλη, ιτρακοναζόλη, βορικοναζόλη), ορισμένα. αντιβιοτικά (π.χ. τρολεανδομυκίνη, τελιθρομυκίνη, κλαριθρομυκίνη), ορισμένους αναστολείς της πρωτεάσης (π.χ. ριτοναβίρη, ινδιναβίρη, μποσεπρεβίρη, τελαπρεβίρη), νικαρδιπίνη, βρωμοκρυπτίνη, σιμετιδίνη και δαναζόλη. Επαγωγείς του CYP3A4 μπορεί να αυξήσουν το μεταβολισμό του σιρόλιμους και να μειώσουν τα επίπεδα του σιρόλιμους στο αίμα (π.χ. Βαλσαμόχορτο υπερικό (St. John s Wort) (Hypericum perforatum). Αντιεπιληπτικά: καρβαμαζεπίνη, φαινοβαρβιτάλη, φαινυτοΐνη). Παρότι το σιρόλιμους αναστέλλει in vitro το ανθρώπινο ηπατικό μικροσωμιακό κυτόχρωμα P 450, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 και CYP3A4/5, δεν αναμένεται ότι η δραστική ουσία θα αναστέλλει τη δραστηριότητα αυτών των ισοενζύμων in vivo, καθότι οι συγκεντρώσεις του σιρόλιμους που είναι απαραίτητες για να προκαλέσουν αναστολή είναι πολύ υψηλότερες από αυτές που παρατηρούνται στους ασθενείς που λαμβάνουν θεραπευτικές δόσεις του Rapamune. Αναστολείς της γλυκοπρωτεΐνης P μπορεί να μειώσουν την εκροή του σιρόλιμους από κύτταρα του εντέρου και να αυξήσουν τα επίπεδα του σιρόλιμους. Ο χυμός γκρέιπφρουτ επηρεάζει τον CYP3A4 εξαρτώμενο μεταβολισμό και για αυτό το λόγο πρέπει να αποφεύγεται. Μπορεί να παρατηρηθούν φαρμακοκινητικές αλληλεπιδράσεις με προκινητικούς παράγοντες του γαστρεντερικού, όπως η σισαπρίδη και η μετοκλοπραμίδη. Δεν παρατηρήθηκε κλινικά σημαντική φαρμακοκινητική αλληλεπίδραση μεταξύ του σιρόλιμους και οποιασδήποτε από τις παρακάτω ουσίες: ακυκλοβίρη, ατορβαστατίνη, διγοξίνη, γλιβενκλαμίδη, μεθυλπρεδνιζολόνη, νιφεδιπίνη, πρεδνιζολόνη και τριμεθοπρίμη / σουλφαμεθοξαζόλη. Παιδιατρικός πληθυσμός Μελέτες αλληλεπίδρασης έχουν διεξαχθεί μόνο σε ενήλικες. 4.6 Γονιμότητα, κύηση και γαλουχία Γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας Πρέπει να χρησιμοποιείται αποτελεσματική αντισύλληψη κατά τη διάρκεια της θεραπείας με Rapamune καθώς και για 12 εβδομάδες μετά τη διακοπή του Rapamune (βλ. παράγραφο 4.5). Κύηση Δεν διατίθενται ή είναι περιορισμένα τα κλινικά δεδομένα σχετικά με τη χρήση του σιρόλιμους σε έγκυες γυναίκες. Μελέτες σε ζώα έχουν δείξει τοξικότητα ως προς την αναπαραγωγή (βλ. παράγραφο 5.3). Είναι άγνωστος ο δυνητικός κίνδυνος για τον άνθρωπο. Το Rapamune δεν πρέπει να χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, εκτός εάν είναι σαφώς απαραίτητο. Πρέπει να 10\n11 χρησιμοποιείται αποτελεσματική αντισύλληψη κατά τη διάρκεια της θεραπείας με Rapamune και για 12 εβδομάδες αφότου το Rapamune έχει διακοπεί. Γαλουχία Μετά τη χορήγηση ραδιοσεσημασμένου σιρόλιμους, ραδιενέργεια απεκκρίνεται στο γάλα των αρουραίων που θηλάζουν. Δεν είναι γνωστό εάν το σιρόλιμους απεκκρίνεται στο ανθρώπινο γάλα. Λόγω της δυνατότητας ανεπιθύμητων ενεργειών από το σιρόλιμους στα βρέφη που θηλάζουν, ο θηλασμός πρέπει να διακόπτεται κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Γονιμότητα Διαταραχές στις παραμέτρους που αφορούν το σπέρμα, έχουν παρατηρηθεί μεταξύ ασθενών που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με Rapamune. Τα αποτελέσματα αυτά ήταν αναστρέψιμα αμέσως μετά τη διακοπή του Rapamune στις περισσότερες περιπτώσεις (βλ. παράγραφο 5.3). 4.7 Επιδράσεις στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανών Το Rapamune δεν έχει γνωστή επίπτωση στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανών. Δεν πραγματοποιήθηκαν μελέτες σχετικά με τις επιδράσεις στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανών. 4.8 Ανεπιθύμητες ενέργειες Οι πιο συχνά αναφερόμενες ανεπιθύμητες ενέργειες του φαρμάκου (που εμφανίζονται σε ποσοστό >10% των ασθενών) είναι θρομβοκυτοπενία, αναιμία, πυρεξία, υπέρταση, υποκαλιαιμία, υποφωσφοραιμία, λοίμωξη των ουροφόρων οδών, υπερχοληστεριναιμία, υπεργλυκαιμία, υπερτριγλυκεριδαιμία, κοιλιακό άλγος, λεμφοκήλη, περιφερικό οίδημα, αρθραλγία, ακμή, διάρροια, άλγος, δυσκοιλιότητα, ναυτία, κεφαλαλγία, αυξημένη κρεατινίνη αίματος, και αυξημένη γαλακτική αφυδρογονάση αίματος (LDH). Η επίπτωση οποιασδήποτε/οποιωνδήποτε ανεπιθύμητης ενέργειας/ανεπιθύμητων ενεργειών μπορεί να αυξηθεί παράλληλα με την αύξηση των ελαχίστων επιπέδων του σιρόλιμους. Ο παρακάτω κατάλογος ανεπιθύμητων ενεργειών βασίζεται στην εμπειρία από κλινικές μελέτες, καθώς και στην εμπειρία μετά την κυκλοφορία του προϊόντος στην αγορά. Εντός της Κατηγορίας Οργανικού Συστήματος οι ανεπιθύμτες ενέργειες κατατάσσονται σύμφωνα με τη συχνότητα (αριθμός ασθενών που αναμένεται να παρουσιάσουν την αντίδραση), χρησιμοποιώντας τις παρακάτω κατηγορίες: πολύ συχνές ( 1/10), συχνές ( 1/100 έως <1/10), όχι συχνές ( 1/1.000 έως <1/100), σπάνιες ( 1/ έως <1/1.000), μη γνωστές (δεν μπορούν να εκτιμηθούν με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα). Στην κάθε κατηγορία συχνότητας οι ανεπιθύμητες ενέργειες παρουσιάζονται κατά σειρά φθίνουσας σοβαρότητας. Οι περισσότεροι ασθενείς ήταν σε ανοσοκατασταλτικά σχήματα, που συμπεριελάμβαναν το Rapamune σε συνδυσμό με άλλους ανοσοκατασταλτικούς παράγοντες. 11\n12 Κατηγορία / οργανικό σύστημα Λοιμώξεις και παρασιτώσεις Πολύ συχνές ( 1/10) Πνευμονία Μυκητιασική λοίμωξη Ιογενής λοίμωξη Βακτηριακή λοίμωξη Λοίμωξη από ιό απλού έρπητα Ουρολοίμωξη Συχνές ( 1/100 έως <1/10) Σηψαιμία Πυελονεφρίτιδα Λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό Λοίμωξη από έρπητα ζωστήρα Όχι συχνές ( 1/1.000 έως <1/100) Κολίτιδα από Clostridium difficile Λοίμωξη από μυκοβακτηρί δια (συμπεριλαμ βανομένης της φυματίωσης) Λοίμωξη από τον ιό Epstein-Barr Σπάνιες ( 1/ έως <1/1000) Μη γνωστή συχνότητα (δεν μπορούν να εκτιμηθούν με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα) Νεοπλάσματα καλοήθη, κακοήθη και μη καθοριζόμενα (περιλαμβάνονται κύστεις και πολύποδες) Διαταραχές του αιμοποιητικού και του λεμφικού συστήματος Διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος Θρομβοκυτοπε -νία Αναιμία Λευκοπενία Καρκίνος του δέρματος* Αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο Ουδετεροπενία Υπερευαισθησί α (συμπεριλαμβα νομένου αγγειοοιδήματο ς, αναφυλακτικής αντίδρασης και αναφυλακτοειδ ούς αντίδρασης) Λέμφωμα* / Λεμφοϋπερπλαστική νόσος μετά τη μεταμόσχευση Πανκυτοπενία Θρομβωτική θρομβοκυτοπενική πορφύρα 12\n13 Κατηγορία / οργανικό σύστημα Διαταραχές του μεταβολισμού και της θρέψης Διαταραχές του νευρικού συστήματος Καρδιακές διαταραχές Αγγειακές διαταραχές Διαταραχές του αναπνευστικού συστήματος, του θώρακα και του μεσοθωρακίου Πολύ συχνές ( 1/10) Υποκαλιαιμία Υποφωσφοραιμία Υπερλιπιδαιμί α (συμπεριλαμβα νομένης υπερχοληστερι ναιμίας) Υπεργλυκαιμί α Υπερτριγλυκεριδαιμία Σακχαρώδης διαβήτης Κεφαλαλγία Ταχυκαρδία Υπέρταση Λεμφοκήλη Συχνές ( 1/100 έως <1/10) Περικαρδιακή συλλογή Φλεβική θρόμβωση (συμπεριλαμβα νομένης εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης) Πνευμονική εμβολή Πνευμονίτις* Υπεζωκοτική συλλογή Επίσταξη Όχι συχνές ( 1/1.000 έως <1/100) Λεμφοίδημα Πνευμονική αιμορραγία Σπάνιες ( 1/ έως <1/1000) Κυψελιδική πρωτεΐνωση Μη γνωστή συχνότητα (δεν μπορούν να εκτιμηθούν με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα) Σύνδρομο Αναστρέψιμης Οπίσθιας Εγκεφαλοπάθειας Διαταραχές του γαστρεντερικού Διαταραχές του ήπατος και των χοληφόρων Διαταραχές του δέρματος και του υποδόριου ιστού Κοιλιακό άλγος Διάρροια Δυσκοιλιότητα Ναυτία Εξάνθημα Ακμή Παγκρεατίτιδα Στοματίτιδα Ασκίτης Διαταραχές του Αρθραλγία Οστεονέκρωση Ηπατική ανεπάρκεια* Αποφολιδωτι κή δερματίτιδα Αγγειίτιδα εξ υπερευαισθησίας 13\n14 Κατηγορία / οργανικό σύστημα μυοσκελετικού συστήματος και του συνδετικού ιστού Διαταραχές των νεφρών και των ουροφόρων οδών Διαταραχές του αναπαραγωγικού συστήματος και του μαστού Γενικές διαταραχές και καταστάσεις της οδού χορήγησης Παρακλινικές εξετάσεις Πολύ συχνές ( 1/10) Πρωτεϊνουρία Διαταραχές εμμήνου ρύσης (συμπεριλαμβα νομένων αμηνόρροιας και μηνορραγίας) Οίδημα Περιφερικό οίδημα Πυρεξία Πόνος Καθυστερημένη επούλωση* Γαλακτική αφυδρογονάση αίματος αυξημένη Κρεατινίνη αίματος αυξημένη Δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας μη φυσιολογικές (συμπεριλαμβα νομένων αυξημένης αμινοτρανσφεράσης της αλανίνης και αυξημένης ασπαρτικής αμινοτρανσφεράσης) Συχνές ( 1/100 έως <1/10) Κύστεις ωοθηκών Όχι συχνές ( 1/1.000 έως <1/100) Νεφρωσικό σύνδρομο (βλ. παράγραφο 4.4) Εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση* Σπάνιες ( 1/ έως <1/1000) Μη γνωστή συχνότητα (δεν μπορούν να εκτιμηθούν με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα) 14\n15 * Βλέπε παράγραφο παρακάτω. Περιγραφή επιλεγμένων ανεπιθύμητων ενεργειών Η ανοσοκαταστολή αυξάνει την ευαισθησία στην ανάπτυξη λεμφώματος και άλλων κακοηθειών, ιδιαίτερα του δέρματος (βλ. παράγραφο 4.4). Περιπτώσεις νεφροπάθειας σχετιζόμενης με τον ιό ΒΚ, καθώς και περιπτώσεις προοδευτικής πολυεστιακής λευκοεγκεφαλοπάθειας (PML) σχετιζόμενης με τον ιό JC, έχουν αναφερθεί σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με ανοσοκατασταλτικά, συμπεριλαμβανομένου του Rapamune. Έχει αναφερθεί ηπατοτοξικότητα. Ο κίνδυνος μπορεί να αυξηθεί όσο αυξάνονται τα ελάχιστα επίπεδα συγκεντρώσεων του σιρόλιμους. Σπάνια έχει αναφερθεί θανατηφόρα ηπατική νέκρωση με αυξημένα τα ελάχιστα επίπεδα συγκεντρώσεων του σιρόλιμους. Περιπτώσεις διάμεσης πνευμονικής νόσου (περιλαμβανομένης της πνευμονίτιδας και όχι συχνά της αποφρακτικής βρογχιολίτιδας με οργανούμενη πνευμονία (BOOP) και της πνευμονικής ίνωσης), ορισμένες θανατηφόρες, χωρίς ταυτοποίηση λοιμογόνου παράγοντα έχουν παρατηρηθεί σε ασθενείς που λάμβαναν ανοσοκατασταλτικά σχήματα, συμπεριλαμβανομένου του Rapamune. Σε μερικές περιπτώσεις, η διάμεση πνευμονική νόσος υπεστράφη έπειτα από διακοπή ή μείωση της δόσης του Rapamune. Ο κίνδυνος μπορεί να αυξηθεί με την αύξηση των ελαχίστων επιπέδων συγκέντρωσης του σιρόλιμους. Έχει αναφερθεί καθυστερημένη επούλωση μετά από μεταμόσχευση, συμπεριλαμβανομένης διάνοιξης της περιτονίας, μετεγχειρητικής κήλης και διάσπαση της αναστόμωσης (π.χ. σε τραύμα, αγγείο, αεραγωγό, ουρητήρα, χοληφόρα). Διαταραχές στις παραμέτρους που αφορούν το σπέρμα, έχουν παρατηρηθεί μεταξύ ασθενών που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με Rapamune. Τα αποτελέσματα αυτά ήταν αναστρέψιμα αμέσως μετά τη διακοπή του Rapamune, στις περισσότερες περιπτώσεις (βλ. παράγραφο 5.3). Σε ασθενείς με καθυστερημένη λειτουργία του μοσχεύματος, το σιρόλιμους μπορεί να καθυστερήσει την επαναφορά της νεφρικής λειτουργίας. Η ταυτόχρονη χρήση του σιρόλιμους με έναν αναστολέα καλσινευρίνης μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο πρόκλησης αιμολυτικού ουραιμικού συνδρόμου/θρομβωτικής θρομβοκυτοπενικής πορφύρας/θρομβωτικής μικροαγγειοπάθειας από τον αναστολέα καλσινευρίνης. Εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση έχει αναφερθεί. Έχουν γίνει επίσης αναφορές για συσσωρεύσεις υγρού, συμπεριλαμβανομένου του περιφερικού οιδήματος, λεμφοιδήματος, υπεζωκοτικής συλλογής και συλλογών του περικαρδίου (συμπεριλαμβανομένων και αιμοδυναμικά σημαντικών συλλογών σε παιδιά και ενήλικες), σε ασθενείς που λαμβάνουν Rapamune. Σε μία μελέτη αξιολόγησης της ασφάλειας και της αποτελεσματικότητας μετά την αλλαγή της θεραπευτικής αγωγής από αναστολείς καλσινευρίνης σε σιρόλιμους (επιθυμητά επίπεδα ng/ml), σε υπό συντήρηση ασθενείς με μεταμόσχευση νεφρού, η ένταξη στη μελέτη σταμάτησε για το υποσύνολο των ασθενών (n=90) που είχαν σαν αρχική τιμή ρυθμού σπειραματικής διήθησης μικρότερη από 40 ml/λεπτό (βλ. παράγραφο 5.1). Υπήρχε ένα υψηλότερο ποσοστό σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών συμπεριλαμβανομένης της πνευμονίας, της οξείας απόρριψης, της απώλειας μοσχεύματος και το θάνατο σε αυτό το σκέλος της αγωγής με σιρόλιμους (n=60, διάμεση τιμή χρόνου μετά τη μεταμόσχευση 36 μήνες). 15\n16 Έχουν αναφερθεί κύστεις ωοθηκών και διαταραχές της εμμήνου ρύσης (συμπεριλαμβανομένης της αμηνόρροιας και της μηνορραγίας). Οι ασθενείς με συμπτωματικες κύστεις ωοθηκών θα πρέπει να παραπέμπονται για περαιτέρω αξιολόγηση. Η συχνότητα εμφάνισης κύστεων των ωοθηκών ενδέχεται να είναι υψηλότερη σε γυναίκες στην προεμμηνοπαυσική περίοδο σε σύγκριση με γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση. Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι κύστεις ωοθηκών και αυτές οι διαταραχές της εμμήνου ρύσης υποχώρησαν μετά τη διακοπή του Rapamune. Παιδιατρικός πληθυσμός Ελεγχόμενες κλινικές μελέτες με δοσολογία συγκρίσιμη με αυτή που ενδείκνυται για χρήση του Rapamune σε ενήλικες δεν έχουν πραγματοποιηθεί σε παιδιά και εφήβους ηλικίας κάτω των 18 ετών. Η ασφάλεια αξιολογήθηκε σε μία ελεγχόμενη κλινική μελέτη στην οποία εντάχθηκαν ασθενείς με μεταμόσχευση νεφρού ηλικίας κάτω των 18 ετών, υψηλού ανοσολογικού κινδύνου, που ορίστηκε ως ιστορικό ενός ή περισσοτέρων επεισοδίων οξείας απόρριψης του αλλογενούς μοσχεύματος και/ή παρουσία χρόνιας νεφροπάθειας του αλλογενούς μοσχεύματος σε βιοψία νεφρού (βλ. παράγραφο 5.1). Η χρήση του Rapamune, σε συνδυασμό με αναστολείς καλσινευρίνης και κορτικοστεροειδή, συσχετίσθηκε με αυξημένο κίνδυνο επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας, διαταραχές λιπιδίων του ορού (συμπεριλαμβανομένων, και όχι μόνο, αυξημένων τριγλυκεριδίων του ορού και χοληστερόλης), και λοιμώξεις των ουροφόρων οδών. Το θεραπευτικό σχήμα που μελετήθηκε (συνεχής χρήση του Rapamune σε συνδυασμό με αναστολέα καλσινευρίνης) δεν ενδείκνυται για ενήλικους ή παιδιατρικούς ασθενείς (βλ. παράγραφο 4.1). Σε μία άλλη μελέτη στην οποία εντάχθηκαν ασθενείς με μεταμόσχευση νεφρού, ηλικίας 20 ετών και κάτω, με σκοπό να αξιολογηθεί η ασφάλεια της προοδευτικής απόσυρσης κορτικοστεροειδούς (ξεκινώντας στους έξι μήνες μετά την μεταμόσχευση) από το ανοσοκατασταλτικό σχήμα που ξεκίνησε στη μεταμόσχευση, το οποίο περιλάμβανε πλήρη δόση Rapamune και αναστολέα καλσινευρίνης σε συνδυασμό με επαγωγή με βασιλιξιμάμπης, 19 (6,9 %) από τους 274 ασθενείς που συμμετείχαν, αναφέρθηκαν να έχουν αναπτύξει λεμφoϋπερπλαστική διαταραχή μετά από μεταμόσχευση (post-transplant lymphoproliferative disorder-ptld). Ανάμεσα στους 89 ασθενείς που ήταν γνωστό πριν από τη μεταμόσχευση ότι ήταν αρνητικοί ορολογικά στον ιό Epstein-Barr (EBV), 13 (15,6 %) ασθενείς αναφέρθηκαν να έχουν αναπτύξει PTLD. Όλοι οι ασθενείς που ανέπτυξαν PTLD είχαν ηλικία κάτω των 18 ετών. Η εμπειρία δεν είναι επαρκής για να συστηθεί η χρήση του Rapamune σε παιδιά και εφήβους (βλ. παράγραφο 4.2). Αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών Η αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών μετά από τη χορήγηση άδειας κυκλοφορίας του φαρμακευτικού προϊόντος είναι σημαντική. Επιτρέπει τη συνεχή παρακολούθηση της σχέσης οφέλους-κινδύνου του φαρμακευτικού προϊόντος. Ζητείται από τους επαγγελματίες του τομέα της υγειονομικής περίθαλψης να αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες μέσω του εθνικού συστήματος αναφοράς που αναγράφεται στο Παράρτημα V. 4.9 Υπερδοσολογία Επί του παρόντος, υπάρχει ελάχιστη εμπειρία υπερδοσολογίας. Ένας ασθενής είχε ένα επεισόδιο κολπικής μαρμαρυγής μετά από κατάποση 150 mg Rapamune. Γενικά, οι ανεπιθύμητες ενέργειες της υπερδοσολογίας είναι σύμφωνες με αυτές που παρατίθενται στην παράγραφο 4.8. Σε όλες τις περιπτώσεις υπερδοσολογίας θα πρέπει να εφαρμόζονται γενικά μέτρα υποστήριξης. Βάσει της μικρής διαλυτότητας στο νερό και της υψηλής σύνδεσης του Rapamune με τα ερυθροκύτταρα και τις πρωτεΐνες του πλάσματος, αναμένεται ότι το Rapamune δεν απομακρύνεται με αιμοκάθαρση σε σημαντικό βαθμό. 16\n17 5. ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΕΣ ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ 5.1 Φαρμακοδυναμικές ιδιότητες Φαρμακοθεραπευτική κατηγορία: Ανοσοκατασταλτικοί παράγοντες, επιλεκτικοί ανοσοκατασταλτικοί παράγοντες. Κωδικός ATC: L04AA10. Το σιρόλιμους αναστέλλει την ενεργοποίηση των T κυττάρων από ποικίλα ερεθίσματα, διακόπτοντας την εξαρτώμενη και μη εξαρτώμενη από το ασβέστιο ενδοκυττάρια μεταγωγή του σήματος. Μελέτες έδειξαν ότι ο μηχανισμός δράσης του είναι διαφορετικός από αυτόν της κυκλοσπορίνης, του τακρόλιμους και άλλων ανοσοκατασταλτικών παραγόντων. Πειραματικές ενδείξεις υποδεικνύουν ότι το σιρόλιμους συνδέεται με την ειδική κυτταροπλασματική πρωτείνη FKPB-12 και ότι το σύμπλοκο FKPB 12-σιρόλιμους αναστέλλει την ενεργοποίηση του στόχου της Rapamycin στα θηλαστικά (mtor), που είναι μία σημαντική κινάση για την προώθηση του κυτταρικού κύκλου. Η αναστολή της mtor προκαλεί αποκλεισμό πολλών ειδικών σηματοδοτικών μονοπατιών. Το τελικό αποτέλεσμα είναι η αναστολή της ενεργοποίησης των λεμφοκυττάρων, η οποία οδηγεί σε ανοσοκαταστολή. Στα ζώα, το σιρόλιμους επηρεάζει άμεσα την ενεργοποίηση των T και B κυττάρων, καταστέλλοντας έτσι αντιδράσεις του ανοσοποιητικού συστήματος, όπως η απόρριψη του αλλογενούς μοσχεύματος. Κλινικές μελέτες Ασθενείς με χαμηλό ή μέτριο ανοσολογικό κίνδυνο μελετήθηκαν σε μελέτες συντήρησης στη Φάση 3 με Rapamune και σταδιακή διακοπή κυκλοσπορίνης, στις οποίες περιλαμβάνονταν ασθενείς που έλαβαν νεφρικό αλλομόσχευμα από αποθανόντα ή ζώντα δότη. Επιπρόσθετα, περιλήφθηκαν επαναμεταμοσχευμένοι λήπτες των οποίων τα προηγούμενα μοσχεύματα επέζησαν για τουλάχιστον 6 μήνες μετά τη μεταμόσχευση. Η κυκλοσπορίνη δεν διακόπηκε σε ασθενείς με επεισόδια οξείας απόρριψης Banff Grade 3, οι οποίοι χρειάσθηκαν αιμοκάθαρση, είχαν επίπεδα κρεατινίνης στον ορό υψηλότερα των 400 μmol/l ή είχαν ανεπαρκή νεφρική λειτουργία, ώστε να στοιχειοθείται διακοπή της κυκλοσπορίνης. Ασθενείς με υψηλό ανοσολογικό κίνδυνο απώλειας μοσχεύματος, δεν μελετήθηκαν σε επαρκή αριθμό σε μελέτες συντήρησης με Rapamune και σταδιακή διακοπή κυκλοσπορίνης και γι' αυτό δεν συνιστάται να περιλαμβάνονται σε αυτό το θεραπευτικό σχήμα. Στο 12 ο, 24 ο και 36 ο μήνα, η επιβίωση μοσχεύματος και ασθενούς ήταν παρόμοια για τις δύο ομάδες. Στο 48 ο μήνα, υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά στην επιβίωση του μοσχεύματος υπέρ της ομάδας που έλαβε Rapamune μετά τη διακοπή κυκλοσπορίνης, σε σύγκριση με την ομάδα που έλαβε Rapamune σε συνδυασμό με κυκλοσπορίνη (είτε συμπεριλάβουμε είτε όχι τους ασθενείς, οι οποίοι για διάφορους λόγους, έπαυσαν να παρακολουθούνται). Το ποσοστό της πρώτης απόρριψης, που αποδείχθηκε με βιοψία, ήταν σημαντικά υψηλότερο στην ομάδα που διέκοψε τη κυκλοσπορίνη έναντι της ομάδας που συνέχισε τη λήψη κυκλοσπορίνης, κατά τη διάρκεια την περιόδου μετά την τυχαιοποίηση έως τον 12 ο μήνα (9,8 % έναντι 4,2 %, αντίστοιχα). Μετέπειτα, η διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων δεν ήταν σημαντική. Ο μέσος υπολογιζόμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης (egfr) στους 12, 24, 36, 48 και 60 μήνες ήταν σημαντικά υψηλότερος στους ασθενείς που ελάμβαναν Rapamune μετά τη διακοπή κυκλοσπορίνης, έναντι αυτών που ελάμβαναν Rapamune μαζί με κυκλοσπορίνη. Βάσει της ανάλυσης των στοιχείων από το 36 ο μήνα και μετά, τα οποία έδειξαν μία αυξανόμενη διαφορά στην επιβίωση του μοσχεύματος και στη νεφρική λειτουργία, καθώς επίσης και σημαντικά χαμηλότερη αρτηριακή πίεση στην ομάδα που διέκοψε τη κυκλοσπορίνη,αποφασίσθηκε η διακοπή της μελέτης των ασθενών στην ομάδα χορήγησης Rapamune μαζί με κυκλοσπορίνη. Έως τον 60 ο μήνα, η επίπτωση μη δερματικών κακοηθειών ήταν σημαντικά υψηλότερη στην ομάδα ασθενών που συνέχισαν τη λήψη κυκλοσπορίνης, σε σύγκριση με την ομάδα ασθενών στους οποίους διεκόπη η κυκλοσπορίνη (8,4 % έναντι 3,8 %, αντίστοιχα). Για καρκινώματα του δέρματος, ο μέσος χρόνος μέχρι την πρώτη εμφάνιση ήταν σημαντικά καθυστερημένος. Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα της αλλαγής θεραπευτικής αγωγής από αναστολείς καλσινευρίνης σε Rapamune, σε ασθενείς με μεταμόσχευση νεφρού στο στάδιο συντήρησης (\n18 μήνες μετά τη μεταμόσχευση), αξιολογήθηκε σε μία τυχαιοποιημένη, πολυκεντρική, ελεγχόμενη μελέτη, με διαστρωμάτωση βάσει GFR κατά την έναρξη (20-40 ml/min έναντι >40 ml/min). Οι συγχορηγούμενοι ανοσοκατασταλτικοί παράγοντες περιελάμβαναν μυκοφαινολάτη μοφετίλ, αζαθειοπρίνη και κορτικοστεροειδή. Η ένταξη στη μελέτη ασθενών με επίπεδο GFR κατά την έναρξηκατώτερο των 40 ml/min, διακόπηκε λόγω διαφορών σε ανεπιθύμητες ενέργειες (βλ. παράγραφο 4.8). Στην ομάδα ασθενών με επίπεδο GFR κατά την έναρξη ανώτερο των 40 ml/min, η νεφρική λειτουργία δε βελτιώθηκε συνολικά. Οι ρυθμοί οξείας απόρριψης, απώλειας του μοσχεύματος και θανάτου ήταν παρόμοιοι στον 1 ο και 2 ο χρόνο. Ανεπιθύμητες ενέργειες κατά τη θεραπεία εμφανίστηκαν συχνότερα τους πρώτους 6 μήνες μετά την αλλαγή της θεραπευτικής αγωγής σε Rapamune. Στην ομάδα ασθενών με επίπεδο GFR κατά την έναρξη ανώτερο των 40 ml/min, η μέση και διάμεση τιμή του λόγου της πρωτεΐνης στα ούρα έναντι της κρεατινίνης ήταν σημαντικά υψηλότερες στην ομάδα ασθενών με αλλαγή της θεραπευτικής αγωγής σε Rapamune σε σύγκριση με τους ασθενείς της ομάδας στους οποίους συνεχίσθηκε η χορήγηση αναστολέων της καλσινευρίνης στον 24 ο μήνα (βλ. παράγραφο 4.4). Νέα έναρξη νεφρωσικού συνδρόμου επίσης αναφέρθηκε (βλ. παράγραφο 4.8). Στα 2 χρόνια, ο ρυθμός των μη-μελανωματικών δερματικών κακοηθειών ήταν σημαντικά χαμηλότερος στην ομάδα ασθενών με αλλαγή της θεραπευτικής αγωγής σε Rapamune σε σύγκριση με την ομάδα των ασθενών στους οποίους συνεχίσθηκε η χορήγηση αναστολέων της καλσινευρίνης (1,8 % και 6,9 %). Σε μία υπο-ομάδα των ασθενών της μελέτης με επίπεδο GFR κατά την έναρξη ανώτερο των 40 ml/min και φυσιολογική αποβολή πρωτεΐνης στα ούρα, το GFR ήταν υψηλότερο στον 1 ο και 2 ο χρόνο σε ασθενείς με αλλαγή της θεραπευτικής αγωγής σε Rapamune σε σύγκριση με την υπο-ομάδα ασθενών στους οποίους συνεχίσθηκε η χορήγηση αναστολέων της καλσινευρίνης. Οι ρυθμοί οξείας απόρριψης, απώλειας του μοσχεύματος και θανάτου ήταν παρόμοιοι, όμως η αποβολή πρωτεΐνης στα ούρα αυξήθηκε στο σκέλος αγωγής Rapamune σε αυτή την υπο-ομάδα. Σε δύο πολυκεντρικές κλινικές μελέτες, οι de novo ασθενείς με νεφρικό μόσχευμα που τους χορηγήθηκε σιρόλιμους, μυκοφαινολάτη μοφετίλ, κορτικοστεροειδή και ένας ανταγωνιστής του υποδοχέα της Ιντερλευκίνης 2 είχαν σημαντικά υψηλότερους ρυθμούς οξείας απόρριψης και αριθμητικά περισσότερους θανάτους, σε σύγκριση με τους ασθενείς που τους χορηγήθηκε αναστολέας της καλσινευρίνης, μυκοφαινολάτη μοφετίλ, κορτικοστεροειδή και ένας ανταγωνιστής του υποδοχέα της Ιντερλευκίνης 2 (βλ. παράγραφο 4.4). Η νεφρική λειτουργία δεν ήταν καλύτερη στο σκέλος de novo χορήγησης σιρόλιμουςχωρίς έναν αναστολέα καλσινευρίνης. Ένα συντομότερης διάρκειας δοσολογικό σχήμα από daclizumab χρησιμοποιήθηκε σε μία από αυτές τις μελέτες. Παιδιατρικός πληθυσμός Το Rapamune αξιολογήθηκε σε μία ελεγχόμενη κλινική δοκιμή διάρκειας 36 μηνών, στην οποία εντάχθηκαν ασθενείς με μεταμόσχευση νεφρού, ηλικίας κάτω των 18 ετών, υψηλού ανοσολογικού κινδύνου, που ορίστηκε ως ιστορικό ενός ή περισσοτέρων επεισοδίων οξείας απόρριψης του αλλογενούς μοσχεύματος και/ή παρουσία χρόνιας νεφροπάθειας του αλλογενούς μοσχεύματος σε βιοψία νεφρού. Τα άτομα επρόκειτο να λάβουν Rapamune (με συγκεντρώσεις στόχους του σιρόλιμους από 5 έως 15 ng/ml) σε συνδυασμό με αναστολέα καλσινευρίνης και κορτικοστεροειδή ή επρόκειτο να λάβουν ανοσοκαταστολή βασισμένη σε αναστολέα καλσινευρίνης χωρίς το Rapamune. Η ομάδα του Rapamune απέτυχε να αποδείξει ανωτερότητα έναντι της ομάδας ελέγχου με βάση το πρώτο περιστατικό οξείας απόρριψης επιβεβαιωμένο με βιοψία, την απώλεια μοσχεύματος ή θάνατο. Σε κάθε ομάδα παρουσιάστηκε ένας θάνατος. Η χρήση του Rapamune σε συνδυασμό με αναστολέα της καλσινευρίνης και κορτικοστεροειδή συσχετίσθηκε με αυξημένο κίνδυνο επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας, διαταραχές λιπιδίων στον ορό (συμπεριλαμβανομένων, και όχι μόνο, αυξημένων τριγλυκεριδίων του ορού και ολικής χοληστερόλης) και λοιμώξεις των ουροφόρων οδών (βλ. παράγραφο 4.8). Σε μία παιδιατρική κλινική μελέτη μεταμόσχευσης παρουσιάστηκε μη αποδεκτή υψηλή συχνότητα PTLD όταν χορηγήθηκε πλήρης δόση Rapamune σε παιδιά και εφήβους επιπρόσθετα με πλήρη δόση 18\n19 αναστολέων της καλσινευρίνης, σε συνδυασμό με βασιλιξιμάμπη και κορτικοστεροειδή (βλ. παράγραφο 4.8). Σε μία αναδρομική αξιολόγηση της ηπατικής φλεβοαποφρακτικής νόσου (veno-occlusive disease, VOD) σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε μεταμόσχευση αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων μετά από πλήρη μυελοκαταστολή χρησιμοποιώντας κυκλοφωσφαμίδη και ολική σωματική ακτινοβόληση, παρατηρήθηκε μία αυξημένη επίπτωση ηπατικής φλεβοαποφρακτικής νόσου σε ασθενείς που τους χορηγήθηκε Rapamune, ειδικά με ταυτόχρονη χορήγηση μεθοτρεξάτης. 5.2 Φαρμακοκινητικές ιδιότητες Πόσιμο διάλυμα Μετά τη χορήγηση του πόσιμου διαλύματοςrapamune, το σιρόλιμους απορροφάται ταχέως και επιτυγχάνει τη μέγιστη συγκέντρωση σε 1 ώρα στα υγιή άτομα που λαμβάνουν εφάπαξ δόσεις και σε 2 ώρες σε ασθενείς με σταθερά νεφρικά αλλομοσχεύματα που λαμβάνουν πολλαπλές δόσεις. Η συστηματική διαθεσιμότητα του σιρόλιμους, σε συνδυασμό με την παράλληλη χορήγηση κυκλοσπορίνης (Sandimune), είναι περίπου 14 %. Μετά από επαναλαμβανόμενη χορήγηση, η μέση συγκέντρωση του σιρόλιμους στο αίμα αυξάνεται περίπου στο 3πλάσιο. Ο τελικός χρόνος ημιζωής σε ασθενείς με σταθερό νεφρικό μόσχευμα, μετά από πολλαπλές δόσεις από του στόματος ήταν 62 ± 16 ώρες. Ωστόσο, ο δραστικός χρόνος ημιζωής είναι μικρότερος και οι μέσες συγκεντρώσεις στη σταθεροποιημένη κατάσταση επιτεύχθηκαν μετά 5 έως 7 ημέρες. Η αναλογία αίματος προς πλάσμα (Α/Π) είναι 36 και υποδεικνύει ότι το σιρόλιμους κατανέμεται εκτενώς στα έμμορφα συστατικά του αίματος. Το σιρόλιμους αποτελεί υπόστρωμα τόσο για το κυτόχρωμα P450 IIIΑ4 (CYP3A4) όσο και τη γλυκοπρωτεΐνη P. Το σιρόλιμους μεταβολίζεται εκτενώς με Ο-διμεθυλίωση και/ή υδροξυλίωση. Στο ολικό αίμα αναγνωρίζονται επτά κύριοι μεταβολίτες, περιλαμβανομένων των υδρόξυλ-, διμέθυλ- και υδροξυδιμέθυλ-. Το σιρόλιμους είναι η κύρια ένωση στο ανθρώπινο ολικό αίμα και συνεισφέρει πλέον του 90% στην ανοσοκατασταλτική δραστικότητα. Μετά από μία δόση [ 14 C] σιρόλιμους σε υγιείς εθελοντές, η πλειοψηφία (91,1%) της ραδιενέργειας βρέθηκε στα κόπρανα και μόνο ένα μικρό ποσοστό (2,2%) απεκκρίθηκε στα ούρα. Οι κλινικές μελέτες του Rapamune δεν περιλαμβάνουν επαρκή αριθμό ασθενών ηλικίας άνω των 65 ετών, προκειμένου να καθοριστεί εάν θα ανταποκριθούν διαφορετικά από τους νεώτερους ασθενείς. Δεδομένα που αφορούν τις κατώτερες συγκεντρώσεις σιρόλιμους σε 35 ασθενείς ηλικίας άνω των 65 ετών με νεφρικό μόσχευμα ήταν παρόμοια με αυτά του πληθυσμού ενηλίκων (n=822), ηλικίας 18 έως 65 ετών. Σε παιδιατρικούς ασθενείς σε αιμοκάθαρση (30 % έως 50 % μείωση στο ρυθμό σπειραματικής διήθησης), στο εύρος ηλικιών 5 έως 11 ετών και 12 έως 18 ετών, η μέση διορθωμένη CL/F ανάλογα με το σωματικό βάρος, ήταν υψηλότερη για νεότερους παιδιατρικούς ασθενείς (580 ml/h/kg) απ ότι για παιδιατρικούς ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας (450 ml/h/kg),συγκριτικά με τους ενήλικες (287 ml/h/kg). Υπήρξε μεγάλη διακύμανση μεταξύ των ατόμων στην ίδια ηλικιακή ομάδα. Οι συγκεντρώσεις του σιρόλιμους μετρήθηκαν σε κλινικές μελέτες, ελεγχόμενες ως προς την συγκέντρωση, σε παιδιατρικούς ασθενείς με νεφρικό μόσχευμα, οι οποίοι λάμβαναν επίσης κυκλοσπορίνη και κορτικοστεροειδή. Ο στόχος για κατώτερα επίπεδα συγκεντρώσεων ήταν ng/ml. Σε σταθεροποιημένη κατάσταση, 8 παιδιά ηλικίας 6-11 ετών έλαβαν μέση SD τιμή δόσεων των 1,75 0,71 mg/ημέρα (0,064 0,018 mg/kg, 1,65 0,43 mg/m 2 ), ενώ 14 έφηβοι ηλικίας ετών έλαβαν μέση SD τιμή δόσεων των 2,79 1,25 mg/ημέρα (0,053 0,0150 mg/kg, 1,86 0,61 mg/m 2 ). Τα μικρότερα παιδιά είχαν υψηλότερη διορθωμένη CL/F ανάλογα με το σωματικό βάρος CL/F (214 ml/h/kg), σε σύγκριση με τους εφήβους (136 ml/h/kg). Τα στοιχεία αυτά καταδεικνύουν ότι τα μικρότερα παιδιά μπορεί να απαιτούν υψηλότερες δόσεις προσαρμοσμένεςστο σωματικό βάρος, από αυτές των εφήβων και ενηλίκων, προκειμένου να επιτύχουν παρόμοιες συγκεντρώσεις στόχους. Ωστόσο, η ανάπτυξη τέτοιων ειδικών δοσολογικών συστάσεων για τα παιδιά απαιτεί περισσότερα στοιχεία προκειμένου να επιβεβαιωθούν με σιγουριά. 19\n20 Σε ασθενείς με ήπια και μέτρια επιδείνωση της ηπατικής λειτουργίας (ταξινόμηση Α ή Β κατά Child-Pugh), οι μέσες τιμές AUC και t ½ για το σιρόλιμους αυξήθηκαν κατά 61 % και 43 %, αντίστοιχα και η CL/F μειώθηκε 33 %, συγκριτικά με τα φυσιολογικά υγιή άτομα. Σε ασθενείς με σοβαρή επιδείνωση της ηπατικής λειτουργίας (Κατηγορία C στην ταξινόμηση κατά Child-Pugh), οι μέσες τιμές AUC και t ½ για το σιρόλιμους αυξήθηκαν κατά 210 % και 170 % αντίστοιχα και η CL/F μειώθηκε 67 %, συγκριτικά με τα φυσιολογικά υγιή άτομα. Ο μεγαλύτερος χρόνος ημίσειας ζωής παρατήθηκε σε ασθενείς με ηπατική δυσλειτουργία, με καθυστέρηση στην επίτευξη της σταθεροποιημένης κατάστασης. Φαρμακοκινητικές/φαρμακοδυναμικές σχέσεις Η φαρμακοκινητική του σιρόλιμους ήταν παρόμοια στους διάφορους πληθυσμούς με νεφρική λειτουργία κυμαινόμενη από φυσιολογική έως ανύπαρκτη (ασθενείς σε αιμοκάθαρση). 5.3 Προκλινικά δεδομένα για την ασφάλεια Oι ανεπιθύμητες ενέργειες που δεν παρατηρήθηκαν στις κλινικές μελέτες, αλλά παρατηρήθηκαν σε ζώα, σε επίπεδα έκθεσης παρόμοια με τα κλινικά επίπεδα έκθεσης και με ενδεχόμενη σχέση με την κλινική χρήση, ήταν οι ακόλουθες: σχηματισμός κενοτοπίων σε κύτταρα των νησιδίων του παγκρέατος, εκφύλιση ορχικών σωληναρίων, έλκη γαστρεντερικού, οστικά κατάγματα και πώροι, ηπατική αιμοποίηση και πνευμονική φωσφολιπιδίωση. Το σιρόλιμους δεν ήταν μεταλλαξιογόνο στις in vitro δοκιμές βακτηριακής ανάστροφης μετάλλαξης, στη δοκιμή χρωμοσωμικής παρέκκλισης σε κύτταρα Ωοθήκης Κινέζικου κρικητού, στη μεταλλαξιογόνο δοκιμή με κύτταρα λεμφώματος ποντικού ή στην in vivo μικροπυρηνική δοκιμή ποντικού. Μελέτες καρκινογένεσης σε επίμυες και αρουραίους έδειξαν αυξημένη επίπτωση λεμφωμάτων (αρσενικούς και θηλυκούς επίμυες), ηπατοκυτταρικού αδενώματος και καρκινώματος (αρσενικοί επίμυες) και κοκκιοκυτταρικής λευχαιμίας (θηλυκοί επίμυες). Είναι γνωστό ότι μπορεί να συμβούν κακοήθειες (λέμφωμα) δευτερευόντως από τη χρόνια χρήση ανοσοκατασταλτικών παραγόντων και σε σπάνιες περιπτώσεις έχουν αναφερθεί σε ασθενείς. Σε επίμυες, αυξήθηκαν οι χρόνιες ελκωτικές βλάβες του δέρματος. Οι αλλαγές μπορεί να σχετίζονται με τη χρόνια ανοσοκαταστολή. Στους αρουραίους, τα αδενώματα των διαμέσων κυττάρων των όρχεων ήταν πιθανώς ενδεικτικά μίας απάντησης στην ωχρινοποιητική ορμόνη, ειδική του είδους και συνήθως θεωρούνται περιορισμένης κλινικής σημασίας. Σε μελέτες τοξικότητας στην αναπαραγωγή παρατηρήθηκε μειωμένη γονιμότητα στους αρσενικούς αρουραίους. Σε μελέτη 13 εβδομάδων σε αρουραίους αναφέρθηκαν μερικώς αναστρέψιμες μειώσεις στις μετρήσεις του σπέρματος. Ελάττωση στο βάρος των όρχεων και/ή ιστολογικές βλάβες (π.χ. ατροφία των σωληναρίων και γιγαντιαία κύτταρα των σωληναρίων) παρατηρήθηκαν σε αρουραίους και σε μία μελέτη με πιθήκους. Στους αρουραίους το σιρόλιμους προκάλεσε εμβρυοτοξικότητα, η οποία εκδηλώθηκε με θνησιμότητα και μειωμένο βάρος εμβρύων (με τις σχετικές καθυστερήσεις στην οστέωση του σκελετού) (βλ. παράγραφο 4.6). 6. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ 6.1 Κατάλογος εκδόχων Πολυσορβικό 80 (E433) Phosal 50 PG (φωσφατιδυλχολίνη, προπυλενογλυκόλη, μονο-και διγλυκερίδια, αιθανόλη, λιπαρά οξέα σόγιας και ασκορβυλεστέρας παλμιτικός). 20\nΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Ι ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ 1 1. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ Myclausen 500 mg επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο δισκία. 2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ Κάθε δισκίο περιέχει


B-One Korean Restaurant, Καμπέρα - Κριτικές εστιατορίων - TripAdvisor\nB-One Korean Restaurant, Καμπέρα\nΝότιος Ειρηνικός Αυστραλία Επικράτεια Αυστραλιανής Πρωτεύουσας Καμπέρα Εστιατόρια σε Καμπέρα B-One Korean Restaurant\nΝο 603 από 1.076 στην κατηγορία Εστιατόρια για: Καμπέρα €€ - €€€\nΑσιατική, Κορεάτικη 175 City Walk, Καμπέρα 2601, Αυστραλία+61 2 6247 8188+ Προσθέστε ιστότοπο\nΝα εμφανιστούν επίσης ΧάρτηςΔορυφορικός Έχει γίνει παύση των ενημερώσεων χάρτη. Μεγεθύνετε για προβολή ενημερωμένων πληροφοριών. Επαναφορά ζουμ Γίνεται ενημέρωση του χάρτη… Επιστροφή στον χάρτη Επισκόπηση 3,5 42 κριτικέςΕξαιρετικό26%Πολύ καλό40%Μέτριο11%Ανεπαρκές14%Πολύ κακό9%Κλείνει σε 19 λεπτά11:30 - 14:30Κυρ - Σαβ11:30 - 14:3017:30 - 21:30Αναλυτικό ωράριο ΚΟΥΖΙΝΕΣ Ασιατική, Κορεάτικη ΤΙΜΗ €€ - €€€ΒΑΘΜΟΛΟΓΙΕΣ ΕξυπηρέτησηΦαγητόΑξίαΑτμόσφαιραΤΟΠΟΘΕΣΙΑ 175 City Walk, Καμπέρα 2601, ΑυστραλίαΌλες οι λεπτομέρειες Βελτίωση αυτής της καταχώρισηςΑυτό το εστιατόριο είναι προσβάσιμο με αναπηρικό αμαξίδιο;Ναι Όχι Άγνωστο Αυτό το εστιατόριο σερβίρει αλκοόλ;Ναι Όχι Άγνωστο Μπορεί ένας χορτοφάγος να απολαύσει ένα καλό γεύμα σε αυτό το εστιατόριο;Ναι Όχι Άγνωστο Αυτό το εστιατόριο είναι καλό για βραδινό γεύμα;Ναι Όχι Άγνωστο Αυτό το εστιατόριο είναι καλό για μεσημεριανό γεύμα;Ναι Όχι Άγνωστο Αυτό το εστιατόριο προσφέρει φαγητό σε πακέτο;Ναι Όχι Άγνωστο Οι τιμές σε αυτό το εστιατόριο είναι μεσαίας κατηγορίας;Ναι Όχι Άγνωστο Αυτό το εστιατόριο είναι καλό για μπραντς;Ναι Όχι Άγνωστο Μπορεί κάποιος που δεν τρώει γλουτένη να απολαύσει ένα καλό γεύμα σε αυτό το εστιατόριο;Ναι Όχι Άγνωστο Αυτό το εστιατόριο είναι καλό για πρωινό;Ναι Όχι Άγνωστο Ευχαριστούμε για τη βοήθειά σας! Μοιραστείτε άλλη μια εμπειρία πριν φύγετε. Γράψτε μια κριτικήΚριτικές (42)Βαθμολογία ταξιδιωτών Εξαιρετικό6Πολύ καλό9Μέτριο1Ανεπαρκές3Πολύ κακό1Τύπος ταξιδιώτηΟικογένειεςΖευγάριαΜόνος-ηΕπαγγελμ. ταξίδιΦίλοιΠερίοδος του χρόνου Μάρ.-ΜάιοςΙούν.-Αύγ.Σεπ.-Νοέμ.Δεκ.-Φεβ.Γλώσσα Όλες οι γλώσσες Ελληνικά (20)Αγγλικά (40)Κινέζικα (Παραδ.) (2)Περισσότερες γλώσσες Γλώσσα Ελληνικά (20)Αγγλικά (40)Κινέζικα (Παραδ.) (2)Κινέζικα (Απλοπ.) (2)Δείτε τι λένε οι ταξιδιώτες: 1 - 10 από 20 κριτικές\nΑυτή η κριτική μεταφράστηκε μηχανικά από τα Αγγλικά Τι είναι αυτό; Με σκοπό την καλύτερη ενημέρωσή σας από τον μεγαλύτερο δυνατό αριθμό ταξιδιωτών, αυτή η κριτική μεταφράστηκε αυτόματα στα ελληνικά και ενδέχεται να μην αντιστοιχεί πλήρως στο πρωτότυπο. Ελπίζουμε ότι θα σας βοηθήσει να προγραμματίσετε το ταξίδι σας. Να εμφανίζονται μηχανικές μεταφράσεις; ΝαιΌχιMariam0891Σίδνεϊ, Αυστραλία12125Η κριτική γράφτηκε πριν από 5 ημέρες μέσω κινητής συσκευής Πολύ ευγενικό μπροστινό άκρο αλλά το φαγητό ήταν μια απογοήτευση,ΠερισσότεραΠώς ήταν αυτή η μετάφραση;Ευχαριστούμε για την υποβολή της διόρθωσης. Εξετάζουμε την πρότασή σας. Βαθμολογήστε την Καλή OK Κακή Σας ευχαριστούμε για τη βαθμολογία σας\nΑυτή η κριτική μεταφράστηκε μηχανικά από τα Αγγλικά Τι είναι αυτό; Με σκοπό την καλύτερη ενημέρωσή σας από τον μεγαλύτερο δυνατό αριθμό ταξιδιωτών, αυτή η κριτική μεταφράστηκε αυτόματα στα ελληνικά και ενδέχεται να μην αντιστοιχεί πλήρως στο πρωτότυπο. Ελπίζουμε ότι θα σας βοηθήσει να προγραμματίσετε το ταξίδι σας. Να εμφανίζονται μηχανικές μεταφράσεις; ΝαιΌχιTricia N21Η κριτική γράφτηκε 10 Μαΐου 2017 μέσω κινητής συσκευής 2 φορές άτυχοιΠερισσότεραΠώς ήταν αυτή η μετάφραση;Ευχαριστούμε για την υποβολή της διόρθωσης. Εξετάζουμε την πρότασή σας. Βαθμολογήστε την Καλή OK Κακή Σας ευχαριστούμε για τη βαθμολογία σας\nΑυτή η κριτική μεταφράστηκε μηχανικά από τα Αγγλικά Τι είναι αυτό; Με σκοπό την καλύτερη ενημέρωσή σας από τον μεγαλύτερο δυνατό αριθμό ταξιδιωτών, αυτή η κριτική μεταφράστηκε αυτόματα στα ελληνικά και ενδέχεται να μην αντιστοιχεί πλήρως στο πρωτότυπο. Ελπίζουμε ότι θα σας βοηθήσει να προγραμματίσετε το ταξίδι σας. Να εμφανίζονται μηχανικές μεταφράσεις; ΝαιΌχιBulaBoy73Picton NSW5624Η κριτική γράφτηκε 24 Φεβρουαρίου 2017 μέσω κινητής συσκευής Μια ευπρόσδεκτη έκπληξηΠερισσότεραΠώς ήταν αυτή η μετάφραση;Ευχαριστούμε για την υποβολή της διόρθωσης. Εξετάζουμε την πρότασή σας. Βαθμολογήστε την Καλή OK Κακή Βελτίωση μετάφρασης Σας ευχαριστούμε για τη βαθμολογία σας\nΑυτή η κριτική μεταφράστηκε μηχανικά από τα Αγγλικά Τι είναι αυτό; Με σκοπό την καλύτερη ενημέρωσή σας από τον μεγαλύτερο δυνατό αριθμό ταξιδιωτών, αυτή η κριτική μεταφράστηκε αυτόματα στα ελληνικά και ενδέχεται να μην αντιστοιχεί πλήρως στο πρωτότυπο. Ελπίζουμε ότι θα σας βοηθήσει να προγραμματίσετε το ταξίδι σας. Να εμφανίζονται μηχανικές μεταφράσεις; ΝαιΌχιSylvia C2Η κριτική γράφτηκε 29 Νοεμβρίου 2016 μέσω κινητής συσκευής Απαίσια εξυπηρέτησηΠώς ήταν αυτή η μετάφραση;Ευχαριστούμε για την υποβολή της διόρθωσης. Εξετάζουμε την πρότασή σας. Βαθμολογήστε την Καλή OK Κακή Σας ευχαριστούμε για τη βαθμολογία σας\nΑυτή η κριτική μεταφράστηκε μηχανικά από τα Αγγλικά Τι είναι αυτό; Με σκοπό την καλύτερη ενημέρωσή σας από τον μεγαλύτερο δυνατό αριθμό ταξιδιωτών, αυτή η κριτική μεταφράστηκε αυτόματα στα ελληνικά και ενδέχεται να μην αντιστοιχεί πλήρως στο πρωτότυπο. Ελπίζουμε ότι θα σας βοηθήσει να προγραμματίσετε το ταξίδι σας. Να εμφανίζονται μηχανικές μεταφράσεις; ΝαιΌχιNoey Natnaree T498Η κριτική γράφτηκε 29 Σεπτεμβρίου 2016 μέσω κινητής συσκευής Καλό φαγητό της ΚορέαςΠώς ήταν αυτή η μετάφραση;Ευχαριστούμε για την υποβολή της διόρθωσης. Εξετάζουμε την πρότασή σας. Βαθμολογήστε την Καλή OK Κακή Βελτίωση μετάφρασης Σας ευχαριστούμε για τη βαθμολογία σας\nΑυτή η κριτική μεταφράστηκε μηχανικά από τα Αγγλικά Τι είναι αυτό; Με σκοπό την καλύτερη ενημέρωσή σας από τον μεγαλύτερο δυνατό αριθμό ταξιδιωτών, αυτή η κριτική μεταφράστηκε αυτόματα στα ελληνικά και ενδέχεται να μην αντιστοιχεί πλήρως στο πρωτότυπο. Ελπίζουμε ότι θα σας βοηθήσει να προγραμματίσετε το ταξίδι σας. Να εμφανίζονται μηχανικές μεταφράσεις; ΝαιΌχιShannynsteel8024Η κριτική γράφτηκε 13 Αυγούστου 2016 Αυτό είναι για μέναΠερισσότεραΠώς ήταν αυτή η μετάφραση;Ευχαριστούμε για την υποβολή της διόρθωσης. Εξετάζουμε την πρότασή σας. Βαθμολογήστε την Καλή OK Κακή Βελτίωση μετάφρασης Σας ευχαριστούμε για τη βαθμολογία σας\nΑυτή η κριτική μεταφράστηκε μηχανικά από τα Αγγλικά Τι είναι αυτό; Με σκοπό την καλύτερη ενημέρωσή σας από τον μεγαλύτερο δυνατό αριθμό ταξιδιωτών, αυτή η κριτική μεταφράστηκε αυτόματα στα ελληνικά και ενδέχεται να μην αντιστοιχεί πλήρως στο πρωτότυπο. Ελπίζουμε ότι θα σας βοηθήσει να προγραμματίσετε το ταξίδι σας. Να εμφανίζονται μηχανικές μεταφράσεις; ΝαιΌχιivana-bananaΠερθ, Αυστραλία437152Η κριτική γράφτηκε 23 Ιουλίου 2016 Αρκετά καλό για φθηνά κορεάτες λιχουδιέςΠερισσότεραΠώς ήταν αυτή η μετάφραση;Ευχαριστούμε για την υποβολή της διόρθωσης. Εξετάζουμε την πρότασή σας. Βαθμολογήστε την Καλή OK Κακή Βελτίωση μετάφρασης Σας ευχαριστούμε για τη βαθμολογία σας\nΑυτή η κριτική μεταφράστηκε μηχανικά από τα Αγγλικά Τι είναι αυτό; Με σκοπό την καλύτερη ενημέρωσή σας από τον μεγαλύτερο δυνατό αριθμό ταξιδιωτών, αυτή η κριτική μεταφράστηκε αυτόματα στα ελληνικά και ενδέχεται να μην αντιστοιχεί πλήρως στο πρωτότυπο. Ελπίζουμε ότι θα σας βοηθήσει να προγραμματίσετε το ταξίδι σας. Να εμφανίζονται μηχανικές μεταφράσεις; ΝαιΌχιChris MΚαμπέρα, Αυστραλία18191Η κριτική γράφτηκε 10 Ιουλίου 2016 Η πρώτη μου Κορεάτες εμπειρία των τροφίμων, αλλά θα ξαναπάω :)ΠερισσότεραΠώς ήταν αυτή η μετάφραση;Ευχαριστούμε για την υποβολή της διόρθωσης. Εξετάζουμε την πρότασή σας. Βαθμολογήστε την Καλή OK Κακή Βελτίωση μετάφρασης Σας ευχαριστούμε για τη βαθμολογία σας\nΑυτή η κριτική μεταφράστηκε μηχανικά από τα Αγγλικά Τι είναι αυτό; Με σκοπό την καλύτερη ενημέρωσή σας από τον μεγαλύτερο δυνατό αριθμό ταξιδιωτών, αυτή η κριτική μεταφράστηκε αυτόματα στα ελληνικά και ενδέχεται να μην αντιστοιχεί πλήρως στο πρωτότυπο. Ελπίζουμε ότι θα σας βοηθήσει να προγραμματίσετε το ταξίδι σας. Να εμφανίζονται μηχανικές μεταφράσεις; ΝαιΌχιJulie TCowra, Αυστραλία4015Η κριτική γράφτηκε 14 Μαΐου 2016 Φανταστικές γεύσεις, εξαιρετική αξίαΠώς ήταν αυτή η μετάφραση;Ευχαριστούμε για την υποβολή της διόρθωσης. Εξετάζουμε την πρότασή σας. Βαθμολογήστε την Καλή OK Κακή Βελτίωση μετάφρασης Σας ευχαριστούμε για τη βαθμολογία σας\nΑυτή η κριτική μεταφράστηκε μηχανικά από τα Αγγλικά Τι είναι αυτό; Με σκοπό την καλύτερη ενημέρωσή σας από τον μεγαλύτερο δυνατό αριθμό ταξιδιωτών, αυτή η κριτική μεταφράστηκε αυτόματα στα ελληνικά και ενδέχεται να μην αντιστοιχεί πλήρως στο πρωτότυπο. Ελπίζουμε ότι θα σας βοηθήσει να προγραμματίσετε το ταξίδι σας. Να εμφανίζονται μηχανικές μεταφράσεις; ΝαιΌχιissledΚαμπέρα, Αυστραλία101Η κριτική γράφτηκε 25 Απριλίου 2016 Νόστιμο και οικονομικά προσιτέςΠερισσότεραΠώς ήταν αυτή η μετάφραση;Ευχαριστούμε για την υποβολή της διόρθωσης. Εξετάζουμε την πρότασή σας. Βαθμολογήστε την Καλή OK Κακή Βελτίωση μετάφρασης Σας ευχαριστούμε για τη βαθμολογία σας\nΠροηγούμενοΕπόμενο12Ενημέρωση καταχώρισης… Στην περιοχή Κοντινά εστιατόριαGarnish Of India51 κριτικές 0,09 χλμ μακριά iPho Vietnamese Street Food74 κριτικές 0,1 χλμ μακριά Guild59 κριτικές 0,11 χλμ μακριά Mister Zee's Middle Eastern Charcoal Chicken & Grill35 κριτικές 0,1 χλμ μακριά Κοντινά αξιοθέαταCanberra Centre328 κριτικές 0,18 χλμ μακριά Canberra Museum and Gallery107 κριτικές 0,21 χλμ μακριά Canberra Theatre Centre64 κριτικές 0,26 χλμ μακριά Casino Canberra19 κριτικές 0,5 χλμ μακριά Ερωτήσεις & ΑπαντήσειςΛάβετε γρήγορα απαντήσεις από το προσωπικό του B-One Korean Restaurant και από προηγούμενους επισκέπτες.Σημείωση: η ερώτησή σας θα δημοσιευθεί στη σελίδα Ερωτήσεις & Απαντήσεις.Επαλήθευση: Οδηγίες δημοσίευσηςΥποβολή\nΠρόσβαση σε αναπηρική καρέκλα, Σερβίρει αλκοόλ, Κρασί και μπύρα, Δέχεται Mastercard, Δέχεται Visa, Κρατήσεις, Καθίσματα, Με προσωπικό σερβιρίσματος, Φαγητό σε πακέτο\n175 City Walk, Καμπέρα 2601, Αυστραλία Τοποθεσία:


Λεωνίδα Κουτσόπουλο Archives - Hello Magazine\nTag: Λεωνίδα Κουτσόπουλο\nΠάνος Ιωαννίδης: Η backstage φωτογραφία που ανάρτησε από τον τελικό του «Master Chef 4»\nΔείτε τo στιγμιότυπο!\nREAD MORE Πάνος Ιωαννίδης: Η backstage φωτογραφία που ανάρτησε από τον τελικό του «Master Chef 4»\nΆκης Πετρετζίκης: Συναντήθηκε με τους κριτές του MasterChef!\nΘα τον δούμε σε κάποιο επεισόδιο;\nREAD MORE Άκης Πετρετζίκης: Συναντήθηκε με τους κριτές του MasterChef!\nΟ Σωτήρης Κοντιζάς τρολάρει τον Λεωνίδα Κουτσόπουλο\nΤα πειράγματα μεταξύ τους δεν έχουν τέλος\nMasterChef: Backstage από τα γυρίσματα του εντυπωσιακού τρέιλερ\nΗ βοηθός σκηνοθέτη στην προσπάθειά της να χτυπήσει κλακέτα, παραλίγο να πιάσει το αυτί του Λεωνίδα Κουτσόπουλου


keratsini-drapetswna news: Απριλίου 2012 }\nAΣ ΔΕΙ Ο ΚΟΣΜΟΣ ΚΑΙ ΤΗΝ ΑΛΛΗ ΟΨΗ.... ΤΙ ΕΤΟΙΜΑΖΟΥΝ ΟΙ "ΕΠΑΝΑΣΤΑΤΕΣ"!!!!!!!\nΩστόσο, η παρέμβαση του επικεφαλής της "ΑΝΑΓΕΝΝΗΣΗΣ" Ζαχαρία Ζούπη έδειξε ένα "οδικό χάρτη" αντιμετώπισης των προβλημάτων, όπως και έδειξε την βαθιά γνώση των θεμάτων εκ μέρους σε αντίθεση με τον ερασιτεχνισμό και την άγνοια εκ μέρους του Δημάρχου Λουκά Τζανή. Ασφαλώς ο Ζαχαρίας Ζούπης δεν παρέλειψε να καταγγείλει όσα οι ίδιοι οι εργαζόμενοι σχολίαζαν τις προηγούμενες μέρες για πιέσεις, απειλές για καταγγελίες των συμβάσεων τους, για εισαγγελικές παρεμβάσεις κ.α. Ωστόσο ο Ζαχαρίας Ζούπης δεν στάθηκε μόνο σ' αυτά, ούτε και παρασύρθηκε από το απαράδεκτο επιθετικό ύφος του Λουκά Τζανή, ο οποίος πέραν άλλων σχεδόν ανέκρινε τον Πρόεδρο των Εργαζομένων του Δήμου, όταν ο τελευταίος δήλωσε ότι το Σωματείο καλύπτει τις κινητοποιήσεις των εργαζομένων της Επιχείρησης (κύκλοι της Επιχείρησης διέδιδαν ότι το Σωματείο και ιδιαίτερα κάποιοι συνδικαλιστές -ποιοι άραγε;- δεν τις καλύπτουν!)\nΟ Ζαχαρίας Ζούπης άρθρωσε λόγο ευθύνης κατανοώντας ότι το βασικό είναι να λυθεί το πρόβλημα. Το αστείο είναι ότι πολλοί σχολίαζαν ότι ο Λουκάς Τζανής δεν θα δεχόταν τις προτάσεις. Ωστόσο "τις προτάσεις Ζούπη" υιοθέτησε πλήρως και πρότεινε και ο Κώστας Χρονόπουλος. Έτσι το Δημοτικό Συμβούλιο έφτασε σε απόφαση που βγάζει το πρόβλημα της Επιχείρησης σε κάποιο δρόμο επίλυσης.\nΑλήθεια...Ο Λουκάς Τζανής το ήθελε...;;;\nΜήπως είχε συνηθίσει στο κρυφτούλι πίσω από την μη ύπαρξη διετούς προγράμματος της ΔΗΚΕΠΑ, για να ΜΗΝ δίνει ούτε ένα ευρώ όπως γινόταν τους τελευταίους δέκα μήνες;;;\nΑναρτήθηκε από keratsini-drapetswnanews στις 5:08 π.μ. Δεν υπάρχουν σχόλια : Σύνδεσμοι σε αυτήν την ανάρτηση\nΠολλοί φίλοι του Στέλιου Καζαντζίδη δήλωσαν τη στήριξή τους στον Γιάννη Διαμαντίδη.\nΟ Γιάννης Διαμαντίδης ήταν ένας από τους καλύτερους φίλους του Στέλιου Καζαντζίδη.\nΌπως του είχε αφιερώσει ο αείμνηστος Στέλιος Καζαντζίδης στον δίσκο του "τραγουδώ":\n"Φίλε Γιάννη, να ξέρεις από μένα το Στέλιο, πως αν ο τόπος μας είχε κι άλλους πολιτικούς σαν και σένα, η Ελλάδα θα είχε καλύτερη μοίρα".\nΑναρτήθηκε από keratsini-drapetswnanews στις 3:12 π.μ. Δεν υπάρχουν σχόλια : Σύνδεσμοι σε αυτήν την ανάρτηση\nΓιατί Αριστερά, γιατί ΣΥΡΙΖΑ.\nΤου Μπάμπη Μανουσιάδη,\nΔημοτικού Σύμβουλου Κερατσινίου-Δραπετσώνας\nΦοιτητή του ΕΜΠ\nΠως μπορεί ένας τραπεζίτης, ένας άνθρωπος που είναι μέσα στα επιχειρηματικά λόμπυ, έχει μετοχές αυτός και οι φίλοι του σε μεγάλους κολοσσούς (όπως είναι τα περισσότερα στελέχη του ΠΑΣΟΚ και της ΝΔ και όχι μόνο) να εκπροσωπήσουν τον λαό; Αφού τα δικά τους συμφέροντα είναι ενάντια στα συμφέροντα του λαού. Το μόνο που περιμένουν είναι να έχουν την εξουσία ώστε να υπογράφουν συμβάσεις που τους βολεύουν, να χαρίζουν τα χρέη στις επιχειρήσεις και να χρηματοδοτούν συνέχεια τις τράπεζες τους. Αυτό γίνεται τόσα χρόνια και αυτό θα συνεχιστεί αν βγουν ξανά στην κυβέρνηση (με ρουσφέτια και πολιτική παραπλάνηση βέβαια) οι ίδιοι κύκλοι.\nΗ αριστερά αντιθέτως, παρά τα προβλήματα της, αποτελείται από ανθρώπους απλούς. Όσο και να προσπαθούν να πείσουν τα διάφορα παπαγαλάκια το αντίθετο, οι αριστεροί είναι στους δρόμους και τρέχουν. Δεν είναι μόνο σε γραφεία, ούτε σε καφετέριες αραγμένοι, ούτε σε πολυτελή ξενοδοχεία. Είναι στις πορείες, είναι σε χώρους δουλειάς προστατεύοντας εργαζόμενους, είναι σε χώρους που αδικούνται άνθρωποι και λείπει η ανθρωπιά. Οι βουλευτές και τα στελέχη της αριστεράς είναι άνθρωποι που έχουν κάνει χιλιόμετρα στους δρόμους, έχουν χάσει χιλιάδες ώρες σε συνελεύσεις, έχουν ξοδέψει άπειρο χρόνο από την προσωπική τους γαλήνη και από τον προσωπικό τους χρόνο για να πολεμούν για το μεράκι τους, για τον διπλανό, για τον συνάνθρωπο. Έχουν συνεχή παρουσία ετών στα δρώμενα και η απόκτηση κάποιου αξιώματος δεν είναι τίποτα άλλο παρά ένα φυσικό αποτέλεσμα και ένα μεγάλο χρέος με ευθύνες, όχι προκαθορισμένη εκλογή ούτε πολιτική καριέρα. Αλλά και τα υπόλοιπα μέλη συμμετέχουν στις αποφάσεις και σε μια συνεχή διαμόρφωση ιδεών μέσα από συζητήσεις, εκδηλώσεις και πολιτικές κινήσεις. Άρα μιλάμε για έναν ολόκληρο τρόπο ζωής, ο οποίος περιλαμβάνει κόπο, κούραση, ευτυχώς όμως και ψυχική δικαίωση. Έναν τρόπο ζωής που δεν περιέχει ούτε «πεφωτισμένους» εκπροσώπους, ούτε αριστοκρατίες, αλλά ταπεινούς αγωνιστές και συλλογικότητες. Έναν τρόπο με συμμετοχή, συνεργασία και συνεχή δράση. Γι αυτό τον λόγο, η ριζοσπαστική αριστερά μπορεί να εκφράσει τον λαό. Γιατί δημιουργεί δίκτυα στα οποία Ο ΙΔΙΟΣ ο λαός συμμετέχει, δεν τα επιλέγει απλά ως πολιτική κατεύθυνση.\nΚαι η αριστερά αυτή και ο ΣΥΡΙΖΑ είναι ριζοσπαστική, γιατί προτείνει ουσιαστικές λύσεις η οποίες δεν λύνουν προσωρινά προβλήματα, ούτε προσπαθούν να συμβιβάσουν καταστάσεις. Ο ΣΥΡΙΖΑ μιλάει για αναδιανομή του πλούτου, όχι απλά να παρακαλέσουμε τις «φιλεύσπλαχνες» εταιρίες να μας δώσουν ένα κομμάτι ψωμί παραπάνω. Και όποιος νομίζει ότι δεν μπορούμε σαν κράτη και σαν λαοί να εκβιάσουμε αυτό το οικονομικό σύστημα, τότε ας καθίσει στον καναπέ του με τα 200 ευρώ και να πει και ευχαριστώ. Φυσικά όμως και μπορούμε να εκβιάσουμε και να πιέσουμε. Το αποδεικνύουν οι κατακτήσεις του εργατικού κινήματος, οι κατακτήσεις του μαθητικού και φοιτητικού κινήματος σε όλη τη σύγχρονη ιστορία της ανθρωπότητας. Το αποδεικνύουν ιστορικά γεγονότα, τα οποία κατέκτησαν δικαιώματα που ούτε τα φανταζόταν ο κόσμος τότε. Γιατί όχι και τώρα; Τι άλλαξε; Αφού εμείς, ο λαός παράγει. Εμείς βάζουμε τις βίδες, εμείς σπουδάζουμε και γινόμαστε μηχανικοί, γιατροί κ.τ.λ.\nΑναρτήθηκε από keratsini-drapetswnanews στις 5:54 π.μ. Δεν υπάρχουν σχόλια : Σύνδεσμοι σε αυτήν την ανάρτηση\n«Θεωρώ ιερή υποχρέωση μου και για να αποκατασταθεί η αλήθεια να σας γνωρίσω τα ακόλουθα:\nΕίναι αλήθεια ότι εδώ και 30 χρόνια, μέχρι και σήμερα, η πενταμελής οικογένεια μου χρησιμοποιεί ως εξοχικό ένα μισθωμένο μικρό διαμέρισμα 70τ.μ. το οποίο ευρίσκεται σε συγκρότημα πολλών κατοικιών στη Σαρωνιδα. Εδώ και πολλά χρόνια αναζητούσα να αγοράσω μια μικρή εξοχική κατοικία, η οποία βρέθηκε τελικά σε πολυκατοικία στη Σαρωνιδα και αγοράστηκε από τη σύζυγο μου η οποία έλαβε εικοσαετές στεγαστικό δάνειο από την Εμπορική Τράπεζα για την αγορά αυτή. Το μικρό αυτό διαμέρισμα έχει έκταση 70 τ.μ.\nΣας κάνω γνωστό ότι τα παιδιά μου, απόφοιτοι οικονομικών και νομικών σχολών των πανεπιστημίων Πειραιώς και Αθηνών, και με εξειδίκευση στο Ναυτιλιακό δίκαιο, δραστηριοποιούνται εδώ και επτά χρόνια στον Ναυτιλιακό τομέα με ικανοποιητικό κύκλο εργασιών.\nΕπειδή είναι γνωστό ότι ο οικογενειακός μας ιστός είναι στενά συνδεδεμένος, τα παιδιά μου αποφάσισαν, και είναι προς τιμήν τους αυτό, να αγοράσουν εξοχικές κατοικίες στην ίδια πολυκατοικία. Μάλιστα και εκείνα όπως και η μητέρα τους για το μεγαλύτερο μέρος του τιμήματος ζήτησαν και έλαβαν εικοσαετές στεγαστικό δάνειο από την Εμπορική Τράπεζα.\nΑυτό είναι το μεγάλο «έγκλημα» το οποίο διέπραξα ως πολιτικός, την διαδρομή του οποίου γνωρίζει όλη η Ελλάδα, καθώς και των παιδιών μου, τα οποία το δημοσίευμα αυτό τα κατηγορεί και τα εγκαλεί ως πραξαντα κακώς.\nΕξάλλου δεν προσπάθησα να αποκρύψω κάτι. Τα συμβόλαια μετεγράφησαν εις το αρμόδιο υποθηκοφυλακείο, από όπου μπορεί ο καθένας να λάβει πλήρη γνώση των πάντων.\nΤα περί δήθεν «σάλου» και άλλων τέτοιων λαϊκίστικων εκφράσεων, τα αντιπαρέρχομαι με λύπη και οργή, έχοντας πλήρη συναίσθηση, του χρόνου της ανάρτησης και του κέντρου εκπόρευσής των.\nΗ επίθεση αυτή η οποία γίνεται δυο εβδομάδες πριν τις εκλογές είναι τουλάχιστον άθλια και αήθης και σε κάθε περίπτωση ύπουλη και υποβολιμαία.\nΗ προσπάθεια αυτή πέφτει στο κενό και κανείς δεν μπορεί να αμαυρώσει, όσο κι αν προσπαθήσει, το όνομα της οικογένειας Διαμαντίδη.\nΕγώ έμενα, μένω και θα συνεχίσω να μένω στον Κορυδαλλό. Οι πολίτες μας γνωρίζουν όλους. Και είναι βέβαιο ότι θα κατανοήσουν την σκοπιμότητα της επίθεσης εναντίον μου.\nΤέλος σας γνωστοποιώ μετά λόγου γνώσεως ότι, όποιος έχει στη διάθεση του αντίθετα στοιχεία από αυτά τα οποία εγώ σας γνωστοποιώ με την παρούσα επιστολή μου, τον προκαλώ να τα καταθέσει επώνυμα».\nΑναρτήθηκε από keratsini-drapetswnanews στις 9:05 π.μ. Δεν υπάρχουν σχόλια : Σύνδεσμοι σε αυτήν την ανάρτηση\nTο έργο του Γιάννη Διαμαντίδη στη Β' Πειραιά\nΑγαπητή φίλη - φίλε,\nΣτην πρόσφατη κοινοβουλευτική περίοδο, κλήθηκα να συμμετάσχω στην Κυβέρνηση σε μια δύσκολη περίοδο για την χώρα, αναλαμβάνοντας το Υπουργείο Ναυτιλίας, ένα Υπουργείο ζωτικής σημασίας σε τομείς όπως η ναυτιλία, η νησιωτική πολιτική και η αλιεία, που συνιστούν τα συγκριτικά πλεονεκτήματα της χώρας μας.\nΚατά την σύντομη ομολογουμένως θητεία μου αλλά ουσιαστική καθομολογουμένως παρουσία μου και κάτω από εξαιρετικά δύσκολες συνθήκες, προσπάθησα να οργανώσω από το μηδέν ένα Υπουργείο με ελάχιστο προϋπολογισμό και προσωπικό αλλά και με τεράστιες αρμοδιότητες και ευθύνες.\nΙδιαίτερα για τους δήμους της Περιφέρειάς μου, που είχαν άμεση σχέση με το ΥΘΥΝΑΛ υπέγραψα πολλές αποφάσεις, με μοναδικό σκοπό το συμφέρον των πολιτών της Β΄ Πειραιά και ενδεικτικά αναφέρω μερικές :\n- Έγκριση παραχώρησης ιδιαίτερου δικαιώματος χρήσης χώρου χερσαίας ζώνης λιμένα αρμοδιότητας ΟΛΠ Α.Ε στο δήμο Κερατσινίου – Δραπετσώνας.\n- Έγκριση εκτέλεσης έργου εντός Χερσαίας Ζώνης Λιμένα αρμοδιότητας ΟΛΠ Α.Ε για την εκτέλεση του έργου «Διαμόρφωση χώρου και κατασκευής σύγχρονης πύλης ελέγχου στην επισκευαστική βάση Περάματος».\n- Ορισμός αποφαινομένων οργάνων για την εκτέλεση του έργου «Εγκατάσταση συστήματος πλωτών προβλητών στον λιμένα Βουρκαρίου Σαλαμίνας».\n- Μελέτη περιβαντολλογικών επιπτώσεων για τη λειτουργία ων εγκαταστάσεων της Εταιρείας «Ελληνικά Ναυπηγεία Περάματος».\n- Ορισμός αποφαινομένων οργάνων εκτέλεσης του έργου «Διαμόρφωση τμημάτων παραλίας Σαλαμίνας με σταμπωτά δάπεδα».\n- Παραχώρηση χρήσης αιγιαλού για έργα εντός αιγιαλού «Ζαρλή – Γυάλα» Σαλαμίνας.\n- Ορισμός αποφαινομένων οργάνων εκτέλεσης του έργου «Επισκευή φθορών κρηπιδώματος Λιμένα Παλουκιών Σαλαμίνας».\n- Λιμενικές υποδομές Περάματος Μεγαρίδας – Φανερωμένης Σαλαμίνας. (έργα αύξησης φέρουσας ικανότητας κρηπιδωμάτων).\n- Περί της οικοδομικής άδειας του κτηρίου Χονδρικού Εμπορίου (Ιχθυαγορά ) εντός χερσαίας ζώνης λιμένα Σαλαμίνας.\n- Γνωμοδότηση για την εκτέλεση εργασιών που αφορούν στις εγκαταστάσεις του Ομίλου Αντισφαίρισης Σαλαμίνας, εντός χερσαίας ζώνης λιμένα Βουρκαρίου Σαλαμίνας, και έγκριση προώθησης των απαιτούμενων οικοδομικών αδειών.\n- Γνωμοδότηση επί της Μελέτης Περιβαντολογικών Επιπτώσεων που αφορά :\nα. τη μετεγκατάσταση (μετατόπιση σε νέα θέση) των δύο πλωτών πάρκων (Α) έκτασης 10 στρεμμάτων εκτροφής τσιπούρας – λαβρακίου και άλλων υδρύαλων μεσογειακών ειδών ιχθύων, ετήσιας δυναμικότητας 150 τόνων και (Β) έκτασης 20 στρεμμάτων εκτροφής υδρύαλων μεσογειακών ειδών , ετήσιας δυναμικότητας 230 τόνων,\nβ. τον εκσυγχρονισμό του πλωτού πάρκου (Α) και\nγ. την αλλαγή του είδους των εκτρεφόμενων ιχθύων της εταιρείας «Ιχθυοκαλλιέργειες Αργοσαρωνικού Α.Ε» στον όρμο Πυργιακόνι Αιαντείου νήσου Σαλαμίνας.\nΕπίσης, Στην ίδια αναπτυξιακή λογική, κινείται και η πρωτοβουλία που έλαβα αναφορικά με τη συγκρότηση και λειτουργία του Ειδικού Συντονιστικού Αναπτυξιακού Οργάνου Πειραιά (Ε.Σ.Α.Ο.Π.), στόχος του οποίου είναι η εξέλιξη της ευρύτερης περιοχής του Πειραιά, των όμορων δήμων και των νησιών του Αργοσαρωνικού, σε πόλο οικονομικής, πολιτικής και πολιτιστικής ανάπτυξης, προσέλκυσης επενδύσεων, δημιουργίας νέων θέσεων εργασίας, αστικής ανάπλασης και δημιουργίας καθώς επίσης και το πλάνο σε συνεργασία με τον ΟΛΠ για την πολιτιστική Ακτή Πειραιά, ενός μεγαλεπήβολου σχεδίου που μέχρι το 2015 θα αλλάξει όλη την εικόνα του Πειραιά και της ευρύτερης περιοχής.\nΣε συνεργασία με την ΕΥΔΑΠ, προχωρήσαμε στην εκπόνηση ενός προγράμματος, αναφορικά με την επαναχρησιμοποίηση του παραγόμενου νερού στην Ψυττάλεια, ενός έργου στρατηγικής σημασίας, όχι μόνο για την ποιότητα ζωής των κατοίκων της ευρύτερης περιοχής, καθώς το παραγόμενο νερό θα χρησιμοποιείτο, μεταξύ άλλων, και για την ανάπλαση του όρους Αιγάλεω, ενός πνεύμονα ζωής για το σύνολο των κατοίκων του λεκανοπεδίου της Αττικής.\nΑναρτήθηκε από keratsini-drapetswnanews στις 3:17 π.μ. 1 σχόλιο : Σύνδεσμοι σε αυτήν την ανάρτηση\nΚΑΙ ΞΑΦΝΙΚΑ "ΞΥΠΝΗΣΑΝ" Η ΔΑΣ (ΠΑΤΙΔΗΣ) ΚΑΙ ΤΟ ΠΑΜΕ ΚΑΙ ΦΩΝΑΖΟΥΝ ΓΙΑ ΤΗΝ ΔΗΜΟΤΙΚΗ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗ.\nΠου ήταν ένα χρόνο τώρα;;;\nΤο δράμα της ενιαίας Δημοτικής Επιχείρησης διαρκεί πάνω από εννιά μήνες. Με προετοιμασμένο το έδαφος από την αθρόα πρόσληψη "εθελοντών" και την μοιρασιά ποσών σε ημετέρους από τις "προϋπάρχουσες δημοτικές επιχειρήσεις, η ενιαία Δημοτική Επιχείρηση ξεκίνησε μια υποθηκευμένη πορεία. Σ' αυτά προσθέστε και την πρωτοφανή διαχειριστική ανικανότητα, την αδιαφορία του Δημάρχου, την μη ψήφιση του διετούς Προγράμματος επί... εννέα μήνες(!), τις παράνομες πληρωμές και άλλα πολλά, φτάνουμε στο σήμερα. Ένα σήμερα που χαρακτηρίζεται από το υπέρογκο χρέος ύψους πάνω από 2.000.000 ευρώ , και το χρέος μισθοδοσίας των εργαζομένων της Επιχείρησης που ξεκινάει.\nΣ' όλο αυτό το διάστημα υπήρξαν κάποιοι άνθρωποι που έλαμψαν δια της απουσίας τους και άλλοι που πρωταγωνίστησαν στην προσπάθεια σωτηρίας της Επιχείρησης και στήριξης των εργαζομένων. Ας ξεκινήσουμε ανάποδα. Εντελώς απόντες ήταν η ΔΑΣ (Πατίδης) και οι δυνάμεις του ΚΚΕ/ΠΑΜΕ στον Δήμο, που εντυπωσίαζαν με την αφωνία τους. Μάλιστα η ΔΑΣ είχε αρνηθεί να συμμετέχει ακόμα και στο Δ.Σ. της Επιχείρησης. Δεν ήταν λίγοι που σχολίαζαν αυτή την αδυναμία, την σιωπή του ΚΚΕ, όταν επί μήνες οι εργαζόμενοι πληρώνονταν χωρίς κανονικές διαδικασίες, με "έναντι" και χωρίς να καταβάλλονται οι ασφαλισμένες εισφορές τους!\nΑντίθετα, ο Ζαχαρίας Ζούπης τόσο πριν αναλάβει επικεφαλής της "ΑΝΑΓΕΝΝΗΣΗΣ" όσο μετά, συμμετείχε προσωπικά στο Δ.Σ. της Επιχείρησης. Έδωσε αυτούς τους μήνες αλλεπάλληλες μάχες. Ανέδειξε πρώτος το θέμα των "εθελοντών". Κατέφυγε στο Σώμα Ελεγκτών Δημόσιας Διοίκησης. Στάθηκε σταθερά στο πλάι των εργαζομένων. Εξέδωσε κατ' επανάληψη δηλώσεις του και ανακοινώσεις της "ΑΝΑΓΕΝΝΗΣΗΣ" για το πρόβλημα. Συναντήθηκε κατ' επανάληψη με αντιπροσωπεία των εργαζομένων και των δασκάλων. Καυτηρίασε επανειλημμένως την στάση του Δημάρχου και των Διοικήσεων της ΔΗΚΕΠΑ για τη μη ψήφιση του διετούς, που χρησιμοποιήθηκε ως άλλοθι για την μη χρηματοδότηση της Επιχείρησης από τον Δήμο για... εννέα-δέκα μήνες! Ψήφισε τον προϋπολογισμό της ΔΗΚΕΠΑ, παρά τις ενστάσεις του για να απεγκλωβιστεί η χρηματοδότηση της Επιχείρησης και να πληρωθούν οι εργαζόμενοι.\nΠαράλληλα και ο Κώστας Κούβαρης από την παράταξη του Φώτη Μελά, δραστηριοποιήθηκε έντονα. Κατήγγειλε επανειλημμένως φαινόμενα κακοδιοίκησης και κακοδιαχείρισης. Συνέβαλε στην ανάδειξη του θέματος των "εθελοντών". Ήταν παρών στο Δ.Σ. της Επιχείρησης με καταγγελίες, απόψεις, προτάσεις.\nΔεν θα ήταν επομένως, υπερβολή να πούμε, ότι αυτά τα δυο στελέχη συμβόλισαν την αντίσταση σε όσα απαράδεκτα έχουν συμβεί τον τελευταίο χρόνο στην Δημοτική Επιχείρηση.\nΚαι ξαφνικά... φάνηκε ο Πατίδης ξυπνώντας από την χειμερία νάρκη του. Λίγο πριν τις εκλογές θυμήθηκε ότι πρέπει να δραστηριοποιηθεί. Άρχισε να φωνάζει, να προβάλει αστήριχτα αιτήματα. Καταψήφισε στο Δημοτικό Συμβούλιο τον Προϋπολογισμό της ΔΗΚΕΠΑ κάτι που αν περνούσε, δεν θα μπορούσε ο Δήμος να χρηματοδοτήσει την Επιχείρηση και άρα να πληρωθούν οι εργαζόμενοι.\nΠροβάλει ως αίτημα, ο ίδιος και οι σύντροφοι του από το ΠΑΜΕ, να... μονιμοποιηθούν όσοι εργάζονται στην ΔΗΚΕΠΑ ανεξαρτήτως σύμβασης, λες και ζει σ' άλλο πλανήτη. Ζητούν να πληρωθούν οι εργαζόμενοι με "πολιτική απόφαση", εν ολίγοις παράνομα. Και όχι μόνο αυτό. Στις ανακοινώσεις τους καταγγέλλουν τις παρατάξεις των Ζούπη, Κούβαρη γιατί λέει είναι υπέρ των ελαστικών εργασιακών σχέσεων!\nΕν ολίγοις, από την πόλη έρχομαι και στην κορφή κανέλα, που λέει και η παροιμία. Εν ολίγοις, φτηνός συνδικαλισμός και φωνές που αν εισακουστούν θα οδηγήσουν στο κλείσιμο της Επιχείρησης. Άλλωστε είναι γνωστό ότι το ΚΚΕ αντιτίθεται στην ύπαρξη Δημοτικών Επιχειρήσεων.\nΕν πάσι περιπτώσει η υπόθεση "σωτηρία της Δημοτικής Επιχείρησης" βρίσκεται στο πιο κρίσιμο σημείο της. Η ψήφιση του Προϋπολογισμού της από το Δημοτικό Συμβούλιο άνοιξε κάποιες δυνατότητες. Το παιχνίδι είναι στα χέρια του αμήχανου και μοιραίου για την Επιχείρηση Δημάρχου Λουκά Τζανή. Έχει μεγάλη αξία η Αντιπολίτευση να εμφανιστεί ενωμένη και με σοβαρές, ρεαλιστικές προτάσεις. Με κραυγές δεν θα βγει τίποτα....\nΑναρτήθηκε από keratsini-drapetswnanews στις 2:13 π.μ. Δεν υπάρχουν σχόλια : Σύνδεσμοι σε αυτήν την ανάρτηση\nΕπιστολή Γιάννη Διαμαντίδη\nΑγαπητή φίλη – φίλε,\nΗ οικογένεια μου και εγώ προσωπικά εδώ και μισό αιώνα υπηρετούμε τις ηθικές αξίες και το συμφέρον του λαού μας, πάντα μέσα από τους κόλπους της μεγάλης δημοκρατικής παράταξης.\nΠεράσαμε δύσκολες ώρες ΑΝΤΕΞΑΜΕ όμως, ΠΑΛΕΨΑΜΕ ασυμβίβαστα και αταλάντευτα, ΑΝΤΙΣΤΑΘΗΚΑΜΕ και ΠΕΤΥΧΑΜΕ ΣΗΜΑΝΤΙΚΕΣ ΝΙΚΕΣ.\nΤα χρόνια κύλησαν.\nΟι νικημένοι δεν μας συγχώρεσαν, καραδοκούσαν. Και εκμεταλλευόμενοι τα λάθη και τις παραλείψεις μας, βρήκαν την ευκαιρία, να παριστάνουν οι θύτες τα θύματα και οι ένοχοιτιμητές… τους\nΣήμερα, που ο λαός μας, υποφέρει και στενάζει, κάτω από το βάρος των αβάσταχτων περικοπών του εισοδήματος του και της απελπισίας για το μέλλον των παιδιών του, πρέπει να οικοδομήσουμε από την αρχή, τις αξίες και αρχές μας. Πρέπει να σταθούμε ο ένας δίπλα στον άλλον. Πρέπει να σταθούμε και πάλι αρωγοί στην μεγάλη προσπάθεια που καταβάλλει η πατρίδα μας να ξεφύγει από τον εφιάλτη της δραχμής, να σταθεί στα πόδια της αυτοδύναμη, να ξαναβρεί την περήφανη και σωστή περπατησιά της.\nΑυτόν τον δύσκολο αγώνα σε καλώ να τον δώσουμε ΜΑΖΙ.\nΣε καλώ να σταθείς δίπλα μου\nΓιατί δεν πρόδωσα ποτέ την εμπιστοσύνη σου\nΓιατί ποτέ δεν σου γύρισα την πλάτη.\nΓιατί ποτέ δεν σε αγνόησα\nΓιατί ζούμε στην ίδια γειτονιά\nΓιατί η σχέση μας είναι προσωπική, ειλικρινής και αντέχει στον χρόνο.\nΓιατί πάντα ήμουν έντιμος και ξεκάθαρος απέναντί σου.\nΥΠΟΨΗΦΙΑ ΣΤΗ Β ΠΕΙΡΑΙΑ ΜΕ ΤΟ ΠΑΣΟΚ Η ΧΡΥΣΑ ΜΥΡΓΙΑΛΗ\nΓιατί μετέχω στο ψηφοδέλτιο του ΠΑΣΟΚ στη Β’Πειραιά\nΕίναι πρωτόγνωρη η προεκλογική περίοδος. Διαρκής η αμφισβήτηση για πρόσωπα κ πράγματα, φίλοι κ γνωστοί με τους οποίους μοιραζόμασταν πριν λίγο καιρό κοινές πολιτικές απόψεις, σήμερα είναι έξω φρενών... Όλοι βαραίνουμε καθημερινά από τις οικογενειακές κ επαγγελματικές υποχρεώσεις, ακούμε με φόβο ότι εκείνος ο γνωστός μας απολύθηκε ή ο άλλος παίρνει μισθό εξευτελιστικά χαμηλό, που καταντά κοροϊδία, αλλά οι τιμές παραμένουν εξωφρενικές, η φοροδιαφυγή ζει και βασιλεύει σε βάρος των μισθωτών κ των συνταξιούχων... Το πολιτικό σύστημα δοκιμάζεται με ένταση.\nΠολλοί άνθρωποι γύρω μου επιθυμούμε τη σταθερότητα κ θέλουμε να δούμε τη χώρα να αποκτά ένα οργανωμένο σχέδιο εξόδου από την κρίση. Αγωνιούμε για τη μέρα που θα ξημερώσει και τι αυτή θα φέρει. Κ δεν μπορούμε να μένουμε βουβοί κ σκεπτικοί όσους φωνάζουν, αλλά θέλουμε να είμαστε παρόντες στον πολιτικό διάλογο με πρόταση θετική, ρεαλιστική και αξιόπιστη. Είμαι με αυτούς που απαντούν ότι η άτακτη χρεωκοπία, η έξοδος από το ευρώ κ η εθνική κ «ηρωική» απομόνωση της χώρας δεν μπορούν καν να συζητιούνται σοβαρά. Είμαι με αυτούς που πιστεύουν στην ανάγκη να γίνουν μεταρρυθμίσεις, να αλλάξει το κράτος, για να είναι αποτελεσματικό και με ποιοτικά χαρακτηριστικά. Ν’αλλάξει ο αριθμός των βουλευτών, το ιδιότυπο καθεστώς των υπαλλήλων της Βουλής, οι αναρίθμητοι μετακλητοί σύμβουλοι. Να τελειώνουμε με τη σπατάλη στους ΟΤΑ, με τις αμφίβολης νομιμότητας διαδικασίες που εξακολουθούν να ισχύουν. Είναι πολλοί όσοι μοιραζόμαστε την πεποίθηση ότι τίποτα δεν μας εμποδίζει να ξεκινήσουμε μια σοβαρή εθνική προσπάθεια να γίνουμε παραγωγικοί, να θέσουμε τον στόχο της ανάπτυξης σε συγκεκριμένους τομείς, αξιοποιώντας κ επενδύοντας τους ευρωπαϊκούς πόρους και όχι σπαταλώντας τους. Τίποτα δεν μας εμποδίζει να λάβουμε τα κατάλληλα μέτρα ώστε να λειτουργήσουν οι διοικητικές υπηρεσίες, να πέσουν οι τιμές, να χτυπηθεί η αισχροκέρδεια, να εισπράττονται οι φόροι, να εφαρμοσθούν πολιτικές που ενδυναμώνουν την οικονομία και εμπεδώνουν αίσθημα κοινωνικής δικαιοσύνης. Τίποτα δεν εμποδίζει την πολιτική τάξη να εφαρμόσει τη νομοθεσία για να αποδειχτεί εμπράκτως ότι με σεβασμό χειρίζεται το δημόσιο χρήμα και εννοεί τις θεμελιακές διαρθρωτικές αλλαγές που έχει ανάγκη η χώρα.\nΕλπίζοντας ότι μπορούμε να τα καταφέρουμε.\nΑναρτήθηκε από keratsini-drapetswnanews στις 8:50 π.μ. Δεν υπάρχουν σχόλια : Σύνδεσμοι σε αυτήν την ανάρτηση\nΜε το Μνημόνιο μπροστά στις κάλπες: Υποταγή, Ανατροπή ή Μεταρρυθμίσεις;\nΗ ομιλία της Μαρίας Καραφέρη, υποψήφιας βουλευτή Στη Β' Πειραιά, στην εκδήλωση της 4 Απριλίου στο πολιτιστικό κέντρο Κερατσινίου-Δραπετσώνας "Μελίνα Μερκούρη"\nΑναρτήθηκε από keratsini-drapetswnanews στις 10:45 π.μ. Δεν υπάρχουν σχόλια : Σύνδεσμοι σε αυτήν την ανάρτηση\nΟ ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΑΥΤΟΔΙΟΙΚΗΣΗΣ ΣΕ ΣΥΝΘΗΚΕΣ ΕΞΑΘΛΙΩΣΗΣ ΤΙΣ ΚΟΙΝΩΝΙΑΣ\nΑΡΘΡΟ ΤΟΥ ΔΗΜΗΤΡΗ ΚΑΤΑΒΕΛΑΚΟΥ ΠΡΩΗΝ ΔΗΜΟΤΙΚΟΥ ΣΥΜΒΟΥΛΟΥ\nΈτος 2012. Η χώρα σε συνθήκες όμοιες με τις μεταπολεμικής περιόδου. Τότε ένας καταστροφικός πόλεμος του Γ Ράιχ για την παγκόσμια επικυριαρχία. Μεταπολεμικές συνέπειες φτώχεια, εξαθλίωση μέρους του πληθυσμού, συνθήκες πολιτικής πόλωσης, απόρροια των πολιτικών μετεμφυλιακών αντιλήψεων. Ανυπαρξία εθνικής κυριαρχίας και εθνικής αξιοπρέπειας.\nΈτος 2012, γυρίζουμε στο σήμερα. Πλήρης σήψη και κατάρρευση του πολιτικού συστήματος. Ενός συστήματος που έφτιαξε υποδομές, έκανε Ολυμπιάδες, γέμισε την χώρα δημοσίους υπαλλήλους, ως συνέπεια του πελατειακού κράτους. Ανύψωσε το επίπεδο ζωής των πολιτών. Όλα αυτά με δανεικά. Αφού ο πραγματικός πλούτος που γεννιόταν στην πραγματική οικονομία, γινόταν εργαλείο πλουτισμού, διαφθοράς και ικανοποίησης με μικροαστικό και ματαιόδοξο τρόπο των αρρωστημένων επιλογών του πολιτικού προσωπικού και χιλιάδων συμπολιτών μας, που νόμιζαν πως ο πλουτισμός και η επίδειξη χλιδής και γκλάμουρ, οδηγεί κατευθείαν σε νεφελώδεις παραδείσους.\nΝαι ρε Πάγκαλε έχεις δίκιο. Μαζί τα φάγαμε. Εσείς οι πολιτικοί με χιλιάδες διεφθαρμένους πολίτες, που όμως εσείς εκθρέψατε με νόμους και πολιτικές που εξυπηρετούσαν την κοινωνία της σήψης, που ζουν οι ολίγοι, οι άνθρωποι της κλαδικής, τα δικά μας παιδιά. Ενώ χιλιάδες άλλα που επέλεξαν με αξιοπρέπεια να είναι μακριά από όλα αυτά, καταδικάστηκαν να γίνουν επιστήμονες και να δουλεύουν ντελίβερι και ταξιτζήδες.\nΖούμε σε μια εποχή που όλα αλλάζουν, δραματικά.\nΤο σχέδιο είναι σχεδόν απλό. Οι κυρίαρχες χώρες του καπιταλισμού στην Ευρώπη, Γερμανία, Αγγλία, Γαλλία συσσωρεύουν τον πλούτο, καταλίζουν κυριαρχικά δικαιώματα άλλων χωρών, καταδικάζουν λαούς στην εξαθλίωση. Αυτοί κολυμπούν στην πισίνα και οι λαοί, κυρίως του νότου, λούζονται στα απόνερα του σαπισμένου και παρασιτικού καπιταλισμού της νέας εποχής.\nΕίναι η λογική του απλού τοκογλύφου και των τραπεζών. Ναι σε δανείζω, σου δίνω πλούτο, όμως μια ζωή εσύ θα δουλεύεις και θα ξοφλάς τα τοκογλυφικά επιτόκια. Εσείς κράτη του νότου και του πρώην υπαρκτού σοσιαλισμού, θα είστε οι σύγχρονοι προλετάριοι και θα δουλεύεται για να ικανοποιούν οι Μέρκελ, Ραίχενμπαχ και οι Γερμανοί βιομήχανοι τις νεοαρρωστημένες αντιλήψεις ενός 4ου Ράιχ.\nΈτσι κάπως φτάνουμε στις εκλογές. Το αστείο είναι πως σχεδόν κανείς δεν ξέρει τι να ψηφίσει. Απ' τη μια ο δικομματισμός απ' την άλλη η "νεοαριστερά" που συναγωνίζεται μόνη της και τερματίζει πάντα δεύτερη. Θα το σκεφτούμε, έχουμε ακόμα μέρες.\nΠάμε τώρα στα της Αυτοδιοίκησης. Επειδή είμαι σε θέση να γνωρίζω πως στα του Δήμου μας έχουν παρεισφήσει άτομα που δεν έχουν ιδέα τι είναι αυτός ο θεσμός που υπηρετούν, απλά να διευκολύνω λίγο τη μνήμη τους. Η Τοπική Αυτοδιοίκηση είναι ένας βαθιά λαϊκός θεσμός, με τεράστια ιστορική αξία και διαδρομή. Δεν σας πάω πιο παλιά, ας μείνω στην περίοδο της μεταπολίτευσης για να θυμίσω σε αυτούς που ξέρουν και να μάθω σε αυτούς που αγνοούν πως αυτά τα χρόνια, αυτοδιοίκηση ήταν κάτι "γραφικοί" τύποι, που απ' το πρωί ως το βράδυ δούλευαν για το λαό, για το καλό της πόλης μας. Αρνιόντουσαν να εισπράξουν τις πενιχρές αμοιβές που δικαιούντο και στο τέλος έβαζαν και από την τσέπη τους. Αυτοδιοίκηση ήταν ο Βασίλης ο Γιαννεράνος που με το κοστουμάκι του, την τσαντούλα του, τις ιδέες του, τη σεμνότητά του, αφιέρωσε όλη του τη ζωή για να φτιαχτεί αυτή η ρημαγμένη πόλη του Κερατσινίου. Αυτός μαζί με κάποιους άλλους, παρόμοιους μετέτρεψαν το Κερατσίνι της χαβούζας, των ρεμάτων, των άθλιων σχολείων, των ανύπαρκτων υποδομών στον Αθλητισμό και στον πολιτισμό, σε μια σύγχρονη πόλη ανθρώπινη και φιλική για τους κατοίκους της.\nΌμως όλα τα ωραία τελειώνουν νωρίς σ' αυτή τη χώρα. Οι συνεχιστές του έργου αυτών των σπουδαίων ανθρώπων, στάθηκαν ανάξιοι των προσδοκιών για τη συνέχιση της δημιουργικής πορείας. Επικράτησαν οι χειρότεροι σε μια γενικότερη κοινωνία των μετρίων. Αντί να τιμούν τα αξιώματα άρχισαν να εκβιάζουν τιμή από αυτά.\nΚριτήριο πια είναι η έμμισθη θέση. Το χρήμα στην Τοπική Αυτοδιοίκηση είναι πολύ. Και μέσα απ' την διαχείριση του οι προαναφερόμενοι φροντίζουν να το τσεπώνουν.\nΠόσα χρόνια έχει να μπει στο Κερατσίνι έστω και ένα τούβλο; Πότε η καθαριότητα ήταν σε πιο άθλια χάλια; Που είναι το κοινωνικό έργο των εκλεγμένων; Να θυμίσω ότι ακόμα και αυτές τις δωροεπιταγές του Σκλαβενίτη τα Χριστούγεννα γίνονταν αντικείμενο εξυπηρέτησης της εκλογικής πελατείας κάποιων.\nΑκούστε ρε παλικάρια με λίγες φτηνές πατάτες και λίγες μερίδες φαγητό που μοιράζεται, νομίζετε ότι κάνετε κοινωνική πολιτική; Την ίδια στιγμή που το μαύρο πολιτικό χρήμα κυκλοφορεί στους διαδρόμους του δημαρχείου, σε καφετέριες και μπαρ, για να το τσεπώνουν άνθρωποι που ενώ δεν κάνουν ούτε για φαντάροι, νομίζουν ότι είναι αρχιστράτηγοι.\nΡωτάω. Σε μια εποχή εξαθλίωσης της κοινωνίας, ποιο επεξεργασμένο σχέδιο έχετε για να σταθεί η τοπική Αυτοδιοίκηση στο πλευρό της κοινωνίας που πλήττεται; Με Φόρμουλες 1, με σπόρους που θα ρίχνουν τα αεροπλάνα στο Αιγάλεω για την αναδάσωση, απλά γίνεστε γελοίοι. Δηλαδή γίνεστε αυτό ακριβώς που είστε. Και κλείνω. Ρε παιδιά, μπράβοι στα δημοτικά συμβούλια; Ντροπή, ντροπή! Αυτό το δημοτικό συμβούλιο που το βρομίσατε με τους μπράβους σας το έχουν τιμήσει, κομμουνιστές, αριστεροί, δεξιοί, με ακέραιο ήθος με διαφορετική αντίληψη με σεμνότητα. Τέλος όσοι έχουν λίγο φιλότιμο να παραιτηθούν.\nΕσύ και την ιστορία αυτής της πόλης γνωρίζεις και έχει την εμπειρία και μόρφωση να σχεδιάσεις στρατηγικές. Κάνε την υπέρβαση. Άλλαξε τα όλα. Σήμερα. Δώσε πάλι την ελπίδα. Μπορείς;\nΑναρτήθηκε από keratsini-drapetswnanews στις 2:54 μ.μ. 2 σχόλια : Σύνδεσμοι σε αυτήν την ανάρτηση\nΕυσεβείς πόθοι ή απλά φτηνή προβοκάτσια;\nΗ δυναμική παρέμβασης της "ΑΝΑΓΕΝΝΗΣΗΣ" και του Επικεφαλής της Ζαχαρία Ζούπη έχουν θορυβήσει -απ' ότι φαίνεται- τα επιτελεία του Δημάρχου Λουκά Τζανή. Αν μη τι άλλο αυτό έδειξαν τα κακεντρεχή, προβοκατόρικα σχόλια της εφημερίδας του Δημάρχου. Αυτό δείχνει και η προσπάθεια να διασπείρουν ότι πρόκειται να φύγουν στελέχη από την "ΑΝΑΓΕΝΝΗΣΗ", την στιγμή μάλιστα που ήδη έχουν παραιτηθεί πάνω από 15-16 στελέχη της παράταξής τους από θέσεις ευθύνης και έχει αποχωρήσει ήδη η Μαρία Μαράκου και ο Βασίλης Γεωργαλάς και από την παράταξη. Αυτό όμως δείχνει και η διασπορά της δήθεν είδησης ότι "στο τέλος του τούνελ θα τα βρουν Τζανής και Ζούπης". Είναι φανερό ότι κάποιοι προσπαθούν μα δημιουργήσουν ερωτηματικά σε ευρύτερες δυνάμεις που συσπειρώνονται γύρω από τη υποψηφιότητα Ζούπη. Ένα είναι σίγουρο. Ο Ζαχαρίας Ζούπης διαδέχθηκε τον Αλέξανδρο Χρυσό να οδηγήσει την ΑΝΑΓΕΝΝΗΣΗ στις εκλογές του 2014 και αυτό θα κάνει. Επιδίωξη είναι η διεύρυνση της παράταξης με όλες τις τις δυνάμεις που βλέπουν ότι στο τιμόνι του Δήμου υπάρχει μια κακή Διοίκηση και θέλουν επιτέλους αλλαγή, σοβαρότητα, μεθοδικότητα. Είναι σαφές ότι ήδη αυτή η προσπάθεια συσπειρώνει δυνάμεις.\nΠρος τι λοιπόν όλα τα άλλα; Δεν θα ωφελήσουν όσους τα διαδίδουν και θα εκτεθούν. Κοντός ψαλμός αλληλούια.......\nΑναρτήθηκε από keratsini-drapetswnanews στις 10:25 π.μ. Δεν υπάρχουν σχόλια : Σύνδεσμοι σε αυτήν την ανάρτηση\nΛαϊκισμός ή ψηφοθηρικό παιχνίδι;;;\nΔιαβάζοντας το facebook της κ. Μαρούπα θα νομίζει κανείς ότι διαβάζει ένα προφίλ υποψηφίου του ΛΑ.ΟΣ ή της Αριστεράς..Επαναστατικά μηνύματα κατακραυγή στο ΠΑΣΟΚ και στην πολιτκή του..ακόμα και κατά του ίδιου του Βενιζέλου..Ενα κείμενο της λέει:\n" Ήμασταν 1.000.000. Όλοι οι δρόμοι, Σύνταγμα, Φιλλελλήνων, Ερμού, Αμαλίας, Σταδίου, Πανεπιστημίου, Ομόνοια, ως και Πειραιώς και Αγ. Κωνσταντίνου, Ακαδημίας σε μεγάλο κομμάτι. Ήμασταν εκεί!! Το πλήθος που συνέρρεε, στον ηλεκτρικό σε κάθε στάση από Ν Ιωνία και μετά ταν τέτοιο που γέμιζε ένας συρμός κάθε φορά!! Όλοι γελαστοί! Κυρίες αστές, μεγάλης ηλικίας καλοντυμένες και καλοστεκούμενες σα να βγαίναν για να πάνε την Κυριακάτικη επίσκεψή τους, παιδιά, άνθρωποι του μόχθου, νέοι, μεσόκοποι, κάθε ηλικίας και κάθε επιπέδου κοινωνικού, οικονομικού, θ'αποτολμήσω και πνευματικού! Όλοι εκεί, όπως έπρεπε για να υπερασπιστούμε μία πατρίδα που καταρρέει, που δεν θέλει να ζητάσει άδεια για να μιλήσει, που είναι ΑΝΤΑΞΙΑ ΤΩΝ ΟΧΙ ΠΟΥ ΞΕΣΤΟΜΙΣΑΝ ΟΙ ΠΡΟΓΟΝΟΙ ΤΗΣ ΣΤΟΝ ΑΘΛΙΟ ΚΑΙ ΠΑΝΙΣΧΥΡΟ ΚΑΘΕ ΦΟΡΑ ΚΑΤΑΚΤΗΤΗ! Τα χημικά έπεσαν ακριβώς στις 5.10 το πρώτο! πάνω από τη Μ. Βρεττάνια, εκεί έξω από το ναό της Δημοκρατίας. Σε 20΄δεν μπορούσε να σταθεί άνθρωπος στο Σύνταγμα, και τα χημικά όλο και κατέβαιναν προς Σταδίου αρχικά, αργότερα έπιασαν Πανεπιστημίου. Ήμασταν τόσοι που ναι μας φοβήθηκαν, άοπλοι, ανιδιοτελείς, μόνο γεμάτοι αγάπη για την πατρίδα που υποφέρει για τους αδύνατους που καθημερινά και περισσότερο πληγώνονται, από δυσπιστία στα κενά λόγια που συνεχίζουμε τώρα χρόνια να ακούμε και που πια δεν πιστεύουμε γιατί ξέρουμε!! Οι 192 ψήφοι τους ήταν ένα γερό ράπισμα στα μούτρα ενός πολιτικού συστήματος ξένου προς τη λαό του! Τώρα ΞΕΡΟΥΝ!! ΚΑΙ ΞΕΡΟΥΜΕ ΚΑΙ ΕΜΕΙΣ!! Το κύμα δεν γυρνάει πίσω!!!!"\nΑΡΑΓΕ Η Κ. ΜΑΡΟΥΠΑ ΘΑ ΕΙΝΑΙ ΥΠΟΨΗΦΙΑ ΜΕ ΤΟ ΠΑΣΟΚ; Η ΙΔΙΑ ΚΥΡΙΑ ΠΟΥ ΛΕΕΙ ΑΥΤΑ; ΠΟΥ ΣΕ ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΕΙΣ ΤΗΝ ΕΧΩ ΑΚΟΥΣΕΙ ΝΑ ΛΕΕΙ ΤΑ ΧΕΙΡΟΤΕΡΑ ΓΙΑ ΑΥΤΟΥΣ ΤΟΥΣ ΠΟΛΙΤΙΚΟΥΣ; ΠΟΥ ΜΙΛΑΓΕ ΓΙΑ ΕΠΑΝΑΣΤΑΣΗ; ΓΙΑ ΞΕΣΗΚΩΜΟ;\nΠΟΥ ΕΧΕΙ ΠΕΙ ΟΤΙ Ο Κ. ΒΕΝΙΖΕΛΟΣ ΑΚΟΛΟΥΘΕΙ ΔΕΞΙΑ ΠΟΛΙΤΙΚΗ;\nΑΥΤΗ Η Κ. ΘΑ ΕΙΝΑΙ ΥΠΟΨΗΦΙΑ ΜΕ ΤΟ ΠΑΣΟΚ; ΑΝ ΝΑΙ ΚΡΙΜΑΣ.....ΚΑΙ ΚΡΙΜΑΣ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΨΗΦΟΦΟΡΟΥΣ ΤΗΣ...\nΑ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΕΚΛΟΓΗ ΒΕΝΙΖΕΛΟΥ ΠΟΥ ΤΟ ΠΑΣΟΚ ΕΔΕΙΞΕ ΜΙΑ ΣΥΣΠΕΙΡΩΣΗ ΕΙΔΑΜΕ ΝΑ ΑΛΛΑΖΕΙ ΛΙΓΟ ΡΟΤΑ ΣΤΟ ΠΡΟΦΙΛ ΤΗΣ...ΜΕΧΡΙ ΤΙΣ ΕΚΛΟΓΕΣ Η ΤΟΥΜΠΑ ΘΑ ΕΧΕΙ ΟΛΟΚΛΗΡΩΘΕΙ ΜΑΛΛΟΝ\nΠολλοί φίλοι του Στέλιου Καζαντζίδη δήλωσαν τη στή...\nΟφειλόμενη απάντηση του πρώην υπουργού ναυτιλίας Γ...\nΚΑΙ ΞΑΦΝΙΚΑ "ΞΥΠΝΗΣΑΝ" Η ΔΑΣ (ΠΑΤΙΔΗΣ) ΚΑΙ ΤΟ ΠΑΜΕ...\nΥΠΟΨΗΦΙΑ ΣΤΗ Β ΠΕΙΡΑΙΑ ΜΕ ΤΟ ΠΑΣΟΚ Η ΧΡΥΣΑ ΜΥΡΓΙΑΛ...\nΟ ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΑΥΤΟΔΙΟΙΚΗΣΗΣ ΣΕ ΣΥΝΘΗΚΕΣ ΕΞΑΘΛΙΩΣΗΣ Τ...