На Вінниччині розпочинає роботу притулок для тимчасового перебування жінок, які постраждали від домашнього насильства. — Вінницька обласна державна адміністрація\nПритулок розрахований на 20 місць, тоді як подібні установи в інших областях України лише на 10-15.\nЦе перший в Україні обласний притулок, який відкривається за підтримки облдержадміністрації та обласної Ради.\nПотреба у створенні притулку виникла в результаті значної кількість звернень в області щодо випадків домашнього насильства та насильства за ознакою статті, ефективної співпраці суб’єктів взаємодії, які займаються протидією цьому явищу. Департаментом соціальної та молодіжної політики було піднято питання про необхідність створення притулку для осіб, які постраждали від домашнього насильства та насильства за ознакою статі та прикладено максимальних зусиль щодо його вирішення.\nЗавдяки підписаному 20 грудня 2017 року Меморандуму про взаєморозуміння між Вінницькою обласною державною адміністрацією і Представництвом Фонду народонаселення ООН в Україні та реалізації на Вінниччині Фондом проекту «За життя без насильства. Вінницька область» було залучено додаткове фінансування, що прискорило відкриття притулку.\nВ перший день роботи притулок відвідав голова Вінницької обласної державної адміністрації Валерій Коровій разом з директором Департаменту соціальної та молодіжної політики облдержадміністрації Natalia Zabolotna. Валерій Коровій зазначив, що зазначений притулок стане початком системної роботи по відкриттю системи подібних закладів по всій області.\nЗ нагоди початку роботи, голова облдержадміністрації подарував притулку телевізор.


Вічне питання: «У що вірити?»\nСпоконвіку сама людина робить все, щоб максимально ускладнити собі життя. А потім, дивлячись на результат своєї руйнівної діяльності, починає шукати винних, задаючи вічні питання.\n«I don’t believe in magic,\nYoko and me.»\nДж. Леннон, який знав, про що співаєТонкою ниткою через весь текст пройде сама щира пісня Леннона, в якій він як раз і пояснював всі обговорювані тут речі. Мало того, що пісня хороша, так ще й мудра.\nОдним з найскладніших є питання: «У що вірити?» Він стає особливо актуальним в епоху, коли люди не вірять ні в що з принципу. Армія циніків зростає, а для них «віруючий» став синонімом недоумкуватого безвольного дурника, який не вірить ні в що і тільки сподівається на те, що бородатий мужик на хмарі або Його Величність Випадок візьмуть і все виправлять. Виходить, оптимізм – зброя вічно усміхнених кретинів, а віра в Бога – зброя дурною маси. Тільки от насправді виходить, що щасливі саме віруючі. Їм якось простіше. А весь депресивний бубнеж виходить саме від самозакоханих і самодостатніх критиків.\nЯкщо послухати їх доводи, то потрібно знищити всі пригодницькі романи, фільми та фентезі. Дівчинка Еллі, як ідіотка, сподівалася на допомогу клоуна на прізвище Гудвін. Оптимістична створіння. Доля закинула її в казку, а вона почала прохати могутнього чарівника (в деяких церквах моляться саме їм) повернути її додому. Живи собі серед певунов і стрибунів – так немає… ідіотка.\n«Бог – концепція,\nякої ми можемо виміряти\nДж. ЛеннонОднак це не означає, що можна ходити і просто прикриватися вірою, як щитом, від усіх проблем. Ти, звичайно, можеш спробувати красти гаманці, нестямно волаючи: «Не чіпайте мене, я віруючий! Ви не маєте права!» Якщо на небесах і є якась вища сила, то ти їй набрид. Ми вже так задовбали Господа Бога, що він не вірить у свої сили. Один священик якось сказав: «Бог вірить в людину». І Путін вірить у людину. А чим ти крутіше цих хлопців? Теоретично вони можуть тобі допомогти, але тільки один раз. Так і не сподівайся, що кожен раз, коли ти будеш у біді, небесна твердь розверзнеться, з неї спуститься президент в золотих обладунках і не дасть твоїй бабусі переписати квартиру на аферистів. Цього не буде, тобі зможе допомогти тільки людина. Але швидше за все, у тебе немає двометрового охоронця, який ходить за тобою по п’ятах навіть в туалет, і тому єдиною людиною, яка постійно з тобою на зв’язку, є… Ти сам ним є. Всього-то треба повірити в свої сили.\nЩо значить абстрактна фраза: «Вірити в себе?» У своє існування? Запевняю тебе, ти існуєш, шкіряний бурдюк, обтягуючий м’ясо, кістки та інші принади. Переконати себе в тому, що ти надлюдина набагато важче, ніж здається. Для цього оточи себе людьми, які вірять в тебе, згадуй свої минулі перемоги, перестань фокусуватися на своїх невдачах, і найголовніше, припини порівнювати себе з іншими. Тоді, дивлячись на себе під іншим кутом зору, повіривши у свої можливості, ти зможеш жити спокійно. Стань сам собі кумир. Джигурда переконує всіх у тому, що ми самі собі Боги. У його проповідях є частка правди (якщо б він не приписував до цього фалоси, чоловічу булаву і «сакральні храми», що у жінок між ніг). Але в чомусь він правий. Релігію створили люди, що б хто не говорив. Всі визначення і терміни придумали люди. Деякі великі вчені вірили в технічний прогрес. Але саме за технічний прогрес відповідальна людина. Ти сподіваєшся, що тобі пощастить, і на іспиті злонравный препод поставить тобі позитивну оцінку. Але ти сподіваєшся на вчинок людини, що вищі сили йому вразумят. А що найкраще впливає на людину? Вгадав – людина. Занадто багато слів на літеру «Ч», але пісні їх не викинеш.\nНині модно людей ненавидіти. Однак саме люди створили релігію, розумні книжки – все те, що впливає на маси. Все навколо, навіть багато хвороби – наслідок людської діяльності. Не треба списувати з рахунків. Ти і сам Homo Sapiens. Нерозумно вважати себе безпорадним, коли ти єдиний, кому цікава твоя доля. Сумно, ну а що поробиш.\nГосподь сказав: «Не сотвори собі кумира», – і як не дивно, він був чертовски прав. Як дивно вживати слова «Господь» і «біса» разом… Але тим не менш ідеал для наслідування не дасть тобі прожити свою історію, а ти будеш намагатися прожити його.\n«Я був мрійником,\nАле сьогодні я переродився,\nЯ був морж,\nАле зараз я Джон,\nОтже, дорогі друзі,\nВам просто доведеться продовжувати жити далі,\nДж. ЛеннонНа початку говорилося, що без віри жити не можна. Виходить, зараз я все спростував? Ні-ні. Оптимізм є основою віри в себе. Ти можеш вірити хоч у Сатану, хоч в Чайник Рассела, головне не забувати, що все вирішує людина, за всім цим стоїть людство. Якщо ти це читаєш, швидше за все, ти теж людина, а не баран, а отже, своє життя визначаєш сам, не сподіваючись на поклик Ктулху.\nНу, і сама пісня. Якщо я тебе не переконав, може, хоча б Джону вдасться.


Ритуксим :: Инструкция :: Цена :: Описание препарата\n1 флакон містить 100 мг/10 мл або 500 мг/50 мл ритуксимабу;\nдопоміжні речовини:натрію цитрат дигідрат; полісорбат 80; натрію хлорид; вода для ін’єкцій; кислота хлористоводнева або натрію гідроксид до рН 6,5.\nОсновні фізико-хімічні властивості: рідина від прозорої до опалесціюючої, забарвлення від безбарвного до блідо-жовтого кольору.\nFab-домен ритуксимабу зв’язується з антигеном CD20 на В-лімфоцитах, а Fс-домен ініціює імунологічні реакції, які викликають лізис В-клітин. Можливі механізми клітинного лізису включають комплементозалежну цитотоксичність (КЗЦ) внаслідок зв’язування C1q і антитілозалежну клітинну цитотоксичність (АЗКЦТ), опосередковану одним або кількома рецепторами Fcy на поверхні гранулоцитів, макрофагів та НК-клітин. Також було продемонстровано, що зв’язування ритуксимабу з антигеном CD20 на В-лімфоцитах індукує загибель клітин внаслідок апоптозу.\nЧисло В-клітин у периферичній крові після першого введення препарату знижується до рівня\nнижче норми. У пацієнтів, яких лікували з приводу злоякісних захворювань крові, через 6 місяців кількість В-клітин починає відновлюватися, повертаючись до норми протягом 12 місяців після завершення терапії, однак в деяких пацієнтів тривалість періоду відновлення кількості В-клітин може бути довша (до 23 місяців після індукційної терапії). У пацієнтів з ревматоїдним артритом раптове виснаження В-клітинної популяції у периферичній крові спостерігалось після двох інфузій 1000 мг ритуксимабу, розділених 14-денним інтервалом. Кількість В-клітин у периферичній крові починала зростати з 24-го тижня, а ознаки поновлення популяції спостерігались у більшості пацієнтів до 40-го тижня незалежно від того, застосовувався ритуксимаб у вигляді монотерапії чи в комбінації з метотрексатом. У невеликого числа пацієнтів спостерігалося подовження тривалості зменшення числа периферичних В-клітин до 2 років або більше після введення останньої дози ритуксимабу. У пацієнтів з гранулематозом з поліангіїтом або мікроскопічним поліангіїтом число периферичних В-клітин у крові зменшилося до 2 з частотою введення один раз на тиждень і залишалося на цьому рівні у більшості пацієнтів до 6 місяців. У більшості пацієнтів (81 %) спостерігалися ознаки відновлення числа В-клітин, при цьому до 12-го місяця – число В-клітин >10 клітин/мкл, до 18-го місяця – до 87 %.\nЗа даними популяційного фармакокінетичного аналізу, у 298 пацієнтів з неходжкінською лімфомою при одноразовому або багаторазовому введенні ритуксимабу у вигляді монотерапії або в комбінації з хіміотерапією за схемою лікування СНОР, яка включає циклофосфамід, гідроксидаунорубіцин, онковін вінкристин та преднізонпреднізолон в комбінації з ритуксимабом (дози ритуксимабу становили від 100 до 500 мг/м2) неспецифічний кліренс (CL1), специфічний кліренс (CL2) (вірогідно, пов’язані з В-клітинами або пухлинним навантаженням) і центральний об’єм розподілу (V1) становили 0,14 л/добу, 0,59 л/добу та 2,71 л відповідно. Медіана термінального періоду напіввиведення ритуксимабу становила 22 дні (від 6,1 до 52 днів). Початковий рівень CD19-позитивних клітин та розмір пухлинного вогнища впливають на CL2 ритуксимабу у дозі 375 мг/м2 внутрішньовенно один раз на тиждень протягом 4 тижнів (за даними щодо 161 пацієнта). Показник CL2 був вищим у пацієнтів з більш високим рівнем CD19-позитивних клітин або більшим розміром пухлинного вогнища. Однак індивідуальна варіабельність CL2 зберігається і після корекції розміру пухлинного вогнища і рівня CD19-позитивних клітин. Відносно невеликі зміни показника V1 залежать від величини площі поверхні тіла (1,53 – 2,32 м2) і від хіміотерапії за схемою СНОР. Така варіабельність V1 (27,1% та 19,0%) за рахунок коливання площі поверхні тіла (1,53 – 2,32 м2) та одночасної терапії за схемою лікування СНОР відповідно була відносно незначною. Впливу віку, статі та загального стану за ВООЗ на фармакокінетику ритуксимабу не відзначалось. Немає підстав очікувати істотного зменшення фармакокінетичних показників ритуксимабу в результаті корекції його дози з урахуванням будь-якої із досліджених коваріат.\nРутиксимаб, який вводили у вигляді внутрішньовенної інфузії в дозі 375 мг/м2 з тижневими інтервалами (загалом до 4 доз) 203 пацієнтам з неходжкінською лімфомою, які раніше не отримували ритуксимаб, зумовлював середню Cmax після четвертої інфузії, що складала 486 мкг/мл (діапазон від 77,5 до 996,6 мкг/мл). Ритуксимаб був виявлений у сироватці крові пацієнтів через 3 – 6 місяців після завершення останнього курсу лікування.\nПри введенні ритуксимабу в дозі 375 мг/м2 у вигляді внутрішньовенної інфузії з тижневими інтервалами (до 8 доз) 37 пацієнтам з неходжкінською лімфомою середня Cmax зростала із кожною наступною інфузією, змінюючись із середнього значення 243 мкг/мл (діапазон від 16 до 582 мкг/мл) після першої інфузії до 550 мкг/мл (діапазон від 171 до 1177 мкг/мл) після восьмої інфузії.\nРитуксимаб застосовували при хронічному лімфолейкозі у вигляді внутрішньовенної інфузії: перша доза циклу 375 мг/м2 була підвищена до 500 мг/м2 кожного циклу з 5 доз у комбінації з флударабіном і циклофосфамідом. Середня максимальна концентрація (Cmax) (N = 15) після п’ятої інфузії ритуксимабу у дозі 500 мг/м2 становила 408 мкг/мл (діапазон 97 – 764 мкг/мл), середній термінальний період напіввиведення – 32 дні (від 14 до 62 днів).\nПісля двох внутрішньовенних інфузій ритуксимабом в дозі 1000 мг з двотижневою перервою середній термінальний період напіввиведення становив 20,8 дня (від 8,58 до 35,9 дня), середній системний кліренс – 0,23 л/добу (від 0,091 до 0,67 л/добу), а середній рівноважний об’єм розподілу – 4,61 л (від 1,7 до 7,51 л). За даними популяційного фармакокінетичного аналізу системний кліренс та період напіввиведення становили 0,26 л/добу та 20,4 дня відповідно. За даними популяційного фармакокінетичного аналізу площа поверхні тіла і стать були найбільш значущими коваріатами, що пояснювали індивідуальну варіабельність фармакокінетичних показників. Після корекції за площею поверхні тіла пацієнти чоловічої статі мали більший об’єм розподілу і швидший кліренс, ніж пацієнти жіночої статі. Пов’язані зі статтю відмінності у фармакокінетичних показниках не мали клінічного значення, тому корекція дози не потрібна. Фармакокінетичні показники відсутні для пацієнтів з ураженням функції печінки або нирок.\nФармакокінетика ритуксимабу оцінювалася після двох внутрішньовенних введень по 500 мг і 1000 мг у 1-й та на 15-й день у чотирьох дослідженнях. Фармакокінетика ритуксимабу була дозопропорційною в межах досліджуваного обмеженого діапазону дозування. Середнє значення Cmax ритуксимабу в сироватці крові після першої інфузії коливалося від 157 до 171 мкг/мл при застосуванні 2 доз по 500 мг і від 298 до 341 мкг/мл при застосуванні 2 доз по 1000 мг. Після другої інфузії середнє значення Cmax коливалося від 183 до 198 мкг/мл при застосуванні 2 доз по 500 мг і від 355 до 404 мкг/мл при застосуванні 2 доз по 1000 мг. Середній термінальний період напіввиведення коливався від 15 до 16 днів при введенні 2 доз по 500 мг і від 17 до 21 дня при введенні 2 доз по 1000 мг. Середнє значення Cmax було вищим на 16 – 19 % після другої інфузії порівняно з таким після першої інфузії для обох доз.\nФармакокінетика ритуксимабу оцінювалася після двох внутрішньовенних інфузій 2 доз по 500 мг та 2 доз по 1000 мг під час другого курсу лікування. Середнє значення Cmax при застосуванні ритуксимабу в сироватці крові після першої інфузії становило від 170 до 175 мкг/мл при застосуванні 2 доз по 500 мг і від 317 до 370 мкг/мл при застосуванні 2 доз по 1000 мг. Cmax після другої інфузії становила 207 мкг/мл при застосуванні 2 доз по 500 мг і коливалася від 377 до 386 мкг/мл при застосуванні 2 доз по 1000 мг. Середній термінальний період напіввиведення після другої інфузії другого курсу становив 19 днів при застосуванні 2 доз по 500 мг і коливався від 21 до 22 днів при застосуванні 2 доз по 1000 мг. Фармакокінетичні показники ритуксимабу були порівнянними протягом двох курсів лікування.\nГранулематоз з поліангіїтом і мікроскопічним поліангіїтом\nПопуляційний фармакокінетичний аналіз даних 197 пацієнтів із гранулематозом з поліангіїтом та мікроскопічним поліангіїтом, які одержали 4 дози препарату Ритуксим по 375 мг/м2 щотижнево, встановив, що середній термінальний період напіввиведення становив 23 дні (діапазон 9 – 49 днів). Середній кліренс ритуксимабу та об’єм розподілу становили 0,313 л/добу (діапазон 0,116 – 0,726 л/добу) та 4,50 л (діапазон 2,25 – 7,39 л) відповідно. Фармакокінетичні показники ритуксимабу у цих пацієнтів є подібними до тих, що спостерігаються у пацієнтів з ревматоїдним артритом.\nРитуксимаб показаний для дорослих у таких випадках.\nМонотерапія пацієнтів з фолікулярними лімфомами III – IV стадії, які є резистентними до хіміотерапії або знаходяться у стадії другого або подальших рецидивів після хіміотерапії.\nЛікування раніше не лікованої фолікулярної лімфоми III – IV стадії в комбінації з хіміотерапією.\nПідтримувальна терапія фолікулярних лімфом після отримання відповіді на індукційну терапію.\nЛікування раніше не лікованого і рецидивного/рефрактерного хронічного лімфолейкозу у комбінації з хіміотерапією. Існують лише обмежені дані щодо ефективності та безпеки застосування пацієнтам, яких раніше лікували моноклональними антитілами, у т.ч. ритуксимабом, та пацієнтам, рефрактерним до попереднього лікування ритуксимабом у комбінації з хіміотерапією.\nЛікування тяжкого ревматоїдного артриту (активна форма) у дорослих у комбінації з метотрексатом при неефективності або непереносимості лікування іншими протиревматичними препаратами, які модифікують перебіг захворювання, у тому числі лікування одним чи більше інгібітором фактора некрозу пухлини.\nПри застосуванні у комбінації з метотрексатом ритуксимаб зменшує швидкість прогресування деструктивних змін у суглобах за рентгенологічними даними та покращує фізичну функцію.\nЛікування тяжких форм активного гранулематозу з поліангіїтом (гранулематоз Вегенера) і мікроскопічним поліангіїтом у комбінації з глюкокортикоїдами з метою індукції ремісії у дорослих пацієнтів.\nДані про взаємодії ритуксимабу з іншими лікарськими засобами на цей час обмежені. У пацієнтів з хронічним лімфолейкозом одночасне призначення з ритуксимабом не впливало на фармакокінетику флударабіну або циклофосфаміду. Також не спостерігалося очевидного впливу флударабіну і циклофосфаміду на фармакокінетику ритуксимабу.\nОдночасне застосування з метотрексатом у хворих на ревматоїдний артрит не впливає на фармакокінетику ритуксимабу.\nСеред пацієнтів з ревматоїдним артритом 283 пацієнти отримували послідовну терапію із застосуванням біологічних протизапальних препаратів, що модифікують перебіг захворювання, після лікування ритуксимабом. Частота випадків клінічно значущих інфекцій на фоні лікування ритуксимабом у цих пацієнтів становила 6,01 на 100 пацієнто-років порівняно з 4,97 на 100 пацієнто-років після лікування біологічними протизапальними препаратами, що модифікують перебіг захворювання.\nДля забезпечення покращення відстежування біологічних лікарських засобів торгова назва введеного препарату та номер серії повинні бути чітко задокументовані в медичній документації пацієнта.\nПісля застосування препарату Ритуксим дуже рідко реєструвалися випадки ПМЛ з летальним наслідком.\nПацієнтів необхідно регулярно оглядати щодо будь-яких нових чи посилення вже наявних неврологічних симптомів, що можуть свідчити про ПМЛ. При підозрі на ПМЛ слід призупинити лікування до виключення діагнозу ПМЛ. Клініцистам слід обстежувати пацієнта, щоб визначити, чи вказують симптоми на неврологічну дисфункцію, і якщо так, то чи можуть ці симптоми вказувати на ПМЛ. Консультацію невролога слід розглядати як показану з клінічної точки зору.\nВід лікаря вимагається особлива увага щодо можливих симптомів ПМЛ, які пацієнт може сам не помітити (наприклад, когнітивні, неврологічні чи психіатричні симптоми). Пацієнтам також слід радити повідомити своїх родичів та близьких осіб про лікування, оскільки ті можуть помітити симптоми, на які пацієнт не звернув увагу.\nПри розвитку ПМЛ лікування ритуксимабом необхідно остаточно припинити.\nПісля відновлення імунної системи у пацієнтів з ПМЛ, які мали ослаблений імунітет, спостерігалася стабілізація або покращення стану. Досі невідомо, чи раннє виявлення ПМЛ та призупинення терапії ритуксимабом може зумовити таку ж стабілізацію або покращення стану.\nЗастосування ритуксимабу асоційоване із інфузійними реакціями, що може бути пов’язано із вивільненням цитокінів та/або інших хімічних медіаторів. Синдром вивільнення цитокінів може клінічно не відрізнятися від гострих реакцій гіперчутливості.\nЦей спектр реакцій, серед яких синдром вивільнення цитокінів, синдром лізису пухлини, анафілактичні реакції та реакції гіперчутливості, описаний нижче. Реакції не залежать від шляху введення ритуксимабу і можуть виникати при застосуванні будь-якої із двох лікарських форм (для внутрішньовенного та підшкірного введення).\nПротягом постмаркетингового періоду були зареєстровані випадки тяжких інфузійних реакцій із летальним наслідком при внутрішньовенному введенні ритуксимабу, які виникали через 30 хвилин – 2 години після початку першої внутрішньовенної інфузії препарату. Вони характеризувалися проявами з боку легень, і в деяких випадках швидкий лізис пухлини та риси синдрому лізису пухлини спостерігалися на додачу до лихоманки, ознобу, закляклості, гіпотензії, кропив’янки, ангіоневротичного набряку та інших симптомів (див. розділ «Побічні реакції»).\nДля тяжкого синдрому вивільнення цитокінів характерні виражена задишка, яка нерідко супроводжується бронхоспазмом та гіпоксією, додатково до гарячки, ознобу, тремтіння, кропив’янки та ангіоневротичного набряку. Цей синдром може асоціюватися з деякими ознаками синдрому лізису пухлини, такими як гіперурикемія, гіперкаліємія, гіпокальціємія, гіперфосфатемія, гостра ниркова недостатність, підвищення рівня лактатдегідрогенази (ЛДГ), і також може асоціюватися з гострою дихальною недостатністю і смертю. Гостра дихальна недостатність може супроводжуватися такими явищами, як інтерстиціальна інфільтрація чи набряк легенів, що виявляються за допомогою рентгенографії грудної клітки. Часто синдром проявляється протягом однієї або двох годин після початку першої інфузії. Пацієнти з дихальною недостатністю в анамнезі або з пухлинною інфільтрацією легенів мають вищий ризик розвитку несприятливого результату, а тому їх лікування вимагає підвищеної обережності. При розвитку тяжкого синдрому вивільнення цитокінів слід негайно перервати інфузію (див. розділ «Спосіб застосування та дози») і застосувати інтенсивне симптоматичне лікування. Оскільки у пацієнтів після початкового зменшення клінічних симптомів може спостерігатися їх посилення, такі пацієнти потребують ретельного спостереження, доки не буде купірувано або виключено синдром лізису пухлини та легеневу інфільтрацію. Подальше лікування пацієнтів після повного зникнення симптомів рідко призводило до повторного розвитку тяжкого синдрому вивільнення цитокінів.\nЛікування пацієнтів із високою пухлинною масою або з великою кількістю (≥ 25 × 109/л) циркулюючих злоякісних клітин (наприклад пацієнтів з хронічним лімфолейкозом), які мають підвищений ризик виникнення особливо тяжкого синдрому вивільнення цитокінів, слід проводити з винятковою обережністю. Такі пацієнти потребують особливо ретельного спостереження протягом усієї першої інфузії. Якщо під час першого циклу або будь-якого з наступних циклів у таких пацієнтів кількість лімфоцитів залишається > 25 × 109/л, необхідно розглянути можливість зменшення швидкості інфузії для першої інфузії або розділити введення препарату на два дні.\nІнфузійні побічні реакції усіх типів спостерігалися у 77 % пацієнтів, які отримували лікування ритуксимабом (включаючи синдром вивільнення цитокінів, що супроводжувався артеріальною гіпотензією і бронхоспазмом у 10 % пацієнтів) (див. розділ «Побічні реакції»). Ці симптоми зазвичай є оборотними при перериванні інфузії ритуксимабу і при застосуванні жарознижувальних, антигістамінних препаратів, в окремих випадках – кисню, внутрішньовенного введення фізіологічного розчину або бронходилататорів, а також глюкокортикоїдів, якщо необхідно. Тяжкі реакції описано вище.\nПовідомлялося про анафілактичну та інші реакції гіперчутливості після внутрішньовенного введення пацієнтам засобів білкової природи. На відміну від синдрому вивільнення цитокінів, істинні реакції гіперчутливості зазвичай розвиваються протягом декількох хвилин після початку інфузії. Лікарські засоби для лікування реакцій гіперчутливості, наприклад адреналін, антигістамінні препарати та глюкокортикоїди, повинні бути наготові для негайного застосування у разі алергічної реакції на фоні введення ритуксимабу. Клінічні прояви анафілаксії можуть бути подібними до клінічних проявів синдрому вивільнення цитокінів. Про реакції гіперчутливості повідомлялося рідше, ніж про реакції, що пов’язані з вивільненням цитокінів.\nОскільки під час інфузії ритуксимабу може виникати артеріальна гіпотензія, слід звернути увагу на необхідність утримання від прийому гіпотензивних препаратів протягом 12 годин до інфузії ритуксимабу.\nГематологічна токсичність. Хоча ритуксимаб в режимі монотерапії не спричиняє мієлосупресії, необхідно з обережністю призначати препарат хворим з числом нейтрофілів менше 1,5 × 109/л та/або числом тромбоцитів менше 75 × 109/л, оскільки досвід клінічного застосування ритуксимабу таким хворим обмежений. Ритуксимаб застосовували 21 пацієнту, які перенесли аутологічну пересадку кісткового мозку, та пацієнтам інших груп ризику з можливим порушенням функції кісткового мозку, при цьому явищ мієлотоксичності не спостерігалося.\nПід час терапії із застосуванням ритуксимабу необхідно регулярно проводити повний аналіз крові з підрахунком кількості нейтрофілів та тромбоцитів.\nІнфекції. Серйозні інфекції, включаючи летальні випадки, можуть розвиватися на фоні терапії ритуксимабом (див. розділ «Побічні реакції»). Препарат не слід вводити пацієнтам із гострими, тяжкими інфекціями (такими як туберкульоз, сепсис та опортуністичні інфекції, див. розділ «Протипоказання»).\nЛікарям слід бути обережними при розгляді застосування ритуксимабу пацієнтам з рецидивними чи хронічними інфекціями в анамнезі або з основними захворюваннями, що посилюють схильність пацієнтів до тяжких інфекцій (див. розділ «Побічні реакції»).\nОбмежена інформація з одного дослідження за участю пацієнтів з рецидивним/рефрактерним хронічним лімфолейкозом свідчить, що лікування ритуксимабом також може погіршувати наслідки первинної інфекції вірусом гепатиту В. У всіх пацієнтів до початку лікування ритуксимабом слід робити скринінговий аналіз на вірус гепатиту В (BГВ), який має включати як мінімум дослідження на HBsAg і HBcAb, а також може бути доповнений визначенням інших відповідних маркерів згідно з місцевими рекомендаціями. Ритуксимаб не слід застосовувати пацієнтам з активним гепатитом В. Пацієнтам з позитивними результатами серологічних досліджень на вірус гепатиту В (HBsAg або HBcAb) перед початком лікування слід проконсультуватися зі спеціалістами із захворювань печінки. Таких пацієнтів слід спостерігати згідно з місцевими медичними стандартами з метою профілактики реактивації вірусу гепатиту В.\nІмунізація. Безпека імунізації живими вірусними вакцинами після терапії ритуксимабом не вивчалася у пацієнтів з неходжкінською лімфомою та хронічним лімфолейкозом, тому вакцинація живими вірусними вакцинами не рекомендується. Пацієнтам, які отримували ритуксимаб, можна застосовувати вакцини, що не містять живих вірусів. Проте при застосуванні неживих вакцин може знижуватися частота відповіді. У нерандомізованому дослідженні пацієнти з рецидивними низькодиференційованими неходжкінськими лімфомами, які отримували ритуксимаб в режимі монотерапії, при порівнянні зі здоровими добровольцями контрольної групи мали нижчу частоту відповіді на введення анатоксину правця (16 % проти 81 %) та KLH-неоантигену (гемоцианін фисурелла або гемоцианін лімфи равлика, KLH) (4 % проти 76 % при оцінюванні підвищеного титру антитіл більше ніж у 2 рази). Враховуючи подібність між обома захворюваннями, можна припустити, що у пацієнтів з хронічним лімфолейкозом будуть отримані подібні результати, хоча відповідних клінічних досліджень не проводилося.\nРеакції з боку шкіри. Повідомлялося про тяжкі реакції з боку шкіри, такі як токсичний епідермальний некроліз (синдром Лайєлла) і синдром Стівенса – Джонсона (деякі з летальним наслідком) (див. розділ «Побічні реакції»). При виникненні вказаних реакцій з боку шкіри, якщо є підозра на зв’язок із застосуванням ритуксимабу, лікування слід відмінити назавжди.\nПацієнти з ревматоїдним артритом, які раніше не отримували лікування метотрексатом\nЗастосування ритуксимабу пацієнтам, які раніше не отримували лікування метотрексатом, не рекомендується, оскільки сприятливе співвідношення користі та ризику для цієї популяції не було встановлене.\nЗастосування ритуксимабу асоціюється із пов’язаними з інфузією реакціями, що можуть бути зумовлені вивільненням цитокінів та/або інших хімічних медіаторів. Премедикацію, що полягає у введенні аналгетика/антипіретика та антигістамінного препарату, необхідно проводити перед кожною інфузією ритуксимабу. Пацієнтам з ревматоїдним артритом премедикацію глюкокортикоїдами слід застосовувати перед кожною інфузією ритуксимабу з метою зменшення частоти і тяжкості інфузійних реакцій (див. розділи «Спосіб застосування та дози» та «Побічні реакції»).\nПід час післяреєстраційного застосування ритуксимабу у пацієнтів з ревматоїдним артритом спостерігалися випадки тяжких інфузійних реакцій із летальним наслідком. У пацієнтів з ревматоїдним артритом більшість інфузійних реакцій, зареєстрованих в клінічних дослідженнях, були легкого або помірного ступеня тяжкості. Найбільш частими симптомами були алергічні реакції, які проявлялися головним болем, свербежем, подразненням слизової оболонки горла, гіперемією, висипанням, кропив’янкою, артеріальною гіпертензією та гіпертермією. Загалом кількість пацієнтів, у яких розвинулися інфузійні реакції, була більшою після першої інфузії, ніж після другої інфузії будь-якого з курсів лікування. Частота інфузійних реакцій знижувалася під час наступних курсів лікування (див. розділ «Побічні реакції»). Такі реакції зазвичай мали оборотний характер при зменшенні швидкості чи перериванні інфузії ритуксимабом і застосуванні жарознижувальних, антигістамінних засобів та в окремих випадках – кисню, внутрішньовенного введення фізіологічного розчину чи бронходилататорів, а також глюкокортикоїдів, якщо необхідно. Слід ретельно спостерігати за пацієнтами із захворюваннями серця в анамнезі, а також за пацієнтами, у яких раніше виникали серцево-легеневі побічні реакції. Залежно від ступеня тяжкості інфузійних реакцій і обсягу необхідного втручання рекомендується тимчасове переривання або відміна лікування ритуксимабом. У більшості випадків, коли симптоми будуть повністю купірувані, інфузію можна поновити із зменшенням швидкості на 50 % (наприклад зі 100 мг/год до 50 мг/год).\nЛікарські засоби для лікування реакцій гіперчутливості, наприклад адреналін, антигістамінні препарати та глюкокортикоїди, повинні бути наготові для негайного застосування у разі алергічної реакції на фоні введення ритуксимабу.\nДані з безпеки застосування ритуксимабу пацієнтам з помірною серцевою недостатністю (клас ІІІ за класифікацією Нью-Йоркської асоціації кардіологів [NYHA]) або тяжким неконтрольованим серцево-судинним захворюванням відсутні. У пацієнтів, які отримували лікування ритуксимабом, спостерігалися випадки, коли вже наявні ішемічні захворювання серця набували клінічних проявів, таких як стенокардія, а також миготіння і тріпотіння передсердь. Тому до початку лікування ритуксимабом слід зважити ризик розвитку серцево-судинних ускладнень у результаті інфузійних реакцій у пацієнтів із серцевими захворюваннями в анамнезі і у пацієнтів, у яких раніше виникали серцево-легеневі побічні реакції, а також забезпечити ретельний нагляд за такими пацієнтами під час введення препарату. Оскільки на фоні введення ритуксимабу може розвиватися артеріальна гіпотензія, слід звернути увагу на необхідність утримання від прийому гіпотензивних препаратів протягом 12 годин до інфузії ритуксимабу.\nУ пацієнтів, які отримували лікування ритуксимабом, були зареєстровані випадки стенокардії, серцевої аритмії, зокрема миготіння і тріпотіння передсердь, серцевої недостатності і інфаркту міокарда. Тому за пацієнтами із серцевими захворюваннями в анамнезі слід ретельно спостерігати.\nВраховуючи механізм дії ритуксимабу і дані, що В-клітини відіграють важливу роль у підтриманні нормальної імунної відповіді можна прогнозувати, що у пацієнтів існує підвищений ризик інфекцій після лікування ритуксимабом. На фоні терапії ритуксимабом можуть розвиватися серйозні інфекції, у тому числі з летальним наслідком (див. розділ «Побічні реакції»). Ритуксимаб не слід призначати пацієнтам з активними тяжкими інфекціями (наприклад туберкульозом, сепсисом та опортуністичними інфекціями) або пацієнтам із значно ослабленим імунітетом (наприклад із дуже низьким рівнем CD4 або CD8) (див. розділ «Протипоказання»). Лікарям слід виявляти особливу увагу, розглядаючи застосування ритуксимабу пацієнтам з рецидивними чи хронічними інфекціями в анамнезі або з основними захворюваннями, що посилюють схильність пацієнтів до серйозних інфекцій, наприклад до гіпогаммаглобулінемії (див. розділ «Побічна дія»). Рекомендується визначення рівнів імуноглобулінів до початку лікування ритуксимабом.\nПацієнтів, у яких спостерігаються симптоми інфекції після терапії ритуксимабом, необхідно негайно обстежити і призначити відповідне лікування. До початку наступного курсу лікування ритуксимабом пацієнтів потрібно повторно обстежити щодо будь-якого потенційного ризику розвитку інфекцій.\nУ всіх пацієнтів до початку лікування ритуксимабом слід робити скринінговий аналіз на вірус гепатиту В (BГВ), який має включати як мінімум дослідження на HBsAg і HBcAb, а також може бути доповнений визначенням інших відповідних маркерів згідно з місцевими рекомендаціями. Ритуксимаб не слід застосовувати пацієнтам з активним гепатитом В. Пацієнтам з позитивними результатами серологічних досліджень на вірус гепатиту В (HBsAg або HBcAb) перед початком лікування слід проконсультуватися зі спеціалістами із захворювань печінки. Таких пацієнтів слід спостерігати згідно з місцевими медичними стандартами з метою профілактики реактивації вірусу гепатиту В.\nПеред проведенням кожного курсу лікування ритуксимабом слід визначати число нейтрофілів у крові, а також регулярно протягом до 6 місяців після припинення лікування і в разі виявлення симптомів інфекції (див. розділ «Побічні реакції»).\nПовідомлялося про тяжкі реакції з боку шкіри, такі як токсичний епідермальний некроліз (синдром Лайєлла) і синдром Стівенса – Джонсона (деякі з летальним наслідком) (див. розділ «Побічні реакції»). При виникненні вказаних реакцій з боку шкіри, якщо є підозра на зв’язок із застосуванням ритуксимабу, лікування слід відмінити назавжди.\nДо початку терапії ритуксимабом лікарям слід розглянути статус вакцинації пацієнта і дотримуватися чинних рекомендацій з імунізації. Вакцинацію слід завершити не менше ніж за 4 тижні до першого введення ритуксимабу.\nБезпека імунізації живими вірусними вакцинами після терапії ритуксимабом не вивчалася. Таким чином, вакцинація живими вірусними вакцинами на фоні лікування ритуксимабом або на фоні зменшення кількості периферичних В-клітин не рекомендується.\nПацієнтам, які отримували лікування ритуксимабом, можна застосовувати вакцини, що не містять живих компонентів. Проте при застосуванні неживих вакцин може знижуватися швидкість відповіді на вакцинацію. У ході рандомізованого дослідження пацієнти з ревматоїдним артритом, які отримували ритуксимаб і метотрексат, мали порівнянну частоту відповіді на введення анатоксину правця (39 % проти 42 %), знижену частоту відповіді на пневмококову полісахаридну вакцину (43 % проти 82 % принаймні до 2 серотипів пневмококових антитіл) та KHL-неоантиген (47 % проти 93 %) при проведенні вакцинації через 6 місяців після введення ритуксимабу порівняно з такою у пацієнтів, які отримували тільки метотрексат. Якщо потреба у вакцинації неживими вакцинами виникає під час лікування ритуксимабом, її слід завершити не менше ніж за 4 тижні до початку наступного курсу лікування ритуксимабом.\nІз загального досвіду повторного лікування ритуксимабом протягом одного року пацієнтів із ревматоїдним артритом відомо, що кількість пацієнтів з позитивним титром антитіл проти S. рneumoniae, грипу, епідемічного паротиту, краснухи, вітряної віспи та правцевого анатоксину була загалом подібною до кількості пацієнтів на початку лікування.\nОдночасне/послідовне застосування інших протиревматичних препаратів, які модифікують перебіг захворювання пацієнтам з ревматоїдним артритом.\nОдночасне застосування ритуксимабу та протиревматичних препаратів, окрім згаданих в розділах, де описується показання «ревматоїдний артрит» та «дозування», не рекомендується.\nДані досліджень є надто обмеженими, щоб на їх підставі можна було повною мірою оцінити безпеку послідовного застосування інших протиревматичних препаратів, які модифікують перебіг захворювання (в тому числі інгібіторів фактора некрозу пухлини та інших імунобіологічних засобів) після лікування ритуксимабом (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»). Доступні дані свідчать, що частота клінічно значущих інфекцій залишається незмінною при застосуванні таких лікарських засобів пацієнтам, які раніше отримували лікування із застосуванням ритуксимабу, але за такими пацієнтами необхідно вести ретельне спостереження щодо ознак інфекцій, якщо після терапії ритуксимабом застосовано біологічні засоби та/або протизапальні препарати, які модифікують перебіг захворювання.\nІмуномодулюючі препарати збільшують ризик розвитку злоякісних новоутворень. Обмежені дані щодо застосування ритуксимабу пацієнтами з ревматоїдним артритом (див. розділ «Побічні реакції») не дають підстав говорити про жодне підвищення ризику злоякісних новоутворень. Однак на цей час не можна виключити ризик розвитку солідних пухлин.\nУтилізація невикористаного препарату та препарату із простроченим терміном придатності: надходження препарату у зовнішнє середовище необхідно звести до мінімуму. Препарат не слід викидати у стічні води і побутові відходи. Для утилізації необхідно використовувати систему збору відходів за наявності такої.\nЗастосування протизаплідних засобів\nВраховуючи тривалий час затримки ритуксимабу в організмі пацієнтів з В-клітинним виснаженням, жінки репродуктивного віку повинні застосовувати ефективні методи контрацепції під час лікування та впродовж 12 місяців після закінчення терапії ритуксимабом.\nВідомо, що імуноглобуліни IgG проникають через плацентарний бар’єр. Рівень В-лімфоцитів у новонароджених, матері яких отримували лікування ритуксимабом, не вивчався в клінічних дослідженнях. Даних досліджень за участю вагітних жінок недостатньо, хоча надходили повідомлення про минуще виснаження пулу В-клітин та лімфопенію у деяких немовлят, народжених жінками, які отримували ритуксимаб під час вагітності. Подібні ефекти спостерігались у дослідженнях з тваринами. Тому ритуксимаб не слід призначати вагітним жінкам, якщо тільки можлива користь терапії не перевищує потенційний ризик для плода.\nНевідомо, чи потрапляє ритуксимаб у грудне молоко. Однак враховуючи те, що імуноглобуліни класу IgG, що циркулюють у крові матері, потрапляють у грудне молоко і ритуксимаб визначали у молоці лактуючих тварин, жінкам не слід годувати груддю в період лікування та протягом 12 місяців після закінчення лікування ритуксимабом.\nДослідження впливу ритуксимабу на здатність керувати автомобілем чи іншими механізмами не проводилися. Фармакологічні особливості та профіль побічних реакцій, зареєстрованих на цей час, вказують на те, що ритуксимаб не впливатиме або чинитиме незначний вплив на здатність керувати автотранспортом або працювати із механізмами.\nІнфузії ритуксимабу слід проводити під ретельним спостереженням досвідченого медичного персоналу у спеціалізованих відділеннях, де можливе надання невідкладної допомоги (див. розділ «Особливості застосування»).\nПеред кожним введенням ритуксимабу слід завжди проводити премедикацію із застосуванням жарознижувального та антигістамінного засобу, наприклад парацетамолу та дифенгідраміну.\nУ разі лікування пацієнтів із неходжкінською лімфомою та хронічною лімфоцитарною лейкемією слід розглянути доцільність застосування глюкокортикоїдів, якщо ритуксимаб не застосовується у комбінації із хіміотерапією, що містить глюкокортикоїди.\nХворим на ревматоїдний артрит премедикацію із застосуванням 100 мг метилпреднізолону внутрішньовенно слід завершити за 30 хвилин до інфузії ритуксимабом, щоб знизити частоту та тяжкість інфузійних реакцій.\nПацієнтам із гранулематозом і поліангіїтом (гранулематозом Вегенера) або мікроскопічним поліангіїтом рекомендоване внутрішньовенне введення метилпреднізолону у дозі 1000 мг/добу протягом 1 – 3 днів перед першою інфузією ритуксимабом (останню дозу преднізолону можна ввести у той самий день, що і першу дозу ритуксимабу). Надалі пацієнтам слід перорально приймати преднізон по 1 мг/кг/добу (не більше 80 мг/добу і зменшувати дозу якомога швидше, виходячи із клінічної потреби) протягом та після застосування ритуксимабу.\nРекомендована доза ритуксимабу у комбінації з хіміотерапією для індукційного лікування раніше не лікованих пацієнтів або пацієнтів з рецидивними/рефрактерними фолікулярними лімфомами становить 375 мг/м2 поверхні тіла на цикл із загальною тривалістю лікування до 8 циклів.\nРитуксимаб слід вводити в 1 день кожного циклу хіміотерапії після внутрішньовенного введення кортикостероїдного компонента хіміотерапії, якщо він передбачений схемою лікування.\nРаніше не лікованим хворим, у яких була отримана відповідь на індукційну терапію, ритуксимаб призначають у дозі 375 мг/м2 поверхні тіла 1 раз на 2 місяці (починаючи через 2 місяці після останньої дози індукційної терапії) до прогресування захворювання або впродовж максимального періоду тривалістю 2 роки.\nРецидивна/рефрактерна фолікулярна лімфома.\nХворим з рецидивом/рефрактерним захворюванням, у яких була отримана відповідь на індукційну терапію, ритуксимаб призначають у дозі 375 мг/м2 поверхні тіла 1 раз на 3 місяці (починаючи через 3 місяці після останньої дози індукційної терапії) до прогресування захворювання або впродовж максимального періоду тривалістю 2 роки.\nРекомендована доза ритуксимабу при застосуванні у монотерапії для індукційного лікування дорослих пацієнтів з фолікулярними лімфомами ІІІ – IV стадій, які є резистентними до хіміотерапії або знаходяться у стадії другого або подальшого рецидиву після хіміотерапії, становить 375 мг/м2 поверхні тіла, що вводяться у вигляді внутрішньовенної інфузії 1 раз на тиждень протягом 4 тижнів.\nРекомендована доза при повторному лікуванні ритуксимабом як монотерапії пацієнтів, у яких була отримана відповідь на попередню монотерапію ритуксимабом з приводу рецидивної/рефрактерної фолікулярної лімфоми, становить 375 мг/м2 поверхні тіла, що вводяться у вигляді внутрішньовенної інфузії 1 раз на тиждень протягом 4 тижнів.\nРитуксимаб слід застосовувати у комбінації з хіміотерапією за схемою CHOP. Рекомендована доза ритуксимабу – 375 мг/м2 поверхні тіла – вводиться в 1-й день кожного циклу 8-циклової хіміотерапії після внутрішньовенного введення кортикостероїдного компонента схеми CHOP. Безпека та ефективність застосування ритуксимабу у комбінації з іншими хіміотерапевтичними препаратами для лікування дифузних В-великоклітинних неходжкінських лімфом не встановлені.\nЗменшувати дозу ритуксимабуне рекомендується. Якщо ритуксимаб вводять у комбінації з хіміотерапією, потрібно керуватися стандартними рекомендаціями щодо зниження дози хіміотерапевтичних препаратів.\nУ пацієнтів з хронічним лімфолейкозом необхідно провести, починаючи за 48 годин до початку інфузії ритуксимабом, профілактику із застосуванням адекватної гідратації та засобів, які зменшують рівень сечової кислоти, з метою зниження ризику синдрому лізису пухлини.\nПри кількості лімфоцитів більше 25 × 109/л рекомендується застосування преднізону/преднізолону у дозі 100 мг внутрішньовенно незадовго перед інфузією ритуксимабу з метою зменшення частоти і тяжкості гострих інфузійних реакцій та/або синдрому вивільнення цитокінів.\nРекомендована доза ритуксимабу у комбінації з хіміотерапією для раніше не лікованих хворих і хворих з рецидивним/рефрактерним хронічним лімфолейкозом становить 375 мг/м2 поверхні тіла – вводиться в 0-й день першого циклу з наступним введенням дози 500 мг/м2 поверхні тіла – вводиться в 1-й день кожного наступного циклу протягом всього 6 циклів. Хіміотерапію слід проводити після інфузії ритуксимабу.\nКурс терапії ритуксимабом складається з 2 внутрішньовенних введень препарату по 1000 мг. Рекомендована доза ритуксимабу становить 1000 мг внутрішньовенно. Наступне введення препарату у дозі 1000 мг проводиться через 2 тижні.\nПотреба у подальших курсах повинна визначатися через 24 тижні після попереднього курсу. У цей час повторне лікування необхідно проводити, якщо зберігаються ознаки залишкової активності захворювання; в іншому випадку повторне лікування слід відкласти до поновлення активності захворювання.\nДоступні дані свідчать, що клінічна відповідь зазвичай досягається протягом 16 – 24 тижнів після початкового курсу лікування. Доцільність продовження терапії необхідно ретельно повторно розглянути для пацієнтів, у яких впродовж цього періоду часу відсутні очевидні докази терапевтичної користі.\nГранулематоз з поліангіїтом і мікроскопічним поліангіїтом.\nРекомендована доза ритуксимабу з метою індукції ремісії гранулематозу з поліангіїтом і мікроскопічним поліангіїтом становить 375 мг/м2 поверхні тіла, що вводиться у вигляді внутрішньовенної інфузії один раз на тиждень протягом 4 тижнів (всього 4 інфузії).\nПід час і після завершення терапії ритуксимабу пацієнтам з гранулематозом з поліангіїтом або мікроскопічним поліангіїтом рекомендується проведення профілактики пневмоцистної пневмонії (яку викликає Pneumocystis jiroveci).\nРитуксимаб вводять внутрішньовенно інфузійно (повільно) через окремий катетер.\nПацієнти повинні перебувати під ретельним наглядом щодо появи синдрому вивільнення цитокінів (див. розділ «Особливості застосування»). Пацієнти, в яких розвиваються прояви тяжких реакцій, зокрема виражена задишка, бронхоспазм або гіпоксія, потребують негайного переривання інфузії. Після виникнення таких реакцій пацієнтів з неходжкінською лімфомою потрібно обстежити на ознаки синдрому лізису пухлини, у тому числі провести відповідні лабораторні аналізи, а також рентгенографію грудної клітки для виявлення інфільтратів у легенях. Інфузії не слід поновлювати, поки повністю не зникнуть усі симптоми та нормалізуються лабораторні показники і дані рентгенографії грудної клітки. Тоді інфузію можна поновити зі швидкістю, що становить не більше ніж половину початкової швидкості. Якщо такі ж тяжкі побічні реакції трапляються і вдруге, в кожному окремому випадку слід серйозно обміркувати рішення стосовно припинення лікування.\nПодальші інфузії ритуксимабу можна починати на швидкості 100 мг/год і через кожні 30 хвилин збільшувати її на 100 мг/год до досягнення максимальної швидкості 400 мг/год.\nАльтернативна схема подальшого застосування із більшою швидкістю інфузії\nЯкщо у пацієнта не виникло серйозних інфузійних реакцій на першу чи наступну інфузію ритуксимаб у дозі 1000 мг при введенні за стандартною схемою, другу та наступні інфузії препарату можна проводити із більшою швидкістю, вводячи препарат у тій самій концентрації, що і у попередніх інфузіях (4 мг/мл в об’ємі 250 мл). Препарат вводять зі швидкістю 250 мг/год протягом перших 30 хвилин і зі швидкістю 600 мг/год – протягом наступних 90 хвилин. Якщо пацієнт переносить більшу швидкість інфузії, надалі препарат можна вводити за цією схемою.\nПрепарат постачається у стерильних без консервантів апірогенних флаконах для одноразового використання.\nПотрібну кількість ритуксимабу набирають в асептичних умовах і розводять до розрахункової концентрації ритуксимабу (1 – 4 мг/мл) в інфузійному флаконі (пакеті) зі стерильним апірогенним 0,9 % розчином натрію хлориду або 5 % розчином глюкози. Для перемішування розчину обережно перевертають флакон (пакет), щоб уникнути піноутворення. Слід звернути увагу на те, щоб забезпечити стерильність приготованого розчину. Оскільки лікарський засіб не містить ніяких антибактеріальних консервантів чи бактеріостатичних засобів, слід дотримуватись правил асептики. Препарат перед застосуванням слід спочатку оглянути щодо сторонніх домішок або зміни забарвлення.\nПриготований інфузійний розчин ритуксимабу зберігає фізичну та хімічну стабільність протягом 24 годин при температурі від 2 до 8 ˚С і протягом 12 годин при кімнатній температурі.\nЯкщо препарат не використовується відразу, то за час та умови зберігання приготовленого розчину відповідає споживач. Зберігати розчин можна не більше 24 години при температурі від 2 до 8 °С і лише тоді, коли приготування розчину проводилося в контрольованих та валідованих асептичних умовах.\nБезпека та ефективність ритуксимабу для дітей (віком до 18 років) не встановлені. Даних щодо цього немає.\nДосвід застосування ритуксимабу у дозах, вищих за схвалені для внутрішньовенного введення, обмежений. На цей час найвища внутрішньовенна доза ритуксимабу, що була досліджена у людини, становить 5000 мг (2250 мг/м2). Цю дозу було застосовано у клінічному дослідженні зі збільшенням дози пацієнтам із хронічною лімфоцитарною лейкемією. Додаткових загроз безпеці пацієнтів виявлено не було.\nВ ході післяреєстраційного спостереження повідомлялося про 5 випадків передозування ритуксимабом. У трьох випадках про небажані явища не повідомлялося. В інших двох випадках повідомлялося про грипоподібні симптоми при застосуванні ритуксимабу в дозі 1,8 г та про дихальну недостатність з летальним наслідком при застосуванні ритуксимабу в дозі 2 г.\nЗагальний профіль безпеки застосування ритуксимабу при неходжкінській лімфомі та хронічному лімфолейкозі визначений на основі даних щодо пацієнтів, які брали участь у клінічних дослідженнях, та на основі даних післяреєстраційного спостереження. Пацієнти отримували лікування ритуксимабом або у вигляді монотерапії (з метою індукційного лікування чи підтримувального лікування після індукційного лікування), або у комбінації з хіміотерапією.\nНайбільш часті побічні реакції у пацієнтів, які отримували ритуксимаб, були пов’язані з інфузійною реакцією та розвивалися у більшості пацієнтів під час першої інфузії. Частота появи побічних реакцій, пов’язаних з інфузією, істотно зменшується при наступних інфузіях і становить менше 1 % після введення восьмої дози ритуксимабу.\nВипадки інфекцій (переважно бактеріальних і вірусних) спостерігалися приблизно у 30 – 55 % пацієнтів протягом клінічних досліджень пацієнтів із неходжкінською лімфомою та у 30 – 50 % пацієнтів з хронічним лімфолейкозом.\nДалі наводяться побічні реакції, що спостерігалися під час монотерапії ритуксимабом або при комбінованому лікуванні з хіміотерапією. У кожній групі за частотою побічні реакції наводяться у порядку зменшення серйозності. Для опису частоти побічних реакцій використовуються такі категорії: дуже часті (≥1/10), часті (≥1/100 і\nІнфекції та інвазії: дуже часті – бактеріальні інфекції, вірусні інфекції, бронхіт*; часті – сепсис, пневмонія*, фебрильна інфекція*, оперізувальний лишай*, інфекції дихальних шляхів*, грибкові інфекції, інфекції невідомої етіології, гострий бронхіт*, синусит*, гепатит В1; поодинокі – серйозні вірусні інфекції2, пневмоциcтна пневмонія, спричинена Pneumocystisjirovecii; рідкісні – прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія.\nЗ боку крові та лімфатичної системи: дуже часті – нейтропенія, лейкопенія, фебрильна нейтропенія*, тромбоцитопенія*; часті – анемія, панцитопенія*, гранулоцитопенія*; нечасті – порушення згортання крові, апластична анемія, гемолітична анемія, лімфаденопатія; рідкісні – транзиторне підвищення рівня IgM в сироватці крові; частота невідома – пізня нейтропенія3.\nЗ боку імунної системи: дуже часті – інфузійні реакції4, ангіоневротичний набряк; часті – підвищена чутливість; поодинокі – анафілаксія; рідкісні – синдром лізису пухлини, синдром вивільнення цитокінів4, реакція по типу сироваткової хвороби; частота невідома – гостра оборотна тромбоцитопенія, пов’язана з інфузією4.\nЗ боку обміну речовин, метаболізму: часті – гіперглікемія, зниження маси тіла, периферичні набряки, набряки обличчя, підвищення активності лактатдегідрогенази, гіпокальціємія.\nЗ боку психіки: нечасті – депресія, нервовість.\nЗ боку нервової системи: часті – парестезії, гіпестезії, тривога, безсоння, вазодилатація, запаморочення, неспокій; нечасті – спотворення смаку; рідкісні – периферична нейропатія, параліч лицевого нерва5; частота невідома – краніальна нейропатія, втрата іншої чутливості5.\nЗ боку органів зору: часті – порушення сльозовиділення, кон’юнктивіт; рідкісні – тяжка втрата зору5.\nЗ боку органів слуху та вестибулярного апарату: часті – дзвін у вухах, біль у вухах; частота невідома – втрата слуху5.\nЗ боку серцево-судинної системи: часті –інфаркт міокарда4 і 6 *, аритмія*, фібриляція передсердь*, тахікардія*, порушення з боку серця*, артеріальна гіпертензія, ортостатична гіпотонія, артеріальна гіпотензія; нечасті – лівошлуночкова недостатність*, суправентрикулярна тахікардія*, шлуночкова тахікардія*, стенокардія*, ішемія міокарда*, брадикардія; поодинокі – тяжкі захворювання серця4 і 6; рідкісні – серцева недостатність4 і 6, васкуліт (переважно шкірний), лейкоцитокластичний васкуліт.\nЗ боку дихальної системи, органів грудної клітки та середостіння: часті –бронхоспазм4, захворювання дихальної системи, біль у грудній клітці, задишка, збільшення кашлю, нежить; нечасті – астма, облітеруючий бронхіоліт, ураження легень, гіпоксія; поодинокі – інтерстиціальне захворювання легень7; рідкісні – дихальна недостатність4; частота невідома – легеневі інфільтрати.\nЗ боку травної системи: дуже часті – нудота; часті – блювання, діарея, абдомінальний біль, дисфагія, стоматит, запор, диспепсія, анорексія, подразнення в горлі; нечасті – здуття живота; рідкісні – шлунково-кишкова перфорація7.\nЗ боку шкіри і підшкірної клітковини: дуже часті – свербіж, висипання, алопеція*; часті – кропив’янка, пітливість, нічна пітливість, розлади з боку шкіри*; рідкісні – тяжкі бульозні шкірні реакції, синдром Стівенса – Джонсона, токсичний епідермальний некроліз (синдром Лайєлла)7.\nЗ боку опорно-рухової системи та сполучної тканини: часті – м’язовий гіпертонус, міалгія, болі в суглобах, біль у спині, біль у шиї, болі.\nЗ боку нирок та сечовидільної системи: рідкісні – ниркова недостатність4.\nДля кожної побічної реакції показник частоти виникнення розраховувався на основі реакцій усіх ступенів тяжкості (від легкої до тяжкої), за винятком побічних реакцій, позначених «*», показник частоти виникнення яких розраховувався на основі лише тяжких реакцій (≥ 3 ступеня тяжкості за загальними критеріями токсичності Національного інституту раку, США).\n1 В тому числі реактивація та первинні інфекції; частота при застосуванні режиму R-FC при рецидивному/рефрактерному ХЛЛ (хронічний лімфолейкоз).\n5 Симптоми черепно-мозкової нейропатії. Спостерігалось у різний час до декількох місяців після завершення терапії препаратом Ритуксим.\n6 Спостерігалось переважно у пацієнтів з раніше перенесеними серцевими захворюваннями, у пацієнтів, які проходила кардіотоксичну хіміотерапію, і переважно асоціювалося з пов’язаними з інфузією реакціями.\nПід час досліджень повідомлялося про такі небажані явища: токсичний вплив на кров, нейтропенічна інфекція, інфекція сечовивідних шляхів, сенсорний розлад, гіпертермія. При цьому їх частота була такою ж або нижчою в групі лікування ритуксимабом порівняно з контрольними групами.\nПід час досліджень більше ніж у 50 % пацієнтів були зареєстровані симптоми, що вказують на інфузійні реакції, які спостерігалися переважно під час першої інфузії та зазвичай впродовж перших 1 – 2 годин. Ці симптоми в більшості випадків поєднували гарячку, озноб та тремтіння. Інші симптоми включали гіперемію, ангіоневротичний набряк, бронхоспазм, блювання, нудоту, кропив’янку/висипання, втомлюваність, головний біль, подразнення слизової оболонки горла, риніт, свербіж, біль, тахікардію, артеріальну гіпертензію, артеріальну гіпотензію, задишку, диспепсію, астенію та ознаки синдрому лізису пухлини. Тяжкі інфузійні реакції (такі як бронхоспазм, артеріальна гіпотензія) розвивалися у близько 12 % пацієнтів. У деяких випадках повідомлялося про інфаркт міокарда, фібриляцію передсердь, набряк легень та гостру зворотну тромбоцитопенію. Загострення вже наявних серцевих захворювань, наприклад стенокардії чи застійної серцевої недостатності, або тяжкі явища з боку серця (серцева недостатність, інфаркт міокарда, фібриляція передсердь), набряк легень, поліорганна недостатність, синдром лізису пухлини, синдром вивільнення цитокінів, ниркова недостатність та дихальна недостатність спостерігалися із нижчою частотою або частота була невідома. Частота появи інфузійних симптомів істотно зменшувалась при наступних інфузіях і становила\nРитуксим індукує В-клітинне виснаження приблизно у 70 – 80 % пацієнтів, але тільки у меншості пацієнтів застосування препарату супроводжувалося зниженням рівня імуноглобулінів у сироватці крові.\nПро випадки локалізованої кандидозної інфекції, а також про випадки оперізувального лишаю повідомлялося з вищою частотою в групах пацієнтів, які в ході рандомізованих досліджень отримували ритуксимаб. Тяжкі інфекції розвинулися приблизно у 4 % пацієнтів, які отримували лікування ритуксимабом у вигляді монотерапії. Більш висока частота інфекцій в цілому, у тому числі інфекцій 3-го чи 4-го ступенів, спостерігалася на фоні підтримувального лікування ритуксимабом протягом періоду тривалістю до 2 років порівняно із групою спостереження. Не відзначалося кумулятивної токсичності стосовно інфекцій, зареєстрованих протягом дворічного періоду лікування. Крім того, при лікуванні ритуксимабом повідомлялося про інші серйозні вірусні інфекції – першу появу, реактивацію чи загострення – у деяких випадках з летальним наслідком. Більшість пацієнтів отримували ритуксимаб у комбінації з хіміотерапією або в рамках програми трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин. Прикладами таких серйозних вірусних інфекцій є інфекції, спричинені вірусами герпесу (цитомегаловірус, вірус вітряної віспи та вірус простого герпесу), вірусом Джона Канінгема (JC) (прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія (ПМЛ)) та вірусом гепатиту С. Випадки ПМЛ з летальним наслідком, що виникали після прогресування захворювання та повторного лікування, також спостерігалося під час клінічних досліджень. Надходили повідомлення про випадки реактивації гепатиту В, більшість з яких спостерігалися у пацієнтів, які отримували ритуксимаб у комбінації з цитотоксичною хіміотерапією. У пацієнтів з рецидивним/рефрактерним хронічним лімфолейкозом частота вірусного гепатиту В ступенів 3/4 (реактивація та первинна інфекція) становила 2 % при лікуванні за схемою R-FC (ритуксимаб, флударабін, циклофосфамід) порівняно з 0 % при лікуванні за схемою FC (флударабін, циклофосфамід). Прогресування саркоми Капоші спостерігалося у пацієнтів з уже наявною саркомою Капоші, які отримували ритуксимаб. Вказані випадки спостерігалися при застосуванні препарату за незареєстрованими показаннями, а більшість пацієнтів були ВІЛ-позитивними.\nУ дослідженнях монотерапії ритуксимабом, що вводився протягом 4 тижнів, відхилення в аналізі крові спостерігалися у меншої кількості пацієнтів і зазвичай були легкими та мали оборотний характер. Тяжка (ступеня 3/4) нейтропенія виникала у 4,2 % пацієнтів, анемія – у 1,1 %, а тромбоцитопенія – у 1,7 % пацієнтів. Під час підтримувального лікування ритуксимабом протягом періоду лікування тривалістю до 2 років про лейкопенію (5 % проти 2 %, ступінь 3/4) та нейтропенію (10 % проти 4 %, ступінь 3/4) повідомлялося частіше, ніж в групі спостереження. Частота тромбоцитопенії була низькою (9/л в період з 24-го по 42-го день після введення останньої дози) або розвивалася пізно (тобто число нейтрофілів нижче 1 × 109/л після 42 дня після введення останньої дози у пацієнтів без тривалої нейтропенії в анамнезі або у яких відбулося відновлення числа нейтрофілів до 42-го дня) після лікування ритуксимабом у комбінації зі схемою FC. Немає повідомлень про відмінності стосовно частоти виникнення анемії. Повідомлялося про окремі випадки пізньої нейтропенії, що розвивалася більше ніж через чотири тижні після останньої інфузії ритуксимабом. У дослідженні препарату як лікування першої лінії при хронічному лімфолейкозі у пацієнтів із стадією С за Бінетом [Binet] більша частота побічних реакцій спостерігалася в групі лікування за схемою R-FC, ніж в групі лікування за схемою FC (R-FC 83 % проти FC 71 %). У дослідженні при рецидивному/рефрактерному хронічному лімфолейкозі тромбоцитопенія 3/4 ступеня спостерігалася у 11 % пацієнтів у групі лікування за схемою R-FC порівняно з 9 % пацієнтів в групі FC.\nУ дослідженнях ритуксимаб за участю пацієнтів з макроглобулінемією Вальденстрема спостерігалося транзиторне підвищення рівнів IgM в сироватці крові після початку лікування, що може супроводжуватися підвищенням в’язкості крові та супутніми симптомами. Транзиторне зростання рівня IgM зазвичай поверталося принаймні до початкового рівня протягом 4 місяців.\nРеакції з боку серцево-судинної системи під час клінічних досліджень монотерапії ритуксимабом спостерігалися у 18,8 % пацієнтів, при цьому найчастіше в повідомленнях йшлося про явища артеріальної гіпотензії та артеріальної гіпертензії. Під час інфузій повідомлялося про випадки аритмії 3-го або 4-го ступенів (в тому числі шлуночкова та надшлуночкова тахікардія) та стенокардії. На фоні підтримувального лікування частота розладів з боку серця 3/4-го ступеня була порівнянною у пацієнтів, які отримували ритуксимаб, та в групі спостереження. Про явища з боку серця повідомлялося як про серйозні небажані явища (включаючи фібриляцію передсердь, інфаркт міокарда, лівошлуночкову недостатність, ішемію міокарда) у 3 % пацієнтів, які отримували ритуксимаб, порівняно з частотою\nПід час лікування (початкова фаза лікування в складі терапії за схемою R-CHOP не більше 8 циклів) у 4 пацієнтів (2 %), які отримували лікування за схемою R-CHOP, усі з факторами ризику для серцево-судинної системи, на фоні першого циклу лікування розвинулися гострі розлади мозкового кровообігу тромбоемболічного генезу. Відмінностей між групами лікування щодо частоти інших тромбоемболічних явищ не було. Для порівняння, у 3 пацієнтів (1,5 %) в групі лікування за схемою СНОР спостерігалися цереброваскулярні явища, що розвинулися під час періоду подальшого спостереження. При хронічному лімфолейкозі загальна частота розладів з боку нервової системи 3-го чи 4-го ступенів була низькою як в дослідженні першої лінії (4 % при схемі лікування R-FC, 4 % при схемі лікування FC), так і в дослідженнях рецидивного/рефрактерного захворювання (3 % при схемі лікування R-FC, 3 % при схемі лікування FC).\nПовідомлялося про синдром оборотної задньої енцефалопатії/ лейкоенцефалопатії. Симптоми включали зорові розлади, головний біль, епілепсію та зміни психічного стану, що супроводжувалися або не супроводжувалися артеріальною гіпертензією. Діагноз синдрому оборотної задньої енцефалопатії/лейкоенцефалопатії потребує підтвердження за допомогою томографії головного мозку. У випадках, про які повідомлялось, відзначалися визначені фактори ризику розвитку синдрому оборотної задньої енцефалопатії/ лейкоенцефалопатії, в тому числі основне захворювання пацієнта, артеріальна гіпертензія, імуносупресивна терапія та/або хіміотерапія.\nУ деяких випадках у пацієнтів, які отримували ритуксимаб для лікування неходжкінської лімфоми, спостерігалася перфорація шлунково-кишкового тракту, іноді летальна. У більшості таких випадків ритуксимаб застосовували разом з хіміотерапією.\nУ клінічних дослідженнях підтримувального лікування ритуксимабом при рецидивній/рефрактерній фолікулярній лімфомі медіана рівня IgG знаходилася нижче нижньої межі нормального значення (НМН) (\nНевелике число випадків гіпогаммаглобулінемії (спонтанних і описаних у наукових публікаціях) спостерігалося у дітей, які отримували лікування ритуксимабом, що в деяких випадках були тяжкими і потребували тривалої замісної терапії імуноглобуліном. Наслідки тривалого виснаження В-клітин у дітей невідомі.\nДуже рідко повідомлялося про випадки токсичного епідермального некролізу (синдром Лайєлла) і синдрому Стівенса – Джонсона, деякі з них були з летальним наслідком.\nПацієнти літнього віку (≥ 65 років): частота побічних реакцій усіх ступенів тяжкості та побічних реакцій ступеня 3/4 у пацієнтів літнього віку була близькою до частоти у молодших пацієнтів (\nЧастота небажаних явищ 3/4 ступеня з боку крові та лімфатичної системи при раніше не лікованому або рецидивному/рефрактерному хронічному лімфолейкозі була вищою у пацієнтів літнього віку порівняно з молодшими пацієнтами (\nПрофіль безпеки ритуксимабу у пацієнтів з ревматоїдним артритом середнього і тяжкого ступеня тяжкості підсумовано в наведеному нижче розділі. В клінічних дослідженнях понад 3100 пацієнтів отримали принаймні один курс лікування, і за ними велося спостереження впродовж періоду тривалістю від 6 місяців до понад 5 років; приблизно 2400 пацієнтів отримали два або більше курси лікування, з них понад 1000 пацієнтів отримали 5 і більше курсів. Інформація з безпеки, зібрана в ході постреєстраційного спостереження, відображає очікуваний профіль небажаних реакцій, що спостерігався у клінічних дослідженнях застосування ритуксимабу(див. розділ «Особливості застосування»).\nДодатково до метотрексату (10 – 25 мг/тиждень) пацієнти отримували 2 курси по 1000 мг ритуксимабу, розділені двотижневим інтервалом. Інфузії ритуксимабу проводили після внутрішньовенної інфузії 100 мг метилпреднізолону; пацієнти також приймали преднізон внутрішньо протягом 15 днів. Для опису частоти побічних реакцій використовують такі категорії: дуже часті (≥1/10), часті (≥1/100 і\nНайбільш частими побічними реакціями, що виникали через прийом ритуксимабу, були інфузійні реакції. Загальна частота інфузійних реакцій у клінічних дослідженнях становила 23 % при першій інфузії і зменшувалася при наступних інфузіях. Серйозні інфузійні реакції були непоширеними (0,5 % пацієнтів) і спостерігалися переважно під час початкового курсу лікування. Окрім побічних реакцій, що спостерігалися в клінічних дослідженнях ритуксимабу при лікуванні ревматоїдного артриту, в ході післяреєстраційного спостереження повідомлялося про прогресуючу мультифокальну лейкоенцефалопатію (див. розділ «Особливості застосування») та реакцію по типу сироваткової хвороби.\nЗміни з боку шкіри і підшкірної клітковини: часті – алопеція; рідкісні – синдром Стівенса –Джонсона5, токсичний епідермальний некроліз (синдром Лайєлла).\nМножинні курси лікування асоціюються з профілем побічних реакцій, близьким до того, що спостерігався після першого курсу лікування. Частота усіх побічних реакцій після першого курсу лікування ритуксимабом була найвищою протягом перших 6 місяців і потім зменшувалася. Найчастіше спостерігалися інфузійні реакції (найчастіше під час першого курсу лікування), загострення ревматоїдного артриту та інфекції, при цьому усі явища частіше виникали протягом перших 6 місяців лікування.\nНайбільш частими побічними реакціями після введення ритуксимабу під час клінічних досліджень були інфузійні реакції. Із 3189 пацієнтів, які отримували лікування ритуксимабом, у 1135 (36 %) розвинулася принаймні одна інфузійна реакція, при цьому у 733 із 3189 (23 %) пацієнтів інфузійна реакція розвинулася після першої інфузії першого курсу лікування ритуксимабом. Частота інфузійних реакцій зменшується при усіх наступних інфузіях. У клінічних дослідженнях серйозні інфузійні реакції виникали менше ніж у 1 % (17 із 3189) пацієнтів. Не відзначалося інфузійних реакцій 4-го ступеня згідно з загальними токсикологічними критеріями (СТС) та випадків смерті у результаті інфузійних реакцій під час клінічних досліджень. Кількість випадків 3-го ступеня за СТС та інфузійних реакцій, що призвели до відміни лікування, знижувалася з курсами та була рідкою, починаючи з 3 курсу. Премедикація за допомогою внутрішньовенного введення глюкокортикоїдів значно зменшувала частоту і тяжкість інфузійних реакцій (див. розділи «Спосіб застосування та дози», «Особливості застосування»). Під час післяреєстраційного застосування ритуксимабу повідомлялося про випадки тяжких інфузійних реакцій із летальним наслідком.\nУ дослідженні безпеки більш швидкого введення ритуксимабу хворим на ревматоїдний артрит (РА), пацієнтам із РА середнього або тяжкого ступеня у активній стадії, у яких не виникало серйозних інфузійних реакції протягом першої досліджуваної інфузії або впродовж 24 годин після неї, дозволялося вводити препарат у вигляді 2-годинної внутрішньовенної інфузії. Пацієнти із наявністю в анамнезі серйозних інфузійних реакцій на біологічні препарати для лікування РА виключалися із дослідження. Частота, тип та тяжкість інфузійних реакцій узгоджувалися із отриманими раніше даними. Серйозних інфузійних реакцій не спостерігалось.\nЗагальна частота інфекцій ритуксимабом становила приблизно 94 на 100 пацієнто-років у пацієнтів, які отримували лікування ритуксимабом. Інфекції були переважно легкими та помірними за тяжкістю і включали, головним чином, інфекції верхніх дихальних шляхів та інфекції сечовивідних шляхів. Частота інфекцій, що були серйозними або вимагали внутрішньовенного введення антибіотиків, становила приблизно 4 на 100 пацієнто-років. Будь-якого суттєвого зростання частоти серйозних інфекцій після багаторазових курсів лікування ритуксимабом не спостерігалося. Про інфекції нижніх дихальних шляхів (у тому числі пневмонію) повідомлялося під час клінічних досліджень із подібною частотою у групах лікування ритуксимабом та контрольних групах.\nЗареєстровані випадки реактивації гепатиту В у пацієнтів з неходжкінською лімфомою, які отримували ритуксимаб у комбінації з цитотоксичною хіміотерапією. Також повідомлялося про окремі випадки реактивації інфекції, спричиненої вірусним гепатитом В, у пацієнтів з ревматоїдним артритом, які отримували лікування ритуксимабом(див. розділ «Особливості застосування»).\nСерйозні явища з боку серцево-судинної системи спостерігалися з частотою 1,3 на 100 пацієнто-років у пацієнтів, які отримували лікування ритуксимабом, порівняно із 1,3 на 100 пацієнто-років у пацієнтів, які отримували плацебо. Збільшення кількості пацієнтів, в яких розвинулися явища з боку серцево-судинної системи (усі або серйозні), впродовж багаторазових курсів лікування не спостерігалося.\nОтримано повідомлення про випадки синдрому оборотної задньої енцефалопатії (СОЗЕ)/ лейкоенцефалопатії (СОЗЛ). Симптоми охоплювали порушення зору, головний біль, судоми та зміну психічного стану із гіпертензією або без неї. Діагноз СОЗЕ/СОЗЛ необхідно підтвердити за допомогою обстеження головного мозку методами візуалізації. У зареєстрованих випадках були наявні визнані фактори ризику розвитку СОЗЕ/СОЗЛ, в тому числі супутня патологія, гіпертензія, імуносупресивна терапія та/або хіміотерапія.\nПри застосуванні ритуксимабу повідомлялося про випадки нейтропенії, здебільшого транзиторної, легкого або помірного ступеня тяжкості. Нейтропенія може спостерігатися через декілька місяців після застосування ритуксимабу (див. розділ «Особливості застосування»).\nПро нейтропенічні явища, включаючи тяжку пізню нейтропенію і персистувальну нейтропенію, рідко повідомлялося при післяреєстраційному застосуванні. Деякі з цих явищ асоціювалися з летальними інфекціями.\nГіпогаммаглобулінемія (рівень IgG або IgМ нижче нижньої межі норми) спостерігалася у пацієнтів з ревматоїдним артритом, які отримували лікування ритуксимабом. Не спостерігалося підвищення загальної частоти інфекцій або серйозних інфекцій після зниження рівня IgG або IgМ (див. розділ «Особливості застосування»).\nНевелике число випадків гіпогаммаглобулінемії (спонтанних і описаних у науковій літературі) спостерігалося у дітей, які отримували лікування ритуксимабом, які в деяких випадках були тяжкими і потребували тривалої замісної терапії імуноглобуліном. Наслідки тривалого виснаження В-клітин у дітей невідомі.\nРитуксимаб при терапії гранулематозу з поліангіїтом і мікроскопічним поліангіїтом\nВ клінічному дослідженні гранулематозу з поліангіїтом і мікроскопічним поліангіїтом 99 пацієнтів отримували лікування ритуксимабом (375 мг/м2 один раз на тиждень протягом 4 тижнів) і глюкокортикоїдами.\nПобічні реакції, вказані нижче, спостерігалися протягом 6 місяців у ≥ 5% пацієнтів, які отримували ритуксимаб, з більшою частотою, ніж в групі порівняння, в пілотному клінічному дослідженні.\nІнфекції та інвазії: інфекції сечовивідних шляхів (7 %), бронхіт (5 %), оперізувальний лишай (5 %), назофарингіт (5 %).\nІнфузійні реакції в клінічному дослідженні гранулематозу з поліангіїтом і мікроскопічним поліангіїтом визначалися як будь-яке побічне явище, яке розвинулося протягом 24 годин інфузії і вважалося дослідником як пов’язане з інфузією у вибірці для оцінки безпеки. 99 пацієнтів отримували лікування ритуксимабом і у 12 % з них розвинулась щонайменше одна інфузійна реакція. Всі інфузійні реакції були 1-го або 2-го ступеня тяжкості за критеріями СТС. Найбільш поширені інфузійні реакції включали синдром вивільнення цитокінів, припливи, подразнення в горлі і тремор. Ритуксимаб застосовували у комбінації з внутрішньовенними глюкокортикоїдами, які можуть зменшувати частоту і тяжкість інфузійних реакцій.\nСеред 99 пацієнтів, які отримували лікування ритуксимабом, загальна частота інфекцій становила близько 237 на 100 пацієнто-років (95 % довірчий інтервал 197 – 285) через 6 місяців як первинної кінцевої точки. Інфекції були переважно легкого або помірного ступеня тяжкості. В основному це були інфекції верхніх дихальних шляхів, оперізувальний герпес і інфекції сечовивідних шляхів. Частота серйозних інфекцій становила приблизно 25 на 100 пацієнто-років. Найбільш частою серйозною інфекцією в групі лікування ритуксимабом була пневмонія з частотою виникнення 4 %.\nЧастота виникнення злоякісних новоутворень в клінічному дослідженні у пацієнтів з гранулематозом з поліангіїтом і мікроскопічним поліангіїтом, які отримували лікування ритуксимабом, становила 2,00 на 100 пацієнто-років на момент дати завершення дослідження (коли для останнього пацієнта був завершений період спостереження). За стандартизованим коефіцієнтом частоти, частота злоякісних новоутворень була подібною до такої у пацієнтів з васкулітом, що асоціювався з антинейтрофільними цитоплазматичними антитілами.\nКардіальні розлади спостерігалися з частотою приблизно 273 на 100 пацієнто-років (95 % довірчий інтервал 149 – 470) через 6 місяців як первинної кінцевої точки. Частота серйозних кардіальних явищ становила 2,1 на 100 пацієнто-років (95 % довірчий інтервал 3 – 15). Найчастіше повідомлялося про тахікардію (4 %) і фібриляцію передсердь (3 %) (див. розділ «Особливості застосування»).\nОтримано повідомлення про випадки синдрому оборотної задньої енцефалопатії (СОЗЕ)/лейкоенцефалопатії (СОЗЛ) при аутоімунних захворюваннях. Симптоми охоплювали порушення зору, головний біль, судоми та зміну психічного стану із гіпертензією або без неї. Діагноз СОЗЕ/СОЗЛ необхідно підтвердити за допомогою обстеження головного мозку методами візуалізації. У зареєстрованих випадках були наявні визнані фактори ризику розвитку СОЗЕ/СОЗЛ, в тому числі супутня патологія, гіпертензія, імуносупресивна терапія та/або хіміотерапія.\nПри післяреєстраційному застосуванні ритуксимабу у пацієнтів з гранулематозом з поліангіїтом і мікроскопічним поліангіїтом спостерігалися випадки реактивації гепатиту В, які в деяких випадках були летальними.\nГіпогаммаглобулінемія (зниження рівня IgA, IgG або IgM нижче нижньої межі норми) спостерігалася у пацієнтів з гранулематозом з поліангіїтом і мікроскопічним поліангіїтом, які отримували лікування ритуксимабом. Через 6 місяців в активному контрольованому рандомізованому подвійному сліпому багатоцентровому дослідженні з доведення відсутності переваги препарату-порівняння над досліджуваним препаратом в групі лікування ритуксимабом у 27 %, 58 % і 51 % пацієнтів з нормальним початковим рівнем імуноглобуліну спостерігалося зниження рівня IgA, IgG або IgM відповідно порівняно з 25 %, 50 % і 46 % в групі циклофосфаміду. У пацієнтів з низьким рівнем IgA, IgG або IgM не спостерігалося збільшення частоти загальних інфекцій або серйозних інфекцій.\nВ активному контрольованому рандомізованому подвійному сліпому багатоцентровому дослідженні з доведення відсутності переваги препарату-порівняння над досліджуваним препаратом у 24 % пацієнтів в групі застосування ритуксимабу (один курс) і у 23 % пацієнтів в групі застосування циклофосфаміду розвинулася нейтропенія 3-го ступеня або більше за критеріями СТС. Нейтропенія не асоціювалася із відзначеним збільшенням частоти серйозних інфекцій у пацієнтів, які отримували ритуксимаб. Вплив багаторазових курсів лікування ритуксимабом на розвиток нейтропенії не вивчався в клінічних дослідженнях у пацієнтів з гранулематозом з поліангіїтом і мікроскопічним поліангіїтом.\nТермін придатності. 2 роки 6 місяців (з дати виготовлення препарату у формі in bulk).\nУмови зберігання. Зберігати при температурі від 2 до 8 °С в зовнішній картонній упаковці з метою захисту від світла. Зберігати в недоступному для дітей місці.\nНе спостерігалась несумісність ритуксимабу з полівінілхлоридними або поліетиленовими контейнерами та з інфузійними системами.\n1 флакон з 10 мл концентрату для розчину для інфузій, що містить 100 мг ритуксимабу. По 2 флакони в контурній чарунковій упаковці у картонній коробці.\n1 флакон з 50 мл концентрату для розчину для інфузій, що містить 500 мг ритуксимабу. По 1 флакону у картонній коробці.\nТОВ «ЛЮМ’ЄР ФАРМА», Україна (виробництво з продукції in bulk виробника: Ф.Хоффманн-Ля Рош Лтд, Швейцарія; Рош Діагностикс ГмбХ, Німеччина).\nреклама препарата Ритуксим на территории Украины запрещена.


Вітаміни в продуктахsrc = "/ images /\nСтроительный портал » Интересно » Вітаміни в продуктахsrc = "/ images /\nВітаміни в продуктахsrc = "/ images /stories / EK / vitaminy.jpg "border =" 0 "width =" 320 "height =" 227 "style =" float: left; margin-left: 10px; margin-right: 10px; "/> Постійні стреси, переживання, погана екологія і шкідливі продукти харчування сьогодні особливо негативно впливають на наш організм. Все це призводить до ослаблення імунітету, а відповідно шкодить нашому здоров'ю. Літо - це прекрасний час, коли можна по максимуму наситити свій організм корисними вітамінами та мінералами, оскільки прилавки на ринках і в магазинах просто ломляться від достатку свіжих овочів і фруктів. Не варто зациклюватися на одних і тих же овочах і фруктах, експерементіруйте, змішуйте, одним словом, заповнюйте свій організм вітамінами вщерть, бо попереду зима і дістати свіжі продукти буде вже не так просто і доступно.\nНаприклад, вітаміни для росту волосся, а саме вітамін В, міститися в моркві, горіхах і квасолі. Оливкова олія багата на вітамін Е, а помідори і перець містять вітамін А. Ось уже й виходить корисний салат з моркви, горіхів або перцю з помідорами й огірками, заправленими оливковою олією. Що стосується фруктів, то вони також не відстають в достатку вітамінів. Груші, лимони, малина, банани поповнять організм вітаміном А. Яблуко, слива, полуниця і виноград поповнять запаси вітамінів групи С. До речі, слід зазначити, що виноградний сік не тільки чудово втамовує спрагу, а ще й прекрасно очищає кров. Також його рекомендується пити після тривалих захворювань, наприклад, після застуди чи грипу, так як багатий на вітаміни виноградний сік є тією самою необхідною підтримкою ослабленому організму.\nСлід пам'ятати, що раціон, що складається з фруктів і овочів не тільки зміцнить здоров'я, але і підтримає фігуру в прекрасному стані на довгий час.\nКефірна дієта для похуденіяsrc = "/ images / stories / kuhni-mira / kefirnaya Вправи від целлюлітаsrc = "/ images / stories / interesting / вправи Рисовий мус з фруктаміsrc = "/ images / stories / dessert / рисовий Страви з тарталеткаміsrc = "/ images / stories / tartaletk\n« Закуска "новорічне каное" »така\nСалати з печериць оновлено 03 »


У середу, 28 вересня, у Нідерландах була представлена проміжна доповідь спільної слідчої групи з розслідування авіакатастрофи літака Boeing 777 рейсу MH17, збитого над Донбасом. Слідчі прийшли до висновку, що ракета із зенітно-ракетного комплексу "Бук" була випущена з території, яку контролювали бойовики — в районі селища Первомайське. Визначення підозрюваних слідство вирішило відкласти до початку 2018 року. Як вважає військовий експерт Олексій Арестович, це зовсім не означає, що Захід не хоче залучати керівництво Кремля до відповідальності. Навіть навпаки — формує список доказів злочинів Володимира Путіна, щоб потім змусити російського лідера відійти від влади.\nГоловний наслідок публікації розслідування за Boeing MH17 – зміна в масовій свідомості людей на Заході. Тому що російська пропаганда вкладає колосальну кількість коштів, ресурсів і організаційних зусиль на самому високому рівні для того, щоб тримати західного обивателя в антиукраїнському і проросійському, так би мовити, стан душі. Тепер їм це робити буде набагато складніше. Тому що нарешті всі ці французи, німці та інші італійці, які говорили, що вони страждають від санкцій щодо Росії, і що українці — “фашисти, націоналісти, вбивали євреїв", — всі вони почнуть замислюватися, що робив російський комплекс на території України. Це — дуже сильний плюс для України в інформаційній війні. А для західних урядів — підстава для продовження санкцій проти Росії. А вже яке рішення приймуть на початку 2017 року — подивимося. Тут грандіозний провал керівництва Росії. В мізках західного обивателя фактично Путіна зрівняли неофіційно з Каддафі. Крім того, на тлі бомбардувань в Сирії, всієї цієї "алепповскої мадонни", це йде в скарбничку.\nДруге і найголовніше: на рівні західних урядів тим, хто хоче скасувати санкції проти Росії, стане складніше відстоювати свою позицію. Адже треба буде якось пояснювати таке рішення стосовно людей, які збили пасажирський літак, потім два роки брехали і продовжують брехати світовій спільноті.\nТретій момент: сукупність злочинів, які здійснює Росія, можна пов'язати в єдиний вузол саме через події з літаком. Це — гарне кільце, щоб звести російську політику в Сирії з російською політикою в Україні.\nІ, по-четверте, Росія і російське керівництво, в першу чергу, стрімко маргіналізуються. Слідчі кажуть, що поки що рано констатувати провину Росії, але ми розуміємо, що це — лише юридичне застереження. Через рік про це будуть говорити. Безумовно, в цьому списку зі ста підозрюваних є прізвища Путіна, начальника Генерального штабу Збройних сил Росії і міністра оборони.\nДуже схоже на те, що Захід готується до 2018 року (у цьому році повинні пройти вибори президента РФ, - "Апостроф") і зараз будує стратегію щодо передачі Путіним влади в Росії. Поки що ніхто не знає, що Путін буде робити: чи то оголошувати надзвичайний стан в Росії і скасовувати президентські вибори, чи то переносити їх, то ставити на наступника, чи то самому залишатися. В будь-якому випадку, будь-яке продовження перебування Путіна при владі абсолютно є неприйнятним, як я розумію, для Заходу. І вони зараз обирають стратегію, як працювати з російською опозицією і владою, щоб до виборів було допущено якомога більше демократичних кандидатів, щоб вибори пройшли без спотворень, так би мовити, демократичним шляхом. А для цього Заходу потрібна сума аргументів.\nЯ так розумію, що було прийняте рішення маргіналізувати Путіна, послабити його владу шляхом втягування в різного роду конфлікти та збирання доказів його участі в них. Кожен такий етап призводить до того, що Путін починає робити ще більші помилки. До 2018 року він, очевидно, дозріє до того, що йому пред'являть привселюдно дуже довгий список з прямими доказами його провини: від справ Литвиненко і Яндарбієва до Беслана, збиття Боїнга та злочинів у Сирії.\nЯ також знаю, що Генпрокуратура України готує сенсаційне розслідування по Майдану, де вже є дані про безпосередню участь вищого російського керівництва у злочинах на Майдані. Я так думаю, не без допомоги Заходу ці докази з'явилися. І вони теж, очевидно, будуть опубліковані в потрібний момент.\nДумаю, що Захід може повторити варіант з Каддафі. Каддафі десять років чинив опір, потім визнав участь лівійців в цьому (мова йде про причетність керівництва Лівії до вибуху Boeing 747 над Локербі в 1988 році, - "Апостроф"), видав підозрюваних і заплатив компенсації жертвам. Але чим закінчив Каддафі, ми знаємо: в рефрижераторі з лопатою в задньому проході. Доля Путіна залежить від того, на чому Захід сторгується з ним і його оточенням. Поки що говорити рано. Можливо, він піде, і йому дадуть спокійно дожити. Якщо ж він буде заважати приходу опозиції до влади, то його будуть тиснути все жорсткіше, аж до особистого кримінального переслідування.


Варя Гончарова 25 августа 20:31\nУ серпні 1991 року Роман Попадюк працював в адміністрації президента Джорджа Буша-старшого. Тоді після візиту до Москви американський президент виголосив у Верховній Раді Української РСР промову, яку критики пізніше охрестили «Chicken Kiev», тобто котлета по-київськи:\n«У Москві я окреслив наш підхід: ми будемо підтримувати тих, хто у центрі та у республіках прагне свободи, демократії та економічної волі… Але свобода – це не те ж саме, що і незалежність. Американці не підтримають тих, хто шукає незалежності, щоб замінити віддалену тиранію місцевим деспотизмом. Вони не допомагатимуть тим, хто пропонує самовбивчий націоналізм, оснований на етнічній ненависті», – наголосив тоді Джордж Буш-старший.\nЦі слова викликали хвилю обурення серед українських націоналістів та американських консерваторів. Втім, Роман Попадюк стверджує – слова про самовбивчий націоналізм президент адресував не Україні, а Югославії, де розгоралася війна. У тому, що Україна врешті стане незалежною, Вашингтон, каже, не сумнівався.\n«Ми чітко розуміли, що ситуація у Радянському Союзі незабаром зміниться, і що Україна найімовірніше стане незалежною. І ми не хотіли нічого робити, що зупинило б цей процес або завадило йому на шляху мирного розвитку. Але ми також були занепокоєні тим, що відбувалося у Східній Європі. І ми хотіли надіслати сигнал, найперше – Югославії, що треба бути обережними щодо будь-якого розпаду, який може створити конфлікт», – пояснює перший посол США в Україні Роман Попадюк.\nПізніше Джордж Буш розповідав студентам, що Вашингтон відчув полегшення, коли понад 90% українців проголосували за незалежність. Для Романа Попадюка, чиї батьки походили з України, це був особливий момент.\n«Для мене це була дуже емоційна ситуація. На жаль, мої батьки не дожили до цього дня. Ніхто не міг передбачити, що це трапиться за нашого життя. І коли це сталося, це була дуже емоційна, дуже приємна подія для української громади, це було здійснення мрій», – згадує Роман Попадюк.\nВже у 1992 році Романа Попадюка призначили першим послом Сполучених Штатів в Україні. Дипломат згадує: найбільше в Києві його вразило, наскільки стиль життя відрізнявся від західного. Приємно здивували люди.\n«Наполегливість, їхня відданість незалежності і важкій праці. Я тоді зрозумів, що ця країна приречена на успіх, що ця держава пройде через багато випробувань, але вона досягне величі саме через її людей», – стверджує Роман Попадюк.\nПопри те, що в успіх України вірили не всі, за 26 років держава багато чого досягла, каже посол Попадюк. Втім, констатує – це не завжди помічають. Найбільшою прогалиною у політиці США щодо України він називає недостатню підтримку економіки.\n«Країна може змінитися лише сама. Жодна зовнішня сила не може примусити її змінитися, але ми можемо надати необхідні для цього знаряддя. І один із недоліків у тому, що жодна з адміністрацій – ані демократична, ані республіканська – не були готові надати достатньо економічної допомоги», – каже Попадюк.\nВтім, за нинішніх умов надання захисної летальної зброї – у пріоритеті. Це, каже Роман Попадюк, не лише змусить Росію платити більшу ціну за агресію, але й посилить переговорні можливості України, зокрема у Мінську.\n«Завжди добре вести переговори із позиції сили. І військове озброєння може це забезпечити. Коли Україна сидить за столом переговорів і не може підтримати свої слова чи позицію без такої сили, я думаю, це обмежує її переговорні можливості. Якби росіяни і сепаратисти знали, що в Україні є достатньо військової потужності аби завдати шкоди за подальші дії, – шанси і бажання домовлятися в іншої сторони підвищилися б», – переконаний перший посол США в Україні Роман Попадюк.


Лимонник китайський - посадка, вирощування, догляд, розмноження\nВідео: Лимонник китайський: властивості і особености вирощування ліани #urozhainye_gryadki\nВідео: schisandra chinensis - характеристика і вирощування китайського лимонника\nВідео: лимонник китайський\nПосадка, вирощування на шпалері, догляд\nВідео: Лимонник китайський в Харькове.Відео №1.Цветеніе.\nКолись це була дикоросла ліана, але садівники швидко оцінили її гідно і стали вирощувати як плодова рослина.\nЛимонник китайський - представник давньої субтропічної флори, що збереглася на Далекому Сході, на Сахаліні і Курильських островах в дикому вигляді. У природі довжина ліани становить від 2 до 14 м. Пагони її своєю верхівкою обвивають опору за годинниковою стрілкою.\nвегетативні, довжиною до 1,5 м;\nвегетативно-генеративні, довжиною до 0,5 м (з квітками, а потім з плодами у їх підстави);\nгенеративні, довжиною 1-5 см - для плодоношення.\nЗачатки квіток формуються в пазухах криють лусок змішаних нирок. Лимонник плодоносить на приростах поточного року.\nЛимонник може бути однодомні (тичинкові і маточкові квітки на одній рослині). А буває і дводомних, що несе тільки тичинкові або тільки маточкові квітки. Дослідження показали, що найчастіше зустрічаються чоловічі рослини (35-40%), щорічно утворюють лише тичинкові квітки. Але все ж переважають рослини з нестійким по роках співвідношенням тичіночних і маточкові квіток. В одні роки у них утворюються тільки тичинкові, а в інші - і тичинкові, і маточкові квітки.\nУ ліан з нестійким типом плодоношення поява тих чи інших квіток і, отже, врожайність залежать від зовнішніх умов, перш за все від температури, харчування і вологості грунту. В саду краще саджати однодомні ліани, щорічно дають урожай і не потребують посадки рослини-запилювачі.\nКвітки у лимонника 1,3-1,8 см в діаметрі, кремово-білі, з тонким приємним ароматом. Чоловічі квітки трохи менше жіночих, з білими тичинками, що зрослися по всій довжині, так що вільними залишаються тільки жовтуваті пильовики. Після відцвітання чоловічі квітки опадають разом з квітконіжкою. У жіночих квіток маточка зеленуватий, що складається з численних плодолистиків. Запилюють лимонник дрібні жуки та перетинчастокрилі (бджоли, оси, джмелі та ін.).\nДо пізніх весняних заморозків лимонник нестійкий. Зацвітають ліани приблизно 25-31 травня. Чоловічі квітки розпускаються на 1-2 дні раніше жіночих. Цвітуть рослини один-два тижні.\nЛимонник китайський. Стиглі кисті ягід\nПлід - соковита збірна листівка, нагадує циліндричну кисть довжиною 2-16 см і містить (в умовах Нечорноземної зони) від 2-4 до 15-25 червоних ягід. Маса кисті досягає 7-15 м У кожній ягоді 1-2 насінини. В 1 г - до 40-60 насіння. Вони проростають нерівномірно.\nПлоди дозрівають в середині вересня. Кисті можуть висіти на ліанах до листопада (до першої половини жовтня). У період повного плодоношення з одного 15-20-річного рослини отримують до 2,5 кг плодів. В умовах Ленінградської області і на північ від лимонник дає рясні врожаї раз в 2-3 року. Така періодичність плодоношення пояснюється в першу чергу впливом погоди на утворення квіток (в липні-серпні).\nКращий час посадки для середньої смуги РФ - кінець квітня - початок травня.\nДля посадки вибирають добре освітлене (протягом 6-8 годин) і захищене від холоду місце. Тепло і сонце сприяють закладці значної кількості плодоносних пагонів. Після посадки рослини притіняють протягом 2-3 тижнів.\nНайкраще вирощувати лимонник на шпалері висотою близько 2 м. При посадці рослин на відстані 1 м один від одного вони змикаються на 3-4-й рік, утворюючи суцільну стіну.\nКореневище лимонника стеблового походження. На ньому багато сплячих бруньок. Прокидаючись, вони утворюють поросль. Глибина залягання коренів від 5 до 15 см, т. Е. Вони знаходяться в поверхневому пухкому і родючому шарі грунту. Лимонник воліє грунту добре дренованих, легкі, з нейтральною або слабокислою реакцією. Не виносить пересушування, тому прикореневе простір ліан щороку мульчують.\nНа важких грунтах в посадочні ями рекомендується додати 10-12 кг піску на яму (60 х 60 см і глибиною до 50 см). На дно ями укладають дренажний шар з гравію, щебеню і грубозернистого піску. В якості поживного грунту при посадці використовують 15-20 кг перепрілого компосту, складеного з листового перегною з кінським гноєм. Органіку вносять 2-3 рази за сезон і поливають. В кінці квітня щорічно вносять комплексне мінеральне добриво. На початку вересня дають фосфорно-калійне добриво з одночасним неглибоким розпушуванням грунту. При цьому лимонник - морозостійка рослина, в сильні морози підмерзають тільки верхівки річних приростів.\nОбрізають лимонник влітку або восени. Весняна обрізка викликає "плач" пагонів і їх висушування.\nЩоб лимонник не заражають грибними хворобами, необхідно ретельно видаляти опале листя з-під рослин, а в кінці квітня обприскувати ліани бордоською рідиною.\nНайпростіше розмножувати лимонник вегетативно - зеленими живцями, відводками, порослю. Верхівки молодих пагонів на живці зрізають на початку липня. Підстави живців занурюють в розчин гетероауксину на 12-24 години. Потім їх висаджують в розсадник з великим річковим піском під плівку.\nВідведення лимонника отримують від сильних однорічних ліан, що утворилися з кореневищними поросли.\nУ квітні, до розпускання бруньок, їх укладають на пухкий грунт, пришпилюють і присипають грунтом, змішаної з перегноєм або торфом (шаром товщиною 10-15 см). Верхівку покладеного втечі прив`язують до шпалери. Коріння у відводків з`являються на 4-5-й місяць. Протягом 2-3 років утворюється самостійна, добре розвинена коренева система. Відведення відокремлюють від материнської рослини і висаджують на постійне місце. Кореневищні нащадки лимонника відокремлюють від материнських рослин в квітні - на початку травня. Для цього викопують 2-4 гілки поросли, що ростуть поруч, але досить далеко від дорослої рослини. Нащадки відразу ж висаджують на постійне місце. Їх коріння не виносять навіть короткочасного підсушування. Протягом місяця висаджені нащадки регулярно поливають і затінюють від прямих сонячних променів.\nАктинідія - посадка, догляд і вирощування для використання в дизайні дачної ділянки\nСлива: догляд і вирощування\nБуркун лікарський в саду і на дачі