سرطان الرئة Pulmonary Cancer | الطبيب\nالأمراض الصدرية | سرطان الرئة Pulmonary Cancer\nوبائيات سرطان الرئة\nمسببات سرطان الرئة\nتصنيف سرطان الرئة\nالتصنيف المرحلي لسرطان الرئة\nالمظاهر السريرية لسرطان الرئة\nدور الاختبارات التشخيصية\nالتظاهرات الشعاعية الشائعة لسرطان الرئة\nإنذار سرطان الرئة\nسرطان الرئة Pulmonary Cancer هو السبب الرئيسي للوفيات الناجمة عن السرطان في كل من الرجال والنساء في الولايات المتحدة.\nالإحصائيات لا شك مألوفة، و لكن من المذهل أنّ ما يقارب 215.020 شخص مصاب بسرطان الرئة في الولايات المتحدة الاميركية في عام 2009، ومن المقلق أكثر أن 161.830 شخص يستسلمون للمرض في غضون سنة واحدة.\nالأرقام من الخارج ليست أفضل حالاً (وفي كثير من الحالات، أكثر سوءاً).\nوقد قدر أن 1-2 مليون شخص في العالم يموتون بسبب هذا المرض كل عام.\nوالوفيات الناجمة عن سرطان الرئة لدى النساء تجاوزت تلك الناجمة عن سرطان الثدي في عام 1987، ويتوقع أن تشكل حوالي 26٪ من جميع الوفيات الناجمة عن السرطان لدى النساء في عام 2009.\nواحد وثلاثين في المئة من وفيات السرطان في الرجال يمكن أن تعزى إلى سرطان الرئة.\nويعتبر سرطان الرئة المسؤول الأكبر عن الوفيات بالمقارنة مع السرطانات الأكثر شيوعاً الاخرى (القولون 49.962، الثدي 40.930، البنكرياس 34.290، البروستات 28.660).\nلحسن الحظ، فإنّ معدّل الوفيات الناجمة عن سرطان الرئة في الولايات المتحدة لدى الرجال بدأ بالانخفاض في عام 1991، والذي يعكس انخفاضاً في معدلات التدخين التي بدأت في عام 1950، أما معدل الوفيات لدى النساء فبلغَ قيمة مرتفعة.\nويُفسر سبب الاختلاف بمعدل الوفيات بين الرجال والنساء أنّ معدل التدخين بين الرجال انخفض بينما ازداد لدى النساء.\nحوالي 20٪ من البالغين في الولايات المتحدة مدخنين (23.9٪ من الرجال و18.1٪ من النساء).\nسرطان الرئة الآن أكثر شيوعاً لدى المدخنين السابقين من المدخنين النشطين.\nنتائج علاج سرطان الرئة غير مشجّعة حيث أنّ معدّل البقيا لمدة 5 سنوات لدى تشخيص سرطان الرئة هو 16٪ مقارنة مع 65٪ لسرطان القولون و89٪ لسرطان الثدي، وما يقرب من 100٪ بالنسبة لسرطان البروستات.\nعلاوة على ذلك، هنالك بطء في إحراز تقدّم في معالجة سرطان الرئة.\nعموماً فإن معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات (16٪) أفضل من معدل 8٪ في أوائل 1960.\nحتى عندما يكون الورم بدئي وصغير (3 سم) وشُخّص مبكراً قبل انتشار نقائل، أي المرحلة (IA )، فإنّ معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات هو 65٪، ومعدل البقيا هو أسوأ من ذلك في المراحل المتقدمة أكثر (57٪ IB 39% ،IIA %55 ،IIB، وIIIA 23%).\nفي حال تمّ تشخيصه في وقت متأخر مع انتشارات خارج الصدر، فهو مرض لا شفاء منه، مع معدّل بقيا لمدة 5 سنوات يقدر بـ 1٪.\nمتوسّط عمر بقاء المرضى الذين يعانون من سرطان الرئة المنتشر غير صغير الخلايا هو4 إلى 5 أشهر، مع 10% معدل البقاء على قيد الحياة في 1 سنة.\nاستخدام التبغ هو السبب الرئيسي للموت في هذا البلد والمسؤول عن واحدة من أصل كل خمس وفيات.\nنصف المدخنين المنتظمين يموتون قبل الأوان، بسبب الأمراض التي يسببها التدخين، بالتالي فإنّ الوقاية من التدخين هي الوسيلة الأمثل لتحسين الإحصاءات الكئيبة المرتبطة بهذا المرض.\nيسبّب التبغ 80 إلى 90٪ من جميع سرطانات الرئة، هناك علاقة واضحة بين الجرعة المدخَنة يومياً والإصابة بسرطان الرئة.\nيسبب تدخين السجائر ضرر على مستوى الحمض النووي في خلايا ظهارة الشعب الهوائية، وهناك 20 نوع من المسرطنات المعروفة في دخان التبغ.\nالتدخين و علاقته بسرطانة الرئة:\nمادة النيكوتين، بحد ذاتها، لم يُثبت أنها تسبب السرطان، بل تؤدي الى إدمان التدخين.\nخطر الوفاة لدى الرجال البيض آخذ في التناقص، نتيجة لانخفاض معدلات التدخين.\nفي حين تزايد معدل الإصابة لدى النساء بسبب ازدياد معدل التدخين لديهن.\nيزداد خطر الإصابة بسرطان الرئة عند تدخين السيجار والنرجيلة، حيث أن نسبة الخطورة هي عادة مماثلة لتلك الناجمة عن تدخين السجائر الخفيفة.\nمنتجات التبغ الذي لا يُدخَن (مثل مضغ التبغ) مسببةً لسرطان السبيل التنفسي العلوي وليس سرطان الرئة.\nويقدر أن 25٪ من سرطانات الرئة لدى غير المدخنين تأتي من التعرّض السلبي لدخان السجائر، حيث أنّ التدخين السلبي يسبب ما يقرب من 1.6 إلى 5٪ من جميع سرطانات الرئة.\nالتدخين السلبي ربما يكون مسرطن أكثر من التدخين الإيجابي !!\nتشير الدراسات إلى أن زوجات المدخنين لديهن خطر للإصابة بسرطان الرئة ضعفين إلى ثلاثة أضعاف.\nالمسرطنات الأخرى المسببة لسرطان الرئة:\nوتشمل الأسبستوس، بنات الرادون، ومجموعة متنوعة من المواد الهيدروكربونية متعددة الحلقات، والكادميوم، والأثيرات كلوروميثيل (خاصة بالنسبة لسرطانة الرئة صغيرة الخلايا)، الكروم، النيكل، الزرنيخ غير العضوي.\nوقد وجد أنّ تلوّث الهواء يزيد من عمل المواد المسرطنة الأخرى، ولكن لم يثبت أنه يسبب سرطان الرئة لوحده.\nويعتقد أنّ نوعية الغذاء ربما تقلل من مخاطر الإصابة بسرطان الرئة.\nويرتبط ذلك عكسياً مع كمية فيتامين (أ) المتناولة، خصوصاً بين مدخني السجائر.\nالأغذية المكوّنة من الخضروات الخضراء الحاوية على البيتا كاروتين والسيلينيوم تشكل عامل وقاية ضد سرطان الرئة.\nأكثر من 30 دراسة أوضحت أنّ الناس الذين يتناولون المزيد من الخضروات والفاكهة يقل لديهم خطر الإصابة بسرطان الرئة من أولئك الذين يتناولون كميات أقل، أو الذين يعانون من انخفاض تراكيز البيتا كاروتين في الدم لديهم.\nسرطان الرئة لدى غير المدخنين:\nوهناك نسبة صغيرة من المرضى الذين يعانون من سرطان الرئة لا تملك تاريخاً كبيراً من استخدام السجائر (كما هو موضح 100 سيجارة في العمر).\nفي الولايات المتحدة، من 10 إلى 15٪ من سرطان الرئة يحدث في غير المدخنين (5 إلى 10٪ لدى الرجال و٪ 15- 25 في النساء)، وهذه النسبة هي أعلى من سرطان المبيض أو مرض هودجكين.\nفي جميع أنحاء العالم، 15٪ من الرجال و 53٪ من النساء الذين يعانون من سرطان الرئة غير مدخنين.\nسبب سرطان الرئة في غير المدخنين غير مؤكد، والتكهنات تشير إلى عدة عوامل منها:\nالعوامل البيئية، دخان التبغ، وأبخرة الطهي، ونوعية الهواء الداخلي، العوامل الوراثية والتعرض المهني، العوامل الهرمونية، والفيروسات المسرطنة.\nينبغي أن تقدم المشورة للمدخنين واتباع العلاج البديل عن النيكوتين في كل زيارة.\n“الجديد في وسائل الإقلاع عن التدخين 2008” مستند نشر من قبل الهيئة المكلفة بخدمات الصحة العامة الأميركية، مايو 2008.\nهذا المستند يوفر أحدث المعلومات والتقنيات بما يخص الإقلاع عن التدخين.\nوممكن اتباع التقنيات النفسية والسلوكية، مثل توصيل رسائل قوية للمدخنين بضرورة الإقلاع عن التدخين، وتقديم المشورة المكثّفة (الفردية والجماعية)، وتوفير المساعدة المادية، وتشجيع استخدام الهاتف “الخط الساخن للمساعدة على الإقلاع” (الآن متوفر في كل ولاية حوالي 800 – 1 خط )، واستخدام تقنيات مكرهة للدخان، وممارسة التمارين الرياضية، كل هذه الوسائل أثبتت فائدتها.\nعلى العكس ، فإنّ استخدام التنويم المغناطيسي أو الوخز بالإبر لم يقدم أي فائدة.\nالمعالجة الدوائية المعتمدة على استخدام بدائل النيكوتين أثبتت فائدتها، وتُعطى بعدة طرق منها مضغ علكة، أو رذاذ الأنف، أو استنشاق، وقد ثبت فعالية كل من البوبروبيون و مضادات الاكتئاب الذي يمنع قبط الدوبامين والنورايبينفرين، والفارينيكلين.\nأظهرت دراسة أُجريت مؤخراً أنه قد تم الامتناع عن التدخين في الأسابيع 9 إلى 12 خلال 3 أشهر لدى حوالي 44٪ من مستخدمي الفارينيكلين، و30٪ للبوبروبيون، و18٪ للعلاج الوهمي.\nيحدث الغثيان في 30 إلى 50٪ من المرضى الذين يستخدمون الفارينيكلين، بالإضافة إلى ذلك، كانت هناك تحذيرات صدرت مؤخراً عن منظمة الأغذية والدواء الأمريكية حول استخدام الفارينيكلين.\nقد يكون هناك خطر متزايد من الإصابة بأعراض عصبية نفسية، بما في ذلك اضطرابات المزاج، والاكتئاب، الانفعالات والتفكير في الانتحار، وتفاقم المرض النفسي السابق.\nالجمع بين العلاجات المختلفة قد يكون أكثر فعالية، على سبيل المثال، استخدام التصحيح بالإضافة إلى العلاج ببدائل النيكوتين (علكة، بخاخ، لصاقات) أمر شائع.\nقد يكون التصحيح الأساسية والبوبروبيون الفموية بالإضافة إلى العلاج ببدائل النيكوتين مفيداً للمدخنين بشراهة.\nالعلاج الدوائي يضاعف نسبة النجاح في الإقلاع خلال 6 أشهر مقارنة مع الدواء الوهمي.\nوفي بعض الأحيان، قد تكون المعالجة طويلة المدى مطلوبة.\nيجب التمييز بين سرطانة الرئة صغيرة الخلايا (15 إلى 18٪ من جميع سرطانات الرئة) عن السرطانة القصبية غير صغيرة الخلايا (82 إلى 85٪).\nوفي 10% من الحالات هناك سرطان مشترك.\nتدبير السرطانة صغيرة الخلايا يختلف كثيراً عن تدبير السرطانة القصبية غير صغيرة الخلايا، حيث يعتبر سرطان الرئة صغير الخلايا مضاد استطباب للعمل الجراحي.\nمجهرياً تتألف السرطانة صغيرة الخلايا من خلايا صغيرة مدورة، تحوي على نواة كبيرة تتلون بالأزرق عند استخدام الهيماتوكسيلين والأيوزين.\nتنشأ السرطانة صغيرة الخلايا من الخلايا الغدية الصماوية العصبية.\nترتبط ارتباطاً كبيراً بالتدخين، لذلك تشخيصها لدى شخص غير مدخن أمر مشكوك به.\nجميع أنواع السرطانات القصبية الأخرى يمكن أن تعالج جراحياً مع احتمال الشفاء، وذلك اعتماداً على المرحلة التي بلغتها.\nوينقسم سرطان الرئة غير صغير الخلايا إلى السرطان الشائك الخلايا 29% والسرطان الغدي 32%، مشتملاً السرطان القصيبي السنخي، والسرطان كبير الخلايا يشكل 9% وسرطانات غير مميزة 11%.\nويُعتقد أن سرطان الرئة غير صغير الخلايا ينشأ على حساب الخلايا الظهارية.\nالسرطانة الغدية أقل ارتباطاً مع التدخين.\nتنشأ في محيط الرئة، من الخلايا الظهارية المشاركة في تشكيل الغدد.\nقد تنمو على حساب العنبات، الأسناخ، وقد تكون صلبة وغالباً منتجة للمخاط.\nمايصل إلى 50٪ من المرضى غير مدخنين، و80٪ من المرضى يكون السرطان الغدي منتشر لدى اكتشافه.\nالسرطان القصبي السنخي هو أحد أشكال السرطان الغدي، وهو النوع الأكثر شيوعاً من سرطانات الرئة لدى غير المدخنين.\nينشأ على حساب الأسناخ مسبباً تسمكها والقصيبات الانتهائية، فيبدو وكأنه منتشر بالرئة كلها، وليس هناك غزو للسُدى، غشاء الجنب، أو الأوعية اللمفاوية.\nعندما يحدث مثل هذا الغزو، نحصل على نمط يسمى بالسرطانة الغدية المختلطة مع السرطان القصبي السنخي، حيث يكون الأخير مسيطر أكثر.\nوينمو السرطان القصبي السنخي ببطء شديد وينتشر عادة في الرئة عن طريق الشعب الهوائية، وينقسم إلى 3 أنواع فرعية: مخاطي، غير مخاطي، ومختلط.\nيتميز سرطان الخلايا الحرشفية بتشكّلات الكيرياتين، وسد بين الخلايا، وعدم نشوئه على حساب الغدد.\nينشأ عادة مركزياً قرب السرة الرئوية في القصبات الرئيسية.\n95٪ من المرضى الذين يعانون من سرطان الخلايا الحرشفية هم من المدخنين، و60٪ لديهم نقائل.\nأنواع الخلايا الأخرى تشكل نسبة صغيرة من جميع الأورام الخبيثة في الرئة، على سبيل المثال، قد يصيب الكارسينوئيد الرئة، حيث ينشأ من الخلايا الغدية العصبية الصماوية كما في سرطان الرئة صغير الخلايا، ولكن ينمو ببطء، نادر الانتشار النسيجي، وغالباً ما يكون العلاج جراحي فقط.\nوتتكون هذه الأورام من خلايا صغيرة مدورة ذات نواة زرقاء ولكن يمكن تفريقها عن سرطان الرئة صغير الخلايا بدرجة منخفضة من الانقسام.\nالكارسينوئيد يميل إلى أن يكون شديد المقاومة للعلاج الاشعاعي والعلاج الكيميائي، وبالتالي فإن أفضل علاج عن طريق الجراحة.\nهناك أنواع أخرى أكثر عدائية، هذه الأورام سريعة النمو ولها القدرة على الانتشار النقيلي، ولحسن الحظ أنها أكثر استجابة للعلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي.\nوقد تم تحديد الآفات قبل السرطانية، وتشمل :\nعسر تصنع حرشفي في الموقع (مما يؤدي إلى سرطان الخلايا الحرشفية).\nفرط تنسج غدّي شاذ (مما يؤدي إلى سرطانة غدية).\nفرط تصنع الخلايا الغدية العصبية الصماوية المنتشر مجهول السبب في الرئة (مما يؤدي إلى كارسينوئيد).\nويتم التصنيف حسب نظام TMN:\n(T = 50 الورم الرئيسي)، (N = 5 العقد اللمفاوية )، ( M وجود أو غياب الانتقالات البعيدة).\nوُضِع نظام TNM في أواخر 1940، كدليل لتقدير التشخيص، وتحديد العلاج، وتقديم تقرير عن النتائج.\nالعديد من التغييرات تمّ إجراؤها على نظام التصنيف في عام 1997، هذه التغييرات تم إجراؤها لإضفاء المزيد من التقارب بين الأعراض السريرية والعلاج المختار.\nالمرحلة الأولى : T1N0M0\nوتضم مرضى T1N0M0 (مرحلة1 صنف A) وT2N0M0 (مرحلة 1 صنف B).\nأما T1N1M0 يُصنف ضمن إطار المرحلة 2.\nإنذار البقيا في حال وجود انتقال للعقد اللمفاوية أسوأ وخاصة في السرطانة الغدية.\nنسبة البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات مع التداخل الجراحي، هو 70 إلى 80٪ لمرضى T1N0M0 و50 إلى 60٪ لمرضى T2N0M0.\nإن نسبة البقيا لمرضى (T1N1M0 (2A مشابهة تقريباً لمرضى المرحلة الأولى، المرحلة 2B تضم T2N1M0 ،T3N0M0.\nعلماً أن T3N0M0 نقل من التصنيف IIIA إلى التصنيف IIB لأن معدل البقيا فيه مشابه لمعدل البقيا لدى مرضى المرحلة الثانية.\nالأورام التي صُنّفت ضمن هذه المرحلة متغايرة جداً، ووصف 10٪ من المرضى الذين يعانون من NSCLC مرحلة IIIA حسب (ACCP) بأنهم المرضى الأكثر تحدياً علاجياً بين مرضى سرطان الرئة، لأنهم يجمعون بين المرحلة 1 و2 القابلة للاستئصال والمرحلة IIIB و4 غير القابلة للاستئصال.\nصنف المرضى الذين يعانون من N2 إلى أربع مجموعات فرعية:\nIIIA1 اكتشاف نقائل بشكل عرضي أثناء الفحص النسيجي لخزعة من العقدة اللمفاوية.\nIIIA2 اكتشاف نقائل لمفاوية أثناء الجراحة.\nIIIA3 اكتشاف نقائل لمفاوية أثناء فتح الصدر.\nIIIA4 عدة مجموعات عقدية مصابة.\nسرطان بأي حجم ولكن مع إصابة المنصف أو القلب أو الاوعية الكبيرة أو الرغامى أو المري أو المهماز الرغامي أو الفقرات، وجود انصباب جنب خبيث أو انتقال رئوي وحيد في نفس الفص.\nقد يكون سرطان الرئة لا عرضياً أو يتظاهر بأعراض مثل السعال، ضيق التنفس ونفث الدم، الحمى، وبحة في الصوت.\nفقط 5 إلى 10٪ من الحالات تبدي أعراض لدى الاكتشاف، و15٪ تبدي أعراض خارج رئوية عند التشخيص.\nوالأعراض حسب الشيوع هي: السعال (75٪)، وضيق التنفس (60٪)، ألم في الصدر (45٪)، نفث الدم (35٪)، وآلام أخرى (25٪)، تبقرط الأصابع (22٪)، بحة في الصوت (18٪)، عسر البلع (2٪)، والوزيز (2٪).\nوهناك أعراض أخرى ينبغي إدراجها، وتشمل فقدان الوزن وألم في الهيكل العظمي، ألم في الصدر وصداع وإغماء والشعور بالضعف، وتغيّر في الحالة العقلية.\nسرطان الرئة نادراً ما يتم اكتشافه في المرحلة القابلة للشفاء بالاستئصال الجراحي.\nومايقارب 50٪ من الحالات يتم اكتشافها مع انتشار نقائل أو غير قابلة للاستئصال، وهكذا فإنّ فقط 25 إلى 30٪ من الحالات المكتشفة يُحتمل أن تكون قابلة للشفاء عن طريق الجراحة.\nموجودات الفحص السريري موازية عادة للأعراض كما أن نتائج الفحص السريري تصبح إيجابية في وقت متأخر فقط من سير المرض، لذلك فإن اكتشاف السرطان من الفحص السريري الإيجابي يعني غالباً أنه قد فات الأوان للشفاء.\nالعناصر التي ينبغي تحرّيها أثناء الفحص تتضمن:\nضخامات العقد اللمفاوية، بحة في الصوت، متلازمة الوريد الأجوف العلوي، آلام العظام، تضخم الكبد، علامات عصبية بؤرية، وذمة حليمة العصب البصري، وكتل في الأنسجة الرخوة.\nأماكن انتشار الورم ضمن الصدر:\nالأعراض النموذجية عندما ينتشر سرطان الرئة إلى المنصف تشمل عسر البلع (ضغط المريء) وحدوث الإنصبابات (إعاقة التصريف اللمفاوي).\nيمكن أن يتأثر القلب والأوعية الدموية: ويحدث عدم انتظام ضربات القلب وقصور قلبي (نتيجة لانصباب التامور).\nتصاب العضلة القلبية والتامور بالنقائل في حوالي 15 إلى 35٪ من الحالات ويمكن أن يتطوّر انصباب تامور خبيث ناكس ويحدث التليف في جوف التامور.\nمتلازمة الوريد الأجوف العلوي أكثر شيوعاً إذا كان الورم الرئيسي على الجانب الأيمن.\nنشاهد أيضاً حدوث الوذمات.\nويصاب الجهاز العصبي أيضاً، وتترافق متلازمة هورنر مع أورام قمة الرئة (بانكوست).\nالأعراض العصبية تتضمن ألم الكتف مع انتشار إلى الزند والضلعين الأول والثاني.\nومن الأعراض الأخرى المشاهدة، بحة الصوت وسببها إصابة العصب الحنجري الراجع.\nوتكون الاصابة أكثر شيوعاً على الجانب الأيسر بسبب طول مسار العصب في الجهة اليسرى.\nشلل العصب الحجابي يؤدي الى ارتفاع نصف الحجاب الحاجز في جهة الإصابة وحدوث صعوبة في التنفس.\nالإنصبابات الجنبية الخبيثة:\nهذه الانصبابات تعيق عمل الرئة عن طريق حصرها، وتسبب أعراض شديدة تشمل ضيق النفس والألم الصدري.\nتكون نسبة الانصبابات الخبيثة أعلى في NSCLCs من بين سرطان الخلايا الكبيرة (67٪)، تليها السرطانة الغدية (60٪)، والسرطانة حرشفية الخلايا (34%)، على كل حال بما أن السرطانة الغدية أكثر تواتراً من بين السرطانات الاخرى بالتالي فقد ارتبطت انصبابات الجنب الخبيثة ارتباطاً كبيراً بها.\nالنقائل السرطانية خارج القفص الصدري:\nفي تشريح الجثة، كانت نسبة الانتقال خارج الصدر 54٪ بالنسبة لسرطان الخلايا الحرشفية، 82٪ للغدية، و86٪ لسرطان الخلايا الكبيرة.\nوإن معظم سرطانات الخلايا الصغيرة تعطي نقائل لخارج القفص الصدري عند المراجعة، على الرغم من أن أعراض الانتقال خارج الصدر قد لا تكون واضحة سريرياً.\nوكشف مسح نقي العظم انتشار نقائل ورمية إليه في 15-25% من الإصابات بـسرطان الرئة صغير الخلايا.\nتُصاب العظام القشرية في حوالي 22٪ من المرضى الذين يعانون من سرطانة الرئة صغيرة الخلايا.\nومن الشائع إصابة الجهاز العصبي المركزي بنقائل رئوية، حيث يُصاب الدماغ في حوالي 10٪ من حالات السرطانة صغيرة الخلايا، ولكن 30٪ من المرضى سيصابون لاحقا بنقائل دماغية.\nأشيع السرطانات المسببة لنقائل دماغية هي السرطانة الغدية والسرطانة كبيرة الخلايا NSCLC، بالنسبة لإصابات النخاع الشوكي عادة ما تتظاهر بآلام الظهر وعلامات الانضغاط العصبي (المثانة أو شلل الأمعاء، أو الشلل النصفي).\nالتهاب السحايا الخبيث قليل المصادفة وعادة ما يتسبب في الوفاة خلال 4-6 أسابيع.\nالأعراض الجسمية تشمل فقدان الشهية وفقدان الوزن (31٪ من المرضى عند المراجعة)، الضعف والحمى (21٪ من الحالات)، تبقرط الأصابع (29٪).\nالنقائل الجلدية لسرطان الرئة غير شائعة ولكنها تشمل الشواك الأسود، الآفات الفقاعية (حمامى عديدة الأشكال)، التهاب الجلد والعضلات، تصلب الجلد، وتقران ( فرط تقرن الراحتين والأخمصين).\nالنقائل الوعائية والدموية: تشمل فقر الدم، شذوذات التخثر، التخثر المنتشر داخل الأوعية، التهاب الشغاف اللاجرثومي، الصمّات الشريانية، كثرة المحببات، وكثرة أرومات البيض و الحمر.\nالمتلازمات نظير الورمية :\nالمتلازمات نظير الورمية شائعة في كل من سرطانات الرئة صغيرة الخلايا وغير صغيرة الخلايا و لكنها أشيع في النوع الأول.\nقد تعزى إلى إفراز الببتيدات النشطة بيولوجياً، والهرمونات، أو كنتيجة للاضطرابات المناعية المتعلقة بالورم، حيث يُلاحظ في سرطانات الخلايا الحرشفية زيادة إفراز هرمونات جارات الدرق والتي تؤدي إلى فرط كلس الدم.\nويُقدر أن ما يقرب من 20٪ من المرضى الذين يعانون من SCLS سيعانون من المتلازمات نظير الورمية في وقت ما خلال مسير المرض، وسبب كون SCLS أكثر ترافقاً مع المتلازمات نظير الورمية غير واضح، فقد يكون السبب لأن منشأ الخلايا هو غدي صماوي عصبي.\nيؤدي إفرازه إلى فرط كلس الدم بدرجة أكبر من فرط الكلس الناجم عن النقائل العظمية.\nمتلازمة فرط جارات الدرق غير عادية في المرضى الذين يعانون من SCLS، ويعتبر الاعتلال المفصلي العظمي الرئوي أكثر مشاهدة لدى مرضى السرطانة الغدية.\nالهرمون المضاد لإدرار البول:\nمتلازمة (SIADH) هي المتلازمة نظير الورمية الأكثر شيوعاً في SCLS.\nما يقارب 5 إلى 10٪ من المرضى، يراجعون إثر الاصابة بهذه المتلازمة، إضافة إلى أن حوالي 40 إلى 50٪ من المرضى يمكن أن تظهر لديهم اضطرابات تحت سريرية متوافقة مع SIADH ، وقد يكون مصدر الـ ADH الورم البدئي أو النقائل.\nالشذوذات المخبرية تشمل نقص صوديوم الدم، زيادة إفراز الصوديوم في البول، وظائف الكلية والكظر طبيعية.\nهرمون قشر الكظر:\nSCLS هو أكثر الأورام التي يحدث فيها خلل في إنتاج الموجهة القشرية.\nوما يقارب 3 إلى 7٪ من مرضى SCLS سيصابون بمتلازمة كوشينغ، لكن نسبة أكبر بكثير لديها كوشينغ تحت سريري (11 إلى 72٪ بواسطة المقايسة المناعية الشعاعية).\nوالمظاهر السريرية لمتلازمة كوشينغ تميل إلى أن يخفيها فقدان الشهية وخسارة الوزن الشديدة، حيث يحدث وهن شديد، وآثار وذمة وارتفاع ضغط الدم، ونقص بوتاسيوم الدم شائع جداً، حيث مستوى البوتاسيوم هو 3.0 mEq / لتر في 70 إلى 90٪ من المرضى.\nفرط التصبّغ يحدث في ما يقارب 25 إلى 30٪ من المرضى، وارتفاع مستوى كالسيتونين في 38 إلى 67٪ من جميع المرضى الذين يعانون من سرطان الرئة، ولكنه أكثر شيوعاً في SCLS، فالكالسيتونين يؤدي الى بيلة كلسية فورية، لكنها غير عرضية.\nالمتلازمات العصبية نظير الورمية:\nالاعتلات العصبية العضلية أكثر ارتباطا مع SCLS، ونسبة الإصابة لجميع مرضى سرطان الرئة هو 10٪.\nوالإصابات العصبية تشمل انتقالات سرطانية متعددة صغيرة في الدماغ، والتهاب السحايا السرطاني، وإصابة الحبل الشوكي أو يمكن أن تسبب الضغط على الأعصاب المحيطية.\nالاعتلات العصبية العضلية ممكن أن تستمر سنة كاملة قبل التشخيص السريري في سرطانة الرئة صغيرة الخلايا، ولكنها غالباً ما تكون واضحة عند الفحص الاولي.\nالآثار الجانبية للمعالجة الكيميائية ممكن أن تختلط بأعراض عصبية عضلية.\nاعتلال الأعصاب المحيطية هي الأكثر شيوعاً في سرطان الرئة صغير الخلايا، حيث تحدث عند حوالي 100٪ من المرضى في وقت ما خلال مسير المرض، هذا ويرتبط على الأرجح بالاستخدام المتكرر للأدوية الكيماوية ومنها قلويدات الفينكا.\nربما يكون الاعتلال العصبي تحت السريري موجود في معظم المرضى الذين يعانون من سرطانة الرئة صغيرة الخلايا، ولكن قلويدات الفينكا يسرّع من ظهور الإصابة سريرياً.\nأكثر الأعراض مشاهدةً هي انخفاض الإحساس و المذل في الأطراف السفلية.\nالعته الدماغي هو الأكثر شيوعاً في سرطان الرئة صغير الخلايا، حيث يعاني المريض من اضطراب الذاكرة والنسيان والتخليط الذهني، وإن الاستجابة للعلاج لا تخفّض بالضرورة من أعراض العته الدماغي.\nهناك أيضاً زيادة في حدوث نوبات من الصرع إذا تم إجراء تشعيع وقائي لكامل القحف.\nالتنكّس المخيخي تحت الحاد:\nحيث يسبب إصابة ثنائية الجانب متناظرة ورنح جذعي، وأيضاً نشاهد رتّة ورعاش بشكل كبير.\nوالسير السريري غالباً سريع حيث يحتاج المريض كرسي متحرك في غضون أسابيع أو أشهر.\nمتلازمة إيتون لامبرت:\nالصورة السريرية مشابهة جداً للوهن العضلي الوبيل، مع ضعف العضلات القريبة و تعب سريع، والأعراض أكثر وضوحاً في الأطراف السفلية، مع صعوبة في المشي، صعود الدرج، والنهوض من على الكرسي.\nويتم التفريق بين ايتون لامبرت و الوهن العضلي الوخيم عبر التخطيط العضلي الكهربائي.\nعلى عكس المتلازمات العصبية العضلية الأخرى، فإن متلازمة ايتون لامبرت تستجيب لعلاج الورم في كثير من الأحيان.\nالتاريخ الكامل والفحص السريري تبقى العناصر الأساسية في اختيار الفحوص المخبرية اللازمة لتحديد مرحلة السرطان، خاصةً حالة الأداء، وفقدان الوزن، والأعراض والعلامات الناجمة عن النقائل، ومراقبة وظيفة الحبال الصوتية والحجاب الحاجز.\nالأشعة الصدرية في الماضي والحاضر:\nفإذا بقي الوضع مستقر من خلال المتابعة بصورة الصدر على مدى سنتين فالورم غالباً سليم (غير وارد في حال كان السرطان من نوع GGO)، بعض أنواع التكلسات داخل الآفة، تشير إلى أن الآفة حميدة، مثال ذلك وجود حلقات صفائحية مركزية.\nولكن مع ذلك يجب أن ننتبه أنّ ليس كل آفة متكلّسة هي آفة حميدة.\nالفحوص الدموية والاختبارات الروتينية الأخرى:\nإن الفحص الدموي مهم لتقييم الوضع قبل البدء بالمعالجة عند المرضى الذين يُشك بقوة أن لديهم سرطان رئة من خلال الدراسات السريرية والشعاعية.\nوتشمل الفحوص الدموية المطلوبة تعداد CBC (لتحري الابيضاض الذي يُعتبر مؤشر إنذاري سيء)، تحليل البول (قد يكشف متلازمة كلوية نظير ورمية)، اختبارات وظائف الكبد (الفوسفاتاز القلوية، ناقلة أمين الألانين، البيليروبين الكلي، ناقلة أمين اسبارتاز) للكشف عن وجود نقائل كبدية، لكن إنزيمات الكبد غالباً غير طبيعية حتى لو لم يكن هناك نقائل كبدية، معايرة كالسيوم المصل (للكشف عن اضطرابات الغدد نظيرة الدرق والنقائل العظمية )، معايرة الكرياتينين في المصل (حيث أن العديد من المعالجات الكيماوية لها آثار سمية على نفرونات الكلية )، وألبومين المصل (قيمة منخفضة عامل إنذاري سيء)، ولا يوجد فحوص مخبرية أخرى تُطلب روتينياً.\nتحرّي الخلايا في القشع:\nممكن أن يفيد في تشخيص 20٪ من الحالات (74٪ آفات مركزية و5٪ آفات محيطية) لذلك يكون فحص القشع الخطوة الأولى في العديد من الحالات.\nتنظير القصبات المرن:\nتصل حساسيته إلى الكشف 90-95% من حالات السرطان المركزي أو أكثر، والهدف الرئيسي هو وضع التشخيص وتمييز SCLS عن NSCLS.\nأمّا في الأورام المحيطية فتصل نسبة حساسية تنظير القصبات المرن إلى (60 – 75٪) إذا كان قطر الورم 2 سم، وتم استخدام التنظير التألقي.\nوإنّ تنظير القصبات المرن مهم قبل بَضْع الصدر لعلاج NSCLC، وذلك للحكم على مدى قربه من القصبة وللبحث عن ورم خفي مقابل (1-3%)، وغالباً ما يقوم به الجراح في نفس جلسة فتح الصدر .\nالخزعة بالإبرة الدقيقة عبر القصبات:\nحيث يتم أخذ خزعة من العقد اللمفاوية المنصفية للتشخيص، ولتحديد مرحلة الورم هذه الخزعة هي أكثر أهمية عندما يُشتبه بالمرحلة IIIA.\nوتختلف دقة هذا الفحص حسب المركز الذي يقوم بإجرائه (أي وفقاً للتقنية)، وتزداد قيمة الفحص في حال تم إجراؤه بمساعدة الـCT.\nوينبغي الحصول على عينة TBNA الأولى، وذلك لتجنب التلوث مع نتائج إيجابية كاذبة ممكنة.\nويعتمد على TBNA في المرحلة IIIA NSCLC لتحديد فيما إذا كان المرض قابل للاستئصال الجراحي أم لا.\nالخزعة بالإبرة الدقيقة عبر الجلد:\nالخزعة بالإبرة الدقيقة عن طريق الجلد لديها حساسية أكبر تصل ل90 إلى 95٪ من تنظير القصبات في تشخيص الارتشاحات الخبيثة المحيطية، وخاصةً إذا كان القطر 2 سم.\nويمكن أن يختلط هذا الإجراء مع ريح صدرية بنسبة 20% إلى 25%، حيث من الممكن أن تكون هناك حاجة لتفجير الصدر في 5% من الحالات.\nالخزعة السلبية لا تنفي السرطان ولا تغني عن فتح الصدر.\nهناك مؤشرات معينة تدعونا لاستخدام الإبرة الدقيقة، في حال كان المريض غير مؤهّل لإجراء عملية فتح صدر وذلك بسبب انخفاض وظائف الرئتين أو رفضه للجراحة.\nبزل الصدر/ خزعة الجنب:\nويدل انصباب الجنب في سرطان الرئة أن السرطان قد وصل إلى غشاء الجنب وبالتالي المريض قد دخل في مرحلة متقدمة وهذا يعني أنه غير قابل للشفاء التام.\nوفي حالات أخرى يمكن أن يكون الانصباب التهابي سليم وذلك عندما يصيب الورم العقد اللمفاوية القريبة من القصيبات مما يؤدي إلى انسداد فيها وبالتالي ذات رئة.\nولذلك، فمن المهم أخذ عينات من السائل الجنبي ودراسته نسيجياً لتحديد ما إذا كان الورم قد غزا الجنب، مما يُدخل المريض في مرحلة متقدمة غير قابلة للشفاء.\nوفي حال كانت نتيجة التحليل سلبية يُعاد مرة أخرى، أما ايجابية تحليل خزعة غشاء الجنب فهي تصل إلى 8%، بالتالي لا يُجرى طلبه لمقاربة مريض سرطان الرئة مع انصباب الجنب.\nوفي حال حصلنا على نتيجتين سلبيتيين لتحليل سائل الجنب، فيجب أن نقوم بتنظير الصدر، لأن نسبة الإيجابية في حال انصباب خبيث تصل إلى 98- 99%.\nمسح العظام :\nهناك اتفاق عام على أنه ليس هناك ما يبرر مسح العظام خلال التقييم قبل الجراحة، إلا إذا ظهرت أعراض وعلامات أو فحوص دموية توحي بنقائل ورمية إلى العظام.\nفهناك العديد من اضطرابات العظام الأخرى التي يمكن أن تعطي زيادة في قبط المادة المشعة في البؤر العظمية.\nوبالتالي فإنّ هناك معدل الإيجابية الكاذبة عالية بشكل غير مقبول عندما يتم إجراء مسح العظام بشكل روتيني.\nينبغي القيام بمسح عندما يكشف التقييم السريري آلام عظمية وكسور مرضية و/أو الفوسفاتاز القلوية مرتفعة، أو ارتفاع مستوى الكالسيوم في الدم.\nإن زيادة توافر PET لكامل الجسم واستخدامه في تقييم المريض المصاب بسرطان الرئة قد يفيد في تحديد العظام الواجب استقصاؤها، فقد وجدت دراسة حديثة أن حساسية PET هي90% وفي 98٪ يكون نوعي في الكشف عن النقائل العظمية مقابل 90% حساسية و61% نوعية للفحوص الشعاعية.\nرشف و خزعة نقي العظم:\nهذا الاختبار لم يتم اعتباره كوسيلة في تصنيف NSCLC، حيث نسبة إصابة نخاع العظم ما بين 15 إلى 25٪ في وقت التشخيص.\nلا ينصح باجراء رشف أو خزعة نقي العظم بشكل روتيني.\nويكون نخاع العظام المكان الوحيد للنقائل في 4 إلى 10٪ من المرضى في وقت التشخيص لأول مرة.\nالتصوير الطبقي المحوري أكثر حساسية من الصور الشعاعية في تحديد الانتشار المباشر للورم البدئي وفي كشف العقد اللمفاوية المنصفية المتضخمة.\nوفي حال غياب الانتقالات البعيدة فإن التصوير الطبقي المحوري يعتبر الفحص المكمّل لوضع خطة علاجية، أما الحالات التي يُكتفى فيها بالتصوير الشعاعي فهي الحالات التي يتواجد فيها نقائل عظمية واضحة أو عقد لمفاوية مصابة ضخمة، وتظهر بوضوح على الصورة الشعاعية، ويمكن الكشف عن إصابة بقطر 1 سم.\nالنوعية و الحساسية للطبقي المحوري تُقدر بحوالي 80% (بعض الدراسات تقول 40 إلى 70%)، ونظراً لحساسيتها المنخفضة نوعاً ما، فإن تأكيد الإصابة الورمية يكون بالفحص النسيجي.\nالمرنان MRI :\nوهو ليس أفضل من التصوير الطبقي في استقصاء النقائل المنصفية، علماً ان المرنان فحص مُكلف أكثر ولكن ممكن أن تكون له قيمة خاصة في حالات معينة، كما في حالة تحديد إن كان الورم قد انتقل إلى جدار الصدر أم لا.\nكما له نوعية أعلى من الطبقي المحوري في الكشف عن ارتشاح الورم للبنى الوعائية في المنصف.\nهناك دراسات عدة أكدت أن الـ PET أكثر حساسية ونوعية من الطبقي المحوري في مسح المنصف.\nوالـPET هو تقنية تصوير استقلابي يعتمد على وظيفة العضو أكثر من تشريحه.\nوهو مفيد في التفريق بين النسيج الورمي والنسيج الطبيعي، لكن هناك حالات إيجابية كاذبة، حيث أن بعض الأمراض غير السرطانية ممكن أن تُعطي نتيحة إيجابية في التصوير المقطعي البوزيتوني، كما أن حجم الأنسجة يشكّل مشكلة، حيث أن الحد الأدنى الذي يستطيع كشفه هو 1 سم، وتصل حساسيته إلى 85- 91%، والنوعية 86- 88%، لذلك فالـPET يمتلك حساسية ونوعية أعلى من التصوير الطبقي المحوري في الكشف عن النقائل المنصفية.\nأما في الكشف عن النقائل العظمية فتصل حساسيته إلى 90% ونوعيته 98%.\nتضخّم في العقدة في منطقة السرة الرئوية أحادي الجانب:\nفي الورم المركزي يحدث إصابة عقد لمفاوية سرية، وفي الورم المحيطي الولقع في القطعة القمية للفص السفلي يمكن أن يبدو شبيهاً بظل سرّي متضخّم على الصورة الشعاعية الخلفية الأمامية.\nكثافة رئوية محيطية :\nعادة غير منتظمة لكن محددة بشكل جيد، ويمكن أن تحتوي على تكهّف غير منتظم داخلها، وقد تكون كبيرة جداً.\nانخماص رئة أو فص رئوي أو شدفة:\nينجم عادة عن ورم داخل القصبة مؤدياً إلى انسداد، وقد ينجم انخماص الرئة عن انضغاط القصبة الرئيسية بواسطة غدد لمفاوية متضخمة.\nيشير عادةً لغزو ورمي للمسافة الجنبية، وبشكل نادر جداً كتظاهرة لخمج في النسيج الرئوي المنخمص البعيد عن سرطان الرئة.\nاتساع المنصف، اتساع ظل القلب، ارتفاع نصف الحجاب:\nيمكن أن يسبب اعتلال العقد اللمفاوية جنب الرغامية زيادة عرض المنصف العلوي، ويسبب الانصباب التاموي الخبيث اتساع ظل القلب، أما إذا كان ارتفاع نصف الحجاب الحاجز ناجماً عن شلل العصب الحجابي فسيظهر تحرّكه بشكل عجائبي (تناقضي) نحو الأعلى كلما أخذ المريض نفساً (شهيقاً).\nالغزو المباشر لجدار الصدر أو الانتشار الانتقالي بواسطة الدم يمكن أن يسبب آفات حالّة للعظم في الأضلاع.\nبما أن لديه أعراض جهازية عديدة أكثر من باقي الأورام الصلبة فالعلاج الكيماوي أنسب طريقة لتدبيره.\nوإنّ الجمع بين عدة أدوية أكثر فاعلية من العلاج بدواء وحيد، مثل المشاركة بين cisplatin, carboplatin etoposide,docetaxel,irinotecan.\nومعدل الاستحابة لأدوية الخط الأول جيدة نسبياً حوالي 80%، كما أن متلازمة الوريد الأجوف العلوي ممكن أن تشفى تماماً بالعلاج الكيماوي.\nالخط الأول من العلاج الكيماوي:\nيتم مشاركة أدوية هذا الصف مع الإيتوبوسايد، حيث أن مشاركة الكاربوبلاتين مع الإيتوبوسايد يملك نفس الفعالية لدى\nمشاركة السيسبلاتين مع الأيتوبوسايد ولكن مع سمية أقل.\nتعطى المعالجة لمدة 4 إلى 6 دورات والتي تستغرق حوالي 4 إلى 5 شهور لتكتمل، وهنالك أدوية حديثة قيد التطوير\nتهدف إلى زيادة الفعالية و تقليل السمية، فدراسة حديثة أثبتت أن irinotecan مع cisplatin يملك فعالية عالية.\nتبلغ الاستجابة الأولية في المرض المنتشر حوالي 60-85%، بينما نسبة هجوع المرض حوالي 20-30%.\nمتوسط البقاء بين المرضى الذين اتبعوا علاج كيماوي هو 6 إلى 12 شهر، ونسبة البقيا لمدة سنتين 20%، بينما البقيا\nلخمس سنوات 5%، وإن الجرعات الكيماوية تضر بالمرضى الذين سيخضعون لنقل نقي عظم.\nأما حالياً فلا نتبع هذه الاستراتيجية، حيث أن العلاج الكيماوي لمدة 4 إلى 6 دورات يضيف السمية والتكاليف العالية\nبدون فائدة كبيرة.\nالخط الثاني في التدبير:\nعلى الرغم من ارتفاع معدلات الاستجابة الأولية للعلاج الكيميائي (استجابة كاملة في 45 إلى 75٪ من المرضى\nالذين يعانون من مرض محدود و20 إلى 30٪ في المرض واسع النطاق).\nمدة الاستجابة قصيرة عادةً، وبشكل عام فإنّ مدة الفترة الخالية من الأعراض هي حوالي 4 أشهر للسرطان المنتشر\nو12 شهراً للمرض المحدود.\nفي حال نكس المرض بعد 3 أشهر من المعالجة بالخط الأول تُعاد المعالجة ذاتها، حيث أن نسبة الاستجابة للعلاج في\nالمرة الثانية تبلغ 50%.\nأما إذا نكس المرض بعد 3 أشهر وكان المريض بحالة سريرية مقبولة فيتم اعتماد الخط الثاني في العلاج.\nأظهرت عدد من الدراسات التي أُجريت مؤخراً فعالية topotecan كخط ثاني للعلاج، وقد تمت الموافقة عليه حالياً.\nالاستجابة على topotecan في المرضى الذين يعانون من النكس بعد 3 أشهر من العلاج هو 25 إلى 35٪.\nالمرض محدود المرحلة: العلاج المشترك:\nفي حالة الأورام المتوضّعة في نصف الصدر بدون نقائل بعيدة، مع تواجد نقائل للمنصّف يمكن علاجها بالأشعة، فيتم تدبيرها بالعلاج الشعاعي والكيماوي، حيث أن هذه المشاركة في العلاج تمنح نسبة بقيا أعلى مما هي في العلاج المفرد.\nالمرضى الذين تعالجوا بالعلاج المشترك كان متوسط البقاء على قيد الحياة لديهم من 16 إلى 24 شهراً، وصل معدل الاستجابة إلى حوالي 65 إلى 90٪، ومعدل الاستجابة الكاملة من 45 إلى 70٪، وربما 20٪ معدل البقاء على قيد الحياة في 5 سنوات.\nالمرض المنتشر: العلاج الكيميائي:\nيُستخدم العلاج الكيماوي وحده ولا يتبع العلاج الإشعاعي هنا، لأن المرضى الذين لديهم نقائل بعيدة سوف تنكس في نفس المكان حتى لو تمت معالجتها شعاعياً.\nسبب الوفاة عند هؤلاء المرضى هو النقائل المنتشرة خارج الصدر.\nالمريض يتلقى العلاج الكيماوي عادة وحده، وقد يساهم العلاج الشعاعي في تخفيف الأعراض، ولكن لا يطيل مدة البقاء على قيد الحياة.\nدور الجراحة في المرضى الذين يعانون من سرطانة الرئة صغيرة الخلايا مثير للجدل.\nويقول كثير بعدم فائدة العلاج الجراحي، فلا يوجد نسبة بقيا محددة لدى المرضى الذين تعالجوا جراحياً.\nوقال تقرير صدر مؤخراً أن نسبة البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات من 40 إلى 53٪، والتي هي نسبة مؤثرة بشكل واضح، هذا مع الأخذ بعين الاعتبار، أن المبادئ التوجيهية لـ ACCP تشير إلى أنه في المرضى الذين يكون لديهم المرض في المرحلة T1 أو T2 و N0، فإن العلاج الجراحي هو أحد الخيارات المتبعة و ينبغي أن تليه المعالجة الكيماوية.\nتشعيع القحف الوقائي:\nإن المبادئ التوجيهية لـ ACCP تشير إلى أن تشعيع القحف الوقائي يجب أن يُجرى لكل من المرضى الذين يعانون\nمن مرض محدود ومرض منتشر على حد سواء، والذين استجابوا للخط الأول من العلاج الكيماوي، حيث أن هناك احتمالية 60% لإصابة الجهاز العصبي المركزي بعد حوالي 2 إلى 3 سنوات من بدء العلاج.\nويعزى سبب ارتفاع معدل إصابة الجهاز العصبي المركزي إلى أنّ معظم الادوية الكيماوية لا تستطيع اختراق الحاجز\nالدموي الدماغي على نحو كافٍ.\nنسبة إصابة الجهاز العصبي المركزي تنخفض للنصف إذا تم التشعيع الوقائي للقحف بأشعة حوالي 2500 إلى\nوبالإضافة إلى ذلك، وجدت دراسة واحدة أنّ هناك تحسّن متواضع في نسبة البقاء على قيد الحياة لمدة 3 سنوات من\n15 إلى 21٪.\nللتبسيط، العلاج للمرحلة الأولى Ia و Ib، هو العلاج الجراحي.\nبالنسبة للمرحلة IIa و IIb العلاج جراحي.\nبالنسبة للمرحلة IIIA، فقسم سيتم علاجهم جراحياً وقسم آخر بالعلاج الكيميائي والشعاعي.\nبالنسبة للمرحلة IIIB، باستثناء T4N0M0 العلاج كيميائي وXRT، ويُفضّل، وفي الوقت نفسه، إذا كان ذلك ممكناً.\nالمرحلة الرابعة، والعلاج هو “علاج ملطّف” أو العلاج الكيميائي.\nالجراحة هي الطريقة الأكثر فعالية لعلاج NSCLC، ويعتمد العلاج الجراحي لتحقيق استئصال كامل (R0 بتر)،\nواستئصال الفص هي العملية الأكثر استخداماً على نطاق واسع.\nيجب إجراء استئصال الرئة لإزالة كامل الورم في حوالي 10 إلى 55٪ من المرضى.\nهناك اهتمام متزايد في استخدام الاستئصال المحافظ، ويتم استئصال الحد الأدنى من المناطق المحيطة بالورم والحفاظ\nعلى وظائف الرئة.\nومن العمليات الشائعة المجراة هي: استئصال جزئي إسفيني، استئصال قطعي، واستئصال الفص المصاب.\nويتم الاستئصال عبر تنظير الصدر عادة، ولكن من غير الممكن استئصال كافة العقد اللمفاوية المصابة (واستئصالها\nيعتبر جزء هام جراحة سرطان الرئة المثلى)، بغض النظر عن حجم نسيج الرئة المستأصل، يجب إجراء خزعات مجمدة من هوامش النسيج المستأصل ومن العقد اللمفاوية، وقد يكون الاستئصال أكثر عدوانية وتشمل جدار الصدر، والحجاب الحاجز، وجذور الضفيرة العضدية، وأجزاء من الأذينين، وممكن استئصال العقد اللمفاوية المنصفية في نفس الجانب (N2).\nهناك بضع حالات فريدة من نوعها مثل NI / T3 / M0، وهو ورم IIIA، والمبادئ التوجيهية تشير إلى أن المرضى\nالمصابين بأورام مرحلة T3N1 يُعالجون بنفس الطريقة التي يُعالج بها مرض المرحلة الثانية، وتُصنف هذه الأورام كما IIIA بحكم معدل البقاء على قيد الحياة هو 5 سنوات كما في الأورام IIIA.\nبالإضافة إلى الأورام T4/N0 ،1،2،3 / M0 التي هي مرحلة IIIB، حيث تعتبر الجراحة هي النهج المناسب في\nهؤلاء المرضى الذين يشكّلون عدد قليل جداً من T4N0.\nNSCLC في الفصوص العليا (ورم بانكوست) غير شائع، وبالنسبة للحالات التي لا تُبدي إصابة عقد لمفاوية\nمنصفية فالعلاج الذي يمنح نسبة بقيا عالية يكون علاج كيماوي متزامن مع علاج شعاعي وبعدها يتم الاستئصال الجراحي.\nالعلاج الإشعاعي له دور في وقت مبكر في الأورام الغير قابلة للعلاج الجراحي، والمتقدمة موضعياً وغير قابلة\nللاستئصال من الـ NSCLC، ويُستخدم في العلاج الملطف للأورام المتقدمة من جميع الأنواع، ويُعتبر علاج مساعد في مراحل محدودة من SCLS.\nنسبة الشفاء في المعالجة الشعاعية أدنى من نسبة الشفاء في المعالجة الجراحية بما يخص NSCLC (حيث تبلغ من\n15 إلى 35٪).\nهناك تقارير معيّنة تشير إلى وجود نسبة شفاء عالية لدى استخدام العلاج الشعاعي في الحالات المبكرة، ولكن هذه\nالدراسات غير ثابتة، والعلاج الإشعاعي يؤدي إلى خسارة من وظائف الرئة وهو خيار فقير لمرضى الأورام الغير قابلة للعلاج الجراحي بسبب انخفاض الاحتياطي الرئوي.\nعيار الأشعة ما يقارب 60 غراي، حيث تُقسم الجرعة إلى 30 جلسة خلال فترة 6 أسابيع، على الرغم من استخدام\nجرعات أكبر، وهناك تقنيات حديثة في العلاج الشعاعي تسمح بتوصيل جرعة أكبر للنسيج الورمي، مثل العلاج الإشعاعي ثلاثي الأبعاد.\nلا يوجد دور مهم للأشعة قبل الجراحة في الأورام الغير قابلة للاستئصال، مع أن هناك دراسات أظهرت فائدتها في\nعلاج أورام بانكوست.\nليس هناك دور للأشعة قبل العملية الجراحية في المرضى الذين يعانون من إصابة العقد اللمفاوية البعيدة.\nتشعيع القحف الوقائي أظهر دوراً واضحاً في منع الانتقالات الدماغية في المرضى الذين يعانون من كارسينوما غدية\n(0٪ مقابل 29٪)، ولكنه لا يزال لا يعتبر العلاج القياسي.\nلا يوجد فائدة واضحة في زيادة نسبة البقاء على قيد الحياة.\nالمعالجة الشعاعية الملطّفة أظهرت فائدة في إراحة المريض من أعراض معينة، مثل التحكّم في الألم، ونفث الدم،\nمتلازمة الوريد الأجوف، والانخماصات.\nالعلاج الكيميائي أصبح متاحاً في 1980 حيث كان غير فعال نسبياً، وقُدّرت معدلات الاستجابة بنسبة 15٪.\nفي حال المشاركة بين دوائين كيميائين ترتفع معدلات الاستجابة إلى 20٪، وعلاوة على ذلك، فإنّ هذه المشاركة\nتحمل نسبة مخاطر وسمية كبيرة تطغى على الفائدة التي تقدمها.\nونتيجة لذلك، اعتمد كثير من الأطباء هذا الموقف “الامتناع عن العلاج”، ما عدا تقديم رعاية داعمة للمرضى.\nفي عام 1992 ظهرت وجهة نظر حديثة حول العلاج الكيميائي، حيث لم يتم إثبات فائدة العلاج الكيميائي في زيادة\nنسبة البقيا على قيد الحياة لدى المرضى الذين يعانون من سرطان الرئة.\nوثبت أنه “من الصعب دمج العلاج الكيميائي مع المعالجة القياسية المقدمة للمرضى الذين يعانون من سرطانة\nNSCLC منتشرة “.\nبعد عدة سنوات، في عام 1995، دراسة تحليلية للتجارب السريرية أظهرت فائدة طفيفية للمشاركة بين العلاج\nالكيميائي بالسيسبلاتين مع المعالجة القياسية المقدمة للمريض، مع ارتفاع متوسط البقاء على قيد الحياة من 1-5 أشهر هي 10%.\nفي وقت لاحق في 1990، ظهرت عدد من الأدوية الكيميائية الجديدة (taxanes, gemcitabine,\nvinorelbine, and irinotecan).\nعند مشاركتها مع مركبات البلاتينوم، أظهرت معدلات استجابة قد تصل إلى 60٪، ونسبة البقاء على قيد الحياة\nوسطياً 12 شهر في حوالي 50% من مرضى المرحلة الثانية.\nللأسف، كما هو الحال عادةً، لم يبدي العلاج الكيميائي فائدة مذكورة في علاج المرحلة الثالثة.\nوتشير دراسة حديثة إلى فائدة أربعة أنظمة علاجية هي (سيسبلاتين مع باكليتاكسيل، سيسبلاتين مع جيمسيتابين،\nسيسبلاتين مع دوكيتاكسيل، كاربوبلاتين مع باكليتاكسيل).\nمعدل الاستجابة (50٪) لجميع الـ 1155 مريض المستحق بنسبة 19٪، مع مدة بقاء على قيد الحياة وسطياً من 7 إلى\n9 أشهر، والبقاء على قيد الحياة 1عام حوالي 33٪، ومعدل البقاء على قيد الحياة 2 سنة 11٪.\nوكل المركبات الكيميائية تبدي فعالية متشابهة، لا يوجد مركب أفضل من مركب آخر.\nعلى الرغم من الفائدة المتواضعة، أظهرت التحليلات والتجارب العشوائية فائدة للعلاج الكيميائي في مرضى المرحلة\nالرابعة من NSCLC والذين يبدون أداء جيد (ECG / Zubrod 0، 1، 2، أو 70٪ على مقياس Karnofsky)، ربما هذا العلاج أطال أمد البقاء بنسبة متواضعة، وحدّ من الأعراض، وأدى إلى تحسين نوعية الحياة مع مستوى مَخاطر مقبول.\nتكلفة العلاج الكيميائي مقبولة مقارنة بالتداخلات الطبية الأخرى، ومن الممكن أن تكون أقل من تكلفة الرعاية الداعمة\nكما أن هناك مخاطر للعلاج الكيميائي حيث ممكن أن تؤدي إلى الموت في 5% من الحالات، وذلك بسبب الإصابة\nبالأخماج المتعددة بسبب انخفاض معدل العدلَات.\nالمعالجة قبل الجراحة:\nهذا المصطلح يشير إلى استخدام العلاج غير الجراحي في المرحلة التي تسبق الجراحة، للحالات التي تُبدي استعداداً\nأولياً للاستجابة للتداخل الجراحي، قد تؤدي المعالجة قبل الجراحية إلى تصغير حجم الورم والمساعدة في استئصال الاتتقالات الجهازية المحدودة.\nدراسات عديدة أثبتت أنّ المرضى المصابين بالمرحلة IIIA من NSCLC والمعالجين بعدة أشواط من العلاج\nالكيميائي قبل العلاج الجراحي، أظهروا ارتفاع النسبة المئوية للبقاء على قيد الحياة بالمقارنة مع المرضى الذين تعالجوا جراحياً فقط من دون علاج كيميائي سابق.\nبالتالي يعتبر العلاج الكيميائي قبل الجراحة النهج الأفضل، وقد أُدرِج كمعيار جديد للعلاج عند بعض المرضى.\nوهذا يشير لاستخدام الإشعاع أو العلاج الكيميائي لتحسين نسبة البقيا بعد استئصال الورم جراحياً.\nحيث أن العلاج الكيميائي للانتقالات الجهازية يفيد في تحسين فرصة الشفاء في NSCLC والأدوية الكيميائية الحديثة\nتقلل النكس في 40- 50% من مرضى NSCLC جيدي الأداء مع نقائل.\nولأنّ العلاج الكيميائي يزيد من نسبة البقاء على قيد الحياة في العديد من الأورام الخبيثة الشائعة (القولون والمستقيم\nوسرطان الثدي)، فمن المنطقي أنها قد تطيل البقاء على قيد الحياة في NSCLC.\nمن الناحية النظرية، يُستخدم العلاج الكيميائي مع الأدوية السامة للخلايا في علاج الانتقالات الصغيرة، وتحسين نسبة\nإنّ العلاج الكيميائي بالـسيسبلاتين من ثلاث إلى أربع دورات يزيد نسبة البقيا أكثر مما لو تم الاستئصال جراحياً دون\nعلاج كيميائي لاحق، والعلاج الكيميائي أدّى إلى تحسّن ملحوظ في معدلات البقاء على قيد الحياة بنسبة 3٪ في 2 سنة، و5٪ في 5 سنوات (70٪ مقابل 67٪ في 2 سنة، و45٪ مقابل 40٪ في 5 سنوات) أما نسبة البقاء على قيد حياة خالية من المرض بنسبة 6٪ في 2 سنة، و5٪ في 5 سنوات (61٪ مقابل 55٪ في 2 سنوات، 39٪ مقابل 34٪ في 5 سنوات).\nوجدت دراسة تحليلية نشرت في عام 2006 أن نسبة البقاء على قيد الحياة هو 5.5٪.\nولسوء الحظ هناك تأثير سلبي في المرحلة الفرعية IA، وتوصي المبادئ التوجيهية لـ ACCP باستخدام العلاج\nالكيميائي كعلاج لاحق في مرضى المراحل II وIIIA والذين تم استئصال الورم لديهم جراحياً.\nوبعدم القيام بعدد من البحوث، اتفقت وجهات النظر بفائدة العلاج الكيميائي بعد الجراحة لدى مرضى الـ NSCLC.\nومن المهم التنويه إلى أن ازدياد نسبة البقيا يترافق أيضاً مع مخاطر زيادة نسبة المراضة والوفيات.\nفوائد العلاج الإشعاعي غير مُتفَق عليها، حيث أنّ بعض التجارب أظهرت فائدة، في حين أن البقية لم تظهر أي فائدة.\nواقترحت دراسة تحليلية نشرت عام 1998 أن استخدام العلاج الإشعاعي بعد العملية الجراحية في الواقع يترافق مع\nزيادة في الخطر النسبي للوفاة، وإن هذا الخطر أكثر وضوحاً في مرضى المرحلة الأولى.\nوفي دراسة تحليلية في عام 2005 لا تزال تُظهر انخفاض نسبة البقاء على قيد الحياة لمرضى N0 وN1.\nوخلُصت دراسة أخرى إلى أن العلاج الإشعاعي المساعد يحسّن السيطرة على الأعراض في المرضى الذين يعانون\nمن مرض N2 ولكن لم يحسّن البقاء على قيد الحياة بشكل عام.\nوتوصي المبادئ التوجيهية للـ ACCP بعدم الحاجة للعلاج الشعاعي في مرضى السرطان ذوي المرحلة الأولى\nوالثانية والذين تم استئصال الورم لديهم جراحياً بشكل تام، ولكنّه مُستطب لدى مرضى المرحلة IIIA لتقليل النكس الموضعي.\nويُستخدم العلاج الإشعاعي أيضاً في المرضى الذين لم يُستأصل لديهم الورم بشكل كامل، وفي حال كانت الخزعة\nإيجابية من حواف الورم بعد الاستئصال، ففي بعض الحالات يكون العمل الجراحي للمرة الثانية غير ممكن.\nعلاج السرطان في المرحلة IIIA:\nوُصِفت نسبة 10٪ من المرضى الذين يعانون من NSCLC والذين يعانون من سرطان في المرحلة IIIA حسب\nالمبادئ التوجيهية للـ ACCP باسم “المجموعة الفرعية الأكثر تحدياً علاجياً والأكثر إثارةً للجدل”، لأنها تقع بين كل من المرحلة الاولى والثانية القابلتين للاستئصال الجراحي والمرحلتين IIIB والرابعة الغير قابلتين للاستئصال، ويتم تدبيرها بالعلاج الكيميائي أو الكيميائي الشعاعي ثم الاستئصال الجراحي.\nالمرضى الذين يعانون من مرض N2 (مراحل IIIA1 وIIIA2) يخضعون لاستئصال جراحي كما هو مخطط له، في\nحال إصابة مجموعة واحدة من العقد اللمفاوية، وكان الورم البدئي والنقائل اللمفاوية قابلة للاستئصال الجراحي، وتوصي المبادئ التوجيهية للـ ACCP باستئصال العقد اللمفاوية المنصفية أيضاً.\nهؤلاء المرضى الذين خضعوا للجراحة يتستفيدون من المعالجة الكيميائية المساعدة بالسيسبلاتين.\nفي المرضى الغير ممكن لديهم استئصال الورم بشكل تام يمكن الاستغناء عن العمل الجراحي مع أخذ عينات من العقد\nاللمفاوية المنصفية، ويفيد العلاج الشعاعي في تخفيف نسبة النكس الموضعي.\nمرضى المرحلة N2 (المرحلة IIIA3) يجب أن يُعالجوا بأكثر من طريقة نظراً لأن العلاج الجراحي لوحده يملك\nتقييم متعدد التخصصات يحدد أفضل خطة للعلاج.\nمرضى N2 (المرحلة IIIA4) كانوا يُعالجون بالأشعة وحدها، ولكن أثبت العلاج الكيميائي فائدة ملحوظة، مما أدى\nإلى المشاركة بينه وبين العلاج الشعاعي في خطة التدبير.\nمعالجة مرضى المرحلة IIIB:\nوقد تمّ إحراز تقدّم كبير في إدارة حالات (NSCLC (IIIB الغير قابلة للاستئصال الجراحي، حيث تم استبدال العلاج\nالقياسي التقليدي بالأشعة وحدها بالمشاركة الكيميائية الشعاعية.\nعلى الرغم من أن هناك إجماعاً في الرأي أن العلاج الكيميائي والشعاعي هو الأفضل، إلّا أنه هناك بعض القضايا\nالرئيسية التي لا تزال دون حل وهي:\nهل العلاج الكيميائي والشعاعي متزامن أم متتابع، وماهي الجرعات الكيميائية والأدوية التي يجب مشاركتها مع الأشعة.\nأحد الأنظمة المتّبعة للعلاج هي مشاركة السيسبلاتين مع إيتوبوسيد مع العلاج الشعاعي.\nكانت نتائج إحدى الدراسات قد أظهرت فائدة أكبر للعلاج الكيميائي المتزامن مع العلاج الشعاعي في إطالة نسبة البقاء\nعلى قيد الحياة أكثر من العلاج الكيميائي الشعاعي المتتابع، ولكن علاج المرضى بالعلاج المتزامن يملك نسبة أكبر من الآثار الجانبية الحادة، ومن الشائع إصابتهم بالتهاب المريء.\nعلاج مرضى المرحلة الرابعة:\nيملك العلاج الكيميائي هنا قيمة كبيرة في العلاج، والأدوية التقليدية الأكثر نشاطاً تشمل السيسبلاتين وفينبلاستين، في\nالسنوات الأخيرة، والعديد من الأدوية الجديدة أثبتت فعاليتها مثل vinorelbine، باكليتاكسيل، docetaxel، كاربوبلاتين، topoteca، وجيمسيتابين.\nوالجمع بين الأدوية الكيميائية، يوفّر نسبة بقاء قليلة مقارنة مع رعاية داعمة مثلى، واثنين من أفضل النظم في العلاج\nهي كاربوبلاتين مع باكليتاكسيل وسيسبلاتين مع جيمسيتابين، فهذه العلاجات من حيث التكلفة أقل تكلفة من العلاج الداعم.\nوينبغي أن يتوفّر هذا العلاج لمرضى العيادات الخارجية.\nومع ذلك، فإنّ مرضى الأداء السيئ يحدث لديهم نسبة أكبر من السمية مع انخفاض معدلات الاستجابة للعلاج،\nوبالتالي، فإنهم يُعالجون بدواء كيميائي وحيد أو معالجة داعمة.\nوينبغي أن يُعالج المرضى الذين يعانون من مرض المرحلة الرابعة بثلاث أو أربع (ربما يصل إلى ستة) أشواط من العلاج الكيميائي الثنائي بدواءين، وبما أنه عملياً جميع مرضى المرحلة الرابعة يفشل لديهم العلاج، فمن الضروري استخدام خط ثاني للعلاج.\nوأشارت الدراسات إلى أن دواء وحيد docetaxel أو بيميتريكسيد (وربما أدوية أخرى) تقدّم بعض الفائدة في زيادة\nنسبة البقاء على قيد الحياة.\nحيث تمت الموافقة على Erlotinib لعلاج المرضى مع NSCLC متقدمة محلياً أو معالجة النقائل بعد فشل العلاج الكيميائي الخط الأول أو الخط الثاني.\nواستخدام هذا الدواء يقدم فائدة ضئيلة من حيث زيادة نسبة البقيا (6.7 مقابل 4.7 أشهر).\nوقد أظهرت دراسة حديثة أن إضافة بيفاسيزوماب إلى كاربوبلاتين وباكليتاكسيل يزيد نسبة البقاء على قيد الحياة 2\nشهر (10.2 مقابل 12.5 شهراً) أكثر من كاربوبلاتين وباكليتاكسيل وحدها.\nوبيفاسيزوماب هو أضداد وحيدة النسيلة تستهدف عامل نمو بطانة الأوعية الدموية (VEGF).\nولكن لهذه المعالجة اختلاطات جانبية خطيرة منها نفث الدم.\nوقد لُوحظ أنّ نفث الدم موجود بشكل أكبر في المرضى الذين يعانون من سرطانة الخلايا الحرشفية، ونتيجةً لذلك فإنّ هؤلاء المرضى يُستبعدون من هذا العلاج.\nتقريباً جميع المرضى الذين يعانون من مرض المرحلة الرابعة سوف ينكس المرض لديهم، لذلك من الممكن تكرار\nالمعالجة مرتين أو 3 مرات في المرضى الناكسين، وفي هذا الإطار، فإنّ الدوكسيتاكسيل لديه 8.8٪ نسبة استجابة، وبقاء متوسط بنسبة 2.2 شهر.\nوقد ظهرت نتائج مماثلة في الــ بيميتريكسيد وerlotinib.\nمع التغيّرات في العلاج خلال الـ 15 إلى 20 عاماً الماضي، ارتفع معدل البقاء من 3 شهور إلى ما يقارب السنة.\nللمرضى الذين يُعانون من مرض محدود، نسبة البقيا تتراوح بين 1 إلى 2 سنوات، وحوالي 10 إلى 20٪، يبقون\nعلى قيد الحياة خلال 2 سنوات.\nثلاثون في المئة من مرضى السرطانة صغيرة الخلايا يموتون من اختلاطات الورم الموضعي و70٪ يموتون جراء\nخمسون في المئة من المرضى الذين يعانون من سرطان الرئة صغيرة الخلايا وُجِد لديهم انتقالات الى الدماغ عند فتح\nإنّ العامل الأكثر أهمية في تحديد مدة البقاء على قيد الحياة هو مرحلة المرض، حيث خمسة وسبعين في المئة من ا\nلمرضى الذين يعانون من الكارسينوما شائكة الخلايا يموتون من مضاعفات الورم الصدري، وفقط 25٪ لديهم انتقالات خارج الصدر في تشريح الجثة.\nأربعون في المئة من المرضى الذين يعانون من سرطان غدي وسرطان كبير الخلايا يموتون من مضاعفات داخل الصدر، في حين أنّ 55٪ نسبة الانتقالات البعيدة.\nوخمسين في المئة من المرضى الذين يعانون من سرطان الخلايا الكبيرة والسرطانة الغدية يكون لديهم نقائل دماغية في تشريح الجثة.\nوفيات الجهاز العصبي المركزي تشاهد في 8 إلى 9٪ من المرضى الذين يعانون من سرطانة الخلايا الكبيرة\nوسرطانة غدية، واثنين في المئة من وفيات الجهاز العصبي المركزي يعانون من كارسينوما شائكة الخلايا، وبالتالي هناك تمييز واضح بين السرطانة شائكة الخلايا والأشكال الأخرى من سرطان الرئة من حيث طريقة الموت.\nالسرطان الموضّع يميّز السرطانة شائكة الخلايا، أما السرطان المنتشر يهيمن على باقي المرضى، ومتوسط البقاء في NSCLC مع نقائل يختلف من 6 أسابيع إلى أكثر من عام، اعتماداً على وضع الأداء حسب تقييم Karnofsky الأوّلي (المتغير الأهم)، وكذلك اعتماداً على مدى امتداد المرض ووجود أو غياب فقدان الوزن في 6 أشهر قبل التشخيص.\nالعوامل البيولوجية، بما في ذلك الطفرة في الجينات الكابتة للورم (جين p53)، وتفعيل الجينات K-ras المسرطنة، وعلامات بيولوجية أخرى، قد يكون لها قيمة كبيرة في التنبؤ بسوء الإنذار.\nسرطان الرئة بعد الشفاء من سرطان سابق:\nممكن أن يحدث سرطان الرئة بعد تشخيص بعدم وجود سرطان الرئة (كما هو الحال في ما يصل إلى 9.7٪ من جميع مرضى سرطان الرئة).\nوقد تحدث الإصابة بسرطان الرئة بعد نجاح العلاج من سرطان رئة سابق، كما قد يكون هذا السرطان من أي نوع، ولكن الورم الثاني غالباً هو NSCLC.\nهذا يؤكد على أهمية إيقاف تدخين السجائر لدى المرضى الذين يعانون من سرطان الرئة.\nأما المبادئ التوجيهية للـ ACCP فتوصي المرضى الذين خضعوا لمعالجة جراحية ناجحة بإجراء التصوير كل 6 أشهر لمدة 2 سنة ثم بعد ذلك سنوياً.\nقضايا عن المسنين:\nالتقدم بالعمر عامل خطر رئيسي لحدوث سرطانة الرئة.\nيميل المرضى المتقدمون بالعمر للمراجعة بمرض أكثر تقدماً.\nهنالك مؤشّرات على أنّ المرضى المتقدمين بالعمر يكونون أقل احتمالاً لتحويلهم لتنظير القصبات أو الخزعة بالإبرة\nبتوجيه الـ CT من المرضى الأصغر عمراً، رغم أنّ هذه الإجراءات تحتمل بشكل جيد وهي آمنة حتى في المرضى الكبار جداً.\nوإن المرضى المتقدمين بالعمر الذين ينبغي ألا يُحوَّلوا هم فقط هؤلاء المصابون بأمراض هامة أخرى والذين لا يكونون مناسبين للاستقصاء أو المداخلة.\nمعدلات البقيا لـ 5 سنوات في المرضى المتقدمين بالعمر والذين خضعوا لعمل جراحي على سرطان شائك الخلايا\nيختلف قليلاً عما في المرضى الأصغر سناً.\nوتحمل المعالجة الكيماوية الكثيفة للسرطان صغير الخلايا مستويات سمية عالية في الأعمار المتقدمة بدون فوائد هامة\nمن ناحية البقيا.


مدونة أسطرلاب - سلوكيات قراءة الأخبار بين الحاسوب والهواتف الذكية\nسلوكيات قراءة الأخبار بين الحاسوب والهواتف الذكية\nفريق اسطرلاب\tأبريل 19, 2018 0 Comments\nيقدم هذا المقال الذي نشرته (مؤسسة نيمان للصحافة) في الـ13 من أبريل 2018 خلاصة لدراسة تقارن بين سلوك القراءة لدى متصفحي الحواسيب والهواتف الذكية، كما يعرض لمقترح لمحاربة الأخبار الكاذبة عبر فيسبوك من خلال إعادة تصميم الواجهة.\nيبدو أن الأشخاص يولون اهتماماً أكبر بالأخبار التي يقرأونها عبر أجهزة الكمبيوتر مقارنة بالهاتف الجوال؛ ما الذي يغيره هذا الاستنتاج وسط تقدم تقني يتوجه به الناس أكثر فأكثر نحو قراءة الأخبار من هواتفهم النقالة؟\nوتقول ورقة بحثية جديدة نشرها ثلة من الباحثين التابعين لجامعة “تكساس إيه آند إم” الأمريكية في مجلة “جورنال أوف كمبيوتر ميدياتد كومينكايشن”، هم: جوانا دوناواي، وكاثلين سيرلز، فضلا عن مينغ تشاو سو، ونيولي بول:\nباعتقادنا أن مقدار الاهتمام الذي يمنحه المستخدمون للأخبار المعروضة على الأجهزة المحمولة، على غرار الحواسيب اللوحية والهواتف الذكية، لا يتساوى مع المقدار الذي يوليه مستخدمو أجهزة الكمبيوتر. اعتمد بحثنا على تقنية تتبع حركة العين في خضم تجربتين مختبريتين لتحديد آثار استخدام الأجهزة المحمولة على الانتباه الذي نوليه للأخبار. كما نعكف حالياً على إجراء دراسة واسعة النطاق تعنى ببيانات حركة مرور الويب، لتقديم دليل إضافي يدعم التصور القائل إن الاهتمام بالأخبار يختلف بشكل كبير بين أجهزة الكمبيوتر والأجهزة المحمولة الأخرى.\nبصفة خاصة، نعمل على تفعيل الانتباه إزاء الأخبار من خلال قياس الوقت الذي يقضيه المشاركون وأعينهم مثبتة على الشاشة، وأعينهم تتابع بتركيز بصري محتوى المادة الخبرية. كما قمنا بقياس الانتباه البصري للمواد المرفقة بروابط، لأنه يمثل تمهيداً لحركة النقر، خاصة أن نسبة النقر تعتبر مقياساً معتمداً بكثرة لحساب معدلات تفاعل الجمهور مع الوسائط الرقمية. ونقوم بتفعيل الانتباه المتعلق بالروابط الإخبارية باعتماد ثلاث طرق مختلفة؛ في المقام الأول: قياس مدة تثبيت القارئ لبصره على الروابط المضمنة في القصة الإخبارية. ثانياً: تحديد عدد مرات تثبيت البصر على هذه الروابط الإخبارية المضمنة. ثالثاً: اعتماد مقياس ثنائي لبيان ما إذا كان المشاركون يثبتون بصرهم على الروابط في الأساس. دراساتنا المخبرية كشفت أنه في المتوسط، يقضي الأشخاص وقتاً أقل في تصفح المحتوى الإخباري عندما يستعملون الحواسيب اللوحية والهواتف الذكية مقارنة بأجهزة الكمبيوتر، كما تقل احتمال ملاحظتهم للروابط المضمنة فيها.\nفي هذا الإطار، قال الباحثون إن امتلاك جهاز محمول سيزيد من احتمال الوصول إلى الأخبار، لكنه لن يزيد من الانتباه الموجه إلى هذه الأخبار بشكل ضروري.\nيجب أن تدفع نتائج بحثنا هذا منتجي الأخبار للتوقف لوهلة والتمعن في مقولة مصمم الألعاب الإنجليزي بيتر ملينيو سنة 2017، الذي قال إن القراء الذين يعتمدون الهواتف الجوالة يقضون وقتاً أقل على المواقع الإخبارية، ويقل تركيزهم على محتوى هذه المواقع. كما تشير نتائج الأبحاث إلى ضرورة الذهاب أبعد من اختبارات تجربة المستخدم وتضمين النتائج البحثية (العلمية-الاجتماعية). ومن المرجح أن يؤدي الاندفاع نحو تحقيق الأرباح من وراء الأخبار التي يتم نشرها عن طريق الهاتف الجوال، إلى زيادة كلفة معالجة المعلومات على هذه الهواتف. وبذلك، يمكن لبناء قيمة اقتصادية من خلال الأخبار التي تنشر على الهواتف الجوالة أن يقلل من قيمتها الديمقراطية دون قصد.\nدعوا مستخدمي الفيسبوك يختارون ما يريدون رؤيته على صفحاتهم الرئيسية: أثناء سلسلة محاضرات حول المعلومات المضللة بين مركز شورنستاين وجامعة نورث إيسترن الأمريكية، اقترح أستاذ جامعة هارفارد جوناثان زيتراين، أن يختار مستخدمو الفيسبوك ما يريدون مشاهدته بصفة أولية على صفحتهم الرئيسية، ليخلقوا بذلك “أسلوباً” أو “وصفات” خاصة بهم، في مقالة افتتاحية نشرت في صحيفة “نيويورك تايمز” خلال الأسبوع الماضي:\nيجب على فيسبوك أن يسمح لمستخدميه بكتابة ومشاركة رؤيتهم الخاصة بهم، أي تصميمهم لنوعية المواد التي ستظهر على صفحتهم الرئيسية على فيسبوك، بدلا من اعتماد تصميم واحد يعمم على الجميع، لنقل، تصميماً يعطي الأولوية لمنشورات الأصدقاء والعائلة على حساب الأخبار.\nحتى أنه يمكن بناءا على المقترح هذا، أن يشترك مستخدم ما في التصميم الذي أعده شخص آخر لنفسه، في هذا الصدد، قال زيتراين “من الممكن، بل من المرجح أن يؤدي هذا إلى تفاقم مشكلة الفقاعات التي تخلقها مرشّحات الخوارزميات الذكية. مضيفاً: “يخبرني شعوري أن هذه مشكلة مختلفة عن معضلة المعلومات المضللة، لكنها مشكلة متشعبة في الآن ذاته. فهناك العديد من الأشخاص في الخارج الذين لا يريدون أن يتم تضليلهم”. وبذلك، يعتبر منح الأشخاص فرصة تحديد المحتوى الذين يرونه، وسيلة لتقليل تدفق المعلومات المضللة، ليلجوا عالما لا يرون فيه إلا ما يرغبون في مشاهدته.\nكما اقترح السماح للأشخاص بالاشتراك في التحديثات المتعلقة بالمنشورات التي قاموا بتسجيل إعجاب بها أو التعليق عليها، ليتسنى لهم معرفة ما إذا تم الكشف لاحقاً بأن هذه المنشورات مزيفة. كما طرح زيتراين فكرة اعتماد “أمناء المكتبات” للأخذ بزمام الأمور، وتولي مسؤولية تقديم هذه التحديثات. وقد تسبب هذا المقترح في موجة من الحماسة داخل جمعية المكتبات الأمريكية، لكن لا يمكننا قول الأمر ذاته حول فيسبوك. لقد تجلى ذلك من خلال قوله “إذا كان لدينا مجال يتاح لمرتاديه اختيار شكل المحتوى الذي يتم تحديثه في صفحاتهم الرئيسية، فستكون هناك طريقة طبيعية للحصول على بعض المحتويات التي تتضمن زرا إضافيا أو عاملا متغيرا للارتباط به”.\n“لطالما علمنا أن هذا الأمر سيتحول إلى عمل بدافع الحب” هذا ما قاله عامل الإنشاءات الأمريكي الأب لثلاثة أطفال، والذي روى لصحيفة “بوسطن غلوب” كيف أنه كان يجني رزقه من نشر الأخبار الكاذبة على الإنترنت. مبيّناً: حركة البيانات الخاصة بي والأموال المتأتية من الإعلانات بدأت في الاختفاء منذ الصيف الماضي، لكنه يزعم: “لقد علمنا منذ وقت طويل أن هذا الأمر سيتحول إلى عمل بدافع الحب، وسنتطوع بكل سرور لمواصلة القيام بذلك”.\nالوسومموبايل, تكنولوجيا, دراسات, صحافة, صحافة الموبايل\nصحافة الواقع المعزز.. أخبار ثلاثية الأبعاد


طعام وتعزية - تكفيكَ نعْمَتي\nها نحن على أعتاب سنة جديدة. نقف متسائلين: تُرى، ماذا ينتظرنا في المرحلة القادمة؟ وماذا يُخبئ لنا المستقبل؟ أَ يُسر أم عُسر؟ أَ انتصار أم اندحار؟ أَ صعود أم هبوط؟ أَ صحة أم مرض؟ أَ نجاح أم فشل؟ أَ تكون شمس حياتنا مشرقة أم تضرب الهموم خباءها الداكن في سمائنا؟\nعلى أنه وإن جهلنا أمر الغد، ووقفنا بإزائه نطرق بابه الموصد ونعالج فتحه على مصراعيه، فلا نستطيع، ولكننا لا نفزع ولا نجزع لأن الرب يسوع الذي سار معنا في الماضي لا يزال هو هو أمسًا واليوم وإلى الأبد، يُناضل الأعوام المتتالية والأجيال المتعاقبة ولا يُهزَم، وهو الرفيق الأمين لنا في الحاضر والمستقبل، ومهما كانت الزوابع التي تلاطم سفينة الحياة لا خوف إذ هو تعالى الربان الماهر الذي يحفظها من مواقع الخطر ويقودها إلى مواطن السلام.\nوحريٌّ بنا أن نخطو إلى الأمام بقلوب مطمئنة مُسلِّمين زمام حياتنا إلى ربنا المبارك، ولا يجوز لنا بأي حال من الأحوال أن نعترض على أعماله معنا أو نُملي عليه إرادتنا، إذ من حقه أن يأمر، ومن واجبنا أن نُطيع. ومتى حلَّ بنا خطب أو نزلت بنا كارثة فلنخر قدامه خاشعين ولا ننبس بكلمة ولا نرفع عقائرنا بالشكوى. وبعيدًا عن كل ضوضاء ننصت لصوته وهو يعزف في آذاننا تلك الأنشودة الشجية «تكفيك نعمتي»، فنجد فيها قوة وسلوانًا، كما رأى فيها الرسول تعزية وبلسانًا.\nولا يدور بخلدنا أن الظروف المُمَهَّدة، والطرق المُعبَّدة هي التي نرى فيها السعادة والهناء، فلَكَم أنتجت الصعاب والضيقات أبهى النعم وأفضل البركات. وجدير بنا أن لا نولي الأدبار من وجه الآلام التي يهبها الله لنا إذ في طيها نجد الخير الجزيل. وعلينا أن نرحب بها بمنتهى السرور، مُرددين ذلك القول المأثور: ”ربي إن كان أتون التجارب يُقربني إليك فَحمّه سبعة أضعاف“. وعندما تشتد العواصف، ونسمع رعد الضيق القاصف، فلنقف ثابتين غير خائفين، ونطلب المعونة من الله مُرنمين:\nإن تَطْم حَوْلي النَّائِباتْ كاللُّجِّ وَسْطَ البحرِ\nيَدُمْ سلامي في ثَباتْ\t أساسُهُ في الصَّخرِ


ترودو يفوز بولاية ثانية في كندا لكن بغالبية برلمانية ضئيلة | الشرق الأوسط\nTue, 22 Oct 2019 12:23:16 +0000\nالثلاثاء - 23 صفر 1441 هـ - 22 أكتوبر 2019 مـ\nرئيس الوزراء الكندي جاستن ترودو بعد فوزه بولاية ثانية (أ.ب)\nفاز رئيس الوزراء الكندي جاستن ترودو بولاية ثانية الاثنين لكن حزبه الليبرالي حصل على غالبية ضئيلة في البرلمان ما سيُرغمه على الاعتماد على دعم حزب صغير للبقاء في الحكم.\nوبحسب تقديرات عدد من محطات التلفزة الكندية عند الساعة 06:00 ت غ الثلاثاء، فاز الليبراليون بـ156 مقعداً من أصل 338 في مجلس العموم الكندي. وفي البرلمان المنتهية ولايته، كانوا يتمتعون بغالبية مريحة من 177 مقعدا.\nوقال ترودو أمام مناصريه الذين تجمعوا في وسط مونتريال «فعلتموها يا أصدقائي، تهانيّ». وأضاف «هذا المساء، رفض الكنديون الانقسام (...) رفضوا خفضا (في الضرائب) والتقشف وصوّتوا لصالح برنامج تقدّمي وخطوة قوية ضد التغيّر المناخي».\nوتزامنا، أقرّ خصمه المحافظ أندرو شير بالخسارة وهنّأ رئيس الوزراء لكنه اعتبر أن «قيادته متضررة ووقته في الحكومة سينتهي قريباً» مضيفا «عندما تأتي هذه اللحظة، سيكون المحافظون مستعدين».\nوقبل صدور النتائج النهائية، رحّب الرئيس الأميركي دونالد ترمب في تغريدة بفوز ترودو «الرائع الذي حققه بعد معركة شاقة». وقال إنه سيواصل تعاونه مع ترودو الذي كانت علاقاته به معقدة أحياناً منذ قمة مجموعة السبع عام 2018 في كندا.\nوفي حين أشارت استطلاعات الرأي إلى تنافس كبير بينهم وبين الليبراليين، فإن المحافظين لم يفوزوا سوى في نحو 120 دائرة وحل بعدهم حزب «كتلة كيبيك» الاستقلالي (32) والحزب الديمقراطي الجديد (يسار) بحصوله على 24 مقعداً. وتمّ انتخاب جميع قادة الأحزاب الكبيرة مجددا.\nوربح ترودو رهانه على ولاية ثانية رغم الفضائح الكثيرة التي اتّسمت بها سنواته الأربع في الحكم والهجمات التي غالباً ما كانت عنيفة من جانب المعارضة على إنجازاته. لكنّه يخرج من هذا الاقتراع ضعيفاً للبقاء في الحكم وينبغي عليه الحصول على دعم حزب صغير، يُرجّح أن يكون الحزب الديمقراطي الجديد بزعامة جاغميت سينغ.\nوقال المحلل السياسي في جامعة كيبيك في مونتريال هيوغو سير «على الأرجح سيكون التقارب بين الليبراليين والحزب الديمقراطي الجديد أسهل من (تقارب) مع كتلة» كيبيك. وأضاف «إذا قام الحزب الليبرالي بالتنازلات التي ينتظرها الحزب الديمقراطي الجديد، يمكن أن يكون (الائتلاف) متيناً، وباستطاعتنا تصور أنه سيستمرّ 18 إلى 24 شهراً على الأقل». وتدارك «لكن من المؤكد أنه سيترتب على الحزب الليبرالي أن يكون أكثر اعتدالاً».\nمن جهته، أشاد زعيم حزب «كتلة كيبيك» إيف فرنسوا بلانشي بالنتيجة الجيدة التي حققها في كيبيك، المقاطعة الوحيدة التي طرح فيها مرشحين. ويُتوقع أن يكون قد سجّل نتيجة ثلاث مرات أعلى من النتيجة التي حققها عام 2015 وأن يتعادل مع الليبراليين.\nوأكد بلانشي أنه منفتح على تعاون محدود مع حكومة ترودو الجديدة شرط الحفاظ على مصالح كيبيك. وقال أمام مناصرين له «باستطاعة الكتلة التعاون، بجدارة، مع أي حكومة. إذا كان الاقتراح جيّدا لكيبيك، يمكنكم الاعتماد علينا».\nوطوال مدة الحملة الانتخابية، دافع ترودو عن إنجازاته، مثل تحقيق اقتصاد متين وتشريع الحشيشة وفرض ضريبة على الكربون واستقبال آلاف اللاجئين السوريين وتوقيع اتفاقات تبادل حرّ مع أوروبا والولايات المتحدة والمكسيك.\nفي المقابل، كان شير يعد بإعادة التوازن في الميزانية وبخفض الضرائب مع هدف بسيط: «إعادة المال إلى جيوب الكنديين».\nوحاول المحافظ الشاب، وهو أب لخمسة أطفال، تحسين صورته القاتمة بعض الشيء بهجمات مباشرة ضد ترودو. إلا أنه نال نصيبه من الجدالات، مثل المعارضة الشخصية للإجهاض والكشف المتأخر عن جنسيته المزدوجة الكندية والأميركية وشبهات برعاية حملة تشويه ضد خصمه ماكسيم بيرنييه.


هناك الكثير من القيمة لـ B2B في وسائل التواصل الاجتماعي | Martech Zone\nالجمعة سبتمبر 25، 2015 Douglas Karr\nبعض الإحصائيات السريعة لوسائل التواصل الاجتماعي B2B:\n83٪ من شركات B2B الآن على وسائل التواصل الاجتماعي!\n77٪ من الشركات B2B تتوقع ذلك زيادة الوقت الذي يقضيه على الشبكات الاجتماعية في العام المقبل.\n35٪ من شركات B2B اشترك الآن في مراقبة وسائل التواصل الاجتماعي .\nبصفتي مسوق B2B ، أنا مندهش دائمًا من أن شركات التسويق ترى B2B متخلفة عن B2B. كانت وسائل التواصل الاجتماعي حجر الزاوية في بدايتنا ونمونا على مر السنين. لدينا متابعة رائعة على Twitter ، وتفاعل معتدل على مشاركات Facebook العضوية ، واستهداف رائع لمشاركات Facebook المدفوعة ، واهتمام مستمر على LinkedIn.\nتوفر لنا وسائل التواصل الاجتماعي العديد من الفرص:\nالتفاعل مع جمهورنا ل تحديد الأخبار والفرص للكتابة عن.\nمراقبة وسائل التواصل الاجتماعي للعثور على محتوى رائع لجمهورنا وتنظيمه.\nمراقبة وسائل التواصل الاجتماعي للإشارة إلى المحتوى الخاص بنا والترويج له.\nالترويج للمحتوى الخاص بنا - عضوية ومدفوعة.\nالمؤثر المستهدف فرص المشاركة والمشاركة والترويج لبعضنا البعض.\nوبشكل غير مباشر ، يساعدنا الترويج لعلاماتنا التجارية وخدماتنا عبر وسائل التواصل الاجتماعي في نهاية المطاف على ترتيب أفضل في وسائل التواصل الاجتماعي للشروط التي يروج لها جمهورنا طوال تواجدهم على شبكة الإنترنت. هناك احتمالات ، إذا لم تكن على وسائل التواصل الاجتماعي وكنت مندوب مبيعات أو مسوق B2B - منافسك يأكل غدائك. أوصي ببعض الأشياء للبدء:\nالنشر التلقائي تنشر مدونتك على حسابات Twitter و Facebook و LinkedIn.\nانضم مجموعات Facebook و LinkedIn خاص بصناعتك لبدء المشاركة في الشبكات ذات الصلة حيث يمكن العثور على العملاء المحتملين.\nتبدأ في اتبع قادة الصناعة ومشاركة محتواها مع جمهورك للتواصل معهم.\nفي النهاية، أدعوهم لكتابة منشور ضيف ، أو المشاركة في مقابلة بودكاست ، أو ندوة عبر الإنترنت ، أو حتى مجرد تغريدة.\nيجب أن يكون هدفك النهائي هو زيادة كل من مدى وصول الشبكة وسلطتك داخل تلك الشبكة. عندما يتم تحديدك كمورد موثوق به ، سيتواصل المزيد والمزيد من الأشخاص للتعامل معك. خلق قيمة من خلال مساعدتهم ، وليس من خلال البيع لهم ، رغم ذلك!\nالعلامات: b2bb2b التسويقالتسويق عبر وسائل التواصل الاجتماعي b2b


بيلي إيليش تطرح ماركتها الخاصة في عالم الموضة بمصنوعات صديقة للبيئة\n"بيلي إيليش" تطرح ماركتها الخاصة في عالم الموضة بمصنوعات صديقة للبيئة\nالنجمة العالمية "بيلي إيليش".\nكشفت النجمة العالمية "بيلي إيليش" عن تفاصيل ماركتها الجديدة التي صممتها من أجل عالم الموضة، والتي أنشأتها خصيصاً بمصنوعات صديقة للبيئة حيث استخدمت أشياء تم إعادة تدويرها، ونشرت عبر حسابها الشخصي بموقع انستغرام جانب من تصميماتها التي ارتدت جزءاً منها للترويج عنها.\nوكانت نجمة البوب العالمية "بيلي إيليش"، قد طرحت في تموز (يوليو) الماضي، أغنيتها الجديدة بعنوان "Happier Than Ever" التي اعتمدت فيها الكتابة المستوحاة من المدرسة الدينية الممزوجة بالدفء في إلقاء كلماتها على طريقتها المعتادة.\nوشاركت "إيليش" جمهورها مؤخراً، بمقطع فيديو من كواليس تسجيلها لأغنيتها الجديدة "Vevo"، التي طرحتها عبر قناتها الرسمية، وظهرت في الفيديو الذي نشرته عبر حسابها الشخصي بموقع "إنستغرام"، وهي تؤدي صوتها خلف الكواليس، من أغنيتها الجديدة التي تصدرت تريندات الموسيقى خلال فترة قصيرة من طرح الأغنية عبر يوتيوب.\nأنجلينا جولي تحصد 71 في المئة تقييمات إيجابية لفيلمها الجديد "Eternals"\nلهذا السبب "سيلين ديون" حزينة وتلغي عروضها في لاس فيغاس\n"أليك بالدوين"... يقتل عن طريق الخطأ مديرة التصوير والمخرج في العناية الفائقة!\n"سيلينا غوميز" تظهر مع فرقة "Coldplay" في برنامج "جيمس كوردن"